重庆市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）渝三中法民终字第01470号
上诉人（原审原告）：贾亚芬，女，1979年8月18日出生，汉族，住重庆市南川区。
上诉人（原审原告）：杨祥近，男，1978年8月15日出生，汉族，住重庆市南川区。
上述二上诉人共同的委托代理人：陈代远，重庆春意律师事务所律师。
上述二上诉人共同的委托代理人：张莉，重庆春意律���事务所律师。
被上诉人（原审被告）：重庆市南川区人民医院，住所地重庆市南川区南大街16号，组织机构代码45200491-8。
法定代表人：李剑平，重庆市南川区人民医院院长。
委托代理人：吴祥海，重庆华升律师事务所律师。
委托代理人：陈垚，重庆华升律师事务所实习律师。
上诉人贾亚芬、杨祥近与被上诉人重庆市南川区人民医院医疗损害责任纠纷一案，重庆市涪陵区人民法院于2015年6月14日作出（2014）南川法民初字第02200号民事判决。贾亚芬、杨祥近对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
一审法院审理查明：2014年3月29日，贾亚芬至重庆市南川区人民医院产检，经B超检查“羊水过少”，随即，贾亚芬入该院产科待分娩。次日17时25分，贾亚芬剖腹产一男婴，体重2000克，诊断为足月低体重儿。该男婴1分钟、5分钟、10分钟评分均为10分。因该男婴体重较轻，于同日18时25分入重庆市南川区人民医院新生儿科就诊。初步诊断为：1、足月小样低体重儿？（早产儿？）；2、高危儿。2014年4月3日，贾亚芬、杨祥近之子病情危重，经医生与杨祥近沟通后，于同日18时由重庆市南川区人民医院使用120急救车将该子转入重庆医科大学附属儿童医院治疗。初步诊断为：1、反应差，原因待查，（1）新生儿脑损伤／颅内出血？、（2）新生儿败血症？、（3）颅内感染？、（4）新生儿低体温；2、新生儿肺炎；3、新生儿胃肠道出血；4、NEC？；5、肾功能障碍？；6、心肌损害？；7、低出生体重儿；8、代谢性酸中毒；9高乳酸血症。次日，贾亚芬、杨祥近了解其子病情危重，随时有生命危险，商量后决定放弃治疗，于17时办理出院手续。同日18时左��，贾亚芬、杨祥近之子死亡。贾亚芬、杨祥近之子在重庆市南川区人民医院治疗期间，其支付了门诊医疗费1254元（含120急救车出诊费700元），预交住院医疗费6500元；在重庆医科大学附属儿童医院治疗期间，其支付了门诊医疗费240.5元、住院医疗费4473.26元。
另查明：贾亚芬、杨祥近的户籍所在地为重庆市南川区南平镇石庆村2组，系农村居民。审理中，贾亚芬、杨祥近主张其子的死亡赔偿金应按城镇居民标准计算，贾亚芬提供了重庆市南川区南平镇石庆村村民委员会的证明、《门面出租协议》、交纳门面租赁费的储蓄对账单、电费发票（户名为郝位兰）、水费发票（户名为刘小初）、物业费收据等证据，证明其从2013年3月在南平镇街上经营小吃；杨祥近提供了重庆市南川区天一土石方工程有限公司出具的证明、农业银行借记卡明细对账单、特种作业操作证��证据，证明其从2007年3月到重庆市南川区天一土石方工程有限公司从事挖机驾驶员工作，从2013年1月起每月工资为4800元。重庆市南川区人民医院对前述水、电、物业费发票真实性予以认可，但提出不能证明系贾亚芬、杨祥近交纳该费用；对特种作业操作证真实性予以认可，但提出不能证明杨祥近在从事挖机驾驶员工作。同时，对贾亚芬、杨祥近出示的其他证据真实性均不予以认可，认为贾亚芬、杨祥近之子的死亡赔偿金应按农村居民标准进行计算。鉴于贾亚芬、杨祥近与重庆市南川区人民医院对残疾赔偿金的计算标准产生分歧，本院依职权前往重庆市南川区南平镇石庆村2组调查核实，该组组长及经本院调查的该组村民表示，贾亚芬、杨祥近有时在家务农，有时在外务工，务农期间一直在家中居住生活。
