北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）三中民终字第16715号
上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路*号。
法定代表人封国生，理事长。
委托代理人童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人梅雪，男，1971年2月16日出生。
被上诉人（原审原告）杨×1，男，1940年12月6日出生。
被上诉人（原审原告）杨×2（兼杨×1委托代理人，杨×1之女），1972年8月12日出生。
被上诉人（原审原告）杨×3，男，1978年2月12日出生。
委托代理人朱木军，北京银雷律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）杨×4，女，1994年8月15日出生。
被上诉人（原审原告）杨×5（兼杨×4委托代理人，杨×4之兄弟），1994年8月15日出生。
被上诉人（原审原告）杨×6，男，1968年6月28日出生。
委托代理人杨×7（杨×6之子），1991年8月25日出生。
上诉人首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）因与被上诉人杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2010）朝民初字第11299号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6在原审法院起诉称：2009年11月12日，患者裴×至朝阳医院急诊观察室就诊，11月16日出院。同年11月24日，患者因发烧再次到朝阳医院就诊，诊断为肺部感染。2009年12月8日，患者转入急诊抢救室。朝阳医院对血管是否堵塞未进行检查，导致患者于2009年12月18日因心功能不全、心肺复苏后心脏病死亡。朝阳医院的治疗和抢救过程存在过错，对疾病的判断存在过错。2009年11月24日、2009年12月9日的胸部正位片报告均诊断为慢性支气管炎，但朝阳医院并没有在2009年11月12日至16日就诊期间诊断出来；朝阳医院对患者的诊断前后不一致。2009年11月24日，患者被诊断为右心室增大，后彩超却显示左心室增大，因此，朝阳医院存在判断失误。朝阳医院通过诊断报告称气管堵塞，但后期发现没有堵塞，因此朝阳医院存在判断失误。初诊时患者的病情应当住院，但朝阳医院并没有安排住院或者转院；肺炎多因细菌感染引发，朝阳医院自始至终没有进行细菌培养；当患者心跳停止时，朝阳医院抢救措施并不到位，在气管插管脱落后，主治医师连续安装3次都没有成功，家属提出疑问后该医师态度恶劣，直至麻醉师来换气管才成功安装，导致患者缺氧、昏迷。杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6认为该主治医师不具有换气管的资质；在急诊监测记录上存在多处涂抹、篡改，不符合医疗记录的规范；不必要的更换气管且3次无法成功安装气管，导致患者缺氧，以致死亡，故杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6诉至法院，要求判令朝阳医院支付：一、死亡赔偿金403210元；二、丧葬费34760.5元；三、返还医疗费33000元；四、精神抚慰金50000元。
朝阳医院在原审法院辩称：不同意杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6的诉讼请求。患者裴×，女，65岁，2009年11月24日因咳嗽、言语不清到朝阳医院就诊科留观室治疗，患者在2009年11月12日至11月16日期间也在朝阳医院进行过治疗，患者患有多种疾病，主要是风湿性心脏病、心力衰竭、心率失常、二尖瓣狭窄并关闭不全。2009年11月16日，患者及家属自动离院，同年11月24日患者再次入住朝阳医院，当时结合患者的整体症状，诊断为上述疾病，并且有合并肺部感染、脑梗死的症状、病情严重，向家属交代、告知并签字，在整个留观室治疗中患者要求进行保守治疗。2009年12月8日，患者病情加重，并一度转入抢救室，病情刚刚转好又转回留观室。2009年12月9日凌晨，患者呼之不应，心跳复苏，建议转入重症监护室，患者家属考虑采取保守治疗，对因此造成疾病的影响承担责任。2009年12月18日上午，患者呼吸急促、心率增快、当大夫告知护士吸痰时，由于气管内痰多、粘（黏）稠，第一次可以插入，第二次及第三次难以插入，患者家属对大夫予以质疑，大夫通知麻醉师对患者进行气管插管。2009年12月18日下午13时13分，患者病情加重，虽经过紧急抢救，但终因病情严重而抢救无效死亡。为患者抢救的大夫具有医师资质，可以进行气管插管（换气管），但患者家属情绪激动、对大夫不信任，遂立即请麻醉科值班医生进行协助，符合医疗常规，没有过错。患者出现症状后虽经全力抢救，但因患者病情严重死亡。患者死亡是其病情转危的结果，朝阳医院对患者死亡的结果深表遗憾，但与朝阳医院的诊疗行为无关。朝阳医院在对患者进行诊疗过程中不存在过错，且与患者死亡结果之间不存在因果关系。
