山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁01民终5931号
上诉人（原审被告）：山东大学齐鲁医院，住所地济南市。
法定代表人：李新钢，院长。
委托诉讼代理人：薛鹏，山东国杰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：朱文华，山东国杰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王某绪，男，1951年5月16日出生，汉族，住山东省巨野县。
被上诉人（原审原告）：王某英，女，1947年4月12日出生，汉族，住山东省巨野县。
上诉人山东大学齐鲁医院（以下简称齐鲁医院）因与被上诉人王某绪、王某英医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2009）历民初字第1115号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人齐鲁医院的委托诉讼代理人薛鹏、朱文华，被上诉人王某绪均到庭参加诉讼。被上诉人王某英经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
齐鲁医院上诉请求:1.请求二审法院将本案发回重审或依法改判驳回王某绪、王某英对我院的全部诉讼请求；2.一、二审诉讼费用均由王某绪、王某英承担。事实和理由：一、王某绪、王某英的主体资格不适格。现有证据无法证明张某与王某绪、王某英之间存在生物学父子、母子关系。一审判决中仅以笔录的形式确认了王某绪、王某英的主体资格问题，未依法通知张某臣、姜某灵参与本案的诉讼，存在程序上的瑕疵。二、王某绪、王某英的诉讼请求已经超过诉讼时效。2008年4月2日，王某绪、王某英的亲属张某（以下简称患者）入我院就诊。2008年5月5日，患者经抢救无效后死亡。患者死亡后，王某绪、王某英一直未向我院主张过任何权利。直到2009年6月8日，王某绪、王某英才向一审法院提起诉讼，根据中华人民共和国《民法通则》第一百三十六条的规定，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年。三、我院与王某绪、王某英均对本案的司法鉴定意见提出过书面异议，一审判决直接采信该鉴定意见明显不当，一审据此认定我院承担35%的责任比例明显过高。2012年12月27日，华东政法大学司法鉴定中心就本案出具了华政【2012】法医医鉴字第32号司法鉴定意见书，我院与王某绪、王某英收到该鉴定意见书后，均提出了书面异议，王某绪、王某英还申请对本案重新鉴定并申请鉴定人员出庭接受质询。鉴于我院与王某绪、王某英对该鉴定意见均不服，为此，我院在二审过程中申请对本案进行重新鉴定。另外，根据该鉴定意见，我院对张某诊疗过程存在一定过失难以排除，我院的过失行为与张某死亡之间存在一定因果关系难以排除，系张某死亡的次要原因，一审据此认定我院承担35%的责任比例明显过高。四、王某绪、王某英主张的医疗费均是治疗患者自身疾病产生，尤其是王某绪、王某英已经支付的医疗费用92000元中所含的肾源费用41000元，上述费用不应由我院承担。而一审判决我院承担该项费用，于法无据。五、我院在对患者张某的诊疗过程中不存在过错，张某的死亡系其自身病情的自然转归所导致，与我院对其的诊疗行为无法律责任上的因果关系。基于此，一审判决的各项赔偿数额均缺乏依据，尤其是王某英的被扶养人生活费，现有证据无法证明被扶养人王某英既丧失劳动能力又无经济来源。六、对于精神损害抚慰金，结合本案实际情况以及我院的过错责任，明显过高。七、对于司法鉴定费，一审判决我院承担50%的费用，分担比例明显过高。综上所述，请求二审法院查明案件事实，依法发回重审或依法改判，判决驳回王某绪、王某英对我院的全部诉讼请求。
