北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)京0102民初5401号
原告王立起，男，1952年4月1日出生，住北京市丰台区。
原告王玲，女，1980年12月16日出生，住北京市丰台区。
被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘新民，院长。
委托代理人高雨松，男，北京大学第一医院医师，住北京市西城区西什库大街*号。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**号。
法定代表人辛有清，院长。
委托代理人赵志海，男，首都医科大学附属北京友谊医院行政人员，住北京市西城区永安路**号。
委托代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。
原告王立起、王玲与被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）、首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告王立起、王玲，北大医院之委托代理人郑健，友谊医院之委托代理人张雨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王立起、王玲诉称，患者闻建迎系原告王立起之妻，原告王玲之母。2011年5月14日患者因褥疮换药到友谊医院外科就医，未经医生查看，护士自行对患者进行了换药。换药的同时，护士用剪刀剪到了患者的皮肤，当日无病历。当日原告一再要求医生看一下患者，但是护士说不用看，看也没用。原告陈述患者有糖尿病，但是护士也未管，未检验血糖，换药后就回家了。次日患者称有些迷糊，原告就将患者送到友谊医院急诊。就诊后，医生说需要输液，但是没有床位，让患者等待。由于比较着急，于是原告就用急救车将患者转到了北大医院。到北大医院后，患者状态无变化，进行输液治疗。医生给患者开药，原告到药房拿药的时候，发药的人员还提示说药量比较大，药物种类比较多，让原告跟医生说一下。原告转告经治医生后，医生说不用管，其与药房沟通。医生给患者插胃管的情况未与患者及原告沟通，未经患者及原告同意。入住北大医院首日傍晚，患者就已经昏迷了。2011年5月23日患者死亡。
综上所述，由于被告的医疗过错行为造成患者死亡，给原告带来极大的痛苦，并给原告造成经济及精神上的损失。公民合法的权益不受侵犯，原告依据相关法律规定诉至法院，请求法院依法判决二被告共同赔偿原告如下损失。1、死亡赔偿金759200元（按照法律规定的死亡赔偿金计算方法计算，按照80%主张）；2、精神损害抚慰金5.5万元；3、医疗费36500元；4、丧葬费3.8万元；5、交通费500元。
北大医院辩称：原告所述与事实不符。患者闻建迎，女，57岁，主因“血糖升高1月余，发现意识障碍4小时”于2011年5月15日9点44分就诊于急诊内科。入院时患者病情及其危重，昏迷，恶液质，血糖高至测不出，褥疮合并感染，入院后即入抢救室，入院当日医师便向家属交代病情危重，随时危及生命，家属表示理解，并在病重抢救通知书上签字。入院后医院全力抢救，但患者终因基础状态极差，多处感染严重以及消化道出血等症于2011年5月23日死亡。我院认为：我院的诊疗行为符合治疗常规和医学原则，给患者的用药正确且对症，患者最终死亡是其自身疾病发生发展的自然转归，与我院的诊疗行为没有因果关系。因此本案不构成侵权，我院不应承担任何赔偿责任，完全不同意原告的诉讼请求，请求法院依法驳回。
友谊医院辩称：原告所述到我院就诊的情况不属实。实际就诊情况为：2011年5月14日患者到我院内科门诊就诊，进行了相关检查（头颅CT、血气），有门诊病历，由患者保管。当日患者在外科进行了换药，这些情况都记载在了门诊病历中，但是患者至今未提供。次日患者到我院急诊就诊，当时考虑患者有意识不清，考虑为糖尿病酸中毒。因为无床位，我院建议患者到外院就诊，家属签字后离院。之后的就诊情况我院不清楚。我院的诊疗行为符合规范，无过错。患者应该提供当日的门诊病历，如果不提供，相应的举证责任由原告承担。患者的死亡与我院的诊疗行为无关，因此不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：患者闻建迎（1954年2月16日出生，以下简称患者）系原告王立起之夫、王玲之母。
