海南省海口市中级人民法院
p t ; ” > 刑 事 判 决 书
（2017）琼01刑终93号
原公诉机关海口市龙华区人民检察院。
上诉人（原审被告人）吴开亲，男，1955年10月25日出生，公民身份号码×××，汉族，海南省海口市人，大学文化，海口市社会保险事业局原副局长，现任海口市人力资源开发局副局长，住海口市。2015年5月15日因涉嫌犯玩忽职守罪被海口市人民检察院取保候审，2016年1月5日被海口市龙华区人民法院取保候审，2017年2月17日被本院取保候审。
上诉人（原审被告人）黄贵，男，1963年2月6日出生，公民身份号码×××，汉族，海南省海口市人，大专文化，海口市社会保险事业局医疗保险科科员，住海口市。2015年5月15日因涉嫌犯玩忽职守罪被刑事拘留，同年5月29日经海南省人民检察院批准被逮捕。2016年2月3日被海口市龙华区人民法院取保候审，2017年2月17日被本院取保候审。
辩护人廖向琦，海南法立信律师事务所律师。
辩护人蔡相岑，海南法立信律师事务所律师。
上诉人（原审被告人）吴虹，女，1972年12月16日出生，公民身份号码×××，汉族，湖南省长沙市人，大学文化，海口市社会保险事业局医疗保险科科长，住海口市。2015年5月5日因涉嫌犯玩忽职守罪被海口市人民检察院取保候审，2016年1月5日被海口市龙华区人民法院取保候审，2017年2月17日被本院取保候审。
辩护人李传山，海南昌宇律师事务所律师。
原审被告人潘燕，女，1966年5月31日出生，公民身份号×××，汉族，海南省文昌市人，大学文化，海口市社会保险事业局医疗保险科科员，住海口市。2015年5月15日因涉嫌犯玩忽职守罪被海口市人民检察院取保候审，2016年1月5日被海口市龙华区人民法院取保候审，2017年2月17日被本院取保候审。
海口市龙华区人民法院审理海口市龙华区人民检察院指控原审被告人吴开亲、黄贵、吴虹、潘燕犯玩忽职守罪一案，于2016年11月22日作出（2016）琼0106刑初7号刑事判决。宣判后，原审被告人吴开亲、黄贵、吴虹不服，提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。海口市人民检察院指派检察员杨兵、代理检察员班婷婷出庭履行职务；上诉人吴开亲，上诉人黄贵及其辩护人廖向琦、蔡相岑，上诉人吴虹及其辩护人李传山，原审被告人潘燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决查明，2010年3月1日，海口市社会保险事业局（以下简称市社保局）与海南省安宁医院（以下简称安宁医院）签订《城镇从业人员基本医疗定点医疗机构医疗服务协议》，开始对市社保局参保人员在安宁医院就诊进行监督、管理和医疗费用拨付。该协议约定：安宁医院有责任为市社保局提供与基本医疗保险有关的材料和数据；市社保局如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，安宁医院应予以合作。协议第三十七条规定，市社保局查实安宁医院违反本协议规定虚报费用或者医务人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违规金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，市社保局应向司法机关举报。双方的协议还约定，精神病人定额按每月3500元进行统筹预算管理，不足一月按实际天数计算。
2009年至2012年间，安宁医院为增加创收，在时任院长的符某鼓励、支持和纵容下，该院临床一科等八个科室，通过减免病人自付费用获取病患资料，并采取虚开诊疗处方、伪造患者住院病历、虚构医院诊疗费等手段骗取市社保局巨额医保基金。其中有大量病人的资料在短时间内被多次重复利用虚构住院。
市社保局医保科对安宁医院申请报销的诊疗费用的审核主要通过网上审核和现场检查来进行。医保科的审核工作主要有两个方面，一是对医院上报的医保报销单据进行审核，扣除不合理的费用；二是根据日常审核过程中发现的问题对医院进行定期或者不定期的检查（含突击检查），即检查参保人员住院费用的真实性。定期检查要求一般每个月最少要到医院检查一次。根据检查记录显示，2010年1月至2011年11月25日，医保科共对安宁医院进行19次检查，记录内容全部雷同。另外，黄贵在审核中发现安宁医院2011年住院病人比2010年增多，便找安宁医院医保办了解情况，医保办解释说是聘请了187医院的专家科室主任带来了很多病人，黄贵轻信安宁医院的解释，不再对安宁医院凸显的问题进行初查。2011年3月3日吴虹、黄贵对安宁医院突击检查发现严重问题后，吴虹向安宁医院院长符某和副院长许某1当面反馈情况，并对安宁医院进行了严厉批评，并拒绝了安宁医院的吃请沟通。后安宁医院院长越过吴虹与市社保局局长、主管副局长沟通，市社保局未对安宁医院进行彻查，也未进行任何处罚或通知整改。2012年1月5日吴虹、潘燕对安宁医院神经内科和老年病科进行不定期检查再次发现问题。针对此次发现的问题，吴开亲主持召开了协调会，1月16日安宁医院向市社保局出具一份自查报告，但以其他理由掩盖骗取医保基金的做法。2012年3月20日，市社保局局长陈勇帆带队对安宁医院老年病科、神经内科、心理康复科进行不定期检查，后于3月21日通知安宁医院暂停神经内科、老年病科医疗服务协议3个月。2012年，潘燕听说安宁医院住院交钱少，便向吴虹汇报，吴虹怀疑安宁医院存在问题，就叫潘燕到医院核查，潘燕在核查中要求院方打出个人支付费用部分的发票复印件，但院方以已给病人个人支付部分全部免单为由不提供凭证。历次突击检查和不定期检查，吴开亲、黄贵、吴虹、潘燕均因担心受到精神病人的人身攻击而未对精神病科进行病房、床位的检查。吴开亲、黄贵、吴虹、潘燕均系在符某案发后才知道安宁医院骗取医保基金。经海南中恒信会计师事务所汇总统计，被安宁医院骗取的医保基金中，经吴开亲审批的数据为11782714.95元，经吴虹复核的数据为11171680.63元，经黄贵审核的数据为9929106.93元，经潘燕审核的数据为1239073.70元，统计条目中没有精神病科的金额。截止2016年2月14日，市社保局已追回被骗的医保基金10555006.16元。
