贵州省遵义市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)黔03民终1881号
上诉人（原审原告）：冯树艳，女，1974年3月29日出生，汉族，住贵州省贵阳市云岩区。
上诉人（原审原告）：冯婷婷，女，1980年11月2日出生,汉族，住贵州省遵义市播州区。
上诉人（原审原告）：冯顺，男，1980年11月2日出生，汉族，住贵州省遵义市播州区。
上诉人（原审原告）：廖明芬，女，1950年10月18日出生，汉族，住遵义市播州区。
冯树艳、冯顺、廖明芬共同委托诉讼代理人：冯婷婷，本案上诉人。
冯树艳、冯顺、廖明芬、冯婷婷共同委托诉讼代理人：黄平，四川思勉律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：遵义市播州区南白街道办南园社区南园路社区卫生服务站（原遵义县南白镇南园社区南园路社区卫生服务站），住所地贵州省遵义市播州区南白街道办事处南园社区南园路中段。
法定代表人：杨登禄，该卫生服务站站长。
委托诉讼代理人：李航，贵州宇辉律师事务所律师。
委托诉讼代理人：蒲文君，贵州宇辉律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：遵义市第一人民医院，住所地贵州省遵义市汇川区凤凰路**号。
法定代表人：刘代顺，该院院长。
上诉人冯树艳、冯婷婷、冯顺、廖明芬因与上诉人遵义市播州区南白街道办南园社区南园路社区卫生服务站（以下简称南园社区服务站）遵义市第一人民医院（以下简称遵义医院）医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省遵义市汇川区人民法院（2017）黔0303民初1969号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
冯树艳、冯婷婷、冯顺、廖明芬上诉请求：一、撤销一审判决第三项，改判南园社区服务站和遵义医院按照责任比例赔偿被扶养人生活费76806.72元以及精神抚慰金50000元；二、本案诉讼费由南园社区服务站和遵义医院承担。事实及理由：1、廖明芬现已年纪大，需冯某和子女扶养，现冯某死亡，一审未支持被扶养人生活费错误；2、一审认定的精神抚慰金明显过低和不公平，应认定为50000元较为合理。
南园社区服务站上诉请求：一、撤销一审判决，查清事实，对上诉人的责任重新鉴定并依法改判；二、依法改判上诉人只承担10%的赔偿责任。事实及理由：1、一审认定南园社区服务站构成“伪造病历资料”，与客观事实不符。根据我国《社区卫生服务站工作制度》第五项中的规定，南园社区服务站无书写病历的义务，因此，也不存在有伪造、销毁病历的行为。事实是冯某于2015年9月29日凌晨（6时10分），突发危重病情，即冠心病并发急性肌梗死，才于同日7时30分就诊于遵义医院。冯某从离开上诉人处至其发生危重病情时已超过17个小时，实际上是病人舍近求远，丧失了最佳救治时间，并且遵义医院的延误又使得病情急转直下，才导致死亡。另，上诉人在事后已经告知死者家属无病历，之后所作的门诊治疗情况说明是为了把实际情况反映清楚，只是上诉人错误书写成了“留观病历”字样作为标题，因此，无论从何角度，上诉人的行为不构成伪造病历。2、一审判决上诉人承担赔偿责任于法无据。根据我国《社区卫生服务站工作制度》第七项中的规定，卫生服务站诊治工作仅限于“常见病和多发病”，对其他疑难重症，患者应立即去医疗水平较高的医院救治，冯某的死亡主要是其本人延误治疗的严重过失所导致。患方并未提供证据证明上诉人的诊疗行为与冯某的死亡之间存在损害的证据，故一审判决上诉人承担责任于法无据。3、一审判决内容前后矛盾。鉴定结论已经明确死者冯某有延误治疗的情形和遵义医院有过错，一审判决也认定冯某本身延误治疗对死亡结果承担主要责任，但最后却判令上诉人承担70%的责任错误。4、患方以医方存在非法行医为由终止了对上诉人的鉴定申请，但一审认定不属于非法行医，故应当重新对上诉人的诊疗行为进行鉴定，一审未重新进行鉴定，不能查明因果关系，应视为患方放弃了权利，故一审推定上诉人承担责任于法无据。
