广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终14674号
上诉人（原审原告）：雷某，住广东省广州市海珠区。
上诉人（原审原告）：单某华，住广东省广州市越秀区。
上诉人（原审原告）：邓某莲，住广东省广州市天河区。
三上诉人共同委托代理人：卢小琴，广东法制盛邦律师事务所律师。
三上诉人共同委托代理人：浦洁，北京市（中瑞）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中山大学孙逸仙纪念医院，住所地广东省广州市沿江西路***号。
法定代表人：宋尔卫，该医院院长。
委托代理人：王传彪，广东纵横天正律师事务所律师。
委托代理人：黄开红，该医院医生。
上诉人雷某、单某华、邓某莲（以下简称患方）因与被上诉人中山大学孙逸仙纪念医院（以下简称医方）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初8762号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
患方上诉请求：撤销原审判决，改判医方承担全部责任，支持我方一审全部诉讼请求。一、二审诉讼费、鉴定费及鉴定人出庭费均由医方负担。事实和理由：一、一审认定事实不清，照搬鉴定意见，对医方的重大过错未予充分认定，显属不当。鉴定意见未对医疗行为进行客观、全面、科学的分析。医方在诊疗过程中，未尽诊疗义务及谨慎注意义务,对患者的病情未予足够重视，未采取有效的预防措施和及时纠正休克，过错明显，是导致患者死亡的主要原因。1.医方术前未告知会发生死亡的严重后果，术中违反谨慎注意义务导致十二指肠穿孔,术后观察不严，重视不足,未及时处理,抢救延误导致患者死亡。ERCP并发穿孔与切开过大，切开方向偏离有关，说明医方已经考虑到患者可能会穿孔、感染，但对患者出现穿孔、感染并未按诊疗规范处理。2.患者术后可能的并发症之一是穿孔，即使按照病历所写在术后第一日，即2014年3月27日19点31分查房就考虑到了,也承认诊疗规范要求是做腹部平片检查及请外科会诊排除，但是直到2014年3月28日中午11点35分才开医嘱腹部平片，外科会诊则是在2014年3月29日17点34分，足足延迟了50多小时才重视或真正意识存在穿孔，属严重延误，足以认定医方存在重大过失。但鉴定意见忽略重要事实简单认定及轻度责任，自相矛盾。3.患者血液标本采集时间为同一时间，结果却完全不同；补液量在术后第一日过少，第二、三日，患者完全无法排尿时，医方未予处理，还在不停补液。患者濒临死亡时，医方还不停要求打白蛋白等措施不符合治疗常规。患者家属多次哀求手术医生来查看都被拒绝。对此，鉴定人不仅不进行专业解答，甚至完全丧失中立立场，积极为医方寻找各种理由和借口，以致医方完全认同鉴定人说法。4.患者曾就诊珠江医院消化外科，被建议手术治疗，后又就诊孙逸仙医院。孙逸仙医院擅自改成内科手术治疗，完全不同的治疗方案，也未经术前讨论。该案鉴定人员并非消化内外科医生，只是简单咨询了一位消化外科医生意见,就擅自作出结论。5.2014年3月27日，患者禁食，补液量相加只有1600ml，比正常需要量2500ml，少900ml，补液不足加上患者术前一晚已经禁食、禁水，血容量不足，与3月28日、3月29日尿量少有因果关系。鉴定人有何依据说补液量合理。尿量少导致患者急性肾功能衰竭,加速病情发展。2014年3月28日，患者少尿,医方没有处理，3月29日患者无尿，医方未采取利尿措施和血液透析，紧急抢救患者急性肾功能衰竭。3月29日、3月30日检查血氨升高268pmol/L（参考值7.1-53.6pmol/L），说明患者肝功能也出现衰竭的表现,医方未对患者进行血液透析治疗。2014年3月29日3月29日凌晨0:18分、2:18分、3:18分，患者呕吐加剧，呕吐物伴有血丝。高热，T:40°C,胃管引出血性液体、呼吸困难，紫绀,腹痛、腹胀、排尿困难,胃管不断引出血性液体鼻出血，5:00患者已出现低血压、低血容量休克、感染性休克的表现，5:55分用多巴胺升血压处理。低血容量休克要及时输血才能补充血容量,医方拖延至19:35分才输血浆。医方在患者休克急需输血的情况下拖延14小时，患者感染非常严重，降钙素原定量检测达66ng/ml,参考值0.00-0.10ng/ml（大于10,表明极高风险）。腹膜炎，腹腔里全部脓液，仅仅靠抗生素不能控制感染。胃肠外科会诊意见要行PTCD,充分引流脓液，解除胆道梗阻，但医方拖延抢救时间，不予穿刺引流。20:30分患者已昏迷。医方延误治疗导致患者低血容量休克、感染性休克死亡。一审没有查清患者低血糖危象,医方延误处理的事实,事实认定不清。2014年3月29日采集时间11:46，审核时间13：53,患者血糖2.2mmoI/L,极低，参考值3.5-5.6mmol/L,低血糖危象是病情严重的标志,但医方从发现患者比低血糖危象还低的血糖值，一直用生理盐水补液，拖延至23:52才用葡萄糖氯化钠补液。低血糖也是导致患者昏迷的原因之一。鉴定人未审查检验报告,遗漏此重要问题，没有认定医方的过错。患者术后血、尿淀粉酶高，29日、30日血红蛋白低、白细胞却非常高64.14(参考值3.5-9.5）,中性粒细胞非常高54.94(参考1.8-6.30),C反应蛋白142.5，高敏C反应蛋白非常高，3月29日尿液棕色潜血2+,患者已经皮下出血，心率失常，医方没有采取措施，违反诊疗规范。3月30日0:00分血小板只有35（参考值125-350），医方没有输血小板对症处理，违反诊疗规范。患者低血K+,低血Ca0.9,医方也没有采取措施，违反诊疗规范。3月30日1:01尿素高、肌酐高，白细胞非常高64.14血红蛋白56血小板35血氨268.6(参考值7.1-53.6),患者口鼻腔大量血性液体，球结膜充血水肿，全身散在瘀斑、散在出血点，医方只是用肾上腺素升血压处理。由于医方不积极抢救，导致患者死亡的后果，医方应承担主要责任。6.一审未认定医方侵犯知情权，事实认定不清。医方未向患方说明替代方案,没有告知会发生死亡的后果，同意书是格式版本，患方同意做这个手术就必须要签，但医方并未告知会发生死亡的后果。同时医方是知道患者三日后出院就将举办婚礼，告诉患者及家属是小手术,不会影响婚期，患者出现不良后果后，医方发现自身能力处理不了，未履行告知义务，未告知患方需要转院治疗，只是告知已经用了最好的抗生素，没有告知上诉人还可以做哪些处理，侵害患方的选择权。7.