上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪二中民一（民）终字第2313号
上诉人（原审被告）国泰财产保险有限责任公司。
法定代表人许荣贤。
委托代理人江斌。
被上诉人（原审原告）杨光菊。
原审被告上海司麦脱出租车有限公司。
法定代表人黄骥。
委托代理人杨嘉华。
原审被告华安财产保险股份有限公司上海分公司。
上诉人国泰财产保险有限公司（以下简称“国泰保险公司”）因机动车交通事故责任纠纷一案，不服上海市宝山区人民法院（2014）宝民一（民）初字第2215号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，（一）2012年12月27日，李德民驾驶登记在上海司麦脱出租车有限公司（以下简称“司麦脱公司”）名下的沪EMXX**小型轿车在本市宝山区牡丹江路盘古路路口与骑电动自行车的戚单单（后乘坐杨光菊杨光菊）发生碰撞，导致杨光菊受伤。事后，经交警部门认定，李德民、戚单单负事故同等责任。因各方就赔偿事宜未能协商一致，故杨光菊诉至原审法院。杨光菊请求法院判令赔偿医疗费人民币（以下币种均为人民币）74，740.84元、住院伙食补助费400元、营养费6，600元、护理费8，250元、误工费60，000元、残疾赔偿金87，702元、精神损害抚慰金5，000元、交通费1，000元、物损费900元（车损600元、衣物损300元）、鉴定费1，930元、残疾辅助器具费130元、查档费10元。上述损失要求华安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称“华安保险公司”）在交强险范围与限额内承担赔偿责任（精神损害抚慰金优先赔偿），超出部分由国泰保险公司在商业第三者责任保险（以下简称“三者险”）赔偿60%，如仍有不足由司麦脱公司承担60%，并要求司麦脱公司承担律师费6，000元。为支持杨光菊诉请，杨光菊表示事发前杨光菊在多家饭店做洗碗工，但是没有签订过劳动合同，无依据提供。杨光菊平时居住在本市宝山区宝钢七村，该房屋是饭店老板为杨光菊租的，具体门牌号码杨光菊记不清楚。另，因为杨光菊和戚单单系母女关系，故杨光菊放弃对戚单单索赔的权利，也不要求司麦脱公司对此承担连带赔偿责任。
事发后，杨光菊至上海交通大学医学院附属第三人民医院进行治疗（其中2012年12月27日下午至2013年1月15日上午住院治疗18.5天），共产生医疗费74，740.84元（含住院期间伙食费243元）。2014年1月10日司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对杨光菊受伤后的伤情鉴定后出具《鉴定意见书》，结论为，“被鉴定人杨光菊因交通事故致右胫骨、腓骨下段骨折等，其损伤的后遗症已构成道路交通事故XXX伤残。伤后一期治疗休息540-570日，护理120-150日，营养120-150日。今后若行二期治疗，酌情休息30日，护理15日，营养15日”杨光菊支付鉴定费1，930元（含检查费130元）。另，事发后，杨光菊支付了拐杖费130元、查档费10元，并产生了一定数额的交通费和律师费。
（二）司麦脱公司为沪EMXX**小型轿车在华安保险公司投保了交强险，事故发生在保险期限内，为沪EMXX**小型轿车在国泰保险公司处投保了20万元的三者险及不计免赔条款，事故发生在保险期限内。赔偿处理第二十七条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。
（三）事发后，杨光菊的电瓶车经上海恒量保险公估有限公司定损，金额为600元，后杨光菊修理该电瓶车支付修理费600元。沪EMXX**小型轿车经上海恒量保险公估有限公司定损，金额为600元，后司麦脱公司修理该车支付修理费600元。
（四）杨光菊系农村户籍。
原审法院认为，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费等费用，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。依据公安机关的责任认定书，李德民、戚单单负事故同等责任，法院予以确认。由华安保险公司作为沪EMXX**小型轿车的保险人，依法在交强险范围和限额内承担赔付义务，超出部分由国泰保险公司在三者险范围和限额内按照责任比例承担60%的赔偿责任，如仍有不足，因司麦脱公司自认涉事司机李德民是司麦脱公司的员工，事发时候是在履行职务行为，杨光菊对此也表示认可，依照法律规定用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任，故由司麦脱公司承担60%的赔偿责任。另，杨光菊自愿代替戚单单向司麦脱公司支付车辆修理费240元，系当事人自行处分相关权益，法院予以准许。
关于商业三者险的赔偿范围。原审法院认为：首先，三者险保险条款第二十七条系保险公司提供的格式条款，其含义并不明确，可能存在多种理解，条款只明确约定了保险公司单方核定医疗费用的方式和标准，并不能当然从中推断出保险公司对医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿的结论。根据法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，在该争议条款含义不明、存在争议的情况下，应当作出有利于投保人的解释，即不应理解为保险公司对医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿。其次，即使该条款可以被理解为保险公司对医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿，该条款也属实质上的责任免除条款。根据法律规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该项提示和明确说明义务是法定特别告知义务，保险公司对此应当负有证明责任，否则该项责任免除条款不产生效力。本案中，该条款并未被约定在《保险条款》的责任免除部分，保险公司亦未举证证明其已尽到明确说明的义务，故该条款不发生责任免除的法律效力。最后，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而本案中的《保险条款》属商业性的保险合同，保险公司收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于购买保险的利益期待亦远远高于国家基本医疗保险，更何况在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及其发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。因此，如果按照保险公司关于医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿的理解对争议条款进行解释，则明显降低了保险公司的风险，减轻了其义务，同时限制了投保人的权利、加重了投保人的义务。综上所述，法院认为，医疗费中的非医保和自费部分属商业三者险的赔偿范围，理应由保险公司赔偿。其次关于鉴定费：法院认为，杨光菊因伤鉴定系为了查明杨光菊伤情、保证案件公正审理的需要，所发生的鉴定费属必然且合理，故鉴定费应由保险公司在商业险范围内予以赔偿。
