重庆市酉阳土家族苗族自治县人民法院
民 事 判 决 书
(2014)酉法民初字第00673号
原告杨子荥，男，住酉阳县。
法定代理人杨阳，男，住酉阳县。
法定代理人甘玉琼，女，住酉阳县。
原告杨阳，男，身份信息同上。
原告甘玉琼，女，身份信息同上。
以上三原告共同委托代理人冉华宇，重庆汇润律师事务所律师。诉讼中，委托代理人冉华宇工作单位变更为重庆百仁律师事务所。
被告酉阳土家族苗族自治县龙潭中心卫生院,住所地酉阳县龙潭镇龙泉社区。组织机构代码：77176180-1。
法定代表人倪勇，该院院长。
委托代理人杨再军，重庆渝鑫律师事务所律师。
原告杨阳、甘玉琼诉酉阳土家族苗族自治县龙潭中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法于2014年3月28日，由本院代理审判员徐锒担任审判长，与代理审判员王翔、人民陪审员姚祥荣组成合议庭，公开开庭进行了第一次审理，原告杨阳、甘玉琼及其委托代理人冉华宇，被告酉阳县土家族苗族自治县龙潭中心卫生院的委托代理人杨再军均到庭参加了诉讼。后因鉴定中止诉讼。原告2014年6月18日，本院组织原、被告双方对送鉴定证据进行了质证。后因工作调动，审判组织进行了变更。2015年7月30日，由本院代理审判员牟泉树但任审判长，与代理审判员陈守卫、杨金典组成合议庭，公开开庭进行了第三次审理，原告杨阳、甘玉琼的委托代理人冉华宇，被告酉阳县土家族苗族自治县龙潭中心卫生院（以下简称“龙潭卫生院”）的委托代理人杨再军均到庭参加了诉讼。诉讼中，追加了赔偿权利人杨子荥为原告。本案现已审理终结。
原告诉称，原告甘玉琼因怀孕于2013年2月17日在被告处做了产前检查，同年4月1日、5月21日、6月21日、7月31日做了四次超声波医学检查，其结果均无异常。2013年8月17日原告甘玉琼在被告处生育小孩杨子荥，婴儿出生后先天性有右上臂缺失。原告认为，被告是合法医疗机构，原告在被告处检查和诊断是一种医疗行为。原告在婴儿出生前在被告处进行了5次产前检查和诊断均未发现或者怀疑胎儿异常，导致残疾婴儿的出生，应依法承担过错责任。2013年4月，原告起诉至法院，要求被告赔偿原告残疾赔偿金275616元、残疾辅助器具费175000元、鉴定费1000元、精神损害抚慰金50000元，共计501616元。
被告辩称，一、院方的超声医学检查、分娩书等医护行为，与院方本身的医疗、技术水平相应，符合法定的医护规定，没有过错。院方只是产前超声检查机构，不是产前超声诊断机构，不能混淆。院方在对患方产检期间，虽未发现胎儿有异常发育征象，仍然习惯性地告知并建议患方到三甲医院行系统超声检查或思维超声检查，履行了告知义务。二、胎儿的右臂缺如与院方的产检、分娩书等医护行为没有因果关系。三、请求驳回原告的诉讼请求。
本案的争议焦点：被告是否应当承担赔偿责任。
本案证据的分析及认定：
一、原告提供的证据及证明目的：1、B超检验报告单及孕妇产科档案。证明原告到被告在孕期到被告处做了1次彩超、4次B超，检验结论及产科档案的记录均无异常。2、酉阳县司法鉴定所出具的渝酉司鉴[2013]字第127号司法鉴定意见书。证明原告之子杨子荥右上肢先天性缺失为V（五）级伤残。杨子荥右上肢缺失，安装假肢费为：儿童段假肢费一次为35000元，两年更换一次；十八岁后装配成人假肢费50000元，假肢维修费为假肢费的5%，假肢平均寿命5-6年。
被告对原告证据的质证意见：1、B超检验报告单及孕妇产科档案。真实性、合法性无异议，但缺乏关联性。且被告无过错，该证据不能达到原告的证明目的。2、真实性、合法性无异议，但缺乏关联性，该损失不是被告的医疗行为导致的。
二、被告提供的证据及证明目的：1、分娩备案记录。证明院方对原告甘玉琼实施的剖宫产是符合其分娩特征，没有对患儿造成任何损害后果，患儿的右臂缺失与院方实施的医疗行为之间无因果关系。2、《中华人民共和国卫生部令第33号》、《产前诊断技术管理办法》附件6《超声产前诊断技术规范》、中国医师协会超声医师分会发布的《产前超声检查指南》。证明被告是产前超声筛查机构，不是产前超声诊断机构，被告只进行筛查，不负责诊断。被告的医疗行为符合对原告甘玉琼及其胎儿的检查要求和流程，符合相关的规章、规范，对原告生育畸形胎儿无过错。3、医疗机构及其医务人员的执业许可证。证明被告是一般医疗机构而非从事产前超声诊断的医疗保健机构。