王某绪辩称，一、我与王某英主体适格，本案未超过诉讼时效。我与王某英是死者的亲生父母，齐鲁医院上诉称我与王某英主体资格不适格，是不尊重事实证据。知道孩子死于齐鲁医院的误诊后，我与王某英7月份就复印了病例，并到各大医院咨询，一审立案是2009年4月30日，一审判决以客观事实，未采信齐鲁医院的说法完全正确，符合中华人民共和国《民法通则》的规定。二、齐鲁医院上诉称对患者张某在治疗过程中不存在过错，说是自身病转移而死亡的，一审法院判决各项赔偿数额偏高，是不顾事实的推卸责任。三、齐鲁医院以不应承担死者的医疗费用而上诉，有悖法律的规定。原审判决死者生前抚养人的扶养费及各法定费用于法有据，王某绪、王某英丧失劳动能力，没有经济来源，应有扶养费。
被上诉人王某英未作答辩。
王某绪、王某英向一审法院起诉请求：1.齐鲁医院赔偿王某绪、王某英医疗费92000元（其中肾源41000元）、死亡赔偿金409280元、误工费8000元、丧葬费13202.5元、护理费4000元、交通费1000元、被抚养人生活费299980元，合计主张66万元；2.齐鲁医院赔偿王某绪、王某英精神损害赔偿金5万元；3、诉讼费用由齐鲁医院承担。
一审法院认定事实：患者张某（1985年10月2日出生）系王某绪、王某英婚生子，曾由张某臣和姜某灵收养，后回到王某绪、王某英处生活（但未落户口），王某绪、王某英供养张某在青岛上学并在青岛工作。一审法院对张某臣和姜某灵进行核实时，均表示虽曾收养过张某，但张某系王某绪、王某英之子，且由王某绪、王某英抚养成人，就张某死亡事宜产生的权利同意由王某绪、王某英享有，张某臣和姜某灵不再主张权利。患者张某因反复头痛伴恶心呕吐5年，血液透析3个月，于2008年4月2日到齐鲁医院住院就诊，入院诊断为慢性肾功能不全尿毒症，4月30日行同种异体肾移植术，5月5日病故，住院共计33天。王某绪、王某英为张某在齐鲁医院支出医疗费用92000元（其中肾源41000元），齐鲁医院称王某绪、王某英尚欠医疗费35326.22元。2012年12月27日华东政法大学司法鉴定中心作出的华政（2012）法医医鉴字第32号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书第四项分析说明如下：1、被鉴定人张某因反复恶心、呕吐5年，血液透析3月，于2008年4月2日入住齐鲁医院，入院前血肌酐一度升高到1000umoL/L，入院时血压169/113mmHg，诊断“慢性肾功能不全（尿毒症期）”。被鉴定人入院后，常规行间断血液透析治疗，每次透析使用海普宁5000**，超滤量2.5-4.5Kg不等，病情稳定。2008年4月30日在全麻下行同种异体肾移植术，手术顺利。依据被鉴定人病史、症状、体征、辅助检查等，医院对被鉴定人诊断明确，术前采用诊疗措施恰当，被鉴定人肾移植手术适应症明确。被鉴定人肾移植术后的前三天，尿量逐渐回归正常、血压有所降低、肌酐呈进行性下降，表明当时移植肾功能状态良好，肾移植成功，但2008年5月3日之后，被鉴定人出现引流液增加，刀口敷料出现渗血渗液，移植肾区出现压痛进行性加重，血红蛋白出现进行性下降，至5月4日血红蛋白已从113.8g/L降至58.2g/L，血压也一度降低至95/58mmHg,之后B超显示“移植肾周围探及片状液性暗区，透声差、有分隔”，依据被鉴定人手术史、术前术后使用抗凝药物的情况，医院对被鉴定人进行的血压监测情况、血常规监测结果、被鉴定人当时的症状、体征，以及医院当时所采取的诊疗措施，难以排除医院已考虑到被鉴定人当时存在体内出血及移植肾周围积血的可能性。对于该并发症，医院给予了严密监测，并采取了一定的诊疗措施，但所采取的诊疗措施存在一定欠缺，未能及时采取更加确切、有效、适当的措施干预并发症的进行性加重。故难以排除医院的诊疗行为存在过失。2、被鉴定人肾移植术后出现的一系列症状、体征，辅助检查显示的血红蛋白、肾功能、B超等各项检查结果，以及医院的诊疗过程显示，被鉴定人存在术后内出血及肾周围积血的可能，而其死亡时监测的血压为90/60mmHg，且之前已存在使用升压药的情况，依据现有材料，难以排除被鉴定人死亡与失血性休克有关，由于被鉴定人死亡后未行尸体解剖，具体死亡原因尚待明确。医院对被鉴定人术后出现并发症的一系列症状体征，采取了一定的诊疗措施，但由于医院未能及时采取更加确切、有效、恰当的措施干预并发症进行性加重，导致被鉴定人在一定程度上丧失了诊疗机会，并最终出现死亡的不良后果，因此，难以排除医院的过失行为与被鉴定人死亡之间存在一定因果关系。被鉴定人慢性肾功能衰竭诊断明确、具有明确的手术适应症。