湖南省永州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）湘11民终1342号
上诉人（原审原告）：张根荣。
委托诉讼代理人：肖卫华，湖南八方律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：张莲荣。
委托诉讼代理人：肖卫华，湖南八方律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：道县人民医院。
法定代表人：唐玉杰，该医院院长。
委托诉讼代理人：蒋宏平，该单位工作人员。
委托诉讼代理人：熊剑，湖南苍松律师事务所律师。
上诉人张根荣、张莲荣因与上诉人道县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省道县人民法院（2015）道法民初字第151号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月13日立案后，依法组成合议庭于2016年8月2日上午公开开庭进行��审理。上诉人张根荣、张莲荣及其共同的委托代理人肖卫华，上诉人道县人民医院的委托代理人蒋宏平、熊剑到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人张根荣、张莲荣上诉请求：改判一审判决第一项，由被上诉人道县人民医院赔偿上诉人各项损失293,613.93元；并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：1、一审法院认定本案基本事实清楚，但对被上诉人违规使用杜冷丁、超剂量使用奥曲肽等事实未予认定。2、一审适用法律有误，计算受害人各项损失时，部分损失项目计算有误，各项损失合计应为293,613.93元。3、一审判决被上诉人仅承担70%的责任是错误的，被上诉人应承担全部责任。
被上诉人道县人民医院辩称，1、上诉人张根荣、张莲荣超出一审诉请增加的赔偿数额，不属于二审法院审理的���围。2、被上诉人对死者死亡原因没有书面告知义务。3、一审法院划分责任不当，上诉人张根荣、张莲荣并未证明被上诉人的诊疗行为是造成死者死亡的原因，被上诉人不应承担赔偿责任。
上诉人道县人民医院上诉请求：改判驳回被上诉人张根荣、张莲荣的诉讼请求或发回重审，并由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实和理由：1、一审法院认定事实错误，一审在无证据证明的情况下认定，上诉人不支持对死者进行尸体解剖是错误的。2、一审法院错误适用《医疗事故处理条例》第18条，推定上诉人不同意尸体解剖存在过错属适用法律错误。3、被上诉人母亲的死亡与上诉人诊疗行为之间不存在因果关系，死因不明的责任不能由上诉人承担。被上诉人应对上诉人的诊疗行为与死者死亡结果之间存在因果关系负举证责任。
被上诉人张根荣、张莲荣答辩称，1、被上诉人已经签署并提交了同意对死者进行尸体解剖的申请书，上诉人认为是被上诉人方不同意对尸体进行解剖是没有事实依据的。2、一审法院适用《医疗事故处理条例》第18条认定未作尸检责任应由上诉人道县人民医院承担是正确的。3、一审时，因未作尸体解剖，相关司法鉴定机构拒绝对本案死者死因作司法鉴定，而未作尸检的责任在上诉人，因此，在死者死因不明的情况下，推定上诉人存在医疗过错是正确的，被上诉人已经完成相应的举证义务。
张根荣、张莲荣向一审法院起诉请求：依法判令被告道县人民医院赔偿各项损失共计323,615.43元。
一审法院认定的事实：原告张根荣、张莲荣的母亲杨顺娥生于1941年8月12日，杨顺娥系道县邮政局职工张明顺���妻，张明顺去逝后杨顺娥居住在道县邮政局的家属宿舍。杨顺娥于2014年12月7日下午6时许因腹痛被送到被告道县人民医院急诊科就诊，经常规检查（做了心电图）患者的生命体征正常，初诊为：急性胃肠炎。8日经CT检查未见异常，诊断为：1、急性化脓性阑尾炎；2、胃溃疡；3、溃疡性结肠炎。经抗炎、护胃、胃肠减压，病情好转。9日凌晨1时许胃管接头脱落，患者腹痛再发，护士为其注射止痛药。上午被告医院医生查房时，认为患者可能是肠道出血，并点滴“奥曲肽”等药水。此后，患者仍剧烈胸痛，患者于下午3时30分许突然心跳呼吸停止，经抢救后宣告死亡。杨顺娥死亡后，原、被告双方对其死亡原因产生纠纷，双方经有关部门多次组织协商调处未果。原告方在2014年12月10日的协调会上要求对杨顺娥的死亡做尸体解剖，并于当日的18时填��了：“尸体解剖申请书”，但未得到被告方的支持。此后，原、被告因杨顺娥的意外病亡，原、被告双方协商未果，原告方诉至法院，请求依法判令被告道县人民医院赔偿各项损失共计323,615.43元。原告方在诉讼期间申请对被告道县人民医院的医疗过错作出司法鉴定，法院在接受原告的申请后于2015年4月27日委托了湖南省湘雅司法鉴定中心对杨顺娥治疗是否存在医疗过错责任进行司法鉴定。