江苏省泰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)苏12民终63号
上诉人（原审被告）：泰兴市分界卫生院，住所地泰兴市分界镇。
法定代表人：王玉军，院长。
委托诉讼代理人：叶家庆，江苏银杏树律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：泰兴市第二人民医院，住所地泰兴市黄桥镇文明路**号。
法定代表人：曹兵，院长。
委托诉讼代理人：季立功，该院职工。
委托诉讼代理人：朱海峰，该院职工。
上诉人（原审被告）：张涟，男，1953年12月15日生，汉族，住如皋市。
委托诉讼代理人：顾加栋，江苏同帆律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘兴福，江苏同帆律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张玉兰，女，1953年10月3日生，汉族，住泰兴市。
法定代理人：杨平华，女，1976年4月27日生，汉族，住苏州市姑苏区。
委托诉讼代理人：刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。
原审被告：陈华，男，1964年12月19日生，汉族，住泰兴市。
原审被告：如皋市中医院，住所地如皋市如城镇大司马路***号。
法定代表人：贾运，院长。
委托诉讼代理人：许金华，该院职工。
原审被告：泰兴市人民医院，住所地泰兴市长征路*号。
法定代表人：李文江，院长。
委托诉讼代理人：刘鑫，泰兴人医医患沟通办公室职员。
委托诉讼代理人：叶家庆，江苏银杏树律师事务所律师。
上诉人泰兴市分界卫生院（以下简称分界卫生院）、泰兴市第二人民医院（以下简称二院）、张涟因与被上诉人张玉兰、原审被告陈华、如皋市中医院、泰兴市人民医院（以下简称泰兴人医）医疗损害责任纠纷一案，不服泰兴市人民法院（2015）泰黄民初字第1177号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
分界卫生院上诉请求：撤销一审判决，改判其赔偿张玉兰各项损失合计864092.45元。事实和理由：一、一审按城镇居民标准计算张玉兰残疾赔偿金依据不足。张玉兰右股骨坏死、生活不能自理，不可能为其女儿接送孩子，张玉兰的户籍地为分界镇滕兴村十组18号，应当按照农村居民标准计算残疾赔偿金；二、一审判决赔偿张玉兰误工费是错误的。张玉兰右股骨坏死、生活不能自理，需要别人护理，因此不存在误工费；三、一审法院违反法定程序，主动向泰兴市黄桥镇口巷居委会工作人员调查，且调查取得的证据未在法庭上出示，由当事人进行质证。请求二审法院依法作出公正裁决。
二院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回张玉兰的诉讼请求。事实和理由：一、一审判决未能全面认定事实。一审时二院提交了南通市医学会南通医损鉴[2015]036号医疗损害鉴定书，该鉴定书的分析意见分界卫生院的过错行为与患者的伤残存在因果关系，未提及二院具有过错，二院不应承担连带责任；二、一审判决适用法律不当。本案中法院已查明分界卫生院未发出书面邀请会诊申请至本院，二院未正式委派医师前往会诊，陈华前往分界卫生院实施麻醉系个人行为，二院不应承担连带赔偿责任。
