山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)鲁01民终2548号
上诉人（原审被告）：山东省胸科医院，住所地济南市。
法定代表人：秦敬民，理事长。
委托诉讼代理人：郭鹏，男，1980年4月6日出生，汉族，该单位员工，住济南市。
委托诉讼代理人：刘建强，男，1970年12月25日出生，汉族，该单位法律顾问，住济南市。
被上诉人（原审原告）：曹同友，男，1965年9月19日出生，汉族，住山东省郓城县。
被上诉人（原审原告）：陈秀英，女，1965年8月17日出生，汉族，住山东省郓城县。
委托诉讼代理人：类兴政，山东统河律师事务所律师。
委托诉讼代理人：卢圣龙，山东统河律师事务所律师。
原审被告：郓城县人民医院，住所地郓城县。
法定代表人：李庆利，董事长。
委托诉讼代理人：郭凤敏，山东郓州律师事务所律师。
原审被告：山东大学齐鲁医院，住所地济南市。
法定代表人：李新钢，院长。
委托诉讼代理人：曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王鹏，山东金诚诺律师事务所律师。
上诉人山东省胸科医院（以下简称胸科医院）因与被上诉人曹同友、陈秀英、原审被告人郓城县人民医院（以下简称郓城县医院）、山东大学齐鲁医院（以下简称齐鲁医院）医疗损害责任纠纷一案，不服济南市历下区人民法院（2017）鲁0102民初1683号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
山东省胸科医院上诉请求：1、撤销一审判决的第六、第七、第八、第九、第十项，依法改判驳回曹同友、陈秀英的诉讼请求；2、一、二诉讼费由曹同友、陈秀英承担。事实和理由：一、一审判决以患者在我院病历中授权委托书的签字非患者本人签字且在无授权的情况下由王振江签字存在过错为由判令胸科医院承担10％的赔偿责任属认定事实不清，缺乏法律依据。首先，王振江的签字是在患者的叔叔曹同新、婶子韩冬梅和王如顺在胸科医院时一致同意让王振江签字的。据了解，王振江与患者已经举行结婚仪式。王振江签字时自称为丈夫并在签字处注明其身份为丈夫。患者住院时，其提交的郓城县医院病历中均有王振江的签字，在民法意义上已构成表见代理。其次，依据《医疗机构管理条例实施细则》第88条“诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动”之规定，所谓的授权委托书签字瑕疵不属于诊疗活动的范畴。重要的是，所谓的签字瑕疵没有给患者造成伤害，与患者的死亡后果没有因果关系，不具备侵权责任的构成要件，一审判决没有法律和事实依据。再次，一审中，涉案当事人均出庭进行检材质证，因曹同友、陈秀英多次无理取闹致使鉴定程序无法进行，应由曹同友、陈秀英承担不利的法律后果。因本案涉及专门性的医学知识，应有专门的鉴定机构做出的鉴定报告作为判决依据为宜。最后，患者在曹同友、陈秀英住院时，病情已经非常严重，后经济南市疾控中心确诊为H3病毒，并非曹同友、陈秀英所称的普通感冒，胸科医院的诊疗行为没有过错，患者的死亡是其疾病造成的，一审判决没有事实依据。
曹同友、陈秀英辩称，一审判决认定事实清楚，责任划分明确，适用法律正确，请求二审法院驳回胸科医院的上诉请求，维持原判。
郓城县医院述称，一审法院判决郓城县人民医院承担50%的责任过重。对该事故应进行鉴定，分清责任，即便我方有过错，也应就过错与患者的死亡是否具有因果关系作出合理的评判。我方虽然对判决的结果不满意，但从息事宁人的角度愿意承担50%的责任，没有提出上诉。
齐鲁医院述称，认可一审中对我方的判决，二审中各方当事人也没有对我方提出异议，曹同友、陈秀英的上诉与我方没有关系，二审法院应维持一审判决中对我方的判决部分。
曹同友、陈秀英向一审法院起诉请求：1、判令郓城县医院、胸科医院、齐鲁医院赔偿医疗费166242.15元、误工费1000元、护理费2000元、交通费5000元、住院伙食补助费1000元、营养费500元、丧葬费31781元、死亡赔偿金279080元、被扶养人生活费380760元、精神损害抚慰金50000元；2、诉讼费用由郓城县医院、胸科医院、齐鲁医院负担。
