江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第6781号
上诉人（原审被告）南京长江医院，住所地江苏省南京市鼓楼区钟阜路新门口**号。
法定代表人陈金章，南京长江医院院长。
委托代理人黄杰，南京长江医院副院长。
委托代理人许倩，北京盈科（南京）律师事务所律师。
被上诉人（原审丁勇）丁勇，男，汉族，1963年8月30日生。
委托代理人刘宏俊，上海市锦天城（南京）律师事务所律师。
上诉人南京长江医院因与被上诉人丁勇医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第1381号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年11月16日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年12月7日公开开庭审理了本案。上诉人南京长江医院的委托代理人黄杰、许倩，被上诉人丁勇的委托代理人刘宏俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：丁勇因“双下肢僵硬伴走路不稳半年”，于2013年5月16日住入南京长江医院。入院查体：颈椎活动无明显受限，颈5-6、颈6-7椎旁压痛（＋），轴心扣痛（＋），双上肢牵拉试验阴性，左手握力较右侧减弱，椎间孔挤压实验阴性，双上肢生理反射对称，双下肢肌力减弱，膝腱反射减弱，病理反射未引出；初步诊断：颈5-6、颈6-7椎间盘突出症。5月17日在局麻下行“经皮激光椎间盘（颈5-6、颈6-7）汽化减压术＋臭氧消融术”，术后予颈托固定颈部，返回病房，予补液、预防感染等治疗。丁勇无明显肢体麻木，双下肢僵硬改善，走路较前明显好转，步态较前平稳，穿刺孔处无红肿，无渗液，于5月20日出院。术后第6天丁勇出现颈项部疼痛，逐渐出现双上肢麻木，伴肌力下降，后出现双下肢不自主抽动，肌力下降明显。6月1日丁勇至南京市鼓楼医院就诊，查血象、血沉、C反应蛋白等感染指标升高，6月2日颈椎MRI示：颈5、颈6椎体骨挫伤伴后方颈4-6椎体水平颈髓水肿，××伴局部椎管狭窄；请骨科会诊，考虑化脓性脊柱炎，予抗感染、脱水、营养神经等治疗。6月7日丁勇因“××微创术后20天，四肢不全瘫一周”入住东南大学附属中大医院。入院查体：颈项部僵硬，压痛，拒动；双上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力3级，屈腕肌肌力3级，伸腕肌肌力2级，肌张力不高，夹纸实验（＋）；双上肢精细活动丧失，双侧臂丛牵拉试验（一），压颈试验（一），颈部感觉减弱；双下肢肌张力增高，屈曲痉挛，尚能伸直，肌力1-2级；胸4平面及以下痛温觉感觉减退；双侧膝反射、跟腱反射亢进，双侧踝阵挛（＋），双侧霍氏征（＋），双侧巴氏征（＋）；初步诊断：颈髓损伤伴四肢不全瘫，××微创术后。入院后予抗感染、脱水、营养神经等治疗。6月28日查颈椎MRI示：颈椎退变伴颈5、颈6椎体不稳，颈5、颈6椎体骨髓水肿，颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘突出伴颈5-6、颈6-7水平椎管狭窄，相应层面局部颈髓水肿。7月4日在全麻下行“颈椎前路颈5、6椎体次全切除＋颈4-7椎间盘切除＋椎间钛网植骨融合＋钛板内固定术”，术后予预防感染、补液、止痛、营养神经等治疗。丁勇伤口I／甲愈合，于8月21日转至康复科行康复治疗，9月18日出院。此后丁勇至南京瑞海博康复医院、解放军第四五四医院长期康复治疗。
2014年3月5日，丁勇以南京长江医院的诊疗行为存在明确过错，××其损害后果存在因果关系为由诉至一审法院，请求判令南京长江医院赔偿其医疗费63743.69元、住院伙食补助费11620元、误工费323300元、护理费110380元、营养费2700元、交通费1000元、残疾赔偿金206076元、精神损害抚慰金20000元、残疾辅助器具费572元，共计739391.69元的90%，为665452元。