原审法院经审理查明：患者裴×，女，1944年8月29日出生，汉族，户籍所在地为黑龙江省北安市×镇第×居民委×组。杨×1与裴×系夫妻关系；杨×2系裴×与杨×1之长女；杨×6系裴×与杨×1之长子，杨×8系裴×与杨×1之次子；杨×3系裴×与杨×1之三子。杨×8于2006年9月1日死亡。杨×5、杨×4系杨×8之子女。庭审中，杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6称裴×与杨×1还生有一女杨×9，但未提供关于杨×9的任何身份信息。裴×的父母已经先于裴×死亡。
2009年11月12日，患者裴×因喘憋、咳嗽、咳痰、不能平卧入朝阳医院留院观察，经相应治疗后，裴×于2009年11月16日从朝阳医院离院。同年11月24日，裴×因咳嗽伴言语不清再次到朝阳医院就诊，后病情加重。2009年12月9日，裴×被转入急诊室救治，经心肺复苏等治疗后，症状有所缓解，之后裴×再次出现危重状况，经抢救无效，裴×于2009年12月18日被宣布临床死亡。裴×死亡后未对其进行尸体解剖。
本案中，朝阳医院申请就本病例进行司法过错鉴定。经北京市高级人民法院摇号确定，由法大法庭科学技术鉴定研究所对本案进行司法过错鉴定。2011年3月30日，法大法庭科学技术鉴定研究所作出了法大（2010）医鉴字第1458号法医学鉴定意见书。该鉴定意见书中分析说明的主要内容为：（一）朝阳医院诊疗行为分析。被鉴定人裴×主因“喘憋，伴咳嗽、咳痰，不易咳出，不能平卧”于2009年11月12日入朝阳医院留观诊治，入院后心肺查体示“双肺呼吸音粗，心率126次／分，律不齐”心电图检查示心房纤颤；X线检查示左下肺炎症，二尖瓣型心影。结合其既往病史诊断“肺炎；风湿性心脏病；房颤”明确。入院留观诊治后，除原有心肺疾患外，并发双下肢轻度浮肿等症，院方调整抗炎、利尿用药，改善心衰症状，经对症治疗后，其双下肢水肿、喘憋症状有所缓解。并就其病情向家属进行告知。我们认为院方在其留观诊治期间临床用药符合常规。被鉴定人裴×于2009年12月（应为11月）24日再次入朝阳医院留观诊治。其入院体态为“端坐位”，听诊示双肺呼吸音粗、心律不齐，心电图检查示房颤，胸片检查示支气管炎症、肺气肿、肺动脉高压、右心室增大表现，血常规示WBC8.8×109／L。根据上述症状、体征及临床检查结果，临床诊断为“慢性支气管炎；肺气肿；风湿性心脏病；房颤；心功能不全”，院方在其住院后，针对其疾病状态，初步拟定“抗炎、祛痰扩血管及对症治疗”，拟请相关科室协助诊治，并对其病重状态对家属进行了告知，获得其家属的理解，我们认为院方的入院诊断明确，采取的治疗方案得当，并已尽告知义务。被鉴定人裴×入院后，院方给予西地兰、丽泉及异舒吉等进行强心、利尿、扩冠等对症治疗，但家属不同意进行心肌酶类及心脏超声检查，并表示不愿输注扩冠药物，上述行为对明确心功能诊断及改善心功能治疗具有一定影响。经行吸氧、利尿等对症治疗后，其喘憋症状较前减轻，双下肢水肿较前改善，但于11月28日晚出现高热状况，院方考虑感染加重，向家属交待病情同时，调整可乐必妥等抗感染用药。11月30日心脏彩超结果提示心功能状态差，需进一步对症诊治。此后其双下肢水肿未明显缓解，并出现水钠潴留症状。院方于12月8日建议抽查血钾，但患方拒绝，该行为对明确其水钠代谢状况及后续针对性治疗不利。被鉴定人裴×于12月8日病情进行性加重，并出现意识状态改变，院方向家属交待病情后，于当日凌晨转入抢救室治疗。但于次日凌晨转出抢救室，院方再次向患者家属交待病情，家属表示理解。其于12月9日凌晨6时许出现昏迷状态、呼之不应、深大呼吸等危重状态，当即转入抢救室行抢救处置，建议行血常规、生化及抽血化验，插胃管以保护胃肠功能，加强营养支持等措施，但家属均表示拒绝。经抢救及呼吸机辅助等治疗后，其于12月12日晚可睁眼，对命令有所反应，但其血气分析示TCO223.2mmol／L，生化结果示TP52.4g／L，ALB17.7g／L，Cr210.5umol／L，说明其出现代谢性酸中毒趋势、自身营养状态差，并有肾衰倾向。院方继续呼吸机和升压药支持治疗，并反复向家属交待病情。其于12月18日中午突然出现心率突升、快速房颤等危重情况，院方向家属交待病情，并拟予以西地兰等治疗，但家属拒绝，要求暂时观察，告知家属可能导致病人不治，家属表示理解。此后院方予以气管插管处置，由于气管不畅，导致插管未能成功，后由麻醉科医生插管成功，插管后示SPO295%，说明插管后已起到辅助呼吸作用。其后出现心率、血压突降，虽经肾上腺素静推及胸外按压等处置，但最终抢救无效，于2：02PM宣布临床死亡。经阅送检资料，朝阳医院对被鉴定（人）裴×的诊治过程中，临床诊断明确，拟采取及已采取的治疗措施得当，对疾病进展、转归及危重状况有所预判，并在出现危重状况后拟采取和已采取的施治措施得当，在诊治过程中，及时向家属交待病情，已尽告知义务。