重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)渝05民终7776号
上诉人（原审原告）：杨锡会，女，1963年4月4日出生，汉族，住重庆市綦江区。
上诉人（原审原告）：蒋薇，女，1985年10月18日出生，汉族，住重庆市綦江区。
二上诉人共同委托诉讼代理人：冉缤，重庆美翎律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：重庆市綦江区中医院，住所地重庆市綦江区古南街道交通路26号，统一社会信用代码12500222450516717N。
法定代表人：向世伦，该院院长。
委托诉讼代理人：傅建波，重庆言实律师事务所律师。
委托诉讼代理人：钟秀洪，该院医生。
被上诉人（原审第三人）：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，统一社会信用代码12500000450405726W。
法定代表人：任国胜，该院院长。
委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。
委托诉讼代理人：郭睿，该院医生。
上诉人杨锡会、蒋薇因与与被上诉人重庆市綦江区中医院（以下简称綦江中医院）、被上诉人重庆医科大学附属第一医院（以下简称重医附一院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市綦江区人民法院(2016)渝0110民初5359号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月2日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，上诉人及其委托诉讼代理人，被上诉人的委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人杨锡会、蒋薇上诉请求：依法改判为支持其诉讼请求。事实与理由：受害人蒋胜利于2016年3月3日晚8时入住綦江中医院时，癫痫发作，医生在场，未采取措施，事后也未进行吸痰、清创处理，导致肺部感染。4日凌晨3时，已经出现TTP五联征，綦江中医院没有请血液科人员会诊，盲目建议家属不要转院，导致病情直接被延误。根据医学权威著作，TTP的治愈率非常高。由于綦江中医院的延误，重医附一院的不作为等过错，最终导致病人死亡，二被上诉人应承担责任。
綦江中医院辩称，蒋胜利系因自身疾病死亡。綦江中医院无血液科，院外专家会诊重点考虑TTP后及时转院。4日家属要求转院，但由于病情不稳定，当天院外专家不能到达，医院建议家属等第二天院外专家会诊后决定，是与家属沟通同意的。入院时癫痫发作，当时在办公室，无法处理。后来入住后进行了吸痰等处理，与肺部感染没有关系。
重医附一院辩称，患者到医院18小时死亡，到院时病情危重，医院采取了正确的处理措施，系其自身疾病导致死亡。西南政法大学的鉴定意见应当采信。
原告杨锡会、蒋薇向一审法院提出诉讼请求：1、判令被告退还医疗费12927.89元；赔偿因医疗过错产生的后续治疗费用18713.6元，救护车费680元，死亡赔偿金544780元，丧葬费30271.5元；2、本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告要求第三人一并承担赔偿责任。
