江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)苏03民终582号
上诉人（原审原告）：李丙荣，女，1939年12月30日生，汉族，住徐州市铜山区。
委托诉讼代理人：徐浩，系李丙荣外孙，男，1985年12月30日生，汉族，住徐州市泉山区。
委托诉讼代理人：刘雪，江苏义行律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：徐州市云龙区康汇敬老院，住所地徐州市云龙区黄山新村北门。
法定代表人：宋桂霞，该敬老院院长。
委托诉讼代理人：杨钢，江苏运通律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：叶玉华，女，1946年10月5日生，汉族，住徐州市云龙区。
上诉人李丙荣因与被上诉人徐州市云龙区康汇敬老院（以下简称康汇敬老院）、叶玉华健康权纠纷一案，不服徐州市云龙区人民法院(2017)苏0303民初791号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人李丙荣的委托代理人徐浩、刘雪，被上诉人康汇敬老院的委托代理人杨钢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人李丙荣的上诉请求为：撤销一审判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人医疗费81500.3元、住院伙食补助费1400元、护理费223200元、营养费28800元、交通费10510元、残疾辅助器具费8808.1元、后续治疗费7873.6元、鉴定费1700元、精神损害赔偿金20000元、残疾赔偿金20076元，共计人民币403868元；一审、二审诉讼费由被上诉人承担。其理由为：
第一、被上诉人叶玉华在一审庭审中自认其未经上诉人家属许可且未有医生处方的情况下，于2016年10月5日夜间私自给上诉人李丙荣服用处方药物氯氮平片，而氯氮平片说明书的注意事项中也明确记载：“用药期间出现不明原因发热，应暂停用药。”本案中，上诉人在被喂服氯氮平片后确实出现了发热神志不清的症状，于2016年10月6日上午被上诉人家属到养老院探望老人时发现上诉人发烧，一审法院也认定上诉人发烧后，被上诉人叶玉华应及时发现而未及时发现采取措施，是由上诉人家属于2016年10月6日将上诉人送至徐州市中心医院救治，在上诉人的入院记录上明确记载上诉人因“发热伴神志不清1天”入院，入院诊断为××。基于以上事实和证据，本案仅仅从时间进度上就能印证上诉人被喂药导致发烧烧成××住院治疗的事实，一审法院怎么就能认定上诉人××并非发烧所致，怎么就能认定××与发烧无关，怎么就能认定××与被喂药毫无因果关系？更何况，发烧易烧成××，这种常情路人皆知，连叶玉华在一审庭审中也自称养老院院长告诉其上诉人发烧三十九度多，得了××。一审法院如此认定，让上诉人实在不能接受。
第二，一审法院认定不存在因果关系的另一个原因是要求上诉人举证证明被上诉人叶玉华给上诉人服用的药物超过规定剂量，这明显是无稽之谈。一审法院一方面认定叶玉华存在私自喂药的过错行为，一方面又认定叶玉华虽然给上诉人服用的药物为××类的处方药，但并未超出服用剂量而要求被上诉人举证证明叶玉华给上诉人服用的药物超过规定剂量才认定因果关系，这不是自相矛盾、强人所难吗？这不就是对叶玉华私自喂药行为的支持与纵容吗？难道只要没超过药品的服用剂量，养老院和护工就可以随意给老人喂药吗？这难道就是作为专业养老机构的养老院及其护工所应具备的更高的服务标准及责任要求吗？一审法院如此分配举证责任，明显对上诉人不公。
第三，如果不是被上诉人叶玉华给上诉人私自喂药，上诉人不会发热烧成××神志不清，更不会在住院时因神志恍惚而摔伤致残，目前上诉人已经卧床不起，无法自理，与入住养老院时判若两人。为此，上诉人家属不仅花费了高额的医疗费用，更经受了无法想象的精神折磨。这一切的损害后果与两被上诉人的过错行为存在直接的因果关系。
