南京市秦淮区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）秦商初字第638号
原告南京皓泽建材有限公司（以下简称皓泽公司），住所地南京市江宁区岔路口经纬花园B3－301。
法定代表人蒋福初，总经理。
委托代理人王剑，江苏天茂律师事务所律师。
委托代理人孙秋秋，江苏天茂律师事务所律师。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称太平洋财险江苏分公司），住所地南京市秦淮区洪武路137号10－12A层。
代表人孙海洋，总经理。
委托代理人王臻，江苏联勤律师事务所律师。
原告皓泽公司与被告太平洋财险江苏分公司保险纠纷一案，原告皓泽公司于2013年7月5日向本院起诉，本院于同日立案受理，依法由审判员王芃适用简易程序，于2013年8月5日公开开庭进行了审理。原告皓泽公司的委托代理人王剑，被告太平洋财险江苏分公司的委托代理人王臻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告皓泽公司诉称，原告为其所有的苏AX车辆向被告投保机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）、机动车第三者责任保险（以下简称三责险）。2011年4月23日18时左右，潘某某驾驶苏AX车辆在南京市山西路路口将曹某撞伤。事故发生后，原告向曹某赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费等各项损失共计人民币51322.53元。2013年1月14日，原告就上述损失向被告进行理赔，被告仅赔付原告人民币25048.63元，余款26273.9元则拒绝赔付。原告故诉至法院请求判令被告赔偿原告理赔款人民币21023.9元，判令诉讼费由被告承担。
被告太平洋财险江苏分公司辩称，对于本案交通事故发生及原告为其车辆在被告处投保的事实不持异议。在南京市鼓楼区人民法院审理曹某与潘某某、皓泽公司、太平洋财险江苏分公司机动车交通事故责任纠纷一案时，根据各方当事人在法院主持下自愿达成的协议，被告已在交强险限额内向曹某赔偿78650元。由于当时曹某已经定残，被告向其支付的赔偿款中含残疾赔偿金，根据有关规定，定残即视为治疗终结，曹某无权再主张二次手术费及与二次手术有关的护理费。原告自愿承担曹某的后续治疗费及护理费，该部分费用不应由被告承担。调解书中明确鉴定费及财产损失由原告承担，此系原告与曹某超出法定责任之外的约定，不应由被告承担。本案被告已经履行了赔偿责任，不应再向原告赔偿。原告主张的赔款中含原告自愿承担的二次手术费及护理费10500元、财产损失330元、鉴定费2640元，其余均为医保外用药的医药费。请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2010年7月5日，原告为其所有的苏AX车辆向被告投保交强险及商业险，被保险人为原告，保险期间自2010年7月6日起至2011年7月5日止。商业险包括三责险（保险金额为300000元）及不计免赔、车辆损失险（保险金额为251800元）及不计免赔等。交强险保险条款第八条约定：“在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区），被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡伤残赔偿限额为110000元；（二）医疗费用赔偿限额为10000元；（三）财产损失赔偿限额为2000元。……死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、……残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费”。商业险适用太平洋财产保险股份有限公司神行车保机动车综合险（2009）版（以下简称保险条款）。三责险条款第六条约定：“保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或者财产的直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。”第十三条约定：“保险机动车发生保险事故后，未经保险人事先书面同意，被保险人自行承诺或者支付的任何赔偿项目及金额，对保险人均不具有约束力，保险人有权依据法律规定及本合同约定重新核定损失金额或拒绝赔偿不属于保险责任范围内的费用。”第十四条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。”
