黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）黑01民终5127号
上诉人（原审原告）：孙爱玲，女，1951年5月10日出生，汉族，无职业，住黑龙江省北安市。
上诉人（原审原告）：刘秀岩，女，1982年2月5日出生（身份证标注），汉族，无职业，住黑龙江省北安市。
上诉人（原审原告）：刘广远，男，1982年11月13日出生（身份证标注），汉族，无职业，住黑龙江省北安市。
上诉人（原审原告）：刘秀华，女，1984年5月16日出生，汉族，无职业，住黑龙江省北安市。
上诉人（原审原告）：刘秀林，女，1987年6月29日出生，汉族，无职业，住黑龙江省大庆市萨尔图区。
五上诉人委托诉讼代理人：郝爽，黑龙江佳旭律师事务所执业律师。
被上诉人（原审被告）：哈尔滨医科大学附属第三医院，住所地哈尔滨市南岗区哈平路150号，组织机构代码41400453-8。
法定代表人：于凯江，院长。
委托诉讼代理人：邢文锋，男，1963年5月3日出生，汉族，该医院医疗安全部主任，住哈尔滨市道外区。
上诉人孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、���秀林因与被上诉人哈尔滨医科大学附属第三医院（下称哈医大三院）医疗损害责任纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院(2014)南西民初字第126号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，进行了审理。上诉人孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林委托诉讼代理人郝爽，被上诉人哈医大三院委托诉讼代理人邢文锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林上诉请求：1、撤销一审法院判决，改判哈医大三院支付孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林各项赔偿192224.60元，或将本案发回重审；2、一、二审诉讼费由哈医大三院承担。事实和理由：一审法院适用法律错误，鉴定结论是作为医疗纠纷定案的最重要依据，哈医大三院仅凭当庭答辩来否定鉴定结论无法律依据，且没有法律规定法院可以直接判���鉴定结论无效。一审法院在直接判断鉴定结论不能作为证据使用的同时，又断章取义地采纳了鉴定分析的部分内容，违反法律，依法应当改判或发回重审。
哈医大三院辩称：同意一审法院判决，请求维持原判。
孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林向一审法院起诉请求：1.哈医大三院赔偿孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林医疗费234367.61元、护理费20362.80元、住院伙食补助费14200元、死亡赔偿金429571元、丧葬费20397元、精神损害抚慰金50000元，合计768898.41元的25%即192224.60元；2.案件受理费5044元、司法鉴定费20000元及鉴定交通费882元，由哈医大三院负担。
一审法院认定事实：孙爱玲与患者刘培贤系夫妻关系，婚生四名子女，长子刘广远，长女刘秀岩、次女刘秀华、三女刘秀林。自2010年起，刘培贤在黑龙江省××与刘广远共同���活居住。2013年8月26日，刘培贤因咳嗽咳痰伴胸闷气短10日，间歇性腰痛4日入住哈医大三院治疗。入院后完善相关检查，明确病理及分期，诊断为右肺癌、右侧胸腔积液，给予培美曲塞+卡铂+贝伐单抗治疗。后期刘培贤先后8次入住该院，经化疗、维持治疗、右胸膜放射治疗、激素化痰对症治疗后，于2014年5月12日出院。2014年5月21日，刘培贤入住北安市第一人民医院治疗，于2014年6月6日经抢救无效死亡，死亡诊断为呼吸衰竭、肺癌、肺感染。刘培贤共计住院142天，支付医疗费241088.21元，外购药支付156198元，合计397286.21元。孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林自认新农合报销162918.6元，个人实际支付234367.61元。
诉讼中，孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林申请司法鉴定，一审法院依法报哈尔滨市中级人民法院司法技术处，摇号选取黑龙江省农垦总医院司法鉴定所组织鉴定。2014年11月25日，该鉴定机构给司法技术处出具《退鉴说明》，主要内容是：该单位组织专家审阅申请方提交的陈述材料及哈医大三院的住院病历和医学死亡证明书等鉴定材料后，认为被鉴定人刘培贤已因肺癌疾病死亡，死亡后没有病理解剖资料。鉴于此申请人所要求的医方是否存在过度治疗和监测不到位问题也无法判断，根据现有材料，无法确认医方是否存在医疗过错，该单位将该鉴定案件退回给一审法院。
