北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西民初字第9205号
原告王X，男，2004年6月25日出生。
法定代理人王X1（原告王X之父）。
法定代理人潘X（原告王X之母），中国经济导报主任记者。
被告X幼儿园，住所地北京市西城区*号。
法定代表人焦X，园长。
委托代理人陆冬华，北京市嘉维律师事务所律师。
委托代理人许良岩，北京市炬原律师事务所律师。
原告王X（以下简称原告）诉被告X幼儿园（以下简称X幼儿园）健康权、身体权纠纷一案，本院于2012年4月19日作出（2010）西民初字第05253号民事判决。后原、被告均提起上诉。2012年12月20日，北京市第一中级人民法院作出（2012）一中少民终字第09769号民事裁定书，认为原审判决认定事实不清，裁定撤销原审判决，发回本院重审。本院于2013年2月17日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，本案原告王X的法定代理人王X1、潘X，X幼儿园的委托代理人陆冬华到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告王X诉称：2007年8月原告在X幼儿园就读。2009年1月6日8时许，原告由家长送到幼儿园后，在10点钟的时候受到管理教师的责罚，并在洗手间内摔倒后昏迷不醒。X幼儿园的教师未对原告进行有效的救治，原告家长接到电话后，看到原告一人躺在起居室内。家长抱起原告准备去医院的时候，发现已经昏迷不醒，呼之不应。中午12时原告到达北京儿童医院，当即办理入院，诊断为颅内血肿。1月8日行颅内血肿清除术，出院诊断脑内血肿。2月4日转入海军总医院治疗，8月6日出院。后原告继续康复治疗至今。
X幼儿园未尽到护理职责，未尽到及时救治的义务，隐瞒实情，导致原告摔伤血肿的损害后果。故请求法院判令X幼儿园以口头或书面形式向原告赔礼道歉，并赔偿以下损失：医疗费383537.92元、护理费及原告之母的误工费227350元、住院伙食补助费35250元、交通费9407元、营养费5.7万元、残疾辅助器具费34360元、残疾赔偿金351280元、精神损害抚慰金60万元、护理依赖费86.40万元。以上诉讼请求同意将X幼儿园垫付的海军总医院住院费2万元依法扣除。另外要求X幼儿园赔偿后续治疗费，以实际发生为准。诉讼费、鉴定费由X幼儿园负担。
X幼儿园辩称，首先对原告遭受的疾病表示同情。原告2007年入我园学习。2009年1月6日10时，原告与其他儿童发生纠纷，在老师的劝解下逐渐安静，并未发生头部被撞的情况。此后原告出现哭闹状况，经询问称肚子痛。老师找来我园的保健医生检查原告身体，测量了血压、脉搏、体温等均为正常，并未发生晕厥等状况。同时我园给原告的父母打了电话通报情况。半小时左右，原告的父母赶到我园。当时原告正在睡觉，便没有打扰。11时许，原告的父母不放心，便带原告至医院检查。此后我园人员到达医院，医生告知原告病情系脑血管发育异常所致。原告住院期间，我园派老师照看1周，并垫付其此后在海军总医院的住院费2万元。
原告没有发生外伤，急诊和后续住院病历的外伤情况是原告家长口述，我园并不认可。出现该事故，是原告的身体发育所致，病历、鉴定意见亦可证实该事实。家长在赶到幼儿园后，没有及时送医，应该承担责任。原告的病情特殊，我园无法发现，而老师、保健医生在力所能及的范围内做了工作，没有任何过错。因此，我院不应承担民事责任，法院应当驳回原告的诉讼请求
经审理查明：
一、本案事发经过
（一）原、被告确认的事实
