上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0110民初2053号
原告陈思源，男，1937年3月14日出生，汉族，住福建省福州市。
原告陈喜凤，女，1963年11月10日出生，汉族，住福建省福州市。
原告陈鸿振，男，1969年12月20日出生，汉族，住福建省福州市。
三原告共同委托代理人曾庆辉，北京金诚同达（上海）律师事务所律师。
被告第二军医大学附属东方肝胆外科医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人吴孟超，院长。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
原告陈思源、陈喜凤、陈鸿振诉被告第二军医大学附属东方肝胆外科医院（以下简称东方肝胆医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈海峰适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈思源、陈喜凤、陈鸿振的共同委托代理人曾庆辉，被告东方肝胆医院的委托代理人童剑云均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈思源、陈喜凤、陈鸿振诉称，原告陈思源系患者许秋妹丈夫，原告陈喜凤、陈鸿振系双方所育子女。2014年11月5日，患者许秋妹因皮肤巩膜黄染，在福州总院B超检查发现肝门部低回声区，为求进一步诊治，入住被告医院。11月7日，被告为患者行PTCD术，11月10日证实PTCD脱落并拔管，11月11日再次行PTCD＋胆道内支架植入术，11月12日患者因失血性休克死亡。原告认为患者的死亡原因，可以确定为失血性休克。医方未剖腹探查止血，该过错与患者死亡有直接因果关系，至少应当承担次要责任。故诉至法院，要求被告按20%比例赔偿原告医疗费人民币（以下所涉币种均为人民币）14，486.57元、家属误工费1280元、交通费2500元、住宿费2000元、死亡赔偿金264，810元、丧葬费32，709元、精神损害抚慰金50，000元。
被告东方肝胆医院辩称，患者病情危重，医方在诊疗过程中做到了正确诊断，治疗方案及随后的抢救合理、及时，已尽到谨慎义务，无明显不当之处。被告同意按上海市医学会鉴定意见确定的轻微责任承担10%赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金均无异议；家属误工费认可640元；交通费，凭据认可525元；住宿费不予认可。
经审理查明，2014年11月3日患者许秋妹在南京军区福州总院查肝功能：总胆红素283.9umol／L，直接胆红素97.1umol／L，CaXXXXXXX.21U／ml（均显著升高）。B超提示肝门部低回声区，考虑实性占位性病变，伴肝内胆管广泛扩张，胆管细胞癌？建议超声造影进一步检查。胆囊内絮状回声，考虑胆泥淤积。胆总管显示不清。
2014年11月5日，患者因“皮肤巩膜黄染伴瘙痒一周”入住被告医院中西医结合科病区。据住院病案记载：患者于一周前无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染。15年前行甲状腺癌切除术史（病理为乳头状癌，滤泡型）。入院时检查：全身皮肤巩膜黄染，腹部平坦，未见肠型或胃肠蠕动波，腹壁无静脉曲张，腹部软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，3～5次／分，无血管杂音。入院后诊断：梗阻性黄疸-
左肝内胆管癌侵犯肝门；甲状腺癌术后。予保肝退黄、增强免疫力等治疗。11月6日复查Ca199965U／ml，总胆红素204.2umol／L，直接胆红素163.4umol／L；凝血酶原时间13.5秒（有延长），白细胞7.81×109／L，中性粒细胞65.2%，血小板226×109／L，血红蛋白112g／L。同日胸片提示肺纹理增多。B超提示肝内胆管扩张。11月7日超声引导下经皮肝穿刺胆道置管术（PTCD）。术后予抗感染、保肝等疗，11月10日复查总胆红素244.6umol／L，直接胆红素197.1umol／L，白细胞9.82×109／L，血小板210×109／L，血红蛋白112g／L，中性粒细胞65.6%。MRCP报告提示：左肝内胆管癌伴肝门部胆管侵犯可能性大，胰尾部囊肿可能。同日患者PTCD引流量减少，考虑咳嗽致PTCD管移位。