赣州市章贡区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）章民三初字第3669号
原告：孔平生，男，1962年10月17日出生，住赣州市宁都县。
委托诉讼代理人：孔祥凤（系原告孔平生之女），女，1989年11月6日出生，住赣州市宁都县，代理权限：特别授权。
委托诉讼代理人：罗云明，江西伦诚律师事务所律师。代理权限：特别授权。
被告：赣南中西医结合医院，住所地：赣州市章贡区赞贤路中段，组织机构代码：79282158-2。
法定代表人刘孚城，系该院院长。
委托诉讼代理人：申素娜，江西凯莱律师事务所律师，代理权限：特别授权。
原告孔平生诉被告赣南中西医结合医院医疗服务合同纠纷一案，本院于2015年10月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告孔平生的委托诉讼代理人孔祥凤、罗云明，被告赣南中西医结合医院的委托诉讼代理人申素娜到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告孔平生向本院提出诉讼请求：1、判决被告赔偿原告1435121.6元，具体为：残疾赔偿金182106元(10117元/年×18年）、误工费54750元(150元/天×365天）、护理费776425元（住院期间：194天×130元/天×2人、出院后：18年×365天/年×130元/天×85%)、后续治疗费22000元、住院营养费、伙食补助费30900元（309天×100元/天）、交通费7520元（住院期间:309天×20元/天、转院救护车费用240元、宁都至赣州往返车费1100元）、住院期间医疗器械或其他医疗用品费用16379.6元、购买坐便椅费用445元、等待司法鉴定期间住宿费1200元、鉴定费8300元、装配康复辅助器具费用285096元、精神抚慰金50000元；2、判决被告退还原告交付的手术费45000元、赔偿原告入住赣南医学院第一附属医院治疗费4272.21元；3、本案诉讼费用由被告承担。在本案审理过程中，原告变更诉讼请求第2项为：判决被告赔偿原告手术费45000元、原告入住赣南医学院第一附属医院治疗费4272.21元，并增加以下诉讼请求：1、判决被告赔偿原告司法鉴定费700元；2、判决被告赔偿原告鉴定过程中产生的车费1200元。事实和理由：原告孔平生因病于2014年7月7日入住被告赣南中西医结合医院治疗，被告于2014年7月11日对原告实施胸1、胸3椎体压缩性骨折椎弓根钉复位内固定+同种异体骨植骨术，于2014年7月12日对原告实施椎板减压解除脊髓压迫术。因被告在手术过程中操作失误，内固定材料损伤了原告脊髓，致使原告自脐平面以下无感觉、四肢肌力为零、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射障碍、大小便失禁，导致“高位截瘫”，肉体和精神痛苦异常。随后，原告先后入住赣南医学院第一附属医院、赣州市人民医院、上海市长征医院治疗，后转入赣州市人民医院进行康复治疗。2014年8月21日，赣州市医学会作出赣市医鉴字[2014]43号《医疗事故技术鉴定书》，认定被告对原告的治疗属二级乙等医疗事故，医方（被告）负完全责任。2015年8月13日，赣州市章贡区人民法院对原告入住上海市长征医院期间的相关费用先行做出了判决，判决被告赔偿原告医疗费、外购药品费、交通费、护理费、律师调查费等共计174362.14元。被告对原告诉请的残疾赔偿金、误工费、装配康复辅助器具费等12项费用未进行赔偿，被告亦未派人主动对原告进行安抚、赔偿。经原告多次协商未果。原告于2015年5月19日向江西济源司法鉴定中心申请伤残等级鉴定，经鉴定，原告伤情构成二级伤残。2015年6月2日，原告向江西康复辅助器具司法鉴定中心申请装配康复辅助器具鉴定，经鉴定，原告需配置截瘫矫形器等6种辅助康复器具。原告认为被告对原告的诊疗行为存在医疗过错，应对原告的损失承担全部赔偿责任，遂诉至法院。
原告围绕诉讼请求，提交了如下证据：
证据1、原告身份证、户口簿复印件，证明原告的诉讼主体资格；
证据2、医疗事故技术鉴定书，证明原告到被告处就医后造成高位截瘫，被告应对原告的损害后果负完全责任；
