杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（15）杭上民初字第1366号
原告：洪慧玲（兼原告侯昕旖、侯诗怡法定代理人）。
原告：侯昕旖。
原告：侯诗怡。
原告：侯文荣。
四原告共同委托代理人：刘平，浙江京衡律师事务所律师。
四原告共同委托代理人：汪红馀，浙江京衡律师事务所律师。
被告：浙江大学医学院附属第一医院，住所地：浙江省杭州市上城区庆春路**号。
法定代表人：郑树森，院长。
委托代理人：赵濑，浙江越翰林律师事务所律师。
委托代理人：余列道，该院医生。
原告洪慧玲、侯昕旖、侯诗怡、侯文荣诉被告浙江大学医学院附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，由审判员朱旭东独任审理，于15年9月30日第一次开庭，原告侯文荣及四原告的委托代理人刘平、汪红馀，被告的委托代理人赵濑到庭参加诉讼，后本院再次于16年3月16日公开开庭进行了审理，四原告的委托代理人刘平、汪红馀、被告的委托代理人赵濑、余列道到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告洪慧玲、侯昕旖、侯诗怡、侯文荣诉称：四原告近亲属侯立强（以下简称“”）因“胸背部疼痛10余年，加重伴下肢活动障碍一年余”，于14年7月3日入住被告医院，7月11日，灶清除+植骨融合内固定术”，日骨科杜医师称手术很成功。但从第二天起，出现了头痛、血压增高等一系列症状表现，并出现喷射性呕吐，被告除给予止痛药外，未予其他处理。至14年7月14日凌晨，CT显示脑部出血，并出现舌根后坠，并于14年7月14日凌晨5时左右呼吸心跳暂停。被告予心肺复苏抢救，后心跳恢复，但神智一直不清。日转入ICU，并行“脑室钻孔侧脑室引流术，双侧小脑血肿清除+后颅窝减压术”，神智仍一直未恢复，并且病情逐渐加重，最终于14年8月25日死亡。后原、被告双方共同委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定后认为：7月12日出现头痛、血压升高等不适时，医生重视不够（程记录），未及时请神经外科会诊及妥善处理，客观上延误了手术并发症的及时发现、治疗，存在过错，与最后死亡有因果关系”。并且最后鉴定意见认为：“医方存在的过错与最后死亡之间存在因果关系，医方承担主要责任。”原告认为被告因其在诊疗过程中的严重错误，给原告近亲属侯立强的身体健康造成了巨大的损害并导致最终死亡，被告理应对其侵害行为承担赔偿责任。为此根据相关规定，提起诉讼，诉讼请求为：1、被告赔偿原告医疗费共计人民币472960元；2、被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、护理费、家属办理后事的误工费、交通费及住院期间家属住宿费、交通费等共计人民币1156743元；3、被告赔偿原告尸检费及鉴定费人民币7000元；4、被告赔偿原告精神损害抚慰金计人民币50000元；5、被告承担本案诉讼费用。后原告变更诉讼请求为：要求被告赔偿死亡赔偿金874280元、丧葬费24186元、赡养费128864元、抚养费3009元、家属处理后事交通误工费000元、护理费160元、住院期间家属住宿费、交通费15000元、医疗费525511元，共计1904981元，按照90%为1714482元；尸检费及鉴定费7000元、精神损害抚慰金50000元。以上合计1771482元。
被告辩称：侯立强因“胸背部疼痛10余年”于14年7月3日入住答辩人处接受治疗，入院诊断：1、变（？胸椎结核？肿瘤？）；2、；3、腰椎间盘突出（）；4、泌尿系结石。入院后予完善相关检查，经明确手术指征和排除禁忌，并与及其家属充分沟通和风险告知获其同意后，被告于14年7月11日在气管内静吸复合全身麻醉下灶清除植骨融合术”，手术过程顺利，术中出血约500ml，予抗感染、补液等治疗。第一天（7月12日）凌晨1点始，诉轻微头痛，疼痛自评2分，予伤口引流、去负压吸引，并密切观察病情变化。上午8时左右，诉头痛评分3分，至此伤口共引流血性液体约160ml，考虑脑脊液漏可能，去枕平卧位、头低脚高，林格氏液500ml快速静滴等对症处理。日白天，生命体征平稳，无明显头晕、头痛不适。