江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）苏中民终字第03201号
上诉人（原审原告）王志祥。
上诉人（原审原告）孙春英。
上诉人（原审原告）朱纪峰。
上诉人（原审原告）朱琳。
委托代理人张德云（代理以上四上诉人），江苏民脉律师事务所律师。
上诉人（原审被告）苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市十梓街188号，组织机构代码46600272-9。
法定代表人侯建全，院长。
委托代理人张拥军，江苏颐华律师事务所律师。
上诉人王志祥、孙春英、朱纪峰、朱琳、上诉人苏州大学附属第一医院（以下简称“苏大附一院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服苏州市姑苏区人民法院（2014）姑苏民一初字第00213号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：患者王碧云因患红斑狼疮于2007年7月7日起在原审被告苏大附一院治疗，7月9日出院。2011年11月17日患者至原审被告苏大附一院就诊，予骨化三醇胶、白芍总苷胶治疗。11月18日因“面色苍白、乏力14年，发热1周”收住扬中市人民医院，诊断为系统性红斑狼疮，予强的松、法能、丹参酮活血化瘀等治疗。11月20日出院，出院时生命体征尚平稳，心肺听诊未及明显异常，腹平软，无压痛，双下肢不肿。当日再至原审被告处急诊就诊，进行了查体及化验，同日又至风湿科门诊，查体后医嘱住院（待床），头颅MRI检查，甲强龙40㎎静滴。11月21日因“SLE病史十余年”再次至原审被告风湿科就诊，予乐松口服，甲强龙40㎎静滴。
当日因“反复关节肿痛14年，肢体麻木乏力1天”收住镇江市第一人民医院，查体：双上肢肌力5级，双下肢肌力0级，T7以下平面皮肤浅感觉消失，双侧膝反射消失，双侧病理征阳性。入院后予大剂量甲强龙及丙球冲击、补钙护胃、防治感染、营养神经等治疗。11月29日出院，出院情况：好转，体温37度，双下肢肌肉轻压痛，双上肢肌力5级，双下肢肌力1级，四肢浅感觉无异常，双侧膝反射消失，双侧病理征阳性。
11月29日因“反复面部红斑14年，双下肢无力9天”收住江苏省人民医院，入院诊断：系统性红斑狼疮；急性脊髓炎；狼疮性肾炎；继发性糖尿病。12月4日患者出现嗜睡并逐渐发展为昏迷，不能唤醒，血压、呼吸、脉氧及心率呈进行性下降，予吸痰，面罩吸氧等抢救措施，17：55患者突然呼吸停止，心电监护提示血压下降至45／35㎜Hg，SPO2：30%，心率：30次／min，立即予胸外按压、呼吸兴奋剂及升压，家属要求自动出院。12月4日患者死亡。
另查明，原审原告王志祥、孙春英系王碧云的父母，共生育三名子女。原审原告朱纪峰系王碧云的配偶，原审原告朱琳系王碧云的独生女。
审理中，依原审原告方申请，原审法院委托苏州市医学会进行了司法鉴定。苏州市医学会分析认为，医方诊断患者为系统性红斑狼疮（SLE）正确，医嘱住院（待床）并予甲强龙静滴等符合医疗规范，医方诊疗行为不存在过错，但医方对SLE可能出现的合并症应加强与患方的沟通告知。患者死亡系系统性红斑狼疮（SLE）及其合并症所致，且本例患者具有病程进展急剧、病情复杂、难以预见的特点。结论性意见为：医方诊疗行为不存在过错。原审原告方支付了鉴定费2000元，另支付了专家差旅费等费用2000元。
