江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏01民终9647号
上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人：韩光曙，该医院院长。
委托诉讼代理人:王路娜，女，南京鼓楼医院医生。
委托诉讼代理人：黎玫玫，江苏国浩律师（南京）事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王旭涛，男，1970年5月6日出生，汉族，住辽宁省葫芦岛市龙港区。
被上诉人（原审原告）：刘先利，男，1949年10月21日出生，汉族，住辽宁省丹东市振兴区。
被上诉人（原审原告）：赵贤花，女，1952年11月8日出生，汉族，住辽宁省丹东市振兴区。
三被上诉人共同委托诉讼代理人:刘宏俊,上海锦天城（南京）律师事务所律师。
原审被告：南京医科大学第二附属医院，住所地江苏省南京市鼓楼区姜家园***号。
法定代表人：季国忠，该医院院长。
委托诉讼代理人：陶伟，男,南京医科大学第二附属医院医务处科员。
上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）因与被上诉人王旭涛、刘先利、赵贤花及原审被告南京医科大学第二附属医院（以下简称南医二附院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院(2016)苏0106民初11498号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月6日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行审理，上诉人鼓楼医院的委托诉讼代理人王路娜、黎玫玫，被上诉人王旭涛、刘先利、赵贤花的共同委托诉讼代理人刘宏俊,原审被告南医二附院的委托诉讼代理人陶伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
鼓楼医院上诉请求：对本案进行重新鉴定，并依据鉴定意见依法改判。事实和理由：一、南京医学会作出的医疗损害鉴定书不能作为定案依据。1.该医疗损害鉴定书忽略了重要事实，患者本身异位妊娠的临床表现不明显，患者至我院就诊时主诉上腹痛腹泻，同时又有解水样便的表现。而异位妊娠产生的腹痛表现为一侧下腹隐痛，故患者就诊时向医生陈述的病情并不符合异位妊娠的一般表现，同时患者在经过以急性肠炎的治疗之后临床症状得以缓解，这些都给医生的明确诊断带来干扰。南京医学会的鉴定意见分析说明部分，只分析了一方的过错，未考虑患者本身异位妊娠的临床表现不明显的情形。2.患者异位妊娠破裂未得到及时诊治除医方的责任外，患者本身也应承担一定的责任，急诊病历中记载“不适随诊”的医嘱，一审庭审中患方陈述患者腹痛缓解，但腹胀难受，但患者并未继续就诊，直到6个小时后才带患者就医，到达医院时已无生命体征，瞳孔散大固定。这一点南京医学会的鉴定意见也没有考虑。二、一审法院认定医方承担80%的的赔偿责任，该赔偿责任过高，上诉人应当承担同等责任。
王旭涛、刘先利、赵贤花辩称，一、南京医学会作出的医疗损害鉴定书不能作为定案依据。1.漏诊不应在于患者的临床表现是否典型，而在于医生是否尽到了谨慎的注意义务。急性腹痛首先要鉴别是腹痛还是急腹症，急腹症又分外科和妇科，而异位妊娠破裂是最常见也是最危重的妇科急腹症，育龄妇女首先应当排除该疾病，这是基本的诊疗原则，如果接诊医生遵照这一原则，无论症状是否典型都不会漏诊误诊。上诉人作为三甲医院，应当安排经验丰富的医生值急诊班，但当时接诊患者的医生经验不足。患者解水样便的病历记载可能是医生问诊不详的结果，经询问鉴定专家，患者当时很可能是腹腔积血压迫直肠导致的应激反应。2.“不适随诊”是急诊病历的常规写法，医生有无将该医嘱进行详细告知并不清楚。患者并不知道哪些症状是需要随诊的不适症状。患者在使用了药物后，缓解了腹痛，这时腹胀出现，在普通患者的认知中，腹胀并不属于需要随诊的“不适”，不足以导致患者知道这是病情在发展。患者在鼓楼医院的就诊并不顺利，等待时间过长。故没有随诊不属于对注意义务的违反，关于医方提出的意见，在医疗损害鉴定时已经充分表达，没有重新鉴定的必要。3.关于责任比例，对于急性腹痛的育龄妇女，排除妇科急腹症是基本原则，进行简单的询问和检查，不管症状是否典型，一定可以明确诊断。异位妊娠在明确诊断之后，其救助率几乎是100%，明确诊断出来患者完全可以避免死亡。故一审认定医方承担80%的责任并不高。综上，上诉人的上诉理由没有依据，一审法院认定事实清楚，判决公平公正，请求驳回上诉。
南医二附院述称，一审法院已经明确我院诊疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错，不应该承担赔偿责任，请求二审法院依法裁判。
