广西壮族自治区贵港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂08民终846号
上诉人（一审被告）：周进波。
委托代理人周坚俊。
被上诉人（一审被告）：紫金财产保险股份有限公司玉林中心支公司，住所地：玉林市玉州区广场东路35号1-3层。
代表人：龙参，该公司总经理。
委托代理人：吴建华，该公司员工。
一审原告：韦瑞姬。
委托代理人：黄宁。
委托代理人：黄婷，桂平市蒙圩镇法律服务所法律者。
上诉人周进波因与被上诉人紫金财产保险股份有限公司玉林中心支公司（下称紫金保险）、一审原告韦瑞姬机动车交通事故责任纠纷一案，不服桂平市人民法院（2016）桂0881民初2123号民事判决，向本院提出上诉。本院于2016年8月15日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，于同年9月12日询问了双方当事人。本案现已审理终结。
上诉人周进波上诉请求：撤销桂平市人民法院（2016）桂0881民初2123号民事判决书第三项，被上诉人应返还5000元给上诉人；上诉人不承担一、二审诉讼费。事实和理由：一、一审认定事实，前后矛盾。一审认定上诉人与紫金保险投保了交强险及第三者责任商业保险（30万元，不计免赔），韦瑞姬在本次事故所受的经济损失应由保险公司在上诉人投保的范围内予以赔偿，不足部分由上诉人承担，但是，之后又认为上诉人与紫金保险签订的第三者责任险中含有关于自费用药免赔条款，紫金保险对韦瑞姬在因本次事故入院治疗所支付的自费用药费用不承担赔偿责任。上诉人认为，其与紫金保险签订的第三者责任险是不计免赔的险种，应不包含免赔条款。一审法院认定双方签订的第三者责任险是不计免赔的险种，又认定包含免赔条款是前后矛盾。二、上诉人与紫金保险签订的第三者商业险投保单中注明了保险别属第三者责任保险，不计免赔率，并没有注明按《机动车综合商业保险条款》第三十六条赔偿的约定。三、一审对明正司鉴所（2016）临鉴字第92号司法鉴定意见书采纳错误。本案是交通事故造成的人身损害赔偿纠纷，鉴定意见书书却是以广西城镇职工医疗保险和工伤保险的标准对受害人的医疗费进行鉴定，两者不存在关联，该鉴定意见书与本案无关，不应采信。
被上诉人紫金保险答辩称，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院依法驳回其上诉请求，维持一审判决。
一审原告述称，同意保险公司答辩意见。
韦瑞姬向一审法院起诉请求：1、被告赔偿因交通事故造成原告的经济损失32962.7元；被告紫金保险在交强险和商业险的赔偿限额内先赔偿，不足部分由被告周进波赔偿；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2016年4月4日10点左右，陈柱良驾驶桂Ａ×××××号小型轿车（下称88号车）载陈冠成和原告韦瑞姬，由桂平市往玉林市方向行驶，被告周进波驾驶桂Ｋ×××××号小型轿车（下称80号车）与陈柱良对向行驶，于上述时间至S212线50km＋400m弯道路段，被告周进波在道路弯道制动减速时，由于操作不当，致使80号车失控驶至行向左侧车道内，遇陈柱良驾车由对向驶来，双方发现后，采取制动避让措施中，80号车右前角与88号车右前角发生碰撞，造成陈柱良、陈冠成和原告韦瑞姬受伤，两车不同程度损坏的道路交通事故。2016年5月3日，桂平市公安局交通警察大队作出浔公交认字（2016）第00270号道路交通事故认定，认定周进波负事故的全部责任，陈柱良、陈冠成、韦瑞姬无事故责任。事故当日，原告被送往玉林市第一人民医院住院治疗，入院诊断为1.中型颅脑损伤（1）脑挫裂伤出血；（2）右侧动眼神经损伤；（3）头皮裂伤术后、2.肺炎、3.颈椎骨折？4.右锁骨骨折。于2016年4月29日出院，住院25天。事故造成原告的经济损失为1、医疗费23716.2元；2、住院伙食补助费2500元；3、护理费1854.25元；4、交通费200元，合计28270.45元。
