黑龙江省嫩江县人民法院
刑 事 判 决 书
(2016)黑1121刑初194号
公诉机关：黑龙江省嫩江县人民检察院。
被告人：庞传同，男，1952年3月3日出生，住嫩江县嫩。2015年1月23日因涉嫌犯非法行医罪被嫩江县公安局取保候审，2016年1月22日被解除取保候审，2016年1月29日被监视居住，2016年7月20日被嫩江县公安局取保候审，本院于2016年11月17日决定逮捕，11月21日由嫩江县公安局执行，2016年12月21日本院决定取保候审，同日由嫩江县公安局执行。
辩护人：邹志宽（庞传同近亲属），男，1973年9月23日出生，住所地嫩江县。
辩护人：李洪良，黑龙江敬泽律师事务所律师。
黑龙江省嫩江县人民检察院以黑嫩检诉刑诉（2016）192号起诉书指控被告人庞传同非法行医犯罪一案，于2016年9月7日向本院提起公诉，在诉讼过程中，附带民事诉讼原告人徐某、徐某1向本院提起附带民事诉讼，本院依法组成合议庭于2016年11月15日公开开庭合并审理了本案。因本案尚有其他附带民事诉讼原告人未参加诉讼，民事赔偿部分复杂，2016年11月28日经黑河市中级人民法院批准，延长审理期限三个月。2016年12月20日最高人民法院对非法行医案件司法解释进行了修订，2016年12月21日嫩江县人民检察院申请对该案延期审理，2017年1月20日嫩江县人民检察院变更起诉并建议恢复审理。2017年3月6日附带民事诉讼原告人与被告人庞传同达成赔偿协议，附带民事诉讼原告人申请撤回起诉。2017年4月13日本院再次公开开庭审理了本案，嫩江县人民检察院指派检察员刘颖出庭支持公诉，被告人庞传同及其辩护人邹志宽、李洪良到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
黑龙江省嫩江县人民检察院指控，2014年8月22日，被害人龙某（女，32岁）在嫩江县西湖公园落水后被救起，到被告人庞传同位于嫩江县新生产资料家属楼一楼车库内就诊，庞传同在未取得乡村医生执业证情况下（乡村医生执业证执业地点不在案发地，且该证已逾期。），给龙某开处方，并进行静脉输液，龙某点滴后回到家中休息，后家属发现其身体异常，到嫩江县人民医院抢救后无效死亡。经鉴定，龙某符合呼吸道、肺部病理改变基础上的呼吸循环障碍死亡；其落水过程可以产生呼吸道和肺部病理改变；诊所打针过程对死亡起到辅助作用。
被告人庞传同于2014年9月1日主动到嫩江县公安局投案，并如实供述自己的罪行。
公诉机关认为，被告人庞传同未取得医生执业资格非法行医，造成就诊人死亡，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款，犯罪事实清楚，证据确实、充分，应当以非法行医罪追究其刑事责任。被告人庞传同自动投案，并如实供述罪行，应根据《中华人民共和国刑法》第六十七条第一款之规定对其处罚，建议对被告人庞传同在有期徒刑二年至三年之间量刑，并处罚金。
被告人庞传同对指控的犯罪事实认可，没有异议。
辩护人邹志宽认为：（一）被害人龙某死亡主要是家属和患者的原因，应负完全责任。2014年8月22日龙某在嫩江县西湖落水后被他人救起，回家自己洗头、换衣服，后到人民医院就诊，医院急诊医生要求其住院，被拒绝并没有做相关检查，自行离开医院到诊所与庞传同大夫说已经去过人民医院，医院说没有啥事，也没有用药，这充分证明患者死亡的主要原因是家属与患者本人未对溺水引起的严重后果给予充分重视，对医生提供虚假信息，死亡与医生无关。（二）鉴定意见中表述“死者落水后曾到当地医院诊治，但在医院未进行进一步的检查、观察，随后在死者身体逐渐感觉不佳情况下，到诊所打针。诊所人员虽然了解到死者有落水过程且到过当地医院诊治，但打针前未进行相关必要检查，打针后无必要医疗提示和观察，打针过程中输入液体加重肺脏、心脏功能负担，其打针过程对死亡起到辅助作用”不成立。医生用药前详细询问患者病史，并对患者进行了血压测量和听诊，庞传同是依据病情用药的。