福建省龙岩市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）闽08民终1194号
上诉人（原审原告）：缪君，女，1970年9月29日出生，汉族，居民，住龙岩市新罗区。
被上诉人（原审被告）：福建省龙岩市第一医院，住所地龙岩市新罗区中城九一北路105号，统一社会信用代码12350800490707825E。
法定代表人：陈开红，院长
委托诉讼代理人：邱能忠，福建天岩律师事务所执业律师。
委托诉讼代理人：林玉婷，福建天岩律师事务所执业律师。
上诉人缪君因与被上诉人福建省龙岩市第一医院（以下简称龙岩第一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服龙岩市新罗区人民法院（2017）闽0802民初2543号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年7月4日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
缪君上诉请求：撤销一审判决，认定龙岩第一医院存在严重过错，依法承担赔偿责任，改判龙岩第一医院赔偿郑某在2016年1月27日至2016年2月16日期间的医疗事故费用12034.46元、在2016年5月8日至2016年6月2日期间的医疗事故费用21840.70元、缪君的误工费7520元、陪护费7520元、郑某尸体冷冻费15680元、丧葬费30000元、交通费94元、精神损害抚慰金60000元，诉讼费损失1675元，共计156364.16元。一审、二审诉讼费用由龙岩第一医院承担。事实和理由：1.一审判决认定事实错误，本案事实与龙岩第一医院出具的入院诊断及出院诊断不相符，龙岩第一医院在医疗过错中存在严重过错的事实一审未予认定错误。《居民死亡医学证明书》已经确定郑某的死因，一审判决认定郑某2016年6月2日的死亡诊断与该《居民死亡医学证明书》严重不符。2.根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。故本案举证责任应当由龙岩第一医院承担，一审法院将本案举证责任由患者承担错误。3.龙岩第一医院故意隐匿郑某的《抢救重危病人登记表》、《死亡记录》、《居民死亡医学证明书》等死因证明材料，本案鉴定机构无法鉴定是龙岩第一医院造成。4.易桂榕是姻亲，不是郑某的近亲属，现有证据能够直接认定龙岩第一医院在医疗中存在严重过错，请求二审法院支持缪君的上诉请求。
龙岩第一医院辩称：根据侵权责任法医疗损害责任的相关规定，医疗损害责任纠纷案件由患方承担损害后果、医疗过错及医疗过错与损害后果存在因果关系等举证责任。2017年12月14日实施的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释》进一步明确了上述规定。本案一审认定缪君应承担举证责任合法。现缪君未提供任何有力证据证明答辩人医疗行为存在过错，及医疗行为与患者的死亡存在法律上因果关系，应承担举证不能的法律后果。缪君的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
缪君向一审法院起诉请求：1.请求法院认定龙岩一医院存在严重过错，依法进行医疗事故鉴定。2.判令龙岩第一医院赔偿郑某在2016年1月27日至2016年2月16日期间的医疗费用12034.46元、在2016年5月8日至2016年6月2日期间的医疗费用21840.7元、缪君的误工费7520元、陪护费7520元、郑某尸体冷冻费15680元、丧葬费30000元、交通费94元、精神损害抚慰金60000元、诉讼费损失1675元，共计156364.16元。
