广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终16124号
上诉人(原审原告)：杨某，女，1969年7月11日出生，汉族，住广东省广州市海珠区。
上诉人(原审被告)：南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市白云区广州大道*****号。
法定代表人：李文源，该医院院长。
委托诉讼代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杜本军，男，1975年12月29日出生，汉族，系该医院医师，住广东省广州市白云区。
上诉人杨某、南方医科大学南方医院（下称南方医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服广东省广州市白云区人民法院（2013）穗云法民一初字第1835号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
杨某上诉请求：一、撤销一审判决的第二项，要求重新审理并依法改判；二、本案一、二审诉讼费由南方医院承担；三、要求重新委托鉴定，撤销广州市医学会医疗事故鉴定结论，该项鉴定费和重新鉴定费均由南方医院承担。事实与理由：一审判决认定事实错误。一、《手术同意书》上的双方签字证明：1.手术风险告知主体是一个研究生实习医师而非有权实施下颌角手术的正式医师：（1）术前接诊医师、书面签字者及手术主治医师均非同一个人。（2）原手术同意书实施手术是“双侧下颌角磨削术”，但在术前的护理记录及临时医嘱记录中，被更改为“双侧下颌角截骨术”。（3）手术通用记录记载变更为下颌角截骨术，且在住院清单中被列明为“TX下颌骨部分切除术”。一审判决把两种手术方式混为一谈错误。2.医方在术后承认是实施了截骨术，并在病程记录中签字确认。根据护士记载“术前医嘱：双侧下颌角截骨术”并予以登记在案，因此该记录并非“护理人员的失误造成”，恰证明医方是在术前就更改了手术方案，但并未告知患者改变手术方案之不利后果、也未重新签署手术同意书，一审法院认定医方“有权在施行手术中将双侧下颌角磨削术变更为下颌角截骨术”是错误认定。二、一审法院认定“磨削术与截骨术是包含与被包含的关系”，这是认定事实错误。根据《整形外科诊疗规范》及《面部轮廓整形美容外科学》规定，明确了磨削术的定义和性质、区分了下颌角磨削术和下颌角截骨术不同之处，截骨术和磨削术是完全不同的术式。三、患者在2012年11月16、17日发烧，体温超过37度，连续几天都是低温的体温表曲线突然异常波动，而且发烧时间正好缺失17日、18日的护理记录。一审认定体温基本正常是错误的。医方有意隐瞒血肿的事实。四、存在血肿事实患方已提交照片，但一审法院不予确认不当。患者并已提交邻居证词和视频，证实入院手续完成后当晚回家，未见到术者主治医师查房，该记录与事实不一致；患者返回家中有证人证词证明，一审法院对此没有认定。手术通用记录、临时医嘱记录单、护理记录和体温单等对手术时间的记录都各不相符，病历记载也与事实不符，一审法院未予认定错误。五、医方存在非法行医。患者已提交了非法行医地点的照片、证人证词和视频录像，一审法院对此事实不予认定的做法错误。该证人在患者毁容性手术完成后隔日就来探望，并陪同参加了广州市医学会医疗事故鉴定会，与术者杜本军医师本人在鉴定会现场当面并有交流，确认过双方就是在电话中通话的双方。一审法院混淆事实不当。一审认定医方否认非法行医，恰反证了医方存在非法行医的事实。患者已提交：复诊前一天的血水和肿胀面部照片，证明刚出院次日就严重肿胀发炎、需要治疗的严重性，而医方否认对患者进行过治疗，则意味其未尽后续诊疗义务，违反了“出院小结”医嘱。患者的口腔内引流管长达5天，与正常48小时后即可拆除相较，很不正常，同样证明血肿存在。六、术者杜本军主治医师只具有操作三级手术的执业医师资格，不能完成下颌角四级手术的操作。而一审法院认为“副主任医师在场就可以操作”，无法律依据。根据《医师手术分级制度》的细则规定：“四级手术是技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术”，在各级医师手术权限规定：主治医师“可主持三级手术”、副主任医师“可在上级医师临场指导下逐步开展四级手术”、“对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是己经获得相应专项手术的准入资格者”。因此，并无法律规定“有特殊情况可以批准越级手术”的条款。一审法院认定“仅须保证有副主任医师在场指导，主治医师就可以主持四级手术”，适用法律不当。且患者不存在任何“特殊情况”，也没有授权医方进行越权手术。医方也未履行改变术式的告知义务，侵犯了患者的知情权，违反了相关执业规定。七、因为该毁容手术和非法医疗带来的不良后果，患者患上了重度焦虑症和抑郁症，经与单位协商，到国外病休。患者提交了国内外的相关治疗记录和医生诊断，说明在澳大利亚病休期间修复治疗，是术后焦虑和精神抑郁症的康复治疗，与亲友的连续长时间通话记录就是证据之一。于2016年9月因医疗期超期被解雇，相关经济损失进一步增加，一审未对此作出认定。八、广州市医学会医疗事故鉴定是医方要求患者进行的鉴定，但未依据整形美容手术临床规范、诊疗规范予以鉴定，特要求予以撤销并要求医方承担鉴定费用。九、在原来上诉索赔70万元之外，患者补充2013-2017年明细索赔项目：包含因病调整岗位和病休之后减少的收入计10万元以及被解聘等所产生的误工损失9万元/年以及在国内外治疗精神抑郁症等的相关治疗费2万元，航班费用2万元、材料打印,翻译和法律咨询服务费用2万元等。据此，请二审法院予以纠正。
