江苏省泰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)苏12民终467号
上诉人（原审原告）：胡基秀。
上诉人（原审原告）：张玲。
上诉人（原审原告）：张瑢。
三上诉人之共同委托诉讼代理人：张瑜。
上诉人（原审原告）：张瑜。
被上诉人（原审被告）：泰州市人民医院，住所地泰州市海陵区迎春路***号。
法定代表人：朱莉，院长。
委托诉讼代理人：张荣，该院法制办主任。
委托诉讼代理人：王鹏，江苏江豪律师事务所律师。
上诉人胡基秀、张玲、张瑢、张瑜因与被上诉人泰州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省泰州市海陵区人民法院（2015）泰海民初字第2256号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月15日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
上诉人胡基秀、张玲、张瑢、张瑜上诉请求：1、撤销江苏省泰州市海陵区人民法院（2015）泰海民初字第2256号民事判决，依法改判或发回重审；2、被上诉人承担本案一、二审诉讼费及鉴定费。事实和理由：一、被上诉人存在以下过错：（一）病历不真实，在病历中摹仿、伪造患方签名及添加关键词语，对病历重新整理，不能反映原始病历的真实性；对病历重新换页、涂改，有明显篡改病历痕迹，如患者心跳呼吸停止，临时医嘱单伪造关键内容为自动出院。（二）病历不真实，前后矛盾，相互间不能印证。如住院号11416211病程记录、护理记录、出院记录、临时医嘱单记载不清、不全及前后矛盾；护理记录不是医疗行为发生时记载；住院号11416211影像科报告单内容前后自相矛盾。（三）病历不完整，会诊单、医嘱单和各项检查单等有缺失，相互间不能印证。住院号11321736缺老年科请理疗室会诊的会诊单；长期医嘱单缺超短波治疗记载；缺泰州市人民医院上报院内医疗护理不良事件及处理情况的关键资料；缺泰州市人民医院上报院内因实施超短波治疗失误而损伤患者重要器官甲状腺事件及处理情况的关键资料。住院号11416211缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告单；缺老年科2014年7月16日病危通知书；长期医嘱单缺无创、有创呼吸机停止日期和时间记载；临时医嘱单缺肝素钠注射液记载；缺过敏皮试而导致误用过敏药，造成患者死亡；住院费用汇总表缺注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠记载；抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施），缺乏对患者病情分析；无医嘱，但有影像科报告单；缺死亡通知书，未告知死者亲属尸体解剖事宜；死亡证明缺死亡时间记载；缺死亡记录；缺死亡病例讨论记录；缺泰州市人民医院上报院内感染事件及处理情况的关键资料；缺泰州市人民医院上报药品不良反应及处理情况的关键资料；缺泰州市人民医院上报院内患者非正常死亡的关键资料。（四）未尽注意义务，导致患者死亡，违反诊疗护理规范和常规。对有明确禁忌症“心功能不全”的患者错误使用超短波治疗；超短波治疗失误，未采取适当屏蔽措施造成患者甲状腺漏辐射损伤，导致甲状腺功能低下；关键性治疗措施错误，对于“心率慢”的患者错误使用“地高辛片”，导致患者室颤；使用复方制剂头孢哌酮钠舒巴坦钠，未考虑安全性、危害性，导致患者死亡；未做过敏皮试，禁忌症用药，导致患者死亡；配禁忌用药，导致患者死亡；抢救措施不当，延误抢救时机，导致患者死亡。（五）未尽告知义务，病历不符合知情保障原则，缺失知情同意书。未告知患者及亲属超短波治疗机使用禁忌症、患者真菌感染、注射相关用药禁忌症和严重不良反应及注意事项，拒不告知患者亲属患者死亡时间，隐匿与死亡有关的重要事实。