山西省太原市杏花岭区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）晋0107民初1328号
原告：索英则。
委托诉讼代理人：李华，山西锋镝律师事务所律师。
原告：武国良。
委托诉讼代理人：李华，山西锋镝律师事务所律师。
原告：武国栋。
委托诉讼代理人：李华，山西锋镝律师事务所律师。
被告：山西医科大学第二医院，住所地：山西省太原市杏花岭区五一路***号。
法定代表人：李保，该院院长。
委托诉讼代理人：李广成，北京德恒（太原）律师事务所律师。
原告索英则、原告武国良、原告武国栋与被告山西医科大学第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月17日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告索英则与原告武国栋及原告索英则、原告武国良、原告武国栋的共同委托诉讼代理人李华、被告山西医科大学第二医院的委托诉讼代理人李广成均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告索英则、原告武国良、原告武国栋向本院提出诉讼请求：⒈被告依法赔偿三原告医疗费53248.77元、伙食补助费800元，营养费800元、护理费800元、交通费3000元、死亡赔偿金328224元、丧葬费24484.5元、精神抚慰金50000元、被抚养人生活费113287元、鉴定费16000元、合计590644.27元，按80%主张赔偿为472515.4元；⒉诉讼费由被告负担。事实和理由：2016年2月21日上午，患者武拴明因腹部不适在家人陪同下到被告处就诊。被告急诊科给予腹部彩超、腹部立位平片、心电图检查后报告单显示肠管明显扩张，接诊医生初步诊断为肠梗阻、脑梗塞，并于当天下午15时06分安排患者入住被告普外科接受下一步的治疗。患者从2月21日下午入普外科后，普外科的医务人员未积极给予患者安排必要的检查（结肠镜检查），未按时巡视病房及时发现患者病情变化，未告知患者及家属保守治疗无效后是否手术治疗。××患者2月25日神志不清，病情加重不可逆转，并产生脓毒性休克、代谢性酸中毒等并发症，致使生命体征不平稳身体各项指标不支持手术治疗。××患者对肠梗阻手术治疗的时机，××患者最终于2016年2月29日19时47分抢救无效死亡。原告认为被告在对患者治疗过程中，存在以下过错××患者死亡：⒈被告急诊科行腹部彩超及腹部立位平片均报告肠管扩张，急诊诊断肠梗阻，根据肠梗阻的治疗原则入普外科后医生积极给予保守治疗，从医嘱中可以看到从2月21日下午15时到晚上22时21分普外科对患者的治疗是入院常规检查及针对肠梗阻的治疗维持水电解质平衡的补液。2月22日的针对肠梗阻的治疗是继续补液、抗感染，到中午11时53分肥皂水灌肠，十二时胃肠减压一次。根据肠梗阻临床的治疗原则保守治疗12小时后，最长不超过24小时，如症状、体征无好转或反而加重均应积极采取手术治疗，即使没有出现上述典型休克，体温升高等表现也应手术治疗。患者从21日下午15时入院到2月22日下午15时已经保守治疗24小时，但普外科的医生在保守治疗24小时后未及时与患者及家属沟通保守治疗是否有效，也未及时沟通如无效是否同意手术治疗，××患者错过选择手术治疗的时机。××患者的临床表现来看，也应结合客观的报告单来诊断。2月23日医生开具结肠镜检查，本应该通过结肠镜检查结果来确诊保守治疗是否有效，但该检查一直到2月26日患者入重症室后才做的，且从医嘱中可以看出2月23日除了补液，针对肠梗阻普外科再无任何治疗。此时已经远远超过24小时，主管大夫在无任何客观检查报告的情况下主观判定患者病情好转，致使患者再次错过了肠梗阻疾病可以手术治疗的机会。××患者病情好转的情况下于2月24日早上7时53分将护理等级由入院时的一级护理改为二级护理，致使责任护士未及时巡视病房，疏忽了对病情的观察，××24日病情加重后普外科仍然采取的是保守治疗（肥皂水灌肠，胃肠减压），致使患者再次错过采取手术治疗的机会。直到25日病情加重不可逆转，患者必须入重症室抢救，但此时身体各项指标已经不适合手术了。患者在普外科的观察与保守治疗都应是动态的，医务人员应及时观察如保守治疗无效后应告知家属及时手术治疗，只有手术去除了梗阻因素，肠梗阻才能获得治愈。但××被告医生从未观察到保守治疗是否有效，××患者错过最佳手术治疗时机病情发展不可治愈最终死亡。被告对患者的死亡有不可推卸的责任，诉请法院依法裁判。
