云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）云01民终5055号
上诉人（原审原告）:吕家云，男，1941年4月5日生，汉族，住云南省昆明市盘龙区。
委托诉讼代理人：杨生顺、周成才，云南晨昀律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：昆明医科大学第一附属医院，住所地昆明市五华区西昌路***号。
法定代表人：王昆华。
委托诉讼代理人：曾睿智、朱燕青，云南瑞阳律师事务所律师。
上诉人吕家云、昆明医科大学第一附属医院（以下简称附属医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市五华区人民法院（2016）云0102民初763号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月12日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
吕家云上诉请求：撤销一审判决，改判附属医院按照五级伤残进行赔付，诉讼费和鉴定费均由附属医院承担。主要上诉事实和理由：一审法院认定附属医院仅仅承担75%的责任有误，附属医院应全额承担损害赔偿责任。在整个诊疗过程中，吕家云积极配合，并未有任何过错，也不存在减去侵权人责任的情形，故应由其全额承担责任。一审法院对费用认定有误，本案的残疾赔偿金应从致残日作为起算之日。且吕家云于2018年3月份至美年大健康体检中心检查，现左眼球萎缩、右眼视力0.3，已经构成五级伤残。一审法院未支持第一次的住院费11703.09元是有误的，第二次住院期间的手术致使吕家云伤残，导致第一次住院医疗成果毁于一旦。华山眼科的西药费45.6元应对予以支持。故相应的吕家云第一次住院期间的护理费、住院伙食补助费、营养费应当重新计算。一审认定的精神抚慰金有误，应全额支持。
针对吕家云的上诉，附属医院答辩称，吕家云提出按照五级伤残赔偿的请求并不符合民事诉讼法的规定。一审法院认定附属医院承担75%的责任过重。
附属医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回吕家云全部诉讼请求。主要上诉事实和理由：鉴定意见书指出的过错不成立，患者的角膜水肿、病变是因其自身角膜内皮细胞计数低，多次耐受手术有关，与附属医院的医疗行为没有因果关系，一审法院据此认定附属医院的医疗行为存在过错是有误的。鉴定人在庭审中认可，患者第一次入院时，左眼仅0.01，光感达到一眼盲目4级。该标准已经构成八级伤残，一审法院判令附属医院对患者入院前就造成的伤残承担赔偿责任，显然有误。一审法院按照住院天数来认定住院伙食补助费、护理费是错误的，没有医嘱加强营养，一审法院错误支持了营养费，后期治疗应当由吕家云自己承担。医疗损害案件有特殊性，医学本身存在局限性，患者自身疾病导致的结果，不应当要求附属医院支付精神抚慰金。鉴定费应当由双方当事人分担。
针对附属医院的上诉，吕家云答辩称，晶体安装错误是导致病变的原因，要求支持吕家云的上诉请求。
吕家云向一审法院起诉请求：1.判令附属医院赔偿医疗过错侵权各项经济损失127930.65元（包括：残疾赔偿金77249.7元；医疗费33447.95元；后期治疗费3000元；护理费4800元；住院伙食补助费3200元；营养费3200元；交通费3000元；病历复印费33元）；2.判令附属医院承担精神损害抚慰金50000元；3.判令本案的诉讼费、鉴定费12000元由附属医院承担。
一审法院经审理确认以下事实：2012年4月2日，吕家云因“左眼网脱硅油填充术后4月余”入住附属医院治疗，初步诊断为：1、左眼硅油眼；2、左眼无晶体眼；3、右眼黄斑裂孔；4、高血压病。2012年4月3日，附属医院为吕家云局麻下行“左眼硅油取出+玻切+视网膜内界膜剥离术+重水+激光+气交+硅油注入术”。吕家云于2012年4月9日出院，出院诊断为：1、左眼硅油眼；2、左眼无晶体眼；3、高血压病。吕家云在附属医院处住院7天，产生医疗费人民币11703.09元。2012年9月3日，吕家云因“左眼硅油注入5月余”入住附属医院治疗，入院诊断：1、左眼硅油眼；2、左眼无晶体眼；3、右眼年龄相关性白内障。2012年9月5日，附属医院为吕家云局麻下行“左眼硅油取出+激光+人工晶体植入+Ta术”，手术记录示：术中见硅油清亮，眼底网膜平伏，行全视网膜激光光凝。12点位角膜缘穿刺前房，缓慢放出球内硅油约6ml，取尽硅油后前房注入粘弹剂，12点位植入一枚晶体，调整晶体位正，眼压可，关闭眼球，间断缝合切口，眼周注入Ta约0.4ml。手术记录粘贴人工晶体型号AR40e。该人工晶体包装盒标识：规格型号：AR40e；产品名称：聚丙烯酸酯类后房型人工晶体。