天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）津01民终2067号
上诉人（原审被告）：中国医学科学院血液病医院，住所地天津市和平区南京路***号。
法定代表人：常子奎，党委书记兼副院所长。
委托诉讼代理人：肖龙华，中国医学科学院血液病医院医务处干部。
委托诉讼代理人：刘鑫，天津金诺律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：周永毅，女，1957年7月29日出生，汉族，天津市东方红汽车运输厂退休职工，住天津市河东区。
委托诉讼代理人：周永济（周永毅之兄），男，住天津市河东区。
上诉人（原审原告）：林建兴，男，1985年2月15日出生，汉族，电装（中国）投资有限公司职员，住天津市河东区。
委托诉讼代理人：周永济（林建兴之舅父），男，住天津市河东区。
上诉人中国医学科学院血液病医院（以下简称血液病医院）因与上诉人周永毅、林建兴医疗损害责任纠纷一案，不服天津市和平区人民法院（2017）津0101民初4704号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月7日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
血液病医院上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判本上诉人不承担责任；2、两审案件受理费由周永毅、林建兴负担。
事实和理由：周永毅、林建兴并未提交证据证实林根喜的死亡与本上诉人的诊疗行为具有因果关系，而本上诉人提交的相关病历及病程记录均客观真实，一审法院认定具有瑕疵并判令本上诉人承担责任系认定事实和适用法律错误，望二审法院予以纠正并判如所请。
周永毅、林建兴上诉请求：1、撤销一审判决；2、判令血液病医院赔偿各项经济损失共计1147141.36元；3、两审案件受理费由血液病医院负担。
事实和理由：一审法院错误分配举证责任，致使认定事实错误。血液病医院提交的相关病历及病程记录系院方伪造不具有真实性，该事实也是不能鉴定的原因，血液病医院应就病历及病程记录的真实性提交证据证实，否则应承担赔偿责任。
血液病医院以上诉的事实和理由对血液病医院的上诉答辩：不同意周永毅、林建兴的上诉请求，要求二审法院予以驳回。
周永毅、林建兴以上诉的事实和理由对血液病医院的上诉答辩：不同意血液病医院的上诉请求，要求二审法院予以驳回。
周永毅、林建兴向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿各项经济损失共计1147141.51元，包括医疗费190000元、（含个人负担部分184506.36元，住院押金5493.64元）、丧葬费31590元、陪护费24059.51元、住院伙食补助费13900元、交通费1668元、精神损害抚慰金204444元、死亡赔偿金681480元；2、诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：原告周永毅系患者林根喜之妻。原告林建兴系患者林根喜之子。患者林根喜于2014年8月1日因“皮肤淤斑2周，发热1天”入被告医院住院治疗。入院诊断：1、全血细胞减少原因待查再生障碍性贫血？2、高血压。入院后完善相关检查。后被诊断为1、重型再生障碍性贫血。2、高血压病。患者于12月12日出现咳嗽、流涕症状，被告医院给予奥司他韦和头孢克洛治疗。12月16日晚，患者出现咳嗽、气促，感觉头晕、胸闷，被告医生改予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。12月17日患者仍感觉胸闷气促，被告医院为患者行相关检查，并联系天津市胸科医院医生会诊，考虑诊断继发性心律失常、窦速、心脏扩大、心功能四级，高血压心脏、低钾血症。并给予相关药物治疗。12月18日患者诉憋喘加重，伴烦躁。至4:00时患者已经6小时无尿。被告根据病情及时给予相关药物治疗。当日下午，请天津市第一中心医院ＩＣＵ科医生会诊，考虑心肾功能不全，符合血液净化指征。会诊过程中患者心率减慢，被告给予肾上腺素及呼二联及电动吸痰等治疗，无效，给予持续胸外按压，患者呼吸心跳仍未见恢复，于14:58分宣布死亡。
另查明，患者林根喜入院后，对其进行治疗的住院医师为李洋、主治医师为周康，主任医师为张凤奎。2014年12月11日李洋医师请假外出，由文锋医师接替李洋医师对患者进行诊疗工作。自2014年12月11日至12月18日上午7:55分期间，文锋医师用李洋医师的电脑诊疗系统账户开具医嘱，在此期间的病程记录也是由文锋医师记录的，但该期间的病程记录中住院医师李洋的签字却是李洋医师18日回来之后补签的。
