上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）沪01民终6913号
上诉人（原审原告）：廖建芬，女，1971年11月25日出生，汉族，住上海市长宁区。
委托诉讼代理人：周江春（系廖建芬丈夫），1962年9月10日出生，汉族，住同廖建芬。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第四五五医院，住所地上海市长宁区淮海西路***号。
法定代表人：徐利民，院长。
委托诉讼代理人：刘庆伟，上海市新华律师事务所律师。
委托诉讼代理人：邵娟英，该医院工作人员。
上诉人廖建芬因与被上诉人中国人民解放军第四五五医院（以下简称四五五医院）医疗损害责任纠纷一案，不服上海市长宁区人民法院（2016）沪0105民初22044号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月5日立案受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人廖建芬及其委托诉讼代理人周江春、被上诉人四五五医院的委托诉讼代理人刘庆伟、邵娟英到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
廖建芬上诉请求：撤销一审判决，改判支持廖建芬的一审全部诉讼请求。事实和理由：上海一○八医院系非法行医，该院非医务人员在上诉人未签字同意的情况下对上诉人的牙齿进行治疗，治疗中使用麻药、打洞均没有告知上诉人。上诉人打完麻药之后一天无法说话。4月29日至5月10日期间，该院给上诉人拍摄X光片4次，违反放射诊疗管理办法的规定。该院过度使用麻醉药品及拍摄X光片造成了上诉人脑损伤。5月15日开始上诉人出现健忘、遗忘、视力模糊、头疼头晕、打过洞的牙齿无法咀嚼等情况，直到今年3月上诉人的记忆力才开始恢复。该院其实并未进行根管治疗，而是给上诉人牙齿打洞后塞点东西，该牙齿已经无法正常使用。上诉人支付了7500元（人民币，下同）全瓷冠费用，该院却使用伪劣的金属冠，造成上诉人口腔溃疡。该院《医疗机构执业许可证》上有核准的一级诊疗科目《口腔科》，没有核准备案过二级科目《口腔修复》医疗美容牙科项目。该院及其医务人员都没有美容牙科资质，没有美容牙科主诊资格证。医疗美容不等于医疗活动，本案不应当进行医疗损害鉴定，应当对上诉人的损害进行司法鉴定。上诉人对医疗损害鉴定意见不认可，一审法院未准许重新鉴定，故要求二审法院支持其上诉请求。
四五五医院辩称，上海一○八医院确实是四五五医院设立开办，后来成为四五五医院的分院。2010年后，上海一○八医院的上级主管单位不是四五五医院，故四五五医院不承担责任。
廖建芬向一审法院起诉请求：1.判令四五五医院赔付廖建芬医疗费8,239.87元（扣除已返还医疗费）；2.判令四五五医院赔付廖建芬后续医疗费38,000元；3.判令四五五医院赔付廖建芬精神损害抚慰金30,000元。
一审法院认定事实：1、2016年1月26日，廖建芬因要求拔牙至上海一○八医院就诊。廖建芬提供的门急诊就医记录册记载：“……检查24残根，叩痛（+）。诊断24（牙位：二区第四颗牙齿）根尖周炎，予局麻下行24拔除，药棉压迫止血，抗炎治疗（患者自备）。1月30日复诊，要求配药，予头孢克肟溶解片。2月3日复诊，拔除17残根，药物药棉压迫止血。3月22日复诊，检查伤口愈合。3月28日23、25安装临时牙冠。4月19日复诊，去除23、25临时牙冠，予牙周清理、干燥、消毒23、25安装固定桥。4月28日患者因左上全瓷牙前牙疼痛复诊，检查23全瓷牙叩痛（+），无松动。X线示23根尖有低密度影。诊断23根尖周炎。予23开X，抽髓，行PCT，FC开放。5月2日复诊行23根管处理。5月10日23根扩充20#，行根管修复。6月27日患者因左上门牙牙龈发炎近1月复诊，予抗炎治疗。现患者主诉记忆力下降，头晕，牙齿咀嚼无力等症状。……”。现廖建芬支付上海一○八医院医疗费8,239.87元(不含上海一○八医院退还3,600元)，廖建芬收到定制式义齿质量保证卡1张。
2、廖建芬与上海一○八医院发生纠纷后，上海一○八医院于2016年7月4日退款3,600元，廖建芬丈夫周江春出具《收据》，该收据上注明“终止治疗”。
3、诉讼前，廖建芬丈夫周江春向上海市长宁区卫生和计划生育委员会投诉举报。该会于2016年8月18日出具编号：2016-27《卫生监督意见书》，载明：“……本机关于2016年7月19日接编号2016-54的投诉举报对被监督人进行调查。经调查被监督人使用实习医务人员代签带教医务人员签名的行为。现依据《病历书写基本规范》第八条，本委向被监督人发出以下监督意见：病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。……”。
