陕西省高级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)陕民再56号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陈红梅，女，汉族，1969年2月28日出生，农民。
委托代理人：阮班庆，男，汉族，1962年2月26日出生，农民。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：阮金传，男，汉族，1964年2月1日出生，农民。
法定代理人：陈红梅，女，汉族，1969年2月28日出生，农民。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：阮林芳，男，汉族，1996年10月10日出生，学生。系陈红梅之子。
被申请人（一审被告、二审上诉人）：商南县医院。住所地：陕西省商南县五里铺村河南组。
法定代表人：王建忠，系该院院长。
委托代理人：刘思珠，男，汉族，1968年7月11日出生，系该院副院长。
再审申请人陈红梅、阮金传、阮林芳因与商南县医院医疗损害责任纠纷一案，不服陕西省商洛市中级人民法院（2016）陕10民终59号民事判决，向本院申请再审。本院于2017年5月9日作出（2017）陕民申470号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，开庭审理本案。再审申请人陈红梅及其委托代理人阮班庆、被申请人商南县医院的委托代理人刘思珠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
陈红梅、阮金传、阮林芳申请再审称，商南县医院在阮班玉剧烈头痛长达20余小时期间，除打一针与患者病症禁用的盐酸曲马多注射液外，没有对病因做任何检查诊断，延误了最佳治疗时机，导致患者成了植物人，应承担造成损害的全部责任。商南县医院给患者注射禁用的注射液违反诊疗规范，存在重大过错。一、二审法院确定商南县医院承担30%的责任比例过低，其应当承担75%以上的赔偿责任。北京华夏物证鉴定中心和十堰天平司法鉴定中心的鉴定意见论据充分，具有科学依据。陕西正义司法鉴定中心的鉴定意见没有对商南县医院使用曲马多是否错误，颅内动脉瘤的检查、诊断、治疗、颅内再次出血的预见作出评价。陕西正义司法鉴定中心采取相关专家直接参与鉴定，违反了《司法鉴定通则》规定，鉴定意见回避了重要的鉴定问题，且程序违法，一、二审予以采信是错误的。一、二审判决护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、材料费、精神抚慰金以及案件受理费、鉴定费、出庭质证费等错误。请求依法改判商南县医院按75%以上比例承担赔偿责任。
商南县医院辩称，二审判决认定事实清楚，证据确实充分，程序合法，适用法律正确，依法应予维持。申请人主张的事实和理由不能成立。申请人主张医方在对患者注射盐酸曲马多后没有任何病因检查因此延误最佳治疗时机是主观臆断，没有任何证据和科学依据；申请人认为医方使用盐酸曲马多违反诊疗规范，应当推定医疗过错没有法律和科学依据。二审判决医方承担30%的责任是合法适当的。阮班玉因颅脑出血入院治疗，本身属于重大疾病，有严重的医疗风险，其二次颅内出血必然有其自身的病重因素，绝非医方未及时发现并处理造成的。医方有一定过错，并不是阮班玉成植物人至死亡的主要原因，应承担相应责任，二审判决认定30%的责任是合法合理的，对赔偿数额的计算是正确的。申请人称陕西正义司法鉴定中心的鉴定程序违法，是对专家咨询和鉴定人鉴定的混淆和曲解。请求驳回申请人的再审请求。