被告山西医科大学第二医院辩称，1、被告的诊疗行为符合一般诊疗规范，已尽到了合理的诊疗义务。2、患者家属一直迟疑不决，拒绝手术治疗，××错过了手术的最佳时机，延误了病情。3、患者年龄较大，自身基础疾病较多，既往有过多次肠梗阻，本次病情危重，进展快，也是××其最终死亡的重要因素。4、原告主张按照80%的比例进行赔偿，明显偏高，应当按照60%的比例赔偿较为合理。
本案双方争议的焦点是：⒈被告对患者武拴明的诊疗行为有无过错；若存在过错，其与患者的损害后果之间是否存在因果关系，其过错民事责任的承担比例。⒉原告主张的各项赔偿有无事实和法律依据。
针对争议焦点，原告索英则、原告武国良、原告武国栋提供如下证据：
证据一、武拴明在被告医院的住院病历（病案号：693622），证明患者武拴明2016年2月21日至2月29日在被告医院住院，与被告之间存在医疗服务关系，且住院8天后死亡的事实。
证据二、2016年5月12日，被告出具的住院医疗费票据一份，载明医疗费合计50548.77元，其中：医保统筹支付38822.77元，个人账户支付1649.46元，个人支付现金10076.54元；另被告医院太平房出具的结算票据金额2700元，证明患者的医疗费个人支付共计11726元及停尸费支出2700元。
证据三、武拴明的身份证及户口本复印件，证明武拴明为城镇居民，死亡赔偿金应按照城镇标准计算。
证据四、索英则的身份证及户口本复印件、太原市万柏林区小井峪街道三益社区居民委员会2016年4月25日出具的证明、娄烦县娄烦镇尹家窑村村民委员会2016年5月9日出具的证明，证明：索英则虽系农业户口，但在城镇居住，且已经超过60周岁，无生活来源。依据《婚姻法》规定，配偶有扶养的义务，但现在索英则的配偶已经去世，所以请求法庭支持原告主张的被扶养人生活费用。武拴明原先是娄烦县三元村中学教师。
证据五、鉴定费票据16000元，证明原告申请鉴定支出的费用。
证据六、北京明正司法鉴定中心京正【2017】临医鉴字第40号司法鉴定意见书，证明被告诊疗存在过错，且是主要过错。
针对原告索英则、原告武国良、原告武国栋提供的证据，被告山西医科大学第二医院综合质证意见如下：
证据一、无异议，但对原告的证明内容不认可，病历同时可以证明被告的诊断正确，采取的措施符合诊疗常规。
证据二、医疗费票据的真实性认可，只能证明患者个人支付的金额仅为11726元，其余费用是医保统筹支付的，医保支付的不属于原告的损失，原告无权主张，应该核减。太平房的票据并没有收款单位的盖章以及签名，并且停尸费并非法律规定的赔偿项目。
证据三、武拴明的身份证、户口本均认可。
证据四、索英则的身份证、户口本认可，对两份社区证明也认可，但证明不能证明索英则无劳动能力和收入来源，不能佐证原告主张被抚养人生活费的合理性。
证据五、鉴定费票据认可，但鉴定费应由原告承担。
证据六、认可。
针对争议焦点，被告山西医科大学第二医院提供武拴明的住院病历一份。证明：被告诊断正确，采取的诊疗措施符合诊疗常规；××患者家属迟疑不决手术，延误了病情；患者病情加重后，被告采取各种措施进行治疗，已经尽到了合理的诊疗义务。
针对被告山西医科大学第二医院提供的证据，原告索英则、原告武国良、原告武国栋共同质证意见如下：
病历的真实性认可，但对被告证明目的不认可，病历只能说明被告对患者的病情诊断是正确的，但对诊疗是否符合常规并不是被告一方就可以认定的，第三方鉴定机构已经出具了明确的鉴定意见书，关于患者延误手术的问题，病历中并没有患者签字要求不手术或者保守治疗的，反而病历中没有材料证明告知原告患者需要手术治疗，关于患者病情加重后被告进行了积极的治疗，只能说明被告作为医者的责任，但并不能免除被告在对患者进行诊疗过程中的过错，诊疗行为××患者入院到出院的整个过程，不能说被告积极进行治疗了，就免除了被告的过错。