原审原告方对苏州市医学会的结论性意见不服，申请重新鉴定。原审法院依法委托江苏省医学会再次进行了鉴定。江苏省医学会分析认为，根据患者的病史、临床症状、相关实验室检查等，医方诊断系统性红斑狼疮明确。2011年11月17日的诊疗，无就诊病历，就诊时患者的主诉和查体等资料缺乏，但根据实验室检查的结果，当时患者各项指标相对较平稳，医方予骨化三醇胶、白芍总苷胶等治疗未违反此类疾病的诊疗常规及规范。11月20日再次至医方就诊过程中，医方诊疗行为中存在以下过错：⑴医方对系统性红斑狼疮可能出现的合并症、危重性等与患者沟通告知不够；⑵对11月20日有发热、全身疼痛表现的患者，未建议留观；⑶对于尿潴留患者虽然已开具头颅MRI检查，但医方未行神经系统检查。11月21日患者再次至医方就诊，医方诊疗行为中存在以下过错：对于发热，急性活动的系统性红斑狼疮合并急性脊髓病变表现的患者，予甲强龙40㎎静滴，剂量偏小。因果关系及责任程度分析：⑴患者在医方几次门诊就诊期间，虽然由于各种因素未将患者收治入院，但医方均予激素治疗，未违反系统性红斑狼疮的治疗原则，且根据11月21日收住镇江市第一人民医院后查体：双上肢肌力5级，双下肢肌力0级，T7以下平面皮肤浅感觉消失，双侧膝反射消失，双侧病理征阳性。入院诊断：系统性红斑狼疮；急性脊髓炎；狼疮性肾炎。入院后予大剂量甲强龙及丙球冲击、补钙护胃、防治感染、营养神经等治疗。11月29日出院，出院情况：好转，体温37度，双下肢肌肉轻压痛，双上肢肌力5级，双下肢肌力1级，四肢浅感觉无异常，双侧膝反射消失，双侧病理征阳性。出院诊断：系统性红斑狼疮；急性脊髓炎；狼疮性肾炎；类固醇性糖尿病的临床诊疗经过，医方虽然甲强龙静滴未达冲击量，但经过镇江市第一人民医院的系统治疗，患者病情好转出院。⑵人民卫生出版社第7版《内科学》第三章系统性红斑狼疮：病理的严重性；依据于受累器官的部位和程度。有肾功能不全者较仅有蛋白尿的狼疮性肾炎为严重。并发症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。预后：急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者。慢性肾功能不全和药物（尤其是长期使用大剂量激素）的不良反应，冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。因患者未做尸体解剖，确切的死亡原因不明，临床判断患者系由系统性红斑狼疮并发的多脏器严重损害和感染，并最终死亡，与医方在诊疗行为中存在的过错无因果关系。专家最终意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间无因果关系。原审原告方支付了本次鉴定费3200元。
庭审中，原审原告方申请江苏省医学会专家出庭接受质询。江苏省医学会派出专家组成员潘永久出庭作证。鉴定人作证称：医方在2011年11月17日接诊患方时，给予的治疗没有违反此疾病的诊疗常规与规范，医生的处置未违反相关的诊疗规范，当天晚上病情加重住进扬中医院，从入院到出院，生命体征仍是平稳的；在患者已服用治疗其疾病的药物上，再加服骨化三淳胶和白芍总苷胶囊，对其疾病有一定的治疗作用；医方在随后的治疗过程中存在三方面的不足，在鉴定意见书中已经载明，而患者的病情是动态发展的，返还镇江医院到出院，生命体征是平稳的，病情好转，阻断了医方的过错与损害后果之间的因果关系，患者的最终死亡与医方的过错之间没有因果关系；红斑狼疮的治疗目前放在风湿科是大的趋势，患者早期是找皮肤科医生看的，并做了明确的诊断，医生让患者去风湿科看，不违反诊断接诊的常规，而医方最终有医生接诊，不存在拒诊的问题。原审原告方支付了专家出庭费用2000元。
以上事实，有原审原、被告双方提交的病历资料、死亡医学证明书、苏州医损鉴（2013）054号医疗损害鉴定书、江苏医损鉴（2014）118号医疗损害鉴定书、鉴定费票据及收条、户籍证明及当事人庭审陈述等证据在卷佐证。
原审原告王志祥、孙春英、朱纪峰、朱琳的诉讼请求为：请求法院判令原审被告因医疗责任事故造成王碧云死亡的交通费3000元、护理费2040元、住院伙食补助费306元、丧葬费20252元、死亡赔偿金526820元、被扶养人生活费190196元、精神损害抚慰金50000元，合计792614元；诉讼费由原审被告承担。审理中，原审原告方申请变更丧葬费为25638元、死亡赔偿金为650760元、被扶养人生活费230871元，其他不变，诉讼请求总金额变更为962615元。