4、2016年9月5日，上海市长宁区卫生和计划生育委员会向廖建芬丈夫周江春出具《关于编号2016-62投诉举报调查处理的回复》，载明：“……要求对刚毕业无资质的学生为其妻子装牙齿的行为作出处理的情况……根据目前调查情况回复如下：1、患者廖建芬因口腔疾患曾多次到一○八医院就诊，2016年4月19日患者再次到该院复诊戴牙套，经治医生吴某认为该操作比较简单，就指导实习生孙某操作，其间吴某曾离开，由孙某单独完成剩余部分操作。针对该院实习生孙某对患者部分口腔诊治行为未在带教医生指导下独立开展诊治活动的行为，我委对该院发出了《卫生监督意见书》；2、你举报内容中反映病历上冒充吴某签字的情况属实，吴某承认4月19日廖建芬在108医院口腔科门诊病历上的签名是实习生孙某代签的，我委对该院发出了《卫生监督意见书》。……”。
5、2016年8月16日，上海市长宁区卫生和计划生育委员会向廖建芬丈夫周江春出具《关于编号2016-54投诉举报调查情况》，载明：“……要求核实吴某、助理孙某两人是否具备相关资质……现回复如下：1、上海一○八医院取得《医疗机构执业许可证》，诊疗科目包括口腔科；2、根据目前调查，你举报内容中提及的孙某曾系该院口腔科的实习生孙某，在2016年4月19日对于患者廖建芬的口腔疾患诊治过程是由吴某和实习生孙某共同完成，孙某在上级医师吴某的指导下单独操作部分口腔治疗；3吴某已取得《医师执业证书》，执业地点：上海一○八医院，执业范围：口腔专业。……”。
6、2016年8月26日，上海市长宁区卫生和计划生育委员会向廖建芬丈夫周江春出具sqw2016115《政府信息公开申请告知书》，载明：“……本机关于2016年8月22日收到您要求获取孙某医生从2016年1月至2016年5月的上海一○八医院注册信息的政府信息公开申请。……答复如下：未查见孙某在上海一○八医院的注册信息。……”。
7、2016年8月29日，上海市长宁区卫生和计划生育委员会出具编号：2016-28《卫生监督意见书》，载明：“……本机关于2016年8月22日接编号2016-62的投诉举报对被监督人进行调查。经调查被鉴定人使用未取得医师资格的医学专科毕业生独立从事部分口腔疾患独立操作的行为。现依据《医疗机构管理条例》及其他相关规定，本委向被鉴定人发出以下监督意见：医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；未取得医师资格的医学专业毕业生应在带教医生的指导下开展诊疗活动。……”。
8、一审中，应廖建芬申请，一审法院委托上海市黄浦区医学会对上海一○八医院为廖建芬诊疗过程中是否违反医疗规范等进行鉴定。送鉴前，一审法院组织廖建芬、上海一○八医院就鉴定材料进行证据交换，笔录记载：“……告知：……市医学会为终局鉴定，清楚否？原代（暨廖建芬委托诉讼代理人）：清楚了。……被：清楚了。……审：廖建芬，证据举证？原代：提供门急诊就医记录册一本原件（1页-11页）。证据穷尽。被：真实性无异议。审：被告，证据？被：提供发票一张，收据一张证明收到了5520的发票退了3600元给廖建芬，终止治疗了。证据穷尽。……”。
9、送鉴后，上海一○八医院提交答辩意见。之后，因上海一○八医院处于停业状态、申请注销中，一审法院就本案能否继续组织医疗损害鉴定函询上海市黄浦区医学会，该会回函不宜组织医疗损害鉴定。再应廖建芬申请，一审法院委托上海市医学会对上海一○八医院为廖建芬诊疗过程中是否违反医疗规范等进行鉴定，该会于2017年12月21日出具沪医损鉴[2017]258号《医疗损害鉴定意见书》，载明：“……二、争议要点患方认为：1.医方治疗方案错误，进行已禁止的口腔搭桥治疗，损害患者两颗正常牙齿。2.未取得患方同意，私自行根管治疗，造成患者牙齿咀嚼无力。过量使用麻醉药品，导致患者现意识障碍，健忘、头痛、头昏、记忆力下降、一度视力模糊等症状。3.患者两次至医方复诊拍X片，无病史记录。医方认为：1.医方在诊断明确、治疗过程符合规范，根据患者症状对症治疗。2.进修医生在上级医生的指导下完成部分口腔治疗，符合规范。……2.现场体检情况：患者23×25烤瓷桥修复，牙龈颜色、质地、形态正常，叩痛（-），咬牙合有接触，尖窝关系，烤瓷冠边缘密合。……五、分析说明2016年1月26日患者至医方拔除24残根，3月28日23，25安装临时牙冠。4月19日安装23×25固定桥，5月2日因23牙髓炎行根管处理。现患者主诉记忆力下降，头晕，牙齿咀嚼无力等症状。根据送检资料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.2016年1月26日患者至医方就诊，检查24残根，叩痛（+）。