广东省茂名市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）茂中法民四终字第273号
上诉人（原审原告）江某某1，女，汉族，2013年2月6日出生，现住茂名市茂南区。
法定代理人黄某某，女，汉族，1989年7月16日出生，现住茂名市茂南区，江某某1的母亲。
法定代理人江某某2，男，汉族，1992年1月3日出生，现住茂名市茂南区，江某某1的父亲。
上诉人（原审原告）黄某某，女，汉族，1989年7月16日出生，现住茂名市茂南区。
诉讼代理人莫德升，广东海印律师事务所律师。
上诉人（原审原告）江某某2，男，汉族，1992年1月3日出生，现住茂名市茂南区。
诉讼代理人江东培，男，汉族，1947年10月15日出生，现住茂名市茂南区。
诉讼代理人梁土宁，男，汉族，1964年10月23日出生，住茂名市茂南区。
被上诉人（原审被告）茂名石化医院，住所地：茂名市幸福路滨河一街*号。
法定代表人宫瑞忠，院务委员会主任。
诉讼代理人刘军军，广东大贤东宇律师事务所律师。
诉讼代理人张秋月，广东大贤东宇律师事务所律师。
上诉人江某某1、黄某某、江某某2与被上诉人茂名石化医院医疗损害责任纠纷一案，不服茂名市茂南区人民法院（2015）茂南法民一初字第207号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人江某某1及其法定代理人黄某某、江某某2，上诉人黄某某的诉讼代理人莫德升，上诉人江某某2的诉讼代理人江东培、梁土宁，被上诉人茂名石化医院的诉讼代理人刘军军、张秋月到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2012年7月25日晚10时30分，原告黄某某乘坐丈夫江某某2的摩托车在茂名市茂南区公馆镇路段遭遇车祸，造成左肩锁骨骨折等部位受伤。被告茂名石化医院接到120救助电话后指派救护车赶到出事现场，于当晚11时30分左右将黄某某护送到该院骨一科治疗。被告茂名石化医院接诊后，对原告黄某某进行了头颅CT检查、彩色多普勒超声检查及胸部正侧位DR照片检查，检查结果为1、左锁骨中外1／3段横断型骨折，骨折远端对位对线欠佳；2、左侧肩胛骨体线型不完全性骨折，无明显分离移位。7月26日，因原告黄某某家属与医院对治疗方案意见不一，原告黄某某从被告茂名石化医院出院，出院诊断为：锁骨骨折、多处软组织挫伤、多处皮肤擦伤、脑震荡、宫内妊娠活胎、肩胛骨骨折。2012年8月6日，原告黄某某到茂名市茂南区骨伤科医院住院治疗，入院诊断为左锁骨中外段骨折。8月7日原告黄某某在该院接受了“切开复位内固定术”的手术治疗，并于当天因左锁骨中外1／3段骨折术后复查在该院做了X线检查。8月15日，原告黄某某从茂名市茂南区骨伤科医院出院，出院诊断为左锁骨中外段骨折。原告黄某某于2013年2月6日入住茂南区金塘卫生院，于2013年2月6日产下一女婴，即本案原告江某某1。2013年3月12日，原告江某某1到茂名市妇幼保健院接受超声诊断，超声提示为：卵圆孔未闭，三尖瓣局限返流，建议复查。2013年8月2日，原告江某某1再次到茂名市妇幼保健院接受超声诊断，超声提示为：房间隔缺损（继发孔型），建议复查；右房、右室稍增大；三尖瓣局限返流。2013年8月3日，原告江某某1到高州市人民医院接受超声诊断，超声提示为：先天性心脏病；继发孔型房间隔缺损；房水平左向右分流；三尖瓣少量返流；左室收缩功能正常。2014年1月20日，原告江某某1到茂名市人民医院接受彩色多普勒超声诊断，超声提示为：先天性心脏病；房间隔缺损（原发孔型），房水平左向右分流；三尖瓣返流（轻度）。
另查明，2014年11月17日，广东海印律师事务所将原告黄某某在茂名石化医院的住院病案中日期为“2012-7-260：15”、姓名为“黄某某”的《茂名石化医院病历续页》（住院号：P99685）原件1页（页码“第2页”）送至中国广州分析测试中心司法鉴定所进行司法鉴定，委托鉴定事项为：要求鉴定江某某2签名捺印指印与陈土均医生填写病历内容的先后顺序。2014年12月11日，中国广州分析测试中心司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：检材日期为“2012-7-260：15”的《茂名石化医院病历续页》（住院号：P99685）笺头横线下的第五行“江某某2”签名字迹、指印、第八行“同意行X线头颅CT检查”、第五行“丈夫”字迹依次形成时间在前，第二行至第七行（“江某某2丈夫”除外）病历内容、第九行“陈土均”签名字迹形成时间在后。庭审中，原告主张被告伪造、篡改病历；被告茂名石化医院辩称，该病历由被告向法院提交用于进行医疗损害责任的司法鉴定，不知为何会被广东海印律师事务所送去做笔迹鉴定，该笔迹鉴定的检材是违反程序得到的，不清楚病历是否已被涂改、伪造，因此该笔迹鉴定是违法的，对该笔迹鉴定的结论不予认可，并且不承认存在江某某2先签名后书写病历的情况。
