江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)苏01民终10365号
上诉人（原审原告）：陈德娟，女，1944年12月17日生，汉族，退休工人，住江苏省泰兴市。
上诉人（原审原告）：周小虎，男，1974年7月8日生，汉族，住江苏省泰兴市。
上诉人（原审原告）：周志宏，女，1971年10月15日生，汉族，住江苏省常州市钟楼区。
上诉人（原审原告）：周春辉，女，1969年3月18日生，汉族，住江苏省泰兴市。
以上四上诉人的共同委托诉讼代理人：唐小进，江苏爱信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人：唐金海，该医院院长。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。
上诉人陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉因与被上诉人江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2015）鼓民初字第7379号民事判决向本院提起上诉。本院于2016年12月13日立案后，依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。上诉人陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉的共同委托诉讼代理人唐小进、上诉人周志宏、被上诉人江苏省人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉上诉请求：1．依法撤销一审判决，将本案发回重审或重新鉴定，改判江苏省人民医院对死亡赔偿金之外的其他损失承担赔偿责任；2.本案的一、二审诉讼费由江苏省人民医院承担。事实和理由：1．一审法院将一般的侵权责任构成要件适用于医疗损害侵权责任，属于适用法律错误。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款，因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构（以下简称医方）就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。初步确定了医方须就过错和因果关系承担举证责任。但《侵权责任法》第五十四条患者（以下称患方）在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即患方须举证证明受到了损害且医方有过错的，医方承担赔偿责任。这条规定虽改变了医方须就过错举证，减轻了医方举证责任的分担，但对因果关系的举证仍确定由一方承担。一审法院以一般侵权责任的构成要件要求上诉人对因果关系承担举证违反了上述规定。虽然本案周国祥由于没有尸检而无法查明死亡原因，南京医学会亦初步认定医方过错与死亡之间没有因果关系，但江苏省人民医院对周国祥死亡这一直接后果可能不需要承担赔偿责任，但对于死亡之外的其他损失，江苏省人民医院仍须承担与其过错相对应的责任；2.上诉人对南京医学会的初步鉴定意见持有异议，并申请再次鉴定。经过开庭质证，一审法院将上诉人请求准许再次鉴定的理由提交给南京医学会，请医学会对上诉人的申请理由给予答复，后虽经医学会专家鉴定组讨论做出了书面回复，但在此回复的基础上，一审法院也没有再组织开庭，而是径行做出判决，致使上诉人无法明确诉讼请求，一审法院对于上诉人诉求（包括已经主张和未能主张的损失）的项目和事实没有查明。故上诉至二审法院，请求撤销一审判决，将本案发回重审。
江苏省人民医院辩称，一审法院判决是公正合理的，上诉人上诉状中所列的都是涉及到法院对于法律适用及程序上的一些问题，没有涉及到实体的医学知识，所以对于一审法院关于法律适用及程序上的问题其不做过多评判，其认为一审法院判决是正确的。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉向一审法院起诉请求：请求判令江苏省人民医院赔偿其陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉医疗费53472.02元（其他赔偿项目待鉴定意见做出后再行主张）。
一审法院认定事实：患者周国祥因“乏力6月余，发现右侧颌下结节1月余”于2015年2月9日入住江苏省人民医院血液科。2015年1月5日患者体检时发现右侧颌下结节，在当地医院行“结节切除术”，××理诊断：恶性淋巴瘤，符合霍奇金淋巴瘤（混合细胞型)。患者既往××史十余年、××病史五年余，体重较2014年上半年下降五公斤。患者周国祥入院查体：神志清楚，无贫血貌，右侧颌下可触及一处淋巴结肿大，约鸽蛋大小；初步诊断：霍奇金淋巴结（混合细胞型)I期B组、××、××。入院后查血常规示：白细胞计数4.42XlO9/L、红细胞计数3.05×1012/L、中性粒细胞计数2.91×109/L、血红蛋白84g/L、血小板计数118×109/L；血生化示：血糖9.87mmol/L、Y-谷氨酰转肽酶211.3U/L、碱性磷酸酶464.9U/L;凝血功能示：凝血酶原时间15.00秒、PT国际标准化比值1.30、部分凝血活酶活化时间52.40秒、纤维蛋白原5.23g/L、凝血酶时间17.70秒、D-二聚体1.OOmg/L；骨髓细胞检查示：粒系、红系、巨核系增生明显活跃，血小板成簇可见。