根据原、被告陈述：原告于2007年在X幼儿园办理入托，接受教育管理。2009年1月6日晨，原告入园。10时许，X幼儿园教师电话告知原告之父，原告出现身体不适。原告之父于11时许到达X幼儿园。在向幼儿园教师了解情况后，原告之父将原告送往首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称北京儿童医院）急诊治疗并收入院。入院诊断：颅内血肿（额、右）、AVM？1月7日CT诊断报告：右额颞叶脑实质内出血，周围脑水肿带包绕，局部中线结构略左移。颅内未见粗大血管畸形改变，但不除外细小脑血管畸形的可能。1月8日手术，手术所见：皮层下1厘米见血肿块，位于侧裂上额叶深部。沿血肿边缘分离，血肿约5×6×6cm，靠近脑室侧壁，大脑深部见异常血管团。当日送检病理诊断：“出血，坏死无结构物。”2月4日出院，诊断为：颅内出血（额顶、右）。
（二）原告就争议事实提供的证据
1、北京儿童医院急诊记录，记载，“突然昏迷1小时40分钟，伴呕吐、哭闹后头晕、呕吐、昏厥，无抽搐、无发热。查体：昏迷、压眶反射弱、瞳孔3mm，对光反射减弱……追问幼儿园老师2h前头撞柜子后有恶心呕吐。原告称该证据证实急诊医生通过电话与X幼儿园的老师联系，了解到原告受伤及相应症状情况。X幼儿园认为上述经过系原告家长单方向医生陈述，相关老师当时并未在急诊。
2、“西城区中小学生人身伤害事故报告单”手抄件。原告称该证据抄自西城区教委，系X幼儿园向该单位报告事故经过的报告。该抄件中的“事故发生简要过程”记载，“当天上午十点左右，王X与小朋友因玩具纠纷而情绪不稳，哭闹，经老师解决后，小朋友都去上厕所，喝水；此时王X再一次哭闹起来，老师劝慰后即去喝水。王X手拿水杯时，身体一歪，左脸颧骨处碰到木质的水杯格。老师扶住后，说肚子有点疼，在等待家长的过程中，睡一会。家长带到医院后，诊断为‘颅内出血’并做了CT，核磁检查，后动手术清淤。”；“学校及时处理情况”记载，“班上老师及时找来园内大夫，并第一时间通知了家长。当得知王X住院时，三个主任轮流在医院陪护。”该抄件记载报告的时间为2009年1月8日。
原告认为，该证据证实原告当时的确有外伤，X幼儿园知道此次事故性质为人身伤害事故，在明知发生颅内出血事故后，未及时采取救助措施，放任原告进入昏迷状态，致使损害扩大，违反了《未成年人保护法》第24条和《北京市中小学生人身伤害事故预防与处理条例》第15条等关于学校对未成年学生在校内发生人身伤害事故的，应及时救护的规定。
X幼儿园认可曾就事故经过向西城区教委报告，但不认可上述抄件的真实性。经本院释明后，X幼儿园未在诉讼中向本院提供相关事故报告。
3、中国平安财产保险股份有限公司学平险理赔申请书，其中事故经过中写到原告撞伤的事实，载明“在一个老师看护近30名孩子的情况下，在老师的训斥下，孩子在洗水间摔倒，头撞洗手台。家长从单位赶到后，老实说孩子睡着了……”。学校证明一栏中填写了王X1与王X的父子关系，X幼儿园在该栏中盖章。原告称该申请书系事发后就学平险理赔时提供给保险公司，事故经过应由X幼儿园填写，但其拒绝，故由原告父亲根据事实填写，X幼儿园加盖公章，证实真实的事发经过。X幼儿园对该证据的真实性不持异议，但认为盖章仅证实原告与其父的关系，且先盖章后填写，故不认可原告之父填写内容的真实性。原告不认可X幼儿园的上述意见。
4、原告的照片。原告称该照片系1月7日进行CT检查前家长用手机拍摄，可看出左颧骨有淤青，证实外伤的事实。庭审中原告出示拍摄该照片的手机，显示拍摄时间为2009年1月7日12点17分。X幼儿园不认可拍摄时间及外伤情况。
5、X幼儿园水池照片。原告称该照片拍摄于2009年6月，系原告摔倒的现场，证实水池处的瓷砖比较硬，地上无防滑措施。X幼儿园对照片真实性认可，但不认可原告的证明目的。
6、教师的照片。原告用以证实事故当天在岗教师王X2年龄已大，当时处于更年期。且当时只有王X2一人看护全班的孩子。X幼儿园对照片真实性认可，但不认可原告的证明目的。
7、城乡建设环境保护部、国家教育委员会《托儿所幼儿园建筑设计规范（1987年9月3日）》、国家教育委员会《幼儿园工作规程（1996年3月9日）》、2009年原告在公安幼儿园所在班级合影、X幼儿园网站信息。
原告提供以上证据用以证实X幼儿园存在违规招生，造成对儿童的不安全隐患而引发事故。按照国家规定，幼儿园中班人数应为25-30人，而照片显示原告所在班的人数已超过33人。X幼儿园网站上的介绍涉及超额招生内容，但却在原审第1次开庭后删除了相关信息。
