广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第4736号
上诉人（原审被告）：从化市街口街社区卫生服务中心（原街口街医院）。
法定代表人：李国文，职务：主任。
委托代理人：罗文辉，男，汉族，1969年11月3日出生。系从化市街口街社区卫生服务中心医务科长。
委托代理人：曾扬，从化市公职律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张光良，女，汉族，1969年12月20日出生。
被上诉人（原审原告）：张咏诗，男，汉族，1940年6月4日出生。
被上诉人（原审原告）：张甫英，女，汉族，1942年3月7日出生。
被上诉人（原审原告）：张经红，女，汉族，1989年1月4日出生。
被上诉人（原审原告）：张经云，男，汉族，1990年12月18日出生。
以上五被上诉人共同委托代理人：邓登，湖南省桂阳县东升法律服务所法律工作者。
以上五被上诉人共同委托代理人：张文亲，男，汉族，1973年4月29日出生，与五位当事人是亲属关系。
上诉人从化市街口街社区卫生服务中心因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广东省从化市人民法院（2014）穗从法民一初字第17号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
经审理查明，2011年7月23日，患者张书军因身感不适，吃早餐时突然上臂、胸痛、伴大汗淋漓，在亲属陪同下到上诉人（原从化市街口街医院）进行治疗。
第一份病历记载：8：50突发双上臂、胸痛20分钟。20分钟前吃早餐时突然出现双上臂、胸痛，伴大汗淋漓，即来院急诊。
精神紧张，大汗淋漓，r26次／分，bp90／60mmhg，hr60次／分，心律不齐，双瞳等圆等大，对光反射存在，即行床边心电图，吸氧，0.9%氯化钠250ml，5%葡萄糖250ml＋硝酸甘油针5mg双管静滴。心电图示：1.窦性心动过缓伴不齐；2.高血钾症？9：00患者突发抽搐，呼吸困难，面色灰暗，心率测为0，血压为0，双瞳孔凝视，对光反射消失，即通知院领导、医务科，并呼120急救中心，并予可拉明0.375g，洛贝林3mg静注，心脏胸外按压，面罩呼吸。9：15予利多卡因0.1g＋去甲肾上腺素针2mg＋肾上腺针1mg静注，继续面罩呼吸，心脏胸外按压。9：15从化市中心120救护车人员到场并参加抢救。9：20予多巴胺针20毫克加入0.9%氯化钠250中静滴。9：22测心率0，血压0，双瞳孔散大，从化市中心医院工作人员行床边心电图示：成一直线，告知家属患者已死亡，（该处的文字有涂改痕迹），继续心肺复苏。9：43再予肾上腺针1mg＋去甲肾上腺素针1支＋利多卡因0.1g静滴5%葡萄糖250ml＋硝酸甘油40毫克静滴。继续抢救9：43患者心率0血压0，四肢冰冷，瞳孔散大固定，宣告临床死亡。第一份病历首页，患者张书军的出生日期、工作单位、职业、监护人姓名、联系地址未填写及药物过敏史未填写（第二份病历填写为暂未发现），病历第一页倒数第五行有涂改痕迹。
第二份病历记载：8：50突发双上臂、胸痛20分钟。20分钟前患者吃早餐时患者突然发现双上臂、胸痛，伴大汗淋漓，即由家属扶送我院。患者神清，精神紧张，大汗淋漓，r26次／分，bp90／60mmhg，hr60次／分，心律不齐，双瞳等圆等大，对光反射存在，即行床边心电图，吸氧，0.9%氯化钠250ml静滴，5%葡萄糖250ml＋硝酸甘油针5mg双管静滴，并告知亲属患者病重。9：00患者突发抽搐，呼吸困难，面色灰暗，测心率为0，血压为0，双瞳孔凝视，对光反射消失，即通知院领导、医务科并呼急救中心，并予可拉明0.375g，洛贝林3mg静注，0.9%氯化钠＋多巴胺20mg静注，面罩呼吸，心脏胸外按压。9：15予利多卡因0.1g＋去肾上腺素针2mg＋肾上腺针1mg静注，继续面罩呼吸，心脏胸外按压。9：15从化市急救中心120救护车人员到场并参加抢救。9：20予多巴胺针20毫克加入0.9%氯化钠250中静滴。9：22测心率0，血压0，双瞳孔散大，从化市中心医院工作人员行床边心电图示：成一直线，告知家属患者已死亡，继续心肺复苏。9：43再予肾上腺素针1mg＋去甲肾上腺素针2mg＋利多卡因针0.1g静滴5%葡萄糖250ml＋硝酸甘油5毫克静滴。继续抢救，复测心率0血压0，四肢冰冷，瞳孔散大固定，宣告临床死亡。第二份病历首页，患者张书军的出生日期、工作单位、职业、监护人姓名、联系地址未填写。
