重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)渝01民终1529号
上诉人（原审原告）：唐林，男，1963年6月8日出生，汉族，住重庆市北碚区。
委托诉讼代理人：蒲能，重庆鲁本律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第三军医大学第二附属医院，住所地重庆市沙坪坝区新桥二村183号，组织机构代码74745960-2。
法定代表人：吴昊，该院院长。
委托诉讼代理人：余静波，重庆钧儒律师事务所律师。
上诉人唐林因与被上诉人中国人民解放军第三军医大学第二附属医院（下简称重庆新桥医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市沙坪坝区人民法院（2016）渝0106民初341号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月26日受理后，依法组成合议庭，经过阅卷，依法询问各方当事人。现已审理终结。
上诉人唐林向本院提出上诉请求：请求撤销一审判决第一项、第三项，依法改判被上诉人全额支付上诉人的一审诉请各项目及金额；一、二审诉讼费由被上诉人负担。在本案审理中，上诉人唐林明确其对下列费用提出上诉：其在美国治疗期间的医疗费用，在美国住院期间的伙食补助费和护理费，出院后护理费标准，赴美国的交通费，营养费，公证费、住宿费、中介服务费等其他费用。事实与理由：一、一审法院认定双方当事人各承担50%与事实不符，应当由被上诉人承担全部或者绝大部分的责任；二、一审法院认定的赔偿范围及标准不合理，特别是医疗费、护理费、住院期间伙食费、交通费、营养费和其他必要费用，上诉人举示了经美国大使馆公证的结算单据、孟佳的银行卡支付明细、经翻译和美国大使馆认证的病历资料、合同、费用发票等证据予以佐证。
被上诉人重庆新桥医院辩称，一审判决认定事实清楚，判决恰当，应予以维持，一审根据鉴定意见确认双方的责任比例和对费用的认定有其依据。被上诉人在答辩中一并提出对被上诉人在本案中的医疗过错和上诉人伤残等级申请重新鉴定。
原审原告唐林向一审法院提出诉讼请求：1、要求判令重庆新桥医院赔偿医疗费111283.26元、住院伙食补助费2336元、护理费8760元，交通费、营养费、精神损害抚慰金、误工费及其他护理费用等待鉴定后另行计算；2、本案诉讼费、鉴定费、律师费以及搜集证据费用由重庆新桥医院承担。
一审法院审理查明：2010年1月25日，唐林因“间断进食后哽噎感20余年，饮食及进食后呛咳2年余”，入住重庆新桥医院消化科。经重庆新桥医院入院诊断为：“1、食管狭窄待查；2、神经性耳聋”。在完善相关检查及检验，于同月29日在内镜下行食管支架植入术，术后给予抑酸补液等对症支持治疗。同年2月5日出院，出院诊断：1、食管中段狭窄；2、胃体息肉；3、慢性胃窦炎；4、双耳失聪。唐林产生住院医疗费18603.69元（其中医保统筹后，个人自付12560.10元）。
2010年5月16日，唐林因“咽痒、咳嗽2月”到重庆新桥医院处门诊就诊，经胃镜检查，考虑食管支架移位，并取出食管支架。5月18日重庆新桥医院以“食管支架取出术后”收治入院。经治疗后于同月21日出院，出院诊断：1、食道溃疡；2、食道支架取出术后；3、食道中段狭窄；4、双耳失聪。唐林门诊治疗费1450.70元，另支付住院治疗费3762.18元（其中医保统筹后，个人自付2381.72元）。
2010年6月27日、28日唐林到重庆市第九人民医院门诊治疗，未见相应处方及病历。
2010年7月5日、6日、8日、10日、12日、13日唐林到重庆市第九人民医院门诊治疗，诊断为：肺不张或××等。未见对应医疗费发票。
同年11月2日唐林再到重庆新桥医院处就诊，门诊胃镜检查示：食道狭窄并瘘口形成，遂再次行食管支架植入术，并以“食管狭窄”收入院。经住院治疗唐林于同月9日出院。未见该次医疗费票据。
11月6日唐林到重庆胸科医院住院治疗，产生医疗费954.25元，当天出院。未见该次治疗病历材料。
