广西壮族自治区桂林市象山区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂0304民初779号
原告：彭陈宏，男，瑶族，1982年4月10日出生，住广西龙胜各族自治县。
原告：ＸＸ花，女，汉族，1984年1月14日出生，住广西龙胜各族自治县。
两原告委托诉讼代理人：车声夔，桂林市升魁法律事务所法律工作者。
两原告委托诉讼代理人：梁鸿，桂林市升魁法律事务所法律工作者。
被告：灌阳县人民医院，住所地：广西壮族自治区灌阳县灌阳镇灌江中路*号。
法定代表人：於晓燕，该医院院长。
委托诉讼代理人：王星，广西利业律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王黎，该医院急诊科医生。
被告：中国人民解放军第一八一医院，住所地：广西桂林象山区新桥园路*号。
法定代表人：杨明，该医院院长。
委托诉讼代理人：潘瑞英，该医院儿科主任。
委托诉讼代理人：刘凯，该医院放射科副主任。
第三人：桂林医学院附属医院，住所地：桂林市乐群路**号。
法定代表人：李清华，该医院院长。
委托诉讼代理人：汤建华，广西古方律师事务所律师。
原告彭陈宏、ＸＸ花与被告灌阳县人民医院（以下简称灌阳医院）、被告中国人民解放军第一八一医院（以下简称一八一医院）、第三人桂林医学院附属医院（以下简称附属医院）医疗损害责任纠纷一案，原告于2015年1月8日诉至本院，本院于2016年7月4日作出（2015）象民初字第210号民事判决书，被告一八一医院不服提出上诉，后该案由桂林市中级人民法院裁定发回本院重新审理，本院依法适用普通程序另行由审判员李钦毅、人民陪审员阎保生、宋铁玲三人组成合议庭，由李钦毅担任审判长，书记员侯政良担任法庭记录，对本案公开开庭进行了审理。原告彭陈宏、ＸＸ花及其委托诉讼代理人车声夔、梁鸿，被告灌阳县人民医院委托诉讼代理人王星、王黎，被告中国人民解放军第一八一医院的委托诉讼代理人潘瑞英、刘凯，第三人桂林医学院附属医院的委托诉讼代理人汤建华到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告彭陈宏、ＸＸ花向本院提出诉讼请求称：1、判令被告一八一医院赔偿原告损失643148.07元的50%计321574元（643148.07元×50%），精神抚慰金32157元（321574元×10%），共计353731元；2、被告灌阳医院赔偿原告损失160787元（643148.07元×25%），精神抚慰金16078元（160787元×10%），共计176865元；3、两被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2014年8月24日18时左右彭某因肚疼、腹泻、低烧和两次便血，由原告ＸＸ花送至被告灌阳县人民医院急诊，该院值班医生经简单询问未作任何必要的血、便常规检验，即认为彭某可能是患“痢疾”，开了药让原告回家给彭某口服。2014年8月25日凌晨，彭某病情加重原告将其送至被告一八一医院治疗，当天下午16时一八一医院下达了彭某的病危通知书。2014年8月26日下午才组织院外专家会诊，告知一八一医院无法对彭某手术需转到桂林医学院附属医院，当天下午19:30分虽经第三人附属医院紧急手术，但彭某因肠套叠梗阻误诊和治疗延误导致毒血症，并于27日宣告不治死亡。两原告认为，被告灌阳县医院存在未采取常规检查措施而误诊、病历书写不规范等过错，被告一八一医院存在涉嫌违法修改病历记录、延误治疗、治疗措施不当等过错，彭某的死亡与两被告的误诊、延误治疗行为和对病人极不负责的医疗服务态度存在因果联系。两被告已构成对彭某的生命健康权的侵权，依法应该承担赔偿责任。故诉至法院，请求判如所请。
原告对其主张在举证期限内提供的证据如下：
1、医疗费发票2张原件、收条1张原件，拟证实患儿彭某因治病花费的医疗费用；
2、交通费发票66张原件，拟证实患儿彭某治病期间产生的交通费1008元；
3、鉴定费发票三张原件，拟证实做尸检和医疗过错鉴定花费的鉴定费用；
4、火车票8张原件、车费发票、住宿费发票，拟证实原告到湖南湘雅医院做医疗过错鉴定发生的差旅费用；
