云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云01民终5340号
上诉人（原审原告）：尚桂珍，女，汉族，1945年11月27日生，现住云南省昆明市西山区，
上诉人（原审原告）：赵云华，男，汉族，1971年5月17日生，现住云南省昆明市西山区，
上诉人（原审原告）：赵云昆，男，汉族，1973年1月21日生，现住云南省昆明市西山区，
上诉人（原审原告）：赵云霞，女，汉族，1976年2月9日生，现住云南省昆明市西山区，
上诉四位上诉人共同委托诉讼代理人：梁正国，金虹法律服务所法律工作者，一般授权代理。
上诉人（原审被告）：成都军区昆明总医院。
地址：昆明市西山区大观路212号。
法定代表人：石骥，职务：院长。
委托诉讼代理人：尹跟旭，男，白族，1970年6月12日生，现住云南省昆明市西山区，系该医院工作人员，特别授权代理。
委托诉讼代理人：孔繁一，男，汉族，1982年8月8日生，现住云南省昆明市官渡区，系该医院工作人员，特别授权代理。
上诉人尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞因与上诉人成都军区昆明总医院医疗损害责任纠纷一案，不服云南省昆明市西山区人民法院（2014）西法民初字第534号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月23日受理此案后，依法组成合议庭进行了审理。本案经本院院长批准延长审限三个月。本案现已审理终结。
一审宣判后，上诉人尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞不服一审判决，向本院提起上诉，并针对上诉人成都军区昆明总医院的上诉答辩称：成都军区昆明总医院应当对赵玉在其处住院治疗导致死亡的后果承担赔偿责任。成都军区昆明总医院在为赵玉实施医疗服务的过程中存在如下过错：篡改病历、误诊、误用纤溶酶、不告知患者及家属病情及治疗方案、给患者采取插胃管的治疗方式不当。故请求二审法院依法判令：1、撤销一审判决，改判支持上诉人一审的诉讼请求。2、一、二审案件受理费由被上诉人成都军区昆明总医院承担。3、赵玉住院发生的全部费用、市省两级医学会鉴定费5000元由被上诉人成都军区昆明总医院承担。
上诉人成都军区昆明总医院不服一审判决，向本院提起上诉，并针对上诉人尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞的上诉答辩称：上诉人成都军区昆明总医院为患者赵玉提供的诊疗服务完全符合诊疗操作规范。本案中没有任何证据证明上诉人成都军区昆明总医院的诊疗行为违法，且与赵玉的死亡后果之间存在因果关系。成都军区昆明总医院并未构成侵权，不应承担赔偿责任。故请求二审法院依法判令：1、撤销一审判决第一项，改判驳回被上诉人尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞一审的诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞承担。
原告尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞一审提出诉讼请求：1、被告赔偿侵害赵玉死亡的死亡赔偿金231825元、丧葬费32231.5元、住院伙食补助费500元、陪护费2000元、家属办理丧葬事宜误工费2223元、交通费1000元、医疗费押金1000元，以上共计261088.5元的40%）。二、被告赔偿原告精神抚慰金10000元；三、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。诉讼过程中，原告增加诉讼请求：死亡赔偿金290103元、丧葬费32231.5元、住院伙食补助费1000元、精神损害抚慰金20000元。事实和理由：2012年12月1日，原告亲属赵玉到被告处治疗咳嗽，后在医生建议下顺便对脑梗病进行复查，于是便住进了该院神经内科。入院后医生没有对赵玉进行任何检查便给予溶栓治疗。对赵玉咳嗽症状置之不理，住院期间赵玉咳嗽一直未有缓解，反而一天比一天严重，还有发烧症状。赵玉入院后所拍胸片已经发现有积水，家属也一直请求医生给予关注，对赵玉进行抗感染治疗，但医生一直以一切正常、只需物理治疗降温为由拒绝抗感染治疗，也没有进一步检查确诊赵玉肺部感染情况（后经诊断赵玉的确存在肺部感染），还错误给患者插胃管，导致患者应激性消化道出血。医生误诊误治，对患者肺部问题不予处理，导致赵玉最终于2012年12月10日因肺部感染引发呼吸功能衰竭而死亡。被告出具的死亡记录记载的死亡原因为肺部感染导致呼吸衰竭继发循环衰竭。故原被告因咳嗽入院，被告未认真检查，误诊误治，错误进行溶栓治疗，未对咳嗽症状进行诊断治疗，从而耽误了赵玉主要病情治疗，导致赵玉严重感染并引发呼吸衰竭而死亡。此外，被告篡改病历，应推定被告存在过错。
