祝领岭、祝瑾、祝伟航诉柳州市人民医院医疗损害赔偿纠纷
**柳州市中级人民法院**
**再审民事判决书**
（2013）柳市民再字第14号
申请再审人（一审原告、二审被上诉人）：祝领岭，女，汉族，1962年10月5日出生，××委员会机关服务中心干部，住南宁市园湖路24号，系祝百勋长女。
申请再审人（一审原告、二审被上诉人）：祝伟航，男，汉族，1969年8月5日出生，柳江县××局干部，住柳州市城中区××路东一巷××号，系祝百勋之子。
上述二申请再审人的共同委托代理人：袁海强，广西成一律师事务所律师。
申请再审人（一审原告、二审被上诉人）：祝瑾，女，汉族，1965年6月26日出生，柳州市××中心干部，住柳州市××路××花苑D区二栋一单元××号。系祝百勋次女。
委托代理人：龙杰，男，1962年4月5日生，汉族，自由职业者，户籍所在地：新疆××县××路××院××栋××号，现住南宁市××路××号。
委托代理人：赵宏明，女，1977年12月12日生，汉族，户籍所在地：南宁市××区××路××号××栋××区××号。
被申请人（一审被告、二审上诉人）：柳州市人民医院。住所地：柳州市××路××号
法定代表人：李宁宁，院长。
委托代理人：ＸＸ强，柳州市人民医院职工。
委托代理人：索生凤，广西君行律师事务所律师。
申请再审人祝领岭、祝瑾、祝伟航因与被申请人柳州市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服本院（2009）柳市民三终字第605号民事判决，向广西壮族自治区高级人民法院申请再审，广西壮族自治区高级人民法院于2012年12月17日作出（2012）桂民申字第315号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法组成由审判员黄敏担任审判长，审判员黄继湘和代理审判员朱立志参加的合议庭，于2013年6月27日公开开庭审理了本案，书记员李玲担任法庭记录。申请再审人祝领岭、祝伟航及二人的共同委托代理人袁海强，申请再审人祝瑾的委托代理人龙杰、赵宏明，被申请人柳州市人民医院的委托代理人索生凤到庭参加诉讼。本案经本院院长批准，依法扣除审限153天。本案现已审理终结。
2006年10月16日，一审原告祝领岭、祝瑾、祝伟航起诉至柳州市柳北区人民法院称，原告亲人祝百勋因咳嗽、气喘于2005年3月1O日入住被告医院呼吸内二科治疗，入院体检一般状况尚好，各项检查指标无显著异常，经过药物及插管手术治疗，病情已日见好转。3月17日，祝百勋正处于睡眠状态，仪器显示各项指标正常，4时30分左右，被告护士张红鹰来吸痰时表情极不耐烦，因张红鹰后退碰到呼吸机，致使呼吸机连同吊杆大幅度倾斜，连着祝百勋口中的插管也同时被拔出，张红鹰没有及时报告值班医生，而是自行将插管接上，这时呼吸机发出报警声，张红鹰慌乱了，但仍没有报告值班医生，坚持自己对病人口中的插管调来调去。经张多次调整无效，陪护人员看到病人极度痛苦的样子，强烈要求张去把值班医生叫来，值班医生来后也未亲自动手，而是站在旁边指导张红鹰调整呼吸管，多次调整仍无效，此时祝百勋的胸部和腹部膨胀，颜面紫绀，呼吸困难，血氧指标由原来的80
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90％降到30％多，患者已进入昏迷状态，这时张红鹰才去叫来插管医生，此时已是凌晨6点多钟。7时左右，祝百勋口中开始喷带血黑色粘状物，下身也便出黑色粘状物，之后病情每况愈下进一步恶化，3月20日祝百勋死亡。柳州市医学会于2005年6月23日作出柳州医鉴（2005）22号《医疗事故技术鉴定书》，指出“值班医师、护士对病情及处理过程不完善\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'；广西医学会再次鉴定于2005年10月11日作出广西医鉴（2005）38号《医疗事故鉴定书》，明确指出：医方在对该患者的诊疗过程中存在不足：1、与患方沟通不够；2、病程记录不够完整；3、呼吸机出现漏气报警时当班医务人员不能及时排除。被告医疗行为过错导致原告亲人祝百勋不幸死亡，给原告造成巨大的财产损失和精神损害。故诉至法院，要求被告赔偿原告医疗费20000元、陪护费1770元、丧葬费10949元、死亡赔偿金12200元、误工费5476元、交通费6600元、鉴定费10200元、精神损害抚慰金60000元，其他相关费用35000元，共计271940元。
一审被告柳州市人民医院辩称，患者的死亡是其本身的疾病所致，其死亡与被告的诊疗行为之间不存在因果关系，被告方不存在过错，请法院驳回原告的诉讼请求。
柳州市柳北区人民法院一审查明，2005年3月10日13时，三原告的父亲祝百勋因“反复咳嗽、咳痰、气喘11年，再发加重5天”到柳州市人民医院住院，入院诊断：l、支气管哮喘；2、慢性支气管炎急性发作；3、阻塞性肺气肿；4、慢性肺源性心脏病（心脏扩大、心功能Ⅲ级）；5、高血压病Ⅰ级（极高危）。住院期间，柳州市人民医院给予化痰平喘、抗感染治疗，效果不佳，病情加重，3月13日发生呼吸衰竭，给予气管插管机械通气，3月17日气管插管脱出，后再插管，3月17日出现上消化道出血，3月19日行气管切开机械通气，3月20日出现急性肾功能不全，休克，经抢救无效于2005年3月2O日20时死亡。死亡诊断：支气管哮喘（重度）、慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病（心脏扩大、心功能Ⅲ级）、高血压病Ⅰ级（极高危）、2型呼吸衰竭、气管插管机械通气、上消化道出血、气管切开、真菌性肺炎、急性肾功能不全。
柳州市医学会于2005年6月23日作出柳州医鉴（2005）22号《医疗事故技术鉴定书》，指出“值班医师、护士对病情及处理过程不完善”；广西医学会于2005年1O月11日作出广西医鉴（2005）38号《医疗事故鉴定书》，明确指出：医方在对该患者的诊疗过程中存在不足：1、与患方沟通不够；2、病程记录不够完整；3、呼吸机出现漏气报警时当班医务人员不能及时排除。但上述二份鉴定书均认定上述不足与患者死亡无因果关系，本病例不构成医疗事故。
