河南省罗山县人民法院
民 事 判 决 书
(2016）豫1521民初1993号
原告孔祥春，男，1975年2月出生，汉族，住河南省罗山县。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司。
负责人牛德超，该公司总经理。
委托代理人葛伟，男，1979年6月出生，汉族，住信阳市平桥区，该公司员工，代理权限为特别授权。
原告孔祥春与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司（以下简称“太平洋人寿信阳支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理，原告孔祥春、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司的委托代理人葛伟到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告孔祥春诉称，2015年10月9日，原告在被告处购一生无忧综合保障计划保险，保险期间从2015年10月10日开始至2016年10月9日止，其中保障项目，意外伤害身故残疾40000元，意外伤害医疗费2000元。2016年5月20日，原告在加工厂干活不慎被电刨伤及右手小指，已截指。在罗山县××乡卫生院住院7天，花医疗费2410.72元，为维护原告合法权益，依法诉至法院要求被告依合同约定赔付原告各项损失暂定20000元；本案诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告变更请求赔偿金额为46798.5元。
被告太平洋人寿信阳支公司辩称，双方的合同真实有效，双方因为是保险合同关系，合同是双方意思自治自主签订的，应依据保险合同约定履行各自的合同权利义务。原告于2015年10月10日在我司投保一生无忧（B）保障计划险一份，意外身故或全残为40000元，意外伤害医疗费为2000元。针对原告意外伤害请求46798.5元，根据原告诉状上所称原告于2016年5月20日在工厂干活时，不慎被电刨刨伤右手小指，后在罗山县朱堂卫生院住院治疗。因一生无忧保障计划险保险责任中第1条第二款明确载明的意外残疾保险责任的相关规定，以及第4条载明的意外伤害医疗保险责任的规定，原告不是在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，且原告的伤残鉴定标准不是依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定的，故原告的请求，我公司不予赔偿，请求驳回原告的诉求。
经审理查明，2015年10月10日，原告孔祥春在被告太平洋人寿信阳支公司投保了一生无忧（B）综合保障计划保险，该保险合同约定，意外伤害身故、残疾保险金额40000元，意外伤害医疗保险金额2000元，并约定附加意外伤害医疗保险免赔额300元，赔付比例60%，保险期限自2015年10月10日至2016年10月9日止。
太平洋人寿保险公司一生无忧（B）综合保障计划保险条款“保险责任”栏载明：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，本公司承担下列保险责任：1、意外残疾保险责任：若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发（2013）88号）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外残疾保险金。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外残疾保险金。本公司对每一被保险人所负给付保险金的责任以该被保险人对应的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。……4、意外伤害医疗保险责任：在保险期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，因发生属主险合同责任范围的意外伤害，经卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，本公司对被保险人负下列保险金给付责任：（1）在保险期间内，被保险人遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害（本公司承担本附加险合同保险责任不以被保险人因该意外伤害导致身故或残疾为前提）而在卫生行政部门认定的二级以上医院接受住院治疗，本公司对于每次意外伤害事故中被保险人发生的符合本附加险合同签发地的政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的治疗费、检查费、手术费、药费，本公司对一次事故中医疗费300元以上的部分按60%的比例补偿。（2）被保险人在保险期间内遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害而住院治疗，到保险期间届满仍未结束的，本公司继续承担本条第一款所列的保险责任至住院结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第180天，若累计给付金额达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。（3）在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行住院治疗，本公司均按约定给付保险金，但累计给付金额达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。