浙江省嘉兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)浙嘉民终字第367号
上诉人（原审原告）：闵焕卿。
上诉人（原审原告）：闵新禄。
上诉人（原审被告）：嘉兴市第二医院。住所地：嘉兴市南湖区环城北路****号。
���定代表人：吴展，该院院长。
委托代理人：庞莹，浙江合德律师事务所律师。
委托代理人：张军，该院胸外科副主任。
上诉人闵焕卿、闵新禄与上诉人嘉兴市第二医院（以下简称嘉兴二院）医疗损害责任纠纷一案，前有嘉兴市南湖区人民法院于2015年1月20日作出（2013）嘉南民初字第2293号民事判决。判决宣告后，双方当事人均不服一审判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年6月9日公开开庭进行了审理。上诉人闵焕卿、闵新禄及上诉人嘉兴二院的委托代理人庞莹、张军到庭参加诉讼。××现已审理终结。
一审法院经审理查明，患者俞蕴璋，女，1954年6月3日出生，系闵焕卿之妻，闵新禄之母。××理诊断为直肠隆起型中分化腺癌，肠旁淋巴结转移性癌，××嘉兴二院对患者行“经腹直肠癌根治术”，术后恢复良好出院。2011年12月10日，患者××“咳嗽、××变，建议CT检查，右上肺尖小钙化灶”入住呼吸科，初步诊断：左上肺癌、直肠癌术后、××2级中危组、胆囊切除术后、左侧面神经瘫痪。入院后于2011年12月10日查全腹部CT示：直肠癌术后改变；胆总管下端阳性结石，右侧肾上腺占位，右肾小囊性影。于2011年12月11日查胸部CT（增强）示：左肺上叶肿块，××症，右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶，附见：右侧肾上腺结节。该CT报告影像表象示左肺上叶见一巨大肿块，密度均匀，边缘见浅分叶，肿块周围间渗出影。查肿瘤系列：癌胚抗原225.47ng/ml，糖类抗原199>1200.00IU/ml。2011年12月12日，姚扬伟副主任医师查房记录示：××，胸部增强CT提示左上肺肿块，CEA明显增高，××史，目前诊断××“左上肺癌伴右肾上腺转移、××、直肠癌术后、右肺陈旧性……左侧面神经瘫痪”，鉴别诊断上需××直肠癌肺转移，××史，目前左上肺及肾上腺见肿块，需××直肠癌转移所致可能，××史已3年，××灶，××转移可能性小，可××纤支镜、PET-
CT等检查进一步明确。”2011年12月13日支气管镜检查报告单示：左上叶管口可见灰白色坏死物质堵塞管口。2011年12月13日细胞学检查报告单示（病理号C201101417）：（气管镜刷片）找到癌细胞（××腺癌）。××理检查报告单示（病理号201116306）：（左上叶管口粘膜活检）大片坏死，黏膜中见小片肉芽组织及少量异型腺体，腺癌待排。2011年12月15日腹部增强CT示：右侧肾上腺占位，转移性需××。2011年12月15日胡汛主治医生查房记录示：××理诊断结合上腹部增强CT等，明确诊断为左上肺腺癌伴右侧肾上腺转移，已失去手术指针，明可给予按泽菲+艾恒方案行静脉联合化疗一周期。”2011年12月16日张凡主任医生查房记录示：××理诊断：大片坏死，黏膜中见小片肉芽组织及少量异型腺体，腺癌待排；××刷检结果已明确为腺癌，××活检结果不予进一步检查。××患者俞蕴璋咳嗽、胸闷好转后要求出院，嘉兴二院予以出院。出院记录记载诊治经过：入院后查肿瘤系列：癌胚抗原225.47ng/ml，糖类抗原199>1200.00IU/ml，铁蛋白311.0ng/ml；肺部增强CT示左肺上叶肿块，××症，右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶，附见：右侧肾上腺结节；纤支镜检查示：左上叶管口可见灰白色坏死物质堵塞管口，××理检查：找到癌细胞，××腺癌；××患者为肿瘤晚期，手术价值不大，经与患者家属协商后于2011.12.16起予泽菲+艾恒方案静脉联合化疗一周期，同时予以补液、镇吐等对症治疗，现患者恢复良好。出院诊断为：支气管肺癌，原发性左上肺腺型CT2aN2M1（右侧肾上腺）Ⅳ期、直肠癌术后、××2级中危组、心律失常、���性早搏、左侧面神经瘫痪、胆总管下端阳性结石、双肾小囊肿、右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶、左侧外囊区脑软化灶，双侧基底节区、双侧脑室旁及半卵园区多发腔隙性脑梗塞、胆囊切除术。
