浙江省金华市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙金民终字第1642号
上诉人（原审原告）李欢欢。
委托代理人李金生。
委托代理人孙永光。
上诉人（原审被告）金华市中心医院，住所地浙江省金华市婺城区明月街***号。
法定代表人袁列坚，院长。
委托代理人方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。
上诉人李欢欢为与上诉人金华市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2013）金婺民初字第2890号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
原审原告李欢欢在原审法院起诉称，2003年8月12日，原告李欢欢因患特发性脊柱侧弯到被告金华市中心医院住院并接受手术治疗，同年8月26日出院。××手××原告的下位腰椎侧弯没有得到矫正，原告本人及家属对手术效果并不满意，××主治医生告知原告这一情况会随着时间自行恢复。此后原告曾多次向被告提出下位腰椎仍有侧弯，手术没有达到预期效果，并对手术产生质疑。××金华市中心医院均未给予满意的答复，坚持腰3、4没有失代偿、手术成功的错误观点。2005年6月16日，原告经第二军医大学附属上海长征医院诊断为腰3、4失代偿，需再次手术矫正。2007年1月16日，经浙江医科大学附属第二医院脊柱外科诊断为××下腰仍有侧凸改变，考虑行手术矫正。2012年11月6日，经浙江省医学会鉴定，原告××腰3、4失代偿需再次手术。2013年9月又经金华市中心医院诊断为腰3、4不稳定，建议转上级医院诊治。金华市中心医院对原告的医疗行为存在一定过错，具体包括：1.金华市中心医院手术融合节段不足，将腰3固定螺钉打偏斜，存在技术性过错，导致××失代偿的严重后果；2.金华市中心医院在术前、××均未考虑到脊柱侧弯的病因系马凡氏综合症，未做心脏彩超检查明确病因，导致原告在2014年7月到上海长海医院住院治疗并行高危手术；3.诊断无依据，不明确，住院病例中无一张术前、××脊柱X光诊断报告，且病历中多次出现两种诊断结果，即腰段脊柱侧弯和胸腰段脊柱侧弯；4.手术中未确认并保护腰交感神经链，造成原告神经链损伤。金华市中心医院的行为具有违法性，主要包括：1.隐匿脊柱X线诊断报告，伪造手术记录，伪造医嘱单，篡改质控医师签名；2.违反执业医师法，邀请外地医生异地行医；3.未尽告知义务，未将前路与后路两种不同手术方案及其风险及后果告知，侵害了原告知情同意权和选择权；4.金华市中心医院对原告行前路手术，损伤了腰交感神经链，如果采用后路手术矫正，不会造成损伤。由于金华市中心医院的上述过错，造成原告三级戊等伤残的损害后果，现又要面临二次手术的经济支出和精神痛苦。浙江省医学院的医疗损害鉴定结论，存在明显的错误。复旦大学上海医学院在鉴定结论中认为金华市中心医院的过错参与度为15%，该鉴定意见依据不足。综上，金华市中心医院在诊治过程中存在明显的过错，与原告的损害后果有因果关系，造成原告身体、精神及经济的极大伤害，金华市中心医院应当赔偿原告由此造成的一切损失。现原告诉至本院，要求：1.判令金华市中心医院赔偿医疗费（康复费）55000元、护理费6750元、住院伙食补助费2000元、营养费5580元、误工费19980元、精神损害抚慰金100000元、后续治疗费150000元、残疾赔偿金80786元；2.判令金华市中心医院赔偿原告因处理纠纷支出的交通费10000元；3.由金华市中心医院负担诉讼费及鉴定费（含鉴定人出庭费）等。
原审金华市中心医院金华市中心医院在原审中答辩称，一、诊疗经过：患者李欢欢因患特发性脊柱侧凸畸形于2003年3月北京协和医院专家来我院门诊时就诊，专家建议手术治疗。患者家属接受了建议，并坚决要求请北京协和医院专家给予手术治疗。2003年8月12日收住我院骨一科。X线检查提示：患者胸11-腰3段左侧弯，顶椎为腰1，cobb角55°，顶椎旋转Ⅱ°，Risser′s征4°，腰1倾斜30°，左Bending相cobb角8°，右Bending相cobb角40°，右Bending相腰骶角改善50%。由于PUMCⅠb型后路融合需较长节段，并且后路去旋转以及矢状面生理曲度重建不如前路，且后路创伤大，出血多，费用大，故首选前路矫形融合。2003年8月16日，患者由北京协和医院王以朋教授主刀施行前路选择性融合手术，从胸12-腰3给予矫形内固定植骨术，××卧位cobb角8°，出院前站立位cobb角14°，腰4倾斜明显改善（腰3、4张开6°），手术达到预期的效果。患者出院后多次复诊，侧弯角度无明显增加，远端椎椎间盘开角有增加趋势。二、我院对患者的诊断明确，手术方式、手术操作符合诊疗规范，不存在过错，患者目前状况与我院的诊疗行为无因果关系，原告起诉要求我院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。1.××患者诊断为特发性脊柱侧凸畸形（胸腰段侧凸PUMCⅠb型），诊断明确。2.患者症状有手术指征，××“胸腰段脊柱侧弯前路松解＋植骨矫形＋Isola内固定术”，手术方式无过错，手术操作符合操作常规，无过错。原告认为我院手术融合节段不足导致手术失败与事实不符。3.患者目前有左下肢皮肤干燥不出汗等症状，系手术并发症，我院虽在手术过程中尽量避免该并发症，××目前医疗水平难以做到完全避免，对此我院术前已经充分告知，有患者家属签字确认。4.经双方共同委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定，我院对手术方式的选择与患者告知不够，存在过错，××该过错与患者目前存在的损害后果之间无因果关系。