云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）昆民三终字第389号
上诉人（原审原告）刘某某，女，1983年1月7日出生，汉族。
委托代理人张红平，云南弘石律师事务所律师，一般授权代理。
上诉人（原审被告）昆明市妇幼保健院。
住所：云南省昆明市华山西路**号。
法定代表人钱犁，院长。
委托代理人尹文熙、沈慧玲，云南八谦律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人刘某某、上诉人昆明市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2013）五法西民初字第475号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年5月28日受理此案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审判决确认：2009年5月28日，原告入住被告医院进行分娩，并于当日19：20在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。手术中致原告右坐骨神经、胫神经受损。经云南天禹司法鉴定中心鉴定，鉴定结论为：昆明市妇幼保健院为刘某某提供医疗服务过程中存在以下过错：①未重视患者麻醉中出现的异常情况，术后未积极观察患者病情，并使用镇痛泵，一定程度上掩盖了病情，延误了对患者的诊断、治疗。②病历书写和管理不规范。2、医方上述过错①与刘某某神经损伤遗留右下肢感觉、运动障碍有一定因果关系。2009年12月1日原告刘某某诉至一审法院要求被告昆明市妇幼保健院赔偿其各项损失共计人民币361205.80元。一审法院审理后判决由被告赔偿刘某某损失人民币156984.83元及精神抚慰金10000元。宣判后，原、被告双方均提起上诉，2012年10月31日昆明市中级人民法院判决由昆明市妇幼保健院赔偿刘某某损失人民币170835.45元及精神抚慰金10000元。2012年11月16日至2013年6月10日原告刘某某因“右坐骨神经损伤、右侧马尾神经损伤并右下肢瘫痪”在宣威锦森康福医院骨科住院治疗205天，支付医疗费人民币122569.09元。为此，原告刘某某向一审法院提起诉讼，请求法院判令：被告赔偿原告各项经济损失共计人民币186039.62元并承担本案诉讼费。
根据上述确认事实，一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告刘某某在被告昆明市妇幼保健院分娩，在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术时致右坐骨神经、胫神经受损，对刘某某造成的损害已经由一、二审法院确定昆明市妇幼保健院承担70%的赔偿责任，但判决履行后，刘某某还在继续住院治疗，实际发生的医疗费用有可能比一、二审判决确定的费用数额要高，超出部分如果由原告刘某某自行负担，显然不符合侵权法确定的权利救济原则，既不合法也不合理，因此一审法院认为对原告刘某某在宣威锦森康福医院骨科住院治疗205天所支付的医疗费人民币122569.09元理应由昆明市妇幼保健院承担70%。至于刘某某主张的误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费及营养费，因其不能举证证明以上费用的必要性及合理性，因此对刘某某的该项主张一审法院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决：“一、由被告昆明市妇幼保健院在本判决生效后十日内赔偿原告刘某某医疗费人民币85798.36元；二、驳回原告刘某某的其他诉讼请求。”
宣判后，上诉人刘某某、上诉人昆明市妇幼保健院均不服上述判决，向本院提起上诉。
上诉人刘某某上诉称：一审判决认定事实不清：1、一审判决未支持上诉人的误工费、住院伙食补助费、误工费，系认定事实不清。一审中上诉人已经提交了证据证明上诉人住院期间为205天，但一审法院以上诉人不能举证证明上述费用的必要性及合理性，不支持上诉人的诉讼请求。上诉人的证据已经证明了上诉人住院的天数，住院伙食补助费、误工费是在有住院的情况下就应该予以支持的，而不应要求上诉人再证明产生的必要性及合理性。希望二审法院查清事实，依法改判。2、上诉人一审中主张的护理费、交通费、营养费应该得到支持。上诉人在一审中提交的证据出院小结中，已经表明出院时医生要求加强营养饮食，但一审法院却没有支持上诉人的营养费的诉讼请求。上诉人在本次住院过程中，由于没有经济能力请医院的护工，一直是由上诉人的父母在护理，在护理期间上诉人的父母也没办法工作，即便按农村人口的收入来算，也应该支持上诉人的护理费。