湖南省湘雅司法鉴定中心在组织原、被告双方进行听证会后，认为鉴定材料不完整，故湖南省湘雅司法鉴定中心于2015年10月28日作出了不能受理此案，并退回送检鉴定材料。原告方到湖南省湘雅司法鉴定中心共计花费4557元（期中阅卷费800元、送检材料差旅费2789元，参加听证的交通费578元，住宿费390元）。2016年2月26日经原、被告双方同意，法院又委托上海司���鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对杨顺娥在道县人民医院治疗是否存在医疗过错责任进行司法鉴定。该鉴定中心于2016年3月8日作出了“由于本案患者未行尸体解剖，无法明确其确切的死亡原因。经本中心相关专业鉴定人研究，认为根据《司法鉴定程序通则》第十六条第二款之规定，决定不予受理”的决定。
一审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。在本案中原、被告双方争议的焦点有两点：第一，关于杨顺娥死亡后未做尸体解剖的责任问题；第二，关于本案赔偿是适用城镇居民标准还是农村居民标准的问题。第一，关于杨顺娥死亡后未行尸体解剖的责任问题，杨顺娥因腹痛于2014年12月7日到被告医院就诊，经初诊为：急性胃肠炎，其生命体征正常。第二天杨顺娥经治疗病情虽有好转，但杨顺娥在9日凌晨病��加重，且杨顺娥属老年患者，可能对自己的病情缺乏确切的认识，被告医院的医生应当根据初步诊断结果有作进一步检查的必要，而被告医院的医生未作处理，患者于当日下午经抢救无效死亡。被告医院在病历中和死亡通知书中记录患者近亲属对临床死因有异议，也没有书面告知在患者死亡后48小时内或尸体冷存7天内进行尸体解剖的必要性。导致原、被告双方对患者因何原因死亡产生纠纷。根据《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸体应当经近亲属同意并签字”。该条第三款规定“……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因的判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”道县原卫生局的相关部门在患者死亡的第二天组织了原、被告双方进行了调处，在该次协商会上原告方要求对患者做尸体解剖，并于当日的下午填写了“尸体解剖申请书”，原告的申请未获得被告医院的支持，被告医院以患者尸体解剖应在48小时内进行为由不予支持，但被告医院有冷存设备，患者的尸体解剖可延期至7日内。因此，被告医院应对未做尸体解剖而无法查明患者的死因，并因此不能通过医疗过错司法鉴定分析医疗行为是否有过错以及医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系，故被告医院应承担本案纠纷的主要民事责任，即应承担70%的责任。第二，关于本案赔偿是适用城镇居民标准还是农村居民标准的问题。原告的母亲杨顺娥生前长期居住在道县邮政局的家属宿舍，其生活来源��要有其丈夫张明顺（张明顺原系道县邮政局的职工）的抚恤金和女儿的资助。故本案的赔偿标准应适用于城镇居民的标准。依据《医疗事故处理条例》的规定，以及原、被告所承担的责任，本案的医疗损害赔偿项目和金额核算如下：一、医疗费2824.95元；二、住院伙食100元（50元2天=100元）；三、陪护费388元；四、死亡赔偿金185,990元（26,570元/年7年=185,990元）；五、丧葬费24,262.5元（4043.756=24,262.5元）；六、精神损害抚慰金50,000元；七、因司法鉴定的相关费用4557元；八、处理纠纷的相关费用酌定为4000元；以上八项共计272,122.45元。上述赔偿款项由被告道县人民医院承担70%，即190,485.7元；原告张根荣、张莲荣自行承担30%，即81,636.75元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《医院事故处理条例》第十八条、第四十九条、第五十条之规定，判决：一、限本判决生效之日起十五日内由被告道县人民医院赔偿原告张根荣、张莲荣的各项经济损失共计人民币190,485.7元；二、驳回原告张根荣、张莲荣的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限的最后一日起两年内向法院申请执行。案件受理费5691元，由原告张根荣、张莲荣负担1707元，被告道县人民医院负担3984元。
