山西省临汾市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）晋10民终1557号
上诉人（原审原告）：白海香，女，1983年10月18日出生，汉族，现住山西省太原市。
上诉人（原审原告）：张伟强，男，1983年4月10日出生，汉族，现住山西省太原市。系白海香丈夫。
委托代理人：候凯丽，山西尧龙律师事务所律师。
委托代理人：宋洋，山西尧龙律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：临汾市第四人民医院。住所地：临汾市尧都区解放路**号。
法定代表人贾爱芹，该院院长。
委托代理人田晓霞，女，1983年8月15日出生，汉族，该院医务科干事。
上诉人白海香、张伟强因与上诉人临汾市第四人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山西省临汾市尧都区人民法院（2018）晋1002民初942号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人白海香、张伟强及其委托代理人候凯丽、宋洋，上诉人临汾市第四人民医院的委托代理人田晓霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
尧都区人民法院查明：白海香于2016年12月29日提重物后出现阴道少量出血，偶有腹痛，2017年1月5日就诊于太原市一诊所，给予口服止血药物，3天后，阴道仍有少量流血。1月9日行妇科B超提示胚胎停育，自行药物流产后仍有阴道淋漓出血，后未复查。2月16日无诱因出现阴道出血停止，就诊于霍州市仁福堂医院，予以放置宫内节育器后阴道淋漓出血，3月8日就诊于当地医院，行妇科B超提示宫底肌层囊实性异物，化验血HCG：283.19IU/ml，为求进一步诊治，2017年3月13日就诊于临汾市第四人民医院，并于当日住院治疗。入院初步诊断：滋养叶细胞肿瘤？2017年3月15日行宫腔镜检查+取环+清宫术，术后病检结果回报：（宫腔）镜下大量凝血、坏死组织及少许蜕变的绒毛，另见少许子宫内膜腺体呈增殖期改变，符合宫腔残留。2017年3月24日复查彩超：提示右侧宫角处异常回声，考虑残留，动静脉瘘形成不除外，拟行手术治疗。术前向白海香、张伟强进行了手术方式、风险、后果等告知，白海香、张伟强签字同意后，于2017年3月28日在全麻下行宫腔镜检查+腹腔镜下大网膜粘连松解术+右侧输卵管间质部妊娠病灶清除术+双侧输卵管结扎术，术后预防感染补液对症支持治疗。2017年4月3日因白海香出现盆腔积脓行穿刺抽脓，送细菌培养，对症治疗。2017年4月10日出院。2017年9月4日，双方共同委托北京明正司法鉴定中心对临汾市第四人民医院在诊疗过程中是否存在过错、与治疗结果是否存在因果关系及伤残等级进行了鉴定，鉴定意见为：1、临汾市第四人民医院在被鉴定人白海香的诊疗过程中存在告知不充分、抗生素使用不规范、发热处理不及时等过错；过错与其左侧输卵管切除术后之间存在因果关系，建议因果关系类型为同等；过错与其宫内感染及相应费用之间存在主要因果关系。2、被鉴定人白海香左侧输卵管切除术后构成九级伤残。2018年1月24日白海香、张伟强以医疗损害为由将临汾市第四人民医院诉至原审法院，要求赔偿各项费用共计274566元及之后通过医学手段再孕的医疗费用、本案诉讼费用。临汾市第四人民医院表示其对白海香的疾病诊断无误，治疗手段、措施得当，术前向白海香家属说明了术后可能存在的风险，术后对白海香给予了积极的治疗，且根据北京明正司法鉴定中心鉴定意见书本例手术不构成医疗事故，故院方对白海香的损失不应承担责任，应驳回白海香、张伟强的诉讼请求。以上事实有双方提供的书证及当庭陈述在案为凭。
