广东省清远市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)粤18民终495号
上诉人（原审被告）：佛冈县人民医院。
法定代表人：刘群锋，院长。
委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：曾伟招，女，汉族，住佛冈县。
被上诉人（原审原告）：谢金荣，男，汉族，住佛冈县。
上诉人佛冈县人民医院因与被上诉人曾伟招、谢金荣医疗损害责任纠纷一案，不服佛冈县人民法院（2017）粤1821民初925号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
被上诉人曾伟招、谢金荣答辩称：曾伟招是否存在甲减，有化验单可以证明；中药是用来调理身体的，因甲减引起了身体的其他功能低下；佛冈县人民医院认为中药不是用来治疗甲减的，但医生开了中药，而且治疗甲减也没有规定不能用中药治疗。请求二审判决驳回上诉，维持原判。
曾伟招、谢金荣向一审法院起诉请求：判令佛冈县人民法院履行2014年3月31日签订的曾伟招医患双方调解协议书，支付曾伟招因治疗甲状腺功能低下发生的医疗费、交通费8055.49元，诉讼费由佛冈县人民医院负担。
一审法院认定事实：曾伟招因身体不适于2013年3月24日到佛冈县人民医院住院治疗，被诊断为甲状腺功能亢进症。同年4月9日，佛冈县人民医院对曾伟招进行甲状腺双叶次全切除术，术后病理结果显示双侧甲状腺弥漫性毒性甲状腺肿，曾伟招于同年4月19日出院。曾伟招出院后出现甲状腺功能低下，身体出现不适症状。2014年3月31日，佛冈县人民医院（甲方）与曾伟招、谢金荣（乙方）签订了一份《调解协议书》，协议内容是“患者曾伟招因‘发现颈前区可随吞咽动作上下移动肿物6年’于2013-03-24入院，入院诊断：甲状腺功能亢进症。于2013-04-09行甲状腺双叶次全切除术。术后病理结果示：双侧甲状腺弥漫性毒性甲状腺肿。患者于2013年4月19日出院。患者出院后出现甲状腺功能低下，目前口服‘甲状腺素片’替代治疗，患者认为我院诊疗有过失导致患者出现甲状腺功能低下，乙方因此与甲方发生医疗争议，经双方共同协商调解，达成以下共识：一、甲方出于人道补偿—患者曾伟招因‘甲状腺功能低下’此疾病诊疗费用（含2人公交交通费）全部由甲方承担，乙方需提供诊疗病历、用药清单、发票原件给甲方，因患者甲状腺功能低下随着时间有可能恢复，若日后患者甲状腺功能恢复正常不需要医学治疗后本协议自动解除。若日复发仍有‘甲状腺功能低下’本协议仍有效。二、甲乙双方同意不通过鉴定或司法诉讼明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。本协议签订生效后，甲、乙双方所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据”
曾伟招由于甲状腺功能低下，前往广东省中医院、广州中医药大学第一附属医院、佛冈县中医院就诊。术后至2015年间曾伟招因甲状腺功能低下到相关医院治疗的费用（含中西药费、化验费、交通费），佛冈县人民医院均按双方签订的《调解协议书》履行。2016年1月至6月间，曾伟招因甲状腺功能减退分别到佛冈县中医院和广东省中医院就诊，共花去医疗费7869.49元、交通费186元，合计8055.49元。由于佛冈县人民医院认为曾伟招所用的药品不是用于治疗“甲状腺功能低下”症状，不同意支付上述费用。2016年7月，曾伟招、谢金荣诉至一审法院，请求判如所请。
根据佛冈县人民医院书面申请，一审法院委托广东南天司法鉴定所对本案曾伟招主张医疗费中的中药费用是否属于诊治甲减合理而必要的范畴进行鉴定，广东南天司法鉴定所于2017年8月7日向一审法院出具粤南[2017]法临函字第258号《函》，函中提到“经本所鉴定专家审核该案送检材料后认为，患者治疗过程中曾大量使用中药，本所无相关专家（中医），无法评判其所服中药与治疗甲减有无因果关系，故本案不予受理”。
一审法院认为，本案立案案由虽为医疗损害责任纠纷，但通过庭审查明，本案系因曾伟招在佛冈县人民医院住院治疗甲状腺功能亢进症，佛冈县人民医院对曾伟招行甲状腺双叶次全切除术，造成曾伟招甲状腺功能低下，双方发生医疗争议后经协商签订了《调解协议书》，明确约定不通过鉴定或司法诉讼明确争议的原因和责任的情况下，双方自行协商解决。在履行该调解协议书过程中，双方再次产生纠纷，因此，本案的案由应定为医疗服务合同纠纷。本案的主要争议焦点是曾伟招于2016年1月至6月间因甲状腺功能减退到佛冈县中医院诊治所服用的中药是否是治疗甲状腺功能低下症状的药物，所产生的费用是否是合理而必要的范畴，曾伟招、谢金荣的诉请应否支持的问题。
首先，曾伟招到佛冈县中医院诊治所服用的中药是否是治疗甲状腺功能低下症状的药物，所产生的费用是否是合理而必要的范畴问题。本案诉讼中，佛冈县人民医院向一审法院提出书面申请，要求对涉案医疗中药费用的产生是否属于诊治甲减合理而必要的范畴（即本案曾伟招服用的中药是否属于治疗甲状腺功能低下症状的药物）进行司法鉴定，一审法院依法委托广东南天司法鉴定所对佛冈县人民医院的申请内容进行鉴定。2017年8月7日，广东南天司法鉴定所向一审法院出具粤南[2017]法临函字第258号《函》，认为本案患者治疗过程中曾大量使用中药，该所无相关专家（中医），无法评判患者所服中药与治疗甲减有无因果关系，不予受理鉴定申请。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，由于无相应的鉴定结论证实曾伟招服用的中药不属于治疗甲状腺功能低下症状的药物，而佛冈县人民医院提供的《甲状腺疾病诊治指南》是刊登在学术杂志中的学术讨论文章，且该文章里提及左甲状腺素是治疗甲减的主要替代药物，并没有说明是唯一替代药物，况且该文章和佛冈县人民医院提供的《人身损害后续诊疗项目评定指南》，内容里均没有明确写明治疗甲减不能采取其他辅助治疗手段，因此，佛冈县人民医院辩称曾伟招诊治甲减服用的中药不是治疗甲状腺功能低下症状的药物，所产生的费用不是该医院承责范围，证据不足，一审法院不予采纳。