吕家云于2012年9月10日出院，出院诊断为：1、左眼硅油眼；2、左眼无晶体眼；3、右眼年龄相关性白内障。吕家云在附属医院处住院7天，产生医疗费人民币5659.65元。2012年9月29日，吕家云因“左眼硅油取出术后视力无提高1月”入住附属医院治疗，入院诊断：1、左眼角膜浑浊；2、左眼人工晶体眼；3、右眼年龄相关性白内障；4、右眼黄斑裂孔。入院后行相关检查，予对症支持治疗。吕家云于2012年10月8日出院，出院诊断为：1、左眼角膜浑浊；2、左眼人工晶体眼；3、右眼年龄相关性白内障；4、右眼黄斑裂孔。吕家云在附属医院处住院9天，产生医疗费人民币2510.16元。2012年11月12日，吕家云因“左眼硅油取出+人工晶体植入术后2月余”入住附属医院治疗，入院诊断：1、左眼大泡性角膜病变；2、左眼人工晶体眼；3、右眼年龄相关性白内障；4、左眼眼底待查？2012年11月13日，附属医院为吕家云局麻下行“左眼人工晶体取出+重水+气液交换+TA术”，术后裂隙灯下眼底检查：左眼眼底窥不进。2012年11月16日，附属医院为吕家云局麻下行“左眼玻切+重水压平+气液交换+硅油填充+TA术”。吕家云于2012年11月19日出院，出院诊断为：1、左眼大泡性角膜病变；2、左眼人工晶体眼；3、右眼年龄相关性白内障；4、左眼眼底待查？吕家云在附属医院处住院7天，产生医疗费人民币11648.74元。2012年11月9日至2012年11月11日，吕家云在昆明普瑞眼科医院有限责任公司住院2天，产生医疗费人民币533.91元。2016年1月21日至2017年9月29日，吕家云在昆明华山眼科医院有限责任公司门诊治疗，产生医疗费人民币1019.6元。2013年5月2日，吕家云在昆明爱尔眼科医院有限责任公司购买药品支出75.2元。2014年5月7日，吕家云在云南省第一人民医院治疗支出医疗费人民币252元。以上合计1880.71元。2014年3月12日，吕家云附属医院双方委托昆明医学会对吕家云的医疗事故争议进行技术鉴定。2014年7月1日，昆明医学会作出昆明医学会鉴字[2014]26号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例属于三级丙等医疗事故，昆明医科大学第一附属医院负轻微责任。吕家云支付鉴定费2000元。附属医院不服该鉴定结论申请云南省医学会再次进行鉴定，云南省医学会作出云医会医鉴字[2014]71号医疗事故技术鉴定书。2014年11月27日，昆明市卫生局向云南省医学会发出“关于吕家云医疗事故争议鉴定书的审核回执”，认定鉴定组专家组成不合法。案件审理过程中，经吕家云申请，本院依法委托云南鼎丰司法鉴定中心对附属医院的诊疗行为是否存在过错、过错与吕家云损害后果之间是否存在因果关系、存在多大因果关系、吕家云目前的伤残等级以及后期医疗费进行司法鉴定。2017年9月11日，云南鼎丰司法鉴定中心作出云鼎[2016]医鉴字第1205号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、附属医院在为吕家云提供的医疗服务过程中存在过错，存在的过错（2）及过错（3）与吕家云人工晶体术后出现角膜水肿、浑浊及大泡性角膜病变，左眼光感，角膜浑浊斑翳形成存在一定因果关系，建议承担主要责任。2、吕家云左眼的伤残等级评定为八级伤残。3、吕家云的后期治疗费评估为人民币3000元。吕家云支出鉴定费10000元。
一审法院认为：本案的争议焦点在于附属医院对吕家云的损失应否承担相应的民事赔偿责任？如需承担，赔偿义务人应承担的赔偿比例是多少？以及具体赔偿金额的计算问题。一、附属医院责任承担问题。一审法院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，云南鼎丰司法鉴定中心组织有关专家综合吕家云、附属医院的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故一审法院以此作为本案定责的依据。云南鼎丰司法鉴定中心作出的云鼎[2016]医鉴字第1205号司法鉴定意见书分析认为：昆明医科大学第一附属医院2012年4月2日至2012年4月9日、2012年11月12日至2012年11月19日为吕家云提供的治疗及手术未违反诊疗规范。昆明医科大学第一附属医院在为吕家云提供的医疗服务过程中存在以下过错：（1）2012年4月2日吕家云入院住院期间医院存在与患者沟通不到位的过错；（2）2012年9月3日吕家云入院住院期间医院存在未按人工晶体的适用范围将后房型人工晶体植入前房；术前讨论及手术同意书手术目的为取出硅油，实际施行的是“左眼硅油取出+激光+人工晶体植入+Ta术”。对于人工晶体植入的方案及风险未告知患者及家属。（3）2012年9月29日入院住院期间医院存在对左眼角膜浑浊原因未做病因分析及记录，未与患方进行书面沟通的过错。（4）医院存在多处病历记录错误的过错。