萍乡市安源区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣0302民初146号
原告：李绍清，女，1967年11月4日出生，汉族，住萍乡市，
原告：彭佳，女，1994年5月10日出生，汉族，住萍乡市，
原告：彭李平安，男，2000年12月18日出生，汉族，住萍乡市，
原告：彭李雅芳，女，2000年12月18日出生，汉族，住萍乡市，
原告：彭高明，男，1944年3月17日出生，汉族，住萍乡市，
原告：林明辉，女，1948年12月29日出生，汉族，住萍乡市，
六原告委托诉讼代理人：潘洪全、陈刚，江西图志律师事务所律师。
被告：萍乡市人民医院，住所地萍乡市开发区武功山中大道8号，组织机构代码49133041-7。
法定代表人：苏晓清，该院院长。
委托诉讼代理人：王鸿萍，该院法律顾问。
委托诉讼代理人：王铁生，男，1978年2月5日出生，汉族，住萍乡市，该院职工。
原告李绍清、彭佳、彭李平安、彭李雅芳、彭高明、林明辉与被告萍乡市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月25日立案后，依法适用普通程序，分别于2016年3月18日、2017年1月5日公开开庭进行了审理。原告李绍清、彭佳及六原告委托诉讼代理人潘洪全，被告委托诉讼代理人王鸿萍两次到庭参加了诉讼，被告委托诉讼代理人王铁生第一次开庭时到庭参加诉讼，原告彭高明、林明辉及六原告委托诉讼代理人陈刚第二次开庭时到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.被告退回医疗费用并赔偿死亡赔偿金等共计748382.6元；2.本案诉讼费由被告承担。本案审理过程中，原告对其第一项诉请变更为要求被告赔偿各项费用共计811142.9元，包括死亡赔偿金486180元（24309元/年×20年）、医疗费14078元、被抚养人生活费（彭高明9×15142÷4＝45426元、彭李平安3×15142÷2＝22713元、彭李雅芳3×15142÷2＝22713元、林明辉13×15142÷4＝65615.3元）、交通费3931元、食宿费12880元、精神抚慰金50000元、误工费4535.5元（47299÷365×5×7）、丧葬费23649.5元（47299÷12×6）、鉴定费15000元、殡仪馆冷冻费57120元（继续计算至实际火化之日止）。事实和理由：2015年12月16日，原告李绍清丈夫彭声炎因舌头长泡，吃饭不舒服去被告处治疗，被告诊断彭声炎左舌溃烂包块伴感染，拟进行肿块切除手术。12月18日中午1点，彭声炎被推进手术室，被告对其行左舌肿块扩大切除术+左肩胛舌骨上淋巴清扫术，下午6点出手术室。晚上10点左右，彭声炎人发抖，晚上11时，彭声炎半跪床上，大量流血。家属赶紧叫医生，但一个半多小时，家属没有找到医生，在彭声炎已死亡后来了一个非口腔科医生进行所谓的抢救。原告认为，由于被告方极不负责，在彭声炎病情紧急时，长时间没有医生来诊疗救治，最终彭声炎因没有得到及时救治，导致血肿压迫气道而窒息死亡，被告对此存在完全过错，应对彭声炎的死亡负全部责任。
被告辩称，1、答辩人在诊疗和抢救患者彭声炎的过程中符合诊疗规范，答辩人对患者的诊疗行为没有过错。患者彭声炎于2015年12月16日因左舌长肿瘤到答辩人处进行治疗，入院诊断为舌癌？在进一步检查和诊疗过程中，经患者同意进行相关手术。在完善术前检查，患者没有明显手术禁忌症后，答辩人即告知患者及家属术中及术后风险，也强调了并发症的可能性，患者及家属表示同意并在相关文书上签字。2015年12月18日进行手术后，当晚23时45分左右，值班医生得知患者情况立即医嘱以药物抑制出血，并进行引流，同时密切观察患者的生命体征。但患者的病情发展太快，至次日凌晨1点患者已无生命体征，答辩人一直没有放弃抢救至凌晨3点宣布死亡。