杨某补充上诉意见：1.医方对患者实施篡改后的下颌角截骨术，术前、术后均未与患者书面确认。手术被篡改后也没有具体实施方案，其全部违规操作责任应由医方承担。医方未按整形临床手术常规对患者下颌角术区进行术前影像学拍片和测定并与患者确认削骨量，不可能出具一个具体手术实施方案的。临时医嘱是通知和记录手术开始时间，并不可能取代手术实施方案，更无患者的书面确认。2.副主任医师刘晓军无下颌角手术经验、主治医师杜本军无副主任医师资质且其截骨术经验有限。缺乏术前影像学诊断令该手术操作成为盲目操作。3.患者请求驳回医方对司法鉴定结论合法性的质疑。在委托司法鉴定之前，患者己经联系二审法院提出申请并获同意，合乎司法鉴定委托规定，请二审予以采纳。4.医方的篡改手术行为完全背离了患者对侧面轮廓的术前整容目标，也违反了美容医学临床技术操作规范“保持功能完整、创伤最小化原则”。患者下颌角被全部切除，其面部轮廓的支撑功能已全部丧失；且因切除过度导致下颌骨缺损、凹陷、畸形，侧面部的外观凹陷、面部肌肤无附着点而下垂；咬肌被部分切除导致口腔张口功能受限、因牙折而咀嚼功能受影响。无下颌角无法托住小提琴，导致患者无法拉小提琴。连带的术后损伤包括：头部斑秃、下颌角疤痕、腹部的被抽脂部位三处明显腔穴及局部凹陷。颞合关节弹响、口腔内切口神经敏感损伤。5.补充2017年10月21日余某证言，证明医方存在非法行医的事实。余某老师陪同患者参加广州市医学会医疗事故鉴定，与杜本军医生在现场碰面，见过对方。当时已告知余某老师，对方就是杜本军医生，是对患者实施手术人。非法行医之前，杜本军医生和助手于晓强都没有如实告知患者，对血肿作清创治疗也要做全麻手术，只是说半小时左右即可完成。而且在那个非正规诊室里，也没有麻醉师在场和有关设备。在打点滴中，患者的心脏突然一跳，然后就失去了知觉，苏醒之后医生说血肿手术已经完成。这段经历导致患者之后心慌、浑身紧张、精神恐慌、有被人迫害的恐惧感觉，甚至严重精神抑郁症，前途和梦想被毁，被迫放弃已获批的公派出国读博机会和海外工作、移民签证失效，乃至因病无法正常工作而丢失公职和相应的退休养老和医保待遇，而现在患者距离退休年龄已不足10年。6.一审法院的诉讼费判决不合理，患者不服，要求二审改判由医方全部承担。患者作为受害者，也是无过错方，不应承担诉讼费。
另补充意见：关于医方手术组人员的官方信息，进一步证明医方违约、违法的事实；修正关于截骨术和下颌角磨削术的不准确说法，应采信法医的专业鉴定结论。一、从南方医院官网截图可知，手术组中负责接诊的刘晓军医师从事皮肤整形治疗，并不做骨科手术，不是面部轮廓整形美容外科手术的整形医生。表皮肤整形治疗和矫正骨畸形的颌骨整形是不同领域。因此，即使刘晓军具备副主任医师资质，但其无面部轮廓整形美容外科手术治疗经验，不具备跨专业指导颌骨整形手术的资质。二、医方擅自篡改了患者的美容整形目标，违反手术同意书，将约定的下颌骨磨削术改为截骨术，术前未告知，术后未与患者重新签订新的手术同意书，造成下颌骨缺损、凹陷畸形的违约后果。广东正源法医鉴定专家的鉴定认为“下颌骨缺损达到1/4”结论正确。三、上次关于截骨术表述不当，现予以更正：截骨术（三级手术）以“切除、截取骨块”为目的，并非颌骨整形手术的基础手术步骤，与下颌骨磨削术完全不同，两个手术不存在包容关系，两者根本区别为是否保留下颌骨。医方混淆截骨术和下颌骨整形术，导致其违约行为和违规手术操作成立。且医方举证不能，无术前参照物作为截骨的依据，导致颌骨缺损凹陷事实。
南方医院答辩称：手术同意书是有两个医生签名，告知了相关的风险，也说明术中出现了有些情况可以改变，手术中的照相也可以说明。杨某是具有大学学历的患者，对知情同意书的有关风险是能够清楚的认识，并同意有关事项。手术的名称是完全符合患者的要求，是下颌角大，需要截取部分才能达到手术的效果，否则手术的时间会非常长。患者术后出现的发烧是手术后的吸收热，经过治疗后病情已经恢复，没有因为感染导致其他障碍。关于行医资质，两位医生都是符合手术的资质的，在医疗会以及医疗事故鉴定以及一审都提交了有关医师的资质。
南方医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回杨某全部诉讼请求；案件受理费由杨某承担。事实与理由：一、医方对杨某的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律法规和诊疗护理常规规范，无医疗过失行为。患者杨某因自觉双侧颢部凹陷、下颌角肥大影响美观2年入住南方医院整形科诊治。初步诊断：颢部凹陷，双侧下颌角肥大。入院后完善相关检查，拟行整形手术，医方向患者告知手术风险及并发症等情况，患者表示理解，并签署《手术同意书》和《麻醉同意书》后，于2012年11月14日行腰腹部脂肪抽吸+自体脂肪填充颞部、下颌+双侧下颌角磨削术。术中于左下颌第1前磨牙向后作一长约4cm切口，距齿龈约0.5cm，切开至骨膜下，用骨膜剥离子剥离骨膜至下颌角下缘，剥离咬肌，钝性分离至骨膜下，用骨膜剥离子钝性分离下颌角内侧，剥离翼内肌，无明显活动性出血，以湿盐水纱布填塞压迫止血后，用磨钻打磨下领骨，切除大小约5×2×0.8cm2下颌骨块，用抗生素盐水及碘伏反复冲洗数遍，清除骨碎屑，确定无活动性出血后，放置负压引流管自切口引出，缝合切口；右侧操作与左侧相同，磨削下颌骨体下1/2及下颌角下缘至下颌角骨，厚度约5×2×0.8cm2，至双侧对称。