广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
﹤h2﹥（2014）穗中法民一终字第7381号﹤／h2﹥上诉人（原审被告）：南方医科大学第五附属医院（原从化市中心医院已合并更名为该医院），所在地：广东省广州市从化从城大道566号。
法定代表人：邹小明，职务：院长。
委托代理人：江勇，系广东映日律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：梁卓，男，汉族，1992年6月12日出生，住广东省吴川市。
委托代理人：林海，系广东南方福瑞德律师事务所律师。
上诉人因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广东省从化市人民法院（2014）穗从法民一初字第1298号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
被上诉人在原审诉称：2012年5月1日3：39分左右，原告因伤由他人送至从化市中心医院外二科病区诊治，经该院初步诊断：左桡骨远端骨折；左手第2掌骨骨折；左侧掌腕关节脱位；左手皮肤裂伤；左手第2、3指浅屈肌肌腱断裂；左手正中神经损伤。入院后，予左手皮肤裂伤清创缝合术＋骨折复位石膏固定术，术后予以抗炎消肿止痛等治疗。原告在被告处住院治疗共3天，但却因被告处理不当，导致原告严重感染。其后，原告转院到南方医科大学南方医院创伤骨科治疗，入院时原告病情较重，经南方医科大学南方医院积极治疗后，原告病情好转，于2012年6月6日出院，出院诊断：左上肢坏死性筋膜炎；左第二掌骨坏死缺损。2012年11月7日，广州市医学会作出广州市医鉴（2012）169号《医疗事故技术鉴定书》，认定被告存在违规及医疗过失行为，构成三级戊等医疗事故，被告承担主要责任。被告不服该鉴定意见，从化市卫生局委托广东省医学会作再次医疗事故技术鉴定，2013年3月19日，广东省医学会作出广东医鉴（2013）005号《医疗事故技术鉴定书》认为：1、从化市中心医院在对患者梁卓的诊疗过程中无违反医疗卫生管理法律、行政法规及部门规章的医疗行为。但医方存在如下违反诊疗护理规范、常规的医疗过失行为：①对复杂严重的开放性损伤，在有肌腱、神经损伤及骨折，并且伤口严重污染、经河水浸泡过的情况下，医方仅在局麻下行简单的清创缝合处理，未在无菌手术室里充分的麻醉下行伤口探查，导致清创不彻底，处理不当，且术中未放引流管引流，导致患者术后严重感染；②术后对患者病情观察不仔细，处理不及时，患者有肿胀、伤品渗液、恶臭、张力性水泡等严重症状，医方未能及时进行扩创、引流、减压等处理，导致患者出现左手背皮肤坏死、第二掌骨缺如等损害后果；③医方未能与患者及家属充分沟通，履行知情告知义务存在不足。2、鉴定组专家认为，医方处理不当，是导致患者严重感染，目前掌骨缺如，食指梿枷状，左1、2、3、指掌侧感觉减退，握掌、对掌等功能丧失的主要原因，医方的上述医疗过失行为与患者目前的损害后果之间存在一定因果关系。3、本医案构成三级戊等医疗事故。患者自身损伤严重，伤口开放污染，对其病情发展及预后有一定的影响，医方的上述过失行为在导致患者目前损害后果中起主要作用，故医方承担主要责任。其后原告经多次治疗，至今尚未康复。2014年6月11日经广东正源法医临床司法鉴定所作出穗司鉴字20140201500253号《鉴定意见书》，认定原告的伤情已构成一个八级伤残和一个十级伤残。综上所述，原告认为被告在对原告的诊疗过程中，实施的治疗措施不当，存在违反诊疗护理规范、常规的医疗过失行为，导致发生三级戊等医疗事故，被告的过错是导致原告目前损害后果的全部原因，应承担全部的赔偿责任。为维护原告的合法权益，现向法院起诉，请求：一、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共524051.87元；二、保留后续治疗费的追偿权；三、本案诉讼费用由被告承担。
庭审过程中，原告变更第一项诉讼请求为：判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共560519.16元，并撤回第二项诉讼请求。
