江苏省扬州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)扬民终字第025号
上诉人（原审被告）扬州洪泉医院，住所在扬州市江都区龙川北路。
法定代表人俞洪泉，该医院董事长。
委托代理人宿建辉，该医院法律顾问。
委托代理人陈国清，该医院职工。
被上诉人（原审原告）徐志君。
委托代理人陈七香，江苏尚鼎律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）徐梅桃。
被上诉人（原审原告）徐梅英。
被上诉人（原审原告）徐晓红。
被上诉人（原审原告）杨凤英。
上诉人扬州洪泉医院（以下简称洪泉医院）因与被上诉人徐志君、徐晓红、徐梅桃、徐梅英、杨凤英医疗损害赔偿纠纷一案，不服扬州市江都区人民法院(2014)扬江民初字第0240号民事判决书，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审查明：2012年3月11日原告的亲属徐林喜（79岁）因��咳嗽、气喘再发加重4、5天”到被告处就诊，其既往有“慢支、肺心病”病史，近4、5天来无明显诱因下出现咳嗽、咳痰再发加重，伴胸闷、气喘明显，活动耐量明显下降，曾在当地卫生院住院治疗。入院查体：T36.1℃,P112次/分，R22次/分，BP150/90mmHg,神志清楚，精神差，体型消瘦，推送病房，双肺呼吸音减弱，可闻及干、湿性罗音，心律不齐，心音强弱不等，无杂音，双下肢无压陷性水肿。胸部CT（2011-9-10江都市人民医院）：肺气肿，肺大泡，纵隔小淋巴结、主动脉及冠状动脉钙化；心电图：阵发性交界性心动过速。入院诊断“××急性加重期、肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心功能III级、胆囊结石”。
入院后给予抗感染、平喘、化痰等对症、支持治疗。3月16日血常规检查，3月18日徐林喜病情再次反复，洪泉医院建议加强抗感染治疗或转上级��院继续治疗，停用哌拉西林他唑巴坦，改用头孢哌酮舒巴坦（舒普深）加强抗感染治疗，并给予甲强龙平喘治疗。3月23日考虑徐林喜高龄、机体免疫力低下、合并真菌感染，予加用氟康唑抗真菌治疗，同时加用泮托拉唑护胃治疗。3月25日停用头孢哌酮舒巴坦，改用头孢吡肟继续抗感染治疗。3月29日徐林喜出现两下肢浮肿加重，尿量较少，改用速尿静推治疗、氯化钾口服。3月31日给予输注白蛋白。4月1日凌晨起徐林喜再感胸闷、气喘、呼吸困难加重，洪泉医院告知家属病情加重，建议转上级医院，心电监测示生命体征尚平稳，加重肾康等药物治疗，停用螺内酯及氯化钾等药物。
4月1日下午14:30徐林喜突然出现神志不清，呼之不应，呼吸浅弱，心电监护示P55次/分，SP0257%，BP115/70mmHg，立即予甲强龙40mg静推。14:32经口气管插管，胸外心脏按压。14：33予阿托品1.0mg静推.14:35��肾上腺素3mg静推。14:37分徐林喜仍处于浅昏迷状态，血压测不出来，双侧瞳孔等大等圆约4mm，对光反射迟钝，予肾上腺素3mg静推。14:40予呼三联静推，持续胸外心脏按压及呼吸气囊辅助呼吸。14:50徐林喜仍无自主呼吸及心跳，神志处于深昏迷，双侧瞳孔等大等圆约5mm，对光反射消失，予肾上腺素3mg静推。14:55予呼三联静推。15:00徐林喜血压测不出，急查心电图示一直线，继续呼吸气囊辅助呼吸及胸外心脏按压。15:05予心三联静推。15:10予肾上腺素3mg静推。15:30徐林喜仍无自主呼吸及心跳，双侧瞳孔等大等圆，直径7mm，对光反射消失。15:40徐林喜仍无自主呼吸及心跳，颈动脉无搏动，查心电图示一直线，宣布抢救无效，徐林喜死亡。死亡诊断：呼吸、循环衰竭，慢性阻塞性肺病伴肺部感染，肺源性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，电解质紊乱、肾功能衰竭。死亡原因：呼吸循环衰竭。在徐林喜住院过程中，被告未能每天对其病情进行记录，缺少了2012年3月14日、17日、19日、20日、22日、24日、25日、27日、29日、30日的病程记录，病程记录不完整。原告缴纳徐林喜的医疗费20814.6元。
