南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）鼓民初字第3051号
原告：袁秀琴，女，1945年5月16日生。
原告：郑新宁，男，1970年5月1日生。
两原告委托代理人：黄双强，江苏建康律师事务所律师。
被告：南京脑科医院（以下简称脑科医院），住所地在本市广州路***号。
法定代表人：张颖东，脑科医院院长。
委托代理人：刘春生，男，1976年4月1日生，脑科医院医务处科员。
委托代理人：黄绍春，女，1970年5月18日生，脑科医院护士长。
原告袁秀琴、郑新宁与被告脑科医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告袁秀琴、郑新宁、两原告的委托代理人黄双强，被告脑科医院的委托代理人刘春生、黄绍春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告袁秀琴、郑新宁诉称：2008年7月21日，患者郑金发因“右侧肢体无力7月，反复头昏3日”到被告处住院治疗，入院诊断为：多发性腔隙性脑梗死、高血压病，医嘱一级护理，目前存在的主要护理问题：自我保护能力下降，近期目标：患者在院期间无跌倒等意外发生。7月26日患者到308病区活动室锻炼，下午16：00自运动器械上摔下，出现卧地不起、嗜睡、全身大汗淋漓，头颅CT报告示：蛛网膜下腔出血，次日患者转入ICU治疗，后患者出现急性肾衰竭及无尿症状，8月14日10：15患者死亡，死亡原因为蛛网膜下腔出血。原告认为，被告没有尽到对患者郑金发的一级护理义务，对患者易跌倒未采取有效的防护措施，对患者跌倒导致的蛛网膜下腔出血救治不力，应对患者跌倒并最终死亡的结果承担责任。为维护自身合法权益，故原告诉至法院，请求判令被告赔偿原告医疗费100532元、住院伙食补助342元、护理费1330元、营养费448元、死亡赔偿金298272元、丧葬费17945元共计355693元中的70％即248985元，并赔偿原告精神损害赔偿金40000元，以上共应赔偿288985元，本案诉讼费用由被告承担。
被告脑科医院辩称：被告脑科医院对患者郑金发的病情诊断正确，护理治疗措施得当，由于患者高龄、头晕且有右侧肢体无力等症状，被告在患者住院后要求患者家属陪护，但患者家属以没有时间为由一直未到医院，有关病情介绍、沟通等情况，均系向患者及其实际监护人郑光梅（患者侄女，在被告303病区担任护师）交代。入院后被告交代患者注意步行安全、防止跌倒、勿单独外出、必须外出时需人陪同等注意事项。2008年7月26日下午患者利用护士巡视间隙在没有同任何人交代去向的情况下，自行乘电梯至八楼的308病区活动室，进行不适当的大运动量运动并跌倒，作为具有完全民事行为能力的成年人应负主要责任。当日下午16时患者被发现摔倒在地、呼之不应，被告立即组织人员对其抢救，急诊头颅CT示蛛网膜下腔出血，被告反复告知家属病情危重，7月27日转入ICU治疗，8月14日患者死亡。蛛网膜下腔出血是一种死亡率较高的出血性脑血管病，被告对患者的抢救和后续治疗措施均符合医疗规范，但由于患者病情危重、颅高压明显并形成脑疝，最终多脏器衰竭而死亡，被告医护人员积极参与抢救治疗，不存在救治不力之说。综上，被告的护理及诊疗行为没有过错，请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：患者郑金发出生于1940年8月28日，退休前系南京市人防办职工。郑金发与原告袁秀琴系夫妻关系，两人共生育两个儿子，原告郑新宁系长子，次子明确表示放弃参加本案诉讼且不主张权利。郑金发的父母已去世。郑金发的侄女郑光梅，在被告303病区担任护师。
患者郑金发，67周岁，既往有高血压病史，曾因右肢麻木、流涎及语言不清等被江苏省省级机关医院诊断为脑梗死，治疗后有所好转。2008年7月21日，郑金发因“右侧肢体无力7月，反复头晕3月”到被告处康复科住院治疗，入院查体：88公斤，言语欠清，右侧上下肢肌力5-级，右侧偏身针刺觉减退，右侧共济运动稍差于对侧；头颅MRI示：多发性腔隙性脑梗死、脑干梗死；入院诊断为：多发性腔隙性脑梗死、高血压病。入院后被告对患者进行了改善脑代谢、控制血压、抗血小板聚集等治疗。患者入院时原告方未予陪同，而由其侄女郑光梅办理住院须知、入院宣教等有关手续。在被告的住院须知中，有“住院期间请不要离开病区、医院及外宿，如遇特殊情况，在身体许可的情况下，请书写病假条，并经主管医生确认”等内容。郑光梅还在被告医患沟通备忘录中签名。
