山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁02民终3361号
上诉人（原审原告）孙瑞香。
上诉人（原审原告）梁秀琴。
上诉人（原审原告）梁秀萍。
上诉人（原审原告）梁孟军。
上诉人（原审原告）梁孟臣。
以上五上诉人之共同委托代理人梁孟臣。
上诉人（原审被告）青岛大学医学院附属医院。
法定代表人王新生，职务院长。
委托代理人肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。
委托代理人陈瑞香，山东瑞康律师事务所律师。
上诉人孙瑞香、上诉人梁秀琴、上诉人梁秀萍、上诉人梁孟军、上诉人梁孟臣、上诉人青岛大学医学院附属医院××医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市市南区人民法院（2013）南民初字第40516号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员高中日担任审判长并主审、××审判员孙向东、审判员冷杰共同组成合议庭审理了××。××现已审理终结。
孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣在一审中共同诉称，患者梁孔森××××（二尖瓣狭窄-中度，并反流-
轻度）于2013年5月20日入住被告医院心外科病房，计划行二尖瓣置换手术。住院期间，患者遵医嘱进行各种检查。2013年5月27日由被告心外科预约急诊内科行冠状动脉造影检查。当时原告问被告心外科，为何要预约急诊内科造影室，心外科告知：医院做造影检查有2处，一个是心内科造影室，另一个是急诊内科造影室，心外科病人都安排去急诊内科造影室。××患者进入“急诊内科造影室”行冠状动脉造影检查，在鞘管还未拨出前（医务人员事后告知的，大约是16点02分）出现胸闷、憋气、胸痛等不适症状，经救治无效去世。事后，原告请教多家医院的专家，都明确告知患者的去世完全是××为被告医务人员在诊疗过程中的一系列严重过失所导致的。
冠状动脉造影检查是诊断冠心病一种常用方法，是一种非常安全可靠的诊断技术，现已广泛应用于临床，是一项常规的检查手段。但就在这样一项安全可靠的常规检查中，却××被告医务人员在诊疗过程中的一系列严重过失，最终导致患者死在造影检查台上。××被告的重大过错不但夺取了患者的生命，并××家人承受失去亲人的巨大痛苦。
被告医护人员违反法律法规及医疗技术规范××常规、对患者进行治疗和抢救的过程中违反治疗常规、监护不到位，没有及时监测患者的病情变化，患者出现危重症状后，被告医院缺乏有效的医疗救治，对患者的抢救缺乏针对性和及时性。被告在为患者诊疗过程中存在如下重大过错：××患者禁饮食存在重大失误××严重过错，导致患者“血管迷走反射”；行造影检查的医务人员行医资质违反相关诊疗管理规范；抢救措施不当：没有及时补××大量补液，没有合并考虑碘过敏，没及时注射抗过敏药物，直到17点45分时才用地塞米松抗过敏；造影室内急救设备和药品严重配备不齐；抢救不及时，耽误救治时间；造影剂严重超量；没有做碘过敏试验；被告没有尽到告知义务；篡改病历资料；“介入手术安全核查表”签名不规范；病历××事实不符；在诊疗活动中未尽到××当时的医疗水平相应的诊疗义务。根据《中华人民共和国民法通则》及《责任法》等有关规定，特向法院提起诉讼，请求法院判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、误工费、住宿费等各项损失共计人民币11.7万元，待司法鉴定结果出来后，视具体情况再追加；判令被告承担××诉讼费、鉴定费、律师费等。审理过程中，原告将诉讼请求变更如下：医疗费13,530.70元、护理费936元、住院伙食补助费240元、丧葬费21,344元、被扶养人生活费72,048元、死亡赔偿金344,646元、处理纠纷支出的交通费、住宿费9,537元、受害人亲属误工费4,678元，以上共计466,959.70元，按照60%的赔偿比例计算为280,176元，精神损害抚慰金50,000元，共计330,176元；判令被告承担××鉴定费12,000元及全部诉讼费。
青岛大学医学院附属医院在一审中辩称，患者梁孔森××患病入住被告医院，医生所做诊断正确，进行冠脉造影检查有明确指征，手术操作规范，患者死亡系××自身所患××造成，被告的医疗行为不存在过错，××患者的死亡不存在××果关系，请求法院查明事实，驳回原告诉请。