一审认为难以准确判断医疗行为的每一步应在什么时候完成,原审未认定延误治疗是事实认定错误。低血容量休克、低血糖危象、感染性休克,严重腹膜炎均是危及生命,急需处理的急症。根据《危重病人抢救制度》要求抢救迅速，低血容量休克拖延14小时才输血浆;低血糖危象拖延12小时才补充糖，感染性休克，严重腹膜炎拖延到昏迷，导致没有手术机会。8.鉴定报告中记录“拟小肠低位不完全性肠梗阻”,这个症状并非手术知情书所述并发症之一,换言之,就是手术失败，而且极有可能是穿孔所致,穿孔未及时发现及处理才导致肠梗阻病情不断恶化,导致了患者死亡，医方对于患者死亡具有直接因果关系。简言之，鉴定报告故意遗漏重要事实，草率得出自相矛盾的结论,有失公正的鉴定报告根本无法令人信服。一审法院依赖该鉴定意见做出的判决，显属不当。二、原审判决精神损害抚慰金数额过低。医方的重大过失和不负责任，造成患方严重的精神损害，单某华、邓某莲、雷某均遭受重大的精神损害，且医方从患者死亡至今从未表示过道歉。一审判决的精神损害抚慰金过低。综上，一审认定事实不清，判决不当，请求二审法院查明事实，依法改判，维护我方合法权益。
医方答辩称：患方的上诉请求和事实理由不客观，是患方单方看法。我方按诊疗常规来处理，双方争讼的结果是因为并发症导致的，相应的结果经司法鉴定认定我方比较符合规范，只是从过错角度来讲，因为我方没有会诊，而推定我方存在责任。我方在救治的过程中，相应的外科我们都有会诊，只是基于当时的情况，我方采取了保守治疗。对于一审责任比例的认定，我方是有异议，但由于考虑到诉讼成本的情况，我方没有上诉。
患方向一审法院起诉请求：1.医方赔偿以下费用：（1）医疗费54312.4元（49824.39元+4488元）；（2）交通费1000元；（3）误工费4390元（59345元÷365日×17日＋59345元÷365日×10日）；（4）护理费1360元（80元/日×17日）；（5）住院伙食补助费1700元（100元/日×17日）；（6）死亡赔偿金695144元（34757.2元/年×20年）及被扶养人生活费218221.35元（人均消费性支出25673.1元/年×17日÷2人）共913335.35元；（7）丧葬费36329.5元（2015年在岗职工平均工资72659元/年÷12月×6月）；（8）精神损害抚慰金200000元，以上合计为1212457.2元。医方承担该案鉴定费10500元加鉴定人出庭费3300元。
一审法院经审理查明：2014年3月13日，患者单某殷因“身目黄染20天”入住孙逸仙医院消化内科，诊断为梗阻性黄疸等，于2014年3月27日签署《诊疗ERCP知情同意书》并于同日行ERCP术，根据《诊疗ERCP知情同意书》记载，ERCP的风险包括消化道穿孔，腹膜炎，腹膜后间隙感染。术后患者出现上腹绞痛，血、尿淀粉酶升高，血白细胞升高等临床表现，2014年3月29日转入ICU治疗，经抢救无效于2014年3月30日死亡，死亡后患者并未做死因鉴定。住院期间患者花费医疗费49824.39元，其中医保统筹/公医记账35818.95元，个人缴费14005.44元；另患者根据孙逸仙医院处方笺购买丙种球蛋白2.5克×4瓶2次，共花费4488元。
患方在诉讼中申请就本案进行医疗过错鉴定，经双方摇珠选定，该院依法委托广东南天司法鉴定所就医方是否违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，医方的医疗行为与患者的损害后果是否存在因果关系，医方的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，过错程度如何的问题进行鉴定。广东南天司法鉴定所于2016年9月20日作出粤南[2016]医鉴字第271号《司法鉴定意见书》，患方为此预付鉴定费10500元，该意见书书证摘录部分，记载如下：
单某殷中山大学孙逸仙纪念医院住院病历(消化内科，住院号：736934)记载：入院日期：2014年3月13日。主诉：身目黄染20日。现病史：患者于20日前无明显诱因出现身目黄染，伴尿色变黄，无发热、畏寒，无头痛、头晕，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无纳差、消瘦，无腹痛、腹泻，无便血、黑便，无关节痛、皮疹，遂至南方医科大学珠江医院住院就诊，查“总胆红素158.6umol/L，直接胆红素101.7umol/L，间接胆红素56.9umol/L，ALTl08U/L，AST96U/L，GGT2530U/L，ALP274U/L，CAl9996.6kU/L；××两对半阴性；CT：1．肝密度略减低；2.胆囊体积增大，胆汁淤积；3.双肾多发小结石，左肾囊肿。彩超：肝大，脂肪肝；肝内、外胆管扩张；胆囊体积增大，胆囊内胆汁粘稠；胰、脾未见异常。MRI示：1.胆总管胰腺段明显狭窄，累计范围约3cm，胰腺未见异常，考虑胆管炎可能；2.左肾囊肿。胃镜：1.十二指肠球部溃疡(H2期)；2.浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，HP(-)。超声内镜：胆总管轻度扩张，考虑为“梗阻性黄疸”，予护肝、退黄、抑酸、护胃、激素冲击治疗后黄染未退，复查“总胆红素206.5umol/L，直接胆红素129.0umol/L，间接胆红素77.5umol/L，ALT56U/L，AST111U/L，GGT979U/L，ALP268U/L”，现为进一步诊治，门诊拟“黄疸查因”收住院。既往史：2012年4月于南方医科大学诊断“2型糖尿病、高尿酸血症”，空腹血糖为15mmol/L，尿酸802umol/L，长期口服“格华止0.5gtid”降糖，血糖控制可；痛风半月-2月急性发作，自服“双氯芬酸、碳酸氢钠”，疼痛可缓解；否认“××、结核”病史，幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗，已多年未接受预防接种。否认曾患其他系统疾病，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。家族史：其父亲有“糖尿病”史，家族中无类似患者，否认其他家族性遗传病及××史。专科检查：全身皮肤及巩膜重度黄染，腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。MRI：1.胆总管胰腺段明显狭窄，累计范围约3cm，胰腺未见异常，考虑胆管炎可能；2.左肾囊肿。