宁夏回族自治区固原市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)宁04民终423号
上诉人（原审原告）：李妍，女，2014年6月11日出生，汉族，文盲，农民，住宁夏银川市。
���定代理人（上诉人李妍之父）：李正刚，男，1985年7月10日出生，汉族，初中文化，农民，住宁夏彭阳县，现住宁夏银川市。
委托诉讼代理人：韩智，宁夏诚托律师事务所律师。代理权限为特别授权。
上诉人（原审被告）：彭阳县妇幼保健计划生育服务中心。住所地：宁夏回族自治区彭阳县城兴彭大街。
法定代表人：李刚，任该中心主任。
委托诉讼代理人：杨廷雄，男，1969年4月10日出生，回族，大学文化，系该中心副主任，住宁夏彭阳县。代理权限为特别授权。
委托诉讼代理人：薛宗智，宁夏古雁律师事务所律师。代理权限为特别授权。
上诉人李妍因与上诉人彭阳县妇幼保健计划生育服务中心医疗损害责任纠纷一案，不服宁夏回族自治区彭阳县人民法院(2016)宁0425民初764号民事判决，向本院提出上诉，本院于2017年6月13日受理后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人李妍的法定代理人李正刚及其委托诉讼代理人韩智，上诉人彭阳县妇幼保健计划生育服务中心的委托诉讼代理人杨廷雄、薛宗智到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李妍的上诉请求：1、撤销彭阳县人民法院(2016)宁0425民初764号民事判决，依法改判或发回重审；2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。
事实和理由：1、一审部分案件事实认定错误。2014年6月11日，上诉人母亲在被上诉医院以自然生产的方式生下上诉人。一审认定“在查体时发现上诉人左上肢肌张力低下，考虑左上肢骨折或臂丛神经损伤”与事实不符。被上诉人对病案资料始终没有进行封存，且被���诉人在向固原市医学会提交病历时，却没有提交完整的病历。在固原市医学会进行医疗事故鉴定后，上诉人申请自治区医学会进行鉴定，但在鉴定过程中，所有病历资料仍然在被上诉人处，而且没有进行封存，导致在自治区医学会鉴定期间，出现了被上诉人给上诉人复印的病历和被上诉人向自治区医学会提交的病历不一致，无法进行鉴定，并不是上诉人放弃鉴定，一审对此事实的认定也错误。2、一审已经审理查明，被上诉人向法庭提交的病历与向上诉人提交的病历不一致，向固原市医学会提交用于鉴定的病历与原件也不一致，存在缺失，有篡改病历的情形，并且已经认定医疗机构有过错，但是在判决时却认为上诉人的损失由被上诉人承担70%较为适宜，这样的认定没有任何的法律依据。一审在已经审理查明案件事实的基础上，依法应当由被上诉人承担赔偿责任��而一审却无故减少30%的赔偿责任，判决被上诉人承担70%的责任明显不当。同时还将精神抚慰金也进行了比例的划分，明显侵害了上诉人的合法权益。3、关于上诉人主张的医疗费用。上诉人在一审案件审理期间，已经明确所主张的医疗费用是扣除了被上诉人处以借款形式支付的2.5万元，且后续治疗费用待实际发生后再行主张，但是一审却在本案判决时，将上诉人已扣除的2.5万元医疗费用未计入，损害了上诉人的合法权益。综上，一审认定案件事实不清，程序违法，判决结果错误，请求二审法院依法作出公正判决，维护上诉人的合法权益。
彭阳县妇幼保健计划生育服务中心的上诉请求：1、撤销彭阳县人民法院(2016)宁0425民初764号民事判决，改判上诉人不承担责任；2、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。
��实和理由：一、一审法院认定事实不清。（一）上诉人不存在篡改病历的事实。1、一审法院在判决书中认定：“被告向原告提供的病历复印件与其向法庭提供的病历原件不一致，且被告向固原市医学会提交的用于鉴定的病历亦与原件不一致，存在缺失。”该认定错误，一审判决中提到的三份病历只是页数不同，内容完全一致。本案中，被上诉人提供的病例与上诉人提供的病历原件不一致，是由于院方给病患家属复印病历时并非全部复印，才会出现部分材料缺失的情况，上诉人给被上诉人复印病历时未提供被上诉人母亲席翠连孕期在银川市第三人民医院的检查报告单，因不是本院做的检查可以不列入病历。上诉人给固原市医学会提交的病历，是应医学会的要求，上诉人提供其指定的病历中的某些内容，虽上诉人给固原市医学会提供的病历复印件与上诉人向一审法庭提交的病历原件页数不同，但是内容完全一致。