＼n江苏省邳州市人民法院
＼ n 民 事 判 决 书
＼n（2013）邳民初字第0221号＼n原告李汉梅，女，1938年7月9日生，汉族，居民。＼n原告陈学显，男，1971年8月6日生，汉族，居民。＼n委托代理人曹文波，徐州市丰财法律服务所法律工作者。＼n被告邳州市东方医院。＼n法定代表人刘井池，院长。＼n委托代理人葛兰华，江苏汇英才律师事务所律师。＼n原告李汉梅、陈学显诉被告邳州市东方医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年1月6日立案受理。后依法组成合议庭，于2014年1月20日公开开庭进行了审理。原告陈学显及原告李汉梅、陈学显委托代理人曹文波、被告邳州市东方医院委托代理人葛兰华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。＼n原告李汉梅、陈学显共同诉称，受害人陈怀平是邳州市原徐塘中学的退休教师，平时身体素质还可以，常打太极拳锻炼身体。2012年5月4日，老人感到胸闷不舒服，就到被告处检查身体，由于来人是退休教师有公费医疗，被告要求他留院观察，当天就给他挂水。次日仍不见好转就做了CT检查，结果是：各心房腔大小正常，左心舒张功能降低，同时也对脑部检查，结果是：左侧大脑中动脉流速减低、右边大脑中动脉流速增快，动脉硬化。随后被告给受害人用扩张血管加速血流量的药。被告在用药的同时忽视老人的血管是一侧快一侧慢。由于连续5天大剂量的扩张血管，使受害人血管爆裂，出现大面积水肿。到5月17日，受害人脑部多处出血，最终被告将受害人医治死亡。被告自知受害人死亡与他们用药之间有因果关系，所以他们修改病历，隐瞒用药清单。被告的行为不仅违反了医患合同，更主要的是他们没有医疗水平及医德，使受害人丧失了生命，给其家人带来了无穷的痛苦。鉴于此，原告请求法院依法判令被告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损失费等各项损失合计40万元。＼n被告邳州市东方医院辩称，1.原告目前尚未提供有效证据证明其与受害人的关系，不能证明原告具备相应的主体资格。2.医疗行为具有很强的专业性，原告方随机选择、法院委托的有权鉴定机构的鉴定结论已明确被告的诊疗行为无过错，患者死亡与被告诊疗行为无关，故被告不应承担赔偿责任。＼n经审理查明，2010年2月、2011年3月两原告亲属陈怀平两次因高血压病、冠心病住邳州市东方医院，经对症治疗后好转出院。2012年5月4日，其再次因“反复心前区不适12年”入住被告邳州市东方医院。入院查体：P73次／分，BP150／70mmHg；神清，精神可，心界不大，心律齐。心电图：窦性心律，ST-
T改变。入院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛，心功能Ⅱ级，高血压病，颈椎病。＼n入院后完善检查，给予拜阿司匹林0.1qN、曲美他嗪20mgtid，疏血通6ml、舒血宁20ml静滴qd，以及压氏达、奥美拉唑等治疗。5月5日凝血功能：凝血酶原时间15秒、国际标准化比率1.14，纤维蛋白原2.92g／L，部分活化凝血活酶时间37.2秒，凝血酶时间13.5秒。头颅CT：大脑皮层下动脉硬化性脑病，老年性脑萎缩。＼n5月6日陈怀平诉胸痛仍时有发作，较前发作次数有减少。＼n5月7日陈怀平5时起床有头晕、继视物模糊。查：BPl40／80mmHg，神清，言语利，应答切题，双眼右向凝视，左侧偏盲，颈软，四肢肌力、肌张力珂，双巴氏征阴性。查头颅CT示：右枕叶区脑出血（量约20ml左右）。＼n当日1O时转神经内科，诊断：脑出血、冠心病等，予甘露醇、甘油果糖、欣康lOOml等静脉滴注，曲美他嗪20mgtid、消心痛5mgtid等治疗，停拜阿司匹林。告病重。＼n5月8日陈怀平诉头痛、前额痛，较剧烈，晨起有发热，最高38.5℃。查：左侧双眼偏盲，左半身痛觉有减退，左巴士征阳性。复查头颅CT：右枕叶区脑出血，与前片比较出血量略有增多，周围水肿带增多，局部脑沟受压变窄，右侧侧脑室后角受压。停欣康、消心痛，予头孢三嗪抗感染、地塞米松5mg静滴。5月9日陈怀平无发热，头痛明显减轻。