浙江省杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杭上民初字第2107号
原告：夏树理（兼原告李某法定代理人），女，1963年3月18日出生，汉族，住浙江省安吉县递铺镇灵峰村屯兵村自然村***号，身份证号码：3305231963********。
原告：李某，男，2003年10月30日出生，汉族，住址同上。
两原告共同委托诉讼代理人：宋中清，北京市汉鼎联合律师事务所律师。
两原告共同委托诉讼代理人：夏树云，男，1975年1月10日出生，汉族，住浙江省安吉县。
被告：浙江大学医学院附属第一医院，住所地：浙江省杭州市庆春路**号。
法定代表人：王伟林，院长。
委托诉讼代理人：赵濑，浙江越翰林律师事务所律师。
委托诉讼代理人：郑良荣，该院医生。
原告夏树理、李某诉被告浙江大学医学院附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，于2015年12月30日公开开庭进行审理，原告夏树理（兼原告李某的法定代理人）及其委托诉讼代理人宋中清、夏树云及被告的委托诉讼代理人赵濑到庭参加诉讼。后本院于2017年8月8日公开开庭进行审理，原告夏树理（兼原告李某的法定代理人）及其委托诉讼代理人宋中清、夏树云及被告的委托诉讼代理人赵濑、郑良荣到庭参加诉讼。2017年9月7日本院再次召集双方庭后质证，原告夏树理（兼原告李某的法定代理人）及其委托诉讼代理人夏树云、被告的委托诉讼代理人赵濑到庭参与诉讼。本案现已审理终结。
原告夏树理、李某提起的诉讼请求为：被告支付死亡赔偿金944740元、丧葬费28192.5元、被扶养人生活费105238元、医疗费98000元、护理费5100元，精神损害抚慰金600000元，合计1781270.5元。事实和理由为：原告亲属李兴发（男，1962年4月12日出生，非农业户口）于2014年11月1日清理装修材料上楼梯时摔倒、昏迷。120急救车到场救护后恢复意识，整个过程未行心肺复苏处理。安吉县人民医院脑外科以“脑震荡、肥厚性心肌病、房颤”收治住院。10天后，转同院心内科（二十一病区）住院，然后于2014年11月16日出院。该院心内科病历记录的出、入院诊断为:“1、肥厚性心肌病（非梗阻性）左心扩大房颤心功能Ⅱ级2、原发性高血压极高危3、2型糖尿病4、痛风5、糜烂性胃炎6、冠状动脉粥样硬化心脏病”等（此诊断结论与被告收用的安吉县人民医院2014-10-2310：48：00时出院记录的出、入院诊断相同）。按中华医学会《临床诊疗指南心血管分册》指明，患者上述“肥厚性心肌病（非梗阻性）、房颤、原发性高血压极高危、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化心脏病”等已知病症皆是易致昏迷或晕厥的病症。
2014年11月17日，患者由妻子夏树理陪同从安吉乘长途公交车再换乘杭州公交车至被告浙江大学医学院附属第一医院求进一步诊疗。被告ICD主治医生郑良荣门诊时未对患者摔倒和昏迷的发生、他院诊治过程及当前体征等情况进行详细问诊、检查、分析，未具体了解患者病史，未正确判定患者曾发“昏迷”还是“晕厥”，未对患者已知的致昏迷或晕厥病症进行辨析、诊疗，故意错误诊断为“曾不明原因晕厥一次肥厚性心肌病”，并以之为由直接确定处置方式为“住院治疗（ICD）”。ICD中文名一般为“植入型心律转复除颤器”（英文全称automaticimplantablecardioverterdefibrillator，是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的医学仪器，简称AICD或ICD，下同），ICD植入术是最重大级别的四级手术，被告医生未按诊疗规范进行必要的检查、会诊，未确定适应证，却为了获得丰厚的经济利益，在门诊的当时即错误地急不可耐地确定ICD植入为唯一治疗方向，这是其后被告犯下一系列片面、错误诊治，忽略重大并发症、禁忌症预防等重大过错的肇因。住院后，被告心内科医生对患者行“体格检查”、“辅助检查”，皆指明患者“心律齐”、“窦性心律”，同时，被告住院初步诊断结论为“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.肥厚型非梗阻性心肌病3.心律失常心房颤动4.高血压病。”也确认患者属房颤性心律失常，不存在室性心律失常，不符合ICD植入术适应证。但被告医生在该入院记录中又以手写方式“补充诊断”为“心房颤动（阵发性）；晕厥待查（室速？室颤？房室传导阻滞？）”，被告对患者已知的致昏迷或晕厥病症不予以诊治、辨析，却以手写方式提出“晕厥待查（室速？室颤？房室传导阻滞？）”这一唯一倾向于ICD植入手术适应证的有疑病证，既违背了诊疗规范和职业道德，也无法让患者及亲属真正理解、认同和知情，同时被告存在事后篡改、伪造病历的违法犯罪嫌疑。
2014年11月17日16时，被告未按临床技术操作规范预先进行心电图、超声心动图等无创检查，未确定手术适应证，未排除禁忌症的情况下，在患者刚住入病房时即要求其签署了《心内电生理检查、经导管射频消融术前知情同意书》,该知情同意书根本无法达到让患者及其亲属了解手术目的、患者身体条件能否可行手术等等的知情效果，是一份无效的知情同意书。
