上海市静安区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）静民一(民)初字第2424号
原告李剑，男，1967年10月8日出生，汉族，住本市奉贤区。原告顾燕萍，女，1969年8月2日出生，汉族，住本市奉贤区。两原告共同委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。两原告共同委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。被告复旦大学附属华山医院，住所地本市。法定代表人丁强，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。原告李剑、顾燕萍诉被告复旦大学附属华山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月22日立案受理后，依法适用普通程序，并依法组成合议庭，于2016年3月18日、3月25日公开开庭进行了审理。两原告及其委托代理人栾晓丽、被告的委托代理人黄承瑶到庭参加诉讼。期间，2015年8月10日至同年10月15日、2016年1月25日至同年2月19日，上海市医学会书面答疑。本案现已审理终结。两原告诉称，2013年12月3日凌晨，两原告之子李亮因制止流氓调戏女同学被殴打倒地不起，由同学陪同到被告处急诊，陪同人员向接诊医生说明了患者被拳打脚踢，但被告仅对患者眼部外伤进行了相应的处理并予头颅CT检查，便嘱患者回家，待8时后门诊。8时不到，患者在同学陪同下前往被告处门诊就诊，此时患者腹痛剧烈，经护士指引再次急诊，接诊医生针对患者情况，先进行下腹部+盆腔CT，看过摄片后再进行腹部立卧位平片检查，阅片后再给予血常规等检查，3小时后才诊断为腹部外伤，消化道穿孔可能，方给予平衡液静滴，随后发出病危通知，诊断为腹部外伤，消化道穿孔，休克，当即收治入院。但患者入病房后被告未积极采取急救措施，经原告要求才给予升压药，直到下午3时才开始手术，患者于次日被宣告死亡。原告认为，被告未履行注意义务，在患者第一次急诊时护士预检分诊遗漏普外科；急诊医生对于神志不清患者未进行生命体征检查，漏诊严重的闭合性腹部伤，导致患者得不到及时有效处置。同时，患者第二天急诊病危时，被告未开放绿色通道，所有检查缴费均按一般急诊病人对待，所有检查花费近3个小时，延误消化道穿孔诊断；在明确消化道穿孔、休克的情况下，没有及时进行抗感染及剖腹探查，造成患者病情进一步加重，虽经手术，但最终患者死亡。被告上述违反诊疗规范的过错行为，给原告带来极大的精神痛苦，故诉讼要求被告赔偿医疗费人民币(以下币种相同)13,250.40元、住院伙食补助费20元、营养费40元、护理费60元、交通费2,000元、丧葬费32,706元、死亡赔偿金1,059,240元的85%计941,218.94元；赔偿精神损害抚慰金50,000元、律师代理费15,000元。诉讼费及鉴定费由被告承担。原告提供患者李亮死亡医学证明书、两原告结婚证、户口簿、李亮就医病史记录、医疗费收费票据、律师费发票、静安区医学会出具的医疗损害鉴定意见书、急诊绿色通道文献等作为起诉依据。被告辩称，患者急诊时酒醉不醒，无法配合正常的诊疗活动，在整个就诊过程中，患者及陪同人员均未提及有腹痛及腹部外伤史，此为延误治疗的主要原因，之后由于患者病情危重，进展较快，虽然被告及时抢救仍未避免死亡的后果，在此过程中，被告的诊疗行为符合规范，并无过错，不同意原告的诉讼请求。经审理查明，两原告系夫妻关系，患者李亮系双方所生之子。2013年12月3日凌晨4：26，患者李亮在两名同伴陪同下至被告处急诊。眼科病史记载，查体：神不清，右眼睑表皮浅裂伤，眼睑轻度肿胀，右眼角膜明，……，视力检查无法配合。处理：清创；今日酒醒后眼科门诊复诊。神经外科病史，查体：神不清，醉酒状态。处理：头颅CT示颅内未见异常。胸外科病史记载，患者醉酒后外伤数小时，查体：胸部无明显外伤，醉酒中，无法对答。