海南省第一中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)琼96民终1668号
上诉人（原审原告）：梁毛金。
上诉人（原审原告）：梁彩金。
上诉人（原审原告）：梁慧娟。
法定诉讼代理人：梁昌英。
上诉人（原审原告）：梁本森。
上诉人（原审原告）：郑丽珍。
以上五位上诉人的共同委托诉讼代理人：朱达人。
被上诉人（原审被告）陵水黎族自治县黎安镇卫生院。
法定代表人：陈天晓。
委托诉讼代理人：许杰。
上诉人梁毛金、梁彩金、梁慧娟、梁本森、郑丽珍因与被上诉人陵水黎族自治县黎安镇卫生院（以下简称黎安卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服海南省陵水黎族自治县人民法院（2016）琼9028民初490号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月26日受理后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理，本案现已审理终结。
上诉人梁毛金、梁彩金、梁慧娟、梁本森、郑丽珍上诉请求：一、撤销原审判决；改判被上诉人黎安卫生院承担全部责任；二、改判被上诉人赔偿精神损害抚慰金10万元；三、改判被上诉人赔偿因医疗损害所产生的合理费用29963元、误工费3812.88元，共计33775.88元；四、改判被上诉人承担本案诉讼费与鉴定费用。事实与理由：一、黎安卫生院的医生黄宏明存在非法行医导致梁尊死亡，应承担刑事法律责任和全部民事责任。1.医生要行医必须先参加执业医师资格考试，取得医师资格证。再携带医师资格证到个人工作医院所在地的卫生局注册取得医师执业证书，两个证都拿到，才有资格行医。《执业医师资格证》是通过全国统一的执业医师资格考试和执业助理医师资格考试后，由国家卫生部统一发放的，属于医疗技术方面的认可，证明持证人具有独立从事医疗活动的技术和能力。而医师执业证书是由当地卫生局发的，表示允许在某个医院行医，并规定了行医范围，这是一个行政方面的认可。《中华人民共和国执业医师法》第十四条也作出明确的规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”依照上述规定，从事医师执业活动，必经医师注册取得执业证书方能从事。本案中，为被害人梁尊接诊并误诊治疗梁尊，最终导致梁尊死亡的医生黄宏明在此期间没有获得医师执业资格。被上诉人在原审举证期限，没有提交相应证据证明黄宏明在事故期间获得医师执业资格的证据。如果此期间黄宏明获得医师执业资格的话，医院应有黄宏明医师执业资格证复印件，同时被告住所与法院同在一区域，不可能不向法院提交这一足已对本案产生重大影响的证据。由此可见，黄宏明在事故期间没有获得医师执业资格而从事医师执业活动，严重违法。2.在本案审理过程中，被上诉人的法定代表人陈天晓院长始终对黄宏明在事故期间是否获得医师执业资格一事，始终保持静默。被上诉人的法定代表人陈天晓院长始终保持静默的态度有悖常态，陈天晓院长在法庭上的表现更加说明黄宏明在事故期间没有获得医师执业资格而进行非法行医活动的事实。二、原审法院认定事实不清，适用法律错误，应予纠正。1.医院误诊是导致梁尊死亡的直接原因。根据原审法院查明的事实：“梁尊是中铁十六局黎安工地的工人，于2014年4月1日下午，梁尊在工作中感到身体不适、头痛，工地管工叫他到管账的冯文那里支钱去陵水县黎安卫生院看病。梁尊当天下午看病打针、吃药。第2天早上开工时，工地管工见梁尊仍有病态，便叫他继续去看病。梁尊依照管工的意见，步行去工地不远的黎安卫生院看病。梁尊到黎安卫生院后，由该院黄宏明接诊，此后不久黎安卫生院便宣告梁尊死亡。根据广州中山大学法医鉴定中心对梁尊尸体进行司法鉴定出具的鉴定意见：梁尊符合在肝硬化的基础上，因右肺癌中晚期并左肺癌轻度感染致急性呼吸循环系统功能障碍死亡。也就是说，梁尊的死亡非医生诊断的急性心肌梗致死。”依照原审法院的认定，梁尊的死亡是被上诉人接诊医生黄宏明误诊造成的。2.梁尊在本次事故中不存在责任的情形。