重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)渝04民终136号
上诉人（一审被告）：石柱土家族自治县人民医院，住所地重庆市石柱土家族自治县南宾镇三环路，组织机构代码45295236-0。
法定代表人：云斌，该医院院长。
委托诉讼代理人：胡友超，该医院职工。
委托诉讼代理人：王义勇，重庆经冠律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：陈珍伟，男，1985年5月31日出生，土家族，住重庆市石柱土家族自治县。
委托诉讼代理人：康小平，重庆舒义律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：藤丽花，女，1982年7月9日出生，壮族，住湖南省湘潭县。
委托诉讼代理人：康小平，重庆舒义律师事务所律师。
上诉人石柱土家族自治县人民医院（以下简称石柱县人民医院）因与被上诉人陈珍伟、藤丽花医疗损害责任纠纷一案，不服石柱土家族自治县人民法院（以下简称石柱县法院）（2017）渝0240民初2085号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月12日受理后，依法组成合议庭，并对上诉人石柱县人民医院的委托诉讼代理人胡友超、王义勇，被上诉人陈珍伟及陈珍伟、藤丽花的共同委托诉讼代理人康小平进行了询问。本案现已审理终结。
石柱县人民医院上诉请求：1.撤销石柱县法院（2017）渝0240民初2085号民事判决；2.驳回被上诉人的一审诉讼请求或者依法直接改判；3.判令被上诉人承担一审、二审的诉讼费用。事实及理由：一、一审判决认定的关键事实存在错误。1.一审判决未正确认定被上诉人胎儿死亡的根本原因是胎儿脐带导致宫内窘迫、呼吸困难，吸入羊水和粪便导致的死亡。胎儿在宫内有缺氧象征危机胎儿健康和生命，称为胎儿窘迫。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。宫内窘迫是目前导致胎儿（婴儿）死亡的重要因素。被上诉人是门诊后转住院治疗，客观上需要部分时间办理相关手续，手术也需要进行检查、化验等相应准备，一审判决认定被上诉人在给上诉人诊疗时存在“时间相对延长”的观点缺乏科学性，严重违背案件事实。2.一审判决以重庆市科证司法鉴定所作出的重庆科证[2017]法临鉴字第304号司法鉴定意见“时间相对延长、未尽到充分告知义务过错或不足”认定上诉人对婴儿死亡承担50%的责任，缺乏科学性。重庆科证[2017]法临鉴字第304号司法鉴定意见书并没有解决本案的法律疑问，“时间相对延长”有何标准判断？有何技术支撑？“未尽到充分告知义务”与婴儿死亡之间有何因果关系？一审判决未全部考查本案的案件事实，盲目采信司法鉴定意见书的观点，违背了案件事实，严重损害上诉人的合法权益。3.一审判决未正确认定“婴儿脐带绕颈，导致宫内窘迫窒息”并非医疗机构的责任及“婴儿出生时仅仅只有心跳而没有呼吸”的事实，上诉人采取紧急措施“剖宫产手术”抢救，但抢救无效，婴儿死亡。一审判决无视上诉人在发现被上诉人胎儿存在“宫内窘迫”的情况后，立即作为、紧急抢救，履行了救死扶伤的义务，将“宫内窘迫”的责任推卸给上诉人承担，完全违背了医学规律和案件事实，也完全违背了上诉人医院当时的医疗条件。4.一审判决认定部分费用的承担也存在错误。被上诉人主张的误工费和护理费没有道理，既然上诉人对被上诉人剖腹产本身没有错，剖腹产本就需要休息，需要护理，故不应该主张。还有鉴定费、交通费也应该按比例分摊，最起码交通费不能全部由上诉人承担。二、一审判决违背医学科学规律，划分责任显失公平公正。一审判决认定的关键事实不清，采信明显缺乏科学性的司法鉴定意见书，导致上诉人承担被上诉人婴儿死亡的同等责任，加重了上诉人的医疗责任，严重违背了医学（妇产科学）的基本常识，损害了上诉人的合法权益。综上，被上诉人的婴儿死亡，是“宫内窘迫”这一自身疾病导致的死亡，并非上诉人的诊疗行为导致，上诉人的诊疗行为和紧急采取剖宫产手术的抢救行为与被上诉人的患儿死亡之间不存在因果关系，上诉人不应当承担赔偿责任，即使要承担部分责任，也只是轻微责任。
