江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终435号
上诉人（原审原告）孙敏，男，汉族，1955年7月18日生。
委托代理人王金宝，江苏建康律师事务所律师。
委托代理人王文强，江苏建康律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）南京医科大学第二附属医院，住所地南京市鼓楼区姜家园***号。
法定代表人季国忠，南京医科大学第二附属医院院长。
委托代理人陶伟，南京医科大学第二附属医院医生。
委托代理人程高明，江苏法德永衡律师事务所律师。
上诉人孙敏因与被上诉人南京医科大学第二附属医院（以下简称南医大二附院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第5612号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月12日受理后，依法组成合议庭，于2016年3月3日公开开庭进行了审理。上诉人孙敏及其委托代理人王金宝、王文强，被上诉人南医大二附院的委托代理人程高明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：孙敏因“间歇性右上腹痛半年余”于2014年2月24日入住南医大二附院普外科。患者既往有高血压病史30余年，肥厚性心肌病病史30年。入院检查：腹壁平坦，无肠型和蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹股沟区未及包块，腹肌柔软，未及明显包块，肝脾肋下未触及，右上腹略压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，双肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音5次／分；腹部B超（2014年2月10日）示：脂肪肝、胆囊炎、胆囊息肉；初步诊断：胆囊息肉、胆囊炎、高血压、肥厚性心肌病、脂肪肝。
2月25日，查超声心动图示：左室壁增厚（室间隔增厚明显），左室舒张功能减退，左室射血分数约55%，升主动脉内径增宽，中度主动脉瓣、二尖瓣返流，轻度三尖瓣、肺动脉瓣返流，极少量心包积液。经麻醉科、心内科会诊后，于2月27日在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”，术后予抗炎、止血等治疗，病理诊断：“胆囊”慢性胆囊炎，灶区脂性细胞沉积。根据医嘱，术后使用了沐舒坦、爱全乐、丹参多酚酸盐等药物。3月1日，患者诉咽喉部不适，给予雾化吸入，抗炎治疗。3月3日复查血常规示：白细胞计数8.12×109／L，淋巴细胞16.1%，中性粒细胞77.3%。患者无发热，切口Ⅱ／甲愈合，于3月4日上午出院。
3月4日23：10时，患者因“突发胸闷气喘2小时”急诊就诊，家属代述患者2小时前无明显诱因下出现胸闷、气喘，呼吸困难，端坐体位，嘴唇青紫，面色苍白，呼之反应迟钝；查体：心率70次／分，呼吸45次／分，脉氧58%，血压150／110mmHg，双肺满布哮鸣音及湿啰音，神志不清；予氨茶碱、速尿等治疗。血常规示：白细胞计数17.67×109／L、中性粒细胞62.6%，BNP：888pg／ml，心肌酶谱无明显异常；血气分析示：PH6.8、PO255mmHg、PCO291mmHg、乳酸13.3mmol／L（失代偿性混合型酸中毒）。患者呼吸困难无明显改善，心率低至44次／分，予简易气囊辅助呼吸等处理。23：32时，血压降至90／60mmHg，予升压治疗。3月5日00：10时，予气管插管，00：15时突发室颤，后自行好转。患者脉氧仍低，病情危重，01：00时转入ICU。初步诊断：急性左心衰竭、心功能不全、肺部感染、呼吸衰竭、肥厚性心肌病、心律失常，予重症监护及机械通气、镇静、保护心肌、化痰等治疗。先后使用抗菌药物哌拉西林、莫西沙星、美罗培南、奥硝唑等。3月7日患者病情平稳转入心内科病房继续治疗。患者病情趋于平稳，无活动后胸闷气喘，无胸痛及放射痛，无发热，于2014年10月24日出院。
