上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终4080号
上诉人(原审原告)朱双琦，女，1986年9月5日出生，汉族，户籍地上海市南汇区，现住上海市松江区。委托代理人顾民新(系朱双琦公公)，1962年10月28日出生，汉族，住同上。委托代理人顾松松(系朱双琦丈夫)，1985年7月20日出生，汉族，住同上。被上诉人(原审被告)上海市第一人民医院，住所地上海市。法定代表人王兴鹏，院长。委托代理人孙岗。委托代理人陈蓓。上诉人朱双琦因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市虹口区人民法院(2015)虹民四(民)初字第1171号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人朱双琦的委托代理人顾民新、顾松松，被上诉人上海市第一人民医院(以下简称“市一医院”)的委托代理人孙岗、陈蓓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，朱双琦因发现右侧甲状腺肿块11个月于2013年4月8日入住市一医院，查体：双侧颈部Ⅱ-
Ⅲ区未扪及肿大淋巴结，气管居中，右侧甲状腺可扪及2cm大小肿块，质韧性，活动良好，随吞咽上下移动，左甲状腺未扪及肿块。2013年3月25日甲状腺CT增强示：甲状腺右叶见一大小约16×19mm大小的密度减低影，边界清晰，密度均匀。甲状腺左叶未见异常。双侧颈部未见明显肿大淋巴结，喉结构未见异常，双侧颌下腺结构未见异常。2013年3月22日甲状腺功能检查：未发现特殊异常。诊断：右侧甲状腺肿块。4月9日甲状腺肿块穿刺病理：(左侧)甲状腺乳头状癌。4月11日在全麻下拟行右侧甲状腺肿块切除术，术中见右侧甲状腺直径约2cm肿块，质硬，边界欠清，气管旁见多个肿大淋巴结，将右侧甲状腺及肿块完整切除。术中冰冻示：右甲状腺乳头状癌，逐行甲状腺癌根治术+颈淋巴结清扫术+喉返神经探查术。同法将左侧甲状腺大部分切除，清扫Ⅳ区淋巴结。术后病理示：(右)甲状腺乳头状癌(肿块长径约1.6cm)，尚未浸润局部甲状腺包膜；(颈部6区)淋巴结2／6个有癌转移，甲状旁腺1个未见癌侵及。术后一般情况可，切口愈合好，于2013年4月15日出院。出院后，朱双琦继续复查，2013年5月30日复旦大学附属中山医院甲状腺显像：甲状腺MT(肿瘤)术后，残留甲状腺组织显影。7月24日复旦大学附属肿瘤医院B超：1.右侧残留甲状腺中部术后改变。2.双乳可符合小叶增生声像图(BI-
RADS：2)。3.左侧甲状腺，两侧颈部，两侧腋下未见明显占位。7月25日复旦大学附属肿瘤医院甲状腺CT：双侧甲状腺乳头状癌术后，右侧残留甲状腺前方片状低密度，术后改变。朱双琦认为，患者甲状腺两侧都有结节，但市一医院只针对一侧进行治疗,存在术前误诊;131碘治疗应该进行，但基于市一医院的错误诊治导致患者病灶残留过多，无法进行，留下巨大隐患。故向原审法院提起诉讼,要求市一医院赔偿医疗费人民币(以下币种同)30,000元、营养费10,000元、护理费10,000元、精神损害抚慰金30,000元、交通费5,000元、后续治疗费60,000元及鉴定费7,000元。原审审理中，应朱双琦申请，原审法院委托上海市金山区医学会就市一医院在对朱双琦的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，朱双琦人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。2014年2月26日，上海市金山区医学会出具沪金医损鉴[2013]02号鉴定意见书。该鉴定意见书结论为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、市一医院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者朱双琦目前的状况不存在因果关系。朱双琦对该鉴定意见不服，提出重新鉴定申请。2014年5月9日原审法院委托上海市医学会重新进行鉴定。2015年4月10日，上海市医学会出具沪医损鉴[2015]035号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明载明：患者因右侧甲状腺结节至医方处行手术治疗。目前影像学显示右甲状腺有残留。根据送检资料，经分析后认为1.医方诊断正确。根据患者病史、入院查体(右侧甲状腺可扪及2cm大小肿块)、甲状腺B超及CT均提示甲状腺右叶肿块。医方入院诊断“右侧甲状腺肿块”正确。2.手术治疗符合规范。患者入院后经甲状腺病理穿刺示甲状腺癌，医方施行的手术指证正确。手术记录示手术切除全部右甲状腺、大部分左甲状腺、IV区颈淋巴结清扫，根据第七版《外科学》第297页：“近全切除术适用于肿瘤>1.5cm”，故医方选择的切除范围符合诊疗规范。3．131碘治疗无指证。根据第七版《外科学》第297页：“术后应用131碘适合45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者”，故本例患者(27岁、独立的癌灶、非侵袭性肿瘤、无远处转移)并无指证行131碘治疗。医方术后给予患者优甲乐治疗及嘱咐其出院后定期随访，符合治疗规范。4．肿瘤残留无依据。目前的医疗技术条件只能保证切除肉眼所见甲状腺组织，不能完全避免术后有残留。根据法院送鉴资料，无依据证实患者残留的甲状腺组织为肿瘤残留或复发。5.医方病史书写不规范。(1)经鉴定专家现场询问，患者述术前“甲状腺病理穿刺部位为中线偏右”，与医方术前诊断及手术切除部位、术后病理相符合。