湖北省武汉市硚口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015)鄂硚口民一初字第00436号
原告：闫莉芳，女，1968年10月6日出生，汉族，住武汉市武昌区。
委托诉讼代理人：闫利忠，男，1960年8月27日出生，汉族，住武汉市江岸区,���闫莉芳之兄。
委托诉讼代理人：袁芳，北京盈科（武汉）律师事务所律师。（特别授权）
原告：邵青，女，1992年10月29日出生，汉族，住所地同上。
委托诉讼代理人：袁芳，北京盈科（武汉）律师事务所律师。（特别授权）
原告：张桂芬，女，1934年8月25日出生，汉族，住所地同上。
委托诉讼代理人：袁芳，北京盈科（武汉）律师事务所律师。（特别授权）
被告一：武汉市第一医院，住所地硚口区中山大道***号。
法定代表人：陈红辉，该院院长。
委托诉讼代理人：杨宁，该院职工。
被告二：中国人民解放军总医院。
法定代表人：任国荃，该院院长。
委托诉讼代理人：刘海仙、张歆刚，该院职工。
原告闫莉芳、邵青、张桂芬与被告武汉市第一��院(以下简称一医院)、中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）医疗损害赔偿责任纠纷学同济一案,本院立案受理后，依法由审判员李玉毅与人民陪审员郭红缨、胡爱萍组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告闫莉芳、张桂芬及原告委托诉讼代理人闫利忠、袁芳，被告一医院的委托诉讼代理人杨宁，被告解放军总医院的委托诉讼代理人刘海仙、张歆刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿各项费用1265753元，其中医疗费6850.5元、住院伙食补助费4400元、陪护费4400元、丧葬费34962.5元、死亡赔偿金1145140元、交通费5000元、鉴定费15000元、精神抚慰金50000元。2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：邵遂政于2014年3月面部及双手出现红斑，于2014年3月25日入住武汉市第一医院，入院诊断为“结缔组织病？”经住院治��后病情不见好转，于2014年4月14日出院，出院后即到北京的解放军总医院处就诊，入住风湿科二病区。入院诊断为“皮肌炎?”经治疗后皮疹有所减少，于2014年4月28日出院，出院诊断为:1.皮肌炎：2.入肺间质病变；3.糖尿病。出院后遵照医嘱继续口服药物治疗，病情仍未得到好转。2014年5月20日再次入住该院风湿科二病区，治疗过程中邵遂政出现咳嗽、咳痰及呼吸困难，病情进一步恶化，于5月26日转入该院呼吸科监护室治疗，病情仍然没有得到好转，6月1日晨医院工作人员告知原告邵遂政病情危重，经多方救治无效。为避免邵遂政在北京死亡，根据本地风俗，原告将其从医院接回，出院后不足一小时邵遂政即在返回途中死亡。原告认为被告在诊疗过程中存在过错，依法应当承担责任。故原告诉至本院，诉请如前。
被告一医院辩称：患者在该院的诊疗过程中，诊断清楚，医疗行为符合规范，无过错。
被告解放军总医院辩称：患者在我院的诊断明确，治疗符合规范，无过错，不同意诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：
1.原告向本院提交证据五在被告解放军总医院处的检验单，证明病历不真实，金京玉属于哪个科室存疑，2014年5月20日涂片真菌报告单标本采集时间与报告不符。被告解放军总医院对该证据的真实性无异议，不认可证明目的。认为金京玉是风湿二病区的，患者是从该病区转到呼吸科监护室；关于标本时间和报告时间，确实存在时间间隔。被告解放军总医院向本院提交患者在该院的住院病历。原告认为金京玉的科室仍然存疑；不可能先检验再采集。本院对此认定如下：被告关于金京玉科室的说明符合常理，本院予以采信。关于报告时间在前，标本时间在后的问题，被告并没有给出合理解释，本院认定被告此处确有过错。因本案所涉医疗事件委托了专业鉴定机构进行鉴定，相关过错与患者损害后果因果关系的认定，将参考鉴定意见并予以确认。
