四川省南充市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)川13民终68号
上诉人（原审被告）四川大学华西医院，住所地：成都市武侯区跳伞塔街国学巷**号。
法定代表人：李为民，职务：院长。
委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：唐莉，泰和泰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）温建军，男，1974年6月27日出生，汉族，户籍所在地四川省仪陇县，现住仪陇县。
法定监护人：王某，女，1972年11月13日出生，汉族，住址同上，系温建军之妻。
委托诉讼代理人：何宇来，四川泰宇律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南充市中心医院，住所地：南充市顺庆区人民南路**号。
法定代表人：彭海涛，职务：院长
委托诉讼代理人：魏运军，泰和泰律师事务所律师
委托诉讼代理人：李海涛，南充市中心医院员工。
上诉人四川大学华西医院（以下简称华西医院）因与被上诉人温建军、被上诉人南充市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省南充市顺庆区人民法院(2015)顺庆民初字第3093号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
华西医院上诉请求：1．撤销一审判决第一项，依法予以改判；2．上诉费由被上诉人承担。事实与理由：被上诉人与上诉人医疗损害责任纠纷一案，已经南充市顺庆区人民法院一审审理终结。一审法院认为，华西医院对被上诉人的损失承担30%的责任，支付被上诉人包括残疾赔偿金、后续护理费等在内的赔偿款共计1003962.46元。上诉人认为，一审判决存在认定事实不清、适用法律不当的问题，依法应当予以改判，理由如下：
一、一审判令上诉人承担30%的责任不当：一审判决认为：结合重庆西南司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，酌定华西医院承担30%的赔偿责任。然而，事实上，一审判决并未综合考虑两份鉴定报告。（一）根据重庆西南司法鉴定所的鉴定报告，华西医院诊疗行为没有过错，即便存在告知不足的问题，也与患者的损害后果没有因果关系，上诉人不应当承担赔偿责任。重庆西南司法鉴定所经鉴定后认为：“华西医院对患者的整个治疗过程符合诊疗常规，术后病情观察认真细致，发生病情变化后医疗干预处置及时、恰当，基本尽到了风险告知义务，不存在违反医疗常规的情况”，“患者的损害后果应视为患者颅脑原有疾病通过必要医疗干预后可以预见但难以绝对避免发生的并发症。……如果没有及时有效的医疗处置，生命中枢受压从而功能衰竭，死亡率极高。故本例损害后果的发生具有极高的疾病参与度。”同时，鉴定报告虽认为病历书写和告知上存在不足，但明确认定“前述过错与不足与患者的损害后果间没有因果关系”。该份鉴定报告鉴定程序合法，鉴定结论客观公正，应当依法予以采信。根据重庆西南司法鉴定所作出的鉴定报告，华西医院不应当承担赔偿责任。（二）北京明正司法鉴定报告也认为“医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在告知方面的不足，客观上尚不足以对被鉴定人不良预后发生产生实质性的影响”。根据该份鉴定报告，即便告知上有过错，也仅仅是与患者的精神权利受到损害有关，也只能是给予精神上的抚慰，而不应当把患者一级伤残的损害后果纳入赔偿范围。一审判决上诉人对被上诉人的损害后果承担30%的责任，缺乏事实和法律依据。1．关于第一次手术告知不足的过错问题：鉴定报告认为第一次手术告知不足的过错，引用的是卫生部医政医管局《病历书写基本规范详解》记载，但该详解仅仅是学理解释，并非法律法规、部门规章，不具有强制性。不能以未告知该详解上的内容认定未尽到告知义务。2．关于第二次手术和第三次手术未告知替代医疗方案的问题：第二次、第三次手术为急诊手术，基于患者出现颅内出血颅内高压并有发生脑疝的危险，手术是抢救该患者的唯一有效方式，不存在所谓替代治疗。医学中并不是所有疾病都有所谓替代治疗的，那只是制定该政策人员想当然的结果。需要强调的是，根据《执业医师法》第21条的规定，医师在执业活动中有权选择合理的医疗、预防、保健方案。临床实践中，告知替代医疗方案的前提条件是针对患者本人存在替代医疗方案，而不是抛开患者的具体情况谈替代医疗方案。