广西壮族自治区贺州市八步区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂1102民初3807号
原告：钟观兰，女，1985年11月8日出生，汉族，住贺州市八步区。
委托诉讼代理人：董胜学，广西华尚（贺州）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈念龙，男，1976年11月29日出生，汉族，住贺州市八步区，系原告的丈夫。
被告：贺州市人民医院。地址：贺州市西约街***号。
法定代表人：汤伟光，该院院长。
委托诉讼代理人：陶智录，广西宏民律师事务所律师。
委托诉讼代理人：邓宇江，该医院心胸外科副主任。
原告钟观兰诉被告贺州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月17日立案受理后，依法组成由审判员袁好新担任审判长，人民陪审员张裕标、黎琼珍参加的合议庭适用普通程序，于2017年12月19日公开开庭进行审理。书记员廖凤桂担任法庭记录。原告钟观兰及其委托诉讼代理人董胜学、陈念龙，被告贺州市人民医院的委托诉讼代理人陶智录、邓宇江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告钟观兰向本院提出的诉讼请求：一、判令被告贺州市人民医院赔偿原告钟观兰各项经济损失342923.02元；二、本案一切诉讼费用由被告贺州市人民医院承担。事实和理由：原告钟观兰2011年11月16日至2011年12月20日，因劳力性心悸、气促5年余在被告处住院治疗。入院时诊断：先天性心脏病，室间隔大缺损（膜部），二尖辩轻度关闭不全，重度肺动脉高压。住院期间，经过住院治疗，重度肺动脉高压降为中度，被告为原告施行了插管全麻下室间隔缺损修补手术，但术中被告因考虑肺动脉压力过高、艾森曼格综合症无法进行修补手术，故终止手术。后，原告于2012年4月5日至2012年4月16日在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，才得知被告存在漏诊，在未全面综合诊断原告的病情情形下就进行了剖胸手术，被告医疗行为存在医疗过错。经广西科挂司法鉴定中心鉴定，因被告对原告手术中出现的情况在术前判断不足，对肺动脉重度高压与手术风险估计不足、对可能存在的艾森曼格综合症检查不充分，因而与手术不成功有一定关系，被告的诊疗行为存在部分过错；同时鉴定原告伤残等级构成7级伤残。2014年7月2日贺州市八步区人民法院依法作出了(2013)贺八民一初字第33号民事判决，判决被告依法承担40%的过错责任并赔偿原告部分损失。贺州市八步区人民法院依法作出的(2013)贺八民一初字第33号民事判决书生效后，原告继续进行后续治疗，由于被告的过错行为加重的疾病。原告于2014年11月25日至2014年12月2日、2015年5月27日至2015年7月17日到广东省人民医院进行了两次后续治疗，2015年12月7日至2015年12月11日到广西壮族自治区人民医院住院进行第三次后续治疗，三次住院治疗共计62天。2014年7月2日之后，原告因被告的诊疗过错行为造成原告人身损害的损失包括：医疗费209607.52元、误工费57519元、陪护费8060元、交通费6076.5元、住宿费20460元、住院伙食补助费6200元、营养费6000元、鉴定费9000元、精神损害抚慰金20000元，合计342923.03元。原告认为，被告存在以下过错医疗行为：被告在未全面完成或者由于技术条件原因而不能全面完成对原告可手术指征评价的前提下对原告进行室间隔缺损修补术治疗具有相当的盲目性和极高的风险性；被告对原告进行室间隔缺损修补术的失败原因归结为“右心房返流致手术视野不清”所致是不正确的，而是其术前对肺动脉高压和心功能不全等手术高危因素的风险评价不够，没有遵循可手术指征评价、对症治疗、再可手术指征评价的过程。