原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护。医疗行为存在过错致人损害的，应当依法承担相应赔偿责任。江苏省医学会已出具司法鉴定意见，认为医方诊疗行为中存在的过错与患者的最终死亡之间无因果关系。王碧云的死亡主要系其自身疾病原因所导致，对其死亡后果造成的损失，原审原告方要求原审被告苏大附一院承担全部责任，缺乏事实依据，原审法院不予支持。但是，江苏省医学会的鉴定结论系鉴定专家从医学角度作出的判断，并不必然导致法院从侵权责任法角度认定医方的过错与患者死亡之间无因果关系。鉴于原审被告苏大附一院在诊疗过程中的确存在沟通告知不够、未建议留观、未行神经系统检查、予甲强龙40㎎静滴剂量偏小等过错，不能排除原审被告苏大附一院治疗行为的过错与王碧云病情恶化及死亡之间存在一定的联系，原审被告苏大附一院应就其上述过错行为承担适当的相应赔偿责任，其赔偿责任比例以原审原告方损失的20%为宜。
原审原告方主张的各项损失，原审法院认定如下：
护理费。经核算，王碧云的住院天数为17天，按本地护工从事同等级别护理的劳务报酬计算，护理费为1020元（60元／天×17天）。
住院伙食补助费。按每天18元、住院17天计算，应为306元（18元／天×17天）。
丧葬费。原审原告主张25638元，未超出合理范围，原审法院予以认定。
死亡赔偿金。王碧云为非农业家庭户口，可按江苏省城镇居民标准计算死亡赔偿金，原审原告方主张650760元，不违反法律规定，原审法院予以认定。王碧云死亡时其父母分别年满64周岁及59周岁，无收入来源，需要扶养，原审原告方主张按230871元计算，不违反法律规定，原审法院予以照准。被扶养人生活费计入死亡赔偿金项下，死亡赔偿金总额为881631元。
交通费。原审原告方处理王碧云后事，支出交通费实属必然。但原审原告方未提供票据，原审法院酌情认定500元。
上述损失合计人民币909095元，由原审被告苏大附一院承担20%赔偿责任，即181819元。关于精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，王碧云已死亡，原审原告方作为其近亲属遭受了较大的精神痛苦，原审法院酌定精神损害抚慰金10000元，上述合计191819元，由原审被告苏大附一院承担赔偿责任。原审原告方超出上述范围的主张，原审法院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：一、苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿王志祥、孙春英、朱纪峰、朱琳各项损失共计人民币191819元；二、驳回王志祥、孙春英、朱纪峰、朱琳的其他诉讼请求。案件受理费13426元，由王志祥、孙春英、朱纪峰、朱琳负担10751元，苏州大学附属第一医院负担2675元；鉴定费用合计9200元，由王志祥、孙春英、朱纪峰、朱琳负担7360元，苏州大学附属第一医院负担1840元。
上诉人王志祥、孙春英、朱纪峰、朱琳不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、苏大附一院敷衍塞责不尽基本的医疗义务，放任死亡结果的发生，医疗损害行为涉及两个科室，四名医生，均存在医德医风的严重问题，延误受害人的治疗时机，造成受害人死亡，是严重的责任事故，原审法院判决20%的赔偿比例，明显与其责任不符合。2、苏大附一院2011年11月17日治疗后，受害人病情恶化，关于镇江医院的治疗阻断了受害人死亡的结论毫无根据。3、本案是人格权纠纷，原审法院按照财产案件的收费标准收取错误，应将多收的诉讼费退还。本案的鉴定费应当全部由苏大附一院承担。综上，请求二审法院依法改判。