医院存在的过错（2）及过错（3）与吕家云人工晶体术后出现角膜水肿、浑浊及大泡性角膜病变，左眼光感，角膜浑浊斑翳形成存在一定因果关系，建议承担主要责任。其他过错与吕家云的现状无因果关系。一审法院认为，根据鉴定中心的鉴定意见，附属医院存在的过错与吕家云的现状存在一定因果关系，故对附属医院存在的过错之处其应酌情作出赔偿。综上所述，吕家云认为附属医院对吕家云诊疗构成医疗损害并要求附属医院承担全部赔偿责任的诉讼请求，一审法院无法全部支持。一审法院根据附属医院的过错程度以及患者受损的实际情况，综合考虑本案案情，确认由附属医院承担75%的赔偿责任。二、具体赔偿金额的计算问题。吕家云系城镇居民，其各项损失应当按照城镇标准计算，依次认定如下：1、残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，吕家云伤残等级经评定为八级，但自定残之日（2017年9月11日）起算，吕家云已年满七十六周岁，故其残疾赔偿金应按五年计算为42916.5元（28611×5×0.3）。2、医疗费。对吕家云有相应票据予以佐证的合理部分21699.26（5659.65+2510.16+11648.74+1880.71）元，一审法院予以支持。对吕家云超出法律合理范围的主张，一审法院不予支持。3、后期治疗费3000元，有云南鼎丰司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书予以确认，一审法院予以支持。4、护理费。护理费应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。除吕家云于2012年4月2日至2012年4月9日在附属医院处住院外，吕家云共住院25天，按150元一天计算25天为3750元。对吕家云超出法律合理范围的主张，一审法院不予支持。5、住院伙食补助费。吕家云住院25天，按100元一天计算25天为2500元。对上诉人超出法律合理范围的主张，一审法院不予支持。6、营养费。吕家云主张3200元，因其并未提交相应证据予以证实，故对其主张3200元营养费，一审法院不予支持。但考虑吕家云的损害情况及医疗情况，一审法院对吕家云住院期间的营养费，按照每天50元计算25天为1250元。7、交通费。根据法律规定，该费用指受害人及必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用，吕家云未能提交有效的正式交通费发票予以证明，一审法院结合吕家云的实际情况，综合考虑本案案情，酌情支持200元。8、病历复印费33元，有相应票据予以佐证，一审法院予以支持。上述损失共计人民币75348.76元。根据附属医院承担责任的比例，确定由附属医院赔偿吕家云565**.57元（75348.76×75％）。吕家云主张的精神抚慰金，一审法院根据附属医院的过错责任比例、吕家云所受损害、综合考虑本案案情酌情支持5000元。关于鉴定费12000元，因附属医院的涉案诊疗行为存在过错，故一审法院确认鉴定费12000元由附属医院负担。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决：一、由附属医院在判决生效后十日赔偿吕家云565**.57元。二、由附属医院在判决生效后十日支付吕家云精神抚慰金5000元。三、驳回吕家云的其他诉讼请求。案件受理费2959元，由吕家云负担1813.7元，由附属医院负担1145.3元。医疗过错鉴定费12000元由附属医院负担。
二审中，吕家云提交体检报告，欲证实由于附属医院的过错导致其左眼球萎缩。附属医院经质证认为，真实性认可，关联性和证明目的不予认可。本院认为，附属医院对吕家云提交的证据的真实性认可，本院予以确认。
针对一审法院确认的案件事实，吕家云认为，遗漏了：1.原发病是视网膜脱落，医学会作出鉴定认为医院将后房型人工晶体放入前房；2.目前吕家云已经达到五级伤残。此外，双方对一审法院确认的其余案件事实均无异议，本院予以确认。针对吕家云所提补充事实，本院将在本院认为部分予以评述。
归纳各方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：附属医院是否应当承担赔偿责任；责任比例如何划分；赔偿金额如何计算？
