山东省泰安市泰山区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)鲁0902民初1428号
原告：宁尚红，男，汉族，1967年11月28日出生，住泰安市宁阳县，系宁波之父。
原告：彭玲，女，汉族，1965年9月13日出生，住泰安市宁阳县，系宁波之母。
委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张丽杰，山东卫宣律师事务所实习律师。
被告：泰安市中心医院，住所地：泰安市泰山区。
法定代表人：刘君，系该院院长。
委托诉讼代理人：吕正文，男，汉族，1966年11月19日出生，住山东省泰安市泰山区，系泰安市中心医院神经外科主任。
委托诉讼代理人：王军，山东泰山蓝天（泰安高新区）律师事务所律师。
原告宁尚红、彭玲与被告泰安市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告宁尚红、彭玲××两原告委托代理人孙大庆、张丽杰，被告委托代理人吕正文、王军到庭参加诉讼，现本案已审理终结。
原告宁尚红、彭玲向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、住宿费、交通费、精神损害抚慰金等暂定为10000元（最终赔偿数额待司法鉴定做出后确定）。2、诉讼××相关费用由被告承担。事实与理由：两原告为夫妻，其子宁波2016年3月29日因头痛不适入住被告泰安市中心医院，入院诊断为脑出血，医生说问题不大，按照被告安排于2016年4月8日行“脑血管造影术”，术后发现脑内出血增加并破入脑室，行穿刺外引流术，但治疗效果不佳，患者病情继续加重，最终于2016年4月14日在被告处去世。
原告认为，被告在诊疗过程中违反诊疗规范，未尽谨慎注意义务，具有过错，××人病情加重，病情加重后抢救措施也明显不当，××人死亡，因此，被告的过错行为与患者的死亡后果间存在直接的因果关系，应负赔偿责任。现请求贵院根据《侵权责任法》等规定，判令被告赔偿原告以上各项损失。
原告在审理过程中变更诉讼请求如下：一、判令被告对原告以下经济损失：死亡赔偿金630900元、丧葬费29098.5元、医疗费21500元、住院伙食补助费1600元、误工费2551元、护理费2551元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元，以上共计689700.5元，承担50%赔偿比例为344850元。二、判令被告赔偿原告鉴定费用12866元，精神损害抚慰金60000元，以上两项合计417716元。三、本案诉讼费用由被告承担。
被告泰安市中心医院辩称，本医疗纠纷，原、被告庭前共同委托北京华夏物证鉴定中心进行了相关法医临床司法鉴定，该鉴定报告能明确说明，被告的诊疗过程××与原告亲属宁波的死亡是否存在因果关系，虽被告对该鉴定报告存有异议，但即使根据鉴定报告计算，原告要求的赔偿数额也明显过高，请求人民法院依法查清事实，予以公断。原告的亲属宁波在住院治疗期间，依然欠有相关医疗费用未与支付，请求在处理本医疗纠纷时一并予以处理。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年3月29日，患者宁波（原告宁尚红、彭玲之子）因“突发头痛后确诊脑出血2天余”到被告泰安市中心医院急诊就诊，复查颅脑CT出血量较前无明显增多，由急诊收入院。3月31日复查颅脑MRI，决定待血肿吸收后，行脑血管造影检查进一步明确诊断。同年4月8日，被告予以行脑血管造影，术中见右侧丘脑上方一粗大静脉，并周围静脉有海蛇头样改变，证实为脑血管畸形，后患者宁波出现头痛剧烈，呕吐数次，复查颅脑CT示脑出血破入脑室，医院予以行脑室穿刺外引流术，以××止血、脱水降颅压、营养神经、防感染等治疗措施。患者宁波病情逐渐恶化，同年4月9日中度昏迷，次日深昏迷，双侧瞳孔对光反应消失，应用呼吸机辅助呼吸，药物维持血压，同年4月14日15时07分宣布临床死亡。死亡原因为丘脑出血破入脑室，继发性脑干损伤，中枢性呼吸循环衰竭。死亡诊断为丘脑出血破入脑室，脑内血管畸形。
原告宁尚红、彭玲认为被告泰安市中心医院对宁波的死亡应承担相应的赔偿责任，故起诉至法院，形成诉讼。
本案在审理过程中，原告申请进行司法鉴定，鉴定事项为：对泰安市中心医院的医疗行为是否具有过错，过错医疗行为与宁波死亡之间是否存在因果关系，过错参与度为多少进行鉴定。
