南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
(2014)鼓民初字第335号
原告毛秀珍，女，汉族，1943年1月6日生。
原告郑红，女，汉族，1966年11月7日生。
原告郑军，女，汉族，1968年7月20日生。
原告郑冬冬，男，汉族，1974年12月26日生。
四原告委托代理人奚晓颖，男，汉族，1954年11月11日生。
四原告委托代理人闻勇，男，汉族，1965年1月30日生。
被告南京市鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人丁义涛，该院院长。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人潘俊，男，汉族，1979年9月8日生。
原告毛秀珍、郑红、郑军、郑冬冬诉被告南京市鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案,本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告毛秀珍、郑红、郑军、郑冬冬及其委托代理人奚晓颖、闻勇，被告南京市鼓楼医院的委托代理人黎玫玫、潘俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告毛秀珍、郑红、郑军、郑冬冬诉称，患者郑长科，男，75岁，因活动后胸痛10月余，加重一周，于2012年12月11日在被告南京市鼓楼医院就诊并收住入院。被告医院依据病情拟行：主动脉瓣置换+冠状动脉旁路移植术+右下肺活检手术，患者及其家属同意并签署手术同意书。2013年1月6日7:30，被告开始给患者进行手术，至21:30结束。手术结束后，被告告诉患者家属：心脏手术很成功；右肺活检，剥离胸膜由于粘连大出血。术后患者转入心脏外科ICU病房。手术次日，患者已是昏迷不醒，不省人事，全身插满各种管子，靠呼吸机维持呼吸。此后30天，患者每况愈下，虽被告尽力抢救，给予止血升压抗感染、输血、输白蛋白等治疗，但患者终因肺出血、胸腔积液、双肺感染、呼吸循环衰竭于2013年2月6日（阴历2012年12月26日，春节前三天）抢救无效死亡。原告认为，1、被告在心脏手术中擅自增加“三尖瓣成形术”，事后伪造患者及家属签字，补写《术中变更手术方案同意书》；2、在右下肺穿刺活检时，被告违反医疗操作常规擅自变更手术方案，扩大手术范围，对已肝素化的病人行右下肺占位病灶切除，后因剥离胸膜时大面积大量出血终止手术，术后患者因胸腔积液、双肺感染、重度营养不良导致呼吸循环衰竭死亡；3、在手术记录中，被告刻意回避、隐瞒擅自变更手术、扩大手术范围，造成肺部大出血的真实情况。综上，被告构成医疗过错造成患者死亡，对患者家属造成严重的人身和精神损害，故原告诉至法院，请求判令被告赔偿原告死亡赔偿金148385元、未报销医疗费97448.41元、营养费1500元、护理费1360元、丧葬费25639.5元、精神损害抚慰金50000元，本案诉讼费用由被告承担。本院审理中，原告变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告未报销医疗费97448.41元、营养费1500元、护理费1360元、死亡赔偿金162690元、丧葬费25639.5元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费2200元，合计340837.91元；2、本案诉讼费用由被告承担。
被告南京市鼓楼医院辩称，被告在诊疗过程中不存在过错。1、三尖瓣成形术是被告在术中发现患者比之前检查结果严重的情况下增加的，且医生在术前已经向患者以及家属交代了手术的方式以及手术风险，并在术后补签了术中变更手术方案同意书，心脏手术非常成功，与患者死亡没有因果关系；2、被告在行右下肺活检手术时没有擅自变更手术方案，扩大手术范围，未对患者行右下肺占位病灶切除，在行该手术时因为分离患者肺部粘连引起手术创面的渗血，虽然渗血较术前预期的多一些，但也是在手术的可控制范围内。根据患者病情，病理活检是必须要做的，否则无法进行对肺部肿块的治疗，且之前的心脏手术也是为治疗肺部肿块提供一个良好的心功能治疗条件，所以在该手术中，被告也没有过错；3、患者死亡是由于其自身疾病的发展以及最终家属放弃治疗而导致的；综上，对于患者的逝世，被告表示同情与遗憾，但是被告已经尽力，所以不应该承担赔偿责任，恳请法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，患者郑长科（男，1938年5月28日生）与原告毛秀珍系夫妻关系，育有两个女儿和一个儿子，即原告郑红、郑军、郑冬冬。
