广州海事法院
民 事 判 决 书
（2015）广海法初字第765号
原告：惠州市金桥海运有限公司。住所地：广东省惠州市大亚湾澳头镇。
法定代表人：李侯，该公司总经理。
委托代理人：雷应熹，广东红棉律师事务所律师。
被告：中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司。住所地：广东省惠州市。
代表人：陈飞龙，该支公司总经理。
委托代理人：吴星奎，广东恒福（上海）律师事务所律师。
原告惠州市金桥海运有限公司为与被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司海上保险合同纠纷一案，于2015年5月22日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭于7月15日组织双方当事人庭前交换证据并公开审理本案。原告委托代理人雷应熹，被告委托代理人吴星奎参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2011年9月20日，原告为其所有的“惠金桥168”轮向被告投保了沿海、内河船舶保险一切险并附加船东对船员责任险，其中船东对船员责任险累计赔偿限额为240万元，每人赔偿限额为20万元，前述保险期限截至2012年9月19日。2012年6月2日21时30分左右，“惠金桥168”轮停靠在香港油麻地码头装载集装箱，因集装箱箱面湿滑，该轮船员吴健在装箱作业时从一层集装箱跌落至货舱底部，造成左腿及腰椎受伤。原告于2012年6月2日向被告报险。吴健于6月4日至9月27日在广西壮族自治区北海市中医医院（以下简称北海中医院）住院治疗，于2013年7月9日至17日在该医院继续治疗，共支出医疗费57186.66元、护理费13200元。北海市中天司法鉴定所出具（2014）法鉴字第007号司法鉴定书，认定吴健构成八级伤残。在吴健治疗终结并经伤残鉴定确认伤残等级后，吴健向原告提出索赔。经协商，双方签订和解协议。原告在法律规定范围内共赔偿吴健医疗费57186.66元、护理费13200元、伤残赔偿款10万元。原告赔偿后向被告申请理赔，被告于2014年12月29日认定，其只需承担医疗费43154.54元、伤残赔偿款4万元，减去免赔额后为82954.54元。原告认为，吴健构成八级伤残，依照《工伤保险条例》，其可向原告依法请求的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金就达12万元，原告在此范围内赔偿吴健113200元后，被告应全额向原告赔付前述费用及原告向吴健支付的医疗费，但被告只部分赔付，侵害原告合法权利。请求判令被告向原告支付保险赔偿款87432.12元并负担本案受理费。
原告提交了以下证据：1.AGUZM0023011B000067K号沿海、内河船舶保险单，用以证明被告承保了本案船东对船员责任险，原、被告成立海上保险合同关系；2.吴健受伤后门诊及入院治疗的病历资料和医疗费发票，用以证明吴健的医疗费为57186.66元；3.北海市中天司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书，用以证明吴健构成《职工工伤与职业病致残等级》八级伤残；4.原告与吴健签订的和解协议书以及吴健身份证复印件、原告与吴健的船员劳动合同以及汇款凭证，用以证明原告向吴健支付工伤伤残赔偿款10万元及补偿款1万元；5.被告理赔材料，用以证明被告只同意向原告赔付82954.54元；6.叶根兴出具的说明，7.吴健出具的收取医药费和护理费的说明、银行付款水单，用以证明原告委托叶根兴向吴健支付了医疗费、护理费、工资、生活补助、交通费以及其他费用共计123000元；8.原告关于确认吴健为工伤的说明以及吴健出具的说明，用以证明原告与吴健达成和解协议后，吴健即与原告合法解除劳动合同关系以及原告向吴健赔偿的合理性。
被告辩称：1.原告的起诉超过了诉讼时效，应予驳回。本案保险事故发生于2012年6月2日，原告于2015年5月22日才提起诉讼，已经超过两年诉讼时效，其诉讼请求应予驳回；2.原告请求的伤残赔偿款以吴健的工资作为计算基础，其性质上类似于“工资、奖金和补助”，属于被告的除外责任，被告有权不予赔偿；3.原告对吴健赔偿的护理费不属于被告保险责任范围，且原告也未证明将该项费用支付给了护理方；4.原告起诉的伤残赔偿款应以3036元的工资基数进行计算，原告向吴健支付的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金应为91080元，而非原告所称的12万元；5.原告向吴健支付的伤残赔偿款应按赔偿限额20万乘以0.2的伤残等级系数进行计算；6.原告没有为吴健建立工伤保险关系，导致吴健无法从工伤保险基金获取赔偿，从而需要原告自行承担伤残赔偿款并向被告索赔，原告的行为构成过失，侵害了被告的合法权益。综上，请求驳回原告的诉讼请求。
