广东省中山市第一人民法院
民 事 判 决 书
(2013)中一法民一初字第1431号
原告：冯某，女，1971年9月27日出生，汉族，住中山市，
原告：伍某1，女，1997年10月5日出生，汉族，住中山市，
原告：伍某2，男，2001年12月4日出生，汉族，住中山市，
法定代理人：冯某（系其母亲），女，1971年9月27日出生，汉族，住中山市，
上述原告共同委托诉讼代理人：罗文昌，广东孚道师事务所律师。
被告：中山市人民医院，住所地中山市石岐区孙文中路*号。
法定代表人：袁勇。
委托诉讼代理人：李镒强，医院员工。
委托诉讼代理人：乔森，广东铭致律师事务所律师。
原告伍某某与被告中山市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年7月17日立案后，原告伍某某在诉讼中死亡，本院依伍某某继承人的申请，通知冯某、伍某1、伍某2参加诉讼。本院依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告冯某，原告冯某、伍某1、伍某2的委托诉讼代理人罗文昌，被告中山市人民医院的委托诉讼代理人李镒强、乔森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：被告赔付原告医疗费129825.08元、误工费20371.45元、护理费35630元、交通费350元、住院伙食费4200元、营养费17500元、丧葬费11338.25元、被扶养人生活费38800.83元、精神损害赔偿金35000元、死亡赔偿金211350.3元、鉴定费1260元（司法鉴定建议过错参与度为35%，按35%计算），合计505625.91元。事实和理由：2012年11月2日，患者伍某某因身体不适到被告处就医，诊断为蛛网膜下腔出血查因，高血压病3级（极高危组），被告行全脑血管造影、动脉瘤栓塞术。术后，医生告知家属手术非常成功。术后第二天，患者行CT复查未发现有出血。术后第三天上午，ICU医师检查后，告知患者已经具备意识，可以进食。但下午6时左右，原告方却被告知患者脑部出现大出血，突然昏迷不醒。被告再行手术。经过四次手术、120天的住院治疗，患者成为植物人，经鉴定为脑血管病所致精神障碍：器质性智能损害（极重度）。原告认为，被告对患者的诊断不全面，患者入院时血压极高，不适合行全脑血管造影、动脉瘤栓塞术，术后被告也没有对患者的术后大出血的风险予以足够的重视，原告要求进行医疗过错鉴定，被告予以拒绝，原告为此起诉。
被告辩称：患者伍某某在我院的治疗过程中，我院医务人员均按照卫生管理法行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规实施诊疗行为不存在过错。一、诊疗经过：患者伍某某因“突发头痛伴呕吐10小时余”于2012年11月2日入院。既往有“高血压病”1年，收缩压最高达190mmHg，曾服用药物治疗，具体不详，已停药数月。2012年11月2日我院急诊头颅CT检查示：鞍上池、环池、双侧外侧裂池及纵裂池蛛网膜下腔出血，脑室内少量积血。疑为脑动脉瘤破裂所致。入院后完善各相关检查，复查脑血管CTA提示：1.右侧颈内动脉颅内段（发出大脑中动脉前）可见大小约3.5mm×l.9mm动脉瘤，瘤底宽约4.6mm。2.蛛网膜下腔出血。并于2012年11月4日经家属签字同意，在我院行“全脑血管造影、动脉瘤栓塞术”。术后予防止血管痉挛、脱水等对症治疗，后患者病情平稳，神志清楚，无特殊不适，于2012年11月10日行“右颈内动脉造影+右导管临时置入术”，并行“右颈内动脉瘤夹闭术，去骨瓣减压术”，术后患者神志清，停留气管插管，呼辅助呼吸，有发热，无畏寒、寒战，左上肢无活动，右侧肢体及右下肢可自主活动。11月11日复查CT显示：右颈勾动脉瘤夹闭术，去骨瓣减压术后改变；蛛网膜下腔出血较前吸收减少，脑室少量积血。患者于2012年11月12日傍神志转差，急查头颅CT提示对比以往片：右颈内动脉瘤夹闭术，去骨瓣减压术后改变；右侧额叶新见出血；蛛网膜下腔出血较前有增多，脑室少量积血基本同前。脑肿胀，脑中线结构轻度左移。遂急诊行“右额颞脑内血肿清除术+扩大去骨瓣减压术”。术后患者处于昏迷状态，伴发热，患者于2012年11月16日02:00出现瞳孔不等大，左侧3mm，光反射迟钝，右侧5mm，光反射消失，GCS评分3分，考虑出现病情加重，急诊复查CT提示右侧大脑半球大片脑梗塞，左侧脑室后角少量积血同前；脑肿胀，脑中线结构轻度左移。经会诊后急诊行“右额、颞、顶、枕去骨瓣减压术”，术后患者生命体征平稳，予化痰、抗感染、控制血压、神经营养等对症支持治疗。2013年3月2日，患者家属要求出院继续治疗，患者中昏迷，病情较稳定，予以出院。诊断为：1.右侧颈内动脉颅内动脉瘤破裂出血，2.