广西壮族自治区桂林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）桂市民一终字第464号
上诉人（一审原告）杨永超，男，现住桂林市。
委托代理人杨玲，女，住桂林市七星区。系上诉人之女。
委托代理人曹吉余，桂林市叠彩区佳诚法律事务所法律工作者。
被上诉人（一审被告）桂林医学院附属医院，住所地桂林市。
法定代表人王昌明，该医院院长。
委托代理人袁晟光，该医院医师。
委托代理人陈刚，该医院法律顾问。
上诉人杨永超因医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院（2013）秀民初字第645号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年7月15日受理后，依法组成由审判员陈海涛担任审判长，代理审判员窦峰军，代理审判员邓久发参加的合议庭，于2014年8月6日公开开庭审理了本案。书记员伍解红担任记录。上诉人杨永超的委托代理人杨玲、曹吉余，被上诉人桂林医学院附属医院的委托代理人袁晟光、陈刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：杨永超于2012年1月21日因急性重症胰腺炎、胰腺假性囊肿并感染，胆囊结石并胆囊炎，胆总管下端结石在桂林医学院附属医院肝胆胰外科行“胆总管探查取石，胆囊切除，T管引流术，胰腺假性囊肿外引流术”，术后恢复不佳，杨永超出院回住所地治疗，病情逐步康复。2012年6月拔除引流管后，左下腹腹壁腔引流管口处反复流液，换药后伤口闭合，但间歇10天左右再次出现流液，为黄清渗液。为进一步诊疗，杨永超于2012年8月24日到桂林医学院附属医院住院治疗。2012年8月29日，桂林医学院附属医院对杨永超拟行“腹壁病灶切除术”，术中发现客观病情并非术前诊断，更改为“腹壁窦道扩创置管引流术”，病历中未见变更手术同意书，未经过杨永超及家属签字同意，杨永超在行腹壁窦道扩创引流术后发生肠瘘。杨永超于2012年8月30日在全麻下行肠瘘部空肠楔形切除、吻合术＋肠外瘘瘘管切除＋空肠造瘘术＋肠粘结松解术行肠瘘部空肠楔形切除、吻合术，后又发生吻合口瘘，于2012年9月5日在全麻下行高位空肠吻合口旷置、造瘘术，于2013年1月24日在胃肠外科在全麻下行部分小肠切除术＋肠粘连松解术＋腹部整形术＋造口还纳术，术后予肠内外营养及抗炎等对症支持治疗为主。2013年3月10日，杨永超伤口分泌物较前明显减少，拆除腹部伤口VSD负压吸引器。2013年3月29日，杨永超出院，住院天数共计217天，发生医疗费用264796.46元（其中2012年8月24日至2012年8月29日发生医疗费用5118.45元）。出院诊断为：空肠肠外瘘；胰腺炎术后。出院医嘱：1.注意休息饮食，加强营养；2.每3日到医院换药；3.不适随诊。2012年9月22日至2013年3月26日，原告为加强营养配合治疗购买蛋白质粉共花费1688元。为诊疗需要，杨永超分别于2012年11月1日、2012年12月14日、2013年3月2日、2013年3月18日购买藻酸盐敷料共花费952.7元。双方在诊疗过程中发生纠纷，遂诉至法院。本案在审理过程中，依杨永超的申请委托桂林市华源司法鉴定所对“1、桂林医学院附属医院在对杨永超的诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务；2、桂林医学院附属医院对杨永超的诊疗活动中是否存在过错；3、桂林医学院附属医院的诊疗活动与杨永超的损害后果之间是否存在因果关系；4、如果桂林医学院附属医院的诊疗活动存在过错，医疗过错行为在损害后果中原因力的参与度为多少”进行了司法鉴定。桂林市华源司法鉴定所于2013年9月30日出具了桂市华源（2013）法医鉴字第579号法医临床司法鉴定意见书，载明：四、分析说明，根据审查送检资料，患者杨永超因“胰腺假性囊肿术后七月余，腹壁流液两月”于2012年8月24日至2013年3月29日住院期间，医方对患者多次手术及相应对症支持治疗，其治疗措施基本符合诊疗规范。