在整个救助过程中，答辩人已尽全力，却依旧没有挽回患者的生命。2、患者彭声炎的死亡与答辩人的诊疗、救助行为没有因果关系。患者经南昌大学医学院病理与法医学系尸检确认为左颈部手术区血肿形成压迫气道以及喉头高度水肿并感染导致缺氧窒息死亡，系手术并发症之一。答辩人在为患者进行手术之前就已经告知患者及家属可能存在的风险，患者及家属对该系列风险是清楚的，也同意进行手术。患者在出现不适后，答辩人即时进行了一系列的抢救措施，但因患者病情进展太快，救助不能有效抑制并发症水肿的发展，以致患者因此导致缺氧窒息死亡，确实遗憾。所以，从患者的死亡原因可见，答辩人的救助行为与患者的死亡之间是没有因果关系的。3、原告要求答辩人赔偿共计748382.6元，计算过高，没有法律依据。原告要求被告赔偿应是在法律上确认答辩人与患者的死亡存在法律上和事实上的因果关系，而目前原告没有任何证据证明答辩人对患者的诊疗存在过错，患者的死亡与答辩人的诊疗行为存在因果关系，故原告要求赔偿没有法律依据。患者当时由于自身疾病入答辩人处进行治疗，答辩人尽自有医疗水平为患者进行救助，救助结果却因患者自身的个体差异出现并发症，虽能预见却不能逆转，可见事实上答辩人也没有过错。现原告要求赔偿包括如治疗自身疾病已经发生的和其他没有发生的损失，于法于理无据。
原告为支持其诉请，向法庭提交了下列证据，本院依据证据的真实性、合法性、关联性及庭审质证情况，作如下认定：
1.身份证复印件、户口本复印件、萍乡市湘东区峡山口街郭公塘居委会及萍乡市公安局峡山口分局钢城派出所的证明，欲证明六原告与彭声炎的近亲属关系。被告经质证对该组证据“三性”无异议。本院予以认定。
2.尸检费发票三张，欲证明尸检费用为15000元。被告经质证对证据“三性”无异议。本院予以认定。
3.入院须知、口腔颌面外科术后护理宣教告知书、口腔颌面外科术前告知书，欲证明当事人签名系伪造，被告没有尽到告知义务。被告经质证对入院须知“三性”均有异议，对口腔颌面外科术后护理宣教告知书、口腔颌面外科术前告知书真实性、合法性无异议，关联性和证明目的有异议。本院经审查认为，该组证据系部分病历复印件，待结合被告举证情况后再作认定。
4.手术中冰冻切片检查知情同意书、临时医嘱单，欲证明被告对窒息风险没有预见并告知家属，且知情同意书的签名时间与手术实际时间不一致，系伪造。被告经质证对该组证据“三性”无异议，证明目的有异议，时间不一致的原因是手术前必须开具单据向病理科预约，这是程序性要求。本院经审查认为，该组证据系部分病历复印件，待结合被告举证情况后再作认定。
5.麻醉与镇静麻醉知情同意书，欲证明被告对窒息风险没有预见并告知家属，签名系伪造，该证据形成时间在手术之后，可以证明被告没有在术前尽到告知义务。被告经质证对证据“三性”无异议，证明目的有异议。本院经审查认为，该组证据系部分病历复印件，待结合被告举证情况后再作认定。
6.知情同意书、手术风险评估表、患者护理首次评估单、住院病人病情评估表、患者转手术室交接单、手术患者转病房交接单，欲证明被告对窒息风险没有预见且未告知家属，手术知情同意书第17项中的窒息风险院方没有勾记，没有告知患者，病情评估表也表明院方没有将窒息风险告知患者家属，本案中医院对患者采取二级护理是错误的。被告经质证对该组证据“三性”无异议，证明目的有异议，术前知情同意书前几项是医院模板，第17项恰恰是口腔科的重点告知情形，院方是已经告知的，结合其他证据可以证明，术前医院是根据患者入院的身体情况采取的二级护理，术后是采取一级护理，对全麻的病人所有术后都是进行一级护理，这是医院的诊疗规范和惯例。本院经审查认为，该组证据系部分病历复印件，待结合被告举证情况后再作认定。