被告提交了以下证据：1.投保人声明及保险销售事项确认书，用以证明原告确认其已经完全理解本案保险条款包括附加船东对船员责任险保险条款内容，原告认可被告依法履行了免责条款的提示和说明义务；2.中国太平洋财产保险股份有限公司附加船东对船员责任保险条款，用以证明本案附加船东对船员责任保险条款中的免责条款，已经用黑体字提示，且含义清晰，被告依法履行了免责条款的提示和说明义务。
经庭审质证和庭后书面质证，被告对原告证据的1-6、8以及证据7银行水单中显示支付给吴健的交易记录的真实性予以确认，原告对被告证据1声明确认书的真实性予以确认，前述原告和被告认可真实性的证据，与本案系争事实有关联，且收集主体、收集程序、收集方法等均符合法律规定，本院对其证明力予以认定。被告对原告证据7中吴健出具的声明以及银行水单中除收款主体为吴健的真实性不予确认。本院认为，吴健出具的声明为原件且可与叶根兴出具的声明相互印证，对其证明力予以认定；原告提交的银行水单虽为原件，但除被告认可的内容外，原告并未证明其他载明汇款收款事项与本案的关联性，被告不予认可的部分不具有证明力。被告证据2船东对船员责任保险条款虽非保险合同规范文本，但根据原告认可真实性的被告证据1声明确认书载明，原告向被告投保本案一切险及附加险时已确认被告向其详细解释有关保险条款内容并明确说明免除保险人责任的条款，故对被告证据2保险条款载明内容的真实性及证明力予以认定。
本院查明：
2011年9月8日，原告向被告投保沿海、内河船舶一切险及附加的船东对船员责任险等险种，被告同意承保。并于同日向原告签发了AGUZM0023011B000067K号保险单。该保险单载明被保险人为原告，承保船舶为“惠金桥168”轮，保险金额为700万元，保险费为107570元，保险期限自2011年9月20日0时至2012年9月19日24时，承保险别为沿海内河船舶保险条款（CPPIC），承保险种为一切险，特别约定本保单附加船东对船员保险责任、沿海内河（港澳航线）船舶保险第三者人身伤亡责任、承运货物责任保险条款、四分之一碰撞、触碰责任保险条款、船舶污染责任保险条款、螺旋桨、锚、锚链、舵及子船单独损失保险条款。其中，附加船东对船员保险责任载明，共12人，累计赔偿限额为240万元，每人赔偿限额为20万元，费率为0.4%，每人每次事故绝对免赔额为200元。原告就前述投保险种向被告交纳了保险费，被告向原告开具了金额为107570元的保险费发票。
9月19日，原告与被告签署了投保人声明及保险销售事项确认书。载明原告和被告确认投保单及投保附件属实，原告已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容。并对被告就保险条款内容的说明，特别是对免除保险人责任部分内容的明确说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。该确认书同时载明原告向被告投保船舶保险并确认被告已向原告详细解释有关保险条款内容并明确说明免除保险人责任的条款。根据中国太平洋财产保险股份有限公司附加船东对船员责任险保险条款的记载，被告的保险责任为：保险船舶在航行运输或停泊中船上在岗船员发生死亡或伤残，根据劳动合同或法律，依法应由船东（被保险人）对船员承担的医疗费、住院费和伤残、死亡补偿费。被告的除外责任为：（一）战争、类似战争行为、叛乱、罢工或核子辐射所致船员的伤残或死亡；（二）殴斗、自杀、自残、疾病、违法犯罪行为所致船员的伤残或死亡；（三）船东的故意行为所致船员的伤残或死亡；（四）任何人的工资、奖金、补助等；（五）船员在岸上发生的死亡或伤残。
2012年4月20日，原告与吴健签订惠金桥2012-310号船员劳动合同书，约定原告聘任吴健担任“惠金桥168”轮机工。劳动合同期限自2012年4月20日至2015年4月20日。该合同就工资部分约定，在劳动合同成立期间，原告向吴健发放工资以及由原告承担的社会保险费用和依据《船员条例》船员节假日年休假期间报酬，并由吴健自行向社会保险机构缴纳各项社会保险费用。工资总额为每月4000元，其中月工资为3036元、月社会保险费用609元、年休假期间平均月报酬355元。原告未为吴健建立保险关系。
