四川省宜宾市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川15民终1149号
上诉人（原审被告）:宜宾市第二人民医院，住所地：宜宾北大街**号。
法定代表人:孙广运，系该院院长。
委托诉讼代理人:郭远丽，系该院职工。
委托诉讼代理人:朱明，系该院职工。
被上诉人（原审原告）:文兴贵，女，汉族，1949年4月出生，城镇居民，户籍所在地四川省屏山县。
被上诉人（原审原告）:吕志培，男，汉族，1970年6月出生，城镇居民，户籍所在地四川省屏山县。
被上诉人（原审原告）:吕继洪，男，汉族，1986年2月出生，城镇居民，住四川省屏山县。
以上三被上诉人的委托诉讼代理人：吕晓玲，女，汉族，1973年7月出生，城镇居民，住四川省盐边县。
被上诉人（原审原告）：吕晓玲，女，汉族，1973年7月出生，城镇居民，住四川省盐边县。
以上四被上诉人委托诉讼代理人：柏代明，四川义言律师事务所律师。
以上四被上诉人委托诉讼代理人：张树川，四川义言律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：屏山县人民医院，住所地：屏山县东正街**号。
法定代表人：谢明均，系该院院长。
上诉人宜宾市第二人民医院因与被上诉人文兴贵、吕志培、吕继洪、吕晓玲、屏山县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省屏山县人民法院(2015)屏山民初字第791号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
宜宾市第二人民医院上诉请求：撤销原判，对吕光彩的医疗损害责任重新鉴定后依法改判。事实与理由：1、四川医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书在程序和鉴定结论上都存在严重缺陷，不应予以采信；2、吕光彩系农村人口，应按照农村标准予以赔偿；3、护理费认定为100元/天过高；4、交通费认定为30000元无相关依据；5、一审法院不应以屏山县人民医院与文兴贵等达成的协议约束上诉人。
被上诉人文兴贵、吕志培、吕继洪、吕晓玲答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请依法维持。四川医科大学司法鉴定中心是二医院申请重新鉴定后在法院主持下以抓阄方式确定的鉴定机构，不存在程序违法和鉴定结论不真实的情形；一审中被上诉人已经提交充分的证据证明吕光彩生前在城镇生活多年，应以城镇标准计算其死亡赔偿金；一审认定的护理费为50元/天,上诉人上诉理由不成立；关于交通费，因吕光彩的伤情严重、治疗时间长，一审酌情认定为30000元是合理的；对于屏山县人民医院与被上诉人达成的调解协议，一审法院已经明确说明不约束二医院。
被上诉人屏山县人民医院未进行答辩。
文兴贵、吕志培、吕继洪、吕晓玲向一审法院起诉请求：1、依法判决屏山县人民医院和宜宾市第二人民医院共同赔偿文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪安葬费30000元、医疗费388575.1元、住院伙食补助费21720元（724天×30元/天）、护理费375360元（2346天×80元/天）、误工费234600元（2346天×100元/天）、死亡赔偿金341334元（14年×2348元/年）、一次性精神损害抚慰金100000元、交通费50000元、鉴定费7400元、营养费100000元，共计1648989.1元；2、本案诉讼费用由屏山县人民医院、宜宾市第二人民医院承担。
一审法院认定的事实：2009年5月6日，吕光彩到屏山县人民医院就诊，诊断为慢性结石性胆囊炎,遂住院接受治疗。2009年5月8日，屏山县人民医院对吕光彩进行开腹胆囊切除术，手术中损伤右肝管，行右肝管T管引流术，于2009年5月22日好转出院。2009年11月4日，吕光彩带管入住宜宾市第二人民医院，诊断为：胆囊切除术后，胆道损伤，2009年11月10日行剖腹探查、胆肠吻合术。2009年11月25日带球囊支撑管出院。2010年4月1日由手术医生拔除球囊支撑管后感觉不适，拔管后约10天左右即出现皮肤巩膜发黄，又于2010年4月16日入住宜宾市第二人民医院，诊断：梗阻性黄疸，胆肠吻合术后，经保肝等治疗，于2010年5月4日出院。此后，吕光彩在宜宾市第二人民医院、屏山新市民族中心卫生院多次住院治疗。2014年4月10日，因“尿黄10+天，腹胀伴上腹疼痛1周”再次入住宜宾市第二人民医院，诊断为急性胆管炎，胆源性肝硬化，胆肠吻合口狭窄，腹水等，经抗炎、保肝、利尿等治疗，于2014年4月29日出院。2014年9月9日，因“肤目黄染4+年，腹胀5+月，加重2天”入住成都中医大学附属医院，诊断为：梗阻性黄疸，肝硬化，腹水，脾大等。经保守治疗于2015年1月9日入住宜宾市第一人民医院，诊断为肝硬化失代偿期，急性胆管炎等，经治疗，于2015年2月20日出院，继续在宜宾市第一人民医院等地治疗。