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案一审中，经吕家云申请，一审法院委托云南鼎丰司机鉴定中心对对附属医院的诊疗行为是否存在过错、过错与吕家云损害后果之间是否存在因果关系、存在多大因果关系、吕家云目前的伤残等级以及后期医疗费进行司法鉴定。该鉴定中心作出云鼎[2016]医鉴字第1205号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1、附属医院在为吕家云提供的医疗服务过程中存在过错，存在的过错（2）及过错（3）与吕家云人工晶体术后出现角膜水肿、浑浊及大泡性角膜病变，左眼光感，角膜浑浊斑翳形成存在一定因果关系，建议承担主要责任。2、吕家云左眼的伤残等级评定为八级伤残。3、吕家云的后期治疗费评估为人民币3000元。现双方并未举证证实该鉴定书存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定的情形，故本院确认该鉴定书效力。附属医院认为其没有过错，不承担责任的主张没有事实和法律依据，本院不予支持。吕家云要求重新鉴定的申请，本院亦不予支持，对其要求补充的事实2不予确认。因2014年11月27日，昆明市卫生局向云南省医学会发出“关于吕家云医疗事故争议鉴定书的审核回执”认定，鉴定组专家组成不合法，故本院对吕家云要求补充的事实1不予确认。一审法院根据附属医院的过错程度以及患者受损的实际情况，综合考虑本案案情，确认由附属医院承担75%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。
关于赔偿金额如何计算的问题。经本院审查，[2016]医鉴字第1205号司法鉴定意见书第五项分析说明中记载，2012年4月2日入院后，附属医院存在与患者沟通告知不到位的过错（手术同意书上手术目的是取出硅油，实际施行的手术包括视网膜脱离的修复）及手术记录存在错误（左右眼记录错误）。2012年11月12日入院后，附属医院存在记录错误的过错，两次手术记录均将左眼记录为右眼。故本院认为，吕家云主张2012年4月2日至4月9日住院期间产生的损失应当计入侵权损失有事实和法律依据，本院予以支持；附属医院主张2012年11月12日至11月19日住院期间产生的损失不是侵权损失与查证事实不符，本院不予支持。关于各项损失，本院认定如下：1.一审法院依据鉴定结论，认定吕家云伤残赔偿金为42916.5元并无不当，本院予以维持。2.医疗费，如前所述，吕家云20**年4月2日至4月9日住院产生医疗费11703.09元亦是本案损失，本院予以支持。吕家云主张在华山眼科产生的费用45.6元，有收据和门诊病历予以相互印证，本院予以确认。故医疗费为5659.65+2510.16+11648.74+1880.71+11703.09+45.6=33447.95元。3.后期治疗费，一审法院根据鉴定结论认定为3000元并无不当，本院予以维持。4.护理费，本院二审认定吕家云住院共32天，一审法院以每天150元的标准计算，附属医院认为过高，应当以事发时2012年的标准计算。本院认为，吕家云于2016年2月份诉至法院要求赔偿，一审法院按照当时的标准予以计算并无不当，本院予以维持。故护理费为32天×150=4800元。5.住院伙食补助费，32天×100=3200元。6.营养费，附属医院主张因为没有医嘱加强营养，故不应当支持。本院认为，鉴于吕家云年事已高，一审法院认定按照每天50元计算并无不当，本院予以维持。故营养费为50×32天=1600元。7.交通费，一审法院综合考虑本案案情，酌情支持200元并无不当，本院予以维持。8.病历复印费22元，一审法院依据票据认定并无不当，本院予以支持。综上，上述费用合计89186.45元。一审法院对部分认定有误，本院予以纠正。故由附属医院承担75%，即66889.85元。关于精神抚慰金，一审法院根据附属医院的过程责任比例、吕家云所受损害，综合考虑本案案情酌情支持5000元并无不当，本院予以维持。鉴定费12000元，一审法院认定因附属医院诊疗行为存在过错，判令由其负担亦无不当，本院予以维持。
综上，吕家云的上诉请求有事实和法律依据的部分，本院予以支持，其余部分予以驳回；附属医院的上诉请求没有事实和法律依据，本院予以驳回。一审法院认定事实清楚，但是结果有处理不当之处，本院予以纠正。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项第（二）项之规定，判决如下：
一、维持云南省昆明市五华区人民法院（2016）云0102民初763号民事判决第二项，即：“二、由昆明医科大学第一附属医院在本判决生效后十日支付吕家云精神抚慰金5000元；”；
二、撤销云南省昆明市五华区人民法院（2016）云0102民初763号民事判决第一、三项，即：“一、由昆明医科大学第一附属医院在判决生效后十日赔偿吕家云565**.57元；三、驳回吕家云的其他诉讼请求。”；
三、由上诉人昆明医科大学第一附属医院在本判决生效后十日赔偿上诉人吕家云各项损失66889.85元；
四、驳回上诉人吕家云的其他诉讼请求。
一审案件受理费2959元，二审案件受理费2959元，合计5918元，由上诉人吕家云承担2367元，由上诉人昆明医科大学第一附属医院承担3551元。
本判决为终审判决。
审判长 杨 雪
审判员 王思予
审判员 邓林春
二〇一八年九月十日
书记员 罗 超