上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民一(民)初字第7877号
原告高爱玉，女，汉族，住上海市长宁区。委托代理人叶竹影，上海市华夏律师事务所律师。被告上海市第六人民医院，住所地上海市徐汇区。法定代表人贾伟平，职务院长。委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。原告高爱玉诉被告上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员陈强适用简易程序独任审判，于2016年2月17日公开开庭进行了审理。原告高爱玉及其委托代理人叶竹影，被告上海市第六人民医院的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高爱玉诉称，原告因“左踝关节炎”于2015年4月4日至被告处就诊，诊断为关节炎，被告予局麻下局部注射治疗，每周一针，共5针。当日，原告在被告处注射一针，注射后原告关节疼痛已有明显好转。同年4月7日，原告至被告处注射第二针时，因他人插队之事而与被告护士发生了争执，为此被告护士在注射时注意力不集中，造成针头活动及滑出关节腔的情况，当即原告脚部肿胀、疼痛、不能行走。原告以为继续治疗后情况能有所好转，故于同年4月10日至被告处进行第三次注射，但被告护士未按照诊疗规程操作，在将原告腿提起的情况下抽水，而后注射时又未让原告放平脚，在原告脚踮起的情况下从脚后跟处进行注射，与正常的操作方式不同，造成注射后原告的左脚肿痛、不能行走。在原告向被告门诊办公室反映后，被告指派专家为原告进行进一步诊治，但未有起效，期间被告诊断原告为综合性神经混乱，现原告仍行走困难并持续接受理疗。原告认为，因被告护士操作失误及出于打击报复而在为原告进行注射治疗时违反操作规程，造成原告的人身损害。现诉至法院要求被告赔偿原告医疗费260元、理疗费70,000元、交通费2,740元、精神抚慰金40,000元、鉴定费7,000元。被告上海市第六人民医院辩称，被告对原告实施的局部注射治疗符合诊疗规范，操作并无不当。原告目前存在的功能受限与其自身原发疾病有关，与被告的注射治疗无关，且根据原告的诊疗记录，其在接受被告的治疗后，相应的病情是好转的。现双方医疗争议业经市区两级医学会进行了医疗损害鉴定，均认定原告主张的人身损害与被告的诊疗行为无因果关系，不构成医疗损害责任，故被告不同意原告的诉讼请求。经审理查明，2015年1月至2月间，原告因左足疼痛而在多家医院治疗，其中华山医院1月21日摄片示：左跟骨后缘局部形态欠规整伴骨质密度增高，左踝关节退行性改变；2月8日左足MRI平扫提示：左足跟骨异常信号，骨折待排；左踝软组织水肿；第1、3、4跖骨内骨髓水肿。2015年3月5日，原告因“双踝疼痛肿胀，左踝为甚”而至被告处就诊，查体：(左踝)局部肿胀，压痛(+)，行走功能可。3月7日，左踝CT平扫示：左跟骨前份骨小梁密度增高，左踝关节退变。3月10日原告再至被告处，主诉双足踝疼痛三月余，被告诊断双足踝关节炎，予西乐葆等药物应用治疗。同年4月4日、7日、10日、20日，原告先后至被告骨科门诊，期间先后三次接受施沛特三联左踝关节腔注射治疗，其中7日、10日由被告护士操作，4月10日被告另医嘱予局部热疗+护踝关节保护。同年4月27日，被告门诊诊断原告疑似左足CRPS(复杂性局部痛综合征),建议其求诊理疗科专家门诊，同日被告理疗科门诊建议左踝超声波、低频理疗，每日一次×5天。同年4月28日被告处门诊随访记录：左踝关节经玻璃酸钠治疗一疗程后疼痛好转，仍轻度肿胀；右踝关节炎要求继续治疗，处理：施沛特三联右踝关节腔内注射。同年5月2日，被告处门诊记录：左踝CRPS复诊，患者理疗中，症状较前好转。处理：超短波、低频治疗每日一次×5次，诊断：左踝损伤后遗症。此后，原告多次在被告处行左踝损伤后遗症的理疗，目前仍在理疗中。因原告认为，被告于2015年4月7日、10日两次在为原告实施左踝施沛特三联关节腔注射治疗过程中违反操作规程，导致原告左踝损伤，为此原、被告之间引发医疗争议，原告遂诉至本院。审理中，经本院委托，上海市杨浦区医学会于2015年10月9日就双方医疗争议首先作出医疗损害鉴定。其鉴定意见认为：根据病史，临床症状与体征，以及送鉴医学影像摄片资料，患者“左踝关节炎”的临床诊断明确。医方选择左踝关节腔内局部注射治疗，符合骨科诊疗规范；结合2015年2月8日MRI影像诊断报告，患者“左足跟骨异常信号，左足第一、三、四跖骨内骨髓水肿”，和现场医学检查情况(患者自行步入鉴定会场，检查：左小腿、踝关节及足背无肿胀。左踝伸、屈、内外翻、内外旋活动无受限。左足趾伸屈活动无受限，左足背中部外侧针刺感觉减退，中部内侧针刺觉敏感。左跟骨后部，第一跖跗关节、第一跖骨、第一跖趾关节、第四跖骨轻压痛。左踝前内侧压迫不适感)相符，与踝关节内注射不存在因果关系；按照目前现行的医学护理常规《护理常规》操作技术要求，护士进行“关节腔药物注射治疗”，不符合护士技术执业操作规范，属超范围执业，存在过错。综上分析患者目前的状况与医方的医疗行为无因果关系，本病例不属于对患者人身的医疗损害。原告对上述鉴定意见不服，申请重新鉴定，经本院委托后2015年12月30日上海市医学会就双方医疗争议出具医疗损害鉴定意见书，其分析认为：患者双足踝疼痛；查体示局部肿胀，压痛(+)；2015年2月8日MR提示左足跟骨异常信号，左踝软组织水肿；第1、3、4跖骨内骨骨髓水肿；左踝CT平扫示左跟骨前份骨小梁密度增高，左踝关节退变，故医方诊断“左踝关节炎”依据充分。