蛛网膜下腔出血，3.右额颞脑内血肿，4.右侧额、颞、顶、枕部大片脑梗塞，5.败血症，6.肺部感染，7.泌尿系感染，8.高血压病3级(极高危组）。二、我院的诊疗行为符合卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。我院手术选择恰当，患者2012年11月2日我院急诊头颅CT检查示：鞍上池、环池、双侧外侧裂池及纵裂池网膜下腔出血，脑室内少量积血。疑为脑动脉瘤破裂所致。入院复查脑血管CTA提示：1.右侧颈内动脉颅内段（发出大脑中动脉前：）可见大小约3.5mm×l.9mm动脉瘤，瘤底宽约4.6mm。2.蛛网膜下腔出血。颅内动脉瘤的治疗关键是病因治疗，最佳的治疗是手术夹闭动脉瘤颈或行血管内栓塞动脉瘤腔从而阻止动脉瘤再出血和增大。故我院于11月4日行“全脑血管造影、动脉瘤栓塞术”，2012年11月10日行“右颈内动脉造影+右颈内动脉指引导管临时置入术”，并行“右颈内动脉瘤夹闭术，去骨瓣减压术”，具有手术适应症。血压高不是全脑血管告影、动脉瘤栓塞术的禁忌症，我院的手术适应症把握准确，不存在过错。2.患者术后一直在外科ICU监护治疗，密切观察病情，当病人神志改变时第一时间予以发现，并行CT检查和及时于手术。患者于2012年11月12日傍晚18:15分出现神志转差，于当天下午18:22分急查头颅CT，18:45分结果提示对比以往片：右侧额叶新见出血；蛛网膜下腔出血较前有增多，脑室少量积血基本同前。脑肿胀，脑中线结构轻度左移。遂于当天晚上向家属交代病情，患者家属表示理解并同意手术，在19：50分急诊行“右额颞脑内血肿清除术+扩大去骨瓣减压术”。术后复查可见脑结构恢复了，病人神志为浅昏迷，达到了及时抢救的目的。2012年11月16日2：00患者因突然出现双瞳孔散大，神志由浅昏迷变深昏迷，2：16分复查CT提示右侧大脑半球大片脑梗塞，左侧脑室后角少量积血同前；脑肿胀，脑中线结构轻度左移。考虑是因脑血管痉挛脑梗塞，经会诊后急诊行“右额、颞、顶、枕去骨瓣减压术”，术后予抗感染、控制血压、神经营养等对症支持治疗。由此可见，我院的密切观察患者病情变化，并予以足够重视，及时进行治疗和手术，符合诊疗规范。3.颅内动脉瘤破裂出血急诊手术治疗是公认的目前国内外神经外科风险最高的手术，动脉瘤夹闭术术后最常见的并发症就是脑血管痉挛，死亡率极高，可导致50%患者死亡，患者出现脑血管痉挛脑梗塞致右侧大脑广泛脑水肿致性颅内高压、脑疝晚期而使到大脑功能出现不可逆损害。我院在医治患者过程中自始至终强调以上风险，在患者家属理解和同意的情况下给予病人做手术。患者出现“脑血管所致精神障碍：器质性智能损害（极重度）”是其疾病发展的结果，我院虽经全力治疗，仍无法挽回其结果的发生，深感同情。综上，我院严格按照诊疗常规进行治疗，无过错，不构成医疗事故，不存在医疗过错行为。请法院依照法律做出合符科学的、公正的判决。
本院经审理认定事实如下：2012年11月2日，患者伍某某因突发头痛伴呕吐10小时余到被告处住院治疗，共住院120天，于2013年3月2日出院。出院记录载明以下内容：
入院诊断：蛛网膜下腔出血查因：脑血管畸形破裂？脑动脉瘤破裂？高血压病3级（极高危组）。
入院情况：患者因“突发头痛伴呕吐10小时余”入院。体查：T36.2℃，P58次／分，R20次／分，BP184/98mmHg，神志清楚，对答切题，查体合作，GCSl5分，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏，额纹正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。颈抵抗，克氏征阴性。2012-11-2我院急诊头颅CT检查示：鞍上池、环池、双侧外侧裂池及纵裂池蛛网膜下腔出血，脑室内少量积血。疑为脑动脉瘤破裂所致，建议脑血管CTA进一步检查。
住院经过：入院后完善相关检查，于2012-11-04行“全脑血管造影、动脉瘤栓塞术”。2012-11-10行“右颈内动脉造影+右颈内动脉指引导管临时置入术”，2012-11-10行“右颈内动脉瘤夹闭术十去骨瓣减压术”，2012-11-12行“右额颞脑内血肿清除术十扩大去骨瓣减压术”，2012-11-16行“右额、颞、顶、枕去骨瓣减压术”。术后予脱水、化痰、止血、抗感染、控制血压、护肝、神经营养等对症治疗。现患者生命体征平稳，手术伤口愈合良好，要求出院，予带药出院。
出院情况：患者昏迷，间睁眼，刺痛痛苦表情。检查不合作。无发热、寒战，间有咳嗽，痰一般，可咳出。无恶心、呕吐，无肢体抽搐等特殊不适，查体：中昏迷，无发音，无遵嘱动作，双侧瞳孔等圆等大，直径4mm，对光反射迟钝，减压窗凹，右额颞顶部伤口无渗出，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心腹部体查未见异常。刺痛双上肢微屈曲，双下肢屈曲。四肢肌张力不高。家属要求出院继续治疗，予办理出院。
