北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）三中民终字第08576号
上诉人（原审原告、反诉被告）李×，女，1979年7月16日生。
委托代理人徐驰，北京市炜衡律师事务所律师。
被上诉人（原审被告、反诉原告）中国人民解放军北京军区总医院，所在地址北京市东城区南门仓*号。
法定代表人文俭，院长。
委托代理人徐百锁，男，1959年1月17日生。
委托代理人隋志甫，男，1968年4月23日出生。
被上诉人（原审被告）王驰，男，1958年1月3日生。
上诉人李×因与被上诉人中国人民解放军北京军区总医院（以下简称军区总医院）、王驰医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第29862号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李×及其委托代理人徐驰、被上诉人军区总医院之委托代理人徐百锁、隋志甫到庭参加诉讼。被上诉人王驰经本院依法传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2013年7月，李×起诉至原审法院称：2012年5月8日，我在军区总医院位于北京市朝阳区农展北路8号的美容整形中心进行了“双侧假体隆乳术”。术后，我感到手术部位剧痛，呼吸受限，无法独立行走。次日，该院医生为我换药打开腋下创面时，我发现伤口灰白，周边呈棕色。在我追问下，该院医生称“血液循环不好，很快就会恢复，状况可以复原”，且未对创面进行任何处理措施。后，军区总医院医生告知我可以出院，回家休养。2012年6月2日，我再次到军区总医院就诊，经诊断为双侧腋下皮肤坏死。为此，我不得不再进行多次手术，至今未痊愈。我认为军区总医院在明知错误的诊疗行为已对我造成伤害的情况下，未采取必要的专业医疗补救措施，且隐瞒实际情况，不告知我术后创面实情，使我身心受到严重伤害，应该赔偿我因此而遭受的损失。当时，王驰是军区总医院对我行医疗行为的主要医师，并对我实施了相关手术。但实际上，王驰当时的执业地点为北京京都时尚医疗美容诊所，并非军区总医院。王驰作为我手术的实际实施者，也是对我身体造成损害的人，应该与军区总医院一起对我的损失承担连带赔偿责任。我的损失如下：1.医疗费81318.6元，是我向军区总医院支付的全部医疗费，要求军区总医院、王驰全部退赔；2.住院伙食补助费7050元，从2012年6月2日-2012年10月16日，我在军区总医院共住院141天，我按照每天50元的标准主张；3.误工费215015元，由于军区总医院、王驰的过错致使我无法工作，导致误工损失，误工期间为2012年6月-2014年10月，误工损失计算共包括三个部分：一是2012年6月-2012年10月，我在乐金生活健康贸易上海有限公司做美容教育工作，误工损失是6800元／月乘5个月；二是2012年11月-2013年5月，因军区总医院的过错医疗行为导致我无法在原单位工作（因我长期不能上班，从2012年12月起，我原单位乐金生活健康贸易上海有限公司就与我解除劳动合同了），按照2011年我的平均收入9345元／月乘7个月；三是2013年6月-2014年10月，按照2012年我的平均工资6800元／月计算17个月；4.精神损害抚慰金20000元。以上全部请求由军区总医院、王驰共同赔偿，相互之间承担连带责任。
军区总医院辩称：李×于2012年5月8日因“双侧乳房低平7年”至我院，要求行假体隆乳手术。我院以“双侧小乳症”将李×收入院。入院后，经完善辅助检查，并履行风险告知义务，包括手术部位皮肤坏死、切口不愈合、遗留创面、需要换药或再手术等。在经李×知情同意后，当日在全麻下行“双侧假体隆乳术”，手术顺利，于双侧胸大肌后间隙各置入一225g乳房硅胶假体。术后，发现李×双侧腋下麻醉肿胀区皮肤出现苍白色样改变，左侧大小约2＊3cm2，右侧大小约5＊7cm2，，界限不清晰，考虑为个体差异所致，给予密切观察，2%利多卡因湿纱布湿敷等处理。因李×强烈要求出院，告知其随时复诊后，李×于2012年5月10日出院。术后第8天拆线，发现李×切口裂开，立即给予清创换药，并于2012年6月2日以“双侧腋下皮肤坏死”将李×收入院，入院后，给予清创、换药、抗炎、手术等治疗。经治疗，李×双侧腋下皮肤坏死痊愈，并于2012年10月16日出院。
我院对李×出现术后皮肤坏死深感遗憾，但我院的诊疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错行为，其皮肤坏死属于个体特殊体质因素导致的并发症，并非过错的医疗行为所致。另外，王驰当时在我院执业，其在为李×诊疗过程中属于职务行为，一切后果由我院负担。故此，不同意李×的全部诉讼请求。此外，李×于2012年6月2日-2012年10月16日期间在我院住院治疗双侧腋下皮肤坏死共产生医疗费47633.48元，至今未向我院交纳。为此，我院提起反诉，要求李×支付其从2012年6月2日-2012年10月16日期间在我院的医疗费共计47633.48元。