再查明，庭审中，对于原告江某某1是否因医疗行为而存在损害结果，原告主张江某某1患有先天性心脏病；被告主张原告江某某1所诉损害结果尚未确定，对照四份B超报告，虽诊断基本是房间隔缺损，但对其是原发孔型还是继发孔型没有确定，对缺口的大小各份报告也不尽相同，以最后一份报告为例，缺口宽度为4mm，而临床对5mm以下房间隔缺损是无需进行任何治疗和处理的。对于原告江某某1房间隔缺损的形成原因，原告主张是因被告违规操作对黄某某进行未加防护的CT及X射线检查所致；被告主张原告黄某某从茂名石化医院出院后，在其他医院做了2次X线检查，而且为了治疗骨折，还进行了手术，使用了麻醉药等药物，对原告黄某某的各项诊疗行为都可能对胎儿造成损害，但原告黄某某并没有终止妊娠，也消极不进行产检，是原告放任可能对胎儿的损害结果发生所致。对于是否申请司法鉴定，原、被告双方均表示不申请。
原审法院认为：本案争议焦点是：被告茂名石化医院在对原告黄某某的诊疗过程中是否存在过错？原告江某某1的先天性心脏病与被告茂名石化医院的诊疗行为是否存在因果关系？
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。本案中，原告黄某某病历中笺头横线下的第五行“江某某2”签名字迹、指印、第八行“同意行X线头颅CT检查”、第五行“丈夫”字迹均为原告江某某2本人的签名及指印，被告茂名石化医院的行为不属于伪造、篡改病历的行为，因此并不适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。依上述规定，医疗纠纷的规则原则为过错责任原则，患者应证明医疗机构的诊疗行为存在过错。本案中，原告主张被告茂名石化医院承担赔偿责任，应就医疗机构的诊疗行为存在过错，以及该诊疗行为与损害结果存在因果关系承担举证责任。原告主张被告茂名石化医院在对黄某某的诊疗过程中存在过错，造成原告江某某1患有先天性心脏病，原告对此负有举证责任。由于医疗纠纷涉及医学专业问题，一般需由专门机构对医疗行为是否存在过错及与患者所诉的损害后果之间是否存在因果关系进行评判。司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。但原、被告双方在庭审中均表示不申请司法鉴定，致使本院无法查明被告茂名石化医院在对原告黄某某的诊疗过程中是否存在过错及原告江某某1的先天性心脏病与被告茂名石化医院的诊疗行为是否存在因果关系的事实。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，原告对此应承担举证不能的不利后果。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告江某某1、黄某某、江某某2的全部诉讼请求。案件受理费7471元，由原告江某某1、黄某某、江某某2负担（已批准缓交三个月）。
上诉人江某某1、黄某某、江某某2不服原审法院判决，向本院上诉称：一、一审事实不清。（一）纠纷的起因不清。上诉人黄某某在被上诉人石化医院就诊时，因该医院检查项目过滥过多收费过高，费用难予支付，疗效甚差，且无法止痛，就坚决要求办理出院手续转院治疗。出院后，黄某某虽到金塘卫生院做Ｘ线检查，但也作了必要的防护措施，没有住院。2012年8月7日黄某某持石化医院的Ｘ光片入住茂南区骨伤科医院，医生采用锁骨中外段骨折切开复位内固定治疗法，并于当天再做好Ｘ光检查。但是这一次做Ｘ线检查与石化医院做法完全不同，医护人员采及防护衣严密屏蔽黄某某怀孕的胸腹部位置，以防止辐射胎儿。当时黄某某忙问这是什么东西，为什么石化医院没有这样做，该院医护人员才特别专门向黄某某做解释说国家有规定，有严密的防护要求，胎儿已受到辐射伤害，胎儿可能先天性心脏病或致残建议人流，应回石化医院交涉，这时黄某某才如梦初醒，才告知家人到石化医院讨说法。双方经茂名市医患调解委员会主持调解，起初石化医院态度诚恳愿意给上诉人一定赔偿。试问，如被上诉人茂名石化医院没有过错及责任，为什么同意作出赔偿（详见医调解会所作出的调解结果）。但到后来，石化医院在经诊医生精心填写修改病历之后，又来了180度的转变，说医院没有任何责任，黄某某丈夫已经签名捺印指纹认可，有本事就告到法院。更为荒唐的是上诉人及代理律师在茂南区法院第一次起诉石化医院一再要求看那份被伪造、篡改的病历时，能看到和收到的只是复印件没有原件。对纠纷的起因和过程，一审法院没有深究，也不感兴趣，所以根本没有查清，反而偏信了被上诉人诸多诡辩。（二）第一次诉讼的笔迹鉴定不清。被上诉人茂名石化医院保存的《黄某某住院病案》中其中最为关键又备受上诉人和他人质疑的一项病历续页（即印有茂名石化医院病历续页，姓名：黄某某，床号：16，住院号Ｐ99685，2012-7-260：15，上面有江某某2的签字并捺上指印，陈土均也签了字。内容上意思是患者下腹部深压痛、孕3个月，根据目前病情需施行头颅CT及X线检查，但可能会因辐射致胎儿发育畸形，已将情况详细告知家属及患者，家属表示清楚病情及检查风险……）。对这份病历，茂南区人民法院于2013年3月5日由胡智军、赖启伟送交广东天正司法鉴定中心鉴定，委托该中心对该病历笔迹形成先后顺序，朱墨时序进行司法鉴定，但该中心于第二天即同年3月6日就因检材本身检验条件存在一定局限，无法进行鉴定。而事实上该中心无法鉴定的根本原因不是检材，而是该中心的营业范围没有笔迹形成先后顺序一项，不允许鉴定，可咨询印证。故无法查清事实真相，并且成为茂南法院驳回上诉人第一次起诉的判决理由，留隐患，但官了民不了，这是不公平的。二、一审判决未能正确认定和采纳新的笔迹鉴定。