梁尊虽然患有肝硬化、右肺癌中晚期病情，但从“梁尊依照管工的意见，步行去工地不远的黎安卫生院看病。”这一事实来看，梁尊不可能在短期内因上述病情而导致死亡，更不用说急瘁死亡。根据《执业医师法》及相关法律、法规、部门规章制度的规定，医疗机构对患者应尽到高度的注意和及时、有效的治疗义务，因明显的医疗过失造成患者死亡，医疗机构应承担赔偿责任。3.梁尊到黎安卫生院后，由该院黄宏明接诊，此后不久黎安卫生院便宣告梁尊死亡。梁尊死后黄宏明伪造病历。根据《侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”依照上述规定，被上诉人伪造病历、制造假象以达到推卸责任的违法行为，存在明显的过错行为。三、关于死亡赔偿金、抚养费、赡养费、误工费等原审法院予以认定。精神损失费100000元理应得到支持。综上，根据《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，被上诉人应承担造成梁尊死亡的全部责任。
被上诉人黎安卫生院未作书面辩称，在二审审理中口头辩称一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，处理结果基本恰当，应予维持。
原审原告梁毛金、梁彩金、梁慧娟、梁本森、郑丽珍向一审法院起诉请求：1.判令被告黎安卫生院赔偿死亡赔偿金458580元，被扶养人生活费119237.63元，丧葬费22786.5元，共计600604.13元。2.判令被告赔偿精神抚慰金10万元。3.判令被告赔偿因医疗损害所产生的合理费用29963元、误工费3812.88元，共计33775.88元。4.被告承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：死者梁尊生前是中铁十六局海南省陵水黎族自治县黎安工地的工人。2014年4月1日下午梁尊在工作中感到身体不适、头痛，前往就近的黎安卫生院就诊，当天院方对其进行了打针、开了处方药。4月2日早上，梁尊仍感身体不适便步行前往黎安卫生院再次就诊。院方医生黄宏明接诊，此后不久黎安卫生院便宣告梁尊死亡。经县卫生局和梁尊家属共同委托由广州中山大学法医鉴定中心对梁尊尸体进行司法鉴定，2014年5月5日该鉴定中心出具中大法鉴中心[2014]病鉴字第B8414号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.根据法医系统尸体解剖检验，患者体表及内脏器官未发现明显机械损伤征象，故可排除机械性暴力作用至死。2.尸体解剖及组织学检验证实患者患有右肺肺癌（腺癌、中晚期）并左肺轻度感染；肝硬化；脑淤血、水肿；其余脏器淤血。其中右肺肺癌（腺癌、中晚期）并左肺轻度感染可致急性呼吸功能障碍而死亡。3.死者心血IgE检测结果为389.90IU/Ml,高于正常参考值，但喉头仅轻度水肿，喉粘膜下未见嗜酸性粒细胞浸润，且机体感染也可致IgE升高。故诊断死者生前发生药物过敏反应的依据不足。梁尊符合在患有肝硬化的基础上，因右肺肺癌（腺癌、中晚期）并左肺轻度感染可致急性呼吸循环功能障碍而死亡。梁尊符合在患有肝硬化的基础上，因右肺癌中晚期并左肺癌轻度感染致急性呼吸循环系统功能障碍死亡。后经县卫生局和梁尊家属申请医调委调解解决本案医患纠纷，医调委在陵水县卫生局杨科长和梁尊家属聘请的律师面前打开贴封条的证据保全袋，证据保全袋的证据有门诊病历、心电图记录。但经原告向接诊的医生黄宏明调查后置疑，接诊医生黄宏明并未开具过门诊病历，认为院方伪造病历，并迟延提供死者心电图。故此原告认为被告在诊疗过程中存在明显的过失，被告应当赔偿原告由此造成的损失。双方协商未妥，原告遂向法院提起诉讼。另查明，原告梁本森于1945年12月11日出生，梁尊发生死亡时，其已经年满六十八周岁，郑丽珍于1954年12月11日出生，梁尊发生死亡时，其已经年满五十九周岁；两者均为农业家庭户口，膝下育有五男一女，即梁谦（男，1968年5月25日出生）、梁尊（男，1969年10月16日出生）、梁成（男，1970年6月20日出生）、梁浪（女，1971年9月13日出生）、梁严（男，1974年10月5日出生）与梁木春（男，1976年12月3日出生）。