综合分析认为，朝阳医院的医疗行为不存在医疗过失。（二）朝阳医院的诊疗行为与被鉴定人裴×的死亡后果的因果关系分析。由于本例未经尸体解剖，无法从病理学角度确认死亡原因，只能依据临床记录分析推断死亡原因。经阅送检资料，被鉴定人裴×有心房纤颤，风心病既往史，入院查体示风湿性心脏病，合并心房扩大、瓣膜异常等征，入院伊始，即表现为心功能末期的肺部炎症等表现，结合其疾病进展过程及临终危重表现，综合分析认为，其主要死亡原因心功能不全。朝阳医院在明确诊断、入院检查、治疗、抢救及告知方面已尽义务，不存在医疗过失。综合分析认为，其诊疗行为与被鉴定人裴×死亡后果之间不存在因果关系。鉴定意见书的鉴定意见为：朝阳医院对被鉴定人裴×的医疗行为不存在医疗过失，其诊疗行为与被鉴定人裴×的死亡后果之间不存在因果关系。朝阳医院对该鉴定意见书的真实性没有异议。朝阳医院交纳了司法鉴定费10000元。杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6对该鉴定意见书的结论不予认可，并称鉴定意见书中存在很多事实表述错误，委托鉴定的目的和事项不符，鉴定目的与杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6陈述不符，应该鉴定与裴×死亡的因果关系，医院出具的原因是心功能不全，鉴定意见书表述的是肺功能不全；对患者拒绝相关治疗的描述不认可，对事实描述不符，朝阳医院未充分告知；鉴定意见书中的诊疗时间错误；病历的书写人有问题，而且有很明显的改动，鉴定意见书也没有写；有关护理记录也与事实不符，鉴定意见书中没有体现出2009年12月9日输液12个小时，但却没有安排排尿；关于更换气管插管的问题，当时患者家属提出了异议，不知道更换气管插管的人是否有资质；关于病情的演变，鉴定意见书中出现了水肿以及水肿明显好转的内容，而病历书写的内容是双下肢不肿，两者存在矛盾。杨×3作为代表提出了补充鉴定申请，法院就本案向法大法庭科学技术鉴定研究所寄送了委托补充司法鉴定函。2012年4月12日，法大法庭科学技术鉴定研究所向法院出具了主要内容为“现收到贵院委托我所对杨×1、杨×3、杨×2与首都医科大学附属北京朝阳医院医疗损害赔偿纠纷一案进行医疗过错法医学补充鉴定。我所对寄送的材料进行了认真的审查，发现原告方对我所出具的鉴定文书（法大2010医鉴字第1458号）存在质疑，且实质上，是对鉴定结论的质疑。故本案属于补充鉴定范围。建议原告提交对我所鉴定文书的书面意见，我所将以书面形式予以解答。如果原告方对我所的解答仍不认可，可申请重新鉴定”的法大（2012）函字第88号函件。此后，杨×3没有向法院提交具体的补充鉴定的书面材料，但杨×3作为代表申请法庭到朝阳医院调取裴×就诊期间的监控录像。经询，朝阳医院表示当时急诊科并没有监控录像。
案件审理期间，法院到朝阳医院急诊科进行了现场勘查，拍摄了照片并制作了勘验笔录。杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6及朝阳医院对勘验笔录及照片的真实性均没有异议。
庭审中，杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6向法院提交了北京市门诊收费专用收据112张，欲证明裴×在朝阳医院就医时所支出的医药费。朝阳医院对上述证据的真实性均无异议，但称上述费用均系为了治疗裴×自身原有疾病所支出的费用，和朝阳医院的诊疗行为之间没有关系。
另，法院就杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6的身份问题多次向黑龙江省北安市公安局×镇派出所联系，但始终无法核实杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6的具体情况。此后，法院委托黑龙江省北安市人民法院进行了调查。黑龙江省北安市人民法院向法院寄送了调查结果。明确如下事实：裴×，女，1944年8月29日出生，汉族，户籍所在地为黑龙江省北安市×镇第×居民委×组。杨×1与裴×系夫妻关系；杨×2系裴×与杨×1之长女；杨×8系裴×与杨×1之次子；杨×3系裴×与杨×1之三子。杨×8于2006年9月1日死亡。此外，杨×6称系裴×与杨×1之长子，并提交了身份证复印件，显示其户籍地与裴×一致。另，杨×1、杨×3、杨×2均认可杨×4、杨×5系杨×8之子女。朝阳医院对上述人员的身份均无异议。另外，杨×3、杨×1、杨×2还称裴×与杨×1还生有一女杨×9，但未提供关于杨×9的任何身份信息。朝阳医院对此人身份表示无法确认。
原审法院认定的上述事实，有双方当事人的陈述、介绍信、北京市外来人口死亡医学证明书、火化证明、户口本、户成员信息、北京市门诊收费专用收据、病历材料、发票、法大（2010）医鉴字第1458号法医学鉴定意见书、法大（2012）函字第88号函、勘验笔录、照片等证据在案佐证。
