广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终22731号
上诉人（原审原告）：刘某，女。
上诉人（原审原告）：梁梦某，女。
上诉人（原审原告）：梁慧某，女。
上诉人（原审原告）：梁育某，女。
上诉人（原审原告）：梁结某，女。
上诉人（原审原告）：梁欣某，男。
上述六上诉人的共同委托代理人：周丹青，广东济方律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广州某医院。
法定代表人：王某。
委托代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
上诉人刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结某、梁欣某与被上诉人广州某医院因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初738号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：刘某与梁远某为夫妻关系，婚后共同生育梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结某、梁欣某五子女，无收养子女。刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某表示梁远某无其他法定继承人，其生前无立下遗嘱或签订遗赠抚养协议。
梁远某因“原发性肝癌、综合治疗术后复发”于2013年7月17日至广州某医院住院治疗。入院后刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某主诉其病史为：“原发性肝癌切除术后1年余，肝内复发灶介入术后20余天复治；高血压病史10余年；因冠心、Ⅱ度房室传导阻滞于2011年7月在广东省人民医院行冠脉支架置入术及永久性起博器置入术；2012年2月我院行肝癌切除术，2013年6月25日我科行肝动脉灌注化疗栓塞术”。另2013年6月20日患者于被告处进行上腹部CT示：“HCC术后复查，对比旧片（2012-02-10），可见：肝右叶呈术后改变，S4\\\5类圆形病灶，考虑复发，肝多发囊肿、肝囊结石、双肾小结石，囊肿”。同月20日，广州某医院经讨论建议病人行微波消融治疗；根据22日广州某医院书写的《长期医嘱单》中“医嘱内容”显示“波立维qdpo”，其后未记载停医嘱；25日“匡铭教授查房记录”记载：“经病例讨论可行肝内肿物微波消融术，但患者未停用抗凝药，出血风险较高；匡铭教授查看病人后指示：建议停用抗凝药物1周以上后返院行肝内容肿物微波消融治疗。患者及家属表示同意，予明日出院”。同年8月11日，患者再次入住广州某医院处治疗，并于次日下午接受“微波消融术”。次日谢晓燕查房记录记载“患者一般情况可、诉术区隐痛，生命体征平稳”；8月14日病历记载“患者一般情况可，复查超声提示腹腔少量积液，予留观，予病人护肝、对症处理，暂取消补充消融计划”；8月15日病历记载“患者下午发热，最高腋温达39.2℃,无明显腹胀、腹痛，伴恶心”。因患者病症无好转，经广州某医院建议于8月16日转入肝胆外科进一步治疗，转入时“患者意识模糊、呼唤无应答、瞳孔等大等圆、对光反射可见、呼吸急促、口唇发钳……”。次日，患者接受“剖腹探查术+回盲部造瘘术”，术中诊断“回肠末段穿孔、感染性休克、多器官功能衰竭”，术后送SICU进一步监护。其后，患者病情逐渐加重，并于同月25日经抢救无效死亡。另根据广州某医院提交病历显示，广州某医院针对8月12日对患者所施行的消融术记录包括手写病历一页及《消融治疗记录单》一页，其中手写病历内容为“患者在超声引导局麻+静脉镇痛下行肝肿物微波消融术，术中予右肋间隙进针，在肝S5病灶行MWA60WP5A9共31min。术程顺利，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。”《消融治疗记录单》中记录有麻醉方法、体位、穿刺部位、治疗肿瘤术、消融方法等；患者病历及相并检查资料未显示患者于此次术前接受过凝血酶活动度（PTA）及心电图检查，8月12日的“长期医嘱单”显示“肝素钠1.25QD”且无停医嘱。
在本案审理过程中，原审法院依法委托广东省医学会对本案进行医疗损害鉴定。该会于2016年11月18日作出广东医损鉴【2015】022号《医疗损害鉴定意见书》，其中“分析说明”内容记载如下：患者，男，72岁。2013年8月11日因“原发性肝癌综合治疗后1年半，发现肝内病灶2月”于广州某医院住院治疗。于2013年8月12日行超声引导下肝内肿物微波消融术，术后患者逐渐出现发热、腹胀、腹痛，8月17日急诊行剖腹探查手术，术中诊断为回肠末端穿孔、急性弥漫性腹膜炎，行回肠末端造瘘术。于2013年8月25日9时56分宣布临床死亡。专家鉴定组认真阅读了送鉴材料、听取了患医双方的陈述，并进行了现场询问，经讨论合议认为:(一)、对医方医疗行为的分析1、对医方诊断行为的分析⑴入院诊断：原发性肝癌综合治疗后复发。根据病史及检查结果，诊断正确。⑵死亡诊断：①原发性肝癌综合治疗后复发；②回肠末段穿孔；③急性弥漫性腹膜炎；④严重脓毒症；⑤感染性休克；⑥MODS(呼吸、循环、肾、血液、肝)。根据临床表现、体格检查、检查检验结果，诊断正确。2、对医方治疗行为的分析⑴患者具备手术适应证：患者为肝癌术后复发，符合手术适应证。⑵患者无手术禁忌证：患者己做凝血五项检查，己了解患者凝血功能状态，PTA并非作为常规检查项目。2013年7月17日有行全胸正位片、常规心电图检查。手术部位位于肝S5段，进行微波消融治疗，并非绝对禁忌症。⑶医方手术方案选择正确。⑷医方手术操作符合诊疗规范，但手术记录不够详细。超声能够在准确定位的情况下，无须使用CT向导。