江西省抚州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018）赣10民终242号
上诉人（原审被告）：抚州第五医院，住所地抚州市青云峰路14号，组织机构代码75112664-0。
法定代表人：王国军，该院院长。
委托诉讼代理人：罗刚，男，该院儿科主任，代理权限为一般授权代理。
委托诉讼代理人：王胜平，江西澎正律师事务所律师，代理权限一般授权代理。
被上诉人（原审原告）：严中忠，男，1988年5月20日出生，汉族，抚州市金溪县人，江西金溪农村商业银行股份有限公司员工，现住江西省金溪县，
委托诉讼代理人：李苏华，江西三松律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。
委托诉讼代理人：王水莲，女，1955年11月16日出生，汉族，抚州市金溪县人，住江西省金溪县，代理权限为一般授权代理。
被上诉人（原审原告）：徐阳琴，女，1987年4月18日出生，汉族，抚州市金溪县人，现住江西省金溪县，
委托诉讼代理人：李苏华，江西三松律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。
委托诉讼代理人：王水莲，女，1955年11月16日出生，汉族，抚州市金溪县人，住江西省金溪县，代理权限为一般授权代理。
上诉人抚州第五医院与被上诉人严中忠、徐阳琴医疗损害责任纠纷一案，不服江西省抚州市临川区人民法院（2017）赣1002民初1996号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月5日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
抚州第五医院上诉请求：1.依法撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、被上诉人婴儿的死亡原因与上诉人的行为没有关联。经南昌大学抚州医学院尸检认定，婴儿的直接死因为：系先天性心脏发育畸形和新生儿××所致的循环和呼吸衰竭。二、江西神州司法鉴定中心司法鉴定意见书虽然认为上诉人存在医疗过错，但并没有认定上诉人的医疗过错与被上诉人婴儿的死亡存在直接因果关系。司法鉴定意见书认为，上诉人在对产妇徐阳琴的分娩中，未尽到注意义务和特殊告知义务，存在一定过错。这与被上诉人婴儿死亡没有因果关系。三、司法鉴定意见书中的分析说明不符合医疗常规。1.司法鉴定意见书认为“医方对产妇胎膜早破的处理中未及时给予使用抗生素预防感染，对此医方存在过错。”但胎膜早破是否在12小时内使用抗生素医学界存在争议，从理论上说，胎膜早破应在24小时内使用抗生素。2.司法鉴定意见书认为“医方分娩记录，产妇羊水Ⅲ度，而未对羊水情况描述，说明对产妇分娩中观察不仔细，不符合产科分娩规范。”首先，羊水Ⅲ度从医学角度讲，本身就是羊水情况的描述，代表羊水流出发现粪染；其次，在分娩过程中胎头进入阴道后即第二产程，在羊水量少的情况下大部分不能发现羊水状，只有胎儿分娩出来后才有羊水流出发现粪染即羊水Ⅲ度。3.司法鉴定意见书认为“产妇阴道流液2小时，于2017年3月31日01时31分入院，2017年3月31日23时0分分娩发动，其胎膜早破至分娩发动已超过24小时，胎膜早破常是临产的征兆，若12小时内未临产，应考虑给予药物引产，医方未及早对产妇行药物引产，对此医方存在过错。”胎膜早破时间为3月31日1时31分，胎儿分娩时间为4月1日6时45分，共计29小时，产妇入院21小时进入产程发动并顺利分娩属于正常分娩产程，无需做引产处理。且下午进行药物引产不符合产科常规处理方案。4.关于胎膜早破是否在12小时内预防性使用抗生素存在争议，原教科书中叙述常在24小时内使用抗生素。5.在分娩过程中羊水Ⅲ度：本例产妇在产程中检查羊水清，在分娩过程中胎头进入阴道后即第二产程，在羊水量少的情况下大部分不能发现羊水性状，只有胎儿娩出后才能有羊水流出发现粪染（羊水Ⅲ度）。6.胎膜早破时间3月31日1时31分入院，胎儿娩出时间为4月1日6时45分，共计29小时，产妇入院后21小时进入产程发动并顺利分娩属正常分娩产程，无需做引产处理。被上诉人提出若12小时内未临产应予药物引产理由不充分，且时间不合适（下午进行药物引产不符合产科常规处理方案）。