四川省广元市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)川08民终1030号
上诉人（原审被告）：广元市中心医院,住所地:广元市利州区井巷子**号。
法定代表人：马兵，院长。
委托诉讼代理人：杨长清，该院职工。
委托诉讼代理人：何明方，该院职工。
被上诉人（原审原告）：李孝林，男，汉族，生于1957年8月23日，住四川省广元市利州区。
委托诉讼代理人：李明银，男，汉族，生于1981年9月8日，住四川省广元市利州区，系李孝林之子。
委托诉讼代理人：董翼虎，广元市法律援助中心律师。
上诉人广元市中心医院因与被上诉人李孝林医疗损害责任纠纷一案，不服四川省广元市利州区人民法院(2015)广利州民初字第4068号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月1日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人广元市中心医院的委托诉讼代理人杨长清、何明方，被上诉人李孝林的委托诉讼代理人李明银、董翼虎到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
广元市中心医院上诉请求：1、依法撤销（2015）广利州民初字第4068号民事判决书，改判驳回被上诉人全部诉讼请求。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、上诉人未封存手术记录病历资料未违反法律规定，主管医生在病历中签名不及时并不构成伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料，与病历本身的真实性和损害后果也没有直接关系。一审法院以上诉人未封存手术记录、病历书写不完整导致被上诉人不认可病历真实性而不能进行司法鉴定为由推定上诉人存在过错没有法律依据。2、上诉人在一审中举出广元市医学会作出的医疗事故技术鉴定书证明了本纠纷不属于医疗事故，上诉人不存在医疗过错。该鉴定程序合法，依据充分，应予采信。被上诉人在没有证据证明的情况下不认可病历原件的真实性、完整性导致无法进行医疗过错鉴定，其应当承担举证不能的不利责任。
李孝林辩称，医疗事故处理条例不是本案的定案依据，上诉人在封存病历时隐匿手术记录是故意的，上诉人篡改病历40多处。请求驳回上诉，维持原判。
李孝林向一审法院提出诉讼请求：依法判决被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、后期护理费、被扶养人生活费、住宿交通费餐饮费、鉴定费、精神损害抚慰金等相关费用共计30余万元。
一审法院认定事实：2015年1月23日，原告李孝林因身体不适入住被告广元市中心医院，入院记录记载：病员于入院前10+天，因不慎头部外伤，伤后无昏迷、呕吐及其他不适，为排除颅脑损伤，在外院行头颅CT检查，颅内未发现明显外伤痕迹，但在左侧顶部发现一高密度占位，之后仍然无失语，偏瘫及其他不适，为求进一步治疗，今日来院就诊，门诊以左顶部脑膜瘤收入住院。2015年1月28日，被告对原告行“左顶部开颅肿瘤切除术”，住院49天，于2015年3月13日出院，出院情况及医嘱：“病员一般情况好转，意识清楚，语言正常，生命体征平稳，头部手术切口切线愈合良好，双侧瞳孔等大，光反应正常，混合性失语恢复，右侧偏瘫上肢手指肌力恢复到3级，右下肢肌力恢复到1级。出院后继续康复治疗，必要时在当地医院对症康复治疗，一月后来院复查。”产生医疗费77641.70(含门诊费609.82元)元，已通过医保报销28939.90元。原告认为，被告在对其诊疗过程中，错误治疗，导致手术后出现失语、右侧偏瘫、癫痫等症状，双方为此发生争议。双方并于出院当天封存病历复印件，但并未封存手术记录。原告在被告医院出院当日即将病历封存，庭审中封存件与原始病历比对后，封存件存在书写不完整、相应的医务人员未签名的的情况。2015年3月20日，原告因“左侧顶部脑膜瘤术后”入住广元市利州区荣山镇卫生院，住院28天，于2015年4月16日出院。出院诊断：左侧顶部脑膜瘤术后后遗症；右侧肢体不全瘫。产生医疗费3785.50元，通过医保报销2226.50元。
2015年6月15日，广元市卫生和计划生育委员会向广元市医学会委托对原、被告之间的争议进行医疗事故技术鉴定。委托事项：广元市卫生和计划生育委员会委托广元市医学会对李孝林与广元市中心医院医疗事故争议案组织医疗事故技术鉴定：1、患者左顶部脑膜瘤摘除术导致患者无法生活自理（失语、偏瘫不适）；2、广元市中心医院在患者李孝林的诊断治疗过程和手术施行中、术后治疗、护理过程中是否存在医疗过失过错行为？如果医疗行为有过失过错，是否构成医疗事故？依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定。2015年7月9日，广元市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室作出广元市医学会医鉴[2015]2号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见：“根据现有资料、鉴定会现场调查情况，专家鉴定组讨论认为1、患者因“左顶部占位病变”于2015年1月23日入广元市中心医院神经外科住院治疗，医方诊断“左顶占位病变（脑膜瘤）”成立，有手术指征，医方于2015年1月28日在全麻下行左顶瓣开颅肿瘤摘除术及术后予以心电监护、吸氧、应用止血、脱水、激素、抗癫痫、抗生素等治疗符合诊疗常规。