一审中，丁勇就南京长江医院的诊疗行为是否具有过错、如有过错则××丁勇的损害后果之间有无因果关系及原因力大小申请医疗损害鉴定，并预交鉴定费用2200元。一审法院依法委托南京医学会进行鉴定。该会组织专家听证并进行了现场医学检查：患者轮椅推入，双上肢肌力4-5级，肌张力正常，左手握力较右侧偏弱；双下肢肌力2-3级，肌张力高，膝腱反射亢进，踝阵挛阳性，巴氏征阳性；胸10以下感觉减退。该会作出如下分析：患者2013年5月16日入院主诉“双下肢僵硬伴走路不稳半年”，查体：颈5-6、颈6-7椎旁压痛（＋），轴心扣痛（＋），双下肢肌力减弱，膝腱反射减弱，MRI示：颈5-6、颈6-7椎间盘突出，5月17日医方行“经皮激光椎间盘汽化减压术＋臭氧消融术”。××患者病史、体征及影像学检查，患者系颈5-6、颈6-7椎间盘突出症，一般情况下可考虑行外科手术治疗；医方所选择的治疗方式属于骨科微创治疗，可能缓解症状，如果效果不好，再考虑手术治疗。微创治疗颈椎××尚无明确的规范要求，××现有提供的有关医学资料，医方选择治疗方式并非错误，但在指征的把握上欠严谨。患者术后3天出院时一般情况良好，可排除微创治疗操作直接导致脊髓损伤的可能。患者术后第6天出现症状加重，第13天至外院就诊，××其病情变化的过程，就诊后实验室检查提示血象、血沉、C反应蛋白等感染指标升高，结合6月2日颈椎MRI所示，考虑为颈5-6椎间隙感染。颈椎间隙感染考虑××颈椎微创手术有关，属于少见的手术并发症。患者椎间隙感染，炎症刺激引起脊髓损伤，病情加重，经抗感染治疗后进行手术治疗。患者经外院手术治疗、长期康复后，目前主要表现为双下肢痉挛性瘫痪，××微创治疗后并发椎间隙感染有关。综合考虑各因素，医方微创治疗指征把握欠严谨，××手术并发症的发生有一定因果关系，是患者目前损害后果的轻微因素。并据此作出鉴定意见：医方存在微创治疗指征把握欠严谨的过错，××患者目前损害后果存在因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为三级。
丁勇对该鉴定意见中原因力的认定比例存有异议，提出由江苏省医学会重新鉴定，南京长江医院对鉴定意见无异议。一审法院遂委托江苏省医学会进行鉴定，丁勇支出鉴定费3200元。该会组织了鉴定并进行现场医学体检：患者轮椅推入，右侧颈前可见6.0cm横行线状疤痕。双上肢肌力5级，肌张力正常，双手小指对掌功能完成较困难，夹纸试验（＋），双霍夫曼氏征（-），双下肢肌力4级，肌张力增高（I级），提睾反射存在，膝腱、跟腱反射亢进，双侧巴氏征阳性；胸l0以下浅感觉减退，双踝以下深感觉减退。同时进行了现场阅片。该会进行了分析说明：（一）鉴定依据的相关理论。××教科书《外科学》第7版（吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社，2010年第七版）、《坎贝尔骨科手术学》第11版（王岩主译，人民军医出版社，2009年12月）、《骨科微创治疗技术》（鲁玉来主编，人民军医出版社，2010年4月第1版）、《实用脊柱外科学》（张左伦等主编，山东科学技术出版社，2009年4月第1版）、《实用骨科学》（胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编，人民军医出版社，2005年3月第3版）、《抗菌药物临床应用指导原则》（中华医学会编著），综合整理如下：1、外科感染：外科感染的影响因素是致病菌数量、毒力；全身和／或局部机体抵抗力；治疗因素的影响。脊柱外科感染途径可由直接接触或经血行播散而发生。即使无菌手术，仍存在一定比例的感染率（约1%一3%），目前医疗技术仍不能完全避免其发生。预防外科感染的主要方法是：（1）无菌术：手术室布局合理，遵循医院感染预防××控制的原则，严格执行消毒、卫生制度；（2）预防性用药。外科清洁手术预防性使用抗菌药物仅限于：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、颈椎间盘突出症：（1）临床表现：颈椎间盘突出症是在颈椎间盘退变的基础上，因轻微外力或无明确诱因导致的椎间盘突出而致脊髓和神经根受压的一组病症。