虽然难以排除术后并发症与死亡具有一定因果关系，但被鉴定人术后出现并发症也与其所患疾病及必须采取的综合诊疗措施相关，因此，被鉴定人自身因素是死亡的主要原因，医院的过失行为是次要原因。第五项鉴定意见为“齐鲁医院对被鉴定人张某的诊疗过程中存在一定过失难以排除；医院的过失行为与被鉴定人张某死亡之间存在一定因果关系难以排除，系被鉴定人死亡的次要原因”。原审法院将华政（2012）法医医鉴字第32号司法鉴定意见书送达给双方后，王某绪、王某英提出重新鉴定，齐鲁医院提出异议。原审法院将双方提出的异议问题汇总后，通知华东政法大学司法鉴定中心就异议问题进行书面答复。2013年5月6日华东政法大学司法鉴定中心作出回函，其主要内容为“被鉴定人患慢性肾功能不全，自身存在有血管系统病变，在术前及术后又常规使用抗凝药物，故凝血功能较差，出现术后出血与其自身原因存在较大关系。4月30日手术后每天尿量分别为8191ml、3950ml、2000ml、2650ml，但5月4日凌晨起尿量突然减少，B超显示为移植肾声像图显示阻力指数增大，移植肾周围积液，血色素及血压呈持续性下降，说明除排异反应外，尚存机体内出血使其有效循环血量进行性减少，院方对此未引起充分注意及重视，未能采取有效积极的措施。此即为医院过错。其余问题均见华政（2012）法医医鉴字第32号鉴定意见书”。在一审审理过程中，王某绪、王某英未表示其权利区分各自所有。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，公民法人由于过错侵害他人人身权利的，应当承担民事责任。在医疗关系中，医疗行为的实施者负有为患者提供必要、合理、及时、有效的治疗义务，医疗机构违反其义务时应承担相应的赔偿责任。关于齐鲁医院辩称王某绪、王某英起诉已经超过诉讼时效问题，虽然张某于2008年5月5日病故，但因医疗活动专业性极强，不能就此推断王某绪、王某英此时知道了权利被侵害。根据一般生活常理，并结合巨野县卫生和计划生育局出具的证明，原审法院综合认定王某绪、王某英知道其权利受到侵害应在2008年下半年。在此情况下，王某绪、王某英在2009年6月8日起诉主张权利，并不超过中华人民共和国《民法通则》第一百三十六条中关于诉讼时效为一年的规定。故对齐鲁医院的该辩称主张，不予采信。患者张某在齐鲁医院处治疗，齐鲁医院的医疗行为是否有过错，以及过错行为与患者张某的损害后果是否有因果关系，系双方争议的焦点。经华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定，认定齐鲁医院在对患者张某的治疗过程存在过失，齐鲁医院的过失行为与患者张某的死亡之间具有因果关系，且齐鲁医院应承担次要责任。综上，齐鲁医院承担35%的赔偿责任为宜。对齐鲁医院辩称其在治疗过程中无过错以及患者张某的死亡与其治疗无因果关系不应承担责任的主张，理由不当，不予采信。据此，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定，并结合王某绪、王某英的诉讼请求，逐项确定齐鲁医院的赔偿项目和数额。1、关于王某绪、王某英主张的医疗费92000元问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”之规定，结合王某绪、王某英提交的收费凭证等，确认患者张某在齐鲁医院的总医疗费用为：92000元+35326.22元（尚欠医疗费）=127326.22元。因王某绪、王某英、齐鲁医院同意将尚欠的医疗费35326.22元，在齐鲁医院支付时予以扣减。故王某绪、王某英要求齐鲁医院支付医疗费92000元的诉讼请求，予以支持127326.22元×35%-35326.22元（尚欠医疗费）=9237.96元，对王某绪、王某英主张的超出部分，不予支持。2、关于王某绪、王某英要求齐鲁医院支付死亡赔偿金409280元问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第二十九条、第三十条、第三十五条之规定，王某绪、王某英为主张死亡赔偿金的赔偿权利人，而死者张某不属于赔偿权利人，虽然张某生前在青岛市工作，但王某绪、王某英住所地在山东省菏泽市巨野县，故不能适用青岛市的计算标准，而应当适用2014年一审辩论结束时上一年度的2013年山东省城镇居民人均可支配收入标准28264元/年进行计算，故综合确定齐鲁医院赔偿王某绪、王某英的死亡赔偿金为：28264元/年×20年×35%＝197848元。