13日凌晨，头痛明显且呈加重，疼痛评分8分，血压偏高161/119mmHg，心率100次/分，予曲马多100mg肌注并急查头颅CT，CT示：双侧小脑沟（桥小脑角）和脑干周围显影不清伴密度增高影，蛛网膜下腔出血不除外。同时，急请脑外科会诊，根据会诊意见，予夹闭引流管、补液、甘露醇脱水等对症处理，经处理后疼痛明显缓解，疼痛评分2-3分。上午9：呕吐一次，为内容物，潘妥洛克治疗后症状缓解，白天病情平稳。后因夜间再次出现头痛，灶，幕上脑室系统略扩大，考虑蛛网膜下腔出血，予加强脱水治疗。5：呼之不应，麻醉科急诊插管后球囊辅助呼吸，并转SICU抢救治疗。经与家属充分沟通和风险告知并获其同意后，于同日10：行“脑室钻孔伴脑室引流术，双侧小脑血肿清除+后颅窝减压术”，送SICU监护，予脑室外引流、改善血管痉挛、补液等治疗。一直处于昏迷状态，根据病情于7月29日在全麻下行“左侧侧脑室外引流术”、“气管切开术”，病情仍无好转。8月25日，血压下降，经肾上腺素等抢救无效，18：50宣布临床死亡。病情和被告的诊疗行为，被告认为：首先，被告予、变诊断明确；灶清除植骨融合术”，指征充分，术前风险告知符合规范。其次，灶清除植骨融合术”中少见并发症，难以预料更难以避免。第三，出现头痛不适时，被告值班医生及时予以对症处理，头痛曾一度好转。头痛再次出现且较前次加重时，被告及时请神经外科会诊并急查头颅CT，并根据检查结果予以相应处理。第四，杭州市医学会出具的《医疗损害鉴定书》存在明显违背本案客观事实的鉴定分析意见，且鉴定意见与其部分分析意见自相矛盾。该鉴定书认为医方存在过错并应承担主要责任的理由是：7月12日出现头痛、血压升高等不适时，医生重视不够（程记录），未及时请神经外科会诊及妥善处理。而事实上，如前所述，7月12日凌晨出现的头痛是轻微头痛，头痛评分仅2-3分，被告予对症处理后缓解，日白天生命体征平稳，无明显头晕、头痛不适。再次头痛明显且呈加重是13日凌晨，时被告予急请神经外科会诊和急查头颅CT，并根据检查结果和会诊意见予以暂夹闭手术部位引流管、甘露醇脱水等对症处理。经处理后，疼痛明显缓解，疼痛评分2-3分。虽上午出现呕吐一次，但潘妥洛克治疗后症状缓解，白天病情平稳。由此可见，鉴定意见认为被告医生在12日出现头痛不适后重视不够，与本案客观事实完全不符。这是其一。其二，正如鉴定意见所指出的，出现颅内出血系手术中少见并发症，临床难以预料。那么既然是少见的难以预料的并发症，鉴定专家又怎么能够要求被告在（12日凌晨）出现不具有特异性的轻微头痛时，就毫无依据地排除常见并发症脑脊液漏可能，并马上认识到发生了极其少见的并发症
----
脑出血，即请神经外科会诊？这显然是反常规的思维和苛刻的要求。无论是《侵权责任法》还是浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》和《关于依法审理医疗纠纷案件促进和谐医患关系的意见》，要求医疗机构在诊疗活动中应尽到的注意义务，都是指与时的医疗技术水平相应的注意义务；而对于虽然具有损害后果但损害后果是由于难以避免的并发症导致的，医疗机构不承担民事赔偿责任。很显然，上述鉴定书所做出的医疗过错以及承担主要责任的鉴定意见，明显违反了诊疗常规和医疗责任认定标准。其三，程记录属于病历书写规范的范畴，发生发展以及最终死亡之间没有任何因果关系。并且，程记录的缺少并不表明被告医疗措施的缺失，事实上，病情护理记录单和医嘱单都能够证明出现头痛等不适症状时，被告均及时予以对症处理和密切观察。被告认为，评判医疗行为是否存在过错，应是看他做了什么或者没做什么，而不是看他写了什么或者没写什么。可见，程记录为由，认为被告对疾病的重视不够，显然是牵强且无理的。因此，杭州市医学会出具的《医疗损害鉴定书》依法不应作为认定本案医疗过错和过错责任程度的合法有效证据。对此提出重新鉴定申请。综上所述，被告认为，根据浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》和《关于依法审理医疗纠纷案件促进和谐医患关系的意见》规定，对虽然具有损害后果但损害后果是由于难以避免的并发症导致的，医疗机构不承担民事赔偿责任。因此，原告要求被告承担民事赔偿责任之诉讼请求，缺乏充分的事实和法律依据，被告恳请法院依法查明本案事实，依法驳回原告的所有诉讼请求。
