北京市西城区人民法院
**民事判决书** ****
(2015)西民初字第18194号
原告王秀英，女，1929 年2月26日出生。
原告张世峰，男，1953年12月23日出生。
原告张娟，女，1978年11月13日出生。
原告张乐，男，1986年9月9日出生。
以上四原告委托代理人赵亚光，北京市华城律师事务所律师。
被告中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路167号。
法定代表人胡盛寿，院长。
委托代理人王现强，男，该院医师。
委托代理人屠迅，北京市盈科律师事务所律师。
原告王秀英、张世峰、张娟、张乐与被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原��张世峰、张娟、张乐及原告王秀英、张世峰、张娟、张乐的委托代理人赵亚光，阜外医院之委托代理人王现强、屠迅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王秀英、张世峰、张娟、张乐诉称，患者胡翠英于2013年7月16日在阜外医院住院，入院诊断为“心脏瓣膜病”，7月18日接受二尖瓣置换、三尖瓣修复术。术后治疗中，阜外医院的医务人员未按照常规用药及实施监护，特别是7月24日，胡翠英出现胸闷、压气、呼吸困难、心悸等症状，而医生不但延迟处理，并且在抢救中采用不当手段，最终导致胡翠英大量心包积液、多脏器衰竭，于2013年7月27日死亡。原告认为，胡翠英的死亡纯系阜外医院医务人员严重不负责任、诊疗措施不当、诊治不及时、抢救措施错误等多项过错所致，阜外医院应向原告承担各项损失的赔偿责任。现原告作为胡翠英的继承人，要求阜外医院按照60%的比例赔偿患者死亡造成的合理损失，具体如下：医疗费33
924.35元、陪护费2116.80元（按照2人陪护，每人每日147元，住院12天）、交通费10
782元（包括患者出院时救护车费用、处理丧事和纠纷发生的交通费）、住宿费6649.20元（患者住院期间陪护以及处理纠纷过程中发生）、住院伙食补助费360元（按照住院12天，每天50元计算）、死亡赔偿金634
308元（按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52 859元计算20年）、被扶养人生活费109
926元（按照2015年北京市城镇居民人均消费性支出36 642元计算5年）。此外，原告要求阜外医院全额赔偿丧葬费38
780元（根据2014年北京市城镇职工平均工资77 560元计算6个月）、精神损害抚慰金10万元。以上各项诉讼请求共计936
846.85元。诉讼费、鉴定费由阜外医院承担。
阜外医院辩称，患者胡翠英在我院住院并手术。我院在本案中并不存在医疗过错。针对原告的质疑，我院认为：1、在患者有气管插管及镇静状态下床旁操作是没有麻醉记录的，必要时会请麻醉医生参与，用药及过程会在病程及医嘱中记录。2、术中应用的肝素钠和鱼精蛋白会记录在麻醉记录单和体外循环记录单上，在手术室直接收费，不体现在医嘱单上。部分患者手术结束时鱼精蛋白可能有部分剩余会直接弃之，麻醉记录单上只记录实际给药的部分。还有部分手术室内用肝素如穿刺封管或血液回收用肝素也是直接收费，医嘱上也没有体现。氨基酸的用量在医嘱中均有记录，7月23日长期医嘱未停，24日仍有1支，总量没有问题。3、华法林钠不同患者反应不同，差距很大，监测标准化国际比值（INR）如果超过抗凝达标范围，会相应减量或停药，必要时会给予维生素K1拮抗，本病例处理符合医疗常规。肝素钠用法用量也都符合医疗常规。综上所述，我院不同意原告的诉讼请求。
经审理查明，患者胡翠英（1954年3月1日出生，2013年7月27日死亡，以下简称患者）生前与原告张世峰系夫妻关系，二人共生育两名子女，即原告张娟、张乐。患者之母即原告王秀英，患者之父于2004年病故。
2013年7月16日，患者以主诉心悸半年余、加重2个月等原因收入阜外医院住院。根据临床检查其心脏瓣膜病为：二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全，于2013年7月18日在全麻低温下进行二尖瓣置换术+三尖瓣成形术。患者术后出现低心排出量综合征和迟发性心包积液并发症，后出现室性心律失常并最终因心功能衰竭于2013年7月27日在出院当日死亡，实际住院12天。
