湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)湘01民终5401号
上诉人（原审原告）：郑桃花，女，1953年9月28日出生，瑶族，住湖南省辰溪县。
上诉人（原审原告）：周某，女，1973年12月4日出生，汉族，住湖南省辰溪县。
上诉人（原审原告）：米某1，男，2002年3月21日出生，瑶族，住湖南省辰溪县。
法定代理人周某，女，1973年12月4日出生，汉族，住湖南省辰溪县。系米某1之母。
上诉人（原审原告）：米某2，男，2012年3月29日出生，瑶族，住湖南省辰溪县。
法定代理人周某，女，1973年12月4日出生，汉族，住湖南省辰溪县。系米某2之母。
四上诉人的共同委托代理人邓子青，湖南御辩律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：中南大学湘雅二医院，住所地：湖南省长沙市人民中路***号。
法定代表人周胜华，院长。
委托代理人林春江，系该院法律顾问。
委托代理人陈湘宇，系该院医生。
上诉人郑桃花、周某、米某1、米某2与上诉人中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙县人民法院（2014）长县民初字第00277号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，本案现已审理终结。
上诉人郑桃花、周某、米某1、米某2上诉请求：1、请求撤销原审判决，改判湘雅二医院承担全部赔偿责任；2、由湘雅二医院承担本案全部诉讼费用。事实与理由如下：一、湘雅二医院不能提供患者的准确手术时间和真实的手术同意书，其骗走患者的病历本原件，手术操作程序不规范，患者大咯血后未及时抢救，负有过错；二、患者的死亡原因与其自身疾病没有因果关系，其自身疾病不构成本例死亡原因，患者的死亡原因为“右肺穿刺术后发生纵隔血肿、气管内积血、右侧血气胸、右肺出血，致气管压迫、堵塞，通气管受阻及肺功能障碍，引起急性呼吸衰竭死亡”，医院应当承担100%的赔偿责任；
上诉人湘雅二医院上诉请求：撤销原审判决，依法改判。
事实与理由：1、郑桃花、周某、米某1、米某2未能提供合法有效的其系城镇居民或居住在城镇一年以上的依据，一审将其认定为城镇居民没有依据。2、病人本身的疾病是导致后果的原因。3、“医疗过错责任司法鉴定意见”对医疗行为、疾病本身及医疗行为与医疗后果的因果关系进行了详细的分析说明并在此基础上建议医疗行为对医疗后果的责任程度为20%--40%，而一审法院认定湘雅二医院承担70%的责任不合理。
郑桃花、周某、米某1、米某2向一审法院起诉请求判令：1、湘雅二医院赔偿郑桃花、周某、米某1、米某2因米某3死亡而遭受的各项损失共计1162742.51元[医疗费5753.01元、死亡赔偿金625680元、丧葬费26944.5元、精神损害抚慰金50000元，鉴定费21903元（含文检费2000元）、差旅费4062元，被扶养人生活费428400元]；2、湘雅二医院承担本案诉讼费用。
一审法院经审理查明：2013年6月，米某3因健康体检发现肺部有阴影，于同年6月18日到长沙县二医院复查，院方经阅外院X线片，并作胸部CT检查，诊断意见和建议：右肺下叶病灶，建议进一步检查或定期复查。
米某3于2013年6月19日到湘雅二医院就诊，院方诊断：右肺小结节，考虑良变可能性大。可考虑观察，定期复诊，可手术切除。该院2013年9月30日病历记载：CT示（9月28日）右下肺结节影，性质待定，肿瘤不排除。建议穿刺活检。米某3又于2013年10月8日到湘雅二医院就诊，院方当日病历记载：肺部结节，有穿刺指征。建议完善血常规、心电图、凝血三项，肺部增强CT扫描，择期肺穿刺活检，术前注射止血针。后院方于2013年10月10日对米某3行穿刺术，未成功。2013年10月11日，米某3在院方提供的“湘雅二医院穿刺手术同意书”上签名，表示同意行穿刺手术。当日，院方为米某3行肺穿刺术。术中，米某3突发咯血，意识障碍，抢救无效于2013年10月11日15:53临床死亡。