一审法院认定事实：死者蒋胜利系城镇居民家庭户口，其与原告杨锡会系夫妻关系，与原告蒋薇系父女关系。2016年3月3日20时许蒋胜利因“突发右侧肢体无力6小时伴四肢抽搐一次”入住被告綦江中医院脑病科，入院诊断为：1、左侧脑梗塞；2、继发性癫痫。入院后，被告方做了相关检查，并对蒋胜利采取了镇静止痉、抗血小板聚集、调脂、活血化瘀、扩血管等治疗措施。2016年3月4日2时49分，因蒋胜利持续四肢抽搐、牙关紧闭、舌体咬伤，呼吸道欠通畅，请ICU会诊后转科治疗。转入后被告对蒋胜利采取了ICU重症监护、气管插管呼吸机辅助呼吸、深静脉置管、持续镇静止痫、脱水、利尿、营养脑细胞、抗炎、护胃、增强免疫、活血化瘀、肠外营养支持等治疗措施，后因蒋胜利反复出现发热，全身多处瘀斑、意识障碍无改善，被告于2016年3月5日10时请重医附二院教授对蒋胜利进行会诊后，诊断为：“血栓性血小板减少性紫癜“处理意见为：1、立即将目前病情及讨论情况告知家属；2、因我院无血液病科，不能行溶血性贫血等相关检查，不能行血浆置换等治疗，建议转上级医院继续治疗；3、患者病情危重，联系上级医院120急救人员，做好病人转运途中的交接工作”。蒋胜利于2016年3月5日13时19分从被告处出院，出院诊断：血栓性血小板减少性紫癜？出院医嘱：转上级医院继续治疗。蒋胜利在被告綦江中医院共住院两天，产生住院医疗费12927.89元，另外于转院当天产生救护车费680元，急救费用160元。
2016年3月5日16时51分，蒋胜利转入第三人重医附一院住院治疗。入院诊断为：1、脑梗塞；2、血小板减少原因待查；3、肝功损害；4、肾功损害；5、继发性癫痫、舌咬伤；6、肺部感染；7、中度贫血；8、左眼结膜出血。蒋胜利入院后，重医附一院立即予以重症监护，下病危，持续心电监护、有创呼吸机辅助通气；完善血常规、肝肾功、电解质、血凝、心机酶谱、BNP、破碎红细胞等检查，并请血液内科会诊，对蒋胜利给予营养神经、保护脏器、输血液制品并联系血浆置换等综合治疗措施。2016年3月6日10时6分，蒋胜利突发性心脏骤停，指氧、血压测不出，第三人立即予以肾上腺素，胸外心脏按压等综合处理，10时33分蒋胜利自主心率恢复至119次/分，但无法有效维持，经过约1小时的反复抢救。2016年3月6日11时，蒋胜利双侧瞳孔散大固定，大动脉搏消失，被宣布临床死亡。最后诊断为：1、TTP;2、脑梗死；3、多器官功能障碍综合征（急性肝损伤，急性肾损伤，凝血功能障碍，心肌损害）；4、继发性癫痫、舌咬伤；5、肺部感染；6、中度贫血；7、左眼出血。蒋胜利在重医附一院住院一天，产生住院医疗费18713.6元，其中医保统筹支付3893.01元，民政救助4650.91元，自费费用为10169.68元。
原告起诉后，于2016年7月11日申请对被告綦江中医院及第三人重医附一院的医疗行为是否存在过错、被告綦江中医院及第三人重医附一院的医疗行为与蒋胜利的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。经一审法院委托，重庆市法医学会司法鉴定所于2016年11月7日作出司法鉴定意见书，鉴定意见分别为：1、重庆市綦江区中医院在对蒋胜利的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患者死亡的间接因素；2、重庆医科大学附属第一医院在对蒋胜利的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患者死亡的次要因素。原告为此次鉴定花去鉴定费17000元。该鉴定意见作出后，原告杨锡会、蒋薇及第三人重医附一院均对该鉴定意见不服，申请重新鉴定。经一审法院委托，西南政法大学司法鉴定中心于2017年7月10日作出司法鉴定意见书，其鉴定意见分别为：1、重庆市綦江区中医院对蒋胜利的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的死亡之间有一点因果关系，建议法庭考虑为轻微因素；2、重庆医科大学附属第一医院在对蒋胜利的诊疗行为中无过错。在对被告綦江中医院《司法鉴定意见书》中，对医方医疗行为的评估分析说明中载明：“1、病人突发右侧肢体无力6小时伴四肢抽搐一次住院，头MRI示左侧侧脑室旁及右侧基底节区腔隙性脑梗塞，结合病人的年龄，医方入院诊断为：左侧脑梗塞、继发性癫痫。事后证明，此为误诊。虽有误诊，但无过错。因对疾病的正确诊断需要经历一个认识的时间过程，何况TTP为少见病，明确诊断不容易，临床预后差，该患者的临床表现及实验室检查，比较符合此诊断。