7.羊水Ⅲ度引起缺氧、肺部感染问题。根据南昌大学抚州医学院病理教研室尸检报告意见，此例病案胎儿死亡原因是胎儿先天性心脏畸形；胎膜早破至羊水少；脐带绕颈所致胎儿宫内缺氧而致羊水污染等综合因素所致，最终经抢救无效死亡。且胎儿宫内不存在肺部感染一词。8.至于未尽到告知义务，产妇入院后即要签署产科知情同意书，产妇徐阳琴也不例外，其在分娩过程中存在的风险及可能发生的情况变化均已在产科知情同意书中有较详细的说明。本案产妇徐阳琴、丈夫严中忠已看过该知情同意书，并在产科知情同意书上亲笔签了名，说明徐阳琴夫妇是知情的。因此，司法鉴定意见书分析说明中认为上诉人存在过错的理由不符合医学常规。综上，上诉人认为一审判决缺乏事实和法律依据，请二审法院撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。
严中忠、徐阳琴辩称，请求驳回上诉，维持原判。理由如下：1.新生儿的死亡系上诉方为徐阳琴提供医疗服务过程中导致的，上诉方存在过错，理应承担赔偿责任。上诉方提出的事实与理由已经在鉴定意见中得到了解答，而且上诉方也没有申请重新鉴定，说明上诉方认可鉴定意见。2.鉴定意见书中明确陈述组织了医患双方、临床专家、法医专家以及法医鉴定人员参加了听证会，参考临床医学专家的意见综合分析得出了四点意见，注意义务就是医方在徐阳琴分娩过程中的注意义务，对分娩的过错未尽注意义务而造成新生儿死亡，因此上诉人的行为和婴儿死亡结果存在因果关系。并且鉴定意见书也将尸检意见纳入分析说明中，综合得出的鉴定意见是考虑了尸检意见，虽然我方不认可尸检意见。3.肺部感染的问题，新生儿的感染在本案中只会有一个结论就是新生儿吸入性的感染，吸入了被污染的羊水，不存在外来性的感染，因为新生儿在母体内肺部是不工作的，也不会接触到外在的环境。4.羊水Ⅲ度在本案中应该有一个具体的描述，羊水Ⅲ度只是一个结论，没有对羊水具体的形状特征进行描述，因此医方没有尽到注意义务就得出羊水Ⅲ度的结论。
严中忠、徐阳琴向一审法院起诉请求：1.要求抚州第五医院赔偿他们死亡赔偿金573460元、精神抚慰金50000元、丧葬费28735元、鉴定费10000元、误工费5000元、交通费5000元并退回徐阳琴预交的医疗费3000元，合计675195元，根据鉴定结论，抚州第五医院承担50%责任，应赔偿337597.5元；2.案件受理费由抚州第五医院承担。
一审法院认定事实：2017年3月31日1时27分，徐阳琴因怀孕待产到抚州第五医院处住院治疗，抚州第五医院为徐阳琴首次诊断：1.停经39+5周，阴道流液2小时。2.宫高36m,腹围101cm，先露头，固定，可闻及胎心音140次/分，规则，内诊：宫颈管2.0cm,宫口开大0.5m，儿头S－３，前养水囊未及，见阴道少许流液，羊水清，测ＰＨ试纸阳性。
2017年3月31日9时13分，徐阳琴在抚州第五医院处做了彩超检查，检查提示：单活胎，头位。胎儿脐带绕颈一圈。可视范围内未见明显胎儿畸形。羊水指数85mm。本次为胎儿超声检查（不包含胎儿心脏详细检查），只检查报告中超声描述的内容，没有描述的胎儿的结构不存在检查范围内。综上，抚州第五医院对徐阳琴进行了初步诊断：1.胎膜早破；2.孕2产0孕39+5左枕前临产先兆。
2017年3月31日9时36分，徐阳琴在抚州第五医院处做了电脑胎儿监护分析报告单，该报告单载明了胎儿的心率基线得2分、摆动振幅得2分、加速时间得1分、加速幅度得2分、胎动次数得2分，试测结果：NST评分得9分。
2017年3月31日23时0分,徐阳琴分娩发动。2017年4月1日3时，内诊宫颈管消，宫口开大3.0cm。胎心音正常。4月1日3时30分，徐阳琴入产房待产，因宫缩乏力，4时行催产素点滴加强宫缩治疗。6时宫口开全。6时45分在常规消毒铺巾下行会阴彻切自娩一女婴，全身青紫，无呼吸，心跳微弱，约50-60次/分，无肌张力，对刺激无任何反应，阿氏评分1分，羊水Ⅲ度污染。给予清理呼吸道粘液、拍打足底、正压通气。5分种后阿氏评分0分，仍无心跳、呼吸，对刺激无任何反应，阿氏评分0分，测瞳孔散在，对光反射消失，无心跳，呼吸，7时45分抢救无效死亡。
女婴严毛毛死亡后，抚州第五医院委托南昌大学抚州医学院进行尸检，经检验严毛毛的直接死因为：系先天性心脏发育畸形和新生儿××所致的循环和呼吸衰竭。