以颈椎间盘压迫神经根者为多，主要表现为颈、肩、上肢痛或麻木，或出现肢体不同程度的感觉运动障碍。患肢肌力下降，腱反射减弱或消失，病理征（Hoffman）阴性或阳性；压迫脊髓时，表现为四肢不同程度的感觉运动障碍，或括约肌功能障碍；（2）治疗：以神经根压迫为主时先行保守治疗，保守治疗无效时，疼痛加重，甚至出现肌瘫时，应手术切除椎间盘，解除压迫；3、××：（1）临床表现：××指颈椎间盘退变及其继发性椎间关节退变所致的脊髓、神经、血管等组织受压而表现出的一系列临床症状和体征。主要分以下四型：神经根型：以颈、肩、上肢放射痛开始，可出现麻木、上肢无力，手指活动不灵活。CT、MRI可见椎间盘突出、椎管狭窄、颈神经根受压；脊髓型：主要表现为上肢或下肢麻木无力、僵硬，双足踩棉花感，束胸感，双手精细动作完成困难，后期出现排便困难。体检有感觉障碍平面，肌力减退，腱反射活跃，阵挛，病理征（＋）。CT、MRI显示脊髓受压；交感型：略。椎动脉型：略；（2）治疗：神经根型××经半年非手术治疗无效，或上肢某些肌群无力、萎缩，经非手术治疗4-6周后仍有发展趋势者应手术治疗。脊髓型××确诊后应及时手术治疗，进行减压、融合、内固定术；4、颈椎间盘××的微创外科治疗：（1）主要方法。上世纪八、九十年代至今近二十年来，颈椎间盘××常用的微创治疗方法主要包括：①经皮颈椎间盘臭氧髓核消融术：最佳适应症是包容型（纤维环完好）颈椎间盘突出症。操作要点：穿刺针针尖在正位越过中线，侧位位于椎间隙中、后1／3交界处。每个椎间隙缓慢注入50-60ug／ml臭氧3-5ml（也有用5-8ml和5-10ml）；②经皮等离子射频消融髓核成形术：略；③经皮激光椎间盘减压术（PLDD）主要适用于单节段或多节段颈椎间盘突出症所引起的颈肩、上肢痉挛、麻木。禁用于合并明显颈椎管狭窄和钙化型颈椎间盘突出症。操作要点：针头位置在椎间盘中心部位，光纤尖端裸露针孔外2.0-3.0mm，预置能量400J-600J。短时多次应用激光直至达到预置能量；（2）主要并发症：①臭氧注射过快，会引起椎间盘内压力过高，椎间盘急性突出引起压迫症状。注射臭氧时建议采用脉冲、分次、重复注射。②椎间隙感染。术后椎间隙感染少见。解剖结构上，由于成人椎间盘无血供，只有××时，才有可能出现原发性血源性椎间隙感染。因此，成人的椎间隙感染多由穿透性创伤引起，手术操作是常见原因。椎拒术后椎间隙感染发生率为1%-2.8%。主要表现为感染部位的疼痛，常可持续8-24个月，椎间隙融合后，疼痛消失。治疗以保守治疗为主，一旦脓肿形成行清创、引流、减压术。③椎间盘炎（化学性和细菌性）。微创治疗作为传统外科手术的辅助治疗，对缓解病情有一定效果，但不能改变椎间盘突出的病理变化。髓核消融汽化后，可出现一定程度的椎间隙狭窄，缓解神经根张力，减轻症状。但同时也有致椎间孔缩小，产生新的神经根压迫症状的可能。PLDD光纤尖端温度可达153℃，穿透力0.5-lmm（也有学者认为l-3mm），对周围组织的温度效应为42℃，未达到引起组织变性坏死所需的60℃温度。因此，不会造成热灼伤。（二）关于诊疗行为的分析。1、患者入院时的症状、体征，部分符合“颈椎间盘突出症”的临床表现。该病××“××”神经根型和脊髓型的表现有部分重叠，两者的区别在于××的发生是在颈椎间盘退变的基础上继发椎间关节的骨性异常。医方诊断“颈5／6、6／7椎间盘突出症”基本正确。2、患者入院前已行半年的保守治疗，疗效不佳，有手术治疗的指征。通常情况下建议行传统手术治疗。颈椎间盘××行微创外科治疗可作为传统手术的辅助治疗方法，是近20年来新开展的治疗项目，目前国内未在权威的教科书中述及。××现有的相关资料，针对患者病情医方采用的微创治疗术式是可取的方法之一，但并非最佳。3、术前告知了“术后感染和疼痛、麻木加剧的可能”，部分履行了术前告知义务。4、患者术后3天出院，症状有所改善。可排除医源性颈脊髓或颈神经根损伤或热灼伤的可能，如为术中损伤，应在伤后即刻出现症状。5、术前未预防性使用抗生素，未违反《抗菌药物临床应用指导原则》。6、××患者的临床表现和2012年11月02日MR检查结果，临床诊断以“××：①颈5-7椎间盘突出症②退变性颈椎管狭窄症”为妥。