××患者俞蕴璋到中国人民武装警察部队浙江省总队医院（以下简称武警医院）就诊，于2012年1月7日起予GP方案（泽菲+顺铂）化疗1周期，于2012年1月18日予行血细胞分离单采术，拟行DC/CIK细胞免疫治疗。于2012年1月26日入住武警医院，入院诊断为左上肺腺型（CT2aN2M1Ⅳ期）、直肠癌术后、××2级（中危组）、左侧面神经瘫痪。××患者俞蕴璋出现败血症，武警医院予抗感染对症治疗后缓解，同时进行DC/CIK细胞免疫治疗后并于2012年2月16日按“泽菲+顺铂”方案行静脉化疗。××患者要求暂回家休养后出院，出院诊断为左上肺腺型（CT2aN2M1Ⅳ期）、直肠癌术后、××2级（中���组）、左侧面神经瘫痪。
××患者俞蕴璋××“左上肺癌化疗后近4月”入住嘉兴二院，入院查CT示左上肺肿块，于2011年12月11日的胸部CT片比较，肿块有增大，××症，右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶。右侧肾上腺肿块，对比4月前肿块明显增大，××为转移性肿瘤，直肠癌术后改变，胆总管下端阳性结石、右肾小囊性影，肠镜示未见异常。入院诊断为支气管肺癌原发性左上肺腺型CT2aN2M1（右侧肾上腺）Ⅳ期化疗后、直肠癌术后、××2级中危组、左侧面神经瘫痪、胆总管下端阳性结石、双肾小囊肿、右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶、胆囊切除术后。××程录中鉴别诊断示：××理诊断，结合查体，诊断依据充分，无需鉴别。××患者及其家属要求先行易瑞沙靶向治疗，××此次住院暂不予静脉化疗。××情平稳后于2012年4月10日出院，出院诊断同××的入院诊断。
××���者俞蕴璋××“左上肺癌化疗后4月”入住嘉兴二院，入院查CT示左上肺癌化疗术后改变，××症，右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶，对比2012/4/5CT片，基本无变化，右侧肾上腺肿块略有增大，胆总管下端阳性结石伴肝内外胆管轻度扩张、右肾小囊性影。入院诊断同××的入院诊断，2012-04-21按计划给予泽菲+艾恒方案静脉联合化疗一周期后复查肿瘤系列发现疗效差，遂于2012-05-14调整为培美曲塞二钠+艾恒方案再次静脉联合化疗。2012年5月24日出院，出院诊断比入院诊断增加“脑干、双侧基底节区、双侧脑室旁、半卵圆区及脑干内多发腔隙性脑梗塞”，其他诊断一致。
××患者俞蕴璋××“左上肺癌化疗后8月余，左下肢酸痛1天”入住嘉兴二院，入院查胸部、上腹部CT平扫示左上肺癌化疗术后改变，纵膈多发肿大淋巴结转移，右肺上叶陈旧性肺结核增殖灶，对比2012/06/04CT片，大致相仿，对比2012/04/19CT片，右侧肾上腺转移瘤略有增大，肝右叶受累，胆总管下端阳性结石伴肝内外胆管轻度扩张、右肾小囊性影；头颅MR，DWI弥散成像：双侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发性缺血灶，桥脑、双侧基底节区及侧脑室旁局部脑软化灶形成，骨骼ECT提示左侧股骨中段局限性骨质代谢活跃，××××患者已出现左侧股骨、肝右叶转移，××患者化疗均已无效，嘉兴二院建议其至外院行肿瘤消融姑息治疗。入院诊断同××的入院诊断。患者于8月28日出院，出院诊断支气管肺癌原发性左上肺腺型CT2aN2M1（右侧肾上腺）Ⅳ期化疗后左侧股骨、肝右叶转移，其他诊断同入院诊断。
××患者俞蕴璋经嘉兴二院建议申报转院至中国人民解放军第四五五医院（以下简称上海455医院），患者俞蕴璋××该院先后两次住院接受立体定向放射治疗（两次住院时间分别为2012.8.30-9.××；2012.10.17-11.6），××上海455医院完善血常规、生化、肿瘤标志物、心电图等相关检查，两次住院的入院诊断和出院诊断均为左侧股骨中段骨转移瘤、左上肺癌伴右肾上腺转移（CT2aN2M1）、直肠癌术后、××2级（高危组）、左侧面神经瘫痪。