而同一时期，北京安贞医院通过可手术指征评价，做出了“考虑目前暂无手术指征，建议口服药物治疗一段时间后再次评价手术指征”的意见，充分说明了被告当时选择手术治疗不具有正确性指标；同时，通过可手术指征评价、对症治疗、再评价的过程广东省人民医院顺利完成了“室间隔缺损修补术、二尖瓣成形术（人工瓣膜环）、动脉导管补片缝闭术、三尖瓣成形术”的手术治疗。说明被告将手术失败的原因归结于原告的“个体因素”和疾病本身的严重程度具有片面性。由于被告对原告进行的室间隔缺损修补手术是在肺动脉高压等高危条件下进行的，原告先天性心脏病是包括室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉弓狭窄等在内一组复合型疾病。原告补充意见认为：一、被告盲目为原告做手术，加重原告病情，增加了原告后续治疗的难度和风险。（一）由于被告在手术前没有对原告进行全面综合诊断，没有对原告的病情和术中的风险进行全面与正确的评估，在不掌握手术适应症（原告这类复合型先天性心脏病并不适合做探查手术）及手术医生的技术达不到相应等级的情况下贸然进行手术治疗，手术本身就是一种创伤，会极大降低原告抵抗疾病的能力，加重原告的病情，增加了后续治疗的难度和风险。（二）原告在被告医院手术前心功能是二级，术后心功能恶化到三级，病情显著加重（详见首都医科大学附属北京安贞医院、广东省人民医院住院住院病历记录）。（三）被告医院为原告手术后致胸骨后组织与心脏粘连，再次手术的难度和风险极度增加。二、增加原告再次手术前口服药物治疗次数和时间、住院治疗次数和时间。（一）由于手术的创伤，极大降低原告抵抗疾病的能力，加重了原告的病情，致使原告在二次手术前不断进行口服药物治疗，期望将原告的身体状况恢复到手术前。（二）由于手术的创伤，加重了原告的病情，原告不得不于2012年4月5日至2012年4月16日到首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗；2014年11月25日至2014年12月2日、2015年5月27日至2015年7月17日到广东省人民医院进行了两次后续治疗；又于2015年12月7日至2015年12月11日到广西壮族自治区人民医院住院进行第三次后续治疗，住院治疗的次数和时间显著增加。（三）如果被告在手术前能对原告进行全面综合诊断，对原告的病情和术中的风险进行全面与正确的评估，就不会在不掌握手术适应症（原告这类复合型先天性心脏病并不适合做探查手术）及手术医生的技术达不到相应等级的情况下贸然进行手术治疗，原告可以到上级医院治疗或选择择期手术，就不需要二次手术治疗。三、增加再次手术治疗风险和医疗费用。手术本身就是一种创伤，会极大降低原告抵抗疾病的能力，加重了原告的病情，增加了后续治疗的难度，风险和医疗费用必然增加。因此，被告应当根据《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定对扩大的这些损失承担赔偿责任。为此，特向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。
被告贺州市人民医院辩称：1、这个案件在2016年的时候原告已经起诉过了，原告撤回起诉，法院也做了裁定。原告钟观兰现在又起诉，违背了一事不再理的原则。2、原、被告之间的医疗损害赔偿，贺州市八步区人民法院在2014年作出了（2013）贺八民一初字第33号判决，法院判决被告贺州市人民医院应当承担的责任，被告贺州市人民医院已经全部履行。3、根据原告的病历材料，住院3次，这三次住院所提供的入、出院材料，疾病证明书、所治疗的疾病，都属于原先贺州市人民医院入院前存在的疾病，是原发性疾病。也就是治疗复合型先天性心脏病，不是被告的医疗行为产生的。因此，原告因治疗其本身的复合型先天性心脏病与人民医院无关，原告治疗疾病是其本身的客观需要，或者疾病治疗发展的需要，因此，这个案件被告不应当承担任何责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以支持并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