死者梁尊系农业户口，与梁昌英婚后于2001年12月8日生育女儿梁慧娟，为非农业家庭户口。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。就解决双方当事人存有的争议而言，首先必须确定医疗单位在对患者的诊疗过程中是否存在过错行为，以及该过错行为是否与损害后果有因果关系。经法院向原告释明：医疗侵权责任采用过错责任原则，患者应当就医疗机构是否存在过错承担举证责任，而医疗机构是否存在过错通常通过司法鉴定来确定。而原告认为经广州中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心[2014]病鉴字第B8414号《司法鉴定意见书》已经充分证明原告存在过错，无需另行鉴定。而该《司法鉴定意见书》鉴定意见仅仅明确了死者的死亡原因，不能确认被告黎安卫生院对梁尊的死亡存在过错，故原告应该承担举证不能的后果。该鉴定中心出具的鉴定意见为：梁尊的死亡符合在患有肝硬化的基础上，因右肺癌中晚期并左肺癌轻度感染致急性呼吸循环系统功能障碍死亡。表明被告黎安卫生院的诊疗行为与梁尊的死亡没有直接的因果关系。鉴定意见具有客观性和权威性，且经质证各方对鉴定机构资质、鉴定人员资质、检材无异议。故此，法院对该鉴定意见予以采信。但医方的诊疗过程同样存在缺陷，被告作为医疗服务机构，理应规范医疗服务，避免医患矛盾的产生。患者先后两次就诊，被告均未发现患者的实际病情，其尚处壮年，病发前一直在工地从事体力劳动，两次独自入院均未表现出其他重大疾病危及生命安全。患者突然出现严重病情，医治无效死亡，家属主张院方存在一定过错产生怀疑有合理之处。本案中，被告先后两次均未诊断出患者真实的病情、病历记录存有瑕疵，其服务水准与院方的资质等级、患者的期盼有一定差距，遂酌情确定由被告承担原告10%的损失。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入……造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称人身损害赔偿解释）第三十五条规定“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，故此对原告主张的赔偿项目、金额，其赔偿标准应参照一审（原审）法庭辩论终结时（2015年4月24日）的上一统计年度（2014年统计年度），即参照《关于2015-2016年度海南省交通事故人身损害赔偿项目和计算标准的通知》的规定计算。故此，原告的赔偿数额如下：1.死亡赔偿金。死亡赔偿金，按照上一年度农村居民人均纯收入标准，按二十年计算应为19826元（9913元/年×20年×10%）。关于被扶养人生活费。被扶养人是指受害人依法应承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人梁本森1945年12月11日出生，事情发生时年满六十八周岁，被扶养人郑丽珍1954年12月11日出生，案发时年满五十九周岁，为农业家庭户口，育有六个子女。故按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均年生活消费支出标准计算。故其生活费分别为：梁本森1405.8元（7029/年×12年÷6人×10%），郑丽珍2343元（7029/年×20年÷6人×10%）。被扶养人梁慧娟（2001年12月8日出生）为死者梁尊之女，事情发生时年满十二周岁，户籍为非农业户口，故应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算；故其生活费为：5254.2元（17514元/年×6年÷2人×10%）。三位被扶养人抚养费总计为9003元。又根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》第四条的规定，将被扶养人生活费计入死亡赔偿金，故此死亡赔偿金总额为28829元。2.丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，即为2529.45元（50589元/年÷12月×6月×10%）。3.交通费、住宿费和误工损失等合理费用。依据《人身损害赔偿解释》第十七条第三款的规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”按照办理丧葬事宜习俗，酌情认定被害人亲属3人从死者老家广州到海南省陵水黎族自治县办理丧葬事宜所支出的往返交通费，根据原告提供的交通票据即铁路轮渡旅客船票为252元（42元/次×2×3人）。住宿费参照《海南省省直机关差旅费管理办法》的规定，海南省辖区内国家机关一般工作人员的住宿费标准为每人每天350元，住宿费酌情认定为2100元（350元/次×3人×2天）；误工损失为原告亲属办理丧葬事宜的误工损失，原告亲属系农业家庭户口，也无固定收入，参照我省农业上一年度职工的平均工资酌情计算为3人7天的误工损失，即为1596.46元（27748/年÷365天×3人×7天）。三项合计为3948.46元。4.精神损害抚慰金。梁尊因病去世，其家属悲痛异常，但其主张精神损害抚慰金10万元过高，被告诊疗过程存在的瑕疵对其造成了一定的精神损害，本院综合诸多因素，酌情支持5000元。鉴定费用，原、被告双方在申请鉴定时已达成一致，即各向鉴定机构支付7500元，诉讼中原告方未再行主张，被告也未反诉，故本院对双方因本案所支出的鉴定费用不再行处理。综上，以上各项赔偿费用共计40306.91元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十八条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》第四条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告陵水黎族自治县黎安镇卫生院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告梁毛金、梁彩金、梁慧娟、梁本森、郑丽珍死亡赔偿金28829元、丧葬费2529.45元、交通费、住宿费等合理费用3948.46元与精神损害抚慰金5000元，各项合计40306.91元。二、驳回原告梁毛金、梁彩金、梁慧娟、梁本森、郑丽珍的其他诉讼请求。如未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11143.80元，由原告梁毛金、梁彩金、梁慧娟、梁本森、郑丽珍负担10029.42元，被告陵水黎族自治县黎安镇卫生院负担1114.38元。
本院对一审法院查明的事实予以确认。二审审理中，双方当事人均没有提供新的证据材料。
本院另查明，黎安卫生院的黄宏明于2012年12月18日取得《执业助理医师资格证书》与2013年9月16日取得《执业助理医师执业证书》。该证书在一审审理中已经提供给法院质证。2014年4月2日8时24分，患者梁尊因“全身不适，头晕、胸闷、气促”到黎安卫生院就诊，当时由值班的医生黄宏明进行诊断，根据梁尊其体查病历记载：“血压60/4OmmHg，心率40次／分、微弱，心率不齐。”事后，黄宏明告诉患者梁尊病情严重，到上级医生检查治疗。4月2日8时28分，黎安卫生院的另一医生对患者梁尊进行诊断，根据梁尊其体查病历记载：烦躁不安，神志不清，显昏迷状；未测及血压，未听及心率；即予吸氧和胸外按压及抢救，经抢救无效于当天9时05分宣告死亡。患者梁尊于4月2日8时24分到黎安卫生院就诊至当天9时05分死亡。本案诉讼中，死者梁尊的妻子梁昌英本应作为原告主体参与诉讼，但其作为法定诉讼代理人参与诉讼中，自始至终尚未提出申请，视为放弃诉讼权利。
