上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浦民六（商）初字第8818号
原告上海浦东电力服务公司。
法定代表人朱伟芳。
委托代理人李珍，上海市君悦律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司上海市外高桥支公司。
负责人黄子羿。
委托代理人艾卉，上海市中天阳律师事务所律师。
原告上海浦东电力服务公司与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市外高桥支公司财产保险合同纠纷一案，本院于2013年10月8日立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员张文忠独任审判，公开开庭进行了审理。原告上海浦东电力服务公司的委托代理人李珍、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市外高桥支公司的委托代理人艾卉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告上海浦东电力服务公司诉称：2007年12月25日，原、被告签订机动车辆保险单，被保险人为原告，保险车辆为沪AQXX**桑塔纳轿车；承保险种为车辆损失险（保险金额人民币60，000元）、第三者责任险（保险金额500，000元）、不计免赔率特约条款等；保险期限自2008年1月1日零时起至2008年12月31日二十四时止。同时投保了交强险。2008年12月2日11时许，在上海市浦东新区杨高北路近赵家沟桥南侧，原告驾驶员周宝京工作中驾驶投保车辆以大于20公里／小时车速沿杨高北路慢速机动车道北向南行驶至上述地点，撞击骑电动自行车在此车道内行驶的刘占山，原告车辆的车头撞击刘占山车辆的左侧，造成刘占山受伤、两车损坏的交通事故。2008年12月19日，上海市公安局浦东分局交警支队对事故作出认定，认定刘占山承担事故主要责任，原告承担事故次要责任。刘占山不服，提出复核申请。2009年2月16日，上海市公安局浦东分局交警支队经复核后，对事故重新作出认定，认定原告与刘占山承担事故同等责任。2011年4月13日、4月22日，华东政法大学司法鉴定中心受上海市公安局浦东分局交警支队的委托，对刘占山精神状态伤残程度、休息、护理、营养期限及刘占山伤残等级及休息、营养、护理期限进行鉴定。2011年5月24日，鉴定部门出具鉴定意见书，鉴定结论为，刘占山因2008年12月2日的交通事故受伤，使其患有脑外伤所致精神障碍，构成XXX伤残。休息期为12个月、护理期、营养期各6个月。2011年5月25日，鉴定部门出具鉴定意见书，鉴定结论为，刘占山因交通事故致双额叶广泛脑挫残裂伤，外伤性蛛血，右枕硬膜外血肿，右枕骨骨折，右中颅底骨折，轻度脑积水，现双侧额颞顶颅骨缺损范围分别为7×2cm2、10×10cm2，评定XXX伤残，酌情给予（含颅骨修补术）伤后休息10个月、营养4个月、护理4个月。2012年9月11日，上海市浦东新区人民法院以（2012）浦民一（民）初字第15802号民事判决书，确定超出或不属于交强险的部分依法应由原告承担60%的责任，刘占山具体赔偿项目及金额为，医疗费319，829.85元、住院伙食补助费2，650元、营养费5，400元、护理费7，380元、交通费1，500元、残疾赔偿金213，032.40元、精神损害抚慰金21，000元、物损费1，000元、律师费6，000元、鉴定费4，300元。以上费用中，医疗费用赔偿限额项下的医疗费319，829.85元、住院伙食补助费2，650元、营养费5，400元，合计327，879.85元，由本案被告承担10，000元，余额317，879.85元，由本案原告承担60%，即190，727.91元；死亡伤残赔偿限额项下残疾赔偿金213，032.40元、交通费1，500元、护理费7，380元、精神损害抚慰金21，000元，合计242，912.40元，由本案被告承担110，000元，余额132，912.40元，由本案原告承担60%，即79，747.44元；财产损失责任限额项下的物损费1，000元，由本案被告全额承担；不属交强险责任范围的鉴定费4，300元、律师费6，000元，由本案原告赔偿8，580元。综上，本案被告合计应当赔偿刘占山121，000元，本案原告应当赔偿刘占山279，055.35元。据此判决：一、上海浦东电力服务公司于本判决生效之日起十日内赔偿刘占山279，055.35元（应扣除上海浦东电力服务公司已经支付的169，719.01元，上海浦东电力服务公司还需支付109，336.34元）；二、中国人民财产保险股份有限公司上海市外高桥支公司于本判决生效之日起十日内赔偿刘占山121，000元。三、驳回刘占山的其余诉讼请求。判决后，被告支付了交强险保险金121，000元，原告向受害人支付了赔偿款279，055.35元。后原告向被告索赔，被告赔付了商业险保险金162，995.20元，未足额赔付保险金118，460.15元。据此，原告请求判令被告支付保险理赔款118，460.15元及迟延赔付利息（按中国人民银行同期贷款利率计算至判决生效时止），本案诉讼费由被告承担。
