福建省莆田市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）闽03民终1542号
上诉人（原审原告）：郑玉珍（死者林荣耀之妻），女，1943年12月8日出生，汉族，居民，住福建省莆田市涵江区。
上诉人（原审原告）：占旭东（死者林荣耀之子），男，1969年11月9日出生，汉族，居民，住福建省莆田市涵江区。
上诉人（原审原告）：占旭明（死者林荣耀之子），男，1975年4月10日出生，汉族，干部，住福建省莆田市涵江区。
上诉人（原审原告）：詹黎樱（死者林荣耀之女），女，1972年7月3日出生，汉族，居民，住福建省莆田市涵江区。
上述四上诉人的委托诉讼代理人：孙庆洪，福建博亘律师事务所执业律师，特别代理。
上诉人（原审被告）：莆田市第一医院，住所地福建省莆田市城厢区龙德井389号，统一社会信用代码123503004885885644。
法定代表人：许志扬，该院院长。
委托诉讼代理人：姚春兰、韩兰梅，福建凌龙律师事务所执业律师，特别代理。
上诉人郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱、莆田市第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服莆田市城厢区人民法院（2015）城民初字第968号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年5月18日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱上诉请求：撤销原审判决，改判支持郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱的全部诉讼请求；莆田市第一医院承担本案的诉讼费用及实际支出费用。事实与理由：郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱认为，一审判决在认定事实方面明显不当，并由此导致本案人身损害赔偿金额明显偏低。理由如下：福建正中司法鉴定所在一审法庭调查过程中接受法院委托对本案进行了医疗过错鉴定，其出具的闽正中司鉴所（2016）临鉴字第30号《司法鉴定意见书》结论认定“莆田市第一医院在对患者林荣耀的术后诊疗过程中存在一定的不当诊疗行为，存在过错；莆田市第一医院的过失医疗的过失医疗行为与患者林荣耀发生死亡的损害结果之间存在间接的因果关系，但其医疗过失只起到了轻微的促进损害结果发生了辅助因素作用，该医疗过失的损害原因力参与度为10%。但该《司法鉴定意见书》无论是对涉案事实的认定还是莆田市第一医院诊疗过程的分析说明，均存在严重的瑕疵，并因此直接导致了该鉴定结论明显缺乏科学公正性，不能体现莆田市第一医院对自身过失应有的责任担当。一审法院采用该鉴定结论而做出的部分事实认定存在不当之处。具体如下：一、莆田市第一医院在事故发生前没有充分履行其风险预见及风险规避义务，事故发生后也未能及时准确履行其医疗救治义务。应为患者的损害后果承担全部责任。在本案中，从患者11月19日术后再次出现“腹胀“的肠梗阻症状，直到12月5日死亡的长达15日之久的期间内，患者多次出现腹胀、腹痛及排气不畅“肠梗阻”症状。莆田市第一医院医生明知患者经CT复查确认出现了“手术切口吻合口瘘”及“肠梗阻”症状，却并没有依照临床常规对患者的病情足够的重视。既没有对患者重新手术关闭瘘口，也没有将患者转入ICU病房进行随时监测并给予及时有效的处理。莆田市第一医院医生显然没有尽到自己的风险注意及医疗救治义务。本案中，患者实际上最迟在2014年11月23日，术后第10天，经盆腔低位引出浑浊液体2ml，此后又多次反复出现引流出浑浊液体的情况，且送检结果均见大肠埃希菌生长。在此情况下，莆田市第一医院医生理应就此明确患者出现了“手术切口吻合口瘘”。理应及时处理。但莆田市第一医院医生直到2014年12月4日患者经盆腔引流管引出肠内容物100ml时才明确“手术切口吻合口瘘”诊断。莆田市第一医院医生在此过程中疏忽大意，直接导致患者失去了重要的治疗时机，病情因此持续恶化，最终进入不可控状态。《司法鉴定意见书》认为“鉴于林荣耀自身患有一系列的原发疾病，其发生死亡的损害结果应系其自身体质因素。所患疾病和并发症转归不良所致，而莆田市第一医院的过失医疗行为与患者林荣耀发生死亡的损害结果之间并无直接因素作用”之说明显缺乏事实和科学依据，患者能够耐受手术，就说明其体质尚可。