在患者入院当日，被告在护理记录单上载明：医嘱一级护理；目前存在的主要护理问题是自我保护能力下降；近期目标是患者在院期间无跌倒等意外发生，该记录单中另记载：12：00患者步入病房，指导其床头铃的使用，嘱其有事按红灯，勿独自外出，其余入院指导及各项安全措施已宣教。原告对被告在入院时进行了安全宣教的事实不持异议，但表示不清楚具体的宣教内容。对于被告一级护理的具体内容，被告主张包括每半小时巡视，观察患者病情变化等内容，但不包括时刻伴随左右，作为试点医院被告施行的是一小时巡逻制度。原告方则主张一级护理应当20至30分钟巡逻一次，并应保障患者安全。
患者郑金发入院后在被告的303病区康复科治疗，该303病区为非封闭管理，该病区设有一个“运动治疗室”，里面配备有自行车等健身运动器械，但收费。2008年7月26日下午患者在没有通知所在病区医护人员也没有家属陪护的情况下，离开所在的三楼的303病区，自行乘电梯到八楼的老年神经科（老干部病房）即308病区的“活动室”锻炼，该活动室也配备了自行车等健身器械，对本病区人员开放且不收费。当时被告在该活动室没有医护人员现场指导，下午16时许患者自一个运动器械（康复锻炼用的比较低矮的脚踏式自行车）上摔下，出现卧地不起、嗜睡、全身大汗淋漓，急查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，纵裂出血。当日被告在护理记录单上记载，患者下午自行去308病区活动室锻炼，近16：00不慎自运动器械上摔下，出现卧地不起、嗜睡、全身大汗淋漓……。
被告得知患者摔伤后，即予以抢救处理，并联系原告方告知病情。2008年7月27日患者病情危重转入ICU治疗，患者血氧饱和度进行性下降，被告予气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗，后患者出现急性肾衰竭及无尿症状，2008年8月14日上午患者家属决定停用呼吸机、心跳停止后放弃治疗，上午10：15患者死亡，死亡原因为蛛网膜下腔出血。在患者摔伤后的治疗过程中，原告郑新宁曾作为患者家属在输血治疗、深静脉置管、连续性血液净化、气管插管、气管切开等手术同意书以及医患沟通备忘录上签名确认。被告在其死亡病例讨论记录中记载：“需要吸取的教训是，应当密切观察病情变化，加强病房管理。”
关于308病区活动室是否对其它病区开放问题。原告称被告在患者私自外出时没有积极加以阻止，也没有与患者家属联系，违反了一级护理规定。被告则称该活动室不对其它病区开放，在事发之前308病区医护人员曾发现患者几次到此锻炼，后知道是熟人亲属后才允许，对此曾告知303病区进行管理，但事发时患者没有征得医护人员许可就独自锻炼。
患者郑金发2008年7月21日至8月14日住院期间的医疗费共计97320元，扣除在单位已经报销的部分，自行承担的费用为35834元。患者住院费用中摔伤之前的住院费用为4590元。原、被告双方一致确认，患者摔伤之后住院费用中自行承担的部分为34144元。原告方另支付了患者2008年7月27日、7月31日、8月7日购买人血白蛋白的医药费2852元，以及会诊费、外购药费360元，共计3212元。
患者死亡后，原、被告双方产生纠纷，原告诉至本院要求处理。审理中，被告申请医疗事故技术鉴定。本院遂依法委托南京医学会进行鉴定。南京医学会2010年6月29日出具的鉴定报告中，分析意见如下：根据临床资料及现场调查分析，患者因“多发性腔隙性脑梗死、高血压病”入院，医方诊疗符合规范，患者病情稳定，无绝对卧床指征，医方护理记录符合《江苏省病历书写规范》，对预防跌倒等护理安全措施已有相应告知记录，护理未违反常规。患者自行至其它病区进行康复锻炼时跌倒，导致重度蛛网膜下腔出血，最终死亡，属于意外事件。医方对患者重度蛛网膜下腔出血的诊疗措施符合常规。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。
