江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终9427号
上诉人（原审原告）：李云，男，1959年9月26日出生，汉族，装修工，住南京市溧水区。
上诉人（原审原告）：丁昌华，女，1961年7月13日出生，汉族，农民，住南京市溧水区。
上诉人（原审原告）：薛成，男，1987年1月20日出生，汉族，水电工，住南京市溧水区。
上诉人（原审原告）：薛某。
法定代理人：薛成，自然情况同前。
以上四上诉人共同委托诉讼代理人：王志亮，南京市溧水区公正法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：南京市溧水区人民医院，住所地南京市溧水区永阳镇崇文路**号。
法定代表人：陈水，南京市溧水区人民医院院长。
委托诉讼代理人：王贤伟，江苏全衡律师事务所律师。
委托诉讼代理人：雍赛，江苏全衡律师事务所实习律师。
原审被告：东南大学附属中大医院，住所地南京市鼓楼区丁家桥**号。
法定代表人：滕皋军，东南大学附属中大医院院长。
委托诉讼代理人:改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。
委托诉讼代理人：马红艳，女，1972年9月24日出生，汉族，东南大学附属中大医院职工，住南京市鼓楼区。
上诉人李云、丁昌华、薛成、薛某因与被上诉人南京市溧水区人民医院（以下简称溧水医院）、原审被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第7964号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人薛成以及上诉人李云、丁昌华、薛成、薛某的共同委托诉讼代理人王志亮、被上诉人溧水医院的委托诉讼代理人王贤伟、原审被告中大医院的委托诉讼代理人改宏斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李云、丁昌华、薛成、薛某上诉请求：1.撤销一审判决，改判溧水医院承担50%的责任，赔偿上诉人541739元；2.由溧水医院承担一二审诉讼费、鉴定费。事实和理由：南京医学会医疗损害鉴定认为，医方收住科室为综合病房，对于“头晕待查”未考虑及时请相关专科会诊，存在不足之处，溧水医院存在一定过错；江苏省医学会医疗损害鉴定认为，医方收住患者入院后，未能及时请相关专科会诊，××因进一步分析、检查、鉴别诊断上思路不够开阔，溧水医院存在过错；医方的诊疗行为存在过错，××因及病情发展进一步分析、检查，没有请相关专科医生会诊，从而延误了及时的对症治疗，致患者病情加重未能及时抢救而死亡，患者的死亡与前期医方未及时的诊疗有必然联系，存在一定的因果关系；两级医学会把患者死亡原因全部归结到患者潜在的颅内血管病变上错误，如果溧水医院在收治患者入院后，在患者多次诉称其病情状况的情况下，及时尽早地为其颅脑进行相关影像检查，××变，对症用药，采取有效、正确的手术措施或者转往上级医院救治，也就不可能发生脑干出血或脑出血进展迅速的状况，患者后期出现的脑出血昏迷与前期医方未及时诊疗存在因果关系，两级医学会否认因果关系没有做到实事求是，缺乏客观公正，对死者不公平；一审法院认定溧水医院在对患者诊疗过程存在过错的情况下，对上诉人方提出的赔偿请求仅以精神抚慰金的方式予以抚慰，有失公正。
溧水医院辩称，一审程序当中进行了两次医疗损害鉴定，省、市两级医学会的结论基本一致，认定溧水医院虽然在诊疗过程中存在医疗思维不开阔方面的过错，但均明确与患者的死亡无因果关系；溧水医院认为自己在没有因果关系的结论下不应承担任何赔偿责任，一审法院依据鉴定结论，考虑到溧水医院存在过错，判决溧水医院承担30000元的赔偿金，虽然溧水医院有意见，但是考虑到患方的相关情况，并未上诉；省、市两级鉴定均明确，患者的死亡系因脑干出血，××变有关，且无法预料，脑干出血的部位非常特殊，该部位一旦出血非常凶险，短时间内的进展是导致患者死亡的原因。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。
中大医院辩称，上诉人没有证据证明中大医院存在过错，中大医院不应承担责任，对于溧水医院是否应该承担责任，中大医院不发表意见。