本案在诉讼过程中，被告于2006年11月向法院提出鉴定申请，广西公明司法鉴定中心接受法院的鉴定委托后，于2007年4月20日以该委托鉴定缺乏尸检病理材料印证为由不予受理。
山西龙盛律师事务所接受了原告的委托，于2007年6月14日委托山东金剑司法鉴定中心对被告的医疗行为中是否存在医疗过错及与死亡后果是否存在因果关系给予审查，该中心作出的《山东金剑司法鉴定中心司法鉴定书证审查意见书》审查意见为祝百勋死亡与被告诊疗行为过错存在因果关系。2007年6月18日，原告向法院申请司法鉴定，鉴定要求为被告在祝百勋整个诊疗和护理过程中是否存在过错，及其与患者死亡的因果关系。2007年8月14日，原告以山东金剑司法鉴定中心的鉴定已经完成为由撤回了该次鉴定申请。
2007年8月2O日，被告认为山东金剑司法鉴定中心作出的审查意见系根据三原告的陈述和委托单位的委托书的记载作出并违反法定程序，向法院提出重新鉴定申请，要求对被告对患者祝百勋的医疗行为是否存在过错、医疗行为与祝百勋的死亡之间是否有因果联系作出鉴定结论。2008年7月10日，经柳州市中级人民法院委托鉴定，北京大学司法鉴定室于2008年8月10日作出的（2008）北司鉴医字第071O号鉴定书认为：（1）入院后诊断明确：支气管哮喘（重度）、慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病（心脏扩大、心功能III级）、高血压病1级（极高危）。在住院过程中，针对出现的病情变化，医方在诊断方面符合诊疗规范、常规，在采取的处理措施方面未发现有明显不当之处。关于2005年3月17日的气管插管松动事项，值班护士操作时“碰到”呼吸机，有可能是导致气管插管松动的原因，可能会导致祝百勋短暂缺氧，此行为不够细致，有欠妥当。在呼吸机漏气报警时，值班医护人员实施再次插管，可能存在不够及时、准确之处，可能会导致祝百勋缺氧时间延长，建议以后提高相应操作水平。因此，柳州市人民医院在对患者祝百勋的医疗过程无明显过错。（2）祝百勋为老年男性，病程长，入院时病情重，自身疾病为支气管哮喘（重度）、慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病（心脏扩大、心功能III级）、高血压病1级（极高危）等，在住院过程中，病情逐渐加重。现代医学对此类疾病尚无完全治愈手段，后祝百勋终因多器官衰竭死亡，此乃自身疾病转归的结果。尽管2005年3月17日的气管插管松动导致祝百勋短暂缺氧，但没有证据证明此为导致祝百勋死亡的直接原因。因此，综上所述，被告的医疗行为与祝百勋的死亡之间不存在直接的因果关系。鉴定结论为：在柳州市人民医院对被鉴定人祝百勋的诊疗过程中，不存在医疗过错行为。医疗行为与祝百勋的死亡之间没有因果关系。
另查明，患者的《入院志》原“双肺未闻干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音”被被告修改为“双肺可闻及吸气相湿性啰音和呼气相哮鸣音”，“双肺可及散在呼气相哮鸣音”被被告修改为“双肺满布呼气相哮鸣音”。《死亡记录》增加了“双肺呼吸音粗，双肺可闻散在小水泡音及哮鸣音”。现原告诉至法院，要求如上请求。
柳州市柳北区人民法院一审认为，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医院书写的病历应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的规则，严禁涂改、伪造病历资料。在本案中，柳州市人民医院涂改病历，无法提交真实的病历，而病历作为医疗事故技术鉴定的主要依据，因存在涂改而导致鉴定的依据不能客观、真实，应认定柳州市人民医院未能完成其举证责任。因此北京大学司法鉴定室的鉴定书，法院不予采信。故柳州市人民医院应对原告合理的损失承担赔偿责任。祝领岭、祝瑾、祝伟航要求赔偿死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、医疗费、护理费等损失，法院依法酌定。祝领岭、祝瑾、祝伟航的损失为：（一）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。考虑到祝百勋的实际病情，由二人进行轮班陪护较为适宜，为1216.67元（1825元／月÷30天×10天×2人）。（二）丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算，为10950元（1825元／月×6个月）。（三）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年。故该项请求按2008年广西城镇居民人均消费性支出8151.3元／年×6年=48907.8元。（四）死亡赔偿金122000元（12200元／年×10年）。（五）交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费参照处理，为1500元。（六）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。参加医疗事故处理的患者近亲属的误工费参照处理，该项请求按职工月平均工资按2人进行计算为3650元（1825元／月×1个月×2人）。以上第（一）项至第（六）项共计188224.47元，柳州市人民医院应予赔偿。关于祝领岭、祝瑾、祝伟航要求的医疗费20000元，按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用，但原告没有提供相应的证据予以证实，故对该项请求，不予支持。关于祝领岭、祝瑾、祝伟航的其他请求，无法律依据，不予支持。综上所述，祝领岭、祝瑾、祝伟航的部分诉讼请求符合法律规定。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第八项，《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条的规定，作出（2007）北民一初字第26号民事判决：一、柳州市人民医院应向祝领岭、祝瑾、祝伟航赔偿188224.47元；二、驳回祝领岭、祝瑾、祝伟航的其他诉讼请求。案件受理费6671元（原告已预交），其他诉讼费1668元（原告已预交），实际支出的诉讼费15647元（柳州市人民医院已预交），合计23986元，由祝领岭、祝瑾、祝伟航负担7712元，柳州市人民医院负担16274元。
