重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)渝05民终3272号
上诉人（原审被告）:重庆渝西职工医院，住所地重庆市九龙坡区杨家坪正街43号，组织机构代码08016757-1。
法定代表人：周新建，院长。
委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:陈书清，男，1988年6月2日出生，汉族，住重庆市。
被上诉人（原审原告）：陈潭雨，男，1927年1月6日出生，汉族，住重庆市。
被上诉人（原审原告）：邓萍，女，1964年1月14日出生，汉族，住重庆市。
以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：尹柱刚，重庆智韵律师事务所律师。
以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：左毅，重庆智韵律师事务所律师。
原审被告：重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，统一社会信用代码12500000450405726W。
法定代表人：任国胜，院长。
委托诉讼代理人：汪家兵，男，该医院员工。
原审被告：重庆市九龙坡区人民医院（原重庆市九龙坡区第一人民医院），住所地重庆市九龙坡区杨家坪前进路23号，统一社会信用代码1250010735871100XD。
法定代表人：邓泽虎，院长。
委托诉讼代理人：程昌平，国浩律师（重庆）事务所律师。
委托诉讼代理人：张洪兵，国浩律师（重庆）事务所律师。
上诉人重庆渝西职工医院（以下简称“渝西职工医院”）因与被上诉人陈书清、陈潭雨、邓萍，原审被告重庆医科大学附属第一医院（以下简称“重医附一院”）、重庆市九龙坡区人民医院（原重庆市九龙坡区第一人民医院，以下简称九龙坡人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院(2016)渝0103民初3693号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月31日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人渝西职工医院的委托诉讼代理人陈启明，被上诉人邓萍、陈潭雨及其委托诉讼代理人尹柱刚、左毅（同时系陈书清代理人）以及原审被告重医附一院的委托诉讼代理人汪家兵，原审被告九龙坡人民医院的委托诉讼代理人程昌平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
渝西职工医院上诉请求：撤销一审判决，改判上诉人不承担赔偿责任；一审、二审案件受理费由被上诉人负担。事实和理由：一审判决上诉人承担20%的赔偿责任不当。一审委托了鉴定机构对三家医院的医疗过错和因果关系进行鉴定，该鉴定结论正确。该鉴定结论载明涉案三家医院医疗行为均存在过错，但与患者死亡后果不存在因果关系。一审判决认为“上诉人的诊疗行为与患者陈天祥的死亡有一定的促进作用，确定上诉人承担20%的赔偿责任”无事实依据。涉案三家医院中，上诉人是最基层的医疗机构，检查设备及手段极其缺乏，诊疗水平远不及其他两家医院，且上诉人经济较为困难，一审判决其余两家医院不承担赔偿责任而判决上诉人承担赔偿责任不公平。本案患者就诊时右肾癌已经转移，属于晚期肾癌，死亡系自身疾病的自然结果。上诉人的诊疗行为与患者的死亡结果不存在因果关系，不应当承担任何赔偿责任。
陈书清、陈潭雨、邓萍答辩称，上诉人伪造碎石记录单，应当由上诉人承担全部责任。一审判决上诉人仅承担20%的责任，对上诉人是有利的。上诉人提到其检查设备及手段缺乏，但这不是给患者带来伤害的理由。请求维持一审判决。
重医附一院答辩称，请求维持一审判决。
九龙坡区人民医院答辩称，请求维持一审判决。
陈书清、陈潭雨、邓萍向一审法院请求：判令重庆附一院、渝西职工医院、九龙坡人民医院赔偿陈书清、陈谭雨、邓萍医疗费63208.76元、住院伙食补助费2784元、护理费8700元、死亡补偿金544780元、被扶养人生活费98710元、交通费2000元、误工费14631.23元、精神损害抚慰金30000元、营养费2000元、丧葬费30271.5元、鉴定费7500元，合计807585.49元。
