金华市婺城区人民法院
民 事 判 决 书
〔2015〕金婺民初字第1851号
原告：杨春环。
原告：应立军。
原告：应旭琴。
原告：于林香。
以上四原告共同委托代理人：吴旭、胡昊。
被告：金华市中心医院。
法定代表人：袁坚列。
委托代理人：方笋玉。
委托代理人：涂军伟（。
原告杨春环、应立军、应旭琴为与被告金华市中心医院（以下简称：中心医院）医疗损害责任纠纷一案，于2015年6月24日向本院起诉，本院当日受理后，依法由审判员吴松玲独任审判。同年7月16日，本院依法追加应塘土母亲于林香为共同原告，并于同日公开开庭进行了审理。四原告共���的委托代理人吴旭和胡昊，被告中心医院的委托代理人方笋玉和涂军伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2014年3月5日，应塘土因肺癌到中心医院住院治疗，期间进行过全身检查，3月6日检查结果显示肝病毒严重超标。后经中心医院三次化疗肺癌得到控制。但中心医院一直忽视应塘土肝病毒严重超标的情况，每次化疗后回家休养期间也无控制肝病毒的药物。2014年6月30日，应塘土因肺癌化疗后肝肾功能综合症回该院治疗。次月27日，中心医院称应塘土已没有几个小时好活通知家属准备后事，家属出于农村叶落归根的风俗考虑同意出院。次日凌晨，应塘土去世。原告认为，应塘土因肺癌入院化疗第一次检查时便已知其携带的肝病毒是常人的上百倍，却没有重视，甚至是忽视，没有考虑化疗对于肝病毒的影响，也未将该毒的危险性告知家属，导致应塘土身患���癌却死于肝病，中心医院应负法律责任。现原告诉至本院，请求判令：被告中心医院赔偿原告医疗费91521.23元、住院伙食补助费1950元、交通费1000元、营养费8090元（124元/天×65天）、死亡赔偿金309968元（19373元/年×16年）、护理费11700元（180元/天×65天）、精神抚慰金50000元、丧葬费30000元、鉴定费4000元，合计508229.23元；被告承担本案诉讼费。
被告中心医院辩称:一、我院对患者的诊断明确，化疗方案符合医疗规范，患者死亡的根本原因为自身基础疾病，我院的过错是轻微的，原告要求我院承担全部赔偿责任缺乏事实和法律依据。1.2014年3月5日，患者因在外院CT提示左肺癌考虑，到我院就诊。经相关检查后，诊断为小细胞肺癌。根据先急重的诊疗原则，我院先给予肺癌治疗，控制肺癌细胞进一步扩散，防止造成患者不可逆转的病情发展，危及生命。而患者的乙肝病毒携带是慢性的，病情发展慢。为此，我院首先治疗肺癌，未干预肝病毒的诊疗方案，是符合诊疗规范的，不存在过错。2.我院给予患者化疗指征明确，化疗方案符合医疗规范。患者为小细胞肺癌，根据《中国肺癌临床指南》医疗规范规定，化疗是小细胞肺癌的主要治疗手段。为此，我院给予患者化疗指征明确，给予化疗符合医疗规范。3.我院给予患者化疗时不存在禁忌症或相对禁忌症。患者在我院进行三次化疗的前、后进行的血项和肝、肾功能检查并不存在异常。患者三次化疗期间检查判断肝功能的谷丙转氨酶、肌酐等指标都是正常，并不存在化疗禁忌症。患者乙肝病毒携带并不属于化疗禁忌症，我院首要考虑控制治疗肺癌，未给予肝病毒干预，并未违反诊疗规范。4.我院已经将化疗的相关风险包括肝功能障碍告知患方，有患方签字确认。5.患者肝功能损害并非由��疗单方面或乙肝病毒引起，其原因是综合的。首先，患者肺癌的基础疾病，免疫力低下。其次，既往有长期饮酒史20年、自身乙肝病毒携带、肺癌化疗、中医治疗后肝细胞损害等多方面因素造成。6.化疗引起肝功能损害系化疗的并发症，临床中难以避免，并非我院医疗过错造成。该风险我院已经告知。根据侵权责任法第60条规定，限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。7.患者肝功能突然出现进行性恶化，临床上救治困难。其死亡的主要原因系基础疾病免疫力低，加上病史及化疗、中药治疗诱发肝损害造成。我院对患者的诊疗基本符合医疗规范，告知方面的瑕疵是轻微的。原告要求我院承担全部赔偿责任缺乏事实和法律依据；二、原告主张的赔偿项目存在不合理，应当依法予以调整。医疗费基本都是治疗患者原发疾病肺癌产生，应当自行承担，且���在医保报销，并非原告实际产生的损失，护理费应按150元/日计算，合计9750元，营养费要求过高，按中间值93元/日计算较为合理，合计6045元，要求3万元丧葬费过高，精神损害抚慰金要求过高，4万元较为合理。综上，我院对患者的诊疗基本符合医疗规范，过错是轻微的。患者自身因素是造成死亡的根本原因，我院愿意承担原告合理损失的10%。原告要求我院承担全部赔偿责任缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回其不合理的诉讼请求。
