广东省东莞市第二人民法院
民 事 判 决 书
(2015)东二法民一初字第1161号
原告：陈宁，女，汉族，1985年10月16日出生，江西省赣州市人，住江西省赣州市崇义县，系死者黄某2之妻。
原告：黄某1，男，汉族，2006年2月18日出生，江西省赣州市人，住江西省赣州市崇义县，系死者黄某2之子。
原告：黄大志，男，汉族，1946年8月15日出生，江西省赣州市人，住江西省赣州市崇义县，系死者黄某2之父。
原告：巫远英，女，汉族，1951年7月14日出生，江西省赣州市人，住江西省赣州市崇义县，系死者黄某2之母。
四原告共同委托代理人：肖剑鸣，江西江崇律师事务所律师。
四原告共同委托代理人：黄平明，男，汉族，1979年12月8日出生，江西省赣州市人，住江西省赣州市崇义县，系死者黄某2之弟。
被告：东莞市长安医院。住所地：广东省东莞市长安镇长青街。组织机构代码为45722879-3。
法定代表人：麦天恩，该医院院长。
委托代理人：袁安，广东德纳律师事务所律师。
委托代理人：毛敏，广东德纳律师事务所律师。
原告陈宁、黄某1、黄大志、巫远英诉被告东莞市长安医院（以下简称“长安医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月19日受理后，依法由审判员施文峰担任审判长，与审判员罗练珍、人民陪审员郭德康组成合议庭，于2015年10月30日公开开庭进行了审理，后因工作变动，由审判长施文峰与代理审判员陈波、人民陪审员郭德康组成合议庭，于2016年1月12日再次公开开庭进行了审理。原告陈宁、巫远英及原告共同委托代理人肖剑鸣，被告长安医院的委托代理人袁安、毛敏到庭参加第一次庭审。原告陈宁及原告共同委托代理人肖剑鸣、黄平明，被告长安医院的委托代理人袁安、毛敏到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。
原告陈宁、黄某1、黄大志、巫远英共同诉称:2013年5月30日上午10时许，原告陈宁之夫黄某2因双肾区疼痛不适，到被告长安医院门诊就诊，经被告长安医院医生接诊，并进行B超检查，超声提示：双肾结石（左肾明显），门诊诊断：双肾结石，建议：收住，行左PCNL术。6月2日上午10时许，黄某2入住被告外一科病区52号床。入院诊断：左肾多发性结石，当时下午15时医方即对黄某2拟行PCNL术，第二天上午8时30分，医方征求病人及其家属意见签署《经皮肾镜碎石术知情同意书》。根据病历记载，2013年6月3日10时25分手术开始到2013年6月4日1时50分离开手术室，近十六个小时，期间，左PCNL术毕，接引流袋，术后出现大出血，被告通知原告行左肾切除术止血时间长达5个多小时，在切除黄某2左肾后，历经2个小时，并未解决黄某2大出血问题，手术结束后，仅靠填塞压迫止血至6月4日2时，黄某2离开手术室，被告仍然未解决大出血的问题，直至6月4时10时45分死亡。原告认为被告违反法律、法规，其医务人员也存在过错，请求法院判令被告向原告支付：1.被告承担黄某2所有的医院费，并归还原告已交押金1000元；2.死亡赔偿金603858元、被扶养人生活费259411.23元、丧葬费32395元、误工费25200元、交通费6426.50元、住宿费2370元、伙食费5732元、鉴定费（死因）9000元；3.精神抚慰金100000元；以上共计1045392.73元，扣除被告已经预支的63000元，要求被告承担100%的赔偿责任即982392.73元。4.被告承担本案诉讼费、尸检费、鉴定费。
被告长安医院辩称：一、关于医生刘宏非法行医或者执业违法行为的争议。根据《中华人民共和国执业医师法》第三十九条：“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处10万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”据此，法定非法行医主体是行医者为非医师，而刘宏持有国家卫生部颁发的医师执业资格、执业执照及主任医师任职证书，不是非医师，不是非法行医。二、诊疗争议。本案诉前诊断正确，没有争议。手术正确，既有合同法法律依据，又有尸体解剖证实无暴力损伤。术中诊断因条件所限及紧急情况，不能查明出血的原因，这是不以人的意志为转移的，正因为如此，被告聘请上级医院专家会诊。术中治疗切除一侧肾脏止血是正确的。由此可见，患者死亡是意外事件，符合《中华人民共和国侵权责任法》第二十九条规定的。至于手术记录单无主刀医师刘宏签字之争，这与患者死亡没有因果关系。三、本案是不是构成医疗损害，这是法定的争议，如果构成医疗损害，必须依法确定侵权混合过错，依据《中华人民共和国侵权责任法》的规定来处理。综上，原告应当举证证明其诉讼请求。