2015年4月27日，吕光彩委托四川临港司法鉴定所进行鉴定，2015年5月6日，经四川临港司法鉴定所作出[2015]临鉴字第458号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见载明：1、吕光彩2009年5月6日至5月22日在屏山县人民医院住院诊治期间，医方存在为患者行胆囊切除术损伤“右肝管”之医疗过错；2、吕光彩2009年11月4日至11月25日及2010年4月16日至5月4日在宜宾市第二人民医院住院诊治期间，医方存在为患者行胆肠吻合术后期处理不当之医疗过错，分别造成患者胆道狭窄及胆肠吻合口狭窄，导致患者发生梗阻性黄疸，胆管炎、肝功能损害，最终导致胆汁性肝硬化失代偿期，肝功能重度损害等严重后果。上述两家医院的医疗过错对患者损害结果的参与度拟为75%到85%，此参与度中屏山县人民医院拟为60%，宜宾市第二人民医院拟为40%。3、吕光彩胆汁性肝硬化失代偿期，肝功能重度损害，属二级伤残。吕光彩需长期保肝、利尿、对症等治疗，其后续医疗费用按实支付。4、吕光彩需长期行营养支持治疗，其营养费用按实支付。吕光彩为此支付了鉴定费6800元。
诉讼中，宜宾市第二人民医院申请对医疗过错、伤残等级等项目进行重新鉴定，一审法院依法委托四川医科大学司法鉴定中心进行鉴定。四川医科大学司法鉴定中心于2015年9月28日作出川医大司鉴中心[2015]医损临鉴字第466号《吕光彩医疗损害责任司法鉴定意见书》，鉴定意见载明：1、屏山县人民医院在对吕光彩的诊疗过程中存在明确的医疗过错，其过错行为与目前吕光彩的损害后果存在明确的因果关系，建议过错行为承担65%的责任。2、宜宾市第二人民医院在对吕光彩的诊疗过程中存在一定医疗过失；其过失行为与目前吕光彩的损害结果存在一定的因果关系，建议过失行为承担20%的责任。3、被鉴定人吕光彩目前的损害后果构成Ⅰ（一）级伤残，与宜宾市第二人民医院的诊疗行为存在一定的因果关系。4、被鉴定人吕光彩目前身体的损害状况需要后续治疗费，但目前无相关规定评定后续治疗费；与宜宾市第二人民医院的诊疗行为存在一定的因果关系。5、被鉴定人目前的损害后果生存期需要营养费，但无相关标准和规定确定营养费；其生存期按实确定营养费；与宜宾市第二人民医院的诊疗行为存在一定的因果关系。为此，宜宾市第二人民医院支付了鉴定费15200元。
吕光彩自2009年5月6日入住屏山县人民医院治疗起至死亡期间,共住院治疗206天,自2009年11月4日入住宜宾市第二人民医院治疗起至死亡期间，共住院治疗190天。吕光彩自2009年11月4日起住宜宾市第二人民医院治疗起至死亡期间，共支付医疗费391714.5元,此款文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪支付8万元，其余由屏山县人民医院支付。
吕光彩生于1949年4月9日，于2015年10月12日死亡。文兴贵系吕光彩之妻，吕志培、吕晓玲、吕继洪系吕光彩的子女。
屏山县人民医院与文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪的赔偿问题已于2016年1月18日在一审法院的主持下达成调解协议，调解协议具体内容如下：“一、文兴贵、吕志培、吕继红、吕晓玲因吕光彩发生医疗事故的各项损失有：医疗费388575.1元（其中文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪垫付8万元整，屏山县人民医院垫付308575.1元）、丧葬费22848.5元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费22600元【第一次鉴定7400元（系文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪垫付），第二次鉴定15200（系宜宾市第二人民医院垫付）】、死亡赔偿金341334元、住院伙食补助费10500元（700天×15元/天）、护理费232300元（2323天×100元/天）、交通费30000元，共计1078157.6元。二、屏山县人民医院承担前项所列损失1078157.6元的65%，即700802.44元，扣除屏山县人民医院垫付的医疗费308575.10元和借支给文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪的60000元，屏山县人民医院还应给付文兴贵、吕志培、吕继红、吕晓玲332227.34元，此款于2016年2月5日前给付。三、案件受理费19908.12元，屏山县人民医院负担16000元，其余部分3908.12元，若宜宾市第二人民医院应承担，则扣除宜宾市第二人民医院承担部分后的不足部分，由文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪负担；若宜宾市第二人民医院不应承担，该3908.12元，由文兴贵、吕志培、吕继红、吕晓玲承担。”
