广东省广州市天河区人民法院
刑 事 判 决 书
（2014）穗天法刑初字第1588号
公诉机关广东省广州市天河区人民检察院。
被告人李某，曾用名李志高，户籍住址湖南省宁远县。因本案于2014年2月9日被羁押，同日被刑事拘留，同年3月10日被广州市公安局天河区分局取保候审，2015年4月13日被本院取保候审，2016年3月31日被本院逮捕。现羁押于广州市天河区看守所。
辩护人熊育栋、何国昌，广东一粤律师事务所律师。
广东省广州市天河区人民检察院以穗天检刑诉[2014]1713号起诉书指控被告人李某犯非法行医罪，于2014年8月8日向本院提起公诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。广州市天河区人民检察院指派代理检察员黄韶隐、刘力骏、吴利琴出庭支持公诉，被告人李某及辩护人熊育栋、何国昌均到庭参加诉讼。现已审理终结。
广东省广州市天河区人民检察院指控：2014年2月7日，被告人李某在没有取得《执业医生资格证》、《医师资格证书》的情况下，在广州市天河区棠下上社口岗车站路亚康医疗诊所接诊并对病人王某戊进行治疗，同年2月8日19时被告人李某在该诊所再次为前来看病的被害人王某戊进行治疗，被害人王某戊在治疗过程中产生身体不适，被告人李某随即将被害人王某戊送到中山大学附属第三医院治疗，后经抢救无效死亡（经鉴定，王某戊的死因符合在患有××基础上，因发生药物所致过敏性休克死亡。心、肺部疾病与药物所致过敏性休克为共同死亡原因。）。公诉机关认为被告人李某未取得医生职业资格的条件下非法行医，造成就诊人员死亡，其行为已构成非法行医罪，提请本院判处，并列举了相应的证据。
被告人李某对公诉机关指控的主要事实无异议，惟辩称被害人王某戊的死亡结果与其非法行医行为没有直接因果关系。
辩护人提出如下辩护意见：一、公诉机关提供的广州市天河区卫生局出具的《关于李某非法行医与王某戊死亡病案专家讨论情况的回复》不具备证据的合法性，不能采纳作为定案依据：二、现无证据证实被告人李某系使用了何种具体药物导致被害人王某戊过敏反应死亡，且被害人死亡前使用过二次药物，第一次使用没有发生过敏反应，第二次使用就不应发生过敏反应，故现有证据无法证实被害人死亡与被告人李某的非法行医行为有直接因果关系；三、中山大学附属第三医院的病历记载显示被害人王某戊在入院接受治疗时并没有过敏反应，被害人过敏反应不能认定是被告人李某使用的药品引发；四、被告人李某已赔偿被害人家属的经济损失并获得谅解，其虽有非法行医的行为，但并不属于法律规定的“情节严重”，故不构成犯罪。综上，请求法庭宣告被告人李某无罪。
经审理查明：2013年11月份开始，被告人李某在未取得医生执业资格的情况下，于本市天河区棠下上社口岗车站路“亚康医疗”诊所（以下简称亚康诊所）内冒充执业医生非法接诊。同年2月7日19时许，被害人王某戊（殁年18岁）因身体不适到上述诊所就医，被告人李某接诊后未对王某戊进行必须的体格检查和检验，并在未查明被害人病因的情况下为王某戊开药及安排静脉注射。同年2月8日19时许，王某戊再次去到上述诊所就医，李某再次未对王某戊进行必须的体格检查和检验，并在未查明被害人病因的情况下开药及安排静脉注射。在静脉注射期间，王某戊出现严重咳嗽并伴随咳出少量粉红色泡沫痰、呼吸困难等病情急剧恶化症状，李某见状未马上联系“120”救护车抢救，而是搭乘出租车自行将王某戊送到中山大学附属第三医院抢救，贻误治疗时机。后王某戊于同月9日凌晨经抢救无效死亡。事发后，被告人李某明知他人报警而留在医院等候公安人员到场处理，后被公安人员带回调查，归案后如实供述上述非法行医主要事实。
经法医鉴定，被害人王某戊符合在患有××（左肺与胸壁陈旧性粘连；肺部感染）基础上，因发生药物所致过敏性休克而死亡。心、肺部疾病与药物所致过敏性休克为共同死亡原因。
