金华市婺城区人民法院
民 事 判 决 书
〔2013〕金婺民初字第2890号
原告：李欢欢。
委托代理人：李金生。
委托代理人：孙永光。
被告：金华市中心医院。
法定代表人：袁列坚。
委托代理人：方笋玉，浙江一剑律师事务所律师。
委托代理人：林平。
原告李欢欢为与被告金华市中心医院医疗损害责任纠纷一案，于2013年11月6日向本院起诉，本院于同日受理后依法由审判员胡曼独任审判，于2013年12月11日、2015年6月2日、2015年6月4日公开开庭进行了审理。因案情复杂，本案于2015年6月12日转为普通程序审理并依法组成了合议庭，于同年7月7日公开开庭进行了审理，原告李欢欢及委托代理人李金生、孙永光，被告金华市中心医院的委托代理人方笋玉到庭参加诉讼，鉴定人尤剑达、周月琴出庭接受质询。本案现已审理终结。
原告李欢欢起诉称：2003年8月12日，原告李欢欢因患特发性脊柱侧弯到被告金华市中心医院住院并接受手术治疗，同年8月26日出院。但手术后原告的下位腰椎侧弯没有得到矫正，原告本人及家属对手术效果并不满意，但主治医生告知原告这一情况会随着时间自行恢复。此后原告曾多次向被告提出下位腰椎仍有侧弯，手术没有达到预期效果，并对手术产生质疑。但被告均未给予满意的答复，坚持腰3、4没有失代偿、手术成功的错误观点。2005年6月16日，原告经第二军医大学附属上海长征医院诊断为腰3、4失代偿，需再次手术矫正。2007年1月16日，经浙江医科大学附属第二医院脊柱外科诊断为术后下腰仍有侧凸改变，考虑行手术矫正。2012年11月6日，经浙江省医学会鉴定，原告术后腰3、4失代偿需再次手术。2013年9月又经被告诊断为腰3、4不稳定，建议转上级医院诊治。被告对原告的医疗行为存在一定过错，具体包括：1.被告手术融合节段不足，将腰3固定螺钉打偏斜，存在技术性过错，导致术后失代偿严重后果；2.被告在术前、术后均未考虑到脊柱侧弯的病因系马凡氏综合症，未做心脏彩超检查明确病因，导致原告在2014年7月到上海长海医院住院治疗并行高危手术；3.诊断无依据，不明确，住院病例中无一张术前、术后脊柱X光诊断报告，且病历中多次出现两种诊断结果，即腰段脊柱侧弯和胸腰段脊柱侧弯；4.手术中未确认并保护腰交感神经链，造成原告神经链损伤。被告的行为具有违法性，主要包括：1.隐匿脊柱X线诊断报告，伪造手术记录，伪造医嘱单，篡改质控医师签名；2.违反执业医师法，邀请外地医生异地行医；3.未尽告知义务，未将前路与后路两种不同手术方案及其风险及后果告知，侵害了原告知情同意权和选择权；4.被告对原告行前路手术，损伤了腰交感神经链，如果采用后路手术矫正，不会造成损伤。由于被告的上述过错，造成原告三级戊等伤残的损害后果，现又要面临二次手术的经济支出和精神痛苦。浙江省医学院的医疗损害鉴定结论，存在明显的错误。复旦大学上海医学院在鉴定结论中认为被告的过错参与度为15%，该鉴定意见依据不足。综上，被告在诊治过程中存在明显的过错，与原告的损害后果有因果关系，造成原告身体、精神及经济的极大伤害，被告应当赔偿原告由此造成的一切损失。现原告诉至本院，要求：1.判令被告赔偿医疗费（康复费）55000元、护理费6750元、住院伙食补助费2000元、营养费5580元、误工费19980元、精神损害抚慰金100000元、后续治疗费150000元、残疾赔偿金80786元；2.判令被告赔偿原告因处理纠纷支出的交通费10000元；3.由被告负担诉讼费及鉴定费（含鉴定人出庭费）等。
被告金华市中心医院答辩称：一、诊疗经过：患者李欢欢因患特发性脊柱侧凸畸形于2003年3月北京协和医院专家来我院门诊时就诊，专家建议手术治疗。患者家属接受了建议，并坚决要求请北京协和医院专家给予手术治疗。2003年8月12日收住我院骨一科。X线检查提示：患者胸11-腰3段左侧弯，顶椎为腰1，cobb角55°，顶椎旋转Ⅱ°，Risser′s征4°，腰1倾斜30°，左Bending相cobb角8°，右Bending相cobb角40°，右Bending相腰骶角改善50%。由于PUMCⅠb型后路融合需较长节段，并且后路去旋转以及矢状面生理曲度重建不如前路，且后路创伤大，出血多，费用大，故首选前路矫形融合。