广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(16)粤01民终7889号
上诉人（原审被告）：广州军区广州总医院157临床部,住所地广东省广州市。
法定代表人：戴辉，该医院院长。
委托代理人：王云龙，广东太平洋联合律师事务所律师。
委托代理人：郑燕列，该院员工，住址。
被上诉人（原审原告）：李镇如，住广东省汕头市潮南区。
被上诉人（原审原告）：李常青，住广东省汕头市潮南区。
被上诉人（原审原告）：李燕琼，住广东省汕头市潮南区。
被上诉人（原审原告）：李明霞，住广东省汕头市潮南区。
被上诉人（原审原告）：李招璇，住广东省汕头市潮南区。
上列五被上诉人共同委托代理人：熊育栋，广东一粤律师事务所律师。
上列五被上诉人共同委托代理人：李正刚，广东一粤律师事务所实习律师。
原审被告：广州中医药大学第一附属医院，住所地广东省广州市。
法定代表人：冼绍祥，该医院院长。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：甘敏睿，该院员工，住广东省广州市荔湾区。
上诉人广州军区广州总医院157临床部（以下简称157临床部）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（14）穗云法民一初字第391号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，已审理终结。
原审法院查明：庄某因咳嗽、咳白痰4天，于13年3月30日在南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）住院治疗。该院住院病历记载内容如下：查体：咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大。辅助检查：12年8月15日广州中医药大学第一附属医院(以下简称广医一院)SPECT：双侧腮腺、颌下腺摄取功能减退，符合干燥综合征的影像改变；12年8月15日广医一院超声心电图示：先天性心脏病，动脉导管未闭，主动脉硬化，室壁运动节段性异常，主动脉瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；13年1月8日广医一院风湿四项：RF0IU/ml，CRP16.7mg/L，ESR44mm/h；13年3月29日我院胸片示：1.心影增大，建议超声心动图进一步检查，两下肺炎症。入院完善相关检查，治疗上予头孢孟多抗感染、氨溴索化痰、胸腺五肽增强免疫，于13年4月4日出院。出院诊断；1.双肺肺炎；2.先天性心脏病：动脉导管未闭；3.类风湿性关节炎；4.干燥综合征；5.左膝关节退行性骨关节病。出院医嘱：遵风湿免疫科医嘱，规律服药，并于服药1周后至风湿免疫科门诊就诊等。出院带药：甲氨蝶呤片10mg，口服，1/周（上午服用）等。
13年4月15日，庄某在157临床部门诊就诊，该院住院病历记载：原有先心，因咳嗽、咳痰，双肺肺炎，曾在南方医院诊治未愈，再入院。处理：收内科（综合科）。初次诊断：1.双肺肺炎；2.先心（A导管未闭）。主诉：咳嗽、咳痰天余。病史：患者于13年3月26日始因天气变化出咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量较多，伴胸痛等不适，无发热、寒战，到南方医院就诊查胸片示：双肺肺炎，经住院治疗5天稍好转出院。出院后服药治疗1周，仍感咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，夜间为重，活动后出气促，无胸闷、胸痛，无夜间呼吸困难。曾在外院诊断为“干燥综合征、类风湿性关节炎”，南方医院予长期口服“叶酸片、甲氨蝶呤片、强的松、莱佛米特”等，效果欠佳，患者双手腕关节、双膝关节疼痛，夜间疼痛明显。既往史：既往体质一般，患，动脉导管未闭”40余年，曾行“腰椎间盘突出”手术，12年8月SPECT诊断：双侧腮腺、颌下腺摄取功能减退，符合干燥综合征影像。有史多年。专科情况：血压112/70mmHg，脉搏78次/分，神志清楚，言语清晰，查体合作，颈静脉无怒张，双肺叩清音，听诊双肺呼吸音粗，左下肺闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界向左下扩大，心尖搏动位于左锁骨中线外第5肋间1cm，听诊心率78次/分，律齐，心音正常，胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期连续性机器样杂音，其他各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，腱反射正常存在，病理征阴性。初步诊断：1.双肺肺炎；2.先天性心脏病，2.1动脉导管未闭；3.干燥综合征；4.类风湿性关节炎。