江苏省南通市崇川区人民法院
民 事 判 决 书
(2017)苏0602民初5729号
原告：李志兰，女，1953年1月18日生，汉族，住南通市港闸区。
委托诉讼代理人：陈建，北京市隆安（南通）律师事务所律师。
被告：南通市第一人民医院，住所地南通市崇川区孩儿巷*号。
法定代表人：陈建荣，院长。
委托诉讼代理人：蔡斌，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李晓雪，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。
原告李志兰与被告南通市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月30日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李志兰的委托诉讼代理人陈建，被告南通市第一人民医院的委托诉讼代理人蔡斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李志兰向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告损失276079.9元。2、本案的诉讼费用由被告承担。事实与理由：2014年8月24日原告因骑电动自行车摔伤到被告南通市第一人民医院就诊，诊断为右股骨远端骨折，收入骨科住院治疗。2014年9月1日在腰麻下行右股骨下段骨折切开复位钢板内固定术，2014年9月11日出院。出院后受伤的腿一直不舒服，后来疼的厉害，期间多次到南通市第一人民医院复查。2015年8月19日，因右膝外伤术后伴活动受限1年，入住被告第一人民医院康复科住院治疗，诊断陈旧性右股骨下段骨折、右膝关节僵硬、右股骨下段骨折延迟愈合。院方给以鹿瓜多肽促进骨折愈合，丹参冻干粉改善微循环等治疗，8月31日出院。疼痛有所缓解，但仍疼痛得厉害。右膝主动屈曲、伸展未有明显改善。2015年9月18日因右大腿外伤术后1年伴疼痛再次入院，入住被告南通第一人民医院康复科住院治疗，10月7日出院疼痛有所缓解，但仍疼痛厉害，右膝主动屈曲、伸展未有明显改善。2016年1月13日，原告因右大腿骨折术后16个月伴疼痛畸形2月入被告南通市第一人民医院骨科2，诊断右股骨髁上骨折内固定术后、骨不连伴内固定移位，于2016年1月20日在持硬麻醉下行原内固定取出+清创+外固定支架固定+一期植骨术治疗。南通市第一人民医院称系请南京应天骨科医院的医生来做的手术，2016年2月4日出院。此后原告按照要求复查，2016年4月22日复查时，被告处医生说原告的骨头不见了，影像学诊断为右股骨中下段支架固定术后复查所见，请结合临床与老片、右膝关节组成骨废用性骨质疏松、右膝关节退行性变。拆除了部分外固定支架用以减压。2016年5月27日建议到南京专科医院检查。2016年6月3日，进行了外固定支架加压。原告于2016年6月3日到南京应天骨科医院就诊，医生把卸下的两个支架重新装上，进行加压。在原告治疗期间，原告多次往返医院复查。2017年4月4日，在南京应天骨科医院取外固定支架，现大腿变形，膝盖不能弯曲，造成右膝功能完全丧失，不能手术重建功能。原告认为，原告因外伤到南通市第一人民医院就诊，行内固定手术，其后多次到医院复查、住院治疗，并接受南京应天骨科医院的治疗，但被告与南京骨科医院未能充分掌握原告病情，处理不当，延误治疗，造成原告右大腿变形，膝盖不能弯曲，造成右膝功能完全丧失，不能手术重建，两医院的医疗行为存在过错，应承担相应赔偿责任。因为医疗损害鉴定意见书表明南京应天骨科医院无过错，故请求被告南通市第一人民医院赔偿原告损失。
被告南通市第一人民医院辩称，被告对原告的诊疗符合医疗规范，诊断明确，有手术适应症，手术方法选择符合治疗原则。虽然在手术材料选择上欠妥，但原告诉请的赔偿费用明显过高，不合理费用应该予以扣除。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2014年8月24日，原告李志兰因“右膝外伤后肿痛畸形活动受限3小时”于南通市第一人民医院就诊，行右股骨中下段正侧位摄片检查，结果提示：右股骨远段骨折，断端错位、成角。诊断为“右股骨髁上骨折”收住入院，入院时专科情况：脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可，右膝及大腿肿胀，右膝上畸形，活动受限，右下肢末梢循环可，右足趾无麻木，活动可，余肢体关节活动自如，无畸形。9月1日在腰麻下行右股骨下段骨折切开复位钢板内固定术。9月3日摄片复查，影像学表现“右侧股骨下段骨折金属内固定后复查所见，骨折断端对位对线可，骨折线清晰，金属内固定在位”，9月11日李志兰出院。2015年8月19日，李志兰因“陈旧性右股骨下段骨折、右膝关节僵硬、右股骨下段骨折延迟愈合”收住南通市第一人民医院，8月31日出院。9月18日，李志兰因诊断为“陈旧性右股骨下段骨折、右膝关节僵硬、右股骨下段骨折延迟愈合”收住南通市第一人民医院，10月7日出院。