北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0102民初28075号
原告：刘海波，男，1951年3月12日出生，汉族，北京市东城区景山街道办事处退休职工，住北京市东城区。
原告：刘静（原告刘海波之子），1983年10月7日出生，汉族，北京趣拿软件科技有限公司职员，住北京市西城区。
二原告之共同委托诉讼代理人：姜德福，北京市两高律师事务所律师。
被告：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园1号，北京市西城区大木仓胡同**号。
法定代表人：赵玉沛，院长。
委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。
原告刘海波、刘静与被告中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷发回重审一案，本院于2017年9月18日立案后，依法适用普通程序，另行组成合议庭，公开开庭进行审理。刘海波、姜德福、韩茵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘海波、刘静（以下简称原告）向本院提出诉讼请求：判决被告协和医院赔偿原告1.医疗费56352.92元、营养费2000元、住院伙食补助费6500元、护理费19500元、死亡赔偿金878200元、丧葬费38780元、交通费1000元、办理丧葬事宜交通费2000元，以上各项要求被告协和医院按照40%的责任比例赔偿原告；2.判决协和医院赔偿原告精神损害抚慰金40000元。事实和理由：患者魏定梅因脐尿管癌于2013年8月22日入住协和医院，入院后给予化疗和放射治疗，治疗后患者出现全血象降低的现象，2013年9月20日患者在院方的要求下不得不出院。出院后患者发热，于2013年9月25日再次入住协和医院，住院期间院方主要给予纠正全血象降低治疗，2013年11月27日患者在院方的要求下被迫出院。出院后患者全血象继续恶化，2013年11月26日至2014年1月3日期间，患者在北京大学第三医院（以下简称北医三院）治疗，但因血小板严重低下继发颅内出血于2014年1月3日去世，年仅59岁。刘海波、刘静认为协和医院在诊疗过程中存在重大过错，并导致患者死亡，依法应当承担责任。我们对一审案件中中衡鉴定所的鉴定报告有异议，1、鉴定意见书中认定被告医院2013年9月24日停止放化疗，鉴定书认为协和医院多放化疗了一天，鉴定意见据此认为仅多进行一天放化疗给患者造成伤害较轻；鉴定意见书认为患者死亡原因系其自身肿瘤扩散所致，我们认为患者是从2013年9月3日开始放疗，9月11日开始做化疗，患者在9月10日在放疗后大概一周查的白细胞已经低于3500，而按照其中一个化疗药健择说明书明确停药指征：白细胞低于3500应该停药，而患者在9月10日��经低于3500，故健择用药不应该用，另外患者9月12日白细胞已经低于3000，而按照诊疗规范，化疗的指征，只有在白细胞在3000以上才能化疗，如果是低于3000就是一个非常明确停止放化疗的指征。在该案中，患者在9月12日白细胞低于3000，故我方认为停药时间应该在9月12日，但是协和医院停药时间却在9月24日，在多用12天药时间患者血小板、白细胞都进一步下降，才导致患者全身的出血，低血容量休克，直至死亡。2、我们认为患者在北医三院死亡，死因是血小板剧烈的下降，病人血小板最后降到1000，正常血小板应该在100000-300000之间，40000以下就可以出现自发性出血，最后患者全身出血，以消化道为主，包括皮下、脑组织出血，从而导致患者全身低血容量休克，患者最后是因为这个原因去世的。我们坚持认为死亡原因是因为骨髓抑制，导致低血容量休克，直至死亡，不认为是肿瘤扩散导致的死亡。3、认定事实部分，鉴定人出庭时，在询问患者骨髓是否有骨髓抑制，在质询笔录的第三页倒数第二行，鉴定专家明确说患者无骨髓抑制，但是无论是协和医院还是北医三院，通读病历材料都可以看到因为用放化疗药，导致患者严重的骨髓抑制。4、在质询笔录第6页，鉴定人陈述患者只有消化道出血，且出血量很少，没有其他部位出血，但是在北医三院病历可以看到患者是皮肤出血，考虑脑出血的可能性大，2013年12月27日病程记录中还记载患者排血便600ml，都是肉眼能看到，出血量很大。我们对鉴定人基本事实的认定都有异议。5、患者出现双目失眠、偏瘫，在北医三院病历中明确患者考虑脑出血可能性最大。鉴定人却认为患者出现双目失眠、偏瘫却是肿瘤转移，我们询问鉴定人患者肿瘤转移依据是什么，鉴定人也没有回复。综上，原告申请��案重新鉴定。