诊断24根尖周炎，行24残根拔除合理。患者24缺失，医方采用此后行23、25为基牙的固定桥修复方案，未违反口腔诊疗规范。2.在23戴冠后出现酸痛症状，为牙髓受刺激后出现的炎症表现，系牙备的并发症，随后医方进行根管治疗符合诊疗常规。3.口腔治疗中应用局部浸润麻醉药物，根据送检资料，无依据表明与患者主诉的咀嚼无力、头晕头痛、记忆力下降有因果关系。4.医方的欠缺：（1）病史记录不规范（患者数次复诊，医方无记录）；（2）告知不充分，未详细告知患者可能出现的风险及并发症，但上述欠缺与患者现主诉的症状无因果关系。六、鉴定意见1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.上海一零八医院在医疗活动中存在病史记录不规范、告知不充分的医疗过错，但与患者廖建芬主诉的咀嚼无力等症状无因果关系。……”。为此，廖建芬支付鉴定费3,500元。
10、一审庭审中，廖建芬对上海市医学会鉴定机构资质无异议，对上述鉴定持异议，廖建芬对鉴定人员资质和鉴定程序均有异议并申请重新鉴定。
11、另，一审法院就本案所涉相关问题，向上海市卫生和计划生育委员会发函，该会复函，载明：“……上海一○八医院是由中国人民解放军第455医院设置……该院（上海一○八医院）于2017年8月1日向我委提出注销申请……批准同意其注销申请。……”。
一审法院认为，本案所涉诊疗过程已经上海市医学会鉴定，廖建芬在送鉴前已明晓上海市医学会鉴定为终局鉴定。上海市医学会作出鉴定意见的程序、鉴定人员资质并无不当，且该鉴定系根据当事人均确认真实性无误的廖建芬提供的门急诊就医记录册及廖建芬现场体检情况作出，不存在依据不足的问题。关于廖建芬主张其要求医方安装全瓷冠，而上海市医学会认定烤瓷冠问题，及廖建芬认为医方存欺诈问题。全瓷牙是烤瓷牙中的一种，廖建芬未提供充足证据佐证医方存欺诈。上海市医学会出具的鉴定意见中烤瓷冠一词包含了廖建芬指称的全瓷冠，一审法院无法仅凭此措辞认定医方对廖建芬治疗存欺诈。廖建芬未提供足以推翻该鉴定意见的证据，对廖建芬上述异议不予采纳。上海市医学会的鉴定意见明确本例不属于对患者人身的医疗损害。廖建芬虽申请再次鉴定，但不能提出充分理由反驳鉴定意见科学性的情况下，一审法院未准许重新鉴定。
关于廖建芬主张义齿存质量问题的异议，现廖建芬未提供充足证据佐证医方为廖建芬安装义齿存质量问题，故对廖建芬该异议不予采纳。关于廖建芬主张医方让无医生资质人员为廖建芬诊疗造成廖建芬伤害的问题，根据廖建芬提供的材料，上海市长宁区卫生和计划生育委员会已根据相关规定作出相应处理，上海市医学会出具的鉴定意见明确本例不属于对患者人身的医疗损害，故一审法院无法认定廖建芬上述指称。上海市医学会已出具鉴定意见，明确本例不属于对患者人身的医疗损害，与廖建芬主诉咀嚼无力等症状无因果关系,不符合医疗损害侵权责任的构成要件。故廖建芬要求医方承担责任的诉请，一审法院未予支持。但上海市医学会鉴定意见指出，上海一○八医院在医疗活动中存在病史记录不规范、告知不充分的医疗过错，现上海一○八医院已被注销，根据相关规定，上海一○八医院相关权利义务由设置该院的四五五医院承接，据此一审法院酌定四五五医院补偿廖建芬3,000元。鉴定费3,500元由四五五医院承担。判决：1、驳回廖建芬的全部诉讼请求；2、四五五医院应补偿廖建芬3,000元，于判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费3,500元，由四五五医院负担。案件受理费1,706元，由廖建芬负担。
一审法院查明事实基本无误，本院依法予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，上海市医学会对涉案纠纷进行了医疗损害鉴定，并对上海一○八医院的诊疗行为是否存在过错、是否构成医疗损害等争议进行了分析。上海市医学会的鉴定意见系由专业机构依法作出，具有较强的证明力，上诉人提出的上诉理由缺乏充分的证据证明，且不足以反驳上述鉴定意见的客观性和权威性，一审法院考虑到院方存在病史记录不规范、告知不充分的不足，在上海一○八医院被批准注销的情况下，判令设置上海一○八医院的四五五医院补偿上诉人3,000元及承担鉴定费，且四五五医院未依法提出上诉，本院对一审判决结果予以确认。上诉人在二审中提出的异议缺乏充分证据证明，本院实难采纳。
综上，廖建芬的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1,706元，由廖建芬负担。
本判决为终审判决。
审判长 沙茹萍
审判员 王 刚
审判员 刘 江
二〇一八年九月三日
书记员 盛 利
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……