＼n广东省东莞市中级人民法院
＼ n ＼ n 民 事 判 决 书
＼n＼n（2013）东中法民二终字第1185号＼n上诉人（原审原告）：连州市宏达汽车运输有限公司。住所地为广东省连州市连州镇元潭村旁边（连州市城西客运站三楼）。＼n法定代表人：邓松兄，该公司经理。＼n委托代理人：杨三民，广东湘攸律师事务所律师。＼n被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司，住所地：广东省东莞市南城区鸿福路91号鸿基大厦一楼。＼n负责人：余兴鹏，该公司总经理。＼n上诉人连州市宏达汽车运输有限公司（以下简称宏达公司）因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司（以下简称太平洋财险东莞公司）财产保险合同纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2013）东一法民二初字第4014号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。＼n宏达公司向原审法院诉称：2012年4月24日宏达公司在太平洋财险东莞公司处投保了粤R.U***8号客车的相应保险（车辆损失险保险限额为58000元、玻璃单独破碎险、精神损害抚慰金责任险限额50000元、第三者商业责任险限额500000元、自燃损失险限额33466元、车损险不计免赔等）。投保时间自2012年6月16日0时起至2013年6月15日24时止。2012年8月11日宏达公司司机吴新全驾驶粤R.U***8客车行驶至连州市连州镇北湖路（连州市汽车站前花坛路段）时与行人石记妹发生碰撞，造成石记妹受伤的交通事故。该事故经交警部门处理，认定司机吴新全负事故的全部责任，石记妹不承担此事故的责任。事故发生后，石记妹被送医院治疗用去医疗费307771.61元，此医疗费已由宏达公司全部垫付。宏达公司向太平洋财险东莞公司理赔时，太平洋财险东莞公司在药费清单中扣除自费项目共计55946.59元，只赔付了251825.02元给宏达公司。宏达公司诉至法院请求判令：1.太平洋财险东莞公司太平洋财险东莞公司赔偿宏达公司已垫付的粤R.U***8号客车的交通事故医药费55946.59元[307771.61元-241825.02元（第三者商业责任险）-10000.00元（交强险）]；2.本案诉讼费由太平洋财险东莞公司承担。＼n太平洋财险东莞公司向原审法院辩称：保险公司承保了肇事车辆的交强险及第三者商业保险，本次事故发生以后对于宏达公司方垫付的医疗费用已经根据商业保险合同的约定理赔完毕，宏达公司方本次诉讼主张的金额根据机动车第三者责任保险条款第十四条约定不属于责任保险赔偿的范围，请法院予以驳回。＼n原审法院经审理查明：粤R.U***8号中型普通客车的所有人系宏达公司，宏达公司为该车在太平洋财险东莞公司处投保了第三者商业责任险（保险金额为500000元）和三责险不计免赔条款，保险期间自2012年6月16日0时起至2013年6月15日24时止。《中国太平洋财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第十四条约定“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。”＼n2012年8月11日8时0分许，吴新全驾驶粤R.U***8号中型普通客车从连州市西岸镇往连州市区方向行驶至连州市连州镇北湖路（连州市汽车站前花坛路段）时，与行人石记妹发生碰撞，造成石记妹受伤的道路交通事故。该事故经连州市公安局交警大队处理，认定吴新全承担此事故的全部责任，石记妹不承担此事故的责任。＼n事故发生后，石记妹从2012年8月11日至2012年11月3日在连州市人民医院住院治疗，宏达公司垫付了石记妹全部的医疗费307771.61元，并就此垫付款项向太平洋财险东莞公司理赔。太平洋财险东莞公司将石记妹《连州市人民医院出院病人费用清单》共307771.6130元，委托广东康怡司法鉴定中心进行鉴定。该中心于2012年12月10日作出康怡司鉴中心[2012]文审意字第2092号文证审核司法鉴定意见书，审核意见：根据送审资料比照《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围（2011年版）》及东社保函[2011]275号关于调整《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围（2011年版）》有关问题的通知，石记妹在连州市人民医院住院治疗期间发生的医疗费用，需自付计55946.59元。