北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2009）海民初字第25183号
原告叶天生（曾用名叶田生），男。
委托代理人孙万军，北京市紫锋律师事务所律师。
委托代理人刘迎利，北京市紫锋律师事务所律师。
被告中国人民解放军空军总医院，注册地北京市海淀区阜成路**号。登记号KJ090394
法定代表人马中立，院长。
委托代理人赵波，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人徐新保，男，该院医生。
原告叶天生诉被告中国人民解放军空军总医院（以下简称空军总医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告叶天生的委托代理人孙万军、刘迎利，被告空军总医院的委托代理人赵波、徐新保到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告叶天生诉称，2008年9月上旬，我因发热，腹痛到甘肃省西和县人民医院就诊，于9月24日CT检查提示肝左叶占位，为进一步诊治，于2008年10月14日入住空军总医院，于同月23日做左半肝切除、肝尾状叶切除等手术，后因肠管穿孔导致急性腹膜炎，于2008年10月31日和2008年11月5日分别做了第二次手术和第三次手术后好转，于2009年1月22日出院。2009年5月28日，为还纳结肠造瘘再次入住空军总医院，该院推脱未进行该项手术，我于5月29日出院，6月1日入住兰州军区乌鲁木齐总医院，并进行了第四次手术”肠粘连松解、结肠还纳术”，于2009年7月16日出院。因空军总医院错误诊疗，致使我做了四次不应当做的手术，造成了很大的身体创伤及精神痛苦，故诉至法院，请求判令空军总医院在《北京晚报》或其它报纸上发表声明向我方赔礼道歉，并赔偿我方医疗费530，490.24元、误工费428772.22元、护理费85228.8元、交通费14045元、住院伙食补助费8000元、护理人员住宿费28028元及护理人员伙食费补助16000元、营养费50000元、残疾赔偿金20160.5元、精神损害抚慰金200000元，上述各项款项共计1380724.76元。
被告空军总医院辩称，我院对患者叶天生的诊疗符合医疗常规。司法鉴定结论的认定并不客观，其相应损害后果是多次手术造成的，最后导致肠瘘是手术不可避免的并发症，与我院的诊疗行为没有直接因果关系，不应由我方承担赔偿责任。故请求驳回叶天生的全部诉讼请求。
经审理查明，2008年9月上旬，叶天生因发热，腹痛到甘肃省西和县人民医院就诊，于9月24日CT检查提示肝左叶占位。为进一步诊治，于2008年10月14日入住空军总医院，于同月23日做左半肝切除、肝尾状叶切除等手术，后因肠管穿孔导致急性腹膜炎，于2008年10月31日和2008年11月5日分别做了第二次手术和第三次手术后好转，于2009年1月22日出院。2009年5月8日，为还纳结肠造瘘再次入住空军总医院，但该院未进行该项手术，叶天生于5月29日出院。2009年6月1日，叶天生入住兰州军区乌鲁木齐总医院，并进行了”肠粘连松解、结肠还纳术”，于2009年7月16日出院。
我院在本案审理中，经叶天生申请，委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行司法过错鉴定，并就相关问题出具公函。该研究所出具法医学鉴定意见书载明：对于医方在诊断中的相关问题分析如下：1.”肝占位”或”肝占位性病变”的诊断不具体。手术前，超声（2008-10-16）和核磁共振（2008-10-17）检查均提示炎性病变的可能性大，此时虽然不能完全排除恶性病变，但应该作出可能性最大的倾向性判断。手术后，根据术中所见和病理检验，已经完全可以对肝占位的性质作出明确的诊断，即肝左叶及尾状叶肝内胆管结石伴化脓性胆管炎。”肝占位”的解释应为，肝内胆管梗阻引起化脓性胆管炎和化脓性肝炎，导致病肝与正常肝脏之间形成分界。