江西省抚州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)赣10民终860号
上诉人（原审原告）：李细清，女，1947年8月19日出生，汉族，职工，住江西省黎川县。
委托诉讼代理人：王鹏，江西博太律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。
委托诉讼代理人：李小毛，江西盛宏律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。
上诉人（原审原告）：向群，女，1973年9月7日出生，汉族，职工，住江西省南昌市经济技术开发区。
委托诉讼代理人：王鹏，江西博太律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。
委托诉讼代理人：李小毛，江西盛宏律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。
上诉人（原审原告）：向军，男，1970年8月12日出生，汉族，职工，住福建省厦门市海沧区，
委托诉讼代理人：王鹏，江西博太律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。
委托诉讼代理人：李小毛，江西盛宏律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。
被上诉人（原审被告）：黎川县德胜镇中心卫生院，住所地江西省黎川县德胜镇东山村新城区。
法定代表人：钟平，院长。
委托诉讼代理人：胡长明，黎川县明川法律服务所法律工作者，代理权限为特别授权代理。
上诉人李细清、向群、向军因与被上诉人黎川县德胜镇中心卫生院（以下简称德胜卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服江西省黎川县人民法院（2016）赣1022民初340号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李细清、向群及三名上诉人的共同委托诉讼代理人王鹏、李小毛、被上诉人委托诉讼代理人胡长明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
李细清、向群、向军上诉请求：1、判决撤销（2016）赣1022民初340号民事判决书；2、依法支持上诉人的诉讼请求；3、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、何时、通过何种途径主张权利属上诉人自主权力，只要在法律规定诉讼时效内。法律规定医疗纠纷的诉讼时效为一年，一年内患方都可以对医院方的诊疗行为提出异议。二、被上诉人德胜镇中心卫生院对上诉人负有尸检告知义务，因被上诉人未履行告知义务致患者死因不能查明，该不利法律后果显然应由被上诉人承担。一审法院将尸检义务归于上诉人明显属于法律适用错误。根据江西省卫生厅关于印发《江西省医疗事故争议中尸检工作管理规定》的通知第八条：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议时，医疗机构应当及时告知家属在患者死亡48小时内进行尸检。具备尸体冻存条件的，可以延长至7天。”及第十一条：“尸检应征得患方家属同意后，由医疗单位提出委托尸检申请。尸检机构不接受个人申请。”之规定可以看出，医疗机构负有应当及时告知家属可以在患者48小时内进行尸检的法定义务。本案中患者死亡证明死因一栏记录为“病故”，而未记录致死疾病，显然属于不能明确死因。因此依上述规定被上诉人依法负有尸检告知义务，而一审法院违法将这种义务强加给作为一个没有任何相关方面知识的普通老百姓，明显违反法律规定。三、病历书写有严格行政法规规定，被上诉人所谓死亡登记本无法达到卫生部《病历书写规范》之真实、合法、客观、完整之要求，一审法院以此存在重大法律缺陷的所谓病历推定被上诉人医疗行为合乎医疗水平、尽到诊疗义务缺乏任何权威可信的事实和法律依据，属于事实认定不清。