海南省海口市美兰区人民法院
民 事 判 决 书
(2013)美民医初字第56号
原告：陈振香，女，1987年9月9日出生，汉族，住海口市美兰区，公民身份号码43052219870909XXXX。
委托代理人：李秦伟，男，1975年4月25日出生，汉族，自由职业者，住海口市美兰区，系原告丈夫。
委托代理人：刘文涛，海口市府城乾坤法律事务所主任。
被告：海口市妇幼保健院，住所地海口市琼山区。
负责人：陈新，该院党委书记。
委托代理人：张明，海南大华园律师事务所律师。
委托代理人：陈平，该院医务科科长。
原告陈振香诉被告海口市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2014年1月14日、2016年3月23日公开开庭进行了审理，原告陈振香及其委托代理人李秦伟、刘文涛、被告的委托代理人张明、陈平到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告陈振香诉称：2012年9月16日，原告怀孕22周，到被告解放东分院进行孕期初检，建立《孕产妇系统管理保健手册》。此后原告遵照医嘱，分别于2012年10月18日、11月16日、11月23日、11月30日、12月14日、12月21日六次到被告处孕检。复查报告记录显示，每次均未发现胎儿脐带绕颈、脐带过细、胎儿宫内窘迫等重大危情。2012年12月24日，原告自觉无胎动，到被告处B超检查确认为“宫内妊娠，死胎，约36周”。遂于次日入院引产，至2012年12月30日出院。海南省医学会琼医鉴（2013）003号医疗事故鉴定书认为被告的过失是：一、未安排原告在妊娠32周、35周两次产检时进行B超检查、胎心监护等相关辅助检查，未根据病情选择治疗方案，违反诊疗常规；二、原告胎儿在由臀位转胎位成功后，被告未进行胎心监护，存在不足；三、被告宣教不到位，未能使原告掌握正确的胎动计数方法，影响原告判断胎心安危情况；据此认定，本例属于四级医疗事故，被告诊疗行为与原告损害后果之间存在因果关系，被告承担次要责任。原告认为，根据海南医学院法医鉴定中心法医病理学检验意见书及海南省医学会医疗事故技术鉴定，这起悲剧的主要原因是胎儿脐带绕颈一周，脐带靠近脐带轮部较细，导致胎儿宫内窘迫，缺氧所造成的胎死腹中。海南省医学会认定的三点过失并未全面、客观、真实的指出被告主要错误，原告认为被告主要错误是违反诊疗常规，多次产检均应发现而未发现胎儿脐带绕颈、脐带过细的重大危情。而这一重大危情，是导致胎儿死亡的主要原因。发现这一重大危情并及时采取相应措施，是被告的职责所在。
被告在原告胎儿转位成功后未对原告进行相关检查。原告最后一次进行B超检查的时间是2012年11月15日，原告的预产期是1月15日。此前的产检中都发现母胎血型不合和胎儿转胎位为臀位，12月21日原告还到被告处进行产检，但这次产检中，被告未发现原告的胎儿脐带绕颈的情况。原告是高危产妇，根据中华医学会妇产科分会2011-4-20颁布的《孕前和孕期保健指南》中规定“33-36周产前的备查项目高危孕妇在34周开始电子胎心监护，做胎儿监护仪NST检查，主要是观察胎儿宫内情况，以便发现胎监是否异常”，但被告并未按照以上规定进行相关检查和监测，从而未发现胎儿脐带绕颈的情况。由于被告未能履行应尽义务，最终导致胎儿死亡，不仅使原告身体受到巨大损害，而且对原告和家人都造成了永远无以弥补的精神痛苦，被告的过错严重侵害了原告的合法权益。请求法院判令：1、被告向原告支付人身损害赔偿款共计36712元（其中医疗费、检查费、鉴定费等9666元；住院伙食补助费600元；住院护理费600元；营养费15000元；误工费10846元）；2、被告向原告支付精神损害抚慰金5万元；3、全部诉讼费由被告承担。
被告海口市妇幼保健院辩称：一、关于abo溶血的问题----