经审理查明：死者黄某2，因检查发现左肾结石一年多，经门诊检查B超显示：左肾多发结石、右肾结石，于2013年6月2日10时20分入住被告东莞长安医院，入院诊断为左肾多发结石、右肾结石。根据病历记载，其主要诊疗过程如下：门诊检查B超提示：左肾多发结石、右肾结石。既往病史：有高血压多年。体格检查：T36.6℃，R25次/分，P100次/分，BP154/104mmHg。专科检查情况：双肾区无隆起，左肾区叩痛（+－），右肾区无叩击痛，双侧输尿管行程无压痛，膀胱无充盈，无压痛。辅助检查：B超提示左肾多发结石，右肾结石。2013年6月2日辅助检查结果：腹部平片（KUB）检查意见：左肾结石；双肾螺旋CT平扫意见：双肾多发性结石，以左肾明显；心电图检查：窦性心率，左心室高电压。2013年6月3日手术记录：手术时间：2013年6月3日10时25分至2013年6月3日21时15分，实施手术：1.左PCNL；左肾切除术。麻醉方式：全身麻醉；患者腰硬联合麻醉后，截石位，术野常规消毒铺巾。标准肾镜进入尿道膀胱顺利，尿道未见异常，膀胱粘膜无充血，水肿，双侧输尿管出口清晰可见，膀胱内无小梁增生，未见结石及新生物。于镜下置入F5输尿管导管一条于左输尿管内，退镜导尿。2.更换体位为俯卧位，常规消毒铺巾，于B超定位下G18穿刺针进入左肾中盏后组，拔出针蕊，见尿流出，置入0.035英寸斑玛导丝于肾盂内，于针鞘下缘切开皮肤约0.8cm，深达腰背筋膜下，拔出针鞘，沿导丝用筋膜扩张器自F8至F20扩张，插入F20鞘，沿导丝置入肾镜，寻到肾内铸型结石及下盏多枚结石，约78mm×50mm，接钬激光碎石，并取出或冲出，探查余肾盏未见结石残留，于输尿管内置入F5双J管一条。3.退镜后，放置F18引流管，7#丝线缝合固定，接袋引流袋，术后出现大出血，出血凶险，经刘宏主任决定改开放止血。4.更改体位为右侧卧位，作十一肋间隙切口，长约14cm，一次切开皮肤皮下，切断各肌层，钝性分离肾周，修补肾脏穿刺口，但出血依然多，经刘宏主任同各手术医生讨论，决定作左肾切除术，完全游离肾周，结扎并切除左输尿管，用肾蒂钳钳夹肾蒂，7号丝线结扎肾蒂4道，于结扎线上切除肾脏，但仍见出血，填塞压迫止血。缝合关闭各层。手术同时输血，输液，冷沉淀，血小板等抗休克治疗。
根据2013年6月3日的抢救记录，手术中顺利清除结石，术中突然出现血压下降，并大出血，医方积极备血、血浆及冷沉淀等抗休克，被告医生刘宏决定开放手术，同孙海光医生、罗记文医生一起，开放后腹膜，并切除左肾（征得其家属同意），但渗血依然多，填塞止血，同时补充血液、血浆、冷沉淀、血小板等，被告组织院内及外院医生会诊，制定抢救方案，考虑由感染性休克、DIC引起，予以对症处理，情况稍稳定后转入ICU，进一步后续治疗。手术结束后，患者仍然出现大出血，刘宏医生决定切开止血，并请孙海光医生协同手术，手术见穿刺口出血及肾周广泛出血，缝合穿刺口并压迫止血，但效果不理想。2013年6月4日9时30分被告东莞长安医院刘宏医生查房记录：患者术后第一天，血压40-60/30-45mmHg左右，血氧饱和度80-97之间，无尿，无自主呼吸，请刘宏医生查房看病人，分析指示如下，患者铸型结石，术中产生感染性休克，继而出现DIC，广泛出血，多器官功能衰竭，目前予以呼吸机辅助呼吸，补充胶体，血压升高后可予以CRT，密切观察病情变化。2013年6月4日10时45分抢救记录：患者10:00突发心率降至HR42次/分，血氧65%，血压测不出，立即给予肾上腺素1mgIV，并持续心脏按压，心率略有回升，但很快降至35次/分，予以肾上腺素1mg，但很快HR降为0，血压测不出，予以电除颤2次，心率28次/分，血压仍测不出，继续使用肾上腺素2mgIV，电除颤1次，心率略有回升，10:25继续使用肾上腺素2mgIV，电除颤1次，心率仍为0，再次使用肾上腺素2mgIV，心率为0，血压测不出，心电图检查示直线，于2013年6月4日10:45宣告临床死亡，死亡诊断：外周呼吸循环衰竭。2013年6月7日，死者黄某2的配偶陈宁及被告东莞长安医院共同委托南方医科大学司法鉴定中心进行法医病理鉴定，该中心出具的《南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书》（南方医大司法鉴定中心[2013]病鉴字第077号），鉴定结论为：死者黄某2在患有高血压及冠状动脉粥样硬化症的基础上，因术后大失血致多器官功能衰竭而死亡。