经审理查明，2016年2月21日，武拴明因“间断腹痛，腹胀八年，加重伴停止排气排便一天”至山西医科大学第二医院就诊，初步诊断“急性肠梗阻，高血压病3级，2型糖尿病，陈旧性脑梗”，入院后予以胃肠减压、抗感染、抑酸抑酶等治疗，后病情加重，于2016年2月29日经抢救无效死亡。住院8天，住院医疗费用合计50548.77元，其中：医保统筹支付38822.77元、个人账户支付1649.46元、个人支付金额10076.54元。太平房费用支出2700元。
2017年3月1日，本院根据原告的申请，委托北京明正司法鉴定中心对被告对患者武拴明的诊疗行为是否存在过错，过错与患者的损害后果之间有无因果关系，以及过错参与度进行鉴定，该鉴定中心于2017年3月27日作出编号：京正【2017】临医鉴字第40号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明如下：“㈠关于医方的诊疗行为及过错。⒈被鉴定人武拴明于2016年2月21日因“间断腹痛，腹胀八年，加重伴停止排气排便一天”至山西医科大学第二医院就诊，根据主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查等情况，医方初步诊断“急性肠梗阻，高血压病3级，2型糖尿病，陈旧性脑梗”成立。⒉被鉴定人因急性肠梗阻入院，予以禁食、持续胃肠减压、抗感染、抑酸抑酶、补液等治疗符合诊疗常规的原则，而急性肠梗阻可以引起水、电解质及酸碱失衡，医方虽予以补液、扩容，但未对出入量予以监测，且未能积极行相关检查和复查，既延误了病因的诊断，治疗上又欠规范，存在过错。⒊被鉴定人在出现血压下降等病情变化后，医方未予以足够重视，未采取积极、有效的治疗，如手术，未能及时阻断脓毒性休克的病因，存在过错。⒋关于患方认为医方病历书写不规范的问题，因部分内容涉及事实认定，已告知向法庭说明、举证。㈡关于损害后果、因果关系及关联度（参与度）。⒈被鉴定人武拴明于2016年2月29日经抢救无效死亡，因未作尸检，具体死亡原因难以明确，但根据其病程的发展及转归规律，考虑死亡原因为急性肠梗阻引起的低血容量休克、中毒性休克××多脏器功能衰竭而死亡的可能性大。⒉因果关系问题。本案中，被鉴定人年龄较大，基础疾病较多，因急性肠梗阻就诊，医方在对其诊疗过程中存在一定过错，是促进被鉴定人低血容量休克、中毒性休克发生的不利因素，进而加剧了其病情进展并最终死亡。因此，考虑到医方的过错、医疗本身存在的风险、被鉴定人自身疾病等因素，综合分析认为：医方的过错与被鉴定人的死亡之间存在大部分因果关系，责任程度可考虑为主要。
鉴定意见：山西医科大学第二医院在对被鉴定人武拴明的诊疗过程中存在一定的过错，医方的过错与被鉴定人的死亡之间存在大部分因果关系，责任程度可考虑为主要。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害的,医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第一、对司法鉴定的认定
北京明正司法鉴定中心所作出编号：京正【2017】临医鉴字第40号司法鉴定意见书是在诉讼过程中由双方当事人协商一致选择的鉴定机构，并由人民法院同意依法委托所作，作出该司法鉴定书的鉴定机构及鉴定人员具备相应合法的司法鉴定资格，故该司法鉴定书的鉴定程序合法。病历记录是医院进行诊疗活动行为的客观再现，是司法鉴定机构及鉴定人进行司法鉴定的依据，司法鉴定机构根据病历记载的内容，按照法医临床检验规范，结合病历，对患者原发性疾患、现损害后果、医疗行为、过错参与度进行了科学分析，作出了如下司法鉴定意见结论：山西医科大学第二医院在对被鉴定人武拴明的诊疗过程中存在一定的过错，医方的过错与被鉴定人的死亡之间存在大部分因果关系，责任程度可考虑为主要。原、被告均认可上述鉴定结论，本院对上述司法鉴定意见予以采信。
第二、关于民事责任的确定。
本案医疗损害责任纠纷经鉴定，被告在对患者的诊疗过程中存在医疗过错,××损害后果,因此被告应承担相应的赔偿责任。各项损失参考上述司法鉴定意见，本院酌定由被告承担80%的赔偿责任。
第三，关于本案原告主张的具体损失及其赔偿的认定。