关于患方提出“手术者是否具备资质”的问题，广州某医院己向卫生行政部门备案。关于患方提出“用药违反规范，加重出血，加速了穿孔的进展恶化”的问题，根据提供材料，未发现医方有用药违规的情况。术后病情观察不够细致，发现并发症不够及时，发现患者存在肠穿孔后，医方的处理符合诊疗规范，救治过程合理。⑶医方已履行知情告知义务。2013年8月12日，患者家属签署《介入超声诊疗术知情同意书》。书中告知麻醉方式，术前、术中可能出现的危险、并发症和意外情况。其中包括术后感染、发热、邻近组织脏器烧伤、进一步治疗的可能性等。2013年8月17日，患者家属签署《手术知情同意书》。其内容为告知剖腹探查、备肠造瘘、坏死组织清除中可能出现的危险、并发症和意外情况等。2013年8月16日至2016年8月23日期间，有数次病情沟通记录及病重、病危通知书。以上依据表明医方已履行知情告知义务。3、医方存在以下医疗不足：⑴术后病情观察不够细致，并发症发现不够及时。⑵医疗文书书写欠详细。(二）、对医方的医疗行为与患者的死亡之间的因果关系分析患者为肝癌晚期，并患有多种基础疾病，微波治疗术后出现肠穿孔并发症，导致严重腹膜炎，感染性休克，引起多器官功能衰竭，导致患者死亡。肠穿孔为微波消融治疗肝癌术后的并发症之一，难以完全避免。且肠穿孔的临床表现与消融术后常见的症状体征（发热、腹痛等）相似，存在鉴别困难。医方的医疗行为符合诊疗规范，未违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规，但存在“⑴术后病情观察不够细致，并发症发现不够及时；⑵医疗文书书写欠详细”的医疗不足，与患者的死亡之间存在一定的因果关系。其原因力大小为轻微因素，参与度为10%。综上所述：1、广州某医院在对患者梁远某的医疗行为中存在以下医疗不足行为:⑴术后病情观察不够细致，并发症发现不够及时；⑵医疗文书书写欠详细。2、广州某医院的医疗不足行为与患者梁远某的死亡后果之间存在因果关系。3、广州某医院的医疗不足行为在患者梁远某死亡后果的原因力大小为轻微因素，参与度为10%。
鉴于刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某对上述鉴定意见书部分内容提出异议，原审法院就相关问题要求鉴定机构进行补充鉴定。鉴定中心于2017年7月17日对此复函如下：1.关于患方要求提供鉴定机构资质证书和鉴定人职称证书或执业资格证书的问题。我会组织的医疗损害鉴定，是根据广东省高级人民法院《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》的相关规定进行，我会的鉴定资质及专家库中鉴定专家的鉴定人资质由省高级人民法院审核认定并备案，相关鉴定人的职称资格材料见附件。2.关于患方提出本病例中手术操作者是否具备资质的问题。根据国家卫计委《医疗机构手术分级管理办法（试行)》、广东省卫计委《关于公布第一批准予开展肿瘤消融技术、放射性粒子植入技术、肿瘤热疗技术临床应用医疗机构名单的通知》（粤卫办函[2013]98号）的相关规定，鉴定组专家认为当时为患者施行微波消融术的医疗机构及手术医生具备相应的资质。如患方仍对本医案手术医生的资质问题存在异议，可向卫生行政部门提出，由卫生行政部门进行核定。3.关于患方提出对术前检查、术前准备的异议问题。鉴定组专家认为，本病例患者术前需了解其凝血功能情况，医方在术前已进行了凝血五项的检查，已达到了解患者凝血功能的目的。心电图检查作为术前的常规检查，本病例患者在前一次住院时已进行了心电图检查，结合本次入院的体格检查情况，仍具有一定的参考意义。根据病历记载，医方术前已考虑到患者的心脏支架植入及起搏器植入病史，术前已对其心脏情况进行了讨论，术中、术后亦未出现因手术导致其心脏的病情变化。关于术前禁食、禁饮水，是为了避免因麻醉导致胃内容物反流误吸引起呼吸道梗阻或吸入性××等，根据临时医嘱单记录，本医案术前已嘱患者禁食，患者术中亦未出现反流误吸的情况。4.关于患方提出对病历中手术记录的异议问题。鉴定组专家认为，根据病历中的手术记录单及病程记录中关于本次手术的记录，认为医方的麻醉方式、穿刺部位、消融方法、手术用药等均符合诊疗规范。而手术记录过于简单，描述不够详细的问题亦已在鉴定书中明确指出，但该存在的问题并非导致患者死亡的原因。5.关于患方对患者肿瘤位置的质疑问题。本例患者肿瘤位于肝S5段，为肝右叶下段位置，对于该位置的肿瘤是否可以进行微波消融术，鉴定书已明确指出“手术部位位于肝S5段，进行微波消融术，并非绝对禁忌证”。6.关于患方提出的对本病例医嘱中使用药物“肝素钠”的异议问题。鉴定组专家认为，根据医方的医嘱记录，患者自8月11日入院后，长期医嘱记录每日均有使用药物“肝素钠”，至8月16日转科后未再使用该药。根据医嘱记录，医方使用“肝素钠”的用法用量符合诊疗常规，不存在过失之处。综合分析患者的治疗经过及转科后行剖腹探查术中所见，鉴定组专家认为患者发生的肠穿孔是由于消融术所致的并发症，并非患方所述的因使用肝素钠导致“诱发胃肠道出血或加重出血”。7.关于患方对鉴定书分析意见中“术后病情观察不够细致，发现并发症不够及时”提出的争议问题。鉴定组专家认为，本病例患者在行微波消融术后逐渐出现腹痛、腹胀、发热等症状，医方对病情重视程度不够，未能密切观察病情的发展和变化，未能第一时间诊断患者肠穿孔。故认为医方存在“术后病情观察不够细致，发现并发症不够及时”的医疗不足。8.关于患方对本病例中知情同意书提出的异议问题。鉴定组专家认为，与患方签署知情同意书是医方是实施医疗活动中向患方履行告知相关诊疗计划、诊疗风险的义务。并不等同于签署了知情同意书医方即可不按诊疗规范进行诊疗活动或规避相关的医疗责任。本病例的诊疗过程中，医方已履行了知情告知义务。9.关于患方提出“鉴定人依据何种标准和事实依据得出医方因素的参与度是10%?”的异议问题。鉴定组专家认为，综合分析本病例的整个诊疗过程，医方对患者入院时的诊断明确，根据其病情需要，具备行微波消融术的手术指征，无绝对禁忌症。医方手术方案选择正确，手术操作符合诊疗常规，未发现存在用药违规的情况。患者术后出现肠穿孔，是属于该类手术在现有医学技术条件下难以完全避免的并发症之一，与患者为肝癌晚期，并患有多种基础疾病之间亦有一定关系。医方存在并发症发现不够及时的医疗不足，与医方术后病情观察不够细致有关，但同时由于患者早期的临床表现与消融术后常见的症状体征（发热、腹痛等）相似，具有一定的隐匿性，存在鉴别困难，也存在一定关系。综上分析，鉴定组专家认为医方的医疗不足行为对患者的死亡的原因力大小为轻微因素，参与度为10%。
刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某对上述鉴定结论及补充鉴定意见质证认为：1、根据《超声引导微波治疗肝癌诊疗规范（临床技术操作规范?超声医学分册2003版)》，超声引导微波凝固治疗技术的操作者必须经过正规学习与严格训练。手术操作者必须依法持有专项培训合格证，与此可以相互印证的，中华医学会网站有肿瘤消融规范化治疗证书查询。说明实施此治疗医务人员应当具备相应继续教育培训合格证书才能上岗，据此，医方应当证明手术人员具备所要求的条件。患方在质询意见中要求鉴定机构直接回答手术者是否持有专项培训合格证及证书编号？而非当事医院是否有执业资格，但是“复函”仍然以与此无关的《医疗机构手术分级管理办法》和广东省卫计委《关于公布第一批准予开展肿瘤消融技术、放射性粒子植入术、肿瘤热疗技术临床应用医疗机构名单的通知》作答，该两份文件是关于医疗机构是否具有实施消融术资质的，并未回答具体医务人员是否具有资质，实则答非所问，而前述诊疗规范的要求是具体明确的，中华医学会网站的查询窗口也说明诊疗规范的规定在实际医疗工作中是切实执行的。广州某医院没有合理理由不提供当事医生的专项培训合格证，否则，只能说明该医生没有合格证，没有实施超声消融术的资质。医疗机构具有执业资格只能证明本案不属于非法行医，而合法的医疗机构使用无资质的人员实施医疗行为则构成医方诊疗严重违反诊疗规范。作为法定专业技术鉴定机构，广东省医学会在医方无证据证明涉案医务人员具有相关治疗资质的情况下，仍然做出结论医方诊疗行为合法合规，己经完全背离鉴定机构专业、中立、合法的基本原则，请尊敬的法庭注意，该事实足以使其鉴定结论失去证据效力！2、鉴定书仅凭凝血五项得出己了解凝血功能、患者无手术禁忌症的结论。而《临床技术操作规范?超声医学分册》P195页，超声引导微波治疗肝癌的术前准备的文字表述是“治疗前患者检查肝功能、血小板、凝血酶原时间‘和’活动度”。按照该表述的意思，凝血酶原活动度（PTA)是术前必查的，故患方在质询意见中要求鉴定机构对《操作规范》此处的规定给予合乎规范的解释，但是“复函”并未对此作答，仍然重复原鉴定书的话。对此，只能理解为鉴定人没有合理合法的解释，医方医疗行为违反诊疗规范，诊疗规范在微波消融术禁忌症中阐明了PTA低于40%为禁忌症。医方术前只检查了凝血酶原时间，未查PTA。8月12日9:31术前检查的血清球蛋白、总胆汁酸升高，也提示肝硬化，可能有肝细胞坏死，应当进一步检测PTA确诊是否存在坏死及程度，决定是否实施手术。据家属反映，术后第一二天患者出现发热、腹胀、腿部青紫瘀斑，8月16日转入SICU转入记录反映双下肢瘀斑，印证了患者存在肝功能低下，会影响术后凝血功能，以及加速穿孔的病情恶化。这就是医方术前未按规范查PTA导致的后果。医方术前未按照微波消融操作规范（《临床技术操作规范?超声医学分册》）的要求，查患者查心电图，“复函”对此的解释是前一次的心电图检查仍然有参考价值，且术中、术后未出现因手术导致的心脏病情变化。“复函”所指的前一次心电图是指患者）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法外，还应有手术经过、术中出现的情况及处理等。根据超声引导微波治疗肝癌诊疗规范（《临床技术操作规范?超声医学分册》)，微波消融术对手术器具、检查方法、操作程序、注意事项都有具体详细的要求，显然，“复函”的解释与诊疗规范相悖。无论形式到内容均不符合诊疗规范要求、无法反映手术过程的手术记录，不仅仅是够不够详细的问题，而是违规，而鉴定人看来，质的问题竟等同于量的问题，有失专业原则！手术记录不详细不是导致患者死亡的原因，但却是导致无法查清穿孔原因、无法证明医方手术合乎诊疗规范、与患者损害无因果关系的原因！4、刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某在质询意见中问，患者肿瘤位于肝S5处，该位置是否靠近肝下缘，结肠压迹处？是否邻近胆囊、胃肠？“复函”未进行正面回答，仍然重复鉴定书的内容“手术部位位于肝S5段，进行微波消融术，并非绝对禁忌症”。根据《临床技术操作规范?超声医学分册》，肿瘤位于肝下缘靠近胃肠道者，如无法避免损伤以上结构者，应视为禁忌。患者肿瘤位于肝S5处，靠近肝下缘胆囊旁，结肠压迹处，此位置符合诊疗规范所指的禁忌部位。刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某仅仅问了一个简单的问题，鉴定人只需要回答是否刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某所问的解剖位置即可，如果肝S5位置并非靠近肝下缘，结肠压迹处、并非邻近胆囊、胃肠，鉴定人完全可以直接普及解剖知识，为何避而不答、一味重复一句不能以理服人的判断？这样的文字游戏请法庭判断。5、关于用药违反禁忌问题，“复函”称，8月16日转科后未再使用肝素钠；医方使用肝素钠用法用量未违规；肠穿孔是消融术导致的并发症，不是使用肝素钠诱发胃肠道出血或加重出血。长期医嘱显示，医方给患者每日使用1.25万单位肝素钠，一直未停用。