2003年8月16日，患者由北京协和医院王以朋教授主刀施行前路选择性融合手术，从胸12-腰3给予矫形内固定植骨术，术后卧位cobb角8°，出院前站立位cobb角14°，腰4倾斜明显改善（腰3、4张开6°），手术达到预期的效果。患者出院后多次复诊，侧弯角度无明显增加，远端椎椎间盘开角有增加趋势。二、我院对患者的诊断明确，手术方式、手术操作符合诊疗规范，不存在过错，患者目前状况与我院的诊疗行为无因果关系，原告起诉要求我院承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。1.我院为患者诊断为特发性脊柱侧凸畸形（胸腰段侧凸PUMCⅠb型），诊断明确。2.患者症状有手术指征，我院给予“胸腰段脊柱侧弯前路松解+植骨矫形+Isola内固定术”，手术方式无过错，手术操作符合操作常规，无过错。原告认为我院手术融合节段不足导致手术失败与事实不符。3.患者目前有左下肢皮肤干燥不出汗等症状，系手术并发症，我院虽在手术过程中尽量避免该并发症，但目前医疗水平难以做到完全避免，对此我院术前已经充分告知，有患者家属签字确认。4.经双方共同委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定，我院对手术方式的选择与患者告知不够，存在过错，但该过错与患者目前存在的损害后果之间无因果关系。该鉴定系双方共同委托，鉴定过程合法、鉴定结果客观公正，应当作为认定案件事实的依据。患者对鉴定报告的异议，省医学会也给予了书面回复，患者的异议不成立。三、患者是2003年8月26日出院，根据原告的诉称，其目前的症状一直存在，当时就提出了手术失败的异议，但直到2012年才到医院投诉，并共同进行了委托鉴定，2003年至2012年相隔九年之久，因此原告的主张已超过诉讼时效，应承担由此造成的不利后果。四、医疗费应以实际发票为准，且医疗费、康复费、后续治疗费，均系原告用于治疗马凡氏综合症这一原发疾病所产生的费用，与我院的诊疗行为没有因果关系，应由原告自行承担。营养费、住院伙食补助费过高；护理时间按照鉴定结论为45天。误工费应是患者手术期间及手术后需要休息所造成的误工时间，而非后续治疗的误工时间，由于医疗行为发生当时，原告系一名未成年人，不存在误工费损失的问题，而相关陪护人员的误工损失也已包含在护理费中，故不应支持误工费；即使后续治疗造成误工时间，也是原告治疗原发疾病产生的，基于此主张的误工费、护理费等都与我方的诊疗行为无因果关系。精神损害抚慰金要求过高。后续治疗费及康复费没有依据；原告的伤残系自身原发疾病造成，与我院的诊疗行为无因果关系，残疾赔偿金不应支持；交通费应凭发票计算，请求法院合理合法确定。综上，我院对患者的诊断明确，手术方式、手术操作符合诊疗规范，不存在过错，其目前的后遗症系原发疾病造成，与我院的诊疗行为无因果关系，相关损失应由原告自行承担。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
在审理过程中，本院依法组织双方当事人进行举证并当庭质证。根据质证意见及证据审核认定的有关规定，本院认证如下：
对原告李欢欢提交的证据：1.金华市中心医院门诊病历、金华市中心医院住院病历、金华市中心医院住院收费发票复印件，证明原告在被告处的治疗过程，腰3、4侧向不稳；2.术前影像照片，证明原告术前被诊断为特发性脊柱侧弯、需手术治疗；3.术后影像照片，证明术后原告下位腰椎侧弯没有矫正，手术失败，脊柱不平衡不稳定；4.上海长征医院病历复印件，证明2005年6月16日原告被诊断为腰3、4失代偿，需再次手术矫正；5.浙江大学医学院附属第二医院病历复印件，证明2007年1月16日原告被诊断为术后下腰仍有侧凸改变，躯干仍不平衡，考虑进行手术矫正；6.金华广福医院门诊病历复印件，证明原告经CT诊断为腰5骶1椎间盘膨隆；7.浙江省医学会医疗损害鉴定书，证明被告存在告知不全的过错，原告存在损害后果；8.浙江省医学会关于医学鉴定的答复函，证明浙江省医学会认为本例系四级医疗事故；9.金华市人民医院门诊病历，证明原告腰3、4术后仍有侧凸；10.上海长海医院门诊病历，证明原告在内固定术后远端失平衡，需行腰椎后路翻修术；11.