张涟上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审，判令张玉兰支付诉讼费用。事实与理由：一、对于患者在医疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任，一审法院认定由医疗机构即分界卫生院承担赔偿责任，却又要求医务人员与医疗机构承担连带责任明显违反法律规定；二、一审法院对三位原审被告之间责任的划分无事实依据。本案的鉴定报告并未对一审三位原审被告各自所涉医疗行为与损害后果之间的关联性大小（或责任比例）进行划分，一审法院不应当擅自在分担责任的比例上做出判断，而应当交由鉴定部分进行鉴定，划分责任比例；三、张涟是否应当承担责任及责任大小，是张涟与分界卫生院之间的事情，应另案处理，与本案无关；四、分界卫生院的行为与后果之间存在直接因果关系。本案张涟的行为即便存在过错，也与损害后果不存在法律层面的因果关系。一审法院要求张涟分担责任有违法理。在张涟没有明显过错的情况下，却要分担导致后果发生的分界卫生院所应承担责任的40%显失公平。根据鉴定报告，张涟与二院的行为与损害结果均无因果关系，同样是违反《医师外出会诊管理暂行规定》，但承担的责任却天壤之别，张涟认为一审法院认定张涟承担连带责任系事实认定错误且法律适用错误，请求二审法院依法改判或发回重审。
张玉兰辩称，1、分界卫生院的请求无事实和法律依据，一审法院已经查明了张玉兰在城镇生活并帮其女儿接送孩子上学的事实；2、张玉兰并非生活不能自理，只是跛行，且能自己照料自己的生活和接送孩子；3、二院的请求也无事实和法律依据，其在一审中承认陈华是其委派参与会诊的，故依法应承担赔偿责任；4、张涟的上诉请求亦无事实和法律依据，医疗行为虽然是分界卫生院，但手术者是张涟，且未有相关的院外会诊手续，属于私自接单，对造成的损害后果应当承担共同侵权的责任。
陈华辩称，1、其和二院与张玉兰没有直接关联，张玉兰后续发生的失血性休克的症状与麻醉无关，其在诊疗过程中没有技术过错和超范围执业，没有违规行为，不应承担任何民事经济赔偿责任；2、二院上诉称其未履行手续是个人行为，有违法理。一审法院已认定其系二院委派至分界医院协作麻醉，二院和分界卫生院有技术对口支援协作协议，无需出具书面会诊函。请求二审法院维持对陈华的一审判决。
如皋市中医院辩称，一审判决正确。
泰兴人医未作答辩。
张玉兰向一审法院起诉请求：一、六位原审被告连带赔偿张玉兰各项损失合计1745479.9元（医疗费546418.41元、住院伙食补助费18000元、营养费10800元、陪护人员生活、餐饮及住宿费9527.98元、误工费50631元、交通费10256元、护理费337160元、残疾赔偿金669114元、残疾生活器具费12842.2元、精神损害抚慰金50000元、生活护理用品30730.31元）；二、本案诉讼费及鉴定费由六位原审被告承担。
一审法院认定事实：2015年2月6日，张玉兰因“右髋关节疼痛跛行十余年，加重数十天”至分界卫生院就诊，其病情被诊断为：“右股骨头坏死、××、右侧股骨颈陈旧性骨折、脑海绵窦血管瘤××”并收住入院，入院时专科检查显示：脊柱侧弯畸形，右下肢短缩月4.5cm，右髋关节活动受限，肢端血运正常。当日14时，在硬麻下行右髋关节置换手术，17时手术结束。××、支持营养等治疗。手术记录记载，张涟为手术者，陈华为麻醉医师（共两名，另一名为杨新美）。22时10分左右，张玉兰突然出现烦躁不安、气急、胡言乱语等情况，持续约2分钟。次日即2月7日1时50分，张玉兰神志不清，呼之不应，经检查显示：BP：80/30mmHg，R：20次/分，P：110次/分，SP02:87，压眶反射迟钝，分界卫生院对张玉兰采取一定抢救措施，并嘱张玉兰转上级医院进一步查治。5时许，张玉兰由120救护车转送至泰兴人医，入院后经体格检查及头颅CT、心电图检查，被诊断为：“失血性休克、心跳呼吸骤停（复苏后）、心律失常、完全性右束枝传导阻滞、窦性心动过速、髋关节置换××状态（右侧）、脑动脉瘤（××）、脑梗塞（双侧基底节区）、胸腔积液（双侧）”，院方予以机械通气、加强监护、积极予以扩容、输血、抑酸护胃、维持水电解质酸碱平衡及其他对症处理。经治疗，张玉兰处于植物状态，气切导管内供氧，生命体征监测平稳。该院建议转上级医院行脑康复治疗。