北京市石景山区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)京0107民初755号
原告宋卫香，女，19764年7月5日出生。
委托代理人关乃文，北京市英岛律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路*号。
法定代表人封国生，理事长。
组织机构代码40068631-2
委托代理人童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人柯山，男，1972年6月27日出生。
原告宋卫香诉被告首都医科大学附属北京朝阳医院医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告宋卫香之委托代理人关乃文，被告首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）之委托代理人童云洪、柯山到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告宋卫香诉称，2014年12月29日,原告在解放军302医院核磁共振检查出杆S4区占位性病变，被要求住院手术治疗，因听闻朝阳医院孙文兵主任治疗肝癌医术高超，故转到被告京西院区进行治疗。2015年1月1日原告入被告京西院区就诊，“以肝脏占位”收入肝胆外科，依据302医院检查材料为肝占位性病变，确诊日期2015年1月4日。1月5日，由被告肝胆外科医院孙文兵进行了腹腔镜肝活检、胆囊切除术及肝癌射频消融术三例手术，孙医生术中通知原告家属通过活检确认肿瘤为良性。手术记录为向原告家属交代病情，决定对肿瘤病灶进行射频消融，为达到足够安全边界，决定切除胆囊。最终记录手术过程顺利。2015年2月9日原告到朝阳医院进行复查，被以“肝脏占位”收入肝胆外科，并诊断为肝占位性病变，2月10日CT诊断报告为“肝占位射频消融术后，肝方叶可见约5.2*3.4cm的混杂密度病灶，考虑为肿瘤存活”，拟于2月13日进行射频消融手术，后因麻醉科原因推迟至2月17日，因考虑马上过年，原告决定年后手术并于2月16日出院。2015年2月27日原告重新入院并于3月3日由被告进行射频消融术与肝部分切除术。3月3日患者出院，确诊诊断为肝恶性肿瘤。2015年4月1日原告认为朝阳医院在诊治过程中存在医疗过错，故到该院社会工作办公室进行情况反映。2015年4月2日主治医生孙文兵大夫知道上述情况后，给原告丈夫发来短信，短信上写明他在第一次手术中已发现了遗留的病灶但因觉得是良性以及患者呼吸不好不得已终止手术。原告及家属对此解释不认同并认为此解释与手术记录、病历等不相符。原告认为：首先，朝阳医院第一次手术前未对其进行认真负责的检查，未对302医院核磁共振影像进行仔细看片，导致第一次手术遗漏一处恶性肿瘤病灶，不得已进行第二次手术，并遗留恶性肿瘤在肝脏内一月之久。其次，第一次手术中无乱是出于对肿瘤良性的判断还是病灶的位置判断，均不应该对胆囊进行切除，被告对胆囊切除的位置不当导致患者重要器官缺失。因此，被告在对原告诊治过程中存在过错，没有做到谨慎缜密，导致原告身体与精神均遭受到损害，故诉至法院。请求法院判令被告按90%的责任比例赔偿原告以下损失：医疗费90664元、误工费5200元、护理费8000元、住院伙食补助费1600元、交通费950元、住宿费5400元、营养费3000元、残疾赔偿金211436元、精神抚慰金30000元并由被告承担本案全部鉴定费14250元。
