河北省隆化县人民法院
民 事 判 决 书
（2018）冀0825民初1998号
原告：刘忠，男，1970年9月11日出生，汉族，农民，住隆化县。
委托诉讼代理人：孙迪，河北承天律师事务所律师。
被告：中国人民健康保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市海滨区中关村南大街乙56号9层及6层601、608－610单元。
负责人：王辉，总经理。
委托诉讼代理人：马怡，北京上泽广霁律师事务所律师。
第三人：北京世纪隆腾钢结构有限公司，住所地北京市顺义区沙浴镇安富街6号。
法定代表人：冯艳芳，经理。
委托诉讼代理人：卜凤民，该公司副经理。
原告刘忠与被告中国人民健康保险股份有限公司北京分公司（以下简称人民健康保险公司）、第三人北京世纪隆腾钢结构有限公司（以下简称世纪隆腾公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年6月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭合并进行了审理。原告刘忠及委托诉讼代理人孙迪，被告人民健康保险公司的委托诉讼代理人马怡，第三人世纪隆腾公司的委托诉讼代理人卜凤民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
刘忠向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付原告赔偿金160000元；2、被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：2015年4月15日，第三人与被告签订了意外医疗团体保险及意外团体伤害保险合同，明确规定了每个人意外伤害保额200000元，意外医疗保额40000元，并在保险合同中对双方的权利及义务都作出了明确的约定。2015年11月4日，团体保险人员中的刘忠等三人随同卜凤民在施工过程中发生牵引吊栏的钢丝绳断裂、人员高空坠落致伤的意外事故，第三人在案发现场及时向被告报险和告知，该项工程是卜凤民承包的。原告刘忠经医院抢救治疗结束，并依法评定了伤残等级。又经北京市大兴区人民法院依法作出了（2017）京0115民初5942、5945、5946号民事判决书。第三人共垫付了医药费等费用329107元，并已向原告提出返还的请求，且依法应予以返还，以利保护第三人的合法权益。本案的意外伤害事故发生后，原告等人多次与被告沟通并协商未果，故提起诉讼。
人民健康保险公司辩称：认可与第三人之间的保险合同关系，我公司对保险条款特别是免责条款已尽到说明义务，第三人也已盖章确认收到并理解保险条款，相关的保险责任应该按照合同的约定执行。1、团体人身意外伤害保险条款明确约定承担保险责任的标准为《人身保险伤残评定标准》，现原告的伤残等级鉴定依据并非上述标准，其残疾程度亦未达到五级标准，故其要求支付残疾保险金并不符合合同约定，也没有合法依据。2、意外医疗保险单中明确约定医疗保险金免赔额为100元，给付的比例为80%,属于费用型医疗保险，对于已经获得赔偿的医疗费用不应再要求保险公司重复给付，而原告遭受事故已经获得实际侵权人的赔偿。被告对于原告在二级以下医疗机构的治疗费用，以及自事故发生之时起超过180日的住院治疗费用，不再承担保险责任，原告亦未对具体发生的医疗费用进行举证。综上，我公司承担保险责任的范畴应当严格按照保险合同的约定执行，原告的部分主张不应得到支持。
世纪隆腾公司述称：第三人系涉案工程的实际施工人，卜凤民是第三人派驻施工现场的负责人。在施工前，第三人为刘忠等17名钢结构工人在被告处投保了人身健康保险，被告在投保时对于保险合同及免责条款未尽提示告知义务。在第三人与北京京华通钢结构工程有限公司签订转包合同过程中，刘忠、王电臣、杨海利在涉案工程的工地发生意外事故，第三人对该三人进行了积极有效的抢救及治疗，并垫付了数拾万元的医疗费用。因发生事故时第三人与北京京华通钢结构工程有限公司尚未签订转包合同，北京市大兴区人民法院在审理刘忠等人提起的提供劳务者受害责任纠纷案件时认定卜凤民为涉案工程的实际承包人，但为刘忠等人垫付的医疗费用确系第三人支付，故要求被告人民健康保险公司返还前期垫付的医疗费用98310.7元及北京市大兴区人民法院判决的医疗费2443元。
