浙江省宁某市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2009）浙甬民一终字第1175号
上诉人（原审原告）：章某某。
委托代理人：胡某某。
委托代理人：董某某。
上诉人（原审被告）：宁波××医学院附属医院。住所
地：宁波市××××号。
法定代表人：麦某某。
委托代理人：毛某某。
委托代理人：李某某。
上诉人章某某与上诉人宁波××医学院附属医院因医疗
损害赔偿纠纷一案，均不服宁某市江北区人民法院于2009年10
月15日作出的（2009）甬北民初字第698号民事判决，分别于2
009年10月30日、2009年10月27日向本院提起上诉，本院于200
9年11月19日受理后，依法组成合议庭，于2009年12月2日公开
开庭审理了本案，上诉人章某某的特别授权代理人胡某某、董
某某，上诉人宁波××医学院附属医院（以下简称宁××附属
医院）的特别授权代理人毛某某、李某某到庭参加诉讼。本院
在审理本案过程中，因案情复杂，经本院院长批准，延长审限
一个月。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：2008年6月5日，章某某因“停经36
天，下腹痛半天”到宁××附属医院就诊，2008年6月6日入住宁××附属医院，被诊为“先兆流产”予以保胎治疗。2008年
6月15日因保胎治疗无效，予以米某司酮治疗。2008年6月16日
检查认为结合病史宫外孕的可能性大，2008年6月17日决定手
术治疗，术前诊断为宫外孕，行“左侧输卵管切除，右侧输卵
管造口术，盆腔粘连分解术”。经治疗于2008年7月3日出院，
出院诊断：左侧输卵管妊娠（流产型），右侧输卵管积水，慢
性盆腔炎。住院27天，共花去医疗费7151.20元，章某某已支
付3000元。2008年12月4日，宁某市医学会作出甬医鉴（2008
］107号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书认为：医方在宫内外
妊娠诊断不明确的情况下，予以保胎治疗，直到入院第9天才
复查b超，医方又误诊为稽留流产，给予米某司酮治疗，后经
手术证实系左侧输卵管妊娠，故医方存在延误诊断的过失。该
患者住院期间使用的米某司酮是因医方误诊用药，但米某司酮
对宫外孕患者无用药禁忌。根据病史，患者在2007年曾因右侧
输卵管积液行腹腔镜手术，而本次剖腹探查术中发现双侧输卵
管均存在炎症、粘连，说明患者输卵管有严重的病理基础，即
使早期诊断宫外孕，行保守治疗，以后妊娠发生宫外孕的几率
也远远大于宫内孕。故患者左侧输卵管切除是疾病本身所致，
与医方延误诊断之间无因果关系。鉴定结论为不属于医疗事故
。2009年3月21日，宁某崇新司某某定所作出甬崇司某所［200
9］临鉴字第414号宁某崇新司某某定所伤残等级评定书，认为
：1.关某某波大学医学院附属医院对章某某宫外孕医疗过程存
在的过错分析，认为医方存在误诊、误治的医疗过错，违反了
法律赋予医务人员的注意义务；2.医疗过错与章某某输卵管切除之间是否存在因果关系分析，认为医方的误诊、误治与最终
导致章某某左侧输卵管切除之间存在明确的条件因果关系；3.