金华市中心医院情况说明复印件，证明住院病历中有四名医务人员的签名是代替的；12.金华市人民医院X线检查报告单，证明原告在胸腰段脊柱侧弯内固定后，脊柱侧弯成角角度为146.2°；13.关于金华市中心医院对李欢欢医疗损害的陈述复印件，证明鉴定机构没有对患方的提出的病历真伪鉴定等情况进行鉴定；14.执业医师法及医学资料复印件，证明正确的手术应是通过有效的融合获得平衡稳定的脊柱，不恰当的融合不仅使手术失败，常常加重了脊柱的侧弯，因此被告对原告的手术并不成功；15.医疗费发票，证明原告在2003年的手术之后就医所花费的治疗费用；16.交通费发票，证明原告就医期间发生的交通费。
被告金华市中心医院提出质证意见：证据1：对门诊病历、住院病历的真实性无异议，同时说明了患者患特发性脊柱侧凸畸形诊断明确及治疗情况，对手术有关的费用、术后可能出现的结果医院已明确告知，有患者家属签字确认；住院费发票系复印件，不符合证据的形式要件，即使发票真实，其中已经医保报销的部分应当扣除，且该费用系治疗患者原发疾病产生，应由患者自行承担。本院认为该组证据可予证明原告在被告处的治疗过程，对其证明力予以确认。证据2：对真实性、合法性及关联性均有异议，原告应提供片子，诊断内容应以CT片或者IC片的报告单为准。本院认为，该组证据虽系拍摄照片，但结合其他证据可予确认原告在术前的诊断情况，对其证明力予以确认。证据3：对真实性、合法性及关联性均有异议，诊断内容应以报告单认定的为准，原告应提供病历及报告单，且该证据无法证明手术失败，不能实现其证明目的。本院认为，手术是否成功应从手术方案选择是否对症恰当、手术操作是否规范、手术是否达到预期效果等多方面进行判断，该组证据虽系拍摄照片，但结合其他证据可予确认原告目前仍有腰胸段脊柱左侧弯、腰3、4椎体不稳、下腰椎侧弯改变等症状，但该组证据尚不足以证明“手术失败”，故对其部分证明力予以确认。证据4：对真实性无异议，但仅凭一页门诊记录无法证明腰3、4失代偿，需再次手术矫正。经查，被告的异议不成立，确认该证据的证明力。证据5：对真实性有异议，但对证明目的有异议，目前患者躯干没有偏移，是平衡的，腰3、4椎间盘开角有增加，但不形成新的弯曲，仅凭患者提供单一的门诊病历记录无法证明其证明目的。经查，被告的异议不成立，确认该证据的证明力。证据6：对真实性无异议，但对证明目的有异议，诊断内容应以CT片或者IC片的报告单为准，原告应提供CT片及报告单。本院认为，该组证据能够证明原告在金华广福医院的检查结果，对其证明力予以确认。证据7：对真实性无异议，该鉴定书认定医院的诊疗行为与患者损害后果之间无因果关系，患者的损害后果尚不构成伤残，对于医院对患者诊治过程中存在告知不全面的过错，我院需要说明的是，由于本案争议的诊疗行为发生于2003年，在当时的医疗水平条件下，我院的告知已经相当充分，该鉴定报告实际上是适用了2012年的医疗水平条件去认定2003年当时的告知要求，因此浙江省医学会认定医院告知不全面的过错责任认定过重。本院确认该证据的真实性。证据8：对真实性、合法性、关联性无异议，答复函第一点对手术方式的选择进行了进一步明确的认定，认为医院选择的手术方式是合理正确且风险相对较小，选择性融合质腰3并无原则性错误，关于伤残等级的问题也进一步明确说明了患者损伤不构成伤残，这里的四级医疗事故并不是我院对患者的诊疗行为存在四级医疗过错，而是参照四级医疗事故的损伤后果，本案纠纷并非构成医疗事故。本院认为，根据《医疗事故处理条例》之规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，其认定标准及程序严格且严谨；一般医疗损害赔偿纠纷是指医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿；依据浙江省医学会答复函的表述内容，并非意指本例构成医疗事故，而是指《医疗事故分级标准（试行）》根据诊疗行为所造成的不同损害后果对医疗事故的等级进行了区分规定，通过不同的事故等级可以得出人身损害的伤残等级，因此《医疗事故分级标准（试行）》在医疗事故损害赔偿纠纷及一般医疗损害赔偿纠纷对于是否构成伤残、残疾赔偿金如何计算等问题具有规范作用。