如果莆田市第一医院医生能够尽早发现患者的恶化症状，及时对患者重新手术关闭瘘口和进行“肠梗阻”松解手术，或者将患者转入ICU病房进行随时监测并给予及时有效的处理。患者的情况完全可以好转，并最终痊愈。其次，患者在2015年12月5日1时许，患者病情就出现了腹胀加剧，神智欠清等恶化症状，家属也曾多次向经管医生告知病情，请求会诊。但值班医生均回应“等待上级医师到场”，期间既未采取有效的治疗措施，也迟迟未向上级医师汇报病情（普外科主任江某直至3点才到病房），请求相关科室科室会诊，这也严重违反了危重病人诊疗的有关规定。正是莆田市第一医院的不作为，导致患者未能得到及时有效的治疗，白白丧失了抢救时机。但《司法鉴定意见书》认为“（患者）于2014年12月5日15:25突然出现意识不清，呼吸心跳骤停，医方经予以胸外心脏按压及床边行气管插管接简易呼吸囊辅助呼吸，……，医方已经及时采取心腹复苏等合理的抢救措施“之说，是对时间节点的严重误读，直接导致其作出了错误的鉴定结论。二、莆田市第一医院医师未能尽其告知义务，严重侵犯了患者及家属的知情权和自我决定权。本案中，由患者家属提供的病历资料中可以看出，患者自11月19日再次出现“腹胀”的肠梗症状，直到12月5日死亡的长达15日之久，期间患者多次出现病情反复恶化，甚至病重、病危。但医师却从未将患者病情的恶化程度、可以采取的医疗措施及相应医疗风险等如实告知患者或作为患者亲属的上诉人，更不用说建议患者转诊上级医院进一步治疗。莆田市第一医院的上诉行为显然违反了有关法律规定，是对上诉人知情权和自我决定权的严重侵犯，也直接导致患者失去了可能的获得上级医院更好治疗的机会。《司法鉴定意见书》认为“（莆田市第一医院）未履行告知义务与患者发生死亡的损害结果之间并无关联”之说也严重背离事实。综上所述，在整个治疗过程中，患者及家属不存在任何过失之处，导致患者无端失去生命的责任，完全应当归咎于被上诉人没有尽到自己的医疗救治及注意义务，无视患者客观病情，误诊误治，抢救时机被一再拖延而致。《鉴定意见书》的关于“医院对患者死亡危害后果的损害参与度仅为10%的鉴定结论严重违背事实，也明显缺乏科学，公正性，法庭理应不予采纳。但一审法庭未能对该鉴定结论进行客观分析，同时也未能接受上诉人要求重新鉴定的申请，而是直接采纳了《鉴定意见书》的结论，事实认定存在较大偏差，并直接导致了上诉人的赔偿金额明显偏低。请求二审法院在查明事实的基础上，正确使用法律，依法撤销一审判决，维护上诉人的合法权益。补充理由：一审在赔偿金额的计算方面存在错误。假设承担5%的费用，鉴定费用7500元，莆田市第一医院应当承担1150元，在判决上直接从5万元中扣除7500元存在错误。
针对郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱的上诉，莆田市第一医院辩称，1、患者因为患直肠癌入院治疗，市医院按照诊疗常规和操作规范行直肠癌根治术，且术后患者明显好转。2014年11月19日患者肛门排气依照诊疗常规市医院予以进食，但是患者却出现了手术并发症炎性肠梗阻、吻合口漏、急性肺栓塞，其中术后吻合口漏、炎性肠梗阻是直肠癌的常见并发症，市医院在患者出现上述两种并发症后根据诊疗常规进行非手术治疗符合诊疗规范。因为患者的症状不适宜手术治疗关闭漏口。而患者出现的并发症是其直肠癌的常见并发症。根据相关诊疗规范可知，肺栓塞病发时没有症状具有不可预测性且具有高死亡率。市医院在患者出现上述病症后积极抢救，故市医院不存在过错；2、正中的司法鉴定对市医院的诊疗行为和患者的生理病症进行了分析，认定事实符合本案的诊疗过程，故市医院尊重司法鉴定结果，请求按鉴定结论依法判决。
莆田市第一医院上诉请求：撤销原审判决，改判支持莆田市第一医院承担10%的赔偿责任；本案一二审诉讼费用由郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱负担。事实与理由：一、患者林荣耀因腹胀等原因入院，经莆田市第一医院行纤维结肠镜检查后确诊为直肠癌。而后，莆田市第一医院对患者给予营养支持、肠道准备后，对其行直肠癌根治术，术后继续给予营养支持、抗生素应用预防感染等。莆田市第一医院根据诊疗常规以及指南共识对患者进行积极、有效、准确处理，但是因患者年龄稍大，抵抗力较弱，术后出现了直肠癌手术常见的并发症“术后炎性肠梗阻、吻合口瘘（漏）、肺栓塞“，从而导致死亡。患者的死亡结果与莆田市第一医院没有任何因果关系，莆田市第一医院的整个医疗行为遵守诊疗常规和医疗操作规范，整个医疗行为并无任何不当或过错，所以莆田市第一医院依法不应承担赔偿责任。