在病案首页上医方的入、出院诊断均为“××”，而入院记录中的初步诊断和出院小结中的入、出院诊断均为颈5／6、6／7椎间盘突出症。未见到修正诊断的有关记录。病历书写欠规范，部分违反了《病历书写规范》的相关要求。7、臭氧髓核消融和PLDD的禁忌症之一是合并明显颈椎管狭窄症。医方术前查体欠规范，患者病情中出现双下肢乏力，僵硬，行走不稳。体检双下肢肌力减弱，未述及肌力等级，结合患者入院前的MR检查显示颈5-7部分黄韧带及后纵韧带增厚，存在退变性继发椎管狭窄。病情不完全符合颈椎间盘突出症的表现，合并有××所至颈髓后束、侧束损害表现。医方对患者颈髓损伤的病情判断欠准确、手术指征把握不严谨。8、手术同意书上告知“术后感染可能”过于笼统，患者无法了解一旦发生椎间隙或椎体感染所致的严重后果。××患者无法知晓本病的自然转归有可能出现更严重的因颈脊髓受压而出现四肢瘫的可能，一旦出现，必须行传统外科手术治疗。也未见到行传统外科手术和微创手术治疗利弊的沟通记录。告知欠充分。9、××患者T37.8℃，尽管血常规正常，医方未能进一步分析体温升高的原因并行相应的检查，排除可能存在隐匿的感染灶。（三）因果关系、责任程度及伤残等级分析：1、患者术后第6天出现的损害后果表现为颈项部疼痛，拒动；逐渐出现双上肢麻木、肌力下降；双下肢不自主抽动、肌力下降明显（1-2级），肌张力增高、屈曲痉挛，腱反射亢进，病理征（＋）。结合辅助检查、就诊治疗经过，考虑××颈5、6椎间隙炎性反应和原有××的进展致颈神经根和／或脊髓受压有关。经抗炎等对症支持治疗后，炎性指标有所下降，肌力改善不明显。椎间隙炎性反应为术后并发症。患者××进展致病情加重，除××患者原有××的自然转归有关外，××医方微创手术治疗后出现一定程度的椎间隙狭窄和椎间孔缩小出现新的压迫有关。通常，颈椎间盘突出合并颈椎管狭窄引起的颈髓损伤的自然病程较长，除非出现新的损伤后可即刻加重颈髓损伤。××现在的鉴定资料，结合现场调查，患者在微创治疗6天后即出现症状加重，且病情进展较快，不完全符合××自然转归的一般过程。××患者入院时颈髓损害表现较重，综合分析，医方的过错行为××患者损害后果之间有一定的因果关系，其原因力为主要因素。2、××现场体检的结果，参照《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等医疗事故第21条所载明“截瘫或偏瘫，肌力IV级（四级），临床判定不能恢复”的规定，患者构成八级伤残。据此给出专家意见：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者构成八级伤残，××患者前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为主要因素。丁勇认可伤残等级的评定，但认为原因力比例应为全部因素。南京长江医院认可伤残等级的评定，但不认可原因力比例评定。
江苏省医学会鉴定意见做出后，丁勇就其误工期限、营养期限、护理期限及人数申请鉴定，并支出鉴定费720元。一审法院委托南京医科大学司法鉴定所就上述事项进行鉴定。该所经检验后做出如下分析：丁勇于2013年5月16日因“C5-6、C6-7间盘突出症”住院，2013年5月17日行“经皮激光椎间盘汽化减压术＋臭氧消融术”治疗；××2013年6月27日因“××微创术后20天，四肢不全瘫一周”住院，临床诊断为“颈髓损伤伴四肢不全瘫、××微创术后、阑尾切除术后”，于2013年7月4日行“颈椎全路C5、6椎体次全切除、C4-7椎间盘切除、椎间钛网植骨融合、钛板内固定术”治疗；××患者多次住院，行活血化瘀、营养神经、康复训练等治疗。本次法医学检查见其双上肢肌力、肌张力未见明显异常，双下肢肌力略差。结合原发损伤、治疗经过、医疗损害鉴定书及本次检查所见，按照GA／T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第9.3.2条、第9.4.2条及附录A.2、A.5条、A.6条之规定，丁勇误工期限自受伤之日起至其定残前一日为宜；其反复多次的住院期间及出院后一段时间内日常生活需他人帮助，并需适当增加营养，综合评定其护理期限为24个月，同时患者2013年12月6日出院时可达到“床上独立翻身坐起、室内扶助行器行走30米”，其需2人护理期限共6个月，其余时间需1人护理；其营养期限以180日为宜。据此作出鉴定意见：丁勇误工期限自受伤之日起至其定残日前一日止为宜，护理期限为24个月，其中6个月需2人护理，余时间需1人护理，营养期限为180日。