最后诊断：右侧颈内动脉颅内动脉瘤破裂出血，蛛网膜下腔出血，右额颞脑内血肿，右侧额、颞、顶、枕部大片脑梗塞，败血症，肺部感染，泌尿系感染，高血压病3级（极高危组）。
出院医嘱：外院继续治疗。
患者于2013年6月8日被宣告为无民事行为能力人，并指定冯某作为其监护人，原告为此支出鉴定费3600元。2014年3月26日，患者死亡。
诉讼中，本院根据原告的申请，依法委托中山大学法医鉴定中心对“被告对被鉴定人伍某某（即涉案患者）是否存在医疗过错，如存在医疗过错行为，医疗过错行为与被鉴定人伍某某死亡之间是否存在因果关系；如存在因果关系，医疗过错行为在被鉴定人伍某某死亡后果中的参与度为多少”进行鉴定。中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见为：“1．医方中山市人民医院对被鉴定人伍某某存在医疗过错行为。2．医方中山市人民医院对被鉴定人伍某某的医疗过错行为与被鉴定人伍某某死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以35%左右为宜（供法庭参考）”。其分析说明如下：
1.由于被鉴定人伍某某已经死亡且未进行死因鉴定，为判断医方中山市人民医院对被鉴定人的诊疗过程有无过错存在，和被鉴定人的死亡有无因果关系，必须明确被鉴定人的死因。故需要依据鉴定材料及相关临床医学、法医学知识对被鉴定人的死因进行推断，被鉴定人的临床症状、病史、死亡经过等记录相对详细，具有部分辅助检查结果，具备死因推断的基础，反复向医、患双方告知死因推断的局限性和风险性，医、患双方明确表示理解和愿意承担风险，并在死因推断知情同意书上签字。
梗死灶范围超过大脑半球平面面积的2/3，或梗死灶范围大于4cm，或位于一个脑叶或多个脑叶的称为大面积梗死。也有人认为梗死灶必须累及基底节才可称为大面积梗死。大面积梗死是脑血管病中最凶险的疾病之一，发病率占脑梗死的10%-15%，其起病急，进展迅速，预后差，死亡率高。CT和MRI检查可以进一步确诊本病。CT检查，早期可出现低密度灶，甚至未出现明显低密度灶时有些已出现脑水肿征象，这是大面积脑梗死的重要特点。目前大面积梗死国内尚无统一定义。总之，梗死总面积≥20cm，则属大面积脑梗死。
植物持续状态特指广泛脑损害后，缺乏皮质高级神经功能而长期生存的一种特殊意识障碍。此种患者有明确的脑广泛损害病史，病情较轻者有深度至中度昏迷1-2周，严重者可昏迷3-6个月。
根据鉴定材料，被鉴定人伍某某于2012年11月16日CT片提示：右侧大脑半球大片脑梗塞，左侧脑室后角少量积血同前，脑肿胀，脑中线结构轻度左移。符合大面积脑梗死的影像学诊断。于同日手术后，被鉴定人进入昏迷状态直至出院仍未清醒，说明其存在广泛的脑损害。综上所述，被鉴定人伍某某符合因大面积脑梗死所致中枢神经广泛损害死亡。
2.脑动脉瘤破裂典型表现为动脉瘤破裂出血引起蛛网膜下腔出血的症状和体征。头痛：见于大多数病人，骤发劈裂般剧痛，可向颈、肩、腰背和下肢延伸。恶心呕吐；意识障碍；精神症状；癫痫及其他神经体征。平扫头颅CT是目前诊断脑动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血的首选方法。它有下列作用：①明确有否蛛网膜下腔出血(SAH)及其程度，提供出血部位的线索；②结合增强CT检查，有时能判断出血病因。如显示增强的动静脉畸形或动脉瘤的占位效应；③能了解伴发的脑内、脑室内出血或阻塞性脑积水；④随访治疗效果和并发症的发生。改良的Fisher分级认为CT表现仪见周围脑池或侧裂池出血发生血管痉挛危险性为38%。脑脊液也是诊断本病的方法之一，特别是头颅CT检查阴性者。头颅MRI对颅后窝、脑室系统少量出血以及动脉瘤内血栓形成、判断多发动脉瘤中破裂瘤体等，MRI优于CT。MRA、CTA及TCD等均对此症有不同程度诊断意义。
脑血管造影仍是本病的经典诊断方法。一般应做四血管造影，以免遗漏多发动脉瘤或伴发的动、静脉畸形。血管数字减影技术(DSA)已能查出大多数出血原因。如血管造影仍不能显示病变者，选择颈外动脉造影可能发现硬脑膜动、静脉瘘。造影时间：由于脑血管痉挛易发生在SAH后2-3d，7-10d达高峰，再出血好发时间也在此期间，因此目前多主张脑血管造影宜早或宜迟，避开血管痉挛及再出血高峰期，即出血3d内或3周后。根据鉴定材料，被鉴定人伍某某于2012年11月2日因“突发头痛伴呕吐10小时余”入院，急诊查CT见“鞍上池、环池、双侧外侧裂池及纵裂池蛛网膜下腔出血，脑室内少量积血，疑为脑动脉瘤破裂所致，建议脑血管CTA进一步检查”，同日查CTA见“①右侧颈内动脉颅内段（发出大脑中动脉前）可见大小约3.5mm×1.9mm动脉瘤，瘤底宽约4.6mm;②蛛网膜下腔出血”，后于2012年11月4日行全脑血管造影明确诊断。被鉴定人符合蛛网膜下腔出血的体征（头痛、呕吐），经过CT快速鉴别诊断可引起蛛网膜下腔出血的疾病初步确定血管瘤破裂，通过CTA进一步检查明确血管瘤数量、大小、位置，最后进行于出血后3天内进行全脑血管造影明确诊断符合诊疗常规，不存在过错。
