四川省攀枝花市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)川04民终448号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司，住所地四川省攀枝花市炳草岗人民街185号。统一社会信用代码：91510400904375446C。
负责人：郑旭瀚，该公司总经理。
委托诉讼代理人：谢连峰，四川民慷律师事务所律师。执业证号：15104201310462444。
委托诉讼代理人：李时春，四川民慷律师事务所律师。执业证号：15104201511315824。
被上诉人（原审原告）：攀枝花市佳正乳业有限责任公司，住所地四川省攀枝花市仁和区党校村25号。统一社会信用代码：915104117566245508。
法定代表人：成娟，该公司董事长。
委托诉讼代理人：张禹，四川川滇律师事务所律师。执业证号：15104200310341423。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司（以下简称人保财险攀枝花分公司）因与被上诉人攀枝花市佳正乳业有限责任公司（以下简称佳正乳业公司）财产保险合同纠纷一案，不服四川省攀枝花市东区人民法院（2017）川0402民初3690号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月1日立案后，依法组成合议庭，于2018年4月9日公开开庭进行了审理。上诉人人保财险攀枝花分公司的委托诉讼代理人李时春、被上诉人佳正乳业公司的委托诉讼代理人张禹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
人保财险攀枝花分公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，并改判不赔付医疗费其中的18737.99元、护理费15000元，两项合计33737.99元。2.由佳正乳业公司承担二审诉讼费用。事实与理由：1.根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题解释（三）》第十九条的规定，保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，本案中对超过基本医疗同类医疗费用标准的18737.99元应不予赔付。2.佳正乳业公司提交的证据仅有杨再碧出院休息一月期间需陪护，且杨再碧自己在攀枝花法正司法鉴定中心对其护理时间进行鉴定，鉴定护理时间为90天，一审判决扩大解释为出院后休息期间均需陪护，不符合法律规定。
佳正乳业公司辩称：1.一审判决认定伤者杨再碧的医疗费是佳正乳业公司按照医院票据金额实际支出的费用，是医院结合伤者的伤情需要进行治疗而产生的费用，佳正乳业公司不能把控，不能调整，同时人保财险攀枝花分公司未举证证明费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，有过度治疗费用部分。2.伤者杨再碧的护理时间是医院的医生根据伤者的伤情而定，是专业的，不是随意的。伤者2016年4月10日入院至8月8日出院，住院120天，2016年12月5日伤者取出外固定支架，此期间伤者住院治疗，出院伤者使用拐杖行动不便，需要人护理照顾生活，医院医生诊断医嘱确定的护理时间是合理的。
佳正乳业公司向一审法院起诉请求：1.人保财险攀枝花分公司在保险范围内支付97522.15元（事故赔偿中，佳正乳业公司已支付杨再碧的住院费63830.24元、门诊检查费2664.61元、租用轮椅费用480元、2016年4月14日至2016年8月3日期间的护理费13680元、2016年8月至12月护理费15000元，计95654.85元；佳正乳业公司已支付杨琼梅的门诊检查治疗费687.30元、误工费1180元，计1877.3元）；2.诉讼费由人保财险攀枝花分公司承担。
一审法院认定事实：2016年4月10日19时30分许，袁桂华驾驶川Ｄ×××××号轻型厢式货车为佳正乳业公司配送货物时，在攀枝花市仁和区境内五摩路前进镇前进村水库社路段碰撞了在路外干活的杨再碧、杨琼梅。随即，杨再碧被送往攀枝花市中心医院住院治疗。同日，经攀枝花市公安局仁和区分局交警大队认定，袁桂华负本次事故的全部责任，杨再碧、杨琼梅无责任。2016年8月8日，杨再碧出院，杨再碧实际住院120天，出院证医嘱载明：“住院期间及院外休息期间需陪护。”杨再碧出院后，医院为杨再碧开具休息证明四份，医嘱共计休息四个月。
另查明，杨再碧系城镇居民，本次事故发生时袁桂华系佳正乳业公司职工，其驾驶的川Ｄ×××××号轻型厢式货车登记人为佳正乳业公司。佳正乳业公司为该车在人保财险攀枝花分公司投保了交通事故责任强制保险和保险限额为50万元的商业第三者责任险，不计免赔，本次事故发生在保险期内。杨再碧曾经于2017年6月1日向四川省攀枝花市仁和区人民法院起诉佳正乳业公司、人保财险攀枝花分公司，该院作出了（2017）川0411民初920号民事判决，认定佳正乳业公司公司已为杨再碧支付住院费63830.24元、门诊检查费2664.61元、租用轮椅费用480元、2016年4月14日至2016年8月3日期间的护理费13680元、2016年8月至12月护理费15000元，判决：“一、人保财险攀枝花分公司在交强险和商业险范围内赔偿杨再碧医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费等共计64892.19元，扣除佳正乳业公司已支付的18000元，人保财险攀枝花分公司再支付杨再碧46892.19元；二、佳正乳业公司赔偿杨再碧鉴定费、病历复印费共计2044.66元；三、驳回杨再碧的其他诉讼请求。”该判决已生效。