PTCD造影示PTCD管脱出，予拔除。11月11日患者在局麻下行PTCD＋胆道内支架置入术（EMBE），末端位于胆总管，同时留置外引流管。继续保肝、降黄、抗感染、止血支持等治疗。11月12日中午患者诉腹胀。急查床边超声见腹腔积液。行腹腔穿刺引流术，见血性液体。即予输血、止血、扩容等支持治疗。考虑有失血性休克风险，告病重。当晚行急诊肝动脉DSA造影术，造影未见明显造影剂血管外泄染色，考虑无明显肝动脉活动性出血，考虑肿瘤出血可能性大。当日晚间请胆道外科、介入科会诊后结合病史考虑患者左肝内肿瘤破裂出血可能，高龄患者、肿瘤晚期、凝血功能差等情况，认为无外科手术适应症。继续内科止血，输注凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血浆、冷沉淀，改善凝血功能等支持治疗。11月12日23：35患者突然出现呼吸困难后停止，紧急行心肺复苏措施，反复予肾上腺素升压，尼可刹米兴奋呼吸等，持续胸外按压，患者心率、血压持续测不出，瞳孔散大，对光反射消失，心电图一直线，宣告患者死亡。患者治疗期间，医疗费自费部分共计支出14，486.57元。
在审理中，本院于2015年7月20日委托上海市医学会对被告在对患者许秋妹的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2015年12月4日出具鉴定意见书，分析意见为：1、诊断方面：患者系皮巩膜黄染伴瘙痒1周入院，查肝功能显著异常，超声检查和MRCP提示肝门部肿块，肝内胆管扩张，临床考虑阻塞性黄疸-
肝内胆管癌侵袭肝门，诊断有依据。2、治疗原则：患者晚期肝门部胆管癌合并肝功能损害，预后差。胆道高位梗阻，肝内胆管扩张，实施PTCD及放置金属支架有指证。PTCD术后导管脱落和出血在现有医学条件下尚难以完全避免，临床上有一定发生率。3、救治措施：依据现有送鉴病历资料，在第二次PTCD术后发生腹腔内出血经保守治疗无效情况下，医方未提供包括剖腹探查止血等治疗方案，也未向患者充分说明手术的利弊，以供患方选择。4、死亡原因：患者在治疗过程中突然心跳、呼吸骤停死亡。其病情变化急骤，猝死的原因由于未作尸检而不明确。此死亡后果的发生不能排除与医方上述医疗上的不积极作为有相关性。5、病历书写：医方在医疗过程中有关患者的抢救记录不完整，未见外科会诊的详细记录，不符合《病历书写基本规范》，应予以重视和改进。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、东方肝胆医院在医疗活动中存在对患者腹腔出血的处理方式不完善，且未充分沟通的医疗过错，不排除与患者许秋妹的死亡存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者许秋妹死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。原告支付鉴定费3500元。
因原告要求专家对鉴定相关问题提供书面回复，2016年1月27日，上海市医学会出具复函，就相关问题回复如下：1、关于“猝死”的判断：专家根据查阅送鉴的病程记录，认为11月13日晚患者的突然死亡难以单用出血性休克来解释。分析认为：死者在病情后期确实有腹内出血，并现失血性休克表现。但医方随之给予止血、输注血制品等治疗。而经过上述处理之后，一般不会发生突然的恶化死亡。所以才考虑是否有其他的致死因素存在。但因没有做过尸体解剖，死因难以认定。所以专家使用“猝死”一词。2、关于“剖腹探查止血”，在鉴定书中已提及，对于腹腔内出血，医方未提供包括剖腹探查止血等治疗方案，也未向患方说明手术的利弊。再解释如下：①医方对于是否需行剖腹探查止血实际有过考虑，曾请会诊，胆道专家认为患者肝内肿瘤出血，无手术探查指征，说明医方综合分析后才决定保守治疗。②患者病情晚期，肌体极为脆弱，即使采用简单剖腹手术，也难以承受此打击；且出血部位在肝内肿瘤，靠单纯的开腹手术是看不到出血点的，难以达到手术止血的效果；至于采用更大的切除手术，则完全不具备条件。③医方即使开腹手术，亦很难达到止血效果，但未充分与患方沟通，解释利弊，在病程记录中没有见到具体的叙述，存在不足。
审理中，原告提供户籍证明一组，证明患者许秋妹生前户籍在福州市鼓楼区陆庄小区3座706，户别为非农业家庭户。原告陈思源系许秋妹丈夫，双方共生育两名子女，即本案另外两名原告陈喜凤、陈鸿振。许秋妹父母均早已死亡。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见及相关问题的回复，被告临床考虑患者阻塞性黄疸-
