江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)苏05民终8078号
上诉人（原审原告）：董文明，男，汉族，1971年10月2日生，住太仓市。
被上诉人（原审被告）：太仓市第一人民医院，住所地太仓市城厢镇常胜南路**号。
法定代表人：张瑜，院长。
委托诉讼代理人：李翩，江苏新天伦律师事务所律师。
委托诉讼代理人：薛能，江苏新天伦律师事务所律师。
上诉人董文明因与被上诉人太仓市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服太仓市人民法院(2015)太民初字第00554号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月10日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。
董文明上诉请求：撤销一审判决。事实和理由：手术同意书签字的人员，三次开庭被上诉人都没有说法。2015年8月28日由法院派车陪同，本人到苏州第一人民医院就诊的事情，判决书上没有说法。关于南京省医学会的答复函也没有说法，只是在避重就轻，要求法院向南京省医学会对于这几个过错要一个说法，过错包括鉴定书第3、4、5条。一审法院2016年8月2日两位法官无故开车到我家，我当时正在睡觉，家庭因为这件事出现纠纷，我要求太仓法院给我一个合理的说法。对判决书第4页提到的我向村委会要钱救助看病，××的，请拿出证据。关于2016年苏大司法鉴定书第4页中的后续治疗费用以实际发生为准，判决书中没有提及，希望给个说法。董文明并提交要求省医学会就鉴定结论重新答复的申请。
太仓市第一人民医院答辩称：本起医疗事故是经苏州市和江苏省两级医疗鉴定，鉴定结论是一致的，上诉人××的状况与医院的诊疗行为没有因果关系，虽然有过错，但是过错已经体现在一审的判决中。一审法院查明事实清楚、适用法律正确。请求驳回上诉、维持原判。
董文明向一审法院起诉请求：1、被告赔偿残疾赔偿金148692元、营养费6000元、护理费12000元、医药费1159.40元、交通费1650.50元、鉴定费5440元、复印材料费34元、误工费1296000元、精神抚慰金150000元；2、被告按发票报销原告的后续治疗费用；3、诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：董文明原系太仓市和东带钢有限公司的职工。2005年6月3日，董文明在该公司操作轧机不慎受伤。
受伤当日，董文明因××重物压后右足流血、疼痛30分钟”入住太仓市第一人民医院骨科治疗，X线片示：右第Ⅰ～Ⅲ跖骨及内侧楔骨骨折，诊断：右足开放性骨折（碾压伤）1、右第Ⅰ～Ⅲ跖骨骨折；2、右内侧楔骨粉碎骨折。太仓市第一人民医院为董文明在硬麻下行××清创+第Ⅰ～Ⅲ跖骨克氏针内固定+第Ⅰ～Ⅲ跖跗关节固定术”，大量碘伏消毒后彻底清创，见第2、3跖骨中远1/3骨折，伴趾跗关节脱位，将其复位后，逆行穿入2枚克氏针固定，内侧楔骨呈粉碎骨折，伴趾跗关节脱位，关节囊破裂，趾趾间关节距离增宽，将内侧楔骨小骨折块消除并复位，一克氏针从趾穿入固定关节，C臂机透视骨折复位尚好。术后予抗感染、补液治疗，恢复情况良好。董文明于7月28日出院。
同年7月30日，董文明至太仓市第一人民医院处复诊，右足创面有渗出，换药。
同年7月31日，董文明至太仓市第一人民医院处复诊，体格检查为：右足肿胀，可见足底克氏针尾外露，足背及内侧多处皮肤缺损，足背处见肌腱部分外露。董文明住院治疗，诊断为：右（R）足外伤术后皮肤缺损。入院后每天换药，拔除外露的两枚克氏针，伤口逐渐愈合。董文明于8月17日出院。
