重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)渝05民终3418号
上诉人（原审原告）：杨尚美。
委托诉讼代理人：马林达，重庆互邦律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：重庆市九龙坡区第二人民医院，住所地：重庆市九龙坡区中梁山玉清寺半山二村6号，组织机构代码：45044803-X。
法定代表人：李大兴，院长。
委托诉讼代理人：张洪兵，国浩律师（重庆）事务所律师。
委托诉讼代理人：杨鑫，国浩律师（重庆）事务所律师。
杨尚美因与重庆市九龙坡区第二人民医院（以下简称九龙坡区二院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市九龙坡区人民法院（2015）九法民初字第15608号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人杨尚美及其委托诉讼代理人马林达，被上诉人九龙坡区二院的委托诉讼代理人张洪兵到庭参与诉讼，本案现已审理终结。
杨尚美二审上诉请求：撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人1462331.94元。理由：1、一审判决责任划分不当。根据鉴定意见，被上诉人的诊疗行为有过错。损害后果主要为医疗行为造成，上诉人对此无任何过错和不当行为，不应当承担责任，应由被上诉人承担全部过错责任。2、一审判决对上诉人后续治疗费的认定不符合实际。鉴定意见载明因上诉人患宫颈癌是肝移植的绝对禁忌症，但上诉人愿意自愿承担全部风险进行肝移植，肝移植所需手术费80万应予主张，另2016年11月14日至2016年12月19日两次住院费28239.3元请求二审法院一并裁决。3、部分赔偿项目认定不符合上诉人病情和实际情况，应予改判。其中：残疾赔偿金总额应当是395165.40元；精神损害抚慰金应为25000元；交通费原审认定4000元不符合实际，应当改判24000元；营养费应按住院次数26次支持36000元。
九龙坡区二院答辩称，一审判决根据鉴定意见确定被上诉人在治疗中存在过错为主要因素结合手术固有的风险因素判决被上诉人承担80%的赔偿责任正确。一审中上诉人及其代理人在明知伤残等级的情况下，经一审法院再三提示后人坚持主张276388元残疾赔偿金，一审判决依照其诉讼请求进行判决正确、根据鉴定意见表明，上诉人因患有宫颈癌属于肝移植的绝对禁忌症，之主张80万元的用于肝移植的后续医疗费不应得到支持，另外28239.3元在一审阶段未举示证据，不同意在二审中一并审理解决。一审判决对精神损害抚慰金、交通费、营养费的已经维护了上诉人的权利。
杨尚美一审诉讼请求判决被告支付原告医疗费60027.24元、误工费309491元、护理费59600元、交通费24000元、住院伙食补助费14900元、营养费48000元、残疾赔偿金276388元，被扶养人生活费19742元、精神损害抚慰金25000元、续医费800000元、鉴定检查费11022.1元，合计1677783.34元。
一审法院审理查明以下案件事实：原告杨尚美因上腹部疼痛不适于2009年10月24日入住九龙坡区二院，入院诊断为胆囊结石伴胆囊炎，10月26日被告九龙坡区二院对原告实施了腹腔镜胆囊切除术。2009年11月19日出院，实际住院26天。出院诊断为慢性结石性胆囊炎急性发作；脂肪肝；原发性高血压病3级（极高危）。出院医嘱为：……注意休息……，本次住院产生住院医疗费18549.83元，原告杨尚美预交住院医疗费500元后未再支付医疗费，冲抵之后，原告杨尚美未付的本次住院医疗费为18049.83元。2010年2月8日，原告因“胆囊切除术后3+月，右上腹肿痛伴皮肤巩膜黄染7天”入住九龙坡区二院，入院诊断为胆管炎，同年3月12日出院，实际住院38天，出院诊断为胆总管狭窄，出院医嘱载明：建议到上级医院进一步治疗，本次住院产生住院医疗费8890.22元，原告未支付该笔费用。