另查明，80号车为被告周进波本人所有，该车在被告紫金保险投保有交强险和商业险（30万元并不计免赔），事故发生在保险有效期间。事故发生后，被告周进波向原告支付了5000元医疗费。2016年6月1日，被告紫金保险自行委托玉林市明正司法鉴定所对韦瑞姬因交通事故治疗期间的医疗费用进行法医临床鉴定文证审查。该鉴定于同年6月6日作出明正司鉴所（2016）临鉴字第92号司法鉴定意见书，载明鉴定意见为被鉴定人韦瑞姬因本次事故受伤治疗期间产生医疗费，按照广西劳动和社会保障厅发布的《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的标准核定医疗费用的赔偿金额共11057.65元。
本案审理过程中，事故中受伤的陈冠成和陈柱良向本院提交放弃参与本次事故交强险分配的书面申请。
一审法院认为，交警部门作出的事故认定书，程序合法，适用法律正确，责任划分适当，予以采信。被告周进波承担本案全部民事责任。原告因本次事故造成的损失有：1医疗费23716.2元，2、住院伙食补助费2500元，3、护理费1854.25元，4、交通费200元；合计28270.45元。80号车在被告紫金保险公司处投保了交强险及第三者责任商业保险（30万元，不计免赔），本次交通事故发生在保险期限内，被告紫金保险公司应在交强险的赔偿限额内承担赔偿责任。如有不足部分，由被告紫金保险公司根据被告周进波投保的第三者商业保险合同予以赔偿，再有不足部分则由被告周进波承担赔偿责任。被告紫金保险与原告签订的第三者商业责任险合同中含有“医疗费中自费用药部分不属商业保险理赔范围”的约定，该约定合法有效，原告在医疗费中所支付的自费用药12658.55元应由周进波承担。综上，对于原告的经济损失，由被告紫金保险在交强险医疗费限额内赔偿10000元，在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿2054.25元，合计12054.25元给原告。超出交强险部分16216.2元，由被告紫金保险公司扣除自费用药后，在第三者责任商业保险限额内赔偿3557.65元给原告。自费用药12658.55元由被告周进波赔偿给原告，抵减被告周进波已支付给原告的5000元，被告周进波还应赔偿7658.55元给原告。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条规定，判决：一、被告紫金财产保险股份有限公司玉林中心支公司应在桂Ｋ×××××号车投保的机动车第三者责任强制保险限额内赔偿各项经济损失12054.25元给原告韦瑞姬；二、被告紫金财产保险股份有限公司玉林中心支公司应在桂Ｋ×××××号车投保的第三者责任商业保险限额内赔偿各项经济损失3557.65元给原告韦瑞姬；三、被告周进波应赔偿经济损失7658.55元给原告韦瑞姬；四、驳回原告韦瑞姬的其他诉讼请求。本案受理费196元（立案时已按简易程序减半收取，原告已预交），由原告韦瑞姬承担58元，被告周进波承担138元。
本院二审期间，双方未提供新的证据。二审经审理查明，一审查明的事实属实，本院依法予以确认。
综合诉辩双方的意见，本案二审的争议焦点为：本案民事赔偿责任如何承担。
本院认为，关于本案民事赔偿责任如何承担问题。紫金保险主张医疗费中自费用药部分不属商业保险理赔范围，依据是机动车综合商业保险条款第三十六条有关于自费用药免赔约定和商业保险投保单中投保人声明保险人已对免赔条款进行了明确的说明。一审法院据此认定紫金保险对韦瑞姬因本次事故支出的医疗费中的自费用药不负赔偿责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，首先，对于紫金保险主张的免赔条款，即商业保险条款第三十六条第一款，并没有作出足以引起投保人注意的提示，紫金保险显然没有履行提示义务。其次，紫金保险主张对于自费用药免赔条款已经履行了明确告知义务。其提供的证据是投保单中投保人声明中投保人周进波的签名，对于该签名，周进波否认是本人签的名，紫金保险不能确定是否属于周进波本人的签名。