重庆市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝二中法民终字第01070号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司。
法定负责人颜俊，公司经理。
委托代理人王文军，重庆佳施德律师事务所律师。。
被上诉人（原审原告）邱兆配，男，生于1944年9月29日，汉族。
委托代理人周敏，重庆抉择律师事务所律师。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司与被上诉人邱兆配保险合同纠纷一案，重庆市巫山县人民法院于2014年4月3日作出（2013）山法民初字第02327号民事判决，中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司不服该判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院审理查明：2013年4月3日，原告邱兆配在被告中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司填写了雇主责任保险投保单（情况调查表），载明：“投保人名称和地址：邱兆配（巫山县龙溪镇铁厂村四组）；被保险人性质：采煤；从事何种生产：采煤；保险人数：37人；”对特别需要说明的情况载明：“1.适用《雇主责任保险》（1999版）ZFG”。同年4月4日，原告在被告处投保了雇主责任保险，被告给原告出具的雇主责任保险（1999版）保险单（保单号PZFG）及雇主责任保险条款。保险单载明：被保险人信息，单位名称：邱兆配；性质：合伙；被保险人所聘用员工人数：36。保险项目每人伤亡，每人赔偿限额60万元，保险责任期限，2013年04月05日零时起至2014年04月04日二十四时止。”原告没有投保诉讼费赔偿。原告按约定于2013年4月4日缴纳保险费70600元，同年6月24日缴纳保险费134600元。原告邱兆配雇佣员工参加保险人员中，包括文某某。同年8月10日9时许，原告邱兆配雇佣的文某某在巫山县龙溪镇景泰矿业有限公司大石沟矿作业时死在井内，事故发生后，原告向公安机关报案，同时通知被告，被告安排人员于同日到达现场，原告要求被告按保险合同赔付，被告拒绝赔付。巫山县公安局龙溪派出所于8月10日委托重庆市巫山县公安局物证鉴定室，对文某某在巫山县龙溪镇的景泰矿业有限公司大石沟矿的煤井中作业时死在井内，死亡原因不明，要求公安机关法医对尸体进行检验。重庆市巫山县公安局物证鉴定室鉴定时，只对尸表进行了检查，没有对死者可能引起死亡的器官提取样本，进行鉴定。2013年8月12日，以巫山县福龙矿业有限公司法定代表人邱兆配为甲方，以王云梅（文某某之妻）等死者亲属为乙方签订协议书，协议书载明：“因文某某于2013年8月10日在井下作业时死亡，在龙坦村委会的组织下，经双方友好协商，根据工伤保险条例等法律法规之规定，现就补偿事宜达成如下协议：……二、补偿项目包括一次性工亡补助金、丧葬费、所有法定供养亲属的抚恤金等工亡补偿的所有项目。三、补偿金额：由甲方支付乙方共计补偿金人民币83万元”同日，王云梅等家属收到巫山县福龙矿业有限公司给付的补偿金，王云梅等家属出具收条，载明：“今日王云梅、文晓婷、文国豪、文光云、熊应贵在福龙矿业有限公司收到83万元补偿款，大写捌拾叁万元”。
按照重庆市政府人民政府渝府发（2007）128号文件规定，大石沟煤矿等整合为巫山县福龙矿业有限公司。2013年12月18日，巫山县福龙矿业有限公司（筹备）到重庆市巫山县工商行政管理局办理名称预先核准登记，重庆市巫山县工商行政管理局的名称预先核准通知书载明，投资人（经营者）姓名或名称：邱兆配，预先核准的名称保留期至2014年6月18日。2013年1月17日，巫山县福龙矿业有限公司大石沟煤矿与巫山县景泰矿业有限公司签订《关于巫山县福龙矿业有限公司大石沟煤矿挂靠巫山县景泰矿业有限公司参保的协议》，载明：甲方巫山县福龙矿业有限公司大石沟煤矿，乙方巫山县景泰矿业有限公司，经甲乙双方充分协商，乙方同意甲方挂靠参加社保，参保后因甲方所发生的工伤社保方面的一切经济、社会、安全、法律等方面的责任均由甲方承担，与巫山县景泰矿业有限公司无关。2013年11月6日，巫山县景泰矿业有限公司向巫山县人力资源和社会保障局对文某某的死亡申请工伤认定，结论为：文某某的死亡符合工伤保险条例第十五条第一款第（一）项之规定，属于视同工伤。巫山县景泰矿业有限公司未给文某某办理工伤保险。