2010年3月11日，原告因“胆囊切除术后4月余，黄疸1月余”入住第三军医大学西南医院住院治疗，入院诊断为肝总管狭窄、胆囊切除术后，同年3月19日原告出院，实际住院8天。出院诊断为肝总管狭窄，胆囊切除术后，出院医嘱载明：术后3月后复诊，该次就医产生医疗费27351.58元，均由被告九龙坡区二院全额垫付。2010年5月31日，原告因胆囊切除术后7月余，ERCP支架置入术2月，黄疸1月余，入住第三军医大学西南医院，同年6月12日出院，实际住院12天，出院诊断为：高位胆管狭窄、胆管支架术后、胆囊切除术后；出院医嘱载明：注意休息，注意营养和饮食……；本次就医产生医疗费共计22896.76元，均由被告九龙坡区二院垫付。2011年4月25日，原告因“胆囊切除术后1+年，反复右上腹胀痛3天”入住九龙坡区二院，同年4月30日出院，实际住院5天，出院诊断为：胆总管狭窄伴胆管炎；胆囊切除术后；出院医嘱载明：门诊随访；本次住院产生住院医疗费1550.02元，原告未支付该笔费用。2011年7月23日，原告因“反复右上腹胀痛2年，加重3天”入住九龙坡区二院，同年8月2日出院，实际住院10天，出院诊断为：胆总管狭窄伴胆管炎；胆囊切除术后：冠心病？；出院医嘱载明：门诊随访，本次住院产生住院医疗费3115.6元，原告未支付该笔费用。2012年2月7日，原告因“反复右上腹胀痛2年，加重20天”，入住九龙坡区二院，同年2月19日出院，实际住院12天，出院诊断为：胆囊切除术后，胆管炎；出院医嘱载明：……门诊随访；本次住院产生住院医疗费4082.93元，原告未支付该笔费用。2013年4月10日，原告因“胆囊切除术后反复右上腹胀痛3+年，复发加重7天”，入住九龙坡区二院，同年4月16日出院，实际住院6天。出院医嘱为：注意休息……；本次住院产生住院医疗费3887.51元，抵扣医保报销费用后，医疗费为1842.04元，原告未支付该笔费用。2013年11月18日，原告因“胆囊切除术后反复右上腹胀痛3+年，复发加重7天”，入住九龙坡区二院，同年11月26日出院，实际住院8天。出院诊断为：胆总管狭窄伴胆管炎；出院医嘱载明：注意休息……；本次住院产生住院医疗费1984.21元，抵扣医保报销费用后，医疗费为920.43元，原告未支付该笔费用。2014年7月19日，原告因“反复右上腹胀痛4+年，复发加重5天”，入住九龙坡区二院，同年7月27日出院，实际住院8天。出院诊断为：胆总管狭窄伴胆管炎；出院医嘱载明：注意休息……；本次住院产生住院医疗费5305.34元，抵扣医保报销费用后，医疗费为2405.29元，原告未支付该笔费用。2015年1月4日，原告因“反复右上腹胀痛5+年，复发加重2天”，入住九龙坡区二院，同年1月20日出院，实际住院16天。出院诊断为：胆总管狭窄伴胆管炎；出院医嘱载明：注意休息……；本次住院产生住院医疗费6825.24元，抵扣医保报销费用后，医疗费为3023.42元，原告未支付该笔费用。2015年7月3日，原告因“反复右上腹胀痛5+年，复发加重2天”，入住九龙坡区二院，同年7月27日出院，实际住院24天。出院诊断为：胆总管狭窄伴胆管炎；出院医嘱载明：注意休息……；本次住院产生住院医疗费8454.71元，抵扣医保报销费用后，医疗费为1395.87元，原告未支付该笔费用。2015年11月30日，原告因“反复右上腹胀痛6+年，复发加重2天”，入住九龙坡区二院，同年12月10日出院，实际住院10天。出院诊断为：胆总管狭窄伴胆管炎，脾大，腹腔积液；出院医嘱载明：门诊随访……；本次住院产生住院医疗费2721.23元，抵扣医保报销费用后，医疗费为577.7元，原告未支付该笔费用。2016年3月18日，原告因“消瘦、腹胀、乏力2月”入住九龙坡区二院，同年3月23日出院，实际住院5天，出院诊断为：肝硬化失代偿期；肛门部胆管狭窄；宫颈癌术后转移；出院医嘱为：注意休息……；本次住院产生住院医疗费2363.68元，抵扣医保报销费用后，医疗费为784元，原告未支付该笔费用。
2016年3月23日，原告因“发现腹水4月余，加重半月余”入住第三军医大学新桥医院，同年3月30日出院，实际住院7天。出院西医诊断为肝硬化、1腹腔积液、胸腔积液、胆囊切除术后、胆总管切除术后、肺部感染、宫颈癌Ⅱb期术后化疗后……。出院医嘱载明：……注意休息，此次住院产生医疗费4578.76元，医保报销后，原告实际支付医疗费1269.5元。
