浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)浙01民终1314号
上诉人（原审原告）华罗青，女，1973年4月19日出生，汉族，住浙江省桐庐县。
委托代理人刘瑛，浙江朗威律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）浙江大学医学院附属第二医院，住所地浙江省杭州市解放路**号。
法定代表人王建安，院长。
委托代理人叶燕燕，国浩律师（杭州）事务所律师。
委托代理人杜新华，该院医生。
上诉人华罗青因与被上诉人浙江大学医学院附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2017）浙0102民初1674号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月31日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审判决认定：华罗青20**年10月14日因“左眼视物模糊1周余”入住浙江大学医学院附属第二医院。华罗青双眼自幼高度近视，矫正约-12.0DS。2009年曾因外伤致左眼视网膜脱离，行视网膜复位术，术后可。入院时查体：VOS：0.02，左眼外眼未见异常，结膜充血，角膜光滑透明，前房深度可，虹膜纹理清，瞳孔圆直径约2mm，对光反射灵敏，晶体混浊，玻璃体浑浊，眼底窥不入。VOD：0.15，右眼外眼未见异常，结膜充血，角膜光滑透明，前房深度可，虹膜纹理清，瞳孔圆、整，直径约2mm，对光反射灵敏，晶体轻混，玻璃体轻浑，眼底窥不入。双眼B超：玻璃体混浊。初步诊断：左眼并发性白内障、双眼高度近视、左眼视网膜脱离术后。10月15日在局麻下行左眼PHACO+PC-
IOL植入术。术后第一天患者诉左眼疼痛，查体：VOS：HM/眼前，左眼球结膜充血，创口愈合良，角膜轻度水肿，前房清、稍浅，瞳孔圆，人工晶体位正，眼压13mmHg。10月17日（术后第二天）诉疼痛较前好转，予以出院，出院情况：VOS：HM/眼前，左眼球结膜轻度充血，角膜轻度水肿，前房清、稍浅，虹膜纹理清，瞳孔圆形，位正，大小正常，对光反射存在，人工晶体位正，眼压正常。据门诊病历记载，2014年10月21日：左眼白内障术后6天，现疼痛。查体：左角膜轻水肿，前房及玻璃体内少量积血。医嘱予NCT+B超及药物治疗。10月22日：B超示脉络膜上腔出血可能，建议住院。2014年10月24日，患者因“左眼白内障术后视物不见9天”再次入住浙江大学医学院附属第二医院。入院时查体：VOD:0.1，VOS:光感不确定，左眼外眼未见异常，结膜充血，角膜透明，前房深度可，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约2.5mm，对光反射无，人工晶体在位，玻璃体积血，眼底窥不入；右眼晶体轻混，玻璃体轻浑，眼底高度近视改变，隐约见网膜平伏。B超：左眼脉络膜上腔出血，双眼玻璃体混浊。初步诊断：左眼脉络膜上腔出血、左眼玻璃体积血、左眼人工晶体等。10月27日在局麻下行左眼脉络膜上腔放液术，术中将颞下及球结膜剪开，角巩膜后3.5mm切开巩膜，放出少量褐色血性液，缝合创口。术后预防性抗炎止血等治疗。10月28日（术后第一天）查体：左眼无光感，结膜充血，前房清，瞳孔圆，后囊可见少量积血，眼底窥不清，眼压15mmHg。10月29日B超提示：左眼玻璃体混浊，玻璃体视网膜粘连性改变，脉络膜脱离伴脉络膜下出血。10月31日再行左眼脉络膜上腔放液术，术中行前房灌注，鼻下方角巩膜缘后3.5mm切开，放出少量血性液体，8.0线缝合。术后患者一般情况良好，术眼无明显不适。11月4日B超示：左眼玻璃体混浊，玻璃体视网膜粘连性改变，局部视网膜脱离待排，脉络膜浅脱离伴脉络膜下出血。