同年11月25日，董文明因右趾疼痛再次至太仓市第一人民医院处住院治疗，X线片示：右足Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ跖骨骨折，骨痂生长良好，右近节趾骨粉碎性骨折伴趾间关节脱位改变，诊断：右足外伤术后，右近节趾骨骨折伴趾间关节脱位。26日在硬麻下行××右趾间关节融合术”，术中见右趾关节脱位，近端向跖侧脱位并被疤痕包裹，切除疤痕组织，游离骨折，手法复位，后用2枚克氏针交叉固定，C臂机透视满意。术后X线片示融合良好。董文明于12月25日出院。
2006年2月28日，董文明在太仓市第一人民医院处门诊取出内固定克氏针，抗感染等治疗。
此后，董文明因右足底疼痛至多家医院诊治。
2007年5月，太仓市卫生局委托苏州市医学会对原、太仓市第一人民医院医疗事故争议做医疗事故技术鉴定。苏州医学会于同年7月12日作出苏州医鉴[2007]039号医疗事故技术鉴定书，分析认为患者右足被重物砸伤，导致开放性第Ⅰ～Ⅲ跖骨骨折、楔骨骨折、趾远端粉碎性骨折，皮肤严重碾挫伤等，行清创+内固定和二期趾间关节融合术治疗，医方诊断和治疗措施正确，不存在医疗过错；××患者足痛与骨折本身、横弓塌陷、废用性骨萎缩等有关。鉴定结论为本病例不属医疗事故。董文明在收到该鉴定书之日起15日内，未提出再次鉴定的申请。
此后，董文明因家庭困难每年向所在太仓市双凤镇新闯村村民委员会（以下简称村委会）要求救助看病。2015年4月，董文明因脚痛愈加严重，向一审法院提起诉讼。
本案审理中，一审法院根据董文明的申请，委托江苏省医学会对其医疗事故争议进行再次技术鉴定。江苏省医学会于2015年12月18日作出江苏医鉴[2015]141号医疗事故技术鉴定书，分析认为：
医方首次接诊，诊断××右足开放性骨折（碾压伤）1、右第Ⅰ～Ⅲ跖骨骨折；2、右内侧楔骨粉碎骨折”正确，行××清创+第Ⅰ～Ⅲ跖骨克氏针内固定+第Ⅰ～Ⅲ跖跗关节固定术”，有手术指征，手术方式选择符合规范；第二次接诊，诊断××右足外伤术后皮肤缺损”明确；第三次接诊，诊断××右近节趾骨骨折伴趾间关节脱位”明确，行××右趾间关节融合术”有手术指征。未违反诊疗常规。
医方在诊疗过程中存在的过错：（1）医方入院诊断不全面，漏诊××右足趾近节趾骨骨折伴趾间关节脱位”；（2）足部解剖结构复杂，仅凭X片检查不能全面显示其损伤状况，医方术前检查不全面，常规应进行CT检查；（3）根据现场调查，医方术前与患者沟通不足，未明确告知患者不良预后，且手术同意书非患者本人签字，患者亦否认委托他人代签，医方不能提供资料证明；（4）根据医方病程记录记载，2005年6月16日清创记录：××静脉麻醉下行右足清创术……”，此次并无手术同意书及手术记录；（5）医方2005.6.3手术记录中××跖跗关节脱位，关节囊破裂”是否进行处理无记录。
因果关系分析：患者足部被重物碾压受伤，导致多发性开发骨折，损伤严重，此类损伤不仅损伤皮肤、骨骼，同时损伤相应关节稳定结构，如关节、韧带等。必然在一定程度上导致足部结构紊乱，难以完全修复。患者××的状况与骨折本身、横弓塌陷、废用性骨萎缩有关。
结论：本病例不属于医疗事故。
董文明为该医疗事故技术鉴定支付鉴定费用2200元。
经董文明申请，一审法院委托苏州大学司法鉴定中心对董文明的伤残等级，误工时限、营养时限、护理时限及人数，后续治疗费用等事项进行鉴定，苏州大学司法鉴定中心于2016年5月10日作出苏大司鉴中心[2016]临鉴字第1169号法医临床学鉴定意见书，鉴定意见为：1、董文明右足骨折脱位术后，××遗留右足足弓结构部分破坏影响右足功能评为九级残疾；2、本次鉴定建议其伤后120日给予营养支持及一人护理为宜，其误工时限掌握在伤后2年较为合适；2、本例后续治疗费用建议依临床医生建议或实际发生为准。董文明为此次鉴定支付鉴定费用3240元。
