＼n河南省濮阳市中级人民法院
＼ n 民 事 判 决 书
＼n（20l4）濮中法民开终字第154号＼n上诉人（原审原告）胡配举，男，汉族，1982年11月30日出生。＼n上诉人（原审原告）端木双巧，女，汉族，l981年12月11日出生。＼n二上诉人委托代理人胡庆民，男，l956年l0月20日生，汉族。＼n二上诉人委托代理人张丽香，河南泽民律师事务所律师。＼n上诉人（原审被告）濮阳市人民医院。＼n住所地：濮阳市胜利西路。＼n法定代表人王广林，院长。＼n委托代理人谢冰，该院职工。＼n委托代理人王岚星，河南优诚律师事务所律师。＼n上诉人胡配举、端木双巧与上诉人濮阳市人民医院医疗损害赔偿纠一案，华龙区人民法院于2013年12月16日作出（2010）华法民初字第3290号民事判决，双方当事人均不服，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人胡配举、端木双巧的委托代理人胡庆民、张丽香，上诉人濮阳市人民医院的委托代理人谢冰、王岚星到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。＼n原审查明，2010年9月15日，胡配举、端木双巧的女儿胡佳慧（当时年龄为3岁）因病经南乐县医院以“胸腔积液”推荐到市人民医院处治疗，当天下午入住儿科重症监护室（ICU）病房。同月18日，胡佳慧因抢救无效死亡。市人民医院病历显示胡慧佳病情出院诊断：“主要诊断：右侧膈上占位（恶性肿瘤炎性），其他诊断：胸腔积液并感染、腹腔积液、多脏器功能衰竭。”随后双方发生纠纷，同月21日胡配举、端木双巧起诉来院；另查明，胡配举提交的每日清单显示共花费医疗费1543.55元。胡佳慧病死后，尸体由市人民医院保存，双方均未及时提出对患儿尸体进行解剖检验；经胡配举申请，委托北京法源鉴定中心对胡佳慧的住院病历进行文证审查。2012年11月12日该中心出具（京）法源司鉴（2012）临鉴字第226号法医学鉴定意见书，该意见书在检验过程中认定：病程记录对“右侧胸腔积液”的病因没有作出规范的分析，对下一步诊治措施分析过程简单，特别是完善鉴别诊断的重要检查方面，缺少必要性、针对性，如及时确定实施胸穿、胸部CT、B型超声等有创、无创性检查，尽可能充分利用辅助检查为临床提供具有重要意见的定性、定量的医学信息，对于及时明确诊断，明确治疗方向，防止病情迁延、变化、恶化也同样具有实际意义。冯副主任医师查房记录中明确指示“今日可请胸外科会诊制定下一步治疗方案，今日复查胸片或B超了解积液变化情况。”经查医嘱单，当日没有得以落实。该意见书在分析说明部分认定：病案打印没有达到制式标准，没有按照有关规定严格打印质量，存在着打字成文后，还有手工填写现象。病案中涂改修正处，未按规定划双横线，未标注修改时间和修改者签名。上级医师查房记录，对上级医师具有实际的前瞻性诊疗意见没有及时贯彻落实。医嘱中已有转科指令，值病案中没有相应转科记录；护理记录中有关重要生命体征监测栏，重要操作项目部分空白。20l0年9月18日患儿病情恶化，临床已报病危的情况下，护理未填写项目反而更多。就病历存在的问题而言，可以明确为瑕疵病历，具有明显缺陷，病历书写未掩饰医疗过程中存在的不足之处；患儿右侧胸腔大量积液的病情可以肯定，但具体病因不明。因病案中无明确有关尸体是否进行解剖的文字说明材料。且此案未能及时进行尸检并行组织病理学检验，故难以对临床诊断、治疗方案设计、临床预后以及甄别患儿确切的死亡原因作出准确判断。