山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）青民五终字第1106号
上诉人（原审原告）刘吉强，男。
委托代理人范秀利，青岛市法律援助中心律师。
被上诉人（原审被告）青岛市第八人民医院。
法定代表人刘宏，职务院长。
委托代理人张新博，山东琴岛律师事务所律师。
委托代理人孙春宁，山东琴岛律师事务所律师。
上诉人刘吉强因与被上诉人青岛市第八人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市李沧区人民法院（2012）李民初字第298号民事判决，于2013年4月17日向本院提起上诉。本院于2013年5月13日受理本案后，由审判员高中日担任审判长，由审判员陈晓静担任本案主审，与代理审判员徐永海共同组成合议庭，于2013年6月9日、7月23日、8月19日、8月27日公开开庭审理了本案。上诉人刘吉强及其委托代理人范秀利，被上诉人青岛市八人民医院的委托代理人孙春宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
刘吉强在一审中诉称：2003年4月22日原告到被告处就诊，手术后出现右半身偏瘫，右手基本丧失功能。在被告的病历记录中术前小结时间为15：00，手术记录的时间为11：30-14：30，麻醉师记录手术时间为11：45-14：45，麻醉时间为11：05-13：10，原告出手术室后被送入麻醉恢复室。上述记录明显不相符。在之前的诉讼中青岛市新阳光司法鉴定所在被告未提交抢救记录的情况下做出被告不存在医疗过错的鉴定结论。因此，该鉴定明显存在不当。被告在对原告的治疗中存在过错，故诉诸法院请求判令被告赔偿原告医疗费损失人民币18730.43元（62434.76元＊30%）；诉讼费用由被告负担。
青岛八医在一审中辩称：原告起诉超过诉讼时效；被告不存在过错；原告诉讼造成被告鉴定费损失原告应当赔偿；请求法院驳回原告诉讼请求。
原审法院查明和认定的事实是：（一）2003年4月21日22时10分，原告刘吉强因外伤就诊于青岛市中心医院。2005年刘吉强以青岛市中心医院为被告提起医疗事故损害赔偿纠纷诉讼，该案经青岛市四方区人民法院一审、山东省青岛市中级人民法院二审发回重审、一审重审、二审改判、山东省高级人民法院指令再审、山东省青岛市中级人民法院再审终审，于2011年12月16日结案。上述法律文书认定的基本事实为：2003年4月21日22时10分，刘吉强因外伤就诊于青岛市中心医院，该院门诊病历记载：“头痛，流血20分钟……诊断：头皮裂伤。”医院当班医生做了“头皮裂伤”的诊治处理。刘吉强回家后即睡觉，继而昏迷。次日，刘吉强被送到青岛八医，自2003年4月22日至2003年6月23日住院治疗63天，该院出院记录记载：“入院情况：深昏迷状态，呼吸欠规律，浅慢，不睁眼，不发音。刺激肢体不动，双侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射消失，口腔有大量咖啡样液体溢出。四肢肌张力高，双侧巴氏症（＋1）；入院后，急症全麻下开颅，硬膜外、下血肿消除、去骨瓣减压术，术后病人瞳孔较术前缩小，但一直昏迷不醒，于术后第3天行气管切开术，予以脱水、健脑、抗炎等治疗，患者今日好转出院。出院诊断：1、小脑幕切迹疝（双）；2、特急性硬膜外血肿（右额颞顶）；3、脑挫裂伤（右颞）；4、颅骨骨折（右额颞）；5、上消化道出血；6、头皮裂伤（右顶）”。按照患者承担30%，院方承担70%的责任比例，一审重审判决青岛市中心医院赔偿刘吉强损失270698.45元；二审终审时增加后续护理费177021元，生效判决结果为青岛市中心医院赔偿刘吉强损失合计人民币447719.45元，已履行。
对上述事实及证据原、被告均无异议。被告提出的质证意见为原告已经获得高额的赔偿。本案的争议远远超过了一年诉讼时效。本案中所谓的有争议的病历，在此前的判决书和鉴定过程中均被法院采用。
（二）刘吉强以青岛八医为被告曾先后两次向本院提起医疗损害赔偿纠纷诉讼，时间分别为2009年12月23日至2010年9月9日；2010年11月29日至2011年9月20日。该两次诉讼法院均以原告未交纳诉讼费为由按撤诉处理。法院在审理（2010）李民初字第470号刘吉强诉青岛八医医疗损害赔偿纠纷一案过程中，委托青岛新阳光法医司法鉴定所（以下简称新阳光鉴定所）对青岛八医在对刘吉强所实施的医疗行为过程中，是否存在医疗过错，如有则其因果参与度是多少予以鉴定。2010年7月27日，该所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为根据相关送检材料，在青岛八医对刘吉强所实施的医疗行为过程中，未发现其存在医疗过错之处。