广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)粤01民终15424号
上诉人（原审原告）：陈某灿，女，2006年出生，汉族，住广东省中山市。
法定代理人：陈某，1977年9月9日出生，汉族，住址同上。系陈某灿的父亲。
法定代理人：唐某，1980年9月3日出生，汉族，住址同上。系陈某灿的母亲。
委托诉讼代理人：杨会林，范新兰，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：安仁县妇幼保健院，住所地湖南省安仁县城关镇五一北路*号。
法定代表人：张务香，院长。
委托诉讼代理人：肖卫华，湖南八方律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：郴州市妇幼保健院，住所地郴州市苏仙南路**号。
法定代表人：方岳云，院长。
委托诉讼代理人：颜宏辉，何婷，湖南银光律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广州市妇女儿童医疗中心，住所地广东省广州市越秀区人民中路***号。
法定代表人：夏慧敏，院长。
委托诉讼代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
上诉人陈某灿因与被上诉人安仁县妇幼保健院、郴州市妇幼保健院、广州市妇女儿童医疗中心医疗损害责任纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2015）穗天法少民初字第20号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人陈某灿上诉请求：1.撤销一审判决；2.判令安仁县妇幼保健院、郴州市妇幼保健院、广州市妇女儿童医疗中心（以下简称广州妇儿中心）赔偿医疗费4687.51元、伤残赔偿金486598元、后续治疗费404000元、护理依赖费982218元、精神损害抚慰金80000元、交通费10000元、住宿费5000元、法医鉴定费8762.1元，共计1981265.61元；3.本案诉讼费用由安仁县妇幼保健院、郴州市妇幼保健院、广州妇儿中心承担。事实与理由如下：1.陈某灿的交费存根是本案唯一关键证据，却不翼而飞,故发票存根不是安仁县妇幼保健院提供的证明所述，恰恰相反，发票存根可以证明陈某灿交纳了筛查费用，安仁县妇幼保健院以及郴州市妇幼保健院因害怕担责，联合起来，销毁了本案唯一的关键证据。2.一审法院忽略安仁县妇幼保健院未履行风险告知等义务的过错。《新生儿疾病筛查须知》清楚显示陈某灿同意进行先天性甲状腺功能减低症和苯丙酮尿症的筛查，并签字为证，同时应安仁县妇幼保健院的要求留下了联系方式以便将结果告知。这份证据足以证明陈某灿不仅同意做筛查，也同意交纳50元的筛查费。在陈某灿的母亲唐某签字同意交纳费用，同意进行新生儿筛查的情况下，安仁县妇幼保健院未进行跟踪，甚至于根本不知道怎么会没有筛查结果。当陈某灿不能提交筛查票据时，安仁县妇幼保健院才提出是因为陈某灿没有交费，所以没有进行筛查。对于陈某灿有没有交费，有没有抽血、有没有筛查，安仁县妇幼保健院根本不知道，直到起诉后才发现，并一口咬定是因为陈某灿没有交费，所以没有进行筛查。综上，即便陈某灿没有交纳筛查费用，安仁县妇幼保健院亦存在没有尽到风险告知、追踪询问等责任。3.陈某灿的父母在陈某灿不到一岁时就发现其身体方面有异常，就一直在求医，医院都没查出来是苯丙酮尿症，差不多六岁才查出来。
