上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0110民初2074号
原告宦根宝，男，1958年8月17日出生，汉族，住上海市杨浦区。
委托代理人庄炜萍，上海汇创律师事务所律师。
原告宦俊，男，1993年12月2日出生，汉族，住上海市杨浦区。
委托代理人宦根宝（系原告宦俊父亲），男，1958年8月17日出生，汉族，住上海市杨浦区。
原告王友珍，女，1931年2月12日出生，汉族，住上海市杨浦区。
原告汪德明，男，1928年3月20日出生，汉族，住上海市杨浦区。
以上两原告共同委托代理人宦根宝（系原告王友珍、汪德明女婿），男，1958年8月17日出生，汉族，住上海市杨浦区。
以上两原告共同委托代理人陈平（系原告王友珍、汪德明女婿），男，1950年11月15日出生，汉族，住上海市杨浦区。
被告第二军医大学第一附属医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人张从昕，院长。
委托代理人束学安，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被告上海市杨浦区中心医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人于德华，院长。
委托代理人徐美琴，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人雷兵。
原告宦根宝、宦俊、王友珍、汪德明诉被告第二军医大学第一附属医院（以下简称二军大一附院）、上海市杨浦区中心医院（以下简称杨浦区中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈海峰适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宦根宝（亦即原告宦俊、王友珍、汪德明的共同委托代理人），原告宦根宝的委托代理人庄炜萍，原告王友珍、汪德明的共同委托代理人陈平，被告二军大一附院的委托代理人束学安，被告杨浦区中心医院的委托代理人徐美琴均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告宦根宝、宦俊、王友珍、汪德明诉称，原告宦根宝系患者汪素芳丈夫，双方生育一子，即本案另一原告宦俊。原告王友珍、汪德明系患者汪素芳父母。2013年7月9日，患者汪素芳因伤至被告杨浦区中心医院处就诊，被告杨浦区中心医院未给予患者全面检查，存在漏诊情况。7月12日，患者再次就诊，被告杨浦区中心医院仍未能采取积极有效的治疗措施。10月5日，患者病情加重出现呕血等病症入住被告杨浦区中心医院，经诊断为主动脉弓降部假性动脉瘤，上消化道出血，肺炎和高血压2级，要求转入上级医院进一步治疗。同日，患者转入被告二军大一附院继续治疗。10月7日，被告二军大一附院为患者行全麻下胸主动脉瘤腹膜支架腔内隔绝术。10月14日患者出院。术后遵医嘱随访。随访中，患者出现咳嗽、发热等症状，多次至两被告处急诊，但两被告均未对患者进行有效治疗，直至11月13日才给予留观治疗。11月21日患者死亡。原告认为，被告杨浦区中心医院诊疗不完善，造成漏诊，与患者死亡存在直接因果关系，应当承担赔偿责任。被告二军大一附院在诊疗中存在大量违反诊疗规范的行为：1、10月5日至10月14日住院期间，医方漏诊食道瘘。2、CT显示气管、食道、大血管间脂肪间隙欠清，建议进一步检查。医方未予重视。3、10月5日急诊病史未书写；当天会诊记录会诊医师签名为其他医师代签；三级查房制度未落实；出院时未告知注意事项和风险。患者死亡系两被告的共同侵权行为导致。故原告诉至法院，要求两被告各按40%比例赔偿原告医疗费人民币（以下所涉币种均为人民币）76，340元、住院伙食补助费300元、护理费4320元、营养费1920元、精神损害抚慰金50，000元、丧葬费32，709元、死亡赔偿金954，200元、复印费200元、交通费1000元。
被告二军大一附院辩称，医方在对患者治疗期间，手术治疗有指征，并发症处理及时，无违反治疗原则的行为。上海市医学会鉴定意见认定轻微责任过重，但同意按鉴定意见确定的责任程度承担10%赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费，对原告提供的医疗费单据真实性无异议，金额由法院依法审核；住院伙食补助费，根据患者第二次住院的天数，按每天20元标准计算，认可100元；护理费，根据患者第二次住院的天数，按每天60元标准计算，认可300元；营养费，不予认可；精神损害抚慰金、丧葬费、死亡赔偿金，计算标准均无异议；复印费，非法定赔偿项目，不予认可；交通费，酌情认可500元。