胃镜：1.十二指肠球部溃疡(H2期)；2.浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，HP(-)。超声内镜：胆总管轻度扩张。入院诊断：1.黄疸查因：①梗阻性黄疸胆管炎?肿瘤压迫?②药物性肝炎?××2型糖尿病；3.痛风；4.双肾结石；5.左肾囊肿。病程记录：2014年3月14日10：12教授上级医师查房记录：查体：全身皮肤及巩膜重度黄染。教授查房后指示：结合患者病史、体征、辅助检查，目前考虑初步诊断为梗阻性黄疸(胆管炎?肿瘤压迫?)、药物性肝炎可能性××亦不排除其他原因，暂予退黄对症处理，完善相关检查进一步指导治疗。遵嘱，继观。2014年3月15日10：17副教授上级医师查房记录：副教授查房后示：患者转氨酶、胆红素升高，诊断方面同意昨日主任分析，继续予退黄对症处理，予完善影像学检查，注意病情变化。遵嘱继观。2014年3月18日10：54教授上级医师查房记录：教授查房后示：根据辅助检查，排除乙型病毒性××影像学检查结果，以明确患者胆管情况，继观病情变化。2014年3月21日14：25教授上级医师查房记录：MRCP：1.胆总管下段狭窄，现局部管腔未见明确占位性病变，首××虑炎性狭窄可能性大，建议随访复查：狭窄段以上胆道系统扩张。2.左肾囊肿；右侧肾上腺内侧支小髓质瘤可能。3．脾大：肝脏、胰腺未见异常。教授查房后示：患者身目黄染，急性病程，转××升高，胆红素升高，直胆为主，MRCP示胆总管下段狭窄，建议申请ERCP进一步了解狭窄情况及原因并酌情行相关治疗，继续予退黄及对症支持治疗，继续观察。2014年3月24日17：41副教授上级查房记录：查体：生命体征平稳，全身皮肤及巩膜重度黄染，心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，未见包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。副教授查房后示：患者身目黄染，急性病程，转××升高，胆红素升高，直胆为主，MRCP示胆总管下段狭窄，建议申请ERCP进一步了解狭窄情况及原因并酌情行相关治疗，继续当前护肝、退黄及对症治疗，继续观察。2014年3月27日签署诊疗ERCP知情同意书。2014年3月27日16：32ERCP手术记录：今日ERCP，发现胆总管下段狭窄，长约4cm，乳头无肿大，行乳头括约肌小切开，然后放置10Fr×5cm塑料支架于胆总管，支架引流通畅，十二指肠球部见多发性溃疡。IMP：1.ERCP胆管造影；2．胆总管下段狭窄；3.内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST小切开)；4.内镜下塑料支架引流(ERBD)；5.十二指肠球部多发性溃疡(急性期)。2014年3月27日19：31副教授上级医师查房记录：患者诉上腹绞痛，查体：生命体征平稳，心肺听诊未见明显异常，腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，未见包块，余腹部无压痛、反跳痛及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。教授查房后示：患者今日行ERCP术后出现上腹部疼痛，须排除穿孔、感染等情况，可暂予诺仕帕解痉治疗，若再疼痛可予罗通定止痛，必要时调整抗生素、生长抑素或奥曲肽用量。注意明晨查血、尿淀粉酶。注射诺仕帕后患者疼痛缓解。2014年3月28日00:41:患者诉上腹绞痛，性质、程度大致同前。2014年3月27日血淀粉酶：血清淀粉酶788u/L。2014年3月27日尿淀粉酶：尿液淀粉酶770U/L。2014年3月27日血淀粉酶：血清淀粉酶1026U/L。予罗通定肌注一次后患者疼痛缓解。2014年3月28日08:46:患者诉上腹绞痛，性质、程度大致同前，无恶心、呕吐，无腹胀。查体：心肺听诊未见明显异常，腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，未见包块，余腹部无压痛、反跳痛及包块，肝脾肋下未及，予诺仕帕肌注一次后患者疼痛缓解。2014年3月28日12:47教授上级医师查房记录：患者诉上腹绞痛，性质程度大致同前，伴腹胀，无厌油、乏力、纳差，无恶心、呕吐，昨日ERCP术后至今未排大便。查体：全身皮肤及巩膜重度黄染，心肺听诊未见明显异常，腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，未见包块，余腹部无压痛、反跳痛及包块，肝脾肋下未及。2014年3月28日尿淀粉酶：尿液淀粉酶3462U/L。2014年3月28日血淀粉酶：血清淀粉酶1173U/L。2014年3月28日尿淀粉酶：尿液淀粉酶3233U/L。教授查房后示：1.患者今日为ERCP术后第一天，腹痛明显，血、尿淀粉酶升高，考虑术后注射性胰腺炎可能，继续禁食、抗感染、止血、护胃、抑制胰酶分泌等治疗；2.患者已予抑酸、奥曲肽，仍出现腹部疼痛，以绞痛为主，可暂予诺仕帕及罗通定止痛。立即急查胸片及腹平片以明确有无穿孔、皮下气肿等并发症。注意术后患者有无出现发热及胃肠道出血，继续观察。2014年3月28日19:58教授上级医师查房记录：患者仍诉腹痛、腹胀，性质、程度大致同前，无恶心、呕吐，昨日至今未排大便，肛门有排气。查体：腋表38.6℃，心肺听诊未见明显异常，腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，未见包块，余腹部无压痛、反跳痛及包块，肝脾肋下未及，肠呜音未闻及。2014年3月28日血细胞分析(静脉血)：白细胞计数27.94×109/L，血红蛋白113g/L，血小板计数416×109/L，中性粒细胞百分比96.8%。2014年3月28日血淀粉酶：血清淀粉酶971U/L。胸片+立卧位腹平片示：拟小肠低位不完全性肠梗阻。教授查房后示：1.患者ERCP术后，现出观腹痛、复胀，腹平片提示不完全性肠梗阻，立即予胃肠减压；2.患者现血白细胞明显升高，体温升高，考虑术后感染，将罗氏芬改为美罗培南抗感染。2014年3月29日00:18:患者仍诉腹痛、腹胀，性质、程度大致同前，无法入睡，无恶心、呕吐，昨日至今尚未排大便，肛门有排气。查体：体温38.1℃，心肺听诊未见明显异常，腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，未见包块，余腹部无压痛、反跳痛及包块，肝脾肋下未及。