柳州市人民医院不服一审判决向本院提起上诉称，一审判决认定“柳州市人民医院涂改病历，无法提交真实的病历，而病历作为医疗事故技术鉴定的主要依据，因存在涂改而导致鉴定的依据不能客观、真实，应认定柳州市人民医院未能完成举证责任”是错误的。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款的规定，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，这一举证责任实际已经通过鉴定工作完成。首先，本案在进入诉讼程序之前，进行了医疗事故鉴定，两级医学会给出的结论一致，即本案不构成医疗事故；而对病历几处的修改是在医学会退回原始病历后，为完善病历所做的修改不是篡改：患者入院为“咳嗽、咳痰、气喘11年，并再发加重5天入院”。从病历形成时间上看，《入院志》的形成时间为“2005年3月10日16时49分”，而在此之前“2005-03-1014：56”形成的《病程记录》第1页第一段落（首程录）记载为：“……双肺呼吸音粗，双肺可闻散在小水泡音及哮鸣音……”此后，在《病程记录》第1页“2005-03-1018：50”的抢救记录记载为：“……听诊满肺哮鸣音……患者诊断支气管哮喘重度急性期明确，病情危重，向家属说明病情，下病危。在场患者亲属女儿，参加抢救人员……”很显然，在《入院志》形成之前的14点56分的记载以及《入院志》形成之后的18点50分的病程记录均记载患者祝百勋双肺存在哮鸣音。显然形成时间在中间的《入院志》记载为双肺未闻及干湿性啰音属病历制作过程中的笔误。医院后来进行的修正只是纠正笔误，而非更改患者的病情。第二处修改为将《入院志》体格检查颈部“……颈动脉未见搏动”修改为“颈动脉未见异常搏动”，表明患者颈动脉搏动正常，显然添加“异常”二字是一种修改纠正逻辑上的错误。第三处修改为《病程记录》第1页将“2005-03-1112：04”主治／主任医师查房记录中第三行的“双肺可及散在呼气相哮鸣音”修正为“双肺满布呼气相哮鸣音”。首先，在该记录的前一天晚上即2005年3月10日18点50分已经对患者进行抢救并向家属下病危通知书，其次《病程记录》同时还记载：“王主任、刘主任、王主治指出：根据患者病情特点，患者既往有哮喘病史，为反复发作性喘息，双肺满布哮鸣音，且……发作已持续5天，可诊断为重症哮喘。可出现呼吸肌疲劳等危险，患者病情危重，向患者家属说明病情表示理解”。“双肺可及散在呼气相哮鸣音”修正为“双肺满布呼气相哮鸣音”只是统一上下文的用语。并不存在篡改患者的病情的情况，对病情诊治也没有任何影响；第四处关于《住院病案首页》的问题，在进行医疗事故鉴定时，患者祝百勋在死亡当日，家属就要求对病历进行了封存。由于时间关系，病历直接从电脑中打印，主管医师未对病历进行审核、整理、校对，上级医师也没有对病历进行检查。患者家属于2005年4月申请医疗事故鉴定，医院即将该封存病历移送柳州市医学会。柳州市医学会鉴定完毕后，患者家属不服鉴定结果，申请广西医学会鉴定，该病历直接由柳州市医学会移送广西医学会进行鉴定，广西医学会于2005年10月11日做出鉴定结论后通知医院领回病历。根据《医疗机构病历管理规定》，在病历归档前，上级医师要对病历进行审核、修改。这个时间已经是在2006年，所以在记载时，习惯性的填写2006年，后发现该病历时间应当为2005，又进行了更正。但这一行为只是完善病历档案的问题，与患者死亡后果没有因果关系。上诉人认为一审判决完全不顾事实和法律，刻意偏袒一方当事人，不仅严重损害了上诉人的合法权益，也践踏了法律的尊严。请二审人民法院依法作出公正的裁决。
被上诉人祝领岭、祝瑾、祝伟航答辩称，1、一审认定事实清楚，上诉人提供的病历虚假，不能作为审理本案及进行相关医疗鉴定的有效证据材料。首先，本案并非“书写过程中出现了错字”而是添加了相反内容；患者死亡（出院）后数月之久，在因医疗纠纷准备医疗事故鉴定前医方提供的病历还没有“修改”，直至首次鉴定提供出了具有“修改”内容的“新版”病历，并且是前后呼应的多处的相反病情描述，应该不是“修改”而是篡改（伪造）。事实上是，患者入院时肺部疾病的重要体征都是阴性的，即正常的，证明原告的基本诉讼主张即患者入院时病情并不严重，是由于柳州市人民医院医生的诊疗过失以及护士的操作差错（撞到呼吸机配件及导致气管插管脱落并没有及时、成功处置）导致患者病情恶化、最终死亡的严重后果。很显然，医院在发生医疗纠纷后以及准备鉴定时将以上患者病情作否定性的“修改”，即将2005-3-10《入院志》第1页中的“双肺未闻干湿性啰音”修改为“双肺可闻及吸气相湿性啰音和呼气相哮鸣音”，相应地，2005-3-11《主治／主任医师查房记录》原有“双肺可及散在呼气相哮鸣音”被修改为“双肺满布呼气相哮鸣音”，程度明显加重；并且，在《死亡记录》中的首要死亡诊断的“支气管哮喘”之后添加了“重症”。这正是医院在患者已经死亡之后要应对医疗事故鉴定，才做的改动、添加具有相反意义的内容，目的在于误导医疗事故鉴定、推卸医疗事故责任。其次，在第二次质证中又新发现：医院在《住院病案首项》、《死亡病例讨论记录》中全部共五处时间签注2005年中的5字是由6字涂改而来。由于医院的病历篡改行为导致医疗事实真伪难辩。其次，《危重患者护理记录》缺少了12页、15页，这部分缺失的资料，正是医患双方争议的关键事实部分，说明病历资料不完整，所以，一旦发现有目的性的篡改，就应当认定病历的虚假、伪造，而不能作为医疗鉴定的证据材料，直接推定医疗过错并承担法律责任。2、原审判决适用法律正确，举证责任分配公平，更加体现了国家立法精神。两次医疗事故技术鉴定和一次司法鉴定所主要依据的柳州市人民医院病历材料有明显的涂改、伪造，由此得出的鉴定结论不足以保证其客观真实性而不能作为有效鉴定结论证据采信，是依法有据的。