南京市玄武区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）玄商初字第918号
原告马成林，男，1977年2月17日生。
委托代理人李允治，江苏刘洪律师事务所律师。
被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地在南京市长江路99号长江贸易大厦3层。
负责人潘亮，该分公司总经理。
委托代理人朱智勇，男，1986年6月16日生，汉族。
委托代理人田艳阳，男，1979年6月14日生，汉族。
原告马成林诉被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安人寿江苏公司）保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由代理审判员史丽萍适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告马成林的委托代理人李允治、被告平安人寿江苏公司的委托代理人朱智勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告马成林诉称：原告于2009年4月在被告处为胡某投保了智盈人生附加智盈重疾保险。2011年4月18日，胡某因红斑狼疮引发器官病变去世。后原告向被告理赔遭被告拒绝。为维护原告合法权益，原告诉至人民法院，请求判令被告支付保险金218100元，判令被告支付利息1100元（按人民银行同期贷款利率自2011年4月18日起计至起诉之日）及自起诉之日至实际付款之日的利息，判令被告承担本案全部诉讼费用。
被告平安人寿江苏公司辩称：第一，原告投保时未履行如实告知义务。第二，被保险人真实死亡原因并非红斑狼疮。第三，被告已尽到明确说明义务。综上被告就解除保险合同、不给付保险金并不退还保险费的理赔决定，具有合同及法律依据，故请求人民法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：原告马成林于2009年4月10日为被保险人胡某在被告处投保了智盈人生、智盈重疾，以及健享人生、附加意外、意外医疗等保险。保险单约定：保险合同生效日为2009年4月11日；生存保险金受益人为胡某，身故保险金受益人为法定；投保主险为智盈人生，保险期间为终身，基本保险金额200000元，期交保险费6000元；健享人生保险2份。智盈人生保险条款第9.1条约定：“订立本主险合同时，我们会向您明确说明本主险合同的条款内容，特别是责任免除条款。我们会就您或被保险人的有关情况提出书面询问，您或被保险人应当如实告知。您或被保险人故意不履行如实告知义务，我们有权解除合同；对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。您或被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，我们有权解除合同；对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但在扣除手续费后退还保险费。”
2011年2月1日，被保险人胡某在中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称军区总院）住院治疗，住院天数16天。入院诊断为：脑梗塞、风湿性心脏病、二尖瓣换瓣术后、心功能3级、营养不良、重度贫血，入院病情摘要记载：“既往风湿性心脏瓣膜病史20年，9年前行二尖瓣置换术……”住院期间共产生医疗费21319.3元。
2011年3月5日，胡某在南京明基医院住院治疗。2011年3月11日，胡某自动出院。住院期间共产生医疗费7513元。
2011年3月16日，胡某在军区总院住院治疗，住院天数23天，出院诊断：1、风湿性心脏病：主动脉瓣、二尖瓣置换术后2、亚急性感染性心内膜炎3、房颤4、心功能Ⅳ级5、慢性肾炎、肾功能不全。住院期间产生医疗费39777.6元。
2011年3月24日、3月25日，军区总院出具诊断证明书，诊断意见为胡某“系统性红斑狼疮、狼疮性岗花”。
2011年4月18日，胡某身故。此后，原告马成林向被告理赔，被告于2011年5月31日作出拒赔通知书，原告遂诉来本院。
审理中，被告提出：原告与被保险人于投保时未履行如实告知义务，故意隐瞒了被保险人在投保前住院及就诊史，且原告提交的南京明基医院的病案材料经过严重删减及修改。被告提交了投保书、投保提示书、胡某2002年1月病案材料、胡某2011年3月5日至2011年3月11日期间的盖有南京明基医院病案室公章的病案材料，证明如下事实：被保险人胡某于2002年1月6日被军区总院诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣窄并关闭不全，1月9日行体外循环二尖瓣及主动脉瓣置换、左心房折叠术。2009年3月15日至2009年3月18日，胡某因“反复心慌9年，突发上腹痛伴头晕1小时”在南京明基医院住院治疗，入院诊断：“风湿性心脏病、二尖瓣、主动脉瓣换瓣术后、心功能3级、心律失常、房颤、腹泻急性肠胃炎？”出院诊断“风湿性心脏病、二尖瓣、主动脉瓣瓣膜置换术后、心功能3级、心律失常、房颤、腹泻急性肠胃炎”。2009年4月10日，原告为被保险人向被告投保平安智盈人生终身寿险（万能型），签署了投保书及投保提示书，投保人及被保险人对投保书询问事项中的如下问题均在“否”一栏中打“√”：“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”、“您过去五年内是否曾经住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）”、“您是否目前患过或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史？若是，请在说明栏告知：……B、心血管的疾病，例如：……风湿性心脏病、……心脏瓣膜病……”。投保书的投保人、被保险人、其他被保险人声明和授权栏中，均有投保人和被保险人签名确认“已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除处理条款均已了解并同意遵守。其它任何与本投保书各事项及保险条款不相符的解释、说明或书面承诺均无效”、“在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误”、“所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。”