上诉人在住院期间产生了大量的交通费，但由于是在县上的医院住院，所以未能保留票据，酌情也应该予以支持。3、一审判决未将上诉人在药店购药所产生的费用计入医药费。上诉人在本次住院治疗期间，因所住医院部分药品缺货，上诉人听从医生的建议从一心堂购买药物进行治疗，并且在一审过程中提供了正规的发票。但一审法院对该部分发票中所产生的金额没有进行认定，导致一审中所认定的医药费金额低于上诉人在该期间所产生的实际金额。请二审法院查清事实，依法进行认定。综上，请求二审法院判令：一、撤销昆明市五华区人民法院（2013）五法西民初字第475号民事判决；二、被上诉人赔偿上诉人各项经济损失的百分之七十共计130227.73元；三、被上诉人承担本案诉讼费用。
上诉人昆明市妇幼保健院上诉称：一、在本案中，被上诉人没有将后期治疗期间产生的全部病历作为证据提交，也没有提交其他证据证明其所主张的后期医疗费损失与上诉人医疗行为之间有因果关系。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定，医疗费必须根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据方能加以确定。结合上述规定，我方认为，被上诉人提供的证据存有以下两方面重大缺失：1、病历并未完整提交，被上诉人所提交的证据仅包含宣威锦森康福医院出具的药费发票、出院小结、病情证明、用药清单等书面材料。上述材料仅是客观病历中极少的一部分，并未全面记录相关收治医院所采取的治疗及护理措施，也未详细反应被上诉人住院前后的病情。从医学专业的角度看，仅凭上述部分材料，根本无法断定相关收治医院对被上诉人所采取的后续治疗是被上诉人因上诉人医疗行为造成的损伤在康复阶段所必须采取的合理必要措施，从而就无法排除后续治疗费中含有其他病症治疗费用的可能。2、病情证明内容存在矛盾，从内容上看，同一主治医生在2012年12月31日出具的病情证明中记载“患者患右下肢活动功能丧失一年余”，但在2013年6月10日出具的病情证明中却又记载“患者患右下肢活动功能丧失三年余”，作为关键证据的两份病情证明，彼此之间相隔不到一年，但对病史的记录却大相径庭，这究竟只是主治医生在书写病历时产生的笔误，还是主治医生对被上诉人的病情有所误判，在被上诉人没有提交完整病历的情况下，任何相关第三人对此也无法进行清楚判断。所以，在本案中，仅凭部分病历，上诉人根本无法断定相关收治医院对被上诉人所采取的后续治疗是否具备合理性、必要性，因此也无法认可“被上诉人此次住院所产生的医药费损失，是由于上诉人的医疗过错所导致”这一主张。而且，由于被上诉人是在第三方医院进行后期治疗，相关病历是上诉人所难以获取的，被上诉人不提交病历的行为将使得上诉人即使对被上诉人主张存有异议，也无法根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定承担相应的举证责任。二、一审法院判决缺乏事实及法律的依据。根据以上陈述，在被上诉人并未提交全部病历的情况下，想要断定其主张的后期医疗费损失与上诉人的医疗行为之间具备因果关系，即超越了上诉人的证明责任，也超越了法院的判断能力。因此，为了方便查清事实，上诉人在一审过程中提交了申请，要求一审法院依职权委托相关第三方鉴定机构，调取全部病历，对该第三方医院治疗行为的必要性、合理性予以综合判断。但被上诉人拒绝提供相关病历，也拒绝进行鉴定。对于一审判决，上诉人认为，权利救济属于法律原则范畴，在将其作为断案适用依据前，应穷尽所有的法律规则。在相关法律规则已经明确规定医药费需要结合病历才能加以确定的情况下，原审法院应当考察被上诉人所提交的证据是否已经满足了上述条件，如若被上诉人的证据没有具备法律所规定必须具备的证明能力，就不应支持其诉讼请求。综上，请求二审法院判令：一、撤销昆明市五华区人民法院（2013）五法西民初字第475号民事判决；二、刘某某在锦森康福医院产生的127006.29元医药费由其自行承担；三、本案一、二审的诉讼费用由被上诉人承担。
针对上诉人刘某某的上诉，昆明市妇幼保健院答辩称：我方答辩意见以我方上诉观点为准，另外补充如下：一、对于住院伙食补助费问题，按照法律规定就应该是50元一天；二、关于交通费、营养费、护理费问题，营养费首先要根据医嘱并且要有证据证实实际产生的数额，交通费应有相关单据，但刘某某并未提交该方面的证据，刘某某未尽到举证责任。
针对上诉人昆明市妇幼保健院的上诉，刘某某答辩称：我方答辩观点与我方上诉观点一致，但补充如下：一、刘某某在一审提交的诊断证明书、出院小结以及用药清单可以证实我方主张的损失确实是刘某某在宣威锦森康福医院治疗刘某某在昆明市妇幼保健院生产时产生的损伤，法律没有规定医疗费必须依据病历才能判断；二、一审法院支持了医疗费的70%的事实认定有事实和法律依据；三、对于昆明市妇幼保健院所谓的医院所写的病情证明相互矛盾的问题，两份病历仅是存在时间差，不存在矛盾。
