江苏省盐城市亭湖区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)苏0902民初4548号
原告陈月林（系死者丁秀之夫），男，1943年8月4日生，住盐城经济技术开发区。
原告陈红梅（系死者丁秀之女），女，1968年12月13日生，住盐城市亭湖区。
原告陈亚东（系死者丁秀之子），男，1970年5月12日生，住南京市经济技术开发区。
原告陈雪梅（系死者丁秀之女），女，1972年1月3日生，住盐城经济技术开发区。
原告陈冬梅（系死者丁秀之女），女，1973年12月7日生，住盐城市盐都区。
原告陈亚明（系死者丁秀之子），男，1976年6月24日生，住盐城市城南新区。
上述6原告共同委托代理人路琇，江苏瀛鑫律师事务所律师。
被告盐城市第一人民医院，住所地盐城市越河路**号。
法定代表人李大林，院长。
委托代理人夏阳，该院医患沟通办公室科长。
委托代理人陈天长，该院医患沟通办公室工作人员。
委托代理人邹荣，江苏中茵海华律师事务所律师。
原告陈月林、陈红梅、陈亚东、陈雪梅、陈冬梅、陈亚明与被告盐城市第一人民医院（下称盐城一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月4日受理后，依法适用普通程序并组成合议庭，于同年9月23日、2017年5月26日、7月21日、10月9日公开开庭审理了本案。原告陈月林的委托代理人路琇，被告盐城一院的委托代理人夏阳、陈天长、邹荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈月林、陈红梅、陈亚东、陈雪梅、陈冬梅、陈亚明共同诉称：2015年1月13日上午8时，患者丁秀无明显诱因下突发意识不清、伴语言不清、口角歪斜、伸舌不能送被告处救治，8时33分丁秀的心电图报告显示心率达到187次/分、极度心动过速及心房颤动。被告对丁秀进行了CT、血压等检查后，于10时04分诊断丁秀为突发脑梗并收治住院。丁秀住院后，患方明确告知盐城一院丁秀患有高血压、心脏病及常年服用阿司匹林的情况，被告于丁秀发病3个半小时后开始为丁秀使用阿替普酶，到13时30分结束，整个用药时间长达2小时10分钟，最终导致丁秀因脑出血抢救无效死亡。事故发生后，原告多次到被告处讨说法，被告不但作出虚假的NIHSS评分，还采取恶意撰改评定内容、伪造原告签名等手段，试图达到掩盖事实真相和推卸责任的目的！六名原告系死者丁秀的法定继承人，因盐城一院的过错导致原告产生的损失有医疗费36533.05元、护理费1473元、死亡赔偿金562128元、丧葬费33600元、事故处理人员误工费5155元、交通费2000元、住宿费1800元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费4400元，合计697089.05元。现请求法院判令：1、被告赔偿原告350000元；2、本案诉讼费用由被告承担。
被告盐城一院辩称：盐城一院对患者丁秀诊断正确，选择溶栓方案符合医疗规范，在溶栓前已经充分向患者家属告知溶栓风险，在保障患者知情权、选择权的情况下，患方签订了溶栓同意书，盐城一院对丁秀进行溶栓治疗。在发现患者脑出血的情况下，盐城一院及时采取治疗措施，抢救得当，导致患者死亡的原因是患者自身疾病所致，跟我院的治疗行为无关。患方的医疗费用应当扣除医保费用，对鉴定费发票无异议，其他费用由法院依法审核，请求法院依法处理。
经审理查明：2015年1月13日8时许，丁秀（1948年4月1日出生）突发意识不清伴四肢无力，经120急救车送盐城市第一人民医院急诊。心电图（08:33）提示：心房颤动，急速心动过速，左心室肥大，ST-
T段异常。急诊头颅CT（09:38）提示：未见明显异常。10：04，丁秀入盐城市第一人民医院住院治疗，既往史有高血压病史，平时服用阿司匹林。入院查体：脉搏70次/分，血压156/78mmHg,神志模糊，查体不合作，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，双侧直接及间接对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，露齿时口角偏右，吹气鼓塞、吹口哨不能，咽反射存在，伸舌不能，四肢肌力0级，右侧偏身针刺觉减退，右侧腱反射亢进，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。初步诊断：脑梗死（后循环梗死），高血压病，心房颤动。入院后予以心电监护，生命体征监测，血常规及凝血功能等检查。
