济南市历下区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)鲁0102民初5528号
原告：张爱军，女，汉族，1969年出生，住莱州市。
委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙莎莎，山东卫宣律师事务所律师。
被告：山东大学齐鲁医院，住所地济南市。
法定代表人：李新钢，院长。
委托诉讼代理人：曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王鹏，山东金诚诺律师事务所律师。
原告张爱军与被告山东大学齐鲁医院（以下简称齐鲁医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张爱军及其委托诉讼代理人孙大庆、孙莎莎、被告齐鲁医院的委托诉讼代理人曹珂、王鹏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张爱军向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告齐鲁医院赔偿原告张爱军残疾赔偿金136048元、医疗费31166.6元、住院伙食补助费900元、误工费29400元、护理费10350元、被扶养人生活费13326.6元、后续治疗费6307.2元、交通费698元、住宿费175元，共计228371.4元，被告齐鲁医院对上述赔偿费用按照40%的比例承担赔偿责任，即91348元；2、请求判令被告齐鲁医院赔偿原告张爱军鉴定费用21507元，精神损害抚慰金40000元；3、本案诉讼费用由被告齐鲁医院承担。事实与理由：原告张爱军因左颈部结节到被告齐鲁医院就诊，被告齐鲁医院称需手术，原告张爱军遂于2015年9月2日入住被告齐鲁医院，入院诊断为“甲状腺结节”。按照被告齐鲁医院的安排，原告张爱军于2015年9月6日行手术治疗，术后发现甲状腺功能低下，医生给开具优甲乐等药物并要求服用。目前原告张爱军只能依赖药物生活。原告张爱军认为，被告齐鲁医院在诊疗过程中具有过错，未尽谨慎注意义务，尤其是被告齐鲁医院严重侵犯了原告张爱军的知情权和决定权，在违背原告张爱军的真实意图下错误操作，给原告张爱军造成了终生伤害。故请求法院判如所请。
被告齐鲁医院辩称，原告张爱军5年前无意间发现左颈部结节，无怕热、多汗、无消瘦、乏力，无烦躁、易怒，无声音嘶哑、呼吸困难及饮水呛咳等，未予特殊治疗。后结节逐渐增大，原告张爱军于2015年4月前开始出现饮水呛咳，伴颈部压迫感及乏力，在当地医院行颈部B超检查示：结节性甲状腺肿，左颈部淋巴结肿大。为求进一步治疗到被告齐鲁医院就诊，门诊以“甲状腺结节”收入院。经查体显示：颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈部左侧可触及一4×3cm大小的结节，随吞咽上下移动，未触及明显肿大淋巴结。颈部B超显示：1、结节性甲状腺肿2、左颈部淋巴结肿大（莱州市开发区医院）。原告张爱军入院诊断为：甲状腺结节。入院后，完善各项检查，积极术前准备，于2015年9月6日在全麻下行“甲状腺右叶次全切+左叶近全切术”。术后原告张爱军恢复好，于2015年9月11日出院。故，被告齐鲁医院对原告张爱军的诊疗是按照诊疗常规进行的，并无过错，原告张爱军所称损害后果属于该类手术常见并发症，属于难以完全避免的医疗风险，不应由被告齐鲁医院承担责任，请求法院查明事实依法裁判。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2015年9月2日，原告张爱军因“发现左颈部结节5年余”入住被告齐鲁医院，入院诊断为甲状腺结节。入院完善相关检查后，被告齐鲁医院拟对原告张爱军实施手术。2015年9月5日，被告齐鲁医院出具手术知情同意书，记载：“拟施手术：双侧甲状腺次全切除术（具体由术中探查及快速病理而定）”；“手术意外：……5、甲状腺功能低下，术后可服用甲状腺素片替代治疗。……”该手术知情同意书由原告张爱军的委托人“王小康”签字确认。2015年9月6日，被告齐鲁医院对原告张爱军行“甲状腺右叶次全切除+左叶近全切除术”。之后，原告张爱军于2015年9月11日出院。因该次住院治疗，原告张爱军支出医疗费27313.44元。
对上述手术治疗，原告张爱军主张被告齐鲁医院未履行告知义务，在手术过程中擅自改变了手术方案，扩大手术范围，侵犯了原告张爱军的知情权，存在过错，且因此导致损害后果扩大。对此，被告齐鲁医院不予认可，主张在2015年9月5日的手术知情同意书上已明确记载“双侧甲状腺次全切除术（具体由术中探查及快速病理而定）”，这就表明医生可以在手术过程中根据探查的实际情况改变手术方案，无需再另行告知。
此外，原告张爱军为证实其支出的医疗费，提交莱州市第三人民医院门诊收费票据6张，金额共计382.2元；莱州经济开发医院门诊收费票据1张，金额为55元；莱州市益寿堂大药店收款收据6张，莱州市鹤君堂大药房第二分店药品销售凭证1张，金额共计3736元。被告齐鲁医院主张莱州市第三人民医院的金额分别为4元、6元、10元的门诊收费票据，因没有加盖任何公章，故对该三份票据的真实性不予认可；对莱州市益寿堂大药店的收款收据及莱州市鹤君堂大药房第二分店药品销售凭证的真实性不予认可，主张上述票据并非正式发票，不符合证据形式。
原告张爱军为证实其治疗过程中支出的交通费，提交：1、济南往返莱州的汽车票6张，金额共计568元；2、2017年9月21日的济南市出租车发票1张，金额为10.6元；3、山东省汽车客运补充发票10张，但均无乘车日期的记载。此外，原告张爱军提交莫泰-