本院依法委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，北京华夏物证鉴定中心出具华夏物鉴中心【2016】医鉴字497号法医临床司法鉴定意见书，该意见书分析认为：。审阅泰安市中心医院为被鉴定人宁波实施的诊疗行为，我们认为，被鉴定人宁波住院时右侧丘脑出血诊断明确，其既往无高血压病史，本次住院时血压正常，住院前无外伤史，提示脑血管畸形致脑出血可能。为进一步明确诊断，医院决定待病情稳定后行脑血管造影检查符合一般诊疗原则。但由于被鉴定人脑出血部位位于右侧丘脑，病情较为特殊，无论检查结果为脑动静脉畸形或静脉血管畸形，××例，应当对被鉴定人所患××的治疗难度进行充分评评估，并将其病情危重性××时向被鉴定人××家属告知，××时请上级医院会诊或建议其转诊至上级医院治疗。泰安市中心医院未能××时说明病情，未能××时请上级医院会诊或转诊至上级医院治疗，存在不足。
脑血管造影检查属于有创检查，存在一定的手术风险和并发症，如造影过程中发生血管损伤或再次出血，则更增加治疗难度，极易危××生命，这就要求医务人员在实施检查时应提高注意，采取防止或回避的对策，避免不良结果的发生。被鉴定人宁波接受该检查时为脑出血后第12天，此时颅内血肿尚未完全消除，故我们认为医院行脑血管造影检查的手术时间把握欠得当，未尽到谨慎注意义务，存在过错。被鉴定人宁波术后出血发生后，医院虽予以脑室外穿刺引流等治疗措施，但被鉴定人病情发展迅速，不可逆转，最终于4月14日宣布临床死亡。
综上所述，我们认为，泰安市中心医院在对被鉴定人宁波进行脑血管造影检查前对其病情治疗难度估计不足，未××时向被鉴定人××家属说明病情，未请上级医院会诊或建议其转诊至上级医院治疗，行脑血管造影检查的手术时机欠得当，其过错医疗行为与被鉴定人脑血管造影检查术后右侧丘脑再次出血以××死亡的后果存在因果关系。
因果关系的参与度问题是法医学鉴定的难点之一，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点，从法医学鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。鉴于被鉴定人宁波所患右侧丘脑部位静脉血管畸形的病情较为严重，在临床治疗方面存在相当的难度，而脑血管造影是诊断脑血管畸形不可或缺的检查手段，术后出血的发生存在一定的意外性。××被鉴定人颅内血肿完全消除后进行检查，同样可能发生手术风险和并发症，亦难以完全避免不良后果的发生。同时考虑到泰安市中心医院的诊疗水平和技术条件，在法医学鉴定的技术层面，建议医疗过错的参与度以次要责任为宜(仅供法庭参考)。
最后鉴定意见为：泰安市中心医院对被鉴定人宁波的医疗行为存在过错，该过错与被鉴定人的死亡之间存在因果关系，过错参与度以次要责任为宜。
被告泰安市中心医院对鉴定意见书真实性无异议。但对鉴定结论和分析意见有异议，质证意见为：对北京市华夏物证鉴定中心司法鉴定书存在异议，该鉴定书第十一页，认为我们没有将病情的严重性××时告知家属××及时转上级医院××与上级医院会诊，对病情诊断不足，我方认为在诊疗过程中我方尽到诊疗义务，同时帮助患者联系上级医院进行转诊，并将此情况告知患者××其亲属，不存在这方面的不足，二、关于鉴定书认为手术时机把握欠得当，未尽到谨慎义务，该患者是脑出血十二天后，我们才进行的相应检查，当时患者病情基本稳定，我们查阅相关资料，并没有具体的禁止性要求，所以我们认为鉴定机构以此来推断我们存在过错，所依据的规定不足，所以我们认为鉴定结果认为我们存在过错并承担次要责任过重。
原告对鉴定意见书真实性无异议，质证意见为：证明被告的诊疗行为存在过错，该过错与患者的死亡之间存在因果关系，应负赔偿责任。根据鉴定意见书，被告对患者所患血管畸形病情的严重性没有告知，并转院，造影时机选择不当，这两个过错说明两点，一、被告侵权时间并不是造影之日，应当是入院之初，没有履行告知义务，且该次住院造成了患者死亡，该次的医疗费应当作为一个整体，不应当分别开，二、鉴定意见书只认定了该两个过错，而对我方主要异议的没有进行评价，一是没有评价被告在造影前没有告知我方造影会引发再次颅内出血，这点从手术告知书上可以看出，让我们认为该次造影并没有风险，××，结果严重误导患方，严重侵犯知情决定权，××进行手术的能力，却建议我们进行造影，造成该次造影并不具有必要性，徒然让患者增加了风险，该两处异议是我方起诉的主要的观点，而鉴定意见书没有评价，因此最后的赔偿数额应在医学程度参与度的基础上提高最少次要责任的上限50%。
