河北省秦皇岛市抚宁区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）冀0306民初826号
原告：牛东东。
委托代理人：郭景福，河北渤海明达律师事务所律师。
被告：中国人寿保险股份有限公司天津市东丽区支公司。住所地天津市东丽区先锋路**号。
负责人：孙继河，经理。
委托代理人：付瑞馨，公司员工。
委托代理人：张焱，公司员工。
原告牛东东与被告中国人寿保险股份有限公司天津市东丽区支公司（以下简称人寿保险东丽公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈国林适用简易程序，于2016年4月28日、2016年7月20日公开开庭进行了审理，原告牛东东的委托代理人郭景福、被告人寿保险东丽公司的委托代理人付瑞馨、张焱到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告于2015年3月7日10时30分许，驾驶自己所有的冀C×××××重型自卸货车，沿363省道卢龙县潘庄镇滤马庄村东路段（84公里984.9米处）由东向西行驶超车时，与前方顺向宋旭亮驾驶的车辆相撞后，又与由西向东李宝新驾驶的车辆相刮碰，造成原告受伤，三车部分损坏的交通事故。经交警部门认定，原告承担事故的主要责任，宋旭亮、李宝新承担事故的次要责任。事故发生后，原告在秦皇岛市海港医院住院16天，支付医疗费29075.38元。第一次治疗终结后，经原告本人委托卢龙司法医学鉴定中心鉴定原告为十级伤残。原告依据委托河北胜华祥和企业管理咨询有限公司并该公司以北京胜华祥和商务服务有限公司的名义与被告签订的《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款》、《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》、《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》保险合同的约定，多次向被告索赔未果。因此，请求判令被告给付原告意外伤害××金20000元（保险金额200000元×10%）、意外医疗费20000元（保险金额20000元）、意外住院津贴1300元。判令被告承担本案的全部诉讼费用。
被告辩称，我方不认可原告的诉讼请求，根据保险法第二十二条规定，事故发生后被保险人向保险人申请给付保险金时，应向保险人提供以确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，原告并未向我司提出过理赔，经公司查询也未查询到牛东东的相关理赔信息，所以我公司没有办法进行赔付，只有看到保险合同，我公司才能认可与原告的保险合同关系，只有保险合同才是我公司承保的承诺，人身保险伤残评定行业标准及医疗费的补偿原则，均系保险合同及条款的约定，保险条款系保险合同不可分割的一部分，应依据保险条款进行赔付。根据保险条款我公司要求的伤残等级鉴定系人身保险伤残评定（行业标准），原告按道路交通伤残等级鉴定不符合保险条款的要求；原告的医疗费应剔除第三方已经赔付的部分，我公司只对剩余部分且符合国家医保规定的医疗费进行赔付。
原告为支持其主张提交如下证据：1、道路交通事故认定书一份，证明原告驾驶车辆于2015年3月7日10时30分许发生交通事故，致使原告受伤；2、授权投保委托书暨年服务费缴纳凭证一份，系河北胜华祥和企业管理咨询有限公司出具，证明原告向被告投保神州B人身意外伤害保险；3、保险合同、保险单及附件照片各一份，证明原告委托河北胜华祥和企业管理咨询有限公司并该公司以北京胜华祥和商务服务有限公司的名义，于2015年1月31日向被告投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）、国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿绿洲意外住院定额给付团体保险，原告与被告存在保险合同关系及承保的险种；4、司法鉴定意见书一份，证明原告伤情经鉴定为十级伤残，二次手术费8000元；5、秦皇岛市海港区住院病历及出院证、诊断证明、医疗费票据复印件、患者费用明细汇总各一份，证明原告因事故住院16天；6、（2015）抚民一初字第1231号民事判决书一份，证明生效的民事判决书确认原告医疗费的损失为29075.38元、十级伤残、住院16天。
被告经对原告提交的上述证据质证发表如下质证意见：对证1无异议，对证2有异议，缴费凭证并非我公司的有效缴费凭证，神州B并非我公司的保险险种，我司认为该凭证并不能证明，原告在我公司投保；对证3有异议，原告提供的并不是一份完整的保险合同；对原告提交的照片真实性、合法性、关联性均不认可。保险合同号格式和我公司一致，需要核实，公章是我公司的公章；对证4真实性、合法性无异议，但对其关联性有异议，该鉴定书的鉴定标准是道路交通事故受伤人员的伤残评定标准，并不是原告称投保的国寿绿洲团体意外伤害保险A型（2013版）中要求的人身保险伤残评定标准（行业标准）；对证5中医疗票据及医疗门诊收费票据因提供的是复印件，我公司对这份证据有异议；对证6真实性、合法性无异议，但是该证据中判决原告相关的医疗费已经得到了部分的赔付，我司认为在计算医疗费过程中应当将已经赔付的部分扣除。
被告为支持其主张提交如下证据：国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）条款，证明根据保险条款我公司要求的伤残等级鉴定系人身保险评定标准（行业标准），原告按道路交通伤残等级鉴定不符合我司保险条款的要求；在医疗费方面我公司仅对剩余未付赔偿给付保险金。