该意见书在文证审查意见部分认定：l、病案不符合病历书写的基本规范的要求，具有明显瑕疵，未掩饰医疗行为中所存在的不足之处，据此认定“伪造病历”依据不足；2、本案未进行及时的尸体解剖，难以对临床医疗行为的适当性以及患儿确切的死亡原因判断进行评价，也影响了对病历真实性的全面判断；又查明，庭审中，胡配举提交鉴定费票据1张金额7650元；还提交特快专递收据l张金额23元、住宿费票据1张金额120元、北京木樨园至南乐长途车票1张金额l01元、濮阳市运输公司及安阳运输公司车票若干张金额2100余元。＼n原审认为，本案为医疗损害赔偿纠纷。公民的生命健康权受法律保护，作为对人的生命和健康进行救治及保健的医务人员，在对患者诊疗时应尽到善良、谨慎的注意义务。本案双方争议的焦点有：一是市人民医院的医疗行为有无过错，二是市人民医院的医疗行为与胡佳慧死亡的损害后果有无因果关系及因果关系的大小，即参与度大小；三是胡配举、端木双巧损失的具体数额。关于焦点一，胡配举、端木双巧认为市人民医院未积极为患者诊治，仅凭主观认识进行治疗，其行为明显存在过错，市人民医院认为患儿入院后采取了治疗措施，进行的检查也是积极的。北京法源鉴定中心的法医学鉴定意见书虽是一个病案文证审查意见书，但该意见书明确认定被告的医疗过程中存在不足之处，包括对患儿诊治中存在检查不完善、对病因未作出规范的分析等，故依据该鉴定书，可以认定市人民医院医疗行为存在过错。关于焦点二，过错的医疗行为与胡佳慧死亡存在因果关系，是市人民医院承担赔偿的前提条件，胡配举、端木双巧认为市人民医院的医疗行为造成了胡佳慧的死亡，医疗行为与死亡结果有因果关系，市人民医院认为胡佳慧死亡是其疾病的特殊性和严重性所致，医疗行为与胡佳慧的死亡无因果关系。进行尸体解剖检验是查清因果关系及其参与度大小的有效方法，但尸体解剖有一定的时间限制，根据医学知识，尸体解剖检验一般在死亡后2天内，尸体冰冻的一般应在7天内，超过上述时间，则认定死亡原因不准确。胡配举、端木双巧在其女胡佳慧死亡后二年后才申请尸体解剖鉴定，远远越过了尸体解剖的时间要求，已经没有解剖的必要。对于未能及时进行尸体解剖，双方均有责任，市人民医院作为专业医疗机构，在医患双方对患者死因发生争议后，有义务告知患者进行尸体解剖查明死因的义务，但市人民医院未告知胡配举及端木双巧，有一定责任，胡配举、端木双巧在其女儿死亡后3天即提起诉讼，诉讼过程中，完全有时间及时申请进行尸体解剖鉴定，但在二年后才申请尸体解剖鉴定，超过了尸体解剖的合理时间，也有一定责任。现只有根据本案的具体情况确定因果关系，胡配举、端木双巧的女儿是因为病情严重才从南乐县医院转到市人民医院处治疗，住院后很短时间即出现病危，住院后第3日因抢救无效死亡，其病情严重是死亡的直接的内因，是主要原因，市人民医院的医疗行为存在不足，检查不完善，治疗缺乏针对性，也是造成胡佳慧死亡的原因之一，是外因，是次要原因，确定市人民医院的过错医疗行为的参与度为30％。关于焦点三，胡配举、端木双巧的损失包括医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费及相关交通费、住宿费、精神抚慰金。其中医疗费为1543.55元，以住院每日清单为准；丧葬费17101.5元，按照河南省2012年度在岗职工平均工资标准34203元／年，计算6个月；死亡赔偿金150498.8元，按照河南省2012年农民人均纯收入7524．94元／年，计算20年；鉴定费7560元，以北京法源鉴定中心的票据为准；因鉴定支付的交通住宿费500元，胡配举、端木双巧提交的在北京的住宿费票据、北京至南乐的长途车票属于因鉴定支付的交通住宿费，其提交其他票据难以认定是因鉴定产生的费用，考虑胡配举、端木双巧因鉴定还要花费一些交通费，酌定其因鉴定支出交通往宿费为500元。