对于该鉴定意见书，本院认定如下：法院委托鉴定部门作出的鉴定结论是案件的一种证据，人民法院应结合案件的具体情况进行认定采信，本院就被告对宁波的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与其死亡有无因果关系，参与度为多少等问题委托有关部门进行鉴定是完全必要的，本院依照民事诉讼法的相关规定，委托北京华夏物证鉴定中心对以上问题进行了鉴定，该鉴定机构××其鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定材料经原、被告双方质证，合法、真实、有效，鉴定结论的论证过程充分，该证据可以认定采信。
原告为证明自己的主张，提交证据如下：证据一、身份证据，证明原告与患者之间的身份关系××患者为城镇居民。1、宁阳县宁阳镇西关联办小学义务教育证书一份。2、山东省宁阳实验中学毕业证书一份。3、山东省宁阳县职业教育中心毕业证书一份。4、山东工程技师学院毕业证书一份。5、宁尚红房屋产权证书一份。6、宁阳县兴隆物业管理有限公司收费票据16张。7、房屋租赁合同一份、交租缴费收据3张。8、惠州市社会保障卡一份。证据二、泰安市中心医院住院病历一份。证明患者与被告之间存在医疗服务关系××治疗经过。证据三、居民死亡医学证明一份。证明患者的死亡后果。证据四、经济损失证据：1、泰安市中心医院预收款收据8张。证明在被告处缴纳医疗费19500元。2、山东省财政厅鲁财行[2014]4号文件一份。证明住院伙食补助费为100元每天。3、护理人员彭玲的身份证复印件一份。证明护理情况。4、北京华夏物证鉴定中心鉴定费发票1张、交通费票据11张、邮寄费票据2张。证明鉴定费花费12000元，因鉴定产生的交通费756元，因鉴定产生的邮寄费110元，鉴定费用共计12866元。
被告对原告提交上述证据质证意见如下：对证据一，宁阳县宁阳镇西关联办小学义务教育证书、山东省宁阳实验中学毕业证书真实性无异议，对山东省宁阳县职业教育中心毕业证书、山东工程技师学院毕业证书有异议，学习时间是2008年9月至2010年7月，这两份证书有重叠时间，因此我们对两份证书不予认定；宁尚红房屋产权证书无异议；对房屋租赁合同有异议，我方认为在2014年在泰安市相对好的地段租赁房屋每月2000元左右，而该协议是在宁阳县，即全年租金为24000元，我方认为明显偏高，不符合实际情况，不予认可；宁阳县兴隆物业管理有限公司收费票据16张有异议，因为物业费收据并没有指向具体房屋系租赁还是购买等原因，占有或使用该小区的房屋，和原告所提供的其他证据不能形成一个相互印证的证据，所以我方不予认可；惠州市社会保障卡有异议，应当出具社保证明，无法辨明真伪情况；交租缴费收据3张质证意见同租赁协议质证意见。
对证据二无异议。对泰安市中心医院预收费单据八张，证实预缴纳医疗费19500元，对此没有异议，但患者在我院共花费医疗费46369.67元，尚欠医疗费26869.67元，该费用原告应当一并缴纳，与本案应当一并处理。对山东省文件无异议，但该文件适用范围只是山东省省直机关差旅费的管理办法，并不适用本案，所以原告要求伙食补助费按每天100元计算不正确，泰安市标准为每日30元。身份证系复印件，同时不能证明相关的护理情况。关于北京华夏物证鉴定中心的发票无异议，关于差旅费单据十一张无异议。对邮寄费单据两张本身无异议，但对证明对象有异议，该邮寄费不能证明与本案有关联性。
根据所变更诉讼请求，原告提交相关证据××计算依据和标准如下：一、死亡赔偿金630900元。计算方法为：2015年度山东省城镇居民人均可支配收入31545元×20年=630900元。二、丧葬费29098.5元。计算方法为：2015年山东省在岗职工6个月平均工资，即2015年山东省在岗职工年平均工资58197÷2=29098.5元。三、医疗费21500元。其中，在被告处缴纳医疗费19500元、专家会诊费2000元。提供：住院病历一份（已交）、泰安市中心医院预收款收据8张。另外，专家会诊费2000元，病历中有记载，被告给请的，医生、护士××我给专家的录音都能证明。四、住院伙食补助费1600元。在被告处住院16天，按照“《山东省省直机关差旅费管理办法》第十六条住院伙食补助费按照出差自然(日历)天数计算，省内出差每人每天100元包干使用”的规定，计算为：16天×每天100元=1600元。提供：山东省财政厅鲁财行[2014]4号文件一份。五、误工费2551元。共住院16天，计算方法为：2015年度山东省城镇在岗职工年平均工资58197元÷365天×16天=2551元。六、护理费2551元。共住院16天，住院期间多人护理，我们按照一人主张，护理人员为患者母亲彭玲，计算方法为：2015年度山东省城镇在岗职工年平均工资58197元÷365天×16天×1人=2551元。提供：护理人员彭玲的身份证复印件一份。