审理中经重庆市法医学会司法鉴定所鉴定，1、重庆市南川区人民医院在对贾亚芬、杨祥近之子的医疗行为中存在过错：1.1、记录单存在疑问。病史资料示，①新生儿专科记录单，2014-3-30，18：25；T36.7℃，R18次，面色红润，哭声响亮，反应好，护士签名：×伟。新生儿入院评估单，2014-3-30，18：25，T不升，R42次／分，反应差，护士签名：×伟。②新生儿转诊记录单，2014-3-30，反应好，面色红润，皮肤正常，五官灵活，接诊医生：×宇。入院记录，2014-3-30，18：25，哭声偏小，反应稍差，轻微呻吟，口唇及肢端发绀，四肢冰凉，呼吸偏快，医生签名：×宇。鉴定方认为，病史资料所示，同一医生和护士，同一时间记录，病情反应不一致，存在疑问。1.2、未尽低体重出生儿的注意义务，存在过错。病史资料示，患儿术前评估，羊水过少，S／D值异常，胎儿估计2380克，出生后证实，新生儿体重2000克，诊断：足月低体重儿。根据《���产科学》、《儿科学》全国高等医药院校教材，第8版，《实用新生儿学》人民卫生出版社出版，胎儿发育异常和小二胎龄儿中指出，小于胎龄儿又称小样儿，是指出生体重低于正常值的第10百分位数，其出生体重多低于2500克，该患儿的治疗包括：①复苏人员和器械准备。②环境温度的控制。③喂养。④低血糖的防止等等。鉴定方认为，患儿出生后诊疗为足月低体重儿，就应按上述治疗原则进行。患儿出生到入儿科时间为1小时，且在这1小时内病情发生急骤变化，但未见有医方的相应处理措施和记录，因此，医方属未尽低体重出生儿的注意义务，存在过错。2、因果关系：贾亚芬、杨祥近之子出生后出现异常，继而转入重庆市南川区人民医院新生儿科诊治，但病情逐渐加重，又转入重庆医科大学附属儿童医院，行相应治疗，最终患方放弃治疗出院，出院后患儿死亡。���儿出生后诊断明确，为足月低体重儿，该病为患儿自身疾病，围产期死亡率较正常儿高8倍，在治疗过程中患方放弃治疗，故患方有较高的参与度，因未作尸检，故死亡原因不明。专家组认为，该患儿可能存在胎儿宫内发育异常，医方的过错行为是记录单存在疑问，使之对患儿出生后发生异常变化的时间难以确定，和未尽低体重出生儿的注意义务，从而失去了早期监测和救治患儿的机会。因此，医方的过错行为与患儿死亡有因果关系存在，亦是致患儿死亡的次要因素。鉴定结论为：1、重庆市南川区人民医院在对贾亚芬和之子的医疗行为中存在过错。2、重庆市南川区人民医院过错行为是致患儿死亡的次要因素。贾亚芬、杨祥近支付了鉴定费7200元。
此外，贾亚芬、杨祥近提出主张交通费中的500元是从重庆包车回南川时产生的，300元是参加鉴定时产生的。
贾亚芬、杨祥近向一审法院起诉称：贾亚芬怀孕多次B超检查，结果提示“宫内单体活胎”。2014年3月29日，贾亚芬感觉胎动减少，到南川区人民医院门诊产检。医生告知“羊水过少”，要求贾亚芬住院。贾亚芬于当日下午入住该院产科，经检查，胎儿正常。次日17时25分，南川区人民医院对贾亚芬行剖宫产手术娩出贾亚芬、杨祥近之子，新生儿1分钟、5分钟、10分钟均为10分。由于婴儿体重低，医生告知杨祥近，需到新生儿科监护，杨祥近同意后，婴儿被送到新生儿科封闭式管理。至于婴儿被采取的具体诊疗过程，贾亚芬、杨祥近均不知晓，但主治医生告知杨祥近新生儿各方面情况都较好。
2014年4月3日，新生儿科主任告诉杨祥近，医院怀疑婴儿有急性肾功能不全，建议转重庆儿童医院诊治。2014年4月3日下午5时左右，婴儿由救护车送至重庆医科大学附属���童医院，在婴儿抱出病房时，杨祥近发现婴儿口腔呕血。到达重庆儿童医院后，经该院检查后，便下了病危，送至重症监护室抢救。次日下午，重庆儿童医院儿科主任告知杨祥近原住院医院诊断错误、延误治疗，导致婴儿病情极为危重，随时有生命危险，请考虑是否继续抢救。贾亚芬、杨祥近商量后，被迫无奈放弃抢救。同日下午5时办理出院手续，6时左右婴儿死亡。