李云、丁昌华、薛成、薛某向一审法院起诉请求：原审被告赔偿其各项损失541739元（其中医疗费30518.75元、丧葬费30891元、死亡赔偿金743460元、子女抚养费212211元、鉴定费5400元、精神抚慰金50000元，合计1083478元，要求两原审被告承担总损失的50%）；两原审被告承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：患者李彩霞（女，1987年12月生），系李云、丁昌华之女，薛成之妻，薛某之母。
2015年11月12日16:10时，李彩霞因“突发头晕、视物旋转伴恶心呕吐四小时”至溧水医院急诊就诊。既往有2型糖尿病史四年。查体：血压133/77mmHg，脉搏82次/分，血氧饱和度100%，血糖14.3mmol/L;神志清，眼球无震颤，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出，共济准确；头颅CT未见明显异常；心电图提示窦性心律，T波变化。诊断：眩晕症、2型糖尿病。予“异丙嗪、红花黄色素、法舒地尔”治疗后，病情改善不明显，当日19:45时收住入院。入院查体：神志清，精神萎，言语正常，定向力、计算力、判断力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.Omm，光反应灵敏，两眼球无震颤，双侧面纹对称，口角不歪，伸舌居中，颈软，无强直，两肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出，布氏征、克氏征阴性。初步诊断：1、头晕待查：脑动脉供血不足？脑梗塞？小脑卒中？2、2型糖尿病。予活血化瘀、扩张脑血管、降糖等治疗。11月13日患者头晕仍然较为严重，伴视物旋转，恶心、呕吐数次，为胃内容物。凝血功能示：纤维蛋白原4.40g/L、抗凝血酶Ⅲ127.4%；血生化示：肌酐30µmol／L、谷草转氨酶45U/L、磷酸肌酸激酶51U／L；继前治疗，辅以抗眩晕治疗。11月14日患者头晕较前好转，无视物旋转，无恶心、呕吐；血生化示：葡萄糖10.73mmol/L、谷丙转氨酶64.3U／L、糖化血红蛋白10.1%。考虑血糖控制不佳，嘱继续服药治疗，注意休息，合理饮食。12:05时患者诉头晕、头胀，予上莨菪碱10mg肌注。13：00患者诉头晕较前好转。当日20:24时患者诉头痛较为严重，伴有恶心、呕吐，查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，四肢肌力、肌张力正常；急查头颅CT示：脑干左后方高密度影；蛛网膜下腔出血可能，占位不能除外，建议MRI检查，脑肿胀。请神经内科、神经外科、ICU会诊，神经外科建议保守治疗，神经内科建议转上级医院进一步诊治，ICU建议转ICU进一步诊治。患者家属要求转院，联系120准备转院。21:09时床边再次评估病情：患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，光反应存在，考虑无转院条件，转入ICU。转入ICU后予气管插管、呼吸机辅助呼吸及止血、脱水降颅压、营养脑神经、预防感染等治疗；××患者意识障碍进一步加重，神志昏迷，双侧瞳孔逐渐变大，均无光反应，血压下降，约70／40mmHg，考虑脑干水肿加重，神经源性休克，即予升压、脱水等抢救。11月15日06:00时患者发热，体温39℃，予冰毯降温后无法将体温控制在正常，加用冬眠合剂后体温缓慢下降；患者尿量明显增多，考虑中枢性尿崩症，予垂体后叶素静脉泵入控制尿量。下午外院专家会诊建议予抗感染、防止继发性血管痉挛、促醒、降低颅内压等治疗。××患者家属要求转院治疗，患者突然出现瞳孔散大，左侧4.Omm，右侧3.Omm，均无光反应，告知转院风险。22:00时患者转至中大医院急诊，经请神经内科、神经外科会诊，于11月16日01:29时收住重症医学科。入院查体：深昏迷，GCS评分3分（ElV1Ml），双侧瞳孔等大等圆，直径5.5mm，对光反射无，气管插管辅助通气。入院诊断：1、意识障碍原因待查：脑干出血？蛛网膜下腔出血？颅内占位？2、神经源性休克；3、中枢性呼吸袁竭；4、中枢性高热；5、中枢性尿崩症；6、2型糖尿病；7、窦性心动过速；8、低钾血症。入院后予呼吸机辅助通气、升压、补液、控制血糖、补钾等治疗。查头颅CT平扫+脑CTA示：左侧丘脑区及脑干后部脑出血，脑室积血，幕上脑室积水扩张，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，两侧颈内动脉未见明确显示，部分椎动脉及两侧颈外动脉显影。当日下午急诊在全麻下行“双侧脑室钻孔引流术”，术中引出淡血性脑脊液约50ml，压力约30cm水柱；术后双侧脑室引流管未见引流液，颅内压高，脑室水肿明显，受压严重。患者病情危重。11月19日自动出院，次日死亡。