如前所述，由于被上诉人茂名石化医院人为的原因，上诉人黄某某等人一直看不到茂名石化医院的原始病历，在茂南区人民法院于2013年4月24日作出第一次判决后，于2014年9月2日，江某某2之父江东培为了弄清案件真相，几经波折劳碌，首先直接找到被上诉人茂名石化医院医教办的程科长说明要取病历用来作笔迹鉴定，程科长指引说该病历已交到茂南法院司法鉴定办，请到那里找，于是最终才从茂南区法院司法鉴定办借到一份《黄某某住院病历》，并写下了收条。在上述提到最关键的一页病历复印件上。江东培借阅病历的目的无非是为了搞清楚江某某2签字捺印的有关同意施行头颅CT、X线检查风险告知内容的真实性。江东培本人反复研读，还先后请教了很多医学专家、法官、律师以及其他有文化修养的人，得出比较一致的结论是：本病历续页书写内容极不正常，无论江某某2签名并捺指印与陈土均签名间距之间，整体布局谋篇等都违背事理逻辑。病历内容书写前疏后密，其本意在书写完整的内容，将书写内容尽量往前挤，挤到江某某2签名之前，但无法合理布局。按常规应是江某某2“同意行X线头颅CT检查”之后再签上江某某2名字并捺上指印，然后医生陈土均才签上自己的名字。但行文中的冒号与江某某2签名捺指印与“同意行X线头颅CT检查”三者之间的行距间隔分布及陈土均签名都极为反常，甚是别扭。另经用仪器初步观测，病历文中“头颅CTX线”部分笔划有遮盖江某某2捺印的指印之上现象。以上这些都有力证明，陈土均是事前要江某某2在一张空白的病历纸上签名捺印指印后再填写上有关推脱责任的病历内容。为了得出一个充分科学的鉴定结论，上诉人一家反复思考询问依靠谁，靠茂南区法院重新启动鉴定根本不可能，因第一次起诉早已驳回快两年了。联想到第一次诉讼申请笔迹鉴定时花了两千元，由茂南法院司法鉴定办送检，最终只能出一个不清不楚的结论被驳回起诉，官司一败涂地。那么由石化医院自发重新提起鉴定不可能，万般无奈，如果没有新证据也根本不能起诉。江家最后决定依法委托广东海印律师事务所代为送检，最终由中国广州分析测试中心司法鉴定所受理鉴定作出明确的鉴定结论，即上诉人江某某2签名及捺印指印在前，被上诉人茂名石化医院填写的病历内容在后。但令人愤慨和遗憾的是，一审法院所谓查明认为该笔迹鉴定检材是违反程序得到的，不清楚病历是否已被涂改、伪造。因此，该笔迹鉴定是违法的，对该笔迹鉴定的结论不予认可，并且不承认存在江某某2先签名后书写病历的情况。但假的就是假的，伪装应该剥去，因为它经不起推敲。第一，如前所述，病历是上诉人江某某2之父江东培光明正大从茂南法院司法鉴定办借出来的，不是偷来的也不是骗来的，更不可能是抢来的。该病历全部原件在2015年7月13日上午开庭时已全部完好无缺地交给法院，所谓“不清楚病历是否已被涂改、伪造”就是被上诉人茂名石化医院不当陈述。第二，该份鉴定书从广东海印律师事务所接受委托到鉴定所正式受理鉴定，乃至作出鉴定结论等等均完全符合法律程序，没有违反司法部根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》和有关法律、法规的规定制定的《司法鉴定程序通则》，也没有违反最高人民法院和广东省高级人民法院的有关规定或司法解释，没有违法。第三，这份鉴定在一审法院庭审时，没有认真组织质证，深入听取双方的意见，属于程序违法。按常规定原、被告任何一方当事人对诉讼前原告一方提交的鉴定都有权提出不同意见，或者提出重新鉴定的申请，但一审法院将鉴定定性为违法鉴定草草了结此案。第四，法官没有司法鉴定资格，也不从事司法鉴定业务，对一个较为复杂的笔迹鉴定问题凭什么断定被上诉人茂名石化医院的行为不属于伪造、篡改病历的行为。三、一审判决未能正视举证倒置的问题。正确处理医疗损害责任纠纷，关键的问题是搞清楚医患双方究竟是谁的过错责任引起。如前所述根据双方发生纠纷的起因过程以及笔迹鉴定，足以认定导致孕妇黄某某和婴儿江某某1蒙受先天性心脏病与被上诉人茂名石化医院违规使用X射线和CT检查未加防护有关。由于被上诉人茂名石化医院医疗行为明显过错，对造成上诉人江某某1先天性心脏病有因果关系，就应该承担举证责任，实行举证责任倒置。最高人民法院2002年分布《民事证据规定》第四条第一款第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。尤其是在国务院公布的《医疗事故处理条例》第二十八条等规定，即只要是医疗侵权诉讼就实行举证责任倒置。由医方承担证明医疗行为无过错以及医疗行为与损害后果不存在因果关系的举证责任，即患方只需证明存在医疗关系以及按时完成后果。这实质上是双向倒置，即指过错与因果关系的举证责任同时倒置。从被上诉人茂名石化医院施行的X光片来看，上诉人黄某某从胸部肋骨看就非常清晰可看，根本就没有任何防护屏蔽，还是十分明显清晰的CT片证明对胎儿的严重影响。可知其行为过错与先天性心脏病有着内在的因果联系。对此而非要什么举证，按照举证责任倒置原则也应由被上诉人茂名石化医院承担，上诉人黄某某、江某某2无举证责任。四、一审判决适用法律不当。由于一审法院未能查清楚本案纠纷的真正原因和过错责任，故片面认为被上诉人茂名石化医院的行为不属于伪造、篡改病历的行为，因此不适用《侵权责任法》第五十八条的规定，遂判决驳回原告江某某1、黄某某、江某某2的全部诉讼请求。如前所述，但事实上江某某2是应陈土均的要求签名捺印指印是在一张空白的病历纸上的，在纠纷发生后，陈土均才补填写上推脱责任的病历内容。这一判决违背了客观事实和整理逻辑，属于适用法律不当，显然是错误的。综上所述，上诉人认为一审法院查明认定和判决是错误的。因此，提出上诉请求：1、请求撤销茂名市茂南区人民法院（2015）茂南法民一初字第207号民事判决，依法重新审理本案，支持上诉人的诉讼请求；2、一、二审案件诉讼费用由被上诉人负担。