被告成都军区昆明总医院一审辩称：首先，本案是侵权之诉，但是至今为止原告没有证据证明被告为赵玉提供的医疗行为存在过错，故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。第二，本案在鉴定过程中，原告对病历的真实性并未提出异议，但现当庭表示被告篡改病历，同时原告对鉴定意见并未提出异议，故原告明显是相互矛盾。综上，请求法院依法判决。
一审法院确认如下事实：赵玉于1943年11月4日出生。原告尚桂珍与赵玉系夫妻，原告赵云华、赵云昆、赵云霞系尚桂珍及赵玉共同生育的子女。赵玉系城镇居民。
2011年2月8日，赵玉入住被告神经内科，入院后报病危，住监护室，心电监护、低流量吸氧，被告行头颅MRI+DWI，头颅CTA、TCD等相关检查，给予改善循环、营养神经、脑保护、抗感染、维持水电解质平衡等治疗。CT检查：双侧基底节区多发陈旧性腔隙性脑梗塞。DWI提示左侧基底节区多发急性脑梗塞。经治疗后病情相对平稳，无发热、咳嗽情况肢体功能有恢复。出院诊断为：1、脑梗塞后遗症2、高血压三级；3、肺部感染；4、2型糖尿病；5、高脂血症。2011年11月22日赵玉因“右侧肢体活动不灵9月余”入住被告神经内科，入院后完善相关辅助检查，予以改善循环，营养神经，康复理疗等治疗。出院诊断为：1、多发性脑梗死，2、高血压3级，3、2型糖尿病，4、高脂血症，5、颈3-7椎间盘突出。
2012年12月1日，原告到被告神经内科就诊，主诉为言语含混伴右侧肢体活动不灵3年，预交住院押金1000元。入院初步诊断：1、左侧大脑半球脑梗死，2、高血压Ⅱ级。被告给予抗血小板、稳定斑块、改善循环、改善脑代谢、降纤维蛋白原、控制血压等对症支持治疗。入院当天下午赵玉发热，给予柴胡、安痛定后体温降至正常。被告于当天对赵玉给予纤溶酶注射剂100iu。
根据2012年12月2日的病程记录记载，患者赵玉陈述有痰，不易咳出，查体：双肺呼吸音增粗，未闻及啰音，余未见新增阳性定位体征。抽血凝血常规回报：D-二聚体正常，血象不高，粪便常规正常，尿常规未见明显异常。下午15:00时左右患者再次出现发热、体温38.2℃，嘱患者多饮水后体温降至正常。查房后分析：患者中老年男性，既往多次在成都军区昆明总医院住院治疗，诊断明确，针对患者体温升高，结合患者双肺呼吸音粗，考虑是否存在感染，但患者血象不高、尿常规未见有尿路感染，暂不予抗生素治疗，给予雾化吸入祛痰治疗；继续观察体温，给予患者尽快完善胸部平片，明确是否存在肺部感染，同时给予纤溶酶注射剂100iu。
2012年12月3日急诊血沉增高。双肺呼吸音增粗，未闻及啰音，余未见新增阳性定位体征。当天的X线诊断报告记载：印象：右侧少量胸腔积液。
2012年12月4日的病程记录记载：昨日仍间断有放热，最高体温38.2℃。追问病史，患者近日时有饮水、进食呛咳症状，精神、饮食、睡眠可，二便正常。查体：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，余未见新增阳性定位体征。胸片显示：右侧少量胸腔积液。患者由于咳嗽后自行下咽，未留成痰培养，患者出现呛咳，结合既往病史，考虑假性球麻痹，嘱患者尽快其余相关检查，复查头颅MRI有无新增梗塞病灶，同时建议患者留置胃管，预防误吸，但患者及家属表示待商量后再决定是否留置胃管，患者胸片未见明确感染病灶，继续对症处理。
2012年12月5日的病程记录记载：患者未述特殊不适，昨日无明显发热情况，痰量较前减少，精神、饮食、睡眠较前有改善，二便正常。查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音，余未见新增阳性定位体征。2012年12月5日的MR诊断报告单记载：印象：1、脑多发缺血灶。2、双侧基底节区、左侧小脑半球多发陈旧性腔隙性脑梗死。患者目前双肺未见明显感染，继续院治疗方案并观察患者病情变化，继续追查发热原因。