太平洋财险东莞公司自行扣除了55946.59元后，向宏达公司支付了交强险医疗费赔偿项目10000元及第三者责任险241825.02元。＼n原审法院认为：本案是财产保险合同纠纷。宏达公司、太平洋财险东莞公司签订的保险合同没有违反法律法规的强制性规定，应受法律保护。＼n宏达公司垫付了案涉事故第三人石记妹医疗费307771.61元，太平洋财险东莞公司向宏达公司支付了交强险医疗费赔偿项目10000元及第三者责任险241825.02元，宏达公司、太平洋财险东莞公司双方对此没有异议，原审法院予以确认。宏达公司诉求太平洋财险东莞公司扣除自费项目的55946.59元，太平洋财险东莞公司辩称宏达公司方本次诉讼主张的金额根据机动车第三者责任保险条款第十四条约定不属于责任保险赔偿的范围。首先，《中国太平洋财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第十四条没有免除保险人的义务，加重投保人、被保险人的责任，也没有排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，因此，该条款不应被认定为无效，当事人双方均应予以遵守。根据该条款约定，保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人即太平洋财险东莞公司按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准核定医疗费用。再者，宏达公司称太平洋财险东莞公司提交的司法鉴定意见书是根据东莞市的标准作出的，而保险合同履行地、保险事故发生地均在连州，医疗标准应当适用连州市当地的标准，因此对太平洋财险东莞公司鉴定意见书不予确认。太平洋财险东莞公司辩称保险合同的签订地为东莞市，全国各地对非社保用药均有相应的规范，广东各地之间也基本参照一个统一的标准制定相应的社保用药目录，只是对目录中的部分药品各地进行相应的调整。由于案涉医疗费307771.61元是在连州市产生的，且太平洋财险东莞公司没有提交相关证据证明东莞市与连州市的社保用药标准无差距，因此对太平洋财险东莞公司提交的司法鉴定意见书不予采信。最后，结合案涉医疗费用明细项目（部分为自费用药、甲类、乙类，另一部分没有列明医保类别），由于宏达公司亦无提交连州市社保用药的标准，原审法院酌情认定以总数的20%为非社保用药部分即61554.32元，在交强险医疗费用限额内扣除10000元后，应由宏达公司承担非社保用药数额为51554.32元，因此太平洋财险东莞公司根据保险合同在第三者商业责任险赔偿范围内应承担246217.29元，扣除其已支付的241825.02元，太平洋财险东莞公司应赔偿宏达公司4392.27元。＼n对于宏达公司超过上述赔偿标准的请求，原审法院予以驳回。＼n综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，原审法院判决如下：一、限太平洋财险东莞公司在原审判决发生法律效力之日起三日内赔偿4392.27元给宏达公司。二、驳回宏达公司的其他诉讼请求。如果太平洋财险东莞公司未按生效判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费599元，该款已由宏达公司预交，由宏达公司负担552元，太平洋财险东莞公司负担47元。＼n上诉人宏达公司不服原审判决，向本院上诉称：一、原审法院认定事实错误。1.原审法院认定太平洋财险东莞公司扣除自费项目药费为55946.59元的拒赔事实，但其没有查明东莞市与连州市两地之间关于《社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》的有关自费项目的具体差距情况。案涉事故合同履行地、事故发生地都是连州市，即使要扣除自费项目药费，也应按连州市的标准扣除。东莞市属于经济发达地区，扣除标准比连州市高。原审法院没有进行相应查明，笼统按医疗费总数的20%计算明显偏高。我国很多地区虽然也存在以医疗费总数固定比例做非社保用药部分扣除的情形，但扣除比例都是以医疗费总数10%标准进行，而本案扣除比例明显偏高，损害宏达公司的利益。二、原审法院适用法律错误。1.我国没有任何法律规定保险公司可以免除对“非医保用药”的赔偿责任。2.太平洋财险东莞公司在保险合同中已确定了承担赔偿额度的上限，但其再通过限定患者用药范围来减轻其责任，明显有失公平，合同条款可以认定是可撤销和可变更的。3.