X幼儿园认为，网上打印的网页信息不符合证据规则，不认可真实性。照片的真实性无异议。关于超编的问题，根据北京市的相关规定，特殊情况下幼儿园名额可以向上浮动5人。特殊情况指入园孩子比较多，幼儿园的面积达到了入园的规定。X幼儿园每年均就招生问题由相关主管部门进行验收。
8、书籍，包括《突发事件救护实用手册》、《白金十分钟急救技术普及篇》、《2008北京版急救手册》、《危重急症抢救流程解析及规范》、《院前急救医学》、《颅脑创伤学》，证明及时救助对于颅脑损伤者预后具有极端重要性。本案事故发生后，原告处于昏迷状态，但X幼儿园仅有一个叫王X2的老师，没有其他老师看护原告，且未及时将原告送至医院，延误最佳救治时机，致其损害进一步扩大。X幼儿园对上述证据的真实性无异议，对证明目的不认可，认为原告当时并未昏迷。
（二）X幼儿园就争议事实提供的证据
1、办学许可证、一级一类幼儿园证书等，证明X幼儿园系合法规范且为北京市等级最高的幼儿园。原告对真实性没有异议，认为系以合法形式来掩盖办学中的违规。
2、事发时在场的王X2、王X3老师于2010年4月27日写的事情经过，证明事故发生情况。王X2书写的事情经过中称，原告当日上午与同桌儿童因玩具发生纠纷而哭闹，经老师解决。10时15分在班上的儿童上厕所、喝水过程中原告又哭，经劝慰后在拿水杯时身体向前歪，碰到了木质杯架。证人询问原告是否身体不适，其用手指腹部点头。随后老师叫来园内的医生，王X3通知原告家长。等待过程中一直由老师抱着原告并检查。原告之父到园后，证人让其带原告去医院。当时原告已睡着，原告之父要求让其睡一会儿。10余分钟后原告之母到园内，直至11时30分其他儿童吃过饭要午睡，原告之母决定带原告去医院。原告父母在床上给原告整理衣服时，原告的前额磕到了床栏杆。王X3书写的事情经过中称，事发当日原告来园时即情绪不好，此后因玩具与其他儿童发生纠纷而啼哭，王X2进行劝解。10时15分在班上儿童上厕所、喝水过程中，原告又因刚才的事再次啼哭，王X2再次劝解。10时35分许，证人回×，见王X2横着怀抱原告，称原告喝水时身体一歪，王X2赶紧将其抱住，并说其他老师已去叫医生，让证人给王X家长打电话。证人通知原告母亲说原告不舒服，随后原告安静一些后，将其放到床上，再次给原告母亲打电话。10时50分证人下×，王X2继续看护原告。
原告对以上证人证言的真实性均不认可，认为事发时仅有王X2在场，王X3并不在场，证人应当出庭。
诉讼中X幼儿园表示，王X2已经退休，无法联系。王X3还在该园担任老师，但事发后因为家长反映比较强烈，在幼儿园门口喧闹，对老师的压力比较大，因此不愿意出庭，并提供书面情况说明。
3、现场水杯、杯架的照片以及原告的儿童保健记录，证明水杯的位置，原告当时身高102.7厘米，水杯高度90多厘米，原告可以拿到水杯。原告对该证据的真实性无异议，认为并不是事发现场。
4、X幼儿园制订的《晨检及全日健康观察记录》、《医务室工作流程》，证明事发当日X幼儿园已履行对入园儿童检查身体的义务，发现原告出现不适亦及时通知保健医生并进行检查，由班上老师通知了家长，履行了工作职责。原告认为晨检记录没有标注时间，工作流程违反国家规定，应首先救护而不是通知家长。
5、校医杜X的《医师执业证书》、《医师资格证书》、《北京市托儿所、幼儿园保健人员岗位培训合格证》；王X3的《幼儿教师资格证书》，王X2的保育员证书。证明相关人员均有合法资质。上述证据显示杜X于2005年取得中医学医师资格，2006年12月取得中医专业执业资格并在X幼儿园医务室工作；王X3于1997年取得幼儿教师资格；王X2于2000年取得保育员资格。原告对以上证书的真实性无异议，认为王X2作为当班老师，当时48岁处更年期，其身体根本不适合做保育员。医生有资格证不代表能够看病。
另查明：
