四川省宜宾市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)川15民终582号
上诉人（原审原告）：杜芳，女，1959年5月出生，汉族，住四川省屏山县。
上诉人（原审原告）：杜虹，女，1964年10月出生，汉族，住四川省屏山县。
上诉人（原审原告）：杜坚（曾用名杜过），男，1967年10月出生，汉族，住四川省屏山县。
三上诉人共同委托诉讼代理人：华厦，四川忠仁律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：四川省屏山县人民医院，住所地四川省屏山县屏山镇金沙江大道*号。
法定代表人：谢明均，院长。
委托诉讼代理人：汪进莲，四川远皓律师事务所律师。
上诉人杜芳、杜虹、杜坚因与被上诉人四川省屏山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省屏山县人民法院（2016）川1529民初725号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
杜芳、杜虹、杜坚上诉请求：撤销一审判决，改判四川省屏山县人民医院承担全部赔偿责任，一、二审诉讼费用由四川省屏山县人民医院承担。
事实和理由：1.院方的诊疗过错是导致方某死亡直接原因，医院应当承担全部过错赔偿责任，方某入院后经诊断存在心肌缺血，在查出方某有重度贫血后，医院未进行输血处理，存在明显过错。2.方某就诊时已70多岁，四川省屏山县人民医院在方某疼痛原因不明的情况下，注射吗啡，用药不慎，且在方某疼痛好转后，医院继续使用类似功效的异丙嗪注射，存在明显过错。3.本案中，通过鉴定，能够确定四川省屏山县人民医院存在医疗过错，医院应当对患者入院后的诊疗行为过错与患者死亡是否存在因果关系承担举证责任。
四川省屏山县人民医院辩称，一审法院认定事实清楚，程序合法，应当予以维持。1.一审法院已委托鉴定机构对医疗过错及因果关系进行鉴定，虽然鉴定意见确认四川省屏山县人民医院存在医疗过错，但无法对因果关系进行鉴定，方某本身患有冠心病，冠心病患者在急性心肌缺血时可能猝死，方某死亡原因是冠心病，四川省屏山县人民医院未进行输血处理不是导致方某死亡的原因。2.四川省屏山县人民医院使用吗啡是为了使患者血管松弛，否则患者血管紧缩后，会导致患者缺血，方某死亡与医院使用吗啡没有因果关系。3.本案属于侵权责任纠纷，应当谁主张谁举证，医院承担30%的赔偿责任是因为医院存在不足，并非因为医院的医疗行为与患者死亡存在因果关系。
杜芳、杜虹、杜坚向一审法院起诉请求：1.依法判决四川省屏山县人民医院赔偿因方某死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费、交通、误工费、精神损害抚慰金等损失共计222463元（死亡赔偿金为26205元/��×6年﹦157230元，丧葬费为50466元×50%﹦25233元，交通费、误工费为10000元，精神损害抚慰金为30000元）；2.本案诉讼费由四川省屏山县人民医院承担。
一审法院认定事实：杜芳、杜虹、杜坚之母方某出生于1941年5月8日，属城镇居民。2015年5月25日，方某因病到四川省屏山县人民医院治疗，门诊诊断为：反复性食管炎？入院诊断为：冠心病、心绞痛型？反复性食管炎。住院期间，方某的病情没有得到有效缓解，至2015年6月1日15时40分，方某诉胸痛加重不能忍受，医生给予注射吗啡治疗，又于17时10分给予异丙嗪药物治疗，期间病情有所缓解。至2015年6月1日19时，方某仍诉胸痛、心累、气紧、呼吸困难，检查见面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、大汗淋漓，病情危重，诊断：急性左心功能衰竭？非ST段抬高性心肌梗塞？遂向家属下达了病危通知书。期间继续予以抢救性治疗，无果。至当日晚19时55分，经抢救无效，宣布死亡。死亡诊断为：1.心源性猝死；2.冠心病，非ST段抬高性心肌梗塞；3.胃溃疡并失血性贫血？；4.贫血性心脏病？方某死亡后，其家属未请求封存病历，也未要求尸检以明确死因。方某在治疗期间，个人支付医疗费1331.90元。
本案诉讼期间，杜芳、杜虹、杜坚于2016年10月30日向一审法院申请对四川省屏山县人民医院在诊疗方某过程中是否存在医疗过错、因果关系、过错参与度进行鉴定，一审法院依法委托四川西南司法鉴定中心鉴定。鉴定期间，该鉴定中心向一审法院函告仅能对医方是否存在过错进行鉴定，经征询当事人意见后，一审法院继续委托该中心进行鉴定。2017年9月26日，四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴[2017]医鉴字第0057号《司法鉴定意见书》，鉴定分析说明：1.根据方某2015年5月25日主诉“反复心累、气促、胸闷1周”，现病史“反复活动后心累、气促、胸痛”，结合入院时心电图检查，其冠心病诊断成立，且提示存在急性心肌缺血，但未见屏山县人民医院针对该情况进行进一步监测及处理的措施，存在过错；2.方某2017年5月26日查血型红蛋白53g/L，5月30日血型红蛋白为43g/L，提示存在重度贫血，具有输血指征，屏山县人民医院未对其进行输血处理，存在过错；3.方某因胸痛缓解不明显，屏山县人民医院予以吗啡止痛对症治疗，无明显禁忌。鉴定意见为屏山县人民医院对方某的医疗行为存在过错。杜芳、杜虹、杜坚在收到该《司法鉴定意见书》后，表示不再申请对四川省屏山县人民医院的过错参与度继续进行鉴定。