现因福建正中司法鉴定所作出闽正中司法鉴所[2016]证鉴字第30号司法鉴定意见书认为莆田市第一医院对损害结果存在10%的过错责任，所以莆田市第一医院为了表示对此鉴定结论的尊重和对死者的同情，愿意承担10%的过错责任。二、原审法院无视鉴定机构的鉴定结果，依据自由裁量权，任意扩大了莆田市第一医院的过错比例，严重损害了莆田市第一医院的合法权益，依法应予改判。福建省正中司法鉴定所出闽正中司鉴所[2016]证鉴字第30号司法鉴定意见书，鉴定意见为：市医院的医疗过失只起到了轻微的促进损害结果发生的辅助因素作用，该医疗过失的损害原因力参与度为10%，该鉴定结论客观、公正，依法应当作为审判依据，但是原审法院却任意扩大自由裁量权，仅依据该病区视频监控资料从而确定莆田市第一医院的过错参与度为15%，不够公正、客观，且依据不足，加重了莆田市第一医院的责任承担。三、莆田市第一医院的诊疗行为不存在过错，故本案损害结果与莆田市第一医院的诊疗行为并不存在因果关系，患者死亡系因其手术并发症造成该的，与莆田市第一医院无关，所以本案不存在精神损害抚慰金赔偿。另本案应适用农村标准进行赔偿。综上，莆田市第一医院的诊疗行为始终符合医疗规范，患者林荣耀的死亡结果与莆田市第一医院不存在因果关系，现莆田市第一医院尊重司法鉴定结论，愿意承担10%的赔偿责任，但是原审判决却滥用司法权力，任意调整莆田市第一医院的过错参与度，损害了莆田市第一医院的合法权益，恳请依法按照鉴定结论改判。
针对莆田市第一医院的上诉请求，郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱辩称，市医院没有尽到相应义务，导致患者死亡。患者家属不存在任何过错，具体在郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱的上诉状和一审代理词中已经陈述。强调一点一审判决的金额不足以弥补患者家属的精神损害，且对方对一审判决也有异议，请求二审重新鉴定或者依法改判或者发回重审。
郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱向一审法院起诉请求：1、判令市医院赔偿郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱因本案事故造成的损失：门诊、急诊及住院治疗费用92319.34元，陪护费8280元，住院伙食补助费1800元，死亡赔偿金154082元，处理丧葬事宜误工费1500元，丧葬费24664元，精神损害抚慰金80000元，共计367325.34元；2、本案诉讼费用及实际支出费用由市医院承担。之后，郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱在法庭辩论结束前变更诉讼请求为：1、判令市医院赔偿郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱因本案事故造成的损失：门诊、急诊及住院治疗费用92319.34元，陪护费8280元，住院伙食补助费1800元，死亡赔偿金166375元，处理丧葬事宜误工费5000元，丧葬费27117.5元，共计300891.84元；2、判令市医院赔偿给郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱精神损害抚慰金80000元；3、判令市医院承担鉴定费7500元；4、本案诉讼费用及实际支出费用由市医院承担。
一审法院认定事实：2014年10月30日，患者林荣耀以“腹胀、肛门停止排气排便4天”为主诉，就诊涵江医院，予洗肠处理，症状未缓解，进入市医院普外科住院治疗。入院初步诊断：不完全性肠梗阻，结肠癌可能。同年11月13日，市医院对患者林荣耀行“直肠癌根治术（经腹直肠前切除术）”。同年12月5日，患者林荣耀经抢救不治，办理出院手续。期间，患者林荣耀共住院37天，花费医疗费84879.34元，其中统筹基金支付70046.93元、个人现金支付14832.41元，并依据医嘱购买10克装人血白蛋白16瓶，花费7440元。之后，患者林荣耀遗体被火花，并于同年12月12日注销户口，其生前户籍登记住所地为福建省莆田市涵江区。