南京市玄武区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）玄民初字第1516号
原告薛银，女，1969年1月18日生，汉族。
委托代理人邵燕，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人张云清，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
被告中国人民解放军南京军区南京总医院。
法定代表人史兆荣，中国人民解放军南京军区南京总医院院长。
委托代理人陶广伦，中国人民解放军南京军区法律顾问处律师。
委托代理人周婷婷，女，中国人民解放军南京军区南京总医院腹膜透析中心护士。
原告薛银诉被告中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称南京军区总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告薛银及委托代理人邵燕，被告南京军区总医院委托代理人陶广伦、周婷婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告薛银诉称：自2009年起，原告因肾病前往被告处就诊。2013年4月24日下午，被告在对原告实施肾脏腹膜透析手术时刺破原告肠道，后原告因肠破裂导致腹腔感染被送进ICU抢救，并直到同年6月15日才转危为安。被告的上述医疗过错导致原告丧失了腹透治疗肾病的机会，而只能选择费用更高且损及寿命的血透治疗肾病的方式。原告多次与被告协商未果，故诉至法院，请求判令被告赔偿原告医疗费534303.17元、误工费506970元、护理费53460元、营养费7749元、交通费8593.5元、住宿费2400元、住院伙食补助费5800元、精神损害抚慰金80000元，共计1199275.67元。
被告南京军区总医院辩称：1、原告在被告处腹透治疗肾病后至肠破裂有不可预见的原因，不能完全归结于被告的责任；被告发现肠破裂后已及时修复，原告恢复状况良好。2、原告的肠破裂对其肾病没有影响，也不影响对肾病的治疗；其采用血透还是腹透来治疗肾病是由自身的病情和身体情况决定，与肠破裂没有关系。3、被告应当在导致原告肠破裂的损失范围内承担相应的责任，而原告主张的各项赔偿数额均缺乏事实和法律依据，不能成立。综上，请求法院依法判决。
经审理查明：2013年4月22日，原告因“尿检异常6年，血肌酐升高5余年”进入被告肾脏病科治疗。入院诊断为：IgA肾病、慢性肾功能不全（晚期），拟行腹膜透析。同年4月24日，被告对原告在局麻下行“腹膜透析导管安置术”，术中因腹腔有抵抗，两次使用卵圆钳探入腹腔进行扩张，腹透管置入后通水试验出入水均畅通，引流液清亮；予腹膜透析液试灌。同日19时，原告出现发热，伴右肋缘下疼痛，进行物理降温后，原告仍主诉腹痛，位于手术切口偏右侧，无明显腹肌紧张。同年4月25日上午，原告进行腹膜透析治疗，引流液呈橙黄色，混浊如乳糜状，进行腹腔冲洗后引流液混浊一度好转。同日下午，原告引流液颜色及混浊度再次加深，腹透液常规提示：白细胞88000／ul、中性粒细胞96%、李凡它试验阳性；血常规提示：白细胞6500／ul、中性粒细胞91%、CRP84mg／1；B超提示：胆囊炎、胆囊结石。后被告邀请同院普外科对原告进行会诊，检查腹部平片提示：右侧膈下游离气体；腹透液生化提示：淀粉酶391U／L，血生化提示：淀粉酶82U／L；考虑消化道穿孔，转入普外科。同日20时15分，被告对原告在全麻下行“剖腹探查术”，术中见小肠有长约1cm横行破口，末端回肠与腹膜壁层、盆底腹膜有较多膜性粘连，行“肠破裂修补＋腹腔冲洗引流术”。术后原告进入监护病房，予抗感染、止痛、补液等治疗，并在局麻下行右颈内静脉置管术，行床边CRRT治疗。同年4月27日，原告转回肾脏病科监护病房继续治疗；4月30日恢复肛门排气；5月1日开始逐步过渡至肠内营养；5月6日拔除腹腔引流管；5月13日对腹部切口拆线；5月17日拔除右颈静脉置管，停CRRT治疗。后因原告拒绝出院，进行保肾、对症等治疗；6月15日，原告转回普通病房继续治疗；7月9日，原告病情稳定并出院。
