重庆市江北区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）江法民初字第10494号
原告冯某，男，1972年4月13日出生，汉族，户籍所在地广东省乐昌市。
法定代理人庞某（冯某之妻），女，住四川省南充市。
委托代理人郑春容，四川皓宇律师事务所律师。
被告中国人民解放军第三二四医院，住所地重庆市江北区建新东路**号。
法定代表人宋航，院长。
委托代理人乔着意，男，该院执业医师，住重庆市江北区。
委托代理人杨继红，重庆远桥律师事务所律师。
原告冯某与被告中国人民解放军第三二四医院（以下简称三二四医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员李蕊独任审判，公开开庭进行了审理。原告冯某的法定代理人庞某及委托代理人郑春容，被告三二四医院的委托代理人乔着意、杨继红到庭参加诉讼，其后委托代理人乔着意因正当理由不能继续开庭经本院准许中途退庭。本案现已审理终结。
原告冯某诉称，2012年9月7日23时50分左右，我因电击跌伤头面部、胸、腹部被送往三二四医院抢救治疗，到院时我有头疼痛伴恶心症状，三二四医院当晚对我行头颅CT检查，该院急诊科诊断：1、电击伤；2、头面部外伤；3、多处软组织损伤。留院观察4天后，三二四医院在2012年9月11日复查头颅CT时发现我左额部急性期硬膜外血肿，将我收入神经外科住院治疗，并于当天对我行左额硬膜外血肿清除术及去骨瓣减压术。2012年9月7日和9月11日的CT均显示我左额骨骨折，但两份CT报告中均无左额骨骨折的诊断，9月11日神经外科医生对我行手术时才发现我左额骨骨折。我在三二四医院神经外科住院治疗一段时间后，家属发现我双眼无法视物，在要求眼科检查后诊断我双眼视神经萎缩，治疗一段时间后我病情恶化，在2013年4月17日从三二四医院出院。2013年4月23日我进入西南医院住院治疗，并于2013年7月25日出院。现在我已经双眼失明，智力严重减退。我在三二四医院的治疗经过表明，三二四医院存在严重的医疗过错：一是漏诊；二是缺失留院观察记录，没有及时了解我的病情进程并采取相应急救措施，错过治疗病情的最佳时间，致使病情恶化，并最终导致我双眼失明、智力严重减退的损害后果。我们双方在2014年6月7日共同委托南充通正司法鉴定中心（以下简称通正鉴定中心）对三二四医院的医疗行为是否有过错、过错程度、我的伤残等级及相关赔偿事项与标准进行了鉴定，其结论是被告有过错，我的伤残等级分别为二级、七级和十级。三二四医院的行为严重侵犯了我的合法权益，造成了我和家属的严重伤害，请求法院判令三二四医院赔偿续医费25000元、住院伙食补助费50元／天×311天=15550元、营养费12000元、误工费6717.52元／月×26.5月=178014.30元、护理费486337.60元（第一次住院的护理费40139元／年÷12月÷20.83×218天×2人=70013.60元，第二次住院护理费40139元／年÷12月÷20.83×93天×1人=14934元，后期部分护理的护理费40139元／年×20年×50%=401390元）、残疾赔偿金30192.90元／年×20年×96%=579703.68元（按照2014年度广东省城镇居民人均可支配收入标准计算）、被扶养人生活费18279元／年×15年×96%÷3人=87739.20元（按照受诉法院所在地重庆市2014年度城镇居民人均消费性支出标准计算）、残疾辅助器具费5000元、交通及食宿费20000元、精神损害抚慰金100000元、鉴定检查费886元，以上共计1510230.78元，按照鉴定意见三二四医院应承担80%的赔偿责任，赔偿我1510230.78元×80%=1208184.62元。