在本案审理过程中，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对被告的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定。该司法鉴定中心受理鉴定委托后指派副主任法医师乔某、岳霞，主任法医师王慧君三人进行鉴定，并于2015年6月18日出具了穗司鉴15010020201378号《司法鉴定意见书》。鉴定认为：
一、关于黄某2死亡原因。黄某2在患有高血压病及冠状动脉粥样硬化症的基础上，因左肾PCNL术毕发生大出血致失血性休克，引发DIC，最终因多器官功能衰竭死亡。二、关于术前准备的充分性。（一）被告东莞长安医院在患者黄某2的高血压未能得到有效纠正的情况下施行PCNL手术，违反临床常规，存在过失；（二）病历资料记录医方于2013年6月2日15:00进行了术前讨论，术前讨论记录中提到患者存在“结石巨大”“困难较大”“尤其术中术后大出血，危及生命的问题”，但是未能对术中可能出现问题的防范及应对措施予以充分的讨论并记录，其术前讨论内容不能体现出医方对此次高难度手术给予充分的关注，不符合临床规范，存在过失；（三）根据临时医嘱记录，2013年6月2日10:00东莞长安医院开具凝血四项的检查单，护士也有执行签名，但病历资料中无此项检验报告单，因凝血功能是PCNL术前必须的检验项目，因此认为医方违反了临床常规，存在过失。综上分析，东莞长安医院在PCNL术前准备不充分，存在以下过失：①未能对有手术禁忌症（高血压）的患者有效控制血压；②对已经预期到术中可能发生的大出血情况未能制定有效的应对及防范措施方案；③未能明确患者凝血功能情况。三、关于PCNL手术医师的资格问题。手术主刀医生的认定问题。根据病历资料记载，左PCNL，左肾切除手术记录：手术医生刘宏，助手孙海光、罗记文，医生签字罗记文；麻醉记录单：第1、4页手术医师罗记文、刘宏，第2页手术医师：罗记文、刘宏、孙海光，第3页手术医师刘宏、孙海光、罗记文；手术护理记录单：手术医生刘宏、罗记文、孙海光。被告东莞长安医院的三种文书中术者不一致，导致不能认定手术究竟由哪位医师主刀以及是否符合做PCNL手术的资格，不符合临床规范，存在病历书写及记录不规范的过失。四、关于肾切除时机的问题。（一）手术记录时间。根据《病历书写基本规范》第七条，“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。”手术时间为重要的信息，医方左PCNL手术记录时间的修改不符合临床规范。（二）肾切除术施行时机。根据临床规范，PCNL术后大量出血可能是由于假性动脉瘤或静脉瘤形成，应及早行放射介入做高选择性肾动脉栓塞止血。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止，临床持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除肾脏。而被告东莞长安医院的《医疗过错鉴定答辩书》记录：“14:30手术结束，变换体位，进行收尾工作，发现术中留置肾造瘘管引流液鲜红，考虑穿刺通道出血，按常规首先予以肾造瘘管压迫、夹闭止血。”而《麻醉记录单》，14:10血压开始下降，至14:30降至95/60mmHg，14:30给予多巴胺，并给予补充血容量1500ml以后，血压回升不明显，持续90/60mmHg左右。本例患者有长期高血压病史，术前血压高于正常值，血压下降后使用升压药物及注射大量液体不能回升；结合被告的陈述，已夹闭造瘘管，说明进行性失血未能得到解决。根据被告的陈述，被告已意识到此时的病人情况的严重性，但根据《手术护理记录单》记录至16:40才实施中转开腹。被告在缺乏PCNL术后大出血首选的栓塞治疗的条件下，自14:10患者血压发生变化，升压药、补充血容量、夹闭造瘘管无效的情况下，应及早转开腹手术，尽早切除肾脏止血，以挽救病人生命。被告中转开腹时机晚，导致未能及时有效止血。综上分析，被告在术后发生大失血时，未能及早实施中转开腹切除肾脏止血，存在过失。