另查明，原告于2012年9月3日对文某某进行上岗前体检，巫山县疾病预防控制中心出具的“职业健康检查表”载明，内科，心脏，正常。职业检查结论及建议，本次职业健康检查所检项目：目前未见异常。临床（非职业）检查结果及建议：实验室检查：总胆35.6UMOI／L，直胆9.1UMOI／L，间接胆红素26.5UMOI／L建议临床观察。
邱兆配起诉称：原告系景泰矿业有限公司大石沟煤矿的实际业主。2013年4月4日，原告向被告投保雇主责任保险，保单号：PZFG，约定每人伤亡的赔偿限额为人民币60万元，原告按被告规定的费率计算方式缴纳了保费。2018年8月10日，原告雇佣的工人文某某在井下作业过程中死亡。事故发生后，死者家属向原告方要求赔偿，经当地村委会干部及重庆抉择律师事务所律师介入调解，原告一次性赔付死者家属抚恤金、一次性工亡补助金、丧葬费合计人民币83万元。原告为此支付律师费4万元，经原告挂靠的景泰矿业有限公司申报，文某某的死亡被定性为因工死亡。事故发生后，原告向被告报案并主张保险赔偿，被告以此次事故不属保险理赔范围而拒绝赔偿，并不向原告出具拒赔通知书。请求判决被告赔偿原告投保的雇主责任险项下因雇工文某某死亡所产生的保险赔付费用人民币60万元及法律服务费4万元，诉讼费由被告承担。
中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司答辩称：第一、根据原告诉状陈述的事实，对文某某工亡赔偿责任的主体应当是巫山县景泰矿业有限公司，而不是本案的原告邱兆配，邱兆配没有承担赔偿责任。因此，保险公司也不应承担赔偿责任。第二、即使原告有充分的证据证实其对文某某的死亡承担了赔偿责任，由于其死亡原因属自身疾病造成，该次事故也不构成保险责任，保险公司也不应承担赔偿责任。综上，本次事故保险公司不应承担赔偿责任，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。
一审法院审理认为，一、关于重庆市巫山县公安局物证鉴定室鉴定意见如何认定问题。重庆市巫山县公安局物证鉴定室工作人员，在鉴定过程中，没有进行尸体解剖，提取样本，进行鉴定，得出的鉴定意见“文某某因心脏病突发死亡。”缺乏科学依据，不能排除其他原因死亡，不能作为定案的依据，文某某在井下作业时死在井内，现准确的死因不明。
二、关于雇主责任保险条款（1999版）保险责任第四条第一款如何理解问题。雇主责任保险条款（1999版）保险责任第四条第一款“凡被保险人所聘用的员工，于本保险期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。”按该约定，被告应当赔付的条件之一是：“凡被保险人所聘用的员工，于本保险期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外……”。保险法中的意外，指受外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。意外就被保险人的主观状态而言，指伤害的发生是被保险人事先没有预见到的，或伤害的发生违背了被保险人的主观意愿。文某某在保险期内，在受雇过程中，井下作业时死亡，是原、被告，文某某本人非本意的，事先没有预见到的，现文某某死因不明，其死亡属于从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外。
该院认为，巫山县福龙矿业有限公司投资人邱兆配以个人名义给雇员文某某等在被告中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司投保雇主责任保险，被告认可并收取了原告所缴纳的保险费，给原告出具了保险单及雇主责任保险条款，双方意思表示真实，保险合同成立，合法有效，对原、被告双方具有法律约束力。邱兆配的雇员文某某在保险期内，在受雇过程中，从事保险单所载明的业务工作，在井下作业时死在井内，由于准确的死因不明，故应认定为工作时意外死亡，被告应按约定限额赔付。故原告要求被告赔偿原告投保的雇主责任险项下因雇工文某某死亡所产生的保险赔付费用人民币600000元，符合法律规定，该院予以支持。