特别是通过法院委托的北京大学司法鉴定中心的鉴定结论，原审中原告举证并被法院查明，因北京市司法局不予登记公告，该鉴定机构在接受及完成该次鉴定时并不具备合法的鉴定资质，根本无权进行该项鉴定工作，自然鉴定结论是非法的、无效的。根据新发布的《中华人民共和国侵权责任法》明确规定，伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构有过错，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原审判决因柳州市人民医院涂改、伪造病历而推定其存在过错并直接判令其承担医疗损害赔偿责任完全符合国家当前的立法精神及法律规定。综上，一审判决认定事实清楚、证据确凿，适用法律正确，虽然受多方面因素影响在具体赔偿支持上仍然不能达到充分、公平，但是答辩人作为被侵权人予以理解接受而放弃上诉权利，被答辩人的上诉请求毫无事实与法律依据，应当予以驳回。
本院二审查明，双方当事人对一审认定的关于双方存在医患关系以及本案的损害后果等事实均无异议。本院二审对双方当事人均无异议的事实予以确认。
双方当事人在二审争议的焦点主要是：1、上诉人柳州市人民医院是否存在伪造、篡改病历的行为，是否导致医疗事故技术鉴定不能进行；2、本案举证责任分配；3、上诉人在本案中是否有责任，应承担多大的责任？对双方有争议的事实，本院二审查明，双方发生医患纠纷后，患者家属于2005年4月向柳州市医学会申请医疗事故技术鉴定，由医学会对患者的原始病历予以封存。2005年6月23日柳州市医学会作出柳州医鉴（2005）22号《医疗事故技术鉴定书》，患者家属不服，向广西医学会申请再次鉴定。柳州市医学会将封存的患者原始病历移交广西医学会。2005年10月11日广西医学会作出广西医鉴（2005）38号《医疗事故鉴定书》后，将病历原件退还医方。2006年10月8日患者三子女即三被上诉人作为原告诉至一审法院，以其父亲的死亡是由于上诉人医务人员工作极端不负责碰到呼吸机，以及二次插管等造成患者病情不可逆转等医院有严重过错为由，要求上诉人承担医疗损害赔偿责任。2007年6月14日被上诉人委托山东金剑司法鉴定中心对上诉人医疗行为中是否存在医疗过错及其与死亡后果是否存在因果关系进行司法鉴定，该中心作出的《山东金剑司法鉴定中心司法鉴定书证审查意见书》审查意见为祝百勋死亡与被告诊疗行为过错存在因果关系。上诉人于2007年8月20日向法院申请司法鉴定，本院司法鉴定中心依法进行对外委托。在二审中，从本院司法鉴定中心调取的鉴定档案材料中，证实由被上诉人最后决定选择在北京大学司法鉴定室进行鉴定。在这次司法鉴定中，被上诉人作为患者一方，当时已提出要求对送检材料进行真伪鉴定。但本院司法鉴定中心提出只有一审法院来向司法鉴定中心提交委托，由于一审法院最后没有提出对病历真伪进行委托鉴定，故本院司法鉴定中心将包括被上诉人整理保存的病历材料即《患方提供的鉴定材料目录》及被上诉人所主张包括“篡改病历”等事实、和上诉人提交的患者原始病历证据材料即共四本一审的案件材料一并递交北京大学司法鉴定室作为送检材料。由于被上诉人在一审时已主张医院提供的病历与之前保存的病历有两处明显修改：1、在《入院志》第1页倒数第7行，将关于“双肺未闻干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音”改为“双肺可闻及吸气相湿性啰音和呼气相哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音”；2、在《住院病程记录》第1页倒数第11行将“双肺可及散在呼气相哮鸣音”改为“双肺满布呼气相哮鸣音”。被上诉人认为该修改系篡改病历，该篡改行为足以影响鉴定结论的成立。但由于本院司法鉴定中心递交的四本案卷中其中一本是没有任何修改字迹的患者病历复印件，那么北京大学司法鉴定机构对是否采用了这份修改的病历资料、还是没有采用修改的病历，以及如果是采用了修改的病历，其鉴定的结论是否会改变等，本是可以通过要求鉴定机构给以补充说明的形式得到完善。但被上诉人在二审中明确答复不同意由北京大学司法鉴定室进行补充鉴定，一是对北京大学司法鉴定室的鉴定资格提出质疑，二是对送检资料提出异议，提出真实的送检资料应该保存在双方委托医学会作医疗事故鉴定时封存在医学会的原始病历资料。二审中，法院专程到柳州市医学会，调取了保存在医学会的当时封存的患者在上诉人处住院病历材料复印件等其他档案材料。在柳州市医学会保存的病历复印件中，经查：一、《住院病案首页》除住院费用一栏填满数字之外，其余患者姓名、入院日期、出院诊断等处为空白；二、在2005年03月10日16时49分形成的《入院志》中，记载患者的姓名祝百勋、患者入院日期、病历记录日期，其中在主诉记载为：反复咳嗽、咳痰、气喘11年，再发加重5天。现病史：患者自诉于11年前开始出现反复咳嗽、咳痰、气喘，咳白色粘液痰，以秋冬季节多发，每年发作数次，每次持续时间一周到数周不等，曾多次在外院就诊并住院治疗，诊断为“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺心病”，抗感染、止咳、化痰等治疗后好转，5天前受凉后上述症状再发，咳嗽、咳白色粘液痰，气喘明显，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无头昏、头痛，无腹痛、腹胀、腹泻，无咯血等不适。遂到我院就诊，拟“慢支急发”予左克抗感染、平喘治疗后症状未见缓解，为进一步治疗，门诊拟“慢支急发”收入院，患者发病以来精神、食欲、睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化……《入院志》上记载体格检查项目中，听诊：双肺未闻干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。……。三、在2005年03月10日14时56分形成的《病程记录》中记载：病史特点及入院时情况记载为：患者因“反复咳嗽、咳痰、气喘11年，再发加重5天”于2005年3月10日13时59分车送入院。