5、鉴定意见书原件，拟证实两被告承担医疗过错的责任比例；
6、户口本，拟证实两原告是城镇居民。
7、鉴定人出庭费用收据，拟证实鉴定人出庭接受质询的费用系原告垫支；
8、客运班车经济责任经营合同及桂林骏达运输股份有限公司龙胜汽车客运服务站证明；拟证实原告职业及误工费计算依据。
被告灌阳县医院答辩称，根据鉴定中心出具的鉴定意见，被告灌阳县医院因未书写门诊病历和未完善门诊检查存在过程，建议医方过程参与度为轻微原因力。但未书写病历与患者在一八一医院治疗死亡之间没有因果关系，故应当认定灌阳县医院无过错，即便医院存在一些瑕疵，其民事赔偿责任也应当根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定确定在5%以内。承担的责任不超过5%，故原告要求灌阳医院承担25%的赔偿责任是没有依据的。对于原告提出的赔偿项目及赔偿标准部分过高且不合理，请法院依法裁决。
被告灌阳县人民医院对其主张在举证期限内提供的证据如下：
灌阳县人民医院门诊日志原件、灌阳县人民医院处方笺盖章打印件；拟证实灌阳县人民医院书写的病历规范，诊疗过程规范不存在过错，与患儿的死亡不存在因果关系。
被告一八一医院答辩称，1、患者在一八一医院治疗过程中，医院始终遵循医疗常规。患者入院仅27小时医院即明确诊断，为患者下一步手术创造了条件，患者死亡时患者自身体质及所患疾病危重所致。2、湖南省湘雅司法鉴定中心法医学鉴定意见认为，一八一医院存在违反空气灌肠禁忌症和未及时行剖腹探查术等过错，过错参与度为同等原因力，该意见不符合事实，一八一医院不予认可。患者全身中毒症状重，不适宜空气灌肠复位治疗，一八一医院多学科专家沟通后，决定仅对患者行低压注气空气灌肠检查，整个检查过程中严格遵守医疗常规，不存在违反空气灌肠禁忌症的情况。一八一医院为患者做多次B超和腹部立位片检查均未见到膈下游离气体等肠坏死肠穿孔的征象，在未确定明确的手术指征情况下，不能贸然手术。一八一医院一直积极对患儿进行检查、救治。在达到手术条件后建议家属将患儿转至条件更好的医院进行手术，患儿术后产生器官衰竭，导致患儿死亡，与一八一医院的诊疗没有因果关系。对于原告要求的赔偿项目，误工费、护理费、死亡赔偿金的赔偿计算时间不认可，对交通费的部分发票不认可。患儿自身病情严重是造成其死亡的主要原因，患者家属自愿放弃对患者的治疗，造成患者死亡，原告要求的精神抚慰金数额过高。
被告一八一医院对其主张在举证期限内提供的证据如下：
1、医学著作两份复印件，拟证实一八一医院只对患儿做了检查，没有做治疗；
2、一八一医院入院记录、医学院住院病历，拟证实患儿在一八一医院入院时病情危重，患儿转院后情况比刚入一八一医院时要好，患儿的死亡与患儿家属放弃治疗有因果关系。
第三人附属医院答辩称，2014年8月26日，患者彭某因在一八一医院治疗症状无好转，建议转入附属医院进一步治疗。入院后经过对彭某家属询问病史，对患儿体格检查，诊断为肠套叠和感染性休克。附属医院立即对彭某进行抢救并及时做好急诊手术准备，反复向患儿家属讲明患儿病情的严重性及紧急性，并详细说明了此急诊手术的风险性及可能发生的并发症。患儿家属表示明白并在手术风险协议书上签字。19时30分附属医院对患儿进行了手术，术后患儿病情重被转入外科ICU治疗。8月27日，患儿出现多器官功能衰竭，18时05分经家属考虑后要求放弃治疗措施并签字，21时58分患儿彭某心跳停止。患儿死亡后经桂林市正华司法鉴定中心法医病理尸检，鉴定意见为：死者彭某符合肠套叠导致肠梗阻引起毒血症，导致微循环障碍，代谢紊乱及器官衰竭而死亡。患儿彭某入附属医院后情况极差，我院在对彭某的整个治疗过程均按医疗规范操作。疾病诊断及时正确，采取术前准备措施是完善的，采取急诊手术治疗措施也是及时正确的，不存在过错行为。彭某死亡后果是病情发展所致，而非医务人员的过错导致。综上，附属医院在对患儿的诊疗过程不存在过错，尸检报告意见、司法鉴定结论亦可证明以上事实，原告也无要求附属医院承担赔偿责任的诉讼请求，只是为查明案件事实才将附属医院列为第三人参加诉讼，故附属医院不应承担本案赔偿责任。
第三人附属医院对其主张在举证期限内提供的证据如下：
院方病历，拟证实患儿入我院后，我院对患儿采取了积极治疗，不存在过错。