1、原教育部《学生伤害事故处理办法》（2012年9月1日起实施）第15条规定：发生学生伤害事故，学校应当及时救助受伤害学生，并应当及时告知未成年学生的监护人；有条件的，应当采取紧急救援等方式救助。第16条规定：发生学生伤害事故，情形严重的，学校应当及时向主管教育行政部门及有关部门报告；属于重大伤亡事故的，教育行政部门应当按照有关规定及时向同级人民政府和上一级教育行政部门报告。第38条规定：幼儿园发生的幼儿伤害事故，应当根据幼儿为完全无行为能力人的特点，参照本办法处理。
2、北京市《中小学校和幼儿园安全技术防范规范》（2008年4月28日实施），要求在学生宿舍区（学生宿舍楼、区主要出入口和主要通行区）应安装视频监控设备；录像记录保存时间不少于7天；观看所摄录的图像应能明确辨识被摄录人员、车辆及其它主要物品标识性特征。
3、《北京市中小学生人身伤害事故预防与处理条例》（2004年1月1日实施）第15条规定：事故发生后，学校应当及时救助受伤害学生，并告知学生父母或者其他监护人。第16条规定：事故发生后，学校应当在24小时内将有关情况报告学校所在地的区、县教育行政部门；属于重大事故的，应当在2小时内报告区、县教育行政部门及有关部门，区、县教育行政部门接到报告后，应当在2小时内报告同级人民政府和市教育行政部门，并及时派人指导、协助事故处理。第17条规定：事故发生后，学校应当及时调查事故原因；必要时，应当保护事故现场及相关证据，并请求公安、卫生等部门进行调查和处理。第39条规定：学前教育机构中的学龄前儿童，少年宫、少年儿童活动中心、少年科技中心、少年业余体校等校外教育机构中的中小学生的事故预防和处理参照本条例执行。
4、X幼儿园在原审过程中称未保存相关监控视频，但在本案庭审中又称事发地点无视频监控设备。
二、原告有无脑血管畸形
（一）北京儿童医院病历材料
北京儿童医院住院病历记录记载：入院诊断：颅内血肿（额、右）、AVM（先天性脑血管畸形）？1月7日CT诊断报告：右额颞叶脑实质内出血，周围脑水肿带包绕，局部中线结构略左移。颅内未见粗大血管畸形改变，但不除外细小脑血管畸形的可能。1月8日手术，手术记录记载手术名称为“颅内畸形血管切除术”。手术所见：皮层下1厘米见血肿块，位于侧裂上额叶深部。沿血肿边缘分离，血肿约5×6×6cm，靠近脑室侧壁，大脑深部见异常血管团。当日送检病理诊断：“出血，坏死无结构物。”出院诊断：颅内出血（额顶、右）。出院记录记载手术名称为“颅内血肿清除术”。
原告认为，北京儿童医院术前、术后诊断均在“AVM”后打上“？”，即对是否存在脑血管畸形表示怀疑。当病理检查结果发现没有异常血管后，医生不仅在出院诊断上删除“AVM？”，甚至将入院诊断中“AVM？”也删除，同时将手术记录中的手术名称改为出院记录中的“颅内血肿清除术”。证明手术医生没有认可证据支持其开始的怀疑，排除了脑血管畸形的可能。
X幼儿园认为，原告门诊诊断为颅内自发出血，手术名称是颅内畸形血管切除术，切除的是畸形血管。入院记录关于原告健康状况的描述为否认外伤和手术及输血史，手术记录中手术的经过中发现了血肿，将血肿及畸形血管切除，送检的部位是血肿，并不是血管团。CT检查报告单结论中明确记载不排除细小血管畸形。因此不认可上述病历的证明目的。
（二）法医鉴定
1、原告诉前自行委托的鉴定
原审诉讼前，原告通过北京市京仁律师事务所委托北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）进行法医临床鉴定，鉴定内容包括被鉴定人王X摔伤与脑内血肿是否存在因果关系；伤残等级；护理依赖程度；所需的后续治疗（含康复）费用。2010年2月3日，该鉴定机构作出鉴定意见，其中对于因果关系的分析意见为：被鉴定人王X有明确的头部外伤史，伤后有昏迷、呕吐等神经系统体征，CT检查提示“右额颞叶脑实质内出血”，手术证实存在颅内血肿，术后病理检查未发现脑畸形血管破裂。王X头部摔伤与脑内血肿的出现存在因果关系。