原审查明，2013年5月20日，患者梁孔森××“反复发作劳累后胸闷、憋气2年余，加重伴心慌5个月”到被告青岛大学医学院附属医院就诊，拟行手术治疗，入院诊断为风湿性心脏病、风湿性二尖瓣狭窄（中度）伴关闭不全（轻度）、风湿性主动脉瓣关闭不全（轻度）、三尖瓣关闭不全（轻-中度）、心房颤动（心房纤颤）、肺动脉高压（中度）、心功能Ⅲ级、脑血栓？，被告××予完善相关化验检查，积极强心、利尿、抗凝、营养心肌等治疗，拟择期行手术治疗。患者梁孔森于2013年5月20日签署授权委托书，委托梁孟臣作为代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续。××患者入院前有××史，被告于2013年5月21日××予颅脑MRI检查，该检查示：右侧丘脑异常信号影，脑梗死可能性大，符合血管源性脱髓鞘。2013年5月23日神经内科会诊，意见为脑梗塞、TIA发作等。被告未就该患者处于脑梗死急性期，应用抗凝药物将增加围术期发生梗死后脑出血等风险及替代性治疗措施以书面形式向患者或近亲属充分说明。2013年5月28日9:00临时医嘱记载术前禁饮食。同日，原告梁秀琴作为患者家属签署青岛大学医学院附属医院急诊内科介入性诊疗手术协议书，该协议书中记载拟行冠状动脉造影术，未对手术风险进行打钩强调。同日，介入手术护理记录单中记载15:00××予生理盐水，剂量：500mlivdrip。同日，介入手术安全核查表中记载手术名称为冠状动脉造影+主动脉弓造影，介入技师和介入护士系同一人，手术医师未签字。同日，冠状动脉造影报告：造影剂：优维显150ml。主动脉弓造影未见异常等。5月28日16:02分，患者出现胸闷、憋气、胸痛症状，××予持续高流量吸氧，应用多巴胺、阿托品、肾上腺素静脉推注等抢救，于19:41分行床旁心电图示直线，患者临床死亡。期间，医院未向患者家属下达病危（重）通知书。2013年5月29日，梁孟臣签署尸体解剖告知书，不同意尸检。原告支出医疗费13,530.70元。审理过程中，经原告申请，原审依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心就被告的医疗行为是否存在过错，如有过错，其××患者梁孔森的死亡后果之间是否存在××果关系，如有××果关系，则参××度是多少进行鉴定。该鉴定中心于2015年2月12日出具鉴定意见书，分析认为，患者病情变化不能排除丘脑梗死后出血累及脑干致生命中枢失常可能性，但××尸检资料，最终无法确定患者死××。医院在对患者诊疗过程中，临床诊断成立，具有实施术前冠脉造影术检查指征，但医院在针对患者处于脑梗死急性期、应用抗凝药物将增加围术期发生梗死后脑出血等风险的书面告知方面存在医疗缺陷，医院在介入手术安全核查方面不符合医院工作制度要求，表明医院存在医疗过错。关于医疗过错××××果关系问题，××尸检资料确定患者死××，故对××果关系的鉴定存在相当难度。××在法医学层面的责任程度判断方面，受到下述××素影响：对《侵权责任法》告知问题涉及法律层面评价；患者死亡后未能实施尸检对全面评价医疗行为具有不利影响，未能实施尸检的责任归属请法庭确定；对于授权、告知（医患双方持有的介入性诊疗手术协议书差异）方面的法庭审理裁定；对监控录像资料的法庭认定。故××难以从法医学层面确定医疗过错的责任程度问题，法庭应经审理综合确定。另，患者符合冠状动脉粥样硬化心脏病图像，未见出现操作不当所致的异常图像情况。碘普罗胺注射液是造影检查常用的药物，该药物无需进行过敏试验，且大多数病人过敏性休克发生于接触抗原短时间内，故造影剂致患者发生过敏休克的医学依据不充分，且医院应用药物剂量在药物说明书记载可以允许范围。按照《××介入诊疗技术管理规范（2011年版）》要求，血管造影室应能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧检测仪等必要的急救设备和药品。依据抢救记录，医院的抢救措施符合抢救要求。对于患方争议的抢救时机延误，并说明有监控录像资料情况，请法庭审理查明。鉴定意见为：1、青岛大学医学院附属医院对患者梁孔森的医疗行为存在医疗过错。2、××患者梁孔森死亡后尸检资料，故对××果关系的鉴定存在相当难度。××青岛大学医学院附属医院在书面告知方面存在医疗过错，对此涉及的法律层面赔偿问题，超出法医学鉴定评价范畴，请法庭结合相关影响××素的法庭认定综合裁定。原告支出鉴定费12,000元。原被告双方均对该鉴定意见有异议。该鉴定机构分别于2015年6月12日、2015年10月10日出具书面补充答复函，主要答复如下：1、××患者存在长时间禁饮食、血容量不足的问题；2、对ＸＸ医师是否具备冠状动脉造影检查的资质问题，××该鉴定中心无调查取证权利，无法对此评价，但医师是否具备资质，对其技术操作能力、对出现病情变化的诊治和抢救能力均有影响；3、《介入性诊疗手术协议书》中签字的患者家属××患者的授权人，以及患方持有的协议书××医院病历中的协议书存在差异，进一步说明，患方持有该协议书表明医院介入治疗前履行了告知程序；患方持有的协议书中缺乏对应告知风险项目“打钩”，在举证医院具体告知内容方面不利；涉及医学文书签字人的法律层面问题，以及告知内容客观事实情况，超出法医学鉴定评价范畴。