新疆维吾尔自治区
吐鲁番地区中级人民法院
民 事 判 决 书
（2012）吐中民一终字第307号
上诉人（原审被告）新疆吐鲁番地区人民医院。
法定代表人石磊，该院院长。
委托代理人罗建权，新疆建权律师事务所律师。
委托代理人周新庆，男，汉族，吐鲁番地区人民医院医务科主任。
上诉人（原审被告）吐鲁番市胜金乡康复诊所。
负责人郭选伟，该所业主。
委托代理人杨宝恩，吐鲁番市浩然法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）郑玉霞（系死者常学堂之妻），女，汉族。
被上诉人（原审原告）常少华（系死者常学堂之子），男，汉族。
被上诉人（原审原告）常丽娟（系死者常学堂之女），女，汉族。
以上三被上诉人共同委托代理人邢平乐，新疆邓析律师事务所律师。
上诉人新疆吐鲁番地区人民医院、吐鲁番市胜金乡康复诊所与被上诉人郑玉霞、常少华、常丽娟医疗损害赔偿纠纷一案，不服吐鲁番市人民法院（2011）吐民初字第1248号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新疆吐鲁番地区人民医院的委托代理人罗建权、周新庆，上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所的委托代理人杨宝恩，被上诉人郑玉霞以及被上诉人郑玉霞、常少华、常丽娟的委托代理人邢平乐到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2009年7月5日下午6点15分左右，常学堂（本案死者，原告郑玉霞丈夫）因胸部闷痛难受，由郑玉霞扶着到吐鲁番市胜金乡康复诊所就医，李自强即李强医生（具有医师资格）在诊所为常学堂问诊，并发现患者面色苍白、四肢凉、满头大汗、口唇紫绀，血压收缩压40㎜Hg，舒张压测不到，心率每分钟130次以上。李强医生结合病史，体检后诊断考虑为心肌梗塞，使用硝酸甘油5毫克、香丹10毫升2支，放在5%葡萄糖瓶里给常学堂打吊针，同时又用速效救心丸8粒给予口服。李强医生考虑到康复诊所设备有限（没有氧气瓶）就让郑玉霞到外面叫车去吐鲁番大医院看。过了20分钟郑玉霞叫来出租车，将常学堂送往吐鲁番地区人民医院就诊，李强医生没有按医疗规定书写门诊病历交给病人家属，也没有随车前往，而是留在诊所。7点左右出租车将常学堂送到吐鲁番地区人民医院急诊科门口，由原告郑玉霞扶着走进ICU重症监护室，急诊科冯萍主任医生吩咐护士给予250毫升生理盐水，询问病情，原告郑玉霞告知“曾在6点左右在吐鲁番市胜金乡康复诊所看病，诊所医生说可能是心肌梗塞，病人母亲也是心肌梗塞去世的”此时病人常学堂出现剧烈呕吐，原告郑玉霞处理呕吐物的同时要求给予治疗，但院方人员要求先去收费处交押金，待原告郑玉霞交完押金后，已是8点左右，被告吐鲁番地区人民医院对患者常学堂进行心电图检查，待检查结果出来后，才给予硝酸甘油治疗，但此时常学堂出现抽搐，全身痉挛。原告郑玉霞又去叫医生前来观察。医生赶到病床抢救了二十几分钟，护士告诉原告郑玉霞“赶快通知你家亲人到医院来，你要有心理准备”又过了一会儿，抢救的医生出来告诉原告郑玉霞“患者经抢救无效死亡”具体死亡时间九点左右，死亡诊断为心肌梗塞。
另查明，急诊检验标本随时做完随时发出报告，患者常学堂7点左右到吐鲁番地区人民医院就诊，22点02分心肌酶化验结果是在宣布死亡后1小时才得出。
原判认为：被告吐鲁番地区人民医院作为医疗机构在患者常学堂入院接受治疗期间，未能及时无误的诊断出常学堂的真实病情，对危重病人只采取一般诊治而未采取紧急救治措施，使得常学堂丧失了治疗疾病的最佳时机而导致病情恶化死亡，应当承担相应的过错责任。被告吐鲁番市胜金乡康复诊所在患者常学堂初发病期间虽然对症下药，诊治措施正确，但根据医疗部门相关规定，应当配备吸氧设备以减缓病人病情进一步加重，常学堂的病情在该诊所设备简陋的状况下无法诊治时李强医生未能尽到本职工作，明知患者病情严重却让其自己去吐鲁番大医院治疗，而医生本人未亲自护送，对患者采取漠视态度，并且没有按照规定填写病历，吐鲁番市胜金乡康复诊所的不作为也给常学堂病情的加重增添了一定的风险。