故该组证据并不能证明本案被告的医疗行为及其损害后果构成医疗事故，对其证明力不予确认。证据9：对真实性无异议，但诊断内容应以CT片或者IC片的报告单为准，原告应提供CT片及报告单。经查，该组证据可予证明原告在金华市人民医院的就诊情况，对其证明力予以确认。证据10：对真实性不清楚，病历书写的内容与医生签字的字迹是不一样的，整份病历除了这一部分内容是书写，本次就诊的其余记载内容以及之后日期的就诊病历均是打印的，对其三性均有异议，原告应提供证据进一步证明该部分内容系由医生书写；对证明目的有异议，病历记载的“远端失平衡”没有依据，而且主治方案的处理是建议心脏手术后根据身体情况考虑是否要翻修手续，即是否要翻修是不确定的，而且即便是存在翻修的可能，这种情况也是由于患者自身疾病造成的，与我院的诊疗行为没有因果关系。本院认为，该组证据能够证明原告在上海长海医院的就诊情况，对其证明力予以确认。证据11：对真实性无异议，当时受条件限制，是由其他医务人员代签，该代签的行为不影响诊疗事实的认定。本院确认该组证据的证明力。证据12：对三性均有异议，对于脊柱侧弯成角角度146.2°，在医学上并没有这个概念，具体脊柱侧弯的角度应以鉴定报告或者检查报告单为准。本院认为，该证据能够证明原告于2015年3月23日在金华市人民医院的检查结果，对其证明力予以确认。证据13：系原告单方陈述内容，不符合证据形式。本院认为，该组证据系原告向复旦大学上海医学院司法鉴定中心所作陈述，并不属于证据范畴，但对其内容应纳入原告的主张及意见进行审理。证据14：执业医师法不属于证据，属于国家公布的法律规定；对两份医学资料的真实性无异议，但对证明目的有异议，不能证明我院对患者的手术不成功，两个鉴定报告均对手术进行认定达到了预期。本院认为，该组证据不属于证据范畴，不予确认其证明力，但可作为本案定案参考。证据15：对发票原件的真实性无异议，但对关联性有异议，仅凭发票无法证明系治疗脊柱侧弯或交感神经损伤的医疗费用；对上海长海医院的住院费收费票据系复印件，对其三性均有异议，这是原告治疗心脏的费用，应由原告自行承担。经查，其中2009年12月13日原告在金华市第五医院就诊所产生的医疗费发票（金额73元），因原告未提供病历等相关证据佐证，未能体现与本案的关联性，不予确认，其余医疗费发票可予确认与本案有关，故本院确认该组证据的部分证明力。证据16：对交通费发票真实性无异议，对关联性有异议，无法证明该费用系治疗脊柱侧弯或交感神经有关的交通费。本院认为，根据原告的就诊时间及地点，应予确认该组票据的证明力。
对被告金华市中心医院提交的证据：1.浙江省医学会医疗损害鉴定书，证明（1）我院对患者的诊断明确，有手术指征，采取的手术方式无过错，手术操作符合操作常规，无过错；（2）患者目前的症状系该类手术的并发症，目前医疗水平难以避免，对此医院已经在术前告知；（3）患者目前的状况不构成伤残；（4）我院的诊疗行为与患者目前存在的损害后果之间无因果关系；（5）在2003年当时的医疗水平条件下，我院的告知已经相当充分；2.住院病历复印件，证明原告的病情及在金华市中心医院的治疗情况。
原告李欢欢提出质证意见：证据1：对部分鉴定意见有异议。经查，原告的异议成立，仅予确认该组证据的真实性。证据2：对病历的完整性、真实性、有效性、合法性均有异议，病历有篡改、隐匿、伪造病历的痕迹，在住院病历首页中篡改质控医生的签名，住院病历中手术记录造假，没有主刀医生的签名；住院病历中没有脊柱术前、术后X线诊断报告，医院藏匿了X线诊断报告；在住院病历中长期医嘱和临时医嘱单中医生和护士的所有笔迹均为一人所写，时间跨度长达24小时，却由一人所写，明显造假；病历中脊柱腰段侧弯的字样有24处，胸腰段脊柱侧弯有11处，明显自相矛盾；2003年8月12日住院病历中记载COBB55°，8月15日术前小结记载COBB46°，如此大的数值差距明显是造假，没有依据；患者术中被损伤交感神经链，在术后第一次查房记录中有明确记载，但十几年来患者一直不知情，术前同意书中交感神经链损伤字样是在术后第一查房后添加的，违反书写常理，破格书写。本院认为，该组证据可与存于医疗机构的住院病历原件核对一致，原告也曾自行核对该组复印件和原件，对病历的真实性及原告的治疗情况应予确认，原告认为被告篡改、伪造、隐匿病历，并无相应的事实依据，不予采信；本院在确认病历证明力的基础上，将有关病历中存在的其他医务人员代为签字等情况，作为分析被告是否存在医疗过错的考虑方面，并对被告的整个诊疗过程是否存在过错进行综合认定。