被告三二四医院辩称，冯某的陈述与事实不符，其在我院留院观察期间并不缺少任何的病历材料，留院观察记录是真实存在的。双方纠纷先后由重庆市法医学会司法鉴定所、通正鉴定中心和西南政法大学司法鉴定中心（以下简称西政鉴定中心）进行过医疗过错司法鉴定，有三份鉴定意见书，鉴定人均具备鉴定资质，具体采用哪份鉴定意见书，请求法院依法确认。冯某的各项赔偿项目和依据多有混乱之处，残疾赔偿金依据广东的标准，其他部分依据四川的和重庆的标准，且部分项目没有法律依据。残疾赔偿的计算系数应为95%，并按照受诉法院所在地重庆市2014年度城镇居民的标准计算20年。冯某的损害是在治疗过程中造成的，按照鉴定意见双方系共同因素，其主张的精神损害抚慰金只认可6000元。冯某主张的被扶养人生活费不应支持，王桂琼的丈夫仍健在，系其第一扶养人，若法院认为此费用应支持，也只应按照四川的标准计算12年。冯某已经认定为工伤，其误工费全部不应主张，续医费也已经由国家负担，不应再主张，其残疾辅助器具费应属于续医费的范畴。住院伙食补助费按照每天32元的标准，以实际住院天数为准。冯某两次住院的护理费都已经由其单位实际支付，不应主张。
经审理查明，2012年9月7日23时50分，冯某因工受伤被送至三二四医院治疗，到院主诉为“电击跌伤头面部，胸，腹部疼痛出血1小时”，急诊门诊初步诊断其有电击伤、头面部外伤和多处软组织损伤，门诊病历记载其现病史为“半小时前跌伤及头面部，胸腹部，当时有昏迷，时间不详，不能回忆受伤时情况，有呕吐”，记载其体检情况为“神清，语言清晰……头颅五官外形正常，侧眉弓处见约1cm伤口，左侧额部见约2cm皮下血肿……”。三二四医院当天对其进行头颅CT平扫，CT诊断报告单记载其有左额部头皮血肿和左侧筛窦粘膜增厚的症状。2012年9月8日凌晨零点左右，冯某转入急诊科留院观察，冯某留院观察共4天，离科小结记载对其诊断为左额部硬膜外血肿、电击伤、头面部外伤和多处软组织损伤，其离院情况为“病史同前，患者未诉不适……无肢体活动障碍……未诉其他不适……神清语利，精神较差……右侧额部敷料包扎，无渗血……感觉正常，余（-）……今日复查头颅CT示：左额部急性期硬膜外血肿”。
因复查冯某头颅CT时发现其左额部急性期硬膜外血肿，三二四医院于2012年9月11日将冯某收入神经外科住院治疗。入院记录记载冯某现病史为“患者同事转述：患者缘于9月7日晚上工地上班过程中不明原因昏倒，摔伤头面部，当时有数分钟昏迷过程，左额部头皮血肿，右侧头皮挫裂伤口流血，醒后感头痛并伴有呕吐症状，送至我院急诊科给予头颅CT检查颅内未见明显异常，遂留观并伤口清创缝合、止血、抗炎等对症处理，经对症治疗4天，仍感头痛明显并精神差，于今日复查头颅CT提示：左额部硬膜外血肿形成。为进一步诊治收入我科”，辅助检查项目记载为“我院急诊头颅CT检查提示（2012-9-11）：左额部硬膜外血肿，左额骨骨折”，入院初步诊断冯某有重型颅脑外伤：（1）左额部硬膜外血肿；（2）左额骨骨折；（3）右额部头皮挫裂伤。2011年9月11日14时22分，三二四医院对冯某行开颅探查、左额硬膜外血肿清除、左额部去骨瓣减压术，手术于同日23时00分完毕，大致过程为“……沿骨窗边缘悬吊硬膜并术区彻底止血后准备关颅……其下脑组织肿胀明显，压力很高……为了解颅内情况，明确肿胀原因，暂先完成关颅，立即行头颅CT复查……指示立即返回手术室行扩大骨窗并去骨瓣减压手术……”。术后，三二四医院对冯某的最后诊断为：1、重型颅脑外伤：左额部硬膜外血肿，左额骨骨折，右颞叶、左额叶脑挫裂伤出血并血肿形成，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，左额部头皮挫裂伤；2、低血容量性休克。