上诉人在原审辩称：一、病人治疗过程：患者梁卓，男性，19岁，因跌倒致左手疼痛流血1小时于2012年5月1日3：30分入院。经x线摄片检查、临床诊断为1.左桡骨远端骨折；2.左手第2掌骨骨折；3.左侧掌腕关节脱位；4.左手皮肤裂伤；5.左手第2、3指浅屈肌肌腱断裂；6.左手正中神经损伤。入院后完善检查，即在治疗室局麻下行伤口清创缝合＋骨折手法复位石膏托外固定术，术后予以抗炎消肿止痛等治疗，2012年5月1日上午查房见左手及左腕部肿胀，伤口敷料干洁，未闻及臭味；患者于2012年5月2日上午出现伤口渗液明显，伴有恶臭，即予以伤口拆线，充分消毒及引流，并取伤口分泌物进行细菌培养，2012年5月3日早上查房仍见伤口渗液明显，伴有恶臭，且左肘部及左上臂肿胀较前加重，伴有左手背皮肤部分发黑坏死，可扪及轻微捻发音，考虑为特殊感染、气性坏疽可能性高，即与患者家属交待病情，并请示医务科，组织科内大讨论，高度怀疑气性坏疽，经家属同意后，转广州南方医院治疗。二、医方的观点：我院内组织相关专业医务人员及专家讨论意见如下：1.该患者入院诊断是明确的，伤后1小时余，立即进行了清创术，一期闭合伤口，未处理骨折及断裂的肌腱，术后行石膏托外固定，抬高患肢，并即时应用有效抗生素，我们认为处理过程合理，符合治疗原则。医疗过程未发现违规及违反医疗常规的行为。2.伤口感染是开放性骨折的常见并发症。随着病情发展，伤口分泌物增多，出现臭味，立即拆除缝线，敞开伤口，充分引流；同时取伤口分泌物作细菌培养及药敏试验，是为了进一步明确诊断和保证治疗效果，这些处理措施符合外科感染的治疗原则。3.在5月3日，患者病情发生变化，左肘部及上臂肿胀明显，伤口渗液较多，伴有恶臭，左手背皮肤发黑坏死，即上报医务科，组织科内大讨论，考虑为特殊感染，怀疑气性坏疽后，即与家属交代病情，经家属同意后，积极联系上级医院并转院治疗。4.患者伤口分泌物进行细菌培养，结果是奇异变形菌。该细菌广泛存在于水、土壤腐败的有机物以及人和动物的肠道中，为条件至病菌，多为继发感染，如创伤感染，也可引起败血症，病死率较高。5.我院对整个治疗过程进行调查，认为相关医疗行为没有违反医疗操作常规。三、双方发生争议后，广东和谐医患纠纷人民调解委员会进行调解后双方达成人民调解协议书，被告为原告支付了50000元医疗费，原告应当将上述费用扣减；四、对原告主张的各赔偿项目有异议。
原审法院经审理查明：2012年5月1日3时39分，原告梁卓因“跌倒至左手疼痛流血1小时”，入从化市中心医院外二科治疗。患者入院前1小时不慎从高处跌到流溪河后致伤，当时无昏迷呕吐，左腕部疼痛肿胀畸形、左手疼痛流血，在从化市中心医院经包扎伤口止血、夹板外固定后，送来该院治疗。查体：神清，左腕部畸形肿胀，局部压痛，活动受限；左手掌见一大小约5×3cm²不规则伤口，深达肌肉，出血明显，污染严重，伤口内见较多小沙石等异物，并见肌腱断裂，肢端血运好，手指感觉稍减弱，左手食指、中指屈曲受限，屈腕肌力减弱。初步诊断：左桡骨远端骨折；左手第2掌骨骨折；左侧党腕关节脱位；左手皮肤裂伤；左手第2、3指浅屈肌肌腱断裂；左手正中神经损伤。医方考虑患者喝酒不久，满脸通红，暂不送手术室行急诊肌腱、神经探查吻合术，予完善相关检查，在治疗室局麻下行伤口清仓缝合＋左前臂石膏托外固定，术中以双氧水及生理盐水交替清创消毒3遍后，予高效碘消毒，对合皮肤后缝合，术后予抗感染、消肿等对症治疗。5月1日上午查房见患者左手及左腕部肿胀、压痛，活动受限，指端血运感觉好。5月2日早上见患者左手及左腕部肿胀明显，左肘部见少许肿胀，伤口敷料见较多陈旧性渗血，恶臭，活动受限。考虑外伤后细菌感染可能性高，予伤口拆线、充分引流，并行伤口分泌物细菌培养。5月3日早上患者左手、左肘及左上上局部肿胀明显，局部压痛，伤口敷料仍有较多陈旧性渗血、恶臭，活动受限，左手背见一5×4cm²皮肤发黑，可扪及轻微捻发间，考虑特殊感染、气性坏疽可能性高，经请示医务科组织科内大讨论并征得患者及家属同意后，将患者转往南方医科大学南方医院进一步治疗。2012年5月3日患者因“跌伤后左上肢疼痛、红肿伴左手伤口渗液恶臭3天”，到南方医科大学南方医院创伤骨科治疗。查体：患者急性病容，左手敷料包扎，外部可见明显渗液，伴有恶臭，打开敷料见左手肿胀严重，掌根部有一5×3cm²大小不规则伤口，皮下组织及肌肉外翻，伴大量红黑色渗液，有明显恶臭，手背部见一直径为6cm的张力水泡，压痛明显，左手各指及腕活动受限；左手至左肩部均肿胀明显，皮温偏高，左肘关节活动受限。初步诊断：左手气性坏疽待排。入院当日在全麻下行左上肢广泛切开切开清创引流术。行分泌物病原学检查提示未发现产气荚膜杆菌。5月28日行左上肢皮肤软组织缺损游离股前外瓣移植、右大腿取皮植皮术，术后予抗感染、消肿等对症治疗后，患者病情好转。于6月6日办理出院。出院诊断：左上肢坏死性筋膜炎；左第二掌骨坏死缺损。
