南京市溧水区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)溧民初字第1072号
原告孙小芳，女，1975年5月28日出生，汉族。
委托代理人陈鹏，江苏建康律师事务所律师。
被告南京市溧水区中医院，住所地在南京市溧水区永阳镇珍珠南路*号。
法定代表人邱贤澄，该院院长。
委托代理人周敦福，江苏同心园律师事务所律师。
第三人南京市溧水区社会保险结算管理中心，住所地在南京市溧水区永阳镇中山路3号。
法定代表人王峻。
原告孙小芳与被告南京市溧水区中医院（下称溧水中医院）、第三人南京市溧水区社会保险结算管理中心（下称溧水社会保险结算中心）医疗损害责任纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。原告孙小芳的委托代理人陈鹏、被告溧水中医院的委托代理人周敦福到庭参加诉讼；第三人溧水社会保险结算中心在开庭前提出了主张，未直接参加庭审。本案现已审理终结。
原告孙小芳诉称：原告于2010年9月15日去被告溧水中医院治疗，入院检查右侧附件未见明显异常，右侧附件区见范围约4.2厘米*2.0厘米的液性暗区；左侧附件区见6.0厘米*3.7厘米的混合性回声，内以团状强回生为主。随即，当班医生称原告随时有大出血等危险，需急行剖腹探查术。当日手术过程中，被告发现原告右侧输卵管增粗、伞端血块堵塞、左侧卵巢增大后，未与原告进行沟通，就直接将原告右侧输卵管、左侧附件切除。9月27日晚，原告及家属才知右侧输卵管、左侧附件被切除。上述诊疗过程中，被告存在以下过错：1、原告的病情有两种治疗方案可供选择，因被告未履行告知义务，原告丧失了选择机会；为弥补以上过错，被告于手术次日上午在医患沟通备忘录上仿造原告签名；2、按照临床治疗规范，原告右侧输卵管及左侧附件可采取保守治疗，被告未考虑原告尚处于生育年龄，就直接予以切除，违反了诊疗规范。
被告诊疗过程中存在以上过错，对原告身心健康造成了损害，应赔偿以下费用：医疗费38316.72元、护理费6720元[住院期间1920元（80元/天*24天）+后期4800元（80元/天*60天）、误工费5040元（1680元/月*3月）、交通费1000元、住院伙食补助费480元（20元/天*24天）、营养费1200元（20元/天*60天）、残疾赔偿金297384元（37173元/年*20年*40%）、精神损害抚慰金2万元、鉴定费3400元，合计373540.72元。
被告溧水中医院辩称：1、原告就诊时腹腔内出血，有剖腹探查的手术指证，被告向原告交代病情后，原告表示理解并要求手术。2、手术术中及术后，被告已与原告及其家属进行沟通，并由原告签字确认，被告已履行告知义务；鉴定机构倾向性认定手术次日上午医患沟通备忘录中的签名不是原告本人书写，但鉴定过程中法院未提供病案资料中原告的另外三处签名作为实验样本，且鉴定机构也未考虑原告当时躺在病床上签名的特定情形，该鉴定意见不准确，不能反映案件的真实情况，不应采用。3、原告手术后创口愈合不理想，为使伤口尽快愈合，被告与原告本人沟通并征得其同意后，对伤口进行清洁并重新缝合，后伤口很快愈合，故原告并未受到损害。4、原告的器官切除是××变，而并非被告的医疗行为引起；被告的诊疗行为符合规范，诊治准确；医学会的鉴定意见也证实被告无原则性错误，故被告未损害原告利益，被告不应承担赔偿责任。5、关于损害后果：根据原告的病情，原告不需要护理，且出院后护理费按照60元/天计算的标准过高；其中的交通费，原告主张数额过高，且未提交票据；精神抚慰金数额过高；原告是农村居民，不应按城镇居民计算残疾赔偿金。
第三人溧水社保结算中心陈述，原告的医疗费用由社保结算中心支付36316.96元，应由原、被告予以返还。
经审理查明，2010年9月15日14:50时，原告因“停经40天，阴道流血13天”到被告处治疗。经检查，B超显示：原告右侧附件区见范围约4.2cm×2.0cm液性暗区；左侧附件区见6.0cm×3.7cm混合性回声，内以团状强回声为主。西医初步诊断：盆腔包块性质待定。当日15:40时行阴道穹窿穿刺，抽出不凝血，拟诊：腹腔内出血、左附件包块、宫外孕可能。随后，被告将有关病情告知了原告，原告在医患沟通备忘录上签字，确认了解病情，同意手术。之后，原、被告签订了妇科手术协议书，约定拟行剖腹探查术；原告还在麻醉及麻醉药品、精神药品使用知情同意书上签署了姓名。