2014年11月18日，被告对患者进行“彩色多普勒超声”、“24小时动态心电图”检查，皆证明患者有房颤病症而室性心律正常，更不存在所谓的恶性室性心律失常症状，但被告主任医师郑良荣又一次在未对患者已知的致昏迷或晕厥病症进行辨析诊疗的情况下，作出错误的混淆概念的诊断为“肥厚非梗阻性心肌病伴晕厥，DCG发现多源室早及短串室速，晕厥可能与肥心合并恶性心律失常有关”，并以之为由拟对患者行“电生理检查”。
被告“电生理检查”术前未按《临床技术操作规范心电生理和起博分册》和《心房颤动介入治疗临床路径》等有关规定对房颤患者进行必要且极关键的血栓栓塞检查和有效的抗凝治疗，患者术前的抗凝血国际标准化比值(即INR,是凝血功能检验的指标，英文名InternationalNormalizedRatio，下同)值仅为1.38，远低于手术前应达到的标准，在未明确适应证、未排除禁忌症、未对患者及亲属尽必要且有效的告知义务、术前准备未完成的情况下，被告于2014年11月19日对患者做了重大四级手术“心内电生理检查、经导管射频消融术”。
被告ICD植入术主治医生郑良荣经“电生理检查”后，对患者的诊断为“肥厚型心脏病、室性心动过速、心室颤动”，但未见电生理检查的客观、详细记录文件。其后，2014年11月20日，ICD植入术前，被告心内科医生对患者的诊断仍为“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.肥厚型非梗阻性心肌病3.心律失常心房颤动（阵发性）4.晕厥待查（室速？室颤？房室传导阻滞？）5.高血压病。”推翻了被告医生郑良荣心内电生理检查后对患者作出的“室性心动过速、心室颤动”诊断结论。
被告2014年11月20日15时要求原告夏树理签署的《起搏器/ICD/CRT置入术知情同意书》中的诊断为：“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.肥厚型非梗阻性心肌病3.心律失常心房颤”，未见ICD植入术的适应证，也未见郑良荣在患者电生理检查后得出的“肥厚型心脏病、室性心动过速、心室颤动”这一诊断结论。同时，此件知情同意书因未标明正确的ICD植入术适应证，故也是一份无效的知情同意书。
并且，被告“肥厚型心脏病、室性心动过速、心室颤动”的可疑诊断本身也不符合ICD植入术的Ⅰ类适应证。
2014年11月21日，被告医生郑良荣等又一次在未明确适应证、未排除禁忌症、未对患者及亲属尽必要且有效的告知义务、术前准备未完成的情况下，对患者做了重大四级手术“AICD植入术”；特别是被告在该AICD植入术前又一次未按诊疗规范对房颤患者进行必要且关键的血栓栓塞检查和有效的抗凝抗栓治疗，这直接导致当晚9点左右患者发生“脑卒中”、“脑梗塞”。被告医生所犯的过错是明确的、致命的。
2014年11月22日，被告将患者转ICU（重症监护室）。2014年11月23日对患者行左侧开颅颅内减压术。术后被告告知原告，患者颅内高压明显，脑细胞损害严重，且存在肺部感染严重，需要采用白蛋白等脱水治疗、哌拉西林他唑巴坦(特治星)等高效抗感染药物、神经节苷脂粉针等营养神经细胞、埃索美拉唑钠针（耐信）保护胃黏膜等药物进行治疗。原告同意用药。
随后，原告对被告治疗过程发生疑问，向被告有关医生了解情况。被告告知一切正常。2014年11月25日，被告却在原告等患者家属毫不知情的情况下，擅自停止对患者使用白蛋白脑细胞脱水剂、特治新等高效抗感染药物、神经节苷脂粉针营养脑细胞药物，耐信保护胃黏膜等关键治疗药物。
原告夏树理于2014年11月26日向被告医务科投诉，递交了《医疗事故投诉书》，并提出复印和封存患者病历资料。被告医务科未按《医院投诉管理办法》及时、合规地受理原告投诉。在递交《医疗事故投诉书》五个多小时后，原告及原告所请的律师才最终拿到了被告提供的患者病历资料复印件，被告也对该病历资料进行了封存。
2014年12月2日下午4点多钟，原告又向被告医务科提交了一份《医疗事故质询书》并要求请他院医生参与会诊。
2014年12月3日上午刚过上班时间，被告即在原告毫不知情的情况下，撤除了患者一切治疗和维生仪器，直接造成患者死亡。原告夏树理获知后，赶到重症监护室，又去了被告医务科，被告相关医生、工作人员避而不见，同时又有大量保安和武警阻挠，于是按律师建议，打了110电话，报了警。当地公安派出所出警进行了调查，做了笔录。期间，被告又在未通知原告，未叫原告签字同意的情况下，直接派车将患者遗体送回了安吉家里（即患者自建楼房处）。
二、违法过错
1、被告门诊时即错误确定ICD植入术为唯一主治方向，对患者当时生命健康影响最大、最迫切需要治疗的已知的致昏迷或晕厥病症不作诊疗和禁忌症、并发症预防，这是其后一系列过错的肇因。患者李兴发《浙江省安吉县基本医疗保险证》的“病历记录”第28页，被告浙江大学医学院附属第一医院的主治医生郑良荣2014年11月17日记录:“病史同前，曾不明原因晕厥一次肥厚性心肌病处置:住院治疗（ICD）”，此外被告再无其他任何门诊病历记录，违反卫生部《病历书写规范》第十三条关于“初诊病历记录”等的规定，违反《浙江省医疗机构病历书写规范》中关于门诊病历“五有一签名”等的有关规定。
