广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）��01民终2351号
上诉人(原审原告):吴某某，女，1953年12月3日出生，汉族，住江西省赣州市宁都县。
委托代理人：刘某某，男，1948年8月15日出生，汉族，身份证住址江西省赣州市宁都县，系上诉人丈夫。
委托代理人：肖贻高，广东经国律师事务所律师。
被上诉人(原审被告):中国人民解放军广州军区广州总医院，住所地广州市流花路***号。
法定代表人：刘坚，该单位院长。
委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人：陈状，系该医院医生。
上诉人吴某某因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2012）穗越法民一初字第1503号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：患者吴某某于2010年2月10日无���显诱因突发左侧肢体麻木，伴全身乏力，就诊于宁都县人民医院，行头颅MRI提示：左顶部占位病变，考虑脑膜瘤；右侧颞顶叶急性脑梗死。在当地给以保守治疗（具体不详）后转来中国人民解放军广州军区广州总医院（以下简称军区总医院）。2011年3月8日患者吴某某在军区总医院神经外科住院。入科时患者神志清楚，完全卧床，认知能力明显低下；左侧肢体肌张力高、肌力0级。3月10日头颅MRI检查结果示：右侧颞顶叶陈旧性脑梗死灶；左侧顶部脑膜瘤。之后完善相关检查，于2011年3月24日在全麻下行“左顶部脑膜瘤切除术”，术后患者出现意识障碍、脑疝、左侧瞳孔散大，急诊复查头颅CT示：左颞顶叶脑内出血。急诊全麻下“脑内血肿清除术”。术后给以抗炎、止血、护胃、控制血压、降颅压等处理。经相关治疗后，目前患者呈植物生存状态，自发睁眼，无语言反应，四肢未见自主活动，日常生活需人护理。患者经诊断为：1、脑梗死（右颞顶叶恢复期）2、脑膜瘤（左顶叶）。患者吴某某之后进入神经康复治疗阶段，目前吴某某仍在神经外科脑病中心医院治疗至今。以上事实由吴某某提供的军区总医院病历资料、吴某某的投诉信、军区总医院的答复函、诊断证明、家属陪护告知书、军区总医院证明及鼻胃管饮食医嘱等证据予以证实，双方对此均无异议，原审法院对此予以确认。
原审法院另查明：在案件审理过程中，原审法院委托云南公正司法鉴定中心对本案中以下鉴定内容进行鉴定：1、军区总医院在为患者吴某某实施的医疗行为中所出具的病历资料是否客观、完整地记录了诊疗过程，是否符合《病历书写基本规范》的规定；2、军区总医院对患者吴某某实施的诊疗行为是否存在过错、过失；3、军区总医院对患者吴某某实施的诊疗行为若存在过错、过失，与患者吴某某受损后果之间的关联程度如何。云南公正司法鉴定中心经鉴定于2015年10月26日出具《云南公正【2015】法临鉴字第234号法医临床学文证审查意见书》。该意见书的审查意见认为：1、军区总医院在患者吴某某的医疗服务过程中存在未依法履行告知义务的过错，其第一次手术的术前告知不符合《病历书写基本规范》第二十三条的规定；2、军区总医院对患者吴某某的第一次手术，其部分手术期病历资料不符合《病历书写基本规范》第二十二条第（十一）、（十二）项的规定，该部分病历资料的完整性、客观性难以保障，影响对其医疗行为是否存在过错，存在何种过错以及过错与损害后果关联程度进行全面、客观的分析；3、军区总医院对患者吴某某的重症监护记录不符合《病历书写基本规范》第二十二条（二十三）的规定���该部分病例资料的客观性、完整性难以保障，影响对其医疗行为是否存在过错，存在何种过错以及过错与损害后果关联程度进行客观、科学的分析；4、军区总医院对患者吴某某治疗的长期医嘱单、临时医嘱单存在不符合《病历书写基本规范》第二十八条第二款及第三十一条规定的情况，该部分长期医嘱单、临时医嘱单的客观性、真实性难以保障，影响对其医疗行为是否存在过错，存在何种过错以及过错与损害后果关联程度进行客观、科学的分析。