2012年6月2日21时30分左右，“惠金桥168”轮停靠在香港油麻地码头装载货物，吴健在装箱作业时因集装箱箱面湿滑，不慎从一层集装箱跌落到货舱底部，造成左腿及腰椎受伤。原告确认吴健为工伤。没有证据证明原告或吴健在《工伤保险条例》第十七条规定的时限内向社会保险行政部门提出工伤认定申请。
6月4日，吴健到北海中医院治疗。该医院诊断吴健病情为：左跟骨粉碎性骨折及腰3椎体压缩性骨折。6月14日，该医院为吴健实施了切开复位钢板内固定术。9月27日，吴健治疗后出院。
2013年7月9日，吴健再次到北海中医院治疗。7月11日，该医院为吴健实施了左跟骨骨折术后骨性愈合钢板内固定物取出手术。7月17日，吴健出院。8月1日及20日，吴健又到该医院门诊治疗。
2012年9月27日至2013年9月29日，因涉案受伤事故，吴健到广西壮族自治区防城港市中医医院（以下简称防城港中医院）进行门诊治疗。
北海中医院开具的4张门诊收费收据载明，吴健在该医院门诊治疗支出医疗费902元；北海中医院2012年9月27日开具的住院收费票据载明，6月4日至9月27日吴健在该医院住院治疗支出医疗费48831.30元（其中西药12909.37元、中成药5563.45元、中草药289.53元、床位费4775元、诊查费460元、护理费857.50元、检查费1815.60元、治疗费3538.20元、输氧费24.30元、麻醉费597元、手术费770元、化验费1372.80元、材料费15253.55元、其他费605元）；北海中医院2013年7月17日开具的住院收费票据载明，吴健于7月9日至17日在该医院住院治疗支出医疗费为6363.60元（其中西药2133.45元、中成药425.95元、床位费280元、诊查费32元、护理费42.50元、检查费322.60元、治疗费337.60元、输氧费21.60元、麻醉费587元、手术费660元、化验费795.60元、材料费690.30元、其他费35元）；防城港中医院开具的23张门诊收费收据载明，吴健在2012年9月27日至2013年9月29日在该医院门诊治疗支出的医疗费总计为1089.60元。前述吴健在北海中医院、防城港中医院门诊以及住院治疗的医疗费总计为57186.50元。
2014年7月15日，吴健委托北海市中天司法鉴定所对其伤残程度进行司法鉴定。7月29日，该司法鉴定所作出（2014）法鉴字第007号司法鉴定意见书。认为根据医院住院病历记载、手术记录、DR、CT片示和法医学临床检查，吴健因船上作业受伤致：第3腰椎压缩性骨折，椎体压缩前缘高度小于1／2；左跟骨骨折，并进行复位钢板内固定术，内置物取出后踝关节出现一定程度的功能障碍，踝关节功能丧失为一肢体功能5.7%。上述损失及后遗症属实。参照GB／T16180-2006《职工工伤与职业病致残等级》标准第i.14条、第i.23条的规定，前述两项损伤均构成《职工工伤与职业病致残等级》九级伤残。根据《职工工伤与职业病致残等级》的晋级原则，认定吴健的伤残已经构成《职工工伤与职业病致残等级》八级伤残。原告称，吴健收到北海市中天司法鉴定所的伤残鉴定后，向其提出索赔。
9月5日，原告与吴健签订和解协议书，就吴健2012年6月2日在“惠金桥168”轮装卸货物受伤、治疗康复后经鉴定为八级伤残一事达成和解协议。和解协议约定原告向吴健支付10万元作为吴健受伤事故所产生的伤残赔偿纠纷的最终和全部的解决方案，前述费用包括但不限于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。和解协议书由原告加盖印章、叶根兴作为原告代表签字并捺指纹，吴健签字并捺指纹。和解协议签订后，吴健与原告解除劳动合同关系。吴健确认就伤残事故未向任何第三方再行主张索赔。
9月5日和12日，原告通过工商银行分别向吴健汇付了5万元，汇款摘要均载明为“惠金桥168伤残赔款”；9月12日，原告通过工商银行向吴健汇付1万元，汇款摘要载明为“惠金桥168补偿款”。
2015年7月23日，吴健出具了由其签名并捺指纹、写明公民身份号码的说明，载明其受伤收到“惠金桥168”轮叶根兴支付的医疗费和护理费共计123000元（包括9月12日原告向其汇付的1万元，但并不包括原告向吴健汇付的伤残赔偿款10万元）。原告称前述123000元包括医疗费57186.66元、护理费13200元以及吴健受伤后的工资、生活补助、交通费及其他费用52613.34元。9月21日，叶根兴出具声明，称原告委托其将前述款项转交或转账给吴健。
