重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)渝05民终3962号
上诉人（原审原告）:黎再超，女，1949年9月21日出生，汉族。
委托诉讼代理人：唐梅（黎再超之女）。
委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。
上诉人（原审原告）:唐梅，女，1981年10月1日出生，汉族。
委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。
上诉人（原审原告）:唐黎，男，1976年9月3日出生，汉族。
委托诉讼代理人：唐梅（唐黎之妹）。
委托诉讼代理人：宋中清，北京众再成律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）:中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院（野战外科研究所），住所地重庆市渝中区大坪长江支路10号，组织机构代码75005041-6。
法定代表人：ＸＸ，院所长。
委托诉讼代理人：朱幸，重庆静昇律师事务所律师。
委托诉讼代理人：邹婷，重庆静昇律师事务所律师。
上诉人唐梅、黎再超、唐黎因与被上诉人中国人民解放军陆军军医大学第三附属医院（野战外科研究所）（以下简称第三附属医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院(2015)中区法民初字第10090号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人唐梅及黎再超、唐梅、唐黎的共同委托诉讼代理人宋中清，被上诉人第三附属医院的委托诉讼代理人邹婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
唐梅、黎再超、唐黎上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判支持唐梅、黎再超、唐黎的一审诉讼请求。主要理由：一审法院违反法定程序，剥夺了我方举证权利，主要表现在：一审诉讼中最后一次选择鉴定机构时，我方在庭审中要求到省外机构鉴定，主审法官也征得了对方当事人同意，但后来主审法官却未与一审法院负责委托鉴定事宜的技术科室的工作人员交代清楚，造成技术科室继续在重庆当地选择鉴定机构，最终选定的是重庆市法医学会司法鉴定所。可见，一审法院未让我方选择省外鉴定机构，剥夺了我方的合法举证权，属程序违法。
第三附属医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
黎再超、唐梅、唐黎向一审法院起诉请求：“1、确认被告第三附属医院及其医务人员在诊疗抢救唐明阳的过程中存在违法：违反侵权责任法第五十五条、第五十七条、第五十八条，《中华人民共和国执业医师法》第二十二条第（一）项、第二十四条、第二十六条，《医疗机构管理条例实施细则》第六十一条、第六十二条等规定；2、判令被告支付原告死亡赔偿金418509元、丧葬费33693元、医疗费201085.15元、住院期间护理费1800元、精神损害抚慰金20万元。”
一审法院认定事实：唐明阳与黎再超系夫妻关系，两人育有子女唐梅、唐黎。唐明阳系城镇居民户籍。
2014年12月10日，唐明阳因“腰背部疼痛10天”到第三附属医院消化内科门诊治疗。当日14时16分行CT检查，检查部位为中上腹，平扫、增强，CT检查报告显示诊断意见：1、主动脉弓、胸主动脉改变，考虑壁内血肿或动脉夹层瘤，请随访。2、左侧少量胸水。3、双肾数个囊肿。4、胆囊壁增厚。同日胃镜检查报告单显示诊断结果：1.十二指肠球部多发性息肉；2.慢性非萎缩性胃炎。
2014年12月11日，唐明阳因“腰背部疼痛10天”到第三附属医院心血管内科CCU住院治疗。
第三附属医院792407号住院病案首页显示：唐明阳，男，1947年3月19日出生，年龄67岁。门（急）诊诊断：主动脉夹层动脉瘤。入院初步诊断：主动脉夹层动脉瘤。第三附属医院792407号住院病案第1次入院记录（2014年12月12日）显示：主诉：腰背部疼痛10天。现病史：患者于10天无明显原因出现腰背部疼痛，呈撕裂样，伴有肋缘下疼痛，出汗，疼痛难忍，就诊于大足区医院，具体诊治不详。腰背部疼痛有所好转，之后呈隐痛发作。无头痛、黑蒙、晕厥，无心悸、放射痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无少尿、血尿及多尿、无精神意识障碍等。