一审庭审中，对佳正乳业公司为伤者杨琼梅垫付医药费的637.3元，误工费1180元，人保财险攀枝花分公司总共只认可630元，佳正乳业公司同意人保财险攀枝花分公司的意见。四川省2016年度居民服务业年平均工资为36218元。
以上事实，有当事人举证、质证，并经一审法院确认的证据，以及当事人在庭审中的陈述等证据予以证明。
一审法院认为，案涉保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，对双方当事人具有约束力，并应作为解决本案纠纷的依据。本案中，保险事故发生于双方约定的保险期间，佳正乳业公司主张的相关损失属于保险条款中规定的保险责任范围。（2017）川0411民初920号民事判决书认定佳正乳业公司已为杨再碧支付住院费63830.24元、门诊检查费2664.61元、租用轮椅费用480元、2016年4月14日至2016年8月3日期间的护理费13680元、2016年8月至12月护理费15000元，一审法院对此予以采信。
人保财险攀枝花分公司应按什么标准赔付保险金以及医保外的自费项目是否应理赔是本案争议的主要焦点。一审法院对此作如下评判：一、人保财险攀枝花分公司提出杨再碧的住院费63830.24元、门诊费2664.61元中要扣除非医保报销范围药品的费用合计14873.56元，其提供的商业第三者责任险保险条款第三十六条载明：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”人保财险攀枝花分公司据此条款抗辩称其有权利扣除医保外用药费用，故其应向法院提交双方在签订合同时均同意参照执行的“国家基本医疗保险的标准”，但本案审理中，人保财险攀枝花分公司既未能提交该标准，也未能解释何谓“国家基本医疗保险的标准”及出处，且在举证期限内未提交证据证明杨再碧的医疗费中有多少费用不属于国家基本医疗保险的同类医疗费用的报销范围，亦未申请延期举证，应当承担举证不能的后果；二、杨再碧住院120天，出院证的医嘱载明：“住院期间及院外休息期间需陪护。”出院后医院出具诊断书有休息四个月的医嘱，根据四川省2016年度居民服务业年平均工资36218元的标准计算，佳正乳业公司主张的护理费28680元符合法律规定，予以支持；三、佳正乳业公司主张租用轮椅费用480元，在本次诉讼中虽然未提供证据予以证实，但垫付的该笔费用已由（2017）川0411民初920号民事判决书认定，理应支持；四、庭审质证中，人保财险攀枝花分公司对佳正乳业公司为伤者杨琼梅垫付医药费637.3元，误工费1180元，总共只认可630元，佳正乳业公司同意人保财险攀枝花分公司的意见，故一审法院认定佳正乳业公司为伤者杨琼梅垫付的费用为630元。
人保财险攀枝花分公司在涉案事故发生后，未能按保险条款的规定及时理赔，构成违约，应承担相应的违约责任。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司于本判决发生法律效力之日起七日内支付原告攀枝花市佳正乳业公司有限责任公司保险金96284.85元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：
人保财险攀枝花分公司为证明佳正乳业公司支出的费用中超过基本医疗保险同类医疗费用标准部分金额为18737.99元，提交了四川科博司法鉴定所2018年3月30日作出的川科博鉴[2018]文审第528号《文证审查意见书》，其中载明：委托人人保财险攀枝花分公司；审查材料：1.攀枝花市中心医院杨再碧病历资料复印件14页（住院号：0000202968），2.伤者杨再碧的身份证复印件1份；分析说明：不予支付的丙类费用12687.73元，部分不予支付的乙类费用28422.33元×20%=6050.26元，以上费用共计18737.99元，属城镇基本医疗保险不予支付的费用；审查意见：伤者杨再碧因车祸致伤在攀枝花市中心医院治疗发生的医疗费中超过基本医疗保险同类医疗标准的费用合计18737.99元。
佳正乳业公司质证意见为：证据是人保财险攀枝花分公司当庭提交；伤者在医疗过程当中支出的费用是按照伤情实际情况来支出的，是根据他的伤情的实际情况来支出的费用，不属于过度治疗；证据只是甲、乙、丙类费用的一个分类，是属于基本医疗保险不予支付的费用，并不能证明伤者的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用的标准，应当不予采信。
本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，“超出基本医疗保险范围”与“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”内涵不同；《文证审查意见书》中载明“以上费用共计：18737.99元，属城镇基本医疗保险不予支付的费用”，人保财险攀枝花分公司提交的证据不足以证明其主张的事实。
本院对一审判决查明的案件事实，依法予以确认。
本院认为，一、最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”，本案中，人保财险攀枝花分公司主张佳正乳业公司支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故不应赔付医疗费用中的18737.99元，其提交的证据不足以证明其主张的事实，应承担不利的后果，对人保财险攀枝花分公司的该项上诉理由，本院不予支持。二、本案关于护理期间的问题，一审判决根据出院证明书以及诊断书等证据对护理期间的认定，证据充分，认定事实清楚；人保财保攀枝花分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，人保财险攀枝花分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王金涛
审 判 员 蔡林玲
审 判 员 冯明钢
二〇一八年四月九日
法官助理 谢园玲
书 记 员 刘 悟