据此，被告吐鲁番市胜金乡康复诊所也应承担相应的过错责任。同时作为患者常学堂本人其家人曾有心肌梗塞病史，作为常学堂的妻子本案原告郑玉霞是知道的，在其将常学堂送往吐鲁番地区人民医院诊治时就明确告知急诊室医生，在此后常学堂的死亡原因也印证了这一点，心肌梗塞患者在医学上的发病率较高、死亡率也较高，常学堂发病直至死亡并非全部是吐鲁番市胜金乡康复诊所送救不及时，也非吐鲁番地区人民医院诊治不及时，只是被告吐鲁番市胜金乡康复诊所未按规定书写病史以及护送危重病人转院，设备简陋无吸氧设备而使病情进一步加重，被告吐鲁番地区人民医院在接诊后未能准确、快捷地诊断出患者病情丧失最佳抢救时期导致常学堂死亡。常学堂因被告的过错医治无效死亡，给原告的精神生活、身心都带来无法弥补的损失，同时结合本地区的标准和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，对原告提出的精神损害抚慰金应当予以支持。
新疆光正司法鉴定所出具的《新光正临法鉴字2011年第302号司法鉴定意见书》，是经过法院委托，原被告双方同意并在其监督下所进行的司法鉴定，程序合法有效。光正司法鉴定所是具有司法鉴定资质的合法机构，鉴定人亦是具有国家鉴定资格的，对于该鉴定报告本院予以认可。对该鉴定报告吐鲁番地区人民医院认为，鉴定结论缺乏合法性和相关性，司法鉴定的事实和结论相互矛盾，但未能提出相关证据，不予支持。吐鲁番市胜金乡康复诊所对该司法鉴定结论的合法性和关联性不予认可并提出：1、提供的送检材料是尚未生效的判决；2、提供的吐鲁番地区人民医院的病历，未经过示证与质证；3、家属陈述的材料没有经过双方当事人质证，结论中第三页吐鲁番市胜金乡康复诊所未配备相关抢救设备没有法律依据。但鉴定书中所依据的事实是当事人陈述的事实，而鉴定书仅是对这一事实作简要陈述，鉴定主要依据的是吐鲁番地区人民医院出具的病历而非这一陈述事实；对吐鲁番地区人民医院提供的病历已经经过当庭示证与质证；结论中第三页吐鲁番市胜金乡康复诊所未配备相关抢救设备所依据的是《医院工作制度》第十五条第3款，因此对吐鲁番市胜金乡康复诊所提出的抗辩理由本院不予支持。
综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度，医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗风险状况等因素，原告要求上述两被告承担全部赔偿责任理由不充分且有失公平。本院根据新疆光正司法鉴定所的司法鉴定意见书确定的两被告损伤参与度之结论，确定被告吐鲁番市胜金乡康复诊所承担原告全部损失的10%，被告吐鲁番地区人民医院承担原告全部损失的50%。依据《最高人民法院关于参照医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知，法院在处理医疗事故损害赔偿案件时应当适用《医疗事故处理条例》的规定，赔偿项目和标准应当参照《医疗事故处理条例》确定的赔偿项目和标准。原告主张的赔偿项目中：1、医疗费1141.53元，有收费票据证明，予以支持；2、死亡赔偿金原告所主张245140元，按上一年度城镇居民家庭人均可支配收入11432元×20年计算，死亡赔偿金应为228640元；3、丧葬费按上一年度职工月平均工资标准24696元÷2计算为12348元，予以支持；4、交通费7230元，未提供相关证据不予支持；5、住宿费560元本院予以支持；6、误工费（常丽娟）1522元，（郑玉霞）680元不予支持，7、精神损害抚慰金100000元，本院予以支持，但是依据按照医疗事故发生地居民年平均生活费×6年的标准计算精神损害抚慰金数额应为52016.16元（按照医疗事故发生地居民年平均生活费8669.36元×6年），上述各项赔偿费用合计为294705.69元。