7.口腔科术后喉头水肿窒息应急预案、口腔科手术全麻病人护理资料、医疗事故争议尸检报告书，欲证明死者死因系手术区血肿以及喉头高度水肿并感染导致的缺氧窒息死亡，医院术前没有告知水肿窒息风险存在过错。被告经质证对口腔科术后喉头水肿窒息应急预案、口腔科手术全麻病人护理资料“三性”有异议，认为不符合证据的形式要件，对尸检报告中的部分摘要真实性有异议。本院经审查认为，口腔科术后喉头水肿窒息应急预案、口腔科手术全麻病人护理资料不符合证据形式要件，不予认定；医疗事故争议尸检报告书，系医方和患者家属共同委托南昌大学医学院病理与法医学系对彭声炎的尸体进行解剖、查明死因后出具的尸检报告，对其真实性本院予以认定。
8.申请法院调取的视频资料一组，欲证明医院对死者没有进行一级护理。被告经质证认为其对患者彭声炎已尽到护理责任，该证据不能实现原告的证明目的。本院认为该组证据系经原告申请，本院向被告调取的相关监控视频，对其真实性予以认定。
9.彭声伟残疾证，欲证明彭高明、林明辉的扶养人应该按照三个人计算，系扶养费变更的依据。被告经质证对真实性、合法性无异议，关联性有异议，彭声伟与彭高明、林明辉的关系没有体现，残疾严格意义上也不能免除其扶养的责任。本院对该证据真实性予以认定。
10.交通费、住宿费、餐饮费发票一组，欲证明交通费、餐饮费、住宿费的具体金额。被告经质证表示不对该组证据一一核实，由法庭酌定。本院经审查认为，该组票据部分系连号发票、部分系收款收据，从形式上难以体现与本案的关联性，本院对该组证据不予认定，并将根据本案实际情况对原告交通费、住宿费、餐饮费损失酌情进行认定。
被告为支持其答辩，向法庭提交了下列证据，本院依据证据的真实性、合法性、关联性及庭审质证情况，作如下认定：
1.封存病历一份，欲证明医院在救助彭声炎过程中符合诊疗规范，不存在过错。原告经质证认为封存病历中部分死者签名不属实，病历中入院须知、护理宣教告知书、术前告知书等资料上签字处所签的都是“彭申炎”，明显不是死者彭声炎本人所签，此种情况表明病历很可能存在被被告方篡改、捏造的情况，且被告并未按照病历所示将住院、术前需要注意事项等相关信息提前告知原告方及死者。本院经审查认为，该组病历系患者亲属与被告共同封存的病历，原告认为病历中部分死者签名不属实，但又未向本院提出笔迹鉴定申请，本院对病历真实性予以认定。经核对原告提供的证据3、证据4、证据5、证据6的病历复印件均与封存病历一致，本院对原告提供的上述证据真实性予以采信，虽然部分病历资料在时间上存在笔误，但无法以此断定病历系伪造，且封存病历中2015年12月17日的术前小结显示院方已告知患者及家属术中可能发生情况及术后主要并发症，包括“局部血肿，呼吸困难，窒息可能”等，故原告关于被告对于窒息风险没有预见并告知家属的证明目的亦不能实现。
2.抢救记录、死亡病例讨论记录等死者术中术后部分病历复印件计15页，欲证明医院对死者的手术和抢救符合诊疗规范，无过错。原告经质证认为被告应当封存上述病历资料，却故意隐瞒，不予封存，且该组病历不符合病历基本书写规范，真实性、客观性难以确认，不能作为本案送鉴材料。本院经审查认为，该组病历部分形成时间在封存病历之前，即便是封存时尚未完成的病历，被告亦未举证证明其已告知家属需要第二次封存，故该组病历资料客观性难以确认，本院不予认定。
3.有关诊疗救治规范资料一组，欲证明医院对死者进行的治疗护理和抢救符合相关诊疗规范。原告经质证认为上述资料不属于证据，只能作为参考。本院经审查认为该组证据为医学类教材及学术资料，可以作为评价被告诊疗行为是否符合规范的参考。
4.抢救的时间节点，欲证明被告的抢救符合诊疗规范。原告经质证认为该份材料不具备证据的形式要件，张金萍的签字无法确认真实性，如果他是作为证人，对方应该申请证人出庭作证，或者提供书面证言，这份材料所反映内容的真实性、客观性无法判断。本院经审查认为，该份材料系由被告医师个人出具，客观性难以确认，本院不予认定。
