广东省广州市黄埔区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗黄法民一重字第3号
原告：邓友国，男，1968年12月21日出生，汉族，住重庆市城口县。
原告：杨国玖，女，1970年9月2日出生，汉族，住重庆市城口县。
两原告共同委托诉讼代理人：柳忠祥，广东鹏星律师事务所律师。
被告：中山大学附属第一医院，住所：广州市中山二路58号、黄埔东路183号、番禺区小谷围岛大学城中大校区明德园*号。
法定代表人：王深明，该院院长。
委托诉讼代理人：丁之明，男，1971年11月12日出生，汉族，中山大学附属第一医院黄埔区职工。
谭智，男，1985年2月1日出生，汉族，中山大学附属第一医院黄埔区职工。
被告：广东中能建电力医院(原名称:广东省电力一局医院)，住所：广州市黄埔区南岗镇。
法定代表人：傅浩，该院院长。
委托诉讼代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：陈文亮，男，1978年9月12日出生，该医院医师；后更改为：詹振鹏，男，1969年2月28日出生，该医院医师。
第三人：广州市胸科医院，住所：广州市横枝岗路62号、广州市东风西路180号、广州市海珠区康盛路33号、广州市竹丝岗四马路**号。
法定代表人：谭守勇，该院院长。
委托诉讼代理人：徐爱光，女，1988年2月12日出生，汉族，该院医务科科员。
梁成双，男，1962年7月13日出生，汉族，该院医务科科员。
原告邓友国、杨国玖与被告中山大学附属第一医院（以下简称“中山一院”）、广东中能建电力医院（以下简称“电力医院”）、第三人广州市胸科医院（以下简称“胸科医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年2月14日立案受理后，于2014年1月6日作出（2012）穗黄法民一初字第164号《民事判决书》，判决：驳回原告邓友国、杨国玖的全部诉讼请求。两原告不服上述判决，向广州市中级人民法院提出上诉。广州市中级人民法院于2014年10月11日作出（2014）穗中法民一终字第2498号《民事裁定书》，认定原审法院尚有如下关键问题有待厘清：一是患者邓超起病凶猛，进展迅速，中山大学附属第一医院在邓超入院当日（2011年12月1日）已经为其预约头颅MRI和胸部正片检查，但到12月5日才做出相关检查结果是否符合有关诊疗护理规范和医学常规？二是如医方及时行头颅MRI和胸部正片检查，查明患者病因，对症治疗，将会对患者预后产生什么影响？是否仍然无法避免患者死亡的后果？上述两个问题均属于医学专业判断，应当通过医疗损害鉴定予以明确。原案基本事实认定不清，裁定撤销本院（2014）穗黄法民一初字第164号民事判决，发回本院重审。本院收到上述民事裁定后，于2015年1月13日确定对该案件进行重新审理，另行组成合议庭，并依法追加胸科医院作为第三人，公开开庭进行了审理。原告邓友国、两原告共同委托代理人柳忠祥、被告中山一院委托代理人丁之明、被告电力医院委托代理人林晓军、第三人胸科医院委托代理人徐爱光、梁成双到庭参加第一、二次庭审；原告邓友国、两原告共同委托代理人柳忠祥、被告中山一院委托代理人丁之明、被告电力医院委托代理人林晓军、陈文亮，第三人胸科医院委托代理人梁成双到庭参加第三次庭审；原告邓友国、两原告共同委托代理人柳忠祥、被告中山一院委托代理人丁之明、被告电力医院委托代理人詹振鹏，第三人胸科医院委托代理人梁成双到庭参加第四次庭审。本案现已审理终结。
原告邓友国、杨国玖向本院提出诉讼请求：1.两被告连带赔偿邓超死亡赔偿金477956元；2.本案诉讼费由两被告承担。后于本案庭审时变更为：第三人与两被告连带赔偿邓超死亡赔偿金187434元、丧葬费27842元、医疗费15220元、交通费4110元、住宿费6750元、住院伙食补助费2250元、误工费4500元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费18300元，共计316406元；两被告与第三人共同负担案件受理费。
事实与理由：原告之子邓超于2011年11月30日晚因全身乏力，突发疾病，被送往被告电力医院处就诊，被告电力医院诊断错误，邓超病情无好转迹象。12月1日上午邓超被送往被告中山一院就诊，被告中山一院于同日9时25分开始接诊治疗，初步诊断为：意识障碍查因，建议做MRI检查。但被告中山一院工作人员失职懈怠，将患者邓超遗忘，导致邓超病情恶化。12月5日，在原告的强烈要求下，被告中山一院被迫为邓超做了MRI关键项目检查，才查明为：急性散播性××，结核性脑膜炎。但此时邓超已生命垂危，无法救治。于是被告中山一院欺骗原告于12月6日将邓超转院至胸科医院，12月7日邓超死亡。原告认为，两被告的过错是邓超死亡的原因，故起诉，请求法院依法审理，判如所请。
