天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）一中民一终字第1435号
上诉人（原审原告）孙家麒。
被上诉人（原审被告）天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道***号。
法定代表人张建宁，院长。
委托代理人尤××，该院普外科主任医师。
委托代理人申爱军，天津中百律师事务所律师。
上诉人孙家麒因医疗事故损害赔偿纠纷一案，天津市和平区人民法院于2003年7月11日作出（2002）和民初字第2260号民事判决书，已发生法律效力。2006年3月29日天津市人民检察院第一分院以（2006）津检一院民行抗字第10号民事抗诉书提出抗诉。天津市和平区人民法院以（2006）和民抗字第2号民事裁定书决定对本案进行再审，并作出（2006）和民再字第2号民事判决。上诉人孙家麒提起上诉，本院以（2008）一中民四终字第653号民事裁定书发回重审。天津市和平区人民法院重审后作出（2008）和民再重字第1号民事判决，上诉人孙家麒再次提起上诉，本院再次以（2010）一中民一终字第220号民事裁定发回重审。上诉人孙家麒不服天津市和平区人民法院（2011）和民再重字第1号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人孙家麒，被上诉人天津医科大学总医院的委托代理人尤××、申爱军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审人民法院查明，原告因上消化道出血、胃溃疡，于2000年5月11日在被告消化科住院治疗，经系统内科治疗，仍有呕吐，黑便，2000年5月18日原告转入被告医院外科拟行剖腹探查术。术前，被告履行了告知义务，并由原告家属签字认可。术后诊断为胃溃疡穿孔出血，行胃大部切除，胃空肠吻合术，同年6月20日原告出院。2001年6月15日原告申请天津市和平区医疗事故鉴定委员会进行医疗鉴定，鉴定结论为：1、患者胃角溃疡合并消化道大出血，行毕罗Ⅱ式胃大部切除，诊断无误，术式选择适当。2、术后病人出现呕吐，胆汁性液体，考虑与胆汁反流有关，属手术并发症。不属医疗事故。2001年8月至12月期间，原告先后在天津市第一医院，天津市南开医院及天津市第三中心医院检查，检查结果显示为毕罗Ⅱ式术后，进入残胃内钡剂全部进入输入端，输出端无造影剂进入，待输入端完全充盈后钡剂从输入端反流至残胃内，输入端与残胃角度大于输出端，输入端肠管较长，考虑为近端肠襻综合症。2002年6月原告又在被告处进行了电子胃镜检查结果表明，胃大部切除术后吻合口对侧肠壁溃疡。庭审中被告对原告提供的检查报告不予认可，认为无病历佐证，内容缺乏医学常识。
原审人民法院认为，原告因胃角溃疡合并消化道大出血在被告处就诊，被告医生为原告行毕罗Ⅱ式胃大部切除术，诊断无误，术式选择适当。手术后原告认为其术后出现输入段过长、输入襻综合症、吻合口溃疡等问题，并提供相关检查报告单作为事实依据，被告对于原告提供的证据不予认可，同时被告负有举证责任，而被告在举证期限内提供的病历及和平区医疗事故鉴定报告不能证明被告的主张，因此被告对于反驳原告的主张所依据的事实未能提供相反证据加以证实，故原告提出其术后出现上述问题，要求被告予以赔偿的主张，原审人民法院应予支持。被告抗辩理由不予支持。由于被告并非全部诊疗过程均有过错，原告要求被告赔偿全部经济损失并要求被告为原告无偿进行二次手术治疗的主张不予全部考虑，根据本案实际情况酌情考虑给予原告适当经济赔偿。判决：一、本判决生效后十日内，被告一次性赔偿原告经济损失15000元；二、双方其他要求均予驳回。本案诉讼受理费1331元，原、被告各负担665.5元。
天津市人民检察院第一分院认为，孙家麒认为术后出现了吻合口溃疡，输入襻过长、日常生活中有大量胆汁从其口鼻中反流等问题，并提供相关检查报告单作为事实依据，对此总医院负有举证责任。但在原审中总医院所提供的孙家麒的病历及2001年7月13日天津市和平区医疗事故技术鉴定委员会出具的鉴定结论，均不能证实孙家麒出现的上述症状并非手术不当所致。孙家麒于2002年11月12日在法院审理期间书面申请要求对其病症情况进行司法鉴定，原审法院原定2003年4月底到司法部司法鉴定中心进行鉴定，但因故在未进行鉴定的情况下作出判决，故认定事实的主要证据不足。