该鉴定系双方共同委托，鉴定过程合法、鉴定结果客观公正，应当作为认定案件事实的依据。患者对鉴定报告的异议，省医学会也给予了书面回复，患者的异议不成立。三、患者是2003年8月26日出院，根据原告的诉称，其目前的症状一直存在，当时就提出了手术失败的异议，××直到2012年才到医院投诉，并共同进行了委托鉴定，2003年至2012年相隔九年之久，因此原告的主张已超过诉讼时效，应承担由此造成的不利后果。四、医疗费应以实际发票为准，且医疗费、康复费、后续治疗费，均系原告用于治疗马凡氏综合症这一原发××所产生的费用，与我院的诊疗行为没有因果关系，应由原告自行承担。营养费、住院伙食补助费过高；护理时间按照鉴定结论为45天。××患者手术期间及手××需要休息所造成的误工时间，而非后续治疗的误工时间，由于医疗行为发生当时，原告系一名未成年人，不存在误工费损失的问题，而相关陪护人员的误工损失也已包含在护理费中，故不应支持误工费；即使后续治疗造成误工时间，也是原告治疗原发××产生的，基于此主张的误工费、护理费等都与我方的诊疗行为无因果关系。精神损害抚慰金要求过高。后续治疗费及康复费没有依据；原告的伤残系自身原发××造成，与我院的诊疗行为无因果关系，残疾赔偿金不应支持；交通费应凭发票计算，请求法院合理合法确定。综上，我院对患者的诊断明确，手术方式、手术操作符合诊疗规范，不存在过错，其目前的后遗症系原发××造成，与我院的诊疗行为无因果关系，相关损失应由原告自行承担。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
原审法院认定，患者李欢欢因“发现脊柱弯斜10余天”于2012年11月2日到金华市中心医院门诊治疗，并于2003年6月18日因侧弯5个月再到金华市中心医院进行门诊治疗，病历记载查X线：T11-L355°，L4倾斜30°（10°），建议手术治疗。2003年6月18日经门诊治疗后，病历记载：北京协和教授建议手术，今家属来联系手术时间问题，因“非典”暂不能来，待北京疫情解除后再联系。2003年8月12日，李欢欢入院治疗，检查：无眉弓距增宽、高弓腭，无皮肤咖啡斑及异常毛发生长，右肩高于左肩约2cm，颈7铅垂线距骶骨中线2cm，胸腰段脊柱左侧弯，左腰高于右侧5cm，骨盆无倾斜，腰部无压痛，双下肢感觉、肌力正常。X线检查示：胸11-腰3段脊柱左侧弯，顶椎腰1，顶椎旋转Ⅱ°，Risser′s征4°，cobb角55°。初步诊断为胸腰段脊柱侧弯。同年8月16日，原告在全麻下行“胸腰段脊柱侧弯前路松解＋植骨矫形＋Isola内固定术”，术中切除胸12-腰3椎间盘，行胸12-腰2矫正融合，Isola内固定。手术术中暴露胸11、12左侧方，L1、L2、L3椎体侧方，结扎T11、L1、L2、L3节段血管，作骨膜下剥离往前至纵韧带，往后至椎体孔前方，予切除T12.L1、L1。2、L2。3椎间隙组织松解后分别打入长3.5、3.5、3.5、4cm直径6.25mm螺钉（加用垫片），装入预弯钛棒，予去旋、加压，椎间植入肋骨骨块，冲洗后逐层缝合、关闭胸膜后、腹膜后腔隙等。当日病程记录记载××可能出现切口感染、侧弯再发或加重可能等，详情已告知患者家属，表示理解。原告父亲在病程记录中写下“手××知情”并签字。××安返病房。××患者诉伤口疼痛，无明显渗血，双下肢两侧皮温不等，感觉与肌力正常，足趾活动好。××X线查cobb角8°。8月23日，患者行支具固定。8月26日，患者出院，医嘱支具固定3至4月，免体半年，门诊随访。住院病历医嘱单中“陈X、曹X、林X、陈XX”四名医务人员的签名系由其他医务人员代签。2004年2月27日，患者门诊，病历记载：病史同前，拆除支具，功能锻炼。同年8月27日复诊，内固定××一年复查，有时腰背部感疼痛，查腰椎正侧位片。2005年6月9日，原告到金华人民医院就诊，经X片诊断为L3、4仍有侧凸。2005年6月16日，原告到上海长征医院就诊，经X片示：L3、4失代偿，处理：后路L3、4固定融合术。此后，原告在2006年8月25日、2007年6月22日、2008年7月11日、2009年12月16日、2010年11月19日、2011年11月18日、2012年2月3日、5月11日均有门诊复查，出现躯干略倾斜、有时腰背部疼痛、××肌筋膜炎等症状。2013年9月10日复查，检：腰椎侧弯，左侧压痛（＋），左大侧肌肉较右侧萎缩，X线：T12-L3前路内固定××，腰4侧向不稳，建议上级医院就诊。2007年1月16日，原告到浙江大学医学院附属第二医院就诊，经查下腰椎仍有侧弯改变，初步诊断为特发性脊柱侧弯。处理：言明病情及预后，可考虑手术矫正。2012年9月19日，原告到金华广福医院就诊，经CT诊断为腰5骶1椎间盘膨隆。后原告出现胸闷心悸症状，于2014年7月10日，原告到上海长海医院就诊，经诊断为马凡氏综合症，主动脉根部扩张，主动脉瓣反流。原告在该医院行benta11手术，住院24天，连同门诊共花去医疗费103125.97元（其中60548元经医保报销），2015年3月19日××6个月复诊。在此期间原告支出了交通费978.50元。2015年3月23日，原告到金华市人民医院就诊，X线检查报告单显示原告脊柱侧弯成角角度为146.2°。原告在其他医院门诊花费400.80元。原、被告双方共同委托了浙江省医学会进行医疗过错鉴定，浙江省医学会于2012年11月6日出具了鉴定结论。原告遂诉至原审法院。在案件审理过程中，经原告申请，原审法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定机构认为金华市中心医院对李欢欢的诊断正确，有手术治疗指征，手术方式并无过错；金华市中心医院在诊疗过程中存在告知不足、手术操作未尽到完全注意义务之过错，不完全排除该过错与李欢欢的损害后果之间无直接因果关系，建议医疗过错参与度为15%；李欢欢左交感神经链损伤、左下肢有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理，属三级戊等。又经原告申请，本院依法委托金华职业技术学院司法进行鉴定。该鉴定机构建议原告的护理时间为45天，营养时间为45天，误工时间评定为180天；其腰3、4失代偿、下腰椎有侧弯改变，今后可进一步手术治疗，具体治疗措施和费用建议按医疗机构意见确定。