被上诉人安仁县妇幼保健院辩称同意一审判决：1.陈某灿主张其已经缴纳新生儿疾病筛查费用，应当承担举证责任，提供证据加以证明，但是陈某灿至今没有提供充分确实的证据，同时安仁县妇幼保健院和郴州市妇幼保健院提交的新生儿疾病筛查登记表等相关证据中也没有陈某灿缴纳筛查费用的记录。作为负有缴纳筛查费用义务的陈某灿，应当对此承担举证不能的法律后果。2.安仁县妇幼保健院按照郴州市新生儿疾病筛查中心提供的《新生儿疾病筛查须知》充分履行了告知义务，陈某灿之监护人签署了意见，安仁县妇幼保健院不存在没有履行风险告知等义务的过错。3.对新生儿之监护人未履行支付筛查费用和凭交费收据带孩子采血之义务，放弃进行新生儿疾病筛查，当时没有法律规定和技术规范要求安仁县妇幼保健院将不做筛查的不良后果再次以书面形式告知和签字；对于没有筛查及筛查阴性报告的，没有法律规定和技术规范要求筛查机构履行跟踪访视的管理职责。4.筛查行为与陈某灿患PKU及其所致健康损害无因果关系。陈某灿至今没有提供任何证据证明，安仁县妇幼保健院有过错和筛查行为与陈某灿患PKU及其所致健康损害有因果关系及其责任程度。
被上诉人郴州市妇幼保健院辩称同意一审判决：1.陈某灿未提供其已经缴费的证据，而安仁县妇幼保健院和郴州市妇幼保健院却提供了《新生儿疾病筛查登记表》，证明2006年11月6目至2007年3月6日期间送检的血样并无陈某灿及其母亲唐某的信息。如果双方就陈某灿是否履行缴费义务产生争议，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条第二款，应由负有履行义务的当事人承担举证责任。因此，陈某灿应当承担举证不能的法律责任。2.郴州市妇幼保健院作为郴州市新生儿疾病筛查中心，主要职责是负责郴州市新生儿疾病筛查的标本检测工作。自陈某灿2006年12月8日出生之后，郴州市妇幼保健院没有收到陈某灿的血片标本，无法对其进行新生儿疾病检测，更无法确诊其是否患有苯丙酮尿症。因此，郴州市妇幼保健院没有过错，不承担损害赔偿责任。3.新生儿疾病筛查不是行政强制性的检测工作，需要新生儿家长的自愿配合。2006年度，郴州市的新生儿疾病筛查率为22.02%，而安仁县的新生儿疾病筛查率仅为6.98％，安仁县妇幼保健院作为陈某灿的出生医院，在陈某灿出生后及时向唐予娇下发了《新生儿疾病筛查须知》，告知其是否同意筛查，对应缴纳筛查费用50元/次。虽然唐予娇同意检测，但由于没有及时缴纳检测费用，导致安仁县妇幼保健院无法进行采血。随后，陈某灿的父母也没有在孩子1-3个月期间带孩子进行体检。陈某灿患有的苯丙酮尿症是一种遗传代谢性疾病，陈某灿的父母作为其监护人在其成长过程中，发现其智力比同龄人低、发育迟缓等症状，应该携其及时就诊，但是直到2012年才就诊，这直接导致陈某灿患有的苯丙酮尿症日益严重，丧失了早诊断、早治疗的有利时机。因此，陈某灿患有苯丙酮尿症而未及早发现(或确诊)是由于其父母的过错造成的，其责任应由其父母承担。
被上诉人广州妇儿中心辩称同意一审判决。
2015年2月2日，陈某灿向一审法院起诉，请求：1.判令安仁县妇幼保健院、郴州市妇幼保健院、广州妇儿中心赔偿医疗费4687.51元、伤残赔偿金486598元、后续治疗费404000元、护理依赖费982218元、精神损害抚慰金80000元、交通费10000元、住宿费5000元、法医鉴定费8762.1元，共计1981265.61元；2.本案诉讼费用由安仁县妇幼保健院、郴州市妇幼保健院、广州妇儿中心承担。
一审法院查明事实：唐某于2006年12月6日因宫内妊娠、临产，入住安仁县妇幼保健院，于2006年12月8日以剖宫产方式产下陈某灿，于2006年12月13日出院。