与“复函”所称转科后未继续使用不符；肝素钠的使用说明书指出，该药是防治血栓的抗凝药物，有出血倾向，如果医方用药目的是预防外科手术造成的深部静脉血栓，其用量每日不超过1万单位，连续不超过7日；60岁以上老年人应该减量，患者72岁；据此，医方存在用法用量严重违规，“复函”所称与药品说明书不符；据药品说明书，该药与肾上腺皮质激素类药、碳酸氢纳、万古霉素、麻醉性镇痛药等有配伍禁忌，会诱发胃肠道出血或加重出血。从医嘱和用药清单可以看到，在患者住院每天使用肝素钠期间，还使用过肾上腺皮质激素类药物氢化可的松、甲强龙、碳酸氢纳、万古霉素、麻醉性镇痛药芬太尼、氟哌利多，其中8月16日开始的万古霉素没有停用记录。即是说，医方在年老患者15天治疗过程中，一直存在使用多种有配伍禁忌、会诱发出血或加重出血的药物，造成消化道穿孔的致命影响，加速病程的迅速恶化。对此，“复函”未做解释。根据医嘱和药品说明书可见，虽然穿孔是手术造成，但是穿孔后的出血及加重，违规用药难辞其咎！“复函”可以无视客观病历记录和药品说明书禁忌症，一味为医方开脱，己经失去中立性、客观性！6、关于术后监测，刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某问的均是简单的、可以直接回答是或否的问题：“是按规定诊查了没发现还是根本没按照规定诊查？”，“医方是否在术后12小时或者至少24小时监测血常规、肝肾功能、保肝护肝？”“病历资料记录的医方诊疗行为，是否属实”？而对此“复函”仍未正面回答问题，继续玩文字游戏“未能密切观察病情发展变化，未能第一时间诊断肠穿孔”。医方的临时医嘱显示，术后当天至8月13日、8月14日未做任何血常规监测、肝肾功能检测和预防并发症措施，到8月15日出现危重现象才下医嘱查各项指标；所有检验报告单显示，术后当天及8月13日、8月14日均无化验申请；护理记录显示，术后第一天8月13日分别于0点和6点测了脉搏呼吸血压，之外没有任何生命体征监测，8月14日全天无护理记录，8月15日9：50开始，陆续有呕吐、高热记录，在转入肝胆外科之前，一直无血压记录；而据家属反映，消融手术后第2天8月14日，患者即开始出现发烧、呕吐、腹泻，全天精神很差，不愿意说话、胃纳差，腹部疼痛明显；第3天情况更差，除原来症状外，呼吸变促，走路困难；期间家属曾多次反映，要求医方处理，医生均未重视，说是术后正常的腹胀，只插了胃管，未做其它处置，直到8月16日,发展到全身寒颤发冷发热、肚子鼓胀，尿又少又黄、呼吸急促，大腿出现多处青紫色花斑纹等等危象时，医方才正视患者急腹症，但很快病情转入病危。上述客观病历记录的事实，毋庸置疑地证明，医方未在术后12小时或者至少24小时监测血常规、肝肾功能、保肝护肝；医方根本没按照规定，对患有高血压（3级）十余年、冠心病、二度房室传导阻滞、肾结石、肾囊肿、胆结石、肝多发囊肿、曾行冠脉支架植入术、永久性起搏器植入术、输尿管切开取石术、肝癌切除术、肝动脉灌注化疗栓塞术的72岁老年患者，进行相应的必要的术后监测。对如此严重的违反诊疗规范行为，“复函”却不能以实事求是的态度对待，继续重复着鉴定书中“术后病情观察不够细致，发现并发症不够及时”这句避重就轻的话。7、关于知情同意书，“复函”也同意，签署知情同意书并不意味着医方可以不按诊疗规范医疗及规避医疗责任，知情同意书告知了肠穿孔并发症并不能免除因医方违反诊疗规范、未尽到应尽的注意义务避免并发症、监测处理并发症而导致患者损害的责任。8、对于鉴定人依据何标准得出医方参与度10%的问题，“复函”的分析结论是建立在本文前面指出的种种无视诊疗规范、无视客观证据、强词夺理、文字游戏的基础上，毫无意义。综上所述，医方在术前准备、决定手术方案、实施手术、术后监测、安全用药各个环节，均存在严重违反诊疗规范的过错，与患者损害后果有直接完全的因果关系。而本案鉴定人，不顾职业操守，无视诸多无可辩驳的事实证据和法律法规专业规范，做出违背客观中立基本原则的结论，该鉴定结论己丧失证据真实性、合法性，不应作为定案证据。
广州某医院对上述鉴定结论及补充鉴定意见质证表示，对该函之真实性、合法性、关联性没有异议。具体到该函件的内容，鉴定组通过对诊疗主要过程和因果关系的分析说明，补充并论证回应了本医案医方诊疗过程不存在医疗过错行为的问题。而对于复函中第七点，广州某医院认为对患者术后的观察处理符合诊疗规范及常规，不存在医疗过错行为。
关于刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某主张的各项损失，广州某医院对于其中丧葬费29672.5元、鉴定费7800元予以认可。针对刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某其余的诉讼请求，原审法院查明事实如下：
一、住院医疗费104008.9元。刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某主张患者两次入院治疗，其中2013年7月17日至7月25日的医疗费自负部分为2218.04元；2013年8月11日至8月15日的医疗费自负部分65136.05元，期间按医嘱购买的外购药物（白蛋白）累计36654元。刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某就此提交了相应的医疗费用凭证。广州某医院对证据的真实性无异议，但认为患者第一次住院产生的费用为治疗其原发疾病，与广州某医院的诊疗行为无关，故不应计算。
二、死亡赔偿金260789.6元。刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某要求按照2014年城镇居民可支配收入标准32598.7元计算8年。广州某医院对计算标准无异议，但认为应计算为7年（患者出生时间为1940年8月份）。
三、交通费4000元。刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某自行估算因本案产生的交通费为4000元。广州某医院同意由法庭依法核实。
