重庆市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)渝02民终432号
上诉人(原审原告)：夏正高，男，生于1968年6月28日，汉族，住江苏省射阳县。
上诉人(原审原告)：吴海艳，女，生于1970年7月15日，汉族，住江苏省射阳县。
上列二上诉人之委托诉讼代理人：金永华，重庆比君律师事务所律师。
上列二上诉人之委托诉讼代理人：郑欢，重庆比君律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心，住所：重庆市梁平区梁山街道人民南路**号。统一社会信用代码12500228451828907U。
法定代表人：唐云，主任。
委托诉讼代理人：刘世才，重庆正衡律师事务所律师。
委托诉讼代理人：罗宗红，该院副主任。
被上诉人（原审被告）：重庆市梁平区人民医院，住所：重庆市梁平区梁山街道人民西路251号，统一社会作用代码12500228451827787H。
法定代表人：杨学兵，院长。
委托诉讼代理人：孙必中，该院职工。
委托诉讼代理人：肖红艳，重庆正衡律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：重庆三峡中心医院，住所：重庆市万州区新城路***号。组织机构代码45174667-X。
法定代表人：张先祥，院长。
委托诉讼代理人：谭宁，重庆益安律师事务所律师。
上诉人夏正高、吴海艳因与被上诉人重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心、重庆市梁平区人民医院、重庆三峡中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市梁平区人民法院（2017）渝0228民初217号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月29日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
夏正高、吴海艳的上诉理由：1、一审法院举证责任分担错误。夏慧慧在重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心输液后出现不良反应即转院抢救。该中心随即私自处理剩余药品，该中心应当承担举证不能的责任，理应推定这些药物含有致夏慧慧死亡的病毒。2、助理医师徐道学无处方权，其擅自脱岗导致抢救不及时，具有严重过错。3、本案应适应《医疗事故处理条例》第17条、《侵权责任法》第58条、《处方管理办法》第8条、第29条、第30条、第31条、第38条。请求：撤销原判，依法改判。
重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心二审辩称：1、重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心的级别等同于乡镇卫生院，按照规定具有处方权。2、患方未申请封存剩余药品，我方系按一般处理方法进行处理药物。且重庆市法医验伤所鉴定意见结论为夏慧慧死于心肌炎、心内、外膜炎（全心炎）、急性间质性肺炎引起的急性呼吸、循环衰竭，同时说明该病例不是药物引起的过敏反应所致，也排除系有毒物所致。患者死亡系其自身疾病所致，与诊疗行为无关。上诉人放弃过错及因果关系鉴定，目前无相关鉴定认为我方具有医疗过错或因果关系。3、本案未鉴定为医疗事故，就不应适用《医疗事故处理条例》。4、徐道学并非未在岗。请求：驳回上诉，维持原判。
重庆市梁平区人民医院二审辩称：1、同意重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心的意见。2、及时处理输液用过的药物及注射用品系为避免院内感染，符合相关法律规定。3、死者系原发性疾病死亡，上诉人称药物导致死亡不正确，几个鉴定机构均未作出重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心存在过错。原判正确。
重庆三峡中心医院二审辩称：上诉人无证据证明我院具有过错，要求我方承担责任的理由不成立。请求维持原判。