术中双侧颞部各注射8ml脂肪、下颌部注射4ml脂肪。术后予禁食、止血、补液、抗感染等治疗。术后第3天见下颌部口底有两处黄豆大小的水泡，己破溃，医方予抗生素纱布湿敷，定期换药。术后第5天拔出引流管，患者右侧术区较左侧略肿胀，轻度压痛，无波动感。患者于同年11月20日出院。出院诊断颞部凹陷：双倒下颌角肥大。2013年6月25□召开鉴定会时检查患者面型基本对称，颞部平整，双侧额纹存在，闭眼完全，鼻唇沟对称，张口正常，牙齿咬合有力。二、患者的目前状况与医方医疗行为无因果关系，一审判决缺乏依据。1.本案医患双方共同委托广州市医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定不构成医疗事故，此后医患双方在法定期限内未再申请再次鉴定。2.鉴定专家认为:医方对患者的诊断明确，术前检查未发现手术禁忌症，术式选择正确，术中操作常规进行，整个临床处置过程符合整形外科操作常规；术前医方已履行知情告知义务，鉴定会现场检查所见，患者术后恢复良好，面型基本对称，颞部平整，双侧额纹存在，闭眼完全，鼻唇沟对称，张口正常，牙齿咬合有力，未发现医方存在手术操作不当导致患者毁容之情形。3.广州市医学会是广东省高院名册中有资质的医疗损害鉴定机构，是专业鉴定机构。4.侵权责任法生效后，患者负有举证义务。5.一审法院判医方赔5万元缺乏依据。据此，恳请二审法院作出公正判决。
杨某答辩称：不同意南方医院的上诉请求，该医院的诉请和上诉理由均不成立。事实与理由：一、南方医院的一系列整形美容诊疗行为存在严重违约及违法诊疗行为。包括篡改术前拟定的“双侧下颌角磨削术”但未履行告知义务，实际改为“双侧下颌角截骨术”，术前未拍片，术后非法行医等，医方违反了相关医疗卫生法律法规、整形美容医学临床诊疗规范常规、面部轮廓整形美容外科临床诊疗常规等。二、医方严重违法违约的医疗过错行为对患者身心健康造成损害后果。1.患者在有效期内向白云区卫生局提出对医疗事故鉴定结论的不服意见并要求再次鉴定。因为医方在广东省医学会的整形美容医疗事故鉴定委员会中担任相关领导职务，根据白云区卫生局建议，患者只能直接向法院起诉并进入司法鉴定程序。2.广州医学会鉴定结论不可作为本案依据，该机构当时并没有医疗损害司法鉴定资质，且广东省高级人民法院《2012-2013年医疗损害鉴定机构名录》中也没有列入。2013年5月申请鉴定时，广州市医学会告知患者，该机构并不具备医疗损害司法鉴定机构资质，仅可进行医疗事故初次鉴定。而且，患者向医方和白云区卫生局提出投诉和索赔时，医方要求患者向广州市医学会申请医疗事故鉴定并要求患者先行垫付鉴定费用3500元、之后又拒付。请求判决医方向患者归还上述鉴定费用及相应定期利息。3.广州市医学会的鉴定明显包庇医方，对医方的违约、违规诊疗行为和医疗损害后果视若罔闻，未按照相关的卫生法律法规及相关临床诊疗规范逐项排查，其鉴定结论与事实不符，不可采信。患者不认可其鉴定结论，并请求法院撤销广州医学会的鉴定结论。医方存在违反医疗合同的违法违约行为，包括安排不具备副主任医师资质的主治医师越级实施四级下颌角手术、擅自篡改手术且未履行告知义务，未遵守相关临床诊疗规范，未按规定对术区拍片及确定削骨量等，导致患者的整形美容手术变成毁容操作，在双侧下颌角截骨术后，造成患者的下颌角缺损、下颌骨凹陷畸形、左右不对称等毁容性后果。4.患者现补充两个新证据，请求采纳：（1）广东正源法医临床司法鉴定所鉴定意见书，鉴定为七级伤残；（2)证人余某陪同患者出席广州市医学会的医疗事故鉴定会、与医方有当面接触的证言。并提供一个被截骨部分的模拟石膏作为辅助参考。5.一审法院己经认定医方“存在未履行告知义务及违反诊疗规范的违约、违法诊疗事实”。在证据更新之前，一审法院判赔5万元只是针对医方医疗过错行为的一个弥补，并未对患者所遭受的所有医疗损害后果和精神伤害进行全部赔偿。据此，恳请二审法院作出公正判决。
杨某一审诉讼请求为：判决南方医院赔偿70万元，并承担本案的诉讼费用。
一审法院查明：2012年11月12日，杨某因自觉双侧颞部凹陷、下颌角肥大影响美观2年入住南方医院整形科诊治。杨某入院后，南方医院的主治医师刘晓军及研究生实习医师刘林奇对其进行入院查体后，初步诊断为颞部凹陷、双侧下颌角肥大，诊疗计划为：进一步完善相关检查，请示上级医生，检查的项目包括血、尿、粪常规，胸片、心电图，B超。同日，医师杜本军在查房时对杨某进行了查体。2012年11月13日，南方医院对杨某进行了头孢唑林钠皮试检测，胸部正位的放射检查，心电图的检测，血、尿、粪的检验。之后，刘晓军、刘林奇决定对杨某施行腰腹部脂肪抽吸+自体颗粒脂肪填充颞部+双侧下颌角磨削术，并由杨某签署《手术同意书》和《麻醉同意书》。《手术同意书》载明手术风险和可能发生的并发症中，部分内容为：1.口内手术易发生感染，可能出现皮下硬结、脓肿，甚至导致皮肤破溃导致瘢痕；术后可能发生术区感染、血肿、切口延期愈合或不愈合，需再次手术。2.术后可能出现咬合关系异常、术区皮肤麻木、左右面部不对称、截骨处不平整、张口障碍、说话不流利等症状，应先功能和外观；一般3-6月可自行恢复，必要时需进行相关治疗，严重时可能无法恢复；颅颌面手术常需分次进行，如需再次进行相关部位的整形和重塑，手术时间间隔通畅在半年至一年左右。