2012年12月11日，郑长科因“活动后胸痛10月余，加重一周”入住南京市鼓楼医院心脏科。入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，心脏瓣膜病、主动脉瓣狭窄，2型糖尿病；予抗血小板聚集、扩冠、调脂、抗凝等治疗。12月12日心脏彩超示：主动脉瓣中度狭窄伴中度反流，三尖瓣中度、二尖瓣轻-
中度反流，左心功能不全，轻度肺动脉高压。12月14日冠脉造影示：LAD近段、中段病变，狭窄70-80%；LCX近中段长病变，狭窄80%；RCA近中段、远段分叉前斑块，狭窄70-90%。12月18日胸部CT示：右肺下叶占位；右肺多发结节伴支气管壁部分增厚，不除外转移可能；两肺气肿，两肺散在索条影，左肺下叶钙化灶；双侧胸膜增厚。12月23日PET-
CT提示右肺肿瘤已有肺内转移及淋巴结转移。经心胸外科会诊，于2013年1月6日转入该科，当日在全麻体外循环下行“主动脉瓣置换+冠状动脉旁路移植术”，术中见三尖瓣瓣环扩大，可容纳4指余，加行“三尖瓣成形术”；心脏手术结束后，予鱼精蛋白中和肝素，游离右侧胸腔粘连，探查右下肺基底段实质性占位病变，行穿刺活检；手术全程11小时，失血量8000ml，术中予止血、输血等治疗。术后入监护病房，予止血、输血、扩冠、抗凝、预防感染等治疗。1月8日胸片示：两肺感染伴两侧胸腔积液；右中上肺野片状高密度影，考虑包裹性积液可能；左侧侧胸壁皮下气肿。1月9日胸片示：右侧胸腔大量积液伴包裹。1月15日拔除气管插管，1月18日转回普通病房继续治疗，术后病理诊断：右下肺腺癌。患者心功能恢复良好，存在双肺感染、重度营养不良，出现呼吸衰竭，于2月4日转入监护病房，予气管插管、呼吸机辅助呼吸。2月6日18:15时患者出现血压、血氧饱和度下降，经抢救无效，20:28时心电监护示一直线，宣布临床死亡。
因原告认为被告在心脏手术中擅自增加“三尖瓣成形术”，后又伪造、冒充患者及其家属签字；擅自变更“右下肺活检术”为“右下肺占位病灶切除术”，致患者术中大出血，术后并发双肺肺炎；违反医疗常规及药物禁忌；手术记录和死亡记录书写不规范，故原告诉至本院，要求判如所请。
审理中，经本院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：1、患者术前查冠状动脉造影提示：冠状动脉粥样硬化性心脏病，左前降支、左回旋支、右冠状动脉三支血管病变；心脏彩超示：主动脉瓣中度狭窄伴中度反流，三尖瓣中度、二尖瓣轻-
中度反流；胸部CT示：右肺下叶占位；医方诊断明确，有手术指征，无手术禁忌症，拟行“主动脉瓣置换+冠状动脉旁路移植术+右下肺活检手术”未违反诊疗常规；本例手术风险高，医方进行了术前讨论并报医务处审批，患方亦签署了《手术同意书》，术前医方尽到了注意义务；2、在手术过程中，医方探查发现三尖瓣瓣环扩大，可容纳4指余，加行“三尖瓣成形术”有手术指征，根据术中探查情况而变更手术方式符合诊疗常规，而医方术中变更手术方式未及时履行告知义务；3、医方心脏手术过程顺利，在按常规使用鱼精蛋白中和肝素后，按术前拟定手术方案进行了“右下肺活检术”；《麻醉记录》记载术中失血量8000ml，而医方手术记录过于简单，不能反应手术过程中出血情况，考虑患者术中大量失血与医方对分离胸腔粘连可能导致大量失血估计不足有关；4、患者术中发生大量失血后，医方予积极止血、输血等抢救，挽救了患者生命，术后入ICU监护治疗；但术后早期连续复查胸片提示右侧胸腔大量包裹性积血，医方未采取积极有效的治疗措施；5、患者最终死于呼吸功能衰竭，与术中大量失血、围手术期输血量大、术后肺部并发症等多种因素有关；6、患者年龄较大，手术本身创伤较大，存在出血、感染等并发症的高风险，且患有恶性肿瘤（术后病理证实为腺癌），自身因素是死亡的主要因素。鉴定意见为：医方在医疗过程中存在过错，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素。经质证，双方虽均对鉴定结论存有异议，但都未能提交有效证据予以证明，后经本院释明也未申请重新鉴定。