徐林喜死亡后原告认为被告的医疗行为有过错，与徐林喜死亡之间具有因果关系，双方发生矛盾。为此原被告于2012年5月22日共同委托扬州市医学会进行鉴定。扬州市医学会于2012年7月5日出具了医疗事故技术鉴定书，该鉴定书载明：
“七、分析意见
2012年3月11日徐林喜因“咳嗽、气喘再发加重4、5天”到扬州洪泉医院就诊，入院诊断“××急性加重期、肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心功能III级、胆囊结石”明确。
××存在缺陷：入院时无痰培养及药敏试验，无血气分析，无胸部X线检查；抗感染药物使用未能有效的控制感染；激素��用时间偏长，××剂量在正常范围，可致患者免疫力下降，感染加重，继发真菌感染；病程录多次记载痰不易咳出，未分析原因，未积极处理；强效利尿剂使用不规范，使用过程中未监测电解质；氯化钾使用无明显指征，加之使用保钾利尿剂，易致患者血钾升高，且未及时检查、及时停药、采取有效措施控制血钾浓度；诊断冠心病××未积极处理，亦未处理心律失常；未加强营养，未加强护理，补液量不足。
患者临终前突然出现呼吸骤停，随后心跳停止，行气管插管、气囊辅助呼吸、胸外按压等措施符合诊疗规范。
患××急性加重期、肺部感染、冠心病、心律失常、心功能III级，因感染严重、年龄大、全身情况差、心肺功能不全，病程反复不稳定，感染难以控制，最终导致多脏器功能损害，出现呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。患者确切死亡原因，因未做尸检无��确定。
八、结论：综上分析，××《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。”
原告缴纳鉴定费1900元。原告对上述鉴定意见书不服，向江苏省医学会申请再次鉴定。江苏省医学会于2013年4月1日出具了医疗事故技术鉴定书，该鉴定书载明：
“七、分析意见
××患××史，该患××急性加重期、肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心功能III级、胆囊结石。医方诊断明确。医方在诊治过程主要存在以下过错：
1、对病情的严重性认识不足，重视程度不够：入院时即是“卧床”，××一直是二级护理，未下病重仅至入院第六天才有每天测血压医嘱。患者入院时有“紫绀”，××医方未做血气分析，未监测氧饱和度，在诊断冠心病、心律失常后也未行心电监测。
2、入院就诊断了心衰，××对心衰处理不到位。对心衰治疗的重要观察指标未监测，如尿量和体重（有条件测中心静脉压知道补液更好）。对慢阻肺合并心衰的患者，补充液体量（包括用利尿剂的量）需要严密观察，少了痰粘稠咳不出来气喘不易缓解，多了心衰加重（因为激素本身又加重水钠潴留）。
3、对肾功能、血钾监测不够。入院时肌酐129umol/L略高于正常值，××已出现尿蛋白+，说明肾功能已经损害。心衰时血液重新分布，肾血流比例下降，肾灌注不足等多种机制，非常容易出现心肾综合症、肾功能不全。××直到死亡当天才复查肌酐已达到444umol/L。肾功能不全又影响心衰治疗效果，与心衰恶性循环。
4、使用耐药的抗真菌药物违反诊疗规范。
5、患者有室早、房早，医方使用茶碱类药物不合适。
6、对贫血逐渐加重未详细分析原因。
7、××患者已无自主心跳时没有使用呼吸兴奋剂指征，肾上腺素3mg一次静推使用超常规剂量。
患××，心、肺、肾多系统相互影响恶性循环是死亡的主要原因，××医方在治疗过程存在的过错对死亡也起一定的促进作用。
八、结论：
××《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。”