静点过程一直在医生的观察中进行，药物静点一半的时候患者自述好些了，不难受了，他父亲还扶着她去了一次卫生间，静点结束后，诊所工作人员也帮忙护送，医生嘱咐患者回去喝点热水，要是不舒服就打电话或送医院诊治。患者是一个成年人，成年人每日生理需要为50-60ml/kg，在临床上只有输液量超过3000ml才可能考虑输液量过多，而死者静脉输入230ml液体是为稀释药物而用，并非补液，且时间为90分钟，每1ml液体为15滴，输入速度为38滴/分，根据临床周围静脉密闭式输液规定成人40-60滴/分。医生对患者的治疗不存在输液量过多或过快，不会加重患者的肺脏、心脏负担。如果打针过程对死亡起到辅助作用，那么任何在医院死亡的患者均有打针过程，对患者的死亡均起到了辅助作用，所有的医护人员都是罪犯，显然是不可能的。从鉴定意见看，死者死亡原因是溺水，导致死者的呼吸道、肺部病理改变，不是诊所用药所致，无论诊所是否用药，龙某的死亡都是不可逆的。（三）不存在静点药物加重死者心肺负担问题。医生根据病情用环磷腺苷葡胺进行治疗，该药为洋地黄类强心剂，具有正性肌力作用，能增强心肌收缩力，改善心肌泵血功能，有扩张血管作用，降心肌耗氧量，改善心肌细胞代谢，保护缺血缺氧的心肌。龙某静点结束后，病情明显好转，说明诊断正确，用药有效，对病情起到了积极的作用，延迟了死者的生存时间。（四）被告人不构成非法行医罪。根据尸检报告，龙某的死亡是落水过程产生的呼吸道和肺部病理改变所致，已经说明死亡原因为溺水，是直接原因，并非诊所用药所致，根据最高人民检察院、最高人民法院、公安部的有关规定，非法行医中的情节严重是指医疗行为直接导致受害人人身损害的。此案龙某的死亡直接原因是溺水，不是诊所用药，故与情节严重无关，不属于非法行医。但现在我方已与被害人家属达成赔偿协议，如果法院认为被告人有罪，希望能对被告人定罪免处。
辩护人李洪良认为，公诉机关指控被告人庞传同犯罪事实不清、证据不足，被告人不构成非法行医罪，理由如下：(一）被告人庞传同具备行医资格。被告人庞传同有乡村医生执业证书，只是由于医疗体制改革，全县没有换发新证，原有乡村医生执业证书应有效。（二）被告人非法行医的行为不构成情节严重。黑河市公安局刑事技术大队法医学尸体检验鉴定书不科学、不合法，通过申请鉴定人出庭对鉴定意见进行说明，鉴定人提出被告人打针破坏了被害人肺部血气平衡，加重肺水肿，就凭借这种没有科学依据的回答即确定被告人的行为加重了被害人病情，加速了被害人死亡进程的结论不科学，鉴定意见不应采信。
现被告人已与被害人家属达成赔偿协议，得到谅解，如果法院确定被告人有罪，希望考虑被告人有自动投案、如实供述犯罪事实、系初犯偶犯、无前科劣迹等从轻、减轻处罚情节，对被告人做定罪免处处罚。
经审理查明：被告人庞传同系嫩江县伊拉哈镇永发村卫生所乡村医生，具有乡村医生执业资格，乡村医生执业证书注册编号Y1118665，注册地址嫩江县伊拉哈镇永发村，注册时间为2009年7月15日，有效期为5年。2012年始被告人庞传同购买了一些医疗器械和药品在其自有的嫩江县嫩江镇生产资料家属楼一楼车库开始行医。
2014年8月22日8时30分许，被害人龙某带领孩子到嫩江镇西湖游玩，不慎双双掉入湖中，闻讯赶来的工作人员将龙某母子救上岸。龙某的父亲龙某1带领龙某到人民医院检查，未在医院治疗，龙某1带领龙某回到家中。龙某母亲郎某提议去庞传同诊所看看，龙某1用自行车将龙某送到庞传同在生产资料家属楼一楼车库开的诊所，庞传同询问了原因，给龙某测量了血压和心率，便用5%的葡萄糖230ml加上环磷腺苷180ml和一支2.5gVC对龙某进行了静脉点滴，一小时后静点完，龙某父亲龙某1和诊所的顾工张某用自行车将龙某送回家休息。15时27分龙某母亲郎某发现龙某病情加重，便拨打了120急救电话,120急救车到达后对龙某进行紧急处置并迅速将龙某送到嫩江县人民医院抢救，16时40分龙某抢救无效死亡。2014年12月26日黑河市公安局刑事技术支队做出了法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见为龙某符合呼吸道、肺部病理改变基础上的呼吸循环障碍死亡；其落水过程可以产生呼吸道和肺部病理改变；诊断打针过程对死亡起到辅助作用。
