吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）吉01民终1333号
上诉人（原审原告、反诉被告）：孟凡枝，女，满族，1960年4月1日出生，住吉林省伊通满族自治县大孤山镇升礼村*组。
上诉人（原审原告、反诉被告）：王伶俐，女，满族，1984年12月5日出生，住吉林省伊通满族自治县大孤山镇升礼村*组。
上诉人（原审原告、反诉被告）：王铁程，男，满族，1986年10月4日出生，住吉林省公主岭市东三街民安委*组。
以上三上诉人共同委托诉讼代理人：叶斌，北京市瑞得律师事务所律师。
被上诉人（原审被告、反诉原告）：吉林大学第一医院，住所地长春市新民大街**号。
法定代表人：华树成，该医院院长。
委托诉讼代理人：孔令昊，该医院医务科工作人员。
委托诉讼代理人：房雨霞，吉林泉商律师事务所律师。
上诉人孟凡枝、王伶俐、王铁程因与被上诉人吉林大学第一医院（以下简称吉大一院）医疗损害责任纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2017）吉0104民初4324号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
孟凡枝、王伶俐、王铁程上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判。一、二审诉讼费用由吉大一院负担。事实与理由：ＸＸ死亡原因未在死亡有效时间内尸检责任在院方，由此导致吉大一院对ＸＸ的医疗行为是否存在过错、过错与死亡之间的因果关系、参与度是多少的鉴定不能，应该由吉大一院承担举证不能的责任。医患纠纷由吉大一院告知患方及时进行尸检是法定责任。医院的工作人员不能自证的情况下，自行取得的建设广场派出所的证据在患方提出没有执法记录的文字材料和影音资料也没有执法人员的签名和出庭接受质证情况下予以采信显属不当。我方就医患双方存在医疗服务关系以及院方对死者ＸＸ在入院检查时的张冠李戴的过错行为完成了举证责任。吉大一院因过错发生的过度医疗费用831211.14元应该由其自行承担。医院收费有明确的规章制度，后期的83余万元医疗费用是医院给患者入院检查项目存在张冠李戴延误患者治疗产生，入院检查项目的混淆势必导致治疗方案和治疗用药的不当和延误，由此产生医患矛盾，患方病情加重，是院方为改正自己错误发生的抢救性治疗，应由过错方承担。如这项费用由患方承担，会使医疗机构采用此种方法强迫患方支付高额医药费的交易行为，不利于医患纠纷的处理。另患方是农村低保家庭，如果当时发生医患纠纷，医院可告知下发病危通知，如抢救需发生高额医药费，仍有异议可以进行司法途径救济的告知义务。而实施高额费用抢救，让受害方承担违背法律和道义。综上，望二审人民法院能本着实事求是原则，支持我方诉请。
吉大一院辩称，上诉状中称死者ＸＸ死亡原因未在死亡有效时间内尸检责任在院方是错误的。患者ＸＸ死亡后院方多次与其家属也就是本案上诉人沟通，告知其进行尸检，但上诉人拒绝在尸检告知书上签字，并拒绝将尸体抬离医院，并在医院大吵大闹，故意扰乱医院秩序，我院报警，民警赶到现场处置，民警也与上诉人就尸体存放及尸检相关事宜沟通后，家属明确表示拒绝将尸体抬离医院，同时拒绝在尸检同意书上签字。经多次劝解无效后，将死者ＸＸ尸体强行抬至朝阳沟尸检中心，在一审庭审中我院参与处理此事的张瑞男出庭作证，以及有长春市公安局朝阳区分局建设广场派出所出具的证明，均予以证明上诉人方拒绝在尸检告知书上签字、拒绝将尸体抬离医院、拒绝尸检。《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。十八条第三款规定，医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。所以，ＸＸ死亡后未在死亡有效时间内尸检的责任在上诉人方。一审判决死者ＸＸ生前在我院住院治疗所欠医药费由上诉人承担是正确的。我院为患者ＸＸ的诊治过程，是严格按照诊疗规范操作的，不存在过错。不存在上诉状中所称张冠李戴延误诊治的情形，该节已在一审查明事实。患者ＸＸ到我院住院接受治疗，这一事实有住院病历及住院收费预结单等证据证实，双方之间已形成事实上的医疗服务合同关系，患者ＸＸ在我院就医,接受治疗，就应支付相应的医疗费。因患者ＸＸ己死亡，对其生前所发生的该笔债务，其继承人即上诉人应承担给付责任。综上，一审判决事实清楚，证据确实充分，上诉人上诉没有事实和新的证据支持，请二审法院驳回上诉，维持原判。
