湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂武汉中民二终字第00093号
上诉人（原审原告）：张华清。
委托代理人：张芳。
上诉人（原审被告）：武汉大学中南医院。
法定代表人：周云峰，院长。
委托代理人：胡ＸＸ。
委托代理人：王涤，湖北建盛律师事务所律师。
上诉人张华清与上诉人武汉大学中南医院为医疗损害责任纠纷一案，均不服武汉市武昌区人民法院（2012）鄂武昌民初字第03567号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2014年2月20日公开开庭进行了审理。上诉人张华清及其委托代理人张芳，上诉人武汉中南医院的委托代理人胡ＸＸ、王涤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2011年6月3日张华清因“尿频、尿急10年，加重半年”到武汉大学中南医院就诊并住院，入院后完善相关检查。2011年6月7日，武汉大学中南医院泌尿外科超声检查报告单（超声号11060045）载明，超声所见：双肾、输尿管扫查：双肾轮廓清晰，切面大小：左肾10.4cm×5.8cm，右肾10.9cm×5.6cm，形态正常，实质回声均匀，双肾集合系统未见分离，双侧输尿管上段未见扩张。经直肠前列腺、精囊扫描：前列腺切面大小5.3cm×6.1cm×3.4cm，包膜光滑，腺体右侧近包膜下可见大小约1.0cm×1.0cm无回声区，边界清晰，尿道前、后唇明显向膀胱腔内凸入，双侧精囊包膜光滑，内部回声均匀，左侧精囊宽度0.6cm，右侧精囊宽度0.7cm。CDFI（即彩色多普勒超声）：双肾及前列腺内未见异常彩色血流信号显示。膀胱残余尿测定：排尿后，膀胱区仍可见大小约3.4cm×3.3cm×3.0cm无回声区。超声提示：1、前列腺增生；2、前列腺囊肿；3、膀胱残余尿约62ml。2011年6月8日10时30分至15时20分，武汉大学中南医院对张华清进行经尿道前列腺钬激光剜除术＋膀胱切开止血术，术中诊断：BPH（即前列腺增生症）。手术经过：1、麻醉准备好后，患者取截石体位，常规消毒铺巾；2、连接钬激光剜除设备；3、经尿道插入镜鞘，用剜除镜探查膀胱和后尿道，见前列腺中叶增生明显，突入膀胱，两侧叶亦明显增生，尿道前列腺部明显变长，膀胱内由小梁形成；4、先于5-7点用钬激光（2J，45Hz），切开深至外科包膜，然后于精阜前方将两条沟连通向膀胱颈部剜除前列腺中叶，再于12点切开，并于前列腺肩部向两侧逐步剜除两侧叶；5、前列腺剜除后，发现膀胱三角区创面较大，止血困难，换用等离子电切刀止血仍不理想，因出血难止，无法粉碎组织，遂决定开放止血；6、与家属沟通后，改平卧位，并改气管插全麻，重新消毒铺巾；7、于脐至耻骨上切口长约10cm，打开腹腔，见膀胱内有100ml左右血凝块，予以清除并发现三角区剜除中叶后的创面有明显渗血，予以缝扎止血，并于膀胱颈用10号丝线做“荷包”缝合，留置三腔导尿管，清除剜除前列腺组织，行膀胱造瘘，逐层关闭膀胱切口，留置耻骨后引流管，逐层关闭切口；8、术中输血400ml，术后安返病房，予以持续膀胱冲洗、支持对症治疗。张华清术后一般情况尚可，于2011年6月27日拔除导尿管，其诉有较重的尿失禁，医嘱张华清多练习提肛动作，以锻炼尿道括约肌的功能。2011年6月30日，张华清生命体征平稳，仍诉有尿失禁，医嘱其继续加强锻炼肛门（尿道）括约肌。2011年6月30日，出院诊断：前列腺增生症。2011年11月29日，张华清在武汉大学人民医院接受尿动力学检查，其检查评价报告记载：1.充盈期膀胱感觉良好，膀胱稳定，顺应性降低，膀胱测压容积约210ml；2.排尿期膀胱逼尿肌反射良好，尿流率异常；3.P-Q图提示：膀胱出口梗阻；4.自由排尿后残余尿量约40ml。