河北省承德市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）冀08民终2836号
上诉人（原审原告）：刘东涛，女，1974年4月25日出生，汉族，农民，住河北省承德市滦平县。
上诉人（原审原告）：李建民，男，1971年9月19日出生，满族，农民，住河北省承德市滦平县。
上诉人（原审原告）：吴俊威，男，1993年7月25日出生，满族，农民，住滦平县。
三上诉人的共同委托诉讼代理人：徐振杰，河北承天律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：滦平县中医院，住所地河北省承德市滦平县滦平镇新建路保健道57号，组织机构代码：40211859-7。
法定代表人：张子东，职务，院长。
委托诉讼代理人：李国，河北嘉辩律师事务所律师。
上诉人刘东涛、李建民、吴俊威与上诉人滦平县中医院之间医疗损害责任纠纷一案，双方均不服河北省滦平县人民法院（2018）冀0824民初448号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月8日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。三上诉人刘东涛、李建民、吴俊威及共同的委托诉讼代理人徐振杰，上诉人滦平县中医院的委托诉讼代理人李国到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
刘东涛、李建民、吴俊威上诉请求：一、依法查清事实，撤销原判，予以改判。二、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一、原审判决过于拘泥于北京中衡司法鉴定意见，鉴定意见遗漏了医院诸多过错，未予认定，对认定的医院责任避重就轻，未予以充分审查与认识，认定医院承担次要责任，责任划分不当，致判决上诉人所承担责任畸轻。二、原审判决对被上诉人未依法依规书写病历，伪造病历，不向上诉人依法及时提供病历、录像等《侵权责任法》第58条所规定事实情形亦未予重视，请求二审法院依法支持上诉人一审诉讼请求，要求被上诉人按上诉人一审主张的事实及损失按70%的责任比例予以赔偿。
滦平县中医院上诉请求：一、请求二审法院撤销滦平县人民法院（2018）冀0824民初448号民事判决书，依法改判或发回重新审理；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：一、一审判决认定的事实不清，采信的证据错误，适用法律错误。北京中衡司法鉴定所出具的鉴定意见书与所依据的鉴定材料明显不相符，从中国人民解放军第307医院的病历记载内容看，上诉人的诊疗行为与李冬梅的死亡结果无因果关系，鉴定意见未考虑上诉人二级甲等医院的水平的客观性，片面认为上诉人的医疗行为与李冬梅的死亡后果有次要因果关系，不具有客观真实性，并且被上诉人一方在一审时也不认可该鉴定意见，因此，这个鉴定意见不能作为定案依据。二、李冬梅过量服药致使病情加重，引发多样并发症，抢救费用完全是用于治疗疾病的，与上诉人的医疗行为无关。三、李冬梅属于农村居民，一审被上诉人提交的证据不足以证明其生前长期在城镇居住，生活来源于城镇，其死亡赔偿金应按农村标准计算。四、被上诉人已经主张了李冬梅的死亡赔偿金，不应在主张精神损害抚慰金15000.00元，一审判决支持该两项损失属于重复判决，属于适用法律错误。
滦平县中医院对刘东涛、李建民、吴俊威的上诉意见未发表答辩意见。
刘东涛、李建民、吴俊威对滦平县中医院的上诉答辩如下：滦平县中医院在救治李冬梅的过程中，除北京中衡司法鉴定所出具的鉴定意见中认定的医院存在的过错之外，还存在诸多过错，包括为李冬梅使用抗生素等不合理用药，加重肝脏损害，未及时足量的补液，导致毒素长时间在体内，未能通过排泄途经排出，过度收费，伪造病历等，因此，医院的过错严重，应承担主要责任。李冬梅虽然是农村户籍，但从小就在县城外祖母家长大，一直居住在城镇，并打工生活，其本人和母亲在县城都购买了房屋，其死亡赔偿金应按城镇标准计算。精神损害抚慰金与死亡赔偿金并无重复，均应得到支持。