原审法院经审理认为：法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。
本案经委托司法鉴定机构进行鉴定，因法大法庭科学技术鉴定研究所作出的法大（2010）医鉴字第1458号法医学鉴定意见书中的鉴定意见为朝阳医院对裴×的医疗行为不存在医疗过失，其诊疗行为与裴×的死亡后果之间不存在因果关系，故杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6现要求朝阳医院赔偿其各项经济损失的诉讼请求，依据不足，法院不予支持。但考虑到在朝阳医院为裴×进行气管插管时因为插管医生的原因导致多次插管未能成功，最后由麻醉科医生插管成功的事实，因朝阳医院无法提供监控视频，在病历中亦未进行详细的记录，故法院认为朝阳医院在此细节上存有一定程度的瑕疵。在此期间，因为裴×的病情已经十分危重，是否能够及时进行气管插管，对于裴×的预后虽然没有必然的影响，但客观上可能对裴×此后损害结果的发生产生不利影响，朝阳医院应当给予适当的经济补偿。据此，法院判决朝阳医院向杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6支付一定的经济补偿，具体数额法院将根据现有证据以及综合全案的案情予以酌定。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项、第六十三条、第六十四条、第六十六条之规定，判决：一、首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内给付杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6补偿款人民币六万元；二、驳回杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
原审法院判决后，朝阳医院不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决第一项，改判驳回杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6的全部诉讼请求；判令杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6承担本案的全部诉讼费用。主要上诉理由是：原审法院认定事实不清，适用法律不当，判决朝阳医院承担补偿责任没有事实依据，也没有法律依据。法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定意见明确认定朝阳医院的医疗行为不存在过失，与患者的死亡后果之间没有因果关系，故朝阳医院当然不构成侵权，原审法院依据过错责任判决朝阳医院补偿没有法律依据。原审法院认为朝阳医院“细节上存在一定的瑕疵”而判决朝阳医院补偿，没有事实依据。朝阳医院并不构成侵权，无需承担鉴定费和案件受理费。
杨×1、杨×3、杨×2、杨×5、杨×4、杨×6不同意朝阳医院的上诉请求与理由，亦不同意原判，其曾提出上诉，但未缴纳诉讼费，亦未提交缓交或免交诉讼费之书面申请。
本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。以上事实有当事人在二审期间的陈述在案佐证。
本院认为：法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，法大法庭科学技术鉴定研究所作出的法大（2010）医鉴字第1458号法医学鉴定意见书虽然确认朝阳医院对裴×的医疗行为不存在医疗过失，其诊疗行为与裴×的死亡后果之间不存在因果关系，但考虑到在朝阳医院为裴×进行气管插管时因为插管医生的原因导致多次插管未能成功，最后由麻醉科医生插管成功的事实，且因朝阳医院无法提供监控视频，在病历中亦未进行详细的记录等事实，原审法院确认朝阳医院在此细节上存有一定程度的瑕疵并无不当；考虑到裴×的病情已经十分危重，是否能够及时进行气管插管，对于裴×的预后虽然没有必然的影响，但客观上可能对裴×此后损害结果的发生产生不利影响，原审法院确认由朝阳医院给予适当的经济补偿亦无不当。
综上，朝阳医院的上诉请求和理由没有事实及法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费10000元，由首都医科大学附属北京朝阳医院负担（已交纳）。
一审案件受理费1300元，由首都医科大学附属北京朝阳医院负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。
二审案件受理费1300元，由首都医科大学附属北京朝阳医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 万 丽 丽
代理审判员 贾 旭
代理审判员 吴 强 兵
二〇一六年一月十八日
书 记 员 仵霞书记员李月明