＼n5月10日17时30分病程记录：输甘油果糖组液有恶心，非喷射性呕吐胃内容物，未见血性液，否认头痛。复查头颅CT：右侧枕叶区见一高密度血肿灶：较前片（2012年5月8日）示双侧额叶见散在出血，右枕叶血肿灶未见明显增多。再告病重，予立止血治疗。＼n5月11日0时30分病程记录：陈怀平自三小时余前出现恶心、呕吐，躁动明显，予以“非那根、鲁米那”等药物应用后陈怀平安静两小时左右又躁动不安。复查头颅CT：较前片示双侧额叶、左颞叶出血量增多。予甘露醇、安定等治疗。后陈怀平处于浅昏迷状态。复查凝血功能：凝血酶原时间14.3秒、国际标准化比率1.12，纤维蛋白原3.42g／L，部分活化凝血活酶时间33.3秒，凝血酶时间13.6秒。考虑多支血管病变，告病危。予甘露醇、速尿、头孢他啶、沐舒坦等治疗。＼n5月13日陈怀平浅昏迷，T39.0℃，加用左氧氟沙星。5月14日陈怀平仍浅昏迷，呕吐出咖啡色液多次，量﹤lOOml，隐血试验阳性，予去甲肾上腺索、云南白药粉、达喜鼻饲，再告病危。查血肌酐140umol／L，尿素15.73mmol／L，停左氧氟沙星，停甘露醇改白蛋白、甘油果糖脱水，停速尿。5月15日陈怀平T39.0℃，血白细胞12.37×109／L，停去甲肾上腺素口服，加用脑保护剂，加用泰能抗感染。＼n5月16日12时陈怀平高热，最高39.7℃，予消炎痛栓应用效差；呼吸30-40次／分，血压90／60mmHg，予多巴胺静滴。5月17日陈怀平病情恶化，中度昏迷，血压105／65mmHg，呼吸38次／分，SP0295%。血Na＋160.1mmol／L，Cl-127.8mmol／L，肌酐306umol／L，多巴胺持续泵入。后陈怀平深昏迷，SP0281%，血压97／56mmHg，瞳孔扩大，光反应消失，给予肾上腺素等应用无效。向家属交代病情，于5月17日23时55分出院。此后陈怀平死亡。＼n2013年11月13日，经被告邳州市东方医院申请后本院委托苏州市医学会对本次医疗事故进行司法鉴定，委托事项为：1.病历资料是否违反《病历书写基本规范（试行）》和《电子病历基本规范（试行）》的规定；2.诊疗过错行为与患者人身损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；3.医疗机构或医务人员是否违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》或《手术分级管理规范》的规定；4.医务人员是否尽到相应的诊疗义务；5.医务人员在紧急情况下是否尽到合理的诊疗义务；6.患者基本是否属于限于当时的医疗水平难以诊疗的行为情形；7.医务人员是否违反应尽的说明义务：①对患者实施手术治疗的说明；②可能对患者产生不良后果和危险检查和治疗的说明；③收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗的说明；④对患者施行的需要患者或其近亲属配合检查和治疗的说明；⑤临床试验性质和教学、科研为目的的检查和治疗的说明。＼n鉴定过程中医患双方对于患者陈怀平的死亡原因各执一词，患方认为，陈怀平在2012年5月4日住院期间，医方使用盐酸肾上腺素、盐酸曲美他嗪、阿司匹林肠溶片、泰能、地塞米松磷酸钠、疏血通、欣康、鲁米那、非那根、头孢拉定等药物不当，导致患者因脑出血于5月17日死亡。＼n医方则认为，1、肾上腺素用于5月17抢救病人，曲美他嗪、拜阿司匹林用于治疗冠心痛，泰能用于5月15日治疗肺部感染，地塞米松用于脑出血后防治脑水肿，疏血通用于活血化瘀，欣康用于改善冠脉血供，鲁米那和非那根用于5月10日镇静，用药符合规范。2、病人因冠心病心绞痛入院，入院时头颅CT无出血性病变，凝血功能、血小板检测在正常范围，给予抗血小板、抗心绞痛及活血化瘀药物治疗符合规范。用药后于2012年5月11日和5月14日两次复查血小板和凝血功能均无异常，且患者除脑出血外无多器官出血，说明脑出血和使用疏血通没有关系。患者反复发生以皮质为主的多发性脑出血，考虑为类淀粉样变性。