陈珍伟、藤丽花辩称，一、一审判决认定事实清楚，并非上诉人上诉状中称的“认定的关键事实存在错误”。其主要表现在：1.对婴儿死亡的根本原因作出了认定。一审判决中认定被上诉人的新生婴儿死亡的根本原因是上诉人在给藤丽花行剖宫产时，胎儿监护图纸缩短了一半，从而未达到有效的胎心监测，且医院在发现胎儿宫内窘迫后不及时采取剖宫产手术，延误了手术时间，致使胎儿出生不久死亡。一审法院对婴儿死亡的根本原因的认定是根据有效的司法鉴定结论及相关证据材料作出的科学认定，且重庆市科证司法鉴定所的鉴定结论具有科学性，被上诉人并未举示合法有效的证据否定司法鉴定结论。2.上诉人述称的“一审法院未正确认定‘婴儿脐带绕颈，导致宫内窘迫窒息’并非医疗机构的责任”不成立。被上诉人在上诉人处进行正常的产检时，一切正常，2017年4月19日发现下腹疼痛入住石柱县人民医院，同日上午9时许通过彩超检查，确诊为胎儿宫内窘迫，脐带绕颈，上诉人明知产妇患有此种疾病的情况下，应当紧急采取剖宫产手术等有效治疗方案，但藤丽花同日9时30分进入手术室之后，被上诉人并未采取有效的治疗措施，延误了有效的治疗时间。从医学常识来讲，患有“宫内窘迫、脐带绕颈”的产妇数不胜数，但并非患有此种疾病胎儿均会死亡，只要采取了有效的救助措施，是完全可以避免的。3.一审法院对部分费用的认定也于法有据。一审法院认定被上诉人的误工费和护理费均是根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定依法进行的，虽然藤丽花到上诉人行剖宫产手术本身需要休息和护理，但由于上诉人的过错行为，没有达到藤丽花在上诉人处进行手术的目的，所以误工费和护理费依法应当由上诉人承担。其次，鉴定费、交通费也依法应当由上诉人承担，因为鉴定费和交通费均是在对本案进行鉴定时产生的，也是上诉人医疗过错行为导致的，依法应由上诉人承担。二、一审法院责任划分清楚，并非是上诉人在上诉状中述称的责任划分显失公平公正。1.上诉人在给藤丽花实施诊疗活动中存在过错。上诉人未根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条和《医疗事故处理条例》第十一条的规定，将病情、医疗措施、医疗风险等情况作如实的告知。2.上诉人延误治疗是最终导致被上诉人新生婴儿死亡的主要原因。藤丽花于2017年4月19日上午8时到石柱县人民医院产科门诊检查并要求作B超检查，被彩超医生以排号为由赶出彩超室，直至9时许才得以检查。进入产科住院部后，在前两次检查出现异常情况下，医生未立即采取有效治疗措施救治，却认为仪器故障，再次进行了两次胎心测试，前后相距一个多小时，延误了治疗时间，最终导致婴儿出生后重度窒息，心力衰竭死亡。3.因最终未尸检，导致婴儿死亡不明的责任在于上诉人，上诉人应当承担过错责任。4.重庆市科证司法鉴定所的司法鉴定意见也对上诉人的医疗过错行为进行了依法鉴定，该鉴定意见系合法有效的证据，一审法院根据上诉人的上述过错和该鉴定结论，对双方责任进行的划分，有事实依据，并非显失公平。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
陈珍伟、藤丽花向一审法院起诉请求：判令石柱县人民医院赔偿陈珍伟、藤丽花医疗费10000元、误工费18000元、护理费35000元、住院伙食补助费350元、死亡赔偿金592200元、丧葬费30271.50元、精神损害抚慰金50000元、交通费及住宿费5000元等共计740821.50元，诉讼过程中，陈珍伟、藤丽花增加了1705元交通费、8500元鉴定费的诉讼请求。
一审法院认定事实：藤丽花约于2016年7月受孕。2017年2月9日，陈珍伟、藤丽花在石柱土家族自治县民政局登记结婚。自2017年1月12日至2017年4月18日，藤丽花在石柱县人民医院处行产前检查。2017年4月19日，藤丽花入住石柱县人民医院妇产科，被诊断为：胎儿宫内窘迫、脐带绕颈、妊娠39周孕3产1单活胎临产（LOA）。石柱县人民医院于同日对藤丽花行剖宫产手术，11时8分，藤丽花剖宫产分娩一活女婴，12时5分，该女婴经抢救无效后死亡。2017年4月26日10时19分，藤丽花出院。藤丽花及其婴儿在住院期间共产生医疗费8288.13元、病历查询费6.50元。藤丽花的出院诊断为：胎儿宫内窘迫、急症剖宫分娩、孕39周孕3产1单活胎临产LOT剖宫产、羊水过少、胎儿和新生儿受胎盘形态和功能异常影响。
2017年7月28日，重庆市科证司法鉴定所接受石柱县法院的委托，对石柱县人民医院对藤丽花及患儿的治疗是否存在过错及过错程度进行司法鉴定。2017年7月28日，重庆市科证司法鉴定所作出重庆科证[2017]法临鉴字第304号司法鉴定意见书，认定患儿新生儿重度窒息、新生儿心力衰竭死亡后果由医疗行为（胎心监护图纸缩短一半、从发现胎儿宫内窘迫到施行剖宫产的时间相对延长、未尽到充分告知义务过错或不足）与患方自身因素共同造成，但不能区分双方因素所作用大小；石柱县人民医院对患儿的治疗无过错。陈珍伟、藤丽花因申请司法鉴定而支付鉴定费8500元，交通费1705元。
