广西壮族自治区防城港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）防市民一终字第324号
上诉人（一审原告）陆江燕，女，壮族。
委托代理人韦珍莲，广西作一律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）上思康达医院，住所地上思县思阳镇团结西路。
法定代表人黄波元，该院院长助理。
委托代理人黄世统，该院副院长。
上诉人陆江燕因与被上诉人上思康达医院医疗损害责任纠纷一案，不服上思县人民法院（2015）上民初字第115号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年8月18日受理后，依法组成合议庭，于2015年10月12日公开开庭审理了本案。上诉人陆江燕及其委托代理人韦珍莲，被上诉人上思康达医院的委托代理人黄世统到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审判决查明，2013年7月6日至7月9日，陆江燕因患痔疮到康达医院住院治疗。该医院对陆江燕病症诊断为混合痔，在硬外麻下对其行PPH术。2013年12月31日，陆江燕因“混合痔PPH术后肛门疼痛”再到康达医院就诊。康达医院于2014年1月13日对陆江燕自1-7点处取出钛钉6枚，同时行1点处外痔切除。1月14日陆江燕办理出院手续。2014年1月14日至1月27日，陆江燕因“PPH术后肛门疼痛”到广西中医药大学第一附属医院住院治疗。2014年3月13日，陆江燕因“肛周疼痛”到广西区人民医院门诊治疗。2014年3月20日至3月28日，陆江燕因“PPH术后肛门灼痛”到广西民族医院住院治疗。2014年6月6日，根据陆江燕申请，陆江燕、康达医院共同委托防城港市医学会对康达医院在对陆江燕的诊疗过程中是否存在医疗过错，是否构成医疗事故进行鉴定。防城港市医学会于2014年7月25日作出防医鉴（2014）5号《医疗事故技术鉴定书》，认为康达医院对陆江燕诊断混合痔明确，有手术指征，无手术禁忌症，术前履行了告知义务，麻醉方式选择正确，PPH手术方式恰当，术中操作未违反手术规程，术后处置及时，医院的诊疗行为符合普通外科诊疗护理常规，术后无并发症，康达医院对陆江燕该诊疗不构成医疗事故。本案立案后，陆江燕申请该院委托司法鉴定机构对康达医院对其治疗是否存在过错及过错与其伤情的因果关系进行鉴定，该院通过摇珠方式确定北京法源司法科学证据鉴定中心为正选鉴定机构，广西金桂司法鉴定中心为备选鉴定机构。2015年3月25日，北京法源司法科学证据鉴定中心经审查陆江燕、康达医院提供的送检材料，认为本案涉及肛肠专科诊疗行为评价，对于患者后续病情临床医院未能得出明确性诊断意见，表示本案疑难复杂，超出该中心鉴定人技术能力，故不予受理该鉴定委托。该院将北京法源司法科学证据鉴定中心不予受理该鉴定委托函告知陆江燕后，陆江燕表示不委托备选鉴定机构进行鉴定。
一审判决认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。针对康达医院对陆江燕的诊疗行为是否存在过错问题，康达医院提供了防城港市医学会的医疗事故技术鉴定证明其无过错。防城港市医学会的《医疗事故技术鉴定书》认为，康达医院对陆江燕诊断混合痔明确，有手术指征，无手术禁忌症，术前履行了告知义务，麻醉方式选择正确，PPH手术方式恰当，术中操作未违反手术规程，术后处置及时，医院的诊疗行为符合普通外科诊疗护理常规，术后无并发症，认定该病例不属于医疗事故。康达医院完成了证明其对陆江燕的诊疗行为没有过错的举证责任。陆江燕称其在康达医院处诊疗受到损害，康达医院的诊疗行为有过错，但未能提供证据予以证实，也没有提供证据证实其因康达医院的行为造成的具体经济损失。在诉讼过程中，陆江燕虽然申请进行司法鉴定，但在鉴定机构明确表示超出其技术能力，无法鉴定后，陆江燕表示不委托其他机构进行鉴定。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。陆江燕现举证不能，应承担不利后果。故对其诉讼请求，该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回陆江燕的诉讼请求。案件受理费2900元，由陆江燕负担。
上诉人陆江燕不服一审判决，上诉称，一审判决认定事实不清，理由如下：一、在一审审理过程中，由于需要查明康达医院是否存在医疗过错，故陆江燕申请了司法鉴定，摇珠确定的首选鉴定机构是北京法源司法科学证据鉴定中心。该鉴定中心接收鉴定材料后，表示本案疑难复杂，超出了该鉴定中心的鉴定能力范围，不予受理鉴定委托。一审法院将北京法源司法科学证据鉴定中心的不予受理说明函告知陆江燕后，由于陆江燕法律意识不强，朴素地认为首选机构尚无法鉴定，作为备选机构的广西金桂司法鉴定中心更无法鉴定，所以才没有委托备选机构进行鉴定。此时，一审法院没有向陆江燕说明备选的鉴定机构是否具备鉴定能力，而是简单地由陆江燕选择，显属错误。故康达医院是否有医疗过错尚未确定，属事实不清。陆江燕提出上诉，希望在二审中坚持鉴定并得到准许，以查清事实；二、一审判决依据防城港市医学会的《医疗事故技术鉴定书》认定康达医院诊疗行为没有对陆江燕造成损害，但市医学会的鉴定仅是对技术方面做出鉴定结论，并不是康达医院是否存在过错的鉴定结论。因此，康达医院亦没有完成其没有医疗过错的举证责任。三、康达医院在实施手术前未取得陆江燕书面同意，侵害了其知情同意权。另外，陆江燕只是患有普通的痔疮，其病情没有达到PPH术的要求，况且康达医院也未在手术记录中记载陆江燕直肠被切除了多少厘米。综上，康达医院在治疗过程中存在过错，请求撤销一审判决并改判：1、康达医院赔偿陆江燕健康损害费20000元（以鉴定结果为准），误工费2000元，住院伙食补助费1000元，营养费5000元，交通费3000元，总计5万元；2、康达医院出资80000让陆江燕到大医院将钉子拔完；3、一、二审诉讼费由康达医院承担。