2011年9月14日、12月1日分别到重庆新桥医院门诊检查治疗，支付了医疗费432.90元、350.60元（未见相应病历、处方）。
2011年12月5日，再次因进食或饮水后出现明显呛咳，伴有进食困难到重庆新桥医院处就诊，门诊检查提示：食管支架植入术后，食管气管瘘。唐林为求进一步治疗，重庆新桥医院以“食道狭窄”收入住院。经治疗唐林于同月20日出院。出院诊断：1、食道憩室伴食道中段狭窄支架植入术后2、左肺及纵隔结核（临床诊断）3、食道结核（临床诊断）4、左上肺亚段肺不张伴上胸膜增厚粘连5、左下××6、双耳失聪。唐林产生了住院治疗费30781.46元（其中医保统筹后，个人自付15722.94元），住院期间唐林支付了门诊化验治疗费296元。
2012年2月3日、3月13日、28日唐林在重庆新桥医院门诊治疗，产生治疗费795元（未见相应病历、处方）。
2012年11月6日，唐林因“反复胸骨后梗阻感20余年，咳嗽咳痰3天”到重庆新桥医院处就诊入院，重庆新桥医院完善各项检查后，给予抗感染、止咳、祛痰、雾化吸入、营养支持等治疗。同月13日唐林症状好转出院。出院诊断：1、食管支架植入术后；2、肺部感染；3、食道、左××复治；4、双耳失聪。出院医嘱：1、出院带药……。2、给病人的建议：1、清淡伴流质饮食，进食前后饮温水冲洗，避免平卧位进食，进食时上身适当左偏顺应支架位置；2、注意休息，避免受凉；3、继续抗痨治疗，按嘱服药；4、3天后伤口换药，若无红肿渗血液可沐浴；5、2月后门诊复查，不适随访。唐林产生了住院治疗费9881.61元（其中医保统筹后，个人自付5432.10元）
2013年2月14日，唐林因“反复吞咽梗阻20余年，加重伴呛咳，呼吸困难10小时”到重庆新桥医院处住院，院方予抑酸、抗感染、营养支持等对症治疗后，同年3月1日唐林症状好转出院。出院医嘱：1、出院带药……。2、给病人的建议：1、院外继续治疗；2、清淡饮食，加强营养，增强免疫，忌辛辣刺激；3、按医嘱服药；4、不适门诊随访，不适即诊。唐林产生了住院治疗费23902.77元（其中医保统筹后，个人自付12573.28元）。
2013年3月25日唐林以“间断进食后哽噎感20余年，饮食及进食后呛咳2年余”到中国人民解放军总医院海南分院住院治疗，经该院完善相关检查及相关科室会诊后，给予抗感染、雾化排痰、补液及对症支持治疗，同年4月6日唐林要求出院。出院诊断：1、食管支架植入术后食管气管瘘；2、双肺感染；3、双耳失聪；4、双侧腹股沟疝修补术后。出院医嘱;1、注意休息，加强营养；2、外援继续治疗食管及肺部病变；3、定期复诊，如有不适，随时就诊。唐林未主张该次住院费用。
2013年4月15日，唐林与北京盛诺一家医院管理有限公司签订美国医学专家远程咨询服务合同，约定由该公司为唐林提供美国医生的远程咨询会诊及相关服务工作。并建议患者亲赴美国医院接受诊断和治疗。同年8月1日，唐林与上述公司签订赴国外医疗咨询与服务合同（美国），约定由该公司接受唐林委托为唐林办理赴美国哈佛大学附属麻省总医院进行治疗的有关咨询和服务工作。当年11月19日及2014年4月17日唐林先后赴美国约翰霍普金斯医院治疗，诊断为：食管气管瘘，长期支架植入。并于2013年12月19日、31日在美国约翰霍普金斯医院分别实施了胸内食道切除术，食管气管瘘闭合术以及拆除改道食管吻合术，胃导管重建术等手术治疗。未见医疗费结算票据。唐林现可以自主进食。
另查明，唐林之父唐先保（XXXXXXXXXXXXXXXXXX）、母谭德珍（XXXXXXXXXXXXXXXXXX）共同生育了唐林、唐河、唐环、唐安四子女。2011年11月3日唐先保、谭德珍户籍登记为重庆市云阳县XX镇XX村X组X号城镇居民，并生活居住在此。2016年1月5日唐林与孟佳在美国马里兰州共同生育一子（名唐某某）。
还查明，唐林于2014年3月31日及9月17日先后向一审法院提起诉讼，要求由重庆新桥医院赔偿损失，后均撤回起诉。
