山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）济民四终字第197号
上诉人（原审被告）山东省立医院，住所地济南市。
法定代表人秦成勇，院长。
委托代理人代文杰，山东乾慧律师事务所律师。
委托代理人李宾，男，1983年8月17日出生，汉族，该院消化内科主治医师，住济南市。
上诉人（原审被告）济南肛肠医院，住所地济南市。
法定代表人郑庆水，董事长。
委托代理人李建华，山东恒信达律师事务所律师。
委托代理人王功友，男，1952年5月22日出生，汉族，该院副院长，住济南市。
被上诉人（原审原告）胡波，男，1974年1月18日出生，汉族，济南小贝壳旅馆工作人员，住济南市。
委托代理人辛全田，男，1975年9月13日出生，汉族，山东中医药大学教师，住济南市。
上诉人山东省立医院、济南肛肠医院因与被上诉人胡波医疗损害责任纠纷不服济南市市中区人民法院（2011）市民重初字第2700号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年4月25日公开开庭审理了本案。上诉人山东省立医院委托代理人代文杰、李宾，上诉人济南肛肠医院委托代理人李建华、王功友，被上诉人胡波及其委托代理人辛全田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定：2010年12月6日，闫秋菊到济南肛肠医院处就诊，被该院诊断为混合痔、内痔、溃疡性结肠炎。同日，闫秋菊在该院住院治疗，实施了“混合痔外剥内扎术”和“内痔枯痔注射术”。2010年12月12日，闫秋菊从该院出院。2011年1月5日，闫秋菊到山东省立医院住院治疗，主要诊断为溃疡性结肠炎，其他诊断为混合痔切除术后。2011年1月24日，闫秋菊自该院出院。2011年2月3日晚22时许，因闫秋菊便血，其家人拨打120急救电话，济南市急救中心指派千佛山医院急救分中心车辆前往现场救治。根据济南市“120”急救通用病历的记载，闫秋菊在救护车到时已经呼吸停止20分钟，双瞳孔散大，无对光反射，初步诊断为猝死（车到前死亡）。此后山东省千佛山医院为闫秋菊出具了死亡原因为猝死的死亡医学证明。本案在审理过程中，经原审法院委托山东大舜司法鉴定所作出的鉴定鉴定意见为：济南肛肠医院在对闫秋菊的医疗行为中存在过错，该过错与闫秋菊死亡之间存在间接因果关系，起次要作用，参与度以16-44%，参考均值25%为宜。山东省立医院在对闫秋菊的医疗行为中存在过错，该过错与闫秋菊死亡之间存在间接因果关系，起次要作用，参与度以16-44%，参考均值25%为宜。胡波为此支出鉴定费11000元。另查明，2010年12月6日，闫秋菊在济南肛肠医院门诊治疗支出医疗费1190.60元。2010年12月6日至12月12日，闫秋菊在济南肛肠医院住院治疗支出医疗费4392.10元，其中个人支付1068.08元。2010年12月29日，闫秋菊在山东省立医院门诊治疗支出医疗费5元。2010年12月30日，闫秋菊在山东省立医院门诊治疗支出医疗费394.02元。2011年1月5日至1月24日，闫秋菊在山东省立医院住院治疗支出医疗费8432.48元，其中个人支付2218.99元。2011年2月3日，闫秋菊在山东省千佛山医院门诊治疗支出医疗费6元。闫秋菊之夫胡福怀于2013年3月31日去世，闫秋菊与胡福怀有子女两人，即胡波和女儿胡涛。胡涛在本案审理过程中表示放弃权利，闫秋菊与胡福怀无其他法定第一顺序继承人。胡波在本案审理过程中撤回对山东省千佛山医院的起诉。
原审法院认为，闫秋菊在济南肛肠医院、山东省立医院进行门诊和住院治疗后死亡，事实清楚。关于济南肛肠医院、山东省立医院在对闫秋菊的医疗行为中是否存在过错及过错程度、各自的医疗行为与闫秋菊死亡之间是否存在因果关系及原因力大小问题。经原审法院委托鉴定，山东大舜司法鉴定所鉴定意见为：济南肛肠医院、山东省立医院在对闫秋菊的医疗行为中存在过错，该过错与闫秋菊死亡之间存在间接因果关系，起次要作用，参与度以16-44%，参考均值25%为宜。济南肛肠医院、山东省立医院对此虽有异议，但没有足以反驳的相反证据和理由，原审法院依法应予以采信。胡波提出应按30%的标准认定，结合本案的实际情况，原审法院予以认定。关于医疗费赔偿问题，原审法院认为，应当扣除医保支出部分，济南肛肠医院、山东省立医院按30%的标准承担在其医院的责任，即济南肛肠医院赔偿677.6元（1190.60元×30%＋1068.08元×30%），山东省立医院赔偿783.9元（2218.99元×30%＋394.02元×30%）。