云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云01民终1117号
上诉人（原审被告）：安宁市人民医院，住所地：安宁市中华路**号。
法定代表人：向志敏，院长。
委托诉讼代理人：刘胡香、裴海燕，北京大成（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：杨秀芬，女，1963年8月18日生，汉族，住云南省安宁市。
被上诉人（原审原告）李伟，男，1985年7月25日出生，汉族，住址同上，
两被上诉人共同委托诉讼代理人：何发洪，云南中天律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人安宁市人民医院因与被上诉人杨秀芬、李伟医疗损害责任纠纷一案，不服云南省安宁市人民法院（2016）云0181民初103号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案经依法报请批准延长审理期限，现已审理终结。
上诉人安宁市人民医院上诉请求：一、撤销一审判决；二、依法驳回被上诉人一审诉讼请求；三、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由为：一审依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，在本案中判决上诉人承担20%的责任于法无据。一、上诉人及其医务人员在为患者李明生的诊疗活动中均无过错及违法行为。患者李明生发生腹痛入院后，上诉人立即完善相关检查，并针对病情及其采取相应治疗措施，不存在延误病情、治疗方案错误，所有诊疗行为均符合常规要求。患者李明生病情发生变化时，上诉人已尽到及时检查治疗抢救义务，检查到位、诊疗正确、抢救措施得当。在抢救过程中，上诉人对硝普钠使用并无不当。患者李明生的死亡原因为上卫生间用力排便后诱发急性心梗死亡。其死亡结果系自身疾病发展所致，与上诉人的诊疗行为没有因果关系。同时，因被上诉人拒绝尸检，本案无法判定因果关系及参与度。既然没有因果关系及参与度，一审判决上诉人承担20%的责任于法无据。综上，请求二审法院撤销一审判决，驳回被上诉人一审诉讼请求。
被上诉人杨秀芬、李伟共同辩称：不认可上诉人的上诉主张，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人杨秀芬、李伟向一审法院起诉请求：1、由被告向二原告赔偿医疗费502.4元、丧葬费32231.5元、死亡赔偿金527460元、住院伙食补助费100元、护理费100元、交通费1000元、丧葬误工费2000元，精神抚慰金30000元，鉴定费8800元，共计602193.9元，由被告承担90%即481755.12元。2、由被告承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：患者李明生于2015年6月2日9:12时因“上腹痛4天”到被告安宁市人民医院就诊并住院治疗，入院初步诊断“1、腹痛原因待查：慢性胃炎？消化性溃疡？急性冠脉综合症？2、高血压3级极高危组；3、心律失常：房性期前收缩；4、心脏原因扩大原因待查：高心病？冠心病？5、心功能不全，心功能2级；6、肝肿大原因待查。”入院后予心电图、心肌酶等相关检查，12:48经会诊：CK-
MB115.40ng/ml↑、N-BNP2023.00pg/ml、hs-
TNT0.84ng/ml↑、MYO335.1ng/ml↑、HCY131.4υmol/L↑。并请心内科会诊后考虑“冠心病。急性冠脉综合症，全心衰，心功能4级。”约13:00突然出现气促，呼吸困难，经抢救，患者李明生于当日16:04死亡。因家属拒绝，患者李明生未进行尸检。经云南春城司法鉴定中心出具了云春鉴【2016】医鉴字第042号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：安宁市人民医院为被鉴定人李明生提供的医疗服务存在不足，其不足为：在抢救过程中对硝普钠的使用存在欠妥。被鉴定人李明生的死亡原因不能明确，故无法判定上述不足与被鉴定人李明生死亡之间因果关系及参与度。另查明，死者李明生系城镇居民，其父李炳新于2009年1月8日死亡，其母于2015年8月21日死亡。原告杨秀芬系李明生妻子，原告李伟系李明生儿子。一审法院认为，医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”即医疗损害责任属于过错责任。根据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下条件：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构及医务人员存在过错。本案中，针对双方争议的焦点，鉴定意见书的分项说明为：被鉴定人李明生，于2015年6月2日9:12时以“上腹痛4天”收入院，入院诊断“1、腹痛原因待查：慢性胃炎？消化性溃疡？急性冠脉综合症？2、高血压3级极高危组；3、心律失常：房性期前收缩；4、心脏原因扩大原因待查：高心病？冠心病？5、心功能不全，心功能2级；6、肝肿大原因待查。”入院后予心电图、心肌酶等相关检查，12:40检查科电话报告危急值：CK-