入院后予抗感染、止咳化痰、抗干燥综合征、调节免疫、护胃、活血化瘀等综合治疗。出院时间13年4月27日，出院情况：患者诉咳嗽、咳痰好转，无发热，偶有胸闷、气急，精神、睡眠、食欲好，大小便正常，双下肢无水肿。出院诊断：1.双肺肺炎；2.先天性心脏病：动脉导管未闭；3.干燥综合征；4.类风湿性关节炎。出院医嘱：1.出院带药：叶酸片（5mg，口服，1/晚），甲氨蝶呤片（10mg，口服，1/日），雷某拉唑钠肠溶胶囊（mg，口服，1/日），强的松（10mg，口服，1/日），速尿（mg，口服，1/日），安某通（mg，口服，1/日），倍他乐某（12.5mg，口服，2/日），参松养心胶囊（1.2g，口服，3/日）。2.病人的建议：清淡饮食，避免感冒，适运动，按时服药；3.复诊时间：1周后门诊复查，不适随诊。
13年5月2日，庄某在广医一院住院治疗，该院住院病历记载：主诉：右侧股部外侧大面积红斑、脱屑6天，加重伴恶寒发热3天。病史：患者6天前于广州军医总医院附属一七五医院出院后出右侧股部外侧大面积红斑、脱屑，自诉用淡盐水冲洗，未经系统治疗。患者无明显诱因出上述症状加重，伴恶寒发热，为进一步诊治，门诊以“斑疹病”收入我院。入院症见：患者神志清，精神可，右侧股部外侧大面积红斑，边缘不规整，斑疹色鲜红，中心有针尖大小的小脓头，溃后脱皮，触之不碍手，局部温度稍高，间断恶寒发热，咳嗽咳痰，痰色白质稀，口腔大面积溃疡伴出血，上颚底见白色分泌物，唇干裂有渗血，口干欲饮，无口苦，无腹痛腹泻，无胸闷气促，无光敏感，大小便调，近期体重无明显减轻。体格检查：右侧股部外侧大面积红斑，边缘不规整，斑疹色鲜红，中心有针尖大小的小脓头，溃后脱皮，触之不碍手，局部发热。患者右侧手背及右臂、头面部、胸背部也出散在红斑，红斑、斑块上可见细小脱皮。红斑间可见正常皮岛。双上肢、腕部可见散在红斑，双上眼睑、下眼睑无肿胀。手掌、足跖无角化过度、皲裂。皮肤科病变部位无甲与甲床分离。无头发变细、脱发。初步诊断：1.皮肤大面积红斑斑疹查因：药疹？2.类风湿性关节炎；3.干燥综合征；4.先天性心脏病。病程记录记载：15年5月3日8:21主任医师查房记录：化验结果：风湿四项：C-反应蛋白70.1mg/L，红细胞沉降率测定64mm/h，类风湿因子181IU/mL。凝血四项：血浆血红蛋白原5.06g/L。生化全套：总胆固醇5.54mmol/L，直接胆红素7.9umol/L，谷氨酰转肽酶89U/L，低密度脂蛋白胆固醇3.83mmol/L，前白蛋白171.3mg/L，转铁蛋白1.36g/L，尿酸166umol/L。血液分析：血红蛋白量102g/L，中性粒细胞总数1.41109/L，血小板总数109/L，红细胞总数3.371012/L，白细胞总数2.08109/L，尿组合未见异常。患者治疗上予以清热解毒祛风。13年5月4日9:13副主任医师查房记录：患情可见右侧股部外侧大面积红斑，边缘不规整，斑疹色鲜红，中心有针尖大小的小脓头，溃后脱皮，触之不碍手，局部发热，患者右侧手背及右臂、头面部、胸背部也出散在红斑，伴有全身怕冷，偶有发热，发热汗出后稍缓解，口内可见大面积溃疡，唇干裂有渗血，口干欲饮。自发病以来，病人精神状态较差，体力情况较差，食欲食量良好，睡眠差。中性粒细胞总数0.82109/L，血小板总数38109/L，红细胞总数3.431012/L，白细胞总数2.40109/L。胸部DR：双肺局限性纤维变，双肺间质增厚，心影增大，主动脉硬化。诊疗计划：予埃索美拉唑镁钠抑酸护胃，维生素B12注射液改善凝血，硫酸庆大霉素注射液抗炎、紫地合剂漱口以清热止血，注射用重组人粒细胞刺激因子促进白细胞生成，人免疫球蛋白改善免疫状况。13年5月4日13:14会诊记录：患者三系减少，考虑药物所致骨髓抑制反应，建议：1.予对症治疗，如NEU<0.5109/L，可予欣粒生300ugih，如PLT<109/L，可予输机采血小板，或予巨和粒（IL-11），如HB<60g/L，可予输浓缩红细胞；2.口腔溃疡可予0.9%氯化钠注射液250ml+盐酸利多卡因注射液（10ml）+维生素B12注射液（2mg）+硫酸庆大霉素注射液（8万u）漱口，另建议予口腔真菌涂片检查，必要时予伊曲康唑含服抗真菌治疗。13年5月5日16:15转入血液科记录：1.西医治疗计划：氨甲苯酸注射液及酚磺乙胺注射液、血凝酶止血，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠及氯雷他定片抗过敏，维生素B12注射液（10mg），硫酸庆大霉素注射液（8万u）及（佐朋）注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（2.25g）抗感染，盐酸氨溴索片（30mg）化痰等对症治疗；2.中成药：参芪扶正注射液（250ml）扶正祛邪；3.中医予疏风清肺为法，具体方药暂不拟。13年5月6日11:24副主任医师查房记录：副主任医师查房后示：患者诊断未明，可进一步做骨穿明确诊断。