但是医方直至患者出院仍然采用”肝占位性病变”的诊断，不符合诊疗规范规定，提示医方诊断不到位。2.术前的胆管炎及其他诊断正确。术前的胆管炎的诊断依据主要有：胆囊结石并胆囊切除术后、胆总管结石并胆管十二指肠吻合术后、急性胆管炎和再次胆总管结石并肝左外叶部分切除术和胆总管探查T管引流术后等病史；本次来院前数月开始出现发热、寒战及上腹疼痛，但无黄疸，患者自诉多于”感冒受凉”后诱发，发作后经治疗能较快缓解；本次来诊无明显症状，超声及CT检查示”肝占位，炎性病变可能性大”。因此，术前的胆管炎的诊断依据较充分，诊断可以成立。其他诊断系依据病史，术中所见，病理检查而作出，诊断正确。3.病史中有无黄疸不影响对本病的诊疗。医方虽然在主诉和现病史中多次提及患者的既往病史中有黄疸，但是本次发病以来及入院后体检均显示无黄疸，本病例的诊断及手术方案的确定也是依据”无黄疸”而作出。黄疸一般常见于胆总管（肝外胆管）梗阻导致胆汁淤积而形成。本病历系肝内胆管结石及胆管炎，病变集中在肝左叶和尾状叶，仅造成一侧肝内胆管梗阻，故常无黄疸（约80％）。因此，病史中有无黄疸只能说明以前的病情，与本次疾病的诊断治疗无直接的关联性。4.未行肝穿刺活检确因客观条件所限。病人入院第1天，科主任即指示：”必要时行超声引导下穿刺活检”。10月21日术前讨论中载：”昨日带患者到超声科，经邵X主任会诊认为左肝占位超声显示不清，周围气体干扰较大，不宜行肝穿刺。”此种情况下若强行穿刺不仅难以准确穿刺到病灶，还易于造成胃肠等脏器的穿孔。故医方因客观条件所限未行肝穿刺活检不违反诊疗规范。对于治疗中的相关问题分析：1.肝左叶及尾状叶切除符合治疗原则。对于被鉴定人所患的胆管炎，目前医学上的治疗原则为解除梗阻、去除病灶、通畅引流，故临床上大多将手术切除病变肝脏作为首选的治疗方法。当时的左肝占位，即使不是恶性病变，也符合肝左叶切除的手术适应症。故医方在未确认肝占位为恶性病变时，即选择了左肝部分切除或左半肝切除术并不违反诊疗规范。关于这一手术方案术前也征得了患方的同意，手术同意书中未显示出医方以肝占位是恶性病变而诱导患方签字。由于术中超声检查示尾状叶内见1直径2cm的占位病变，故尾状叶亦应切除。2.左半肝切除术的操作方法存在缺陷。根据现病史中记载，本例患者曾经历过多次上腹部手术，并做过”胆总管十二指肠吻合术”，因此，患者应有较为严重的肝门部组织粘连，原胆肠吻合口结构紊乱，肠管等部位的血运重建等问题，并且没有原胆肠吻合口再梗阻的征象。医方应考虑这些因素，直接行肝左叶切除术，不应采取拆除原胆总管十二指肠吻合口的手术方式。当时的手术方式的选取构成医疗过失。3.出现肠瘘后行结肠穿孔修补术（第二次手术）不当。第一次手术后患者出现肠瘘、腹膜炎病情。医方遂施行剖腹探查、结肠穿孔修补、结肠造瘘术（第二次手术），术中发现结肠肝区可见一个约1.5cm直径的穿孔，进行了引流及缝合。医方应考虑到穿孔部位周边的结肠组织已经存有炎性病变，加之肠内容物和腹膜炎的影响，单纯的缝合难以愈合，不能彻底解决肠瘘的问题，故当时直接做造口术是更好的选择。4.结肠造口术（第三次手术）正确。患者与结肠穿孔修补术（第二次手术）后，再次出现了肠瘘、腹膜炎，医方遂施行了剖腹探查、横结肠部分切除、右肝管一空肠Roux-
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y吻合、十二指肠造瘘、胃造造瘘、横结肠单腔造口术（第三次手术），本次手术方案的选择及手术操作均符合诊疗规范要求。关于因果关系分析：1.左肝内叶及尾状叶缺如与医疗过错无因果关系