被告电力医院辩称：一、2011年11月30日晚9时许，患者邓超因全身乏力头晕两周左右，乱语乱动精神异常2小时到我院急诊就诊，经我院初步诊断为精神分裂症、散发性脑炎，接诊医师建议其住院观察，但其朋友及老板拒绝住院观察，故接诊医生对患者邓超进行相应的注射治疗并建议其转上级医院进一步治疗。因此，我院认为在患者邓超的治疗过程中，我院未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，不存在医疗过失行为。二、本案原审中，经两被告申请，广州市医学会于2013年9月30日出具广州医鉴【2012】144号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书认为：1、我院对患者的初步诊断与要求其住院诊治的建议合理，在留观期间的处置措施不违反临床诊疗规范；2、患者的死亡为其自身疾病起病隐匿，病情严重，进展迅速的自然转归，与我院的医疗行为之间不存在因果关系。
被告中山一院辩称：一、我院对邓超的诊治符合诊治规范。2011年12月1日上午9时30分，患者邓超到我院急诊科就诊，值班医生经询问病史、进行详细体格检查、头颅CT检查后，由神经外科收入病房做进一步治疗，入院初步诊断为：1、意识障碍查因:（1）脑积水、（2）颅内感染；2、扁桃体炎；3、低钠血症；4、癫痫发作待排。医嘱予以心电监护、吸氧、告病重；予以脱水、抗炎、激素、神经保护、营养支持和对症治疗，并预约头颅MRI平扫+增强和胸部正位片检查以进一步了解病因。12月2—4日邓超病情未出现明显变化，故继续加强各项治疗、向其家属详细了解既往身体状况，并准备MRI及胸片检查。12月5日，邓超头颅MRI平扫+增强检查回示：结核性脑膜炎并左小脑半球结核结节、交通性脑积水；静脉窦受累；脑动脉炎改变。胸部正位片检查回示：急性血行播散型××，并右侧胸膜增厚，未排除合并少量胸腔积液，建议相关化验检查。根据上述检查结果，我院神经外科迅速请呼吸内科专家会诊后予以抗结核治疗和结核诊断的相关检验，并积极联系广州市胸科医院专家会诊。12月6日，胸科医院专家会诊患者意见：1、同意我院诊断及治疗方案；2、建议进一步鉴别查找更多结核感染根据；3、定期复查CSF等结果；4、如有需要可转院进一步治疗。综合会诊意见，患者家属同意同日转胸科医院继续治疗，出院诊断为：1、结核性脑膜炎；2、××（急性血行播散型）；3、交通性脑积水；4、低钠血症；5、癫痫。二、我院在对患者邓超的医疗服务过程中完全履行了诊治、告知等义务。邓超就诊我院急诊科时，接诊医生详细询问病史、做体格检查，并将病情详细告知其朋友和老板。邓超入院后，我院积极对症治疗并与其家属进行详细的病情介绍与沟通，及时交代病情的诊治进展。综上，我院已完全履行医疗义务。三、依据广州市医学会于2013年9月30日出具广州医鉴【2012】144号《医疗事故技术鉴定书》，我院在医疗行为中未违反医疗卫生管理法律，行政法规和诊疗护理规范、常规，无医疗过失行为，存在医疗不足，但患者邓超的死亡与医疗行为不足之间不存在因果关系，故其赔偿要求无法律依据。
第三人胸科医院述称：我院同意被告电力医院、中山一院的意见，我院在患者邓超的治疗过程中遵循医疗规范，没有责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据的交换和质证。对当事人无异的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
2011年11月30日晚上9时左右，患者邓超被同事送往电力医院就诊，该院门诊病历载明：“T37.0℃,BP110/70,全身乏力2周，精神异常，乱语乱动2小时，既往有鼻衄病史，其父有癫痫病史。体查：Bpll0/70mmHg，P76次/分，R20/分，神志不清，对答不切题，头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏。颈无抵抗，双肺未闻及啰音，病理反射未引出。初步诊断：精神异常查因：①精神分裂症?②癫痫?③再次建议其陪人需留院治疗，其陪人拒绝；④留观。留观期间，该院为邓超注射氯化钠注射液、注射用脂溶性维？葡萄糖注射液、地西泮注射液、维生素B1注射液、维生素B12注射液、氯化纳注射液、丹红注射液，予安定、补液等治疗。12月1日病历记载:“仍乱语乱抓。考虑①患者精神分裂症?②散发性脑炎?建议上级医院进一步治疗。”留观期间，该病历未对患者邓超病情变化做其它记载。