患者存在真菌感染，可予伊曲康唑抗真菌，今晨牙龈出血不止，予利多卡因、维生素B12、硫酸庆大霉素及地塞米松合剂漱口，卡络磺钠静脉滴注止血，白介素-11增加血小板数量以预防出血，丙球及胎盘多肽增强免疫力。13年5月6日22：55输血记录：患者血气分析示：血小板总数3110e9/L，有输血指征，为预防出血，排除输血禁忌症，予输A型机采血小板（IU），未见患者出皮疹、发热恶寒、呼吸困难等不适。13年5月8日风湿病科转入记录：患者神清，精神疲倦乏力，诉双膝关节疼痛，无压痛，无肿胀，肤温不高，活动稍受限，伴咳嗽咯痰，暂发热，无恶寒，时有胸痛胸闷，剧烈时气促，无心慌心悸，口腔上颚以及牙龈多处溃疡，可见出血点，右侧股部外侧大面积红斑，边缘不规整，斑疹色暗，已结痂，无流脓流血，右侧手背及右臂、头面部、胸背部红斑已脱皮。13年5月9日00:抢救记录：患者出恶心，食入即吐，于约下午4时饮用茶水后至晚上先后出呕吐3次黄色水样物，总量约500ml，伴有冷汗出，四肢冰冷，予心电监护示：HR波动在79-180次/分，BP95/mmHg，SPO298%，R波动在26/80次/分，静滴参附注射液益气回阳固脱，微泵入多巴胺升压，：急查血液分析、生化八项、血气组合、DIC组合及心酶五项+心梗定量两项，心电图提示：1.窦性心律，2.阵发性室上性心动过速；3.ST-
T改变。23:10检验结果回报提示血液分析：WBC5.8410e9/L，NES2.7410e9/L、NEU%47%、HGB98g/L，PLT7910e9/L，未成熟白细胞总数0.6410e9/L。生化八项：钠122.1mmol/L，氯88.3mmol/L，总二氧化碳13.2mmol/L，葡萄糖16.79mmol/L，血气组合：PH7.331，PO287.9mmHg，PCO223.9mmHg，PCO2,A174.9mmHg、SBE-12.5mmol/L，ABE-12.0mmol/L。心酶五项+心梗定量两项：肌酸激酶70U/L，肌酸激酶-
MB同工酶39U/L，a-羟丁酸脱氢酶1870U/L，谷草转氨酶210U/L，乳酸脱氢酶2783U/L，肌钙蛋白Ⅰ0.67ng/mL。DIC组合：血浆凝血酶原时间16.7秒，活化部分凝血酶时间36.9秒，国际标准化比率13.2，纤维蛋白（原）降解产物374.0ug/mL，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性，血浆D-
二聚体87270ng/ml。请示内科二线，副主任医师到场查看病人后，考虑患者：1.感染性休克可能；2.低钠低氯；3.代谢酸合并呼碱。建议治疗上予以静滴5%碳酸氢钠注射液125mL纠正代酸，门冬氨酸钾镁、果糖营养心肌，参芪扶正注射液益气扶正，患者阵发性室上性心动过速，请心内科李荣主任医师查看病人，患者血压110/60mmHg，心率100-110次/分，结合患者可平卧，双肺可闻及痰鸣音，未闻及明显湿啰音，考虑无明显心衰、心梗证据，建议急查PCT、BNP测定，明日复查心酶五项+心梗定量两项及床边心脏彩超，治疗方面建议予口服稳心颗粒1包tid，门冬氨酸钾镁、果糖营养心肌，参芪扶正注射液益气扶正。00:40心电监护示：HR82次/分，BP107/92mmHg，SPO293%，R26次/分。患者暂无呕吐，告知患情危重，必要时可转ICU，家属表示了解病情，并要求积极抢救，同意转ICU，因ICU暂无床位，继续我科治疗。13年5月9日13：抢救记录：患者于13:10出嗜睡状态、呼吸急促，查双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，心电监护提示心率波动在90-140次/分，血压无法测量（多巴胺走速为5.5ug/min），血氧波动在90%左右（高流量鼻孔吸氧），呼吸30次/分左右，立即将多巴胺走速调至10ug/min，并静推去甲肾上腺素1mL，急查血气分析、生化八项，心酶五项、凝血四项、血气组合（但抽血未成功），复测血压上升至170/104mmHg。患者出血氧饱和度下降至85%，即开放气道、球囊面罩辅助通气，并予静推尼可刹米1.5ml兴奋呼吸，静滴氯化钠注射液100ml+尼可刹米4.5ml维持，同时请麻醉科医师前来气管插管，随时又出心率下降，立即予阿托品注射液1ml静推，心率仍持续下降，血压无法测量，即行胸外按压，静推碳酸氢钠ml纠酸，肾上腺素1ml静推升压，并予去甲肾上腺素15mg加生理盐水至50ml以1ml/h速度持续泵入。13:患者心率持续下降，再次予阿托品、肾上腺素静推，并电话通知住院总来指导抢救，13:30麻醉科医师到场气管插管成功，维持球囊按压辅助通气，经一系列抢救后，13:患者在胸外按压以及球囊通气状态下心电监护提示心率139次/分，血压61/25mmHg，血氧饱和度为60%，呼吸43次/分，查双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射消失。