河北省文安县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）文民初字第321号
原告王建强。系死者张双花的丈夫。
原告高书义。系死者张双花之母。
原告王帅，男，1993年8月21日出生，汉族，籍贯文安县文安镇西环路第四大街***号，现住文安县文安镇国泰西道和谐家园小区*号楼*单元***号。系死者张双花长子。
原告王某。
法定代理人王建强，系王某之父。
四原告委托代理人刘珍珍，河北天禹律师事务所律师。
被告天津市肿瘤医院。地址：天津市河西区体院北环湖西路。
法定代表人王平，该医院院长。
委托代理人张倩，系该医院职工。
被告河北省文安县医院，地址：文安县城内北关。
法定代表人王奎中，该医院院长。
委托代理人陈学信，河北恒威律师事务所��师。
原告王建强、高书义、王帅、王某与被告天津市肿瘤医院、河北省文安县医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2013年12月17日立案受理，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王建强、高书义、王帅、王某的委托代理人刘珍珍、原告王建强，被告天津市肿瘤医院的委托代理人张倩，被告河北省文安县医院的委托代理人陈学信到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王建强、高书义、王帅、王某诉称，2012年1月12日，张双花××上腹部不适，就诊于天津市传染病医院。为进一步检查于2012年1月31日转入天津市肿瘤医院就诊，经该院诊断：考虑××1、肝癌；2、转移瘤；腹膜后多发淋巴肿大，考虑转移瘤，少量腹水…”，并给予替加氟＋奥沙利铂全身化疗等治疗。至2012年11月5日，患者张双花先后七次入天津市肿瘤医院进行住院治疗，均被诊断为��××肺癌伴双肺、腹膜后淋巴结转移；肝癌伴多发肺转移”，并持续施行全身化疗术。
2012年9月27日，张双花的病理送检，进行免疫组化检查，2012年11月5日病理诊断结果为：××（右叶肝穿刺）上皮样血管内皮细胞瘤”。但天津市肿瘤医院在2012年11月12日却仍然对张双花诊断为：××患者肝癌入院行化疗”。为进一步明确诊断，2012年12月7日，张双花又经中国人民解放军第302医院诊断为：××肝脏上皮样血管内皮瘤”。2012年12月24日张双花第八次在天津市肿瘤医院入院治疗，经诊断最终确诊为：××肝血管内皮瘤”。由此推翻了长达11个月疑似诊断病例的错误诊断及错误治疗。××患者张双花一直进行全身放疗，造成全身免疫系统严重失衡，伴发严重的化疗并发症，造成张双花肾衰竭、酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、肝硬化等，导致患者死亡。
××被告天津市���瘤医院对患者张双花未及时采取全面、进一步系统检查，也没有及时采用鉴别诊断肿瘤的必要手段（免疫组化），就得出××不排除肝细胞肝癌”的诊断结果，始终未对患者是否肿瘤最终确诊，就直接实施了长达11个月的全身化疗术等错误治疗。××天津市肿瘤医院的误诊误治使患者健康受到了严重损害并造成了巨大的心理压力和恐惧。在客观上耽误了张双花早期手术或移植的最佳治疗时机，使患者本可通过医疗既能康复的疾病，却××误诊误治导致张双花死亡。
××张双花开始在被告河北省文安县医院住院治疗，2013年7月27日出院。后于2013年8月21日又在河北省文安县医院住院治疗。据病历记载：患者在两次住院期间，河北省文安县医院只进行常规检查，并未对患者进行全面、系统检查。治疗过程中，河北省文安县医院缺少相应的药物储备，经常要求家属自备���物，而当患者张双花出现危急病情时，河北省文安县医院作为二级医院并未向上一级医院（三级）及时转院。根据《医疗机构管理条例》第31条规定，医疗机构对危重病人应当立即抢救，对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。本案中，患者张双花在河北省文安县医院救治时已意识不清，病情危重，而河北省文安县医院明知无治疗此类疾病的医疗技术条件，却未及时进行转院，延误了患者宝贵的救治时间，致使患者于2013年8月24日死亡。