对王某绪、王某英该主张的超出部分，不予支持。3、对王某绪、王某英主张的误工费8000元问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定”之规定，因王某绪、王某英未提供张某误工损失的证据，故王某绪、王某英要求齐鲁医院支付误工费8000元，证据不足，不予支持。4、关于王某绪、王某英主张的丧葬费13202.5元问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，结合山东省2013年在岗职工工资标准为46386元/年以及齐鲁医院的过错程度，故综合确定齐鲁医院赔偿王某绪、王某英因张某死亡产生的丧葬费为：46386元/年÷12×6×35%＝8117.55元。对王某绪、王某英该主张的超出部分，不予支持。5、关于王某绪、王某英主张的护理费4000元问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定”之规定，结合患者张某的身体健康情况、手术及死亡时间等因素，对王某绪、王某英的该项主张酌情予以支持300元。对王某绪、王某英该主张的超出部分，不予支持。6、关于王某绪、王某英要求齐鲁医院支付交通费1000元问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定以及齐鲁医院的过错程度，故对王某绪、王某英的该项主张酌情予以支持200元。对王某绪、王某英该主张的超出部分，不予支持。7、对王某绪、王某英主张的被扶养人生活费299980元问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第二十八条、第三十条的规定，根据王某绪、王某英提交的诊所证等证据，王某绪不属于丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。对王某绪的该项请求，不予支持。而王某英2008年时已经61岁且为农村户口，根据规定，按照19年计算，又因王某英登记有4个子女（无法认定次子王某峰就是死者张某），结合山东省2013年农村居民人均年生活消费支出标准为7393元/年，故对王某英的该项主张，予以支持7393元/年×19年÷4人×35%＝12290.86元，对王某英该主张的超出部分，不予支持。8、对王某绪、王某英主张精神损害赔偿金5万元的问题，结合齐鲁医院的过错程度以及侵害行为所造成的后果等因素，故对王某绪、王某英要求齐鲁医院承担精神损害赔偿的要求，综合确认齐鲁医院支付王某绪、王某英精神损害抚慰金共计2万元为宜。对王某绪、王某英该主张的超出部分，不予支持。在审理过程中，原审法院虽希望双方换位思考，加强沟通和理解，能够协商处理，实现化解矛盾之目的，但因双方意见分歧较大，最终未能达成一致的调解协议。据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十六条、第一百三十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条、第三十五条及相关法律法规之规定，判决：一、齐鲁医院支付王某绪、王某英医疗费共计9237.96元（已扣减尚欠的35326.22元医疗费），于判决书生效之日起十日内执行；二、齐鲁医院支付王某绪、王某英死亡赔偿金共计197848元，于判决书生效之日起十日内执行；三、齐鲁医院支付王某绪、王某英丧葬费共计8117.55元，于判决书生效之日起十日内执行；四、齐鲁医院支付王某绪、王某英护理费共计300元，于判决书生效之日起十日内执行；五、齐鲁医院支付王某绪、王某英交通费共计200元，于判决书生效之日起十日内执行；六、齐鲁医院支付王某英生活费12290.86元，于判决书生效之日起十日内执行；七、齐鲁医院支付王某绪、王某英精神损害赔偿金共计2万元，于判决书生效之日起十日内执行；八、驳回王某绪、王某英的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5450元，由王某绪、王某英负担3550元，齐鲁医院负担1900元。司法鉴定费13000元（含鉴定人出庭费5000元），由王某绪、王某英负担6500元，齐鲁医院负担6500元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