夏正高、吴海艳一审诉称，2016年7月22日死者夏慧慧因感冒、发热至重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心就诊，在重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心处服用药剂并臀部注射后返回家中，因病情无明显好转。2016年7月23日8时30分许再次至重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心处就诊，助理医师徐道学开了处方美洛西林、赖氨匹死、病毒唑（详见重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心处方笺0083736号），行皮试5分钟，患者出现头晕、心慌以及手部表皮发红等症状，此种情况下医生让其到床上休息后仍继续输液，输液至第二瓶时患者出现严重呕吐、手脚发麻、休克等反应，医生实施抢救，情况恶化，于2016年7月23日转入重庆市梁平区人民医院处ICU继续抢救，情况未见好转，应医院要求于2016年7月24日转入重庆三峡中心医院处重症科抢救，抢救无效于2016年7月25日下午2时死亡。根据重庆法医验伤所司法鉴定意见书得知其死因系心肌炎、心内、外膜炎（全心炎）、急性间质性肺炎引起的急性呼吸、循环衰竭死亡。死者夏慧慧在重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心就诊时为其开具处方笺的徐道学其执业资格为助理医师，根据《中华人民共和国处方管理办法》第八条的规定，其并不具有单独开具处方的资格，且死者夏慧慧在进行皮试后出现头晕、心慌以及手部表皮发红等症状，此种情况下重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心处的相关医务人员并未停止药物的使用进行相关检测而是继续使用上述处方药物进行输液，导致夏慧慧出现药物过敏反应，最终经抢救无效死亡。死者夏慧慧最初去重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心就诊时仅是出现了感冒、发热等症状，并无心肌炎、心内、外膜炎（全心炎）、急性间质性肺炎引起的急性呼吸、循环衰竭等病症的相关临床反应，最终导致夏慧慧死亡的上述病症的出现完全是由于原审三被告在治疗及抢救过程中出现的过错行为导致的，原审三被告对夏慧慧之死负有不可推卸的责任。为夏慧慧开具处方的是徐道学，进行观察、皮试反应、配药、输液的是谭作正，徐道学开了处方后就走了。输液有反应之后，才叫徐道学回来抢救，间隔十几分钟以上。徐道学是助理医师，不具有单独开具处方的资格，谭作正是中医专业的中医，其是否具有配药及检测皮试反应、输液的权限和专业能力存疑。夏慧慧就诊的时候没有导致死亡的病因，是就诊过程的时候产生的，如果是病情发展导致死亡原因，从就诊到死亡三天时间，原审三被告在诊断过程中没有发现或者发现了进行了误治。原审三被告有过错，谭作正擅自销毁了输液的药品，后来抢救过程无法判定是输什么药，导致原审二、三被告抢救没有针对性，只是实验性的抢救，致使没有抢救效果。其行为违反了《医疗事故处理条例》第17条的规定。请求判决原审三被告立即支付原审原告医疗费32443.94元、丧葬费28222.50元、精神损害抚慰金100000元、死亡赔偿金592200元、参加医疗事故处理的患者亲属的交通费6158元、误工费3363.30元、住宿费1580元、伙食补助费600元、被扶养人生活费420620元，共计1185187.74元；原审三被告以1185187.74元为基数自2016年7月25日起按中国人民银行公布的同类同档次的贷款利率向原审原告支付资金占用损失；本案诉讼费、公告费、司法鉴定费等诉讼费用由原审被告承担。
一审法院认定事实，夏正高、吴海艳之女夏慧慧因咳嗽、咯痰、发热于2016年7月22日在重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心西池社区卫生服务站就医，医务人员徐道学为其进行了诊治。次日夏慧慧又前往该处就诊，医务人员徐道学为其开具了处方，医务人员谭作正为其配药并进行了输液治疗，徐道学为内科专业的执业助理医师，谭作正为中西医结合专业的执业助理医师。在输液过程中夏慧慧身体出现了不适，医务人员为其实施了抢救。后夏慧慧转往重庆市梁平区人民医院抢救，谭作正将输液的剩余药品丢弃了，夏慧慧又转至重庆三峡中心医院抢救。2016年7月25日14点05分，夏慧慧在重庆三峡中心医院抢救无效死亡。2016年11月2日重庆法医验伤所作出了司法鉴定意见书，鉴定意见为夏慧慧系心肌炎、心内、外膜炎（全心炎）、急性间质性肺炎引起的急性呼吸、循环衰竭死亡。诉讼过程中，原告申请对被告的医疗行为有无医疗过错，医疗过错与夏慧慧的死亡是否具有因果关系，如有因果关系其参与度进行司法鉴定。本院依法委托鉴定机构进行鉴定，重庆西南司法鉴定所、重庆市正鼎司法鉴定所、重庆市法庭科学司法鉴定所作出了退案，西南政法大学司法鉴定中心作出了不受理函，理由是夏慧慧因感冒、发热在三个医疗机构各自住院一天余，死亡后尸检显示死亡原因系全心炎，病情进展快、病情危重，与医方的诊疗行为因果关系不能明确。原告明确表示不再申请对被告的医疗行为有无医疗过错，医疗过错与夏慧慧的死亡是否具有因果关系进行司法鉴定。现原告诉讼来院，请求法院判决支持原告的诉讼请求。