2015年12月14日，四原审原告向一审法院起诉，请求判如所请。
审理中，四原审原告向一审法院申请就两原审被告的医疗行为有无过错、如有过错，医疗过错与患者死亡有无因果关系及原因力大小进行鉴定，并预交鉴定费2200元。一审法院遂依法委托南京医学会对上述申请进行鉴定，南京医学会出具了医损鉴[2016]022号医疗损害鉴定书，分析认为：
患者因“突发头晕、视物旋转伴恶心呕吐四小时”于2015年11月12日16:10时至溧水医院急诊就诊，医方进行了基本体格检查及相关专科检查，头颅CT检查未见明显异常，根据病史、症状，临床诊断“眩晕症、2型糖尿病”成立，予对症治疗后病情改善不明显，××收住入院进一步诊治，处理符合诊疗常规。××患者入院后予活血化瘀、扩张脑血管、降糖、抗眩晕等治疗，头晕症状有所好转，并于11月14日13:15时开具医嘱拟行磁共振检查，已尽到基本的诊疗义务。医方收住科室为综合病房，对于“头晕待查”未考虑及时请相关专科会诊，存在不足之处。11月14日20:24时患者诉头痛伴恶心、呕吐，医方急查头颅CT提示脑干出血，请神经内科、神经外科等会诊协助诊治，患者发生脑干出血后短时间内由神志清楚转为昏迷，说明脑出血进展迅速，转院后所摄头颅CT证实脑出血明显加重。患者于11月15日22:00时转至中大医院急诊，病情危重，医方经请神经内科、神经外科会诊，收住重症医学科，予呼吸机辅助呼吸，维持生命体征，控制血糖等治疗，针对脑积水于11月16日行“双侧脑室钻孔引流术”，处理符合诊疗常规，不存在医疗过错。××变有关，无法预料。患者最终死亡与脑干出血部位的特殊性及短时间内迅速进展有关，与医方的诊疗行为无因果关系。鉴定意见为：中大医院不存在医疗过错行为；溧水医院存在一定过错，但与患者死亡结果不存在因果关系。
上述医疗损害鉴定报告作出后，四原审原告对鉴定结论不服，申请再次鉴定，一审法院依法委托江苏省医学会再次行医疗损害鉴定，四原审原告预交鉴定费3200元。该会出具的江苏医损鉴[2016]152号医疗损害鉴定书中分析认为：
1．溧水医院的诊疗行为分析
（1）溧水医院接诊患者后，根据其既往史（2型糖尿病史四年）、现病史（突发头晕、视物旋转伴恶心呕吐四小时），给予了基本的体格检查及相关专科检查，无神经系统阳性体征，结合头颅CT检查未见明显异常，临床诊断“眩晕症、2型糖尿病”符合诊疗思路，予异丙嗪、红花黄色素、法舒地尔抗眩晕对症治疗可行。
专家组复阅当时的CT片，未见颅内出血梗塞等异常改变，医方不存在漏诊。
（2）对症治疗后患者病情改善不明显，医方即予××收住患者入院，给予相应的体格检查，神经系统检查仍未有阳性体征，诊断“头晕待查：脑动脉供血不足？脑梗塞？小脑卒中？2型糖尿病”亦符合诊疗思路。予活血化瘀、扩张脑血管、降糖、抗眩晕等治疗，处理符合诊疗常规。
（3）患者入院经对症处理，11月14日上午头晕症状一度有所好转。根据护理记录，当日12:05时患者出现头晕、头胀，予上莨菪碱10mg肌注，并于13:15时开具医嘱拟行磁共振检查，已尽到基本的诊疗义务。
（4）11月14日20:24时患者诉头痛伴恶心、呕吐，医方急查头颅CT提示脑干出血，及时请神经内科、神经外科、ICU等会诊协助诊治，并停用活血化瘀、改善微循环的药物，处理积极到位。
（5）患者病情变化拟转上级医院，但由于患者病情发展迅速，昏迷，予紧急气管插管、呼吸机支持呼吸、血管活性药物维持血压、维持内环境稳定等治疗，并请外院专家会诊指导治疗，处理符合诊疗常规。
（6）医方收住患者入院后，未能及时请相关专科会诊，××因进一步分析、检查，鉴别诊断上思路不够开阔，存在过错。
2.中大医院的诊疗行为分析
患者于11月15日22:00时转至中大医院急诊，当时病情危重，医方经请神经内科、神经外科会诊后，收住重症医学科，予呼吸机辅助呼吸、维持生命体征、控制血糖等治疗，针对脑积水于11月16日行“双侧脑室钻孔引流术”，处理符合诊疗常规，不存在医疗过错。
3．因果关系分析
××变，××变有关，无法预料。患者发生脑干出血后短时间内由神志清楚转为昏迷，说明脑出血进展迅速，转院后所摄头颅CT亦证实脑出血明显加重。故综合分析患者最终死亡与脑干出血部位的特殊性及短时间内迅速进展有关，与两医方的诊疗行为无因果关系。