2014年10月22日，孙敏诉至原审法院，认为南医大二附院使用药物未在病历中记载适应证，未就病情、医疗措施和可能的医疗风险向患者如实告知，孙敏出院当晚即出现肺部感染、呼吸衰竭，与第一次住院期间的呼吸道症状以及南医大二附院治疗行为之间存在因果关系，故南医大二附院存在医疗过错，应赔偿其各项损失合计259436.68元、精神损害抚慰金20000元，并承担鉴定费、诉讼费、鉴定人出庭费。
审理中，孙敏向南京医学会申请医疗损害鉴定，并预交鉴定费2200元。原审法院接受孙敏申请，就南医大二附院在诊疗过程中是否存有过错，如果存在过错，与孙敏损害后果之间是否存在因果关系及参与度，孙敏伤残等级诸事项委托南京医学会进行鉴定。该会组织鉴定后，作出如下分析：患者因“间歇性右上腹痛半年余”入院，“胆囊炎、胆囊息肉”诊断明确，有手术指征，无手术绝对禁忌证，医方在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术××，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处，手术过程顺利。医方术后使用沐舒坦、爱全乐等针对呼吸道症状的药物，病程记录无相关不适应症状的记录，用药指征不足，对不适应症状未进行病因分析，未请相关科室会诊，未进行相关检查以鉴别诊断，存在过错。根据现场调查，患者术后主要表现为咽部疼痛不适，考虑与全麻插管有关；患者无发热，血象无明显异常，住院期间无肺部感染的客观诊断依据，患者出院当晚因“突发胸闷气喘2小时”急诊就诊，收住ICU后诊断为“急性左心衰竭、心功能不全、肺部感染、呼吸衰竭、肥厚性心肌病、心律失常”，此时主要表现为急性左心衰竭，肺部感染的诊断依据尚不充分。患者既往有肥厚性心肌病病史30年，该病的发展规律决定了心功能不全可逐渐加重，随时可能发生急性心衰；患者手术前超声心动图检查提示左心射血分数约55%，已存在心功能不全，心脏基础较差；出院当日活动量增加，可能诱发当晚发生急性左心衰竭。患者目前慢性心功能不全达Ⅲ级，是其自身心脏基础疾病发展演变的结果，与医方的诊疗行为无因果关系。医方在诊疗过程中存在过错，但与患者发生急性左心衰竭及目前后果无因果关系。鉴定意见认为，医方存在医疗过错行为，但与患者损害后果无因果关系。
原审法院组织双方对南京医学会作出的上述医疗损害鉴定书进行质证，孙敏对此鉴定意见不予认可，提出由江苏省医学会重新鉴定，南医大二附院对鉴定意见予以认可。孙敏认为，患者肺部感染，诊断依据确实充分。2014年3月4日，患者出院后，一直感到咽喉部疼痛难忍，呼吸不畅，当晚被送至急诊抢救，后转入ICU继续治疗，ICU危症疾病抢救通知单明确诊断为肺部感染。后胸部摄片反映两肺炎症，虽然孙敏患有肥厚性心肌病，但在第一次住院期间病情稳定，对第一次手术也没有影响，因此，医方的医疗过错行为与患者的损害后果存在因果关系。
江苏省医学会接受委托后组织专家分析认为：患者因“间歇性右上腹痛半年余”于2014年2月24日入住南医大二附院普外科。患者既往有高血压病史30余年，肥厚型心肌病病史30年，腹部B超（2014年2月10日）示：脂肪肝、胆囊炎、胆囊息肉。初步诊断：胆囊息肉、胆囊炎、高血压、肥厚性心肌病、脂肪肝。2月25日查超声心动图示：左室壁增厚（室间隔增厚明显），左室舒张功能减退，左室射血分数约55%，升主动脉内径增宽，中度主动脉瓣、二尖瓣返流，轻度三尖瓣、肺动脉瓣返流，极少量心包积液。患者为慢性胆囊炎，胆囊息肉直径﹤0.5cm（医方2014-2-10彩超：胆囊大小6.7cm×3.0cm，胆囊壁粗糙，壁厚0.3cm，后壁回声强，胆囊壁上见一0.4cm×3.0cm稍强回声团，无声影，不移动，胆总管管径0.5cm），且患者有肥厚型心肌病30年病史及极少量心包积液，有相对的手术适应症。
根据病程记载，2014年2月27日患者经麻醉科、心内科会诊后，在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”，术后予抗炎、止血等治疗。患者于2014年3月1日诉咽喉部不适，医方使用沐舒坦、爱全乐等针对呼吸道症状的药物。3月3日复查血常规示：白细胞计数8.12×109／L，淋巴细胞16.1%，中性粒细胞77.3%。患者无发热。但患者3月4日出院时仍有咽痛、呼吸不畅等症状，医方未给予足够的重视，对不适症状未进行病因分析，未请相关科室会诊，未进行相关检查以鉴别诊断，存在过错。