原审诉讼中，X幼儿园申请重新鉴定，本院指定北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行鉴定，2011年5月31日，该鉴定机构作出鉴定意见，对于脑组织出血原因等问题分析说明如下：1、关于被鉴定人脑组织出血的病因：被鉴定人送入医院后其临床症状、影像学检查结果以及手术所见，均显示其右侧大脑额叶脑组织内巨大血肿形成，因此，其“颅内血肿”病情诊断明确。颅内脑组织血肿形成的病因可分为病理性和外伤性两大类。外伤性脑组织内血肿主要是因外力作用，导致打击部位下方脑组织挫伤或挫裂伤的同时，对该区域正常的血管也产生损害性作用，致使血管破裂所形成；血肿形成的大小主要与外力作用的程度、脑组织损伤的程度以及出血时间具有明显关联性。临床检查常出现相应部位头皮肿胀及头皮下血肿，伴有或不伴有颅骨骨折；颅内多出现硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，脑实质内血肿周边脑组织，尤其是血肿上部邻近脑组织表面的皮层组织内可见散在性挫伤灶等表现。病理性脑组织内血肿主要因相关诱因的作用下，致使原有病变或畸形的血管破裂所形成；通常不伴有明显的外力打击，可伴有病情发作时碰撞或摔跌形成的体表损伤，程度较轻；一般不具有颅骨骨折、硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血，脑实质内血肿周边脑组织通常不伴有散在性脑挫伤或挫裂伤。复阅被鉴定人收入北京儿童医院后拍摄的影像学资料，术前CT片显示单纯性额叶巨大血肿形成，该血肿周边脑组织未见脑挫伤和挫裂伤病灶，无颅骨骨折、硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血，相应头颅未见头皮软组织肿胀及头皮下血肿形成。因此，影像学片显示本案缺乏足以认定形成该巨大血肿的外力作用证据。审查送检病历材料，医院手术记录记载术中硬膜下及蛛网膜下腔未见出血描述，仅见右侧额叶脑皮层下1厘米巨大血肿，清除血肿见脑室侧壁大脑深部异常血管团，仔细止血全清除。该手术记载表明手术医师在术中直接观察到异常血管，未观察到其他颅内出血及脑组织挫伤。另一方面，审查医院病理检验诊断送检物为出血、坏死无结构物。审查病理报告记载，送检组织为0.6×0.5×0.2厘米的微小不整形组织块，鉴于所取送检组织体积微小，本案单纯依据病理检查报告不能作出全面排除脑血管畸形的诊断，故手术医师在术中的直观所见记录仍具有诊断作用。因此，本案结合被鉴定人发病后拍摄的影像学片资料所见，术中所见及手术名称，本次鉴定认为患者脑组织巨大血肿的形成因畸形血管破裂所致的可能性较大。2．关于被鉴定人脑组织血肿病情的发生发展：送检影像学片显示，被鉴定人送入北京儿童医院时颅内出血已经形成巨大血肿，血肿周边组织已有明显水肿带形成，患侧侧脑室消失，脑中线移位，并且出现轻度的大脑镰下疝，病情危重。该影像学片所见表明被鉴定人颅内出血已经过相当一段时间，未能得到及时警觉和就诊。复阅术前拍摄CTA和MRA以及术后拍摄的影像学片，显示右侧额叶病变处较大血管未见畸形异常，但细小血管数量明显减少，分布稀疏，与左侧相同部位比较具有显著的差异；因此本案由于细小脑血管畸形破裂导致出血具有较大可能性。综上分析，本次鉴定认为被鉴定人因细小畸形血管破裂出血，但因未能得到及时注意、警觉以及送医检查和治疗，以致颅内出血不断加重逐渐演变形成巨大血肿，并且压迫脑组织继发轻度脑疝，病情危重。故本案被鉴定人未能及时送医对其病情发展起到加重作用。现有幼儿园和患者方的相关材料均一致介绍被鉴定人在10时左右后反复出现异常情况，家长接到通知到达幼儿园后见病情加重而急送医院，对此情况请法庭进一步审理明确。从防范校园伤害原则分析，幼小患儿出现异常情况后，及时送医检查和诊治应为第一要素，在此同时或基础上通知家长，符合减轻或避免病情伤害的医学观点。
（三）其他证据
为证实原告并非血管畸形引发颅内出血，原告还提供以下证据：
1、专家证人证言