案件在审理过程中，原告申请对被告医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，医疗过错行为与原告的医疗损害后果之间是否存在因果关系；医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小、伤残等级事项进行医疗损害鉴定。经本院委托，南京医学会于2013年11月25日出具医疗损害鉴定书。鉴定书分析说明记载：“患者IgA肾病、慢性肾功能不全（晚期）诊断明确，有透析治疗指征，血液透析和腹膜透析均为可选择的治疗方式，患者签署了《腹膜透析治疗志愿书》，同意接受腹膜透析治疗。医方《腹膜透析管安置志愿书》中未提及肠管损伤的风险，置管操作过程中腹腔有抵抗时未引起高度注意，导致患者肠破裂。医方对置管导致肠破裂认识不足，在一定程度上延迟了诊治时间，但未由此造成损害后果的扩大。患者经行肠破裂修补术，恢复良好，无明显消化道功能障碍。根据普外科手术探查所见，末端回肠与腹膜壁层、盆底腹膜有较多膜性粘连，表明患者存在潜在的腹腔粘连，在置管前无法预料，也是置管操作损伤肠管的因素之一。患者目前状况是自身肾脏疾病发展的转归，需要进行透析治疗。透析治疗包括血液透析、腹膜透析，各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。患者自身存在腹腔粘连，在此基础上进行腹腔手术，可能进一步增加腹膜透析的风险”。鉴定意见为：“医方存在医疗过错行为，与患者发生肠破裂而行手术治疗存在因果关系；原因力为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，该损害后果不构成伤残。医方的医疗过错与患者肾脏疾病的发展、转归及治疗方式的选择无因果关系”。
对于南京医学会出具的医疗损害鉴定书，原告认为被告的医疗过错行为系导致其肠破裂的直接因素，而非鉴定机构认定的主要因素，且被告的医疗过错行为与其疾病的发展有因果关系，故南京医学会出具的医疗损害鉴定书不应被采纳，为此口头申请重新鉴定。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，须提供证据证明存在下列情形：鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、经过质证认定不能作为证据使用。现原告不能提供证据证明存在需要重新鉴定的情形，故对原告提出的重新鉴定申请，本院不予准许。
庭审中，原告要求被告赔偿的损失、提供的证据及被告的质证意见如下：
一、医疗费534303.17元，原告举证医疗费票据、清单等共计22组证据，称医疗费由以下部分构成：1、被告处的医疗费167200.8元；其中，2013年4月22日至7月9日在被告处治疗花费118193.7元，已支付45808元，含腹膜透析碘伏帽费用408元，住院衣服押金200元，电铃押金200元，剩余72385.7元未支付；2、仪征市人民医院医疗费1577.95元；3、南京鼓楼医院集团仪征医院有限公司医疗费7379.03元；4、北京联科中医肾病医院医疗费428.36元；5、其他未报销医疗费49742.03元；6、消毒室改造费4575元；7、预计未来10年血透比腹透多花费的医疗费303400元。被告对第1项医疗费票据的真实性予以认可，但认为原告2013年4月22日至7月9日在被告处的治疗应当分为四个阶段，其中第一阶段为2013年4月22日至4月24日，系住院治疗肾病，产生医疗费1547.65元；第二阶段为4月24日至4月27日，系腹透置管发生肠瘘治疗期，产生医疗费33768.28元，其中有495.96元系治疗肾病的费用；第三阶段为4月28日至5月16日，系腹透置管发生肠瘘恢复期，产生医疗费55818.79元，其中有2736.92元系治疗肾病的费用；第四阶段为5月17日至7月9日，系肠瘘恢复后治疗肾病至出院阶段，产生医疗费27058.98元；上述阶段医疗费共计118193.7元，因第一、四阶段系原告治疗肾病的医疗费用，并非治疗肠破裂的费用，不应当计算为原告的损失，而第二、三阶段中部分才是原告肠破裂产生至恢复的医疗费用，共计86354.19元。