2011年8月25日，中山大学法医鉴定中心作出（20111246）病鉴字第b6892号司法鉴定意见书。分析说明：1.根据法医学尸体解剖检验，张书军体表除检见医源性针孔及浅表瘀斑外，其余体表及内脏器官未发现明显机械性损伤征象，可排除机械性暴力作用致死。2.尸体检验及组织学检验见死者左冠状动脉前降支粥样硬化；肺瘀血、水肿；全身各器官不同程度自溶。3.死者心血ige检测值为﹤16.90iu／ml，在正常参考值范围内，且肺、喉组织未见嗜酸性粒细胞渗出。以上结果提示死者生前发生药物过敏反应的病理学依据不足。综上所述，结合案情分析，张书军符合因左冠状动脉粥样硬化致心性猝死。鉴定意见：张书军符合因左冠状动脉粥样硬化致心性猝死。
2011年7月23日9时，上诉人出具病危（病重）告知书（通知单），只有医生王利华1人签名，并认为家属在告知书上拒绝签名。2011年10月28日，广州市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具给从化市卫生局的《关于中止组织医疗事故技术鉴定的函》，认为患方对医方提供的病历的真实性提出异议，决定中止组织该医案的医疗事故技术鉴定。2013年11月26日，被上诉人以医疗损害赔偿纠纷向原审法院起诉。本案在审理过程中，上诉人认为既不构成医疗事故，也不存在医疗过错，已明确不需要进行鉴定；被上诉人要求医疗过错鉴定，原审法院已明确在开庭后7日内提出书面申请，但被上诉人逾期未提出申请，并认为可推定上诉人具有过错，不再申请医疗过错责任鉴定。
另查明，死者张书军（1967年1月22日出生）的妻子张光良（1969年12月20日出生），女儿张经红（1989年1月4日出生），儿子张经云（1990年12月18日出生），父亲张咏诗（1940年6月4日出生），母亲张甫英（1942年3月7日出生）。死者张书军的父母生育有三子一女。上诉人、被上诉人双方发生纠纷后，被上诉人收到上诉人给付的现金20000元。
本案被上诉人提出的各项损失，结合庭审中双方当事人的诉辩情况及相关证据，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，参照《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》，原审法院认定被上诉人的各项损失的金额分别如下：
一、死亡赔偿金，患者张书军于2011年7月23日死亡，结合被上诉人提供患者张书军的广州市暂住证等证据证实在城镇生活，参照2012年度城镇居民人均可支配收入30226.71元／年、计算20年死亡赔偿金为604534.20元。原审法院认为，被上诉人主张死亡赔偿金604534.20元符合法律规定的计算标准，原审法院予以确认。
二、丧葬费，被上诉人主张死者丧葬费27842元。原审法院认为，被上诉人主张按照2012年广东省城镇、国有单位在岗职工平均工资标准计算6个月，被上诉人主张死者丧葬费27842元未超过法律规定的计算标准，原审法院予以确认。
三、被扶养人生活费，结合被上诉人提供患者张书军的广州市暂住证等证据证实在城镇生活。原审法院认为，被上诉人所提供的证据已能证明其生活及消费参照城镇居住生活计算，被上诉人主张被扶养人生活费按照城镇居民标准计算有理。患者张书军于2011年7月23日死亡。其中，父亲张咏诗（1940年6月4日出生），被上诉人主张的被扶养人生活费计算扶养期限为9年，即张咏诗的被扶养人生活费9795.60元×9年÷4人＝22040.10元，未超过法律规定的计算标准，原审法院予以确认；母亲张甫英（1942年3月7日出生），被上诉人主张的被扶养人生活费计算扶养期限为11年，即张甫英的被扶养人生活费9795.60元×11年÷4人＝26927.90元，未超过法律规定的计算标准，原审法院予以确认。以上被扶养人生活费合计为48968元。