2014年11月1日患者爬楼摔倒昏迷后，由120急救车送至安吉县人民医院急诊，《湖州市医疗机构门（急）诊病历》记录:“……现病史：半小时前摔倒致头部受伤。当时有昏迷，具体不详。对伤时情形不能回忆，无胸闷胸痛，四肢活动可体格检查:神清，双瞳等大，光反好，后枕部可及约5cm*5cm大小包块，压痛，胸腹无压痛，脊柱骨盆无压痛，四肢活动可初步诊断:多处挫伤，头皮血肿，脑震荡”；2014年11月11日，患者由该院脑外科转心内科住院治疗，当日住院病历记录：“……现病史:……10天前患者因摔伤致脑震荡在我院脑外科住院治疗，昨晚小便十余次后突感心悸，伴胸闷气促，全身乏力，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无肉眼血尿，无黑曚晕厥，无下肢浮肿，给予吸氧半小时后症状缓解。今为进一步就诊，拟以‘肥厚性心肌病、房颤’收住入我科。”；2014-11-1610：10出院记录的出入院诊断都为：“1、肥厚性心肌病（非梗阻性）左心扩大房颤心功能Ⅱ级2、原发性高血压极高危3、2型糖尿病4、痛风5、糜烂性胃炎6、冠状动脉粥样硬化心脏病”。以上病史可确定患者当时摔倒后存在“昏迷”但无法认定为“晕厥”，肥厚性心肌病是非梗阻性的，被告郑良荣医生“不明原因晕厥”的诊断无理无据，其“肥厚性心肌病”的诊断未注明是否梗阻性的，存在误导，并且被告“曾不明原因晕厥一次肥厚性心肌病”的诊断也根本不符合ICD植入术适应证、根本不能直接确定ICD植入这一处置方案。
据当时已知病史，按中华医学会《临床诊疗指南》和《中华医学百科大辞海》，对患者当时生命健康影响最大、最迫切需要治疗的应为“肥厚性心肌病（非梗阻性）、心脏瓣膜病、冠心病、原发性高血压极高危”等已知病症及其所引起的“心房纤颤”（即房颤）症，并且这些病症也是其爬楼摔倒致昏迷的最大可能病因，但被告医生郑良荣作为ICD植入术主治医生，罔顾“救死扶伤”的职业道德，为了获得丰厚的经济效益，违背患者病史病况，作出“曾不明原因晕厥一次肥厚性心肌病”这一错误的误导性诊断，并在未进行客观检查（如经食道超声心动图等）和会诊等，未客观确定ICD植入手术适应证，未按应首先考虑外科手术、导管消融或药物治疗等规定，未跟患者及家属进行必要沟通、解释，未重视房颤病人心脏介入治疗易致脑栓塞这一并发症或禁忌症等情况下，在门诊的当时即确定“住院治疗（ICD）”，指使或误导被告心内科的下级医生以ICD植入术这一重大的四级心脏介入手术为唯一治疗方向，极不负责任，违反了医学科学、医疗准则和有关法律程序，严重违反《执业医师法》第二十二条之（一）、（二）项规定等，是被告之后一系列过错的肇因。
2、被告ICD植入术主治医生作出的“室性心律失常”主观结论完全违背住院检查的客观结果，属为了制造“心内电生理检查、经导管射频消融术”、“AICD植入术”两大手术的适应证而作出的故意误诊，同时被告又故意忽视患者已知的致昏迷或晕厥病症不予诊疗，对房颤性心律失常病人易发脑栓塞等禁忌症不予检查和预防。
卫生部《临床技术操作规范》第2章第四节指明，ICD植入术是“检测到危及生命的室速和（或）室颤，并进行相应的治疗”的“治疗恶性室性心律失常及预防心脏猝死”的手段。
患者住院第一天，2014-11-1710:39时被告入院记录:“……听诊:心率:74次/分,心律:齐,心音:未闻及异常心音……”、“辅助检查:……2013-3-4杭州市中医院……24小时动态心电图示:窦律，……2014-7-29上海复旦大学附属中山医院行常规心电图示:1.窦性心律；……”，被告的初步诊断结论为:“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.肥厚型非梗阻性心肌病3.心律失常心房颤动4.高血压病。”被告确认患者属房颤性心律失常、肥厚型非梗阻性心肌病，未见室性心律失常、房室传导阻滞等等ICD植入术适应证。
被告“3.心律失常心颤房动”的诊断应确定患者为房颤性心律失常，不是室性心律失常，更不是持续室速，若被告将该“心律失常”当“室性心律失常”在用，则存在偷换概念，蒙蔽和误导患者及其家属，使之接受ICD植入术的重大且恶劣的违法情节。这种概念混淆，无论如何都无法让患者及其亲属获得真正的知情权。
被告该页入院记录中又有手写的“补充诊断:心房颤动（阵发性）；晕厥待查（室速？室颤？房室传导阻滞？）”。这一补充诊断是唯一倾向于ICD植入手术适应证的可疑病证。被告明知患者存在“房颤”、“肥厚型非梗阻性心肌病”、“原发性高血压极高危”、“2型糖尿病”、“冠状动脉粥样硬化心脏病”等已知的致昏迷或晕厥病症而不加以辨析、诊治，却提出“室速？室颤？房室传导阻滞？”等未知病症，其目的就是故意误诊，以便能为患者进行心内电生理检查和ICD植入术，从而获取丰厚的经济利益。又按病历书写规范，手写的涉及重大病症的补充内容的时间应精确到几点几分，而被告只写被到“2014.11.17”，并且手写人签名为陈亮亮，与当页印刷的医师名（胡琦慧）不同，也说明被告手写的这一“补充诊断”明显是被告事后为制造ICD植入手术适应证而进行的“补充”，被告存在伪造、篡改病历、破坏案件证明材料的重大违法情节。
被告2014-11-1813:33:22时的心脏《彩色多普勒超声报告》诊断:“非梗阻性肥厚型心肌病，双房增大，三尖瓣关闭不全（轻-中度），二尖瓣轻度反流，房间隔卵圆孔未闭，心房颤动”，确定患者非梗阻性心肌病、瓣膜病和房颤等，同时又排除了被告之前“室速？室颤？房室传导阻滞？”等疑似ICD植入手术适应证。