患者日常生活及体力活动明显受限。昨日为求进一步诊治来我院，行胸腹CTA提示：主动脉弓，胸主动脉改变考虑壁内血肿或夹层动脉瘤，胃镜提示：1.十二指肠球部多发息肉。2.慢性非萎缩性胃炎。今日门诊以“夹层动脉瘤”收入我科。自患病以来，精神食欲欠佳，夜休尚可，大小便正常，体重无明显下降。现用药史：不详。既往史：既往高血压病史，最高血压180/100mmHg,否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。个人史：生于重庆市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，吸烟40余年，平均10-20支/日，少量饮酒。婚育史：适龄结婚，育1子1女。家族史：家族中无传染病及遗传病史。体格检查：体温：36.7°C,呼吸：21次/分，脉搏:90次/分，血压：140/73mmHg，身高：162cm,体重：65kg，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，步入病房，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄疸、苍白、出血、皮疹和皮下结节，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无浮肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球不突，眼球运动自如，双侧瞳孔等大正圆，光反射正常。外耳道无分泌物，乳突无压痛。双侧鼻孔通气畅，无流脓涕，鼻中膈无弯曲，各副鼻窦无压痛。口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，咽部充血，扁桃体无肿大、无分泌物。颈软，无颈静脉充盈、怒张，颈椎活动自如，甲状腺无肿大及压痛，无血管杂音，气管无偏。胸廓无畸形，呼吸运动两侧一致，语颤对称，两侧叩诊呈清音，肺下界正常，两肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性罗音。心脏见专科检查。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，生理弯曲正常，活动自如，各关节无红、肿及压痛，无杵状指，双手无细震颤，双下肢无凹陷性水肿。生理反射正常，病理反射未引出。心脏专科：望诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm,弥散不明显。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm,无震颤、心包摩擦感。听诊：心率90次/分，心律齐，心音正常，未闻及杂音，未闻心包摩擦音。辅助检查：心电图：窦性心律，正常心电图。初步诊断：1.主动脉夹层动脉瘤2.高血压病3级极高危3.十二指肠球部多发息肉4.慢性非萎缩性胃炎。第三附属医院792407号住院病案首次病程记录（2014年12月11日）显示：病例特点：1.患者67岁男性。2.患者于10天无明显原因出现腰背部疼痛，呈撕裂样，伴有肋缘下疼痛，出汗，疼痛难忍，就诊于大足区医院，具体诊治不详。腰背部疼痛有所好转，之后呈隐痛发作。昨日为求进一步诊治来我院，行胸腹CTA提示：主动脉弓，胸主动脉改变考虑壁内血肿或夹层动脉瘤，胃镜提示：1.十二指肠球部多发息肉。2.慢性非萎缩性胃炎。今日门诊以“夹层动脉瘤”收入我科。3.现用药史：不详。4.既往高血压病史，最高血压180/100imnHg,否认“肝炎、结核、伤寒、肾病”等病史，无外伤史，无药物、食物过敏史，吸烟40余年，平均10-20支/日，少量饮酒。5.查体：体温36.7°C,呼吸:21次/分，脉搏:90次/分，血压：140/73mmHg,—般情况可。口唇无发绀，颈软，无颈静脉充盈，甲状腺无肿大及压痛，无血管杂音，两肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率90次/分，心律齐，心音正常，未闻及杂音，未闻心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿。6.入科心电图提示：窦性心律，正常心电图。初步诊断：1.主动脉夹层动脉瘤2.高血压病3级极高危3.十二指肠球部多发息肉4.慢性非萎缩性胃炎。诊断依据：1.主动脉夹层动脉？患者有腰背部疼痛症状，胸腹CTA提示：主动脉弓，胸主动脉改变考虑壁内血肿或夹层动脉瘤故诊断。2.