七、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定：受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以××受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。每天按照5人计算，计算三天，每人每天100元，共1500元。以上共计689700.5元，乘以过错比例50%=344850元。八、鉴定费用12866元。鉴定费12000元，因鉴定产生的交通费756元，因鉴定产生的邮寄费110元，共计12866元。提供：北京华夏物证鉴定中心鉴定费发票1张、交通费票据11张、邮寄费票据2张。九、精神损害抚慰金60000元。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定:精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度；侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；侵权行为所造成的后果；侵权人的获利情况；侵权人承担责任的经济能力；受诉法院所在地平均生活水平等因素进行确定，此外依据《山东省高院会谈纪要》规定：近年来，随着经济社会的发展变化，人民群众生活水平的不断提高，会议认为应对精神损害抚慰金的赔偿标准予以适当调整。具体调整标准如下：侵权人是自然人的，一般精神损害，赔偿标准为1000元—5000元；严重精神损害，赔偿标准为5000元—10000元。侵权人是法人或其他社会组织的，一般按照自然人赔偿标准的五至十倍予以赔偿。损害后果特别严重的，可在上述基础上适当提高赔偿标准。本案中，被告为单位，具有完全的赔偿能力。经过鉴定，被告在诊疗过程中具有严重过错，且造成了原告亲属的死亡，是最严重的损害后果，给家属带来了严重的精神损害，因此，我们主张60000元精神损害抚慰金在法律规定范围内，望法庭予以允许。以上共计417716元。
被告对原告上述证据××计算依据和标准质证意见如下：对死亡赔偿金、丧葬费计算方法无异议，但原告要求50%赔偿比例被告存有异议，我们认为即使根据鉴定所的鉴定，我们医院最多承担次要责任的赔偿，我们认为最高赔偿比例10%。关于医疗费，对押金数额无异议，但应当结合整个医疗过程中所有花费进行统一核算，××所需要的医疗费用，再进行综合评估后，按比例进行经济赔偿，根据鉴定报告××相关病历记载，患者的手术时间是2016年4月8日，假定鉴定报告结论正确，侵权事实开始的时间是4月8日，在之前的医疗费用不应当予以赔偿。关于住院伙食补助费的计算方法有异议，原告依据的是省直机关差旅标准，我们认为泰安市本地的原来的标准是每天30元。对误工费有异议，开庭至今，原告至今没有证明患者从事什么职业，在哪个城市或哪个乡镇等从事工作，所以不能证明是否真实存在误工情况。对护理费有异议，我们认为护理人员应当按照相应的减少收入，或者真实性的收入情况进行计算，该计算方法有误，关于丧葬处理事宜，我们认为应以实际花费为准，应当提供交通、住宿、误工等相应证据予以证实。关于精神抚慰金，我们认为根据最高人民法院关于确定侵权责任的司法解释，该解释中明确将死亡赔偿金并入精神抚慰金中，所以原告依据该规定主张精神抚慰金依法无据。综上，我们认为原告要求赔偿数额过高，部分证据不足，请求依法审判。
被告泰安市中心医院在庭审过程中提交证据如下：证据一，泰安市中心医院病案号为1042890住院病历一份，证明被告对患者宁波的整个诊疗过程，同时在病历中对手术后再次出血等情况已经进行了相应的告知。证据二，出院未结算费用明细一份，证明住院总费用为46369.67元，已预交押金19500元，尚欠未结算费用为26869.70元。
原告对被告上述证据的质证意见为：对证据一真实性予以认可，对证明的手术后再次出血进行告知不认可，在手术同意书中并未陈述出血部位会再次出血，也未重点告知。对证据二真实性尚无法确定，但数额是两万元左右。