患者2014年3月4日出院当晚因“突发胸闷气喘2小时”急诊就诊，收住ICU后诊断为“急性左心衰竭、心功能不全、肺部感染、呼吸衰竭、肥厚型心肌病、心律失常。”患者突发急性左心衰，肺水肿及严重的低氧血症，白细胞升高（21.18×109／L），中性粒细胞90.1%，及二氧化碳的潴留（PC0291mmHg），且抽吸出大量黄脓痰。结合患者病史（2014年2月27日行气管插管，3月1日诉咽部疼痛），考虑肺部感染是诱发心衰的原因。
患者既往有肥厚型心肌病病史30年，该病的发展规律决定了心功能不全可逐渐加重，随时可能发生急性心衰；患者手术前超声心动图检查提示左心射血分数约55%，已存在心功能不全，心脏基础较差。患者目前慢性心功能不全达Ⅲ级，亦是其自身心脏基础疾病发展演变的结果，与医方诊疗过错行为无因果关系。综上分析，患者3月4日出院当天发生了肺部感染诱发的急性左心衰竭、呼吸衰竭、心律失常，经医方强心，利尿，抗感染，气管插管呼吸机辅助呼吸等积极治疗，病情逐渐康复，不构成伤残。医方针对患者出院时存在的咽痛，呼吸不畅的临床表现重视不够，警惕性不高，未能对患者能否出院进行充分评估，存在过错。鉴于患者有30年的肥厚型心肌病病史，病情的变化主要是其基础疾病并发所致，且临床表现不典型。故建议医方对患者此次病情变化中增加的相关费用承担轻微责任。鉴定意见认为，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果有一定因果关系，其原因力大小为轻微因素。
原审法院组织双方对江苏省医学会作出的上述医疗损害鉴定书进行质证，孙敏对“患者目前慢性心功能不全达Ⅲ级，亦是其自身心脏基础疾病发展演变的结果，与医方诊疗过错行为无因果关系”的理由及依据、不构成伤残的依据、“建议医方对患者此次病情变化中增加的相关费用承担轻微责任”原因力大小为何不是次要因素或主要因素四个方面有异议，并申请专家出庭。鉴定专家法医主任法医师潘永久出庭接受了当事人的质询。
南医大二附院对省医学会鉴定报告的真实性、合法性、关联性予以认可，并认为：1、左心射血分数的数值处于正常范围仅具参考意义，与江苏省医学会认定其存在心功能不全并不冲突，也没有必然联系；2、鉴定报告已明确患者为慢性心功能不全达Ⅲ级，这并非是南医大二附院医疗行为之后发生的，而是在这之前就已存在，与本次医疗行为之间不存在因果关系。《医疗事故分级标准》所指的伤残等级是医疗行为所导致的心脏长期出现的后果。
庭审中，孙敏提出2014年3月4日《医患沟通记录》上的“孙敏”的签名非其本人所签，系伪造，记录载明，“现治疗效果满意，恢复良好，要求出院”。南医大二附院对该事实予以认可，但认为与本案没有关联性。
原审法院认为，本案当事人之间的争议归属医疗侵权法律关系，责任构成要件包括医疗过错、损害后果和因果关系。现根据案件证据和相关规范，针对侵权责任构成要件，分析评判如下：
关于医疗过错，根据医疗损害鉴定意见书及现有证据，南医大二附院存在以下过错：在术后使用沐舒坦、爱全乐等针对呼吸道症状的药物，用药指征不足。在孙敏出院时仍有咽痛、呼吸不畅等症状的情况下，针对上述临床表现重视不够，警惕性不高，未请相关科室会诊，未进行相关检查以鉴别诊断，也没有对不适应症状未进行病因分析。结合孙敏病史，2014年2月27日行气管插管，3月1日诉咽部疼痛，考虑肺部感染是诱发心衰的原因。虽肺部感染具有隐匿性，临床表现不典型，但南医大二附院对孙敏能否出院未加充分评估，尤其是伪造了《医患沟通记录》中孙敏要求出院的签名。孙敏在出院当日便突发急性左心衰竭、心功能不全等，病情危重，抢救后转入ICU。故，认定南医大二附院的诊疗行为存在过错。
关于因果关系，孙敏出现急性心力衰竭、呼吸衰竭等损害后果与多种因素有关：自身存在的肥厚型心肌病和高血压病30余年，这些基础性疾病经过长期发展导致慢性心脏功能不全。孙敏出院当日再次入院系肺部感染、呼吸衰竭诱发慢性心功能不全加重，急性左心衰竭、呼吸衰竭等病情变化主要是在其基础性疾病基础上，因肺部感染诱发所致，孙敏自身疾病是导致损害结果的主要因素。
本案中，对于南医大二附院的诊疗过错与孙敏本身疾病、目前的损害后果之间的因果关系，江苏省医学会作出的鉴定意见书中均予以明确，对原因力的判断亦考虑了各种因素成分，分析更为清晰，依据比较充分，所做的鉴定意见较之南京医学会的鉴定意见更为客观全面。孙敏虽对江苏省医学会医疗损害鉴定提出异议，但未能提交有效证据予以证明，同时，江苏省医学会专家也因申请出庭并接受了质询，故对江苏省医学会的鉴定意见予以采信。