原审人民法院再审查明，原审原告于2000年5月11日因上消化道出血、胃角溃疡到原审被告处急诊并入住消化科治疗，经胃镜止血及其他保守治疗，效果不明显，5月18日转入外科拟行剖腹探查术。术前原审被告履行了告知义务，告知手术后可能出现的情况，原审原告家属认可并签字。5月18日在静脉复合麻醉下，急行胃大部切除、毕罗Ⅱ式吻合术。同年6月20日原审原告出院。因术后出现恶心，呕吐胆汁样胃液的情况，原审原告认为手术存在问题，遂申请进行医疗事故鉴定，2001年7月13日天津市和平区医疗事故技术鉴定委员会作出津和医鉴（2001）12号关于患者孙家麒医疗问题鉴定意见书，鉴定结论为：1、患者胃角溃疡合并消化道大出血，行毕罗Ⅱ式胃大部切除，诊断无误，术式选择适当。2、术后病人出现呕吐，胆汁性液体，考虑与胆汁反流有关，属手术并发症。不属医疗事故。2002年6月28日原审原告到原审人民法院起诉，经审理原审人民法院一审判决原审被告赔偿原审原告15000元。判决后双方均未上诉，在该判决履行完毕后，原审原告于2004年向原审人民法院进行申诉，被驳回后向检察院申诉，2006年3月29日天津市人民检察院第一分院以“判决认定事实的主要证据不足”为由向本院提起抗诉，本院指定原审人民法院进行再审。
再审（2006）和民再字第2号案中，经双方同意，原审人民法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原审被告实施的医疗过程是否存在医疗差错等进行司法鉴定。后因原审原告对原审被告提供的病历有异议等原因导致鉴定单位对原审人民法院的委托不予受理，使鉴定未能进行。在二审审理期间，原审原告书面同意用原审被告提供的病历在天津市医学会进行医疗事故鉴定，故本院将本案发回重审。
再审（2008）和民再重字第1号案中，双方同意以原审被告提供的病历和原审原告在原审提供的在其他医院就医的病历、诊断报告、光盘等作为鉴定材料提交天津市医学会进行鉴定。原审人民法院委托天津市医学会鉴定。天津市医学会的鉴定意见为1、本病例急性消化道大出血，失血性休克，采取紧急手术抢救生命是明智之举。2、手术时机选择及时，胃大部切除术选择正确，术式选择、手术操作未违反医疗常规。3、术后出现返流性食管炎、返流性胃炎、吻合口溃疡等为胃大部切除术后常见并发症，目前不存在输入襻综合症典型表现。4、在医疗过程中医方存在病历及手术记录书写欠完善等缺陷。5、根据目前状况，患者无再次手术的指征。结论为，本病例不属于医疗事故。原审原告对该鉴定有异议，原审被告对该鉴定表示同意。二审审理期间，原审原告提供了其在南开医院实施手术的记录，手术记录中显示分离解剖出输入、输出肠袢。输入袢迂曲，长40㎝，以此证实原审被告当初手术记录距菜氏韧带至吻合口长15㎝错误，是导致其返流的原因之一，该原因属于医疗事故。鉴于二审期间出现了新证据，本院再次将本案发回重审。
本次再审中，原审原告提供2011年3月11日原审原告在南开医院住院的相关证据，手术记录记载，术前诊断胃大部切除术后输入袢不全性梗阻，胆囊炎、胆囊结石，胆总管结石。手术名称剖腹探查、粘连松解、胆囊切除、胆总管探查取石、空肠侧侧吻合、T管引流、腹腔引流术。手术经过记载，分离原胃空肠吻合口下肠管间粘连，分离解剖出输入、输出肠袢。输入袢迂曲，长约40cm，肠管稍扩张，用法兰克曼25cm圆形吻合器于吻合口下约20cm处行输入与输出肠袢侧侧吻合。原审原告自述南开医院手术记录证明原审被告手术中输入袢过长，吻合口输入端低于输出端，肠管扩张，上述原因造成其返流、呕吐胆汁，同时造成其胆结石，导致胆系感染，通过南开医院的手术将其肠子改道，胆汁呕吐现象没有了，但由于原审被告手术时选择术式不当，把胃切多了，所以南开医院才为其做了侧侧吻合的修补手术。经当庭质证，原审被告就南开医院病历提出如下质证意见：1、南开医院的病历是很不规范的，没有写明就诊原因；2、该病历手术记录中提出的输入袢过长问题是医生的主观判断；3、原审原告提交的证据不能否定医学会的鉴定结论；4、2011年4月6日南开医院影像报告写明残胃体积较大，与原审原告陈述完全不一致；5、原审原告做了毕罗Ⅱ式手术，就有可能造成胆汁返流。原审原告提供的南开医院手术记录显示距吻合口20厘米做了侧侧吻合与其陈述的输入袢40厘米也是矛盾的。原审原告以南开医院病历证实原审被告手术输入袢过长是没有依据的，其客观性和真实性也是无法证明的。
原审人民法院认为，原审原、被告之间出现医患纠纷后，该病历已经天津市医学会鉴定不属医疗事故。目前该鉴定结论并不存在《民事诉讼证据的若干规定》所列举的需要重新鉴定的情形，故该鉴定结论合法有效。鉴定结论明确提出本病历胃大部切除术选择正确，术式选择、手术操作未违反医疗常规；术后出现返流性食管炎、返流性胃炎、吻合口溃疡等为胃大部切除术后常见并发症。目前不存在输入袢综合征典型表现；根据目前状况患者无再次手术的指征。原审原告在二审诉讼期间自行在南开医院进行胆结石手术，并以该手术记录记载输入袢迂曲长约40厘米、而原审被告医院手术记录为距菜氏韧带至吻合口长15㎝为依据，认为原审原告术后出现输入段过长、输入袢综合症、吻合口溃疡，原审被告手术存在问题。对于输入段过长等问题，原审中原告已经作为向被告主张权利的理由，并提供相关检查报告单作为事实依据，因被告对于反驳原告主张所依据的事实未能提供相反证据加以证实，故原审人民法院已经判决原审被告一次性赔偿原告经济损失15000元。原审原告此次提供南开医院的手术记录只是进一步证明原审原告在原审的陈述，且原审原告在原审提供的用以证明原审被告手术存在问题的证据，已经作为鉴定材料，再审中经鉴定机构鉴定不构成医疗事故。故原审判决原审被告赔偿原审原告部分损失并无不当。综上所述，原审判决事实清楚，适用法律并无不当，应予维持。
