广东省清远市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）清中法民三终字第464号
上诉人（原审原告）：深圳市路桥建设集团公司。
法定代表人：刘声向，该公司董事长。
委托代理人：李洁媚，广东定海针（清远）律师事务所律师。
委托代理人：贺佐鹏，广东定海针（清远）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司。
法定代表人：何建和。
委托代理人：江永锴，该支公司职员。
上诉人深圳市路桥建设集团公司因保险合同纠纷一案，不服清远市清城区人民法院（2013）清城法民初字第2366号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开进行了审理。上诉人的委托代理人李洁媚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
当事人原审的意见
深圳市路桥建设集团公司诉称：原告与被告签订了保险合同，投保了雇主责任险。2012年3月13日，姚辉广驾驶粤R671**号轻型普通货车搭载着原告公司的员工黄月清、黄进娣、李先花、梁天生、陈健儿、李水介、黄世明、黄香、谢比英、黄世海、吴扬观、冯木兰、温祯强，刘子全、陈水连、易志连司机共17人，沿清连高速公路北行至清远市清新服务区互通隧道时，碰撞互通隧道内水泥防护墙，造成上述17人受伤的交通事故。2012年4月3日，清远市公安局交警支队高速公路二大队作出道路交通事故责任认定书，认定姚辉广承担事故全部责任。17人均是原告公司员工，事故发生后，根据各自不同的伤情进行了合理的治疗，发生了以下费用：陈水连、李水介、黄世海、谢比英、黄世明、刘子全、温祯强、黄香、吴扬观、易志、李先花、梁天生、黄月清、黄进娣等人医疗费共131884.28元。黄进娣、黄月清、李先花各住院治疗费224天，护理费33600元、伙食补助费33600元、误工费42073.64元，三项合计109273.64元。黄进娣鉴定为九级伤残、黄月清鉴定为十级伤、李先花鉴定为五级伤残，一次性伤残补助金52700元、一次性工伤医疗补助企20150元、一次性伤残就业补助金96100元，三项合共为168950元。被告以超载及驾驶员资格不符为由拒绝进行理赔。原告认为，依据保险合同的约定，该车在保险期间发生交通事故理应由被告予赔付。依据保险法的规定，原告已支付相关损失已实际发生，被告理应将保险金支付给原告。驾驶员资格是否相符及超载，应由交警部门认定，本案中交警未认定司机是无证驾驶或驾驶车辆与驾驶证不相符，也未认定超载，因此，被告拒赔不合法，也不合理。现向法院起诉，要求：1、判令被告在雇主责任险的限额内赔偿410107.92元；2、本案诉讼费由被告承担。
庭审中，原告深圳市路桥建设集团公司认为住院时间有误，住院天数应为232天，护理费变更为57096元、住院伙食补助费为34800元、误工费为53369.56元，三项合计变更为145265.05元，诉讼总金额由410107.92元变更为446099.89元。
原告深圳市路桥建设集团公司举证如下：1、营业执照，拟证明原告诉讼主体资格.2、被告的机读档案登记资料，拟证明被告的诉讼主体资格3、保险单、交通事故认定书，拟证明原告在被告处购买雇主责任保险及事故在保险期内发生4、诊断证明、病历、医药发票，拟证明原告的员工受伤治疗情况及相关费用5，鉴定结论书，拟证明黄进娣、黄月清、李先花分别鉴定为九级、十级、五级伤残；6、收据，拟证明原告已赔偿黄进娣、黄月清、李先花误工费、护理费、伙食费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的事实；7、驾驶证、行驶证，拟证明原告驾驶车辆未超过驾驶限制；8、收据，拟证明原告已支付住院伙食费、护理费、误工费，伤者都是原告员工。
被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司辩称：不同意原告的诉讼请求，按雇主责任险第五条第三款及第四款，由于原告雇佣的员工的违法行为致伤残，保险人是不负责赔偿的，由于被保险人存在重大过失的，保险人也不负赔偿责任的。驾驶人违反不安全驾驶规定，驾驶是C1牌照，但乘驾驶17人，中型客车也是需要B牌的，本案已经超过核定的人数了，这是引起事故的主要原因，违反了相关的法律法规。原告公司有6名专职司机，本案驾驶员不是原告公司的专职司机，不具备搭乘17人的资格，原告挺险搭乘17人导致本次事故的发生，我方根据免赔条款应予免赔，只愿意车辆驾驶人及副驾驶人的伤残我方愿意赔偿的，雇主责任险是死亡伤残每人300000元，原告主张我方承担的主要项目我方有异议。
被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司提供以下证据1、投保单，拟证明被告向原告履行了告知说明保险条款内容；2、保险条款，拟证明依保险条款原告免责3、照片，拟证明车辆限坐2人，是货车，不具备载人的资格。
原审法院查明的事实
原审法院经审理查明，2012年3月13日14时20分，姚辉广驾驶粤R671**轻型普通货搭载着黄月清、黄进女弟、李先花、梁天生、陈健儿、李水介、黄世明、黄香、谢比英、黄世海、吴扬观、冯木兰、温祯强、刘子全、陈水连、易志共计16人，沿清连高速北行驶至清新服务区互通隧道时，碰撞互通隧道内水泥防护墙，造成司机姚辉广、车乘人员黄月清、黄进娣、李先花、梁天生、陈健儿、李水介、黄世明、黄香、谢比英、黄世海、吴扬观、冯木兰、温祯强、刘子全、陈水连、易志共17人受伤、车辆及公路设施损坏的交通事故。经交警部门作出责任认定，认定姚辉广承担事故的全部责任。
