吉林省舒兰市人民法院
民 事 判 决 书
(2013)舒民再初字第4号
原告：张林霞，住舒兰市。
原告：陈文宇，男，住舒兰市。
委托代理人：陈玉春，男，住吉林市。
被告：舒兰市人民医院。
法定代表人：吴晓春，院长。
委托代理人：孙凌文，男，单位主任医师。
委托代理人：才晓文，吉林才晓文律师事务所律师。
原告张林霞、陈文宇与被告舒兰市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2012年7月26日作出（2011）舒民一初字第1076号民事判决，张林霞、陈文宇不服，提出上诉，吉林市中级人民法院于2012年11月15日作出（2012）吉中民一终字第661号民事判决，驳回张林霞、陈文宇上诉，维持原判。张林霞、陈文宇不服吉林市中级人民法院（2012）吉中民一终字第661号民事判决，向吉林省高级人民法院申请再审，吉林省高级人民法院于2013年8月13日作出（2013）吉民申字第1500号民事裁定，指令吉林市中级人民法院再审本案，吉林市中级人民法院于2013年11月1日作出（2013）吉中民再字第88号民事裁定，撤销吉林市中级人民法院（2012）吉中民一终字第661号民事判决及本院（2011）舒民一初字第1076号民事判决，发回本院重审。本院依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。原告张林霞、陈文宇及其委托代理人陈玉春，被告舒兰市人民医院的委托代理人孙凌文、才晓文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张林霞、陈文宇诉称：死者陈永杰为治疗心前区不适、胸闷、心悸于2010年12月4日13时到舒兰市人民医院就诊，门诊查“心电图正常”，以“冠心病、支气管炎”收入院。经4小时不当诊治，于17时死亡。被告存在侵害公民生命健康权的过错，因被告的过错行为导致程永杰住院4小时即死亡。请求法院判令被告赔偿原告死亡赔偿金391,192.4元（19,559.62元20年）、丧葬费14,699.5元、鉴定费4,300元、医疗费1,656.63元、精神损害抚慰金100,000元(张林霞60,000元、陈文宇40,000元)、亲属办理丧事误工费2,252.8元（112.64元2人10天）、亲属办理丧事交通费300元，合计515,401.33元。
并在原诉讼请求基础上，增加诉请护理费（一天）120.74元、交通费300元、死亡赔偿金9,593.14、精神损害抚慰金等46,135.00元，二原告诉讼请请求总额为579，801.47元。
被告舒兰市人民医院辩称：陈永杰死于自身疾病，不是答辩人的诊疗行为所致，不应承担赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。
庭审中，经双方当事人诉辩，本案争议的焦点是：1、被告的医疗行为是否存在过错；2、被告医疗行为与陈永杰的死亡是否存在因果关系。
二原告针对其主张及焦点问题，向本院提供以下证据：
1、公正司法鉴定意见书复印件一份，证明被告在医疗行为中存在四处过错。
2、被告提供给原告的病历（死者陈永杰）复印件一份，证明被告有七处过错。
3、原告陈文宇户口本复印件及二原告身份证复印件各一份。
4、单硝酸异山梨脂注射液说明书一份，证明被告注射该药物过量导致陈永杰死亡。
5、吗啡注射液说明书，证明该药的副作用之一是抑制呼吸，患者就是死于呼吸。
6、交通费票据复印件25枚，宿费票据复印件6枚。证明原告亲属办理丧事支出的相关交通、住宿等费用。
7、医疗费票据一枚，证明陈永杰住院支出医疗费的具体数额。
8、鉴定费票据(原审卷宗P49)，证明支出鉴定费4，300元。
9、证人陈永伟当庭证实，2010年12月4日下午4点，我接到我嫂子电话，说我哥在医院抢救，我去之后看我哥躺着，挂了四五瓶点滴，后来看护士给打了四五管子肌注药，我问护士是什么药，护士说是抢救药。当时问是什么病，说是感冒引起的支气管炎。我哥5点左右就咽气了，我哥是下午1点钟走着去医院的，怎么下午5点钟就能死呢。我哥死的不清不楚、不明不白的，我们去找杨柏林院长了，找了他好几次，第一次他说也没有办法，我们只见过杨柏林院长，我们去了十多个人。杨院长最后就说没有办法，让我们走法律程序。12月5日早上复印病例我没有去，复印病例就是因为质疑我哥为什么会死，他是感冒下午1点钟走着去医院的，下午5点就死了。医生告诉我们说是感冒引起的支气管炎。当时他胃不得劲，问大夫能不能走，大夫说没事儿，下地遛达遛达就好了，当时问的孙大夫。