其次，曾伟招、谢金荣的诉请应否支持的问题。由于《调解协议书》是曾伟招、谢金荣与佛冈县人民医院自愿协商签订的，系双方的真实意思表示，该调解协议合法有效。根据《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力”的规定，曾伟招、谢金荣、佛冈县人民医院双方应当按照协议履行各自的义务。该调解协议写明双方达成的共识中第一条“甲方（即佛冈县人民医院）出于人道补偿患者曾伟招因‘甲状腺功能低下’此疾病诊疗费用（含2人公交交通费）全部由甲方承担，乙方（曾伟招、谢金荣）需提供诊疗病历、用药清单、发票原件给甲方。……”，而曾伟招、谢金荣诉请医疗费7869.49元、交通费186元中，佛冈县人民医院只是对曾伟招服用的中药费用7517.50元有异议，认为中药治疗不属于约定的承责范围，鉴于双方调解协议达成的共识中并没有明确约定曾伟招治疗“甲状腺功能低下”疾病的具体治疗方式，虽然医学理论中提到左甲状腺素是治疗甲减的主要替代药物，并没有说明是唯一替代药物，且在《人身损害后续诊疗项目评定指南》中提到“腺体损伤遗留功能障碍者，视情况给予药物替代治疗，必要时长期服药”也只是规定药物，没有明确排除中药的治疗方式。日常生活中，疾病的诊治多存在中西医结合治疗，而对涉案疾病的治疗，佛冈县人民医院没有证据排除中药的辅助治疗作用，何况佛冈县人民医院在2016年1月前对曾伟招诊治“甲状腺功能低下”疾病全部治疗费（包括中药费用）均予以支付。鉴于曾伟招、谢金荣、佛冈县人民医院双方约定的是曾伟招因“甲状腺功能低下”疾病诊疗费用全部由佛冈县人民医院承担，而通过曾伟招、谢金荣提供的佛冈县中医院门诊清单、医疗票据和病历证据显示，曾伟招每次所服用的中药均是在医生诊断其疾病为“甲状腺功能减退”而开出的处方中药，因此，佛冈县人民医院应当按调解协议履行支付曾伟招诊治“甲状腺功能低下”疾病全部治疗费的义务。佛冈县人民医院辩称在《调解协议书》总则中约定了是口服“甲状腺素片”替代治疗，佛冈县人民医院承责范围应该是针对用甲状腺素片治疗甲状腺功能低下的费用，一审法院通过审查该《调解协议书》，《调解协议书》首段主要写明双方签订协议的缘由，而首段中的“目前口服‘甲状腺素片’替代治疗”，也只是说明双方签订该调解协议前曾伟招是口服‘甲状腺素片’治疗“甲状腺功能低下”疾病状况，并非明确约定佛冈县人民医院承担责任的范围是甲状腺素片费用。因此，佛冈县人民医院辩称没有事实依据，一审法院不予采信。曾伟招、谢金荣主张佛冈县人民医院履行《调解协议书》，支付曾伟招因治疗甲状腺功能低下而发生的医疗费、交通费共8055.49元的诉请，事实清楚，证据充分，一审法院予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，一审法院作出如下判决：佛冈县人民医院自判决生效之日起十日内支付医疗费7869.49元、交通费186元，合计8055.49元给曾伟招、谢金荣。案件受理费50元，由佛冈县人民医院负担。
本院二审期间，当事人均没有提交新证据。经审查，一审判决查明基本事实属实，本院依法予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审法院判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案二审应当围绕上诉人佛冈县人民医院上诉请求的范围进行审理。根据双方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点可归纳为佛冈县人民医院应否承担曾伟招本次治疗费用的赔偿责任。
关于佛冈县人民医院应否承担曾伟招本次治疗费用赔偿责任的问题。从案件查明的相关事实看，本案纠纷源于此前的医疗损害责任纠纷，实际上是2014年3月31日佛冈县人民医院与曾伟招、谢金荣签订的《调解协议书》的履行争议。对于曾伟招所服用的中药是否是治疗甲状腺功能低下症状的药物，所产生的费用是否具备必要性和合理性的关键问题，一审法院已经结合案情，依据法律规定的举证责任分配原则，予以充分论述，本院不再赘述。佛冈县人民医院在本案中未能举证证明曾伟招本次治疗及用药缺乏必要性和合理性，佛冈县人民医院依法应承担相应的不利后果。
综上所述，上诉人佛冈县人民医院的上诉请求不成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由佛冈县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 苏永术
审判员 钟莹莹
审判员 管宋英
二〇一八年五月二十五日
书记员 汤有金
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。