但该赔偿费用应当根据被告方的过错程度按比例承担，因此，被告人民医院应承担的赔偿费用为：147352.85元（294705.69×50%），被告康复诊所应承担的赔偿费用为：29470.57元（294705.69元×10%）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百零八条、第一百三十八条，《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条的规定判决：一、被告新疆吐鲁番地区人民医院赔偿原告郑玉霞、常少华、常丽娟147352.85元；被告吐鲁番市胜金乡康复诊所赔偿原告郑玉霞、常少华、常丽娟29470.57元。于本判决生效后十日之内支付。二、驳回原告的其他诉讼请求。
上诉人新疆吐鲁番地区人民医院诉称：造成患者常学堂死亡的后果是被上诉人郑玉霞所致，而非上诉人新疆吐鲁番地区人民医院所致。患者常学堂是在当天下午6时15分左右进入吐鲁番市胜金乡康复诊所治疗，诊所对其进行治疗后告知其家属应当送往医院接受治疗，而被上诉人郑玉霞当时并未立即将常学堂送往医院，其用一段时间打理商店的生意之后又用近20分钟时间找车，患者不可能在当日晚7时到达我院。新疆光正司法鉴定所的鉴定意见书引用未生效判决的事实，其程序不合法，鉴定机构直接引用该判决对入院时间等相关表述，直接认定常学堂是7点入的我院，以此认定我院未及时诊治，延误最佳治疗时机，鉴定的鉴材是不合法。鉴定结论是以我方不作为延误最佳的抢救为由认定我方存在过错，该鉴定是在错误的鉴材的基础上得出的错误结论。原审法院依据的《最高人民法院关于参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》来处理本案，但被上诉人所提的死亡赔偿金按该规定不应支持。综上，请求驳回被上诉人对上诉人新疆吐鲁番地区人民医院的诉讼请求。
上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所诉称：吐鲁番市胜金乡康复诊所是个体诊所，诊疗常见病的小型医疗机构，医务人员仅有一人，常学堂在诊疗时，还有四名患者在输液，我方无法护送常学堂。按照《医疗机构基本标准（试行）》第五部分第四项规定，诊所是否配备输氧设备并不在强制范围内。卫生部《病历书写基本规范（试行）》第九条规定，在抢救危患者过程中，未及时书写病历的，可在抢救结束后6小时内补记。所以，我方在诊疗常学堂过程中不存在过错。因为在上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所医生李强考虑患者常学堂患有心肌梗塞时，就立即建议其妻子郑玉霞到大医院治疗，但被上诉人郑玉霞在找车过程中，为节约开支，等车装满其他乘客，延误20多分钟，患者坐上车后，被上诉人郑玉霞因自己商店有人，无法锁门，又延误20多分钟，因此延误患者抢救时机的过错在于被上诉人郑玉霞。原审中在委托司法鉴定之前，原审及双方当事人已明确了鉴定不涉及上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所，在决定委托鉴定事项时，原审法院告知我方，新疆光正司法鉴定所鉴定意见书的鉴材存在瑕疵，法律运用上存在瑕疵，不能作为定案的依据。上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所是个体户，在诉讼中，应以工商登记的业主为当事人，原审将上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所作为诉讼主体不适格。综上请求二审法院在重新查明事实后驳回被上诉人对上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所的诉讼请求。
被上诉人郑玉霞、常少华、常丽娟辩称：新疆吐鲁番地区人民医院和吐鲁番市胜金乡康复诊所在诊疗常学堂过程中存在过错，司法鉴定书是客观公正的，原审认定事实清楚，判决正确，请求驳回上诉人上诉请求，维持原审判决。