原审法院审理认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应承担与其过错程度相适应的民事责任。患者对于医疗机构采取的手术等治疗方案，享有知情同意权。××双方争议主要包括两方面：一是被告金华市中心医院对原告李欢欢的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错程度如何，与李欢欢目前存有的交感神经链损伤等损害后果之间是否存在因果关系；二是原告于2013年11月6日起诉要求被告承担损害赔偿责任是否已超过法定的诉讼时效期间。关于第一方面的争议焦点：首先，原告李欢欢于2003年8月12日到被告金华市中心医院住院，并行“腰胸段脊柱侧弯前路松解＋植骨矫形＋Isola内固定”手术治疗，根据原告的病情，具有手术指征；××复片示胸腰段侧弯矫形后内固定位置好，查cobb角8°，脊柱力线已经完成了代偿，应认定手术已达到了预期效果。××被告在手术前并未将前路、××患者本人或其家属以供选择，在手术中未完全注意保护好交感神经链，××也未针对交感神经链损伤采取必要的诊治措施以降低并发症的影响，存在一定过错，与患者目前存在交感神经链损伤、左下肢轻微功能障碍等损害后果之间存在因果关系。“手术同意书”的内容主要涉及了前路手术方案可能出现的意外情况和并发症，对于前路和后路两种手术方案的优劣比较并未详尽，结合患者父亲在病程记录中写下的“手××知情”等文字内容，对于被告主张医院已尽到告知义务的答辩意见，本院不予采信。同时，对于原告特发性脊柱侧弯的原因，被告未将“马凡氏综合症”考虑在内，未尽早提示、尽早检查，对原告今后因此病症确诊及治疗造成一定影响。医务人员书写病历确应符合规范，“伪造、篡改病历”是医疗机构违背客观真实情况制作形成病历，对部分文字的修正并不当然构成“伪造、篡改病历”；××病历虽存在其他医务人员代签的情况，××在未有相反证据的情况下，不应认定诊疗行为由他人代为或代签人员捏造了未实施的诊疗行为，如病历内容是对诊疗行为的客观记载，并不构成“伪造、篡改病历”；××病历资料存档于医疗机构，文字形成时间已长达十年之久，原告也未提供证据证明病历记载违背客观真实，故对原告提出的有关被告因伪造、篡改病历需承担“推定医疗过错责任”的主张，本院不予支持。综合考虑被告在诊疗行为中存在的过错程度及对损害后果的原因力大小，酌定由被告对原告的合理损失承担20%的赔偿责任。另，我国法律确有禁止执业医师异地行医，××经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流等特殊情形除外。被告邀请北京地区医疗机构专家就诊，该诊疗行为的法律后果归于被告，如诊疗行为存在过错，应由被告金华市中心医院承担民事侵权责任，××对于该诊疗行为是否涉及行政责任，不属民事案件管辖范围。其次，关于原告的合理损失问题：庭审中，原告已明确其主张的医疗费及康复费用均系在金华市中心医院住院后产生的费用，依据现有票据，其在上海长海医院等医疗机构就医产生的医疗费数额为103526.77元，其中60548元已经医保报销，应在赔偿款中扣除，故合理的医疗费损失应为42978.77元。对于在金华市中心医院住院期间所造成的医疗费、住院伙食补助费、护理费等费用，系因治疗原发××支出，不应计入因过错医疗行为造成的损失范畴，原告在上海长海医院手术治疗期间住院伙食补助费可按照100元／日计算，护理费按照150元／日计算，其余非住院期间内护理费应按照132元／日计算；根据原告的损伤情况，本院对营养费在采纳相关鉴定结论的基础上按照城乡人均消费支出的平均值即62元／日进行调整。虽原告住院手术期间尚未成年，××原告因此病症多年就诊，直至成年，造成了误工损失，相应的误工费可按照城镇居民标准予以计算。原告因交感神经链损伤、左下肢轻微功能障碍构成三级戊等（十级伤残），其对残疾赔偿金的计算合理，应予支持。对原告因就诊支出的交通费，如属合理范围之内，可予支持，××交通费应以实际票据为准，根据原告提供的交通费票据，其实际产生的交通费为978.50元，对未有票据证实的部分，不予支持。根据××诊疗行为所造成的损害后果，并考虑侵权人的过错程度等因素，酌定精神损害抚慰金为2000元。对原告因在浙江省医学会鉴定所支出的鉴定费2400元，应计入损失范畴。综上，原告的合理经济损失包括：医疗费42978.77元、住院伙食补助费2400元、营养费2790元、护理费6372（150元／日×24日＋132元／日×21日）元、误工费19980元、残疾赔偿金80786元、交通费978.50元、鉴定费（浙江省医学会）2400元，合计158685.27元。以上损失按照20%的责任比例赔付，即31737.05元，加上精神损害范围金2000元，合计赔付33737.05元。原告因腰3、4失代偿、下腰椎侧弯改变等病症，今后可进一步手术治疗，××因后续治疗费尚未能确定，对确有必要且合理范围内的费用，原告可待实际发生后再行主张。