湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂01民终5987号
上诉人（原审原告）：陈志烈，男，1949年7月10日出生，汉族，住湖北省武汉市江夏区，
委托诉讼代理人：刘长明，湖北法辉律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：陈杰，男，1978年8月28日出生，汉族，住北京市海淀区，
委托诉讼代理人：刘长明，湖北法辉律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：丁雪生，女，1928年12月27日出生，汉族，住湖北省武汉市江夏区，
委托诉讼代理人：刘长明，湖北法辉律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：武汉大学人民医院（湖北省人民医院），住所地湖北省武汉市武昌区解放路***号。
法定代表人：唐其柱，院长。
委托诉讼代理人：徐鸿，湖北大晟律师事务所律师。
委托诉讼代理人：邓立，湖北大晟律师事务所律师。
原审第三人：北京大学人民医院（北京大学第二临床医学院），住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人：王杉，院长。
上诉人陈志烈、陈杰、丁雪生与上诉人武汉大学人民医院、原审第三人北京大学人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2014）鄂武昌民初字第01282号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月29日立案后，依法组成合议庭于2017年10月19日公开开庭进行了审理。上诉人陈志烈及其与陈杰、丁雪生共同的委托诉讼代理人刘长明，上诉人武汉大学人民医院委托诉讼代理人徐鸿到庭参加诉讼；原审第三人北京大学人民医院经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
上诉人陈志烈、陈杰、丁雪生上诉请求：1、撤销一审判决，改判支持陈志烈、陈杰、丁雪生的一审全部诉讼请求；2、本案一、二审案件受理费、鉴定费由武汉大学人民医院承担。事实与理由：一、一审法院将北京明正司法鉴定中心的鉴定意见作为定案依据是错误的，该鉴定启动的程序违法，鉴定的主要证据缺失，且鉴定意见与引用的证据相互矛盾，该鉴定意见不能作为定案依据。1、一审法院依职权组织重新鉴定的程序违法，且有失公平公正。首先，双方在一审中共同摇号选定并由一审法院依法委托湖北明鉴法医司法鉴定所作为鉴定机构，该鉴定机构根据文本资料、病理切片和影像资料，依法独立作出鉴定意见，故湖北明鉴法医司法鉴定所的鄂明鉴字[2013]第1553号《司法鉴定意见书》合法有效。但一审法院却偏听武汉大学人民医院的一面之词，在时隔四年之久后，强行启动重新鉴定程序，明显违法。其次，一审法院委托鉴定的程序不合法。即使由一审法院依职权决定重新鉴定，也应当告知陈志烈、陈杰、丁雪生重新鉴定的理由原因和时间，采取随机选择或抽签选择两种方式选择鉴定机构。但一审法院却在陈志烈、陈杰、丁雪生不知情的情况下，武断地自行选定北京明正司法鉴定中心作为重新鉴定的机构，却反诬陈志烈、陈杰、丁雪生不配合而丧失了协商的基础，明显违反了相关规定，且有失公平公正。2、北京明正司法鉴定中心的鉴定意见是在缺乏病理切片、影像资料等主要证据情况下作出的，鉴定的依据明显不充分、不真实，结论不科学。该鉴定中心鉴定时依据的是病历等文本资料，但缺乏病理切片、影像资料等重要证据资料，而根据医疗常规，骨科肿瘤的诊断必须是以上三种资料缺一不可。同时，北京大学人民医院作为本案第三人，本应参加追加后的全部诉讼活动。重新鉴定采信的文本证据，主要是北京大学人民医院的病历病案等文本资料，他们拥有最专业的知识结构，对患者治疗的过程、对证据形成的真实性、科学性最有发言权，一审应该通知他们参加重新鉴定活动。因此，该鉴定意见依据不充分、不真实，结论不科学，不能采信。3、北京明正司法鉴定中心的鉴定分析意见与其引用的北京大学人民医院的诊断意见相互矛盾，且分析意见将软骨肉瘤（I—II）级和去分化软骨肉瘤两种病情混为一谈，缺乏基本的医学常识。（1）鉴定分析意见与其引用的北京大学人民医院的诊断意见相互矛盾。北京大学人民医院在审看患者王某于2012年6月在武汉大学人民医院处的病理切片的基础上，结合患者的临床表现，得出患者当初（2012年6月）在武汉大学人民医院的病情是软骨肉瘤（I—II）级的诊断结论，之后因武汉大学人民医院的误诊、误治导致病情复发，才于2013年2月在北京大学人民医院被确诊为去分化软骨肉瘤。北京明正司法鉴定中心虽然引用了北京大学人民医院的病历资料作为鉴定依据，但却无视北京大学人民医院的对患者当初在武汉大学人民医院住院时病情是软骨肉瘤（I—II）级的诊断结论，凭空想象患者的当初的病情是去分化软骨肉瘤，其分析意见与北京大学人民医院的诊断结论相互矛盾。（2）分析意见将软骨肉瘤（I—II）级和去分化软骨肉瘤两种病情混为一谈。根据文献资料记载，软骨肉瘤是常见的恶性肿瘤，从较低的病理级别向高度恶性肿瘤转化，甚至发生去分化。软骨肉瘤的生存率非常高，而去分化软骨肉瘤的生存率非常低；软骨肉瘤一般是原发肿瘤，而去分化软骨肉瘤是在软骨肉瘤的基础上进一步恶化增加新的肿瘤成份为高度肿瘤。而北京明正司法鉴定中心的分析意见却将患者当初在武汉大学人民医院的病情（软骨肉瘤）和复发后在北京大学人民医院确诊的病情（去分化软骨肉瘤）混为一谈，从而不能正确地分析武汉大学人民医院的诊疗责任，作出的结论草率且不科学。如分析意见认为去分化软骨肉瘤的生存率极低，患者的死亡是自身原因所致。