海口市美兰区人民法院稿纸
p t ; ” > 民 事 判 决 书
(2014)美民医初字第12号
原告：王银方，女，1946年4月6日出生，汉族，现住海口市，公民身份号码×××。
原告：郁胜旺（曾用名郁刚），男，1975年11月2日出生，汉族，自由职业者，现住海口市，公民身份号码×××。
原告：郁艳，女，1978年9月28日出生，汉族，自由职业者，现住海口市，公民身份号码×××。
上述三原告的共同委托诉讼代理人：方中飞，海南阳光岛律师事务所律师。
上述三原告的共同委托诉讼代理人：罗勇，海南正益律师事务所律师。
被告：海南省人民医院，住所地海口市秀英区秀华路**号。
法定代表人：李灼日，院长。
委托诉讼代理人：翟旭光，海南省人民医院医务处科员。
委托诉讼代理人：马建林，海南省人民医院心内科主任。
原告王银方、郁胜旺、郁艳与被告海南省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年12月27日立案后，依法适用普通程序，分别于2014年3月14日、2016年12月26日两次公开开庭进行了审理。原告郁胜旺及三原告的共同委托诉讼代理人方中飞、罗勇，被告的委托诉讼代理人翟旭光到庭参加了诉讼。本案所涉医疗行为经南方医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定，于2016年12月9日完成司法鉴定。本案现已审理终结。
原告王银方、郁胜旺、郁艳向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告889167.85元，其中，医疗费4066.06元、死亡赔偿金631941元（按江苏省2015年度城镇居民人均可支配收入计算37173元×17年）、丧葬费25294.5元（50589元÷2）、丧葬相关其他费用10275元、住院伙食补助费650元、护理费1826.825元、精神损害抚慰金100000元、误工费2248.4元、交通费及餐饮费3825元、被抚养人生活费193245元（按江苏省2015年度农村居民消费支出计算，12883元×15年），以上费用共计973371.78元，但原告要求被告赔偿总额是889167.85元；2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：患者郁光锐（男，1948年12月20日出生，2011年7月25日死亡，江苏省××县人，身份证号：×××，住院号：463582）因”反复胸闷、气促6年，加重7天”，于2011年7月13日入被告急诊病房治疗。初步诊断治疗后于2011年7月16日转入心内科治疗。患者家属明确告知不能使用扩张血管的药物，但主治医生仍然使用了长春西丁、桂哌齐特、阿罗洛尔等扩张血管的药物。后经患者家属及时发现并报告上级主任医师才停止使用扩张血管的药物，险些酿成大祸。7月22日下午5点，对患者进行电解质检查，按照常理检查结果应该很快出来，医生也应迅速作出应对治疗。7月24日早晨经患者亲属提醒，医生才进行了紧急处理，被告才知道患者的血纳在40小时之前已降到了危险的边缘。在临时医嘱的第二页7月24日9点50分这栏记载着”5%GNS30ml10%氯化钾7ml10%氯化钠10mlivgtt”的医嘱内容（其中5%GNS30ml10%氯化钾7ml有明显改动痕迹，违反了病历书写规范），此处用药严重违背医学常识，视患者生命如同儿戏。患者于7月24日10点突发高烧，原告知道高烧对患者十分不利，多次向主治医生反映患者高烧情况，主治医生却一直忙着别的事情，对患者高烧不闻不问，直到18点10分才给患者实施退烧治疗。此时患者病情已经十分危急，治疗几个小时后病情仍不断加重，于7月24日23点40分转入重症监护室，后经抢救无效于2011年7月25日7点35分宣告临床死亡。2011年7月30日，原告郁胜旺与被告医事法律办公室达成协议书，协议书中约定：被告不存在主观过错；被告给予患者家属经济补助25900元；患者家属承诺不再向被告主张任何权利。事后，原告郁胜旺认为双方达成的协议严重不公平，多次（包括通电话和短信）向被告心内科主任马建林进行反映，请求被告处罚当事医生，并要求被告对原告进行赔偿。但被告敷衍塞责，除了马建林医生带着当事医生给患者遗体下跪赔礼道歉外，迟迟不作出任何其他处理及赔偿。在原告的强烈要求下，被告医务处于2012年9月12日向海南省医疗纠纷人民调解委员会出具《纠纷申请函》，要求该调解委员会对此事进行调解。但当该调解委员会与被告沟通时，被告却不同意调解。原告认为，被告作为省三甲医院未能尽到与其医疗水平相应的诊疗服务，未尽谨慎、勤勉专业注意义务，诊疗原则错误，对危重病人的诊疗措施不力，存在严重过错，与郁光锐的死亡有直接因果关系，应承担全部责任。综上所述，被告的行为严重违反了医疗卫生法律法规规定，给死者亲属即各原告造成物质和精神严重损失。为维护原告的合法权益，特依法向人民法院提起诉讼。