女婴产下后，安仁县妇幼保健院给唐某签署了一份《新生儿疾病筛查须知》，载明“一、我们根据《中华人民共和国母婴保健法》的有关规定，为您的孩子进行先天性甲状腺功能减低症和苯丙酮尿症的筛查。……四、我们的血片由县妇幼保健院负责收集，统一寄往郴州市疾病筛查中心进行化验，费用为：50元/人次……”,唐某在下方签署同意并签名。
郴州市妇幼保健院提交的新生儿疾病筛查登记表中自2006年11月16日至2007年3月6日期间送检的血样均无陈某灿及其母亲唐某的信息。
2012年8月14日，陈某灿经南方医科大学附属中山博爱医院检查：苯丙氨酸17.064mg/dl。
2012年9月5日，陈某灿到广州妇儿中心就诊，诊断为苯丙酮尿症。
2013年6月24日，唐某委托湘雅二医院司法鉴定中心评定陈某灿的伤残程度，该鉴定中心参照《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）d）四级1项之规定，评定为四级病残。因该鉴定标准与本案案由不符，在本案审理过程中，一审法院于2015年10月12日委托中山大学法医鉴定中心对陈某灿的精神状态及精神伤残等级进行鉴定，经鉴定陈某灿为中度精神发育迟滞，其精神残情符合四（IV）级伤残。陈某灿支付了鉴定费4920元。
2013年8月27日，陈某委托湘雅二医院司法鉴定中心评定陈某灿的后续治疗费用、护理期限和人数、护理依赖程度，被鉴定人评定为苯丙酮尿症患儿，需给予低苯丙氨酸饮食，仍需定期测定苯丙氮酸，每月费用约0.3-0.4万元。被鉴定人14岁以前需一人护理，14岁以后部分护理依赖。
2013年8月19日，陈某灿以安仁县妇幼保健院未履行告知义务及采取补救措施存在过错为由向湖南省安仁县人民法院起诉，该法院于2014年4月24日作出（2013）安民初字第784号民事判决，驳回陈某灿的诉讼请求。陈某灿不服，上诉至湖南省郴州市中级人民法院，该法院于2014年10月31日作出（2014）彬民一终字第633号民事裁定，裁定：一、撤销湖南省安仁县人民法院(2013)安民初字第784号民事判决；二、驳回上诉人陈某灿的起诉。经再审，湖南省高级人民法院于2015年9月24日作出（2015）湘高法民申字第418号民事裁定，指令湖南省郴州市中级人民法院再审。湖南省郴州市中级人民法院于2016年7月12日作出（2016）湘10民再7号民事裁定，裁定：一、撤销本院(2014)郴民一终字第633号民事裁定及湖南省安仁县人民法院(2013)安民初字第784号民事判决；二、本案发回湖南省安仁县人民法院重审。在重审期间，陈某灿申请撤回起诉获准。
2016年11月7日，郴州市妇幼保健院向一审法院提交书面说明：安仁妇幼保健院2006年从院领取的收费票据存根已经交回我院，但该存根中未发现有唐某（陈某灿的母亲）的新筛收费存根。由于我院新筛中心仅对各采血单位递送的有效血样标本进行检测，由各采血单位与我院以收取的有效血样标本、实际筛查并发出筛查结果的数量进行结算，我院提供给各采血单位的收费票据仅为各采血单位代用，但对于采血单位收取新筛费用是否必须使用我院的收费票据未做明确约定。
一审法院认为，一、陈某灿与安仁县妇幼保健院、郴州市妇幼保健院是否建立筛查合同关系以及陈某灿是否缴纳筛查费用？二、广州妇儿中心对陈某灿的诊疗活动是否存在过错？