1、一审法院认定被上诉人书写了病历属于事实认定不清。首先，被上诉人在2016年1月23日《关于对向正坤同志死亡诉求的回复》中已经明确表示在诊疗过程中没有抢救处方及书写病历。其次，根据《病历书写基本规范（试行）》第一条：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”、第十六条：“住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。”及第十七条：“住院志是指：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。”之规定可以看出病历的明确范畴。那么，在本案中，被上诉人所列举的交接清单明显是属于一个内部工作管理资料，不可能记载患者的相关病情情况，依法不能认定为病历；对于被上诉人列举的《内科学》著作、药品说明书以及死亡医学证明很明显依法也不属于病历范畴。2、一审法院认定被上诉人及时补写了病历同属事实认定错误。《病历书写基本规范（试行）》第九条：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”及第十七条第二款：“住院志的书写形式可分为：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。”明确规定了病历书写时间。而本起医疗纠纷，在诉前行政机关主持的调解中，被上诉人已经明确了没有书写病历；诉讼过程中，被上诉人也没有提供属于病历范畴的病历，一审法院认定被上诉人事后及时补写了病历的依据不知从何而来。另外，需要强调是书写病历的是医方的法定义务，而且书写必须客观、真实、准确、及时、完整。所以病历资料最真实、客观记载着医方诊疗过程中的行为（包括但不限于问诊、查体、辅助检查、用药情况），它可以直接反映医方的诊疗行为是否及时、合理、有效，也是能够证明医方在诊疗过程中是否存在过错的直接证据。当医患双方存在争议时，可以病历为鉴定基础资料，通过委托司法鉴定机构来鉴定医方在诊疗过程中是否存在过错。而本案中根本没有病历资料，直接导致了鉴定的不可能性；那么根据《中华人民共和国侵权责任法》之规定，相关的不利后果应当由被上诉人承担。四、一审法院缺乏评判医疗行为是否合乎规范的专业技术能力，其认定被上诉人为患者提供了快捷而及时的抢救，已经尽到当时当地的合理诊疗义务无任何客观事实和医学理论依据支持，纯属越权臆断。本案中根本没有病历资料，根本无法知晓医方在诊疗过程中从事了何种治疗行为，治疗行为是否及时、有效。五、上诉人能够证明被上诉人存在严重延误治疗、错误治疗的诊疗行为。上诉人李细清作为死者亲属全程陪同患者身边，亲眼目睹被上诉人出急诊过程未依规携带必要抢救设备和搬运工具、到院后违规注射药物、未征得家属同意随意中止抢救进程、将垂危患者强行搬离医院等种种延误患者挽救生命最后时机的医疗过错行为，在其后行政机关组织的调解过程中，调解组医学专家通过讯问医患双方口述的医疗经过，也指出了被上诉人存在的延误患者救治时机的医疗过错行为。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，恳请二审法院查清事实，依法撤销一审的错误判决，全面支持上诉人上诉请求。
德胜卫生院辩称，1、上诉人诉状所称基本不是事实。2、上诉人诉状内容表明一审法院认定事实清楚，上诉人是在向正坤家属办理完丧事、死者遗体已经被火化以后才提出医疗侵权争议。综上，上诉人没有一审判决存在错误或者程序、适用法律存在缺陷方面的任何证据，仅是上诉人个人的看法和意见，原审判决正确，适用法律准确，审判程序合法，依法应予驳回上诉人的上诉请求。