13年5月9日13:40抢救记录：13:40住院总主治医师到达抢救场，时患者意识丧失，在胸外按压及气管插管接球囊按压辅助通气状态下心电监护提示心率40次/分，血压65/30mmHg（维持去甲肾上腺素泵入），血氧饱和度为52%，呼吸43次/分，立即予碳酸氢钠250ml静滴，静推阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素各1ml，同时电话通知内科二线教授。经抢救后，13:患者生命体征在胸外按压以及气管插管接球囊按压辅助下心电监护提示心率43次/分，血压46/mmHg，血氧饱和度%，呼吸13次/分，查双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失。患者亲属及其意愿：患情，患情危重，且生命体征极不稳定，暂不宜转运至ICU，患者家属表示知情理解，并同意暂不转ICU，要求积极抢救。13年5月9日13:50抢救记录：13:50内科二线教授到达抢救场，时患者意识丧失，在胸外按压以及球囊通气状态下心电监护提示心率72次/分，血压测不到，血压饱和度为30%，呼吸43次/分，立即予肾上腺素2ml、阿托品1ml静推，患者血压仍无法测到，再次予肾上腺素2ml、参附注射液mL静推。14:患者室颤律，即予利多卡因10ml静推，以及电除颤，患者仍为室颤律，继续予利多卡因10ml静推以及参附针40ml加生理盐水250ml维持静滴，在抢救过程中患者口腔出血性分泌物，多次予吸痰。经抢救后，14:患者在胸外按压以及球囊通气状态下心电监护提示心率40次/分，血压测不到，血氧饱和度为33%，呼吸10次/分，查双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失。14:10主任到达抢救场，积极与患情，家属表示放弃抢救，要求自动出院。主任指示尊重家属意愿，予以签字出院。13年5月9日，患者出院。出院情况：患者昏迷状态，呼之不应，在胸外按压以及球囊通气状态下心电监护，心率40次/分，血氧饱和度为33%，呼吸10次/分。出院诊断：1.全血细胞减少，粒细胞缺乏症和并肺部感染；2.感染性休克；3.DIC；4.多脏器功能衰竭；5.类风湿性关节炎；6.皮肤大面积红斑疹待查；7.口腔溃疡；8.先天性心脏病。
上述治疗过程，13年3月30日至13年4月4日，庄某在南方医院住院5天。13年4月15日至13年4月27日在157临床部住院12天，产生医疗费7442.7元。13年5月2日至13年5月9日在广医一院住院7天，产生医疗费922.97元。
经李镇如等五人申请，该院委托广东南天司法鉴定所对本案进行医疗损害司法鉴定，15年12月28日，广东南天司法鉴定所就本病案作出粤南（15）医鉴字第317号司法鉴定意见书，鉴定分析说明认为：
1.关于157临床部的医疗行为分析。在类风湿性关节炎治疗中，人民卫生出版社第八版《内科学》记载：“每周7.5-mg，以口服为主，4-6周某，疗程至少半年。”《类风湿关节炎诊断及治疗指南》（10要点）记载：“甲氨蝶呤：每周一次，必要时可与其他DMARDs联用。常用剂量为7.5-mg/周。”关于甲氨蝶呤的用量、用法，人民卫生出版社第14版《实用内科学》记载：“用药剂量为7.5-25mg，每周一次，口服或注射。”人民卫生出版社第一版《临床诊疗指南-
风湿病分册-
中华医学会》记载：“甲氨蝶呤，每日药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次药。常用剂量为7.5-15mg/w，个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出骨髓抑制、听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。”关于甲氨蝶呤的使用，人民卫生出版社第17版《新编药物学》记载：“口服：初始量一次7.5mg，一周一次；可酌情增加至mg，一周1次，分2次服。”上海信宜制药厂生产的甲氨蝶呤说明书指出：“口服成人一次5mg-10mg，一日1次，每周1-2次，一疗程安全量50mg-100mg。用于急性淋巴细胞白血病维持治疗，一次15mg-
mg/㎡,每周一次。”上述医学教材、诊疗规范、医学文献、药物说明书均无应用甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎每天一次，连续用药的方法，且每周用量最大为25mg。结合本案，患者庄某的诊疗过程中，治疗类风湿关节炎的甲氨蝶呤片的剂量为10mg/天，连续服用，故每周用量70mg，明显超过规定剂量，属于超剂量用药，存在医疗过错。《超说明书用药专家共识-