事故发生后，伤者均被送到清新县禾云镇卫生院治疗，其中黄世海、温祯强在门诊治疗，各花费医疗费160元。李水介、黄世明、黄香、谢比英、吴杨观、刘子金、陈水连、易志均在禾云卫生院住院治疗，住院时间均从2012年3月13日至2012年4月6日，期间陈水连与易志因复检病情需要，于2012年3月16日到清新县人民医院复检，各花费检查费476.40元。各伤者医疗费分别为：李水介为189.80元、黄世明168.70元、黄香638.90元、谢比英153.30元、吴杨观514.70元、刘子金128.30元、陈水连659.70元、易志993.20元。另外伤者梁天生、黄月清、黄进娣、李先花因伤势较重，均被送到清新县人民医院住院治疗，梁天生住院时间从2012年3月13日至2012年4月1日，花费医疗费6321.36元（其中检查费816.30元、护理费158.40元），李先花住院时间从2012年3月13日至2012年8月5日，花费医疗费28540.71元，2012年8月5日，李先花转院至清远市人民医院住院治疗，住院时间从2012年8月5日至2012年10月29日，花费医疗费15592.06元，两次住院医疗费共44132.77元（其中检查费为1089.30元、护理费2063.60元）。黄月清、黄进娣在清新县人民医院住院时间均从2012年3月13日至2012年8月10日，从2012年8月16日转院至清远市人民医院住院治疗至2012年10月30日，其中黄月清在清新县人民医疗的治疗费为26169.45元、清远市人民医院的治疗费为6586.25元，共花费医疗费为32755.70元（其中检查费为1400.30元、护理费为1723.20元），黄进娣在清新县人民医院的治疗费为38870.90元、在清远市人民医院的治疗费为6670.25元，花费医疗费共45541.15元（其中检查费为3555.30元、护理费1501.80元）。后经清远市劳动能力鉴定委员会鉴定，李先花鉴定为劳动能力为五级伤残、黄月清十级伤残、黄进娣为九级伤残。原告深圳市路桥建设集团公司在本次诉讼中涉及的伤者共14人，涉及医疗费共132517.58元。原告深圳市路桥建设集团公司提供了上述14人与深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部签订的劳动合同，合同期限均从2012年1月1日至2013年1月1日，工种为高速公路养护，原告深圳市路桥建设集团公司还提供伤者工资表，其中李先花月基本工资为1630元、黄月清1710元、黄进娣1630元。
本案中涉及李水介等11人的医疗费均由原告深圳市路桥建设集团公司支付，另外三个鉴定为伤残的受害人李先花、黄月清、黄进清与深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部于2013年3月5日分别签订了协议书。其中李先花签订的协议约定，李先花在医疗期间的医疗费44132.77元都由深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部支付，深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部在李先花误工期间每月向李先花支付误工费1630元至2012年12月，合计17604.37元，并付清护理期间李先花的护理费19032元和伙食补助费11600元。双方同意解除劳动合同关系。深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部一次性赔偿127140元给李先花。黄月清签订的协议约定，黄月清在医疗期间的医疗费32855.70元都由深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部支付，深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部在黄月清误工期间每月向黄月清支付误工费1710元至2012年12月，合计18377.57元，并付清护理期间黄月清的护理费19032元和伙食补助费11600元。双方同意解除劳动合同关系。深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部一次性赔偿20520元给黄月清。黄进娣签订的协议约定，黄进娣在医疗期间的医疗费45541.15元都由深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部支付，深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部在黄进娣误工期问每月向黄进娣支付误工费1630元至2012年12月，合计17387.15元，并付清护理期间黄进娣的护理费19032元和伙食补助费11600元。双方同意解除劳动合同关系。深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部一次性赔偿30970元给黄进娣。现深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部通过现金和汇款形式支付了协议约定的款项。
本次事故中，姚辉广驾驶的粤R671**号车主是邓伟奇，车辆类型是轻普通货车。姚辉广驾驶证准驾车型为C1。在深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部雇主责任险人员清单及永诚财产保险股份有限公司广东分公司的批单中，责任险人员名单包括姚广辉及本案中除谢比英、刘子全、陈水连的其他人员。