针对军区总医院的反诉，李×辩称：我于2012年6月2日-2012年10月16日期间在军区总医院治疗，是由于军区总医院之前的过错医疗行为所致，是军区总医院采取的补救行为。并且，我不清楚产生的费用数额，军区总医院直到我出院也未以任何书面文件让我进行确认。故此，不同意军区总医院的反诉请求。
王驰未出庭应诉，亦未提交书面答辩意见。
原审法院经审理查明：2012年5月8日，李×因“双侧乳房低平7年”到军区总医院就诊。当日住院，入院诊断为：双侧小乳症。2012年5月8日下午，李×在全麻下行“双侧假体隆乳术”。术后，双侧肿胀液注射区域出现苍白改变，医院给予抗炎治疗。2012年5月10日，李×出院。2012年5月16日，李×在军区总医院门诊复查拆线，次日，腋下切口裂开并可见坏死组织。2012年6月2日，李×因“双侧腋下皮肤坏死”再次入军区总医院住院治疗。入院诊断：双腋下皮肤坏死。当日，在全麻下行双侧腋下清创术，2012年6月25日，在全麻下行双腋下清创＋生物敷料覆盖创面，石膏固定双上肢于功能位。2012年7月6日，在全麻下行“躯干扩张器植入术”，左腋下放置200ml扩张器一枚，右腋下放置300ml扩张器一枚。2012年8月24日，在全麻下行躯干扩张器取出术加皮瓣局部转移术，术后，术区加压包扎。2012年10月16日，李×出院。
李×在军区总医院治疗期间，王驰是为其治疗的医生之一。军区总医院为证明王驰在为李×治疗期间，在该院执业手续完备，提交了中国人民解放军北京军区联勤部卫生部医疗管理处出具的《证明》：“王驰，男，原系我部北京军区总医院聘用医师，1958年1月出生，2009年3月应聘，2013年2月解聘。其《医师资格证书》编码为：×××，《医师执业证书》编码为：×××，执业范围为：外科专业。特此证明”。李×称该《证明》真实性无法确认，并提交了（2014）京长安内民证字第13982号公证书，该公证书公证了李×在北京卫生信息网中查询名为“王驰”、性别为“男”的执业医师信息。查询的信息显示，名为“王驰”的男性执业医师，职业编码为“×××”，执业地点为“北京京都时尚医疗美容诊所”，执业范围“外科专业”。李×称由此可证明王驰在军区总医院属于非法行医，应该与军区总医院共同对其各项诉讼请求承担连带赔偿责任。军区总医院认可公证书的真实性，但不认可李×的证明目的。
病历摘要：“1.军区总医院李×住院病历载：入出院日期：2012-5-8～2012-5-10。主诉：双侧乳房低平7年。现病史患者自觉双侧乳房外观低平，已有7年余，未曾有破溃包块等症状，为改善乳房低平，自觉影响美观，今来我科门诊就诊，要求行假体隆胸手术，门诊以双侧小乳症收住院。患者近来无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛、食欲、睡眠可，大小便正常...体格检查：体温36.2℃，脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压120／70mmHg，体重50kg。发育正常，营养良好，面容正常，神志清楚，言语流畅，语调正常，应答切题，检查配合...专科情况：双侧乳房低平外观明显，乳房位于第二肋至第四肋之间，双侧基本对称，可触及少量乳腺组织，乳沟胸围76cm，下皱襞胸围71cm，两乳头间距16cm，乳房各象限无异常包块及疼痛，局部皮肤完好，无红肿破溃。初步诊断：双侧小乳症。
2012-5-8，首次病程记录：...辅助检查于我院检查血常规、肝肾功、胸片、乙肝五项、心电图、HIV、双侧乳腺超声均无病理性异常。诊断依据：青年女性有明确乳房低平史，双侧乳房低平外观明显，乳房位于第二肋至第四肋间，双侧基本对称。皮肤科护理常规，二级护理，完善辅助检查，向上级请示，择期手术治疗。
2012-5-8，9：05主任查房，患者一般情况好，精神饮食正常，心肺腹检查无异常表现，...患者各项化验检查无病理性异常，患者全身情况较好，综合评估能承受中等大小的手术。王主任指示：做好术前准备，进行讨论，拟今日上午行“假体置入隆乳术”以上医嘱已执行。
2012-5-8，11：00术前小结，手术名称：双侧假体隆乳术，手术日期2012-5-8，麻醉方式全麻。可能发生的并发症及防治办法：...手术部位肿胀、皮肤坏死，需要注意观察有无手术部位肿胀疼痛的程度，皮肤颜色变化，必要时给予加压包扎，切口定期换药，一旦出现皮肤坏死需加强换药甚至皮肤移植修复；手术切口愈合不佳，需延迟拆线，切口感染、裂开、可应用抗菌素预防，加强换药，感染裂开的切口需清创；置入假体的剥离腔隙要一致，双侧假体大小、型号完全相同，术后双侧乳房大小、外观不可能完全对称...手术预期效果：治愈。...