但患者当初在武汉大学人民医院住院时的病情并不是“去分化软骨肉瘤”，而是“软骨肉瘤”，只是由于武汉大学人民医院的误诊、误治，导致病情恶化成去分化软骨肉瘤，之后导致患者的死亡。显然患者的死亡与武汉大学人民医院的误诊误治有极大的关系，但分析意见却回避掩盖这一事实，将两种不同的病情混为一谈，其意见缺乏科学性，不能作为定案依据。二、湖北明鉴司法鉴定所的鉴定意见应当作为本案定案依据。1、原鉴定程序合法：首先，该鉴定由一审法院依法委托，并由双方共同摇号并选定鉴定机构。其次，鉴定机构依法组织有关专家及医患双方召开听证会，听取各方意见，并调查、核实双方提供的相关书面资料，独立作出的鉴定结论，故鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，应当作为定案依据。2、一审法院依职权对本案重新鉴定的依据不充分，且违背法律及司法解释关于重新鉴定的规定。（1）一审法院认为原鉴定机构即湖北明鉴司法鉴定所在鉴定时采用了未经质证的北京大学人民医院的病历资料，故认为是重新鉴定的理由。陈志烈、陈杰、丁雪生认为，此认定是错误的。首先，陈志烈、陈杰、丁雪生在向一审法院起诉时，已经提交了包括北京大学人民医院病历资料等证据，之后，一审法院组织双方庭前调解并质证。在调解不成后，一审法院又组织双方通过摇号选定湖北明鉴司法鉴定所作为鉴定机构。在鉴定过程中，陈志烈、陈杰、丁雪生提供患者全面的就诊资料，包括武汉大学人民医院的门诊及住院资料，广州军区总医院的影像资料和北京大学人民医院的全部资料。武汉大学人民医院也向鉴定机构提供了患者在该院就诊的资料。鉴定机构组织相关专家对上述资料进行审核，并召开听证会调查听取医患双方的意见，包括一审法院在内的各方均参加听证会，一审法院和武汉大学人民医院没有对北京大学人民医院的病历资料提出过任何意见。其次，陈志烈、陈杰、丁雪生在2013年6月起诉之后由一审法院预立案，至2014年3月正式立案，长达大半年时间，武汉大学人民医院对鉴定的过程及程序没有提出过任何异议，也没有提出追加被告的请求，只是在鉴定结果出来后对其不利的情况下，又提出追加被告和重新鉴定的请求，此行为既不符合法律规定，也违背诚实信用的原则。陈志烈、陈杰、丁雪生自起诉之日起就向一审法院提供了全部证据资料，也包括北京大学人民医院的病历病案。经过了预立案、立案、第一次鉴定听证会、庭审、开庭调解等司法程序，一审法院和武汉大学人民医院从未对北京大学人民医院证据资料提出过质疑。一审法院也以此证据开展一系列诉讼工作，直到3年后的2015年11月20日，一审法院才追加北京大学人民医院为本案第三人出庭质证。此前开展的诉讼工作都是一审法院主持，明显的知法违法。（2）即使湖北明鉴司法鉴定所对患者王某的病情诊断与武汉大学人民医院和北京大学人民医院的诊断不同，也不是重新鉴定的法定理由。首先，在鉴定过程中，陈志烈、陈杰、丁雪生提供了患者全面的就诊资料，包括武汉大学人民医院的门诊及住院资料，广州军区总医院的影像资料和北京大学人民医院住院病历等资料。原鉴定机构组织相关专家对上述资料进行审核，召开听证会调查并听取医患双方的意见，独立做出的结论，鉴定依据合法充分。武汉大学人民医院要求重新鉴定的请求不符合最高人民法院司法解释中“鉴定结论明显依据不足的”的规定。其次，湖北明鉴法医司法鉴定所的《司法鉴定意见书》认为武汉大学人民医院的过错体现在两个方面：即诊断错误和治疗方式及程序违法，关于诊断方面，武汉大学人民医院将患者诊断为良性肿瘤，而北京大学人民医院及湖北明鉴法医司法鉴定所均认为患者是恶性肿瘤，故武汉大学人民医院诊断错误的事实非常明显。关于治疗方面，武汉大学人民医院对患者按照良性肿瘤的治疗方式，导致误治，而且该医院违反诊疗程序和规范，未对手术后切除的病理组织送病理科做活检，从而丧失了纠正之前误诊错误的最好机会。结合患者之后病情，鉴定机构认定武汉大学人民医院存在以上两个方面的过错应无异议，故陈志烈、陈杰、丁雪生认为鉴定机构的鉴定结论依据充分，是客观公正的。三、关于武汉大学人民医院在诊疗过程存在的过错问题，陈志烈、陈杰、丁雪生认为武汉大学人民医院既有客观原因上的过错又有主观过错。1、病理诊断错误。武汉大学人民医院的病理诊断患者是内生性软骨瘤，是良性肿瘤。而北京大学人民医院复查时，结合患者的临床表现诊断结果却为软骨肉瘤，为恶性肿瘤，病理检验结果截然不同。患者之后病情的临床表现证明武汉大学人民医院的病理诊断错误。2、临床诊断错误。武汉大学人民医院的主治医生范某明知该院的病理科的检查结果只是倾向认为患者的病情为右髂骨内生性软骨瘤，还需结合临床确诊。而且，该医院科室会诊时，结合CT片和其他临床症状等，已经高度怀疑患者是恶性肿瘤，但他们作为专家教授，却违反诊疗规范，对患者的病情不作进一步临床检查，草率地认可该院病理科的检验结论，从而导致将患者的病情误诊。上述人员未尽到与一个省级大医院的医疗水平相应的诊疗注意义务，违反诊疗规范，存在着明显过错。3、武汉大学人民医院违反诊疗程序和规范，明知患者存在恶性肿瘤的可能，而且，切片只能反映局部，不能反映整个病情，但该医院医生却未对手术后切除的病理组织送病理科做活检，从而丧失了纠正之前误诊错误的最好机会，这是其主观上存在的重大过错。作为一个省级大医院，而且主刀的都是专家教授，不应该犯这种低级错误。4、该医院采用错误的手术方式导致患者病情进一步恶化。患者当时所患的软骨肉瘤虽然为恶性肿瘤，但属于发展较慢，恶性程度较低的肿瘤，只要发现得早，并且治疗方法得当，是可治可愈的。但由于该医院的误诊，导致其采取错误的手术治疗方法，病灶切除不充分，使骨质破坏导致癌细胞迅速扩散并多发转移，病情严重恶化并致患者在短短的半年多时间死亡。5、武汉大学人民医院延误病情。医院的主治医生在对患者的几次复诊时，极端不负责任。致使患者未得到及时治疗从而导致病情进一步延误，以至丧失了生命。
