江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终5337号
上诉人（原审原告）：李国伟，男，汉族，1969年4月10日生。
委托诉讼代理人：杨园园，江苏刘洪律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陶大庆，江苏刘洪律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：南京市第一医院，住所地南京市秦淮区长乐路**号。
法定代表人：张颖冬，该医院院长。
委托诉讼代理人：谢宇航，该医院医务处工作人员。
委托诉讼代理人：黄屹，江苏三法律师事务所律师。
上诉人李国伟因与上诉人南京市第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院(2015)秦民初字第3696号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月28日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李国伟及其委托诉讼代理人杨园园、陶大庆，上诉人南京市第一医院的委托诉讼代理人黄屹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李国伟上诉请求：撤销一审判决，改判支持李国伟的诉讼请求或发回重审，一、二审诉讼费用由南京市第一医院承担。事实与理由：1.2011年南京市第一医院已确诊患者刘碧霞患有冠状动脉粥样硬化心脏病（即缺血性心脏病），在南京医学会鉴定后也向法院提交了刘碧霞2011年在南京市第一医院心血管科的出院记录，证明刘碧霞存在缺血性心脏病。在此情况下一审法院仍认定不能确认死者刘碧霞是否存在缺血性心脏病，不能增加医方赔偿责任比例与事实不符。同时，特耐的禁忌证早已对外公布，南京医学会的鉴定意见认为“特耐的禁忌证不能确定”的鉴定意见缺乏依据，一审法院判决被上诉人只承担10%的赔偿责任不当。2.一审法院酌情认定上诉人护理费100元及精神损害抚慰金5000元不当，应参照《医疗事故处理条例》确定护理费和精神损害抚慰金。
南京市第一医院辩称，1.李国伟认为患者存在缺血性心脏病的情形，但是在一审以及本案二审开庭前，其并未提供相应的证据予以证明。一审法院认定患者并不存在缺血性心脏病正确。同时，不能依据南京医学会医疗损害鉴定所表述的若患者存在缺血性心脏病的情形可以加重医方责任。此外，即使患者有缺血性心脏病，结合医方给患者使用的特耐药，其也非该药的绝对禁忌证。医方是严格按照药典和药物说明书使用该药品，在用药时已尽到了审慎和高度注意的义务。并且，无论药物的说明书以及中国药典对于单剂量治疗的风险程度以及导致风险增加的具体治疗周期都没有确定，李国伟认为患者的死亡与药物的使用具有因果关系没有依据。2.一审法院认定的护理费和精神损害抚慰金数额适当，但该费用与医方无关，不应赔偿。李国伟的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院予以全部驳回。
南京市第一医院上诉请求：撤销一审判决，请求二审法院查清事实后予以改判，案件受理费由李国伟承担。事实和理由：医方对患者的诊疗过程不管是针对病情的处理还是特耐药的使用都是符合医疗原则及诊疗规范的，患者的死亡与医方的诊疗行为并无因果关系，医方不应承担赔偿责任。一审法院认定医院承担10%的赔偿责任缺乏事实和法律依据。李国伟主张的医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、误工费、交通费、护理费、精神损害抚慰金与南京市第一医院无关，不应予以赔偿。
李国伟辩称，1.2011年患者刘碧霞已满76岁，经南京市第一医院诊断为高危的缺血性心脏病患者。2015年患者因为骨折，再次到南京市第一医院就诊，医方给患者使用特耐进行治疗。特耐的药品说明明确对已确定的缺血性心脏病禁用，医方对患者使用禁忌药物，明显违反医疗常规，足以推定其有过错。一审中南京医学会认为特耐的禁忌证不能确定，与特耐的药品说明存在冲突，一审法院仍参照南京医学会的意见判决南京市第一医院承担10%的赔偿责任，显属不当。2.关于护理费及精神损害抚慰金的赔偿标准，一审认定偏低。
李国伟一审诉讼请求：1.南京市第一医院赔偿其医疗费1339.5元、住院伙食补助费20元、护理费184元、死亡赔偿金171730元、丧葬费33551元、精神损害抚慰金140856元、误工费100元、交通费2000元、鉴定费2200元，合计351980.5元；2.南京市第一医院承担本案诉讼费用。