2、医方收治病人期间，完善了对病人的检查，并进行了对症处理和支持治疗，发现病重后，向家属行病危告知，立即转入ICU救治，积极联系上级医院的专家会诊，符合医疗规范。3、医方及时地为病人做了红细胞分析，并发现了异常。以后的处置有所不足，主要表现在：医方无血液科，技术条件有限，对来势凶猛的疾病本应尽早地建议患方转上级医院诊治。医方3号即检查出病人血细胞异常，5号才请来上级专家会诊，对病人的抢救稍有延误”。在因果关系及参与度的分析说明中载明：“1、TTP是血液疾病中一较少见疾病，病情重、进展快，一旦出现神经系统损害，死亡率高。该病人可能出现了脑内小局灶性出血，引起继发性癫痫。2、病人入住该院时，已经有神经系统损害，血象也表现出严重的异常，治愈的几率较低。虽然病人的幸存可能性小，但尚存这种可能性，而医方的延迟转上级医院，缩小了这一可能性，故有一定责任。综上所述，重庆市綦江区中医院对蒋胜利的诊疗行为有过错，其过错的诊疗行为与病人的死亡之间有一点因果关系，建议法庭考虑为轻微因素。有过错、间接或诱发因素（轻微因素）：指医疗行为存在过错，但损害后果由患者自身因素造成，医疗行为仅起诱发或促进作用”。在对第三人重医附一院的《司法鉴定意见书》中，对医方医疗行为的评估分析说明中载明：“1、收治病人后，即安排病人至ICU科，进行生命支持监测治疗，并请多科会诊来寻求病因，未发现输血浆、输红细胞悬液方面有过错。2、收治病人后，未立即行血浆置换治疗的原因有：（1）病人入院时已处于多器官功能衰竭，并有抽搐，建立通道有困难，难以立即行血浆置换，医方进行了应急处理，主要用了激素、新鲜血浆。输血后，破碎红细胞转阴，证明医疗有效。（2）因血浆置换价格昂贵，诊断不明确之前，不宜冒然用之。（3）血浆置换需要量大，医方要有一定的准备时间”。在因果关系及参与度的分析说明中载明：“TTP是血液科一种罕见的、具有较高致死性可能的疾病。病人入院时，已发病数天，已进入疾病的终末期，在该院仅停留18小时左右，救治的时间极为有限。虽经医方各种努力，也未能挽救病人的生命，此情形符合《侵权责任法》第六十条的第（二）和（三）款的免责条款。综上所述，重庆医科大学附属第一医院在对蒋胜利的诊疗行为中无过错”。原告为此次鉴定花去鉴定费3000元，专家会诊费2500元。第三人重医附一院为此次鉴定花去鉴定费6000元。
一审法院认为，医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度是多少，系专业性较强的技术性问题，需要国家认可的专业性机构鉴定方可得出结论。本案经原告申请，经过两次司法鉴定，但原告对两次司法鉴定意见的结论均不认可，一审法院结合两份司法鉴定意见的分析说明，认为西南政法大学司法鉴定中心的鉴定意见更为合理，一审法院予以采信。根据鉴定意见，蒋胜利经最后诊断为患TTP，而TTP是血液疾病中一较少见疾病，病情重、进展快，一旦出现神经系统损害，死亡率高。蒋胜利在入住被告医院时，已经有神经系统损害，血象也表现出严重的异常，治愈的几率较低。被告綦江中医院在无血液科，技术条件有限的条件下，对来势凶猛的疾病本应尽早地建议患方转上级医院诊治。本案中，被告綦江中医院在2016年3月3日即检查出病人血细胞异常，3月5日才请来上级专家会诊，对病人的抢救稍有延误。虽然病人的幸存可能性小，但尚存这种可能性，而被告的延迟转上级医院，缩小了这一可能性，因此，被告綦江中医院的诊疗行为与蒋胜利的死亡后果之间存在有一点因果关系，应当承担相应的责任。结合本案的实际情况，蒋胜利的死亡主要是其自身疾病引起，依法应减轻被告的赔偿责任，本案酌定由被告綦江中医院承担10%的责任较为合适。根据鉴定意见，第三人重医附一院对蒋胜利的诊疗行为无过错，因此，其对蒋胜利的死亡不承担责任。
关于原告要求退赔医疗费、后续治疗费和救护车费的问题，因蒋胜利的死亡主要是其自身疾病引起，该部分费用属于被告和第三人在抢救中产生，故对原告的该部分诉讼请求，一审法院不予支持。