青岛八医支出鉴定费4500元。经刘吉强质询，该所于2011年2月14日出具回复意见1份，于2011年7月1日出具回复函1份，确认青岛八医的医疗行为无医疗过错。但回复函中有“如果刘吉强对医院的记载时间存在争议，则不属于鉴定所鉴定范围”的内容。本案在审理过程中，法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心（以下简称同济鉴定中心）进行医疗过错重新鉴定。2012年8月27日该鉴定中心以“因医患双方对手术时间意见不统一，故难以完成该鉴定”为由，予以退案处理。原告主张交通费3884.2元、餐费130元等鉴定过程产生的损失。
对此原告提出的质证意见为：新阳光鉴定所出具的鉴定意见书及对异议答复的依据不属实。本案双方的主要争议在于被告是什么时间为原告进行的手术，手术是否及时。对鉴定报告的第5页分析说明的第1条，“（新阳光鉴定所）没有发现（医方）延误治疗的情况存在”有异议。原告家属是8时29分拨打的“120”，被告是在10时34分为原告进行颅脑CT扫描，原告认为被告存在延误治疗。原告对病历手术的记录时间有异议，病历术前小结时间为2003年4月22日下午3点，应该是之后做的手术。故新阳光鉴定所出具的鉴定书不应当被采纳。
被告提出的质证意见为：新阳光鉴定所司法鉴定意见书及回复非常清楚的说明了被告的诊断治疗符合常规，被告的医疗行为取得了良好的效果，挽救了原告的生命，不存在任何过错。对于同济鉴定中心退鉴函，原告应当承担相应的后果。真实的退鉴理由，是因为鉴定人对案件的认识与新阳光鉴定所的认识一致，无法得出新的鉴定结论。
（三）根据青岛八医住院病历1本，手术记录记载刘吉强手术日期为2003年4月22日11时30分至14时30分；麻醉记录记载麻醉时间为11时5分至13时10分，手术时间为11时45分至14时45分；麻醉记录绘制了当天11时至14时30分后各时间段的15个治疗步骤，并有医生、护士、施麻醉者六人在麻醉记录上签名。器械、巡回护士记录刘吉强入（手术）室时间为2003年4月22日11时，出室时间为15时，并有护士四人签名。该病历记录2003年4月22日15时书写术前小结，有“定于11时在全麻下行开颅硬膜外血肿清除术”等内容；当天15时30分书写术后记录。住院病案首页等处有刘吉强于2003年4月22日15时入院；门（急）诊诊断为1、小脑幕切迹疝双，2、特急性硬膜外血肿；抢救1次，成功1次等记录。
对此原告提出的质证意见为：原告于2003年4月22日上午9时入院，而病历上所记载入院时间为2003年4月22日下午3点，术前小结时间为下午3点，术后记录时间为3：30，充分说明了被告给原告做手术的时间为下午3点以后。病历上写到原告昏迷十小时，又记录原告十小时前被人打伤无昏迷，病历前后相矛盾，被告实际是抄录了青纺医院的病历。手术记录中记载手术时间为2003年4月22日上午11：30-14：30，麻醉师记录的手术时间为11：45-14：45。麻醉开始时间为11：05，麻醉中止时间为13：10。从手术时间和麻醉时间来看，原告在很长一段时间内在没有麻醉的情况下进行手术。被告在前几次开庭时一直否认对原告抢救，直到原告从病历中找到抢救1次、成功1次的记录，被告才承认对原告有过抢救行为。该病历记载矛盾较大，无可信度，不能作为本案的证据。原告没有提供门（急）诊病历，住院病历第一页记载有门诊诊断的内容，即门（急）诊病历是在被告处存放。原告认为被告为原告实施手术的时间为下午3点以后，延误了对原告的治疗。
被告提出的质证意见为：病历需要很多人在长时间完成。医院先抢救病人再写手术记录，都是以先救人为主。手术做到下午2点多，这个时候医生才有时间写病历。手术记录与麻醉记录是不同的过程，在时间上不一致是正常的。术前小结、术后记录在时间上反映被告就在是做补记。
（四）庭审中，被告向法庭提供：证据（1）山东省青岛市（2011）青民再终字第161号民事判决书1份，证明青岛市中心医院已经承担的赔偿责任。证据（2）青岛九鼎医学司法鉴定中心（2005）青九司鉴字第05244号法医临床文证审查分析意见书1份，内容为经青岛市四方区人民法院委托，该所于2005年11月8日出具法医临床文证审查分析意见书，病例摘录中的病历有青岛市中心医院门诊病历、青岛市第八人民医院住院病历；分析意见记载“鉴定中心组织有关专家会检，对本案所提供的文证材料，包括：住院病历、病程记录、手术记录、术后记录、手术同意书、手术护理记录、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单等材料进行了仔细审查，经过调查核实相关材料，专家集体认真研究后一致认为……”。证据（3）青岛青大司法鉴定所司法鉴定意见书1份，该所在对刘吉强的伤残等级进行鉴定时引用了青岛八医的住院病历。证据（2）、（3）证实被告住院病历已经生效民事判决书确认，原告没有权利再提其他的意见。（4）山东省医疗护理文书书写规范1本，证实“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”；“没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，门（急）诊病历由患者负责保管”。
