安徽省六安市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2013)六民一终字第00737号
上诉人（原审被告）：安徽医科大学第一附属医院。
法定代表人：余永强，该院院长。
委托代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。
委托代理人：汪正广，该院副主任医师。
被上诉人（原审原告）：夏霖。
被上诉人（原审被告）：六安市人民医院。
法定代表人：汪圣高，该院院长。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军南京军区南京总医院。
法定代表人：史兆荣，该院院长。
委托代理人：陶广伦，中国人民解放军南京军区法律顾问处律师。
委托代理人：顾国胜，该院医生。
上诉人安徽医科大学第一附属医院(以下简称安医附院)因与被上诉人夏霖、六安市人民医院(以下简称六安医院)、中国人民解放军南京军区南京总医院(以下简称军区医院)医疗损害责任纠纷一案，不服六安市金安区人民法院于2013年5月15日作出的（2013）六金民一初字第02156号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。安医附院委托代理人倪旭东，夏霖，军区医院的委托代理人施家新、顾国胜到庭参加诉讼，六安医院经本院传票传唤未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审中夏霖诉称：我父夏子良因患胃癌于2011年5月29日入住六安医院神经内科，次日转安医附院住院治疗，于2011年6月10日行根治性胃切除等手术，因发生肠瘘于2011年6月17日转军区医院治疗，2011年8月5日夏子良因医治无效死亡。我认为，经治医院在诊疗过程中存在诸多不当，尤其是安医附院行胃切除手术造成肠瘘，医疗过错明显，依法应承担赔偿责任。请求判令被告赔偿我经济损失188105元并承担本案诉讼费用。
原审中安医附院辩称：患者(夏霖之父)2011年6月1日入其院，之前在六安医院进行治疗，后出院到军区医院治疗，由于本案诉讼过程中，夏霖未能举出其他几家医院的病历资料，以及相关医疗费凭证，在这种情况下，本院向法院申请追加军区医院为被告，是根据相关规定要求追加的，患者夏子良在其院经过一系列检查之后，明确诊断为进展型胃癌，术前胃镜和病理均支持该诊断，具有手术指针，而且术后病历也提示进展型胃癌诊断成立，所以手术指针是明确的，患者术后出现的肠瘘与患者自身的疾病因素的有关，因为该患者是高龄人，重度贫血，重度营养不良，同时患有多项疾病，对于这一点其院在术前已经充分履行了通知义务，患者的两个儿子和女儿都在知情同意书上签字，在患者夏子良出现病情变化后患者家属积极要求转外院治疗，没再来本院治疗，对于夏子良后来的病情，本院不知情，患者死亡后，也没有按相关规定进行尸体解剖，死亡原因尚待明确，对于患方所主张的术后肠瘘是手术操作失误所致，本院认为没有事实依据，而且患者术后五天发现肠瘘也能够证明该肠瘘的发生与手术操作无关，所以本院不应当对患者的死亡承担民事责任，本院对鉴定机构的鉴定报告没有明确是否与死亡有关，因此法院在审理判决时应当予以关注，因为肠瘘的后果与死亡的后果存在差异，另本院认为本案的审理程序应当体现举证责任的分配，望法院依法裁判，对于夏霖赔偿请求中的医药费部分，本院认为保险解决的部分，不应当由本院承担，只应当考虑自费的费用，其他的赔偿项目根据时间的发生和相应的标准进行计算，夏霖的诉讼请求存在计算上的错误。
原审中军区医院辩称：1、本院对患者的治疗行为符合医疗原则的规范，患者入院后，本院即对患方进行明确的诊断，诊断为腹腔感染肠瘘，后给予改善引流，抗感染，纠正凝血功能，纠正对低蛋白血症及肠外营养支持等对症治疗措施，患者腹腔感染治愈，12指肠残端瘘引流通畅，身体各项指征良好，表明医方治疗取得了成功，2、患者的不良后果是病情转归的表现，与本院的治疗没有因果关系。
原审中六安医院未予答辩，也未提供证据。