一审法院认定事实：2017年1月5日，患者曹梦娇因发热、咳嗽多日到郓城县医院急诊内科就诊，初步诊断为：1、发热原因待查、上呼吸道感；2、早孕？郓城县医院主张当日建议患者进行胸片检查、住院观察，但患者家属拒绝，因此其仅给予患者柴胡注射液6ml口服。对郓城县医院主张的建议患者进行胸片检查并住院治疗的事实，曹同友、陈秀英不予认可，并称郓城县医院从未告知上述内容。郓城县医院对主张的建议患者进行胸片检查并住院治疗的事实，未提交证据予以证明。
2017年1月6日，患者曹梦娇仍然发热、咳嗽，并出现腹泻症状，遂再次到郓城县医院就诊，门诊诊断为：双肺结核、Ⅰ型呼吸衰竭，并办理了住院手续，入住内三科病区。同日，郓城县医院对曹梦娇进行了胸部正位X线检查，诊断报告记载：考虑双肺内感染，建议抗炎治疗后复查。曹梦娇在郓城县医院的住院病历中，“入院记录”一页记载：年龄：18岁；婚姻：未婚。2017年1月6日16:17的病程记录记载：患者行胸部CT检查示符合双肺结核CT表现，请感染科马爱玲副主任医师会诊；现患者发热、咳嗽、咳痰，结核胸部CT检查，可诊断为“双肺结核”，可转感染科隔离治疗，已将患者目前病情告知患者家属，家属理解并同意转科，曹梦娇遂被转至感染科继续治疗。2017年1月7日10:17的病程记录记载：……目前患者喘憋症状较重，请结核科樊弗晓会诊，建议转上级医院进一步治疗，将病情及预后详细告知家属，同意转院治疗，自愿承担一切风险。郓城县医院对曹梦娇的出院诊断为：双肺结核、Ⅰ型呼吸衰竭、水电解质酸碱平衡紊乱。曹梦娇因该次住院治疗，支出医疗费1571.31元。
2017年1月7日14:39，曹梦娇转入胸科医院，入住结核内科五病房，入院诊断为：1、肺结核？2、肺炎3、呼吸衰竭？入院后，胸科医院给予抗炎、化痰、吸氧、补液等治疗，并于当日17:00转入ICU。在ICU治疗期间，患者持续昏迷，氧饱和度难以维持和改善，遂联系齐鲁医院专家会诊，家属商议后要求转齐鲁医院继续治疗。遂于2017年1月15日转齐鲁医院。出院诊断为：1、重症肺炎；2、流行性感冒；3、呼吸衰竭；4、感染性休克；5、心脏骤停、心肺复苏后；6、缺血缺氧性脑病；7、血小板减少症；8、肝功能异常；9、肾功能异常；10、电解质代谢紊乱，高钠血症。因该次住院治疗，曹梦娇花费医疗费114701.36元。
2017年1月15日9:28转入齐鲁医院进行治疗。经治疗无效，于当日21:23死亡。因在齐鲁医院治疗，产生医疗费19969.48元。
曹同友、陈秀英在起诉状及庭审调查中，主张郓城县医院的诊疗存在以下过错：1、曹梦娇于2017年1月5日到郓城县医院就诊时，郓城县医院未让患者及时住院治疗；2、诊断为肺结核错误；3、病历中存在两份“授权委托书”，但两份授权委托书患者签字处“曹梦娇”的笔迹明显不一致，一份授权委托书的受托人为王振江，与患者的关系为“配偶”；另一份授权委托书的受托人为王如顺，与患者的关系为“其他”。对此，曹同友、陈秀英主张曹梦娇未到法定婚龄，并未结婚，故对由王振江、王如顺签字认可的病历资料不予认可。4、2017年1月6日的胸部正位X线检查报告单的“报告医师”、“审核签字”处记载的医师姓名均为刘永霞，曹同友、陈秀英认为该记录违反了《病历书写基本规范》的规定；此外，曹同友、陈秀英主张该报告单记载的检查时间为13:03分，而住院病历首页记载的入院时间为13时，但临时医嘱中并没有入院后进行胸部正位X线检查的记载。据此，曹同友、陈秀英认为郓城县医院据以诊疗的检查报告单是违反诊疗规程作出的。5、曹同友、陈秀英主张在郓城县医院提交的住院病历中存有患者明守状的心电图检查申请单，对此，郓城县医院称系护士在整理病历时错误装订；而曹同友、陈秀英主张据此可以证实病历中记载的用药并非是用于患者曹梦娇。