2011年12月3日，张华清在武汉大学人民医院住院，入院情况记载为：张华清自2011年6月行前列腺手术后出现间断低热，体温在37.8-37.9℃之间，自己口服感冒药或在当地医院门诊治疗后体温可恢复正常，12月2日无明显诱因出现高热、寒颤，体温最高达40℃，感咽部不适，无明显咳嗽、咳痰、无腹痛、腹泻等，给予“感康、头孢”等T39.3℃，神清，精神差，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，咽部充血，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，下腹正中可见一8cm手术瘢痕，可扪及手术切口处有约6×8cm的缺损，站立时切口处有包块突出，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音可，双肾区无叩痛，双下肢不肿。医方治疗经过载明：入院后查血常规示：WBC↑10.3010^9个／L，Neu%↑84.40%，LYM%↓10.10%，RBC4.3310^12个／L，Hb138.00g／L，PLT107.0010^9个／L；尿常规示：酮体↑1＋，蛋白↑2＋，潜血（干片法）↑2＋，细菌↑214.60个／ul，肝肾功能示：ALT↑99.00U／L，AST↑69.00U／L，ALB40.00g／L，TBIL↑24.30umol／L，DBIL↑9.8umol／L，Urea↑10.20mmol／L，Gr127.00umol／L，心梗三项示：CKMB0.82ng／mL，MYO↑266.16ug／L，超敏肌钙蛋白Ⅰ0.03ng／mL，BNP712.60pg／mL，ESR↑32.00mm／h，PCT↑0.58，CRP↑192.00ng／L。血培养示为阴沟肠杆菌。入院后在呼吸内科给予抗感染及对症支持治疗，后转入肠胃外科治疗。2011年12月15日出院诊断：脓毒血症（阴沟肠杆菌感染）；腹部切口疝；泌尿系感染；肝功能损害。2012年2月22日，张华清自述因前列腺术后，间断发热伴尿失禁8月，入武汉大学人民医院住院治疗，出院记录：既往有尿急尿频，有血压偏高史，糖尿病等疾病，入院查体：BP158／88mmHg，R19次／分，T36.5℃，神清，颈软，全身皮肤粘膜未见出血点，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉稍怒张，双肺未闻及异常杂音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。入院后完善检查，血尿便常规、血生化、凝血功能未见明显异常，抗凝血酶Ⅲ活性AT-Ⅲ↓，完善术前准备后于2.28在连续性硬膜外麻醉下行剖腹探查＋肠粘连松解＋无张力疝修补术，术中顺利，术后予抗感染、止血及对症支持治疗。2012年3月12日出院诊断：切口疝；前列腺增生术后。另查明，张华清于2011年的6月3日至6月30日在武汉大学中南医院住院27天，支付住院费用66，111.17元；于2011年12月3日至12月15日、同年12月15日至12月23日、2012年2月22日至3月12日在武汉大学人民医院共住院39天，支付住院费用69，196.45元；于2012年7月18日至8月11日在湖北省中医院住院24天，支付住院费用9，328.54元。综上，张华清共计住院90天，支付住院费用合计144，636.16元，其中129，979.05元已由其原工作单位湖北省某某建设第一工程公司报销，张华清自行支付医疗费用为14，657.11元。