3.医生有权根据术中情况改变手术方案或终止手术。2012年11月14日，由杜本军作为手术者、刘晓军、住院医师廖云君、于晓强、刘林奇作为助手，对杨某施行了腰腹部脂肪抽吸+自体脂肪填充颞部、下颚+双侧下颌角磨削术，麻醉方式为全麻+局麻，头部手术的过程如下：术中于左下颌第l前磨牙向后作约4cm长切口，距齿龈约0.5cm，切开至骨膜下，用骨膜剥离子剥离骨膜至下颌角下缘，剥离咬肌，钝性分离至骨膜下后，用骨膜剥离子钝性分离下颌角内侧，剥离翼内肌，无明显活动性出血，以湿盐水纱布填塞压迫止血后，用磨钻打磨下颌骨，切除大小约5cm*2cm*0.8cm厚下颌骨块，抗生素盐水及碘伏反复冲洗数遍，清除骨碎屑，确定无活动性出血后，放置负压引流管自切口引出，并缝合切口；右侧操作与左侧相同，磨削下颌骨体下1／2及下颌下缘至下颌角，厚度约5cm*2cm*0.8cm，左右对比，至双侧对称。术中双侧颞部各注射9ml脂肪、下颌口腔前庭入路注射脂肪4ml。手术顺利，术中出血少。术后，予以抗炎补液治疗。2012年11月20日，杨某出院，出院情况为：生命体征平稳，一般情况可，精神佳，未诉特殊不适。
2013年初，杨某以南方医院整形科在诊疗过程中存在过错，造成其遭受手术上海和毁容性后果为由，向南方医院递交了投诉材料。之后，杨某投诉至广州市白云区卫生局。
2013年5月21日，广州市白云区卫生局委托广州市医学会就南方医院对杨某实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。2013年7月30日，广州市医学会出具《医疗事故技术鉴定书》。上述的《医疗事故技术鉴定书》载明以下内容：1.广州市医学会的分析意见：（1）患者因自觉双侧颞部凹陷、下颌角肥大影响美观2年于2012年11月12日入住医方行整形手术，入院诊断：颞部凹陷；双侧下颌角肥大。医方经术前准备及履行手术风险告知义务后，于11月14日予患者行腰腹部脂肪抽吸+自体脂肪填充颞部、下颌+双侧下颌角磨削术，术程顺利。术后予禁食、止血、补液、抗感染等对症治疗，11月20日患者出院。鉴定专家组认为，医方对患者的诊断明确，术前检查未发现手术禁忌症；术式选择正确，术中操作按常规进行：整个临床处置过程符合整形外科操作常规。（2）关于患者认为医方术前缺乏沟通，未充分了解患者整容意愿，将其两侧下颌骨角基本切除的问题。患者入院后，医方已将手术方式、手术风险等情况向其说明，患者表示同意行手术治疗并签署《手术同意书》和《麻醉同意书》。鉴定专家组认为，术前医方已履行知情告知义务，未发现医方存在患者所诉之情形。（3）关于患者认为医方手术操作不当，造成其毁容的损害后果的问题。鉴定会现场检查所见，患者术后恢复良好，面型基本对称，颞部平整，双侧额纹存在，闭眼完全，鼻唇沟对称，张口正常，牙齿咬合有力。鉴定专家组认为，未发现医方存在手术操作不当导致患者毁容之情形。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为；患者整形术后恢复良好，面型、口、鼻等未见异常，功能正常，未发现医方存在手术操作不当导致患者毁容之情形。2.结论：本医案不构成医疗事故。
另查一，杨某主张南方医院在诊疗过程中存有以下医疗过错：
1.南方医院在手术前未充分履行术前告知义务及违反诊疗规范。关于履行告知义务方面，杨某述称2012年11月13日查房时，刘晓军确定实施手术后，就要求其签署《手术同意书》，并没有将《手术同意书》的内容告知其；同时，2012年11月13日12时54分的护理记录中记载实施的手术为截骨术，但并没有告知其，也没有重新签订《手术同意书》。关于诊疗规范方面，杨某述称南方医院在施行手术前没有对下颌骨拍片进行术前检查，在其提出拍片要求后仍被拒绝。
经查：（1）杨某对刘晓军未知其《手术同意书》内容的事实没有提供证据。（2）护理记录中，2012年11月13日12时54分的护理内记载次日实施手术的名称为腰腹部脂肪抽吸+颞部脂肪填充+双侧下颌角截骨术。（3）杨某对其提出拍片的请求没有提供证据证实；同时，根据病案资料反映，南方医院在整个诊疗过程中均没有对杨某施行手术的部位进行拍片检查；再者，杨某提供的《临床技术操作规范》著作中，载明实施下颌角肥大矫正术前应进行实验室检查，即拍摄全颌曲面断层和头颅颌正侧位片。
2.南方医院单方变更双方约定施行的手术项目。双方在《手术同意书》中，约定施行的手术为腰腹部脂肪抽吸+自体脂肪填充颞部+双侧下颌角磨削术，但南方医院在施行手术中将双侧下颌角磨削术变更为下颌角截骨术。
经查：（1）病案资料中，除上述2012年11月13日12时54分的护理记录外，其余的资料所记载手术的名称均为双侧下颌角磨削术，其中手术通用记录记载切除颌骨使用的工具和方式为：用磨钻打磨下颌骨。（2）2012年11月15日的费用清单中，记载手术收费项目的名称为TX下颌骨部分切除术。（3）《医疗事故技术鉴定书》记载医方认为的内容中，述称手术的名称为双侧下颌骨截骨术。（4）杨某提供《面部轮廓整形美容外科学》的著作中，载明截骨术截骨方式的选择包括下颌角区全层截骨、下颌骨外板矢状截骨、联合下颌角区截骨和下颌骨磨削等术式。
3.南方医院在杨某术后康复期间隐瞒了其发烧的现象。
经查：病案资料中的体温单显示杨某在2012年11月14日至11月20日期间的体温基本正常。