中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组》指出：“超说明书药物须经所在医疗机构药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准并备案后方可实施。实施已备案的超说明书用药，应向患者或家属、监护人告知用药理由、治疗方案、预期效果以及可能出的风险，征得患者或其家属的同意。”《药品未注册用法专家共识》（广东省药学会10年3月18日印发）指出：“在使用'药品未注册用法'前，应向医院药事会及伦理会提出申请，由药事会及伦理会充分研究后决定，在我国临床工作中，医生应书面告知患者'药品未注册用法'的性质和该用法可能出的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书。”在本案中，该患者超说明书用药是否向医院备案不得而知，但是病人或者家属签字的知情同意书，病程记录中也没有见到甲氨蝶呤超量使用的适应证的记载，因此，医方违反了医疗规范。
2.关于广医一院的医疗行为分析。人民卫生出版社第八版《内科学》记载：“粒细胞缺乏者极易发生严重感染，应采取无菌隔离措施。感染者应行病原学检查，以明确感染类型和部位。在致病菌尚未明确之前，可经验性应用覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌的广谱抗生素治疗，待病员和药敏结果出来后再调整用药。若3-5天无效，可加用抗真菌治疗。”人民卫生出版社第14版《实用内科学》记载：“急性粒细胞缺乏症伴感染性发热应视为急重症处理，应立即抽取血、尿等有原微生物培养，按经验性治疗的'广覆盖'原则立即选用抗生素治疗，遇严重感染者应遵循'广谱、高效、足量'原则，选用杀菌剂并静脉药，不能有丝毫延误。立即选用人重组粒细胞集落刺激因子，常用剂量为5-10ug/(kg.d)，皮下注射，待粒细胞上升到0.5109/以上可停用。粒细胞缺乏症不伴感染性发热应立即予住院保护性隔离，最好收住层流病房，常规口腔护理杀菌性漱口液，保持大便柔软而通畅，肛门、外阴部位清洗，保持皮肤清洁。病因治疗应立即停用可疑药物和毒物的接触。”结合本案，患者庄某因恶寒发热入住广医一院，中性粒细胞减少，患者是在连续服用甲氨蝶呤后出的结果，医方应该预见到入院之后的病程中会出中性粒细胞缺乏，应该按照中性粒细胞缺乏症处理。但医方未予隔离，违反医疗规范。患者入院后体温测定未见到发热，所以医方未行血培养。医方曾经开医嘱查血培养，后因为体温未超过限定的程度而未做。病人长期服用糖皮质激素，入院后加量，可以不发热，但是不表明没有感染。医方错过了查找病原菌的机会，使得失去后面的抗感染治疗效果不佳时可能调整抗生素的机会，违反了诊疗规范。
3.关于损害后果和死亡原因。患者庄某的损害后果为出院日院外死亡。患者死后未做尸体解剖，确切死因不明。甲氨蝶呤是抗代谢抗肿瘤药物，也是很强的免疫抑制剂，其血液系统不良反应有骨髓抑制。157临床部每周使用70mg，共使用了2周多，属于超剂量使用，其骨髓抑制作用和免疫抑制作用也会更强。患者13年4月15日在157临床部开始服用甲氨蝶呤10mg，1次/日，4月16日血常规正常，在服用该药后第18天，因不适入住广医一院，血常规显示全血细胞减少，符合细胞毒药物对骨髓抑制的病程。根据有的临床资料，推测庄某系超剂量服用甲氨蝶呤后严重骨髓抑制和免疫抑制致肺部感染、感染性休克、弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭而死亡。
4.关于医疗过错行为与死亡之间的因果关系及过错的参与度。157临床部的医疗过错导致庄某严重骨髓抑制和免疫抑制而死亡，该院的医疗过错与患者的死亡之间存在因果关系，医疗过错系患者死亡的主要因素，过错的参与度为61-90%。广医一院的医疗过错导致庄某未获得更好的救治，该院的医疗过错与患者的死亡之间存在一定的因果关系，系患者死亡的轻微因素，过错的参与度为1-%。
综上分析，鉴定结论为：1.患者庄某的医疗行为中存在医疗过错；医疗过错与庄某的死亡之间存在因果关系，过错的参与度为61-90%。2.患者庄某的医疗行为中存在医疗过错；医疗过错与庄某的死亡之间存在一定的因果关系，过错的参与度为1-%。李镇如等五人为此支付鉴定费18000元。
李镇如为庄某的配偶，李常青、李燕琼、李明霞、李招璇为庄某子女。庄某出生于1943年11月14日，13年5月9日死亡，属于农业户口，但李镇如等五人主张其在城镇生活、居住满一年以上，应按照广东省城镇标准计算死亡赔偿金。为证实其主张，李镇如等五人提交了：1.房产证，显示庄丽芳为广州市白云区机场西路景丽街9号603房的产权人；2.广州市白云区棠景街机场西社区居民委员会出具的证明，拟证实庄丽芳生前在其辖区景丽街9号603房居住；3.广州市中嘉投资管理有限公司和广州薇莉化妆品有限公司的企业法人营业执照及变更登记通知书，显示上述两公司的法定代表人在13年5月由庄某变更为李常青。
诉讼中，157临床部、广医一院对于李镇如等五人主张的丧葬费计算方式、残疾赔偿金按照12年广东省城镇居民人均可支配收入和人均消费性支出标准计算的计算方式无异议。