病历中未见抢救期间的病危（重）通知书的书面记录材料，不符合《病历书写基本规范》要求。对于抢救期间是否进行了口头告知，本次鉴定无法评价，请法庭进一步举证质证确定。可以说明的是，该抢救阶段缺乏病危重通知书的书面记录材料，××患者死亡结果无××果关系；4、××患者肝炎病毒、艾滋病毒抗体检查报告，而《介入手术护理记录单》中记载上述检查未查，对此医院应向法庭进行说明。在法医学层面存在不符合《病历书写基本规范》要求，但患者未发生××传染性××相关的损害后果，故该不符合规范要求××患者死亡结果无××果关系。对于医院是否按规定××患方提供复印病历问题，超出法医学评价范畴；5、××患者的尸检资料，故致鉴定无法明确患者死亡原××，未能实施尸检的原××和责任归属，请法庭质证确定。本次鉴定依据现有临床医学资料，对可能导致患者死亡的相关××素进行分析、判断。现有临床医学记录和复阅送检造影光盘资料，未能提示患者符合过敏性休克特点，也未见造影中操作不当的影像征象。患者既往有××、房颤病史，结合入院前有××情，颅脑MRI示丘脑梗死急性期表现，患者造影术后出现的病情变化可以用××情的急性变化予以解释；在法医学鉴定层面，患者神经系统急性病变的医学证据最接近患者死亡的临床特点；6、医院存在医疗过错，按照《中华人民共和国侵权责任法》应承担赔偿责任，但××××医疗过错涉及的是法律层面评价，故本次鉴定难以对此进行法医学层面的××果关系程度的认定，请法庭结合对于尸检问题、《介入性诊疗手术协议书》的授权签字和告知、监控录像资料，以及医师资质、血管造影室设备条件等的法庭审理意见、综合裁定××医院的赔偿问题；7、《临床技术操作规范·心血管病学分册》指出选择性冠状动脉造影术是导管选择性插入冠状动脉开口，注射造影剂显示冠状动脉解剖走行及病变。临床实践中单纯针对冠状动脉粥样硬化性心脏病一般不进行主动脉弓造影术，而心脏瓣膜病术前的冠脉造影检查目的是了解心血管情况以减少手术风险，可进行主动脉弓造影术了解大血管情况。对此，医院若考虑要进行主动脉弓造影术，应在术前向患方明确告知。审查病历材料，未见医院术前、术中向患方告知进行主动脉弓造影检查的医学记录，故医院在告知方面存在缺陷。××患者最终死××不能确定，本次鉴定依据现有临床资料分析，不能排除造影术后脑梗死病灶出血累及脑干所致结果可能性。××此，医院针对主动脉弓造影术的告知缺陷，涉及《侵权责任法》法律层面评价，对此医院的赔偿问题，请法庭结合鉴定意见书综合裁定；8、关于死××分析问题，由于医院存在的告知缺陷，主要是对患方就造影术的实施时机产生不良影响，结合本次鉴定对死××的分析，故本次鉴定认为医院应按照《侵权责任法》规定承担赔偿责任；9、关于责任程度问题，在鉴定意见书和既往异议答复函中已××予说明。对于医疗过错的法医学鉴定是针对技术层面××予法庭的专业性意见，供法庭审理参考。××为医疗告知缺陷的过错问题，责任程度属于法律层面判断范畴，请法庭综合审理裁定。原被告均对该鉴定意见及补充答复函有异议，但均未提供证据证明其主张。原告提交青医附院医生执业证书号码打印件证明医师ＸＸ的执业科目为急救医学专业，不具备造影检查资质，且在为患者梁孔森进行介入手术前刚由被告××予执业资格。被告认为急救医学属于急诊内科范畴。被告提交青医附院医发（2013）12号文件证明被告已于2013年3月6日对ＸＸ医师进行介入诊疗资质授权。原告提交碘普罗胺注射液说明书一份，其中禁忌中载明，对含碘对比剂过敏及明显的甲状腺功能亢进的患者禁用。原告提交交通费、住宿费票据一宗，证明原告××处理丧葬事宜及处理本次纠纷支出交通费、住宿费。被告认为应由法院根据就诊时间、地点等酌定。原告提交患者为梁孟臣的医疗费票据一宗，证明原告梁孟臣××患者去世病情加重并支出医疗费情况。被告认为该医疗费系梁孟臣所支付，××××无关。经原告申请，原审调取了被告处急诊内科造影导管室门口的监控录像，该视频资料显示抢救期间被告处医务人员多次从造影室外取设备等。原告认为从该监控录像可看出，患者在进入造影室导管室之前，身体状况尚好，造影室的急救设备和药品配备不符合规定，抢救不及时，耽误救治时间。原告孙瑞香××患者梁孔森系夫妻关系，两人共育有两女两子，分别为原告梁秀琴、原告梁秀萍、原告梁孟军和原告梁孟臣。患者梁孔森（生于1941年10月）自2006年起居住在即墨市。