被告海南省人民医院辩称，一、答辩人在医疗过程中无主观过错。患者郁光锐，男，62岁，因”反复胸闷、气促6年，加重7天”于2011年7月13日入我院急诊病房，入院查体：T36.5℃，P96bpm、R23bpm、BP96/57mmhg，神志清楚、口唇发绀，心肺腹查体未及明显阳性体征。诊治经过：入院后给予吸氧、康宁、抗血小板聚集、强心、利尿、营养心肌等治疗，由于患者及家属要求转心内科治疗，于7月16日转入心内科，转入时查心脏彩超提示：全心扩大、左室壁运动普遍减弱、EF21%，入心内科后给予强心、利尿、吸氧、抗心律失常、营养心肌、抗凝等治疗。但于7月25日下午患者突发高热，最高体温39.6℃，伴有胸闷、气促、SPO2下降波动在80-90%、血压降至78/43mmhg、全身皮肤出现紫绀，考虑为感染后诱发急性左心衰，并有休克存在。为加强监护及治疗于7月25日转入重症ICU，转入后先给予无创呼吸机辅助通气、去乙酰毛花苷强心、多巴胺及多巴酚丁胺升压强心、纠正酸中毒维持内环境稳定、降温等治疗后，患者病情无改善，血压一直难以维持，并出现心律逐渐增快，后将多巴胺换为去甲肾上腺素升压，不断加大用量，但患者病情仍在急剧恶化，于02：30出现心律逐渐减慢至停跳，经抢救治疗后恢复自主心律，但血压一直测不出，双侧瞳孔散大，至07:20再次出现心脏停跳。我院在抢救治疗同时与患者家属再次交代病情，家属要求停止胸外心脏按压及药物抢救治疗，且由于患者一直未恢复自主心律，故于2011年7月25日07：35宣告临床死亡。
二、答辩人的医疗行为和患者死亡的后果之间无因果关系。对于原告提出我院存在相关过错行为进行以下答辩，1、根据中国心衰治疗指南，桂哌奇特、长春西汀、阿罗洛尔扩血管改善循环药物降低心脏负荷，可以应用于心衰患者，该药对于心肌病心衰患者大有益处，应用有明确指征，但患者不同意应用，我院在不违背医学治疗原则的情况下尊重患者家属意见并没有应用这几种药物（见病历），故没有造成患者家属所说所谓”伤害”。2、按当时常规化验（不属于急查）提示血钠偏低（126mmol/L），属于轻度低钠血症，不属于卫生部规定的危急值范畴。根据中国心衰治疗指南，多次嘱患者通过饮食增加钠盐摄入，并化验结果回报后给予口服及静脉补钠治疗，并未耽误患者治疗。3、2011年7月24日9点50分医嘱”5%GNS”是连写”250ml”，而不是”30ml”，”10%氯化钾7ml”是由于笔水重造成的，并没有改动，详情可查看病历，药物用完后患者并没有出现不适反应。4、根据病历体温单2011年7月24日10点患者体温是37.2℃，属于低热，并不是高热，多次嘱患者多饮水来降低体温，18点10分患者才出现高热，积极给予退热治疗，并请二线、三线医师积极参与治疗，请相关科室会诊给予治疗。5、录像中马建林主任、苏哲坦教授所说在处理病人过程中不妥之处是指与患者及其家属沟通不到位，并向家属表示歉意，马建林主任和苏哲坦教授并没有提及治疗方案有不妥之处，请详见病历。6患者属于终末期心衰患者，随时可能出现心衰加重、心脏骤停。我院已多次告知患者及其家属，患者及其家属表示理解并签字，患者死亡原因是患者本身疾病加重造成，我院整个诊疗过程并无过错。
三、原告的诉讼请求不应得到支持。1、患者郁光锐入院病情及入院诊断及治疗过程均按照诊疗常规处理；2、我院在发生该起医疗争议后积极与患者沟通，并达成协议协商调解，且签署协议书及道歉，从多个角度已积极配合家属处理该起医疗争议案，该纠纷发生于2年前已超出诉讼时效，按规定不应受理该案；3、原告根据协议内容接收赔款后不应再向我院主张权利，否则应将该补偿款返还我院，但原告迟迟不作出行动，故我院没有理由配合原告对该争议再次进行处理；4、整个住院期间的抢救，按照医疗规范，并在三线医师指导下，在多次全院会诊协助下完成，病人的死亡是本身病情危重导致。
综上所述，答辩人对患者郁光锐的医疗行为不存在过错，我院的医疗行为与原告诉称的患者死亡后果之间不存在因果关系，不应承担死亡赔偿责任。为此答辩人恳请法庭驳回原告针对答辩人的诉讼请求，以维护答辩人的合法权益。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对本案事实，本院认定如下：患者郁光锐因”反复胸闷、气促6年，加重7天”，于2011年7月13日入住被告海南省人民医院急诊病房。入院诊断：1、高血压病、心脏扩大、心功能Ⅲ-
Ⅳ级；2、缺血性心脏病、完全左束支阻滞、心功能Ⅲ-
Ⅳ级；3、扩张型心肌病？入院后给予氧疗、抗心律失常、强心、利尿、营养心肌、抗凝等治疗。患者于7月16日转入心内科，转入诊断：1、扩张型心肌病、左心扩大、左室心尖部血栓形成、心功能Ⅳ级；2、高血压病2级、极高危。转入心内科后给予强心、利尿、吸氧、抗心律失常、营养心肌及对症支持等治疗。7月16日，被告给患者开具阿罗洛尔、桂哌齐特、长春西汀治疗。17日、18日查房，患者诉胸闷气短稍微好转。7月19日加用奥普力农强心治疗。7月21日患者仍诉胸闷、气短症状，胺碘酮改为维持量0.2qd，给予氯化钾口服补钾。7月23日，患者目前诊断：扩张型心肌病，左心扩大，完全左束支阻滞，心功能IV级，有安装三腔永久起搏器适应症，患者及其家属仍在考虑中，奥普力农已治疗一疗程，今日停用。7月24日查房指示：目前患者发热考虑肺部感染，可请感染科会诊，治疗给予物理及药物降温，给予头孢哌酮他唑巴坦抗感染，利巴韦林抗病毒治疗；目前患者病情危重，随时可能出现呼吸循环骤停；请感染科会诊，建议：查胸片、血培养+药敏×2次、血气分析、同意暂用头孢哌酮/他唑巴坦抗感染，可继续冰敷、口服尼美舒利。患者于当日23:10出现呼吸困难、气促，查体：双肺可闻及湿性啰音，心率100次/分，律齐，考虑扩张型心肌病，急性左心衰，立即给予面罩吸氧，呋塞米20mg、西地兰0.2mg静注，地塞米松5mg静注降温，并给予心电、血压及血氧监测，监测提示血氧饱和度86%，血压86/50mmHg，心率100次/分，律齐，并给予多巴胺10mg静注，多巴胺10mg加入生理盐水100ml静滴。