内蒙古自治区通辽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）通民终字第1625号
上诉人（原审原告）彭跃明，男，1955年3月3日出生，汉族，现住内蒙古自治区通辽市。
委托代理人彭跃祥，男，1961年7月4日出生，汉族，现住内蒙古自治区通辽市。
委托代理人李世文，通辽市科尔沁法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）通辽市科尔沁区第一人民医院，住所地，内蒙古自治区通辽市。
法定代表人姜海深，职务，院长。
委托代理人王湘涛，内蒙古通宇律师事务所律师。
上诉人彭跃明因医疗损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区通辽市科尔沁���人民法院作出的（2015）科民初字第2439号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了此案。本案现已审理终结。
原审认定，原告彭跃明从2006年开始一直在通辽市。2012年3月1日，原告彭跃明在通辽市某某有限公司担任更夫，同时兼锅炉工。2012年12月25日，原告在公司门卫室外摔倒，意识不清，被通辽市科区第一人民医院（以下简称科区医院）的救护车接至被告处治疗。经初步诊断为：一氧化碳中毒性脑病、脑梗死、慢性支气管炎伴肺气肿，并于当日为原告进行高压氧舱治疗。次日被告针对原告的病情作出补充诊断，即蛛网膜下腔出血，被告即停止为原告进行高压氧舱治疗。原告住院治疗至2013年1月28日出院,共计住院34天。2013年5月23日，经某某医学会作出鉴定意见为：医方在诊疗过程中存在以下过错：一、1、病历采集不详细；2、患者入院时血压188/128mmHg,医方直至出院时未作出高血压诊断；3、血压过高是高压氧疗的相对禁忌症；4、高压氧治疗后，即入院第二天核磁检查发现蛛网膜下腔出血，但无法认定蛛网膜下腔出血发生在入院前还是入院后。二、医方对一氧化碳中毒及蛛网膜下腔出血的治疗符合治疗规定。三、综上所述，蛛网膜下腔出血造成的损害后果与医方诊疗行为有一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，原、被告同等责任，责任参与度为50%。此次住院产生护理费3114.40元（居民服务和其他服务业上一年度职工平均工资33434元÷365天×34天），住院伙食补助费1360.00元（参照自治区国家机关一般工作人员出差伙食补助标准区内每人每天为40元/天×34天），误工费2767.00元（某某公司工作月工资1000元÷30天×83天，2013年1月28日-2013年4月19日第二次住院前），此次鉴定支出鉴定费用2500.00元。以上金额合计9741.40元，被告此次医疗行为的过错参与度50%，被告应承担的金额为4870.70元。
另查明，2013年4月20日，原告负气外出后，被家人发现摔倒在地，而再次入住科区医院住院治疗，入院诊断为：脑出血、高血压Ⅲ期。至2013年9月18日出院，共计住院151天。经某某司法鉴定中心鉴定，1、被鉴定人彭跃明脑出血与科区医院2012年12月25日至2013年1月28日期间的治疗行为存在一定因果关系；高血压Ⅲ期与其医疗行为无因果关系；2、被鉴定人彭跃明第一次住院治疗的高血压Ⅲ级及大小便失禁、记忆混乱及反应迟钝，蛛网膜下腔出血的伤残等级无法客观判定；3、被鉴定人彭跃明两次治疗后的伤残等级已构成四级伤残；4、被鉴定人彭跃明已构成部分护理依赖。对于此份鉴定意见，某某司法鉴定中心于2015年6月2日做出补充说明函“因原告彭跃明肢体偏瘫的主要原因系第二次脑基底节区出血所致而不是第一次入院高压氧治疗后的蛛网膜下腔出血所致。从所送检的相关医疗文证材料分析通辽市科区医院第一次治疗过错与其后发生的脑基底节区出血不存在直接因果关系。但无法排除是否存在间接因果关系。”经被告申请鉴定人员出庭接受质询，对被鉴定人彭跃明脑出血与科区医院2012年12月25日至2013年1月28日期间的治疗行为存在一定因果关系进行了明确，其因果关系为30%-40%之间。此次住院产生护理费13831.60元（居民服务和其他服务业上一年度职工平均工资33434元÷365天×151天），住院伙食补助费6040.00元（参照自治区国家机关一般工作人员出差伙食补助标准区内每人每天为40元/天×151天），误工费5600.00元（某某公司工作月工资1000元÷30天×168天，2013年4月20日-2013年9月2日至评残前一日），评残后因需护理依赖而产生的护��费334340.00元（居民服务和其他服务业上一年度职工平均工资33434元×按照完全护理依赖金额50％的比例×20年）计，残疾赔偿金324100.00元（自治区上一年度城镇居民人均可支配收入23150元×20年×70%），支出鉴定费用4000.00元。以上金额合计687911.60元。依照被鉴定人彭跃明脑出血与某某医院于2012年12月25日至2013年1月28日期间的治疗行为存在一定因果关系的幅度40%计算，被告应负担的金额为275164.64元。