但仍存在以下医疗过失或缺陷：医方对于患者杨永超住院后的2012年8月29日拟行“腹壁病灶切除术”，术中发现客观病情并非术前诊断，更改为“腹壁窦道扩创置管引流术”的处置履行应有的告知义务欠完善，送检病历未见变更手术同意书，未经过患者及家属签字同意。侵权法第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术···应当及时向患者说明医疗风险，并取得其书面同意；……”，医方手术行为违反了该项规定，侵犯了患者对病情的知情权和选择手术（治疗）方式自主权。关于患者肠瘘瘘管的形成问题。虽然患者入院后检查腹壁引流管口CT窦道造影显示未与腹腔相通，这与使用造影剂的粘度、造影剂的引入途径、瘘道的大小及摄片的位置与角度等多因素有关。但据病史反映患者杨永超2012年1月腹部手术后置放引流管，拔除引流管后腹腔引流管窦口反复流液2月余；2012年8月29日术中探条探查腹壁窦道深约15cm进入腹腔；2012年8月30日术中并未发现急性创伤性肠破裂穿孔的征象；结合术后病理检查报告送检的肠壁及肠瘘瘘管均呈慢性化脓性炎改变伴脓肿形成。因此，患者肠瘘瘘管的形成应属慢性化脓性炎所致，与其前期长时间腹部流液的症状相符合。其病情延长与患者自身体质个体差异性、术后感染慢性炎等多因素有关。2012年8月29日窦道探查，以探条逐渐扩大窦道宫腔，置入引流管后，次日引流管引出大量草绿色液体，术后出现腹痛、发热、血常规白细胞增高，临床诊断肠瘘伴腹膜炎。说明不排除医方探查腹壁窦道扩创术导致腹膜炎等症状出现，造成一定程度医源性损伤。综上所述，医方对患者诊疗行为符合诊疗规范。医方对2012年8月29日手术发现病情异常时履行应有的告知义务欠完善，探查窦道扩创手术造成其后期急性腹膜炎有一定关联性。但患者自身疾病较重、自身体质及术后感染慢性炎等多种因素是其病程延长并多次手术的主要因素；医方存在一定的医疗过失，其参与度为10-20%。五、鉴定意见，桂林医学院附属医院对杨永超的诊疗行为存在履行应有的告知义务欠完善，探查窦道扩创手术造成患者后期急性腹膜炎有一定关联性。医方存在的医疗过失，在患者损害后果中的参与度为10-20%。依杨永超的申请桂林市秀峰区人民法院于2014年1月20日去函桂林市华源司法鉴定所咨询桂林医学院附属医院是否存在延误诊治杨永超的肠瘘的情况，桂林市华源司法鉴定所于2014年2月7日出具了“法医临床司法鉴定补充说明”，载明：“贵院2014年1月6日函告要求我所对桂林医学院附属医院是否存在延误诊治杨永超的肠瘘进行补充说明，现说明如下：患者杨永超入院后2012年8月29日腹部平片未见异常，腹壁引流口窦管造影示部分瘘管呈线状显影，未见明确造影剂进入腹腔内。其检查符合诊疗规范，已尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。2012年8月29日行“腹壁病灶切除术”以探条探查腹壁窦道，探条经腹壁窦道口进入腹腔深约15cm，并可见有少量脓性分泌物引出。考虑患者窦道较深，且与腹腔相通，并有脓性分泌物，遂改行“腹壁窦道扩创置管引流术”，以探条逐渐扩大窦道宫腔，置入14号硅胶管固定于腹壁。术后当天下午15：15分窦道引流管引出棕绿色液体；8月29日17：24予亚甲兰口服，次日发现窦道引流管引出草绿色肠液约50ml。考虑肠瘘，8月30日9：07请胃肠外科急会诊。经胃肠外科主任会诊后8月30日17：36分转胃肠外科。8月30日出现发热：13：00时38C°，18时38.7C°，且伴有腹痛，左下腹压痛反跳痛，血常规白细胞增高16.03×109／L。临床诊断肠瘘伴腹膜炎。8月30日晚8时行手术探查。术中诊断为肠外瘘、急性腹膜炎、重症胰腺炎术后，考虑患者内瘘口位置高，遂决定行肠瘘部空肠楔形切除、吻合术＋肠外瘘瘘管切除＋空肠造瘘术＋肠粘连松解术等治疗。医方探查腹壁窦道扩创术导致腹膜炎等症状出现，原鉴定书已认定：医方存在的医疗过失，在患者损害后果中的参与度为10-20%。患者诊断肠瘘，根据人民卫生出版社《实用外科学》肠瘘的治疗原则为：禁食，控制感染，早期引流，中期堵塞，晚期修补。多数肠瘘可自行愈合，手术治疗是最后措施。而患者出现腹膜炎症状体征，及时行手术治疗，符合医疗诊疗规范，不存在延误治疗情况，特此补充说明。”