一审法院认为，侵害民事权益，应当依法承担侵权责任。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案屏山县人民医院已与文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪达成赔偿协议，对屏山县人民医院是否有过错一审法院不再予以评议。本案焦点在于宜宾市第二人民医院是否具有过错以及过错大小。本案中，根据四川医科大学司法鉴定中心于2015年9月28日作出川医大司鉴中心[2015]医损临鉴字第466号《吕光彩医疗损害责任司法鉴定意见书》，鉴定意见第二项：“2、宜宾市第二人民医院在对吕光彩的诊疗过程中存在一定医疗过失，其过失行为与目前吕光彩的损害结果存在一定的因果关系，过失行为承担20%的责任；”该鉴定系一审法院委托鉴定，宜宾市第二人民医院没有足以反驳的相反证据和理由，一审法院依法予以采信，故宜宾市第二人民医院应承担赔偿文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪总损失的20%的责任。
结合文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪的诉讼请求及双方当事人的证据，一审法院对文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪的各项损失认定如下：1、医疗费388575.1元，有住院病历和医疗费发票证明；2、护理费108350元（2167天×50元/天），按照死者吕光彩首次入住宜宾市第二人民医院治疗（2009年11月4日）起至死亡（2015年10月12日），共计2167天，酌情按50元/天计算；3、住院伙食补助费2850元（190天×15元/天），按2009年11月4日后的住院天数（190天），按照15元/天计算；4、死亡赔偿金341334元（24381元/年×14年），患者吕光彩虽系农村户口，但其系市向家坝电站建设移民户，政府已确认吕光彩户的移民安置房为新市分流区B13地块01幢02单元5层1号，死亡赔偿金应按城镇居民标准计算；吕光彩死亡时（2015年10月12日）已满66周岁，未满67周岁，计算时限为14年；5、丧葬费22848.5元（45697÷12×6），按照受诉法院所在地上一年度6个月职工平均工资计算；6、营养费21670（2167天×10元/天），根据患者吕光彩的病情及鉴定意见，患者吕光彩确需加强营养，自患者2009年11月4日入住宜宾市第二人民医院治疗至2015年10月12日死亡，共计2167天，按10元/天计算；7、精神抚慰金30000元，根据受诉法院所在地经济发展水平确定；8、交通费30000元，文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪未提供票据，一审法院依据患者遭受医疗事故后，到多地长时间治疗，实际发生的交通费金额较大的实际情况，酌情予以认定；9、鉴定费22000元，第一次鉴定文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪支付的鉴定费6800元，第二次鉴定二医院支付了15200元，共计22000元，因文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪与屏山县人民医院达成调解协议，将两次鉴定费用纳入损失总额计算，视为文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪及屏山县人民医院同意将第二次鉴定二医院支付了15200元鉴定费用由各方当事人按责任比例分摊；10、误工费不予支持，因吕光彩在2009年5月6日初次患病时已经满60周岁。
一审法院认定文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪各项损失共计967627.6元，宜宾市第二人民医院应赔偿文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪总损失的20%，即193525.52元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条的规定，判决：一、宜宾市第二人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪医疗费等各项损失共计193525.52元。二、驳回文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪的其他诉讼请求。如宜宾市第二人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费19908.12元，屏山县人民医院已负担16000元，余3908.12元,由宜宾市第二人民医院负担2295元,文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪负担1613.12元。