原审认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。××患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代性医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。××中，患者梁孔森××风湿性心脏病、心脏瓣膜病变等收入被告处，被告对患者的临床诊断成立，具有实施术前冠状动脉造影术检查指征，实施冠状动脉造影术和主动脉弓造影术符合诊疗常规。但被告在诊治患者过程中也存在以下过错：××患者处于脑梗死急性期，应用抗凝药物将增加围术期发生梗死后脑出血的风险，未向患者或家属充分说明该风险及替代性治疗方案，未取得患者或家属书面同意；××患者或家属；未向授权代理人充分告知冠状动脉造影检查术的风险；血管造影室缺少相应急救设备导致抢救时间延误等，被告的上述过错行为××患者或原告的知情同意权，也在一定程度上减少了患者生存的机会，故被告应对原告的损失承担相应赔偿责任。被告还存在介入技师和护士为同一人、手术医师未在消毒铺单手术开始前签名、未在抢救期间下达病危（重）通知书等病历书写不规范或不符合医院工作制度要求的行为，但该行为××患者死亡之间不存在××果关系。患者梁孔森造影术后出现的病情变化可以用××情急性变化予以解释，在法医学鉴定层面，患者神经系统急性病变的医学证据最接近死亡的临床特点，故患者死亡应是患者丘脑梗死后出血累及脑干致生命中枢失常所致，原告虽对该死××分析有异议，但其拒绝尸检是导致无法查清死××的原××，该不利后果应由原告承担，故患者自身××的自然转归是其死亡的主要××素。关于原告提出被告存在禁食时间过长、导致血容量不足，造影剂严重超量，没有做碘过敏试验、ＸＸ医师不具备冠状动脉造影检查的资质等主张，无证据证实，本院不予采信。综合考量双方过错、被告应当具有的××三甲医院相应的医疗技术水平等××素，酌情确定被告对原告的损失承担15%的赔偿责任。关于原被告提出重新鉴定问题，原审认为，北京法源司法科学证据鉴定中心对××进行医疗过错鉴定，该鉴定中心在组织双方听证等基础上出具的鉴定意见书及回复函，程序合法，结论依法有效。原被告虽有异议，但均未举证证实该主张，亦未举证证实存在需重新鉴定的情形，故不准予重新鉴定，对该鉴定意见及回复函予以采信。根据相关法律规定，结合原、被告提交的证据和质证意见，对原告的诉请作如下认定：医疗费13,530.70元，有病历和医疗费票据佐证，应系原告的实际支出，予以确认。护理费936元，于法有据，数额适当，予以确认。住院伙食补助费，于法有据，但数额略高，酌情确认160元。丧葬费21,344元，于法有据，未超出相关标准，予以确认。被扶养人生活费，患者死亡时已满71周岁，应视为丧失劳动能力，且无证据证明其有其他生活来源，故其不具备抚养能力，对被扶养人生活费不宜支持。死亡赔偿金，原告提交的证据能证明患者梁孔森自2006年起在城镇居住，其经常居住地和生活消费地为城镇，其主张按照城镇标准计算死亡赔偿金344,646元，于法有据，数额适当，予以确认。亲属误工费4,678元，于法有据，数额适当，予以确认。交通、住宿费，原告作为患者直系亲属，其主张处理丧葬事宜的交通费、住宿费于法有据，但数额过高，根据原告经常居住地和青岛的距离等××素，酌情确定交通费、住宿费共计3,000元。精神损害抚慰金，原告作为患者近亲属××患者死亡遭受了较大精神痛苦，其主张精神损害抚慰金于法有据，考虑被告告知方面的过错对原告精神损害影响较大，酌情支持精神损害抚慰金40,000元。鉴定费12,000元，系原告××本次纠纷的实际支出，予以确认。据此判决：一、被告青岛大学医学院附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣医疗费2,029.61元（13,530.70元×15%）；二、被告青岛大学医学院附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣护理费140.40元（936元×15%）；三、被告青岛大学医学院附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣住院伙食补助费24元（160元×15%）；四、被告青岛大学医学院附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣丧葬费3,201.60元（21,344元×15%）；五、被告青岛大学医学院附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣死亡赔偿金51,696