在审理过程中，本院依法组织双方当事人进行举证并当庭质证。根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：
对原告提交的证据：1.户口本和证明复印件各1份，身份证复印件4份，证明原告的诉讼主体资格；2.注销户口证明和火化证明各1份，证明应塘土已死亡的事实；3.出院记录1份，证明应塘土住院治疗的事实；4.医药��发票8份，证明应塘土产生医药费91521.23元的事实；5.交通费发票5页，证明产生交通费损失1000元的事实；6.医疗损害技术鉴定书1份，证明中心医院在诊疗过程中存在过错的事实；7.发票存根联1份，证明鉴定费用为4000元的事实。
被告中心医院提出质证意见：对证据1-4和证据6-7无异议，但医疗费主要针对患者原发疾病肺癌产生，应当自行承担，且已有部分医保报销；对证据5有异议，发票系连号，不符合常理，请求法庭核实，本院在每次化疗前均有告知“可能造成肝功能障碍”，已经进行一定的告知，化疗对人体脏器功能有损害是众所周知的事，且造成患者肝损害的因素众多，包括患者自身基础疾病，并非单一的化疗行为，化疗造成肝损害临床中难以避免，系化疗的并发症，并非本院医疗过错造成。
本院认为，对被告中心医院无异议证据1-4和证据6-7的证明力，本院予���确认；对证据5，权利人因侵权行为可依法主张交通费，天数为住院天数加上家属处理丧葬事宜的9天次，故原告的交通费损失合理，对其证明力，予以认定。
对被告中心医院提交的证据：1.中国肺癌临床指南复印件1份，证明小细胞肺癌的主要治疗手段及化疗禁忌症；2.知情同意告知书3份，检验报告单4份，证明患者三次化疗期间肝功能的主要指标都是正常的事实。
四原告提出质证意见：对证据1，指南仅是参考依据，而非证据；对证据2的证明目的和记载的参考区间有异议，报告单记载的总胆红素和谷丙转氨酶的参考区间与教科书记载的有出入，原告确实曾在知情同意告知书签字，但被告并未作充分解释。
本院认为：证据1系临床指南，并非证据；对证据2，四原告对其真实性均无异议，对其证明力，予以认定。
根据本院确认证明力的上述证据及到庭当事人及代理��当庭陈述，本院确认本案事实如下：
原告杨春环系患者应塘土之妻，二人育有儿子应立军、女儿应旭琴，原告于林香系应塘土母亲，与丈夫育有儿子应塘土、女儿应雪华。2014年3月5日，应塘土因咳嗽三个月、痰中带血2天到中心医院治疗，入院检查时神清，精神可，呼吸平稳，唇无紫绀，咽无充血，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，气管居中，两侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊清音，左侧呼吸音减弱，右肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿罗音，心率80次/分，心律齐，未闻及明显杂音，腹平软、无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，病理征阴性，外院肺部CT示左肺癌首先考虑。中心医院完善相关检查后诊断为肺小细胞癌、肝囊肿、前列腺增生、电解质紊乱等，于当月12日开始EP方案进行化疗。期间应塘土存在胃肠道反应，予以止吐、抗感染等对症支持治疗，于18日出院。当月30日，应塘土回中心医院化疗，入院后检查血象降低，予粒细胞集落刺激因子治疗后恢复正常。4月3日开始予EP方案化疗，同时辅以止吐等支持治疗。化疗期间曾有间歇期严重骨髓抑制，经血液科会诊后积极予重组人粒细胞刺激因子、预防感染等治疗后血象恢复，于17日出院（该期间开始服用中药）。次月22日-29日，应塘土到中心医院第三次化疗。29日生化检查示：肌酐82.0μmol/L，尿素氮5.74mmol/L，总胆红素25.0μmol/L，谷丙转氨酶54IU/L。2014年6月30日，应塘土因发现肝功能异常1天到中心医院住院，诊断为肺癌化疗后、肝功能不全。7月7日，因应塘土肝功能进行性恶化转感染科治疗（予以抗病毒、护肝、降酶、退黄、促肝细胞再生等）。同月15日，上级医院专家会诊后认为患者既往有饮酒20年，2年前发现乙肝阳性、肝功能异常，肺癌��疗后肝损、肝衰竭进行性加深、PT延长，建议停可疑药物，加用还原型谷胱甘肽及ETV等治疗。27日，家属因应塘土病情急剧恶化表示放弃一切抢救，要求自动出院。以上治疗，应塘土共住院65天，化去医疗费91521.23元（其中第四次住院化去医疗费29204.99元）。28日凌晨，应塘土死亡。