一审法院查明事实：患者刘碧霞，女，80岁，2015年5月17日跌伤致右踝肿痛伴活动受限，查X线片示：右踝骨折。5月18日下午刘碧霞到南京市第一医院门诊就诊，5月19日上午收住骨科。刘碧霞既往有高血压、糖尿病、脑梗死等病史。入院查体：右踝关节肿胀、压痛、畸形、活动受限，局部皮肤青紫、肿胀，右下肢末梢血运、皮肤感觉减退，右下肢肌力1级。入院诊断：右踝骨折、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、原发性高血压病（3级、极高危）、脑梗后遗症期、结肠癌术后。入院后予抬高患肢、制动、消肿、促进骨生长等治疗。刘碧霞疼痛数字评分7分，10:20时予帕瑞昔布钠针（特耐）40mg肌肉注射治疗。10:45时刘碧霞疼痛稍缓解，疼痛数字评分为4分。5月20日2:40时刘碧霞诉患肢疼痛，疼痛数字评分7分，医方再次予特耐40mg肌肉注射治疗。5:15时刘碧霞出现意识不清，呼之不应，查体发现无自主呼吸及心跳，瞳孔散大，无对光反射，立即予胸外按压、辅助呼吸等抢救。刘碧霞经抢救无效，于6:22分时宣布临床死亡。
经李国伟申请，法院委托南京医学会对南京第一医院的医疗行为是否存在过错；如果有过错，与患者损害后果之间是否具有因果关系及原因力大小进行鉴定。南京医学会于2016年1月5日出具医损鉴[2015]139号《医疗损害鉴定书》，分析认为：患者刘碧霞右踝骨折诊断明确，于2015年5月18日下午至医方首次就诊，在当日无床位的情况下于次日上午收住入院，予抬高患肢、消肿等治疗，处理符合诊疗常规。患者刘碧霞入院次日2:40时诉患肢疼痛，疼痛数字评分7分，有镇痛治疗的适应证，医方予帕瑞昔布钠针（特耐）40mg肌肉注射治疗。根据特耐《药品说明书》，“如果患者具有发生心血管事件的高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟）采用特耐治疗前应认真权衡利益风险”，“有高血压和/心力衰竭（如液体潴留和水肿）病史的患者应慎用”。本例患者刘碧霞是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心脏病）尚不明确，特耐的禁忌证不能确定。但医方诊断已考虑有冠状动脉粥样硬化性心脏病，且患者刘碧霞有明确的高血压、糖尿病病史，在此情况下使用特耐不够慎重，使用前后对患者刘碧霞综合病情评估不足，有一定医疗过错。患者刘碧霞入院后较短时间出现病情变化，经抢救无效死亡。因未行尸体解剖，猝死原因不明。根据现有资料，临床分析考虑为心源性猝死的可能性大，肺源性、脑源性猝死不排除。患者刘碧霞高龄，既往有高血压、糖尿病、脑梗死等病史，基础疾病较多，骨折创伤可引起身体机能的应激性变化，考虑自身因素是其死亡的主要因素。医方存在医疗过错，不排除与患者刘碧霞死亡有一定因果关系，原因力考虑为轻微因素。如确定患者刘碧霞存在缺血性心脏病，可适当增加原因力为次要因素。鉴定意见：医方存在医疗过错，与患者刘碧霞死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素。李国伟为此支出鉴定费2200元。
患者刘碧霞曾经在2011年12月25日至同年12月29日在南京市第一医院处就诊。诉讼中，李国伟提供该时间段的出院记录为证。该出院记录载明：冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定型心绞痛（高危）、心功能Ⅱ级高血压病2级（极高危）、2型糖尿病、脑梗塞后遗症、结肠癌术后。该出院记录李国伟在申请鉴定时未提供给鉴定部门。在2015年5月19日患者刘碧霞入院记录中，既往史载明既往有“心肌缺血”病史，具体不详。在5月20日死亡沟通病程记录中载明患者拟诊“右踝骨折，冠状动脉粥样硬化性心脏病……”。李国伟认为，根据以上证据，可以证明患者刘碧霞存在缺血性心脏病，要求根据南京医学会的鉴定意见，增加南京市第一医院的责任，要求南京市第一医院承担全部赔偿责任。南京市第一医院对此予以否认。
另查明，患者刘碧霞丈夫李元兴、长子李国祥、次子李国荣出具承诺书，自愿放弃该医疗事故所获得的一切赔偿。
一审法院认为：公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。南京医学会鉴定意见明确南京市第一医院存在医疗过错，与患者刘碧霞死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素。该鉴定意见认定事实客观，分析科学全面，鉴定程序合法，可以作为本案定案依据。综合考虑本案情况，从公平合理的角度出发，南京市第一医院应对李国伟因此造成的损失承担相应的赔偿责任。关于双方争议的患者刘碧霞是否患有缺血性心脏病，虽然李国伟提供的刘碧霞2011年12月29日出院记录中载明有冠状动脉粥样硬化心脏病，但在2015年5月19日入院记录既往史中载明的是既往有心肌缺血病史，具体不详。在5月20日死亡沟通病程记录中也仅仅载明患者拟诊冠状动脉粥样硬化性心脏病。刘碧霞是否患有缺血性心脏病并不明确，李国伟未提供充分的证据予以证明。故对李国伟关于要求增加南京市第一医院责任程度的主张不予采纳。根据医疗损害鉴定书，法院确认南京市第一医院应对李国伟的损失承担10%的赔偿责任。
有关李国伟的损失明细，作如下认定：