关于本案的赔偿范围和数额认定：1、医疗费，依据发票扣除住院期间伙食费法院确认74，497.84元；2、住院伙食补助费，依据住院天数18.5天，法院确认370元；3、营养费，依据鉴定结论，法院酌情确认4，500元（一期），二期营养费因杨光菊尚未产生，两个保险公司也未作答辩，杨光菊可待实际产生后再行主张；4、护理费，依据鉴定结论，参照本市同行业护理标准，法院酌情确认6，000元（一期），二期护理费因杨光菊尚未产生，两个保险公司也未作答辩可，杨光菊可待实际产生后再行主张；5、误工费，杨光菊主张每月30，00元依据不足，但考虑到杨光菊因本起交通事故产生一定的误工损失实属必然，参照本年度本市最低工资标准，法院酌情确认34，580元（一期），二期误工费因杨光菊尚未产生，两个保险公司也未作答辩，杨光菊可待实际产生后再行主张；6、残疾赔偿金，杨光菊主张城镇居民标准依据不足，依据杨光菊户籍性质，法院按照本年度农村居民标准确认38，416元；7、精神损害抚慰金，依据本案的实际情况，法院酌情确认3，000元；8、依据法院查明的事实，杨光菊主张的物损费900元、鉴定费1，930元、残疾辅助器具费130元、查档费10元，均无不妥，法院均予以确认；9、交通费，杨光菊主张1，000元依据不足，依据杨光菊就医的次数、地点，法院酌情确认300元；10、律师费，依据本案实际情况，法院酌情确认3，000元。上述损失共计167，633.84元，由华安保险公司在交强险赔偿范围限额内赔偿杨光菊医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、物损费、残疾辅助器具费共计93，326元，由国泰保险公司在三者险赔偿范围限额内赔偿杨光菊医疗费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费超出交强险的60%共计42，778.7元；由司麦脱公司赔偿杨光菊律师费、查档费的60%共计1，806元，司麦脱公司垫付的现金37，753元、车辆修理费240元予以抵扣。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第三十四条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决，一、华安财产保险股份有限公司上海分公司于判决生效之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险范围和限额内赔偿杨光菊医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、物损费、残疾辅助器具费，共计93，326元；二、国泰财产保险有限责任公司于判决生效之日起十日内在机动车商业第三者责任保险范围和限额内赔偿杨光菊医疗费、住院伙食补助费、营养费，共计42，778.7元；三、上海司麦脱出租车有限公司赔偿杨光菊鉴定费、律师费、查档费共计1，806元，扣除上海司麦脱出租车有限公司垫付的37，753元以及支付的车辆修理费240元，杨光菊应于判决生效之日起十日内返还上海司麦脱出租车有限公司36，187元。
负有金钱给付义务的当事人如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
原审法院判决后，上诉人国泰保险公司不服，向本院提起上诉称，本案交通事故中李德民和戚单单负同等事故责任，上诉人应当承担50%的赔偿责任。根据保险合同的约定，上诉人承担的医药费仅仅限于国家基本医疗保险的标准，所以自费用药不应赔偿。保险合同约定诉讼费用以及其他相关费用不予赔偿，所以鉴定费不应承担。上诉人请求二审法院依法改判。
被上诉人杨光菊辩称，处置交通事故的交警明确双方责任是“四六开”，被上诉人发生的医疗费用应当由上诉人承担。原审法院的判决正确，请求二审法院依法维持。
原审被告司麦脱公司辩称，上诉人的营销人员没有就相关限制性条款向原审被告进行说明，否则就不会买这种保险了。原审被告请求二审法院维持原判。
原审被告华安保险公司未予以答辩。
本院经审理查明，原审法院认定的事实无误，本院予以确认。
本院认为，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。交通行为当事人应当遵守交通法规，确保交通安全。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。至于超过交强险部分的责任承担比例，应根据双方在事故中的过错大小以及双方交通工具的危险程度确定。同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；仍有不足的，由机动车一方承担赔偿责任。本案系因道路交通事故引发的损害赔偿纠纷。李德民驾驶的机动车与骑驶电动自行车的戚单单发生碰撞并致乘坐电动自行车的被上诉人杨光菊受伤。在该起交通事故中李德民与戚单单负同等责任。因该事故发生在机动车与非机动车之间，故原审法院确定由机动车一方承担60%的赔偿责任并无不当。上诉人作为机动车商业第三者责任险的保险人应当按约承担赔偿责任。现尚无充分证据表明上诉人所引用的免除其责任的格式条款已经向投保人进行了必要的提示和说明，故上诉人关于医疗费用和鉴定费用不应赔偿的辩称意见本院不予采信。原审法院的判决并无不妥之处，本院依法予以维持。上诉人的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币4，212元，由上诉人国泰财产保险有限责任公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙 斌
代理审判员 卞晓勇
代理审判员 邬 梅
二〇一四年十一月十日
书 记 员 蔡晓俊
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……