在案件审理过程中，经原告申请，本院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对金华市中心医院对患者李欢欢的医疗行为是否存在过错，如有过错，责任程度、损害后果及两者之间是否存在因果关系等争议进行了鉴定。复医[2014]医鉴字第48号、复医[2014]伤鉴字第3055号鉴定意见书载明：金华市中心医院对李欢欢的诊断正确，有手术治疗指征，手术方式并无过错；金华市中心医院在诊疗过程中存在告知不足、手术操作未尽到完全注意义务之过错，不完全排除该过错与李欢欢的损害后果之间无直接因果关系，建议医疗过错参与度为15%；李欢欢左交感神经链损伤、左下肢有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理，属三级戊等。又经原告申请，本院依法委托金华职业技术学院司法鉴定所对李欢欢的护理时间、营养时间、误工时间、后续治疗费等进行鉴定。金职院司法鉴定所[2015]临鉴字第196号鉴定意见书载明：李欢欢的护理时间建议为45天，营养时间建议为45天，误工时间评定为180天；其腰3、4失代偿、下腰椎有侧弯改变，今后可进一步手术治疗，具体治疗措施和费用建议按医疗机构意见确定。
对复医[2014]医鉴字第48号、复医[2014]伤鉴字第3055号鉴定意见书，原告提出质证意见：被告在术前术后均没有脊柱X线诊断报告，住院病历中“脊柱腰段侧弯”字样有24处，“胸腰段脊柱侧弯”有11处，2003年8月12日住院病历记载COBB55°，三天后8月15日术前小结记载了COBB46°，两次数据存在差异，这些问题说明被告没有诊断依据，鉴定机构却认为被告的诊断正确；鉴定机构认定被告的过错参与度为15%，依据不足，被告的过错与原告的损伤有直接因果关系；鉴定认为交感神经链损伤是不可避免的后果，认为手术方式无过错，均缺乏依据；鉴定未对病历造假问题做出判断，回避事实，我方不认可鉴定结论。被告提出质证意见：对该鉴定分析说明中认定医院的诊断正确、选择前路手术方案是恰当的，手术达到预期的手术效果没有异议；对医院医疗过程中存在不足的认定有异议，首先，医院告知充分，前路和后路的手术方案已经告知患者，患方最后选择前路，其次，交感神经损伤系当时医疗水平难以避免，且术前已经告知风险，限于当时医疗水平难以诊疗的，医疗机构不存在相关损害后果的赔偿责任，再次，患者当时的症状、病史没有马凡氏综合症的表现，当时的医疗水平下难以考虑鉴定报告认为的马凡氏综合症，为此，鉴定报告认为的上述三点不足与事实不符，没有依据，鉴定报告认定上述三点不足与患者损害后果存在因果关系没有任何依据，不能排除没有直接因果关系，也没有依据确定存在直接因果关系，该鉴定结论系不具有唯一性的推定，不能作为认定案件事实的依据，对医院有无过错及损害后果的因果关系应以浙江省医学会做出的鉴定报告认定；对伤残认定有异议，我院认为与医疗行为有关产生的损害后果不构成伤残，患者即便有伤残也是自身疾病造成的后遗与医院的诊疗行为无因果关系，对是否有伤残的问题也应依据浙江省医学会做出的鉴定报告为依据。本院认为，仅以手术未达患者预期效果及医学理论效果，并不足以认定“手术失败”，应结合患者的实际病情及手术后果等进行综合分析认定，鉴定机构针对本院委托的内容，经合法程序进行鉴定，依据其资质及所掌握的专业知识技能判断分析医疗机构在诊疗行为方面是否存在过错及过错程度等问题，鉴定人员也在出庭接受质询过程中作出了说明，原告认为“诊断正确、有手术治疗指征、手术方式并无过错”的鉴定结论缺乏依据，但并未能提供充分有效的证据反驳，对该异议不予采信；虽鉴定过程中鉴定机构并未注意到住院病历中的手术同意书，但依据该份手术同意书的内容及其形式，尚不足以证明被告已针对两种手术方案的区别、利弊等进行充分告知，故较浙江省医学会的鉴定结论而言，该鉴定机构在充分考虑医患双方关于是否履行风险告知意见的基础上做出了鉴定意见，该意见更为合理，本院予以采纳并确认复医[2014]医鉴字第48号鉴定意见书的证明力；原告存有左交感神经链损伤、左下肢有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理，对应“三级戊等”的情形应构成十级伤残，本院对复医[2014]伤鉴字第3055号鉴定意见书的证明力亦予以确认。