冯树艳、冯婷婷、冯顺、廖明芬二审辩称，一审认定南园社区服务站伪造病历的事实正确，推定南园社区服务站承担赔偿责任于法有据，审理程序合法，请求驳回南园社区服务站的上诉。
南园社区服务站二审辩称，患方未提供证据证明廖明芬丧失劳动能力，不应支持被扶养人生活费，精神抚慰金也不应支持。我方不属非法行医，不应承担赔偿责任。
冯树艳、冯婷婷、冯顺、廖明芬向一审法院起诉请求：要求判令南园社区服务站和遵义医院赔偿其医疗费30804.59元、交通住宿费5000元、住院伙食补助费500元、营养费250元、护理费1500元、被抚养人生活费61018.56元、死亡赔偿金338223.15元、精神抚慰金60000元、合计497296.3元；2、本案诉讼费及鉴定费由南园社区服务站和遵义医院承担。
一审法院认定事实：死者冯某生于1949年10月3日。廖明芬系冯某之妻，冯树艳、冯婷婷、冯顺系二人生育的子女。2015年9月25日，冯某因发热、上腹部不适到南园社区服务站治疗，医生杨登禄诊断冯某为蜂窝组织炎，予以甲硝唑、头孢塞肟纳等进行输液治疗。次日，冯某继续在南园社区服务站进行治疗。9月28日，冯某未有明显好转且深感恶心，再次到南园社区卫生服务站就诊，杨登禄诊断冯某1、蜂窝组织炎；2、胃肠炎，予以甲硝唑、维生素C及B6、头孢塞肟纳等药物输液治疗。2015年9月29日7：47分，冯某因不明原因发热，体温高达38.5摄氏度，中上腹不适及恶心，呕吐数次到遵义医院急诊科治疗，该院进行了CT检查，彩色多普勒超声常规检查，肌钙蛋白，肾功能，心电图，心肌酶谱等检查。并采取安置抢救床，上氧，左上肢建立留置针静脉通道路，林格500毫升，抽血查生化常规，肌钙蛋白，测体温进行处置。8时29分心电图报告显示1、窦性心动过速；2、左房负荷过重；3、超急性侧壁、前间壁心肌梗死、下壁心肌缺血。遵义医院遂进行抢救。8时45分抢救经过记录：急予正氧、林格建立静脉通道，抽血查生化，肌钙蛋白、ECG、腹部B超、腹部CT。ECG口头报告：急性心肌梗死，立即收入心内科住院。心内科病历显示：冯某有30多年吸烟史，每日10支/天；有30+年饮酒史，每天约200毫升；有10+年“酒精性肝硬化”病史，因“食管胃底静脉曲张”于外院行外科手术。心内科诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性心肌梗死；急性左心衰；心功能IV级（killip分级）。入院后入ICU监护治疗。9时30分至10时20分在局麻下行“冠状动脉造影术+IABP植入术”，术后予以对症支持治疗，后因病情持续恶化至13时43分抢救无效死亡。死亡原因：1、心肌梗死；2、心脏泵功能衰竭；3、多器官功能衰竭综合症。死亡诊断：1、心源性休克；2、完状动脉动粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死急性左心衰心功能IV级；3、多器官司功能衰竭；4、急性I型呼吸衰竭；5、呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒；6、高乳酸血症；7、肺部感染？
2015年11月6日，冯树艳等要求南园社区服务站法定代表人杨登禄提供冯某的病历，杨登禄回复无冯某病历。2015年11月21日，杨登禄向公安机关提供了冯某2015年9月25日、9月28日的留观病历。后，冯树艳等又多次要求南园社区服务站提供病历，均回复没有病历。双方为此产生纠纷，遵义市播州区卫生和计划生育局进行调查，杨登禄认可只有冯某2015年9月28日的病历，无2015年9月25日及9月26日的病历。
冯树艳等认为南园社区服务站和遵义医院的诊疗行为有过错，遂诉法院。审理过程中，冯树艳等于2016年5月25日申请对南园社区服务站和遵义医院的医疗行为是否存在过错，该过错与患者冯某的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例进行鉴定。当日，冯树艳等向法院提交南园社区服务站处方笺两张作为鉴定材料。法院经各方当事人同意委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。之后，南园社区向法院提交留观病历两份要求作为鉴定材料，冯树艳等无异议。