因此云南公正司法鉴定中心最终认为：由于医方上述重要病历资料均不符合《病历书写基本规范》的规定，并且影响除医疗风险告知方面之外医方其他医疗行为有何过错、过错与患者的损害后果之间的因果关系以及过错对患者损害后果关联程度的全面分析与科学判断。因而该鉴定中心鉴定小组成员一致认为，不宜根据现有���病历资料继续对所委托事项的第2、3项内容进行鉴定，故决定终止对广州军区总医院在为患者吴某某提供的医疗服务过程中，除医疗风险告知方面的过错之外的其他医疗行为是否有医疗过错、过失；是否有因果关系以及关联程度如何的鉴定。上述事实由云南公正司法鉴定中心的鉴定意见书予以证实。对该鉴定意见书的真实性、合法性，吴某某、军区总医院双方对此均无异议。
因涉及患者吴某某的伤残等级、后续治疗及护理等等方面的情况，故原审法院在审理过程中根据吴某某的申请委托西南政法大学司法鉴定中心对患者吴某某的伤残等级、续医费、护理等级、护理人数、残疾人增加生活用品（包括一次性纸尿片、一次性纸尿裤）进行鉴定。该鉴定机构的鉴定人在吴某某、军区总医院双方代理人在场时实地考察了患者吴某某的具体情况，根据双方的陈述及���提供的病历资料于2017年6月11日作出《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书的鉴定意见为：1、被鉴定人吴某某目前属于I（1）级残；2、被鉴定人吴某某目前呈植物生存状态，属完全护理依赖。完全护理依赖的护理人数一般认定为2人；3、续医费用及护理用具费用见分析说明相关内容。同时，该鉴定意见书中的“五、分析说明2、被鉴定人吴某某2011年03月份即呈植物生存状态，已超过一般医疗时限，已达到‘医疗终结’，但因长期卧床，易并发感染，如发生，则按实际产生计；4、关于护理费用：（1）被鉴定人吴某某目前呈植物生存状态，需相关护理用品费用。如鼻饲管，一次性塑料手套等，建议以每月100元计；（2）被鉴定人吴某某目前呈植物生存状态，大小便护理需尿垫等，建议以近期（一年或半年）实际产生计算出月均值”。以上事实由西南政法大学司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》予以证实，双方当事人对此鉴定书的真实、合法性均无异议。
原审庭审中吴某某主张根据云南公正司法鉴定中心的《第234号法医临床学文证审查意见书》已认定军区总医院的部分重要病历资料的完整性、客观性及真实性难以保障，不符合《病历书写基本规范》的规定并且影响对军区总医院的诊疗行为是否有其他医疗过错及因果关系、关联程度的鉴定，因此该鉴定机构终止了对军区总医院的诊疗行为是否有其他医疗过错及因果关系、关联程度的鉴定；根据《司法鉴定程序通则》第十三条、第十六条第一款第（二）项的规定，法院也不应再委托其他司法鉴定机构作医疗过错或者医疗损害责任鉴定；且依据该鉴定意见书及证据规则第71条应推定医院承担全部赔偿责任。军区总医院则主张因《第234号法医临床学文证审查意见书》未对医方的诊疗过错行为、因果关系及原因力比例作出明确的鉴定意见，故军区总医院坚持仍需对该三个项目进行鉴定；同时也主张治疗时鉴于患者当时的病情不应向其本人告知，故选择吴某某之配偶刘某某进行告知并由其签字同意未违反其知情同意权、也不违反相关规定；其病历中确有不符合《病历书写基本规范》的情形，但也是如实记载了其对患者的整个治疗过程，且该不符合规范之处也是因该案病情及医院具体情况所引起。
结合双方对上述鉴定意见书的质证意见，原审法院就此对吴某某进行告知及释明因军区总医院坚持对诊疗过错行为、因果关系及原因力比例进行鉴定，且该三项目的鉴定对认定本案事实非常关键，故原审法院建议吴某某继续进行该三个项目的鉴定；至于有无相应的司法鉴定机构受理该三个项目鉴定及受理后能否作出相应的鉴定意见则是鉴定自身��问题，但鉴定程序作为查明事实的方式必须依法进行。但吴某某明确表示不再进行这些项目的鉴定，并坚持其上述意见；同时也因此对经办人严重不满并申请回避，对该回避申请原审法院因其不符合法定条件而不予处理。