处理：建议行胸部CT检查；我科随访。当日8：32，患者再次在被告处急诊，外科病史记载，被人打伤约四小时，查体：全腹平坦，上腹部有压痛，有肌卫及反跳痛，血压159/144mmHg。处理：1、上下腹部CT平扫(8：57)，检查示腹腔积液、积气，腹腔多发高密度影；肠管周围、膀胱内高密度影。2、腹部立卧位片(10：00),检查示双侧膈下游离气体，考虑消化道穿孔可能性大。3、行血常规等检查。之后，被告拟诊：腹部外伤、消化道穿孔可能。告病危，病危通知书记载：因患者“腹部外伤、消化道穿孔、休克”住我院，目前病情危重。随即医嘱平衡液500ml静滴。11：20血压100/60mmHg。当日11：31许，患者因“外伤8小时，呕吐伴腹痛5小时”收入被告普外科病房。入院查体示：T36.90C，脉搏56次/分，呼吸21次/分，血压测不出，神志欠清，脸色苍白，四肢厥冷，全腹膨隆，肌紧张，压痛反跳痛(+)，肠鸣音减弱，未见胃肠蠕动波。入院诊断：1、腹部外伤，急性腹膜炎；2、消化道穿孔；3、感染性休克。12：00临时医嘱开具多巴胺升压、舒普深抗炎。12：22血压53/38mmHg,医嘱予以NS(生理盐水)250ml+多巴胺200mg静滴。13：15患者进入手术室，行急诊剖腹探查术，手术麻醉起于13：56,手术起于14：50,止于19：00。术中见腹腔内大量粪便及食物残渣，混有较多污秽性渗液及少量血液，约1000ml，味恶臭，主要位于右侧腹部及盆腔，盲肠至升结肠中段有一巨大裂口，长约15cm,该处结肠壁已严重坏死，无法修补，其旁大网膜粘连包裹严重，网膜及全腹腹膜呈暗褐色改变；十二指肠、小肠明显充血、水肿，多处呈暗红色，未见明显穿孔。故行右半结肠切除加末端回肠造瘘术，清除腹腔内污物。术后给予输血、白蛋白等处理，入ICU，给予呼吸及辅助通气、抗炎、多巴胺、去甲肾上腺素、血浆、羟乙基淀粉等处理，患者血压仍呈下降趋势。12月4日凌晨3：56宣告患者死亡。死亡诊断：腹部外伤，急性腹膜炎；消化道穿孔；感染性休克；心力衰竭；循环衰竭。以上诊治，原告支付医疗费13,250.40元，其中急诊1,250.40元、住院预付费12,000元，住院费用尚未结算。2014年3月14日，原、被告共同委托上海市静安区医学会就被告诊疗过程中是否存在医疗过错等进行医疗损害鉴定，该会于同年5月7日出具医疗损害鉴定意见书，认定本例属于对患者人身的医疗损害；被告在医疗活动中存在对患者首诊负责制落实不到位，对患者的检查不够仔细、全面。第二次急诊时，对病情较危重的患者未开启绿色通道的不足，与患者治疗的延误到最后死亡存在一定因果关系。参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。本例医疗过错对患者人身医疗损害结果的责任程序为次要责任。原告对该鉴定意见不认可，在本案诉前阶段，申请重新鉴定。2015年2月11日，上海市医学会接受本院委托，就本起医疗争议重新鉴定，鉴定专家组分析认为：1、首诊不合理：2013年12月3日4：26患者因外伤到华山医院急诊，医方分诊不合理，各接诊科室均未落实首诊负责制，未对患者进行仔细检查，延迟了外伤后肠穿孔的诊断、治疗。2、再次就诊：患者12月3日上午再次就诊，医方开具腹部CT、腹部平片、血常规等检查，诊断：腹部外伤、消化道穿孔、休克，收治入院，安排急诊手术，不违反规范。3、死亡原因：外伤所致肠穿孔、醉酒状态影响病史采集与对病情判断及医方延迟诊治均是导致患者死亡的原因。鉴定结论：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、华山医院在医疗活动中分诊不合理、未落实首诊负责制导致延迟诊治的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害结果医方的责任程度为对等责任。原告支付此次鉴定费3,500元。上述事实有原、被告的陈述及原告提供的关联证据为证，并经本院查证属实，依法应予确认。