湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂01民终4195号
上诉人（原审被告）：汉阳区同康门诊部，住所地：汉阳区郭茨口西村91号。
法定代表人：兰杨平，系该门诊部负责人。
委托代理人：黄双双，系该门诊部员工。
上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属协和医院，住所地：武汉市江汉区解放大道****号。
法定代表人：王国斌，系该医院院长。
委托代理人：罗敬凯，湖北忠三律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：武汉市第五医院，住所地：武汉市汉阳区显正街***号。
法定代表人：张斌，系该医院院长。
委托代理人：马仁福，湖北民本律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李宗成。
被上诉人（原审原告）：晏桂枝。
被上诉人（原审原告）：邓婷婷。
上述三被上诉人的共同委托代理人：熊必书，湖北神宇律师事务所律师。
上述三被上诉人的共同委托代理人：叶世格，湖北神宇律师事务所律师。
上诉人汉阳区同康门诊部（以下简称同康门诊部）、华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院）、武汉市第五医院（以下简称第五医院）因与被上诉人李宗成、晏桂枝、邓婷婷医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市汉阳区人民法院（2015）鄂汉阳民二初字第00111号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
上诉人同康门诊部上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人李宗成、晏桂枝、邓婷婷的诉讼请求。事实与理由：一、一审判决不公，划分赔偿责任明显过重。二、患方家属自行火化尸体，不作尸检，掩盖病情。而法医仅凭患方提供病历资料作出鉴定，明显不公。市五医院在对患者诊疗过程中，使用胺碘酮注射液违背该药说明书的禁忌症，而法医鉴定中没有鉴定出来。鉴定责任明显划分不公。三、对于一个最基层的医疗机构，套用三甲医院的诊疗规范。脱离实际。四、患者来门诊第一天我门诊只进行了一次治疗，不存在第二天继续治疗。五、我门诊虽然初步诊断患者是胃炎，但这不是患者死亡的直接原因，与患者死亡没有因果关系。六、一审法院不考虑我方质询意见和相关证据以及重新鉴定要求，假如即使有轻微过错，划分责任也只承担5%责任，按法医鉴定判定赔偿50%，明显过重，不公平。
上诉人协和医院上诉请求：1、改判我院对李宗成的损害后果不承担任何赔偿责任或发回重审；2、判决被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院认定的事实缺乏证据支撑。一审法院采纳缺乏证据支撑的明鉴司法鉴定所作出的鉴定意见，属于认定事实错误。1、我院提出要求鉴定人向某提出就本案是否咨询过相关专家，咨询过哪些专业的专家及相关专家出具书面意见等方面提出异议，但一审忽略上述问题，属于认定事实错误。2、一审法院认定李海铭入院后未安排入住ICU重症监护室，存在预估不足的过错。该认定存在片面性，属于认定事实错误。3、我院向家属如实告知了病情，不存在过错，家属得知病情后，自愿放弃对李海铭的抢救，并不存在我院违背其真实意思，要求家属放弃抢救，对此，我院亦不存在过错。综上，我院对李海铭进行了符合医疗规范的治疗，并且及时告知家属患者的病情，最终患者的死亡并非由于我院的医疗过错导致，而是由于患者转入我院时自身病情重导致。我院不存在过错，故不应承担任何责任。