4.病历资料存有缺失、篡改、伪造的情形。首先，杨某述称护理记录缺失了2012年11月17日、11月18日的记录。同时，杨某述称在2012年2、3月投诉南方医院时，查阅病案资料时看到3页病程记录记载了其产生血肿的情况，但南方医院拒绝其复印；病历随即被封存，但在医疗事故鉴定时，拆封封存的病历后，该3页病程记录是散放在病案资料中，且没有记载血肿的情况。再者，杨某述称病程记录记载杜本军在2012年11月12日查房的记录是虚构的，其在当天晚并不在病房，而是回了家。最后，杨某述称护理记录和手术时间没有如实记录，其手术醒后已在病床上，但手术记录记载时间是早上8时到下午5时。
经查：（1）护理记录缺失了2012年11月17日、11月18日的记录。（2）杨某对病程记录曾记载其产生血肿的事实没有提供证据。（3）病程记录中，2012年11月12记载杨某首次病程记录的时间为19时55分，杜本军查房的记录没有注明具体时间，而记录的顺序则在首次病程记录和刘晓军查房的记录之后。同时，杨某对其当晚回家的事实没有提供证据。（4）手术通用记录记载了手术时间为11月14日13时30分至17时，病程记录则在11月14日17时09分记载手术开始的时间为13时30分，护理记录在11月14日7时30分记录术前医嘱已执行，在17时01分记载已施行的手术及术后指导等内容。
5.南方医院医生携带杨某到非医疗机构复诊治疗。杨某述称如下：2013年11月22日，杨某因术区肿胀恶化，故预约在门诊部复诊。检查后，杜本军安排杨某次日上午返回门诊处置伤口。2012年11月23日上午11时多，杜本军和助手于晓强告诉杨某因门诊排满手术，故安排去另一个诊室处理伤口，然后杜本军驾车搭乘于晓强和杨某到麒麟中路日顺酒店内的麒麟医疗诊所，准备施行右侧伤口的麻醉清创手术。在日顺酒店二楼一个房间内，两个年轻女孩对杨某轮流扎针后，杨某就失去了知觉，约在半小时后才苏醒，而清创手术已经完成。
经查：（1）根据杨某拍摄的照片反映，日顺酒店所在的建筑物内，设有南方医院整形美容外科诊室，走廊处安装了宣传栏，悬挂有祝晖、杜本军等医师的照片及履历。（2）杨某对其在2012年11月22日、23日复诊的事实，提供了以下证据：杨某对自己在2012年11月22日自拍的照片，单照片的背景无法反映其在复诊中；杜本军在2012年11月23日18时45分发给杨某的短信，内容并无提及到其复诊的事实；证人余某作出的证言，证实杨某在2012年11月23日约9时30分来电称其到南方医院处复诊，约11时30分来电称杨某主刀医生将其带到麒麟酒店准备做麻醉手术，杨某感到害怕就让主刀医生和证人说几句话，证人在主刀医生作出安全的保证后才劝说杨某做手术等。（3）南方医院承认杨某出院后曾回院咨询，但否认对杨某进行医疗处理，也否认有医生带杨某去其他医疗机构就诊，并否认麒麟医疗为其属下的医疗机构。
6.南方医院没有履行后续诊治的义务。杨某述称其在2012年11月23日施行完清创手术后，杜本军要求其自行到医院开消炎药、打消炎针。
经查：杨某对其述称的事实没有提供证据。
7.手术施行人杜本军不具备施行下颌角磨削术或下颌角截骨术的资质。杨某述称依照《医疗美容服务管理办法》及《医疗美容项目分级管理目录》的规定，下颌角磨削术或下颌角截骨术均是四级手术，而杜本军的职称仅是主治医师，并不具备施行上述手术所需副主任医师的职称。
经查：杜本军于2006年12月16日取得执业医师的执业证，执业范围及类别均为外科专业临床类，并于2010年9月17日被南方医院授予施行三级手术权限的资质。
另查二，杨某主张其被南方医院施行手术后，造成以下损害后果：术区的右侧切口处有血肿，长期不愈合导致脓肿发炎和二次手术、张口受限两指约2.5厘米和颞颌关节弹响、左侧一个牙齿这段、左侧切口齿龈神经受损导致局部感觉障碍、颜面软组织萎缩、头部瘢痕面积6cm×1cm及下颌瘢痕面积2cm×1cm以及腰腹部抽吸脂肪之后的两处凹陷和皮肤疤痕等。上述的损害，参照2017年致残分级标准，伤残等级已达到10级。
另查三，杨某主张其产生的损失70万元，具体如下：1.医疗费20084元。上述费用，杨某是主张在南方医院处治疗的费用。2.出国后续治疗修复手术费28万元。上述费用，杨某是主张其已在国外对进行修复性治疗，由于尚未能够鉴定，故部分修复手术还没有进行。3.误工及经济损失费22万元。上述费用，杨某是主张其原在仲恺农业技术医院任职老师，整形失败后，一直生病及到处求医救治，导致其从教师岗位被调整为行政人员，后被辞退，造成其工资收入减少而产生损失；在整形前，其已准备出国工作，故将住房出租给他人，由于整形失败需在国内继续居住，就收回住房自住所产生的租金损失。4.租住酒店的费用8600元。上述费用，杨某是主张其在收回住房前只能租住酒店而产生的损失。5.海外工作损失20万元。上述费用，杨某是主张其在澳大利亚墨尔本市某公司兼职外语测试工作，在悉尼市某律师事务所兼职翻译工作，由于整形失败，导致其无法继续工作，损失应得的报酬约20万元。6.差旅费、交通费3万元。上述费用，杨某是主张其从国内至国外往返工作、治疗、诉讼产生的费用。7.精神损害抚慰金15万元。上述费用，杨某是主张其由于整形失败，造成其精神上的巨大痛苦，故酌情请求。
