河北省沧州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）冀09民终1388号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司，住所地泊头市裕华路596号。机构代码证号：10955764-6。
负责人付卫兵，该公司经理。
委托代理人王天军、秦印龙，河北傲宇律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：孟庆领，女，1949年3月30日生，汉族，住泊头市。
委托代理人王云飞，男，汉族，1975年2月7日生，住沧州市新华区，系被上诉人之子。
原审被告泊头市新型农村合作医疗管理中心，住所地泊头市安顺街。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司因与被上诉人孟庆领、泊头市新型农村合作医疗管理中心保险纠纷一案，不服河北省泊头市人民法院（2016）冀0981民初2453号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月13日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司上诉请求：撤销原审判决，改判不承担责任。主要理由为：1、事实认定不清，原审在没有核实投保信息的情况下，直接确认投保关系错误。2、医药费主要证据缺失，原审法院在没有提供医药费票据原件的情况下予以采纳一方面违反了民诉法证据规定，另一方面无视医疗报销程序及保险协议规定。3、判决依据及数额错误，沧州市人民医院是三级甲等医院，原审按二级医院标准计算明显错误。
孟庆领辩称，因意外受伤在沧州市人民医院接受治疗，花去12132.96元医疗费，因为向农合交纳保险金的时候包含了意外保险金，起初我们在泊头市农合中心办理了备案登记，在报销时由于是意外伤害，农合中心告知向保险公司索赔，由于医疗费发票原件在洗衣服时被洗了，干后折皱，我们找到保险公司，保险公司拒赔，当时要求我们复印票据后加盖医院印章，结果我们按照要求在医院找到底联复印后加盖了医院收费专用章，保险公司却一拖再拖，我们只好诉讼。按照保险公司提供的合作协议第四页第七条的赔付比例来判断，如果按照上诉人主张的三级医院来计算，医疗费总额减去起步线2000元再乘以65%仍然超出5000元封顶线。关于合作协议中提到的医疗费票据原件问题，我方没有签字，对我方没有约束力，是企图逃避相应法律责任的条款，属无效条款，我方住院并支出医疗费的事实已经得到确定，在一审时上诉人的答辩中已经认可承担承保责任，并称在符合规定的条件下予以赔付。请求驳回上诉、维持原判。
泊头市新型农村合作医疗管理中心未到庭答辩。
孟庆领向一审法院起诉请求：原告于2015年7月7日因腿部意外受伤入沧州市人民医院接受治疗，2015年7月14日出院，由于原告已经加入泊头市新型农村合作医疗保险并投保附加意外伤害保险，泊头市新型农村合作医疗管理中心称附加意外医疗由中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司负责，保险公司应支付意外伤害医疗保险金，但是该公司拒不支付。请求判令二被告支付医疗保险金10000元。
一审法院认定，原告孟庆领已加入泊头市新型农村合作医疗，并缴纳了2015年度的医保费。2015年7月7日，原告因腿部意外受伤入住沧州市人民医院治疗，于2015年7月14日出院，花费医疗费13132.96元。原告为证明以上事实提交泊头市交河镇陈四毛村民委员会出具的证明两份、原告家庭农村合作医疗证、泊头市新型农村合作医疗转诊、转院审批表、沧州市人民医院诊断证明、原告住院病历、住院费用汇总表、住院医疗费票据为证。被告中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司对住院医疗费票据因是复印件，真实性不认可，对其余证据真实性无异议。被告中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司提交泊头市新型农村合作医疗附加意外伤害保险合作协议一份，证明保险范围、保险限额和保险金的计算方法。原告对被告提交的合作协议真实性无异议，认可按合作协议相关规定计算应赔付的医疗保险金。
一审法院认为，根据泊头市新型农村合作医疗管理中心与中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司双方签订的泊头市新型农村合作医疗附加意外伤害保险合作协议(以下简称合作协议)规定，参合农民为附加意外伤害险的被保险人，由泊头市新型农村合作医疗管理中心为投保人，向作为保险人的中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司投保，被保险人本年度内因意外伤害发生的住院医疗费用，由保险人按规定赔付。意外伤害险保费交费方式为按年缴付。2015年按照每人由新农合基金出资10元的标准，为参合农民购买本年度意外伤害保险，由泊头市新型农村合作医疗管理中心申请财政局一次性统一拨付给保险公司。保险期间与新农合期间一致。基于此规定，原告加入了新农合并缴纳了2015年度的医保费，即与被告中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司形成了意外伤害保险合同关系，原告因意外受伤住院，所发生的医疗费用，被告中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司应按规定理赔。关于赔偿的数额，原告提交的医疗费票据虽系复印件，但上面加盖了沧州市人民医院住院收费专用章，其真实性一审法院予以认可。根据《合作协议》第七条规定，应扣除因意外已从其它途径获得补偿或给付的部分及起付线标准后，按《合作协议》规定的保险金额和补偿比标准给付保险金，《合作协议》第七条同时规定了相应医院的起付线标准和补偿比标准及各类保险金额的封顶线，其中沧州市二级医院起付线标准600元，补偿比标准70%；医疗总费用12000元以下的保险金额封顶线为3000元；医疗总费用为12001元-20000元的保险金额封顶线为5000元。据以上规定，原告在沧州市人民医院(二级医院)住院治疗，花费医疗费13132.96元，扣除起付线600元后医疗费为12532.96元，应按保险金额封顶线5000元进行赔偿。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条第一百六十二条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司于判决生效之日起十日内给付原告保险金5000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司负担。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审一致。
本院认为，上诉人人保公司主张投保事实认定不清，但被上诉人一审提交了家庭农村合作医疗证和泊头市交河镇陈四毛村民委员会出具的证明，一审中被上诉人方质证表示没有异议，原审法院据此认定投保关系有事实依据。上诉人人保公司主张根据其提交的《泊头市新型农村合作医疗附加意外伤害保险合作协议》，医药费原件缺失不应赔付，但该合作协议系上诉人保公司与泊头市新型农村合作医疗管理中心签订，不能约束被上诉人方。且上诉人摔伤左膝关节在医院进行治疗，有转院审批表、沧州市人民医院诊断证明、住院病历等一系列证据予以证实。被上诉人对没有提交医药费票据原件进行了合理解释，并提交了加盖沧州市人民医院住院收费专用章的住院收费票据底联复印件，××人费用分类汇总报表原件等与之相互印证，能够证明被上诉人支付医药费事实的客观存在。关于赔付数额，被上诉人和上诉人二审庭审中均认可沧州市人民医院为三级甲等医院，按上诉人一审提交的《泊头市新型农村合作医疗附加意外伤害保险合作协议》中市级医院级别所对应的起付线及赔偿比例标准计算保险赔付金额应为（13132.96-2000）×65%=7236.424元。因本案的医药总费用为13132.96元，对应表格中“医药总费用”12001-20000一档，保险金额封顶线为5000元。故上诉人最终应按保险金额封顶线5000元进行赔偿。因此，原审法院虽计算方法有误，但最终结果正确，应予维持。
综上所述，中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元由中国人民财产保险股份有限公司泊头支公司承担。
本判决为终审判决。
审判长 郭淑仙
审判员 朱婧红
审判员 苗笑臣
二〇一七年三月三十一日
书记员 冯金平