对上述西南政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见，吴某某对其中“六、鉴定意见3、续医费用及护理用具费用见分析说明相关内容和五、分析说明2、被鉴定人吴某某2011年03月份即呈植物生存状态，已超过一般医疗时限，已达到‘医疗终结’，但因长期卧床，易并发感染，如发生，则按实际产生计；4、关于护理费用：（1）被鉴定人吴某某目前呈植物生存状态，需相关护理用品费用。如鼻饲管，一次性塑料手套等，建议以每月100元计”有异议，对其他部分则无异议。军区总医院对该司法鉴定意见均无异议，仅要求对患者在军区总医院处住院前的伤残情况进行鉴定，因其之前的医生没有讲。而吴某某则不同意军区总医院的该入院前伤残情况鉴定，因其已经历了几年时间且超过法定举证期限。原审法院根据吴某某对该司法鉴定意见书的书面异议意见向西南政法大学司法鉴定中心发函，该鉴定机构于2017年11月13日向原审法院回复《司法鉴定复核意见》。在该复核意见中，鉴定机构回复“（1）一般医疗时限最长为2年。故本例已达‘医疗终结’。继续住院治疗已无法达到进一步康复效果。故谓‘医疗终结’；（2）但因长期卧床，易并发感染，如发生，则按实际产生计。意为：将来如发生感染并发症，‘则按实际产生计’。（1）需相关护理用品费用，建议以每月100元计。（2）大小便护理需尿垫等，建议以近期（一年或半年）实际产生计算出月均值。此项费用无法明确判断，‘近期（一年或半年）实际产生’系由当事人提出‘近期（一年或半年）实际购买（使用）的尿垫等’费用，再计算‘月平均值’。因‘护理费用’无法作出明确判断，同时还因地区而异，故用‘建议’认定方式”。对该复核意见，军区总医院无异议。吴某某提出其对鉴定意见书中的“（2）被鉴定人吴某某目前呈植物生存状态，大小便护理需尿垫等，建议以近期（一年或半年）实际产生计算出月均值”无异议，而法院的发函中却将此作为异议内容存在错误；并认为西南政法大学司法鉴定中心的该复核意见没有就吴某某方的《请求西政鉴定人答复、提供答复依据并申请对续医费等问题作补充鉴定》没有做出任何答复，更没有提供任何答复依据；尤其是对吴某某申请的患者术后是否需要后续治疗及因植物生存状态而长期卧床易并发的其他疾病进行补充鉴定方面，该鉴定机构没有回复也未进行补充鉴定，因此吴某某方申请就这些项目进行补充鉴定。
关于吴某某所诉其他各项费用的合理合法性方面，吴某某提供了2016年5月25日由军区总医院开出的诊断证明、其营养科开出的证明及军区总医院开出的资金往来结算票据、该医院出具的陪人费收费收据发票、广州康盈护理服务有限公司专用收据发票（陪人费护理费共计235700元）、广州市越秀区利天百货店出具的成人纸尿片等的发票（共计36604元）；2016年7月至2017年8月军区总医院的陪人费收费收据发票联及广州康盈护理服务公司出具的专用收据及发票（312200元）、2016年7月16日至2017年8月由利天百货店、华润万家生产超市公司出具的成人纸尿片、纸尿垫等发票（共计51662元；且吴某某近半年每月使用一次性纸尿片、纸尿垫、纸尿裤三种生活用品平均值为960元/月）、刘某某自2012年2月至2017年9月的租房协议三份、房租收据、出租人身份证复印件；以及截至到2017年9月19日费用清单（显示金额为377980.59元）等。以上证据，经质证军区总医院对其真实性、合法性无异议，对其记载的金额也认可；仅是对其中有些收据而无发票、部分发票的关联性及其中一张处方签有异议；对租房协议未经有关部门认可而应无法律效力。吴某某对此补充解释因实际生活中商店有时发票更换而出具收据，吴某某亲属所购买的上述物品均是用于吴某某本人的生活所需而发票无法显示详细清单，至于处方签则是军区总医院营养科医生出具；对于租房费用吴某某丈夫刘某某个人所租且个人自住的房屋并不算贵且符合出差人员420元/月的标准。
另外吴某某还提供了2012年2月至2017年12月吴某某丈夫刘某某及其他近亲属的交通费票据，其中有刘敏、刘健及陈明芳等人的飞机票和火车票24000多元、公交和地铁共计2000���元、公交和出租车1728元，共计3万多元。军区总医院认为上述飞机及火车票无法证明其关联性，公交、地铁和出租车票在患者处于植物人状态时也没办法核实。对于两次鉴定的费用14000元、4000元共计18000元由鉴定票据证实，军区总医院对此无异议。