被告朝阳医院辩称，被告不同意原告的诉讼请求，请求法院依法驳回。原告诉称与事实不符，本案基本事实如下:原告宋卫香(患者)，女，1964年7月5日生时年50岁。患者既往患乙肝50年末治疗。27年前患有产后席汉氏综合症，一直口服激素治疗。2015年1月I日，原告主因“右上腹憋胀不适1月”来被告肝胆外科住院治疗，根据原告相关检查提示肝S4段占位性病变，考虑存在肝恶性肿瘤可能，经告知患方病情及其手术和包括胆囊切除在内的相关风险并征得同意后，根据病情于2015年1月5日行腹腔镜肝活检+胆囊切除术+肝肿瘤射频消融术，术中取组织行术中冰冻病理检查回报为肝组织脂肪变性明显、是否为高分化癌需石蜡病理和免疫组化确定，向家属交代病情及风险:家属同意对可疑病灶行射频消融，由于病灶和胆囊临近，为了预防消融造成胆囊热损伤胆痉给患者造成更为严重的并发症，根据医疗常规先行切除胆囊，射频消融过程顺利，但是进行至40分钟时麻醉师发现患者血氧饱和度下降经加大吸氧不能纠正，为了生命安全，遂终止手术。考虑患者术中血氧饱和度下降与患者长期服用激素相关，术后经积极对症支持治疗，患者呼吸功能恢复正常，1月14日患者出院。2月9日增强CT提示病灶内强化灶:考虑肿瘤存活，建议射频消融，故患者于当天入院，但由于春节原因患者于2月16日出院。2月27日患者过完春节后再次入院，3月3
日行腹腔镜下经皮穿刺肝肿物射频消融术，过程顺利，术后病理回报肝胆管细胞癌，3月11日患者治愈出院。出院后，患者门诊复查CT显示肿瘤消融完全，效果满意。被告认为，患者检查提示肝恶性肿瘤占位可能，具有肝肿瘤射频消融术的指征，操作符合医疗常规，术中因患者自身原因出现血氧饱和度下降不能纠正，为了生命安全及时终止手术不存在过错。而且对患者的呼吸功能衰竭被告积极处理并恢复正常，医疗行为积极正确，术后被告也积极复查患者病灶情况，当检查提示肿瘤存活可能时，也积极再次行肝肿物射频消融术，最后肿瘤消融完全，效果满意。另外，患者自始至终只有一处病灶，根本不存在原告诉称的“遗漏一处恶性病灶，不得已进行了二次手术”的情况，对此有相关片子等客观证据为证。同时，由于患者的病灶和胆囊临近，为了预防消融导致的胆囊热损伤给患者造成更为严重的并发症，按医疗常规也应先行切除胆囊，对此术前也告知患方，患者也表示知情同意并签字确认，故原告诉称的胆囊切除完全是患者原发肿瘤射频消融无法避免的正常手术过程，并不是被告的医疗过错行为所致。因此，被告的医疗行为积极正确无过错，而且患者最终已治愈并没有损害结果，原告诉称的所谓损害结果与被告的医疗行为没有任何法律上的因果关系，故被告不存在侵权，不承担任何赔偿责任。原告主张的医疗费、误工费、护理费都是治疗自身疾病所发生的，与被告无关。根据鉴定意见，损害后果仅为再次手术治疗并增加了原告痛苦和经济负担，原告肝脏的楔形切除系治疗肝癌的自然后果，对原告主张的残疾赔偿金被告不承担责任。原告主张的90%的赔偿比例于法无据，按照法律规定主要责任应按照60%的比例赔偿，而且原告的疾病并不是被告医院造成的，对于精神抚慰金被告也不同意赔偿，没有给原告造成主要的损害后果，所以原告的诉讼请求没有事实和法律依据，所以请求法院驳回，关于残疾和医疗行为有没有因果关系，希望法院和鉴定中心联系，要求鉴定中心确认残疾与被告医院过错因果关系和程度。
经审理查明，2015年1月1日，宋卫香因“右上腹憋胀不适1月”入住首都医科大学附属北京朝阳医院，1月5日予以行“腹腔镜肝活检+胆囊切除术+肝癌射频消融术”，1月14日出院，实际住院13天，出院诊断：肝占位性病变；慢性乙型病毒性肝炎；脂肪肝；高血压；产后垂体功能不全综合征（席恩综合征），出院医嘱：注意休息，一个月后复查；2015年2月9日第二次入该院进行术后复查，并于2015年2月16日出院，住院天数7天，出院主要诊断为：肝占位性病变，出院医嘱：休息一个月。2月27日再次就诊于被告医院，3月3日予以行“腹腔镜肝癌射频消融、肝楔形切除术”，3月11日出院，实际住院12天，出院主要诊断为肝恶性肿瘤，出院医嘱休息一个月。