协和医院辩称：一、患者病情介绍：患者魏定梅，女，58岁，因间断肉眼血尿5年，下肢活动困难，于2013年3月就诊第二炮兵总医院，经多项检查发现膀胱肿物，左侧肩胛骨及腰4椎体骨转移，左肺转移。3月25日行腰4椎体椎管减压，肿瘤姑息性切除，椎体成形，经椎弓根内固定植骨融合术。术后病理：腰4椎体可见转移性腺癌。术后患者下肢无力及疼痛症状有好转。(一)第一次住院：2013年8月22日至9月20日，2013年8月再次加重，就诊协和医院，于2013年8月22日第一次入院，入院时轮椅入室。结合患者临床及影像学表现，及多家医院(中国医学科学院肿瘤医院、协和医院、北京积水潭医院)会诊结果，考虑患者诊断为晚期脐尿管癌，多发骨转移，肺转移。患者入院后因下肢无力，左肩胛部肿胀明显，于2013年9月3日开始左肩胛及腰椎姑息性放疗。与患者及家属反复沟通，患者及家属积极要求化疗。经专业组查房，并根据美国MDAnderson癌症中心Ⅱ期临床研究方案，2013年9月12日开始予患者化疗：健择d1，8+顺铂d1-5+希罗达d1-14，根据患者一般情况适当减量。据文献报道，该方案有效率为30％至40％。患者完成静脉化疗后于9月20日出院。继续门诊放疗，后出现粒缺伴发热及血小板减少，考虑原因为化放疗后骨髓抑制，由于骨髓抑制，患者实际服用希罗达13天(9月24日停药)，放疗15次(预计20次)。(二)第二次住院：2013年9月25日至11月27日。患者于2013年9月25日再次入住我院，予对症支持治疗后，10月15日患者血白细胞及血小板恢复正常，血常规WBC5.6×10^9/L，Hgb77g/L，PLT102×10^9/L。10月21日复查CT，病情无缓解。由于患者家属对治疗效果不满意，且患者对放化疗耐受差，自2013年10月起予患者最佳支持治疗。至2013年11月4日期间，多次查血��规，白细胞及血小板均正常。11月4日WBC6.43×10^9/L，Hgb85g/L，PLT240×10^9/L。之后患者及家属拒绝抽血等一切检查，11月27日出院。出院诊断：脐尿管癌，多发骨转移；左肺上叶结节，肺转移不除外，原发性肺癌不除外，双侧少量胸腔积液；右肾积水；低蛋白血症，肺部侵袭性真菌感染不除外；药物性肝炎不除外。2013年11月27日在外院查血常规：血小板73×10^9/L；11月28日在外院曾行膀胱镜检查。二、患者入院诊断为晚期脐尿管癌，多发骨转移，肺转移，我院按照诊疗规范给予放化疗及对症支持治疗，医疗行为无过错。脐尿管癌为一种少见恶性肿瘤，发病率约占膀胱恶性肿瘤0.05-0.2％，目前，早期疾病以手术为主，晚期转移性疾病尚无标准化疗方案。本例患者入住我院后，我院专业组查房意见：根据其临床表现、影像学及病理检查等结果，支持脐尿管癌的诊断，而且已出现多���骨转移；左肺上叶的肿物，尚不能明确肺内病变为转移或原发病灶，若条件允许建议行气管镜取活检明确病理。治疗上可选择同时兼顾脐尿管癌和肺癌的方案。因患者有多发骨转移，入院后先于2013年9月3日开始对症放疗，后根据美国MDAnderson癌症中心Ⅱ期临床研究方案于9月12日予患者化疗，上述治疗均符合诊疗规范。患者在9月20日第一次出院后继续门诊放疗，后出现粒缺伴发热及血小板减少，考虑原因为化放疗后骨髓抑制，是恶性肿瘤放化疗后常见不良反应，故于9月24日停药(实际服用希罗达13天)。患者于9月25日再次入住我院，予对症支持治疗后10月15日患者血白细胞及血小板己恢复正常，后多次复查血常规，白细胞和血小板未见明显下降，但患者于11月5日后拒绝一切检查，11月27日出院，在外院继续治疗。患者第二次住院一般情况差，骨髓储备差，无法耐受进一步放���疗，我们根据患者的病情给予对症支持治疗，经对症支持治疗后患者血白细胞及血小板恢复正常。我们的诊疗行为符合医学诊疗常规，无过错。三、患者最终死亡是其原发疾病的自然转归，与我院的医疗行为之间没有因果关系。根据不同文献报道，晚期转移性脐尿管癌患者中位生存期为3-12月。本例患者2013年3月就诊于二炮总医院时已发生骨转移，8月22日入住我院已为晚期脐尿管癌，多发骨转移，肺转移。虽经我院放化疗及对症支持治疗，但肿瘤缓解效果不佳，后患者于2013年11月27日转至外院治疗，2014年1月3日因“消化道出血，低血容量休克”去世。患者在我院住院期间，曾于2013年11月4日查血常规PLT240×10^9/L，11月27日离开我院。11月27日在外院查血常规，PLT73×10^9/L。11月28日曾在外院行膀胱镜检查，之后一直在外院随诊治疗。2013年12月8日，在外院再次发现患者血小板���降3l×10^9/L，考虑不除外肿瘤进展导致骨髓转移所致。该患者的病程约为8个月，符合医学文献的中位生存期，最终死亡是其原发疾病的自然转归，与我院的医疗行为之间没有因果关系。根据侵权法的构成要件，侵权须具备四要素，主要是侵权人要有过错，被侵权人要有损害后果，而且过错与损害后果之间存在因果关系。本案患者魏定梅来北京协和医院就诊之前已经确诊为癌症晚期(出现多器官转移)，2013年8月22日第一次入院后医院根据患者病情给予放化疗治疗符合治疗原则，无过错。患者经放化疗治疗后血象出现逐渐下降，医院及时停止了放化疗，并将患者于9月25日再次收入院治疗，在医院给予对症支持治疗后，患者于10月15日查血白细胞及血小板已恢复正常，后多次复查血常规，白细胞、中性粒细胞和血小板未见明显下降。可以证明协和医院采取的治疗措施及时有��，与患者最终死亡之间不存在必然联系。对于这一点，在2015年12月14日鉴定人出庭接受询问时己明确答复：鉴定书虽然认定协和医院存在两个不足，但是与患者的死亡后果之间没有因果关系。所以协和医院的医疗行为不符合侵权的构成要件，不构成侵权。四、我院不应承担赔偿责任。从患者的死亡原因来分析，其最终死亡的不良结果是因为自身原发疾病造成的。这一点在鉴定书分析说明(二)最后一段中也得到印证，鉴定人也认为“被鉴定人所患疾病种类、性质、就诊时机和个人体质决定了预后和损害后果。”既然如此，患者因治疗自身原发疾病“脐尿管癌”所发生的医疗、护理、误工等一切相关费用与被告的医疗行为无关，不应由被告承担。鉴定费、质询费请求法院依法判决。此外，刘海波、刘静重新鉴定申请没有充分依据，协和医院不同意本案重新鉴定。