再查：诉讼中，一审法院对于南方医院在诊治杨某的过程中是否存在医疗过错及该过错与杨某的损害后果是否存在因果关系、存在因果关系的原因力比例，先后委托了广东蓝天司法鉴定所、广东恒鑫司法鉴定所、汕头大学司法鉴定中心、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心、广东华生司法鉴定中心进行鉴定，上述鉴定机构均不予受理；另一审法院对于杨某的损害是否构成伤残等级，先后委托广东华生司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心进行鉴定，均不予受理。
以上事实，有病案资料、病历、检查报告、诊断证明、照片、通话记录、邮件、短信、函件、《口腔颌面外科临床手册》、《临床技术操作规范》、图片、证言、收费收据、费用清单、证明、通知、通报、《医疗事故技术鉴定书》、执业医师执业证、发票、收据、文件、合同、工资单、流水清单、购物小票、网页资料及双方当事人陈述等证据证实。
一审法院认为：依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。现杨某因双侧颞部凹陷、下颌角肥大影响美观而到南方医院处美容整形，并由南方医院为其施行了腰腹部脂肪抽吸+自体脂肪填充颞部、下颚+双侧下颌角磨削术，故南方医院在诊治过程中存在过错的，应当根据其过错程度及杨某损害后果的大小承担相应的赔偿责任。
杨某主张南方医院在诊疗过程中存有医疗过错，一审法院认定如下：1.杨某称南方医院在手术前未充分履行术前告知义务及违反诊疗规范，因南方医院在杨某全麻+局麻的情形下施行双侧下颌角磨削术，该手术的难度已高达四级，且手术后杨某的身体是不可回转的，故南方医院应当按照《临床技术操作规范》的要求，全面完善术前的检查以确定磨削的形状及大小，并告知杨某，取得杨某的同意后再施行手术，现南方医院未履行上述的义务而直接施行手术，侵犯了杨某的合法权益，一审法院对杨某的主张予以确认。另杨某称刘晓军未告知其《手术同意书》的内容，因无提供证据证实，故一审法院不予确认。杨某称南方医院变更实施的手术而未履行告知义务，因病案资料仅有护理记录才将手术的名称记录为双侧下颌角截骨术，且南方医院并无实际变更实施的手术，故护理记录的记载应为护士人员失误造成，一审法院对杨某的主张不予确认。
2.杨某称南方医院单方变更双方约定施行的手术项目，根据手术的通用记录证实，南方医院实施手术的工具和方式是使用磨钻打磨下颌骨，并非采取钻头或钢锯切除下颌骨；同时，根据《面部轮廓整形美容外科学》的著作证实，磨削的术式是属于截骨术的一种截骨方式，两者的关系并非各自独立存在，而是包含和被包含的关系，故南方医院并无变更施行的手术，一审法院对杨某的主张不予采纳。
3.杨某称南方医院在杨某术后康复期间隐瞒了其发烧的现象，根据病案资料中杨某的体温单证实，杨某在2012年11月14日至11月20日期间的体温基本正常，故一审法院对杨某的主张不予采纳。
4.杨某称病历资料存有缺失、篡改、伪造的情形，因杨某的护理记录缺失了2012年11月17日、11月18日的记录，故一审法院对杨某主张病案资料缺失予以确认；因杨某对病程记录记载其产生血肿的事实没有提供证据证实，且病案资料是由双方共同封存及开封，故一审法院对杨某主张南方医院篡改病案资料不予确认；因杨某对其入院当晚回家的事实没有提供证据证实，故一审法院对其主张南方医院伪造病案资料不予确认；因手术通用记录及病程记录、护理记录对施行手术时间的记录均没有存在错误，故一审法院对杨某主张病案资料错误记录手术时间不予确认。
5.杨某称南方医院医生携带其到非医疗机构复诊治疗，首先，根据杨某提供诊所的照片证实，南方医院在日顺酒店所在建筑物内设有整形美容外科诊室，若其被安排在该诊室内治疗并无不当；其次，杨某提供自拍的照片，照片的背景并不能证实其在南方医院处复诊，而余某作出的证言，因其作证杨某复诊及施行手术、男性通话人为主刀医生的事实均是来源于杨某在电话中所称，且南方医院否认出院后曾对杨某进行医疗处理，故杨某提供的证据均不足以证实其主张，一审法院对此不予采纳。
6.杨某称南方医院没有履行后续诊治的义务，因杨某没有提供证据证实杜本军曾要求其自行到医院开消炎药、打消炎针的事实，故一审法院对其主张不予采纳。
7.杨某称手术施行人杜本军不具备施行下颌角磨削术的资质，根据《医师手术分级制度（细则）》规定，下颌骨截除术原属于三级手术，由于其采取全身麻醉施行而提升为四级手术；同时，上述规定虽规定了原则上不批准越级手术，但特殊情况下是可以批准的，仅须保证有上级医师在场的指导，现杜本军在施行手术时，徐晓军是在场参与的，且其为副主任医师，故杜本军实施手术并没有违反上述的规定，一审法院对杨某的主张不予确认。
杨某主张其损害的程度构成十级伤残，因其是否构成伤残是由鉴定机构依照法定程序评定作出，现并无鉴定机构对此作出结论，故一审法院对其主张不予采纳。
杨某主张其产生的损失为70万元，由于现行证据不足以证实杨某损害后果的大小及南方医院在诊治过程中是否还存在其它过错、南方医院的过错与杨某损害后果是否存在因果关系、存在因果关系的原因力比例等情形，故一审法院酌情先行认定由南方医院赔偿杨某损失5万元。
杨某诉请南方医院赔偿70万元，超出一审法院酌定赔偿部分，一审法院不予支持。
据此，一审法院于2017年6月28日作出判决：一、自本判决生效之日起五日内，南方医院赔偿杨某5万元；二、驳回杨某其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4000元，由杨某负担3714元，南方医院负担286元。