病史特点：1、老年男性患者，病程长；2、患者11年前开始出现反复咳嗽、咳痰、气喘，咳白色粘液痰，以秋冬季节多发，每年发作数次，每次持续时间1周到数周不等，曾多次在外院就诊并住院治疗，诊断为“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺心病”，抗感染、止咳、化痰等治疗后好转，5天前受凉后上述症状再发，咳嗽、咳白色粘液痰，气喘明显，到我院就诊，拟“慢支急发”予左克抗感染、平喘治疗后症状未见缓解，为进一步治疗门诊拟“慢支急发”收入院。患者发病以来，无发热、畏寒，无恶心、呕吐。3、入院查体：T：36.7℃，P120次／分，R26次／分，BP：150／90mmHg，……两肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻散在小水泡音及哮鸣音……。初步诊断：1、支气管哮喘；2、慢性支气管急性发炎；3、阻塞性肺气肿；4、慢性肺源性心脏病、心脏扩大、心功能Ⅲ级。5、高血压病Ⅰ级（极高危）……。在2005年03月10日18时50分形成的《抢救记录》中记载：患者于18时35分出现心悸、气促、呼吸困难，心率141次／分，血压160／100mmHg。听诊满肺哮鸣音。经给予硝酸甘油舌下含服，速尿、舒其松静推，万托林、普米克令舒雾化吸入，使用无创呼吸机辅助呼吸，至7时病情稍缓解，气促症状好转，急查胸片提示支气管炎改变，可除外气胸等。患者诊断支气管哮喘重度急性期明确，病情危重，向家属说明病情，下病危。在场患者亲属女儿，参加抢救人员：郑伟钢医师、胡俊护士。在2005-03-11，12：04形成的主治／主任医师查房记录记载：今日科主任王丰副主任医师、科副主任刘凯主治医师、王晓源主治医师查房。患者仍喘息明显，精神烦躁，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无发热、畏寒等不适。查体：T36.3℃，128次／分，R29次／分，BP163／10OmmHg，Sa02：71%。两肺呼吸音粗，双肺可及散在呼气相哮鸣音。HR：128次／分，心律欠齐，及早搏，约5-6次／分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。王主任、刘主任、王主治指出：根据患者病情特点，患者既往有哮喘病史，为反复发作性喘息，双肺满布哮鸣音，且R大于28次／分，HR大于l10次／分，发作已持续5天。可诊断重症哮喘。可出现呼吸肌疲劳等危险，患者病情危重，向患者家属说明病情表示理解……。在2005年3月10日医院填写的《乙类药品、一类特殊检查及一次性用品审批表》上，在目前病情及申请理由（已作哪些检查治疗、诊疗状况如何）一栏中，对患者当时的病情记载为：“……两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻散在小水泡音及哮鸣音……，该审批表除医生签名外，还有本人或家属意见的签名。四、《死亡记录》中，除记载患者的住院时间、死亡时间外，还记载：“两肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻散在小水泡音及哮鸣音。……”。五、《危重患者护理记录》页码共27页，其中从第1页至第14页为连数，中间少15页码直接到16页，但第14页下方记载为3月17日上午的护理记录：再次插管，至6Am气管插管成功，患者紫绀现象明显好转，持续予多（封底），紧接第16页上方记载连接为：功能心电监护，定时协助翻身，第17页记载的同为3月17日上午的护理记录。上下文连接为“……持续予多功能心电监护……”即第14页和第16页内容连贯。柳州市医学会和广西区医学会根据上述病历资料内容，分别于2005年6月23日、2005年10月11日作出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：医方在对该患者的诊疗过程中存在不足：1、与患方沟通不够；2、病程记录不够完整；3、呼吸机出现漏气报警时当班医务人员不能及时排除。但上述二份鉴定书均认定上述不足与患者死亡无因果关系，本病例不构成医疗事故。被上诉人主张“两次医疗事故技术鉴定和一次司法鉴定所主要依据的被告医院病历材料有明显的涂改伪造”的事实不成立，主张病历资料缺失的事实不成立。
二审中，本院将上诉人提供的原始病历与原在柳州市医学会保存的病历复印件进行比对，上诉人对如下病历进行了修改：一、在《住院病案首页》原空白处填写了患者姓名、入院日期、出院诊断等内容。二、在2005年03月10日16时49分形成的《入院志》上记载患者体格检查项目中，听诊：双肺未闻干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。将“未”改为“可”字，即修改为“双肺可闻及吸气相湿性啰音和呼气相哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音”。三、在2005年03月11日12时04分形成的《查房记录》中“双肺可及散在呼气相哮鸣音”修改为“双肺满布呼气相哮鸣音”。四、在2005年03月20日20时形成的《死亡记录》中，死亡诊断上支气管哮喘添加“重度”二字。
二审中，被上诉人向法院提交柳州市卫生局的《复函》，拟证明当时保存的一份客观病历已被柳州市医学会丢失。质证时，上诉人认可双方在医学会开启原封存的病历，但对被上诉人的证明内容不认可。本院对该份证据的审查意见是：该份证据具有真实性，本院可以采信。《复函》证明两个事实，一、证实当时（2005年5月13日），在双方均在场情况下，由医学会办公室工作人员当场启封了在人民医院封存的病历原件，并在被上诉人的反复要求下，复印了一份客观病历存放在医学会办公室。二、证明虽然存放在医学会办公室的病历复印件丢失，但当时医学会办公室在医患双方均在场启封病历原件时，按照有关程序，医学会办公室同时复印了一份病历复印件存档。