被告中国人民财产保险股份有限公司上海市外高桥支公司辩称，保险关系、保险事故属实。本案中，被告已经足额赔付。交强险部分已经赔付完毕，商业险部分确实理赔了162，995.20元。撇开争议，对（2012）浦民一（民）初字第15802号民事判决书载明的损害赔偿项目及金额发表意见如下：医疗费319，829.85元，被告核算的发票总金额为317，999.65元，差额为在部分发票中有医保统筹和附加支付的费用，侵权案件中未予扣除，该部分费用实际为医保范围支付，受害人和原告均没有实际支付。医疗费发票中，自费金额载明为66，938.20元＋10，772.50元＋993.30元＋725元＋1，244.19元＋248.60元=170，921.79元；另外，外购药金额分别为4，720元＋910元=5，630元；对自费金额和外购药金额要求扣除；住院伙食补助费2，650元没有异议；营养费5，400元没有异议；护理费7，380元予以认可；交通费1，500元没有异议；残疾赔偿金213，032.40元没有异议；精神损害抚慰金21，000元，伤者没有要求在交强险限额内优先赔付，被告按比例赔付了精神损害抚慰金；物损费1，000元没有异议；律师费6，000元，不属于保险责任范围，不同意赔付；鉴定费4，300元，不属于保险赔付范围，不同意赔付
经审理查明，本院确认原告诉称事实属实。
针对被告辩称，原告表示，医疗费部分，发票总金额已经生效判决确定，应以此为准，被告陈述的发票载明的自费金额属实，但不同意扣除；外购药部分，在侵权案件中，保险公司的代理人对外购药金额是予以认可的，原告坚持要求被告赔付；外购药4720元和910元的处方原件在侵权案件中，但处方上没有注明医保还是非医保。精神损害抚慰金，要求被告全额赔付。原告并明确，非医保费用中，有下述内固定项目（共计51，687.95元）：2008年12月3日使用，BTP小型钛网，计13，744.50元，属颅骨固定系统；2008年12月4日使用，BIOPLATE内固定装置（钛钉），计2，129.60元＋5，755.20元，为7，884.80元；BN001002，钛钉／自钻自攻，计6，058.80元；BN001003，颅骨修补用钛板／120×180，计23，999.85元，上述内固定系进口。
被告对原告陈述的非医保费用中含内固定费用51，687.95元予以确认，坚持认为属非医保费用，应予扣除。
另查明，系争保险合同第三者责任保险条款第二十五条第二款规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
以上事实，有原告提供的商业险保险单、事故认定书、（2012）浦民一（民）处字第15802号民事判决书、判决履行凭证、赔款计算书、保险理赔凭证、医疗费发票、鉴定费发票，被告提供的保险条款及当事人陈述在案佐证。
本院认为，原、被告之间的保险合同关系受法律保护。涉案保险车辆在保险期内发生了保险合同约定的保险事故，被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。本次事故，原告与第三者负同等责任，超过交强险部分的赔偿责任已经生效判决确定为原告承担60%的责任，对此本院予以认定。审理中，被告对住院伙食补助费2，650元、营养费5，400元、护理费7，380元、交通费1，500元、残疾赔偿金213，032.40元、物损费1，000元均没有异议，对此，本院予以认定，被告应予核赔。就争议的项目及金额，本院认为，（一）关于医疗费319，829.85元争议，被告表示核算的发票总金额为317，999.65元，差额为在部分发票中有医保统筹和附加支付的费用，侵权案件中未予扣除，该部分费用实际为医保范围支付，受害人和原告均没有实际支付；医疗费发票中，自费金额载明为170，921.79元，其中内固定金额为51，687.95元；另外，外购药金额分别为4，720元＋910元=5，630元；对自费金额和外购药金额要求扣除。