四、住宿费650元。刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某提出因处理本案相关事宜，其家属产生住宿费650元。刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某为此提交住宿费发票为证。广州某医院对此质证认为发票出具时间为患者去世后，故无法确认。
五、精神损害抚慰金10万元。刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某认为患者虽患肝癌，但本案手术治疗中广州某医院不负责任，加速患者死亡，对刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某造成了相应的损害，故要求广州某医院赔偿精神损害抚慰金10万元。广州某医院提出患者死亡时已73岁高龄，且自身因原发性肝癌复发入院治疗，病情严重，故不同意刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某的该项诉求。
原审法院认为，本案的争议焦点之一为广州某医院对患者的诊疗是否存在医疗过错、责任比例应如何确定。原审法院就上述问题已委托进行司法鉴定，相关机构先后就双方争议的问题出具了《医损鉴定书》及《复函》作为依据。审查上述鉴定机构具有相应的鉴定资质、鉴定程序合法，且鉴定机构根据双方认可的病历资料为依据而作出结论，故上述鉴定意见书及《复函》应可作为本案的定案依据。针对刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某、广州某医院争议的相关问题，原审法院分析认为：首先，本案中，患者第一次入院后被告知可行消融手术治疗，且根据广州某医院的《长期医嘱单》记载患者每日服用“玻立维”抗凝药，广州某医院于术前未停医嘱并于手术当日方因此暂停手术，变相延迟了患者接受治疗的时机。其次，患者治疗时已患多种疾病且年事已高，且处于肝癌复发期，广州某医院应完善各项术前检查，以确定治疗方案及预防术后风险，减少对患者的身体伤害。而根据广州某医院提供的病历记载显示，患者第二次拟接受消融手术前，广州某医院未对患者进行凝血酶原活动度（PTA)及心电图检查，而凝血酶原活动度（PTA)为判定应否施行手术的依据之一。再次，患者手术前后并未停用肝素钠，与其他药品同时使用可存在增大术后出血的风险。加之广州某医院提供的消融手术记录较为简单，术后8月13日、14日亦无广州某医院已针对患者症状及时采取有效的治疗措施的相关记录，导致现在无法查清患者病情恶化的准确原因。广州某医院的上述行为确有不当。因此，现有证据不能完全排除因广州某医院的行为而延长患者治疗时间，进而变相地加速其死亡结果的可能性。最后，患者术后抢救无效最终死亡，主要因为其事发时年事已高且为肝癌晚期复发，同时自身患有多种疾病，身体机能有所下降所致。综合广州某医院在本案中的过错行为与刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某的损害后果之间的原因力大小，广州某医院的过错参与度相对较弱，原审法院据此酌定广州某医院需对刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某的损失承担15%的赔偿责任。
本案的争议焦点之二为刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某的各项损失应如何确定。广州某医院对于其中丧葬费29672.5元、鉴定费7800元的计算标准不持异议，本院予以认定。关于其余损失，原审法院查明认定事实如下：
一、住院医疗费104008.9元。广州某医院对刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某主张的费用金额并无异议，原审法院予以认定。鉴于广州某医院于患者第一次入院时的治疗行为亦存在一定的过错，故该部分医疗费用应作为刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某的损失予以赔偿。
二、死亡赔偿金260789.6元。根据患者死亡时的年龄，该项损失应计算为228190.9元（32598.7元×7年）。
三、交通费2000元。患者家属于其入院期间及处理后事确需产生相应的交通费用，原审法院根据本案实际情况酌定为2000元。
四、住宿费650元。刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某因处理患者的丧葬事宜而需住宿合情合理，原审法院依据刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某提供的凭据确定为650元。
五、精神损害抚慰金1.5万元。患者在治疗过程中因医治无效去世，且广州某医院对此存在一定的过错，确会对刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某造成相应的精神损害，但刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某的请求金额过高，原审法院确定为1.5万元。