2011年5月14日患者在友谊医院就其褥疮进行换药。5月15日9时患者在原告王立起的陪同下就诊于友谊医院急诊。根据急诊病历记载，其主诉“近5天不认人，血糖测不出”，病史记载“近1月体重明显下降”，既往史“06年CT，右侧偏瘫”、“DM、骨折、褥疮”，体征“神志模糊、双肺呼吸音粗、HR90次/分、律齐、舟状腹、双下肘不肿”，（初步诊断）主要诊断“糖尿病酮症？”，化验检查及结果一栏记载“尿常规、ECG、血RT、血气、P2+P3、DIC”。处置一栏记载“家属要求转往北大医院进一步诊治，签字”，原告王立起在该句话下端签字。当日患者由友谊医院转至北大医院急诊就诊，初步印象：“意识障碍待查、糖尿病高渗性昏迷、2型糖尿病、陈旧脑梗死、双下肢骨折”，收入急诊病房住院治疗。入院后医院给予患者胰岛素治疗、补液、加强营养以及应用抗生素药物等。患者入院后持续处于意识障碍状态，呼之不应，经临床行头部CT检查示多发性陈旧性脑梗塞，未见新发脑梗病灶出现。5月17日患者出现排黑便现象，提示消化道出血，予以对症药物效果不明显。5月18日患者呈现恶病质状态，双下肺出现湿罗音提示肺部感染。此外，左肘部皮下肿块不断增大，局部温度升高。5月21日行穿刺检查表明皮下脓肿形成。5月22日18时患者双瞳孔对光反射略迟钝，右足面略肿，间断排暗红色血便。5月23日凌晨起患者血压下降，出现呼吸衰竭现象，临床予以血管活性药物等进行抢救治疗，但持续至5月23日上午仍效果不佳，于10时20分宣布临床死亡。
患者死亡后未进行尸体解剖。原告称因不懂医学，故未向北大医院提出尸体解剖。北大医院称原告在患者死亡时未对死亡原因提出异议，故未进行尸体解剖。关于患者死亡原因，原告认为主要因药物中毒、药物过量导致消化道大出血死亡；北大医院给出的死亡诊断为：二型糖尿病、糖尿病高渗昏迷、糖尿病酮症、肺部感染、多发褥疮合并感染、泌尿系感染、左臂脓肿、下消化道出血、陈旧性脑梗塞双下肢骨折、恶液质。
本案在原告立案之前，经原、被告同意，本院组织双方进行立案前鉴定。在对双方作为鉴定依据提供的病历材料进行质证过程中，原告对北大医院提供的患者在该院急诊留观期间的病历中2011年5月15日、5月22日病历记录真实性提出异议，并要求对上述病历记录是否为原件，其中“王立起夫妻关系”以及“明天做王立起”的字迹是否直接书写在该页记录纸上进行物证鉴定。经随机确定鉴定机构，由北京盛唐司法鉴定所进行上述鉴定。2012年5月22日，该鉴定单位出具鉴定报告，其中鉴定意见为：1、检材中2011年5月15日医生记录右面的“王立起夫妻关系”字迹是直接书写在该页记录纸上；该页记录纸是原件。2、检材中2011年5月22日医生记录下方的“明天做王立起”字迹是直接书写在该页记录纸上；该页记录纸是原件。原告对上述鉴定意见不认可，但未提供充分理由或相反证据；二被告对上述鉴定意见认可。
物证鉴定结束后，原告申请就二被告的医疗行为与患者死亡是否存在因果关系，是否存在过错及过错参与度进行司法鉴定。经随机确定鉴定机构，由北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行上述鉴定。在委托鉴定过程中，原告对患者在北大医院就诊期间病历的真实性提出异议，并坚持要求法源鉴定中心就其对病历真实性提出的异议先行进行鉴定。本院组织原、被告就上述病历进行质证，并结合质证情况向法源鉴定中心提供了本院对原、被告上述争议的初步认定意见，委托法源鉴定中心结合原告所提异议、被告回复以及本院的认定意见，确定原告所提异议是否成立，瑕疵病历是否影响该中心进行医疗过错鉴定。