原审判决认为，职责意指担任一定职务所应尽的责任，亦指分内责任。上诉人黄贵、原审被告人潘燕作为市社保局医疗保险科的科员，负责安宁医院参保住院病人医疗待遇的审核、监督工作，不认真履行职责，致使安宁医院上传的大量虚假住院资料、数据在审核中通过，且在网上审核中发现安宁医院的报审数据急剧增加、在实地检查中发现安宁医院存在挂床住院、分解住院、减免患者医疗费用等诸多严重问题时，缺乏应有的职业敏感性，轻信安宁医院的敷衍之词，未对安宁医院果断采取排查、彻查措施，致使安宁医院作假泛滥，造成医保资金巨额损失，其中黄贵涉案金额9929106.93元、潘燕1239073.70元；吴虹作为医疗保险科的科长，负责安宁医院参保住院病人医疗待遇的复核、监督工作，不认真履行职责，致使安宁医院上传的大量虚假的住院资料、数据在复核中通过，且在带队突击检查中发现安宁医院存在挂床住院、分解住院、减免患者医疗费用等诸多严重问题时，缺乏应有的职业敏感性，仅仅停留在安宁医院属一般违规而非骗取医保资金的认识，虽然提出了处罚建议，但对安宁医院未果断决定采取排查、彻查措施，致使安宁医院作假泛滥，造成医保资金巨额损失，涉案金额11171680.63元；吴开亲作为主管医疗保险科的副局长，负责安宁医院参保住院病人医疗待遇的审批、监督工作，不认真履行职责，致使安宁医院上传的大量虚假的住院资料、数据在审批中通过，且在带队突击检查、听取下属汇报中发现安宁医院存在挂床住院、分解住院、减免患者医疗费用等诸多严重问题时，缺乏应有的职业敏感性，仅仅停留在安宁医院属一般违规而非骗取医保资金的认识，未果断决定对安宁医院采取排查、彻查措施，且在下属提出处罚建议时未予以支持，而是在安宁医院的沟通之下轻松放行，对安宁医院敷衍、搪塞的整改亦未给予应有的关注，致使安宁医院作假泛滥，造成医保资金巨额损失，涉案金额11782714.95元。四人的行为均已构成玩忽职守罪，且吴开亲、吴虹、黄贵属情节特别严重，均应予以惩处。吴开亲关于其在工作中并未发现安宁医院存在虚构病人住院、挂床病人、减免病人自付部分费用骗取医保的行为的意见，经查，吴虹于2011年3月3日和2012年1月5日分别带队对安宁医院进行突击检查，发现安宁医院存在病历留存联系电话相同、不按床位治疗、请假病人多、挂床住院、冒名顶替住院等诸多问题，并形成书面材料，处理意见是报告分管副局长并要求医院整改以及要求审核组严格监督管理、暂停安宁医院收治医保病人住院，同时对安宁医院提出严厉批评，且拒绝了安宁医院的说情，才直接导致其于2012年1月11日上午主持召开协调会。安宁医院存在的留存病人联系电话相同、不按床位治疗、请假病人多、挂床住院、冒名顶替住院实际上就是虚构病人住院、骗取医保的具体手段，吴开亲所谓的不知道乃是对安宁医院的骗保行为缺乏基本的判断，这正是不认真履行职责的表现，因此，对吴开亲的辩解意见不予采纳。吴虹关于自己已经履行了监管职责的意见，经查，吴虹在担任医保科科长期间已要求审核人员对定点医疗机构进行定期检查、不定期检查和突击检查，自己在发现安宁医院存在异常情况时也带队突击检查，且将检查结果形成书面材料上报并提出处理建议，但在安宁医院报审的数据出现急剧膨胀、病患资料出现大量多次重复、且在突击检查中发现安宁医院存在诸多严重的问题，缺乏准确的判断，未采取积极措施防堵，正如其在供述中所说”没想到国有三甲医院会骗取医保”，亦属不认真履行职责，因此，对吴虹的辩解意见不予采纳。黄贵关于其已正当履行职责，没发现安宁医院骗保是自己没有经过专门培训、工作水平低，其行为不构成玩忽职守罪的意见，经查，黄贵经手审核安宁医院上传的资料、数据中，出现大量病患资料连续重复现象，从2010年至2011年对安宁医院的19次检查中记录问题完全雷同，证实黄贵在审核中仅仅关注安宁医院是否存在过度检查、过度治疗的问题，对于被审核资料、数据中出现的异常情况完全予以漠视，且定期检查也是敷衍了事，因此，对黄贵的辩解意见不予采纳。潘燕关于自己已按工作流程完成了工作任务、市社保局的电脑系统是在病人出院后才能查到信息、安宁医院骗取的医保资金只有20万元与其有关的意见，经查，在潘燕审核的资料、数据中亦有多人重复，只不过重复次数较少，但其在转岗审核安宁医院的数据、资料之前曾于2012年1月5日与吴虹、王海弟对安宁医院神经内科和老年病科进行不定期检查，且已发现安宁医院有虚构病人住院、挂床住院以及冒名顶替住院的问题，履职审核安宁医院之后于2012年5月4日因听说安宁医院住院所交押金较少而对安宁医院进行核查时也发现安宁医院未能提交病人个人支付费用票据以及免单依据等问题，虽已上报，但作为审核监管人员未主动予以追查，属履行职责不到位，即使电脑系统传输资料滞后亦不能掩匿其在履行职责过程中存在的瑕疵；关于审核的数据，潘燕认为只有20万元与其有关的计算方法是将安宁医院不能同步上传到市社保局电脑系统的数据予以剔除，此计算方法缺乏依据，本案有会计师事务所的汇总统计为证，足以认定，因此，对潘燕的辩解意见不予采纳。