本案原告并没有发生abo溶血疾病，没有这一病症，abo溶血也不是胎儿死亡的原因，与胎儿死亡都没有因果关系，也就不可能存在就这一疾病上的医疗过错，不能认定我院没有在32、35周为原告做胎心监护、b超检查，没有明确胎儿有无溶血存在以及病情程度，以及根据病情选择治疗方案存在错误。因此，原告以及海南省医学会事故鉴定认为我院在abo溶血病症方面的处理存在过错没有事实根据。从另一个角度上看，在医疗规范上，抗a抗体效价测定也并不是医疗规范要求的常规检查，因此，医学规范上并不要求在抗a抗体效价测定高时就一定要有针对性的进行胎监和B超检查，也就是说，我院在原告抗a抗体效价高，但RH为阳性（原告RH为正常）时即使没有给原告做针对性的B超检查，胎心监护也没有违反医疗常规。
二、关于胎心监护、B超的问题----
1、根据尸检鉴定意见：胎儿的死亡原因符合胎儿宫内窘迫引起急性呼吸循环衰竭死亡，此非慢性呼吸循环衰竭致亡。胎儿极有可能是由于脐带的突然扭转导致急性呼吸衰竭而死亡，这种情况的发生往往很凶险、突然，也毫无征兆，而胎心监护并不能有效预示这种情况的发生，因此本案中胎心监护的不足与胎儿死亡之间并没有必然的因果关系。2、未行B超检查也与胎儿死亡没有必然因果关系。本案中的事实并不清楚，无论是海南省医学会还是原告，都存在事实认识上的错误，因此我院申请了司法鉴定，希望权威的第三方司法鉴定专家能够给予客观清楚的认定，如果我院存在过错就承担相应责任。
三、关于胎动计数的问题----
我院给原告发放的《孕产妇系统管理保健手册》上都有明确宣教，平时我院还开设孕产妇知识教育课程，及时进行宣教，但是，每个孕妇的性格、所处环境都存在差异，有的孕妇事无巨细，有的孕妇不拘小节，角度方法不同，接受知识也有快有慢，加之数胎动关键还是要靠孕妇自身体验，因此评价孕妇是否掌握正确数胎动的方法没有一个硬性标准，也许今天掌握了，明天就数错了都有可能，并且原告是懂得数胎动。
四、关于本案损害赔偿金额。我院认为，本案原告主张的赔偿金额，应结合证据、庭审认定的事实、司法鉴定机构作出有无过错、因果关系、过错大小的基础之上，综合根据我国法律相关规定以及标准进行认定。
综上，我院认为本案中没有证据能够证明我院提供的产前医疗服务存在过错，我院产前医疗服务行为与原告损害没有因果关系，请求法院对本案进行司法过错鉴定，以查明事实，正确适用法律。
经审理查明：2012年9月16日，原告怀孕22周，到被告解放东分院进行孕期初检，并建立《孕产妇系统管理保健手册》。此后，原告分别于2012年10月18日、11月16日、11月23日、11月30日、12月14日、12月21日到被告处进行孕检。其中2012年11月23日孕检，被告为原告行B超检查，B超所见“臀位”，B超报告提示“未见脐带绕颈”，据此被告给予原告艾条藤炙穴一周以扭转胎位。2012年12月14日孕检，医嘱自计胎动。2012年12月21日孕检，经被告医生查看原告抗A抗体效价比，根据效价比较高的情形，给予原告中药配方“茵陈9g制大黄4.5g黄岑9g甘草6g”，并医嘱每日一剂，一疗程10副。原告遵医嘱自行抓药服用。2012年12月24日原告自觉无胎动，前往被告处行B超检查，超声提示“宫内妊娠，单死胎，约36周+”。2012年12月25日原告入院引产，2012年12月30日出院。
2012年12月28日，原、被告共同委托海南医学院法医鉴定中心对陈振香之婴尸体进行病理解剖，2013年2月3日，海南医学院法医鉴定中心作出《海南医学院法医鉴定中心法医病理学检验意见书》，分析说明“经对陈振香之婴进行全面系统尸检并结合组织显微镜观察，主要检见发绀（唇，甲床等）、羊水吸入等，以上表现符合胎儿宫内窘迫引起的缺血缺氧性改变，故陈振香之婴的死亡原因符合胎儿宫内窘迫引起急性呼吸循环衰竭死亡，其发生原因请结合临床”，鉴定意见“陈振香之婴的死亡原因符合胎儿宫内窘迫引起急性呼吸循环衰竭死亡”。
2013年5月24日，原、被告共同委托海南省医学会对双方医疗争议案件进行医疗事故技术鉴定。2013年7月22日，海南省医学会作出琼医鉴（2013）003号《医疗事故鉴定书》，认定“本例属于四级医疗事故，医方负次要责任”。