当日17:50时，在采取联合麻醉（硬膜外麻醉、腰麻）情形下，被告为原告行“剖腹探查术”。手术过程中，原告家人在场，诊断：右侧输卵管妊娠流产、左侧卵巢囊肿、盆腔炎。随后，被告将原告右侧输卵管、左侧附件切除，手术于当日20：25分结束。术后，予抗炎、止血、补液等治疗。术后病理诊断：输卵管妊娠、囊性畸胎瘤，另见部分输卵管组织慢性炎伴出血。
在上述医患沟通备忘录下半部分，有以下文字：2010年9月16日7：00向孙小芳夫妇交待病情；患者术中见右侧输卵管妊娠流产、左侧输卵管闭锁、左侧卵巢囊肿，术中行右侧输卵管、左侧附件切除；患方意见栏处有“了解”字样，患方签字处有“孙小芳”字样。对此，原告认为，此处的“孙小芳”不是原告所写，是被告伪造的，要求进行鉴定。为查明以上签名是否为原告所写，本院要求原告孙小芳提供了签名字迹实验样本及其他实验样本各一份供鉴定机构比对。经鉴定，鉴定机构出具意见如下：倾向性认定“2010年9月16日7：00的医患双方沟通记录”中患方签字处的“孙小芳”签名字迹与样本字迹不是同一人书写。对此，被告认为：以上鉴定未采用病案材料中孙小芳其他三处签名为样本；未考虑孙小芳当时是躺在病床上的特定情节，故不可采用。
2010年9月23日，被告为原告腹部切口拆线，发现切口中段裂开约1cm，深约1cm，有少许渗液，予切口理疗、抗感染等治疗。因患者腹部切口裂口扩大，于9月27日行缝合术。之后，患者切口愈合良好，于10月9日出院，出院记录记载：间断拆线，切口无裂开，干洁无渗液，愈合佳。
2012年9月12日，南京市医学会对被告的医疗行为有无过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系等进行鉴定，鉴定意见如下：根据临床资料及现场调查分析，患者术前存在腹腔内出血，有“剖腹探查术”的手术指征；术中诊断“右侧输卵管妊娠流产、左侧卵巢囊肿、盆腔炎”明确，结合手术记录所描述，有切除右侧输卵管及左侧附件的手术指征；术后病理诊断亦证实了病变存在。患者右侧输卵管妊娠、出血是其右侧输卵管切除的决定性因素；左侧卵巢良性肿瘤，可以选择肿瘤剥除术或者左侧附件切除术，且左侧输卵管扭曲、伞端闭锁，故医方切除左侧附件无原则性错误。医方术前、术中未充分履行书面告知义务，侵犯患方知情选择权。本病例不属于医疗事故。对此，原告认为：输卵管妊娠手术方式有两种，一种是输卵管切除术，一种是保守术，只有对内出血并发休克及没有生育要求的患者才适合输卵管切除术，对有生育要求的或者虽然有出血但没有并发休克，且包块直径小于4厘米的患者，就应采用保守手术治疗；原告的输卵管没有内出血并发休克，包块小于3厘米，患者有强烈的生育要求，故应采用保守治疗，鉴定报告中认为患者右侧输卵管妊娠出血是其右侧输卵管切除的决定性因素，该认定与事实不符。2、患者病情是良性肿瘤，患者有强烈的生育要求，医方应当行肿瘤剥除术。切除左侧输卵管更应全面衡量原告病情，如果左侧输卵管确实无法保住，那么左侧的卵巢更应该采取肿瘤剥除术。对此，被告认为：总体认可该鉴定结论；被告未侵犯患方知情权。
本案审理中，南京东南司法鉴定中心对原告的伤残等级等进行鉴定，意见如下：孙小芳行右侧输卵管切除术、左侧附件切除术后构成七级残疾；孙小芳的误工期限共计90日为宜；不构成护理依赖，护理期限共计以60日为宜；营养期限共计以60日为宜。
另查明，原告于2010年9月15日住院，于同年10月9日出院，原告医疗费计算截止时间到2013年7月12日。原告共发生医疗费38316.72元，其中2010年10月9日前发生费用10344.72元，2010年10月9日以后收取床位费、诊查费合计27972元。以上费用中，原告自费支付1999.76元，第三人溧水社会保险结算中心支付36316.96元。
以上事实，由病历、妇科手术协议书、麻醉及麻醉药品、精神药品使用知情同意书、医患沟通备忘录、出院小结、医药费票据、用药清单、鉴定意见书、原、被告陈述等在卷佐证，本院予以认定。