证据3、江西济源司法鉴定中心鉴定意见书，证明原告构成二级伤残及原告的误工损失、护理依赖及后续治疗费等；
证据4、江西康复辅助器具司法鉴定中心鉴定意见书，证明原告需装配康复辅助器具项目及费用；
证据5、（2015）章民三初字第413号民事判决书，证明原、被告之间形成医疗服务合同关系，被告的医疗过错与原告的损害后果之间存在因果关系，原告转院至上海长征医院治疗期间的相关费用均由被告承担；
证据6、医疗费用、交通费、住宿费、医疗器具费用、鉴定费用票据，证明原告支付的手术费、医疗费、交通、住宿费、辅助器具费、鉴定费情况；
证据7、病历资料，证明原告在被告处、赣南医学院第一附属医院、赣州市人民医院住院治疗情况；
证据8、龚某出具的口述记录，证明原告艰难的饮食起居及护理状况；
证据9、泥工收入证明，证明误工费的计算标准。
被告辩称：1、原告主张的赔偿金额过高，部分没有法律依据，应依法剔除；2、原告要求退还手术费用没有法律依据，双方已履行各自义务；3、原告原有疾病本身易产生高位截瘫，手术本身存在风险，应适当减轻被告责任。
被告围绕抗辩理由，提交了如下证据：
证据1、被告资格证明及法人证明，证明被告的诉讼主体资格；
证据2、鉴定费发票，证明被告支付的鉴定费情况。
原、被告提交的证据，经本院庭审举证、质证，被告对原告提交的证据1、证据5没有异议，本院予以确认并在卷佐证；被告对原告提交的证据2的关联性和证明目的有异议，认为本案系按照医疗过错侵权责任起诉，应提供医疗过错鉴定报告，该医疗事故技术鉴定书与本案无关。本院认为，该鉴定书系受赣州市卫生局委托，由医、患双方共同随机抽取的专家鉴定组作出的鉴定结论，可以作为本案的参考依据，本院予以认定；被告对原告提交的证据3、证据4的真实性、合法性、关联性均有异议，认为不是通过法院委托鉴定，鉴定结论不真实。经审查，本院认为，该两组鉴定意见书系由原告方单方委托鉴定，在本案审理过程中，本院经被告方申请，依法委托相关鉴定机构对有关事项进行重新鉴定，本案应以本院委托的鉴定机构出具的鉴定意见为依据，故本院对该两组证据不予认定；被告对原告提交的证据6中的医疗急救中心的车费票据、医疗用品票据、轮椅发票、坐便椅发票、鉴定费发票没有异议，本院予以确认并在卷佐证。被告对该组证据中手术费、医疗费票据的关联性有异议，对包车费收据、住宿费收据、14000元的髋膝踝足截瘫矫形器有异议，认为没有提供发票，无法核实。经审查，本院认为手术费、医疗费票据与本案具有关联，本院予以认定。髋膝踝足截瘫矫形器有发票为证，本院予以认定。包车费收据、住宿费收据不是正式票据，且无法证明系原告就医或转院治疗期间实际发生的费用，本院不予认定。毛毯和日用品票据无法确认与本案的关联性，本院不予认定；被告对原告提交的证据7的关联性有异议，本院认为，该组证据可以证明原告就医治疗情况，本院予以确认；被告对龚某出具的口述记录的真实性、合法性、关联性有异议，经审查，本院认为该证据属证人证言，证人龚某未到庭作证，本院不予采信；被告对原告提交的证据9有异议，认为证人应出庭作证，否则应不予采信。经审查，本院认为，证人未到庭作证，原告亦未提交其他证据予以佐证，本院对该组证据不予采信。
原告对被告提交的证据均没有异议，本院予以确认并在卷佐证。
在本案审理过程中，根据被告方申请，本院依法委托江西赣州司法鉴定中心对原告孔平生的伤残等级、护理依赖程度、后续治疗费、误工期及护理期进行重新鉴定，该鉴定中心作出赣虔司鉴中心[2016]（伤残）鉴字第206号鉴定意见书；委托江西中康残疾辅助器具司法鉴定所对原告所需残疾辅助器具的适用标准及相关费用进行重新鉴定，该鉴定中心作出了赣残辅具司鉴[2016]辅鉴字第034号鉴定意见书。经庭审出示，原、被告双方对该两份鉴定意见书均没有异议，本院予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告孔平生因高处坠落伤致颈、胸部疼痛，于2014年7月7日进入被告赣南中西医结合医院治疗。入院诊断：1、胸1、胸3椎体压缩性骨折；2、颈7椎体二度滑脱；3、胸骨柄、胸骨体骨折。