保险合同的免责条款是太平洋财险东莞公司提供的格式条款，限定患者用药范围不利于保护患者的健康权益，也不利于交通事故纠纷的及时化解，应认定无效。4.“非医保用药不予赔付”的格式条款排除宏达公司的权利，不应发生法律效力。综上，原审法院认定太平洋财险东莞公司提供的格式保险合同免责条款有效是错误的，请求二审法院判令：1.撤销原审判决，依法改判太平洋财险东莞公司赔偿宏达公司55946.59元；2.一、二审诉讼费用全部由太平洋财险东莞公司承担。＼n被上诉人太平洋财险东莞公司经本院合法传唤拒不到庭参加诉讼，亦未向本院提交任何答辩意见。＼n本院经审理对原审查明事实予以确认。＼n本院认为：本案系财产保险合同纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院对宏达公司上诉请求的有关事实和法律适用进行审查。围绕宏达公司的上诉，本案争议焦点为太平洋财险东莞公司是否应向宏达公司赔偿医药费55946.59元。＼n首先，案涉商业第三者责任保险条款第十四条是双方对人身伤亡赔偿金赔付标准的约定，上述条款没有免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人的责任，亦没有排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“免除保险人责任的条款”。因此，对于宏达公司主张该条款属于免责条款无效，本院不予支持。太平洋财险东莞公司有权依合同约定扣除非社保用药费。＼n其次，宏达公司和太平洋财险东莞公司均不能指出合同约定的“国家基本医疗保险的标准”的具体内容，而《人力资源和社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》第四条规定：“《国家基本药物目录》内的治疗性药品已全部列入《药品目录》甲类药品。统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付”，可见各统筹地区对于哪些乙类药品在基本医疗保险范围内有不同规定。本案中，双方亦未在合同中约定适用哪个统筹地区的基本医疗保险标准，即未对适用合同签订地还是事故发生地的基本医疗保险标准作出约定。现太平洋财险东莞公司主张按照东莞市的标准对非社保部分进行扣除，并提供广东康怡司法鉴定中心出具的鉴定意见书为据。宏达公司主张按10%的标准予以扣除没有依据，并主张应按照连州市的标准进行扣除。但宏达公司对其主张未提供任何证据证明，按照谁主张、谁举证的原则，宏达公司应承担不利法律后果，本院对太平洋财险东莞公司提供的鉴定意见书予以采信。太平洋财险东莞公司根据保险合同第十四条约定和鉴定意见书对非社保费用55946.59元不予赔付并无不当。宏达公司要求太平洋财险东莞公司继续赔偿55946.59元的上诉请求，本院不予支持。原审判决酌情认定20%为非社保用药费欠妥，但太平洋财险东莞公司未提起上诉，视为认可原审判决，应按原审判决的结果向宏达公司支付赔偿款4392.27元。＼n综上所述，上诉人宏达公司的上诉请求与上诉理由均不成立，依法应予驳回。原审判决认定事实清楚，但处理结果欠妥，因太平洋财险东莞公司没有提起上诉，故对原审判决结果应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：＼n驳回上诉，维持原判。＼n本案二审诉讼费1197元，由连州市宏达汽车运输有限公司负担。＼n本判决为终审判决。＼n＼n＼n审判长胡晓婷＼n代理审判员阮冠＼n代理审判员吴利琴＼n＼n＼n二〇一三年十二月二十日＼n＼n书记员李日新＼n附相关法律条文：＼n《中华人民共和国民事诉讼法》＼n第一百六十八条?第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。＼n第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：＼n（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；＼n（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；＼n（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；＼n（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。＼n原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。＼n＼n＼n＼n＼n＼n＼n＼n＼n＼n＼n＼n＼n＼n＼n