诉讼中，经徐阳琴一方申请，一审法院依法委托江西神州司法鉴定中心对该起医疗纠纷进行司法鉴定，江西神州司法鉴定中心对抚州第五医院的医疗行为、因果关系及过错程度进行鉴定，经鉴定认为，抚州第五医院对产妇胎膜早破的处理中未及时给予使用抗生素预防感染存在过错，对产妇分娩中对可能出现异常情况，及时新生儿的抢救，因未及时与产妇家属进行充分的沟通，未使产妇家属充分的理解，是引发医疗纠纷的主要原因。根据尸检报告书中的尸检意见，严毛毛的死亡原因系先天性心脏发育畸形和新生儿××所致的循环和呼吸衰竭。鉴定意见为抚州第五医院对产妇徐阳琴的分娩中，未尽到注意义务和特殊告知义务，存在一定的过错，过错参与度为40-50%。徐阳琴一方向江西神州司法鉴定中心缴纳了鉴定费计1万元。
另查明，2017年4月1日，徐阳琴分娩前，抚州第五医院向徐阳琴一方出具了产科知情同意书，载明了基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。现告知包括各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒意，新生儿吸入性××、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。抚州第五医院在该同意书中签了名。
2016年8月16日、9月8日，徐阳琴在金溪县人民医院先后做了二次超声检查，超声均提示：早孕，并可探及胎心管搏动。2016年10月26日，徐阳琴在金溪县人民医院做了超声检查，超声提示：单胎、活胎，胎心胎动好。2016年12月15日，徐阳琴在江西省××市第一人民医院做了彩超检查，超声提示：单胎、活胎；脐带绕颈一周。胎儿心脏为四腔心可见，各腔室及大血管内径、比例未见明显异常，卵圆瓣存在，活动时突出向左房。（此检查只能除外单腔心之先心病，其余先心病需到指定医院做胎儿专项超声心动图检查）。2017年1月23日，徐阳琴在金溪县中医院做了彩色超声，超声提示：晚孕（脐带绕颈一圈），胎心率154次/分。2017年2月23日，徐阳琴在金溪县中医院做了彩色超声，超声提示：晚孕（脐带绕颈二圈），胎心率153次/分。2017年3月13日，徐阳琴在抚州第五医院处做了彩超检查，检查提示：单活胎，头位。胎儿脐带绕颈一圈；可视范围内未见明显胎儿畸形；本次为胎儿超声检查（不包含胎儿心脏详细检查），只检查报告中超声描述的内容，没有描述的胎儿结构不存在检查范围内。2017年3月27日，徐阳琴在抚州第五医院处做了彩色超声，超声提示：晚孕（脐带绕颈两圈）。
严中忠与徐阳琴为夫妻关系，严中忠为非农业家庭户口，户籍所在地为抚州市金溪县××街道小区左坊街，系金溪农商银行秀谷支行员工，于2013年8月在该行工作至今。
一审法院认为，徐阳琴因怀孕待产到抚州第五医院处住院治疗，抚州第五医院在对徐阳琴治疗过程中，因对产妇胎膜早破的处理中未及时给予使用抗生素预防感染存在过错；对产妇分娩中对可能出现异常情况，及新生儿的抢救，因未及时与产妇家属进行充分的沟通，未使产妇家属充分的理解，是引发医疗纠纷的主要原因。故抚州第五医院对徐阳琴分娩未尽到高度注意和特殊告知义务，存在一定过错，导致徐阳琴产下女婴（经抢救无效死亡）严重后果，对此抚州第五医院应当承担赔偿责任。一审法院依法委托了江西神州司法鉴定中心对该起医疗纠纷进行司法鉴定，江西神州司法鉴定中心认为严毛毛的死亡原因，系先天性心脏发育畸形和新生儿××所致的循环和呼吸衰竭。抚州第五医院对徐阳琴的分娩中，未尽到注意义务和特殊告知义务，存在一定的过错，过错参与度为40-50%。一审法院对该鉴定意见书予以采信。故抚州第五医院在本次纠纷中应当承担50%的赔偿责任。
对于徐阳琴一方提出的赔偿项目及金额，死亡赔偿金573460元予以认定；精神损害抚慰金50000元，一审法院支持30000元；丧葬费28735元，予以认定；对误工费5000元，因无误工证明，不予支持；鉴定费1万元，予以认定；交通费酌定1000元；以上合计643195元。综上所述，抚州第五医院应赔偿严中忠、徐阳琴计人民币321597.5元（643195元×50%）。关于徐阳琴一方主张抚州第五医院退回徐阳琴预交的医疗费3000元，因双方未对医药费进行结算，且是原发病，不属于本案审理范围，故对该项诉讼请求，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、抚州第五医院在判决生效之日起五日内赔偿严中忠、徐阳琴死亡赔偿金573460元、精神抚慰金30000元、丧葬费28735元、鉴定费10000元、交通费1000元，以上费用合计643195元的50%，即计人民币321597.5元；二、驳回严中忠、徐阳琴其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6363元由严中忠、徐阳琴承担319元，抚州第五医院承担6044元。
