江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018)苏09民终2653号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司，住所地在江苏省盐城市盐马路208号。
负责人：姚盛锋，该公司总经理。
委托诉讼代理人：周勇，该公司职工。
委托诉讼代理人：彭长春，江苏知本律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：赵长林，男，1965年9月13日生，汉族，居民，住江苏省建湖县。
委托诉讼代理人：高登军，江苏一枝笔律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称人寿保险盐城分公司）因与被上诉人赵长林保险合同纠纷一案，不服江苏省建湖县人民法院（2017）苏0925民初2156号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
人寿保险盐城分公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、一审判决认定事实错误。本案是保险合同纠纷，应当根据合同约定确定双方的权利和义务。一审不根据合同约定确定双方的权利和义务，系认定事实错误。2016年4月19日，被上诉人被钢水烫伤后被送至盐城市第一人民医院住院治疗，2016年5月19日因治疗效果欠佳，要求转院至无锡市第三人民医院继续治疗，于2016年6月10日出院。无锡市第三人民医院的出院记录为：10%Ⅲº全身多处钢水烫伤后残余创面。案涉保险合同第十条“伤残或烧伤程度”明确约定：被保险人因意外伤害造成身体伤残或者烧伤的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残或烧伤程度的资料。又鉴于被上诉人在无锡市第三人民医院治疗结束后的烧伤程度即“10%Ⅲº全身多处钢水烫伤后残余创面”，上诉人根据案涉保险合同有关烧伤程度赔付比例给付上诉人烧伤保险金6万元，是完全正确的。一审以被上诉人2016年4月19日刚烫伤后入院初步诊断作为其主张“烧伤保险金”烧伤程度的依据，明显与保险合同约定不符。2、一审判决适用法律错误。一审判决适用保险法第三十条规定对本案作出裁判，系适用法律错误。本案中，保险合同条款第十条“伤残或烧伤程度鉴定”约定：被保险人因意外伤害造成身体伤残或烧伤的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残或烧伤程度的资料。该条款虽系格式条款，但约定“应在治疗结束后确定烧伤程度”并非难以理解的专业性条款，通俗易懂，且意思表示非常明了，根本不存在两种以上解释。据此，一审以上诉人与被上诉人对该条款中的“应在治疗结束后确定烧伤程度”有争议，而不根据合同约定确定双方的权利和义务，系人为对法律规定作扩大化解释，违背了立法本意，明显适用法律错误。3、有新证据证明“烧伤程序鉴定”属于法医临床司法鉴定范畴。被上诉人的烧伤完全可以通过司法鉴定得出客观公正的评判。综上，一审判决认定事实、适用法律均错误，请求二审法院作出公正裁判。
赵长林辩称：1、上诉人认为一审判决认定事实错误是不正确的。一审法院查明赵长林在投保人江苏鑫典钢业发展有限公司（以下简称鑫典公司）工作期间发生意外，全身多处被铁水烫伤，事故发生后立即通知上诉人，赵长林被送往盐城市第一人民医院住院救治，该院诊断躯干、双上肢、双下肢铁水烫伤Ⅱº-
Ⅲº面积达55%，浅二度15%，深二度15%，三度25%，这个结果是入院和出院的结果，在盐城市第一人民医院出院记录有记载，而上诉人认为无锡市第三人民医院烧伤科治疗结束后的烧伤程度即10%全身多处钢水烫伤后残余创面，这是治疗后结果，并不能反映三度烧伤面积和烧伤程度，所以一审以盐城市第一人民医院的诊断结果作为判决依据是正确的；上诉人对赵长林的三度烧伤面积有异议,认为仍可通过司法鉴定确定赵长林的烧伤程度。首先,现有证据能够确定赵长林的烧伤程序;其次,一审法院审理中已根据上诉人的申请委托盐城市第四人民医院司法鉴定所对赵长林的烧伤程序进行司法鉴定,但该所出具告知书,认为申请鉴定事项不属于法医临床鉴定范围而终止鉴定。2、一审法院适用法律正确。由于上诉人是专业保险机构，对保险条款的设计、内容含义的表述都是很清楚的，且都是应当能够履行的。但是上诉人将不能实现的条款写在合同中，对该条款也没有明确的向当事人释明，由此产生的法律后果由上诉人承担。所以一审认定赵长林烧伤后经治疗得到部分愈合，以无锡市第三人民医院出院记录确定烧伤面积既不公平也不公正，加重了受害的责任，据此，法院判决引用保险法第三十条是正确的。