经原告申请，由法院摇号确定由北京通达首诚司法鉴定所对以下事项进行司法鉴定：1.对被告首都医科大学附属北京朝阳医院对原告宋卫香实施的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，如果存在过错，对该过错与损害后果之间是否存在因果关系及其责任程度进行鉴定；2.如果过错及因果关系成立，对损害后果之伤残等级进行鉴定。该所于2016年9月30日出具京通首[2016]临床鉴字第422号法医临床鉴定意见书。该意见书中的鉴定意见为：1.首都医科大学附属北京朝阳医院在宋卫香的诊疗过程中，未就胆囊切除及肿瘤残留的情况、原因向患者充分告知；且在首次射频消融后仍有较大残余肿瘤组织，以致患者再次行手术治疗，给患者增加了痛苦及经济负担，建议医方应承担主要责任；2.被鉴定人宋卫香肝楔形切除符合九级残疾。
北京通达首诚司法鉴定所京通首[2016]临床鉴字第422号意见书中分析说明部分载明：
根据提供的病历资料、双方的陈述观点，聘请相关专业的专家会诊，现就法院委托事项的相关问题分析说明如下：
（一）对被告首都医科大学附属北京朝阳医院对原告宋卫香实施的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，如果存在过错，对该过错与损害后果之间是否存在因果关系及其责任程度进行鉴定；
1.2015年1月1日被鉴定人宋卫香因“左上腹憋胀不适”入住首都医科大学附属北京朝阳医院诊治。患者提供影像资料显示肝S4占位性病变，医方结合患者的病史、症状体征及影像学检查结果，考虑肝恶性肿瘤可能性大，予以行“腹腔镜肝活检+肝癌射频消融术”治疗，有手术治疗适应症，无明显手术禁忌症，医方的医疗行为符合常规。
2.被鉴定人宋卫香影像资料显示占位性病变发生在肝S4段，病变位置与胆囊接近；且患者胆囊形态饱满，囊壁稍水肿，周围轻度粘连。医方为使射频消融达到足够的安全消融边界，便于治疗切除胆囊的医疗行为未违反医疗常规。然而医方虽在知情同意书中提到有可能会同时切除胆囊，但提供的病历资料中未见医方就胆囊切除的原因、情况向患方进一步告知，存在缺陷。
3.2015年1月6日查房记录显示：患者术后出现呼吸困难，床旁胸片示左肺野压缩，医方请相关科室会诊，给予了面罩、鼻导管吸氧及无创机械通气等处理，患者呼吸困难缓解，医方重视了患者术后病情观察和诊治，尽到了相应的诊疗义务。
4.2015年3月3日（距离首次射频消融手术近2月）医方予患者再次行“腹腔镜肝癌射频消融、肝楔形切除术”，术中见残余病灶凸出肝表面部分大小为3cm×4cm，呈暗红及灰白相间色……，说明首次射频消融手术后肿瘤剩余部分较大，残余较多。且医方未就肿瘤残留的事实、原因向患方充分告知。因术中见肝脏右前叶与方叶交界处可见病灶，紧贴病灶右侧为上次射频肿瘤坏死区域，此次见残余病灶凸出肝表面部分大小为3cm×4cm，呈暗红及灰白相间色等，医方根据上述情况采取了“肝楔形切除+肝肿物射频消融术治疗”，肝楔形切除是治疗患者疾病所需要，医方的治疗行为符合规范。
综上分析，首都医科大学附属北京朝阳医院在宋卫香的诊疗过程中，未就胆囊切除及肿瘤残留的情况、原因向患者充分告知；且在首次射频消融后仍有较大残余肿瘤组织，未尽到谨慎注意义务，以致患者在近2个月的时间内不得已再次行手术治疗，给患者增加了痛苦及经济负担，建议医方应承担主要责任。医方根据患者的病灶情况，采取了“肝楔形切除+肝肿物射频消融术”治疗，此次肝楔形切除范围是治疗患者疾病所需要，医方的治疗行为符合规范。
（二）伤残等级进行鉴定。
2015年3月3日临床给予了“腹腔镜肝癌射频消融、肝楔形切除术”治疗，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》第2.9.34条之规定，其肝楔形切除符合九级残疾。
因鉴定，原告支付鉴定费用14