五、关于病历的问题。2013年6月3日手术记录显示在麻醉方式一栏写的是“全身麻醉”，但在手术记录正文的第一行的描述是“患者腰硬联合麻醉后”，而腰硬联合麻醉属于椎管内麻醉，不是全身麻醉。临时医嘱记录在6月2日10时至6月3日21时30分开具并执行了4次凝血四项的检查，但病历材料中仅有两份凝血功能检查报告。根据《病历书写基本规范》第十八条：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，记录抢救时间应当具体到分钟。病历资料2013年6月3日抢救记录的时间仅具体到日，未见具体到分钟的描述。根据《全国医院工作制度与人员岗位职责》的相关规定，死亡病历讨论要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。被告东莞长安医院在2013年6月4日进行了死亡病历讨论并对讨论情况进行了记录，但记录中只有记录者“罗记文”的签名，未见有科主任或上级医师的签字确认。综上所述，被告东莞长安医院的病历资料多处违反临床规范，存在过失。六、关于被告东莞长安医院的过失与患者损害后果的因果关系。被告对黄某2诊治过程中存在以下过失：（一）术前准备不充分：①未能对有手术禁忌症（高血压）的患者有效控制血压；②对已经预期到术中可能发生的大出血情况未能制定有效的应对及防范措施方案；③未能明确患者凝血功能情况。（二）未能在PCNL术中并发大出血后及早实施中转开腹切除肾脏。（三）安排主治医生担任难度分级最高的四级手术的术者。（四）病历资料记录多处违反临床规范。综上，被告东莞长安医院的过失和患者的死亡有直接因果关系，是导致其死亡的主要因素。但黄某2因“检查发现肾结石一年”入院，其手术有适应症，且自身结石巨大，存在确实的手术风险。并且其自身患有高血压多年，尸检发现其有冠状动脉粥样硬化症，这些自身基础疾病可以增加抢救难度。故其自身基础疾病和死亡有间接因果关系，是导致死亡的次要因素。根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：“主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%”。综合考虑到医学科学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，认为被告东莞长安医院的过失行为在黄某2损害后果中的原因力大小为主要因素，建议参与度拟61%-90%。另，被告东莞长安医院申请鉴定人出庭作证，南方医科大学司法鉴定中心派鉴定人乔某、岳霞在2016年1月12日的庭审中出庭作证，被告当庭对司法鉴定意见书的真实性、合法性及关联性提出异议，在庭审过程中被告东莞长安医院以合议庭与本案有其他利害关系为由当庭申请合议庭回避，本院于2016年1月12日经院长决定依法驳回被告的回避申请，被告于当日向本院申请复议，本院于2016年1月14日经院长决定依法驳回被告的复议申请。
另查明，死者黄某2生前主要家庭成员有：配偶陈宁，女，汉族，1985年10月16日出生，户籍所在地：江西省××铅厂镇；儿子黄某1，男，汉族，2006年2月18日出生，户籍所在地：江西省××铅厂镇；父亲黄大志，男，1946年8月15日出生，户籍所在地：江西省××铅厂镇；母亲巫远英，女，汉族，1951年7月14日出生，户籍所在地：江西省××铅厂镇。另外，黄某2的弟妹共四人，分别是：弟弟黄平明，男，汉族，1979年12月8日出生，户籍所在地：江西省××铅厂镇；弟弟黄平宝，男，汉族，1971年10月12日出生，户籍所在地：江西省××铅厂镇。妹妹黄平梅，女，汉族，1973年11月21日出生，户籍所在地：江西省××铅厂镇；妹妹黄平芳（曾用名黄平香），女，汉族，1975年10月23日出生，户籍所在地：江西省××铅厂镇；原告提供死者黄某2《基本养老保险参保缴费凭证》、《东莞市社会保险参保人住院信息确认书》及《居住证明》，内容显示死者黄某2于2010年7月至2013年6月在东莞市参加社会保险及自2012年4月1日至2013年5月31日居住在东莞市明杰塑胶五金制品有限公司宿舍，原告主张按照城市标准计算赔偿标准；提供《江西省××铅厂镇证明》（两份）、《东莞市标记贸易有限公司证明》、《东莞市明杰塑胶五金制品有限公司证明》（两份）、《东莞市真威华五金塑胶制品厂》、《东莞市长安人人乐幼儿园证明》、《东莞市长安培英小学收据》拟证明陈宁、黄某1、黄大志、巫远英、黄平明、黄平梅、黄平宝在东莞市××、工作生活和请假的事实以及陈宁月薪3100元、黄平明月薪3500元，黄平梅月薪3000元，黄平宝月薪为3000元的事实。