电话请示教授，表示患者腹痛明显，已予充分抑酸、生长抑素治疗，仍反复腹痛，无法入睡，可予杜冷丁0.05g肌注止痛，患者已予美罗培南、奥立妥抗感染，仍有发热，可予物理降温。2014年3月29日03:25:患者肌注杜冷丁后腹痛未见明显缓解，腹胀明显。查体：腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛，未见包块，余腹部无压痛、反跳痛及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音未闻及，请示内科住院总医师，阅读患者腹平片，提示患者肠气多，可予肛管排气，肛管排气后患者诉腹胀缓解，可入睡。2014年3月29日06:59抢救记录：05:00患者发热，体温40℃，无畏寒、寒战，仍有腹痛、腹胀，大致同前。查体：脉搏52次/分，呼吸22次/分，血压81/50mmHg，大汗，神志清，心肺腹大致同前，立即予急查血细菌、厌氧菌、真菌培养，并予冰袋降温，予心电、血压、血氧饱和度检测，低流量吸氧。请示内科住院总医师，查看病人后指示：1.立即予复方林格液扩容；2.予多巴胺维持血压；3．急查血常规、急诊生化A、急诊心功、NT-
proBNP等治疗。后患者体温可逐渐下降至38.9℃，心率可降至140次/分，腹痛、腹胀未见明显缓解。2014年3月29日12:07教授+副教授上级医师查房记录：教授、副教授查房后示：患者现考虑为ERCP术后胰腺炎、感染性休克、急性腹膜炎，予硫酸镁导泻，输血浆200mL。请外科住院总及二值会诊，考虑是否可行外科手术治疗，外科会诊示患者病情危重，不能耐受手术治疗，建议可尝试B超引导下行PTCD。遂请示主任、主任，两位主任考虑患者长期黄疸，肝脏损害严重，并有糖尿病病史，免疫功能差，难以耐受再次ERCP诊治术。经上述讨论后立即行床边彩超检查了解腹部情况，复查血常规、急诊生化、血淀粉酶等。密切观察病情。2014年3月29日教授+副教授上级医师查房记录：超敏C反应蛋白>5mg/L，C反应蛋白142.5mg/L，白细胞计数43.92×109/L，中性粒细胞百分比94.8%。今晨床边腹部彩超：肝内胆管扩张，胆总管上段轻度扩张，远端显示不清。17:30内科住院总医师、副教授、教授一同查看病人，患者腹痛、腹胀大致同前，仍有发热，今晨05:00至今尿量约200mL。查体：体温37.6℃，脉搏128次/分，呼吸23次/分。心肺腹大致同前。教授、副教授指示：立即再予急诊腹部彩超检查胆管情况。行急诊腹部彩超，口头报告提示：患者肝内胆管、胆总管上段轻度扩张，经与B超室医师会诊，暂不考虑行PTCD术。予中心静脉测压，加强补液、扩容，视中心静脉压调节补液速度。患者酸中毒明显，可予静脉补充5%碳酸氢钠50m1。注意明晨复查血常规、急诊生化、血淀粉酶、凝血常规等，密切观察病情。2014年3月29日21:26抢救记录：患者于20:30突发昏迷，意识丧失，呼之不应，值班医生立即床边查看病人，患者意识丧失，呼之不应，颈动脉搏动微弱，自主呼吸停止，心音弱，约60-70次/分，心律整，双侧瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝。立即予调大吸氧流量至10L/min、胸外按压。内科住院总医师、副教授、教授到场指挥抢救。向家属说明病情，建议转ICU进一步治疗，患者家属表示理解病情，同意配合积极抢救治疗。20:56患者意识恢复、烦躁。21:13患者心率减慢至60次/分、呼吸骤停，：予“阿托品0.5mg、可拉明0.375g、洛贝林3mg、肾上腺素1mg、多巴胺20mg”静注，经上述治疗后，约1分钟后患者心率恢复至135次/分，恢复自主呼吸24次/分，转ICU继续治疗。2014年3月29日23:00转入记录+抢救记录：转入情况：患者神志昏迷状态，体温：37.7℃，脉搏：138次/分，呼吸：33次/分(机械通气，吸氧浓度100%)，血压：47/39mmHg(大剂量升压药物维持)。全身皮肤粘膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，球结膜充血、水肿，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，肠鸣音减弱。转入诊断：1.心肺复苏术后；2.感染性休克；3.梗阻性黄疸，胆道感染；4．急性腹膜炎；5.急性胰腺炎；6.2型糖尿病；7.痛风；8.双肾结石；9.左肾囊肿。转入后立即予机械通气、心电监护，患者间中心率减慢，予肾上腺素静注抢救治疗，并予积极抗休克、补液、补碱等抢救治疗，予多巴胺及去甲肾上腺素升压治疗，予深静脉穿刺加强补液，并行PICCO监测，请示教授后予泰能+加立信+奥硝唑抗感染治疗，经积极抢救治疗，患者血压可升至98/56mmHg(大剂量升压药物维持)，P136次/分，HR30次/分(呼吸机辅助通气)，神志仍为昏迷状态，继续予以积极补液、抗感染、抗休克等抢救治疗。2014年3月30日07:30抢救记录：患者昏迷状态，持续机械通气，大剂量升压药物维持血压，查体：体温37.7℃，脉搏122次/分，呼吸35次/分（机械通气，吸氧浓度100%)，血压82/35mmHg(大剂量升压药物维持)。全身皮肤黏膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.5mm，对光反射迟钝，球结膜充血、水肿。患者反复出现血压降低、心率减慢，多次予肾上腺素等抢救治疗，并予加强抗休克治疗，予输血及血制品，患者鼻腔、口腔有血性分泌物，予止血、补充凝血因子等治疗，再次向患者家属说明患者病情危重，家属表示知情理解。2014年3月30日18:59抢救记录+死亡记录：患者持续血压低，予大剂量升压药物维持，反复出现心律减慢，并予肾上腺素静注治疗，继续予以加强输液、输注血浆及白蛋白扩容处理，患者仍顽固性低血压。13:15患者心率减慢并停止，立刻行心肺复苏术，予以加强补液、纠酸、肾上腺素兴奋心肌等处理后，心电监护仍未见心电活动，大动脉无自主搏动，予以继续胸外按压，升压药物维持血压，肾上腺素兴奋心肌，补碱纠酸，同时输注红细胞及新鲜冰冻血浆等治疗，消化科教授指示同意目前抢救治疗并请内科住院总协助抢救，予以继续心肺复苏同时告知患者家属病情后，家属要求积极抢救治疗，抢救至14:13，心电监护仍未见心跳恢复，大动脉搏动消失，自主呼吸消失，心电图呈一直线，双侧瞳孔散大固定，宣告临床死亡。最后诊断:1.心肺复苏术后缺血缺氧性脑病；2.感染性休克；3.梗阻性黄疸；4.急性腹膜炎；5.急性胰腺炎；6.2型糖尿病；7.痛风；8.双肾结石；9.左肾囊肿。
