山东省日照市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)日民一终字第409号
上诉人（原审被告）：日照市岚山区高兴卫生院，住所地日照市岚山区高兴镇政府驻地。
法定代表人：张永生，院长。
委托代理人：徐涛，该院副院长。
委托代理人：滕兆国，天津法商律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：丁志明，男。
被上诉人（原审原告）：牟善芬，女。
以上两被上诉人的委托代理人：李兆义，山东世纪星律师事务所律师。
原审被告：日照市岚山区高兴镇怀古村卫生室，住所地日照市岚山区高兴镇怀古村。
原审被告：日照市岚山区高兴镇申家庄卫生室，住所地日照市岚山区高兴镇申家庄。
原审被告：杨加友，男。
原审被告：山东省日照市人民医院，住所地日照市泰安路***号。
法定代表人：杨淑光，院长。
委托代理人：费鸿章，山东律苑律师事务所律师。
上诉人日照市岚山区高兴卫生院（以下简称“高兴卫生院”）因与被上诉人丁志明、牟善芬、原审被告日照市岚山区高兴镇怀古村卫生室（以下简称“怀古村卫生室”）、日照市岚山区高兴镇申家庄卫生室（以下简称“申家庄卫生室”）、杨加友、山东省日照市人民医院（以下简称“日照市医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2015）东民一初字第87号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人高兴卫生院的委托代理人徐涛、滕兆国，被上诉人丁志明、牟善芬及其委托代理人李兆义，日照市医院的委托代理人费鸿章到庭参加诉讼，原审被告怀古村卫生室、申家庄卫生室、杨加友经本院传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2014年1月24日，丁志明、牟善芬亲属丁兆昌因头晕、恶心，由杨加友为其治疗，次日丁兆昌被送往日照市医院住院治疗，2014年2月4日丁兆昌因治疗无效死亡。
对杨加友及日照市医院对丁兆昌的诊疗行为是否存在过错以及杨加友、日照市医院的医疗行为与丁兆昌的死亡之间是否存在因果关系，经丁志明、牟善芬申请，原审法院依法委托，山东大舜司法鉴定所于2014年12月22日作出大舜司鉴所[2014]临鉴字第539号司法鉴定意见书，分析认为：被鉴定人丁兆昌因“身体不适，头晕、恶心”于2014年1月24日7时左右找杨加友医生到家里治疗，杨加友医生到来后经测血压为“80∕50mmHg”，诊断为“上呼吸道感染”，给予克林霉素针、氨基比林针对症治疗，效果不佳。2014年1月24日12时杨加友又给予阿奇霉素针、氨溴索针、左氧氟沙星针等输液治疗。2014年1月25日杨加友再次给予丁兆昌“克林霉素针、氨溴索针、二羟丙茶碱针”等输液治疗，并离开了现场。后来丁兆昌上厕所后晕倒。被送往日照市医院治疗，经过检查诊断为“头晕原因待查、发作性意识丧失原因待查、冠心病、心房纤颤、心功能二级、高血压3级、2型糖尿病、哮喘、肺炎？”经治疗后无效，丁兆昌于2014年2月4日死亡。这一基本临床诊疗过程，有病历记载，事实清楚。依据送检资料，鉴定人认为：被鉴定人丁兆昌本身患有××、高血压病多年，体质差，病情复杂、变化快，心肺肝肾功能损害严重，是导致其最后死亡的主要原因。鉴定人还认为：①乡医杨加友对被鉴定人丁兆昌的治疗过程中，对其病情的严重性认识不足，尤其是在血压为80∕50mmHg的时候，没有及时转院到有诊疗和抢救条件的医院，延误了对患者的抢救和治疗。存在过错。另外乡医杨加友在对丁兆昌的检查诊断、治疗和就诊记录等过程中，没有按医疗规范和医疗常规执行，也存在过错。②日照市医院对被鉴定人丁兆昌的治疗过程中诊疗和抢救过程是积极的，基本符合医疗规范和医疗常规，其死亡是××发生发展的结局。