MB115.40ng/ml↑。并请心内科会诊后考虑“冠心病。急性冠脉综合症，全心衰，心功能4级。”约13:00突然出现气促，呼吸困难，经抢救，被鉴定人李明生于当日16:04死亡。安宁市人民医院对被鉴定人李明生入院后及时完善检查，对其疾病的诊断符合医疗规范。安宁市人民医院为被鉴定人李明生提供的医疗服务存在不足，其不足为：在抢救中对“硝普钠”的使用欠妥。首先，被鉴定人李明生入院查体BP100/70㎜Hg,13:00出现呼吸困难时血压120/70㎜Hg。被鉴定人李明生曾患“高血压”病多年，入院诊断考虑“急性冠脉综合症”，结合心电图检查及心肌酶学检查结果，心内科会诊后考虑“冠心病，急性冠脉综合症，全心衰，心功能4级。”。根据“硝普钠”的适用症：1、高血压症，2、急性心力衰竭。但对于考虑存在“冠状动脉供血不足”的患者应慎用。其次，在抢救过程中，安宁市人民医院于2015年6月2日约13:19予“硝酸甘油0.5㎎舌下含服”和“硝普钠12.5㎎持续泵入”（硝普钠于13:30停用）。“硝酸甘油”和“硝普钠”同属于降压药，由于药物的相互作用，硝普钠与其他降压药同用时可使血压剧降。由于未行尸体解剖，被鉴定人李明生的死亡原因不能明确。综上所述，安宁市人民医院为被鉴定人李明生提供的医疗服务存在不足，其不足为：在抢救过程中对硝普钠的使用欠妥。安宁市人民医院的上述不足可能加重被鉴定人李明生的病情发展。对被鉴定人李明生的死亡原因不能明确，故无法判定上述不足与被鉴定人李明生死亡之间因果关系及参与度。综上鉴定意见书的分析意见，一审认为，因患者家属拒绝对患者李明生进行尸检，本案无法明确其死因，以致无法判定被告提供的医疗服务的不足与患者死亡之间的因果关系及参与度，即原告未能提交证据证明患者李明生的死因完全排除其自身疾病发展所致，但因被告未能提交证据完全排除在抢救过程中使用硝普钠欠妥与李明生死亡的因果关系，其提供的医疗服务的确存在不足，结合本案案情酌情由被告承担20%的责任。对于原告提出的被告未履行告知义务，一审法院认为，医疗是一门不断完善和发展的科学，其诊断结果需要进行相关的医疗检查及结合其病症才能做出相对科学客观的诊断，或根据现有的人类科学技术无法做出诊断。从双方提交的证据能够证实患者于9:12入院，在13:00出现病情变化，被告对其进行病情告知，13:18出现病危状态，对其进行病危确认，被告已履行了告知义务，故对原告的该主张不予支持。针对赔偿金额，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被告扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支持的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”原告索赔涉及的计算标准，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，根据云南省高级人民法院及云南省公安厅云公交【2016】89号文件规定，2016年5月1日至2017年4月30日期间进行损害赔偿调解和审理工作的均按照《2016云南省道路交通人身损害赔偿有关费用计算标准》执行。因此本案应适用2015年的统计数据。针对原告主张的各项费用：1、医疗费502.4元，其中500元为预交费用，至庭审结束，原告未到医院进行结算，因此并不是原告医疗费的实际支出，对此不予支持。2.4元为挂号费，系原告的实际支出，予以确认。2、丧葬费32231.5元，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”2015年国有经济单位在岗职工平均工资64463元，故对原告诉请的丧葬费为32231.5元（32231.5元/2）；3死亡赔偿金527460元（26373元×20年），按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”李明生的户籍证明、医保卡、单位证明能够证实其为未满六十周岁的城镇居民，2015年城镇居民人均全年可支配收入为26373元，因此，对于原告的该诉请予以支持；4、住院伙食补助费100元，住院伙食补助费100元（1天×100元），符合法律规定，予以确认；5、护理费100元（1天×100元/人×1人），根据医嘱，李明生住院期间需家属24小时陪护，对此予以支持；6、交通费1000元，虽然原告未能提交相应证据证实，但因李明生的就医及后事的办理其亲属必然产生此费用的损失，故酌情支持300元；7、丧葬误工费2000元，因原告杨秀荣系退休职工，不存在误工费用。