2016年4月25日，原告因“腹胀不适10+天”入住第三军医大学新桥医院，同年5月26日出院，实际住院31天。出院诊断为肝硬化失代偿、脾大伴腹水、双侧胸腔积液、胆囊切除术后、胆管术后狭窄、宫颈癌术后……。此次住院产生医疗费42921.89元，医保报销后，原告实际支付医疗费6949.5元。
2016年6月8日，原告因“黑便4天”入住第三军医大学新桥医院，同年7月1日出院，实际住院23天。出院诊断为肝硬化失代偿……。此次住院产生医疗费46884.96元，医保报销后，原告实际支付医疗费8916.1元。
2016年7月10日，原告再次入住第三军医大学新桥医院，该院门诊以肝硬化收治疗入院，同年7月22日出院，实际住院12天。此次住院产生医疗费14964.29元，医保报销后，原告实际支付医疗费3306.2元。2016年8月5日，原告再次入住第三军医大学新桥医院，同年8月22日出院，实际住院17天。此次住院产生医疗费24480.19元，医保报销后，原告实际支付医疗费4151元。2016年8月30日，原告再次入住第三军医大学新桥医院，同年9月14日出院，实际住院15天。此次住院产生医疗费31131.71元，医保报销后，原告实际支付医疗费18864元。2016年9月30日，原告再次入住第三军医大学新桥医院，同年10月8日出院，实际住院8天。此次住院产生医疗费12796.89元，医保报销后，原告实际支付医疗费7596.5元。2016年10月25日，原告再次入住第三军医大学新桥医院，同年11月2日出院，实际住院8天。此次住院产生医疗费9615.96元，医保报销后，原告实际支付医疗费5605.3元。审理中，原告陈述，2016年11月14日，原告再次住院治疗，因现未出院，无病历资料，无法计算医疗费。
此外，原告于2016年3月15日在第三军医大学西南医院进行磁共振胰胆管检查，原告陈述该次检查产生检查费1080元，但该次检查的票据遗失。2016年3月23日，原告进行门诊治疗，产生门诊医疗费468.86元。2016年4月18日，原告门诊治疗产生门诊医疗费192.43元，医保报销后，原告实际产生该次门诊医疗费48.18元。被告则认为，2016年3月15日的第三军医大学西南医院磁共振胰胆管检查没有病历和发票，该次费用1080元不予认可。
一审审理中，原、被告双方一致确认，被告垫付了原告第三军医大学西南医院2010年住院时的两次住院医疗费分别为27351.58元、22896.76元；另确认，被告分别于2010年11月、2012年3月19日、2013年4月16日、2015年1月分别为原告垫付门诊医疗费1281.26元、1552.2元、1080元、1572.9元。被告举示第三军医大学西南医院门诊医疗费票据两张，金额共计1201.8元，据此主张被告垫付原告门诊医疗费1201.8元。原告对此只认可被告垫付了1080元。被告另举示收条一张，载明：“今收到九龙坡区第二人民医院医疗纠纷检查费二千二百0二院整”，落款日期2011年5月13日，该日期有改动痕迹，原告在该收条尾部署名。原告认为，其没有收到该款2202元，且该收条日期有更改。原告申请对医疗过错、伤残等级、后续医疗费进行鉴定，重庆法医验伤所于2016年8月30日出具的医疗过错司法鉴定意见书载明：重庆市九龙坡区第二人民医院对杨尚美诊疗过程中，有过错，损害后果（即对胆管狭窄、胆汁性肝硬化）主要为医疗行为造成的。2016年10月25日出具的伤残等级鉴定意见书载明：杨尚美目前伤残等级属Ⅳ级，该意见书分析说明部分载明：杨尚美因胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作，行胆囊切除术，胆囊切除术过程中损害胆管。目前杨尚美遗留有肝门胆管狭窄，胆汁性肝硬化，门静脉高压症，脾大、中等量腹水，肝功能损害等证据。其伤残等级属Ⅳ级。杨尚美宫颈癌ⅡB期诊断成立，无证据表明其与本次医疗行为有关，故不予评定。2016年10月25日出具的后续医疗费鉴定意见书载明：杨尚美目前后续医疗费无法评定。该意见书分析说明部分载明：杨尚美因胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作，行胆囊切除术，胆囊切除术过程中损害胆管。目前杨尚美遗留有肝门胆管狭窄，胆汁性肝硬化，门静脉高压症，脾大、中等量腹水，肝功能损害等证据。杨尚美目前遗留胆汁性肝硬化伴门静脉高压症、脾大、中等量腹水，肝功能损害等，属于肝移植的适应症；但其同时存在宫颈癌，属于肝移植的绝对禁忌症。故目前后续医疗费无法评定。审理中，原告明确，本案中，被告应承担90%的责任；被告则认为其至多承担60%的责任。