据此，该《司法鉴定意见书》分析说明如下：经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，结合具有高级职称的临床医学专家会鉴意见和案情综合分析如下：(一)、医疗行为分析2014年3月13日，患者单某殷因“声目黄染20天”入住中山大学孙逸仙纪念医院，专科检查：全身皮肤及巩膜重度黄染。入院前南方医科大学珠江医院查总胆红素158.6umol/L，直接胆红素101.7umol/L，间接胆红素56.9umol/L，ALTl08U/L，AST96U/L，GGT2530U/L，ALP274U/L，CAl9996.6kU/L，复查总胆红素206.5umol/L，直接胆红素129.0umol/L，间接胆红素77.5umol/L，ALT56U/L，AST111U/L，GGT979U/L，ALP268U/L。CT示：1.肝密度略减低；2.胆囊体积增大，胆汁淤积；3.双肾多发小结石，左肾囊肿。彩超：肝大，脂肪肝；肝内、外胆管扩张；胆囊体积增大，胆囊内胆汁粘稠；胰、脾未见异常。MRI示：1.胆总管胰腺段明显狭窄，累计范围约3cm，胰腺未见异常，考虑胆管炎可能；2.左肾囊肿。超声内镜：胆总管轻度扩张，考虑为“梗阻性黄疸”。综合患者的症状、体征，辅助检查结构以及既往史，中山大学孙逸仙纪念医院入院诊断1.黄疸查因：①梗阻性黄疸胆管炎?肿瘤压迫?②药物性肝炎?2．2型糖××；3.痛风；4.双肾结石；5.左肾囊肿是有一定依据的。据人民军医出版社出版、中华医学会编著《临床技术操作规范消化内镜学分册》记载，内镜逆行胰胆管造影检查(ERCP)适应证：1.原因不明的梗阻性黄疸；2.怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者；3.疑为胆源性胰腺炎者；4.原因不明的复发性胰腺炎；5.胰胆系先天性异常，如胆总管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合异常等；6.胆囊结石拟行腹腔镜切除术，须除外胆总管结石者；7.胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者；8.胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者；9.胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者：10.不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者；11.疑为Oddi括约肌及胆管功能障碍须测压者；12.因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检查者；13.疑为胆道出血者；14.胰腺外伤后怀疑胰管破裂及胰漏者；15.胆管手术后怀疑有误伤及胆漏者；16.某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管情况者。禁忌症：1.非胆源性急性胰腺炎；2.严重的胆道感染及胆管梗阻无引流条件者；3.严重心、肺、肾、肝及精神病患者；4.××消化道内镜检查禁忌者：5.严重碘过敏者。结合本案，患者单某殷阻塞性黄疸，胆红素206.5umol/L，直接胆红素129.0umol/L，间接胆红素77.5umol/L，胆总管下段狭窄3cm左右经药物治疗无效，具有行ERCP以协助诊断、通畅胆道引流的指证，无明显的禁忌症。医方术前已尽告知义务并获得患方的知情同意。患者术后当天下午和术后第一天即出现进行性加重的急性腹膜炎症状和体征，应该考虑下列并发症的可能：1.急性胰腺炎。虽然患者出现血、尿淀粉酶的升高，血淀粉酶1026U/L，尿淀粉酶3462U/L；CT提示急性胰腺炎(水肿型)的改变，但是胰腺的病变程度轻和小网膜囊及游离腹腔未见明显渗液，这与患者的急性腹膜炎体征不能完全相符。2.胆道感染。ERCP术后有胆道感染的可能性，但CT示ERBD管在位，肝内胆管造影剂已排出，肝内外胆管未见明显扩张。而且患者存在明显小肠胀气，不能单纯用胆道感染解释。3.十二指肠降部穿孔。①患者急性腹膜炎症状和体征明显，呈进行性加重。②CT尽管未见腹膜后积气(提示十二指肠后壁穿孔的特征改变)，但见升结肠系膜肠壁稍增厚、水肿，周围可见少许渗出，右侧腹腔及右侧髂窝可见少许液性密度影，小肠广泛扩张、积气。③3月28日血常规WBC27.97x109/L，NEUT96.8%。④血、尿淀粉酶升高。根据以上分析，患者单某殷ERCP并发十二指肠降部穿孔的可能性大，应积极请肝胆外科会诊，行手术干预。尽管医方考虑到“须排除穿孔”、“急查胸片及腹部平片以明确有无穿孔”，但未及时请相关外科会诊，存在对ERCP并发症的诊断和处理上欠缺的医疗过错。(二)、死亡原因分析患者单某殷经抢救无效于2014年3月30日死亡，其死后未做尸体解剖，确切死因不明。根据现有的鉴定材料，推测系ERCP并发十二指肠降部穿孔致急性腹膜炎、感染性休克死亡。(三)、因果关系与参与度分析患者单某殷具有行ERCP的适应证，无明显禁忌症，医方术前已明确告知消化道穿孔，腹膜炎等并发症、意外和风险并获得患方的知情同意，ERCP并发穿孔非完全可以避免。因此，患者的死亡主要与自身疾病、免疫力差、疾病发展迅速等自身因素有关，但医方的医疗过错致使患者丧失获得更好救治的机会。据此认为，医方的医疗过错与患者的死亡之间存在一定的因果关系，医疗过错系患者死亡的次要因素，过错的参与度为21—40%。
综上所述，中山大学孙逸仙纪念医院在对患者单某殷的医疗行为中存在出现ERCP并发症后未及时请相关外科会诊的医疗过错，过错与患者的死亡之间存在一定的因果关系，过错的参与度为21-40%。
由此，该《司法鉴定意见书》鉴定意见为：1.中山大学孙逸仙纪念医院在对患者单某殷的医疗行为中存在医疗过错。2.中山大学孙逸仙纪念医院的医疗过错与患者单某殷的死亡之间存在一定的因果关系。3.中山大学孙逸仙纪念医院的医疗过错在患者单某殷的死亡中的参与度为2l-40%。
医方确认《司法鉴定意见书》真实性、合法性及关联性。