2016年1月8日，李志兰在南通市第一人民医院就诊，行右股骨中下段正侧位摄片检查，结果提示：右股骨中下段金属内固定术后复查，右股骨中下段断端出现成角，骨折线明显，可见部分骨痂形成，骨折右股骨内建金属内固定物影，第二螺钉断裂，右膝关节骨端边缘建骨质增生影，骨质密度减低。1月13日，李志兰诊断为“右股骨髁上骨折内固定术后、骨不连伴内固定移位”收住南通市第一人民医院，入院时查体：脊柱生理弯曲存在，未见明显畸形，颈胸腰椎及椎旁无明显压痛、叩击痛，脊柱屈伸及旋转互动度可，骨盆无明显挤压分离痛，右大腿肿胀，可见陈旧性受伤疤痕，压痛，右膝活动明显受限，屈30°-伸0°，足背动脉可扪及搏动，末梢血供可，双上肢无畸形，无压痛，活动可。1月20日在持硬麻醉下行原内固定取出+清创+外固定支架固定+一期植骨术治疗，术后予抗炎补液对症治疗。1月23日摄片复查，影像学表现：右股骨中下段断端位置可，骨折线模糊，可见骨痂形成，内见金属固定影和皮肤金属缝线影，2月4日李志兰出院。2017年4月24日李志兰在南京应天骨科医院就诊，予以外固定拆除。
2017年8月21日，南通大学附属医院司法鉴定所接受李志兰的委托对李志兰的伤残程度进行鉴定，并于2017年9月21日出具通大附院司鉴所[2017]法临鉴字第788号鉴定意见书，鉴定意见为：李志兰右股骨下段粉碎性骨折术后的诊断成立，目前其右膝关节功能不全，评定为七级伤残。
诉讼过程中，依据原告的申请，本院依法委托南通市医学会对李志兰在南通市第一人民医院和南京应天骨科医院医疗过程中医疗行为有无过错、医疗过程行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小组织进行医疗损害鉴定。2018年3月29日，南通市医学会接受本院委托，出具南通医损鉴[2018]004号鉴定意见书，其中第八条分析说明中载明：患者系外伤致右股骨骨折行骨折切开复位钢板内固定术，术后发生钢板松动、骨折延迟愈合，予以原内固定取出、清创、外固定支架固定、一期植骨手术治疗，目前关节功能受限。南通市第一人民医院在诊治过程中，诊断明确，有手术适应症，手术方法选择符合治疗原则。诊疗过程中存在以下过错行为：内固定手术材料选择使用欠妥；内固定术后出现明显疼痛，对骨不连、骨延迟愈合没有重视，未及时查明原因，并作进一步处理；患者系开放性骨折，术后出现疼痛，血沉升高，C反应蛋白升高的情况下，抗炎治疗不得力。患者目前关节功能障碍主要是严重外伤所致，以上医疗过错行为对目前情况有一些影响。南京应天骨科医院在诊治过程中，医疗行为没有违反诊疗规范。第九条专家意见载明：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为八级伤残，南通市第一人民医院的过错行为与患者伤残存在一些因果关系，其原因力为次要因素。南京应天骨科医院在诊疗过程中无医疗过错行为。
2018年4月25日，南通市第二人民医院司法鉴定所接受本院委托对原告李志兰的护理期及人数、误工期、营养期进行鉴定，并于5月18日出具通二院司鉴所[2018]临鉴字第5号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人李志兰右股骨下段粉碎性骨折并发骨不连及内固定断裂移位的伤后误工期自2014年8月24日起至委托方认定的伤残鉴定前一日（2017年9月20日或2018年3月28日）止为宜，护理期以33个月为宜（其中二人护理70天，一人护理920天），营养期以32个月为宜。
本院认为，本案的争议焦点为：一、原告目前的人身损害与被告的诊疗行为间存在因果关系的原因力大小、被告方应当承担的赔偿比例，原告目前人身损害的伤残等级；二、原告的合理损失如何确认。对上述争议焦点，本院评判如下：
一、原告目前的人身损害与被告的诊疗行为间存在因果关系的原因力大小、被告方应当承担的赔偿比例，原告目前人身损害的伤残等级。
本案中，南通市医学会作出南通医损鉴[2018]004号鉴定意见书，认定参照《医疗事故分级标准（试行）》，李志兰的伤残等级为八级伤残，南通市第一人民医院的过错行为与患者伤残存在一些因果关系，其原因力为次要因素。原、被告对该鉴定意见书的真实性认可，对鉴定意见认定的原因力为次要因素认可。故本院依据该鉴定意见，酌定被告对原告的损失承担30%的赔偿责任。
关于原告目前人身损害的伤残等级，被告对南通医损鉴[2018]004号鉴定意见书认定的原告伤残等级认可，但是原告对该鉴定意见中评定的伤残等级有异议，认为应该按照通大附院司鉴所[2017]法临鉴字第788号鉴定意见书中的伤残等级即七级伤残进行计算，故申请南通大学附属医院司法鉴定所、南通市医学会鉴定人员出庭。后本院依法通知该两家鉴定所的鉴定人员出庭，南通大学附属医院司法鉴定所的鉴定人员顾晓峰到庭作证。南通市医学会出具函表示因鉴定人员出差，无法到庭。鉴定人员顾晓峰根据双方的提问作出如下回复：1、根据《医疗事故分级标准（试行）》的规定，通过对李志兰的查体，如果参照三级甲等医疗事故中“一髋或一膝关节功能完全丧失，不能手术重建功能”来适用，李志兰是达不到该标准的。如果参照三级丙等医疗事故中“膝、髋关节之一丧失功能50%以上”，李志兰的功能丧失是不止这么多的。李志兰的情形符合三级乙等医疗事故中的第24项“一髋或一膝关节功能不全”，故依据该情形对原告作出七级伤残的鉴定结论，2、南通医损鉴[2018]004号鉴定意见书中体检情况载明“170°”，但根据临床检验规范，屈膝不可能达到170°，正常是在120°-150°之间。本院认为该两份鉴定意见书对于原告李志兰的伤残等级作出的评定不同一，在双方存在不同意见的情形下，南通大学附属医院司法鉴定所鉴定人员到庭接受当事人质询，并回答了其作出该伤残评定的依据，且南通市医学会的医疗损害鉴定书中“体检情况：右膝活动度伸0°，170°”不符合正常屈膝范围，存在错误。故关于原告的伤残等级，本院采纳通大附院司鉴所[2017]法临鉴字第788号鉴定意见书中的伤残等级即七级伤残进行计算。