孟凡枝、王伶俐、王铁程向一审法院起诉请求：1、依法判令被告承担原告的相关费用为266,793.20元（医疗费7,306.00元；复印费884.80元；丧葬费25,779.00元；死亡赔偿金226,523.40元；鉴定费6,300.00元）及律师费15,000.00元。2、要求诉讼费用由被告承担。
吉大一院向原审法院提出反诉请求，判令被反诉人给付拖欠反诉人的医疗费831,211.14元，与本诉一并审理。
一审法院认定事实：患者ＸＸ，男，1960年3月15日生。孟凡枝系ＸＸ妻子，王伶俐、王铁程系ＸＸ子女。患者ＸＸ因口服治疗银屑病药物后出现间断鼻衄、皮肤破溃出血10余天，加重伴发热1天，于2015年11月4日22：42入吉大一院。入院查体：体温37°C，脉搏67次/分，呼吸20次/分，血压151/86mmHg。入院诊断：继发性全血细胞减少症、银屑病（皮肤破溃感染）、肾功能不全、肾病综合征、低蛋白血症、2型糖尿病、高血压病3级（极高危险组）、高血压性心脏病、心功能Ш级、双肺肺炎、多发腔隙性脑梗死。2016年7月11日，因肾功能不全加重，导致张力性水肿，导致双下肢皮肤水疱破溃，患者尿量减少明显至无尿，多次经吉大一院肾病科及ICU科会诊，吉大一院考虑患者已存在多器官衰竭、酸碱平衡失调一酸中毒、I型呼吸衰竭、高钾血症等，并于7月18日行全院会诊后转入ICU科，行CRRT及强化治疗。2016年9月12日17时30分抢救无效，临床死亡。ＸＸ共住院313天。ＸＸ在吉大一院共产生医疗费用838,511.14元，患者ＸＸ预交住院押金7,300.00元。诉前孟凡枝委托吉林佳昌司法鉴定中心所做出吉佳司鉴中心[2017]法临鉴字第17号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“吉大一院对被鉴定人ＸＸ的治疗存在过错，其过错与被鉴定人ＸＸ的死亡存在因果关系”。诉讼中，2017年9月7日，吉大一院申请“1、吉林大学第一医院对ＸＸ的医疗行为是否存在过错？如存在过错与ＸＸ的死亡之间是否存在因果关系、2、参与度是多少”进行鉴定，原审法院依法委托吉林瑞光司法鉴定中心进行鉴定，鉴定机构经审查认为，因ＸＸ死亡后未进行解剖，无病例资料，委托鉴定被退回。2017年10月19日，吉大一院申请对ＸＸ的死亡原因进行鉴定，鉴定机构意见“根据《医疗事故处理条例》规定，被鉴定人尸体已经放置时间过久，可能影响病理结果，不宜进行尸检鉴定”退回原审法院的委托。另查明，患者ＸＸ在吉大一院住院诊疗期间，医患双方多次发生争执。长春市公安局朝阳区分局建设广场派出所2017年9月26日出具证明“2016年9月12日22时许，吉林大学第一医院ICU科患者ＸＸ死亡。患者家属拒绝将尸体从病房抬离医院，同时故意扰乱医院秩序，科室及保卫科向朝阳公安分局报警。接到报警后，民警赶到现场处置。经与患者家属就尸体存放及尸检相关事宜沟通后，家属明确表示拒绝将尸体抬离医院，同时拒绝尸检同意书。经多次劝解无效后，将ＸＸ尸体强抬至朝阳沟尸检中心。”
一审法院认为，《侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗损害责任纠纷构成要件包括医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错。上述构成要件需同时具备才能构成医疗损害侵权责任。本案中，患者ＸＸ于吉大一院临床死亡，未行尸检，经吉大一院给出死亡医学证明（推断）书，ＸＸ的死亡原因是“脓毒症、感染性休克”。现ＸＸ的死亡原因未在其死亡有效时间内进行尸检，相关的鉴定机构无法对死亡原因出具鉴定意见，鉴定机构在此情况下无法进行因果关系及责任程度等评价。