原告经对被告提交的上述证据质证发表如下质证意见：对该证据真实性、关联性无异议，对该三份保险条款中限制原告权利的条款内容合法性有异议，原告从来没见到该三份保险条款，被告也没向原告明确的提示和告知，该三份保险条款有关限制原告权利的条款，对原告没有约束力。伤残评定行业标准不能否定国家统一制定的道理交通事故评残标准，该行业标准违反了保险法二十三条的规定，限制了原告向被告索赔保险金的权利，被告以条款的相关规定提出对原告已经获得赔偿部分医疗费予以扣除，该条款的内容也不具有法律效力；人身意外伤害保险的赔偿不适用补充原则，即便原告在交通事故中获得了医疗费的赔偿，依法也不能免除被告向原告赔偿意外医疗费的责任。
经庭审质证，本院对以下证据作如下确认：原告提交的证1具有真实性、合法性、关联性，本院予以确认；被告虽对原告证2、3有异议，但未提交足以反驳的证据，且该两份证据能够相互佐证，具有真实性、合法性、关联性，本院予以确认；被告对原告证4、6真实性、合法性均无异议，且具有关联性，本院予以确认；被告对原告证5不予认可，但该证据与原告证6能相互佐证，且具有真实性、合法性、关联性，本院予以确认。原告对被告证据的真实性没有异议，本院对被告证据的真实性予以确认。
经审理查明，2015年1月31日，原告委托胜华祥和企业管理咨询有限公司在被告处投保团体意外伤害保险一份，保险单载明：被保险人牛东东，险种名称：国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版），保险金额200000元、国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额20000元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额18000元；保险期间自2015年1月31日零时起至2016年1月30日二十四时止。《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》条款约定：……第五条保险责任……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……。人身保险伤残评定标准（行业标准）伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。……。《国寿附加绿洲意外费用补偿医疗保险》条款约定：……第四条保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。《国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款》条款约定……第四条保险责任在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。意外住院津贴100元／天，意外住院津贴前三天免赔。
2015年3月7日10时30分许，原告驾驶冀C×××××重型自卸货车，沿363省道由东向西行驶至卢龙县潘庄镇滤马庄村东路段（84公里984.9米处）超车时，与前方顺向宋旭亮驾驶的车辆相撞后，又与由西向东李宝新驾驶的车辆相刮碰，造成原告受伤，三车部分损坏的交通事故。经卢龙县公安交通警察大队认定，牛东东承担事故的主要责任，宋旭亮、李宝新承担事故的次要责任。事故发生后，原告牛东东受伤入秦皇岛市海港医院住院治疗16天，支付医疗费29075.38元。2015年6月8日，经卢龙司法医学鉴定中心鉴定原告伤残等级为十级。
本院认为，原告委托胜华祥和企业管理咨询有限公司在被告处投保团体意外伤害保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容合法有效，双方应当按照合同约定全面履行双方的权利义务。因原告牛东东系本合同的被保险人，也是受益人，故依法享有保险利益，具有诉讼主体资格。原告在交通事故中受伤，符合保险合同约定的情形，被告应当依照约定对原告的合理损失在保险限额内予以赔偿。河北省秦皇岛市抚宁区人民法院（2015）抚民一初字第1231号民事判决书，确认牛东东在事故发生后所花费医疗费为29075.38元，原告牛东东扣除已从三者处得到部分赔偿后，剩余医疗费为13352.76元。根据保单的约定，被保险人的医疗费用在扣除100元免赔额后，保险公司按照90%的比例给付，故被告应支付原告医疗保险金11927.48元。本次事故造成原告十级伤残，对应的保险金给付比例为10%，故被告应支付原告伤残保险金20000元（200000元×10%）。原告住院误工津贴应为1300元（100元／天×13天）。综上，被告应支付原告保险金33227.48元。本案合同中的人身保险伤残评定标准（行业标准）系格式条款，被告未提交证据证明尽到了提示和明确说明义务，对被告主张原告伤残等级鉴定适用鉴定标准的异议，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第四十六条，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司天津市东丽区支公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告牛东东保险金33227.48元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费830元，减半收取415元，原告负担100元，被告负担315元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。
审 判 员 陈国林
二〇一六年九月十三日
代书记员 赵一尘
附相关法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第四十六条被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
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