辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）辽01民终7122号
上诉人（原审原告）：王军，女。
委托诉讼代理人：徐静，辽宁腾达律师事务所律师。
委托诉讼代理人：江山，辽宁腾达律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：王岩，男。
委托诉讼代理人：徐静，辽宁腾达律师事务所律师。
委托诉讼代理人：江山，辽宁腾达律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：王旭，男。
委托诉讼代理人：徐静，辽宁腾达律师事务所律师。
委托诉讼代理人：江山，辽宁腾达律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军沈阳军区总医院。
法定代表人：侯明晓，该院院长。
委托诉讼代理人：肖永宁，该院法律顾问。
上诉人王军、王岩、王旭因与被上诉人中国人民解放军沈阳军区总医院（以下简称陆军总院）医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2017）辽0103民初2741号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月28日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
王军、王岩、王旭上诉请求：撤销原审判决，查清事实后依法支持上诉人的合理请求，判决被上诉人按照30%比例赔偿上诉人的经济损失，并支持精神抚慰金3万元，共计159108.84元。事实和理由：原审法院判决被上诉人承担20%的责任比例过低，应按30%比例计算。被上诉人对病情估计不足，未尽到检查义务，没有完全保证家属对于患者的知情权，对患者的治疗处置存在不当，没有履行尸检的告知义务，且一审判决精神抚慰金过低。
陆军总院辩称，患者入院后医方已充分评估患者病情并尽快完善检查，已履行告知义务，保证了患者家属的知情权，医方对患者治疗措施得当，无过错，医方履行了尸检告知义务，DSA检查符合医疗操作规范，患者病情加重与DSA检查无因果关系。整个医疗护理过程符合医疗护理操作常规，患者诊断明确，手术操作指征明确，操作过程顺利，治疗抢救措施得当，医疗护理无差错。患者死亡是疾病本身发展所致，与医方的治疗措施无因果关系。
王军、王岩、王旭向一审法院起诉请求：判令陆军总院在提供医疗服务过程中因过错导致高某死亡（73岁），给三人造成的各项经济损失161450.74元（具体项目：1、死亡赔偿金230132元；2、丧葬费28574元；3、奔丧人员误工费10500元；4、鉴定费8500元；5、交通费1500元；6、住院伙食费1600元；7、医疗费155070.81元；8、陪护费3733元；9、精神抚慰金30000元；第1-8项按30%比例计算）以及本案诉讼费。
一审法院认定事实：王军、王岩、王旭系高某的子女。2016年2月14日，高某以一过性意识障碍1天为主诉，到沈阳医学院附属中心医院住院治疗8天，诊断为：多发性脑梗死；高血压3级；隐匿性冠状动脉粥样硬化性心脏病；心律失常；室性期前收缩；肾功能衰竭。2016年2月24日，高某因一过性意识障碍10天余到陆军总院住院治疗，诊断为1.缺血性脑血管病1.1双侧颈内动脉狭窄1.2陈旧性脑梗塞1.3右侧锁骨下动脉重度狭窄1.4右侧髂动脉重度狭窄1.5左侧大面积脑梗塞2.高血压1级很高危。2016年2月24日，王军在《脑血管造影知情同意书》签属：“病情以（已）了解，风险已告知，同意造影”。内容为医生已告知我现诊断缺血性脑血管病需要进行脑血管造影手术复查等疾病介绍、治疗建议、治疗潜在风险与对策。该知情同意书中“特殊风险或主要的高危因素”项下载明：“我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：术中、术后颅内出血，脑疝，危及生命；脑梗塞，脑血管痉挛大面积梗塞，偏瘫、失语、植物生存，死亡；术后感染；（以上内容已加下划线）；手术引起动脉夹层或血管破裂；手术引起腹膜后血肿，可能危及生命。穿刺不成功，术后局部血肿形成等情况。患者患有高血压，冠心病，糖尿病可能增加手术风险。”2016年2月25日10时，高某进行脑血管造影术，患者于当日17时50分出现右侧肢体活动障碍，神智朦胧，言语困难，立即行头颅CT检查未见新鲜出血及梗塞灶。