广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东中法民二终字第311号
上诉人（原审原告）：吴锦洪，男。
委托代理人：莫军豪，广东国锋律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：刘自妹，女。
委托代理人：莫军豪，广东国锋律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：吴凤葵，女。
委托代理人：莫军豪，广东国锋律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：吴凤谊，女。
委托代理人：莫军豪，广东国锋律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司。住所地：广东省东莞市南城区鸿福路**号鸿基大厦*楼。
诉讼代表人：余兴鹏，该公司总经理。
委托代理人：刘武胜，男，系该公司员工。
上诉人吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司（以下简称为太平洋保险东莞分公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2013）东一法民二初字第5645号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊向原审法院起诉称：吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊的直系亲属吴某某于2013年8月向太平洋保险东莞分公司购买了人身保险，保险期间从2013年8月14日0时起至2014年8月14日0时止，保险责任包括个人人身意外伤害保险金100000元及意外伤害医疗保险金30000元。2013年9月12日下午，吴某某意外跌倒在家里厕所门口，造成脑部大面积严重瘀血当场死亡。吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊据此诉至法院，请求：1.判决太平洋保险东莞分公司支付个人人身意外伤害保险金100000元及意外伤害医疗保险金30000元给吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊；2.判令太平洋保险东莞分公司承担本案的诉讼费。
太平洋保险东莞分公司向原审法院答辩称：一、本案的受害人吴某某在太平洋保险东莞分公司处投保了个人人身意外伤害保险100000元及意外伤害医疗保险金30000元，太平洋保险东莞分公司根据条款的约定承担赔偿责任。在2013年9月12日晚7点30分左右，受害人吴某某经医院抢救无效死亡，太平洋保险东莞分公司于2013年9月13日接到吴锦洪的报案，太平洋保险东莞分公司勘查人员与吴锦洪联系并告知需做受害人吴某某死亡原因的鉴定，以鉴定结果确定是否属于保险责任，而吴锦洪当天就将受害人的遗体送到殡仪馆，并不同意对尸体进行尸检，就进行火化。经太平洋保险东莞分公司勘查人员后期的勘察以及提起资料显示，受害人吴某某的死亡原因为猝死（引起的疾病或情况为脑溢血或高血压），根据《中国太平洋财产保险股份有限公司个人人身意外伤害保险条款》的第六条第五款，因疾病导致的伤害，保险人不负保险责任以及受害人吴某某并未产生医疗费，吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊诉请的保险金没有事实依据。
原审法院经审理查明：当事人吴某某（男，汉族）在太平洋保险东莞分公司处投保主险个人人身意外伤害保险及附加险意外伤害医疗保险，其中主险的保险金额为100000元、附加险的保险金额为30000元，保险期间自2013年8月14日0时起至2014年8月14日0时止。投保人吴某某在投保单中投保人声明处签名并加盖指模。太平洋保险东莞分公司于2013年8月13日向当事人吴某某出具了人身保险保险单，保险单号为ADNG125C9213B000173S，该保险单的首行内容为“根据投保人的申请，本公司在投保人缴付保费后，按本保险条款及所附批单列明的事项，承担保险责任，特立本保险单。”《个人人身意外伤害保险条款》第五条约定“在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按以下约定给付保险金：（一）身故保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。对该被保险人的保险责任终止。”第六条约定“因下列原因之一，直接或者间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（五）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩导致的伤害，但意外伤害所致的流产或分娩不在此限；”第二十条约定“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”第二十六约定“除另有约定外，本保险合同中的下列词语具有如下含义：……意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”当事人吴某某于2013年8月13日向太平洋保险东莞分公司支付了304元的保险费。当事人吴某某的直系亲属包括妻子刘自妹、女儿吴凤葵、儿子吴锦洪、女儿吴凤谊。
吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊主张当事人吴某某于2013年9月12日下午因不小心意外跌倒家里厕所门口，造成其脑部大面积严重脑出血死亡，并提交东莞市横沥镇隔坑村村民委员会出具的《案件情况证明》佐证。吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊一审当庭确认当事人吴某某发生事故后并没有发生医疗费。当事人吴某某的《死亡医学证明书》中关于导致死亡的直接病因是猝死，引起死亡的疾病是脑出血或高血压病。当事人吴某某的遗体于2013年9月13日在东莞市殡仪馆火化，同日其户口被注销。太平洋保险东莞分公司辩称，当事人吴某某的直系亲属吴锦洪于2013年9月13日向太平洋保险东莞分公司报案，吴锦洪于2013年9月14日签收了《意外险死（伤）事故索赔指引》（该指引中“吴某某'死亡案'索赔需提供资料”：第6项为《尸检报告》、《火化证明》、《户口注销证明》及其他能证明死因的资料）。吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊主张当事人吴某某的火化费用共30000元，并提交4300元的发票佐证。
太平洋保险东莞分公司辩称当事人吴某某的死亡原因为猝死（引起的疾病或情况为脑溢血或高血压），根据保险条款约定，当事人因疾病导致的伤害，保险人不负保险责任，并提交东莞市横沥医院入院记录和出院记录、CT诊断报告书、护理记录单佐证。东莞市横沥医院于2013年8月22日出具的《出院记录》中记载：入院日期为2013年8月13日，出院日期为2013年8月22日，入院诊断为脑梗塞、急性冠脉综合征、肺部感染，出院情况为神志清、精神较差，出院诊断为脑梗塞、急性冠脉综合征、肺部感染、I型呼吸衰竭，出院医嘱为9月13日到医院门诊重插胃管。
吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊一审当庭提交广东岭南法医鉴定所（2013）临鉴字1732号司法鉴定意见书，该鉴定意见书的分析说明“根据委托人要求，本所依法受案后，对委托人提供的鉴定材料进行分析、审查。由于没有详细的病历资料，并且死者已火化不能进行尸体解剖，对其明确死因无法确定，只能根据现有资料作分析推论。”鉴定意见为“根据委托人提供的材料分析：死者吴某某因不慎突然跌倒而诱发高血压脑中风；也可以因脑中风发病而倒地致其体表损伤。如果结合手部的损伤情况分析，应首先考虑前者。”太平洋保险东莞分公司对该鉴定意见不予认可，认为鉴定机构根据有限的资料进行分析结论，且鉴定意见中有不确定的因素。
以上事实，有吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊提交的保险单、保费发票、告知书、报警回执、案件情况证明、死亡注销证明及吴某某照片、火化证明、火化费票据、亲属关系证明、户口本、司法鉴定意见书，太平洋保险东莞分公司提交的个人人身意外伤害保险投保单、个人人身意外伤害保险条款、死亡医学证明书、东莞市横沥医院入院记录和出院记录、CT诊断报告书、护理记录单、网上打印关于猝死的解释资料、意外险死（伤）事故索赔指引及原审法院庭审笔录等附卷为证。
原审法院认为：案件为人身保险合同纠纷。双方均确认案涉人身保险合同及保险条款的真实性，故原审法院予以确认。当事人吴某某与太平洋保险东莞分公司签订的保险合同没有违反法律法规的强制性规定，应受法律保护。
案件争议的焦点是太平洋保险东莞分公司是否需要对当事人吴某某发生的死亡事故承担向吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊支付保险金的义务。首先，吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊主张当事人吴某某在保险期间意外跌倒死亡属于意外伤害保险事故，太平洋保险东莞分公司应依约支付意外伤害保险金给吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊。吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊作为保险金受益人，在知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。当事人吴某某于2013年9月12日晚上发生事故，吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊于2013年9月13日通知太平洋保险东莞分公司，并在没有进行尸检的情况就于当日将当事人吴某某的尸体火化，致使保险事故的性质、原因难以确定，吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊存在重大过错。