鉴于本案被骗医保资金已被追回，上诉人吴开亲、黄贵、吴虹与原审被告人潘燕的辩解意见也是基于对事实法律的不同理解和认识，在侦查阶段也均能客观表述涉案事实，成立坦白，且本案系因安宁医院有组织的实施骗取医保行为为主因引发，客观上给主管机关的查处带来一定的难度。同时，由于市社保局的内控机构不完善、电脑系统滞后，也给监管工作带来一定的不便。因此，对吴开亲、黄贵、吴虹可从轻处罚并适用缓刑。潘燕对安宁医院的医保审核时间较短，且根据统计资料显示作假数据不太明显，其在听说安宁医院存在异常情况时能引起警觉并向科长报告，且在上级的安排下对安宁医院从速进行突击检查并形成书面材料上报，犯罪情节轻微，可免予刑事处罚。依照《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款、第七十二条第一款、第六十七条第三款、第三十七条之规定，判决：一、吴开亲犯玩忽职守罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年；二、黄贵犯玩忽职守罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年；三、吴虹犯玩忽职守罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年；四、潘燕犯玩忽职守罪，免予刑事处罚。
上诉人吴开亲上诉称：一、由于其分管的部门业务量大，无法做到对审核的每一份单据查实是否合理、合法，且其不是医疗保险业务管理人员，因此其不能预见到安宁医院有组织的骗保行为发生；此外，其作为副局长，只是协助局长管理工作，在提出的意见未得到认可、批准的情况下，其无权作出处理；二、其在工作中认真履行了职责，表现在：1、其在分管市社保局医疗保险工作期间，先后6次组织带队前往安宁医院查处违规行为，并要求下属人员每月至少到安宁医院检查一次，发现问题随时检查，并作好记录；2、每次检查完后发现的问题都能及时汇报，并与下属人员分析研究解决方案；3、模范带头遵守工作纪律，在安宁医院的检查工作中没有发生违纪违法的行为；4、其主持作出对安宁医院的处罚决定后，有效制止了安宁医院的骗保行为；三、相关审计部门在审计过程中均没有发现安宁医院的骗保行为，而且被骗单位不止市社保局一家，但只追究市社保局相关人员的责任，显属不公；四、由于未能成立专门的医保稽核机构行使稽核监督职能，加上医保系统落后，因此社保工作人员无法进行有效监管。五、安宁医院未按服务协议的约定履行如实上报材料的义务，应承担主要责任。综上，请求二审法院宣告吴开亲无罪。
上诉人黄贵上诉及其辩护人辩护称:一、其已正确履行了岗位职责。1、其在日常审核工作中只发现安宁医院有过度治疗、过度用药的行为，其也依照相关规定进行了扣款处理，在发现安宁医院的病历书写不规范后，也要求医院进行了纠正。之后，其向其上级即科长吴虹报告，吴虹据此组织了2011年3月3日的突击检查；2、精神病人采取”分解住院”报销医保费用的形式符合医疗服务协议的约定，不属于违规违法操作的行为；3、其也到病房核实了病人是否真实住院，但由于安宁医院从院长到护士，还有病人一起联合骗保，加之医保网络系统落后及未成立专门的医保稽核机构，而且其岗位职责没有要求其必须到病房去检查病人是否在位作为前置条件。全省共有25家社保管理机构被骗，审计部门在审计中也未发现安宁医院的诈骗事实，以上事实说明即使其严格按照岗位职责的要求工作也发现不了安宁医院诈骗的事实；4、其未受过专门培训，无法分清犯罪行为与违规行为的区别，因此，其在发现安宁医院出现过度用药及过度治疗的现象时，其也只是基于对公立医院的信任，未将此现象与违法犯罪行为联系起来，其也只能将相关情况向上级汇报，并由上级作出处理；二、指控其犯玩忽职守罪没有法律依据，其主观没有因疏忽大意而没有预见的情形，客观上也没有存在严重不负责任，不履行或不正确履行自己的工作职责的行为，其在工作中完全根据自己的岗位工作条例履行自己的工作职责，只是由于各方面的客观因素以及个人工作能力不足等原因，才未发现安宁医院的骗保行为；三、本案中安宁医院集体骗保，但只追究院长一个人的责任，却对其及另三名责任人集体追责，实属不公；四、本案安宁医院骗取的医保资金已全部追回，未给国家造成重大损失。综上，请求二审法院宣告黄贵无罪。
上诉人吴虹上诉及其辩护人辩护称：一、市社保局医保资金被骗系安宁医院的诈骗行为、市社保局内控机构缺失、信息系统落后、医疗保险科超负荷工作等共同原因所致，其中安宁医院的骗保行为是主要原因，其他原因亦是认定其是否构成玩忽职守罪的事实要件，原判却将此归结为量刑情节，属认定事实错误；二、市社保局医疗保险科没有相应的稽核职能，不应承担相应的责任；三、其已认真履行了自己的工作职责，不存在玩忽职守行为。根据原判认定的事实，其已认真履职，原判认定其构罪理由仅仅是没有采取果断的处理措施，但其作为医保科科长，其职责范围仅仅是提出建议，无权自行作出处理决定。综上，请求二审法院依法宣告吴虹无罪。
原审被告人潘燕陈述称：一、原判认定其因玩忽职守行为造成损失的数额有误；二、在其负责审核安宁医院的医保报销申请过程中，不存在不负责任的行为。
海口市人民检察院出庭检察员的意见为：原审判决认定事实清楚，证据确实、充分，适用法律正确，审判程序合法，建议驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明：