10:23，盐城一院与患方签订《超早期脑梗死静脉溶栓知情同意书》，内容包括入院病情、溶栓适应症和禁忌症、溶栓目的、溶栓风险及患者治疗选择等。该同意书中“溶栓适应症和禁忌症”栏下内容为“通过临床评估，该患者不符合符合（注：后面的“符合”两个字上面打了勾）溶栓适应症，无绝对禁忌症，不(注：该处的“不”字被溶栓医生陈某划去并签名、签注2015-01-13)建议溶栓治疗”。原告陈亚明在该同意书上签字。
10:31（病程记载资料显示），盐城一院与患方进行医患沟通，沟通内容为告知诊断、诊疗计划、预后、花费等，病程记载资料上有“陈亚明”的签字（庭审中，原告对该签名不予认可）。
11:26医方予以患者阿替普酶7mg静脉推注，后予以阿替普酶63mg静滴。13:20患者溶栓结束。14:30患者出现牙龈出血，双侧上肢紫癜、伴吐出暗红色液体15ml，心电监护显示血压144/74mmHg。15:20患者血压190/90mmHg,5分钟后复查血压164/106mmHG。16:30患者血压190/90mmHg，处于浅昏迷，双瞳孔等大，光反射好，血压为130/50mmHg。17:30患者出现左侧瞳孔散大，直径约4.0mm，右侧瞳孔直径2.0mm，双侧瞳孔对光反射消失。复查头颅CT提示：左基底节区脑出血。请脑外科会诊后于21:25在全麻下行双侧脑室外引流术，术后予以积极治疗。患者深昏迷，刺激无反应，血压低，生命体征不稳定。
1月17日02:20患者心率下降至49次/分，血压测不出，经积极抢救无效死亡。期间，共支付医疗费37294.95元（已剔除医保统筹支出10325.17元）。
后，原告主张赔偿未果，遂诉至法院。
经原告申请并交纳鉴定费2200元、本院委托，盐城市医学会于2016年5月25日作出盐医损鉴（2015）54号医疗损害鉴定书，主要内容为：1、盐城一院存在以下过错：①使用阿替普酶前作了心电图、CT、血常规、凝血功能等检查，但血常规、凝血功能两项检查在使用阿替普酶后才有结果，虽然后期的血常规、凝血功能结果支持使用阿替普酶溶栓；②根据药品说明书，阿替普酶应在一小时内静滴完毕，医方用了1小时50分钟，参考相关资料无证据证明药物延长使用时间与出血有关联。2、医方过错与患者死亡无因果关系。
原告对盐城市医学会的鉴定意见不服，申请重新鉴定并交纳鉴定费2200元。经本院委托，江苏省医学会于2017年4月7日作出江苏医损鉴（2016）342号医疗损害鉴定书，主要内容为：1、盐城一院的诊断与治疗。（1）患者因“突发意识不清伴四肢无力2小时余”入住医方，医方根据患者既往史，及临床查体，结合心电图、头颅CT等检查诊断为“脑梗死（后循环梗死），高血压病，心房颤动”，诊断明确。（2）NICE评估委员会2012年制定和修改“阿替普酶溶栓指南”时认为，在缺血性脑卒中初始症状发生后的0-4.5h给予阿替普酶能降低残疾、死亡及生活无法自理的发生风险，是经济有效的治疗方法。将阿替普酶的治疗时间窗从3h延长至4.5h具有重要意义，将使更多符合条件的患者获得安全、有效的溶栓治疗。需要值得注意的是，阿替普酶治疗时间窗的延长虽为患者赢得了更多的时间，但医生仍需争分夺秒的为符合条件的患者进行溶栓治疗以获得最佳疗效。该患者67岁，“急性脑梗死”发生在4.5h内，血压156/70mmHg,头颅CT未见颅内出血，入院时NIHSS评分23分，符合《中国急性缺血性脑卒中诊断指南2014》使用阿替普酶适应征的规定；尽管血常规、凝血功能两项检查是在使用阿替普酶后才有结果，但相关检查结果仍可以支持使用阿替普酶溶栓治疗。综上所述，患者具有使用阿替普酶溶栓治疗指征，虽患者平时服用阿司匹林，但阿替普酶药品使用说明书及相关指南并未规定服用阿司匹林系阿替普酶溶栓治疗禁忌症。（3）患者予以阿替普酶治疗后，出现牙龈出血，双侧上肢紫癜、伴吐出暗红色液体，继而发生颅内出血，系使用阿替普酶溶栓治疗后继发性出血，属于可以预见难以避免的并发症，事先医方已与患方反复沟通，并签署溶栓知情通知书，因此与医方诊疗行为无因果关系。（4）患者发生颅内出血后，医方立即予以复查头颅CT提示“左基底节区脑出血”，请脑外科会诊后在全麻下行双侧脑外式引流术，术后予以积极对症治疗，符合诊疗常规规范。2、医方诊疗中存在的过错。（1）根据阿替普酶药品说明书规定，使用阿替普酶治疗急性脑卒中应在1小时内静滴完毕，其原因系要求在短时间内尽快发挥最大的溶栓效果，但医方在1小时50分钟内静滴完，存在过错。