③院方诊疗过程中存在一定过错。该患者曾有发热，低血压休克（80∕50mmHg）和尿量减少（病程记录记载“尿量少持续速尿滴入），并存在小血管损害的表现如球结膜水肿（肾内科会诊记录中记载），心包、胸腔和腹腔积液；血小板减少，血白细胞升高；尿蛋白（＋＋＋）及严重的肝肾损害。以上均是流行性出血热的常见表现，虽然出血热抗体检查结果为（-），但也不足以排除该病。院方在请外院专家会诊后，专家已指出“虽然患者出血热抗体阴性，但仍不能完全排除肾综合症出血热，……”，但院方未引起重视，未采取措施进一步明确诊断，存在未能履行谨慎的注意义务过错。因该案未进行尸检，所以不能进行查明死亡原因的病理学诊断。本鉴定只能认可院方的临床死亡诊断。综上所述：被鉴定人丁兆昌本身所患××严重，病情复杂、变化快，是其死亡的主要原因。乡医杨加友对被鉴定人丁兆昌的治疗过程中，存在××情严重性认识不足，处理不恰当、不规范，存在过错。该过错与被鉴定人丁兆昌的死亡有间接因果关系，属轻微责任。日照市医院对被鉴定人丁兆昌的治疗过程中，存在未能履行谨慎的注意义务的过错，该过错与被鉴定人丁兆昌的死亡有间接因果关系，属轻微责任。
对该鉴定意见书，丁志明、牟善芬无异议，高兴卫生院、怀古村卫生室、申家庄卫生室、杨加友对鉴定书的检验摘要及分析说明和鉴定意见有异议，认为鉴定书检案摘要所诉与事实不符，杨加友已告知患者到上一级医院治疗，鉴定书未认可，对患者第二天治疗后去厕所晕倒高兴卫生院、怀古村卫生室、申家庄卫生室、杨加友不知情，法院对事实没有认定，不能作为意见书的事实认定，所以鉴定意见书所认定的鉴定结果没有科学性，不能作为本案的证据。日照市医院针对鉴定书发表意见：1、日照市医院对丁兆昌的死亡不存在过错，鉴定意见书认定市医院对丁兆昌的治疗过程和抢救过程是积极的，符合医疗规范和医疗常规。2、鉴定机构仅以院方所请的院方专家会诊时提出的意见，即虽然患者出血热抗体阴性，但仍不能完全排除肾综合症出血热为由认定市医院存在未能履行谨慎的注意义务，日照市医院对此认定有异议，专家意见只是持有的怀疑态度，并不能确定两者之间的因果关系，鉴定机构出具的鉴定结果不客观不科学，并且鉴定意见中明确记载未进行尸检，不能确定死亡原因，因此请求法院依法对该鉴定意见书对日照市医院作出的鉴定意见不予采纳。3、假如该鉴定意见成立，对于患者在市医院住院期间所支出的医疗费不应计算为丁志明、牟善芬的损失，理由为鉴定意见中记载是院方未采取进一步措施，并以此为由认定院方存在过错，说明院方对于患者支付的医疗费都是符合常规的，并未扩大丁志明、牟善芬的损失，因此不能在本案中要求日照市医院对此损失承担责任。4、假如鉴定意见成立，虽然杨加友与日照市医院均属轻微责任，但根据鉴定意见的叙述两者的轻微责任应有所区别，日照市医院的责任轻于杨加友。除丁志明、牟善芬外的当事人对鉴定意见书提出异议，但未提交证据证实该鉴定意见书存在鉴定程序违法、鉴定机构或鉴定人员无相应资质以及鉴定意见明显依据不足等情形。
另查明：丁兆昌，男，1968年12月18日出生，汉族，原住岚山区高兴镇杨家庄村19号，与牟善芬系夫妻关系，与丁志明系父子关系，丁兆昌的父亲丁元田、母亲杨子秀已去世。
还查明：怀古村卫生室和申家庄卫生室是高兴卫生院派出的机构，申家庄卫生室是怀古卫生室设立的分室，高兴卫生院对卫生室有管理职责，卫生室不是独立承担责任的主体。