原告缴纳鉴定费3200元。原被告收到鉴定书后，原告提起诉讼。对于此鉴定书，原告对认定“患××，心、肺、肾多系统相互影响恶性循环是死亡的主要原因，××医方在治疗过程存在的过错对死亡也起一定的促进作用。”以及“医方承担轻微责任。”不予认可，认为徐林喜的死亡完全是被告的医疗过错行为导致的，被告应承担全部赔偿责任，对其余部分予以认可；而被告对此鉴定书予以认可。审理中，原审法院××原告的申请，曾委托江苏大学司法鉴定所对被告的医疗过错行为与徐林喜死亡的损害后果之间的因果关系参���度进行鉴定。该所于2014年5月20日向原审法院出具了关于终止徐林喜法医学鉴定的复函，复函载明“本所鉴定人详细审核所有送鉴材料后认为被鉴定人徐林喜死亡后缺少尸体解剖材料，无法判定其死亡与洪泉医院的医疗过错行为的关系。依据《司法鉴定程度通则》中第二十七条（三）条款之规定，本所终止徐林喜的法医学鉴定，退回所有送检材料。”
原审另查明：原告徐志君、徐晓红、徐梅桃、徐梅英系徐林喜之子女，原告杨凤英系徐林喜之妻。徐林喜系退休人员。
原审原告诉讼请求判令被告赔偿各项损失共计269944.1元。
原审认为，公民的生命权受法律保护。患者到医疗机构就医的目的就是要求医疗机构运用医学理论和技术方法，按照医疗操作常规为患者提供具体的医疗处置方式和服务行为，从而使患者恢复健康、挽救生命，提高生活质量。××患者在就医的同���也应认识到医疗行为是一门探索性科学行为，充满风险，其受到仪器设备、药物、治疗手段、手术方法和现有医学科学技术水平等局限。本案中，江苏省医学会的医疗事故技术鉴定书明确指出了被告医疗行为存在七方面的过错，原被告双方对此无异议，依法予以认定。××被告出具的死亡记录，徐林喜是因为呼吸循环衰竭而死亡，究其原因：一、徐林喜年高体弱，患有××急性加重期、肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心功能III级、胆囊结石等多种××，自身机体免疫力低下，抵抗力较差；二、××病人，被告的病程记录却不完整，缺少几天的记录，说明被告对徐林喜的病情变化观察不细致、不及时，严重性认识不足，重视程度不够；三、对徐林喜病程记录中反映的一些病情，被告未能及时分析原因，采取正确有效的医疗措施予以控制，多项与疾���相关的医学措施被告未能按照医疗规范的要求进行检查，部分药物使用违反诊疗规范，部分药物使用不合适，说明被告在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，致使徐林喜的病情未能得以控制或减缓发展；三、由于被告的医疗行为存在上述七方面的过错，导致徐林喜的免疫力进一步下降，感染加重，继发真菌感染等，加之徐林喜自身患有××，最终使徐林喜的心、肺、肾多系统相互影响恶性循环并死亡。由此可见，徐林喜的死亡是由于其自身疾病的发展和被告的医疗过错行为共同原因所致，故原告将徐林喜的死亡完全归咎于被告的医疗过错行为，显然缺乏事实依据。被告的上述医疗过错行为与徐林喜的死亡之间存在因果关系，且××徐林喜的自身因素和被告的医疗过错行为的程度，可以认定被告对原告的损失应承担主要赔偿责任，故对被告要求承担轻微赔偿责任的请求不予采纳。
按照《中华人民共和国侵权责任法》的规定，原告的经济损失为：1、医疗费20814.6元；2、住院伙食补助费20天×18元/天=360元；3、营养费12元/天×20天=240元；4、护理费60元/天×20天=1200元；5、丧葬费51279元/年÷2=25639.5元；6、死亡赔偿金，徐林喜死亡前系退休职工，死亡时已79岁，故死亡赔偿金为5年×32538元/年=162690元；7、交通费，××原告处理纠纷的情况，酌定为1000元；上述经济损失合计211944.1元。对于原告的上述合法合理损失，由于被告对原告的损失应承担主要赔偿责任，酌定由被告承担原告上述损失的70%即211944.1元×70%=148361元。