以上事实，有火化证明、发票、证明、病历、户口本、房产证、营业执照、变更登记通知书、医疗费发票、文献、司法鉴定意见书以及事人陈述等证据证实。
原审法院认为：庄某在157临床部、广医一院接受治疗，双方之间就庄某伤患的治疗形成医疗服务合同关系。157临床部、广医一院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而庄某作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。
就本案中157临床部、广医一院对庄某的诊疗行为中是否存在过错以及该过错与庄某的死亡后果之间是否存在因果关系等专业问题经广东南天司法鉴定所进行医疗损害司法鉴定，鉴定结论认为：庄某的诊疗行为中存在过错，该医疗过错与庄某的损害后果之间存在因果关系，院方的过错为其主要因素，过错参与度为61-90%；庄某的诊疗行为中存在过错，该医疗过错与庄某的损害后果之间存在一定因果关系，院方的过错为其轻微因素，过错参与度为1-%。上述司法鉴定系由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员，在听取事人双方的陈述，通过对事人双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见应作为本案证据予以采信。
本案中，庄某诊疗过程中存在的过错主要体在：超剂量用药；未有证据显示超说明书用药已备案；病人或者家属签字的知情同意书，病程记录中也没有见到甲氨蝶呤超量使用的适应证的记载，医方违反了医疗规范。庄某诊疗过程中存在的过错主要体在：患者予隔离，违反医疗规范；患者入院后体温测定未见到发热，所以未行血培养，医方曾经开医嘱查血培养，后因为体温未超过限定的程度而未做；病人长期服用糖皮质激素，入院后加量，可以不发热，但是不表明没有感染，医方错过了查找病原菌的机会，使得失去后面的抗感染治疗效果不佳时可能调整抗生素的机会，违反了诊疗规范。根据各方对于庄某损害后果所负原因力的大小，并考虑患因素以及死亡原因是基于推测的事实，本院酌定157临床部和广医一院对于庄某死亡后果分别应承担90%和5%的赔偿责任。
李镇如等五人起诉要求157临床部和广医一院赔偿其损失合法，该院予以支持。经审查，李镇如等五人的损失认定如下：
1.医疗费。本案中，庄某在157医院和广医一院住院治疗，共产生医疗费28365.67元，有医疗费发票为证，本院予以支持。
2.护理费。庄某在157医院和广医一院住院治疗共计19天，李镇如等五人主张该期间的护理费合理，本院予以支持。李镇如等五人并未举证证实护理人员及护理费的实际支出情况，本院酌定按照广州市一般护工80元/天计算护理费为15元（1980）。
3.丧葬费。丧葬费27842元，157临床部、广医一院对计算方式没有异议，本院予以认可。
4.死亡赔偿金（含被扶养人生活费）。结合李镇如等五人提交的房产证、居住证明等证据，本院对庄某事发前在广州市居住、生活满一年的事实予以采信。李镇如等五人主张按照12年广东省城镇居民人民可支配收入30226.71元/年的标准计算死亡赔偿金，且157临床部、广医一院对该计算标准无异议，本院予以支持。庄某出生于1943年11月14日经计算，死亡赔偿金经计算为：332493.81元（30226.71元/年11年）。对于李镇如等五人主张的李镇如的被扶养人生活费问题，夫妻之间虽有相互扶养的义务，但庄某死亡时已年满69岁，其配偶李镇如已年满71周岁，两人均已达到法定退休年龄，且两人共同育有本案李常青、李明霞、李招璇、李燕琼，均已成年，作为子女的四人应是李镇如的法定扶养义务人，李镇如等五人要求计算李镇如的被扶养人生活费没有事实和法律依据，本院不予支持。
5.交通费。综合考虑治疗、处理丧葬事宜等的人数、距离及所需的费用，本院酌情支持交通费为00元。
6.鉴定费。鉴定费18000元，有鉴定费发票为证，本院予以支持。
以上合计，医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、鉴定费合计410221.48元。157临床部按责任比例应赔偿369199.33元（410221.48元90%）；广医一院赔偿511.07元（410221.48元5%）。对于精神损害抚慰金，考虑庄某死亡家属造成的精神损失程度，本院酌定精神损害抚慰金90000元；同时考虑到157临床部的行为在庄某死亡后果中为主要因素，而广医一院的行为为轻微因素，故本院酌定精神损害抚慰金90000元由157临床部承担，综上157临床部应承担的损失总额为9199.33元。对于李镇如等五人主张的住宿费，庄某生前在广州居住，且在广州有自有房产，而李镇如等五人未提供证据证实住宿费的实际产生，本院对该项主张不予认定支持。