综上，刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某的损失合计为387322.3元（医疗费104008.9元+丧葬费29672.5元+鉴定费7800元+交通费2000元+住宿费650元+死亡赔偿金228190.9元+精神损害抚慰金1.5万元）。广州某医院应按15%的比例赔偿70848.35元［（387322.3元-精神损害抚慰金1.5万元）×15%+精神损害抚慰金1.5万元］。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：一、广州某医院在本判决发生法律效力之日起5日内一次性赔偿刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某70848.35元。二、驳回刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某其余的诉讼请求。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2495元（刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某已预付），由刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某共同负担2146元；广州某医院负担349元。
判后，刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某不服原审判决，向本院提起上诉，上诉主要理由如下：1.一审判决认定事实不清，未查明医方有关资质，也未要求鉴定机构进行说明就判决。患者家属分别在医疗损害鉴定的患方陈述意见、对广东医损鉴【2015】022号医疗损害鉴定意见书的意见、关于广东省医学会医疗损害鉴定办公室2017年7月17日复函的质证意见中，多次提出手术操作者资质问题，但是鉴定人在鉴定程序中、鉴定结论中以及针对患方对鉴定结论质证意见的复函中，均未正面回答手术操作者是否具有实施此类操作的资质。根据《超声引导微波治疗肝癌诊疗规范（临床技术操作规范·超声医学分册）》，超声引导微波凝固治疗技术的操作者必须经过正规学习与严格训练。手术操作者必须依法持有专项培训合格证，与此相互印证的，中华医学会网站有肿瘤消融规范化治疗证书查询。说明实施此治疗医务人员应当具备相应继续教育培训合格证书才能上岗，医方应当证明手术人员具备所要求的条件。对于患方的质疑，医方从未直接回答手术者是否持有专项培训合格证及证书编号；而鉴定机构更是以当事医院有执业资格、以与此无关的《医疗机构手术分级管理办法》和广东省卫计委《关于公布第一批准予开展肿瘤消融技术、放射性粒子植入术、肿瘤热疗技术临床应用医疗机构名单的通知》作答，该两份文件是关于医疗机构是否具有实施消融术资质的，并未回答具体医务人员是否具有资质，实则答非所问。而前述诊疗规范的要求是具体明确的，中华医学会网站的查询窗口也说明诊疗规范的规定在实际医疗工作中是切实执行的。广州某医院在冗长的一审程序中始终未提供此证书、鉴定机构也多次答非所问，故刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某有充分理由认为该医生没有上岗合格证，没有实施超声消融术的资质。医疗机构具有执业资格只能证明本案不属于非法行医，而合法的医疗机构使用无资质的人员实施医疗行为则构成医方诊疗严重违反诊疗规范。作为法定专业技术鉴定机构，广东省医学会在医方无证据证明涉案主要医务人员具有相关资质的情况下，仍然做出结论医方诊疗行为合法合规，已经完全背离鉴定机构专业、中立、合法的基本原则，该事实足以使其鉴定结论失去证据效力！足以证明广州某医院的主要医疗行为本质上违法违规，与患者损害后果有100％参与度的因果关系。一审判决回避此问题，在查明事实及认定上，只字不提，属于查明事实不清。
2.一审判决适用法律错误。（1）如前所述，一审判决认定鉴定结论合法、可做定案依据，适用法律错误。（2）一审判决一方面认定医方诸多医疗行为存在失误，与患者损害后果有因果关系，但又无根据地认定原因力为15％，适用法律错误。一审判决书第22页第二段开始，认定了医方一系列过错：1、第一次住院未停用抗凝药波立维，导致手术当日才发现而取消手术，变相延迟了患者的治疗时机；2、术前，医方对于年老高危患者，没有进行凝血酶原活动度检查和心电图检查，而凝血酶原活动度是判定应否实施手术的依据之一；3、医方在术前术后未停用肝素钠，与其他药物同用存在增加术后出血的风险；4、手术记录较简单，术后头两天无针对患者症状采取有效措施的记录，导致无法查清病情恶化的原因，故不能排除广州某医院原因导致延长患者治疗时间，进而变相加速死亡结果的可能性。一审判决这部分对事实的认定是客观的。但是，对结论的推断是缺乏法律和诊疗规范的依据的。上述4条过错，有三条是致命的：1、术前未查凝血酶原活动度，而该指标是应否实施手术的依据之一。根据<临床技术操作规范·超声医学分册>P195页，超声引导微波治疗肝癌的术前准备，“治疗前患者检查肝功能、血小板、凝血酶原时间PT和活动度PTA”，《操作规范》表述是“和”，而非“或”。PT并不能取代PTA的临床意义，PT值反映外源性凝血功能是否正常，而PTA则反映是否存在严重肝硬化或肝细胞坏死等(本案患者本身就是肝癌复发患者，肝细胞状况显然是必查的)，即PT值正常不代表PTA值一定正常。医方术前只检查了凝血酶原时间（PT），未查PTA。而上述规范在禁忌症中也阐明了PTA低于40％为手术禁忌症。如果未查PTA，又如何得知没有手术禁忌症？显然PTA值不是可有可无的。所以术前未查PTA，属于术前准备违反诊疗规范，医方未按照规范避免术后可能产生的并发症，手术方案缺乏实验室基础，手术的实施是违规的，这是主要医疗行为的错误，与损害后果有100％因果关系！2、术前术后均未停用肝素钠，长期医嘱显示，医方给患者每日使用1.25万单位肝素钠，一直未停用。肝素钠的使用说明书指出，该药是防治血栓的抗凝药物，有出血倾向，如果医方用药目的是预防外科手术造成的深部静脉血栓，其用量每日不超过l万单位，连续不超过7日；60岁以上老年人应该减量，患者72岁；据此，医方存在用法用量严重违规，据药品说明书，该药与肾上腺皮质激素类药、碳酸氢纳、万古霉素、麻醉性镇痛药等有配伍禁忌，会诱发胃肠道出血或加重出血。