另查：一、原告于孕期进行孕检，门诊支出医疗费共计836.80元；原告于2012年12月25日至12月30日住院支出医疗费1872.80元；原告委托进行医疗事故鉴定支出鉴定费2800元；原告委托进行尸检支出鉴定费4000元。二、原告与李秦伟系夫妻，经本院询问，李秦伟表示在本案中不提出权利主张，不要求作为共同原告参加本案诉讼。
本案审理过程中，经本院委托南方医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心作出《南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》），《鉴定意见书》记载：
四、分析说明：
1、对陈振香胎儿的死亡原因进行复核
根据病历资料和尸检结果，陈振香胎儿死因明确，系因急性胎儿宫内窘迫致急性呼吸循环衰竭死亡。胎儿脐带异常因素（脐带绕颈一周，脐带靠近脐轮部较细，直径约0.5cm）系导致胎儿宫内窘迫的根本原因。
2、关于医方的产前诊疗行为
（1）关于ABO血型不合问题----
母婴血型不合溶血性疾病是一种与血型有关的同种免疫性疾病，ABO血型不合是常见类型之一，是导致新生儿溶血病的主要原因。临床上需要根据以往的病史、血型检测、血清学检查及B型超声等形态学得到临床诊断，最终确诊需要新生儿期的检查。在ABO血型不合中，如果免疫抗A抗体或免疫抗B抗体滴度达到1:64，可疑胎儿溶血，如果抗体滴度达到1:512高度怀疑胎儿溶血。
本例患者在2012年11月23日、12月14日检测抗A抗体效价均为1:512，根据此结果仅仅是怀疑有溶血可能，并不能诊断为ABO溶血性疾病，根据胎儿尸检所见，也不支持母儿ABO溶血，同时也不是导致患者胎儿死亡的原因。在临床上，抗A抗体效价测定并不在产前常规检查项目之列，目前卫生部及海南省均无相关文件规定抗A抗体效价高属于高危妊娠，尽管在海南省高危孕产妇评分表中“ABO血型不合”为高危因素之一，但本例产妇并不支持ABO溶血的诊断，故没有依据认定其属于高危孕妇，并需要按高危妊娠产妇进行管理。
(2)关于孕32周、35周未行B超检查，未发现脐带绕颈的问题----
根据病历，患者于2012年9月16日（孕22+周）时至医方处建册产检，后于10月18日（孕27周）、11月16日（孕31+周）、11月23日（孕32+周）、11月30日（孕33+周）、12月14日（孕35+周）、12月21日（相当于孕36+周），先后六次到院复查，期间曾于11月23日（孕32+周）行胎儿彩超检查，提示未见脐带绕颈。在临床上并没有文件规定每次产检都需要常规进行B超检查，按照卫生部《孕产期保健工作规范》要求，建议孕晚期在妊娠36周后进行胎心电子监护，《孕期和孕前保健指南》推荐妊娠30-32周，37-41周进行超声检查。本例产妇在孕32+周已经进行一次B超检查，可在36、37周以后再次进行B超检查，35周不进行超声检查没有违反医疗常规和相关规范要求。
根据2012年11月23日的彩超检查结果，医方在行超声检查时已经对胎儿脐带结构进行观察，当时并未见到脐带绕颈，目前的医疗技术及产前超声检查规范也并没有要求B超检查来预测或诊断有无脐带变细。胎儿脐带绕颈实际在临床上是很常见的，并不是都会对胎儿造成影响，与脐带绕颈缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。在产前发现有脐带绕颈的情况下，临床上也无法预测胎儿是否会发生、何时会发生宫内窘迫。本例胎儿系12月24日突然发生急性胎儿窘迫致胎死宫内，即便先前在35周进行超声检查，在产检时发现有脐带绕颈，也无法事先预测该紧急事件的发生。因此，在该点问题上，医方不存在过失行为。
（3）关于胎心监护的问题----
胎儿监护系评估胎儿宫内情况的方法之一，但并非产前常规检查项目，按照卫生部《孕产期保健工作规范》要求，建议妊娠36周后进行胎心电子监护，《孕期和孕前保健指南》推荐高危孕妇妊娠34周开始胎监检查为备查项目。对于本例患者产检过程未发现有胎儿宫内缺氧，也不属于高危妊娠范畴，故在妊娠32周、35周产检时、甚至在12月21日时未行胎监检查没有违反上述文件建议意见，即便是高危妊娠，胎监也属于备查项目，并非必须检查项目。因此，认为医方在产检过程中未行胎监检查未违反医疗常规和规范的要求，不存在过失。