综上所述吴某某对其主张的费用具体为：1、医疗费142000元（已缴纳）；2、吴某某根据军区总医院医嘱自费购买的人血白蛋白费3348元；3、升降床费8800元（2200元/张计算4年次）、防褥疮气垫费4000元（1000元/个计算4年次）、躺式轮椅7500元（1500元/个计算5年次）、救护车费用16000元；4、自2011年3月24日至2017年6月10日护理费312200元及吴某某定残后因植物生存状态不能恢复，吴某某完全不能自理生活的护理依赖：2147220元（其中2017年6月11日至2017年9月21日共103天为103×180=18540元，剩余是定残后按照鉴定意见书中的护理依赖及护理人数计算护理期限后180×2×5913=2128680元）；5、住院伙食费186050元（其中2011年3月24日至2014年5月29日以50元/天标准计算为58050元，2014年5月30日至2017年9月22日以100元/天标准计算为121000元；2017年9月23日至2017年12月1日以100元/天标准计算为7000元）；6、营养费662640元（以医嘱的80元/天标准计算，且从定残之日计算20年期限来计算）；7、交通费38603元（以上述飞机票、火车票、汽车票、地铁、公交及出租车票证明，其中2017年10月至11月期间产生新的交通费481元）；8、住宿费156800元（其中刘某某自2011年3月24日至2017年9月22日的住宿费144800元及吴某某亲属的住宿费7200元,2017年9月22日至12月1日刘某某新的租房住宿费每月1600元计算三个月为4800元）；9、亲属护理误工费68390.7元；10、残疾赔偿金640604.2元（37684.3元每年计算17年）；11、残疾辅助器具费253032元；12、鉴定费18000元；13、精��损害抚慰金50万元。
对上述证据及各项费用，军区总医院的质证意见为：对已缴纳142000元医疗费及3348元白蛋白费认可、对住院伙食补助费无异议；对升降床、防褥疮气垫及躺式轮椅的年限有意见，应凭实际发票计算；护理费和护理依赖的费用应按照护理人数一人计算；营养费因患者处于植物生存状态而不应计算；交通费、住宿费应去除掉与票据不相关的费用；亲属护理误工费无法证明其与相关单位有关系；残疾赔偿金、残疾人辅助用品费计算时间太长，应按实际情况计算；两次鉴定费无异议；精神损害抚慰金应2万元左右；并发症治疗的费用不认可，继发的租房等今后发生的费用与本案无关联性。
吴某某在原审中请求法院依法判令：一、军区总医院书面认错并赔礼道歉，依据侵权责任法第十五条第一款第七项第二款；二、军区总医院承担赔偿吴���某已经缴纳的医疗费142000元，同时承担吴某某自军区总医院出院前产生的其余全部医疗费用（该费用没法确定，还没让吴某某交，不应该由我方交）；三、军区总医院承担以下增加的诉讼请求：（1、吴某某根据军区总医院医嘱自费购买的人血白蛋白费3348元；2、军区总医院赔偿医用升降床费8800元，四年换一次，是4个床的费用；3、赔偿防褥疮气垫费4000元；4、赔偿“趟式轮椅”费7500元；5、赔偿吴某某自军区总医院医院出院后从广州雇用救护车回江西宁都的费用16000元；）对诉讼请求中调整变更的有：四、护理费：1、自2011年3月24日至2017年6月10日护理费312200元；2、因植物生存状态不能恢复，吴某某完全不能自理生活的护理依赖：2147220元；五、住院伙食补助费（住院期间截止2017年12月1日）：186050元；六、营养费：662640元；七、交通费：2011年3月24日至2017年11月的交通费38603元；八、住宿费：2011年3月24日至2017年12月的住宿费156800元；九、亲属护理误工费：68390.7元；十、残疾赔偿金：640604.2元；十一、残疾人辅助用具费：253032元；十二、判令军区总医院承担吴某某自军区总医院处出院后因治疗感染、癫痫等并发症而实际发生的费用；十三、军区总医院承担吴某某除《民事起诉状》及本文已经请求的损失外，对于2017年9月22日之后吴某某自军区总医院出院前，吴某某丈夫刘某某继续发生的租房费用及交通费、家属来穗探望的住宿费、交通费、吴某某的住院伙食补助费、营养费等各项损失，并判令军区总医院按照吴某某损失发生数额承担吴某某自军区总医院出院后因后续治疗发生的吴某某及吴某某家属、护理人员的交通费、住院期间的伙食补助费、营养费、家属及护理人员的住宿费等今后发生的费用；十三、本案诉讼费由军区总医院全部承担并判令军区总医院赔偿吴某某业已支付的云南公正司法鉴定中心的鉴定费14000元及西南政法大学司法鉴定中心的鉴定费4000元，共计18000元；十四、精神损害赔偿金50万元。