2016年7月19日，江苏省医学会医学鉴定中心针对江苏医鉴[2015]141号医疗事故技术鉴定书的鉴定意见书面答复一审法院：1、根据委托方提供的病历资料及影像检查资料，结合现场调查，本病例第一次住院时存在右趾近节趾骨骨折及趾间关节脱位等伤情被漏诊的情形，这是医方的过错。××患者第二次住院手术，在一定程度上延长了治疗和康复时间，并增加了患者的痛苦。但第二次手术达到了治疗要求，没有增加患者的伤残程度。2、关于医方术前检查不全面。以往，足部损伤并不强调CT检查。近年来随着足外科的发展，以及医院设备水平的提高，对足部损伤的术前检查提出了更高要求，一般足踝损伤应进行CT扫描及三维重建检查，以便更直观、更全面观察损伤情况，本案例医方的术前检查没有达到这一要求，存在不足。如果医方术前进行了此项检查，或许可以避免上述漏诊。因此在鉴定中将这一不足指出，以利于医方在今后的工作中改进提高。必须指出，就本病例而言，医方术前即使做了CT检查，也不能减轻患足现有的伤残。3、关于××跖跗关节脱位、关节囊破裂”处理无记录。此条过错主要是指医方病历及手术记录书写不规范、不详细。根据术后X线片检查，医方做了Ⅰ-
Ⅲ跖骨克氏针内固定及Ⅰ-
Ⅲ跖跗关节固定术，手术达到了治疗要求，符合此类损伤的治疗规范。医方的这一过错与患足的××状况没有直接的因果关系。4、关于因果关系分析。本病例患足被重物压伤，造成开放性、多发性、粉碎性骨折脱位，伤情严重。足部骨结构复杂，关节囊、韧带和肌腱较为精细，严重损伤时，将不可避免地影响其负重、行走功能；及时正确的治疗，只能对这些损伤做有限修复，不可能将患足的外形、功能恢复如初。根据委托方提供的资料及现场调查，可以判断：医方手术基本是规范的，手术效果也合乎本类损伤的治疗要求。在治疗过程中医方存在部分损伤漏诊问题，但在不长的时间内即复查发现，并做了相应手术，没有加重伤残程度。患者××状况，源于跖跗关节的组成骨多发性、粉碎性骨折脱位，关节稳定结构被破坏，且不能完全修复，属损伤后遗症。医方在治疗过程中的过错和不足，包括诊断不全面，漏诊部分伤情；检查不细致，术前没有做CT检查；病历书写不规范，与患方沟通不够等，与患者××的伤残后果，没有因果关系。
另查明：董文明受伤前的月平均工资为856元。太仓市和东带钢有限公司在2005年6月至2006年5月期间每月向董文明支付停工留薪期工资750元。2006年2月13日，董文明所受伤害经太仓市劳动和社会保障局认定为工伤。同年7月26日经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。后董文明要求复查，同年11月27日，江苏省劳动能力鉴定委员会鉴定董文明的伤残等级为八级。此后，董文明向太仓市劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求太仓市和东带钢有限公司支付工伤赔偿。该委于2007年3月12日作出太劳仲案字[2007]第080075号仲裁裁决书，裁决太仓市和东带钢有限公司支付董文明一次性伤残补助金9357元、一次性工伤医疗补助金65280元、一次性伤残就业补助金24480元、鉴定费300元，并补足董文明停工留薪期（计算至2006年3月20日）工资差额909.48元。
上述事实，有庭审笔录，董文明提供的工伤认定书、苏州市劳动能力鉴定结论通知书、医疗费票据、交通费票据、鉴定费票据，太仓市第一人民医院提供的董文明住院病历、苏州医鉴[2007]039号医疗事故技术鉴定书，江苏医鉴[2015]141号医疗事故技术鉴定书及答复函，苏大司鉴中心[2016]临鉴字第1169号法医临床学鉴定意见书，太劳仲案字[2007]第080075号仲裁裁决书等证据予以佐证。