原审过程中，X幼儿园对上述鉴定意见予以认可，原告提出异议，并经其申请，鉴定人出庭接受了当事人的质询。质询过程中，原告申请武警总医院小儿神经外科主任邢X作为专家证人出庭。该证人陈述：我曾为原告看过病（康复治疗期间）。看过上述法医鉴定报告后认为：从诊断上讲，脑内小畸形血管是没有的。血肿大小与外伤的程度很难辨别，与受力的方式有很大关系，脑内血肿应该是血管破裂造成。影像学检查不能证明外力大小、方式。从影像学、病理检查方面都证实原告没有血管异常。原告此后3年内没有再出血，证明没有血管畸形。外伤的程度与脑内出血大小没有任何关系，不一定在受伤部位出现出血。血管畸形没有任何根据，是不能得到支持的。现在找不到出血原因，唯一能够知道的原因只有外伤。
此外原告还在原审中提供闫X书写的《对“鉴定意见”的个人看法》，闫X基本情况介绍，闫X身份证、执业证、主任医师资格证复印件，显示其系神经外科主任医师，任北京三博脑科医院副院长。其书面证言基本内容即说明法源鉴定中心认为原告因脑组织内细小畸形血管破裂致右额叶巨大血肿形成具有较大可能性的依据不足。其证言中的理由主要有：急诊病历、入院病历载明原告有明确外伤史，外伤可导致颅内血肿；术前检查均未见畸形血管；病理检查未见畸形血管，是判断病因的最终依据；出院记录将手术名称修正为“颅内血肿清除术”；出院诊断是最终诊断；原告脑内血肿由外伤所致可能性很大。
X幼儿园对闫X的专家资格提出异议，且认为系案外人的个人看法，不足为据。
2、《北京市司法局关于王X1投诉北京法源司法科学证据鉴定中心问题的答复》。该答复就原告之父反映法源鉴定中心上述鉴定报告中误将原告入院诊断引用为出院诊断，引用检查记录和药品名称、医院名称方面的错误进行了认定，并认为上述问题“导致鉴定书引用相关事实错误，摘录内容与实际情况不一致，可能影响鉴定结论的正确性、科学性，建议您通过申请法庭质证或重新鉴定等法律途径解决相关问题。”原告称该证据证明法源鉴定中心存在内部管理不严，工作不严谨等问题，导致引用相关事实错误，摘录内容与实际情况不一致，可能影响鉴定结论的正确性和科学性，因此鉴定意见不能作为定案依据。
X幼儿园认为，该答复针对原告之父的投诉进行答复，并不针对本案，未否定法源鉴定中心的鉴定结论。司法局只是鉴定机关的行业管理机构，不能针对个案进行管理。
3、医学书籍：《外科学》、《法医学颅脑损伤》、《颅脑创伤学》、《王忠诚神经外科学》、《《病理科手册》、《实用儿科学》、《医学影像学》等。原告通过以上医学书籍，主要证实：法源鉴定中心的鉴定意见不科学，没有逻辑性。外伤性脑组织出血并不都伴有颅骨或血肿周边及其他部位脑组织损伤，小儿颅脑外伤导致的脑表面挫伤可能性更小，故法源鉴定中心认定“散在性脑挫裂伤灶更为多见”是错误的。病理诊断是医学界公认的确诊“金标准”，本案中病理检查样本并不微小，符合病理标本的检查要求，手术医生根据病理结果已在出院诊断中排除术前的怀疑，因此鉴定意见片面依据手术医生肉眼所见是错误的。据医学统计，原告受伤时并不在脑动静脉畸形多发年龄和部位，而幼儿颅脑损伤却在5岁以下为发病高峰期，鉴定意见未予考虑有失公允。
X幼儿园认为：以上书籍的真实性无异议，但无法证实原告的证明目的。
三、原告主张各项诉讼请求的计算方法、证据及本院查明情况
（一）医疗费
原告主张按照实际发生医疗费数额计算。
2009年1月6日至2月4日，原告在北京儿童医院住院，出院建议继续高压氧、神经营养、康复治疗及门诊复查。2009年2月4日至8月26日，原告在中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）住院，主要进行高压氧、营养神经治疗及康复训练，出院建议继续康复训练及门诊随诊。2009年8月19日至2010年12月17日，原告在北京市朝阳区桓兴肿瘤医院（以下简称桓兴医院）住院进行康复治疗，出院诊断为脑外伤恢复期，肢体活动障碍，建议继续康复训练，矫形支具使用，心理疏导，加强营养。