本院二审期间，双方当事人未向本院提交新证据。二审查明的事实与一审一致，本院对一审查明的事实依法予以确认。
本院认为，关于四川医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书是否应予以采信的问题，本案中文兴贵、吕志培、吕继洪、吕晓玲主张屏山县人民医院和宜宾市第二人民医院共同赔偿因吕光彩死亡造成的各项损失，但该鉴定意见书是对宜宾市第二人民医院是否存在医疗过错，吕光彩的伤残等级、后续治疗费、营养时限、营养费及其与宜宾市第二人民医院的诊疗行为是否存在因果关系的鉴定，其仅能反映宜宾市第二人民医院的诊疗行为与吕光彩构成Ⅰ（一）级伤残的损害后果存在因果关系，无法证明与吕光彩死亡的损害后果存在直接的因果关系，一审法院直接以该鉴定意见书为依据认定宜宾市第二人民医院对吕光彩死亡的损害后果存在过错不当。四川医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书系一审法院依法定程序委托有资质的鉴定部门作出，不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的可重新鉴定的情形，另因吕光彩死亡的时间距今较久，客观上不具备鉴定宜宾市第二人民医院对吕光彩死亡的损害后果是否存在过错的条件，本院对宜宾市第二人民医院提出的重新鉴定申请不予准许。根据四川医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书，可以确认宜宾市第二人民医院在对吕光彩的治疗行为存在过错，并导致其致一级伤残，参与度为20%，故吕光彩自其到宜宾市第二人民医院治疗起至鉴定时止的各项实际损失，应由宜宾市第二人民医院承担赔偿责任，本院对于文兴贵、吕志培、吕继洪、吕晓玲主张的吕光彩因宜宾市第二人民医院的诊疗过错造成的实际损失部分予以支持，对于与吕光彩死亡有直接关系的部分（死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金）不予支持。关于交通费的认定问题，吕光彩遭受医疗事故后到多地长时间治疗，一审法院结合其实际情况酌情认定交通费为30000元并无不当。另一审法院认定护理费为50元/天并非100元/天，也并未以屏山县人民医院与文兴贵等达成的协议约束上诉人宜宾市第二人民医院，宜宾市第二人民医院的该两项上诉请求无依据。综上，本院对吕光彩因屏山县人民医院及宜宾市第二人民医院的诊疗过错造成的实际损失具体认定如下：1、医疗费388575.1元；2、护理费108350元（2167天×50元/天）；3、住院伙食补助费2850元（190天×15元/天）；4、营养费21670（2167天×10元/天）；5、交通费30000元；6、鉴定费22000元。以上各项损失共计573445.1元，屏山县人民医院已与文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪达成赔偿协议并履行，对屏山县人民医院是否应承担赔偿责任本案不再处理，宜宾市第二人民医院应赔偿文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪总损失的20%，即114689.02元（573445.1元×20%）。
综上所述，宜宾市第二人民医院的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销四川省屏山县人民法院(2015)屏山民初字第791号民事判决；
二、宜宾市第二人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪医疗费等各项损失共计114689.02元。
三、驳回文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费19908.12元，屏山县人民医院已负担16000元，余3908.12元,由宜宾市第二人民医院负担2295元,文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪负担1613.12元。二审案件受理费4171元，由宜宾市第二人民医院负担2920元，文兴贵、吕志培、吕晓玲、吕继洪负担1251元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈伟林
代理审判员 宋明明
代理审判员 聂华竟
二〇一六年九月十二日
书 记 员 李焕培