丁志明、牟善芬主张其因丁兆昌死亡而造成的各项经济损失并提交证据及计算标准如下：（1）医疗费185298.52元，在日照市医院住院10天支出住院医疗费163352.95元，门诊费21945.57元，丁志明、牟善芬提交住院医疗费单据、门诊医疗费单据予以证实；（2）住院伙食补助费300元，按照每天30元的标准计算丁兆昌住院10天；（3）护理费1000元，按照日照市护工标准病人不能自理的每月3000元计算住院10天；（4）误工费1167元，丁兆昌生前系日照天泰建筑安装工程有限公司的项目经理，月工资3500元计算10天，丁志明、牟善芬提交丁兆昌事故发生前三个月的工资单予以证实；（5）死亡赔偿金565280元（28264元/年×20年）；（6）丧葬费23193元（46386元/2）；（7）交通费3000元，在日照市医院住院10天及去济南鉴定、事故处理期间的交通费用，请求法庭酌情确认；（8）处理事故误工费2000元，请求法庭酌情确认；（9）鉴定费7000元，丁志明、牟善芬提交司法鉴定票据证实；（10）支付专家费4000元，该费用通过日照市医院支付给专家，但没有票据。以上10项经济损失共计792238.52元，要求高兴卫生院和日照市医院各承担15%共计30%为237671.56元，另外丁志明、牟善芬主张精神损害抚慰金60000元，要求高兴卫生院和日照市医院各承担30000元。
对丁志明、牟善芬主张的各项经济损失以及提交的证据，对方发表意见如下：对住院收费票据真实性没有异议，丁志明、牟善芬应提供合作医疗报销之后的实际费用作为损失主张，杨加友认为在日照市医院的医疗费其不应承担，日照市医院主张通过鉴定意见对杨加友和市医院的过错描述看杨加友存在××情严重认识不足，处理不恰当不规范，存在过错，日照市医院对患者治疗过程中必然存在对杨加友过错行为的一个纠错过程，因此该纠错过程产生的费用或许与杨加友有关，但与日照市医院无关。对方认为丁志明、牟善芬主张的护理费过高，丁志明、牟善芬提供的证据不能证实误工费的计算标准，丁志明、牟善芬主张的交通费、处理事故误工费、专家费均未提供证据，丁志明、牟善芬主张的精神损害抚慰金过高。鉴定费是收据而非发票，不应作为证据使用。
原审认定上述事实的证据有当事人陈述、住院病历、医疗费单据、诊断证明、鉴定意见书等。
原审认为：公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。丁志明、牟善芬亲属丁兆昌因身体不适由杨加友为其诊治，经治疗病情未好转后转入日照市医院住院治疗，最终经治疗无效患者丁兆昌于2014年2月4日死亡。上述事实清楚，证据充分，予以确认。本案的争议焦点为杨加友以及日照市医院对丁兆昌的诊疗行为是否存在过错以及其诊疗行为与丁兆昌的死亡之间是否存在因果关系。经丁志明、牟善芬申请，法院依法委托，山东大舜司法鉴定所作出鉴定意见书，认为被鉴定人丁兆昌本身所患××严重，病情复杂、变化快，是其死亡的主要原因。乡医杨加友对被鉴定人丁兆昌的治疗过程中，存在××情严重性认识不足，处理不恰当、不规范，存在过错。该过错与被鉴定人丁兆昌的死亡有间接因果关系，属轻微责任。日照市医院对被鉴定人丁兆昌的治疗过程中，存在未能履行谨慎的注意义务的过错，该过错与被鉴定人丁兆昌的死亡有间接因果关系，属轻微责任。对上述鉴定意见，除丁志明、牟善芬之外的当事人虽提出异议，但均未提交证据证实该鉴定意见存在程序违法、鉴定机构及鉴定人员无资质，或者鉴定意见明显依据不足等情形，故对该鉴定意见书予以确认。结合丁兆昌的病情、杨加友、日照市医院对丁兆昌的医疗行为以及鉴定意见书的鉴定意见，原审酌定支持杨加友、日照市医院对丁兆昌的死亡分别承担12.5%的责任。鉴定意见书鉴定杨加友及日照市医院在对丁兆昌的诊疗过程中均存在过错，且其过错与丁兆昌的死亡均存在间接因果关系，属轻微责任，但未区分该两被告谁的过错更大一些，故对日照市医院辩称其责任应轻一些的主张，不予采纳。杨加友系申家庄卫生室的工作人员，申家庄卫生室系怀古卫生室设立的分室，均为高兴卫生院派出的机构，卫生室不是独立承担责任的主体，故杨加友应承担的责任应由高兴卫生院承担。