患者病情未见好转，被告告知患者家属患者病情危重，随时可能出现呼吸循环骤停，患者家属表示理解并签字。急请重症医学科会诊，诊断：1、感染（肺部？血液？）；2、急性左心衰；3、扩张型心肌病。建议转重症医学科治疗。7月25日0:00患者转入重症医学科，转入诊断：1.扩张型心肌病、全心扩大、完全性左束支传导阻滞、急性左心衰、心源性休克；2.重症脓毒症（肺部？血液？）；3、高血压病2级、极高危。转科后先给予无创呼吸机辅助通气、去乙酰毛花苷强心、多巴胺及多巴酚丁胺升压强心、纠正酸中毒维持内环境稳定、降温等治疗后，患者病情无改善，血压一直难以维持，并出现心率逐渐增快。后将多巴胺改为去甲肾上腺素升压，并不断加大用量，但血压仍难以维持。随后出现SPO2下降，立即给予经口气管插管呼吸机辅助通气，但患者病情仍在急剧恶化，于2:30出现心率逐渐减慢至停跳。经抢救治疗后恢复自主心律，但血压一直测不出，双侧瞳孔散大，至7:20再次出现心脏停跳，被告在抢救治疗同时与患者家属再次交待病情，家属要求停止胸外心脏按压及药物抢救治疗，且由于患者一直未恢复自主心律，于07:35宣告临床死亡。死亡原因：难治性休克。死亡诊断：1、扩张型心肌病、全心扩大、完全性左束支传导阻滞、急性左心衰；2、重症脓毒症（肺部？血液？）；3、休克（心源性、感染性）；4、高血压病2级极高危。患者死亡后未行尸检。
2011年7月30日，原告郁胜旺与被告签订《协议书》，主要约定，被告在本次医疗行为中不存在主观过错，被告一次性给予患者家属经济补助人民币25900元，患者家属承诺收到该笔经济补助后不再就本次医疗行为以任何方式向被告主张任何权利。2011年8月1日，原告郁胜旺出具《收据》，称已收到被告支付的补偿费25900元。2012年9月，郁胜旺向被告医务处投诉本案所涉医疗行为，被告出具《纠纷申请函》，向海南省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称”省医调委”）提出医疗纠纷调解。郁胜旺于2013年两次至省医调委申请调解本案医疗纠纷，经省医调委与被告沟通，被告不同意调解，故调解未果，遂成讼。审理中，原告王银方、郁艳均表示其知晓郁胜旺与被告协商赔偿并获得25900元赔偿款，但二原告未明确授权郁胜旺代理与被告协商赔偿事宜，并对《协议书》不予认可。
本案在审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者的死亡之间是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。南方医科大学司法鉴定中心接受本院委托作出南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第68号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》）。该《鉴定意见书》”四、分析说明”载明：”1.关于郁光锐的死亡原因。患者郁光锐死亡后未行尸检，病理学死因不明确，根据提供的病历资料对其临床死亡原因进行分析，认为患者符合终末期扩张型心肌病、严重心衰合并肺部感染而死亡。2.关于病历记录的问题。关于病历材料的真实性，是否篡改、伪造，超出本中心技术鉴定范畴，本中心不予认定。但审阅提供的材料，医方存在病历记录不准确，病历书写不规范的行为。如：入院记录体格检查记载”口唇无苍白、紫绀”，”心律不整齐”，首次病程记录体检”口唇发绀”、”律齐”，病程记录记载均为”律齐”，死亡记录入院情况记载”心肺腹查体未及明显阳性体征”，对心脏查体体征描述前后不一致。长期医嘱第2页，桂哌齐特停医嘱时间7月16日6:50有涂改，临时医嘱第1页7月16日11:50、7月22日16:10的医嘱时间有涂改，第3页7月24日23:30医嘱执行时间有涂改，第4页7月25日01:30、01:42、01:50医嘱时间有涂改，上述病历修改方式不符合病历书写规范的要求。临时医嘱第5页，7月25日02:40开具去甲肾上腺素、阿托品，执行时间为04:40，02:45、02:48开具去甲肾上腺素，执行时间分别为02:40、02:45，不符合时间逻辑。护理记录：7月24日18:10体温39.6℃，而体温单标记18:00体温为37.1℃，前后记录不一致。另外，患者有胸闷、气促症状，而查房记录查体呼吸始终记录为20次/分，7月24日下午患者出现发热，最高体温39.6℃,伴有寒战，有胸闷、气短，查房记录查体脉搏100次/分，呼吸仍20次/分；护理记录10:00患者开始出现发热T37.2℃，15:30、17:00T37.1℃，18:10T39.6℃，呼吸均20次/分，上述呼吸频率不符合人体一般生理、病理变化（正常成人静息状态下呼吸12-20次/分，呼吸过速常见于发热、心力衰竭等，一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分）。而脉率在T37.1℃时为88次/分，39.6℃时却为84次/分，护理记录的脉率也与病程记录的100次/分不一致。上述记录内容不能正确、准确反映患者生命体征变化。