以上总计：5165187.9元。
军区总医院在原审中辩称：患者入院到现在，我院不存在任何过错，不应该承担任何责任，相关的风险告知已经告知患者并与患者沟通并让其签字确认，云南公正司法鉴定中心的鉴定只是我院病历材料有部分记录不完善的问题、病历不符合书写规范，我们的书写是真实的记录患者这个病情，没有像吴某某所述不能保证真实性。不存在医疗过错，不承担任何责任。没有其他意见。
原审法院认为：因本案中并不存在军区总医院侵犯吴某某名誉权的情形，故吴某某要求军区总医院书面认错并赔礼道歉的诉讼请求没有相应的事实和法律依据，原审法院对此不��支持。至于吴某某方诉讼请求中以下的诉讼请求部分：同时承担吴某某自军区总医院处出院前产生的其余全部医疗费用（该费用没法确定，还没让吴某某交，不应该由我方交）；军区总医院赔偿医用升降床费8800元，四年换一次，是4个床的费用，防褥疮气垫费4000元（1000元/个计算4年次）、躺式轮椅7500元（1500元/个计算5年次）；赔偿吴某某自军区总医院医院出院后从广州雇用救护车回江西宁都的费用16000元；判令军区总医院承担吴某某自军区总医院处出院后因治疗感染、癫痫等并发症而实际发生的费用；军区总医院承担吴某某除《民事起诉状》及本次诉讼已经请求的损失外，对于2017年9月22日之后吴某某自军区总医院出院前，吴某某丈夫刘某某继续发生的租房费用及交通费、家属来穗探望的住宿费、交通费、吴某某的住院伙食补助费、营养费等各项损失，并判令军区��医院按照吴某某损失发生数额承担吴某某自军区总医院出院后因后续治疗发生的吴某某及吴某某家属、护理人员的交通费、住院期间的伙食补助费、营养费、家属及护理人员的住宿费等今后发生的费用。因这些诉讼请求所涉及的费用均是尚未发生或者吴某某方对此无法确定的损失，且吴某某也无明确鉴定机构对此损失的鉴定意见等证据予以证明，因此原审法院对这些诉讼请求因无法认定而不予支持。吴某某可以待实际发生后另行起诉解决，原审法院对此不予处理。至于吴某某诉的亲属护理误工费：68390.7元则既不属于患者本人的误工损失，也不属于护理人员的损失，而且吴某某也有专业的医疗护士、护工及其配偶刘某某的护理，无明确证据证明这些亲属也参与实际护理，其与吴某某的损失没有因果关系，故其并没有相应的事实和法律依据原审法院对此不予支持。
对于军区总医院所提出的患者吴某某在其医院入院前的伤残等级进行鉴定方面，结合双方对病历的质证意见可以认定患者在手术之前诊断情况为“发育正常，营养良好，面容正常，表情自如，自主体位，神志清晰，语言流利，语调正常，应答基本切题，检查欠配合等，意识状态清楚”，而受伤之后则出现较严重状态而被诊断鉴定为上述伤残等级情况。因军区总医院并未在法定期限内提出该鉴定申请，且该鉴定也与待证事实无关联性，因此原审法院对军区总医院的该鉴定申请不予准许。与之同理，吴某某方就患者吴某某的伤残等级、续医费、护理等级、护理人数、残疾人增加生活用品（包括一次性纸尿片、一次性纸尿裤）等申请西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，原审法院也按照其申请鉴定的上述项目委托鉴定。西南政法大学司法鉴定中心也作出了上述鉴定���见书，吴某某方对该鉴定意见书的主要鉴定意见无异议，仅对部分鉴定意见项目提出异议。原审法院也将其书面异议意见作函件的附件发送给该司法鉴定机构，该鉴定机构也根据其书面异议意见予以回函复核意见。在该回函复核意见中并没有对吴某某所提出的患者术后是否需要后续治疗及因植物生存状态而长期卧床易并发的其他疾病进行补充鉴定予以明确回复。因鉴定机构的回复是其鉴定本身所涉技术问题，原审法院对此无法处理，因此原审法院对吴某某方的补充鉴定申请亦不予准许。