一审法院在审理过程中，经二原告申请，一审法院委托天津市医学会就被告对患者林根喜的医疗行为是否存在诊疗过错，如存在过错，与患者死亡是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。鉴定过程中，因原告对被告医院提供的病历中部分病程记录的真实性有异议，天津市医学会发函告知一审法院组织原、被告对病历进行重新质证。经一审法院组织质证，原告表示不再要求天津市医学会进行鉴定。一审法院向天津市医学会发出通知，告知上述情况。天津市医学会表示已收悉，终止了该鉴定程序。
一审法院认为，患者林根喜到被告医院就诊，双方形成医患关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者在被告处就诊及最后抢救无效的死亡的情况双方并无异议。但对于医疗机构及其医务人员的过错、诊疗行为与损害之间的因果关系，原被告双方各执己见。综合本案原、被告双方之间的诉辩焦点分析如下：
一、根据过错责任的归责原则，应由原告举证证明医疗机构及其医务人员的过错、诊疗行为与损害之间的因果关系。但原告在本案中提供的证据无法证实被告的诊疗行为与患者林根喜的死亡之间存在因果关系。
二、因为医学本身涉及较强的专业性和技术性，诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害之间的因果关系及原因力大小等争议焦点，原告可以通过申请医疗损害鉴定，借助鉴定专家的专门知识、技能和经验，对医疗行为进行专业的判断。本案审理过程中，原告曾申请医疗损害鉴定，但在鉴定过程中，原告以被告提供的病历造假为由不再要求进行鉴定，经释明后，原告坚持不要求医疗损害鉴定。致使医疗损害鉴定终止。故尚未有证据证明被告的医疗行为与患者的死亡存在因果关系。
三、因原告坚持认为住院病历造假，故对于病历是否造假分析如下：
1、2014年12月11日至12月18日上午7:55期间，住院病历中所有显示由李洋医师签字下达的长期医嘱和临时医嘱均为文锋医师下达。卫生部颁布的《病历书写基本规范》第二十八条规定，长期医嘱单和临时医嘱单均应有医师签字。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。但文锋医师用的是李洋医师的电脑诊疗系统账户下达医嘱，但医嘱中的签字并非是实际下达医嘱的文锋医师，而是李洋医师，违反了《病历书写基本规范》的规定。同时，该段期间的病程记录也是由文锋医师记录，但文锋医师并未在病程记录中签字，而是由李洋医师回院后由李洋医师对该段期间的病程记录签字。卫生部颁布的《病历书写基本规范》第二十二条规定，日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。文锋医师作为接替李洋医师对患者林根喜开展诊疗的经治医师，在自己记录的病程记录中没有签名，而是由李洋医师签名。违反了《病历书写基本规范》的规定。《病历书写基本规范》第二十二条同时也规定了，交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。但是住院病历中缺乏该交接班记录，被告认为文锋医师在带教老师周康医师的指导下继续为患者林根喜开展诊疗工作无需写交接班记录的意见，与《病历书写基本规范》的规定不符。
2、通过上述分析可以得出被告的住院病历中的记录违反了《病历书写基本规范》，存在着瑕疵。但不能仅以病历中存在的瑕疵从而认定病历属于伪造。病程记录中的内容是否真实，所下达的医嘱是否真实存在才是病历真实与否的关键。该段时间的病程记录中记载的检查及结果的内容在病历中有相应的检验报告单、会诊记录、护理记录互相印证。原告认为病历内容造假并未提供相应证据支持。对于12月16日的住院病程记录，原告认为张凤奎医师并未查房，但根据院内规定，查房期间家属是不能在场的，在原告未能在场亲眼目睹的情况下，其以12月16日的病程记录的内容与12月17日的会诊记录相矛盾为理由，从而认为张凤奎主任没有查房，对此被告也作出了合理的解释。另外，该日病程记录中的记载的血细胞分析的结果，病历中也有相应的检验报告相印证。故原告认为12月16日的病程记录是虚假的，其理由并不充分不予采信。
3、关于原告认为的任宝龙的住院病案首页存在造假一节，其理由为被告提供给一审法院的任宝龙的住院病案首页与一审法院向天津市医疗调解委员会调取的原、被告在该会调解时卷宗中的住院病案首页不一致。被告表示该两份住院病案首页是一致的。经核对，该两份住院病案首页中的内容一致，并无不同。经询问原告，原告表示被告在2015年8月13日提供给一审法院的住院病案首页中的出院诊断有“自身免疫性溶血性疾病、甲型溶血性链球菌、非××、脑膜炎奈瑟氏菌”的记载，其将上述内容记载在一个小条上，但现在看到的住院病案首页中并无该内容，其认为是被告将该病案首页在法院进行了掉包。