11月5日行左眼PPV+硅油填充术，术中进行玻璃体切割后，发现视网膜脱离，处理后玻璃体腔硅油填充，术顺。术后予抗炎止血、营养神经及降眼压等治疗。11月16日请浙江省中医院眼科主任医师会诊后，予以中药辅助治疗。12月2日查体：VOS；指数可疑，左眼无结膜充血，角膜透明，前房清，深度可，瞳孔圆，人工晶体体位正，玻璃体腔硅油填充，隐约见眼底网膜平伏，眼压指压Tn。12月4日起患者不定期外出。2015年1月28日在局麻下行左眼硅油取出术，术中吸出硅油后分层缝合巩膜和结膜切口。术后予抗炎、降眼压等对症治疗。2月11日查体：VOS；指数，左眼结膜充血，角膜基本透明，前房清，瞳孔圆，人工晶体位正，玻璃体腔液清，眼底网膜平伏，高度近视改变，眼压指压Tn。予以出院，出院诊断：左眼硅油取出术后、左眼人工晶体眼、双眼高度近视、左眼视网膜脱离术后。目前华罗青视力状态相当于医疗事故分级标准第九级。2017年7月17日，华罗青诉至原审法院，请求判令：1、浙江大学医学院附属第二医院支付华罗青医药费50147.49元、护理费17308.5元、住院伙食补助费5650元、营养费5650元、残疾赔偿金521850元（暂估）、误工费27954元、被抚养费人生活费196273元、交通费2000元、精神损害抚慰金50000元，以上合计876832.99元，按照浙江大学医学院附属第二医院50%的责任比例合计438416.5元。审理中，杭州市医学会出具的杭州医鉴【2016】0055号医疗损害鉴定意见书认为浙江大学医学院附属第二医院在白内障手术前未告知华罗青人工晶体品牌、价格，未尽到告知义务；作为网脱术后、高度近视的复杂性白内障患者，浙江大学医学院附属第二医院在术前、术后沟通及告知术后可能出现严重并发症的情况上存在不足，有一定过错。但浙江大学医学院附属第二医院的过错与华罗青的损害后果无因果关系，鉴定结论认为浙江大学医学院附属第二医院存在过错，但浙江大学医学院附属第二医院的过错与患者的损害后果无因果关系。
原审法院认为：医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。审理中华罗青认为浙江大学医学院附属第二医院存在以下过错：1、第一次白内障剥离手术浙江大学医学院附属第二医院未告知要植入晶体，未告知晶体的品牌，剥夺了华罗青的知情选择权；2、第一次手术前华罗青视力为视物可见，术后华罗青表示眼睛疼痛难忍，但浙江大学医学院附属第二医院医生未引起重视，未进行复诊，只开具了止痛降压药品，存在诊疗疏忽；3、第二次手术后，华罗青有多次复查，但浙江大学医学院附属第二医院仅在10月27日才进行第二次手术，第一次和第二次手术间隔时间较长，过了最佳治疗时间；4、11月5日的左眼PPV+探查术没有必要，更加进一步损害眼睛，导致目前眼睛无光感，失明。针对诊疗行为是否存在上述过错，该过错与华罗青目前的结果是否具有因果关系，原审法院委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定。结合鉴定结论，原审法院认为患者左眼白内障，视物模糊，有手术指征，无手术禁忌症。术后眼睛疼痛的原因较多，根据患者出院时左眼疼痛较前好转，结合鉴定人陈某罗青当时没有角膜水肿、眼压正常,临床不太可能考虑脉络膜出血，且脉络膜出血引发的疼痛非服用止痛药所能好转，故原审法院对华罗青出院时已明确存在脉络膜出血的陈述不予采信。鉴定意见认为2014年10月21日（术后第6天）复诊时浙江大学医学院附属第二医院发现华罗青玻璃体少量积血等情况后，医嘱予NCT+B超检查。10月22日B超示脉络膜上腔出血可能，建议华罗青住院，认为诊疗过程未违反常规，11月5日行左眼PPV+探查术，有适应症，未违反治疗常规。故原审法院对华罗青认为浙江大学医学院附属第二医院两次手术间隔时间较长，错过最佳治疗时间，且行左眼PPV+探查术存在过错的陈述不予采信。