××患者俞蕴璋××“左上肺癌化疗后11月余”入住嘉兴二院，入院查胸部、头颅、左股骨CT及MR,MRCP,××患者全身肿瘤转移，嘉兴二院建议患者至外院行伽马刀姑息治疗，患者于11月24日出院。此次入院和出院诊断均同××的入院诊断。2012年11月30日,患者申报转院至上海455医院。
××患者俞蕴璋××“确诊左肺癌1年余，左下肢酸痛5月”入住嘉兴市第一医院（以下简称嘉兴一院），入院诊断为左肺癌伴转移（骨、肾上腺、肝、皮肤）、高血压、直肠癌术后、左侧面神经麻痹（面瘫），该院予以相应的对症支持治疗后患者左肺癌伴转移和高血压好转后出院，××患者本身体质较差，该院建议下一步靶向治疗。
××理切片送检嘉兴一院，××理会诊报告单示：（左上叶管口粘膜活检）送检主要为纤维素及坏死物，××；另见极少量异型腺体，腺癌可疑。建议重新取活检以明确诊断。××患者俞蕴璋再次入住嘉兴一院直至2013年3月12日出院，同年4月20日死亡，死亡医学证明书上示直肠癌术后转移。
另查明，一审法院于2012年7月××日受理了患者俞蕴璋与武警医院的医疗责任损害责任纠纷一案，患者俞蕴璋认为其××武警医院治疗期间发生败血症、××患者身体状况恶化无法进行下一步化疗，只能接受二线自费购买易瑞沙治疗，××诉至法院。诉讼过程中患者俞蕴璋死亡，××的二原审原告参加到该诉讼中，该诉讼经一审法院主持于2013年9月5日以武警医院补偿患方60000元的方案调解结案。
2013年10月17日，闵焕卿、闵新禄以嘉兴二院未依照诊疗规范对患者采取鉴别诊断，也没有履行医疗告知义务，诊疗存××过错等为由，诉至一审法院，请求判令：1、嘉兴二院提供《原发性肺癌》（WS3××-2010）中关于确诊肺癌必须依据组织病理学检查的相关确诊材料；患者俞蕴璋2011年12月25日出院（住院号：00558742）时被“排除直肠癌转移可能”，××理及检查报告。2、嘉兴二院赔偿闵焕卿、闵新禄相关治疗费20万元，精神损害赔偿5万元。3、××诉讼费由嘉兴二院承担。审理过程中，闵焕卿、闵新禄变更诉讼请求为：判令嘉兴二院赔偿其治疗费270245.61元、药品费用43867.6元、死亡赔偿金757020元、丧葬费22256.5元、××护理费33049.38元、××伙食补贴10580元、精神损害赔偿50000元；嘉兴二院承担××诉讼费、鉴定费。
一审法院经审理认��，××双方当事人的诉辩主张，××的争议焦点××于：一、嘉兴二院针对患者俞蕴璋的诊疗行为是否存××过错。二、嘉兴二院的过错行为与患者俞蕴璋的死亡有无××果关系。三、嘉兴二院的过错行为对患者死亡结果的出现应承担的责任比例。四、赔偿范围。
关于焦点一，鉴定过程中，××理切片和4张气管镜刷片，××理专家会诊，会诊意见如下：××理切片诊断为直肠癌高分化性腺癌伴淋巴结转移；××理片镜下见一些癌细胞团块，细胞均呈不同程度肿胀（变性），未见到任何腺样结构以及细胞的分泌现象，难以确定为腺癌，注：癌瘤细胞发生转移时，其形态结构可以与原发性瘤存××一定差异，本刷片中癌细胞已发生变性，难以确定其结构属性；2011-16306切片不能排除其肺部癌肿由2008年直肠高分化性腺癌转移所致。鉴定机构依据上述专家会诊意见分析认为嘉兴二院对患者俞蕴璋的诊疗过程中存××不足。一审法院认为，××理片会诊意见与嘉兴二院的2011.12.13细胞学检查报告单示、2011.12.××理会诊报告单的报告意见基本一致，即确有癌细胞，2011-16306切片示少量异型腺体，××理片示变性癌细胞，难以确定其结构属性。××理切片仅能确诊肺部确有癌症，但癌症的类型尚不能完全确定，需要进一步活检或其他方式鉴别。而嘉兴二院的张凡医生××2011年12月16日的主任查房记录中明确表示“刷检结果已明确为腺癌，××活检结果不予进一步检查。”××一审法院采信鉴定机构的上述结论，认定嘉兴二院××诊疗过程中存××不足，具有过错。