.90元（344,646元×15%）；六、被告青岛大学医学院附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣误工费701.70元（4,678元×15%）；七、被告青岛大学医学院附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣交通费、住宿费450元（3,000元×15%）；八、被告青岛大学医学院附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣精神损害抚慰金40,000元；九、被告青岛大学医学院附属医院于判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣鉴定费1,800元（12,000元×15%）；十、驳回原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣的其他诉讼请求。案件受理费6,253元,由原告负担4,323元，由被告负担1,930元。××原告已预交，被告应负担部分于本判决生效之日起十日内××付原告。宣判后，孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣、青岛大学医学院附属医院均不服，上诉至本院。
上诉人孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣上诉称：一、一审法院认定部分事实错误。（一）被上诉人医师ＸＸ不具备实施××介入诊疗”的行医资质，实属违法跨执业注册范围诊疗，一审法院对此没有作出事实认定。1、根据卫生部《××介入诊疗技术管理规范（2011年版）》对××介入诊疗医师的要求第1条：取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，执业范围为“内科专业或者外科专业”。而被上诉人医师ＸＸ的《医师执业证书》明确记载其执业范围是“急救医学专业”而非“内科专业或外科专业”。根据国家卫生部、中医药局制定的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》对临床类别医师执业范围划分，共分为内科专业、外科专业、全科医学专业、急救医学专业…等共计17类。被上诉人称“急救医学”属于“急诊内科”，此辩解系错误。“急诊内科”是医院接诊科室名称，而非“医师执业范围”名称。2、针对上诉人提出的对医师ＸＸ是否具有××介入诊疗”行医资质的质疑，被上诉人虽出具了青医附院医发（2013）12号文件。但上诉人认为：该文件不足以证明ＸＸ具有××介入诊疗”行医资质。理由如下：根据卫生部《××介入诊疗技术管理规范（2011年版）》第二条对介入诊疗医师的要求有以下四点：第一、需取得《医师资格证书》、《医师执业证书》，执业范围为内科专业或者外科专业。ＸＸ执业范围类别非上述两专业。第二、有××临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。ＸＸ是否具有××临床诊疗工作经验没有相应证明材料证实。第三、经过卫生部认定的××介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。ＸＸ无证据证实经过相关系统培训，无证据证明业务考核合格。第四、经2名以上具有××介入诊疗技术资质且具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐,其中至少1名为外院医师。没有证据证明包括外院在内的两名主任医师推荐。综上，仅凭被上诉人单方出具的青医附院医发（2013）12号文件完全不能证明ＸＸ符合上述4点要求，该文件的真实性和效力性不应予以认可。××此，ＸＸ明显存在跨执业范围诊疗的违规违法的行为。然而，一审法院对此没有作出明确的事实认定。另外,××患者行造影检查导致患者死亡，离被上诉人印发青医附院医发（2013）12号文件仅仅“2个多月”。按照时间节点充分证明该医师从事心血管介入诊疗术时间短，技术不全面，水平欠佳，对突发事件的处理经验严重欠缺，所以当术中出现问题时难免应对困难，对患者的抢救缺乏针对性和及时性，导致损害后果的发生成为必然，这也××被上诉人对医师行医资质的管理混乱有着极其密切的关联。根据卫生部《××介入诊疗技术管理规范（2011年版）》对××介入诊疗医师的要求。根据国家卫生部、中医药局制定的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》第一款和第二款规定：医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。