关于焦点一，陈某灿与安仁县妇幼保健院、郴州市妇幼保健院之间筛查合同关系的问题。陈某灿的监护人在明确载明筛查项目、内容、费用及后续内容的《新生儿疾病筛查须知》上签署同意字样，即表现双方已建立了筛查合同法律关系，但在开展筛查前陈某灿应当按须知内容缴纳50元的筛查费用。陈某灿主张其已缴纳该筛查费用，但未提供充分证据证实，而郴州市妇幼保健院提交的新生儿疾病筛查登记表中并无陈某灿缴纳费用的记录。因此，陈某灿作为负有缴纳费用义务的当事人，应当对此承担举证不能的法律后果，现有证据不足以证实陈某灿已缴纳新生儿疾病筛查费用，不足以证实安仁县妇幼保健院、郴州市妇幼保健院已实际对陈某灿开展了筛查工作。同时，在《新生儿疾病筛查须知》中已明确告知陈某灿的监护人即使没有接到通知，监护人也应在孩子1-3个月期间进行体检，但陈某灿未提供证据证实其在上述期间进行了体检。综上，陈某灿主张安仁县妇幼保健院、郴州市妇幼保健院未通知筛查结果导致陈某灿未能及时确诊苯丙酮尿症的诉请，缺乏事实依据，亦不具有合理性，不予支持。
关于焦点二，广州妇儿中心是否存在过错的问题。从本案的事实来看，陈某灿在到广州妇儿中心就诊前已在南方医科大学附属中山博爱医院检测出苯丙酮尿症相关指标超标的结论，广州妇儿中心在合理期间内检查、确诊苯丙酮尿症，并先后以门诊病历及疾病诊断书的形式告知陈某灿相关确诊结论。而且广州妇儿中心的就诊及确诊是在陈某灿年满六周岁前后，对陈某灿的苯丙酮尿症的诊疗并未造成实质的拖延。故陈某灿主张广州妇儿中心对陈某灿苯丙酮尿症的诊治存在过错，缺乏事实依据，不予支持。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条第二款的规定，于2017年5月24日判决如下：驳回陈某灿的诉讼请求。一审案件受理费10210元，鉴定费4920元，由陈某灿负担。
二审中，当事人没有提交新证据。一审判决查明的事实清楚、属实，本院予以确认。
本院认为，本案的争议点是陈某灿（的法定代理人或其他亲属）是否缴纳了50元的筛查费用，对此本院分析评判如下：一、陈某灿未能提供缴款凭据。二、郴州市妇幼保健院提交的新生儿疾病筛查登记表中并无陈某灿缴纳费用的记录，同时2006年11月16日至2007年3月6日期间送检的血样中均无陈某灿及其母亲唐某的信息。三、对当时陈某灿是否已抽取血样的问题，其法定代理人唐某的陈述模糊不清，其表述为“是不是抽血了家属是不知道的”。综合上述分析，本院认为，本案证据不足以认定陈某灿已缴纳50元的筛查费用。陈某灿上诉认为，安仁县妇幼保健院以及郴州市妇幼保健院因害怕担责，联合起来销毁了本案唯一的关键证据——交费存根，仅属其主观臆测，并无证据证实。虽然唐某已签署《新生儿疾病筛查须知》，但是由该须知本身的名称和内容可知，该须知性质上属于一种通知，惟有在陈某灿缴纳50元的筛查费用后，筛查服务合同才有效成立。因陈某灿没有缴纳50元的筛查费用，筛查服务合同并未有效成立，因此，安仁县妇幼保健院以及郴州市妇幼保健院不负有对陈某灿筛查先天性甲状腺功能减低症和苯丙酮尿症的合同义务，对陈某灿未能及时检查出苯丙酮尿症没有过错。简而言之，陈某灿（的法定代理人或其他亲属）因没有缴纳筛查费用，导致无法采血、进行检测，需自负其责。
另一方面，陈某灿的法定代理人没有按照《新生儿疾病筛查须知》的提示，在其1-3个月期间进行体检，对孩子的身体健康状况缺乏足够的关注，同时该疾病较为罕见，诊断不易，导致陈某灿所患苯丙酮尿症日渐严重，丧失了早诊断、早治疗的有利时机，此应为陈某灿遭受“精神发育迟滞”、“四级伤残”等严重损害的真正原因。
陈某灿其他上诉意见，理由明显不足，本院不予采信，在此不一一赘述。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。陈某灿的上诉请求理由不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费10210元由上诉人陈某灿负担。
本判决为终审判决。
审判长 黄文劲
审判员 苗玉红
审判员 徐俏伶
二〇一七年十月十七日
书记员 邱穗珠
张雅慧