2.原告向本院提交证据六医疗费收费票据，证明原告支出医疗费6850.5元，并进一步提出实际花费医疗费20多万元，部分票据遗失，部分票据报销，只剩6850.5元的票据原件。两被告均对各自医院出具的票据的真实性无异议，对外院票据请法院审核。本院对此认定如下：就现有证据而言，原告于2014年3月5日在武汉科技大学附属天佑医院自费医疗费180.43元，3月21日在武汉大学人民医院自费医疗费1016.6元，2014年3月24日在一医院自费医疗费410元，在解放军总医院自费医疗费共计1000.92元。至于其在华中科技大学同济医学院附属同济医院的医疗费，只有门诊诊疗卡临时收据，并无结算发票，本院不予认可。
经审理查明，本院认定如下事实：原告闫莉芳系患者邵遂政之妻，邵青系邵遂政之女，张桂芬系邵遂政之母。患者邵遂政于2014年3月25日因“面部、双手起红疹伴疼痛20余天”到武汉市第一医院就诊住院治疗至2014年4月14日出院，出院诊断：中医诊断红蝴蝶疮，热毒炽盛证；西医诊断结缔组织病，高血压病1级高危组，糖尿病。2014年4月15日因“颜面部、双手、右肘皮疹月余”到中国人民解放军总医院就诊住院治疗至2014年4月28日出院，出院诊断：1.皮肌炎；2.肺间质病变；3.糖尿病。2014年5月20日因“颜面部、双手、右肘皮疹2月余，发热1周”再次入住中国人民解放军总医院治疗至2014年6月1日患者家属要求出院，出院诊断：1.肺部感���：卡氏肺孢子菌肺××巨细胞病毒性肺××2.间质性肺××3。I型呼吸衰竭；4.皮肌炎；5.Ⅱ型糖尿病；6.肝功能不全；7.低蛋白血症。出院后于当天死亡。原告认为患者在医方治疗过程中医方存在过错，故诉至本院，诉请如前。
本案在审理过程中，经原告申请，本院委托湖北中真司法鉴定所就本案所涉医疗事件进行鉴定。该鉴定机构作出鄂中司鉴2018临医鉴字第11号《鉴定意见书》，鉴定意见为：1.依据现有鉴定材料不能确定武汉市第一医院在对邵遂政的医疗行为存在过错。2.中国人民解放军总医院在对邵遂政的医疗行为中存在一定的医疗过失（错），该医疗过失（错）与邵遂政的死亡后果存有因果关系，建议医疗过失（错）的原因力为轻微作用。分析说明部分指出，院方在其医疗行为中存在以下不足：（1）与患者家属沟通不充分。第一次出院时应告知该病的凶���程度及预后差的不良后果；（2）环磷酰胺的使用应更个体化。被鉴定人患有糖尿病，入院前已行CT检查，并肺部感染可疑，且中国人民解放军总医院第一次出院诊断已存在肺间质病变，环磷酰胺属于免疫抑制剂，存在加重肺部感染的风险，故使用应根据患者的具体病情进行调整；（3）病历记录存在瑕疵，如会诊申请与会诊记录的数量不一致，医嘱及生化检验单存在多处矛盾。原告及被告解放军总医院对该鉴定意见提出异议，但并未提出足以推翻鉴定意见的证据，原告申请鉴定人出庭质询，鉴定人均予以合理解释，故本院将该鉴定意见作为认定事实和责任的主要依据。庭审后原告提出重新鉴定申请，但其重新鉴定理由不充分，本院不予准许。
本院认为：本案的争议焦点主要包括：一、被告在对患者邵遂政的治疗过程中是否存在过错。二、患者邵遂政的哪��损害后果与被告的医疗行为存在因果关系。三、被告是否应当承担侵权责任的问题。
一、被告在对患者邵遂政的治疗过程中是否存在过错。前述《鉴定意见书》中明确指出：院方在其医疗行为中存在以下不足：（1）与患者家属沟通不充分。第一次出院时应告知该病的凶险程度及预后差的不良后果；（2）环磷酰胺的使用应更个体化。被鉴定人患有糖尿病，入院前已行CT检查，并肺部感染可疑，且中国人民解放军总医院第一次出院诊断已存在肺间质病变，环磷酰胺属于免疫抑制剂，存在加重肺部感染的风险，故使用应根据患者的具体病情进行调整；（3）病历记录存在瑕疵，如会诊申请与会诊记录的数量不一致，医嘱及生化检验单存在多处矛盾。故本院认定被告解放军总医院在对患者的治疗过程中存在过错，理应承担赔偿责任。