1.医疗费1339.5元。2.住院伙食补助费20元。3.护理费。李国伟主张184元，未提供证据证明。根据出院记录，患者刘碧霞的护理期限为1天，参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，考虑到刘碧霞的身体状况，酌情支持护理费100元。4.死亡赔偿金171730元。5.丧葬费30891.5元。6.办理丧葬事宜误工费100元。7.交通费500元。8.鉴定费2200元。以上损失合计206881元，由南京市第一医院承担206881元×10%=20688.1元。关于精神损害抚慰金，法院认为，精神损害抚慰金应当根据侵权人的过错程度、手段、场合、所造成的后果等情况予以确定。患者刘碧霞的去世必定会对李国伟精神造成重大伤害，考虑南京市第一医院的责任及本案案情，法院酌定精神损害抚慰金为5000元。
一审判决：一、南京市第一医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿李国伟各项损失20688.1元；二、南京市第一医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿李国伟精神损害抚慰金5000元；三、驳回李国伟的其他诉讼请求。
二审经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
经查阅一审卷宗，本院查明：2011年12月25日，刘碧霞进入南京市第一医院住院治疗，入院诊断为：“冠状动脉粥样硬化心脏病，不稳定型心绞痛（高危）、心功能Ⅱ级等……”，于2011年12月29日出院。2015年5月19日，刘碧霞进入南京市第一医院住院治疗，入院诊断为：右踝骨折、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、原发性高血压病（3级，极高危），脑梗后遗症期；既往史载明：“……既往有“心肌缺血”病史，具体不详……”。
本案的争议焦点为：1.上诉人南京市第一医院对患者刘碧霞的死亡后果是否应承担相应的赔偿责任；2.一审法院认定的护理费、精神损害抚慰金是否适当。
本院认为，关于争议焦点一，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，南京医学会鉴定意见明确医方存在医疗过错，与患者刘碧霞死亡存在一定因果关系，原因力考虑为轻微因素；如确定患者存在缺血性心脏病，可适当增加原因力为次要因素。双方当事人均未申请重新鉴定，也未提供证据证明该鉴定违反法定程序或鉴定结论依据不足，本院对该鉴定意见依法予以采信。根据李国伟提供的刘碧霞2011年12月29日出院记录，其中载明刘碧霞有冠状动脉粥样硬化心脏病；2015年5月19日入院记录中亦载明，既往有“心肌缺血”病史，具体不详。在5月20日死亡沟通病程记录中，载明患者拟诊冠状动脉粥样硬化性心脏病，据此可以确认刘碧霞患有冠状动脉粥样硬化心脏病（缺血性心脏病）的事实。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。南京市第一医院在多年来为刘碧霞提供服务，在医疗记录载明刘碧霞存在心脏疾病及可能有“心肌缺血”病史的情况下，未作与其医疗水平相当的检查诊断，使用特耐不够慎重，使用前后对患者的综合病情评估不足。根据南京医学会的鉴定意见，一审认定南京市第一医院医方承担10%的赔偿责任不当，本院根据医方的过错程度和对患者刘碧霞死亡的影响因素，调整南京市第一医院应承担的赔偿责任为30%。
关于争议焦点二，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中，患者刘碧霞住院治疗一天，根据南京地区经济发展水平和当地护工工资水平，一审认定护理费100元并无不当，本院予以确认。关于精神损害抚慰金，综合考虑医方行为和患者自身因素对于患者死亡的原因力大小，二审调整精神损害抚慰金为15000元。上诉人主张精神损害抚慰金140856元，依据不足，本院不予支持。上诉人李国伟因患者刘碧霞死亡所造成的损失合计206881元，南京市第一医院应承担30%的赔偿责任，即62064.3元。南京市第一医院还应赔偿李国伟精神损害抚慰金15000元。
综上，上诉人南京市第一医院主张其不应承担赔偿责任的上诉请求，本院不予支持；李国伟的上诉请求部分成立，本院部分予以支持。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销南京市秦淮区人民法院(2015)秦民初字第3696号民事判决；
二、南京市第一医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿李国伟77064.3元；
三、驳回李国伟的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费920元，减半收取为460元，由南京市第一医院负担320元，李国伟负担140元；二审案件受理费400元，由南京市第一医院负担280元，李国伟负担120元。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵珺珉
审 判 员 李明伟
代理审判员 沈 廉
二〇一六年九月二十七日
书 记 员 陈思羽