经审理查明：2009年7月5日下午6点15分左右，常学堂因胸部闷痛难受，由被上诉人郑玉霞扶着到上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所（郭选伟注册的个体诊所）就医，李自强即李强医生（具有医师资格）在诊所为常学堂问诊，并发现患者面色苍白、四肢凉、满头大汗、口唇紫绀，血压收缩压40㎜Hg，舒张压测不到，心率每分钟130次以上。李强医生结合病史，体检后诊断考虑为心肌梗塞，使用硝酸甘油5毫克、香丹10毫升2支，放在5%葡萄糖瓶里给常学堂打吊针，同时又用速效救心丸8粒给予口服。李强医生考虑到上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所设备有限（没有氧气瓶）就让被上诉人郑玉霞到外面叫车去吐鲁番大医院看。6点20分左右郑玉霞叫来出租车，将常学堂送往新疆吐鲁番地区人民医院就诊，李强医生没有按医疗规定书写门诊病历交给病人家属，未随车前往，而是留在诊所。7点左右出租车将常学堂送到新疆吐鲁番地区人民医院急诊科门口，由被上诉人郑玉霞扶着常学堂走进ICU重症监护室，急诊科冯萍主任医生吩咐护士给予250毫升生理盐水，询问病情，被上诉人郑玉霞告知“曾在6点左右在吐鲁番市胜金乡康复诊所看病，诊所医生说可能是心肌梗塞，病人母亲也是心肌梗塞去世的”，此时病人常学堂出现剧烈呕吐，被上诉人郑玉霞处理呕吐物的同时要求给予治疗，但院方人员要求先去收费处交押金，被上诉人郑玉霞19：57交完押金，新疆吐鲁番地区人民医院20：00对患者常学堂进行心电图检查，检查结果为：1、窦性心律；2、ＳＴ异常（下壁心肌损伤性改变）；3、室内终未传导延缓。心电图结果出来后，该院在20：05分给予常学堂硝酸甘油治疗。20：03医嘱抽血急查血常规、凝血酶原、心肌酶谱、肝功八项、血脂三项、肾功、血糖、血电解质，化验结果在患者常学堂宣布死亡后22时左右得出。20：22分常学堂意识不清、呼吸乏力、出现抽搐，全身痉挛，20：23分上诉人新疆吐鲁番地区人民医院对常学堂抢救治疗，21：00患者常学堂抢救无效死亡，死亡诊断为心肌梗塞。
为查清本案事实，原审法院委托新疆光正司法鉴定：一、确诊心梗是否正确；二、医疗诊疗是否存在过错；三、新疆吐鲁番地区人民医院和吐鲁番市胜金乡康复诊所对本次事故的参与度有多大，进行司法鉴定。送检的材料有：一、吐鲁番市人民法院（2010）吐民三初字第25号民事判决；二、新疆吐鲁番地区人民医院住院病历；三、家属陈述材料。新疆光正司法鉴定所新光正临法鉴字2011年第302号鉴定意见为：一、被鉴定人常学堂心梗诊断存在；二、被鉴定人在吐鲁番市胜金乡康复诊所就诊期间，该诊所李强医生为患者进行了救治，但也存在过错：1、诊所未按规定配备相应的供氧抢救设备，使患者症状不能得到有效缓解，病情进一步加重；2、对于严重心血管疾病患者，李强医生却未尽到法定的注意义务，扩大了损害后果的发生；3、李强医生没有按医疗规定书写门诊病历，违反了病历书写的相关规定。该诊所过错的诊疗行为与被鉴定人的损害后果存在间接的因果关系，损伤参与度10%；三、新疆吐鲁番地区人民医院在医治被鉴定人的医疗行为上存在过错：没有采取积极有效的措施，延误了被鉴定人的最佳的治疗时机；另外，在病历书写方面，病历记录不真实、不客观，多处出现时间不相符，不能如实反映院方积极的抢救事实。虽然该院错误的诊疗行为并非致使患者死亡的直接原因，但院方的不作为延误了危重疾病患者最佳的抢救时机，其过错的医疗行为与被鉴定人的死亡后果存在临界性因果关系，损伤参与度50%。
双方对原审判决确认的被上诉人主张的费用计算方法和标准无异议。
认定上述事实的证据有：证人李强的证言、新疆吐鲁番地区人民医院的危重病人护理记录单、押金收据、病历、心电图检测报告单、危病通知单、检验报告单、新疆光正司法鉴定所新光正临法鉴字2011年第302号鉴定意见书、双方当事人在庭审中的陈述等证言证实。