2012年12月24日，三二四医院对冯某颅脑部位进行MRI检查，检查报告意见为：1、左侧额颞骨部分缺失，左侧额部脑膜脑膨出，右侧颞、枕叶、左侧枕、顶叶及双侧额叶脑软化灶并胶质增生改变；2、双侧乳突区片状段T1长T2信号影。2013年3月29日，三二四医院对冯某颅脑部位进行CT平扫检查，诊断报告为：颅脑外伤术后；双侧额叶、颞叶、枕叶及左侧顶叶脑软化灶改变。冯某住院218天后于2013年4月17日出院，其出院时情况为“……表达能力差，记忆力、思维能力差，情感不稳定，爱哭……神智清楚，对答切题，查体合作，反映迟钝，发音欠清楚，语调稍低沉。左额部有大小约7cm×9cm颅骨全损，骨窗减压区塌陷不理想。粗测双眼视力光感……”。三二四医院对冯某的出院诊断为“1、特重型颅脑外伤：左额部硬膜外血肿，左额骨骨折，右颞叶、左额叶脑挫裂伤出血并血肿形成，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，左额部头皮挫裂伤；2、低血容量性休克；3、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）；4、弥漫性轴索损伤；5、肺部感染；6、双侧视神经萎缩；7、尿路感染；8、脑室扩大。”，出院医嘱其后期行颅骨修补及院外继续康复治疗。2013年4月23日，冯某进入第三军医大学西南医院继续治疗，住院93天后于2013年7月25日出院。2013年10月28日，冯某经XX集团三处有限公司批准工伤残疾退休，退休后划归四川办事组负责日常管理，每月享受伤残津贴4495.65元、护理费1337.60元。
2014年2月18日，庞某与三二四医院共同委托重庆市法医学会司法鉴定所对三二四医院对冯某的医疗行为进行医疗损害责任鉴定，该所于2014年3月19日出具渝法医所（2014）临床C鉴字第18号鉴定意见书，鉴定评定：1、三二四医院在对冯某的医疗行为中存在过错；2、其过错行为是致患者损害后果的间接因素。因对鉴定意见存在争议，双方于2014年6月17日共同委托通正鉴定中心对三二四医院对冯某的医疗行为是否存在过错及其过错程度（医疗损害的参与度）进行鉴定，并对冯某的伤残等级、续医费与康复费、护理时限、护理人数、护理依赖程度、营养费及误工时限进行鉴定，该中心于2014年10月14日出具南通司鉴中心（2014）临鉴字第1266号鉴定意见书，鉴定评定：1、冯某颅脑损伤并双眼视神经萎缩伴7cm＊9cm颅骨缺损、轻度智力减退等，其伤残程度分别评定为二级、七级、十级伤残；2、冯某的续医费、康复费计贰万伍仟（25000.00）元；3、冯某住院治疗期间为完全护理依赖，出院后为部分护理依赖，第一次住院治疗期间每天给予2人护理，第二次住院治疗期间每天给予1人护理，出院后每天给予1人护理，酌定护理时限20年；4、冯某的营养时限（营养费）酌定壹万贰仟（12000.00）元；5、冯某的误工时限建议按国家相关规定，从患者在三二四医院治疗当日计算至定残日前一天。冯某支付了鉴定检查费886元。本次鉴定之后，冯某未再住院，无医疗费支出。
其后，双方对医疗过错鉴定再次发生争议，冯某于2014年11月27日诉至本院后，本院依据三二四医院的申请，组织双方选定西政鉴定中心作为本案鉴定机构，对三二四医院对冯某的诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定，三二四医院支付了鉴定费6000元。西政鉴定中心于2015年6月10日出具鉴定意见书，鉴定分析认为三二四医院的医疗行为存在以下问题：1、对冯某的门诊观察中存在漏诊、有过错，门诊和急诊留观期间均未发现冯某左额骨骨折；2、对冯某门诊观察期间（3天）未复查头颅CT，不符合医疗规范，应认为存在过错；3、对冯某的观察不够仔细，不符合医疗规定，应认为存在过错，住院病历与术前头颅CT的征象与三二四医院所称留院观察期间无症状间存在矛盾；4、入院后对冯某采取的手术治疗较及时，但术中处理有欠缺，在术中再次复查头颅CT后才行“左额部去骨瓣减压术”，而不是入院后即行该手术，处理存在缺陷。