关于第二个争议焦点：虽被告对原告的诊疗行为发生在2003年期间，××此后原告多年来不断就诊，损害后果亦未明确，原告主张自收到浙江省医学会的鉴定结论时方才知晓权利遭受侵害，符合情理，故原告于2013年11月6日起诉要求赔偿，并未超过法定的诉讼时效期间。综上，对原告诉讼请求中的合理合法部分，予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十六条第（一）项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第三十一条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第十条、第十一条等规定，判决如下：一、被告金华市中心医院应赔偿原告李欢欢33737.05元，款于本判决生效之日起7日内支付。二、驳回原告李欢欢的其他诉讼请求。被告如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2660元（原告已预交），由原告李欢欢负担2260元，被告金华市中心医院负担400元；鉴定费12570元（含鉴定人出庭费2250元，原告已预交），由原告李欢欢负担896元，被告金华市中心医院负担11674元。
一审宣判后，原审原告李欢欢不服，向本院提起上诉称，李欢欢于2003年8月12日因患特发性脊柱侧弯到金华市中心医院住院并接受手术治疗，手××的下位腰椎侧弯没有得到有效矫正，李欢欢及家属对手术效果不满意，××主治医生告知患者家属这一情况会随着时间自行恢复（自行矫正）。患者及家属对手术提出质疑，××医院坚持称腰3、4没有失代偿且手术成功。后经多家医院诊断：李欢欢××腰3、4失代偿；腰3、4不稳定；下腰仍有侧凸改变；躯干仍不平衡，需再次手术治疗。2012年11月6日，经浙江省医学会鉴定：患者李欢欢××腰3、4失代偿需再次手术。金华职业技术学院院司法鉴定所鉴定：腰3、4失代偿，下腰椎有侧弯改变，今后可进一步手术治疗。一、××一审判决书第11页第三行：“本院认为，该组证据可与存于医疗机构的住院病历原件核对一致，原告也曾自行核对该组复印件和原件，对病历的真实性及原告的治疗情况应予确认，原告认为金华市中心医院篡改、伪造、隐匿病历，并无相应的事实依据，不予采信”。事实上李欢欢仅对金华市中心医院提供的住院病历原件与复印件相符予以确认，李欢欢经查住院病历原件，质控医生的签名，很明显是篡改后形成的；住院病历中手术记录没有主刀医生的签名，是伪造形成的记录，缺乏真实性、有效性；住院病历中长期医嘱和临时医嘱单日期、内容和医生、护士的医嘱签名等90%以上笔迹很明显均为一人所写，而且时间跨度长达24小时，缺乏真实性、有效性，与事实不符，金华市中心医院出据说明辨称为代签；住院病历中没有脊柱术前、××X线诊断报告，属隐匿性质；金华市中心医院应承担不利的法律后果。二、××一审判决书中第13页第8行：“原告认为‘诊断正确、有手术治疗指征、手术方式并无过错’的鉴定结论缺乏依据，××并未能提供充分有效的证据反驳，对该异议不予采信”。事实上司法鉴定已认定李欢欢为“马凡氏综合症”其与特发性脊柱侧并非同一性质的××，司法鉴定对李欢欢的诊断自相矛盾。李欢欢在一审中已提出质疑：术前、××无X线脊柱诊断报告；住院病历中脊柱腰段侧弯的字样有24处，胸腰段脊柱侧弯有11处，诊断明显自相矛盾。2003年8月12日住院病历中记载COBB55°，8月15日术前小结记载COBB46°，两种不同的诊断角度，诊断内容应以CT片或者IC片的报告单为准，属诊断无依据，更谈不上“诊断正确，手术方式并无过错”。金华市中心医院手术融合节段不足导致××失代偿严重后果，主治医生将腰3以下诊断为代偿性侧弯（质证时上海司法鉴定机构已确认术前腰3以下失代偿），并认为××可自行矫正，事实上并未得到自行矫正。经多家上级医院脊柱专家一致诊断：腰3、4失代偿、失平衡等，需再次手术。人民卫生出版社《儿童与成人脊柱外科并发症》：“脊柱冠状面失衡最常见与脊柱侧弯矫正有关，通常认为躯干失衡是医源性的，被认为是失败手术。”此观点也得到上海复旦大学司法鉴定中心出庭质证陈述时认可。××与鉴定结论：“手术方式并无过错”存在自相矛盾。三、上海司法鉴定中心回避金华市中心医院在给李欢欢手术中将腰3固定螺钉严重打偏（提供证据X线片明显可见）是导致××失代偿后果之一。人民军医出版社《脊柱外科治疗原则》第411页“螺钉的置入位置必须位于椎体的中央并且与终板平行。螺钉向下偏斜，容易导致脊柱骨折，螺钉向上偏斜、产生的矫正力减弱，达不到预期矫形效果。”在一审质证中上海鉴定专家已认可是技术过错，而一审未对这一事实进行判决。四、××一审判决书第18页第五行：“金华市中心医院邀请北京地区医疗机构专家就诊，该诊疗行为的法律后果归于金华市中心医院，如诊疗行为存在过错，应由金华市中心医院承担民事侵权责任，××对该诊疗行为是否涉及行政责任，不属民事案件管辖范围。”金华市中心医院邀请北京地区医疗机构专家异地行医，并造成李欢欢身体损伤后果，金华市中心医院已违反了执业医师法规定。行医人以牟利为目的主观上如果存在疏忽大意或过于自信的过失，对于在此种情况下造成就医人伤残的严重后果的，自然应当认定非法行医，金华市中心医院应承担民事赔偿责任。五、××一审判决书第14页倒数第四行：“当日病程记录，记载××可能出现切口感染，侧弯再发或加重可能等，详情已告知患者家属，表示理解。李欢欢父亲在病程记录中写下‘手××知情’并签字。”