被告杨浦区中心医院辩称，1、门诊多科医师根据患者当时的临床症状和要求，进行了合理的检查和相应的治疗。10月4日患者出现呕血症状前，医方曾建议胸部CT检查，患方拒绝。2、10月5日胸部CTA检查发现胸主动脉假性动脉瘤后，请胸外科会诊后急转二军大一附院治疗，未延误病情的后续处理。根据上海市医学会鉴定意见，被告杨浦区中心医院的医疗行为与患者死亡不存在因果关系，故不同意进行赔偿。对原告主张的各项费用，医疗费，对原告提供的医疗费单据真实性无异议，金额由法院依法审核；住院伙食补助费，计算方式无异议；营养费、护理费，缺乏依据，不予认可；精神损害抚慰金、丧葬费、死亡赔偿金，计算标准均无异议，但患者死亡与被告杨浦区中心医院无关，故不同意进行赔偿；复印费，非法定赔偿项目，不予认可；交通费，原告提供票据与本案关联性不足，不予认可。
经审理查明，患者汪素芳于2013年7月12日因“左肩外伤，左肋不适”至被告杨浦区中心医院骨科就诊，X线示：左侧第3、5肋骨骨折及左肱骨上端骨质欠连贯。胸外科会诊：左胸壁压痛，胸骨挤压征阳性，嘱返家休养，若有胸闷气促速来急诊。7月17日、8月12日复诊无殊。8月13日患者发热，体温38.1℃，血常规：白细胞6.2×109／L（参考值4-10×109／L），中性84%（参考值50-70%），予头孢美唑钠等抗感染治疗2天。之后出现咳嗽、胸痛、反复发热，多次至被告杨浦区中心医院诊治，予抗感染及对症治疗。9月28日因“（突发）胸痛1小时”至被告杨浦区中心医院急诊。查血常规、心肌酶谱、心电图均未见明显异常，胸部DR：两肺纹理增多。9月30日患者发热，体温38.4℃，血常规：白细胞11.2×109／L，中性82.7%。10月2日胸部DR：两肺纹理增多；两侧胸膜粘连。建议CT进一步检查。10月4日发热门诊，接诊医师建议复查胸部CT，患者拒绝。10月4日22：25患者因呕吐鲜血100ml左右伴发热至被告杨浦区中心医院急诊。查血压90／60mmHg，血红蛋白107g／L。10月5日因“胸骨后疼痛一周，6小时内呕吐鲜红色液体3次”入住消化科。胸部CT（平扫）示：两下肺感染，两侧胸膜增厚，食道中段管壁显示增厚，周围间隙欠清。初步诊断：上消化道出血：急性糜烂性出血性胃炎可能，食管肿瘤待排；肺炎；高血压。10月5日胸主动脉CTA提示：“主动脉弓降部右侧壁假性动脉瘤伴周围上纵膈内纤维化，两侧胸腔少量积液。”外科会诊建议转院。10月5日收治于被告二军大一附院外科，全主动脉CTA：主动脉弓动脉瘤，假性可能大，双侧胸腔少量积液；双肾盂输尿管畸形。诊断：胸主动脉假性动脉瘤，肺部感染，高血压病2级。10月7日静脉吸入复合全麻下行“覆膜支架血管腔内修补术”，左股动脉入路，使用先健30160覆膜支架，覆膜支架前端平左颈总动脉开口处远端释放。造影见支架贴附良好，无内漏。10月14日出院。11月9日，患者再次高热，在被告杨浦区中心医院抗感染治疗。11月11日患者因呕血再次至被告二军大一附院就诊，予止血药等对症处理。11月12日全主动脉CTA示：“主动脉弓动脉瘤支架置入后改变，主动脉弓支架上缘密度似增高，考虑少许造影剂外溢可能；主动脉弓支架周围少许气体影，较前片（2013-10-13）好转，请结合临床随访”。11月13日出现呕血黑便，血红蛋白57g／L，予止血、输血等对症及支持治疗，拟血红蛋白上升到70g／L以上时，行胃镜检查。11月15日胃镜：食管气管瘘可能，胃腔内大量血凝块影响观察。胸部CT平扫：主动脉术后改变，右肺少许炎症，两侧胸腔积液。11月16日入住被告二军大一附院血管外科。入院诊断：主动脉夹层动脉瘤，移植物感染。当天在局麻下行胸主动脉假性动脉瘤腔内隔绝术。于原支架内放置34×100覆膜支架1枚，造影提示主动脉夹层隔绝完全，无内漏。（2013年11月17日）凝血酶原时间16.7秒（参考值11-14.3秒），凝血酶原时间国际标准化比值1.4（参考值0.9-1.1），D-二聚体＞16.0ug／ml（参考值＜0.5ug／ml）。11月18日18：15患者突然呕出大量血凝块及暗红色血液，心率125次／分，血压95／54mmHg。查血红蛋白7.1g，血细胞压积25%。予止血、抑酸、输血、补液等治疗。11月19日查血红蛋白112g／L，准备行胃镜检查时突然呕出大量血凝块及暗红色液体，量约500ml，予输血等。11月20日6：30血红蛋白83g／L，9：43及11：50两次呕血。脉搏150次／分，血压89／39mmHg。予止血、输血、多巴胺升压等治疗。患者血压125／60mmHg，心率120次／分，精神好转。18：22局麻下行主动脉造影、腹腔动脉干造影、胸主动脉腔内隔绝术。11月21日1：25患者再次大量呕血、休克。予气管插管、心外按摩、静推异丙肾上腺素等，抢救无效，患者于2：20死亡。死亡诊断：1、消化道出血2、DIC（弥散性血管内凝血）3、主动脉假性动脉瘤伴食管瘘。