现原告实际已支付医疗费45000元，尚欠被告73193.7元，应当按责任比例分摊损失后进行抵扣。原告主张已支付给被告的808元费用，其中有408元是为治疗肾病所购买的透析材料，如有发票且未拆开使用是可以退的，另外400元押金可以在病房退还。对第2、3、4、5、6项票据的真实性均认可，但这些医疗费均为被告治疗肾病产生的费用，与肠破裂无关，与被告的医疗行为亦无关。对第7项费用不予认可，原告计算的数额没有依据，不是治疗肠破裂的费用，且鉴定意见已明确原告不构成伤残，故不存在未来10年的后续治疗费。
二、误工费506970元，原告主张误工期限65.5个月，每月7740元。为此，原告举证劳动合同书、收入证明、病假证明、2013年度江苏xx商业银行员工工资发放表、银行账户明细、江苏省农村信用社电子汇兑补充凭证等证据；其中，劳动合同书系2011年1月1日原告与江苏仪征农村合作银行签订，约定合同期限自2011年1月1日至2013年12月31日止，工资报酬为基本工资与绩效工资相结合，每月15日前发放；收入证明系江苏xx商业银行股份有限公司于2013年6月3日出具，载明原告在马集支行工作，月平均工资收入为7740元；病假证明载明原告2013年休病假的起止时间为4月22日至12月31日，共扣发绩效工资13728元，另未发餐费补助和交通补助；2013年度江苏xx商业银行员工工资发放表载明原告在2013年1月至6月每月应发工资4882.2元，7月至12月每月应发工资5103.73元，扣除保险金、预发绩效等费用后1月至3月实际每月工资为2843.70元、4月至6月每月工资为2826.75元、7月至12月每月工资为2969.25元，该表格未记载有病假误工费用的扣除。原告称其在江苏xx商业银行股份有限公司担任柜员工作，月收入7740元，每月以转账形式发放；根据各医院医嘱共需休息13.5个月，再计算10年的血透需要预计产生误工期52个月，共计误工期为65.5个月。被告对上述证据真实性不予认可，其认为原告的误工费不能成立，一方面误工时间的计算不符合肠破裂恢复的事实，原告计算的都是治疗肾病的误工；另一方面误工标准也缺乏事实依据，原告诉称的每月工资7740元没有相应的工资单、纳税凭证相印证，且原告自行提供的工资发放表等证据也未显示其有任何的误工损失。
三、护理费53460元，原告主张护理期限63天，从2013年4月24日至7月9日期间，其中2013年4月24日至6月15日的53天由原告丈夫夏武兵护理，每天820元；另外10天由其亲属薛仁华护理，每天1000元。为此，原告举证了个体工商户营业执照及收入证明，其中个体工商户营业执照载明夏武兵系仪征市真州镇定康酒业商行的经营者；落款有仪征市真州镇定康酒业商行印章的收入证明载明夏武兵年收入为30万元；落款有仪征市品尚装饰工程有限公司印章的收入证明载明薛仁华系该公司经理、项目经理，年收入为36万元。被告对上述证据真实性不予认可，其认为护理费不能成立，一方面2013年4月24日至6月15日原告一直住在监护病房，有护士全程护理，家属无法进入，更不需要护理；而2014年6月15日至7月9日原告在普通病房治疗肾病，肠破裂早已治愈；另一方面护理费标准也缺乏事实依据，其提供的两个护理人员的收入证明仅为孤证，没有其他工资单、完税证明等材料印证。
四、营养费7749元，原告主张营养期10.5个月，每天24元。被告认为营养期计算过长，只能在原告肠破裂修复期内予以考虑，对每天24元的标准予以认可。
五、交通费8593.5元，原告举证了江苏省旅客运输专用发票、火车票、加油站发票、江苏省车辆通行费收据等。其称上述汽车费2698元、火车费3040.5元、汽车燃油费2045元、过路费810元，共计8593.5元，系原告丈夫、亲属来南京探望原告及原告与丈夫前往北京治疗产生的交通费。被告仅认可2013年4月24日至5月16日原告住院治疗肠破裂期间所产生的必要交通费，具体数额由法院酌定。