对有争议的证据和事实，原审法院认定如下：郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱主张患者林荣耀于2014年12月5日13时许即出现病危症状，但其提供的视频监控资料并不足以证实该主张；而市医院病程记录中明确记载患者林荣耀于当日15时即出现腹胀不适等症状，主任医师查房，但根据双方当事人确认的视频监控资料，患者家属占旭明于当日14时45分许即前往市医院普外科病区护士站寻找等待医生，而该科医护人员并未及时接诊处理，至15时之后才有医护人员往患者林荣耀病房走去。在本案的诉讼过程中，原审法院通过莆田市中级人民法院委托福建正中司法鉴定所对市医院对林荣耀的诊疗是否存在过错，以及林荣耀的死亡与医疗过错的因果关系、参与度进行鉴定。福建正中司法鉴定所作出闽正中司鉴所[2016]证鉴字第30号司法鉴定意见书，鉴定意见为：市医院在对患者林荣耀的术后诊疗过程中存在一定的不当诊疗行为，存在过错；市医院的过失医疗行为与患者林荣耀发生死亡的损害结果之间存在间接的因果关系，但其医疗过失只起到了轻微的促进损害结果发生的辅助因素作用，该医疗过失的损害原因力参与度为10%。鉴定费7500元由市医院先行垫付。
一审法院认为，本案造成郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱的各项经济损失共计366060.9元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。经鉴定，市医院的医务人员在诊疗活动中存在过错，其过错与林荣耀死亡存在因果关系，虽经鉴定其损伤参与度为10%，但该鉴定意见并未对本院移送的病区视频监控资料进行认定分析，而依据该病区视频监控资料可知市医院对患者林荣耀诊疗抢救延误了一定的时机，故原审法院酌定市医院应对林荣耀死亡造成的经济损失承担15%的赔偿责任。故市医院应赔偿郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱经济损失366060.9元×15%≈54909元，扣除市医院已预先垫付的鉴定费7500元，市医院还应赔偿。据此，为维护公民的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：莆田市第一医院应于本判决生效之日起十日内赔偿郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱各项经济损失共计人民币47409元;案件受理费人民币2292元，由郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱负担1968元；由莆田市第一医院负担324元。
本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。经审理查明，郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱对原审查明的：1、“郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱主张患者林荣耀于2014年12月5日13时许即出现病危症状，但其提供的视频监控资料并不足以证实该主张”有异议，郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱主张其提供的视频可以证实该时间患者已出现病危症状，患者家属一直有在找医生，并主张原审遗漏查明患者家属一点钟就去找医护人员，但是直到3点钟才有人过来看，莆田市第一医院违反了诊疗常规；2、对鉴定结论有异议。莆田市第一医院对原审认定的事实无异议。本院审查认为，从视频监控审查，无法证实患者林荣耀于2014年12月5日13时许出现病危症状，从监控视频中只能确认患者家属于当日14时45分许前往护士站寻找等待医生，原审对此节事实的认定并无不当。案涉鉴定意见能否作为定案依据，实属本案争议焦点，本院将在下文中分析认定。
根据上诉请求、答辩意见以及法庭询问调查等情况，本案的争议焦点为：一、是否应当准许郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱重新鉴定申请；二、原审认定的莆田市第一医院应当承担的责任比例是否恰当；三、本案应否支持精神损害抚慰金及案涉的死亡赔偿金能否以城镇居民标准计算；四、本案鉴定费的负担问题。