2012年12月6日的病程记录记载：患者进食、饮水呛咳较前加重，伴有发热，考虑误吸引起肺部感染情况可能性极大，进日向家属交代病情后转神经内科病区监护病房继续治疗，会诊意见：请示上级医师后同意转病区。转入监护病房后，给予心电监测、吸氧、留置胃管。
2012年12月7日的病程记录记载：患者再次出现发热，最高体温39℃，抽血复查回报提示红细胞、血红蛋白降低，白细胞不高，总蛋白、白蛋白降低，血培养回报正常。当天的X线诊断报告单记载：印象：不除外右下肺感染。
2012年12月8日，赵玉未再次出现发热，仍有咳嗽症状，精神、饮食、睡眠较前改善，二便正常。查体：双侧呼吸音粗，右下肺可闻及啰音，余未见新增神经系统阳性定位体征。
2012年12月9日胸部平片可见肺部感染，13:00时左右赵玉再次出现发热，给予对症处理，半小时后，患者突发寒战，面色苍白、喘息、口唇发绀，呼吸、心率加快、血氧饱和度下降，小便排解困难，立即给予对症处理并请院内多学科会诊，依照会诊意见处理后患者喘息缓解，口唇紫绀较前减轻，血氧饱和度升值正常。22：00时患者呼吸困难，查体：双肺可闻及干湿啰音，被告给予对症治疗。23:30分左右患者出现呼吸困难加重，被告给予相应治疗，并同时请心内科、呼吸科、ICU、麻醉科急会诊，会诊医师讨论后指示：患者突发呼吸衰竭，并继发循环衰竭，给予莫西沙星注射液加强抗感染、气管插管呼吸机辅助呼吸、强心、扩容等治疗，经患者家属同意气管插管并签字后，麻醉科予以气管插管呼吸机辅助呼吸。2012年12月10日上午查房时，患者胃管及口腔内内引流出暗红色胃内容物，考虑消化道出血，给予禁食、持续胃肠减压、保护胃粘膜、凝血酶冻干粉胃管注入局部止血治理，加强吸痰。查体：呼吸机辅助呼吸、深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，双下肢病理征未引出。急诊请ICU会诊，印象：1、呼吸衰竭；2、呼吸性酸中毒；3、肺部感染。停改善循环、抗血小板、改善中枢代谢药物治疗。急诊床旁胸片：考虑两肺感染合并肺水肿及两侧胸腔积液。18：16分左右患者心率降至35-48次/分，血氧饱和度35-40%，血压58/38mmHg，深昏迷，立即给予肾上腺素1mg肌注，反复给予心三联、呼三联静脉注射，持续心外按压等抢救。18:55分患者心率为0，血压、指脉氧测不出，双侧瞳孔散大固定，直径约5mm,对光反射消失，颈动脉搏动及心音消失，急诊床旁心电图示等电位线，抢救无效，临床死亡。赵玉死亡后，其家属拒绝进行尸检。
此外，被告神经内科于2012年12月9日两次请呼吸内科进行会诊，并请心内科、ICU二病区进行会诊；于2012年12月10日两次请呼吸内科会诊，并请血液科、心内科、ICU进行会诊。2012年12月10日，被告向赵玉家属告知赵玉病情。
2014年2月20日，一审法院委托昆明医学会做赵玉医疗事故争议技术鉴定，昆明医学会出具昆明医学会医鉴字【2014】11号医疗事故技术鉴定书，其中分析意见为：1、成都军区昆明总医院在为赵玉提供医疗服务过程中存在以下过失：（1）由于病人存在多种基础病变，对病情转归变化认识不足；（2）病情变化初期未及时请相关科室会诊；（3）转诊及插胃管时，没有与患者家属充分沟通及必要的签字。2、患者赵玉有多系统疾病，起病隐匿，病情进展快，入院早期行血培养无细菌生长，除肺部感染外，虽经过抗纤、抗血小板治疗，纤维蛋白原仍高于正常，血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验阳性，D-二聚体增高，不排外潜在的栓塞性疾病导致呼吸循环衰竭的可能，该病早期诊断困难，死亡率极高。3、因赵玉未做尸检，不能明确死亡原因，故无法对成都军区昆明总医院的上述医疗行为与赵玉的死亡是否存在因果关系作出客观判定。结论为证据不足，无法作出鉴定结论。原告不服上述鉴定，故根据原告的申请，一审法院依法委托云南省医学会对赵玉病例是否属于医疗事故进行再次鉴定。云南省医学会出具云医会医鉴字【2014】66号医疗事故技术鉴定书，其中分析意见为：1、成都军区昆明总医院为赵玉所提供的医疗服务基本符合医疗原则，但医院对赵玉的病情转归、变化认识不足，在赵玉病情变化初期未及时组织相关科室会诊，转诊及插胃管时未与患者亲属充分沟通，未行必要的签字，存在过失。2、赵玉自身患有多系统基础疾病，临床表现及症状体征不典型，病程中病情变化快，进展迅速，终因抢救无效死亡。因无尸检资料，不能确定赵玉的最终死亡原因。3、根据现有资料，不能证明成都军区昆明总医院所提供的医疗服务与赵玉死亡之间存在因果关系。结论为根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，赵玉病例不属于医疗事故。
