江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)苏01民终9915号
上诉人(原审原告)：马斌昌，男，1959年8月20日出生，汉族，农民，住陕西省安康市汉滨区。
上诉人（原审原告）：邹恩春，女，1965年1月7日出生，汉族，农民，住陕西省安康市汉滨区。
上述两上诉人的委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师
上述两上诉人的委托诉讼代理人：孙璐，江苏建康律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：江苏省人民医院，住所地南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人：唐金海，江苏省人民医院院长。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。
上诉人马斌昌、邹恩春因与被上诉人江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2016）苏0106民初7252号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月14日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人马斌昌、邹恩春的委托诉讼代理人王金宝、孙璐及上诉人邹恩春，被上诉人江苏省人民医院的委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
马斌昌、邹恩春上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人的一审诉讼请求。事实与理由：1.一审认定江苏省人民医院承担50%责任依据不充分，江苏省人民医院应承担主要责任。首先，医方2016年7月13日B超检查诊断“脾静脉增粗迂曲”显属误诊。其次，江苏省医学会将“患者系非腹部症状为主诉就诊”作为减轻医方责任的因素，一审法院对此予以采信，无任何法律依据。再次，江苏省医学会在2017年7月17日的答复函中称脾动脉瘤“发生率不高，发生自发破裂的更少，即使明确诊断也不是都需手术处理”、“即使及时诊断，也未必在第一时间手术处理”，既与诊疗规范明显不符，也与其在鉴定书中所作的“潜在脾动脉瘤一旦发生破裂，病情凶险，死亡率高”、“失去了患者生前脾动脉瘤的诊断及治疗的机会”、“再次错过诊断动脉瘤的机会”等认定自相矛盾。最后，依据即使按照江苏省医学会的鉴定书的分析说明意见，江苏省人民医院的过错显然应当是患者死亡的主要因素，定为“同等因素”毫无根据和理由；2.一审法院不支持被扶养人生活费显属不当。一审法院错误地将男女法定退休年龄混淆。根据国家相关规定，男性的退休年龄为60周岁，女性的退休年龄为50周岁，患者母亲邹恩春已年满52周岁，已达法定退休年龄，丧失了劳动能力。患者父亲马斌昌虽然年龄未满60周岁，但上诉人在一审中提交了陕西安康金州司法鉴定中心司法鉴定意见书，可以认明马斌昌存在多处伤残，最高为七级，部分丧失劳动能力，属于被扶养人。另外，邹恩春与马斌昌的务农收入微薄，根本无法支付其基本生活，也无其他收入来源，必须依靠子女扶养，应当判赔被扶养人生活费。综上，请求二审法院依法裁判。
江苏省人民医院辩称，1.江苏省医学会综合考虑医方的诊疗过失以及隐性脾动脉瘤本身存在的高度风险，即使诊断明确也无法保证患者在手术前脾动脉瘤不会破裂。因此，江苏省医学会认定同等责任是恰当的；2.一审法院未支持上诉人被扶养人生活费是恰当的。马斌昌与邹恩春在陕西务农，其有相应的农村承包土地，具有一定的生活来源。马斌昌虽然在本案之前曾经受过伤造成多处伤残，但这并不意味着其没有劳动能力且没有任何的生活收入来源。综上，请求驳回上诉，维持原判。
马斌昌、邹恩春向一审法院起诉请求：判令江苏省人民医院赔偿各项损失合计842203.6元。