由于二审查明北京大学司法鉴定室已暂停对外接收业务，本院对此告知当事人，如果被上诉人对原北京大学司法鉴定室作出的（2008）北司鉴医字第0710号鉴定书有异议，可以就本案争议的焦点即医方对患者的诊疗行为是否有过错及该过错行为与本案的死亡后果是否有因果关系问题，重新申请进行司法鉴定，以法院调取的柳州市医学会保存的病历复印件作为送检材料。但被上诉人明确拒绝，理由是目前无法确定真实的送检资料。
本院二审认为，根据争议焦点和本院二审查明的事实，本院综合评判如下：
一、关于上诉人是否存在篡改、伪造病历的行为，该行为是否导致鉴定的依据不能客观、真实，是否认定上诉人未能完成其举证责任的关健问题。本院认为，患者祝百勋为老年男性，病程长。其于2005年3月10日住进柳州市人民医院，在当天16时49分形成的《入院志》中，其主诉记载为：反复咳嗽、咳痰、气喘11年，再发加重5天。现病史记载：患者自诉于11年前开始出现反复咳嗽、咳痰、气喘，咳白色粘液痰，以秋冬季节多发，每年发作数次，每次持续时间1周到数周不等，曾多次在外院就诊并住院治疗，诊断为“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺心病”，抗感染、止咳、化痰等治疗后好转，5天前受凉后上述症状再发，咳嗽、咳白色粘液痰，气喘明显，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无头昏、头痛，无腹痛、腹胀、腹泻，无咯血等不适。遂到我院就诊，拟“慢支急发”予左克抗感染、平喘治疗后症状未见缓解，为进一步治疗门诊拟“慢支急发”收入院。虽然在《入院志》上体格检查项目中，听诊记载的内容是“双肺未闻干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音”。但同是当天14时56分形成的《病程记录》中，除记载有患者的病史特点及入院时情况外，在入院查体的记载是：T36.7℃，P120次／分，R26次／分，BP150／90mmHg，……“两肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻双肺散在小水泡音及哮鸣音……”。患者住院当天的初步诊断：1、支气管哮喘；2、慢性支气管急性发炎；3、阻塞性肺气肿；4、慢性肺源性心脏病、心脏扩大、心功能Ⅲ级。5、高血压病Ⅰ级（极高危）……。也正是当天的18时50分形成的抢救记录中记载：患者于18时35分出现心悸、气促、呼吸困难，心率141次／分，血压160／100mmHg，“听诊满肺哮鸣音”。在之后的《病程记录》一直记载为：“王主任、刘主任、王主治指出：根据患者病情特点，患者既往有哮喘病史，为反复发作性喘息，双肺满布哮鸣音，且……发作已持续5天，可诊断为重症哮喘。可出现呼吸肌疲劳等危险，患者病情危重，向患者家属说明病情表示理解”。同时在用药审批表中，也有对患者当时病情的记载即“……两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻散在小水泡音及哮鸣音”等内容。根据上述病历记载的内容，特别是同样在当天对患者的听诊叩诊的病历出现诊断相反的记载，显然最早形成时间即14时56分形成的《病程记录》记载的“两肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻双肺散在小水泡音及哮鸣音……”与之后多次记载的患者“双肺满布哮鸣音”为一致，而同是当天16时49分形成的《入院志》听诊记载的内容“双肺未闻干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音”与之前记载的内容和与之后对患者叩诊记载内容不一致。其次，上诉人在对患者死亡记录上添加重度二字，与之前2005年3月11日12时04分形成的《病程记录》中“……诊断重症哮喘”为一致。上诉人主张其是对患者病历进行修改的解释基本符合常理，不能由此断定医方为篡改、伪造病历。虽然上诉人修改病历的行为很不严肃，致使被上诉人认为上诉人是故意进行有目的性的篡改。在医疗事故技术鉴定中以及司法鉴定意见中，亦认为医院的“病程记录不够完整”。但从现有证据看，柳州市人民医院的病历修改是在完成医疗事故技术鉴定以后，医学会退还病历原件后在归档前作的修改。尤其是在双方委托柳州市医学会进行医疗事故鉴定不构成医疗事故后，患者家属一年后向法院起诉。虽然这个时候上诉人已对患者原始病历进行了补充和修改，但由于医学会的档案中，至今仍保存有当时双方封存原始病历复印件，经本院审查，该病历复印件并没有修改字迹，该病历复印件客观真实反映患者住院当时实际病情和医院对患者的诊疗过程，可以作为送检病历资料。故一审认定上诉人因存在涂改病历而导致无法完成医疗事故技术鉴定以及司法鉴定的事实有误。
二、关于上诉人在对患者祝百勋的诊疗行为中是否有过错以及该过错与本案的损害后果是否有因果关系的问题。本院认为，医疗机构在对患者的诊疗过程中是否违反医疗规范、是否存在医疗过错行为以及该过错行为与医疗损害后果是否存在因果关系，是判断和确认医疗机构是否应承担医疗损害赔偿责任的前提。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。就本案而言，上诉人作为医院机构，在双方发生医患纠纷后，已依照医疗事故处理条例的规定，在医学会主持下封存患者病历资料。被上诉人已申请柳州市医学会对医患双方争议的事实进行医疗事故技术鉴定。柳州市医学会于2005年6月23日作出柳州医鉴（2005）22号《医疗事故技术鉴定书》鉴定意见为：1、柳州市人民医院在对患者祝百勋的诊疗过程中无违法行为，对因果关系的认定为：患者入院后，医院对患者诊断明确，治疗措施得当；2、患者出现呼吸机插管移动后，值班医师护士给予相应处理，检测指标得到改善；3、患者死亡原因考虑为多器官功能衰竭；4、患者的死亡与医院的上述不足之处无因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条，第三十二条，本病例不构成医疗事故。