手术记录载：2012-5-8，12：05-14：10；术前诊断：双侧小乳症；术后诊断：双侧小乳症。手术方式：双侧假体隆乳术。手术过程：患者立位设计、画线，在双侧胸部第二肋间水平、左右胸骨旁、乳房下皱襞下2.0cm及腋前线为假体隆胸分离范围，碘酒固定。患者改平卧于手术台，胸部、双侧腋下碘伏常规消毒，常规铺无菌巾。全麻成功后，于腋下皮瓣剥离区皮下注射0.25%利多卡因＋1：200000肾上腺素溶液，每侧40ml，于双侧腋窝皱襞正中处做一皮肤切口，长约4cm，深达皮下脂肪层，此时发现左侧皮肤出现0.2×0.3cm2，苍白样改变，于脂肪中层向胸大肌方向做剥离，寻及胸大肌外缘，在胸大肌外缘分开胸大、小肌筋膜，进入胸大肌后间隙，在胸大肌后分离腔隙，术前设计范围，形成容纳假体腔隙。仔细检查无活动性出血，将225ml硅胶假体自腋下切口置入胸大肌后间隙，调整好假体的位置和形态，乳头突出，5／0可吸收线，6-0丝线分层缝合腋窝切口，加盖纱布，乳房上部适当加压包扎，防止假体向上移位，手术结束时发现切开前左侧肿胀液注射区域出现的苍白样改变面积由0.2×0.3cm2增大为2×3cm2，同时右侧肿胀液注射区域出现约5×7cm2的苍白样改变，界限均不清晰，考虑可能为盐酸肾上腺素作用，给予密切观察，术中无副损伤、麻醉满意，术程顺利，出血不多，病人呼吸循环平稳，术后病人清醒，步回病房。
2012-5-8，14：12术后处理：体位平卧位，T、P、R、Bp测定，按常规测量。监护心率、心律、血氧饱和度。无引流管，饮食禁食水，尿管无，绝对卧床，6小时候可嘱患者在床上翻身，持续低流量给氧，全麻术后护理常规，一级护理。抗炎支持治疗0.9%NS100ml加头孢唑林钠2.0g2／日静点，5%GS250ml＋Vic-C2.0g静点1／日。
2012-5-9，8：20患者一般情况好，精神、饮食、睡眠好，晨起体温36.2℃，无恶心，呕吐，诉双侧乳房胀痛，考虑患者一般情况良好，今予停一级护理，改二级护理，查：双腋下敷料包扎固定好，压力适当，内层纱布洁净、干燥，腋下切口处皮肤苍白样改变，界限尚清楚，右侧大小约5×7cm2，左侧大小约3×4cm2，胸部轻度肿胀，轻压痛，无波动感，双侧乳房对称隆起，假体无移位，乳头内陷矫正好，局部皮下无积液，乳头乳晕颜色和温度正常。王主任指示苍白区域给予2%利多卡因湿纱布湿敷、剥离区由远端向近端按压以改善静脉回流。密切观察病情变化，乳房上继续适当压力包扎，防止假体向上移位。继续抗炎治疗。以上医嘱已执行。
2012-5-10，8：20今晨患者术后第2天，...双腋下敷料包扎固定好，压力适当，内层纱布洁净、干燥，腋下切口处皮肤苍白色改变，界限上清楚，右侧大小约5×7cm2，左侧大小约3×4cm2，胸部轻度肿胀，轻压痛，无波动感，双侧乳房对称性隆起，假体无移位，局部皮下无积液...双腋下苍白区域给予2%利多卡因湿敷、剥离区由远端向近端摁压以改善静脉回流...患者强烈要求出院，考虑患者双侧腋下皮肤苍白样改变未见好转，不宜出院，但患者强烈要求出院，经请示上级医师指示，向患者交待可能出现的情况，并嘱患者特别是腋下有任何不适或变化、随时复诊...
超声检查报告单2012-5-3，双侧乳腺形态大小正常，内各层结构显示清晰，右侧乳腺腺体层厚0.9cm，左侧乳腺腺体层厚0.8cm，双侧乳腺导管迂曲扩张，直径0.2cm。检查结果：双侧乳腺增生。
军区总医院李×门诊病历载：2012-5-16，患者于2012-5-8在我院行“双侧假体隆乳术”术后切口处皮肤出现苍白色改变，给予利多卡因纱布湿敷，保温，局部摁压改善静脉回流等处理，后皮肤颜色未见明显改善，界限尚清晰，于2010年5月10日患者要求出院...术后第八天患者来复诊拆线。转科情况：双侧腋下皮肤呈暗灰色，不规则状，界限清晰，右侧大小约5×7cm2，左侧大小约2×3cm2，无渗出无异味，组织干燥，质实，无压痛，双上臂外展功能轻度受限。诊断：双侧假体隆乳术后。治疗：双侧腋下皮肤切口处换药1／日，密切观察病情变化，嘱患者特别是腋下有任何不适随时复诊。2012-5-17，...术后第八天给予手术切口拆除缝合线，现可见伤口裂开，行清创换药治疗。转科情况：双侧腋下皮肤呈暗灰色，不规则状，界限清晰，右侧大小约5×7cm2，左侧大小约2×3cm2，无渗出无异味，组织干燥，质实，无压痛，双上臂外展功能轻度受限。诊断：双侧腋下皮肤坏死。
门诊病程记录：...2012-5-18今日给予患者双侧腋下皮肤坏死处清创换药，探查坏死组织累及深筋膜至肌间隙，界限清晰，坏死面积无扩大，无渗出，无异味，无压痛。常规消毒后，去除坏死组织，外涂湿润烧伤膏，无菌纱布覆盖，嘱患者有任何不适，随时复诊，密切观察病情变化。
2012-5-19今日给予患者双侧腋下皮肤坏死创面清创换药，查创面坏死面积无扩大无异味无压痛，常规消毒后，去除坏死组织，外涂湿润烧伤膏，促进创面愈合，无菌纱布覆盖...
2012-5-25...可见创面有坏死组织脱落，无异味，双侧腋下创面可见少量新鲜肉芽组织，呈鲜红色，质地脆...