患者治疗期间，医疗费自费部分共计76，289.06元（其中，二军大一附院75，123.46元，杨浦区中心医院1165.60元）。
审理中，本院于2015年7月13日委托上海市浦东新区医学会对两被告在对患者汪素芳的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2015年10月29日出具沪浦医损鉴（2015）011号及沪浦医损鉴（2015）011-A号鉴定意见书，沪浦医损鉴（2015）011号鉴定意见书分析意见为：一、诊断治疗：1、医方（杨浦区中心医院）对外伤的患者来院诊治，诊断为左侧第5、3肋骨骨折、左肱骨骨折成立，请胸外科会诊，符合临床诊疗常规。2、患者8月13日起出现多次发热，9月28日出现胸痛，多次在医方就诊，10月4日出现呕血，10月5日行胸主动脉CTA检查提示：主动脉弓降部右侧壁假性动脉瘤伴周围上纵膈内纤维化，外科会诊建议转院，处置得当。二、医方缺陷：患者2013年7月份外伤后至10月份出现呕血，有许多不适（如胸痛、发热等情况）。在近3个月诊治期间，患者在发热门诊、呼吸科、胸外科就诊，医方均未及时做CT等检查，故未能及时发现胸部可能存在的状况，存在缺陷。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、杨浦区中心医院在医疗活动中存在：患者在发热门诊、呼吸科、胸外科就诊，医方均未及时做CT等检查，故未能及时发现胸部可能存在的状况，存在缺陷，但与患者汪素芳死亡的人身损害结果不存在因果关系。沪浦医损鉴（2015）011-A号鉴定意见书分析意见为：一、诊断治疗：1、医方（二军大一附院）对患者“胸主动脉假性动脉瘤、高血压病2级（极高危组）”诊断成立，有手术指证，行“覆膜血管腔内修复术”符合临床诊疗常规。2、术后病变附近水肿消退明显，给予抗感染治疗后，体温正常，有出院指征，并嘱出院后随访，处置得当。二、医方缺陷：患者术前有呕血、反复发热史，在病情稳定状况下，未常规行胃镜检查。未能早期发现“食管瘘”，最终导致患者因消化道出血、弥散性血管内凝血、主动脉假性动脉瘤伴食管瘘而死亡，存有一定的因果关系。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、二军大一附院在医疗活动中存在：患者术前有呕血、反复发热史，在病情稳定情况下，未常规行胃镜检查。未能早期发现“食管瘘”的医疗过错，与患者汪素芳死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。原告支付鉴定费7000元。
因原告不认可上述鉴定意见并申请重新鉴定，本院于2015年12月9日委托上海市医学会对两被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行重新鉴定，该医学会于2016年1月22日出具沪医损鉴（2016）004-1号及沪医损鉴（2016）004-2号鉴定意见书，沪医损鉴（2016）004-1号鉴定意见书分析意见为：1、胸主动脉假性动脉瘤诊断成立，有手术指征，医方（二军大一附院）行“覆膜支架血管腔内修补术”符合诊疗常规。2、未及时行进一步检查，延误诊断。患者行“覆膜支架血管腔内修补术”后，病情相对稳定的情况下，医方未行进一步检查以明确上消化道出血的原因，直至第二次出血至医方血管外科诊治时行胃镜检查才发现食管主动脉瘘，存在延误诊断的过错，与患者的死亡存在一定的因果关系。3、胸主动脉假性动脉瘤合并食道瘘，属罕见病例，治疗困难，预后极差。综上，医方承担轻微责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、二军大一附院在医疗活动中存在对食管主动脉瘘延误诊断的医疗过错，与患者的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。沪医损鉴（2016）004-2号鉴定意见书分析意见为：假性动脉瘤的形成可能与外伤有关。从血管壁损伤到动脉瘤的形成，有一个发展过程。根据患者伤后早期症状、体征及相应辅助检查，无依据提示当时必须行胸部CT检查。10月4日患者因发热、呕血就诊，医方（杨浦区中心医院）行CT检查，明确诊断，予以转诊，处理得当。患者从外伤一直到约3个月左右后出现假性动脉瘤相关症状的过程中，患者多次多科室就诊，医方检查不够完善，存在不足，但与患者死亡不存在因果关系。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、杨浦中心医院在医疗活动中存在检查不够完善的医疗过错，与患者的死亡不存在因果关系。原告支付鉴定费7000元。
审理中，原告提供户口簿一本、户籍证明一组、结婚证一份，证明患者汪素芳生前户籍在本市杨浦区安图新村XXX号XXX-