此外，提供的病历中，部分检查单缺失，如7月23日9:00开具的血、尿常规、肝肾功能化验单，7月22日开具的胸片、心脏彩超检查等。综上，分析认为医方病历记录违反《病历书写基本规范》的要求，病历书写不规范、病历资料保存不完整，存在过失。3.关于药物的使用，1）长春西汀、桂哌齐特、阿罗洛尔的使用，根据病历长期医嘱：7月16日12:30开具阿罗洛尔、长春西汀，17日9:00停医嘱；7月16日12:30开具果糖250ml+桂哌齐特240mg静滴qd，16日16:50停止，同时间开具5%GS100ml+桂哌齐特240mgivgttqd，7月17日9:00停；7月18日9:00再次开具长春西汀，但同时予以停医嘱。长春西汀为周围血管扩张剂，适应症用于治疗由于大脑血液循环障碍而引起的精神或神经性症状如记忆力障碍、失语症、行动障碍、高血压性脑病、大脑血管痉挛等。禁忌症：对本品过敏者，颅内出血后尚未完全止血者，严重缺血性心脏病、严重心律失常者禁用。桂哌齐特为周围血管扩张剂，适用于脑血管疾病，心血管疾病如冠心病、心绞痛等。禁忌症：对本药过敏者，WBC减少或有WBC减少史者，脑内出血后止血不完全者。用法用量：可用10%GS或NS250ml稀释后缓慢静滴，160-320mg/次，qd，滴数为100ml/h。本例患者患有扩张型心肌病，虽该疾病可以使用扩血管药物，且患者无明确上述药物使用的禁忌症（病历资料现病史记载患者心律不齐，但无证据说明其为”严重心律失常”），但长春西汀主要适用于脑血管病，说明书中无明确心血管疾病适应症，医方长春西汀的用药依据不足。而桂哌齐特的使用医方未标明滴数，也有用药欠规范之处，存在一定过失。但上述两药物的使用时间均短(仅1天)，在给药后患者也并无症状加重表现（17-19日病程均记载患者胸闷气促较前好转），患者24日病情变化与感染有关，与上述药物使用并无相关性。阿罗洛尔功能主治：原发性高血压（轻度～中度）、心绞痛、心动过速性心律失常、原发性震颤。禁忌症：1.高度心动过缓（明显窦性心动过缓），房室传导阻滞（Ⅱ、Ⅲ度），窦房传导阻滞，病态窦房结综合征的病人。2.糖尿病酮症、代谢性酸中毒的病人。3.有可能出现支气管哮喘、支气管痉挛的病人。4.心源性休克的病人。5.肺动脉高压所致右心衰竭的病人。6.充血性心力衰竭的病人。本例患者扩张型心肌病，心衰，心功能Ⅲ-
Ⅳ级，入院后血压不高，据该药物使用说明书，医方使用阿罗洛尔不得当，存在过失。但同前所述，该药物在17日已停医嘱，用药时间短，给药时间内及用药后患者并无症状加重表现，患者24日出现病情变化亦与该药物使用无因果关系。2）多巴胺的使用。7月24日23:10患者出现呼吸困难、气促等，病情加重恶化，出现急性左心衰，23:30血压下降为86/50mmHg，医方予以多巴胺10mgiv，23:35开具NS100ml+多巴胺10mg静滴，用药适应症明确，给药方式恰当。剂量上，多巴胺静滴常用量一次20mg，稀释后缓慢滴注；极量，每分钟20ug/kg。开始每分钟20滴左右（75-100ug），以后可根据血压情况，加快速度或加大浓度。心衰诊治指南，急性左心衰，多巴胺：250-500ug/min静脉滴注。此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。医方给予上述剂量恰当，可是没有标注静滴速度，欠规范，存在不足。但是患者休克难以纠正，血压难以维持并非该药物使用的不足导致，在转入ICU后持续予以多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素升压，但患者血压一直无法维持，进行性下降，护理记录显示2:19以后血压一直测不出，其休克难以纠正系本身终末期心肌病、心衰难以逆转所致，与药物使用并无因果关系。3）关于氯化钾使用，7月24日9:50医方开具氯化钾、氯化钠静滴，患方认为医嘱内容为：5%GNS为30ml，且是由20ml改成，10%氯化钾为7ml，且是由10ml改成。但目前，无切实可靠依据认为患方所述成立，本中心亦无能力作出认定。临床上5%GNS注射液并无20ml或30ml规格。据现有资料，该项医嘱内容显示为5%GNS250ml、10%氯化钾7ml、10%氯化钠10ml，ivgtt，氯化钾使用并无超浓度。目前，亦无任何证据能证明患者发热与氯化钾使用有关，本例患者发热明确系感染引起。4）关于奥普力农的使用。根据病历，7月19日患者予以加用奥普力农强心治疗，至7月23日停止使用。奥普力农是继米力农、氨力农后出现新型的磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，同属正性肌力药，临床已用于心力衰竭的治疗，有增加心肌收缩力及扩张外周血管作用，研究显示其对血压、心率的影响小，不良反应少，较为安全。根据提供的资料，本例奥普力农为医方开展的心力衰竭治疗的临床研究试验药物。在医疗实践中开展临床药物试验是允许的。本例该患者心衰使用奥普力农强心有其适应症，且在使用前，医方与患者于7月12日签署了《盐酸奥普力农注射液临床研究知情同意书》，已获得患者知情同意，符合临床规范。因此，认为医方使用奥普力农不存在过失行为。4.关于低钠血症的处理。心衰患者因长期利尿剂的使用容易引起电解质紊乱，应注意监测。医方在患者入院后予以呋塞米、螺内酯利尿，上述药物有排钾、排钠作用，应注意电解质监测，并及时纠正电解质紊乱。