3.血管内介入是一种新兴的医疗技术，是借助于介入导管通过人体血管内腔直接到达体内病灶，利用诊疗剂或器械对体内病灶实施微创行介入诊断和治疗的方法。两者有机的结合而开创的脑血管病介入治疗学，是从血管的角度对血管疾病进行诊断和直接治疗的科学。脑血管病介入治疗学是研究在医学影像学的监控导引下，采用血管内介入技术对脑血管疾病进行诊断和直接治疗的学科。经导管数字减影脑血管造影检查，脑动脉瘤的弹簧圈填塞均属此学科范畴。随着显微神经外科和神经介入的发展，开颅手术夹闭动脉瘤颈与血管内弹簧圈栓塞治疗均已成为治疗颅内动脉瘤的主要方法。与选择治疗方法关系最密切的是动脉瘤的瘤颈／瘤体比，窄颈动脉瘤最适合血管内栓塞治疗。而宽瘤颈动脉瘤（瘤颈直径大于4mm或瘤颈／瘤体比≥0.7）两种方法治疗均困难，特别是栓塞治疗有弹簧圈脱出进入载瘤动脉的危险。今年随着栓塞技术不断提高，出现了球囊辅助栓塞技术和支架结合弹簧圈技术等新的栓塞方法，宽颈动脉瘤已不再是血管内治疗的禁区。
根据鉴定材料，被鉴定人血管瘤位于右侧颈内动脉C2段，大小约为3mm×4mm，瘤颈约为5mm，属一般的宽颈动脉瘤，既可以选择开颅手术夹闭动脉瘤颈，也可以选择血管内弹簧圈栓塞术。但是全脑血管造影是术前必备的检查，而脑血管介入治疗，可以将全脑血管动脉造影和血管内弹簧圈栓塞术结合，减少创伤性操作的次数。此符合诊疗常规。因被鉴定人伍某某的血管瘤位置导致防止弹簧圈后压迫后交通动脉，如果放置弹簧圈会造成医源性的大面积脑梗，所以，医方选择放弃放置弹簧圈，此诊疗行为符合诊疗常规，无过错。
4.脑动脉瘤的最佳手术时机一直是神经外科争论的问题。如果不考虑病人术前神经功能状况，在≤10天手术者，其疗效明显差于>10天手术者，即病死率高(P
脑动脉瘤破裂出血可发生在任何时期，发生在麻醉时，常是灾难性的，紧急开颅手术常难于挽救病人生命。术前动脉瘤破裂发生率为15%-53%，由此引起的病残率为22%，病死率16%-70%，为未破裂者的3倍以上。因此防止动脉瘤过早破裂是提高动脉瘤手术疗效、减少病残率和病死率的重要因素。直接压迫出血点、吸引器持续吸引、颈部压迫动脉等控制出血，不仅不可靠，而且因操作匆忙，易误伤重要结构，现已很少单独应用。全身降压虽能减少动脉瘤破裂，但是全身血压降低，不仅影响全脑血供、加重因蛛网膜下腔出血所致的脑自动调节障碍，而且因减少其他重要脏器供血，会给原有器质××变者带来危害。另外，一旦需要暂时阻断动脉，全身降压将加重脑缺血。相反，常压下暂时阻断脑动脉，仅降低局部脑动脉压，能比全身降压更有效地减少动脉瘤壁的张力和破裂，更有利动脉瘤的游离和夹闭。由于脑其他部位和全身血压不受影响，不仅保证它们的供血，而且通过侧支循环手术部位的脑血循环在厚重程度下得到维持，从而提高脑对缺血的耐受力。因此，随着显微外科技术的普及、各种术时脑血流检测方法的应用，暂时脑动脉阻断在脑动脉瘤手术中的作用越来越得到重视，应用日趋广泛。暂时脑动脉阻断的指征：①防止游离动脉瘤时引起动脉瘤破裂。②对动脉瘤体积较大、瘤内压力高者，可以起到缩小瘤体积和降低瘤张力的作用，利于安放动脉夹。③需切开动脉瘤取其内血栓激化物或近瘤颈的钙化斑者。④需重建载瘤动脉的广基瘤。⑤术时动脉瘤破裂。⑥采用“Dallas”法（逆行抽血减压）时。
根据鉴定材料，被鉴定人伍某某于2012年11月10日的“右颈内动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术”中，由翼点入路游离动脉瘤近端过程中动脉瘤破裂，在手术记录中未见到提前放置暂时阻断夹的记录，被鉴定人介入治疗方式未成功，术前症状提示被鉴定人动脉瘤已第一次破裂，上述事实说明被鉴定人手术治疗动脉瘤存在一定的难度，而医方未尽到高度注意义务，未采用暂时阻断载瘤动脉来防止或便于准确、迅速止血的预防措施，存在过错。主刀医生嘱“在病人颈部徒手压迫右颈内动脉”止血至“用二个动脉瘤夹夹闭动脉瘤”，期间被鉴定人由入手术室时血压190/100mmHg在5分钟内下降，其后30-70/60—130mmHg维持了7个小时到手术结束，提示不利于准确迅速止血，全身血压降低，提示降低了脑缺血的耐受力；同时，手术结束时的血压和手术开始时的血压相距较大，亦提示存在未彻底止血的可能。于2012年11月12日又因颅内血肿进行第二次手术，术中见“颞窝处之颞肌断端一小动脉不断地喷血”，证明了10日的手术止血不彻底，存在过错。