吴俊威、刘东涛、李建民向一审法院起诉请求：1、判决被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、精神抚慰金、交通费、住宿费、处理死者后事诸项费用200000.00元（待司法鉴定后确定具体数额）；2、鉴定费、诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告刘东涛、原告李建民、原告吴俊威诉讼请求变更为：1、判决被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、精神抚慰金、交通费、住宿费、处理死者后事诸项费用634994.50元；2、鉴定费、诉讼费用由被告承担。事实及理由：2018年1月4日李冬梅（女，21岁）因于夜间1点半、4点分两次共吞服扑热息痛片50-60片（李冬梅自述），出现呕吐，家属急将其送往滦平县中医院急诊科。但急诊科值班医生没有对患者给予应有的重视，没有及时采取相应及全面的救治措施，没有进行必要的全面检查，当天没有对患者留观或建议转院，致使患者延误有效救治达29个小时。患者最终虽经承德市中心医院、北京解放军307医院救治，终因初始最佳救治时机丧失，致李冬梅发生多器官功能衰竭于2018年1月14日死亡。被告滦平县中医院除上述过错事实外，尚具有未按规定时间完成病历书写及事后虚拟患者病案材料等违法违规事实。造成损失为：1、医疗费票据36张，计184583.00元；2、护理费3人×100.00元×11天=3300.00元；3、误工费11天×60.00元=660.00元；4、住院伙食补助费11天×100.00元=1100.00元；5、营养费11天×20.00元=220.00元；6、死亡赔偿金20年×30548.00元=610960.00元；7、精神抚慰金50000.00元；8、丧葬费65266.00元÷2=32633.00元；9、交通费单据79张，计3257.00元；10、住宿费单据1张计422.00元；11、处理死者后事相关费用20000.00元。上述合计907135.00元，要求被告按70%比例承担即907135.00×70%=634994.50元。综上，被告医生在接治患者李冬梅过程中及患者死亡后，存在诸多违规情形，具有明显过错，与患者死亡后果具有必然因果关系，给原告造成多重伤害，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。
一审法院认定事实：原告刘东涛与原告李建民系李冬梅的父母，原告吴俊威系李冬梅丈夫。2018年1月4日李冬梅因过量吞服扑热息痛片到滦平县中医院进行诊疗，诊断为1、扑热息痛过量；2、药物性肝损伤。治疗方法：1、洗胃；2、建议转入上级医院治疗。2018年1月5日至1月7日，李冬梅到承德市中心医院急诊科治疗，诊断为：急性药物中毒；亚急性肝坏死；肝性脑病。2018年1月8日，李冬梅入住中国人民解放军三〇七医院住院治疗，于2018年1月14日出院。出院诊断：急性重度口服药物中毒（扑热息痛）、中毒性多脏器损伤（胰腺、心脏、肝脏）、凝血功能障碍、低血小板血症、代谢性酸中毒、乳酸酸中毒、高纳血症、急性肝脏衰竭、中毒性脑病、弥漫性血管内凝血、多浆膜腔积液（腹腔、盆腔）、重度贫血、左侧颈部皮下气肿、消化道出血、低蛋白血症。出院情况：患者呈深昏迷状态，血压波动在30-40/20mmhg，心率不齐，经口气管插管连接呼吸机辅助呼吸、指氧测不出，周身黄染，双侧瞳孔散大，且不等大，患者家属要求出院，向患者家属交代病情，患者目前病情危重，需要心肺复苏等抢救措施，临时出院，随时可能发生猝死。出院医嘱：1、嘱患者避免类似事件发生；2、不适随诊，必要时就诊于当地医院。2018年1月4日，李冬梅在被告滦平县中医院支出医疗费281.57元+460.80元；2015年1月5日，李冬梅在被告滦平县中医院支出医疗费102.59元+131.00元。2018年1月5日，李冬梅在承德市中心医院支出医疗费324.28元+201.11元+65.00元+498.36元+684.03元+280.00元+275.00元+151.00元+540.75元+350.00元+5200.00元+11.04元；2018年1月6日，李冬梅在承德市中心医院支出医疗费264.62元+270.88元+270.00元+47.58元+742.04元+151.00元+572.15元+53.56元+3245.62元+1164.41元+34.07元+6.69元+180.00元；2018年1月7日，李冬梅在承德市中心医院支出医疗费231.96元+180.00元+423.62元+576.76元+894.29元+5.40元+201.25元+17.10元+587.27元+672.64元+2.98元+5200.00元+166.00元+2267.69元+456.00元+900.00元+1.42元+20.00元+16.35元+173.55元+407.74元+4504.26元+12.40元。