原告表示，医疗费部分，发票总金额已经生效判决确定，应以此为准，被告陈述的发票载明的自费金额属实，但不同意扣除；外购药部分，在侵权案件中，保险公司的代理人对外购药金额是予以认可的，原告坚持要求被告赔付；外购药4，720元和910元的处方原件在侵权案件中，但处方上没有注明医保还是非医保；内固定确实为进口。本院认为，关于医疗费总金额争议，已经生效判决确定为319，829.85元，原告也实际向受害人予以了赔偿，故本院对医疗费总金额确认为319，829.85元。因系争保险合同第三者责任保险条款第二十五条第二款规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。该约定明确、有效，对双方均有约束力，故被告主张扣除非医保用药金额，本院予以采纳。根据双方陈述，结合相应证据，本院认定，外购药4，720元和910元，处方上未注明系医保范围用药，原告对此未能举证证明属医保用药，故被告可以不予赔付。发票载明的自费用药金额170，921.79元中含内固定51，687.95元，故纯自费金额为119，233.84元，被告可以不予赔付。关于内固定项目，该内固定系进口属脊柱以外的内固定，根据医保相关规定，10，000元属医保范围，被告应予核赔，超过部分参照国产内固定被告应核赔50%计20，843.98元，就内固定被告可以免赔20，843.97元。据此，就该项目被告应按174，122.03元核赔。（二）关于精神损害抚慰金21，000元争议，伤者没有要求在交强险限额内优先赔付，被告按比例赔付了精神损害抚慰金。因该项目属被告交强险优先赔付项目，生效判决并未明确由原告自行承担，故本院认定被告应在交强险限额内赔付该项目。（三）关于律师费6，000元，因该项目不属被告保险责任范围，故本院对原告该项请求不予支持。（四）关于鉴定费4，300元，被告表示不属于保险赔付范围，不同意赔付。因该项目系为查明、确定受害人伤残等级及“三期”而发生，依法应由被告承担，且系争保险合同条款并未明确约定鉴定费被告可以不予赔付，故本院认定，被告应予核赔。综上，就本次事故，被告应在交强险医疗费用赔偿限额项下赔付原告医疗费174，122.03元、住院伙食补助费2，650元、营养费5，400元，合计182，172.03元中的10，000元，余额172，172.04元，由被告在商业第三者责任险项下赔付原告60%的保险金计103，303.22元；被告在交强险死亡伤残赔偿限额项下赔付原告残疾赔偿金213，032.40元、交通费1，500元、护理费7，380元、精神损害抚慰金21，000元，合计242，912.40元中的110，000元，余额132，912.40元，由被告在商业第三者责任险先行赔付原告60%的保险金计79，747.44元；被告在交强险财产损失责任限额项下赔付原告物损费1，000元；被告应在商业险第三者责任险项下赔付原告鉴定费4，300元的60%计2，580元。上述被告应赔付原告的保险金合计306，630.66元，扣除被告已赔付的交强险保险金121，000元及商业险保险金162，995.20元，被告尚应赔付原告商业第三者责任险保险金22，635.46元。至于原告要求被告支付利息的请求，缺乏依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司上海市外高桥支公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海浦东电力服务公司保险金人民币22，635.46元；
二、驳回原告上海浦东电力服务公司的其余诉讼请求。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币2，669元，减半收取计人民币1，334.50元，由原告上海浦东电力服务公司负担人民币1，079.50元，被告中国人民财产保险股份有限公司上海市外高桥支公司负担人民币255元。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市外高桥支公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 张文忠
二〇一四年一月七日
书 记 员 徐 洁
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
……
二、《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。