被告2014-11-18日对患者进行的《24小时动态心电图》检查统计报告记载:“记录开始2014-11-1809:32:31记录结束2014-11-1908:23:23统计报告:……停搏（长RR间期）总计２次，最长停搏时间为２.１秒，发生于11-1823：51：16室性早搏单发7，成对0，室速1，二联律0，三联律0，总计12（<0.1%）”。按中华医学会心电生理和起搏分会心电图学学组《动态心电图工作指南》指明：“心律失常诊断评价标准:正常人室性早搏≤100次/24小时,或5次/小时,超过此数只能说明有心脏电活动异常,是否属病理性应综合临床资料判断。室性早搏以Lown法分级,3级及3级以上,即成对室性早搏、多形性室性早搏、短阵室性心动过速(3个以上,持续时间<30s)、多形性室性心动过速、持续性室性心动过速(持续时间≥30s)均有病理意义。……窦性停搏>3.0s,窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速,发作停止时窦性搏动恢复时间>2s。”患者的的停搏仅在深夜熟睡时发生２次，且最长停搏时间仅２.１秒，室性早搏仅12次/24小时，室性心动过速仅1次/24小时，其它如成对室性早搏等等全部为0次/24小时，完全属正常范围，比很多正常人的数值都小，根本未达《动态心电图工作指南》确定的病理标准。被告该报告的结论为:“1、心房颤动2偶发多源室性异位搏动，偶呈短阵室性心动过速3、间歇性ST-
T改变4、R-R》2.0秒共2次”，也再次确认患者有“心房颤动”、“冠心病”（即间歇性ST-
T改变等证状所示）等病症，并自我否定了患者存在频发室性异搏等可能引起“室速、室颤”的诊断，也不再有“室速？室颤？房室传导阻滞？”这一置疑。患者的“偶发”室性异搏这一证状是正常人都会发生的，没用明确的病理诊断意义，完全不可以作为进行“心内电生理检查”及“ICD植入术”的手术指征及理由。
往前看2014-11-513:10、2014-11-1208:35安吉县人民医院的两次24小时动态心电图报告（HOLTER总结报告），都证明患者室性心律正常。24小时动态心电图报告是客观检查结论，两周的时间内，被告和外院的这三个心电图报告，牢不可破地确证患者室性心律正常，不存在持续室速、室颤等ICD植入术适应证。
经以上被告“彩色多普勒超声”、“２４小时动态心电图”等客观检查后，被告2014-11-1816:31时的病程记录段末文字载:“郑良荣主任医师查房后示：1患者男，52y,肥厚非梗阻性心肌病伴晕厥，DCG发现多源室早及短串室速，晕厥可能与肥心合并恶性心律失常有关，为明确晕厥原因，可行电生理检查。2.根据检查结果决定是否需植入ICD。”被告ICD主刀医生郑良荣不以客观检查结果为依据，仍不对患者已知的致昏迷或晕厥病症进行辨析、诊疗，未确切判明患者曾发“昏迷”还是“晕厥”，而以“晕厥可能与肥心合并恶性心律失常有关”这一不恰当的适应证为依据拟对患者行“电生理检查”，属为了制造心内电生理检查和ICD植入术适应证而作出的错误且故意的存疑诊断。
3、被告在无明确适应证、未对房颤患者做好抗栓、抗凝检查、治疗和预防、未正确履行告知义务的情况下，对患者执行了“心内电生理检查、经导管射频消融术”手术。
被告郑良荣医生以“DCG发现多源室早及短串室速，晕厥可能与肥心合并恶性心律失常有关”为心内电生理检查适应证，与客观检查结果和其他心内科医生诊断结论相悖，属误导性诊断。
该诊断倾向于符合中华医学会《临床心内电生理检查工作指南》“已知或疑有器质性心脏病者伴不明原因的晕厥”这个一类适应证，但该工作指南同时指出对该类病人应首先进行“详细的病史、体检和神经系统检查”、“动态心电图监测、倾斜试验或运动试验”等检查手段排除已知的致昏迷或晕厥病症。从法理和医学诊疗逻辑上看，“不明原因晕厥”必须是排除和治疗患者已知的致昏迷或晕厥病症之后才无奈考虑的最后选项。该工作指南也指出电生理检查的作用仅“延伸用于评价不明原因晕厥患者的心律失常”，同时又指明“电生理检查提示：诱发持续性单形性室速、希-浦系传导障碍和窦房结功能障碍，可能具有诊断价值。诱发快而非持续的单形性室速和室上速，如伴有血压降低，也可能有临床重要意义。”说明电生理检查对诊断“不明原因的晕厥”并不存在确定性价值。所以，被告对患者已知的“房颤、肥厚性心肌病（非梗阻性）、心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压极高危、2型糖尿病”等易致昏迷或晕厥病症不予以诊疗，却为了制造ICD植入术适应证，强行错误地进行对患者的昏迷或晕厥诊断无确定性价值的心内电生理检查，严重违反了诊疗程序和规范，也违背了执业医师的道德良心。
又查被告提供的《心内电生理检查、经导管射频消融术前知情同意书》中，患者和医师签字日期是“2014年11月17日16时”，而被告提供的第一份《心电多相信息单》的心电图上打印的实时时间为“2014年11月17日17时12分47秒”、“2014年11月17日17时16分03秒”，《24小时动态心电图》的记录开始时间为“2014-11-1809：32：31”，即在进行必须的心电图等无创检查和会诊之前，在还未确定患者是否具备手术适应证之前，在患者入院的当天，被告即要求患者签署知情同意书，即确定要对患者进行心内电生理检查。这是一份完全无效且非法的术前知情同意书，这是非常恶劣且无可辩驳的原则性错误，违反了《侵权责任法》第55条等有关法律法规规定。
中华医学会《临床技术操作规范心电生理和起搏分册》第一章“第一节心脏电生理检查及应用”指明“心房颤动”是电生理检查的“非适应证”，即“大多数医疗中心或专家认为这类患者目前的病情不宜进行电生理检查”，又指明“静脉血栓栓塞症”、“超声心动图确诊心脏内有血栓”等为电生理检查禁忌证,还指明“【并发症及处理】4.血栓与栓塞对于需在右侧心腔内进行长时间操作、有血栓栓塞病史或高危的病人，应适当予以全身肝素化”。