曹同友、陈秀英主张胸科医院的诊疗存在以下过错：1、病历中的授权委托书委托人签字并非患者本人所签，所有内容均系王振江本人书写，故曹同友、陈秀英对王振江所签署的内容不予认可。2、医护人员擅自撤掉患者的氧气管，并让家属自行给患者做雾化，导致患者在撤掉氧气管后短时间内就出现呼吸衰竭，导致昏迷。为证实其主张，曹同友、陈秀英申请证人曹同新、韩冬梅出庭作证，证人曹同新、韩冬梅均称曹梦娇入住胸科医院病房后，护士将氧气管拔掉，教给家属如何给患者做雾化，让家属自己给患者做雾化，然后就离开了；在氧气管拔掉一两分钟后，患者就出现憋闷，继而昏迷。3、胸科医院确诊曹梦娇为H3流感病毒感染，而胸科医院未按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十八条的规定，在24小时内报告有关机关。对此，胸科医院主张其于2017年1月8日向历下区疾控中心报送了传染病报告卡，2017年1月9日13:30疾控中心派人取得患者标本。对于其主张的报送传染病报告卡的时间，胸科医院未提交证据予以证明。
曹同友、陈秀英主张齐鲁医院的诊疗存在以下过错：在询问家属是否申请尸检时，告知家属如果尸检，患者能用的器官要无条件捐献，造成家属因无法接受器官捐献而未申请尸检，以至于本案无法进行司法鉴定。对此，齐鲁医院不予认可，而曹同友、陈秀英亦未提交证据予以证明。
曹同友、陈秀英为证实医疗费损失，另提交2017年1月8日山东省千佛山医院的门诊收费票据两张（金额共计186元）、济南市传染病医院的门诊收费票两张（金额共计147元）。其中千佛山医院的门诊票据记载的患者姓名为曹同新告曹同友、陈秀英主张济南市传染病医院的费用系因化验而支出。
曹同友、陈秀英为证实曹梦娇的误工费，提交郓城县杨庄集镇西赵庙村民委员会出具的误工证明一份，称曹梦娇月工资为3000元，自2017年1月6日因住院10天，扣发工资1000元。该证明加盖了郓城县杨庄集镇西赵庙村民委员会的公章，并由证明人赵英签名。
曹同友、陈秀英为证实护理费，提交曹同友、陈秀英所在单位出具的误工证明各一份，该两份证明均加盖了单位公章，但没有证明制作人及单位负责人的签字。
另查明，曹梦娇系农村居民。曹同友、陈秀英系曹梦娇的父母。
本案审理过程中，根据曹同友、陈秀英的申请，本院委托天津市津实司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，但因鉴定双方无法对鉴定材料完全认可，鉴定机构予以退鉴。
一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”
关于曹同友、陈秀英主张的郓城县医院的诊疗过错问题，首先，根据郓城县医院的自述，曹梦娇于2017年1月5日到其处就诊时，已发热咳嗽2天，且已输液治疗，症状未减轻。在此情况下，郓城县医院应当对曹梦娇进行进一步的检查，以确定咳嗽、发热原因，但其仅给予柴胡注射液6ml口服，未对患者进行其他诊疗行为。虽然郓城县医院主张其曾建议患者进行胸片检查并住院观察，但曹同友、陈秀英对此不予认可，郓城县医院对此亦未提交证据予以证明，因此郓城县医院存在对患者的治疗不及时，延误了治疗时机。其次，根据郓城县医院住院病历的记载，其对曹梦娇的诊断为双肺结核，但根据胸科医院、齐鲁医院住院病历的记载，可以证实患者并不存在肺结核，而郓城县医院对曹梦娇进行的治疗，包括将其从内三科转至感染科治疗，均是针对肺结核进行的，故郓城县医院的诊断、治疗存在错误。再次，住院病历首页记载的入院时间为13时，但临时医嘱中并没有入院后进行胸部正位X线检查的记载，但住院病历中却存在检查时间为13:03分的X线检查报告单，且该报告单“报告医师”、“审核签字”处记载的医师姓名均为刘永霞，违反了诊疗常规；根据郓城县医院住院病历入院记录的记载，曹梦娇的年龄为18岁，显然未到法定婚龄，但郓城县医院允许王振江以夫妻身份在病历上签字，在未征得患者本人或家属授权的情况下，允许王如顺作为患者家属在病历中签字，存在过错；病历中含有案外人明守状的心电图检查报告单。上述过错行为，导致曹同友、陈秀英对病历的真实性提出异议，因而造成鉴定不能，其应当承担不利后果。综上，一审法院酌定由郓城县医院对曹梦娇的死亡承担50%的赔偿责任。