陈红梅、阮金传、阮林芳向一审法院起诉请求：商南县医院赔偿医疗费303047.40元、护理费186600元、住院伙食补助费55980元、营养费37720元、丧葬费15146.50元、死亡赔偿金313900元、被扶养人阮林芳的抚养费61411元、被扶养人阮金传的抚养费145040元、精神抚慰金90000元、交通费4754.20元、住宿费590元、鉴定费25300元、材料费1527.50元、鉴定人出庭差旅费3600元，共计1244616.60元。一审法院认定：2002年12月27日，原告陈红梅丈夫阮班玉因“突发偏瘫、失语、意识障碍半小时”到商南县医院住院治疗，被商南县医院诊断为：“1、左侧基底节出血（内侧型）；2、左侧颅内动脉瘤。补充诊断：1、动脉瘤二次破裂出血；2、继发性脑室出血脑室铸型；3、左侧小脑帝切迹疝。”商南县医院即时行CT导向钻孔置管冲洗引流术，12月30日下午1时，阮班玉诉头痛，医院采取“继续观察，暂不复查CT”办法。2003年1月6日阮班玉尿道口流出鲜血，其突拔尿管，经CT检查原部位再出血，商南县医院行开颅血肿清除术。后商南县医院针对阮班玉病情，分别又于1月9日、10日、14日作了左侧脑室穿刺、亚冬眠疗法、气管切开手术。2003年4月2日，阮班玉出院，出院时系植物人状态。阮班玉在商南县医院支付医疗费40647.60元；阮班玉出院后在商南县富水中心卫生院住院治疗至2008年2月7日死亡，在富水中心卫生院支付医疗费132608.78元，外购施捷茵注射液等药125431元，阮班玉共支付医疗费298687.38元。2007年5月27日，经商洛市医学会鉴定认为：1、患者现处于植物人状态的事实客观存在；2、经核实，医方及相关医务人员具有合法的执业资格；3、医方在2002年12月27日至2003年4月2日接诊治疗患者的医疗活动中，采取了手术、降低颅压、控制血压、预防并发症及对症治疗，符合医疗常规；4、患者家属反映2003年1月5日下午4时患者出现剧烈头痛的情况属实，医方医生虽然进行了对症处理却没有详细书写病程记录，向患者家属交待病情，但根据1月5日至6日特别护理记录单记录分析：2003年1月5日下午至1月6日上午12时前患者的重要生命体征均没有表现再次脑出血的改变，1月6日下午1时发现病情明显变化后医方即进行检查治疗，处理是积极的；5、综上分析：医疗活动中虽然存在有病程记录书写不够详细、规范，对患者病情变化向家属解释不够全面的缺陷，但与患者的人身损害后果无直接因果关系。本病例不属于医疗事故。2008年1月30日，陕西省医学会认为：1、患者系自发性脑出血，左侧基底区脑内血肿破入脑室诊断是正确的；2、治疗、手术包括第一次锥孔引流术，第二次开颅清除血肿是及时正确的;3、根据原始病历及特护记录记载，2003年1月6日1PM以前患者生命体征平稳，意识、呼吸、脉搏均无明显异常变化；1月6日1PM出现瞳孔变化，血压升高，给予复查头颅ＣＴ并及时开颅清除血肿，处理得当；４、患者目前状况是由脑出血疾病自然转归所致与医疗行为无因果关系；５、医方在治疗过程中存在病历书写不够及时、详细。本病例不构成医疗事故。2010年12月20日，陈红梅等委托北京市丰友律师事务所委托北京华夏物证鉴定中心鉴定，鉴定认为商南县医院在对被鉴定人阮班玉的治疗过程中存在延误诊断治疗的医疗过错，该过错与被鉴定人再次脑出血后发生严重脑损害，以致发展为植物人状态的损害后果之间存在一定的因果关系。本案审理过程中，商南县医院提出司法鉴定申请，就县医院对阮班玉的医疗行为是否存在过错？如有过错，致阮班玉植物人状态以致死亡有无因果关系？因果关系的参与度是多少进行鉴定。商洛市中级人民法院司法技术室委托陕西正义司法鉴定中心进行了鉴定，鉴定认为：1、商南县医院对阮班玉的医疗行为存在过错，与阮班玉植物人状态有一定的因果关系，医方负有10%的责任；2、阮班玉自商南县医院出院4年9个月后死亡，因为未提供死亡时相关资料，无法确定其死亡与商南县医院有无因果关系。2013年3月19日，陈红梅自行委托湖北省十堰天平司法鉴定中心对阮班玉死亡进行医疗过失鉴定，同年4月9日，该中心作出[2013]临鉴定第0240号司法鉴定意见书，分析说明及鉴定意见：1、临床医学治疗脑出血的有效方法是止血＋脑出血钻孔置管引流，治疗效果按目前医疗水平不能预见的，有的病例能完全治愈，但也有的病例并发症反复，但被鉴定人在商南县医院住院治疗期间，医院应预见被鉴定人继发性脑出血并发症及防止病情恶化为应尽的医疗注意义务，司法鉴定应以应尽的医疗注意义务中的疏忽、懈怠、不符合医疗原则的治疗方法为标准评定医疗过失责任，医院尽到医疗注意义务出现并发症，医院不承担责任，反之医疗行为应尽注意义务而未尽注意义务出现并发症，医院需要承担过失责任。