经庭审质证，被告灌阳县人民医院对原告提供的证据1中发票的真实性予以认可，对收条的真实性不予认可；对证据2中有明确起点和终点的8张票据的真实性予以认可，对其他票据不予认可；对证据3、4、5、6、7的真实性予以认可，但对证据5的证明内容不予认可，认为灌阳县医院治疗符合当时病症，不存在过错；对证据8的合同时间有异议，认为不在案发时间内，不能证明原告当时的职业及收入情况，证明也无经办人签名确认。
被告一八一医院对原告提供的证据1中的发票真实性予以认可，对收条的真实性不予认可；对证据2中有明确起点和终点的8张票据的真实性予以认可，对其他票据不予认可；对证据3、4、5、6、7的真实性予以认可，对证据5的证明内容不予认可，认为一八一医院在诊疗过程中不存在过错，且为患者之后的转院手术创造了条件；对证据8质证意见与被告灌阳医院一致。
第三人附属医院对原告提供的8组证据真实性无异议。
原告对于被告灌阳县医院提供的证据真实性不予认可。
被告一八一医院对灌阳县医院提供的证据真实性无异。
第三人附属医院对灌阳县医院提供的证据真实性均无异，但认为该证据与第三人无关。
原告对于被告一八一医院提供的证据1、2的真实性不予认可。
被告灌阳县医院、第三人附属医院对被告一八一医院提供的证据真实性均无异议。但灌阳县医院提请合议庭注意，根据一八一医院的入院记录显示该院在25日凌晨已接收患儿，诊断时间过长；一八一医院则说明根据病程证明，系25日下午才接收患儿，原告对此予以认可。
原告、被告灌阳县医院、被告一八一医院对第三人附属医院提供的证据真实性均无异议。
本院结合双方举证和质证，认证如下：对双方确认的证据予以采信；对双方提出异议的证据，将结合全案证据及其与双方诉辩事由存在的关联性，作为本案定案的参考依据。
结合全案证据，本院确认以下法律事实：
原告彭陈宏系本案死者彭某父亲、原告ＸＸ花系彭某母亲。2014年8月24日，彭某因解稀水粪便1天到被告灌阳县医院门诊就诊，该院诊断为肠炎，行抗炎处理，改善肠道功能，要求随诊。2014年8月25日，彭某因出现大便性状改变及次数增多，表现为每天排暗红色稀样便，5-6次，量不等，无粘液，同时出现呕吐胃内容物数次，量不等，进食后呕吐明显加剧，非喷射性，无咖啡样物，并伴发热，最高体温38℃，在灌阳县医院就诊后无改善，转入一八一医院就诊，一八一医院于同日下午14时56分将彭某收入院住院治疗，入院诊断为：1、呕吐、血便查因；2、重度脱水；3、休克。2014年8月26日，因病情无好转，彭某办理出院，由被告一八一救护车及医护人员护送转入第三人附属医院手术治疗。第三人附属医院于同日18时将患者彭某收入院，入院诊断为：多器官功能衰竭、感染性休克、肠套叠并回盲部、右结肠坏死、多重酸碱失衡、电解质紊乱。附属医院为患者行急诊剖腹探查术，术后病情无好转。2014年8月27日18时05分，患者家属放弃一切治疗措施，至21时58分，患者因病情过重死亡。桂林市正华司法鉴定中心法医病理鉴定意见为：患者符合肠套叠导致肠梗阻引起毒血症，导致微循环障碍、代谢絮乱及多器官功能衰竭而死亡。原告认为，两被告的误诊、延误治疗的行为和对病人极不负责的医疗服务态度与患者的死亡存在因果联系，故诉至本院提出上述诉讼请求。
另查明，2014年8月25日至2014年8月26日，原告在被告一八一医院住院期间花费医疗费10085.76元、转院出车出诊费200元。2014年8月26日至2014年8月27日，原告在第三人附属医院住院期间花费医疗费14786.02元。彭某尸体解剖花费6100元。
再查明，在（2015）象民初字第210号民事案件审理过程中，原告于2015年1月9日向本院提出申请，要求就两被告对原告的医疗行为是否存在过错、过错与彭某的死亡是否存在因果关系、过错行为对彭某的死亡损害后果的参与度进行司法鉴定。本院于2015年3月13日召集各方进行第一次选择鉴定机构，原告方、灌阳县医院、一八一医院到场参与鉴定机构选择，各方当事人在符合条件的鉴定机构中进行随机抽签，结果抽到广西公仆司法鉴定中心为该案鉴定机构，各方当事人无异议，但后因该机构缺乏儿科方面的专家，委托鉴定工作无法完成，该鉴定被退回。