关于曹同友、陈秀英主张的胸科医院的诊疗过错问题，胸科医院自认病历中的授权委托书并非患者曹梦娇本人出具，且入院记录记载，曹梦娇的年龄为18岁，显然未到法定婚龄，但胸科医院在无患者本人授权的情况下，允许王振江以夫妻身份在病历上签字，存在过错。该过错导致曹同友、陈秀英对病历的真实性提出异议，因而造成鉴定不能，其应当承担不利后果。据此一审法院酌定由胸科医院对曹梦娇的死亡承担10%的赔偿责任。关于曹同友、陈秀英主张曹梦娇进入胸科医院病房后，护士将氧气管拔掉，并让家属自己给患者做雾化的问题，因曹同友、陈秀英对该事实的证明，仅申请证人曹同新、韩冬梅出庭作证，而证人系曹同友的弟弟、弟媳，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条第二项的规定，与一方当事人有利害关系的证人出具的证言不能单独作为认定案件事实的证据。因此，曹同友、陈秀英主张被告胸科医院拔掉氧气管导致曹梦娇昏迷的事实，证据不足，一审法院不予认定。关于传染病疑似病例报送时间的问题，曹梦娇于2017年1月7日14:39入住胸科医院，2017年1月9日13:30疾控中心派人取得患者标本。根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》第十八条的规定，24小时的报告时限应当自医疗机构发现或诊断起计算，而非患者入院起计算，故曹同友、陈秀英主张的被告胸科医院的该项过错，不能成立。
关于曹同友、陈秀英主张的齐鲁医院的诊疗过错问题，因曹同友、陈秀英对其主张的齐鲁医院曾告知家属如果尸检患者能用的器官要无条件捐献的事实，未提交证据予以证明；且本案未能进行司法鉴定的原因并非是未对患者进行尸检，而是因为曹同友、陈秀英对郓城县医院、胸科医院的病历真实性存在异议，故曹同友、陈秀英主张的齐鲁医院存在的诊疗过错，不能成立。
对曹同友、陈秀英因曹梦娇的死亡所造成的各项损失及郓城县医院、胸科医院应承担的赔偿数额，一审法院认定如下：（一）医疗费。对千佛山医院的门诊收费票据，因记载的患者姓名非曹梦娇，故对该收费票据与本案的关联性本院不予认定。曹梦娇在郓城县医院支出医疗费1571.31元，在胸科医院支出医疗费114701.36元，在齐鲁医院支出医疗费19969.48元，因化验在传染病医院支出医疗费147元，上述医疗费共计136389.15元，郓城县医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，即68194.58元。因郓城县医院的医疗费发生在曹梦娇入住胸科医院之前，故郓城县医院的诊疗行为与胸科医院无关，胸科医院无需对郓城县医院的医疗费承担赔偿责任。扣除郓城县医院的医疗费，曹梦娇支出的医疗费为134817.84元，胸科医院应当按照10%的比例承担赔偿责任，即13481.8元。（二）误工费。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十五条的规定：“单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，并加盖单位印章。……”据此，因曹同友、陈秀英提交的郓城县杨庄集镇西赵庙村民委员会出具的误工证明仅加盖了公章，没有单位负责人签名或盖章，故对该证据本院不予采信，对曹同友、陈秀英据此主张的误工费，一审法院不予支持。（三）护理费。因曹同友、陈秀英未提交证据证明曹梦娇的护理依赖程度，且曹梦娇住院期间大多数时间均在ICU,不需要护理人员陪护，故对曹同友、陈秀英主张的护理费，一审法院不予支持。（四）交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”，据此，因曹同友、陈秀英未提交交通费票据，对其主张的交通费，一审法院不予支持。（五）住院伙食补助费。曹梦娇住院共计10天，按照山东省国家机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算，住院伙食补助费应为1000元，郓城县医院按照50%的比例承担赔偿责任，为500元。胸科医院对后9天的住院伙食补助费按照10%的比例承担赔偿责任，为90元。（六）营养费。因告曹同友、陈秀英未提交其支出营养费的相关票据，故对其主张的营养费，一审法院不予支持。（七）丧葬费。按照2016年山东省在岗职工平均工资63562元计算，丧葬费为31781元。