肝内胆管癌侵袭肝门，诊断有依据，实施PTCD及放置金属支架有指证，但存在对患者第二次PTCD术后腹腔出血的处理方式不完善，且未充分沟通的医疗过错，不排除与患者许秋妹的死亡存在因果关系。原告认为，患者的死亡原因，根据患者的临床表现，可以确定为失血性休克。医方未剖腹探查止血，该过错与患者死亡有直接因果关系。对此，鉴定意见认为，患者病情后期确实有腹内出血，并现失血性休克表现，但医方随之给予止血、输注血制品等治疗。而经过上述处理后，一般不会发生突然的恶化死亡，所以才考虑是否有其他的致死因素存在。因未进行尸检，死因难以认定。关于“剖腹探查止血”，医方对于是否需行剖腹探查止血实际有过考虑，曾请会诊，胆道专家认为患者肝内肿瘤出血，无手术探查指征，医方综合分析后才决定保守治疗。患者病情晚期，肌体极为脆弱，即使采用简单剖腹手术，也难以承受此打击；且出血部位在肝内肿瘤，靠单纯的开腹手术是看不到出血点的，难以达到手术止血的效果；至于采用更大的切除手术，则完全不具备条件。医方即使开腹手术，亦很难达到止血效果，但被告未能就此充分与患方沟通，解释利弊，在病程记录中没有见到具体的叙述，存在不足。综上，被告的医疗行为已构成侵权，不排除与患者许秋妹的死亡存在因果关系，理应按责承担民事赔偿责任，责任参与度由本院根据医方责任程度为轻微责任酌情确定为15%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为14，486.57元；二、家属误工费，根据患者家属陪护就医的实际情况，酌情确定为640元；三、交通费，根据患者及家属来沪就医的实际情况，酌情确定为1000元；四、住宿费，根据患者家属陪护就医的实际情况，酌情确定为1000元；五、死亡赔偿金，适用2015年度本市城镇居民可支配收入标准，依据患者死亡时已年满75周岁，计算年限为5年，确定为264，810元；六、丧葬费，确定为32，709元；七、精神损害抚慰金，根据损害后果及责任程度，酌情确定向原告赔偿的金额为10，000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告第二军医大学附属东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈思源、陈喜凤、陈鸿振医疗费人民币2173元；
二、被告第二军医大学附属东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈思源、陈喜凤、陈鸿振家属误工费人民币96元；
三、被告第二军医大学附属东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈思源、陈喜凤、陈鸿振交通费人民币150元；
四、被告第二军医大学附属东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈思源、陈喜凤、陈鸿振住宿费人民币150元；
五、被告第二军医大学附属东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈思源、陈喜凤、陈鸿振死亡赔偿金人民币39，721.50元；
六、被告第二军医大学附属东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈思源、陈喜凤、陈鸿振丧葬费人民币4906.35元；
七、被告第二军医大学附属东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈思源、陈喜凤、陈鸿振精神损害抚慰金人民币10，000元；
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币1640元，减半收取计人民币820元，由原告陈思源、陈喜凤、陈鸿振负担人民币220元，被告第二军医大学附属东方肝胆外科医院负担人民币600元。本案鉴定费人民币3500元，由被告第二军医大学附属东方肝胆外科医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 陈海峰
二〇一六年二月十九日
书记员 戴礼朋
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。