安徽省宣城市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)皖18民终923号
上诉人（原审原告）：陈凤仙，女，1932年5月18日生，住安徽省泾县。
上诉人（原审原告）：杨宏，男，1967年7月18日生，住安徽省泾县，系陈凤仙之子。
上诉人（原审原告）：杨国美，女，1957年1月23日生，住安徽省泾县，系陈凤仙之女。
以上三位上诉人共同的委托诉讼代理人：陈趾祥（系陈凤仙之弟），住安徽省泾县。
上诉人（原审被告）：泾县医院，住所地安徽省泾县。
法定代表人：王昭宝，该医院院长。
委托诉讼代理人：余运民，男，该医院工作人员。
委托诉讼代理人：胡国华，安徽胡国华律师事务所律师。
原审原告陈凤仙、杨宏、杨国美与原审被告泾县医院医疗损害责任纠纷一案，泾县人民法院于2016年10月11日作出(2015)泾民一初字第01156号民事判决。原审被告泾县医院不服该判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月7日作出(2016)皖18民终1458号民事裁定，将该案发回重审。泾县人民法院于2017年5月8日作出(2017)皖1823民初413号民事判决。宣判后，双方当事人均不服，向本院提起上诉。本院于2017年7月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
陈凤仙、杨宏、杨国美上诉请求：1.撤销一审判决，改判泾县医院承担全部赔偿责任；2.一、二审诉讼费用由泾县医院承担。事实和理由：1.泾县医院存在篡改、伪造医嘱单及病程记录等病历资料的不当情形，应承担全部赔偿责任；2.一审对泾县医院因药物安定使用不当致杨庚生死亡的事实未予认定，杨庚生患有严重的慢性阻塞性肺疾病，安定使用不当系导致其呼吸衰竭死亡的原因；3.医患双方产生争议时泾县医院未履行尸检告知义务，导致杨庚生死因不明，泾县医院对此存在过错；4.一审认定杨庚生死亡源于其自身疾病的发展，并据此判定杨庚生承担40%责任，无相关事实依据和法律依据。
泾县医院辩称，1.其对杨庚生实施的医疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错；2.杨庚生亲属称其实施了篡改、伪造病历资料的行为，无事实依据；3.医学属专业性很强的学科，其是否具有过错及其医疗行为与杨庚生死亡之间有无因果关系及原因力大小，应由专门机构进行司法鉴定并出具鉴定意见；4.原告诉请其承担医疗损害赔偿责任，无事实依据和法律依据。请求二审法院驳回原审原告的上诉请求。
泾县医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回原审原告的诉讼请求。事实和理由：1.一审认定其违反病历书写基本规范要求，制作了不真实（伪造）的病历材料，酌定其为杨庚生死亡承担60%赔偿责任，无事实依据和法律依据。①医患双方于杨庚生治疗期间即产生纠纷，其无事后伪造补写病历的可能；②医嘱单中的护士桂晴签名系他人代签，但已经桂晴本人认可，实务中医嘱代签名的情况在手写病历中属常见形式，不能据此得出伪造病历的结论。2.我国侵权责任法规定医疗机构存在伪造、篡改或者销毁病历资料情形的，推定医疗机构有过错，但推定有过错与最终的责任承担非同一概念，医疗机构只有在其医疗行为与损害后果具有因果关系的前提下，才承担相应赔偿责任。3.杨庚生亲属在杨庚生治疗期间，多次无故不配合治疗，根据我国侵权责任法第六十条第一项规定，其无需承担侵权赔偿责任。
陈凤仙、杨宏、杨国美辩称，1.泾县医院记载的杨庚生治疗经过，或不合情理，或与客观事实不符，案涉的病历资料系属伪造；2.导致本案鉴定不能的责任在泾县医院，泾县医院应举证证明其用药并无不当之处，杨庚生死因不明的不利后果应由泾县医院承担；3.泾县医院称杨庚生家人多次无故不配合治疗，与事实不符。请求二审法院驳回泾县医院的上诉请求。
陈凤仙、杨宏、杨国美向一审法院起诉请求：判令泾县医院赔偿死亡赔偿金124195元（24839元/年×5年）、丧葬费25447元、精神损害抚慰金50000元等各项损失共计199642元。
