浙江省金华市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2010）浙金民终字第1222号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司司，住所地金华市号。
负责人楼某某。
委托代理人（特别授权）楼某。
被上诉人（原审原告）沈某某。
委托代理人（特别授权）徐某某。
上诉人中国人寿保险股份有限公司司因保险合同纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2010）金婺民初字第1447号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审原告沈某某诉称，2008年9月1日，原告在被告处投保了国某学生、幼儿平安保险、国某学生、幼儿平安险附加意外伤害医疗保险及国某学生、幼儿平安险附加住院医疗保险，保险限额分别为15000元、6000元与80000元。2008年10月23日，原告发生交通事故，导致身体受到伤害，后原告送往医院治疗，原告伤势稳定后，多次到被告处理赔，但被告拒绝支付理赔款。原告认为，其作为被保险人发生意外伤害，造成人身伤害损失，被告就应按法律规定支付保险理赔款，被告拒不支付的行为，违反合同约定与法律规定，应承担逾期支付的法律责任。现原告诉至法院，要求：1.判令被告中国人寿保险股份有限公司司支付保险理赔款17154.33元，并支付延期履行滞纳金（滞纳金从2010年3月24日起按同期贷款利率计算至实际履行之日）；2.本案诉讼费用由被告承担。
原审被告中国人寿保险股份有限公司司辩称，原告在发生交通事故后未向我公司理赔，原告诉称与事实不符，原告要求我公司某付滞纳金无依据，滞纳金应是在判决履行生效之日起计算为合理；原告诉请中医疗费用可以理赔，15000元残疾赔偿金按照保险条款规定必须构成保监会规定的人身保险的残疾程度，才是我公司的理赔范围，依据本案而言，原告损伤并未构成该程度，原告损失已经在交强险中得到理赔，按照条款规定，请求驳回原告关于残疾赔偿金的诉讼请求。
原判认定，2008年8月31日，原告沈某某向被告人寿保险公司投保学生幼儿平安险并附加意外伤害医疗保险和住院医疗保险，保险金额分别为15000元、6000元和80000元，并依约缴纳保险费40元，保险期间自2008年9月1日零时起至2009年2月28日24时止。2008年10月23日，原告发生交通事故，花去医疗费2154.33元，其伤势经司法鉴定所鉴定构成十级伤残。
原审法院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付了保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告沈某某作为被保险人在保险期限内因意外而住院治疗并花费医疗费，属于保险人应承担责任的保险事故，原告要求被告支付医疗保险金的请求，依法予以支持。保险合同双方当事人在签订保险合同时，可以对保险合同中的保险责任范围进行约定。但该约定若免除或减轻了保险人依照相关法律法规应该承担的责任，应当认定为免责条款。根据《中华某某共和国保险法》第十七条之规定，保险合同中规定有保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。现有证据不能证明被告在保险时向投保人已对该保险是以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为理赔依据，并对该表内容作了明确说明，故保险条款中以此作为责任免除的免责条款不生效。原告因交通事故构成伤残的认定，符合相关法律法规的规定，被告应支付学生幼儿平安险保险金15000元。综上，对原告诉讼请求中合理合法部分，予以支持。对被告人寿保险公司抗辩中无反驳证据证明或无相应法律依据的部分，不予采纳。依照《中华某某共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百二十九条、《中华某某共和国保险法》第十四条、第十八条之规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司司应于本判决生效之日起十日内向原告沈某某支付保险理赔款17154.33元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果被告中国人寿保险股份有限公司司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华某某共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元（原告已预交，已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司司负担。
宣判后，原审被告中国人寿保险股份有限公司司不服，向本院提起上诉称，一审错误认定保险责任条款属于免责条款。保险合同中的保险责任条款是保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当保险标的（被保险人）死亡、伤残、疾病时在什么范围内、如何承担给付保险金责任的条款，而责任免除条款是当事人协议排除未来保险责任的合同条款，即规定保险责任的除外责任。一审混淆了保险责任与责任免除的概念，根据一审法院的观点，保险合同约定的保险金额也应该属于责任免除条款，因为合同限定了死亡保险金额为15000元，意外伤害医疗保险金额为6000元，住院医疗保险金额为80000元，保险金最高赔付金额的设定也是对保险责任范围的一种限制。一审法院全然不顾保险合同属于双务有偿合同这个基本点，将投保人缴纳40元保险费所享有的权某任意扩大，完全否定保险合同中有关保险责任范围的内容。上诉人与被上诉人签订的国某学生、幼儿平安险中的附加住院医疗保险属于某某保险的一种，而可赔付用药范围、免赔额条款、比例给付条款、给付限额等条款是健康保险的基本条款，每一份健康保险合同都会有这方面的约定，这是加强被保险人责任心、防止恶意扩大经济损失、控制医药资源恶意浪费的基本手段。上诉人认为，一审既已认定保险合同有效成立，而且保险责任内容条款属普通条款，且是保险合同成立的必要条款，该条款对双方当事人具有约束力。应当依据保险责任条款，结合被上诉人提供的医疗费用资料，剔除非医保范围用药461.33元后，进行计算后赔付医疗费用保险金1314.40元。其二，按照中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）规定：各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行。也就是说《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是保险监督管理机构制定的、寿险公司必须强制执行的规定，不属于保险合同的格式条款，不属于保险公司应当履行说明义务的范畴，因此，本案中被保险人的残疾尚不符合该表的规定，依法不应赔付残疾保险金。
综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人沈某某答辩称，原审法院认定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于免责条款是正确的，该比例表的内容具有明显减轻保险人的责任，加重投保人的义务的内容，因此，应当属于免责条款或者是保险合同中的格式条款。而被保险人在投保时上诉人并没有就该比例表向被保险人进行明确说明，更没有向被上诉人送达过该比例表。因此，根据保险合同的相关规定，就免责条款没有向投保人、被保险人履行过明确说明义务的，该条款无效。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
经审理查明，原审认定的事实清楚，证据确实充分，本院予以确认。
本院认为，本案根据国某学生、幼儿平安保险合同条款第三条中约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，保险人按保险单所载意外伤害保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。由于中国人寿保险股份有限公司司提供的保单中并未附《人身保险残疾程度与保险金给付表》，故中国人寿保险股份有限公司司无论有否对投保人尽到免责告知义务，都不存在对伤残如何赔偿进行告知。经过鉴定沈某某虽未达到《人身保险残疾程度与保险金给付表》规定的最低残疾标准，但根据人身损害赔偿标准，沈某某已构成十级伤残，故中国人寿保险股份有限公司司不能免除赔付责任。中国人寿保险股份有限公司司应当赔付国某学生、幼儿平安保险金15000元。
综上，中国人寿保险股份有限公司司的上诉理由成立不能成立，本院不予支持。据此，根据《中华某某共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 骆定进
审 判 员 陶仙琴
审 判 员 陈旻尔
二〇一〇年九月九日
代书记员 朱丽敏