原告在案件审理中向法院提出医疗过错鉴定申请，法院依法委托北京法源司法鉴定中心进行司法鉴定，做出鉴定结论意见书。充分××被告天津市肿瘤医院对患者张双花的诊疗存在医疗过错，被告天津市肿瘤医院对患者张双花的诊治与其死亡结果存在××果关系，且为同等××果程度。根据侵权责任法的规定，被告天津市肿瘤医院应依法赔偿原告的各项损失。被告河北省文安县医院在对张双花的诊疗中同样存在书面告知缺陷，故被告河北省文安县医院也应对原告的各项损失依法承担相应赔偿责任。原告为维护自身权益诉至法院，请求法院依法判令被告天津市肿瘤医院赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、鉴定费等各项损失共计977526元；依法判令被告河北省文安县医院承担相应的赔偿责任；本案诉讼费用由二被告承担。
被告天津市肿瘤医院辩称，上皮样血管内皮瘤属少见病例，单凭病理形态观察难以确诊。患者张双花病例是在疾病进展过程中结合临床表现，经多次检查并结合免疫组化染色结果，逐步作出的确切病理诊断，且前后诊断均为恶性，只是类型不同，最初诊断均为××���虑”和××不除外”，××此不存在一开始的误诊误治问题。患者治疗期间的诊断和治疗依据充分，治疗期间与患者充分沟通，并先后两次穿刺取病理以明确诊断，××患者所患××，虽未能在首诊时明确诊断，但天津市肿瘤医院对患者张双花的诊治符合诊疗规范。2011年9月卫生部医症司发布的××原发性肝癌诊疗规范”一文中，明确注明了××肝上皮样血管内皮细胞瘤”为非上皮性恶性肿瘤，其生物学行为同低度恶性肿瘤。B超下针吸细胞学检查，××有时获得组织量少，作出病理诊断有一定困难或有假阴性的可能，具有局限性风险，至今未列入肝癌诊断的必需条件，患者两次针吸活检病理诊断结果均为恶性，最终在两次化疗周期休息期内进行免疫组化检查确诊为××肝上皮样血管内皮细胞瘤”，虽肿瘤类型不同，但并未给患者造成治疗的延误。患者首次到天津市肿瘤医院就诊时，经核磁、B超等检查已确诊为：肝硬化、肝内多发占位病变、考虑肝癌；转移瘤；腹膜后多发淋巴结肿大；考虑转移…双肺多发小结节、考虑转移瘤，已无手术治疗适应症。××患者所患××，现无标准化治疗方案，根据文献报道，化疗为××患者的首选治疗方案，在家属知情同意并签字的情况下，对患者予以FOLFOX方案全身化疗。××患者肿瘤及转移灶的进展，治疗方案有效，病情患者行FOLFOX方案全身化疗期间，患者均行血常规和肝肾功能检查，并予以保肝护肝治疗，临床化验亦显示患者前7次住院期间的肝功能基本平稳，患者第8次住院时出现的皮肤巩膜黄染，系患者肝脏肿瘤较前增大并出现多发脾转移，肿瘤进展，患者出现梗阻性黄疸并肝功能损害，为肝内肿瘤恶化致胆道系统破坏所致，其最终死亡的原××是疾病发展所致，与化疗并无××果关系，故请求法院参照���法鉴定意见依法判决。对于原告所主张的具体诉讼请求，被告天津市肿瘤医院认为：医疗费院方应按40%的比例承担；××患者自身病××造成，与我院治疗无太大关系；××张双花所患××，无论天津市肿瘤医院是否存在过错，其本身均需要治疗且最后患者死××主要与其病情进展有关，其就医、住院伙食是必然发生的，且陪伴患者就医是原告应尽的夫妻帮扶义务，故不存在误工费，请求法院驳回原告住院伙食费、误工费的诉讼请求；关于护理费，患者在住院期间院方已有专职护理人员对其进行护理，并无单独医嘱要求家属进行护理，故不产生护理费用，请求法院驳回原告护理费的诉讼请求；对于交通费，被告同意支付患者前五次入、出院各一次从文安至天津的公共交通费用；对于丧葬费，××原告采取违背国家法律的土葬形式，