2015年4月14日，本院召集各方进行第二次鉴定机构选择，原告方、一八一医院到场参与，双方协商一致共同选择广西金桂司法鉴定中心为该案鉴定机构，但后因该机构认为原告方对医院送检病历材料不予认可等原因，鉴定工作无法进行，鉴定被退回。2015年5月28日，本院召集各方进行第三次鉴定机构选择，原告方及一八一医院到场，双方在符合条件的鉴定机构中进行随机抽签，结果抽到广西公明司法鉴定中心为该案鉴定机构，但随后该鉴定机构认为该案被鉴定人的病因、病情发展成因较为复杂，鉴定事项要求所涉及的一些医学技术问题已超出其技术条件和鉴定能力范围，已超出其业务受理范围，故再次将鉴定退回。2015年6月25日，本院第四次召集各方进行鉴定机构选择，原告方及一八一医院到场考虑该案在广西法院名册中的鉴定机构已委托多家均无法完成鉴定，故考虑委托省外鉴定机构，由双方各自提出同等数量司法鉴定机构信息，从中随机抽签选择，双方对此无异议，原告方提出北京法源司法科学证据鉴定中心及湖南省湘雅司法鉴定中心两家机构，一八一医院则提出湖北同济法医学司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心两家鉴定机构，此后由一八一医院做签，原告方抽签，最终抽到湖南省湘雅司法鉴定中心为该案司法鉴定机构，双方对此抽签结果当场均未表示异议。
此后，湖南省湘雅司法鉴定中心于2016年3月3日作出湘雅司鉴中心【2015】临鉴字第1555号鉴定意见书，认为：灌阳县医院门诊治疗欠规范存在过错，该过错与彭某死亡存在因果关系，建议医方过程参与度为轻微原因力。一八一医院在诊治彭某的过程中，存在违反空气灌肠禁忌症行空气灌肠和未及时行剖腹探查术（或转院治疗）等过错，上述过错与彭某的死亡后果之间存在因果关系，建议医方过错参与度为同等原因力。附属医院诊疗过程未见明显过错。湖南省湘雅司法鉴定中心收取原告鉴定费7100元。原告为参加鉴定听证往返湖南花费交通费1647元、住宿费418元。
另在（2015）象民初字第210号民事案件一、二审及本案审理过程中，一八一医院对司法鉴定意见书提出异议，其主要异议为：
一、当事人各方过错参与度认定及责任划分问题：1、首诊医院仅认定为轻微原因力过错，有失公允；2、没有考虑到本院在患儿积极救治、检查、诊断中的巨大作用，没有考虑到患儿入院时病情危重、诊断未明、且一直处于抢救状态的实际情况，任何手术都应该有明确的适应性，正是一八一医院明确诊断为转院及后续治疗创造条件；3、患儿监护人放弃患儿术后治疗，而放弃抢救措施后，患儿在数小时后才死亡，说明患儿还有救治机会，家属应负主要责任；4、湖南省湘雅司法鉴定中心依托中南大学法医学系成立，其法医鉴定会诊专家囊括了湘雅三所医院各个临床科室的权威专家，而中南大学湘雅医院又是桂林医学院附属医院的协作指导单位，该鉴定结论有失公平、公正。4、在鉴定程序上，鉴定部门没有邀请放射方面的专家进行会诊，鉴定时附属医院也没有参加，但随后的鉴定结论认定附属医院没有过错，此鉴定程序存在违法情况。
二、关于该院在诊疗过程中存在医疗过错问题：1、关于违反空气灌肠禁忌症的鉴定结论质疑，一八一医院经多科室会诊，为明确诊断，以便对患儿进行下一步治疗，对患儿采取的是低压注气空气灌肠检查而非治疗，也经得家属的书面签字同意，且整个检查过程注气压力远低于推荐检查压力，诊断明确后及时停止检查，并未行空气整复；并非鉴定书中认定的“肠套叠、肠梗阻非手术疗法（空气、钡剂灌肠）禁忌症”。2、关于认定一八一医院未及时手术的问题:肠套叠手术治疗适应症为a、肠套叠手术超过48－72小时；b、虽时间不长但严重怀疑有严重的肠坏死或穿孔者需手术治疗。患儿入院时为起病21小时，不符合条件a；一八一医院多次B超和腹部立位片检查均未见到膈下游离气体等肠坏死肠穿孔的征象，不符合条件b，且患儿全身情况极差，一直处于抢救状态，存在手术禁忌征，在未明确手术情况下，如果贸然手术风险极大。一八一医院在患儿入院仅24小时就完善了各项检查并尽力治疗，在病程第45小时内明确了手术指征，在入住一八一医院儿科的27小时中，经一八一医院积极救治，患儿由入院时病情复杂危重，改善到了桂林市医学院附属医院的单纯急症，为手术创造了条件。3、鉴定认为“医方在纠正休克同时积极做好手术准备，尽快剖腹探查或转院治疗”，纵观本院整个诊疗过程，一八一医院正是在纠正休克同时完善检查、明确诊断，并及时请桂林市医学院附属医院小儿外科进行会诊、转院治疗，该条鉴定结论也明显偏离了事实。