医方在第一次手术中切除了患者的左肝内叶（左肝外叶之前已经在其他医院切除）及尾状叶，该手术方案系治疗患者胆管炎的正确方法，医方无过错，故对这一后果无责任。2.肠瘘及其引发的一系列后续医疗与医疗过错有部分因果关系。医方在第一次手术中，错误地采取了拆除原胆总管十二指肠吻合口的手术方式，致使对原腹腔粘连组织分离范围增大，对周围肠管的结构和血运产生影响，故肠瘘的发生与医疗过错具有部分因果关系。医方的第二次手术选择了施行结肠穿孔修补术是不恰当的，导致患者的肠瘘没能及时有效地得到控制。当然，患者自身系70岁的老年人，多年罹患肝胆胃肠疾病而导致身体状况欠佳。更主要的是之前已经接受了胃大部切除、胆囊切除、左肝外叶切除、胆总管十二指肠吻合等多次手术，导致腹腔严重粘连。对比分析医方过错的影响程度和患者自身状况的基础条件，认定医方的医疗过错系肠瘘发生发展的主要因素，故医方应对肠瘘及其引发的一系列后续医疗承担主要责任。在此基础上，该研究所出具的鉴定意见如下：1.中国人民解放军空军总医院对被鉴定人叶天生的医疗过程存在以下医疗过错：”肝占位”或”肝占位性病变”的诊断不具体；左半肝切除术的操作方法存在缺陷；出现肠瘘后行结肠穿孔修补术（第二次手术）不当。2.上述医疗过错与被鉴定人目前的损害后果的因果关系为：肝左内叶和尾状叶切除与医疗过错无因果关系，医方无责任；肠瘘的形成及未能及时控制与医疗过错存在部分因果关系，医方负主要责任。3.被鉴定人叶天生目前的伤残等级及医疗过错参与度为：肝左内叶及尾状叶缺如属于九级伤残，系正常医疗后果，医方无责任；肠瘘及后续相关治疗手术造成了”消化道修补”，构成十级伤残，医方负主要责任。4.病史中是否存在黄疸症状不影响本鉴定结论，本鉴定意见系依据在中国人民解放军空军总医院就诊期间无黄疸症状做出。
双方当事人对司法鉴定意见书均存在部分异议，叶天生认可鉴定程序，但主张该鉴定意见书系依据不真实的病历资料所作的鉴定意见，不应予以采信。同时，叶天生被空军总医院错误诊断肝占位，并将肝左内叶和尾状叶错误切除，且鉴定意见书认定伤残等级过低。空军总医院认可鉴定程序及鉴定依据，但对鉴定意见书存在如下异议：1、鉴定意见所述”左半肝切除术的操作方法存在缺陷”，具体为手术方式的选取构成医疗过失，该鉴定意见不专业，忽视了基本手术操作常规，在左半及尾状叶切除术时，游离、解剖肝周韧带及第一肝门是必须的，而原胆总管十二指肠吻合口就粘连覆盖于第一肝门，必须分离吻合口，而左肝内胆管结石要取净，必须肝内外胆管会师，并且患者原来反复发热、胆管炎，术中探查原胆总管十二指肠吻合口狭窄，所以，解剖、拆除原胆总管十二指肠吻合口是必须的。2、鉴定意见中所述”肠瘘的形成及未能及时控制与医疗过错存在部分因果关系，医方负主要责任”，以及”肠瘘及后续相关治疗手术造成了消化道修补，构成十级伤残，医方负主要责任”。对该鉴定意见，我们认为不妥，患者此前因胆管结石曾做过4次手术，肝周粘连比较重，正常解剖位置存在结肠肝曲，每次手术均要涉及此处，此处粘连严重，多次分离解剖导致局部血循环较差，因此，第5次手术后肝区结肠因血循环差而出现结肠瘘是患者多次手术累积结果，由此发生的后续治疗及损害，我方不应付主要责任。空军总医院并就上述异议申请鉴定人出庭。鉴定人刘革新出庭接受法庭及双方质询，针对双方提出的相应异议，鉴定人称叶天生之前四次手术全都在左肝和肝门附近，在空军总医院进行肝脏切除手术时，其左肝和肛门已经处于紊乱状态，以病人当时的情况应当从其他路径进入切除左肝，依据医院提供的2005年出版的《普通外科手术学》所载，本例并非必须拆除拆除十二指肠吻合口才能进行肝脏切除手术，也确实是有其他路径的，医院在没有辅助检查胆总管梗阻的情况就贸然采取拆除十二指肠吻合口是不当的。就肠瘘的形成，鉴定人主张虽然也包括病人多次手术，导致自身粘连的因素，但空军总医院进行的这次手术是肠瘘形成的直接原因，正是其贸然拆除十二指肠吻合口这么大的动作，才最终造成了叶天生的肠瘘。叶天生主张空军总医院擅自篡改了病历材料，相应病历不应作为鉴定依据，但未就此提供相应证据。叶天生预付司法鉴定费10250元。