被告人庞传同于2014年9月1日主动到嫩江县公安局投案，并如实供述犯罪事实。
认定上述事实，有公诉机关依法收集，经当庭举证、质证，本院予以确认的下列证据证实：
1.被告人庞传同供述与辩解：我是嫩江县伊拉哈镇永发村卫生所医生，有乡村医生执业资格，医疗机构执业许可证地址在伊拉哈镇永发村。2012年冬我未经审批在嫩江县嫩江镇生产资料家属楼车库置办些器械和药品开始行医，卖中药、西药，有人发烧感冒的给人点滴，没有悬挂牌匾，我雇张某帮抓中药，每月我纯收入在4000元左右，我在诚信阳光药店进药。2014年8月22日上午10点半左右，龙某父亲用自行车把她驮来，说龙某和她孩子在嫩江县西湖边上玩，孩子落水了，她救孩子也落水了，后来她被人救上来了。我说应该到医院看看，她父亲说已经到人民医院去了，医院说没啥事，也没有用药。龙某来时面色不太好，表情有点淡漠，身体有些发抖，我给龙某测了血压和心率，血压64-96mm/hg,心率100余次。我和她父亲说，龙某可能受惊吓水还凉，心脏可能受到影响。她父亲说你快点给她打点药吧，我就给配了5%葡萄糖230ml加上环磷腺苷180mg和vc2.5g，给她打上了，药是调节心功能不全、心肌炎的。药快点滴一半的时候，我问她怎样，她说好些了，不难受了，她父亲拿着吊瓶扶着她还去了一次卫生间。大约90分钟点完了，看她比来的时候要好，脸色比较红润，身体不发抖了，她说不难受了。龙某父亲用自行车把她推回去的，是张某帮助送回家的，我还给她拿了一些口服药，一盒屏风生脉、10多片普萘洛尔，让她按说明吃药。龙某走了大约半小时，她父亲回来送一瓶矿泉水，因为龙某在打点滴时我给她拿了一瓶矿泉水，我问她父亲孩子现在怎样，他说挺好的，睡着了。第二天早上，龙某的兄妹到我处找我，说龙某在人民医院死亡了，问我昨天给龙某用的什么药，我把处方给他们了。
2.证人张某证言:2014年4月15日我到庞传同诊所打工，给患者抓中药，每月工资1000元。到诊所看病多是亲属、邻居、伊拉哈的老乡。2014年8月22日龙某去庞传同处就医我在场，龙某去的时候精神状态不太好，她父亲说刚才掉进西湖了，我看龙某身体发抖，但神志清醒。庞传同给龙某打点滴了，是管心脏的药，打了大约1个小时，精神状态比来的时候好多了，她父亲要用自行车把她拉回家，我看她父亲年龄大，就帮忙把龙某送回家了。
3.证人龙某1的证言：龙某是我女儿，2014年8月22日我把龙某送到庞传同处就医的，当时龙某精神状态不太好，因为她刚落水被救上来，身体有些发抖，龙某打药前还可以走，打药后走不了路了，是庞传同他家一个抓药的女的帮我送回家的。回到家大约10多分钟，她就身体发抖，嘴唇发紫，我打的120，不一会大夫来了。
4.证人郎某证言：我是龙某母亲，那天早上我上地刚回来，有人找我说你女儿在人工湖落水了，我就和我丈夫去人工湖。我看到龙某在湖边坐着，刚刚在水里被人救出来，我丈夫就用自行车把龙某拉回来了。回来后龙某就自己洗洗头，换换衣服，然后我丈夫龙某1就和龙某去医院了，不到一小时他俩就打车回来了，说医院检查没有啥事，我说那就去庞大夫那打打点滴。龙某1就用自行车把龙某送到庞大夫那里，能有一组药的时间，庞大夫诊所卖药的那个女的和龙某1把龙某送了回来。他们刚进屋，电视台记者就来了，记者看龙某身体不舒服就没采访她，就采访的我。等我把记者送走回来的时候，也就5-6分钟时间，看见龙某在地上趴着，我和龙某1就把她抱到床上，看到龙某嘴唇发紫，身体发抖，然后我打120，不大一会医生来了。