10、证人林玉梅当庭证实，我姨夫有病那天我们去医院，当时去的时候大夫说是感冒引起肺内感染，让我们住院，在医院呆了挺长时间，我姨夫说有点儿不太得劲，我就去找大夫，大夫说没事儿他就是感冒，待一会儿就好了，我回去和我姨夫说没事儿，我姨夫说不行，不得劲儿，我又去找的大夫，大夫让溜达溜达，吃点儿饭就好了，我又和我姨夫说，当时找了好几趟大夫，大夫都没去看看，都是我亲自去找的，就说是感冒肺内感染。后来我回店里看看，刚到店不大会儿，我姨给我来电话说我姨夫不行了，我去看的时候就看挺粗的管子给姨夫打上了，护士说是抢救的针，我问护士不是说没事儿吗，就是肺内感染吗，怎么还抢救上了呢，当时打了六七管子的针。当时人没了，也没和我们说是啥病，我们不知道死因，就找医院的，我跟着去的，始终没见到院长面，看见一个二把手，当时他说找也是白找，实在不行就走法律程序吧，我当时在场，这是原话。
经质证，被告对二原告所举证据1有异议，认为被告在原一审时已经申请重新鉴定了，按规定，被告申请重新鉴定之后这份证据就自动失效，因为这是原告在诉前自行委托做出的，鉴定时被告没有到场，也没有征询被告意见，所以没有证明力。对证据2的真实性没有异议，但是证明被告有七处过错是不成立的，有无过错应通过司法鉴定程序来确认。对证据3没有异议。对证据4的真实性有异议，该证据是通过网上下载的，与被告注射的单硝酸异山梨脂不是同一个说明，单硝酸异山梨脂是特效药，原告称被告用药过量导致陈永杰死亡没有证据。对证据5有异议，该证据也是在网上下载的，认为被告用药不合理是不正确的，心绞痛必须用吗啡，在治疗经验中，用吗啡也是一种手段。对证据6有异议，亲属从北京来应该有相应的票据作为佐证。对证据7支出的费用没有异议，该证据不是原始单据，发生的费用医保已经核销了。对证据8真实性没有异议，但该费用不应由被告承担。对证据9、10即陈永伟、林玉梅证言真实性有异议，认为是死者的亲属，与原告有利害关系，不应被采信。
被告针对其主张及焦点问题，向法庭提供以下证据：
1、鸣正司法鉴定书，陈永杰属于自然死亡，与被告的诊疗结果无关，被告没有责任。
2、住院病例，证明被告为陈永杰的诊断、治疗过程。
3、付中文当庭证言，证明陈永杰住院当天自己是值班护士，孙大夫是主治医生，孙大夫下的医嘱是肌注单硝酸异山梨脂，自己告诉孙主任肌注是错误的，当时发现问孙主任，孙主任让按静脉输液执行，后来孙主任没来得及改，但是执行是正确的，他当时是笔误。实际操作中是一袋100毫升，执行之后调到滴速8-10滴左右，100毫升大约能点3个小时左右，在再次发病的时候大约点进去了10-15毫升。从15：50开始，点了20分钟就交班了，交班时还点着，之后点了多长时间自己就不清楚了。
经质证，原告对被告所举证据1的形式没有异议，但对合法性有异议，认为司法鉴定机构应当30日内完成鉴定，却用了161天，鉴定程序违法。同时，该鉴定本身存在实质性违法之处，它内容有很多推测和假设的内容，不能作为证据使用。对证据2中死亡讨论记录真实性和证明内容有异议，以前开庭没有提供，其他内容没有异议。对付中文当庭证言有异议，认为证人证实内容不真实，其本身作证人不适格。
本院出示上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心退卷说明。
原、被告对该说明真实性均有无异议。
针对双方所举证据，经本院审查核实后认为:对原告所举证据1虽系原告庭前单方委托，但不违反法律规定，且其结论本身被告并未否认，该证据来源合法，内容真实，予以采信。原告所举证据2被告对其真实性无异议，对证明内容有异议，该证据能与原告所举证据1及被告所举证据1证明的被告诊疗行为存在过错的相关内容能够相互印证，对该证据真实性及证明内容予以确认并采信。被告对原告所举证据3没有异议，予以确认并采信。被告对原告所举证据4、5真实性及证明内容有异议，但针对证据4、5被告未能提供反驳证据，原告所举证据4、5来源合法，内容真实，能够证明本案事实，均予以采信。被告对原告所举证据6真实性及证明内容有异议，该证据为复印件，对原告所举证据6真实性不予以确认。被告对原告所举证据7、8真实性无异议，对证明内容有异议，原告所举证据7、8来源合法，内容真实，均予以确认并采信。被告对陈永伟、林玉梅证言真实性有异议，陈永伟、林玉梅虽与原告有亲属关系，但二证人证言符合生活常识，且与原告所举其他证据能够相互佐证，且被告未举出证据予以否认，本院对陈永伟、林玉梅予以确认并采信。