对被告所述的被保险人自2002年1月以后的就诊史，原告没有异议，但提出原告提交的2011年3月5日南京明基医院病案材料盖有南京明基医院医疗专用章，系真实材料。在投保时原告及被保险人已经将相关情况如实告知了被告，并为此提交了马成林与被告业务员王金云谈话的录音资料作为证据，该录音资料的主要内容如下：1、王金云告知马成林9****电话是有录音的，因此绝对不能提到曾经生过病，王金云要求马成林将胡某的诊断书、病历等交给她，由她拿到公司理赔，关于心脏方面的内容不要写入病历；2、马成林反复向王金云核实：投保时就已经告知王金云胡某心脏不好的事实，而王金云却没有向公司反映，相反王金云告知马成林“这个不能跟公司讲”。至于投保书，系被告业务员自行在询问的事项后打的“√”。
对于录音资料，被告提出如下质证意见：第一，对录音资料的真实性有异议，认为该段录音中对话双方的身份无法确定，声音模糊，并不连贯。第二，对录音资料与本案的关联性有异议。录音中没有体现对话的时间信息，无法确定谈话内容是否涉及本案保险合同。录音中无论是从马成林口中抑或是对话的另一方，都没有明确表述“知道的内容”是什么。马成林即便告知了身体情况，也可能存在避重就轻的情形。第三，该录音是在另一方不知情的情况下录制，故对该录音资料的合法性提出异议。
为了查明案件事实，应原、被告申请，经本院合法传唤，证人邵梅英、尹思红、王金云到庭作证。邵梅英、尹思红与马成林夫妇在南京市小行地铁站附近从事个体营运工作，二人述称，原告马成林及被保险人胡某在投保前即告知被告业务员王金云，胡某患有心脏疾病。证人王金云述称，投保前，双方从未谈及胡某的身体状况。在签署投保书时，王金云对于投保书上的询问事项，挑其认为重要的（即投保书中的部分标题）向投保人及被保险人进行了口头询问，其中“你过去五年内有没有住过医院”这个问题，马成林回答说没有。关于责任免除条款的说明问题，王金云说其实就是“电子建议书中最重要的一点声明”，电子建议书告知客户其上的利率并不代表实际收益。关于录音资料，王金云确认男方是马成林，女方是其本人，并对录音的真实性予以认可，但提出其在投保时并不知晓胡某身患心脏疾病，是在胡某投保后第一次住院时才由原告告知胡某在投保前患有心脏疾病的。因为双方通话时其身处环境非常嘈杂，听不清原告的提问，所以误解了马成林在电话中“当时买的时候我就跟你讲了，讲她心脏这块有毛病，你没有跟公司讲啊”的意思，并答复说“这个肯定不能跟公司讲”。
以上事实由保险合同、病历、投保书、本院庭审笔录等证据证实。
本院认为：马成林与被告签订的保险合同合法有效。胡某作为被保险人，在保险期限内因病治疗无效而身故，原、被告双方均应按保险合同条款的约定履行。
原告对被告所述的被保险人胡某于2002年1月6日被军区总院诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣窄并关闭不全，1月9日行体外循环二尖瓣及主动脉瓣置换、左心房折叠术的事实没有异议，本院予以确认。
本案的争议焦点为：1、保险人是否尽到明确说明义务？2、原告及被保险人在投保前是否履行了如实告知义务？
对于保险人是否尽到明确说明义务。本院认为：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。本案保险合同系采保险人提供的格式条款，但被告业务员王金云在展业过程中，始终未向投保人马成林提供格式条款，并向马成林说明该保险合同，尤其是责任免除条款的内容。
对于投保人及被保险人在投保前是否履行了如实告知义务。本院认为：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。被告业务员王金云在展业过程中，未对投保单中所列询问事项向投保人及被保险人进行全面询问，也未提醒投保人履行如实告知义务，故投保人无法知道应如何履行如实告知义务，以及不履行如实告知义务的法律后果。相反，原告申请的证人及提交的录音证据证明投保人及被保险人在投保前已将被保险人身患心脏疾病的事实告知了被告公司业务员王金云。
综上，虽保险人在投保书投保须知一栏中记载“所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效”，但保险人仍应全面、合理的提请投保人了解合同免责条款和解除条款及相应内容，进而说明哪些情况足以引发拒保或拒赔。本案保险公司业务员王金云，作为专业保险代理人，在展业过程中未就责任免除条款尽到明确说明义务，未就被保险人的有关情况尽到全面询问义务，且未就投保人履行如实告知义务及相应法律后果尽到合理提醒义务，故责任免除条款、如实告知条款对投保人及被保险人不产生法律效力。被告平安人寿江苏公司应按合同约定履行给付保险金的义务。
原告主张的保险金数额为219200元，被告对其中20万元身故保险金以及利息损失计算标准没有异议，本院予以确认。对于18100元医疗费，根据双方健享人生住院费用医疗保险条款的约定，每份保险每次住院医疗费用给付限额为3000元，因投保人投保了2份健享人生住院费用医疗保险，故被告应给付的医疗费用保险金为6000元。
综上，被告应向原告给付保险金206000元，并支付迟延给付保险金的利息。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第十七条第一款、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决如下：
被告平安人寿江苏公司于本判决生效之日起十日内向原告马成林支付保险金206000元，以及相应的利息损失（自2011年6月1日起计至判决生效之日止，按中国人民银行同期贷款利率计算利息）。
本案案件受理费2294元，由被告负担（原告已预付4588元，本院退还2294元，被告负担部分直接支付给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
代理审判员 史丽萍
二〇一一年十二月十六日
见习书记员 刘 舒