李细清、向群、向军向一审法院起诉请求：要求被上诉人赔偿上诉人死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金及处理丧事费用共计343,109元并承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2015年11月9日凌晨2时30分左右，患者向正坤（已死亡）突发胸闷不适症状，致电德胜卫生院医师钟平求医。接电后，德胜卫生院医师钟平与值班护士赵金红赶至李细清家中，见向正坤端坐呼吸，神志不清，口唇青紫、大汗淋漓，依照患者向正坤家属的意愿，德胜卫生院医师钟平便将患者从其三楼抱到救护车中送至东山新卫生院进行抢救。在抢救过程中，德胜卫生院对患者实施了心电监护仪及吸氧，并实施了去乙酰毛花苷静推及生脉注射液静脉滴注措施。德胜卫生院医生于3时48分拨打了96120，建议至黎川县人民医院抢救，凌晨3时50分德胜卫生院医师告知李细清患者向正坤已停止心跳，然而家属要求德胜卫生院医师继续抢救，德胜卫生院应家属要求又继续在德胜卫生院抢救，最终还是抢救无效而死亡，之后德胜卫生院将患者遗体送回至德胜镇老医院。2015年11月10日，德胜卫生院开出死亡医学证明，证明书上记载死亡的根本原因为“病故”，患者向正坤的遗体在三天后被其家属火化安葬。死亡后约一个月，家属因对患者死亡原因及德胜卫生院医疗行为是否得当有疑问，到德胜卫生院处要求复制患者当晚期间的病历记录未果后，家属向黎川卫生计生委反映情况，2016年1月23日德胜卫生院在《关于向正坤同志死亡诉求的回复》中称“因我院现为规范化电子管理，考虑到向正坤同志为我院退休职工，抢救费、出诊费全免，因此电脑上至今没有向正坤的抢救处方及病历，只有在死亡登记本上有该病人的记录。”但其未书写患者向正坤在院抢救期的电子病历记录，只在德胜卫生院危重病人抢救本上和死亡病人登记本有患者登记信息。本案在审理过程中，德胜卫生院提出司法鉴定要求对患者向正坤的死亡原因进行鉴定，但向群等人当庭表示不能提供鉴材，无法鉴定。
另查明，患者向正坤实际年龄为1942年2月出生，并于2002年3月退休，生前为德胜卫生院退休职工。患者向正坤与李细清系夫妻关系，向军、向群系其子女。患者向正坤生前患有冠心病，曾于2012年8月17日在江西省人民医院因为冠心病进行了支架植入手术。患者于2015年10月25日至30日因冠心病至黎川县人民医院住院治疗。
一审法院认为，患者向正坤因病至德胜卫生院处急救，而德胜卫生院对患者向正坤提供了诊疗服务，患者经抢救无效死亡，从而引发患者家属与德胜卫生院之间的纠纷，故本案为医疗损害责任纠纷。本案的主要争议焦点为，诊疗行为中是否存在病历及病历是否及时规范书写？向群等人主张德胜卫生院没有书写病历，应推定德胜卫生院存在过错，对患者向正坤的死亡承担过错责任。而德胜卫生院辩称，当时事发在半夜，又是急救，考虑到患者是德胜卫生院原老院长，基于减少费用的考虑，未上电脑，没有电子病历，且事后也及时补写了病历资料，不存在隐匿、篡改病历资料的行为，不能据此推断德胜卫生院的过错责任。病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。而病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料、并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。本案中，第一、患者向正坤深夜突发疾病，其家属致电德胜卫生院钟平医生个人电话要求出诊而不打“120”救助，而德胜卫生院出于从业性质及同事关系在接到电话及时出诊将患者接至德胜卫生院抢救，而德胜卫生院为患者提供了快捷而及时的抢救，已经尽到当时当地的合理诊疗的义务，第二、患者向正坤生前就患有严重冠心病并安装了支架，在事发前刚从黎川县人民医院出院，并长期服药。患者经抢救无效死亡后，其死亡医学证明书上载明其死亡原因为“病故”，其家属对死亡原因未提出异议且在三天后将遗体火化安葬，足以看出医患双方对患者死亡初期并不存在纠纷。事发近一个月后，死者家属对死亡原因再提出异议要求德胜卫生院赔偿，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害责任纠纷案件适用的是过错责任原则，本案的赔偿权利人负有提供医患关系、损害事实、损失多少等举证责任。故本案中未行尸检导致无法确定死亡原因，进而导致医疗行为与患者死亡的关联度无法查明的责任在于向群等人，应由其承担举证不能后果。