高血压病3级极高危既往高血压病史，最高血压180/100mmHg。3.十二指肠球部多发息肉4.慢性非萎缩性胃炎2014-12-10胃镜明确诊断。鉴别诊断：1.与急性心肌梗死鉴别：胸痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，也可长达数小时，常伴心律失常、心力衰竭或休克，含硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数增多、血沉增快，心肌损伤标记物增高等，故暂不考虑该诊断，下一步行心肌损伤标志物检测鉴别；2.与肋间神经痛及肋软骨炎鉴别：该病常累及1-2个肋间，不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使头痛加重，肋软骨处及沿神经行径处有压痛，手臂上举时有局部牵拉痛，故与心绞痛不同，暂不考虑该诊断。诊疗计划：1.心脏病护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；2.2014-12-11完善床旁心电图检查；完善胸部正侧位片、心血流图、心尖搏动图、四肢动脉硬化、心脏彩超等查；血脂6项、肝功全套、血糖二项（GLU+HbAlc)、甲功全套、心肌损伤标志物、BNP、超敏C反应蛋白、DD、粪便常规2项+隐血、血沉、随机葡萄糖测定、生化肾功12项、凝血五项、尿液常规、血常规、梅毒抗体、抗HIV等检验。根据患者病情变化，随时调整检查项目。3.给予兰索拉唑保护胃粘膜；阿托伐他汀钙片调脂、稳定斑块；注射用复合辅酶针、盐酸曲美他嗪片营养心肌；苯磺酸氨氯地平片及琥珀酸美托洛尔缓释片、盐酸地尔硫卓降压及控制心室率。根据患者病情变化，随时调整用药。4.请示上级医师进一步处理。第三附属医院792407号住院病案病程记录（2014年12月13日11:48）“主任查房记录”显示：目前我科无介入手术指征，请心外科会诊考虑主动脉夹层，手术指征明确，转心外科ICU。患者家属有手术意愿，要求转科。第三附属医院792407号住院病案病程记录（2014年12月13日14:51）“转出记录”显示：诊疗经过：完善相关检查，降低心率，控制血压，保胃及相关科室会诊。目前情况：患者诉腰背部疼痛较前好转。查体：血压98/56mmHg，口唇无发绀，颈软，无颈静脉充盈、怒张，两肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率73次/分，心律齐，心音正常，未闻及杂音，未闻心包摩擦音。腹平软，双下肢无凹陷性水肿。目前诊断：1.主动脉夹层动脉瘤2.高血压病3级极高危3.十二指肠球部多发息肉4.慢性非萎缩性胃炎。转科目的：贵科会诊后考虑有手术指征，且患者家属要求手术治疗，故转科。
2014年12月14日，唐明阳在第三附属医院行超声影像检查，超声影像科检查报告单提示：主动脉升部增宽，升主动脉夹层动脉瘤形成。主动脉瓣中度返流。左室舒张功能降低。
2014年12月15日04:13，唐明阳在第三附属医院行CTA检查，CT检查报告诊断意见为：1、主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉改变，考虑壁内血肿或夹层动脉瘤，与2014-12-10CT比较变化不明显。2、右侧髂外动脉表现，考虑夹层动脉瘤。3、左侧颈总动脉近段、左侧锁骨下动脉起始段及左侧颈动脉窦多处斑块，管腔轻微狭窄。5、双侧股动脉、腘动脉未见明显异常。
第三附属医院792407号住院病案病程记录（2014年12月15日09:46）“上级医生查房记录”显示：心脏彩超提示主动脉瓣中度反流。复查大血管CTA提示考虑主动脉夹层。陈建明副主任医师、甄凤妮护师查房后示：患者现无明显手术禁忌，积极术前准备，行手术治疗，与患者家属做好沟通，监测血压，予以对症处理。第三附属医院792407号住院病案病程记录（2014-12-1520:00）“术前小结”显示：术前诊断：1.主动脉夹层动脉瘤2.主动脉中度返流高血压病3级极高危3.十二指肠球部多发息肉4.慢性非萎缩性胃炎。手术名称：体外循环术+主动脉瓣置换术+升主动脉置换术+主动脉弓上血管去分支。手术日期：2014年12月16日。麻醉方式：全麻。手术指征：诊断明确，无明显手术禁忌。主要并发症（手术直接造成的并发症）：感染、出血、应激性溃疡、心律失常、低心排等。手术预期效果：不确定。术前术者查看病人情况：钟前进主任医师查看患者：患者术前准备充分，手术指征明确，无明显手术禁忌，可予以手术治疗。考虑患者为I类手术切口，故予以头孢唑啉行预防性用药治疗。