鉴定对因果关系及参与度分析认为，冯某2012年9月7日、2012年9月11日2012年12月24日至2013年3月29日的病理演变过程说明其存在严重颅脑外伤，该伤情常会继发长时间颅内高压，而长时间颅内高压可导致双侧视神经萎缩，冯某的视神经萎缩应认为与此有关；三二四医院在对冯某的诊疗过程中存在过错，未及时发现、处理硬膜外血肿、右颞叶、左额叶挫裂伤出血并小血肿形成等与继发较长时间的颅内高压间也存在因果关系。鉴定认为三二四医院对冯某的诊疗行为有过错，但冯某的损害后果由医疗行为与其自身或其它因素共同造成，不能区分双方因素所作用的大小。鉴定评定：三二四医院对冯某的诊疗行为有过错、其过错行为与冯某的损害之间存在因果关系，为共同因素。
另查明，冯某之母王桂琼出生于1947年5月29日，生育了冯某等三名子女，王桂琼为农村居民，自1998年起居住于四川省南充市顺庆区红花街X号X幢X单元X层X号，该房屋登记于冯某名下。冯某系城镇居民，受伤前在XX集团三处有限公司上班，月平均工资为6717.52元。本案审理过程中，四川省南充市顺庆区XX街道XX社区居民委员会出具证明确认冯某现双眼失明、智力低下且生活无法自理，由其妻子庞某给予特别监护。
本案举证期限内，双方当事人分别举示下列证据：1、冯某举示其身份证、户口页及XX集团三处有限公司四川办事组出具的证明，拟证明冯某是广东省乐昌市人，受伤之前一直在位于广东的XX集团三处有限公司上班，并居住在该公司提供的宿舍，而在单位居住不需要缴纳费用，故无相关证据举示，对于工作证明系四川办事组出具，冯某解释为其档案和手续都已经转到四川资阳的办事处，XX集团三处有限公司的任何手续都只能由该办事处出具；三二四医院对XX集团三处有限公司四川办事组出具的证明有异议，认为冯某的身份证住址虽为广东省，但其受伤地点在重庆，公司四川办事组出具的证明无法证实其工作地点在广东，且其他证据均显示冯某居住在四川南充。2、冯某举示交通费证据（包含冯某与庞某往返重庆与南充的火车票六张共计426元、郑春容往返重庆与南充的火车票两张共计142元，四川与重庆的高速公路通行费发票六张共计484元）与住宿费证据（包含重庆紫都酒店发票两张共计200元、庞某等人四次入住鹏峰商务酒店结账凭证四份共计1560元及重庆橡树林酒店管理有限公司易诚国际店出具的付款单位为中遂三处的住宿费发票2082元），拟证明其多次住院及出院后处理受伤事宜本人及家属花去了大笔交通费与住宿费，现仅有部分票据，酌情要求三二四医院赔偿20000元；三二四医院对其所举示证据的合法性及关联性有异议，仅认可交通费与住宿费为5000元。3、三二四医院举示冯某留院观察病历，拟证明其在冯某留院观察期间的医疗行为不存在过错；冯某对留院观察病历的真实性不予认可。
庭审中，冯某陈述其住院医疗费已在工伤保险中处理，故本案未主张住院医疗费。冯某陈述其所在单位自2012年9月起至2013年2月止均向其发放了工资，该期间的误工费请求法院酌情主张，但自2013年3月起收入实际减少了。经原告冯某申请，本院依法调取了冯某在中国农业银行卡号的账户自2012年9月起至2014年12月止的银行交易明细表，表中显示冯某自2013年3月起至2014年12月止，仅在2013年9月29日和2014年1月14日分别有工资6516.22元、1296.00元入账。
上述事实，有三二四医院门诊与住院病历、西南医院住院病历、结婚证、交通费票据、住宿费票据、户口页、XX集团三处有限公司四川办事组证明、派出所关系证明与居住证明、房屋产权证、重庆市法医学会司法鉴定所鉴定意见书、通正鉴定中心鉴定意见书、鉴定检查费票据、西政鉴定中心鉴定意见书及发票、银行交易流水等书面证据及当事人陈述等证据在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。