再者，太平洋保险东莞分公司辩称当事人吴某某因疾病导致的伤害，太平洋保险东莞分公司不负保险责任。根据保险条款的约定，被保险人的身故证明书应当由我国境内二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具。当事人吴某某的《死亡医学证明书》中关于导致死亡的直接病因是猝死，引起死亡的疾病是脑出血或高血压病。根据上海辞书出版社于2009年出版的《辞海》中关于“猝死”的解释为：某些貌似健康的人，由于机体内潜在的疾病或重要器官发生急性功能障碍，导致意外的、突然的、非暴力性死亡；往往预先没有任何征兆或仅有轻微的几乎不会被人们想到可能致死的症状或体征，在日常生活、工作或睡眠中，出乎人们意料之外突然死亡；可有某些诱因如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等，也可无明显诱因。当事人吴某某事发时为63周岁，在事故发生前不足一个月曾因多种疾病（包括脑梗塞等）住院治疗，2013年8月22日出院时亦无显示当事人吴某某已完全治愈。当事人吴某某在事故发生时机体内有重大疾病，太平洋保险东莞分公司的辩论意见有相关的证据支持，原审法院予以采纳。
最后，根据保险合同条款约定，太平洋保险东莞分公司支付保险金的情形是被保险人遭受意外伤害事故并以该次意外伤害为直接原因身故的。吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊提交的案件情况证明并非由公安部门出具，而司法鉴定意见书的意见也存在不确定性，因此吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊提交的证据均不足以证明当事人吴某某的死亡是非疾病的客观事件致使的，因此吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊要求太平洋保险东莞分公司承担支付保险金的诉请证据不足，原审法院不予支持。
至于吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊诉请意外伤害医疗保险金，由于吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊并无提交当事人吴某某因本次事故产生医疗费用的相关票据，且其亦表示在事故发生后没有产生医疗费，因此对吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊该诉请不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：驳回吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊的全部诉讼请求。案件诉讼费1450元，由吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊承担。
上诉人吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊不服原审判决，向本院提起上诉称：一、吴某某的死亡系意外摔倒导致脑部大面积严重淤血当场死亡，属于保险理赔范围。事故发生前，吴某某饮食起居一切良好，太平洋保险东莞分公司提交的出院记录并未说吴某某有脑溢血或高血压病，死亡的直接原因是意外摔倒。且，广东省岭南法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》的鉴定意见为“根据委托人提供的材料分析：死者吴某某因不慎突然跌倒而诱发高血压脑中风；也可以因脑中风发病而倒地致其体表损伤。如果结合手部的损伤情况分析，应首先考虑前者”，死者摔倒前并无脑溢血或高血压病，鉴定意见也说明是因不慎摔倒而诱发高血压脑中风死亡，太平洋保险东莞分公司应当理赔。二、原审法院以《辞海》中的解释认定吴某某的死亡系自身疾病所致缺乏依据。吴锦洪在案发当天就通知了太平洋保险东莞分公司，并多次电话沟通理赔事宜，但太平洋保险东莞分公司并未告知需要对吴某某的死亡原因进行鉴定，而是以死亡医学证明书告知，故吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊对吴某某的尸体进行火化，吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊并无过错。综上，请求：1.撤销原审判决；2.支持吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊的一审诉讼请求。
被上诉人太平洋保险东莞分公司答辩称：一审法院认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求维持原判。
本院经审理对原审法院查明的事实予以确认。另查明，1.案涉投保单注明太平洋保险东莞分公司的业务经办人为朱满洪，联系电话为＊＊＊＊。吴锦洪于二审期间提交由中国移动通信集团广东有限公司东莞分公司出具的通话清单一份，其中显示2013年9月12日18：48：45主叫＊＊＊＊，2013年9月13日08：57：20主叫＊＊＊＊各一次，2013年9月13日09：10：32被叫95500一次。二审期间，本院当庭拨打＊＊＊＊电话，接听者确认为朱满洪，并确认系太平洋保险东莞分公司的员工。吴锦洪据此主张：吴某某死亡当天即通知了太平洋保险东莞分公司，要求其派人过来处理，太平洋保险东莞分公司当天未派人到现场，第二天再打电话给太平洋保险东莞分公司，对方称有死亡证明、现场拍照、火化证明等材料即可办理理赔，但仍未有人到现场处理。太平洋保险东莞分公司确认通话清单的真实性，其认为：该清单不能认定吴锦洪一方已向太平洋保险东莞分公司进行了详细如实的报案情况，也不能证明对方告知太平洋保险东莞分公司其准备的处理方式，且对方未提交合同约定的二级以上医疗机构出具的身故证明，朱满洪亦非太平洋保险东莞分公司的理赔人员。2.二审期间，本院到东莞市横沥医院进行调查，案涉《死亡医学证明书》上签字的方军医师接受调查时称：其到达吴某某家时吴某某已经死亡，其根据吴某某尸体的情况出具了死亡证据，当时吴某某的头部有肿块，肯定有外伤，但是否由外伤致死不能明确，由于其有高血压病史，可能是因为高血压导致脑出血，致晕倒后撞伤头部，也可能是直接摔伤致死，没有做尸检，无法确定。在死亡证明上注明高血压引起脑出血是因为吴某某的既往病史，临床推断由高血压引起脑出血，并非确切死因。