一审法院认定事实：杨庚生系陈凤仙、杨宏、杨国美亲属，生于1925年11月14日。杨庚生因病于2014年8月25日入住泾县医院，经诊断为慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、冠心病（住院号为14481）。在杨庚生未实际出院的情况下，泾县医院于2014年9月23日重新为其办理了入院手续（住院号为16058）。泾县医院采用书写（填充）、打印的方式制作了入院单、入院记录、住院须知、住院病人风险评估表等病历材料，其中入院记录上体格检查栏为空白，未填写具体内容。2014年10月13日18时30分，泾县医院将杨庚生从九病区转入重症监护室（ICU）治疗，10月15日10时杨庚生从重症监护室（ICU）转回九病区治疗。治疗过程中，杨庚生于2014年10月24日零时15分被宣布临床死亡。杨庚生亲属2014年10月23日19时30分左右从泾县医院拿走了其2014年9月23日以后的住院病历材料。案涉双方因杨庚生死亡发生纠纷，后经泾县医疗纠纷人民调解委员会于2014年11月24日上午、下午和2015年1月5日三次调解未果。期间，泾县医疗纠纷人民调解委员会曾委托宣城市医学会医疗事故鉴定工作办公室进行鉴定，宣城市医学会医疗事故鉴定工作办公室于2014年12月29日作出医疗损害鉴定中止函，以医方未按规定提交病历材料为由，未继续予以鉴定。
一审另查明：杨庚生亲属拿走的杨庚生住院病历资料，案涉双方于2015年6月12日共同交由泾县公证处保管封存。一审法院诉讼中组织双方于2015年11月23日从泾县公证处调取了案涉病历材料，当面予以封存，并于当日庭审中交由双方查验无异后拆封。案涉病历材料经双方当庭确认无异议后，一审法院根据陈凤仙、杨宏、杨国美要求，当庭再行将案涉病历材料予以了封存。一审中，根据陈凤仙、杨宏、杨国美的申请，一审法院于2015年11月24日委托浙江大学司法鉴定中心对案涉病历材料是否系泾县医院伪造、篡改一节进行鉴定。2016年3月25日，浙江大学司法鉴定中心以鉴定事项超出其鉴定能力为由，决定终止鉴定，并具书函退回了鉴定委托。
一审又查明：2014年8月25日至2014年10月13日杨庚生在泾县医院九病区普通病房治疗，期间的费用清单显示泾县医院几乎每天收取重症监护费。2014年10月15日杨庚生从重症监护室（ICU）转回九病区治疗后，医疗费用清单中仍有重症监护费的收费项目。2015年12月9日，一审法院对泾县医院护士长桂晴进行了调查，经桂晴辨认，其称案涉病历材料中6张长期医嘱单与8张临时医嘱单中有34处签名并非其本人所签。诉讼中，泾县医院对案涉病历材料中涂改、添加的非原始记录的内容不予认可，且认为患方在病历资料上自行添加了如下内容：2014年11月14日CT检查报告单左、右上角添字，2014年10月6日、10月20日血常规报告单、2014年10月22日的电解质、2014年10月12日长期医嘱单画横线，2014年10月15日医患沟通记录画问号、横线。患方认可添加了上述内容。
一审再查明：案件重审过程中，一审法院就泾县医院医疗行为有无过错、过错与杨庚生死亡有无因果关系及原因力大小是否鉴定一节，征询双方当事人意见。陈凤仙、杨宏、杨国美称鉴定前提须将病历材料的真假查清。泾县医院称在有证据证明医方存在过错的情形下，要求对其过错与患者死亡有无因果关系进行鉴定。因案涉病历材料的真实性不能确认，致泾县医院医疗行为有无过错、过错与杨庚生死亡有无因果关系及原因力大小的鉴定事项无法进行。
一审法院认为，陈凤仙、杨宏、杨国美因其亲属杨庚生死亡造成的各项经济损失为199642元，其中死亡赔偿金124195元（24839元/年×5年）、丧葬费25447元、精神损害抚慰金50000元。杨庚生因病在泾县医院住院治疗后死亡，泾县医院对上述损失是否及如何承担赔偿责任是本案争议的焦点。陈凤仙等就案涉病历资料提出了十八个方面的书面专题异议，认为病历内容存在明显矛盾或错误之处。上述病历资料虽于2014年10月23日19时30分左右被杨宏等人从泾县医院拿走，但无证据证明杨宏等人抢夺了涉案病历资料。杨宏等认可在病历资料上添加了相关内容，经审查，杨庚生亲属添加的内容未对病历资料构成实质性改动。泾县医院虽于诉讼中逐一解释了原告就案涉病历资料提出的异议，但无证据证明其解释属合理解释，泾县医院应承担相应的不利后果。另，泾县医院重新为尚未出院的杨庚生办理入院手续（住院号改为16058），以书写（填充）、打印方式制作入院单、入院记录、住院须知、住院病人风险评估表等病历材料，以及案涉病历材料中桂晴签名系他人代签等，违反了病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范等相关要求，可认定案涉病历材料属不真实的伪造的病历材料。鉴于此，泾县医院应承担杨庚生死亡的相应赔偿责任，考虑到杨庚生死亡源于其自身疾病的发展，酌定泾县医院承担60%的赔偿责任，即199642元×60%＝119785.2元，陈凤仙、杨宏、杨国美自行承担40%的损失责任。
综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款第一、三、五、六项规定，判决：一、被告泾县医院向原告陈凤仙、杨宏、杨国美支付赔偿款人民币119785.2元，于判决生效后十日内履行完毕；二、驳回原告陈凤仙、杨宏、杨国美的其他诉讼请求。一审案件受理费4293元，由陈凤仙、杨宏、杨国美负担1717元，泾县医院负担2576元。
二审中，当事人没有提交新证据。根据当事人陈述及经审查确认的证据，本院对一审认定的案件事实予以确认。