2014年7月11日，被告对原告行胸1、胸3椎体压缩性骨折椎弓根钉复位内固定+同种异体骨植骨术，术后给予抗炎、消肿、止血等对症支持治疗，术后查房发现患者自脐平面以下无感觉，四肢肌力为0，腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射障碍，提示目前脊髓压迫可能性大，并于2014年7月12日行椎板减压解除脊髓压迫，术后给予营养脊髓神经、抗炎、止血、营养神经等对症支持治疗。原告于2014年7月16日出院，出院诊断同入院诊断。原告在被告处治疗期间交纳手术费45000元。2014年7月16日，原告进入赣南医学院第一附属医院治疗，于2014年7月19日出院。入院、出院诊断均为：胸椎术后并截瘫。原告在赣南医学院第一附属医院治疗期间花费医疗费4272.21元。2014年7月19日，原告进入赣州市人民医院治疗，入院诊断为：胸椎术后并截瘫，于2014年8月6日出院，出院诊断为：1、胸椎术后并截瘫；2、双侧肺部感染；3、低钠血症。2014年8月6日，原、被告签订协议书，约定原告转入上海长征医院治疗相关事宜。2014年8月7日，原告转入上海市闸北区中心医院治疗，于2014年11月29日出院，共计住院115天。2014年11月30日，原告进入赣州市人民医院治疗。入院诊断：1、四肢瘫；2、脊髓损伤；3、神经源性膀胱；4、大便失禁。原告于2015年1月22日出院，出院诊断：1、四肢瘫；2、脊髓损伤；3、神经源性膀胱；4、大便失禁；5、带状疱疹。同日，原告进入赣州市人民医院治疗，并于2015年5月14日出院，入院、出院诊断均为：1、康复治疗；2、四肢瘫；3、脊髓损伤；4、神经源性膀胱；5、大便失禁；6、带状疱疹；7、自主神经功能紊乱。
2014年8月5日，赣州市卫生局委托赣州市医学会就被告对原告的诊疗行为是否属于医疗事故进行鉴定。2014年8月21日，赣州市医学会作出赣市医鉴字[2014]43号医疗事故技术鉴定书，认为被告在对原告的诊疗过程中，虽然诊断正确，实施的治疗方案无原则错误，但在术中操作失误，内固定材料损伤了脊髓，被告存在医疗过失，原告截瘫的损害后果是被告医疗过失所致。该病例属二级乙等医疗事故，医方(被告）负完全责任。原告为该鉴定支付鉴定费2500元。
原告于2015年5月19日委托江西济源司法鉴定中心对原告的伤残等级、护理依赖、后续治疗费、误工期限进行鉴定，鉴定意见为：1、孔平生的伤情构成二级伤残；2、孔平生误工损失日为365天；3、孔平生评定为大部分护理依赖；4、孔平生后续治疗费为22000元。原告为该鉴定支付鉴定费2800元。2015年6月2日，原告委托江西康复辅助器具司法鉴定中心对原告安装康复辅助器具的费用进行鉴定，鉴定意见为：建议孔平生配置以下普通适用型康复辅助器具：1、截瘫矫形器价格为30000元，需每四年更换一次，每具维修费用约为装配价格的20%；2、功能型轮椅价格为1680元，需每四年更换一次，保养、维修、更换易损件费用按辅助器具价格的20%左右计算；3、防褥疮坐垫每只价格1780元，需每四年更换一次；4、防褥疮床垫价格为1700元，需每四年更换一次；5、助行器价格为300元，需每四年更换一次；6、集尿器每个120元，需每月更换一次。被鉴定人在使用上述康复器具期间，均需他人护理。根据该鉴定意见书所附计算方法，原告所需康复器具总费用为285096元。原告为该鉴定支付鉴定费3000元。
受本院委托，江西赣州司法鉴定中心对原告孔平生的伤残等级、护理依赖程度、后续治疗费、误工期及护理期进行重新鉴定，并于2016年2月25日作出赣虔司鉴中心[2016]（伤残）鉴字第206号鉴定意见书，认定原告的损伤伤残为二级伤残、需一人长期护理、大部分护理依赖，费用按完全护理依赖费用的80%计算、后续治疗费约需22000元、误工期为365天；江西中康残疾辅助器具司法鉴定所对原告所需残疾辅助器具的适用标准及相关费用进行重新鉴定，并于2016年5月7日作出赣残辅具司鉴[2016]辅鉴字第034号鉴定意见书，鉴定意见为：一、建议原告选配以下国产普通适用型残疾辅助器具：1、代步用电动轮椅，每台价格5800元，一般4年左右更换一次，使用过程中保养、维修及更换易损件费用按价格的20%左右计算；2、浴便两用座便器，价格560元，一般4年左右更换一次；3、国产防褥疮充气波动式加宽防褥疮气垫床，每套价格1780元，一般4年左右更换一次；4、国产防褥疮波动式凝胶坐垫，每只1980元，一般4年左右更换一次；5、护理型纸尿裤，每天四片，每片1元。二、被鉴定人（原告）装配截瘫行走器的康复训练时间需60天左右，装配训练期间需一人陪护。三、残疾辅助器具的赔偿期限参照中国人均寿命计算。根据该鉴定意见书所附计算方法，原告所需残疾辅助器具总费用为102720元。该两项鉴定共花费鉴定费6500元，其中，被告支付5800元，原告支付700元。