另查明：陈珍伟、藤丽花在滕丽花住院治疗前在城镇连续居住一年以上。
一审法院认为，本案的争议焦点为：一、陈珍伟与藤丽花因藤丽花住院及陈珍伟、藤丽花之女死亡产生的合理损失；二、陈珍伟、藤丽花的合理损失金额在陈珍伟、藤丽花与石柱县人民医院之间如何分担。
争议焦点一：陈珍伟、藤丽花的合理损失。1.医疗费。藤丽花于2017年4月19日至2017年4月26日期间产生的医疗费8288.13元、病历查询费6.50元，有病历及正式票据予以佐证，予以认定。由于陈珍伟、藤丽花未提供证据证明石柱县人民医院对藤丽花2017年4月19日住院前的医疗行为存在过错，因此对藤丽花主张的2017年4月19日住院前的医疗费，不予认定。对于陈珍伟、藤丽花主张的2017年4月26日出院后产生的医疗费，由于陈珍伟、藤丽花未提供相应的病历或处方签证明其主张的该笔医疗费与藤丽花产后复查有关，因此对该部分医疗费，不予认定。陈珍伟、藤丽花主张的编号为0000708843、金额为468元的一笔医疗费，由于医疗费票据载明的时间不明，且无病历或处方签予以佐证，亦不予认定。2.误工费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”的规定，误工费应结合藤丽花的收入情况及误工时间进行认定。由于陈珍伟、藤丽花举示的工作证明、收入证明无相应的银行个人账户对账单或工资单予以佐证，对陈珍伟、藤丽花主张的滕丽花月工资为4500元的事实，不予认定，酌情认定藤丽花的收入为80元/天。陈珍伟、藤丽花未申请误工时间司法鉴定，结合藤丽花剖宫产后须休息的客观事实，酌情认定藤丽花合理的误工时间为30天，其合理的误工费为80元/天×30天=2400元。3.护理费。藤丽花由陈珍伟进行护理，陈珍伟、藤丽花未申请护理时间司法鉴定，结合藤丽花剖宫产后须人护理的客观事实，酌情认定藤丽花合理的护理时间为1个月。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定……受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”和第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算……”的规定，藤丽花的护理费应参照陈珍伟的误工费进行计算，由于陈珍伟、藤丽花未能提供陈珍伟在藤丽花住院前三年的平均收入，酌情确定藤丽花合理的护理费为100元/天×30天=3000元。4.住院伙食补助费。藤丽花住院7天，其合理的住院伙食补助费为50元/天×＝350元。5.死亡赔偿金。陈珍伟、藤丽花的户籍地虽在农村，但陈珍伟、藤丽花出示的《房地产经纪人合伙人协议》、银行个人账户对账单、工作证明、南京市公安局雨花台分局共青团路派出所证明等证据足以证明陈珍伟在城镇连续居住一年以上，应按城镇标准计算陈珍伟、藤丽花之女的死亡赔偿金，即：29610元/年×20年=592200元。6.丧葬费。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，陈珍伟、藤丽花之女死亡赔偿金为：65545÷2×6＝32772.50元，陈珍伟、藤丽花主张30271.50元丧葬费系处分其权利，予以认可。7.精神损害抚慰金，陈珍伟、藤丽花痛失爱女，酌情其因此而产生的合理的精神损害抚慰金为40000元。8.交通费。由于陈珍伟、藤丽花未提供证据证明石柱县人民医院对藤丽花2017年4月19日住院前的医疗行为存在过错，因此对陈珍伟、藤丽花主张的2017年4月19日住院前的交通费，不予认定。陈珍伟、藤丽花于2017年8月7日、2017年8月9日产生的交通费1705元，系诉讼中参与司法鉴定产生，应作为诉讼费用进行处理。陈珍伟、藤丽花主张的2017年4月19日出院后的其他交通费，由于无相应的病历或处方签证明其主张的该部分交通费与藤丽花产后复查、治疗有关，对该部分交通费，不予认定。9.住宿费。由于陈珍伟、藤丽花未提供相应的住宿费票据，对陈珍伟、藤丽花主张的住宿费损失，不予认定。10.鉴定费。陈珍伟、藤丽花申请鉴定时支付鉴定费8500元，有正式票据予以佐证，但该笔费用系诉讼中参与司法鉴定产生，应作为诉讼费用进行处理。综上，除鉴定费和鉴定时产生的交通费外，陈珍伟、藤丽花在本案中的合理损失共为676516.13元。
争议焦点二：陈珍伟、藤丽花的合理损失金额在陈珍伟、藤丽花与石柱县人民医院之间应如何分担。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，结合重庆市科证司法鉴定所作出的“患儿新生儿重度窒息、新生儿心力衰竭死亡后果由医疗行为（胎心监护图纸缩短一半、从发现胎儿宫内窘迫到施行剖宫产的时间相对延长、未尽到充分告知义务过错或不足）与患方自身因素共同造成，但不能区分双方因素所作用大小；石柱县人民医院对患儿的治疗无过错”的鉴定意见，该院认定，石柱县人民医院应对陈珍伟、藤丽花的合理损失承担50%的赔偿责任。