原审人民法院判决：维持本院（2002）和民初字第2260号民事判决。再审文检鉴定费1000元、再审医疗事故鉴定费6000元，全部由原审被告负担。
判决后上诉人孙家麒不服，以原审事实不清为由上诉，要求撤销原判，对手术记录真实性做鉴定后再做司法鉴定，依法改判被上诉人赔偿上诉人750000元。其主要理由为：南开医院手术记录写明输入袢迂曲约40㎝，肠管已扩张。需要进行司法鉴定证明事实真相。病理报告、手术记录与病历所记录的溃疡所在位置不一致，被上诉人存在误诊误切的情况造成上诉人器官严重损伤。
被上诉人天津医科大学总医院辩称，1、上诉人任意扩大诉讼请求范围应予驳回。2、本案应依照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国民法通则》进行审理。3、本案已作过两次鉴定，原审人民法院判决依据充分。4、上诉人所称损害后果无事实及法律依据。
经审理查明，原审人民法院认定事实无误。上诉人上诉未提供新的证据。案经本院调解，双方未能达成协议。
本院认为，1987年6月29日，国发（1987）63号《国务院关于发布的通知》中公布的《医疗事故处理办法》第二十九条规定：“本办法自公布之日起施行。在此之前己处理结案的医疗事故不再重新处理。”2002年2月20日国务院第55次常务会议通过的《医疗事故处理条例》第六十三条规定：“本条例自2002年9月1日起施行。1987年6月29日国务院发布的《医疗事故处理办法》同时废止。本条例施行前已经处理结案的医疗事故争议，不再重新处理。”中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于2009年12月26日通过的《中华人民共和国侵权责任法》第九十二条规定：“本法自2010年7月1日起施行。”2010年6月30日，法发（2010）23号《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第一条规定：“侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。”结合本案，上诉人孙家麒于2000年5月行胃大部切除、毕罗Ⅱ式吻合术；于2002年6月起诉至原审人民法院，并于2003年7月首次判决；根据前述法律规定，本案应适用《医疗事故处理条例》，而不应适用《医疗事故处理办法》或《中华人民共和国侵权责任法》。《医疗事故处理条例》中仅规定了医疗事故的技术鉴定，而未规定医疗损害责任鉴定，结合本案，2001年7月13日天津市和平区医疗事故技术鉴定委员会作出津和医鉴（2001）12号关于患者孙家麒医疗问题鉴定意见书，2008年12月4日天津市医学会作出天津医鉴（2008）059号医疗事故技术鉴定书，两次鉴定结论均为本病例不属于医疗事故。《医疗事故处理条例》第二十一条规定：“设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。”故本案医疗事故技术鉴定已进行完毕，不应进行医疗损害责任鉴定。
关于上诉人孙家麒主张赔偿金额问题，根据2002年7月15日由最高人民法院审判委员会第1231次会议通过，自2002年7月20日起施行的《最高人民法院关于民事损害赔偿案件当事人的再审申请超出原审诉讼请求，人民法院是否应当再审问题的批复》答复：“根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条的规定，民事损害赔偿案件当事人的再审申请超出原审诉讼请求，或者当事人在原审判决、裁定执行终结前，以物价变动等为由向人民法院申请再审的，人民法院应当依法予以驳回。”结合本案，2003年7月11日原审人民法院作出（2002）和民初字第2260号民事判决，并发生法律效力。2006年3月29日天津市人民检察院第一分院作出（2006）津检一院民行抗字第10号民事抗诉，原审人民法院作出（2006）和民抗字第2号民事裁定，决定对本案进行再审。故此，本案上诉人孙家麒的诉讼请求应以（2002）和民初字第2260号民事起诉状为限，超出此限的部分不应予以支持。
故此，本案上诉人上诉依据不足，其上诉请求本院难以支持。原审人民法院依照法律并结合本案的具体情况所作判决是正确的，本院应予维持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费11300元（上诉人孙家麒缓交），由上诉人孙家麒负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 沛
代理审判员 王 路
代理审判员 姜纪超
二〇一四年四月三十日
书 记 员 张玉洁
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……