上诉人在二审中向本院提供证据：
1、江东培收条1份；
2、收条1份；
3、广东省茂名市医患纠纷人民调解委员会调解笔录1份；
4、茂名市医患纠纷人民调解委员会调解结果1份。
被上诉人茂名石化医院答辩称：骨科医生接诊后，根据患者黄某某受伤时从摩托车上摔倒在地，当时有昏迷史，醒后有逆行性遗忘，体查发现左肩关节瘀肿明显，左肩关节活动障碍，须行头颅CT检查是否有脑挫裂伤、脑出血以及X线（本院为DR）检查排除左肩关节周围骨折、肋骨骨折、血气胸等情况，但因患者已怀孕3个月，作X线、CT检查有可能引起胎儿畸形。在检查前，骨外科当班医生请妇产科医生会诊，并将孕妇作X线、CT检查的风险及患者作头颅CT检查和X线检查的必要性口头告知了患者及其丈夫。患者及其丈夫表示“同意行X线头颅CT检查”，患者丈夫签了名，之后紧急送病人去检查。2012年7月26日上午因黄某某未接受本院医师继续治疗的建议而自动出院。黄某某于2012年7月26日从本院出院后，先是到茂南区金塘卫生院做了X线检查，但未住院治疗。直到2012年8月6日“因7月26日22时许，下楼梯时不慎绊倒”，才持X光片入住茂南区骨伤科医院。2012年8月7日，黄某某在该院接受了“左锁骨中外段骨折切开复位内固定术”的手术治疗，并于当天因左锁骨中外1／3段骨折术后复查在该院做了X线检查，至8月15日出院。2013年2月6日，黄某某入住茂南区金塘卫生院，于同日产下一女婴，即本案上诉人江某某1，孕期黄某某未进行过产检。2012年9月，上诉人黄某某、江某某2曾以本院违反诊治规范对其进行检查为由向茂名市茂南区人民法院提起诉讼［案号：（2012）茂南法民一初字第53号］，法院已驳回其诉讼请求。2015年4月，上诉人黄某某、江某某2再次以同一事实和理由向茂南区人民法院提起诉讼，一审法院驳回上诉人的诉讼请求。被上诉人认为，上诉人上诉的事实和理由没有任何事实和法律依据，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决正确。一、黄某某在茂名石化医院的检查是必要的，符合诊疗规范。医学常识和共识，彩色B超对孕妇及胎儿是没有任何损害的，怀孕期间是不应做CT、X线检查的，即使采取了防护措施，也有散射的射线影响胎儿。但患者黄某某在摔伤，出现昏迷及逆行遗忘的情况下，必须作头颅CT检查以排除颅脑损伤，特别要排除外伤性脑出血；患者黄某某在摔伤后，左上肢不能活动，必须作X线检查排除左锁骨、左肩胛骨骨折及有肋骨骨折，否则肋骨骨折会刺伤肺部引起血气胸。因此，在当时CT、X线检查是必须做的，否则延误了诊治，危及生命，大人不保，更无法保护胎儿。在正常的情况下，进行X线和CT检查不需患者或家属书面同意。因患者当时怀孕，医务人员告知了患者及其丈夫做这些检查的必要性的对胎儿的危害，患者及其丈夫表示同意检查，检查时医院也做了相应的防护措施。至于上诉人诉称医院没有采取任何防护措施进行头颅CT、X线检查完全不是事实。头颅CT检查仅检查头部，头部以下部位是不照的，从CT片上是看不到防护服的；而医院的X线检查是采用数字检查系统，即DR，可以调节光栅控制照射范围，不把非检查部位照进去，从X线片上也是看不到防护服的。医院对黄某某所做的这些检查是符合诊疗规范，也是必要的。医院对黄某某诊疗过程中没有违反法律法规和医疗规章制度的行为。二、黄某某及江某某2知道对黄某某的各项诊疗行为对胎儿可能造成损害，并放任这一结果发生。黄某某从医院出院后，在其他医院做了2次X线检查，而且为了治疗骨折，还进行了手术，使用了麻醉药物等药物，这些行为加大了对胎儿的危害可能，而黄某某和江某某2明知这些诊疗行为（X线检查、手术、药物影响）对胎儿有危害的可能（见黄某某在茂南区骨伤科医院住院期间的《病情知情同意书》），仍认可并放任这种结果发生。除X线检查外，术前用药鲁米那（又名苯巴比妥）、术中麻醉药利多卡因均可能对胎儿有危害。苯巴比妥（鲁米那）药物说明书明确指出“孕妇及哺乳期妇女慎用”，该药可能过胎盘，可能由于维生素K含量减少引起新生儿出血；可能对胎儿产生致畸作用。利多卡因说明书明确指出：本品透过胎盘，且与胎儿蛋白结合高于成人，孕妇用药后可导致胎儿心动过缓或过速，亦可导致新生儿高铁血红蛋白血症。上述事实表明，黄某某和江某某2是清楚地知道对黄某某的各项诊疗行为对胎儿可能造成的损害，但他们并没有终止妊娠，也消极不进行产检，放任可能对胎儿的损害结果发生。值得庆幸的是，上诉人江某某1目前除其所述房间隔缺损外，未发现其他畸形。三、上诉人江某某1所述先天性心脏病与其母亲在医院的诊疗行为没有因果关系。根据胎儿组织发育的时间，心脏内部的分隔始于受精后第4周，由一个管状心脏经过分隔成由4个腔构成的心脏，第8周（即受精后2个月）基本完成（正常的房间隔组织由继发隔和原发隔组成，在胚胎期，原发隔下缘与心内膜垫融合形成房间隔，原发隔向上延伸至继发隔下缘左侧，关闭卵圆孔）。一般认为妊娠早期（5-8周）是胎儿心脏发育最重要的时期，先天性心脏病发病原因很多，遗传因素和环境因素均可能造成，如妇女妊娠时服用药物、感染病毒、环境污染、射线辐射等都会使胎儿心脏发育异常。