原告在立案之前，向本院提出申请进行立案前鉴定。经原、被告协商由北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）就阜外医院是否存在医疗过错，如存在过错与患者死亡之间的因果关系及参与度进行鉴定。
2015年4月15日，法源鉴定中心出具鉴定报告，其中分析说明主要内容为：患者心脏瓣膜病变具有手术治疗适应症。医院在术前进行科内讨论，完善相关相关临床检查，拟实施手术，向患方告知手术风险并签订手术知情同意书、麻醉知情同意书，以上术前工作符合医学法律要求和临床工作要求。就手术记录而言心脏瓣膜手术过程顺利。患者2013年7月19日上午意识清醒、拔除气管插管，病情逐步稳定并转入病房。但临床检查结果提示，患者术后出现低心排出量综合征和迟发性心包积液并发症，后出现室性心律失常并最终因心功能衰竭导致死亡。由于患者死亡后未实施尸体剖验，以致本次鉴定无法在病理学上对于医院的手术操作、患者自身心脏病变以及出现并发症作出评价，仅能根据病历材料分析判断。低心排出量综合征是心外科手术之后较为常见的并发症。由于术前患者的心脏自身疾病导致心脏扩大、心功能不全，加之手术需要的体外循环、手术创伤等综合因素，术后患者容易出现心肌收缩乏力、低心排出量综合征。因此，临床上要求加强对患者的监护，密切注意外周血压、保证血液循环的平衡、促进心肌功能的恢复。临床上低心排出量综合征的临床表现，一方面体现在外周循环不良方面(例如四肢末梢凉、肤色苍白)；另一方面体现在尿量减少方面。患者术后携带临时起搏器出室，医院给予血管活性药物例如多巴胺、多巴酚丁胺维持血压平衡，予白蛋白提高胶体渗透压以及明可欣预防感染治疗，以上措施符合医疗常规要求。经过临床的对症治疗，至7月22日患者病情逐渐稳定，临床医师根据其检查所见指示可以转回病房。以上也说明医院在术后围术期的这一阶段治疗情况良好。复阅病历材料中心电图，患者7月24日09：01出现单发室性早搏，该日08：5lAM血液采样行电解质检查结果示血钾浓度3.27mmol／L，略低于正常值(参考值：3.5～5.5mmol/L)；此后室性早搏发作频率加重，至11：00左右出现频发室早。该室性早搏发生原因分析认为与心脏原有病变基础、手术创伤、术后心功能仍未完全恢复、血钾浓度略低等综合因素有关，医院对此给予利多卡因治疗心律失常符合病情要求。但复阅心电图结果显示患者心律失常经药物治疗效果不理想，至12：23PM演变为心室颤动，患者意识消失。根据病历记载医院予以心电除颤，患者意识恢复、转复为结性心律，病情相对得到控制。本次鉴定陈述上，患者指出医院医师在患者突发心律失常的抢救过程中。对患者按压胸部行心肺复苏术，违反了抢救开胸病人的禁忌症，并导致此后患者室颤发生及心包积液。对于该抢救的客观事实，本次鉴定无法确定，建议法庭予以质证审理。就患者���病情而言，室颤应系频发室早后病情加重的演变结果；对此抢救的治疗方法，需运用治疗心律失常的药物、电除颤恢复正常心律。胸外按压心脏的治疗效果不能确定。但是否能引起心包积液不能简单而论。7月25日上午患者心脏超声心动图检查结果示少量心包积液，7月25日下午发展为大量心包积液。由此表明患者的心包积液并非在胸外按压复苏术的当日，而是在抢救术后逐渐出现，至次日加重发展明显。术后液体出入量方面，根据护理记录、体温单记载，患者围术期期间，7月22日液体入量大于液体出量600ml，7月23日液体出入量不明，因此护理工作存在不足，对于全面判断患者心律失常的原因具有不利影响。7月25日患者出现心包积液，并在当日发展速度较快，符合心脏瓣膜置换术后迟发性心包积液的特点。迟发性心包积液是心脏外科手术后较少见但后果很严重的并发症，多见于心脏外科手术1周之后的患者，由于患者离开重症监护室、且临床症状不典型，故难以早期发现和诊断。临床研究认为导致该并发症的原因较多，例如心脏外科手术性创伤小淋巴管或心包切开综合征、术后抗凝药物运用过量、术后拔出引流管后、心包腔内积血或凝血块溶解后出现的较高胶体渗透压、术后心功能不全、自身免疫因素或感染因素等。患者术后因瓣膜置换具有使用抗凝药物的医学必需性，但一般采用国际标准比值(INR)监测和PT指标以调整药物用量；根据《临床技术操作规范-