患者为A型夹层，手术风险极大，患者极可能术中术后病情危重，甚至患者可能死亡，应同患者家属反复沟通，由家属慎重考虑后决定是否行手术治疗。第三附属医院792407号住院病案病程记录（2014-12-1520:38）“术前讨论记录”显示：主持人小结意见:唐明阳目前诊断为主动脉夹层动脉瘤及主动脉中度返流，诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌症，拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术，术中探查肺动脉及主动脉情况，必要时予以相关处理。患者为主动脉夹层动脉瘤及主动脉中度返流，手术考虑正中切口，术中要求仔细分离组织，避免损伤喉返神经、股神经、腋神经；操作轻柔，避免损伤传导束；严密缝合，避免残余分流的发生；止血充分，逐层关胸。术后予以心电监护，常规拍胸片，呼吸机辅助呼吸，强心、利尿、营养心肌、维持内环境稳定、抗感染等对症支持治疗。防止术后出血、低心排，系统器官功能障碍，肺部感染等并发症。
2014年12月16日，唐明阳家属唐黎、陈登亮、唐梅签署了《升主动脉、主动脉弓、降主动脉支架植入术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、右侧锁骨下动脉-
右侧颈总动脉连接术、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书》，知情同意书中载明有如下内容：手术潜在风险和对策医生告知我如下升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2）术中根据具体情况可能改变术式，升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉（颈动脉、锁骨下动脉、无名动脉）重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换；3）围手术期夹层动脉瘤破裂，术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险...18）其它意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。医师己详细告知我替代治疗方案，我决定放弃替代治疗方案。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
第三附属医院792407号住院病案手术记录（2014-12-17）显示：手术时间:2014-12-1611:00至2014-12-1700:05手术名称：体外循环术+主动脉瓣置换术+升主动脉置换术+主动脉弓上血管去分支。术者姓名：钟前进助手姓名：李福平、卢剑波、陈明祥。麻醉方式：全麻。麻醉效果：良好。术中出血：7500ml。输血成分及数量：体外循环预充输红细胞悬液1200ml;术中输红细胞悬液1200ml、血浆800ml、血小板400ml、冷沉淀500ml，自体血回输5960。输液量：输液1800ml。手术经过：全身静脉麻醉、气管插管成功后，患者取平卧位。常规消毒、铺单取右侧锁骨下斜切口长约6cm，分离胸大肌暴露腋动脉备插管用。取右侧腹股沟下纵切口，长约5cm,依次切开皮肤、皮下组织,暴露股动脉备插管用。取胸骨正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，电锯切开胸骨，游离颈横静脉，分离弓部三分支。切开心包，心包悬吊后，探查可见大量血性心包积液，升主动脉夹层，最大直径约6cm。全身肝素化，右侧腋动脉及右侧股动脉插管，右心房行腔房管插管，建立体外循环，待鼻咽温度降至31.2°C后，阻断升主动脉。纵行切开主动脉探查，可见升主动脉夹层形成，向上累及升主动脉、主动脉弓及三分支，主动脉窦部未受累，内膜水肿明显，主动脉瓣膜增厚，瓣口关闭不全，冠状动脉完好。分别经左右冠状动脉开口灌注含血冷停跳液。修剪近端的夹层，切除病变的主动脉瓣，置换20号ATS进口双叶机械瓣，26mm四分支人工血管近心端于窦管交界处与升主动脉吻合。待鼻咽温度降至19.8°C停循环，探查可见弓上三个分支开口撕脱，降主动脉起始部破口；人工血管远端与升主动脉远端吻合。排气后恢复股动脉灌注，逐渐复温，四分支人工血管两分支分别与左颈总动脉、左侧锁骨下动脉、无名动脉吻合；连续缝合主动脉外膜包裹人工血管，在主动脉外膜与右心房之间建立一个通道引流。复温后心脏复跳。待循环稳定后，脱离体外循环，拔除腔房管、右腋动脉及右股动脉插管，缝合腋动脉、股动脉切口，逐层关闭切口，彻底止血。