患者在军区总医院就诊治疗，军区总医院对患者实施了相应手术等诊疗行为，双方之间存在医疗服务合同关系。本案争议焦点为军区总医院对患者吴某某在其处的两次手术前后的诊疗行为是否存在过错、该诊疗过错行为是否导致了患者最终的损害后果及两者之间的因果关系和原因力比例，另外是吴某某所诉其他各项费用的合理合法性。吴某某主张军区总医院病历资料能否保证完整性客观性及真实性是否影响医疗过错鉴定，且能否作医疗过错鉴定为争议焦点。
首先关于诊疗过错、损害后果、因果关系及原因力比例及吴某某所主张的病历资料问题而导致无法进行医疗过错鉴定方面，根据吴某某、军区总医院双方均认可的云南公正司法鉴定中心的《第234号法医临床学文证审查意见书》中记载“由于医方上述重要病历资料（具体指医疗服务过程中存在未依法履行告知义务的过错、第一次手术的部分手术期病历资料、重症监护记录、长期医嘱单、临时医嘱单）均不符合《病历书写基本规范》的规定，并且影响医疗风险告知方面之外医方其他医疗行为有何过错、过错与患者的损害后果之间的因果关系以及过错对患者损害后果关联程度��全面分析与科学判断”。因此从该鉴定意见书中可以认定军区总医院病历资料仅是存在不符合《病历书写基本规范》的情况，对此军区总医院也予以认可，也即该病历资料存在不完善、不规范之处。但不能从该鉴定意见书中就此认定军区总医院方的病历资料全部不真实、不客观、不完整并完全无法以此为基础作出相应的医疗过错及参与度鉴定，更不能由此得出军区总医院对这些病历资料存在了伪造、篡改或者销毁等情形。因此本案中军区总医院诊疗行为的诊疗过错、损害后果、因果关系及原因力比例方面仍需通过专业的鉴定机构进行司法鉴定方能予以认定，且军区总医院也对此明确提出要进行上述这些项目的鉴定。原审法院在两次向吴某某释明需要进行这些项目的鉴定时，吴某某方仍然坚持以该《第234号法医临床学文证审查意见书》的意见来主张军区总医院承担全部医疗损害赔偿责任且明确拒绝再次进行医疗损害过错鉴定。因这些项目的鉴定无法进行而无相关证据予以证明，故原审法院无法对军区总医院诊疗行为的其他具体过错、因果关系及过错参与度等予以认定。对此的举证不利后果，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，应由吴某某承担相应举证责任。吴某某主张军区总医院承担全部赔偿责任方面没有相应的事实和法律依据，原审法院对此不予支持。再依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……”之规定，军区总医院病历存在违反《病历书写基本规范》之处，再结合本案中患者吴���某的伤情情况可知军区总医院让患者亲属签字同意手术情况也存在不符合上述规范之处而存在未依法履行告知义务过错，据此可以推定军区总医院存在一定的医疗过错。原审法院根据吴某某、军区总医院双方的举证和质证意见综合认定本案中军区总医院的过错参与度为10%，也即军区总医院应承担的赔偿责任系数为10%。
关于吴某某所诉各项费用的合理合法性方面，首先吴某某所诉的已缴纳医疗费142000元、已支付人血白蛋白费3348元、两次鉴定费18000元、住院伙食费186050元，军区总医院对此无异议，原审法院对此这些数额予以认定。其次护理费312200元（2011年3月24日手术当天至2017年6月10日定残当日期间）和2147220元（定残后吴某某因植物生存状态而完全不能生活自理且需要两名护理人员）方面，结合吴某某、军区总医院双方的质证意见可以认定吴某某所��供有发票记录及护理公司连续性收据所载费用合理合法，原审法院对此予以认定。而吴某某所提供的护工罗艳春和彭冬里护理费则仅有两人手写收据予以证明，原审法院对该部分收据中无法与其他公司收据相一致的护理费8540元不予认定。故对于吴某某定残前的护理费应为303660元。至于吴某某定残后的护理费吴某某主张为2147220元符合法律规定，原审法院对此予以支持。