心血管外科学分册》，INR常规控制在1.8～2.5范围。患者7月23日～7月27日期间，INR和PT值均超出常规抗凝治疗范围，提示术后抗凝治疗效果控制不佳，且7月25日上午开始患者出现少尿症状，对迟发性心包积液具有诱发作用。因此，医院在患者7月23日之后的抗凝治疗监测、控制方面存在不足。从病程记录反映，患者7月25日病情明显加重，血压低使用大剂量血管活性药物效果不佳，临床予以气管插管、床旁血滤以及改善肾功能、水电解质紊乱等措施。但患者病情仍没有得到改善，并于当日晚19：00给予床旁开胸探查术，累计抽出650ml心包积液，术后循环逐渐平稳，该开胸探查术诊疗措施符合病情治疗的要求。送检病历材料表明，患者在7月25日开胸探查术后，病情仍处于危重状态，血压低需要大剂量血管活性药物运用，且肝肾功能差，凝血功能严重异常，持续性代谢性酸中毒，并出现多脏器功能衰竭。经多种措施运用治疗，效果不佳，病情逐渐恶化。7月27日病程记录记载医院方向患方告知病情状况，后家属经慎重考虑，要求自动出院回当地医院继续治疗。患方陈述患者7月27日死于阜外医院第二恢复室。但患者在抢救过程中放弃继续治疗，对最终死亡结果具有不良影响。对于患者死亡结果，本次鉴定认为系在心脏瓣膜病变及手术基础上，因多种因素其中包括术后抗凝效果控制因素而诱发围术期发生迟发性心包积液，以致患者出现顽固性心功能衰竭、继发全身多脏器功能衰竭，并在放弃抢救的情形下死亡。对于患方陈述中所提及医院仪器在7月25日清晨出现故障，以致不能显示患者病情真实变化问题、医生缺乏责任心问题，已经超出鉴定人评价的能力范畴，建议向法庭进行举证说明。综上所述，阜外医院在对患者的诊疗过程中，对于其二尖瓣、三尖瓣关闭不全疾病诊断明确，行二尖瓣置换术+三尖瓣成形术符合病情治疗的要求。但在围术期观察期7月22日～7月23日对患者输液出入量的控制和记录存在不足，在7月23日之后的抗凝效果控制不佳，表明医院的诊疗工作存在过错，该过错与术后患者出现迟发性心包积液、最终医治无效因多脏器功能衰竭死亡的结果具有一定的因果关系。关于因果关系程度评价方面，实际上属于目前临床法医学领域中最具争议的工作，本次鉴定认为该评定本质上是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点。不等同于审判确定民事赔偿程度，是供法��审判和确定民事赔偿的一个考虑依据。本案鉴定人认为因果关系程度评定考虑因素有：(1)患者心脏联合瓣膜病变，病情已经发展至较为严重阶段，具有手术治疗的必要性；(2)患者心脏瓣膜手术具有相应的风险性和并发症，如低心排出量综合征、心律失常等，术前医院已向患方履行了必要的告知及签订手术知情同意书，符合医学法律及临床工作要求；(3)医院手术过程顺利，术后患者心功能经对症治疗逐步稳定而转入病房，说明手术及术后前期诊疗工作达到一定效果；(4)患者在转入病房之后突发的心律失常原因复杂，存在多因素的介入，术后7月22日、7月23日液体出入量可能为其中因素之一；(5)患者出现迟发性心包积液虽然少见，但属于后果不良的严重并发症，也具有多种因素介入、诱发；其中抗凝治疗监测和控制不佳是常见原因之一；(6)医院诊疗过程之中所存在的过错因素；(7)患者病情危重时放弃继续抢救治疗的因素；(8)本案患者死���后未能尸体剖验的因素，以致本次鉴定评价医疗操作和出现并发症原因方面带来的困难性；(9)患方争议客观情况的法庭审理等。因此，本次鉴定从法医学技术评价的立场认为，医院涉及诊疗技术方面的过错程度介于轻微～次要因果关系范畴；而尸体剖验以及诊疗争议客观事实的评价，需要法庭进一步审理、质证确认，并由法庭最终确定本案的民事赔偿责任程厦。鉴定意见：1．阜外医院在对患者实施的诊疗行为过程中，对其病情诊断和采取的手术治疗措施符合医学诊疗要求；但在围术期的观察、治疗过程中在输液量的控制、记录以及抗凝治疗监测与控制方面存在医疗过错。2由于患者术后围术期突发心律失常以及心包积液的病因学，在医学上存在相当的复杂性，具有多因一果的关联性。因此，从法医学技术评价方面，医院的医疗过错与被鉴定人死亡结果之间具有一定的因果关系，过错程度介于轻微～次要因果关系范畴。