250元，其中伤残鉴定费用为2250元。对于以上鉴定结论，宋卫香与朝阳医院不认可，并要求鉴定人对相关问题进行答复，为此，本院就与本案事实认定相关的问题向鉴定所出具了询问函，就以下问题进行询问：1.请明确本案中被告诊疗行为造成的损害后果；2.鉴定意见中认定的宋卫香肝楔形切除符合九级伤残，肝楔形切除是否是被告诊疗行为造成的损害后果？与被告之过错是否存在因果关系？原因是什么？3.本案中外科切除手术是否为首选治疗方案以及在治疗方案选择和告知上被告是否存在过错？4.被告的诊疗行为对被鉴定人的胆囊切除是否存在过错？如果存在过错且因果关系成立，胆囊切除是否构成伤残？相应的伤残等级是多少级？鉴定机构于2016年11月30日出具回复函，回复内容如下：1.在本所出具的《法医临床鉴定意见书》中分析说明及鉴定意见中，已明确写明了北京朝阳医院在宋卫香首次射频消融后仍有较大残余肿瘤组织，以致患者再次行手术治疗，医方的医疗行为给患者造成的损害后果是增加了精神和身体痛苦以及经济负担；2.医方为患者行的肝楔形切除是治疗患者疾病所需要。“手术记录单”记载切除的“肝肿瘤组织一块，大小约1.5cm×1.5cm×2cm”，医方的诊疗行为符合诊疗规范。肝切除的范围是治疗肝癌的所需，不属损害后果，损害后果是医方的医疗行为致患者再次手术治疗，增加了患者的痛苦和经济负担；3.目前肝脏肿瘤治疗原则：肝移植、肝切除、介入，选择哪种治疗方法需根据患者的具体病情而决定。本案医方为患者选择射频消融术也是外科手术方法之一。据国家十五教材《外科学》下册656页（1）肝切除：目前仍是治疗肝癌首选的和最有效的方法。医方在为患者选择治疗方案上不存在过错；4.根据提供的鉴定材料中，影像资料显示患者占位性病变发生在肝S4段，病变位置与胆囊接近，因行射频消融时热传导可能会伤及胆囊，如伤及到胆囊会出现严重的并发症，医方术前已预见此结果，术前手术知情同意书中（6）：书中可能同时切除胆囊，已告知患方，故医方为患者切除胆囊未违反医疗常规，不存在过错。双方对以上回复函不予认可，但均表示不申请鉴定人出庭或者重新鉴定。
原告主张医疗费90664元，分别为原告三次在被告处住院发生的费用，分别为48148.05元、5491.03元及37
025.53元，为此原告提交了北京朝阳医院住院结算单及北京市医疗住院收费票据复印件各3张，被告认可上述费用系在被告处发生，原告称医疗费票据原件已经交由医保部门进行报销，被告认为因已报销，原告已无此项损失，故不同意赔偿；
原告主张误工费5200元，原告主张的误工期间为住院期间及合理的恢复期，合计2个月，误工标准为每月2600元，为此原告提交了由东营福临餐饮有限公司出具的误工证明一份，该证明载明，宋卫香系该单位职工，2013年8月至2014年11月在职期间任职保洁工，该员工月工资二千六百元整，2014年12月因病请假，一直未上班，未上班期间停发工资。该证明中有刘明华签字。此外，原告提交了刘明华身份证复印件及东营福临餐饮有限公司工商公示信息打印页一份，该打印页显示该公司法定代表人为刘明华。原告称其工资系由现金形式发放，被告仅认可第三次住院期间的误工，对误工标准不予认可。
原告主张护理费8000元，原告表示其来京就医系由其配偶陪同并护理，原告提交了渤海钻井二公司出具的误工证明一份，证明内容为石和水系该公司32931队正式职工，在2014年10月至2015年3月间因照顾家属（宋卫香）住院看病请假五个月，因此扣除工资奖金56794元，其主张的护理期间为其住院期间并明确表示仅主张1个月，护理标准为原告配偶的月工资8000元，原告提交了石和水中国建设银行账号为×××自2014年10月18日至2014年12月31日的银行交易明细一页，其间显示石和水自2014年10月至12月期间均有工资及奖金收入，原告未提交其配偶的工资完税证明。被告仅同意赔偿第三次住院期间的护理费用，对护理标准不予认可；