尧都区人民法院认为：根据北京明正司法鉴定中心作出的司法鉴定书，临汾市第四人民医院在对白海香诊疗过程中存在告知不充分、抗生素使用不规范、发热处理不及时等过错；过错与其左侧输卵管切除术后之间存在因果关系，故临汾市第四人民医院存在一定的医疗过错，其应承担相应的责任。对白海香、张伟强主张的医疗费23415.9元，通过医保报销了12778.94元，自负10636.96元，有医疗费票据和报销凭据为证，该院予以认定。对白海香、张伟强主张的误工费，参照白海香出具的工资证明，按照住院日期至定残日计算为3500元÷30天×232=27067元。对护理费用，该院参照2016年山西省居民服务业和其他服务业人均收入计算为99.4元×90天=8946元。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者鉴定实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，白海香、张伟强提出的交通费过高，该院酌情考虑3500元。对住宿费5000元，有票据为证，该院予以认定。对白海香、张伟强主张的住院伙食补助费，结合住院天数每日按50元计算，为50元×28天=1400元，营养费为50元×28天=1400元。对白海香、张伟强主张的伤残赔偿金109408元，有北京明正司法鉴定中心鉴定意见书为据，参照2016年山西省城镇居民人均可支配收入标准，计算为27352元×20年×20%=109408元，该院予以认定。对白海香、张伟强主张的精神损害抚慰金50000元，临汾市第四人民医院提出过高，考虑到此次事故确实给白海香带来了身心上的创伤，该院酌情支持20000元。对白海香、张伟强主张的被抚养人生活费，考虑到白海香未丧失劳动能力，该院不予支持。对白海香主张的之后通过医学手段再孕的医疗费用，因未实际发生，数额难以确定，待实际发生后另案处理。以上各项损失合计187357.96元，由临汾市第四人民医院承担50%的责任即93678.98元，白海香自负50%的责任。据此原审法院作出（2018）晋1002民初942号民事判决：一、被告临汾市第四人民医院在本判决生效后十五日内支付给原告白海香93678.98元。二、驳回原告白海香的其他诉讼请求。如果未在本判决规定的期限履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，由被告临汾市第四人民医院承担。
白海香、张伟强不服（2018）晋1002民初942号民事判，向本院提起上诉称：一、原判判决临汾市第四人民医院承担50%过错责任没有依据。从临汾市第四人民医院提供的病历看，白海香的病症主要是右侧输卵管间质部妊娠，左侧输卵管未见异常。但临汾市第四人民医院却在手术中切除了白海香健康的左侧输卵管，不但给其身体造成不可逆的损伤还使其不能再孕。根据鉴定结论，临汾市第四人民医院的医疗过错造成两项伤害后果，1、临汾市第四人民医院在被鉴定人白海香的诊疗过程中存在告知不充分、抗生素使用不规范、发热处理不及时等过错。过错与其左侧输卵管切除术后之间存在因果关系，建议因果类型为同等。过错与其宫内感染及相应费用之间存在主要因果关系。2、被鉴定人白海香左侧输卵管切除术后构成九级伤残。二、临汾市第四人民医院存在医疗伦理过错，应承担相应的责任。临汾市第四人民医院的病历中一直记载的其对左侧输卵管进行的手术是结扎术，但是鉴定结论表明左侧输卵管是切除术。白海香左侧输卵管是在宫腔联合手术中完成的，在当天手术经过全程记录中未记载切除左侧输卵管，即使是结扎左侧输卵管的记录也没有，临汾市第四人民医院存在隐瞒情形。出院证中出院诊断缺少了双侧输卵管慢性炎的病症。该情况说明，白海香的左侧输卵管可能没有疾病或者没有切除的必要。当天手术是宫腹联合手术，应分别签署风险告知书与知情同意书，但是院方未与白海香签署宫腔手术告知书，未能充分告知手术风险，存在告知不充分的医疗过失行为。请求二审法院酌情提高赔偿基数和赔偿责任比例，并要求提高精神损害抚慰金的数额。
