重庆市酉阳土家族苗族自治县人民法院
民 事 判 决 书
(2015)酉法民初字第01302号
原告：冉爱荣，女，1963年5月10日出生，土家族，重庆市酉阳土家族苗族自治县人，住本县。
委托代理人：陆静，男，1964年1月3日出生，汉族，重庆市酉阳土家族苗族自治县人，住本县。
委托代理人：刘刚，重庆渝法律师事务所律师。
被告：酉阳土家族苗族自治县人民医院。住所地：酉阳县桃花源镇桃花源中路。
法定代表人：陈若飞，该院院长。
委托代理人：陈双，重庆汇润律师事务所律师。
委托代理人：莫代余，男，1963年4月27日出生，土家族，重庆市酉阳土家族苗族自治县人，该院职工，住本县。
原告冉爱荣与被告酉阳土家族苗族自治县人民医院（以下简称酉阳县人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，由本院代理审判员冉华担任审判长，与本院人民陪审员姚祥荣、黄朝庆组成合议庭，于2016年7月25日公开开庭进行了审理。原告冉爱荣的委托代理人陆静、刘刚，被告酉阳县人民医院的委托代理人陈双到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：冉爱荣因车祸伤致全身不适1小时，于2013年7月1日进入酉阳县人民医院外三科，后经患方家属陈述病情后转入外二科，诊断为胸部闭合性损伤、腹部闭合性损伤、右尺桡骨骨折、全身多处皮肤挫裂伤，经对症治疗和胸腔闭合式引流好转拔管后转外三科治疗，于2013年7月18日行右尺桡骨骨折切开复位内固定手术，术后于2013年8月9日出院。出院后手术切口出现感染，逐渐形成窦道，冉爱荣应酉阳县人民医院的要求多次进行换药处理，最后一次换药时间是2014年10月14日，一直未愈。2014年10月15日至16日在被告处治疗。2013年8月29日至2013年9月13日，冉爱荣到酉阳县黑水镇医院大泉分院抗感染治疗。2014年2月1日至2014年2月3日，冉爱荣到酉阳县黑水镇医院大泉分院抗感染治疗。2014年10月19日冉爱荣到重庆医科大学附属第二医院骨科住院治疗，入院诊断为：1.右尺桡骨骨折内固定术后伴窦道形成；2.右47肋陈旧性骨折。于2014年11月5日出院。2014年8月19日，冉爱荣与酉阳县人民医院共同委托重庆市医学会司法鉴定所进行医疗过错鉴定，2014年10月26日该所作出渝医会司[2014]医鉴字第72号鉴定意见书，鉴定意见：酉阳县人民医院在患者冉爱荣的诊疗过程中存在过错，其过错是导致患者损害后果的主要原因。综上，特诉至人民法院，请求依法判令：1.被告赔偿原告医疗费39736.07元、交通费21530.5元、住宿费1976元、住院伙食补助费3650元、鉴定费700元、病历资料复印费1071元、误工费170446.6元、护理费130700元、残疾赔偿金217912元、精神抚慰金50000元、被扶养人生活费14477元、定残后护理费365000元、营养费10000元、后续治疗费80000元，共计1107199.17元；2.由被告承担本案诉讼费。
被告酉阳县人民医院辩称：1.该案是因交通事故致人伤害后引起的赔偿案件，原告遗漏必要的当事人即交通事故侵权人和车辆所有人；2.原告主张赔偿的项目过高；3.原告单方作出的伤残鉴定我方于2015年6月29日明确提出异议并申请重新鉴定，但涪陵司法鉴定所未按照我方申请进行鉴定；4.原告住院期间，向我方借支医疗费18000元，同时我院垫支2457.95元，两项共计20457.95元应一并计算，并按过错责任分担；5.由于该案是交通事故致人损害，是多因一果，原告通过交通事故获得的赔偿应剔除；6.涪陵司法鉴定所未对我方的医疗过错行为与冉爱荣的损害后果之间的参与度进行鉴定。综上，请求法院依法判决。
经审理查明：2013年7月1日，冉爱荣因车祸进入酉阳县人民医院住院治疗，治疗39天后于2013年8月9日出院。经该院诊断为：“1.胸部闭合性损伤：双侧多支多处肋骨骨折，双侧胸腔积液，右肺挫伤，纵膈积气；2.腹部闭合性损伤：右肾挫伤；3.右尺桡骨骨折；4.全身多处皮肤挫裂伤，多处软组织伤。”出院医嘱载明：“1.院外加强功能锻炼，加强营养；2.术后1、2、3、6、12月按时复查X片，了解骨折愈合情况；3.术后1年根据骨折愈合情况取出内固定物；4.病情变化及时就诊，专科门诊随访。”出院后，冉爱荣因软组织感染及上呼吸道感染于2013年8月29日至9月13日、2014年2月1日至2014年2月3日在酉阳土家族苗族自治县黑水中心卫生院大泉分院住院治疗。2014年10月19日至2014年11月5日，冉爱荣因“右尺、桡骨骨折内固定术后1年”进入重庆医科大学附属第二医院住院治疗，经该院诊断为：“1.右尺、桡骨骨折内固定术后伴窦道形成；2.右47肋陈旧性骨折；3.骨质疏松（重度）4.左桡骨茎突狭窄性腱鞘炎？”出院医嘱载明：“1.