金华市中心医院在术前手术同意书中并未涉及“侧弯再发或加重可能”，即使发生了这些问题，也是金华市中心医院的责任，李欢欢父亲签字并不承担医方过错的责任，金华市中心医院术前、××提出告知并不能免去其过错的责任，一审判决的认定与事实不符。六、××一审判决书第14页第七行：“病历记载查X线：COBB55°”，××在术前小结记载COBB46°，两次数据存在巨大差异，不可认定为××事实，应以上海医学院司法专家测量确定术前COBB40°为准。2015年10月18日金华市人民医院检查报告，××COBB角约45°，××反而侧弯增大5°，一审判决认定与事实不符。七、上海司法鉴定意见：“1.金华市中心医院对李欢欢诊断正确，有手术治疗指证，手术方式并无过错。鉴定意见的结论与事实不符：1.鉴定机构未采信多家上级医院脊柱专家的意见：腰3、4失代偿、失衡、不稳定，需再次手术；2.鉴定机构未对腰3螺钉打偏的严重后果进行明确鉴定责任；3.鉴定机构未对金华市中心医院在无X线诊断报告基础上做出的临床诊断属无依据的诊断进行鉴定（诊断内容应以CT片或者IC片的报告单为准）。未将已失代偿的腰3腰4进行融合，违反了手术治疗原则，属手术方式选择错误。八、金华市中心医院未尽告知义务：未将前路与后路两种不同手术方案及风险及后果告知，侵害了李欢欢知情同意权和选择权，金华市中心医院对李欢欢行前路手术，损伤了腰交感神经链和腰3、4失代偿需再次手术，如果采用后路手术矫正，不会造成腰交感神经链损伤和脊柱失代偿。由于金华市中心医院的上述过错，造成李欢欢三级戊等伤残后果，现又要面临二次手术的经济支出和精神痛苦。九、判决书第18页10行：“其在上海长海医院等医疗机构就医产生的医疗费为103526.77元，其中60548元已经医保报销，应在赔偿中扣除，故合理的医疗费损失应为42978.77元”。根据浙江省高级人民法院民一庭关于印发《关于人身损害赔偿费用项目有关问题的解答》的通知：“一、受害人因享受医疗社保待遇或参加新型农村合作医疗，报销了部分或全部医疗费用，赔偿义务人因侵权应承担的医疗费用能否因此而减免？答：受害人因侵权行为造成人身伤害就医发生的医疗费用，已在其享受的城镇职工（居民）基本医疗保险待遇或者参加的新型农村合作医疗中核销部分或全部医疗费用的，系其与有关社会保险机构之间的关系，赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻。赔偿义务人抗辩从损害赔偿费用总额中扣除有关核销部分医疗费的，不予采纳。”十、判决书中未对李欢欢在金华市中心医院住院就医产生的医疗费46283.56元纳入损害赔偿范围内，也未将李欢欢在上海长海医院住院产生的护理费、营养费、误工费、住院伙食补助费纳入赔偿范围。十一、李欢欢要求对金华市中心医院的医疗过错重新司法鉴定；对住院病历的真实性、完整性进行司法鉴定；对李欢欢在上海长海医院住院产生的护理时间、营养时间、误工时间、住院伙食补助费进行司法鉴定。综上，由于复旦大学上海医学院司法鉴定中心部分鉴定结论与事实不符，鉴定分析说明与鉴定人员出庭时质证陈述相互矛盾。一审审案时遗漏案情客观事实，导致认定事实和判决结果有误，判决金华市中心医院承担赔偿比例过轻。金华市中心医院在诊疗过程中，存在违法、违规、侵权及医疗过错并造成李欢欢三级伤残和需再次手术的严重后果。李欢欢要求法院判令金华市中心医院精神损害赔偿抚慰金20000元，交通费978.50元，李欢欢的合理经济损失包括：医疗费103526.77元（上海医疗机构产生的治疗费），医疗费46283.56元（金华市中心医院住院费），住院伙食补助费2400元，护理时间45天×150元＝6750元，营养时间45天×124元＝5580元，误工时间180天×111元＝19980元，伤残赔偿金80786元，鉴定费（浙江省医学会）2400元，一审案件受理费2660元，鉴定费（上海医学院司法鉴定中心）12570元，合计282936.33元，以上损失按照90%的责任比例赔付即：254642.70元，加上精神损害范围金20000元，交通费978.50元，合计赔付275621.20元（上海长海医院住院产生的护理费、营养费、误工费、住院伙食补助费待鉴定后确定）。今后进一步手术治疗费，要求法院予以判决，按实际发生的费用金华市中心医院承担90%。恳请中级法院维护李欢欢的合法权益，公平、公正、合理审判，支持李欢欢的诉讼请求。
针对李欢欢的上诉请求，金华市中心医院答辩称，一、我院提供的病历客观真实，患者李欢欢认为病历存在伪造、篡改、隐匿与事实不符。1、医嘱单中的代签并非伪造病历，并不影响诊疗事实。且医嘱主要涉及用药情况，××××中患者并未因药物造成不良后果。2、患者术前和××进行X线检查只有X片影像单，没有X片诊断报告，这是客观事实。这是受限于当时的医疗水平条件造成的，当时X片影像报告医生没有能力做出准确的读片报告，只能交由专业的骨科专家根据X片影像单进行读片和诊断，该行为并未违反医疗规范，患者认为没有诊断报告就是隐匿病历显然是错误的。3、××患者家属签字确认过。根据省高院关于审理医疗纠纷若干问题意见第20条规定，病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。二、我院对患者李欢欢胸腰段脊柱侧弯诊断正确。我院的初步诊断、术前诊断及手术审批表、手术同意书、手术记录单、××诊断均为胸腰段脊柱侧弯，且该诊断有患者家属签字确认，病历中有“脊柱腰段侧弯”的表述并不影响诊断结果。三、××患者前路手术方案符合医疗规范，手术达到预期效果，也履行了相应的告知义务。1、8月12日的手术审批表已经对前路和后路的利弊进行了分析，如选择后路风险大、费用大、效果差不多，加上口头的解释说明已经履行了告知义务。2、患方选择前路手术方案后，医院就按前路手术方案进行准备和风险告知。