另查明，原告孔平生系农业家庭户口。
2014年7月16日、2014年7月19日，原告先后向赣州市医疗急救中心支付转院车费等共计240元。
原告孔平生因购买握力球、沙袋、指力训练器、轮椅、坐便椅、髋膝踝足截瘫矫形器等医疗、辅助用品共花费16282元。
2015年8月13日，赣州市章贡区人民法院作出（2015）章民三初字第413号民事判决书，认定原、被告之间形成医疗服务合同关系，被告对原告的诊疗过程存在过错，该过错与原告的损伤后果存在一定的因果关系，被告应对原告的损失承担全部赔偿责任，并依据原、被告双方签订的协议，判决由被告赔偿原告在上海治疗期间的医疗费、外购药品费、交通费、护理费、律师调查取证费等共计174362.14元。该判决书已生效。
本院认为，原告孔平生因高处坠落伤致颈、胸部疼痛入被告赣南中西医结合医院治疗，双方即存在医疗服务合同关系。被告赣南中西医结合医院在对原告孔平生的诊疗过程中存在过错，最终导致原告孔平生高位截瘫，原告有权要求被告赣南中西医结合医院承担赔偿责任。
本案的争议焦点为：一、被告赣南中西医结合医院对原告孔平生损害后果应承担的赔偿责任比例。原告主张被告赣南中西医结合医院应承担100%的赔偿责任，被告认为原告未提供医疗过错鉴定意见书，医疗事故技术鉴定书不能作为本案裁判依据，且原告原有疾病本身易产生高位截瘫后果，应适当减轻被告的赔偿责任。本院认为，赣州市医学会赣市医鉴字[2014]43号《医疗事故技术鉴定书》系受赣州市卫生局委托鉴定，由医、患双方随机抽取的五位医学专家组成专家鉴定组，在查阅病历资料、听取医、患双方意见的基础上依法作出的，可作为法院裁判的参考依据。该鉴定书认定：医方在该患者的诊治过程中，虽然诊断正确，实施的治疗方案无原则错误，但在术中操作失误，内固定材料损伤了脊髓，医方存在医疗过失，该患者截瘫的损害后果系医方医疗过失所致。本案病例属二级乙等医疗事故，医方负完全责任。原告根据该鉴定书提起诉讼，被告未对该鉴定结论提出异议，亦未向本院申请进行医疗过错鉴定。本院作出的（2015）章民三初字第413号民事判决书认为被告对原告的诊疗过程存在过错，该过错与原告的损伤后果存在一定的因果关系，被告应对原告的损失承担全部赔偿责任。被告亦未对该判决书提出异议。综上，本院认为，被告应对原告的损害后果承担100%的赔偿责任。
二、原告的各项诉请是否具有事实和法律依据、其计算标准是否合理。对原告诉请的残疾赔偿金182106元、后续治疗费22000元被告无异议，且原告主张的金额未超出法律规定，本院予以确认；对原告主张的误工费，根据相关规定，受害人无固定收入的，误工费按照其近三年的平均收入计算，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告是农业家庭户口，其提交的证据亦不能证明其收入情况，故其误工费计算标准应参照2015年度江西省农、林、牧、渔业在岗职工年平均工资32849元计算，根据鉴定意见，原告的误工期为365天，故原告的误工费应为32849元。原告主张的误工费54750元（150元/天×365天），超出了法律规定，本院不予支持；对原告主张的护理费，结合原告的入院身体状况及治疗情况，患者住院期间确需人员护理，但原告未提供医疗机构意见明确需二人护理，本院酌定住院期间护理费为25220元（130元/天×194天×1人）。根据江西赣州司法鉴定中心出具的鉴定意见，原告需要大部分护理依赖，一人长期护理，费用按完全护理依赖费用的80%计算。原告主张出院后护理费的赔偿年限为18年，没有超出法律规定，本院予以支持。考虑到原告孔平生出院后一般系在自己家中进行康复休养，结合当地生活水平，本院酌定出院后护理费按110元每天计算，且原告主张按85%的比例计算护理费，与鉴定意见不符，应予以调整，调整后的出院后护理费应为578160元［110元/天×（18年×365天）×80%］。