关于焦点二，华东政法大学司法鉴定中心分析认为，被鉴定人是一个直肠癌术后全身多发转移癌晚期的患者，××导致各器官功能衰竭所致，癌一旦出现转移，患者就失去了根治的机会，对于转移性恶性肿瘤，当今医学尚无有效的治疗方法，只能通过现行可行的治疗方式××一定程度上干预不良后果的发生，被鉴定人就诊时病情严重，××本身的救治难度较大，××的自然转归过程，××是其死亡的主要原××。嘉兴二院的过错或不足，只是诊断原发癌和转移癌出现偏差，针对直肠癌术后多年，肺部又发现肿瘤的患者，嘉兴二院行联合化疗方案并无过错(不同组织来源、××理类型，甚至不同克隆源的癌细胞，其放化疗敏感性的确不同，但该敏感性仅是决定处方剂量的参考××素，不是该不该放化疗的决定条件，而且，敏感肿瘤的放化疗疗效未必就好，而放化疗不敏感的肿瘤的疗效未必就差，对于癌症，没有那种治疗手段是最好的或者万能的)，××嘉兴二院诊疗上的不足只是患者死亡的辅助××素。一审法院认为，鉴定机构论证充分，分析合理，对其以上鉴定意见��以采信，患者整个癌症治疗时间长达1年多，期间接受过包括嘉兴二院××内的四家医院的治疗，××情都处于变化中，原告所称的直肠癌肺转移是××患者2012年11月初诊时已发生，还是××治疗过程中发生的，已无从考证，嘉兴二院××鉴别诊断上的不足和患者死亡的结果之间直接的××果关系难以认定，但××不同肿瘤的放化疗敏感性不同，嘉兴二院××鉴别诊断不足的情况下制定的联合化疗方案××一定程度会影响患者放化疗的效果从而影响患者走向死亡的进程，与患者最终的死亡结果存××间接的××果关系。
关于焦点三、虽然嘉兴二院诊疗上的不足对患者死亡的有一定影响，属辅助××素，但××患者本身××伴转移，癌症治疗方式局限性，鉴定机构认为嘉兴二院采取的联合静脉治疗方案无明显错误，嘉兴二院的不足和过错应属轻微。一审法院认为，××本身的复杂性，临床的诊断和治疗本身就带有经验性和试验性，××史、病程、症状已经各种检查后作出的高度盖然性的结论，并允许××进一步的检查和治疗效果的检测进行补充和修正。××患者2011.12.10-2011.12.××程记录和相关检查记录，嘉兴二院××患者入院初就××直肠癌肺转移的鉴别诊断，通过经验、既往复诊情况判断转移可能性小但仍××进一步检查明确。××患者的主诉、××原××、××史以及各项检查结果的情况下做出。虽然嘉兴二院鉴别诊断上存××不足，但并非必然导致嘉兴二院的诊断结果以及后面的治疗方案完全错误。事实上，患者2011年11月25日出院记录显示患者经嘉兴二院的联合化疗后恢复良好，且出院后于2012年1月4日至武警医院生物化疗前查胸部CT提示左肺上叶肿块较前缩小。另，××患者整个诊治过程长达一年时间，期间接受过四家医院的诊疗，并自行服用过抗癌���品。特别是××武警医院生物治疗期间发生过败血症，患者身体状况出现过恶化，于××再次入住嘉兴二院查胸部CT提示“肺部肿块有增大，右侧肾上腺肿块，对比4月前肿块明显增大”，此后再次泽菲+艾恒方案静脉联合化疗后的效果欠佳，嘉兴二院才调整为培美曲塞二钠+艾恒方案再次静脉联合化疗。××情况和整个治疗过程，一审法院酌定嘉兴二院诊疗上的过错行为对患者死亡结果的出现应承担的责任比例为10%。
关于焦点四，关于医疗费，嘉兴二院认为转院之后下一个医院应当对患者重新提取活检，进行诊疗，嘉兴二院不应当对其他医院的诊疗行为和诊疗方案承担责任。一审法院认为，××人，身体不适于再次活检和免疫组化检查。××理检查：找到癌细胞，××腺癌”以及化疗方案，××患者身体状况不具备再次活检的条件下，××理检查结果以及��者的化疗史做出初步诊断及制定相应的治疗方案理应符合诊疗常规，××一审法院认为嘉兴二院××鉴别诊断上的不足，对后续医院的治疗存××一定影响，××原告主张的武警医院、上海455医院和嘉兴市第一医院的相关治疗费用与××具有关联性，应纳入××的赔偿范围。××患者为治疗肺癌××武警医院住院3次，其中一次××即2012.1.26-2.××患者发生败血症，患者和两原告认为败血症系武警医院违反操作规程导致，××就该次××的医疗费向武警医院主张权利，该案由一审法院××（2012）嘉南民初字第1587号案件处理并达成调解，武警医院已经履行了相应补偿款。××患者××武警医院的该次××即2012.1.26-2.××中产生的医疗费55736.06元和住院天数，一审法院××××予以扣除。关于药费：其中原告主张××胡汛医生处购买的印度版易瑞沙，但未提供票据等相关证据，一审法院不予认定；而原告主张的武警医院门诊购买的易瑞沙和××福音大药房购买的曲塞二钠，与患者就诊的医疗机构制定的治疗方案相一致，一审法院予以认定；原告方自行购买的红归胶囊，未能证明其与医疗机构制定的整体治疗方案相一致，××必须所需，该部分药费一审法院不予认定。