后根据原告的申请，一审法院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心就成都军区昆明总医院对赵玉的诊疗行为是否存在过错？若存在，过错大小如何以及该过错与赵玉的死亡后果是否存在因果关系进行鉴定。昆明医科大学司法鉴定中心受理后，出具昆医大司法鉴定中心【2016】（临床）鉴字第AC324号鉴定意见书，其中分析说明载明：医方于2016年12月6日放置了胃管，但未与家属进行充分沟通，也无家属签字，赵玉入院后症状体征符合脑梗塞并发假性球麻痹表现的可能，因此医方放置胃管，防止误吸，符合该疾病治疗原则，但胃管放置属于有创的特殊治疗，医方应在充分与家属沟通，告知病情及治疗方案后再进一步治疗。2012年12月6日在临时医嘱中给“鼻饲置管治疗”并未进行沟通告知及签字，因此医方存在“沟通告知不到位及特殊检查未签字”的过错。老年人的疾病谱与中青年不同，具体表现为临床症状及体征不典型、多病共存、病情重变化快、易发生意识障碍等。本案中赵玉本身为患有多系统疾病的老年人，本次疾病在入院早期症状、体征、影像学及实验室检查均不明显，起病隐匿，病情进展快，难以确诊，医方虽在病情确诊后按诊疗规范给予相关治疗，但由于在疾病治疗初期对病情的严重性及转归认识不足，未及时请相关科室会诊及给予适当预防性治疗，病程中后期迅速并发多系统器官功能衰竭，疾病不可逆，最终赵玉死亡。另外在整个病程中，虽从入院起医方即给了抗纤溶酶原及抗血小板治疗，但赵玉纤维蛋白原仍明显高于正常，血浆磷酸鱼精蛋白副凝固实验阳性，相关检查均提示血液粘稠度极高，结合赵玉既往脑梗塞病史，不能排外并发其他栓塞性疾病致呼吸循环衰竭死亡的可能性。但由于赵玉死后未进行法医病理检验，根据现有资料不能明确其最终死亡原因，因此也无法判断医方过错与赵玉最终死亡后果的因果关系及参与度。鉴定意见为：1、成都军区昆明总医院在对赵玉的诊疗过程中诊断正确、药物使用合理，未违反相关疾病治疗基本原则，但存在对“病情沟通告知不到位、特殊检查未行签字；疾病治疗初期对病情的严重性及转归认识不足”的过错。2、根据现有资料无法判断赵玉最终死亡的后果与医方过错的因果关系及参与度。原告支付鉴定费10300元。
针对上述鉴定意见书，鉴定人当庭陈述：1、病历中患者的主诉即为患者的自诉，并不是鉴定人认定的。2、病历的入院记录中的现病史记载“患者3年前晨起时出现右侧肢体活动不灵伴言语含混，……于我科住院治疗，完善头颅MRI等相关检查，诊断为左侧基底节区急性脑梗死”是指赵玉于2012年12月1日入住成都军区昆明总医院前有在该院治疗的经历，上述描述是针对之前治疗情况的描述，并非本次治疗的描述。3、根据医嘱，成都军区昆明总医院于2012年12月1日17时05分开具了MRI检查单，实际检查时间是2012年12月4日，报告出具时间是2012年12月5日。赵玉在2012年12月6日以前病情比较平稳，神智比较清楚，而在诊断过程中是需要一定的诊疗时间来进行诊断的；其他疾病的诊断（高血压、糖尿病）也是根据病史和赵玉的体征作出的。4、成都军区昆明总医院对赵玉所做的诊断符合医疗常规，赵玉在入院前有过脑梗的病史，既往史也是患者自己提供的。5、赵玉入住的的神经内科一病区，其在入院时没有关于咳嗽的主诉，因此在入院时没有进行呼吸道的检查和治疗。6、根据病程记录的记载，被告对赵玉呼吸道的病情是有关注的。2012年12月1日至12月4日，成都军区昆明总医院对赵玉的肺部进行了观察，12月1日查体肺部呼吸音无异常，12月2日、3日肺部呼吸音增粗，但未闻及湿啰音，12月4日肺部呼吸音增粗，闻及少量湿啰音。成都军区昆明总医院于2012年12月1日开具了胸部影像检查的医嘱，2012年12月3日的报告单上记载右侧少量胸腔积液，但少量胸腔积液并不代表肺部感染，要在患者的胸腔积液达到一定程度时才必须进行处理。针对赵玉的右侧少量胸腔积液的情况，院方考虑为假性球麻痹症状，因此针对赵玉发热和咳嗽的情况，院方采取了物理降温和雾化吸痰的治疗。至于痰培养，12月3日的病程记录上有记载，但是根据病历记载由于赵玉自行咽下痰故最后没有做成。痰培养是在肺部感染的情况下，确定细菌类型以便确定用药，主要是针对后期治疗，也就是在确诊肺部感染后做的进一步治疗，但在12月3日时并未确诊是肺部感染。当时医生根据自己的主观推断肺部感染可能性大，因此在没有确诊肺部感染的情况下医生的诊断思路认为可以做痰培养，并不违背正常诊疗思维。