一审法院认定事实：患者马富饶，系马斌昌、邹恩春之子，23岁，江苏先农电子商务有限公司员工，因“反复双下肢红斑伴疼痛4月余”于2016年6月27日入住江苏省人民医院综合内科（皮肤科）。入院诊断：结节性红斑、××。入院后予抗过敏、改善血管通透性、保肝、抗结核等治疗。6月28日胸部CT平扫见脾门处可疑环形稍高密度影，直径约2.1cm；印象及建议：左上肺结节伴钙化，结核球？纵隔内及左侧肺门钙化淋巴结，脾门处可疑环形稍高密度影，结合腹部CT。7月5日患者双下肢红斑基本消退，皮损处疼痛较前好转，自诉右膝部、右肩背部肌肉疼痛，请骨科会诊予查肩膝关节核磁及抗炎、止痛等对症治疗。7月8日患者有腹痛，不剧，便秘，查体：腹部轻压痛，无反跳痛，予开塞露对症治疗。7月11日患者自诉左腰部疼痛，查体：腹部无压痛、反跳痛。7月13日腹部超声示：脾大，脾静脉增粗迂曲，胰腺因气体干扰显示不清，肝胆未见明显异常。7月14日13：35时护师巡视发现患者倒于卫生间地上，脸色苍白，仰躺于地面，大小便失禁，呼之不应，无自主呼吸，颈动脉搏动不可触及；即予胸外按压等抢救，请多科急会诊。经气管插管等抢救无效，17：30时宣告死亡。
审理中，马斌昌、邹恩春向南京医学会申请医疗损害鉴定，并预交鉴定费2200元，法院依法委托南京医学会对江苏省人民医院的诊疗行为有无过错、如有过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，南京医学会于2016年12月7日出具了医损鉴[2016]131号鉴定书。鉴定书分析说明：患者因“反复双下肢红斑伴疼痛4月余”于2016年6月27日入住综合内科（皮肤科），根据病史、临床表现及相关检查，医方诊断“结节性红斑、××”明确，予抗过敏、改善血管通透性、保肝、抗结核等治疗，符合诊疗常规，以上疾病经治疗病情好转。医方于6月28日针对肺部病情进行了胸部CT检查，在该检查中扫及“脾门处可疑环形稍高密度影，直径约2.1cm”,报告印象及建议“脾门外可疑环形高密度影，结合腹部CT”。7月14日13：35时患者被巡视护师发现倒于卫生间地上，呼之不应，无自主呼吸，颈动脉搏动不可触及，经抢救无效，于17：30时宣布死亡，医方抢救过程不违反诊疗原则。根据尸检报告，患者符合因脾动脉瘤破裂致腹腔内大出血而死亡。患者潜在脾动脉瘤，一旦发生破裂，病情凶险，死亡率高；患者突发病情变化被发现时已呼吸、心跳停止，难以挽回。医方对胸部CT检查报告所提示的脾门处异常未引起重视，未能考虑行进一步检查；患者7月8日有腹痛症状，7月11日诉左腰部疼痛，未能结合CT所示异常尽到高度注意义务，未请相关专科会诊。医方在诊疗过程中存在过错，在一定程度延迟了患者脾动脉瘤的诊断。本例脾动脉瘤如能得到及时诊治，有避免脾动脉瘤破裂而死亡的机会，故医方过错与患者死亡存在因果关系。患者潜在凶险疾病加之未能及时得到诊治，共同导致其死亡；综合医院的等级、所涉临床（皮肤科）的专业局限性及过错程度，考虑医方过错原因力为次要因素。鉴定意见：医方在医疗过程中存在过错，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素。
经质证，马斌昌、邹恩春对南京医学会认定的江苏省人民医院过错予以认可，但对原因力为次要因素的鉴定意见不予认可，申请由江苏省医学会重新鉴定；江苏省人民医院认可南京医学会的鉴定意见，同意马斌昌、邹恩春的重新鉴定申请。法院依法委托江苏省医学会对江苏省人民医院的诊疗行为有无过错、如有过错，与患者的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，马斌昌、邹恩春为此支付鉴定费2200元。