之后，贾亚芬、杨祥近到重庆市南川区人民医院复印病历，南川区人民医院对婴儿最后诊断为：1、足月小杨低体重儿？（早产儿？）；2、高危儿；3、新生儿脑病；4、电解质代谢放紊乱；5、急性肾功能不全；6、丙肝抗体阳性。在婴儿转院前已出现的呕血未作明确诊断。贾亚芬、杨祥近在孩子封闭监护期间，情况危急时，要求转院的行为是推卸责任的手段。贾亚芬、杨祥近之子在南川区人民医院新生儿科封闭监护期间，该院违反有关诊疗规范的规定，未尽诊疗义务，造成诊疗错误、延误，导致婴儿情况突变，致死亡，且南川区人民医院有伪造、篡改病历资料的行为，其医疗行为有明显的过错。应承担赔偿责任。请求法院判决：南川区人民医院赔偿因其医疗过错致贾亚芬、杨祥近之子死亡的医疗费12467.76元（重庆市南川区人民医院7754元、重庆儿童医院4713.76元）、丧葬费25507.50元（51015元／年÷12月／年×6月）、死亡赔偿金504320元（25216元／年×20年）、交通费500元、精神抚慰金30000元，共计572795.26元。审理中，贾亚芬、杨祥近将交通费变更为800元，另增加司法鉴定费7200元。
重庆市南川区人民医院辩称：1、贾亚芬于2014年3月30日17时25分在该院行剖宫产术。产前B超检查及手术中均证实羊水只有10ml（正常值300-2000ml）。婴儿出生后反应差，哭声偏小，��气促，唇周及肢端稍发绀，经产科清理呼吸道和给氧处理，面色转红润，但因婴儿体重低，且羊水少，于2014年3月30日18时25分转入新生儿科观察。新生儿科进行了积极诊疗，但因病情加重，与贾亚芬、杨祥近沟通后于同年4月3日15时30分在该院医生的护送下转到重庆市儿童医院。2、该院的诊疗符合规范，贾亚芬、杨祥近之子死因不明，该院诊疗与贾亚芬、杨祥近之子的死亡无因果关系，不应承担责任。3、贾亚芬、杨祥近提出该院是为了掩盖及推卸责任，故意要求其转诊，与事实不符。贾亚芬、杨祥近之子转入新生儿科后，病情复杂，进展快，超出该院诊治能力范围，有明确的转院指征。同时，贾亚芬、杨祥近之子转院前生命体征平稳，无呼吸困难及发绀，无惊厥等表现，完全具备转院条件。4、重庆儿童医院的主要诊断与被告的诊断一致，治疗方案也近似，通过重庆���儿童医院抢救治疗，病情仍持续发展。该院医生与重庆市儿童医院医生电话咨询，其新生儿科主任未曾说是该院诊断错误、延误治疗，导致贾亚芬、杨祥近之子病情危重，同时，其医生也证实贾亚芬、杨祥近之子病情复杂，本来要作进一步检查，但贾亚芬、杨祥近放弃，最后无确诊结果。5、贾亚芬、杨祥近提出其子转入新生儿科后不知晓诊疗手段和情况不符合事实。贾亚芬、杨祥近之子转入新生儿科后，该院均与杨祥近进行了详细的沟通，入院当日该院医生同杨祥近将贾亚芬、杨祥近之子的有关检查及可能出现的病情变化告知清楚，医患沟通记录上有杨祥近的签名。6、该医院对贾亚芬、杨祥近之子的诊疗、护理等方面未有过错，并严格按照相应制度及诊疗常规执行。本着实事求是的原则进行病历书写，对病历书写及归档病历的管理也严格按照国家规定执行，不存在伪造、篡改病历的情况。因此，请求法院驳回贾亚芬、杨祥近诉讼请求。
一审法院审理认为，一、医院及其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，依据司法鉴定意见，重庆市南川区人民医院病历记录存在疑问，使之对患儿出生后发生异常变化的时间难以确定，和未尽低体重出生儿的注意义务，从而失去了早期监测和救治患儿的机会。认定重庆市南川区人民医院的过错是导致贾亚芬、杨祥近之子死亡的次要因素。虽然重庆市南川区人民医院提出贾亚芬、杨祥近之子系自身疾病引起死亡，并非人民医院过错造成，鉴定结论不可采纳，但该鉴定结论是具有司法鉴定资格的鉴定单位在综合鉴定专家的意见后依法作出的，并且，重庆市南川区人民医院未提供鉴定程序违法、鉴定结论依��不足等不予采信鉴定意见书的证据，该院对该鉴定结论予以采信。该院认定重庆市南川区人民医院的诊疗过错对贾亚芬、杨祥近之子死亡存在因果关系，其过错是导致贾亚芬、杨祥近之子死亡的次要因素。重庆市南川区人民医院的这一医疗行为上的过失与贾亚芬、杨祥近之子死亡后果有关联，依法应当承担相应的民事赔偿责任。考虑到贾亚芬、杨祥近之子出生后为足月低体重儿，可能存在胎儿宫内发育异常，且贾亚芬、杨祥近在治疗其子过程中放弃治疗，未作尸检等情形，因此，酌定重庆市南川区人民医院对贾亚芬、杨祥近之子死亡承担30%的赔偿责任。
