广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)穗中法民一终字第3001号
上诉人(原审被告)：广州市番禺区石碁人民医院，住所地广东省广州市番禺区。
法定代表人：邓忭明。
委托代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：姚开隆，系该院医生。
被上诉人(原审原告)：张灼欢，住广东省广州市番禺区。
被上诉人（原审原告）：张艳波，住广东省广州市番禺区。
两被上诉人共同委托代理人：黄永青，广东纬国律师事务所律师。
上诉人广州市番禺区石碁人民医院（下称“石碁医院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2010）番法民一初字第917号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。
张灼欢、张艳波在原审诉请判决：1、石碁医院赔偿因医疗过错侵权致张灼欢、张艳波母亲苏某乙死亡而造成的医药费损失972.32元，保留对其他损失另案起诉的权利（精神损害赔偿金、死亡赔偿金将在另案处理）;2、石碁医院书面赔礼道歉；3、本案诉讼费、鉴定费由石碁医院承担。
原审法院审理查明:患者苏某乙,女,1953年5月22日出生,因病于2009年9月14日16时40分因病经抢救无效死亡,2009年9月17日经双方共同委托中山大学法医司法鉴定中心对患者尸检,2009年10月26作出日结论为:苏某乙符合因急性坏疽性阑尾炎穿孔致急性弥漫性腹膜炎，感染性休克而死亡。苏某乙的全部法定继承人为其儿子张灼欢、女儿张艳波。
苏某乙死亡后,双方同意复印部分病历交张灼欢后再封存了所有当时已有的全部病历原件。
经原审法院释明，张灼欢、张艳波对本案作医疗事故技术鉴定不持异议。原审法院依法委托广州市医学会对本医患纠纷进行了医疗事故技术鉴定,2012年6月13日广州市医学会作出广州医鉴[2011]085号医疗事故技术鉴定书,分析意见为:(一)医方在诊疗中存在以下违规及医疗过失行为:1、对急腹症的认识不足,诊断失误。患者首诊时已有急腹症表现,医方未详细了解其病情及作相关检查(如腹部X线照片);患者入住ICU后仍未重视其腹痛三天的病史及肿胀等体征,而误诊为急性左心衰。2、违反了临床会诊制度。患者入住ICU后,有发热腹部高度膨隆,床边胸片及腹平片检查提示不排除消化道穿孔可能,医方也考虑中毒性肠麻痹的诊断,但医方并未请外科会诊,讨论患者外科手术治疗的必要性和可能性。3、对急腹症手术适应症的掌握有误。临床上,对急腹症患者,若X线检查提示有游离气体,即可作出消化道穿孔的诊断,而对消化道穿孔的处理原则是尽可能创造手术条件并尽快做好急诊手术的准备,力争早手术治疗。根据医患双方的陈述及资料,医方并未提出外科手术方案,未与患方沟通手术治疗情况。(二)患者首诊时医方已建议患者住院进一步治疗,而患者签字拒绝,致使未能获得更有效的密切观察其病情变化情况;另外,患者家属签字后自动出院(此时患者虽仍有生命体征但已处于极度危险的昏迷中毒休克状态),最终患者因未能获得有效的医疗支持而死亡。综上所述,医方在诊疗中存在违规及医疗过失行为,延误了急性坏疽性阑尾炎穿孔至致急性弥漫性腹膜炎的诊断和治疗:过失行为造成患者中毒性休克心跳骤停,虽经抢救恢复自主心率,但患者处于极度危险的昏迷中毒休克状态,与医方的违规及医疗过失行为有一定的因果关系,本医案构成一级甲等医疗事故。鉴于患者在诊疗中拒绝住院治疗以及患者家属签字后自动出院,致使患者处于极度危险的昏迷中毒休克状态下未能获得有效的医疗支持而死亡,故医方负次要责任。
双方对医疗事故技术鉴定结论有异议,均申请省医学会再次鉴定,2013年8月29日广东省医学会作出广东医鉴[2013]046号医疗事故技术鉴定书,其分析意见除与前广州市医学会医疗事故技术鉴定书基本一致外,另认为患者死亡的最主要原因是自身急性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎早期未得到及时治疗,导致出现脓毒性休克,不排除疾病终末期继发急性左心衰。患者自身病情危重,后期抢救难度大,死亡率高,即使手术治疗亦不能完全避免死亡,加之患者家属依从性较差,门诊时拒绝入院治疗,入院后放弃治疗并办理出院,亦是导致患者死亡的重要因素之一。医方的违规及医疗过失行为与患者死亡有一定的因果关系,对其预后有轻微的影响。本医案构成一级甲等医疗事故，医方应承担轻微责任。