经审理查明：患者魏定梅与刘海波系夫妻关系，原告刘静系二人之子。
患者曾分别入住协和医院、北医三院。根据协和医院病历记载：入、出院时间：2013年8月22日至2013年9月20日。主诉：间断肉眼血尿5年，腰痛9月。现病史：患者约5年前无明显诱因出现全程肉眼血尿，为暗红色，有血块，持续约1-2天可自行缓解……2年前出现尿频、尿急，无尿痛，小便4-5次/天，每次尿量减少，每日总量无明显变化……2012-12左右出现腰痛，伴双下肢疼痛，影响活动……至2013-3不能行走……2013-3-9就诊于第二炮兵总医院，查腰椎X线：腰4椎体骨折压缩性改变，椎体破坏，双侧椎弓根破坏；腰椎CT：腰4椎体破坏，椎弓根、椎板、横突均有骨质破坏，考虑肿瘤；膀胱超声：膀胱壁混合性包块；膀胱CT：膀胱前壁外凸性肿块，考虑恶性，外源于膀胱双侧肾盂少量积水，双侧输卵管移行部轻度扩张，不除外生理性，必要时排尿后复查。PET/CT：1盆腔内占位性病变，考虑恶性肿瘤，与膀胱前壁关系密切；与盆腔小肠粘连；2左侧肩胛骨及腰4椎体骨转移瘤；3左肺恶性肿瘤不除外；4腹膜后淋巴结，随诊观察；5左侧蝶窦炎性改变；6脾脏内小低密度区良性病变可能，副脾可能；7胃底及胃窦部局部形态未见明显异常。胃镜病理：轻度慢性浅表性胃炎伴糜烂；肠镜末见明显异常。2013-3-25在全麻下行腰4椎管减压、肿瘤姑息切除、椎体成形，经椎弓根内固定植骨融合术，术中见腰4棘突、椎板、左侧下关节突部分破坏，腰4椎体左侧可见肿瘤组织，约2cm大小，腰4左侧椎弓根及椎板破坏，刮除左侧椎弓根及椎体后侧未强化肿瘤，清除椎管内侵入肿瘤组织。术后病理：(腰4椎体)可见转移性腺癌结构，免疫组化：K-ras(+),E-cadherin(+),B-cate(+),CK7(+)……术后腰腿痛明显好转，觉双下肢沉重感，不影响活动。6-11盆腔MRI：盆腔内膀胱前部占位性病变，结合病史考虑脐尿管癌，病变可疑累及前腹壁肌肉。6-11胸部CT平扫：左肺上叶病变，考虑感染性病变，建议治疗后复查；左侧肩胛骨破坏，结合病史，考虑转移伴病理性骨折。行自体免疫细胞治疗1次。中国医学科学院肿瘤医院病理会诊：骨组织中见分化差的恶性肿瘤浸润，结合免疫组化结果考虑分化差的癌(具有腺癌分化)，部分呈肉瘤样结构，建议结合临床查找原发灶。免疫组化：CK(+)，CK7(+)，CK18(+)，CK19(+)，CK5/6(+)，Vim(+)，E-cadher(+)……门诊会诊中心意见：结合病史、影像、病理，考虑脐尿管癌骨转移。建议顺铂+多西他塞化疗。北京积水潭医院病理会诊：增生的纤维组织内有短梭形细胞，局部有成簇的多型性肿瘤细胞，提供免疫组化染色CK+，支持上皮分化，符合影像学提示的转移癌(低分化多型性癌，有反应性成骨)。病理我院会诊：结合免疫组化，病变符合转移性癌(腺癌)。现为进一步治疗收入院。既往史：40年前曾出现2次肉眼血尿，自诉中医诊为“肾盂肾炎”，予中药治疗，后未再出现……辅助检查：病理会诊：结合免疫组化，病变符合转移性癌(腺癌)。中国医学科学院肿瘤医院病理会诊：脐尿管癌骨转移。入院诊断：腰椎转移癌，脐尿管来源可能性大，左肺及左肩胛骨转移不除外。2013年8月22日首次病程记录……拟诊讨论：患者老年女性，慢性病程，主要临床表现为肉眼血尿，尿频尿急，后出现腰痛，进行性加重，外院影像学示腰椎占位，恶性可能，行手术，术后病理转移性癌，结合影像学考虑来源于脐尿管。脐尿管癌为少见的恶性上皮肿瘤，1931年由Begg首次报道。脐尿管癌来源于脐尿管残存组织，并���膀胱及其周围组织浸润生长，由于部位特殊，给早期诊治带来一定困难。该病非常少见，有学者认为其占所有膀胱肿瘤的0.1％-0.7％和原发膀胱腺癌的20％-39％。多数为男性，发病年龄50-60岁。脐尿管癌病理类型主要为粘液性腺癌或者非粘液性腺癌，较少的类型还有肉瘤、移行细胞癌以及鳞状细胞癌。与其他膀胱腺癌不同的是，脐尿管癌对膀胱尿路上皮的侵袭破坏为继发性的。肿瘤对膀胱壁常存在深而广泛的浸润。脐尿管癌发生于膀胱壁内的胚胎残余腺上皮，腺上皮的起源存在争议，目前多数学者认为是脐尿管移行上皮(粘膜)化生所致。Wheeler和Hill根据本病的临床特点制定了5条诊断标准：包括：1、肿瘤局限在膀胱顶部2、无腺性膀胱炎或囊性膀胱炎改变3、侵及肌层或者更深层组织，伴有或者不伴有上皮溃烂4、有脐尿管残留5、肿块位于耻骨弓上方。1955年Mostofi在此基础上又增加了两条标准：1、肿瘤和表浅上皮之间有明显的界限2、肿瘤侵犯膀胱壁，经过Retziuz间隙侵犯下腹壁。目前公认的临床分期标准由Sheldon于1984年提出，分为Ⅰ-