关于护理费，嘉兴二院认为住院医疗费中已经包括护理费，原告不应再主张，一审法院认为，住院医疗费中的护理费系院方护理人员提供的治疗上的护理，一审法院原告主张患者××××的生活上的护理需要，属合理要求，一审法院予以支持，一审法院确定护理费按2013年度浙江省全社会××岗职工年平均工资的私营单位标准即35302元/年，按住院天数计算。关于死亡赔偿金，一审法院患者俞蕴璋城镇户口，死亡时尚未满60周岁，一审法院确定按2013年度浙江省城镇居民人均可支配收入37851元/年的标准计算20��，即37851元/年×20年=757020元。关于丧葬费，按浙江省2013年度职工月平均工资标准计算六个月，即44512元/年÷12月×6个月=22256.5元。关于住院伙食补助费，按嘉兴地区15元/天，嘉兴外30元/天的标准，按住院天数计算。综上原告主张的损失，一审法院确定合理的费用如下：
1．医药费：嘉兴二院住院5次共计67天，共花费医疗费62082.26元。武警医院住院2次共计21天，共花费医疗费24520.1元。上海455医院住院2次共计43天，共花费医疗费97260.5元。嘉兴一院住院3次共计83天，共花费医疗费74667.12元。综上，住院共计67+21+43+83=214天，其中上海43天，嘉兴地区171天。总医疗费共计258529.98元。
2．药费：武警医院二份门诊收据均为易瑞沙片药费共计5126.80×2=10253.6元；福音大药店的曲塞二钠销售小票一份9734元；总计药费10253.6+9734=19987.6元。
3.护理费���35302元/年÷365天×214天=20697.61元。
4.死亡赔偿金：37851元/年×20年=757020元。
5．丧葬费：按浙江省2013年度职工月平均工资标准计算六个月，即44512元/年÷12月×6个月=22256.5元。
6.住院伙食补助费：嘉兴地区15元/天，嘉兴外30元/天。15元/天×171天+30元/天×43天=2565+1290=3855元。
以上六项费用共计108××46.69元。嘉兴二院按10%的赔偿比例应承担的赔偿金额为108××4.67元。精神损害赔偿费，一审法院××嘉兴二院的过错程度酌定为5000元。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、嘉兴二院赔偿闵焕卿、闵新禄医疗费、药费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、药费损失共计108××4.67元；二、嘉兴二院赔偿闵焕卿、闵新禄精神损害抚慰金计5000元；以上二项合计113××4.67元，由嘉兴二院于判决生效之日起七日内支付；三、驳回闵焕卿、闵新禄其他诉讼请求。如果嘉兴二院未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6694元，由闵焕卿、闵新禄负担6000元，嘉兴二院负担694元；鉴定费8000元，闵焕卿、闵新禄负担4000元，嘉兴二院负担4000元，于判决生效之日起七日内交纳。
闵焕卿、闵新禄上诉称，一审认定事实不清，证据不足，适用法律错误。一审法院确定嘉兴二院的责任比例为10%有误。理由为，嘉兴二院对患者癌症的鉴别诊断是左右整个治疗过程的关键，错误的诊疗方向将错失最佳治疗时机。患者初期身体状况良好，适宜采用针对性化疗，���是化疗的治疗机制导致化疗药物××杀灭癌细胞的同时也会不可避免地损伤人体正常的细胞，从而出现药物的不良反应，并影响患者的身体状况，阻碍后续治疗的进程。对原发性肺癌和直肠癌转移所采用的诊疗方案显著不同，药物也完全不同（相关治疗用药××《原发性肺癌诊断》、《直肠癌规范化诊疗指南（试行）》中均有标注）。嘉兴二院××没有对患者确诊前，仅凭发现癌细胞和经验、既往复诊情况，而没有依照原国家卫生部行业强制性标准WS3××-2010《原发性肺癌诊断》和《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》中的免疫组化检查进行鉴别诊断，××发近一年的治疗均处于不确定中，而大剂量的化疗用药最终摧毁了患者的最后生机，失去延缓生命，甚至带癌生存的最佳时机。