叶天生提供医疗费票据，显示叶天生2008年10月14日至2009年1月22日期间，支出医疗费用487959.30元，其中20000元被新农合医保报销。双方认可2008年10月23日之前的医疗费用为14886.4元，该笔费用为叶天生在空军总医院进行”左半肝切除、肝尾状叶切除”手术的相应花费，其余款项为叶天生因肠管穿孔导致急性腹膜炎在该院进行第二次、第三次手术的花费。空军总医院主张因该院对于叶天生进行”左半肝切除、肝尾状叶切除”手术系治疗其原发性疾病所需，不应由该院负担，叶天生则认为空军总医院存在误诊情况，该项手术不应进行故相应费用亦应由空军总医院负担。空军总医院并主张因叶天生有部分费用被医保报销，亦不应重复主张，叶天生不予认可，称系两个法律关系互不影响。叶天生相关票据显示，其2009年5月8日至5月29日期间，在空军总医院花费医疗费用2945.1元。2009年6月1日至7月16日期间，在兰州军区乌鲁木齐总医院花费医疗费39585.84元。叶天生提供机票、火车票、住宿费票据，主张系叶天生及亲属往返北京治疗、护理、住宿的相应开支，空军总医院对叶天生花费部分予以认可，对护理人员花费认为超过相应标准不予认可。
叶天生主张空军总医院误诊、误治，带来了较大的经济负担和精神痛苦，故要求空军总医院登报赔礼道歉，并支付精神损害抚慰金，空军总医院均不予认可。叶天生主张其虽然为农民，无固定收入，手术导致其无法劳动获取收入，故要求按北京市2013年职工日平均工资标准住院期间及出院后的误工费，空军总医院以叶天生无固定工作且手术时年事已高也不可能有误工损失为由，对其该项主张不予认可。叶天生主张住院期间一直由子女进行护理，子女没有固定工作，故按北京市2013年职工日平均工资标准主张住院期间的护理费。空军总医院则称应计算护理人员的实际误工损失，且一般也只需要一个护工对超出标准的不予认可。叶天生主张住院期间伙食补助费8000元，以每日50元标准计算，空军总医院不持异议。叶天生主张护理人员住宿费及护理人员伙食费，空军总医院以不符合法律规定为由不予认可。叶天生主张以北京市2013年城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金，空军总医院以叶天生为农村户口为由，对上述标准不予认可。叶天生主张因诊疗行为致残，需要加强营养，主张营养费50000元，空军总医院对其数额不予认可。
上述事实，有病历资料、司法鉴定结论、相关票据、证明及本院开庭笔录等在案佐证。
本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者或其家属要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于医疗机构的医疗行为有无过错和因果关系的确定。
为确定医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系、是否存在医疗过错，本院经当事人申请，委托进行了司法鉴定。鉴定意见书经分析后认定：空军总医院对叶天生的医疗过程存在以下医疗过错：”肝占位”或”肝占位性病变”的诊断不具体；左半肝切除术的操作方法存在缺陷；出现肠瘘后行结肠穿孔修补术（第二次手术）不当。同时，肝左内叶和尾状叶切除与医疗过错无因果关系，医方无责任；肠瘘的形成及未能及时控制与医疗过错存在部分因果关系，医方负主要责任。就叶天生目前的伤残等级及医疗过错参与度，肝左内叶及尾状叶缺如属于九级伤残，系正常医疗后果，医方无责任；肠瘘及后续相关治疗手术造成了”消化道修补”，构成十级伤残，医方负主要责任。双方对鉴定程序均予以认可，并各自对鉴定意见书提出了异议。叶天生虽主张空军总医院存在病历造假的情况，但未就此提供充分有效的证据证明，本院对其相应主张不予采信。结合鉴定意见书的分析过程，以及鉴定人出庭的相应陈述，本院认为，双方当事人虽对司法鉴定结论均持有异议，但未对鉴定程序提出异议，亦未向法庭提交充分证据证明司法鉴定结论明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形，故本院对司法鉴定结论在综合分析的基础上作为认定本案因果关系和过错的证据使用。空军总医院对于叶天生”肝占位”或”肝占位性病变”的诊断不具体，左半肝切除术的操作方法存在缺陷，出现肠瘘后行结肠穿孔修补术（第二次手术）不当，并造成了相应损害，故应承担相应的侵权损害赔偿责任。