Ⅳ期。I期：肿瘤浸润脐尿管粘膜；Ⅱ期：肿瘤局限于脐尿管内；Ⅲ期：肿瘤局部扩散(ⅢA肿瘤局部侵犯膀肌，ⅢB肿瘤局部侵犯腹壁，ⅢC肿瘤局部侵犯腹膜，ⅢD肿瘤局部侵犯除膀肌以外的其他脏器)；IVA期：肿瘤出现淋巴结转移，IVB期：肿瘤出现远处转移。患者已出现骨转移，外院PET/CT示可疑肺转移，已属Ⅳ期。化疗药物可选择氟尿嘧啶、顺铂、阿霉素等，有研究认为可选择对直肠腺癌敏感的药物。入院后完善胸腹盆增强CT、全身骨显像等评估病情，进一步寻找原发灶。待评估结果决定治疗方案。诊疗计划：1、完善血尿便常规、肝肾功、ECG、超声心动；2、完善胸腹盆增强CT、全身骨显像、头颅增强CT等评估���情，进一步寻找原发灶；3、待各项检查结果，无禁忌予化疗。病程记录：2013年8月23日18:34……全血细胞分析：PLT324×10^9/L，HGB99g/L，WBC4.25×10^9/L，NEUT#3.22×10^9/L。血脂4项：HDL-C0.86mmol/L，LDL-C1.60mmol/L。凝血2：Fbg5.22g/L。2013年8月28日13:50患者近日发热，T37.6-38℃。前日输注天睛依泰4mg，过程顺利，无不适……全身骨显像：1腰椎术后改变，2左肩胛骨、第3-5腰椎异常不除外恶性病变，3右肾盂及输尿管不除外肾积水。胸部CT平扫：左肺上叶多发斑片结节索条影，转移右肺上叶转移不除外；左侧腋下淋巴结肿大，转移不除外。主治医师查房：患者近日发热，患者左上肺斑片影不除外肺部感染，加用拜复乐0.4gqd抗感染治疗。等待呼吸内科会诊，行支气管镜协助诊断肺部病变。2013年8月31日17:36患者近日咳少量白痰，送检细菌培养，近体温正常……呼吸内科会诊：拟9-4行支气管镜。教授及主治医师查房：患者肺部病变不除外感染，行支气管镜有导致体温再次升高的风险，延误化疗，患者病情进展迅速，暂不行支气管镜检查。下周开始放疗姑息治疗骨转移。2013年9月3日14:01患者每日发热，T37.8-38℃，体温高峰多于午后出现，无咳嗽、盗汗等不适。左肩胛部肿胀同前，膏药外贴。规律放疗中。全血细胞分析：WBC3.6×10^9/L，NEUT#2.72×10^9/L，HGB101g/L，PLT269×10^9/L。主治医师查房：患者发热原因不明，既往每次输注天晴依泰后均有发热，此次发热不除外药物热。患者家属要求先行放疗，暂不行全身化疗，近期可出院，待一般情况好转后返院化疗。2013年9月6日08：52……主治医师查房：患者发热原因未明，拜复乐已用一周，体温无明显下降，考虑感染可能性较小，不除外药物热(天晴依泰)。将抗生素降级为头孢呋辛，观察体温变化。2013年9月11日10:53患者规律放疗中，仍有每日发热，T38.2℃。9-10全血细胞分析：WBC3.39×10^9/L，NEUT#2.74×10^9/L，HGB82g/L，PLT293×10^9/L感染科会诊：患者发热不除外药物热(天晴依泰)，完善T.SPOT.TB除外结核。主治医师查房：患者发热为药物热可能性大，考虑原发病逐渐进展，需尽早开始治疗。明日起开始第1程化疗。患者白蛋白较低，输注白蛋白20g×3天，警惕出现化疗药副作用。2013年9月14日19:50患者化疗第3日，轻度恶心，感双小腿伸侧疼痛。仍有每日发热，查体：左肩部肿胀较前略好转。TB-
Ab阴性(-)；全血细胞分析：WBC2.95×10^9/L，NEUT#2.76×10^9/L，HGB82g/L，PLT256×10^9/L教授、主治医师查房：继续当前治疗，患者血白细胞降低不除外与放疗相关，定期监测血常规。2013年9月17日10:10患者结束顺铂化疗，继续口服希罗达，化疗第3日……右下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅱ级。全血细胞分析：WBC1.84×10^9/L，NEUT#1.65×10^9/L,HGB82g/L，PLT168×10^9/L，教授、主治医师查房：患者左下肢肌力较前减退，请神经科会诊。白细胞水平下降，予吉赛欣150ug皮下注射升白治疗。2013年9月19日11:52患者今日行d8健择化疗，具体为健择0.8g，过程顺利。神经内科会诊：考虑左下肢近端肌无力与腰骶神经根损伤、腰椎转移有关，加用维生素B1、弥可保、迭力。教授、主治医师查房：患者一般情况可，明日出院，出院后继续口服希罗达满14天，继续腰椎放疗，监测血常规、肝肾功，定期返院行下一程化疗。出院情况：患者感轻度恶心，食欲不佳，双小腿伸侧疼痛同前，仍有尿频，平均l小时排尿1次。今日最高体温37.5℃。查体：右肩部肿胀同前。右下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅱ级。出院诊断：脐尿管癌：多发骨转移(腰椎、左肩胛骨)；腰4椎管减压、肿瘤姑息性切除、椎体成形，经椎弓根内固定植骨融合术后1程化疗中(健择+顺铂+希罗达)。左肺上叶结节：肺转移不除外，原发性肺癌不除外；右肾积水；药物性肝损伤。出院医嘱：1、监测体温，注意休息、营养，避免感染。2、关注腰腿痛、左肩部肿胀情况变化，注意加强功能锻炼。3、严密监测血常规至少每周2-3次，若白细胞小于3.0×10^9/L，中性粒细胞小于1.5×10^9/L，予升白细胞治疗并监测血象(隔日或每日)，WBC大于10.0×10^9/L停用升白细胞药物并继续监测血象；若血色素、PLT下降或有出血倾向需立即就诊，复查肝肾功能至少1次/周；4、口服希罗达2片，1天2次，维生素B660mg1天3次至9-25，密切注意大便情况，如有便次增多或腹泻，立即停用希罗达并查大便常规+潜血，除外感染后立即服用易蒙停，每2小时1次，首剂4mg，随后2mg/次，直至腹泻停止12小时为止，同时立即到医院就诊，遵医嘱治疗。5、继续腰椎放疗；肿瘤内科门诊随诊，病情变化，随时就诊；按期返院治疗。2013年9月19日检验报告单血常规：WBC10.07×10^9/L，NEUT#9.57×10^9/L，HGB89g/L，PLT83×10^9/L。