原告提出的质证意见为：青岛九鼎医学司法鉴定中心法医临床文证审查分析意见书依据的是简单的病情摘录，并非对原告在被告处治疗的详细记录。青岛青大司法鉴定所司法鉴定意见书引用的只是对原告在被告处的基本陈述。对于原告在被告处具体手术时间没有描述。被告所要证明的事实与鉴定报告无关联性。原告这样的急症抢救病号，门（急）诊病历应当由医院保存。在原告没有提供门（急）诊病历的情况下，被告应当无法在住院病历中陈述原告的门（急）诊诊断。原告的门（急）诊病历是保存在被告处。
原审法院认为，（一）本案系医疗损害责任纠纷，应当查明被告在为原告实施的医疗行为中，是否存在医疗过错。根据新阳光鉴定所“如果刘吉强对医院的记载时间存在争议，则不属于鉴定所鉴定范围”的意见，同济鉴定中心“因医患双方对手术时间意见不统一，故难以完成该鉴定”的意见，本案应当首先认定被告对原告手术的时间。根据青岛八医的住院病历，住院病历中无任何被告于2003年4月22日15时后给原告进行手术的具体记录。青岛八医多名工作人员签名的原始手术记录、麻醉记录、器械、巡回护士记录，证实了原告于2003年4月22日11时进入青岛八医手术室，进行麻醉、手术。手术结束后原告于当天15时出手术室。手术期间划分了不同时间段的15个治疗步骤。医生、实施麻醉者、护士根据分工不同，分别记录相关的时间不同并无不妥，且均证实被告于2003年4月22日上午开始对原告实施手术；否定了原告主张的被告为原告实施手术时间为下午3点以后的事实。并且，青岛九鼎医学司法鉴定中心（2005）青九司鉴字第05244号法医临床文证审查分析意见书已经对青岛八医的住院病历，“包括：住院病历、病程记录、手术记录、术后记录、手术同意书、手术护理记录、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单等材料进行了仔细审查”，据此作出的法医临床文证审查分析意见书也被发生法律效力的民事判决书确认。原审法院对青岛八医住院病历手术记录记载刘吉强手术时间为2003年4月22日11时30分至14时30分的事实予以认定。对原告主张2003年4月22日15时后被告给原告手术的事实，原审法院不予认定。因新阳光鉴定所出具“根据相关送检材料，在青岛八医对刘吉强所实施的医疗行为过程中，未发现其存在医疗过错之处”的鉴定结论，故被告在为原告实施的医疗行为中无医疗过错。据此原告的诉讼请求不成立，原审法院不予支持。（二）被告于2003年4月22日15时书写术前小结，有“定于11时在全麻下行开颅硬膜外血肿清除术”等记录，通过时间对比，已清楚注明该病历书写系补记，符合“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”的病历书写基本规范。被告将原告入院门（急）诊与入住医院均写为“入院”；抢救1次、成功1次的记录，不能反映被告有过错。对门诊病历的引用与保管系不同的行为，根据“没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，门（急）诊病历由患者负责保管”的规定，本案门（急）诊病历应当由原告保存。且上述争议以及其他争议，新阳光鉴定所、同济鉴定中心并未要求法院作出说明，故该争议与本次医疗损害责任认定无直接关系。被告支出的鉴定费与本次诉讼无关，本案中不予处理。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告刘吉强的诉讼请求。案件受理费人民币271元（原告已预交）由原告负担。原告在鉴定过程中支出的交通费3884.2元、餐费130元由原告负担。