本院认为，关于第一个争议焦点，患者家属在上诉中对鉴定意见提出的包括未充分履行风险预见及风险规避义务，事故发生后未及时准确履行医疗救治义务，侵犯患者及家属的知情权和自我决定权等在内的几点异议，在原审委托鉴定医患双方陈述意见时，亦已提出。针对患者家属的异议，案涉鉴定进行了分析说明，患者具有手术指征，对手术可能出现的并发症和风险，莆田市第一医院已对患者家属进行了告知，患者家属表示理解并签字同意手术，此术前医疗行为符合诊疗规范。在术后，莆田市第一医院对：患者反复发生不完全性肠梗阻、术后吻合口瘘伴盆腔重度感染，胃肠道功能长期处于不良状态而易于发生电解质严重紊乱以及可能加剧诱发急性肺动脉栓塞或者严重心率失常导致猝死的一系列后果考虑不及时、不周全，没有尽到履行谨慎的注意义务，致使对症治疗与处置措施不力，医疗行为存在一定的过失。但鉴于林荣耀自身患有一系列的原发疾病，其发生死亡的损害结果应系其自身体质因素、所患疾病和并发症转归不良所致，而莆田市第一医院的过失医疗行为与患者林荣耀发生死亡的损害结果之间并无直接的因果关系，仅与患者林荣耀发生死亡的损害结果存在间接的因果关系，其医疗过失只起到了轻微的促进损害结果发生的辅助因素作用，故可评定其医疗过失的损害原因力参与度为10%。鉴定意见对上述过程的分析，有本案病案资料为据，患者家属称“院方尽早发现患者的恶化症状，及时关闭瘘口和进行肠阻梗松懈手术，患者情况可以完全好转，并最终痊愈”的主张缺乏事实依据，忽略了患者年龄、体质、患直肠溃疡型中-
低分化管状腺癌等疾病及手术并发症等客观事实。本案莆田市第一医院在诊疗中确实存在诊疗不及时、不周全，但与患者的死亡不存在直接的因果关系，郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱称莆田市第一医院侵犯了患者家属的知情权和自我决定权缺乏客观事实依据。案涉鉴定依据的检材客观，郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱未能提供相反证据推翻鉴定意见的情形下，案涉鉴定意见应当作为定案依据，其主张重新鉴定缺乏依据，不予支持。莆田市第一医院主张其不存在诊疗过错，如上所析，亦缺乏客观事实依据，不予支持。
关于第二个争议焦点，从案涉鉴定，院方的陈述意见中的内容“2014年12月5日下午13点左右患者出现腹胀，予补液、抑制肠胃分泌等处理。14点余江主任查看患者时，患者诉腹胀，无腹痛，无心慌胸闷，一般情况好……15点25分患者突然出现心跳呼吸骤停，考虑急性肺栓塞……”内容审查，在14点至15点25分期间的某一时间段，患者急性起病，而结合监控视频，患者家属占旭明于当日14时45分许即前往市医院普外科病区护士站寻找等待医生，而该科医护人员并未及时接诊处理，至15时之后才有医护人员往患者林荣耀病房走去，显然院方延误了一定时机，案涉鉴定未对监控视频进行分析认定，原审法院结合监控视频，在鉴定结论的基础上酌定院方增加一定的责任比例，将院方的责任调整至15%，处理并无不当。
关于第三个争议焦点，莆田市第一医院在本案中存在一定的不当诊疗行为，存在过错。本案患者林荣耀的死亡，给其家属郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱带来巨大的精神痛苦，原审酌定60000元的精神损害抚慰金，符合司法实践。患者生前户籍地为城镇，莆田市第一医院主张按照农村标准计算缺乏事实依据。
关于第四个争议焦点，郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱超出上诉期间提出的案涉鉴定费承担问题，因鉴定费属于案件受理费的一部分，故虽超出上诉期间，本院予以一并审查。经审查，原审法院判令莆田市第一医院按照责任比例承担鉴定费用，处理正确，应予维持。
综上所述，郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱、莆田市第一医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱、莆田市第一医院的上诉，维持原判。
二审案件受理费2133元，由郑玉珍、占旭东、占旭明、詹黎樱负担1949元，由莆田市第一医院负担184元。
本判决为终审判决。
审判长 易胜晖
审判员 邱园园
审判员 林艳艳
二〇一八年八月六日
书记员 周丽禹
附：本案相关的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……。”
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