放置左胸腔、心包及纵隔引流管各1根。患者2014-12-16日23:30出现血压骤降、心跳骤停，立即予肾上腺素lmg静脉推注，血压仍进行性下降，立即人工心内心脏按压，反复肾上腺素和异丙肾上腺素静脉推注，呼吸机辅助通气，冰帽护脑，碳酸氢钠静脉滴入，电除颤、通过左房腔房管插管及主动脉插管建立通道ECM0辅助心肺功能等积极抢救，患者心率、血压仍不能恢复；持续心内按压，反复予以肾上腺素静脉推注，患者心率、血压仍不能恢复；双侧瞳孔散大，对光反射消失；心电图检查示一条直线，于12月17日00:05时宣布抢救无效临床死亡。清点纱布器械对数后，依次关闭胸腔各层切口，拔出深静脉置管、尿管、心包纵隔引流管、胸腔闭式引流管。行患者遗体清洁后结束手术。
第三附属医院792407号住院病案死亡记录（2014-12-1701:17）显示：死亡时间:2014-12-17,00:05诊疗经过：患者入院后在心内科监护室完善相关检查，降低心率，控制血压，保胃等相关治疗，行CTA检查提示主动脉夹层，请我科会诊后转我科监护室进一步治疗，完善术前检查后择期于2014-12-16全麻体外循环下行主动脉瓣置换术+升主动脉置换术+主动脉弓上血管去分支。患者2014-12-16日23:30出现血压骤降、心跳骤停，立即予肾上腺素lmg静脉推注，血压仍进行性下降，立即人工心内心脏按压，反复肾上腺素和异丙肾上腺素静脉推注,呼吸机辅助通气，冰帽护脑，碳酸氢钠静脉滴入，电除颤、通过左房腔房管插管及主动脉插管建立通道ECM0辅助心肺功能等积极抢救，患者心率、血压仍不能恢复；持续心内按压，反复予以肾上腺素静脉推注，患者心率、血压仍不能恢复；双侧瞳孔散大，对光反射消失；心电图检查示一条直线，于12月17日00:05时宣布抢救无效临床死亡。死亡原因：1.主动脉夹层动脉瘤2.主动脉返流3.高血压病3级极高危4.十二指肠球部多发息肉5.慢性非萎缩性胃炎6.心脏功能衰竭。死亡诊断：1.主动脉夹层动脉瘤2.主动脉返流3.高血压病3级极高危4.十二指肠球部多发息肉5.慢性非萎缩性胃炎6.心脏功能衰竭。
第三附属医院792407号住院病案“死亡报告”（2014-12-17）显示：唐明阳，死亡时间：2014年12月17日。入院诊断：主动脉夹层动脉瘤2.高血压病3级极高危3.十二指肠球部多发息肉4.慢性非萎缩性胃炎。死亡诊断：1.主动脉夹层动脉瘤2.主动脉返流3.高血压病3级极高危4.十二指肠球部多发息肉5.慢性非萎缩性胃炎6.心脏功能衰竭。病情及诊治经过摘要：患者入院后在心内科监护室完善相关检查，降低心率，控制血压，保胃等相关治疗，行CTA检查提示主动脉夹层，请我科会诊后转我科监护室进一步治疗，完善术前检查后择期2014-12-16全麻体外循环下行主动脉瓣置换术+升主动脉置换术+主动脉弓上血管去分支。患者2014-12-16日23:30出现血压骤降、心跳骤停，立即予肾上腺素lmg静脉推注，血压仍进行性下降，立即人工心内心脏按压，反复肾上腺素和异丙肾上腺素静脉推注,呼吸机辅助通气，冰帽护脑，碳酸氢钠静脉滴入，电除颤、通过左房腔房管插管及主动脉插管建立通道ECMO辅助心肺功能等积极抢救，患者心率、血压仍不能恢复；持续心内按压，反复予以肾上腺素静脉推注，患者心率、血压仍不能恢复；双侧瞳孔散大，对光反射消失；心电图检查示一条直线，于12月17日00:05时宣布抢救无效临床死亡。死亡原因：1.主动脉夹层动脉瘤2.心脏功能衰竭。
第三附属医院792407号住院病案“尸体解剖告知书”（2014年12月17日）显示：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您的家人唐明阳在我院心外科住院治疗，因疾病于2014年12月17日00时05分去世，敬请节哀并特此告知如下事项：1、如死者生前未对尸体做出明确处理意见，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。2、如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因判定的产生了影响，自行承担责任。4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。并且，即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。5、尸检由重庆市渝中区卫生局指定具有相应资质的合法机构进行尸检。6、您可以委托法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。医护人员陈述：我已经将尸检的相关情况向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人做了详细的告知，并且解答了相关问题。（如果家属拒绝尸体解剖，又不同意在该文件上签字.医师应附文字说明。）医护人员卢剑波在该告知书的最后手写如下内容：家属暂拒绝在该知情书上签字。