上诉人武汉大学人民医院辩称：一、北京明正司法鉴定中心的鉴定意见是有效的证据，陈志烈、陈杰、丁雪生仅仅因为自己认为不应当重新鉴定，就不配合北京明正司法鉴定中心进行鉴定，导致的后果应由其自身承担。二、湖北明鉴法医司法鉴定所的鉴定意见将治疗行为导致患者生存期缩短与治疗行为导致患者直接死亡混同，与日常生活经验及逻辑不符，且北京大学人民医院的病历资料均未经质证，武汉大学人民医院申请重新鉴定后，一审法院经合议后，予以准许，湖北明鉴法医司法鉴定所的鉴定意见就不再具有证据上的效力。三、武汉大学人民医院在诊疗过程中是否存在过错，应当以北京明正司法鉴定中心的鉴定意见为准，陈志烈、陈杰、丁雪生主张的过错，均为个人意见，依据不足。因此，应当驳回陈志烈、陈杰、丁雪生的上诉请求。
原审第三人北京大学人民医院未到庭参加诉讼，亦未向本院提交答辩意见。
上诉人武汉大学人民医院上诉请求：1、撤销一审判决第一项，在依法核算其损失的基础上，改判武汉大学人民医院按照不超过总损失5％的责任比例承担责任；2、改判由陈志烈、陈杰、丁雪生按照比例承担一审诉讼费用，并承担二审全部诉讼费用。事实和理由：一、一审认定本案并列存在“患者生存期缩短”和“患者死亡”两个损害后果，进而将陈志烈、陈杰、丁雪生的损失区分为两部分，并按照不同比例分别判定责任，该情形属于认定基本事实错误，应当予以纠正。首先，本案患者王某已经死亡，陈志烈、陈杰、丁雪生诉讼请求及其事实和理由都是依据患者死亡的损害结果主张权利。显然，本案陈志烈、陈杰、丁雪生的损害后果为“一果”即患者死亡，故应当以患者死亡结果作为计算陈志烈、陈杰、丁雪生各项损失的基础事实。一审认定存在“患者生存期缩短”和“患者死亡”两个损害后果，基本事实错误。其次，北京明正司法鉴定中心司法鉴定意见书虽然认为“医疗过失与患者生存期缩短有间接因果关系，参与度系数值建议为40-60％。但是，患者“生存期缩短”是患者死亡这一最终损害后果出现以前的诸多法律事实之一，该医疗过失与生存期缩短之间的“参与度”揭示的是医学科学技术范畴内的病情演变进程及其逻辑上的因果关系，而绝非责任比例关系。即医疗过失导致生存期缩短的因果关系已经被医疗过失与患者死亡的因果关系吸收。因此，一审判决单独将“患者生存期缩短”认定为“固定的、不可逆的、最终的”损害后果，并与“患者死亡”的损害后果同时分别归责，既与客观事实不符，也缺乏法律依据。第三，单就逻辑而言，生存期越短，需要负担的医疗费损失就越少，在此情况下，反而判定医疗机构对患方客观上减少的费用支出承担责任，违反了生活经验法则。鉴定意见分别论及医疗过失与“患者生存期缩短”及“患者死亡”的因果关系，本意在于从医疗专业问题上论述疾病进程。因此，如果“导致患者生存期缩短的医疗过失”不能被“导致患者死亡的医疗过失吸收”、“患者生存期缩短”的损害后果不能被“患者死亡”的损害后果吸收的话，就会出现上述令人费解的结论，无论是患者还是医疗机构，都无法信服。一审认定两个并存的损害后果并分别按照不同责任比例判定责任，与“患者死亡”的损害后果吸收了“患者生存期缩短”的损害后果的客观事实不符，其判决既超出了陈志烈、陈杰、丁雪生的诉讼请求和事实与理由，也不符合生活经验法则，其认定事实错误．判决结果错误。恳请二审法院在认定陈志烈、陈杰、丁雪生主张的患者死亡的损害后果的基础上认定各项损失。二、一审判决在确认北京明正司法鉴定中心鉴定意见证据效力的同时，又按照30％比例判定武汉大学人民医院对患者死亡的损害后果承担赔偿责任，大大突破了武汉市两级法院司法实践，二审法院应予以纠正。鉴定意见认为，去分化软骨肉瘤系被鉴定人自身所患疾病，其具有恶性程度高、生长迅速、早期可发生肺转移、生存率低等特点，武汉大学人民医院的诊疗行为与被鉴定人王某死亡的损害后果之间仅存在轻微因果关系，参与度系数值建议为1-10％。因此，按照依法赔偿原则，特别是本地司法实践，武汉大学人民医院对患者死亡的损害后果承担赔偿责任的比例不应当超过5％。而一审法院一方面认定武汉大学人民医院的诊疗行为对患者死亡的损害后果间存在轻微因果关系，一方面判定责任比例为30％。尽管武汉大学人民医院认可并尊重人民法院对司法鉴定意见所判定的参与度系数值的证据参考价值的自由裁量权，但是，该裁量权的行使，不应当背离司法鉴定意见有关“轻微责任”的专业论断，应当在轻微责任的比例区间范围内裁量。因此，一审法院判定武汉大学人民医院对患者死亡的损害后果承担30％的责任，远远超出了轻微责任上限，属于认定事实缺乏证据支持，且与其确认了证据效力的意见直接矛盾，武汉大学人民医院完全不能接受。三、一审判决在对赔偿项目计算上有误。1、医疗费：一审根据“陈志烈、陈杰、丁雪生自述报销90,000余元，自付44,971.85元”，认定陈志烈、陈杰、丁雪生在北京大学人民医院的医疗费损失为44,971.85元，该事实认定缺乏必要证据支持。2、鉴定费：一审认定鉴定费共计42,500元，其中北京明正司法鉴定中心重新鉴定费25,000元是武汉大学人民医院垫付的，该部分费用在计入本案损失总额后并根据赔偿责任比例由双方分担后，应当同时在武汉大学人民医院应付款项中全额扣减。但一审判决该项数额计算有笔误，应当据实补正。3、一审判决认定精神损害抚慰金过高，应根据武汉大学人民医院的过错责任程度酌情确定。武汉大学人民医院对患者死亡后果只承担轻微责任，精神损害抚慰金不应超过5,000元。