2012年5月16日，经原审法院委托，武汉市科学技术咨询服务中心作出鄂科司鉴（2012）省鉴字第147号《法医司法鉴定意见书》，鉴定意见为：医方的医疗行为主要有以下过失：①微创手术改为开放手术，说明医方在切除腺体、止血问题上存在不足，微创手术效果欠佳；②医方在告知义务的履行及办理授权委托问题上，有所欠缺；被鉴定人张华清的残疾程度属十级；其每月用药费用约需800元左右；护理时间为伤后180日。张华清为此支付鉴定费用7000元。武汉大学中南医院不服上述鉴定意见，认为该鉴定仅以微创手术改为开放手术为由，而作出医方在切除腺体、止血问题上存在不足的推定明显缺乏依据，且该鉴定机构在鉴定过程中未对原告进行尿动力检查，仅仅根据张华清自身的主观陈述作出尿失禁的判断缺乏客观依据，该鉴定也未对张华清的伤残与医方手术之间是否存在因果关系及过失参与度作出任何判断，武汉大学中南医院提出的异议成立，故武汉大学中南医院对该鉴定申请重新鉴定，张华清未同意重新鉴定。原审法院通知鉴定人出庭作证，鉴定人庭审中作出陈述：1、鉴定机构是根据武汉大学人民医院2011年11月29的张华清尿动力学检查结论判断其术后存在前列腺尿失禁；2、微创手术效果不佳，导致大出血；3、尿失禁有多种原因造成，张华清自身有尿失禁十年，也不排除与手术有关，术后大出血鉴定机构没找到原因，医方微创手术出血状况描述不清楚，出血原因不清楚，测前列腺的大小不正确；4、未根据残余尿来判断尿失禁，而是根据轻度排尿障碍来判断伤残的，故无法确定过失参与度；5、治疗尿失禁有多种医疗方案，医方只告知张华清钬激光术一种方案。经过上述庭审质证后，张华清同意重新鉴定，原审法院依法委托武汉荆楚法医司法鉴定所，该所于2013年8月5日作出武荆楚法鉴字（2013）第00962号《法医鉴定意见书》，鉴定意见为：武汉大学中南医院对张华清的诊疗行为虽不存在明显过错，但院方的诊疗行为仍存在不足；张华清目前尿失禁与院方诊疗行为之间的关联性不能排除；院方诊疗行为存在不足，参与度约为30%。张华清排尿功能障碍伤残等级评定为十级，建议给予后期治疗费1000元，护理时间约需为60日（自2011年6月3日起）。此鉴定费用6000元，由武汉大学中南医院支付。
原审认为，张华清因十多年尿频尿急到武汉大学中南医院就诊，双方医患关系形成。张华清起诉武汉大学中南医院在住院手术治疗过程中存在过错并造成其人身损害，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案虽经两次司法鉴定，但第一次司法鉴定未对张华清在鉴定当时进行必要的、全面的尿动力学检查，仅仅依据2011年11月29武汉大学人民医院的尿动力学检查报告，以及张华清主观自述病症作出其术后存在前列腺尿失禁，客观依据欠缺；同时，第一次司法鉴定没有对张华清的伤残与医方手术之间是否存在因果关系及过失参与度作出明确判断，武汉大学中南医院对武汉市科学技术咨询服务中心上述鉴定意见的异议成立，该鉴定意见原审不予采信。对于本案第二次司法鉴定意见，虽然双方均提出异议，但均未提出充分理由和相应证据予以否定，原审法院对武汉荆楚法医司法鉴定所作出的司法鉴定意见予以采信。原审认为，本案争议的焦点是武汉大学中南医院对张华清进行经尿道前列腺钬激光剜除术＋膀胱切开止血术是否存在医疗过错行为，以及武汉大学中南医院所应当承担的民事责任。
一、关于武汉大学中南医院上述医疗行为是否存在过错的问题。武汉大学中南医院在接诊张华清后，通过全面的医疗检查，明确、及时地作出了张华清患有前列腺增生症的诊断，并充分考虑张华清手术前年龄已满七十周岁，且病史达十余年之久的客观情况，审慎选择创面小、出血少、手术时间相对较短，恢复较快的经尿道前列腺钬激光剜除术。医方术中发现膀胱三角区创面较大，止血困难，采取等离子电子刀止血效果不理想时，经与患者家属沟通后转行膀胱切开止血术，这是根据手术进程中的实际情况所作的必要调整。根据本案临床病例资料、法医鉴定意见书等相关证据，均可证明武汉大学中南医院对经尿道前列腺钬激光剜除术＋膀胱切开止血手术方案的选择及手术时机的把握均准确无误，针对术后出现的肾功能不全采取的各项诊疗措施亦符合医疗规范。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，即医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。为此，武汉大学中南医院应在手术前告知张华清针对前列腺增生症的各种治疗方案，并充分告知张华清行前列腺增生手术治疗可能存在的风险及并发症，以利于张华清自主选择治疗方案；本案中，武汉大学中南医院未举证证明医方针对张华清的病情提供了除上述经尿道前列腺钬激光剜除术以外的治疗方案。