对金职院司法鉴定所[2015]临鉴字第196号鉴定意见书：原告无异议，被告提出质证意见：对真实性无异议，对关联性有异议，首先患者当时为15岁，不存在误工损失，其住院护理、营养时间均系自身疾病产生，与诊疗行为无关。患者下一步手术治疗系自身疾病造成，与我院的诊疗行为无关，且上海的鉴定报告也认定无医疗依赖，为此，请求法院对该鉴定报告不予认定。本院认为被告的异议不成立，确认该证据的证明力。
根据本院确认证明力的上述证据及到庭当事人当庭陈述，本院确认本案事实如下：
患者李欢欢因“发现脊柱弯斜10余天”于2012年11月2日到金华市中心医院门诊治疗，并于2003年6月18日因侧弯5个月再到金华市中心医院进行门诊治疗，病历记载查X线：T11-L355°，L4倾斜30°（10°），建议手术治疗。2003年6月18日经门诊治疗后，病历记载：北京协和教授建议手术，今家属来联系手术时间问题，因“非典”暂不能来，待北京疫情解除后再联系。2003年8月12日，李欢欢入院治疗，检查：无眉弓距增宽、高弓腭，无皮肤咖啡斑及异常毛发生长，右肩高于左肩约2cm，颈7铅垂线距骶骨中线2cm，胸腰段脊柱左侧弯，左腰高于右侧5cm，骨盆无倾斜，腰部无压痛，双下肢感觉、肌力正常。X线检查示：胸11-腰3段脊柱左侧弯，顶椎腰1，顶椎旋转Ⅱ°，Risser′s征4°，cobb角55°。初步诊断为胸腰段脊柱侧弯。同年8月16日，原告在全麻下行“胸腰段脊柱侧弯前路松解+植骨矫形+Isola内固定术”，术中切除胸12-腰3椎间盘，行胸12-腰2矫正融合，Isola内固定。手术术中暴露胸11、12左侧方，L1、L2、L3椎体侧方，结扎T11、L1、L2、L3节段血管，作骨膜下剥离往前至纵韧带，往后至椎体孔前方，予切除T12.L1、L1。2、L2。3椎间隙组织松解后分别打入长3.5、3.5、3.5、4cm直径6.25mm螺钉（加用垫片），装入预弯钛棒，予去旋、加压，椎间植入肋骨骨块，冲洗后逐层缝合、关闭胸膜后、腹膜后腔隙等。当日病程记录记载术后可能出现切口感染、侧弯再发或加重可能等，详情已告知患者家属，表示理解。原告父亲在病程记录中写下“手术后知情”并签字。术后安返病房。次日患者诉伤口疼痛，无明显渗血，双下肢两侧皮温不等，感觉与肌力正常，足趾活动好。术后X线查cobb角8°。8月23日，患者行支具固定。8月26日，患者出院，医嘱支具固定3至4月，免体半年，门诊随访。住院病历医嘱单中“陈X、曹X、林X、陈XX”四名医务人员的签名系由其他医务人员代签。2004年2月27日，患者门诊，病历记载：病史同前，拆除支具，功能锻炼。同年8月27日复诊，内固定术后一年复查，有时腰背部感疼痛，查腰椎正侧位片。2005年6月9日，原告到金华人民医院就诊，经X片诊断为L3、4仍有侧凸。2005年6月16日，原告到上海长征医院就诊，经X片示：L3、4失代偿，处理：后路L3、4固定融合术。此后，原告在2006年8月25日、2007年6月22日、2008年7月11日、2009年12月16日、2010年11月19日、2011年11月18日、2012年2月3日、5月11日均有门诊复查，出现躯干略倾斜、有时腰背部疼痛、术后肌筋膜炎等症状。2013年9月10日复查，检：腰椎侧弯，左侧压痛（+），左大侧肌肉较右侧萎缩，X线：T12-L3前路内固定术后，腰4侧向不稳，建议上级医院就诊。2007年1月16日，原告到浙江大学医学院附属第二医院就诊，经查下腰椎仍有侧弯改变，初步诊断为特发性脊柱侧弯。处理：言明病情及预后，可考虑手术矫正。2012年9月19日，原告到金华广福医院就诊，经CT诊断为腰5骶1椎间盘膨隆。