一审法院认定事实：2015年10月7日，患者郑某以“口干、多饮、多尿16年余，右足第二趾红肿破溃6天”为主诉，入住龙岩第一医院，入院诊断为：2型糖尿病、糖尿病足、糖尿病视网膜病变？糖尿病周围神经病变？肺部感染、高血压病、肥胖症、原发性血小板增多症。郑某于2015年11月30日办理出院手续，出院诊断为：糖尿病足并感染（细菌+真菌），右足第2趾感染、坏死并趾骨骨髓炎，2型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变，肥胖症，肺部感染，高血压症，原发性血小板增多症，心房颤动，脂肪肝，颈动脉斑块形成，亚临床甲状腺机能减退，低钠低钾血症，左侧肾上腺增大，中度贫血，轻度脂肪肝。2016年1月19日，郑某以“口干、多饮、多尿16年余，双下肢麻木3天”为主诉，入住龙岩第一医院，入院诊断为：2型糖尿病、双下肢胀痛性质待查：糖尿病周围神经病变？糖尿病肾病、心律不齐：心房颤动，肥胖症，高血压病、原发性血小板增多症、脂肪肝、颈动脉斑块形成、亚临床甲状腺机能减退、右足第2趾残端修整、皮瓣成型术后。郑某于2016年3月29日办理出院手续，共花费医疗费92738.26元，出院诊断：肺栓塞、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合征（RAEB-1），2型糖尿病、糖尿病肾病、心律不齐：心房颤动、肥胖症、高血压病、脂肪肝、颈动脉斑块形成、亚临床甲状腺机能减退、右足第2趾残端修整、皮瓣成型术后、腰5椎体轻度向前滑脱、腰5-骶1椎间盘突出、胆囊结石、左肾囊肿、低钾血症、低蛋白血症、胆囊炎、肝功能损害、高钾血症、急性肾损害。2016年5月8日，郑某以“昏迷3小时余”为主诉，入住龙岩第一医院，入院诊断为：昏迷待查：糖尿病性酮症酸中毒？糖尿病高渗性昏迷？脑梗塞？2型糖尿病、糖尿病肾病，糖尿病足术后、右足第2趾残端修整、皮瓣成型术后、右足跟皮肤组织感染骨髓增生异常综合征（RAEB-1）、心律失常：心房颤动、肺栓塞治疗后、肥胖症、左肾下极囊肿、胆囊内多发小结石。郑某于2016年6月2日死亡，死亡诊断：糖尿病性酮症酸中毒昏迷、糖尿病性高血糖高渗性昏迷、2型糖尿病、糖尿病性肾病、肾功能不全、右足跟皮肤组织感染、骨髓增生异常综合征（RAEB-1）、DIC重度贫血、血小板减少症、MODS心律失常：心房颤动、心功能不全：心功能Ⅳ级、电解质紊乱、低钠血症、高钾血症、消化道出血、肛管溃疡、肺部感染、泌尿道感染、全身多处皮肤软组织感染、褥疮并感染、重度低蛋白血症、肺栓塞治疗后、糖尿病足术后、右足第2趾残端修整、皮瓣成型术后、左肾下极囊肿、胆囊内多发小结石。郑某住院治疗期间花费医疗费70685.5元。另，郑某生前生育二女二子，即长子陈冬贵、次子缪方强，长女陈某（已故）、次女缪君，丈夫缪某已故。陈某与刘雨亭共生育一女即刘清霞。在诉讼过程中，陈冬贵、缪方强、刘雨亭、刘清霞明确表示不参与本案诉讼，放弃要求赔偿、补偿及参与分配的权利。缪君于2017年4月18日向该院申请对龙岩第一医院对郑某的诊疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。该院依法委托厦门市医学会医疗事故技术鉴定办公室进行鉴定。该中心于2017年7月17日作出不予受理通知，认为是否构成医疗事故应由医疗机构所在地医学会完成初次鉴定，且是否属于医疗事故，不在医疗损害鉴定范围内，郑某存在血液系统疾病、糖尿病、感染等基础病，死亡后未行法医学尸体解剖检验，确切死因不能明确。对于死因不能明确的案例，将导致无法判定过错与损害后果的因果关系及过错参与度，故不受理该例鉴定。此后，该院委托漳州市医学会对上述事项进行鉴定。漳州市医学会于2017年8月11日作出《关于不予受理龙岩市新罗区人民法院（2017）龙新法鉴字第87-1号委托鉴定的函》，该函载明：因漳州市医学会工作人员不足，无法在规定的时效内完成鉴定，故不予受理该例鉴定委托。该院再次依法委托三明市医疗事故技术鉴定办公室对上述事项进行鉴定。三明市医疗事故技术鉴定办公室于2017年8月24日作出《关于不予受理医疗事故技术鉴定委托的函》，该函载明：是否构成医疗事故应由医疗机构所在地医学会完成首次鉴定，郑某存在血液系统疾病、糖尿病、感染等基础病，死亡后未行法医学尸体解剖检验，确切死因不能明确，故决定不予受理该例鉴定。