一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。据此，医疗机构承担医疗损害侵权责任的构成要件为：1、医疗机构和医务人员的诊疗行为；2、患者的损害；3、诊疗行为与损害后果之间的因果关系；4、医务人员的过错。董文明董文明因工受伤后至太仓市第一人民医院太仓市第一人民医院处就医，根据江苏省医学会的鉴定意见及答复意见，太仓市第一人民医院确实存在漏诊董文明右趾近节趾骨骨折及趾间关节脱位等伤情等过错情形，导致董文明第二次住院手术，在一定程度上延长了治疗和康复时间，并增加了董文明的痛苦，但上述过错与董文明的伤残后果并无因果关系，太仓市第一人民医院应根据其过错程度承担相应的赔偿责任。
一审法院对董文明主张的相关损失认定如下：
1、残疾赔偿金148692元。董文明伤情虽被鉴定为九级伤残，但其系足部被重物碾压受伤，造成开放性、多发性、粉碎性骨折脱位。即使及时正确的治疗，也只能对董文明足部的损伤做有限修复，不可能将外形、功能恢复如初。而太仓市第一人民医院在治疗过程中的过错和不足，包括诊断不全面，漏诊部分伤情；检查不细致，术前没有做CT检查；病历书写不规范，与患者沟通不够等，与董文明××的伤残后果，没有因果关系。故董文明以太仓市第一人民医院存在上述过错主张残疾赔偿金，缺乏相应的事实及法律依据，一审法院不予支持。
2、精神损害抚慰金150000元。如上所述，虽董文明××九级伤残与太仓市第一人民医院在治疗过程中存在的过错和不足并无因果关系，但太仓市第一人民医院在首次接诊时漏诊了董文明存在右趾近节趾骨骨折及趾间关节脱位等伤情，在一定程度上延长了董文明治疗和康复的时间，确实增加了董文明的痛苦，故应给予精神损害抚慰，综合本案的情况，酌定太仓市第一人民医院给付董文明精神损害抚慰金5000元。
3、营养费6000元、护理费12000元、误工费1296000元。根据法医临床学鉴定意见的建议，董文明营养期及护理期均为伤后120日，护理人数一人，误工期为伤后2年。董文明于2006年6月3日受伤，根据当时营养费、护理费的标准以及董文明受伤前的工资水平，一审法院核算董文明的营养费为2400元（20元/日×120日）、护理费为6000元（50元/日×120日）、误工费为20544元（856元/月×24月），合计28944元。鉴于太仓市第一人民医院的漏诊行为确实在一定程度上延长了董文明治疗和康复的时间，相应也增加了董文明的上述相关损失，一审法院结合鉴定意见并根据董文明两次手术相隔时间酌情支持董文明6个月误工费5136元、2个月营养费1200元和2个月护理费3000元，合计9336元。
4、医疗费1159.40元及后续治疗费用。董文明提供了发生于2015年3月至2016年4月期间的医疗费票据，经核算合计金额为1159.40元；太仓市第一人民医院对票据的真实性不持异议。一审法院认为，太仓市第一人民医院在治疗过程中存在部分漏诊问题，但在不长的时间内即复查发现，并做了相应手术，没有加重董文明伤残程度。而董文明××状况属损伤后遗症，因此，太仓市第一人民医院主张2015年3月起的医疗费及后续治疗费用与太仓市第一人民医院在治疗过程中存在的部分漏诊行为缺乏关联性，故对董文明的该项请求一审法院不予支持。
5、交通费1650.50元。董文明提供了发生在2015年3月以后的出租车发票、客运车票及火车票等，主张系用于到苏州咨询病情以及往返南京、苏州进行鉴定以及因本案多次到法院的费用；太仓市第一人民医院对此提出异议，认为患者一般应搭乘公共交通工具，而董文明提供的大多为出租汽车票据。交通费包括为治疗和康复等支出的合理费用，一审法院根据本案的实际情况酌定由太仓市第一人民医院承担交通费500元。