一审法院对2015年8月13日质证阶段被告提供证据的过程简述如下：2015年8月13日，被告提交了两份证据，分别为任宝龙的住院病案首页1张及任宝龙的微生物室报告单1张，该两份证据均为复印件，但均加盖了被告医院的病历复印专用章。其中病案首页出院诊断一栏中记载，主要诊断结缔组织病。其他诊断自身免疫性溶血性疾病（温型），××。微生物室报告单中记载的报告内容为“细菌真菌培养甲型溶血性链球菌、非××、脑膜炎奈瑟氏菌”。后原告申请一审法院向天津市医疗调解委员会调取相关的调解笔录和相关病历。一审法院依法进行了调取，所调取的患者任宝龙住院病案首页与被告提交的病案首页相一致。原告所称的其记录的病案首页中的诊断为“自身免疫性溶血性疾病、甲型溶血性链球菌、非××、脑膜炎奈瑟氏菌”，可能是其将病案首页的诊断与微生物室报告单中的报告内容记录在一张纸上，产生了均为病案首页中的诊断内容的误解。另外，出院诊断的内容应为实质性的疾病，而不应是细菌的种类。综上，原告凭其个人所记载的小条中的内容认为任宝龙的住院病案首页存在造假的事实不予采纳。
综上，被告的住院病历中存在着上述分析第一项所确认的瑕疵。虽然病历资料存在瑕疵，但病历所记载的诊疗过程并不存在伪造的情况，不影响进行医疗损害鉴定。而且对于病历中瑕疵部分与鉴定结论的关联性也应由鉴定部门来认定。但原告经一审法院释明后，坚持不同意进行医疗损害鉴定，则对于被告的诊疗行为与患者死亡之间的因果关系，应承担举证不能的责任。
四、关于文锋医师的行医资质问题，文锋医师系南华大学附属第一医院委派至被告医院进修学习，其于1999年12月27日取得了执业医师资格，专业为临床医学，具有行医资质。
综上，因原告未能提供证据证明被告的诊疗行为与患者死亡之间因果关系，故对原告要求被告赔偿医疗费、丧葬费、陪护费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金等各项经济损失共计1147141.51元的诉讼请求，不予支持。但正如之前第三条第一项所确认的病历材料中存在着一定的瑕疵，综合考虑，酌情确定由被告一次性赔偿30000元。因患者已经死亡，故赔偿权利人应为患者林根喜的近亲属即本案的二原告。
判决：一、判决生效之日起十日内，被告中国医学科学院血液病医院一次性赔偿原告周永毅、林建兴30000元；二、驳回原告周永毅、林建兴其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6036元，减半收取计3018元，由被告中国医学科学院血液病医院负担150元，由二原告负担2868元。（判决生效之日起十日内，被告直接给付二原告）。
二审中，当事人没有提交新证据。经本院审理查明，一审法院认定事实无误，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点：1、血液病医院提交的林根喜病历、病程记录是否真实，是否符合相关规范，该院是否因病历，病程记录具有瑕疵承担赔偿责任；2、血液病医院对林根喜的死亡是否承担赔偿责任，周永毅、林建兴的请求是否应予支持。
关于争点1、血液病医院虽然认为其提交的相关病历、病程记录客观真实，且不违反相关规范要求，但经一审法院核实在上述资料中书写和流程方面，并未完全依照卫生部颁布的《病历书写基本规范》进行，故一审法院认定存在瑕疵并无不当，血液病医院对此虽不认同，但未能提交证据证实。基于此，一审法院酌定由该院赔偿周永毅、林建兴30000元并无不当。
关于争点2、侵权责任纠纷中，不论何种归责原则，过错行为与损害结果之间具有因果关系是侵权责任成立的必备要件。医疗活动中，因果关系的事实证明应由患方承担举证证明责任，而因果关系属于专业性问题，应当通过鉴定予以确定。周永毅、林建兴认为林根喜在血液病医院住院期间系因该院的错误的诊疗行为所致，而血液病医院的诊疗行为是否得当为本案因果关系认定的关键所在。对此周永毅、林建兴依法应当承担举证责任。一审法院审理期间，周永毅、林建兴申请相关鉴定，但因周永毅、林建兴坚持认为血液病医院提交的相关病历及病程记录为伪造，不能作为鉴定依据，致鉴定工作未能进行，目前，相关证据不能证明血液病医院提供的相关记录虚假，且无鉴定意见便能查清林根喜的死亡原因，故周永毅、林建兴未完成基本的举证证明义务，致使本案无法确定因果关系，因此应由周永毅、林建兴承担不利后果，基于此，一审法院未支持周永毅、林建兴的诉讼请求并无不当。
综上所述，上诉人血液病医院，上诉人周永毅、林建兴的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6336元，由上诉人中国医学科学院血液病医院医院负担300元；由上诉人周永毅、林建兴负担6036元。
本判决为终审判决。
审 判 长 苏庆松
代理审判员 王福群
代理审判员 郭 雄
二〇一八年八月三十一日
法官 助理 刘振铭
书 记 员 周浩淼
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款:
第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
2、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……