本院认为，本案根据上诉人梁毛金等五人上诉的理由与被上诉人黎安卫生院答辩的意见，二审中主要争议的焦点是：医疗机构黎安卫生院在实施患者梁尊诊疗活动中的行为是否存在过错；诊疗活动中的行为和患者梁尊处于死亡状态之间是否存在因果关系以及责任程度；本案责任的分担与赔偿数额如何计算确定。本案中，2014年4月2日早上8时24分，患者梁尊到黎安卫生院再次就诊。院方医生黄宏明初步接诊与院方另一医生就诊，4月2日早上9时05分，黎安卫生院便宣告梁尊死亡。由此可见，患者梁尊来到医院看病40多分钟便死亡。患者梁尊的死亡，经陵水黎族自治县卫生局和梁尊家属共同委托由广州中山大学法医鉴定中心对梁尊尸体进行司法鉴定，该鉴定中心作出了《司法鉴定意见书》，该尸检鉴定意见确认证实为：“患者梁尊患有右肺肺癌（腺癌、中晚期）并左肺轻度感染；肝硬化；脑淤血、水肿；其余脏器淤血，其中右肺肺癌（腺癌、中晚期）并左肺轻度感染可致急性呼吸功能障碍而死亡。”综上所述，医疗机构黎安卫生院在实施患者梁尊诊疗活动中，时间仓促，来不及尚未确定诊断行为结果与具体治疗行为操作规范措施。黎安卫生院只是采取了一些对应治疗措施，而黎安卫生院作为乡镇医院，在其当时所具备的医疗水平和技术条件下，原则上已经尽到了初步的诊疗义务，即当时接诊的院方医生黄宏明具有医师执业资格证书，黄宏明初步接诊后就将患者梁尊介绍给院方另一医生就诊，黄宏明初步接诊几分钟中并不存在明显的诊断行为过错。患者梁尊来到医院看病40多分钟便死亡，而医疗机构黎安卫生院在实施患者梁尊诊疗活动中的行为是否存在过错、损害后果、诊疗活动与损害后果之间是否存在因果关系，原则上应当由上诉人承担举证责任，现根据上诉人提交的病历资料等初步证据看来，不足以判断医疗机构黎安卫生院是否存在过错与诊疗活动及损害后果之间是否存在因果关系。而医疗机构黎安卫生院在实施患者梁尊诊疗活动中的行为是否存在过错、诊疗活动与损害后果之间是否存在因果关系，无法确认。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”、第九十一条“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；（二）主张法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的当事人，应当对该法律关系变更、消灭或者权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。”、《民事诉讼证据若干规定》第四条第八项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”的规定看来，上诉人举出初步证据资料说明患者梁尊到医院就医，形成医疗关系，患者梁尊在诊疗活动中死亡，存在损害事实的后果。被上诉人医疗机构认为其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，没有过错的，也应提供相应的证据来证明，但从被上诉人提供的证据看来，医疗机构对该事件的诊疗行为处理程序方式有些不妥，应承担相适应的一些责任。综上本案看来，患者梁尊在诊疗活动中死亡后，经有关鉴定机构进行尸体解剖鉴定，确认患者梁尊死亡的根本原因是梁尊在患有肝硬化的基础上，因右肺癌中晚期并左肺癌轻度感染致急性呼吸循环系统功能障碍死亡，患者梁尊自己身体本身内在存在严重疾病的根本原因，结果导致死亡条件的事故发生，患者梁尊自己应负有绝大部分责任。原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》、《民事诉讼证据的若干规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等的相关规定，判决确认医疗机构黎安卫生院的各项损失赔偿标准方式及赔偿数额处理结果恰当。综上所述，上诉人梁毛金、梁彩金、梁慧娟、梁本森、郑丽珍上诉的理由缺乏充分的事实根据与法律依据，上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8010元，由上诉人梁毛金、梁彩金、梁慧娟、梁本森、郑丽珍负担。
本判决为终审判决。
审判长 陈文和
审判员 王咸海
审判员 蓝海燕
二〇一六年十一月二十四日
法官助理陈进平
书记员陈伟
附:本案适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
审核：陈文和撰稿：陈文和校对：陈伟印刷：林珊
海南省第一中级人民法院2016年11月25日印制
（共印20份）