原审认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。而医疗损害后果的发生往往与患者自身有直接或间接的关系，故赔偿比例的确定应以医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因大小确定。原告在庭审中出示的某某医学会作出的某某医鉴（损害）（2013）××号鉴定意见书，仅对被告第一次蛛网膜下腔出血诊疗行为的过错参与度作出了鉴定，原告就第一次诊疗中因被告的过错参与度为50%所应承担的赔偿数额的合理部分，本院予以支持。对于第二次原告因脑出血再次入院治疗，经某某司法鉴定中心鉴定，被鉴定人彭跃明脑出血与科区医院2012年12月25日至2013年1月28日期间的治疗行为存在一定因果关系。又经某某司法鉴定中心于2015年6月2日对此出函明确，被告第一次治疗过错与其后发生的脑基底节区出血不存在直接因果关系。但无法排除是否存在间接因果关系。经被告申请，鉴定人出庭接受质询，对彭跃明第二次脑出血与科区医院2012年12月25日至2013年1月28日期间的治疗行为存在一定因果关系的幅度进行明确为30%-40%的范围，而原告要求按照某某医学会所做出的第一次被告诊疗行为的过错参与度50%的比例对其第二次脑出血住院产生的护理费、住院伙食补助费、误工费、评残后因需护理依赖而产生的护理费、残疾赔偿金进行赔偿，无合法依据，本院不予支持。对于原告2013年4月20日第二次住院期间产生的护理费、住院伙食补助费、误工费、评残后因需护理依赖而产生的护理费、残疾赔偿金、鉴定费，应按照与科区医院2012年12月25日至2013年1月28日期间的治疗行为存在一定因果关系的幅度范围内予以支持，鉴于本案的实际情况，被告的过错程度以40%为宜。故原告彭跃明关于第二次脑出血住院治疗要求赔偿数额的诉讼请求中具有事实依据和符合法律规定的部分，本院予以支持。被告提出原告彭跃明现在的损害后果与被告为其实施的诊疗措施不存在任何因果关系，原告2013年4月20日出现脑出血完全在于其自身原发病，某某司法鉴定中心《司法医学鉴定意见书》分析意见及鉴定结论用语模糊，原告为农村户籍，按城镇标准计算赔偿明显错误的辩解主张。因某某司法鉴定中心出具鉴定意见，并由鉴定人员出庭接受了质询，对鉴定的根据及过错程度的依据做出了说明，对因果关系的幅度进行了明确。原告虽为农村户籍，但其在通辽市务工连续达一年以上，应按居住地的性质按城镇居民标准计算赔偿数额。因此，被告的辩称理由与事实相悖，本院不予采信。综上，经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定判决：一、被告通辽市科尔���区第一人民医院赔偿原告彭跃明两次住院期间共产生的护理费、住院伙食补助费、误工费、评残后因需护理依赖而产生的护理费、残疾赔偿金、鉴定费合计280028.54元（4870.70元+275157.84元）。此款于本判决生效后立即执行；二、驳回原告彭跃明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10776.00元，由原告彭跃明负担6448.00元，由被告通辽市科尔沁区第一人民医院负担4328.00元。判决发生法律效力后，若一方拒绝履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，二年内向人民法院申请执行，逾期申请的由申请人自行承担不利的法律后果。
上诉人彭跃明不服原审判决上诉的主要理由是：一、原审认定部分事实���清。2012年12月25日，上诉人在通辽市某某公司门卫外摔倒，120救护车将其送至被上诉人处就诊，被上诉人医院医生仅凭问话含糊，不能自行站立及行走，四肢软弱、昏睡、酣鸣，主观判断为“一氧化碳中毒”。于是安排上诉人进行高压氧舱治疗。2012年12月26日，上诉人家属找到被上诉人工作人员强烈要求做（头颅）MRI诊断，被上诉人工作人员依据诊断报告诊断上诉人为高血压Ⅲ级，患方蛛网膜下腔出血，才给上诉人停止高压氧舱治疗。高血压是对高压氧舱的最原则的相对禁忌，因上诉人在高压氧舱治疗后，一直大小便失禁。上诉人住院治疗34天后，因为没有钱住院医生责令出院。2013年3月26日，上诉人到被上诉人处复查，被上诉人医生说没什么大的事情回家静养。2013年4月20日，上诉人昏迷不醒休克后，再次被送到被上诉人处治疗，住院151天。2013年5月23日，经通某某��生局委托，某某医学会作出某某医鉴（损害）（2013）××号《医疗损害技术鉴定意见书》，鉴定结论：综上分析，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者彭跃明对应的功能障碍伤残等级为十级，同等责任，责任参与程度50%。接到鉴定书后，上诉人及家属认为上诉人目前卧床，不能说话、不能行走及生活不能自理，不可能为十级伤残，经上诉人申请，由法院委托某某司法鉴定中心鉴定，认为上诉人经两次住院治疗后的伤残等级已构成四级伤残，并部分护理依赖。二、依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。但原审庭审中，上诉人对被上诉人举证的完整病历提出质疑，被上诉人提供的完整病历与双方封��的病历内容不一致。原审法院没有认定被上诉人有隐匿或者拒绝提供病历资料的事实。三、对于医疗费原审法院没有支持。一审请求数额为32366.60元，已经报销7758.43年，对于已经报销部分未主张。综上，原审认定事实不清，适用法律有误，上诉人没有医学知识、没有不配合治疗、没有不履行缴费义务，故上诉人不存在过错。故请求二审法院：一、撤销科尔沁区人民法院（2015）科民初字第2439号民事判决；二、依法改判被上诉人赔偿上诉人两次住院后的各项损失共计864840.27元[第一次住院医药费：25366.60元＋门诊费851.00元＋护理费16946.00元＋误工费8366.67元＋住院伙食补助费7400.00元＋护理依赖费402510.00元（上一年度城镇居民服务和其他服务业）：（40251元/年×20年×50%）+伤残赔偿金396900.00元（上一年度城镇居民人均可支配收入28350元/年×20年×70%）+鉴定费6500.00元]；三、一、二审诉讼费由被上诉人负担。