王旭涛、刘先利、赵贤花向一审法院起诉请求：判令原审被告赔偿医疗费215087.95元、住院伙食补助费240元、营养费240元、亲属办理丧葬费事宜发生的交通、误工、住宿费5000元、死亡赔偿金803040元、丧葬费36342元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费2200元,合计为1109949.95元的99%，为1098850元。
一审法院认定事实：患者刘颖杰因“腹痛腹泻5小时”于2016年3月2日零时16分至鼓楼医院急诊就诊，无恶心呕吐，上腹部绞痛，阵发性，无后背部放射痛，解黄色水样便2次，无发热。查体：脉搏74bpm，血压112/62mmHg，呼吸20bpm，Sa0298%，腹软，上腹部压痛，无反跳痛。血常规示：白细胞计数11.2×109/L、中性粒细胞百分率70.8%、红细胞计数3.02×1012/L、血红蛋白96g/L、红细胞压积29.1%。立位腹部平片示：未见明显肠梗阻或上消化道穿孔征象；心电图示：窦性心律，ST-
T改变，心率96bpm。诊断：急性肠炎，予抗感染、解痉等输液治疗。3月2日晨患者出现神志不清，于8时零5分被送至南医二附院急诊，无意识，无自主呼吸，无颈动脉搏动，面色苍白，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失。予心肺复苏及升压、扩容等抢救。8时20分恢复自主心律，意识及自主呼吸未恢复，继续抢救。床边B超示：腹腔积液，腹腔穿刺见暗红色不凝血，查血HCG32988mIU/ml;。10时08分收住妇科，初步诊断：异位妊娠破裂？失血性休克、循环衰竭（心肺复苏后）。入院时患者仍神志不清，无自主呼吸，血压50/20mmHg（升压药），继予心肺复苏、输血、扩容、升压等抢救。11时30分急诊在全麻下行“剖腹探查术”，术中见盆腹腔大量积血及凝血块，右输卵管壶部增粗4cm×3cm×3cm，见一破口，有活动性出血，内见妊娠组织，盆腔积血块中见一孕70+天胎儿，盆腹腔积血共3000ml。行“右输卵管切除术”，术后转入ICU，予呼吸机辅助呼吸、输血、扩容、床边CRRT等治疗。患者病情危重，多器官功能衰竭，持续深昏迷，无自主呼吸，3月9日脑电图检测提示无脑电活动。3月10日患者家属签字要求自动出院，出院后患者死亡。原审原告认为鼓楼医院漏诊异位妊娠破裂，存在严重过错，南医二附院抢救过程事实不清，手术延误，遂向法院起诉。
审理中，原审原告就两原审被告医疗行为是否存在过错、过错与损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定并支付鉴定费用2200元。法院委托南京医学会进行该项鉴定。该会组织鉴定后做出如下分析：患者2016年3月2日零时16分至鼓楼医院急诊就诊，主诉“腹痛腹泻5小时”，医方考虑了部分急腹症的鉴别诊断，进行了相应体格检查及辅助检查，予对症治疗，但诊断“急性肠炎”依据不足，对育龄妇女出现妇产科疾病相关急腹症的可能性识不足，未询问月经史，未进行相关检查以鉴别诊断，已行检查提示心率增快（00:52时心电图报告提示心率96bpm）、血色素下降（00:45时血常规报告提示血红蛋白96g/L）等，亦未引起重视。医方在急诊诊疗过程中存在过错，延误了患者异位妊娠破裂出血的诊治时机。患者2016年3月2日8时05分至南医二附院急诊就诊，已无生命体征，瞳孔散大固定，医方予心肺复苏抢救并完善相关检查，10时08分收住入院己基本明确诊断。鉴于患者仅恢复自主心律，无自主呼吸，升压药维持下血压仍低，生命体征不稳定，手术风险极大，医方予积极稳定生命体征创造手术条件并于11时30分在全麻下实施手术，诊疗行为无原则性过错。患者经手术明确诊断为“右输卵管妊娠（破裂型）”，并发失血性休克，再次就诊时已丧失生命体征，预后极差，术后病情危重，最终死亡符合异位妊娠破裂、失血性休克继发多器官功能衰竭所致。患者异位妊娠破裂如能得到及时诊治，死亡很大可能可以避免；患者自身疾病是其死亡的因素之一，鼓楼医院延误诊治，与患者死亡存在因果关系，为主要因素。据此给出鉴定意见：南京医科大学第二附属医院不存在医疗过错行为；南京鼓楼医院存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为主要因素。原审原告及南医二附院对鉴定意见予以认可，鼓楼医院认为患者异位妊娠临床表现不明显，且患者主诉腹痛腹泻，同时又有解水样便的表现，仅凭心率增快、血色素下降不能确定为妇科急腹症，要求由江苏省医学会重新鉴定。法院认为，南京医学会该份鉴定意见在鉴定程序及鉴定依据方面均无缺陷，鼓楼医院提出再次鉴定无相应依据，故不予准许。
患者先后在鼓楼医院发生医疗费396.02元、在南医二附院发生医疗费182291.93元，双方均无异议。