审理中，原告洪慧玲、侯昕旖、侯诗怡、侯文荣向本院提交以下书面证据材料：
1、侯立强身份证复印件及死亡证明书，证明身份信息及已经死亡的事实；
2、原告户口本，证明侯立强的近亲属身份；
3、在被告医院住院病历复印件，证明原告在被告医院住院治疗的诊疗经过并最终死亡的事实；
4、医疗损害鉴定书复印件，证明原、被告双方共同委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定，认为被告存在过错，与死亡有因果关系，并且被告承担主要责任；
5、在杭州购房的房产证，证明在杭州经营汽配公司取得收入并在杭州购房居住，应按城镇标准赔偿；
6、侯立强长女学籍证明、次女出生证明、预防接种证明及魅力之城居委会证明，证明侯立强两个女儿均生活在杭州，其抚养费标准应依照城镇标准计算；
7、父亲侯文荣情况证明，证明父亲侯文荣生活于农村，因年迈无生活来源，需儿子赡养；
8、医疗费发票，证明在被告治疗期间所花费的医疗费总额。
被告向本院提交侯立强住院病历壹本，证明入院时及住院期间病情以及被告的医疗行为的内容。
经庭审质证，本院对原告洪慧玲、侯昕旖、侯诗怡、侯文荣及被告提交的证据认证如下：
被告对原告洪慧玲、侯昕旖、侯诗怡、侯文荣提交的证据1、2、3的三性无异议；对证据4的形式真实性无异议，关联性及证明目的有异议；对证据5的三性无异议，证明目的有异议，购房是一种投资行为，无法证明长期定居；对证据6中的学籍证明的真实性无异议，但无法证明其学籍，只能证明其目前为该校七年级7班的学生，不能证明14年8月25日就一定在该校就读；对出生证及接种证明的真实性无异议，不能证明长期在杭州居住；对居委会证明的三性均有异议，房产证登记时间为09年12月17日，而居委会证明时间从09年10月1日开始，不足以证明居住时间是真实的，原告还应提交房屋在09年10月1日就交付的证据；对证据7、8的三性均无异议。本院对原告提交的证据均予以确认。
原告洪慧玲、侯昕旖、侯诗怡、侯文荣对被告提交的证据真实性、合法性认可，能证明被告存在医疗过错。本院对被告提交的证据予以确认。
审理中，本院依据庭审中原告提出的争议焦点，认为被告实行的无菌手术，操作过程不达标导致感染，该争议焦点在杭州市医学会鉴定时，鉴定专家并未进行讨论，该争议焦点对鉴定结论有无影响无法确认，结合被告提出的重新鉴定申请，故本院对被告的重新鉴定申请予以准许，并委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定。16年1月12日浙江省医学会医学鉴定办公室出具“关于终止医疗损害鉴定的函”，告知本院因原告书面向该办提出坚决不参加抽签的申请，故终止本案的医疗损害鉴定。
根据上述证据的认定及双方事人的陈述，本案事实确认如下：
原告洪慧玲与侯立强系夫妻，共同生育原告侯昕旖、侯诗怡，原告侯文荣系的父亲。
14年7月3日因“胸背部疼痛10余年，加重伴下肢活动障碍一年余”住被告医院，入院时查体：神志清，精神可，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心律齐，双肺呼吸音清，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱无明显侧弯及后凸畸形，背部棘突有压痛。感觉平面位于腹股沟区水平，双下肢肌肉无萎缩，双下肢及足背伸、拇趾背伸肌力V级，腱反射减弱，Hoffman征阴性，Babinski征阳性。7月1日肺部CT平扫提示：胸椎侧弯、胸椎多发骨质破坏征象，以胸12椎体为著，椎管内高密度影。胸部CT平扫未见明显异常征象。7月2日脊柱胸腰段MR平扫提示：T11、T12椎体及附件骨质信号改变，变可能。初步诊断：1、变（？胸椎结核？肿瘤？）；2、；3、腰椎间盘突出（）；4、泌尿系结石。入院后予相关检查，7月5日螺旋CT平扫提示：T11、12椎体骨质破坏，T11/12椎间隙水平椎管狭窄。被告欲行胸椎陈旧性骨折伴不全瘫切开减压融合内固定术，并告知家属手术风险，其中包含出现心血管意外，内固定失败，骨折不愈合或延迟愈合，损伤脊髓、硬膜、神经根出现相应症状，创口及深部感染，大小便功能障碍，其他无法预料的情况等。