从医嘱和用药清单可以看到，在患者住院每天使用肝素钠期间，还使用过肾上腺皮质激素类药物氢化可的松、甲强龙、碳酸氢纳、万古霉素、麻醉性镇痛药芬太尼、氟哌利多，其中8月16日开始的万古霉素没有停用记录。即是说，医方在年老患者15天治疗过程中，一直存在使用多种有配伍禁忌、会诱发出血或加重出血的药物，造成消化道穿孔的致命影响，加速病程的迅速恶化。虽然穿孔是手术造成，但是穿孔后的出血及加重，违规用药难辞其咎！这是术后用药的致命违规，与损害后果的因果关系不低于50％；3、医方在术后关键的两天未诊查患者，延误病情错过救治时机。临时医嘱显示，术后当天至8月13日、8月14日未做任何血常规监测、肝肾功能检测和预防并发症措施，到8月15日出现危重现象才下医嘱查各项指标；所有检验报告单显示，术后当天及8月13日、8月14日均无化验申请；护理记录显示，术后第一天8月13日分别于0点和6点测了脉搏呼吸血压，之外没有任何生命体征监测，8月14日全天无护理记录，8月15日9：50开始，陆续有呕吐、高热记录，在转入肝胆外科之前，一直无血压记录；而据家属反映，消融手术后第2天8月14日，患者即开始出现发烧、呕吐、腹泻，全天精神很差，不说话、胃纳差，腹部疼痛明显；第3天情况更差，除原来症状外，呼吸急促，走路困难；期间家属曾多次反映，要求医方处理，医生均未重视，说是术后正常的腹胀，只插了胃管，未做其它处置，直到8月16日，发展到全身寒颤发冷发热、肚子鼓胀，尿少黄、呼吸困难，大腿出现多处青紫色花斑纹等等危象时，医方才正视患者急腹症，但很快病情转入病危。上述客观病历记录的事实证明，医方未在术后12小时或者至少24小时监测血常规、肝肾功能、保肝护肝；医方根本没按照规定，对患有高血压（3级）十余年、冠心病、二度房室传导阻滞、肾结石、肾囊肿、胆结石、肝多发囊肿、曾行冠脉支架植入术、永久性起搏器植入术、输尿管切开取石术、肝癌切除术、肝动脉灌注化疗栓塞术的72岁老年患者，进行相应的必要的术后监测，延误病情和救治时机，与患者损害后果的因果关系不低于50%。术前未按照规范做到必要检查保证手术及术后的安全，是手术方案的错误，属于主要医疗行为的决策错误，其参与度何止15%?术中，肠穿孔结果已经说明问题；术后，违规用药，严重超量超时超年龄使用配伍禁忌药物；术后监测严重缺失，无视患者及家属反映，拖延至病危才处理，其参与度又何止15％？无论单独哪一个阶段的过错，原因力都超过80%。而一审判决认为参与度15%的依据是：“年事己高、肝癌晚期复发、自身多种疾病”，让人难免感受到“老了该死、癌症治不治都无所谓、迟早是死，本来就多病、死了也正常”的逻辑。综上所述，医方使用无相应资质人员实施手术，足以使本案的医疗损害责任明确归责为医方全责；患者术后消化道穿孔的结果及病情进展的迅猛，结合医方在术前、术后的严重违规，也可相互印证医方的整个医疗行为存在根本的主要的过错，并与患者损害后果有全部因果关系。据此，刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某上诉请求：1、依法撤销一审判决，改判广州某医院承担全部医疗损害赔偿责任。2、广州某医院承担两审诉讼费用及鉴定费。
广州某医院答辩称：不同意刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某的上诉请求。
本院经审理查明，原审判决查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于涉案鉴定意见是否可以作为本案证据予以采纳的问题，经审查，原审法院委托广东省医学会对本案进行医疗损害鉴定，委托程序合法，鉴定机构及鉴定人员亦具有合法资质，涉案鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据，故涉案鉴定意见可以作为本案证据。但专业机构的鉴定意见并非判决的唯一依据，鉴定结论也不能等同于判决结果，事实上，本案中鉴定机构所作鉴定结论认为医方的原因力参与度为10%，原审法院认定医方应承担的过错比例为15%，即原审法院所作医方过错比例的认定与鉴定意见亦有不同，故本案二审争议焦点在于广州某医院在本案中应承担的过错比例认定。
根据刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某的上诉理由，其主张广州某医院应承担全部赔偿责任的理由在于以下几方面，对此分析如下：
一、关于医生资质问题
根据《消融治疗记录单》显示，2013年8月12日从事微波消融手术的手术者是“匡铭、王伟”。广州某医院在原审提供了匡铭的肿瘤消融技术培训合格证书。现患方在二审主张王伟不具备手术资质。医方未能在本案中提交王伟的肿瘤消融技术培训合格证书，但主张该手术过程不复杂，需要一个助手，王伟在手术中没有直接操作。患方在原审就此问题已经向鉴定机构提出异议，鉴定机构对此回应“鉴定组专家认为当时为患者施行微波消融术的医疗机构及手术医生具备相应的资质”。结合以下几点，本院认为医方主张和鉴定机构的认定可信度较高，达到了民事诉讼高度盖然性的证明标准。
首先，根据患者第一次住院期间2013年7月26日的《出院记录》上记载，住院医师和主治以上医生签名均为匡铭；另从患者实施微波消融手术之后的医嘱单上医生签名，微波消融手术之后所进行剖腹探查手术的《手术知情同意书》上医生签名，包括患方提供的2015年8月21日与匡铭的电话录音等证据，可以证实匡铭系对患者梁远某实施微波消融治疗的主要负责人。其次，8月12日的微波消融手术记录与8月17日的“剖腹探查+回肠末端造瘘术”手术记录内容相比，前者只载明手术者，后者除了载明有手术者外还有助手，前者记录明显不足。涉案鉴定意见也提及到医疗文书书写欠详细。再次，结合微波消融手术的实施时间。8月12日的《消融治疗记录单》显示手术时间是1个小时，《病程记录》中关于8月12日的消融记录显示时间是31分钟，但无论是《消融治疗记录单》还是《病程记录》，可以证实涉案消融手术时间不超出1小时。综合上述分析，医方主张在涉案的微波消融手术中需要一个助手，王伟没有直接操作，该主张能够与上述证据相印证，本院对此予以采信。