2012年2月24日，被告出具证明一份，该证明载明：“兹有患者杨尚美、女、生于1955年10月9日，于2009年10月在我院住院治疗，出现手术并发症，后续需要进一步治疗。医院承诺患者因2009年10月当次我院手术原因所导致后续相关治疗费用，全部由医院承担”。原告杨尚美系城镇居民家庭户口。原告母亲皮天珍于1925年1月21日出生，系农村居民家庭户口，共生育包括原告在内五个子女。
一审审理中，对于原告主张的具体费用，双方意见如下：
一、医疗费。第三军医大学新桥医院住院医疗费：原告主张2016年3月23日，第三军医大学新桥医院，住院实际支付的医疗费1269.5元；2016年4月25日，第三军医大学新桥医院，住院实际支付医疗费6949.5元；2016年6月8日，第三军医大学新桥医院，住院实际支付医疗费8916.1元；2016年7月10日，第三军医大学新桥医院，住院实际支付医疗费3306.2元；2016年8月5日，第三军医大学新桥医院，住院实际支付医疗费4151元；2016年8月30日，第三军医大学新桥医院，住院实际支付医疗费18864元；2016年9月30日，第三军医大学新桥医院，住院实际支付医疗费7596.5元；2016年10月25日，第三军医大学新桥医院，住院实际支付医疗费5605.3元，以上住院医疗费共计56658.1元。被告对上述第三军医大学新桥医院住院时间及住院医疗费金额均无异议，但对关联性有异议，被告认为原告2015年患宫颈癌，2015年之后的治疗，可能涉及到宫颈癌，故涉及到宫颈癌的医疗费应予以扣除；2016年7月10日原告因左下肢小腿血栓形成住院，故该次住院产生的3306.2元医疗费应予以扣除。经本院释明，原、被告双方均表示就本案不再申请鉴定。
原告支付的门诊医疗费：原告主张2016年3月15日在第三军医大学西南医院进行磁共振胰胆管检查产生1080元；2016年3月23日，门诊治疗产生门诊医疗费468.86元；2016年4月18日，门诊治疗产生门诊医疗费48.18元，门诊医疗费共计1597.04元。被告认为2016年3月15日的1080元无票据不予认可，其他无异议。
九龙坡二院住院医疗费：被告主张原告在其医院欠付的住院医疗费抵扣原告已经预付的500元及医保报销后，原告尚欠被告住院医疗费共计46637.35元。原告对在被告处住院次数、住院天数均无异议，但认为，从第6次住院医疗费才进行了医保报销，故对第1-5次住院的医疗费均不予认可。
被告已垫付的医疗费：原、被告双方一致确认，被告分别垫付了27351.58元、22896.76元、1281.26元、1552.2元、1080元、1572.9元，共计55734.7元。对于被告主张其另垫付的1201.8元、2202元，原告则只认可1080元，其他不予认可。
二、后续医疗费。原告主张800000元，认为原告虽患有宫颈癌但仍可以肝移植，只是可能存在风险，原告对此愿意承担风险，经咨询第三军医大学西南医院医生后才主张的800000元后续医疗费。被告认为，后续医疗费鉴定意见已经载明原告患有宫颈癌，属肝移植的绝对禁忌症，故本案不存在后续医疗费，即使存在也应以实际发生为准。
三、护理费。原告主张以住院天数为护理期限，标准按照200元/天计算。被告认为200元/天护理标准过高，住院天数应扣除治疗其他疾病的时间。
四、残疾赔偿金。原告主张276388元，被告对此无异议。
五、被扶养人生活费。原告主张的被扶养人（其母亲皮天珍）生活费按城镇标准为19742元（19742×5年÷5人）。被告认为应按农村标准计算。