上诉人第五医院上诉请求：1、撤销原审判决第三项，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求；2、二审诉讼费及原审判令上诉人承担的一审诉讼费均由被上诉人承担。事实与理由：上诉人对患者的病情作出了准确无误的诊断，采取了符合医疗常规规范的正确治疗措施，不存在转院不及时之说，原审针对上诉人的判项错误，应予以纠正。
被上诉人李宗成、晏桂枝、邓婷婷共同辩称，李海铭是因为血糖高去诊治，结果死于中毒，一审鉴定程序合法，依据充分、真实，是合法有效的，不应重新鉴定。死亡结论是明确的，同康门诊部说不明确是不存在的，同康门诊部未做常规检查是事实，因误诊导致病情恶化。第五医院没有及时转诊是客观的，存在过错。协和医院将重症病人当成普通病人治疗，存在过错。一审法院判决三方承担责任比较公正，请求维持原判。
同康门诊部针对协和医院和第五医院的上诉辩称，同意他们的上诉观点，一审鉴定不科学，事实不清。
协和医院针对同康门诊部和第五医院的上诉辩称，我方认同鉴定报告缺乏事实依据，不应采信。其他观点没有针对我方，不发表意见。
第五医院针对同康门诊部和协和医院的上诉辩称，对协和医院的上诉不发表意见。同康门诊部认为我院有过错，没有依据。患者的死亡原因大家都没有异议，所以不需尸检，不管我方是否使用胺碘酮注射液，与死亡没有因果关系。
李宗成、晏桂枝、邓婷婷向一审法院起诉请求：判令同康门诊部、协和医院、第五医院赔偿损失687765.47元，并承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2014年12月21日上午，李海铭感觉身体不适，到同康门诊部就诊，同康门诊部医生未作常规检查，在询问李海铭病情后诊断其为胃炎，以葡萄糖注射液向李海铭注射药物。2014年12月22日上午，李海铭再次到同康门诊部就诊，以葡萄糖注射液注射药物多巴安，在治疗过程中，李海铭身体出现严重不适。12月22日下午2时许，同康门诊部将李海铭转到第五医院治疗，被诊断为糖尿病酮症酸中毒，进重症监护室抢救治疗。12月22日晚上9时许，第五医院建议转至协和医院治疗，协和医院收治后，将李海铭收入内分泌科普通病房救治，李海铭于12月23日早晨死亡。
2015年8月1日，湖北明鉴司法鉴定所作出鄂明医鉴字（2015）第1215号司法鉴定意见书，鉴定意见为：同康门诊部对李海铭的诊疗行为存在检查不全面，病历记载书写不规范，诊断错误、延误治疗等过错，在此次李海铭死亡中负有主要责任，过错参与度40-50%。第五医院对李海铭的检查和治疗，基本符合医疗原则，但在治疗上略有不足（如未行血液净化治疗，转院时间较迟），对李海铭死亡有一定不利影响，过错参与度5-10%。协和医院对李海铭的诊疗行为存在重视不够，预计不足，措施不力（如未及时安排入住重症监护室，未进行血液净化治疗，放弃抢救及病历书写矛盾），对李海铭死亡有不利影响，过错参与度25-30%。以上总过错参与度70-90%。
另查明：死者李海铭系城镇户口，其近亲属有其父李宗成、其母晏桂枝、其妻邓婷婷。
关于李宗成、晏桂枝、邓婷婷因李海铭死亡造成的损失数额，根据相关法律法规的规定，结合双方当事人的举证、质证情况，法院作如下认定：1、医疗费5701.58元（已扣除医保报销费用）；2、死亡赔偿金：497040元（按照2015年度湖北省城镇居民人均可支配收入标准24852元／年×20年计算）；3、丧葬费21608.5元（按2015年度湖北省在岗职工平均工资标准计算，即43217元／12个月×6个月）；4、治疗、丧葬发生的交通费，李宗成、晏桂枝、邓婷婷要求为9000元，法院根据实际需要酌情认定为4000元。4项合计：528350.08元。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害的医疗机构及及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案争议的焦点是同康门诊部、协和医院、第五医院的诊疗行为是否有过错，是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。经法院委托，鉴定机构作出法医鉴定意见，结合法医鉴定意见，同康门诊部、协和医院、第五医院所提异议，鉴定人答复及医疗机构诊疗行为、诊疗水平、诊疗义务，法院对医疗机构责任作如下认定：