××嘉兴二院提供的历次住院病历记录可见（均为医院内部留档，治疗期间上诉人从未见过）��针对原发性肺癌进行的化疗效果，并非如其××2011年11月25日给患者的出院记录上所记载的“患者恢复良好”，实际情况完全不容乐观。但嘉兴二院却固执地认为其诊断无误，患者第一次住院，姚扬伟副主任医师查房记录上记载，××：直肠癌肺转移：患者既往有直肠癌史，目前左上肺及肾上腺见肿块，需××直肠癌转移所致可能……。××第三次住院时的住院病历上记载，鉴别诊断：××理诊断，结合查体，诊断依据充足，无需鉴别。××情最初半年的最佳治疗期间，嘉兴二院责任心严重缺失，不采取鉴别诊断措施，也没有履行医疗告知义务，最终导致错失最佳诊疗时间长达一年之久。此外，转移性癌并非鉴定机构所述“癌一旦出现转移，患者就失去了根治的机会”，世界卫生组织曾明确指出，三分之一癌患者可以治愈。××现有鉴定规范，所谓医疗过错参与度只是一个医学概念，××与损害后果间的关系来确定一个度，××确定过错参与度时往往存××重原××力比较而不重过错比较的情况，××此过错参与度并不是承担民事赔偿责任的当然标准。现行司法鉴定机关对患者所诉医疗损害中医疗过错行为进行参与度评定采用的是ABCDEF六等级法。A级：损害后果完全由其他××素造成；B级：损害后果绝大部分由其他××素造成，医疗过失行为起轻微作用；C级：损害后果主要由其他××素造成，医疗过失行为起次要作用；D级：损害后果由医疗过失行为和其他××素共同造成；E级：损害后果主要由医疗过失行为造成，其他××素起次要作用；F级：损害后果完全由医疗过失行为造成。××鉴定报告中的分析“被鉴定人病情严重，××本身的救治难度较大，××的自然归转过程，被鉴定人所患××是死亡的主要原××；医院针对被鉴定人的诊疗行为，虽然存××一定程度的不足，但只是被鉴定人死亡的辅助××素。”符合上述C级判定标准，参与度系数为20%～40%。而非鉴定书中自相矛盾的结论“嘉兴市第二院……诊疗行为存××不足，与被鉴定人死亡××果关系难以认定，医院的不足责任参与度酌情为5%～10%。”上诉人同时认为，过失参与度不是赔偿责任比例，嘉兴二院承担的赔偿比例应大于过失参与度。××为，首先，医学层面的过失参与度的立足点是医学领域，司法鉴定部门的鉴定结论对于医院的责任认定是从医学角度出发，主要依据是医学文献。而民事赔偿责任比例的立足点是法律领域，法院有关赔偿责任比例的认定应从法律角度出发，××双方的地位、注意义务、证据规则、公平正义、司法平衡等，予以综合确定双方的过错程度及原××力比例，最终确定赔偿责任比例。其次，鉴定结论的性质仍是民事诉讼证据的一种，不能将该证据××认定医院××××责任大小的唯一依据。将医学层面的责任简单等同于法律层面的责任，仅从医学角度来认定某医院所应承担的民事责任有失偏颇。再次，医院系具备医学知识的专业单位，参与诊治的医务人员均受过专业学习、培训，具备专业的知识和技术，地位较高，××情进行相应的检查。××患者一方，没有医学专业知识和技术，××情的严重性，××医院出现过失、过错时，茫然无知。××可能不治，××情可能加重。对患者来说，生命只有一次，不可逆转。最后，从注意义务出发，当事人地位的不平等决定了医院应有较高的注意义务。××患者曾多次前往嘉兴二院检查，××史未予足够重视，××理切片、进一步通过免疫组化检查等进行排查，存××医疗不××、漏诊、误诊，存××严重的医疗过失。同时嘉兴二院也未按规定履行对患者的告知义���。虽然从××果关系上，医院的漏诊行为只是损害后果发生的间接原××，但医院××诊疗过程中存××极大过失，应当承担主要过错责任，而不是鉴定结论中的5～10%的轻微责任。××此，上诉人认为司法鉴定结论仅仅是法院确定医疗机构承担法律责任的医学依据。嘉兴二院不对症用药，扩大了对患者的二次伤害，增加了患者受感染的几率，加大了今后正确治疗的纠正难度。即使医疗过错的参与度只有1%，但造成的患者医疗损害的直接原××仍是嘉兴二院的过错。综上，××治疗过程中，诊断是第一步，如果诊断出错，后续治疗就牛头不对马嘴。所有药品均具有副作用，尤其癌症治疗用药，其毒副作用更甚。