关于损失的问题，1、死亡赔偿金，蒋胜利系城镇居民家庭户口，原告主张544780元；2、丧葬费，原告主张30271.5元；对上述两笔费用，被告均无异议，亦符合法律规定，一审法院予以确认。原告在本案中的损失共计575051.5元，结合前述责任比例分担，由被告綦江中医院承担57505.15元，其余由原告自行承担。
关于鉴定费，原告第一次鉴定花去鉴定费17000元，第二次鉴定花去鉴定费3000元，专家讨论费2500元，第三人花去鉴定费6000元，均有相应的票据为凭，一审法院予以确认。关于鉴定费的分担问题，在医疗损害责任纠纷案件中，医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度是多少，系专业性较强的技术性问题，需通过专业机构鉴定方可得出结论。作为原告方，为查清蒋胜利的死因，通过鉴定是必经的程序，且鉴定意见认定被告綦江中医院对蒋胜利的诊疗行为有过错，因此，第一次鉴定费由被告承担较为合适。关于第二次鉴定费的分担问题，因原告在已有鉴定意见的情况下，要求重新鉴定，所产生的鉴定费属于原告自行扩大的损失，对所垫付的鉴定费5500元（含专家讨论费）应由原告自行承担。第三人虽然在本案中无过错，但该意见是鉴定机构经过专业技术鉴定后才得出的结论，属于第三人举证责任所需产生的必然费用，所以，对第三人所垫付的鉴定费6000元，由其自行承担较为合适。
综上，一审依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告重庆市綦江区中医院于本判决生效后十五日内支付原告杨锡会、蒋薇因蒋胜利死亡所产生的死亡赔偿金、丧葬费，共计57505.15元；二、本案鉴定费28500元，由被告重庆市綦江区中医院承担17000元，原告杨锡会、蒋薇承担5500元，第三人重庆医科大学附属第一医院承担6000元（被告承担的17000元已由原告向鉴定机构交纳，被告在履行上述款时一并支付原告）；三、驳回原告杨锡会、蒋薇的其他诉讼请求。本案案件受理费1718元，由原告杨锡会、蒋薇承担1546.2元，被告重庆市綦江区中医院承担171.8元（此费原告已预交，被告在履行前述义务时一并支付原告）。
二审法院另查明，綦江中医院的病历中，关于是否同意家属要求转院，建议院外专家会诊后再决定转院等重要内容，未见与家属沟通的记载。二审中，经本院释明，重医附一院提交了病历资料，除入院时签署血浆置换同意书等一系列手续外，未见医院关于未施行血浆置换及原因的记录，也未见因血浆准备、经济承受能力、未及时实行血浆置换等与家属沟通的记录。
在本案答辩状中，重医附一院称，“我院及时完善相应检查，并请血液科协助诊断，感染科明确血浆置换指征。根据相应结果回示，高度提示TTP可能（举证三：2016年3月5日血常规结果）。在进一步复核过程中，由于患者突发心脏骤停（2016年3月6日10:06）。”抢救1小时死亡。该答辩状中未提及建立通道困难，难以立即施行血浆置换；血浆置换需要一定准备时间；价格昂贵等原因。
在重庆法医学会进行鉴定举行专家听诊中，重医附一院答复患者入院当天即明确确诊TTP，专家组问及是否行血浆置换时，重医附一院答复“请了会诊，明确诊断”。
在重庆法医学会的鉴定报告作出后，重医附一院针对该鉴定报告的质询提纲中载明，医方“并准备进行血浆置换相应工作，但由于患者病情急转直下，心跳骤停，导致上述措施无法最终实施。”质询意见未提及建立通道困难，难以立即施行血浆置换；血浆置换需要一定准备时间；价格昂贵等原因。
根据重医附一院的病历记载，患者癫痫半小时发作一次，会诊时转载为每5分钟一次，每次持续半分钟。
根据双方提供的各种权威医学著作，TTP及时治愈的医学概率为83%，近年呈增加趋势，可达90%。权威医学著作载明：一经诊断TTP时，应当立即施行血浆置换。不宜为了肯定的诊断而推迟血浆置换。有非稳定器脑梗死等相对禁忌。
各方对患者死于TTP无异议。
以上事实，有当事人在二审中提供的病历资料，医学权威书籍，当庭陈述等证据为凭。二审查明的其余事实与一审法院查明的事实相同。