被上诉人科区医院答辩表示服从原判。
经本院审理查明的事实及采信的证据与原审基本一致，本院予以确认。另查明，上诉人2012年12月25日至2013年1月28日住院治疗期间花费医疗费25366.60元，被上诉人此次医疗行为的过错参与度为50%，故被上诉人应承担的赔偿数额为12683.30元。上诉人2013年4月20日至2013年9月18日住院治疗期间花费医疗费18923.99元，其中已在某某新型农村合作医疗保险报销金额为8156.42元，未报销金额为10767.57元。被上诉人此次医疗行为与上诉人脑出血之间所存在因果关系的幅度为40%，故被上诉人应承担的赔偿数额为4307.03元。
在一审审理过程中，上诉人彭跃明提交其2012年12月25日至2013年1月28日、2013年4月20日至2013年9月18日在被上诉人科区医院住院治疗的住院收费专用收据各一���，拟证明上诉人住院治疗的费用。被上诉人质证认为对第一次住院费用的真实性无异议，但是对证明的问题有异议，因该票据已经在新农合核销，不能再作为赔偿的依据，且该票据在新农合核销亦能够证明上诉人系农村人口。第二次住院的费用与被上诉人的治疗没有因果关系，系治疗原发病所必须产生的费用，不能作为赔偿依据。二审期间，上诉人出示某某新型农村合作医疗工作管理委员会办公室出具的《某某新型农村合作医疗住院复审单》一份，拟证明上诉人彭跃明2013年4月20日至2013年9月18日住院治疗所支出医疗费已经某某新型农村合作医疗报销的数额为8156.42元。对于未报销部分10767.57元请求被上诉人予以赔偿。经本院综合认证认为，上述证据能够证明上诉人住院支出医疗费及报销的实际情况，故本院对该三份证据予以采信。
本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，上诉人彭跃明先后两次入被上诉人科区医院住院治疗。经鉴定，某某医学会作出某某医鉴（损害）（2013）××号《鉴定意见书》认为，上诉人彭跃明蛛网膜下腔出血造成的损害后果与医方诊疗行为有一定的因果关系，为同等责任，责任参与程度50%。后经某某司法鉴定中心作出某[2013]法临鉴字第××号《鉴定意见书》、《补充说明函》及鉴定人出庭接受质询，认为：上诉人彭跃明脑出血与被上诉人2012年12月25日至2013年1月28日期间的治疗行为存在一定因果关系，因果关系的幅度为30-40%，两次治疗后的伤残等级已构成四级伤残，已构成部分护理依赖。综上，原审法院依据上述鉴定意见中，对于上诉人两次住院治疗后所产生损害后果与被上诉人治疗行为所具有的因果关系及过错参与度的认定，判令被上诉人对上诉人所受损失承担赔偿责任并无不当。上诉人主张其对损害后果不应承担责任及被上诉人具有隐匿或者拒绝提供病历资料情形的上诉理由，均未能举证证明，应承担举证不能的不利后果，其该项上诉理由不能成立。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，上诉人所举证据能够证明其两次住院治疗所支出医疗费情况。同时，根据侵权损害赔偿的补偿性赔偿原则，对于上诉人已经新型农村合作医疗报销的部分医疗费不应再计算至赔偿范围内。故本院依据被上诉人治疗行为与损失后果之间的因果关系及过错参与度，对于上诉人所主张医疗费合理部分予以支持。综上，依照《中华人民共和国民���通则》第五条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条，第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款（二）项，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、维持内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院（2015）科民初字第2439号民事判决第二项；
二、变更内蒙古自治区通辽市科尔沁区人民法院（2015）科民初字第2439号民事判决第一项为：被上诉人通辽市科尔沁区第一人民医院赔偿上诉人彭跃明两次住院期间共产生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、评残后因需护理依赖而产生的护理费、残疾赔偿金、鉴定费合计297025.67元（17554.00元+279471.67元）。此款于本判决生效后立即执行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费10776.00元，二审案件受理费10776.52元，共计21552.52元，由上诉人彭跃明负担12901.22元，由被上诉人通辽市科尔沁区第一人民医院负担8651.30元。
本判决为终审判决。
审判长 王孟良
审判员 蒋鹏哲
审判员 郑旭然
二〇一五年十二月三十日
书记员 白雪松