2011年12月1日9时25分，患者邓超被送至中山大学中山大学××医院××院区该科病历记载：“P74次/分，R19次/分，BP：110/70mmHg，车床入院。病史同前，以现患者呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大，右侧d=4mm，左侧d=3mm,颈强直，考虑精神异常查因，脑膜炎？急诊予患者行头颅CT检查，头颅CT显影像诊断结果为：脑积水，建议MRI检查。随后，急诊科请神经外科会诊。神经外科会诊后，门诊病历记载：“嗜睡状、消疲、脑膜刺激征（+），头颅CT示：脑积水”，PE；嗜睡觉、检体合作差、双瞳孔3mm，居中，光反射存在，脑膜刺激征（+），心肺腹无明显异常。考虑：颅内感染并脑积水。PX：收入病房行进一步治疗检查。”当日，该院门诊病历未记录患者邓超该时体温。神经外科入院病历记载：患者邓超入该科时间为2011年12月1日10:30；陈述者：本人及亲属；主诉：反复头晕1周，突发意识不清1天；现病史：患者1周前，开始出现头晕，当时以（为）感冒，在外就诊，口服药物治疗（具体不详）；头晕症状无明显改善，昨晚7时许，突发意识不清，未呕吐，有肢体不自主运动表现。于当地医院就诊，予以脱水治疗后，患者恢复意识，今为进一步治疗，来院。行头颅CT检查示：脑积水。我科会诊以：意识障碍查因：脑积水。收入院，行进一步治疗。现患者一般状况差，头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，大、小便未见失禁。既往史：平素健康状况不详，无外伤史、手术和输血史，肝炎、结××糖尿病、心脏病等病史不详（患者呈嗜睡状态，家属不在场），药物和食物过敏现象不详；预防接种不详。个人史：不详（患者呈嗜睡状态，言语不清，家属不在场）。体格检查：嗜睡状态，精神差，查体欠合作，发育正常，消瘦状态，车床入院。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无异常，前鼻孔、外耳道未见流血或流液。扁桃体红肿，少许分泌物。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖博动散在左侧第5肋间锁骨中线内1CM界未扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，肝上界右锁骨中线第五肋区，双肾区、肝区无叩痛。肠鸣音6次/分，无移动性浊音及血管杂音，肛门无外痔、脱肛，外生殖器无畸形，四肢体活动未见受限，余见神经系统检查。
入院体查：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，Bpl26/77mmHg；嗜睡状态，查体欠合作，GCSl3分，头颅外观无异常；前鼻孔、外耳道未见流血或流液，扁桃体红肿，少许分泌物；双侧瞳孔不等大，右d=3mm，左d=2.5mm，对光反射(+)；颈稍抵抗，四肢肌力4级，肌张力未见异常，双膝腱反射(+)，双Babinski征(-)。辅助检查：头颅CT提示脑积水；血生化提示Na+127mmol/L。初步诊断：意识障碍查因：脑积水，颅内感染；扁桃体炎；低钠血症；癫痫发作待排。
入院后中山大学中山大学××医院××院区感染、脱水、激素、纠正水电解质失衡及营养神经等治疗，并于12月1日13时50分左右，医嘱：头颅MRI平扫+增强；胸部正位片。当日下午，患者邓超体温一度上升至38℃，经对症治疗后，次日记载体温已恢复正常。12月2日10:00查房记录载明：“现患者一般状况差，头痛，头晕明显，无恶心、呕吐，无肢体抽搐。PE：嗜睡状态，查体欠合作，GCS13分，头颅外观无异常，前鼻孔、外耳道未见流血或流液，扁桃体Ⅰ°肿大，少许分泌物。双瞳等大等圆，d=3mm，对光反射(+)；颈稍抵抗，四肢肌力4（+）级，肌张力未见异常，双膝腱反射(+)，双Babinski征(-)。”查房医生示：“患者无颅脑外伤史，有上呼吸道感染史，突然发病，结合发病表现，以及入院血纳127mmol/L，不排除低钠导致的意识障碍，以及癫痫发作可能，但头颅CT示：脑积水，不排除颅内占位性病变，××予以头颅MRI，目前治疗以对症和调节电解质紊乱为主，另ECG回示ST-
T改变，已予以相关治疗，续观。”当日14:00，患者邓超瞳孔等圆等大。12月3-4日患者病情无明显变化，体温正常。12月5日晚，出现低烧，次日再次恢复正常，直至出院。另查，12月3日上午查房记录载明：头颅MRI和胸部X-
ray尚未回示。12月5日头颅MRI示：“脑室系统普遍扩大，小脑延髓池、桥脑前池、延髓前池增宽，脑干相对变细。脑室旁白质信号异常，T1WI呈稍低信号，T2WI及T2WI水抑制呈稍高信号，增强扫描未见强化。左侧小脑半球可见一小结节状异常信号，大小约0.8cm×0.9cm,T1WI呈等信号,T2WI及T2WI水抑制呈稍低信号,增强扫描病灶呈环形强化，增强扫描可见脑膜不均匀增厚、强化。以脑干周围、基底池、小脑幕及外侧裂为著。中线结构无偏移。颅骨骨质未见异常。脑MRA双侧大脑前、中、后动脉变细，边缘欠光整，形态僵硬，局部信号中断。基底动脉、双侧颈内动脉颅内段未见异常。增强脑MRA示上矢状窦、直窦及右侧横窦边缘粗糙，局部变细，所属静脉减少，分布不均匀。影像诊断：1、结核性脑膜炎并左侧小脑半球结核结节、交通性脑积水；静脉窦受累；2、脑动脉炎改变。”胸片示：“影像表现：双肺见弥漫性分布粟粒样影，形态、大小、密度相似，以上肺野为著，向下逐渐减少，密度较淡。右侧外壁胸膜带状致密，右肋膈角变浅。心影、左膈未见异常改变。影像诊断：急性血行播散型肺结核，××胸膜增厚，未排除合并少量胸腔积液；建议相关化验检查”。
