江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)苏01民终4165号
上诉人（原审原告）：刘某2，男，1981年11月27日出生，汉族，陕西省西安核设备有限公司员工，户籍地陕西省西安市国际港务区，现住陕西省西安市未央区。
上诉人（原审原告）：程棉珍，女，1958年10月7日出生，汉族，无业，住陕西省西安市国际港务区。
上诉人（原审原告）：刘某1，女，2012年3月18日出生，汉族，西核公司幼儿园学生，户籍地陕西省西安市国际港务区，现住陕西省西安市未央区。
法定代理人：刘某2（刘某1父亲），男，1981年11月27日出生，汉族，陕西省西安核设备有限公司员工，户籍地陕西省西安市国际港务区，现住陕西省西安市未央区。
上列三上诉人共同委托诉讼代理人：林娜（刘某2姐姐），女，1983年11月15日出生，汉族，无业，住陕西省西安市国际港务区。
上列三上诉人共同委托诉讼代理人：林韩英（刘某2姐姐），女，1981年12月10日出生，汉族，陕西省纪委职工，户籍地陕西省西安市雁塔区，现住陕西省省。
上诉人（原审被告）：南京市第一医院，住所地江苏省南京市秦淮区长乐路**号。
法定代表人：张颖冬，南京市第一医院院长。
委托诉讼代理人：谢宇航，男，1990年8月15日出生，汉族，南京市第一医院职工，住江苏省南京市秦淮区。
委托诉讼代理人：黄屹，江苏三法律师事务所律师。
上诉人刘某2、程棉珍、刘某1因与上诉人南京市第一医院（以下简称市第一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院(2017)苏0104民初3508号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月28日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人刘某2、程棉珍、刘某1委托诉讼代理人林娜、林韩英，上诉人南京市第一医院委托诉讼代理人谢宇航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
刘某2、程棉珍、刘某1上诉请求：1、撤销一审判决，查清事实，重新审核一审医疗鉴定书中存在的错误，发回重审或依法改判支持上诉人在一审的全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费由市第一医院承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。1、一审判决认定的市第一医院过错与江苏医损[2017]168号鉴定书认定的市第一医院过错的表述不符。2、一审判决未对上诉人在一审中提出的质疑做出明确判决。3、一审判决认定的患者首诊时的病情及预后情况没有事实支撑。4、一审判决未对市第一医院的误诊行为造成患者实质性的身体损害这一事实进行认定。5、一审判决表述违背事实发展。二、一审判决适用法律不当。根据《中华人民共和国侵权责任法司法解释》第一百零一条、第一百零二条的规定，应推定被上诉人的诊疗行为与患者人身损害之间存在因果关系;根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题》，市第一医院应承担上诉人主张的交通费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、精神损害抚慰金的赔偿责任。2、一审判决认为上诉人对江苏医损[2017]168号鉴定书部分内容提出的异议未能提供充分证据予以证明，不予采信。三、一审判决显失公正。一审判决认定市第一医院仅向上诉人一次性赔偿精神损害抚慰金20000元，既不符合相关法律规定，同时与市第一医院过错不相符合，显失公平。
南京市第一医院辩称，市第一医院对患者林焕的医疗行为，符合医疗原则及诊疗规范。经过南京医学会及江苏省医学会的两次鉴定，均已明确患者最终死亡系自身恶性肿瘤所致，与市第一医院的诊疗行为并不存在因果关系。且林焕在出院时，市第一医院已明确与林焕及家属交代过，出院后到ＸＸ刚主任专家复诊，并不是随诊。但由于林焕自身的原因，后续并未至市第一医院进行复诊。并且林焕在市第一医院住院期间，市第一医院关于林焕的病情及相应的治疗措施，均与患者及家属进行了充分的沟通，履行了告知义务。市第一医院的各项处理均把患者的利益放在第一位，并不存在过错。