本身属违法行为，故相应损失由其个人承担，请求法院依法驳回原告该项诉讼请求；关于死亡赔偿金，××司法鉴定中××同等责任”并非绝对同等，而是一个区间值（40%-60%），同时《司法鉴定意见书》中明确记载有××（1）患者自身罹患肝上皮样血管内皮瘤，属于罕见病例；（2）现有××情进展有关，化疗药物对肝功能损害起到一定辅助作用；”内容，故被告认为本案的死亡赔偿金应在原告提供完整合法证据的基础上按40%的比例判决；关于被抚养人生活费，应按被扶养人的抚养义务人比例负担后由被告按40%的比例负担患者张双花应负担义务；关于精神抚慰金，鉴于患者所患××且治疗周期较长，其死亡主要原××与其病情有关，故请求法院酌定判令被告给付原告人民币20000元；丧葬费请求法院依法判决，处理丧葬事宜的误工费请求法院依法驳回；关于营养费，患者死亡是其病情所致，无论天津市肿瘤医院是否存在过错均不应承担营养费；关于鉴定费，请求法院依法判决。
被告河北省文安县医院辩称，河北省文安县医院在对患者张双花诊疗过程中，不存在任何医疗过错。患者张双花的死亡与河北省文安县医院的医疗行为无任何关系。患者张双花于××第一次在河北省文安县医院重症医学科住院，院方根据患者病情与患者亲属先后两次谈话，告知该病情存在的风险并作出风险提示，××患者已由中国人民解放军302医院及天津市肿瘤医院明确诊断为肝脏上皮样血管内皮瘤，我院亦认可上级医院的诊断，故收入院，入院后根据我院的诊疗水平，并结合上级医院对症治疗原则，根据患者症状、体征、相关化验检查结果等，积极给予保肝、输蛋白利尿减轻水肿、输血纠正贫血、补钾调节水电解质平衡及对症治疗。患者于2013年7月27日症状好转，家属要求出院��建议患者出院后一周来院复查。患者张双花于2013年8月21日第二次在我院住院，患者已经出现意识不清，考虑为原发病的终末期表现，诊断较明确，我院积极给予保肝、抑酸保护胃黏膜、补液调节水电解质平衡及对症治疗，并多次向家属交代病情，通知病危。鉴于我院设备及技术条件，建议患者转上级医院进一步治疗，家属表示理解，拒绝转院，已在病危通知单、谈话记录签字，详见病历。2013年8月22日，患者家属拒绝输血，2013年8月23日，家属拒绝住院期间一切化验及检查，导致院方不能正确评估患者病情，患者生命垂危时，家属拒绝气管插管、呼吸机维持呼吸等抢救治疗，终于在2013年8月24日15：17时，患者心跳停止，经胸外按压及药物抢救治疗无效，于2013年8月24日15：43时宣布死亡。病历中均记载有相关家属的签字。河北省文安县医院对患者张双花先后两次的诊疗��程，经过司法鉴定，明确了河北省文安县医院对患者张双花的诊疗不存在过错，司法鉴定意见明确分析说明了河北省文安县医院给予患者张双花的临床诊断具有医学依据，实施对症治疗方案符合患者当时病情治疗的基本原则。虽然司法鉴定意见书中称河北省文安县医院在患者第一次住院时存在书面告知缺陷，没有对河北省文安县医院的设备情况进一步明确，但该告知缺陷与张双花死亡无××果关系，对实际诊疗行为没有影响。司法鉴定意见认为河北省文安县医院对患者张双花的诊疗不存在过错，张双花的死亡与河北省文安县医院的诊疗不存在××果关系，××此原告所提出的河北省文安县医院存在一定过错并承担赔偿责任的主张没有事实依据，原告所主张的赔偿范围和数额与河北省文安县医院没有任何关系。故请求法院依法驳回原告对被告河北省文安县医院提出的诉讼主张。
四原告对于自己的主张，提供如下证据：
证据一，四位原告的身份证及户口页，患者张双花的户口页及身份证。××四位原告的身份情况；××患者张双花系城镇居民。
证据二，文安县史各庄镇南新村村民委员会及文安县公安局史各庄派出所出具的××一份。××原告高书义系患者张双花的母亲，高书义共生育四个子女，张双花去世时，老人已76周岁，属于被扶养人。