六、住宿费2400元，原告举证了南京康源饭店收据及南京军区南京总医院招待所收据各1张。原告主张系2013年4月25日至5月10日其丈夫及亲属来被告处探望原告产生的住宿费2400元。被告对住宿费不予认可，上述票据没有具体的住宿时间和价格，缺乏真实性。
七、住院伙食补助费5800元，原告主张在被告处及其他医院共计住院290天，每天20元。被告对每天20元的标准予以认可，但认为补助天数应当为2013年4月24日至5月16日即在被告处治疗肠破裂的22天。
八、精神损害抚慰金80000元，被告对此不予认可。
审理中，被告辩称2013年4月22日至7月9日原告在其处的治疗应当分为治疗原发肾病及治疗肠破裂两部分，被告根据医疗鉴定报告应当承担赔偿责任的仅系2013年4月24日至5月16日的肠破裂修复和恢复阶段。结合在医疗费中的质证意见，被告举证了如下证据：
一、2013年4月22日至7月9日原告在被告处的病人费用清单及每日医疗费用明细。被告称从用药及对应治疗措施可以看出2013年4月22日至4月24日，5月17日至7月9日均为原告肾病治疗期；2014年4月24日至4月27日主要为肠瘘治疗期、4月28日至5月16日主要为肠瘘恢复期；以上共计产生肾病治疗费用31839.51元；肠瘘治疗费用86354.19元。
二、2013年5月7日至6月16日原告在被告处的部分病程记录，其中5月17日病程记载“今日拔除右颈静脉导管。现患者生命体征平稳，可安排明日出院”；5月18日病程记载“患者及家属对腹透置管后出现肠穿孔等并发症存在争议，拒绝出院，故原定今日出院取消”；6月16日病程记载“5月17日拔除右颈静脉置管。因医疗纠纷，患者拒绝出院，继续在ICU给予保肾、对症治疗”。被告称上述病程记录证实了原告的肠破裂在5月17日时已治愈，具备出院条件。因原告拒绝出院，被告只能在ICU病房中继续对原告的肾病进行治疗。
原告对上述证据的质证意见为：对上述证据的真实性不予认可，医疗费用清单系医院单方打印，不能证明药物用于原告。
以上事实有南京医学会（2013）100号医疗损害鉴定书、病历及本院庭审笔录中原、被告陈述等证据证实。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告因患肾病前往被告处治疗，经诊断后进行腹膜透析导管安置术。被告在该术前未提示原告肠管损伤风险，在术中遇腹腔有抵抗时未引起高度重视，后导致原告肠破裂，被告的上述医疗行为存在过错，但原告自身存在潜在的腹腔粘连亦是置管操作过程损伤肠管的因素之一。对于损害后果，原告称因被告的医疗过错行为导致其治疗肾病无法再选择腹膜透析而只能选择血液透析，故对其肾病的发展、治疗等，被告也应当承担相应的赔偿责任，但就此未能提供充分证据，故本院不予认可。综上，对于鉴定报告中认定“医方存在医疗过错行为，与患者发生肠破裂而行手术治疗存在因果关系，原因力为主要因素。该损害后果不构成伤残，医方的医疗过错与患者肾脏疾病的发展、转归及治疗方式的选择无因果关系”的结论本院予以采信。结合本案案情及前述分析，本院认定被告在原告肠破裂损害范围内承担80%的赔偿责任。
对于原告主张的各项损失，本院认定如下：关于医疗费，原告举证的在被告处的部分治疗费及在外院的治疗费、消毒室建造费等均系原告治疗原发型肾病产生的费用，与本案被告的医疗过错行为无关，不应纳入损失的计算范围；就原告主张的未来10年血透比腹透多花费的治疗费用，因该部分系尚未发生的费用，且本案中被告医疗过错行为与原告肾病治疗方式的选择亦无关联，故原告主张该部分费用无事实和法律依据，本院不予认可。就原告举证的2013年4月22日至7月8日在被告处治疗费118193.7元，被告辩称仅2013年4月24日至5月16日主要系原告肠破裂的发生及治疗恢复期，产生相关肠破裂的医疗费86354.19元，为此提供了病程记录及用药清单；本院认为被告的医疗过错行为仅应当在导致原告肠破裂的损失范围内承担责任，被告的抗辩与原告的诊疗记录相互印证，本院予以采信，故确认肠破裂相关的医疗费为86354.19元。