原告要求被告赔付法律服务费40000元，原告投保时，没有投保该费用，该院不予采纳。被告称文某某死亡赔偿责任的主体是巫山县景泰矿业有限公司，原告邱兆配没有承担赔偿责任，被告不应承担赔偿责任。因被告明知邱兆配是巫山县景泰矿业有限公司投资人，与邱兆配个人名义签订保险合同，雇员文某某死亡后，邱兆配在当地基层调解组织龙坦村委会主持下，与死者家属达成协议，并一次性支付赔偿款，及时承担责任，解决纠纷，并无不当；被告称文某某的死亡原因属自身疾病造成，该次事故不构成保险责任的理由，与本案查明的事实不符，且未提供证据证明其主张成立。故被告的抗辩理由缺乏事实依据和法律依据，该院不予支持。判决：一、由被告中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司于本判决生效后五日内，赔付原告邱兆配因雇员文某某死亡的雇主责任保险金600000元；二、驳回原告的其他诉讼请求。本案案件受理费10200元，由原告邱兆配负担。
中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司向本院上诉称：一、一审判决未采信巫山县公安局物证鉴定室的鉴定文书《法医学尸体检验意见书》的鉴定意见，从而认定文某某死亡原因不明，系认定事实错误。首先，该鉴定文书是巫山县公安局物证鉴定室这一专业机构依法做出的，鉴定程序合法、鉴定意见有科学依据，应当予以采信。其次，在一审中，被上诉人将该鉴定文书作为证据予以提交，充分证实被上诉人也是认可该证据的，并据此认为根据上诉人的雇主责任保险条款（2004版）的第四条的第七项“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡”，主张上诉人应承担保险赔偿责任。对于双方认可的证据应当作为认定案件事实的依据。再次，一审判决已采信的证据巫山县人力资源和社会保障局的《工伤认定决定书》，也是依据该鉴定文书做出的。既然一审判决采信该《工伤认定决定书》，也就应当采信该鉴定文书的鉴定意见。因此，该鉴定文书应当予以采信，认定文某某系突发疾病死亡。根据上诉人与被上诉人签订的雇主责任险（1999版）合同条款“三责任免除第五条保险人对下列各项不负赔偿责任：……（二）被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因这些疾病而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡”的约定，文某某因心脏疾病突发死亡，不是职业性疾病造成的，上诉人不应负赔偿责任。二、即使按照一审认定的文某某死亡原因不明，上诉人也不应当承担保险赔偿责任。第一，因文某某死亡原因不明，则不能确定谁应当对文某某的死亡应承担赔偿责任，被上诉人是否应对文某某的死亡承担赔偿责任尚不确定，上诉人承担保险赔偿责任的前提就不存在。第二，文某某死亡原因不明，则不能排除文某某是因不属于保险赔偿范围的职业性疾病以外的疾病所致死亡。而根据保险法第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”的规定，被上诉人作为被保险人对文某某死亡的原因这一事实负有举证责任。若被上诉人不能举证证明文某某死亡的原因，则被上诉人就应当承担举证不能的后果。三、一审认为“意外就被保险人主观状态而言，指伤害的发生是被保险人事先没有预见到的，或伤害的发生违背了被保险人的主观意愿”，从而认为文某某系井下作业时死亡，属于遭受意外，构成保险责任。上诉人认为，这一认定是错误的，与合同条款约定不符。首先，合同约定的是“……遭受意外”，既然是“遭受意外”，就应当是外来的，非自身疾病的。一审认定的文某某死亡原因不明，就不能确定是否遭受意外死亡。其次，一审判决认为意外，指的是“伤害的发生……”，既然是“伤害”，根据通常的解释应当是非疾病。因此，一审判决认定属于遭受意外死亡的事实是不成立。退一万步讲，即使按照一审认定的就被保险人主观状态而言认为文某某的死亡属于遭受意外死亡，但也仅仅只是构成了保险合同责任的必要条件。作为被保险人还应当举证证明本次事故不具有免责的情形，如文某某的死亡应当排除是职业性疾病以外的疾病死亡的情形等等，不能只要认为符合第四条的情形，保险公司就当然就应当承担赔偿责任，第四条是构成保险赔偿责任的必要条件，但并不是充分条件。