据此,原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，于16年2月19日判决如下：一、在该判决生效之日起三日内，157临床部赔偿李镇如等五人医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金合计9199.33元；二、在该判决生效之日起三日内，广医一院赔偿李镇如等五人医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、鉴定费合计511.07元；三、驳回李镇如等五人的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。该案受理费92元，由李镇如等五人负担1693元（已交纳）、157临床部负担2775元，广医一院负担124元（李镇如等五人已预交受理费，157临床部、广医一院在履行该判决时将其应承担受理费直接支付李镇如等五人）。
判后，157临床部不服，向本院提起上诉称：一、甲氨蝶呤的用量与患者死亡无因果关系。1.患者死亡时白细胞正常，骨髓抑制的病情已得到控制。根据广医一院的血常规报告结果显示，患者的白细胞在正常范围，并血液科转入风湿科，说明患情已经得到控制。2.甲氨蝶呤药物没有造成损害后果。患程记录中可见，三次病程记录均记载患者诉咳嗽、咳痰好转，无发热、胸闷，精神睡眠食欲好，大小便正常。同时根据广医一院的入院记录可见，患者神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，双肺无罗音，入院时生命体征平稳。由此可见，甲氨蝶呤药物没有造成损害后果。3.患者内服甲氨蝶呤片10mg/日不必然导致患者死亡。根据《实用内科学第13版下册》、《内分泌与代谢疾病用药指南》、《新编药物学第17版》的记载：甲氨蝶呤可作为治疗类风湿关节炎的首选药物，医方对患者使用甲氨蝶呤符合诊疗常规；甲氨蝶呤可用于治疗甲亢浸润性突眼，剂量可15-mg/日；治疗白血病，用量可为10-15mg,每两到三天鞘内注射1次，直到脑脊液细胞数恢复正常；甲氨蝶呤主要用于治疗类风湿性关节炎、银屑病关节炎、红斑性狼疮、脊柱关节病的周围关节炎，应用免疫抑制剂量的甲氨蝶呤后24小时内再适两的甲酰四氢叶酸，可对抗甲氨蝶呤的毒性。医方使用甲氨蝶呤时，叶酸片适用能有效降低其毒性。二、患者死亡后果与广医一院误诊误治直接相关。1.患者入院时未及时发白细胞下降，延误最佳治疗时机。13年5月2日，患者庄某恶寒发热入住广医一院综合内科，初诊为药疹查因、二级护理，白细胞下降为及时发，未按医疗常规予及时诊断，未使用强有力的抗感染药物，未隔离保护患者。使一个免疫功能低下的老人暴露在医院多病菌、多耐药菌的环境，自身感染加院内感染在普通病人都可知名，何况有的老人。2.患情加重后，广医一院抢救不到位。患者入院后，短短几天转了三个科，没抓住主要病症，未行血培养，使用抗菌素不得力，且目调整抗菌素，违反诊疗规范。3.白细胞减少症是常见病，治疗得可恢复正常。临床中白血病、肿瘤的化疗、甲亢的治疗，出白细胞减少很常见，治疗得均可恢复正常。三、患者及家属自身存在过错。1.患者庄某年龄大、身体有。2.患者出院后具体用药情况不详。按照甲氨蝶呤片的临床药理可知，该药物不良反应发生时间较快较明显。患者直至出院未见不良反应的症状，出院后具体用药情况不详、出院后是否按照医嘱执行用药情况不详，发生的损害后果，应由患者及家属自行承担风险及责任。3.患者未遵医嘱及时复诊，应自行承担责任。住院期间，医生多次强调患者及家属应严密观察身体情况，并明确要求患者不适随诊，强调一周回院复诊。依照《中华人民共和国侵权责任法》第60条规定，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行复核诊疗规范的诊疗，患者及家属自行承担责任后果，医疗机构不承担侵权责任。4.患者对医方加大用量知情同意，属自愿承担药物不良反应的风险。患者在南方医院已服用甲氨蝶呤片三周，用量为每周一次，对于该药的用法用量是清楚的。患者类风湿性关节炎加重转入157临床部治疗时，医生患者开具每日一次用量，直至出院（共12天），包括出院证明上也明确写明10mg/日，患者未提出异议，应属其自愿同意并承担药物不良反应的风险。5.患者死因无法确定。本案中只有病重、病危通知书，不能作死亡原因的诊断，且没有进行尸体解剖，无法确认患者死因。患者家属主动放弃治疗、拒绝或拖延进行尸检，依据《医疗事故处理条例》，该法律后果及责任，应由患方承担。四、原审认定损失及责任比例有误。1.在157临床部的住院医疗费7442.患所需费用，而在广医一院的医疗费922.97元因广医一院治疗不、抢救不力，应由广医一院承担。故上述两项均不应计算在患方损失内。2.原审认定157临床部承担90%的赔偿责任不合理。如前所述，患者庄某的死亡结果属多因一果，如能予积极综合治疗不必然导致死亡。原审采信广东南天司法鉴定所的鉴定意见，按主要因素的最高过错参与度90%判决157临床部承担赔偿责任明显不合理，且让157临床部独自承担精神损害抚慰金9万元更是于法无据。据此，157临床部的上诉请求为：撤销原审判决第一项，改判减少157临床部的赔偿责任比例。一、二审诉讼费及鉴定费均由李常青、李燕琼、李明霞、李招璇、广医一院负担。