患者出现发热，予抗感染、增强免疫力等处理。患方要求行放疗治疗，请放疗科会诊，可行放疗，2015年2月13日患者出院。2月25日起患者在放疗科开始放疗，照射范围为斗篷野（范围包括颌下、颈部、锁骨上下、腋窝、纵隔、隆突下和肺门淋巴结)，一程计划95%PTV：DT30.6Gy/17f。××患者出现咳嗽、口腔内疼痛、双侧颊粘膜片状溃疡等，予止咳、激素减轻水肿、促进溃疡愈合、增强免疫力、营养支持等治疗。3月19日患者结束一程放疗。3月20日开始予颌下淋巴结缩野加量照射，拟加量照射至DT36Gy/20f。当日17:03时患者结束放疗回去途中突觉双下肢无力，跌倒在地。查体：意识清楚，对答准确，心率增快，约120次/分，心律整齐，肺部听诊无特殊；予氧气吸入，轮椅送回病房，查末梢随机血糖15.6mmoI./L，心电监护示：心率138次/分，吸氧5L/min情况下脉氧86%，呼吸30次/分，血压146/81mmHg;予调节氧气流量至7L/min，急查心电图示：窦性心动过速；血常规示：白细胞计数2.01×109/L、红细胞计数3.87×1012/L、血红蛋白105g/L、血小板计数188Xl09/L，肝肾功能、电解质、心肌酶谱、心肌标志物未见明显异常;予升白、营养支持等治疗。18:50时患者心率降至l10次／分，脉氧93%，呼吸25次／分，血压116/90mmHg，病情平稳，继续观察。3月21日04:45时患者诉心悸，心电监护示：心率164次/分，吸氧下（鼻导管5L/min）脉氧维持78%，血压93/51mmHg：查体：神志清，心律齐，呼吸：急促，两肺呼吸音低，散在啰音；予调节氧流量至8L/min，请麻醉科、心内科、呼吸科急会诊，予升压治疗。患者脉氧及呼吸持续下降，05:15时行气管插管，予简易呼吸器辅助呼吸，后脉氧上升至96%，呼吸28次/分。05:35时患者病情再次恶化，心律不齐，心率波动在65-125次/分，呈现逸搏心律，予1mg肾上腺素静推，05:50时予呼吸机维持呼吸。06:10时患者心率降至35次/分，予胸外按压、静推肾上腺素等抢救。患者一直未恢复自主心律，外周动脉搏动消失，双侧瞳孔散大。经医患沟通，患者家属要求使用呼吸机维持呼吸，多巴胺维持血压，将患者带回家中，07:15时停止胸外按压，患者后死亡。陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉认为江苏省人民医院忽视凝血功能检查项目的异常，诊断错误，未采取正确治疗手段，导致患者弥散性血管内凝血（DIC）产生血栓栓塞、器官功能障碍而死亡，遂向法院起诉。江苏省人民医院认为诊疗行为符合医疗卫生法律规范，不存在过错。
审理中，陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉就江苏省人民医院医疗行为是否存在过错、过错与患者的损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定并支付鉴定费用2200元。法院委托南京医学会进行该项鉴定。该会组织鉴定后做出如下分析：××理及PET/CT检查，患者“霍奇金淋巴瘤（混合细胞型）I期B组”诊断明确；患者年龄超过50岁，存在血沉升高、B症状等，有不良预后因素。根据相关诊疗规范，霍奇金淋巴瘤多提倡放化疗结合的综合治疗；对于××有不良预后因素的I期病例，推荐化疗后加侵犯野放疗。根据现有病历资料分析，医方血液科拟行化疗，患方拒绝化疗并要求放疗，在此情况下，医方予放疗不违反医疗原则，但关于患方“拒绝化疗”的沟通记录不明确，有一定缺陷。患者2015年2月25日开始放疗，照射范围为斗篷野（颌下、颈部、锁骨上下、腋窝、纵隔、隆突下和肺门淋巴结)，计划照射剂量为DT30.6Gy／17f，在计划疗程结束后对颌下淋巴结缩野加量照射，医方放疗方案符合常规，照射总剂量在规定范围之内，关于放疗方案与患方进行了书面沟通。患者2015年2月10日凝血功能检查报告提示有一定异常，根据相关检测指标结合弥散性血管内凝血(DIC)的常规诊断标准，××诊断DIC的依据不足，且患者在病程中无出血倾向等DIC的常见临床表现。患者凝血功能异常考虑与恶性肿瘤相关，无需特殊处理，亦难以防范相关事件的发生。患者在放疗过程中出现口腔粘膜充血、溃疡、进食困难、咳嗽等表现，属于头颈部放疗的常见不良反应，医方予激素减轻水肿、止咳、营养支持等治疗，采取了对症处理措施。患者2015年3月20日放疗结束后突觉双下肢无力，跌倒在地，医方进行了体格检查，急行心电图、血常规、电解质等检查以鉴别诊断，并进行了对症治疗，患者病情平稳，继续观察病情变化，处理未违反诊疗常规。2015年3月21日04:45时患者诉心悸，脉氧、血压下降等，经多科急会诊抢救无效而死亡。患者病情进展迅速，因未行尸体解剖，死亡原因尚难明确。患者年龄较大，××、××，患恶性肿瘤，自身基础状况较差，××发展演变所致。医方关于患者凝血功能异常随访动态观察不足，医疗过程中医患沟通不充分，但与患者死亡无因果关系。据此给出鉴定意见：医方存在一定过错，但与患者死亡无因果关系。江苏省人民医院对鉴定意见予以认可，对鉴定报告中部分分析内容不予认可。陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉对此鉴定意见不予认可，要求南京医学会书面质询并由江苏省医学会重新鉴定。