（一）同康门诊部异议：1、李海铭糖尿病酮症酸中毒症状并不明显，神智清醒，诊断上存在困难；2、同康门诊部不具备检验条件；3、已在第一次就诊时建议转院治疗，符合规范；4、处方笺上胃炎打有“？”，说明未确诊；5、15%葡萄糖注射液并不存在，是何依据；6、是否考虑患者原生疾病影响。鉴定人答复：1、有糖尿病酮症酸中毒症状，不是所有症状都明显；2、同康门诊部应具备血常规检验的条件，未作检查；3、建议转院只是一般建议，未明确向患者告知风险，不符合规范；4、李宗成、晏桂枝、邓婷婷提交的门诊病历上胃炎没有打“？”，应为误诊；5、15%葡萄糖注射液系该门诊部病历中所写，成品中确实不存在，但可以配制；6、患者系糖尿病，不是无法救治的绝症，所以原生疾病所占比例为10-30%。法院认为：1、李海铭自述乏力，行走困难，同康门诊部应对其进行必要检查，方可进行治疗；2、同康门诊部作为小型门诊，虽诊疗水平、医疗条件有限，但血常规检验并非需要很强经济条件及医疗水平，未超出其能力，应该具备；3、李宗成、晏桂枝、邓婷婷提交病历系同康门诊部医生事后补写，同康门诊部认为证明其第一天即12月21日建议转院，与其12月22日继续接受李海铭治疗事实不符，不予采信；4、法院已认定同康门诊部诊断李海铭为胃炎，与实际病情不符，属于错误诊断；5、虽15%葡萄糖注射液成品中确实不存在，对李海铭的治疗亦无明显特别配制的必要，存在误写、添加的可能性，但是使用葡萄糖注射液足以认定，在未排除李海铭有糖尿病的情况下使用葡萄糖注射液明显属于错误治疗；6、鉴定中已合理考虑李海铭原生疾病所占比例。故同康门诊部治疗不符合规范，法院对其质询意见不予采信，对法医鉴定关于同康门诊部过错责任参与度予以认定，酌定为50%。
二、协和医院异议：1、鉴定人称咨询相关专家，至今无书面咨询材料，鉴定程序存在瑕疵；2、鉴定意见认为12月23日1：11至5：33分无病程记录，而患者出院后的10：22分、11：22分有记录，记录不全、病历存在矛盾，系鉴定人审查不全面，与事实不符，鉴定事实依据不足，因为1：18分有记录，而10：22分会诊、11：22分出院的记录系补写的之前病程记录；3、普通病房亦可抢救病人，转入重症监护室并不必要，协和医院没有过错；4、患者血压较低，不适合透析，而且糖尿病酮症酸中毒必须血液净化无医学依据；5、病人家属放弃抢救，不是我医院放弃抢救。鉴定人答复：1、鉴定中遇有疑难，可咨询专家，咨询可口头，亦可书面，符合鉴定规则；2、病程记录反映医生观察是否严密，有小段时间记录未看到，不影响鉴定结果；3、患者到协和医院时已处于休克状态，需要收入重症监护室治疗，协和医院将患者收入普通病房系对病情重视不够；4、患者血压较低，一般不适合透析，但依据相关学者意见在患者糖尿病酮症酸中毒生命垂危的情况下可以采用，不应只采取常规治疗方法，只有重症监护室有此项设备；5、协和医院治疗不了，患者家属当地医院更不可能治疗，协和医院称病人家属放弃抢救，回当地医院治疗应是医生建议的结果，不是患者家属自愿。法院认为：1、鉴定人具备相应鉴定资质，在必要时可咨询相关专家，程序上并无特别规定必须书面咨询并向法庭提交；2、协和医院所提该项异议成立；3、李海铭处于休克状态，病情迅速恶化，协和医院未明确建议其到重症监护室治疗以便于更好地监控病情、更好地治疗，作为本市诊疗水平最高的医院之一，存在对病情发展预计不足的过错；4、患者血压较低，一般医疗规则不适合透析，但在患者糖尿病酮症酸中毒生命垂危的情况下是否可以采用透析并无相关国家、医学行业权威部门意见，鉴定依据部分学者意见依据不足，对此协和医院无明显过错；5、按照日常生活经验法则，法院对鉴定人意见予以采信。故协和医院治疗未完全尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，存在一定过错。法院对法医鉴定意见关于协和医院过错责任参与度予以调整，酌定为20%。
