重庆市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝二中法民终字第01606号
上诉人（原审原告）张同芳，女，1939年12月4日出生，汉族，住云阳县。
委托代理人（特别授权）徐进，重庆龙脊律师事务所律师。
上诉人（原审被告）云阳县人和街道中心卫生院，住所地：云阳县人和街道。组织机构代码45185141-0。
法定代表人邓雪琴，该卫生院院长。
委托代理人（特别授权）林雄，重庆四正律师事务所律师。
上诉人张同芳与被上诉人云阳县人和街道中心卫生院（以下简称人和卫生院）身体权纠纷一案，不服重庆市云阳县人民法院（2014）云法民初字第01114号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2013年5月7日下午5时左右，张同芳去学校接孙子放学，行走至人和卫生院门前陡坡路段时摔伤。当时在人和卫生院处诊断为右股骨粗隆间骨折。张同芳受伤后到万本凤个体医生处治疗，用去医疗费1900.00元。2013年9月2日，张同芳到万州区立民医院治疗，入院诊断：慢性支气管炎，右股骨粗隆间、股骨颈基底部骨折，脑萎缩。在万州区立民医院用去医疗费4235.65元，医保报销了2092.75元，自付2142.90元。2013年10月30日，张同芳经重庆市云阳司法鉴定所鉴定系八级伤残，后期行康复、对症等治疗费5000.00元，六个月内需护理人员一人。2014年3月27日，张同芳向一审法院提起诉讼，要求人和卫生院赔偿。审理中，人和卫生院申请重新鉴定。2014年6月26日，重庆渝东司法鉴定中心作出司法鉴定意见：张同芳右下肢系九级伤残，续医费以实际为准，伤后大部分护理时限综合评定为6个月。
另查明，人和卫生院购买人和园区民用安置房作为业务用房，并将大门前右侧的二步梯道（每步长1.3米，宽0.28米）填建成现在的坡道。该坡道越靠右坡度越大。人和卫生院将梯道改建坡道经县卫局批准同意。
张同芳一审诉称，人和卫生院为了方便救护车、轮椅通行，将大门口原为人行道的台阶改成陡坡，并铺上不防滑的地砖。张同芳于2013年5月7日下午准备去接孙子放学，行至人和卫生院陡坡时摔伤。2013年9月2日，张同芳被送往万州区立民医院进行治疗，被诊断为右股骨粗隆间骨折。2013年10月30日经云阳司法鉴定所鉴定为八级伤残，后续医疗费5000元，出院护理时限为6个月。为维护张同芳合法权利，现诉请：一、人和卫生院赔偿张同芳各项损失80584.45元；二、人和卫生院承担本案诉讼费用。庭审中明确各项赔偿项目为：医疗费6135.65元，后续治疗费5000.00元，鉴定费2100.00元，残疾赔偿金45388.8元，护理费15040.00元，住院伙食补助费120.00元，营养费1000.00元，交通费800.00元，精神损失费5000.00元，共计80584.45元。
人和卫生院一审辩称，张同芳所称人和卫生院为了方便救护车、轮椅通行，将大门口原为人行道的台阶改成陡坡，并铺上不防滑的地砖不是事实。此路面人和卫生院没有改动。张同芳受伤与人和卫生院没有因果关系，张同芳的诉讼请求不成立，请求法院驳回张同芳的诉讼请求。
一审法院认为，作为完全民事行为能力人，张同芳应对自身的安全负责，对自己的行为后果负责。完全行为能力人有认知水平，应对医院道路行走作出正确的理解和判断，从而约束自己的行为。张同芳作为上了年纪的老人，更应认识到陡坡存在的安全隐患。张同芳从坡道行走，轻信可以避免摔伤是导致张同芳摔伤的主要原因，主观过错较大。本案焦点是张同芳在人和卫生院门前外坡道上摔伤，人和卫生院是否承担责任，承担何种责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十七条，“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任”。医院属公共场所，其管理者对来往行人负有安全保障之责。因此，本案中，人和卫生院是否尽到安全保障义务是确认其应否承担责任的关键问题之一。人和卫生院处的“安全保障义务”没有法定标准，因此，人和卫生院是否尽到安全保障义务是一个相对主观的判断。作为医院为了急救病人，将原设计的梯道改为斜坡，其目的是为了救护车及轮椅车等交通工具的通行方便，行人完全可以通过平整的地方行走，但是该路段随着坡道的延伸，坡道的坡度越大，导致行人行走不安全的因素就越多。且人和卫生院的改建工程，没有经过有关职能部门审批和验收，从这个角度分析，人和卫生院没有完全尽到善良经营者应当达到的注意义务。事后，人和卫生院又加设了横条，起到防滑和有助行走作用，是对安全注意的改进，故人和卫生院应承担相应的责任。一审法院根据本案的具体情况，认定张同芳承担80%责任，人和卫生院承担20%责任。侵权损害赔偿是对受害人造成的直接经济损失进行赔偿，与本案无关的损失，不应赔偿。而张同芳在万州立民医院住院治疗费用4235.65元，其中张同芳自付了2142.90元，一审法院认可实际支付的2142.90元。人和卫生院未对医疗费申请审查，故一审法院按上诉人张同芳治疗实际开支为准。一审法院根据证据及张同芳请求核算，张同芳在万本凤私立诊所治疗费1900.00元，虽没有处方，考虑到、张同芳受伤后实际在该所进行治疗，故一审法院予以采信。张同芳的医疗费4267.70元，鉴定费2100.00元，残疾赔偿金30259.20元（25216元／年×20%×6年），张同芳为较大部分护理，其护理费10800.00元（180天×70元／天×80%），住院伙食补助费105.00元（7天×15元／天），交通费酌定500.00元。对主张的精神抚慰金，因张同芳有过错，一审法院未予支持。主张的营养费因无医嘱，一审法院未予支持，后续治疗费因第二次鉴定以实际产生为准，故一审法院不予支持。