2016年2月26日，王岩签署《脑血管支架成形球囊扩张知情同意书》，内容为医生已告知我患者诊断为左侧颈内动脉闭塞，需要在全麻醉下进行左侧颈内动脉闭塞开通术和支架形成术等疾病介绍、治疗建议、治疗潜在风险与对策。同日，患者在全麻下进行左侧颈内动脉闭塞开通术，术中微量造影见左侧颈内动脉自床突段闭塞，反复更换导丝超选通过闭塞段失败，遂停止手术。2016年2月26日，王军签署《入住监护室患者知情同意书》，患者进行重症监护。2016年3月2日17时，患者出现心率突然加快，偶见泡沫痰，心电图提示室性早搏。心内科会诊，诊断左心衰竭，给予控制心率，营养心肌，利尿等对症处置。2016年3月3日，患者病情进一步加重，出现脑疝，查体：呼吸机辅助呼吸，昏迷，给予甘露醇、速尿等对症处理，行CT检查提示左侧大脑大面积脑梗塞，双肺肺炎。拟行左侧额颞顶部去骨瓣减压术，但准备手术过程中，患者血压进行性下降，给予升压药物维持，患者生命体征不平稳，不具备手术条件，保守治疗。2016年3月6日，患者病情危重，无自主呼吸，应用呼吸机辅助呼吸。2016年3月11日1时19分，患者心率、血压下降，血饱和度下降，立即给予抢救。同日1时55分，心电图示全心停搏，死亡。同日，被告出具《死亡记录》，死亡原因为呼吸、循环功能衰竭而死亡，死亡诊断为1.缺血性脑血管病1.1双侧颈内动脉狭窄1.2陈旧性脑梗塞1.3左侧大面积脑梗塞2.脑疝3.右侧锁骨下动脉重度狭窄4右侧髂动脉重度狭窄5.高血压1级很高危6.双肺肺炎。患者高某住院16天期间，二级护理2天，重症监护14天，产生医疗费155070.81元。2016年3月11日，陆军总院出具《居民死亡证明（推断）书》，内容包括高某于1942年11月21日出生，于2016年3月11日死亡。2017年11月20日，沈阳医学院法医司法鉴定所出具《沈阳医学院法医司法鉴定所司法鉴定意见书》，该鉴定意见书第五部分分析说明中（一）医疗行为中载明“脑血管造影术（DSA）：在某些情况下，需要详细了解脑血管病变的部分、程度以及侧支循环情况，从而更好地开展脑血管病的对因治疗。这时，DSA仍然是其它检查手段无法替代的重要方法。DSA适应症（1）怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；……（6）实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系。脑血管造影的并发症（卒中或死亡）在无症状患者发生的几率约为0.3%，在有症状的患者中约为0.5%。尽管发生率较低，DSA也可能导致灾难性的结果。患者诊断明确，有作支架成形术的指征，医方具备作此类手术的资质，其医疗行为符合医疗护理操作常规。患者高龄，长期患有高血压，全身血管条件差，手术风险高，家属虽然与医方签署了知情同意书，但术前告知缺少个性化，对术前风险评估未重点强调该患高龄，长期患有高血压，全身血管条件差，手术风险高于常人几倍，未尽到充分的告知义务。第六项鉴定意见载明：沈阳军区总医院对高某的医疗过程中存在术前未尽到充分的告知义务，术前未充分评估手术成功的概率的医疗缺陷，其医疗行为与高某的死亡存在一定的间接因果关系，其参与度约为10-30%。王军、王岩、王旭花费鉴定费8500元。
一审法院认为，公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。从本案查明的事实可见本案存在以下因素：1、患者到陆军总院治疗前就发生过一过性意识障碍及患有多种疾病，自身病情严重；2、陆军总院对案涉手术的选择及实施均无过错；3、实施DSA手术本身就有一定的并发症（卒中或死亡）风险；4、陆军总院对术前风险告知缺乏个性化，未能充分考虑患者自身疾病的严重而引起的风险增加问题并告知患者，而该不充分的告知影响了患者对是否实施手术的判断与选择，造成了患者死亡的后果。综合以上因素，且考虑虽然患者自身疾病及高龄导致该手术的风险增加，但DSA手术本身系低风险的手术，故一审法院认为陆军总院应承担损失的20%。关于死亡赔偿金，王军、王岩、王旭母亲高某死亡时是73岁，辽宁省上一年度城镇常住居民人均可支配收入为32876元，死亡赔偿金损失计算为230132元（32876元×7），由陆军总院赔偿46026元。关于丧葬费，丧葬费按照辽宁省上一年度公布的丧葬费补助标准计算，损失为28574元，由陆军总院赔偿5715元。关于奔丧人员误工费，鉴于王军、王岩、王旭均未能提供处理丧事期间误工损失的证明，一审法院酌定奔丧人员误工费损失为2259元（39261元÷365天×7天×3人），由陆军总院赔偿452元。