因此，一审判决中提到的三份病历只是页数不同，其内容完全一致，一审法院认定三份病历不一致错误。2、一审法院认定：“被告将病案中《新生儿产时记录》中原Apgar评分1分修改为7分；将放射科CR报告单日期手动涂改”，遂认定上诉人篡改病历是错误的，以上两处是更正笔误与日期，不是篡改病历，且更正的两处与被上诉人的病情均无直接关系。新生儿Apgar评分在病历中有两处记录，一处为“病程记录”中的Apgar评分，其中显示席翠连之女出生一分钟的新生儿Apgar评分为7分，该部分为电脑录入系统直接生成，无法修改；另一处为“新生儿产时记录”中的Apgar评分，该部分为手写内容，工作人员将评分误填为1分，在填写后，医师发现错误，当时就将填写的1分更正为7分。且一审判决提到的三份病历中，均是将Apgar评分更���为7分后复印的病历，并不是上诉人在给被上诉人和固原市医学会提供病历复印件后才将病历原件中的Apgar评分手动修改。上诉人将放射科CR报告单日期手动涂改亦是更正错误。放射科CR报告单是医疗辅助检查文书，机打报告单必须经过放射科诊断医生签名确认才能有效，放射科医生在发报告时发现系统打印报告日期有误，遂进行了更正，更正后的日期与被上诉人母亲席翠连的X线CR片上的日期一致，与被上诉人的出生日期也是一致的。因此，一审法院认定的以上两处改动，一处是更正笔误，另一处是更正错误，一审法院认定上诉人篡改病历无事实依据。（二）一审法院对固原市医学会作出的有效鉴定结论未予认定。固原市医学会鉴定结论不属于医疗事故。被上诉人对该鉴定结论不服，申请宁夏医学会医疗事故技术鉴定办公室再次进行鉴定，后又申请停止鉴定。现无新���鉴定结论，固原市医学会所作出的鉴定结论即为有效，一审法院对此并未认定。二、一审法院适用法律错误。一审法院适用《侵权责任法》第五十八条之规定，属适用法律错误。且本案的过错责任，固原市医学会的鉴定结论已经非常明确，故本案应当改判“上诉人不承担赔偿责任”。三、一审判决中出现多处错误。（一）一审判决中第五页载明：“其医院本着先治病的原则，先后2次给原告借款2.512万元支持原告的治疗”，后又在判决第九页中认定“原告父亲、母亲向被告借款共计25120元”，对于该部分事实，被告己举证证明原告父亲、母亲向被告借款共计25000元，且原告父亲、母亲对此并无异议，不知为何一审法院判决书前后不一致。（二）一审判决中第六页载明：被告提供的证据2为住院病案原件40页”，实际上诉人提供的住院病案原件为39页，且一审法院给上诉��出具的应诉证据、材料清单中也载明上诉人提供的李妍原始病历为39页。综上，上诉人认为一审法院判决认定事实错误，适用法律错误，上诉人恳请二审法院查清事实，依法改判。四、司法鉴定中心出具的婴儿出生日期与本案李妍的出生时间不符。而且一审判决超出原告李妍的诉讼请求。
李妍针对彭阳县妇幼保健计划生育服务中心的上诉请求提出的答辩意见：1、彭阳县妇幼保健计划生育服务中心存在篡改病例的事实。2、彭阳县妇幼保健计划生育服务中心称其中心向我方提供的病历与其持有的病历内容一致的主张没有证据证明。3、彭阳县妇幼保健计划生育服务中心给我方提供的病历中没有窒息抢救的任何病历记载。4、固原医学会的鉴定材料所有的材料均由彭阳县妇幼保健计划生育服务中心保存，因彭阳县妇幼保健计划生育服务中心向固原��医学会提供的材料不全，故该鉴定结论不能作为定案依据。5、自治区医学会无法进行鉴定的原因是我方从彭阳县妇幼保健计划生育服务中心复印的病历与其自己保存的病历内容不一致，因此无法进行鉴定，并不是我方自愿放弃鉴定。
彭阳县妇幼保健计划生育服务中心针对李妍的上诉请求提出的答辩意见：1、一审认定“在查体时发现上诉人左上肢肌张力低下，考虑左上肢骨折或臂丛神经损伤”在一审中双方当事人已提供证据证明，因此该认定与事实符合；2、自治区医学会之所以无法进行鉴定，是因为上诉人李妍自己撤回鉴定申请才无法进行再次鉴定，其他答辩意见在我方上诉意见中一并陈述，故李妍的上诉理由均不能成立。
李妍向一审法院提出诉讼请求：1.要求被告赔偿原告残疾赔偿金186280元，护理费10367元，伙食补助费4100元，营养费4100元，医药费7710.44元，精神抚慰金100000元，住宿费3000元，交通费3000元，病案使用费、复印费300元，鉴定费650元。以上共计319507.44元。