关于残疾程度的分析，认为评定章某某左侧输卵管切除的残疾
程度属玖级。4.护理期限评定，认为章某某从左侧输卵管切除
之日起一个月内需要有人护理。鉴定意见：1.医方在对章某某
的医疗过程中存在违反注意义务的医疗过错。2.该医疗过错与
章某某最终导致左侧输卵管切除之间存在明确的条件因果关系
。3.章某某左侧输卵管切除的残疾程度属玖级。4.章某某的护
理期限为一个月。在原审审理中，经宁××附属医院申请，原
审法院委托宁某三益某某鉴定所进行鉴定。宁某三益某某鉴定
所于2009年8月13日作出甬益司某（2009）临鉴字第1501号司
某某定书证审查意见书，鉴定意见：1.《宁大附医》在对章某
某的医疗过程中存在未足以谨慎地尽告知义务及诊断与治疗的
注意义务过错。2.《宁大附医》的过错与章某某左侧输卵管切
除之间存在间接因果关系。3.章某某左侧输卵管切除的致残程
度为九级致残（人标）。
章某某于2009年6月3日诉至法院，以宁××附属医院误
诊误治导致其左侧输卵管被切除，已构成九级伤残为由，请求
判令宁××附属医院赔偿章某某医疗费、后续治疗费、护理费
、误工费等各项损失合计228606元，赔偿精神损害抚慰金5000
0元。
宁××附属医院在原审中辩称：1.宁××附属医院的诊
疗行为符合诊疗常规，不存在明显过错；2.章某某的左侧输卵
管切除是疾病本身所致，与医方延误诊断之间并无因果关系；3.医学会的鉴定结论表明患者的损害后果与医方的医疗行为不
存在因果关系，该结论比较符合客观事实，其他鉴定结论缺乏
权威医学依据。请求驳回章某某的诉讼请求。
原审法院审理认为：章某某入住宁××附属医院进行治
疗，双方建立医患关系。宁××附属医院在治疗过程中存在延
误诊断的过失。在未明确宫内或宫外妊娠的情况下，对章某某
施以hcg保胎治疗而诱发或加重左侧输卵管妊娠演变致左侧输
卵管切除之间存在间接因果关系。因宁某市医学会与宁某崇新
司某某定所的两个鉴定结论相互矛盾，故法院因宁××附属医
院的申请再次提交鉴定，宁某三益某某鉴定所的最终鉴定结论
为：1.《宁大附医》在对章某某的医疗过程中，存在未足以谨
慎地尽告知义务及诊断与治疗注意义务的过错。2.《宁大附医
》的过错与章某某左侧输卵管切除之间存在间接因果关系。3.
章某某左侧输卵管切除的致残程度为九级致残（人标）。法院
采信上述鉴定结论。宁××附属医院存在一定过错，故应该按
照过错程度来考虑赔偿比例。章某某左侧输卵管切除构成九级
伤残，而左侧输卵管切除与宁××附属医院的过错存在间接因
果关系，故应该由宁××附属医院赔偿章某某总损失的40%。
关于医疗费、后续治疗费、后续治疗后误工费等问题。医药费
总数为7151.20元，章某某预付3000元（宁××附属医院垫付4
151.20元）。对此，双方无异议。但对后续治疗费60000元，
章某某认为因左侧输卵管被切除，无法正常生育小孩，该后续
治疗费是章某某不能正常生育的情况下进行试管婴儿手术的费
用，并且提供2008年10月22日中医院的门诊病历。宁××附属医院认为，章某某手术前曾经做过右侧输卵管积水手术，这是
慢性盆腔炎造成的，现在复发需手术，不是由于宁××附属医
院的手术造成的。对此，原审法院认为章某某所主张的后续治
疗费可待实际发生后再予以处理，故对后续治疗费60000元不
予支持。对后续治疗后误工费18000元，也不予支持。关于住
院伙食补助费、护理费、营养费、误工费的问题。章某某认为
住院伙食补助费870元，住院时间29天，每天按照30元计算。
经核对双方一致确认住院时间为27天，每天按照25元计算，则
为675元。章某某主张营养费5000元，宁××附属医院提出异
议称章某某未能提供相应证据，原审法院认为本案系医患纠纷
，要求章某某提供由医疗机构出具的营养费证明有一定困难，