庭审中，原告主张死亡赔偿金162690元、丧葬费25639.5元，被告对上述费用的数额没有异议，但认为被告不应该承担赔偿责任。原告主张营养费1500元（50元/天×30天），被告对营养期限30天没有异议，但认为应按20元/天计算。原告主张护理费1360元（80元/天×17天），被告对护理费的数额没有异议，但认为根据患者的自身和手术情况即使没有损害后果也是需要护理的。原告主张未报销医疗费97448.41元，被告认为该医疗费中包含了患者治疗心脏手术的相关费用，不应属于损害后果的支出费用，应由法院依法认定。原告主张精神损害抚慰金50000元，理由是患者在春节前三天死亡，给家属造成了巨大的精神伤害，被告认为数额过高，应由法院依法认定。
上述事实，有双方当事人的陈述；原告提供的户籍证明、医疗费票据复印件、病人费用明细清单、南京大学教职工自付医疗费证明、录音光盘；被告提供的病历资料；南京医学会医疗损害鉴定书等证据证实。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合本案证据分析，被告南京市鼓楼医院在其诊疗过程中存在过错，被告的过错与损害后果之间有因果关系。具体而言，被告在对患者郑长科进行心脏手术过程中，根据术中探查情况加行“三尖瓣成形术”虽符合诊疗常规，但未及时履行告知义务；行“右下肺活检术”时，对分离胸腔粘连可能导致大量失血估计不足；术后患者早期连续复查胸片提示右侧胸腔大量包裹性积血，被告未采取积极有效的治疗措施。综上，患者郑长科死于呼吸功能衰竭，与术中大量失血、围手术期输血量大、术后肺部并发症等多种因素有关。在本案中，患者年龄较大，手术本身创伤较大，存在出血、感染等并发症的高风险，且患有恶性肿瘤，自身因素是其死亡的主要因素，因此，被告的过错与患者死亡之间存在因果关系，原因力接近，但属于相对次要因素。原、被告双方虽均对南京医学会医疗损害鉴定提出异议，但都未能提交有效证据予以证明，且经本院释明后也未申请重新鉴定，故对南京医学会的医疗损害鉴定意见，本院予以采信。鉴于被告的过错与患者死亡之间具有相当的因果关系，其原因力相对低于原告自身疾病的参与度，结合本案的具体情况，本院酌定被告对患者郑长科的死亡承担45%的赔偿责任。
关于本案的赔偿范围，对于未报销医疗费97448.41元，有原告提交的医疗费发票复印件和南京大学教职工自付医疗费证明，本院予以支持。对于营养费，本院对原告主张的营养期限30天予以支持，但按照20元/天的标准计算，故营养费为20×30=600元。对于原告主张的护理费1360元，符合法律规定，被告对该数额亦没有异议，本院予以支持。综上，医疗费97448.41元、营养费600元、护理费1360元、死亡赔偿金162690元、丧葬费25639.5元应纳入赔偿范围，共计287737.91元，45%的份额为129482.06元。因考虑被告在术中变更手术方案后未及时履行告知义务，侵犯了原告的知情同意权，同时综合被告的其他过失性质和程度以及原告精神痛苦，本院酌定精神损害抚慰金为30000元。综上，被告应承担的赔偿费用为159482.06元。对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告南京市鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告毛秀珍、郑红、郑军、郑冬冬159482.06元。
二、驳回原告毛秀珍、郑红、郑军、郑冬冬的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2021元，由原告毛秀珍、郑红、郑军、郑冬冬承担1000元，被告南京市鼓楼医院负担1021元，南京医学会医疗损害鉴定费2200元，由被告南京市鼓楼医院承担（四原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内支付四原告3221元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 辛 靓
人民陪审员 杨 青
人民陪审员 尚芳蕙
二〇一四年六月十八日
见习书记员 刘春龄