实际上，鉴定报告也同时认定：医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在告知方面的不足，客观上尚不足以对被鉴定人不良预后发生产生实质性的影响。可见，即便按照鉴定报告认定的在告知上存在不足，与患者的损害后果之间没有法律上的因果关系，本案不符合侵权的构成要件，华西医院不应当承担赔偿责任。退一万步讲，即便告知上有过错，也仅仅是与患者的精神权利受到损害有关，也只能是给予精神上的抚慰，而不应当把患者一级伤残的损害后果纳入赔偿范围。3．关于参与度：法院在认定华西医院的责任比例时，应当充分考虑重庆西南司法鉴定所关于华西医院“前述过错与不足与患者的损害后果间没有因果关系”的鉴定意见，同时，应当结合患者本身的病情、以及北京明正司法鉴定报告认定的“医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在告知方面的不足，客观上尚不足以对被鉴定人不良预后发生产生实质性的影响”的认定，对责任比例做出科学、公正的认定，但一审法院不仅未充分考虑上述因素，反而判令上诉人承担30%的赔偿责任，显失公平。恳请二审法院对责任比例的认定进行改判。
二、一审判决在对被上诉人的损失额的认定上，存在认定事实不清、适用法律不当的问题，依法应当予以改判：1．关于出院后的护理费：1）我方对一审法院以发函的形式要求鼎诚司法鉴定所作出的关于需要2人护理的意见不予认可。该回函作出的程序不合法。后续护理费的计算只能按照1人计算。2）后续护理费的标准应当为80元/天，一审法院认定120元/天缺乏法律依据。3）关于是否一并支付后续护理费的问题：上诉人认为，不应当一次性支付，首期后续护理费只应当支付三年，期满后，被上诉人可另行主张。理由如下：一是如果一次性支付给患者，如果由于各种原因，患方将后续护理费挪作他用，将可能导致后续护理费用无着落的情况，为将该后续护理费切实用于后续护理，首期只应当支付三年。其二，首期支付三年并不会损害患者的权利，三年期满患者可以继续主张。其三，民事诉讼中损害赔偿的宗旨在于补偿受害人因侵权行为所遭受的损失，如果患者在一次性获得高额护理费后，在所确定的护理期限内离世，则赔偿义务人实际就多支出了护理费用。因此，本案不应当一次性支付后续护理费，首期后续护理费只应当支付三年，期满后，被上诉人可另行主张。若期间离世，我方就不应再支付护理费，一次性支付还会引发后期要求返还护理费的纠纷。2．误工费：被上诉人没有证据证明有误工损失。一审法院认定105529.48元缺乏事实及法律依据。3．残疾赔偿金和被扶养人生活费：被上诉人是农村人口，应当按照农村标准进行计算。一审中，被上诉人提交的《租房协议》《房屋所有权证》《营业执照》等资料均为复印件，没有原件予以印证，真实性无法确认。一审法院仅凭其主观臆断认为“结合我国现有的农村青壮年都进城务工的国情，及温建军的年龄，足以判断温建军入住华西医院前在城镇生活居住达1年以上的事实”缺乏事实及法律依据。4．交通费、住宿费：一审法院在被上诉人没有提供任何票据予以证明的情况下支持其10000元交通费和5000元住宿费缺乏依据。5、医疗费报销了的应该扣除。6、术后颅底缺损修护费3万的费用都是必须花销，应当扣减。7、对于住院期间的护理费常理是按照一人计算，也未提供两人护理的证据，但是一审按照两人计算。8、5万元的精神损失费过高，请求依法调减。
温建军答辩称：1．上诉人提及新司法解释17条规定，该规定对不予支持的前提是未造成人身损害，本案已造成损害，不适用该条规定。本案被上诉人系侵权责任法第55条规定应当承担责任的事项，该事项医疗纠纷的指导意见司法解释的第5条规定，并未要求提交因果关系的鉴定，告知义务属于医疗机构应当尽到的义务，但是对方并未尽到，应当承担责任；2．北京明正鉴定结果认定华西医院在案涉医疗事故中存在过错，应当承担责任；3．一审认定的30%责任，我方认为一审判定过轻，已经保证了上诉人的权利，我方认为一审对上诉人有明确的偏向性；4．关于赔偿标准，我方提供进城务工及租住城镇的相关证据，被扶养人按照被侵权人的标准赔付被扶养人生活费，同时四川省已取消了城镇居民和农村居民家庭户，不存在城市和农村户口说法；5．关于鉴定，程序合法，予以确认；6．上诉人未尽到告知义务，属于典型的不符合诊疗规范的行为，告知属于法定义务；7．后续护理费的年限问题，上诉人提及一次性支付3、5年，若之后上诉人不支付，再次诉讼会损害患者权利；上诉人猜测护理人不会将钱用于患者偏向人身攻击，护理人是温建军的亲人，若只判几年，反复的诉讼给患者造成的后果远大于对上诉人的后果，请求维持一审判决。