综上所述，石柱县人民医院对藤丽花的医疗行为存在过错，且与陈珍伟、藤丽花之女出生后不久即死亡之间存在因果关系。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条第一款第六项、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、石柱县人民医院在判决生效后十日内赔偿陈珍伟、藤丽花医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费等共计338258.07元；二、驳回陈珍伟、藤丽花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4104.11元，由陈珍伟、藤丽花负担2230.18元，由石柱县人民医院负担1873.93元；鉴定费8500元及鉴定时产生的交通费1705元，由石柱县人民医院负担。
二审中，当事人未提交新证据。
2018年3月15日，陈珍伟、藤丽花向本院申请撤回一审要求石柱县人民医院赔偿误工费、护理费的诉讼请求。
本院二审查明的其他事实和一审法院查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点：石柱县人民医院是否应对被上诉人胎儿死亡承担赔偿责任，如应承担，责任大小如何确定。评判如下：
一审法院根据陈珍伟、藤丽花的申请依法委托重庆市科证司法鉴定所作出的重庆科证[2017]法临鉴字第304号司法鉴定意见书，该鉴定程序合法，鉴定意见客观，应予采信。石柱县人民医院对滕丽花的治疗存在胎心监护图纸缩短一半、从发现胎儿宫内窘迫到施行剖宫产的时间相对延长、未尽到充分告知义务过错或不足，患儿因新生儿重度窒息、新生儿心力衰竭死亡后果由医疗行为与患者方自身因素共同造成，不能区分双方因素作用大小，据此，一审法院认定石柱县人民医院应对陈珍伟、藤丽花的合理损失承担50%的赔偿责任并无不当。石柱县人民医院认为胎心监护图纸未全部提交鉴定，其治疗行为不存在过错以及尽到了充分告知义务，没有提供相关证据证明，本院不予采纳。
对于陈珍伟、藤丽花要求石柱县人民医院赔偿在司法鉴定中支出的交通费1705元，应当属于陈珍伟、藤丽花的损失费用范围，按双方责任比例分担，一审法院作为诉讼费用处理不当，应予纠正。
本院二审期间，陈珍伟、藤丽花于2018年3月15日向本院书面申请撤回一审要求石柱县人民医院赔偿误工费、护理费的诉讼请求，是对其权利的处分，不损害其他人的合法权益，本院予以准许。对于医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金费，双方当事人未提出异议，本院予以确认。故陈珍伟、藤丽花的医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费共计为672821.13元，由石柱县人民医院赔偿336410.57元。
对于一审法院决定本案鉴定费由石柱县人民医院负担，由于本案中所涉各项损失是陈珍伟、藤丽花和石柱县人民医院共同因素造成，该费用应由双方平均分担，一审法院对此处理不当，应予纠正。
综上，因二审出现新事实，对一审判决予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销石柱土家族自治县人民法院（2017）渝0240民初2085号民事判决；
二、石柱土家族自治县人民医院于本判决生效后十日内赔偿陈珍伟、藤丽花医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费共计336410.57元；
三、驳回陈珍伟、藤丽花的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4104.11元，由陈珍伟、藤丽花负担2230.18元，石柱土家族自治县人民医院负担1873.93元；鉴定费8500元，由陈珍伟、藤丽花负担4250元，石柱土家族自治县人民医院负担4250元。二审案件受理费4104.11元，由陈珍伟、藤丽花负担32.76元，石柱土家族自治县人民医院负担4071.35元。
本判决为终审判决。
审 判 长 丁咏梅
审 判 员 陈明生
审 判 员 王军峰
二〇一八年三月十九日
法官助理 刘津坤
书 记 员 陈思羽