因杨永超对“法医临床司法鉴定补充说明”提出异议，桂林市秀峰区人民法院于2014年3月13日去函桂林市华源司法鉴定所询问“法医临床司法鉴定补充说明”上载明：“考虑肠瘘，8月30日9：07请肠胃科急会诊”，上述会诊是否属于急会诊？若不属于急会诊，对鉴定结果是否有影响桂林市华源司法鉴定所于2014年3月18日出具了“法医临床司法鉴定再次补充说明”，载明：“贵院2014年3月13日函收到。因杨永超对我所2014年2月7日“法医临床司法鉴定补充说明”有异议，现说明如下：2014年2月7日我所答复意见：“8月30日9：07请胃肠外科急会诊”。经核实送检材料对此描述来源于住院病历临时医嘱“8月30日9：07请胃肠外科急平会诊，执行时间为8月30日9：19”。2012年8月30日会诊单记录：会诊时间请在48小时内会诊。经过核实会诊单不是急会诊，为书写笔误。会诊意见虽然标明“2012年8月31日10时59分”，但已注明“我科钟主任已会诊”。另据“病程记录”第5页2012年8月31日17：36转出记录中，“请胃肠外科钟主任会诊认为·····”以上情况标明，胃肠外科的会诊在提出会诊当天17：36前已及时会诊并转科。诊断肠瘘常规即使在48小时内会诊符合诊疗常规。8月30日13：00时后出现发热、腹痛、反跳痛等腹膜炎症状，及时给予转科手术治疗，符合诊疗常规。不存在延误治疗情况。医方探查腹壁窦道扩创术导致腹膜炎，原鉴定书已认定医方存在一定的医疗过失，在患者损害后果中的参与度为10-20%。如当事人认为鉴定意见有异议，当事人可申请重新鉴定。特此说明。附：临时医嘱单、病程记录、会诊单复印件共3页”。杨永超为此花费鉴定费4350元，鉴定人出庭费800元。在审理期间，桂林市秀峰区人民法院组织当事人到庭调解，但各方没有达成合意。
一审法院审理认为，本案争议的主要焦点是：一、被告桂林医学院附属医院是否应承担医疗损害侵权责任；二、被告桂林医学院附属医院应承担的赔偿项目及数额。
一、关于被告桂林医学院附属医院是否应承担医疗损害侵权责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”以及第五十五条的规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”原告杨永超主张被告桂林医学院附属医院行探查窦道扩创手术造成其肠瘘，并存在延误诊治杨永超的肠瘘的情况。一审法院认为，医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性并同时具有一定风险性的活动过程，确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错及该过错与患者目前的损害后果是否存在因果关系，有赖于具有专业知识、经验、技能的鉴定机构作出专项分析及结论，本案中，桂林市华源司法鉴定所对涉案医疗争议作出了桂市华源（2013）法医鉴字第579号司法鉴定意见书、“法医临床司法鉴定补充说明”、“法医临床司法鉴定再次补充说明”，鉴定意见为：桂林医学院附属医院对杨永超的诊疗行为存在履行应有的告知义务欠完善，探查窦道扩创手术造成患者后期急性腹膜炎有一定的关联性。医方存在的医疗过失，在患者损害后果中的参与度为10-20%。该鉴定意见虽在某些部分表述上有瑕疵，但鉴定主体资质合法、鉴定程序正当、鉴定结论的依据充分，具有较高的科学性、公正性，故鉴定书可以作为认定案件事实的证据。桂林市华源司法鉴定所鉴定分析意见认为，杨永超肠瘘瘘管的形成应属慢性化脓性炎所致，桂林医学院附属医院不存在延误治疗情况，杨永超虽有异议，但未能提供充分的证据予以反驳，该主张一审法院不予采信。2012年8月29日，桂林医学院附属医院对杨永超拟行“腹壁病灶切除术”，术中发现客观病情并非术前诊断，更改为“腹壁窦道扩创置管引流术”，病历中未见变更手术同意书，未经过杨永超及家属签字同意，因此，一审法院认定桂林医学院附属医院未完全履行医疗行为告知义务，侵犯了杨永超的知情权，应当承担相应的损害赔偿责任。考虑到探查窦道扩创手术造成患者后期急性腹膜炎有一定的关联性，在医疗过程中处于从属地位，结合桂林医学院附属医院存在的医疗过失，在杨永超损害后果中的参与度为10-20%的鉴定意见，一审法院酌定由桂林医学院附属医院对杨永超的损失承担20％的民事赔偿责任。