六、鉴定检查费。原告依据鉴定费票据、会诊费收据、检查费票据主张鉴定检查费11022.1元，被告对该金额无异议。
七、精神损害抚慰金。原告依据其伤残情况酌情主张25000元。被告只认可10000元。
八、误工费。原告主张按44213元/年标准，计算7年也即从2009年10月24日开始计算至2016年10月24日止，共计为309491元。被告认为，误工费标准按80元/天或者100元/天计算，误工期限为住院天数结合出院医嘱予以确定。原告认为对被告提出的100元/天误工费标准，其予以认可。
九、交通费。原告按每次住院1000元计算24次，共计24000元。被告认为交通费计算24次，每次按公交费用4元计算，共计96元。
十、住院伙食补助费。原告主张按50元/天计算298天共计14900元。被告认为应依法计算。
十一、营养费。原告主张24次住院，每次2000元，共计48000元。被告只认可营养费2000元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告因胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作，于2009年10月24日入住被告医院治疗，被告治疗过程中对原告行胆囊切除术，后原告被诊断为“胆总管狭窄”，虽经多次治疗，但原告现遗留有肝门胆管狭窄，胆汁性肝硬化，门静脉高压症、脾大、中等量腹水，肝功能损害等症状。诉讼中，经本院委托，重庆法医验伤所进行医疗过错等鉴定，鉴定意见认为，被告在对原告诊疗过程中，有过错，损害后果（即对胆管狭窄、胆汁性肝硬化）主要为医疗行为造成。本院认为鉴定机构及鉴定人员具有鉴定资质，鉴定意见依据充分，原、被告双方均未提出异议，也未提供足以推翻鉴定意见的相应证据，本院对重庆法医验伤所关于医疗过错、伤残等级、后续医疗费的鉴定意见予以采信。故本院根据原、被告双方过错程度，酌情认定本案中，被告承担80%的赔偿责任，原告自行承担20%的责任。
对原告各项损失，一审法院评定：一、医疗费。第一，第三军医大学新桥医院住院医疗费。被告虽对原告2015年患宫颈癌之后治疗费用的关联性产生异议，但经本院释明后，被告并未对医疗费用的关联性申请鉴定，也未举示其他证据证明其主张。本院结合原告在第三军医大学新桥医院住院病历及医疗费发票认定，2016年3月23日至2016年11月2日期间，原告在第三军医大学新桥医院住院期间，抵扣已经报销费用后，原告实际支付的住院医疗费，共计为56658.1元。第二，九龙坡二院住院医疗费。原告认为其在被告处第1-5次住院的医疗费因被告原因未进行报销，故对上述住院期间的医疗费均不予认可，但原告并未提供相应证据证明其被告对此有过错，故对原告该项主张，本院不予支持。本院结合原告在九龙坡二院的住院病历及医疗费发票认定，2009年10月24日至2016年3月23日期间，原告在九龙坡二院住院期间，抵扣原告已经预付的500元及报销费用后，原告实际欠付被告的住院医疗费，共计为46637.35元。第三，原告支付的门诊医疗费。从2016年3月15日第三军医大学西南医院磁共振检查报告单内容来看，系对原告胰胆管进行检查，确与本案存在关联性。原告虽为举示该次检查的门诊医疗费票据，但考虑到该费用已经实际产生，且与本案具有关联性，本院参照同类检查费用标准，认为原告主张该次费用1080元，尚属合理，本院不予支持。根据被告对门诊医疗费的质证意见，并结合医疗费票据，认定原告实际支付的门诊医疗费，共计为1597.04元。
第四，被告垫付的医疗费。原、被告双方一致确认，被告分别垫付了27351.58元、22896.76元、1281.26元、1552.2元、1080元、1572.9元，共计55734.7元，本院对此予以确认。对于双方争议的1201.8元，本院认为，被告已经举示了相应票据且票据金额为1201.8元，故被告垫付该项费用，应予以认可。对于双方争议的2202元，被告已经举示了原告出具的收条，虽然收条落款日期有涂改痕迹，但收条载明的金额并无涂改，且该金额与原告之前垫付的金额并不一致，故对被告该垫付用费，应予以认可。被告共计垫付的医疗费金额为59138.5元
