北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民终字第01320号
上诉人（原审被告）北京市西城区新街口社区卫生服务中心，住所地北京市西城区赵登禹路**号。
法定代表人李硕，院长。
委托代理人李玉玲，女，1964年10月30日出生，北京市西城区新街口卫生服务中心主任，住该中心宿舍。
委托代理人魏立，北京市法大律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）吴×1，男，1976年8月8日出生。
委托代理人丁海江，北京市荣德律师事务所律师。
上诉人北京市西城区新街口社区卫生服务中心（以下简称新街口卫生服务中心）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2013）西民初字第22581号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年10月，吴×1起诉至原审法院称：吴×2系我的父亲。自2010年3月起，吴×2逐渐出现尿潴留，给予长期留置尿管导尿，定期更换。2011年3月21日上午10时许，新街口卫生服务中心1名医生及护士到我家中为吴×2更换尿管、冲洗膀胱。第一次先由护士自尿道口置入新尿管后，发现冲洗膀胱的液体流不进去，告知没置入成功，遂拔出后改由随行医生重新进行插尿管术，此次插入术未戴一次性卫生手套操作，用了大约半小时，医生告知尿管已置入。我发现有鲜血从导尿管流出，但医生回答“正常现象，不用担心，过一会就不流了”，之后2人匆忙离开。但我发现从尿管流出的血量不仅没有减少，反而越来越大，量约700毫升左右；同时吴×2面色惨白、呼吸越来越急促，我立即给新街口卫生服务中心打电话，并呼叫120急救。后吴×2陷入昏迷，送至北京大学第一医院急诊抢救，泌尿专科检查“尿道内留置尿管，伴外留出较长，尿道外口有少量血迹，无尿液引出，尿袋内为暗血性液体，尿道球部可及导尿管水囊，放出水囊，可及尿管在尿道内打折，无法插入。遂拔出导尿管，换用三腔FmFoley’s在尿道损伤处（球部）无法插入”。吴×2抢救无效，于当日15时40分宣告死亡。死亡诊断：失血性休克-
尿道损伤。新街口卫生服务中心在为吴×2导尿期间，吴×2曾多次表示很疼，但新街口卫生服务中心的医务人员总以“不用紧张，正常现象”来敷衍。综上，我认为新街口卫生服务中心在医疗活动中，违反诊疗护理常规，暴力操作、强行插管，同时不进行必要观察、没有履行应尽的注意义务、延误病情的诊治，其医疗过错行为与吴×2死亡之间具有因果关系。现请求法院判令新街口卫生服务中心赔偿医疗费209.86元、丧葬费28032元、死亡赔偿金474097元及精神损害抚慰金150000元。
新街口卫生服务中心辩称：2011年3月21日9时50分我中心西四北六条社区卫生服务站1名医生、1名护士到达患者吴×2家中，评估生命体征平稳，并告知患者家属吴×1导尿术为有创操作，操作前签署了知情同意书。医护人员检查原尿管、尿袋及尿液后顺利拔出尿管后于10时15分为患者吴×2实施导尿，所使用的尿管（进口硅胶管）、导尿包为患者之子吴×1所备；同时为了减少插管过程中对患者尿道的损伤，医务人员使用了家属自备的2％盐酸利多卡因凝胶。护士依据操作常规实施导尿操作，并使用利多卡因凝胶润滑，因未见尿液，换由医生继续操作，其中尿管并未向外侧拔而是向内继续送管约4-5cm，见尿固定尿管后为患者吴×2进行膀胱冲洗，排出液为淡黄色，引流通畅。只见少量血性液体从尿道口流出，在实施膀胱冲洗时未再见血性液体流出。患者吴×2无异常表现，并告知相关注意事项。针对插管过程中出现的少量血尿给予了重视，嘱吴×1继续观察，如有血尿加重立即就诊，并约定追访，及时了解患者病情。一切妥当后，医护人员于1l时30分离开患者家。下午2时，护士对患者吴×2情况进行电话随访，其子吴×1叙述患者吴×2一般情况尚可，只是患者尿袋中尿液成血色，分不清是尿还是血，医生请家属更换一个尿袋并保留原液进行进一步观察。2时30分，我中心接到吴×1电话述，患者吴×2突然意识不清，要求出诊，我中心西四北六条社区卫生服务站医务人员立即告知家属拨打120急救。随后医生赶到病人家中，查体患者吴×2神志不清，呼之不应，颈动脉搏动尚可触及、血压未测到，心音遥远，双肺布满湿罗音，四肢软瘫，测体温40.4℃。随即120急救车赶到，做心电图示“室速”，开放静脉后送往北大医院。患者吴×2尿袋内为深红色液体约150ml，被换下的尿袋内约150ml深红色液体。因患者吴×2病发突然，未来得及做必要的检查，且家属拒绝尸检，因此无法对其死亡原因作出科学推断。既往患者吴×2有多种疾病（高血压病、脑血管病后遗症），其他原因的并发症不能排除。我院作为基层医疗机构，医生和护士的行为符合诊疗规范的要求，履行了应尽的注意义务、进行了必要的观察，对病人的病情诊治是及时的，并无过错。综上，我中心不同意吴×1的诉讼请求，请求法院予以驳回。