一审法院���为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。本案四川省屏山县人民医院在对杜芳、杜虹、杜坚之母方某治疗过程中，未尽到合理诊疗义务，造成方某死亡，经四川西南司法鉴定中心鉴定，存在过错，对此，四川省屏山县人民医院未持异议。一审法院依法予以确认，认定四川省屏山县人民医院在诊疗方某的过程中存在过错。方某死亡后，由于杜芳、杜虹、杜坚没有请求进行尸检以明确死亡的直接原因，造成四川西南司法鉴定中心无法对四川省屏山县人民医院的过错参与程度作出鉴定，且事后杜芳、杜虹、杜坚也不再请求继续就四川省屏山县人民医院的过错参与度继续鉴定。在该情形下，杜芳、杜虹、杜坚主张方某的死亡原因应全部归咎于四川省屏山县人��医院，四川省屏山县人民医院应当承担全部赔偿责任，证据不足。结合本案案情，一审法院酌情认定四川省屏山县人民医院的诊疗行为与方某死亡的损害后果之间属于次要原因，承担30%的次要赔偿责任，其余损失由杜芳、杜虹、杜坚自行承担。
关于因方某死亡而致杜芳、杜虹、杜坚的损失认定问题：
1.医疗费。杜芳、杜虹、杜坚方主张自行支付的医疗费为1331.90元，四川省屏山县人民医院予以认可，一审法院予以认定；
2.误工费、交通费。杜芳、杜虹、杜坚主张合并计算为10000元，四川省屏山县人民医院认可200元。一审法院认为，考虑到方某死亡后，其亲属办理丧事必然产生相应的误工费、交通费，结合本案实际情况，酌情认定误工费、交通费为2000元；
3.丧葬费。按照2016年度标准计算为27212.50元；
4.死亡赔偿金。杜芳、杜虹、杜坚主张按2016年度城镇居民标准计算，符合法律规定，方某死亡时年满74岁，应按6年计算，死亡赔偿金为170010元；
5.精神损害抚慰金。杜芳、杜虹、杜坚主张30000元，符合法律规定，一审法院予以认定。
以上杜芳、杜虹、杜坚的损失共计230554.40元，根据双方的责任比例，四川省屏山县人民医院应赔偿69166.32元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条���第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定,判决:一、四川省屏山县人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿杜芳、杜虹、杜坚损失69，166.32元；二、驳回杜芳、杜虹、杜坚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4878元，鉴定费8000元，共计12878元，由杜芳、杜虹、杜坚负担9064元，四川省屏山县人民医院负担3814元。
二审中，当事人未提交新证据。本院经二审审理，查明的事实与一审查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议焦点为：四川省屏山县人民医院的诊疗行为与方某的死亡是否有���果关系。
依照《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条：“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”的规定，医疗机构应当承担赔偿责任的前提，是患者到医疗机构就诊、患者受到损害、医疗机构的诊疗行为与患者的损害有因果关系、医疗机构及其医务人员有过错。本案中，杜芳、杜虹、杜坚能够举证证明除了“医疗机构的诊疗行为与患者的损害存在因果关系”的其他几个前提条件，但不能证明四川省屏山县人民医院的诊疗行为与方某的死亡有因果关系。导致不能鉴定是否存在因果关系的原因是，方某死亡后，未进行尸检。方某的主治医生在方某死亡后，已告知家属进行尸检，但方某家属未同意对方某进行尸检，杜虹对该事实予以认可，故无法对四川省屏山县人民医院的诊疗行为与方某的死亡是否有因果关系进行鉴定，不能归责于四川省屏山县人民医院。现有证据不能证明四川省屏山县人民医院的诊疗行为与方某的死亡有因果关系，故杜芳、杜虹、杜坚要求四川省屏山县人民医院承担全部赔偿责任的请求不能成立。一审法院结合四川省屏山县人民医院确实存在医疗过错的客观情况，判决由四川省屏山县人民医院承担30%的赔偿责任，四川省屏山县人民医院对此予以认可，故本院对一审判决确定的责任承担方式予以确认。
综上，杜芳、杜虹、杜坚的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3688元，由杜芳、杜虹、杜坚负担。
本判决为终审判决。
审判长 陈伟林
审判员 张问桃
审判员 陈志彬
二〇一八年五月二十三日
书记员 周 阳