同年4月28日，张玉兰转院至南京紫金医院，该院在完善相关检查后诊断张玉兰病情为：“1、××、2、双侧基底节区脑梗塞、3、心跳呼吸骤停复苏××、4、肺部感染、5、髋关节置换××、6、双侧胸腔积液、7、完全性右束枝传导阻滞”，并给予抗感染、促醒、营养神经、改善微循环、激素替代、抗氧化及支持对症治疗，同时给予针灸、电刺激等康复训练及高压氧等治疗措施。张玉兰经治疗后神志清楚，认知下降，生命体征平稳，2016年1月6日出院，医嘱转当地医院继续治疗。同日，张玉兰转至泰州市第四人民医院继续治疗，该院在完善相关入院检查的基础上，对张玉兰作功能评定，并进行肢体训练、针灸及电刺激等治疗，张玉兰病情好转后于2月2日出院。张玉兰已支付泰兴人医门诊医疗费704.16元、住院医疗费180878.2元，支付南京紫金医院医疗费337052.94元，支付泰州市第四人民医院医疗费11286.29元。另查明，为张玉兰实施手术的医生张涟的登记注册的执业地点为如皋市中医院，执业范围为中医专业。为张玉兰手术实施麻醉的陈华系二院医生，登记注册的执业地点为二院，执业范围为外科专业。分界卫生院未向如皋中医院及二院发出书面会诊邀请函。还查明，一审法院于2015年7月27日作出（2015）泰民特字第0006号民事判决书，判决：一、宣告张玉兰为无民事行为能力人；二、指定杨伯达为张玉兰的监护人。审理中，两原审被告申请就1、医方医疗行为是否存在过错；2、如存在过错，与张玉兰的损害后果是否存在因果关系及原因力大小、3、张玉兰损害后果（伤残等级、护理期、护理人数、误工期及营养期）进行司法鉴定。经一审法院委托，南通市医学会于2015年12月28日作出南通医损〔2015〕036号医疗损害鉴定书，认为：诊疗过程中，分界卫生院存在如下过错：1、作为乡卫生院，不具备开展人工髋关节置换术的条件；2、××患者出现烦躁、血压下降等症状，根据手术记录和××表现，以及泰兴人医病历记录，失血性休克诊断成立，对此认识不足，急救措施不到位。以上过错与患者目前情况有一定因果关系。泰兴人医针对症状采取相应的检查及处理，医疗行为未违反诊疗常规，与患者目前情况无关。并作出结论：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为二级伤残，分界卫生院的过错行为与患者的伤残存在因果关系，其原因力为主要因素；泰兴人医在诊疗过程中无医疗过错行为。”泰州华德司法鉴定所于2016年4月28日作出〔2016〕临鉴字第162号司法鉴定意见书，意见为：“1、误工期限建议自受伤之日起至鉴定前一日止；营养期限建议自受伤之日起至鉴定前一日止。2、张玉兰目前存在完全护理依赖，护理人数建议住院期间二人，出院后一人护理。”张玉兰预缴鉴定费5660元。经质证，各方对上述两份鉴定报告结论均无异议。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。分界卫生院在诊疗过程中存在过错，其过错与损害后果之间有因果关系。参照司法鉴定意见并结合本案具体情况，一审法院酌定分界卫生院对张玉兰的损失承担75%的赔偿责任即1126434.44元。泰兴人医在诊疗过程中无医疗过错行为，与张玉兰所受损失之间无因果关系，故不应承担赔偿责任。一审庭审中，二院称陈华系受其委派，到分界卫生院对张玉兰进行手术麻醉，并称其与分界卫生院系对口支援关系，但未能就此举证证明，同时也未能提供分界卫生院向其发出的书面邀请函或二者之间签订的书面会诊合同等证据。二院在知道或应当知道分界卫生院不具备实施人工髋关节置换术的情况下，仍派工作人员去协助开展此类手术，存在一定过错，一审法院酌定二院对分界卫生院所负赔偿责任的15%即168965.17元承担连带责任。陈华系二院委派从事的职务行为，非个人行为，其个人无需承担民事赔偿责任。张涟在明知分界卫生院无实施人工髋关节置换术资质的情况下，未经所在医疗机构批准，擅自外出到分界卫生院进行该类手术，存在较大过错，一审法院酌定张涟对分界卫生院所负赔偿责任的40%即450573.78元承担连带责任。