根据《执业医师法》第十四条规定：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。根据卫医政发（2009）18号《医疗技术临床应用管理办法》第四条第二款“医疗机构开展医疗技术应当××其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范”。××患者造成损害的，医疗机构承担相应的法律和经济赔偿责任”。根据《侵权责任法》第五十八条之规定患者有损害，××下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。被上诉人医师跨执业范围诊疗造成患者死亡，理应承担全部责任。（二）一审法院没有对被上诉人篡改医学病历的事实××予认定。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医生对整个医疗活动的一个客观真实的记载，病历在医疗纠纷案件中，它起着重要作用。但是，上诉人提交两份内容几乎相同但其性质却完全不同的《介入性诊疗手术协议书》请法官明鉴：该协议书是被上诉人医师书写，使用复写纸一式两份，操作医师在本次医疗侵权事实发生后偷偷对第1联进行了恶意篡改，把协议书上所列的手术危险性从1至9条逐条打上对勾，而第2联幸被患方家人及时保全，被上诉人医师才没机会篡改。被上诉人留存的那一联，患方有拍照为证并打印出来，可以把两联作比对。根据《执业医师法》第二十三条规定“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”。又根据《侵权责任法》第五十八条第三项之规定“伪造、篡改或者销毁病历资料”，被上诉人医务人员违反了《侵权责任法》和医疗卫生管理法律法规，其恶意篡改的行为直接导致病历的不真实，并企图掩盖事实真相，理应承担全部的过错。（三）患者禁饮食时长实际长达20个小时以上，但一审法院没有对此作出事实认定，进而影响了鉴定机构对患者死××的分析推断。上诉人曾多次提请一审法院对医院心外科医护人员进行质询，以明确禁饮食时间，但一审法院对此不予置否。上诉人恳请二审法院对被上诉人心外科医护人员质询，进一步明确禁饮食的时长。行造影术前，被上诉人××患者禁饮食时间严重超长，长达20个小时以上。禁饮食时间过长及术前、术中补液不足势必造成血容量偏低，体质下降，在造影检查中继而引发“血管迷走反射”，血压下降，心率缓慢，危及患者生命。按照医嘱，护士于5月27日通知患者及亲属第二天一早做造影，根据医疗行为具有依从性的特点，患者必然听从医护人员的安排，在前一天晚饭后不敢再饮水进食直到术前，原本定于5月28日9点做造影，却××为主做造影医务人员的一推再推，导致冠脉造影从上午9点一直延后推迟到下午3点。在此期间，患者不知道何时做造影，所以，只能饿着肚子等候。医院所用的造影剂是碘普罗胺，该药说明书上明确注明“至检查前2小时可以维持正常饮食。检查前2小时以内，患者应该禁食”。××病人在检查中发生呕吐的一种建议，并非硬性要求，但由于急诊内科和心外科相互之间不及时沟通协调，管理上存在严重漏洞，××患者禁饮食时间超长，从而导致患者在造影检查过程引发“血管迷走反射”。故，医院在对患者术前禁饮食方面存在重大失误××过错。（四）被上诉人对患者实施的治疗和抢救措施不当，一审法院没有作出事实认定。1、××被上诉人对患者在禁饮食方面的严重过失，××患者禁饮食长达20小时以上，造成患者体内缺水严重，血容量偏低，引发血管迷走反射。患者休克发生时，临床上是以循环功能支持为休克治疗的主导，理应积极快速××患者大量补液扩容，快速输液快速扩容是绝对必要的，短期内应输入大量液体，常规××2000-4000ml等渗溶液（如生理盐水或5%葡萄糖溶液），以快速扩充血容量。患者在16:02分就出现危急情况，但被上诉人直到17:××患者500ml生理盐水静滴，延误时间达1小时28分钟，并且是“静滴”，而××“推注或泵入”。仅从这一点就证明被上诉人完全没有实施及时正确的“快速补液扩容”抢救措施，以致造成患者死亡的严重损害后果。××患者禁饮食时间超长会引发血管迷走反射”这个关键××素，进而导致没有及时实施补液扩容的正确性、针对性的抢救措施，实属抢救措施方向性偏差错误，以致造成患者死亡的严重损害后果。另，《介入手术护理单》虽然记载术中用药含有500ml生理盐水，但并没有明确注明是××患者静滴所用。这500ml生理盐水实则是用来调配“肝素盐水”以及冲洗导管等医疗器具，并非××患者静脉滴注使用，而鉴定机构却认定是××患者静脉滴注所用，实属认定错误。