现唐林向一审法院提起诉讼，要求如请。审理过程中，唐林申请了医疗过错司法鉴定，经当事人双方共同选择鉴定机构后，一审法院委托了重庆市法医学会司法鉴定所进行了该鉴定，该所作出鉴定意见：院方对患者未经外科会诊拟定最佳治疗方案以及未尽充分告知义务，致使患者丧失多种治疗方案的选择的过错与患者“食管狭窄”自身疾病的共同因素，导致唐林现有损害后果。唐林支付了该次鉴定费8500元。该鉴定送达双方当事人后，唐林随即申请了对其伤残等级及后续治疗费鉴定，一审法院委托了重庆市法正司法鉴定所进行了鉴定，该所于2017年4月12日作出鉴定意见为：1、唐林目前食管部分切除以九级伤残评定为宜，气管食管瘘修补以十级伤残评定为宜；2、唐林后续无后续医疗费；3、唐林护理期限综合评定以24月认定为宜（住院期间为1人完全护理，出院后1人部分护理）。唐林支付了该次鉴定费4400元。审理中，唐林变更诉讼请求为要求赔偿医疗费2811179元、住院伙食补助费6250元、护理费45900元、交通费46754元、残疾赔偿金148050元、被扶养人生活费57835.25元、营养费10000元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费12900元、其他必要费用70686.96元，上述合计3229555元。重庆新桥医院对鉴定意见书真实性无异议，但认为该过错鉴定未对唐林是由何种原因（食管支架植入还是食管溃疡导致）产生现有损害的客观事实进行确认，而推定出的过错结论，没有科学依据。不同意唐林的诉讼请求。双方意见分歧较大，调解未果。
一审法院所确认的上述事实，有双方当事人的陈述，唐林病历资料、医疗费票据、鉴定费票据、子女出生证明、被抚养人关系证明；重庆新桥医院提交了病程记录以及一审法院委托的重庆市法医学会司法鉴定所、重庆法正司法鉴定所鉴定意见书等书证等证据在案证明，这些证据的真实性、合法性、关联性经庭审质证和一审法院审查，可以采信。
一审法院认为，侵权责任法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，重庆新桥医院对唐林的诊疗行为是否存在过错、是否承担侵权赔偿责任等问题，法庭借助了具有专业知识的鉴定机构的鉴定意见作为参考。经一审法院委托重庆市法医学会司法鉴定所做出的鉴定意见显示：“院方未尽第一次入院术前的注意义务；在支架植入前，未请外科会诊，以明确诊断确定最佳治疗方案；对食管贲门狭窄存在不同的治疗方案未尽充分的告知义务”的过错与唐林自身疾病治疗风险的共同因素导致了唐林损害后果的发生。重庆新桥医院对该鉴定意见虽有异议，但未提供相应证据证明。故此，本案唐林目前损害后果形成的损失应由双方各承担50%。
关于赔偿的范围及标准，应根据侵权责任法及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定确认。
医疗费，根据唐林提交病历资料及医疗费票据，凭据计算12560.10元（2010年1月25日-2月5日新桥医院）+1450.70元、2381.72元（2010年5月16日-21日新桥医院）+15722.94元、296元（2011年12月5日-20日新桥医院）+5432.10元（2012年11月6日-13日）+12573.28元（2013年2月14日-3月1日新桥医院），合计50416.84元。唐林请求的医疗费用中，已经在个人基本医疗保险报销部分，不能计算为个人损失，本案不予确认；没有对应病历、处方或者没有医疗费结算凭据的费用部分，难以确认与本案的关联性，不予计算为唐林损失。
住院伙食补助费，根据唐林先后住院病历记载结合唐林请求，按73天每天50元/天计算为3650元；唐林提出在美国治疗期间补助费，但未见其证明住院时间的病历（中文）资料，一审法院难以主张。
护理费，结合唐林住院病历及鉴定意见，确认住院护理费为7300元；唐林出院后护理费计算，根据鉴定意见及唐林实际状况，按100元/天的10%计算647天为6470元，合计13770元。唐林请求的美国治疗护理费同前述意见，不予支持。
交通费，唐林仅请求其从重庆到美国治疗产生的交通费，该费用结算票据非唐林本人，其不能证明与本案关联性，一审法院难以支持。
营养费，根据医嘱及唐林较长治疗时间考虑，确认为5000元。