江苏省医学会于2017年6月6日出具了江苏医损鉴[2017]022号医疗损害鉴定书，针对医方的诊疗行为分析如下：1、根据患者入院时的主诉（反复双下肢红斑伴疼痛4月余），结合临床表现及相关检查，“结节性红斑、××”的诊断明确，医方予抗过敏、改善血管通透性、抗结核、保肝等治疗，符合皮肤科（综合内科）的诊疗原则，治疗效果良好；2、回顾医方对患者的诊疗经过，6月28日曾行胸部CT检查，在该检查中发现“脾门处可疑环形稍高密度影，直径约2.1cm”,影像报告印象及建议“脾门处稍高密度影，结合腹部CT”，对于影像科的此份报告，临床科室未能引起足够重视，未能考虑行进一步检查（如腹部增强CT或CTA）检查，存在过错。根据患者7月8日有腹痛症状，7月11日诉左腰部疼痛情况，结合尸检报告“脾动脉瘤及瘤腔内可见较多血栓，脾被膜下局部见继见性梗死灶，脾被膜局部破裂，部分破口处可见纤维细胞生长，并与大网膜、膈肌、胃壁、肾脂肪囊及胰尾部粘连”，分析考虑患者主诉疼痛时已经发生脾动脉瘤栓塞或局部破裂的症状，医方对患者的主诉症状未引起高度重视，亦未能结合CT报告所提示的异常情况引起警惕，未及时请相关科室（如普外科）会诊，亦未行进一步检查（如腹部增强CT，而是选择更多体现筛查功能的B超检查），失去了患者生前脾动脉瘤的诊断及治疗机会；3、医方未重视B超检查“脾大”这一结果，对脾脏增大的原因未行分析与追踪检查，再次错过诊断动脉瘤的机会；4、医方陈述电话会诊普外科医生，但病历中无相关会诊记录。针对因果关系分析如下：患者7月14日中午13：35被发现倒于卫生间，呼之不应，无自主呼吸，颈动脉搏动消失，经抢救无效死亡。患者死亡后行尸体解剖，证实脾动脉入脾门1.5cm处有动脉瘤存在并破裂出血致腹腔内大出血而死亡。医方对胸部CT检查报告所提示的脾门处异常未引起重视，未能考虑行进一步检查；患者7月8日有腹痛症状，7月11日诉左腰部疼痛，未能结合CT所提示的异常尽到高度注意义务，未请相关专科会诊；选择B超检查欠妥，且未重视B超检查结果，在一定程度延迟了患者脾动脉瘤的诊断。鉴于患者系非腹部症状为主诉就诊，其潜在脾动脉瘤，一旦发生破裂，病情凶险，死亡率高，加之患者突发病情变化被发现时已呼吸、心跳停止，难以挽回。故综合分析，患者潜在凶险疾病加之未能及时得到诊治，共同导致其死亡，医方过错的原因力为同等因素。专家意见：医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为同等因素。
经质证，双方当事人均有部分异议，均要求江苏省医学会对各自的异议进行答复。马斌昌、邹恩春异议：1、为何在整个“分析说明”中未涉及患方提出的2016年7月13日的B超诊断“脾静脉增粗迂曲”是否存在不当，及其对患者错过治脾动脉瘤时机的影响？2、将“患者系非腹部症状为主诉就诊”作为减轻医方责任的因素，有何法律依据？3、患者系“潜在脾动脉瘤”，而非明显严重或已经破裂大出血的脾动脉瘤，医方未及时诊治导致患者死亡，为何成为减轻医方责任的理由？4、江苏省人民医院的过错是患者死亡的主要因素，为何定同等因素？江苏省人民医院异议：1、鉴定专家过分强调医院对CT结果没有重视，弱化医院B超检查的意义，但从当时诊疗思路看，脾动脉瘤可能性极小，医院选择B超检查明确占位性质是非常必要的，不能根据结果反推；2、医院认为胸部CT已经发现了可疑密度影，再去腹部CT平扫意义并不大，从而选择B超，这个理解并不错误，医学上也没有依据支持对于脾脏可疑高密度影的B超检查就明显不如CT的结论，专家组更多的是根据死亡结果来回头寻找当时的判断失误是对医生诊疗思维过于苛刻的要求；3、患者腹痛是一过性的，病程记录也记载医院的查体无腹部压疼和反跳痛，并且B超检查未发现阳性体征，这种情况下，江苏省人民医院认为会诊并不必须，江苏省人民医院未请会诊并不违反诊疗常规。基于上述意见，江苏省人民医院认为同等责任的鉴定意见明显过重。
江苏省医学会于2017年7月17日出具了《关于马富饶医疗损害鉴定的答复函》，对患方的答复如下：1、7月13日B超诊断“脾静脉增粗迂曲”，脾静脉迂曲在临床上常见，尤其在脾大时，不具独立判断的临床意义；2、鉴定中提到“患者系非腹部症状为主诉就诊”系事实。医方在及时诊断方面的责任，鉴定中已充分考虑；3、内脏动脉瘤发生率不高，发生自发破裂的更少，即使明确诊断，也不是都需手术处理。发生破裂，和瘤子病变程度、病人体质、长期用药多种因素有关；4、鉴定中认定了医方在诊断方面存在不足，但即使诊断，也未必在第一时间手术处理，而会综合分析瘤子病变程度及病人体质等因素后决定治疗的措施。