本院经审理认定事实如下：2015年4月10日，第三人世纪隆腾公司通过被告人民健康保险公司的代理机构北京全天侯投资顾问有限公司，为包括原告刘忠在内的17名工人在被告处投保了福佑相伴人身意外团体意外伤害保险及守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险。其中人身意外团体伤害保险每份保额为200000元，保险责任为意外身故+意外伤残；意外伤害医疗保险的每份保额为40000元，免赔额为100元，给付比例为80%。保险期间自2015年4月10日0时起至2016年4月9日24时止，受益人均为被保险人本人。在投保人声明一栏中约定“投保人已收到所投险种保险条款，且已认真阅读并理解了保险条款，保险公司已向投保人对本合同有关保险责任、责任免除、合同解除等相关内容作出说明、解释，投保人已经注意并理解免责条款及保险合同有关内容，并予以同意”，第三人在该栏的投保单位处盖章确认。《福佑相伴人身意外团体意外伤害保险条款》约定：1、保险责任及责任免除。被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该次意外伤害事故直接造成本合同所附中国保险行业协会与中国法医学联合发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发[2013]88号）所列残疾程度之一的，保险人按下列公式计算并给付意外伤残保险金：意外伤残保险金=保险金额×伤残等级对应的给付比例。如被保险人自意外伤害事故发生之日起180天内治疗仍未结束，则按第180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此按上述公式计算并给付意外伤残保险金。被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残的，应对各处伤残程度分别进行评定，如几处伤残等级不同，保险人按最重的伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险金；如两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级（但最高晋升至第一级），保险人按晋升后的伤残等级对应的给付比例给付意外伤残保险金。2、意外伤残保险金申请资料。申请人和受益人的有效身份证件，依法设立的二级及二级以上医疗机构或其他合法的鉴定机构出具的被保险人身体伤残程度鉴定书。《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》约定：1、本责任条款与短期团体医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分。2、短期团体医疗保险基本条款中医疗保险的给付原则为：根据医疗保险金的给付方式，医疗保险分为费用型医疗保险和定额型医疗保险。保险人对被保险人发生的医疗费用按合同约定的比例进行给付的，属于费用型医疗保险。对于费用型医疗保险，如果被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费已经通过其他商业保险公司等途径获得部分补偿，保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分，按照责任条款的约定给付保险金。保险人的保险金给付与被保险人发生的医疗费用没有直接关联，而是按合同事先约定的额度进行给付的，属于定额型医疗保险。对于定额型医疗保险，无论被保险人是否已从其他途径获得医疗费用补偿，保险人均按照责任条款的约定给付保险金。
2015年11月4日，原告刘忠与杨海利、王电臣等人在北京京华通钢结构工程有限公司承建的由河北宇阳泽丽防水材料有限公司开发的位于河北省固安县厂区1号至5号钢结构工程，从事高空安装底板工作时，因牵引吊篮的钢丝绳断裂，自高空坠落，身体受伤。原告伤后，先后在固安县医院、中国人民解放军总医院第一附属医院、承德医学院附属医院、白虎沟卫生院、隆化县医院、隆化平安医院、北京博爱医院及朝阳中医院门诊进行治疗。2016年1月25日，经承德医学院附属医院出院诊断为：腰3椎体爆裂性骨折，棘突骨折术后，脊髓损伤，截瘫，神经源性膀胱，神经源性直肠，胸12椎体骨折术后。共支出医疗费125942.65元，其中卜凤民垫付了98310.7元。
2017年3月2日，原告刘忠以提供劳务者受害责任纠纷为由，将北京京华通钢结构工程有限公司、河北宇阳泽丽防水材料有限公司及卜凤民诉至北京市大兴区人民法院，该院于2017年6月30日作出（2017）京0115民初5945号民事判决书，认定：1、刘忠的伤情经北京中衡司法鉴定所鉴定，遗留的后遗证为：重度排尿障碍，残余尿量为550ml；排便轻度障碍；腰3椎体爆裂骨折术后，腰部活动受限，活动度丧失40%以上。其损伤分别符合五级、九级、九级伤残，综合评定为五级伤残，赔偿指数60%。2、2013年11月11日，北京京华通钢结构工程有限公司与河北宇阳泽丽防水材料有限公司签订《建设工程施工专业承包合同》，承包了宇阳公司位于河北省固安县厂区1号至5号的钢结构工程，在项目施工过程中，京华通公司将3、4号工地的工程转包给卜凤民。卜凤民系北京晨光永乐商店（个体工商户）的经营者，无钢结构施工资质。3、刘忠负事故责任比例为20%。4、刘忠的残疾赔偿金以北京市2016年农村居民人均可支配收入22310元/年为标准，结合残疾赔偿指数60%，计算20年，共计267720元。故判决：一、除已赔偿的医疗费外，被告卜凤民再行赔偿原告刘忠医疗费2443元、误工费19200元、护理费7680元、交通费2000元、住宿费302元、住院伙补7120元、营养费2880元、残疾赔偿金266856元、残疾器具辅助费36000元、伤残鉴定费5320元、精神抚慰金20000元，计369801元，于本判决生效后十日内履行；二、被告北京京华通钢结构工程有限公司对被告卜凤民的上述赔偿款项承担连带赔偿责任；三、驳回原告刘忠的其他诉讼请求。