经本院组织双方质证，原告持有异议，其主要观点为：1、被告既未告知患者或家属预防跌倒，也未采取任何措施预防患者跌倒，在病区活动室缺乏防跌倒保护性措施，未设置医护人员管理，存在过错，这是患者实际跌倒造成伤害的重要原因，但鉴定报告却认定“对预防跌倒等护理安全措施已有相应告知记录”，对此属于认定事实错误；2、医方止血、预防血管痉挛药物用量不足，不能起到相应作用，未按规范严密监护和行CT动态检测，未按规范予以清除挫伤脑组织或行去骨瓣减压术，是患者最终死亡的重要原因，医方也在死亡病例讨论记录中指出“需要吸取的教训是，应当密切观察病情变化，加强病房管理。”但是鉴定报告却认为“医方对患者重度蛛网膜下腔出血的诊疗措施符合常规”，显然依据不足。
被告对鉴定报告的结论不持异议，其质证意见为：1、入院当天的护理记录中，已经明确告知了患者近期目标是住院期间无跌倒等意外发生，2008年7月25日的护理记录再次告知防跌倒，因此被告已经履行了告知义务；2、患者跌倒后的治疗问题，原告方已经在鉴定时陈述过异议和理由，被告也陈述了自己的治疗方法和观点，被告医疗行为符合规范要求，不同意原告意见。
为调查了解案件事实，本院到事发地点进行了现场勘察，并与患者侄女郑光梅进行了谈话，郑光梅称其在被告处工作已有20多年，伯伯郑金发住院时说要住在其所在的303病区，当时也表示同意，其不是郑金发的管床护士，事发当天下午其也不当班，3楼的303病区是康复科，有专门的运动治疗室，但要收费，而8楼的308病区是老干部病房，里面有一个锻炼室，但对本病区的病人不收费，后来听说伯伯跌倒的事情，但对其它情况不太了解。
经本院组织双方调解，原告主张解决争议不能少于15万元，而被告仅同意支付3万元，因原、被告双方对本案处理意见分歧较大，致未能调解解决。
上述事实，有当事人陈述；原告提供的患者身份证明材料、医疗费票据、死亡记录等证据；被告提供的住院病历、护理记录、住院须知、入院宣教等证据；本院现场勘察笔录、调查笔录以及本院庭审笔录等予以证实。
本院认为，患者享有的生命健康权受法律保护，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或者未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。根据本案查明的事实以及当事人的诉辩意见，原、被告双方的争议焦点是：被告的护理及医疗行为与患者郑金发摔倒受伤并最终不治身亡之间是否存在因果关系，被告应否赔偿原告损失。
根据最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的解释》等规定，因医疗行为引起的侵权诉讼中，患者应当对存在损害后果等事实承担初步证明责任，如患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，则证明责任就转向医疗机构，由医疗机构对其不存在医疗过错以及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担证明责任；负有证明责任的当事人没有证据或证据不足以证明其主张的，应承担不利法律后果。本案中，原告方提供了病历资料和鉴定报告等证据，对损害事实的发生以及被告的过错等问题履行了初步证明责任，故证明责任发生转移，被告应对其是否存在过错等事实承担证明责任。
患者郑金发因患病到被告处就诊并住院治疗，被告根据其所患疾病特点等情况，确定对患者实施一级护理，本院对此予以认定。根据医疗规范，被告一级护理的内容应包括每半小时至少巡视一次，详细观察病情变化并及时作出处理。同时，被告作为医疗机构还应当根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条等规定，提供与之相配套的安全设施和护理服务，对住院治疗的患者郑金发承担合理的安全保障义务，否则应当承担相应的赔偿责任。