根据病历，患者7月12日至医方急诊就诊，查电解质提示有低钠低氯血症（Na+116mmol/L，Cl-86.8mmol/L），医方予以10%氯化钠针静滴，7月13日患者入急诊ICU病房，14日00:50开具10%氯化钠30ml口服，当日复查电解质仍低钠低氯（Na+125.9mmol/L，Cl-93.5mmol/L），15日继续开具10%氯化钠30ml。16日患者转心内科，但此后对于电解质情况并没有及时予以复查追踪，直到22日17:10临时医嘱才予以复查血K+、Na+、Cl-，但病历中又未见到该次电解质检查结果，23日9:00再次开具医嘱查电解质，当日11:23检查结果示Na+126mmol/L，Cl-89.7mmol/L仍为低钠低氯，而至24日9:50才再次予以10%氯化钠10ml静滴。24日晚22:00急查电解质，结果示Na+123mmol/L，Cl-85.5mmol/L，25日00:00急查生化示Na+121mmol/L，Cl-85.3mmol/L，低钠低氯状态仍未纠正。因此，认为医方对电解质监测不足，低钠血症纠正不得力，存在过失行为。5.关于患者发热的病情及处理。目前，仅是根据提供的资料分析，7月24日患者在短时间内（1小时左右）体温由37.1℃骤升至39.6℃，不太符合一般医学理论逻辑，无法充分客观地认为该体温记录是符合患者病情发展的，不排除医方对发热病情观察及处理滞后的可能。但是，在18:10患者出现高热后医方予以物理降温（冰敷）、药物退热（氨基比林、加合百服宁等）符合临床一般处理常规，并请感染科会诊，予以完善相关检查，给予抗感染，上述处理上无明显过失行为。6.关于医方的过失行为与患者死亡后果之间的因果关系。扩张型心肌病是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。本病预后差，确诊后5年生存约50%，10年生存约25%。死亡原因多为心力衰竭和严重心律失常，不少患者猝死。患者郁光锐患扩张型心肌病，反复胸闷、气促6年，伴心功能不全，此次就诊已经为终末期扩张型心肌病，并心衰，心功能IV级，因并发肺部感染（病历记载患者长期使用糖皮质激素，易并发感染），促使心衰进一步加重，病情进展、恶化，因终末期心衰难以纠治、肺部感染难以控制，最终死亡。患者自身疾病的严重程度系导致其死亡的根本和直接原因。医方在对患者诊疗过程中存在：1）病历书写不规范、病历资料保存不完整的过失；2）药物使用不规范的过失；3）电解质监测不足，低钠血症纠正不得力的过失；4）不排除医方对发热病情观察及处理滞后的可能。其中过失1）和2）与患者死亡后果之间不存在因果关系。过失3）与4）仅不排除对患者病情的进展有所影响，属于轻微参与因素。因国家尚未出台统一的医疗损害鉴定标准，我中心根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号文件：轻微因素,指损害后果绝大部分由其他因素造成,医疗过错行为起轻微作用,参与度为1%-20%;认为医方的过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，建议参与度拟为1%-20%。”该《鉴定意见书》”五、鉴定意见”载明：”海南省人民医院在对郁光锐的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，建议参与度拟为1%-20%。”
原告表示对《鉴定意见书》中认定被告在对患者的诊疗行为存在过失没有异议，但对”建议过错参与度拟为1%-20%”的鉴定意见不予认可。认为：1、《鉴定意见书》的阐述避重就轻，忽略了被告在整个医疗过程中重复多次犯下的医疗过错，而这些医疗过错累加起来直接造成了患者的死亡；2、作为鉴定素材的病历材料中有很多修改、篡改的痕迹；3、被告在用药方面严重违反了诊疗规范，对患者郁光锐的用药严重违反医学上的禁忌症。鉴定机构并未对该诊疗行为进行认定，导致了鉴定结论不正确。原告要求鉴定机构就有关问题进行书面答复，南方医科大学司法鉴定中心对于原告提出的问题，于2016年12月6日作出《答复函》，主要内容为：”一、首先需要说明的是，本中心鉴定意见书已经明确认定本例医方存在的过失为：1）病历书写不规范、病历资料保存不完整；2）药物使用不规范，包括医方长春西汀的用药依据不足，桂哌齐特的使用未标明滴数，使用阿罗洛尔不得当，多巴胺没有标注静滴速度；3）电解质检测不足，低钠血症纠正不得力；4）不排除医方对发热病情观察及处理滞后的可能。二、关于病历资料的问题：意见书中因果关系分析已经明确说明：关于病历材料的真实性，是否篡改、伪造，超出本中心技术鉴定范畴，本中心不予认定。但审阅提供的材料，医方病历记录违反《病历书写基本规范》的要求，病历书写不规范、病历资料保存不完整，存在过失。仅就病历书写不规范、病历资料保存不完整这一行为而言，该过失与患者死亡后果之间不存在因果关系。但由于病历书写所涉及的关于医疗技术上的过失如体温问题，意见书已经作出了明确的过失认定意见。三、关于长春西汀、桂哌齐特、阿罗洛尔、多巴胺使用：在鉴定意见书中已经十分详细的说明，医方存在药物使用不规范，在因果关系分析中已经明确说明药物使用不规范的过失与患者死亡后果之间不存在因果关系。四、有关发热的病情及处理问题。第一，医患双方对于体温情况是有争议的，而这种争议属于事实认定的范畴，本中心并不具备事实认定的资质和能力，无法对上述争议事实的真实性进行认定，无法按照患方所认为的体温来分析。