以上另查事实，有保险单、通话清单及本院调查笔录等附卷为证。
本院认为，本案为人身保险合同纠纷。案涉人身保险合同及保险条款合法有效，双方均应予以遵守。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，归纳本案二审争议的焦点为：太平洋保险东莞分公司应否承担保险责任。
首先，案涉《死亡医学证明书》载明死亡的直接病因是猝死，虽然下文载明引起猝死的疾病是脑死亡、引起脑死亡的疾病是高血压病，但经本院向出具《死亡医学证明书》的医院及医生调查，其明确称：在死亡证明上注明高血压引起脑出血是因为吴某某的既往病史，临床推断由高血压引起脑出血，并非确切死因，吴某某的头部有肿块，肯定有外伤，没有做尸检，无法确定真正的死因。因此仅凭死亡证明书不能认定具体的死亡原因。其次，一般认为，“猝死”，包括病理性和非病理性两个方面。导致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病，不能将猝死简单等同于疾病死亡。保险合同并未对“猝死”进行释义，因此非病理性的“猝死”并没有排斥在保险合同所释义的“意外伤害”的内涵和外延之外。最后，保险条款第二十条约定“投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”案涉通话清单显示吴锦洪在吴某某死亡当天就电话通知了案涉保险业务的经办人朱满洪，虽然太平洋保险东莞分公司不确认通话的内容为报案事宜，但并未能提交证据予以证实，结合吴某某死亡的第二天吴锦洪再次与朱满洪通话及太平洋保险东莞分公司的客服电话9****亦有与吴锦洪通话的记录，本院据此认定吴锦洪已在吴某某死亡当天及时通知了太平洋保险东莞分公司。太平洋保险东莞分公司未能举证证明其及时到现场勘查，亦未能举证证明其已向吴某某家属主张对吴某某尸体进行检验，在吴某某尸体有明显外伤痕迹的情况下，太平洋保险东莞分公司由于自身原因，不能举出相反证据证明其所主张的被保险人的死亡系疾病所致，故太平洋保险东莞分公司应承担相应的不利后果，并承担保险金的赔付责任。吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊诉请太平洋保险东莞分公司支付个人人身意外伤害保险金100000元合法有据，本院予以支持，原审法院对此处理不当，本院依法予以纠正。因吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊确认事故发生后未产生医疗费，其主张意外伤害医疗保险金30000元缺乏事实依据，原审法院对此未予支持并无不当，本院对此予以维持。
综上所述，上诉人吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊的上诉理由部分成立，其上诉请求合理部分，本院予以支持，其他部分，本院予以驳回。原审判决认定事实清楚，但适用法律不当，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、撤销广东省东莞市第一人民法院（2013）东一法民二初字第5645号民事判决；
二、限中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司于本判决发生法律效力之日起五日内向吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊支付保险金100000元；
三、驳回吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审受理费1450元，由吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊负担335元，由中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司负担1115元；二审受理费2900元，由吴锦洪、刘自妹、吴凤葵、吴凤谊负担670元，由中国太平洋财产保险股份有限公司东莞分公司负担2230元。
本判决为终审判决。
审 判 长 祁晓娜
代理审判员 殷莉利
代理审判员 田永健
二〇一四年七月十五日
书 记 员 李慧英
附相关法律条文：
《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
《中华人民共和国保险法》
第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。
被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，投保人可以为被保险人。
受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。