原审审理查明：夏霖之父夏子良生前因“突发头晕1日余伴有反应下降1小时”于2011年5月30日入住六安医院，诊断为“后循环缺血、高血压病、高血压肾病、消化道肿瘤？”，次日转安医附院住院治疗，诊断为“胃癌、继发性心肺功能不全、慢性肾功能不全急性期、高血压Ⅲ、痛风、冠心病”，经完善相关检查及对症处理后，于2011年6月10日行“根治性全胃切除＋食道空肠Roux-
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y吻合术＋胆囊切除术”手术等治疗，因术后发生肠瘘于2011年6月17日转入军区医院治疗，经对症处理后，于2011年7月15日转回六安医院，2011年8月5日夏子良因医治无效去世；夏子良在安医附院支出医疗费59454.59元(住院16天)，在军区医院支出医疗费291010.60元(住院28天)，在六安医院(2011.7.15-2011.8.5)支出医疗费42736.11元(住院21天)，另支出安医附院至军区医院的交通、护送费用3500元，军区医院至六安医院的交通、护送费用4500元；本案审理过程中，本院依据程蕴文和安医附院的申请，依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行了鉴定，鉴定意见为安医附院在医疗过程中存在一定的过失行为，其过失行为与被鉴定人不良后果发生之间存在部分因果关系，过失参与度约30%左右。
原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，因过错或过失给他人的身体造成损害应当依法承担赔偿责任；安医附院作为医疗机构，诊疗行为存在过失，应当承担赔偿责任，根据其过失的程度，应承担30％的赔偿责任；对于夏霖赔偿请求中的医药费，应按实际发生额计算，不能因受害人参加相关保险而减轻安医附院因侵权而应承担的赔偿责任；结合诉讼请求，对夏霖要求赔偿的项目和金额计算如下：医疗费393201.29元、护理费5707元(住院65天×2012年安徽省居民服务业87.8元/天)、营养费1300元（住院65天×20元/天）、住院伙食补助费1300元（住院65天×20元/天）、交通费按实际发生计算为8000元、死亡赔偿金105120元(21024元/年×5年)、丧葬费20320元(40640元/年÷12×6)，合计534948.29元，精神损害抚慰金，根据本案安医附院的过失程度和当地的平均生活水平酌定为25000元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，作出判决：一、被告安徽医科大学第一附属医院向原告夏霖赔偿夏子良的医疗费393201.29元、护理费5707元、营养费1300元、住院伙食补助费1300元、交通费8000元、死亡赔偿金105120元、丧葬费20320元，合计534948.29元的30％即160484.49元，款于本判决生效之日起三日内付清；二、被告安徽医科大学第一附属医院赔偿原告夏霖精神损害抚慰金25000元，款于本判决生效之日起三日内付清；三、驳回原告夏霖的其他诉讼请求。案件受理费5670元，由原告夏霖负担670元，被告安徽医科大学第一附属医院负担5000元。
安医附院上诉称：1、一审判决将鉴定意见书认定的肠瘘与医方的责任混同于患者死亡与医方的责任，并在此基础上按照死亡赔偿标准判赔属事实错误。湖北同济法医学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》鉴定认为：上诉人的手术行为未违反医疗原则，术前告知详尽，不存在手术禁忌症，至于患者术后5天出现十二指肠瘘，与患者自身年龄大、癌症伴贫血、营养不良等因素有关，仅是从肠瘘发生时间上判断，不能完全排除手术因素，从而让上诉人对不良后果承担30%责任。该鉴定结论所指因果关系是与肠瘘的发生之间，只字未提与死亡之间的因果关系（非因上诉人原因未行尸检导致死亡原因不明），可一审判决却混同于死亡之间的因果关系，明显错误。2、一审判决关于医疗费数额的认定方法本身不符合法律规定，证据效力的认定程序亦明显违背法律要求。一审中，被上诉人并没有向法庭提交完整的有效医药费发票，上诉人要求被上诉人将全部发票原件交上诉人质证，并由法院入卷存档。然而，被上诉人仅是以复印件和盖章的复印件代替，因此，一审判决认定医疗费数额的做法不符合法律规定。