2011年11月16日至2011年12月20日，原告钟观兰因劳力性心悸、气促5年余在被告贺州市人民医院住院治疗。入院时诊断:先天性心脏病，室间陋大缺损(膜部)，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度关闭不全，重度肺动脉高压，心功能Ⅱ级。住院期间，被告于2011年12月3日上午，在插管全麻下行先天性心脏病-
室间隔缺损修补手术，由于室间隔缺损大，血从室间隔缺损处涌出过大，无法清楚显露缺损，阻断主动脉后灌注液灌注，右房见大量反流，术野不清，心室饱满迅速增大，无法进一步手术，考虑存在艾森曼格综合症，手术无法纠治。恢复灌注，术中告知患者家属：试行降到深低温手术。在降温过程中出现心率下降，心脏增大明显，无法继续降温，决定终止手术。出院诊断：除与入院时诊断相同外，补充艾森曼格综合症可疑。2012年4月5日至2012年4月16日，原告在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，入院时诊断:先天性心脏病，室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压，心功能Ⅲ级。住院期间，医院予以强心、利尿、抗感染治疗，于2012年4月13日在局部麻醉下行左、右心导管检查+药物试验+主动脉造影+肺动脉造影+左室造影术。根据各项检查结果考虑暂无手术指征，建议口服药物治疗一段时间后再次评价手术指征。出院诊断：先天性心脏病，室间隔缺损，动脉导管未闭，主动脉弓缩窄，肺动脉高压，心功能Ⅲ级。从2012年7月25日起至2013年8月5日止，原告分别到了广东省人民医院、贺州市人民医院、广西桂东人民医院治疗。原告认为被告的诊疗行为存在过错,应承担由此造成的损失，为此，原告向本院提起民事诉讼。在诉讼过程中，本院根据原告的申请，对贺州市人民医院对钟观兰的诊疗行为是否存在过错及过错程度以及钟观兰伤残等级通过贺州市中级人民法院委托有资质的相关鉴定部门进行司法鉴定，2013年11月25日广西科桂司法鉴定中心作出科桂司鉴中心【2013】法鉴字第368号医疗纠纷鉴定意见书，结论为：贺州市人民医院对钟观兰的诊疗行为存在部分过错（过错程度分为：无过错、部分过错、大部分过错、完全过错）。同时作出了科桂司鉴中心【2013】法鉴字第369号伤残等级鉴定意见书，结论为：钟观兰的伤残等级为Ⅶ（七）级伤残。2014年7月2日本院依法作出了(2013)贺八民一初字第33号民事判决，判决被告依法承担40%的民事责任并赔偿原告部分损失。本院依法作出的(2013)贺八民－初字第33号民事判决书生效后，原告钟观兰于2014年11月25日起至2014年12月2日止在广东省人民医院住院治疗8日，花去医疗费12143.23元；于2015年5月27日起至2015年7月17日止再次到广东省人民医院进行住院治疗52日，花去医疗费118809.31元；2014年12月2日至2015年10月20日期间，原告在广东人民医院治疗，花去医疗费20661元。2015年1月5日至2015年10月19日期间，原告在贺州市人民医院治疗，花去医疗费6376.4元。于2015年12月7日起至2015年12月11日止原告到了广西壮族自治区人民医院住院进行住院治疗4日，花去医疗费29685.81元。2015年10月20日至2017年10月21日期间，原告遵医嘱在广州市新稀特药房有限公司购药治疗，花去医疗费合计21600元。原告产生后续治疗费用后，与被告协商未果，原告向本院提起诉讼。在诉讼过程中，对被告贺州市人民医院诊疗行为与原告钟观兰的医疗费之间是否存在因果关系鉴定，本院依法委托桂林市正华司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心作出了正华司鉴中心【2016】临鉴字第480号司法鉴定意见书，鉴定意见：钟观兰在接受贺州市人民医院赔偿之后所产生的医疗费与贺州市人民医院诊疗行为不存在因果关系。2016年10月18日原告以客观原因为由向本院申请撤回起诉。