＼n2013年11月13日，经本院委托苏州市医学会作出医疗事故损害鉴定书载明：“会后经合议，根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论”如下：＼n一、关于病历书写＼n1、出院记录中：把出院诊断“脑出血（多发）、类淀粉样变性、冠心病……颈椎病”写入入院诊断一栏，存在不足。＼n2、病历记录字迹潦草，存在不足。＼n3、病历记录中，缺少心内科上级医师查房记录，转神经内科后，缺少病危抢救记录、危重病例讨论记录，存在不足。＼n二、关于诊疗行为是否存在过错及医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系＼nl、患者以心前区不适入院，根据患者临床表现、心电图检查，临床诊断冠心病成立。5月5日头颅CT示大脑皮层下动脉硬化性脑病，老年性脑萎缩，未见出血征象。5月7日患者出现头晕、视物模糊、左侧偏盲，复查头颅CT示脑出血，给予脱水降颅压等治疗，符合规范。＼n2、关于药物使用＼n（l）盐酸肾上腺素：2012年5月17日患者病情恶化，深昏迷、瞳孔扩大，血压、血氧饱和度下降，医方使用肾上腺素抢救病人，用法及用量符合规范。＼n（2）盐酸曲美他嗪、阿司匹林肠溶片、欣康：盐酸曲美他嗪用于心绞痛发作时的预防性治疗；阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，可用于降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险、预防心肌梗死复发、降低心绞痛患者的发病风险、降低心血管危险因素者心肌梗死发作的风险等；欣康为单硝酸异山梨酯，用于冠心病的长期治疗、心绞痛的预防、心肌梗死后持续心绞痛的治疗等。该患者有冠心病、不稳定型心绞痛病史，医方使用上述药物有适应证，使用符合规范。（3）疏血通：患者既往有脑梗塞病史，医方使用疏血通治疗，使用无禁忌，未违反医疗规范。＼n（4）地塞米松：5月8日头颅CT示右枕叶血肿灶周围见低密度水肿区，局部脑沟、右侧侧脑室受压，医方使用地塞米松降颅压、减轻脑水肿，使用无禁忌，符合规范。＼n（5）头孢类抗菌素、泰能：为抗感染药物。患者出现发热、血象高等感染征象，医方逐级使用抗感染药物，符合规范，但是使用泰能应当注意其可能诱发癫痫的副作用。＼n（6）鲁米那、非那根：5月10日患者有烦躁症状，鲁米那、非那根用于镇静，防止脑出血加重，但不利于观察患者意识状况，以了解其颅内出血的变化。＼n3、该患者出现反复、多发性的脑出血，最终死于脑出血、多脏器功能衰竭。其脑出血的病因，临床推断为脑淀粉样血管病可能性大。脑淀粉样血管病（cerebralamvloidangiopathy，CAA）是淀粉样物质沉积在脑内血管导致症状性脑血管血管功能障碍的一种疾病，其临床特点是血管破裂而致反复和多灶的白发性颅内出血。＼n综上，医方诊疗过程中，仅病历记录存在不足，但与患者脑出血及最终死亡无关。＼n三、医方医疗机构及医务人员没有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》。＼n四、医方医务人员已尽到相应的诊疗义务。＼n五、医方医务人员在紧急情况下，也已尽到合理的诊疗义务。＼n六、患者系多发性脑出血，出血量不断增大，预后差，属于当时当地医疗水平难以诊疗的情形。＼n七、在病历记录中，医方多次告知病情危重，患方签字确认。医务人员已尽到说明、告知义务。＼n九、结论性意见＼n医方的诊疗行为无存在过错。＼n另查明，患者陈怀平生于1938年7月，殁年74岁，其配偶为原告李汉梅，现有成年子女三名，分别为原告陈学显、其子陈学习、其女陈国荣。陈学习、陈国荣二人已向本院表示其不愿参加诉讼，放弃权利，由原告起诉。＼n庭审后原告申请专家组成员出庭质证并要求重新进行鉴定，后又撤销上述申请。＼n上述事实，有邳州市东方医院住院病历、医方对争议要点的答辩材料、医方对原告对病案记录的质疑的解释材料、患方（原告）提出争议焦点，患方对医疗纠纷的陈述说明、患方就医疗过错药物鉴定的补充说明，东方医院（006152）陈怀平住院费用汇总复印十五张，影像片柒张、医疗费票据、司法鉴定意见书及庭审笔录等在案证实，本院予以确认。＼n本院认为，公民享有生命健康权。