关于误工费赔偿问题，原审法院认为，闫秋菊是退休职工，依法领取退休工资，胡波未提供证据证明闫秋菊有其他劳动收入，原审法院不予支持。关于陪护费赔偿问题，原审法院认为，胡波未提供证据证明闫秋菊需要陪护，原审法院不予支持。关于住院伙食补助费问题，原审法院认为，济南肛肠医院、山东省立医院按30%的标准承担在其医院的责任，即济南肛肠医院赔偿54元（30元×6天×30%），山东省立医院赔偿171元（30元×19天×30%）。关于交通费赔偿问题，原审法院认为，胡波未提供证据证明，原审法院酌定济南肛肠医院、山东省立医院各自赔偿50元。关于死亡赔偿金问题，原审法院认为，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，计算二十年。山东省2012年度城镇居民人均可支配收入为25755元，济南肛肠医院、山东省立医院按30%的标准承担责任，即济南肛肠医院赔偿154530元（25755元×20年×30%），山东省立医院赔偿154530元（25755元×20年×30%）。关于丧葬费问题，原审法院认为，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。山东省2012年月平均工资3569.75元，济南肛肠医院、山东省立医院按30%的标准承担责任，即济南肛肠医院赔偿6425.55元（3569.75元×6个月×30%），山东省立医院赔偿6425.55元（3569.75元×6个月×30%）。关于精神损害抚慰金问题，原审法院认为根据本案的实际情况，闫秋菊已经死亡，损害后果较为严重，故原审法院认定济南肛肠医院、山东省立医院的精神损害抚慰金为25000元，济南肛肠医院、山东省立医院各承担12500元。关于鉴定费问题，原审法院认为应由济南肛肠医院、山东省立医院承担，即济南肛肠医院、山东省立医院各承担5500元。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决：一、被告济南肛肠医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡波医疗费677.6元。二、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡波医疗费783.9元。三、被告济南肛肠医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡波住院伙食补助费54元。四、被告山东省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡波住院伙食补助费171元。五、被告济南肛肠医院、山东省立医院于本判决生效之日起十日内各自赔偿原告胡波交通费50元。六、被告济南肛肠医院、山东省立医院于本判决生效之日起十日内各自赔偿原告胡波死亡赔偿金154530元。七、被告济南肛肠医院、山东省立医院于本判决生效之日起十日内各自赔偿原告胡波精神抚慰金12500元。八、被告济南肛肠医院、山东省立医院于本判决生效之日起十日内各自赔偿原告胡波丧葬费6425.55元。九、被告济南肛肠医院、山东省立医院于本判决生效之日起十日内各自赔偿原告胡波鉴定费5500元。十、驳回原告胡波的其他诉讼请求。案件受理费6880元，原告胡波负担880元，被告济南肛肠医院、山东省立医院各负担3000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
上诉人山东省立医院不服原审判决上诉称：一、原审认定事实不清，判决依据的大舜司鉴所（2012）临鉴字第872-2号司法鉴定意见书，与客观实际不符，鉴定依据严重不足，鉴定结论明显违反消化内科临床诊疗常规的严重错误，导致原审作出错误判决。（一）原审判决依据的大舜司鉴所（2012）临鉴字第872-2号司法鉴定意见书不符合事实，鉴定结论是错误的。我院申请鉴定人员出庭接受质询，鉴定人对于许多问题不能给予回复，我院提起重新鉴定程序，但原审法院不顾此事实，不同意重新鉴定的申请，仍然按照该鉴定结论作出了判断，属典型的事实不清，导致该判决系错误的。1、关于诊断问题，鉴定结论认定我院诊断为“溃结”“溃疡性结肠炎”，系“不严谨、不规范，违反诊断标准”，没有科学依据，一审法院依据其认定医院医疗行为存在过错，导致该判决系错误判决。溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC），临床上简称为“溃结”，这不影响对患者的诊断和治疗，而且这个名称无论对患者及家属还是对医务人员均不产生误解，也不影响医务人员与患者之间的沟通与交流，这就像该鉴定所意见所附录的参考资料上所写的溃疡性结肠炎英文简称UC一样。济南肛肠医院所行的“混合痔外剥内扎术”等治疗已在医院入院病历的现病史中详细记载，由于是患者及家属所讲述的治疗，所以加注引号，作为参考。患者所行的痔疮手术为微创手术，不同于以往的混合痔单纯切除，实际上也是切除术的一种（微创切除），而并非该鉴定人所想的“混合痔单纯切除术”，医院在入院诊断上归纳总结为“混合痔切除术后”，这并无不妥。溃疡从结肠炎的完整诊断应该包括病变范围、分期及病情程度等。由于患者入院时病情较重，在病情不稳定的情况下，再次进行结肠镜检查将会导致患者肛周病变病情加重；且患者的结肠镜检查为入院1月前的外院结果，医院可作为参考，但不能作为评估病变范围的依据，所以在没有近期医院的检查结果的情况下，无法判断病变范围。医院结合患者的大便次数、性状、体温、脉搏等及患者的外院结肠镜结果，对患者诊断“溃疡性结肠炎”这一点并不违反诊疗常规。患者经治疗有效也证实，诊断正确。另外诊断“溃疡性结肠炎”为标注病变范围等与患者的死亡并无直接关系，更无因果关系。鉴定书中提到“根据患者闫秋菊的发病历史、临床表现（常见症状及体征），尽管入院早期曾存在贫血、红细胞压积较低、低蛋白血症、血小板增高等血液学、生化方面的异常，就其病情程度综合分析，仍应归属中型”说明鉴定人对于溃疡性结肠炎这一疾病缺乏专业的临床知识和临床经验。溃疡性结肠炎是炎性肠病的一种，2007年中华医学会消化病分会炎性肠病协作组发表了“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”，是指导临床治疗的指南。该共识意见依据Truelove分度将溃疡性结肠炎的临床严重程度分为轻度、中度、重度；重度，腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温﹥37.5℃，脉搏﹥90次／min，血红蛋白（Hb）﹤100g／L，红细胞沉降率﹥30mm／1h，而该患者入院时腹泻每日7-8次（﹥6次），便中带血，体温38℃（﹥37.5℃），脉搏80次／min，血红蛋白（Hb）81g／L（﹤100g／L），红细胞沉降率75mm／1h（﹥30mm／1h），即便是非专业人士，也能看出该患者属于重度溃疡性结肠炎，不知道鉴定人所说的“仍应归属中型”依据何来？2、关于治疗问题，鉴定意见认定“医院在治疗方面，缺乏全面、周密的治疗计划”。答复引用的《临床诊疗指南消化系统分册》的治疗方案及原则”并不是临床应用的最新操作指南，导致鉴定意见没有科学依据，原审依据其作出的判决系错误判决。医院在诊断与治疗过程中，均严格按照内科学溃疡性结肠炎一章进行。医院给予患者糖皮质激素及氨基水杨酸制剂、依据营养支持及其他治疗措施。治疗符合该鉴定所所附的重度溃疡性结肠炎治疗原则，该患者治疗后病情好转，也证实了治疗方案是正确的。另外，该鉴定所参考的资料均为20年前的治疗方案，不符合近几年制定的炎症性肠病诊断与治疗的共识意见。医院给病人制定治疗方案，是根据每个病人的病情制定个体化的治疗方案，且根据病情变化需要随时调整。即便是工作在临床一线的非消化病专业的医师，都不一定能制定出适合该患者的治疗方案，更别说非临床专业的人员了。3、关于出院时机问题，鉴定意见认定“履行出院手续时机不当，似显轻率”与事实不符，导致鉴定意见没有事实依据，原审法院依据其作出的判决系错误判决。出院系患者的自主选择，医院应尊重患者的自主选择权。鉴定人员将出院时机不当的责任完全归咎于医院，显然是错误的。患者出院时的实际情况，医院已经进行了详细的说明。原审卷宗中，胡波一方亦明确，出院是患者及胡波自行要求、自主选择。出院时患者及家属未能复诊，这对患者出院后的治疗及病情转归有关键性的影响，产生的相关不良后果与医院医疗行为没有关系，也非医院所能控制。患者病情既然较入院时明显好转，并且患者及家属要求出院治疗，于情于理，均应该准许出院，由于患者不遵医嘱造成的后果应由患者及家属自行承担。4、关于死亡原因，鉴定结论认为“猝死并不是患者的死亡原因”，认定医院的医疗行为与死亡之间存在因果关系，参与度16%-44%，参考均值25%，与我院与胡波、济南肛肠医院认可的千佛山医院的诊断“猝死”相悖，导致鉴定意见系错误的，原审依据其作出的判决是错误的。患者在医院住院期间，在诊疗、用药等方面表现出极差的依从性。