缪君于2017年9月11日向该院申请对龙岩第一医院对郑某的诊疗行为是否存在过错，诊疗行为与郑某的死亡有无因果关系，如存在过错，参与度是多少进行鉴定。该院依法委托福建晟蓝司法鉴定所对上述事项进行鉴定。福建晟蓝司法鉴定所于2017年11月6日以该司法鉴定的复杂程度已超出本机构技术条件为由，予以退案处理。此后，该院依法委托福建鼎力司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。福建鼎力司法鉴定中心于2017年11月27日以郑某未进行解剖明确死因，其完成鉴定所需的技术要求超出本机构技术条件和鉴定能力为由终止鉴定。该院再次委托福建正泰司法鉴定中心对上述事项进行鉴定。福建正泰司法鉴定中心于2018年1月4日以郑某死后没有进行尸体解剖明确死亡原因，且尸体已经火化，依据现有的鉴定材料，无法明确郑某的死亡原因，也就无法对行为与结果之间有无因果关系的委托鉴定事项进行鉴定，即现有鉴定材料不完整、不充分，不能满足鉴定需要予以退鉴。
一审法院认为，郑某在龙岩第一医院就诊，双方建立了医疗法律关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任实行过错责任原则，即患者需举证证明医疗机构存在过错。首先，患者郑某在2016年5月8日入院时办理的《病员授权委托书》受托人为陈某、缪君、易桂榕，委托书虽非其本人签字，但在诊疗过程中，患者的儿子陈冬贵、儿媳易桂榕亦全程参与患者治疗方案、患者护理等，易桂榕签署的《患者拒绝诊疗书》可以视为患者家属的真实意思表示。其次，医疗机构在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，是否过失造成患者损害，应由专业的医疗鉴定机构进行认定。对此，本案六次委托有资质的鉴定机构进行医疗事故鉴定及医疗损害鉴定。鉴定机构以郑某未进行解剖明确死因，其完成鉴定所需的技术要求超出该机构技术条件和鉴定能力为由或无法明确郑某的死亡原因，无法对行为与结果之间有无因果关系的委托鉴定事项进行鉴定为由将鉴定退回。患者郑某于2016年6月2日死亡，其家属在死亡当日表示不进行尸检。患者女儿缪君于2016年6月6日向龙岩第一医院要求对郑某进行尸检。之后，缪君向有资质的司法鉴定机构询问尸检的相关事宜，最终未向相关鉴定机构申请尸检。郑某的尸体于2017年火化。因缪君未向相关鉴定机构申请对郑某的尸体进行尸检，导致现已无法确定郑某的死亡原因，故郑某的死亡与龙岩第一医院的诊疗行为是否存在过错、是否存在因果关系无法确定，对此，应由缪君承担不利后果。综上，该院对缪君的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条规定，判决：驳回缪君的诉讼请求。本案案件受理费3427元，由缪君负担。
二审中上诉人缪君提交如下新证据：1、黄建青作为实习医生随陈涛给郑某查房的照片、光盘，证明2015年黄建青为实习医生。2、郑某服用的氟康唑药盒(载明:母亲的姓名及床号)，证明在2015年10月11日至2015年10月21日住院期间，根据药敏试验，母亲郑某服用氟康唑药疗效好。3、缴款凭证3张、信用卡签购单2张、CT平扫重建报告单、门诊处方笺1张，证明2016年5月8日，缪君给母亲郑某缴交的门急诊医疗费用923.12元。4、遵医嘱陪护人员记尿量及血糖记录2页，证明2016年5月8日，缪君与丈夫共同陪护母亲2016年5月9日-2016年5月11日整整3天，缪君日夜独自一人陪护母亲2016年5月12日，陈某才来，2016年5月13日，易桂榕才来。5、2016年5月30日5:43缪君拍照患者拒绝诊疗书(没有打勾)，结合病案中患者拒绝诊疗书，证明龙岩第一医院篡改病历材料。6、2016年5月29日录音，7:59录音，时长2:21，证明黄建青要求缪君给母亲交输血的钱，缪君同意并筹钱并实际支付；17:27录音，时长7:57。