一、市社保局及下属内设机构、岗位及人员职责
市社保局于2006年6月29日由海口市社会保障局更名而来，隶属于海口市人事劳动保障局，为副处级全额拨款事业单位。工作职责包括；1、执行国家和本省有关社会保险工作的方针政策，负责市本级养老、医疗、工伤、生育保险业务管理工作；2、负责市本级参保单位从业人员各项社会保险待遇审批支付工作；3、按国家、本省和本市有关规定，负责各项社会保险资金结算等等。内设机构有医疗保险科、基金结算科等九个部门，其中医疗保险科主要职能有负责市本级参保单位及个人参保基本医疗保险统筹基金和个人账户费用的监督、核定工作；协助审查定点医疗机构定点资格，监督定点医疗机构的服务质量等。另据市社保局印制的岗位责任制规定：副局长的职责范围为社保基金的预算、决算、精算、业务文件、材料上报、相关社保待遇支付的审核、稽核及把关工作；负责抓好各自分管经办业务的管理工作，经常深入科（室）、中心（所），对分管的业务工作进行具体指导，确保分管的业务工作顺利完成。医疗保险科岗位职责：负责审核及支付医疗保险待遇；负责对定点医疗机构服务质量的考核与监督。医疗保险科科长岗位职责：检查督促业务工作进展，召开科务会议，听取工作汇报、研究讨论工作、布置任务、总结经验，提出进一步深化改革的建议；拟定本科各岗位的工作职责和要求，保证本科各项工作职能按时保质保量完成任务。医疗保险科医疗审核监督岗岗位职责：审核定点医疗机构各项医疗费用；监督、检查、考核定点医疗机构服务质量。对职工医保定点医疗机构检查内容为抽查病历、审批门诊特殊病种、到医保办、病房、科室现场查看职工就诊住院情况；检查病历是否书写完整、规范及门诊特殊病种审批是否符合规定、要求；有无冒名顶替住院、有无挂床住院、有无搭车开药等违反医保规定、政策的问题。
二、安宁医院的骗保情况。
2010年3月1日，市社保局与安宁医院签订《城镇从业人员基本医疗定点医疗机构医疗服务协议》，开始对市社保局参保人员在安宁医院就诊进行监督、管理和医保费用拨付。该协议在2011年3月15日和2012年1月1日续签。该协议第三条约定：乙方（安宁医院）有责任为甲方（市社保局）提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作；第三十七条约定：甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医务人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违规金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报；第四十一条约定：全年检查发现不合理费用超过总费用的3%以上的，当年考核结果为不合格；第四十二条约定：连续三年考核结果为不合格的，建议人事劳动保障行政部门取消定点资格。2011年3月20日市社保局和安宁医院签订《海口市医疗保险统筹基金定额预算管理合同》、2012年1月5日签订《海口市城镇从业人员基本医疗保险精神分裂症单病种医疗费用包工结算协议》，规定：精神病人定额按每月3500元进行统筹预算管理，不足一月按实际天数结算。
2009年至2012年期间，安宁医院为了增加创收，在时任院长符某（2014年7月30日因犯合同诈骗罪和受贿罪被本院判处有期徒刑十七年）的鼓励、支持和纵容之下，该院临床一科、二科、三科、四科、五科及老年科、神经内科、心理康复科等8个科室，利用上述科室共1812名参保患者的病历资料，采取虚开诊疗处方、伪造患者挂床住院病历、虚构医院诊疗费等手段骗取市社保局医保资金10555006.16元。
三、本案上诉人及原审被告人履行职责的相关情况
上诉人吴开亲于2010年3月至2012年7月任市社保局副局长，主管医疗保险科，2012年至今任海口市人力资源开发局副局长；上诉人吴虹于2011年12月至今任市社保局医疗保险科科长（实际从2011年1月开始作为科室负责人复核医保费用）；上诉人黄贵于2004年5月至今任市社保局医疗保险科科员（于2010年下半年至2011年期间负责审核安宁医院的医保费用）；原审被告人潘燕于2000年至今任市社保局医疗保险科科员（实际从2012年1月9日开始审核安宁医院医保费用）。吴开亲、黄贵、吴虹、潘燕的简历中均有医护专业的学习和从业经历。
市社保局医保科对安宁医院申请报销的诊疗费用的审核主要是通过网上审核和现场检查来进行。具体流程为：病人在结算出院后，安宁医院再将医疗费用明细从网上传输给市社保局医保科，由医保科的审核人员审核，审核通过后进入结算程序，结算人员打单后交由医保科科长复核，然后报分管副局长审批，之后交由基金科审核签名，再交由局长审批后将费用拨付安宁医院。医保科的审核工作主要有两个方面，一方面是对医院上报的医保报销单据予以审核，扣除不合理的费用，另一方面是根据日常审核过程中发现的问题对医院进行定期或不定期的检查（含突击检查），即检查参保人员住院费用的真实性。定期检查要求一般每个月最少要到医院检查一次。