患方确认《司法鉴定意见书》真实性、合法性。对于关联性问题，患方认为：（一）患者十二指肠穿孔不排除是医方ERCP操作不当导致。（二）医方行ERCP前不执行术前讨论和会诊，明显违反诊疗规范，且劝导患方不采用开腹手术擅自决定ERCP。（三）医方术前未告知可能的并发症，病情危重时亦未会诊和向家属交代病情，侵害了知情权和选择权。（四）医方对患者腹腔感染认识不足，未及时请外科会诊、未采取引流有效干预，未能有效控制感染。（五）患者2014年3月27日中午手术后三小时已经腹痛，但次日才出检查报告，部分医嘱开出后数小时后才执行，不符合诊疗规范。（六）医方未查明疼痛原因就使用止痛药掩盖症状、病情。（七）2014年3月27日禁食，补液总量1600ml不足，进入ICU后又超量补液，强令家属自行购买白蛋白补液，导致患者死亡。据此患方认为医方应当承担主要责任。
针对患方对《司法鉴定意见书》关联性意见，广东南天司法鉴定所出具《函》回复如下：
1.关于肠穿孔和参与度ERCP诊治指南(2010版)记载：“ERCP是一项具有一定风险的侵入性操作，与操作有关的并发症并不罕见，常见的并发症有ERCP术后胰腺炎(PEP)、胆管炎/脓毒血症、消化道出血和肠穿孔等”。据文献报道，ERCP并发穿孔发生率为0.35%-1.80%，多发生于EST后，与乳头小、切开过大、切开方向偏离、乳头旁憩室及毕Ⅱ式胃切除术后有关，偶可发生于插镜过程中出现的食管胃十二指肠穿孔、胆道扩张术和导丝插入损伤胰管分别引起的胆漏和胰漏以及取石导致的胆总管穿孔。为尽量避免EST术后穿孔，带导丝的聪明刀可避免损伤憩室边缘，控制切开速度和及时调整切开方向。EST后穿孔的首发症状是上腹疼痛，可向背部放射并逐渐加剧。但因穿孔在后腹膜，早期诊断十分困难，很难与继发性胰腺炎鉴别，腹部平片价值不大，CT可较特征性地显示十二指肠周围积液和后腹膜积气，但正常者不能排除穿孔，且ERCP术后也可并发后腹膜后积气。因此对临床疑有穿孔者重复CT检查作动态观察是很有必要的。食管、胃和十二指肠和胆总管穿孔无疑需紧急手术；对EST后穿孔，较多学者认为可先保守治疗，主要措施是禁食，鼻胆管引流，抑制胰液分泌，抗生素和静脉内营养，并密切观察，如有加重应及时手术治疗。结合本案，患者单某殷具有行ERCP的指证，无明显的禁忌症：ERCP本身系具有风险的侵入性操作，医方术前已尽告知义务并获得患方的知情同意；医方术中在导丝引导下插聪明刀入胆总管，系行十二指肠乳头肌括约肌小切开后胆总管塑料支架引流术，无证据表明术中未尽到应尽的高度警惕的注意义务；ERCP并发肠穿孔早期诊断和鉴别诊断十分困难，患者术后出现腹痛、上腹压痛的临床表现后，医方考虑到须排除穿孔、感染等情况，采取观察病情，解痉止痛、禁食、抗感染、止血、护胃、抑制胰液分泌，行影像学检查等措施符合诊疗常规。但医方未积极请肝胆外科会诊，行手术干预，存在对ERCP并发症的诊断和处理上欠缺的医疗过错。因此，医疗过错非患者死亡的主要因素，医疗过错与患者死亡之间的因果关系及参与度，鉴定意见书已阐述，在此不再赘述。
2．关于术前讨论与会诊ERCP诊治指南(2010版)记载：“术前讨论：疑难患者建议进行术前讨论，最好有多学科人员参与，制订切实的诊治预案，并详细书写讨论记录。”据医方的答辩状记载：“结合上述病史及入院后检查结果，经消化科组织科内各级医生（包括内镜室教授）讨论，考虑患者主要因胆总管狭窄引起严重梗阻性黄疸，胆汁淤积明显，肝功能受损严重，有必要进行逆行胰胆管造影术（ERCP)，明确梗阻的部位、性质和程度，并酌情给予相应治疗以解除梗阻”。据送检病历2014年3月21日教授上级医师查房记录记载：“黄开红教授查房后示：患者身目黄染，急性病程，转氨酶升××胆红素升高，直胆为主，MRCP示胆总管下段狭窄，建议申请ERCP进一步了解狭窄情况及原因并酌情行相关治疗”；2014年3月24日副教授上级查房记录记载：“于钟副教授查房后示：患者身目黄染，急性病程，转氨酶升××胆红素升高，直胆为主，MRCP示胆总管下段狭窄，建议申请ERCP进一步了解狭窄情况及原因并酌情行相关治疗”；2014年3月27日副教授上级医师查房记录记载：“林莹副教授查房后示：患者今日行ERCP术，嘱术后留陪人、禁食、抗感染、止血、护胃、抑制胰酶分泌及支持对症治疗”；2014年3月27日．ERCP手术记录记载：“李楚强教授”。综合上述材料，尽管送检材料未见术前讨论记录，但鉴于患者具有ERCP指证，无明显的禁忌症，患方在《诊疗ERCP知情同意书》上已签字；医方至少有4名高级职称的医师同意或者参与该操作；诊治指南仅是建议非强制性规定术前讨论、会诊和书写讨论记录，因此无证据表明医方擅自决定手术。
3.关于告知和知情选择送检病历《诊疗ERCP知情同意书》包含诊断、拟行手术名称、“经本科医师研究，该患者必须行诊疗ERCP手术。医师已向患者家属(或患者单位负责人员)详细介绍了有关手术的必要性、危险性、手术汇总可能发生的各种情况(包括由于术中具体情况需要临时改变手术方案)、可能发生麻醉或术后的并发症和意外等”、并发症、意外和风险(注：含消化道穿孔)、患者或家属(或患者单位负责人员)知情选择、“患者或家属（或患者单位负责人员)对以上可能发生的意外和并发症已了解。如发生上述情况，表示充分理解”等内容，且患者及其母亲2014年3月27日签字同意接受手术。
4.关于外科会诊详见粤南[2016]医鉴字第271号法医学司法鉴定意见书第11页“(二)、死亡原因分析”前一段。
5.关于“检查报告延迟，延误患者救治的重大过错”鉴于医疗行为的系统性、复杂性和目前我某医疗资源匮乏的状况等因素，难以准确判断医疗行为的每一步均应在什么时间内完成。纵观医方的医疗行为，除司法鉴定意见书已阐述的医方存在的医疗过错行为外，其他的医疗行为致延误患者救治的依据不足。
6.关于止痛药的应用疼痛对人体会产生多方面不良影响，特别是术后疼痛是术后并发症和死亡率增高的相关因素之一。患者术后诉上腹部绞痛，查体上腹轻压痛，无反跳痛，医方已经考虑到了“须排除穿孔、感染等情况”，在此情况下，医方行解痉止痛对症治疗合理。
广东南天司法鉴定所出具《函》后，患方再申请了《司法鉴定意见书》的鉴定人郑杏斌出庭接受质郑某付了鉴定人出庭费2300元。对于医方延迟了50小时才请外科会诊属次要原因的依据问题，鉴定人陈述患者具有手术陈某1、无明显禁忌症，医方术前已尽告知义务并获患方知情同意，ERCP手术穿孔不能完全避免；患者死亡与自身患有糖尿病、免疫力差、疾病发展迅速这些因素有关，医方医疗过错致使患者失去更好救治的机会，故医疗过错参与度应是次要；术后穿孔不必然要进行外科手术，首先也要进行保守治疗，如保守治疗效果不佳或病情加重才采取外科治疗，在没有外科医生会诊情况下，医方保守治疗的措施是可以的。对于补液量偏少问题，鉴定人陈述正常补液量是陈某20ml至2500ml，但人是复杂的系统，补液不像是水杯摸得着，也不像是喝水这么简单，补液效果如何最主要看补液后的生命体征，根据病历记载的病情，患者2014年3月27日生命体征平稳，对于手术病人补液过多会加重心脏或肾脏负担，故鉴定人认为当日的补液量合理。