张玉兰的髋关节置换手术是在分界卫生院完成，张涟非受如皋市中医院委派，如皋市中医院不是张玉兰的治疗主体，不应承担本案的过错责任。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第八条、第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条之规定，判决：一、分界卫生院于本判决生效之日起45日内赔偿张玉兰各项损失合计1126434.44元。二院在168965.17元范围内承担连带赔偿责任。张涟在450573.78元范围内承担连带赔偿责任。二、驳回张玉兰的其他诉讼请求。
本院二审期间，分界卫生院提交如下新证据：1、2016年10月4日到张玉兰邻居家走访时用手机拍的视频（光盘一张），证明张玉兰家里有承包田，张玉兰住院前自己种田，只是白天才到女儿家，没有在城镇上居住生活，不应当按照城镇标准计算损失；2、支付1万元给杨伯达的证据，证明于2015年2月16日已经支付了1万元，一审判决中未有体现；3、泰兴市分界镇人民政府民政办公室的证明一份，证明张玉兰从2015年7月1日开始，每隔一月享受270元的低保金，故其现在每月有270元的收入；4、张玉兰农村居民××保险补偿单，证明张玉兰另还有××保险报销49703.27元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。分界卫生院在诊疗过程中存在过错，其过错与损害后果之间有因果关系，依法承担民事赔偿责任。
一、关于分界卫生院二审期间所提交的证据及提出的相关上诉请求，本院认定如下：1、关于分界卫生院提交的手机视频（光盘一张）所反应的内容，证人既未到庭作证，亦未有其他证据予以佐证，不足以证明其主张，故对其按农村居民标准计算张玉兰损失的请求不予支持；2、关于分界卫生院提出“张玉兰患有××、生活不能自理，不存在误工费”，现有证据证明，张玉兰住院前只是跛行，并未丧失劳动能力，一审判决支持一定的误工费并无不当；3、关于分界卫生院提供的杨伯达出具的1万元收条，该收条出具时间在双方发生纠纷之前，张玉兰又辩称该款系该院退还其预交的医疗费、并未纳入赔偿请求范围。且除该收条外，分界卫生院未能提供其他足以支持将该款项从赔偿数额中扣除的证据，故本院对其将该款项从赔偿数额中扣除的请求不予支持；4、关于分界卫生院提交的该镇政府民政办出具的张玉兰享有低保的证明，本院认为该证明与本案无关联性，依法不予采信。5、关于分界卫生院提交的张玉兰享有49703.27元的农村居民××保险补偿单，张玉兰称该费用在一审泰兴人医开票时已扣除，并未计算入其索赔数额，本院认为，现有证据不能证明其应予扣除的主张，故对其该请求亦不予支持。本院对一审查明的事实予以确认，二审查明事实与一审相一致。
二、关于二院是否应承担部分连带赔偿责任的问题，本院认为，二院在一审审理过程中已承认陈华系受其委派至分界卫生院协助实施张玉兰的手术，其作为医疗机构，明知分界卫生院无实施人工髋关节置换术条件，仍然派员去协助开展此类手术，应当预见到潜在风险，对最终损害后果的发生具有一定过错，一审法院判令其承担一定的连带赔偿责任并无不当。
三、关于张涟是否应承担连带赔偿责任及比例确定是否合理的问题，本院认为，张涟作为从业多年的执业医师，应当知道实施相关手术应具备的条件，其明知分界卫生院无实施人工髋关节置换术的条件，仍然在未经所在医疗机构批准的情况下，至该院进行该类手术，对最终损害结果的发生具有较大过错，一审法院综合具体情况判令其承担适当的连带赔偿责任并无不当。
综上所述，分界卫生院、二院、张涟的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8650元，由分界卫生院负担1412元（已交），二院、张涟各半负担3619元（二院、张涟已各预交8650元，依法退回二院、张涟各5031元）。
本判决为终审判决。
审判长 陈继元
审判员 李志霞
审判员 刘春生
二〇一七年四月十日
书记员 王 春