北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）海民初字第8371号
原告王桂兰，女，1943年9月2日出生。
委托代理人马赛男，北京市博道律师事务所律师。
被告应永艳（兼李健委托代理人），女，1974年10月27日出生。
委托代理人李兰芝，女。
被告李健，男，1980年1月27日出生。
被告中国平安财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号平安大厦15层，注册号：110102005263750。
负责人毕伟，总经理。
委托代理人王璐，北京市亦德律师事务所律师。
原告王桂兰与被告应永艳、李健、中国平安财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法由本院审判员孔京朝独任审判，公开开庭进行了审理。原告王桂兰委托代理人马赛男，被告应永艳（兼被告李健委托代理人）及其委托代理人李兰芝，被告保险公司委托代理人王璐到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
王桂兰诉称，2012年10月10日8时，在北京市海淀区马连洼西路309医院对面的小铁桥西口，应永艳驾驶李健名下的京NX号车辆与我发生交通事故，造成我受伤。该事故责任经交警认定，应永艳负事故全部责任。京NX号车辆在保险公司投保机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）及不计免赔的商业第三者责任保险（以下简称商业三者险）。现起诉要求应永艳、李健、保险公司赔偿：医疗费79972.43元，住院伙食补助费4000元，营养费4000元，护理费12000元，辅助器具费1600元，误工费7000元，并承担诉讼费。要求先交强险承担，然后商业三者险承担，最后由应永艳、李健承担责任。
保险公司辩称，我公司对事故事实及责任认定没有异议。肇事车辆在我公司投保交强险和30万商业三者险，此次事故发生在保险期间内。对于医疗费中医保范围外的不同意赔偿。住院期间医疗费不认可，心脏病与事故无关，申请住院期间医疗费合理性、对冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房纤颤、2型糖尿病、高血压病与交通事故的因果关系申请鉴定。对腰3椎体压缩骨折、全身软组织损伤认可。因为住院医疗费有不合理的，所以住院时间也不合理，相对应的住院伙食补助费、护理费应该一并扣除部分费用，住院伙食补助费过高，护理费过高，营养费无医嘱、票据不认可。误工费因王桂兰是退休人员故不认可。要求法院处理鉴定费。
应永艳、李健辩称，我对事故事实及责任认定没有异议。事故车辆在保险公司投保了交强险和30万商业三者险。应永艳为对方垫付医疗费1683.04元，票据在应永艳处。应永艳与李健是夫妻关系，应永艳开的车，车在李健名下。其他意见同保险公司。
经审理查明，2012年10月10日8时，在北京市海淀区马连洼西路309医院对面的小铁桥路口，应永艳驾驶李健名下的京NX号车辆与王桂兰发生交通事故，造成王桂兰受伤。该事故责任经交警认定，应永艳负事故全部责任。庭审中，王桂兰主张，京NX号车辆所有人李健应对事故承担赔偿责任，但未提交证据予以证明。
另查，一、事故后，王桂兰在北京红十字会急诊抢救中心住院80日，经诊断：腰3椎体压缩骨折、全身多发软组织损伤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房纤颤、高血压、2型糖尿病；二、王桂兰支付医疗费79972.43元，应永艳为王桂兰支付医疗费1683.04元；三、王桂兰主张住院伙食补助费4000元，表示按住院80天，每天50元主张；四、王桂兰主张营养费4000元，表示80天，50元／天；五、王桂兰主张护理费12000元，并提供12000元的陪护费票据及护工协议相佐证；六、王桂兰主张辅助器具费1600元，表示购买矫形器产生的，并提供1600元矫形器票据加以佐证；七、王桂兰主张误工费7000元，表示误工期为3个月13天，每月2000元，自己是退休教师，并提供一份证人证言及其本人的教师证：证明王桂兰已退休，但是仍从事辅导培训工作，存在误工损失；八、京NX号车辆在保险公司投保交强险和不计免赔30万商业三者险，本次交通事故发生在保险期限内。
本案争议焦点在于王桂兰事故后所治疗疾病与交通事故之间是否存在因果关系、参与度及其治疗费用是否合理。庭审中，保险公司提出，事故后王桂兰所治疗的部分病症与事故间的因果关系不认可，与之相关的住院期间的医疗费应该扣出；王桂兰表示，认为全部医疗费是合理的。庭审中，保险公司申请对王桂兰的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房纤颤、2型糖尿病、高血压病、腰椎退行型病变、骨质疏松、L2、L3肩盘病变与事故间的因果关系及参与度进行鉴定，以及对王桂兰医疗费合理性进行鉴定。