从手术到目前的十多年期间，患者经历生长及怀孕分娩等基本正常的生活，充分说明手术的成功，客观事实证明前路手术的选择是恰当合理的。四、患者目前发生腰3、4失代偿属该类手术并发症，当时医疗水平难以避免，并非我院诊疗不当造成。××X片显示手术已经完成了代偿，内固定位置也是恰当的，达到预期的手术效果。患者认为内固定严重偏斜、手术失败并造成腰3、4失代偿与事实不符。五、选择后路手术也可能造成交感神经的损伤，且即便固定至腰3、4同样会出现腰5、6失代偿，这是患者先天性××造成的。而且固定至腰3、4将严重影响活动范围，对于一个孩子来说显然是不可取的。为此，患者认为选择后路可以避免交感神经的损伤和失代偿是错误的。六、当时的医疗水平下交感神经损伤难以避免，要求我院承担赔偿责任缺乏依据。对于神经损伤，8月13日手术审批报告和14日的手术同意书中均有告知，有上诉人家属签字确认。且两家鉴定机构均认为该损伤在当时的医疗水平难以避免。出庭的鉴定人员也明确在当时的条件下难以避免。根据侵权责任法第60条规定，限于当时医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担相关损害后果的赔偿责任。为此，要求医院赔偿患者交感神经损伤造成的损失缺乏法律依据。七、××患者的损害后果之间是没有因果关系，患者要求我院承担赔偿责任缺乏事实和依据。1、患者一审诉请中要求赔偿的医疗费为5000元，并未主张上海长海医院及我院住院期间的医疗费。2、上海长海医院的医疗费系治疗心脏××而产生，与我院的诊疗行为无任何因果关系，要求我院赔偿该费用没有依据。3、浙江省医学会的鉴定报告已经认定诊疗行为与损害后果之间无因果关系。为此，要求我院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。八、××患者主张赔偿已经超过诉讼时效。患者是2003年到我院就诊手术的，2006年之前患者就到医院投诉，认为手术失败。当时医院就明确进行了回复，可以通过法律途径解决。××患者至2012年期间并未向医院或法院等部门主张过权利，已经超过诉讼时效。上海复旦大学司法鉴定中心鉴定人员出庭陈述时，并未认可手术失败，也未认可有技术过错，一审判决认定当时的cobb角55度认定事实清楚。综上，李欢欢的上诉请求缺乏事实和法律依据，请求法院依法予以驳回。
一审宣判后，原审被告金华市中心医院不服，向本院提起上诉称，一、一审法院委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行重新鉴定没有依据。××中金华市中心医院与李欢欢已经共同委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定，对医院的诊疗行为是否存在过错、因果关系及伤残等均进行了鉴定，经鉴定李欢欢的损害后果与金华市中心医院的诊疗行为之间无因果关系，损害后果不构成伤残。该鉴定是双方共同委托，鉴定程序合法。李欢欢对鉴定结论的异议，浙江省医学会也出具了医学鉴定的答复函，对李欢欢的异议作了合理的解释和说明。该鉴定不存在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，且鉴定书中也没有注明不服鉴定可以向上级鉴定机构重新鉴定，为此，一审给予重新鉴定没有依据。二、一审判决以存在严重瑕疵的鉴定报告作为认定案件事实和判决的依据，导致认定事实和判决结果错误。1、复旦大学上海医学院司法鉴定中心在鉴定时遗漏重要鉴定材料，鉴定人员出庭时陈述，没有看过金华市中心医院提供的有患方签字确认的“手术审批表”，该手术审批表直接涉及到金华市中心医院对前路和后路手术的告知问题，影响鉴定结论的客观公正。2、鉴定结论对因果关系的认定没有明确的依据，是不具有唯一性的推定，不能作为认定案件事实的依据，为此，一审判决认定损害后果与诊疗行为存在因果关系错误。3、鉴定报告分析认为：××患者出现术侧交感链损伤，该损伤为手术难以避免的并发症，术中交感链神经肉眼难以辨别。××鉴定意见却认为“手术操作中未尽到完全注意义务之过错”。两者的表述显然是矛盾的，鉴定人员出庭时对该问题也进行明确的回答，即在2003年做该手术无法避免交感链损伤，即便在现在做该手术也很难避免交感链损伤。为此，认定金华市中心医院存在过错显然是超出了当时医疗水平的限制。4、鉴定报告认定“未考虑到可能与马凡氏综合症有关”的不足没有依据。首先、马凡氏综合症的诊断依据为：（1）、特殊骨骼变化；（2）、先天性心血管异常；（3）、眼部症状；（4）家族史。以上四项中有3项可确诊，前3项中有2项改变可诊断为不完全型马凡氏综合症。××中李欢欢仅为脊柱侧弯，且有外伤史，没有其他症状，根本不存在马凡氏综合症的临床诊断依据，且鉴定人员出庭时也明确承认鉴定报告中该不足并未造成损害后果。综上，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的鉴定报告存在明显的瑕疵，且上海与浙江的医疗水平有差异，上海鉴定机构对十多年前浙江或金华的医疗水平并不清楚，必然影响鉴定结果的公正性。为此，不能以其作为认定案件事实的依据，应当以浙江省医学会的鉴定报告作为认定案件事实的依据。三、一审判决金华市中心医院承担李欢欢2014年7月10日在上海医院进行心脏手术的医疗费缺乏依据。李欢欢心脏手术系自身原发××引起，与金华市中心医院之间的诊疗行为没有任何关联，两份鉴定报告也未涉及该问题，没有任何证据证明该费用与金华市中心医院的诊疗行为之间存在因果关系。且一审李欢欢的诉请中，也未包含该医疗费的赔偿，一审判决判非所请。