结合案情实际，对营养费酌情予以考虑为2500元。章某某主张
护理费为4796元（住院27天加上出院护理一个月30天，共计57
天，按照28778元÷12个月×2得出）。对此，宁××附属医院
认为护理费应该按照法律规定需要护理的应该有医疗机构出具
证明。原审法院认为：宁某崇新司某某定所的意见是章某某从
左侧输卵管切除之日起一个月内需要有人护理，护理期限只能
计算30天，护理人员只能计算1人。护理费用应该按照实际支
出计算，章某某没有提供实际支出的证据，故按照平均计算为
每天60元，则30天×60元=1800元。至于章某某主张的误工费2
4000元，家属误工费2200元。根据章某某提供的章某某2007年
6月至2008年5月工资单明细，按照实发工资计算，章某某平均
工资为5562元，误工时间按照4个月计算，则误工费为22248元
。但家属误工费，因已经支持护理费等费用，且无法证明实际损失，故不予支持。关于交通费、伤残赔偿金、鉴定费问题。
章某某主张交通费1500元，实际提供发票440元，对此，宁×
×附属医院认为发票日期不对。原审法院按照双方最终确认一
致为200元。至于伤残赔偿金101216元，鉴定费5870元，宁×
×附属医院无异议，原审法院予以确认。关于精神损害抚慰金
问题。章某某要求赔偿精神损害抚慰金50000元。原审法院认
为，章某某确实受到精神上的损害，但其要求赔偿50000元过
高，酌定为20000元。综上，章某某的各项损失有：医药费715
1.20元、住院伙食补助费675元、营养费2500元、护理费1800
元、误工费22248元、交通费200元、伤残赔偿金101216元、鉴
定费5870元以及精神损害抚慰金20000元。原审依照最高人民
法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、
第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、宁
××附属医院应赔偿章某某医药费、住院伙食补助费、营养费
、护理费、误工费、交通费、伤残赔偿金、鉴定费等人民币56
664.08元；二、宁××附属医院应赔偿章某某精神损害抚慰金
20000元；三、章某某应支付给宁××附属医院医药费4151.20
元；上述一、二、三合计为人民币72512.88元，该款由宁××
附属医院在本判决生效之日起五日内支付给章某某；如果未按
本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共
和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行
期间的债务利息；四、驳回章某某的其他诉讼请求。案件受理
费5479元，减半收取2739.50元，鉴定费3000元（原由宁××附属医院垫付），合计5739.50元，由章某某负担3443.70元，
由宁××附属医院负担2295.80元。
宣判后，章某某不服，向本院提起上诉，请求撤销原判
，改判支持其诉讼请求。理由是：1.宁××附属医院在预见到
章某某可能存在异位妊娠的情况下，不顾章某某的多次提醒，
未及时进行超声复查，使本可及时发现的病症未能及时确诊，
从而错过了保守治疗的时机。同时，宁××附属医院在未明确
章某某的病症的情况下，对其采取hcg保胎治疗，导致章某某
的宫腔外胚胎发育，无法采用保守治疗。宁××附属医院在诊
断与治疗过程中，也未将治疗的风险性告知章某某，剥夺了章
某某对自身疾病的知情权和治疗方式的选择权。可见，宁××
附属医院存在完全过错。而章某某积极配合诊疗，不存在任何
过错，其自身所患疾病不属于过错，不能减轻宁××附属医院
的责任。因此，宁××附属医院应承担全部赔偿责任。原审仅
判决宁××附属医院承担40%的赔偿责任，显属不当。2.原审
