辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）辽01民终6811号
上诉人（原审原告）：郭某甲，男，1972年9月9日出生，汉族。
委托诉讼代理人：吕某，女，1971年3月11日出生，汉族。
上诉人（原审原告）：方某某，女，1936年2月1日出生，汉族。
上诉人（原审原告）：郭某乙，女，1959年7月4日出生，汉族。
上诉人（原审原告）：郭某丙，女，1960年11月25日出生，汉族。
上诉人（原审原告）：郭某丁，女，1964年3月11日出生，汉族。
上诉人（原审原告）：郭某戊，女，1966年3月25日出生，汉族。
五上诉人方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊共同委托诉讼代理人：郭某甲，男，1972年9月9日出生，汉族。
被上诉人（原审被告）：沈阳市第一人民医院。
法定代表人：马岩，该医院院长。
委托诉讼代理人：宋志杰，女，1988年9月22日出生，汉族。
委托诉讼代理人：黄河，辽宁申扬律师事务所律师。
上诉人郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊因与被上诉人沈阳市第一人民医院（以下简称“第一医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市大东区人民法院（2017）辽0104民初6193号民事判决，向本院提起上诉，本院于2018年6月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊上诉请求：撤销一审判决，依法改判；被上诉人承担本案一审、二审诉讼费。事实和理由:1.一审法院依据《司法鉴定意见书》确定的因果关系类型为次要因果关系，认定被上诉人承担40%赔偿责任错误。因为《司法鉴定意见书》参考的鉴定依据为病历，而被上诉人提供的病历存在伪造、篡改等情形，第一医院应承担全部赔偿责任。关霜霜系沈阳市第四人民医院规培人员，一审法院没有审查关霜霜医师的执业资格、执业地点，未考虑到被上诉人处医疗人员关霜霜在被上诉人处没有执业、诊疗资格，单独诊断、治疗的违规行医过错和不按照注册的执业地点执业的过错。该事实与患者死亡的损害后果之间存在直接因果关系，应当适用《侵权责任法》的规定，由第一医院承担全部赔偿责任。2.第一医院应承担全部过错责任。第一医院为上诉人之父亲治疗的医师关霜霜违反法律规定在第一医院处执业，其独自为上诉人之父亲治疗，违反法律法规的规定，应当推定第一医院有过错。第一医院捏造事实、伪造病历致因果关系难以认定，应依据《侵权责任法》第五十八条规定，应由被上诉人承担全部赔偿责任。鉴定过程不科学、不合法，由于鉴定人不具备心脑血管及消化内科方面的知识和经验，导致其没有能力通过审查病历来发现问题；由于未加审查，导致不客观、不真实的病历也被采用，影响对诊疗行为的评价。鉴定人未能发现诊疗过程中存在的诸多问题，不能对本案作出科学判断。第一医院篡改病历、后补病历、漏记、记录时间有误、与实际情况不符、无资质人员书写、签名不规范、内容相互矛盾、诊断结果无依据，因此该鉴定结论不具有公正性、科学性、客观性，应由第一医院承担全部赔偿责任。
第一医院辩称，鉴定机构鉴定时第一医院将经过一审法院质证的所有病历都送到了鉴定中心，结合病历记载和郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊诉求得出了一个综合的司法鉴定意见书，第一医院承担次要责任。在一审法院审理过程中，第一医院已经向一审法院提供了相关医生的资质和执业证，所以不存在无证行医的事实，我方同意一审判决。
郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊向一审法院起诉请求：1.判令第一医院赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊医疗费2000元、住院伙食补助费200元、营养费500元、护理费620元、死亡赔偿金164380元，丧葬费33722元、精神损害抚慰金10万元、医疗过错鉴定费18000元、鉴定人出庭费3000元、参加医疗损害纠纷处理的近亲属交通费2000元和误工费3800元、律师费12700元、复印病志费用540元、尸体存放费1.6万元；2.诉讼费由第一医院承担。
一审法院认定事实：患者郭某某是城镇户口。方某某与郭某某是夫妻关系。郭某甲、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊是二人婚生子女。
患者郭某某2017年3月28日13点50分因“上消化道出血”为诊断，到第一医院处住院，住院期间均为一级护理。诊断为：上消化道出血、重度贫血、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前间壁心肌梗死、急性前壁心肌梗死、急性左心衰竭、休克、心功能三级、高血压三级、昏迷、腔隙性脑梗死、呼吸困难、代谢性酸中毒、高血钾症、胆囊结石等。2017年3月29日19点45分死亡，死亡原因为：呼吸、循环衰竭。
2017年8月16日，沈阳市卫生和计划生育委员会出具情况说明：经过医师执业注册联网管理系统查询关霜霜于2014年取得医师资格证，2016年9月27日申请注册在第一医院。2017年1月1日至2018年3月31日规培在沈阳市第四人民医院、医师执业证书）。2017年9月29日，医政医管处经一审法院咨询，对《咨询函》回复如下：根据《执业医师法》第十三条：“国家实行医师执业注册制度”，根据《医师执业注册管理办法》第十条:“在同一执业地点多个机构执业的医师，应当确定一个机构作为其主要执业机构，并向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册；对于拟执业的其他机构，应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门分别申请备案，注明所在执业机构的名称。医师只有一个执业机构的，视为其主要执业机构”。关于关霜霜的执业机构，应以其执业注册信息为准。
2018年1月12日，北京明正司法鉴定中心作出京正司鉴【2017】临鉴字第430号司法鉴定意见书，结论：第一医院在对郭某某的诊疗过程中存在过错。该过错与患者最终死亡之间无直接因果关系，但医方的过错（未完善相关检查、未尽谨慎注意义务等）增加了郭某某不良后果发生的风险。综合医方的过错、资质、以及疾病特点和被鉴定人自身因素综合考虑，因果关系类型为次要因果关系。
2018年4月9日，郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊提出书面申请，请求鉴定人出庭接受质询。2018年4月20日，鉴定人曹磊在庭审中出庭，关于郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊提出的院方过错与患者死亡无直接因果关系及因果关系类型为次要因果关系的依据和鉴定意见的分析说明是否科学化、规范化、合理化接受质询。