证据三，文安县国泰西道社区居民委员会及文安县公安局文安镇派出所出具的××及房屋所有权证书（文房权证文房权字第××号）各一份。××原告王建强系患者张双花丈夫，王建强与张双花共生育两子，长子王帅、次子王某，四位原告与患者张双花均长期居住在文安县文安镇人和路和谐家园1号楼3单元801室（该房屋的所有权人为原告王建强），张双花去世时王某仅8周岁，属于被扶养人。
证据四，文安第三小学及文安教育局出具的××一份。××原告王某系文安第三小学学生，在城镇就读情况。
证据五，文安县史各庄镇二合庄村村民委员会及文安史各庄镇民政所出具的××一份。××患者张双花去世后，在文安县××××村土葬。
证据六，天津市肿瘤医院、河北省文安县医院出具的医疗费票据及天津市肿瘤医院外购药××。××天津市肿瘤医院住院费用共计127610.81元；天津市肿瘤医院门诊费用共计4719.4元；河北省文安县医院住院费用共计24883.26元；解放军302医院门诊费用共计460元；外购药物费用999元；外购止吐药××托烷司琼（赛格恩）”24支，费用共计1495.2元（参考医院价格每支为63.20元）；
证据七，天津市肿瘤医院、解放军302医院、河北省文安县医院出具的诊断××书。××从2012年2月8日至2012年11月12日天津市肿瘤医院均将患者张双花病情诊断为肝癌肺转移，并从第一次住院起按照肝癌治疗方案对患者施行全身化疗术；2012年11月12日被告天津市肿瘤医院又将患者张双花的病情诊断为患者肝血管内皮瘤肺转移，彻底否定了前七次肝癌的诊断结果，但治疗方案仍然是行化疗术；2013年1月11日天津市肿瘤医院确诊患者为肝血管内皮瘤伴黄疸，入院行对症支持治疗，从而彻底否定了其前几次的错误诊断。解放军302医院及河北省文安县医院的诊断××，××患者张双花患肝血管内皮瘤。几份诊断××××天津市肿瘤医院存在误诊、误治行为。
证据八，天津市肿瘤医院、解放军302医院出具的病理检查报告及病理会诊报告。××天津市肿瘤医院2012年3月14日对患者张双花病理诊断为不排除肝细胞癌；2012年9月19日对患者张双花病理检查为癌、考虑肝细胞肝癌；2012年11月5��对患者张双花病理诊断为上皮样血管内皮细胞瘤；2012年11月29日解放军302医院对患者张双花病理会诊为（肝脏）上皮样血管内皮瘤。××天津市肿瘤医院对患者张双花的病情存在误诊行为。
证据九，被告天津市肿瘤医院病理科医生翟琼莉与原告王建强对话录音复制光盘一份及文字整理材料。××天津市肿瘤医院对患者张双花病理诊断过程中××未做免疫组化，存在过错，造成对病人的误诊。
证据十，患者张双花在天津市肿瘤医院八次住院的病历材料及用药清单。××患者张双花在被告天津市肿瘤医院前七次住院过程中均未做免疫组化，被误诊为肝癌肺转移，并持续施行全身化疗术，第八次住院时才被诊断为肝脏上皮样血管内皮瘤，停止化疗改为其他治疗方案，天津市肿瘤医院对患者张双花存在误诊，误治行为，造成患者全身免疫系统严重失衡，伴发��重化疗并发症，造成患者肾衰竭、酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、肝硬化等症状，最终导致患者死亡；××被告在长期医嘱中要求家属自备××托烷司琼”3次、自备××人血蛋白”4次、××患者加强营养，原告××此产生外购药费及营养费的情况。
证据十一，患者张双花在河北省文安县医院两次住院的病历及用药清单、诊断××。××河北省文安县医院只对患者做常规检查，并未对患者做全面、系统检查，治疗过程中缺少药物储备，在患者出现危重情况时，并未向上一级医院（三级医院）及时转院，延误了患者的救治时间，造成患者死亡，对于患者张双花的死亡存在相应过错，并在长期医嘱中要求家属自备人血白蛋白9次，外购药费用共计6750元。
证据十二，误工护理××及营业执照复印件各一份。××王建强、张双花均为河北智慧彩钢建材有限公司销售代理���××张双花住院治疗及休养期间不能工作，故产生误工及护理费用。
证据十三，交通费票据240张。××患者住院治疗期间共发生交通费用合计12000元。