一审法院认定事实：2014年6月10日10时，原告母亲席翠连“G2P1孕41+4W先兆临产、胎膜早破”收住被告彭阳县妇幼保健计划生育服务中心产科。6月10日40分原告母亲席翠连签署了产科知情通知书，对分娩期间的意外情况（包括新生儿臂丛神经损伤）对原告母亲进行了告知。在分娩过程中，6月11日11时50分胎儿胎头娩出后发现胎颈回缩，胎肩娩出受阻，出现肩难产，产科大夫采取肩难产的接生办法，协助娩肩，12时自然分娩1女婴取名李妍。原告李妍出生后阿普加评分1分钟为7分，擦干全身给予刺激后3分钟评分10分，在查体时发现原告左上肢肌张力低下，考虑左上肢骨折或者臂丛神经损失。2014��6月11日拍片显示原告左上肢、肩、肘、腕关节及所属骨质未见骨或关节病变，当天经与儿科大夫会诊查明原告左上肢肌张力低下，因被告条件有限，建议到上级医院神经科进一步随诊。原告于2014年6月13日出院后到宁夏医科大学附属医院治疗，因原告太小，建议一月后诊治。2014年8月27日原告入住宁夏医科大学总医院儿科治疗6天，经诊断为左侧臂丛神经损伤，建议院外康复治疗，择期行康复评定。2016年9月28日入住该院儿科住院9天，2014年11月18日入住该院6天，2015年1月20日入住该院6天，2015年7月2日入住该院7天，2015年8月31日入住该院2天，共计住院36天，花去医疗费19838.15元。2015年12月3日在西安市儿童医院花去医疗费1806元，往返7天。先后因复印病历花去病历复印费207元。原告为治疗伤情花去住宿费318元、交通费7455.16元。
2015年3月16日固原市医学���接受彭阳县卫生局的委托，就原告出生后肌张力低下、肩丛神经损伤是否属于医疗事故进行鉴定，固原市医学会认为：被告对原告左上肢肌张力低下诊断明确，诊疗行为符合医疗卫生法律、法规，原告臂丛神经损伤属于艰难产的并发症，不属于医疗事故，但由于多种原因被告在处理过程中欠妥：1.原告母亲入院后未行B超检查，从而导致产前风险评估不足；2.产程中被告与原告家属沟通欠缺。原告对该鉴定结论不服，申请宁夏医学会医疗事故技术鉴定办公室再次技术鉴定，2015年5月29日原告提出停止鉴定，该机构终止本次鉴定。2015年8月17日经宁夏泰和司法鉴定中心银川分所鉴定，原告左上肢呈4级肌瘫状态，构成七级伤残，花去鉴定费650元。2014年8月13原告母亲向被告借款20000元，2015年3月4日原告父亲向被告借款5000元，共计25000元。
同时查明：被告向原告提供的病历复印件与其向法庭提供的病历原件不一致，且被告向固原市医学会提交的用于鉴定的病历亦与原件不一致存在缺失。被告将病案中《新生儿产时记录》中原Apgar评分1分修改为7分；将放射科CR报告单日期手动涂改。
一审法院认为，本案的争议焦点为被告彭阳县妇幼保健计划生育服务中心在本次诊疗行为中是否存在过错，是否应该对原告的损失承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗侵权的归责原则适用的是过错责任原则，即原告应对被告在诊疗行为中存在过错承担举证责任。原告向法庭提供了固原市医学会的医疗事故技术鉴定书明确了被告在原告母亲入院后未行B超检查，从而导致产前风险评估不足在产程中被告与原告家属沟通欠缺，且在此事件发生后，被告向原告复印的病历与被告��法庭提供的病历（总计10页）以及被告在固原市医学会鉴定时提供的病历（共计10页），三份病历不完全一致，原告及医学会的病历复印件存在部分缺失，被告向法庭提供的病历中增加了艰难产处理过程记录单、产后记录等材料，且被告对病历原件中的关于新生儿评分、放射科CR报告单的报告日期的修改，根据侵权责任法的规定，被告在鉴定时隐匿了部分病历资料，且对部分进行了篡改，应推定医疗机构有过错。综上，被告在此次诊疗中存在一定的过错，应该承担一定的赔偿责任。根据法律及相关司法解释的规定，原告的损失确定为：残疾赔偿金为201488元，护理费9225.22元（2人），住院伙食补助费4300元（43天）原告主张4100元，故确定为4100元、医疗费21644.15元原告主张7710.44元确定为7710.44元，住宿费318元，交通费7455.16元原告主张3000元确定为3000元、病案复印费207元、鉴���费650元、营养费酌情考虑1000元，原告主张精神抚慰金，鉴于原告年幼，该损害对其以后的生活和精神造成了较大的伤害，故精神抚慰金确定为20000元，以上共计247698.66元。对原告的以上损失，应由被告承担70%的责任即173389元较为适宜。原告从被告处借款25000元依法应在被告的赔偿总额中扣除，故被告在支付原告148389元。被告辩解本次纠纷不构成医疗事故其不承担责任的辩解理由不成立，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第十六条之规定，判决：被告彭阳县妇幼保健计划生育服务中心于本判决发生法律效力后十五日内支付原告李妍损失148389元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1698元，原告李妍负担791元，被告彭阳县妇幼保健计划生育服务中心907元负担。