另查明，在本院审理期间，被告人李某等人已与被害人王某戊的家属王某乙、王某丙新达成民事调解协议，后被害人王某戊的家属已收到被告人李某等人支付的履行调解协议款项共计人民币30万元（其中，属于被告人李某及其妻子陈某甲共同支付的款项共人民币14万元），被害人王某戊的家属对被告人李某的非法行医行为表示谅解。
上述事实，有经法庭举证、质证的下列证据证实，本院予以确认：
1、证人潘某的证言、辨认笔录及其提供的租赁合同：他是天河区棠下上社车站路2号一楼亚康诊所的房东。2012年5月18日，他与该诊所的法定代表人吕某签订了租赁合同，合同期为2012年6月1日至2016年3月30日止。该诊所约于2012年11月开始营业，证照齐全，他听说案发前该诊所的经营情况不是很好。
2．证人吕某的证言及辨认笔录：他是亚康诊所的法定代表人，亚康诊所是在2012年9月份左右开设的，有医疗执业许可证、工商营业执照和相关的税务登记手续。在2013年年底，他与陈某甲签订了亚康诊所的委托经营协议，将诊所委托给陈某甲经营管理，故亚康诊所医生的招收和管理情况他不清楚。
3．证人陈某甲的证言：她是李某的妻子，也是亚康诊所的实际管理者兼医生，她本人有《执业医师资格证》及《医师资格证》。2013年11月开始，吕某委托她管理亚康诊所，之后她找该诊所护士的陈某乙合伙承包，盈亏五五分成。后她叫李某到诊所帮忙当医生助手，李某没有《执业医师资格证》及《医师资格证》，诊所除了她和陈某乙、李某之外就没有其他工作人员了。2014年春节过年期间，她和另一名已辞职的诊所医生都回家了，出了事她才知道李某帮病人看病。
4．证人陈某乙的证言：她是亚康诊所的护士，亚康诊所是一间合法的医疗机构，证照齐全，法定代表人是吕某。2014年2月7日19时许，一名叫王某戊的女子来到亚康诊所就医，王某戊告诉接诊的李某称已感冒一个多星期，有咳嗽、流鼻涕等感冒症状，之后吃了一些常见的感冒药也没有效果。李某针对王某戊的症状开了5%的葡萄糖250ml，利某韦某0.5g，0.9%的生理盐水250ml，克林霉素0.9g，地塞米松5mg，0.3%的左氧氟沙星100ml，5%的葡萄糖250ml（冲管），清开灵注射液20ml，上述药物不需要皮试，当时王某戊自称无其他病史也无药物过敏史。后她就按照李某开具的药方进行配药后给王某戊进行静脉注射（打点滴），期间王某戊并没有出现异常的情况。2月8日19时许，王某戊再次来到亚康诊所就医，李某又开具了和2月7日一样的药方，于是她按照李某开具的药方进行配药，先为王某戊静脉注射了0.9%的生理盐水250ml和克林霉素0.9g，后她注射第二瓶利某韦某0.5g配5%的葡萄糖250ml时，王某戊出现了严重的咳嗽现象，伴随咳嗽吐出来的痰也带血丝，于是她马上停止注射。李某后来陪同王某戊去中山大学第三附属医院进行治疗，之后的事情她就不清楚了，直到警察要求她协助调查时她才得知王某戊已死亡。
5．证人黄某乙的证言：他是中山大学第三附属医院的急诊科护师。2014年2月8日22时10分，有一名自称棠下一个小诊所医生的男子送一名年约18岁的女子到医院急诊科就诊，当时由他和同事曾某医生负责抢救。该男子对他们医护人员称该女子在打针过程中出现了心衰现象，当时他见到该女子神志尚清醒，但人很烦躁，该女子身上未发现皮疹，但咳大量粉红色泡沫痰，有可能是过敏性所致，于是他们按照相关抢救程序对该女子进行抢救，包括心电监护、面罩吸氧、开通静脉通道并吸痰。期间，曾某医生通过询问该女子的病史和对病人体查，考虑是急性左心衰，他按照医嘱使用抢救药物。22时55分，该女子呼吸心跳停止，他们马上用心肺复苏术和气管插管并接呼吸机进行抢救，同时使用肾上腺素和阿托品等药物进行急救，约4分钟后该女子心跳恢复，靠呼吸机维持呼吸。当晚凌晨零时，该女子心跳又下降至零，他们继续心肺复苏术，并请心血管医生安装心脏临时起搏器，当时起搏器安装成功，但无法带动患者自主心跳，后又使用心肺复苏术。至次日凌晨2时07分，该女子抢救无效宣布死亡。该女子的家属在抢救过程中都在现场并有报警。