由于赵玉在2012年12月1日至12月3日的血象检查不高，在正常范围内，尿常规也是正常的，院方才考虑是否是肺部感染。肺部感染的诊断是2012年12月7日作出的。7、肺部感染的类型很多，需要胸片、血常规的检查来诊断是否系肺部感染。8、根据病历记载的患者主诉，赵玉是为了巩固治疗到被告处医治，所入住的也是神经内科，且入院时也并未有关于咳嗽的主诉，故被告对赵玉的脑梗进行治疗是合理的。8、被告对赵玉使用纤溶酶符合医疗常规，赵玉没有使用纤溶酶禁忌症。纤溶酶的目的是将纤溶酶，并不是溶栓治疗。赵玉的血液一直处于高凝状态，在使用纤溶酶后赵玉的血液没有改善，说明赵玉属于栓塞的高危人群。若长时间大剂量使用纤溶酶会导致自发性出血。12月1日至10日，赵玉的血液处于高凝状态，但没有出现自发性出血的症状，被告对赵玉使用的纤溶酶的剂量也符合医疗常规。9、赵玉自2012年12月1日至12月7日的血常规均是稳定的，12月10日的红细胞稍微增高，但没有超过正常值，正是由于赵玉的红细胞比正常人偏低，故院方作出贫血的诊断。在12月10日，赵玉的白细胞偏低，红细胞和中性粒细胞也一直在减少，说明赵玉自身的免疫力在下降，抗感染的能力降低。10、对于赵玉的病情，院方在12月10日向赵玉家属进行过告知，之前没有。11、根据病程记录的记载，院方考虑赵玉为假性球麻痹，放置胃管不违反医疗规范，但由于放置胃管系有创操作，有相应的风险，故应有患者的签字，院方也应将放置胃管的风险告知家属。12、放置胃管的风险包括上消化道出血、加重感染，但目前无法判断赵玉的死亡原因与放置胃管有关。13、目前，对于假性球麻痹症，为了避免误吸除了放置胃管没有其他的方案。14、鉴定意见书中指出的病情沟通告知不到位是指只有12月9日病危通知书的告知和12月10日的一次告知；特殊检查未行签字指的是放置胃管没有与家属进行沟通，没有赵玉或家属的签字。鉴定意见书中指出的对病情的严重性及转归认识不足是指在12月4日双肺呼吸音增粗时应请呼吸科会诊，但院方是在12月9日才请呼吸科会诊，会诊的结果与神经内科的诊断结果是一致的，对于肺部感染原因并没有明确。15、鉴定中心进行鉴定的病历是由法院封存后移交给鉴定中心的，启封病历时原被告是签字认可。原告支付鉴定人出庭费1000元。
庭审中，原告明确表示其主张医疗过错赔偿，并认为被告的过错在于：1、篡改病历。主要包括：（1）入院记录的主诉部分；（2）死亡记录关于“左侧基底急性脑梗死”、“急性胸片未见肺部感染”的内容；（3）入院记录的既往史的内容；（4）2012年12月4日病程记录中“患者咳痰后自行咽下”的记录；（5）2012年12月1日病程记录中“初步诊断”的病情；（6）病程记录中记载病情充分告知家属系伪造；(7)病程记录中记载的检查并未做过。2、漏诊。对赵玉咳嗽并未进行诊断和治疗。3、被告对赵玉使用纤溶酶存在过错。同时，四原告明确表示不要求法院分割赔偿费用，并表示陪护费2000元包括赵玉在精神内科的护理费500元以及转到监护病区的护理费1500元。被告认可赵玉在监护病区需要护工护理。
一审法院认为，本案中，原告主张被告承担医疗过错赔偿责任，故应确认被告为赵玉提供的医疗服务是否存在过错以及过错是否造成赵玉相应的损害后果。就本案来说，一审法院先后委托了昆明医学会和云南省医学会进行了医疗事故技术鉴定，后再次委托昆明医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。由于原告已明确表示依据医疗过错向被告主张赔偿，且医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定的评判标准并不完全一致，故一审法院不再依据医疗事故技术鉴定对被告的医疗行为进行评判，而是根据医疗过错鉴定对被告的医疗行为进行评判。根据昆医大司法鉴定中心【2014】临床鉴字第AN480号鉴定意见书，被告存在“病情沟通告知不到位、特殊检查未行签字；疾病治疗初期度病情的严重性及转归认识不足”的过错。结合鉴定意见的分析说明及鉴定人的陈述，病情沟通告知不到位、特殊检查未行签字是指病情告知不完善，只有2012年12月9日、12月10日的两次告知；在胃管放置前没有进行风险告知并得到患者或其委托人的签字同意。对于该过错，根据病历，被告确实仅有两次病情告知；而被告于2012年月12月6日认为赵玉患有假性球麻痹，伴有发热、咳嗽，考虑误吸引起肺部感染情况很能性大并将赵玉从神经内科一病区转入监护病房治疗，故被告在此时有必要对患者的病情向其家属进行告知；同时，病历中确实没有被告放置胃管的告知及赵玉或其代理人同意放置胃管的签字，故一审法院对被告的上述过错予以确认。对于鉴定意见提出的“疾病治疗初期度病情的严重性及转归认识不足”的过错，鉴定人认为在2012年12月4日赵玉出现双肺音增粗时应请呼吸科会诊。对于上述过错，根据病程记录的记载，原告确实在12月4日出现双肺音增粗并闻及湿啰音，而2012年12月3日的X线报告显示右侧少量胸腔积液，但被告系于12月9日请呼吸科会诊，故一审法院对上述过错予以确认。