本院认为，冯某因工受伤后被送往三二四医院进行治疗，其整个治疗过程均由三二四医院记录并制作了相应的门诊病历与住院病历等材料，足以反映三二四医院对冯某的治疗情况。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。双方当事人曾共同委托重庆市法医学会司法鉴定所与通正鉴定中心对三二四医院对冯某的医疗行为是否存在过错进行鉴定，但两次鉴定的鉴定意见存在差异，双方对于是否采用前述两次鉴定意见争议较大。本院依照双方当事人的选定委托西政鉴定中心鉴定后，该中心根据双方当事人提交的病历材料，在确认三二四医院的具体医疗行为及相应后果之后，对存在过错的医疗行为进行了具体的分析说明，最终评定三二四医院对冯某的诊疗行为有过错、其过错行为与冯某的损害之间存在因果关系，为共同因素，其鉴定程序符合法律规定，鉴定意见应作为本案认定冯某损害与三二四医院医疗行为之间因果关系的依据，本院予以采纳。三二四医院对冯某的医疗行为有过错，其过错行为与冯某的损害之间系共同因素，对冯某在本案中所受损害应承担相应责任，本院酌情认定三二四医院对冯某在本案中所受损失承担55%的赔偿责任，其余45%由冯某自行承担。三二四医院在庭审中对于通正鉴定中心出具的鉴定意见书真实性无异议，对该鉴定评定的冯某伤残等级、续医费、护理时限及护理依赖程度、营养费、误工时限予以认可，对鉴定书所评定的相应内容，本院予以采纳。
冯某因工伤残疾退休，享受相关工伤保险待遇，工伤保险待遇与其主张因人身损害导致的赔偿并不相互排斥，其仍有权要求三二四医院赔偿因医疗过错行为导致的损失。冯某在本案中所受损失确定如下：1、续医费，通正鉴定中心鉴定意见评定冯某的续医费为25000元，本院予以主张，三二四医院认为此费用已由国家支付，未举示证据予以证明，对其辩解意见本院不予采纳。2、住院伙食补助费，冯某受伤后共计住院达311天，参照重庆市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准32元／天，其住院伙食补助费应为32元／天×311天=9952元。3、营养费，通正鉴定中心鉴定意见评定冯某的营养费为12000元，本院予以支持。4、误工费，庭审中冯某陈述单位在其受伤后自2012年9月至2013年2月均给其发放了工资，在此期间其并不存在误工费损失，对其主张的2012年9月至2013年2月的误工费，本院不予认可；冯某受伤后从2013年3月1日至其定残前一日2014年10月13日，其误工时限共计592天，在该期间内其仅在2013年9月29日和2014年1月14日分别有工资6516.22元、1296.00元入账，按照其月平均工资6717.52元计算，其误工费应为6717.52元÷30天×592天-6516.22元-1296.00元=124746.84元。5、护理费，依照通正鉴定中心的鉴定意见，冯某住院治疗期间为完全护理依赖，出院后为部分护理依赖，第一次住院治疗期间每天给予2人护理，第二次住院治疗期间每天给予1人护理，出院后每天给予1人护理，酌定护理时限20年，参照重庆市护工从事同等级别护理的劳务报酬80元／天的标准，其第一次住院的护理费应计算为80元／天×218天×2=34880元，第二次住院的护理费应计算为80元／天×93天=7440元，出院后护理费应计算为80元／天×365天×20年×40%=233600元，其护理费共计275920元。