二审经审理确认事实与一审判决确认事实一致，本院依法予以确认。
综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：上诉人刘某某在宣威锦森康福医院治疗期间发生的费用应如何承担？
本院认为：一、本案责任承担。《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”第三款规定：“没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。”本案中，通过查明的案件事实，上诉人刘某某于2009年5月28日入住上诉人昆明市妇幼保健院分娩，其间导致了上诉人刘某某右坐骨神经、胫神经损伤，经本院生效的（2012）昆民三终字第529号民事判决判令由上诉人昆明市妇幼保健院承担70%的赔偿责任，但在（2012）昆民三终字第529号民事判决时，上诉人刘某某并未治疗痊愈出院，故现刘某某要求上诉人昆明市妇幼保健院对继续治疗的费用承担相应的责任于法有据，一审据此确定上诉人昆明市妇幼保健院对此承担70%的责任合适，本院予以维持。至于上诉人昆明市妇幼保健院提出应对上诉人刘某某在宣威锦森康福医院治疗合理性鉴定的观点，经审查，上诉人刘某某在宣威锦森康福医院治疗时候的病情证明、出院小结均显示上诉人刘某某系治疗右坐骨神经损伤、右侧马尾神经损伤并右下肢瘫痪，与上诉人刘某某在上诉人昆明市妇幼保健院受到损害的病情一致，故本院认定上诉人刘某某在宣威锦森康福医院进行的治疗并无不妥，因此本院对上诉人昆明市妇幼保健院要求对上诉人刘某某治疗合理性鉴定的申请不予准许。二、本案损失认定。1、医疗费，各方当事人对一审判决确认的住院费122569.09元均无异议，本院依法予以确认；2、住院伙食补助费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”、第二十三条第一款：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”的规定，刘某某两次住院共计205天，本院依法支持其住院伙食补助费10250元（50元／天×205天），一审对此处理有误，本院依法予以纠正；3、交通费，上诉人刘某某外出就医，交通费系客观需要，本院酌情支持其交通费1000元；4、营养费，根据宣威锦森康福医院开具的医嘱，刘某某应加强营养饮食，本院结合其病情及住院天数确定支持其营养费5000元；5、自购药品费，其中发票金额为67元、969.8元、932.5元的三张载明刘某某系购买甲钴胺片，该药品与宣威锦森康福医院的用药清单一致，系治疗神经损伤的药品，故本院对上述自购药品费1969.3元予以支持；6、误工费，刘某某此次住院系在其伤残等级鉴定之后，而且因伤残获得的残疾赔偿金已获支持，残疾赔偿金具有物质损失赔偿的性质，故本院对于刘某某此次住院产生的误工损失不予支持；7、护理费，刘某某虽然住院205天，但其并未提交充分有效的证据证明其在住院期间除了医院医务人员的护理之外还需要专门的护理人员进行护理，故本院对上诉人刘某某主张的护理费不予支持。综上所述，上诉人刘某某此次产生的损失共计人民币140788.39元，上诉人昆明市妇幼保健院应对此承担70%的赔偿责任即人民币98551.87元。
综上，一审判决认定事实清楚，但适用法律有误，本院依法予以纠正，上诉人刘某某的上诉理由部分成立，本院依法予以支持，上诉人昆明市妇幼保健院的上诉理由不能成立，本院依法予以驳回。据此，本院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项及第一百一十八条之规定，判决如下：
一、撤销昆明市五华区人民法院（2013）五法西民初字第475号民事判决；
二、由上诉人昆明市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人刘某某人民币98551.87元；
三、驳回上诉人刘某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费人民币4021元，二审案件受理费人民币4021元，共计人民币8042元，由上诉人刘某某负担人民币4021元，由上诉人昆明市妇幼保健院负担人民币4021元。上诉人刘某某一审已预交案件受理费人民币4021元，故上诉人刘某某二审预交的案件受理费人民币4021元予以退还。
本判决为终审判决。
本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 杨章亮
代理审判员 王玉方
代理审判员 奚 琳
二〇一四年七月三十一日
书 记 员 吴自红