对于被告如何承担赔偿责任的问题。对于病情告知不完善的过错，由于被告对病情告知的目的是让病人及其家属知晓病情，保障其知情权，但结合本案而言，被告是在初期没有向家属进行告知，在赵玉病情恶化时已及时向家属告知，且之前的未告知并未导致损害后果的出现，故上述过错与赵玉的死亡没有因果关系。对于胃管放置未告知并经赵玉或其代理人同意的过错，根据鉴定人的陈述，胃管放置有医疗风险，会导致上消化道出血、创口亦会加重感染。就本案而言，由于被告考虑赵玉为假性球麻痹症，可能由于误吸引起肺部感染，病情加重，故放置胃管的目的是防止误吸引起肺部感染导致病情加重。庭审中鉴定人陈某1对假性球麻痹症，为了防止误吸，除了放置胃管没有其他的方案。由此可见根据目前的医疗水平，放置胃管是防止误吸、避免肺部感染的唯一方案。但是应注意到，由于放置胃管属于特殊治疗，属于应当向患者告知医疗风险并取得其书面同意的医疗方案，故作为患者来说，其有知情权和选择权，即使这一医疗方案没有可替代性且对于患者的病情来说积极选择比拒绝更有利，被告亦应征得患者的同意。结合2012年12月4日的病程记录，其实被告在2012年12月4日已建议赵玉留置胃管，预防误吸，但赵玉及其家属均未作出是否留置胃管的决定，故由此可见赵玉对是否放置胃管并未予以接受，鉴于此，被告在12月6日放置胃管时更不能不询问赵玉或其家属的意见。作为医务人员来说，只有在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，不能取得患者或其近亲属意见时，有权通过相应的程序实施相应的医疗措施，否则任何时候都不能以自己的主观判断代替患者作出选择，即便这一选择的结果对患者没有损害。回到本案，鉴定人陈某2于胃管放置可能会导致上消化道出血、加重感染，鉴定人亦陈述根据赵玉的白细胞及中性粒细胞值偏低的情况可知赵玉免疫力下降，抗感染能力降低，即对于赵玉的身体情况，其抗感染的能力会更差，因此在此情形下不能排除放置胃管会导致感染的可能。但同时，一审法院亦注意到，放置胃管的目的是防止误吸，最终目的则是避免肺部感染；而根据病程记录的记载，赵玉在2012年12月2日、3日的双肺呼吸音增粗，12月4日、5日双肺呼吸音增粗并可闻及湿啰音并有少量胸腔积液，被告在2012年12月4日亦建议患者留置胃管，于12月6日放置胃管，在此情形下结合赵玉的病情发展，一审法院推定赵玉于12月7日诊断的肺部感染应主要系其自身疾病发展所致；且结合12月9日、12月10日的会诊，会诊人员并未对胃管放置提出异议，在12月10日上午发现胃管及口腔内引流出暗红色胃内容物时会诊人员亦未对胃管放置提出异议，由此可见由于胃管放置导致消化道出血并引发感染的可能性较小。对于被告在治疗初期对病情严重性及转归认识的不足，庭审中鉴定人虽然主张被告应于12月4日即请呼吸科会诊，但鉴定人亦陈述12月9日请呼吸科会诊的诊断与之前的诊断是一致的，并且亦未能明确肺部感染的原因，因此仅就本案而言，并无证据表明会诊能够明确病因，从而选择更佳的医疗方案。同时，鉴定人亦称述自赵玉入院，被告对赵玉的呼吸道都一直有关注，每天的查体涉及肺部，而12月3日的X线诊断报告亦未有肺部感染；并且针对赵玉咳嗽、发热、双肺呼吸音增粗的症状，由于赵玉血象不高、尿常规未见有尿路感染，12月3日的胸片回报右侧少量胸腔积液，故在不能确诊是肺部感染的情况下，被告考虑假性球麻痹。对于该诊断，鉴定书中亦载明赵玉入院后症状体征符合脑梗塞并发假性球麻痹表现的可能，故被告虽未请呼吸科会诊，但对赵玉的病情已作出了相应的诊断和治疗，且诊断和治疗措施并无过错。但不能回避的是，正如鉴定意见所记载的，由于赵玉系老年人，起病隐匿，临床症状不明显，作为医务人员来说就应有相应的警惕性和敏感性，在赵玉发热、咳嗽反复的情况下，应当要有足够的重视，在条件允许的情况下及时会诊，在尽了充分的注意医务、穷尽应有的医疗措施仍不能查明病因、控制病情发展，自然不能归责于医疗机构。鉴于此，被告应当对其未积极会诊承担一定的责任。