一审法院认为，医疗纠纷案件，医方的医疗行为要有医疗过错及医疗过错与损害后果之间具有因果关系才承担相应的民事赔偿责任。根据民事诉讼谁主张、谁举证的原则，本案为医疗纠纷，夏正高、吴海艳应举证证明原审被告的医疗行为有无医疗过错及医疗过错与损害后果之间是否具有因果关系，原审原告应承担举证责任，如不能举证证明，自行承担不利的法律后果。夏正高、吴海艳诉讼中申请对原审被告的医疗行为有无医疗过错，医疗过错与夏慧慧的死亡是否具有因果关系，如有因果关系其参与度进行司法鉴定。一审法院依法委托鉴定机构进行鉴定，重庆西南司法鉴定所、重庆市正鼎司法鉴定所、重庆市法庭科学司法鉴定所作出了退案，西南政法大学司法鉴定中心作出了不受理函，理由是夏慧慧因感冒、发热在三个医疗机构各自住院一天余，死亡后尸检显示死亡原因系全心炎，病情进展快、病情危重，与医方的诊疗行为因果关系不能明确。现夏正高、吴海艳明确表示不再申请对原审被告的医疗行为有无医疗过错，医疗过错与夏慧慧的死亡是否具有因果关系进行司法鉴定。夏正高、吴海艳未完成举证责任，应承担不利的法律后果。夏正高、吴海艳请求赔偿的主要理由为，不予受理不能确定没有因果关系，当时在输液和抢救的过程中徐道学不在场。谭作正将引起不良反应的药品擅自处理掉，这个事实依据医疗事故处理条例第17条规定，说明重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心违反了该规定，输液引起不良后果的药品应由医患双方共同处理。侵权责任法第58条规定，本案不需要鉴定，可以推定重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心有过错，应承担所有赔偿责任。徐道学和谭作正是助理医师，违反了处方笺的取得。处方管理办法第八条。原审被告称在乡镇可以开具处方，没有法律依据。医疗机构管理条例实施细则第32条规定。重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心的行为违反了行政法规和规章。可以推定其有过错。重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心违反了处方管理办法29条、30条、31条、38条。没有出具药物调剂的资格。夏慧慧第一次就诊时，重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心没有诊断出夏慧慧死亡原因中的症状，仅有两种可能，一种夏慧慧本身不具有致死病因中的症状。第二种夏慧慧已经患病但医院没有诊断出来，无论是哪种情况医院都没有履行其最根本的职能及准确的为病人诊断病情提供相应的诊疗行为，诊疗服务。并且上述情况在三家医院同时出现。从夏慧慧第一次就诊到死亡结果出现，三家医院均未诊断出她的死亡病因，导致了夏慧慧在长达四天的治疗和抢救过程中接受的抢救和治疗措施没有针对性，从常理可以判决三家医院均存在误诊和误治的情况。重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心错误的将剩余药品处理，导致后续对夏慧慧的抢救和治疗均成了无源之水，并且代理人合理怀疑重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心在对夏慧慧注射的药物中极有可能含有导致其死亡病因出现的药物。本院认为，夏正高、吴海艳并未提供充分证据证明徐道学在夏慧慧输液和抢救的过程中不在现场，对这一理由，不予以采纳。处方管理办法第九条规定，经注册的执业助理医师可以在乡、民族乡、镇、村的医疗机构从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权，本案重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心西池社区卫生服务站系基层医疗服务站，徐道学和谭作正系助理医师，可以在该地点执业并有相应的处方权，并具有开具药物对患者进行诊治的权力。夏慧慧系心肌炎、心内、外膜炎（全心炎）、急性间质性肺炎引起的急性呼吸、循环衰竭死亡。鉴定意见书中载明未发现夏慧慧存在过敏性休克死亡的证据。医疗事故处理条例第十七条规定，适用的前提是疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，夏正高、吴海艳并未提供证据证明夏慧慧系疑似输液引起的不良后果，故不能适用该条规定。夏正高、吴海艳怀疑重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心在对夏慧慧注射的药物中极有可能含有导致其死亡病因出现的药物，也未提供证据证明，不予采纳。综上所述，夏正高、吴海艳应当承担对原审被告的医疗行为有无医疗过错及医疗过错与损害后果是否具有因果关系的举证责任，原审原告未提供证据予以证明，应承担不利的法律后果。也不符合依照法律规定推定医方有医疗过错的情形。对于夏正高、吴海艳的诉讼请求，依法不予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：驳回夏正高、吴海艳的诉讼请求。案件受理费6326.00元，由夏正高、吴海艳负担。