二、被上诉人在诊疗过程中存在上述严重过错，直接造成了上诉人亲属死亡的严重后果，被上诉人应当承担损害后果的全部赔偿责任。患者一方不存在重大过失和过错，不应当减轻医院的赔偿责任。（一）一审法院认定事实错误，证据不足。认定经被上诉人隐瞒真相、歪曲事实的“住院经过”，隐瞒了多次医疗损害事实以及导致患者直接死亡的真相。（二）一审法院适用法律错误，不合逻辑。1、被上诉人在从事诊疗活动中存在伪造、篡改病历的行为，系法定违法情形，推定其存在医疗过错，上诉人无需再对被上诉人的医疗过错承担举证责任。2、根据《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称侵权责任法）的规定，被上诉人伪造、篡改病历，理应推定由被上诉人承担全部赔偿责任，而一审法院认定本案医疗损害赔偿责任由死者自身承担同等责任，适用法律错误。（三）鉴定机构仅排除被上诉人自认伪造的医患沟通记录、授权委托书，而未排除上诉人指出的其他诸多项不真实、不完整的病历资料，并以此作为鉴定依据，显失公平公正。（四）鉴定机构在得知病历资料存在不规范、不完整、不真实且相互间不能印证的情况下，理应中止鉴定，但仍违反规定继续鉴定，鉴定程序不合法，同时遗漏重大医疗过错事项，直接影响对死亡原因的判断，不能证明案件事实。（五）案涉泰州医损鉴[2016]048医疗损害鉴定书是基于不真实、不完整的病历资料作出的，未使用科学技术手段，没有提出任何医学文献依据，不具有可信性。鉴定意见出现不确定性、推论的言语，明显不合逻辑。上诉人认为鉴定意见应该是唯一性结论，应认定被上诉人是否承担全部责任或者不承担责任及相关理由。鉴定机构未分析说明医疗过错行为对患者损害后果产生的作用，未对多次医疗损害事实造成的各种原因在产生损害后果的过程中原因力大小进行分析，同时未载明判定的理由和依据，但却作出“原因力的大小为次要因素”的结论，明显缺乏依据。（六）被上诉人未完成举证义务，应承担全部赔偿责任。对于医疗损害赔偿责任，法律明确规定了由医方承担举证责任，只有医方能够举证证明其医疗行为无过错，才能免于承担法律责任；若未完成举证义务，须承担全部赔偿责任。综上，本案医疗损害鉴定程序不合法，鉴定意见依据不真实、不完整的病历资料，不具有鉴定依据及未使用科学技术手段，不能证明案件事实，不能成为本案的定案依据。
被上诉人泰州市人民医院辩称，上诉人诉称的相关事实和理由与医疗损害鉴定意见是完全不相符的，应当以泰州市医学会作出的鉴定意见作为定案依据。泰州市医学会认定被上诉人的过错行为与患者死亡之间存在一定的因果联系，原因力的大小为次要因素，一审法院最终却认定被上诉人的医疗过错程度为同等责任，没有法律依据，加重了被上诉人的责任。根据相关规定，医疗纠纷中过错原因力能查清的不能以所谓医疗病历资料存在伪造或篡改为由直接推定被上诉人承担全部赔偿责任。综上，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，一审判决被上诉人承担50%的赔偿责任系适用法律错误，应当按照次要因素承担30%的赔偿责任。
上诉人胡基秀、张玲、张瑢、张瑜向一审法院起诉请求：1、判令泰州市人民医院赔偿胡基秀、张玲、张瑢、张瑜各项损失人民币482479.35元；2、判令泰州市人民医院承担本案诉讼费、鉴定费。事实和理由：2013年9月16日，胡基秀、张玲、张瑢、张瑜亲属张建民因感冒、咳嗽入住泰州市人民医院老年科治疗，2013年10月24日因静脉输液渗漏，导致患者右上肢皮肤表面多处液体外溢，双上肢高度肿胀持续一个半月，进而造成静脉和皮下组织长期持续损伤，2013年12月9日，患者张建民腹腔积水，生命垂危，大小便不能自理，长期卧床，2014年7月1日，患者又因获得性肺部感染，并于2014年7月16日转入ICU，2014年8月5日因泰州市人民医院不当的医疗行为死亡。泰州市人民医院医疗行为存在过错，直接给患者身体造成严重伤害，最终导致死亡，给患者家属造成极大的精神损害，为维护合法权益，请求法院判准所请。