郓城县医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，为15890.5元；胸科医院应当按照10%的比例承担赔偿责任，为3178.1元。（八）死亡赔偿金。因曹梦娇为农村居民，按照2016年山东省农村居民人均纯收入13954元计算，死亡赔偿金为279080元（13954×20），郓城县医院应当按照50%的比例承担赔偿责任，为139540元；胸科医院应当按照10%的比例承担赔偿责任，为27908元。（九）被扶养人生活费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款的规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。因原告曹同友、陈秀英年仅52周岁，且根据其提交的误工证明，可以证实其有工资收入，故对其主张的被扶养人生活费，一审法院不予支持。（十）精神损害抚慰金。曹梦娇因郓城县医院、胸科医院的部分医疗过错而去世，给曹同友、陈秀英造成了巨大的精神痛苦，一审法院酌定由郓城县医院赔偿曹同友、陈秀英精神损害抚慰金45000元，由胸科医院赔偿曹同友、陈秀英精神损害抚慰金5000元。
据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、郓城县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿曹同友、陈秀英医疗费68194.58元；二、郓城县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿曹同友、陈秀英住院伙食补助费500元；三、郓城县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿曹同友、陈秀英丧葬费15890.5元；四、郓城县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿曹同友、陈秀英死亡赔偿金139540元；五、郓城县人民医院于判决生效之日起十日内赔偿曹同友、陈秀英精神损害抚慰金45000元；六、被告山东省胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告曹同友、陈秀英医疗费13481.8元；七、山东省胸科医院于判决生效之日起十日内赔偿曹同友、陈秀英住院伙食补助费90元；八、山东省胸科医院于判决生效之日起十日内赔偿曹同友、陈秀英丧葬费3178.1元；九、山东省胸科医院于判决生效之日起十日内赔偿曹同友、陈秀英死亡赔偿金27908元；十、山东省胸科医院于判决生效之日起十日内赔偿曹同友、陈秀英精神损害抚慰金5000元；十一、驳回曹同友、陈秀英的其他诉讼请求。如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12970元，由曹同友、陈秀英负担8470元，由郓城县人民医院负担3800元，由山东省胸科医院负担700元。
二审中，各方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审一致。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，胸科医院自认病历中的授权委托书并非患者曹梦娇本人出具，且入院记录记载，曹梦娇的年龄为18岁，显然未到法定婚龄，但胸科医院在无患者本人授权的情况下，允许王振江以夫妻身份在病历上签字，存在过错。该过错导致曹同友、陈秀英对病历的真实性提出异议，因而造成鉴定不能，其应当承担不利后果。一审法院据此酌定由胸科医院对曹梦娇的死亡承担10%的赔偿责任并无不当。
综上所述，胸科医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1042元，由山东省胸科医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 马立营
审判员 武绍山
审判员 王立强
二〇一八年五月二日
书记员 徐 敏