综上，原告因本案产生的医疗费共计为164030.99元（被告垫付金额共计105775.85元，原告支出金额为58255.14元）。
二、后续医疗费。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。本案中，鉴定意见载明：因原告患有宫颈癌，属于肝移植的绝对禁忌症，故后续医疗费目前无法评定，原告可以待实际发生后另行主张相应权利。现原告主张后续医疗费800000元，证据不足，不予支持。
三、护理费。护理费应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。本案中，本院参照重庆市护工劳务报酬标准，确定原告住院期间的护理费按100元/天计算。本案中，原告住院共计309天，故护理费为30900元。
四、残疾赔偿金。原告主张残疾赔偿金为276388元，被告对此无异议，本院予以确认。对于被扶养人生活费，因原告系城镇居民家庭户口，故原告请求按城镇标准计算，并无不当，应予支持。被扶养人（皮天珍）生活费为13819.4元（19742元/年×5年×70%÷5人）。故残疾赔偿金共计为290207.4元。
五、鉴定检查费。本院依据鉴定费票据、收据、检查费票据主张鉴定检查费为11022.1元。
六、精神损害抚慰金。本院结合当事人的过错程度、侵权行为所造成的后果以及受诉法院所在地的平均生活水平综合认定精神损害抚慰金20000元。
七、误工费。本院认为，误工费应根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案中，被告认可误工费计算标准为80元/天或100元/天，现原告同意按100元/天计算误工费，本院予以尊重。对于误工期限问题，本院认为，受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一日。本案中，原告无证据证明因伤残持续误工，故原告主张从首次住院也即2009年10月24日开始计算误工期限至定残日前一日，本院不予支持。但考虑到原告伤情较重，住院治疗较为频繁，特别是自2016年3月18日之后至定残日前一日也即2016年10月24日期间，原告因肝硬化失代偿、腹水等基本每月不间断的住院治疗，其治疗过程具有一定的连续性，本院酌情认定该期间共计220天，原告存在持续误工的情形。对于2016年3月18日之前的误工期限，因出院医嘱并未载明休假时间，故本院酌情认定该期间的误工时限为住院期间共计163天。综上原告误工费为38300元（100元/天×383天）。
八、交通费。本案中，原告虽未举示交通费票据，但考虑到原告多次住院就医的事实，本院酌情认定交通费为4000元。
九、住院伙食补助费。本院参照重庆市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，酌情按50元/天计算，故原告住院伙食补助费为15450元。
十、营养费。本院认为，营养费应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本院结合原告出院医嘱及原告伤残情况，酌情认定营养费为4000元。
综上，本案中，原告因本次事故产生的损失为：医疗费164030.99元（被告垫付金额共计105775.85元，原告支出金额为58255.14元）、护理费30900元、残疾赔偿金290207.4元（含被扶养人生活费）、鉴定检查费11022.1元、精神损害抚慰金20000元、误工费38300元、交通费4000元、住院伙食补助费15450元、营养费4000元，共计577910.49元。因被告于2012年2月24日出具的证明，承诺原告因2009年10月当次手术原因所导致后续相关治疗费用，全部由医院承担，本院对此予以尊重。故本案医疗费164030.99元，应由被告全部承担，抵扣被告已经垫付的105775.85元医疗费后，被告还应支付原告医疗费58255.14元。余款413879.5元，由被告承担80%的责任也即331103.6元，被告自行承担20%的责任也即82775.9元。