南京市第一医院上诉请求：1、撤销一审判决，改判精神损害抚慰金为1万元；2、案件受理费由刘某2、程棉珍、刘某1承担。事实与理由：一审判决认定市第一医院承担20000元的精神损害赔偿责任缺乏事实及法律依据。1、市第一医院的诊疗行为不存在过错，患者林焕的死亡与医院的诊疗行为之间不存在因果关系。根据两级医学会鉴定报告，患者因病至市第一医院就诊，医方予以了相关检查，并予以对症处理，处理均符合医疗原则及诊疗规范，尽到了相应的诊疗义务;患者最终死亡系其自身恶性肿瘤所致，自身疾病是导致其死亡的根本因素，与医方的诊疗行为无因果关系。医院的整个诊疗过程完全符合诊疗原则和规范，并不存在过错。2、一审法院认定事实错误。一审法院根据医学会鉴定报告认定医方存在的过错对患者造成一定的误导缺乏事实及法律依据，医方在患者入院后就对其进行各方面的检查并对症治疗，在患者出院的时候也反复交待让其来医院复诊，但由于患方原因后来并未再来市第一医院就诊，医方已尽到充分的沟通义务，这些都足以证明医方的诊疗行为均是全面的，医方不存在过错，一审法院认定事实错误。
刘某2、程棉珍、刘某1辩称：1、市第一医院的医疗行为，不符合医疗常规。2、医疗存在误诊的情况，直至6月4日病历显示仍为错构瘤。市第一医院未尽到诊疗义务，并未对林焕的病情进行进一步的检查。3、市第一医院与患者及家属的沟通并不充分。
刘某2、程棉珍、刘某1向一审法院起诉请求：1.判令南京市第一医院承担医疗费41750.21元、护理费7800元（100元/天39天×2人）、住院伙食费780元（20元/天×39天）、营养费780元（20元/天×39天）、误工费48000元（8000元/月×6个月）、交通费1118元、死亡赔偿金803040元（40152×20）、被抚养人生活费342378元（29772/2×13年+29772/4×20年）、丧葬费45095.5元（90191/2）、精神损失费5万元、合计1340741.71元的40%即536296.68元；2.南京市第一医院承担鉴定费、诉讼费；3.判令南京市第一医院就其过错向患者家属当庭道歉。
一审法院认定事实：患者林焕，女，1985年8月15日出生。2016年4月29日因“左腹部疼痛不适半天”，收住市第一医院泌尿外科。体格检查：体温37℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压120/60mmHg。神萎，精神较差，平车推入病房，全身皮肤苍白，叩诊双肺清，听诊呼吸音清，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部稍膨胀，腹肌紧张，左腹压痛（+），反跳痛不明显，肝、脾肋下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音6次/分。专科检查：双肾区无隆起、红肿，左肾区未及叩痛。膀胱区不充盈，无压痛。血常规（2016/04/29）示：白细胞10.74×109/L，中性粒细胞计数6.69×109/L，淋巴细胞计数3.63×109/L，血红蛋白110g/L，红细胞比积34.10%。腹部CT(2016/04/29)示：左肾上极混杂密度影：考虑血肿，占位伴出血待排，左肾周渗出，腹盆腔积液，左侧胸腔积液。入院诊断：1.左肾占位伴出血2.盆腹腔积液3.左侧胸腔积液。当日医患沟通记录单上记载患者目前诊断为：左肾错构瘤破裂伴出血。
2016年4月30日，患者仍有左腰部疼痛，伴肉眼血尿，血常规示：白细胞总数11.01×109/L，中性粒细胞计数9.34×109/L，血红蛋白74g/L，红细胞计数2.62×1012/L。医方予以急诊输血治疗，介入科会诊，经沟通后在局麻下行DSA肾动脉栓塞止血。当日病程记录中记载，根据患者病史、体征及CT检查结果，目前诊断为“左肾错构瘤破裂伴出血，盆腹腔积液，左侧胸腔积液”。5月1日，患者仍诉左腰部疼痛不适，心电监护示：心率偏快，血压及血氧饱和度正常。血常规示：白细胞总数12.43×109/L，中性粒细胞计数10.89×109/L，血红蛋白88g/L。继续抗炎、抑酸、止血、营养支持等治疗。5月3日，患者左腰部不适较前缓解，伴发热。血常规示：白细胞总数8.46×109/L，中性粒细胞计数7.32×109/L，血红蛋白82g/L，继续前抗炎、止血、营养支持等治疗。