一审法院认定事实：2014年6月18日，陈天祥因“反复腰腹胀痛”到渝西职工医院治疗，门诊B超提示右肾结石，立即到碎石科体外冲击波碎石，并以“右肾结石”收入院，多次行体外冲击波碎石术，2016年6月26日出院，产生医疗费3301.47元，个人自费部分1266.05元。2014年7月18日至2014年8月7日，陈天祥因“腰痛加重伴尿频及肉眼血尿”入九龙坡人民医院住院治疗，诊断肾积水伴输尿管结石，行右侧输尿管镜钬激光碎石取石、双J管置入术，产生医疗费14222.68元，个人自费部分4808.46元。2014年8月18日至2014年8月21日，陈天祥再次入九龙坡人民医院治疗，产生医疗费4236.24元，个人自费部分1495.58元。2014年9月8日至2014年9月29日，陈天祥因“右侧腰部疼痛、肉眼血尿、肾静脉血栓”入重医附一院住院治疗，诊断肾结石碎石术后、肾周感染、下腔静脉及双髂静脉血栓形成，予以抗凝、补液、抗感染等对症治疗，产生医疗费33358.92元，个人自费部分9491.79元。2014年9月29日至2014年10月17日，陈天祥因“右腰部疼痛、肉眼血尿”入第三军医大学大坪医院住院治疗，诊断右肾恶性肿瘤、下腔静脉癌栓形成、肝肺转移瘤、右侧胸腔积液等，给予镇痛、支持等对症治疗，产生医疗费43141.69元，个人自费部分22437.31元。2014年10月18日，陈天祥因“右肾恶性肿瘤晚期伴肝肺转移等”入重庆市第十三人民医院住院治疗，给予对症支持治疗，于2014年11月24日20:20因呼吸循环衰竭死亡。死亡诊断：右侧肾癌伴肝、肺、肋骨、胸壁转移，下腔静脉癌栓形成，右侧肺炎，右侧胸腔积液，低蛋白血症，中度贫血，肝功受损。产生医疗费28627.81元，个人自费部分1477.52元。另，2014年8月25日至2014年9月8日，陈天祥在重庆市第十三人民医院住院治疗，产生医疗费11915.65元，个人自费部分3143.19元。2014年10月19日，陈天祥在重庆市肿瘤医院产生门诊医疗费234.88元。
一审审理中，经陈书清、陈潭雨、邓萍申请，一审法院依法委托重庆市弘正司法鉴定所对渝西职工医院、九龙坡人民医院、重医附一院的诊疗行为是否具有过错，如有过错，与陈天祥死亡后果的因果关系，责任程度进行鉴定。2015年12月28日，重庆市弘正司法鉴定所作出了鉴定，鉴定报告分析说明为：
1、损害结果。2014年11月14日，被鉴定人陈天祥死亡。
2、医疗行为分析。
⑴渝西职工医院在诊治被鉴定人陈天祥过程中的医疗行为分析。
①医方实施体外冲击波碎石术，术前对禁忌症掌握欠妥，存在不足。对肾结石患者实施体外冲击波碎石，需要排除禁忌症，临床上其禁忌症主要有：结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、肾功能不全、严重肾积水、肾脏皮质萎缩、严重心血管疾患、戴有心脏起搏器患者、凝血机制异常、巨大复杂结石等情况。因此，医院在施行体外震波碎石术前，应当给予患者必要的血尿常规、凝血功能、肾功能、心电图等检查，应当进行必要的KUB、B超、IVU检查，必要时需行CT、MRI、放射性核素、逆行或穿刺造影等辅助检查，以判明或排除手术禁忌症。但是，依据委托单位提供病史资料可见，医方经门诊B超检查发现鉴定人陈天祥右肾结石，就立即安排鉴定人陈天祥到碎石外科行体外冲击波碎石，然后才收住入院。所以，医方实施碎石术前未考虑或排除禁忌症，存在不足，客观上也错失了及时了解右肾病变的时机。
②病历书写欠规范，存在不足。根据《病历书写基本规范》的要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；手术记录是手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。但依据委托单位提供病史资料可见，被鉴定人陈天祥的体外震波碎石术记录有两份，一份手书记录、一份打印记录，两份记录内容多处不一致，其记录的客观、真实、准确、及时性不能充分排除合理性怀疑。
⑵九龙坡人民医院在诊治被鉴定人陈天祥过程中的医疗行为分析。