证明缪君己缴输血费1500元，并领取输血凭证。7、2016年5月30日15:57，05973082153通话录音，时长3:58、结合病案中PICC置入术置管前知情同意书，证明内分泌科护士长李杭菊确认易桂榕没有决定权，由缪君签名，该份证据是合法的。8、2016年6月2日录音，其中5:35录音，时长2:29，黄建青确认陈冬贵不同意授权，也不同意书面授权易桂榕签字，也没有追认；7:18录音，时长2:56，证明陈阳确认母亲工资转一院账号XXXXXXX，开户行：工行龙岩分行新罗支行。9、住院病人病情评估表，结合龙岩第一医院故意隐匿的2016年6月2日抢救重危病人登记表，证明龙岩第一医院违反《侵权责任法》第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，致母亲郑某死亡，故意隐匿母亲郑某的死因证明材料。10、福州市司法局文件榕司答[2018]6号，证明福建省龙岩市第一医院故意隐匿母亲郑某2016年6月2日的《抢救重危病人登记表》《死亡记录》《居民死亡医学证明书》等死因证明材料，一审法院故意隐匿缪君提供的《居民死亡医学证明书》《死亡记录》等死因证明材料，操控所有与龙岩第一医院医疗损害有关的司法鉴定，以案牟利。11、郑某服用的肾衰宁片药盒(载明:母亲的姓名及床号），结合住院日清单原件，证明母亲郑某因持续10多天没有排便，2016年2月2日开始病情恶化，持续服用肾衰宁片。
龙岩第一医院质证认为，证据1，不是新证据，就照片内容来说，根本无法看清在哪里、是谁，照片内容无法证明缪君的主张。证据2，不是新证据，真实性和关联性也有异议，并且证据这也不能证明龙岩第一医院存在过错，氟康唑是抗菌药，不能长期服用。证据3，不是新证据，对该证据真实性无异议，但不能证明龙岩第一医院存在过错。证据4，是缪君自己书写制作,真实性无法确认，内容也不能证明龙岩第一医院存在过错，也不是新证据。证据5，照片的真实性有异议，何时所照也无法确定，不能证明缪君主张。不是新证据，也不能证明龙岩第一医院存在过错。易桂榕签字时缪君是在场的，也能说明易桂榕作为家属在本案中发表意见并签署相关医疗文书。证据6，不是新证据，录音内容也不能证明龙岩第一医院存在过错。证据7，不是新证据，内容也不能证明缪君的主张。这录音内容恰恰可以证明患者自身的病情已非常危重。证据8，不是新证据，录音内容也不能证明缪君的主张。证据9，不是新证据，即使真实性无异议，但不能证明缪君的主张。该表记录的只是医学上的死因诊断，需要查明真实病理性死因，内容不能证明缪君的主张。证据10，真实性没有异议。患者的病历中有《抢救重危病人登记》《死亡记录》并提供给鉴定机构，因死亡患者没有进行尸检，真正的病理死因不明，所以鉴定机构以此为由不予受理。证据11，不是新证据，这证据也不能证明龙岩第一医院存在过错。
龙岩第一医院二审中提交黄建青医师执业证书复印件一份，证明黄建青于2013年8月就具备执业医师的资格。上诉人质证认为，没有原件核对，真实性不予认可，不能证明被上诉人主张。
本院认为，本案缪君提供的证据，尚不足以证明郑某的死亡与龙岩第一医院诊疗行为存在因果关系、郑某因龙岩第一医院诊疗行为存在损害和龙岩第一医院对郑某的诊疗行为存在过错及因果关系。龙岩第一医院二审提供的证据，无原件核对，本院不予确认。
二审中缪君对一审判决认定的郑某2015年10月7日的入院诊断、2015年11月30日的出院诊断，2016年1月19日的入院诊断、2016年3月29日的出院诊断，2016年5月8日的入院诊断及死亡诊断均有异议，对本案鉴定过程均有异议。龙岩第一医院对一审判决认定的事实没有异议。本院认为，缪君的异议主张，未提供充分的证据证明，不予采信。
综上，二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。