二、关于桂林医学院附属医院应承担的赔偿项目及数额的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。”根据上述规定，赔偿义务人应赔偿的具体项目及具体数额如下：1、医疗费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定……”杨永超主张从2012年8月29日至2013年3月29日在被告桂林医学院附属医院处支出医疗费259678.01元，被告桂林医学院附属医院无异议，一审法院予以确认。虽然桂林医学院附属医院认为杨永超住院期间并非全是是治疗肠穿孔产生的医疗费用，还包括其他的医疗费用，但并未区分杨永超治疗自身原发性疾病支出的医疗费的具体数额，且经一审法院释明，明确表示不申请对杨永超治疗自身原发性疾病支出医疗费的数额进行鉴定，故该院确认医疗费数额为259678.01元。杨永超主张为治疗涉讼病患自己购买藻酸盐敷料的花费952.7元，结合杨永超的病情，一审法院予以确认。杨永超共支出医疗费260630.71元。2、住院伙食补助费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”。参照《广西壮族自治区道路交通事故赔偿计算标准》（2013）的规定，出差伙食补助标准为40元／天，杨永超从2012年8月29日在肝胆外科行腹壁窦道扩创引流术后至2013年3月29日出院，住院共计212天，住院伙食补助费为8480元（40元／天×212天）。3、护理费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”。杨永超主张住院期间雇佣一位护工陪护，护工的劳务报酬平均为95元／天，护理期限自杨永超从重症监护室搬离之日即2012年9月4日计至2013年3月29日，计206天，桂林医学院附属医院对杨永超的上述主张无异议，故一审法院认定护理费为19570元（95元／天×206天×1人）。4、交通费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”。杨永超主张家人为其送饭、护理每天乘公车花费6元，共花费1242元，该主张符合常理，考虑杨永超的病情，一审法院予以支持。5、营养费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”杨永超主张营养费为2926元，因杨永超术后予肠内外营养治疗且出院医嘱要求其注意加强营养，结合其病情和提供的票据，对该诉求本院予以支持。经计算上述各项损失为292848.71元，桂林医学院附属医院应承担上述各项损失的20％即58569.74元（292848.71元×20％）。精神抚慰金，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条规定：“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定”及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”杨永超住院时间较长，必然对其造成一定的精神痛苦，杨永超主张50000元偏高，考虑杨永超的住院时间、桂林医学院附属医院的过错程度、本地区居民平均生活费等因素，可酌定为5000元。两项合计共63569.74元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定，判决如下：一、被告桂林医学院附属医院赔偿原告杨永超医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、精神损害抚慰金共计63569.74元；二、驳回原告杨永超的其他诉讼请求。本案件受理费6446元，司法鉴定费5150元，合计11596元，由原告杨永超负担5252元，被告桂林医学院附属医院负担6344元。