2016年10月31日，冯树艳等以南园社区服务站出具的留观病历系伪造、出具处方笺的医务人员杨登禄未取得执行医师资格证为由申请终止鉴定。西南政法大学司法鉴定中心遂终止本次鉴定，并将鉴定材料退回。后，其再次申请鉴定，要求对遵义医院的医疗行为是否存在过错；如果有过错，该医院的过错与冯某的死亡之间是否存在因果关系及责任比例进行鉴定。法院委托重庆法医验伤所进行司法鉴定，该所于2017年10月23日作出重法[2017]医鉴定字第216号司法鉴定意见书，分析说明记载：（一）冯某治疗经过：2015年9月25日因“牙痛（呈阵发性）”到社区医院输液治疗；9月28日凌晨出现恶心、呕吐、胸闷、难受、发热、出汗等至社区医院治疗，无好转。9月29日约6时10分出现大汗、胸闷、难受、胸痛加重等，之后至遵义市第一人民医院就诊：急诊心电图：急性高侧壁，前壁心肌梗死。以“冠心病动脉粥样硬化性心脏病；急性心肌梗死；急性左心衰；心功能IV级”于2015年9月29日8时42分收入住院治疗；9时29日9时30分急诊行“冠状动脉造影术+IABP植入术”，术后予以对症支持治疗，患者病情逐渐恶化于9月30日抢救无效死亡。（二）关于冯某的死亡：因冯某死亡后未进行尸体解剖、死因鉴定，其确切的死亡原因不明。根据患者冯某的病历资料及病史，其死亡原因符合冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死导致的循环呼吸衰竭死亡。（三）冯某的急性心肌梗死等诊断成立，有手术指征，行冠状动脉动造影术+IABP植入术恰当，但遵义医院对冯某的诊疗过程中存在如下过错：1、急诊科对患者病情了解不够：如冯某2015年9月28日凌晨出现恶心、呕吐、胸闷、难受、发热、出汗等。2、急诊科对心肌梗死患者诊治流转不清，在处理过程中存在经验及技术不足；如未及时请心内科医生会诊等，致在一定的延误治疗。患者自身存在延误治疗：冯某于2015年9月28日凌晨出现恶心、呕吐、胸闷、难受、发热、出汗等急性心肌梗死的表现，但其于2015年9月29日至遵义医院门诊就医，就诊时间较晚，延误治疗。综上，冯某冠心病心肌梗死系其死亡原因，遵义医院对冯某的诊疗行为中，存在过错，属次要因素。（如急诊科对患者病情了解不够、对心肌梗死患者诊治流转不清，致一定延误治疗）。故参照《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条第（四）项之规定，有过错、次要因素：指医疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成，医疗行为仅起次要作用。鉴定意见：遵义医院在对冯某的诊疗行为中，存在过错，属次要因素。
一审法院另查明，南园社区服务站法定代表人为杨登禄。杨登禄于2014年10月28日取得乡村医生执业证书，执业地点在南。2015年7月28日，执业地点变更到南园社区服务站并进行了注册。死者冯某于2015年9月29日至9月30日在遵义医院住院治疗期间，支付急诊挂号费6元，住院费29754.59元（其中医保个人账户支付148.5元，现金支付7228.34元，其余为医保统筹基金支付）。
一审法院认为，本案争议焦点为：一、南园社区服务站是否构成非法行医；二、遵义医院如何承担赔偿责任？三、南园社区服务站是否伪造病历，如何承担赔偿责任？
关于争议焦点一。非法行医是没有医疗执业资格的人员非法提供医疗服务的情形，而医疗损害责任构成前提必须是有医疗执业资格的医务人员在其执业的医疗机构提供医疗服务的情形。《中华人民共和国执业医师法》第二条规定，医师包执业医师和执业助理医师，是指依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健说明书我中执业的专业医务人员。尚未取得执业医师或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，也视为医务人员。该法第三十条规定，执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。《乡村医生从业管理条例》第十七条规定，乡村医生应当在聘用其执业的村医疗机构执业，变更执业的村医疗卫生机构的，应当依照本条例第十三条规定的程序办理变更注册手续。本案中，南园社区服务站医生杨登禄取得乡村医生执业证，也属于医务人员，发生医疗中的人身损害情形的，仍构成医疗损害责任。虽然杨登禄执业范围超出乡村范围，属于行政机关审查的范围。冯树艳等据此主张南园社区服务站非法行医，法院不予采信。