因此，患方提出8个小时内医护人员未采取措施，缺乏证据支持。第二，目前，仅是根据提供的资料分析，无法充分客观地认为该体温记录是符合患者病情发展的，不排除医方对发热病情观察及处理滞后的可能。此处已经对医方的过失作出评定，而且在因果关系分析中已经明确，仅不排除该过失对患者病情的进展有所影响。第三，患方提到的24日10：00-22：00十二个小时之内，医方没给患者采取预防感染和抗感染治疗，由于双方对10：00-17：00期间的体温是有争议的，而按照护理记录的记载，患者并没有明显发热，临床上也不是出现发热就必须使用抗生素抗感染。从现有资料，患者18：10出现高热，在这种情况需要降温处理，在明确有感染情况需要抗感染治疗，而医方在18：10患者出现高热后予以物理降温、药物退热是符合临床一般处理常规的，请了感染科会诊，予以完善相关检查，并给予了抗感染，诊疗行为并无过失。五、因果关系：首先，关于死亡原因，在鉴定意见书中已经阐明，患者系终末期扩张型心肌病、严重心衰合并肺部感染而死亡。患者死亡并非肝功能衰竭，AST并不仅仅是肝损伤的指标。AST主要分布在心肌，其次才是肝脏，在心肌损伤、坏死的情况下可以升高。患者AST显著升高只能进一步说明其心肌病变严重，病情进展快。关于因果关系的分析基于前述已经认定的医方存在的过失行为。在有过失的前提下才能进一步进行因果关系分析，而不是像原告提出的将质疑的某一环节的诊疗行为与患者死亡的因果进行分析，必须强调过失的前提。本例患者郁光锐患扩张型心肌病，为终末期扩张型心肌病，并心衰，心功能Ⅳ级，因并发肺部感染（病历记载患者长期使用糖皮质激素，易并发感染），促使心衰进一步加重，病情进展、恶化，因终末期心衰难以纠治、肺部感染难以控制，最终死亡，属于疾病本身的转归，病情难以控制不是医疗行为导致，也不是医疗行为所能阻止和逆转的，因此，患者自身疾病的严重程度系导致其死亡的根本和直接原因。而医方的过失中，病历书写不规范。病历资料保存不完整和药物使用不规范的过失，与患者死亡没有因果关系，仅是不排除电解质监测不足，低钠血症纠正不得力的过失和不排除医方对发热病情观察及处理滞后的可能，这两点过失对患者病情的进展有所影响，在患者死亡后果中仅仅有轻微因果关系，属于轻微因素。”原告提出质证意见：《鉴定意见书》虽然对医疗行为和过错作出部分认定，但没有客观认定被告的过错，有故意偏袒的行为，缺乏全面性、客观性和科学性，存在明显不当之处，不具有证明力，不能直接作为判案依据。原告提交补充鉴定申请书，要求南方医科大学司法鉴定中心对被告在对郁光锐的诊疗行为是否存在医疗过错及被告的医疗过错与郁光锐死亡结果的因果关系进行补充鉴定。被告对《鉴定意见书》提出以下质证意见：该鉴定意见书缺乏科学有力的医学实质的支撑，并且文字叙述中存在多处矛盾，1、该案先由南京医科大学司法鉴定中心接受法院委托，该鉴定机构明确答复未进行尸检将会对鉴定结论造成一定影响，但南方医科大学司法鉴定中心在没有尸检结论的前提下作出的鉴定意见可能与本案存在一定的不符实的情形；2、鉴定意见对于医方的过失行为与患者死亡后果的因果关系作出四点认定，该《鉴定意见书》已明确说明病历书写不规范、病历资料保存不完整和药物使用不规范的过失与患者死亡之间不存在因果关系，并指出被告在对患者电解质监测不足、低钠血症纠正不得力，和第四点不排除医方对发热病情观察及处理滞后的可能，该四点结论中，第四点结合该鉴定意见书中关于对患者发热的处理最后一句话，已经说明上述处理无明显过失行为，故被告认为鉴定中心对于鉴定结论及鉴定分析内容的定义是草率的；3、被告认为不应承担轻微参与度，被告的医疗行为与患者死亡之间没有因果关系，结合鉴定意见书的陈述，被告认为该鉴定意见有失公允。原、被告双方均不要求鉴定人出庭。
另查：一、患者郁光锐，男，1948年12月20日出生，系江苏省沭阳县韩山中学退休教师。原告王银芳系郁光锐配偶；原告郁胜旺、郁艳均为郁光锐生育的子女。原告声称郁光锐的父母早已去世；郁光锐退休后来海口的私立学校任教，直至2006年8月因病停止执教。
二、患者郁光锐于2011年7月13日至2011年7月25日住院期间共计花费医疗费8769.07元，其中患方自负4066.06元。原告诉称郁光锐住院期间由三位原告轮流护理。
三、原告主张王银方无经济来源，一直依靠患者供养，故向被告主张被抚养人生活费。沭阳县韩山镇顺河集体村民委员会出具《证明》，内容为：该村村民王银方没有经济来源，一直依靠其丈夫供养。
四、原告主张的误工费、交通费、住宿费是指近亲属为办理丧葬的相关费用。交通费是办理丧事在海口产生的交通费用；住宿费是家里亲戚来海口办理丧事的住宿费用。为证明原告已支出上述费用，原告提交交通费发票金额为430元；餐饮费发票金额为3396元。
五、原告提供发票证明其为办理郁光锐丧葬事宜共花费殡葬费用10275元。
六、原告当庭撤回对病历是否存在篡改、伪造进行司法鉴定的申请。
本院确认的上述事实，有干部退休证、《户籍证明信》、《证明》、《中国联合网络通信有限公司海南省分公司资金往来（暂收、暂付）专用收据》、手机短信、《协议书》、《情况说明》《纠纷申请函》、住院病历、《死亡通知书》、《住院费用单据》、《海口市城镇居民基本医疗保险住院医疗费预结表》、殡葬费用专用发票、海南省地方税务局通用手工发票、出租车发票、餐饮发票、南方医大司法鉴定中心[2016]医鉴字第68号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》、《答复函》及当事人陈述等在案为凭，上述证据已经庭审质证和本院的审查，可以采信。