截止至2014年7月1日，原告在中国中医科学院广安门医院（以下简称广安门医院）、北京博爱医院、北京同仁堂中医院、国防大学第二门诊部、北京德尔康尼骨科医院、北京按摩医院、北京天坛医院、北京中医药大学国医堂、中国中医科学院针灸医院、北京市西城区首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心（以下简称月坛社区卫生服务中心）、北京儿童医院、中国人民解放军总医院、首儿所健高门诊部等医疗机构进行治疗，在北京华理心理健康中心有限责任公司（以下简称华理心理健康中心）进行儿童心理治疗，在同仁堂药店购买药物，在北京市妙手缘按摩院及外请专人进行按摩，费用共计383537.92元。部分住院费及部分门诊医疗费，经中国平安财产保险股份有限公司按照平安学生综合保险报销。诉讼中原告主张该部分费用按照自负及保险报销部分计算。该保险由原告投保，并交纳了相关保险费用。原告在海军总医院住院费共计74080.67元，其中2万元由X幼儿园垫付。
诉讼中由于X幼儿园对上述住院费用以及在2011年5月残疾鉴定之前发生于北京博爱医院的医疗费用与原告伤情的关联性不持异议，但对其他医疗费用的合理性提出异议。本院委托北京民生物证科学司法鉴定所（以下简称民生鉴定所）就医疗费用的合理性等问题进行司法鉴定。2015年4月22日，民生鉴定所出具鉴定报告，对医疗费合理性分析如下：
（一）关于王X所患伤病已另由其他鉴定机构予以认定。我机构经法医临床检查，被鉴定人目前仍遗留左侧肢体功能障碍。上述临床诊断和目前遗留症状具有医学上的一致性和连续性，可以得以确认。
（二）被鉴定人除在博爱医院康复治疗外，在其他机构进行康复治疗的必要性、合理性分析。
l、被鉴定人王X所患疾病为颅内出血，该疾患经手术治疗后尚遗留有偏瘫、面瘫等后遗症，对此后遗症，有必要进行适当的中医药调养、肢体功能训练、佩戴矫形支具等康复治疗措施。上述治疗应在具有相应资质的医疗机构进行。药物治疗和功能训练、佩戴支具可以同步进行，但同类型的治疗措施不宜在不同医疗机构同期重复进行。根据上述原则分析，凡在非正规医疗机构进行的治疗以及同期进行的同类型康复治疗不具有医疗上的必要性与合理性。
2、关于王X于评残前在以下医疗机构开具中药是否系冶疗其颅内血肿及偏瘫的合理医疗的评判：
（1）2009年1月12日在同仁堂药店购买安宫牛黄丸。安宫牛黄丸在药理上具有神志复苏及脑保护作用，可适用于脑出血及其后遗症的治疗，属合理治疗。
（2）审查王X2009年3月至2011年5月在广安门医院、国防大学第二门诊部、同仁堂中医医院所开具的中药汤剂，其组方内容均具有活血化瘀、补养肝肾之功效。按照中医理论，此类药物对于颅内血肿及偏瘫有一定作用，属合理治疗。
3、关于王X于2011年3月、5月、7月，在国防大学第二门诊部进行‘电热针灸治疗及走罐’是否系治疗其颅内血肿及偏瘫的合理治疗的评判。
针灸及走罐治疗等中医疗法对于改善肢体运动功能障碍，避免其残疾等级加大具有一定的作用。被鉴定人王X于2011年3月、5月、7月所行针灸、走罐等治疗符合其当时疾病状态，其治疗时间上不存在重合，治疗强度适当，属合理治疗行为。
4、关于“王X于2010年12月至2011年5月，在华理心理健康中心进行心理治疗是否系治疗其颅内血肿及偏瘫的合理治疗”的评判。
颅内血肿及偏瘫属器质性疾病，不属心理性疾病；华理心理健康中心的经营范围不包括心理治疗，不具有从事医疗服务的资质。在该公司进行的心理治疗不具有医学上的必要性和合理性。
5、关于功能训练、按摩的必要性评判。
脑实质受损后出现肢体功能障碍，通过功能训练和被动肢体按摩，在维持肢体功能，防范患肢出现废用性萎缩等方面具有一定的作用。在专业医疗机构进行的该类治疗应属合理医疗。在非医疗机构进行的此类治疗不具有治疗程序上的合理性。
6、注射西药的合理性
（1）半导体激光照射：该疗法适用于急慢性疾病、神经痛及功能障碍，具有增加局部血流等作用。多与针灸治疗共同使用以起到改善肢体运动功能的作用。
（2）高压氧治疗：可用于脑挫伤、脑栓塞等脑部疾患，用以提高局部组织的氧含量，改善因缺血缺氧引起的相应症状。
