广东省佛山市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)粤06民终7763号
上诉人（一审被告）：新华人寿保险股份有限公司佛山中心支公司。住所地：广东省佛山市禅城区岭南大道****号*座**楼****房**楼***楼。
代表人：胡文斌。
委托诉讼代理人:吴晓峰,广东卓领律师事务所律师。
委托诉讼代理人：叶家祺，广东通法正承律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：冯健鹏，男，1974年7月12日出生，澳门特别行政区居民。
委托诉讼代理人：张页辉，广东群豪律师事务所律师。
上诉人新华人寿保险股份有限公司佛山中心支公司（以下简称新华保险佛山中心支公司）因与被上诉人冯健鹏人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2016）粤0604民初3641号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
新华保险佛山中心支公司上诉请求：1.撤销（2016）粤0604民初3641号民事判决，驳回冯健鹏的全部诉讼请求；2.本案一审、二审案件受理费由冯健鹏负担。事实和理由：一、涉案保险合同并未将冠心病纳入保险范围之内。根据新华保险佛山中心支公司已向一审法院提交的涉案保险合同条款显示，涉案保险合同的保险范围并不包含被保险人身患冠心病，而仅仅是将被保险人因身患冠心病而需要开胸进行冠状动脉血管旁路移植手术列入保险范围。由此可见，根据合同约定，如被保险人患有冠心病，若无进行任何治疗，无论严重与否，均不应由保险人承担保险赔偿责任。其次，保险合同为射幸合同，保险合同客观上仅能够以合同形式划定保险范围，而无论是保险人、投保人还是被保险人都不可能穷尽所有不予理赔的情形，更不可能在合同中对于非保险范围的情况逐一列明。一审法院认定在未明确约定被保险人所患疾病为不予理赔的情况下，应由保险人承担非合同约定理赔情况的理赔责任的做法，明显缺乏必要的事实和法律依据。二、涉案保险合同订立的目的并非仅在于降低被保险人因意外或疾病所遭风险。涉案保险合同是由保险人与投保人经协商后所订立的合法有效的合同，是双方的真实意思表示，并已得到被保险人的确认，因此保险合同的所有条款均应对合同各方当事人产生法律效力。涉案保险合同条款第5.4条约定：“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术”。由此可见，涉案保险合同的订立目的，不仅仅是降低被保险人身患合同列明特定疾病的风险，更包含对特定疾病状态或为治疗特定疾病而进行特定手术所对被保险人身体健康构成不良影响之风险的防范。本案中，涉案保险合同订立的目的之一，便是为了降低被保险人身患冠心病而进行开胸手术对于身体造成重大创伤的风险，而并不包含降低被保险人身患冠心病风险这一目的。一审法院将涉案合同订立目的理解成“在于意外或疾病的情况能将所遭风险降低”，是对合同订立本意、目的之狭隘误解，与合同当事人订立合同之目的相违背。故此，新华保险佛山中心支公司认为冯健鹏在并无身患涉案保险合同所约定疾病及未进行过任何涉案保险合同所约定之手术之情况下，新华保险佛山中心支公司不应承担保险赔偿责任。新华保险佛山中心支公司请求二审法院在查明事实的基础上严格按照法律规定，支持新华保险佛山中心支公司的上诉请求，维护新华保险佛山中心支公司的合法权益。
冯健鹏辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。一、冯健鹏的配偶向新华保险佛山中心支公司投保的是重大疾病保险。根据普通人的理解，其保障的范围是重大疾病。涉案保险合同第2.3条对重大疾病作出了定义。新华保险佛山中心支公司拟定的保险合同条款对重大疾病具体界定为某种手术。具体到冯健鹏的疾病，新华保险佛山中心支公司认为仅承保冠心病搭桥术。首先，新华保险佛山中心支公司设计的合同条款排除被保险人的主要权利。被保险人在发生重大疾病时应当获得保障。至于选择何种手术，不是被保险人可以左右的，需要由专业医生根据患者的病情和现有医疗技术进行选择。新华保险佛山中心支公司设计的合同条款限制、排除冯健鹏的主要权利。该条款属于格式条款，应当认定无效。二、冯健鹏在医院住院治疗。出院记录显示冯健鹏的症状已经达到了冠状动脉搭桥的适应症，建议其择期进行冠状动脉搭桥术，属于保险合同第5.4条规定的手术。从客观方面来看，冯健鹏也符合保险合同规定的手术条件。