关于原告主张的精神损害抚慰金，综合考虑被告的过错责任、经济状况以及本市的生活水平等因素，酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金30000元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵���责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决：一、被告洪泉医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告徐志君、徐晓红、徐梅桃、徐梅英、杨凤英经济损失148361元；二、被告洪泉医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告徐志君、徐晓红、徐梅桃、徐梅英、杨凤英精神损害抚慰金30000元；三、驳回原告徐志君、徐晓红、徐梅桃、徐梅英、杨凤英的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1750元，由被告负担1225元，余款525元由原告自负。鉴定费5100元由被告负担。被告应负担的受理费和鉴定费已由原告垫��，被告在给付原告上述款项时一并付给原告。
宣判后，洪泉医院不服原审判决，向本院提起上诉，要求改判。其上诉主要理由为：原审虽查清相关事实，××认定责任不当，患××，上诉人的诊疗过错责任的参与度轻微，原审认定上诉人负担主要责任缺乏依据。
徐志君、徐晓红、徐梅桃、徐梅英、杨凤英答辩称：原审认定事实清楚，××上诉人应承担全部赔偿责任。
二审中，被上诉人提供了扬州市卫生局向洪泉医院作出的“关于对扬州洪泉医院与徐林喜医疗事故争议中相关责任人进行处理的通知”（扬卫医便[2013]24号），主要内容系就上述争议，建议洪泉医院免去直接责任人吴宏林呼吸内科行政副主任职务，并给予院内通报批评，扣发全年奖金，作出深刻检讨的处罚，建议对负有管理责任的主管人员医务处处长王长喜院内通报批评的处分。
洪泉医院未提供证据。
经审理查明，原审查明的基本事实无出入，本院依法予以确认。
本院认为：本案为医疗损害赔偿纠纷，医疗事故技术鉴定是医患双方确认医院责任的重要而非唯一证据，需综合其他各种因素才能确定医院的过错和责任比例。省医学会医疗事故技术鉴定中明确医方在诊疗过程中主要存在七项过错，涵盖了对病情严重性的判断失误及相应的护理缺陷、对重要体征如心衰、肾功能问题的处理失当以及抢救阶段超剂量静推等，且客观上病程记录不完整，故可以认定医方在诊疗过程中存在过错。同时，省医学会医疗事故鉴定中也明确医方在治疗过程中存在的过错对徐林喜死亡也起到了一定的促进作用，故可以认定医方行为与徐林喜的死亡存在一定因果关系。虽然徐林喜的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，××这不能等同于侵权责任法等法律规定的过错，徐林喜���应因个人体质状况对医疗事故导致的后果存在一定影响而自负过高比例的责任。且本案处理过程中，原审法院已启动司法鉴定程序，医患双方也已共同选择了具备资质的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，后因未经尸检致无法继续鉴定，对此洪泉医院未能提供证据证明其曾通知徐林喜家属进行尸检，显然也存在一定过错。同时，鉴于医疗行为本身的复杂性和不确定性的特征，如完全不考虑徐林喜的个人体质状况，则又对医方过于苛责。综上，原审结合医方的过错程度、原因力和适当考虑徐林喜的体质确定医方对患方的损失应承担主要赔偿责任并酌定赔偿70%责任符合法律规定，上诉人的上诉理由缺乏依据，原审所作判决并无不当，本院应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件���理费1750元，由上诉人扬州洪泉医院负担（已交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 周冰
代理审判员 韩凯
代理审判员 柏鸣
二〇一五年九月六日
书 记 员 羊燕