原告李伟的误工费用，按照以上规定其身为企业职工，符合带薪休假的规定，且未能提交其误工损失证明，不予支持；以上费用总计560193.9元，由被告承担20%的责任为112038.78元。原告诉请的精神损害抚慰金30000元，根据我国《侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以要求精神损害赔偿。”本案中，根据鉴定结论，被告提供的医疗行为的确存在不足，因此综合本案案情，一审认为李明生的死亡必然给家属造成难以磨灭的伤痛，逝去的生命无法挽回，但可以在经济上给予家属以慰藉，鉴于此，酌情支持5000元。同时，该费用与原告举证证实的鉴定费8800元同为此次医疗纠纷所产生的费用，因此，被告应按照过错比例予以承担，即8800的20%计1760元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下:一、由被告安宁市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨秀芬、李伟死者李明生的医疗费2.4元，护理费100元，住院伙食补助费100元，交通费300元，死亡赔偿金527460元，丧葬费32231.5元，共计560193.9元。上述损失由被告承担20%即人民币112038.78元;二、由被告安宁市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨秀芬、李伟精神损害抚慰金人民币5000元；三、驳回原告的其他诉讼请求。
二审中，双方当事人均未提交新证据；对于一审法院审理确认的案件事实，双方均无异议。本院对双方无异议的事实依法予以确认。
综合诉辩主张，本案的争议焦点是：上诉人在本案中是否应当承担赔偿责任？
本院认为，本案案由为医疗损害责任纠纷，本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”构成医疗损害赔偿责任必须具备以下条件：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构及医务人员存在过错。本案经云南春城司法鉴定中心出具云春鉴［2016］医鉴字第042号《司法鉴定意见书》,其中分析说明：安宁市人民医院对被鉴定人李明生入院后及时完善检查，对其疾病的诊断符合医疗规定。但安宁市人民医院为李明生提供的医疗服务存在不足，其不足为在抢救中对“硝普钠”的使用欠妥,可能加重被鉴定人李明生病情的发展。由于未行尸检，不能明确死亡原因,故无法判定上述不足与被鉴定人李明生的死亡之间因果关系及参与度。鉴定意见为：“安宁市人民医院为被鉴定人李明生提供的医疗服务存在不足，其不足为：在抢救过程中对硝普钠的使用存在欠妥。被鉴定人李明生死亡原因不能明确，故无法判定上述不足以被鉴定人李明生死亡之间因果关系及参与度。”《医疗事故处理条例》第十八条规定，“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。”本院认为，尸检是医患双方的共同义务，但医方应当告知患者有权申请尸检，以及不行尸检可能存在的风险，由患方决定是否尸检。只有医方正确全面的履行这一义务，患方才可能对尸检知情，才可能决定是否尸检。本案中，《病情告知书》中记载有“患者意见：明白病情、停止抢救、拒绝尸解”的内容，可以反映出医方对患者近亲属进行了是否要求做尸检的告知，但上诉人未能进一步提交证据证实医方就不行尸检存在的风险进行过详尽告知。本案中由于被鉴定人李明生死亡后未行法医病理检验，导致鉴定机构根据现有资料无法判断医疗过错和因果关系，医患双方对此后果均应承担相应的责任，故一审法院结合患者自身病情及医疗风险酌情认定医方承担20%的责任并无不妥之处，本院予以维持。上诉人认为其不应承担赔偿责任的上诉主张不能成立，本院不予支持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人提出的上诉请求不能成立，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项及《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8915元，由上诉人安宁市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 杨 艳
审判员 刘昕光
审判员 朱 欢
二〇一七年七月十九日
书记员 潘 鑫