5.参与治疗患者的医护人员资质证明一组，欲证明被告抢救患者符合诊疗规范。原告经质证对于该组证据真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为不能实现被告的证明目的。本院经审查对医护人员资质证明真实性予以认定，但该组证据无法实现被告的证明目的。
本院经审理认定事实如下：2015年12月16日，六原告亲属彭声炎因“左舌溃烂包块伴疼痛20余天”至被告萍乡市人民医院口腔颌面外科住院治疗。入院诊断为：左舌溃烂包块伴感染，舌癌？入院完善相关辅助检查后，被告于2015年12月18日13时左右对患者彭声炎在全麻下行“左舌肿物扩大切除术”。术中送冰冻检查示：左舌鳞癌，尔后行左颈部肩胛舌骨上淋巴清扫术。18时左右手术完成后患者自手术室被转入普通病房。当天23时左右，彭声炎烦躁不适，引流袋血性液体流出。2015年12月19日凌晨1点左右，患者经抢救无效死亡。后萍乡市人民医院及彭声炎家属共同委托南昌大学医学院病理与法医学系对彭声炎的尸体进行解剖，以查明死因。南昌大学医学院病理与法医学系于2016年1月6日出具南大医尸检（字）第151220号医疗事故争议尸检报告书，尸检意见为：彭声炎因左舌鳞状细胞癌扩大切除术+左肩胛舌骨上淋巴清扫术后，左颈部手术区血肿形成压迫气道以及喉头高度水肿并感染导致缺氧窒息死亡。原告为此花费尸检费用15000元。现原告认为被告对患者彭声炎未进行及时救治，应对彭声炎死亡负全部责任，遂诉至本院。
另查明，诉讼过程中，根据原告的申请，本院委托南昌大学司法医学鉴定研究所就萍乡市人民医院对彭声炎的诊疗行为是否存在过错，若存在过错则过错行为与死亡结果是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。后因原告方认为被告提交的未经封存的病历资料真实性、客观性难以确认，不同意作为本案鉴定材料，南昌大学司法医学鉴定研究所以未经封存的病历资料尤其是抢救记录对于本案医疗过错鉴定起重要作用，若不作为本案的鉴定材料，将难以作出科学、客观、公正的鉴定意见为由，退回本例鉴定。
再查明，原告李绍清为彭声炎妻子，彭佳、彭李平安、彭李雅芳为彭声炎子女，彭高明、林明辉为彭声炎父母。彭声炎于1968年2月15日出生，生前为非农业家庭户口。彭高明、林明辉二人在庭审中自述均为萍安钢铁有限公司退休职工，每月可领取退休金。关于彭声炎在被告处住院治疗期间的医疗费用，被告庭后向本院确认为14078.32元，且已缴清。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点在于：被告对彭声炎的诊疗过程中是否存在过错；如确定被告存在过错，那么其过错程度是多少。首先，分析判断被告是否存在过错。在诉讼过程中，本院根据当事人的申请，依法委托鉴定机构进行司法鉴定，但因原告对被告提供的未经封存的病历资料尤其是抢救记录存疑，导致鉴定被退回。虽然抢救记录在病历封存时可能尚未完成，但被告明知其与患方家属对诊疗行为存在争议，却在病历完成后未及时告知患方进行第二次封存，致使未经封存的病历资料客观性难以判断，被告对此存在一定的过错。另外，根据尸检意见，彭声炎的死因为左舌鳞状细胞癌扩大切除术+左肩胛舌骨上淋巴清扫术后，左颈部手术区血肿形成压迫气道以及喉头高度水肿并感染导致缺氧窒息死亡。参考被告提供的学术资料，其中部分建议对所有接受颈部手术的患者术后应加强监护，有条件的应送入术后监护室加强监护至少8-12小时，对于出现呼吸急促、呼吸困难主诉的患者，应警惕发生呼吸道梗阻的可能。被告在已预见到患者术后可能出现局部血肿、呼吸困难及窒息可能的情形下，对彭声炎完成手术后仍送入普通病房进行护理，而普通人因缺氧导致窒息死亡的时间往往不过几分钟，根据监控视频显示的被告医护人员出入彭声炎病房的间隔时间，可以推断若发生紧急情况将难以对患者进行及时的救治，实际上患者彭声炎也正是因术后血肿形成压迫气道以及喉头高度水肿并感染导致缺氧窒息死亡。