原审法院认为，孙敏的损害后果固然有其自身疾病自然转归的原因，亦是其自身心脏基础疾病发展演变的结果，但南医大二附院对孙敏能否出院未进行充分评估，尤其在要求出院的《医患沟通记录》上伪造了签名。故，确定孙敏疾病参与度为主要因素，南医大二附院过错参与度为轻微因素，南医大二附院应对孙敏的损失承担15%的赔偿责任。
关于孙敏的各项损失，原审法院认定：1、医疗费7860.34元；2、住院伙食补助费酌定3200元；3、营养费酌定1800元；4、护理费酌定12800元；5、关于残疾赔偿金，孙敏目前慢性心功能不全是其自身心脏基础疾病发展演变的结果，非诊疗行为造成，不构成伤残，对残疾赔偿金不予支持；6、精神损害抚慰金酌定3000元。故应纳入本案赔偿的损失共计25660.34元，按15%的份额计算应为3849.05元，加上3000元的精神损害抚慰金，合计6849.05元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二十三条第一款、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院作出判决：一、南京医科大学第二附属医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿孙敏各项损失共计6849.05元；二、驳回孙敏其他诉讼请求。一审案件受理费1800元，由孙敏负担1530元，南医大二附院负担270元；鉴定费5400元，由孙敏负担4590元，南医大二附院负担810元；鉴定人出庭费2000元，由孙敏负担1700元，南医大二附院负担300元。
原审法院宣判后，孙敏不服该判决，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，支持重新鉴定的请求，并依据新的鉴定意见依法作出判决。理由如下：原审判决对江苏省医学会的鉴定意见予以采信，认定上诉人虽然对江苏省医学会医疗损害鉴定提出异议，但未能提交有效证据予以证明，判定南医大二附院应对损失承担15%的赔偿责任，且不构成残疾，对残疾赔偿金不予支持，均明显缺乏依据，判决结果显属不公。上诉人认为，江苏省医学会鉴定意见缺乏依据，不应作为本案的定案依据，应委托有资质的权威鉴定机构进行重新鉴定。1.鉴定书分析说明中第四段所称“患者既往有肥厚型心肌病病史30年，该病的发展规律决定了心功能不全可逐渐加重，随时可能发生急性心衰”，没有任何诊疗规范依据。2013年3月人民卫生出版社第8版《内科学》教材第277页肥厚型心肌病部分明确指出：本病愈后差异很大，是青少年和运动猝死的最主要一个原因，少数进展为终末期心衰，另有少部分出现心衰、房颤个栓塞。不少患者病状轻微，预期寿命可以接近常人。11月27日出庭作证的本次鉴定法医专家潘永久当庭宣读的中华医学会编著的《临床诊疗指南.心血管分册》相关内容“肥厚型心肌病…常为青年猝死的原因，后期可出现心力衰竭”，与上述省医学会的表述显然存在实质性差异。而且从规范适用的角度，该指南出版于2009年1月，本案发生时间为2014年2月之后，更应以教材的内容作为判断的依据。2.鉴定书分析说明第4段所称“患者手术前超声心动图检查提示左心射血分数约55%，已存在心功能不全，心脏基础较差”，既违反了诊疗规范的明确规定，也没有事实依据。上述第8版《内科学》教材第168页关于心力衰竭／心功能不全影像学检查之“超声心动图”部分明确规定：正常LVEF（左心射血分数）﹥50%。因此，本案患者术前LVEF为55%，完全系在正常范围，不存在收缩性心功能不全。鉴定人出庭时称LVEF55%为介于正常与不正常之间的临界值，没有任何规范依据，不能以此来说明是患者自身疾病演变的结果。此外患者虽然有肥厚型心肌病30余年，但“一直口服药物治疗，控制良好”。鉴定人出庭时称，患者存在II至III级心功能不全，完全是毫无依据的主观猜测。3.鉴定书分析说明所称“患者目前慢性心功能不全达III级，亦是其自身心脏基础疾病发展演变的结果，与医方诊疗过错行为无因果关系”，以及第五段所称“不构成伤残”，同样没有任何依据。按照上述鉴定意见以及鉴定人出庭时的陈述，患者目前慢性心功能不全达III级的病情，是在胆囊手术实施之前即已存在，是自身疾病发展的结果，并非医方医疗过错所致。对此上诉人完全不能认可。没有任何证据证明患者在手术前即已存在明显心功能不全的病情，患者目前慢性心功能不全达III级，完全是在手术之后出现的，与医方的医疗行为过错存在密切关系。医方在术后患者肺部感染的诊断及治疗方面均存在过错，而“肺部感染是诱发心衰的原因”。此外，原审判决对于上诉人住院天数的认定与事实不符，影响对住院伙食补助费、护理费的数额认定。综上，上诉人认为，原审认定事实不清，判决结果显属不公。上诉人申请重新鉴定有充分的事实和法律依据，应当依法予以支持。