综上，一审判决认定事实不清，请求二审法院查明事实，支持上诉人的上诉请求。
被上诉人康汇敬老院辩称，被上诉人与李丙荣老人之间损害后果的发生没有因果关系，对于李丙荣老人住院是因为××及老年性痴呆入院，与被上诉人也没有因果关系。请求二审法院依法维持原判。
被上诉人叶玉华未到庭答辩也未提交书面答辩意见。
李丙荣向一审法院起诉的请求为：1、请求判令支付医疗费81500.3元、住院伙食补助费1400元、护理费223200元、营养费28800元、交通费10510元、残疾辅助器具费8808.1元、后续治疗费7873.6元、鉴定费1700元、精神损害赔偿金2万元、残疾赔偿金20076元；2、承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2016年10月3日，李丙荣家属代其（甲方）与康汇敬老院（乙方）签订《协议书》，约定：自理老人（完全自理）：头脑清楚、思维无障碍、部分肢体不方便或年龄较高、体弱有病的老年人，日常生活行为完全自理不依赖他人护理的老年人。介助老人（半自理）：头脑清楚、思维无障碍、部分肢体不方便或年龄较高、体弱有病的老年人，日常生活行为依赖扶手、拐杖、轮椅和升降等设施帮助的老年人。经甲方申请，乙方同意甲方入住我院参加社会养老。甲方办理住院手续入住后，乙方只负责住院人员吃、喝、玩、乐、拉、撒、睡、洗方面服务。住院人员穿戴等生活用品配置、医疗保健形式费用、住院人员自由活动、行走时的安全责任应由甲方负责，乙方不承担任何连带责任。由于甲方申请的是全自理、介助（半自理）护理方式，且入住人员大脑比较清楚，所以他们的日常活动及起居习惯院方不能限制，因入住本人自己安排的活动及自身原因所造成的不良后果（滑倒、晕倒、跌跤后造成身体伤害及外出迷失）都应由甲方自己承担责任，乙方不承担任何责任。住院人员自备服用的药物都应交给乙方统一保管和发放。药品的服用应根据医嘱或家属指定剂量和服药时间，由乙方护理人员统一配送和监督服用，因自行服用药物所发生的一切不良后果均应由甲方自己全部承担，乙方不承担任何责任。乙方院内没有设置医疗机构，如甲方在乙方居住期间发生疾病或病变，会通知家属带老人到医院诊治，但为了能够及时的给予治疗，乙方可先代请社会医疗部门到院内给予必要的诊治，在诊治期间所发生的一切诊疗费用及治疗产生的一切不良后果，乙方不承担任何连带责任。由于入住人员一般都是年高多病身体状况较差，因此，随时都可能出现一些紧急情况。在发生紧急情况的老人现场救治或者直接拨打120抢救中心，送医院进行抢救，救治老年人的费用应由甲方全部承担。乙方必须按照甲方选择确定的入院方式的服务范围与标准提供优质服务。当日，李丙荣入住康汇敬老院，由叶玉华护理。
2016年10月5日夜间叶玉华给李丙荣服用氯氮平片。2016年10月6日上午，李丙荣家属至敬老院探望李丙荣时发现李丙荣发烧，后将李丙荣送往徐州市中心医院住院治疗。李丙荣入院诊断为：××、老年性痴呆。李丙荣入院时情况为：因“发热伴神志不清1天”入院。患者家属诉1天前服用氯氮平片半片后不慎受凉，出现发热，体温达37.7℃，伴神志恍惚，无明显咳嗽，咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，急诊至我院……一般健康状况较差，有老年痴呆史10年，可行走。体格检查：神志昏迷，精神萎……四肢关节无畸形，活动自如，四肢肌力正常。两侧基底节区腔隙性脑梗塞，老年性脑萎缩。李丙荣入院后完善相关检查后，呼吸内科予以对症治疗。2016年10月12日中午李丙荣意外摔倒致右股骨粗隆间粉碎性骨折，转入骨科继续治疗，入骨科后医院完善术前检查拟近期手术治疗，李丙荣家属拒绝手术治疗，强烈要求自动出院，于2016年10月15日出院。住院9天。出院情况较稳定，无发热，精神一般，右髋部肿胀。出院医嘱：建议继续住院手术治疗，外院继续治疗，加强护理，抗凝药物应用。李丙荣住院期间共支出医疗费12319.02元。康汇敬老院认为李丙荣摔伤系护理不当造成，与其没有必然的因果关系，李丙荣摔伤以后的护理和治疗费不应当由其承担。李丙荣称入院后处于时清醒、时昏迷的状态，一直持续至2016年10月12日，徐瑞新扶李丙荣去卫生间过程中李丙荣昏迷导致摔伤。