双方对医疗事故技术鉴定书列举的有关鉴定资料、诊治概要及鉴定过程的说明均无异议,对所有病历资料的真实性合法性关联性也无重大异议。
张灼欢、张艳波对两份鉴定结论持不同意，认为鉴定结论忽视了最重要的部分，即石碁医院一直没有诊断出患者有盲肠炎。庭前其将本案的情况请教过相关的医疗相关人士，本案中盲肠炎只要有一些医疗经验的医生都可能将其诊断出来，但是石碁医院一直没有诊断出来，只要石碁医院提示出患者一些盲肠炎的提示，都不会令患者及其家属无法判断而要求出院。鉴定结论中提到不排除继发急性左心衰竭，不应该由张灼欢、张艳波对此进行举证，应该由医方进行举证。
石碁医院对省医学会的鉴定意见书真实性、合法性、关联性没有异议，认为该鉴定结论客观、公正，予以认可。
双方均对中山大学法医司法鉴定中心对患者尸检结论为苏某乙符合因急性坏疽性阑尾炎穿孔至致急性弥漫性腹膜炎，感染性休克而死亡及鉴定意见书认定的苏某乙同一死因没有异议。
对于省医学会作出“医方存在的上述医疗过失行为与患者死亡有一定因果关系，对其预后有轻微的影响，故医方承担轻微责任”，张灼欢、张艳波认为石碁医院连急性阑尾炎也诊断不出来，而要求患者进行诸多的检查，患者从而不能作出合理的选择，所以主要的责任在于石碁医院。石碁医院认为对医方承担轻微责任的认定基本是客观公正的；患者到石碁医院医院就诊之前有到其他私人诊所吃药，对患者的病情有所抑制；到石碁医院收治时，已经发生了肠穿孔，该症状并不是典型的急性阑尾炎的症状；当时患者不配合治疗，在不同意做相关检查的情况下，医生给患者的诊断是腹痛检查，应到医院本部进行检查治疗，但患者拒绝。根据门诊的相关规定，疾病的准确判断时间为48小时到72小时，根据这个标准医院没有大的问题；患者转到其本部抢救之后，生命体征出现了好转，但后来患者拒绝继续治疗；结合本案的所有材料，患者已经有继发急性左心衰竭和肠穿孔，患者死亡的几率高，导致患者死亡是患者自身病情的发展和拒绝治疗的的结果。
张灼欢、张艳波因本医案支付医疗费1215.40元。
原审法院认为：关于石碁医院在本次医疗事故中各应承担责任的比例问题。广州市医学会作出的医疗事故技术鉴定书分析意见认为:医方在诊疗中存在违规及医疗过失行为,延误了急性坏疽性阑尾炎穿孔至致急性弥漫性腹膜炎的诊断和治疗，过失行为造成患者中毒性休克心跳骤停,虽经抢救恢复自主心率,但患者处于极度危险的昏迷中毒休克状态,这与医方的违规及医疗过失行为有一定的因果关系,本医案构成一级甲等医疗事故。鉴于患者在诊疗中拒绝住院治疗以及患者家属签字后自动出院,致使患者处于极度危险的昏迷中毒休克状态下未能获得有效的医疗支持而死亡,故医方负次要责任。广东省医学会另认为:患者死亡的最主要原因是自身急性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎早期未得到及时治疗,导致出现脓毒性休克,不排除疾病终末期继发急性左心哀。患者自身病情危重,后期抢救难度大,死亡率高,即使手术治疗亦不能完全避免死亡,加之患者家属依从性较差,门诊时拒绝入院治疗,入院后放弃治疗并办理出院,亦是导致患者死亡的重要因素之一。医方的违规及医疗过失行为与患者死亡有一定的因果关系,对其预后有轻微的影响，医方应承担轻微责任。