卫生部医政司《心房颤动介入治疗临床路径（2010年版）》明确规定经导管心内电生理检查及消融术的术前准备“INR维持在2.0－3.0”，且指明“对有下列危险因素（高血压、糖尿病、TIA或脑卒中病史、冠心病心肌梗死、高龄（>75岁）、慢性心力衰竭和左心室射血分数低下（<35%）等）的阵发性房颤及所有的持续性房颤患者，术前抗凝治疗更加重要。”、“术前在注射低分子肝素抗凝后进行相关检查排除心房血栓，首选食管超声，如因患者情况无法接受亦可进行CT或MRI替代。”
中华医学会《临床诊疗指南心血管分册》中也指出:“【房颤的抗栓治疗】阵发性房颤及慢性房颤患者均需抗栓治疗”、“抗凝强度需维持国际标准化比值(INR)于2.0～3.0之间，机械瓣置换术后的患者INR应>2.5。INR在2.0～3.0之间，如果仍有血栓栓塞事件发生，则建议将INR调整为3.0～3.5”。
而被告2014-11-1814:54:07时的检查报告中“国际标准化比值（INR）”仅为1.38，严重低于术前应达到的标准。且患者同时患有“高血压、糖尿病、冠心病”及“二尖瓣狭窄”，故“术前抗凝治疗更加重要”！
被告2014年11月19日10时20分的《心血管介入诊治术安全核查表》也明确记录:“食道超声无”，证明被告根本未按医疗安全规定进行“食道超声”（同“食管超声”）等排除心房血栓的检查。同时该《心血管介入诊治术安全核查表》的手术名称栏为空，也严重违反手术安全核查制度的规定。
被告病情护理记录单2014.11.1911:10:20时记录如下:“患者在局麻下行射频消融术…”，说明被告对患者执行的是“心内电生理检查、经导管射频消融术”，按卫生部《医疗机构手术分级管理办法和手术分级分类目录》规定，被告予老房颤患者执行的这一手术是最重大级别的四级手术。但查被告提供的2014年11月17日即签署的《心内电生理检查、经导管射频消融术前知情同意书》，只有患者本人签字，无患者近亲属签字。
在术前准备未完成、不规范、患者抗凝抗血栓等关键指标远未达标、未对患者做排除心房血栓的必要检查、患者存在禁忌症、无明确适应证、未正确履行告知义务的的情况下，被告于2014年11月19日10时对患者进行了心内电生理检查，籍此人为制造ICD植入术的适应证，严重违反了《侵权责任法》、《执业医师法》、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》等有关法律法规和诊疗规范的规定。
4、被告在无明确适应证、未对房颤患者做好抗栓、抗凝检查、治疗和预防、未正确履行告知义务的情况下，对患者执行了ICD植入手术，直接导致患者脑卒中。
2014-11-1910:56时被告医生郑良荣签字的心脏电生理检查手术“术后首次病程记录”的“术后诊断”为：“肥厚型心脏病、室性心动过速、心室颤动”。《临床心内电生理检查工作指南》指明心内电生理检查手术中应当以“喷笔或热线阵打印机”同步记录“体表心电图、HRA、HBE、CS、RVA和消融电极局部电图（Ab）”等，但被告未提供详细的客观检查记录文档，只有郑良荣一个医生签名的上述疑似“ICD植入术”适应证的病程记录。被告存在通过心脏电生理检查手术倾向性地触发室速、室颤等疑似ICD植入手术适应证、甚至直接伪造ICD植入手术适应证的违法过错和犯罪情节。
中国心律学会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会《晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014年更新版）》指明“心脏电生理检查:电生理检查的敏感性和特异性不高。”中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会《临床心内电生理检查工作指南》也指明“电生理检查对原因不明晕厥患者的作用”“可能具有诊断价值”、“可能有临床重要意义”、“另一方面，用过强的刺激方案诱发房颤、多形性室速、室颤，可能是非特异性的。”说明被告所作的电生理检查结论不具备判定ICD植入术适应证的确定性价值。
并且，ICD植入术是卫生部《医疗机构手术分级管理办法和手术分级分类目录》确定的最高级别的四级重大手术，其适应证有严格规定。中华医学会《临床技术操作规范心电生理和起搏分册》第二章第四节“植入型心律转复除颤器植入技术”指明的Ⅰ类适应证为：“（1）因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因（A）。（2）自发性持续性室速，合并器质性心脏病（B）。（3）不明原因的晕厥，合并电生理诱发出持续性室速，血流动力学不稳定，药物治疗无效、不能耐受药物治疗（B）。（4）非持续性室速，有冠状动脉疾病、心肌梗死病史，合并左心室功能低下，电生理检查诱发出持续性室速或室颤，I类抗心律失常药不抑制其发作（BA）。（5）自发性持续性室速，无器质性心脏病，其他方法治疗困难(C)。”被告“肥厚型心脏病、室性心动过速、心室颤动”这一存疑诊断本身就不符合上述I类适应证，也不符合“Ⅱa类适应证”。
被告“肥厚型心脏病、室性心动过速、心室颤动”这一存疑诊断本身也不符合卫生部医政司《临床路径》的《持续性室性心动过速临床路径》指明的诊断依据。
被告2014-11-2009:45时ICD植入手术“术前小结”病程记录中的“目前诊断”为:“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.肥厚型非梗阻性心肌病3.心律失常心房颤动（阵发性）4.晕厥待查（室速？室颤？房室传导阻滞？）5.高血压病。”诊断结论仍是晕厥待查状态，推翻了郑良荣心内电生理检查术后作出的“室性心动过速、心室颤动”这一疑似ICD植入手术适应证诊断结论。