本院作出了（2016）桂1102民初837号民事裁定书，准许原告钟观兰撤回起诉。对贺州市人民医院在对被鉴定人钟观兰的诊疗过程中是否存在过错进行法医学鉴定，原告钟观兰的丈夫陈念龙于2017年1月3日委托了广东法源法医临床司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2017年9月23日作出了粤法源司鉴所（2017）临鉴字第002号司法鉴定意见书，鉴定意见为：贺州市人民医院在未完成或者不能全面完成可手术指征有效评价的情况下，对被鉴定人钟观兰室间隔缺损选择手术修补的治疗措施不具有正确性；手术增加了原有疾病后续治疗难度，对被鉴定人生理、心理和精神上形成一定程度的损害。原告为此，花去司法鉴定费9000元。为此，原告认为被告诊疗的过错行为，增加了原告原有疾病后续治疗难度，对原告的生理、心理、精神上产生损害，也增加原告治疗疾病的医疗费用，就损失问题原告与被告协商未果，原告向本院提起民事诉讼，请求本院支持其上述的诉讼诉讼。
本案争议焦点是：被告贺州市人民医院对原告钟观兰的诊疗过错行为与原告钟观兰损伤致残疾后的后续治疗费用（即从2014年7月2日起至2017年10月30日止）是否存在因果关系，被告贺州市人民医院应否对原告人身损害的后续损失承担责任以及承担责任比例问题。
本院认为，上述双方争议的焦点问题，桂林市正华司法鉴定中心作出的正华司鉴中心【2016】临鉴字第480号司法鉴定意见书，鉴定意见：钟观兰在接受贺州市人民医院赔偿之后所产生的医疗费与贺州市人民医院诊疗行为不存在因果关系。而广东法源法医临床司法鉴定所作出的粤法源司鉴所（2017）临鉴字第002号司法鉴定意见书，鉴定意见为：贺州市人民医院在未完成或者不能全面完成可手术指征有效评价的情况下，对被鉴定人钟观兰室间隔缺损选择手术修补的治疗措施不具有正确性；手术增加了原有疾病后续治疗难度，对被鉴定人生理、心理和精神上形成一定程度的损害。这些都是权威部门作出的鉴定，且没有违反法律的强制性规定，且鉴定意见也是作为法院审判案件参考依据，是否采信由法院根据案件实际情况并结合客观实际进行分析确定。桂林市正华司法鉴定中心对贺州市人民医院诊疗行为与原告钟观兰所产生的医疗费的分析评述不透切，只以原告的后续治疗与在贺州市人民医院入院时诊断一致，并无因贺州市人民医院诊疗行为所造成的损伤和疾病，原告所产生的后期医疗费用系治疗自身先天性心脏病费用，即认为原告钟观兰所产生的医疗费用与贺州市人民医院诊疗行为无关。虽然原告所产生的后期医疗费用系治疗自身先天性心脏病费用，但其没有分析贺州市人民医院对原告钟观兰的诊疗过错行为和原告钟观兰构成伤残残疾七级与原告钟观兰的后期治疗有无因果关系，被告的诊疗过错行为对原告钟观兰的病是否会增加后期治疗的难度，对原告钟观兰的人体生理、心理、精神方面是否有损害，是否会增加原告钟观兰后期治疗的费用，对后期治疗损害后果程度如何也没有进行分析。广东法源法医临床司法鉴定所作出的粤法源司鉴所（2017）临鉴字第002号司法鉴定意见书分析比较透切，认为贺州市人民医院在未完成或者不能全面完成可手术指征有效评价的情况下，对被鉴定人钟观兰室间隔缺损选择手术修补的治疗措施不具有正确性；手术增加了原有疾病后续治疗难度，对被鉴定人生理、心理和精神上形成一定程度的损害。该鉴定意见与广西科桂司法鉴定中心作出科桂司鉴中心【2013】法鉴字第368号和科桂司鉴中心【2013】法鉴字第369号鉴定意见相互印证，与客观事实相符合，广东法源法医临床司法鉴定所鉴定意见书的分析结合了被告贺州市人民医院对原告钟观兰的诊疗行为以及其后期治疗进行综合分析的，内容客观真实，本院根据本案的客观实际并结合原告钟观兰的伤情、治疗经过和损害结果进行综合分析支持，原告钟观兰后期治疗产生的损失与被告贺州市人民医院的诊疗行为存在部分因果关系，被告贺州市人民医院对原告钟观兰后期治疗损失，应承担相应的民事赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条的规定，原告有权要求被告承担民事赔偿责任。本院根据本案的案情、治疗情况、原告伤情及程度、原告自身的疾病情况，被告诊疗行为对原告钟观兰损害产生后续治疗的因果关系和本院的(2013)贺八民一初字第33号民事判决书确定的责任比例等进行综合分析，确定被告贺州市人民医院对原告钟观兰损害的后续损失承担40%的民事赔偿责任。