上述鉴定意见作出后，原、被告均提出异议，基本内容如下：1、患方的异议。（1）医务人员严重缺乏责任心，主要争议点为2013年7月25日10时许发现患者少量心包积液后医方采取措施是否符合医疗规范及常规。（2）违反医疗常规进行心脏按压。患方认为患者系开胸术后病人，且被剪断几根肋骨，属心外按压禁忌症，并导致患者心包积液而死亡。（3）违反常规大剂量使用抗凝药。（4）违反救死扶伤精神，放弃对患者的抢救（关于放弃治疗问题，庭审中，医方称患方签署放弃治疗时，患者已经无法抢救，可理解为已经死亡。如果开具死亡证明，患者尸体将无法拉走。因此只能写放弃治疗，患方才能将患者尸体运回当地。根据以上双方陈述，可认定患方签署放弃治疗时，患者已经死亡。）。（5）违反医疗常规，在对患者进行第二次开胸手术时没有麻醉记录。医方称，在患者有气管插管及镇静状态下床旁操作是没有麻醉记录的，必要时请麻醉医生参与，用药及过程会在病程及医嘱中记录。2、医方的异议。（1）出入量问题。医方认为，7月26日入量大于出量属实，但基本达到平衡。7月23日未记载出入量，是因为患者护理级别从一级调为二级。7月22日出入量经计算，也是基本平衡的。故鉴定单位认为医方护理工作不足不予认可。（2）术后抗凝效果不佳的问题。医方认为，抗凝对于每名患者而言，敏感性均不一样。患者抗凝异常的情况已及时处理，无违规之处。本院将上述异议函告法源鉴定中心，要求该中心予以书面回复。2016年3月30日，法源鉴定中心就上述问题书面函告本院，基本内容如下：一、关于医务人员严重缺乏责任心的问题。对于医务人员责任心的评价属于职业道德范畴，我中心鉴定人无法予以评价。就病历记载内容，患者7月25日病情已处于危重状态，面罩吸氧，呼吸急促，起搏心律，依靠血管活性药物仍难以维持有效血压。于13：15PM出现躁动，乳酸持续升高提示明显代谢性酸中毒，予以���管插管，14：30PM进行床旁血滤置管，这些措施对改善呼吸、酸碱平衡以及减轻心脏负担具有治疗作用。因予以上述措施患者病情仍较严重，18：30PM行床旁彩超检查，19：00PM即刻行床旁开胸探查术。故诊疗行为符合临床对患者病情规察、对症处理要求。二、关于心外按压的问题。根据临床操作规范，心外按压手术实施胸骨正中切开，术中劈开胸骨进入胸腔，术后钢丝固定胸骨。逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤，因此本��可存在胸壁开放性损伤，肋骨骨折等情形。从临床医学理论上，患者7月24日12：25病程记载突发意识丧失，心室颤动，血压测不出，呼之不应，表明发生致命性心律失常-
室颤。故医院紧急胸外按压，体外除颤，使患者意识及自主呼吸恢复，血压升至135／58mmHg，达到心肺复苏术的要求。三、关于抗凝药物使用的问题。本次鉴定文书中已经进行说明，不再赘述。四���关于放弃治疗的问题。就病历记载而言，患者出院前病情危重，救治难度较大，但仍未达到临床死亡的状态。故最终放弃治疗对死亡结果具有促进影响。至于是否在尚存一息之际将患者运出院外的争议问题，属于伦理学范围，鉴定人无法评价。五、关于第二次开胸探查术无麻醉记录的问题。此次开胸探查术确无麻醉记载，病历记载抽取650ml心包积液(累计)，术后患者循环状况渐行平稳。从病情治疗上具有急诊行开胸探查术的必要。至于患者当时状况是否无需麻醉鉴定人无法确认。六、医方所提问题鉴定文书中已有说明，不再赘述。
针对鉴定报告及鉴定机构书面回复，原告认为阜外医院应当对患者死亡承担60%的责任。鉴定人认定的“抗凝效果不佳”，缺少出入量记录，未严格控制液体出入量给患者大量输液，对心包积液未及时采取医疗措施，病历书写不规范，均说明医务人员严重缺乏责任心，并与患者死亡具有直接因果关系。患者病情恶化后，医方行为具有一定的治疗作用，但不能减轻���过错程度。患者具有胸外按压的禁忌症，应首选电除颤，胸外按压造成患者胸壁开放性损伤、肋骨骨折等情形，并系导致患者心包积液的原因之一。鉴定人认为，就病历记载而言，患者出院前病情危重，救治难度大，但仍未达到临床死亡状态，故最终放弃治疗对死亡结果具有促进影响。