2、患者脑膜瘤位于左额顶（靠近中央区，肿瘤较大，位置较深，行开颅肿瘤摘除术后可能发生脑水肿、癫痫、运动障碍等，属于难以完全避免的手术并发症，医方术前有书面告知，并采取相应预防治疗措施，发生上述并发症后医方处理符合诊疗常规。3、术前麻醉评估中提到患者有“感冒发热”症状，经查阅病历及体温表以及专家现场询问，家属仅诉：患者存在有头闷不适，余无上感症状，故术前“感冒发热”不成立。4、2015年2月7日凌晨医方停用甘露醇1次，当时患者已术后1月，甘露醇可以在q8h基础上减量适用，停用1次不影响患者病情。5、医方在该病例医疗文书书写过程中存在不规范之处，如：麻醉前访视及评估记录单不严谨、手术知情同意书主刀医师签字不及时等，但上述不规范与患者目前状况无因果关系。6、根据现场查体，目前患者存在右侧上下肢肌力Ⅲ
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Ⅳ级，肌张力稍高，语速稍慢，与术后发生脑水肿、癫痫并发症有关。经过规范康复功能锻炼，有望得到进一步改善。综上所述，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条的规定，该病例不属于医疗事故。医疗护理建议：继续规范康复治疗。并产生鉴定费3000元。2015年8月24日，广元市卫生和计划生育委员会作出《终止调解书》。原告收到后，向一审法院提起诉讼。
2016年11月15日，原告因“脑膜瘤术后、癫痫”入住广元市第四人民医院治疗，住院9天，出院诊断：1、脑膜瘤术后；2、癫痫。出院医嘱：1、注意休息，加强营养，继续抗癫痫治疗；2、若有不适，立即来院就诊；3、出院带药；4、门诊随访。综上，原告李孝林共计住院86天，产生医疗费81931.34元，医保报销31166.40元，剩余50764.94元。
本案开庭审理后，由双方当事人选取，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对原告的伤残等级及被告对原告诊疗行为是否有过错，若有过错其参与度进行鉴定。2016年6月29日，西南政法大学司法鉴定中心向一审法院致函：“本中心于2016年6月29日，收到贵单位送达的关于“李孝林一案损害责任纠纷及伤残等级鉴定”一案有关材料，由于案件当事人（患者）对目前送检病历的真实性、可靠性存在质疑，不认可作为医疗过错鉴定的依据，只同意进行伤残等级鉴定，故请贵单位针对病历的相关问题进行医、患双方质证后再给本中心来函，收到待本中心审核后再决定是否受理医疗过错鉴定。”2016年9月23日，西南政法大学司法鉴定中心再次致函一审法院：本中心经受理“李孝林医疗损害责任纠纷及伤残等级鉴定”案后，已于2016年6月29日举行医、患双方见面会，由于见面会上案件当事人（患方）对目前送检病历的真实性、可靠性存在质疑，不认可作为医疗过错鉴定的依据，只同意进行伤残等级鉴定，当时即终止了见面会，并致函贵院要求针对病历的相关问题进行医、患双方质证后再给本中心来函；2016年9月22日本中心被告知目前病历问题仍无法解决，经本中心讨论后认为该案不能满足鉴定条件，决定作退案处理”。
2017年1月18日，由双方当事人选取，一审法院委托四川求实司法鉴定所对原告李孝林的伤残等级进行鉴定。2017年2月14日，该鉴定所作出川求实鉴[2017临鉴612号《司法鉴定意见书》，分析说明：“根据被鉴定人李孝林的病历资料和检验过程所见，对委托要求作如下说明：被鉴定人李孝林因“发现左顶脑膜瘤10天”入院，经医生和CT、MRI检查及行“左顶脑膜瘤切除术”等治疗，诊断为：左顶部脑膜瘤；左侧顶部脑膜瘤术后后遗症；左侧肢体不全瘫。阅片见：左顶部占位病变；左额顶叶软化灶形成。目前检查见：左颞顶部有一马蹄形手术瘢痕，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧腹壁反射、提睾反射引出不明显。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准的规定，被鉴定人李孝林的伤残等级为Ⅳ（四）及。被鉴定人李孝林的颅脑病情较重，不排除其今后发生癫痫的可能。鉴定意见为：被鉴定人李孝林的伤残等级为四级”。产生鉴定费960元。
一审法院认为，公民享有生命、健康权，其合法民事权益应受法律保护。任何公民、法人由于过错侵害国家、集体的财产，侵害他人财产、人身的，均应承担相应的民事责任。在本案中，原告李孝林因身体不适入住被告广元市中心医院住院治疗，双方形成医患关系。被告主张在对原告的诊疗过程中没有过错，不应承担任何赔偿责任，但经过庭审将封存病历与原始病历比对后，封存件存在多处书写不完整的情况，原、被告出院当天对病历进行了封存，由被告保管。被告建立的病历资料应当完整。病历是原告在被告处治疗的基本档案资料，并且由被告建立、管理、保存，原告自己无法建立与保管。在发生纠纷时病历资料是最为直接、原始的证据，被告应当妥善保管，并保证其真实、完整性，这是被告作为医疗机构的法定义务。由于被告自身的原因导致病历书写不完整、手术记录未封存。致使本案被告对原告的诊疗行为是否存在过错无法鉴定对本案过错参与度从医学的角度无法评判，导致的后果应当由被告承担。根据中华人民共和国《侵权责任法》第六十一条：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”及《病历书写基本规范》第三条：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”，第八条：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名”的规定，原告主张由被告承担全部赔偿责任的请求，一审法院予以支持。由被告广元市中心医院按照四级伤残对原告进行赔偿。