医方在诊疗中发现鉴定人陈天祥右肾组织结构及功能异常，未履行充分的知情告知义务，存在不足。根据委托单位提供病史资料可见，鉴定人陈天祥的碎石术前行静脉肾盂造影提示：右侧肾盂、肾盏显示不清，输尿管内见少量造影剂；左侧肾盂、肾盏、输尿管及膀胱未见异常。碎石术后上腹部CT示：右肾外形肿大，密度减低，其内见片状更低密度影，肾盂、肾盏显示不清，肾周见少许液性渗出，右肾内侧下腔静脉区密度欠均匀；左肾及肾盂、肾盏大小形态未见明显异常。输尿管镜下行双J管拔出术后复查上腹部CT及CT增强扫描示：右肾明显增大，形态不规则，增强扫描后肾脏实质强化程度明显低于左肾实质，其低密度无强化区域，右肾静脉显著增粗，其内见低密度充盈缺损形成；提示：右肾改变，结合病史考虑挫伤，右肾功能低下，右肾静脉充盈差，考虑血栓形成，右肾们腔静脉后方结节状不均匀强化，考虑肿大淋巴结可能。因此，鉴定人陈天祥2次住院诊治期间医方通过影像学检查均发现右肾脏、肾血管结构及功能异常，且伴随有相应临床症状体征，应当如实向鉴定人陈天祥或者其家属介绍病情，但医院在医患沟通记录或手术知情同意书中均未予告知。
⑶重医附一院在诊治被鉴定人陈天祥过程中的医疗行为分析。
医方对患者的鉴别诊断未尽到与其诊疗水平相一致的义务，存在不足。鉴定人陈天祥入院影像检查提示右肾增大、肾实质密度异常、腹膜后淋巴结肿大部分坏死，右肾静脉、下腔静脉肝段以下及左右髂总静脉栓塞，因医方考虑多次体外震波碎石术、输尿管镜下碎石术，入院诊断为右肾静脉、下腔静脉血栓形成、血尿待查，右肾血肿、肾结石术后。入院后医方行血、尿细菌培养（-），抗菌治疗无明显疗效，全身感染症状体征相对较轻，且其经治医师提出肾静脉、腔静脉严重栓塞系单纯血栓形成不能完全解释等，故临床依据不能完全支持肾血肿、脓肿导致静脉血栓形成的诊断。因此，医方理应进行必要的相关检查进一步进行鉴别诊断，排除肾脏肿瘤的可能，如进行血尿、痰液、胸水细菌培养，肿瘤标志物检查，放射性核素、PET-
CT检查、肾“脓肿或血肿”穿刺引流、肾活检等检查、检验。
3、渝西职工医院、九龙坡人民医院、重医附一院的医疗行为与被鉴定人陈天祥死亡后果因果关系分析。
⑴根据委托单位提供病史资料，被鉴定人陈天祥右肾恶性肿瘤、下腔静脉癌栓形成、肝肺转移瘤等的临床诊断明确。因肿瘤晚期伴下腔静脉癌栓形成，且远处多发性转移，无手术指征，行对症、支持等治疗，后期出现恶病质，终因呼吸循环衰竭死亡。据此，可考虑被鉴定人陈天祥的根本死因为右肾恶性肿瘤，直接死因为右肾癌晚期致恶病质、呼吸循环衰竭。
⑵根据委托单位提供病史资料，被鉴定人陈天祥右肾癌伴右肾静脉、下腔静脉肝段以下、髂总静脉癌栓形成，肝肺、肋骨、胸壁转移瘤，临床分期属于晚期肾癌，无手术指征，临床治疗预后差，生存期短、生存率低。复阅上述医院病历及相关辅助检查资料，发现被鉴定人陈天祥的右肾癌变不易被早期诊断。因此，被鉴定人陈天祥死亡系自身疾病所致，属自身疾病的自然转归，与渝西职工医院、九龙坡人民医院、重医附一院的医疗过错行为无因果关系。
鉴定意见为：渝西职工医院、九龙坡人民医院、重医附一院在诊治被鉴定人陈天祥过程中均存在医疗行为过错，但医疗过错行为与被鉴定人陈天祥的死亡后果无因果关系。陈书清、陈潭雨、邓萍支付鉴定费7500元。
邓萍与陈天祥系夫妻关系，生育一子陈书清。陈潭雨系陈天祥之父，1927年1月6日出生，系退休工人。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因果关系系医疗损害责任构成的要件，如果诊疗行为与患者的损害后果之间无因果关系，则医疗机构就不承担侵权赔偿责任。本案中，根据鉴定意见，陈天祥右肾癌伴右肾静脉、下腔静脉肝段以下、髂总静脉癌栓形成，肝肺、肋骨、胸壁转移瘤，临床分期属于晚期肾癌，无手术指征，临床治疗预后差，生存期短、生存率低，且右肾癌变不易被早期诊断。九龙坡人民医院、重医附一院在对陈天祥实施的医疗行为过程中亦存在过错，但其医疗过错行为属漏诊的范畴，并无主动加重陈天祥的肾病情况，与陈天祥的死亡后果无因果关系。因此，九龙坡人民医院、重医附一院对患者陈天祥死亡的损害后果不承担赔偿责任。
渝西职工医院在实施对陈天祥的诊疗行为过程中，未排除手术禁忌症而直接对陈天祥实施体外冲击波碎石术，该医疗行为明显不妥，该过错不仅仅是鉴定意见认为的“错失及时了解右肾病变的时机”，还不能排除该医疗行为加重陈天祥的肾损伤，对陈天祥的死亡有一定的促进作用。因此，渝西职工医院应对陈天祥死亡的损害后果承担部分赔偿责任。同时陈天祥右肾癌伴右肾静脉、下腔静脉肝段以下、髂总静脉癌栓形成，肝肺、肋骨、胸壁转移瘤，临床分期属于晚期肾癌，无手术指征，临床治疗预后差，生存期短、生存率低。对于各自的责任比例，根据医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小，一审法院依法确定渝西职工医院承担20%的责任，陈书清、陈谭雨、邓萍自行承担80%的责任。