2、被鉴定人2002年12月27左基底节区脑出血急诊脑出血钻孔置管引流术后，治疗处在康复期，术后病程记录有警示提醒“如病情加重，及时复查CT”；2003年1月5日下午被鉴定人出现剧烈头痛是病情变化的临床表现，医院对这一病情变化的医疗处置未尽到医疗注意义务存在以下两方面的医疗过失：一是医院对出现的病情变化没有尽到及时查明头痛原因，没有及时的进行头部CT检查，对预见的并发症的发生及防止病情恶化存在疏忽，懈怠的医疗过失；二是医院在出现病情变化时注射了中枢性镇痛药物“曲马多”不符合医疗原则，其注射曲马多镇痛遮盖了病情变化以致未能及时诊断继发性脑出血延误有效治疗时间造成了损害后果存在医疗过失。4、被鉴定人继发性脑出血后未进行及时脑出血钻孔置管引流，继发性脑出血造成新的病理损害致被鉴定人植物状态。5、商南县医院存在医疗过失与被鉴定人继发性脑出血致植物状态之间存在一定的因果关系，建议商南县医院承担医疗过失的主要责任（75%左右）较为合理。陈红梅据此要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金等各项损失1244616.60元。另查明，原审判决生效后，商南县医院已履行判决义务，向陈红梅等给付赔偿款84355.74元。一审法院对相关证据分析认定如下：1、商南县医院的病程记录材料，陕西正义司法鉴定中心鉴定人李平钧于2011年6月20日书写的合议记录复印件，商洛市、陕西省医学会两次医疗事故鉴定可证实阮班玉的病情，治疗过程，同时证明商南县医院对病程记录书写不够详细、规范，本病例不构成医疗事故的事实；北京华夏物证鉴定中心、陕西正义司法鉴定中心的鉴定意见，能够证实商南县医院在2002年12月27日手术后，对阮班玉病情危重程度认识不够，检查不及时，病程记录不详细，特别是在阮班玉主诉头痛时未能及时CT检查或采取其他方法，查明头痛原因，未尽注意义务，商南县医院存在一定的医疗过错，致阮班玉植物人状态有一定的因果关系。2、2013年3月19日，原告陈红梅自行委托湖北省十堰天平司法鉴定中心对阮班玉死亡进行医疗过失鉴定，同年4月9日，该中心作出[2013]临鉴定第0240号司法鉴定意见书，该鉴定意见书在委托鉴定事项中仅载明医疗过失鉴定，没有对医疗过错与致阮班玉植物人状态损害结果之间是否存在因果关系及医疗过错参与度的鉴定委托。而该鉴定意见书第5项“商南县医院存在医疗过失与被鉴定人继发性脑出血致植物状态之间存在一定的因果关系，建议商南县医院承担医疗过失的主要责任（75%左右）较为合理”没有法律依据，同时，超出了委托鉴定事项范围。综合上述理由，原告陈红梅提交的湖北省十堰天平司法鉴定中心作出[2013]临鉴定第0240号司法鉴定意见书第5项不予采信。3、当事人当庭陈述及商南县医院的病案材料和商南县富水中心卫生院的医疗费单据、处方、2003年4月2日-12月21日、2008年2月1日-2月7日的病案材料能够证实阮班玉的病情、治疗情况、住院时间、医疗费用的事实。阮班玉在商南县医院花医疗费40647.60元、在商南县富水中心卫生院住院治疗至2008年2月7日死亡，在富水中心卫生院花医疗费132608.78元，外购施捷茵注射液等药125431元，阮班玉共计支付医疗费298687.38元，予以认定。4、陈红梅等主张丧葬费15146.50元、死亡赔偿金15695元×20年＝313900元，被告无异议，予以认定。5、庭审中，陈红梅要求赔偿护理费186600元，自阮班玉2002年12月27日入院至2008年2月7日死亡，计1866天，每天50元，按2人计算。该院结合阮班玉病情及当年当地用工标准，按1人计算，每天30元较为合理，认定护理费55980元。6、庭审中，陈红梅要求赔偿住院伙食补助费55980元，自阮班玉2002年12月27日入院至2008年2月7日死亡，计1866天，每天30元。该院结合当年当地实际情况，按1866天，每天10元计算，认定住院伙食补助费18660元。