丁勇先后在南京长江医院、南京鼓楼医院、东南大学附属中大医院、中国人民解放军454医院、南京瑞海博康复医院治疗，共计支出医疗费用63743.69元（已扣除医疗统筹支出部分）。丁勇住院治疗共计581天。丁勇提供2013年8月21日护理费票据（金额3825元）、8月28日护理费票据（金额840元）及此后七份护理（租床）费用票据，丁勇就此解释称2013年8月21日前护理按一个集体护工加上丁勇两个亲属共同护理的，护工按每天70元收取，院方予以照顾只收取了3825元，××一周由一名护工按每天120元收取，两人护理，之后在中国人民解放军454医院、南京瑞海博康复医院都有护工护理，一直到半年后丁勇有所恢复，才由一个家人护理。
1999年3月26日，丁勇××南京商厦股份有限公司签订无固定期限劳动合同。2015年5月8日，该公司出具证明一份（附表格），载明：兹有我公司员工丁勇，2013年5月下旬因脊柱手术后无法正常上班，自6月起开始休病假至今。现将其2013年6月-2015年4月工资情况统计如下（表格具体内容略），其中减少工资合计93499.8元，保险个人少缴5694元，公积金个人少缴1500元，单位少缴保险17353元，单位少缴公积金1500元。2015年7月1日，南京商厦股份有限公司再次出具一份证明，内容为：兹有我公司员工丁勇，于2013年被聘为公司保卫部副部长（中层副职），该职位可享受公司年终兑现，年终兑现属于公司中高层干部在普遍年终奖之外额外增加的薪酬待遇，由公司党委会签发。2013年5月丁勇因脊柱手术后无法上班，休病假至今。按公司管理制度，该同志2013年年终兑现扣除7个月病假实发5个月，金额为48321元，扣发数额为63700元。2014年丁勇因病不具备岗位履职能力，南京商厦未聘用其为商厦中层干部。南京商厦2014年同级别干部年终兑现为117798元。特此证明。
丁勇为配合治疗通过淘宝网购买了残疾人助行器、可伸缩直柄登山仗等康复设备，共支出572元。丁勇2013年6月7日通过南京急救中心救护车送医支出120元，丁勇自述××多次就医均由家属开车接送。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。丁勇因“双下肢僵硬伴走路不稳半年”到南京长江医院就诊，南京长江医院在局麻下为丁勇施行“经皮激光椎间盘汽化减压术＋臭氧消融术”，术后第6天丁勇出现颈项部疼痛，逐渐出现双上肢麻木，伴肌力下降，后出现双下肢不自主抽动，肌力下降明显。丁勇认为南京长江医院在诊疗行为中有过错，并××丁勇目前的损害后果有因果关系。经南京医学会鉴定，南京长江医院在治疗过程中存在微创治疗指征把握欠严谨的过错，××丁勇目前损害后果存在因果关系，原因力为轻微因素，丁勇伤残等级为三级。丁勇认可鉴定意见中的伤残等级评定，但不认可原因力的评定，并申请重新鉴定，一审法院予以准许并委托江苏省医学会重新鉴定。该会鉴定后认为丁勇的伤残等级为八级，南京长江医院的医疗行为存在的过错××丁勇目前的状况之间有因果关系，其原因力为主要因素。江苏省医学会所做的鉴定意见较之南京医学会的鉴定意见更为客观全面，分析更为清晰，依据比较充分，故对江苏省医学会的鉴定意见予以采信。××鉴定意见并结合本案具体情形，确定南京长江医院对丁勇的损害后果承担80%的责任。