在被告方提供的抢救记录客观性难以判断，而又未提供其他证据证明其对彭声炎进行了及时抢救的情形下，本院推断被告在对彭声炎的诊疗过程中存在一定的过错。其次，关于被告萍乡市人民医院的过错程度。彭声炎因自身疾病，在被告处住院治疗，后被诊断为左舌鳞状细胞癌。根据封存病历中2015年12月17日的术前小结，被告在为彭声炎进行手术之前已告知患者及家属可能存在的风险，包括局部血肿、呼吸困难及窒息的可能等，患者及家属对该系列风险是清楚的，但仍自愿选择手术治疗，最终患者由于手术后出现并发症而窒息死亡，故患者自身疾病亦是导致其死亡的原因之一。结合本案实际情况，本院认为被告在诊疗行为中主要存在对患者抢救不及时的过错，该过错行为对彭声炎死亡后果的参与度酌定为50%。六原告作为彭声炎的近亲属，有权要求被告承担医疗损害的侵权责任。关于具体赔偿项目及数额，本院综合原告诉请，依照相关法律规定并结合审判实践确定如下：1.死亡赔偿金，原告主张的计算标准为24309元/年，未超江西省2015年度城镇居民人均可支配收入，本院予以支持，并据此对死亡赔偿金计算为486180元（24309元/年×20年）；2.医疗费，被告认可原告已向其缴清医疗费14078.32元，故对原告主张的医疗费损失14078元，本院予以确认；3.被扶养人生活费，彭声炎去世时其子女彭李平安、彭李雅芳均为15岁，尚未成年，属于法定被抚养人。彭李平安、彭李雅芳均为非农业家庭户口，原告主张计算标准为15142元/年，未超江西省2015年度城镇居民人均消费性支出，本院予以支持，并据此计算二人的被抚养人生活费为45426元（15142元/年×3年÷2＋15142元/年×3年÷2）。彭声炎父母彭高明、林明辉因系退休职工，已领取养老金，故不具备被扶养人的条件，对其主张的被扶养人生活费，本院不予支持；4.交通费，原告提供的票据不足以证实其实际的交通费损失，考虑到彭声炎去世后，亲属在与院方进行交涉、共同委托尸体解剖及在本案鉴定过程中均需支出一定的交通费，本院对原告的交通费损失酌情认定为1500元；5.食宿费，酌情认定为1000元；6.误工费，原告未提供证据予以证明，但其为办理丧葬事宜发生误工损失属合理费用，本院酌情认定为2000元；7.丧葬费，原告主张为23649.5元，符合法律规定，本院予以确认；8.鉴定费，原告提供了相应票据证明其花费尸检费用15000元，被告亦未表示异议，本院予以确认；9.殡仪馆冷冻费，原告主张为57120元，因未提供相关正式发票证明其实际损失，本院不予支持。以上共计588833.5元，由被告承担50%的赔偿责任计294417元。本案中患者彭声炎的死亡给其亲属带来了严重的精神损害，本院结合被告的过错程度及侵权行为所造成的后果等因素，对六原告主张精神损害抚慰金50000元予以支持。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告萍乡市人民医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告李绍清、彭佳、彭李平安、彭李雅芳、彭高明、林明辉各项损失共计344417元；
二、驳回原告李绍清、彭佳、彭李平安、彭李雅芳、彭高明、林明辉其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费11911元，由六原告负担5441元，被告负担6470元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省萍乡市中级人民法院。自判决书规定履行期间的最后一日起，权利人可以向一审人民法院申请执行，申请执行的期限为二年。
审 判 长 陈 佳
审 判 员 王石莎
人民陪审员 程 娜
二〇一七年三月二日
代理书记员 彭欣琦