本院认为，一、关于新疆光正司法鉴定所鉴定意见书能否作为本案定案依据的问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条第一款规定“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交付法定的鉴定部门鉴定”。该鉴定书是原审法院依职权决定进行鉴定，原审法院也已告知双方进行医疗事故鉴定还是司法鉴定由原审法院决定，委托鉴材已经过法庭的质证，因此原审法院在委托鉴定程序上没有不当之处。鉴定意见书虽然引用尚未生效判决的事实，但经过二审庭审双方对大部分事实无异议，且鉴定意见书对上诉人新疆吐鲁番地区人民医院作出是否有医疗过错的判断主要依据是病历，另外对有争议的事实两上诉人提交的证据不足以推翻原审对该事实的认定，因此，新疆光正司法鉴定所的司法鉴定意见书的鉴定依据并无不当，该鉴定意见书可以作为本案的定案依据。
二、关于上诉人新疆吐鲁番地区人民医院与上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所在治疗过程是否具有过错的问题。因本案为医疗损害赔偿案件，上诉人是否应承担责任关键就是确定其在治疗中有无过错，过错与患者常学堂的受害后果之间是否有因果关系。患者常学堂先后在上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所和上诉人新疆吐鲁番地区人民医院接受治疗，两上诉人对此无异义。结合新疆光正司法鉴定所的鉴定意见书和已查证的事实，上诉人吐鲁番市康复诊所在诊疗常学堂时存在过错，具体为：1、未配备相应的抢救设备；2、未行转院及尽到法定的注意义务；3、未书写病历、未准确记录病人当时的情况。上诉人新疆吐鲁番地区人民医院在医治常学堂医疗行为存在过错，具体为：1、未及时诊治，延误了最佳的治疗时机；2、病历记录不客观、不真实；3、对于危重病人，应当向患者家属及时如实地告知患者的病情及转归，但在病历谈话记录中无患者家属签字，不能客观反映院方尽到了法定的告知义务，未尽到法定的注意义务。因此，常学堂死亡的损害事实与上诉人提供的医疗服务过程中存在的过错间存有直接的因果关系。上诉人在医治常学堂时主观上存有过错，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。根据该条规定上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所和上诉人新疆吐鲁番地区人民医院应承担举证责任。但上诉人新疆吐鲁番地区人民医院与上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所在本案中提交的证据不足以推翻对其存在医疗过错的认定，因此应承担举证不利的后果，即对常学堂的死亡损害后果承担相应的民事赔偿责任。原审判决上诉人新疆吐鲁番地区人民医院与上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所应当承担的民事赔偿责任比例并无不当，应予以维持。
三、关于赔偿项目和责任主体的问题。因本案没有进行医疗事故鉴定，被上诉人是以医疗事故以外的原因引起的损害赔偿纠纷为由起诉，原审判决确认的赔偿项目和数额符合法律对此的规定。上诉人新疆吐鲁番地区人民医院与上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所均为依法核准的医疗机构，患者在诊疗中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此对原审对赔偿项目、数额和责任主体的确认并无不当，本院予以维持。
综上，上诉人新疆吐鲁番地区人民医院与上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所的上诉理由与已查证的案件事实不符，上诉理由不充分，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2665元由上诉人新疆吐鲁番地区人民医院负担，539.2元由上诉人吐鲁番市胜金乡康复诊所负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 斌
代理审判员 南 斐
代理审判员 尚要强
二〇一二年六月二十八日
书 记 员 杨飞飞