另，1、一审期间，王某绪、王某英提供张某户口及户籍证明：张某臣、姜某灵与张某父子、母子关系。张某臣、姜某灵出具证明：“我们是王某英、王某绪的亲戚，家住巨野县麒麟镇六营村，由于王某英有病，她亲生的二小子从小我们抱养过来，取名张某。张某上学时又回到生身父母王某英、王某绪身边，后由他的生身父母供养他上小学、中学和大学。去年知道张某在齐鲁医院看病时不幸死亡了，我们在精神也十分痛苦，但我们二人不再向医院方主张权利，由张某的生身父母主张权利”。2、二审中齐鲁医院申请重新鉴定其在对患者张某的诊疗过程中是否存在过失；如有过失，此过失与患者张某死亡之间是否存在因果关系及关联度。但齐鲁医院没有证据证明原审的鉴定意见书出具机构不具有鉴定资格或在鉴定过程中存在严重违法的情形。
本院认为，齐鲁医院对华东政法大学司法鉴定中心出具的华政（2012）法医医鉴字第32号鉴定意见书有异议，但其没有提供证据证明该鉴定意见具有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》所规定的鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形。故，对齐鲁医院重新鉴定的申请，本院不予准许。一审法院依法采纳该鉴定意见，并无不当。
根据华政（2012）法医医鉴字第32号鉴定意见，齐鲁医院对被鉴定人张某的诊疗过程中存在一定过失难以排除；医院的过失行为与被鉴定人张某死亡之间存在一定因果关系难以排除，系被鉴定人死亡的次要原因，齐鲁医院上诉称在对患者张某的诊疗过程中不存在过错，张某的死亡系其自身疾情的自然转归，证据不足，本院不予支持。故对于王某绪、王某英因治疗张某患病所花费的相关费用以及因此造成张某死亡而产生的死亡赔偿金和相关费用，齐鲁医院应按照其过错比例向王某绪、王某英赔偿。
关于王某绪、王某英的主体资格问题。王某绪、王某英称张某系其婚生子，曾由张某臣和姜某灵收养，后回到王某绪、王某英处生活（但未落户口），王某绪、王某英供养张某在青岛上学并在青岛工作。从查明的事实看，在户籍关系上，张某系张某臣、姜某灵之子，而一审法院对张某臣和姜某灵进行核实时，均表示虽曾收养过张某，但张某系王某绪、王某英之子，且由王某绪、王某英抚养成人，就张某死亡事宜产生的权利同意由王某绪、王某英享有，张某臣和姜某灵不再主张权利。据此，一审法院未通知张某臣和姜某灵参与本案诉讼并无不当。
关于本案的诉讼时效。虽然张某于2008年5月5日病故，一审法院认为因医疗活动专业性极强，不能就此推断王某绪、王某英此时知道了权利被侵害，结合巨野县卫生和计划生育局出具的证明，故综合认定王某绪、王某英知道其权利受到侵害应在2008年下半年并无不妥。在此情况下，王某绪、王某英于2009年6月8日起诉主张权利，并不超过中华人民共和国《民法通则》第一百三十六条中关于诉讼时效为一年的规定。
关于精神损害抚慰金。对王某绪、王某英主张精神损害赔偿金5万元的问题，结合齐鲁医院的过错程度以及侵害行为所造成的后果等因素，对王某绪、王某英要求齐鲁医院承担精神损害赔偿的要求，一审法院综合确认齐鲁医院支付王某绪、王某英精神损害抚慰金共计2万元，一审判决齐鲁医院赔偿精神损害抚慰金亦无不当。
关于鉴定费。系齐鲁医院为证实自己无过错而支出的合理花费，一审判决司法鉴定费13000元（含鉴定人出庭费5000元），由王某绪、王某英负担6500元，齐鲁医院负担6500元，并无不当。
综上所述，齐鲁医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5450元，由上诉人山东大学齐鲁医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 彭荣生
代理审判员 李 婷
代理审判员 吴 魁
二〇一六年十二月六日
书 记 员 胡晓炘