本院认为，患者的生命健康权应当受到最高尊重与最谨慎的对待。医院应当对患者的生命健康持特别谨慎的态度。但医院谨慎义务的程度应当与我国经济社会发展水平相适应。医院有明确的过错的，才承担相应责任。
綦江中医院属于二级医院，偏重于中医学。患者所患TTP，綦江中医院由于自身水平不能识别。该级别医院的通常医学水平不能正确诊断出此疾病为常态。尽管已经表现出TTP的各种症状，更高级别的医院或有治疗该疾病能力的医院可能能够及时正确诊断，但对于綦江中医院来说，其医院级别代表的医疗水平导致其不能识别。因医院自身级别与专科导致其通常不能及时正确诊断的，不构成过错。
但低级别医院发现自己无法应对处理疾病时，应当按照规范及时送上级医院，特别是危重病人。本案病患在2016年3月4日已经表现出危急情况，綦江中医院的诊疗完全无法应付，在此种情况下，应当立即送上级医院。本案中綦江中医院在家属要求转院时也未及时办理，直到第二天院外专家给出意见后才转院。根据鉴定报告，没有上级医师查房也属于违反医疗常规的过错。患者刚入院时癫痫发作时医院处理不及时也导致家属难以接受。因此，两个鉴定报告关于綦江中医院有延误病情的过错的鉴定意见是正确的。
诉讼过程中，根据各方专业意见，TTP病情发展迅速，转院到重医附一院时，病情已经恶化。对于TTP病患者，可以说时间就是生命。如何评价綦江中医院的时间延误对本案病患所起的负面作用的大小，如何评价病患抢救成功概率被綦江中医院延误减少的具体比例，原告没有提供相对准确的专业意见。两个鉴定机构也没有对此进行评估，或提供相应的医学统计数据。因此本院无法相对准确地确定綦江中医院的过错行为给患者带来不利影响的具体程度，得参考鉴定报告自由裁量其责任。上诉人关于入院时癫痫发作未及时处理导致肺部感染加重病情的意见，因其未能提供与肺部感染进而与TTP病情恶化有关联性的任何依据，本院不予支持。
重医附一院接受本案病患时，根据各种检验报告，其病情已经恶化。重医附一院采取的激素、血浆治疗方法，从目前的专业意见看，应当认定是适当的。鉴于TTP病情已经恶化，并且出现其他禁忌症，在特殊情况下未施行血浆置换目前无针对性地阐释确定为过错的专业意见。因此，从大的方面讲，已经排除重医附一院的主要治疗过错责任。
但是，重医附一院有其自身不能解释清楚之处：1、分别在西南政法大学的鉴定意见和二审诉讼中重医附一院的陈述意见中阐明的因患者出现相对禁忌症、癫痫不能建立深静脉通道、价格昂贵、医院血浆储存不足等导致不能实施血浆置换的原因，之前重医附一院并未提及。即在一审民事诉讼答辩状，法医学会专家听证陈述，对法医学会鉴定报告的质询意见中，均未提及以上因素导致没有施行血浆置换。在对重庆法医学会鉴定报告的质询意见中，重医附一院陈述“准备进行血浆置换相应工作，但由于患者病情急转直下，心跳骤停，导致上诉措施无法最终实施。”按此说法，重医附一院也在准备进行血浆置换，因时间来不及导致没有实施。因此，没有实施此血浆置换治疗措施的原因，重医附一院出现前后不同的陈述。西南政法大学的鉴定意见也与重医附一院之前的解释不一致。2、未施行血浆置换及原因没有在病历中记载，也没有与家属沟通的记录。上诉人也陈述入住重医附一院后，除开始签署各种文件外，之后没有任何沟通记录。家属若得知血浆置换是通常情况下TTP的最有效治疗手段，得知重医附一院可能有较长的准备时间等情况后，家属可能会有不同的选择。因此，从目前的资料记载看，重医附一院至少侵犯了患方的知情权和选择权。3、在綦江中医院与重医附一院的对接过程中，綦江中医院的病历已经重点提示TTP可能，按照有关专业意见应当送血液科。后重医附一院二审中解释因为病人插管，无法送往血液科。病历记载显示后来也有血液科医生到重症科会诊，感染科明确血浆置换指征。虽然目前并无专业意见认为重医附一院具有管理组织方面的过失。但可以反映出通常情况下血浆置换的必要性。虽然经过鉴定认为没有施行该方法是因为病情恶化、特殊，有禁忌等，但此类情况均未见记载，也未与家属沟通。可见，重医附一院在本案病患的治疗过程中，存在一些不足与过错。