该科结合患者病史，考虑结核性脑膜炎和肺结核可××呼吸内科会诊协助诊治并联系胸科医院会诊。当日呼吸内科会诊意见：急性播散性肺结核和××脑膜炎，予联合使用异烟肼0.3g每日1次、利福平0.45g每日1次、吡嗪酰胺0.5g每日3次、链霉素0.75g每日1次抗结核治疗。12月6日广州市胸科医院专家会诊意见：颅内感染、结核和肺结核可××，同意中山一院的诊断和治疗方案，建议进一步查找更多结核感染证据，定期复查脑脊液，如有需要可转院治疗。在征得患方同意后，患者邓超于同年12月6日转至广州市胸科医院诊治。中山一院出院诊断：结核性脑膜炎；交通性脑积水；扁桃体炎；低钠血症；癫痫；肺结核(××行播散型)。
2011年12月6日16时8分，患者邓超转入广州市胸科医院诊治，该院住院病历显示：主诉：患者1个月间无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳嗽多黄白色痰，痰无臭味，伴有发热，以午后发热为主，体温最高为38.5℃，夜间出汗较多，伴有头痛，以额顶部痛为明显，一直未有治，前天下午患者忽然出现意识障碍，呼之无反应，呕吐频繁，呕出胃内容物数次，为喷射状，到中山一院附属黄埔医院就诊，照胸片示：“双肺粟状肺结核”××MRI检查示“脑水肿，符合结核性脑膜炎表现”，经会诊后转我院进一步治疗，患者近3天处于昏迷状态，无咯血，大便失禁。体查：体温36.5℃，P132次/分，BP186/106mmHg，R22次/分，呈昏迷状态，平卧体，胸廓无畸形，双肺呼吸呈啰音，双肺呼吸音粗，满布湿啰音，颈抵抗，双侧瞳孔不等圆不等大，右直径4.5mm，左直径4mm,右足部浮肿,双膝反射减弱。入院诊断：亚急性结核性脑膜炎？肺部感染？感染性休克？该院意识评估表显示，患者邓超入院时能自动睁眼，但应答错误，会躲避刺痛，评分为12分。至该日22时，睁眼反应下降，多数情况下为“刺痛睁眼”，偶有“呼唤睁眼”；大部分情况下“不能发声”，偶有“只能发声”；运动反应亦下降至“刺痛肢曲”，后发展至“刺痛肢伸”，意识评分持续介于6-7分之间。该院护理记录单显示，患者邓超入院后，瞳孔不等大，直至12月7日5时-10时，记录该时患者邓超瞳孔等大。10时26分，该院为邓超行腰穿术。从当日10时直至11时50分，护理记录未记录邓超瞳孔大小情况。当日12时，记录患者邓超瞳孔等大；14时始，记录患者邓超瞳孔不等大，护士“报告医生”，此后直至邓超死亡，患者邓超瞳孔一直处于不等大状态。其中，当日12时30分，护理记录“报告医生”，22时40分，唇、指（趾）出现紫绀；22时53分，全身出现紫绀，护理记录：“继续行心肺复苏术予肾上腺素静推”，23时05分，宣告死亡。广州胸科医院出具的《死亡医学证明书》载明，导致死亡的直接病因为“感染性休克”，引起“感染性休克”的原因为：肺结核、××脑膜炎。2011年12月7日23时，邓友国在广州市胸科医院、广州市结核病肺部肿瘤防治所《尸体解剖同意书》“死者家属或代理人意见、地址、联系电话及签字”栏，填写了“不同意”。该同意书除科室、死者姓名、入院时间、死亡时间等患者基本信息外，无其他告知内容。2011年12月18日，邓超在广州市火葬场管理所火化。
对患者邓超的死亡原因，电力医院认同胸科医院关于邓超死于“感染性休克”的意见。中山一院持存疑态度，认为邓超亦有可能死于脑疝。
经两被告申请，本院在（2014）穗黄法民一初字第164号案件审理过程中委托广州市医学会对两被告对患者邓超实施的医疗行为是否构成医疗事故、两被告的医疗行为与邓超的死亡是否存在因果关系等进行医疗事故技术鉴定。2013年9月30日，广州市医学会出具《医疗事故技术鉴定书》（广州医鉴[2012]144号），其中的“分析意见”记载：(一)广东省电力一局医院(下称“医方一”)1、患者邓超，男，18岁，因“全身乏力2周，精神异常，乱语乱动2小时”于2011年11月30日被送到医方一急诊就诊，其父有癫痫病史。医方一根据患者的主诉、临床表现及体查等情况，作出“精神异常查因：精神分裂症?癫痫?”的初步诊断，建议住院进一步诊治，患方表示拒绝，仅同意留观处理；留观期间，医方一予患者镇静及补液等处理。医方一对患者的初步诊断与要求其住院诊治的建议合理；在留观期间的处置措施并不违反临床诊疗规范。2、关于患方认为“因酒店老板拒绝支付住院医疗费，医方一未对患者采取任何医疗救助措施”的问题。据病历资料显示，医方一在患方拒绝住院的情况下，予患者留院观察，并根据其病情给予对症处理。医方一已尽到相应的诊疗义务，不存在未对患者采取任何医疗救助措施的情形。3、医方一在对患者的诊疗过程中，存在医疗文书书写欠规范，如患方拒绝检查和住院治疗时，医方一未在病历上记录并经患方书面签字，此为医方的医疗不足之处。综上，未发现医方一的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法律和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者的死亡与医方一的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。