对丁志明、牟善芬主张的因丁兆昌死亡而造成的各项经济损失，根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规规定，分析认定如下：（1）医疗费，丁兆昌在杨加友及日照市医院处进行治疗，杨加友及日照市医院对丁兆昌的诊疗行为均存在12.5%的过错，该过错比例应为丁兆昌因治疗××以及死亡而造成的所有损失杨加友及日照市医院应承担的责任比例，而非仅针对丁兆昌死亡而造成的损失承担的责任比例。同时丁兆昌因参加保险而报销部分费用，该部分费用系基于其与医疗保险承保单位之间存在保险关系而发生，与本案非同一法律关系，同时社会保险制度不能减轻侵权人的责任，故杨加友及日照市医院辩称医疗报销的医疗费部分应扣除的主张，不予采纳。丁兆昌实际支出医疗费185298.52元，予以确认；（2）住院伙食补助费，按照每天20元的标准计算丁兆昌住院10天为200元；（3）护理费，按照日照市护工标准每天70元计算丁兆昌住院10天为700元；（4）误工费，丁志明、牟善芬提交的证据能够证实丁兆昌事故发生前月工资3500元，故其主张误工费1167元（3500元/÷30天×10天），符合法律规定，予以确认；（5）死亡赔偿金565280元（28264元/年×20年）符合法律规定，予以确认；（6）丧葬费23193元（46386元/2）符合法律规定，予以确认；（7）交通费，患者住院治疗等存在交通费损失，酌定支持1000元；（8）处理事故误工费，按照2013年度农村居民人均纯收入10620元计算3人3天为261.9元（10620元/年÷365天×3人×3天）；（9）鉴定费7000元系丁志明、牟善芬申请司法鉴定实际支出的费用，予以确认；（10）专家费，丁志明、牟善芬未提交证据证实，不予确认；（11）精神损害抚慰金，丁兆昌死亡给各丁志明、牟善芬带来一定的精神痛苦，但其死亡主要系其自身××所致，杨加友及日照市医院仅承担轻微责任，故酌定支持丁志明、牟善芬精神损害抚慰金10000元。丁志明、牟善芬上述因丁兆昌死亡而造成的各项经济损失共计794100.42元（185298.52元＋200元＋700元＋1167元＋565280元＋23193元＋1000元＋261.9元＋7000元＋10000元），高兴卫生院和日照市医院各承担99262.6元（794100.42元×12.5%）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，原审判决：一、高兴卫生院于判决书生效后三日内赔偿丁志明、牟善芬医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费以及因丁兆昌死亡而造成的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项经济损失共计99262.6元；二、日照市医院于判决书生效后三日内赔偿丁志明、牟善芬丁志明、牟善芬医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费以及因丁兆昌死亡而造成的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等各项经济损失共计99262.6元;三、驳回丁志明、牟善芬要求怀古村卫生室、申家庄卫生室、杨加友承担赔偿责任的诉讼请求；四、驳回丁志明、牟善芬本案其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5765元，减半收取2883元，由高兴卫生院和日照市医院各负担1441.5元。