协和医院门诊病历载：2013-9-24BP106/65mmHg，HR74次/分。病史同前，化疗过程中，昨日发热，Tmax39.4℃，畏寒，无寒战，右腹胀、无压痛，尿不少。Rx：血rt：0.22＞72.8％/78＜15，血型+配血：B+；吉赛欣300ugihs+，NS100ml；厄他培南1g/iv.dnp.s+。告知PLT低，出血风险，继续观察，建议绝对卧床、避免碰撞。红B+PLT1u、Ns1000m1iv.dnp.s+、11×2mg入壶s+。(输血用)，不适随诊。
协和医院住院病案(病案号：W025058)摘抄：入、出院日期：2013年9月25日至2013年11月27日。入院情况：……2013-9-20自诉着凉后出现发热，T38℃，伴畏寒、寒战，偶有咳嗽、咳白痰，自服“感冒冲剂”2天后，体温恢复正常。2013-9-24再次出现发热，T39.4℃，就诊我院急诊，查：血常规：PLT15×10^9/L，WBC0.22×10^9/L，NEUT#0.16×10^9/L，RBC2.85×10^9/L，HGB78g/L，予吉赛欣300ug皮下注射1次，怡万之lg静脉输液1次。因血象抑制严重，2013-9-24停用希罗达。为行进一步治疗收入院……诊治经过：入院后，急查血常规(9-25)：WBC0.83×10^9/L，NEUT0.78×109/L，RBC2.46×10^9/L，HGB68g/L，PLT14×10^9/L。立即给予升白、升血小板及经验性抗感染治疗。同时完善感染相关检查：CMV-
DNA＜500copies/m1，EBV-
DNA＜500copies/m1；PCT：0.38ng/m1；G试验：29.30pg/m1；GM试验(+)；痰找抗酸杆菌(-)；痰培养：G-杆菌。治疗方面：1抗感染治疗，2升白细胞和血小板治疗：入院后先后予惠尔血300ugQ12h、格拉诺赛特250ugQ12h皮下注射升白治疗，WBC及NEUT逐渐回升，并于10月6日恢复至正常，次日停止升白治疗。入院后巨和粒3mgQD，并多次给予血小板输注，效果欠佳。查血小板表面相关抗体异常：2180ng/107PA，��虑合并同种异种抗体产生导致的血小板输注无效，改为特比奥15000UQD升血小板治疗后，至10-15日患者血小板恢复正常。后多次复查血常规，至2013-11-4，白细胞、中性粒细胞和血小板未见明显下降。后因患者及家属拒绝抽血，未规律复查血常规和生化指标……
北医三院第1次住院病案(病案号：4725310)摘抄：入、出院时间：2013年11月26日至2013年12月9日专科检查：……膀胱区似可及10×6大小肿物，质硬，与周围粘连不活的，表面尚光滑，无触痛。2013-12-3检验报告单WBC3.58×10^9/L，NEUT#3.05×10^9/L。手术记录手术名称：膀胱镜探查术手术时间：2013-11-28手术经过：患者取截石位，常规消毒铺巾，经尿道置入膀胱镜，可见膀胱内大量絮状物，反复冲洗后仍观察不满意，膀胱被肿瘤挤向左侧，膀胱底部、前壁、左侧壁可见肿瘤浸润，三角区粘膜粗糙，未见双侧输尿管口，反复寻找仍无法找到，此时患者无法耐受手术，故与家属商议后终止手术，术毕。出院诊断：主要疾患：脐尿管恶性肿瘤伴骨转移肺转移；继发疾患：右肾盂积水；伴随疾患：胸腔积液。
北医三院第2次住院病案(病案号：4725310)摘抄：入、出院时间：2013年12月9日至2014年1月3日住院经过：入院当日患者出现发热，结合入院前发热史，留置导尿及尿管内尿液混浊，尿常规结果诊断为泌尿系感染(尿培养结果为多细菌生长，污染不除外。血培养为大肠埃希菌生长)。入院时查血小板31×10^9/L，白细胞3.06×10^9/L，中性粒细胞2.67×10^9/L，血红蛋白74g/L。血白蛋白27g/L，诊断为血小板减低症、贫血、低蛋白血症。予抗生素、补充白蛋白及升血小板治疗后，体温降至正常，尿少恢复为淡黄色透明尿液。血白蛋白无改善进一步下降，血小板及血红蛋白进一步降低。间断输白蛋白、血小��、悬浮红细胞。上述指标无改善。2013年12月24日血小板降至3×10^9/L，腹部皮肤出血点及血便症状加重，下病重通知。之后治疗期问血小板最低降至1×10^9/L，伴皮肤出血及消化道出血加重，予止血、抑酸及输血小板治疗后无改善。治疗期间患者出现低钾血症，复查胸腹部CT提示胸腔积液及腹腔积液加重。补蛋白及利尿后无明显改善。2013年12月29日患者出现突发双目失明伴左侧肢体运动障碍，意识轻度障碍。考虑急性脑血管病，脑出血可能性大。因PLT极低伴全身出血倾向，CT检查可能诱发出血情况，家属不同意行头颅CT检查。家属不同意静脉补液维持水电解质平衡及出入量平衡，患者不能进食水。结合合并消化道出血情况，该患有效血容量严重不足，血压低伴少尿.2014年1月3日晨，该患血压进行性下降，予多巴胺静脉维持静点可维持于80/50mmHg。家属放弃一切抢救治疗，于2014年1月3日10点55分血压逐渐降低无法测出，心率逐渐下降至零，呼吸停止。宣布临床死亡。死亡原因：直接死亡原因考虑低血容量休克，间接原因为消化道出血、血小板减低症、盆腔脐尿管癌、双肺多发转移多发骨转移，泌尿系感染，急性脑血管病。