至于陈书清、陈谭雨、邓萍请求赔偿的各项费用，应依法予以计算：
1、医疗费，根据票据显示，陈天祥生前共产生的自费部分费用为44344.78元；
2、住院伙食补助费2784元、护理费8700元、死亡赔偿金544780元、丧葬费30271.5元的计算不违反法律规定，一审法院予以支持；
3、陈潭雨系退休工人，陈书清、陈谭雨、邓萍未举示其无生活来源的相关证据，一审法院对其的被扶养人生活费不予支持；
4、陈天祥生前住院期间的交通费，陈书清、陈谭雨、邓萍请求过高，一审法院酌情主张800元；
5、误工费，陈书清、陈谭雨、邓萍未举证证明陈天祥生前有固定收入来源，亦不能证明其所从事的行业的，误工费按照80元/天的标准计算，陈书清、陈谭雨、邓萍请求按87天计算，一审法院予以照准，计算为6960元；
6、营养费，无相关证据，一审法院不予支持；
7、办理丧葬事宜的误工、交通、住宿费，陈书清、陈谭雨、邓萍请求过高，一审法院酌情主张2000元。
以上各项合计为640640.28元，由渝西职工医院承担20%的赔偿责任，即128128.06元。至于精神损害抚慰金，鉴于三家医院的医疗行为均存在过错，给陈书清、陈谭雨、邓萍造成极大痛苦，对其请求精神损害赔偿，一审法院予以支持，根据三家医院的过错程度，一审法院确定由渝西职工医院负担20000元，由重医附一院负担5000元，由九龙坡人民医院负担5000元。鉴定费7500元，根据三家医院的过错程度，一审法院确定由渝西职工医院负担4500元，由重医附一院负担1500元，由九龙坡人民医院负担1500元。综上，扣除渝西职工医院借支的12500元，渝西职工医院还应赔偿140128.06元，九龙坡人民医院应赔偿6500元，重医附一院应赔偿6500元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至二十五条、第三十三条之规定，判决：“一、被告重庆渝西职工医院在本判决生效之日起十日内原告赔偿陈书清、陈潭雨、邓萍140128.06元；二、被告重庆医科大学附属第一医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告陈书清、陈潭雨、邓萍6500元；三、被告重庆市九龙坡区第一人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告陈书清、陈潭雨、邓萍6500元；四、驳回原告陈书清、陈潭雨、邓萍的其他诉讼请求。”如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取5913元，由陈书清、陈潭雨、邓萍负担4232元，由渝西职工医院负担1681元。（陈书清、陈谭雨、邓萍仅预交受理费2957元，陈书清、陈谭雨、邓萍应在判决生效之日起10日内向一审法院补交1275元，被告渝西职工医院应在判决生效之日起10日内向一审法院缴纳1681元。）
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审判决认定的事实予以确认。另查明，原“重庆市九龙坡区第一人民医院”在本案诉讼过程中，名称变更为“重庆市九龙坡区人民医院”。
本院认为,对肾结石患者实施体外冲击波碎石，需要排除禁忌症。而渝西职工医院在未考虑或排除手术禁忌症的情况下，对患者陈天祥在短时间内多次实施体外冲击波碎石术，一审判决据此认定上诉人的该医疗行为可能加重陈天祥的肾损伤，从而对陈天祥的死亡有一定的促进作用正确，本院对此予以确认。对于责任比例，一审依据医疗机构的过错程度以及医疗行为在损害后果发生中的原因力大小，酌情认定渝西职工医院承担20%的责任较为合理。综上，上诉人的上诉理由均不能成立，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3362元，由上诉人重庆渝西职工医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 樊 群
审 判 员 倪洪杰
代理审判员 陈 莹
二〇一七年五月二十四日
书 记 员 李 艺