一审法院认定事实：胡基秀与张建民（1930年10月16日生）系夫妻，生张玲、张瑢、张瑜三女，张建民之父母已先于张建民去世。2013年9月16日，张建民因“咳嗽、咳痰伴气喘一周”入住泰州市人民医院，入院诊断为：两肺肺炎、退行性心脏瓣膜病-
心功能Ⅳ级、2级高血压（很高危）、左侧小脑脑梗死，入院××予以吸氧、抗感染、祛痰、营养心肌等治疗；后患者张建民出现右上肢肿胀，查B超显示：右上肢静脉血流通畅，上肢抬高，康复科超短波照射治疗。2013年12月9日，患者张建民病情发生变化，泰州市人民医院发出病危通知，后经抢救病情平稳。患者张建民于2013年12月30日办理出院手续，并于2013年12月31日再次入院，经诊断为：××、××，心率失常-
Ⅰ至高度房室传导阻滞、2级高血压（很高危）、左侧小脑脑梗死、甲状腺功能低下、骨质疏松症，继续予以口服抗感染、祛痰、营养心肌等治疗，2014年2月26日，患者办理出院，次日再次入院，2014年4月12日、5月11日、6月28日，患者分别办理出院××再次入院，2014年7月16日，患者张建民因呼吸急促，血氧饱和度下降，经家属同意，转重症监护病房，给予无创机械通气辅助治疗、抗感染、维持内环境、营养支持等，病情未见好转，予气管插管有创通气治疗，病情有所好转，7月18日脱机拔管，继续无创通气治疗，7月23日，患者张建民出现室颤，经抢救××病情好转，与家属商议××，予体外临时起搏治疗，××患者再度发生肺部感染、真菌感染，出现昏迷、血氧饱和度下降，8月5日，患者病情恶化，无创通气无效，改有创通气治疗，经抢救治疗无效死亡。现胡基秀、张玲、张瑢、张瑜以与泰州市人民医院就损害赔偿事宜协商未果为由，诉讼至法院。
审理中，胡基秀、张玲、张瑢、张瑜申请对泰州市人民医院医疗行为是否存在过错进行鉴定，××胡基秀、张玲、张瑢、张瑜称2013年11月28日、2013年12月19日、2013年12月31日、2014年2月26日、2014年3月13日、2014年4月13日医患沟通记录中字迹“张玲，同意，不安装起搏器、××果自负”和2014年2月26日授权委托书中“张玲”签名并非张玲所写，向一审法院申请笔迹鉴定，泰州市人民医院称，上述签名系医方工作人员因完善病案资料需要代患者家属所签，××胡基秀、张玲、张瑢、张瑜以足以推定泰州市人民医院存在过错为由，撤回医疗损害过错鉴定申请。××泰州市人民医院申请对其医疗行为是否存在过错进行鉴定，经一审法院委托，泰州市医学会在排除上述医患沟通记录、委托书的前提下，于2016年8月11日作出泰州医损鉴（2016）048号医疗损害鉴定书，认为泰州市人民医院在患者诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、患者诊疗过程中，经治医生对患者的病情、诊疗方案、不良预××与患者及家属沟通不充分；2、老年科在抗菌素选择、疗程等方面欠合理；3、重症监护病房对患者可能合并真菌感染未予重视和有效沟通；4、患者住院期间病历书写不规范，如医嘱与护理记录、医嘱与收费欠吻合，患者出院时深度昏迷、双瞳散大、呼吸心跳停止以自动出院办理（家属签字）等。5、治疗甲状腺功能减退时，原则上促甲状腺激素正常情况下，不宜增加左旋甲状腺素片的剂量。××患者出现的其他情形，医学会认为：在老年科治疗过程中，患者右上肢肿胀，考虑与浅静脉输液、心功能不佳、血管通透性增加以及长期右侧卧位等因素导致循环不畅有关。××患者原发性心肺功能不全的加重；患者甲状腺功能减退的原因可能与增龄及原发病加重有关。超短波治疗右上肢肿胀，临床上无导致甲状腺功能减退的依据。患者存在房室传导阻滞，经心内科会诊，有安装起搏器适应症，但存在相对禁忌症、未予安装，双方有沟通记录。患者高龄，机体免疫功能下降，在心肺功能不全的基础上，反复肺部感染，致病情进行性加重，是患者死亡的主要原因，泰州市人民医院医疗过错行为与患者死亡也存在一定的因果联系，鉴定报告结论为：泰州市人民医院在患者张建民医疗过程中存在医疗过错行为，与患者死亡之间存在一定的因果联系，原因力的大小为次要因素。胡基秀、张玲、张瑜、张瑢对上述鉴定结论不服，提出重新鉴定，××又因故撤回。