二、关于延误治疗的问题
在患者第一次住院期间，医方确实存在未及时停用抗凝药，故在出院医嘱中载明“2周后返院行肝内肿瘤微波消融治疗”，原审法院已认定不能完全排除因广州某医院的行为而延长患者治疗时间，进而变相地加速其死亡结果的可能性，本院对原审法院的认定予以确认。但医方该不足行为与患者损害后果之间的原因力，还应结合患者死亡诊断的原因来进行认定。死亡记录所载明患者死亡原因“多器官功能衰竭”，原审法院结合本案现有证据，认定医方应承担的过错比例，并不不当，本院予以确认。
三、关于术前未查凝血酶原活动度的问题
患方主张根据人民军医出版社出版，中华医学会编著《临床技术操作规范超生医学分册》第195页术前准备所记载“治疗前患者检查肝功能、血小板、凝血酶原时间和活动度”，医方术前只检查了凝血酶原时间，未检查凝血酶原活动度。另，根据人民军医出版社出版，中华普通外科肿瘤学丛书之《肝脏肿瘤外科学》（2011年第1版）第558页至第562页记载，微波消融的禁忌症包含有“凝血功能障碍”，但对于凝血酶原活动度是否属于必须检查项目未有载明。即对于凝血酶原活动度是否属于微波消融术前必检项目，医学上未有统一意见。
医方如果能在微波消融手术之前检查患者的凝血酶原活动度，会使手术方案的选择更加完善。但《临床技术操作规范超生医学分册》第194页载明微波消融术的禁忌症包含有“严重凝血功能障碍”，在该禁忌症名录下包含有血小板、凝血酶原时间和凝血酶原活动度三项指标，与《肝脏肿瘤外科学》所载明微波消融术的禁忌症比较，可以印证凝血功能障碍是属于微波消融术的禁忌症，医方在实施该手术之前，必须对患者的凝血功能进行检查。而根据本案现有证据，可以证实广州某医院在实施微波消融手术之前，已经对梁远某的“出、凝血常规”进行了检验，检验项目包含有“凝血酶原时间PT、INR值、活化部分凝血活酶时间APTT、凝血酶时间TT、纤维蛋白原Fbg”五个项目，五个项目的检验结果均在正常值范围内，由此可印证，医方对患者凝血酶原活动度所体现的凝血功能在术前已经进行检验，患者具备手术适应症。
四、关于患者术前术后未停用肝素钠的问题
对于医方使用肝素钠的行为，患方在原审已经向鉴定机构提出异议，鉴定机构回复“鉴定组专家认为患者发生的肠穿孔是由于消融术所致的并发症，并非患方所述的因使用肝素钠导致‘诱发胃肠道出血或加重出血’”。患方主张，根据长期医嘱显示，医方给患者每日使用1.25万单位肝素钠，一直未停用。肝素钠属于抗凝药物，有出血倾向，导致穿孔后的出血及加重。医方抗辩称，肝素钠属于静脉留置针封管用。对于医方该主张，在《长期医嘱单》中7月18日，《肝胆外科护嘱单》中8月16日“动静脉置管护理”等记录中均有显示，医方所使用的肝素确是作为静脉留置封管用。但参考上海科学技术出版社《临床药物手册》（第五版）“第九章第五抗凝及抗血栓药”记载和患方在原审所提供的《中国医师药师临床用药指南》记载，肝素、肝素钠确系抗凝血类药物。而根据梁远某的检验数据显示，其自2013年8月16日起凝血功能即存在异常，8月16日梁远某的五项凝血功能指标中有4项指标超出正常参考值。对于医方在患者微波消融手术之后使用肝素类药物与患者所出现的凝血功能异常是否存在医学上的可能性，尚不能完全排除。原审法院认定医方在手术前后未停用肝素钠，与其他药品同时使用存在增大术后出血的风险，本院对此予以确认。但具体的原因力大小，还应结合患者的实际损害结果来进行认定。
五、关于医方是否存在术后两天未诊查患者，延误病情错过救治时机的问题
鉴定意见认为医方对病情重视程度不够，未能密切观察病情的发展和变化，未能第一时间诊断患者肠穿孔，故认为医方存在“术后病情观察不细致，发现并发症不够及时”。原审法院亦认定医方无针对患者症状及时采取有效的治疗措施的相关记录，导致无法查清患者病情恶化的准确原因。根据《护理记录单》显示，医方在8月13日、8月14日确实无任何血常规监测、肝肾功能检测和预防并发症的措施。医方在术后存在观察及应对并发症不足。原审法院的认定及鉴定意见、长期医嘱单、护理记录单等可以相互印证，本院对此予以确认。但医方该不足与患者损失之间的原因力大小，可以从以下几方面予以考虑。
首先，根据《病程记录》显示，在8月13日患者手术后第一天，8月14日患者手术之后第二天，谢晓燕医生和匡铭医生均有对患者进行查体。且根据《护理记录单》显示，在8月12日19时，患者出现血压升高迹象时，医方有采取相应的处理措施。即，医方并非是在手术之后两日完全没有对患者进行诊查。
其次，参考科学出版社出版的《肿瘤临床诊疗指南》（于世英胡国清主编第3版）中第505页载明“肿瘤患者合并感染是常见的并发症”，在第506页对“合并感染治疗措施”中指出“当患者的体温超过38.5℃，或连续超过38°时，提示有合并感染的可能”，由此可见，体温监测是对术后出现感染并发症的重要监测手段之一。医方在术前术后均有对患者实行体温监测，根据《体温表》显示，在8月13日、14日监测体温并无超出38°。而在8月15日下午患者开始出现发热，最高腋温达39.2°时，医方亦采取相应的应对措施。
综上，医方确实存在不足，原审法院对医方承担15%的赔偿责任，不仅参考了涉案鉴定意见的内容和结论，同时还考虑了案件的实际情况、患者原发病的病患特点、病情的危重程度、疾病本身转归过程中的合并症特点及医方存在的医疗过失行为对造成患者损害结果的原因力和参与度等一系列相关因素，认定基本合理，本院对此予以确认。
原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，刘某、梁梦某、梁慧某、梁育某、梁结冰、梁欣某既未提出新的事','2018-10-03
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