2013年2月6日，从化市卫生局委托广东省医学会对患者梁卓医案进行医疗事故技术鉴定。鉴定组专家认为：
1、从化市中心医院在对患者梁卓诊疗的过程中无违反医疗卫生管理法律、行政法规及部门规章的医疗行为。但医方存在如下违反诊疗护理规范、常规的医疗过失行为：①对复杂、严重的开放性损伤，在有肌腱、神经损伤及骨折，并且伤口严重污染、经河水浸泡过的情况下，医方仅在局麻下行简单的清创缝合处理，未在无菌手术室里充分的麻醉下行伤口探查，导致清创不彻底，处理不当，且术中未放引流管引流，导致患者术后严重感染；②术后对患者病情观察不仔细，处理不及时，患者有肿胀、伤口渗液、恶臭、张力性水泡等严重症状，医方未能及时进行扩创、引流、减压等处理，导致患者出现左手背皮肤坏死、第二掌骨缺如等损害后果；③医方未能与患者及家属充分沟通，履行知情告知义务存在不足。
2、鉴定组专家认为，医方处理不当，是导致患者严重感染，目前掌骨缺如，食指梿枷状，左1、2、3、指掌侧感觉减退，握掌、对掌等功能丧失的主要原因，医方的上述医疗过失行为与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系。
3、本医案构成三级戊等医疗事故。患者自身损伤严重，伤口开放污染，对其病情发展及预后有一定的影响。医方的上述过失行为在导致目前损害后果中起主要作用。故医方承担主要责任。
2013年3月19日，广东省医学会作出广东医鉴（2013）005号《医疗事故技术鉴定书》。鉴定结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，《医疗事故分级标准（试行）》，本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。对梁卓的医疗护理医学建议：可作整形，修整皮瓣，重建第二掌骨及肌腱功能，正中神经功能重建，加强锻炼，以尽可能恢复手活动功能。
另查明，本案原告提出的各项损失，结合庭审中双方当事人的诉辩情况及相关证据，根据《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，参照《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》，原审法院认定原告的各项损失的金额分别如下：
一、医疗费，原告出示医院病人费用清单、医疗发票、病历记录，主张医疗费为160621.92元（发票金额分别为116759元、28348元、241.6元，14260元，1013.32元）。原审法院认为，结合原告提供的病历、诊断证明、费用清单及医疗发票等证据可相互印证，但其中发票金额1013.32元医疗费，医保已经支付601.32元，应当扣减，实际原告支付412.40元，为此，原审法院认定被告尚欠的医疗费160020.60元。
二、住院伙食补助费，原审法院认为原告住院时间为64天，住院伙食补助费按照2014年广东省《省直党政机关和事业单位差旅费管理办法》的规定，每天100元计算为6400元。原审法院对原告主张的住院伙食补助费按照每天100元计算为6400元，予以确认。
三、护理费，原告主张护理费为5120元，护理费结合本案受害者的入院情况及医院诊断证明等证据综合分析，受害者入院期间需要1人进行护理，参照本地护工标准每天80元计算，护理天数计算64天，受害者的护理费为5120元。未超出上一度（2013年）职工平均工资，原审法院予以确认。
四、交通费，原告认为住院期间需家人探望护理，办理伤残鉴定等事实上产生交通费，原告主张交通费为10000元，但没有保留票据。原审法院结合原告就诊的详细情况及原告住所地至医疗机构所在地、评残机构所在地的公共交通工具的收费标准等综合分析，原审法院酌情认定交通费为2000元。