对于上述有争议的证据和主张，本院认定如下：一、原告主张死亡赔偿金630900元，不违背有关法律规定，本院予以确认。二、原告主张丧葬费29098.5元。计算依据和标准不违背有关法律规定，本院予以确认。三、结合原、被告所提交证据，患者宁波在被告处共支出医疗费46369.67元，可以认定原告预交医疗费19500元，但尚有医疗费26869.67元未结算。四、原告主张住院伙食补助费1600元。计算依据和标准不违背有关法律规定，本院予以确认。五、原告主张护理费2551元，计算依据和标准不违背有关法律规定，本院予以确认。六、原告主张亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元，结合本案实际情况，本院予以确认。七、原告主张因诉讼产生的复印邮寄费130元，于法无据，本院不予支持。八、原告申请进行司法鉴定，委托北京华夏物证鉴定中心进行了鉴定，鉴定意见作为本案有效证据使用，结合本案实际情况，原告所支出的鉴定费用12000元，本院予以确认。原告主张因鉴定支出因鉴定产生的交通费756元，邮寄费110元，于法无据，本院不予支持。九、精神损害抚慰金，鉴于被告在患者诊疗期间，医疗行为存在过错，过错对患者死亡后果存在一定因果关系，被告对过错行为造成的损害后果应当承担赔偿责任，这种后果不但包括财产损害赔偿，还应当包括非财产损害赔偿。对原告的该项请求，本院部分予以支持。
本院认为，患者宁波到被告泰安市中心医院处就诊，双方构成医患关系，被告在进行执业活动时，应遵守行业规范、法律、职业道德的要求，负有高度注意，救死扶伤××努力完成委托工作的义务，如违反上述义务给患者造成了损害，则应承担相应的民事责任。
结合本案的具体情况，分析被告的医疗行为，被告泰安市中心医院在对患者宁波进行脑血管造影检查前对其病情治疗难度估计不足，未××时向患者××家属说明病情，未请上级医院会诊或建议其转诊至上级医院治疗，行脑血管造影检查的手术时机欠得当，其过错医疗行为与患者脑血管造影检查术后右侧丘脑再次出血以××死亡的后果存在因果关系。××患者宁波所患右侧丘脑部位静脉血管畸形的病情较为严重，在临床治疗方面存在相当的难度，而脑血管造影是诊断脑血管畸形不可或缺的检查手段，术后出血的发生存在一定的意外性。××患者颅内血肿完全消除后进行检查，同样可能发生手术风险和并发症，亦难以完全避免不良后果的发生。结合被告泰安市中心医院的诊疗水平和技术条件，故本案可考虑以上因素，由被告泰安市中心医院承担损失后果30%的赔偿责任。原告在法庭辩论终结前变更诉讼请求，符合有关法律规定，应予准许。
对于原告的经济损失，本院结合原告的诉讼请求，并依照法律规定和查明的事实确定了具体项目××数额，关于死亡赔偿金630900元、丧葬费29098.5元、医疗费46369.67元、伙食补助费1600元、护理费2551元、处理丧葬事宜产生的误工费1000元，由被告承担30%的赔偿责任。因华夏物证鉴定中心的司法鉴定意见书已作为有效证据使用，鉴定费用12000元应由被告承担。本案中精神损害抚慰金的数额本院酌定为20000元。患者宁波在被告处共支出医疗费46369.67元，原告预交医疗费19500元，但尚有医疗费26869.67元未结算,为减少当事人诉累，该部分费用在本案中一并处理。
为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告宁尚红、彭玲死亡赔偿金189270元。
二、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告宁尚红、彭玲丧葬费8729.55元。
三、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告宁尚红、彭玲医疗费13910.9元。
四、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告宁尚红、彭玲伙食补助费480元。
五、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告宁尚红、彭玲护理费765.3元。
六、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告宁尚红、彭玲处理丧葬事宜产生的误工费300元。
七、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告宁尚红、彭玲鉴定费12000元。
八、被告泰安市中心医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告宁尚红、彭玲精神损害抚慰金20000元。
九、驳回原告宁尚红、彭玲的其他诉讼请求。
上述费用应扣除被告垫付医疗费26869.67元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7516元，由原告承担3000元，被告承担4516元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。
审 判 长 杨东明
人民陪审员 吕琳琳
人民陪审员 徐立新
二〇一七年一月十六日
书 记 员 吴鑫元