2018年1月8日，李冬梅在中国人民解放军三〇七医院支出呼吸机管路费253.00元+呼吸机管路费253.00元+医疗费70.00元+4388.09元；2018年1月16日，李冬梅在中国人民解放军三〇七医院支出血液净化管路费用720.00元；2018年1月17日，李冬梅在中国人民解放军三〇七医院支出住院医疗费144388.50元。2018年1月14日，支出救护车费5000.00元。2018年1月14日，李冬梅在从北京返家途中死亡。2018年1月25日，李冬梅家属支出火化费用2760.00元。2018年1月16日，在承德市中心医院支出病历取证费5.00元。2018年1月23日，李冬梅户籍因疾病死亡被注销。2018年1月26日，李冬梅在中国人民解放军三〇七医院支出病历复印费27.60元。2018年5月29日，北京中衡司法鉴定所接受一审法院委托，作出中衡司法鉴定所[2018]临床医鉴字第023号司法鉴定意见书，结论为被鉴定人李冬梅过量服用了能够导致严重肝损害的药物及就诊时间偏晚，是导致其损害后果的主要原因，滦平县中医院对李冬梅的诊疗过程中存在过错，该过错与李冬梅的损害后果有次要因果关系。原告支出鉴定费15000.00元。原告主张护理费3300.00元，被告对护理费标准没有异议，但人数和天数有异议，护理费认定为：2人×100.00元/天/人×11天=2200.00元。原告主张误工费660.00元，被告对天数有异议。误工费认定为11天×60.00元/天=660.00元。原告主张住院伙食补助费1100.00元，被告对天数、标准有异议。住院伙食补助费认定为11天×50.00元/天=550.00元。原告主张营养费220.00元，被告对天数有异议。营养费认定为11天×20.00元/天=220.00元。原告主张交通费3257.00元、住宿费422.00元，被告没有异议，予以确认。原告主张死亡赔偿金610960.00元，被告有异议，认为李冬梅是2018年1月14日去世，新标准是2018年6月1日实施，故应当按2017年农村居民可支配收入计算。李冬梅虽然农村户口，但在城镇居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城镇，死亡赔偿金应当根据当地城镇居民的相关标准计算。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算；死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准。解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。原告主张根据的死亡赔偿金、丧葬费计算符合法律规定，予以确认。原告主张处理死者后事相关费用20000.00元，被告有异议，不认可。综合原告因处理丧葬事宜而支出交通费、误工费等合理费用的必要，酌情确定5000.00元。因李冬梅于2018年1月4日至2015年1月5日，在被告滦平县中医院治疗2天期间所发生的医疗费975.96元、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费，属于治疗原发疾病所产生的损失，不属于因诊疗行为存在过错造成的损失。因李冬梅死亡原告刘东涛、原告李建民、原告吴俊威的损失认定为：医疗费183574.46元（184550.42元-975.96元）、误工费540.00元（9天×60.00元/天）、护理费1800.00元（2人×100.00元/天/人×9天）、住院伙食补助费450.00元（9天×50.00元）、营养费180.00元（9天×20.00元）、救护车费5000.00元、交通费3257.00元、住宿费422.00元、死亡赔偿金610960.00元、丧葬费32633.00元（原告支出的火化费2760.00元属丧葬费支出）、处理丧葬事宜交通、误工等合理费用5000.00元、鉴定费15000.00元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。李冬梅因短时间内吞服过量药物后到被告滦平县中医院治疗，入院时距过量吞服药物时间较长，不能除外已经存在肝脏损害的可能性；被告滦平县中医院有留观的意向，并采取洗胃、保护胃黏膜及补液措施，该行为没有违反相关规定，但洗胃不够及时，洗胃后没有采取导泻、应用解毒药物等进一步排除毒物的措施，未进行相关化验检查，在有血液净化适应症、而被告不具备条件的情况下，没有积极建议转院或者协助转上级医院进行血液净化等，被告滦平县中医院存在过错。