一审法院认为，侵权责任构成要件包括加害人须有过错、加害人实施了违法行为、受害人须有受损害的事实、加害人实施的违法行为与受害人的损害后果具有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应赔偿死亡赔偿金。患者刘颖杰（女，40岁）因“腹痛腹泻5小时”至鼓楼医院治疗，被以急性肠炎予以就治，后患者病情恶化，经南医二附院抢救无效后死亡，确认为异位妊娠破裂。就两原审被告的诊疗行为是否有过错以及与患者死亡之间是否有因果关系，经南京医学会鉴定后认为鼓楼医院具有主要责任，南医二附院不存在医疗过错行为。法院对该份鉴定意见予以采信，鼓楼医院对作为育龄妇女的患者出现妇产科疾病相关急腹症的可能性识不足，未询问月经史，未进行相关检查以鉴别诊断，诊断存在重大疏漏，应对患者刘颖杰的死亡承担主要责任，南医二附院不承担责任。鉴于本案具体情形，法院酌定鼓楼医院承担80%的赔偿责任。
一审法院对原审原告的各项损失认定为：医疗费182687.95元，两原审被告均无异议，予以确认；关于原审原告主张将患者由南京运回丹东的急救车费用32400元，与常理不合，且与治疗无关，对该笔费用不予支持；关于住院伙食补助费及营养费，根据患者刘颖杰的具体情况，其在入住南医二附院后，已无生命体征，虽经抢救仅恢复自主心律，无自主呼吸，升压药维持下血压仍低，生命体征不稳定，处于禁食状态，因此不适用住院伙食补助，就营养补充方面，也不能通过进补相关营养品加强营养，即使通过滴注等方式补充营养，也应已计入医疗费中，不再单独计算，因此对该两项诉讼请求不予支持；关于原审原告主张死者亲属处理丧葬事宜发生的交通费、误工费及住宿费，因原审原告未提供误工费、住宿费确已发生的证据，因此对该两项费用不予支持，对交通费酌定为800元；关于死亡赔偿金，两原审被告该项费用的计算标准并无异议，原审原告主张于法有据，法院予以支持；关于丧葬费，按江苏省统计局发布数据，该费用为35787元。原审原告为鉴定支出费用2200元，应纳入损害赔偿范围。上述费用合计为1024514.95元，鼓楼医院承担其中80%，计819611.96元。精神损害抚慰金，结合侵权的过错程度，侵害的具体情况，造成的后果，侵权人承担责任的能力及本地平均生活水平综合考虑，法院酌定此项费用为40000元。两项相加，赔偿费用总计为859611.96元。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十二条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，判决：一、南京鼓楼医院于判决生效之日起十日内给付王旭涛、刘先利、赵贤花赔偿款859611.96元；二、驳回王旭涛、刘先利、赵贤花其他诉讼请求。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
经各方当事人确认，本案二审争议焦点为：1.南京医学会出具的医疗损害鉴定书能否被采信；2.本案赔偿责任比例应如何认定。
针对焦点1，本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本案所涉的医疗损害鉴定书是经一审法院依法委托，由具有医疗损害鉴定资质的南京医学会根据专家合议意见出具的，意见书由全体专家签名并加盖南京医学会医疗损害鉴定专用章。医患双方在鉴定前均提供了书面陈述意见，在鉴定过程中亦由患方和医方分别陈述并回答了专家的提问，保障了医患双方陈述意见的权利。现上诉人鼓楼医院对南京医学会出具的医疗损害鉴定书不服，申请重新鉴定，但未能举证证明该医疗损害鉴定书存在上述四种情形，本院对其重新鉴定申请不予准许。南京医学会出具的医疗损害鉴定书鉴定程序合法，本院依法予以采信。
针对焦点2，本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，依据南京医学会医疗损害鉴定书分析说明意见，鼓楼医院作为三甲医院，在急诊接诊过程中，对育龄妇女出现妇产科疾病相关急腹症的可能性识不足，未询问月经史，未进行相关检查以鉴别诊断，已行检查提示心率增快（00:52时心电图报告提示心率96bpm）、血色素下降（00:45时血常规报告提示血红蛋白96g/L）等，亦未引起重视。故鼓楼医院在急诊诊疗过程中存在过错，延误了患者异位妊娠破裂出血的诊治时机。患者异位妊娠破裂如能得到及时诊治，死亡很大可能可以避免，鼓楼医院延误诊治，存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为主要因素。一审法院法院考虑本案具体情形，酌定由鼓楼医院承担80%的赔偿责任，系一审法院自由裁量权范围，该认定并无不当，本院依法予以确认。上诉人关于责任比例的上诉意见无事实依据，本院不予采信。
综上，南京鼓楼医院的上诉请求不能成立，依法应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2062元，由上诉人南京鼓楼医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 赵珺珉
审判员 李明伟
审判员 陈礼苋
二〇一八年一月十七日
书记员 陈思羽