五、住宿费，原告主张住宿费20400元。结合本案受害者的入院、住院情况及医院诊断证明、护理情况等证据综合分析，受害者入院期间需家属探望、办理相关事务等实际情况，虽然未保留票据，结合《医疗事故处理条例》第五十条的规定，住宿费应当计算，原审法院酌情认定按20天，标准按2014年广东省《省直党政机关和事业单位差旅费管理办法》【《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》】，每天340计算，住宿费6800元。
六、营养费，原告主张营养费5000元。原审法院认为，由于造成原告1个8级、1个10级伤残，确需加强营养，结合医嘱及原告的具体伤情，原审法院酌情认定营养费1000元。
七、残疾赔偿金，原告主张残疾赔偿金为342286.35元。原审法院认为，根据原告提供房产证、学生证等，原告主张残疾赔偿金按照城镇居民标准、伤残等级（1个8级、1个10级）计算有理，1个8级、1个10级的计算系数为32﹪，原告主张计算系数34﹪调整为32﹪，结合《医疗事故处理条例》的规定，32598.70元／年×30年×32﹪＝312947.52元，原审法院认定残疾赔偿金312947.52元。
八、精神损害抚慰金，原告主张精神损害抚慰金70000元。原审法院认为，被告的诊疗行为与受害者伤情之间存在关联，医疗过错行为确实给原告及其家属带来精神痛苦和打击，原告主张精神损害抚慰金有理，原审法院结合《医疗事故处理条例》的第五十一条的规定，按城镇居民年平均生活费计算3年，原告主张精神损害抚慰金70000元未超出国家规定计算标准，原审法院予以确认。
九、伤残鉴定费，原告提供广东正源法医临床司法鉴定所出具的发票，证明鉴定费共840元。但原告提供中山大学法医鉴定中心的鉴定意见书，委托单位为中国人寿保险股份有限公司广州市分公司，并非本案当事人委托，也非定残的依据，故中山大学法医鉴定中心的鉴定费1960元不予认可，原审法院认定伤残鉴定费840元。
另外，本案在审理过程中，原告撤回第二项保留后续治疗费的追偿权的诉讼请求，待实际发生后再另行主张，原审法院予以确认。
综上，此次医疗过错给原告造成的损失分别为：一、医疗费160020.60元。二、住院伙食补助费6400元。三、护理费5120元。四、交通费2000元。五、住宿费6800元。六、营养费1000元。七、残疾赔偿金312947.52元。八、精神损害抚慰金70000元。九、伤残鉴定费840元。以上原告损失合计为565128.12元。原告在治疗过程中，已收取被告先行垫付款50000元。
原审法院认为，本案是属于被告在治疗过程中是否存在过失，是否构成医疗事故而引起的赔偿纠纷。
一、关于本案的责任认定问题。被告存在如下违反诊疗护理规范、常规的医疗过失行为：①对复杂、严重的开放性损伤，在有肌腱、神经损伤及骨折，并且伤口严重污染、经河水浸泡过的情况下，医方仅在局麻下行简单的清创缝合处理，未在无菌手术室里充分的麻醉下行伤口探查，导致清创不彻底，处理不当，且术中未放引流管引流，导致患者术后严重感染；②术后对患者病情观察不仔细，处理不及时，患者有肿胀、伤口渗液、恶臭、张力性水泡等严重症状，医方未能及时进行扩创、引流、减压等处理，导致患者出现左手背皮肤坏死、第二掌骨缺如等损害后果；③医方未能与患者及家属充分沟通，履行知情告知义务存在不足。
根据广东省医学会鉴定结论，鉴定组专家认为，医方处理不当，是导致患者严重感染，目前掌骨缺如，食指梿枷状，左1、2、3、指掌侧感觉减退，握掌、对掌等功能丧失的主要原因，医方的上述医疗过失行为与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系，本医案构成三级戊等医疗事故，患者自身损伤严重，伤口开放污染，对其病情发展及预后有一定的影响。医方的上述过失行为在导致目前损害后果中起主要作用，故医方承担主要责任。
因此，被告从化市中心医院在诊疗行为与损害后果之间存在关联，其医疗过错行为在损害后果中是属于主要因素。综上所述，应认定被告在诊治过程中存在过失，依据过错程度，被告应对原告造成的损失承担70%的赔偿责任。
二、关于赔偿项目及赔偿金额的认定问题。本案原告提出的各项损失，结合庭审中双方当事人的诉辩情况及相关证据，根据《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，参照《广东省2014年度人身损害赔偿计算标准》，原审法院认定原告的各项损失金额合计为565128.12元，被告承担过错责任70%，原告损失应为：565128.12×70%＝395589.68元。扣减被告已垫付赔偿款50000元，尚欠原告的赔偿款345589.68元。
