辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）大民一终字第844号
上诉人（原审被告）：李环，女，系大连光普美容医院个体业主。
委托代理人：王淑敏，女，系该院工作人员。
被上诉人（原审原告）：林艺，女，系上海大学学生。
委托代理人：包运东，系辽宁新华律师事务所律师。
委托代理人：肖东，系林艺母亲，系大化医院职员。
上诉人李环因与被上诉人林艺医疗损害责任纠纷一案，不服大连市沙河口区人民法院（2013）沙民初字第909号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人李环的委托代理人王淑敏，被上诉人林艺的委托代理人包运东、肖东均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
一审原告林艺诉称，李环开办的大连市沙河口区光普美容医院是知名美容机构，因该院的广告宣传（李环釆用的是所谓进口膨体材料）及对其的信任，林艺于2011年7月在李环处施行了隆鼻术。术后三个月局部明显不适，鼻根右侧出现红色肿物，鼻根肿胀。其后两次在李环处复诊，李环建议观察或服用抗感染药物。2012年十一后，肿物快速增大，鼻根部肿胀更加明显，经到上海九院、玫瑰园整形医院、上海华美医疗美容医院就诊，因感染专家一致建议：立即手术。经手术，取出李环植入的炎性膨体及炎症肉芽肿后治愈。因李环未详细告知隆鼻术相关风险，诱使林艺接受进口膨体隆鼻，术中处置不当致感染发生，其后未对林艺及时合理处置，使林艺被迫再次手术取假体。李环无医疗记录提供，无收费明细及发票等。在大连医调委，李环只同意赔偿在该处医疗费的一半，李环的行为（医疗过错）给林艺造成了经济上、身体上的损失及痛苦，故诉至法院请求李环按照60%的比例承担交通费6614元、精神抚慰金3500元、医疗费29356.8元，合计39470.8元，鉴定费7600元由李环全额承担。
一审被告李环辩称，李环在医疗技术上、在假体的质量和材质上均没有问题，由于个体差异导致林艺可能出现感染，仅同意赔偿林艺吊瓶费和隆鼻假体费用合计8110元。
一审经审理查明，林艺于2011年7月在李环处施行了隆鼻术，手术费用合计15110元，其中鼻翼修复利4000元、鼻尖整形术3000元、吊瓶费290元、隆鼻假体费用7820元。其后由于林艺出现局部感染先后两次到李环处就诊。
2012年11月至12月间，林艺由于隆鼻后出现不适到上海华美医疗美容医院就诊，该医院诊断为隆鼻术后鼻根部肉芽肿。处理意见为“在强化麻醉下行鼻假体取出术，取出物为膨体鼻假体，并可见炎性物质（原因不明），术中将炎性囊肿型肉芽组织去除，并将鼻部腔隙用抗生素反复冲洗。”在该医院共计花费医疗费用14246.8元。
林艺在治疗过程中花费的交通费用为2090元，到北京进行司法鉴定新增交通费用4524元，合计交通费用6614元。
在本案诉讼过程中，一审法院通过大连市中级人民法院司法技术处委托北京华夏物证鉴定中心对李环的诊疗行为与林艺损害后果是否存在因果关系进行了司法鉴定，北京华夏物证鉴定中心做出华夏物鉴中心（2013）医鉴字第612号法医临床司法鉴定意见书，分析说明意见为“大连光普美容医院在对被鉴定人林艺的美容医疗行为存在告知不充分，病历书写欠规范等过错，不能排除实施美容外科手术中存在不当医疗行为。被鉴定人林艺因出现炎性囊肿而导致假体取出的损害后果与医院的医疗行为之间存在因果关系。”关于责任比例问题，考虑到如下情况：“1.本次美容医疗（隆鼻术）未达到效果，反而增加了被鉴定人的痛苦；2.即使再正确的手术也可能出现类似情况的并发症；3.被鉴定人系自愿选择进行美容医疗，也应当对风险有一定的认知”。鉴定结论为“李环的美容医疗行为存在过错；被鉴定人林艺因出现炎性囊肿而导致假体取出的损害后果与李环的医疗行为之间存在因果关系；建议李环承担的责任比例以50%左右为宜。”林艺支付鉴定费用7600元。
一审法院认为，公民的身体健康权受法律保护。患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。李环在为林艺进行诊疗过程中，存在告知不充分、病历书写欠规范等过错，已经司法鉴定予以认定，其行为过错与林艺因出现炎性囊肿而导致假体取出的损害后果存在因果关系。虽然林艺系自愿选择进行美容医疗，应当对存在的风险有一定的认知，但鉴于本次手术的最终后果是失败的，考虑李环的不当诊疗行为对林艺的身体造成的伤害，李环在本案中应当承担的责任比例为55%为宜。
关于林艺主张的医疗费，林艺在李环处施行隆鼻术发生医疗费用为15110元，后林艺由于隆鼻后出现不适到上海华美医疗美容医院治疗发生医疗费用14246.8元，林艺由于隆鼻整形及后续在上海华美医疗美容医院治疗共计发生费用为29356.8元。李环应赔偿林艺医疗费16146.24元（29356.8×55%】。