在广西医学会作出的广西医鉴（2005）38号《医疗事故鉴定书》，其分析意见为：1、医院对患者的诊断明确，治疗符合原则；2、诊疗过程中无违法、违规行为，无明文规定呼吸科的医生及护士不能对患者进行气管插管术；3、由于没有对死者进行尸体解剖检验，不能明确患者死亡的确切原因，根据现有资料分析患者的死亡原因考虑为重症肺部感染、急性多器官功能衰竭。患者男性，71岁，原有慢性阻塞性肺疾病、高血压病等疾病，本次因咳喘加重5天入院。入院后，虽经抗炎、平喘、气管插管辅助呼吸等治疗，但疗效不明显，常规检查白细胞总数及中性分类不断升高，胸片检查显示肺部感染逐渐加重，说明病情仍继续恶化。患者死亡是其本身疾病的发展和转归，与医方的诊疗行为无因果关系；4、3月17日凌晨，呼吸机出现报警，患者烦躁不安，saO277%，HR135次／分，BP202／100mmHg，经重新气管插管及用药后，saO2恢复至95%以上，HR120次／分，BP143／92mmHg。说明气管插管移位没有造成患者呼吸功能进一步恶化。结论为，综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（二）、（三）款，本病例不属于医疗事故。患者家属在广西医学会作出医疗事故技术鉴定书的一年后，向法院起诉中，再次主张医务人员工作极端不负责碰到呼吸机，以及二次插管等造成患者病情不可逆转等医院有严重过错，要求医院方承担医疗损害赔偿责任，并在诉讼中自行委托山东金剑司法鉴定中心就上诉人的医疗行为与祝百勋死亡是否存在因果关系进行司法鉴定，虽然该鉴定机构的鉴定意见为祝百勋死亡与被告诊疗行为过错存在因果关系。但因该鉴定是被上诉人一方自行委托鉴定，且医院方不认可，其鉴定程序不合法，本院对该鉴定机构的鉴定意见不予采信。北京大学司法鉴定室（2008）北司鉴医字第0710号鉴定书，是由本院依法对外委托所进行的鉴定，该鉴定结论意见与广西医鉴（2005）38号《医疗事故鉴定书》分析意见基本一致。即柳州市人民医院在对患者祝百勋的医疗过程无明显过错。由于在北京大学司法鉴定室的鉴定程序中，因送检病历资料是将医院已修改过的原始病历资料和没有修改的与医学会档案相一致的患者病历复印件一并提交鉴定机构，故对鉴定机构是否采用修改过的原始病历资料还是采用与医学会保存档案相一致的病历复印件，本院二审告知患者家属即被上诉人可以用补充鉴定的形式，请鉴定机构给以补充说明，被上诉人明确表示拒绝。并提出该鉴定机构的鉴定资格问题。考虑北京大学司法鉴定室已暂停对外接收业务，而且被上诉人不认可该鉴定机构的鉴定意见，故本院专门就本案的举证责任问题进行分配。即由于对本案的争议焦点问题，当事人已分别在柳州市医学会和广西医学会进行了医疗事故技术鉴定，两份《医疗事故技术鉴定书》，已证明柳州市人民医院对被鉴定人祝百勋的诊疗过程中，不存在医疗过错行为。医疗行为与被鉴定人的死亡之间没有因果关系。医院一方已完成了举证责任。而被上诉人坚持主张医院方有过错，应由其承担举证责任。在明确举证责任分配后，本院对被上诉人进行释明，告知其可以就本案争议的焦点问题重新选择鉴定机构进行鉴定，并以柳州市医学会档案中保存的患者病历复印资料作为依据。但被上诉人仍坚持不申请重新鉴定。本院认为，柳州医鉴（2005）22号《医疗事故技术鉴定书》，是由医患双方委托医学会组织的鉴定，鉴定程序由医患双方按先患后医的顺序分别抽取呼吸专家、麻醉专家、候补专家等组建专家鉴定组。在柳州市医学会的主持下，先后由患方和医方各自陈述意见和理由，专家提问、医患双方答辩等。专家对患方主张的医务工作人员极端不负责碰倒呼吸机对患者造成意外伤害以及违反诊疗常规，没有征得患属同意，而对患者实施插管手术，且没有将此次手术记录于病历等问题，也进行了讨论分析、合议，专家组成员投票以多数专家的意见得出鉴定结论。被上诉人不服鉴定结论，申请广西医学会进行再次鉴定，广西医鉴（2005）38号《医疗事故鉴定书》的鉴定结论与柳州市医学会鉴定意见基本一致。由于《医疗事故鉴定书》是由医学专家对本案争议的事实问题作出的分析和判断，且鉴定程序合法，可以认定其证明力。现被上诉人主张《医疗事故技术鉴定书》以及北京大学司法鉴定室《鉴定书》不真实，不同意鉴定意见。但二审中被上诉人没有向法院提交足以反驳的相反证据。故本院对两份《医疗事故鉴定书》的鉴定结论所所认定的事实予以采信和认定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。故上诉人关于其不应承担全部医疗损害后果的上诉理由成立，本院依法予以采纳。一审判决以医院因涂改病历导致无法完成医疗事故鉴定，推定上诉人过错，并判决上诉人对本案的损害后果承担全部责任，属认定事实错误和适用法律不当。
三、关于上诉人在本案中是否有责任，应承担多大的责任的问题。本院二审认为，医疗机构以及其医护人员在提供的诊疗护理服务中是否因过错造成患者人身、财产、精神损害的后果，是医疗机构承担医疗损害赔偿责任的前提和基础。虽然患者到医院治疗目的是为了恢复身体健康，达到最佳的身体状态。但作为医疗护理服务也只能暂时控制某一阶段某种病魔侵蚀，从而延续患者的生命，但却不能消灭死神和病魔。患者自身疾病的发展与转化以及疾病所造成不可逆转的损害、医疗技术水平等原因，人类目前的科学水平尚不足以使每一患者都实现上述愿望。应该说明的是，患者因自身疾病原因而存在生命健康方面的风险，其在选择医院治疗后并不意味着生命健康的风险转移给该医院，而自己不承担后果。只要医护人员的行为符合现有的科学知识和操作规程，不违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范等义务，则不应当承担责任，反之，则应当在相应范围内承担责任。就本案而言，虽然两次《医疗事故鉴定书》意见是患者死亡是其本身疾病的发展和转归，与医方的诊疗行为无因果关系，不构成医疗事故，但同时明确医疗机构在对患者的诊疗过程中确有过错：1、值班医师、护士对病情及处理过程不完善；2、与患方沟通不够；3、病程记录不够完整；4、呼吸机出现漏气报警时当班医务人员不能及时排除。而且医方在整个诊疗过程中，病历书写不规范、不严谨，在双方医疗纠纷尚未终结时，违反医疗规范修改病历，让患者家属对其诊疗行为产生了极大的不信任，并从而引起纠纷。因此，上诉人关于其不应当承担医疗损害赔偿责任的上诉理由，本院不予采纳。但作为患者来说，其本身的疾病已经较为严重，其入院当天即2005年3月10日18时医院已对患者进行抢救，2005年3月13日医院对患者再次抢救，并上呼吸机帮助患者呼吸。患者出现呼吸机插管移动后，值班医师护士也给予相应处理，检测指标得到改善。患者自身疾病造成的不可逆转的后果，不能因为经过医院治疗而全部转移为医方承担，否则，对医院机构一方不公平，也会最终损害到所有患者的利益。本院综合鉴定机构的意见认为：上诉人在对患者的诊疗过程中确实存在一定的过错，应承担部分责任。根据本案的实际损害，确定上诉人承担本案30%的责任为合理。由于双方当事人对一审确认的本次医疗事件造成的患者家属人身、财产、精神损害等各项损失共计188224.47元，均没有提出异议，本院予以确认。故上诉人应向被上诉人承担各项损失共计56467.3元。