但穿刺病理报告误写为“左侧”。(2)术前谈话记录无日期。(3)术后病程记录欠规范，无术后第二天、第三天病程录。综上所述，患者目前无人身医疗损害后果，医方无医疗损害责任。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、市一医院在医疗活动中存在病史书写不规范的医疗缺陷。收到鉴定意见书后，朱双琦于2015年7月就手术部位、手术切除范围、131碘治疗等专业医疗问题提出异议，为此，原审法院致函上海市医学会，要求予以答复。上海市医学会于2015年8月12日致函回复：1、患者甲状腺B超及增强CT均提示甲状腺右叶肿块，左叶未见异常，医方诊断右侧甲状腺肿块正确。患者提出“医方行左侧甲状腺大部分切除，说明左侧存在结节”，该推论存在偏差，右侧甲状腺癌，为扩大手术切除范围，可切除左侧。2．关于手术切除范围。患者属于一侧腺叶内的单发分化型甲状腺癌，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险率低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型甲状腺滤泡状癌，符合甲状腺腺叶+峡部切除的相对适应症。3．131碘治疗适应症包括：原发灶＞4cm；癌灶有肉眼可见甲状腺外浸润；有远处转移灶。患者无上述治疗指证。原审法院经审理认为，医疗活动具有高度专业性及相当复杂性，故医疗损害赔偿必须以医疗机构在医疗行为中存在过错，且患者的损害结果与医疗机构的不当医疗行为之间存在因果关系为前提，而对于医疗行为是否违反诊疗常规及医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，除依照一般常理及当事人提供的证据材料、当事人的主观感受进行认定外，还有赖于具有专业知识、经验、技能的相关专家作出判断。本案中，上海市金山区医学会、上海市医学会组织有关专家在充分听取医患双方陈述意见，并结合相关病史材料后，对本案所涉医疗争议进行了鉴定，认为本案不属于对患者人身的医疗损害。两级医学会的鉴定意见程序合法、分析客观，特别是市医学会的分析、论证意见更详细、全面，具有证明力，对此予以采信。本案中，针对朱双琦对诊疗过程的疑问，市医学会回函解释相关专业问题，朱双琦目前并无人身医疗损害后果发生，不应以自行获取的零星、碎片化的医学知识猜疑是否发生病灶转移、复发等情况。鉴于朱双琦目前并无人身医疗损害后果发生，市一医院在医疗活动中亦不存在医疗过错，故朱双琦要求市一医院赔偿缺乏依据，不予支持。考虑市一医院存在病史书写不规范等情况，为平息双方矛盾，酌定由市一医院承担部分的本案鉴定费用、诉讼费，以化解本案纠纷。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，原审法院作出判决：朱双琦的全部诉讼请求，不予支持。原审判决后,上诉人朱双琦不服,向本院提起上诉称：其一，上诉人术前在肿瘤医院的检查提示其左右两侧均有甲状腺结节。市一医院的术前诊断结论虽为右侧甲状腺肿块，但手术过程中将左侧甲状腺大部分切除，说明患者左侧甲状腺确有结节，市一医院存在漏诊。其二，2013年4月9日甲状腺肿块穿刺病理结论为(左侧)甲状腺乳头状癌，与拟施的“右侧甲状腺肿块切除术”的手术名称不符且方向相反，使得上诉人至今不清楚甲状腺乳头状癌究竟在哪一侧，是左侧肿块还是右侧肿块。其三，根据手术记录和出院小结，市一医院术中完整切除右侧甲状腺及肿块，大部分切除左侧甲状腺。但术后影像学复查提示有右侧甲状腺残留，证明手术未将右侧甲状腺切除干净，增加了甲状腺癌复发和转移的几率，致上诉人复查频率明显增多。本案医学会的鉴定不符合司法鉴定的有关规定，鉴定报告也没有鉴定人员的签名，故相应的鉴定结论不应作为本案定案的依据。要求撤销原判，改判支持其在原审的全部诉讼请求。被上诉人市一医院辩称：医方确实存在穿刺病理报告误写为“左侧”的问题，但医学会的鉴定分析意见已对朱双琦所提之异议给予了否定的回答，故朱双琦要求被上诉人承担医疗损害责任，没有事实依据。要求维持原判。二审经审理查明,原审法院查明的法律事实无误,本院予以确认。本院认为，本起医疗争议业经市、区两级医学会组织专家进行医疗损害鉴定，所得出的结论具有一致性，即本例不属于对患者人身的医疗损害，在无相反证据足以反驳鉴定结论的情况下，人民法院应予采纳并作为认定本案市一医院是否承担医疗损害责任的重要证据。朱双琦以两次医学会鉴定不符合司法鉴定的规定、鉴定人员未在鉴定报告中署名为由，对鉴定结论不予认可，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。就朱双琦对市一医院医疗行为所提出的异议，上海市医学会在其鉴定分析意见和函复意见中已明确答复，市一医院诊断右侧甲状腺肿块正确，选择的切除范围符合诊疗规范，肿瘤残留无依据。4月9日的甲状腺肿块穿刺病理报告虽为“(左侧)甲状腺乳头状癌”，但除此病理报告外，其余病史材料均指向右侧甲状腺肿块，故此处病理报告中的“左侧”应为误写，市一医院不存在漏诊的医疗过错。综上所述，原审法院采纳两次医学会的鉴定结论并结合本案的其他证据所作出的判决并无不当，本院予以维持。上诉人朱双琦要求市一医院承担医疗损害责任的上诉请求，依据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币3,340元，由上诉人朱双琦负担。本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 熊 燕
代理审判员 周 喆
二〇一六年八月十五日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……