2011年4月23日18时许，潘某某驾驶原告所有的苏AX车辆由东向西行驶至南京市山西路路口时，将骑电动自行车行至此处的曹某撞倒致伤。南京市公安局交通管理局第五大队作出道路交通事故认定书，认定苏AX车辆驾驶人潘某某承担事故的全部责任。曹某于事发当日前往东南大学附属中大医院住院治疗，被诊断为“左胫骨平台粉碎性骨折”，于2011年5月9日出院。同年11月18日，经东南司法鉴定中心鉴定：曹某构成十级伤残。2012年6月26日，原告再次前往医院进行内固定取出手术，并于2012年11月向南京市鼓楼区人民法院起诉，要求潘某某、皓泽公司、太平洋财险江苏分公司赔偿其因交通事故产生的各项损失。该案在审理过程中，潘某某和皓泽公司在2012年11月27日的开庭审理中提出曹某应当在治疗终结后进行伤残等级鉴定，如果曹某主张残疾赔偿金，就不能再主张后续治疗费的抗辩意见。该案经南京市鼓楼区人民法院主持调解达成协议，南京市鼓楼区人民法院于2012年11月27日出具（2012）鼓民初字第4312号民事调解书，确认：1、太平洋财险江苏分公司在交强险限额内向曹某赔偿78650元，另太平洋财险江苏分公司已垫付医疗费10000元。；2、对于曹某的二次手术费及护理费10500元，由曹某和潘某某各半承担；3、对于超出交强险限额的曹某自行支付的医疗费及伙食补助费、营养费合计1940元，由潘某某承担；对于鉴定费2640元和财产损失330元，也由潘某某承担。4、潘某某给付的现金9000元及住院期间护理费1000元，合计10000元，曹某应予返还；潘某某垫付的其他医疗费自行至太平洋财险江苏分公司理赔。
另查明，事故发生后，曹某用于就诊及住院产生医药费44576.14元和急救车费用100元；曹某在定残之后再次住院治疗行内固定取出手术，支出医药费10404.39元及护理费100元。被告已在交强险医疗费用限额项下为曹某垫付10000元。被告向曹某赔偿的78650元包含：交强险死亡伤残赔偿限额项下赔偿曹某护理费4800元、助行器204元、误工费15864元、残疾赔偿金52682元、精神损害抚慰金4500元、交通费300元，以上合计78350元；交强险财产损失赔偿限额项下赔偿曹某财产损失300元。
此后，原告向被告申请理赔如下费用：曹某用于就诊及两次住院的医疗费中超出交强险医疗费用限额的部分45080.53元（急诊及第一次住院医疗费44576.14元+急救车费用100元+第二次住院医疗费10104.39元－被告承担医疗费10000元）、潘某某根据（2012）鼓民初字第4312号民事调解书确定承担的曹某住院伙食补助费及营养费1940元、鉴定费2640元和财产损失330元、护理费1332元（第一次住院期间护理费1232元+第二次住院期间护理费100元），以上合计51322.53元。被告经审核向原告支付赔偿款25048.63元。
以上事实，有交强险保险单、商业险保险单、保险条款、道路交通事故认定书、南京市鼓楼区人民法院开庭笔录、调解笔录、（2012）鼓民初字第4312号民事调解书、东南大学附属中大医院门急诊收费收据2张、出院记录2份、住院费用清单2份、住院收费收据2份、南京市急救中心收费收据、护理费发票、太平洋产险南京分公司医疗费用核定金额明细单、当事人陈述等证据予以证实。
本院认为，依法成立的合同受法律保护。原告与被告之间签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合法有效，双方均应全面履行合同约定的义务。原告作为被保险人，在保险事故发生后，有权向被告申请赔偿保险金，被告则应按保险合同的约定在赔偿限额范围内承担赔偿责任。
根据保险条款的约定，保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或者财产的直接损失，对于超出交强险赔偿限额的部分，保险人应予赔偿。本案中，曹某在事故发生后因就诊及第一次住院产生的医疗费44576.14元、住院伙食补助费和营养费1940元，合计46516.14元，其中被告已在交强险医疗费用赔偿限额项下支付10000元，其余36516.14元作为超出交强险医疗费用赔偿限额的部分，应由被告在三责险范围内向原告赔偿。至于被告提出上述医疗费中医保外用药不予理赔的抗辩事由，本院认为，被告提供的保险条款第十四条系格式条款，被告认为上述条款的含义是“医保外用药不予理赔”，而原告对此不予认可，因此在该条款涵义不明确的情况下，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，即根据该条款不能得出“医保外用药不予理赔”的结论。