原告主张住院伙食补助费1600元，原告主张其三次住院期间的伙食补助费，每天按照50元计算，被告认可计算标准，但仅同意赔偿第三次住院期间的伙食补助费用；
原告主张交通费950元，原告称该项费用系原告及其配偶来京治疗的火车费用及在京打车交通费用，具体数额由法院酌定，被告仅同意承担因第三次住院产生的交通费；
原告主张住宿费5400元，原告主张按照30天计算，其中第二次及第三次住院期间发生的其配偶的住宿费及第三次出院后原告在京恢复期间的住宿费，每天按照80元计算。为此，原告提交了北京亿通宾馆有限公司出具的房费收据复印件2张，期间显示发生2月7日至2月16日房费1800元，2月25日至4月6日房费7380元，此外，原告提交了北京亿通宾馆有限公司出具的付款单位为宋卫香的住宿费发票1张，数额为9180元，被告认为原告并非必须来京治疗，对该费用不予认可；
原告主张营养费3000元，原告主张按照30天计算，即第二次与第三次住院期间及恢复期11天，每天按照100元计算，被告认为原告并无该项损失，对该项损失不同意赔偿，原告未提交营养医嘱；
原告主张残疾赔偿金211
436元，其计算方式为2015年城镇居民人均可支配收入52
829元×20%×20年，原告主张按照城镇标准计算此费用，并提交了户口本、河口派出所出具的户籍证明、河口社会保险事务所出具的城镇居民医疗保险住院医疗费核算凭证各一份，户口本及户籍证明显示户别为家庭户，宋卫香系石和水之妻，户籍地为山东省东营市黄河路2号53号楼1单元501室，核算凭证显示宋卫香的人员类型为一般城镇居民，被告认为原告肝楔形切除系其自身疾病导致，并非损害后果，故不同意赔偿该费用；
原告主张精神抚慰金30
000元，原告主张因被告过错导致二次手术，给原告的身体及精神带来极大的伤害并表示该项费用系估算得出，被告认为原告伤残与被告的诊疗行为无关，不同意赔偿该项费用。
上述事实，有司法鉴定报告、鉴定费发票、询问函、回复函、病历材料、户口本、医疗费票据、住院结算清单、误工证明、住宿费票据、发票及当事人当庭陈述等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，本院依法委托有鉴定资质的鉴定机构对本例医疗纠纷进行司法鉴定，双方虽对鉴定意见提出异议，本院就相关问题向鉴定机构进行补充询问，鉴定机构对原告伤残与本案关联性进行了明确，本院认为鉴定机构鉴定依据正确，鉴定程序合法，鉴定结论及说明充分，故本院认定本案中北京通达首诚司法鉴定所出具的[2016]临床鉴字第422号法医临床鉴定意见书及回复函合法有效，对鉴定书的分析说明部分予以采纳，并根据鉴定机构回复函的意见对鉴定意见中第一项内容予以采信。该医疗过错鉴定书中指出首都医科大学附属北京朝阳医院在宋卫香的诊疗过程中，未就胆囊切除及肿瘤残留的情况、原因向患者充分告知且在首次射频消融后仍有较大残余肿瘤组织，以致患者再次行手术治疗，给患者增加了痛苦及经济负担，建议医方应承担主要责任，故本院依据该司法鉴定书所给出的责任程度并结合本案案情，认定被告朝阳医院对原告的相关合理损失承担90%的赔偿责任。就原告主张的损失，本院评析如下：
原告主张医疗费90664元，原告的医疗费用虽然已经由医保报销，但本院认为患者报销医疗费系基于社会公共福利政策，而侵权案件中，受害人通过社保报销医疗费不能减轻加害方的赔偿义务，因此被告仍应当就原告的该项合理损失承担赔偿责任，此外结合鉴定意见中确认的被告的过错及损害后果，本院认为原告第二次住院复查及第三次住院进行二次手术系因被告过错造成，本院认为原告第二次及第三次住院发生的住院费合计42516.56元系原告的合理损失；
原告主张误工费5200元，因第二次、第三次住院系原告过错导致，故对原告第一次出院之日至原告第三次出院之日认定为原告合理的误工期间，即2015年1月15日至2015年3月11日，此外，本院认为原告提交的证据可以证实其主张的误工标准，本院对其合理的误工损失确认为4940元；