二、关于贾亚芬、杨祥近之子死亡各项损失的认定问题。1、医疗费，贾亚芬、杨祥近之子在南川区人民医院治疗的门诊医疗费554元（不含120急救车出诊费700元）、预交住院医疗费6500元系治疗原发性疾病的费用，不属于南川区人民医院因治疗过失导致的医疗费，故前述费用不应纳入损失计算。贾亚芬、杨祥近之子转院产生的120急救车出诊费700元、重庆医科大学附属儿童医院治疗产生的门诊医疗费240.5元、住院医疗费4473.26元，共计5413.76元，有医疗费发票予以证明，且该费用属于贾亚芬、杨祥近之子转院治疗产生的医疗费，应纳入损失计算。2、丧葬费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，丧葬费为受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月计丧葬费为25003元（50006元／年÷12月／年×6月）。3、死亡赔偿金，贾亚芬、杨祥近之子的死亡赔偿金的标准应依据抚养人的身份确定。贾亚芬、杨祥近系农村居民。故贾亚芬、杨祥近之子的死亡赔偿金标准应按重庆市2013年度农村居民人均纯收入8332元计算，死亡赔偿金为166640元（8332元／年×20年）。4、交通费，贾亚芬、杨祥近虽未提供交通费发票，但贾亚芬、杨祥近处理其子的丧葬事宜会产生交通费，同时，为确定责任而进行司法鉴定会产生交通费，结合贾亚芬、杨祥近居住地与其子治疗医院的路程、与司法鉴定机构的路程，酌定交通费600元。5、精神抚慰金，贾亚芬、杨祥近之子死亡，必然会给贾亚芬、杨祥近造成精神损害，重庆市南川区人民医院在诊疗过程中虽有过错，但系次要因素，非主要因素，结合重庆市南川区人民医院的过错程度和本地经济水平，酌定精神抚慰金为5000元，贾亚芬、杨祥近主张高于该金额部分的精神抚慰金，不予支持。6、鉴定费为7200元。由此，贾亚芬、杨祥近之子死亡的各项费用为209856.76元（医疗费5413.76元、丧葬费为25003元、死亡赔偿金166640元、交通费600元、精神抚慰金5000元、鉴定费7200元）。
综上所述，根据贾亚芬、杨祥近之子死亡的各项损失，按责任比例划分后，重庆市南川区人民医院应承担62957.03元（209856.76元×30%）。贾亚芬、杨祥近作为其子的近亲属，有请求重庆市南川区人民医院承担赔偿责任的权利，该费用由重庆市南川区人民医院直接支付给贾亚芬、杨祥近。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定判决：一、由重庆市南川区人民医院于判决生效后10日内支付贾亚芬、杨祥近62957.03元。二、驳回贾亚芬、杨祥近其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9530元（系缓交），减半收取4765元，由贾亚芬、杨祥近负担4000元，重庆市南川区人民医院负担765元。
贾亚芬、杨祥近不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判被上诉人赔偿因其医疗过错致二上诉人之子死亡的医疗费12467.76元（重庆市南川区人民医院7754元、重庆儿童医院4713.76元）、丧葬费25507.5元、死亡赔偿金504320元、交通费800元、精神抚慰金30000元、司法鉴定费7200元，共计580295.26元；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。其上诉理由是：一、一审法院认定事实错误。1、被上诉人在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，应当承担赔偿责任，一审确定被上诉人承担30%与本案事实不符。2、二上诉人之子在被上诉人诊疗期间产生的医疗费应由被上诉人承担��丧葬费应为25507.5元；死亡赔偿金应以城镇居民标准计算，即应按重庆市2013年度城镇居民人均可支配收入25216元计算；交通费应计算800元；精神抚慰金应计算30000元。