本院认为，一、关于本案是否已过诉讼时效问题。患者郁光锐于2011年7月25日死亡，根据法律规定，人身损害赔偿纠纷案件的诉讼时效期间为一年，至2012年7月24日一年期间届满。原告分别于2011年7月、2012年9月、2013年多次向被告及省医调委主张相关权益，原告上述主张权益之行为已构成诉讼时效的中断，故原告于2013年12月27日向本院提起诉讼并未超过诉讼时效期间，被告主张本案已过诉讼时效，于法无据，依法不予采纳。
二、关于被告对患者实施诊疗过程中是否存在过错、因果关系及参与度的问题。本案在诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构就被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心作出[2016]医鉴字第68号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》。原告对鉴定意见认定的医疗过失予以认可，但对关于医疗过失行为与损害后果的因果关系及过失参与度的鉴定意见持有异议，并要求重新鉴定；被告则认为南方医科大学司法鉴定中心在其他鉴定机构因患者死亡后未行尸检无法进行司法鉴定的情况下作出了该鉴定意见，可能会与事实不符，且认为鉴定结论及鉴定分析内容略显草率，被告不应承担过错赔偿责任。经审查，1、鉴定机构接受本院的委托后，由具备相关鉴定资质的鉴定人员，根据委托鉴定事项，审阅经质证确认的鉴定资料，召开听证会充分听取医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行提问，围绕双方争议的问题，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论，出具鉴定意见书，并对当事人的异议作出书面答复，鉴定程序合法。2、原告认为病历存在篡改、伪造，根据举证责任的分配原则，原告应提供相应证据对病历存在篡改、伪造予以证明，但原告并未举证证明病历内容的不真实性，故不应认定原告的该项主张成立。被告病历记录违反《病历书写基本规范》要求之行为，并不影响对其具体诊疗行为的判断，故鉴定机构遵循医学科学原理和法医学因果关系准则，审查送检材料并进行全面分析从而作出鉴定意见并无不当。3、鉴定机构运用临床医学知识和法医学知识对诊疗过程进行分析、讨论、判断。从对患者临床死亡原因的判断，被告对患者病情的监测、评估判断及抢救措施的分析，对患者各时间段的病情发展变化的观察等方面进行全面分析、判断，从而对医疗行为进行整体衡量综合评价。《鉴定意见书》及《答复函》的内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，鉴定结论依据充分。虽原、被告对鉴定意见提出异议，但均没有足以反驳的相反证据和理由。如前所述，鉴定机构已对被告的诊疗行为进行全面分析、评判，原告申请补充鉴定，无事实与法律依据，且无证明证实本次鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定之情形，故本院不予采纳原告补充鉴定的意见，对南方医科大学司法鉴定中心作出的上述鉴定意见予以采信。据此认定：海南省人民医院在对郁光锐的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，参与度拟为1%-20%之间。
根据鉴定分析说明，被告在对患者诊疗过程中存在：1、病历书写不规范、病历资料保存不完整的过失；2、药物使用不规范的过失；3、电解质监测不足，低钠血症纠正不得力的过失；4、不排除医方对发热病情观察及处理滞后的可能。其中过失1和2与患者死亡后果之间不存在因果关系。过失3和4仅是不排除患者病情的进展有所影响，属于轻微参与度。据此考虑被告的过失对患者死亡结果的影响力大小，本院确定由被告向原告承担15%的医疗损害赔偿责任。
三、关于民事责任的赔偿项目和数额。（一）医疗费--
患者郁光锐住院期间共计花费医疗费8769.07元，其中个人自负4066.06元，被告按15%责任比例赔偿原告医疗费609.91元（4066.06元×15%）。
（二）死亡赔偿金--
1、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条”死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”之规定，患者出生于1948年12月20日，于2011年7月25日死亡，依法死亡赔偿金按17年计付。该解释第三十条”赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算”之规定，患者系退休教师，自2001年12月退休后即来海口居住，直至死亡，海口既为患者的经常居住地，又为受诉法院所在地，故死亡赔偿金依法应当依法按照本省上一年度城镇居民人均可支配收入计付，原告主张应按照江苏省城镇居民人均可支配收入标准进行赔偿，于法不符，不予支持。故城镇居民人均可支配收入应以26356元/年计算，死亡赔偿金计为448052元（26356元/年×17年），被告按15%责任比例赔偿67207.80元（448052×15%）。