2012年6月2日，原告就吴健在“惠金桥168”轮作业受伤事故向被告报险。2014年12月29日的中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司沿海内河船舶险赔案审批表和综合报告书载明，吴健在“惠金桥168”轮作业受伤事故属保险事故，被告需承担保险赔偿责任。就医疗费用定损为43154.54元，就伤残赔偿款定损为4万元（20万元乘以系数0.2）。前述费用减去保单约定的200元绝对免赔额，最终理算金额为82954.54元。后被告向原告支付了前述金额的保险赔款。
本院认为：
本案是一宗海上保险合同纠纷。
原告对吴健的赔偿及对被告的索赔均基于吴健在香港作业期间的受伤事故，本案法律事实具有涉港因素，系涉港案件。根据《最高人民法院关于适用﹤﹥若干问题的解释（一）》第十九条的规定，涉港案件的法律适用可参照涉外案件处理。根据《中华人民共和国海商法》第二百六十九条的规定，原告和被告可以选择适用的法律，如果没有选择的，适用与合同有最密切联系的国家的法律。本案中双方当事人虽未选择适用的法律，但双方当事人均为中国内地法人、住所地及经营场所均位于中国内地、涉案合同在中国内地签订，中国内地与涉案合同有最密切联系，故本案实体纠纷适用中华人民共和国内地法律进行处理。
本案中原告是被告承保的附加船东对船员责任险的投保人并在保险单上被记载为被保险人，被告是保险人，原告和被告之间成立海上保险合同关系。该保险合同意思表示真实，不违反法律和行政法规的效力性强制性规定，合法有效，双方当事人均应依约履行。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”的规定，本案原告向被告投保的船东对船员责任险属于责任保险，原告在向吴健赔偿后，就其承担的赔偿责任有权要求被告赔付。
本案中，被告对于原告向吴健支付了医疗费、护理费及伤残赔偿款以及医疗费属于其保险责任并无异议。本案争议焦点是被告的保险责任范围以及原告对被告的起诉是否超过诉讼时效。
关于被告的保险责任范围。根据本案船东对船员责任险保险合同约定，被告需对原告向吴健支付的“伤残补偿费”承担保险责任，但对于“任何人的工资、奖金、补助等”免除责任。本案中，原告和被告对于“伤残补偿费”以及“任何人的工资、奖金、补助等”包含的费用范围存在争议。本院认为，原告向被告投保的险种为被告提供格式条款的险种，根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，对于“伤残补偿费”以及“任何人的工资、奖金、补助等”包含的费用范围，有明确约定或法律规定时，依约定或法律规定解释；没有明确约定或法律规定时，按通常理解予以解释；有两种以上解释的，应当作出有利于原告的解释。
本案保险合同未明确约定、相关法律法规也未明确规定“伤残补偿费”包含的费用范围，应对其进行通常解释。按通常意义理解，“伤残补偿费”应界定为原告为补偿吴健伤残而向其支付的与伤残事故直接相关的必要合理费用。本案中，原告为广东省企业，与吴健成立劳动合同关系，根据《工伤保险条例》第二条第一款的规定，原告应当依法参加工伤保险，为吴健建立工伤保险关系并缴纳工伤保险费。但原告并没有为吴健建立工伤保险关系也未缴纳工伤保险费。吴健在“惠金桥168”轮工作期间受伤构成八级伤残，在原告确认吴健构成工伤以及吴健已与原告依法解除劳动合同关系时，根据《工伤保险条例》第六十二条第二款“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”的规定，原告应按照工伤保险待遇项目和标准向吴健支付相关费用。就本案而言，“伤残补偿费”在范围上应包括《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》所规定的医疗费、护理费、伙食补助费、交通费、食宿费以及吴健依法可以请求的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等与吴健伤残事故直接相关的费用。前述原告应负担的费用既可以由法院或仲裁机构裁判确定，也可以由原告与吴健协商确定。