原审法院经审理认为：根据北京大学第一医院死亡证明书的死亡诊断，患者吴×2因尿道损伤导致失血性休克死亡，如果该诊断成立，则患者死亡的原因系创伤所致。而根据临床专家鉴定意见，并不完全支持“失血性休克”的诊断。由于患者死亡原因的不确定性，造成案情评价的困难。合议庭经过分析认为，患者吴×2曾因高血压病多年，服用硝苯地平缓释片药物控制，去世前一年脑出血，导致瘫痪需留置尿管导尿，不定期在外院更换导尿管。根据此情形，可知患者长期留置尿管，几乎都会存在导管相关感染（通常留置7天以上就会产生感染），但尿道感染只要引流通畅、压力低，就不会造成细菌入血发生全身感染，患者下午查体出现高热，表明存在感染发生（但北大医院报告单仅查血色素，未有白细胞，感染程度不明）。因为患者长期留置尿管，尿道与尿管存在一些粘连，更换尿管的难度随之增加。通常可采用两种辅助方式：1、更换更小号的尿管；2、导丝帮助。病历记载，第一次没有置入成功，第二次置入的方式，在病历中缺乏记载。死亡证明书上泌尿科查体描述“体外尿管留出较长”，此处提示尿管水囊部极有可能没有在膀胱处，如是女性患者尿道较短，可能尿管外露较多，但男性肯定不会较长外露，所以由此判断尿管置入深度不够，在强行打开水囊时导致尿道损伤的情况不除外。西城区医学会鉴定中，对于更换尿管操作导致尿道损伤的事实，亦有认定。病历记载，在导尿过程中，见少量血从尿道口流出，以250毫升氯化钠注射液冲洗膀胱。如果一次冲洗膀胱压力过高，进而会增加损伤后果。新街口卫生服务中心医护人员在实际操作时，可能因为经验不足，对于较难处置的情况，应当客观分析，如留置尿管不成功，也可以建议向上级医院就诊，而不需勉强操作。由于在医学会鉴定时，鉴定单位选取泌尿外科以及急诊科专家，但未涉及心内科专家。对此，合议庭参考相关专家意见，认为患者存在陈旧性心梗、室内传导阻滞、ST-
T改变的病情，心电图细节所示肢体导联ST段明显抬高，与T波几乎融合，不能排除患者在尿道损伤后出现急性冠脉综合征的凶险病情。急性冠脉综合征病因常见于感染、出血、疼痛等方面。由于患者同时出现心内科病情以及合并血液感染，最终死亡结果即便排除失血性休克，但也不能否认心源性休克所致，而创伤确是患者死亡的重要因素。新街口卫生服务中心对于吴×2死亡的后果存在医疗过失，应当承担相应责任。考虑到患者自身比较严重的既往病情，特别是要客观评价新街口卫生服务中心全科医师的医疗水平，与本地三级甲等医院相比，确有一定差距，故应考虑此实际情况。综上，法院确定新街口卫生服务中心对吴×2的死亡后果承担百分之五十的责任。吴×1要求赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。吴×1要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，具体金额酌定为40000元。据此，原审法院于2013年10月判决：一、判决生效后六十日内，北京市西城区新街口社区卫生服务中心赔偿吴×1医疗费一百零三元九角三分、丧葬费一万四千零一十六元、死亡赔偿金二十三万七千零四十八元五角、精神损害抚慰金四万元。二、驳回吴×1其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，新街口卫生服务中心不服，上诉至本院称：根据鉴定意见，我中心给患者更换导尿管的过程未违反诊疗常规，目前尚无充分证据证明患者死亡与导尿操作及尿道出血有直接因果关系，且患者既往存在多种基础疾病，也无法对其确切死因做出判断，故原审法院认定我中心对患者的死亡承担50％的责任，依据不足，故请求撤销原判，依法改判。吴×1同意原判。
经审理查明：吴×2（1943年12月13日出生）系吴×1之父，吴×2与其妻马×（1950年2月15日出生）于1997年5月13日离婚。