李冬梅在被告滦平县中医院治疗期间，缺乏滦平县中医院留观记录、重症护理记录。当发现李冬梅离院后，没有及时与家属联系，延误了疾病的观察和治疗。次日早晨李冬梅因感不适再次到被告滦平县中医院，被告首次进行肝肾功能等检查结果示肝功严重受损，给予静脉输注复方甘草酸苷等药物后，于当日下午允许李冬梅方自行打车转上级医院治疗；对于重症药物性肝损害患者的重视和认识不够，被告未联系急救中心转诊，被告滦平县中医院存在过错。李冬梅因大量吞服扑热息痛后发生急性药物中毒，多脏器功能严重损害，救治无效死亡。被告滦平县中医院在李冬梅就诊后所采取的清除过量药物的措施不够积极、规范，对疾病的救治不利；被告滦平县中医院对药物可能引起的肝毒性等副作用的重视和监测不够，诊断不及时；在诊疗条件不足的情况下，没有及时请会诊和转诊，使李冬梅丧失有限的救治机会，与损害后果存在一定的因果关系。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。原告刘东涛与原告李建民系李冬梅的父母，原告吴俊威系李冬梅丈夫，李冬梅因救治无效死亡，原告刘东涛、原告李建民、原告吴俊威作为李冬梅的近亲属，要求被告滦平县中医院承担侵权责任，主体适格。因李冬梅过量服用了能导致严重肝损害的药物及就诊时间偏晚，是导致其损害后果的主要原因。被告滦平县中医院在对李冬梅的诊疗过程中存在过错，该过错与李冬梅的损害后果存在次要因果关系。结合被告滦平县中医院在诊疗过程中的过错程度，确定被告滦平县中医院对因李冬梅死亡所造受的损失承担30%的民事责任。原告刘东涛、原告李建民、原告吴俊威要求被告滦平县中医院对其损失承担70%赔偿责任的请求，证据不足，不予支持。被告滦平县中医院对一审法院依法委托的北京中衡司法鉴定所【2018】临床医鉴字第023号司法鉴定意见书鉴定结论有异议，申请重新鉴定，但没有提供证据证明存在下列情形之一：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对被告滦平县中医院重新鉴定的申请，不予准许。综合在诊疗过程中被告滦平县中医院的过错程度，侵权行为造成的损害后果，当地平均生活水平及被告滦平县中医院的给付能力，酌情确定由被告滦平县中医院给付原告刘东涛、原告李建民、原告吴俊威精神损害抚慰金15000.00元为宜。原告要求被告赔偿病历取证费，依据不足，不予支持。当事人对自己提出的主张有责任提供证据。当事人不能提供证据或所提供证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的法律后果。对于原告刘东涛、原告李建民、原告吴俊威主张过高、事实及法律依据不足的部分诉求，不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由被告滦平县中医院赔偿原告刘东涛、原告李建民、原告吴俊威医疗费183574.46元、误工费540.00元、护理费1800.00元、住院伙食补助费450.00元、营养费180.00元、救护车费5000.00元、交通费3257.00元、住宿费422.00元、死亡赔偿金610960.00元、丧葬费32633.00元、处理丧葬事宜交通、误工等合理费用5000.00元、鉴定费15000.00元损失合计858816.46元中的30%，即257644.94元，此款于本判决生效后十日内付清；二、由被告滦平县中医院给付原告刘东涛、原告李建民、原告吴俊威精神损害抚慰金15000.00元，此款于本判决生效后十日内付清；三、驳回原告刘东涛、原告李建民、原告吴俊威的其他诉讼请求。案件受理费10149.00元，由原告刘东涛、原告李建民、原告吴俊威负担3500.00元，被告滦平县中医院负担6649.00元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据，二审经审理查明的事实与一审查明并认定的事实基本一致。另查明，2018年1月4日李冬梅过量服药后到滦平县中医院急诊科就诊时，医院在无适应症的情况下为患者使用了抗生素氨曲南，加重了李冬梅对体内过高浓度药物的分解负担。滦平县中医院2018年1月4日出具的诊断书在李冬梅服药当天即已诊断李冬梅存在药物性肝损伤，但当天未予采取保肝治疗措施，延误了治疗。李冬梅2018年1月5日再次到滦平县中医院就诊时，医院为李冬梅抽血进行肝功能化验，因化验结果不能及时送回急诊科导致李冬梅的肝脏受损不能及时诊断，延误了转院时间。以上事实有一、二审庭审笔录及滦平县中医院的处方、病历予以佐证。