××患者静滴所用，但正常成年人每日约需入水量为2700-3100ml（含食物中水份），在长达20个小时的禁饮食过程中，仅仅只有500ml的生理盐水滴入，而非用于扩容治疗，更是××患者低血容量性休克发生时，临床上应快速××患者大量补液扩容的医学诊疗常规规范的要求。（相关内容可见2010年7月第30卷第7期《中国实用内科杂志》吉林大学白求恩第二院心内科主任、医学博士、博士生导师刘斌教授关于《心血管介入诊疗术后迷走反射的预防及处理》中“血容量不足，术前食欲降低，禁食时间过长，术前及术后补液不足等均可引起血容量不足。血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素,导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易诱发迷走神经反射。）2、没有合并考虑碘过敏，也没及时注射抗过敏药物,直到17点45分时才应用地塞米松。××患者2011年在外院接受过冠脉造影检查未出现造影剂过敏，来排除本次造影检查发生过敏的可能性，实属不当。患者虽然在2011年2月份做过冠脉造影，但本次行造影的时间是在2013年5月28日，两次造影检查间隔长达2年3个月，怎么就能确定本次不会发生造影剂过敏呢？医方使用的造影剂说明书其【不良反应】中的“特殊警告”第1条就说明会有过敏反应，并在“特殊注意事项”对过敏反应进行大量的详尽说明：“碘普罗胺注射液可以××以心血管，呼吸和皮肤系统表现为特征的过敏样/过敏反应或其他特发性反应相关。从轻度到重度包括休克的过敏样反应都是可能发生的（参见【不良反应】）。这些反应中大多数发生在××药后的1个小时内，但是，延迟反应（在数小时或数天后）也可能发生”。××此，医院不做过敏试验，致使造影剂对××患者的危险性大大增加，必然加重损害后果的发生。医方使用的碘普罗胺造影剂的说明书【对比剂意外的治疗建议】：“备妥急救药品和器械，熟悉急救措施对及时处理对比剂意外至关重要。严重反应着重于严密观察，及早发现并及时处理和加强现场抢救设施。要求在造影检查室内配备各种处理和抢救造影反应的药品和器械，包括氧气和心肺复苏器械、并随时可用，在病人注射对比剂后应有掌握造影反应和处理技能的医护人员在场作严密观察。反应的处理要根据不同症状和轻重程度而决定。一般轻者不需处理，但要密切观察其发展有时轻度恶心、呕吐等症状可以是严重反应的先兆。重度反应如严重虚脱、知觉丧失、心脏停搏或心室颤动、严重心律失常和心肌梗塞等必须立即进行抢救。治疗以对症为主，××予抗过敏、激素、解痉、升压等药物及输氧，维持生命器官功能。上述种种明显存在的医疗过错已是不争的事实，结合病历能够足以认定过错的程度，但是一审法院在司法鉴定中心对此关键性问题一再回避的行为没有做出自己独立的认知和判断，显系不当。二、一审法院对患者死亡的主要××素认定错误。一审法院根据司法鉴定意见，患者死亡是患者丘脑梗死后出血累及脑干致生命中枢失常所致，又××患者未做尸检无法查清死××，来推断患者自身××的自然转归是其死亡的主要××素,实属推断错误。理由如下：鉴定书对患者的死××分析太过于单一，不具客观性和全面性。被上诉人在对患者的“死亡病例讨论记录”中明确记载引起病人死亡的可能原××如下：“(1)××病人本身存在××、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、冠心病有关；(2)同时不排除××造影剂对心脏有抑制作用导致心肌收缩力下降有关；(3)同时不排除××病人发生了严重的血管迷走反射有关；(4)也不排除造影后突发的急性冠状动脉痉挛引起的急性心肌缺血，心肌梗死有关”。上诉人也曾持患者病历咨询多家三甲医院相关专家，分析患者死××××被上诉人的“死亡病例讨论记录”有些相同。而鉴定机构完全无视、忽略“死亡病例讨论记录”中引起病人死亡可能原××的分析。鉴定机构在出具的鉴定书对患者死××仅仅分析为“尚不能完全排除颅脑病情对死亡结果的不利影响”，仅怀疑造影术时脑梗死病灶出血累及脑干所致结果可能性。该鉴定意见对患者死××分析极端单一，不够综合全面，纯属主观臆断，毫无客观性。故，不能作为患者死亡主要××素采信。而被上诉人的诸多严重医疗过错才是导致患者死亡的主要××素。被上诉人在为患者诊疗过程中严重过错是显而易见的：“医务人员跨执业注册范围诊疗、××患者禁饮食时间超长，导致血容量不足、实施的治疗和抢救措施不当、术前没有做碘过敏试验、造影室的急救设备和药品配备不符合规定标准、抢救不及时，耽误救治时间等等”。一审法院理应根据法律法规规定，结合××的具体情况、法学原理、相关判例及生活经验，独立地对该起医疗侵权责任做出法律上的权威认定。三、一审法院划分赔偿责任度显失公平。