本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，原告申请就协和医院对患者死亡是否存在医疗过错以及参与度进行医疗过错司法鉴定。经双方选定由北京中衡司法鉴定所进行上述鉴定。该鉴定所出具的《司法鉴定意见书》分析说明如下：
(一)关于协和医院对患者诊疗行为的评价：
1、患者女性，时年58岁。2013年8月22日主因“间断肉眼血尿5年，腰痛9月”入院。医方综合外院腰椎X线片、CT、MRI检查、膀胱B超、PET/CT以及腰椎肿瘤手术病理检查结果，初步诊断“腰椎转移癌，脐尿管来源可能性大，左肺及���肩胛骨转移不除外”。诊断依据充分，符合临床诊疗原则。
2、患者入院后，经医方定期监测血常规、肝肾功能，复查腰椎CT、胸部CT平扫，全身骨显像检查，肿瘤病理及免疫组化等，并关注外院病理诊断意见；明确诊断为：脐尿管癌、多发骨转移等；制定了放、化疗方案，并辅以抗感染及升血细胞等治疗。医方采取的治疗方案有适应症，没有禁忌症。治疗前双方分别签署了放、化疗知情同意书。但医方对同时放、化疗可能带来的不良反应风险告知不够充分，存在欠缺。
3、患者放、化疗后，血象出现逐渐下降趋势，到9月17日血白细胞降至1.84×10^9/L，中性粒细胞绝对值1.65×10^9/L，HGB82g/L，PLT168×10^9/L，出现了骨髓抑制的临床表现。经医方予以升白细胞药物治疗后，白细胞达到10.07×10^9/L，血小板为83×10^9/L。达到了出院标准。但医方在此种情况下给予了d8健择化疗药后即出院，没有机会复查血象。对患者骨髓抑制恢复不利，于9月24日患者门诊就诊，血白细胞降到了0.22×10^9/L，血小板15×10^9/L，出现严重的骨髓抑制。医方虽然给予了相关治疗，但门诊病历中无停用化疗药的记录。医方存在不足。
4、患者二次住院后，医方停止了放、化疗，并予升白细胞药、抗感染、输注血小板及对症处理，10天后患者呼吸道症状改善、血白细胞及血小板开始恢复，医方考虑到患者一般情况弱，骨髓储备差，无法耐受进一步放化疗，予以对症支持治疗2个月后出院，上述采取的治疗措施及时有效。
5、于2013年11月27日，患者因膀胱区肿物入住北医三院，复查血象：WBC3.58×10^9/L，NEUT#3.05×10^9/L，实施了膀胱镜探查，因膀胱壁肿瘤较大与家属商议后终止手术。后出现泌尿系感染、血象下降：血小板31×10^9/L，白细胞3.06×10^9/L，中性粒细胞2.67×10^9/L，血红蛋白74g/L。血白蛋白27g/L等，到2013年12月24日病情加重，血小板仅有3×10^9/L，发生多器官出血，有效血容量严重不足，家属放弃一切抢救治疗。患者死于低血容量休克，盆腔脐尿管癌，双肺、骨多发转移等，是其自身疾病发生发展的结果。
(二)关于协和医院医疗行为与患者损害后果的因果关系分析：患者明确诊断“脐尿管恶性肿瘤并多发脏器转移或肿瘤”，经化放疗后曾发生骨髓抑制。后因停止化放疗，发生膀胱肿瘤较大、泌尿系感染、血象下降，病情加重，多器官出血；患者死于低血容量休克，脐尿管癌晚期。脐尿管癌是一种少见的恶性肿瘤，血尿是其最常见的症状。肿瘤可以转移到淋巴结、肝脏、肺和骨骼等脏器。由于肿瘤发病位置隐匿、潜伏期长、易于转移和复发，故预后较差。
本案，患者就诊时相关病史已经5年，就诊时已经出现多器官转移，疾病的演变过程符合该疾病的特点，也是造成疾病治疗效果差、预后不良的根本原因。脐尿管癌的治疗方法包括手术、放疗和化疗。放、化疗是治疗癌症常用的方法，具有双刃剑的作用，在大量杀伤癌细胞的同时，也杀伤了大量正常细胞，尤其是骨髓造血细胞与胃肠道粘膜上皮细胞。医方放、化疗前告知了放、化疗引起骨髓抑制甚至可以危及生命的风险。虽然医方在化疗药物剂量选择和放疗疗程上考虑到患者对治疗耐受性差的问题，但在联合放化疗的危害性方面向患者告知不够充分；当患者生严重骨髓抑制没有及时(仅一天)停药，医方存在不足。综上所述，患者所患疾病种类、性质、就诊时机和个人的体质决定了预后和损害结果。医方存在的不足对患者的损害后果影响轻微。鉴定意见：协和医院在对患者的诊疗过程中存在医疗不足���与患者损害有轻微因果关系。
上述鉴定报告作出后，原、被告均申请鉴定人出庭接受质询。原告提出的主要质询意见如下：
1、患者第1次住院后一直发热，第1次出院后再次发热，体温达到39.3℃，在如此高的体温下，是否适合放化疗？
2、2013年9月10日全血细胞分析：白细胞3.39×10^9/L低于正常值，红细胞和血红蛋白也低于正常值。在化疗开始1周内出现了明显的白细胞和血色素下降，此时是否应考虑出现了放射治疗引起的骨髓抑制？是否应考虑终止放化疗？继续放化疗是否可以导致骨髓抑制进行性加重？2013年9月12日血象检查：白细胞2.95×10^9/L，红细胞和血红蛋白也进一步降低，可见患者骨髓抑制进一步加重，在白细胞低于3000的情况下，是否是放化疗的禁忌症？之后患者骨髓抑制是否进一步加重？