以上共计l77203.85元，市人民医院赔偿该损失的30％，金额为53161元。根据胡佳慧死亡的损害后果，市人民医院的过错程度等因素，精神抚慰金酌定为30000元。故胡配举要求市人民医院赔偿各项损失，理由正当，予以支持，但数额应以法院认定的为准。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条之规定，判决如下：1、濮阳市人民医院赔偿胡配举、端木双巧医疗费等损失共计83161元，于判决生效后l0日内付清；2、驳回胡配举、端木双巧的其它诉讼请求。＼n胡配举、端木双巧上诉至本院称，市人民医院对胡佳慧死亡应负全部责任，住院病历记载2010年9月17转入普通病房，说明病情好转，当天病例无任何治疗记载，是市人民医院的过错，胡佳慧的死亡医院应负全部责任。原审认定胡佳慧的死因是由其本身病情严重引起的，是主要原因，其结论从逻辑上讲不成立。请求依法改判市人民医院赔偿胡配举、端木双巧279158.5元；返还胡佳慧的尸体。＼n市人民医院上诉至本院称，市人民医院的医疗行为是否存在过错及参与度，因胡配举、端木双巧申请鉴定，后又撤回申请，导致因果关系无法认定，胡配举、端木双巧应承担举证不能的法律后果；一审法院自行认定因果关系，参与度为30%是滥用职权。一审判决市人民医院赔偿精神慰抚金30000元无事实依据。请求依法改判，驳回胡配举、端木双巧的诉讼请求。＼n本院二审查明，胡配举、端木双巧未在一审提出返还胡佳慧尸体的诉讼请求。＼n其他事实与一审查明的事实相一致。＼n本院认为，本案系医疗损害赔偿纠纷，胡佳慧由于病重由南乐县人民医院转入市人民医院诊治，于2010年9月18日在市人民医院死亡。由于未能对胡佳慧的死亡原因与医疗行为是否存在因果关系作出鉴定，胡佳慧的死亡原因是否为医疗行为所致至法院不能认定。但市人民医院存在病历书写不规范，在胡佳慧死亡后市人民医院未告知其家人进行尸体解剖以查明胡佳慧的死亡原因与医疗行为是否存在因果关系，亦存在过错，但就此认定市人民医院对胡佳慧死亡应承担全部责任亦缺乏相应的证据支持。在无法查清医疗行为与胡佳慧死亡之间的因果关系及参与度的情况下，一审法院酌定让市人民医院承担30%的赔偿责任较为适当。胡佳慧的死亡给其家人造成了较大的精神伤害，从慰抚其家人的角度出发，本院酌定将精神慰抚金变更为50000元；对胡配举、端木双巧要求人民医院返还胡佳慧尸体的上诉请求，因在一审未提出此项诉讼请求，本院对此上诉请求不予审理。虽经合议庭多次努力，力促双方和解解决尸体返还及赔偿事宜，终因双方意见不能统一，未能达成和解。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：＼n一、变更华龙区人民法院（2010）华法民初字第3290号民事判决第一项（濮阳市人民医院赔偿胡配举、端木双巧医疗费等损失共计83161元）为濮阳市人民医院向胡配举、端木双巧支付医疗费、赔偿金等共计103161元（53161元＋50000元），于本判决生效后10内付清；＼n二、驳回胡配举、端木双巧及濮阳市人民医院的其他上诉讼请求。＼n一审案件受理费5487元，由胡配举、端木双巧承担3459元，由濮阳市人民医院承担2028元。二审案件受理费4220元由胡配举、端木双巧承担3789元，由濮阳市人民医院承担431元。＼n本判决为终审判决。＼n审判长苏章臣＼n审判员李凤伟＼n审判员马艳芳＼n二〇一四年六月二十五日＼n书记员李楠＼n＼n