综上，一八一医院认为鉴定意见书鉴定结论片面，没有考虑到患儿当时的病情状态及临床情况，故要求重新鉴定并邀请临床专家参与，对当事人各方的过错参与度重新认定。
灌阳县医院同意重新鉴定，其对鉴定结论的主要异议在于：1、患儿未在该院住院，该院不存在过错。2、鉴定意见关于灌阳县医院未书写门诊病历违反卫生部《病历书写基本规范》规定，该过失与患者的死亡后果是否存在因果关系，鉴定结论没有说明。3、接诊患者时，病历显示是肠炎，是否有必要进行辅助检查。4、作为县级医院，对患者病情，是否能够进行诊断治疗。
原告方明确反对重新鉴定，认为：1、湖南湘雅司法鉴定中心是国家顶级司法鉴定机构，其资质专业技术质量与鉴定原则无可非议；2、法院接受当事人委托鉴定申请经广西南宁三家机构放弃鉴定，再由当事人共同抽签选择湘雅，鉴定中心也组织各方听证程序；3、原审庭审明确提示一八一医院对鉴定结果如有异议，有权申请鉴定人员到庭质询，但一八一医院拒绝并放弃；一八一医院不具有合法、合理的再鉴定理由。4、鉴定材料真实性不能确认，已不再存在重新鉴定的可能性。
附属医院同意原告方意见。
在审理本案过程中，本院结合本案具体案情、原审庭审笔录、各方当事人陈述意见及相关鉴定材料、鉴定结论等证据；同时到本院技术鉴定室调取了能够反映各方选择鉴定机构真实情况的相关案卷档案材料予以核实，并邀请鉴定人员出庭接受各方当事人质询，以查明本案事实，分清本案各方当事人在此次医疗行为中的过错程度、过错与患儿的死亡因果关系及过错行为对患者死亡损害后果的参与度。鉴定方湖南湘雅司法鉴定中心委派本次鉴定的鉴定人之一邹鹰（主检法医师）出庭接受质询，各方当事人对鉴定人身份无异议。
在质询程序进行时，鉴定人对各方当事人的质询问题给出了专业意见，其意见主要为：
一、鉴定时虽没有邀请放射专业的专家进行会诊，附属医院也未到场参加听证会，但听证会的意见并不影响鉴定结论，鉴定部门是依据各方提供的客观送检材料记录进行鉴定，并形成最终鉴定结论。
二、对灌阳县医院在本次诊疗过程中的过错及参与度问题；卫生部明文规定病历书写必须规范，至于该点过错与患者死亡的因果关系，鉴定人员是综合考量灌阳县医院的整个诊疗过程得出的结论，不是仅以该点来确认因果关系及过错参与度。灌阳县医院接诊时没有对患者进行详细检查（患者心率、呼吸及神志情况及辅助检查），患者当时已出现肠套叠症状，但院方没有完善临床检查导致漏诊，而该检查项目为常规检查，是应当进行的；院方如严格按照临床常规检查程序应对患者进行详细检查，此后应对患者及时采取留院观察措施以及早发现病情，如该院不能处理则可及时转上级医院进行治疗；故院方与患者的死亡是存在因果关系的。结合以上因素，已考虑到该院为县级医院，受医疗水平及医疗条件所限，才得出该院过错参与度为轻微原因力的结论。
三、对于一八一医院在本次诊疗过程中的过错及参与度问题；
1、肠套叠、肠梗阻非手术疗法（空气、钡剂灌肠等）的禁忌症为：发病超过48小时或全身情况不良，有高热、精神萎靡及休克；腹胀明显且透视下肠腔内多个巨大张力性液平；已有腹膜刺激症状或疑有肠坏死者等。患者在入院时已有高热和休克，中毒症状明显，全身情况不良，存在空气灌肠禁忌症的特征。而空气灌肠术无论是检查还是治疗，都是有风险的，而不是像无创的B超检查一样是无风险的；本案患者在做空气灌肠术之前并无肠穿孔的情况，但在做完后就出现了肠穿孔的不良后果，导致病情加重，而肠穿孔正是空气灌肠术的禁忌症后果表现，说明当时患者病情不适合做该项检查；至于院方称是在低压检查下发现有肠穿孔情况后就已及时停止了检查，如是该种情况就说明更不能行此检查，患儿在入院时已经是肠胀气，全身情况差，进行灌肠术肠腔内就会存在气体，与病情加重更存在直接的因果关系。