2015年6月20日，法源鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，对病历争议以及医疗过错等问题进行了分析，其主要结论性意见摘要如下：1、原告所提的异议：（1）急诊留观病历之中入院具体时间记载以及职业、陪送人等问题；（2）入院初步诊断双下肢骨折问题；（3）入院时对褥疮的检查问题；（4）入院后液体入量大于出量问题；（5）西咪替丁药物未能在医嘱中记载问题；（6）护理单之中部分数值记载涂改问题等可以得到认定。2、以上审查表明北大医院的病历书写存在瑕疵，但该瑕疵病历对于本案医疗过错鉴定并没有产生影响。3、由于患者死亡后未能实施尸体剖验和血液中药物浓度检测，因此对于其持续性昏迷、消化道出血以及是否药物过量等涉及疾病性质、诊疗行为评价问题无法予以明确，也致使鉴定难以评价医院过错行为对其病情加重及最终死亡结果具有何种程度影响。
法源鉴定中心的《司法鉴定意见书》中还结合病历资料，指出北大医院存在以下医疗过错：1、根据整形科会诊意见，说明患者双侧髋部和褥疮程度严重，范围较大，已经出现多量的无生机组织（提示坏死）和继发感染情形；也提示医院的医护人员在患者入院时对其褥疮的临床检查不细致。该褥疮程度表明一方面在入院前已经形成，与患者自身罹患糖尿病及治疗控制效果、右下肢骨折、家中护理等因素有关；另一方面也与入院后未对褥疮予以仔细检查有关，北大医院未能及时处理对患者病情加重具有一定影响。2、根据体温单，北大医院在患者入院后液体的出入量方面未能达到有效的平衡，液体入量明显大于出量，进一步加重患者水肿的程度和治疗上的难度。3、5月22日病程记录记载“6pm”时患者体温39.6℃，而体温表记载下午6点体温为39.2℃。本次鉴定认为无论体温系39.6℃或39.2℃，患者发热致体温超过39.0℃，患者发热致体温超过39.0℃是无争议，属于高热范畴，具有退热的治疗必要性。鉴于患者已经出现消化道出血情形，故退热尽可能避免使用解热镇痛类退热药物。医嘱记载显示北大医院予以赖氨匹林注射液0.9退热治疗，但患者仍有间断排血便，故应尽量不使用赖氨匹林注射液。虽然病历中记载已向患者方交待应用此药物具有加重消化道出血的风险，但法院委托函件已经明确说明，医院应当有书面告知并经患者家属签字。目前因病历中缺乏具有患者家属签字的书面告知文书，医院主张无证据支持。但因仅使用一次该药物进行退热，且剂量较低，故对于患者消化道出血的加重程度无法评价。
法源鉴定中心在《司法鉴定意见书》中对于患者病情严重程度认为主要与以下因素有关：（1）入院前糖尿病疾病已经加重，且未规律性用药和监测，患者呈现进行性消瘦；（2）入院前一天血糖升高至测不出而予以特殊处理；入院前四小时（2011年5月15日晨起后）发现患者呼之不应，具体昏迷时间不详，120来诊测血糖高至测不出，提示发生高血糖危象的情形，说明患者昏迷与高血糖发生具有直接的关联；（3）患者入院前具有骨折病史，以及卧床出现的褥疮感染，对于血糖显著升高、病情加重昏迷具有诱发、加重作用；（4）患者左肘部皮下组织脓肿的不断增大和病情加重，对于其住院期间血糖控制难度和病情缓解不佳，具有一定的不利影响；（5）患者存在营养状况不佳、低蛋白症，对于病情改善不利；（6）临床治疗上存在问题，例如褥疮的处理迟缓、输入液体量明显多于出量等。
法源鉴定中心在《司法鉴定意见书》中对于医疗过错与患者死亡结果之间的因果关系的具体分析如下：现有病历记载患者入院前出现意识障碍，且出现具体时间不详；入院后患者持续处于意识障碍状态经治疗无明显改善，并出现消化道出血。由于患者死亡后未实施尸体剖验，对于其持续性昏迷、消化道出血的确切原因，不能在病理学上得到明确；且死亡后也未能进行血液中药物浓度检测，以致鉴定无法评价是否存在药物过量以及医院诊疗方面存下的过错，对患者病情未能改善及最终死亡结果具有何种程度的影响。