黄某某在2012年7月25日摔伤时怀孕已有3个月（2012年7月26日彩色B超检查示怀孕已超12周），当时胎儿房间隔的发育已定型，任何因素对胎儿心脏发育已不构成明显影响。因此，上诉人江某某1所述的先天性心脏病（房间隔缺损）与黄某某在本医院及其他医院的诊疗行为之间没有因果关系。四、与本案有关的其他事实。（一）黄某某和江某某2不具备本案的诉讼主体资格。本案上诉人所诉之损害及请求的主体是上诉人江某某1，她已有民事权利能力。黄某某和江某某2显然不具备本案的诉讼主体资格，且此前黄某某和江某某2以同一事实理由曾提起诉讼，并被法院驳回诉讼请求，此次诉讼显为重复诉讼。（二）上诉人江某某1所诉损害结果尚未确定。上诉人江某某1起诉的损害结果是先天性心脏病，其提供的依据是四份B超报告，分别是：1、2013年3月12日在茂名市妇幼保健院的报告：卵圆孔未闭，三尖瓣局限返流，建议复查；2、2013年8月2日，在茂名市妇幼保健院的报告：房间隔缺损（继发孔型），建议复查，右房、右室稍增大，三尖瓣局限返流；3、2013年8月3日高州市人民医院报告：先天性心脏病，左心室收缩功能正常；4、2014年1月20日茂名市人民医院报告：先天性心脏病，房间隔缺损（原发孔型），房水平左向右分流，三尖瓣返流。对照上述四份报告，虽诊断基本是房间隔缺损，但对其是原发孔型还是继发孔型没有确定，对缺口的大小各份报告也不尽相同，以最后一份报告为例，缺口宽度为4mm。而临床对5mm以下房间隔缺损是无需进行任何治疗和处理的。上诉人也未提供任何证据证明其需要或已经进行了任何治疗。（三）上诉人的上诉请求没有事实和法律依据。本医院对黄某某所做的检查是符合诊疗规范，也是必要的，本医院在对黄某某诊疗过程中没有违反法律法规和医疗规章制度的行为。上诉人江某某1所述的先天性心脏病（房间隔缺损）与黄某某在本医院及其他医院的诊疗行为之间没有因果关系。因此，原审判决驳回上诉人的请求是正确的，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院对原审判决查明的事实予以确认。
本院认为：本案争议焦点为原审法院认为：一、茂名石化医院是否存在伪造、篡改病历；茂名石化医院在本案中是否存在过错，江某某1的先天性心脏病与茂名石化医院的诊疗行为是否存在因果关系。
一、关于茂名石化医院是否存在伪造、篡改病历的问题。江某某1等上诉称茂名石化医院存在伪造、篡改病历的行为。经查，黄某某病历中笺头横线下的第五行“江某某2”签名字迹、指印和第八行“同意行X线头颅CT检查”及第五行“丈夫”字迹均为江某某2本人的签名及指印，故茂名石化医院的行为不属于伪造、篡改病历的行为。江某某1等上诉称茂名石化医院存在伪造、篡改病历的行为，但没有提供充分的证据加以证明，应承担举证不能的不利法律后果，本院不予支持。
二、关于茂名石化医院在本案中是否存在过错，江某某1的先天性心脏病与茂名石化医院的诊疗行为是否存在因果关系的问题。江某某1等上诉称茂名石化医院为黄某某进行胸部Ｘ线、头颅ＣＴ检查时存在过错，江某某1的先天性心脏病是茂名石化医院的诊疗行为造成的。经查，黄某某乘坐其丈夫江某某2的摩托车发生交通事故后处于昏迷的状态而送到茂名石化医院进行治疗，由于黄某某怀孕13周，黄某某家属在本案病历续页处签写同意对黄某某进行Ｘ线、ＣＴ检查，茂名石化医院对黄某某进行胸部Ｘ线、头颅ＣＴ检查，且黄某某也到金塘卫生院进行胸部Ｘ线检查、新坡卫生院进行胸部Ｘ线检查、手术。由于黄某某发生交通事故后骨折并昏迷，茂名石化医院对黄某某行胸部Ｘ线、头颅ＣＴ检查并非在普通产检的情况下进行，黄某某也到其他医院进行胸部Ｘ线检查，视为黄某某也意识到胸部Ｘ线、头颅ＣＴ检查的必要性。由于先天性心脏病的病因种类繁多，江某某1等上诉主张茂名石化医院在对黄某某的诊疗过程中存在过错，造成原告江某某1患有先天性心脏病，对此负有举证责任。黄某某等在一、二审庭审中均表示不申请司法鉴定，致使无法查明茂名石化医院在对黄某某的诊疗过程中是否存在过错及江某某1的先天性心脏病与茂名石化医院的诊疗行为是否存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，上诉人江某某1等应当承担举证不能的不利法律后果。
综上所述，上诉人江某某1等的上诉请求，理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7471元，本院同意免交，上诉人江某某1、黄某某、江某某2不需向本院交纳。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 朝 通
审 判 员 江 剑 兵
代理审判员 陈 春 何
二〇一五年十二月十一日
书 记 员 赖慧嫦（代）
速 录 员 陈 颖
广东省茂名市中级人民法院
民事判决书
（2015）茂中法民四终字第273号
上诉人（原审原告）江某。
法定代理人黄焕娣，女，汉族，1989年7月16日出生，现住茂名市茂南区，江某母亲。
法定代理人江尧振，男，汉族，1992年1月3日出生，现住茂名市茂南区，江某父亲。
上诉人（原审原告）黄焕娣，女，汉族，1989年7月16日出生，现住茂名市茂南区。
诉讼代理人莫德升，广东海印律师事务所律师。
上诉人（原审原告）江尧振，男，汉族，1992年1月3日出生，现住茂名市茂南区。