5月7日全腹CT平扫示：左肾上极混杂密度影，考虑占位伴出血，左肾周渗出，腹盆腔积血，后腹膜腔多个稍大淋巴结，肝脏钙化灶，两下肺膨胀不全，两侧胸腔积液，建议CT增强扫描进一步检查。5月8日患者诉偶有胸闷不适，5月11日腰腹部疼痛较前明显好转，胸闷、气喘不适较前加重，请胸外科会诊，予雾化吸入、吸氧等对症治疗。5月13日行左侧胸腔积液穿刺抽液术，抽出血性液体约360ML,患者胸闷气喘不适好转，5月14日再次加重。CT复查（2016/05/1421:31）示：左侧液气胸；右侧胸腔积液。左肾上极混杂密度影，考虑占位伴出血。左肾周渗出；腹腔积血。后腹膜腔多个稍大淋巴结。肝脏钙化灶；胆囊结石可能，建议B超检查。建议CT增强扫描进一步检查。胸外科会诊后行胸腔闭式引流。5月16日再次行左侧胸腔闭式引流术，5月19日行支气管镜检查未见明显异常。5月20日胸水常规检查未见明显异常，痰涂片未见抗酸杆菌。5月22日复查CT示左侧气胸较前积气减少，两侧胸腔积液，两下肺感染，右肺小结节。左肾上极混杂密度影。继续抗感染治疗。6月1日复查CT示：两肺下炎症伴双侧胸腔少许渗出。右肺多发微小结节；6月2日患者诉胸闷气喘不明显，拔除胸腔闭式引流。6月6日患者出院，医嘱泌尿外科门诊定期复查，三个月后行左肾肿瘤切除术等。病情交代中记载下周二下午曹某主任专家门诊复诊。以上，患者林焕在市第一医院共计发生医疗费61398.86元，其中19648.66元已经西安市灞桥区新型农村合作医疗报销19648.66元。
2016年7月6日患者至西安交通大学第一附属医院门诊就诊，主诉左肾错构瘤破裂出血栓塞术后。7月7日双肾CT示：左肾巨大肿块，密度不均匀；7月12日双肾CTA示：左肾上极巨大肿块，考虑恶性肿瘤病变；7月14日收住入院。PET/CT回报：左肾前上方腹膜后巨大软结软组织肿块，与左肾上极分界不清，葡萄糖代谢增高，提示恶××变，腹膜后淋巴结转移，双肺转移，左侧胸膜转移。穿刺活检病理回报：小块透明细胞型肾细胞癌伴坏死。8月11日患者出院，出院诊断：药物性肝损害、左肾肿瘤（T4N1M1）、肺部感染。11月3日，患者死亡，死亡原因：左肾癌。
另查明，2016年12月23日，南京市卫生和计划生育委员会将本例移交南京市医学会进行医疗事故鉴定，2017年3月7日南京市医学会出具医疗费事故技术鉴定书一份认定本例不构成医疗事故。
案件审理中，刘某2、程棉珍、刘某1对南京市第一医院“1.医疗行为有无过错；2.如果有过错，其过错行为与患者死亡之间有无因果关系及原因力大小”申请鉴定。2017年10月23日，江苏省医学会出具江苏医损鉴[2017]168号医疗损害鉴定书一份，分析说明：
“（一）诊疗行为分析。
1、患者因'左腹疼痛不适半天'于2016年4月29日急诊入院，根据病史、体格检查及CT平扫提示：左肾占位伴出血，诊断成立。医方行止血、输血、抗感染，以及DSA左肾肿瘤动脉栓塞等对症治疗，符合抢救治疗原则。
2、于5月7日复查CT提示：两下肺膨胀不全、两侧胸腔积液。患者有胸闷、气喘症状并加重。医方行左侧胸腔闭式引流、抗感染等治疗，患者症状得到控制，并于6月6日出院。
3、患者于2016年7月6日至西安交通大学第一附属医院门诊就诊，7月14日住院，确诊：左侧肾肿瘤T4N1M1（肾透明细胞癌）。
4、医方诊疗行为存在下述过错：
（1）医方诊断“左肾错构瘤破裂出血”，其诊断依据不足。
（2）当患者出血控制、病情平稳期，医方未能行CT增强检查,以进一步明确肾占位出血的原因。
（二）因果关系分析。
患者为左肾透明细胞癌，首诊时已发生恶性肿瘤破裂出血。影像学检查提示：腹盆腔积液、左侧胸腔积液、后腹膜腔多发淋巴结肿大及肺部小结节，均提示：患者首诊时已属于恶性肿瘤晚期，治疗效果及其预后差，加之肿瘤自发性破裂后进展更快，最终死亡是其自身疾病的转归。
医方整个诊疗过程中，其诊断'左肾错构瘤破裂伴出血'的依据不足，当患者出血控制、病情平稳期，未能行CT增强检查，以进一步明确肾占位出血的原因，以及与患方沟通不充分，存在过错，但上述过错与患者最终死亡结局无因果关系。”
专家意见：
“医方诊疗行为中存在的过错与患者最终死亡结局之间无因果关系”。
以上，刘某2、程棉珍、刘某1合计支付鉴定费用3900元。
再查明，程棉珍、刘晓东、刘某1分别是患者林焕的母亲、丈夫、女儿，是其法定继承人。