本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并征得其书面同意。医务人员未尽到说明、告知义务，造成患者损害的，如医务人员主观上有过错（包括过失），其行为违反法律规定以及诊疗操作技术常规和规范，且医疗行为与损害结果之间有因果关系的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案中，虽然被告在术前进行了告知、说明，但术前拟定手术为“剖腹探查术”，并未明确需切除原告的右侧输卵管及左侧附件。手术前采取的麻醉方式为联合麻醉（硬膜外麻醉及腰麻），手术过程中原告的意识应该是清楚的，此时，被告如认为原告右侧输卵管及左侧附件确需切除，应当场向原告进行告知、说明，并征得其书面同意。被告提交了手术次日的医患沟通备忘录，该备忘录即使是真实的，也不能证明被告于术中向原告进行了告知、说明。同样，即使手术次日的医患沟通备忘录是真实的，但此时切除术已完成，原告选择治疗方案的机会已丧失，故被告违反了诊疗过程中的程序性管理规范，侵犯患方知情选择权。
另外，在手术过程中，被告应当根据自身医疗条件、医疗水平，最大限度地尽到诚信善良的注意义务，按照诊疗规范，采用安全、疗效好的治疗方案。本案中，虽然医学会鉴定意见中认定被告无原则性错误，但根据医学会的分析意见，不能认定被告诊疗过程中无过错。
关于赔偿责任比例问题。医疗损害后果的发生往往与患者自身疾病有直接或间接的关系，只要诊疗行为存在过错，所有损害后果都由医疗机构承担，是不合理的。应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害后果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。本案中，被告未充分履行告知、说明义务，违反了诊疗规范中的程序性管理规范；手术过程中，被告虽有一定过错，但该过错并非原则性错误。综合以上各方面，酌定原告自身疾病、被告医疗行为与损害后果的原因力比例各为50%，被告应按该比例赔偿。
关于损害后果，按照原告的具体请求数额及现有法律规定，本院认定如下：医疗费数额为38316.72元、护理费4800元（80元/天*60天）、误工费5040元（1680元/月*3月）、交通费200元、住院伙食补助费480元（20元/天*24天）、营养费1200元（20元/天*60天）、残疾赔偿金297384元（37173元/年*20年*40%）、精神损害抚慰金2万元、鉴定费3400元，合计370820.72元。
关于赔偿，其中医疗费总额38316.72元，原告已于2010年10月9日出院，此后又发生费用27972元，后发生费用不应由原告承担，应由被告承担，因医保结算中心不应当为人身损害赔偿类侵权案件予以理赔，故已垫付的该部分费用应由被告退还医保结算中心。住院期间的费用10344.72元，按上述责任比例，原告应承担5172.36元，减去原告已自付费用1999.76元，医保结算中心垫付费用3172.6元，原告应予退还；医保结算中心代被告垫付5172.36元，被告也应退还。以上两部分，被告本应退还医保结算中心33144.36元，为方便结算，在被告赔偿原告时直接扣减掉3172.6元，再由被告增加退还费用3172.6元。以上再合计，被告应退还医保中心36316.96元。
除上述医疗费外，其他赔偿项目合计332504元，被告应赔偿166252元，扣减掉上述代赔医保结算中心费用3172.6元，还应赔偿163079.4元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：
一、被告溧水中医院应赔偿原告孙小芳163079.4元，于判决生效后十日内付清。
二、被告溧水中医院应退还第三人溧水社会保险结算中心36316.96元，于判决生效后十日内付清。
三、驳回原告孙小芳的其他诉讼请求。
如果未按本判决书指定的期限履行给付义务，就当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费500元，由原告孙小芳、被告溧水中医院各承担250元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时应向南京市中级人民法院预交上诉案件受理费500元。南京市中级法院开户行：中国工商银行南京市汉口路支行；帐号：43×××18。逾期未预缴上诉费，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 杨先木
人民陪审员 杨先珍
人民陪审员 桂祈琴
二〇一六年六月十四日
见习书记员 朱 虹