3、一审判决在应否扣除医保等已报销部分医药费问题上的做法，违背侵权责任赔偿的填平原则及惯例。一审判决认为“不能因受害人参加相关保险而减轻侵权人应承担的赔偿责任”于法无据。按照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款规定“应当由第三人负担的不纳入基本医疗保险基金支付范围”，第二款规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。因此，一旦医保已对这笔费用先行支付，社保部门可以行使追偿权，而被追偿的主体是第三人。受害人不存在获得重复赔偿的权利，否则，赔偿义务人既可能被判决赔偿，同时又可能被社保部门行使追偿权。因此，对于被上诉人已经医保报销或通过其他途径报销或已由第三方赔偿过的费用，一审判决重复赔偿明显错误。4、一审判决关于被上诉人交通费的赔偿要求给予全额支持，不符合证据审核认定要求和必要发生原则。被上诉人诉请中8000元交通费，没有提供合法的票据予以证实，同时该费用偏高。5、一审判决未就鉴定费的负担给予明确，同时关于诉讼费分担数额明显不当。一审过程中，涉及当事人没有全部履行鉴定申请的举证义务，法院对于上诉人数次书面要求行使释明权的要求不予理会，上诉人认为一审判决有必要对上诉人缴纳的1万元鉴定费如何负担给予明确等。
二审查明的案件事实与一审一致。
本院认为：本案争议焦点为，一、本案事故的不良后果与上诉人的医疗行为之间的因果关系程度；二、本案是否存在医疗费重复赔偿问题；三、原判酌定交通费8000元是否适当；四、鉴定费、诉讼费的负担问题。
关于争议焦点一，根据湖北同济医学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》的鉴定意见：安医第一附属医院在医疗过程中存在一定的过失行为，其过失行为与被上诉人不良后果发生之间存在部分因果关系，过失参与度约30%左右。而本案中的不良后果是指被鉴定人多器官功能衰竭。从被鉴定人死亡记录的死亡原因为呼吸、循环衰竭看，其死亡是多器官功能衰竭导致的必然结果。因此，上诉人所持“一审判决将上诉人的过失行为与被上诉人不良后果之间关系混同于死亡之间的因果关系不当”的上诉理由，不能成立，不予采纳。
关于争议焦点二，二审期间，被上诉人提供了夏子良在中国人民解放军南京军区南京总医院、安徽医科大学第一附属医院住院治疗的医疗费发票原件，安徽医科大学第一附属医院对此不持异议，予以认定；另外对于夏子良在六安市人民医院住院治疗的医疗费发票中存在医保等已报销部分，应否在诉讼总额中予以扣除。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案受害人参加职工医疗保险而得的医疗费补偿系交纳职工医疗保险费并按基本医疗保险基金支付规定而应得的补偿。按照《中华人民共和国社会保险法》第三条明确规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。在本案中安徽医科大学第一附属医院对于受害人的赔偿并非全额赔偿，因此其要求扣除职工医疗保险基金支付的医疗费数额无法律依据，不予支持。因此原审判决确定“不能因受害人参加相关保险而减轻安医附院因侵权而应承担的赔偿责任”正确。
关于争议焦点三，由于受害人居住在六安，对其在合肥、南京治疗的事实各方均不持异议，因此原审根据其住院治疗的时间、其他人员陪同往返的实际情况酌定交通费8000元，并无不当。另外对于上诉人提出“鉴定费用一审未予处理”一节，由于上诉人未提供相应的鉴定费支出票据，其应承担相应的法律后果；对于诉讼费用的负担，系法院根据案件实际情况予以确定的范围。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4010元，由安徽医科大学第一附属医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 顾德明
审判员 尚 滨
审判员 孙如意
二〇一三年十二月三十一日
书记员 李海艳
附:相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
……