5.证人石某证言：我是水务集团相宜园管理处职工，2014年8月22日早上8点半左右，我和赵某在人工湖南角干活，听见水面有人喊“淹人了，救命”，我和赵某就往北跑，跑了大约100米左右，有下水的台阶，离台阶大约两三米处有个小孩在水面上漂着，往里离小孩两三米处有个女的在水中挣扎，我先跑到那个台阶处，用我们平时干活捞湖的工具把小孩先捞上来了，这时赵某也过来了，赵某拿着工具下水了，我在水边拽着赵某的手，赵某用工具救那个女的，没有救到那个女的，赵某还差点淹着，我就把赵某拽上来，随后我掰了一根树枝，赵某又拿着树枝下水，我在后面拽着赵某，第二次去救那个女的，这次那女的抓住树枝了，我们把那女的拽到岸边，先放到台阶上，缓了一会，110来了，那个女的父母也来了，那个女的父母搀着那个女的，领着孩子和110一起走了。
6.证人赵某的证言：我是水务集团相宜园管理处职工，2014年8月22日早上刚上班，在人工湖边捞水草，有人喊救命，我看北面大约100米处有对母子落水，我和石某就跑过去了，石某跑的比我快，我到那里时石某用捞水草的工具已经把小孩救上岸了，我用我们的工具递给那个女的，第一次她没有拉到我们的工具，自己还差点淹到，当时我站在水里，水已经到我胸口了，这时石某又折断一个4-5米长的树枝，我一手拉着石某，另一只手用树枝救那个女的，那个女的拉到树枝被我和石某拖上岸，把那个女的抬到台阶上面平台处，那女的意识清醒，后来那女的父母和警察来了，用自行车把她拉走了。
7.证人魏某证言：我是嫩江县人民医院医生，2014年8月22日上午，具体时间记不清了，有一个老头领着一个女的，说那个女的刚刚被水淹了，我让他去拍个片查查，那老头说不去，我说住院观察一下，他说不住院，然后就走了。
8.证人张某1证言：我是嫩江县人民医院内一科医师，2014年8月22日下午4点多，急诊科将患者龙某送到我科抢救，我见患者龙某时患者意识不清，周身湿冷，瞳孔散大，血压特别低，下颌式呼吸，喘的特别厉害，呼吸急促。当时立即对患者给予心肺复苏，纠正呼吸衰竭，用什么药想不起来了，抢救了大约二十多分钟，抢救无效死亡，龙某父母都在场。
9.龙某1户口注销证明，证明龙某父亲龙某1于2015年3月26日死亡。
10.嫩江县卫生局调查庞传同非法行医卷宗。证明庞传同系嫩江县伊拉哈镇永发村卫生所医生，具有乡村医生执业资格，已在省卫生厅注册，乡村医生执业证书注册编号为Y1118665，注册地址为嫩江县伊拉哈镇永发村卫生所，注册时间2009年7月15日，有效期5年，新一期乡村医生执业证书在省卫生和计划生育委员会办理中。《医疗机构执业许可证》法定代表人庞贵亮，有效期2009年7月1日至2014年7月1日，由于全国对农村地区进行医疗体制改革，现在正在进行审核整改阶段，目前黑河市卫生局对《医疗机构执业许可证》发放滞后。庞传同非法行医已经被行政处罚，将该案移交公安机关。
11.庞传同进药票据。证明庞传同行医的药来源于哈尔滨诚信医疗器械经销有限公司。
12.庞传同为龙某出具的用药处方。证明为龙某点滴和口服药名称及剂量。
13.黑河市公安局刑事技术支队2014年12月26日作出的（河）公（刑技）鉴（法病）字（2014）54号鉴定文书。文书分析说明载明：1.死者尸体未见重要脏器出血、破裂，未见重要部位损伤；结合毒物检查结果，排除机械性暴力及氨基比林、氰化物、一氧化碳中毒致死。2.死者尸体检查见尸斑出现重、脏器组织及血液颜色鲜艳，颅底板障内淤血明显，会厌部粘膜充血、有少量黑褐色粘液性泡沫、左右支气管向下管腔内充满暗红色泡沫状液体、双肺膨胧、湿重并可见肋骨压迹、肺浆膜下可见散在出血斑，食管上端见有黑褐色物质附着，心脏浆膜下血管充盈明显，双侧胸腔有积液；组织病理学观察部分肺内支气管腔有水肿液及上皮细胞、红细胞、吞噬细胞及细小折光性物质混合物充盈；组织病理学检验意见有急性肺水肿、脑水肿、心肌纤维急性缺血、溶解改变，实质脏器组织未见嗜酸性粒细胞浸润。依据上述改变，结合死亡过程，认为符合呼吸道、肺部病理改变基础上呼吸循环障碍死亡。不提示有速发型过敏反应发生。死者死亡前有过落水，其落水过程和落水环境可以造成呼吸道和肺部的病理改变。3.死者落水后曾经到当地医院诊治，但在医院未进行进一步的检查、观察。随后在死者身体逐渐感觉不佳情况下，到诊所打针。诊所人员虽然了解到死者有落水过程且到过当地医院诊治，但打针前未进行相关必要检查，打针后无必要医疗提示和观察，打针过程中输入液体加重肺脏、心脏功能负担，其打针过程对死亡起到辅助作用。4.死者额部、四肢有多处皮肤损伤，程度轻微，属非致命伤，依据损伤形态、存在部位，为与钝性物体相互作用所致，落水过程中的擦划、磕碰可以形成。5.死者颅底前窝骨折，无生前出血改变，为尸体冷冻过程中所致。