一审法院查明：2010年5月27日，程穗湘作为投保人填写《个人业务投保书》，以其丈夫即冯健鹏作为被保险人向新华保险佛山中心支公司投保吉星高照A款两全保险（分红型）以及附加08定期重大疾病保险。2010年5月28日，程穗湘向新华保险佛山中心支公司缴纳保险费3300元。
2010年5月30日，新华保险佛山中心支公司出具保险单，保费合计每年3300元。其中附加08定期重大疾病保险的保险金额为6万元，保险期间自2010年5月30日零时起至2040年5月29日二十四时止，保险费每年786元，交费方式：年交，交费时间：20年，续期保险费交费日期：每年5月30日。保单后附的《附加08定期重大疾病保险条款》约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；重大疾病保险金受益人为被保险人本人；释义：本合同所指的重大疾病包括：……5.4.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
嗣后，投保人程穗湘按约每年向新华保险佛山中心支公司缴纳保险费3300元/年，其中包括附加08定期重大疾病保险的保险费786元/年。
2015年5月14日，冯健鹏因“发现血压升高1余年，加重伴胸闷2天”入院治疗。2015年5月18日，佛山市第二人民医院出院记录记载，出院诊断：冠心病（不稳定心绞痛、心功能2级）、高血压2级（很高危组）、脂肪肝、高尿酸血症、高甘油三酯血症、重度睡眠呼吸暂停综合症、胆囊息肉。其中诊疗经过有如下记载：入院查甘油三脂…考虑高血压心脏病超声改变，左室舒张功能减退，三尖瓣返流（轻度）；双侧颈动脉无明显异常；心电图；窦性心律，ST-
T改变。给予控制血压、加强冠心病二级预防、改善循环、营养心肌等治疗，5-14行CAG+PCI术：回旋支中远段70％-90％狭窄，右冠自开口起100％闭塞。在回旋支植入支架两枚，术程顺利，术中、术后患者无不适，术后继续加强冠心病二级预防，控制血压等治疗，患者症状好转，病情稳定。出院医嘱：定期复查、带药、建议择期行冠脉搭桥术。
嗣后，冯健鹏向新华保险佛山中心支公司申请理赔。2015年10月29日，新华保险佛山中心支公司出具理赔决定通知书，以未达到合同约定的重疾保险金赔付标准为依据决定不予给付该合同对应保险金。
冯健鹏与投保人程穗湘于1998年7月2日登记结婚。
投保人程穗湘于2016年4月21日出具委托书，内容：委托人在此委托受托人冯健鹏全权办理委托人与新华人寿保险股份有限公司佛山中心支公司保险合同（合同编号№000010906725）的合同变更、终止、续约事宜，受托人冯健鹏有权代为收取保险公司退还的保险费或保单现金价值，且受托人冯健鹏有权以其自己的名义就上述保险合同终止及退还保险费或保单现金价值事宜起诉保险公司，受托人对此不持异议。受托人冯健鹏有转委托权。
一审法院认为，冯健鹏是澳门特别行政区居民，本案具有涉澳因素，属于涉澳商事纠纷。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第五百五十一条之规定，审理涉港澳商事纠纷案件可以参照《中华人民共和国民事诉讼法》第四编“涉外民事诉讼程序的特别规定”的相关规定。本案当事人在庭审中一致表示就本案适用内地法律审理无异议，且涉案人身保险合同签订地、履行地均位于内地，根据《中华人民共和国涉外民事关系法律适用法》第四十一条之规定，本案适用内地法律。
冯健鹏因新华保险佛山中心支公司拒绝支付保险赔款而提起诉讼，本案属人身保险合同纠纷。案涉保险合同是双方真实意思表示，未违反法律法规强制性规定，合法有效，应受法律保护，双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权利。本案争议焦点冯健鹏实施的“CAG+PCI术”是否属于理赔范围。案涉保险合同条款对重大疾病中的“冠状动脉搭桥术”（或称冠状动脉旁路移植术）作释义，指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。从上述释义看，“冠状动脉搭桥术”的目的是治疗严重的冠心病，而开胸是治疗的方法。冯健鹏所实施的手术目的是治疗所患的冠心病，至于治疗的方式是否开胸由医生根据病人的病况及当前医疗技术水平进行决定。且从冯健鹏的出院医嘱“建议择期进行冠脉搭桥术”可显示，冯健鹏的病情严重。冯健鹏及其配偶作为被保险人及投保人购买人身保险的目的在于在意外或疾病的情况能将所遭风险降低。在保险合同未明确约定冯健鹏所患疾病为不予理赔情形的情况下，如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的。况且，投保人所投保的险种为附加重疾险，并非疾病的治疗方式。因此，冯健鹏患有严重冠心病，并为治疗该疾病进行手术，新华保险佛山中心支公司以该手术并非“开胸”手术，不符合保险金给付条件的理由不能成立，法院不予采纳。新华保险佛山中心支公司应承担重疾保险的赔偿责任，向冯健鹏支付赔款60000元。