叶天生主张空军总医院误诊、误治，带来了较大的经济负担和精神痛苦，故要求空军总医院登报赔礼道歉。本院认为，依据相应鉴定意见书及本院庭审中查明的事实，空军总医院治疗叶天生原发性疾病过程中并不存在过错，故本院对其该项诉讼请求不予支持。考虑到空军总医院诊疗过程确有过错，并造成了叶天生的伤残，势必带来一定的精神痛苦，本院对其要求该院支付精神损害抚慰金的诉讼请求予以支持，具体数额由本院予以酌定。
叶天生主张空军总医院赔偿相应的医疗费用，经查叶天生在空军总医院第一次住院期间共支出医疗费用487959.30元。双方认可2008年10月23日之前的医疗费用为14886.4元，因该笔费用为叶天生在空军总医院进行”左半肝切除、肝尾状叶切除”手术的相应花费，空军总医院对叶天生的相应诊断、治疗并不存在医疗过失，故该笔费用为治疗其原发性疾病所需，不应由空军总医院负担，就该此住院产生的其他费用，以及叶天生其后在空军总医院的第二次住院，在兰州军区乌鲁木齐总医院的治疗花费，均为因空军总医院对叶天生行结肠穿孔修补术存在不当的后续治疗，应由空军总医院依据其过程程度予以承担。叶天生主张转院、陪护人员的交通费用并提供相应票据，本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，结合叶天生的相应病历材料，相关票据可以与其就医地点、时间、次数等相符合，本院综合考虑该院的过错及过错参与度予以支持。叶天生主张护理人员住宿费及护理人员伙食费，均无法律依据，本院依法不予支持。叶天生主张误工费，本院认为，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，考虑到其在空军总医院治疗时已年近70岁，其依据其自述为外埠农民长期无固定收入，故本院对其该项诉讼请求不予支持。叶天生主张住院期间一直由子女进行护理，子女没有固定工作，故按北京市2013年职工日平均工资标准主张住院期间的护理费。本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。叶天生年事较高，且因空军总医院手术不当致残，确需护理人员，因其子女无收入，应参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，在无医疗机构或者鉴定机构有明确意见的情况下，护理人员应为一人，对超出部分本院不予支持。叶天生主张住院期间伙食补助费，其相应计算标准并未超出法律规定，本院予以支持。叶天生因空军总医院手术不当构成十级伤残，应由空军总医院依据其过程程度支付残疾赔偿金。就计算标准，因叶天生为外埠农村户口，应以北京市农村居民的收入指标确定赔偿数额。叶天生主张因诊疗行为致残，确需要加强营养，营养费数额本院予以酌定。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：
一、自本判决生效之日起七日内，中国人民解放军空军总医院向叶天生支付医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等各项款项共计四十六万四千四百八十九元九角；
二、驳回叶天生的其他诉讼请求。
如中国人民解放军空军总医院未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，则应依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费一万七千二百二十六元，由叶天生负担五千二百二十六元，由中国人民解放军空军总医院负担一万二千元，均于本判决生效后七日内交纳。
司法鉴定费一万零二百五十元（原告已预交），由叶天生负担二千二百五十元（已经缴纳），由中国人民解放军空军总医院负担八千元，于本判决生效之日起七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 宋纯峰
人民陪审员 王兰芝
人民陪审员 朱晓珠
二〇一五年一月六日
书 记 员 马跃然