患者如因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中经双方申请做了医疗事故鉴定，虽最终认定医方的诊疗行为无存在过错，但从被告病案记载等材料中可看出被告在诊疗过程中存在、缺少抢救记录、用药未能注意副作用、与原告沟通不够深入等不足之处。另根据苏州市医学会的鉴定结论，可确认患者最终因“多发性脑出血”死亡，其病情属于当时当地医疗水平难以诊疗的情形，故未确定被告诊疗行为与原告损害后果之间的因果关系及原因力大小。但根据病历及鉴定结论显示，被告的医疗行为存在以下不足之处：1.病历缺少心内科上级医师查房记录，转神经内科后，缺少病危抢救记录、危重病例讨论记录，故对于本次鉴定结论存在相当程度上的影响；2.出院记录中把出院诊断“脑出血（多发）、类淀粉样变性、冠心病……颈椎病”写入入院诊断一栏，且病历记录字迹潦草，存在两处不足；3.在患者脑出血加重的情况下，被告仍然使用鲁米那、非那根不利于患者颅内出血的变化，故本院酌定被告对原告的损失承担35%的赔偿责任。＼n关于原告主张的损失，本院查明并认定如下：＼n1.医疗费，入院后的费用为17344.99元，其中15295.95元为医保报销部分，对于该部分费用侵权人不能因为受害人享有了医疗社会保障而免责，医保支付部分不能减轻侵权人的赔偿责任，受害人医疗费已由医保支付的部分不应予以扣除。另外，患者支付的医疗费用为4260元（570＋1380＋460＋930＋920），上述费用合计21604.99元。＼n2.护理费，原告主张按2700元（90元／天×15天×2人），原告的此项主张并无事实及法律依据，本院按照城镇居民标准以29677元／年计算14天为1138.29元。＼n3.住院伙食补助费，252元（18元／天×14天）。＼n4.丧葬费及其他合理开支，原告主张6万元显属过高，且无事实和法律依据，本院按照上一年度职工平均工资51279元以六个月总额计算为25639.50元；至于其他合理开支，原告并无相关证据加以证明，不予支持。＼n5、死亡赔偿金，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。故原告的该项请求应以城镇居民人均可支配收入29677元／年的标准计算6年为161862元。扶养费，原告主张114856元，根据《中华人民共和国婚姻法》第二十条规定：夫妻有互相扶养的义务。第二十一条规定：子女对父母有赡养扶助的义务。原告李汉梅为需要子女及配偶扶养的被扶养人，对于赔偿标准，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。故对于原告的该项诉请以城镇居民消费性支出18825元／年的标准计算为（18825元／年×6年／4）28237.50元。＼n6、精神损害抚慰金，原告主张50000元，本院认为，患者因脑出血在该院不治身亡，必然会对其近亲属精神造成一定的伤害，但原告主张的数额偏高，在综合各因素的情况下，本院酌定原告的精神损害抚慰金为25000元。＼n上述损失除精神损害抚慰金外合计238734.28元，被告应赔偿83557元（238734.28元×35%），另被告应给付原告的精神损害抚慰金25000元，共计108557元。依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：＼n一、被告邳州市东方医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李汉梅、陈学显各项损失合计108557元。＼n二、驳回原告李汉梅、陈学显的其他诉讼请求。＼n如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。＼n案件受理费2400元（原告已预付），鉴定费2200元（被告已预付），合计4600元，由原告李汉梅、陈学显负担3000元，被告邳州市东方医院负担1600元。＼n如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。（徐州市中级人民法院开户行：建行徐州市永安支行，帐号：32001718336058068002）＼n审判长贺峰＼n代理审判员李晓东＼n人民陪审员宋阳＼n二〇一四年二月二十日＼n书记员刘雪