上诉人杨永超不服一审判决，上诉称：一、一审法院采信关于“患者肠瘘瘘管的形成应属慢性化脓炎所致”的鉴定结论违背客观事实。1、上诉人的病历记录探条经腹壁窦道进入腹腔15厘米。因此，上诉人肠壁上3毫米的洞是被上诉人用探条探查时，因操作不当，剌破肠壁造成的。而鉴定报告表述为“探条经腹壁窦道深约15厘米进入腹腔”，该表述增长了腹壁窦道的深度，由此误导认定探条及引流管在窦道中，而不是进入肠腔，该鉴定表述的事实掩盖了被上诉人捅破上诉人肠子的实情。2、上诉人2012年8月29日手术前没有肠瘘，杨永超手术前已做了全面体检，结果是一切正常，腹壁窦道口并无肠液流出。假如有杨永超原就有肠瘘，腹壁窦道口是不可能没有肠液流出的。被上诉人的手术医生袁晟光在法庭上也陈述：肠壁上有瘘口一定要埋置引流管的，否则肠液会流入腹腔造成弥漫性腹膜炎，会危及患者生命。其讲话恰好证明上诉人手术前肠壁无穿孔。本案由于腹壁社会地位窦道内口与肠壁表面粘连，且8月29日手术致肠穿孔之后，又及时放置了引流管，才未造成弥漫性腹膜炎，但形成急性腹膜炎，完全符合急性肠穿孔征象。3、鉴定意见扩大了肠壁脓肿范围。病理图文报告描述送检肠壁样组织：“切片见肠壁粘膜呈慢性炎改变，肠壁浆膜层、肌层及粘膜下层呈慢性化脓性炎改变伴脓肿形成。”报告记录肠壁4层中仅外面3层呈慢性化脓性炎改变伴脓肿形成，而不是全部。可鉴定意见却认定为：“肠瘘及肠瘘瘘管均呈慢性化脓性炎改变伴脓肿形成。”这一认定明显扩大了肠壁脓肿的范围，严重违背了客观事实。4、上诉人肠壁化脓是8月29日的手术所至。回顾上诉人病程：腹壁窦道反复4次化脓，属慢性化脓性炎，有病理为证，肠壁并无穿孔，有术前检查为证。8月29日手术探条插入肠壁并置入引流管。探条经腹壁脓区把化脓性细菌带进探破的肠壁伤口上，引起化脓。自8月29日手术插破肠壁到8月30日手术切下肠壁，历经约36个小时，符合急性化脓性炎呈慢性化脓性炎改变的过程。上诉人的腹壁与肠壁相粘连，如果反复感染的症状和时间都相同，病理检测结果应该一样，从病理图文报告可知，腹壁窦道组织切片为“慢性化脓性炎”，而肠壁组织切片为：外3层是“呈慢性化脓性改变”而不是“慢性化脓性炎”，由此可见，而作出的鉴定意见是错误的，综上，一审法院以该错误鉴定意见为本案依据并作出判决，亦是错误的。二、一审法院采信鉴定意见“已尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，未延误治疗”亦是错误的。1、上诉人认为被上诉人8月29日17时24分口服亚甲兰这一措施未尽到与之相应的诊疗义务，延误了治疗。以现有的医术，肠穿孔通过X线腹部平片、B超、CT等设备，可在半小时内就能确诊。但是8月29日上午9时30分手术后，下午15时15分发现引流管引出胆汁样的肠液，高度怀疑手术误伤肠壁，却于下午17时24分口服亚甲兰确诊方法，在等待17小时后才确诊。延误了30个小时才治疗，致使患者丧失最佳抢救时机，导致病情恶化和改变。而鉴定意见仅凭手术前8月28日全面体检的一张报告，就下结论“已尽到相应的诊疗义务”是片面的、错误的，也是张冠李戴的。2、肠外瘘是肠穿孔的后遗症或并发症。被上诉人以治疗后遗症的措施来应对急性肠穿孔这样的原发症，显然延误了对原发症的治疗。鉴定人引用后遗症或并发症肠外瘘的治疗原则，来认定被上诉人治疗上诉人原发症急性外伤性高位肠穿孔的方法未延误治疗是严重错误的。3、鉴定人引用22年前，1992年出版的《实用外科学》里肠外瘘的治疗原则衡量被上诉人现行医疗行为是否延误治疗欠准确。因为，医疗水平在提高，20多年前的肠外瘘治疗原则早已改变。鉴于一审法院置客观事实不顾，完全采信鉴定机构错误的鉴定意见作出判决是不公的，请二审法院重新审理此案，对争议之处委托外省市具有权威性的鉴定机构进行鉴定。上诉请求：1、撤销一审民事判决；2、判令被上诉人赔偿上诉人经济损失293073.71元，精神抚慰金50000元，共计343073.71元；3、承担上诉人2013年3月29日出院后的继续治疗费用；4、本案的诉讼费用及鉴定费用由被上诉人承担。