诉讼代理人江东培，男，汉族，1947年10月15日出生，住茂名市茂南区。
诉讼代理人梁土宁，男，汉族，1964年10月23日出生，住茂名市茂南区。
被上诉人（原审被告）茂名石化医院，住所地广东省茂名市幸福路滨河一街7号。
法定代表人宫瑞忠，院务委员会主任。
诉讼代理人刘军军，广东大贤东宇律师事务所律师。
诉讼代理人张秋月，广东大贤东宇律师事务所律师。
上诉人江某、黄焕娣、尖尧振与被上诉人茂名石化医院医疗损害责任纠纷一案，不服茂名市茂南区人民法院（2015）茂南法民一初字第207号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人江某××其法定代理人黄焕娣、江尧振，上诉人黄焕娣的诉讼代理人莫德升，上诉人江尧振的诉讼代理人江东培、梁土宁，被上诉人茂名石化医院的诉讼代理人刘军军、张秋月到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2012年7月25日晚10时30分，原告黄焕娣乘坐丈夫江尧振的摩托车在茂名市茂南区公馆镇路段遭遇车祸，造成左肩锁骨骨折等部位受伤。被告茂名石化医院接到120救助电话后指派救护车赶到出事现场，于当晚11时30分左右将黄焕娣护送到该院骨一科治疗。被告茂名石化医院接诊后，对原告黄焕娣进行了头颅CT检查、彩色多普勒超声检查××胸部正侧位DR照片检查，检查结果为1、左锁骨中外1／3段横断型骨折，骨折远端对位对线欠佳；2、左侧肩胛骨体线型不完全性骨折，无明显分离移位。7月26日，因原告黄焕娣家属与医院对治疗方案意见不一，原告黄焕娣从被告茂名石化医院出院，出院诊断为：锁骨骨折、多处软组织挫伤、多处皮肤擦伤、脑震荡、宫内妊娠活胎、肩胛骨骨折。2012年8月6日，原告黄焕娣到茂名市茂南区骨伤科医院住院治疗，入院诊断为左锁骨中外段骨折。8月7日原告黄焕娣在该院接受了××切开复位内固定术”的手术治疗，并于当天因左锁骨中外1／3段骨折术后复查在该院做了X线检查。8月15日，原告黄焕娣从茂名市茂南区骨伤科医院出院，出院诊断为左锁骨中外段骨折。原告黄焕娣于2013年2月6日入住茂南区金塘卫生院，于2013年2月6日产下一女婴，即本案原告江某。2013年3月12日，原告江某到茂名市妇幼保健院接受超声诊断，超声提示为：卵圆孔未闭，三尖瓣局限返流，建议复查。2013年8月2日，原告江某再次到茂名市妇幼保健院接受超声诊断，超声提示为：房间隔缺损（继发孔型），建议复查；右房、右室稍增大；三尖瓣局限返流。2013年8月3日，原告江某到高州市人民医院接受超声诊断，超声提示为：××；继发孔型房间隔缺损；房水平左向右分流；三尖瓣少量返流；左室收缩功能正常。2014年1月20日，原告江某到茂名市人民医院接受彩色多普勒超声诊断，超声提示为：××；房间隔缺损（原发孔型），房水平左向右分流；三尖瓣返流（轻度）。
另查明，2014年11月17日，广东海印律师事务所将原告黄焕娣在茂名石化医院的住院病案中日期为××2012-7-260：15”、姓名为××黄焕娣”的《茂名石化医院病历续页》（住院号：P99685）原件1页（页码××第2页”）送至中国广州分析测试中心司法鉴定所进行司法鉴定，委托鉴定事项为：要求鉴定江尧振签名捺印指印与陈土均医生填写病历内容的先后顺序。2014年12月11日，中国广州分析测试中心司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：检材日期为××2012-7-260：15”的《茂名石化医院病历续页》（住院号：P99685）笺头横线下的第五行××江尧振”签名字迹、指印、第八行××同意行X线头颅CT检查”、第五行××丈夫”字迹依次形成时间在前，第二行至第七行（××江尧振丈夫”除外）病历内容、第九行××陈土均”签名字迹形成时间在后。庭审中，原告主张被告伪造、篡改病历；被告茂名石化医院辩称，该病历由被告向法院提交用于进行医疗损害责任的司法鉴定，不知为何会被广东海印律师事务所送去做笔迹鉴定，该笔迹鉴定的检材是违反程序得到的，不清楚病历是否已被涂改、伪造，因此该笔迹鉴定是违法的，对该笔迹鉴定的结论不予认可，并且不承认存在江尧振先签名后书写病历的情况。
再查明，庭审中，对于原告江某是否因医疗行为而存在损害结果，原告主张江某患有××；被告主张原告江某所诉损害结果尚未确定，对照四份B超报告，虽诊断基本是房间隔缺损，××对其是原发孔型还是继发孔型没有确定，对缺口的大小各份报告也不尽相同，以最后一份报告为例，缺口宽度为4mm，而临床对5mm以下房间隔缺损是无需进行任何治疗和处理的。对于原告江某房间隔缺损的形成原因，原告主张是因被告违规操作对黄焕娣进行未加防护的CT××X射线检查所致；被告主张原告黄焕娣从茂名石化医院出院后，在其他医院做了2次X线检查，而且为了治疗骨折，还进行了手术，使用了麻醉药等药物，对原告黄焕娣的各项诊疗行为都可能对胎儿造成损害，××原告黄焕娣并没有终止妊娠，也消极不进行产检，是原告放任可能对胎儿的损害结果发生所致。对于是否申请司法鉴定，原、被告双方均表示不申请。
原审法院认为：本案争议焦点是：被告茂名石化医院在对原告黄焕娣的诊疗过程中是否存在过错？原告江某的××与被告茂名石化医院的诊疗行为是否存在因果关系？