临汾市第四人民医院答辩称：1、临汾市第四人民医院为白海香施行的是左侧输卵管结扎术，不是左侧输卵管切除术，白海香不构成伤残。鉴定意见书认定临汾市第四人民医院为白海香施行了左侧输卵管切除术与事实不符。手术记录明确记载，切断左侧输卵管峡部，查无出血。即只切除了白海香左侧输卵管峡部1CM左右的组织，并未切除整个左侧输卵管，白海香愿意的话可以做输卵管复通，不存在左侧输卵管缺失或者丧失功能，根据《人体损伤致残程度分级》不构成伤残。2、“左侧输卵管结扎术”术前医院对白海香进行了充分告知，并取得白海香、张伟强的书面同意。一审庭审中，张伟强明确说术前医务人员告诉过他们，因为白海香的身体状况，以后不能再生了，故要给白海香做输卵管结扎术，说明医务人员术前向白海香进行了告知，其也理解了医务人员告知的内容。第二次手术前，白海香、张伟强签署的手术知情同意书真实有效。综上，白海香不构成伤残，临汾市第四人民医院在施行手术前，已经向白海香、张伟强进行了充分告知。
临汾市第四人民医院上诉称：1、鉴定意见中，被鉴定人白海香左侧输卵管切除术后构成九级伤残。但本案事实是临汾市第四人民医院为白海香实施的是左侧输卵管结扎术，输卵管可以复通，不构成伤残，本案认定临汾市第四人民医院承担伤残赔偿金没有事实依据。2、原判对于被扶养人生活费的认定，考虑到白海香未丧失劳动能力，故未予支持。白海香未丧失劳动能力，误工费计算到定残前一天不符合法律规定，误工费认定过高。3、住宿费不应认定。人身损害赔偿中，没有住宿费这一项，本案中，白海香一人住院，一人陪护，相关费用已包含在医疗费中，并未实际支出住宿费。4、本案司法鉴定费全部由临汾市第四人民医院承担不妥，申请是双方申请，应由双方按过错比例合理分担。5、案件受理费也不应由临汾市第四人民医院全部承担，应由双方按过错比例合理分担。请求二审法院依法改判。
白海香、张伟强答辩称：1、临汾市第四人民医院认可司法鉴定意见书是双方共同委托，在鉴定书作出后，临汾市第四人民医院既不申请医疗事故技术鉴定的复议，亦不申请司法鉴定，表明临汾市第四人民医院实际上认可该鉴定意见，现临汾市第四人民医院否定鉴定结果，不应得到支持。2、原审误工费认定正确。依据相关法律规定，受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。误工费与被扶养人生活费是两种性质的赔偿项目，无法类比。3、住宿费应得到支持。白海香、张伟强提供的证据表明其工作、常住城市并非临汾，其在临汾市主张住宿费合理合法，白海香提供的票据数额合理且时间全部与住院、复查、鉴定等吻合，应当得到支持。住宿费实际票据费用是10176元，原判计算错误，应认定为10176元。4、本案鉴定原因是临汾市第四人民医院的医疗过错行为造成，其理应支付全部鉴定费用，且其未提反诉，故该请求不应得到支持。5、按照诉讼费由败诉方负担的原则，本案是因医院的医疗过错行为造成的，是医院未能与白海香、张伟强达成赔偿协议，导致白海香、张伟强起诉的，故本案诉讼费应由临汾市第四人民医院承担。请求驳回临汾市第四人民医院的上诉请求。
经本院审理查明的主要事实与原审法院审理查明一致。
本院认为：本案双方争议的焦点为，1、原判由白海香承担50%的责任是否正确。原判精神损害抚慰金是否较低。2、临汾市第四人民医院是否应承担伤残赔偿金。3、误工费认定是否过高，住宿费是否应认定。4、本案鉴定费、案件受理费是否应由临汾市第四人民医院全部承担。对于原判赔偿责任比例及第四人民医院是否应当承担伤残赔偿金的问题，根据北京明正司法鉴定中心司法鉴定意见书分析说明中，对于医方的医疗行为是否存在过错问题。（1）白海香本次入院前进行过一次药物流产，流产后未复查B超了解宫腔情况，即行宫内节育器置入术，有阴道淋漓不尽2月余，血HCG升高，医方初步怀疑“滋养叶细胞肿瘤？”完善常规检查，存在宫腔镜检查适应症，但现有病历未见医方进行宫腔镜检查知情同意告知，存在告知不充分的过错。（2）2017.3.17病理检查回示：宫内残留，结合宫腔镜检查、超声所见，应明确为宫角部或者输卵管间质部妊娠，并告知相应的治疗方案：腔镜手术、开腹手术及手术范围，相应的风险和预后，医方单纯告知需行“宫腔镜检查＋腹腔镜下盆腔探查＋双侧输卵管结扎术”，存在过错。（3）白海香入院前存在流产、宫内节育器置入、阴道出血淋漓不尽2月余等潜在感染的风险，围手术期及术后应给予抗生素预防感染，院方两次手术围手术期及术后抗生素使用不规范，第一次手术后发热处理不及时，存在过错。