判决对部分损失数额的认定不合理。章某某所主张的营养费50
00元完全合理，原审仅支持2500元不妥。即便护理时间按30天
计算，原审确定的护理费标准也显然过低，护理费应为2398元
。章某某的亲属在处理本案过程中耗费大量精力，原审未支持
家属误工费不当。宁某三益某某鉴定所的鉴定系由宁××附属
医院申请，该鉴定并未改变宁某崇新司某某定所的鉴定意见，
故该鉴定费用不应由章某某分担。3.原审判决支持的精神损害
抚慰金数额过低，章某某因宁××附属医院的严重过错遭受了
严重的身体伤害和精神损害，章某某主张的50000元精神损害抚慰金完全合理。
对此，宁××附属医院辩称：1.宁××附属医院不存在
过错，宁某市医学会的相关鉴定结论是科学的，双方均未申请
浙江省医学会进行重新鉴定，故宁某市医学会的相关鉴定结论
对双方均有约束力。宁某市医学会的鉴定结论还强调了不存在
因果关系。因此，宁××附属医院不应承担赔偿责任。2.关于
章某某提出的损失数额，关于营养费，根据法律规定，应由当
事人提供相关证据，但原审在章某某未提供相应证据的情况下
支持了2500元的营养费，依据不足。关于护理费，原审法院按
照60元每天的标准予以认定是合理的。关于家属误工费，章某
某未提供相关证据，原审未予认定并无不当。关于鉴定费，应
属于诉讼费用，应按照责任比例划分，原审对此的处理并无不
妥。即使宁××附属医院存在过错，原审判决的20000元精神
损害抚慰金也是过高，而不是过低。请求驳回章某某的上诉。
宁××附属医院亦提起上诉，请求撤销原判，改判驳回
章某某的诉讼请求。理由是：1.宁××附属医院对章某某的诊
疗行为符合常规，不存在任何过错。章某某本次妊娠异常的原
因是章某某的输卵管有严重的病理基础。在输卵管妊娠未发生
流产或破裂时，临床表现不明显，诊断困难。本案中，章某某
入院当天超声检查未提示宫外异常病灶，直至宫外孕流产发生
前一天，超声亦未能提示任何宫外孕超声征象，且血hcg上升
情况良好，一直波动在基本正常范围内，故本例宫外孕流产前
确诊困难，宁××附属医院在诊疗过程中，不存在明显过错。
2.根据宁某市医学会的鉴定结论，章某某在2007年曾因右侧输卵管积液行腹腔镜手术，而本次剖腹探查术中发现双侧输卵管
均存在炎症、粘连，说明患者输卵管有严重的病理基础，即使
早期诊断宫外孕并行保守治疗，以后妊娠发生宫外孕几率也远
远大于宫内孕，患者左侧输卵管切除是疾病本身所致，与医方
延误诊断之间并无因果关系。双方此后均未申请浙江省医学会
进行重新鉴定，故该鉴定结论对双方均有约束力。3.宁某三益
某某鉴定所的鉴定结论错误。4.即使存在过错，原审判决由宁
××附属医院承担40%的赔偿责任，比例过高。原审对于误工
时间的认定缺乏依据，误工工资标准认定过高，精神损害抚慰
金过高。
对于宁××附属医院的上诉，章某某辩称：1.章某某入
院时有腹痛，出现腹痛的，95%以上就是宫外孕症状；同时，
入院第三天、第六天时，根据临床经验和医学常识，已完全可
以区分是宫外孕和宫内孕；宁××附属医院给章某某打保胎针
三次以后，章某某也提出要做b超复查，但医方没有采纳。可
见，宁××附属医院延误诊断，错误用药，存在明显的过错。
2.章某某左侧输卵管切除与其原有疾病之间没有因果关系，宁
××附属医院在最初没有采取正确的检查和治疗才导致疾病加
重，章某某的左侧输卵管切除与宁××附属医院的过错行为之
间存在因果关系。3.宁某三益某某鉴定所的鉴定是由宁××附
属医院在原审中申请的，并非章某某一方所申请。综上，请求
驳回宁××附属医院的上诉。
二审中，双方当事人对原审认定的事实没有异议，且均
未提供任何新的证据。本院认定事实与原审一致。本院认为，根据双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦
点在于：1.宁××附属医院在对章某某进行诊疗过程中是否存
在延误诊断和错误治疗的过错；2.如果存在过错，则上述过错
行为与章某某的左侧输卵管被切除构成九级伤残这一损害后果
之间是否有因果关系；3.如果宁××附属医院的医疗行为的确
存在过错，且其过错行为与损害后果之间存在因果关系，则宁
××附属医院的责任程度如何。以下分别论述之：
关于焦点一，本院认为，医疗活动是运用已经掌握的科
学理论、方法、经验，以共性认识来指导疾病的诊治，但每一
病患均是特别的个体，且许多疾病的病因学和发病机制仍然不
清，故医方并不能完全预见患者疾病的发展、转归和预后。因
此，对于医疗机构是否尽到了注意义务的判断应视其在诊断和
治疗过程之中是否遵循了诊疗常规，而不能以诊断或治疗的结
果作为判断的依据。本案中，章某某的左侧输卵管因输卵管内
妊娠发生流产而被切除是事实。但判断宁××附属医院的诊疗
行为是否存在过错，仍须考察其在诊疗活动中是否尽到了应尽
的注意义务，是否遵循了诊疗常规。宫外孕的早期确诊的确存
在一定困难，但宫外孕仍属妇科常见病症。同时，宫外孕属于
有一定危险的病症，对于出现“停经”并“少量流血”的育龄
妇女，医疗机构应充分注意其是否有宫外孕之可能。作为有相
当资质级别的教学医院，宁××附属医院对此类的常见病症应
有充分之注意，同时也应具有较高的诊断能力。但本案中，章
某某因“停经36天，下腹痛半天”到宁××附属医院就诊时，
宁××附属医院当日的b超检查仅提示宫腔内无回声区，未明确提示妊娠征象。在章某某于第二日因“停经37天，阴道少量
出血2天”入院后，宁××附属医院在宫内外妊娠诊断不明的
情况下，对章某某予以保胎治疗。直到入院第十天，才采取复
查b超的诊断措施，而在b超检查提示“宫腔内无回声区”的情
形下，宁××附属医院错误诊断为“稽留流产”，并予以米某
司酮治疗。在入院第十一天，章某某诉下腹疼痛加剧后，宁×
×附属医院经体检和b超检查确认“左侧附件包块”，方考虑
宫外孕的可能性较大。入院第十二天，宁××附属医院对章某
某采取了剖腹探查术，切除了左侧输卵管。可见，宁××附属
医院在对章某某进行诊疗的过程中，在章某某出现“腹痛”、
“阴道少量出血”等非正常现象的情形下，未对宫外孕的可能
性予以高度注意，未能及时采取适当的诊断措施；同时，在应
当可以预见到宫外孕的可能性的前提下，又作出了错误的诊断
。因此，本院认为，宁××附属医院的确存在未尽必要的注意
义务的过错。宁××附属医院关于其诊疗行为不存在过错的主
张，与事实不符，本院不予采信。
关于焦点二，本院认为，侵权法规范上所指的因果关系
，是指相当因果关系，而非“条件因果关系”或“间接因果关
系”。原因事实与结果事实必须具有条件关系，同时，原因事
实与结果事实之间的条件关系又须达到相当的关联性。被害人
的特殊体质对于因果关系的成立并无影响。章某某的异位妊娠
的发生，的确系其本人体质所致，与宁××附属医院的诊疗行
为并无因果关系。且从章某某的病史来看，其发生异位妊娠的
几率的确较正常人要高。但并非一旦发生输卵管内的妊娠，纵然经过适当的治疗，患者均须接受输卵管被切除的结果。宁×
×附属医院的过错行为，使章某某完全丧失了获得保守治疗，
保留其左侧输卵管功能的机会。因此，应认定宁××附属医院
的过错行为与章某某左侧输卵管被切除这一损害后果之间，存
在相当的因果关系。宁××附属医院以章某某的宫外孕系由其
自身疾病所致为由主张其诊疗行为与章某某左侧输卵管被切除
这一损害后果之间不存在因果关系，理由不能成立。本院不予
采纳。
关于焦点三，本院认为，医疗损害赔偿纠纷中，对于医
疗机构的责任程度的认定，应综合考虑医疗机构的过错程度、
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