此签名是证明紫金保险已经向周进波履行了说明义务的证据，紫金保险应当对此签名是周进波本人所签负有举证责任，紫金保险没有证据证实该签名是周进波本人所签，本院难以认定该签名是否属于周进波本人所签，待证事实真伪不明，紫金保险应对其主张不能成立承担不利后果，对于紫金保险主张已经向周进波本人履行了明确告知义务的事实，应不予采信。另外，保险合同中约定了“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，保险人应对该条款的内涵及外延进行明确的解释和界定，明确告知投保人于何种情况下、何种范围内其得以免除自身责任。而现实生活中，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，劳动和社会保障部门根据此决定制定了《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》。这一目录的标准亦并不明确划一，各省（自治区、直辖市）对于其中的乙类药品均有调整的权利，从“国家基本医疗保险的标准”得不出医保用药的固定标准。这样看来，即使保险人自身亦难以明确其理解的保险条款中所谓的“医保用药”范围，更难以证实其能对该条款进行明确的说明，并使投保人明了该条款的真实含义。此外，对于是否属于医保用药作为保险人的紫金保险仍需申请鉴定才能够确定医保外用药的范围，紫金保险对其主张已经就医保外用药免赔的条款已作了明确的说明义务显然不能采信。最后，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照紫金保险“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险的风险，减少了保险人的义务，限制了周进波的权利。紫金保险按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。保险合同是最大的诚信合同，合同双方应本着诚实守信的原则对保险条款进行协商确定，以实现双方利益的最大化。此外，交通事故中最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定，并非伤者及投保人所能控制的。如果保险公司依此条款对投保人理赔进行审核，亦是加大了投保人的义务，明显属于限制投保人权利，显失公平。综上，紫金保险主张根据商业保险合同的约定，对韦瑞姬所支出的医保外用药费用不予理赔的理由不能成立，本院不予支持。一审法院认定商业保险合同“医疗费中自费用药部分不属商业保险理赔范围”的约定合法有效有误，本院依法予以纠正。韦瑞姬因本次事故所支出的医疗费应由紫金保险在交强险赔偿限额内予以赔偿，不足部分，由紫金保险在商业险赔偿限额内予以赔偿。周进波为韦瑞姬支付的5000元医疗费应视为其为紫金保险垫付，紫金保险应予以返还。综上所述，韦瑞姬的经济损失为28270.45元。由被上诉人紫金保险在交强险限额内赔偿12054.25元给韦瑞姬，超出交强险部分16216.2元，扣除周进波已支付给韦瑞姬的5000元，剩余11216.2元，由被告紫金保险公司在商业险限额内赔偿给韦瑞姬。综上，上诉人的上诉请求成立，应予支持。一审判决认定事实有误，应予纠正，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、维持桂平市人民法院（2016）桂0881民初2123号民事判决第一、四项及诉讼费负担部分；
二、变更桂平市人民法院（2016）桂0881民初2123号民事判决第二项为：被告紫金财产保险股份有限公司玉林中心支公司应在桂Ｋ×××××号车投保的第三者责任商业保险限额内赔偿各项经济损失11216.2元给原告韦瑞姬；
三、撤销桂平市人民法院（2016）桂0881民初2123号民事判决第三项。
二审受理费117元（上诉人周进波已预交），由被上诉人紫金财产保险股份有限公司玉林中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 马荣兴
审 判 员 陆志然
代理审判员 黄全红
二〇一六年九月三十日
书 记 员 黄延肖
appoint