此后，孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林要求选取北京市司法鉴定机构鉴定，一审法院层报黑龙江省高级人民法院司法技术处，选定北京天平司法鉴定中心组织鉴定。该鉴定机构于2015年8月10日出具北天司鉴[2015]临鉴字0771号法医学鉴定意见书，关于哈医大三院诊疗行为与被鉴定人刘培贤死亡后果之间的因果关系���估，分析说明意见为：“1.被鉴定人刘培贤因”右肺占位，右侧胸腔积液”，于2013年8月28日在哈医大三院行CT引导下行右肺穿刺，于2013年9月2日病理诊断为右肺上叶腺癌。2013年8月29日，送检材行病理检查，胸水见有肿瘤细胞，免疫酶标同样支持腺癌诊断。2.被鉴定人刘培贤诊断为右肺腺癌并胸膜转移，右肺腺癌胸腔积液分期为Ⅳ期，Ⅳ期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段，被鉴定人具有化疗的适应症。放射治疗分为根治性放疗、姑息性放疗、术前放疗、术后放疗和近距离放疗等。姑息性放疗原则上应不增加患者体质负担，争取减轻痛苦，缓解症状，改善生存质量，延长寿命，现有医疗资料显示，医方诊疗行为符合常规。3.被鉴定人于2013年9月3日至2014年2月16日期间，6次入住哈医大三院进行化疗，以及右胸膜放射治疗，至2014年2月肿瘤评估疗效维持PR，提示放化疗有���。2014年3月，被鉴定人放疗后发生放射性××，并感染。放射性损伤是肺癌放射治疗中不宜控制的并发症。被鉴定人于2014年6月死亡，为其自身疾病发生发展的自然转归，因未行尸体解剖，故确切死亡原因无法明确，考虑为右肺腺癌并右侧胸膜转移，肺部感染合并呼吸衰竭死亡。哈医大三院在对被鉴定人刘培贤诊疗过程中存在以下方面不足：1.现有医疗资料显示，被鉴定人在第6次住院期间放疗后发生放射性××后，医方未行病理生理学监测，并进行血气分析。2.哈医大三院与被鉴定人家属未有效针对病情的发生发展以及该疾病可能发生的严重后果进行充分沟通，在被鉴定人第一次住院后未详细根据被鉴定人病情详细告知家属化疗、放疗、手术的可行性。鉴定意见为：哈医大三院对被鉴定人刘培贤诊疗行为存在医疗过失，与被鉴定人刘培贤死亡之间存在因果关系，属轻微责任。孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林支付鉴定费20000元，参加鉴定支付交通费882元。
一审法院认为：法院处理此类医疗纠纷案件，应当兼顾保护患方的合法民事权益，以及医疗机构的正常医疗秩序。医疗纠纷案件往往涉及医学技术性问题，需要通过司法鉴定程序帮助解决。但是鉴定意见也是证据之一，需要结合案件事实及其他证据审核认定。
本案的争点就是鉴定意见是否具备证明效力，能否作为定案依据。对此，持否定意见，理由如下：
第一，关于哈医大三院对患者刘培贤的诊疗行为是否符合卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗规范的问题。依据病历资料及鉴定机构的分析意见，可知哈医大三院对刘培贤的病情诊断准确，刘培贤患有Ⅳ期肺癌，具有化疗的适应症，医方诊疗行为符合常规，并且取得了预期疗效。
第二，关于刘培贤的死亡原因。刘培贤于2014年6月死亡，为其自身疾病发生发展的自然转归，应属客观事实。至于刘培贤在其他医院死亡后未行尸体解剖，造成确切死亡原因无法明确，哈医大三院对此不负告知义务，不应承担相应责任。
第三，2014年3月，刘培贤放疗后发生放射性××，并感染。关于并发症的责任问题，主要分为三种情形：一是能够预见，能够防范避免而没有避免，构成医疗过失应无疑义；二是能够预见，不能防范难以避免；三是难以预见及防范避免，后二种情形显然不构成医疗过失，应属医疗意外，医方对此不负责任。本案中，鉴定机构明确“放射性损伤是肺癌放射治疗中不宜控制的并发症。”，按照上述原则区分甄别，哈医大三院对此并不构成医疗过失，不应承担侵权责任。
第四，关于医疗行为存在“不足”是否构成医疗过���的问题。鉴定机构认定哈医大三院在对刘培贤的诊疗过程中存在两方面不足：1.现有医疗资料显示，刘培贤在第6次住院期间放疗后发生放射性××后，哈医大三院未行病理生理学监测，并进行血气分析。2.哈医大三院与刘培贤家属未有效针对病情的发生发展以及该疾病可能发生的严重后果进行充分沟通，在刘培贤第一次住院后未详细根据被鉴定人病情详细告知家属化疗、放疗、手术的可行性。对此，其一，如前所述，刘培贤并发放射性××属于正常医疗风险，而哈医大三院应否及时“行病理生理学监测，并进行血气分析”涉及医学技术性问题，对此不予评价。但是，根据刘培贤此后的住院病历资料记载，哈医大三院给予了常规对症治疗，刘培贤并非因放射性××急剧恶化死亡，即使医疗行为存在“不足”，也不当然构成医疗过失。其二，关于医疗伦理问题。经审查住院病历，可知哈医大三院已经履行了沟通告知义务。刘培贤的病情为Ⅳ期肺癌，具有化疗的适应症，手术不应列为主要的治疗手段，不是合理的替代治疗方案，故没有详细告知家属手术可行性的必要。另一方面，刘培贤的家属作为一般人，虽然不具备医学专业知识，但普通民众对于晚期肺癌的自然转归应有一定认知，要求医生对此充分沟通告知，属于求全责备，不予认同。故而，哈医大三院已经依法履行沟通告知义务，并未侵害患方的知情权及选择权，对此并无过错，不应承担责任。
基于上述事由，鉴定机构认定“哈医大三院对被鉴定人刘培贤诊疗行为存在医疗过失”，缺乏科学依据，而所谓的“医疗过失”与刘培贤死亡之间存在因果关系的鉴定意见，更与其提出的“刘培贤死亡为其自身疾病发生发展的自然转归”的观点自相矛盾，因此，对该鉴定意见不��采信。