济南长途汽车总站店宾客账单一份，据此主张其支出住宿费175元，该账单上加盖了“济南微笑酒店管理有限公司”的发票专用章。
另查明，原告张爱军系农村居民。原告张爱军为证实本案的赔偿数额应当按照城镇居民标准计算，提交经营者为王益春（系张爱军之夫）的个体工商户营业执照一份，该营业执照记载：经营场所为莱州市三山岛街道沙埠庄。同时，原告张爱军提交莱州市金仓街道大沙埠庄村民委员会出具的证明一份，记载：“兹我区居民张爱军，……在我辖区内无耕地，……特此证明”。此外，原告张爱军提交交纳社保的银行存折。
2016年10月26日，本院根据原告张爱军的申请，委托山东银丰司法鉴定所就原告张爱军的伤残等级、护理期限及人数、误工期限、后续治疗费进行了鉴定。因本院委托鉴定时，《人体损伤致残程度分级》尚未实行，故在“对外委托工作移交单”中注明适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行鉴定。2017年10月1日，该鉴定所出具鲁银司鉴[2017]临鉴字第553号司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：1、原告张爱军目前状况构成九级伤残；2、原告张爱军伤后误工期限为180天；3、原告张爱军伤后护理期限为60天，住院期间2人护理，其余时间1人护理；4、原告张爱军需终生服用优甲乐，目前服用剂量为100ug/日，日后服用剂量遵医嘱，参考已发生的费用核算。因该鉴定，原告张爱军预交鉴定费3000元。同时，在上述鉴定过程中，原告张爱军根据山东银丰司法鉴定所的要求，到山东省交通医院进行了检查，因此支出检查费507.43元。
此外，本院委托北京明正司法鉴定中心就被告齐鲁医院对原告张爱军的诊疗行为是否存在过错，如有过错，其与原告张爱军的损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行了鉴定，该鉴定中心出具京正[2017]临医鉴字第227号鉴定意见书一份，鉴定意见为：被告齐鲁医院对原告张爱军的诊疗行为存在一定的过错，被告齐鲁医院的过错与原告张爱军损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型可考虑为次要。该鉴定意见书“分析说明”中记载：“被鉴定人入院时查TSH正常，而术后TSH明显升高，且根据现有送检材料未见其他可能影响甲状腺功能之证据，故无法排除医方术中扩大手术范围及手术操作与甲状腺功能降低间存在关联性，存在医疗过错”；“关于告知，患方认为院方对手术扩大的切除范围没有履行告知义务，医方陈述充分尊重了患方知情选择权。根据现有送检材料医方在手术知情同意书中已告知术式具体由术中探查及快速病理而定，亦告知了该手术存在甲状腺功能低下的并发症，患方已签字同意。但医方术中改变术式，患方是否充分了解其术式及并发症间的异同，因涉及事实认定，尚需法庭进一步审理、查明。”因该鉴定，原告张爱军预交鉴定费18000元。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”关于告知义务，因被告齐鲁医院出具的手术知情同意书中已经记载“拟施手术：双侧甲状腺次全切除术（具体由术中探查及快速病理而定）”，据此可以证实术前对具体手术方式是无法确定的，因此双侧甲状腺次全切术为“拟”实施的手术方式，齐鲁医院已向患方告知具体手术方式根据术中探查及快速病理确定，对此患者家属已签字表示认可；同时，该知情同意书中已告知手术意外之一为甲状腺功能低下，而原告张爱军最终的损害后果为甲状腺功能低下，并未超出手术知情同意书告知的手术风险范围，故本院认为齐鲁医院已经履行了充分的告知义务。北京明正司法鉴定中心作出的鉴定结论未对告知方面的过错进行评价，并无不当，故对该鉴定结论本院予以认定。据此，本院酌定由被告齐鲁医院对原告张爱军的各项损失承担30%的赔偿责任。
对原告张爱军的各项损失及被告齐鲁医院应承担的赔偿数额，本院认定如下：
（一）残疾赔偿金。关于城镇居民标准、农村居民标准的适用，应当结合受害人户籍性质及住所地、经常居住地等因素确定。《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第三条规定：“公民的住所地是指公民的户籍所在地，法人或者其他组织的住所地是指法人或者其他组织的主要办事机构所在地。”第四条规定：“公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方，但公民住院就医的地方除外。”本案中，原告张爱军的户籍地为农村，原告张爱军虽然提交了其丈夫王益春的个体工商户营业执照及无耕地证明，但该证据均不能证明原告张爱军已在城镇连续居住一年以上，故赔偿标准仍应当按照农村居民标准计算。关于山东银丰司法鉴定所的鉴定结论，因原告张爱军申请进行伤残等级鉴定及本院对外委托的时间均在2016年，此时《人体损伤致残程度分级》尚未实行，山东银丰司法鉴定所适用本院在“对外委托工作移交单”中注明的《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行评定并无不当。据此，因原告张爱军目前状况构成九级伤残，按照2016年山东省农村居民人均可支配收入13954元计算，残疾赔偿金为55816元（13954×0.2×20），被告齐鲁医院应当按照30%的比例承担赔偿责任，即16744.8元。
（二）医疗费。原告张爱军主张的医疗费中，对以下部分本院不予认定：对莱州市第三人民医院的门诊收费票据中金额分别为4元、6元、10元的票据，因未加盖单位公章，故本院不予采信；对原告张爱军提交的莱州市益寿堂大药店的收款收据及莱州市鹤君堂大药房第二分店药品销售凭证，因该收据及凭证并非正式发票，故本院不予认定。扣除上述费用，本院认定原告张爱军因治疗支出的医疗费共计27730.64元，被告齐鲁医院应当按照30%的比例承担赔偿责任，即8319.2元。