二审中，双方当事人没有提交新证据，对一审查明的部分事实提出了异议，具体如下：
抚州第五医院提出的事实异议：1.“江西神州司法鉴定中心对抚州第五医院的医疗行为、因果关系及过错程度进行鉴定”存在错误，司法鉴定意见书记载的委托鉴定事项并不是这个内容；2.“对产妇分娩中对可能出现异常情况，及时新生儿的抢救，因未及时与产妇家属进行充分的沟通，未使产妇家属充分的理解，是引发医疗纠纷的主要原因。”该项内容并非鉴定意见的结论，而是鉴定意见书记载的据产妇家属反映的内容，且鉴定意见报告写的也是“及对新生儿的抢救”，不是“及时新生儿的抢救”。
徐阳琴提出的事实异议：“2017年3月31日23时0分,徐阳琴分娩发动”，分娩发动时间是在21时整。
本院对上述事实异议认定如下：1.抚州第五医院提出的事实异议成立，司法鉴定意见书记载的委托鉴定事项内容为“对抚州第五医院在治疗过程中是否存在过错及过错参与度进行司法鉴定。”司法鉴定意见书记载“据产妇家属反映，医方在对产妇分娩中对可能出现异常情况，及对新生儿的抢救，因未及时与产妇家属进行充分的沟通，未使产妇家属充分的理解，是引发医疗纠纷的主要原因。”2.徐阳琴提出的异议事实不成立，其主张的分娩时间与抚州第五医院提供的分娩记录单不一致，其也未能提供证据证实该记录单存在伪造或者篡改。
本院对双方当事人无异议的其他一审查明事实予以认定。
本案争议焦点为：上诉人对新生儿的死亡是否存在医疗过错？
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该法第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。严中忠、徐阳琴诉请抚州第五医院承担赔偿责任，其已经举证证实其到抚州第五医院就诊、新生儿出生后在医院死亡的证据。江西神州司法鉴定中心鉴定意见认为，抚州第五医院在对产妇徐阳琴的分娩中，未尽到注意义务和特殊告知义务，存在一定的过错，过错参与度为40%-50%，其分析说明内容中记载产妇羊水Ⅲ度污染可引起胎儿缺氧，肺部感染，而医方不够重视。南昌大学抚州医学院病理教研室《医疗事故争议尸检》报告书认定新生儿死亡原因系先天性心脏发育畸形和新生儿××所致的循环和呼吸衰竭。从上述论述可知，产妇的分娩和新生儿死亡都是在抚州第五医院的诊疗行为当中，抚州第五医院在分娩诊疗过程中存在的过错参与度为40%-50%，新生儿在分娩之前所有的检查均表明新生儿生命状况良好，出生后出现了心跳微弱等症状，最终因先天性心脏发育畸形和新生儿××所致的循环和呼吸衰竭死亡。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。抚州第五医院主张不承担责任，应当就《侵权责任法》第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任，但是其并未能举证证实，应承担举证不利的后果。抚州第五医院主张司法鉴定意见书认为其在徐阳琴的分娩过程中存在过错的理由不符合医学常规，但其未能提供充分证据证明鉴定意见存在程序或者实体认定上的错误，本院对该主张不予支持。抚州第五医院主张鉴定意见并没有认定上诉人的医疗过错与新生儿的死亡存在直接因果关系，该主张与事实不符，应不予支持。一审判决认定新生儿的死亡与抚州第五医院的过错存在因果关系，并判定抚州第五医院承担50%的赔偿责任，该认定与事实和法律相符，应予支持。
综上所述，抚州第五医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6124元，由抚州第五医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘志军
审判员 刘长峰
审判员 邹志伟
二〇一八年四月十七日
书记员 华丽娜