山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁01民终1050号
上诉人（原审被告）中意人寿保险有限公司山东省分公司，住所地山东省济南市。
代表人张玉坤，总经理。
委托代理人荀斐，女，1983年3月13日出生，汉族，该公司工作人员，住山东省济南市。
委托代理人梁宇扬，男，1979年4月29日出生，汉族，该公司工作人员，住山东省济南市。
被上诉人（原审原告）徐一鸣，男，2005年1月27日出生，汉族，住山东省临沂市。
法定代理人尤洪芳，女，1971年10月8日出生，汉族，住山东省临沂市。
委托代理人洪寿福，山东隆泰律师事务所律师。
上诉人中意人寿保险有限公司山东省分公司（以下简称中意人保公司）因与被上诉人徐一鸣人身保险合同纠纷一案，不服济南市市中区人民法院（2015）市商初字第1811号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
徐一鸣原审诉称：2014年10月10日，徐一鸣亲属徐俊生与中意人保公司签订人身保险合同一份，徐俊生作为投保人以自己为被保险人购买了中意人保公司的中意福永相伴C款两全保险，保险金额1万元，中意附加畅行天下C款意外身故定期寿险，保险金额100万元，中意附加畅行天下C款意外医疗保险，保险金额1万元，保险期限为30年，指定受益人为徐一鸣，并按约缴纳保费。2015年5月14日，徐俊生在临沂河东区发生交通事故死亡，该交通事故发生在保险期间内，中意人保公司应按照保险合同约定履行赔偿责任。请求中意人保公司支付保险赔偿金1018289元并承担本案诉讼费用。
中意人保公司原审辩称：对徐一鸣要求依据中意附加畅行天下C款意外身故定期寿险100万元及中意附加畅行天下C款意外医疗保险8289元进行赔付的请求不予认可。根据双方签订的人身保险合同保险责任条款第2.3.1条约定，造成徐俊生死亡的事故不属于合同约定的意外伤害，死亡证明书及火化证明中记载死亡原因为因疾病死亡，且此次事故为直接单独原因造成身故，徐俊生死亡后，未进行尸体检验，无法排除责任免除的情形。由于交警没有出具事故认定书，故无法认定这次事故的性质。
原审法院认定：2014年10月10日，徐一鸣亲属徐俊生与中意人保公司签订中意人寿保险合同一份，保险单编号37006424，投保人徐俊生，被保险人为徐俊生，受益人为徐一鸣，投保险别为中意福永相伴C款两全保险，保险金额1万元，交费年限10年，保险期限30年。中意附加畅行天下C款意外身故定期寿险，保险金额100万元，交费年限10年，保险期限30年。中意附加畅行天下C款意外医疗保险，保险金额1万元，交费年限10年，保险期限30年。上述保险到期日为2044年10月10日，第一顺序受益人为徐一鸣，受益比例100%。2014年10月10日，徐俊生交纳保费1455元。中意福永相伴C款两全保险条款约定：本合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。如果该基本保险金额有所变更，以变更后的基本保险金额为准；本合同的保险期间为自生效日次日零时起至我们与您约定的满期日的24时止，并于保险单上载明；若被保险人身故保险金受益人按如下金额给付身故保险金额，同时本合同效力终止；身故保险金=本合同基本保险金额×保险计划系数，其中保险期间为三十年期、十年交的保险计划系数为160%。中意附加畅行天下C款意外身故定期寿险保险条款约定：保险责任为被保险人以乘客身份乘坐或作为驾驶员驾驶一般道路交通工具期间，即被保险人踏入汽车车门起至走出汽车车门止，遭受的意外伤害事故。若被保险人在上述情形下遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起180日内，以此次事故为直接且单独原因身故，我们将按意外伤害事故发生时本附加合同的基本保险金额向身故保险金受益人给付意外身故保险金。释义中明确意外伤害指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。中意附加畅行天下C款意外医疗保险条款约定：在本附加合同有效期内，若被保险人因遭受意外伤害事故进行治疗，我们就其事故发生之日起180天内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的，在医院内支出合理医疗费用向被保险人给付意外医药补偿保险金。若该被保险人已从公费医疗、社会医疗保险或除本合同以外的所有商业性费用补偿医疗保险获得医药费用补偿：意外医药补偿金=（已发生的、必须且合理的实际医药费用-