（三）住院伙食补助费。原告张爱军在被告齐鲁医院住院共计9天，按照山东省国家机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算，住院伙食补助费应为900元，被告齐鲁医院应当按照30%的比例承担赔偿责任，即270元。
（四）误工费。根据山东银丰司法鉴定所的鉴定结论，原告张爱军误工期限为180天。如前所述，原告张爱军系农村居民，应按照2016年山东省农村居民人均可支配收入13954元计算，误工费为6881.4元（13954÷365×180），被告齐鲁医院应当按照30%的比例承担赔偿责任，即2064.4元。
（五）护理费。根据山东银丰司法鉴定所的鉴定结论，原告张爱军护理期限为60天，住院期间2人护理，其余时间1人护理。原告张爱军住院9天，院外51天。原告张爱军主张按照2016年护工平均工资150元/天计算，符合法律规定，本院予以支持，故护理费应为10350元（150×9×2＋150×51），被告齐鲁医院应当按照30%的比例承担赔偿责任，即3105元。
（六）被扶养人生活费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。”原告张爱军未提交证据证明其劳动能力的丧失程度，其虽然因甲状腺功能低下构成九级伤残，但可通过服用药物替代治疗，故该损害后果并不一定导致劳动能力的丧失，故对其该项诉讼请求，本院不予支持。
（七）后续治疗费。根据山东银丰司法鉴定所的鉴定结论，原告张爱军需终生服用优甲乐，目前服用剂量为100ug/日，日后服用剂量遵医嘱，参考已发生的费用核算。原告张爱军主张优甲乐按32元/盒（每盒100片，每片50ug）计算，该价格与优甲乐的市场价格相符，本院予以认定。据此，参照残疾赔偿金的计算年限，后续治疗费应为4672（32÷100×2×365×20）元，被告齐鲁医院应当按照30%的比例承担赔偿责任，即1401.6元。
（八）交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”，据此，因原告张爱军提交的10张山东省汽车客运补充发票均未记载乘车时间，故对该10张发票与本案的关联性本院不予认可。原告张爱军提交的剩余交通费发票，金额共计578.6元，能够与就医或鉴定时间相吻合，被告齐鲁医院应当按照30%的比例承担赔偿责任，即173.58元。
（九）住宿费。因原告张爱军提交的住宿费票据系“宾客账单”，并非正式发票，且该账单记载的酒店名称与加盖的发票专用章名称不符，故对该票据的真实性本院不予认定，对原告张爱军据此主张的住宿费，本院不予支持。
（十）鉴定费。原告张爱军因本案鉴定预交鉴定费21000元，且因鉴定支出门诊检查费507.43元，上述费用合计21507.43元，被告齐鲁医院应当按照30%的比例承担赔偿责任，即6452.23元。
（九）精神损害抚慰金。原告张爱军因被告齐鲁医院的部分医疗过错，造成了身体及精神的双重伤害，且导致残疾，本院酌定由被告齐鲁医院赔偿原告张爱军精神损害抚慰金6000元。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第三条、第四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：
一、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张爱军残疾赔偿金16744.8元；
二、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张爱军医疗费8319.2元；
三、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张爱军住院伙食补助费270元；
四、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张爱军误工费2064.4元；
五、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张爱军护理费3105元；
六、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张爱军后续治疗费1401.6元；
七、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张爱军交通费173.58元；
八、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张爱军鉴定费6452.23元；
九、被告山东大学齐鲁医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张爱军精神损害抚慰金6000元；
十、驳回原告张爱军的其他诉讼请求。
如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3360元，由原告张爱军负担2380元，由被告山东大学齐鲁医院负担980元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉费，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 孙晓博
人民陪审员 咸维玲
人民陪审员 梁 颖
二〇一八年一月十五日
书 记 员 庞嫣然