审理中，原告对上海市医学会的鉴定意见仍持异议，要求医学会答复：1、既然认定被告延迟外伤后肠穿孔的诊断和治疗，是否可认定患者死亡即因此造成。2、从患者2013年12月3日4：26第一次急诊至15：00正式手术，期间各检查治疗时间节点所反映的诊疗过程，是否违反肠穿孔的诊疗常规。3、就算患者醉酒，陪同同学已将患者被拳打脚踢情况告知医生，鉴定分析认定醉酒状态影响病史采集不成立，没有该因素的存在，医方承担对等责任的依据。2015年9月25日，上海市医学会书面答复：1、患者肠穿孔延迟诊断，有主观原因和客观原因。主观原因为病史采集有困难，客观原因为医方检查不仔细。延迟诊断与患者死亡有一定因果关系。2、患者第二次急诊(8：32)至手术开始(14：50),期间经医师多次会诊、多项检查，收入病房后又需必要的术前准备(包括抗休克治疗)，从病史记录的各时间节点看，医方不存在明显延误。针对病史采集困难一节，原告向本院申请患者陪同人员许某某、黄某某出庭作证，证明第一次急诊时向医师说明了患者被殴打的情况。同时本院于2016年1月25日向上海市医学会询问，如果患者首诊时已向医师告知被打的事实，是否改变本例医疗损害责任比例。同年2月16日，上海市医学会书面答复，1、实际鉴定工作中，不对假设的某种情况作出鉴定意见。2、“病史采集困难”包括在醉酒状态下患者的主诉采集困难，同时对患者相关体征的检查同样存在一定困难。证人许某某陈述：从酒吧出来后，因有其他人拉扯证人，患者将他人拉开，遭其他多人拳打脚踢，患者蜷缩在地上，证人与其他同伴将患者送到最近的华山医院。到院后，证人向护士表示患者眼部有伤，便让挂眼科，清理伤口，当时患者无法站立，租了轮椅，由证人及同伴推行。眼科出来后，证人等陪同人员根据常识认为头部比较重要，需要确认下头部是否受伤，便向医生提出做CT。从CT室出来在走廊里有另一医生过来摸了下患者，说没事让早上看门诊。整个就医过程中患者未与医生说话，都是由证人与另一同伴向医生主诉，告诉医生患者被打，告诉医生患者哪儿不舒服，要求医生看一下。证人黄某某陈述：事发前，证人被患者相约至余姚路海防路某酒吧，患者及其朋友已在酒吧三、四个小时，证人至后又待了近两小时后，证人与患者及与患者熟识一女生三人从酒吧出来时，与他人发生了争执，患者被人殴打。当时未报警，证人与那个女生和随后从酒吧出来的朋友一同将患者送到华山医院就诊。到医院时，患者全身无力，保安让租了轮椅，值班护士询问后，我们说眼部伤口明显，就先挂号，有眼科医生来看，后来有医生来看说做CT，CT检查后，在检查室外走廊里，有另一医生过来检查患者，摸了肋骨，问患者是否疼，患者摇头，医生告知早上门诊，大家便离开了。患者就诊时在出租车上是清醒的，后来就麻木了，问他哪里疼，都没说话。原、被告对证人的陈述不持异议。但原告坚持认为根据鉴定分析意见，被告的医疗过错行为是造成患者死亡后果的主要原因，故被告至少应当承担超出50%的赔偿责任，被告则表示根据鉴定结论，医方承担50%的赔偿责任，双方因此调解未成，但双方就以下各项构成原告损失无异议：医疗费13,250.40元、住院伙食补助费20元、营养费40元、护理费60元、丧葬费32,706元、死亡赔偿金1,059,240元、鉴定费3,500元。被告对精神损害抚慰金计算基数不持异议，但认为应根据过错程度确定。交通费，由法院酌定。对律师代理费的发生无异议，要求依法确立分担额。本院认为，医疗损害责任以医疗行为有过错，该过错行为造成患者损害后果为构成要件，同时赔偿范围应限于患方因过错医疗行为支出超出疾病本身治疗所需费用及本不该发生费用。由于医疗行为具有专业性、实践性、复杂性的特点，对于医疗行为过错及该行为与损害后果之间因果关系的认定，有赖于具备丰富专业医学知识和临床经验的医疗专家提供专业评定意见，目前该类医疗争议的评定在本市由医学会担当，在没有充分证据推翻医学会的鉴定意见的情况下，医学会的鉴定意见是认定医疗损害责任构成的有效证据。