关于丁勇本次诉讼应纳入损害范围的各具体项目：丁勇在南京长江医院就医及之后的诊疗行为中共发生医疗费63743.69元（已扣除医疗保险支付部分），丁勇提供了病案资料及医疗费票据，南京长江医院也予认可，予以采信，对此费用可纳入损失范围。丁勇为治疗共计住院581天，住院伙食补助费确定为8715元。营养费参照鉴定意见，以180天计算，丁勇主张每日15元，南京长江医院予以认可，确认此项费用为2700元。误工费应××受害人的误工时间及收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。鉴定机构认为丁勇的误工期以自受伤之日起至其定残日前一日止为宜。丁勇就其伤残等级至江苏省医学会鉴定时方最终确定，因此其定残日为2015年4月3日，丁勇主张其误工期至2015年3月并无不当。××丁勇提供的误工费相关证据，丁勇确实存在误工损失，其中工资减少93499.8元，同时发生社保损失17353元及公积金损失1500元，也属其实际减少的收入范畴，可纳入误工费赔偿范围内。丁勇作为所就职单位的中层干部2013年年终兑现奖金减少63700元，可作为其误工损失。丁勇单位出具的证明中称由于丁勇患病不具备岗位履职能力，2014年未再聘任其为中层干部，从而造成年终兑现奖金的减少，丁勇虽在去南京长江医院就医前即已患病，据其自述已有半年，但尚可履职，去南京长江医院就医，也是为了病情稳定及好转，由于南京长江医院的治疗行为造成双下肢痉挛性瘫痪，无法正常履职，由此造成丁勇2014年至2015年3月兑现奖金减少，可作为误工损失，丁勇计算该项费用210948元并无不当，误工费总计为323300元。交通费应××受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，××丁勇的具体情况，结合本案具体情形，酌定为700元。护理费××护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。丁勇的护理情况，鉴定机构认为护理期限为24个月，其中6个月需2人护理，余时间需1人护理。××本案具体情形，丁勇在2013年8月21日前系由一名集体护工（每天70元）另加亲属进行了护理，集体护工收取的费用为3825元，之后由一名专业护工（七天的护理费840元可以印证）加亲属进行了护理。丁勇主张的专业护工日费用120元，予以支持，丁勇亲属并不具备专业护工相应的资质及陪护水平，可按每日80元标准计算，据此丁勇前6个月的护理费用为29025元，后18个月的护理费用为43200元，丁勇亲属为陪护所支出的费用2380元应予支持，总费用为74605元。残疾赔偿金××受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。丁勇系城镇居民，经鉴定构成八级伤残，丁勇主张此项费用206076元，于法有据，予以支持。丁勇购置残疾辅助器具，支出572元，应纳入赔偿范围。上述各项费用共计680411.69元，南京长江医院承担其中80%为544329.35元。精神损害抚慰金结合侵权的过错程度，侵害的具体情况，造成的后果，侵权人承担责任的能力及本地平均生活水平综合考虑，酌定为15000元。南京长江医院应赔偿丁勇总计为559329.35元。
据此，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，作出判决：一、南京长江医院于判决生效之日起十日内给付丁勇赔偿款559329.35元；二、驳回丁勇其他诉讼请求。
宣判后，南京长江医院不服该判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，发回重审或改判驳回丁勇全部诉讼请求。主要事实和理由为：1、本案南京长江医院的医疗行为不存在过错，丁勇术后出现的病状××医疗行为之间无因果关系。丁勇患颈椎间盘突出症，到南京长江医院进行微创治疗，医院从诊断、治疗方式选择、手术过程到术后预防感染上，都按照诊疗规范和程序进行，并无过错。术后感染不可控是由于目前医疗技术的局限性，并非医疗行为有过错。针对医院的医疗行为是否存在过错的问题，南京市医学会××江苏省医学会作出的鉴定意见在因果关系结论上相差甚远。江苏省医学会的鉴定意见在因果关系的判定上，存在逻辑关系上的严重错误，并没有××客观医疗条件和医学水平，得出科学、合理、正确的结论。2、一审判决对误工期、营养期、护理期限及人数的认定不客观。××《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第9.4.2，脊髓挫伤××临床治疗情况确定误工期、护理期、营养期。