2、对于一八一医院未及时行破腹探查术的问题，在一八一医院的诊疗过程中，患者从8月25日15时至26日9时，因为病因不明显，院方采取降温退热、抗感染、纠正休克、缓解病症等治疗措施、以进一步明确诊断方向等诊疗行为并无过错；但至8月26日9时随着患者病情的发展，并根据此时的影像学资料、B超检查等显示，患者肠梗阻的表现已很明确，结合患者全身中毒症状严重等病情发展情况，应充分考虑到肠坏死，已具备手术时机，不应再采取进行空气灌肠术，而应立即进行手术。其次，患者在灌阳县医院就诊时，病情已超过24小时，加上在一八一医院的就诊时间，时间更长，肠套叠随着时间的增加套叠会加深，肠坏死就更严重，院方不能机械的套用教科书的时间来判断是否应进行手术，而是应根据患者的病情发展，结合即时病历资料及时采取手术治疗等方式。
3、对于附属医院在本案中的责任问题，该院接诊患者时，患者的肠套叠情况已很危重，通过手术病情没有改善，出现多功能器官衰竭，患者疾病发展已无法逆转，此在尸检报告中也有显示，救助希望已然不大；该院的诊疗过程未见明显过错。
肠套叠本身是婴幼儿时期常见急腹症之一，死亡率较低，及时发现、早期治疗是可以治愈的；婴幼儿如果病程出现休克、脱水、中毒等严重症状，及时手术可以避免病情恶化并无生命危险。灌阳县医院没有按照规范进行相关检查，未结合病情进行留院观察，导致漏诊、延误治疗时机；一八一医院违反空气灌肠禁忌行空气灌肠及未及时行剖腹探查术，延误了患者治疗，两方在诊疗过程中对患者彭某的死亡后果存在过错。鉴定方为此召开医患双方听证会、听取各方陈述意见、询问了相关问题，审阅相关送检的文证材料后；并经有关医学专家会诊，鉴定人员集体讨论后形成鉴定意见，即：对造成患者彭某的死亡后果的因果关系，灌阳县医院过错参与度为轻微原因力，一八一医院为同等原因力。
在鉴定人质询程序中，鉴定人对各方的质询意见进行了客观、真实、详尽的答复，并结合鉴定结论对各方具体诊疗过程中的过错及患者死亡后果之间的因果关系进行了相关解释。本院详细听取了各方的意见并记录在案；以供合议庭结合具体案情及全案证据综合评判各方在本案中的过错责任及过错参与度程度。
综合庭审过程及各方控辩意见，本案的争议焦点在于：一、本案是否应当进行重新鉴定；二、本案鉴定结论能否作为本案裁判依据；三、被告及第三人在患者诊疗过程中的过错程度及因其过错对造成患者死亡结果的参与程度；四、原告各项赔偿项目、赔偿标准及数额是否合理合法，能否得到支持。
针对争议焦点一，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：(1)鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的;(2)鉴定程序严重违法的;(3)鉴定结论明显依据不足的;(4)经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”由上述司法解释精神可知，诉讼当事人除非能提出证据证明鉴定结论存在上述法定情形，其重新鉴定申请法院应当准许，否则应当严格控制对司法鉴定重新鉴定的申请。
具体至本案中，首先，本案涉案的司法鉴定结论，系原告向法院提出申请，法院经法定程序，以法院名义对外委托专业鉴定部门所形成。在各方对送检材料真实性无异议的情况下，因客观原因历经四次鉴定机构选择，最终由双方各自选择两家有专业鉴定资质的鉴定机构，以随机抽签的形式确定本案鉴定机构为湖南湘雅司法鉴定中心，当事人双方对该鉴定机构选择过程及最终结果明确表示了认可，并进行了实际的鉴定；在实际鉴定过程中，当事人亦未提出相关异议；故本次鉴定机构的选择程序公平、公开、公正，符合相关法律的规定。在具体的鉴定过程中，鉴定机构也是在审阅相关送检材料、召开医患双方听证会、听取各方陈述意见、鉴定人员询问有关问题后，经有关医学专家会诊，鉴定人员集体讨论后形成的分析意见；整个具体鉴定过程亦未违反相关鉴定程序，其具体鉴定程序合理合法。其次，本案最终所选择的鉴定机构湖南省湘雅司法鉴定中心系具有《司法鉴定许可证》的专业鉴定机构，并经湖南省司法厅依法审核登记并编入《国家司法鉴定人和司法鉴定机构名册》，其业务范围涉及法医临床鉴定、法医病理鉴定等相关专业鉴定，符合本案鉴定范围；本案的鉴定人郭东亚副主任法医师、邹鹰主检法医师也均系具有《司法鉴定人执业证》的专业鉴定人员并入选《国家司法鉴定人和司法鉴定机构名册》，同样具有相应专业鉴定人资质；因此，无论是鉴定机构还是鉴定人员，均具有本案涉案鉴定的专业鉴定资格。