同年7月11日12时56分至18时59分，在气管内静吸复合全身麻醉下行“脊柱椎间融合器植入植骨融合术”，灶，检，未见明显坏死和脓性，棘突见增生肥大，不愈合，清理骨折见软组织和硬化骨，取肋骨植骨，后路椎弓根内固定。手术顺利。失血量500ml。抗感染、补液等治疗。据护理记录记载，同日21时14分伤口渗血，换药一次。同年7月12日0时28分诉头痛，被告予伤口引流，予去负压吸引。1时15分头痛，疼痛评分2分，通知医生，继续观察。7时56分头痛，疼痛评分3分，立即通知值班医生。8时分诉头痛，疼痛评分3分，护士通知值班医生，并电话告知手术一助医生，给予（）去枕平卧位，头低脚高，林格氏液500ml快速静滴。11时02分血压偏高144/104mmHg，通知值班医生，嘱继续观察，无明显头晕、头痛不适。此时起至17:02分血压均偏高，至19时血压较前下降，为133/88mmHg。
时02分诉背部痛，疼痛评分4分，遵医嘱予戴芬75mg口服，继续观察。7月13日0时30分头痛明显，疼痛评分4分，双侧瞳孔等大等圆，立即通知医生，PCA止痛。1时14分头痛加重，疼痛评分8分，血压偏高161/119mmHg，通知医生，遵医嘱予曲马多100mg肌注。1时35分在医生陪同下做头颅CT。2时29分，血压186/110mmHg，被告给予心痛定10mg舌下含服。2时50分神经外科会诊，CT检查提示：双侧小脑沟（桥小脑角）和脑干周围显影不清伴密度增高影。结合病史考虑蛛网膜下腔出血可能。建议暂夹闭手术部位引流管，甘露醇脱水，适应用止血剂等。血压下降，自诉头痛有所缓解。同日9：分，诉头痛、恶心、呕吐一次为胃内容物，被告给予潘妥洛克mg静脉滴注及特耐mg静脉推注。10时诉头痛有所缓解，已入睡。21时分，自诉剧烈头痛伴恶心，疼痛评分6分，被告与曲马多100mg肌注，胃复安一支肌注，22时11分自诉头痛有所缓解，评分3分。程记录，再次出现头痛，诉有头晕，7月14日1时15分病历记载遵脑外科会诊意见予以甘露醇脱水、尼莫同脑保护，尊心内科意见亚宁定控制血压。同日4时11分记录，灶，幕上脑室系统略扩大，考虑蛛网膜下腔出血。予加强脱水治疗。神经外科会诊后建议：麻醉插管，维持生命体征平稳，复查头颅CT及头颅CTA，排除颅内动脉瘤出血，神经内科会诊，明确是否有出血性脑梗。5时分，呼之不应，血压179/100mmHg，心率170次/分，律齐，ECG提示室上速，2分钟后心律自行恢复窦律，130次/分。请心内科、神经内科、SICU等会诊。麻醉科急诊插管后球囊辅助呼吸。8时07分，转入SICU抢救治疗。10时医生与家属充分沟通，家属决定暂不行小脑血肿清除术，要求行侧脑室外引流术，告知相关风险，家属签字。10时17分至18时30分，行“脑室钻孔伴脑室引流术，双侧小脑血肿清除+后颅窝减压术”，送SICU监护，予脑室外引流、改善血管痉挛、补液等治疗。医生将可能出现并发症及其他风险等告知家属。7月15日深昏迷状态，口插管接呼吸机机械通气PC模式下辅助呼吸，SPO2100%，血压130/79mmHg，GCS评分4分，疼痛评分0分，伤口敷料干燥。继续抗感染、护胃、营养神经、维持电解质平衡等治疗。理报告提示：（左、右小脑）可符合血肿出血、坏死。一直处于昏迷状态，呼吸机辅助呼吸。7月28日医生认为右侧侧脑室外引流通畅，此前夹闭后复查CT提示侧脑室增大，且目前侧脑室外引流管已置入两周，为避免颅内感染风险，需拔除右侧侧脑室外引流管，存在左侧侧脑室外引流指征。与家属充分沟通，并告知手术风险后，拟行左侧侧脑室外引流术。7月29日在全麻下行“左侧侧脑室外引流术”，“气管切开术”。继续抗感染、营养支持等治疗，仍一直昏迷中，病情无好转。8月25日血压下降，经肾上腺素等抢救无效，18时50分死亡（临床）。死亡诊断：1、胸椎骨折（）；2、脑出血（）；3、凝血障碍（消化道出血）；4、脓毒症；5、深静脉血栓形成；6、腰椎间盘突出（）；7、；8、泌尿系结石。
理、尸体解剖中心检验报告（编号：A4535）：一、大脑出血，颅底出血伴感染；伴椎骨纤维化、钙化、骨化；二、冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄II级；心肌灶性纤维化；三、；四、肺水肿伴出血；多脏器自溶（肝、胆囊、肾上腺、脾、肾、胰腺等）。