（2）根据《中国急性缺血性脑卒中诊断指南2014》规定：溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用，对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗；特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24小时后使用抗凝剂。根据病历记载，医方在为患者使用阿替普酶溶栓后，又为患者使用了血栓通和前列地尔两种药物。血栓通药理作用：①具有活血化淤作用，对血瘀动物模型有促进血溶解，抗血栓形成，并能缩短凝血时间；②具有改善微循环作用，能增加外周血管灌流量，增加颈动脉血流量，增大肠系膜细动脉和细静脉的口径。故属于活血化淤药，并非抗凝、抗血小板、降纤药物。前列地尔系外源性前列腺素E1(PGE1)。PGE1通过激活细胞内腺苷酸环化酶，使血小板和血管平滑肌内的环磷酸腺苷（cAMP）水平成倍地增加，致使产生惰性血小板及血管扩张。由于PGE有抑制血小板聚集、血栓素A2生成，动脉粥样脂斑块形成及免疫复合物的作用，并能扩张外周和冠脉血管，故PGE1虽然不是抗血小板、抗凝药物，但可以算是一种血管扩张剂及抑制血小板聚集剂。因此，医方在为患者使用阿替普酶溶栓后，又予以前列地尔有欠慎重，不排除与患者溶栓后继发出血和/或加重出血存在一定的因果关系。3、因果关系分析。因患者未作实体解剖，故确切死亡原因无法明确，但根据现有病历资料，结合现场调查，鉴定专家组考虑患者系老年女性，自身存在房颤、高血压等疾病，NISS评分23分（较高），系溶栓高风险患者，最终因溶栓后继发脑出血致中枢神经功能衰竭而死亡，故患者最终死亡系其自身疾病所致。患者因“急性脑梗死”入住医方，具有阿替普酶溶栓治疗后继发脑出血系医方可以预见但难以避免符合诊疗常规规范，且医方在溶栓治疗前已与患者作了充分交待，并签署溶栓知情同意书，符合诊疗常规规范。虽医方未能按照阿替普酶使用说明在1小时内静滴完毕，但至目前为止，尚无相关参考资料及病例证明该药物的延长使用与患者继发脑出血存在一定的因果关系。但医方在患者在溶栓后立即又予以前列地尔静滴，此药物具有扩张血管、抑制血小板聚集的作用，可能与患者溶栓后继发出血和/或加重出血存在一定的因果关系。4、鉴定意见。综上所述，医方的诊疗过错行为不能排除与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，建议其原因大小为轻微因素。
还查明，原告陈亚明在本次诉讼中明确表示“2015年1月13日上午10:23分的单子（指《超早期脑梗死静脉溶栓知情同意书》）我有带给陈主任看。陈主任之前也可能了解了病情，一到那里陈主任说必须要溶栓，亲自带我去买药。当时病人神志不清，溶栓之前不能讲话了”，“他用有关专业性术语解释了，什么缺陷、什么时间窗口，必须在三小时内溶栓，这是国际标准，我国可以放宽到四个半小时。具体我也不懂，最后服从医生意见”。
此外，原告对其主张的住宿费未提交有效票据。
本案在审理过程中，经本院主持调解，因双方当事人意见分歧较大，致本案调解未果。
本院认为，本案的争议焦点为：（一）盐城一院是否存在篡改病历资料的行为；（二）盐城一院实施溶栓之前有无与患方进行沟通并征得同意；（三）盐城一院的过错程度；（四）原告的损害后果；（五）具体责任承担。现分述如下：
（一）关于盐城一院是否存在篡改病历资料行为的问题。
盐城一院与患方于2015年1月13日上午10:23签订的《超早期脑梗死静脉溶栓知情同意书》“溶栓适应症和禁忌症”栏下，虽然“该患者不符合符合”中有“不符合”的字样、“不建议溶栓治疗”中的“不”字被划去，但结合该处第二个“符合”两个字上面打了勾、该处的“不”字被溶栓医生陈某划去并签名、签注日期“2015-01-13”，以及原告陈亚明在本次诉讼中有关溶栓前医方与其沟通、患方最终服从医生意见的陈述，可以认定原告主张盐城一院篡改病历证据不足，本院对原告的该主张不予采信。
（二）关于盐城一院实施溶栓之前有无与患方进行沟通并征得同意的问题。
结合盐城一院与患方于2015年1月13日上午10:23签订的《超早期脑梗死静脉溶栓知情同意书》载明的内容、原告陈亚明在同意书上签字的事实以及原告陈亚明有关“他用有关专业性术语解释了，什么缺陷、什么时间窗口，必须在三小时内溶栓，这是国际标准，我国可以放宽到四个半小时。具体我也不懂，最后服从医生意见”的当庭陈述，应当认定盐城一院在实施溶栓之前与患方进行了沟通并征得同意。
（三）关于盐城一院的过错程度问题。