原告主张住宿费5400元，因原告第一次住院就医系在京进行，为保障治疗的延续性，本院认为原告在京继续治疗确系必要，且基于原告的病情，由家属陪同亦属合理，故对原告及其陪同家属为第二次、第三次住院所发生的住宿费予以确认，本院认为原告提交的证据，可以证明其实际的住宿费支出，其合理的住宿费发生在第二次、第三次住院期间及住院前，天数合计20天，本院按照原告每天实际发生的住宿费，对该项费用确认为3600元，因第三次出院时原告的疾病已经治疗完毕，其恢复期间系基于其自身疾病，故原告主张的恢复期的住宿费，本院不予支持；
原告主张护理费8000元，因原告系异地就医且病情严重，故对于其第二次、第三次住院期间及该两次入院前的在京期间亲属的陪护费用本院予以确认，按照其实际在京时间确认为20天，就原告主张的其他期间，因与原告过错无关联性，本院均不予支持，就其亲属石和水的误工标准，原告提交的证据不足以证实其配偶的实际误工损失，故本院参照个人所得税起征点，对于原告合理的护理费酌情确定为1600元；
原告主张住院伙食补助费1600元，因原告第二次、第三次住院天数合计19天，本院按照原告主张的标准50元每天对该项费用认定为950元；
原告主张交通费950元，原告虽未就此举证，但原告确系异地治疗，故原告必然发生一定的交通费用，本院按照原告来京2次计算2人的合理的交通支出，考虑其住址、在京居住地点与就医地点的距离、住院天数对该项费用酌情确定为850元；
原告主张营养费3000元，原告对该项费用的计算方式于法无据，本院考虑再次手术给原告带来的身体损伤，对该项费用酌情认定为2000元；
原告主张残疾赔偿金211
436元，因鉴定机构在鉴定意见的分析说明部分明确对原告的肝楔形切除符合医疗常规并在回复函中进一步明确，肝楔形切除并非本案的损害后果，故对原告的该项主张本院不予支持；
对于以上经本院认定的合理损失，被告应承担90%的赔偿责任。
就原告主张的精神抚慰金30
000元，原告之伤残虽与本案无关联性，但考虑被告之过错造成原告再次手术给原告带来精神痛苦的鉴定意见，本院认为原告该项主张系合理主张，但其主张的数额过高，本院对该项损失酌情认定为4000元。
原告主张的鉴定费14250元，鉴于双方系因对被告的诊疗存有争议进而引发本次诉讼，且鉴定认定被告存在一定程度的过错，则应以被告承担本案鉴定费为宜。
综上所述,依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
一、首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后十五日内赔偿宋卫香医疗费三万八千二百六十五元、误工费四千四百四十六元、住宿费三千二百四十元、护理费一千四百四十元、
住院伙食补助费八百五十五元、交通费七百六十五元、营养费一千八百元、精神损害抚慰金四千元；
二、驳回宋卫香其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一千八百零八元，由宋卫香负担九百零四元（已交纳）；余款由首都医科大学附属北京朝阳医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
鉴定费一万四千二百五十元，由首都医科大学附属北京朝阳医院负担（已由宋卫香预交，首都医科大学附属北京朝阳医院于本判决生效后七日内给付宋卫香）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院。在上诉期限内，提出上诉却拒不交纳或逾期交纳上诉案件受理费的，按未提出上诉处理。
审 判 长 刘丽媛
人民陪审员
陈秋容
人民陪审员
钟长梅
二〇一六年十二月二十二日
书 记 员 刘佳欣