15年7月1日杭州市医学会接受原、被告双方的委托，对原告认为的争议焦点（被告在诊疗中，对于出现的明显颅内出血症状一直不予重视，危方才予以合理治疗，延误了最佳的治疗时机。另，外，身体，尸检也未见颅内血管畸形，不排除被告其他原因导致颅内出血）是否存在过错，如有过错与的死亡是否存在因果关系进行医疗损害鉴定。该会出具的杭州医鉴【15】47号医疗损害鉴定书，该意见书认为被告在对的诊疗中，、变诊断成立，有手术指征，被告术前有常规告知。出现颅内出血系手术中少见并发症，临床难以预料。7月12日出现头痛、血压升高等不适时，医生重视不够（程记录），未及时请神经外科会诊及妥善处理，客观上延误了手术并发症的及时发现、治疗，存在过错，与最后死亡有因果关系，认为应承担主要责任。
本案审理中，原告认为被告存在以下过错：一、背部脊椎的手术引起了大脑出血、血压升高、强烈呕吐，正常情况下背部的手术是不会造成大脑出血，不排除该手术造成脑部损伤。二、病情如此严重被告没有进行CT复查，直到7月13日凌晨才做CT，发现蛛网膜下腔出血，被告虽采取了措施，但病情仍发展，经家属要求，被告直到7月14日凌晨1点才给做第二次CT，出血已经很厉害。三、被告没有采取转诊措施，经家属要求不给转脑外科。四、被告违规使用药物，头痛就给打杜冷丁等止痛药，掩盖病情。五、7月14日颅脑严重出血准备手术时，舌根后坠堵住气管，被告拉了几次缩回去就不管了，盖上纱布了事，导致窒息、病情恶化。六、术前告知书上没有告知手术会导致颅脑出血。七、术中没有采取无菌操作导致颅内感染。针对原告该明确性的争议焦点，本院委托浙江省医学会对涉案诊疗行为是否存在过错，与的死亡后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。16年1月12日浙江省医学会发函本院，表明因原告提出坚决不参加抽签的申请，终止本案的医疗损害鉴定。
本院认为医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。本案审理中，原告提出其在杭州市医学会鉴定时未提出的争议焦点，故本院委托浙江省医学会再次鉴定，但因原告的不予配合，导致鉴定程序终止，故本院推定原告提出的新的争议焦点不成立，故本院对杭州市医学会的鉴定结论予以采信。本院结合双方的陈述及杭州市医学会出具的鉴定报告中的分析意见，本院认为本案出现颅内出血系手术中少见并发症，给被告对本案出现的少见并发症的及时诊断带来一定困扰，故对原告要求被告承担90%的赔偿责任的诉请不予考虑，同时认为被告在出现少见并发症时重视程度不够，故对被告辩称的本案的损害后果是由于难以避免的并发症导致的，故其不承担民事赔偿责任的观点不予采信。为此，本院认为被告的诊疗行为存在一定过错，与的死亡存在因果关系，应承担60%的赔偿责任。
对原告主张的诉讼请求，合理的费用为：医疗费525511元、尸检费3000元、鉴定费00元、死亡赔偿金（包含被扶养人生活费）1219517元、丧葬费21857.5元、家属处理后事交通、误工费酌定00元、护理费8100元、精神损害抚慰金30000元、住院期间交通费酌定1000元，住院期间的住宿费缺少证据，不予认定。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条之规定，判决如下：
一、被告浙江大学医学院附属第一医院应于本判决生效之日起10日内赔偿原告洪慧玲、侯昕旖、侯诗怡、侯文荣医疗费315306.6元，死亡赔偿金（包含被扶养人生活费）731710.2元、护理费4860元、丧葬费13114.5元、交通费600元、精神损失费30000元、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工损失20元、鉴定费00元、尸检费3000元，合计1102991.3元；
二、驳回原告洪慧玲、侯昕旖、侯诗怡、侯文荣的其他诉讼请求。
应收案件受理费19784元，减半收取9892元，由原告洪慧玲、侯昕旖、侯诗怡、侯文荣负担3330元，被告浙江大学医学院附属第一医院负担6562元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交案件受理费，案件受理费按照不服本院判决部分的上诉请求由本院另行书面通知。
审判员 朱旭东
二〇一六年三月二十三日
书记员 韩文涛
（以下为空白页）