关于赔偿项目及数额，原告钟观兰主张医疗费损失为医疗费209607.52元，而提供的医疗费用票据额款实际为209275.75元，以实际票据金额为准，超出部分，本院不以支持。原告主张误工费57519元，原告后续治疗期间确实产生误工，原告钟观兰从2014年11月25日起至2015年12日11日相继三次住院治疗，期间需要休息，无法进行工作，结合原告钟观兰的病情和医院的医嘱，本院确定此期间为其误工期间，即误工日数为382日，由于原告钟观兰为农村居民，参照2017年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》中的农林牧渔业每年38069元计算，原告钟观兰的误工费损失是39842.07元（38069元/年÷365日/年×382日），原告主张的过高部分，本院不予支持。原告钟观兰主张陪护人员护理费（陪护费）8060元，由于原告钟观兰实际住院是64日，虽然需要人员护理，但没有确定具体的护理人员，因此，可参照2017年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》中的居民服务、修理和其他服务业每年47511元计算，原告钟观兰主张的护理费8060元，没有超出标准，本院予以支持。原告钟观兰主张的住院伙食补助费6200元、营养费6000元，根据原告的病情和住院治疗情况，出需要补助外，还需要加强营养，参照2017年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》中的住院伙食补助标准计算，原告的该主张，没有超出标准，本院予以支持。原告主张鉴定费9000元，并提供票据和鉴定意见书予以证实，本院予以支持。原告主张住宿费20460元，虽然原告没有提供住宿费票据，原告住院三次均在外地，原告主张在外地住院治疗62日的事实，根据住院的材料，本院予以确认，由于住院期间需要人员陪护，因此，原告主张1人62日的住宿费合法合理，参照2017年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》的住宿费标准每人每日330元计算，原告主张住宿费20460元，没有超出标准，本院予以支持。原告主张交通费损失6076.5元，由于原告到外地治疗确实会造成交通费损失，根据原告的住所地、治疗地、治疗时间、次数及门诊等情况进行，原告主张的交通费以实际提供的交通费票据额3076.5元为准，过高部分，本院不予支持。原告主张精神损害抚慰金20000元，本院虽在本院(2013)贺八民一初字第33号民事判决书确定精神损害抚慰金10000元，根据本案的实际情况和治疗情况，被告过错诊疗行为造成原告钟观兰后续治疗期间的生理、心理和精神上伤害，并结合当地的生活水平，精神所受伤害程度，确定原告钟观兰后续治疗期间精神损害抚慰金5000元。
综上，原告钟观兰的各项经济损失合计为306914.32元。该损失由被告贺州市人民医院按40%承担民事赔偿责任，即被告贺州市人民医院应赔偿原告钟观兰各项损失122765.75元（306914.32元×40%）。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条的规定，判决如下：
被告贺州市人民医院赔偿原告钟观兰经济损失122765.75元。
案件受理费2755元，全部由被告贺州市人民医院负担。
上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期未履行的，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于贺州市中级人民法院。
审 判 长 袁好新
人民陪审员 张裕标
人民陪审员 黎琼珍
二〇一八年一月十七日
书 记 员 廖凤桂