中心医院答辩称：1、对上诉人的上诉意见无异议；2、请求驳回上诉，维持原判。
温建军一审起诉请求：判令华西医院、中心医院连带赔偿温建军医疗费、伤残赔偿金、护理费、误工费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、后续治疗费、残疾辅助器具费、精神抚慰金等各项费用共计3560393.36万元的60%，即2136236.02元；诉讼费由华西医院和中心医院承担。
一审认定事实：一、医治事实：1.2014年7月23日，温建军因“头晕、走路不稳，伴恶心呕吐一月”入住华西医院。入院诊断为左侧小脑占位。同月30日《手术知情同意书》记载“医生已告知我患有左侧小脑占位，需要行左侧小脑占位切除术。3.术后脑水肿、脑血管痉挛、脑梗塞、脑出血等致严重的神经功能废损。上述情况必要时需手术治疗。温建军”，同月31日在全麻下行神经导航下左侧小脑占位切除术+颅内减压术+颅底重建+颅内压监测传感器置入术。同年8月1日，在全麻下行右侧脑室外钻孔引流术，8月2日在全麻下行后颅窝减压术，8月20日，华西医院办理出院手续。发生医药费194115.43元。2.2014年8月20日至9月22日在华西医院住院治疗发生医药费157023.46元。3.2014年9月22日至12月9日在成飞医院住院治疗，发生医药费105764.97元。4.2015年1月5日至1月23日在中心医院住院治疗，发生医药费17396.70元。5.2015年7月6日至8月5日在仪陇县人民医院住院治疗，发生医药费16224.51元。共住院治疗187天，发生医药费490525.07元。二、其他事实：1.温建军与王某于1996年2月4日登记结婚，婚后生育儿子温XX、女儿温XX，温建军的父亲温月德，于1944年3月25日出生，母亲唐素珍，于1947年10月8日出生，其父母亲均住在仪陇县，温建军自认有一姐姐。2.温建军患病住院前，在永乐镇打工居住1年以上。3.温建军认为华西医院与中心医院的医疗行为侵犯其权利，于2015年5月26日向一审法院提起诉讼，诉讼过程中申请对华西医院及中心医院的医疗行为是否存在过错及其过错参与度等进行了鉴定，原审法院分别委托至双方当事人协商选择的重庆西南司法鉴定所、四川鼎诚司法鉴定中心、北京明正司法鉴定中心进行了鉴定，三鉴定机构也分别出具了鉴定意见。
一审法院认为，本案系医疗损害责任之诉，应当适用《中华人民共和国侵权责任法》的规定对本案进行评判。案涉各方对温建军的损害后果达一级伤残无异议，本案争议的焦点主要是中心医院及华西医院的医疗行为是否存在过错，该过错与温建军的损害后果之间是否存在因果关系，华西医院及中心医院应当承担多大的赔偿责任以及温建军请求赔偿的项目及金额如何确定。原审法院对争议的焦点分析认定如下：
一、关于中心医院及华西医院的医疗行为是否存在过错，该过错与温建军的损害后果之间是否存在因果关系，中心医院及华西医院应当承担多大的赔偿责任的问题。
重庆西南司法鉴定所的鉴定意见为中心医院在对温建军的诊疗过程中符合医疗常规，不存在过错，因此，按照《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，中心医院对温建军的损害后果不承担赔偿责任。
根据查明的事实和重庆西南司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见，华西医院在手术前存在告知不足的过错，该过错虽然客观上尚不足以对温建军损害后果的发生产生实质性的影响，但主观上不能排除温建军对医疗风险等的权衡和评估不够，进而严重侵犯温建军是选择手术治疗或是保守治疗或是其他方法治疗的选择权，该过错与温建军的损害后果之间存在一定的因果关系，按照《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，华西医院对温建军的损害后果应当承担一定的赔偿责任；同时，医学是一门实践科学，是在持续不断的发展与更新的，医学技术和理论是通过不断的研究和实践而持续改善、进步和提高的，医患关系的调整除涉及医患双方的利益衡量外，还涉及具体医患双方之外的第三种利益，即医疗卫生事业发展和广大人民群众医疗健康的公共利益。综合重庆西南司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，原审法院酌定华西医院承担30%的赔偿责任较为适宜。