（4）关于患方认为医方胎心计数宣教不到位的问题----
在乙方孕期复查记录中有明确记录“计胎动”的处理，说明医方有告知患者“计胎动”这种评估胎儿情况的方法。在听证会中临床专家亦认真询问了患者12月21日、23日的胎动情况，患者均答复胎动好，而12月24日至医院就诊系因患者发现无胎动。患者系经产妇，有妊娠分娩经验，上述情况也说明患者对于胎动计数有认识且能够辨别。且患者所反映的胎儿宫内变化情况也完全符合尸检所得胎儿系急性宫内缺氧。
3、关于医方的过失行为与患者胎儿死亡后果之间的因果关系----
患者陈振香怀孕后规律进行产检，于2012年12月24日发现胎动消失，B超证实胎死宫内，经尸检，胎儿系宫内窘迫致急性呼吸循环衰竭死亡，胎儿本身脐带异常因素为之根本原因。脐带是胎儿的生命线，脐带血循环阻断超过7-8分钟，即可胎死宫内，故因脐带异常因素引起的胎儿宫内缺氧发生突然且紧急，在产前无法进行有效预测和预防。本例医方在对患者产前检查过程中不存在过失行为，胎儿死亡系自身因素所致，与医方诊疗行为无因果关系。
五、鉴定意见
海口市妇幼保健院在对陈振香的诊疗过程中不存在过失，医疗行为与陈振香胎儿死亡之间不存在因果关系。
经本院组织原、被告对《鉴定意见书》进行质证，双方均发表了质证意见。被告对《鉴定意见书》的真实性、关联性、证明力没有异议。原告提出如下质证意见：
对该鉴定意见书的真实性、合法性和关联性、证明力有异议。海南省医学会琼医鉴（2013）003号医疗事故鉴定书认定本案被告的过错属于四级医疗过错，指出：1、被告未安排原告在妊娠32周、35周两次产检时进行B超检查、胎心监护等相关辅助检查，未根据病情选择治疗方案，违反诊疗常规；2、原告胎儿在由臀位转胎位成功后，被告未进行胎心监护，存在不足；3、被告宣教不到位，未能使原告掌握正确的胎动计数方法，影响原告判断胎心安危情况。而南方医科大学司法鉴定中心的《鉴定意见书》对这些事实避而不谈。胎儿脐带绕颈是导致胎儿死亡最根本性的原因，尸检认定：胎儿是宫内窘迫致急性呼吸循环衰竭死亡，胎儿本身脐带异常。《鉴定意见书》第五页的第三点指出，脐带血循环阻断7-8分钟即可使胎死宫内，但是又否认了被告没有发现该情况是正常，认为在产前无法有效预测和预防，我方对该观点不予认可。具体理由如下：一、原告从2012年9月16日怀孕22周时到被告的解放东分院进行初检，并建立《孕产妇系统管理保健手册》，此后2012年10月18日至2012年12月21日期间遵照被告的医嘱先后6次到被告处进行产检，但被告每次均未发现胎儿脐带绕颈、脐带过细，胎儿宫内窘迫的情况，直至2012年12月24日原告发现没有胎动到被告处检查才确定为死胎，于2012年12月25引产，2012年12月30日出院。这些事实足以否定《鉴定意见书》提出的三点鉴定意见。孕期保健就是为了保证母婴的安全，但被告的行为没有产生医患合同的效果。二、原告的胎儿在由臀围转胎位成功后，被告没有进行胎心监护，没有及时发现胎心在正常的发育过程中出现的问题，胎儿绕颈不会突然，这是有一个过程的，应该是很容易发现的，而被告一直没有发现该重大危情，导致胎儿死亡，这是检查人员严重的失职。三、原告最后一次B超检查是在2012年12月24日晚上，B超报告胎儿停止呼吸没有胎动，但没有报告胎儿绕颈情形。原告于2016年3月在海南省省人民医院龙华门诊部刚生下一子，该门诊部的龚主任告诉原告，其个人意见是不建议调整胎位，如果脐带不长的话，在调整的过程中可能造成胎儿窘迫，原告两次怀孕出现的溶血性黄疸、胎位的问题都是相同的，但这次怀孕医生的处理的方式和被告医生处理的方式不同，所以这次怀孕胎儿保住，同一种情况却造成了两种截然不同的结果，可证实被告确实存在过错，理应承担责任。综上，《鉴定意见书》不客观、不真实，因此我方对该鉴定意见不予认可。