另查明：杨庚生患有慢性阻塞性肺疾病多年，2014年8月入泾县医院治疗时其已近90岁高龄。杨庚生住院期间，泾县医院于2014年10月12日向杨庚生亲属送达病重通知单一份，10月12日医患沟通记录上记载有杨庚生“胸闷、呼吸困难……肺部感染……呼吸衰竭，病情重，有猝死可能，继续予抗感染、缓解呼吸道痉挛等治疗”的内容，杨庚生之子杨宏在沟通记录上签了字。2014年10月13日杨庚生入重症监护室治疗后，泾县医院再次向其亲属送达病危通知单一份，2014年10月24日杨庚生临床诊断死亡。
又查明：在杨庚生死亡且医患双方产生纠纷后，泾县医院未以书面或口头方式告知杨庚生亲属进行尸检。
本院认为，杨庚生因病在泾县医院治疗期间死亡的事实清楚。杨庚生系因其自身疾病发展医治无效正常死亡还是泾县医院医疗过错行为致其死亡，以及泾县医院应否承担杨庚生死亡的侵权赔偿责任，系本案当事人的主要争点。鉴于本案存在杨庚生死亡后未行尸检、泾县医院未以合理方式告知杨庚生亲属不予尸检的不利后果以及泾县医院医疗行为有无过错、过错与杨庚生死亡有无因果关系及原因力大小的鉴定事项因案涉病历材料的真实性不能确认无法推进等特殊情节，二审基于公平原则酌定泾县医院与杨庚生亲属各自承担相应的责任。其一，陈凤仙、杨宏、杨国美依法应就泾县医院存在医疗过错承担举证责任。本案中，泾县医院是否存在医疗过错、医疗过错与杨庚生死亡有无因果关系及原因力大小难以查明或确定，系因医患双方对封存病历资料的真实性不能形成一致意见及后续鉴定工作无法推进而形成，并非陈凤仙等人在主观上拒绝鉴定，科由陈凤仙等人承担举证不能的全部不利后果，实体处理有欠公允。其二，病历系指医务人员对患者疾病的发生、发展进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，系医疗机构对采集到的资料加以归纳、整理、分析并按规定格式和要求书写的患者医疗健康档案。泾县医院虽存在杨庚生未实际出院重新续办入院手续、变更住院号，以及医嘱单中护士长桂晴多处签名系由他人代签、杨庚生入住普通病房治疗期间续收重症监护费用、部分病历材料以填充方式制作等情形，但上述情形与伪造、篡改病历存在本质上的相异之处，不宜认定泾县医院主观上恶意实施了伪造、篡改病历的违法行为，一审认定泾县医院伪造病历及承担杨庚生死亡主要责任的事实依据不足。其三，泾县医院在杨庚生亲属与其业已发生争议的情形下，未以书面通知、口头告知、提请第三方介入等合理方式建议死者亲属进行尸检以探查死亡原因，其对于本案纠纷发生具有一定过错。综合泾县医院的上述过错情节及其在病历制作过程中存在的瑕疵情形，一审判令其承担相应的赔偿责任，并无不当。泾县医院称杨庚生亲属不配合治疗、其无需承担杨庚生死亡赔偿责任，因无事实依据，依法不予采纳。其四，杨庚生患有慢性阻塞性肺疾病多年。2014年8月杨庚生因病入住泾县医院治疗，期间经诊断身患慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、冠心病等多种疾病，治疗期间又因胸闷、呼吸困难被转入重症监护室急救，且泾县医院就杨庚生的危重症状及相关风险也与其亲属进行了沟通。考虑到杨庚生因病入院时为年近九旬的高龄老人，其抵御疾病、承受风险的能力明显低于常人，一审认定杨庚生死亡与其自身疾病发展存在关联，符合常情。
综上，杨庚生及泾县医院均应对其死亡承担一定的责任，但一审确定的赔偿责任比例有失准妥。二审根据杨庚生入院时身体状况、年龄、治疗期间的具体情况，以及因特定事由无法委托司法鉴定机构对杨庚生死因、泾县医院是否存在过错等予以评定的特殊案情，酌定泾县医院承担40%的赔偿责任，即泾县医院需向杨庚生亲属赔偿199642元（业经一审确定且各方未持异议的原告各项损失总额）×40%=79857元，杨庚生亲属的其他损失由其自行承担。陈凤仙、杨宏、杨国美的上诉请求不能成立，应予驳回；泾县医院的部分上诉请求成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持泾县人民法院(2017)皖1823民初413号民事判决第二项；
二、变更泾县人民法院(2017)皖1823民初413号民事判决第一项为：上诉人泾县医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人陈凤仙、杨宏、杨国美各项损失79857元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4293元，由上诉人陈凤仙、杨宏、杨国美负担2576元，上诉人泾县医院负担1717元；二审案件受理费4293元，由上诉人陈凤仙、杨宏、杨国美负担1800元，上诉人泾县医院负担2493元。
本判决为终审判决。
审 判 长 司含江
审 判 员 王宏玖
审 判 员 童晓梅
二〇一七年十月十日
法官助理 朱亚敏
书 记 员 邓晓敏