至于华西医院认为重庆西南司法鉴定所的鉴定意见是华西医院的医疗行为虽然有过错，但与温建军的损害后果之间没有因果关系，华西医院不应承担赔偿责任，应当驳回温建军的诉讼请求的问题。原审法院认为，在诊疗活动中，患者是以平等的地位有偿的接受医疗机构及其医务人员的诊疗服务，这种服务是以患者的身体医疗为对象，具有一定的侵害性，患者的人身权利或经济利益很可能在医疗活动中遭受损害，尤其是人身权利，对医务人员苛求告知义务，赋予患者必要的知情权与同意权，是医疗活动中保护患者权益的必要条件，本案中，华西医院未告知替代方案和不同治疗方案带来的风险，剥夺了温建军的选择权，侵犯了温建军选择其他治疗方案或不做案涉治疗方案的权利，换言之，温建军所患之疾病的治疗方法是否只有华西医院所采取的手术方式之唯一，更何况，温建军入住华西医院时所患疾病并非危及生命，也非行急诊手术及时抢救生命之不可。据此，原审法院认为北京明正司法鉴定中心对此因果关系的鉴定意见更客观、公正，原审法院予以采信，对华西医院的此辩解不予支持。
二、关于温建军请求赔偿的项目及金额如何确定的问题。
温建军提供的《租房协议》《房屋所有权证》《营业执照》《证明》等证据，结合我国现有的农村青壮年都进城务工的国情，及温建军年龄，足以判定温建军入住华西医院前在城镇生活居住达1年以上的事实，结合司法实践，其赔偿标准应当按照城镇居民计算。依照《侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下至判决主文前简称《解释》）第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”的规定，结合温建军的诉请,原审法院依法确认温建军的损失为以下项目及费用：
1.医药费，温建军主张医药费507204.86元。依照《解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”之规定，原审法院对温建军提供的票据经审理核查，支持其医药费490525.07元。
2.续医费，温建军主张续医费30000元，原审法院参照四川鼎诚司法鉴定中心的鉴定意见，认定其续医费为30000.00元。
3.住院伙食补助费，温建军主张住院伙食补助费17460元。依照《解释》第二十三条：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”之规定，温建军共住院187天，结合司法实践，每天以30元计算，其住院伙食补助费为5610元。
4.营养费，温建军主张营养费41200元。依照《解释》第二十四条“营养费根据受害人伤残情况，参照医疗机构的意见确定”之规定，结合四川鼎诚司法鉴定中心的鉴定意见营养期限为34月和司法实践，每天以30元计算，其营养费为30600元（34月×30天/月×30元/天）。
5.护理费，温建军主张住院期间的护理费57854.5元、出院后的护理依赖费1752000元。依照《解释》第二十一条：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别”之规定，结合四川鼎诚司法鉴定中心的鉴定意见、咨询意见和司法实践，每天2人、护理期限为34月，参照2016年四川城镇全部单位就业人员平均工资54425元，原审法院确定温建军住院期间的护理费为55766.99元[（54425元/年÷365天/年）×187天×2人]、出院后的护理依赖费应为2177000元[（54425元/年×1年）×20年×2人/年]，但温建军仅主张出院后的护理依赖费1752000元，对此，原审法院予以支持。
6.误工费，温建军主张误工费154204元。依照《解释》第十七条“受害人遭受人身损害，……，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”、第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”之规定，本案温建军虽然提供了工作证明和工资收入情况，但未提供工资表或工资明细以及养老保险缴付情况，不能证明其月工资有5000元的事实。原审法院结合四川鼎诚司法鉴定中心的鉴定意见和2016年度四川省城镇私营单位就业人员的平均工资37763元，计算其误工损失为105529.48元[（37763元/年÷365天/年）×34月×30天/月]。
7.残疾赔偿金，温建军主张残疾赔偿金566700元。依照《解释》第二十五条“残疾赔偿金按照受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的、按五年计算”之规定，参照2016年度四川城镇居民人均可支配收入28335元，原审法院确认温建军的残疾赔偿金为566700元（28335元/年×20年×1）。