本院认为，2018年1月4日李冬梅在过量服用扑热息痛后因呕吐、腹痛到滦平县中医院急诊科就诊。该医院接诊后在处置重度过量服用药物的患者李冬梅时存在以下诸多过错：未能积极争取尽早的抢救时间及时采取温水洗胃的便利措施，而是采取先开处方到药房取回生理盐水，再行用生理盐水洗胃的方式，未能尽到急诊对危重病人紧急救治的责任，导致拖延抢救，浪费了有效抢救时间；洗胃后对于可能排到肠道内的药物没有采取导泻，放任药物通过肠道再次被吸收入血液，加重中毒进程；未进行相关化验检查、对于可能吸收入血液的药物未应用解毒药物予以缓解，就诊当天已经意识到肝脏受到损害时未及时采取保肝措施保护肝脏这一重要的解毒器官，反而又无指征输入抗生素加重了病人自身解毒负担；面对重度过量服用药物的患者在采取了首要应急的抢救措施之后，为了防止已吸收入血液循环系统的药物对身体继续造成损害，应及时尽快的采取血液净化，自身不具备条件的情况下，应该及早的建议转上级医院并协助、联系转院进行血液净化等进一步治疗，而滦平县中医院未采取该措施；对大量服用药物中毒的病人李冬梅第一次就诊未办理留观或住院治疗手续，放任病人自动离院，致使病人病情未得到有效控制；在李冬梅第二次（2018年1月5日）到滦平县中医院就诊时，医院为李冬梅抽血进行肝功能化验，因化验结果不能及时回报到急诊科导致李冬梅的肝脏受损不能及时诊断，延误了李冬梅转上级医院的有效时间。滦平县中医院的上述连续过错导致李冬梅在该医院的就诊过程中，错过了有限的早期救治机会，致病情持续加重，转院后治疗无效死亡。滦平县中医院在对李冬梅诊治过程中，不仅治疗措施不规范，救治不利，而且对其重度过量服药中毒的严重性未予应有的重视，存在主观上的疏忽大意，对李冬梅的损害后果应承担赔偿责任。对于北京中衡司法鉴定所【2018】临床医鉴字第023号司法鉴定意见书的鉴定意见，即滦平县中医院的过错与李冬梅的损害后果之间为次要因果关系，双方当事人虽提出异议，但均未提交充分证据推翻该结论，此鉴定的程序合法，本院依法应予以采信。但一审判决认定30%的赔偿比例不足以弥补滦平县中医院的过错程度以及对死者亲属造成的损害，综合本案滦平县中医院的诸多过错以及对生命的尊重，本院认定其赔偿责任比例为45%。由于滦平县中医院的过错导致李冬梅在过量服药后主动寻求救治的过程中失去了宝贵的抢救机会，失去了生存的可能，最后死亡，对死者家属即本案三上诉人刘东涛、李建民、吴俊威造成了严重的精神损害，应予以充分抚慰，一审判决酌定的精神损害抚慰金15000.00元偏低，本院认定为30000.00元。上诉人刘东涛、李建民、吴俊威要求滦平县中医院承担主要责任的意见，因证据不足，不予支持。滦平县中医院不承担责任的理由不足，不予支持。李冬梅生前居住在城镇，一审已提交了充分证据，其死亡赔偿金应按城镇标准计算，滦平县中医院要求按农村标准计算的理由不足，不予支持。
综上所述，双方当事人的上诉请求不能成立。一审判决认定的事实清楚，但责任比例划分不当，确定精神损害抚慰金数额偏低，应予以调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销河北省滦平县人民法院（2018）冀0824民初448号民事判决；
二、由上诉人滦平县中医院赔偿三上诉人刘东涛、李建民、吴俊威医疗费183574.46元、误工费540.00元、护理费1800.00元、住院伙食补助费450.00元、营养费180.00元、救护车费5000.00元、交通费3257.00元、住宿费422.00元、死亡赔偿金610960.00元、丧葬费32633.00元、处理丧葬事宜交通、误工等合理费用5000.00元、鉴定费15000.00元，损失合计858816.46元中的45%，即386467.41元，此款于本判决生效后十日内付清；
三、由上诉人滦平县中医院给付上诉人刘东涛、李建民、吴俊威精神损害抚慰金30000.00元，此款于本判决生效后十日内付清；
四、驳回双方当事人的其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费10149.00元，由上诉人滦平县中医院负担4567.05元，由三上诉人刘东涛、李建民、吴俊威负担5581.95元；二审案件受理费20298.00元，由上诉人滦平县中医院负担14716.05元，由三上诉人刘东涛、李建民、吴俊威负担5581.95元；
本判决为终审判决。
审判长 田立敏
审判员 常淑英
审判员 张 伟
二〇一八年九月十二日
书记员 杨 磊