一审法院认为，本案的争议焦点为：一、泰州市人民医院对患者张建民的诊疗行为是否存在过错，过错责任如何确定；二、胡基秀、张玲、张瑜、张瑢主张的各项损害赔偿如何确定。
关于争议焦点一，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。本案泰州市人民医院在对患者张建民诊疗过程中，相关工作人员代替患者亲属在医患沟通记录、委托书上签名，该行为属于对病历资料的篡改，根据法律规定，应推定被告有过错；在本案审理中，依泰州市人民医院的申请，委托泰州市医学会对泰州市人民医院是否存在过错进行鉴定，其作出的医疗损害鉴定书主体适格、程序合法，认定事实准确，胡基秀、张玲、张瑜、张瑢虽对其提出异议，但并未提供充分证据反证其异议成立，故上述医疗损害鉴定书亦可以作为确定泰州市人民院是否存在医疗过错、过错程度大小的依据，上述鉴定报告明确确认患者张建民高龄、机体免疫功能下降，在心肺功能不全的基础上，反复肺部感染，致病情进行性加重，是其死亡的主要原因；泰州市人民医院存在医疗过错，但过错行为与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力的大小为次要因素。综合上述鉴定报告，考虑泰州市人民医院存在篡改病历等过错，本院确定泰州市人民医院医疗过错程度为同等责任，泰州市人民医院应承担张建民死亡所致损失50%的赔偿责任。
关于争议焦点二，胡基秀、张玲、张瑜、张瑢主张的各项赔偿费用一节，经依法审核，确定如下：1、医疗费，××人医保报销单，胡基秀、张玲、张瑜、张瑢主张5974.35元并无不当，对此予以确认。2、护理费，患者张建民住院时已达83岁高龄，××，主张两人护理，应予支持；住院期间323日，应当计算护理费用，参照本地护工平均工资标准100元/日/人，护理费应为64600元；3、交通费，患者张建民住院进一年，交通费支出系客观事实，原审原告主张交通费178元，并无不当，对此予以确认；4、住院伙食补助费6460元（20元/日×323日）；5、营养费6460元（20元/日×323日）；6、死亡赔偿金，患者张建民已83岁，死亡赔偿金应确定为185865元；7、精神抚慰金，患者张建民死亡给胡基秀、张玲、张瑜、张瑢造成巨大的精神伤害，精神抚慰金依法确定为50000元；8、丧葬费按上一年度江苏省职工月平均工资标准计算六个月，应为33600元。上述各项损失合计人民币353137.35元，按泰州市人民医院承担50%的责任计算，泰州市人民医院应承担的赔偿数额为176568.68元。原审原告超出上述部分的主张无事实和法律依据，对此不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十八条之规定，一审判决：一、泰州市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿胡基秀、张玲、张瑜、张瑢各项损失共计人民币176568.68元；二、驳回胡基秀、张玲、张瑜、张瑢其他的诉讼请求。本案受理费人民币2200元，鉴定费人民币2800元，合计人民币5000元，由胡基秀、张玲、张瑜、张瑢共同负担1100元，泰州市人民医院负担3900元（诉讼费胡基秀、张玲、张瑜、张瑢已预交，鉴定费泰州市人民医院已预交，泰州市人民医院于判决生效之日起十日内将应负担超出预交部分的1100元迳交胡基秀、张玲、张瑜、张瑢）。
二审中，双方当事人均未有新证据提交，二审审理查明的事实与一审一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点主要是：一、剔除医患沟通记录、授权委托书存在篡改外，本案其余病历资料是否真实、完整。二、医疗损害鉴定程序是否合法，泰州市医学会作出的医疗损害鉴定意见可否作为本案的定案依据。三、被上诉人存有的篡改病历资料行为是否应当推定承担全部损害赔偿责任；若不应当推定全责，其应承担医疗损害赔偿的责任大小。四、一审法院认定事实及适用法律是否准确。