本案先后出现不同结论的鉴定报告。鉴定意见和专家意见，是确定医方是否违反医疗常规，是否具有过错的重要依据。但基本事实的审查和证据的分析认定责任属于人民法院，法官并可以依据权威医学著作对鉴定意见进行比对，在产生不一致时可以进一步求证正确的意见。本案两个鉴定报告不一致，本院着重就报告遵循的科学依据是否存在、事实依据是否成立对报告内容进行相对限度的形式审查。
重庆市法医学会的鉴定报告认为重医附一院未实施血浆置换构成过错，应承担次要责任。但该鉴定报告未对非稳定期脑梗死等相对禁忌，深静脉通道不能建立，血浆及置换准备工作时间不足等因素是否对血浆置换术构成影响未作评述（即使属于医方未提及导致重庆法医学会未能对该抗辩事由进行评述）。
西南政法大学的鉴定报告认为重医附一院未能实施血浆置换没有过错，但其理由与重医附一院自己在一审的多处解释意见并不一致，对医院考虑价格昂贵因素，血浆置换时间准备因素均没有相应证据作为支撑。并且该报告没有涉及医方告知记录义务，患方知情选择权的相关情况。
根据西南政法大学鉴定报告，病人进入重医附一院时，“已发病数天，已进入疾病的终末期，在该院仅停留18小时左右，救治的时间极为有限。”可以看出，疾病进入终末期是病人未能得到成功抢救的非常重要的因素。但两个鉴定报告均未解释病人入綦江中医院时的指征状况下通常的抢救前程和大概存活概率，未对綦江中医院的延误作用与病人进入终末期的关系进行分析，未对两个医院的行为进行关联性分析。
通常情况下，不能证明司法鉴定有程序违法，缺乏重要事实和科学依据等问题的情况下，不应启动第二次司法鉴定。可以通过当事人补充提供重要事实与证据，提供专家证人，提供重要医学论著等方式对鉴定报告进行质证。鉴定人员应当出庭进行解释，必要时鉴定机构可以作出补充或补正的鉴定意见，避免不同意见的鉴定报告出现。鉴定报告通常对医学专业知识问题、医疗规范及医方是否违反医疗规范、疾病发展治疗趋势，医方是否具有诊断、治疗、护理、组织管理等方面的过失，医方过错作用的影响大小等等问题提供专业意见，弥补法官医学知识的缺乏。鉴定报告通常不对法律问题进行分析。
根据研判本案基本病历资料、专业鉴定意见、医院陈情、权威医学著作，并走访有关专家的情况下，形成法官内心确认。本院认为綦江中医院具有延误病情的过失，但无确定影响具体程度的科学依据，本院判决其承担适当的次要责任。本院不能认定重医附一院具有明确的治疗过失，但认为其具有病历记载不全，侵犯患方知情选择权的不足与过失。为保护患者权利，促进医方改进工作，本院判决重医附一院承担适当的轻微责任。
综上所述，本院依据二审中新查明的情况和当事人补充提交的证据，对一审法院进行改判。依照依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项规定，判决如下：
一、撤销重庆市綦江区人民法院(2016)渝0110民初5359号民事判决。
二、被告重庆市綦江区中医院于本判决生效后十五日内支付原告杨锡会、蒋薇因蒋胜利死亡所产生的死亡赔偿金、丧葬费，共计86258元；
三、第三人重庆医科大学附属第一医院于本判决生效后十五日内支付原告杨锡会、蒋薇因蒋胜利死亡所产生的死亡赔偿金、丧葬费，共计28753元；
四、驳回原告杨锡会、蒋薇的其他诉讼请求。
本案鉴定费28500元，由重庆市綦江区中医院承担17000元，原告杨锡会、蒋薇承担5500元，重庆医科大学附属第一医院承担6000元（被告承担的17000元已由原告向鉴定机构交纳，被告直接支付原告）。
本案一审案件受理费1718元，由原告杨锡会、蒋薇承担1000元，被告重庆市綦江区中医院承担500元，第三人重庆医科大学附属第一医院负担218元。二审案件受理费3436元，由原告杨锡会、蒋薇负担2000元，被告重庆市綦江区中医院负担1000元，第三人重庆医科大学附属第一医院负担436元（一、二审案件受理费原告已预交，被告与第三人在履行前述义务时一并支付原告）。
本判决为终审判决。
审判长 胡智勇
审判员 苏致礼
审判员 陈 华
二〇一八年一月二十三日
书记员 孙 翠