上诉人苏州附一院不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、两级医学会均确认医方的医疗行为与患者死亡无因果关系，原审法院仍然认为不排除医方的医疗行为与患者死亡存在因果关系，没有任何事实依据。2、苏大附一院虽然未将患者收住入院，但已及时进行了激素治疗，并未违反治疗原则，不存在过错。3、患者入住镇江市第一人民医院后，病情好转，即使之前的治疗存在过错，也已阻断了该过错与患者死亡的因果关系，该医疗行为与患者的死亡无因果关系，苏大附一院不构成侵权，不应承担赔偿责任，原审法院适用法律错误。综上，请求二审法院依法改判。
本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方的请求所依据的事实有责任提供依据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，江苏省医学会的鉴定，程序合法，鉴定依据充分，鉴定人也出庭接受质询，可以作为本案定案的重要依据之一。虽然江苏省医学会鉴定结论认为，医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间无因果关系，但该结论系医疗鉴定专家从医学角度作出的判断，并不必然导致法院从侵权责任法角度认定医方的过错与患者死亡无因果关系。根据江苏省医学会的鉴定意见，2011年11月20日患者再次至医方就诊过程中，医方诊疗行为中存在以下过错：⑴医方对系统性红斑狼疮可能出现的合并症、危重性等与患者沟通告知不够；⑵对11月20日有发热、全身疼痛表现的患者，未建议留观；⑶对于尿潴留患者虽然已开具头颅MRI检查，但医方未行神经系统检查。11月21日患者再次至医方就诊，医方诊疗行为中存在以下过错：对于发热，急性活动的系统性红斑狼疮合并急性脊髓病变表现的患者，予甲强龙40㎎静滴，剂量偏小。虽然根据镇江市第一人民医院11月29日出院记录：好转，体温37度，双下肢肌肉轻压痛，双上肢肌力5级，双下肢肌力1级，四肢浅感觉无异常，双侧膝反射消失，双侧病理征阳性。出院诊断：系统性红斑狼疮；急性脊髓炎；狼疮性肾炎；类固醇性糖尿病。但这种病情好转是暂时的，在患者转至江苏省人民医院后病情进一步恶化，五天后受害人因系统性红斑狼疮并发的多脏器严重损害和感染，并最终死亡。因此，医方的医疗过错拖延了患者疾病的及时治疗，加重了患者原本已经非常严重的疾病，最终导致患者死亡，本案从侵权的因果关系角度看，医方的医疗过错与患者的死亡存在一定的因果关系。鉴于患者的病情在医方就诊时已经非常严重，即便医方及时合理的治疗，也不一定能够完全阻止患者病情的进一步恶化，并最终导致死亡，故原审法院综合考量医方的过错及与患者死亡的因果关系等，认定医方承担20%的赔偿责任并无不当。
关于诉讼费和鉴定费的分担问题，本院认为，本案案由为医疗损害责任纠纷，属于侵权责任纠纷，不属于侵害姓名权、名称权、肖像权、名誉权、荣誉权以及其他人格权纠纷的案件，原审法院按照财产案件的标准收取诉讼费并无不当；对于鉴定费的分担，本院认为，原审法院按照双方应当承担责任的比例，确定双方应承担的鉴定费，并无不当。
综上所述，上诉人王志祥、孙春英、朱纪峰、朱琳、上诉人苏大附一院的上诉理由均不能成立，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，原审判决并无不当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费17562元，由上诉人王志祥、孙春英、朱纪峰、朱琳负担13426元、上诉人苏州大学附属第一医院负担4136元。
本判决为终审判决。
审判长 黄文杰
审判员 周 红
审判员 任小明
二〇一五年八月二十四日
书记员 王文君