7、庭审中，陈红梅要求赔偿营养费37720元，自阮班玉2002年12月27日入院至2008年2月7日死亡，计1866天，每天20元。该院结合当年当地实际情况，按1866天，每天10元计算，认定营养费18660元。8、陈红梅当庭陈述被抚养人阮林芳生活费，陈红梅家庭自2008年始即在县城居住，应按城镇居民标准计算，阮林芳生于1996年10月，阮班玉死亡时间为2008年2月，被抚养人阮林芳被抚养时间为7年8个月，阮林芳的生活费为(11822元×7年＋11822元÷12个月×8个月)÷2＝45317.60元；被扶养人阮金传生活费，依据原魏家台村、镇证明和阮金传的残疾人证，阮金传系智力二级残疾，阮班玉接替其父之班，对阮金传有扶养义务，应予考虑，其居住在农村，应按农村居民标准算，计算为3794元×20年＝75880元。此两项共计为121197.60元。9、陈红梅等诉讼的住宿费590元,该费用确系鉴定及其他地方产生，认定住宿费590元。10、陈红梅等诉讼的精神抚慰金（3人）90000元，庭审中，商南县医院认为按照当地实际20000元合理，依据事实，认定精神抚慰金20000元。11、陈红梅等要求赔偿交通费4754.20元，其中用于陕西正义司法鉴定中心、北京华夏物证鉴定中心鉴定时产生的交通费1842元予认定，其余交通费与治疗、鉴定等无关，不予确认，认定交通费1842元。12、陈红梅等要求赔偿鉴定费25300元，用于华夏鉴定费20800元，其中鉴定费10000元应予认定，律师代理费10800元，不予认定；陈红梅支付湖北省十堰天平司法鉴定中心鉴定费4300元，支付鉴定人员出庭作证费用2000元，根据实际，酌情认定3000元。经该院审查综合认定陈红梅鉴定费13000元。13、原告陈红梅要求赔偿材料费1527.50元，其中与本案认定的鉴定有关的材料费729.50元予以认定，其余费用不予认定。一审法院判决：原告陈红梅、阮林芳、阮金传诉讼的阮班玉医疗费298687.38元、护理费55980元、丧葬费15146.50元、死亡赔偿金313900元、住院伙食补助费18660元、营养费18660元、被抚养人阮林芳生活费45317.60元、被扶养人阮金传生活费75880元、交通费1842元、住宿费590元、材料费927.50元、鉴定费13000元、精神抚慰金20000元，合计878590.98元，由被告商南县医院在本判决生效后20日内向原告赔偿30%，即263577.29元（含已付84355.74元）。
商南县医院以及陈红梅、阮金传、阮林芳均不服一审判决。商南县医院上诉请求：将本案发回重审或依法改判商南县医院不承担陈红梅等主张的死亡赔偿金、丧葬费、材料费等费用，商南县医院不应承担30%的次要责任。陈红梅、阮金传、阮林芳上诉请求：依法撤销陕西正义司法鉴定中心司鉴[2011]第05018号司法鉴定书及一审民事判决认定医方30%的赔偿责任，查清事实改判；商南县医院承担本案一、二审全部诉讼费用。二审法院认为，本案为陈红梅、阮金传、阮林芳与商南县医院之间的医疗损害责任纠纷，患者阮班玉在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，致其在诊疗活动中受到损害，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。本案在二审中主要的争议焦点为：1、陕西正义司法鉴定中心陕正义司鉴[2011]05018号司法鉴定书的鉴定程序是否合法，一审判决确定北京华夏物证鉴定中心意见、十堰天平司法鉴定中心意见部分内容与陕西正义司法鉴定中心鉴定意见相印证，予以采信是否正确。陕西正义司法鉴定中心陕正义司鉴[2011]05018号司法鉴定是诉讼中经商南县医院申请由商洛市中级人民法院委托的具有鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见，鉴定程序合法，结论客观真实，应作为有效证据。根据《司法鉴定程序通则》第三十三条第一款之规定：“鉴定过程中，涉及复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。”