6、残疾赔偿金，虽然冯某受伤地为重庆市，但其身份证显示其户籍所在地为广东省乐昌市，且其工作单位为XX集团三处有限公司，XX集团三处有限公司四川办事组出具的证明与其户籍信息得以相互印证，其要求按照广东省2014年度城镇居民人均可支配收入计算残疾赔偿金的请求符合法律规定，现冯某要求按照30192.90元／年的标准主张残疾赔偿金，本院认为，其请求不违反法律规定，本院予以确认；其伤残等级为一个二级、一个七级和一个十级，故其残疾赔偿金的计算系数应为90%＋4%＋1%=95%，其残疾赔偿金应计算为30192.90元／年×95%×20年=573665.10元；被扶养人生活费，冯某之母王桂琼虽为农村居民，但冯某受伤前其已在城镇连续居住满一年以上，冯某要求按照受诉法院所在地重庆市2014年度城镇居民人均消费性支出标准18279元／年计算其母王桂琼的被扶养人生活费符合法律规定，自冯某定残之日2014年10月14日，王桂琼的被扶养年限为13年，王桂琼有3名子女，其被扶养人生活费应为18279元／年×13年×95%÷3=75248.55元，此费用计入残疾赔偿金，故冯某的残疾赔偿金共计648913.65元（含被扶养人生活费75248.55元）。7、残疾辅助器具费，冯某虽因伤致残，但其未举示购买残疾辅助器具的票据，对其主张的残疾辅助器具费，本院不予支持。8、交通与食宿费，冯某主张的此项费用包括交通费、伙食费与住宿费，其主张的伙食费无法律依据，本院不予支持；冯某举示交通费证据与住宿费证据中，郑春容往返重庆与南充的火车票费用142元与付款单位为中遂三处的住宿费2082元均非冯某本人及其陪护人员产生的费用，对此费用本院不予支持；冯某因伤两次住院时间近一年，其举示的交通费票据与住宿费票据可证实其本人及陪护家属多次往返重庆与南充，综合其病情、治疗情况及其举示的交通费与住宿费证据，对其请求的交通费及住宿费，本院酌情主张6000元。9、精神损害抚慰金，三二四医院对冯某的医疗行为有过错，其过错行为与冯某的损害之间存在因果关系，为共同因素，冯某当前伤情复杂且伤残等级高达二级，其身心已受到严重损害，综合考量上述因素，本院对其请求的精神损害抚慰金酌情主张30000元。10、鉴定检查费，冯某在双方共同委托通正鉴定中心进行鉴定时支付了886元鉴定检查费，系其确认损失的必要支出，应予支持。
冯某的前述损失，包括续医费25000元、住院伙食补助费9952元、营养费12000元、误工费124746.84元、护理费275920元、残疾赔偿金648913.65元（含被扶养人生活费75248.55元）、交通费及住宿费6000元、鉴定检查费886元，共计1103418.49元，此费用由冯某自行承担45%即496538.32元，由三二四医院负责赔偿冯某55%即606880.17元，其另需赔偿冯某精神损害抚慰金30000元，故三二四医院共计应赔偿冯某636880.17元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第三二四医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告冯某636880.17元。
二、驳回原告冯某的其他诉讼请求。
若义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费减半收取7836元，鉴定费6000元，共计13836元，由原告冯某负担3220.43元，由被告中国人民解放军第三二四医院负担10615.57元。案件受理费已由原告冯某向本院预交，鉴定费已由被告中国人民解放军第三二四医院交纳，被告中国人民解放军第三二四医院于本判决生效之日起十日内直接支付原告冯某4615.57元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。
审判员 李 蕊
二〇一五年八月二十四日
书记员 周元恺