5.迟发型缺血性障碍（DID），又称症状性血管痉挛。血管造影显示的血管痉挛常发生在SAH后2-3d，DID则多见于出血后3-6d，7-10d为高峰。DID临床表现：①前驱症状，SAH的症状经治疗或休息而好转后，又出现或进行性加重，外周血白细胞数持续增高、持续发热；②意识由清醒至嗜睡或昏迷；③局灶体征，取决于脑缺血部位。症状大多发展缓慢，经数小时或数天才达高峰，持续1-2周后逐渐缓解。少数发展迅速者，预后差。DID的诊断：一旦出现上述临床表现，即应做头颅CT排查，排除再出血、血肿、脑积水等，并做TCD和脑血管造影。CT见脑梗死则有助诊断。血管痉挛、血栓形成、脑栓塞、血肿压迫和低血压等都可触发脑梗死。根据现有研究成果，脑血管痉挛发生的病理生理机制与下列因素有关：①血液及手术器械对血管壁的机械性刺激；②血块压迫、血管壁营养障碍等导致血管壁结构破坏；③氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基造成的损伤；④各种血管活性物质的缩血管作用；⑤颅内压增高，过量脱水治疗而不及时补充血容量；⑥血管壁的炎症和免疫反应。根据鉴定材料，被鉴定人伍某某于12日术后开始昏迷、间断发热、白细胞反复增高，16日CT检查见“右侧大脑半球大片脑梗塞，左侧脑室后角少量积血同前，脑肿胀，脑中线结构轻度左移”，均提示其可能存在脑血管痉挛。而医方在术后积极进行血管痉挛、补充血容量的治疗符合诊疗常规。医方在12及14日两次手术中都出现全身血压降低、术后止血不彻底致颅内出血压迫脑组织及被鉴定人伍某某自身疾病（动脉瘤破裂）引起蛛网膜下腔出血均可能成为脑血管痉挛发作诱因，导致大面积脑梗塞。医疗行为存在过错，与被鉴定人伍某某死亡之间存在因果关系。综上所述，医方中山市人民医院对被鉴定人伍某某存在医疗过错行为，综合考虑到被鉴定人自身疾病的发展不能完全排除引发此并发症可能、病情的凶险性，及医学科学的局限性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），医方的医疗过错行为与被鉴定人伍某某死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以35%左右为宜（供法庭参考）。
原告对上述鉴定意见无异议。被告未在本院指定的期限内提出复核意见，但对上述鉴定意见的真实性、合法性和关联性不予确认，理由如下：一、鉴定人员资格不符合法律规定，程序不合法。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第八条：司法鉴定机构应指定或选择二名以上鉴定人共同进行鉴定。鉴定人不具备相应临床医学专业高级以上技术职称的，应当在鉴定过程中咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家。提供咨询的专家应出具书面意见。第十八条：司法鉴定机构在鉴定过程中咨询临床医学专家的，还应当在鉴定书中载明专家的姓名、职称和工作单位。该鉴定中鉴定人刘某为副主任法医师，权力为教授，为不具备本案中相应临床医学专业高级以上技术职称的，应当咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家，并出具相应的书面意见，因此，该次鉴定的人员资格要求和人员人数都不符合法律规定，鉴定的程序不合法，司法鉴定书应不予采信！二、患者整个住院过程，在术前、术中、术后等阶段，我院对被鉴定人的治疗不存在过错，我院的诊疗行为与其损害后果不存在因果关系。该鉴定意见书企图将部分责任强加于我院，是没有事实和法律依据的，我院提出以下质疑，请鉴定机构答复：1.“被鉴定人伍某某于2012年11月10日的‘右颈内动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术’中，由翼点入路游离动脉瘤近端过程中动脉瘤破裂，在手术记录中未见到提前放置暂时阻断夹的记录，医方未尽到高度注意义务，未采用暂时阻断载瘤动脉来防止或便于准确、迅速止血的预防措施，存在过错。”，该说法错误。医方对暂时阻断载瘤动脉高度注意并采取了最先进的方法。术前送入介入室花了2小时行右颈内动脉球囊装置入术，经股动脉置管达颈内动脉动脉瘤近端，直接球囊控制。之后开颅手术中架设C臂，脑血管介入专科医师二人台边协助手术，随时打胀球囊，阻断载瘤动脉。手术中采用额眶颧手术入路。而不是平时采用的翼点入路，采用额眶颧手术入路操作增多，手术时间增加2小时，但可增加颅底显露，增加手术操作空间以应对动脉瘤破裂出血。在分离显露动脉瘤阶段发生动脉瘤破裂，根本无法所谓提前放置暂时阻断夹，台下介入科医生首先采用陡手压迫颈内动脉，暂时有效阻断载瘤动脉，顺利完成动脉瘤夹闭术。不论是20年前或是最近的经典神经外科专业书都介绍了这种行之有效的方法。