后原告出现胸闷心悸症状，于2014年7月10日，原告到上海长海医院就诊，经诊断为马凡氏综合症，主动脉根部扩张，主动脉瓣反流。原告在该医院行benta11手术，住院24天，连同门诊共花去医疗费103125.97元（其中60548元经医保报销），2015年3月19日术后6个月复诊。在此期间原告支出了交通费978.50元。2015年3月23日，原告到金华市人民医院就诊，X线检查报告单显示原告脊柱侧弯成角角度为146.2°。原告在其他医院门诊花费400.80元。原、被告双方共同委托了浙江省医学会进行医疗过错鉴定，浙江省医学会于2012年11月6日出具了鉴定结论。原告遂诉至本院。
在案件审理过程中，经原告申请，本院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定机构认为金华市中心医院对李欢欢的诊断正确，有手术治疗指征，手术方式并无过错；金华市中心医院在诊疗过程中存在告知不足、手术操作未尽到完全注意义务之过错，不完全排除该过错与李欢欢的损害后果之间无直接因果关系，建议医疗过错参与度为15%；李欢欢左交感神经链损伤、左下肢有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理，属三级戊等。又经原告申请，本院依法委托金华职业技术学院司法进行鉴定。该鉴定机构建议原告的护理时间为45天，营养时间为45天，误工时间评定为180天；其腰3、4失代偿、下腰椎有侧弯改变，今后可进一步手术治疗，具体治疗措施和费用建议按医疗机构意见确定。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应承担与其过错程度相适应的民事责任。患者对于医疗机构采取的手术等治疗方案，享有知情同意权。本案双方争议主要包括两方面：一是被告金华市中心医院对原告李欢欢的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，其过错程度如何，与李欢欢目前存有的交感神经链损伤等损害后果之间是否存在因果关系；二是原告于2013年11月6日起诉要求被告承担损害赔偿责任是否已超过法定的诉讼时效期间。关于第一方面的争议焦点：首先，原告李欢欢于2003年8月12日到被告金华市中心医院住院，并行“腰胸段脊柱侧弯前路松解+植骨矫形+Isola内固定”手术治疗，根据原告的病情，具有手术指征；术后复片示胸腰段侧弯矫形后内固定位置好，查cobb角8°，脊柱力线已经完成了代偿，应认定手术已达到了预期效果。但被告在手术前并未将前路、后路两种不同手术方案各自的优劣充分告知患者本人或其家属以供选择，在手术中未完全注意保护好交感神经链，术后也未针对交感神经链损伤采取必要的诊治措施以降低并发症的影响，存在一定过错，与患者目前存在交感神经链损伤、左下肢轻微功能障碍等损害后果之间存在因果关系。“手术同意书”的内容主要涉及了前路手术方案可能出现的意外情况和并发症，对于前路和后路两种手术方案的优劣比较并未详尽，结合患者父亲在病程记录中写下的“手术后知情”等文字内容，对于被告主张医院已尽到告知义务的答辩意见，本院不予采信。同时，对于原告特发性脊柱侧弯的原因，被告未将“马凡氏综合症”考虑在内，未尽早提示、尽早检查，对原告今后因此病症确诊及治疗造成一定影响。医务人员书写病历确应符合规范，“伪造、篡改病历”是医疗机构违背客观真实情况制作形成病历，对部分文字的修正并不当然构成“伪造、篡改病历”；本案病历虽存在其他医务人员代签的情况，但在未有相反证据的情况下，不应认定诊疗行为由他人代为或代签人员捏造了未实施的诊疗行为，如病历内容是对诊疗行为的客观记载，并不构成“伪造、篡改病历”；本案病历资料存档于医疗机构，文字形成时间已长达十年之久，原告也未提供证据证明病历记载违背客观真实，故对原告提出的有关被告因伪造、篡改病历需承担“推定医疗过错责任”的主张，本院不予支持。综合考虑被告在诊疗行为中存在的过错程度及对损害后果的原因力大小，酌定由被告对原告的合理损失承担20%的赔偿责任。另，我国法律确有禁止执业医师异地行医，但经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流等特殊情形除外。