2012-6-1今日杨×主任医师查看患者，患者一般情况可，双侧腋下皮肤部分缺失，局部呈暗灰色，不规则状，界限清晰，右侧大小约5×7cm2，左侧大小约2×3cm2，无明显分泌物，坏死组织累及深筋膜深及肌间隙...现可见少量肉芽组织生长，但考虑患者腋下皮肤坏死面积大，单纯局部清创换药效果欠佳，且耗时长，建议缓和住院，进行完整系统治疗。
3.军区总医院李×住院病历（病案号861326）载：入出院日期：2012-6-2～2012-10-16。主诉：发现双侧腋下皮肤浅灰色15天，进行性加重5天。现病史缘于2012年5月8日在我院行双侧假体隆胸术，术后切口处皮肤出现苍白色改变，给予利多卡因纱布湿敷、保温、局部摁压改善静脉回流，观察处理，未见明显改善，界限尚清晰，无异味，于术后8天拆除缝合线后，发现切口已裂开，给予清创换药，可见坏死创面面积大，坏死层次累及深筋膜至肌间隙，且效果欠佳，现为求进一步诊治。门诊以双侧腋下皮肤坏死收住院。...体格检查：体温36.0℃，脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压110／70mmHg，体重50kg。...专科情况：双侧腋下皮肤部分缺失，局部呈暗灰色，呈不规则状，界限清晰，右侧大小约5cm×7cm，左侧大小约2cm×3cm，无明显分泌物，累及深筋膜至肌间隙。无异味，组织干燥，质实，呈干酪样，无压痛，双上臂外展轻度受限，乳房各象限无异常包块及疼痛，局部皮肤完好，无红肿及破溃。
2012-6-2，9：10首次病程，初步诊断双侧腋下皮肤坏死。鉴别诊断：液化性坏死：常发生于循环障碍、血液回流不畅，组织疏松的器官，因血液淤积，供养不足，常见于肺脑等部位，坏死后组织溶解成液体，可以通过与体外相通的管道排除而形成空腔。2.纤维素样坏死，常发生于结缔组织和血管壁，是变态反应性结缔组织病和激进型高血压的特征性病变。镜下坏死组织成细丝颗粒状的红染的纤维素样，聚集成片。诊疗计划：皮肤科护理常规，二级护理，完善辅助检查，向上级请示，择期手术治疗。
手术记录单：2012-6-2，10：10至11：25。术前诊断同术后诊断：双侧腋下皮肤坏死。手术式：双侧腋下清创术。麻醉方式全麻。患者平卧于手术台，胸部、双侧腋下碘伏常规消毒，常规铺无菌巾。全麻成功后探查双侧腋下皮肤坏死处，坏死组织累及深筋膜层深至肌间隙，沿坏死皮肤界限彻底清除创面肉眼可见坏死组织后，创面外涂湿润烧伤膏，无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎，术中无副损伤...
2012-6-7，8：40患者一般情况好，...患者腋下坏死皮肤组织病理检查结果结合患者病史，可排除感染因素及手术分离引起组织坏死，可能与肿胀液有关，现应密切观察病情变化，定期换药...
2012-6-8，9：30病例讨论记录...患者双侧腋下局部组织坏死组织病理检查结果示：皮肤及皮下组织伴凝固性坏死，局部可见急性炎反应。从坏死原因上分析：凝固性坏死常见病因：缺血缺氧，细菌毒素，化学腐蚀等，或是其他少见的原因，根据病理检查结果考虑也可能与肿胀液有关。...术中应用肿胀液成分为：2%盐酸利多卡因注射液10ml＋0.1%盐酸肾上腺素7#针头8滴，＋0.9%氯化钠注射液70ml，查阅相关文献后，可见盐酸肾上腺素致肢端干性坏死1例，患者因青霉素过敏应用肾上腺素后过敏症状消退，但四肢末端青紫、疼痛，...所以考虑可能与患者对肾上腺素的敏感性高度有关。
手术记录单：2012-6-25，10：00至12：00。手术式：双侧腋下清创＋生物辅料覆盖术。患者平卧于手术台，胸部、双侧腋下碘伏常规消毒，可见大量新鲜肉芽组织，用手术刀刮出肉芽组织表面的坏死组织，创面覆盖生物敷料，缝合固定，无菌纱布覆盖，适当压力包扎，石膏固定双上肢功能位，术中无副损伤，...
手术记录单：2012-7-6，10：15至14：25。手术式：躯干扩张器置入术。患者仰卧手术台，...以无菌美兰溶液画线标记手术切口，拟放置皮肤扩张器的位置和边界。划线区用0.5%利多卡因溶液局部麻醉，沿扩张器切口线一次切开皮肤、皮下脂肪，深达深筋膜层，充分游离扩张器腔隙，仔细止血后，将300ml无菌柱状扩张器一个放置于右侧腋下距创缘1cm游离的腔隙内，注射45ml生理盐水，放置负压引流一枚，用4／0可吸收线缝合皮下，0号丝线间断缝合皮肤。左侧腋下距创缘1cm处置入扩张器手术方法相同，放置200ml扩张器一个注射30ml无菌盐水，分层缝合伤口，观察扩张器部位皮肤血运正常。
手术记录：2012-8-24，9：50至15：50。手术式：躯干扩张器取出＋皮瓣局部转移术。手术过程：...用0.25%利多卡因溶液浸润麻醉，以减少切口处出血。于扩张器边缘处做切口，向扩张器方向依次切开皮肤、皮下，寻及并取出扩张器，术中见扩张器完全无破损。用美兰涉及辅助切口形成皮瓣覆盖创面，用0.25%利多卡因溶液做切口真皮内以及皮下麻醉，以减少出血。用圆刀沿设计线切开皮肤，形成皮瓣，充分分离皮瓣，适当剪除扩张器腔隙之间和边缘增生的纤维组织，仔细止血，将皮瓣向创面牵拉，可以覆盖创面，将皮瓣形态做适当修整，少量去除猫耳朵畸形，3-0，5-0可吸收线间断缝合皮下组织。6-0丝线缝合皮肤，伤口放置引流管2个，外用20ml注射器负压吸引。再次消毒术区，加压包扎，手术结束。...