XXX室。原告宦根宝与患者汪素芳系夫妻关系，原告宦俊系双方所生之子。原告王友珍、汪德明系患者汪素芳父母。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任。本案中，参照上海市医学会的鉴定意见，被告二军大一附院主动脉假性动脉瘤诊断成立，有手术指征，行“覆膜支架血管腔内修补术”符合诊疗常规。但术后未及时行进一步检查，以明确上消化道出血的原因，存在对食管主动脉瘘延误诊断的医疗过错，与患者的死亡存在一定的因果关系。胸主动脉假性动脉瘤合并食道瘘，属罕见病例，治疗困难，预后极差，故被告二军大一附院承担轻微责任。被告二军大一附院的医疗行为已构成侵权，理应承担民事赔偿责任，责任参与度由本院根据医方责任程度为轻微责任酌情确定为15%。被告杨浦区中心医院检查不完善，存在不足，虽与患者死亡不存在因果关系，但亦应根据其过错程度承担相应的民事赔偿责任，具体的赔偿金额由本院酌情确定。对原告主张的各项费用：一、医疗费，二军大一附院的医疗费凭据确定为75，123.46元，杨浦区中心医院的医疗费凭据确定为1165.60元。二、住院伙食补助费，根据患者的实际住院天数，按每天20元标准计算，确定为300元；三、护理费，根据患者的实际住院天数，按每天60元标准计算，确定为900元；四、营养费，根据患者的实际住院天数，按每天40元标准计算，确定为600元；五、精神损害抚慰金，根据损害后果及医方责任程度，酌情确定由被告二军大一附院向原告赔偿10，000元；六、死亡赔偿金，参照鉴定意见确定的人身医疗损害等级，适用2014年度本市城镇居民可支配收入标准，计算年限为20年，确定为954，200元；七、丧葬费，确定为32，709元；八、复印费，缺乏相应的法律依据，不予支持；九、交通费，根据患者就诊的实际情况，酌情确定为500元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告宦根宝、宦俊、王友珍、汪德明医疗费人民币11，268.52元；
二、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告宦根宝、宦俊、王友珍、汪德明住院伙食补助费人民币45元；
三、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告宦根宝、宦俊、王友珍、汪德明护理费135元；
四、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告宦根宝、宦俊、王友珍、汪德明营养费90元；
五、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告宦根宝、宦俊、王友珍、汪德明精神损害抚慰金人民币10，000元；
六、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告宦根宝、宦俊、王友珍、汪德明死亡赔偿金人民币143，130元；
七、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告宦根宝、宦俊、王友珍、汪德明丧葬费人民币4906.35元；
八、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告宦根宝、宦俊、王友珍、汪德明交通费人民币75元；
九、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告宦根宝、宦俊、王友珍、汪德明医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费共计人民币15，000元；
十，原告宦根宝、宦俊、王友珍、汪德明的其余诉讼请求，不予支持。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币12，800元，减半收取计人民币6400元，由原告宦根宝、宦俊、王友珍、汪德明负担人民币4462.50元，被告第二军医大学第一附属医院负担人民币1850元，被告上海市杨浦区中心医院负担人民币87.50元；鉴定费人民币14，000元，由被告第二军医大学第一附属医院负担人民币7000元，被告上海市杨浦区中心医院负担人民币7000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 陈海峰
二〇一六年三月三日
书记员 戴礼朋
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十二条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害的，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。