被告在对患者郑金发入院时的护理记录中，明确了目前存在的主要护理问题是自我保护能力下降，近期目标是患者在院期间无跌倒等意外发生。因此，被告应当采取加强护理、与患者家属沟通等措施，达到上述护理目标。但本案中，被告没有提供其每半小时巡视并及时观察患者病情的证据；在患者病情较重需要家属协助护理时，没有通知家属予以适当安排；患者作为其它病区的住院病人，在单独进入为308病区病人配置的活动室并进行具有危险性的器械锻炼时，被告方人员没有进行解释制止、指导等合理管理，病房管理存在缺陷，被告也没有证据证明其在患者摔伤后及时发现并及时抢救；被告没有尽到合理的护理及安全保障义务，对此存在一定过错。但另一方面，患者不顾自身67岁高龄和本身“多发性腔隙性脑梗死、高血压病”的危险病情，明知患者不得擅自离开病区等宣教内容，未经医护人员同意独自离开所在的3楼病区到8楼其它病区，并在未得到其它病区医护人员许可、现场没有专人护理及指导的情况下，进行危险性较高的运动器械锻炼，并不慎摔倒受伤最终不治身亡，自身亦存在过错。根据本案具体案情和相关原因力比例，结合双方的过错情况，本院确定被告对郑金发摔伤所引发的损害后果承担15％的赔偿责任。
患者郑金发摔倒受伤之后，被告进行了抢救和治疗，但由于患者基础疾病较重及病情迅速发展，最终不治身亡。根据本院委托南京医学会鉴定的分析意见，医方对患者重度蛛网膜下腔出血的诊疗措施符合常规，其医疗行为并不存在过错，本院对此予以采信。原告主张被告摔伤后的医疗行为存在有关过错，但与上述鉴定结论不符，且未提供其它充分的证据证明，故本院对此不予采纳。
关于原告主张的损害后果，应当依照相关法律以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等规定认定。（一）医疗费，患者郑金发在被告住院期间的医疗费共计97320元，扣除在单位已经报销的部分之后，原、被告一致确认患者摔伤后自行承担的费用为34144元，本院对此予以确认；原告方另支付了患者购买人血白蛋白的医药费以及会诊费、外购药费合计3212元，符合法律规定，本院予以认定；原告主张的以上医疗费共计37356元，有相应的证据证明，本院予以支持。原告另主张已报销的医疗费用被告方也应赔偿，但未提供该损失的合法依据，故本院不予支持。（二）住院伙食补助费，原告主张该费用为342元（19天×18元／天），符合法律规定，本院予以支持；（三）护理费，由于患者摔伤后次日即转入被告的ICU重症监护室护理治疗，故原告要求计算摔伤后护理费的主张缺乏事实依据，该请求不符合法律规定，本院不予支持。（四）营养费，原告主张该费用未提供相应的证据证明，且在医疗费中已经主张了支持营养的白蛋白等费用，故本院对原告该项主张不予支持。（五）死亡赔偿金，患者郑金发死亡时为67周岁，根据上一年度本地城镇居民人均可支配收入的标准，原告主张的死亡赔偿金应计算为298272元（22944×13）；（六）丧葬费，该费用应结合本地上一年度职工月平均工资标准计算，原告主张的该费用为17945元（35890÷2），符合法律规定，本院予以支持。根据以上认定，原告的损失共计353915元，被告应当结合其过错赔偿其中15％即53087元。
关于原告主张的精神损害抚慰金问题。患者郑金发在被告处住院期间摔伤并不治身亡，确实造成原告方精神比较痛苦，根据我国法律规定和本案具体案情，本院确定该精神损害抚慰金为5000元，被告方应予赔偿。
综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第十七条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告南京脑科医院于本判决生效之日起三日内一次性赔偿原告袁秀琴、郑新宁580**元。
二、驳回原告袁秀琴、郑新宁的其它诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案预收诉讼费1450元由原告负担1230元、被告负担220元（原告已预交，被告于本判决生效之日起三日内将该220元一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 杨向涛
代理审判员 贲小青
代理审判员 王素平
二〇一一年八月十八日
见习书记员 范 园