2012-9-30，8：00，患者体温正常，精神饮食可，睡眠可...查：右侧腋下可见长约1cm创面，无分泌物，肉芽组织新鲜，无异味，创面新洁尔灭消毒，庆大霉素湿敷，无菌纱布包扎。...
出院记录载：入院诊断：双侧腋下皮肤坏死...治疗经过：患者入院后给予清创换药，应用抗生素，完善术前检查，充分准备，于2012年6月12日在全麻下行“双侧腋下清创术”术中探查坏死组织至深筋膜层，沿坏死皮肤界限彻底清除创面肉眼可见坏死组织，术程顺利。2012-6-4查腋下创面分泌物细菌培养＋药敏示：表皮葡萄球菌，药敏：对头孢唑啉、头孢呋辛钠、庆大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星敏感，对氨苄青霉素耐药。2012-6-6，双侧腋下坏死组织病理学检查示：皮肤及皮下脂肪组织伴凝固性坏死，局部可见急性炎反应，于2012-6-25，术前查双侧腋下创面分泌物细菌培养：培养未生长，后全麻下行“双侧腋下清创＋生物辅料覆盖术”，术中探查创面深达深筋膜层，彻底清除坏死组织，暴露新鲜创面，生物辅料覆盖创面，石膏固定双上肢功能位，2012-7-6全麻下行“躯干扩张器置入术”于左侧腋下放置200ml扩张器一枚，右侧腋下放置300ml扩张器一枚。术后积极抗炎、换药，给予间断扩张器注水治疗，注水器件左侧扩张器切口处可见一处长约1cm未愈合切口，其下可见置入扩张器，给予外涂湿润烧伤膏，无菌纱布覆盖，考虑患者扩张器注水后局部皮肤张力较大，血运差至切口未完全愈合，后左侧扩张器停止注水，于2012-8-21再次给予双侧扩张器分别注水20ml后，左侧扩张器共注水200ml，右侧扩张器共注水350ml，于2012年8月24日全麻下行“躯干扩张器取出＋皮瓣局部转移术”术中形成旋转推进皮瓣封闭创面，无活动性出血，术后术区加压包扎，手术顺利达到术前预期效果，术后右侧可见一长约1cm，左侧可见长约0.2cm切口愈合差，给予清创换药治疗后，创面已愈合。应用免缝贴防止疤痕增生...出院时情况：双侧腋下皮肤坏死处经清创、扩张器置入、局部皮瓣转移等治疗已痊愈。手术缝合线已拆除，双上肢外展功能轻度受限，经功能锻炼后恢复可。出院诊断：双侧腋下皮肤坏死。
北京军区总医院东区超声检查报告单载：2012-6-18，双侧乳腺假体植入术后，左乳外侧低回声区，双侧乳腺增生。
北京军区总医院病理科病理标本检查报告单：2012-6-6，皮肤组织一块，大小4×1.5×0.3cm，皮肤及皮下脂肪组织般凝固性坏死，局部可见急性炎反应。”
本案在审理过程中，商双方当事人同意，法院委托北京中正司法鉴定所就以下事项进行司法鉴定：1.军区总医院对李×的诊疗行为是否存在过错；如有过错，与李×两侧腋下疤痕的损害后果之间有无因果关系及责任程度；2.李×的两侧腋下疤痕是否构成伤残及伤残等级如何；3.李×是否需要后续治疗。北京中正司法鉴定所经鉴定作出中正司法鉴定所（2013）临鉴字第1150号司法鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明部分为：“（一）关于军区总医院对被鉴定人李×诊疗过程的概述：
被鉴定人李×，女，33岁（就诊时），于2012年5月8日主因“双侧乳房低平7年”到军区总医院就诊，经检查门诊以“双侧小乳症”收入院。入院初步诊断，双侧小乳症，经与患者交待沟通，拟行“双侧假体隆乳术”并签署了手术同意书。5月8日下午全麻下行双侧假体隆乳术，手术结束时发现左侧肿胀液注射区出现苍白样改变，面积由原来的0.2cm×0.3cm，增大为2cm×3cm，同时右侧肿胀液驻社区也出现苍白样改变，大小为5cm×7cm，术后给予抗炎等治疗，5月10日患者出院，5月16日门诊复查拆线，5月17日，腋下切口裂开，并可见坏死组织，界限清楚。2012年6月2日患者以“双腋下皮肤坏死”第二次入住医方，并在全麻下行“双侧腋下清创术”。6月6日病理标本报告单提示双侧腋下皮肤及皮下脂肪组织伴凝固性坏死，局部可见急性炎症反应。6月25日，医方在全麻下为患者实施了双侧腋下清创＋生物敷料覆盖创面，石膏固定双上肢功能位，7月6日在全麻下行“躯干扩张器植入术”，左腋下放置200ml扩张器1枚，右腋下放置300ml扩张器1枚。术后继续抗炎换药，扩张器注水。8月24日全麻下行躯干扩张器取出术加皮瓣局部移植术，术后术区加压包扎，手术顺利，10月16日患者出院。出院时患者情况好，双侧腋下手术缝线拆除，伤口愈合，双上肢外展功能轻受限，出院医嘱定期复查，继续双上肢功能锻炼。
（二）关于军区总医院对被鉴定人李×诊疗行为的评价：
1.审阅病历材料，被鉴定人李×主因“双侧乳房低平”到军区总医院就诊，医方经检查入院诊断“双侧小乳症”该诊断成立，依据客观。