本案二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实一致，对一审查明的事实，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。双方争议焦点为���1、在本案死者死因不明的情况下，一审判决医院承担70%的赔偿责任，死者家属方自行承担30%的责任是否合理；2、一审对受害人各项损失的计算是否正确。
一、关于在本案死者死因不明的情况下，一审判决医院承担70%的赔偿责任，死者家属方自行承担30%的责任是否合理。在医疗损害责任纠纷中，医院、患者家属均有申请查明患者死因的权利，如患者不同意尸检，导致死者死因无法查明，则患者方应承担相应责任。同理，如医院不同意进行尸检，则医院应承担相应的责任。医院提出死者家属不同意尸体检查，但死者家属方已经签署同意尸体解剖的申请书，医院的这一抗辩理由缺乏事实依据。《医疗事故处理条例》第十八条规定，“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死��后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”该条规定，实则是明确了一种推定责任，即在无法查明死亡原因的情况下，推定导致无法查明死因的一方存在过错，进而推定由其承担相应的责任，但该条并未明确各方承担责任的比例。医疗损害责任纠纷的本质是侵权责任，在《医疗事故处理条例》第十八条并未明确规定的情况下，应适用侵权责任法的有关规定，在明确各方应承担的责任比例时，应考虑各方的过错程度、过错与损害结果原因力的大小等因素综合予以认定。道县人民医院是专业的医疗机构对尸检之于查明死者死因的重要性应有更高的认知水平，较之患者家属方，应有更高的义务和能力引导患者家属方进行尸检。在不能达成一致意见的情况下，医院应及时采取有效措施对死者尸体进行适当保存以便查明死因。但本案道县人民医院既未对死者尸体作好保存处理，也未提出尸检申请，在患者家属方已经签署同意尸体解剖的申请书后，也未及时开展尸检，导致死者死因无法通过医学判断得出结论。因此，道县人民医院应承担本案主要责任。上诉人道县人民医院关于其不应承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。死者家属方在对尸体进行尸检这一问题上也具有相应的义务，即及时配合的义务。如无死者家属方的正确配合，尸���无法进行。死者家属方的维权方式及理性程度影响医院的行为，过激的维权方式导致医院对尸体处理存在障碍，故家属方对死者死因不能查明也应承担一定的责任。一审酌情确定医院承担70%的责任，死者家属方承担30%的责任是合理的，符合本案实际情况。上诉人张根荣、张莲荣要求道县人民医院承担全部赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。
二、关于一审对受害人各项损失的计算是否正确。一审法院根据《医疗事故处理条例》的规定，确定双方当事人的责任，并据此计算受害人的各项损失数额并无不当。但一审法院将精神损害抚慰金计入总损失并进行责任划分，未能体现精神损害抚慰金的性质和目的，应予纠正。精神损害抚慰金5万元不再进行责任划分，而应由除受害人方之外的侵权人承担，即由道县人民医院承担，张根荣、张莲荣不承担。据此，计算道县人民医院应赔偿的具体数额为（272,122.45-50,000）70%+50,000=205,485.713元，取整数计为205,486元。
综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，但实体处理不当，应予改判。据此，依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、维持湖南省道县人民法院（2015）道法民初字第151号民事判决第二项，即驳回张根荣、张莲荣的其他诉讼请求；
二、变更湖南省道县人民法院（2015）道法民初字第151号民事判决第一项为：限道县人民医院于判决生效之日起十五日内赔偿张根荣、张莲荣各项经济损失共计人民币205,486元。
上述款项道县人民医院应于本判决送达之日起十五日内付清。
一审案件受理费5691元，由张根荣、张莲荣负担1707元，道县人民医院负担3984元；二审案件受理费11,382元，由上诉人张根荣、张莲荣负担5691元，上诉人道县人民医院负担5691元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李秋云
代理审判员 刘志军
代理审判员 王 荣
二〇一六年九月一日
书 记 员 张 婷
附相关法律条款：
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十一条受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗��当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。