关于原告李孝林的损失：
一、医疗费81931.34元，医保报销31166.40元，剩余50764.94元，一审法院予以确认。
二、关于住院伙食补助费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十三条的规定，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准30元∕天予以计算，原告主张2310元，并无不当，一审法院予以支持。
三、关于护理费，根据《解释》第二十一条第一款、第二款的规定，原告未提交护理人员的收入证明，原告主张出院后休息2个月，考虑原告的伤残等级较高，且年龄偏大，原告主张护理费9418.50元，并无不当，一审法院予以支持。
三、关于误工费，根据《解释》第二十条的规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残前一天。原告没有提交关于误工的情况，但客观上存在误工的事实，原告主张19320元，并无不当，一审法院予以支持。
四、关于残疾赔偿金，根据《解释》第二十五条的规定，根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。原告李孝林系农村户口，原告构成四级伤残，即8803元∕年×20年×70%＝123242元。
五、关于后期护理费、被扶养人生活费，原告没有提交相关的证据予以证明，对于该项请求，一审法院不予支持。
六、关于交通、住宿费4367.43元，原告虽然提交有相应的票据，但主张的费用较高，一审法院确定为2000元。
七、关于鉴定费3960元，原告提交有鉴定中心出具的票据，一审法院予以支持。
八、关于精神损害抚慰金，原告李孝林因身体及精神遭受损害，主张精神抚慰金符合法律规定，但具体金额应考虑被告的过错程度、及当地的经济发展水平等因素综合予以确定，一审法院酌定为14000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《病历书写基本规范》第三条、第八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条的规定，经一审法院审判委员会讨论决定，判决：一、由被告广元市中心医院在本判决生效后十日内赔偿原告李孝林医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、住宿交通费等各项经济损失，共计225015.44元；二、驳回原告李孝林其他诉讼请求。本案诉讼费4286.00元，由被告广元市中心医院负担。
二审期间，双方当事人均未提交新证据。
二审审理查明：二审期间，上诉人向本院申请对上诉人的诊疗行为是否存在过错；如有过错，该过错与被上诉人的损害后果有无因果关系及过错参与度进行司法鉴定。双方共同选择四川求实司法鉴定所，本院依法委托该鉴定机构进行鉴定。2018年1月16日，四川求实司法鉴定所作出川求实鉴[2017]临鉴9037号《终止鉴定告知书》，载明“根据《司法鉴定程序通则》第十二条'委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责，司法鉴定机构应当核对并记录鉴定材料的名称、种类、数量、性状、保存状况、收到时间等。诉讼当事人对鉴定材料有异议的，应当向委托人提出。'所以我所不能受理该项鉴定，材料的真实性、合理性应当由委托方组织当事人确定”。
二审审理查明的其他事实与一审判决认定事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点是上诉人是否应当承担赔偿责任。病历资料是证明上诉人医疗行为的重要证据,上诉人作为医疗机构具有按照规定填写和妥善保管病历资料的责任。在被上诉人出院，双方发生争议，封存病历时，上诉人就应当完整封存住院期间的病历，但上诉人却未对手术记录、病程记录、体温单、长期、临时医嘱单、危重护理记录单、手术审批同意书等重要病历资料予以封存，虽然上诉人主张是因被上诉人抢夺导致病历封存不完整，但未提交证据证明。并且上诉人事后提交的原始病历与封存病历比对存在多处不一致，因此不能排除对上诉人事后伪造、篡改病历的合理怀疑。而被上诉人也对未封存病历的真实性提出异议。因病历材料的真实性无法确认，广元市医学会据此作出的《医疗事故技术鉴定书》不能采信，一、二审委托的鉴定机构亦不能进行医疗鉴定，其过错在上诉人，故上诉人应当对被上诉人的损害承担赔偿责任。
综上所述，上诉人广元市中心医院的上诉理由不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4286元，由上诉人广元市中心医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 杨卫东
审判员 贺 斌
审判员 李 林
二〇一八年四月十七日
书记员 黄 莉