审理中，周某与湘雅二医院共同委托湖南省人民医院司法鉴定中心对米某3死亡原因进行鉴定，该鉴定中心（2013）病鉴字第962号鉴定意见书鉴定结论为：米某3死亡原因为右肺穿刺术后发生纵膈血肿、气管内积血、右侧血气胸、右肺出血，致气管压迫、堵塞通气受阻及肺功能障碍，引起急性呼吸衰竭死亡。
审理中，郑桃花、周某、米某1、米某2申请鉴定：1、长沙县二医院、湘雅二医院的医疗行为有无过错及过错程度；2、过错与米某3死亡之间的因果关系。一审法院接受申请并委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该中心（2016）病鉴字第390号鉴定意见书分析认为：长沙县第二人民医院对患者米某3的医疗行为未见不当之处，与其死亡之间无因果关系。关于中南大学湘雅二医院的医疗行为，审查院方病史材料中对患者的诊疗过程，发现存在手术指征把握过于宽松，术前记录不规范，检查不全面等医疗过失。本例患者于2013年6月18日检查发现右肺下叶病灶，2013年9月27日于湘雅二医院复查，审阅前后再次胸部右肺下叶病灶无明显进展，考虑良性病变可能性大，加之患者年轻（38岁），不排除××可能（经尸体解剖证实为××病变）。但审阅院方病历发现，院方门诊部记录过于简单，没有记录患者临床症状，如咳嗽、胸痛、咯血及其他病史，随访3个月做何检查治疗也无记录，也未考虑行××的针对性检查措施。对于本例患者虽无明显肺穿刺活检禁忌，但院方在未全面检查情况下予以穿刺，手术指征把握过于宽松，存在一定医疗过失，与患者死亡之间存在一定因果关系（属于死因中的次要因素）。关于医疗行为参与度评定，长沙县第二人民医院对患者的医疗行为未见不当之处，与患者死亡之间无因果关系。中南大学湘雅二医院对患者的诊疗行为存在手术指征把握过于宽松，术前记录不规范，检查不全面等医疗过失，与患者死亡之间存在一定因果关系，考虑到经皮肺穿刺活组织检查出现出血性窒息并发症较少见，属严重并发症，抢救具有相当难度，且患者病情变化突然，进展较快等客观不利因素，建议该院的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度为20%--40%。该中心鉴定意见为：长沙县第二人民医院对患者的医疗行为未见不当之处，与患者死亡之间无因果关系。中南大学湘雅二医院对米某3的诊疗行为存在一定的过错，与其死亡之间存在一定因果关系。建议该院的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度为20%-40%。
审理中，郑桃花、周某、米某1、米某2先后申请对两份2013年10月11日《湘雅二医院穿刺手术同意书》进行文字鉴定。一审法院委托司法鉴定研究所司法鉴定中心进行鉴定，其中（2014）技鉴字第618号鉴定书鉴定结论为：该同意书是复印件。另一份(2015)技鉴字第1334号鉴定书鉴定结论为：需检的“米某3”签名与样本上的“米某3”签名是同一人所写。该同意书上有“自愿不做CT增强，直接穿刺，一切后果自负”的内容。
以上涉及的相关病历及部分同意书为复印件。湘雅二医院未提供原件。
另查明，郑桃花于1953年9月28日出生，系死者米某3之母，郑桃花生育有包括米某3在内的四名子女。米某1、米某2分别于2002年3月21日、2012年3月29日出生，系米某3与周某共同生育之子。米某3生前为长沙威凯涂装工程有限公司员工，该公司住所地为长沙市芙蓉区。