其三，本次鉴定结论的依据，系通过各方认可的病历、病理资料、检查资料等文证资料，并结合各方在医患双方听证会中的陈述意见后形成；对各方当事人存在异议的部分，鉴定人也出庭接受了质询，并对鉴定程序、结论形成的相关依据进行了客观、真实、科学、严谨的陈述；其鉴定依据是真实、客观的。最后，一八一医院称鉴定机构湖南省湘雅司法鉴定中心与被告附属医院存在利益关系，其鉴定结论有失公平、公正，不应予以采信。但一八一医院对此主张并未举证予以证明，而其无论是在选择鉴定机构时还是在原审案件的庭审过程中，均未对鉴定机构的公平、公正性提出过任何异议；其在庭审时也未能举证证实附属医院在诊治患者的过程中存在明显过错及责任，以印证其主张的鉴定机构鉴定结论存在有违公平、公正的事实；因此，一八一医院该主张缺乏证据支持，本院不予采信。综上，本案中两被告一八一医院及灌阳县医院虽认为该鉴定结论缺乏科学性及公正性，但并没有证据证明该鉴定结论的作出存在以上法律规定的可以进行重新鉴定的法定情形，应当视为重新鉴定理由不充分，本院不予准许。
针对争议焦点二，本案鉴定结论是否能作为本案的定案依据问题，本院认为，法院并非专业的医疗机构，法官也并非都是具有医学专业方面知识的专家，因医学的专业性、技术性、复杂性及多样性，在医患双方存在医学专业方面的争议时，亦只能委托独立的第三方专业机构对院方的诊疗过程及诊疗方式等进行鉴定；鉴定机构应凭借其专业人员运用专业知识全面分析医疗行为，对医疗行为的合理性及合法性提出相关建议，并最终形成法庭可以采信的客观、真实、科学的证据作为判决依据。本案中，本院如前所述已对鉴定结论的真实性、客观性、公正性予以了认定，即该份鉴定结论首先从程序上合法，可以作为判决依据所引用；而鉴定结论结合鉴定人的庭审质询中的合理解释，其内容上亦具有科学性及合理性，其分析如下：
首先，需要明确的是，婴幼儿的肠套叠疾病本身是常见急腹症之一，死亡率较低，及时发现、早期治疗是可以治愈的，但本案的患儿彭某却造成了因肠套叠导致肠梗阻引起毒血症，导致微循环障碍、代谢絮乱及多器官功能衰竭而死亡的后果。而在其诊疗的过程中，如灌阳县医院能够严格按照临床常规检查程序对患儿进行详细检查，并结合患儿病情采取留院观察等措施，应可以及早发现病情，患儿在得到及时救治后可能不会造成死亡的后果；另该院病历书写不规范亦违反了卫生部的相关规定；对此灌阳县医院确存在过失，考虑到该院为县级医院，受医疗水平及医疗条件所限，鉴定结论认定该院过错参与度为轻微原因力的结论符合本案事实及其过错程度，本院予以确认。
对于一八一医院的诊疗过程，该院虽称其所做的为空气灌肠检查而非治疗，但患儿在入院时已存在空气灌肠禁忌症的特征，而空气灌肠术无论是检查还是治疗均存在风险，现患儿在手术后出现了肠穿孔导致病情加重，正是禁忌症的后果表现，充分说明当时患儿病情并不适合做该项检查，由此可以判断院方此诊断行为确存在过错；而如是在灌肠术检查下才发现有肠穿孔的情况，则说明该病症在检查前已存在，院方经过多次检查均未能发现，同样存在漏诊的情况；故无论基于以上何种情况，院方均存在诊疗的过错。而对于未及时进行破腹探查术的问题，院方在诊疗过程中未能充分考虑到患儿的起病时间，在根据相关检查结论已可明确病症时未能根据病情发展及时采取手术治疗等方式进行治疗，延误了患儿的最佳治疗时机，更是直接导致了患儿不治身亡的后果，其过失是明显的，鉴定机构以此两项诊疗过失认定一八一医院与患儿的死亡后果之间存在因果关系，建议过错参与度为同等原因力，具有合理性、科学性、专业性，本院予以确认。
对于附属医院的诊疗过程，根据其病历记录，其诊断明确、诊疗过程并无明显过错；患儿死亡系自身疾病发展，救助希望已不大，其诊疗过程与患儿死亡后果不存在因果关系。对此，鉴定人亦予以了合理解答，本院予以确认。
因此，本案鉴定结论从程序上具有客观性、真实性、合法性、公正性，从内容上具有合理性、科学性、专业性；鉴定人对各方异议亦能进行合理解释说明，可以作为本案判决依据，并以该鉴定结论认定各方当事人在本案诊疗过程中的过错程度及应承担责任的大小。
针对争议焦点三：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗结构承担赔偿责任。”综合以上全案具体案情、证据、各方当事人在本案中的过错程度，并结合鉴定机构的鉴定结论意见，本院认定被告灌阳医院在对患儿彭某的诊疗过程中存在轻微过错，过错责任比例为15%，被告一八一医院在对患儿彭某的诊疗过程中存在同等过错，过错责任比例为50%。