一审法院认为，当事人对自己的主张有责任提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有证明责任的当事人承担不利后果。本案中，程棉珍、刘晓东、刘某1向南京市第一医院主张医疗损害赔偿，应当举证证明南京市第一医院对患者进行诊疗过程中有无违反治疗规范及诊疗常规的过错，如有过错，与患者死亡有无因果关系及原因力大小。对此，程棉珍、刘晓东、刘某1在案件审理期间申请鉴定，2017年10月23日江苏省医学会出具江苏医损鉴[2017]168号医疗损害鉴定书一份。该意见书系由具备相应资质的鉴定人依照法定程序作出，鉴定主体鉴定程序合法，虽在一审法院组织质证时双方当事人对部分内容提出异议，但其均未能提供充分证据对各自观点予以证明，一审法院不予采信，故对江苏医损鉴[2017]168号鉴定书予以采信。根据鉴定意见，南京市第一医院在诊疗行为中存在如下过错：（1）医方诊断“左肾错构瘤破裂出血”，其诊断依据不足；（2）当患者出血控制、病情平稳期，医方未能行CT增强检查,以进一步明确肾占位出血的原因。但考虑到患者实患左肾透明细胞癌，首诊时已发生恶性肿瘤破裂出血，影像学检查征象提示首诊时已属恶性肿瘤晚期，治疗效果及预后差，患者最终死亡是其自身疾病的转归。故南京市第一医院存在的上述过错与患者死亡之间并无因果关系，因而对程棉珍、刘晓东、刘某1主张南京市第一医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食费、营养费、误工费、交通费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费以及要求道歉的诉请不予支持。但考虑到市第一医院存在的上述过错对患者及家属造成一定误导，可能对死亡结果预判产生影响，给患者家属造成一定精神损害，故一审法院从公平角度出发酌情确定南京市第一医院赔偿程棉珍、刘晓东、刘某1精神损害抚慰金20000元。
综上，一审法院据此判决：一、被告南京市第一医院于本判决生效之日起一次性赔偿原告刘某2、程棉珍、刘某1精神损害抚慰金20000元；二、驳回原告刘某2、程棉珍、刘某1的其他诉讼请求。
本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。
经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
上述事实，有住院病人费用明细清单、银行交易明细、检查报告单、病历、医疗损害鉴定书及双方当事人陈述等证据予以证实。
本院认为，本案二审争议焦点是：南京市第一医院是否应当承担本案赔偿责任，一审所确定的精神抚慰金数额是否恰当。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者在市第一医院治疗的2016年6月6日出院记录中记载出院诊断为左肾占位伴出血等，系临床医生根据检验报告结合病人临床的症状、体征，经过综合分析得出初步的诊断。患者出院前一日医患沟通记录单中出院病情交代的沟通要点第2点中交代内容为下周二下午曹某主任专家门诊复诊，医方已告知患者需进一步检查诊治，刘某2作为患者家属在医患沟通记录单上签字。一审审理中，一审法院按照法定程序根据刘某2、程棉珍、刘某1的申请，对市第一医院“1.医疗行为有无过错；2.如果有过错，其过错行为与患者死亡之间有无因果关系及原因力大小”进行鉴定。2017年10月23日，江苏省医学会出具江苏医损鉴[2017]168号医疗损害鉴定书，分析意见为医方诊疗行为存在诊断“左肾错构瘤破裂出血”诊断依据不足及当患者出血控制、病情平稳期，医方未能行CT增强检查,以进一步明确肾占位出血的原因的过错，但同时明确上述过错与患者最终死亡结局无因果关系。刘某2、程棉珍、刘某1对该鉴定部分内容提出异议，但未提供充分证据推翻本案鉴定书，故该鉴定书可以作为认定案件事实的依据。一审法院采纳该鉴定书的意见，对刘某2、程棉珍、刘某1主张赔偿因患者死亡造成的各项损失及要求道歉的请求未予支持，并无不当。刘某2、程棉珍、刘某1要求市第一医院承担40%的赔偿责任，依据不足，本院不予支持。本案一审法院确定的精神抚慰金数额20000元，系从公平角度出发酌情确定，并无不当，本院予以维持。
综上，刘某2、程棉珍、刘某1与南京市第一医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3031元，由刘某2、程棉珍、刘某1负担2973元，南京市第一医院负担58元。
本判决为终审判决。
审判长 丁 钰
审判员 相媛媛
审判员 朱卫国
二〇一八年七月十八日
书记员 宋龙雯