两级医学会对本次医疗事故的分析意见，认定事实方面客观、真实，按照相关法律规定，应对医疗事故技术鉴定书予以采信。但鉴定书关于医方承担轻微责任及医方负次要责任的意见均与分析意见中认定的事实相矛盾。鉴定书既认定了医方的违规及医疗过失行为延误了急性坏疽性阑尾炎穿孔至致急性弥漫性腹膜炎的诊断和治疗,过失行为造成患者中毒性休克心跳骤停,虽经抢救恢复自主心率,但患者处于极度危险的昏迷中毒休克状态,与医方的违规及医疗过失行为有一定的因果关系,中山大学法医司法鉴定中心对患者尸检结论为:“苏某乙符合因急性坏疽性阑尾炎穿孔至致急性弥漫性腹膜炎，感染性休克而死亡”,这是导致苏某乙死亡的客观原因,广东省医学会另认为患者死亡的最主要原因是自身急性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎早期未得到及时治疗,导致出现脓毒性休克,不排除疾病终末期继发急性左心哀。患者自身病情危重,后期抢救难度大,死亡率高,即使手术治疗亦不能完全避免死亡,加之患者家属依从性较差,门诊时拒绝入院治疗,入院后放弃治疗并办理出院,亦是导致患者死亡的重要因素之一。由于缺乏患者在前关于急性坏疽性阑尾炎的病历资料,也可推断并确认患者及家属从未知悉也不可能知悉苏某乙自身早患有急性坏疽性阑尾炎,患者及家属不具备这方面的医学常识,如患者及家属知悉为阑尾炎,无可能不告诉主治医生。而依据张灼欢、张艳波举证的医学文献,石碁医院作为公立医院具备相应资质,如按医疗规程检查应该可以确诊苏某乙疑患急性坏疽性阑尾炎而作出正确治疗。医学会鉴定也肯定了医方的违规及医疗过失行为延误了急性坏疽性阑尾炎穿孔至致急性弥漫性腹膜炎的诊断和治疗,因误诊而使用了不当的救治措施,这才是导致苏某乙死亡的重要原因。至于“患者家属依从性较差,门诊时拒绝入院治疗,入院后放弃治疗并办理出院,亦是导致患者死亡的重要因素之一”,亦予以认可,但这也可能是因医方误诊而误导患者家属认为患者有其它严重疾病,医院无法救治的无奈行为,对此患者家属应有责任,但不应评定为主要责任;至于医学会认为“患者不排除疾病终末期继发急性左心哀,患者自身病情危重,后期抢救难度大,死亡率高,即使手术治疗亦不能完全避免死亡”等分析意见并无相关病历资料佐证,且解剖尸检结论也与此相矛盾,“不能完全避免死亡”的意见亦难免主观空泛,故应对鉴定书关于责任分担为医方承担轻微责任及医方负次要责任不予采信。综合以上诉辩陈述及多种客视因素,应认定石碁医院对患者苏某乙的死亡承担主要责任,需对张灼欢、张艳波的相关损失承担70%的赔偿责任，张灼欢、张艳波(患方)自行承担损失的30%责任。
张灼欢、张艳波诉称保留对其他损失另案起诉的权利（精神损害赔偿金、死亡赔偿金将在另案处理）,如本案判决石碁医院向其书面赔礼道歉或会影响另案的公正处理,故对诉请石碁医院书面赔礼道歉之请求不予支持。
综上，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条、第十七条之规定，判决如下：一、石碁医院在判决生效后五日内向张灼欢、张艳波赔偿医疗费850.78元；二、驳回张灼欢、张艳波的其余诉讼请求。本案受理费150元及医疗事故鉴定费由石碁医院负担。
判后，石碁医院不服原审判决，向本院提起上诉称：一、患者死亡与其不配合诊疗及自身疾病有直接关系，石碁医院不应承担主要责任。二、省医学会所作出的鉴定结论更具客观性和权威性，是对市医学会欠妥鉴定结论的纠正。由于市医学会已进行过鉴定，故省医学会鉴定主要是围绕双方的争议要点展开，这有利于专家查明事实，分析评定更具针对性。原审法院既未采信市医学会鉴定结论，也未采信省医学会鉴定结论，全盘予以否定，没有任何科学和法律依据。三、根据广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见第16条规定，轻微责任医疗机构承担不超过10%责任，本案省医学会鉴定结论是石碁医院承担轻微责任，按该指导意见应承担不超过10%的责任，原审认定石碁医院承担70%赔偿责任，这种责任划分明显错误，没有事实和法律依据。为此，石碁医院上诉请求：一、撤销原审判决并按省医学会的鉴定结论改判石碁医院承担轻微责任，按10%的责任计算赔偿金额。二、依法对诉讼费的承担进行相应的调整。
张灼欢、张艳波共同答辩称同意原审判决，请求维持原判。
原审查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。
本院认为：根据医患双方的诉辩意见，本案争议焦点在于医疗损害责任比例的认定。在医患双方之间分配医疗损害责任比例，应综合考虑医患过错及患者原发病自身的医疗风险因素，合理衡量上述因素与医疗损害后果之间的原因力大小关系。基于以下理由，本院认为原审判决石碁医院承担主要责任不当，应予纠正：