李镇如等五人辩称：关于医疗费的问题，患者庄某入住157临床部时，157临床部就有过错，患者的住院费应由157临床部承担。在广医一院的医疗费，因是157临床部的过错造成的损失，应由157临床部及广医一院按比例承担。该案由原审法院委托有资质的鉴定机构鉴定，得出合法结论，原审法院在该鉴定结论的基础上作出的判决合法合理。原审判决事实清楚，适用法律正确，应驳回157临床部的上诉请求，维持原判。
广医一院辩称：患者庄某年龄较大，患有。在此情况下，甲氨蝶呤用药过量对患者是致命性的。在有医学技术条件下，我方认为是难以抢救成功。原审法院委托鉴定程序合法，鉴定认定我方存在医疗瑕疵，参与度为1-%，原审认定我方承担5%的责任，我方考虑诉讼成本等因素未上诉。故我方同意原审判决，应驳回157临床部的上诉，维持原判。
本院另查明，在广东南天司法鉴定所就本案医疗过错鉴定举行的听证会上，157临床部的主管医师承认误将南方医院的出院医嘱“甲氨蝶呤片10mg口服1/周”看成“甲氨蝶呤片10mg口服1/日”。二审庭询中，157临床部确认针对治疗患者庄某的类风湿性关节炎，自其入院起使用甲氨蝶呤片剂量有误，将每周一次用药错写成每日一次，但同时主张该剂量不足以致命。
二审中，157临床部以广东南天司法鉴定所作出的粤南（15）医鉴字第317号《司法鉴定意见书》的鉴定结论依据不足为由，申请对本案进行重新鉴定。患方及广医一院均认为157临床部的该申请依据不足，不同意重新鉴定。
本院查明的其他事实与原审查明的事实一致。
本院认为：广东南天司法鉴定所对本案进行医疗损害过错鉴定，该中心接受委托后，组织了本案医患三方参加的听证会，对患者就诊过程的病历材料进行全面的分析、综合判断，最终形成鉴定意见，其鉴定程序合法，鉴定结论有据，该鉴定意见应予采信。157临床部申请重新鉴定的依据不足，本院不予采纳。
157临床部针对治疗患者庄某的类风湿性关节炎而使用甲氨蝶呤，因医务人员过失超剂量用药事实清楚，证据充分，本院予以确认。如鉴定意见所述，根据相关医学教材、诊疗规范、医学文献、药物说明书的记载，均无应用甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎每天一次，连续用药的方法，且每周用量最大为25mg。患者庄某开具的医嘱为甲氨蝶呤片服用剂量为10mg/天，每周用量为70mg,连续服用，共使用两周有余,明显超出规定剂量。157临床部超剂量用药，违反诊疗规范，存在医疗过错显而易见。甲氨蝶呤是抗代谢抗肿瘤药物，是药效很强的免疫抑制剂，每日药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，其不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，血液系统不良反应有骨髓抑制。患者庄某在服用该药18天后，因右侧股部外侧大面积红斑、脱屑、恶寒发热、口腔大面积溃疡伴出血等病症入住广医一院治疗，查血常规显示全血细胞减少。患程。患者庄某于13年5月9日广医一院出院后日死亡，出院诊断为全血细胞减少、粒细胞缺乏症合并肺部感染、感染性休克、DIC、多脏器功能衰竭、类风湿性关节炎、皮肤大面积红斑疹待查、口腔溃疡可知，超量服用甲氨蝶呤所引起的不良反应并未得到控制，在庄某住院日已发展为严重的并发症，致感染性休克、多脏器功能衰竭，与其死亡后果直接相关。鉴定意见推测庄某系超剂量服用甲氨蝶呤后严重骨髓抑制和免疫抑制致肺部感染、感染性休克、弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭而死亡的死因认定论述充分，有理有据，符合患情发展过程及临床诊疗、抢救情况，应予以采纳。患者未经尸检而死因不明理据不足，本院不予采纳。据此，157临床部超剂量使用甲氨蝶呤是庄某死亡的直接原因，为主要因素。原审认定157临床部承担90%的赔偿责任理据充分，处理得，本院予以维持。157临床部诊疗违规，患者在该院治疗期间所产生的医疗费及之后在广医一院治疗的医疗费均属于损失范围，157临床部要求予以扣除没有依据，本院不予支持。患者治疗过程中存在明显过错，直接导致了患者的死亡后果，家属造成了精神损失，原审认定由其承担赔偿90000元精神损害抚慰金的责任得，本院予以维持。
综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费2775元，由广州军区广州总医院157临床部负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 年 亚
代理审判员 康玉衡
代理审判员 张蕾蕾
二〇一六年八月二十二日
书 记 员 侯欢欢