被上诉人桂林医学院附属医院辩称：一、上诉人在一审诉讼请求外另增加继续治疗费用的请求依法不属于二审法院的审理范围。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见第184条的规定，在二审程序中，原审原告增加独立的诉讼请求，第二审人民法院可以根据当事人自愿的原则就新增加的诉讼请求或反诉进行调解，调解不成的，告知当事人另行起诉。二、桂林市华源司法鉴定所作出的鉴定意见被上诉人基本认可，但被上诉人认为一审判决确定给被上诉人的责任偏重。1、杨永超肠瘘非手术医师操作违规所致。从临床医学上看，患者杨永超肠瘘应当是原来就存在的，并非手术医师造成。胰瘘、肠瘘是重症胰腺炎的常见并发症。胃肠外科在手术中发现空肠壁疤痕明显，并有一内瘘口，是非急性穿孔表现，同时术后肠壁及肠瘘瘘管病检为慢性炎症，而非急性炎症表现，说明患者肠瘘乃因急性重症胰腺炎导致肠内瘘口形成所致，并非手术医师探查导致。另，医师手术探查窦道时未发现有肠液流出，术后数小时后才发现引流管引出肠液，均提示患者肠瘘非手术医师操作所致。司法鉴定意见书对杨永超的肠瘘形成原因分析是正确的，鉴定认为术中并未发现急性创伤性肠破裂征象，结合术后病报告呈慢性化脓性改变伴脓肿形成，认为患者肠瘘瘘管的形成应属慢性化脓性炎所致，与其前期长时间腹部流液的症状相符合。2、被上诉人不存在延误治疗的情形。各种外瘘包括肠外瘘的治疗原则都是引流、防治感染、全身支持治疗及并发症的防治，大多数肠瘘在发生后3-6个月能自行愈合。本案中患者术后发现肠外瘘，引流是通常做法，在无明显腹膜炎的表现时，给予引流及全身治是符合医疗常规的，患者出现发热及腹部局部压痛等情况时，请胃肠外科医师会诊是合理的，不存在延误治疗的情况。3、被上诉人事实上已履行了告知义务，只是在形式上存在一定瑕疵。被上诉人自认为做得不足的地方是履行告知义务时没有给患者家属签字同意。但事实上，术中手术医师已将变更手术的方式告知患者，并在手术室门口告知了患者的家属杨玲术中情况和对策，患者及杨玲均表示同意，医师也在手术记录及术后病程记录中记载。在本案起诉前，杨玲一直是认可在手术室门口与她谈过，只是在起诉后才予否认。4、鉴定书认为探查窦道扩创术与患者后期急性腹膜炎有一定关联性，但被上诉人认为关联性不大，鉴定意见的参与度偏重。综上，一审判决事实较清楚，程序合法，计算赔偿标准基本准确，对精神损害抚慰金的判决没有异议，只是对被上诉人责任划分偏重。上诉人的上诉请求无事实及法律依据请求驳回上诉，维持一审判决。
本院综合诉辩双方的意见，对一审查明的事实有以下争议：1、上诉人杨永超肠瘘是否由于被上诉人为其行探查窦道扩创手术时造成；2、被上诉人对上诉人病因（肠瘘）确诊时是否延误上诉人治疗肠瘘。
上诉人杨永超对争议事实的意见和提供的新证据：上诉人认为其肠瘘是由于被上诉人为其行探查窦道扩创手术时造成；并认为被上诉人用20多年前的方式方法确诊上诉人病因（肠瘘）存在延误上诉人对肠瘘的最佳治疗时间。上诉人未提交新的证据。
被上诉人桂林医学院附属医院对争议事实的意见和提供的新证据：被上诉人认为上诉人肠瘘是自自身有腹膜炎等原因造成，与被上诉人行探查窦道扩创手术无直接关联性。被上诉人对上诉人的病因确诊及治疗符合医疗常规，不存在延误上诉人治疗情形。被上诉人亦未提交新的证据。
本院对当事人争议事实的分析和认定：针对被上诉人对上诉人的诊疗行为是否尽到与当时的医疗水平的诊疗义务、被上诉人的诊疗活动与上诉人的损害后果之间是否存在因果关系、被上诉人在诊疗活动中是否存在过错及医疗过错行为在损害后果中原因力的参与度为多少的问题，一审法院已依法委托桂林市华源司法鉴定所作出司法鉴定意见：“桂林医学院附属医院对杨永超的诊疗行为存在履行应有的告知义务欠完善，探查窦道扩创手术造成患者后期急性腹膜炎有一定的关联性。医方存在的医疗过失，在患者损害后果中的参与度为10-20%。”该鉴定意见对造成上诉人医疗损害的原因的分析及对各方责任的进行了评定，符合本案案件事实，虽然鉴定经多次补充说明，但是鉴定结论始终保持一致，且鉴定主体资质合法、鉴定程序正当，一审法院以该鉴定书作为认定案件事实的证据并无不当。上诉人认为桂林市华源司法鉴定所作出司法鉴定意见与客观事实不符，但未依法提出重新鉴定申请，仅提出其肠瘘是由于被上诉人为其行探查窦道扩创手术时造成的，且对上诉人病因（肠瘘）确诊时使用20多年前的方式方法确诊，有延误上诉人治疗肠瘘情形的事由，因未提供充分有效证据佐证，其理由本院不予采纳。
综上分析，一审查明的事实属实，本院予以确认。