(二)中山大学附属中山大学××医院××院区二”)1、患者邓超因“反复头晕l周，突发意识不清1天”于2011年12月1日10:30从医方一转入医方二神经外科诊治。医方二根据患者的病史、临床表现及辅助检查结果等情况，作出“意识障碍查因：脑积水，颅内感染；扁桃体炎；低钠血症；癫痫发作待排”的初步诊断，并给予抗感染、脱水、激素、纠正水电解质失衡、营养神经等对症支持治疗，患者经治疗后症状有所缓解；12月5日头颅MRI和胸片检查，提示结核性脑膜炎和肺结核可能性××呼吸内科会诊后于当日行抗结核治疗。12月6日广州市胸科医院专家会诊，同意医方二的诊断和治疗方案。在征得患方同意后，于会诊当日将患者转至广州市胸科医院诊治。医方二对患者的处置过程和实施的诊治措施符合临床诊疗规范。2、关于患方认为“医方二未对患者采取任何医疗救助措施，延误治疗”的问题。患者住院当天医方二即予其行急诊头颅CT、血生化等检查，给予对症支持治疗；当进一步检查提示患者中枢和肺部结核时，医方二即请专科会诊予以抗结核治疗，后经患方同意转专科医院作进一步治疗。患者入院初期，病因诊断尚未明了，医方在予以对症支持治疗的同时，采取相关的辅助检查以作诊断与鉴别诊断，符合临床循证医学的诊断原则；当明确病因诊断后，即制定治疗方案，并及时转院作专科治疗，不存在患方所述医方二未对患者采取任何医疗救助措施及延误治疗之情形。3、医方二在对患者的诊疗过程中，与患方沟通不足，尤其在患方误认为其未对患者采取任何医疗救助措施、延误治疗时，应向患方作详细的解释，以取得患方的理解，此为医方二的医疗不足之处。综上，未发现医方二的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法律和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者的死亡与医方二的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。(三)鉴定专家组根据现有的鉴定资料分析认为，患者的主要诊断是结核性脑膜炎、肺结核，就诊××中枢神经系统症状，预后不良；终因感染性休克致多器官功能衰竭而死亡，为其自身疾病起病隐匿，病情严重，进展迅速的自然转归。(四)综上所述，未发现医方一和医方二的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者的死亡为其自身疾病起病隐匿，病情严重，进展迅速的自然转归，与医方一和医方二的医疗行为及其医疗不足之间不存在因果关系。鉴定最终结论为：“根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。”两被告共支付鉴定费用3500元，各自支付1750元。
两原告对《鉴定意见书》的真实性没有异议，但认为鉴定结果不客观，因为中山一院在邓超入院当天并没有进行核磁共振检查，只是建议检查，直至12月5日在家属的强烈要求下才执行检查，中山一院延误邓超治疗的事实是清楚的，所以该鉴定结论不客观，要求重新鉴定。电力医院对《鉴定意见书》中所述的电力医院病历书写欠规范亦有异议，认为当时邓超四肢活动自如，但不能书写，不可能在病历上签名，医方有建议其进行检查，也已在病历上记载相关情况，但当时邓超同事认为他们不是家属，不愿意签字，故没有得到患方签名。对鉴定结论、鉴定程序均没有异议。中山一院对《鉴定意见书》的真实性、鉴定程序及鉴定结论均没有异议，因为邓超入院时其家属不在场，无法跟家属进行沟通，但在邓超家属到院时，中山一院已经对家属说明了病情；关于原告认为中山一院没有进行核磁共振检查的情况，因为邓超并没有急诊手术的资料，后已为邓超预约了核磁共振检查，且核磁共振也并非第一时间需要进行的，邓超的病情发作得比较隐匿。
本案审理过程中，两原告于2015年3月18日申请就以下事项进行医疗损害鉴定：1、两被告及第三人对患者邓超实施的诊疗行为是否存在过错，如有过错，是否存在因果关系及其参与度；2、在上述医院的诊疗过程中，是否出现需要抢救生命垂危的管着紧急情况；3上述医院的医务人员对抢救生命垂危的患者紧急情况下是否已经尽到合理的诊疗义务进行医疗过错司法鉴定。依两原告申请，本院经摇珠确定广东省医学会为鉴定机构，但直至2016年1月5日该会仍未回复是否受理该申请。经征求各方当事人意见同意，本院另行摇珠确定南方医科大学司法鉴定中心为鉴定机构，该中心后于2016年5月16日向本院发出《退案函》，载明：“经该中心法医及有关专家的复核后答复如下：本案被鉴定人邓超死亡后未进行尸检，确切具体的死亡原因尚不够明确，因此，法医无法准确判断被告医院的医疗行为与被鉴定人损害后果之间的因果关系，我中心无法完成贵院的委托，经研究决定不予受理此案！”本院向各方当事人告知该中心的函复意见，各方当事人均表示应再行委托鉴定，本院再次摇珠并确定广东华生司法鉴定中心为鉴定机构。