证据十四，参考文献资料9份。××：肝上皮样血管内皮瘤属非特异的交界性或生物学行为不确定的肿瘤，属于恶性潜能未定肿瘤，肝组织病理免疫组化染色是确诊本病的关键。目前国内主要采取手术切除治疗本病，××切除的患者采取肝移植的治疗方案，术后效果满意。××患者不经治疗也可生存多年。该肿瘤对化疗不敏感，有致死性，医院对患者行化疗前首先要明确病理诊断，原则上必须获得细胞学或组织学证据，而且影像学及临床资料应与病理学相符，化疗物会对患者造成毒性反应，一般不用作诊断性治疗。本案的被告天津市肿瘤医院对患者张双花的诊疗违反诊疗规范，存在过错。
证据十五，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书两份及鉴定费票据。其中（京）法源司鉴（2014）临鉴字第598号鉴定意见书××天津市肿瘤医院在对患者张双花诊疗过程中存在医疗过错，与张双花的死亡结果具有一定××果关系，被告天津市肿瘤医院对患者张双花的诊疗行为与其死亡结果之间系同等××果关系程度，根据法律规定，被告天津市肿瘤医院应依法赔偿原告的各项损失。（京）法源司鉴（2014）临鉴字第602号鉴定意见书××被告河北省文安县医院在对患者张双花诊疗过程中存在书面告知缺陷，故河北省文安县医院应对原告依法承担相应赔偿责任。鉴定费票据××鉴定费用为24000元。
证据十六，诉讼费票据。××诉讼费用为13575元。
证据十七，死亡注销××一份，××张双花的死亡时间为2013年8月24日。
被告天津市肿瘤医院对四原���所提供证据的质证意见为：
对原告提供的证据一、二、三、四（身份××）的真实性及××目的无异议。对证据五（丧葬××）的证据形式和内容不认可，认为按照我国相关规定土葬不合法。对证据六中天津市肿瘤医院住院票据的原告举证目的不认可，对金额有异议，××原告提供的相关住院票据均已加盖文安医疗保险基金结算公章而非我院原始票据，说明原告方已按国家规定享受了医疗费报销政策，不能××其最终损失和具体损失数额；对三张门诊收费票据的真实性、合法性没有异议，我方主张按40%的比例赔偿；对解放军302医院病理会诊票据的真实性没有异议，认为302医院会诊费用不是必须发生的，认为北京市诊疗费统一收据的名称、时间均不明确，其形式不是正式票据，该证据形式不合法；对2013年6月19日文安诚信药店出具的999元发票的真实性无异议，���为发票中只标注药品，具体治疗目的不明确，与本案没有关联性。对2013年8月23日、2013年9月3日两张结算单不认可，认为该证据非国家正式票据，不具有合法性。认为上述医疗费用除三张门诊票据外，应当全部驳回。对证据七、八、十、十一（病历、诊断××）的真实性没有异议，但对其××目的有异议，认为本案应依据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书为准。对证据九（录音材料）不认可，认为该证据无法确定录音时间、地点及人员，无法确定其内容的真实性及与本案的关联性。对证据十二（彩钢建材公司××）的××目的不认可，认为原告方未提供代理合同及相应完税××，且张双花所患××，就医治疗是其必然过程，同时张双花死亡也是其自身疾病所致，故该证据不能××该项费用系我院过错导致，我院不应赔偿。对证据十三（交通票据）的真实性没有异议，但交通费票据中无具体日期及时间，无法××与本案的关联性。对证据十四（参考文献资料）的真实性无异议，但其××目的应以鉴定报告为准。对证据十五（司法鉴定意见书及鉴定费票据）的真实性没有异议。对证据十六（诉讼费票据）没有异议。对证据十七（死亡注销××书）无异议。
被告河北省文安县医院对四原告所提供证据的质证意见为：
××原告提供的全部证据与被告河北省文安县医院缺乏直接关联性，××此不再发表其他的质证意见。这些证据不能作为原告方向被告河北省文安县医院主张权利的依据。对该死亡注销××的真实性没有异议。
被告天津市肿瘤医院对于自己的主张未提供相应证据。