上述鉴定作出后，原告对法源鉴定中心在鉴定报告中对于北大医院药品使用不当、药品过量与患者死亡之间因果关系的论证提出异议，并提供药物西咪替丁说明书一份，以此证明患者使用该药物无适应症，且副作用会加重患者出血状况及精神紊乱。本院致函该中心要求进行回复。法源鉴定中心在书面回复中的主要意见为：1、临床医嘱显示5月22日7时、18时20分两次运用艾比西（赖氨匹林）900mg，但由于未能实施尸体剖验，对消化道出血的原因以及消化道粘膜（胃、肠粘膜）有无自身疾病及粘膜糜烂，持续性昏迷以及有否药物过量均无法评价，即二次用药对于患者消化道出血的加重程度仍然无法评价。2、病历记载患者药敏史（-），虽原告提及抗生素过敏之争议，但该争议事实本次鉴定无法评价。就病历记载病情而言，未见具有药物过敏性休克致死的情形。3.西咪替丁的药物说明书指出本药为慎用，而非禁用，应在医师指导下使用，故临床运用符合药物说明书的原则要求。另外，根据药物说明书本药需长期用药或加大剂量时可出现不良反应，其中精神紊乱多见于老年人，但本案患者未见精神紊乱表现，且病历之中未见西咪替丁长期用药或加大剂量用药情形。4.沐舒坦药物具有稀释痰液，促进排痰药理作用，临床上常用于昏迷病人的协助痰液排出，避免痰液坠积所致肺炎或痰液淤积浓缩形成痰栓所致窒息。故对于本案患者持续性昏迷情形，运用此药具有适应证。5.关于尸检等质询问题。药物过量的判定，从鉴定的专业要求上经测定鉴定液药物浓度，以明确是否药物过量以及过量浓度（治疗量、中毒量、致死量等）。本次鉴定无法依据各种药物用量进行推定或判定药物过量之争议。
针对法源鉴定中心上述鉴定意见，原告不认可鉴定报告中关于部分瑕疵病历对病情、对医疗行为判断没有影响的意见，认为北大医院药品使用不当、药品过量导致患者死亡，不一定只能通过死亡后的药物浓度检测以及尸检才能确定，并坚持对病历真实性的异议。北大医院认为：根据医嘱单、护理记录可以显示医生对患者褥疮进行了相应检查，鉴定人仅是推断，缺乏相关依据。尽管体温单与护理记录对出入量记载有误差，但应以护理记录为依据。鉴定报告中对于医疗过错、因果关系的判断，不属于法院委托的鉴定事项。友谊医院对鉴定意见无异议。
上述鉴定完毕后，经本院释明，原、被告表示不再申请进行医疗过错鉴定。
原告提供患者至友谊医院、北大医院的急救费票据，金额共计145元；在北大医院急诊留观期间医疗费、挂号费票据，金额共计36341.59元；至友谊医院、北大医院的的救护车费，金额共计120元。本案物证鉴定费4200元由原告垫付，法源鉴定中心收取北大医院鉴定费1.2万元。原告就其主张的其他医疗费、交通费未提供证据。
另查明：1、患者生前为城镇户籍。2015年北京市城镇居民人均可支配收入为52859元，年平均工资为85038元。2、本案开庭过程中，原告提供北大医院临时医嘱复印件1份、2011年5月15日X线诊断报告单1份、2011年5月17日、5月19日超声报告单复印件各1份。原告认为：上述病历复印件系2011年5月底由北大医院提供，有以下内容与原件不符：（1）报告单复印件均无医生签章；（2）临时医嘱单复印件中没有不具备执业医师资格医生以外的其他医生签章；（3）临时医嘱单复印件中5月15日22时医嘱没有“取消”字样以及该字样旁边医生的签字。原告认为上述病历材料原件不真实。北大医院认为：原告复印病历时尚未加盖人名章，待最后整理病历时才加盖。临时医嘱单原件中添加“取消”以及医生签名，说明该医嘱未执行。该条医嘱无执行时间和护士签名也说明医嘱未执行。经查明，原告指出的上述病历材料原件与复印件不符的情况的确存在。医嘱单原件中5月15日22时医嘱内容为“50%葡萄糖20ml加入5%葡萄糖500ml中”，该条医嘱下端有“取消”以及医生签名字样，该条医嘱执行时间、执行护士签名均为空白。上一条医嘱的时间也是22时，医嘱内容为“50%葡萄糖80ml加入5%葡萄糖1000ml中”，该条医嘱书写了执行时间“22:00”并有执行护士签字。3、本案开庭过程中，友谊医院提供患者于2011年5月14日、5月15日就诊时的临时医嘱单，记载5月14日均有血气化验、头颅平扫等医嘱，但无交费记录和检查记录，证明患者未按医嘱进行检查。原告不认可该医嘱单的真实性，并于庭审结束后提供患者2011年5月14日在友谊医院就诊的医疗费票据复印件，其中收费项目包括换药以及各种敷料，金额为235.76元。
上述事实，有当事人陈述，病历资料，鉴定报告及回函，亲属关系证明，户口簿，医疗费、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