以上张同芳总的损失为48031.90元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十六条、第三十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决：一、限云阳县人和街道中心卫生院在本判决生效后十日内支付张同芳医疗费、鉴定费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金等损失9906.38元；二、驳回张同芳其他诉讼请求。案件受理费646.00元，减半收取323.00元，由张同芳负担203.00元，云阳县人和街道中心卫生院负担120.00元。第二次鉴定费2100.00元（云阳县人和街道中心卫生院垫付），由张同芳负担1600.00元，云阳县人和街道中心卫生院负担500.00。
张同芳、人和卫生院均不服一审判决，向本院提起上诉。
上诉人张同芳上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人张同芳的一审诉讼请求。主要事实和理由：一、人和卫生院未经有权部门批准私自将梯道改建成坡道，且在改建后未铺设防滑设施和设置安全警示标志，有重大过错，应承担全部责任。人和卫生院提供的填建院前梯道的请求系人和卫生院与县卫生局事后补出，一审法院仅以该证据认定人和卫生院改建梯道系经县卫生局批准是认定事实错误。县卫生局无权批准市政规划道路的改建，即使人和卫生院确系事先向县卫生局审批，亦不能因此免责；二、医保报销的部分医疗费仍应由人和卫生院承担赔偿责任，不能因医保而减轻人和卫生院的赔偿责任；三、事故给张同芳带来了巨大的精神上的痛苦，应支持精神抚慰金；四、营养费虽无医嘱等证据支持，但考虑张同芳年老体弱，确须加强营养，应支持营养费。
人和卫生院答辩称：一、人和卫生院不应承担责任。张同芳系在人行道上摔伤，责任主体是市政部门，且梯道改成斜坡后，坡度并未增加，反而减少了，符合相关规定。张同芳摔伤系自身原因导致，其年老并患有脑萎缩的疾病，未尽到注意义务。本案的摔伤地点到底是平台、坡道、还是人行道，并未明确，无证据证实；二、医保报销部分应予扣除；三、自身有过错，精神抚慰金不应支持。
上诉人人和卫生院上诉请求：撤销一审判决，改判人和卫生院不承担责任。事实和理由同答辩意见第一项。
张同芳答辩称：一、应由人和卫生院承担全部责任；二、张同芳如何摔伤及摔伤的地点有证人和派出所的出警记录可以证实。
二审审理查明的事实与一审审理查明的案件事实相同，本院依法予以确认。
本院认为，综合本案的上诉请求以及答辩意见，本案的争议焦点是：一、张同芳的摔伤地点；二、人和卫生院是否应承担事故责任及责任比例的确定；三、医保报销部分的医疗费是否应予剔除；四、营养费、精神抚慰金是否应予支持。关于张同芳的摔伤地点问题，公安机关的询问笔录及证人曾凡成的证言均只能证明摔伤地点是在卫生院门前坡道，未能具体明确是在人行道部分还是非人行道部分，结合张同芳系路过而非出入卫生院的事实，应认定张同芳的摔伤地点为人和卫生院门前坡道的人行道部分（已由人和卫生院改建为坡道的一部分）。关于人和卫生院是否应承担事故责任及责任比例的确定问题，人和卫生院未经有关职能部门审批和验收擅自将市政人行道改为横向坡度较大的坡道，对通行造成安全隐患，是导致本次事故发生的主要原因，具有明显过错，应承担主要责任。张同芳在行经该路段时，自身未尽到安全注意义务，应承担次要责任。本院根据双方当事人的过错程度并参酌发生事故的原因力比例，确定张同芳承担40%的责任，人和卫生院承担60%的责任。关于医保报销部分的医疗费是否应予剔除的问题，按照社会保险法的规定，侵权损害赔偿案件中，对医保已经报销的部分费用，受害人不再享有请求权，该请求权转移到相关机构。本案中，医保报销部分医疗费的请求权已转移至相应医保机构，张同芳已不再享有对该部分医疗费的请求权，故无权向人和卫生院主张该部分医疗费。关于营养费，张同芳未能提供相应医疗机构的意见，一审法院未予支持并无不当。关于精神抚慰金，张同芳因事故致九级伤残，应认定对其造成了严重精神损害，可以支持其对精神抚慰金的主张。上诉人张同芳在诉讼中主张的精神抚慰金为5000元，与其所受精神损害的严重程度相适应，本院予以支持。综上，张同芳因事故造成医疗费、鉴定费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金等损失合计53031.90元，人和卫生院应承担60%的赔偿责任计31819.14元。一审法院事实认定正确，但适用法律错误，本院对原判予以部分改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、维持重庆市云阳县人民法院（2014）云法民初字第01114号民事判决第二项及第二次鉴定费的分担；
二、变更重庆市云阳县人民法院（2014）云法民初字第01114号民事判决第一项为：上诉人云阳县人和街道中心卫生院在本判决生效后十日内支付上诉人张同芳医疗费、鉴定费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金合计31819.14元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费646元，减半收取323元，由上诉人张同芳负担163元，上诉人云阳县人和街道中心卫生院负担160元。二审案件受理费1047元，由上诉人张同芳负担347元，由上诉人云阳县人和街道中心卫生院负担700元。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 张 燕
审 判 员 刘 康
代理审判员 沈 平
二〇一四年十一月六日
书 记 员 陈秋冰