被上诉人上思康达医院辩称，1、陆江燕患有痔疮，且正在发作，这与上思县人民医院和康达医院所作诊断相符，根据陆江燕所患疾病的治疗原则，在征得患者本人及家属的签字同意后，采用PPH治疗合乎医疗规范。2、陆江燕自述手术位置有不适感，康达医院先后送患者到广西民族医院、广西区人民医院等省级医院进行治疗。陆江燕在上述几家医院的检查结果均未提示有异常。3、防城港市医学会就本案的医疗损害纠纷进行了鉴定，结果为××本例争议不构成医疗事故”。4、康达医院在手术前已经向陆江燕的丈夫吴振坤进行说明，并且征得他书面同意，所以没有侵犯陆江燕的知情权同意权。综上，康达医院对陆江燕事实的医疗行为合乎规范，并无过错，对患者不构成任何医疗侵权和损害。请求驳回上诉，维持原判。
在二审期间，经陆江燕、康达医院协商，双方均一致同意选择广西医学会对本案治疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。经本院委托，广西医学会作出广西医鉴（2015）50号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。
上诉人陆江燕质证认为，对该《医疗事故技术鉴定书》有异议，康达医院切除了其体内的直肠。
被上诉人康达医院对该鉴定书无异议。
双方当事人在二审举证期限内均无新的证据提交。
一审判决查明的事实属实，本院予以确认。
综合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：一、康达医院是否侵犯了陆江燕的知情同意权；二、康达医院是否存在医疗过错及其是否应承担民事赔偿责任。
本院认为，一、关于第一个焦点问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款规定：××患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”据此，陆江燕主张康达医院在实施PPH手术前没有经过其同意，侵害了其知情同意权。理由是，在《上思康达医院手术同意书》及《上思康达医院麻醉术同意书》上签字的吴振坤并不是其近亲属。本院认为，上述两份同意书落款签名的确是吴振坤，但吴振坤在《上思康达医院麻醉术同意书》左下角处“与患者关系”一栏中注明其与陆江燕是夫妻关系，陆江燕在二审中也承认吴振坤是其男朋友的身份。如要求治疗医院对以患者亲属身份签署医疗方案书面意见的陪同人员都要凭户口簿或结婚证等书面证件证明其与患者的近亲属关系，显然这一要求过高且超过医院的审查能力范围，也不符合实际。由此可见，康达医院有理由相信在两份同意书签字同意的吴振坤是陆江燕近亲属。根据上述法律规定，康达医院通过向陆江燕近亲属说明并取得其书面同意，履行了相应告知义务，没有侵犯陆江燕的知情同意权。陆江燕的该项主张，本院不予支持。
二、关于第二个焦点问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”其归责原则是过错责任原则，在举证责任分担上，实行“谁主张、谁举证”，即由陆江燕对康达医院是否存在诊疗过错及过错与损害后果之间是否具有因果关系承担举证责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错以及医疗行为与损害后果之间有无因果关系均需借助专业、权威的机构进行鉴定。为此，在二审审理过程中，陆江燕提出司法鉴定申请，康达医院亦同意鉴定。但在选取鉴定机构过程中，陆江燕提出由广西医学会作鉴定，经本院向其释明医疗事故与医疗过错的区别后，陆江燕仍坚持由广西医学会作鉴定，并且康达医院亦表示同意。经本院委托，广西医学会组织了有关专家进行了鉴定，作出了广西医鉴（2015）50号《医疗事故技术鉴定书》，认为：康达医院对陆江燕的混合痔诊断成立，有手术指征，无手术禁忌症，医方选择手术方式得当，术前履行了相关手术风险的告知义务，医方的诊疗符合诊疗常规，医方PPH术只切除了患者内痔和部分直肠粘膜，未切除直肠。结论：康达医院对陆江燕该诊疗不构成医疗事故。本院认为，广西医学会的该鉴定操作程序合法，论证分析充分，鉴定结论符合客观事实，应予以采信。陆江燕虽对该鉴定结论有异议，但其并未提出证据证明康达医院存在诊疗过错及过错与损害后果之间有无因果关系，因而应承担举证不能的法律后果。综上，陆江燕认为康达医院存在过错并要求医院承担赔偿责任的上诉理由不成立，本院不予支持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律和实体处理正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2900元，由上诉人陆江燕负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 蒙志相
代理审判员 林智明
代理审判员 李启宁
二〇一六年一月二十八日
书 记 员 梁 晴