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以××其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。本案中，原告黄焕娣病历中笺头横线下的第五行××江尧振”签名字迹、指印、第八行××同意行X线头颅CT检查”、第五行××丈夫”字迹均为原告江尧振本人的签名××指印，被告茂名石化医院的行为不属于伪造、篡改病历的行为，因此并不适用《侵权责任法》第五十八条的规定。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构××其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。依上述规定，医疗纠纷的规则原则为过错责任原则，患者应证明医疗机构的诊疗行为存在过错。本案中，原告主张被告茂名石化医院承担赔偿责任，应就医疗机构的诊疗行为存在过错，以××该诊疗行为与损害结果存在因果关系承担举证责任。原告主张被告茂名石化医院在对黄焕娣的诊疗过程中存在过错，造成原告江某患有××，原告对此负有举证责任。由于医疗纠纷涉××医学专业问题，一般需由专门机构对医疗行为是否存在过错××与患者所诉的损害后果之间是否存在因果关系进行评判。司法鉴定意见书是人民法院审理此类纠纷的重要证据。××原、被告双方在庭审中均表示不申请司法鉴定，致使本院无法查明被告茂名石化医院在对原告黄焕娣的诊疗过程中是否存在过错××原告江某的××与被告茂名石化医院的诊疗行为是否存在因果关系的事实。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条××当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”××《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条××当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，××法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”的规定，原告对此应承担举证不能的不利后果。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告江某、黄焕娣、江尧振的全部诉讼请求。案件受理费7471元，由原告江某、黄焕娣、江尧振负担（已批准缓交三个月）。
上诉人江某、黄焕娣、江尧振不服原审法院判决，向本院上诉称：一、一审事实不清。（一）纠纷的起因不清。上诉人黄煐娣在被上诉人石化医院就诊时，因该医院检查项目过滥过多收费过高，费用难予支付，疗效甚差，且无法止痛，就坚决要求办理出院手续转院治疗。出院后，黄焕娣虽到金塘卫生院做Ｘ线检查，××也作了必要的防护措施，没有住院。2012年8月7日黄焕娣持石化医院的Ｘ光片入住茂南区骨伤科医院，医生采用锁骨中外段骨折切开复位内固定治疗法，并于当天再做好Ｘ光检查。××是这一次做Ｘ线检查与石化医院做法完全不同，医护人员采××防护衣严密屏蔽黄焕娣怀孕的胸腹部位置，以防止辐射胎儿。当时黄焕娣忙问这是什么东西，为什么石化医院没有做样做，该院医护人员才特别专门向黄焕娣做解释说国家有规定，有严密的防护要求，胎儿已受到辐射伤害，××或致残建议人流，应回石化医院交涉，这时黄焕娣才如梦初醒，才告知家人到石化医院讨说法。双方经茂名市医患调解委员会主持调解，起初石化医院态度诚恳愿意给上诉人一定赔偿。试问，如被上诉人茂名石化医院没有过错××责任，为什么同意作出赔偿（详见医调解会所作出的调解结果）。××到后来，石化医院在经诊医生精心填写修改病历之后，又来了180度的转变，说医院没有任何责任，黄焕娣丈夫已经签名捺印指纹认可，有本事就告到法院。更为荒唐的是上诉人××；代理律师在茂南区法院第一起诉诉石化医院一再要求看那份被伪造、篡改的病历时，能看到和收到的只是复印件没有原件。对上诉纠纷的起因和过程，一审法院没有深究，也不感兴趣，所以根本没有查清，反而偏信了被上诉人诸多诡辩。（二）第一次诉讼的笔迹鉴定不清。被上诉人茂名石化医院保存的《黄焕娣住院病案》中其中最为关键又备受上诉人和他人质颖的一项病历续页（即印有茂名石化医院病历续页，姓名：黄焕娣，床号：16，住院号p99685，2012-7-260：15，上面有江尧振的签字并捺上指印，陈土均也签了字。内容上意思是患者下腹部深压痛、孕3个月，根据目前病情需施行头颅CT××X线检查，××可能会因辐射至胎儿发育畸形，已将情况详细告知家属××患者，家属表示清楚病情××检查风险……）。对这份病历，茂南区人民法院于2013年3月5日由胡智军、赖启伟送交广东天正司法鉴定中心鉴定，委托该中心对该病历笔迹形成先后顺序，朱墨时序进行司法鉴定，××该中心于第二天即同年3月6日就因检材本身检验条件存在一定局限，无法进行鉴定。而事实上该中心无法鉴定的根本原因不是检材，而是该中心的营业范围没有笔迹形成先后顺序一项，不允许鉴定，可咨询印证。故无法查清事实真相，并且成为茂南法院驳回上诉人第一次起诉的判决理由，留隐患，××官了民不了，这是不公平的。二、一审判决未能正确认定和采纳新的笔迹鉴定。