6．证人曾某的证言：他是中山大学附属第三医院急诊科主治医师。2014年2月8日22时10分许，他接诊了一名躺在急诊抢救室的抢救床上的女患者，当时该女患者几乎语不成句，十分烦躁，口唇发绀、呼吸困难、咳出少量粉红色泡沫痰，在挣扎呼吸。××患者有皮疹、××患者无诉皮肤瘙痒，气管插管未见明显喉头水肿、气管插管顺利，从患者表现来看过敏反应不明显。××患者旁边，该男子自称是一间小诊所的医生，并称该女患者到他的小诊所就诊时称自己咳嗽、胸痛约一个星期，该男子开了克林霉素、××患××情好转，但之后该女患者又到该男子的小诊所治疗，并在点滴完250ml利某韦某后出现胸闷气喘，于是××患者送到医院急诊科抢救。××患者双肺有大量湿罗音，心率140次/分，律齐，无杂音，当时考虑为急性左心衰。于是他立即口头下医嘱：酒精湿化吸氧、吗啡、速尿、西地兰、甲强龙等药物和抽血检查等。约半小时，女患者出现心跳呼吸骤停，于是××患者心肺复苏术、气管插管接呼吸机治疗，并紧急通知心内科的值班医生安装心脏临时起搏器。到次日凌晨零时，患者无自主呼吸，心跳未恢复。××患者持续胸外按压、反复吸痰及给予肾上腺素、阿托品等药物积极抢救治疗，在抢救过程中他开过丹参注射液的医嘱。后他值班完就下班了，之后的情况他不清楚。经翻查记录，他发现在2014年2月9日1时许对女患者使用了丹参注射液。次日，他上班时得知该女患者经抢救无效于2014年2月9日2时7分宣布临床死亡。
7．证人王某丁的证言及辨认笔录：她是王某戊的妹妹。2014年2月8日案发前的几天，王某戊告诉她称感冒了，后王某戊于2月7日去她们住的楼下一间诊所打点滴吊针，第二天王某戊还去上班了。2月8日18时许，她去接王某戊时，王某戊称身体好多了，下班回家洗完澡再去打点滴，当时她看到王某戊的气色挺好的，咳嗽、流鼻涕这些感冒的症状也没那么明显，她看到王某戊带了一些药丸药品回宿舍。同日23时许，有一名男子用王某戊的手机打电话给她称王某戊身体不舒服，现在中山大学附属第三医院救治，叫她尽快过去医院。她赶到医院后看见有一名男子在和她的堂姐夫说话，她经询问得知该名男子就是送王某戊到医院救治的诊所医生。经辨认照片，证人王某丁指认被告人李某就是诊所医生。
8．公安机关的穗公天（刑技）勘﹝2014﹞K4401061808002014020032号现场勘验笔录、现场平面示意图及照片，证实涉案诊所内的具体情况以及被害人王某戊在中山大学附属第三医院抢救室内死亡后的情况。
9．公安机关制作的现场（亚康诊所）照片、涉案药品（药丸、注射液）照片已分别经证人王某丁、被告人李某辨认无误。
10．公安机关调取的现场监控录像显示，2014年2月8日21时59分许，被告人李某背着被害人王某戊行走离开亚康诊所门前路段。
11．公安机关的搜查笔录、搜查证、扣押决定书、扣押清单，证实公安人员依法对位于天河区棠下上社口港大街车站路2号的亚康诊所进行搜查，在诊所内缴获并扣押涉案二支“清开灵注射液”、一瓶已使用过的“盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液”、二瓶“葡萄糖注射液”以及二粒白色药丸。
12．公安机关调取的《医疗机构执业许可证》、广州市天河区卫生局出具的《证明》及《关于亚康医疗诊所调查函的回复函》、湖南省宁远县卫生局出具的《关于李某是否有医师资格证的答复》证实：位于天河区棠下上社口岗大街车站路2号的“亚康医疗诊所”系经核准登记的医疗机构，具有广州市天河区卫生局下发的医疗机构执业许可证。法定代表人为吕某，有效期限自2012年9月29日至2017年9月28日；被告人李某无医师资格证书，未取得执业医师资格，在该诊所从事诊疗活动，属非法行医。