原告对被告证据的质证意见：1、分娩备案记录。三性无异议，但不能达到原告的证明目的。原告请求的是，在被告处检查，但被告未告知原告胎儿畸形或者令其到其他医疗机构进行检查，侵犯了原告的知情权和优生优育选择权。2、《中华人民共和国卫生部令第33号》、《产前诊断技术管理办法》附件6《超声产前诊断技术规范》、中国医师协会超声医师分会发布的《产前超声检查指南》。三性无异议，请法庭结合法律规定认定。3、医疗机构及其医务人员的执业许可证。三性无异议，被告的执业范围包括对原告的产检。
三、本院依职权调取的证据：西南政法大学司法鉴定中心出具的西政司法鉴定中心[2014]司鉴字第2535号司法鉴定意见书。该证据证明：1、酉阳县龙潭中心卫生院在甘玉琼的诊疗过程中存在过错；2、酉阳县龙潭中心卫生院的过错因素同甘玉琼儿右臂缺如之后果无因果关系。
原告对本院依职权调取证据的质证意见：三性无异议，该证据足以证明原告的主张应当得到法院支持。
被告对本院依职权调取证据的质证意见：真实性、合法性、关联性无异议，但鉴定项目自相矛盾，且内容足以证明患方的损害后果与医方的医疗行为间不存在因果关系，医方依法不承担赔偿责任。
四、本院对证据的认证意见：原告提供的证据1-2，被告提供的证据1-3及本院依职权调取的证据均符合证据三性，本院予以采信。
结合上述证据及庭审查明情况，认定事实如下:
原告杨阳、甘玉琼系夫妻，二人均系城镇居民。被告龙潭卫生院系具有合法资质的非营利性医疗机构，其业务范围包括：为人民身体健康提供医疗与预防保健服务、常见病多发病诊治、卫生防疫、妇幼保健、计划免疫、初级卫生保健规划。甘玉琼怀孕后，于2013年2月17日在被告龙潭卫生院进行了产前检查；同年4月9日、5月21日、6月21日、7月31日又分别在被告龙潭卫生院进行了四次超声波医学检查，其结果均无异常。2013年8月17日原告甘玉琼在被告龙潭卫生院产下一子即原告杨子荥，该婴儿出生后先天性右上臂缺如。2013年12月10日，重庆市酉阳司法鉴定所作出司法鉴定意见书，认定杨子荥右上肢先天性缺失为V（五）级伤残；安装假肢费为：儿童段假肢费一次为35000元，两年更换一次；十八岁后装配成人假肢费50000元，假肢维修费为假肢费的5%，假肢平均寿命5-6年。2014年12月15日，西南政法大学司法鉴定中心作出司法鉴定意见书：其中载明：（一）医疗行为过错评估。中期妊娠，常规产前B超检查项目不包含上肢，医方未予观察、记录不能认定医方过错。晚期妊娠，因胎儿四肢多呈屈曲状抱于身体前侧，常规超声检查很难做出判断。本例患者产前多次超声检查，医方均未予胎儿心脏四腔心的观察和记录，可遗漏胎儿畸形或有畸形的高危因素，应认为医方的产前超声检查存在过错；同时，胎儿畸形的产前超声诊断率不能达到100%，常规超声检查不是以检测胎儿畸形为目的，仅对产科临床提供一定的诊断信息，医方在常规超声检查后应予患者书面告知同意，同时建议患者适时行系统超声检查。孕妇分娩及患儿出生后的医方诊疗符合常规。（二）因果关系及疾病参与度。上肢缺失不属于卫生部规定的六种产前胎儿畸形疾病的检测范围，其发生系患者自身因素。医方作为基层医疗机构，无系统胎儿超声检查的设备、人员和资质，临床工作经验相对有限，存在条件不足的因素。（三）鉴定结论。1、酉阳县龙潭中心卫生院在甘玉琼的诊疗过程中存在过错；2、酉阳县龙潭中心卫生院的过错因素同甘玉琼儿右臂缺如之后果无因果关系。2013年4月，原告起诉至本院，要求被告赔偿原告残疾赔偿金275616元、残疾辅助器具费175000元、鉴定费1000元、精神损害抚慰金50000元，共计501616元。
另查明，医疗过错及因果关系鉴定费6000元系被告龙潭卫生院垫付，诉讼中，被告要求在本案中一并处理。
原告的损失认定如下：
1、残疾赔偿金。原告杨子荥系城镇居民，伤残程度为5级伤残，残疾赔偿金应计算为25216元/年×20年×60%=302592元。原告主张了275616元，本院予以认定。
2、残疾辅助器具费。经鉴定，安装假肢费为：儿童段假肢费一次为35000元，两年更换一次；十八岁后装配成人假肢费50000元，假肢维修费为假肢费的5%，假肢平均寿命5-6年。从适学年龄7岁起算至18岁成年时止，共需更换5次儿童段假肢，每次为35000元，残疾辅助器具费应计算为35000元/次×5次=175000元，本院予以认定。对成年后的残疾辅助器具费，原告方未主张。
2、鉴定费。原告在酉阳县司法鉴定所进行伤残等级和残疾辅助器具费标准鉴定，支出鉴定费1000元，本院予以认定。
3、精神损害抚慰金。杨子荥系二原告之子，出生畸形致残，必然使三原告的精神受到极大伤害，精神损害抚慰金酌定18000元。