赵长林向一审法院起诉请求：判令人寿保险盐城分公司支付赵长林保险赔偿金54万元；并承担诉讼费用。
一审法院认定事实，2016年2月26日，案外人江苏鑫典钢业发展有限公司（简称鑫典公司）为赵长林等21名员工在人寿保险盐城分公司处投保《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）》（简称险种一）、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》（简称险种二）、《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险》（简称险种三），其中赵长林的险种一的保险限额为60万元；险种二的保险限额为6万元；险种三的保险限额为18000元。保险期限自2016年2月27日起至2017年2月26日止。险种一保险条款中载明：被保险人因意外伤害造成身体伤残或烧伤的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认为的其他医疗机构或鉴定机构出具能够载明被保险人伤残或烧伤程度的资料。若本合同任何一方对伤残或烧伤程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。被保险人年龄在十二岁以上，Ⅲ度烧伤面积在2%-10%之间的烧伤保险金赔付比例为10%，Ⅲ度烧伤面积在10%-20%之间的烧伤保险金赔付比例为60%，Ⅲ度烧伤面积在20%以上的烧伤，保险金赔付比例为100%。2016年4月19日，赵长林在投保人鑫典公司工作期间发生意外，全身多处被铁水烫伤，保险事故发生后，投保人立即通知人寿保险盐城分公司，赵长林次日被送往盐城市第一人民医院住院救治，该院诊断为躯干、双上肢、双下肢铁水烫伤55Ⅱ°-Ⅲ°，烧伤总面积达60%，浅二度15%、深二度15%、三度25%。同年5月19日，赵长林转入无锡市第三人民医院治疗，该院诊断为10%Ⅲ°全身多处钢水烫伤后残余创面。2016年6月10日，赵长林出院。2017年4月11日，人寿保险盐城分公司按险种二、三的约定向赵长林支付了保险金。同年5月4日，人寿保险盐城分公司以赵长林的烫伤面积在10%以内为由向赵长林支付保险金6万元及其险种的理赔款。赵长林要求人寿保险盐城分公司按烫伤面积在20%以上的赔付比例支付保险金遭拒，遂向法院提起诉讼。
一审另查明，一审审理期间，人寿保险盐城分公司向一审法院提出书面申请，申请一审法院委托鉴定机构对赵长林的Ⅲº烫伤面积进行司法鉴定，盐城市第四人民医院司法鉴定所作出终止鉴定告知书，对赵长林因本起事故所受伤伤情的烧伤（Ⅲº）面积比例进行鉴定的委托事项不属于法医临床司法鉴定范畴。
一审法院认为，案外人鑫典公司为赵长林等人与人寿保险盐城分公司签订的《国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）》系各方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应确认合法有效。保险事故发生后，人寿保险盐城分公司应按保险合同约定承担保险责任。鉴于司法鉴定机构对本案赵长林烧伤面积比例不属于法医临床司法鉴定范畴。本案的争议焦点：赵长林的烧伤面积如何认定，保险合同约定：被保险人因意外伤害造成身体伤残或烧伤的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残或烧伤程度的资料。人寿保险盐城分公司认为赵长林的烧伤程度应在治疗结束后，也即无锡市第三人民医院的出院记录的烧伤面积10%来确定。一审法院认为，赵长林烧伤经盐城市第一人民医院进行创伤治疗，伤口得到部分愈合，以无锡市第三人民医院的出院记录确定烧伤面既不公平也不全面。且根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”而赵长林首次在盐城市第一人民医院的住院记录载明烧伤总面积55%，三度烧伤25%。而盐城市第一人民医院系人寿保险盐城分公司指定的定点治疗医院。也属于二级以上医院。因此，赵长林的烧伤面积应以首次住院治疗的记录为宜。人寿保险盐城分公司辩称于法无据，一审法院不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，一审判决：人寿保险盐城市分公司给付赵长林保险赔偿金人民币54万元；于判决生效后十日内付清。案件受理费9930元，由赵长林负担1182元，人寿保险盐城市分公司负担8748元。