四、李欢欢的损害后果与金华市中心医院的诊疗行为无因果关系，一审判决金华市中心医院承担20%的赔偿责任缺乏依据，适用法律错误。1、一审中已经查明李欢欢术中的交感链神经损伤无法避免。根据侵权责任法第60条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。为此，一审判决适用法律错误。2、浙江省高院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见》第19条规定，赔偿责任应根据医疗损害后果、××患者原有××状况之间的关系，并结合医疗科学发展水平、医疗风险、××患者个体差异等因素，确定医疗机构的损害赔偿责任。本病例发生在2003年，鉴定时由于地域原因已经未准确考虑当时的医疗水平，现一审判决又未考虑医疗科学发展水平、医疗风险、××患者个体差异等因素，在判决时不××未减轻过错认定，反而加重鉴定结论认定的过错，显然是不客观、公正的。3、两个鉴定报告均认定金华市中心医院的手术方式并无过错，××已经到达预期效果。可能出现的再次手术是李欢欢自身原发××造成，与诊疗行为无关。为此，一审判决认定后续治疗费可在发生后再行主张，没有依据。综上、一审判决以存在严重瑕疵的鉴定报告作为认定案件事实和判决的依据，导致认定事实和判决结果有误，适用法律欠妥当。请求二审法院依法查明案件事实，撤销一审判决中的第一项判决，并依法改判驳回李欢欢对金华市中心医院的诉讼请求。
针对金华市中心医院的上诉请求，李欢欢答辩称，一、金华市中心医院手术时伪造手术记录（手术记录无术者签名），其后加手术同意书内容（“腰交感神经链损伤植物神经功能紊乱”破格书写），隐匿拒不提供与纠纷有关对诊断、治疗起决定性作用的手术前、后脊柱X光检查诊断报告单，关键测量数据cobb角造假（2003年8月12日记录cobb角55，2003年8月15日记录cobb角46且均无脊柱X光诊断报告依据）自相矛盾；诊断不一致（有24处诊断为“腰段脊柱侧弯”，有11处诊断为“胸腰段脊柱侧弯”且两种诊断均无脊柱X光诊断报告依据）。胸腰段脊柱侧弯既有胸段侧弯，又是有腰段侧弯。护士开医嘱并伪造多位医生签名（均为24小时内一人所为），用粘撕方法篡改病历质控医师签名。金华市中心医院请外地医生主刀手术没有会诊记录单，开展首例脊柱重大手术没有术前讨论记录。请求二审法院对金华市中心医院住院病历原件内容的真实性和完整性、合法性进行司法鉴定。二、××一审法院认为，仅以手术未达到患者预期效果及医学理论效果，并不足以认定“手术失败”，应结合患者的实际病情及手××果等进行综合分析认定。李欢欢认为“诊断正确，有手术治疗指征，手术方式并无过错”的鉴定结论，缺乏依据，××并未能提供充分有效的证据反驳，对该异议不予采信。对此，李欢欢认为该结论与事实不符，显失公正。李欢欢坚持认为金华市中心医院对李欢欢的诊断是错误的，且因手术方式选择错误没有达到预期效果，需再次手术矫正。事实和理由如下：（1）、事实上该手术预期效果是由原、被告双方在术前手术同意书中达成一致的，即：“××侧弯得到一定程度矫正，躯干平衡”。××××，浙江大学医学院附属第二医院诊断李欢欢为“××下腰椎侧凸改变，躯干仍不平衡，可考虑手术矫正”；第二军医大学上海长海医院诊断李欢欢为“脊柱腰段侧弯内固定××远端失平衡，需行腰椎后路翻修术；第二军医大学上海长征医院诊断李欢欢为腰3腰4失代偿需行后路融合术；金华市中心医院诊断李欢欢为腰3、4侧向不稳；金华市人民医院对李欢欢脊柱X光拍片诊断报告为××cobb角45，而经复旦大学医学院司法鉴定中心测量李欢欢术前cobb角40，手术前后脊柱X光片对照显示：××cobb角不××没有变小，反而增加5度，说明××侧弯加重；浙江省医学会鉴定李欢欢××腰3、4失代偿，需再次手术；金华职业技术学院司法鉴定所鉴定李欢欢为腰3、4失代偿，下腰椎有侧弯改变，可考虑进一步手术治疗。人民卫生出版社《儿童与成人脊柱外科并发症》一书：“脊柱冠状面失衡最常见与脊柱侧弯矫正有关，通常认为躯干失衡是医源性的，被认为是失败的手术”，此观点在一审法庭质证时得到了上海复旦大学司法鉴定中心的认可。以上事实足以证明：无论从预期效果和××结果来看，金华市中心医院对李欢欢的手术都是失败的。（2）、复旦大学司法鉴定中心认为金华市中心医院对李欢欢的诊断正确，与事实不符。事实上该司法鉴定在鉴定结论中已认定李欢欢为“马凡氏综合症”，而金华市中心医院诊断原为“特发性脊柱侧弯”，两者并非同一性质的××，司法鉴定结论在李欢欢的××诊断上自相矛盾。特发性脊柱侧弯是一种原因不明的脊柱侧弯，而马凡氏综合症的脊柱侧弯原因明确，是因间充质病变造成的，还同时伴有心血管系统损害和视力的损害。2014年7月李欢欢因心脏不适在第二军医大学上海长海医院被诊断为“马凡氏综合症”，并因此接受了心脏瓣膜及大血管置换手术。以上事实足以证明金华市中心医院将李欢欢因马凡氏综合症合并的脊柱侧弯误诊为特发性脊柱侧弯，并因金华市中心医院的诊断错误致使李欢欢的心血管损害没有得到及时检查及控制和治疗，以致于发展到不得不通过心脏瓣膜及大血管置换的高危手术来保全性命并需终身服药医疗。对此，金华市中心医院负有不可推卸的责任。（3）、复旦大学司法鉴定中心认为金华市中心医院对李欢欢的手术方式并无过错，与事实不符。事实上通过一审法庭质证，复旦大学司法鉴定中心对下列事实予以确认。①术前李欢欢腰3、4已失代偿；②如果当时通过后路手术将腰3、4融合，××腰3、4就不会失代偿；③后路手术也不会损伤腰交感神经链；④金华市中心医院手术中放置的固定螺钉严重偏斜，是技术过错造成的。人民军医出版社《脊柱外科治疗原则》一书第400页：“脊柱侧弯治疗的最终目的不只是要获得弯曲的矫正，而且要通过有效的融合术获得平衡稳定的脊柱。