另查明，2015年4月7日，第三人世纪隆腾公司为包括原告刘忠在内的17名工人在中国太平洋保险股份有限公司北京分公司投保了团体人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险及意外伤害住院津贴保险。其中团体人身意外伤害保险每份保额为200000元，意外伤害医疗保险每份保额为20000元，意外伤害住院津贴保险每份保额为80元，保险期间自2015年4月10日零时起至2016年4月9日二十四时止，受益人均为被保险人。在特别约定一栏中注明：1、意外伤害医疗费用扣除100元免赔额后，按100%赔付；意外伤害住院津贴免赔3天。2、通过保险e超市每人限购一款人身意外伤害保险，且每款限购一份，不得与e行无忧重叠购买，且多投无效，出险后仅按照保险金额最高的保单进行赔付。《团体人身意外伤害保险（2013）版条款》约定：1、残疾保险责任。被保险人自意外伤害发生之日起180日以该次意外伤害为直接原因致本合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发[2013]88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残的，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。保险人对每一被保险人所负事故、残疾保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。2、残疾保险金申请。保险金给付申请书、保险单原件、保险金申请人的身份证明、中华人民共和国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残程度鉴定诊断书等材料。《附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》约定：1、保险责任。保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。在保险期间内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本条保险责任终止。本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。2、保险金的申请。保险金给付申请书、保险单原件、保险金申请人的身份证明、中华人民共和国境内二级以上（含）或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方，保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料等。
2015年4月10日，第三人世纪隆腾公司以投保人的身份为包括原告刘忠在内的17名钢结构安装工在中国平安财产保险股份有限公司北京分公司投保了团体意外伤害保险，生效日期为2015年4月10日零时起，保险责任为意外伤害身故和残疾，保险期限为12个月，每份保额为200000元，受益人均为被保险人。《平安团体意外伤害保险条款》约定：1、伤残保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日时治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金。（1）当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用《伤残评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。（2）被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《伤残评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《伤残评定标准》所对应的伤残保险金。2、伤残保险金申请。保险金给付申请书、保险单原件、被保险人身份证明、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书等材料。
还查明，刘忠于2017年10月30日以意外伤害保险合同为由，将被告及第三人诉至北京铁路运输法院，后于2017年11月15日撤回起诉。
上述事实，有原告提供的保险单、中国人民解放军总医院第一附属医院及承德医学院附属医院出具的病例、承德医学院附属医院住院收费票据、北京中衡司法鉴定所出具的司法鉴定意见书、（2017）京0115民初5945号民事判决书，被告提供的保险单、保险条款，第三人提供的保险合同等证据予以确认并在卷佐证。