根据庭审查明的事实，阜外医院在患者具有生命体征时，擅自放弃对患者的治疗，导致患者死亡，应加大惩罚力度。第二次开胸探查术无麻醉记录，和麻醉知情同意书，使得患者是否需要麻醉，在全麻下麻醉是否过量，麻醉后患者是否出现不良状况无法证实，应推定医方存在过错。阜外医院病历记载混乱，存在严重瑕疵。医务人员使用抗凝药及拮抗抗凝药药费清单与医嘱不符，阜外医院未向法庭提交证据，足以证明其违规大剂量使用抗凝药，在患者出现心包积液的情况下又使用硫酸��精蛋白拮抗肝素钠。根据鉴定人意见，抗凝治疗不佳是诱发心包积液的一个原因，因此上述行为可推定阜外医院存在过错，且造成患者大量心包积液并死亡。阜外医院认为本案对患者的处理符合医疗常规，并申请重新鉴定。
患者在阜外医院住院费共计153 985.18元，经患者当地基本医疗保险报销，自负金额为56 540.59元。阜外医院对医疗费的真实性不持异议。
原告将患者尸体运送至当地，支付救护车费12
800元。原告为证实交通费而提供的火车票、长途客车票中，属原告在患者住院期间发生的金额为368元，发生于鉴定听证会期间的金额为1318元，因参与本案开庭发生的金额为1386元。其他交通费，原告称系患者的姑父来北京解决纠纷、原告来北京聘请律师以及原告从北京至上海探望亲属而发生。阜外医院认为，患者死亡后应当就地火化，因此运输尸体费用不应由该院承担；与患者治疗无关的交通费，不应由该院承担。
为证实住宿费，原告提供以下证据：1、2013年7月19日由北京某饭店客房部开具的收据，金额为2112元。原告称系7月16日-7月27日期间，患者家属因陪护在阜外医院附近居住宾馆发生的费用。2、2013年10月16日，分别由北京某两家宾馆开具的两张住宿费发票，金额共计924元。原告称，来京首日因房源紧张只能在较贵的宾馆住宿，次日调换至另一家价格较低廉的宾馆住宿。按照原告所述，该期间系来北京聘请律师。3、日期为“7.16”-“7.26”加盖某酒店发票专用章的客房餐饮结账清单，金额总计为8046元。阜外医院认为，上述证据1并非发票，且属患者家属发生，不应由该院承担；证据2显示的时间与本案无关；证据3并非发票，亦非患者所发生，不认可其关联性。
患者为非农业家庭户。为证明被扶养人生活费，原告提供以下证据：1、2013年9月25日由新安县城关镇暖泉社区居民委员会开具的证明，内容为患者之母王秀英年老多病，无劳动能力，无经济来源，平时生活费用、吃药、打针全靠患者照顾。2、2015年6月16日由上述居委会开具的证明，内容为患者之母无劳动能力，无经济来源，其丈夫于2004年病故。因其长子、次子均无工作，生活贫困，无力承担赡养费用，其日常赡养的各项费用均由患者承担。阜外医院对上述证明中称王秀英两名儿子无扶养能力不予认可。
本案鉴定费15 000元由原告垫付。
原告就患者需要2人护理未提供相关证据。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历资料，鉴定报告及书面回复，医疗保险基金结算单，交通费、住宿费、鉴定费票据，户口簿，居委会证明等证据材料在案佐证。
本院认为，医疗机构的医务人员在诊疗活动中��未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应承担侵权赔偿责任。法院委托进行的司法鉴定，当事人对于鉴定意见没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。根据鉴定意见，阜外医院在对患者的诊疗过程中，对其疾病诊断明确，术前准备、术前告知环节，以及手术过程符合病情治疗以及医疗规范的要求，不存在过错。但是，在围术期观察期患者输液出入量的控制和记录存在不足，在7月23日之后的抗凝效果控制不佳，存在过错，与术后患者出现迟发性心包积液，最终因多脏器功能衰竭死亡具有一定的因果关系，建议参与度为轻微到次要之间。针对原告所提异议，鉴定人进行了明确回复。根据鉴定人的观点：在患者病情危重情况下，阜外医院采取气管插管、床旁血滤具有治疗作用，行心脏彩超以及开胸探查符合临床要求；采取胸外按压达到心肺复苏要求，且与心包积液无必然联系；第二次开胸探查术虽无麻醉记录，但术后患者循环状况逐渐平稳，有无麻醉记录对患者病情影响无法确认。