二、原告的合理损失如何确认。
对于原告主张的各项损失，本院核定如下：
1、医药费。原告主张医疗费128020.95元（不主张医保已经报销部分），被告认可127246.55元，但认为应该扣除原发病的费用37872.88元，保险公司已经报销的部分应该予以扣除。依据原告提交的医药费发票，其个人自付总额为52301.79元。本院认为，原告目前的人身伤害与被告的诊疗行为间存在因果关系，故对于被告主张的扣除原发病的主张，本院依法不予支持。被告主张的原告医疗费部分商业保险部分应该予以扣除的主张，本院认为商业保险属于原告为了自身利益购买的补充保险，故对于被告的主张，本院依法不予支持。综上，本院认定原告个人共支付医疗费用52301.79元。
2、住院伙食补助费。原告主张1278元（18元/天×71天），被告认可住院天数71天，认可按照每天10元的标准计算。本院认定住院伙食补助费为710元（71天×10元/天）。
3、营养费。原告主张11520元（12元/天×32月×30天），被告认可按照每天10元的标准计算，天数认可。本院认定营养费为9600元（10元/天×32月×30天）。
4、护理费。原告主张106000元（70天×2人+920天）×100元/天，被告对护理天数无异议，但认为标准过高。本院认定原告主张的护理费标准未超过法律规定的标准，对于原告的主张，本院依法予以照准。
5、误工费。原告提交证明一份，证明其虽已退休，但自2009年起在港闸区农贸市场水产经营户处从事杀鱼工作，日工资100元。证人任某到庭作证，证明原告在任某处帮忙杀鱼三、四年，工资每日100元，依据原告工作的天数计算，每月现金发放工资。原告主张其误工费为131400元（1314天×100元/天）。被告认为原告提交的证据不足以证明其目前是否工作，是否存在误工损失。本院认为，依据原告提交的证据，可以证明其尚从事工作，但工资发放依据上班天数结算，现金发放，原告的工资具有不固定性。对于原告的工资损失，本院酌情按照南通市最低工资标准每月1890元计算其误工，参照通二院司鉴所[2018]临鉴字第5号鉴定意见，本院认定原告误工费为66272.23元（1093天÷30天×1819元/月，计算至2017年8月21日）。
6、残疾赔偿金。原告主张279180.8元（43622元/年×16年×0.4），被告认可按照八级伤残计算为196299元。参照通大附院司鉴所[2017]法临鉴字第788号鉴定意见原告构成七级伤残，本院认定为279180.8元（43622元/年×16年×0.4）。
7、精神损害抚慰金。原告主张20000元，被告认可15000元。本院酌定为20000元。
8、交通费。原告主张5000元，被告主张由法院酌定。原告多次往返医院治疗，考虑到原告的伤情、治疗以及检查、鉴定的地点、时间、次数，本院酌情认定为2500元。
9、残疾辅助器具费。原告主张1800元，被告认可按照实际发生的票据计算。本院认为原告未提交任何票据证明其主张，故对于原告的该项主张，本院依法不予支持。
10、会诊费。原告主张6000元，被告不认可。本院认为原告未提交任何证据证明该项其主张，故对于原告的主张，本院依法不予支持。
综上，原告的损失为医疗费52301.79元、住院伙食补助费710元、营养费9600元、护理费106000元、误工费66272.23元、残疾赔偿金279180.8元、精神损害抚慰金20000元、交通费2500元，上述损失合计536564.82元。被告南通市第一人民医院对此承担30%的赔偿责任，即160969.45元。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告南通市第一人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告李志兰160969.45元。
二、驳回原告李志兰的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1780.4元、鉴定费4200元，合计5980.4元，由原告李志兰负担2990元，由被告南通市第一人民医院负担2990.4元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费1780.4元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。
审 判 长 唐文新
代理审判员 毛敏华
人民陪审员 季 兵
二〇一八年七月二十五日
书 记 员 金 冰