鉴定意见：龙某符合呼吸道、肺部病理改变基础上的呼吸循环障碍死亡；其落水过程可以产生呼吸道和肺部的病理改变；诊所打针过程对死亡起到辅助作用。
庭审中鉴定人刘某、马某接受了辩护人的质询，鉴定人对当事人的质询，综合表述为：鉴定意见中诊所打针过程对死亡起到辅助作用。在医学中关于死因分为主要死因、直接死因、辅助死因等。辅助死因指主要死因以外的独立性行为，包括独立性外伤、疾病，但在死亡过程中仅仅起到辅助加重或加速作用。既然起到辅助作用，就是说诊所打针过程是辅助死因，可以理解为对肺病理改变有加重加速死亡的作用。本案中常规考虑到输液量快慢多少对心肺的影响，经过检验证实一个有急性肺水肿改变的人，除了考虑量和速度问题外，还要考虑肺脏的血气平衡，人体通过肺脏的气体和血液要维持一定比例的，血量过多加重肺水肿，被害人在诊所点了强心药物，增加了心脏的排除量，使血液到肺的量过快，破坏血气平衡，客观上加重了肺水肿。诊所人员技术水平和医疗条件的限制，应该说有不足，产生错误的方面，在医院治疗肺水肿是有一系列方案的，诊所的条件做不到。综合这些认定，诊所打针过程是被害人死亡的辅助因素。目前的材料和鉴定应用的标准国家没有统一标准，具体参与度是多少没有标准可以参照。现在有一些专业人员在一些杂志上发表的一些研究成果和个人论述，目前没有标准，只是一些专家的理论。在肺水肿的治疗过程中不单单是输液，是需要一系列体系的，不在于输液快慢，在于非心源性肺水肿。溺水后产生肺水肿是非心源性肺水肿，在非心源性肺水肿情况下用强心类药破坏了血气平衡。
14.庞传同户籍证明，证明庞传同1952年3月3日出生。
15.120接诊记录，证明接诊时间为2014年8月22日15时27分，120到达现场时间为15时31分，病人意识不清、烦躁、心率快、呼吸困难，抬入救护车送往人民医院。
16.龙某住院病案，证明龙某经嫩江县人民医院抢救无效，于2014年8月22日16时40分临床死亡。
17.嫩江县公安局证明，证明证人臧芮拒绝出证。
18.嫩江县卫生和计划生育局出具的证明，证明庞传同是嫩江县卫生和计划生育局注册的乡村医生，执业地点嫩江县伊拉哈镇永发村，在伊拉哈镇永发村具有合法的职业资格。
19.被害人出具的谅解书、撤诉申请书，证明附带民事诉讼原告人与被告人达成赔偿协议，附带民事诉讼原告人撤回起诉，对被告人的行为表示谅解。
本院认为，被告人庞传同未取得医师资格，凭借乡村医生执业证书到嫩江县城开办诊所异地从事医疗活动，且其不当诊疗行为对就诊人龙某死亡起到了辅助作用，庞传同的行为已构成非法行医罪。公诉机关指控的犯罪事实清楚，指控罪名成立。被告人庞传同具有乡村医生执业资格，具有一定的医疗专业知识，被害人龙某死亡后能主动到公安机关投案，如实供述主要犯罪事实，赔偿被害人家属损失，得到谅解，应依法对其减轻处罚。被告人庞传同辩护人辩解不构成非法行医罪的理由与事实不符，与法相悖，不予采纳。根据被告人庞传同犯罪的事实、情节、社会危害程度，依据《中华人民共和国刑法》第三百三十六条第一款、第六十七条第一款、第六十三条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
被告人庞传同犯非法行医罪，免予刑事处罚。
如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向黑河市中级人民法院提出上诉，书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本两份。
审 判 长 牛树华
审 判 员 魏明石
人民陪审员 潘宝俊
二〇一七年四月十四日
书 记 员 朱 红