注意休息，加强营养；2.院外继续予以钙尔奇、骨化三醇抗骨质疏松治疗，并多晒太阳，注意患肢功能锻炼；3.术后继续予以抗感染治疗6周；4.术后1月来院复查，骨科门诊随访，如有不适，及时就诊。”该次手术后，冉爱荣因感染、右侧尺桡骨骨折取钢板术后皮疹于2014年11月6日至2014年11月30日在酉阳土家族苗族自治县黑水卫生院大泉分院住院治疗。2014年8月19日，冉爱荣、酉阳县人民医院共同委托重庆市医学会司法鉴定所就医疗过错进行鉴定，该所于2014年10月26日作出渝医会司[2014]医鉴字第72号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“酉阳县人民医院在患者冉爱荣的诊疗过程中存在过错，其过错是导致患者目前损害后果的主要原因，但患者自身因素也存在一定的参与作用，医方应承担主要责任。”2015年3月19日，冉爱荣委托重庆渝法律师事务所向重庆市黔江中心医院申请伤残等级鉴定，该所于2015年4月10日作出黔江中心医院（2015）临鉴字第28号鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人冉爱荣右手功能丧失属Ⅶ（七）级伤残；被鉴定人冉爱荣肋骨骨折属Ⅸ（九）级伤残。”诉讼过程中，酉阳县人民医院对该鉴定有异议，向本院申请重新鉴定，本院委托重庆市涪陵司法鉴定所对冉爱荣的伤残程度、评残后护理依赖程度进行重新鉴定，该所于2015年11月11日作出渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“冉爱荣胸部损伤致8肋以上骨折评定Ⅸ级伤残（玖级）；右侧肘关节、腕关节大部分功能障碍致右上肢丧失功能25%以上评定Ⅸ级伤残（玖级）。本次定残后壹佰捌拾天左右需部分护理依赖。”该鉴定作出后，冉爱荣对该鉴定结论提出书面异议，本院遂将上述异议一并函告涪陵司法鉴定所，该所于2016年4月29日重新作出渝涪司鉴[2016]涪司鉴字第181号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“冉爱荣右上肢损伤评定Ⅶ级伤残；胸部损伤致8肋以上骨折评定Ⅸ级伤残。需部分护理依赖。”审理过程中，酉阳县人民医院认为在伤残等级鉴定中漏列了其已经申请的医疗过错与冉爱荣损害后果之间的关联度鉴定，遂向本院重新提出上述申请。本院根据双方当事人的共同选择，依法委托重庆市医学会司法鉴定所进行上述鉴定，该所于2016年6月15日对该委托予以退回，其退卷函载明：“经审核贵院提供的资料，该医疗损害责任纠纷一案，我所已于2014年10月10日组织了鉴定，并出具了渝医会司[2014]医鉴字第72号司法鉴定意见书。鉴定时体格检查患者冉爱荣的损害后果为：右前臂桡侧切口痕中份见一不规则窦道口，前臂肌肉收缩活动时有白色粘稠浓液流出（即术后感染）、前臂旋后功能受限。鉴定意见中已说明了医方的过错是导致患者鉴定时损害后果（右前臂术后感染、前臂旋后功能受限）的主要原因，医方承担主要责任，即说明了酉阳县人民医院的过错与患者鉴定时的损害后果（右前臂术后感染、前臂旋后功能受限）之间存在因果关系（即存在关联性），参与度为医方承担主要责任。因此，我所不宜再受理该案的司法鉴定，予以退回。”冉爱荣治疗期间向酉阳县人民医院借支18000元。冉爱荣的被扶养人有其母石素仙，共生育六个子女。
认定上述事实，有原、被告当庭陈述，有原告提交的病历、检查治疗记录、情况说明、医疗费收据、交通费发票、住宿费发票、收据、鉴定意见书、营业执照、烟草专卖许可证、视频流通许可证、税务登记证、村委会证明、结婚证复印件、照片，有被告提交的涪陵司法鉴定所519号鉴定意见书等证据在案佐证，经庭审举证质证，事实清楚，足以认定。
本院认为，本案的争议焦点是：一、应否追加交通事故侵权人参加诉讼；二、酉阳县人民医院应当承担责任的范围及比例；三、冉爱荣的损失范围。
关于焦点一。酉阳县人民医院主张本案是多因一果，应当追加本次交通事故的侵权人参加本案诉讼。冉爱荣陈述其已与交通事故侵权人达成赔偿协议，本案仅要求酉阳县人民医院在医疗过错范围内承担责任。本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，酉阳县人民医院承担责任的前提是医疗过错，其承担责任的范围是医疗过错造成的损害，故本案审理的范围是酉阳县人民医院的医疗过错造成冉爱荣的损害后果及其应当承担的责任。本案的审理及裁判并不影响交通事故侵权人的责任承担，故无需追加交通事故侵权人参加诉讼。
关于焦点二。对冉爱荣的伤残等级，前后共有三个伤残等级鉴定结论，即黔江中心医院（2015）临鉴字第28号鉴定意见书、
渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见书、渝涪司鉴[2016]涪司鉴字第181号司法鉴定意见书。对黔江中心医院（2015）临鉴字第28号鉴定意见书因是冉爱荣单方申请鉴定，故对其鉴定结论本院不予采信。本案的难点是对涪陵司法鉴定所的鉴定意见如何采信。针对本案，冉爱荣是因交通事故后进入酉阳县人民医院治疗，酉阳县人民医院在治疗过程中，因为诊疗过错，导致冉爱荣右前臂术后感染、前臂旋后功能受限的损害后果。酉阳县人民医院主张，其诊疗过错仅限于在治疗右前臂损伤的过程之中，其损害后果只是针对右前臂，涪陵司法鉴定所渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见书是对冉爱荣右前臂损害后果的鉴定，而涪陵司法鉴定所渝涪司鉴[2016]涪司鉴字第181号司法鉴定意见书不仅包括右前臂损伤，还包括肩关节活动受限，故应采信涪陵司法鉴定所渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见书的鉴定结论。冉爱荣认为应当以涪陵司法鉴定所渝涪司鉴[2016]涪司鉴字第181号司法鉴定意见书认定其伤残等级。本院认为，行为与结果之间存在因果关系，是承担责任的前提。结合本案，根据重庆市医学会的医疗过错鉴定，酉阳县人民医院的诊疗过错其导致的后果是冉爱荣右前臂术后感染、前臂旋后功能受限，即其医疗过错的范围是导致冉爱荣的右前臂损伤，故酉阳县人民医院应对冉爱荣右前臂损伤的后果承担责任。对冉爱荣肩关节活动受限这一损害后果，其直接原因是因交通事故受伤，与酉阳县人民医院的诊疗过错之间并无因果关系，酉阳县人民医院不应对此损害后果承担责任。对涪陵司法鉴定所作出的两份鉴定意见，渝涪司鉴[2015]涪司鉴字第519号司法鉴定意见书是对冉爱荣右前臂损伤的伤残等级进行的鉴定，应当按照该份鉴定结论认定伤残等级。对酉阳县人民医院应当承担的责任比例，重庆市医学会的鉴定意见明确载明酉阳县人民医院的过错是导致损害后果的主要原因，故应由其承担主要责任，结合其过错承担，本院酌定由酉阳县人民医院承担80%的赔偿责任。
关于焦点三。对冉爱荣请求赔偿的费用，医疗费由冉爱荣另行主张；对其请求的酉阳县人民医院换药的交通费，因对换药的事实医院未予认可，对该笔费用不予支持，对其前往医院检查、鉴定、治疗的交通费本院予以认可，根据其提供的票据及治疗情况，本院认定为4430.5元；对其请求的住宿费，结合住院及检查情况，本院酌情认定为1000元；对其请求的住院伙食补助符合法律规定，本院予以认可；对其请求的黔江中心医院鉴定费，因该鉴定结论被改变，由其自担；对其请求的住院期间护理费，以住院检查天数计算73天，以本地标准计算，对定残后的护理依赖，根据鉴定结论支持180天；对其请求的残疾赔偿金，以鉴定结论按定残之日的上年度城镇居民人均可支配收入计算；对其请求的误工费，因冉爱荣未向本院提交证据证明因医疗过错产生的误工时限，对其请求的误工费本院不予支持，其可另行主张权利；精神抚慰金，结合其伤残等级，本院酌定为6000元；营养费按其住院天数以本地标准计算；病历资料复印费不属赔偿范围，本院不予支持。据此，对冉爱荣的各项损失，计算如下：1.交通费：4430.5元；2.住宿费：1000元；3.住院伙食补助费：50元/天×73天=3650元；4.护理费：100元/天×180天×50%=9000元；5.残疾赔偿金：25216元/年×20年×20%=100864元；6.精神抚慰金：6000元；7.被扶养人生活费：18279元/年×12年×20%÷6=7311.6元；8.营养费：50元/天×73天=3650元；9.医疗费：12000元。上述费用共计147906.1元，由酉阳县人民医院承担80%，即118324.88元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
一、限被告酉阳土家族苗族自治县人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告冉爱荣医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、住宿费、被扶养人生活费、精神抚慰金、交通费、营养费等各项费用共计118324.88元；
二、驳回原告冉爱荣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3688元，由被告酉阳土家族苗族自治县人民医院负担，原告预交案件受理费3688元，退还原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第四中级人民法院。双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 冉 华
人民陪审员 姚祥荣
人民陪审员 黄朝庆
二〇一六年九月一日
书 记 员 冉 淮