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决如下：一、被告重庆市九龙坡区第二人民医院于本判决生效后十日内支付原告杨尚美医疗费、护理费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、鉴定检查费、精神损害抚慰金、误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费共计389358.74元。二、驳回原告杨尚美的其他诉讼请求。案件受理费减半收取为6900元，由被告重庆市九龙坡区第二人民医院负担5520元，原告杨尚美负担1380元。
本院二审审理中，上诉人提交了一审判决后产生的总额为28239.3元的医疗住院费用票据。被上诉人对票据的真实性和合法性予以认可，但认为该费用是一审辩论终结后所产生，不同意在本案二审中处理。
本院对一审关于杨尚美存在过错之外的事实认定予以确认。
本院认为：关于残疾赔偿金的问题，上诉人杨尚美一审起诉时对残疾赔偿金的诉讼请求即为276388元，一审庭审中，经一审法院要求杨尚美明确其残疾赔偿金的标准、年限和系数后，杨尚美委托的具有代为承认、变更、放弃诉讼请求等特别授权代理权限的律师仍坚持主张276388元，一审法院在尊重当事人对其民事权益的处分的基础上进行的判决并无不当。本院在二审程序中仍不能超越当事人的一审诉讼请求范围进行判决，因此对上诉人的该上诉请求，本院不予支持。
关于后续医疗费的问题。根据重庆法医验伤所出具司法鉴定意见，因杨尚美罹患的宫颈癌是肝移植的绝对禁忌症，因此对后续医疗费未予评定。杨尚美主张80万元的肝移植费用确无事实依据，本院对该上诉请求不予支持。对2016年11月14日至2016年12月19日两次住院费28239.3元，因该费用发生在一审辩论终结后，属于二审中新增诉讼请求，本院二审庭询中，九龙坡区二院表示不同意在本案二审中一并审理解决，根据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百二十八条之规定，上诉人可就该笔费用另行起诉。
关于精神损害抚慰金的问题，鉴于九龙坡区二院的医疗过错行为给杨尚美造成的损害严重程度，本院对杨尚美主张25000元精神损害抚慰金的上诉请求予以支持。
关于交通费的问题，根据杨尚美住院次数以及其自身实际情况，本院酌情改判支持交通费10000元。
关于营养费的问题，一审判决根据实际情况酌情确定的金额并无不当，本院予以维持。
关于责任划分的问题，根据重庆法医验伤所出具司法鉴定意见表明，杨尚美目前的损害后果主要为医疗行为所造成，九龙坡区二院也未能证明杨尚美存在过错和自身参与因素，九龙坡区二院对杨尚美的医疗损害后果应当承担全部赔偿责任。一审判决以杨尚美存在过错判决双方按2、8比例分责属认定事实错误，应予改判。但鉴于杨尚美的委托诉讼代理人在一审庭审中明确要求九龙坡区二院承担90%的赔偿责任，此属对当事人自身权益的处分，应予尊重。因此，一审判决确定的扣除医疗费用后余款应变更为424879.5元，由九龙坡区二院承担90%的责任，即382391.55元。加上九龙坡区二院还应支付杨尚美的医疗费58255.14元，则其应支付杨尚美共计440646.69元。
综上，一审判决适用法律正确，但认定事实存在部分错误，本院依法予以部分改判，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销重庆市九龙坡区人民法院（2015）九法民初字第15608号民事判决；
二、重庆市九龙坡区第二人民医院于本判决生效后五日内支付杨尚美医疗费、护理费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、鉴定检查费、精神损害抚慰金、误工费、交通费、住院伙食补助费、营养费共计440646.69元；
三、驳回杨尚美的其他诉讼请求。
一审案件受理费按一审判决负担。二审案件受理费13800元，由杨尚美负担3800元，重庆市九龙坡区第二人民医院负担10000元。
本判决为终审判决。
审 判 长 樊 群
审 判 员 夏兴芸
代理审判员 陈 莹
二〇一七年五月三日
书 记 员 刘德宝