丁勇治疗期自2015年1月24日已结束。南京医科大学司法鉴定所作出的鉴定意见误工期限自受伤之日起至定残前一日止明显错误。一审判决认定的定残日为江苏省医学会做出鉴定之日的2015年4月3日，期限认定过长。本案丁勇是椎间感染炎症刺激引起脊髓损伤，××经受外力压迫导致的脊髓挫裂伤、横断伤不同，三期评定时应当考虑适当缩减期限。3、一审法院认定丁勇误工费323300元依据不足。工资和年终奖金都需要纳税，一审法院在没有纳税凭证，仅依据丁勇单位出具的说明，认定丁勇的误工损失，证据不足，且年终奖有不确定性，不是可期待利益，不能纳入误工损失范围。
被上诉人丁勇答辩称：1、南京长江医院的医疗行为存在过错，××丁勇的损害后果之间有直接的因果关系。关于南京长江医院的医疗过错行为，两级医学会的鉴定意见已有明确的意见，微创手术指征把握不严谨，术前告知不充分，对手术可能发生的严重后果没有如实告知，致使丁勇作出错误选择，并且医院术前没有排除可能存在的隐匿性感染，是术后发生感染的重要原因。从因果关系看，丁勇病情进展较快，不完全符合××自然进展，而是××微创手术出现的椎间隙狭窄和椎间孔缩小出现新的压迫有关。江苏省医学会的鉴定意见，除南京市医学会已经指出的过错外，进一步分析了医疗行为存在的过错和因果关系，说理更加透彻，依据更加充分，一审法院予以采信并无不当。2、三期认定客观公正。2015年1月24日只是丁勇出院时间，而不是治疗终结时间，其出院后仍然在家继续康复锻炼。南京医科大学司法鉴定所的鉴定意见是专业和权威的，应当予以采信。3、一审法院认定误工费正确。一审中丁勇已提供劳动合同书、工资流水记录、完税汇总证明、社会保险缴费记录等证据证明误工损失。关于年终奖金，属于可期待利益，丁勇在一审中已提供证据证明该可期待利益的事实。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审中，经南京长江医院申请，本院通知江苏省医学会鉴定人出庭作证。鉴定人出庭后对南京长江医院提出的是不是所有的椎管狭窄症都是微创手术禁忌症、医院在诊疗过程中的过错表现、丁勇的损伤是否是医院导致、因果关系何在以及为何医院要承担主要责任等问题，进行了逐一解答。经质证，南京长江医院认为鉴定人的陈述内容××江苏省医学会的医疗损害鉴定书存在矛盾，但未能提出反驳证据。丁勇认为鉴定人的陈述内容××江苏省医学会的医疗损害鉴定书内容一致，无异议。
另外，就丁勇一审中提供的两份南京商厦股份有限公司出具的证明，本院依职权至南京商厦股份有限公司调查核实，南京商厦股份有限公司认可两份证明内容的真实性。经质证，南京长江医院认可调查笔录的真实性、合法性，但对关联性有异议，认为工资和奖金应当以银行转账凭证为准，不能仅凭员工的口头陈述来认定，两份证明没相应凭据佐证，且年终奖的发放，南京商厦股份有限公司既没有规章制度，也没有盈利金额等证据证明，因此丁勇扣发年终奖的证明不能作为定案依据，其年终奖损失不能认定。丁勇对调查笔录无异议。
上述事实，有病案资料、医疗费等票据、劳动合同书、证明（含明细表格）、工资流水记录、完税汇总证明、社会保险缴费记录、南京医学会医损鉴（2014）047号医疗损害鉴定书、江苏省医学会医损鉴（2014）300号医疗损害鉴定书、南京医科大学司法鉴定所（2015）临鉴字第683号鉴定意见书、调查笔录以及双方当事人的陈述等证据证实。
经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：1、南京长江医院对丁勇的诊疗行为是否存在过错以及过错责任比例应如何认定；2、一审法院认定丁勇的误工费、营养费、护理费是否正确。