更进一步，被告2014年11月20日15时要求原告夏树理签署的《起搏器/ICD/CRT植入术知情同意书》中“目前的诊断”为：“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.肥厚型非梗阻性心肌病3.心律失常心房颤”，根本未见明确的ICD植入术的适应证，同时也说明该知情同意书是一份无效的告知协议。
患者是多年的老“房颤”病人，这不仅是所有他院心血管科认定的，也是被告确认的。而被告提出的“室速？室颤？房室传导阻滞？”、“晕厥可能与肥心合并恶性心律失常有关”等预判都是可疑诊断，是当时未确认的病证，故对患者进行的有关心脏介入手术检查和治疗必须首先遵从《心房颤动介入治疗临床路径》、《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》等有关“房颤”的诊疗规定。房颤患者因心房收缩能力下降、不稳定，血液容易在心房内形成血栓，对房颤患者植入ICD等进行复律治疗时，易导致血栓脱落，从而引起脑栓塞，导致脑梗死，可能引起偏瘫甚至生命危险，这是所有心内心外科执业医师必知的医学常识，因此，房颤患者的心脏介入手术所规定的INR标准值（2.0-3.5）应优先于ICD植入术术前准备规定的INR值，对房颤患者的抗凝、抗栓的检查、预防和有效治疗，是ICD植入术的前置条件。
中华医学会《临床技术操作规范心电生理和起搏分册》第二章第四节“植入型心律转复除颤器植入技术”的“【并发症预防及处理】”也明确指明：“5.脑栓塞对术前为房颤者，术中DFT测试可能使其复律，术前应行必要的检查，包括食管超声检查，抗凝治疗需INR达标，一旦发生脑栓塞按脑梗死处理。”
被告2014-11-2009:45时病程记录的术前小结记录:“术前准备:……注意事项5、急性心肌梗死或其他重要脏器栓塞:按循证医学的要求服用抗血小板药物和抗凝药物。必要时监测凝血功能。血栓负荷重者用抽吸血栓导管”。证明被告也知道房颤病患者ICD植入手术术前抗凝抗栓的重要性。
但查被告2014-11-1814:54:07时的检查报告中“国际标准化比值（即INR）”仅为1.38。再查11月19日、11月20日、11月21日等三天内，被告未做复查“凝血功能常规检查+D-二聚体”的医嘱，也未见【凝血功能常规检查+D-二聚体】、心电图等等重要且关键的检查报告单。再查被告在执行“AICD植入术”后的检查报告记录:2014-11-2201:22:14时“国际标准化比值1.83”，2014-11-2215:16:08时“国际标准化比值1.71”，2014-11-2310:16:34时“国际标准化比值1.83”，2014-11-2321:57:25时“国际标准化比值1.17”等等，皆证明患者的INR值术前术后皆远低于房颤病人心脏介入手术允许进行的标准值（2.0-3.5）。
被告2014年11月21日11时00分《心血管介入诊治术安全核查表》又一次明确记录:“食道超声无”。
被告提供的一份《静脉血栓栓塞症风险评估表》中“患者相关：具有房颤、心功能Ⅲ-
Ⅳ级、中重度全身感染中的一项或多项”是打勾的，证明被告确认患者存在血栓栓塞症风险，但被告并未进行“食道超声”等针对性的检查。并且该《静脉血栓栓塞症风险评估表》无医生签字，也无时间，无法确定该风险评估表是谁在什么时间作出的结论，对患者ICD植入术前的“血栓”预防和诊断毫无正面意义。
以上证明，被告一次又一次确认患者房颤，知道抗凝、抗血栓和监测INR值的重要性和必要性，但被告始终未对患者进行抗凝、抗血栓的检查、预防和有效治疗，在无明确适应证、未尽告知义务的情况下，对患者执行了四级重大手术“AICD植入术”，造成患者术后脑卒中、并最终走向死亡，被告对此负有不可推卸的责任，严重违反了《执业医师法》、《侵权责任法》等有关法律法规规定。
5、被告在对患者予重症监护治疗时，为逃避承担更重的赔偿和护理责任，擅自中断关键药物供给，撤除患者一切治疗仪器，直接造成患者死亡，并在原告未签字、不知情的情况下，强行派车将患者送回安吉家里，情节极端恶劣，严重违反了诊疗规范和有关法律法规，触犯了中华人民共和国刑法。
被植入AICD后，当晚9时多，患者即发生脑卒中。
被告2014-11-2122:12时病程记录：“神经内科会诊：病史敬悉。刚才出现定向力障碍。PE:烦躁不语，双眼向左凝视，右侧肢体少动，右侧巴氏征阳性。意见一：脑卒中，梗死首先考虑，头颅CT急诊。头颅CT未见出血。意见二：已经在使用华法令和阿司匹林，17号INR1.35，建议华法令加量，监测INR；NS100ml+尼可林0.5/ivgttqd,如能配合吞咽，可予以丁苯酞胶囊2粒tid；或丁苯酞注射液100mlivgttbid（注射剂价格贵且自费，大方药店售）胃粘膜保护剂。”
被告神经内科的会诊记录一针见血地指出患者发生脑卒中的问题所在：“17号INR1.35”，并且“建议华法令加量，监测INR”，这是一个普通医生应当知道的医学常识，可被告主治的心内科却自始至终未实施这一重大的术前预防措施。
2014年11月22日，被告将患者转ICU（重症监护室）。2014年11月23日对患者行左侧开颅颅内减压术。术后被告告知原告，患者颅内高压明显，脑细胞损害严重，且存在肺部感染严重，需要采用白蛋白等脱水治疗、哌拉西林他唑巴坦(特治星)等高效抗感染药物、神经节苷脂粉针等营养神经细胞、埃索美拉唑钠针（耐信）保护胃黏膜等药物进行治疗。原告同意用药。
