吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）长民四终字第661号
上诉人（原审原告）：吉林省肿瘤医院。住所：长春市。
代表人：程颖，院长。
委托代理人：孙俊杰，吉林开晟律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司。住所：长春市。
代表人：申刚，总经理。
委托代理人：王满，该公司职员。
上诉人吉林省肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称长春支公司）财产保险合同纠纷一案，不服长春市南关区人民法院（2014）南民初字第179号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人委托代理人孙俊杰，被上诉人委托代理人王满到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
肿瘤医院原审时诉称：2011年2月12日，原告与被告签订了医疗责任保险合同，合同中明确约定被保险人因医疗过错导致赔偿给患者的各项损失经确定后均由保险人给付被保险人。2011年10月17日患者刘某某到原告处就医，在诊治过程中因原告的过错导致患者身心受到伤害，后经吉林同信司法鉴定所鉴定，原告存在医疗过错，故原告依法对患者进行了相应赔偿。事后原告将全部过程告知被告，被告以种种理由拒绝履行合同，拒不支付相应赔偿款。故原告向贵院提起诉讼，要求被告依据原被告签订的保险合同支付原告因医疗过错所支付给患者刘某某赔偿款人民币25974.65元，并承担本案的诉讼费，放弃对代理费、鉴定费的请求。
长春支公司原审时辩称：基于保险合同第三条约定，在保险期内发生医疗事故且在期内提出索赔为赔偿前提。原告在承保期内没有报案，也没有索赔，违反合同约定，被告不应赔付。本次医疗纠纷中，原告未及时通知被告，致使被告现已无法追查原告在本次医疗纠纷中的责任比例及赔付金额是否符合法律规定。本案赔偿基础是医疗事故而不是原告所说的医疗过错，而原告未提供医疗事故证明，故不符合赔付条件。保险合同为双方当事人依据原告医院的规模大小和所希望的投保险种，单独给被告定的综合类保险合同，所有条款均由原告自由投保，且保险责任范围及医疗事故不属于告知条款的具体范围，且原告作为医院应当知道医疗过错与医疗事故的区别。本案每次事故赔偿限额20万元，免赔率为5%。
原审法院经审理查明：2011年2月12日，原告肿瘤医院与被告长春支公司签订了医疗机构执业责任保险合同，保险单号：×××。2011年10月17日患者刘某某到原告处就医，在原告的诊治过程中因原告的过错导致患者身体受到伤害。经吉林同信司法鉴定所鉴定，原告存在医疗过错。经长春市医疗纠纷人民调解委员会调解原告赔付刘某某25974.65元，2012年5月15日原告支付给患者刘某某赔偿款人民币25974.65元。该款被告长春支公司未向原告理赔。
原审法院认为：原告肿瘤医院与被告长春支公司签订的医疗机构执业责任保险合同，系双方真实意思表示，合法有效。双方在合同中第三条作出如下约定：“在保险期间或保险单载明的追索期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。”据该条规定，被告理赔需以原告出现医疗事故为前提。经鉴定，肿瘤医院在对刘某某的医疗行为中存在医疗过错，原告并未提供证据证明其过错行为已经构成医疗事故，该条是关于理赔前提条件的规定，并不属于减轻或免除被告理赔责任，其该规定并不属于保险法规定的免责格式条款，故其主张不符合双方合同约定，对于被告的抗辩意见予以采纳。故依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：“驳回原告吉林省肿瘤医院的诉讼请求。案件受理费450元由原告吉林省肿瘤医院负担。”
上诉人不服原审法院判决，向本院提起上诉。其上诉请求：撤销原审判决，改判被上诉人赔偿上诉人25974.65元；本案诉讼费、代理费、鉴定费由被上诉人承担。理由：原审判决违背了双方签订合同的目的和实质，对合同、证据和法律的理解错误。一、上诉人与患者之间的医疗事件属于保险合同约定的理赔范围，上诉人为此提供了充分的证据。１.上诉人与患者之间的医疗事件属于保险合同约定的理赔范围。根据双方保险条款第三十五条的约定，只要医方在医疗活动中，违反了医疗法律、法规，存在过错并造成患者人身损害的，均属于理赔范围。本案患者刘某某到上诉人处就医，因为上诉人的过错，导致其引产的损害后果，符合保险条款的理赔范围。2.上诉人提供的吉林同信司法鉴定所鉴定意见能够证明医方的医疗过错与被鉴定人刘某某引产存在因果关系，涉案医疗事件属于理赔范围。3.原审判决对双方合同内容和证据的理解是片面的违法的。原审判决将司法鉴定中“医疗过错”对应合同中的“医疗事故”，认为二者不吻合判定上诉人败诉是错误的。原审判决认为上诉人的证据未描述为“医疗事故”而判决证据不足违背了合同内容。二、原审判决“保险责任范围及医疗事故不属于告知条款的具体范围”错误。双方合同中对“医疗事故”的概念容易造成格式条款相对方即上诉人的误解。根据被上诉人的意见，相关鉴定必须字面表述为“医疗事故”，否则不予理赔。这一要求既未在合同中体现，也未告知上诉人，其在纠纷中提出这一要求，目的是为了免除保险责任。原审法院未查明这一事实，仅从合同字面表述理解保险条款第三条，否认了被上诉人逃避保险责任的目的，是错误的。
被上诉人长春支公司辩称：原审判决正确，应维持。其他意见同一审答辩意见。