根据《工伤保险条例》的规定，一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金3种类型的补助金应以吴健的本人工资作为计算基础，但前述3种类型的补助金在性质上属于劳动者因伤致残后由工伤保险基金或用人单位给予劳动者的一次性职业伤害补偿费用，与劳动者的工资、福利、奖金以及用人单位因劳动者受伤而向其支付的具有“补贴和帮助”性质的“补助”存在实质差异。因此，被告关于原告向吴健支付的护理费以及包含一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的伤残赔偿款属于被告除外责任的抗辩，没有事实和法律依据，不予支持。本案保险合同并未约定原告没有为吴健建立工伤保险关系系保险赔付的除外责任，被告关于原告未为吴健建立工伤保险关系、侵害其合法权益的抗辩，没有合同依据，不予支持。被告关于以0.2系数乘以20万元赔偿限额计算原告应得伤残补偿费的抗辩，也没有约定和法定依据，不予支持。
原告作为投保人和被保险人，在对吴健承担赔偿责任时，应基于被告的利益合理赔付。因吴健构成八级伤残且与原告依法解除劳动合同关系，根据《工伤保险条款》第三十七条以及《广东省工伤保险条例》第三十四条的规定，吴健有权请求原告向其支付11个月本人工资的一次性伤残补助金、4个月本人工资的一次性工伤医疗补助金、15个月本人工资的一次性伤残就业补助金。虽然本案劳动合同载明吴健每月的“工资总额”为4000元，而非“本人工资”为4000元。但参照1994年劳动部《工资支付暂行规定》第三条的规定，前述4000元的“工资总额”性质上类同于《工伤保险条例》第六十四条第二款规定的“本人工资”。故吴健可以请求的3种类型补助金应以4000元作为吴健“本人工资”进行计算。依此计算，仅就前述3种类型补助金吴健就有权向原告请求12万元［计算方法：（11＋4＋15）×4000=120000）。从北海中医院出具的医疗票据看，吴健住院治疗期间仅向医院支付了护理费900元。考虑到吴健构成八级伤残，受伤部位为腿部及腰椎，必然行走不便，且在医院住院治疗长达125天，根据日常生活经验，必然产生护理费用，原告补偿吴健13200元护理费也无不当。
因此，原告向吴健支付的57186.50元医疗费、13200元护理费以及10万元伤残赔偿款，合计170386.50元，均属于被告保险责任范围内的合理费用，且未超过本案保险合同约定的被告承保限额20万元，被告应向原告赔付。根据《中华人民共和国海商法》第二百三十七条“发生保险事故造成损失后，保险人应当及时向被保险人支付保险赔偿”的规定，在原告向被告请求赔付时，被告应及时赔偿。本案已查明，被告已向原告赔付了82954.54元，因涉案保单约定的每起事故被告的绝对免赔额为200元，扣减前述绝对免赔额后，被告需向原告支付保险赔偿金87231.96元（计算方法：170386.50-82954.54-200=87231.96）
关于原告的诉讼请求是否超过诉讼时效。根据《中华人民共和国海商法》第二百六十四条“根据海上保险合同向保险人要求保险赔偿的请求权，时效期间为二年，自保险事故发生之日起计算。”本案原告向被告投保的船东对船员责任险是《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定的责任保险，责任保险的保险事故发生之日应指被保险人确定对第三方赔偿责任之日。此种赔偿责任的确定，既可以由法院或仲裁机构生效裁判确定，也可以由被保险人与第三方协商确定。本案中，原告确定对吴健承担赔偿数额之日为2014年9月12日，自该日起算至原告起诉时并未超过二年诉讼时效。即便责任保险的保险事故发生之日，是指第三人请求被保险人承担赔偿责任之日，根据原告陈述，吴健于2014年7月29日被鉴定为八级伤残后即向原告索赔，被告也未提交反驳证据证明原告所述不实。故即便本案诉讼时效自2014年7月29日起算，原告的起诉也未超过二年的诉讼时效。因此，被告关于原告的起诉超过诉讼时效的抗辩，没有事实和法律依据，不予支持。
综上，依照《中华人民共和国海商法》第二百三十七条的规定，判决如下：
被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司向原告惠州市金桥海运有限公司支付保险赔款87231.96元。
以上金钱给付义务，需于本判决生效之日起十日内履行完毕。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1985.80元由被告中国太平洋财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担。因原告已向本院预交该费用，被告径行向原告支付前述费用，本院不另行清退。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省高级人民法院。
审 判 长 宋伟莉
审 判 员 李立菲
代理审判员 徐春龙
二〇一五年十二月十六日
书 记 员 周 茜