金华市医学会经本院委托出具医疗损害技术鉴定书，认为：中心医院诊疗过程中疾病诊断明确，化疗方案符合诊疗规范，但医方对患者的诊疗方案及化疗后可能发生的并发症等告知欠充分，医疗存在过错；化疗后药物副作用比较明显，耐受因人而异，目前临床上的化疗药物几乎均可引起肝功能损害，患者在第三次化疗后发现肝功能受损的原因是综合的，如既往有长期饮酒史20年、慢性乙型病毒性肝炎、肺癌化疗、中药治疗后肝细胞损害等，患者对化疗等治疗耐受性比较差，肝功能进行性恶化，临床处理比较棘手。医方在对患者的整个诊疗方案选择中告知欠充分，承担相应的侵权责任。中心医院的医疗行为存在医疗过错，与患者死亡后果存在因果关系，应承担轻微责任。并因此收取鉴定费4000元。审理中，经原告申请，本院依法通知鉴定人出庭接受质询，原告因此给付出庭费500元。
审理中，原告经本院释明依法增加要求被告承担被扶养人生活费36245元的诉请。
本院认为：应塘土因肺癌到中心医院3次化疗后死亡的事实，双方当事人均无异议，予以认定。中心医院在诊治应塘土的过程中是否存在过错和过错与死亡后果的因果关系及责任大小，已由本院委托的医学会审查出具鉴定书，对该鉴定书的结论，予以确认。中心医院虽已在应塘土首次就诊期间发现其携带乙肝病毒，但主要疾病是肺癌，中心医院根据先急重的诊疗原则给予肺癌治疗符合诊疗规范。���疗方法并不因患者是否系乙肝携带者而存在差异，也无医疗机构必须对乙肝病毒DNA定量检测的规范要求。三次化疗后出现的严重骨髓抑制、肝功能不全的主要原因是化疗药物所致的副作用，对原告主张中心医院承担全部责任的意见，不予采纳。受害者或其近亲属可依法主张合理的损失，但原告并无证据证明可由侵权人承担营养费的依据，该部分请求不当，不予支持。护理费的计算标准有误，应按150元/天予以调整。应塘土在中心医疗的前三次住院治疗均系针对原发疾病，应当自负由此产生的医疗费。原告对其他损失的计算合理。患者是否享受医保待遇不减轻侵权人的责任，故中心医院抗辩应扣除医保已报销部分的主张，不予采纳。故原告杨春环、应立军、应旭琴、于林香的合理损失有：医疗费29204.99元、住院伙食补助费1950元、交通费1000元、死亡赔偿金346213元（含���扶养人生活费36245元）、丧葬费30000元、精神损害抚慰金50000元、护理费9750元、鉴定费4000元、鉴定人出庭接受质询费500元，合计472617.99元。根据中心医院的过错程度，酌定承担15%的损失，即70892.70元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条，第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第十条等规定，判决如下：
一、被告金华市中心医院于本判决生效之日起7日内，赔偿原告杨春环、应立军、应旭琴、于林香各项损失70892.70元。
二、驳回原告杨春环、应立军、应旭琴、于林香的其他诉讼请求。
本案受理费4441元（原告已预交，已减半收取），由原告杨春环、应立军、应旭琴、于林香负担4049元，被告金华市中心医院负担392元（金华市中心医院在履行赔偿款时加付此款给��告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。在递交上诉状时按不服部分的标的额预交上诉案件受理费，可汇至金华市财政局帐户，开户银行：中国农业银行金华市分行营业中心，银行帐号：19×××90-106003，或直接交浙江省金华市中级人民法院立案大厅收费处。上诉期满之日起7日内仍未预交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 员 吴松玲
二〇一五年八月十九日
代书记员 徐筱玮