对于被告应承担的责任比例，被告于12月7日诊断赵玉肺部感染，12月10日赵玉死亡，可见赵玉病情发展迅速，鉴定意见书中亦载明不能排外其他栓塞性疾病致呼吸循环衰竭死亡的可能性。综合以上分析，一审法院确认被告对赵玉的死亡承担20%的赔偿责任。对于原告认为被告篡改病历的主张，因原告在委托医疗过错鉴定时并未对病历提出异议，现原告的上述主张亦仅有其陈述，并无其他证据予以佐证，故一审法院对原告的上述主张不予采信。对于原告认为被告漏诊以及对赵玉使用纤溶酶存在过错的主张，由于鉴定意见和鉴定人并未指出，且根据鉴定人的陈述，被告对原告的上呼吸道一直是有关注的，且鉴定人现亦无法明确赵玉肺部感染的原因，故不能因此认为被告存在漏诊；对于纤溶酶的使用，鉴定人已陈述符合医疗常规，且赵玉亦未出现使用纤溶酶的不良反应（自发性出血），故一审法院对原告的上述主张不予采信。
对于赵玉的死亡所产生的经济损失数额。对于原告主张的残疾赔偿金，原告死亡时年满69周岁，故一审法院按照2015年云南省城镇居民人均可支配收入26373元的标准计算11年，即为290103元。对于原告主张的丧葬费32231.5元，根据2015年云南省国有经济单位在岗职工年平均工资64463元的标准计算6个月，故一审法院对原告主张的上述金额予以确认。对于原告主张的住院伙食补助费，因赵玉住院10天，按照每天100元的标准计算，共计1000元。对于原告主张的陪护费2000元，原告主张包括在精神内科的500元以及转到监护病区的1500元，由于被告认可赵玉在监护病房需要护工，且结合赵玉的病情，一审法院对原告的该项主张予以支持。对于原告主张的办理丧葬事宜的误工费2223元，因原告并未明确误工人员，亦未提交相应的证据予以证明，故一审法院对该项主张不予支持。对于原告主张的交通费，考虑到在赵玉住院治疗期间以及原告办理丧葬事宜期间确实会产生必要的交通费，故一审法院酌情支持1000元。对于原告主张的医疗费押金1000元，由于现原被告并未就赵玉的医疗费进行结算，故上述押金不宜在本案中进行处理。对于原告主张的精神损害抚慰金，考虑被告的过错程度和赵玉的死亡后果，一审法院酌情支持5000元。综上，原告的经济损失包括：死亡赔偿金290103元、丧葬费32231.5元、住院伙食补助费1000元、护理费2000元、交通费1000元，以上共计326334.5元，由被告承担20%，即65266.9元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金5000元、医疗过错鉴定费10300元及鉴定人出庭费1000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：一、被告成都军区昆明总医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞各项损失共计81566.9元。二、驳回原告尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞的其他诉讼请求。
二审中，上诉人尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞向本院提交了一份关于脑梗塞治疗方法的报道，欲证明脑梗患者发病后不应当再使用溶栓治疗。
二审经审理确认的法律事实与一审判决认定的事实一致，本院依法予以确认。
本院认为：本案中，上诉人尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞以其家属赵玉在成都军区昆明总医院处住院治疗不当致死为由主张损害赔偿，一审法院在医疗损害责任纠纷项下对本案予以评判并无不当。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”之规定，医疗机构承担责任的要件是：诊疗行为存在过错，患者所受损害与诊疗行为之间存在因果关系。而本案中，评判成都军区昆明总医院诊疗行为是否适当的依据在于患者就诊的病历资料及鉴定意见。对于病历资料，上诉人尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞虽主张存在篡改的行为，但并未能提交证据予以证实，且在本案三次鉴定过程中，上诉人尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞亦未就此明确提出异议，故对该项主张，本院不予支持。本案注意到，一审法院对于本案中成都军区昆明总医院诊疗行为的评判系依据昆明医科大学司法鉴定中心出具的（2016）（临床）鉴字第AC324号鉴定意见书，而该份鉴定意见书经质证，成都军区昆明总医院予以认可，尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞对鉴定书中关于院方过错的认定亦予以认可，本院认为上述鉴定意见书鉴定程序合法、鉴定依据充分，是对本案诊疗行为专业性评判，对于其有效性予以确认。