二、患者邵遂政的哪些损害后果与被告的医疗行为存在因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”医疗行为具有高度专业性和探索性，被告的医疗行为是否具有过错及与原告所受损害的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见。该意见理应成为法院认定被告的医疗行为与原告的损害后果存在因果关系的重要依据之一。结合鉴定意见书及原告的诉讼请求，本院认定本案中与被告的过错行为具有因果关系的损害后果包括：1、关于医疗费，患者在一医院、武汉科技大学附属天佑医院的治疗发生在其于解放军总医院治疗之前，相关医疗费损失与解放军总医院的过错并无关联，故本院认定本案中与解放军总医院过错有因果关系的医疗费损失为1000.92元。2、患者在解放军总医院共住院24天，护理费35214元/年÷365天×24天＝2315.44元。3、住院伙食补助费15元/天×24天＝360元。4、死亡赔偿金31889元/年×20年＝637780元。5、丧葬费55903元/2＝27951.5元。6、交通费考虑到患者在外地治疗酌定2000元。7、鉴定费15000元。以上共计686407.86元。
三、关于两被告是否应当承担侵权责任的的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，过错责任原则是医疗纠纷案件的基本归责原则，在这一原则下，医疗机构要承担侵权责任需要同时满足以下条件：一是医疗机构实施了诊疗行为；二是医疗行为存在过错；三是患者发生了民事权益受到损害的不利后果；四是医疗机构的过错行为与患者的损害之间有因果关系。因此，医疗机构需要在其过错范围内对与其过错有直接因果关系的患者的损害后果承担赔偿责任。具体到本案中，对于前述第二部分所计算的患者的经济损失，是与被告的过错行为有因果关系的，因此被告应当就此承担赔偿责任。前述鉴定意见书指出：1.依据现有鉴定材料不能确定武汉市第一医院在对邵遂政的医疗行为存在过错。2.中国人民解放军总医院在对邵遂政的医疗行为中存在一定的医疗过失（错），该医疗过失（错）与邵遂政的死亡后果存有因果关系，建议医疗过失（错）的原因力为轻微作用。本院结合患者的病情及多方面因素考虑，认为被告解放军总医院应当承担15%的赔偿责任为宜，即68640.8元。同时，被告解放军总医院的过错医疗行为客观上给原告造成了精神损失，本院支持精神损害抚慰金15000元，以上共计83640.8元。被告一医院无过错，无须承担赔偿责任。
为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军总医院于本判决生效之日起15日内向原告支付各项赔偿共计83640.8元。
二、驳回原告闫莉芳、邵青、张桂芬的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1706元，由原告承担1000元，被告中国人民解放军总医院承担706元。（该款项已由原告垫付，由被告在支付上述款项时一并支付给原告）
如��服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：武汉市财政局非税收入缴专户市中院诉讼费分户；账号：117×××67开户行：农行武汉民航路东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李玉毅
人民陪审员 郭红缨
人民陪审员 胡爱萍
二〇一八年五月十六日
书 记 员 王 珂