营养费662640元方面结合患者本人的实际情况及上述伤残鉴定情况，原审法院可以认定吴某某定残日之前的营养费共计80元×2268天=181440元符合法律规定，原审法院对此予以支持。至于定残之后的营养费损失则已有残疾赔偿金、残疾辅助器具费及护理费予以赔偿，故吴某某对之后期间的营养费主张没有依据，原审法院对此不予支持。住宿费156800元方面因患者本人伤情较重故其配偶刘某某予以陪护��顾符合常理，并且患者配偶刘某某所提供的租房方面证据记载较为详细且连续记录故原审法院对此予以认定，费用共计149600元。至于吴某某亲属居住宾馆的费用则不符合通常标准，也与患者损失无直接因果关系，原审法院对此不予认定。交通费38603元方面因吴某某所提供的其亲属飞机、高铁、汽车、公交、地铁及出租车的票据，因患者本人住院治疗而其亲属来探望也符合情理，但其所采用的出行方式和费用标准不符合日常普通的出行方式和费用标准，且相当一部分票据无法和实际情况相一致而予以认定，故原审法院对此酌情认定为10000元。残疾赔偿金640604.2元方面，吴某某所主张的数额符合法律规定，原审法院对此予以认定。残疾辅助器具费253032元方面，因吴某某提供了相应的发票和收据证实其一次性纸尿裤等生活用品的使用情况，这些发票及收据能连续记录具有较明显的合理合法性，原审法院对此予以认定。吴某某所提供的发票和收据所显示金额为55234元（51662+3572）。至于定残后的费用吴某某所主张的191040元符合鉴定意见和法律规定，原审法院对此予以支持，故认定残疾辅助器具费为246274元。对以上各项费用医疗费142000元、人血白蛋白费3348元、鉴定费18000元、住院伙食费186050元、护理费2450880元、营养费181440元、住宿费149600元、交通费10000元、残疾赔偿金640604.2元、残疾辅助器具费为246274元，共计4028196.2元。根据上述过错参与度的认定，军区总医院应对此承担10%的责任即402819.62元。精神损害抚慰金方面，综合吴某某、军区总医院双方的意见及吴某某本人的伤残情况及过错参与度情况，原审法院酌情认定为2.2万。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第��十八条之规定，判决如下：一、中国人民解放军广州军区广州总医院应在判决生效之日起五日内赔偿吴某某医疗费14200元、人血白蛋白费334.8元、鉴定费1800元、住院伙食费18605元、护理费245088元、营养费18144元、住宿费14960元、交通费1000元、残疾赔偿金64060.42元、残疾辅助器具费为24627.4元、精神损害抚慰金22000元；二、驳回吴某某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费26325.94元，由吴某某负担24160.72元，由中国人民解放军广州军区广州总医院负担2165.22元。
判后，吴某某不服，向本院提起上诉称：一、一审对本案事实的认定存在重大遗漏，并且还存在部分事实认定错误；二、本案经云南公正司法鉴定中心鉴定并出具鉴定书后，一审法院虽对上诉人进行了所谓的告知及释明，但该告知和释明不但没有任何法律法规依据，而且有悖相关法律法规、司法解释的规定，严重有失偏颇；三、一审判决对于未能通过医疗过错鉴定认定医方是否存在其他具体的医疗过错、因果关系及原因力比例应由上诉人承担举证不能责任的论述，系对云南司法公正鉴定的断章取义及对法律的严重曲解，其因此认定医方仅承担10%的责任是十分错误的；四、根据《侵权责任法》第五十八条第一项以及民诉法司法解释第九十三条的规定，医方应承担推定过错责任，推定存在因果关系及推定参与度为100%，由于医方病历资料客观性、完整性难以保障，医方无法通过鉴定来确定有无因果关系及参与度的多少，并且其也没有其他证据证明存在法定的可以减轻责任的情形，因此应推定医方的责任为100%；五、一��法院向西南政法大学司法鉴定中心的发函存在严重错误，因此导致上诉人自手术后至今一直存在治疗至今的癫痫续医费的问题未做鉴定，一审未认定上诉人明显存在的癫痫等并发症或继发病的续医费等问题，十分