根据该份鉴定意见书结论：1、成都军区昆明总医院在对赵玉的治疗过程中诊断正确、药物使用合理，未违反相关疾病治疗基本原则。但存在“对病情沟通告知不到位、特殊检查未行签字，疾病治疗初期对病情严重性及转归认识不足”的过错。2、根据现有资料无法判断被鉴定人赵玉最终死亡的后果与医方过错的因果关系及参与度。对于上述鉴定结论，本院分析如下：第一，关于成都军区昆明总医院的诊疗过错。鉴定人亦到庭详细说明，关于“病情沟通告知不到位”指的是，对于赵玉此次于2012年12月1日入住成都军区昆明总医院住院治疗，根据病程记录，院方仅在2012年12月9日进行过一次病危告知，以及12月10日的一次告知。关于“行特殊检查未行签字”指的是，院方为赵玉放置胃管没有与家属沟通，且取得赵玉或其家属的签字同意。对此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之规定，院方医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者或其家属说明相关风险，并取得其书面同意。此为院方的法定义务，而本案中，在赵玉住院长达十日的时间里，成都军区昆明总医院在赵玉住院中前期并未履行病情告知义务，在采取插入胃管的有创治疗时，亦未按照法律规定取得患者或其家属的同意，存在过错。关于鉴定结论认定院方对赵玉“疾病治疗初期对病情严重性及转归认识不足”，本院亦注意到，根据赵玉的病程记录显示，其于入院当日下午有发烧体征，次日便出现有痰不易咳出、双肺呼吸音增粗的体征，且在此后赵玉次病症反复存在，且逐渐加重，虽然医方在最终确诊后按诊疗规范给予了相关治疗，但由于在疾病治疗过程中未及时请相关科室会诊并给予适当预防性治疗，亦存在过失。第二，关于因果关系无法认定的后果。本案中，由于赵玉死亡后未进行尸检，而根据现有资料不能明确其最终死亡的原因，而因死亡原因不明直接导致本案医疗行为与死亡后果之间因果关系认定处于不确定状态，对此，本案各方当事人的过错如何评判？本院认为，首先，对于赵玉的家属，即上诉人尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞，其在赵玉死亡后明确拒绝尸检，是导致赵玉死因无法查明的直接原因，上诉人尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞对此负有责任。其次，对于成都军区昆明总医院，其并未能向本院提交书面尸检告知的材料，亦不能提交证据证实其已经审慎且周延地尽到关于“尸检的作用，以及不行尸检可能产生的各种风险”的告知义务，由此导致不能引导死者家属理性做出决定，使本案死者死因处于不明状态，成都军区昆明总医院同样存在过错。综上所述，虽然根据本案现有证据并能证实赵玉的死亡后果是由于成都军区昆明总医院的医疗行为直接导致的，但如上所述，成都军区昆明总医院在对赵玉的诊疗行为中确实存在一定过错，一审法院据此次认定由成都军区昆明总医院承担20%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。
关于一审法院认定的赵玉发生的各项损失亦未违反法律规定，本院予以维持。至于上诉人尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞二审提出的关于赵玉医疗费及省市两级医学会鉴定费的负担问题，因其未在一审提出相关诉讼请求，二审中各方亦未能就此达成调解意见，且其亦未提交相应证据证实，故本院不予处理。综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第三百二十八条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币6534元，由上诉人尚桂珍、赵云华、赵云昆、赵云霞承担人民币3267元，由上诉人成都军区昆明总医院承担人民币3267元。
本判决为终审判决。
审判长 孙 建
审判员 李 鸿
审判员 符圆圆
二〇一七年四月二十八日
书记员 杨江鹏