关于林艺主张的交通费，林艺为治疗由李环施行的隆鼻术整形造成的损害所消费的交通费用为6614元，李环应赔偿林艺交通费3637.7元（6614×55%】。
关于林艺主张的精神损害抚慰金3500元，鉴于本案李环的诊疗行为虽然对林艺的身体造成损害，但是林艺通过后续的治疗已经修复，并未给林艺造成严重后果，因此对于林艺主张的精神损害抚慰金不予支持。
综上，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、李环赔偿林艺医疗费16146.24元；二、李环赔偿林艺交通费3637.7元；三、驳回林艺其他诉讼请求。案件受理费800元、鉴定费7600元（林艺均已预付），由林艺承担3780元，由李环承担4620元。
一审宣判后，上诉人李环不服一审判决，向本院提起上诉。请求撤销一审判决，重新审核和判决赔偿金额，由被上诉人承担本案全部诉讼费用。上诉理由为：一审判决认定事实错误，第一、本案存在三个手术，分别是鼻翼修复、鼻尖整形和假体隆鼻。本案只涉及到假体隆鼻手术的失败，只应该对隆鼻手术费用7820元的55%进行赔付；第二、被上诉人在上海华美医疗美容医院就诊的费用只有医疗费用单据而没有国家承认的正规税务发票，真实性及有效性无法认可；第三、一审判决认定的林艺以外人员的交通费用不合理。被上诉人林艺服从一审判决。
二审认定的事实和一审判决查明的事实相一致。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗机构在诊疗过程当中存在过错，对患者造成损害的，影，当承担侵权赔偿责任。本案中，林艺在李环处隆鼻失败，经鉴定林艺的损害后果与李环的医疗行为之间存在因果关系，综合考虑手术自身的风险性、上诉人的过错情况和被上诉人对风险的认知程度，一审法院确定李环在本案中的过错比例为55%，双方对此均未提出异议，本院对此予以确认。
双方的争议焦点有二：
本案当中所涉及的手术是否为三个。
上诉人所称被上诉人进行了三个手术，分别为隆鼻假体、鼻翼修复和鼻尖整形，失败的仅仅是隆鼻假体手术，鼻翼修复和鼻尖整形并未失败，因此主张鼻翼修复和鼻尖整形的费用，不应该赔偿。本院认为，判断手术是否具有独立性，应根据手术是否具有独立的目的、独立的过程和独立的结果三个因素来确定手术是否具有独立存在的价值。被上诉人在上诉人处进行隆鼻手术，目的是在保持鼻部功能的基础上，提升美学效果。填充隆鼻假体是达到手术目的的一个步骤，无证据体现此单一步骤已可以实现完整地手术目的，上诉人亦承认鼻翼修复和鼻尖整形系与隆鼻假体在一个手术过程中完成，因此，本院认定鼻翼修复和鼻尖整形应与填充隆鼻假体共同视为隆鼻手术的步骤，上诉人在诊疗过程中分段收费的行为，不能构成其所主张的本案存在三个手术的有效抗辩，对其主张的仅应就隆鼻假体费7820元进行部分退赔的主张不予支持。
第二、关于本案的交通费用。
本案诉讼过程中，应被上诉人的要求，确定了异地的鉴定机构，从而增加了交通支出。被上诉人出于对本地鉴定机构的顾虑，要求前往异地进行鉴定，可以允许，但因此而增加的支出费用，则应自行承担。
被上诉人林艺长居上海，在本案诉讼时为鉴定需要必然发生长途交通费用，因此，林艺本人的交通费系必然发生，当予以支持。林艺母亲肖东、委托代理人包运东前往北京的交通费用的产生系因被上诉人原因产生，不应由李环负担，上述二人因鉴定而增加的机票费用2960元，不应予以支持，故被上诉人合理的交通费应为3654元（6614元-2960元），李环应按照55%的比例赔偿2009.7元，一审法院对交通费的合理性认定有误，本院予以改判。
有关被上诉人林艺在上海就医费用的真实性问题，被上诉人所提供的上述收费收据，在一审举证阶段已经向上诉人出示，上诉人对其真实性已明确表示没有异议，在上诉时再行提出质疑，但未提供证据证明上述票据存在虚假，结合医疗行业就诊行为惯例，林艺提供的在上海期间就诊的收费收据本院予以确认，对上诉人的该上诉主张不予支持。
综上，一审法院对部分事实认定错误，本院依法予以部分改判。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条、第五十七条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持大连市沙河口区人民法院（2013）沙民初字第909号民事判决第一项、第三项；
二、改判大连市沙河口区人民法院（2013）沙民初字第909号民事判决第二项为：本判决发生法律效力之日起十日内，李环赔偿林艺交通费2009.7元；
一审案件受理费800元、鉴定费7600元（林艺均已预付），由林艺承担3780元，由李环承担4620元；二审案件受理费800元（李环已预付），由林艺承担100元，李环承担700元。
如上诉人李环未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 彬
审 判 员 刘 杰
代理审判员 王鹏程
二〇一四年七月二十八日
书 记 员 陈彩虹