3、健择说明书中：“有骨髓抑��作用，可出现贫血、白细胞降低和血小板减少，与其他抗癌药配伍进行联合或者序贯化疗时，应考虑对骨髓抑制作用的积蓄。”被告是否对联合化疗、放疗产生的副作用提高警惕？顺铂说明书中：“可以引起骨髓抑制：主要表现为白细胞和血小板减少，白细胞低于3.5×10^9/L或血小板低于75×10^9/L时禁用或停用注射用顺铂。”2013年9月10日患者白细胞3.39×10^9/L，低于3.5×10^9/L的标准，但被告自2013年9月12日起一直给患者使用顺铂，9月14日血象检查白细胞：2.95×10^9/L，被告仍然给患者使用顺铂，是否符合用药原则？
4、2013年9月17日血象检查白细胞：1.84×10^9/L，NEUT：1.65×10^9/L，患者白细胞已明显下降，该日病程记录可看出被告已发现该异常，并给予吉赛欣注射，被告继续予以放化疗是否正确？是否会引起骨髓抑制更严重？
5、2013年9月19日血象检查血小板：83×10^9/L，已经低于正常，是否说明患者骨髓生血小板机能已经被抑制？是否与放化疗有关？此种血象和病情下，被告要求患者出院是否妥当？患者是否还需要生白和纠正血小板治疗？被告要求出院后继续给予放疗和口服希罗达满14天是否符合规范？
6、2013年9月24日血象检查：白细胞0.22×10^9/L，血小板15×10^9/L，是否说明患者骨髓被严重抑制？是否与放化疗有关？此种情况下，被告当日为患者进行了1次放射治疗是否妥当？
7、患者在第2次住院期间出现腰骶部皮肤破溃，出现褥疮是否说明被告护理不到位？
8、患者在北医三院治疗期间，血小板从2013年11月27日的7.3万开始逐渐下降，12月3日3.7万，12月4日3.6万，12月6日2.9万，12月8日3.1万……12月24日3000，之后最低降至1000,同时患者出现左侧偏瘫和消化道出血。是否考虑患者为血小板严重降低后全身��血包括脑死亡出血？血小板严重下降是否与放化疗有关？
9、鉴定人认为患者并非大出血死亡，根据北医三院病历记载患者多器官出血，患者直接死亡原因为低血容量休克，间接原因是消化道出血、血小板减低症。血小板低于2万时是否会引起全身自发性出血？严重血小板降低是否会引起严重的急性脑出血？
10、北医三院2013年12月31日病程记录：新发急性脑血管病，定位为右侧基底节区可能大，考虑脑出血可能大。该诊断描述并未提示患者有脑转移的情况。与鉴定专家意见不一致，要求鉴定人作出解释。
11、北医三院2013年12月27日病程记录：患者昨夜晚多次排血便，约600余毫升，为鲜血便。患者者昨日血便次数较多，考虑为血小板继续降低后消化道出血增加。该病程显示：患者存在消化道大量出血的状况，分析是血小板降低后继发的消化��出血。鉴定人考虑可能是消化道应激性溃疡引起的消化道出血的理由？在北医三院的病历中能否找到可能是应激性溃疡的记录。
12、脑出血和脑肿瘤转移哪个进展迅速？脑肿瘤不可能是突然发生的。如果患者存在肿瘤脑转移，在昏迷前是否有头痛、头晕的表现？本患者是否有此种表现？
13、鉴定专家认为最后肿瘤转移造成病情逐渐加重，通读所有病历资料，是否有客观资料，比如影像学资料，可以显示这段治疗期间患者的肿瘤与住院前相比在侵润、扩散？
14、在2013年9月14日白细胞低于3000的情况下，如果停止放化疗是否可以避免骨髓的严重抑制？是否可以避免全身出血死亡？
鉴定人对以上问题作出答复，总结如下：
1、患者住院后于2013年9月3日开始进行放疗，放疗要有一定疗程，患者偶发体温39.3℃，经过用药体温降了下来，且患者已经出院情况下是可以进行放疗的。
2、患者是脐尿管癌病人，且已肺部转移、骨转移、腹腔内可能转移，属于癌症晚期，放化疗是目前可以选择的唯一治疗方法。2013年9月3日病历记录患者一般情况不好，9月11日患者家属积极要求化疗，并签署了同意书，故9月12日开始进行化疗。患者白细胞是低于3400的正常值，但在临床中只要不低于3×10^9/L就可以进行放化疗。放疗只是对局部进行照射，对骨髓抑制的作用是很轻微的，只是有杀白细胞的作用，并不抑制骨髓。所有化疗药都会造成白细胞降低的效果，但没有抑制骨髓的作用。所以这个时期在放疗的基础上进行化疗不违背治疗原则，这也是符合家属要求的。化疗按疗程进行才有效果，一个疗程起步是要求白细胞值在3000以上，用药后白细胞值会下降，但是疗程没有结束时停药会影响治疗效果。事��证明患者也没有出现骨髓抑制的问题。
3、现世界上的化疗用药基本是通用的，都是两三种甚至四种联合用药，减少单一用药量，起到协调作用。化疗药有双重作用，即杀死癌细胞的同时也杀死正常细胞，所有化疗药的副作用都是血象下降，血小板减少，不能血象下降就停药，这样很难完成一个疗程。目前化疗临床治疗比较通用的是白细胞在3000以上是可以进行化疗的。医方没有停药是符合治疗规范的。
4、2013年9月17日患者白细胞降到1800，此时医方使用了升白药，患者白细胞达到1万零几，说明患者骨髓没有抑制，只是说明化疗药杀死的白细胞比较多，这是化疗药的作用。
5、患者化疗方案有3种药物，希罗达是第三种化疗药，希罗达这个疗程还没有结束，患者血小板是低于正常，但患者没有出血迹象，所以继续用药完成这一疗程是不违背���范的。一般来讲化疗病人不是都必须住院化疗，绝大多数患者都是门诊化疗，本患者是先住院进行了诊断，所以在医院进行了第一次化疗，患者出院是符合出院标准的，对于每一个化疗病人不可能达到正常血象标准才出院。化疗的药物还在继续起作用，化疗后第10天是血象下降最低的时候，因患者化疗还未完全结束，但根据患者临床表现，虽然血小板低于正常，但没有出血倾向，没有危险因素，是可以出院的。