本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷。医疗行为是否具有过错及其因果关系的认定，既属于医学科学的临床实践，又属于法律上的民事侵权责任要件构成的判断。因此，对本案的民事责任认定，应当以司法鉴定意见书的鉴定结论结合法律规定、法律理论作为原因力判断基础。本案中，鉴定结论认为，医方已经尽到了与其医疗水平相应的诊疗义务，过错在于患者产前多次超声检查，医方均未予胎儿心脏四腔心的观察和记录，可遗漏胎儿畸形或有畸形的高危因素，应认为医方的产前超声检查存在过错，同时，胎儿畸形的产前超声诊断率不能达到100%，常规超声检查不是以检测胎儿畸形为目的，仅对产科临床提供一定的诊断信息，医方在常规超声检查后应予患者书面告知同意，建议患者适时行系统超声检查；胎儿的残疾系原告方自身因素所致，医方的过错行为与损害结果之间无因果关系。
关于被告是否应当承担赔偿责任的争议焦点，评述如下：
医疗损害责任纠纷中的因果关系具有特殊性。医学上对因果关系的判断是适用“必然因果关系”理论，即认为行为与结果之间应当具有内在的、本质的、必然的联系；法律上对因果关系的判断是适用“相当因果关系”理论，即认为加害人必须对以他的不法行为为相当条件的损害负赔偿责任，但对超出这一范围的损害后果不负赔偿责任。本案中，鉴定意见从医学上进行了判断，认为医方的产前超声检查存在过错；胎儿的残疾系原告方自身因素所致，医方的过错行为与损害结果之间无因果关系。从法律规定和法学理论上判断，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条的规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，患者产前多次超声检查，医方均未予胎儿心脏四腔心的观察和记录，可遗漏胎儿畸形或有畸形的高危因素，同时，常规超声检查不是以检测胎儿畸形为目的，仅对产科临床提供一定的诊断信息，医方在常规超声检查后未予患者书面告知医疗风险，也未建议患者适时行系统超声检查等其他医疗方案，即医疗行为之过错。此过错虽不必然导致胎儿畸形，亦不足以单独导致畸形胎儿的出生，但却加大了畸形胎儿出生的可能性，也对原告方的利益产生一定的损害，侵害了原告方中止妊娠的生育选择权，与畸形胎儿出生的事实之间形成了法律上的相当因果关系。该因果关系对畸形胎儿出生所作用的原因力较小，医方仅应当承担一定比例的赔偿责任，以10%为宜。
原告方的损失有：残疾赔偿金275616元、残疾辅助器具费175000元、鉴定费1000元、精神损害抚慰金18000元，共计469616元。杨子荥自身发育因素是导致原告方损失的最主要原因，原告方应当自行承担90%的责任，被告龙潭卫生院承担10%的责任，其应当承担的责任份额为469616元×10%=46961.6元，其中残疾赔偿金、残疾辅助器具费应当承担的责任份额为45061.6元，鉴定费、精神损害抚慰金应当承担的责任份额为1900元。
关于被告龙潭卫生院垫付的鉴定费6000元的问题。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，确定了对医疗行为存在过错，过错行为与损害结果之间的因果关系由患者承担举证责任，该鉴定系举证所需，应当由原、被告按责任比例分担。但本案患者家庭经济条件较差，残疾婴儿的出生亦会对其家庭经济造成持续的巨大负担，再由原告承担高额的鉴定费用，有违公平原则，由被告龙潭卫生院承担为宜。因此，对被告龙潭卫生院要求在本案中一并处理6000元鉴定费的请求，本院碍难支持。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
一、被告酉阳土家族苗族自治县龙潭中心卫生院赔偿原告杨子荥残疾赔偿金、残疾辅助器具费等各项费用共计45061.6元。
二、被告酉阳土家族苗族自治县龙潭中心卫生院赔偿原告杨子荥、杨阳、甘玉琼鉴定费、精神损害抚慰金等各项费用共计1900元。
三、驳回原告杨子荥、杨阳、甘玉琼的其他诉讼请求。
上述第一、二项限于本判决生效之日起15日内履行。
如果一方当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。
案件受理费2908元，由原告杨阳、甘玉琼负担2617.2元，被告酉阳土家族苗族自治县龙潭中心卫生负担290.8元，退回原告290.8元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 牟泉树
代理审判员 陈守卫
代理审判员 杨金典
二〇一五年八月三日
书 记 员 白芮凡