原告主张的各项损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定依法予以计算。本案有关统计数据的参照标准，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，有关统计数据应按照一审法庭辩论终结时的上一统计年度的相关统计数据确定，故本案中涉及的有关人身损害赔偿的数据按照山西省2016年度统计数据计算。
关于原告的各项损失，具体计算如下：
医疗费。患者就医住院费用50548.77元，有相关病历及票据佐证，本院予以确认。被告提出患者的医疗住院费38822.77元已在医保统筹支付，患者未实际支付与承担，患者在获得医保统筹支付后，不能重复获得，医保统筹已支付部分不应包含在赔偿范围内。本院认为，患者医保统筹已支付38822.77元应由社会保险管理机构依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款的规定，向本案的侵权人即被告进行追偿。故被告主张患者医保统筹已支付部分不应包含在赔偿范围内，予以采信，被告应承担患者个人自付部分的医疗费用11726元。太平房支出费用2700元的收据未盖章，被告不认可，但该费用属于合理支出，本院予以采信。
原告主张的住院伙食补助费800元、营养费800元、护理费800元被告均无异议，均不违反法律规定，本院予以认定。
原告主张的死亡赔偿金按照2016年度山西省城镇居民人均可支配收入27352元/年的标准计算为328224元（27352元/年×12年＝328224元）、丧葬费按照2015年度山西省在岗职工平均工资48969元/年的标准计算为24484.5元（48969元/年÷2＝24484.5元），均不违法法律规定，被告亦无异议，本院予以认定。
被扶养人生活费。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。夫妻之间有互相扶养的义务，原告索英则为武拴明的配偶，于1956年7月30日出生，现已年满61周岁，现有证据也无法证明原告索英则有生活来源。武拴明生前有收入来源，具有扶养能力，武拴明死亡，原告索英则的扶养费来源中断，如果赔偿义务人不承担相应的被扶养人生活费用，那么对原告索英而言显然是不公平的。但武拴明系1947年9月4日出生，死亡时已退休，现已年满69周岁，其妻子索英则1956年7月30日出生，已年满六十周岁，无职业收入，属被扶养人。综合考虑事发当地人口平均预期寿命，结合原告索英则的实际情况，酌情认定武拴明的扶养年限为5年。原告索英则与武拴明二人育有二子均已独立生活。父母对子女的抚养义务、子女对父母的赡养义务是均等的，作为赔偿义务人只赔偿武拴明依法应当负担的部分，原告索英则的被扶养人有三人。
关于被扶养人生活费的计算标准。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。本院认为，原告索英则虽系农村居民，但其离开住所地后随子长期生活、居住均在城镇，故在适用被扶养人生活费的赔偿标准时可将其视为城镇居民来对待，即以法庭辩论终结前的上年度城镇居民人均可支配收入进行计算。故被扶养人生活费应当按照2016年度山西省城镇居民人均消费性支出16993元/年的标准计算。原告索英则与武拴明生有两个儿子，故武拴明承担的被扶养人生活费应为1/3。综上，被扶养人生活费为28321.67元（16993元/年×5年÷3人=28321.67元）。被告以原告索英则系农村居民，无证据证明其没有劳动能力和无生活来源，被扶养人生活费不应按城镇居民人均可支配收入进行计算的抗辩意见，本院不予采信。
最高人民法院《关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》第四条规定：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”本案将被扶养人生活费计入到死亡赔偿金后，死亡赔偿金总额应356545.67元。