又查明，死者黄某2在被告东莞长安医院产生的医疗费53113.78元，交付押金1000元。另外，四原告为证明其亲属为处理案涉事故而产生的交通费和住宿费的情况，向本院提交了相关票据为证。
以上事实，有东莞长安医院病历及各项检查报告、医疗机构执业许可证、组织结构代码证、医师资格证及执业证、护士资格证及执业证、南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书、南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书、南方医科大学司法鉴定中心告知函、南方医科大学司法鉴定中心法医病理学鉴定委托合同、医疗费票据、交通费和住宿费票据、东莞市社会保险参保人住院信息确认书、基本养老保险参保缴费凭证、工作证明、以及本院制作的（2015）东二法民一初字第1161号申请回避复议决定书、鉴定笔录、庭审笔录等附卷为证。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，综合双方的诉辩意见，本案争议焦点有二：一是被告长安医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，过错程度应如何认定；二是原告主张的赔偿项目及数额应如何确定。
关于焦点一。本案在审理过程中，根据原告的申请，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对被告的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定。对于过错划分，鉴定意见认为，死者黄某2因“检查发现肾结石一年”入院，其手术有适应症，且自身结石巨大，存在确实的手术风险，并且其自身患有高血压多年，尸检发现其有冠状动脉粥样硬化症，这些自身基础疾病可以增加抢救难度，也与死亡后果有间接因果关系，是导致死亡的次要因素。而被告长安医院的诊疗行为存在术前准备不充分，未能在PCLN术中并发大出血后及早实施中转开腹切除肾脏，安排主治医生担任难度分级最高的四级手术的术者，病历资料记录多处违反临床规范等过失，这些过失和患者的死亡有直接因果关系，是导致其死亡的主要因素，建议参与度为61%-90%。对于该鉴定意见，本院作如下分析：首先，诉辩双方对患者系在患有高血压及冠状动脉粥样硬化症的基础上，因术后大失血致多器官功能衰竭而死亡的死亡原因予以确认；其次，被告长安医院的过错包括术前准备、术中处置、病历的书写及手术的实施者，有医院的病历和检查材料予以佐证；再次，被告长安医院的上述过错并非不可避免，发生损害后果的主要原因系其未尽到医疗机构的高度注意义务。综上，本院认为被告长安医院的诊疗行为存在过错，至于过错参与度，考虑到原告自身存在基础疾病及医学科学本身尚存在部分不可预知性、高风险性等因素，结合被告在发生事故时的处置措施、鉴定机构建议的参与度，本院酌定被告长安医院应对本案承担85%的过错责任。
关于焦点二。根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等的有关规定，本院对原告主张的赔偿项目及数额核定如下：
1.死亡赔偿金。原告提供《基本养老保险参保缴费凭证》、《东莞市社会保险参保人住院信息确认书》及《居住证明》予以证明死者黄某2生前在东莞居住并工作生活一年以上，主张按照城镇标准计算死亡赔偿金，本院予以确认。黄某2死亡时年满43周岁，按照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》中一般地区城镇居民人均可支配收入标准计算，数额共603858元（30192.9元/年×20年）。
2.丧葬费。原告主张按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为32395元，未超过《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》中一般地区职工月平均工资标准计算六个月的32395元（64790元/年÷2），本院予以支持。