如前所述，由于被上诉人茂名石化医院人为的原因，上诉人黄焕娣等人一直看不到茂名石化医院的原始病历，在茂南区人民法院于2013年4月24日作出第一次判决后，于2014年9月2日，江尧振之父江东培为了弄清案件真相，几经波折劳碌，首先直接找到被上诉人茂名石化医院医教办的程科长说明要取病历用来作笔迹鉴定，程科长指引说该病历已交到茂南法院司法鉴定办，请到那里找，于是最终才从茂南区法院司法复写办借到一份《黄焕娣住院病历》，并写下了收条在上述提到最关键的一页病历复印件上。江东培借阅病历的目的无非是为了搞清楚江尧振签字捺印的有关同意施行头颅CT、X线检查风险告知内容的真实性。江东培本人反复研读，还先后请教了很多医学专家、法官、律师以××其他有文化修养的人，得出比较一致的结论是：本病历续页书写内容极不正常，无论江尧振签名并捺指印与陈士均签名间距之间，整体布局谋篇等都违背事理逻辑。病历内容书写前疏后密，其本意在书写完整的内容，将书写内容尽量往前挤，挤到江尧振签名之前，××无法合理布局。按常规应是江尧振××同意行X线头颅CT检查”之后再签上江尧振名字并捺上指印，然后医院陈士均才签上自己的名字。××行文中的冒号与江尧振签名捺指印与××同意行X线头颅CT检查”三者之间的行距间隔分布××陈士均签名都极为反对党，甚是别扭。另经用仪器初步观测，病历文中××头颅CTX线”部分笔划有遮盖江尧振捺印的指印之上现象。以上这些都有力证明，陈士均是事实前要江尧振在一张空白的病历纸上签名捺印指印后再填写上有关推脱责任的病历内容。为了得出一个充分科学的鉴定结论，上诉人一家反复思考询问依靠谁，靠茂南区法院重新启动鉴定根本不可能，因第一次起诉早已驳回快两年了。联想到第一次诉讼申请笔迹鉴定时花了两千元，由茂南法院司法鉴定办送检，最终只能出一个不清不楚的结论被驳回起诉，官司一败涂地。那么由石化医院自发重新提起鉴定不可能，万般无奈，如果没有新证据也根本不能起诉。江家最后决定依法委托广东海印律师事务所代为送检，最终由中国广州分析测试中心司法鉴定所受理鉴定作出明确的鉴定结论，即上诉人江尧振签名××捺印指印在前，被上诉人茂名石化医院填写的病历内容在后。××令人愤慨和遗憾的是，一审法院所谓查明认为该笔迹鉴定检材是违反程序得到的，不清楚病历是否已被涂改、伪造。因此，该笔迹鉴定是违法的，对该笔迹鉴定的结论不予认可，并且不承认存在东尧振先签名后书写病历的情况。××假的就是假的，伪装应该剥去，因为它经不起推敲。第一，如前所述，病历是上诉人江尧振之父江东培光明正大从茂南法院司法鉴定办借出来的，不是偷来的也不是骗来的，更不可能是抢来的。该病历全部原件在2015年7月13日上午开庭时已全部完好无缺地交给法院，所谓××不清楚病历是否已被涂改、伪造”就是被上诉人茂名石化医院不当陈述。第二，该份鉴定书从广东海印律师事务所接受委托到鉴定所正式受理鉴定，乃至作出鉴定结论等等均完全符合法律程序，没有违反司法部根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》和有关法律、法规的规定制定的《司法鉴定程序通则》，也没有违反最高人民法院和广东省高级人民法院的有关规定或司法解释，没有违法。第三，这份鉴定在一审法院庭审时，没有认真组织质证，深入听取双方的意见，属于程序违法。按常规定原被告任何一方当事人结诉讼前原告一方提交的鉴定都有权提出不同意见，或者提供重新鉴定的申请，××一审法院将鉴定定性为尉鉴定草草了结此案。第四，法官没有司法鉴定资格，也不从事司法鉴定业务，对一个较为复杂的笔迹鉴定问题凭什么断定被上诉人茂名石化医院的行为不属于伪造、篡改病历的行为。三、一审判决未能正视举证倒置的问题。正确处理医疗损害责任纠纷，关键的问题是搞清楚医患双方空间是谁的过错责任引起。如前所述根据双方发生纠纷的起因过程以××笔迹鉴定，足以认定导致孕妇黄焕娣和婴儿江某蒙受××与被上诉人茂名石化医院违规使用X射线和CT检查未加防护有关。由于被上诉人茂名石化医院医疗行为明显过错，对造成上诉人江某××有因果关系，就应该承担举证责任，实行举证责任倒置。最高人民法院2002年分布《民事证据规定》第四条第一款第八项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系××不存在医疗过错承担举证责任。尤其是在国务院公布的《医疗事故处理条例》第二十八条等规定，即只要是医疗侵权诉讼就实行举证责任倒置。由医方承担证明医疗行为无过错以××医疗行为与损害后果不存在因果关系的举证责任，即患方只需证明存在医疗关系以××按时完成后果。这实质上是双向倒置，即指过错与因果关系的举证责任同时倒置。从被上诉人茂名石化医院施行的X光片来看，上诉人黄焕娣从胸部肋骨看就非常清晰可看，根本就没有任何防护屏蔽，还是十分明显清晰的CT片证明对胎儿的严重影响。××有着内在的因果联系。对此而非要什么举证，按照举证责任倒置原则也应由被上诉人茂名石化医院承担，上诉人黄焕娣、江尧振无举证责任。四、一审判决适用法律不当。由于一审法院未能查清楚本案纠纷的真正原因和过错责任，故片面认为被上诉人茂名石化医院的行为不属于伪造、篡改病历的行为，因此不适用《侵权责任法》第五十八条的规定，遂判决驳回原告江某、黄焕娣、江尧振的全部诉讼请求。如前所述，××事实上江尧振是应陈土均的要求签名捺印指印','2018-10-07
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