针对争议焦点四，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条，另因本案为重审案件，重新开庭审理时间为2017年12月，各项赔偿标准应参照本地上一年度即2016年有关统计数据的各项赔偿标准计算，故现参照《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》（2017年度）的规定，原告的损失具体如下：
1、医疗费。患者在被告一八一医院住院期间花费医疗费10085.76元、患者在第三人附属医院住院期间花费医疗费14786.02元。两被告对转院出车出诊费的收据不予认可，但患者从被告一八一医院转院至第三人附属医院治疗是事实，且有病例记载，费用200元亦在合理范围内，故本院予以支持。综上，原告医疗费共计支出25071.78元（10085.76
+200+14786.02=25071.78元）；
2、伙食补助费。住院伙食补助费应按100元每人/天计，原告两次住院共住院3天，住院伙食补助费为300元；
3、护理费。患者病情危重由其父母二人陪护较合理，原告虽提供相关经营合同及证明，但尚未能证明其具体收入；本院依法参照本地护工的劳动报酬按200元/天计算，护理费共计1200元（200元/天×2人×3天=1200元）；
4、误工费。两原告主张按照城镇职工月平均工资计算2014年8月25日至29日5天的误工费。本院认为，2014年8月25日至27日三天已给两原告计付了护理费，故不再重复计付误工费，其余两天两原告办理丧葬事宜的合理误工费予以支持，误工费为669元（5020元/月÷30天×2人×2天=669元）；
5、交通费。两原告主张彭某治疗期间花费的交通费1008元，但其提供的交通费发票除8张有起止地点和时间外，其余发票均无记载，两被告对实际发生的交通费提出质疑，并认为两原告主张的交通费过高。本院认为，两原告为彭某就医及事后善后往返于县城与市区花费交通费是必然的，但因两原告提供的多数发票没有日期和起止地址，其与本案的关联性无法核实，故本院按往返一趟80元计付两人次五趟，酌定两原告的交通费损失为800元；
6、死亡赔偿金。按照本院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入28324元计付，死亡赔偿金为566480元（28324元/年×20年=566480元）；
7、丧葬费。按照本院所在地上一年度职工月平均工资5020元计付六个月，丧葬费为30120元（5020×6=30120元）；
8、鉴定费，两原告为彭某做尸体解剖花费6100元，在本案审理过程中申请司法鉴定，支付鉴定费7100元，共计13200元；
9、为参加鉴定听证花费的差旅费。两原告及其诉讼代理人4人为参加鉴定机构组织的听证会，往返湖南花费的车费、住宿费共计2065元，均提供了有效发票，且为合理支出，本院予以支持。
以上1至9项原告的损失共计639905.78元，被告灌阳县医院应承担15%的责任，故应当赔偿原告95986元（639905.78×15%=95986）。被告一八一医院应承担50%的责任，故应当赔偿原告319953元（639905.78×50%=319953元）。
另本案因鉴定人出庭参加庭审质询产生差旅费用2000元（已由原告垫付）；庭审时被告一八一医院表示愿意承担，本院予以认可。
两被告医院对患者的诊疗行为存在过错，并造成患者死亡，给原告造成了精神损害，应当赔偿原告相应的精神损害抚慰金。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，结合本案实际情况，本院酌情认定，被告灌阳医院应当赔偿原告5000元精神损害抚慰金,被告一八一医院应当赔偿原告20000元精神损害抚慰金。
两被告主张应按照实际发生损害的2014年的标准作为赔偿计算依据，没有法律依据，本院不予采信。
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