关于争议焦点二。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，本案中，重庆市法医验伤所组织有关专家综合冯树艳等及遵义医院的陈述及相关病历材料进行了明确的分析，作出鉴定意见书。双方对鉴定意见书均无异议，法院以此作为本案定责的依据。根据鉴定分析意见，冯某冠心病心肌梗死系其死亡原因，遵义医院对冯某的诊疗行为中，存在过错，属次要因素。遵义医院因根据其过错程度，承担相应的赔偿责任。庭审中，遵义医院表示愿意对冯某死亡造成的合理损失承担30%的赔偿责任，本院予以确认。
关于争议焦点三。《病历书写基本规范》第一条规定，病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。《医疗机构病历管理规定》第五条规定，医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。第十一条规定，门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查结果及时交由患者保管。第十二条规定，门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首工作日内将门（急）诊病历归档。第十七条规定，医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。根据前述法律规定，冯树艳等作为死者冯某的继承人有权查阅并复印病历。冯树艳等第一次到南园社区服务站要求查阅病历时，杨登禄回复无病历。后，杨登禄单方向公安机关提供了冯某在2015年9月25日及9月28日的留观病历。之后，冯树艳等及亲人又多次要求南园社区服务站提供病历，该服务站回复无病历。双方发生纠纷后，遵义市播州区卫生和计划生育局（原遵义县卫生和计划生育局）进行调查，南园社区服务站陈述只有冯某2015年9月28日病历。南园社区服务站关于是否有冯某病历的陈述前后多次矛盾，不能作出合理解释。故，本院认定南园社区服务站构成伪造病历资料。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项之规定，法院推定南园社区服务站有过错。此时，由医疗机构举证证明其不存在过错以获得免责。南园社区服务站未提交证据证明，应承担举证不利的后果。根据鉴定意见书结论，遵义医院诊疗行为有过错承担次要责任，冯某冠心病心肌梗死系其死亡原因。故冯某死亡产生的损失应由遵义医院承担次要责任，冯某本人承担主要责任。又因南园社区服务站伪造病历，推定过错，对全部损失承担全部赔偿责任。而其与遵义医院之间无共同故意，系分别实施了侵权行为，各自应承担相应的责任。法院根据南园社区服务站和遵义医院的过错程度、本案具体情况及遵义医院自愿承担冯某损失的30%的赔偿责任等因素综合考虑，确定南园社区服务站承担70%的赔偿责任，遵义医院承担30%的赔偿责任。
关于赔偿项目及金额，根据双方的诉辩意见，结合相关证据，法院认定如下：1、医疗费7382.84元，2、住院伙食补助费400元，3、护理费524元，4、营养费150元，5、交通酌情支持100元，6、死亡赔偿金401199.3元，7、被抚养人生活费不予支持，8、精神抚慰金30000元，9、丧葬费26547元，合计466303.14元。按照法院确定的赔偿比例，南园社区服务站、遵义医院分别赔偿326412.20元、139890.94元。因此，冯树艳等请求中合理的部分法院予以支持。南园社区服务站和遵义医院相应抗辩意见法院不予采信。
为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、遵义县南白镇南园社区南园路社区卫生服务站于本判决书生效后十日内赔偿冯树艳、冯婷婷、冯顺、廖明芬326412.20元；二、遵义市第一人民医院于本判决书生效后十日内赔偿冯树艳、冯婷婷、冯顺、廖明芬139890.94元；三、驳回冯树艳、冯婷婷、冯顺、廖明芬的其余诉讼请求。案件受理费1500元，鉴定费8000元，共计9500元，由冯树艳、冯婷婷、冯顺、廖明芬负担5600元，遵义市第一人民医院负担2900元，遵义县南白镇南园社区南园路社区卫生服务站负担1000元。