李丙荣于2016年10月15日再次入住徐州矿务集团总医院，入院诊断为：右股骨粗隆间骨折、冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压2级，2型糖尿病，脑梗死、脑萎缩，右下肢静脉血栓形成。行右侧股骨粗隆间骨折PFNA内固定术、下腔静脉滤器植入术，于2016年11月2日出院。出院医嘱：继续口服药物治疗，继续助行器保护下行功能训练，出院后1、3、6、12月复诊，有情况随诊。李丙荣住院期间支出医疗费68661.54元，新农合统筹支付24264.56元，保险公司支付3302.77元，个人支付41094.21元。康汇敬老院认为治疗李丙荣意外摔伤的费用，与其不具有法律上的因果关系。
李丙荣受伤之后购买纸尿裤、湿巾、垃圾袋、护理床垫花费元6261.1元，购买护理床、气垫花费1750元，购买轮椅花费700元。李丙荣提交了180.4元的住院期间的出租车发票、82元的停车费发票、7393元的2017年4月-8月的加油费发票。李丙荣出院后继续治疗支付医疗费1649.5元。康汇敬老院认为上述费用与其不具有法律上的因果关系，交通费缺乏合理性。
李丙荣称其住院后由其女婿徐瑞新和外孙徐浩护理至今，并提供了2016年12月15日徐州佳诚物流中心出具的徐瑞新月工资5500元、自2016年10月6日起请假未发放工资的收入证明以及2017年3月31日、4月1日密山金源油脂油料有限公司出具的徐浩月工资3800元（现金发放）、自2016年10月6日起请假未发放工资的收入证明、2016年4月-9月的工资单。
氯氮平片的适用症状为抑郁症、躁狂症、焦虑症、精神分裂症、急性妄想发作、妄想症、人格障碍、偏执性精神障碍。不良反应为常见有头晕、无力、嗜睡、多汗、流涎、恶心、心动过速等，可引起心电图异常改变，可引起脑电图改变或癫痫发作等。注意事项为用药期间出现不明原因发热，应暂停用药。康汇敬老院认为李丙荣住院是因××及老年痴呆，该用药不良反应上没有表明能够造成××和老年痴呆的结果。
经李丙荣申请，由一审法院委托徐州市中心医院司法鉴定所对李丙荣伤残等级进行鉴定，2017年7月18日，徐州市中心医院司法鉴定所出具徐中心医司鉴所[2017]临鉴字第176号司法鉴定意见书，鉴定意见为李丙荣右下肢之损伤程度构成十级残疾。李丙荣为此支出鉴定费1700元。
叶玉华在庭审中自认，李丙荣入院后因夜晚无法入睡，于2016年10月5日晚私自给李丙荣服用半片氯氮平片。康汇敬老院在庭审中自认，叶玉华系其雇佣的护工，其对护工没有什么要求，能看人就行。李丙荣家属主张叶玉华在护理李丙荣过程中有用布条捆绑李丙荣的行为，叶玉华抗辩仅是用布条拦在椅子上防止李丙荣出现意外，并无捆绑李丙荣行为。康汇敬老院垫付李丙荣9500元医疗费。
一审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。本案适用一般过错归责原则，即李丙荣主张康汇敬老院、叶玉华承担赔偿责任的依据是其护理行为存在过错，且该过错与损害后果的发生具有因果关系。
一、关于康汇敬老院、叶玉华是否存在过错。根据认定的事实，本案中，叶玉华的过错，其一在于其在护理李丙荣时，因李丙荣连续几天无法入睡，未及时向院方报告，亦未及时与李丙荣家属联系，在未有医生处方且未经李丙荣家属许可的情况下，仅凭个人经验私自让李丙荣服用半片处方药物氯氮平片；其二在于李丙荣发烧后，叶玉华未及时发现并采取正当措施。康汇敬老院的过错在于其对护理人员管理不当，康汇敬老院作为专业的养老机构，其雇佣的护理人员不仅应具备相关的业务能力、专业知识，更要有高度的责任意识。李丙荣主张叶玉华存在故意捆绑行为，依据不足。