宣判后，刘吉强不服，上诉至本院，要求依法撤销原审判决，确认手术时间为下午3点左右，依法改判被上诉人向其支付医疗费18730.43元。支持其上诉请求。其主要理由：一、被上诉人在病历中术前小结时间为15：00，、手术记录时间为11：30-14：30分、麻醉师记录手术时间为11：45-14：45、麻醉时间为11：05-13：10，根据以上记录不能得出一个准确的手术时间。上诉人主张手术时间为下午三点左右开始，被上诉人对上诉人的治疗有延误，上诉人的病情因延误而加重，这与被上诉人延误手术时间是分不开的。二、《病历书写规范》要求病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，术前小结不能补记。因此，被上诉人违反规范要求，记录的时间自相矛盾，应以上诉人陈述为准。综上，上诉人要求确认手术时间为下午三点左右，并进行相应的司法鉴定以确定被上诉人的过错程度，支持上诉人的上诉请求。
被上诉人答辩称：1、案件发生时间是2003年，上诉人曾经因为医疗纠纷将本案首诊医院青岛市中心医院起诉到法院，经过一、二审、发回重审一、二审以及以及申诉的再审，最终的结果是法院判令青岛市中心医院承担70%的责任，共计赔偿人民币774717.45元，上诉人就本案的争议向法庭主张的诉讼时效早已经超过1年。2、上诉人在青岛市中心医院首诊以后在家里发生昏迷状况，由家属拨打120，到达青岛市第八人民医院就诊，到达医院的时间大约为上午9点左右，医院为了抢救其生命在急救手术的情况下，进行了术前准备，包括必要的CT检查、检验术前用药、术前谈话、病人运送，医务人员准备等均有时间记录，在4月22日11点30分至14点30分为上诉人实施了手术，因为抢救患者实际情况需要，抢救病历于急症手术结束后书写形成。一审中本案两次鉴定，两家鉴定机构的专家都认为医院对上诉人的手术是成功的，挽救了上诉人的生命，阻止了不良后果的出现。请求法庭查明事实，请求驳回上诉，维持一审判决。
二审期间，上诉人刘吉强申请对被上诉人青岛市第八人民医院的诊疗行为是否有过错，如有过错，其过错行为在损害结果中的责任比例进行法医学鉴定。被上诉人坚持手术开始时间为11：30分，但同意上诉人的鉴定申请。本院依法委托青岛正源司法鉴定所对如果手术开始时间为下午3：00，被上诉人治疗行为是否属于医疗过错，如有过错，该延误治疗行为与申请人的损害后果之间参与度进行鉴定。2013年8月6日青岛正源司法鉴定所出具（2013）青正司鉴退字第245号退案说明，称以该所无技术能力对委托事项做出鉴定意见。上诉人刘吉强申请鉴定机构出庭说明，鉴定机构称其未作出鉴定意见不予出庭。
本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对青岛市第八人民医院对刘吉强诊疗过程是否存在过错；如存在过错，与刘吉强损害后果是否存在因果关系等进行法医学鉴定。2014年1月3日该中心以根据现有材料无法出具明确的鉴定意见为由退回卷宗。
经本院审理查明，原审认定的事实属实，本院予以确认。经本院调解，双方当事人达不成一致意见，调解未成。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案双方当事人争议的焦点是：一是手术的时间；二是青岛市第八人民医院是否存在医疗过错以及应否承担赔偿责任。
关于手术时间。上诉人刘吉强住院病历中手术记录、麻醉记录、器械记录、巡回护士记录均记载手术时间为11时至14时30分，术前小结时间为下午3点。本院认为，上诉人刘吉强系脑外伤急诊进入青岛市第八人民医院，医院因抢救急危患者，未能及时书写病历，有关医务人员在抢救结束后进行补记的主张成立，原审法院确定手术时间为11时至14时30分并无不当；上诉人刘吉强主张手术在下午3点开始的主张不成立，本院不予支持。
关于过错责任及赔偿。本案系上诉人刘吉强第三次对青岛市第八人民医院提起诉讼，诉讼过程中，法院依上诉人刘吉强申请，先后依法委托青岛新阳光司法鉴定所、湖北同济法医学司法鉴定中心、青岛正源司法鉴定所、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对第八人民医院诊疗行为是否存在过错进行鉴定。青岛新阳光司法鉴定所出具青新阳光司（2010）临鉴字第197号鉴定意见书：“青岛八医对刘吉强所实施的医疗行为过程中，未发现其存在医疗过错之处”，其余三家鉴定机构不能就被上诉人青岛市第八人民医院是否存在过错行为做出结论。本院认为，本案经法院委托的多家鉴定机构进行鉴定，均无证据证明被上诉人青岛市第八人民医院医疗行为存在过错。据此，原审法院驳回刘吉强诉讼请求并无不当；上诉人刘吉强主张被上诉人医疗过错赔偿的主张证据不足，本院不予采信。
综上，上诉人刘吉强的上诉理由不成立，其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费268元，由上诉人刘吉强负担负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 高中日
审 判 员 陈晓静
代理审判员 徐永海
二〇一四年二月二十日
书 记 员 岳峰婷