被告河北省文安县医院对于自己的主张，提供如下证据：
证据一，张双花第一次在河北省文安县医院住院病历一份。××河北省文安县医院对患者张双花的诊疗活动不存在过错，与其死亡之间不存在××果关系。
证据二，张双花第二次在河北省文安县医院住院病历一份。××河北省文安县医院对患者张双花的诊疗活动不存在过错，与其死亡之间不存在××果关系。
证据三，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见书一份。××内容与上述两份证据相互印证，关联一致，××河北省文安县医院对患者张双花的整个诊疗活动不存在过错，与其死亡之间不存在××果关系。
以上三份证据充分××原告主张被告河北省文安县医院承担赔偿责任缺乏事实依据。
四原告对被告河北省文安县医院所提供证据的质证意见为：
对证据的真实性没有异议，对××目的不认可，认为根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，被告河北省文安县医院在对患者张双花诊疗中存在书面告知缺陷，故其在诊疗中也存在相应过错，所以其主张不承担赔偿责任的××目的依法不能成立。
被告天津市肿瘤医院对被告河北省文安县医院所提供证据的质证意见为：
对三份证据的真实性没有异议。
经过庭审原、被告质证、辩证，本院对当事人提供的证据进行如下确认：
原告提供的证据一、二、三、四（身份××），二被告对其真实性、合法性、与本案的关联性均无异议，故本院予以采信。原告提供的证据五（丧葬××），被告天津市肿瘤医院只对其丧葬形式提出异议，对该证据的真实性、合法性、与本案的关联性未提出异议，故本院予以采信。原告提供的证据六，被告天津市肿瘤医院对其真实性没有异议，虽对原告的举证目的不认可，认为在两被告处住院费用已经医疗保险报销，对具体赔偿��额存有异议，并对外购药品及会诊治疗的必要性以及相关票据的证据形式存有异议，但该组证据中均为统一制式票据，能够客观反映患者实际开支数额，且被告天津市肿瘤医院未提供相应证据予以反驳，该组证据能够与原告提供的证据十八相互印证，故本院予以采信。原告提供的证据七、八、十、十一（病历、诊断××），二被告对其真实性均无异议，虽对其××目的不予认可，但上述证据所记载内容能够与司法鉴定意见内容相互印证，形成完整的证据链条，故本院予以采信。原告提供的证据九（录音材料），××其无法确定内容的真实性及与待证事实的关联性，故本院不予采信。原告提供的证据十二（彩钢建材公司××），被告天津市肿瘤医院对其××目的不认可，××原告方未能提供相应代理合同及相应完税××对该证据予以佐证，故本院不予采信，本院参照河北省在��职工年平均工资标准（2014年度为42532元）确定其收入。原告提供的证据十三（交通费票据），被告天津市肿瘤医院虽对其交通方式及具体数额存有异议，但未提交相反证据予以反驳，本院综合考虑患者的身体状况、前往医院就诊的当地实际交通情况以及司法鉴定过程中所产生的交通费用，对该证据予以采信。原告提供的证据十四（文献资料），被告天津市肿瘤医院对其真实性无异议，但对其××目的不认可，故本院不予采信。原告提供的证据十五、十六、十七，二被告对其真实性、合法性、与本案的关联性均无异议，故本院予以采信。被告河北省文安县医院提供的证据一、二、三，具有真实性、合法性及与本案的关联性，本院予以采信。
经审理查明，2012年1月31日，患者张双花主××上腹部不适2月余，发现肝占位20余天在被告天津市肿瘤医院住院治疗，住院���间给予替加氟＋奥沙利铂化疗，出院诊断：肝癌伴双肺、腹膜后淋巴结转移。××患者张双花分别于2012年1月31日起至2012年2月8日止、2012年3月5日起至2012年3月15日止、2012年4月16日起至2012年4月23日止、2012年5月28日起至2012年6月4日止、2012年7月12日起至2012年7月18日止、2012年9月3日起至2012年9月10日止、2012年11月5日起至2012年11月12日止、2012年12月24日起至2013年1月11日止多次住院治疗，其中2012年11月12日（第7次住院）的出院诊断：肝血管内皮瘤。