同时，《手术签字同意书》上留存有张华清本人同意手术的签字及签名，但在术中发现膀胱三角区创面较大，止血困难的情况下，武汉大学中南医院虽与张华清家属沟通后改为开放止血术，手术签字者为其儿媳，并非张华清本人或其近亲属或授权委托人，故该《手术知情同意书》上患方签字存在瑕疵。张华清诉称因武汉大学中南医院医务人员工作失误造成其术中出血，然而前列腺增生症手术中出血存有多种可能因素，与前列腺大小、质地及手术操作等有直接关系，但武汉大学中南医院在确定实施手术治疗后，应制定全面的手术方案，以减少术中出血及并发症的发生。武汉荆楚法医司法鉴定所出具的武荆楚法鉴字（2013）00962号法医鉴定意见已明确了武汉大学中南医院对张华清的诊疗行为存在上述三点不足。同时，认为张华清在因尿频、尿急10余年，加重半年入院治疗手术前，临床病历资料中不存在尿失禁的记载，术后张华清出现不完全性尿失禁，不能排除张华清目前尿失禁与武汉大学中南医院诊疗行为之间的关联性，建议武汉大学中南医院诊疗行为存在不足的参与度约为30%。腹部切口疝系手术常见并发症，张华清认为其术后腹部切口疝系因武汉大学中南医院过错造成无相关证据予以支持。综上，武汉大学中南医院的诊疗行为虽不存在明显过错，但鉴于其诊疗行为存在的上述不足，及其与张华清目前尿失禁之间不能排除的关联性，考虑张华清手术时年龄较大，原存前列腺增生症的客观情况，原审参照该鉴定机构的意见，酌定武汉大学中南医院承担30%的赔偿责任。
二、关于被告应承担的民事责任范围问题。原审法院对张华清的损失分析认定如下：1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，经核算医疗费票据，张华清的住院医疗费共计144636.16元，其中湖北省某某建设第一工程公司已报销129979.05元。故原审法院支持的医疗费用为14657.11元（144636.16元-129979.05元）。2、残疾赔偿金：根据张华清的十级伤残等级程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。张华清的残疾赔偿金按照湖北省2012年度城镇居民人均纯收入标准，自定残之日起按九年［20年-（71岁-60岁）］计算为16，536.6元（18，374元／年×9年×0.1）。
3、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。张华清主张的护理费10724元过高，参照2012年度湖北省居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入标准，结合武荆楚法鉴字（2013）00962号法医鉴定意见确定的伤后护理时间60日，计算为5268.49元（32050元／年÷365天×60天）。4、后续治疗费：根据鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿，主张后续治疗费86400元过高，参照武荆楚法鉴字（2013）00962号法医鉴定意见书，原审认定后期治疗费为1000元。5、鉴定费：张华清向武汉市科学技术咨询服务中心支付司法鉴定费用为7000元，武汉大学中南医院向武汉荆楚法医司法鉴定所支付司法鉴定费用为6000元。6、精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。鉴于武汉大学中南医院存在医疗过失给张华清造成了精神和心理上的损害，精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。张华清主张的精神损害抚慰金5000元过高，原审法院综合考虑武汉大学中南医院过错程度以及张华清伤残程度，酌情认定为1000元。综上，原审确认张华清的损失为：1、医疗费共计14657.11元；2、残疾赔偿金16536.6元；3、护理费5268.49元；4、后续治疗费1000元；5、鉴定费7000元；以上共计44462.2元，武汉大学中南医院承担30%责任，计算为13338.66元（44462.2元×30%）；6、精神损害抚慰金1000元。故武汉大学中南医院应赔偿原告14338.66元（13338.66元＋1000元）。