上诉人陈志烈、陈杰、丁雪生辩称，关于“患者生存期缩短”和“患者死亡”两个损害后果是来源于北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，该鉴定意见是由一审法院委托作出，一审法院予以采信，武汉大学人民医院也予以认可，武汉大学人民医院又对此提出上诉，自相矛盾；武汉大学人民医院在诊疗过程中存在主观和客观上的过错，一审法院采信该鉴定意见，认定武汉大学人民医院对患者死亡的损害后果承担30%的责任，是一审法院自由裁量权的体现，并无不当；关于医疗费用，陈志烈、陈杰、丁雪生在一审中已经提交了相关证据证实，有据可查，一审认定的精神抚慰金过低，其他费用由法院依法核实。
原审第三人北京大学人民医院未到庭参加诉讼，亦未向本院提交答辩意见。
上诉人陈志烈、陈杰、丁雪生向一审法院起诉请求：1、武汉大学人民医院赔偿陈志烈、陈杰、丁雪生医疗费165,057元，护理费5,280元、住院伙食补助费2,640元、营养费2,640元、交通费20,000元、丧葬费20,204元、死亡赔偿金412,308元、精神损害赔偿金50,000元、被扶养人生活费50,000元，共计657,692元（系变更后诉讼请求）；2、本案诉讼费及鉴定费、鉴定人员出庭费由武汉大学人民医院承担；3、武汉大学人民医院赔礼道歉。
一审法院认定事实：王某，女，1951年2月3日出生，系陈志烈之妻，陈杰之母，丁雪生之女。2012年6月26日，患者王某因“发现右臀区包块三个月”入住武汉大学人民医院骨外科I科住院治疗。入院时查体：右侧髂骨后方可触及一包块，质硬，有按压痛，大小约3cm*3cm，推之不移，右骶髂关节活动度尚可，右下肢后外侧酸胀痛，感觉肌力尚可，生理反射存在，病理征未引出。外院CT示：右侧髋臼及右侧骶髂关节退行性变；腰4-骶1椎间盘膨出，腰椎退行性变。入院诊断为右髂骨病变（原因待查）。患者入院以来完善相关辅助检查，于2012年6月28日在全麻下行右髂骨病变取活检术，术后病检示内生软骨瘤。2012年7月5日病理检查报告诊断：送检少量标本全部取材制片，镜下部分为纤维脂肪组织伴灶性淋巴细胞浸润，部分为残留骨组织，另见较多软骨组织，分化成熟，综上所见结合临床及影像学资料，倾向（右髂骨）内生性软骨瘤。2012年7月10日武汉大学人民医院为患者王某在全麻下行取髂骨术+右侧髂骨内生性软骨瘤病灶清除术、髂骨植骨术。术后常规给予抗炎及补液治疗。2012年7月26日，患者出院，出院诊断为：右侧髂骨内生软骨瘤。2013年2月25日，患者王某因“右臀部疼痛1年余，髂骨肿瘤术后8个月”入住北京大学人民医院骨肿瘤科住院治疗，患者将病理切片于北京大学人民医院病理科会诊，结果为：（右骶髂肿瘤）穿刺活检组织：可见分叶状肿瘤性软骨成分，软骨细胞有轻-
中度异型，间质粘液变性，部分区域可见软骨化骨，未见肿瘤性成骨以及上皮性恶性肿瘤成分，结合临床符合软骨肉瘤（I-II级），此次复发，影像学显示肿瘤体积大，侵犯周围软组织，并可见多发病灶，不除外去分化软骨肉瘤的可能性。既往臀部手术史如前，6年前行腹腔镜胆囊切除术，乙型××病毒携带者20余年，余无特殊。入院后给予患者完善检查，胸部CT发现：双肺多发小结节及不规则高度密度影，部分伴钙化，结合病史，首先考虑转移瘤。患者行骨扫描结果显示：右侧髂骨可见团片状不均匀高度放射性浓聚灶；脊柱、骨盆、双肺野及颈部软组织内可见多发点，片状放射性浓聚灶。考虑为右髂骨恶性肿瘤（骨肉瘤或软骨肉瘤）并发多骨、肺及颈部淋巴结转移可能性大。考虑患者为右骨盆去分化软骨肉瘤（Enneking分期III期，全身多发转移，左肺大量胸腔积液）。不适合手术治疗，遂转入化疗病房继续治疗。……患者自3h前出现呼之不应，呼吸困难，点头样呼吸，血氧饱和度进行性下降，向患者家属交代病情，解释预后不佳，患者家属表示完全理解，并自动放弃治疗，于2013年4月23日出院。出院诊断为：1、右骨盆去分化软骨肉瘤（Enneking分期III期）全身多发转移左侧大量胸腔积液呼吸衰竭；2、胆囊术后；3、××病原携带者；4、急性应激障碍。出院当天于武汉市江夏区纸坊卫生院死亡。
陈志烈、陈杰、丁雪生在武汉大学人民医院住院治疗支付住院费26,703.41元，其中自费8,967.5元；在该院的医疗费480元，自费0元。在北京大学人民医院支付住院费134,971.85元，陈志烈、陈杰、丁雪生自述报销90,000多元。
2013年5月30日，陈志烈、陈杰、丁雪生申请对武汉大学人民医院在对患者王某的诊疗活动中是否存在过错以及与患者王某的死亡结果之间是否有因果关系进行司法鉴定。2013年12月30日，湖北明鉴法医司法鉴定所接受一审法院委托作出鄂明医鉴字[2013]第1553号司法鉴定意见书，该鉴定意见书中在检验过程中，记录了北京大学人民医院住院治疗情况。分析说明中：1、关于诊断。王某在武汉大学人民医院检查诊断为髂骨内生性软骨瘤，在北京大学人民医院诊断为右骨盆去分化软骨肉瘤全身多发转移。本次鉴定，将武汉大学人民医院首次取王某病变部位组织病理切片，提请资深病理学家审阅后，诊断为骨肉瘤（符合软骨母细胞型骨肉瘤）。我们认为，武汉大学人民医院对王某诊断右髂骨内生性软骨瘤错误。王某以后的病情发展（死亡），证实其诊断错误。2、关于治疗。武汉大学人民医院对王某进行了二次手术，第一次是2012年6月28日在全麻下行右髂骨病变取活检，病理诊断：送检少量标本全部取材制片，镜下部分为纤维脂肪组织体灶性淋巴细胞浸润，部分为残留骨组织，另见较多软骨组织，分化成熟，综合所见结合临床及影像资料倾向（右髂骨）内生性软骨瘤。第二次手术是2012年7月10日在全麻下行取髂手术+右髂骨内生性软骨瘤病灶清除术，髂骨植骨术，术后常规给予抗炎及补液治疗。以上情况反映出，第一，活检组织病检报告只是“倾向内生性软骨瘤”，但临床医生却是变倾向为肯定，采取肯定的诊断，没有考虑到另一种可能性，因而在第二次手术时，采取的手术方式及术后治疗，都是按照一般良性肿瘤的治疗方式，使患者没有得到应有的有效的骨肉瘤的治疗，错失了宝贵的治疗时机，使骨肉瘤得以迅速生长，恶化，扩散。因此，武汉大学人民医院存在误诊过错。