3.被扶养人生活费。由于死者黄某2在东莞工作生活一年以上，其被扶养人也适用城市标准，核算黄某1的生活费为118250元（22171.9元×10年零8个月÷2人）；核算黄大志的生活费为57646.9元（22171.9元×13年÷5人）；核算巫远英的生活费为79818.8元（22171.9元×18年÷5人），对于原告诉请中超出的部分，本院不予支持。
4.误工费。原告主张陈宁、黄平明、黄平宝、黄平梅各误工两个月，提供其所在单位的《证明》拟证明其收入，但没有提供该单位的营业执照，也没有提供工资银行流水，本院对于原告主张的收入情况不予确认，故本院参照2014年度东莞市职工月平均工资3005元/月计算，结合原告处理事故的实际需要，本院酌定为3人，每人误工10天为限，合计3005元（3005元÷30天×10天×3人），对于原告诉请中超出的部分，本院不予支持。
5.交通费。原告称因处理事故及办理丧葬事宜产生了交通费损失，本院认为，由于这些费用实际发生，结合原告提供的部分票据，本院酌定交通费2000元，对于原告诉请超出的部分，本院依法不予支持。
6.住宿费。原告称因处理事故及办理丧葬事宜产生了住宿费损失，本院认为，虽然原告未提供正式发票，但由于这些费用实际发生，结合原告提供的单据及处理事故的实际需要，本院酌定住宿费1000元，对于原告诉请超出的部分，本院依法不予支持。
7.伙食费（奔丧）：因原告的该项诉讼请求没有法律依据，故本院不予支持。
以上各项合计897973.7元。根据前述论证，被告长安医院应就案涉损害结果承担85%的责任，故长安医院应向原告赔偿上述金额的85%，即763277.6元，扣除原告应承担的医疗费6967.06元（53113.78元×15%-1000元押金）及被告预付的63000元，被告还应支付原告693310.5元。另外，因本案的死亡事故，确实给原告造成一定的精神损害，结合本次事故双方的过错酌定长安医院需向原告支付的精神损害抚慰金数额为45000元。因此，故被告对原告所需赔付的总额为738310.5元（693310.5元+45000元）。原告主张超出部分，本院依法不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，第十八条第一款、第十九条、第二十二条、第二十八条，第二十九条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、限被告东莞市长安医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告陈宁、黄某1、黄大志、巫远英支付死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、误工费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等共计738310.5元；
二、驳回原告陈宁、黄某1、黄大志、巫远英的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费13624元，原告陈宁、黄某1、黄大志、巫远英负担3385元，被告东莞市长安医院负担10239元。死因鉴定费9000元（原告已经缴纳），由原告陈宁、黄某1、黄大志、巫远英承担1350元，被告东莞市长安医院承担7650元（判决生效后，由被告东莞市长安医院迳付给原告陈宁、黄某1、黄大志、巫远英）；医疗损害责任鉴定费13550元（被告东莞市长安医院缴纳），原告陈宁、黄某1、黄大志、巫远英承担2032元（判决生效后，由原告陈宁、黄某1、黄大志、巫远英迳付给被告东莞市长安医院），被告东莞市长安医院承担11518元；鉴定人出庭费2620元，由被告东莞市长安医院负担（已经缴纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
审 判 长 施文峰
代理审判员 陈 波
人民陪审员 郭德康
二〇一六年四月十三日
书 记 员 黄文杰
附：相关的主要法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条第二款因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
……
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。