一审法院确定下列赔偿项目及金额纳入本案赔偿范围：(1)死亡赔偿金625680元、（2）丧葬费26944.5元、(3)医疗费5734.77元、(4)鉴定费21903元、(5)差旅费2628元、（6）被抚养人生活费342720元。以上6项共计1025610元。另，一审法院酌情认定精神损害赔偿金50000元。
审理中,郑桃花、周某、米某1、米某2申请撤回对长沙县第二人民医院的起诉，一审法院依法裁定予以准许。
1、关于医疗费。郑桃花、周某、米某1、米某2提供的票据金额共计5753.01元，郑桃花、周某、米某1、米某2认为均应由湘雅二医院赔偿。湘雅二医院认为只能就造成患者损害的2013年10月11日后的费用予以赔偿。一审法院认为，患者米某3先后多次到湘雅二医院诊治，最后在医院行穿刺术过程中死亡，根据法医鉴定，湘雅二医院的医疗过程存在术前记录不规范、检查不全面、穿刺指征把握过宽等医疗过失，故应认定湘雅二医院的前后整个诊疗活动均有一定的过失，共同造成一个后果，整个诊疗过程发生的费用均应纳入赔偿范围。湘雅二医院的该项观点不予采纳。另，关于湘雅二医院以外的医疗费用，因与湘雅二医院的医疗过失没有关联，故不应纳入该院的赔偿范围。故此，一审法院认定医疗费为5734.77元。
2、关于被扶养人生活费。湘雅二医院认为对郑桃花、米某1、米某2应按农村居民标准计赔。对此郑桃花、周某、米某1、米某2提供了由湖南省植物保护研究所盖章、周立平签名，由长沙市芙蓉区东湖街道龙马社区居民委员会盖章、杜芳签名的证明一份、米某1、米某2在校学习时的老师评语、学生基本情况表等材料，用以证明上述三人告自2007年起先后在长沙与米某3夫妻共同生活的事实。一审法院对上述证明材料上署名的周立平、杜芳予以调查核实，结合其他证明材料，确认郑桃花、周某、米某1、米某2关于应按城镇居民标准计算被抚养人生活费的理由成立。认定被抚养人生活费342720元，具体计算方法和标准如下：被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案的三位被扶养人应采用分段方式计算如下：（1）前8年有三人需抚养，年赔偿总额为：〔21420元×2人（两子）÷2人+21420元×1人（郑桃花）÷4人〕=26775元，超过上一年度城镇居民人均消费性支出，年赔偿总额应以21420元为准；（2）接下来的10年，有两人需要抚养，年赔偿总额为：〔21420元×1人（米某2）÷2人+21420元×1人（郑桃花）÷4人〕=16065元，未超过上一年度城镇居民人均消费性支出，年赔偿总额应以16065元为准；（3）再接下来的2年，有一人需要抚养，年赔偿总额为：〔21420元×1人（郑桃花）÷4人〕=5355元，未超过上一年度城镇居民人均消费性支出，年赔偿总额应以5355元为准。综上，被扶养人生活费累计为342720元（21420元×8年+16065元×10年+5355元×2年）。
3、关于差旅费。湘雅二医院认为，前往上海进行鉴定只可计算二人的费用，多余一人的费用应予剔除。一审法院对此予以采纳。因郑桃花、周某、米某1、米某2处理死者米某3后事及进行鉴定等必然产生一定的交通费用，结合郑桃花、周某、米某1、米某2提供的相关票据，酌情认定差旅费为2628元（鉴定差旅费2128元+市内交通费500元）。
一审法院认为：本案争议的焦点是，患者与院方湘雅二医院各自的过错大小及各自应承担的责任问题。
（1）关于患者米某3的过错责任。湘雅二医院认为，患者米某3自愿不做CT加强，而直接行穿刺，应承担相应的责任。一审法院认为，患者米某3在《湘雅二医院穿刺手术同意书》上签字同意不做CT加强，直接行穿刺术，不属于患者不配合诊疗的情形，不能归结为患者的过错。理由是，CT加强和穿刺活检都是有关疾病的诊断方法，各自的风险大小只有专业医生了解最清楚，即使患者不同意采用CT加强，不等于必须要行穿刺术，是否必须穿刺以及能否穿刺还需医生根据患者病情审慎把握，最终由医生作出决定。医生在作出决定时不能因为患者同意而降低其审慎注意义务、免除或减轻其过失责任。未尽审慎注意义务使患者遭受损害仍是院方的责任，而不是患者的责任。加之院方决定并建议采用穿刺术本身就存在诊断方案选择的错误（以下详述）。因此院方的该项主张理由不能成立，一审法院认定患者米某3没有过错。