关于交通费问题，患方主张交通费1000元，但未能提交患者治疗期间与就医地点、时间、人数、次数相符合的交通费正式票据证明交通费支出。关于误工费问题，患方主张是雷某的误工损失，而未就雷某误工损失提交相应证据予以证实。关于被扶养人生活费问题，患方主张是患者父母即单某华、邓某莲二人的被扶养人生活费并确认二人均享有退休金和社保。
患者单某殷，身份证住址位于广州市越秀区，于1981年9月23日出生，2014年3月30日死亡，配偶为雷某，二人于2013年9月9日登记结婚，婚后未生育子女，患者的父母为单某华、邓某莲。
该案于2017年4月21日开庭审理。
一审法院认为，雷某、单某华、邓某莲作为已故患者单某殷的合法继承人，依法可提起本案诉讼。本案的争议焦点是医方对患者单某殷所实施的诊疗行为是否存在医疗过错。经摇珠选定，该院委托广东南天司法鉴定所进行医疗过错鉴定，该鉴定所作出的《司法鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，双方对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,并确认《司法鉴定意见书》的真实性及合法性，该院对此亦予以确认。
患者单某殷患阻塞性黄疸，胆红素206.5umol/L，直接胆红素129.0umol/L，间接胆红素77.5umol/L，胆总管下段狭窄3cm左右经药物治疗无效，具有行ERCP以协助诊断、通畅胆道引流的指证，无明显的禁忌症，其于ERCP手术前签署《诊疗ERCP知情同意书》，该同意书记载ERCP的风险包括消化道穿孔，腹膜炎，腹膜后间隙感染。ERCP术后患者死亡，未进行死因鉴定，《司法鉴定意见书》综合患者术后急性腹膜炎症状和体征明显并呈进行性加重等症状推测其是ERCP并发十二指肠降部穿孔致急性腹膜炎、感染性休克死亡，患方、医方亦未就患者死亡原因提出异议，故该院推定《司法鉴定意见书》所推测患者死亡原因真实。
ERCP手术是具有风险的侵入性操作，无证据证明医方术中未尽应尽的高度警惕的注意义务，ERCP并发肠穿孔早期诊断和鉴别诊断十分困难，患者术后出现腹痛、上腹压痛的临床表现后，孙逸仙纪念医院考虑到须排除穿孔、感染等情况，采取观察病情，解痉止痛、禁食、抗感染、止血、护胃、抑制胰液分泌，行影像学检查等措施符合诊疗常规，但医方未积极请肝胆外科会诊，行手术干预，存在对ERCP并发症的诊断和处理上欠缺的医疗过错。因ERCP手术穿孔不能完全避免，医方术前已尽告知义务并获患者知情同意，且患者死亡与自身患有糖尿病、免疫力差、疾病发展迅速这些因素有关，因此《司法鉴定意见书》认定医方医疗过错是患者死亡的次要因素事实、理由以及依据充分，该院予以确认，并据此确定医方在本案中承担30%的责任。
对于患方的损失，该院作如下分析：医疗费：患方主张医疗费54312.4元，但部分费用经医保统筹或公医记账，故以患者实际支出费用确认其医疗费应为18493.44元（14005.44元+4488元）。交通费：患方未能提交患者治疗期间与就医地点、时间、人数、次数相符合的交通费正式票据证明交通费支出，结合本案患者就诊情况、入院后未再出院直至死亡及陪护人员往来交通需要，该院酌定为300元。误工费：患方主张误工费是雷某的误工损失，因雷某并非被侵权人，其误工损失不符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条有关误工费的规定，且患方亦未提供证据证明雷某误工损失，故该院对此不予支持。护理费：患者住院17日，患方以80元/日标准主张护理费未超过合理范围，故雷某、单某华、邓某莲请求护理费1360元（80元/日×17日）符合法律规定，该院对此予以支持。住院伙食补助费：患者住院17日，患方以100元/日标准主张住院伙食补助费未超过合理范围，故患方请求住院伙食补助费1700元（100元/日×17日）符合法律规定，该院对此予以支持。死亡赔偿金：患者为城镇居民，以本案庭审时2016年上年度广东省城镇居民人均可支配收入34757.2元/年计得其死亡赔偿金为695144元（34757.2元/年×20年），患方该请求符合法律规定，该院予以支持。被扶养人生活费：患方主张是单某华、邓某莲的被扶养人生活费，但单某华、邓某莲同时确认二人享有退休金和社保，因此单某华、邓某莲不属于无其他生活来源的情形，故对该主张该院不予支持。丧葬费：以本案庭审时2016年上年度广东省某有单位在岗职工年均工资72659元/年计得患者丧葬费为36329.5元（72659元/年÷12月×6月），患方该请求符合法律规定，该院予以支持。精神损害抚慰金：单某华、邓某莲老年丧子，雷某与患者新婚不久即丧偶，而医方对患者的死亡存在过错，由此医方行为确对雷某、单某华、邓某莲造成精神上的严重损害后果，但雷某、单某华、邓某莲诉请精神损害抚慰金200000元过高，该院对此调整为100000元。鉴定费、鉴定人出庭费：患方实际预付鉴定费及鉴定人出庭费共12800元（10500元+2300元），该院对此予以确认。综上，医方总赔偿金额应为259838.08元（18493.44元+300元+1360元+1700元+695144元+36329.5元+100000元+12800元）×30%。
据此，一审法院于2017年6月14日作出如下判决：一、孙逸仙医院在该判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿259838.08元给雷某、单某华、邓某莲。二、驳回雷某、单某华、邓某莲的其他诉讼请求。案件受理费7400元，由雷某、单某华、邓某莲负担5600元，由孙逸仙医院负担1800元。