依据该规定，陕西正义司法鉴定中心邀请省、市医学专家进行听证符合本案案情需要，其出具的陕正义司鉴[2011]第05018号司法鉴定书亦是由具有鉴定资质的鉴定人作出。李平钧作为本案的鉴定人，其于2011年6月20日向法院出具的证词，明确表示商南县医院具有医疗过错，参与度为10%，其出具证词是对其作出的鉴定意见的进一步说明，与该中心作出的鉴定意见并无矛盾之处。因此，陈红梅等上诉认为陕正义司鉴[2011]05018号司法鉴定邀请了省、市医学会专家参与鉴定并合议鉴定结论，李平钧的证词与鉴定意见相矛盾，该鉴定程序违法的上诉理由不能成立，该院不予支持。作为法定证据种类之一的鉴定意见，法律上允许其由当事人提供。因此，商南县医院上诉认为陕西正义司法鉴定中心的鉴定意见书是本案唯一合法有效的鉴定证据的上诉理由不能成立，该院不予支持。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条之规定，一方当事人对另一方当事人自行鉴定的反驳，必须提供证据。虽商南县医院对陈红梅自行委托的北京华夏物证鉴定中心鉴定意见及十堰天平司法鉴定中心鉴定意见予以反驳，但未向法院提供证据。因此，一审判决对华夏物证鉴定中心鉴定意见及十堰天平司法鉴定中心司法鉴定意见，结合本案其他证据材料，确定以上两份鉴定意见与陕正义司鉴[2011]05018号司法鉴定相一致的内容予以认定并无不当。商南县医院上诉认为一审判决对以上两份鉴定认定错误的上诉理由不能成立，该院不予支持。2、原审判决适用法律是否正确，责任划分是否适当。《中华人民共和国民法通则》第106条第二款规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”阮班玉入住商南县医院治疗期间，商南县医院对阮班玉病情危重程度认识不够，术后检查不及时，病程记录不详细，措施欠得力，特别是在阮班玉主诉头痛时未能及时CT检查或其他方法，查明头痛原因，未尽应尽的注意义务，存在一定的医疗过错。商南县医院对阮班玉的损害应根据其过错程度承担相应的赔偿责任。而医疗过错参与度并不是法院确定赔偿比例的唯一认定标准，医疗损害赔偿责任的比例应由人民法院结合案件事实根据过错程度予以划分。一审判决商南县医院承担30%的赔偿责任，具有事实和法律依据。商南县医院上诉认为本案按B级10%的参与度确定赔偿责任范围为1－20%的上诉理由不能成立，该院不予支持。3、商南县医院对阮班玉使用盐酸曲玛多是否具有过错。虽盐酸曲玛多注射液说明书标注有禁忌事项，但陈红梅仅依据其药物说明书证明商南县医院对该药物的使用具有过错，依据不足。陈红梅不能证明商南县医院对阮班玉注射盐酸曲玛多注射液后，具有延误诊断治疗的过错。故陈红梅、阮金传、阮林芳上诉认为商南县医院对阮班玉使用盐酸曲玛多具有过错的上诉理由不能成立，该院不予支持。4、阮班玉因医疗损害产生的各项损失原审计算标准是否正确。一审判决对阮班玉因医疗损害产生的护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金计算标准符合当地经济水平和客观实际，应予确认。陈红梅等上诉认为护理费应按2人计算，每天应按50元计算，住院伙食补助费每天应按30元计算，营养费每天应按20元计算及精神抚慰金应按3人计算的上诉理由均不能成立，该院不予支持。依据《诉讼费用交纳办法》第二十九条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十四条第三款之规定，一审判决确认陈红梅等负担本案70%的案件受理费、鉴定费及出庭质证费用并无不当。陈红梅、阮金传、阮林芳上诉认为案件受理费应予免交，鉴定费应由商南县医院自行承担，出庭质证费按比例负担错误的上诉理由缺乏依据，该院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理适当，应予维持。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。