唐明阳在第三附属医院共花费住院医疗费201085.15元。
本案审理过程中，黎再超、唐黎、唐梅于2015年9月23日向一审法院提出《医疗违法过错相关司法鉴定申请书》，申请事项为：就第三附属医院在诊疗救治唐明阳过程中是否违反告知、提供符合其诊疗水平服务等专项规定，以及唐明阳的死亡原因分析等。一审法院于2015年11月4日依法委托南方医科大学司法鉴定中心就上述黎再超、唐黎、唐梅申请鉴定的事项进行司法鉴定。该中心于2015年12月2日出具《退案函》，主要内容为：黎再超、唐黎、唐梅对第三附属医院提供的病历的真实性存在异议。而对于上述诊治过程的真实性问题超出我中心技术鉴定范畴，对于真实性不能确定的鉴定资料，我中心无法将其作为鉴定材料使用。因此，根据《司法鉴定程序通则（司法部令第107号）》第十六条规定，我中心不能受理此案医疗过错鉴定的委托。
2016年1月7日，一审法院又依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就上述黎再超、唐黎、唐梅申请鉴定的事项进行司法鉴定。该中心于2016年4月13日出具《退卷函》，主要内容为：送鉴材料已阅。经本中心相关专业鉴定人员研究，因唐明阳未行尸体解剖，无法明确其死亡原因，根据《司法鉴定程序通则》第十六条第二款之规定，决定不予受理。
2016年7月，一审法院又依法委托中山大学法医鉴定中心就上述黎再超、唐黎、唐梅申请鉴定的事项进行司法鉴定。该中心于2016年9月23日出具《不予受理函》，主要内容为：2016年9月19日与家属联系确实唐明阳遗体已火化，无法再进行解剖明确死因，治疗过程有无违反告知、是否符合诊疗水平服务规定等属于医疗损害过错鉴定。根据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，本中心决定不予受理此案。
经一审法院召集双方对上述情况进行说明后，黎再超、唐黎、唐梅于2017年11月15日表示同意第三附属医院对唐明阳的死亡诊断，并于2017年11月15日再次向一审法院提出《医疗违法过错相关事项司法鉴定申请书》，申请对以下事项进行司法鉴定：就第三附属医院在诊疗救治唐明阳过程中是否违反告知、提供符合其诊疗水平服务等专项规定，以及有无其他违法违规（含规章、制度、诊疗护理规范）相关过错等。2017年11月23日，一审法院又依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就上述黎再超、唐黎、唐梅申请鉴定的事项进行司法鉴定。该中心于2017年11月27日出具《退卷函》，主要内容为：该案本中心曾于2016年3月29日做退卷处理，现再次审查送检书证材料，并无新的补充资料，考虑到本案缺少唐明阳死亡后的尸体解剖报告，本中心无法对贵院提出的委托要求进行鉴定。根据《司法鉴定程序通则》第15条第2款之规定，维持原不予受理意见。
2018年3月6日，一审法院再行委托重庆市法医学会司法鉴定所对第三附属医院在诊疗救治唐明阳过程中是否违反告知、提供符合其诊疗水平服务等专项规定，唐明阳死亡原因分析，第三附属医院是否存在其他违规等医疗过错，若存在医疗过错，其过错与唐明阳死亡有无因果关系，以及医疗过错责任程度进行司法鉴定。2018年4月25日，重庆市法医学会司法鉴定所向一审法院出具《不予受理鉴定委托告知书》，其中载明：因黎再超、唐黎、唐梅拒绝在《医疗损害责任司法鉴定风险告知书》上签字，致使我所不能受理该鉴定委托。
一审法院认为，医疗侵权行为是指医疗机构在诊疗护理过程中，因医疗过失对患者产生的不利的行为，或指在医疗活动中发生的医疗机构未尽注意义务而使患者的生命、健康等人身权受到损害而应承担相应的民事责任的行为。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据上述法律规定，第三附属医院对患者唐明阳实施的诊疗行为是否存在医疗过错、患者自身疾病参与度以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，系第三附属医院是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。