并且，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告提供的保险条款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的约定属于部分免除保险人义务的条款，被告未提供证据证明其向原告已尽到告知义务且对上述条款的具体内容作出明确的解释。因此，该条款中即使含有“医保外用药不予理赔”的含义，也不能发生法律效力。原告主张曹某的二次手术费10500元中由潘某某承担的一半即5250元应由被告赔付，被告提出此费用发生在曹某确定伤残等级之后，根据相关规定，定残即视为治疗终结，曹某无权再主张二次手术费，故被告不应承担上述费用。对此，本院认为，根据相关法律规定，伤残鉴定应当在治疗终结后进行。本案中，曹某在治疗尚未终结的情况下进行伤残等级鉴定，并以伤残等级鉴定为依据，在交强险限额内向被告主张残疾赔偿金和精神损害抚慰金。此后曹某再主张二次手术费不符合相关法律规定，南京市鼓楼区人民法院的庭审笔录中也记录有潘某某及原告关于曹某不应在获赔残疾赔偿金和精神损害抚慰金后再主张二次手术费的抗辩，表明潘某某和原告对于上述款项的支付不属于法定赔偿范围这一事实是明知的，潘某某在南京市鼓楼区人民法院主持调解的过程中，表示自愿承担曹某二次手术费的一半，此系潘某某处分自己权利义务的行为，对被告不具有法律约束力，因此，原告要求被告赔付曹某二次手术费的一半5250元，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。鉴定费系受害人为查明伤情所支出的必要、合理的费用，且被告也根据上述伤残鉴定报告在交强险限额内向曹某赔偿了残疾赔偿金和精神损害抚慰金，因此，原告主张鉴定费2640元于法有据，本院予以支持。关于原告主张被告赔付财物损失330元，本院认为，根据鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第4312号民事调解书，被告已在交强险财产损失赔偿限额项下赔偿曹某财物损失300元，对于原告自愿承担超出上述金额的部分，原告主张由被告在三责险范围内赔付，依据不足，本院对此不予支持。原告主张被告赔付护理费1332元，其中含第一次住院期间的护理费1232元（2011年4月23日至5月9日，按14天×88元的标准计算）及二次手术产生的护理费100元，对此，本院认为，被告在交强险死亡伤残赔偿限额项下赔偿曹某的护理费4800元中已包含曹某在第一次住院期间的护理费，因此原告主张被告在三责险范围内再赔付护理费1232元，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。至于二次手术期间的护理费100元，不属保险公司赔偿范围，本院对此亦不予支持。
综上，被告应向原告赔付保险金合计为39156.14元（医疗费、住院伙食补助费和营养费36516.14元+鉴定费2640元）。被告已向原告理赔25048.63元，故还应向原告支付保险金14107.51元（39156.14元-25048.63元）。
依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、第四十四条第一款、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条第（一）项、第二十三条第一款、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告太平洋财险江苏分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告皓泽公司保险金人民币14107.51元。
二、驳回原告皓泽公司的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费457元，减半收取为228.5元，由原告皓泽公司负担122.5元，被告太平洋财险江苏分公司负担106元（被告太平洋财险江苏分公司应负担的案件受理费106元已由原告皓泽公司向本院预交，被告太平洋财险江苏分公司应于本判决生效之日起十日内向原告皓泽公司支付。原告皓泽公司预交的案件受理费中剩余228.5元，由本院退回）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。（江苏省南京市中级人民法院开户行：农行南京市鼓楼支行，帐号：10105901040001276）
审 判 员 王芃
二〇一三年九月十三日
见习书记员 沈娟