根据检查记录显示，从2010年1月19日至2011年11月25日，黄贵、邓育华、周某共对安宁医院进行19次检查，结论均为：抽查病历中普遍存在过度检查、过度治疗问题，未发现冒名顶替住院、挂床住院、搭车开药等违反医保规定、政策问题，处理意见：批评教育、扣除不合理医疗费用、谈话与限期整改，告知视情况轻重拒付医疗费用或暂停科室收治医保病人。黄贵的19次检查记录内容基本雷同。另外，黄贵在审核中发现安宁医院2011年住院病人比2010年增多，曾找安宁医院医保办了解情况，医保办解释说是聘请了187医院的专家任科室主任，从187医院带来了很多病人，黄贵轻信安宁医院的解释，不再对安宁医院凸显的问题进行彻查。其他检查还有：2011年3月3日，由吴虹带队、黄贵和吴某参加对安宁医院进行突击检查，发现了安宁医院神经内科14名市医保病人存在”无此人住院”、病人不在位治疗、冒名顶替住院等情形。检查记录上记载发现的问题为：1、病历留存联系电话三组相同；2、科室管理混乱，不按床位治疗、请假人数多；3、医院未上传三名住院病人费用；4、审核扣款3628.20元；5、处理：报告分管副局长并告知医院医保办责任人，要求整改，审核组严格监督管理。鉴于此次检查发现的严重问题，吴虹向安宁医院时任院长符某和副院长许某1当面反馈情况，对安宁医院进行了严厉批评，并将检查的情况向主院副局长吴开亲作了汇报，还把此次检查发现的不真实住院的病人排除在医保报销范围之外。后安宁医院院长越过吴虹与市社保局局长、主管副局长进行沟通，市社保局未对安宁医院进行彻查，也未进行任何处罚或通知整改。2012年1月5日，吴虹、潘燕、王海弟对安宁医院神经内科和老年病科进行不定期检查，发现问题：1、安宁医院上传的在神经内科和老年病科住院的30名病人当中有8名是虚构的，实际在位治疗的仅有3人，不按医院安排的床位治疗的有3人，挂床住院有11人，冒名顶替住院1人；2、未及时上传住院信息的有7人，仅有2人在做治疗，挂床住院4人，冒名顶替1人。上述被检查出不真实住院的病人涉及申请医疗保险报销的金额为87480.88元。检查完毕后，吴虹等人将检查情况向吴开亲作了汇报，并提出两种处理意见，处罚较为严厉的意见是终止安宁医院神经内科、老年病科的服务协议，建议主管局取消其收治精神病以外疾病的定点医疗资格；较轻的意见是对检查中发现的不在位治疗的28个人由安宁医院全部取消其入院登记信息，从2012年1月起暂停6个月的收治神经内科和老年病科病人的服务协议。针对上述检查中发现的问题，2012年1月11日上午9时30分，吴开亲主持召开了有吴虹、安宁医院许某1副院长和医保办主任黎某参加的协调会。在会上吴开亲总结发现安宁医院的问题有：1、信息传输数据中就诊住院人数与病房住院在床在位人数不相符；2、结算凭证与费用清单不相符；3、门诊处方不规范；4、参保人员投诉较多，投诉的主要问题是让参保人住院负担的自付费用太多；5、为了吸引参保人住院，不收钱。并强调精神病人严格按照定额，该病人出的钱让病人出，不能加重参保人负担。吴虹强调安宁医院老年科、神经内科2011年已发生费用1200万元，要提供卫生厅相关文件证明合不合收治资质，市社保局要报主管部门存档。安宁医院意见：市社保局提出的问题安宁医院应该是存在的，科室想着个人利益，医院监管不到位，一定核查杜绝作假，严格按照政策规定执行，该处罚处罚，保证不出问题。2012年1月16日，安宁医院向市社保局出具一份自查报告，但在自查情况的说明中对住院病人不在床等问题上以病人去做检查或在病区外活动等理由予以掩盖。市社保局根据安宁医院的自查情况对相应款项作了扣款处理，然后还要求安宁医院进行整改。2012年3月20日21时至23时，由市社保局局长陈勇帆带队，有吴虹、李雪宏、邓育华参加，对安宁医院老年病科、神经内科、心理康复科进行不定期检查，发现问题有：1、老年病科19名市医保病人住院，在位5人，不在位14人；2、神经内科收治29名市医保病人住院，无一人在位；3、安宁医院分别于2012年3月3日至7日上传了6名住院病人信息，但在本次检查中科室未提供住院的任何资料。总结：本次检查中，医院上传了53名病人的住院信息，有5人在位，43人不在位，5人的信息虚构,其中虚构信息的1名病人统筹实付的金额为6736.12元；老年病科有20名病人在住院日志上有名单，但无病历资料。2012年3月21日，市社保局向安宁医院发出通知，暂停神经内科、老年病科医疗服务协议3个月。大约3个月后，市社保局便根据安宁医院的申请，核销了上述不在位治疗的43名病人的医保费用。2012年5月4日，因潘燕听说安宁医院住院所交金额较少，便向吴虹汇报，吴虹怀疑安宁医院存在问题，遂叫潘燕到医院核查。潘燕在核查中发现2名单病种住院病人总费用过高（其中1名病人市社保局统筹支付了1656.80元），遂随机抽查了8名病人（其中3名病人市社保局统筹支付16293.09元），要求院方提供该部分病人个人支付费用部分的发票复印件，但院方以已给病人个人支付部分全免单，未能提供凭证。之后，潘燕就此问题向吴虹作了汇报，但无论是吴虹，还是潘燕，均无采取下一步的措施。另外，不管是吴开亲、吴虹带队突击检查，还是黄贵、潘燕不定期检查，均因担心受到精神病人的人身攻击而未对精神病科进行病房、床位的检查。吴开亲、吴虹、潘燕等人发现安宁医院存在虚构住院人员、挂床住院等情形后，均未按相关规定要求向主管部门汇报。四人均系在符某案发后才知道安宁医院骗取医保基金的事实。经海南中恒信会计师事务所汇总统计，被安宁医院骗取的医保资金中，经吴开亲审批的数据为11782714.95元，经吴虹复核的数据为11171680.63元，经黄贵审核的数据为9929106.93元，经潘燕审核的数据为1239073.70元。截止2016年2月14日，市社保局已追回被骗的医保资金10555006.16元。
