天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)津01民终6410号
上诉人(原审被告):中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司,住所地天津市河西区马场道59号增1号平安大厦。
负责人:章华,总经理。
委托诉讼代理人:何国颖,女,该公司职员。
委托诉讼代理人:廉冬晓,女,该公司职员。
被上诉人(原审原告):杨国忠。
委托诉讼代理人:张志保,天津光明律师事务所律师。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司因与被上诉人杨国忠保险合同纠纷一案,不服天津市蓟县人民法院(2016)津0225民初8224号民事判决,向本院提起上诉。本院于2016年10月17日立案后,依法组成合议庭,开庭进行了审理。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司(以下简称“平安人寿公司”)的委托诉讼代理人廉冬晓、被上诉人杨国忠的委托诉讼代理人张志保到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
平安人寿公司上诉请求:1、撤销(2016)津0225民初8224号要求平安人寿公司给付杨国忠保险金共计56000元并豁免其保费的判决,改判驳回杨国忠的诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费用由杨国忠承担。
事实与理由:1、一审法院事实认定不清,杨国忠未提交相关理赔材料,且未履行如实告知义务。平安人寿公司经调查得知杨国忠曾因××病视网膜变虹膜炎于投保前在门诊取药。杨国忠在向平安人寿公司申请理赔时主张的疾病为严重的23型××病(××病不属于承保范围),并未主张关于慢性肾衰竭的理赔也未向平安人寿公司提供其2014年12月26日至2015年1月9日在蓟县××医院因慢性肾衰竭住院的病例记录及诊断证明。故平安人寿公司根据合同约定及杨国忠提供的资料作出的针对严重2型××病的理赔决定是符合合同约定及法律规定的。一审法院在未查清事实的基础上,作出错误判决,严重侵犯了平安人寿公司的合法权益。2、一审法院程序错误,该案关键证据未经质证。杨国忠以其所患××病释义为由要求理赔保险金,这实际是变更其诉讼请求,但杨国忠没有提交书面变更诉请的申请,一审法院也没有根据其变更的诉请给平安人寿公司新的举证期间,违反了法定程序。杨国忠也并未向法庭及平安人寿公司出示该份证据,该证据并未经平安人寿公司质证,不能确认其真实性、合法性及关联性。一审法院的判决证据不足,程序错误,严重侵害了平安人寿公司的权益。
杨国忠辩称,杨国忠在投保时身体健康,2016年向平安人寿公司申请理赔,并且平安人寿公司收取了第三期的保费,故平安人寿公司应按照合同约定向杨国忠支付保险费。一审法院查明事实清楚,适用法律正确,请求维持一审判决,驳回平安人寿公司的上诉请求。
杨国忠向一审法院起诉请求:平安人寿公司按合同约定赔付杨国忠重大疾病保险金50000元、医疗保险金6000元并豁免2017年后杨国忠应缴纳的保费,保险合同继续履行,诉讼费由平安人寿公司负担。
一审法院认定事实:2013年11月30日杨国忠为自己在平安人寿公司处投保了1份人身保险(保险合同号:P030000006××××××),其中投保主险:鑫盛12,保险期间终身,保险金额100000元;附加长险:鑫盛重疾,保险期间终身,保险金额50000元;附加定期,保险期间10年,保险金额50000元;豁免重疾C12,保险期间20年。另附加一年期短险:附加意外08,保险金额200000元,附加残疾,保险金额100000元,健享人生A两份。合同成立后杨国忠按期交纳了保费。2014年1月7日,杨国忠前往天津市第一中心医院住院治疗18天,经诊断为肾功能不全、肾病综合症、高血压III、××、××,开支医疗费20132.29元。后杨国忠又分别于2014年4月18日至2014年5月2日,2014年12月26日至2015年1月9日前往蓟县中医院住院治疗,经诊断为:中医诊断消渴症、气阴两虚症;××、慢性肾衰竭(尿毒症期)、××、高血压3级、××变。后杨国忠因向平安人寿公司申请理赔,平安人寿公司出具理赔决定通知书称解除P030000006822908号保单下所有保险合同并已退还保费12018.12元。
一审法院认为,杨国忠、平安人寿公司之间签订的人身保险合同系双方真实意思表示、合法有效,双方均应按约履行。本案的争议焦点在于杨国忠所患××”的约定范围,××保险条款第8.3款释义所载,××(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)”指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。结合杨国忠提交的蓟县中医院病历及诊断证明记载,其病情已经构成慢性肾衰竭(尿毒症期),且自2014年12月27日已有血液透析记录,距杨国忠起诉之日早已满90日,显然已经满足保险条款约定,故杨国忠持据主ＸＸ安人寿公司给付理赔款,理据充分,应予支持,平安人寿公司无权单方面解除保险合同。
关于平安人寿公司提出杨国忠首次住院时尚在保险等待期,根据保险条款2.2款之约定不承担保险责任的主张,因患者病情势必会随时间推移而发展变化,杨国忠系2014年1月7日于天津市第一中心医院首次住院治疗,经诊断为肾功能不全、××综合症、高血压III、××、××,××”情形,而是于2014年12月26日于蓟县中医院住院治疗后,病历方有“慢性肾衰竭”诊断记载,此时已超过等待期,故对平安人寿公司该主张不予采信。另平安人寿公司虽主张杨国忠投保时未如实告知过往病史,但其并未提举相应证据,亦不予采信。
一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定,判决:“被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司在P030000006822908号人身保险合同限额内赔付原告杨国忠重大疾病保险理赔款50000元(并按“豁免重疾C12”条款如约豁免相应保费),赔付其健享人身保险理赔款(2份)6000元,合计56000元,于判决生效后10日内付清,执行款由被告保险公司直接给付原告本人账户;(杨国忠提供账户:农业银行蓟县洇溜分理处6228480020828271815)如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费600元,由被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担。”
二审中,当事人没有提交新证据。本院审理查明的事实与一审法院一致。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为,杨国忠于2014年12月26日于蓟县中医院住院治疗后,病历有“慢性肾衰竭”诊断记载。2016年4月5日,该院出具诊断证明,载明“慢性肾功能衰竭尿毒症期”。而根据双方签订的《保险合同》的约定,××,平安人寿公司应承担保险金的给付责任。平安人寿公司上诉不同意承担给付保险金请求,有悖合同约定,理据不足。
杨国忠在一审法院审理期间,提交了蓟县中医院的住院病案、入院、出院记录,诊断证明,一审法院依法定程序进行了举证、质证。并不存在平安人寿公司所主张的未给予举证期间、关键证据未经质证、违反法定程序的情形。
综上所述,平安人寿公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费200元,由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 蕾
审 判 员 从士康
代理审判员 沈剑辉
二〇一六年十一月二日
书 记 员 汤建为
附:本裁判文书所依据法律规定的具体条文:
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项:
第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:
(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定;
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