××患者张双花主××上腹部不适1年半余，加重伴双下肢水肿2个月收入被告河北省文安县医院住院诊治，于2013年7月27日出院。又于2013年8月21日主××纳差5天，意识不清1天余再次收入被告河北省文安县医院住院诊治，2013年8月24日患者张双花死亡。患者张双花在进行上述诊疗过程中住院共计95天，支出医疗费用160168元、支出交通费用12000元、支出鉴定费用24000元。
案件审理中，应原告方申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心就本案当事人所争议的医疗纠纷事实进行了司法鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心对医疗纠纷事实分析说明为：
肝上皮样血管内皮瘤（HEHE）是一种罕见的以上皮样细胞为特征的血管内皮肿瘤，是介于血管瘤和血管肉瘤之间的一种具有潜在恶性或低度恶性的间质肿瘤，具有上皮样细胞和血管内皮细胞组织学特性，生长缓慢，转移率低，最常见肺转移。本病多见于成年女性，起××不详，研究认为可能与氯乙烯、肝损伤、外源性激素、HBV感染等××素有关。临床表现非特异性，可表现为右上腹疼痛、腹胀不适、体重减轻，部分病人可无任何症状。本病需与肝脏腺瘤、肝细胞癌、肝血管瘤等鉴别。在与肝癌鉴别方面，增强CT的动脉期表现，有无癌栓有��于与肝癌鉴别。实验室检查中甲胎蛋白也对肝癌的鉴别诊断有一定价值。但病理诊断仍是该病的金标准，免疫组化染色是病理确诊的关键；在治疗方面，HEHE对放化疗不敏感，手术切除和肝移植是目前治疗的主要方案。有文献报道，如果任何原××导致无法行肝切除手术或肝移植术，抗血管形成为基础的化疗，部分有效。近年来有××的个案报道。文献报道，手术切除或肝移植后5年存活率60-70%；天津市肿瘤医院在对患者张双花诊断过程中，患者源于上腹部不适，在外院检查发现肝占位收入院，入院前已行腹部CT（外院）和腹部MRI（被告医院）检查，故肿瘤医院第1次入院诊断肝脏多发占位，疑似肝癌、转移瘤，符合医学初步诊断常规思维。入院后肿瘤医院完善了腹部B超、肿瘤标志物、肝肾功能等检查，符合针对肝占位常规进行的检查项目。目前影像学检查对肝癌诊��和鉴别诊断具有重要价值，鉴定中复阅2012-1-12患者腹部CT平扫＋增强、2012-1-29腹部MRI片，××患者肝脏占位病变不符合典型原发性肝癌特点，结合入院后甲胎蛋白检查在正常范围，故患者病情具有××理学检查确定诊断的医学指征，肿瘤医院在第1次住院未行病理学检查情况下给予患者确定诊断肝癌的医学依据不足。此外，鉴定中复阅2012-1-16和2012-1-29胸部CT，见双上肺小结节影，其分布、形态与典型的转移瘤具有差异，尚难确定已发生肺转移瘤，需与患者病史、其他检查结果综合判断。患者在第2次住院期间，肿瘤医院对其完善了病理学检查。鉴定中复阅病理号386406病理切片，符合来源于间叶组织的肿瘤特点，且有交界性、低度恶性病变特点，不符合典型原发性肝癌的病理学表现。2012-3-14出具的病理报告中记载××不排除肝细胞癌，请结合临床，必要时再送检”，表明病理科也未能依据该病理切片得出确定诊断，××此肿瘤医院在后续多次住院期间一直给予患者××肝癌”诊断的医学依据不足，对此病理科未能考虑行免疫组化进一步辅助诊断存在医学不足，临床科室与病理科之间的交流、沟通情况，鉴定无法评判。患者在2012年9月第6次住院期间再次行肝穿病理检查，病理报告考虑为肝细胞肝癌，未见进行免疫组化检查。鉴定中复阅病理号398769病理切片（包括1张HE染色片、3张免疫组化片），其中HE染色片所示仍不符合典型肝细胞癌的病理特点，而结合免疫组化符合诊断肝上皮样血管内皮瘤的特点。