8.残疾辅助器具费，温建军主张残疾辅助器具费用26400元，依照《解释》第二十六条“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定”的规定，结合四川鼎诚司法鉴定中心的鉴定意见，原审法院对此予以支持。
9.被抚养人生活费，温建军主张被抚养人生活费299570元。依照《解释》第二十八条“被抚养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被抚养人为未成年人的，计算至十八周岁；被抚养人无劳动能力又无生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的、按五年计算。被抚养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无生活来源的成年近亲属。被抚养人还有其他抚养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”之规定，温建军提供了证明、户口簿等证据证明其被抚养人有父亲温月德（温建军定残时已满63周岁）、母亲唐素珍（温建军定残时已满60周岁）、儿子温XX、女儿温XX，并自认还有一姐姐，同时，华西医院没有提供证据证明唐素珍已享有社会养老保险金等其他生活来源，对此，原审法院根据温建军的定残时间（2017年6月20日），结合司法实践，参照2016度城镇居民人均消费性支出20660元/年，确认其被抚养人温月德的生活费为72310元[20660元/年×（20－13）年÷2×100%]，被抚养人唐素珍的生活费为103300元[20660元/年×（20－10）年÷2×100%]，被抚养人温XX的生活费为0元，被抚养人温XX的生活费为20660元[20660元/年×（18－16）年÷2×100%]，根据《解释》第二十八条的规定，其中有2年的被抚养人的生活费年赔偿总额累计超过了2016年度城镇居民人均消费性支出额20660元，对此，原审法院仅支持被抚养人生活费为175610元（72310元＋103300元）。
10.精神抚慰金，温建军主张精神抚慰金50000.00元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”、《解释》第十八条“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定……”之规定，温建军因损害致残，其身心必然遭受损害，请求精神损害赔偿情之有理，结合司法实践及温建军的诉请，原审法院对此予以支持。
11.交通费、住宿费，温建军主张交通费10000元、住宿费5000元。依照《解释》第十七条“受害人遭受人身损害，……，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”、第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”之规定，虽然温建军未提供有效票据证明自己实际发生的交通费，但是结合本案温建军在成都华西医院住院治疗、在诉讼过程中到重庆、成都做的司法鉴定事实，原审法院对此予以支持。
12.鉴定费，温建军主张鉴定费、专家出诊费和出庭费42800元，并提供了相应的票据，虽然专家出诊费2000元无票据，但原审法院结合温建军不能行走的病情，成都鉴定专家一行开车前往仪陇县对温建军进行法医临床检查必然在鉴定费外会发生的交通费、误工费、住宿费、伙食费等等，对此，原审法院予以支持。
综上，温建军的损失共计为3346541.54元，华西医院承担30%计1003962.46元。至于华西医院辩称温建军的护理依赖费不应当一次性支付，而应每三年支付一次的问题。温建军系1974年6月27日出生，现才年满43周岁，参照我国男性平均寿命达70岁以上，理论上还能存活20周年应该无异，且温建军现一级伤残，瘫痪在床不能行动，其住地仪陇县永乐镇距华西医院300多公里，每三年支付一次护理依赖费势必给温建军带来许多困扰，影响身心健康，同时，如华西医院一次性支付护理依赖费后，温建军在未来的20年内病故，华西医院完全可以主张退还的权利，原审法院充分考虑温建军与华西医院之间的实际情况，对华西医院的此辩解不予支持，原审法院确定其应当一次性支付护理依赖费。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：一、四川大学华西医院在本判决书生效后十五日内赔偿温建军的各项损失1003962.46元（大写壹佰万零叁仟玖佰陆拾贰元肆角陆分，该款在本判决书生效后十五个工作日内直接汇入原审法院案款账户。开户行：交通银行南充分行营业部，账号：51XXXX12）。二、驳回温建军的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理赛23890.00元，由温建军负担10054.00元、四川大学华西医院负担13836.00元。