一、根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十一条的规定，“受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。”在医疗损害责任纠纷中，作为被侵权人的患者一方对医疗损害发生也有过错的，应减轻医方的责任。根据涉案两级医学会的鉴定意见以及病历资料等证据，本案患者一方的过错具体表现为：在石碁医院下属分院首诊时，医方基于对患者病情复杂性及严重程度的判断，已建议患者住院进一步治疗，以期获得更好的医疗条件及医疗技术保障，但患者一方签字拒绝，使得患者丧失了及时获得更为有效诊治的条件，延误了治疗，导致病情进一步恶化。据此应减轻医方的赔偿责任。
二、从医学的科学性方面考察，患者原发疾病的医疗风险是导致医疗损害后果的主要原因。患者自身急性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎，因早期在当地就诊三天已经存在一定程度的延误。患者到石碁医院下属分院首诊时又因拒绝住院诊治，病情已发展到危重程度。对此广东省医学会明确指出其病情后期抢救难度大，死亡率高。从患者在石碁医院的治疗经过来看，自患者在石碁医院下属分院首诊到转入石碁医院本部，再到患者最终放弃治疗出院后死亡，整个过程不到6个小时，其发病急、进展快、病情重的特点也得到了印证。如将患者原发疾病的重大医疗风险转移由医方负担，缺乏理据，明显有失公正。
三、虽然医方在本案的过错行为较为明确，但其仅仅是患者疾病发展至死亡的参与因素之一，过错参与度有限。根据两级医学会的鉴定意见，医方的过错主要表现为误诊导致延误了手术治疗时机。该过错的直接后果是使患者丧失了得到更为及时治疗的机会，降低了患者治愈存活的可能性。从患者病情的发展及医疗活动的自身特点来看。首先，患者因病情危重被送入ICU，当时生命体征已极度不稳定，医方首要工作是维持生命体征以创造进一步诊疗的条件，这客观上需要一定的治疗时间。其次，即使医方依照临床会诊制度及时会诊，作出了准确诊断，明确了患者病因，拟行手术，医方客观上也需要时间安排会诊和创造手术条件。因此，医方误诊导致的延误程度是轻微的，医方过错并非导致患者存活机会显著减少的主要原因。也就是说，即便医方当时能及时诊断并采取手术治疗，患者可能获救的几率也相当之低。
综上，广东省、广州市两级医学会已就其鉴定结论的医学理由予以了充分说明，原审判决认为其鉴定意见“难免主观空泛”，缺乏科学依据，在风险分配的法律价值判断方面也有失公允，本院予以纠正。本案医方过错并非导致患者存活机会显著减少的主要原因，患方拒绝住院治疗导致患者病情进一步恶化存在过错，患者原发疾病的医疗风险是导致医疗损害后果的主要原因，而患者最终死亡的直接原因也是放弃治疗。综合上述可限缩或减轻医方责任的因素，医方应承担次要责任，本院酌情认定医方负担20%的赔偿责任，即医方本案应赔偿患方医疗费243元。原审其他判项，经审查并无不当，本院予以维持。
依照《中国人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持广东省广州市番禺区人民法院（2010）番法民一初字第917号民事判决第二项。
二、变更广东省广州市番禺区人民法院（2010）番法民一初字第917号民事判决第一项为：广州市番禺区石碁人民医院在本判决生效后五日内向张灼欢、张艳波赔偿医疗费243元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费150元,由广州市番禺区石碁人民医院负担30元，由张灼欢、张艳波负担120元。二审案件受理费150元,由广州市番禺区石碁人民医院负担30元，由张灼欢、张艳波负担120元。医疗事故鉴定费8000元以及中山大学法医司法鉴定中心死因鉴定费6600元，由广州市番禺区石碁人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 官 健
审 判 员 魏 巍
代理审判员 康玉衡
二〇一五年九月六日
书 记 员 林俊达