患者是××风湿性心脏病（二尖瓣中度狭窄，并轻度反流）计划行二尖瓣置换手术才入住医院。该病情不属于急症或重疾，患者平时身体状况尚好。参阅监控录像第1段、第2段14:20:39至14:56:36期间影像，患者在造影室门口等候时的活动情况。××患者当时精神状态及身体状况均好。就入院情形来看，并无生命危险，上诉人将患者送医院进行医治不存在任何过错。患者进入医院后，上诉人并没有任何构成医疗责任的行为，期间也没有其它行为的介入××素，造成患者死亡的行为，只有医院的单方的过错行为，医院的诸多严重错误行为足以导致死亡结果的发生。在一审中，我们没有看到被上诉人举证证明上诉人有任何过错行为，更没有证明上诉人承担85%责任的依据。××此，一审法院酌定医院承担15%的赔偿责任，显失公平。虽然，鉴定机构所出具的鉴定意见书××“患者没能尸检”仅此一项原××，对被上诉人医疗过错行为在损害结果中的责任程度没有××予明确划分，但根据现有证据证实，被上诉人存在严重的医疗过错以及严重的管理缺陷，并直接造成患者死亡的严重损害后果，被上诉人应当承担全部责任。××此，在司法鉴定机构不能做出责任比例的情况下，法庭应充分考虑××基本事实，结合双方的全部证据，请主审法官独立地对被上诉人的过错做出法律上的综合判定，以保护患者的合法权益。综上，被上诉人在诊疗活动过程中，违反医疗卫生管理法律、行政法规，违反医学诊疗护理规范、常规，造成××患者做造影检查时导致患者死亡的严重损害后果，医院的诊疗行为××患者的死亡之间存在直接××果关系，被上诉人应当对患者的死亡承担主要责任。四、一审法院认定的交通费、住宿费金额偏低。一审法院根据上诉人经常居住地和青岛的距离等××素，确定交通费、住宿费为3000元。但上诉人在一审中主张交通费、住宿费共计9537元，确系实际支出，并有票据一宗为证。所提供的费用票据均××处理本次案件时间、事由相吻合。另，上诉代理人(患者二儿子)户口所在地虽然是黄岛区，但常住地是东营市，恳请法院予以全额支持。五、一审法院没有支持被抚养人生活费，实属不公。夫妻之间具有互相扶养的义务，该义务不××被扶养人还有其他扶养人而消灭，患者生前每月领有养老金616元，证明其生前具有抚养能力。人身损害法律解释及其他涉及被扶养人生活费的相关规定中均没有对扶养人的年龄进行限制。影响被扶养人生活费数额的，仅为受害人丧失劳动能力程度、人均生活消费支出及被扶养人的年龄等××素。受害人是否超过法定退休年龄××确定被扶养人生活费数额的法律要件，故不能单以年龄确定受害人是否丧失劳动能力。恳请法院对被抚养人生活费××予支持。综上，一审法院审理认定部分事实错误、对患者死亡的主要××素认定错误、划分赔偿责任显失公平、赔偿计算偏低等，请求二审法院查明事实真相、保护弱者，依法改判，还上诉人一个公平××正义，以最大程度的维护受害人家属的权益！要求：一、依法撤销市南区人民法院(2013)南民初字第40516号民事判决；二、依法改判，支持上诉人在一审中的全部诉讼请求。
上诉人青岛大学医学院附属医院上诉称：一、原判上诉人承担15%的赔偿责任，责任比例过高。二、原判精神抚慰金40000元不符合法律规定。
经审理查明，原判认定事实正确。案经调解未果。
本院认为，××为医疗损害责任纠纷。双方当事人争议的主要焦点问题是，上诉人青岛大学医学院附属医院对患者梁孔森诊疗活动中是否存在过错，以及若存在过错，该过错××患者梁孔森死亡之间的××果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张，由负有举证责任的当事人承担不利后果。××上诉人青岛大学医学院附属医院对患者梁孔森诊疗活动存在的过错问题，以及患者梁孔森可能的死亡原××问题，业经司法鉴定机构充分的分析论证。××患者梁孔森死亡后尸检资料，无法确定患者死××，不能做出××果关系判断的情况下，原判综合考量医疗行为、患者自身状况等各种××素，依照侵权责任法的上述规定，酌定上诉人青岛大学医学院附属医院对患者梁孔森的死亡承担15%民事赔偿责任适当。上诉人孙瑞香、上诉人梁秀琴、上诉人梁秀萍、上诉人梁孟军、上诉人梁孟臣、上诉人青岛大学医学院附属医院的上诉理由，事实和法律依据不足，故依照上述民事诉讼证据的若干规定，其上诉请求本院不予支持。
综上，原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7300元，由上诉人孙瑞香、上诉人梁秀琴、上诉人梁秀萍、上诉人梁孟军、上诉人梁孟臣负担6250元，由上诉人青岛大学医学院附属医院负担1050元。
本判决为终审判决。
审判长 高中日
审判员 孙向东
审判员 冷 杰
二〇一六年六月二十七日
书记员 刘云龙
速录员 于 雪