广东华生司法鉴定中心于2016年8月15日函复本院可予受理，并于同年11月2日出具《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明部分载明：一）根据送检资料、临床症状、体征及辅助检查，诊断：结核性脑膜炎，交通脑积水，肺结核（急性××散型），感染性休克。二）被鉴定人首次诊疗建议住院观察，其朋友及老板拒绝；再次诊疗（病后第二天）入院诊断为脑积水，颅内感染等，予抗炎、脱水、激素及对症等治疗，出院诊断为结核性脑膜炎，交通脑积水，肺结核（急性××散型）；第三次诊疗（病后第7天）入院处于昏迷状态，予脱水、营养脑神经及催醒等治疗，次日突然出现呼吸心跳停止，经抢救无效而死亡。三）被鉴定人首次出现病症应及时住院观察明确诊断，积极治疗，但被拒绝，失去最佳时间治疗效果；再次及第三次住院诊断进一步明确，予积极对症治疗，终因结核性脑膜炎病情严重化发生死亡，故无从依据认定三次诊疗行为的过错、因果关系及参与度。四）被鉴定人首次及再次诊疗过程中，生命体征正常不属于抢救生命垂危的紧急情况：第三次诊疗过程中，入院时生命体征大体正常，仅在入院次日生命体征严重极度异常，应属于抢救生命垂危的紧急情况。五）被鉴定人第三次诊疗医院对抢救生命垂危的紧急情况病历已记载予心肺复苏无效，故可依据认定已经尽到合理的诊疗义务。该中心认定：邓超首次出现病症应及时住院（电力医院）观察明确诊断，积极治疗，但被拒绝，失去最佳时间治疗效果，再次及第三次住院（中山一院及胸科医院）诊断进一步明确，予以积极对症治疗，终因结核性脑膜炎病情严重化发生死亡，故无从依据认定三次诊疗行为的过错、因果关系及参与度；第三次入院（胸科医院）次日生命体征严重极度异常，应属于抢救生命垂危的紧急情况；第三次入院（胸科医院）对抢救生命垂危的紧急情况病历已记载予心肺复苏无效，故可依据认定已经尽到合理的诊疗义务。原告方对上述两份鉴定结论均存在异议，但并未提供足以反驳的相反证据和理由。两被告及第三人对上述两份鉴定意见没有异议。
对于上述认定意见中载明的“故无从依据认定三次诊疗行为的过错、因果关系及参与度”，本院认为存在歧义，特发函向广东华生司法鉴定中心询问，该中心函复“故无从依据认定三次诊疗行为的过错、因果关系及参与度”指依目前的证据材料，无法就“三次（2011-11-30；2011-12-1至同年同月6日；2011-12-6至同年同月7日）诊疗行为”存在过错、因果关系及参与度作出明确结论。
基于该函复，本院再次函询：无法做出明确结论的原因是什么？缺失哪些关键材料？需要补齐哪些关键材料？该中心函复：1.当时送鉴的材料中首诊的广东省电力一局医院门诊病历记载“建议住院观察，其朋友及老板拒绝”，属于拒绝并放弃诊疗行为与病情继续加重直至死亡存在具体根本原因；2.患者病情出现后缺失首次留院观察及住院诊疗的关键病历材料;需要补齐患者病情出现后无中断的2011年11月30日至2011年12月1日10:30留院观察及住院诊疗的关键病历材料。经本院询问，电力医院表示并无其他材料可供补充。
此后，本院再次向该鉴定中心函询：“一、中山大学附属第一医院在患者邓超入院当日（2011年12月1日）已经为其预约头颅MRI和胸部正片检查，但到12月5日才做出相关检查结果是否符合有关诊疗护理规范和医学常规？二、如医方及时行头颅MRI和胸部正片检查，查明患者病因，对症治疗，将会对患者预后产生什么影响？是否仍然无法避免患者死亡的后果？”该中心函复：针对问题一、关于医疗机构预约时间问题，每个医院的检查机器承载量、医务人员数量、患者数量不同，患者检查重点不同，往往无法直接做出相关检查结果。对需检查的患者安排项目预约，检查后出具报告的日期，国家尚未明确规定，也没有相关的行业规则及相关条款。故无依据判断是否有违规并且已超出法医学技术鉴定范畴。针对问题二、这是一种假设，法医鉴定无法在假设的基础上进行分析和鉴定工作，鉴定依据必须依赖于已发生的客观事实，因此无法做出回答。疾病的发展是极为复杂的过程，每个人体不同，免疫力和对疾病自愈能力的高低也不同，既可向好方面发展，亦能向坏方面发展，并非完全依赖检查结果。因此无法对患者预后的可能性和结果进行明确的判断。
本院再次向该中心函询：广州市胸科医院是否曾为患者邓超行腰穿术？如行腰穿术，该时患者邓超是否存在脑疝情形？如该时患者邓超存在脑疝情形，广州市胸科医院行腰穿术与邓超的死亡结果之间是否存在因果关系？如有因果关系，参与度是多少？该中心函复：2011年12月7日，广州市胸科医院病程记录记载了腰穿术的事实；患者邓超腰穿术时之前的住院病历未记载存在脑疝情形。
另查明，两原告系邓超父母。邓超死亡前，为黄埔华苑酒店员工。在《华苑大酒店入职申请表》中，邓超自填学历为：2008年-2010年，在职业中学学习；自填工作简历为：2010年-2011年，工作单位为“电子厂”，任“班长”。该表填写时间为2011年8月13日。
再查，患者邓超在电力医院就诊时发生医疗费225.5元；在中山一院就诊时发生医疗费9559.97元;胸科医院就诊时发生医疗费5434.18元。上述医疗费共计15219.65元。