错误；六、一审对上诉人所提供的护工罗艳春、彭冬里的护理费中的8540元不予认定错误；七、一审法院对上诉人定残之日后的营养费不予认定错误，上诉人在定残之日后的营养费属于必然发生的需长期鼻胃管辅助进食以维持生命的最低营养需要的费用；八、一审酌定的交通费10000元，远远低于上诉人直系亲属因照料探望上诉人所实际发生的交通费，不合理；九、一审认定的上诉人残疾辅助器具费246274元系计算错误，上诉人诉请的一次性纸尿片、一次性纸尿垫、一次性纸尿裤的费用应为253032元，一审扣除6758元没有依据；十、一审酌定的精神损害抚慰金2.2万元过低，根据上诉人所受到的伤害以及被上诉人的赔偿能力，上诉人诉请的50万元精神损害抚慰金完全合理；十一、一审驳回上诉人诉请医方书面认错并赔礼道歉的论述不符合法律规定，是错误的；十二、一审驳回上诉人诉请的由医方承担上诉人自出院前除已交医疗费之外的其余已发生的医疗费及升降床费、防褥疮气垫床费、躺式轮椅费以及上诉人自出院后回江西的救护车费是明显错误的；十三、一审驳回上诉人诉请的上诉人出院后因治疗感染、癫痫等并发症而实际发生的费用，以及2017年9月22日之后至出院前，上诉人丈夫继续发生的租房费、交通费、家属来穗探望的住宿费、交通费，上诉人继续住院治疗发生的伙食补助费、营养费等损失是错误的、不当的；十四、对于上诉人自出院后因后续治疗发生的上诉人及其家属、护工的交通费等今后发生的费用，也应在二审中���并予以处理，并按照上诉人实际发生的各项费用计算赔偿；十五、一审不予支持上诉人丈夫的亲属护理误工费68390.7元属于事实认定错误。故上诉请求：1.撤销原审判决，改判支持上诉人一审中的所有诉讼请求；2.一、二审诉讼费均由被上诉人承担。
被上诉人军区总医院辩称，不同意对方的上诉请求。
二审庭审中，吴某某主张其在原审中提供了一份刘某某被返聘单位的名称变更证明，用以证实刘某某护理吴某某的误工费，原审法院未予以质证，但未能提供原件。军区总医院未发表质证意见。
本院二审查明的其他事实与原审查明的一致。
本院认为：军区总医院是否在涉案医疗行为中存在过错，如果存在过错的话，应该如何确定其承责比例；以及如何确定吴某某因涉案医疗行为所致的各项损失，是本案审查的重点。
关��过错和承责比例的问题。军区总医院关于吴某某的病历材料确实存在不规范的现象，比如手术同意书的告知事项方面，重症监护记录、长期医嘱单、临时医嘱单的签名方面等。但经审查，该病历材料基本上完整反映了吴某某在军区总医院的诊疗过程，吴某某亦未主张该病历材料存在伪造、篡改的情况，是可以作为鉴定医方在涉案医疗行为中是否存在医疗过错的基础性材料。云南公正司法鉴定中心的鉴定结论认为不宜对涉案医疗行为进行医疗过错鉴定，明显缺乏合理性，本院不予采信。鉴定机构可结合上述病历材料、双方对涉案医疗行为的陈述及现有医疗条件下就吴某某所患疾病所应采取的诊疗措施等因素，对涉案医疗行为作出过错、因果关系、参与度等认定。故，在此情况下，经原审法院释明后，吴某某仍拒绝再对涉案医疗行为进行医疗过错等方面的鉴定，应承担举证不能的法律后果。但鉴于军区总医院的病历材料确实存在违反《病历书写基本规范》的情形，原审法院据此认定军区总医院就涉案医疗行为所致吴某某的损失承担10%的责任。又因军区总医院未对此提出上诉，本院予以确认。
关于吴某某因涉案医疗行为所致损失的认定问题。吴某某虽对原审未予以认定的费用部分提出上诉，但本院审理期间，上诉人既未提供有效的事实与理由，也未提交充分的证据予以佐证自己的主张，其该部分上诉请求中，部分费用尚未发生或吴某某无法确定出具体的诉求数额，部分费用缺乏法律和事实依据，故本院认可原审法院对相应事实的分析认定，即对上诉人该部分上诉请求，均不予支持。
综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七���条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费23802元，由上诉人吴某某负担。
本判决为终审判决。
审判长 乔 营
审判员 魏 巍
审判员 张蕾蕾
二〇一八年四月十一日
书记员 曾凡峰
杨琳