（3）鼠神经生长因子：脑组织坏死之后不可恢复痊愈，但是脑组织具有可塑性，能够一定程度的实现功能重建，达到促进受损的脑细胞功能修复。神经生长因子在脑损伤的时候能防止神经元的萎缩以及死亡，同时也在神经元修复中起到一定的促进作用。
（4）腺苷钻胺：该药是细胞生长增殖和维持神经髓鞘完整所必须的物质，能够有效阻滞神经纤维脱髓鞘，并促进神经损伤的修复，具有较好的营养修复神经等方面的临床价值。
（5）尼莫地平：该药为选择性作用于脑血管平滑肌的钙拮抗剂。对缺血性脑损伤有保护作用。可用于脑血管灌注不足，脑血管痉挛、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病。
上述药物及治疗措施对于维持及改善被鉴定人王X现阶段的残疾等级具有必要性，是避免其残疾等级加大的必要治疗。
最终鉴定意见：
1、被鉴定人王X2009年5月至2013年10月所接受的包括针灸走罐、肢体康复训练、中西药物治疗等大部分属于治疗其颅内血肿及偏瘫、减轻后遗症、避免其残疾等级加大的必要治疗。
2、参照北京市基本医疗保险的相关规定，在非医疗机构（不能出具正规医疗票据的机构或个人）进行的心理治疗、按摩、训练等，在医疗程序，不能视之为合理的医疗行为。
根据原告对上述鉴定意见的异议，民生鉴定所又给本院出具补充鉴定报告及回复函，基本内容为：
1、由于脑实质受损后出现肢体功能障碍，通过功能训练，能够在防范患肢出现废用性萎缩等方面起到一定的作用，对于维持患肢功能具有一定的必要性。因此被鉴定人王X在2013年10月至2014年7月进行的该类治疗应属合理医疗行为。
2、被鉴定人2009年3月至5月在广安门医院中草药治疗的病历资料复印件不清晰，无法反应被鉴定人具体用药情况，故对该部分治疗合理性无法进行判定。若当事人能够提供该期间清晰的病历资料，委托方可根据鉴定意见书的分析说明内容进行判断。
上述2009年3月至5月在广安门医院中草药治疗的病历资料系热敏纸打印的中草药明细，字迹模糊。
根据上述鉴定意见，本院对原告的医疗费进行以下划分：
1、原告在非医疗机构支付的费用，除被鉴定人认为合理的同仁堂药店购买安宫牛黄丸的费用（2009年1月13日，1050元）外，包括同仁堂药店购买其他药品，华理心理健康中心进行心理治疗，北京市妙手缘按摩院以及外请按摩等（包括外请按摩医院专家10800元），费用共计31787.76元。
原告在华理心理健康中心进行心理康复治疗的时间从2010年12月5日至2013年10月13日，共支付8550元。2014年6月15日，华理心理健康中心给原告出具证明，载明：原告自2010年底开始在该中心进行系统的心理康复治疗和肢体功能恢复的脑功能训练。意外事故给原告带来巨大的心理创伤，原告明显出现自我封闭、情绪紊乱、行为退缩等一系列的心理障碍状态。针对原告情况，进行了系统心理辅导、心理能力训练，同时配合肢体功能恢复还是用专业的器械和教具，对上肢、下肢功能以及动作协调性进行了脑功能刺激的系统训练。原告还提供该中心营业执照，其经营范围包括心理健康方面的信息咨询，玩具、教具开发研制等。另外，2010年12月17日桓兴医院出院建议原告进行心理疏导。
2、同期进行的同类型康复治疗，主要为各医院进行的按摩、肢体功能训练等。
（1）2010年7月28日至2010年8月9日，原告在北京按摩医院支付医疗费500元。
（2）2010年12月22日至2011年5月18日，2011年6月8日至2011年9月27日，2014年2月24日至2014年3月5日，原告在北京博爱医院支付医疗费56088.62元。
（3）2011年3月27日至2011年5月15日，2011年6月4日至2011年12月30日，原告在北京德尔康尼骨科医院支付医疗费5716.30元。
（4）2011年5月8日、7月24日，原告在国防大学第二门诊部支付医疗费800元。
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