在听证会上，专家问道为何第二次手术后不将切除组织送病检，医院经治医生回答：从来都不送检。此语令所有医生专家及鉴定人员震惊不已。术后将切除组织送病检以确定其肿瘤性质，决定下一步治疗方案，此乃常规，也是诊断和治疗所需，该院经治医生置医疗常规于不顾，如此武断、自信，自负于自己的经验判断，实在太不可思议，只是他这次是大错了。3、关于骨肉瘤。骨肉瘤，又称成骨肉瘤，是一种最常见的源于间叶组织的恶性骨肉瘤，疼痛是其最早的症状，持续性局部钝痛，很快发展为持续性剧痛，夜间明显，难以忍受，骨肉瘤生长迅速，包块逐渐长大，可有关节肿胀和活动障碍，X线片，CT、MRI和全身骨扫描（ECT），可明确骨肉瘤的部位，原因，肿瘤与周围正常组织的关系，判断手术彻底切除的可能性，胸部CT有利于术前明确有无肺转移。有资料显示，对于低度恶性成骨肉瘤，无论是髓内或近皮质的，都可单独用广泛切除的保肢手术，无需截肢。随访至少5年的病例表明恶性治愈率在90%以上，这类病人无需辅助化疗，但需要定期随访。对于高度恶化性成骨肉瘤，进入70年代，Rosen和Jaffe的化疗为骨肉瘤治疗翻开了新的一页。主要治疗方法是手术+术后化疗，使5年无病生存率高达50%，1978年以后开始术前化疗，现在在新辅助化疗和正确的手术方案的基础上，目前5年生存率在60%-80%。在保肢成为肢体肿瘤外科治疗的主流的今天，患者的生存率并未下降，局部复发率也未上升，保肢治疗具有安全性，局部复发率为5%-10%，与截肢治疗的生存率、局部复发率相同，保肢手术的重建方法瘤骨骨壳灭活再植术，异体骨半关节移植术，人工假体置换术，关节融合术和旋转成形术。以上说明，成骨肉瘤只要早期予以重视，全身检查，细致观察，明确诊断应该不是很难的，如果诊断明确，采取的治疗方法正确，不仅可以保肢，其5年生存率可高达60%-80%，王某由于被错误的判断，丧失了正确的治疗，从发病到死亡不到一年。4、关于死亡。虽然王某死亡后没有尸检，但综所有病例资料，我们认为，符合患右盆骨软骨肉瘤，全身多发转移，致多器官衰竭死亡。5、关于医院过错及参与度。武汉大学人民医院对王某术前病理诊断不准确，临床判断错误，手术治疗方式不当，清除病灶不彻底，术后未将切除组织送病检，未进一步明确肿瘤性质，未采取化疗等措施，使病人丧失了救治的宝贵时机，违反了医疗常规，有明显的一系列过错，其过错与王某过早死亡有直接因果关系，应负主要责任，过错参与度90%。鉴定意见为：武汉大学人民医院对王某的诊疗行为存在误诊、误治、漏治等过错，其过错与王某死亡结果有直接因果关系，应负主要责任，过错参与度90%。陈志烈、陈杰、丁雪生支付鉴定费8,000元。
陈志烈、陈杰、丁雪生对湖北明鉴法医司法鉴定所出具的鄂明医鉴（2013）第1553号《司法鉴定意见书》无异议。武汉大学人民医院认为该鉴定存在以下问题：一、实施司法鉴定的人员不具备与本案所鉴定事项相关的专业资质。二、鉴定程序违法，表现在1、将未经质证的北京大学人民医院的住院病历作为鉴定资料；2、将所涉及的主要鉴定内容交由其他人员实施鉴定，违背了司法鉴定独立性原则；3、鉴定意见错误，客观依据不足；4、鉴定意见偷换概念，自行矛盾，主观臆断。综上所述，鉴定意见不具备证据效力，符合重新鉴定的法定条件。并于2014年3月21日向一审法院提出《质询司法鉴定人提纲》就下列问题提问：一、关于鉴定人是否具有骨外科专业、病理检验专业和肿瘤专业的相关医学背景的问题；二、关于鉴定人遗漏鉴定资料的问题；三、关于患者病情诊断和治疗的问题；四、关于患者死亡后果属多因一果问题；五、关于确定医疗过错在死亡后果中参与度为90%的依据问题。且于当日向一审法院提出重新鉴定申请。陈志烈、陈杰、丁雪生不同意重新鉴定，理由如下：一、本案已做出司法鉴定且鉴定合法有效。二、重新鉴定无事实依据和法律依据。1、本案鉴定程序合法，鉴定机构或者鉴定人员均具备相关的鉴定资格；2、自陈志烈、陈杰、丁雪生起诉后很长时间，武汉大学人民医院对鉴定的过程没有提出过任何异议，也没有提出追加被告的请求，但其在鉴定结果出来后又提出追加被告和重新鉴定的请求，既不符合法律规定，也违背诚实信用原则；3、武汉大学人民医院没有相反证据来推翻该鉴定意见书；4、即使鉴定单位对患者王某的病情诊断与武汉大学人民医院和北京大学人民医院的诊断名称不同，也不是重新鉴定的法定理由。三、一审法院组织重新鉴定的程序违法。
湖北明鉴法医司法鉴定所法医在一审庭审中接受质询，就相关问题作出如下答复：一、鉴定人资质问题，鉴定人徐某本人不具有骨外科专业、病理检验专业和肿瘤专业的相关医学背景。二、鉴定资料参考范围，关于鉴定资料都看了，都考虑了。三、关于患者病情诊断和治疗的问题，都属于恶性肿瘤，有一定的区别；治疗措施基本上是一样的，骨肉瘤和软骨肉瘤的愈后都不好，骨肉瘤的愈后要差一些，软骨肉瘤愈后要好一些，软骨肉瘤的生存率在统计数据上有差别，我查询了好几家统计数据，综合后取了一个中间值。四、关于患者死亡后果属多因一果问题，病人晚期已扩散了，化疗是可以的；化疗是治疗的必须手段，是符合医疗规范和原则的，不能说化疗对患者生命有什么影响；如果不治疗，可能进展很快，活不了5年，如果能过及早治疗，有可能活5年或者更长，60%-80%的生存率不是肯定的，是有可能；患者从发病到死亡不到一年是因为你院误诊误治。五、对于过错参与度问题，现在是六分法，主要责任是60%-90%，全部责任为90%-100%，90%是主要责任的上限；死亡原因是多器官功能衰竭，患者病情发展当然也是其死亡的原因之一；治疗行为导致肿瘤病人“生存周期缩短”与治疗行为导致肿瘤病人“直接死亡”不是同一个概念。