本院另查明，《内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）诊治指南》（以下简称《ERCP诊治指南》）（2010版）记载：1.1经过数十年的发展，ERCP已成为较为成熟的微创介入技术，是临床处理胆胰疾病的重要手段；对于有经验的操作者，经乳头胆管插管的成功率在95%以上，清除胆总管结石的成功率达90%以上，缓解梗阻性黄疸的成功率可达85%以上。1.2ERCP是一项具有一定风险的侵入性操作，与操作有关的并发症并不罕见，常见的并发症有ERCP术后胰腺炎、胆管炎/脓毒血症、消化道出血和肠穿孔等……3.1知情同意：实施ERCP前，操作医生或主要助手应向患者和（或）家属详细讲解ERCP操作的必要性、可能的结果以及存在的风险，并由患者指定的委托人签署书面知情同意书。知情同意书不宜过于笼统，而应明确表述ERCP可能发生的并发症（见附录）……4.3并发症的防治：操作后第一个24h是并发症最易发生的时段，应密切观察症状及体征变化。检查当日应禁食水、静脉补液，以后根据病情逐步恢复饮食。术后3h及次晨验血常规、血淀粉酶/脂肪酶，以后根据情况决定是否延长观察期；发生胰腺炎或PEP高风险者给予抗胰腺炎药物（如生长抑制素类似物和胰酶抑制剂等）。如有明显腹痛，怀疑胰腺炎或胃肠穿孔的病例，应给予胃肠减压，并及时行胸腹透视、腹部超声和（或）CT检查，以尽早明确诊断并给以相应处理……10胆管狭窄ERCP治疗的常用方法10.2塑料支架引流（ERBD）10.2.1ERBD是内镜治疗胆管狭窄的常用方式。通常采用聚乙烯等材料制成，外径5-12cm，长度3-20cm，根据病变范围及位置选用，近端放置在狭窄段之上，远端通常留在十二指肠乳头外。10.2.2ERBD适用于无法根治性切除的恶性胆管狭窄的姑息性引流，良性胆管狭窄也可通过单根或多根支架进行引流或支撑治疗。……12胆管良性狭窄的ERCP治疗12.1胆管良性狭窄是指非肿瘤原因所致的肝外胆管的狭窄或梗阻。引起良性狭窄的原因较多，临床常见的有手术损伤性狭窄、肝移植术后胆管狭窄、慢性胰腺炎所致胆总管狭窄和原发性硬化性胆管炎等。12.2胆管良性狭窄的经典疗法是手术治疗，但手术并发症约25%，而且狭窄复发率可达10%-40%；近年来，ERCP已应用于胆管良性狭窄的治疗，并取得了可喜的进展。一般认为以下情况应首先考虑内镜治疗：①肝移植术后胆管狭窄；②未累及左右肝管分叉的损伤性狭窄；③慢性胰腺炎所致胆总管狭窄；④原发性硬化性胆管炎，尤其是存在局限性大胆管狭窄时。当内镜治疗失败或效果欠佳时，再考虑手术治疗。12.3胆管良性狭窄内镜治疗的目的，不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效；如果通过内镜治疗不能改善胆管狭窄，必要时应考虑手术治疗。12.4内镜治疗胆管狭窄的基本方法是进行狭窄段扩张和支架支撑。
《急性胰腺炎诊治指南》（2014）记载：1.2临床表现急性胰腺炎（AP）的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征和脐周皮下淤斑征。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多个脏器功能障碍，可以伴有严重的代谢功能紊乱。1.3诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断AP（急性胰腺炎）：（1）与AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变……3、AP的病程分期3.1早期（急性期）发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。
《黄家驷外科学》（第七版）第61章胰腺疾病第三节急性胰腺炎中记载：血、尿淀粉酶测定是诊断急性水肿性胰腺炎的主要手段之一。血清淀粉酶在发病2小时候开始升高，24小时达高峰，可持续4-5天。尿淀粉酶在急性胰腺炎发作24小时后开始上升，其下降缓慢，可持续1-2周。由于其他一些疾病如胃十二指肠穿孔、小肠穿孔、急性肠系膜血管血栓形成、病毒性肝炎和宫外孕等也××致淀粉酶升高，因此，血、尿淀粉酶的测定值要非常明显的升高才有诊断急性胰腺炎的价值。如采用Somogyi法，正常最高值为150U，最少要在500U以上才有诊断急性胰腺炎的价值。若采用Winslow法，正常值为8-32U，至少要在250U以上才有诊断价值。测值愈高，诊断的正确率愈高。
第54章胃、十二指肠疾病三、胃、十二指肠溃疡并发症（一）溃疡急性穿孔3、临床表现溃疡病急性穿孔的典型症状是突然发生上腹剧痛，可发射至肩部……在手术后早期，尤其是在不相关的手术后发生溃疡急性穿孔的临床诊断亦是困难的……急性胰腺炎可和溃疡急性穿孔的临床表现十分相似，但常无腹壁板样强直和气腹，以及显著高淀粉酶血症等可相鉴别。4.临床检查和复苏……血清淀粉酶一般是正常的，但可升高，通常其值小于正常3倍。
《外科学普通外科分册》（刘某村、朱正纲主编人民卫生出版社）第九章第一节“急性胃十二指肠溃疡穿孔”中记载：溃疡穿孔后患者突发上腹部剧痛，呈“刀割样”，腹痛很快蔓延至全腹。典型的“板状腹”体征和立位腹部X线检查见右膈下游离气体可以确定“穿孔”诊断。胃十二指肠穿孔可以根据特定病情选择保守治疗或外科手术治疗。其中“胃十二指肠溃疡穿孔的全身表现和腹部体征”指出：腹部体征腹式呼吸减弱或消失。全腹压痛。腹肌紧张呈“板状腹”。反跳痛明显。肠鸣音减弱或消失。
《中某急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见（草案）》中记载：血清淀粉酶和脂肪酶：≥正常值3倍是AP（急性胰腺炎）的诊断指标。
患者死后，患方签署《尸体解剖检查知情同意书》表示不同意尸检。该知情同意书中载明医方建议对患者进行尸检，并告知患者家属若医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可延长至7日。根据《医疗
事故处理条例》的相关规定，该知情同意书中也告知了拒绝尸检的法律后果。
从ERCP术后的病程记录显示，患者术后上腹绞痛，上腹轻压痛，余腹部无压痛，腹平软，无反跳痛。临时医嘱单显示，2014年3月27日嘱今日禁食，ERCP术后17:18嘱查血清淀粉酶及尿液淀粉酶。次晨9:04分再嘱查血清淀粉酶、血细胞分析、肝功能生化。3-2810:28嘱用罗通定注射液，11:20嘱用诺仕帕注射液，11:35嘱胸部正侧位片、腹部平片，13:24、18:17，嘱胃肠减压。18:16嘱美罗培南注射粉针；19:25，3-2902:59嘱善宁注','2018-09-29
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