被告邀请北京地区医疗机构专家就诊，该诊疗行为的法律后果归于被告，如诊疗行为存在过错，应由被告金华市中心医院承担民事侵权责任，但对于该诊疗行为是否涉及行政责任，不属民事案件管辖范围。其次，关于原告的合理损失问题：庭审中，原告已明确其主张的医疗费及康复费用均系在金华市中心医院住院后产生的费用，依据现有票据，其在上海长海医院等医疗机构就医产生的医疗费数额为103526.77元，其中60548元已经医保报销，应在赔偿款中扣除，故合理的医疗费损失应为42978.77元。对于在金华市中心医院住院期间所造成的医疗费、住院伙食补助费、护理费等费用，系因治疗原发疾病支出，不应计入因过错医疗行为造成的损失范畴，原告在上海长海医院手术治疗期间住院伙食补助费可按照100元/日计算，护理费按照150元/日计算，其余非住院期间内护理费应按照132元/日计算；根据原告的损伤情况，本院对营养费在采纳相关鉴定结论的基础上按照城乡人均消费支出的平均值即62元/日进行调整。虽原告住院手术期间尚未成年，但原告因此病症多年就诊，直至成年，造成了误工损失，相应的误工费可按照城镇居民标准予以计算。原告因交感神经链损伤、左下肢轻微功能障碍构成三级戊等（十级伤残），其对残疾赔偿金的计算合理，应予支持。对原告因就诊支出的交通费，如属合理范围之内，可予支持，但交通费应以实际票据为准，根据原告提供的交通费票据，其实际产生的交通费为978.50元，对未有票据证实的部分，本院不予支持。根据本案诊疗行为所造成的损害后果，并考虑侵权人的过错程度等因素，酌定精神损害抚慰金为2000元。对原告因在浙江省医学会鉴定所支出的鉴定费2400元，应计入损失范畴。综上，原告的合理经济损失包括：医疗费42978.77元、住院伙食补助费2400元、营养费2790元、护理费6372（150元/日×24日+132元/日×21日）元、误工费19980元、残疾赔偿金80786元、交通费978.50元、鉴定费（浙江省医学会）2400元，合计158685.27元。以上损失按照20%的责任比例赔付，即31737.05元，加上精神损害范围金2000元，合计赔付33737.05元。原告因腰3、4失代偿、下腰椎侧弯改变等病症，今后可进一步手术治疗，但因后续治疗费尚未能确定，对确有必要且合理范围内的费用，原告可待实际发生后再行主张。关于第二个争议焦点：虽被告对原告的诊疗行为发生在2003年期间，但此后原告多年来不断就诊，损害后果亦未明确，原告主张自收到浙江省医学会的鉴定结论时方才知晓权利遭受侵害，符合情理，故原告于2013年11月6日起诉要求赔偿，并未超过法定的诉讼时效期间。综上，对原告诉讼请求中的合理合法部分，予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十六条第（一）项、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第三十一条、第三十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第十条、第十一条等规定，判决如下：
一、被告金华市中心医院应赔偿原告李欢欢33737.05元，款于本判决生效之日起7日内支付。
二、驳回原告李欢欢的其他诉讼请求。
被告如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2660元（原告已预交），由原告李欢欢负担2260元，被告金华市中心医院负担400元；鉴定费12570元（含鉴定人出庭费2250元，原告已预交），由原告李欢欢负担896元，被告金华市中心医院负担11674元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。应在递交上诉状时按不服部分诉讼标的额预交案件受理费。上诉期满之日起7日内仍未预交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 刘文胜
审 判 员 胡 曼
人民陪审员 彭小群
二〇一五年八月二十六日
代书 记员 廖甜甜