本院认为，医疗行为具有高技术高风险的特点，它包括医疗机构及医务人员针对患者病情进行问诊、查体、检验、诊断、选择并执行治疗方法、追踪病情发展过程、术后照护等一系列行为。医疗行为虽基于医务人员的专业知识而做出，却受多种因素影响，诸如：患者对既往病史及当前病症的正确、完整的陈述，患者的配合程度，患者表症指向的多种病因的可能性，设备技术条件等等。在最终查明病因前，医疗行为在很大程度上是医务人员利用医学专业知识对患者未知病因的一种探索，而探索往往不是一条直达的路径，必然伴随曲折。亦即，在患者病因确诊后，忽视并苛责医方需要的探索过程，绝非科学、理智的态度。在确诊病因的探索过程中，医方有义务尽可能的引导当事人配合治疗、尽最大能力以最快的速度查明病因。如果损害发生，医疗行为是否存在过错，关键要判断医方的一系列诊疗行为是否符合当时既存的医疗专业知识或技术水准。如医疗行为确不符合既存诊疗规范，则需考虑医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系？参与度有多少？
综上所述，正是基于医疗行为的高度专业性及高风险的特点，对于医疗行为是否存在过错、与损害是否有因果关系等专业问题，宜由专业第三方进行鉴定。尤其，本案患者邓超先后在多家医疗机构就诊，对于其死亡的损害事实及其因果关系的判断尤为复杂与专业。在本案审理中，本院先后摇珠并确定了三家鉴定机构，广东省医学会因该会原因久未受理；南方医科大学鉴定中心不予受理两原告申请，原因为“患者邓超未进行尸检，确切具体的死亡原因尚不够明确，因此，法医无法准确判断被告医院的医疗行为与被鉴定人损害后果之间的因果关系”；广东华生司法鉴定中心虽予受理，但结论为无法就三次诊疗行为存在过错、因果关系及参与度作出明确结论，理由一为患方拒绝并放弃诊疗行为与病情继续加重直至死亡存在具体根本原因；二为缺失首次留院观察及住院诊疗的关键病历材料;需要补齐患者病情出现后无中断的2011年11月30日至2011年12月1日10:30留院观察及住院诊疗的关键病历材料。综上所述，专业鉴定机构无法对涉案医疗行为与损害后果是否存在因果关系做出专业判断，虽然鉴定意见仅为本院作出判决的证据之一，但在本院征询中，三家涉案医疗机构在患者邓超死因上亦未能达成一致意见。换言之，在没有专业鉴定意见且三家医疗机构对患者的死因意见不一的情形下，因未能对邓超遗体进行尸检，患者邓超的死因目前无法确定。而患者死因，是目前条件下，本院判断涉案医疗行为与损害后果之前是否存在因果关系的必备条件。患者邓超之所以因未能尸检，患方家属陈述系因经济条件，选择了“不同意”尸检。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸检冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”据此，因患者邓超死因不明，本院无法全面判断三家诊疗行为是否与邓超死亡存在因果关系，两原告应对此不利后果承担相关责任。
如仅因上述分析，驳回两原告的全部诉讼请求。则判决结果更多的是基于诉讼证据规则，相对于两原告的丧子之痛而言，在尊重医学及法律专业知识和规则的前提下，本案宜从另一角度进行审视。本院认为，任何病情，在患者前往医院求医时，已包含有阻断或减缓其人身继续遭受病情损害的主观请求，被告作为医疗机构应尽职责阻断或减缓其病情的继续发展。患者邓超究竟是死于感染性休克还是脑疝，现无法判断，但无论死于何因，现有的证据指向的医疗行为是否符合既有诊疗规范，仍需审查。
一、关于电力医院医疗行为是否符合诊疗规范
患者邓超于2011年11月30日晚上9时左右，被同事送往电力医院就诊，就诊时体温、血压正常、双侧瞳孔等圆等大、对光反射灵敏，双肺未闻及啰音，病理反射未引出，但“精神异常，乱语乱动2小时……，无抵抗，初步诊断：精神异常查因：精神分裂症?癫痫?建议住院治疗。因邓超“朋友及老板拒绝”，予以留观观察。留观期间，该院为邓超予安定、补液等治疗；未对患者邓超病情变化做其它记载。次日，邓超转院。本院认为，依该时病历记载，邓超的病情尚难以判断其存在危害公共健康安全的情形，不属于强制医疗范围，且邓超在晚上9时前往急诊，条件有限，被告电力医院建议患者住院治疗并无不妥，但邓超家属并不在场，在此情形下，因邓超“朋友及老板拒绝”住院治疗，即患方不同意住院治疗，电力医院急诊科对患者邓超进行留观处理，应符合诊疗规范。但，本院注意到，卫生部《病历书写基本规范》第十五条规定：“急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。”邓超在次日送至中山一院时，病历载明“呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大，……颈强直”，对比邓超在电力医院急诊科就诊时，其病情已发生较大改变，但电力医院在邓超留观期间，除记载邓超离开时“乱语乱抓”外，未对患者邓超的病情变化和诊疗措施做更多详细的记载。且广东华生司法鉴定中心认为该部分材料的缺失，是导致该中心无法作出鉴定结论的原因。综上，本院认为，该院诊疗行为有一定的不当性，并应当对本院无法全面就三次诊疗行为与患者邓超死亡之间是否存在因果关系承担相应责任。