孟凡枝诉前委托吉林佳昌司法鉴定中心出具的鉴定意见所依据的鉴定材料系由孟凡枝单方提供，其鉴定过程在程序上有失公允，对其鉴定意见原审法院不予采信。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。现孟凡枝、王伶俐、王铁程主张吉大一院承担侵权责任的证据不足，对其诉讼请求原审法院不予支持。患者ＸＸ因疾患到吉大一院接受治疗，这一事实有住院票据、住院病历、手术同意书等证据证实，双方之间已形成事实上的医疗服务合同关系，患者ＸＸ在吉大一院就医期间，接受吉大一院的治疗，应支付相应的医疗费。经吉大一院核算患者ＸＸ共住院313天，医疗费用共计838,511.14元，扣除ＸＸ所交的住院押金7,300.00元，尚欠831,211.14元，对此孟凡枝、王伶俐、王铁程虽持有异议，但未提供相关证据证明其辩解,对其辩解原审法院不予支持。因患者ＸＸ已死亡，对其生前所发生的该笔债务，其继承人即本案原告（反诉被告）孟凡枝、王伶俐、王铁程应当在继承ＸＸ遗产的范围内承担责任。综上，原审依据《中华人民共和国合同法》第六十条、一百零七条，《中华人民共和国继承法》第三十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、驳回原告（反诉被告）孟凡枝、王伶俐、王铁程的诉讼请求；二、原告（反诉被告）孟凡枝、王伶俐、王铁程在本判决生效后十日内在继承ＸＸ遗产范围内给付吉林大学第一医院(反诉原告)医疗费831,211.14元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费5,607.00元，由原告（反诉被告）孟凡枝、王伶俐、王铁程负担，反诉案件受理费6,056.00元，由原告（反诉被告）孟凡枝、王伶俐、王铁程在继承ＸＸ遗产范围内负担。
本院二审查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为，医疗损害赔偿责任的构成要件包括违法行为，损害后果，因果关系，主观过错。即产生医疗损害责任必须是医疗机构及其医护人员在诊疗活动中存在违法行为，患者在就医过程中出现了损害后果，医疗机构及其医护人员的违法行为与患者的损害之间存在因果关系，医疗机构及其医护人员主观上存在过错。只有上述条件同时具备的情况下，医疗损害责任才能成立，才需由医疗机构承担赔偿责任。因此，在一般情况下患者要主张医疗机构承担医疗损害赔偿责任，就必须承担起对医疗损害责任四个构成要件全部进行举证的责任。只有在法律规定的特殊情形下，主观过错要件的举证责任发生转移，患者仍需对违法行为、损害后果、因果关系及存在法定可以推定医疗行为存在过错的特殊情形进行举证。本案中，患者ＸＸ于吉大一院临床死亡，未行尸检，根据吉大一院给出的死亡医学证明（推断）书，ＸＸ死亡原因是“脓毒症、感染性休克”。孟凡枝、王伶俐、孟铁程为支持其主张，孟凡枝诉前委托吉林佳昌司法鉴定中心出具鉴定意见，原审法院对该次鉴定意见的相关鉴定情况进行分析，未予采信并无不当。在此情况下，吉大一院虽提出重新鉴定申请并经原审法院委托，但因ＸＸ未在其死亡有效时间内进行尸检，相关的鉴定机构无法对死亡原因出具鉴定意见，鉴定机构亦无法进行因果关系及责任程度等作出评价。基于前述论述并根据一审庭审中吉大一院所举证据及结合一、二审各方当事人陈述，依据现有证据不足以证明孟凡枝、王伶俐、王铁程的诉请，原审判决未予支持并无不当。同时，结合本案事实及当事人所举证据，原审判决确定医疗费数额并判决孟凡枝、王伶俐、王铁程在继承ＸＸ遗产范围内给付吉大一院医疗费并无不当。孟凡枝、王伶俐、王铁程的上诉请求不能得到支持。
综上所述，孟凡枝、王伶俐、王铁程的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4939元，王伶俐免交；二审案件受理费9878元，由孟凡枝、王铁程各负担4939元。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭 宇
代理审判员 曾范军
代理审判员 高云燕
二〇一八年六月十二日
书 记 员 庞 娟