二审期间，南园社区服务站向法院提交了其制作并对外公示的“规范制度”，用于证明播州区卫生行政主管部门没有要求书写病历的规定。冯树艳、冯婷婷、冯顺、廖明芬质证认为，南园社区服务站未将书写病历列入其自行制作的“规范制度”，并不能证明其没有义务书定病历，按照国家相关规定，诊疗机构应当书写病历。本院认为，诊疗机构应否书写和制作病历，应当由相关法律法规以及诊疗规范予以确定，南园社区服务站提交自己制作的“规范制度”，达不到其证明目的。法院对一审查明的事实予以确认。
本院二审另查明，原遵义县南白镇南园社区南园路社区卫生服务站于2017年8月8日更换《中华人民共和国医疗机构执业许可证》，名称变更为遵义市播州区南白街道办南园社区南园路社区卫生服务站。
本院认为，本案争议焦点为：一、南园社区服务站有无书写病历的义务，是否存在“伪造病历资料”的事实；二、南园社区服务站的诊疗行为是否存在过错，应否承担赔偿责任；三、被扶养人生活费应否支持、精神抚慰金的认定是否适当。
对于焦点一。依照卫生部印发《社区卫生工作管理制度》(文号：卫妇社社卫便函（2008）7号)留观制度第一条“由于各种原因不需要或不能立即住院，但病情尚须观察的病人和门诊输液治疗的病人，可留观察室进行观察。”，第二条“留观一律由医生建立留观病历，留观结束可将病历归入健康档案中。”的规定，南园社区服务站应当为门诊输液治疗的病人书写病历并妥善保管，故南园社区服务主张门诊治疗就没有书写病历义务的上诉理由不成立，不予采纳。
冯某于2015年9月30日在遵义医院经抢救无效死亡后，其亲属多次到南园社区服务站要求查阅病历，南园社区服务站均答复无病历；但后来南园社区服务站又单方向公安机关提供了2015年9月25日及9月28日的留观病历；遵义市播州区卫生和计划生育局（原遵义县卫生和计划生育局）进行调查时，南园社区服务站陈述只有冯某2015年9月28日病历；南园社区服务站关于是否有冯某病历的陈述前后多次矛盾，不能作出合理解释；故，一审认定南园社区服务站构成伪造病历资料的事实并无不当，本院予以确认。南园社区服务站主张提供的病历系书写错误，误把“治疗情况说明”写成了“留观病历”的上诉理由不成立，不予采纳。
对于焦点二。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，如诊疗机构存在前述法律规定情形，推定医疗机构有过错。由于南园社区服务站未为患者制作和书写病历，违反了行政法规、规章以及诊疗规范的规定，同时构成伪造病历资料的事实，故一审推定南园社区服务站在本次事故中存在过错符合法律规定。由于南园社区服务站未能证明其过错大小，故一审认定由南园社区服务站承担70%的责任并无不当，本院予以确认。南园社区服务站称诊疗行为与冯某的死亡无因果关系、也不存在过错，但并不能提供任何证据证明其主张，本院对南园社区服务站的该项上诉理由不予采纳。
对于焦点三。冯某于1949年出生，2015年死亡时已经66岁，廖明芬未提供证据证明冯某在生前还有经济能力来扶助廖明芬的生活，加之廖明芬的子女均已经成年，有能力赡养其晚年生活，故本院对冯树艳、冯婷婷、冯顺、廖明芬关于被扶养人生活费的主张不予采纳。一审认定精神抚慰金30000元也基本适当，本院予以确认，冯树艳、冯婷婷、冯顺、廖明芬关于精神抚慰金的上诉理由不充分，不予体统。
综上所述，冯树艳、冯婷婷、冯顺、廖明芬，南园社区服务站的上诉理由均不能成立，本院对其上诉请求不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应当予以维持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2234元，由冯树艳、冯婷婷、冯顺、廖明芬承担734元，由遵义市播州区南白街道办南园社区南园路社区卫生服务站承担1500元。
本判决为终审判决。
审 判 长 任建毅
审 判 员 罗小龙
代理审判员 付甫金
二〇一八年三月三十日
法官 助理 陶晓梅
书 记 员 王 飞