本案经二审审理查明：2011年2月12日，上诉人肿瘤医院与被上诉人长春支公司签订了医疗机构执业责任保险合同，保险单号：×××。保险单中记载：保险期限自2011年2月12日0时起至2012年2月11日24时止；赔偿限额医疗责任险：累计赔偿限额人民币200万元、每次事故赔偿限额人民币20万元、每次事故每人赔偿限额人民币20万元；免赔额每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。医疗机构责任保险条款约定：“第三条在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。第三十一条被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第三十五条除另有约定外，本合同中的下列词语具有如下含义：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”
2011年10月17日，患者刘某某因胃癌入住肿瘤医院。2011年10月20日行胃癌姑息根治术，术后2011年11月21日至2012年2月29日间行化疗四次。2012年3月22日准备第五次化疗时发现患者已怀孕六个月，遂引产。患者与肿瘤医院产生纠纷。2012年5月14日，肿瘤医院与被鉴定人刘某某共同委托吉林同信司法鉴定所进行司法鉴定。2012年5月21日该鉴定所作出吉同司鉴所（2012）法临签字第H1017号司法鉴定意见书。主要内容：“一、鉴定事项：医方对被鉴定人的医疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与被鉴定人引产的因果关系，医疗过错与被鉴定人引产责任参与度，后续治疗费，营养费。二、检案摘要：2011年10月17日被鉴定人因胃癌入住吉林省肿瘤医院，2011年10月20日行“胃癌姑息根治术”，术后2011年11月21日至2012年2月29日间行化疗四次。2012年3月22日准备第五次化疗时发现被鉴定人已怀孕六个月，遂引产。五、结论意见。（一）吉林省肿瘤医院在对被鉴定人刘某某的医疗行为中存在医疗过错。（二）医方存在的医疗过错与被鉴定人刘某某必须行妊娠后引产存在明显的因果关系。（三）医方医疗过错在导致被鉴定人刘某某必须终止妊娠而引产的责任参与度为完全责任。（四）被鉴定人刘某某后续治疗费需人民币贰万元。（五）被鉴定人刘某某应予营养费每日人民币伍拾元，以陆个月为限。”
再查明：2012年5月，患者刘某某向上诉人提出赔偿请求：精神抚慰金5万元、住院医疗费3000元、护理费2017.20元、伙食补助费500元、交通费500元、误工费2017.20元、营养费5000元，共计63034.40元。经长春市医疗纠纷人民调解委员会调解，肿瘤医院与患者刘某某达成调解协议：1.吉林省肿瘤医院一次性赔偿患者人民币25974.65元；2.双方自愿遵守协议，放弃其他权利；3.此协议双方当事人签字后生效。签订协议当日，上诉人将赔偿款25974.65元支付给患者刘某某。
在二审庭审中，上诉人提出对代理费、鉴定费暂不主张权利。
本院认为：
一、关于被上诉人是否应承担保险理赔责任的问题。1.关于本案是否超过保险理赔期间的问题。本案患者刘某某于2011年10月20日在肿瘤医院行胃癌姑息根治术，术后2011年11月21日起化疗，2012年3月22日准备第五次化疗时发现已怀孕六个月，遂引产。患者刘某某在接受化疗之初已怀孕，但因医务人员未及时发现，造成因化疗导致患者引产的后果。虽然患者引产的时间是在保险期间外，但导致患者引产的结果早在接受化疗时已产生，故应认定本案人身损害事实发生在保险期间内。2.关于保险条款中约定在保险期内提出理赔是否有效的问题。上诉人与被上诉人在保险条款第三条约定“患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿”。由于保险条款属于格式条款，依据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”之规定，第三条内容属于加重上诉人责任，应为无效，对上诉人不具有约束力。上诉人向患者刘某某应负的赔偿责任发生在承保期间，上诉人在承保期后、诉讼时效期间内向被上诉人提出理赔要求不违反法律规定。故被上诉人提出上诉人在承保期内没有报案及索赔不予理赔的主张，依据不足，本院不予支持。3.关于本案是否属于双方约定的医疗事故问题。双方保险条款第三十五条约定“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”本案上诉人的医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规，过失造成患者刘某某人身损害，发生事故。同时，双方并未在合同中约定医疗事故必须以医学会的鉴定为准。上诉人造成患者损害承担的责任符合责任保险理赔范围。据此，被上诉人应承担本案的保险理赔责任。
二、关于被上诉人应支付给上诉人保险理赔金数额的问题。上诉人与被上诉人约定“每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高者为准”。被上诉人实际支付给患者刘某某的赔偿款为25974.65元，按5%计算免赔额为1298.73元，此款应予扣除。故被上诉人应支付给上诉人的保险理赔金为24675.92元。在二审庭审中，上诉人提出对代理费、鉴定费暂不主张权利。本院予以准许。
综上，原审判决认定事实不清，适用法律错误，应予纠正。故本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销长春市南关区人民法院（2014）南民初字第179号民事判决；
二、被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司于本判决生效后立即支付给上诉人吉林省肿瘤医院保险理赔金24675.92元；
三、驳回上诉人吉林省肿瘤医院的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费900元，由上诉人吉林省肿瘤医院负担100元，由被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司负担800元。
本判决为终审判决。
审 判 长 白业春
代理审判员 谷 娟
代理审判员 王忠旭
二〇一五年一月十二日
书 记 员 丁 伟