二审中，杨某提供了如下证据：1.杨某在一审判决后自行委托广东正源法医临床司法鉴定所就其伤残等级作出鉴定意见书（穗司鉴17010150200354号）。鉴定意见为：依据《人体损伤致残程度分级》5.7.211）“下颌骨缺损达1/4”条款之规定，被鉴定人因手术同意书约定行双侧下颌角磨削术，手术中被改变为截骨术，致下颌骨缺失已达1/4，鉴定为七级伤残。2.杨某与案外人余某于2017年10月8日的短信记录打印件以及余某的书面证言、香港永久性居民身份证复印件，以证明南方医院存在非法行医的事实。余某在书面证言中陈述：杨某在2017年10月8日通过微信问她是否愿意继续给她作证，证明余某见过给杨某做下颌骨手术的医生杜本军。杨某问余某是否在广州市医学会鉴定会上见过杜医生，并点头照面。余某表示记得在鉴定会上有人跟她打招呼，但现在认不出来了。余某并表示其于2013年10月29日已经做过一份证人证言和录音，证实2012年11月23日其接过杨某去南方医院治疗期间打的两个电话。余某在2013年10月29日出具书面证言称：杨某打电话告诉她要去南方医院处理肿胀的很厉害的右脸伤口，并且告诉余某主刀医生没有在门诊给她处理伤口，而是开车带她到医院外面的一家叫做麒麟酒店的。杨某当时让医生和余某通了话，打了招呼。医生在电话里保证说一定安全。3.周泽青的证言，以证明周泽青看到其复诊回来的情况。
南方医院提交了医院《手术分级管理规定（暂行）》（院医字[2009]200号），主张根据该文件，该院的主治医生杜本军可以主持包括下颌骨截骨术在内的三级手术。根据该文件，“面部畸形矫正术”为三级手术，“颅颌面部严重畸形矫正术”为四级手术。南方医院解释称：杜本军当时是有10年经验的高年资主治医师，可以主持三级手术。且有刘晓军副主任医师共同手术，案涉手术符合南方医院制订的手术分级管理制度。
二审中，杨某以经济困难为由申请免交二审案件受理费，提交了其银行账户说明其负债以及仲恺农业工程学院于2016年7月18日出具的《关于解除聘用合同的通知》。本院要求其提供经济困难证明或失业证明，杨某未提交。
另查明：1.南方医院于2010年9月20日印发《关于授予手术医师三级、四级手术权限的通知》（院医字[2010]208号），根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政[2009]18号）、医院《手术分级管理规定（暂行）》（院医字[2009]200号）对刘晓军授予部分四级手术权限、对杜本军授予三级手术权限。该通知并要求：1.各手术医师必须严格按照医院授权开展相应级别的手术。各级医师手术权限不随职称晋升而变动，提升手术权限须本人提出申请，科手术资质审核小组初步审核，报院手术分级管理委员会审批后予以授权。凡超范围开展手术者，一律按照医院《手术分级管理规定（暂行）》予以处罚。根据《手术分级管理规定（暂行）》中的“整形外科手术分级目录”，“面部畸形矫正术”为三级手术，“颅颌面部严重畸形矫正术”为四级手术；根据“口腔外科手术分级目录”，上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正为三级手术，颌面部复杂大手术如颌面、颈联合根治术为等为四级手术。
2.根据原卫生部《医师手术分级制度（细则）》，高年资主治医师为从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。高年资主治医师可主持三级手术。整形外科手术分级表表明，下颌角截除术为三级手术，颅颌面部严重畸形矫正术为四级手术。
3.关于手术方式，病历资料记载如下：2012年11月13日“术前小结”记载为“腰腹部脂肪抽吸+自体颗粒脂肪填充颞部+双侧下颌角磨削术”，麻醉方式为全麻+局麻；11月14日“术后首次病程记录”记载为“腰腹部脂肪抽吸+自体颗粒脂肪填充颞部、下颌+双侧下颌角磨削术”；11月15日“术后上级医师查房记录”记载为“患者昨日在全麻下行下颌骨截骨术+自体脂肪填充颞部、下颌部”。护理记录单记载：11月13日记载为“腰腹部脂肪抽吸+自体颗粒脂肪填充颞部+双侧下颌角截骨术”、11月14日记载为“腰腹部脂肪抽吸+自体颗粒脂肪填充颞部+双侧下颌角磨削术”。手术同意书、手术物品核对记录单、麻醉记录单均记载为“腰腹部脂肪抽吸+自体颗粒脂肪填充颞部+双侧下颌角磨削术”，麻醉同意书记载为“下颌角整形术”，手术通用记录记载为“腰腹部脂肪抽吸+自体颗粒脂肪填充颞部、下颌+双侧下颌角磨削术”。
手术同意书记载：术后可能出现咬合关系异常、术区皮肤麻木、左右面部不对称、截骨处不平整、张口障碍、说话不流利等症状。医生有权根据术中情况改变手术方案或终止手术。根据手术通用记录，手术过程为用磨钻打磨下颌骨，切除大小约5cm*2cm*0.8cm厚下颌骨块，右侧操作与左侧相同，磨削下颌骨体部下1/2及下颌下缘至下颌角，厚度约5cm*2cm*0.8cm，左右对比，至双侧对称。腰腹部脂肪抽吸+颞部、下颌部脂肪填充术。
4.仲恺农业工程学院于2013年10月25日出具“收入证明”，证明杨某在该院工作期间月收入约7100元；于2015年7月7日出具“关于杨某同志旷工的通报”，称杨某自2015年5月27日至同年7月7日，旷工达29天；2015年5月13日向现代教育技术中心出具“关于回复杨某同志请病假的函”，称杨某自2014年9月出国学习至今已9个月，期间因病请假6个月，决定自2015年6月起其财政统发基本工资按90%发放；于2016年7月18日出具“关于解除聘用合同的通知”，于2016年7月18日因杨某连续旷工解除双方的聘用合同。