第三、虽然德胜卫生院提交的部分医疗病历系在对患者抢救事后补记的且不规范，但是该记录内容是客观真实的，属于病历的范畴。德胜卫生院并不存在隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料的行为，故不能推定德胜卫生院医疗机构有过错。综上所述，本案中，患者向正坤虽然在德胜卫生院处死亡，但德胜卫生院医务人员在抢救生命垂危的患者限于当时当地的医疗水平已经尽到了合理诊疗的义务，无需承担赔偿责任。故对李细清、向群、向军提出的要求德胜卫生院赔偿其相关损失343,109元的诉讼请求，因证据不足，不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第七条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十条、第六十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条的规定，判决:驳回李细清、向群、向军的诉讼请求。一审案件受理费6,446.6元，由李细清、向群、向军负担。
本院二审期间，各方当事人围绕上诉请求提交了证据材料，本院组织了当事人进行证据交换和质证。本院对二审期间提交的证据材料认定如下：1、上诉人提交了音像资料两份，证实被上诉人在抢救向正坤期间未制作病历资料，而是事后补录的，被上诉人对上述证据的真实性提出异议，认为不能确认音像资料的制作时间、地点及人物，本院认为，这两份音像资料真实性无法确认，应不予采信。2、被上诉人提供黎川医患纠纷专业调解委员会档案资料复印件，分别为：医患纠纷调解申请书（患方）、黎川医患纠纷受理通知书、关于李细清丈夫向正坤死亡诉求德胜镇卫生院赔偿的调查情况，证明上诉人是在向正坤死亡30天后向被上诉人提出存在医疗纠纷的，被上诉人不存在有任何过错。本院认为，上述证据材料不能证实被上诉人的诊疗过程没有过错，不具备证据的关联性，应不予采信。
二审期间，上诉人对被上诉人一审提交的危重病人抢救本、死亡病人登记本、处方、病历记录、《内科学》著作、药品说明书提出异议，认为不具备真实性，本院对上述材料认定如下：1、对危重病人抢救本、死亡病人登记本、处方、病历记录的认定。首先，危重病人抢救本、死亡病人登记本、处方、病历记录的记载内容一致，均系被上诉人工作人员手写，除该四份手写材料之外，没有其他任何证据能够对上述材料进行印证；其次，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十六条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。被上诉人未能提供相关证据证实其向患者本人或患者妻子李细清说明了病情和医疗措施；最后，被上诉人在《关于向正坤同志死亡诉求的回复》中称“因我院现为规范化电子管理，考虑到向正坤同志为我院退休职工，抢救费、出诊费全免，因此电脑上至今没有向正坤的抢救处方及病历，只有在死亡登记本上有该病人的记录”，可见，被上诉人提交的该四份材料内容的真实性存疑，不足以证实客观、真实、完整的抢救过程，本院对该四份材料不予采信。2、对《内科学》著作、药品说明书的认定。被上诉人提交的《内科学》著作、药品说明书不能证明上诉人的诊疗过程及用药情况，与本案没有关联性，本院对该两份材料不予采信。
上诉人对一审查明的事实提出如下异议：1、向正坤的实际出生时间是1944年2月5日。2、整个治疗过程有异议，被上诉人未能提供病历资料证实。被上诉人对一审查明的事实未提出异议。本院对各方当事人无异议的事实予以确认。对上诉人提出异议的事实分析如下：
1、经各方当事人确认无异议的黎川县公安局及德胜镇企业集团批复明确载明了向正坤的出生时间，当职工身份证出生时间与档案记载时间不一致时，以其档案最先记载的出生时间为准，该档案材料证实向正坤于1942年2月出生。2、关于被上诉人对向正坤的救治过程这一事实，从被上诉人提交的两张相片可以看出，在抢救过程中，被上诉人对患者实施了心电监护、吸氧及药物注滴。但被上诉人未能提供证据证实其实施了去乙酰毛花苷静推及生脉注射液静脉滴注措施。