南京医学会就陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉所提问题作出如下答复：××患者末行尸体解剖，死亡原因尚难明确。结合临床，不排除肺栓塞致死的可能，亦不排除心源性猝死；2、2015年3月21日04:45时患者突发病情变化，进展迅速，医方请相关专科会诊并对症抢救，符合抢救原则。医方会诊虽考虑肺栓塞可能，但无明确诊断的依据及溶栓、抗凝治疗的条件；3、患者年龄较大，××、××，患恶性肿瘤，自身基础状况较差，××（包括肺栓塞可能）与自身基础状况的演变有关。患者2月10日查凝血功能有一定异常，不能诊断DIC，考虑恶性肿瘤相关表现，无需特殊处理；凝血功能异常理论上是发生肺栓塞的可能风险因素之一，××演变范畴。因陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉未能就南京医学会本次鉴定在鉴定程序中是否存在违法及鉴定依据方面存在明显不足提供证据，提出再次鉴定不符合有关法律规定，法院不予准许，对南京医学会的鉴定意见予以采信。
一审法院认为，侵权责任构成要件包括加害人须有过错、加害人实施了违法行为、受害人须有受损害的事实、加害人实施的违法行为与受害人的损害后果具有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。患者周国祥因患恶性淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤（混合细胞型)至江苏省人民医院处治疗，江苏省人民医院针对患者病情给予相应治疗，在治疗期间死亡，陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉认为系由江苏省人民医院的诊疗行为所导致，经南京医学会组织鉴定，认为由于未行尸体解剖，患者周国祥不排除肺栓塞致死的可能，亦不排除心源性猝死的可能，江苏省人民医院的诊疗行为存有一定过错，但与患者周国祥的死亡之间无因果关系，陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉未能就鉴定意见中存在程序违法情形及鉴定依据方面存在明显不足的情形提供证据加以证明，法院对南京医学会的鉴定意见予以采信，对陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉提出再次鉴定的申请不予准许。由于江苏省人民医院承担医疗损害侵权责任构成要件不足，故不应对陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉承担赔偿责任，对陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉的诉讼请求，法院不予支持。
据此，一审法院判决：驳回陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉的诉讼请求。一审案件受理费400元、鉴定费2200元，合计2600元（陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉已预缴），由陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉负担1600元，江苏省人民医院负担1000元。
本院二审中，双方当事人均未提交新证据。
本院经审查，一审法院认定事实属实，二审予以确认。
本案二审争议焦点为：1.上诉人申请重新鉴定是否应予以支持；2.江苏省人民医院是否应对上诉人除死亡赔偿金之外的其他损失承担赔偿责任。
关于争议焦点1即上诉人申请重新鉴定是否应予以支持，本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，一审法院委托的鉴定机构即南京医学会具备法定的鉴定资格，鉴定程序合法，上诉人虽对其作出的鉴定意见书提出异议并申请重新鉴定，但其未能提供证据证明本案存在重新鉴定的法定事由，故对其申请重新鉴定的上诉请求本院不予支持。
关于争议焦点2即江苏省人民医院是否应对上诉人除死亡赔偿金之外的其他损失承担赔偿责任，本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害侵权责任构成要件为，医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者发生损害、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系、诊疗行为存在过错。本案中，根据南京医学会的鉴定意见，江苏省人民医院的诊疗行为与患者周国祥的死亡后果之间不存在因果关系。陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉上诉请求江苏省人民医院对周国祥的死亡承担除死亡赔偿金之外的其他损失承担赔偿责任，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。
综上所述，陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由陈德娟、周小虎、周志宏、周春辉负担元。
本判决为终审判决。
审 判 长 洪 霞
审 判 员 葛亚健
代理审判员 冯婧雅
二〇一七年三月二日
书 记 员 张可欣