原告对被告所举证据1证明内容有异议。该鉴定结论三项说明中均认为医疗机构存在过失，从该鉴定分析说明及原告提交的单硝酸异山梨脂注射液和吗啡说明中，均有用药过量和不当用药所产生的严重副作用，直至死亡的情形。而单硝酸异山梨脂注射液使用严重超量，吗啡注射液无用药指征，在此情况下认定医疗机构过错与陈永杰死亡无因果关系，陈永杰疾病与死亡存在因果关系的鉴定结论与其他证据存在矛盾，且鉴定中使用若本条医嘱实际执行完毕等与鉴定结论的确定性相悖的推测性证言，鉴定结论依据不足。同时，该鉴定结论与鉴定人出庭接受询问回答内容即只有对陈永杰尸体进行解剖才能准确地确定其死因及司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心退卷说明相矛盾。因此，对该鉴定结论不予采信。对被告所举证据2陈永杰死亡讨论记录真实性和证明内容提出确有理由异议，对该部分内容真实性不予确认，对其他部分内容真实性及证明内容予以确认并采信。对被告所举证据3即付中文当庭证言，原告对其真实性及证明内容提出了异议，因该证言与被告有利害关系，且所证明内容自身以及与即时医嘱所记载的内容之间存在矛盾，对该证人证言不予确认。
原、被告对上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心退卷说明真实性均有无异议，本院对该说明确认并采信。
经审理查明：死者陈永杰系原告张林霞之夫，原告陈文宇之父。2010年12月4日13时，陈永杰因心前区不适、胸闷、心悸到被告处接受治疗，当日17时陈永杰因病情加重，经抢救无效死亡。2011年6月23日，原告委托吉林公正司法鉴定中心进行文审鉴定，该鉴定分析说明为：1、心电图为正常心电图，体检检查也未见明显异常，故其冠状动脉粥样硬化性心脏病待除外劳累型心绞痛的诊断依据不足。2、陈永杰应用单硝酸异山梨脂注射液100㎎肌注从其用量，用法方面不符合药品应用规范，其医疗行为存在过错。3、陈永杰的即时医嘱单中有两次床头心电检查记载，但仅见到一个心电图，其心电图中也未见有患者姓名，年龄，导联等记载，其医疗行为违反了《病历书写基本规范》第三条之规定，其医疗行为存在过失。4、在陈永杰的病历中记载：其突然出现意识不清及抽搐，应在2010年12月4日16：55分，然而在其即时医嘱中用于抢救药物及电除颤治疗时间却在16：20分至16：55分。另外即时医嘱单中有涂改的情况，其医疗行为违反了《病历书写基本规范》第二十八条的规定，其医疗行为存在过错。5、在陈永杰的死亡记录中记载，其死亡诊断为急性下壁心梗，死亡原因：呼吸功能衰竭，依据其所提供之病历并无此诊断及死亡原因的依据，故其医疗行为存在医疗过错行为。鉴定结论为：舒兰市人民医院对陈永杰的医疗行为存在过错。
在原一审诉讼期间，被告申请重新鉴定，吉林市中级人民法院经双方当事人选择，委托吉林鸣正司法鉴定中心文审鉴定，该鉴定分析说明为：临床诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性下前壁心肌梗死，劳累型心绞痛，心功能2级，脑血栓后遗症，高血压1级极高危险组。陈永杰自身疾病与死亡存在因果关系。其死因符合冠心病心脏骤停（猝死型）。1、即时医嘱中记载，“2010年12月4日15时40分单硝酸异山梨酯注射液100mg肌注，执行时间15：50分”。若本条医嘱实际执行完毕，则患者使用单硝酸异山梨酯注射液严重超过临床一般使用剂量，其医疗行为存在过错。2、“2010年12月4日15时40分吗啡注射液10mg肌注，执行时间15：50分”吗啡药为国家特殊管理的麻醉药品，务必严格遵守国家对麻醉药品的管理条例，未明确诊断的疼痛，尽可能不用本品。本病人没有用药指征（病历无记载），临床使用吗啡注射液，医疗处置行为存在过错。3、病程记录中两次提到对病人陈永杰进行心电图检查，提供的病历中只见一份心电图且未标明患者姓名，年龄及导联，不符合病历书写基本规范，存在医疗过失。文审意见为：舒兰市人民医院对陈永杰住院救治过程中医疗行为存在过错及过失。医疗过错及过失与陈永杰死亡无必然因果关系。陈永杰疾病与死亡存在因果关系。