四、精神损害抚慰金，被上诉人主张精神损害抚慰金100000元。原审法院认为，上诉人的医疗过错行为确实给被上诉人及其家属带来精神痛苦和打击，被上诉人主张精神损害抚慰金有理，原审法院结合上诉人的过错程度及当地的生活水平等各种因素综合考虑，原审法院酌情认定精神损害抚慰金20000元。
五、被上诉人主张的殡葬服务费4780元，原审法院认为，根据被上诉人提供的收费清单、发票，殡葬服务费是被上诉人为死者办理丧葬所支出的费用，由于被上诉人已主张丧葬费，因此，被上诉人不能重复主张殡葬服务费，故原审法院不予支持。
以上被上诉人损失总合计为701344.20元。
原审法院认为，本案是属于上诉人在治疗、抢救过程中是否存在过错而引起的赔偿纠纷。
一、关于本案的责任认定问题。根据卫医政发（2010）11号《病历书写基本规范》的规定，本案在审理过程中，结合本案的案情和当事人所提交的证据，上诉人在治疗、抢救过程中存在着如下问题：1.《病历书写基本规范》的第七条：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。第二份病历第一页倒数第五行在“告知家属患者已死亡，（该处的文字有涂改痕迹），继续心肺复苏”。该处已证明有涂改痕迹，按规定不得随便涂改，若要修改应该注明修改时间，修改人签名。2.《病历书写基本规范》的第十二条：“门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目”。第一份病历首页，患者张书军的出生日期、工作单位、职业、监护人姓名、联系地址未填写。第二份病历首页，患者张书军的出生日期、工作单位、职业、监护人姓名、联系地址未填写及药物过敏史未填写（第一份病历填写暂未发现）。3.《病历书写基本规范》的第二十二条第二十二项：“死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等”。本案在审理过程中，上诉人承认患者张书军死亡后没有死亡病例讨论记录。4.《病历书写基本规范》的第二十二条第二十三项：“病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟”。本案在审理过程中，上诉人未能提供患者张书军的病重（病危）患者护理记录。5.《病历书写基本规范》的第二十七条：“病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存”。上诉人出具病危（病重）告知书（通知单），家属（亲属）未签名，只有医生王利平1人签名，并认为家属在告知书上拒绝签名。若家属在告知书上拒绝签名的情况下，应该由医生及护士（或其他在场的医务人员、医疗机构的负责人）签名证实。
综上所述，根据中山大学法医鉴定中心作出（20111246）病鉴字第b6892号司法鉴定意见书：“结果提示死者生前发生药物过敏反应的病理学依据不足，结合案情分析，张书军符合因左冠状动脉粥样硬化致心性猝死，鉴定意见：张书军符合因左冠状动脉粥样硬化致心性猝死”。因此，张书军死亡的原因是左冠状动脉粥样硬化致心性猝死，即鉴定结论排除药物过敏反应；但上诉人在治疗、抢救过程中存在瑕疵，未按照《病历书写基本规范》进行操作，为此认定上诉人在治疗、抢救过程中存在过错，依据过错程度，上诉人应对被上诉人因患者张书军死亡造成的损失承担10%的赔偿责任。
二、关于赔偿项目及赔偿金额的认定问题。本案被上诉人提出的各项损失，结合庭审中双方当事人的诉辩情况及相关证据，本案是由于医疗过错而引致的损害赔偿纠纷，适用《民法通则》和最高人民法院的相关司法解释。为此，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，参照《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》，此次医疗过错给被上诉人造成的损失合计701344.20元，上诉人承担过错责任10%，被上诉人损失应为：701344.20×10%＝70134.42元。扣减上诉人已支付的20000元，上诉人还应赔偿50134.42元给被上诉人。
三、关于诉讼时效的认定问题。上诉人、被上诉人双方发生纠纷后，从化市卫生局委托广州市医学会进行医疗事故鉴定，由于患者对医方提供的病历的真实性提出异议，而中止组织医疗事故技术鉴定。由于被上诉人已主张权利，所以被上诉人于2013年11月26日以医疗损害赔偿纠纷起诉上诉人并未超过诉讼时效，上诉人的抗辩理由不成立，原审法院不予支持。