6、2013年9月24日患者的血象是骨髓抑制临床表现，但不能说完全被抑制。血象下降和放化疗有关系，尤其是化疗，因为化疗的副作用就是血象下降，所有的病人都会经历这个过程。9月24日被告确实给患者进行了放疗，病历上未记载放疗时间，患者于该日16时去看的病，鉴定人在给医方责任时候考虑了这一点。
7、鉴定人查看了本患者的护理记录，2013年9月28日发现患者骶尾部皮肤发红，故用药贴进行局部治疗，9月29日也记录了对局部进行的检查和处理，并且向患者家属交代要加强翻身。但即便用药贴治疗，9月30日患者皮肤还是发生了破溃。虽然本患者病情严重，但其是有一定自理能力的，可在床上翻身，因为她不是偏瘫病人，皮肤感觉是存在的。因为患者全身营养状况比较差，自身皮肤抗压能力比较差，虽然医方采取了预防措施，但还是发生了褥疮，但并非护士未尽到护理责任造成。
8、2013年10月27日患者从协和医院出院时血象均正常。2013年11月26日患者入住北医三院后血象表现非常低，尤其是血小板表现的更为明显。当日，患者进行了膀胱镜检查，说明其当时身体耐受性还可以，且没有发生出血的倾向。患者在北医三院住院期间血小板在下降，院方虽然采取了治疗措施，尤其是一直在进行补��血小板的治疗，为什么补充了那么多血小板仍没有效果？这个协和医院已经考虑或诊断了，是因为患者对血小板产生了抗体，她不能接受别人的血小板对她的作用，所以协和医院在为患者输血小板无效后，改为促生血小板的治疗方式，患者的血小板达到20多万，达到了正常水平。但患者在北医三院住院期间并未采取促生血小板治疗方式，仅仅输血小板是无效的。另外，患者自身疾病在加重，医方也考虑了患者骨髓抑制是肿瘤骨转移造成的。患者临床表现只有消化道出血，且出血量很少，为几毫升鲜血，没有其他部位的明显出血。患者出现了双目失明临床表现，医院曾考虑过脑出血，建议患者进行CT检查，但是CT未做成，院方根据临床诊断是脑血管病，并没有脑出血。鉴定专家分析，脑出血不可能造成双目失明，只有造成视神经压迫才可能造成双目失明，患者可能是肿瘤压迫视神经。患者不是因为大出血死亡，而是因为肿瘤脑转移造成的。
9、患者晚期病情非常严重，病历记载患者出现昏迷，不能进食的症状，但家属拒绝输液，所以患者出现低血容量，并不是因为出血造成的。患者晚期皮肤上出现出血点，但没有器官大出血的情况。癌症晚期病人可能出现应激性溃疡，应激性溃疡可以引起消化道出血。血小板在特别低的情况可以表现为消化道出血，但不是所有人都有这种表现。对于本患者鉴定人没有排除消化道出血的因素，这个是存在的。低血小板也可能造成颅内出血，如果出现颅脑大出血，血压会升高，但本患者没有急性颅内大出血的临床表现，她的血压一直是低的，院方最后也没有诊断脑出血，只是在讨论当中考虑过这种情况。
10、北医三院的诊断和描述以及鉴定专家的意见都是对患者临床表现的分析，基底节出血不会造成突然双目失明，鉴定人最终还是根据医院给出的最终死因来确定，因为都没有影像学的客观支持。
11、本患者确实血小板低，消化道出血。
12、脑出血造成的病程发展快，基底节出血不会造成失明，脑出血不会造成双目失明。患者临床表现双目失明，鉴定人考虑有可能是肿瘤压迫。肿瘤长到一定程度并压到视神经就会出现双目失明，用别的原因无法解释。患者一直未做脑CT检查，所以没有影像学支持，这是鉴定人的分析。患者昏迷前是否有头疼头晕的表现临床没有记载。
13、患者除了血象变化外，临床上病情在加重，病历中有些地方可以体现，如患者双侧胸腹水、肺部阴影增加、下肢运动感觉受到影响、肾脏表现等。
14、临床工作不能用假设来回答。
原告对鉴定意见及鉴定人出庭质询的回答主要��见总结如下：
1、鉴定人回答患者12日开始化疗。阅读临时医嘱第4页可以看出，9月11日医院已经为患者输入了“健择(吉西他滨粉)”，说明化疗时间是从9月11日开始的。
2、鉴定人回答白细胞只要不低于3000是可以化疗的，而顺铂的说明书非常清楚的说明，该药物使用的指证是白细胞在3500以上。显然，鉴定人的回答与药品的说明书矛盾。
3、鉴定人回答白细胞在3000以上就可以化疗，化疗过程中白细胞下降也需要继续化疗直至整个化疗结束。书本中关于化疗有非常清楚的阐明：在化疗过程中出现白细胞低于3000，需要停止化疗。另外，健择和顺铂的说明书也非常清楚的说明，在白细胞低于3000，骨髓抑制的时候，需要终止或者调整化疗方案。鉴定人的说法与教材完全相反。按照鉴定人的说法，只要启动化疗就需要将化疗完成，那么在本案中，患者在第二次入院后2013年9月24日就因为发现白细胞降低终止了化疗，而没有将化疗完成。所以，本案鉴定人的说法自相矛盾(正常的化疗时间大约是1个月，本案的化疗仅仅才半个月时间)。
4、鉴定人认可顺铂说明书明确写明的白细胞低于3500就禁用，但其自己认为可以使用，显然其说法与说明书相互矛盾。
5、鉴定人说患者骨髓没有抑制，但阅读2013年9月25日的病程记录(该页倒数第8行)描述：患者于治疗期间出现四度骨髓抑制。可见院方不但认可治疗期间出现了骨髓抑制，而且还非常严重。
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