被上诉人南医大二附院答辩称：1.本案并不具备上诉人所称的重新鉴定的相应情形。2.在案件审理过程中，就专门性问题委托专门的机构进行鉴定，这本身是为了查明案件事实的需要，如果所有的案件事实都可以用教条的教科书来释明，那么便无需再委托鉴定。本案中上诉人所称的所有理由在一审庭审中、鉴定人出庭质证过程中均已经详细阐述释明了，不应当对其中的内容进行教条和限制性的理解，作出不正确的结论。3.关于上诉人所称的伤残问题，在一审过程中鉴定机构的鉴定专家也已经予以释明，上诉人所称的后果与我方的医疗行为之间并不存在因果关系。因此，鉴定机构没有对其所称的结果进行评残。4.我方认为原审判决认定事实清楚，且认定的损失已经偏高，判决并不违反法律规定，依法应当予以维持。
二审经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
另查明，南医大二附院病程记录（2014年8月10日）载有建议患者出院调养，患者自诉本次发病与切除胆囊术有关，拒绝出院，已报医务处备案等内容。
上诉人孙敏在二审中提交2010年7月16日、2012年9月17日、2013年6月29日、2016年1月12日四份心血管超声检查报告单复印件，以证明患者术前左心射血分数都是大于50%的，属于正常范围，而术后则低于50%。南医大二附院质证认为，上诉人术前左心射血分数持续处于55%左右，更进一步证实了江苏省医学会鉴定专家的判断是正确的。
上述事实，有当事人的当庭陈述，医疗费发票、病历、病案材料、检查报告单，南京医学会医损鉴（2015）020号医疗损害鉴定书、江苏省医学会江苏医损鉴（2015）103号医疗损害鉴定书等证据证实。
本案二审的争议焦点为：1.原审判决采信江苏省医学会鉴定意见是否正确，上诉人要求重新进行司法鉴定是否准许；2.原审判决支持的住院伙食补助费、护理费期限是否正确。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。对于医疗损害赔偿数额及比例的确定，应结合医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗风险状况等因素综合考虑。本案中两级医学会的鉴定意见均一致认为，患者目前慢性心功能不全达Ⅲ级，是其自身心脏基础疾病发展演变的结果，与医方的诊疗过错行为无因果关系。江苏省医学会另分析认为，患者3月4日出院当天发生了肺部感染，诱发了急性左心衰竭、呼吸衰竭、心律失常，医方的医疗过错在于在患者出院时，对其存在的部分不适症状重视不够，警惕性不高，放任了其肺部感染继续发展，因此医方过错与患者治疗时间延长，身体疼痛，以及精神伤害的损害后果之间有因果关系。但是患者若无基础性疾病，单一肺部感染不会造成急性左心衰竭、呼吸衰竭的结果，对比两方面的原因力大小，江苏省医学会最终认定医方原因力大小为轻微因素。上述医学会的鉴定，程序合法，鉴定材料客观真实，鉴定时听取了医患双方的陈述，且对患方提出的问题在鉴定意见的分析说明中予以回应。上诉人孙敏对江苏省医学会的鉴定意见有异议，但未提供充分证据证明该鉴定意见存在需要重新鉴定的法定情形。在一审中，鉴定人出庭并出具书面补充意见对上诉人针对鉴定意见所提出的每一项质疑均给予了回复。虽然上诉人提供的教科书上载有正常值为“＞50”，但上诉人提供的南京市第一医院2010年7月16日检查报告单上则注明正常值为“≥55”，与出庭鉴定人陈述的55%为临界值是一致的。故原审判决采信江苏省医学会的鉴定意见，驳回孙敏进行司法鉴定的申请并无不当。关于住院伙食补助费、护理费的问题，由于存在患者拒绝出院的情形，原审判决结合孙敏的病情及实际情况，对住院伙食补助费、护理费进行酌定，亦无不当。
综上，上诉人孙敏的上诉请求，欠缺依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人孙敏负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓 玲
代理审判员 周家明
代理审判员 李任飞
二〇一六年四月八日
书 记 员 郭 尧
书 记 员 魏 璇