综上所述，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、第五十一条、第五十条的规定，判决如下：一、被告从化市中心医院应于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿345589.68元给原告梁卓。二、驳回原告梁卓的其他诉讼请求。本案受理费3120元，其中由原告梁卓负担936元，由被告从化市中心医院负担2184元。本案鉴定费840元，其中原告梁卓负担252元，被告从化市中心医院负担588元。
判后，上诉人不服，上诉称：一、一审法院认定事实不清，适用法律不当，将一般人身损害赔偿的计算标准与医疗事故处理条例规定的赔偿标准相混淆，以至使判决书所认定的被上诉人残疾赔偿金及精神损害抚慰金超出了法定的限额。本案属于医疗事故问题，根据医疗事故条例的规定一审法院应以居民年平均消费性支出计算30年，作为残疾生活补助费。精神损害抚慰金的计算也存在上述问题。二、一审法院认定上诉人应对被上诉人的人身损害承担70%的责任过高，有失公允。被上诉人是自己跌倒而致伤，虽然广东省医学会的鉴定结论仍认为我方存在医疗不当，但也不应承担70%的过错责任比例。综上，上诉人请求：撤销原审判决第一项，依法重新认定上诉人应承担的责任比例及数额。
被上诉人服从原判，不同意上诉人的上诉请求。
对于原审法院查明的事实，双方无异议的，本院予以确认。
本院认为：关于被上诉人残疾赔偿金的计算问题。因为本医案构成了医疗事故，一审法院依照《医疗事故处理条例》的相关规定及参照人身损害赔偿标准处理本案问题并无不当，但不应将一般人身损害的赔偿标准与医疗事故相应赔偿标准混合适用。广东省2013年城镇居民人均可支配收入为32598.7元，同年城镇居民人均消费性支出为24105.6元，适用前一数据计算被上诉人人身损害残疾赔偿金应计算20年，适用后者计算被上诉人残疾生活补助费应计算30年，经比较可知，上诉人主张以城镇居民人均消费性支出为基数计算30年作为被上诉人的残疾生活补助费（即24105.6×30=723168元），数额较高，不损害被上诉人的合法权益，应予准许。723168元×32%=231413.76元，以此作为被上诉人的残疾赔偿金。
关于精神损害抚慰金，即便如上诉人所述以城镇居民年人均消费性支出24105.6元为基数计算3年，亦高于被上诉人所请求的70000元，所以一审法院对此处理正确。
对于上诉人上诉提及的其它相关问题，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，上诉人既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，即对上诉人的上诉请求，不予支持。那么上诉人应承担的被上诉人损失总额为（565128.12-（312947.52-231413.76）】×70%-50000=288516元。
综上所述，原审判决除对残疾赔偿金的计算适用标准有误外，其它认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项的规定，判决如下：
一、维持从化市人民法院（2014）穗从法民一初字第1298号民事判决第二项。
二、变更从化市人民法院（2014）穗从法民一初字第1298号民事判决第一项为上诉人南方医科大学第五附属医院应于本判决生效之日起十日内向被上诉人梁卓赔偿288516元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3120元，由上诉人负担1606元，被上诉人负担1514元；二审案件受理费2228元，由上诉人负担1860元，被上诉人负担368元；鉴定费840，由上诉人负担432元，被上诉人负担408元。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷丰民
代理审判员 康玉衡
代理审判员 李 婷
二〇一五年一月五日
书 记 员 石俊鹏