关于鉴定费，系因本次纠纷实际发生的损失，依票据金额确认为8500元，由陆军总院承担1700元。关于交通费，根据高某住院治疗及本案实际情况，酌定交通费损失为1000元，由陆军总院赔偿200元。关于住院伙食补助费，此款系高某实际住院治疗期间饮食支出的补偿，对该损失确认为1600元，由陆军总院赔偿320元。关于医疗费，高某治疗产生医疗费共计155070.81元，由陆军总院承担31014元。关于陪护费，依法以本地区上一年度居民服务业平均工资标准计算，结合住院期间护理级别及天数，家属陪护费损失为3227元[39261元÷365天（2人×14天+1人×2天）]，由陆军总院赔偿645元。关于精神抚慰金，依法应以本地区居民生活水平及过错程度综合认定，酌定为10000元。综上，一审法院判决：一、中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿王军、王岩、王旭死亡赔偿金46026元；二、中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿王军、王岩、王旭丧葬费5715元；三、中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿王军、王岩、王旭奔丧人员误工费452元；四、中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿王军、王岩、王旭鉴定费1700元；五、中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿王军、王岩、王旭交通费200元；六、中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿王军、王岩、王旭伙食补助费320元；七、中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿王军、王岩、王旭医疗费31014元；八、中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿王军、王岩、王旭陪护费645元；九、中国人民解放军沈阳军区总医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿王军、王岩、王旭精神损害抚慰金10000元；十、驳回王军、王岩、王旭其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费907元，由王军、王岩、王旭负担367元，由中国人民解放军沈阳军区总医院负担540元。
二审中，当事人没有提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条明确规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”关于医方应承担的责任比例问题。本案患者到陆军总院治疗前就发生过一过性意识障碍及患有多种疾病，自身病情严重，陆军总院对案涉手术的选择及实施符合医疗护理操作常规，无过错，且DSA手术本身就有一定的并发症（卒中或死亡）风险，但陆军总院术前风险告知缺乏个性化，未能充分考虑患者自身疾病的严重而引起的风险增加问题并告知患者，而该不充分的告知影响了患者对是否实施手术的判断与选择，综合考虑上述因素，陆军总院的医疗行为与高某的死亡仅存在一定的间接因果关系，根据沈阳医学院法医司法鉴定所出具的鉴定意见书结论，其参与度约为10-30%，且上诉人未提供证据证明被上诉人存在承担的责任比例应加重的情形。故原审法院综合考虑以20%作为被上诉人责任承担比例并无不当。对上诉人的上诉主张，本院不予支持。
第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，故对当事人没有提出上诉请求的部分，不再审理。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费907元，由王军、王岩、王旭负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王庆利
审 判 员 冯立波
审 判 员 孔祥政
二〇一八年九月六日
法官助理 华 荻
书 记 员 董 妍
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉人，第二审人民法院不得再次发回重审。