二审中，本院围绕夏正高、吴海艳的上诉理由进行了审理。夏正高、吴海艳提交人民卫生出版社《心血管系统疾病》一本，拟证明心肌炎并非绝对原发性疾病，部分病毒也有可能导致心肌炎。另提交有重庆雅荣置业有限公司情况说明一份、夏慧慧工资表一本，拟证明应参照城镇居民标准计算死亡赔偿金。
重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心对此认为，学理学书籍不能作为判案依据，药物是否会引起心肌炎应由鉴定部门下结论。夏慧慧上班的证据不能证明居住情况。
重庆市梁平区人民医院对此认为，同意重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心的意见，医院所用药为抗病毒的，心肌炎应属原发性疾病。
重庆三峡中心医院对此认为，同意其他二被上诉人的意见。
除上诉人提出的上诉理由外，二审查明的其他案件事实与一审查明的一致，本院对此予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，医疗损害侵权责任应具备四个构成要件：即一、医疗机构和医务人员的诊疗行为；二、患者的损害；三、诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四、医疗机构及其医务人员的过错。因其所涉内容及程度具有高度的医学专业性，故审判实践中专业的鉴定结论就成为评判医疗过错及该过错与损害后果之间的因果关系的重要依据。对此，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第二款规定“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。”据该条规定，患者对于医疗机构及其医务人员具有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系负有举证责任。本案中，夏正高、吴海艳向一审法院申请了医方过错及因果关系鉴定，在四家鉴定机构先后退案或不予受理的情况下，夏正高、吴海艳主动表示放弃鉴定，即二上诉人尚未完成法律所规定的举证义务，无证据证实重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心、重庆市梁平区人民医院、重庆三峡中心医院三家医疗机构在对夏慧慧的诊疗行为中存在过错，依法应当承担举证不能的后果。审理中，夏正高、吴海艳提供相关学理性医学书籍，拟证明病毒有可能导致心肌炎的发生。因该书籍所陈述的相关内容目前尚处于医学探讨阶段，不属审判实践中应当采信和适用的标准。加之重庆法医验伤所关于夏慧慧的尸体解剖检验意见书的分析说明中明确载明“（一）、心血中未检出有机磷农药、吩噻嗪类、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药物、拟除虫菊脂及毒鼠强，故可排除上述毒物、药物中毒的可能。…（四）、未发现夏慧慧存在过敏性休克死亡的证据”，即意见书排除了夏慧慧系因药物、毒物中毒及过敏性休克而引起死亡的可能。藉此，目前本案查明的事实及证据尚不能推定三家医疗机构存在过错，故夏正高、吴海艳上诉认为重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心擅自处理未输完的剩余药物，致使上诉人无力举证证明该药物中可能含有导致夏慧慧死亡的物质的理由不能成立。另因重庆市梁平区梁山街道社区卫生服务中心西池社区卫生服务站系基层医疗服务站，属乡镇级卫生院，按照《处方管理办法》的相关规定，徐道学和谭作正作为助理医师，在该地点执业时有相应的处方权和诊治权，其对夏慧慧继续诊治并未越权。另关于夏正高、吴海艳主张徐道学擅自离岗，导致夏慧慧未得到及时抢救的理由，因上诉人既未提供夏慧慧的死亡系未及时抢救所致，亦未提供徐道学确未能参与抢救的证据，故该理由亦缺乏证据支持。综上，上诉人的理由均因缺乏证据而不能成立，原判理由及实体处理正确，应予维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6326元，由夏正高、吴海艳负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 盛建华
审 判 员 李遇贵
审 判 员 黄能萍
二〇一八年四月八日
法官助理 毋向娟
书 记 员 何云东