2.审阅病历材料，被鉴定人李×入住医方后医方结合被鉴定人的临床检查结果，拟行乳房硅胶囊假体植入术，有手术适应症，麻醉方式选择恰当，诊疗行为无明显不当。
3.根据《病历书写基本规范》第一章规定：基本要求，第三条，病历书写应当客观真实，准确，及时，完整，规范。第三章住院病历书写内容及要求，第二十二条，第十四款，麻醉记录，是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况，术前特殊情况，麻醉前用药，术前诊断，术中诊断，手术方式及日期，麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时期，麻醉时间用药名称，方式，剂量，麻醉期间特殊或突发情况及处理，手术起止时间，麻醉医师签名等。第十五款，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录。应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称，手术者及助手姓名，麻醉方法，手术经过，术中出现的情况及处理等。
审阅病历材料，医方的麻醉记录中手术时间为2012年5月8日12时15分开始，14时15分结束，手术记录，开始时间12时05分，结束时间14时10分；6月2日麻醉记录手术开始10时35分，结束11时30分，手术记录开始时间10时10分，结束时间11时25分，6月25日麻醉记录，手术开始10时30分，结束11时30分。手术记录开始时间10时，结束12时。7月6日麻醉记录手术开始11时30分，结束14时5分，手术记录手术开始10时15分，结束14时25分。8月24日麻醉记录手术开始10时25分，结束15时30分，手术记录手术开始9时50分，结束15时50分，以上均存在明显误差及不准确的记录，有的时间记录甚至相差1小时。综上所述，医方存在违反病历书写基本规范的相关要求，医疗行为存在过错。
4.审阅病历材料，医方术前与患者进行了必要的交待沟通，并签署了相关的手术知情同意书，以及麻醉知情同意书，但医方没有向患者交待和说明，双乳房隆乳术手术时为其采用肿胀麻醉又称肿胀技术的局部麻醉方法，也没有得到患者的认可同意的书面记录，故此，医方未尽到充分告知义务。
5.关于肿胀麻醉及被鉴定人李×双腋下皮肤及皮下组织坏死的分析：
肿胀麻醉最早由Klein于1987年提出，又称“超量灌注麻醉”，即将大量含肾上腺素利多卡因的溶液灌注到皮下，使皮下组织及其结构产生水肿，细胞组织间隙分离，压迫微小血管使之闭锁，由此达到局部麻醉止痛、止血及分离组织的作用。肿胀麻醉可以作为单独的局部麻醉方式，也可以在全麻或区域阻滞麻醉时合并使用。
肿胀液（麻醉液）的成分，基本成分：肾上腺素，利多卡因，生理盐水有时还加入碳酸氢钠，地塞米松等。肿胀麻醉液的一般配制方法。在1000ml生理盐水中加入2%利多卡因20-50ml，肾上腺素1mg，5%碳酸氢钠5-20ml，最后利多卡因的浓度是0.05%-0.1%，肾上腺素液的浓度是1：200万-1：100万。有人把此量作为一个单位看待，一般认为最大用量可达4个单位。肿胀液的毒副反应：肿胀液利多卡因的剂量超过目前药典所规定的极量，因此手术中、手术后要严密观察。手术中不要追加麻药以免利多卡因经破裂的血管进入血循环。（1）全身毒性反应，文献报道利多卡因的血浆浓度在4-6ug／ml即可能导致死亡。（2）局部毒性反应，又称组织直接损害反应，类过敏反应。较高浓度利多卡因，肾上腺素溶液可直接直接损伤组织，导致肌肉坏死及外周神经损伤，肿胀液也有造成皮肤及深层组织坏死的可能，在注射过程中，要警惕利多卡因的类过敏反应，随时注意观察注射部位有无异常血管扩张，瘀斑及针孔渗血，若产生上述症状，应立即停止注射并对症治疗，以免发生注射部位的皮肤软组织坏死。
审阅病历材料，结合被鉴定人李×手术过程记录（见2012年5月8日手术记录单）当注射肿胀液利多卡因及肾上腺素溶液后便发现左侧皮肤出现0.2×0.3cm2苍白样改变，手术结束时肿胀液注射区面积增大至2×3cm2，右侧为5×7cm2的苍白样改变。医方6月6日病理报告提示：双侧腋下皮肤及皮下脂肪组织伴凝固性坏死，6月2日，手术记录内容：双腋下坏死组织累及深筋膜层深至肌间隙，6月8日病例讨论记载：根据病理损害结果考虑可能与肿胀液有关。
综上情况分析，医方未尽到高度谨慎的注意义务，为患者实施肿胀液注射时风险评估不足，导致被鉴定人李×手术中即出现双腋下软组织损害的局部毒性反应，继而导致皮肤及皮下组织坏死的不良结果。故此医方的诊疗行为存在过错。
（三）关于军区总医院对被鉴定人李×诊疗过程中存在的医疗过错行为与其双腋下皮肤及软组织坏死的损害后果之间因果关系，责任程度的分析：