针对华罗青本就有外伤、视网膜脱离手术史及高度近视的复杂性白内障患者，浙江大学医学院附属第二医院在风险告知上更应详尽，同时对手术使用的品牌、器械价格也应进行告知，但上述过错与华罗青病情的治疗效果无关。综上，原审法院认为脉络膜上腔出血系眼科手术中对涉案手术术后较严重、罕见并发症，难以预测及避免，华罗青目前的视力状态与其自身疾病严重性相关。现华罗青认为浙江大学医学院附属第二医院的诊疗行为存在过错，与华罗青目前的视力状态存在因果关系，并要求浙江大学医学院附属第二医院赔偿的诉讼请求缺乏事实与法律依据，不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决：驳回华罗青的全部诉讼请求。预收案件受理费7876元，减半收取3938元，由华罗青负担；鉴定人出庭费1100元、伤残鉴定费2060元，由华罗青负担；医疗损害鉴定费4000元，由浙江大学医学院附属第二医院负担。华罗青于判决生效之日起十五日内向原审法院申请退费。
宣判后，华罗青不服，向本院提起上诉称：一、因被上诉人的疏忽大意，出院前未进行并发症排除而造成上诉人左眼视力严重下降。被上诉人对于上诉人本就是外伤视网膜脱离手术史及高度近视的复杂性白内障患者是知情的，但是上诉人术后术眼一直疼痛难忍，出院前术眼已经没有视力，只是对光反射存在，如此严重都没有进行B超检查，而是简单地服用止痛片止痛，而造成病情好转假象出院，止痛片本身就应慎开。庭上鉴定人员对于止痛片的止痛时间及什么时候达到高峰，是要让药理师进行明确的。所以并未排除被上诉人对于止痛片进行针对性解释。庭上鉴定人员也确定在第一次术后出院时术眼应该已经出血，因此术眼一直疼痛并引起头痛，术后无视力等情况并未引起被上诉人的重视，疏忽大意并未及时排除术后被上诉人预估的出血并发症，造成术眼积血时间过长造成目前的损害后果。二、一审出庭鉴定人员已经确定上诉人在出院前术眼已经出现脉络膜上腔出血。医疗损害鉴定书的分析意见：“无确切依据显示患者出院前已出现明显脉络膜出血”，针对这一点，鉴定人员确认，在他们研究时也是最大疑点，也就是说也没有确切依据显示，出院前没有出现明显的脉络膜上腔出血。被上诉人术后未对术眼进行全面复查，即病案资料中没有任何复查的检查报告，被上诉人一审也确认没有进行B超检查，这么特殊的病例，没有进行重视。三、被上诉人在实施医疗行为过程中有过错，未尽到告知义务，剥夺了上诉人知情权、选择权，依法应当承担赔偿责任。上诉人如果知道如此大风险，宁愿放弃手术而避免造成更严重的后果，该过错行为与造成上诉人目前的视力状态有间接的因果关系。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，予以改判支持上诉人的诉讼请求。
上诉人华罗青在二审中未提交新的证据。
被上诉人浙江大学医学院附属第二医院辩称：1、关于上诉状第一点，若上诉人第一次手术后存在脉络膜出血的情况，且当时的疼痛是因为出血引起的，这个疼痛实际上也并非不用止痛药就能好转的，更何况术后的常规检查也没有发现特殊异常的情况，而且出院时上诉人主述就手术前有好转，眼压是正常的，同时鉴定报告也认为出院时没有确切的依据显示患者出现了明显的脉络膜上腔出血情况，可见，上诉人认为出院时术眼出血的陈述没有依据。且医方在出院时提示有不适及时复诊，医方的行为完全符合诊疗常规。2、上诉人术后出现脉络膜出血是属于严重及罕见的并发症，是难以预测的。10月21日复诊时，发现玻璃体少量积血等情况，医嘱相关NCT+B超检查，次日建议患者住院等后续进行了一系列的治疗处理。可见医方发现并发症后的相关处理也是符合诊疗常规的。上诉人提出的第一、二点上诉理由实际也是一审审理的焦点，不管是在鉴定还是在审理过程中，双方都已经进行了充分的质证和辩论，专家和法院也都进行了充分的审查和核实。