二审中，双方当事人均未提供新证据
二审经审理查明事实与一审认定事实一致。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，医疗损害侵权责任案件的归责原则以加害人的过错为要件，医务人员存在过错与否，判断的标准是其是否达到了应当达到的注意程度。如果医务人员在诊疗过程中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，则构成过错。本案中，彭阳县妇幼保健计划生育服务中心收住李妍母亲，其在分娩过程中出现肩难产，自然分娩后经诊断李妍为左侧臂丛神经损伤。经固原市医学会鉴定，该医学会认为彭阳县妇幼保健计划生育服务中心的诊疗行为符合医疗卫生法律、法规，李妍臂丛神经损伤属于���难产的并发症，不属于医疗事故，但李妍母亲入院后未行B超检查，从而导致产前风险评估不足；产程中双方沟通欠缺。一审庭审中，彭阳县妇幼保健计划生育服务中心对该鉴定意见质证并无异议。故应视为彭阳县妇幼保健计划生育服务中心未达到其应达到的注意程度，在诊疗过程中未尽到诊疗义务，存在过错。同时，彭阳县妇幼保健计划生育服务中心向固原市医学会及李妍提交的病历不完整，其中《新生儿产时记录》和放射科CR报告单日期还存在涂改情形。而作为专业的医疗机构，彭阳县妇幼保健计划生育服务中心病历书写明显违反了卫生部制定并印发的《病历书写基本规范》要求，足以说明彭阳县计划生育服务中心在病案归档之后，将病案资料未按规定封存、启封，违反病案管理的规定，且对本案病历进行了篡改，况且彭阳县计划生育服务中心对病历涂改的内��不会影响李妍的治疗亦未提出合理性说明。因此，一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定彭阳县妇幼保健计划生育服务中心为了达到减轻其承担责任的目的，违反法律、行政法规、规章以及诊疗规范，隐匿、篡改与纠纷有关的病历资料，存在重大医疗过错正确，但认为彭阳县计划生育服务中心只承担70%的赔偿责任没有事实和法律依据，其应对李妍的损害应承担全部赔偿责任。另外，一审法院确定李妍的残疾赔偿金为201488元超出了其请求的186280元范围，应当以其请求为限。对于医药费的主张，一审法院以李妍主张的7710.44元确定明显不当，此并非其真实意思表示，应当以认定的21644.15元确定医疗费，其余损失双方当事人均未表异议，本院予以确认。同时彭阳县计划生育服务中心赔偿数额中应当对其先行预付的费用予以扣除。
综上所述，上诉人李妍的上诉理由成立，其上诉请求本院予以支持；上诉人彭阳县妇幼保健计划生育服务中心的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但处理不妥。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销宁夏回族自治区彭阳县人民法院(2016)宁0425民初764号民事判决；
二、由彭阳县妇幼保健计划生育服务中心于本判决生效后十五日内赔偿李妍损失226424.37元（残疾赔偿金为186280元，护理费9225.22元，住院伙食补助费4100元、医疗费21644.15元、住宿费318元，交通费3000元、病案复印费207元、鉴定费650元、营养费1000元）、精神抚慰金20000元，合计246424.37元，扣除已付25000元，再付221424.37元。
��果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1698元，由李妍负担521元，彭阳县妇幼保健计划生育服务中心负担1177元。二审案件受理费1698元，由李妍负担521元，彭阳县妇幼保健计划生育服务中心负担1177元。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘克雄
审 判 员 马 萍
代理审判员 苟改莉
二〇一七年七月二十日
书 记 员 闫儒红