本案被上诉人主张的保险事故尚未发生，上诉人不应当承担保险责任，根据保险合同条款第4条约定，事故构成保险责任，必须具备以下前提条件，一是受害人是被保险人所聘用的员工，二是被保险人对受害人的伤残依法承担经济责任，一审被上诉人提交的证据材料不能构成上述条件。首先工商认定决定书证明死者文某某系景泰矿业的员工，与上诉人无关系，其次根据被上诉人提交法庭的赔偿协议、收条证实对文某某死亡赔偿的主体是福龙矿业公司，也与邱兆配无关，从这两个方面看保险事故尚未发生。请求：一、撤销原审判决，依法改判上诉人不承担保险赔偿责任，驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
邱兆配答辩称：1、投保主体状况，邱兆配是大石沟煤矿的业主，福龙矿业公司是为了开办大石沟煤矿而设立的公司，邱兆配是公司及煤矿的投资人，煤矿开办时间长，要取得合法资格至少3-5年，投保的时候还未取得营业执照，所以就出现和景泰公司签订了挂靠协议，但文某某没有在景泰公司参到保，考虑到商业风险问题，邱兆配就投保了商业险，即雇主责任险，保险公司对投保人当时的状况是清楚的，也是接受当时的现状进行投保收取了保费，所以今天上诉人在上诉状提到文某某是景泰公司的员工，签订赔偿协议是福龙矿业，一审是查清楚了的，邱兆配是福龙、大石沟煤矿的投资人实际业主，福龙与景泰签订有挂科协议，部分工人参保到景泰，但本案的死者未在景泰参到保。福龙矿业赔偿是因为法定代表人就是邱兆配。2、本案争议的是公安鉴定结论，公安鉴定结论是我方提供的，案发后公安到第一现场去做了现场调查，排除了刑事案件的可能，排除了恶性安全事故的可能，关于文某某死亡原因，一审认为公安的鉴定结论存在问题，缺乏科学依据和病理支撑，公安没有进行尸检因为死者家属坚决不同意，一审法院综合各类证据认定死者系意外死亡，这是法院职权的范畴并无不当。3、免责条款效力问题，在免责条款里，保险责任标的中如何理解遭受意外的范畴，就本案而言，员工如果在工作期间就是疾病死亡是否算遭受意外，疾病的突发是无法预见的，在法律上符合意外的情形，在工作场所突发疾病意外死亡是工伤死亡，雇主应当承担赔偿责任，上诉人认为属于免责情形是对我方不公平，是有利于保险公司的解释。综上原审判决程序合法，适用法律恰当，上诉人应当对被上诉人承担保险责任，请求二审法院给予公正判决。
本院二审审理中，双方当事人均无新证据提交。对一审判决认定的案件事实，中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司认为2012年9月3日文某某进行上岗前体检时没有检查心脏；没有证据证明文某某系邱兆配直接雇佣的，对其他事实无异议。邱兆配对一审判决认定的案件事实均无异议。双方当事人无争议的事实，本院予以确认。
本院二审查明：中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司在保险市场上投放的雇主责任保险有两种合同版本，即1999版和2004版，1999版雇主责任保险条款中对保险责任约定为：凡被保险人所聘用的员工，于本保险期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付…。2004版雇主责任保险条款中对保险责任约定为：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；（四）被诊断、鉴定为职业病；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；（六）在上下班途中，受到交通及意外事故伤害；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；（八）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；（九）在原军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