本院认为，第三人与被告签订的人身意外伤害保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方当事人均应依照合同约定履行合同义务。原告刘忠作为涉案保险合同的被保险人，具有原告诉讼主体资格，刘忠在保险期间内发生意外伤害事故，被告应依合同约定在保险金额限额内向其支付保险金。
关于残疾保险金。虽然第三人在保险合同中盖章确认被告就合同内容及免责条款等相关内容已向其作出说明、解释，其已理解并同意，但人身伤害的情况是多种多样的，医疗机构及鉴定机构对伤情的表述也是多种多样的，《人身保险伤残评定标准》不可能把每个保险受益人受到的伤害都一一列入其中，本案中，原告的伤情就未完全涵盖在《人身保险伤残评定标准》之内，如果只是机械的对照《人身保险伤残评定标准》中所列的情形来对保险受益人进行理赔，不利于保险受益人保险利益的实现。其次，参照《人身保险伤残评定标准》中“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”的规定，该赔付比例与北京中衡司法鉴定所对原告的伤残等级程度鉴定为五级伤残、赔偿指数60%的比例亦相符。再次，第三人与被告之间的保险合同约定的残疾保险金属给付型保险，我国法律并不禁止在多家保险公司投保，故被告应按意外伤害保险金额200000元的60%给付原告残疾保险金，即120000元。
关于医疗保险金。原告提交的中国人民解放军总医院第一附属医院及承德医学院附属医院的住院收费票据，能够证实原告于2015年11月5日至2016年1月25日在上述医院住院治疗共花费101067.78元，原告的治疗情况符合本案被告团体医疗保险责任条款的规定，被告应当在保险合同约定范围内履行保险义务。即使医疗保险为补偿型保险，第三人在中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司同时为原告投保了金额20000元的意外伤害医疗保险，被告及中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司在足额赔付原告医疗费用的情况下，也不足以弥补原告支出的医疗费用，故被告应按合同约定的扣除100元免赔额后，按80%的比例向原告支付保险金，即31920元［（40000元-100元）×80%］。又因第三人提出被告应返还其为刘忠垫付的医疗费用100753.7元，依据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，现原告亦认可返还第三人为其垫付的医疗费，故被告应将赔付原告的医疗保险金31920元直接支付给第三人，对于第三人主张的过高部分，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决如下：
一、被告中国人民健康保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内给付原告刘忠意外残疾保险金120000元；
二、被告中国人民健康保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内将赔付原告刘忠的意外医疗保险金31920元支付给第三人北京世纪隆腾钢结构有限公司。
三、驳回原告刘忠及第三人北京世纪隆腾钢结构有限公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3500元，减半收取计1750元，由被告负担1663元，原告负担87元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。
审判员 徐杨
二〇一八年七月二十三日
书记员 安娜
附页：
一、法律适用
（一）《中华人民共和国合同法》
第六十条一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
（二）《中华人民共和国保险法》
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
（三）《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
二、上诉权和上诉期限
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。上诉费用按一审判决确定的3500元预交。如逾期不递交上诉状或者在递交上诉状后七日内未预交上诉费，视为不上诉或者撤回上诉，本判决即发生法律效力。
三、申请执行的期限
《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，申请执行期间为二年，从判决确定的履行期间最后一日起计算，二年内向本院立案庭申请执行。逾期不申请，人民法院不再强制执行。
义务人自动履行的，可将执行标的款项交到隆化县人民法院民二庭。
汇款转账的，汇至：
账户名称：隆化县人民法院标的款暂存户
开户银行：中国农业银行股份有限公司隆化县支行
账号：50×××12
注：汇款时请注明办案庭室为民二庭。