被上诉人对鉴定人的报告及法院的判决没有异议。3、关于上诉状中上诉人提及的第三点，未尽到告知义务是否承担赔偿责任的问题。在鉴定报告中也明确，医方在术前未告知患者人工晶体的品牌、价格及对可能存在的并发症情况尚存在不足，有一定的过错，但是医方的过错与患者的损害后果没有直接的因果关系。医方实际上已经对上诉人进行了关于治疗方式、可能发生的并发症、术后预期等进行了详细的告知（详见手术知情同意书），且告知书中基本上也涵盖了全部可能发生并发症的情况。一审法院仅是认为风险告知上应该更详尽，同时，对人工晶体的品牌和价格没有进行告知，并不是如上诉人所述，事实上并未告知风险。因此一审法院认定的告知瑕疵并没有剥夺上诉人所说的是否选择手术的权利，且该瑕疵也与上诉人病情治疗效果无关，到目前为止，也没有其他合法有效的证据来证明上诉人主张的未尽告知义务和其损害后果之间存在因果关系，因此上诉人以此主张要求赔偿没有相应的依据。根据《最高院关于审理医疗损害责任纠纷案件的若干解释》第17条规定，对上诉人的赔偿主张不应当予以支持。
被上诉人浙江大学医学院附属第二医院在二审中未提交新的证据。
本院依据有效证据，经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，均予以确认。
本院认为：就浙江大学医学院附属第二医院的医疗行为有无过错，医疗过失行为与患者华罗青损害后果之间是否存在因果关系，医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度，原审法院委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定，杭州市医学会鉴定程序合法，鉴定依据客观真实，其所作出的医疗损害鉴定书可以作为本案定案依据。杭州市医学会出具的医疗损害鉴定书反映：浙江大学医学院附属第二医院手术操作未发现违反常规；患者华罗青出现脉络膜上腔出血可能的情况下，浙江大学医学院附属第二医院建议患者华罗青住院，诊疗过程未违反常规；出现并发症后，浙江大学医学院附属第二医院相关处理未违反常规；11月5日行左眼PPV+探查术，有适应症，未违反治疗常规。华罗青上诉认为在2014年10月24日行左眼PHACO+PC-
IOC植入术后，在第二天出院前已经出现脉络膜上腔出血。根据医疗损害鉴定书载明，无确切依据显示患者出院前已出现明显的脉络膜上腔出血。虽然华罗青在术后出现左眼疼痛症状，浙江大学医学院附属第二医院也为其开具止痛片止痛，华罗青在服用止痛片后疼痛有所好转，但由于术后眼睛疼痛的原因较多，结合鉴定人在接受质询时陈述，华罗青当时没有角膜水肿、眼压正常，临床不太可能考虑脉络膜出血且脉络膜出血引发的疼痛非服用止痛药所能好转，在华罗青无充分证据可以证明其在出院前已经存在脉络膜上腔出血的情况下，华罗青的该上诉理由，本院不予采信。杭州市医学会出具的医疗损害鉴定意见书认为浙江大学医学院附属第二医院在白内障手术前未告知华罗青人工晶体品牌、价格，未尽到告知义务；作为网脱术后、高度近视的复杂性白内障患者，浙江大学医学院附属第二医院在术前、术后沟通及告知术后可能出现严重并发症的情况上存在不足，有一定过错。但同时认为浙江大学医学院附属第二医院的该过错与患者华罗青的损害后果无因果关系。原审法院针对浙江大学医学院附属第二医院的该过错行为，结合本案的实际情况，未判令浙江大学医学院附属第二医院承担赔偿责任，并无不当之处。综上，华罗青的上诉请求，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7876元，由华罗青负担。
本判决为终审判决。
审判长 韩 昱
审判员 周志军
审判员 韦 薇
二〇一八年四月十六日
书记员 潘晓玲
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