上诉人高兴卫生院不服原审判决上诉称：一、涉案鉴定意见书并未明确丁兆昌的死亡原因，认为上诉人对患者病情认识不足的依据不充分，不应作为有效证据采信；二、上诉人的医生属于乡村医生，应邀到患者家中进行治疗，医疗设施及治疗水平有限，已经按照医疗规范和医疗常规进行最好的治疗，并且已经告知患者去上一级医院机构治疗，没有过错，不应承担责任；三、上诉人在对本案死者的诊疗过程中，行为符合《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定的免责条件不应承担责任；四、丁兆昌仅在上诉人处治疗2天，并且就诊后的第二天就到日照市医院治疗，其治疗费用185298.52元是在日照市医院治疗期间发生，上诉人不应承担，即使承担也应在医疗报销后承担剩余部分，且应以患者的实际损失为准。综上，请求二审法院依法改判驳回被上诉人要求上诉人赔偿99262.6元的诉讼请求。
被上诉人丁志明、牟善芬答辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，审理本案程序合法，请求二审法院查明本案事实后，依法驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。
原审被告日照市医院答辩称：一、日照市医院的诊疗行为规范，无过错，不应承担责任；二、即使以鉴定意见书作为判决的主要依据，也应区分高兴卫生院与日照市医院的责任比例，日照市医院的责任应明显轻于高兴卫生院；三、患者在日照市医院的医疗费用不应计算在日照市医院的赔偿范围内。
原审被告怀古村卫生室、申家庄卫生室、杨加友未应诉、答辩。
二审查明的事实与原审判决认定的事实一致。
本院认为：丁志明、牟善芬的亲属丁兆昌因身体不适先由乡村医生杨加友为其诊治，后转入日照市医院住院治疗，最终经治疗无效死亡的事实，证据充分，各方均无异议，本院予以确认。
对杨加友和日照市医院对丁兆昌的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与丁兆昌的死亡之间是否存在因果关系问题，经原审法院合法委托，山东大舜司法鉴定所出具鉴定意见书，对杨加友和日照市医院对丁兆昌的诊疗过程中存在的过错行为及应当承担责任的大小均进行了分析认定，上诉人上诉主张杨加友已经告知丁兆昌去上一级医院机构治疗未提供证据证明，应自行承担举证不能的不利后果，同时也不符合其主张的《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定的免责事由，故鉴定意见书依此认定杨加友存在过错并无不当。日照市医院答辩认为其不存在过错，与鉴定意见书的分析相互矛盾，答辩认为其责任应明显轻于高兴卫生院，与鉴定意见书认定其与杨加友同属轻微责任亦不相符，故在各方当事人未能举证证明该鉴定意见存在法律规定的不应采信的情况下，原审采信该鉴定意见书，符合法律规定。故对于高兴卫生院上诉关于其无过错、不应承担赔偿责任的主张，不能成立，本院不予支持。
对于实际支出的医疗费用185298.52元，有丁志明、牟善芬提供的住院医疗费单据、门诊医疗费单据予以证实，虽系在日照市医院住院期间支出，但亦系丁志明、牟善芬因丁兆昌死亡而造成的经济损失，原审予以认定并无不当，高兴卫生院上诉主张和日照市医院答辩均不应承担的理由不能成立，本院不予支持。丁兆昌因参加保险而报销部分费用，系基于其与医疗保险承保单位之间存在保险关系而发生，与本案非同一法律关系，高兴卫生院仅要求承担报销之后的部分于法无据，本院不予支持。
综上，上诉人的上诉理由均不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果得当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2282元，由上诉人日照市岚山区高兴卫生院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王林林
代理审判员 徐笑梅
代理审判员 王竹新
二〇一五年七月二十八日
书 记 员 叶 迪