精神损害抚慰金。死亡赔偿金是对因受害人死亡造成了其家庭收入减少、蒙受经济损失的一种物质补偿；精神损害抚慰金是为了填补、抚慰家属失去亲人遭受的痛苦对其精神上的赔偿。在人身损害死亡赔偿案件中，受害人因死亡而××其家庭收入的减少，是直接的物质损失，侵害人或其他赔偿义务人应当赔偿此物质损失。死者家属因失去亲人同时又遭受精神损害，应当获得相应的精神赔偿，这种精神损害抚慰金是一种抚慰死者家属心理创伤的方式。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的有关规定，对这两者同时支持并不矛盾和重复，并不具排斥性。因此，死亡赔偿金和精神损害抚慰金能够同时主张。原告遭受精神痛苦、精神创伤与侵权行为之间存有法律上的因果关系，同时充分考虑精神损害赔偿具有补偿功能、抚慰和惩罚功能等因素，认定精神损害抚慰金5万元。
交通费。因原告未提供相关票据，被告不认可，本院结合患者就医及原告鉴定出行情况酌情支持2000元。
关于鉴定费的负担问题。鉴定费系原告作为受害方申请法院委托鉴定所发生的费用，依照《诉讼费用交费办法》的规定属于诉讼费用，原告因鉴定支出的鉴定费16000元，属于合理支出，本院予以支持，被告抗辩该费用应由举证方即原告承担的意见本院不予支持。
以上，个人支付的医疗费11726元、太平房支出费用2700元、住院伙食补助费800元，营养费800元、护理费800元、死亡赔偿金356545.67元（含被抚养人生活费28321.67元）、丧葬费24484.5元、精神损害抚慰金5万元、交通费2000元、鉴定费16000元，金额共计465856.17元，被告按80%的比例承担赔偿责任为372685元。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条、第九条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告山西医科大学第二医院于本判决生效之日起30日内赔偿原告索英则、原告武国良、原告武国栋医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金（含被抚养人生活费28321.67元）、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费等各项费用共计372685元。
二、驳回原告索英则、原告武国良、原告武国栋的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7371元（原告已预交），由原告索英则、原告武国良、原告武国栋共同负担1557元，被告山西医科大学第二医院负担5814元（被告负担部分与上述款项一并支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。
审 判 长 冯建军
人民陪审员 姚晓仙
人民陪审员 辛晓宏
二〇一七年六月二十八日
代书 记员 李维维
附：相关法律、法规及司法解释
《中华人民共和国民法通则》第一百零六条：公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。
公民、法人××过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。
第一百一十九条：侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
《中华人民共和国侵权责任法》第六条：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《中华人民共和国社会保险法》第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条：因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。
本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属；
本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。
第十七条：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
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