二审查明的其他事实与一审查明事实一致。
本院认为，本案系属医疗美容损害责任纠纷，涉及医疗美容专业性问题，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条的规定，应当进行鉴定。本案诉前，经广州市白云区卫生局委托，由广州市医学会进行了医疗事故技术鉴定并出具鉴定意见。一审期间，经一审法院多次委托进行医疗损害鉴定，均未被受理。杨某请求重新鉴定依据欠充分，本院对其该项申请不予准许。在此情形下，针对医患双方争议焦点，本案应根据广州市医学会的医疗事故技术鉴定意见、病历资料及医患双方诉辩意见等证据审查处理。
关于案涉手术术式问题
根据病历资料，可知医方曾经使用“双侧下颌角磨削术”、“下颌角整形术”、“下颌+双侧下颌角磨削术”、“双侧下颌角截骨术”等不同名称指称为杨某实施的案涉手术。从手术记录看，南方医院对杨某实施的手术内容既包括双侧下颌骨截骨术，也包含双侧下颌骨（角）磨削术。
二、关于案涉手术分级及主刀医生的资质问题
本院认为，案涉手术为三级手术，主刀医生具备主持三级手术的资质。杨某主张案涉手术为四级手术，主刀医生无四级手术资质的主张不成立。主要理由如下：
关于案涉手术分级问题，原卫生部《医疗美容项目分级管理目录》虽将“下颌角肥大矫正术、上下颌骨其它成形术”列为四级手术，但根据《卫生部办公厅关于印发<医疗美容项目分级管理目录>的通知》，该分级管理目录不具有强制性，各级医疗机构参照执行。根据医方《手术分级管理规定（暂行）》中的“整形外科手术分级目录”，“面部畸形矫正术”为三级手术，“颅颌面部严重畸形矫正术”为四级手术；根据“口腔外科手术分级目录”，上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正为三级手术，颌面部复杂大手术如颌面、颈联合根治术为等为四级手术。医方解释称该院是三甲医院，是国内医疗美容资质的教学培训单位，有条件和技术水平进行的相关手术项目，所以才把面部整形矫正术列为三级手术。根据南方医院制订的手术分级文件，杨某下颌角、下颌骨肥大，属于轻度畸形的面部矫正，属于三级手术；只有严重畸形的面部矫正才属于四级手术。经审查，医方该项抗辩意见依据充分，本院予以采纳。
关于主刀医生的资质问题，根据原卫生部《医师手术分级制度（细则）》，高年资主治医师为从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。高年资主治医师可主持三级手术。根据医方《关于授予手术医师三级、四级手术权限的通知》，对刘晓军授予部分四级手术权限、对杜本军授予三级手术权限。说明主刀医生杜本军有三级手术权限。由此可知，主刀医生杜本军有主持三级手术的权限，且手术时有刘晓军副主任医师在场指导，故杜本军主刀案涉手术未超越医方授权，不存在违反医师手术分级制度的情形。
三、关于医方履行告知说明义务的问题
审查病历资料及双方诉辩意见，本院认为医方在履行告知说明义务方面存在过失，主要表现为：杨某双侧下颌骨（角）肥大并非真性畸形，其前往医方接受下颌骨矫正术的目的是为了美容而非出于功能矫正、健康恢复或者疾病治愈的目的。医疗机构及其医务人员作为专业机构和专业人士，对患者负有勤勉、审慎的高度注意义务。这要求医方术前应当向杨某充分、全面、客观的说明医疗美容的内容、手术方式、诊疗方案及其相应的风险或者不良后果，寻求患者在充分知情下的同意。而本案既没有证据证实医方在术前向杨某如实说明了手术方案，与杨某就手术方式及手术可能不能达到预期效果进行了充分的沟通。医方在术前、术后使用不同名称指称案涉手术，说明医方在书写病历资料时不规范，同时可以佐证医方在履行告知说明义务方面存在懈怠。
四、关于案涉手术是否存在过失的问题
关于医方是否在术中擅自变更手术方式的问题，本案医疗美容手术为择期手术，现有病历资料不能证实医方进行了充分的术前准备，制订了详细的手术方案。手术同意书、术前小结等术前病历资料均证实医方拟为杨某实施的是双侧下颌角磨削术，但手术记录反映医方切除双侧下颌骨大小约5cm*2cm*0.8cm厚下颌骨块，并磨削下颌骨体部下1/2及下颌下缘至下颌角。虽手术同意书记载“医生有权根据术中情况变更手术方案或终止手术”，但本案是以医疗美容为目的的择期手术，医方既然预料到术中可能变更手术方案，则对拟实施的手术方案以及术中拟变更的手术方案均应在术前做好充分准备并告知患者，取得患者的知情同意，而不应当未经告知说明直接在术中变更手术方案。况且，本案医方对术前拟实施的“双侧下颌角磨削术”在术中变更为双侧下颌骨截骨术这一诊疗行为未提供合理解释，应认定构成过失。医方同时抗辩称双侧下颌角磨削术包含双侧下颌骨截骨术，该抗辩意见缺乏医学依据，本院不予采纳。杨某主张医方擅自将双侧下颌骨磨削术变更为双侧下颌骨截骨术理据充分，本院予以采纳。
关于手术是否存在操作不当的问题，尽管一审法院先后多次委托进行医疗损害鉴定，但均未被受理。在此情形下，对于术中是否存在操作不当的问题，本院采纳广州市医学会的医疗事故技术鉴定意见，认为案涉手术不存在操作不当的问题。
杨某称医方在术后隐瞒了其曾经出现发烧、血肿的症状，根据体温单等病历资料，杨某在术后恢复良好，体温基本正常，杨某提供的照片显示术后脸部出现肿胀，但属术后正常反应。从医学角度分析，患者术后','2018-10-01
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