关于返还保费问题。保险事故发生于2015年5月14日，如上所述，新华保险佛山中心支公司应承担重大疾病险的赔偿责任，依合同约定，合同终止。因此，新华保险佛山中心支公司于2016年5月30日收取的附加险保费786元应退还投保人。冯健鹏为案涉保险合同的被保险人，鉴于冯健鹏与投保人为夫妻关系，且投保人对此不持异议，为减少当事人的讼累，对冯健鹏主张退还附加险保费786元的诉求，法院予以支持。
依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国涉外民事关系法律适用法》第四十一条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第五百五十一条之规定，法院判决：一、新华保险佛山中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内向冯健鹏支付保险赔款60000元；二、新华保险佛山中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内向冯健鹏退还保费786元。案件受理费1320元，由新华保险佛山中心支公司负担。
二审中，双方当事人没有提交新证据。
经审查，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案是人身保险合同纠纷。冯健鹏是澳门居民，本案具有涉澳因素，属于涉澳民商事纠纷案件。新华保险佛山中心支公司、冯健鹏对一审法院适用内地法律审理本案无异议，本院予以确认。根据双方当事人的诉辩意见，本上诉案的争议焦点是冯健鹏接受的“CAG+PCI术”是否属于新华保险佛山中心支公司的理赔范围。首先，冯健鹏承认其已经接受“CAG+PCI术”。该医疗方式是非开胸的支架植入手术。其次，在订立案涉保险合同时，冯健鹏及其投保人均在投保书中签名；投保人亲笔书写文字，确认其已阅读新华保险佛山中心支公司提供的保险条款、产品说明书和投保提示书，了解保险产品的特点和保单利益的不确定性。据此，本院认定《附加08定期重大疾病保险条款》已经冯健鹏及其投保人充分考虑并予以同意。冯健鹏主张该保险条款无效，缺乏事实根据，本院不予采纳。其中的保险条款对冯健鹏、新华保险佛山中心支公司均有约束力。再者，《附加08定期重大疾病保险条款》第2.3条规定保险公司向被保险人给付重大疾病保险金的情形。该条款对“本合同所指的重大疾病（详见释义）”予以加黑。《附加08定期重大疾病保险条款》第5.4条规定：“本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术。”该条款之下第5.4.5条“冠状动脉搭桥术”规定该术是指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术；冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。此条规定根据上下文理解，应当是对治疗严重的冠心病医学手段的特别规定，只有实施开胸的冠状动脉血管旁路移植手术才符合《附加08定期重大疾病保险条款》第5.4条规定的“重大疾病”中的“手术”一项。《附加08定期重大疾病保险条款》第5.4条并非仅针对特定病种而言，还包含疾病状态和医疗手术。最后，冯健鹏在庭审中也承认其尚未实施开胸手术治疗冠心病。根据其出院医嘱，冯健鹏需择期行冠脉搭桥术。该事实说明冯健鹏目前尚未符合《附加08定期重大疾病保险条款》第5.4.5条所规定的情形。综上，冯健鹏业已实施的冠心病治疗方式未达到其与新华保险佛山中心支公司共同约定的重大疾病保险金赔付标准。冯健鹏在本案中不能获得保险金6万元的赔付。与之相对应，案涉保险合同也不符合约定终止的条件。新华保险佛山中心支公司无须退还附加险保费786元。一审法院对案涉保险合同条款认定错误，所做判决应予纠正。
综上所述，新华保险佛山中心支公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销广东省佛山市禅城区人民法院（2016）粤0604民初3641号民事判决；
二、驳回被上诉人冯健鹏的诉讼请求。
一、二审案件受理费共2640元，由被上诉人冯健鹏负担。
本判决为终审判决。
（本页无正文）
审 判 长 罗凯原
代理审判员 梁亦民
代理审判员 禤敏婷
二〇一六年十二月七日
书 记 员 巫江禺