13．公安机关调取的《成人高等教育毕业证》、《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士执业证书》证实：被告人李某2005年7月毕业于大连医科大学临床医学专业，证人陈某甲、陈某乙分别具有执业助理医师资格、护士资格。
14．公安机关调取的《处方笺》、《输液记录单》以及医疗机构门诊收费收据证实：被告人李某以医师的名义在处方笺上签名，诊断被害人王某戊病情为“上呼吸道感染”，分别于2014年2月7日、2月8日开处方，为被害人注射输液。
15．广州白云山明兴制药有限公司出具的《情况说明》，证实涉案缴获的“清开灵注射液”为该公司生产的产品。
16．中山大学附属第三医院提供的被害人王某戊病历、急诊重症抢救护理观察记录、免疫分析报告单、检验报告单、心血管手术记录、病危（重）通知书证实：2014年2月8日22时10分，该院接诊被害人王某戊。入院时，王某戊出现唇绀、神志尚清、吐字不能成句等症状，考虑为急性左心衰，抢救期间病情恶化，至2月9日2时07分宣布临床死亡。
17．中山大学法医鉴定中心出具的中大法鉴中心[2014]病鉴字第B8279号《司法鉴定意见书》证实：⑴被害人王某戊排除机械性暴力作用致死；⑵被害人王某戊符合在患有××（左肺与胸壁陈旧性粘连；肺部感染）基础上，因发生药物所致过敏性休克而死亡。心、肺部疾病与药物所致过敏性休克为共同死亡原因。
19．公安机关出具的《接警经过》、《破案报告》等证实：2014年2月9日，被告人李某在中山大学附属第三医院被公安机关带回调查的经过。
20．本院（2014）穗天法民一初字第1686号《民事调解书》以及被害人王某戊家属出具的《刑事谅解书》、《情况说明》证实：案发后，被害人王某戊的父母王某乙、王某丙新循民事途经向本院起诉吕某、李某、陈某甲、陈某乙医疗损害责任纠纷，后经本院主持调解，双方达成调解协议并已按照调解协议履行完毕，王某戊的家属已收到被告人李某等人支付的履行调解协议款项共计人民币30万元（其中，属于被告人李某及其妻子陈某甲共同支付的款项共人民币14万元），王某戊的家属对被告人李某的非法行医行为表示谅解。
21．被告人李某供述：他2005年从大连医科大学毕业，但没有《执业医师资格证》及《医师资格证》。2013年11月2日始，他到妻子陈某甲承包的亚康诊所工作，诊所平时主要是××病人看病的，但忙不过来的时候他也帮忙为病人看病及开处方。2014年春节期间，陈某甲和诊所的另一个医生都回家过年了，他就留下在诊所顶班。2014年2月7日18时许，有一名叫王某戊的女患者到亚康诊所就诊，当时王某戊有咳嗽、咽喉疼痛、流鼻涕和左侧胸壁疼痛，周身无力症状。他接诊后判断王某戊是上呼吸道感染、胸膜炎，于是就给王某戊打了扑尔敏屁股针，还给她开了四瓶吊针，分别是“利某韦某”、“克林（霉素）和地塞米松”、“左氧氟沙星”、“清开灵注射液”，后配药以及打针都是由护士陈某乙负责。由于上述药物都没有试针的要求，因此他就没有给王某戊试针，但他有××史，王某戊没有反映有药物过敏的情况。当晚王某戊打完吊针以后，称感觉好多了，于是他开了“三九感冒颗粒”、“复方维生素B”、“螺旋霉素”、“栀子金花丸”、“化痰片”、“三黄片”等药物给王某戊带回家口服，后王某戊缴纳了诊疗费就离开了。次日19时许，王某戊再次去到诊所找他，称已没有流鼻涕，胸壁疼痛已缓解，但咳嗽比之前频繁。他判断还是之前的上呼吸道感染没好，便打算继续采用前一天治疗方案，他开了“利某韦某”、“克林（霉素）和地塞米松”、“左氧氟沙星”、“清开灵注射液”共四瓶吊针给王某戊输液，但刚输了一瓶“克林（霉素）和地塞米松”和半瓶“利某韦某”，王某戊出现咳嗽痰带有血丝，之后咳粉红色泡沫痰，于是他对王某戊进行吸氧以缓解咳嗽。他当时考虑王某戊有心功能衰竭，便建议王某戊到大医院检查，但王某戊称不知道大医院怎么去。于是21时40分许，他和王某戊先返回王某戊离诊所约200米远的住处拿身份证以及银行卡，期间他发现王某戊走得很慢便背着王某戊搭乘出租车到中山大学附属第三医院抢救。后王某戊在医院抢救无效死亡。期间他知道医院有人报警，后他在医院被公安机关带回调查。当时王某戊发生状况时他之所以没有拨打120电话，是认为直接乘坐出租车到医院时间上更快点。他觉得送王某戊去医院的过程中耽误了一点时间。