六、对于90%的过错责任比例是如何得出来的问题，过错参与度不单是医疗行为本身，而是综合考虑出来的，我个人和其他法医教授研究参与度的时候，我们认为60%-90%的跨度较大，同等责任也有60%，如果构成主要责任，需要至少三项明显违反医疗常规，与损害后果有关且损害后果较为严重，根据国家的规定，如果医院地区、水平受限，我们会考虑技术问题从而降低参与度，但是如果医院像武汉大学人民医院这样的医院，以其医疗水平完全可以避免此类情况的发生，所以我们会考虑责任问题从而加重参与度。七、武汉大学人民医院过错具体体现在哪些地方的问题，1、病理报告写“倾向性”就不对，以武汉大学人民医院的水平，是完全可以做出结论的，即使确定不了也应该在武汉市组织会诊；2、科室见到有“倾向性”的意见不应该随便丢掉，而采取了良性的手术方案；3、在听证会上范某教授说自己术后从来不送检，我们认为这是完全不可能的，人民卫生出版社2013年版《外科学》第793页第71章中记载：“骨肿瘤的诊断必须临床、影像学和病理学三者相结合，生化测定也是必要的辅助检查，病理组织学检查是骨肿瘤最后诊断的唯一可靠检查”。
针对武汉大学人民医院提出重新鉴定的申请，经审查，符合重新鉴定的情形，故一审法院依职权对本案进行重新鉴定。
经一审法院委托，北京明正司法鉴定中心进行重新鉴定，该鉴定中心于2017年2月4日作出京正[2016]临医鉴字第135号司法鉴定意见书，分析说明：1、2012年6月26日，被鉴定人王某因“发现右臀区包块三个月”就诊于武汉大学人民医院。医方经完善临床体格检查及相关辅助科室检查后，给予入院诊断“右髂骨病变（原因待查）”成立，选择在全麻下行右髂骨病变取活检正确，符合医疗护理技术操作常规和患者当时病情的客观需求。2、医方在病理结果回报倾向内生性软骨瘤后，选择在全麻下行“取髂骨术+右侧髂骨内生性软骨瘤病灶清除术+髂骨植骨术”是合理的，但病灶清除术前所行穿刺活检取材较少，范围有限，容易造成漏诊，所以术中大体标本送病理是常规，而医方术后未将切除组织送病理检验，不符合临床技术操作规范，存在过错。3、被鉴定人王某于北京大学人民医院出院诊断为去分化软骨肉瘤。根据北京大学人民医院住院病案显示，该诊断系建立在对武汉大学人民医院病理切片会诊的基础上，结合患者疾病发展过程中所出现的临床及影像学表现而出具。依据本次病理切片给予去分化软骨肉瘤的明确诊断，存在困难。4、去分化软骨肉瘤是指既有分化好的软骨肉瘤组织，同时又伴发其他低分化肉瘤组织者，是少见的恶性软骨肉瘤，好发部位为骨盆和肩胛带部位。它的特点是生长迅速，骨质破坏严重，早期可发生肺转移，生存率低，约80%病人于2年内死亡，因此患者死亡的主要原因是自身疾病所致。5、由于本案未进行尸体检验，缺少病理诊断以确诊死因，但依据现有鉴定资料分析认为：被鉴定人王某因去分化软骨肉瘤，全身多发转移至多器官功能衰竭死亡的可能性最大。考虑到去分化软骨肉瘤系被鉴定人自身所患疾病，其具有恶性程度高、生长迅速、早期可发生肺转移、生存率低等特点，鉴定意见为武汉大学人民医院的诊疗行为与被鉴定人王某死亡的损害后果间存在轻微因果关系，参与度系数建议为1%-10%。与被鉴定人王某生存期缩短的损害后果间存在部分因果关系，参与度系数建议为40%-60%。武汉大学人民医院支付重新鉴定费25,000元。
陈志烈、陈杰、丁雪生认为该鉴定结论不能作为本案定案依据，鉴定启动违法，原鉴定机构是由双方摇号选择，鉴定机构根据病历和影像资料，独立做出的鉴定结论，该鉴定合法、有效。一审法院强行启动重新鉴定程序，明显违法。其次，一审法院委托北京明正司法鉴定中心鉴定的程序不合法，根据最高人民法院的对外委托、评估、拍卖等工作管理规定第12条，选定鉴定机构分为协商选择和随机选择两种方式，如需要依职权鉴定，由司法辅助部门采取随机选择的方式，根据17条规定有计算机选择和抽签选择两种方式，如重新鉴定是由法院依职权指定的，应该采取随机选择和抽签选择两种方式，按照惯例是抽签选择，但是当事人和代理人没有接到一审法院选定北京明正司法鉴定中心为鉴定机构的通知，也没有参加抽签，陈志烈、陈杰、丁雪生不知道北京明正司法鉴定中心是通过什么方式选定的，因此陈志烈、陈杰、丁雪生认为重新鉴定有失公正、违反法律规定。陈志烈、陈杰、丁雪生认为北京明正司法鉴定中心的司法鉴定书鉴定依据不充分、主要证据缺失。鉴定资料都是文本资料，没有最关键的影像资料和病理切片，骨科肿瘤的诊断必须结合以上三点，缺一不可，该鉴定在没有影像资料和病理切片的情况下得出鉴定结论，依据明显不充分，而且鉴定结论的诊断与北京大学人民医院的诊断并不一致，虽然引用北京大学人民医院的病历作为鉴定依据，北京大学人民医院在审看武汉大学人民医院提供的病理切片的基础上，结合患者的临床表现得出患者当初在（2012年6月）武汉大学人民医院住院时是软骨肉瘤1-2级的诊断结论，之后因为武汉大学人民医院的误诊、误治导致病情复发，才于2013年2月被北京大学人民医院确认为去分化软骨肉瘤，北京明正司法鉴定中心在缺乏证据的情况下，凭空想象患者是去分化软骨肉瘤的结论，态度不严谨、结论草率。鉴定意见书的分析说明五个结论存在的问题：1、并没有分清普通软骨肉瘤和去分化软骨肉瘤的区别，根据文献记载，软骨肉瘤是常见的恶性肿瘤，从较低的病理级别向高度恶性肉瘤转化，甚至发生去分化，软骨肉瘤的生存率非常高，去分化软骨肉瘤的生存率非常低，软骨肉瘤一般是原发肿瘤，去分化软骨肉瘤是在软骨肉瘤的基础上恶性程度上进一步恶化，增加新的肿瘤部分为高度恶性肿瘤，北京大学人民医院明明诊断患者在武汉大学人民医院为软骨肉瘤1-2级，并不是去分化软骨肉瘤，只是在病情恶化后才形成去分化软骨肉瘤，鉴定中心将患者在武汉大学人民医院和之后恶化的病情混为一谈；2、鉴定结论认为武汉大学人民医院活检正确，符合医疗常规和患者需要。