围绕当事人的再审请求，本院对有争议的证据和事实认定如下：本院对本案基本事实的认定同一、二审判决。但一审判决在证据分析认定时，对陈红梅等人主张的护理费、住院伙食补助费、营养费认定有误。陈红梅一审请求商南县医院应承担阮班玉2002年12月27日入院至2008年2月7日死亡期间共计1866天的护理费按2人每天50元计算，为186600元；住院伙食补助费55980元，以每天30元计算；营养费37720元，以每天20元计算。商南县医院在一审法院开庭审理时明确表示，对陈红梅等人主张的护理费、住院伙食补助费、营养费的标准无异议。另查明，陕西省商洛市中级人民法院（2016）陕10民终59号民事判决发生法律效力后，该判决已经履行完毕。
本院再审认为，关于司法鉴定及商南县医院应该承担的责任比例问题。在本案审理期间，经人民法院委托陕西正义司法鉴定中心就商南县医院对阮班玉的医疗行为是否存在过错；如有过错，致阮班玉植物人状态以至死亡有无因果关系；因果关系的参与度进行司法鉴定。陕西正义司法鉴定中心在鉴定中邀请医学专家进行听证，后由有鉴定资质的鉴定人作出鉴定结论，其鉴定程序并未违反相关规定，其结论应当作为人民法院裁判依据。陕西正义司法鉴定中心鉴定意见为：1、商南县医院对阮班玉的医疗行为存在过错，与阮班玉植物人状态有一定因果关系，医方负有10%的责任；2、阮班玉自商南县医院出院4年9个月后死亡，因为未提供死亡时相关资料，无法确定其死亡与商南县医院有无因果关系。一、二审法院依据上述结论，结合本案案件事实，认定商南县医院承担30%的赔偿责任，已充分保护了患者家属陈红梅等人的权益。陈红梅等人申请再审称陕西正义司法鉴定中心鉴定程序违法，原判决采信该鉴定结论以及认定商南县医院承担30%赔偿责任比例错误的理由不能成立。
关于护理费、住院伙食补助费以及营养费的认定。本案在商南县人民法院重审期间，陈红梅等人主张每天护理费为50元、住院伙食补助费30元、营养费20元，庭审中商南县医院明确表示无异议，原判决对护理费按每天30元标准，住院伙食补助费、营养费每天各按10元标准计算明显有误。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理费原则上为一人，但医疗机构有明确意见的，可以参照确定护理人数。陈红梅等人未提供相关证据证明护理人数为2人，故原判决按一人计算护理费并无不当。阮班玉2002年12月27日住院至2008年2月7日死亡，住院天数为1866天。其护理费应为：1866×50元=93300元；住院伙食补助费为1866×30元=55980元；营养费为1866×20元=37320元。上述三项费用共计186600元，商南县医院按30%的比例承担，应为55980元。一、二审判决对该三项费用共认定为93300元，商南县医院承担30%，即27990元。本院对该三项费用数额应予变更。其余费用数额维持不变，即商南县医院在原判决基础上应再支付陈红梅等人27990元。
综上，原判决认定案件事实清楚，适用法律正确，唯对阮班玉的护理费、住院伙食补助费、营养费的数额认定有误，陈红梅等人申请再审的部分请求应予支持。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销陕西省商南县人民法院（2015）商南民初字第00169号民事判决；
二、撤销陕西省商洛市中级人民法院（2016）陕10民终59号民事判决；
三、在本判决生效之日起15日内，商南县医院支付陈红梅、阮林芳、阮金传赔偿金291567.29元（含已支付的263577.29元）。
四、驳回陈红梅、阮金传、阮林芳的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4130元，鉴定费7786元（含鉴定人出庭质询费）计11916元，陈红梅、阮金传、阮林芳负担8341元，商南县医院负担3575元；二审案件受理费5130元，陈红梅、阮金传、阮林芳负担1000元，商南县医院负担4130元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张向阳
审 判 员 张明霞
代理审判员 吴 鹏
二〇一七年七月十八日
书 记 员 许 岚