（4）若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。（5）本保险医疗保险责任的相关约定仅在中华人民共和国境内有效，港、澳、台地区除外。“责任免除”栏载明：一、“意外伤害保险责任免除”因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；……二、“意外伤害医疗保险责任免除”因下列情形之一所导致得被保险人的治疗及支出费用，本公司不负给付保险金责任：1、意外伤害保险责任列明的“责任免除”事项；2、被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；3、用于矫形、整容、美容、器官移植、或修复、安装及购买残疾器具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜、假牙等）的费用；4、一般健康体检、疗养、康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗；5、被保险人支出的医疗费用中已由第三者补偿或赔偿的部分，本附加险合同另有约定的除外；6、被保险人在非本附加险合同约定等级医院的治疗，但本附加险合同条款另有约定的除外；7、本附加险合同约定的合理且必要的医疗费用外的费用。
另查明，原告孔祥春系农业户口。2016年5月20日，原告在位罗山县××附近近的李昌永经营的木材加工厂做木工时，被电刨刨伤手指，后被就近送往罗山县朱堂卫生院治疗。经诊断为：右手小指外伤（远节指骨远端缺损）。住院治疗7天，花费医疗费2410.72元，出院医嘱：注意休息，继续院外口服药物治疗，不适随诊。原告住院治疗期间，联系向其销售一生无忧（B）综合保障计划保险的保险代理员陈保汉协商理赔事宜，后被告知不符合理赔条件。事故发生后，原告所工作的木材加工厂负责人李昌永赔付了原告治疗及其他损失费用12000元。经原告申请，本院委托，信阳益民法医临床司法鉴定所于2016年12月30日作出[2016]临鉴字第265号鉴定意见书：被鉴定人孔祥春右侧小指末节离断伤目前构成十级伤残；伤后误工期60日，护理期60日，营养期60日。鉴定及检查费用1420元。
上述事实有身份证（复印件）、常住人口登记卡、当事人陈述、病历、医疗费票据、保险单、鉴定意见书等证据证明，并经庭审质证和本院审查，可以采信。
本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。本案原告孔祥春作为投保人及被保险人与被告太平洋人寿信阳支公司签订一生无忧（B）综合保障计划保险合同，并按约支付保险费，系双方真实意思表示，该合同合法有效。原告在从事木工工作中意外受伤，被告应当依据保险合同约定承担保险责任。
关于本案原告伤后治疗产生的医疗费，被告辩称，原告不是在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，且本案第三者已经赔付医疗费的，依照保险责任条款第4条载明的意外伤害医疗保险责任的规定，以及意外伤害医疗保险责任免除条款约定，保险公司不再承担理赔责任。结合庭审查明，原告孔祥春常年生活居住于乡镇，被告所承保的一生无忧（B）综合保障计划保险亦面向农村居民办理，被告保险公司代理员在与原告办理此保险合同时，应当明知该事实，原告意外受伤后就近选择乡镇医院治疗，是为及时保障自身健康安全需要，且原告住院期间联系过保险代理员陈保汉，其也并未告知或协助原告转二级以上医院治疗。故被告所辩称的此条款，存在显失公平，该辩称本院不予认可。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。被告并未举证证明投保时就医疗保险责任免除条款向原告作出明确的提示或说明义务。故原告罗山县××乡乡卫生院治疗产生医疗费用2410.72元，应由被告保险公司依据附加意外伤害医疗保险约定，扣除免赔额300元、按60%比例赔付，即被告应当承担1266.43元[（2410.72元-300元）×60%]。
关于原告的伤残损失，被告辩称，原告的伤残鉴定标准不是依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》评定的，依照保险责任条款第1条第二款载明的意外伤残保险责任规定，保险公司不承担保险理赔责任。本案被保险人孔祥春伤情构成十级伤残的鉴定意见，是经法院委托，由具有资质的第三方法医鉴定机构遵守和采用司法鉴定专业领域的技术标准和行业规范所评定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，保险人与投保人、被保险人就合同条款约定的事项存在争议时，应当作出有利于被保险人的解释。故对于伤残争议事项，原告依据信阳益民法医临床司法鉴定所[2016]临鉴字第265号鉴定结论书主张残疾保险金，本院予以支持，被告保险公司应当依据意外伤害残疾保险金额约定支付原告保险金40000元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司于本判决生效后十日内给付原告孔祥春意外伤害医疗保险金额人民币1266.43元、意外伤害残疾保险金额人民币40000元。
驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费970元，由原告孔祥春承担120元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司信阳中心支公司负担850元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。
审 判 长 高 控
代理审判员 姜朝奎
人民陪审员 王琳霄
二〇一七年三月二十二日
书 记 员 胡 珂