患者于2010年12月30日在医院门诊就诊，当时要求患者住院，患者不从；6天后，患者病情加重，出现“一般情况差”才同意住院进一步治疗。住院期间，多次拒绝应用相关治疗药物，病历中有详细的记载。患者死亡的原因并不清楚，仅根据病历记载的疾病状况，鉴定专家冒然的认定因果关系及参与度，违背客观科学和鉴定原则。猝死的主要原因为心血管系统疾病、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病、中毒等，溃疡性结肠炎并不能引起猝死。溃疡性结肠炎的严重并发症主要有中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血等，前两种并发症患者多表现为体温高、剧烈腹痛、腹胀，后一种并发症主要为大量出血。患者没有再次就诊，应认定其并没有患有上述并发症。并且患者出院时间距死亡有10天之久，鉴定专家在不知道患者死前的身体状况的情况下，“鉴定依据患者的生前健康及疾病的情况，进行分析”显然不符合鉴定的实际情况，亦与患者死亡的实际情况不相符。所以，鉴定结论没有依据，原审依据其作出的判决系错误判决。因为没有确切的证据，没有闫秋菊死亡前的资料，没有尸体解剖，如何做死因推断？溃疡性结肠炎并发症导致死亡的原因可能性难以排除，不等同于溃疡性结肠炎并发症在闫秋菊死亡中起间接因果关系。所以，胡波并没有明确的证据证明医院的医疗行为与患者死亡之间存在因果关系。患者家属及鉴定人均无法解释患者死亡时“腹部有大片紫色瘀斑”。山东省千佛山医院的诊断“猝死”是对患者死后作出的最直接的诊断，当质疑鉴定人死亡后腹部症状如何解释时，鉴定人对此不予任何回答，说明鉴定人没有结合患者死亡的实际情况，为什么患者死亡时身体其他部位没有紫色瘀斑，而只在腹部？在没有尸体解剖的情况下，如果按照鉴定人员的思路，胡波及其亲属的护理不当导致闫秋菊死亡的可能性也难以排除，否则闫秋菊死亡时腹部大片瘀斑又如何解释。所以，患者死亡的不良后果应由患者及家属、济南肛肠医院自行承担。5、该鉴定意见书极不严谨，存在错字错语。在第7页第4段“仍应归属中型”，溃疡性结肠炎有中度这一说，但没有“中型”这个提法，在第8页第3行“其余异常指标均为再复查”这个“为”是明显的错误。据鉴定书所写“血红蛋白81g／L、红细胞压积25.2%表明病情严重；血沉增快（未查）是病变活动时指标之一；低钾、低钠、低镁血症常可反映病情轻重······”，也说明鉴定人缺乏相应的专业临床知识，只是泛泛而谈，根本没有结合病历和患者实际。2011年1月6日我院检查结果；血沉75mm／1h，而鉴定书写的是未查；如此不严谨的鉴定书，又怎能作为判定依据。综上所述，我院认为山东大舜司法鉴定所作出的大舜司鉴所（2012）临鉴字第872-2号司法鉴定意见书事实不清，没有事实根据和科学依据，依法不能作为判决依据，原审依据该鉴定意见书作出的判决系错误判决。二、原审在没有认清事实的基础上，判决我院承担各项30%的赔偿责任是错误的。患者的死亡原因系“猝死”，猝死的主要原因为心血管系统疾病、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病、中毒等，显然与溃疡性结肠炎并没有因果关系。大舜司鉴所（2012）临鉴字第872-2号司法鉴定意见书认定：医院的医疗行为与患者死亡之间存在因果关系，参与度16%-44%，参考均值25%为宜。我院前述明确了鉴定人加重医院的责任，将属于患者及家属的责任强加给了医院。原审认定我院对于医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费各承担30%的责任，显然更加重了我院的责任，没有事实根据及法律依据。综上所述，我院认为一审法院认定事实不清，适用法律错误，导致其作出的判决系错误的。故请求二审法院依法撤销济南市市中区人民法院作出的（2011）市民重字第2700号民事判决书，诉讼费由胡波、济南肛肠医院承担。
被上诉人胡波针对上诉人山东省立医院的上诉答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回山东省立医院的上诉，维持原判。
上诉人济南肛肠医院针对上诉人山东省立医院的上诉答辩称：同我院上诉意见一致。