另查明，安宁医院有大量病人的资料在短时间内被多次重复利用虚构住院。黄贵在2011年至2012年审核的1700条数据中，病患资料被重复使用在10次以上的有45人次，其中16次的有20人次；潘燕在2012年审核的338条数据中，有99人的数据显示当月出院下一月或下两月连续办理入院的情形。
再查明，市社保局2009年与44家定点医疗机构签署职工医保服务协议，与28家定点医疗机构签署居民医保服务协议；2010年与48家定点医疗机构签署职工医保服务协议，与135家定点医疗机构签署居民医保服务协议；2011年与48家定点医疗机构签署职工医保服务协议，与147家定点医疗机构签署居民医保服务协议；2012年与44家定点医疗机构签署职工医保服务协议，与147家定点医疗机构签署居民医保服务协议。另据2003年2月27日劳动和社会保障部《社会保障稽核办法》规定，稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的稽核；县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作；县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。市社保局未专门设立稽核部门，医疗保险的稽核职能授权于医疗保险科履行。
以上事实有下列经一审庭审举证、质证并经本院确认的证据证明：
一、书证
1.干部任职档案资料，证明：上诉人吴开亲于2010年3月至2012年7月任市社保局副局长，主管医疗保险科；上诉人黄贵于2004年5月至今任市社保局医疗保险科科员；上诉人吴虹于2011年12月至今任市社保局医疗保险科科长；原审被告人潘燕于2000年至今任市社保局医疗保险科科员。
2.市社保局职责编制文件，证明：市社保局的名称变更情况，以及市社保局及内设机构、主管领导的岗位职责。
3.《海口市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，证明：该办法第五条规定，市社保局为居民医保的经办机构。
4.《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》，证明：该条例第四十一条规定，社会保险行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。
5.《城镇从业人员基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2010年3月1日签订，2011年3月15日续签，2012年1月1日续签），证明：根据该协议约定，安宁医院向市社保局提供与基本医疗保险有关的材料和数据；市社保局如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，安宁医院应予以合作；此外，市社保局如查实安宁医院违反本协议规定虚报费用或医务人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违规金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，市社保局应向司法机关举报。
6.市社保局对安宁医院定期或不定期检查的书面记录资料，证明：（1）2010年12月2日，抽查安宁医院病历，发现过度治疗问题；（2）2011年3月3日，检查安宁医院神经内科，发现问题：病历留存联系电话雷同、请假病人多；提出的处理建议：报告分管副局长并告知医院医保办责任人，要求整改，审核组严格监督管理；（3）2012年1月5日上午，检查安宁医院神经内科和老年科，发现问题：30名病人中有8名是虚构的，实际在位治疗的只有3人，挂床住院11人，冒名顶替住院治疗1人；提出的处理建议：终止安宁医院神经内科与老年病科的服务协议，建议主管局取消其收治精神病以外疾病的定点医疗资格。对检查中发现的不在位治疗的28个人由安宁医院全部取消其入院登记信息，从2012年1月起暂停6个月的收治神经内科和老年病科病人的服务协议；（4）2012年1月11日，市社保局与安宁医院相关人员召开问题协调会的会议记录，针对安宁医院存在的一些问题提出了建议；（5）安宁医院关于部分医保病人住院情况自查报告，安宁医院对不在位的住院病人作出了说明，回避了虚构住院病人和挂床病人的事实；（6）2012年3月20日对安宁医院老年病科、神经内科、心理康复科检查情况报告，发现问题：老年病科收治19名病人住院，不在位14人。神经内科收治29名住院病人，无一人在位。安宁医院分别于2012年3月3日至7日上传了6名住院病人的信息，但在本次检查中未提供住院的任何资料；（7）市社保局于2012年3月21日下发关于暂停安宁医院神经内科、老年病科医疗服务协议的通知，暂停上述两科室医疗服务协议3个月；（8）潘燕制作的关于安宁医院2月份审核情况汇报，主要反映的是过度治疗的问题。
7.现场检查笔录，证明：上诉人黄贵从2010年1月至2011年11月每月均对安宁医院进行现场检查，仅发现过度治疗的问题，未发现挂床住院、冒名顶替住院、搭车开药等问题，且记录内容全部雷同。
8.市社保局和安宁医院于2011年3月20日签订的《海口市医疗保险统筹基金定额预算管理合同》和2012年签订的《海口市城镇从业人员基本医疗保险精神分裂症单病种医疗费用包工结算协议》，证明：精神病人定额按每人每月3500元进行统筹预算管理，不足一月按实际天数结算。
9.市社保局和定点医疗机构签署的医保服务协议，证明：2009年-2012年期间，市社保局与多家定点医疗服务机构签订医保服务协议的相关情况。