随后，原告对被告治疗过程发生疑问，向被告有关医生了解情况。被告告知一切正常。2014年11月25日，被告却在原告等患者家属毫不知情的情况下，擅自停止对患者使用白蛋白脑细胞脱水剂、特治新等高效抗感染药物、神经节苷脂粉针营养脑细胞药物，耐信保护胃黏膜等关键治疗药物。具体可见被告《长期医嘱单》记录：“开始时间14-11-2220:03埃索美拉唑钠针（耐信）40毫克*1瓶Q12H3静推40毫克停止日期时间14-11-2515:38”，“开始时间14-11-2311:57人血白蛋白针（贝林）20%10克/50毫升*1瓶Q12H3静滴10克停止日期时间14-11-2515:38”，“开始时间14-11-2409:45（40mg）神经节苷脂粉针40毫克*1瓶QD9微泵静推120毫克停止日期时间14-11-2515:38”，而哌拉西林他唑巴坦(特治星)等高效抗感染药物在“14-11-2213：56”时记录用过一次后，再无使用记录。被告如此消极治疗的目的就是欺瞒患者家属，促使患者由瘫痪、昏迷状态加速走向死亡，以免承担更重的赔偿和护理责任，其行为严重违反《执业医师法》、《侵权责任法》等有关法律法规和医疗诊疗规范的规定，也触犯了刑法。
原告夏树理于2014年11月26日向被告浙江大学附属第一医院医务科投诉，递交了《医疗事故投诉书》。五个多小时后，原告及原告所请的律师才最终拿到了被告提供的患者病历资料，并且被告医务科未按规定提供《病历资料复印申请表》，也未提供收到《医疗事故投诉书》的记录单等，违反了《医院投诉管理办法(试行)》等有关法律法规规定。
被告接到《医疗事故投诉书》后，从未约谈、答复原告。出于拯救患者、了解患者病情的迫切心理，2014年12月2日下午4点多钟，原告又向被告医务科提交了一份《医疗事故质询书》，并要求请他院医生参与会诊。
2014年12月3日上午刚过上班时间，被告即在原告毫不知情的情况下，撤除了患者一切治疗和维生仪器，直接造成患者死亡。原告夏树理获知后，赶到重症监护室，又去了被告医务科，都无人接待，于是按律师建议，打了110电话，报了警。当地公安派出所出警进行了调查，做了笔录。期间，被告又在未通知原告，未叫原告签字同意的情况下，瞒过到场公安警察，直接派车将患者遗体送回了安吉家里（即患者自建楼房处）。
本案被告为了获得丰厚的经济利润，搁置“救死扶伤”的根本宗旨和执业医师的职业道德、对患者已知的多种致昏迷或晕厥病症等都不予考虑、诊治，在无确定适应证、未完成严重禁忌症和并发症的检查和预防、未进行有效的抗凝、抗血栓治疗及预防，未对患者及其亲属尽必要的告知义务等情况下，对患者行“心内电生理检查、经导管射频消融术”；被告以上述电生理检查的无确定性价值、可疑的、且不符合ICD植入术适应证的主观结论为由，又一次在未对房颤患者进行必要的心房血栓等重大禁忌症或并发症检查和预防、未进行有效的抗凝、抗血栓的治疗及预防、未对患者及其亲属尽必要告知义务等情况下，对患者行“AICD植入手术”，致患者血栓暴发、大面积脑梗塞；更恶劣的是，患者转重症监护室后，被告为了逃避更为重大的赔偿和护理责任、隐瞒处治过错，擅自中断对患者关键性药物的供给，意图使患者从偏瘫或植物人状态加速走向死亡，并在患者亲属提请外院专家会诊时，终止对患者一切治疗（包括擅自撤除维持生命的仪器，如呼吸机等），直接造成患者死亡。
被告及其医务人员的诊疗护理行为严重违反：《侵权责任法》第五十五条、第五十七条、第五十八条、第六十一条等；《中华人民共和国执业医师法》第二十二条第（一）、（二）项、第二十三条、第二十四条、第二十六条、第三十五条、第三十七条等；《医疗机构管理条例实施细则》第五十五条、第五十七条、第五十八条、第六十一条、第六十二条等；《全国医院工作制度与人员岗位职责》之“医疗管理方面制度”的六、病历书写制度，九、医疗质量管理制度4.1核心制度，十六、手术室管理工作制度附、围手术期管理（一）术前管理，十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，二十二、患者评估管理制度等；及其他有关法律法规的规定。
本案被告的过错是系统性的、明确的、极其严重的：1、被告未按诊疗规范对房颤患者进行心脏介入手术前的抗栓、抗凝检查、治疗和预防，这是造成患者术后脑卒中的直接原因；2、被告擅自中断关键用药、擅自撤除治疗和维生仪器，这是造成患者最终死亡的直接原因；3、被告两份关键的知情同意书都存在严重错误，根本未尽应尽的告知义务；4、被告对患者已知的致昏迷或晕厥病症不予治疗，而以无确定性价值且可疑的心内电生理检查结论为依据，在无适应证的情况下，强行对患者行ICD植入术，蒙骗和违背了患者及原告获得妥善救治、保障生命健康的意愿。所以被告应对患者的脑卒中、死亡等严重后果负直接和全部责任。
案发后，原告夏树理向浙江省卫生和计划生育委员会投诉，但被告2015年1月4日答复其并无过错。原告其后请教了大量医学专家、法律工作者，皆认为被告对患者的诊疗的整个过程都存在明显的、极为严重的过错。医生因其特具的人道主义神圣使命，如果不能谨守职业道德，而只考虑个人或团伙私利，则必定会犯严重错误。被告若始终不能认识到对患者诊疗过程犯下的严重过错，则必将祸害更多本就处于痛苦之中、祈求救助的病人；更进一步，如果借助于法制的力量，过错不能辨明，不能得以纠正，那整个社会又怎有幸福和希望可言?!