陈志烈、陈杰、丁雪生认为活检的取材较少，不能正确诊断，在第一次医疗过错鉴定时，医方的病理科主任也认为活检取材太少，不能正确诊断，所以陈志烈、陈杰、丁雪生认为武汉大学人民医院应该对活检取材较少，不能正确诊断承担责任，更为恶劣的事，武汉大学人民医院没有将手术后的病理切片送病检，所以导致误诊误治；3、武汉大学人民医院的误诊非常明显，目前有四个诊断结果，武汉大学人民医院认为是内生软骨瘤，是良性肿瘤，北京大学人民医院认为患者在武汉大学人民医院处是软骨肉瘤1-2级，湖北明鉴法医司法鉴定所认定为骨肉瘤，北京明正司法鉴定中心认为是去分化软骨肉瘤，除了武汉大学人民医院认为是良性的诊断外，其余都认为患者当时的病情是恶性肿瘤，区别非常大，武汉大学人民医院作为省部级医院，犯这种错误不可原谅的，但北京明正司法鉴定中心的鉴定对武汉大学人民医院的明显误诊只字不提，显然是在为其推卸责任；4、因为武汉大学人民医院的误诊导致手术方式按照良性肿瘤的手术方式进行，恶性肿瘤必须达到安全边缘的广泛彻底切除的方式，如果对恶性肿瘤采取良性肿瘤的切除方式，必然导致肿瘤的污染和扩散，造成肿瘤容易复发，对病人带来灾难性后果，北京明正司法鉴定中心的鉴定意见对武汉大学人民医院误诊导致手术方式错误、患者病情加重的置之不理，显然在掩盖武汉大学人民医院所犯的低级错误；5、鉴定结论分析第三项存在的问题，北京大学人民医院诊断患者当时是软骨肉瘤1-2级，不是去分化软骨肉瘤，如果是去分化软骨肉瘤，由于临床症状非常明显，是非常容易诊断的，这个观点是骨科肿瘤专家徐万普，所以陈志烈、陈杰、丁雪生认为鉴定意见书认为武汉大学人民医院依据当时的病理切片诊断为去分化软骨肉瘤是非常困难的结论是不正确的，况且北京大学人民医院在审看患者在武汉大学人民医院处的切片得出的结论是软骨肉瘤1-2级，而不是去分化软骨肉瘤；6、鉴定结论认为软骨肉瘤的生存率极低，患者的死亡是自身原因所致，陈志烈、陈杰、丁雪生认为患者当初并不是身患去分化软骨肉瘤，而是软骨肉瘤1-2级，由于武汉大学人民医院的误诊、误治，导致患者变化为去分化软骨肉瘤，之后导致患者死亡，陈志烈、陈杰、丁雪生认为患者的死亡与武汉大学人民医院的误诊、误治有极大的关系，北京明正司法鉴定中心回避了这个问题；7、鉴定意见书将手术标本未送检的重大过错一带而过，由于术前活检的标本组织量较少，有时对患者病情的诊断是非常困难的，应该将手术后的标本送检，由于武汉大学人民医院未将手术后标本送检，导致进一步误诊，之后导致病情迅速恶化，成了去分化软骨肉瘤，这一严重的过错是导致患者死亡的重要原因。武汉大学人民医院认为该重新鉴定的启动程序、选定机构的程序是合法的，鉴定的程序也是合法的，鉴定结论是有效合法的，真实性、合法性、关联性无异议，对此认可。
一审法院还查明，丁雪生除有女儿王某外，还育有一子一女。
一审法院认为，患者王某于2012年6月26日因“发现右臀区包块三个月”入住武汉大学人民医院，双方医患关系形成。陈志烈、陈杰、丁雪生起诉武汉大学人民医院在诊疗活动中存在过错，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。本案争议的焦点是：一、北京明正司法鉴定中心的鉴定意见能否作为本案定案依据；二、关于武汉大学人民医院上述医疗行为是否存在过错及参与度的问题；三、武汉大学人民医院所应当承担的民事责任。
一、北京明正司法鉴定中心的鉴定意见能否作为本案定案依据。
一审法院于2013年8月8日组织双方对提交到湖北明鉴法医司法鉴定所的病历材料进行质证，双方皆同意将患者在武汉大学人民医院处住院时期的原始病历进行送检。但是，湖北明鉴法医司法鉴定所在鉴定过程中采用了未经过双方质证的北京大学人民医院的病历材料，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十七条之规定:“证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据”，故将未经质证的北京大学人民医院的病历材料作为鉴定依据违反相关法律规定，是为其一。根据病历资料记载，武汉大学人民医院确诊其为“右髂骨内生性软骨瘤”，此后患者在北京大学人民医院诊断为“去分化软骨肉瘤”，湖北明鉴法医司法鉴定所在鉴定时，将武汉大学人民医院首次取王某病变部位组织病理切片，提请资深病理学家审阅后，诊断为骨肉瘤（符合软骨母细胞型骨肉瘤）。结合湖北明鉴法医司法鉴定所出庭质询时陈述的意见，鉴定人接受质询时陈述其自行认定的结论骨肉瘤与北京大学人民医院认定的结论软骨肉瘤是一致的，但又表明上述两种疾病是完全不同种类的病症，并且本案中患者并未行尸检，湖北明鉴法医司法鉴定所对本次医疗纠纷中患者病情的诊断过于武断、片面，对在此基础上判断本次医疗纠纷的因果关系、参与度的论述明显不足令人信服，是为其二。其三，鉴定人在质询中谈到参与度时，认为治疗行为导致肿瘤病人“生存周期缩短”与治疗行为导致肿瘤病人“直接死亡”不是同一概念，但在鉴定结论中将“生存周期缩短”与“死亡”混为一谈，明显有矛盾及不一致之处。综上，一审法院依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：……（三）鉴定结论明显依据不足的”之规定，对武汉大学人民医院的重新鉴定申请，一审法院依法予以准许。