10.劳动和社会保障部《社会保障稽核办法》，证明：根据该规定，稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的稽核；县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作；县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。市社保局未专门设立稽核部门，医疗保险的稽核职能授权于医疗保险科履行。
11.本院（2014）海中法刑初字第17号刑事判决书，证明：安宁医院原院长符某因犯合同诈骗罪被判处有期徒刑十二年，犯受贿罪被判处有期徒刑十四年，决定执行有期徒刑十七年。
二、鉴定意见
海南中恒信会计师事务所的审计报告，证明：2010年至2012年市社保局被安宁医院套取医保资金总计11818150.27元。其中吴开亲涉及的金额为11782714.95元，吴虹涉及的金额为11171680.63元，黄贵涉及的金额为9929106.93元，潘燕涉及的金额为1239073.70元。
三、证人证言
1.证人符某（原安宁医院院长）的证言，其证明称：其记得2010年和2011年市社保局来检查时就已经发现安宁医院存在骗保问题，但是没有发过什么处罚或者整改通知，也没采取过有效措施予以制止。直到2013年3月审计署长沙特派办对安宁医院进行审计后，同年5月市社保局才针对医院老年科的医保报销问题下过整改通知书。套取的医保资金主要用在医院基础设施、医疗设施、职工工资和福利。其于2006年7月份到安宁医院当院长之前安宁医院就有这种现象了，其来之后老年科先出现这种套取医保资金现象，从2011年之后医院的各个科室都有这种现象，2011年下半年是套取医保资金的高峰。
2.证人许某1（原安宁医院副院长）的证言，其证明称：（1）2010年底，市社保局医保部门工作人员来检查时发现了住院病人的病历记录不规范、有的病人出院近一个月都没有书写病历、过度治疗等情况，对其等人提出了严厉的批评。2011年3月中旬，吴虹科长带队又来突击检查老年病科和神经内科，发现了严重的问题：有的病人不在床、有个别病人住院系统有记录但实际上无此人住院、住院病人床头卡挂错、病人费用猛增、病历雷同、过度产生检查费用、病人检查时男女性别搞错等。检查完后吴虹向其与院长符某反映了相关情况，并与医院医保办主任发生了争执，之后由医院领导出面宴请市社保局领导及吴虹等人，才把关系理顺，但市社保局发现问题后没有下整改通知书，也没有采取有效的制止措施；（2）到安宁医院检查一般都是吴虹带队，副局长吴开亲偶尔也会来，但都不下病房检查，而是直接来其办公室沟通工作。一直到2012年期间中央审计部门通过审计发现骗保问题后，市社保局才下达了一份整改通知书，但安宁医院也没有真正禁止骗保行为；（3）安宁医院是通过”请假病人”，就是俗称的挂床方式套取医保资金的，这些病人实际上都不在医院住院，最多就是拿药吃。最后医院再以虚构的病人住院记录向社保机构申请报销医疗保险来赚取病人实际并不产生的住院治疗费用，并以此增加医院的收入；（4）安宁医院按惯例都是在中秋节与春节期间送一些购物卡、月饼票与鸡票等礼品给市社保局的工作人员，医院医保办主任黎某平时去吴开亲的办公室沟通工作时，也会买几条中华香烟送给吴开亲。
3.证人黎某（安宁医院原医保办主任）的证言，其证明称：安宁医院主要是通过”挂床病人”的方式套取医保资金。所谓”挂床病人”是指医院虽然为病人办理了住院手续，但是病人实际上并没有真正的住院，这类病人就称为”挂床病人”。医院为了应对医保检查，就把这类病人办成是住院期间请假外出，等病人出院结算时，再向病人参保的医保部门申请报销应由医保负担的住院费用。”挂床病人”都只是定期到医院来领取药物服用，或由医生把药物邮寄到病人家里。因为没有住院，所以很多病理治疗都没有做，但这些没有做的治疗或检查也都出现在”挂床病人”出院结算的费用清单中通过医保报销了。几年来医院是在一种失控的状态下运行。2011年3月其陪同市社保局的领导检查，发现的问题很多也很严重，吴虹科长要求其带她到院领导的办公室将上述情况通报给了医院。2010年期间，市社保局已发现安宁医院有骗保问题，但直到2012年中央审计部门发现骗保问题后，市社保局才在5月份左右下达了一份整改通知。2011年3月中旬，吴虹带队来到安宁医院突击检查老年病科与神经内科，发现安宁医院有骗保的情况。当时检查人员没有对精神病科进行检查，实际上医院对精神病人都采取了有效措施，基本没有什么风险。在发现骗保情况后，市社保局没有发出整改通知书，也没有采取有效措施予以制止。
在发现骗保问题后，医院多次请吴虹吃饭，但吴虹不肯出来，直到2011年春节，由安宁医院领导出面找市社保局领导吃饭，吴虹才出来。吴开亲带队来医院检查时都没有到科室去，只是到其办公室去聊天。其经常去吴开亲的办公室汇报工作，每次都会带二条软中华烟给他，其也向吴开亲说过安宁医院骗保的事情，所以吴开亲对此问题是清楚的。
4．证人何某（安宁医院财务科长）的证言，其证明称：2011年安宁医院套取医保资金金额井喷现象已经引起市社保局的注意，所以市社保局口头通知说如果再这样下去会出事。市社保局的人员2010年就发现安宁医院骗保，但没有彻查也没有通知整改。
2011年春节期间，医院开始给市社保局相关人员送500至2000元不等的购物卡，还有月饼票、鸡票等物品。医院向市社保局人员送礼是希望社保局对医院的社保工作给予关照。