根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，原审判决如下：一、从化市街口街社区卫生服务中心应于原审判决发生法律效力之日起10日内赔偿50134.42元给张光良、张咏诗、张甫英、张经红、张经云。二、驳回张光良、张咏诗、张甫英、张经红、张经云的其他诉讼请求。本案受理费11161元，其中由张光良、张咏诗、张甫英、张经红、张经云负担10401元，由从化市街口街社区卫生服务中心负担760元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判后，上诉人不服，向本院提起上诉。上诉人上诉请求：1、撤销原审判决第一项，改判驳回被上诉人张光良、张咏诗、张甫英、张经红的诉讼请求或将本案发回重审。2、一审、二审的诉讼费用由被上诉人张光良、张咏诗、张甫英、张经红承担。事实和理由：1、原审判决认定事实存在多处错误，导致本案错误判决。2、原审法院没有认定上诉人医务人员在抢救生命垂危患者张书军已经尽到合理诊疗义务，在事实认定上存在重大遗漏，导致本案错误判决。3、原审法院没有采纳我中心提供的“相关医疗法律、法规依据”及“医疗文书书写依据”导致错误认为上诉人医务人员没有按照《病历书写基本规范》的规定操作。4、病历书写存在的瑕疵与上诉人的治疗、抢救过程存在过错不存在因果关系。5、原审法院适用《病历书写基本规范》的第二十二第二十二项、第二十三项、第二十七条的规定，属适用法规错误。6、患者张书军户籍所在地为湖南省桂阳县敖阳镇蓬塘村下户二组，为农村户口，原审法院参照2012年度城镇居民人均可支配收入30226.71元／年，计算20年死亡赔偿金为604534.20元，明显依据不足。7、原审法院按照城镇居民标准计算被抚养人生活费，依据不足。
被上诉人答辩：因为患者张书军是在从化就业，包括其家属也居住在从化市，老人在老家居住生活，应该按照从化市的城镇收益计算，所以上诉人的上诉理由是不成立的。原审法院只判令上诉人承担10%的赔偿责任，显失公平。综上所述，被上诉人要求改判上诉人承担全部责任，赔偿被上诉人701344.2元。
本院认为，关于本案的责任认定问题。《病历书写基本规范》第三条规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。本案中，上诉人书写的病历存在涂改痕迹，但没有修改人签名，没有注明修改时间；病历首页患者的出生日期、工作单位、职业、监护人姓名、联系地址、药物过敏史等均未填写；没有死亡病例讨论记录；病危（病重）告知书（通知单）上家属（亲属）未签名，只有医生王利华1人签名。上诉人的上述行为违反了《病历书写基本规范》的相关规定，原审结合患者的病情、上诉人对患者诊疗的情况、上诉人的过错程度等综合因素，判令上诉人对患者死亡造成的损失承担10%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。上诉人上诉认为其不应承担责任无理，本院不予支持。被上诉人答辩要求上诉人承担全部责任，由于被上诉人未就本案提起上诉，且其请求没有事实和法律依据，本院不予支持。
关于残疾赔偿金和被抚养人生活费的计算标准问题。患者张书军虽为农村户口，但其提供的暂住证等可证实其在城镇生活，原审法院参照2012年广东省城镇居民人均可支配收入及城镇居民人均消费性支出，计算其死亡赔偿金及被抚养人生活费并无不当，本院予以维持。
综上，上诉人的上诉理由均不成立，本院不予采纳。原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费3781元，由张光良、张咏诗、张甫英、张经红、张经云负担3680元，由化市街口街社区卫生服务中心负担101元。二审案件受理费101元，由从化市街口街社区卫生服务中心负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷丰民
代理审判员 康玉衡
代理审判员 李 婷
二〇一四年十一月六日
书 记 员 石俊鹏
李燕银