二、关于中山一院医疗行为是否符合诊疗规范
邓超于2011年12月1日9:25在该院门诊，“呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大，……颈强直，考虑患者在颅内病变引起颅内高压的情况”，在CT结果显示脑积水后，请神经外科会诊并收住院。该时邓超头颅CT显影像诊断结果为：脑积水，建议MRI检查。入院后，中山一院予邓超抗感染、脱水、激素、纠正水电解质失衡及营养神经等治疗，并于12月1日13时50分左右，医嘱：头颅MRI平扫+增强；胸部正位片。但，直至12月5日，方取得患者邓超头颅MRI平扫+增强及胸部正位片，随即请呼吸科及胸科医院会诊。在此期间，该院一直针对颅内高压、脑积水等进行治疗，虽然邓超的病情未能发生大的变化，但邓超最终确诊的病情之一：肺结核(急性血行××)及交通性脑积水。急性血行播散型肺结核，在合并结××膜炎时，会出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。从患者邓超的病情看，其入院时，已出现颅内高压、脑膜刺激征、嗜睡、消疲等状态，不排除该时已存在结核性脑膜炎的可能，而无论肺结核(急性血行××)亦或结核性脑膜炎，抗结核化学治疗均为必需且极为重要的治疗方法。对于该病因的确定，中山一院于12月1日门诊治疗时，头颅CT已建议MRI检查。当日13时50分左右，住院部神经科医嘱：头颅MRI平扫+增强，胸部正位片。但直至12月5日，中山一院方对邓超执行该医嘱。对此，中山一院表示，一是床边X光机故障，无法在不移动患者的情况下拍胸片，而对重症病人应尽量减少搬动，希望和头颅MRI一并执行；二是结核病现在非常少见，且患者呼吸非常平稳。三是头颅CT检查已能满足临床治疗需要，头颅MRI不是迫切需要的。本院认为，是否行相关检查，需结合患者病情决定，该院门诊已对邓超行CT检查，而且建议做头颅MRI，神经科当日也有类似医嘱，次日查房医生再次提出要做相关检查，则为患者邓超做头颅MRI检查应认为具有相当的必要性。从邓超病情看，自12月2日始，其病情变化并不大，其在12月5日能行头颅MRI检查，为何12月2日身体条件就不合适？值得商榷。本院认为，从现有病历材料看，邓超该时的病情已显示出结核性脑膜炎的一些特征，但诚如中山一院所述，结核性病现在并不多见××属于需专科治疗的病症，且从专业属性而言，更属于呼吸科专业领域，一则因为结核病不多见，因此尽管邓超已至少部分出现结核病表症，但未能引起医方的高度重视，以致于医方在判断头颅MRI和胸片检查的紧迫性方面，认识出现了偏差。二则该时的情形下，针对颅内高压、瞳孔不等大、脑积水等的治疗更为紧迫，未能及时对脑积水的形成进行查因。客观而言，邓超所患急性肺结核(急性血行××)、结核性脑膜炎，均属于重症，尽早明确病因，对诊治疗的重要性不言而喻，而中山一院在入院后四天才确诊其病因，在其入院时已有一定表症的情形下，时间过长。虽然患者邓超离院时生病体征稳定，但是相对于急性肺结核(急性血行××)、结核性脑膜炎这类病症，尽早确诊，有针对性的治疗，对其后期治疗及预后极其重要。本院认为，中山一院的医疗行为存在瑕疵，不排除该不当行为与邓超死亡的损害结果存在关联。
三、关于胸科医院医疗行为是否符合诊疗规范
2011年12月6日16时08分，患者邓超转入广州市胸科医院诊治，入院时体温正常，呈昏迷状态，平卧体，双肺呼吸音粗，满布湿啰音，颈抵抗，双侧瞳孔不等圆不等大，双膝反射减弱。邓超入院后，瞳孔不等大，直至12月7日5时-10时期间，护理记录患者邓超瞳孔等大。10时26分，该院为邓超行腰穿术，该时直至11时50分，未记录邓超瞳孔大小；当日12时，记录瞳孔等大；14时始，记录瞳孔不等大，护士“报告医生”，此后直至邓超23时05分瞳孔散大、消失，此间患者邓超瞳孔一直处于不等大状态。12月7日12时30分，护理记录“报告医生”，22时40分，','2018-10-11
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对房屋的转移占有，视为房屋的交付使用，但当事人另有约定的除外。
房屋毁损、灭失的风险，在交付使用前由出卖人承担，交付使用后由买受人承担；买受人接到出卖人的书面交房通知，无正当理由拒绝接收的，房屋毁损、灭失的风险自书面交房通知确定的交付使用之日起由买受人承担，但法律另有规定或者当事人另有约定的除外。
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\"{\\\\\"Title\\\\\":\\\\\"张林欣与佳木斯万基房地产开发有限公司、李红房屋拆迁安置补偿合同纠纷一审民事判决书\\\\\",\\\\\"PubDate\\\\\":\\\\\"2017-09-26\\\\\",\\\\\