（2）关于湘雅二医院的过错责任。第一，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第二项之规定，湘雅二医院在该案相关鉴定及审理过程中不能提供手术同意书与患者门诊病历原件，这势必影响对院方过错责任的判断，院方对此应承担举证不能的法律后果，推定其有过错。第二，相关鉴定意见表明，湘雅二医院诊疗活动存在一定的过失，与患者死亡之间存在一定因果关系。结合本案情况，一审法院认为湘雅二医院的主要过错有：其一，对穿刺指征把握过于宽松。患者米某3于2013年6月19日至同年10月11日先后多次到湘雅二医院就诊，10月11日穿刺手术前院方有三次病历记录。经查，院方的每次记录都过于简单，没有记录患者临床症状（如咳嗽、胸痛、咯血）、其他病史、随访3个月检查治疗情况、没有考虑行肺结核的针对性检查措施以及三个月以来的病情变化等。总之是在未全面检查和充分了解病情变化发展趋势的情况下草率作出穿刺的决定，对穿刺指征把握过于宽松。其二，对诊断方法的选择有误。作为院方，对患者疾病的诊疗如果存在多种方法可供选择时，应把握轻重缓急，根据患者病情及其发展变化趋势首先采取风险最小又有疗效的最佳方案。该例患者米某32013年6月19日即到湘雅二医院治疗，同年9月27日于湘雅二医院复查时，前后两次（相隔三个多月时间）胸部右肺下叶病灶无明显进展，应考虑良性病变可能性大，加之患者年轻（38岁），不排除肺结核可能（经尸体解剖证实为肺结核病变），在这种情况下，院方应采用风险较小的如结核菌实验、痰培养、抗结核治疗、定期复查等诊断方法，而不应该径直采取风险大的穿刺术，此属于在诊断方法选择上的失误。
本案的关键问题是在认定患者一方没有过错，湘雅二医院存在医疗过失是否应承担全部赔偿责任的问题？该问题诉辩双方在法庭上展开了充分的辩论。一审法院认为，不应由院方承担全部责任。理由如下：其一，院方损害赔偿的比例应根据其诊疗行为的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力等因素来确定。根据法医学鉴定，湘雅二医院在本次诊疗活动中存在一定的过失，其过失与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，建议该院的医疗过失行为在患者死因构成中的参与度为20%-40%。该鉴定意见分析清楚，说理充分，应予尊重。根据该鉴定结论不难判断，院方在诊疗活动中虽有过失，但并非造成患者死亡的唯一原因。死亡的原因通常还有患者特殊体质、生理反应、病情变化、并发症等。这就意味着患者在本身没有主观过错的情况下（通常认为患者特殊体质不是民事侵权意义上的过错），也应实际承担因其身体的上述特殊性客观上成为死亡原因的部分损失，而院方并非承担全部赔偿责任。其二，众所周知，医生的诊疗活动是一项专业性很强、极其复杂、难度很大的活动，这是因人体的复杂性、生理、病理反应的复杂多变和不确定性等因素决定的，几乎没有两例完全相同的病例，也几乎没有两例完全相同的诊疗方案，对同一性质的疾病采用同样的诊疗方案不一定有同样的诊疗效果。诊疗活动是一项具有探索性的艰难的活动，在此探索过程中，基于以上复杂性和不确定性，难以避免出现不良后果。如果对医生的诊疗过失科以过于严格的责任，将不利于诊疗活动的正常开展。医生也许会为了避免担责而不愿探索或不敢探索，这样以来，小而言之对个案患者不利，大而言之对整个医学发展不利，最终损害的是社会公共利益。因此，社会及其每个公民应对医生的诊疗过失给予一定程度的包容，给予适当的责任豁免。