对于北京明正司法鉴定中心出具的鉴定结论，陈志烈、陈杰、丁雪生认为程序违法，鉴定结论有失公平。一审法院认为，首先，本次重新鉴定系经法院认可，经庭审组织双方对湖北明鉴法医司法鉴定所出具的结论进行质证、鉴定人出庭接受质询后，武汉大学人民医院认为该鉴定结论的作出程序上有瑕疵，鉴定依据不足，经向双方当事人充分告知权利义务后予以进行，由于陈志烈、陈杰、丁雪生并不配合重新鉴定的进行，导致双方协商一致的基础不存在，故由一审法院依法指定鉴定机构并未违反法律规定。陈志烈、陈杰、丁雪生未按照要求参与鉴定听证会，对其行为应承担可能导致的法律后果，不能据此认定程序违法。其次，北京明正司法鉴定中心出具的鉴定结论，说理充分，在客观、科学的基础上对于不可逆转的医疗行为进行了临床结合法医的综合判断，通过出庭接受质询，答复了陈志烈、陈杰、丁雪生的质疑，使一审法院对本案的医疗行为有了客观的认识，对于患者王某病情的认定，根据高度盖然性的原则进行了认定，而非以鉴代医，超越鉴定机构的职权范围，擅自对患者病情进行判断。对于医方的过错与患者的生命周期缩短、最终死亡的损害后果有了更加明确的区分，而非简单的混为一谈。医疗行为是一项对未知领域的探索，具有不确定性，一审法院仅能结合查明的客观事实，综合判断。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”，一审法院认可北京明正司法鉴定中心作出的鉴定意见书的证据效力。
二、关于武汉大学人民医院上述医疗行为是否存在过错及参与度的问题。
结合相关病历及鉴定意见，一审法院认为武汉大学人民医院主要存在以下过错：医方对患者行第二次手术“取髂骨术+右侧髂骨内生性软骨瘤病灶清除术+髂骨植骨术”手术是合理的，但是病灶清除术前行穿刺活检取材较少，范围有限，容易造成漏诊，所以术中大体标本送病理是常规，而医方术后未将切除组织送病理检验，不符合临床技术操作规范。其漏诊及未及时送检行为，使患者没有得到应有的有效的治疗，错失了治疗时机，故对患者王某生存周期缩短的损害后果之间存在部分因果关系。但考虑到患者自身病情特点是生长迅速，骨质破坏严重，早期可发生转移，生存率低，约80%病人于2年内死亡，因此患者死亡的主要原因是自身疾病所致，且因为并未进行尸检，缺少病理诊断以确诊死因，依据现有资料分析认为，患者王某因去分化软骨肉瘤，全身多发转移致多器官功能衰竭死亡的可能性最大。
综上，考虑到去分化软骨肉瘤系患者自身所患疾病，其具有恶性程度高、生长迅速、早期可发生肺转移、生存率低等特点，一审法院认定武汉大学人民医院的诊疗行为对患者死亡的损害后果间存在轻微因果关系，其参与度系数为30%，认定对患者生存期缩短的损害后果间存在部分因果关系，参与度认定为60%。
三、武汉大学人民医院所应当承担的民事责任。
1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据，经核算医疗费票据，本案中，确定在武汉大学人民医院处住院支付住院费26,703.41元，其中自费8,967.5元；在该院的医疗费480元，自费0元。在北京大学人民医院支付住院费134,971.85元，陈志烈、陈杰、丁雪生自述报销90,000余元，自付44,971.85元。综上，陈志烈、陈杰、丁雪生的医疗费损失为53,939.35元（8,967.5元+44,971.85元）2、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。陈志烈、陈杰、丁雪生主张其住院期间护理费5,280元，符合相关法律规定，一审法院予以准许。3、住院伙食补助费：患者王某住院治疗88天，其住院伙食补助费一审法院酌情认定为1,320元（15元/天×88天）。4、营养费：应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。陈志烈、陈杰、丁雪生主张2,640元营养费损失偏高，一审法院酌情认定为1,320元（15元/天×88天）。5、死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。根据鉴定意见为武汉大学人民医院诊疗行为对患者王某死亡的损害后果间存在轻微因果关系，其参与度建议为1%-10%，一审法院酌情调整为30%。经一审法院查明的事实，患者王某在死亡时以年满62周岁，故其死亡赔偿金年限应按18年计算，一审法院参照2016年城镇居民人均可支配收入27,051元/年，即27,051元/年×18年=486,918元。6、精神损害赔偿金：综合侵权人的过错程度、侵害方式、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力及本地平均生活水平进行认定。按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过六年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过三年。本案中，综合考虑武汉大学人民医院的过错程度以及损害后果，确定精神损害赔偿金为10,000元。7、被扶养人生活费：根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。陈志烈、陈杰、丁雪生主张的王某之母丁雪生共育有三个子女，且已年满88周岁，其被扶养人生活费应按五年计算。陈志烈、陈杰、丁雪生的被扶养人生活费为18,192元/年×5年÷3=30,320元。8、交通费：根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。陈志烈、陈杰、丁雪生主张交通费20,000元，其提交的2013年7月16日由北京华信润达物流服务有限公司出具的发票一份，载明因救护患者王某支付14,616元；陈志烈、陈杰、丁雪生提交的飞机票及其他定额发票，因不能证明与本案具有关联性，故一审法院不予认可。综上，一审法院认定陈志烈、陈杰、丁雪生的交通费损失为16,000元。9、丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。陈志烈、陈杰、丁雪生主张丧葬费20,204元，符合法律规定，一审法院予以认可。10、鉴定费：法医鉴定','2018-10-07
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