综上，本院对上诉人提出异议的事实认定如下：1、向正坤于1942年2月出生。2、2015年11月9日凌晨2时30分左右，患者向正坤（已死亡）突发胸闷不适症状，致电德胜卫生院医师钟平求医。接电后，被上诉人医师钟平与值班护士赵金红赶至上诉人家中，见向正坤端坐呼吸，神志不清，口唇青紫、大汗淋漓，依照患者向正坤家属的意愿，被上诉人医师钟平便将患者从其三楼抱到救护车中送至东山新卫生院进行抢救。在抢救过程中，被上诉人对患者实施了心电监护、吸氧及药物注滴。
二审另查明，被上诉人在向正坤的抢救过程中，未收取抢救费、出诊费。
本案争议焦点为：1、被上诉人应否承担医疗损害赔偿责任，主要涉及三点：一是被上诉人诊疗行为是否存在过错；二是如被上诉人存在医疗过错，其与受害人的死亡有无因果关系；三是该医疗过错对引起受害人死亡后果的原因力大小，即医疗过错大小。2、上诉人的损失大小？
本院认为，医疗损害责任纠纷采取过错责任原则，上诉人应举证证实医疗方的诊疗行为存在过错、患者遭受损害、该损害后果与诊疗行为之间存在因果关系及诊疗行为对导致损害后果发生的原因力大小。关于被上诉人的诊疗行为是否存在过错的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。因被上诉人未能提供有效的病历资料，本院依法推定被上诉人存在过错。
关于向正坤死亡后果与诊疗行为之间的因果关系及原因力大小问题。因向正坤遗体已经火化，无法进行医疗事故鉴定和医疗过错鉴定，被上诉人的诊疗行为与向正坤死亡后果之间的因果关系及原因力大小均无法查明。本院综合以下情况，对被上诉人的过错大小进行酌定:1、向正坤的年龄及身体情况，其年满73周岁，生前患有冠心病并曾被江西省人民医院下达过病危通知，死亡前10天还在黎川县人民医院住院治疗，冠心病属于可以引发患者猝死的疾病；2、向正坤死亡前15日因冠心病在黎川县人民医院住院治疗5天，出院医嘱载明“如有不适，及时就诊”，其突发胸闷不适症状时，向正坤及其家属未考虑患者的病情以及县级人民医院和镇卫生院的医疗水平差异，未向更为了解其病情的黎川县人民医院致电要求抢救，而是自行选择德胜卫生院进行抢救，自身亦存在一定过错；3、被上诉人在抢救向正坤的过程中，未收取抢救费、出诊费，其与向正坤之间的法律关系不属于一般医疗服务合同关系，而是属于无偿诊疗服务关系。无偿诊疗行为是值得提倡和鼓励的社会行为。即便推定被上诉人存在过错，亦不能加重其责任比例，否则将与社会和法律倡导的助人为乐的善良风气相悖。即便推定被上诉人有过错，但该书写病历的瑕疵并不必然导致向正坤的死亡后果，不能断定是其死亡的直接主要原因。综上，本院依法酌定被上诉人对向正坤的死亡后果承担10%的过错赔偿责任。
关于上诉人的损失大小，1、死亡赔偿金，向正坤死亡时已经年满73周岁，系非农业家庭户口，其死亡赔偿金计算为188,500元（26,500元/年×7年）；2、丧葬费,计算为26,068.5元（4,344.75元/月×6个月），因上诉人主张23,109元，低于26,068.5元，应予支持，确定丧葬费为23,109元；3、精神损害抚慰金酌定30,000元；4、办理丧葬人员的交通费，被上诉人未举证证实其实际花费多少交通费，本院结合上诉人向群、向军的住址，酌定其交通费为2,000元，合计243,609元。被上诉人应负担的赔偿款为24,360.9元。
综上所述，李细清、向群、向军的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
黎川县德胜镇中心卫生院在本判决生效之日起15日内赔偿李细清、向群、向军人民币24,360.9元。
如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费6,446.6元，由李细清、向群、向军负担5,801.94元，黎川县德胜镇中心卫生院负担644.66元。二审案件受理费6,446.6元，由李细清、向群、向军负担5,801.94元，黎川县德胜镇中心卫生院负担644.66元。
本判决为终审判决。
审判长 黄慧群
审判员 刘志军
审判员 王 琳
二〇一七年三月一日
书记员 杨 甜