另查明，深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部是深圳市路桥建设集团公司下设的一个项目部门，没有独立法人资格。原告深圳市路桥建设集团公司在被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司投保了雇主责任险，并且被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司向原告提供了投保单，在特别约定中的第4、第5条意外就医，扣除100元免赔后，80%比例赔付，疾病住院，按条款，其中有10名临时员工投保时采用不记名形式。投保人声明一栏特别注明，投保人已仔细阅读保险条款并听取保险公司对条款的解释和说明。深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部在投保单上盖章。雇主责任险的保险项目为：医疗费70人，每人赔偿限额为30000元，死亡伤残70人，每人赔偿限额为300000元。另外，保险单特别约定第3条注明，被保险人就诊医院为本市行政区内各镇级或以上医院。“雇主责任保险（A）条款”第三条约定，保险期间内，被保险人所聘用员工在受雇过程中，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。责任免除第五条约定，由于被保险人所聘用员工自加伤害、自杀、违法行为所致的伤残或死亡，被保险人的故意行为或重大过失，保险人不承担赔偿责任。条款第二十五条约定，在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）、死亡、永久丧失全部／部分工作能力；按保险单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。（二）、暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在此期间，经医疗机构证明，每人／天按被保险人住所地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度后停发，最长不超过1年。如经医疗机构确定为永久丧失全部／部分工作能力，按（一）款确定赔付金额，且与应付工伤津贴合并在赔偿限额内予以赔偿。（三）、医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工应在二级以上医院或政府有关部门或承保公司指定医疗机构就诊。
原审法院判决理由和结果
原审法院认为，原告深圳市路桥建设集团公司向被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司投保雇主责任险，被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司向原告深圳市路桥建设集团公司出具保单的行为，未违反法律、法规的强制性规定，保险合同依法成立并生效，双方均应恪守履行。被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司答辩称，本次事故中，原告不能证明员工是在工作范围内从事工作业务而受伤。根据原告深圳市路桥建设集团公司提供本案中14个受伤人员和深圳市路桥建设集团公司清连高速YH-3项目部签订的劳动合同及工资表，可以证明14个伤者与原告深圳市路桥建设集团公司存在劳动合同关系，该公司清连高速YH-3项目部是从事清连高速公路养护工作，况且司机姚广辉及本案中有11名伤者均在“雇主责任人员清单”范围之内，事故发生在清连高速公路清新服务区，可以确定，本次事故是发生在雇员从事工作期间，保险人应按约定承担保险责任。被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司答辩认为谢比英、刘子全、陈水连不在“雇主责任人员清单”范围之内，不属于保险范围。根据被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司提供的投保单特别约定第五条，“其中有10名临时员工投保时采用不记名形式”也就是说，谢比英、刘子全、陈水连虽不在“雇主责任人员清单”范围之内，但被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司是接受该投保方式的，而且上述三人与原告之间有劳动合同关系，故被告永诚财产保险股份有限公司仍应对上述三人的损失承担赔偿责任。被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司认为司机姚广辉驾驶车辆不符合驾驶证的车型以及超载，存在重大过失，保险人只承担驾驶人及副驾驶人座位司乘人员的损失赔偿责任。本院认为，交警部门作出的责任认定书没有认定司机姚辉广是因不符合驾驶证的车型以及超载而发生交通事故，至于驾驶车辆是否合驾驶证的车型以及超载，属于交警部门的行政处罚问题，并不是本次造成事故的主要原因，因此，被告的答辩理由不成立，本院不予采纳。对于本案中伤者就医情况，因事故是发生在清连高速公路清新服务区，伤者就近就医疗及转院是治疗伤病需要，保险人对其费用仍应当承担赔偿责任。至于被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司认为李先花的病历中有肩周炎记录，但其不能举证证明李先花有治疗肩周炎的医疗费用，故对被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司的答辩，本院不予采纳。