2、原告王银方于1946年4月6日出生，于患者郁光锐死亡之时，年满65周岁。王银方在患者生前一直依靠患者退休金生活，因患者去世，即失去经济来源，且年事已高，已无劳动能力，故原告主张被扶养人生活费，于法有据。但原告郁胜旺、郁艳作为原告王银方的子女，亦有赡养王银方之义务，故其应承担的赡养责任应予扣除。按我省上一年度城镇居民人均消费性支出的统计数据计，被抚养人生活费为92240元（18448元/年×15年÷3人）。被告按15%责任比例赔偿13836元（92240×15%）。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》第四条”人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，被抚养人生活费应计入死亡赔偿金，据此本院确定死亡赔偿金为81043.80元（67207.80元+13836元）。
（三）丧葬费--
按照本省上一年度职工平均工资58406元，以六个月总额计算为29203元（58406元/年÷12个月×6个月），被告按15%责任比例赔偿4380.45元（29203元×15%）。
（四）丧葬相关其他费用--
原告主张被告赔偿殡葬费、建墓费、墓穴管理费等相关丧葬费用共计10275元，该费用均属办理丧葬事宜的合理费用，但由于原告已提出丧葬费，而后事费用与丧葬费属同性质赔偿项目，故原告提出丧葬费之时又主张赔偿后事费用，属于重复诉求，本院不予支持。
（五）住院伙食补助费--
患者郁光锐自2011年7月13日至2011年7月25日在被告处住院治疗13天，参照国家机关工作人员出差补助标准，住院伙食补助费为1300元（100元/天×13天），被告按15%责任比例赔偿195元（1300元×15%）。
（六）护理费--
根据相关规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人员、护理期限确定，护理人员有收入的，参照当地护工误工费规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。患者在被告处住院期间，由三原告轮流护理，但并未提供三原告的相关收入证明，故本院参照一般护工收费标准酌定每天护理费100元，护理费共计1300元（100元/天×13天），被告按15%责任比例赔偿195元（1300元×15%）。
（七）近亲属误工费、交通费、餐饮费--
1、原告主张误工费系原告郁胜旺、郁艳为处理郁光锐丧事产生的误工费，郁光锐死亡后，三原告为其办理丧事事宜，是否因此产生误工损失以及实际误工损失数额，原告未对此举证证明，应承担不利的法律后果，故原告请求误工费，因缺乏事实依据，本院不予支持。2、交通费、餐饮费系郁光锐家属处理其丧事产生的交通、就餐费用。郁光锐籍贯及生前工作单位均是江苏省沭阳县，其病故后，家乡的近亲属前来参与处理后事此为人之常情，但根据相关法律规定，属于人身损害赔偿范围的交通费是基于治疗和康复需要而产生的费用，原告主张交通费、餐饮费，于法不符，本院不予支持。
（八）精神损害抚慰金，患者郁光锐的死亡给三原告带来精神伤害，三原告主张被告支付精神损害抚慰金，合法合理，但其主张数额过高，综合本案的实际情况及被告医疗过失参与度，本院确定由被告给予三原告精神损害抚慰金10000元。
综上，上述医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、护理费、精神损害抚慰金合计96424.16元。另，原告郁胜旺与被告于2011年7月30日签订《协议书》，并根据《协议书》约定获得25900元赔偿款，但原告王银方、郁艳并未在该《协议书》上签名捺印，且对该《协议书》亦不予认可，故该《协议书》对原告王银方、郁艳并未产生约束力，但郁胜旺作为家属已收取该笔款项，应从赔偿款中扣减，故被告应赔付三原告70524.16元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告海南省人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告王银方、郁胜旺、郁艳医疗费609.91元、死亡赔偿金81043.80元、丧葬费4380.45元、住院伙食补助费195元、护理费195元、精神损害抚慰金10000元，合计人民币96424.16元.（被告已给付25900元，尚需给付人民币70524.16元。）
二、驳回原告王银方、郁胜旺、郁艳的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币4945元、鉴定费人民币15100元（原告均已预付），由原告王银方、郁胜旺、郁艳自行负担17385元（其中案件受理费4549元，鉴定费12835元），被告海南省人民医院负担2660元（案件受理费396元，鉴定费2265元）。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。
审判长吴小亮
审判员詹海灵
人民陪审员招玲
二0一七年三月六日
法官助理ＸＸ芹
书记员韩莉
速录员何克景
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