2.“病人由入手术室时血压190/100mmHg在5分钟内下降，其后30-70/60-120mmHg维持了7个小时到手术结束，提示不利于准确迅速止血。”，该说法不正确。病人动脉瘤破裂致颅内高压而送手术，手术中麻醉师予气管插管全身麻醉，术中打开颅骨解除了颅内高压，血压下降，这是库兴氏反应，是人体基本的反应，是正常过程。正常人体血压范围60-89/90-139mmHg，被鉴定人30-70/60-120mmHg维持7个小时到手术结束，是麻醉师根据病人心跳、血氧、尿量来维持正常血压，保证手术正常进行，与止血无关。3.被鉴定人2012年11月12日又因颅内血肿进行第二次手术，术中见“颞窝处之颞肌断离-
小动脉不断地喷血”，证明了10日的手术止血不彻底，存在过错。该说法错误。病人10日手术，术后回到ICU血压检查示190/102mmHg，术后第1天（即11日）血压恢复正常，150/80mmHg，病人清醒复查头颅CT未见血肿，证明10日手术止血彻底。4.“医方在12及14日两次手术中都出现全身血压降低，术后止血不彻底导致颅内出血压迫脑组织可能成为脑血管痉挛的诱因。”，该说法不正确。术中血压是麻醉师根据病人生命体征（尿量、心跳、血氧、电解质）来控制的，麻醉记录显示血压是正常低范围水平，无过错。12日术后、14日术后CT均明显示术区无出血。患者术后出血是因为脑血管痉挛致颅内高压引起全身血压升高，手术伤口处血管断端因高压冲破血痂而出血，是脑血管痉挛的结果，而不是诱因。三、鉴定认为医方存在过错，过错参与度为21-40%，并与患者损害后果具有因果关系，不应被采信，我院的诊疗行为符台诊疗规范。被鉴定人的疾患-
颅内动脉瘤，类型特殊，目前称之为：颈内动脉“血泡样动脉瘤”，由于它风险高，最近几年才被国内外同行所认识并深入研究。颈内动脉血泡样动脉瘤是一种位于颈内动脉床突段上段非分叉处、前壁或侧壁宽颈、壁薄、较脆的动脉瘤，由于在术中呈“血泡样”外观，手术过程中及手术后又极易发生破裂出血，因此将这类动脉瘤称为“血泡样动脉瘤”(bloodblister-
likeaneurysm,BBA)。血泡样动脉瘤约占颅内动脉瘤0.3%-1%，或占颈内动脉动脉瘤的0.9%-6.5%。所占比例很小，各种不同的方式如动脉闭塞、动脉瘤夹闭和血管内治疗的方法均被尝试用于BBA的治疗，但无论选择何种治疗方式，其死亡率、致残率及再出血风险均明显高于其他常规动脉瘤。患者是由于自身疾病的发展不能完全排除引发再出血的并发症，我院的医疗行为与其损害不具有因果关系。我院请求对本案进行再次鉴定，同时申请鉴定专家出庭作证，并申请涉案手术的医生林少华作为专家辅助人员出庭。
本院依被告的申请通知中山大学法医鉴定中心指派鉴定人出庭作证，并准许林少华医生作为专家辅助人员出庭。
中山大学法医鉴定中心指派鉴定人刘某出庭述称：1.血泡样动脉瘤确实是最近几年才研究，从医学理论上讲，放置球囊导管置入术的目的可以暂时阻断载瘤动脉的血流，但是从病历记载中和手术记录里面没有找到被告扩张球囊导管暂时阻断载瘤动脉的血流，不清楚被告放置的导管目的是什么。对于鉴定人员来说，病历有记载就是有，病历上没有记载就是没有。2.11月11日，被告帮患者检查颅内CT没有出血，术后的颅内出血有早发、有晚发的。因为患者血压比较低，血管收缩或者是暂时性血栓形成，在观颅时，出血显示不出来。之后随着血栓的溶解或血压的升高血管扩张，会出现迟发性的出血。因此，我方不赞同11月11日被告帮患者检查颅内CT没有出血就证明止血彻底的观点。病人血压很高，手术中血压降得很快，但是手术结束后没有给病人恢复血压，此时，病人血压低会检查不出是否出血。医务人员对患者术中出血有尽到一部分注意义务。专家辅助人员认为10日止血彻底了，那12日打开看到的小血管是谁搞破的？对于患者血压的问题，不管是临床医生还是麻醉医生，都是一个整体，都是医院的问题。术前、术中的血压剧烈变化，本来就容易诱发出血。控制血压不只是降血压，而是将血压维持在合理的范围。3.其经手的医疗损害司法鉴定必定请两名或者两名以上神经外科专家，或者是省级以上的专家医师书写会诊意见，亲自签名，并且进行封存。当时被告委派人员到场在听证会上签写了会诊承诺及协议书，对专家意见是保密的。患者死亡后，我方根据临床资料、疾病发展的过程对死亡进行推断。关于死因的推断和真实的死因有风险，推断可能和真正的死因有差距。关于这种情况，我方给医患双方签订了推断风险同意书，医患双方签字同意承担这种风险。综上，本案中，从病理上看，患者疾病的诊断、整体治疗方案没有问题，问题有两个：1.我方没有见到暂时阻断载瘤动脉血流的记录；2.现有材料表明止血不彻底。医院把所有手段用上，也不能保证不会出现出血，但是医院要体现出尽到该义务。被告是三甲医院，在专业上走得比较靠前，对被告的要求比较高，不能和小医院比。