根据“雇主责任保险（A）条款”第三条约定，保险人按本合同的约定负责赔偿。本案中涉及的是医疗费及造成伤残的赔偿问题，根据条款第二十五条的约定，死亡、永久丧失全部／部分工作能力；按保险单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付。医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）及非自费药部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。也就是说，本案中保险人承担是伤残补助金及医疗费，至于陪护费、伙食费并不在保险约定的赔付范围。伤残补助金及医疗费按双方的约定进行赔付。同时按照投保单约定，意外就医，扣除100元免赔后，80%比例赔付。
综合本案的伤者治疗费用，检查费在300元额度内以及扣除护理费后，医疗费总额如下：李水介189.80元＋黄世明168.70元＋黄香638.90元＋谢比英153.30元＋黄世海160元＋吴杨观514.70元＋温祯强160元＋刘子全128.30元＋陈水连483.30元＋易志816.80元＋梁天生5646.66元＋黄月清29932.20元＋黄进娣40784.05元＋李先花41279.87元=121056.58元。扣除100元免赔后，80%比例赔付。121056.58元-1400元（14人，每人扣除100元）×80%=95725.27元。一次性伤残补助金根据李先花、黄月清、黄进娣的工资，参照《广东省工伤保险条例》的规定，再按投保人与保险人在保险条款中的约定比例计算，五级伤残赔付45%、九级伤残赔付4%、十级伤残赔付1%，李先花五级、黄进娣九级伤、黄月清十级伤残，一次性伤残补助金分别为：29340×45%=13203元、14670×4%=586.80元、11970×1%=119.70元。
上述赔偿总额为：95725.27元＋13203元＋586.80元＋119.70元=109634.77元。
综上，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第六十四条，﹤﹤中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司于本判决生效之日起10日内赔偿原告深圳市路桥建设集团公司109634.77元；二、驳回原告深圳市路桥建设集团公司的其他诉讼请求。案件受理费8152元，由原告深圳市路桥建设集团公司负担5660元，被告永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司负担2492元。
当事人二审的意见
深圳市路桥建设集团公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求改判被上诉人在雇主责任险的限额内共赔偿410107.92元给上诉人，并由被上诉人承担本案的诉讼费。
本院查明的事实
本院经审理查明，原审查明的基本事实，本院予以确认。在二审法庭调查中，上诉人确认保险合同涉及伤者的医疗费和伤残赔偿金两个赔偿项目，并认为一审判决确定的医疗费的计算是正确的，但伤残赔偿金的计算是错误的。根据上诉人的该项诉求，本院查明上诉人与被上诉人在保险合同中的约定雇员死亡、伤残每人赔偿限额300000元，该合同附表《伤残赔偿额度表》列明从身故到十级伤残共十二个项目的不同伤害程序的按保单规定赔偿最高额度的百分比，其中五级伤残按保单规定赔偿最高额度的百分比为45%，九级伤残按保单规定赔偿最高额度的百分比为4%，十级伤残按保单规定赔偿最高额度的百分比为1%。
本院判决理由和结果
本院认为，根据《最高人民法院关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》第三十五条的规定，第二审案件的审理，应当围绕当事人的诉讼请求的范围进行，当事人没有提出请求的，不予审查。根据本案上诉人与被上诉人在保险合同中约定的赔偿项目和在二审中的上诉意见，将本案的争议焦点归纳为：被上诉人永诚财产保险股份有限公司应当以何种标准及计算方式向上诉人深圳市路桥建设集团公司赔付上诉人为其雇员李先花、黄进娣、黄月清投保的伤残赔偿金。
根据双方在保险合同及其附表中的约定，上诉人投保的雇员死亡、伤残每人赔偿最高限额300000元，五级伤残、九级伤残、十级伤残按保单规定赔偿最高额度的百分比分别为45%、4%、1%。据此，李先花五级伤残应得赔偿金为300000元×45%=135000元，黄进娣九级伤残应得伤残赔偿金为300000元×4%=12000元，黄月清十级伤残应得赔偿金为300000元×1%=3000元。原审判决在计算伤残赔偿项目时，没有按保险合同约定的最高限额标准和百分比计算，而是按照合同外的《广东省工伤保险条例》的相关规定计算，属于适用标准有误，应予纠正。综上，本案伤残赔偿金总额为150000元，加上原判认定的医疗费95725.27元，合共245725.27元，应由被上诉人赔付。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（三）项之规定，判决如下：
一、维持原审判决第二项。
二、变更原判第一项为：限永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司在本判决送达之日起十日内赔付245725.27元给深圳市路桥建设集团公司。
一审案件受理费8152元由永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司负担4483元，由深圳市路桥建设集团公司负担3669元；二审案件受理费7452元，由永诚财产保险股份有限公司清远中心支公司负担4470元，由深圳市路桥建设集团公司负担2982元。
本判决为终审判决。
审 判 长 包贤征
审 判 员 罗文雄
代理审判员 郑家驹
二〇一四年十二月十六日
书 记 员 林健欢