残疾赔偿金，根据鉴定意见，按唐林一个九级一个十级，以上一年度本市城镇居民人均可支配收入29610元/年的21%计算为124362元。
被扶养人生活费，结合唐林的伤残等级，被抚养人唐先保、谭德珍按本市上一年度城镇居民人均消费性支出21031元×5年×21%÷4×2为11041.28元；被抚养人唐某某为21031元×17年×21%÷2=37540.34元，合计48581.62元。
精神损害抚慰金，唐林伤残及较长时间治疗，给其造成了实际精神痛苦，确认为20000元。
鉴定费，凭据计算12900元。
其他必要费用，唐林未提供相应证据证明相关费用的真实性及与本案的关联性，该费用一审法院不予主张。
据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院于本判决发生法律效力十日内赔偿原告唐林医疗费50416.84元、住院伙食补助费3650元、护理费13770元、营养费5000元、残疾赔偿金172943.62元（含被扶养人生活费48581.62元）、鉴定费12900元，合计258680.46元的50%，即129340.23元；二、被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院于本判决发生法律效力十日内赔偿原告唐林精神损害抚慰金20000元；三、驳回原告唐林的其他诉讼请求。
本院二审期间，上诉人举示费用清单一份，并称该清单为2018年3月20日由霍普金斯医院国际部协调员YiliSung通过邮件附件发送，附件内容系对唐林在该院治疗期间产生费用的确认，唐林将该邮件附件打印并自行翻译，以“霍普金斯大学医院收据”形式作为证据提交，拟证明其在美国的治疗费用实际存在；另举示2014年1月、3月、4月中国建设银行对账单拟证明唐林在美期间治疗支付的部分费用。
二审另查明，上诉人唐林于2013年12月20日至2014年1月15日在美国约翰霍普金斯医院住院治疗，该事实有相关书证及双方当事人在二审中的陈述予以证实。
一审法院认定的其他事实与本院所查明一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：一、被上诉人重庆新桥医院对上诉人唐林损害后果过错程度及责任大小认定。二、上诉人因案涉纠纷所产生的损害后果认定。本院评析如下：
一、关于被上诉人重庆新桥医院对上诉人唐林损害后果过错程度及责任大小的认定问题
根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，唐林在重庆新桥医院接受诊疗，根据重庆市法医学会司法鉴定所的《司法鉴定意见书》，重庆新桥医院在医疗行为中存在过错，且与唐林自身疾病为造成唐林损害后果的共同因素。一审法院就双方的责任划分并无不当，上诉人唐林请求重庆新桥医院应承担全部或绝大部分责任并无事实与法律依据，本院不予支持。
二、关于上诉人因案涉纠纷所产生的损害后果的认定问题
1.关于域外证据的认定问题
《中华人民共和国民事诉讼法》第七十条第二款规定：“提交外文书证，必须附有中文译本”，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十一条第一款之规定：“当事人向人民法院提供的证据系在中华人民共和国领域外形成的，该证据应当经所在国公证机关予以证明，并经中华人民共和国驻该国使领馆予以认证，或者履行中华人民共和国与该所在国订立的有关条约中规定的证明手续”，本案上诉人唐林举示在美国治疗的病史记录及医疗费用清单等材料，虽经纽约州政府证明，经中华人民共和国驻纽约总领馆认证，但未提交中文译本；其提交的在美国住宿的费用清单以及在二审提交的霍普金斯大学医院收据亦不符合证据规范。因无法审查与本案的关联性，故对上述证据不予采信。
唐林举示的麻省医院会诊报告与约翰霍普金斯医院出院记录符合证据规范，与本案有关联性，本院予以采信。
2.关于本案的损害后果问题