另查，患者的户籍为中山市港口镇上XX街XX号，其直系亲属情况为：父亲于2009年7月15日死亡，母亲于2006年5月13日死亡，配偶冯某，女儿伍某1于1997年10月5日出生，女儿伍某2于2001年12月4日出生。
原告提供的中山卡能机械设备厂出具的工作证明显示，患者于2012年6月起在其单位任机械安装工，2012年6月至10月的平均工资为3430.5元。被告对该工作证明的真实性不予确认。
患者住院期间所产生的医疗费总额为368721.5元，原告方已缴纳143000元，医疗保险结算后被告收到133434元，尚欠92287.5元。患者出院后，于2013年3月2日至2013年6月7日期间六次到被告处治疗，共支出医疗费679元。
又查，广东省2016年度人身损害赔偿计算标准于2016年7月15日公布，载明：2016年广东省城镇居民人均可支配收入一般地区为34757.2元/年，人均消费性支出一般地区为25673.1元/年，城镇、国有单位在岗职工平均工资一般地区为72659元/年，伙食补助费为100元/天，通用设备制造业在岗职工年平均工资为29443元。
本院认为,本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，医方在诊疗过程中存在过错或过失行为，导致患者受到损害，且该过错或过失行为与损害的事实存在因果关系时，医方应当承担民事赔偿责任。本案的争议焦点为：一、涉案鉴定意见书的合法性问题；二、被告在对患者的诊疗过程中是否存在过错问题；三、被告承担责任比例问题。
关于焦点一。本案中，本院依法委托中山大学法医鉴定中心对“被告对患者是否存在医疗过错，如存在医疗过错行为，医疗过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系；如存在因果关系，医疗过错行为在患者死亡后果中的参与度为多少”进行鉴定。中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见为：“1．医方中山市人民医院对被鉴定人伍某某存在医疗过错行为。2．医方中山市人民医院对被鉴定人伍某某的医疗过错行为与被鉴定人伍某某死亡之间存在因果关系，原因力为次要因素（过错参与度21%-40%），建议过错参与度以35%左右为宜（供法庭参考）”。该鉴定结论系具有相应资质的专业机构人员依据其专业知识独立自主作出的，亦不存在影响鉴定结论采信的法定情形，被告虽对上述鉴定意见不服，但未在本院指定的期限内提出复核意见，亦未提供充分有效的证据予以反驳，且本院依被告申请通知鉴定人出庭，鉴定人已就被告的异议作出回应。故本院对涉案鉴定意见书的合法性予以采信。
关于焦点二。从鉴定报告来看，鉴定中心认定被告存在两处过错：第一，根据鉴定材料，被鉴定人伍某某于2012年11月10日的“右颈内动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术”中，由翼点入路游离动脉瘤近端过程中动脉瘤破裂，在手术记录中未见到提前放置暂时阻断夹的记录，被鉴定人介入治疗方式未成功，术前症状提示被鉴定人动脉瘤已第一次破裂，上述事实说明被鉴定人手术治疗动脉瘤存在一定的难度，而医方未尽到高度注意义务，未采用暂时阻断载瘤动脉来防止或便于准确、迅速止血的预防措施，存在过错。第二，主刀医生嘱“在病人颈部徒手压迫右颈内动脉”止血至“用二个动脉瘤夹夹闭动脉瘤”，期间被鉴定人由入手术室时血压190/100mmHg在5分钟内下降，其后30-70/60—130mmHg维持了7个小时到手术结束，提示不利于准确迅速止血，全身血压降低，提示降低了脑缺血的耐受力；同时，手术结束时的血压和手术开始时的血压相距较大，亦提示存在未彻底止血的可能。于2012年11月12日又因颅内血肿进行第二次手术，术中见“颞窝处之颞肌断端一小动脉不断地喷血”，证明了10日的手术止血不彻底，存在过错。
针对上述两处过错，鉴定人出庭时进一步明确：确实是最近几年才研究血泡样动脉瘤，患者到介入室做球囊导管置入术的目的，从医学理论上讲，球囊导管置入术的目的可以暂时阻断载瘤动脉的血流。被告明明给患者放置了球囊导管，但是从病历记载和手术记录里面没有找到被告放置球囊导管是为了暂时阻断载瘤动脉的血流的记载，没有记载放置球囊导管的作用是什么。对于鉴定人员来说，病历有记载就是有，病历上没有记载就是没有。……从病理上看，患者疾病的诊断、整体治疗方案没有问题，问题有两个：1.我方没有见到暂时阻断载瘤动脉血流的记录；2.现有材料表明止血不彻底。