2011年3月21日，应吴×1要求，新街口卫生服务中心医护人员上门为患者吴×2更换导尿管。操作前患者体温37℃，血压130／80毫米汞柱，脉搏68次／分，呼吸18次／分；原导尿管通畅，尿袋中尿液呈透明茶色。上午10时15分导尿，插入导尿管后未见尿液流出，后再次操作，导出尿液，在导尿过程中，见少量血从尿道口流出。以250毫升氯化钠注射液冲洗膀胱。12时左右离开。14时医方电话随访，家属述患者一般情况可，尿袋内液颜色异常，医方嘱更换尿袋，进一步观察。14时29分左右患者出现意识障碍、呼吸急促，新街口卫生服务中心医护人员到场。检查：体温40.4℃，脉搏168次／分，呼吸24次／分，血压未测到。患者意识不清，呼之不应，呼吸急促，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；双肺底可闻大量湿罗音，心音低钝，心率168次／分，律齐，腹软，四肢肌张力弱。尿袋内有深色液约150毫升，被换下的尿袋内约有550毫升深红色液。心电图示室速。14时50分，北京急救中心医生到达，患者深昏迷。脉搏160次／分，呼吸23次／分，血压测不出，双肺呼吸音粗，可闻湿罗音，心律不齐，心音低。尿袋中有150毫升红色液。心电图示窦性心动过速，窦性心律不齐，室内传导阻滞。予以吸氧，开放静脉，心电监护。15时15分，患者由救护车转送至北京大学第一医院。北京大学第一医院检查、处理情况：血压46／25毫米汞柱，心率153次／分，呼之不应。血气示：二氧化碳分压29毫米汞柱，氧分压61毫米汞柱，血红蛋白122g／L，红细胞压积37％。行升压、补液、抗休克治疗。泌尿科情况：尿道内留置尿管，体外留出较长，尿道外口有少量血迹，无尿液引出，尿袋内为暗血性液体，尿道球部可及导尿管水囊，放出水囊可及尿管在尿道内打折，无法插入，遂更换尿管，至尿道球部无法插入。15时40分患者死亡。死亡诊断：失血性休克、引起该疾病的病因：尿道损伤。吴×1支付急救费用中自费金额共计207.86元，其中在北京大学第一医院的急救费用为78元，但缺少抢救病历以及药品明细。
另查，吴×2既往病史：高血压病多年，药物治疗；2010年3月脑干出血，后长期卧床，留置导尿管。
原审法院审理中，经吴×1申请，原审法院委托北京市西城区医学会对新街口卫生服务中心为患者更换导尿管及后期救治过程中是否违反相关诊疗规范；如医方存在过错，其过错与患者死亡后果是否存在因果关系及相应参与度进行鉴定。2013年3月5日，该鉴定机构作出鉴定意见，其分析说明如下：1、医方给患者进行更换导尿管过程欠顺利，发生血尿，考虑存在一定程度的尿道损伤，但未违反诊疗常规；2、医方在下午2时电话随访时，家属述尿液颜色异常，医方嘱更换尿袋，而未到现场观察，存在欠妥之处；3、根据目前仅有的资料，尚无充分证据证明患者死亡与导尿操作及尿道出血有直接因果关系；4、鉴于患者既往存在多种基础疾病，且缺乏和本次病情突然变化相关的详细资料及尸检材料，故无法对其确切死因做出判断。鉴定费3000元，由吴×1和新街口卫生服务中心分别负担1500元。
上述事实，有双方当事人陈述及医疗费单据、病历、鉴定意见书、身份关系证明等证据材料在案佐证。
本院认为：根据本案查明事实，北京大学第一医院对患者吴×2的死亡原因诊断为因尿道损伤导致失血性休克而死亡；然而考虑到患者既往存在高血压、陈旧性心梗等多种基础疾病，鉴定结论亦表明目前尚无充分证据证明患者吴×2死亡与导尿操作及尿道出血有直接因果关系，无法对其确切死因作出判断，故患者吴×2死亡的原因不能按照北京大学第一医院的死亡诊断完全归结于因尿道损伤导致的失血性休克。由于新街口卫生服务中心在对吴×2更换导尿管及随访诊疗过程中确实存在一定的过失，原审法院综合考虑患者自身比较严重的既往病情，酌定由新街口卫生服务中心对吴×2的死亡后果承担50％的责任，并无不当。原审法院根据相关法律和司法解释，按照责任比例，确定了新街口卫生服务中心应赔偿的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金；同时综合侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果，受诉法院所在地平均生活水平等诸多因素，酌定了精神损害抚慰金的数额，并无不当。新街口卫生服务中心的上诉请求和理由，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。综上，原审法院判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费3000元，由吴×1负担1500元（已交纳），由北京市西城区新街口社区卫生服务中心负担1500元（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费10323元，由吴×1负担4655元（于本判决生效之日起7日内交纳），由北京市西城区新街口社区卫生服务中心负担5668元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费5667元，由北京市西城区新街口社区卫生服务中心负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 庞 妍
二〇一四年三月二十七日
书 记 员 房依彤