本院认为，原告所提异议尚不足以推翻鉴定意见，依法不予采信。关于放弃治疗的问题，鉴定人认为对患者死亡存在促进作用。但是根据原、被告陈述，患者在离开阜外医院时已死亡，因此“放弃治疗”并非影响医疗损害责任的因素。阜外医院对鉴定意见所提异议，亦不足以推翻鉴定意见，对其要求重新鉴定的申请，本院不予支持。鉴定人建议医疗损害责任程度在轻微至次要之间。尽管在分析责任时本院排除了鉴定人认为影响责任程度的“放弃治疗”因素，但患者术后病情稳定后转入病房期间突发心律失常、迟发性心包积液系多种因素介入的结果，其中病情严重性以及与之相关的手术风险在引起患者死亡的原因中应当占有大部分因素，医疗过错仅占有少部分因素。本院根据以上分析，认定阜外医院应当对患者死亡承担30%的侵权责任，应当按照该比例赔偿原告相关的合理损失。
��者在阜外医院住院期间的医疗费，其中自负部分应属合理损失，本院予以确认。根据患者住院情况，应允许家属进行陪护。原告主张2人护理的合理性，未提供相关证据，本院不予采信。就护理期限，考虑住院天数以及住院前门诊检查情况，本院对原告主张的护理期12天予以支持。原告主张的护理费标准，基本符合护工从事同等护理工作的劳动报酬标准，本院予以采信。经计算，护理费应为1764元。根据原、被告陈述，原告主张的交通费中救护车费用实为转运患者尸体的运输费用。由于患者系异地就医，原告将其尸体运至家乡进行火化属情理之中，在当时情况下亦缺乏与运尸单位议价的条件，故本院对该笔费用的合理性予以确认，金额为12
800元。原告主张的其他交通费用，在患者住院期间的可认定为陪护人员因护理原告所发生，发生于鉴定听证会期间及本案开庭期间的，亦属原告因参与诉讼活动而发生的合理费用，本院予以支持，数额为3072元。原告主张的其他交通费，缺乏合理性，本院不予支持。陪护人员所产生的合理住宿费用，应予支持。原告提供2013年7月19日由北京某饭店客房部开具的费用收据可基本证实因陪护产生的合理住宿费，本院予以支持，金额为2112元。原告提供的其他住宿费票据以及客房餐饮结账清单等，无法证实合理性，本院不予支持。原告主张的住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费的计算方法和标准符合有关司法解释的规定，本院予以确认。被扶养人生活费应计入死亡赔偿金中。根据被扶养人王秀英的年龄以及居委会开具的证明，可证实其无劳动能力又无生活来源，符合被扶养人资格。王秀英的子女，均属法定扶养义务人，居委会证明不足以证实其长子、次子不具备扶养能力。因此，在计算被扶养人生活费时，应考虑王秀英生育三名子女的情况，患者所应承担的扶养费应当按照三分之一计算，数额为61
070元。原告主张按照全额计算被扶养人生活费，没有充分依据，本院不予支持。以上��项经本院确认的合理损失，由阜外医院按照30%的比例向原告进行赔偿。因患者死亡给原告造成了严重的精神痛苦，为此阜外医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院酌定为3万元。本案进行的司法鉴定认定阜外医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由阜外医院承担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起七日内，被告中国医学科学院阜外医院赔偿原告王秀英、张世峰、张娟、张乐医疗费一万六千九百六十二元一角八分、护理费五百二十九元二角、尸体运输费三千八百四十元、交通费九百二十一元六角、住宿费六百三十三元六角、住院伙食补助费一百八十元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）三十三万五千四百七十五元、丧葬费一万一千六百三十四元、精神损害抚慰金三万元。以上共计四十万零一百七十五元六角。
二、驳回原告王秀英、张世峰、张娟、张乐的其他诉讼请求。
如果被告中国医学科学院阜外医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
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