6、鉴定费5440元。董文明提供了在本案审理中发生的两次鉴定费的票据，其中江苏省医学会的医疗事故鉴定费用2200元，苏州大学司法鉴定中心的司法鉴定费用3240元，合计5440元；太仓市第一人民医院对票据的真实性不持异议。基于太仓市第一人民医院在诊疗过程中存在的过错，一审法院酌定由太仓市第一人民医院承担10%的医疗事故鉴定费用；而苏州大学司法鉴定中心的司法鉴定系董文明确定损失之必须，故一审法院确认该笔费用由太仓市第一人民医院全额承担。综上，太仓市第一人民医院承担董文明鉴定费用合计3460元。
7、复印材料费34元。董文明当庭无法说清复印的材料内容，也无法证明与本案具有关联，董文明主张该项损失缺乏相应的事实和法律依据，一审法院对此不予确认。
综上，太仓市第一人民医院应赔偿董文明18296元。
此外，董文明出院后至今，曾多次向住所地的村民委员会反映其伤情，并要求村委会给予补助以便其治疗，故对太仓市第一人民医院关于诉讼时效的抗辩意见一审法院不予采纳。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告太仓市第一人民医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告董文明人民币18296元。二、驳回原告董文明的其他诉讼请求。案件受理费8605元，由原告董文明负担8422元，免交；由被告太仓市第一人民医院负担183元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：董文明提交的其以前同事2016年11月20日签名的证明1份。因证人未出庭作证，故本院对该证人证言不予认定。此外，董文明还提交村委会2016年8月19日及2016年11月16日分别出具的证明，××救济，另一份证明村委会曾派员于2015年8月28日陪董文明到苏大附一院看病。
本院认为，董文明于2005年6月因伤在太仓市第一人民医院治疗。2007年5月太仓市卫生局委托苏州市医学会就涉案医疗行为进行医疗事故鉴定。从2007年5月医疗事故鉴定至2015年4月董文明提起诉讼，已超过两年。为查明董文明诉讼请求是否超过诉讼时效，一审法院至董文明住所调查并向村委会进行调查，符合法律规定。一审法院查明董文明出院后向村委会反映其伤情并要求村委会给予补助以便其治疗，据此一审法院认定董文明诉讼请求未超过诉讼时效。现董文明上诉称从未要求村委会对其看病救济并提供村委会证明，并认为一审法院至其住所调查不当，显系董文明对诉讼时效的法律概念及民事诉讼程序认知不足。本案已经市省两级医学会进行医疗损害鉴定。董文明没有证据表明鉴定程序失当或存在瑕疵，该鉴定结论应当予以采纳。省医学会就本案医疗事故鉴定书向一审法院所做答复已明确：医方在治疗过程中的过错和不足，包括诊断不全面，漏诊部分伤情；检查不细致，术前没有做CT检查；病历书写不规范，与患方沟通不够等，与患者××的伤残后果，没有因果关系。董文明要求省医学会就鉴定结论重新答复的申请没有依据，本院不予同意。董文明2015年8月28日就诊病历资料，一审法院交由苏州大学司法鉴定中心作为鉴定依据之一，苏州大学司法鉴定中心已作出苏大司鉴中心[2016]临鉴字第1169号法医临床学鉴定意见书，一审法院并告知董文明根据该鉴定意见书及省医学会鉴定结论明确诉讼请求的各项赔偿标准。董文明称2015年8月28日就诊病历资料一审判决没有说法的理由不能成立。因医方过错行为与董文明××状况无因果关系。因此，一审法院判决太仓市第一人民医院就其过错行为向董文明赔偿18296元并驳回董文明其他诉讼请求并无不当。董文明就此所提的上诉理由不能成立，不予采纳。
综上，原审判决审判程序合法，认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8605元，由上诉人董文明负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 包刚
审 判 员 杨兵
代理审判员 赵俊
二〇一七年一月九日
书 记 员 孟桢