关于争议焦点一。一审中，上诉人就2013年11月28日等医患沟通记录中字迹“张玲，同意，不安装起搏器、××果自负”和2014年2月26日授权委托书中“张玲”签名是否为张玲本人所写向法院申请笔迹鉴定，被上诉人自认其中签名系医方工作人员因完善病案资料需要代患者家属所签，但并不认可其余病历资料系伪造、篡改。本院认为，对于其余病历资料的真实性问题，上诉人依法应承担举证责任，但其在二审中除提供医学专业文献、医疗诊疗规范外，未提供其他证据证明病历资料在形式及内容上存在真实性问题，而医学专业文献、医疗诊疗规范并不能佐证病历资料的真实性问题；对于病历资料的完整性问题，被上诉人在一审中已经将原始病历资料封存并交由法院庭审质证，虽然上诉人提出相关异议，但亦未能提交充分证据予以证明。上诉人该项主张，本院不予支持。
关于争议焦点二。结合案件事实可知，一审法院庭审中组织双方当事人就医疗损害鉴定事宜进行了举证、质证，并依法定程序委托泰州市医学会进行医疗损害鉴定，泰州市医学会在排除相关医患沟通记录、授权委托书的前提下，作出泰州医损鉴（2016）048号医疗损害鉴定书，认定被上诉人在患者张建民医疗过程中存在医疗过错行为，与患者死亡之间存在一定的因果联系，原因力的大小为次要因素。虽然上诉人对鉴定结论不服，提出重新鉴定，但最终因故撤回，现上诉人未能提供证据证明医疗损害鉴定存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足、鉴定机构及鉴定人员不具备相关鉴定资格等问题，故对其诉称的鉴定程序违法、鉴定结论不能作为定案依据的主张，本院不予采信。综上，泰州市医学会作出的医疗损害鉴定书可以作为确定被上诉人是否存在医疗过错、过错程度大小的依据。
关于争议焦点三。侵权责任法第五十四条规定，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该法第五十八条明确规定，患者有损害，医疗机构存在伪造、篡改或者销毁病历资料等情形的，推定医疗机构有过错。同时根据该法第六条的规定，推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。本院认为，虽然在过错上推定被上诉人存在过错，但在责任承担上，仍应考虑过错行为对损害的参与度比例，而不能直接推定被上诉人存有篡改病历资料的行为就应当承担全部损害赔偿责任。本案中，根据泰州市医学会作出的医疗损害鉴定意见，患者张建民高龄、机体免疫功能下降，在心肺功能不全的基础上，反复肺部感染，致病情进行性加重，是其死亡的主要原因；被上诉人虽存在医疗过错，但过错行为与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力的大小为次要因素。综合鉴定意见以及考虑被上诉人存在篡改病历等过错，一审法院确定被上诉人医疗过错程度为同等责任，应承担患者张建民死亡所致损失50%的赔偿责任，于法有据，并无不当。
关于争议焦点四。关于案涉各项损失的赔偿标准问题，二审中上诉人只对住院伙食补助费提出异议，认为根据相关标准应为100元/日。本院认为，一审法院参照泰州市机关工作人员出差工作标准，认定本案住院伙食补助费20元/日，并无不当。本案系上诉人亲属在被上诉人处进行住院医疗××死亡而产生的医疗损害赔偿纠纷，属于侵权责任法所调整的普通民事纠纷，一审法院依据侵权责任法及相关民事诉讼证据规定作出判决，亦无不当。故对于上诉人诉称的一审法院认定事实及适用法律错误，本院不予采信。
综上所述，上诉人胡基秀、张玲、张瑜、张瑢的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2200元，由上诉人胡基秀、张玲、张瑜、张瑢负担（已交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 旭
审 判 员 缪翠玲
代理审判员 鲁兵兵
二〇一七年五月八日
书 记 员 侯永羚