（4）病历有改动，隐匿病历，同一药物前后收费价格差距较大，医嘱不真实等问题均属于事实认定问题，可向相关部门举证说明，本次鉴定不予考虑。本案中从上述分析可以看出，医方的过错主要为医方存在未对宫腔镜检查知情同意告知，存在告知不充分的过错。对于宫角部或者输卵管间质部妊娠，应告知相应的治疗方案，手术范围，相应的风险，医方单纯告知需行手术存在过错。另外，医方两次手术围手术期及术后抗生素使用不规范，第一次手术后发热处理不及时，存在过错。另外鉴定结论指出，白海香右侧输卵管间质部妊娠，该病临床发病率相对较低，输卵管间质部位于子宫角，唯一治疗方案是手术切除患处，严重者行子宫切除。临床为避免再次妊娠发生子宫破裂风险，可在充分告知并征得患方同意下同时行对侧输卵管结扎或切除。白海香应行右侧输卵管切除术，为避免再次妊娠发生子宫破裂的风险，也可在充分告知并征得同意情况下同时行左侧输卵管结扎或切除术。从上述分析中可以看出，白海香身体状况不适合再次妊娠，为避免再次妊娠发生子宫破裂风险，可在充分告知并征得患方同意下同时行对侧输卵管结扎或切除。即医方的治疗正确，但是医方存在未充分告知左侧输卵管切除的必要性情况下，进行手术，致使患者丧失选择权，与其左侧输卵管切除术后之间存在因果关系，建议因果关系为同等。据此鉴定结论，原判双方各承担50%的责任，并无不当。对于白海香上诉主张，其左侧输卵管可能没有疾病或者没有切除的必要，并要求提高赔偿责任比例。因白海香对于左侧输卵管是否有切除必要未提供证据证实，而鉴定结论证实，为避免再次妊娠发生子宫破裂风险，可在充分告知并征得同意情况下同时行左侧输卵管结扎或切除术，故白海香要求提供赔偿责任比例的请求没有依据，本院对此不予支持。对于第四人民医院提出，医方为白海香实施的是左侧输卵管结扎术，输卵管可以复通，不构成伤残。认定临汾市第四人民医院承担伤残赔偿金没有事实依据。因该司法鉴定意见书是双方共同委托，在鉴定书作出后，临汾市第四人民医院并未申请重新进行司法鉴定，现临汾市第四人民医院否定鉴定结论，对其主张，本院难以支持。对于原判精神损害抚慰金是否较低的问题。原审中白海香主张精神损害抚慰金50000元，原判考虑到此次事故确实给白海香带来了身心上的创伤，酌情支持其精神损害抚慰金20000元，并无不当。关于误工费认定是否过高的问题。临汾市第四人民医院上诉称，白海香未丧失劳动能力，误工费计算到定残前一天不符合法律规定。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款的规定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。故白海香的误工费计算到定残日前一天并无不当。对于住宿费，临汾市第四人民医院上诉主张，白海香一人住院，一人陪护，相关费用已包含在医疗费中，并未实际支出住宿费。白海香、张伟强常住城市并非临汾，其在临汾市主张住宿费合理合法，原判支持住宿费5000元，有票据为证，应予认定。另外，白海香答辩中称住宿费应为10176元，因其对此未提出上诉，本院对此不予支持。对于临汾市第四人民医院上诉主张不存在住宿费的问题，本院不予支持。关于本案鉴定费、案件受理费是否应由临汾市第四人民医院全部承担的问题。本案鉴定原因是临汾市第四人民医院的医疗过错行为造成，由其承担鉴定费用并无不妥。按照《诉讼费用缴纳办法》第二十九条第一款、第二款的规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。故诉讼费由临汾市第四人民医院全部承担不妥，因双方各承担50%的责任，故一审诉讼费用由双方各承担50%较妥。综上，原审判决结果正确，应予维持。但对于一审诉讼费应重新分配。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费2050元，由上诉人白海香、张伟强承担1025元，临汾市第四人民医院承担1025元。二审案件受理费共计3580元，由上诉人白海香、张伟强承担1790元，临汾市第四人民医院承担1790元。
本判决为终审判决。
审判长 遆海鹏
审判员 吉 磐
审判员 贾芝真
二〇一八年七月二十三日
书记员 张文涛