根据郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊提供的住院费用电脑系统显示，截止开庭前郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊产生自付医疗费合计2023.32元，郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊预交押金2000元。患者郭某某于2017年3月28日13点50分入院、2017年3月29日19点45分死亡，其住院二天，均为一级护理，流食。其产生住院伙食补助费200元、营养费200元，护理费按照居民服务业标准计算为430元。患者郭某某去世前年满80周岁，产生死亡赔偿金164380元、丧葬费25874元。亲属为本次医疗损害纠纷案件支出交通费2000元、误工费3000元。郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊为医疗过错鉴定发生鉴定费1.8万元，鉴定人出庭费3000元。郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊支出复印费540元。2017年12月1日，经一审法院对双方询问，郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊及第一医院均对患者郭某某死因无异议。
一审法院认为，本案的争议焦点为第一医院为郭某某诊疗行为中是否存在过错及因果关系；郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张的各项赔偿是否符合法律规定。
一审法院认为，患者到医院就医、治疗，医院应当以救死扶伤的人道主义精神，以医者仁心，时刻为患者着想。应运用所有的医学知识和技巧，全面审慎的为患者提供安全的医疗措施，是医院应有的职业道德。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。2018年1月12日，北京明正司法鉴定中心作出京正司鉴【2017】临鉴字第430号司法鉴定意见书，结论：第一医院在对郭某某的诊疗过程中存在过错。该过错与患者最终死亡之间无直接因果关系，但医方的过错（未完善相关检查、未尽谨慎注意义务等）增加了郭某某不良后果发生的风险。综合医方的过错、资质、以及疾病特点和被鉴定人自身因素综合考虑，因果关系类型为次要因果关系。第一医院对该鉴定结论无异议。郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张第一医院应承担全部责任一节，在司法鉴定意见书中已经清晰的叙述了鉴定结论推出的依据，对于由国家机关委托，经过有资质的鉴定机构作出了鉴定结论，而且鉴定人亦出庭接受了质询，就相关问题进行了解释说明和答复，故一审法院对鉴定意见书予以认可。但一审法院亦认为，患者郭某某系高龄患者，又存在心脑血管病、高血压等病史，无论是医方处置上还是用药选择上均应考虑周详、谨慎安全，但医方未对患者的高危状态予以重视和考虑，大大增加了死亡后果发生的风险。综上，根据本案的案情、鉴定结论及相关法律规定，最终确定第一医院承担40%的赔偿责任。
关于郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张的各项费用：
郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张医疗费2000元，根据郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊提供的住院费用电脑系统显示，截止开庭前郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊产生自付医疗费合计2023.32元，郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊预交押金2000元，虽未经过医院最终结算，但郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊该主张证据充分，符合法律规定，由第一医院按照40%比例承担医疗费500元。
郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张营养费、护理费过高，证据不充分。患者郭某某于2017年3月28日13点50分入院、2017年3月29日19点45分死亡，其住院二天，均为一级护理，流食。其产生住院伙食补助费200元、营养费200元，护理费按照居民服务业标准计算为430元。由第一医院按照40%比例承担住院伙食补助费80元、营养费80元、护理费172元。
患者郭某某去世前年满80周岁，按照2017年度城镇常住居民人均可支配收入计算死亡赔偿金为164380元（32876元×5年），由第一医院按照40%比例承担65752元。
郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张丧葬费过高。一审法院根据2017年度丧葬费标准确定为28574元，由第一医院按照40%比例承担11429.6元。
郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张存尸费1.6万元过高，证据不充分，一审法院不予支持。但2017年12月1日，经一审法院对双方询问，双方已均对患者郭某某死因无异议。从患者郭某某2017年3月29日死亡时起至2017年12月1日止，郭某某存尸日为247天，按照市场价每日40元计算，产生存尸费为9880元。由第一医院按照40%比例承担3952元。
郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张交通费证据充分，符合法律规定，一审法院予以支持。郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张误工费过高，证据不充分。一审法院认为郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊等近亲属为处理患者郭某某丧葬、医疗损害纠纷事宜存在误工是客观事实，一审法院酌定赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊等近亲属3000元为宜。由第一医院按照40%比例承担交通费800元、误工费1200元。
郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张复印费540元，证据充分，符合法律规定，一审法院予以支持。由第一医院按照40%比例承担复印费216元。
郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张鉴定费1.8万元，证据充分，符合法律规定，一审法院予以支持，由第一医院承担。关于郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张出庭人费用3000元的问题，一审法院认为根据《诉讼费用交纳办法》第六条规定，鉴定人出庭费用属于诉讼费性质。因此，应当由第一医院按照40%比例承担鉴定人出庭费1200元。
郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张精神抚慰金过高，一审法院认为本案中因第一医院自身的医疗过错，致使郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊因家人去世遭受精神痛苦，对郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊的家庭生活均产生了一定的影响，结合患者死亡的后果和年龄程度，一审法院酌定赔偿精神抚慰金3万元，由第一医院承担。
郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊主张律师费12700元，不符合法律规定，一审法院不予支持。
一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条一款、三款、十八条一款、十九条一款、二十一条、二十二条、二十三条一款、二十四条、二十七条、二十九条的规定，判决如下：一、沈阳市第一人民医院赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊医疗费500元；二、沈阳市第一人民医院赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊住院伙食补助费80元；三、沈阳市第一人民医院赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊营养费80元；四、沈阳市第一人民医院赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊护理费172元；五、沈阳市第一人民医院赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊死亡赔偿金65752元；六、沈阳市第一人民医院赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊丧葬费11429.6元；七、沈阳市第一人民医院赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊存尸费3952元；八、沈阳市第一人民医院赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊交通费800元；九、沈阳市第一人民医院赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊误工费1200元；十、沈阳市第一人民医院赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊复印费216元；十一、沈阳市第一人民医院赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊鉴定费1.8万元、鉴定人出庭费1200元；十二、沈阳市第一人民医院赔偿郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊精神抚慰金3万元；以上一至十二项于判决生效后30日内付清；十三、驳回郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊其它诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3000元，由沈阳市第一人民医院承担1200元，郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊自付1800元。
二审中，当事人未提交新证据。本院认定的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案纠纷经北京明正司法鉴定中心鉴定，作出京正司鉴【2017】临鉴字第430号司法鉴定意见书，结论为第一医院在对郭某某的诊疗过程中存在过错。该过错与患者最终死亡之间无直接因果关系，但医方的过错（未完善相关检查、未尽谨慎注意义务等）增加了郭某某不良后果发生的风险。综合医方的过错、资质、以及疾病特点和被鉴定人自身因素综合考虑，因果关系类型为次要因果关系。该鉴定人员一审中亦出庭接受了上诉人一方的质询。上诉人一、二审中未能提供充分证据证明该鉴定意见存在错误或存在不能作为证据使用的情形，故一审法院依据该鉴定意见作出相应的认定，并无不当。
关于上诉人提出的关霜霜为沈阳市第四人民医院的规培人员，一审法院未审查关霜霜的执业资格、执业地点的问题。本案中，就关霜霜的执业情况等沈阳市卫生和计划生育委员会出具情况说明载明：关霜霜于2014年取得医师资格证，2016年9月27日申请注册在沈阳市第一人民医院。2017年1月1日至2018年3月31日规培在沈阳市第四人民医院。国家实行医师执业注册制度。在同一执业地点多个机构执业的医师，应当确定一个机构作为其主要执业机构，并向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册；对于拟执业的其他机构，应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门分别申请备案，注明所在执业机构的名称。医师只有一个执业机构的，视为其主要执业机构。关霜霜系为郭某某治疗的医师之一，依据规定，一审法院认定关霜霜的执业机构应以其执业注册信息为准，并未违反规定，一审法院对该部分事实已进行审理查明与认定，上诉人亦未提供证据证明该事实与郭某某的损害后果之间存在因果关系，故一审法院依据“第一医院在对郭某某的诊疗过程中存在过错，该过错与患者最终死亡之间无直接因果关系，因果关系类型为次要因果关系”的鉴定结论及本案的全部卷宗材料作出第一医院承担40%的赔偿责任的认定，符合本案的综合案情，并无不妥。
第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理,故对当事人没有提出请求的部分，不再审理。
综上所述，上诉人的上诉请求不成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3000元，由郭某甲、方某某、郭某乙、郭某丙、郭某丁、郭某戊负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 高 悦
审 判 员 邹明宇
审 判 员 刘小丹
二〇一八年九月十二日
法官助理 任 玲
书 记 员 王星丹
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回一审人民法院重审。
一审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。