××此肿瘤医院在2012年9月再次进行肝穿刺病理学检查时，仍未能及时进行免疫组化检查，存在医学不足。肿瘤医院曾于2012-4-21复查腹部MRI，与2012-1-29片比较无明显变化，但2012-12-27复查腹部MRI与之前片比较，可见病变明显进展，此外送检的2012年1��至2012年12月期间进行的8次胸片检查，复阅为双上肺小结节影，而历次复查比较均无明显变化（特别是2012-12-27腹部MRI已示肝脏病变明显进展，但胸片较前无明显变化），其影像学表现不符合肺转移瘤特点。如前所述，依据现有实验室、影像学和病理学检查资料，患者原发性肝癌、肝癌伴肺转移诊断的医学依据不足，肿瘤医院按照上述诊断实施化疗缺乏治疗方案的诊断基础。《临床技术操作规范·肿瘤学分册》中指出化疗前首先要明确病理诊断，原则上必须获得细胞学或组织学证据，而且影像学及临床资料应与病理学相符，故肿瘤医院在第1次住院尚未进行病理学检查前即给予化疗药物治疗，不符合操作规范程序要求。HEHE主要的治疗方案为手术切除和肝移植术，鉴于肿瘤医院在诊断方面存在问题，故未能考虑向患方告知和实施手术治疗方案，存在医疗缺陷。需指出的是，本案患者2012年1月腹部CT、MRI片示肝脏形态失常，肝左右叶多发占位性病变，能否通过手术切除达到良好预后，仍有待商榷，属于现有医学理论难以评价的情况，肝移植术也存在肝源、配型、术后抗排斥等多种治疗问题，治疗预后也难以评估。依据病历、影像片、病理切片资料，提示患者死亡主要与HEHE病情进展有关，化疗药物对肝功能损害作用对死亡结果也起到一定辅助作用。综上所述，患者张双花罹患肝上皮样血管内皮瘤，属于临床罕见具有低度恶性特点的肿瘤，临床实践中有一定误诊情况。该疾病确诊依赖于病理诊断，免疫组化染色是病理诊断的关键点。天津市肿瘤医院在对患者诊疗过程中，在第1次住院期间在甲胎蛋白不支持、影像学未予确诊情况下，临床确定诊断肝癌、肺转移瘤的医学依据不足；在第2次住院期间对患者病理学诊断存在技术性缺陷，未实施免疫组化染色存在医疗不足；在第6次住院期间进行再次肝穿刺病理学检查，仍未能及时实施免疫组化染色存在医疗不足；医院按照××肝癌”实施化疗的医学指征不充分。××此，天津市肿瘤医院在医疗程序和医疗技术方面存在的不足、缺陷，表明天津市肿瘤医院存在医疗过错，对患者病情的治疗时机、治疗方案、尽可能得到良好预后结果具有一定不利影响，且化疗药物对肝功能具有一定损害作用，与患者死亡结果具有一定××果关系，故最终鉴定意见为：××天津市肿瘤医院对患者张双花的诊疗过程中存在医疗过错，与张双花的死亡结果具有一定××果关系，法医学立场分析为同等××果关系程度”。
河北省文安县医院对患者张双花的诊疗过程中，依据病历记载，患者于2012年1月发现肝脏占位性病变；其2012-12-27腹部MRI片与2012-1-12腹部CT、2012-1-29腹部MRI片比较，��变有明显进展，出现少量腹水；其2013-7-16腹部CT与前片比较，病变进一步进展，且出现肝内胆管明显扩张，腹水明显增多。××患者肝上皮样血管内皮瘤病变呈进展过程，结合患者临床表现出现黄疸、水肿等，表明患者2013年7月赴河北省文安县医院就诊时，病情已进展至恶化阶段，预后不良。××患者临床诊断具有医学依据，实施对症治疗方案符合患者当时病情治疗的基本原则。患者第1次到河北省文安县医院住院时，入院记录记载××此次缘于入院前2个月患者上腹部不适、周身皮肤黏膜黄染症状渐加重，伴腹胀、双下肢水肿，时有胸闷…于当地未予特殊处理，症状逐渐加重，现为求进一步诊治而来我院”，反映患方此次就诊目的为了进一步诊治，而非为了疾病晚期的对症处理，故医院应将患者病情程度、医疗设备技术条件向患方充分告知，取得患方理解和配合，尊重患方的选择。审查病历材料，见2013-7-15谈话记录，告知患××情，但对医','2018-09-23
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