在审理中，原告称已支付被告2013年4月22日至7月8日的医疗费45808元，尚欠72385.7元；被告辩称原告已支付费用为45000元，尚欠73193.7元，并要求对于原告拖欠的医疗费应分清责任比例后在本案中予以抵扣。原告主张的其已支付的45808元中的808元系由腹膜透析碘伏帽费用408元、住院衣服押金200元及电铃押金200元构成，该三项费用并非原告医疗费用清单中的构成部分，且被告亦认可原告三项费用可凭票退款，故原告实际已支付医疗费应当为45000元，尚欠医疗费数额为73193.7元。关于误工费，应当根据受害人的误工时间及收入状况确定。就误工时间，原告主张的65.5个月并无医疗机构出具的证明予以印证；就收入状况，其提供的病假证明和工资发放表载明其在2013年4月起的休假期工资收入与同年度1月至3月无实质变化，原告未能提供证据证实其有实际收入的减少，故对其主张的误工费不予确认。关于护理费，应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告主张护理期从2013年4月24日至7月9日期间的63天，分别由其丈夫及亲属护理；但2013年4月24日至6月15日共53天系原告在ICU监护病房接受治疗，无需家属护理，故该阶段不能计入护理期。结合原告的病情、年龄、健康状况等因素，本院对原告主张的剩余10天护理期予以确认，护理费标准酌定为每天80元，故确认护理费为800元。关于营养费，原告主张营养期为10.5个月，每天24元；被告对营养期限不予认可，对每天主张的标准予以认可。本院根据原告伤情情况酌定营养期为60天，营养费标准为每天24元，故确认营养费为1440元。关于交通费，应当根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。而原告称举证的票据系亲属来南京探望其产生的费用及原告与丈夫前往北京治疗肾病产生的火车费，故上述费用并非因治疗肠破裂而产生的费用，不属于本案交通费的赔偿范围；考虑到原告从外地往返被告处就医的实际情况，本院根据就医的地点、时间等情况酌定交通费为500元。关于住宿费，原告举证的系其丈夫及亲属来被告处探望原告产生的住宿票据，被告对此不予认可；本院认为该部分费用并非原告因客观原因不能住院而实际产生的费用，且从证据形式上该票据既未载明住宿时间，亦未载明住宿金额，故原告住宿费的主张无事实和法律依据，本院不予支持。关于住院伙食补助费，原告主张按每天20元的标准计算290天，被告辩称应当按每天20元的标准计算22天。本院认为原告主张的290天的住院期间中含有其在被告处及外院治疗肾病的时间，而其在被告处治疗肠破裂的住院时间系从2013年4月24日至5月16日的23天，故确认住院伙食补助费为460元。综上，本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为89554.19元，被告按80%承担的赔偿责任为71643.35元。关于精神损害抚慰金，原告主张80000元，被告不予认可；考虑被告医疗过错程度及原告精神痛苦等因素，被告的侵权行为尚未造成原告严重的精神损害后果，故对于原告主张的精神抚慰金不予支持。关于原告尚欠的医疗费73193.7元，被告要求在本案中抵销，本院予以准许。抵销后，被告无需再行支付原告相关费用。
据此，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
驳回原告薛银对被告中国人民解放军南京军区南京总医院的诉讼请求。
本案案件受理费5958元，鉴定费2200元，共计8158元；由原告薛银负担6398元，由被告中国人民解放军南京军区南京总医院负担1760元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 方 田
人民陪审员 李小锁
人民陪审员 夏婷婷
二〇一五年十一月九日
见习书记员 张佳佳