本案中，经黎再超、唐黎、唐梅申请，一审法院先后委托南方医科大学司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、重庆市法医学会司法鉴定所对黎再超、唐黎、唐梅申请鉴定的事项进行司法鉴定，但因种种原因均未能获得鉴定意见。一审法院认为，黎再超、唐黎、唐梅在本案审理过程中举示的现有证据不能证明第三附属医院在对唐明阳从事诊断、治疗、护理等过程中，因诊疗护理过失、过错造成了唐明阳死亡的不良后果。黎再超、唐黎、唐梅也未向法庭举示确实充分的证据证明第三附属医院在对唐明阳的诊疗过程中未尽到与第三附属医院当时的医疗水平相应的诊疗义务、并造成了患者的损害，因此，一审法院对黎再超、唐梅、唐黎请求确认第三附属医院及其医务人员在诊疗抢救唐明阳的过程中存在违法，并要求第三附属医院支付黎再超、唐黎、唐梅死亡赔偿金418509元、丧葬费33693元、医疗费201085.15、住院期间护理费1800元、精神损害抚慰金20万元的诉讼请求，不予支持。
同时应当指出，由于医学研究中还存在许多未知因素以及医疗行为本身的局限性和风险性，在医疗活动中出现无法预料和不能防范的后果也是常见的现象，这些情况下虽有人身损害后果发生，但是由于医学的局限性而无法避免，不能归咎于医务人员。医疗实践中，医务人员对于危重病症和疑难病症的患者，出于救死扶伤和人道主义精神，利用各种现代化医疗手段，采取各种治疗方案去救治患者，争取把办法之一的希望变成现实，但是多数的治疗措施并不能保证治愈疾病，它仅能延缓某些疾病的发展或仅仅是减轻患者的痛苦，因此，某些疾病的恶化乃至死亡是不可避免的，与医疗措施并无因果关系，而是疾病自然发展的结果。医务人员因此无需承担法律责任。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：“驳回原告黎再超、原告唐梅、原告唐黎的全部诉讼请求。
本案受理费减半收取5688元，由原告黎再超、原告唐梅、原告唐黎负担。”
二审诉讼中，黎再超、唐黎、唐梅提交申请对第三附属医院在诊疗救治患者唐明阳过程中是否违反告知、提供符合其诊疗水平服务等专项规定，以及有无其他违法违章（含规章、制度、诊疗护理规范）相关过错；如果存在过错，过错与患者唐明阳死亡后果之间的因果关系（原因力大小）等进行司法鉴定，而且要求委托省外的司法鉴定机构继续鉴定。主要理由：患方认为医方对患者唐明阳违反了患者病情、治疗方式及其风险的告知义务，过度积极地实施手术，手术失败后没有告知、没有采取应有的救命措施，拒绝粘贴提供植入性医疗器械可追溯跟踪信息，而一审法院委托的几家鉴定机构都是按照医方的意见选择的，在这些鉴定机构不受理鉴定之后，一审法院拒绝我方选择的其他合法鉴定机构。第三附属医院不同意黎再超、唐黎、唐梅的鉴定申请。
二审经审理查明，在一审法院2018年2月1日的庭审中，唐梅、黎再超、唐黎坚持要求继续进行司法鉴定。对鉴定机构的选择，唐梅、黎再超、唐黎及第三附属医院在该次庭审中均表示由法院摇号选取。
本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院认为，上诉人黎再超、唐梅、唐黎与被上诉人第三附属医院在二审诉讼主要争议应否再次启动对被上诉人在对上诉人的近亲属唐明阳的诊疗过程中是否存在过错以及过错与损害结果之间是否存在因果关系的鉴定。一审法院根据双方当事人在2018年2月1日庭审中陈述的意见，组织双方通过摇号的方式确定重庆市法医学会司法鉴定所为鉴定机构后，于2018年3月6日委托该鉴定机构对“第三附属医院在诊疗救治唐明阳过程中是否违反告知、提供符合其诊疗水平服务等专项规定，唐明阳死亡原因分析，第三附属医院是否存在其他违规等医疗过错，若存在医疗过错，其过错与唐明阳死亡有无因果关系，以及医疗过错责任程度”进行司法鉴定。一审法院该次委托程序并无不当之处。由于黎再超、唐黎、唐梅拒绝在重庆市法医学会司法鉴定所提供的《医疗损害责任司法鉴定风险告知书》上签字，导致鉴定机构对该次鉴定委托作出不予受理的处理，应视为黎再超、唐黎、唐梅放弃了该次鉴定的权利。现二审诉讼中黎再超、唐梅、唐黎再次申请司法鉴定（鉴定的事项包含于2018年3月6日那次的委托鉴定事项中）不应得到准许。由于黎再超、唐黎、唐梅并无证据证明第三附属医院在对唐明阳的诊疗过程中存在过错，故一审法院判决驳回黎再超、唐黎、唐梅的诉讼请求，并无不当。综上，黎再超、唐梅、唐黎的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11376元，由上诉人黎再超、唐梅、唐黎负担。
本判决为终审判决。
审判长 樊仕琼
审判员 段晓玲
审判员 苏致礼
二〇一八年九月二十八日
法官助理赵曦
（院印书记员蒋茜