医方予以左踝关节腔内局部注射施沛特治疗踝关节炎符合规范，目前无依据证实医方操作有不当之处。经现场体检(患者步入鉴定会场，无明显跛行。左踝关节背伸90°受限，内翻疼痛，伸趾功能正常。局部无肿胀，皮温正常)，患者踝关节活动部分受限，无红肿热痛等，临床表现符合踝关节炎症状，并无注射后的损伤表现。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。对上述两次鉴定意见，原告认为，对于被告就其左踝关节炎的诊断及选择左踝关节腔内局部注射治疗方案正确，原告始终是认可的，上海市杨浦区医学会认定由被告护士进行关节腔药物注射治疗属超范围执业，原告也无异议。但本案原告要求被告承担损害赔偿责任的中心问题是被告的两个护士在先后两次为原告注射时违反操作规程导致了原告左踝损伤，对此其就诊病历及相关摄片可以证明，但鉴定意见却偏离此中心问题，未予以认定。原告目前左踝损伤后遗症为综合性神经混乱导致的神经性疼痛，并非活动功能受限问题，故在行走时不会有明显的外部表现，但在发生时疼痛难忍，而鉴定专家在现场体格检查时故意回避原告左踝损伤后遗症症状，且鉴定意见中对于原告诊疗经过的表述也存在错误。故对两次鉴定意见认为被告不构成医疗损害责任，原告不予认可。被告对上海市医学会鉴定意见无异议。对上海市杨浦区医学会鉴定意见，被告认为，现行护理常规并未规定关节腔药物注射只能由医师操作或者禁止护士操作，而按照目前上海各大医院的操作惯例，护士均可以实施关节腔注射，且护理常规是实践经验的总结，先有护理行为的实践而后作为护理常规予以总结亦符合情理。故被告不认可鉴定意见关于护士超范围执业的认定。上述事实，有原、被告陈述,原告门急诊就医记录册、诊断报告、理疗卡，沪杨医损鉴(2015)013号、沪医损鉴(2015)307号医疗损害鉴定意见书，原告医疗费支出凭证等证据材料为证，本院予以确认。本院认为，公民、法人的合法权益受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，并造成患者人身损害的，应承担侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错、患者有无医疗损害后果，医疗过错与患者损害之间是否存在因果关系等问题，具有较强的专业性和实践性，而医疗损害司法鉴定意见，是具有临床医学知识的专业鉴定人员依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市杨浦区医学会及上海市医学会进行了医疗损害鉴定，均认为被告诊疗行为不构成对原告人身的医疗损害责任。经审查上述鉴定分析意见及在案原告就诊病历资料，本院认为，首先原告认为鉴定意见中有关其就诊情况的记载存在错误。但经核对原告病史记录，其于2015年3月5日至被告处就诊，4月4日起接受施沛特注射治疗的情况在鉴定意见的诊治概要中均予以了表述，部分表述因是概要性的，故原告认为其表述与实际不符，但实则并无错误，且与医疗损害责任的构成与否并无直接因果关系，而原告2015年4月28日在被告处门诊有相应就诊记录及其提供的医疗费支出凭证佐证，故其主张该日并未就诊不符合事实。其次，关于原告主张被告护士在实施关节腔药物注射过程中操作失误及恶意操作造成了其损害问题。虽然，原告因左踝CRPS在被告处多次就诊并进行理疗，但因该疾病成因及症状均复杂，故被告对此并未予以确诊，现在案两次鉴定在鉴定会现场均对原告进行了医学检查，从检查结果来看原告左踝的临床表现符合关节炎症状，而并无踝关节腔内注射损伤的表现，故原告主张被告方注射治疗操作不当造成其综合性神经混乱所致疼痛的损害缺乏充足依据，而其主张鉴定专家在现场医学检查时刻意回避其左足损伤后遗症症状，与鉴定意见记载的现场检查情况并不相符，故本院亦不予采信。据此，本院认为本案原告虽对在案两次鉴定意见提出异议，但并无证据支撑其相关主张，故其要求被告承担侵权赔偿责任缺乏事实及法律依据，本院不予支持。但同时本院考虑到，关节腔内注射作为关节炎的一种治疗手段，其操作具有一定程度的复杂性和专业性，注射不当容易造成患者损害，虽然实践中可能存在由护士操作的情况，但毕竟现行《护理常规》并未将其纳入护士技术执业操作范围，故上海市杨浦区医学会鉴定认为被告存在护士超范围执业的过错，本院予以认同，据此出于衡平考虑，本院认为被告应对原告进行一定的补偿，具体数额本院综合考量本案情况予以酌定。本案司法鉴定费用，本院则在诉讼费用项下予以处理。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：一、驳回原告高爱玉要求被告上海市第六人民医院赔偿的诉讼请求;二、被告上海市第六人民医院应于本判决生效之日起三日内一次性补偿原告高爱玉20,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,560元，减半收取计1,280元(原告已预缴1,350元)，由原告高爱玉负担1,130元，被告上海市第六人民医院负担150元。司法鉴定费7,000元(原告已预缴)，由原、被告各半负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈强
二〇一六年四月二十五日
书记员 龚焕
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。