根据保险公司的申请，本院委托北京天平司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2013年11月18日出具鉴定意见：（一）被鉴定人王桂兰冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房纤颤、2型糖尿病、高血压病、腰椎退行型病变、骨质疏松、L2、L3肩盘病变本次事故之间无因果关系；（二）被鉴定人王桂兰于北京红十字会急诊抢救中心急救、门诊、住院、救护车费用中除丹参酮ⅡA磺酸钠注射液（合计金额5915.52元）外，余各项费用均与涉案交通事故之间存在因果关系，具有合理性；被鉴定人王桂兰于北京可心称意劳务服务中心昌平分中心陪护费用具有合理性；目前无法评价被鉴定人王桂兰于德林义肢矫型器（北京）有限公司所购义肢矫形器费用合理性。对鉴定意见，王桂兰表示，鉴定中剔除医药费中丹参酮的药费，丹参酮是无自付，是医保内用药，如果没有这次事故就不会产生该费用，鉴定中说与本案交通事故无关，但是自己做过心脏手术，状况一直很好，因为交通事故后在治疗过程中为了防止意外发生，预防性用药，故该部分药费我方不同意承担；对义肢矫形器合理性是无法鉴定，不是不合理，自己是腰椎压缩性骨折，矫形器是护腰用的，与交通事故存在因果关系；保险公司提出，同意鉴定意见，应当按照鉴定报告进行合理性及关联性判断，骨折除了交通事故外还有其自身疾病原因，鉴定意见已经考虑预防心脏病用药，丹参酮与交通事故完全没有关系；应永艳、李健对鉴定意见无异议。庭审中，保险公司要求一并处理鉴定费，但未提供鉴定费票据原件。
上述事实，有双方当事人的陈述、道路交通事故认定书（简易程序）、医疗费发票、结算明细单、住院病案、护理协议及护理费票据、病假证明书、误工证明、残疾辅助器具费票据、证人证言、教师证、鉴定报告等证据材料在案佐证。
本院认为，同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。
此次事故应永艳负全部责任，京NX号车辆在保险公司分别投保交强险及30万元不计免赔商业三者险，本次交通事故发生在该保险期限内，故保险公司应在交强险限额内先行承担赔偿责任，不足部分由保险公司在商业三者险限额内根据保险合同予以赔偿。由于本案中，王桂兰的诉求未超出保险限额或范围，故不涉及应永艳的赔偿问题。庭审中，王桂兰主张，京NX号车辆所有人李健应对事故承担赔偿责任，但未提交证据予以证明，故本院不予支持。
本案争议焦点在于王桂兰事故后所治疗疾病与交通事故之间是否存在因果关系、参与度及其治疗费用是否合理。根据鉴定机构所出具的鉴定意见：（一）被鉴定人王桂兰冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房纤颤、2型糖尿病、高血压病、腰椎退行型病变、骨质疏松、L2、L3肩盘病变本次事故之间无因果关系；（二）被鉴定人王桂兰于北京红十字会急诊抢救中心急救、门诊、住院、救护车费用中除丹参酮ⅡA磺酸钠注射液（合计金额5915.52元）外，余各项费用均与涉案交通事故之间存在因果关系，具有合理性；被鉴定人王桂兰于北京可心称意劳务服务中心昌平分中心陪护费用具有合理性；目前无法评价被鉴定人王桂兰于德林义肢矫型器（北京）有限公司所购义肢矫形器费用合理性。对鉴定意见，鉴定报告除对义肢矫形器费的合理性是无法评价外，其余对保险公司的鉴定申请均给予了明确意见，且鉴定程序、内容均合法有效，故本院参照鉴定结论判定本案。关于所购义肢矫形器费用合理性问题，鉴定机构虽做出无法评价的结论，但王桂兰解释自己是腰椎压缩性骨折，矫形器是护腰用的，与交通事故存在因果关系，王桂兰解释具有合理性，而且在保险公司未提供反证的情况，本院对该笔支出于以支持。
现王桂兰主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、辅助器具费、误工费的合理部分，理由正当，应予支持。其中，对于医疗费，应减去鉴定报告中所认定的与交通事故之间不存在因果关系的丹参酮ⅡA磺酸钠注射液的费用；关于误工费，根据王桂兰现有证据不足以支持其主张，故本院不予支持。庭审中，保险公司要求一并处理鉴定费，但未提供鉴定费票据原件，故本院对此请求不予处理。
为鼓励当事人在发生交通事故后积极救助伤者，减少各方当事人的诉累，本院就应永艳所垫付的费用在本案中一并予以解决，先行计入赔偿款项，后从总赔偿额中扣除。经核，王桂兰损失如下：医疗费75739.95元，住院伙食补助费4000元，营养费4000元，护理费12000元，辅助器具费1600元，以上共计97339.95元。
综上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条第一款、第十六条之规定，判决如下：
一、中国平安财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后七日内赔偿王桂兰医疗费、住院伙食补助费、营养费一万元，护理费、辅助器具费一万三千六百元，以上共计人民币二万三千六百元；在机动车第三者责任商业保险限额内赔偿王桂兰医疗费、住院伙食补助费、营养费七万三千七百三十九元九角五分（其中一千六百八十三元四分直接支付给应永艳）；
二、驳回王桂兰的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一千一百六十六元（已由王桂兰预交），由王桂兰负担一百六十六元，已交纳；由中国平安财产保险股份有限公司北京分公司负担一千元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判员 孔京朝
二〇一四年四月三十日
书记员 赵安康