对医方的答复如下：1、医方在6月28日胸部CT发现脾门处异常，建议行腹部CT检查，医方直到7月13日才采取B超检查，医方在此过程中未对CT检查结果予以重视，也未请专科医师进行检查判断，且在有明显提示下还选择单纯B超检查存在不妥；2、影像科作为辅助科室，在CT报告中已有相关病情的提示，临床医生按照临床诊疗思路，应当予以考虑，此时应选择行腹部增强CT或CTA进一步检查；3、出现非本科症状，应请相关科室会诊，这是诊疗常规。因为不同专业人员对自己所属专业出现的症状、体征会有更高的敏感性，可能会更早发现异常情况，及时建议做相关的检查，这样，一些重要的线索苗头可能被较早发现。综上，鉴于患者确实存在脾动脉瘤病情，影像科报告中的提示有一定的针对性，临床科室未能充分考虑其建议，存在一定的过错，与患者发生的最终后果存在一定的因果关系。正因为此病临床少见，治疗和预后存在一定的不确定性，临床实践中较难把握，故专家鉴定组认为共同因素导致患者最终病情恶化死亡。
上述事实，有双方当事人陈述，住院病案、南京医学会医疗损害鉴定书、江苏省医学会鉴定意见书、出院记录、医疗费票据、交通费票据等证据予以证实。
一审法院认为：患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；但是如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗的，依法不承担赔偿责任。
由于医疗行为具有较强专业性，故对于医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在诸如违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，造成患者人身损害等情况的判断，需要有相当专业的权威部门出具鉴定意见。本案经南京医学会、江苏省医学会鉴定，均分析认为患者马富饶潜在的凶险疾病加之未能及时得到诊治，共同导致患者的死亡，医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系。至于医方过错对马富饶死亡后果的原因力大小，江苏省医学会对诊疗过错、因果关系进行了详细分析并对双方异议作出函复，在双方当事人均未能提交充分的反驳证据的情形下，法院采纳江苏省医学会的鉴定意见，医方过错的原因力为同等因素，故江苏省人民医院应对马斌昌、邹恩春的损失承担50%的赔偿责任。
关于马斌昌、邹恩春主张的各项损失，一审法院根据相关法律规定，作如下认定：1.医疗费1000元，因医疗费个人自负部分为5150.85元，患者仅支付1702.67元，未超过应承担的50%，故法院不予支持;2.住院伙食补助费340元、住宿费2600元、丧葬费35787元、死亡赔偿金为803040元，江苏省人民医院无异议，法院予以认定;3.交通费，经法院核实，马斌昌、邹恩春提交的尸体运送费以及亲属为理丧葬事宜的票据金额合计为5843元，法院予以认定；马斌昌、邹恩春主张的亲属为诉讼事宜发生的交通费，因无法律依据，法院不予支持；4.被扶养人生活费，根据法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，马富饶母亲邹恩春未满60周岁，具备劳动能力，马富饶父亲马斌昌未满60周岁，虽然存在伤残但不能证明丧失了劳动能力，且马斌昌、邹恩春有一定的务农收入来源，故对马斌昌、邹恩春的该项主张，法院不予支持；5.精神抚慰金，马斌昌、邹恩春之子死亡必然对其造成严重的精神损害，法院酌情支持40000元。综上，马斌昌、邹恩春的丧葬费、死亡赔偿金等各项损失为847610元，江苏省人民医院应承担423805元，加上精神损害抚慰金40000元，合计为463805元。
一审法院判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起十日内赔偿马斌昌、邹恩春463805元；二、驳回马斌昌、邹恩春的其他诉讼请求。
本院二审中，各方当事人均未提交新证据。经审查，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。
经查阅一审卷宗，马斌昌、邹恩春一审中提交了两份陕西省安康市汉滨区恒口镇三合村村民委员会出具的证明以及农村土地承包权证，以证明马斌昌2014年10月因一次意外摔伤，摔断七根肋骨，脾脏切除，从此不能从事体力劳动，邹恩春常年在家照顾马斌昌。全家有土地1.1亩，平时种植玉米油菜等农作物。