结合原告高位截瘫（二级伤残）的损害后果及护理费应以实际产生的为依据，原告主张被告一次性支付出院后护理费欠妥，本院酌定定期支付，由被告先行支付6年(即2015年5月15日至2021年5月15日)的护理费192720元，2021年5月16日起的护理费每四年支付一次，每次支付128480元，分别由被告于2021年5月16日、2025年5月16日、2029年5月16日支付原告；对原告主张的住院营养费、伙食补助费，（2015）章民三初字第413号民事判决书未对该两项费用作出处理，原告在本案一并主张并无不当，但原告主张的标准过高，结合本地生活水平，本院酌定住院营养费、伙食补助费均按30元/天计算，即原告的住院伙食补助费为9270元（30元/天×309天）、营养费为9270元（30元/天×309天）；对原告主张的交通费8720元，其中原告向赣州市医疗急救中心支付的240元，本院予以认定，其他交通费因原告提交的证据不能达到其证明目的，考虑到原告住院过程中确实会产生交通费，本院酌定为3000元，即原告的交通费损失为3240元；对原告主张的医疗、辅助用品（含坐便椅）费用，原告提交的毛毯和日用品发票无法证明与本案具有关联，本院不予确认，故该笔费用应调整为16282元（16379.6元+445元-542.6元）；对原告主张的住宿费，因原告提交的证据不能达到其证明目的，本院不予支持；对原告主张的鉴定费9000元，本案共花费鉴定费14800元，其中原告支付9000元、被告支付5800元。本院认为该部分花费均与原告的损害具有关联，且有票据为证，故本院对原告的主张予以支持；对原告主张的装配残疾辅助器具费用，根据江西中康残疾辅助器具司法鉴定所出具的鉴定意见，应调整为102720元；对原告主张的医疗费49272.21元（手术费45000元+医疗费4272.21元），本院认为被告在为原告实施手术的过程中即存在过错，该两笔费用均与原告的损害具有关联，本院予以支持。对被告提出被告已履行相应义务，不应赔偿手术费用的抗辩意见，本院不予采信；对原告主张的精神损害抚慰金，原告高位截瘫的损害后果，给原告造成了巨大的精神痛苦，被告应赔偿原告适当的精神损害抚慰金，结合本地生活水平及被告的过错程度，本院酌定为30000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：
一、原告孔平生的损失有：残疾赔偿金182106元、后续治疗费22000元、误工费32849元、住院期间护理费25220元、出院后护理费578160元、住院伙食补助费9270元、营养费9270元、交通费3240元、医疗、辅助用品费16282元、鉴定费9000元（被告赣南中西医结合医院支付的5800元已扣减）、装配残疾辅助器具费用102720、医疗费49272.21元，合计1039389.21元；
二、限被告赣南中西医结合医院于本判决生效之日起五日内赔偿原告孔平生上述损失（出院后护理费578160元除外）461229.21元；
三、上述第一项损失中的出院后护理费578160元，由被告赣南中西医结合医院于本判决生效之日起五日内先行支付原告孔平生从2015年5月15日至2021年5月15日的出院后护理费192720元；从2021年5月16日起的出院后护理费由被告赣南中西医结合医院每四年向原告孔平生支付一次，每次支付128480元，分别于2021年5月16日、2025年5月16日、2029年5月16日支付；
四、限被告赣南中西医结合医院于本判决生效之日起五日内向原告孔平生支付精神损害抚慰金30000元；
五、驳回原告孔平生的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费17755元，由原告孔平生负担3330元，被告赣南中西医结合医院负担14425元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按照对方当事人人数提出副本,按规定预交上诉费，上诉于江西省赣州市中级人民法院。
审 判 长 温文斐
人民陪审员 梁唯清
人民陪审员 宋征鑫
二〇一六年九月二十七日
书 记 员 叶 佳