病历资料、鉴定意见应当作为法院认定医疗损害责任的重要证据。法源鉴定中心的鉴定意见对瑕疵病历、医疗过错、患者的病情加重的原因以及医疗损害等问题进行了分析。根据鉴定意见，原告对北大医院提供的患者在急诊留观期间的病历真实性所提部分异议可以得到认定，但瑕疵病历并不影响对于本案医疗过错的鉴定。北大医院存在对患者褥疮临床检查不及时、液体入量明显多于出量、使用赖氨匹林注射液不当等医疗过错，其中前两项过错对患者病情加重具有一定影响。关于患者的病情加重的原因，除上述两项医疗过错，还与患者入院时褥疮感染、血糖显著升高、皮下组织脓肿不断增大、营养状况不佳、低蛋白症等自身原因有关。关于医疗过错与患者死亡之间的因果关系，则由于患者死亡后未能实施尸体剖验和药物浓度检测，导致无法进行评判。尽管原告及北大医院对上述鉴定意见均提出异议，但尚不足以推翻鉴定意见，本院认定上述鉴定意见的证明力。由于进行尸体剖验以及药物浓度检测需由患者家属及时向医方提出对患者死因之异议，本案中原告并未及时向北大医院提出，故原告应当对无法通过医疗鉴定来认定医疗过错与患者死亡之间因果关系承担不利后果。但是考虑到医疗过错对患者病情加重所具有的不利影响，且患者入院时间较短即死亡，患者自身病情的严重程度等关键因素，本院认为医疗过错对患者死亡具有轻微影响，据此认定北大医院应当按照20%的比例赔偿患者死亡给原告造成的合理损失。
针对原告在医疗鉴定后提出对北大医院提供的检查报告、医嘱单的异议，本院认为，北大医院在病历书写规范规定的时间之后又对病历添加医生签章、医嘱内容，不符合相关规范的要求，但是添加医生签章并不导致相关病历不真实。添加“取消”字样的医嘱，从添加之前该医嘱内容上分析，由于未填写医嘱执行时间，没有执行护士签名，且同一时间使用相同药物的医嘱已经执行，故可以确认被添加内容的医嘱并未实际执行。因此尽管北大医院添加病历内容的行为违规，但不影响相关医疗行为的真实性，亦不对本院认定北大医院医疗损害责任构成影响。
由于原、被告双方明确表示不再进行医疗过错鉴定，原告认为友谊医院存在医疗过错并未提供充分证据，故对于原告要求友谊医院承担赔偿责任的请求，本院不予支持。
患者至友谊医院、北大医院的急救费以及在北大医院急诊留观期间医疗费、挂号费，应视为医疗过错造成的合理医疗费。患者至友谊医院、北大医院的的救护车费，应视为医疗过错造成的合理交通费。原告未提供患者在友谊医院支付医疗费的票据原件，就其主张的其他交通费未提供证据，本院均不予支持。按照相关司法解释的规定，根据患者生前户籍情况以及死亡时的年龄，死亡赔偿金应当按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入标准计算20年。丧葬费应当根据2015年北京市城镇居民年平均工资标准计算6个月。原告主张的死亡赔偿金、丧葬费数额不符合上述计算方法，本院不予支持。以上经本院确合理的各项损失，由北大医院按照20%的比例向原告进行赔偿。因患者死亡给原告造成了严重的精神痛苦，为此北大医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据医疗损害程度等因素酌定为2万元。
本案进行的物证鉴定结果不利于原告，鉴定费应由原告负担。医疗损害鉴定认定北大医院存在病历瑕疵以及医疗过错，故本院判决相关鉴定费由北大医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学第一医院赔偿原告王立起、王玲医疗费七千二百九十七元三角二分、交通费二十四元、丧葬费八千五百零三元八角、死亡赔偿金二十一万一千四百三十六元、精神损害抚慰金二万元。以上共计二十四万七千二百六十一元一角二分。
二、驳回原告王立起、王玲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万二千六百九十二元（原告王立起、王玲已预交一万二千二百九十三元），由原告王立起、王玲负担九千一百六十三元（已交纳），由被告北京大学第一医院负担三千五百二十九元（于本判决生效之日起十日内交纳）。物证鉴定费四千二百元，由原告王立起、王玲负担（已交纳）。医疗损害鉴定费一万二千元，由被告北京大学第一医院负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一七年五月八日
书 记 员 王 锋