二、关于康汇敬老院、叶玉华的过错行为与李丙荣的损害后果是否具有因果关系。根据李丙荣的病案材料，李丙荣的损害后果为××。因李丙荣年事已高，有10年老年痴呆史等其他疾病，且李丙荣跌倒致残系发生于李丙荣住院期间，与康汇敬老院、叶玉华亦无直接因果关系，结合李丙荣身体状况，李丙荣主张其他损害后果，无事实依据，不予支持。叶玉华虽然给李丙荣服用的药物为××类的处方药，但并未超出服用剂量，李丙荣未能举证证明叶玉华给其服用的药物超过规定剂量，亦未举证证实李丙荣出现××的病症系服用氯氮平片所致；发烧系××的表征，并非系引起××的原因，李丙荣未举证证实叶玉华存在其他护理不当行为导致其发烧进而感染××的事实，虽叶玉华未及时发现李丙荣发烧，但该行为与李丙荣患××无直接因果关系。综上，李丙荣的损害后果与康汇敬老院、叶玉华的过错行为无因果关系。
虽李丙荣的举证不能证实其损害后果与康汇敬老院、叶玉华的过错行为存在因果关系，但李丙荣作为高危老人，康汇敬老院作为专业的养老机构在护理时应限定其具备更高的服务标准及责任要求，其对护理人员的管理存在事实上的过错，叶玉华系康汇敬老院的护工，其履职过错应由康汇敬老院承担。根据公平原则，参照李丙荣住院治疗的支出情况，判令康汇敬老院对李丙荣予以适当补偿，酌定补偿金额为20000元。扣除康汇敬老院给付李丙荣的9500元，还应补偿李丙荣10500元。遂判决：徐州市云龙区康汇敬老院补偿李丙荣损失10500元。驳回李丙荣的其他诉讼请求。案件受理费2411元，由李丙荣负担2011元，由徐州市云龙区康汇敬老院负担400元，鉴定费1700元由李丙荣负担。
二审期间双方当事人均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，过错行为与损害后果之间是否具有因果关系是承担侵权责任的前提，也是确定侵权责任的构成要件之一，不能证明有上述因果关系的不应承担侵权责任。本案中，2016年10月5日夜间，叶玉华给李丙荣服用氯氮平片，第二天李丙荣被家人发现发烧送院治疗；但根据李丙荣的病案材料，李丙荣该次治疗入院和出院均诊断为××、老年性痴呆。上诉人认为李丙荣被私自喂药导致发烧烧成××是其住院治疗的原因，且认为氯氮平片说明书的注意事项中也明确记载“用药期间出现不明原因发热，应暂停用药”。本院认为，首先，从氯氮平片说明书中的不良反应和注意事项的说明看，不能得出服用氯氮平片必然导致发热并引发××这一结论；其次，疾病的产生涉及各种各样的复杂因素和专门性问题，一审中李丙荣尽管对伤残等级申请鉴定，但并未对过错行为与损害后果之间是否有因果关系申请鉴定。再次，李丙荣右股骨粗隆间粉碎性骨折系其住院期间意外摔倒所致。上诉人李丙荣认为其摔伤致残系被私自喂药发热烧成××导致神志不清所致，但这一专门性问题需上诉人在一审时申请鉴定。在作出判决前，当事人未能提供证据或其证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。因此，李丙荣要求康汇敬老院、叶玉华承担侵权责任的证据不足。
因李丙荣无法入睡，叶玉华在未有医生处方且未经李丙荣家属许可的情况下，仅凭个人经验私自让李丙荣服用药物氯氮平片存在过错。康汇敬老院对护理人员管理不到位、不规范。据此，一审法院判令康汇敬老院对李丙荣予以适当补偿并无不妥。
综上所述，李丙荣的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2411元，由上诉人李丙荣负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 超
审 判 员 陈小兵
审 判 员 赵淑霞
二〇一八年六月十九日
法官助理 沙 莎
书 记 员 薛淑淑