二审中，上诉人提供《人身保险伤残评定标准操作细则》部分章节，证明目的：该细则是中国法医协会参与制定，详细介绍了烧伤程度鉴定的规则，因此，一审法院委托的第四人民医院司法鉴定所作出的不属于司法鉴定的范畴没有事实依据。
赵长林质证认为，第一，该细则并没有出版的文号，真实性不予认可；第二，从该部分资料来看，只是反映出烧伤斑痕及烧伤面积，并不能反映对烧伤程度的确定，对内容的关联性也不予认可，与本案没有关联效力。
本院经审核认为，该细则主要是烧伤后待医疗终结后，依据功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级的标准，与本案的争议无关联。
本院二审查明的事实与一审查明事实无异，对一审查明的事实本院予以确认。
本案二审争议问题：被上诉人赵长林因案涉事故造成的三度烧伤面积如何认定。
本院认为：本案中，上诉人人寿保险盐城分公司对赵长林因案涉事故造成的烫伤属于案涉保险合同的保险责任范围无异议，其上诉的主要理由认为赵长林的三度烫伤面积应按无锡市第三人民医院出院小结中记录的出院诊断即“10%Ⅲ°全身多处钢水烫伤后残余创面”确定，并以此确定相应的赔偿比例。对此本院认为，1、案涉保险合同约定，被保险人因意外伤害造成身体伤残或烧伤的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残或烧伤程度的资料。本案中，赵长林烫伤后随即在盐城市第一人民医院进行治疗，该院对赵长林的入院诊断为“躯干、双上肢、双下肢铁水烫伤Ⅱ°-Ⅲ°面积达55%，浅二度15%、深二度15%、三度25%”，该院是上诉人认可指定的二级以上医院，其出具的入院诊断等病程记录资料具有客观真实性，能够真实反映赵长林当时入院时被烫伤的程度；事实上，上诉人对该院出具的诊断记录真实性也未提出异议，故该院的入院诊断等记录应当作为认定赵长林三度烫伤面积的证据。2、无锡市第三人民医院对赵长林的出院小结中虽记录出院诊断“10%Ⅲ°全身多处钢水烫伤后残余创面”，但该诊断是赵长林治疗结束后所作的诊断，此时烫伤创面经过治疗已形成残余创面，对照保险合同中所附的“意外烧伤保险金给付比例表”的内容看，给付比例是按照事发时的烧伤面积确定，而不是治疗结束后所形成的残余创面确定，故上诉人要求按无锡市第三人民医院的出院小结来确定赵长林的三度烫伤面积既不符合合同约定，也不符合客观实际，本院对此上诉理由不予采信。3、保险条款虽然还约定了“若本合同任何一方对伤残或烧伤程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准”。上诉人现对赵长林的三度烧伤面积有异议，认为仍然可以通过司法鉴定确定赵长林的烧伤程度。首先，如前所述，根据现有的证据，已经能够确定赵长林的烧伤程度；其次，一审法院在审理过程中已根据上诉人的申请委托盐城市第四人民医院司法鉴定所对赵长林的烧伤程度进行司法鉴定，该所出具告知书，认为申请鉴定事项“不属于法医临床司法鉴定范畴”，从而终止鉴定；再次，就烧伤面积是否需要通过司法鉴定程序进行确认，经咨询相关专业人员，相关专业人员认为，入院时的入院记录、会诊单、病程记录、出院记录应该更能反映当时的客观情况；如在治疗结束后对烧伤程度进行鉴定，因伤口已经愈合，愈合的创口因人而异，有人愈合的情况较好，创口相对较小，且通过创口无法看出烧伤的深度。综合以上情况，如上诉人仍纠结于该条款约定，不仅理解条款内容过于机械，更不利于保护被保险人赵长林的合法利益。
综上，对案涉事故造成赵长林三度烧伤面积的认定以盐城市第一人民医院的入院诊断等记录据以认定，该入院记录明确载明赵长林的三度烧伤面积为25%，对照保险合同的约定，上诉人应赔偿赵长林保险金60万元，扣除已给付的6万元，上诉人还须给付54万元。据此，人寿保险盐城分公司的上诉理由均不能成立。一审判决认定事实清楚，判处正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9930元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 李晓平
审判员 陈素娟
审判员 陈 娴
二〇一八年八月八日
书记员 吉元昌