不恰当的融合，不仅使手术失败，常常加重了脊柱的失衡”。第411页：“螺钉的置入位置必须位于椎体的中央并且与终板平衡，螺钉向上偏斜矫正力减弱，达不到预期效果”。以上事实足以证明金华市中心医院无论在手术入路和融合节段的选择上还是术中螺钉置入方向上都是错误的，且过错与损害之间有直接因果关系。正确的方法才能产生好的结果，错误的方法必然得不到好的结果。三、判决书第18页第10行：“其在上海长海医院等医疗机构就医产生的医疗费为103526.77元，其中60548元已经医保报销，应在赔偿中扣除，故合理的医疗费损失应为42978.77元”。根据浙江省高级人民法院民一庭关于印发《关于人身损害赔偿费用项目有关问题的解答》的通知：“一、受害人因享受医疗社保待遇或参加新型农村合作医疗，报销了部分或全部医疗费用，赔偿义务人因侵权应承担的医疗费用能否因此而减免？答：受害人因侵权行为造成人身伤害就医发生的医疗费用，已在其享受的城镇职工（居民）基本医疗保险待遇或者参加的新型农村合作医疗中核销部分或全部医疗费用的，系其与有关社会保险机构之间的关系，赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻。赔偿义务人抗辩从损害赔偿费用总额中扣除有关核销部分医疗费的，不予采纳。”四、原审判决未将李欢欢在金华市中心医院住院就医产生的医疗费46283.56元纳入损害赔偿范围内（一审时发票复印件已提交），也未将李欢欢在上海长海医院住院产生的护理费、营养费、误工费、住院伙食补助费纳入赔偿范围。医嘱内容必须由医生本人亲自书写，一般情况下，不容许口头下医嘱。××病人时，可以口头下医嘱，××护士要复述一遍，抢救结束后，医师必须即刻补齐医嘱。诉讼时效是以鉴定结论出来后开始计算，以前因为不知道李欢欢损伤的程度，也不知道金华市中心医院的过错程度。综上，由于复旦大学上海医学院司法鉴定中心部分鉴定结论与事实不符，鉴定分析说明与鉴定人员出庭时质证陈述相互矛盾。一审遗漏案情客观事实，导致认定事实和判决结果有误，判决金华市中心医院承担赔偿比例过轻。金华市中心医院在诊疗过程中，存在违法、违规、侵权及医疗过错并造成李欢欢三级伤残和需再次手术的严重后果。李欢欢要求法院判令金华市中心医院合计赔付275621.20元（上海长海医院住院产生的护理费、营养费、误工费、住院伙食补助费待鉴定后确定）。今后进一步手术治疗费，要求法院予以判决，按实际发生的费用金华市中心医院承担90%。恳请中级法院维护李欢欢的合法权益，作出公平、公正、合理审判，支持李欢欢的诉讼请求。
二审期间，李欢欢向本院提交了以下证据：证据一、金华市人民医院门诊病历，证明2005年6月9日、2015年10月18日李欢欢腰3腰4仍有侧弯。证据二、金华市人民医院X线检查报告单，证明2015年10月18日李欢欢腰椎cobb角为45度，脊柱侧弯矫形××改变。证据三、金华市中心医院X线片一张、金华市人民医院X线片一张，分别为2003年8月14日术前X光片，2015年10月18日××X光片，李欢欢××在金华中心医院治疗后cobb角度反而增加。证据四、上海长海医院病历，证明李欢欢××诊断①马凡综合征②主动脉根瘤③脊柱侧弯。证据五、金华市人民医院X线收费单，证明2015年10月18日X线检查的收据。
金华市中心医院对上述证据质证认为，对证据一、二的真实性没有异议。2005年6月9日诊断，当时有x线检查报告，对于2015年10月18日，主要是××患者cobb角角度，并非是2003年××的角度，时间相差十几年，不具有可比性，而且2015年检查的角度与2005年检查角度也是完全不一样的。对证据三，对片子本身真实性没有异议，对片子上所写的字有异议，不是金华市中心医院书写，不知道是谁写的，也无法证明其证明目的。对证据四真实性没有异议，它的诊断结果有四个，不是仅仅马凡氏综合症，并且诊断时间是2014年，在当年诊断脊柱侧弯的时候，将其诊断为突发性脊柱侧弯是正确的，2005年患者到金华市人民医院就诊过，2006年也到杭州医院就诊过，后来也到上海长征医院就诊过，患者在多家医院进行就诊，所有的这些医院都没有给患者诊断为马凡氏综合症，也就是说，患者当时的症状是不具备诊断为马凡氏综合症的特征的。对证据五的真实性没有异议。
本院对上述证据认证如下，对证据一、二、三、五及证据四X光片本身的真实性予以认定，能否实现其证明目的，要结合其他证据综合认定。
二审期间，','2018-10-06
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73.执行标的物不属生效法律文书指定交付的特定物，经审查认为案外人的异议成立的，报经院长批准，停止对该标的物的执行。已经采取的执行措施应当裁定立即解除或撤销，并将该标的物交还案外人。
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第三十一条 有下列情形之一的，人民法院应当作出解除查封、扣押、冻结裁定，并送达申请执行人、被执行人或者案外人：
（一）查封、扣押、冻结案外人财产的；
（二）申请执行人撤回执行申请或者放弃债权的；
（三）查封、扣押、冻结的财产流拍或者变卖不成，申请执行人和其他执行债权人又不同意接受抵债的；
（四）债务已经清偿的；
（五）被执行人提供担保且申请执行人同意解除查封、扣押、冻结的；
（六）人民法院认为应当解除查封、扣押、冻结的其他情形。
解除以登记方式实施的查封、扣押、冻结的，应当向登记机关发出协助执行通知书
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