综上，被告严重的违规和违法过错行为侵害了患者的生命权利，剥夺了患者接受正确治疗的生存机会，患者亲属已因之罹患了躁狂抑郁等心理问题，给原告造成了精神上的极大痛苦和经济上的重大损失。按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条等规定，被告应承担侵权的全部民事责任。为保护原告方的合法权益，特根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二十八条之规定，向人民法院提起诉讼，请判决支持原告的诉讼请求。
被告答辩称：一、被告予患者李兴发行心内电生理检查和ICD植入术，指征明确，告知充分，术前准备和手术操作符合临床诊疗规范。患者李兴发因“反复胸闷胸痛、头晕心悸气促2年余，加重3月，晕厥一次”入住被告处接受治疗，入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.肥厚型非梗阻性心肌病；3.心律失常心房颤动；4.高血压病。补充诊断：1.心房颤动（阵发性）；2.晕厥待查（室速？室颤？房室传导阻滞？）。患者入院前3个月开始华法令等抗凝治疗，入院后继续抗凝治疗并完善相关检查。入院后，被告根据患者心脏基础疾病如冠心病（有冠状动脉造影结果）、肥厚非梗阻性心肌病、DCG发现多源室早及短串室速（入院前外院检查），入院前活动时原因不明晕厥史，以及可能的家族史（1子死于“肥厚型心肌炎”），考虑恶性心律失常不能完全排除，行心内电生理检查和ICD植入术指征明确，为取得更充分的临床依据，被告获患者及其家属同意后于2014年11月19日先予患者行心内电生理检查，术中诱发出室速室颤。心内电生理检查结果进一步证实了ICD植入术的必要性，经术前准备和再次与患者及其家属病情和风险告知并获其同意后，被告于同月21日予患者行局麻下单腔ICD植入术，手术过程顺利。术中ICD相关各项参数满意，未做DFT测试，术后患者安返病房。由此可见，被告予患者行心内电生理检查和ICD植入术符合临床诊疗规范，无任何过错和不当。
二、患者ICD植入术后发生脑梗与其基础疾病相关，与被告的诊疗行为之间不具有因果关系。原告认为，被告在术前未对房颤患者做好抗栓、抗凝检查、治疗和预防的情况下对患者行ICD植入术，直接导致患者脑卒中。原告的这一主张与本案事实不符且缺乏临床医学依据。事实上，房颤本身并不是ICD植入术的禁忌症，患者入院前已行3个月抗凝治疗且抗凝药物持续服用中，不存在任何手术禁忌。入院后，被告予其凝血功能和D-
二聚体检查，并予美托洛尔、安博维、华法令等对症抗凝治疗，术前防栓准备得当。这是其一。其二，INR比值不可能时时刻刻都保持在２－３，影响因素非常多，对需进行手术的患者不能偏面追求INR比值，而应兼顾血栓和出血两种可能，在抗凝的同时更应防止比值过高带来的出血风险。因此，手术患者的INR比值的要求可以更宽松些，需要手术时INR因暂时保持在≤1.5，达到两者的相对平衡，否则手术出血的风险会很高。其三，冠心病肥厚非梗阻性心肌病伴不明原因的晕厥是猝死的高危人群，为进一步明确晕厥原因可行电生理检查，患者入院前晕厥一次后当地医院进行头颅CT检查，其检查结果以及入院前和入院时的临床表现都无“脑栓塞”证据。其四，本次ICD植入术的植入途径为经静脉系统，与发生脑梗不具有医学上的相关性。由此可见，根据患者基础疾病和晕厥史，属于猝死高危人群，应尽早植入ICD，患者术后出现急性大面积脑梗死可能与动脉粥样硬化、肥厚型心肌病、阵发性房颤、高血压等基础疾病有关，在术前已予3个多月抗凝治疗的情况下仍然出现术后脑梗，系患者自身基础疾病和体质所致，难以预见且难以完全避免。
三、被告予患者术后脑梗的救治措施及时、得当，无医疗过错。患者术后当日21:30突发定向力障碍，神经内科会诊后考虑急性脑梗可能并予内科处理方案，但患者意识障碍进展较快、并伴氧合障碍，后多次经神经内科、神经外科及ICU急会诊，考虑急性大面积脑梗伴吸入性××，遂经气管插管后转入ICU继续治疗。在ICU治疗期间，被告予患者常规重症监护治疗的同时，予其抗感染、抑制胃酸、抗血小板聚集、控制心室率、抗凝以及维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗，并根据病情变化及检查结果及时调整治疗方案。被告虽予以积极治疗，疗效仍不佳，经与患者家属沟通获其同意后于同年11月23日予患者在全麻下行“左侧开颅','2018-10-03
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