1.军区总医院对被鉴定人李×诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
（1）病历书写不规范；
（2）未尽到充分的告知义务；
（3）为患者实施双侧乳房硅胶囊假体植入隆乳术中未尽到高度谨慎的注意义务，风险评估不足，使用肿胀液存在用药不当，导致被鉴定人李×双腋下皮肤及皮下组织坏死和目前残留双侧腋下不规则疤痕的不良结果。
2.医方上述医疗过错第（1）项、第（2）项与被鉴定人李×损害后果之间不存在必然的因果关系；第（3）项与其目前残留双侧腋下不规则疤痕的损害后果存在一定的因果关系，医方负主要责任。
（四）关于被鉴定人李×目前的损害后果伤残等级评定的分析：
审阅病历材料，结合我所对被鉴定人李×的检查情况，目前其双腋下疤痕无挛缩，质地软，双上肢外展上举功能属正常范围，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之鉴定原则和相关条款，被鉴定人李×目前的目前后果不构成伤残。
（五）关于被鉴定人李×目前双腋下疤痕后续治疗的分析：
审阅病历材料，结合我所对其目前双腋下疤痕的检查结果，疤痕无挛缩，基底无明显粘连，肩关节功能无明显受限，分析考虑目前情况稳定，无需特殊治疗。”
鉴定意见为：“（一）军区总医院对被鉴定人李×诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
1.病历书写不规范；
2.未尽到充分的告知义务；
3.为患者实施双侧乳房硅胶囊假体植入隆乳术中未尽到高度谨慎的注意义务，风险评估不足，使用肿胀液存在用药不当，导致被鉴定人李×双腋下皮肤及皮下组织坏死和目前残留双侧腋下不规则疤痕的不良后果。
（二）军区总医院上述医疗过错第1项、第2项与被鉴定人李×损害后果之间不存在必然的因果关系：医方第3项与其目前残留双侧腋下不规则疤痕的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负主要责任。
（三）被鉴定人李×目前的损害后果不构成伤残。
（四）被鉴定人李×目前双腋下疤痕无挛缩，质地软，肩关节无明显功能障碍，分析考虑目前情况稳定，无需特殊治疗。”
李×、军区总医院均对鉴定意见书的部分内容持异议。李×申请鉴定人出庭接受质询。北京中正司法鉴定所派鉴定人出庭，答复了双方当事人的提问。李×认可鉴定意见书中关于军区总医院负主要责任的意见，但不认可鉴定意见关于其无需后续治疗的意见。军区总医院不认可鉴定意见书认定的其应对李×的损害后果负主要责任的意见，向北京中正司法鉴定所提出书面问题，要求答复。北京中正司法鉴定所作出中正司法鉴定所（2014）临函字第187号《关于李×鉴定案件的说明》（以下简称《说明》），该《说明》的主要内容为：
“一、我院为李×进行隆乳手术是否实现了预期目的和效果？
答：从被鉴定人李×双侧乳房外观看，其隆乳术后乳房的大小形态符合其体型和身高，半球形并向前挺立，双侧乳房等大对称；外观自然美观，无红肿、发硬植入物移位等并发症。但《时尚整形美容手术》等相关文献记载，理想的隆乳术的标准应当做到无手术瘢痕或手术瘢痕非常隐蔽，显然医方手术后并未达到这一点。故此，李×的手术效果并不理想。
二、我院手术对李×造成的损害后果是否仅仅为双侧腋下皮肤及皮下组织坏死及目前残留双侧腋下疤痕？
答：除了对被鉴定人李×因手术并发症带来的误工损失日和其后为防止双侧腋下瘢痕粘连而进行的多次手术带来的创伤。目前遗留的后果仅仅是双侧腋下疤痕，及该疤痕对被鉴定人躯体美观的影响。
三、目前整形外科学界使用的肿胀液配方是否和我院使用的配方一致，若不一致，整形外科学界使用的配方是什么，出处在哪？
答：在我所出具的鉴定意见书第16页记载了肿胀液的成分及配制一般方法。关于出处可参考《临床技术操作规范-美容医学分册》及美容医学资料等书籍。
四、肿胀液的极量是多少？我院为李×双侧腋下各注射40ml肿胀液是否远远低于极量？
答：参考《时尚整形美容手术》第232页记载，注意事项麻药量最多可达100-150ml，近年来甚至可以达到每侧250ml，医方肿胀液双侧各40ml远远低于极量。
五、我院是否在双侧肿胀液军注射完毕后始发现左侧0.2×0.3cm皮肤出现苍白改变？
答：见手术记录，医方在双侧注射完肿胀液后对双侧腋下皮肤色泽，无相关观察记录，而双侧注射完后才发现有苍白样改变。分析认为是医方对局麻药物注射区域疏于观察。
六、我院发现苍白后是否再追加肿胀液？
答：手术记录中证实没有再次追加。
七、现有医学技术条件下，是否存在关于肿胀液使用风险的术前评估方法？
答：在现有医学技术条件下，没有关于肿胀液使用风险的术前评估方法。但在使用肿胀液后出现不良反应时，应给予重视，进行排除可能引起的因素。