三、第五医院异议：患者血压较低，医疗规则不适合透析，患者糖尿病酮症酸中毒不是乳酸中毒，鉴定依据关于乳酸中毒学者意见依据不足，医学教材中无此意见，鉴定意见不科学。鉴定人答复：患者血压较低，一般不适合透析，但依据相关学者意见在患者糖尿病酮症酸中毒生命垂危的情况下可以采用，使其血压升起来后，可以透析。法院认证意见与对协和医院意见4的意见相同。故法院对第五医院质询意见予以采信，但其还存在未及时转院的过错，法院对法医鉴定意见关于第五医院过错责任参与度予以调整，酌定为3%。
李宗成、晏桂枝、邓婷婷要求赔偿被抚养人生活费，因证据不足，法院不予支持。李宗成、晏桂枝、邓婷婷经济损失经法院核定为528350.08元，应由同康门诊部赔偿264175.04元，协和医院赔偿105670.02元，第五医院赔偿15850.5元。因李海铭死亡，李宗成、晏桂枝、邓婷婷精神亦受到损失，法院酌定由同康门诊部赔偿25000元，协和医院赔偿10000元，第五医院赔偿1500元。因李海铭死亡与自身疾病亦有关，故李宗成、晏桂枝、邓婷婷其余损失由其自行承担。判决：一、汉阳区同康门诊部赔偿李宗成、晏桂枝、邓婷婷经济损失及精神抚慰金人民币289175.04元，于判决发生法律效力之日起十日内付清；二、华中科技大学同济医学院附属协和医院赔偿李宗成、晏桂枝、邓婷婷经济损失及精神抚慰金人民币115670.02元，于判决发生法律效力之日起十日内付清；三、武汉市第五医院赔偿李宗成、晏桂枝、邓婷婷经济损失及精神抚慰金人民币17350.5元，于判决发生法律效力之日起十日内付清；四、驳回李宗成、晏桂枝、邓婷婷的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9656元，鉴定费15000元（两项费用李宗成、晏桂枝、邓婷婷已预交），鉴定人出庭费用1500元（同康门诊部、协和医院、第五医院各预交500元），由李宗成、晏桂枝、邓婷婷负担7062.32元，汉阳区同康门诊部负担13078元，华中科技大学同济医学院附属协和医院5231元，武汉市第五医院负担784.68元。所负担费用与交纳费用相扣减后，汉阳区同康门诊部应支付12578元，华中科技大学同济医学院附属协和医院应支付4731元，武汉市第五医院应支付284.68元，于判决发生法律效力之日起十日内直接支付给李宗成、晏桂枝、邓婷婷。
二审经审理查明事实与一审查明事实相同。同康门诊部在二审向本院提交书面申请，要求对同康门诊部的诊疗行为是否存在过错，是否与李海铭的损害后果具有因果关系及过错参入度重新进行鉴定。
本院认为，一审法院根据李宗成、晏桂枝、邓婷婷的申请，依法委托湖北明鉴法医司法鉴定所对本案三上诉人的诊疗行为是否存在过错、过错与李海铭的损害后果之间是否存在因果关系及过错参入度进行鉴定，鉴定作出后，鉴定人依法出庭进行了质询。该鉴定程序合法，结论基本符合事实。同康门诊部不能否认其存在未进行必要检查、错误诊断、延误治疗等过错，其要求重新鉴定的申请本院不予支持。协和医院在诊疗过程中存在未完全尽到与其医疗水平相应诊疗义务的过错，第五医院亦存在未及时转院的过错。
综上所述，同康门诊部、协和医院、第五医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8484.83元，由汉阳区同康门诊部负担5637.63元，由华中科技大学同济医学院附属协和医院负担2613.40元，由武汉市第五医院负担233.80元。
本判决为终审判决。
审判长 李宏斌
审判员 叶 钧
审判员 刘 阳
二〇一六年九月十二日
书记员 赵 琳