关于南京长江医院对丁勇的诊疗行为是否存在过错以及过错责任比例应如何认定的问题。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，医疗损害赔偿应以医疗机构在医疗行为××患者的损害后果××医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提。由于医疗活动具有高度专业性及复杂性，因而对医疗行为是否有过错及医疗行为××损害后果之间是否具有因果关系，除依照当事人提供的证据材料及常理进行认定外，主要依赖于具有专业知识、经验、技能的鉴定人作出判断。医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其他证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下，应作为认定医疗案件事实的主要证据。本案医疗争议先后经南京市医学会、江苏省医学会鉴定，鉴定意见均指出医方存在微创治疗指征把握欠严谨的过错，××患者损害后果之间存在因果关系。因此，南京长江医院上诉主张其案涉医疗行为无过错，××事实不符，本院不予采信。至于南京长江医院的医疗过错行为××丁勇损害结果之间的原因力大小，即责任比例的问题，南京市医学会、江苏省医学会分别形成原因力为轻微因素和原因力为主要因素两种鉴定意见。对此本院分析认为，对于医方存在手术指征把握不严谨的过错，相较于南京医学会的鉴定意见，江苏省医学会鉴定意见进一步指出：臭氧髓核消融和PLDD的禁忌症之一是合并明显颈椎管狭窄症。医方术前查体欠规范，患者病情中出现双下肢乏力，僵硬，行走不稳。体检双下肢肌力减弱，未述及肌力等级，结合患者入院前的MR检查显示颈5-7部分黄韧带及后纵韧带增厚，存在退变性继发椎管狭窄。病情不完全符合颈椎盘突出症的表现，合并有××所致戏颈髓后束、侧束损害表现。同时，分析认为，患者××进展致病情加重，除××患者原有××的自然转归有关外，××医方微创手术治疗后出现一定程度的椎间隙狭窄和椎间孔缩小出现新的压迫有关。通常，颈椎间盘突出合并颈椎管狭窄引起的颈髓损伤的自然病程较长，除非出现新的损伤后可即刻加重颈髓损伤。××现在的鉴定资料，结合现场调查，患者在微创治疗6天后即出现症状加重，且病情进展较快，不完全符合××自然转归的一般过程。二审中，鉴定人亦出庭作证，解答了南京长江医院对鉴定意见提出的质疑。虽南京长江医院认为鉴定人的陈述内容××江苏省医学会的医疗损害鉴定书存在矛盾，但未能提供充分的反驳证据。综上，江苏省医学会鉴定意见认为××患者目前的状况之间有一定的因果关系，其原因力为主要因素，具有充分事实依据，其分析意见全面、客观，故原审法院对江苏省医学会鉴定意见予以采信，并无不当。南京长江医院主张江苏省医学会鉴定意见不应采信，其医疗行为无过错，丁勇术后出现的病状××医疗行为之间无因果关系的上诉理由，依据不足，本院不予支持。
关于一审法院认定误工费、营养费、护理费是否正确的问题。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案所涉误工期、营养期、护理期及人数，已由一审法院委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：丁勇误工期限自受伤之日起至其定残前一日止为宜，护理期限为24个月，其中6个月需2人护理、余时间需1人护理，营养期限为180日。南京长江医院上诉主张本案误工期、营养期、护理期应适当缩减，但未能提出足以反驳该鉴定意见的相反证据和理由，故本院不予采纳。关于误工损失，应××受害人的误工时间及收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。本案中，丁勇为证明误工损失，提供了劳动合同书、工资卡明细查询单、证明（含明细表格）、工资流水记录、完税汇总证明、社会保险缴费记录等证据可以证明丁勇的实际误工费减少情况，南京长江医院上诉对丁勇工资及年终奖提出异议，主张年终兑现奖金不应作为误工损失范围，××事实不符。故对南京长江医院该项上诉理由，本院依法亦不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律亦无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3196元，由上诉人南京长江医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄伟峰
代理审判员 叶 存
代理审判员 沈 廉
二〇一六年三月三十一日
书 记 员 魏 璇