从其他政府机构或社会福利机构等所获得的医药费用补偿）×90%。每次意外伤害事故的最高给付以本附加合同的基本保险金额为限。2015年7月15日，临沂市公安局交通警察支队河东大队交通事故处理中队出具证明一份，记载：2015年5月14日16时许，徐俊生驾驶车牌号为鲁QN78**“东风日产牌”小型轿车，沿临东线由南向北行驶至平墩湖村路段时，撞向路边树木，致车辆部分受损，徐俊生经医院抢救无效于当日死亡。后徐俊生未进行尸体检验。2015年5月14日，临沂市人民医院急诊门诊病历记载：患者10余分钟前因车祸致心脏骤停，呼之不应，经抢救80分钟后，宣布死亡。诊断认定书记载：1、呼吸心脏骤停；2、闭合性胸外伤；3、闭合性腹外伤。费用发票共计两张，金额为2543.28元。临沂市人民医院出具《居民死亡证明书》记载：徐俊生于2015年5月14日死亡。死亡原因：心脏、呼吸骤停。2015年5月20日，临沂市公安局相公派出所出具死亡证明。临沂市殡仪馆出具火化证明，证明徐俊生火化时间为2015年5月16日。上述事实，有中意人寿保险合同、中意人寿电子投保信息确认单、保险费发票、临沂市人民医院病历、临沂市人民医院诊断证明书、临沂市人民医院门诊收费票据、居民死亡证明书、死亡证明、火化证明、电话询问记录、当事人身份信息证明及当事人陈述等证据予以证实。
原审法院认为：徐俊生与中意人保公司在平等自愿的基础上签订中意人寿保险合同，投保中意福永相伴C款两全保险、中意附加畅行天下C款意外身故定期寿险及中意附加畅行天下C款意外医疗保险，合同不违反法律的强制性规定，合法有效。2015年5月14日，徐俊生驾驶车辆发生交通事故，后经抢救无效于当日死亡。临沂市公安局交通警察支队河东大队交通事故处理中队出具证明、临沂市人民医院急诊门诊病历和诊断认定书，均载明徐俊生因车祸导致心脏、呼吸骤停，后经抢救无效死亡。可以证明徐俊生死亡与车祸的发生具有直接因果关系。保险合同中没有约定投保人死亡后，其亲属必须在被保险人尸体火化前报案及被保险人的尸体必须尸检，故徐俊生死亡原因为意外伤害所致，予以认定。徐俊生投保的中意附加畅行天下C款意外身故定期寿险，约定基本保险金额为100万元，依据合同约定，中意人保公司应支付徐一鸣上述保险金。中意福永相伴C款两全保险条款约定：身故保险金=本合同基本保险金额×保险计划系数。徐俊生投保该险种，保险期间为三十年期、十年交的保险计划系数为160%，徐一鸣主张赔偿金额为1万元乘以160%为1.6万元。徐一鸣主张意外医药补偿金2289元，依据中意附加畅行天下C款意外医疗保险条款约定，为实际医药费2543.28乘以90%所得为2289元。两项费用合计18289元，予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第五十四条、第五十五条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见》第72条的规定，判决：中意人保公司于判决生效之日起十日内支付徐一鸣保险金1018289元。案件受理费13980元，由中意人保公司负担。
上诉人中意人保公司不服原审判决上诉称：（一）原审判决对保险责任的认定遗漏重要事实。首先，根据双方签订的保险合同约定，保险公司承担给付或赔偿责任的条件是保险事故属于保险责任范围、并且不存在合同约定的责任免除情形。根据中意附加畅行天下C款意外身故定期寿险合同及意外医疗保险合同2.3及9.4条的约定，中意人保公司有权对是否属于保险责任以及是否存在责任免除情形进行审核，同时，被保险人请求保险人赔偿或者给付保险金时，应提供事故性质、原因、损失程度等有关证明及资料。其次，由于被保险人一方原因导致公安交通管理部门无法出具道路交通事故责任认定书，保险公司亦无法确定被保险人身故是否属于保险责任范围。道路交通事故责任认定书是认定事故发生经过、形成原因、当事人过错及责任的主要依据，但被保险人一方在交警部门要求对尸体进行尸检的情况下，仍自行将徐俊生尸体火化，导致交警部门无法出具交通事故认定书，且死亡证明中载明死亡原因为：因各种疾病死亡。而火化证明中却记载死亡原因系急症，与徐一鸣主张的事故原因不一致。因此，中意人保公司无法确认涉案事故的发生是否属于保险责任。另外，根据保险条款的约定，为进一步确定涉案事故是否属于保险责任，中意人保公司有权要求对被保险人进行尸检。中意人保公司依约及时要求对被保险人进行尸检，并明确告知如不进行尸检将对确定死亡性质及给付保险金造成影响，但被保险人家属仍拒绝进行尸检，中意人保公司在原审时已提交相关证据证实。