综上，一审法院认为不应由院方湘雅二医院承担全部赔偿责任。
另一个要分析的问题是湘雅二医院具体应承担的责任比例。一审法院认为，法医学鉴定中关于参与度（20%-40%）的意见，只能作为审判案件确定责任比例的参考依据，正如该鉴定意见中所述：在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。鉴于此，一审法院根据院方的医疗过失程度、医疗过失在死亡结果中的原因力大小，结合本案具体情况综合进行评判，认为湘雅二医院应承担总损失的70%为宜，即767927元（含精神损害赔偿金50000元。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条第二项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十六条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款、第八条第二款、第九条、第十条之规定，判决如下：一、中南大学湘雅二医院在判决生效之日起十日内赔偿郑桃花、周某、米某1、米某2人民币767927元。二、驳回郑桃花、周某、米某1、米某2的其他诉讼请求。本案一审诉讼费5659元，由郑桃花、周某、米某1、米某2共同负担1698元，由中南大学湘雅二医院负担3961元。
本院二审审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为：郑桃花、周某、米某1、米某2上诉称“湘雅二医院不能提供患者的准确手术时间和真实的手术同意书，其骗走患者的病历本原件，手术操作程序不规范，患者大咯血后未及时抢救，负有过错。患者的死亡原因与其自身疾病没有因果关系，其自身疾病不构成本例死亡原因，湘雅二医院承担全部赔偿责任”，经查，郑桃花、周某、米某1、米某2并未提交充足证据证明上述事实。该上诉主张，本院不予支持。湘雅二医院上诉称“郑桃花、周某、米某1、米某2未能提供合法有效的其系城镇居民或居住在城镇一年以上的依据，一审将其认定为城镇居民没有依据”，该上诉主张与事实不符，本院不予支持。湘雅二医院上诉称“病人本身的疾病是导致后果的原因，医疗过错责任司法鉴定意见对医疗行为、疾病本身及医疗行为与医疗后果的因果关系进行了详细的分析说明并在此基础上建议医疗行为对医疗后果的责任程度为20%--40%，而一审法院认定湘雅二医院承担70%的责任不合理”，一审法院超出司法鉴定意见认定湘雅二医院承担70%的责任没有事实、法律依据，该上诉主张，本院予以支持。湘雅二医院承担40%的赔偿责任为宜。即460244元（含精神损害赔偿金50000元）。
综上，一审法院认定基本事实清楚，适用法律正确，但处理不恰当。上诉人湘雅二医院的上诉理由部分成立，应予部分支持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销湖南省长沙县人民法院（2014）长县民初字第00277号民事判决；
二、中南大学湘雅二医院在判决生效之日起十日内赔偿郑桃花、周某、米某1、米某2人民币460244元；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
三、驳回郑桃花、周某、米某1、米某2、湘雅二医院的其他诉讼请求。
一审诉讼费5659元，由郑桃花、周某、米某1、米某2共同负担1698元，由中南大学湘雅二医院负担3961元。二审本案诉讼费5659元，由郑桃花、周某、米某1、米某2共同负担1000元，由中南大学湘雅二医院负担4659元。
本判决为终审判决。
审判长 于 峰
审判员 胡益民
审判员 陈 瑶
二〇一八年四月十八日
书记员 陈倩羽
附：相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。