邱兆配于2013年4月3日在中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司投保雇主责任险的投保单中载明：适用《雇主责任保险》（1999版）ZFG。《雇主责任保险条款（1999版）》的责任免除部分载明：第五条保险人对下列各项不负赔偿责任：…（二）被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因这些疾病而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。同日，邱兆配在中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司的《雇主责任保险（1999版）投保提示事项确认书》上签名，在该确认书责任免除部分载明：保险人对下列各项不负赔偿责任：…（二）被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。
本院认为，一、巫山县公安局物证鉴定室作出的《法医学尸体检验意见书》，是巫山县景泰矿业有限公司大石沟煤矿的雇工文某某在煤井中作业时突然死亡后，为确定文某某的死亡原因，由巫山县公安局龙溪派出所委托巫山县公安局物证鉴定室依法作出的鉴定意见。巫山县公安局物证鉴定室在鉴定过程中，对文某某尸体的尸表进行了检验，因文某某家属不同意解剖尸体，而没有解剖记录，巫山县公安局物证鉴定室根据巫山县公安局龙溪派出所的调查结果、现场勘查情况、井下危险气体检测情况和尸表检验，经综合分析后做出“文某某因心脏病突发死亡”的鉴定意见。该鉴定意见客观公正，程序合法，鉴定人具有鉴定资格，鉴定过程中虽然没有对文某某的尸体进行解剖，但这是因文某某家属不同意解剖尸体造成，因邱兆配没有提交其他相反证据证明文某某遭受意外死亡，该鉴定意见应当作为本案的证据采信。一审法院认为该鉴定意见因没有进行尸体解剖即得出“文某某因心脏病突发死亡”的鉴定意见缺乏科学依据而不予采信不当。依据巫山县公安局物证鉴定室《法医学尸体检验意见书》，本院认定文某某是因心脏病突发死亡。
二、邱兆配向中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司投保的雇主责任险约定适用《雇主责任保险》（1999版）ZFG，《雇主责任保险条款（1999版）》第四条对保险责任约定为：凡被保险人所聘用的员工，于本保险期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。根据这一约定，邱兆配聘用的员工文某某在井下作业中因心脏病突发死亡是否符合“遭受意外”，是否属于《雇主责任保险条款（1999版）》约定的保险事故，是本案争议的焦点问题。
保险合同中约定的“遭受意外”，通常是指受外来的，突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，排除了因自身疾病原因造成身体受到伤害的情形。同时，在本案中，《雇主责任保险条款（1999版）》的责任免除部分载明：第五条保险人对下列各项不负赔偿责任：…（二）被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因这些疾病而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡；以及邱兆配投保时签字认可的《雇主责任保险（1999版）投保提示事项确认书》责任免除部分亦载明：保险人对下列各项不负赔偿责任：…（二）被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。因此，邱兆配聘用的员工文某某在井下作业中因心脏病突发死亡不属于本案《雇主责任保险条款（1999版）》约定的保险事故，中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司不应承担保险责任，一审法院对此的认定错误，本院予以纠正。
综上，中国人民财产保险股份有限公司巫山支公司的上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
一、撤销重庆市巫山县人民法院（2013）山法民初字第02327号民事判决；
二、驳回邱兆配的诉讼请求。
一审案件受理费10200元，二审案件受理费10200元，共计20400元，由邱兆配负担。
本判决为终审判决。
审判长 李学文
审判员 何 洪
审判员 刘 健
二〇一四年九月十日
书记员 章立立