二审中，邹恩春陈述，2014年10月马斌昌摔伤之前，两人在附近打过零工。马斌昌摔伤之后不能从事体力劳动，其就在家照顾马斌昌和务农。全家只有1.1亩地，种的是玉米油菜等。两个女儿时常向家里寄送生活费。
本案二审的争议焦点为:1.一审法院认定江苏省人民医院对马斌昌、邹恩春的损失承担50%的责任是否妥当；2.马斌昌、邹恩春请求江苏省人民医院赔偿被扶养人生活费是否应予以支持。
关于争议焦点1即一审法院认定江苏省人民医院对马斌昌、邹恩春的损失承担50%的责任是否妥当，本院认为，首先，根据江苏省医学会的鉴定意见以及2017年7月17日的书面答复函，患者2016年7月13日B超诊断“脾静脉增粗迂曲”，脾静脉增粗迂曲在临床上常见，尤其在脾大时，不具独立判断的临床意义。马斌昌、邹恩春上诉称2016年7月13日B超检查诊断“脾静脉增粗迂曲”显属误诊缺乏依据。其次，江苏省医学会在2017年7月17日书面答复函中关于“内脏动脉瘤发生率不高，发生自发破裂的更少，即使明确诊断，也不是都需手术处理”的认定，系对马斌昌及邹恩春关于“患者系‘潜在脾动脉瘤’，而非明显严重或已经破裂大出血的脾动脉瘤，医方未及时诊治导致患者死亡，为何成为减轻医方责任的理由”这一异议的回复。答复函中“内脏动脉瘤发生率不高，发生自发破裂的更少”与鉴定意见中“潜在脾动脉瘤一旦发生破裂，病情凶险，死亡率高”，分别系对脾动脉瘤发生概率以及发生之后病情发展的描述，两者并不存在矛盾之处。再次，根据江苏省医学会的鉴定意见及书面答复函，患者马富饶系脾动脉瘤破裂致腹腔内大出血而死亡，但江苏省人民医院在对马富饶诊疗时对其病情未能引起足够重视，在一定程度延迟了患者脾动脉瘤的诊断，认定患者潜在凶险疾病加之未能及时得到诊治，共同导致其死亡，医方过错的原因力为同等因素。综上，一审法院采纳江苏省医学会的鉴定意见，认定江苏省人民医院对马斌昌、邹恩春的损失承担50%的赔偿责任并无不当，对马斌昌、邹恩春该项上诉请求，本院不予支持。
关于争议焦点2即马斌昌、邹恩春请求江苏省人民医院赔偿被扶养人生活费是否应予以支持，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。发生涉案纠纷时，马斌昌年满57周岁，虽未满60周岁，但其在2014年10月意外摔伤，丧失重体力劳动能力，其日常生活由邹恩春料理。邹恩春年满51周岁，未见有影响劳动能力的疾病或者伤情，全家尚有1.1亩土地，具有一定的农业收入。综合考虑上述情况，本院认定马斌昌符合“丧失劳动能力又无其他生活来源”的被扶养人。根据马斌昌、邹恩春一审中关于被扶养人生活费的诉讼请求，本院认定其被扶养人生活费为132165元（26433元/年×20年÷4人）。故，马斌昌、邹恩春的总损失应为1019775元，由江苏省人民医院赔偿529887.5元（979775元×50%+40000元）。
综上所述，马斌昌、邹恩春关于被扶养人生活费的部分上诉请求成立，本院予以支持。一审判决关于被扶养人生活费的认定不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持南京市鼓楼区人民法院（2016）苏0106民初7252号民事判决第二项；
二、变更南京市鼓楼区人民法院（2016）苏0106民初7252号民事判决第一项为江苏省人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿马斌昌、邹恩春529887.5元。
如江苏省人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。
本案一审案件受理费4860元，由马斌昌、邹恩春负担2140元，江苏省人民医院负担2720元；鉴定费4400元由江苏省人民医院负担；二审案件受理费2292元，由马斌昌、邹恩春负担1892元，由江苏省人民医院负担400元。
本判决为终审判决。
审判长 洪 霞
审判员 王剑飞
审判员 王长春
二〇一八年一月二十三日
书记员 张可欣