本院确认的上述事实，有《常住人口登记卡》、海口市妇幼保健院住院病历（病案号）、南方医大司法鉴定中心[2015]医鉴字第39号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》及当事人陈述等在案为凭，上述证据已经庭审质证和本院的审查，可以采信。
本院认为：关于被告对原告实施诊疗过程中是否存在过错的问题。本案在诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行鉴定，鉴定机构已出具《鉴定意见书》。经质证，原告对《鉴定意见书》提出异议，经审查：一、原告认为被告在每次孕检时均未发现胎儿脐带绕颈、脐带过细，胎儿宫内窘迫的情况，但本案没有证据显示原告于多次孕检时就存在脐带绕颈、脐带过细，胎儿宫内窘迫的情形，则在不存在上述情形的情况下，被告没有发现此情形并告知原告并无不当；二、原告认为“胎儿绕颈不会突然，有一个过程，应该是很容易发现”，此为原告的主观认识，非客观的科学断论，不能作为否定鉴定意见的依据；三、原告两次怀孕，分娩结局不同，但根据尸检鉴定意见，本案中分娩死胎的根本原因是胎儿自身存在脐带异常因素绕颈一周，且脐带靠近脐轮部较细的异常所致，此为突发事件，无法进行有效预测和预防，非人为主观干预所能及，医疗行为非引发胎儿死亡的因素；且原告仅单纯考虑两次分娩结局不同、认为其他医院处理方式不同，就据此推定被告的医疗处置措施不当，不客观也不科学；四、2012年11月23日原告孕32周时，被告给予原告艾条藤炙穴1周，此目的为调整胎位，但艾条藤炙穴结束后，原告还曾于2012年11月30日、12月14日、12月21日到被告处进行孕检，均没有证据显示存在脐带绕颈情形，而脐带较细系胎儿在自身发育过程中形成，并非医疗行为导致，因此原告所述脱离客观事实，不能说明艾条熏调与胎儿脐带异常的发生以及胎死宫内有关。
综上，原告提出的异议为原告的主观理解，缺乏客观的科学依据，南方医科大学司法鉴定中心鉴定程序合法，《鉴定意见书》内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，应予采信，根据《鉴定意见书》的“鉴定意见”，本院认定“被告对原告的诊疗过程不存在过失，医疗行为与原告胎儿死亡之间不存在因果关系”。据此，被告的医疗行为对原告不构成侵权，原告主张被告赔偿损失，缺乏法律事实根据，于法无据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
驳回原告陈振香的诉讼请求。
案件受理费人民币868元（原告已预付）、鉴定费人民币12200元（被告已预付），均由原告陈振香负担。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。
（本页无正文）
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案件唯一码
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审 判 长 詹海灵
人民陪审员 曾小斗
人民陪审员 王惠花
二0一六年五月十一日
书 记 员 ＸＸ芹
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速录员 吴静
附相关法律及司法解释条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提供的主张，有责任提供证据。
《最高人民法院关于适用
<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。
审核：纪永明 撰稿：詹海灵 校对：ＸＸ芹 印刷：余小英
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海南省海口市美兰区人民法院 2016年5月27日印制
（共印10份）