八、我院是否已经在术前告知了存在手术风险区域皮肤坏死、需换药甚至再次手术的风险？
答：在我所出具的鉴定意见书中第15页记载，医方术前与患者进行了必要的交待沟通，并签署了相关的手术知情同意书，以及麻醉知情同意书，但医方没有向患者交待和说明，双乳房隆乳手术时为其采用肿胀麻醉又称肿胀技术的局部麻醉方法，也没有得到患者的认可同意的书面记录，医方未尽到充分的告知义务。
九、双侧腋下皮肤坏死是否和手术当时，李×对肿胀液配方中的肾上腺素高度敏感有关？
答：双侧腋下皮肤坏死可能与血管对肿胀液中肾上腺素高度敏感有关，也可能与肿胀液配伍错误有关。根据《医疗事故处理办法》关于药物不良反应事件的处理措施的相关规定，应当对不良反应药物进行封存送检。而医方术中发现李×双侧腋下苍白，应当考虑为局部用药所致，但未对配置好的肿胀液进行封存送检，故此，难以排除肿胀液配伍错误的可能性。
十、现有医学技术条件下，对肾上腺素高度敏感是否有公认的预测或者评估手段，如果有，是什么？
答：除了临床试验，没有常规手段。但具体到本案，医方仅需对发生问题的肿胀液进行封存送检，就可以判断患者是否对肾上腺素高度敏感。
十一、现有医学技术条件下，对肾上腺素高度敏感是否属于不能预见且不能避免的并发症？
答：现有医学技术条件下对肾上腺素高度敏感是不能预见的并发症。但是本案当中，医方应当对肿胀液进行封存送检，排除肿胀液是否存在配伍错误的问题，再考虑肾上腺素高度敏感的罕见情况。
十二、按照诊疗常规，我院对李×诊治过程是否存在过错，若存在具体是什么？
答：在我所出具的鉴定意见书中罗列了医方存在的三条过错行为，详见鉴定文书第18页内容。
十三、根据李×目前的损害后果，后续治疗是否是必须的？
答：我所鉴定意见书中已明确说明被鉴定人李×目前双腋下瘢痕无挛缩，基底无明显粘连，肩关节活动无明显受限。其目前情况稳定，无需特殊治疗。即该永久性瘢痕位于躯体较隐秘的部位，并不影响容貌，且对关节功能无显著影响。所以不存在必需的后续治疗。
而被鉴定人李×若考虑对其皮肤外观的影响，要求进行美容手术，可考虑瘢痕切除术或者激光磨削等治疗。但上述医疗措施并不能完全避免瘢痕再生，具体的医疗费用需要根据临床治疗效果评价，无法具体评估。”
李×认可《说明》的内容，称该《说明》充分说明了需要后续治疗的必要性。军区总医院认可《说明》。
诉讼中，李×为证明医疗费损失，提交了其在军区总医院的4张医疗收费票据：2012年4月2日的门急诊类收费收据1张，金额为25860元；2012年5月8日的门急诊类收费收据2张，金额共计54103元；2012年5月10日的住院类收费收据1张，金额为1355.6元。军区总医院认可真实性，不认可关联性，认为这是李×治疗自身小乳症和激光美容而发生的，手术也达到了预期效果，且均发生在2012年5月10日前，不同意赔偿。
李×为证明其误工损失，提交了其在北京分行十里河支行的银行流水打印件。军区总医院认可真实性，但认为这个银行流水上反映的李×工资是2000多元，且一直到2012年12月都有实际收入，不能证明其有误工损失。
军区总医院为证明其反诉请求，提交了其出具的李×于2012年6月2日-2012年10月16日的费用清单2张，金额共计47633.48元。李×称该清单系军区总医院单方面出具，真实性无法确认。
原审法院经审理认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中，经司法鉴定，军区总医院对李×的医疗行为存在过错，导致了李×的双腋下皮肤及皮下组织坏死和目前残留双侧腋下不规则疤痕的不良后果，且与其目前残留双侧腋下不规则疤痕之间存在因果关系，军区总医院负主要责任。军区总医院虽不认可鉴定意见，但没有有效证据反驳，故，法院采信该鉴定意见，酌定军区总医院承担75%的赔偿责任。
关于李×主张的医疗费，李×提交的4张医疗费收据中，2012年4月2日金额为25860元的收据，应认定为其自身整形美容治疗支出费用，系军区总医院过错医疗行为发生之前，与本案无关；其余3张金额共55458.6元均可认定为与本案有关的损失，即军区总医院为李×治疗“双侧小乳症”时发生了医疗过错行为，李×向其支出的医疗费，应由军区总医院按照75%的责任比例予以退赔。
关于李×主张的住院伙食补助费，因军区总医院的过错，导致李×从2012年6月2日-2012年10月16日在军区总医院住院141天，李×主张此期间每天按照50元的计算，法院不持异议，由军区总医院承担75%的赔偿责任。
关于李×主张的误工费，李×提交的证据无法支持其主张，考虑其住院确会发生误工损失，但综合本案实际情况，','2018-09-26
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