关于医疗费，如前所述，上诉人唐林举示在在美国期间的费用清单、霍普金斯大学医院收据不符合证据规范；其举示的信用卡账单明细因无医疗费用结算凭据，无法证明是否确系其该次治疗产生费用，其关于美国医疗机构不开具结算凭据的陈述未举示证据加以印证亦不属于无需当事人举证证明的事实。故唐林所诉请的美国治疗期间医疗费现缺乏充足证据支持，本院对该上诉请求不予支持，对一审认定的国内医疗费50416.84元予以确认。
关于住院的伙食补助，本院对唐林于2013年12月20日至2014年1月15日住院的伙食补助按照本地标准予以主张，按27天每天50元计算为1350元。对一审认定的国内住院伙食补助费3650元予以确认。故住院伙食补助总计5000元。
关于护理费，唐林在美住院期间护理费按本地标准27天每天100元计算确认为2700元，对一审认定的国内住院期间护理费7300元予以确认；对唐林出院后的护理费计算，虽唐林对一审认定的院外护理费标准提出异议，但二审中唐林自认出院后由家人看护，结合鉴定意见及唐林实际状况，本院认为一审认定标准适当，但因住院时间发生变化，院外护理费按照620天计算为6200元。综上，护理费总计16200元。
关于赴美治疗的交通费，因二审查明唐林在美国住院治疗确系事实，该次住院治疗的交通费属必要且合理开支，本院参照通常机票价格酌情确认往返费用共计15000元。
关于营养费，上诉人关于一审对于营养费5000元认定偏低的上诉理由无事实和法律依据，本院亦不予采纳。
关于其他必要费用，唐林举示的在美住宿费用清单不符合证据规范，无法审查与本案的关联性；去往美国的咨询服务费票据付款单位系重庆林木森科技工业有限公司，未证明该票据与本案的关联性；翻译费、公证费亦无相关证据证实；请求律师费并无事实与法律依据，故本院对唐林主张上述费用的请求不予支持。
关于一审确认的残疾赔偿金124362元，被抚养人生活费48581.62元，精神损害抚慰金20000，鉴定费12900元，唐林在上诉中未对上述金额提出异议，本院予以确认。
另，被上诉人重庆新桥医院答辩时提出对被上诉人在本案中的医疗过错和上诉人伤残等级申请重新鉴定。因一审审理时，双方当事人已就鉴定材料进行质证，且鉴定机构系双方当事人共同选定并具有相应资质，鉴定程序合法；又，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”，因重庆新桥医院未提起上诉，本院认为重庆新桥医院重新鉴定申请不属于二审审查范围。故对被上诉人的重新鉴定申请不予准许。
综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。鉴于二审中出现新的事实，本院对一审判决结果予以变更。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持重庆市沙坪坝区人民法院(2016)渝0106民初341号民事判决第二项；
二、撤销沙坪坝区人民法院(2016)渝0106民初341号民事判决第一、三项；
三、被上诉人中国人民解放军第三军医大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人唐林医疗费50416.84元、住院伙食补助费5000元、护理费16200元、交通费15000元、营养费5000元、残疾赔偿金172943.62元（含被扶养人生活费48581.62元）、鉴定费12900元，合计277460.46元的50%，即138730.23元；
四、驳回上诉人唐林的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费16246元，减半缴纳8123元，由唐林负担6473元，中国人民解放军第三军医大学第二附属医院负担1650元；二审案件受理费16246元，由上诉人唐林负担9748元，由被上诉人中国人民解放军第三军医大学第二附属医院负担6498元（一审、二审案件受理费已由上诉人唐林预交，被上诉人中国人民解放军第三军医大学第二附属医院负担部分在执行时直付上诉人）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 力
审 判 员 李立新
审 判 员 吴长渝
二〇一八年四月四日
法官助理 黄 琦
书 记 员 陈 思