最终专家意见为：中大医院的医疗行为无过错。溧水医院的医疗行为有过错，但与患者的死亡之间无因果关系。
经一审法院组织质证，四原审原告对江苏省医学会的鉴定意见的真实性无异议，对鉴定结论中认定中大医院的医疗行为无过错无异议，对鉴定结论认定溧水医院有过错无因果关系有异议，××区，存在不规范之处，且在患者病情危急时开具医嘱拟行“磁共振检查”，但实际并未能做该项检查，存在延误，鉴定分析意见中认为医方尽到了基本诊疗义务不客观。溧水医院、中大医院对该鉴定意见无异议。
另查明，患者在溧水医院发生医疗费14779.68元，其中个人支付3092.74元；在中大医院发生医疗费50883.04元，其中个人支付17272.9元。两原审被告对原审原告主张的丧葬费、死亡赔偿金、子女抚养费、精神抚慰金数额均无异议，但均认为其不应对患者的死亡承担赔偿责任。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案经双方当事人同意，一审法院依法委托南京医学会、江苏省医学会进行了医疗损害鉴定，并出具了鉴定意见。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。两级医学会系受法院委托鉴定，并作出医疗损害鉴定书，四原审原告均对鉴定意见提出了异议，但未举证充足证据予以反驳，因此，对两级医学会的鉴定意见，一审法院予以采信。根据鉴定意见，××变有关，无法预料，其死亡结果与脑出血部位的特殊性和短时间内迅速进展有关，与两原审被告的诊疗行为无因果关系。医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，本案中，因四原审原告未能举证证明两原审被告对患者的诊疗行为存在与患者死亡后果有因果关系的过错，故对四原审原告要求两原审被告赔偿其医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、子女抚养费的主张，一审法院不予支持。
关于四原审原告主张的精神抚慰金，考虑到溧水医院在诊疗过程中确实存在一定的过错，在患者入院后未能及时请相关专科会诊，××因未能进一步分析、检查作出鉴别诊断，且患者的死亡给四原审原告带来的精神痛苦较为强烈，结合溧水医院的赔偿能力、本地区生活水平等，一审法院酌定溧水医院支付四原审原告精神抚慰金30000元。中大医院在对患者的诊疗过程中没有过错，不应承担赔偿责任。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、南京市溧水区人民医院于判决生效之日起十日内一次性向李云、丁昌华、薛成、薛某支付精神抚慰金30000元；二、驳回李云、丁昌华、薛成、薛某的其他诉讼请求。一审案件受理费3081元，减半收取1540.5元，由四原审原告承担1140.5元，溧水医院承担400元；医疗损害鉴定费5400元，由四原审原告负担2700元，溧水医院负担2700元（四原审原告已预交，溧水医院应承担的受理费与鉴定费与上述判决内容一并履行）。
二审中，当事人没有提交新证据。
对于一审法院查明的事实，各方当事人均不持异议，本院予以确认。
上述事实，有当事人陈述、结婚证、证明、死亡医学证明、门诊病历、病案资料、入院记录、出院记录、报告单、医疗费票据、医疗损害鉴定书等证据予以证实。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
南京医学会、江苏省医学会的医疗损害鉴定书均明确：××变有关，无法预料；患者最终死亡与脑干出血部位的特殊性及短时间内迅速进展有关，与两医方的诊疗行为无因果关系；中大医院不存在医疗过错行为，溧水医院的医疗行为有过错，但与患者死亡无因果关系。上诉人一方虽对此不予认可，主张患者的死亡与医方未及时诊疗有必然联系，存在一定因果关系，但并未能就此提供相关证据，故对上诉人的该主张本院不予采信。
一审法院考虑到溧水医院在诊疗过程中确实存在一定过错，综合本案的实际情况，酌定溧水医院给付上诉人精神抚慰金30000元。现上诉人要求溧水医院承担50%的赔偿责任，赔偿其541739元，因缺乏相关依据，本院不予支持。
综上，上诉人李云、丁昌华、薛成、薛某的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2945元，由上诉人李云、丁昌华、薛成、薛某负担。
本判决为终审判决。
审判长 武 琼
审判员 徐松松
审判员 陈晓霞
二〇一六年十二月二十九日
书记员 汤 燕