本案在二审审理过程中，上诉人杨永超对桂林市华源司法鉴定所作出的《法医临床司法鉴定意见书》及针对该司法鉴定的《补充说明》提出异议，要求重新鉴定。本院认为上诉人申请未在法定期限内提出，本院不予准许。本院经对桂市华源（2013）法医鉴字第579号司法鉴定意见书中载明的“探查窦道扩创手术造成患者后期急性腹膜炎有一定关联性。”中的“有一定关联性”的具体内容是指什么，去函要求桂林市华源司法鉴定所作出释明。该所于2014年9月22日出具了“关于对杨永超司法鉴定有关问题的复函”，载明：贵院（2014）桂市民一终字第464号”函于2014年9月19日收悉。现就要求对杨永超司法鉴定有关问题予以说明的问题答复如下：本所“桂市华源（2013）法医鉴字第579号”法医临床司法鉴定意见书中所述医方“探查窦道扩创手术造成其后期急性腹膜炎有一定关联性”的问题。这里所说的“一定关联性”指“一定程度的因果关系”，即无论是何种手术，对人体都是一种医源性损伤。而医方探查腹壁窦道扩创术导致腹膜炎等症状出现，原鉴定书已认定。鉴于此类患者病情延长与患者原有疾病基础、自身体质个体差异性、术后感染慢性炎等多因素有关（多因一果）。本案中患者杨永超自身疾病较重、自身体质及术后感染慢性炎等多种因素是其病程延长并多次手术的主要因素；医方存在的医疗过失，在患者损害后果中的参与度已在桂市华源（2013）法医鉴字第579号司法鉴定意见书作了评定。
本院综合诉辩双方的意见，本案二审诉讼的争议焦点为：一审对上诉人杨永超的损失（医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费共计292848.71元）责任划分是否恰当；被上诉人给付上诉人精神损害抚慰金5000元是否合理。
本院认为：上诉人在被上诉人处诊疗活动中受到损害，经依法委托桂林市华源司法鉴定所作出的司法鉴定意见为：桂林医学院附属医院对杨永超的诊疗行为存在履行应有的告知义务欠完善，探查窦道扩创手术造成患者后期急性腹膜炎有一定的关联性。因此，医方存在一定医疗过失，应承担相应的民事赔偿责任。一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、参照2013年《广西壮族自治区道路交通事故赔偿计算标准》的规定，计算上诉人杨永超的医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费共为292848.71元基本准确，双方当事人对此亦无异议，本院予以确认。对于双方当事人的责任划分，一审判决结合了司法鉴定意见及本案案情，酌定部分支持了上诉人的损失赔偿请求并无不当。上诉人虽提出其肠瘘是被上诉人行探查窦道扩创手术时造成以及延误确诊病因（肠瘘）等事实，但因未提供相关专业技术鉴定或其它充分证据否定依法作出的司法鉴定认定的事实，应承担举证不力的诉讼后果，其上诉提出的事由本院不予采信。由于上诉人自身疾病较重、自身体质及术后感染慢性炎等多种因素是其病程延长并多次手术的主要原因，上诉人对此造成的损害应自行承担主要责任。因此，一审判决酌定由被上诉人对上诉人的上述损失承担20%的民事赔偿责任是恰当的，本院予以支持。对于被上诉人给付上诉人精神损害赔偿金数额，一审判决依据上诉人损害后果及被上诉人的过错程度及本地区居民平均生活水平等因素酌定为5000元并无不当，本院亦予以支持。上诉人提出2013年3月29日出院后的继续治疗费用由被上诉人承担，因该请求是二审诉讼过程中新增诉讼请求，根据《最高人民法院关于适用<；中华人民共和国民事诉讼法>；若干问题的意见》第184条的规定，本院依法组织双方当事人进行了调解，但因双方意见分歧较大，未能达成一致意见，因此，对该请求事项，双方当事人可自行协商或通过合法途径解决，本案对此依法不作裁判。
综上所述，一审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，实体处分得当，本院予以维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费6446元，由上诉人杨永超负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈海涛
代理审判员 窦峰军
代理审判员 邓久发
二〇一四年九月二十四日
书 记 员 伍解红