医疗侵权属于一般侵权，只有医方的医疗行为构成差错，患者有损害后果，且医疗过失与损害后果之间存在有因果关系的情形下，医方才承担民事赔偿责任，否则医方不应承担赔偿责任。诚然，对于医生而言，不可容忍的过错是:不负责任和违反医疗伦理。然而在本案中，哈医大三院并不存在上述问题。鉴于孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林未能举示充分有效的证据，证实哈医大三院的医疗侵权行为成立，并造成刘培贤因此死亡的损害后果，其诉讼请求缺乏事实及法律依据，法院不予支持。由于司法鉴定意见不能作为定案依据，故孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林为此支付的鉴定费20000元、交通费882元，应由其自行负担。判决：驳回孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林的诉讼请求。案件受理费5044元、司法鉴定费20000元及鉴定���通费882元，由孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审查明的案件事实与一审一致。
本院认为，本案的争议焦点是：一审法院未采信北天司鉴[2015]临鉴字0771号法医学鉴定意见书的鉴定意见是否正确。经审查，一审法院根据孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林的再次申请，层报黑龙江省高级人民法院司法技术处，选定北京天平司法鉴定中心组织鉴定，该鉴定机构于2015年8月10日出具北天司鉴[2015]临鉴字0771号法医学鉴定意见书。故该鉴定意见书的作出符合相关规定。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条：“证据包括：（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”的规定，北天司鉴[2015]临鉴字0771号法医学鉴定意见书，属于本案的证据。而对证据是否采信，人民法院是根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十五条：“审判人员对单一证据可以从下列方面进行审核认定：(一)证据是否原件、原物复印件、复制品与原件、原物是否相符；(二)证据与本案事实是否相关；(三)证据的形式、来源是否符合法律规定；(四)证据的内容是否真实；(五)证人或者提供证据的人与当事人有无利害关系。”的规定进行审查及认证，在北天司鉴[2015]临鉴字0771号法医学鉴定意见书中，对于哈医大三院诊疗行为与被鉴定人刘培贤死亡后果之间的因果关系评估分析说明意见是：“刘培贤为右肺腺癌并胸膜转移，右肺腺癌胸腔积液分期为Ⅳ期，Ⅳ期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段，刘培贤具有���疗的适应症。根据现有医疗资料显示，医方诊疗行为符合常规，且依据肿瘤评估疗效维持PR，刘培贤在哈医大三院进行的化疗及右胸膜放射治疗是有效的，刘培贤于2014年6月死亡，为其自身疾病发生发展的自然转归，因未行尸体解剖，故确切死亡原因无法明确，考虑为右肺腺癌并右侧胸膜转移，肺部感染合并呼吸衰竭死亡。该鉴定意见对哈医大三院在对刘培贤诊疗过程中，作出的存在以下方面不足：1、现有医疗资料显示，刘培贤在第六次住院期间放疗后发生放射性××后，医方未行病理生理监测，并进行血气分析；2、哈医大三院与刘培贤家属未有效针对病情的发生发展以及该疾病可能发生的严重后果进行充分沟通，在刘培贤第一次住院后未详细根据刘培贤病情详细告知家属化疗、放疗、手术的可行性。”的认证，而该认证又与：“哈医大三院对刘培贤诊疗行为存在���疗过失，与刘培贤死亡之间存在因果关系，属轻微责任。”的鉴定意见所述内容自相矛盾；且在刘培贤的放、化疗知情同意书上均有刘培贤授权委托的家属刘秀林签字的事实，又与鉴定意见书所述的：“哈医大三院与刘培贤家属未有效针对病情的发生发展以及该疾病可能发生的严重后果进行充分沟通，在刘培贤第一次住院后未详细根据刘培贤病情详细告知家属化疗、放疗、手术的可行性。”不符。因此，一审法院对该鉴定意见从四个方面加以论证，并作出不予采信的认定，是人民法院对证据是否予以采信所依法行使的裁量权，对此，本院予以认同。
因此，对孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林提出的一审法院直接判断鉴定结论不能作为证据使用属适用法律错误，哈医大三院应依据本案鉴定意见承担赔偿责任的上诉主张。因无事实及法律依据，本院不予支持。
综上所述，孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5044元，由上诉人孙爱玲、刘秀岩、刘广远、刘秀华、刘秀林负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘松江
代理审判员 王桂玲
代理审判员 鲍载金
二〇一七年四月七日
书 记 员 徐 翀