江苏省医学会经鉴定认为盐城一院在医疗过程中存在以下过错：（1）根据阿替普酶药品说明书规定，使用阿替普酶治疗急性脑卒中应在1小时内静滴完毕，其原因系要求在短时间内尽快发挥最大的溶栓效果，但医方在1小时50分钟内静滴完，存在过错。（2）医方在为患者使用阿替普酶溶栓后，又予以前列地尔有欠慎重，不排除与患者溶栓后继发出血和/或加重出血存在一定的因果关系（轻微因素）。对该鉴定意见，被告盐城一院无异议，原告有异议但未能提供有效证据予以推翻，该鉴定意见可以作为本案的定案依据，即盐城一院在医疗过程中存在较小的过错。
（四）关于原告的损害后果问题。
案涉损害赔偿的项目和标准应当按照国家有关法律和司法解释的规定计算确定，结合原被告双方的举证、质证，本院依法认定原告的损害后果为：（1）医疗费。根据原告提供的盐城一院出具的医疗费用单据，结合诊断证明等证据审核，确定医疗费为37294.95元（已剔除医保统筹支出10325.17元）。（2）护理费。原告近亲属丁秀累计住院5天且病情严重，本院酌情按照每日2人护理并参照100元/日的标准，确定护理费为1000元。（3）交通。根据患者及其必要的陪护人员就医治疗、办理丧事支出交通费的实际情况，本院酌情确定交通费为1000元。（4）住宿费。原告主张住宿费1800元但未能提交充分有效证据，本院不予支持。（5）死亡赔偿金。根据法律规定，参照本院所在地2016年度城镇居民人均可支配收入标准40152元,按十四年计算，确定死亡赔偿金为562128元，（6）丧葬费。原告主张丧葬费33600元，依法予以支持。（7）误工费。因近亲属丁秀死亡，原告主张事故处理人员误工费5155元，本院酌情按照3人3天、参照上一年度职工平均工资的标准认定产生误工费1656.99元。（8）精神损害抚慰金。被告盐城一院在诊疗过程中存在一定的过错，原告主张精神损害抚慰金50000元，本院酌情认定给予精神损害抚慰金10000元。上述第（1）至（8）项合计645022.95元。
（五）关于本案的责任承担问题。本案中，省医学会在鉴定意见中明确盐城一院在医疗过程中存在一定的过错并建议原因力大小为轻微责任，结合本案的实际情况，本院认定被告盐城一院承担20%的赔偿责任（除精神损害抚慰金外），具体赔偿金额为635022.95*20%+10000）=137004.59元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
被告盐城市第一人民医院应于本判决生效之日起十五日内赔偿原告陈月林、陈红梅、陈亚东、陈雪梅、陈冬梅、陈亚明137004.59元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6550元，鉴定费4400元，合计10950元，由原告陈月林、陈红梅、陈亚东、陈雪梅、陈冬梅、陈亚明负担6570元，被告盐城市第一人民医院负担4380元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式三份，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（收款人全称：盐城市财政局非税收入汇缴专户，开户银行：盐城市农业银行中汇支行，帐号：40×××21）。
审 判 长 陈风泰
人民陪审员 郑建春
人民陪审员 张 瑜
二〇一七年十月二十日
书 记 员 徐 鑫
附录法律条文
1.《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第五十四条徐荣花在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条第一款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。
第三款受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
3.《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》法释[2001]7号
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵权、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
4.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。