本案中，就原、被告间的医疗争议，虽经区级医学会鉴定，但原告对该鉴定意见不予认可，经其申请后本院准许启动了二次鉴定，被告亦不持异议，故区级医学会的鉴定意见本院不予采信。对上海市医学会的鉴定意见，尽管原告仍持异议，认为病史采集不存在困难且第二次诊治被告检查抢救不及时。关于首诊时患者病史采集的相关事实，原告就提供证人证言，但根据证人证言内容，可以认定以下事实：第一，患者就诊前在酒吧内与朋友活动了五、六小时，被打后就诊时自身已无法表达意思。第二，证人告诉医师患者被打，同时以证人自己所认知患者可能受伤部位向医师提出相应检查要求，患者本人没有明确表示，且第一次急诊诊治过程中，在CT室外走廊内，当医师检查患者胸部肋骨时，曾有询问患者疼痛与否，患者以摇头表示，亦未诉及其他。该两节事实说明当时患者就诊时，无论是其本人或是陪同人员，陪同人员主诉患者不适均未涉及腹部，鉴定意见分析认为本病例主观病史采集困难并无不当。原告主张不存在病史采集困难，延误完全由被告不仔细检查所致，故被告过错行为是患者死亡后果主要原因，没有事实依据，本院不予采纳。关于第二次急诊后的诊治行为，上海市医学会的鉴定意见及之后的书面答复均认定不违反诊疗规范，原告主张医疗行为不符合规范，但未提供医学证据支持其观点，该意见本院亦不予采纳。故原告对鉴定意见书的异议不成立，该鉴定意见书及书面答复本院予以采信。根据鉴定意见，被告过错的医疗行为在患者死亡的原因力中，与其他原因力同等，被告应当承担与其过错相当的赔偿责任，本院确定为50%,原告主张按85%的比例进行赔偿，没有依据，本院不予支持。关于本案的损失范围，原、被告在审理中确认一致部分，本院予以核准，双方争议的交通费、精神损害抚慰金及律师费，本院认为，患者急诊两次、其父母在患者入院后从住所往返医院均产生交通费用，构成原告的损失，该部分费用本院考虑急诊时间、郊区往市区的距离，酌定1,000元。两原告中年丧子，虽然存在患者就诊时自身主诉及疾病的因素，但被告作为专业医疗机构，面对刚迈入社会缺乏生活健康经验又神志不清的患者，若能够严格执行首诊负责制，从精神上给原告是一种安慰，鉴于此，本院酌定本案精神损害抚慰金40,000元。关于律师代理费，结合本案难易程度及标的大小，律师在本案中的工作量，本院酌定律师代理费由被告分担10,000元。综上所述，原告的全部损失核定为1,159,816.40元，除精神损害抚慰金、律师代理费、鉴定费合计53,500元由被告全额赔偿外，剩余1,106,316.40元，由被告赔偿553,158.20元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释>》第十条的规定，判决如下：被告复旦大学附属华山医院应于本判决生效之日起十日内支付原告李剑、顾燕萍各项损失合计人民币606,658.20元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币12,969.30元，由被告复旦大学附属华山医院承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 刘 薏
代理审判员 胡斯怡
人民陪审员 鲍中银
二〇一六年四月十九日
书 记 员 周 颖
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。……第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：(一)侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；(二)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；(三)侵权行为所造成的后果；(四)侵权人的获得情况；(五)侵权人承担责任的经济能力；(六)受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。