5.证人罗某（安宁医院医保办结算人员）的证言，其证明称：2009年至2012年期间省市两级社保部门一般都是一二个月来检查一次，大检查一般半年或是一年一次，大检查都是局领导带队。2010年检查时已经发现了安宁医院疑似骗保的情况。检查组与医院领导只是进行了口头沟通，但是没有看到采取整改措施，直到2012年市社保局才下发一份正式的整改通知书。
6．证人邱某（市社保局居民保险科科员）的证言，其证明称：其从2012年4月份开始审核安宁医院的医保资料。职工医保科的审核工作包括网上审核和现场检查。现场检查有每月例行检查和不定期突击检查。现场检查主要是审核病历、检查是否存在挂床住院、冒名顶替住院等违法违规情况。对精神病科只是检查病历，因担心病人会人身攻击检查人员，所以没有到病房检查病人的在位情况。如果网传数据发现问题，其等人会打电话给精神病人的家属进行核实。在医院上传的数据中，可以发现过度检查、过度用药、病人长期住院、病种不符合报销目录等异常情况，如果能结合现场检查，是可以发现问题的。
7.证人周某（市社保局医保科主任科员）的证言，其证明称：市社保局医保科审核组分成二个小组，第一组由黄贵任组长，其为成员；第二组由潘燕任组长，陈贵元为成员。科室要求审核小组每月最少一次到定点机构检查。一般流程是定点医院将病患住院治疗的费用通过网上传输到医保科的网络上，由其等人对应的审核小组负责审核，发现有疑问后再亲自去医院抽查。主要审核三个目录：病种目录、药品目录、诊疗目录。
其与黄贵在检查时没有依据规定要求安宁医院提供有关住院病人自费费用的单据、住院单据进行检查。
8.证人陈贵元（市社保局医保科科员）的证言，其证明称：市社保局医疗保险科规定各审核小组要检查医院病历是否书写完整、规范；门诊特殊病种审批是否符合规定、要求；到医保办、病房、科室现场查看职工医保病人就诊住院情况，是否有冒名顶替住院、挂床住院，搭车开药等情形。网上审核不容易发现分解住院的情况，但对于符合能够长期住院条件的病患，人为分成几个批次进行报销，套取医保资金及慢性病前一次出院时间与后一次住院时间相隔在14天内这两种情形，结合现场检查，便可发现有骗保行为。2011年吴开亲带领黄贵和其去安宁医院核对住院病人是否在位时只检查老年科、神经内科和心血管内科（安宁医院共有8个科室）。其等人没有去精神病科室病房现场核实病患住院情况。2012年期间，潘燕和其去抽查了10个病历，并要求安宁医院提供病患自费情况，但医院提供不了病患的自费清单，最终证实这10个病号也是假的，都是安宁医院伪造的假病号。在2012年之前市社保局都没有要求医院提供病患自费清单和押金单据，都是从网上看到自费情况，但这种手段无法确定病患的住院情况是真实的，因为要通过要求医院提供相关单据来核实才能确定。住院要交押金，先付了自费费用才能结算出院，这是常识，所以没去核实也是其等人工作不到位的地方。
9.证人吴某（市社保局医保科结算人员）的证言，其证明称：其和吴虹、黄贵参加了2011年3月3日对安宁医院的突击检查（当日检查制作了情况汇总表）。其在汇总安宁医院的医保报销数据时发现该医院的老年科数据金额增加幅度比较大，于是就将问题告诉科长吴虹。2011年3月3日，吴虹带其和黄贵一起去突击检查，检查时发现了安宁医院的诸多问题，其等人认为只是一般的挂床问题，没有往骗保的方面去想，也未认真对安宁医院进行彻查，才造成这样的严重后果。因精神病患者发作时有攻击性，其等人一贯都不去精神病房现场检查。
10.证人郑某（安宁医院临床二科主任）的证言，其证明称：病人在安宁医院就诊后都有就诊记录，其等人就是从这些曾经的就诊病人中选取请假病人。一般是其等人告诉病人可以继续享受住院待遇，可以定期领取药物，但无需缴纳住院押金和相关费用，然后为病人办理正常住院手续。社保部门会不定期地到医院进行检查，在检查的时候医院会通知病人回院应付检查，之后病人就回去了。市社保局在检查后发现了医院的违规情况，还批评过医院。临床二科2009年至2012年期间共套取了约340万元的医保资金。
11.证人李某1（安宁医院原老年科主任）的证言，其证明称：2009年至2012年期间，安宁医院各个科室为了增加收入，以请假病人的方式套取了不少医保资金。所谓的请假病人就是通常所说的”挂床”，具体就是让病人办理住院手续，但病人实际并不在医院住院，最后安宁医院再以虚构的病人住院记录向社保机构申请报销医疗保险来收取实际并不产生的住院治疗费用，以此增加医院收入。2012年3月，经中央审计署审计，老年病科套取的医保资金有80余万元。
12.证人陈某2（安宁医院临床四科主任）的证言，其证明称：2009年至2012年，安宁医院各个科室为了增加科室收入，以请假病人的方式套取医保资金，并且都形成了默认的操作方式。社保部门检查时，医保办或财务人员会提前通知科室，叫其等人把请假病人叫回来应付检查，待检查完后请假病人又出去了。经过自查，其科室请假病人有292人次，套取的医保资金有4672536.16元。
13.证人韩某（安宁医院临床三科主任）的证言，其证明称：2009年至2012年，安宁医院各个科室为了增加科室收入，以请假病人的方式套取医保资金，经自查其科室套取了4391284元。
14.证人许某2（安宁医院四科医生）的证言，其证明称：医保部门来检查过挂床住院的情况，但好像都没有什么效果，医院的各个科室还是有挂床病人存在。
15.证人王某（安宁医院一科医生）的证言，其证明称：医保部门来医院检查之后医院仍然存在挂床病人。
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