本院认为，郑某在龙岩第一医院就诊，双方建立医疗法律关系。缪君主张龙岩第一医院对郑某的医疗行为存在过错，要求龙岩第一医院承担赔偿责任，本案属医疗损害赔偿责任纠纷。虽然2002年施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项对医疗损害责任的举证责任作了规定，但该规定属于司法解释，2010年施行的《中华人民共和国侵权责任法》是法律，法律的效力优于司法解释，故《中华人民共和国侵权责任法》有关医疗损害责任的规定应优先适用。2017年12月14日施行的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十六条的规定，以前发布的司法解释与本解释不一致的，以本解释为准。本解释施行后尚未终审的案件，适用本解释；本解释施行前已经终审，当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件，不适用本解释。因此，根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，医疗损害责任实行过错责任原则，缪君主张本案应适用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定的主张，缺乏法律依据，不予采信。因此，本案缪君依法应对医疗损害侵权责任的构成要件，即医疗机构与患者存在诊疗关系、患者因诊疗行为造成损害、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系、医疗机构及医务人员存在过错等负举证责任。一审中经缪君申请，一审法院委托有资质的鉴定机构进行医疗事故鉴定及医疗损害鉴定。鉴定机构均以郑某未进行解剖明确死因，其完成鉴定所需的技术要求超出该机构技术条件和鉴定能力为由或无法明确郑某的死亡原因，无法对行为与结果之间有无因果关系的委托鉴定事项进行鉴定为由将鉴定退回。本案患者郑某于2016年6月2日死亡，死亡当日其家属未申请进行尸检，郑某的尸体于2017年火化，因此导致本案郑某的死亡原因无法通过鉴定予以明确。本案不能因郑某生前在龙岩第一医院进行诊治就推定其死亡与龙岩第一医院的诊疗行为存在因果关系。同时缪君一审、二审提供的证据亦不足以证明龙岩第一医院及其医务人员在诊治郑某的医疗行为中存在过错或可推定过错的情形。故缪君未完成对本案医疗损害侵权责任的构成要件的举证责任，根据最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，缪君依法应当承担举证不能的法律后果，其要求龙岩第一医院承担医疗损害赔偿责任的依据不足。
关于缪君主张龙岩第一医院篡改隐匿郑某病历资料导致本案无法鉴定，及一审法院未向鉴定机构移交郑某死因证明材料，程序违法的上诉理由。一审庭审中缪君与龙岩第一医院对2016年6月6日在龙岩第一医院投诉中心封存郑某病历原件进行核对，均确认封存材料完整，并在庭审中现场启封，对上述材料记录情况无异议。二审中本院亦组织双方当事人现场核对，《抢救重危病人登记表》《死亡记录》原件等死因资料均封存在郑某病历资料中。本案一审法院依法将相关郑某的病历资料原件及缪君一审提供的《居民死亡医学证明书》《死亡记录》等证据作为鉴定材料移送鉴定机构进行鉴定，程序合法，缪君的上诉理由不能成立，不予采信。
综上所述，缪君的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3427元，由上诉人缪君负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 许虹菁
审 判 员 张文燕
审 判 员 卢维善
二〇一八年八月三十日
法官助理 张毅晖
书 记 员 杜岳烨
附：主要法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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