二、一审法院适用法律错误。根据最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函规定，符合一定条件的农村居民可以按城镇居民标准进行赔偿。重庆市高级人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件如何适用法律若干问题的指导意见规定，户籍登记地在农村的受害人，在发生道路交通事故时已经在城镇连续居住一年以上，且有正当生活来源的，可以按照城镇居民标准计算赔偿金额。本案中，二上诉人虽然系农村户口，但在城市经商、务工、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，一审法院按重庆市2013年度农村居民人均纯收入8332元计算死亡赔偿���，属适用法律错误。
被上诉人答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法维持。上诉人之子是低体重儿，其存在自身疾病，按鉴定意见，其死亡率以一般新生儿高8倍；我方存在的过错只是记录上的瑕疵，一审划分30%的责任，我方认为过重，但考虑解决纠纷，化解矛盾，我方才没有提出上诉。
本院查明事实与一审法院查明的事实相同。
本院认为，医疗纠纷案件具有高度的专业性，判断医疗行为是否存在过错需要具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定。根据本案鉴定机构分析意见：被上诉人对上诉人之子医疗行为中存在过错。其过错是致患儿死亡的次要因素。在因果关系的分析载明：产妇贾亚芬因“停经39周，胎动减少2天”入院。入院诊断：妊娠39周孕，前次剖宫产，羊水减少。择期行了剖宫产手术，并产出新生儿，新生儿出生后出现异常，继而转入该院新生儿科治疗，但病情逐渐加重，又转入重庆医科大学附属儿童医院，行相应治疗，最终患方放弃治疗出院，出院后患儿死亡。患儿出生后诊断明确，为足月低体重儿，该病为患儿自身疾病，围产期死亡率较正常儿高8倍，在治疗中患方放弃治疗，故患方有较高的参与度，因未做尸检，故死亡原因不明。专家组认为：该患儿可能存在胎儿宫内发育异常，医方的过错行为是，记录单存在疑问，使之对患儿出生后发生异常变化的时间难以确定，和未尽低体重出生儿的注意义务，从而失去早期监测和救治患儿的机会。因此，医方的过错行为与患儿死亡有因果关系存在，亦是患儿死亡的次要因素。故一审法院认定被上诉人承担其损失的30%公平合理，并无不当。
关于上诉人各项损失计算问题。因本案上诉人系农村居民，按照��国户籍制度的规定，上诉人之子落户时也只能是农村居民。人身损害赔偿关于死亡赔偿金计算时应以户籍登记为准。上诉人之子出生仅六天即死亡，不能适用户籍登记地在农村的受害人，在发生道路交通事故时已经在城镇连续居住一年以上，且有正当生活来源的，可以按照城镇居民标准计算赔偿金额的规定予以处理，故一审法院按2013年度农村居民人均纯收入8332元计算死亡赔偿金正确；上诉人之子在被上诉人处的治疗费用系其生子和治疗其子自身原疾病所致，与被上诉人的过错行为无直接因果关系，故一审法院对该部分医疗费用未予支持并无不当；2013年重庆市城镇非私营单位就业人员年平均工资为50006元，一审法院按该标准计算六个月的丧葬费25003元正确；因上诉人未提供交通费发票，一审法院根据实际酌定其交通费600元亦无不当；关于精神抚慰金的问题，因本案��上诉人仅承担次要责任，一审法院酌定5000元亦无不当。
综上所述，贾亚芬、杨祥近的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9602元，由被上诉人贾亚芬、杨祥近负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李勇
审 判 员 蔡伟
代理审判员 张艳
二〇一五年十一月十九日
书 记 员 洪燕