对于鉴定报告所认定的第一处过错，结合鉴定报告与鉴定人的陈述可知，被告在患者身上置入了球囊导管，可以反映被告打算以此方式来暂时阻断患者的载瘤动脉血流。虽然球囊导管有暂时阻断载瘤动脉血流的作用，但是病历上没有反映放置的球囊导管实际使用，不能直接证明其实际上实施了暂时阻断载瘤动脉血流的行为，且主刀医生嘱“在病人颈部徒手压迫右颈内动脉”止血至“用二个动脉瘤夹夹闭动脉瘤”，恰恰反映事实上没有达到暂时阻断载瘤动脉血流的目的，止血不彻底。被告为了达到暂时阻断载瘤动脉血流的目的选择了正确的方案，并实际上放置了球囊导管，但未能有效暂时阻断载瘤动脉血流，而病历又没有相关记载，到底是球囊导管没有实际使用而导致未能有效暂时阻断载瘤动脉血流，还是实际使用了但未能有效暂时阻断载瘤动脉血流，这个关键事实无法查明，应由被告承担举证不能的不利后果。故被告的辩解事实确凿部分，本院予以采纳，举证不足部分，本院不予采信。
对于鉴定报告所认定的第二处过错，被告对未能提供充分有效的证据予以反驳，应承担举证不能的不利后果，结合鉴定人的当庭陈述：“医务人员对患者术中出血有尽到一部分注意义务，但是术前、术中的血压剧烈变化，本来就容易诱发出血，控制血压不只是降血压，而是将血压维持在合理的范围。”，本院认定被告在对患者的诊疗过程中，对患者血压的变化未给予足够的重视并进行处理，在诊疗过程中存在止血不彻底的行为。
综上，本院认定被告在对患者的诊疗过程中存在过错。
对于被告的过错行为与患者死亡是否存在因果关系，鉴定报告载明，“医方在12及14日两次手术中都出现全身血压降低、术后止血不彻底致颅内出血压迫脑组织及被鉴定人伍某某自身疾病（动脉瘤破裂）引起蛛网膜下腔出血均可能成为脑血管痉挛发作诱因，导致大面积脑梗塞。医疗行为存在过错，与被鉴定人伍某某死亡之间存在因果关系”，本院认为，涉案诊疗过程中，患者客观上存在全身血压降低、术后止血不彻底的情况，患者出院时处于昏迷状态，可见被告的过错行为直接导致患者处于昏迷状态，患者在一年后死亡，结合以上查明事实，应认定被告的过错行为与患者的死亡之间存在因果关系，被告应承担相应的法律责任。
关于焦点三。患者所患疾病属于近几年才有所重大研究、突破的血泡样动脉瘤，被告的整个诊疗方案没有问题，为了暂时阻断载瘤动脉血流置入球囊导管，在诊疗过程中对患者止血亦尽到了一定的注意义务，患者出院一年后死亡，并非被告的诊疗行为直接导致患者死亡，本院根据被告的过错行为，结合患者所患疾病的特殊情况、手术的难度及被告的诊疗方案等综合因素，酌定被告对患者死亡的损害结果承担30%的责任。
对于赔偿数额问题。患者的户籍地为中山市，中山市城镇基本已实现一体化，故应当按照城镇居民的标准计算赔偿款。本案的赔偿项目及具体标准为：
1.医疗费。被告对患者进行治疗后，患者出院时处于昏迷状态，且医嘱“继续治疗”，因此被告应对患者出院后到被告处就医的医疗费679元承担相应的法律责任。加上患者住院期间的医疗费368721.9元，医疗费合计369400.9元。在没有证据证实被告对患者住院前的诊疗行为存在过错的情况下，原告主张患者住院前的医疗费没有依据，本院不予支持。被告辩称其仅对原告自费部分承担责任没有依据，本院不予采纳。
2.误工费。原告称患者从事机械安装，鉴于原告未能提供患者死亡前十二个月的工资签收凭证，本院对原告主张的收入标准不予确认，按照通用设备制造业在岗职工年平均工资29443元的标准计算，患者出院至死亡期间的误工费数额为41629.13元（29443元÷12个月÷30天×509天）。
3.护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告未举证证实护理人的工作和收入，参照本地护工的劳务报酬标准，本院酌定按130元/日计算，则护理费数额为66170元（130元/日×509天）；
4.交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告虽未提供相应票据，但结合患者出院后到被告处的就医次数等实际情况，本院酌定交通费为700元。
5.住院伙食补助费。根据住院天数，住院伙食补助费为12000元（100元/天×120天）。
6.营养费。患者出院时处于昏迷状态，从患者出院至患者死亡期间，本院酌定营养费17000元。
7.丧葬费。经计算为36329.5元（72659元/年÷12月/年×6月）。
8.被抚养人生活费。患者出院至死亡期间，已经计算误工费，故被抚养人生活费应从患者死亡计算至被抚养人分别年满十八周岁，根据前述规定及标准，经计算为94220.28元[25673.1元/年×（1年＋7个月÷12个月）÷2＋25673.1元/年×（5年＋9个月÷12个月）÷2]。
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被采取强制措施的犯罪嫌疑人、被告人和正在服刑的罪犯，如实供述司法机关还未掌握的本人其他罪行的，以自首论。
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