二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，重庆西南司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心出具的鉴定意见均认定华西医院存在告知不足，告知不足则可能剥夺患者所认定的最佳治疗方案，不同患者可能结合其具体情况选择不同的治疗方案
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保守治疗或激进治疗，有些患者不会选择风险更大、侵害性更高的治疗手段，以避免高额的治疗费用和更大的精神痛苦。北京明正司法鉴定中心关于“华西医院对温建军的诊疗存在一定过错，医方的过错与温建军损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型考虑介于轻微与次要之间”的鉴定意见科学、客观，应予采信。一审认定华西医院对温建军的损害后果承担30%的责任，并无不当。
温建军提交了进城务工及租住城镇房屋的相关证据，一审参照2016年度四川城镇居民人均可支配收入计算温建军的残疾赔偿金正确。在计算被扶养人生活费时，温建军虽是农村居民但按照城镇标准计算残疾赔偿金，其被扶养人生活费也应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。同时，温建军提交了许文秀出具的温建军生病住院前在其门市务工收入证明，一审未采信该收入标准，而是依据低于该标准的2016年度四川省城镇私营单位就业人员平均工资计算误工损失，并无不当。温建军确未提交住宿费、交通费票据，但温建军家在四川省仪陇县，其与家属等多次前往南充、成都等地住院治疗，客观上会产生其本人和陪护人员的交通费、住宿费，一审酌情认定10000元交通费、5000元住宿费并无不当。华西医院认为温建军已经报销的医疗费应予扣减。经审查，存在侵害人的情况下，温建军的医疗费不能通过医保途径报销，且温建军主张的医疗费票据均系报销联，说明温建军依据医疗费报销联票据向华西医院主张的医疗费未予医保报销，故一审认定的医疗费金额正确。颅骨缺损修补术费用3万元，是必须产生的愈后费用，应当纳入赔偿范畴。温建军因损害致一级伤残，遭受重大精神损失，一审确定其应获得的精神抚慰金5万元适当。护理费标准120元∕天，符合南充护理行业的一般标准，本院不予调减。至于护理人数，四川鼎诚司法鉴定中心出具的咨询意见为温建军系一级伤残，其护理依赖程度需要护理人数每天2人。一审确定温建军住院期间和出院后的护理依赖费均按每天2人计算。计算年限20年，并无不当。护理依赖费发生于温建军生存期间，考虑到温建军伤情严重，其健康状况及存活期限无法确定，本院根据其实际情况酌定分期支付。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持四川省南充市顺庆区人民法院（2015）顺庆民初字第3093号民事判决第二项，即“驳回温建军的其他诉讼请求。”；
二、变更四川省南充市顺庆区人民法院（2015）顺庆民初字第3093号民事判决第一项为：四川大学华西医院赔偿温建军的各项损失1003962.46元，于本判决书生效后十个工作日内向温建军支付826572.46元，该款直接汇入四川省南充市顺庆区人民法院案款账户（开户行：交通银行南充分行营业部，账号：51XXXX12）；若温建军于2028年4月23日仍然生存，四川大学华西医院于2028年4月23日当日向温建军支付护理依赖费177390元，该款直接汇入四川省南充市顺庆区人民法院案款账户（开户行：交通银行南充分行营业部，账号：51XXXX12）。
如债务人未在本判决指定期间履行金钱给付义务，则应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费23890元，由温建军负担10054元，四川大学华西医院负担13836元。二审案件受理费23890元，由四川大学华西医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 程 鹰
审 判 员 龚 莉
审 判 员 龙 燊
二〇一八年三月五日
法官助理 蒙琼梅
书 记 员 杜丝亚