因此，该次事故是否属于保险条款中约定的“责任免除”的情形无法判断。最后，根据保险条款的约定，在申请意外身故保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交相关证明和资料。但在涉案事故发生后，徐一鸣未向中意人保公司提出理赔申请，而是直接诉至法院，并且自行将尸体火化，其行为具有一定的过错，亦应承担相应责任。（二）中意福永相伴C款两全保险合同第3.4条约定，保险事故发生后，保险人有权要求进行尸检或要求司法鉴定机构或医疗机构对保险事故及被保险人身体机能状况进行鉴定。因此，尸检的配合义务在合同中有明确约定。中意人保公司在核实事故是否存有责任免除情形时，必须取得被保险人家属的配合，但被保险人家属拒不配合。（三）原审判决适用法律错误。原审判决所依据的法律条款与本案无任何关系，依此作出判决于法无据。综上，请求撤销原审判决，依法改判驳回徐一鸣的诉讼请求并承担本案诉讼费用。
被上诉人徐一鸣辩称：（一）根据中意福永相伴C款两全保险条款中关于保险责任的相关约定，徐俊生发生交通事故死亡，且事故发生在保险期间，该事故属于保险合同约定的保险责任范围，中意人保公司应当根据保险合同的约定给付保险金。首先，临沂市公安局交通警察支队河东大队出具事故证明，明确证实徐俊生发生交通事故后经医院抢救无效死亡，交警部门已对事故发生的时间、地点、经过及原因、结果做出了明确说明。徐俊生死亡证明与火化证明中记载死亡原因均与医院急诊抢救病历和诊断证明相一致，系发生车祸后导致心脏、呼吸骤停。其次，被保险人家属从未拒绝进行尸检，而且在保险条款中仅是说明了中意人保公司有权要求尸检或要求司法鉴定，并未有任何一条款明确载明必须进行尸检的字样。中意人保公司超出法律规定及合同约定扩大责任免除的情形，没有事实及法律依据。最后，涉案事故发生后，徐一鸣多次与中意人保公司进行沟通，要求支付保险赔偿金，但中意人保公司一直拒绝理赔，徐一鸣因此而提起诉讼并无不当之处。（二）原审判决适用法律正确。原审法院根据案件事实依据法律作出正确判决，应予维持。综上，请求依法驳回中意人保公司的上诉请求。
经审理本院认定：原审判决认定事实属实，本院予以确认。
本院认为：本案的涉案保险合同的被保险人徐俊生驾驶“东风日产牌”小型轿车，在行驶过程中，撞向路边树木发生事故，造成被保险人徐俊生死亡。该事故发生后，交警部门向徐俊生家属出具说明一份，但未出具交通事故责任认定书。根据交通事故责任认定书的性质，其制作目的是为分清事故责任，并依照交通法规和其他规定对肇事者作出正确恰当的处分的依据。但在本案涉案事故中，并没有对方肇事车辆，系徐俊生单方责任，且在交警部门事后出具的证明中，内容可以直接反映出事故发生的原因、过程、事故当事人责任以及所造成的后果，亦能够证实该事故属实。虽然临沂市公安局出具的死亡证明中载明死亡原因系各种疾病死亡，且火化证明中记载为急症，但从对徐俊生进行抢救的临沂市人民医院所出具的门诊病历及居民死亡证明书中可以看出死亡原因系因车祸心脏、呼吸骤停，再结合交警部门出具的说明内容，可以认定徐俊生因涉案事故造成死亡的损害后果客观存在，且该损害是其在驾驶机动车过程中发生，死亡原因非因疾病，属于意外事故，事故性质属于徐俊生与中意人保公司之间签订的保险合同中所约定的理赔范围，徐一鸣作为保险受益人要求中意人保公司支付保险赔偿金理由正当，应予支持。对于中意人保公司提出的，未经尸检，被保险人家属将尸体自行火化而违反保险条款约定的上诉理由，本院认为，根据双方签订的保险条款中关于司法鉴定的相关约定，仅说明保险人有权要求进行尸检或要求司法鉴定机构或医疗机构对保险事故及被保险人身体机能状况进行鉴定。根据该条约定可以看出，事故发生后，进行尸体检验并不是被保险人获得理赔的必经程序。中意人保公司并未提供相应证据证实涉案事故发生时，被保险人的行为符合保险条款中责任免除的情形，且徐俊生家属将尸体火化并未导致被保险人死亡原因无法查清，通过交警部门以及就诊医院出具的相关证明，均可以证实徐俊生的死亡系涉案事故所引起。因此，对中意人保公司提出的其不应对本次事故进行理赔的上诉理由，不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13980元，由中意人寿保险有限公司山东省分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙 潇
代理审判员 魏希贵
代理审判员 栾钧霞
二〇一六年四月七日
书 记 员 杜晓阳