据此，原审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十五条，《最高人民法院﹤关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释﹥》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、武汉大学中南医院于判决书生效之日起十日内一次性赔偿张华清各项损失共计14338.66元；二、驳回张华清的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费3300元，由武汉大学中南医院承担990元，张华清自行承担2310元。
一审宣判后，上诉人张华清、武汉大学中南医院均不服原审判决向本院提起上诉。
张华清上诉认为一审法院事实认定错误，法律依据不足。1、第二次法院鉴定所得结论没有事实和法律依据，所谓参与度是为了帮助医院逃避责任，没有科学的评价标准和依据，原审法院采用该鉴定结论作为判决是错误的；2、上诉人所受到的伤害全部是被上诉人的行为所致，让上诉人承担70%的责任于法无据。故特向二审法院请求：1、依法撤销原审判决，并依法改判；2、依法判令被上诉人立即向上诉人支付各项赔偿费共计270858.56元；3、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。
武汉大学中南医院上诉认为，1、一审判决认定上诉人过错参与度为30%事实依据不足，明显偏高，应依法予以调整；2、被上诉人术前即存在排尿障碍、残余尿等十级伤残的情况，术后症状减轻，故其十级伤残并非上诉人所致，要求上诉人承担伤残赔偿金显属不当；3、没有证据证明被上诉人三次入住人民医院系上诉人医疗过错所致，一审判决上诉人按比例承担次三次住院的医疗费缺乏事实依据。故特向二审法院上诉请求：撤销原审判决，依法改判，并由被上诉人承担本案诉讼费用。
针对张华清上诉，武汉大学中南医院答辩称，我们不同意张华清的上诉意见，我们对原审鉴定并无其他意见，主要认为原审鉴定责任划分过高，希望法院调整。
针对武汉大学中南医院上诉，张华清答辩意见同上诉意见。
二审期间双方当事人均未向本院提交新证据。
二审查明事实与原审查明事实一致
本院认为，根据武汉荆楚法医司法鉴定所出具的武荆楚法鉴字（2013）00962号法医鉴定意见已明确了武汉大学中南医院对张华清的诊疗行为存在上述三点不足。同时，认为张华清在因尿频、尿急10余年，加重半年入院治疗手术前，临床病历资料中不存在尿失禁的记载，术后张华清出现不完全性尿失禁，不能排除张华清目前尿失禁与武汉大学中南医院诊疗行为之间的关联性，建议武汉大学中南医院诊疗行为存在不足的参与度约为30%。腹部切口疝系手术常见并发症，张华清认为其术后腹部切口疝系因武汉大学中南医院过错造成无相关证据予以支持。虽然张华清、武汉大学中南医院对此提出了异议，但均未向本院提交证据证明鉴定意见不足。故一审法院根据鉴定意见酌定武汉大学中南医院承担30%的赔偿责任并无不妥；综上，张华清、武汉大学中南医院的上诉理由均不能成立，对其请求本院不予支持。原审判决正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3300元，由上诉人张华清负担3000元，由上诉人武汉大学中南医院负担300元。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐子岑
审 判 员 龚治国
代理审判员 蹇鹏飞
二〇一四年三月十日
书 记 员 丁 洁