此外，还有公安机关出具的说明材料、被告人李某的户籍材料等证据。
针对控辩双方的意见，本院结合现有证据，综合评析如下：
一、关于公诉机关提供的广州市天河区卫生局《关于李某非法行医与王某戊死亡病案专家讨论情况的回复》的证据效力问题。经查，广州市天河区卫生局不具备司法鉴定资质，且该回复函仅是反映专家讨论意见，不符合鉴定意见或书证的证据形式，故不能作为刑事证据使用。辩护人提出该份书面材料不具备证据的合法性，不能采纳作为定案依据的辩护意见本院予以采纳。
二、关于被告人李某及辩护人提出现有证据不能证实被害人死亡与被告人李某的非法行医行为有直接因果关系，故被告人李某的行为不构成犯罪的辩护意见。
经查，被告人李某未取得医生执业资格非法开展诊疗活动，其非法行医的行为××病人的生命安全及××，属于刑法规定的非法行医行为。本案中，被告人李某未按诊疗常规对被害人进行必须的体格检查和检验，在未查明被害人病因的情况下先后二次对被害人进行药物治疗及安排静脉注射，且在诊治期间发现被害人病情急剧恶化、已无法正常行走的情况下，不能提供及时有效的救治，也不联系“120”救护车到场抢救，贻误抢救时机，最终被害人在接受被告人李某的非法治疗后数个小时死亡，故被告人李某非法行医行为与被害人死亡结果之间存在一定的关系。由于《司法鉴定意见书》证实被害人王某戊符合在患有××（左肺与胸壁陈旧性粘连；肺部感染）基础上，因发生药物所致过敏性休克而死亡，心、肺部疾病与药物所致过敏性休克为共同死亡原因，现有证据不能充分证实被告人李某的处方药物导致被害人过敏性休克，故本案不能认定被告人李某的非法行医行为直接导致被害人死亡，被告人李某的行为不符合非法行医罪的结果加重犯罪构成要件。综上所述，公诉机关指控被告人李某非法行医行为直接导致被害人王某戊死亡的事实不清、证据不足，本院不予支持；被告人李某及辩护人提出现有证据不能证实被害人死亡与被告人李某的非法行医行为有直接因果关系的辩护意见本院予以采纳，但认为被告人李某的非法行医行为不构成犯罪的辩护意见缺乏依据，本院不予采纳。
本院认为：被告人李某未取得医生执业资格而非法开展诊疗活动，情节严重，其行为已构成非法行医罪，依法应予惩处。鉴于被告人李某案发后主动送被害人到医院救治，且明知他人报警而留待现场等候公安人员到场处理，归案后如实供述犯罪事实，应认定为自首，依法可从轻处罚。被告人李某已赔偿被害人家属的经济损失并获得谅解，亦可酌情从轻处罚。根据被告人的犯罪事实、性质、情节和对于社会的危害程度，依照《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第六十七条第一款、第五十二条、第五十三条以及《最高人民法院关于处理自首和立功若干具体问题的意见》第一条的规定，判决如下:
被告人李某犯非法行医罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚金人民币三千元（刑期从判决执行之日起计算，判决执行以前先行羁押的，羁押一日折抵刑期一日，扣除先行羁押的三十日，即从2016年3月31日起至2017年8月31日止；罚金应自判决发生法律效力第二日起十日内一次缴纳）。
如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向广东省广州市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本二份。
审 判 长 郑 昕
人民陪审员 黎粤花
人民陪审员 周新林
二〇一六年三月三十一日
书 记 员 麦英杰
谭珊珊