另查明，陈永杰就医死亡后尸体火化前，以及在本案原一、二审与再审期间，原告方均对陈永杰死因提出异议。原、被告双方均未提出要求进行尸检。
本案在再审过程中，经本院向双方当事人释明，对被告诊疗行为与陈永杰死亡是否存在因果关系进行重新申请鉴定，被告再次申请鉴定，吉林市中级人民法院经双方当事人选择，委托国家级鉴定机构上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2014年3月18日将吉林市中院委托卷宗退回并进行说明，内容为：吉林省吉林市中院委托本鉴定中心，要求对“舒兰市人民医院的诊疗行为是否存在过错？过错与陈永杰死亡是否存在因果关系？”由于鉴定材料所限，且陈永杰尸体已不存在，故难已满足委托要求，予以退卷处理。
本院认为，原告张林霞丈夫陈永杰因病到被告处治疗，被告对其进行实际诊治，被告及其医务人员对陈永杰存在诊疗行为。陈永杰在被告处接受诊疗过程中死亡，存在损害结果。根据原告提供公正司法鉴定书与被告提供鸣正司法鉴定书均能够认定被告对陈永杰诊疗过程中存在过错，本案庭审时被告当庭承认其诊疗行为存在瑕疵与过错。《侵权责任法》第58条第1款的规定“患者有损害，医疗机构有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错”。被告单硝酸异山梨脂注射液使用严重超量，病历中也未注明超量使用原因。吗啡注射液无用药指征，违反了相关规定，被告诊疗行为存在过错。
关于过错行为与陈永杰死亡是否存在因果关系，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心退卷说明及鸣正司法鉴定机构鉴定人出庭接受询问回答的内容，均认为尸检是确定陈永杰死因及是否存在因果关系科学依据。本案原告及亲属在陈永杰就医死亡后尸体火化前就陈永杰死因向被告提出异议，被告做为专业医疗机构应当及时要求对死者进行尸检。案中，被告在此情况下却为原告出据死者的死亡证明，使死者在未进行尸检情况下火化，进而造成本案死者死因及因果关系原因无法鉴定的后果，被告在此存在明显过错，应当承担不利的法律后果。二原告要求被告对陈永杰死亡承担赔偿责任的请求符合法律规定，本院应予支持。
二原告要求被告赔偿陈永杰死亡赔偿金391,192.4元（19,559.62元20年），我省2011年死亡赔偿金执行标准每年15,411.47元，计算20年，合计308,229.4元，其超出部分，不符法律规定，本院不予支持；二原告要求被告赔偿陈永杰死亡丧葬费14,699.5元、鉴定费4,300元，符合法律规定，本院予以支持；要求赔偿医疗费1,656.63元，该费用虽实际发生，但已由医疗保险核销，该项损失二原告已得到补偿，二原告该项请求不予支持；二原告请求精神损害抚慰金将结合本案实际情况酌定支持10,000元；二原告请求亲属办理丧事误工费、交通费虽未举出充分证据予以证实，但该项费用确已实际发生本院将酌定支持500元；二原告请求在原一审基础上增加护理费一天120.74元、交通费300元、死亡赔偿金9,593.14、精神损害抚慰金等46,13元的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条第一款以及最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项、第二条之规定，判决如下：
一、被告舒兰市人民医院向原告张林霞、陈文宇赔偿陈永杰的死亡赔偿金308,229.4元（15,411.47元20年）、丧葬费14,699.5元、鉴定费4,300元，亲属办理丧事误工费、交通费500元，合计人民币327,728.9元。
二、被告舒兰市人民医院赔偿原告张林霞、陈文宇精神损害抚慰金10,000元；
三、驳回原告张林霞、陈文宇的其他诉讼请求。
诉讼费8954元，由被告舒兰市人民医院承担6370元，由原告张林霞、陈文宇承担2584元。
上述款项于本判决发生法律效力后十日内执行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林市中级人民法院。
审 判 长 赵海涛
人民陪审员 牛经验
人民陪审员 张艳春
二〇一四年五月二十八日
书 记 员 ：王丹