××情毫无促进效果，却加大了对患者原本虚弱的身体的伤害，加速了其死亡的进程，严重损害了患者的健康权、生命权。一审确定医院的责任比例明显偏向医疗��构。此外，一审确定赔偿范围有误。首先，有关医疗费用，患者××武警医院××发生败血症系该院违反操作规程所致，与该院达成的调解与癌症治疗无关，一审将武警医院中的医疗费用55736.06元和住院天数28天扣除无法律依据。上诉人仅认同扣除治疗败血症的相关费用。上诉人××爱清大药房自行购买的××880元红归胶囊，系××嘉兴二院表达无药可治后，自行采取中药抗癌的措施，其目的和手段均为自救。虽无医嘱，但属于合理自救。其次，有关鉴定费用，鉴定的目的××于明确医院是否有过错，××经鉴定嘉兴二院存××过错，理应由嘉兴二院承担全部鉴定费用。再者，关于一、二审诉讼费用，××是××嘉兴二院的过错造成的损害，应由嘉兴二院承担诉讼费用。最后，有关精神赔偿，患者花费几十万是为了延缓生命和改善生存状况，但得到的结果却是××患者最佳诊疗时间，错失了延缓生命的最佳时间，一审以嘉兴二院的过错程度确定精神损害抚慰金为5000元，明显偏袒医院。综上，一审认定事实不清，证据不足，适用法律错误，请求二审查明事实，依法改判或将××发回重审；××鉴定费用和诉讼费用全部由嘉兴二院承担。
嘉兴二院答辩称，1、嘉兴二院的诊疗行为虽然被司法鉴定认定为存××不足，但该不足仅为患者损害结构的辅助××素，而非唯一原××，医方应按照原××力大小承担相应的责任。××患者入院时已经为××，患方强调三分之一癌症可以治愈，但其却忽略了患者自身体质、所患癌症种类、阶段以及医方现阶段临床医疗水平等实际情况。一审按照医方不足行为××患者死亡后果中的原××力大小来确认医方的赔偿责任比例是合理合法的。××，目前还没有确定的最为有效的治疗方案，医方正是××患者的实际情况，才确定了兼顾直肠癌和肺癌的综合治疗方案，对于治疗方案和用药，医方对患者已尽到了告知义务。××患者5次住院的住院病历显示，××情发展和变化不断积极调整治疗方案，××情逐渐恶化，××本身的自然转归过程，同时也要××其接受多家医院诊疗、自行服用抗癌药物、××武警医院生物治疗期间发生过败血症等多种综合××素。××情恶化，还产生过一定的积极作用。医方的不足行为××患者死亡后果中的原××力参与度轻微，一审确定10%已经偏高。2、有关鉴定费用由双方合理分担是正确的，同时有关诉讼费和精神损害赔偿的判决一审也是合理的。综上，请求驳回患方的上诉请求。
嘉兴二院上诉称，1、有关住院费用和天数，武警医院2012年1月4日至2012年1月18日和2012年3月1日至2012年3月8日的住院费用和天数没有相关病历和出院小结的原件，一审即予以认定违反���律规定，总住院天数中应扣除这21天，相应的住院费用24520.1元应予以扣除。上海455医院的医疗费用，患者家属主张的是53××8.96元，一审超过其主张数额认定为97260.5元，违反民事诉讼法的基本原则。有关医药费，武警医院中的易瑞沙片无相应发票、病历、医嘱或诊断证明予以证明。一审仅以该药品与救诊医疗机构的治疗方案一致，便对该药品的费用予以认定，属于认定事实不清。福音大药房的曲塞二钠，没有发票原件，不应认定。有关护理费，护理费××司法解释应参照当地护工从事同级别护理的劳务报酬标准计算，即2013年城镇私营单位居民服务业标准27718元计算。护理天数应为193天。则护理费应为14656.37元。综上，嘉兴二院认为××总损失应为：医疗费189988.34元，护理费14656.37元，死亡赔偿金757020元，丧葬费22256.5元，住院伙食补助费3855元，合计987776.21元。2、一审法院对嘉兴二院的责任比例认定偏高。一审鉴定认为嘉兴二院诊疗行为中存××的不足与被鉴定人死亡之间的××果关系难以认定，且认为××患者所患系癌症，目前没有哪种治疗手段是最好或万能的，××此嘉兴二院行联合化疗方案并无过错。××此情况下，一审认定嘉兴二院的责任比为10%偏高，应为5%。精神损失费以2500元为宜。合计51888.81元。综上，请求二审查清事实，依法改判嘉兴二院承担51888.81元的赔偿责任。上诉费由闵焕卿、闵新禄承担。