上诉人济南肛肠医院不服原审判决上诉称：一、原审判决认定事实不清。胡波母亲闫秋菊于2010年12月6日因脓血便8个月来我院门诊诊疗，经门诊问诊、视诊、肛门镜、电子肠镜、病理等检查，诊为：1、混合痔2、内痔3、溃疡性结肠炎。门诊医生向病人及家属介绍病情后，家属表示先治疗痔疮，医生考虑痔疮当时糜烂出血，存在手术指征，按医保收入病房治疗。经各种术前检查和准备后，病人签写了手术知情同意书，于当日下午为病人进行了混合痔外剥内扎术和内痔注射术。术后6天，病人恢复好，病情稳定，病人要求出院，于2010年12月12日准予出院，门诊治疗。患者出院后于2010年12月24日及12月30日两次到山东省立医院门诊看病，第二次门诊诊为“溃结”（溃疡性结肠炎）要求其住院治疗。随后患者于2011年1月15日-2011年1月24日住院治疗，入出院诊断均为：1、溃疡性结肠炎2、混合痔切除术后。治疗结果为：好转。综上所述，不难看出我院在对闫秋菊的诊疗过程中诊断明确，治疗措施得当，不存在过错。闫秋菊的死亡与我院的治疗没有关联，我院不应承担赔偿责任。二、原审法院错误地采信了大舜司鉴所（2012）临鉴字第872-1号司法鉴定意见书。本案关键证据之一是大舜司鉴所（2012）临鉴字第872-1号司法鉴定意见书，而该鉴定结论存在明显瑕疵，为无效证据，不具有证明力，依法不应采信。患者于2011年2月3日猝死家中，经手抢救的山东省千佛山医院曾要求其家属做尸检，被其拒绝。鉴定机构在患者死因不明的情况下，认定我院存在过错以及我院医疗行为与患者死亡之间存在因果关系，显然缺乏依据，结论不能成立。如果患者死亡原因都不清楚，也就无从谈什么责任认定。其次，胡波提出鉴定申请已超过举证时限，应承担举证不能的责任。另外，按照医学常识，猝死多为心脑血管疾病所致。与59天前所做的痔疮手术根本扯不上关系。退一步讲，假如鉴定结论有效的话，大舜司法鉴定意见书判断参与度参考均值为25%，为什么法院要按30%判，缺乏法律依据和事实依据。三、法院判决赔偿项目和计算存在失误。综上所述，一审法院采信司法鉴定意见书错误，认定事实不清。请求二审法院撤销济南市市中区人民法院（2011）市民重初字第2700号民事判决书第一、三、五、六、七、八、九项之判决，依法改判驳回胡波的诉讼请求，一审、二审诉讼费用及鉴定费用均由被上诉人承担。
被上诉人胡波针对上诉人济南肛肠医院的上诉答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回济南肛肠医院的上诉，维持原判。
上诉人山东省立医院针对济南肛肠医院的上诉述称：济南肛肠医院的上诉理由与我院的医疗行为没有关系，对此不予答辩。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
二审中，山东省立医院、济南肛肠医院均对山东大舜司法鉴定所的鉴定意见提出异议，并申请重新鉴定。为了支持自己的重新鉴定申请，山东省立医院、济南肛肠医院均提交了部分医学资料。胡波认为山东省立医院、山东肛肠医院提交的上述医学资料均不能证实其上诉理由。
本院认为，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（3）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形的。第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的可以认定其证明力。本案中，原审判决所依据的鉴定结论系原审法院委托有鉴定资质的山东大舜司法鉴定所作出的，程序合法，山东省立医院、济南肛肠医院提交的医学资料并不足以推翻上述鉴定结论，原审法院采信上述鉴定结论并无不当。山东省立医院、济南肛肠医院提出的重新鉴定申请不符合上述司法解释的规定，本院不予准许。山东大舜司法鉴定所作出的鉴定结论：“医院的医疗行为与患者死亡之间存在因果关系，参与度16%-44%，参考均值25%为宜”。原审法院根据本案实际情况，酌情认定山东省立医院、山东肛肠医院承担30%的责任，系原审法院对参与度问题的自由裁量，并未超出上述鉴定结论的参与度范围，本院予以确认。关于济南肛肠医院上诉所提出的医疗费问题，由于济南肛肠医院在治疗中存在过错，患者对其过错治疗的部分不应支付医疗费，因患者已经支付，原审判决济南肛肠医院赔偿该部分医疗费并无不当之处。综上所述，山东省立医院、济南肛肠医院的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉人山东省立医院预交二审案件受理费6880元，由上诉人山东省立医院负担；上诉人济南肛肠医院预交二审案件受理费6880元，由上诉人济南肛肠医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 明
审 判 员 王云春
代理审判员 曹 强
二〇一四年五月十二日
书 记 员 姜 梵