综上所述，上诉人的上诉理由部分成立，本院二审对有理的部分依法予以支持。对没有理由的部分予以驳回。一审判决认定事实部分有误，本院二审依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十三条第一款第（一）项、第（三）项的规定，作出（2009）柳市民三终字第605号民事判决：一、维持柳州市柳北区人民法院（2007）北民一初字第26号民事判决第二项，即驳回原告祝领岭、祝瑾、祝伟航的其他诉讼请求；二、变更柳州市柳北区人民法院（2007）北民一初字第26号民事判决第一项为：柳州市人民医院应向祝领岭、祝瑾、祝伟航赔偿人民币56467.3元。一审案件受理费6671元（祝领岭、祝瑾、祝伟航已预交），其他诉讼费1668元（祝领岭、祝瑾、祝伟航已预交），二审案件受理费4064元（柳州市人民医院已预交），一、二审诉讼费共计12403元，由祝领岭、祝瑾、祝伟航负担10371元，柳州市人民医院负担2032元。司法鉴定费15647元（柳州市人民医院已预交），由柳州市人民医院负担。
申请再审人祝领岭、祝瑾、祝伟航申请再审称，二审判决错误，理由如下：一、二审法院仅认定柳州市医学会封存了客观病历是错误的。柳州市医学会封存的是全套病历，包括主观病历和客观病历。对此，柳州市城中区人民法院2010年12月6日作出的（2010）城中民（一）初字第822号民事判决书已经作出了认定。因此，二审法院仅认定柳州市医学会封存客观病历是错误的。二、二审法院将主观病历作为认定案件事实的依据，并节选有利于柳州市人民医院的段落进行引用，断定柳州市人民医院对客观病历的篡改为“修改”是错误的。（一）客观、真实、准确、及时、完整、规范的病历是医疗纠纷诉讼的法定证据，区分客观性病历和主观性病历对于公正裁判尤为重要。根据法规精神，客观病历是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料。指门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。根据《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复制这些病历资料。主观性病历指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录，指的是死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗纠纷后，这部分病历应当在医患双方在场的情况下封存和启封。但不许患者及家属查阅、摘录及复印。主观性病历资料反映的是不同医务人员对患者疾病在诊断、治疗上的分析意见，因个人的专业知识不同因人而异，根据《医疗事故处理条例》第十条、第十六条规定，主观性病历资料不许患者复制、复印。客观性病历是医疗事故技术鉴定以及民事诉讼的法定证据，对于这一点是没有争议的；主观病历由于客观性不够，它只是医务人员的观点并且由医疗机构一方书写，且医务人员观点不一，在争议发生早期医务人员能够更改、修正这些资料而患者一方无法揭露和证明这一情节。其次是如果记录内容对患方有利，则成为确定医务人员过错的强势证据，如果记录内容对患方不利，对于患方来说则是弱势证据，证据的公正性不够。再者，主观性病历多以“记录”形式出现，很少有患者及家属的听证记载、签名、手印等，不符合“笔录”的证据规则。因此，主观性病历只能供医学会鉴定时参考，不宜用作诉讼证据。本案中，二审法院在判决书第14页、15页、16页、19页、20页，竟然用主观病历即《病程记录》、主治／主任医师查房记录为依据，来认定医院对客观病历的篡改为“修改”，这是极端错误的。众所周知，客观病历是在主观病历（讨论）之后形成的，两者之间具有一定的逻辑关系。医院的主观病历是收在台下，不给人看的，且主观病历上记录的意见不一，分歧大，有一部分是无法形成客观病历的。医院在有过错的情况下，事后以主观病历有记载为借口，对客观病历进行篡改以规避其责任，混淆主观病历和客观病历形成的逻辑关系，这是明显违法的行为，而二审法院却为医院的这一错误行为进行“补漏”，断定医院对客观病历的篡改为“修改”，这无异于助纣为虐，此做法明显偏袒医院。（二）作为医患纠纷的主要证据
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病历，完整、规范的病历是查清医疗纠纷诉讼案中医院诊疗事实的基本前提。《病历书写基本规范》第十六条规定了完整住院病历的内容：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。若病历不具备上述内容则说明病历是不完整、不规范的，是有瑕疵的。本案中，医院提供的病历多处存在涂改、前后不一致、矛盾和缺页的地方，被告无法证明其诊疗行为符合诊疗规范。有鉴于此，医院无正当理由未依法如实提供相关材料，应当承担举证不能之责任。三、二审法院判决书认定医学会的档案中保留的病历复印件没有修改字迹，并据此断定“一审认定事实有误”是错误的：原告与柳州市医学会财产损害赔偿纠纷一案中，柳州市城中区人民法院在2010年12月6日作出','2018-09-20
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