闵焕卿、闵新禄答辩称，一、1、有关武警医院住院病历、医药费用等患方已经提交复印件，相关原件××患方诉武警医院案卷中。一审调取后已出示给院方质证，院方当庭表示无异议。2、易瑞沙药费的相关凭证均××患方诉武警医院案卷中，武警医院是××嘉兴二院的出院小结收治入院展开治疗的，是有关联性的。��塞二钠是由嘉兴二院的主治医生开具相关凭证后到该院开设的福音大药房购买并用于治疗的，有购买收据，但没有正规发票。3、护理天数的证据已经××一审时经院方质证，院方无异议后由一审法院予以认定。二、有关院方的责任比例，详见患方的上诉理由。综上，请求驳回嘉兴二院的上诉请求，支持患方的上诉请求。
二审中，双方当事人均没有提交新的证据。对一审认定事实亦均无异议。
经审理，一审认定事实清楚，证据确实充分，本院予以确认。
××争议焦点为嘉兴二院的责任比例及患方各项损失费用的确定。
本院认为，有关嘉兴二院的责任比例。××鉴定意见，嘉兴二院××对患者俞蕴璋的诊疗过程中存××的过错或不足××于××对原发性肺癌还是直肠癌转移肺癌的诊断上出现了偏差。闵焕卿、闵新禄据此认为，××针对原发性肺癌和转移性肺癌所采用的化疗药物完全不同，诊断错误直接导致患者错失最佳治疗时间，××嘉兴二院的责任符合参与度评定标准中的C级，即医疗过错对患者损害结果的出现起到诱发、促进及加重的作用，医方应承担次要责任，参与度系数为20%-40%。对此，本院认为，原发性肺癌和直肠癌均为腺癌的一种。××患者肺癌是由直肠癌转移所致，但所采用的联合化疗方案经鉴定部门鉴定，并无过错。××闵焕卿、闵新禄有关嘉兴二院用药不当、对患者死亡结果的发生起到诱发、促进及加重的意见既无事实依据也无科学××，本院不予采信。鉴定部门××嘉兴二院诊疗方面存××的不足同时××该不足与患者死亡间的××果关系难以判定的情况，酌定嘉兴二院的不足责任参与度为5-10%，本院予以确认。一审据此判定嘉兴二院承担10%的责任亦无不当，双方相关上诉��由本院均不予采纳。
有关损失费用，闵焕卿、闵新禄对患者2012年1月26日至2月33日××武警医院××发生的费用、××爱清大药房购买红归胶囊的费用、精神损害抚慰金数额、鉴定费和一审诉讼费用的分担等提出异议。而嘉兴二院则对患者××武警医院和上海455医院住院治疗的医疗费用的真实性、使用易瑞沙药的关联性、购买曲塞二钠的真实性及护理费数额等提出异议。对此，本院分别认定如下：
1、患者2012年1月26日至2月33日××武警医院住院治疗属实，但××该期间患者出现了败血症，患方认为败血症是××武警医院违反操作规程所致，××而对武警医院提起民事诉讼，其诉讼请求中包含了该期间住院治疗的费用。后该案××一审法院的主持下达成调解。××该住院治疗费用应认为已经由武警医院给予补偿。现患方再行向嘉兴二院主张相关费用，本院不予支���。
2、患方自行购买的红归胶囊，无相应医嘱，一审对此不予认定正确。
3、精神损害抚慰金一审××患者死亡及医方的过错程度，酌定5000元，符合本地司法实践，本院予以确认。
4、鉴定费和诉讼费用，一审××医方的责任比例确定医方承担的数额，符合我国有关诉讼费用分担的规定。二审应予维持。
5、患者××武警医院、上海455医院住院治疗所发生的费用包括使用易瑞沙药的相关凭据，患者一审已提供了复印件，相关原件存于患方诉武警医院一案中，该案卷宗一审法院已向嘉兴二院出示过，××嘉兴二院相关异议不能成立。
6、××患者××嘉兴二院主治医生开具相关凭证后到该院开设的药房购买并使用的，××的治疗有关，一审将该费用纳入患方损失正确，本院予以确认。
7、护理费，一审××患者××上海、嘉���住院的总天数214天按上年度全省××岗职工私营单位平均工资标准确定，符合法律规定，本院亦予确认。
综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决应予维持。闵焕卿、闵新禄和嘉兴二院的上诉理由均不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6187元，由上诉人闵焕卿、闵新禄负担5769元，上诉人嘉兴二院负担418元。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 坤
代理审判员 陈海滨
代理审判员 周 倩
二〇一五年八月十二日
书 记 员 苏 轶