贵州省贵阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)黔01民终1470号
上诉人（原审被告）：贵州医科大学附属医院（原贵阳医学院附属医院），住所地贵州省贵阳市云岩区贵医街**号。
法定代表人：刘健，该院院长。
委托诉讼代理人：杜汉杰，贵州黔坤律师事务所律师。
委托诉讼代理人：安天志（该医院医生），男，1982年3月27日出生，汉族，住贵州省贵阳市南明区。
被上诉人（原审原告）：周家碧，女，1949年9月16日出生，汉族，住贵州省贵阳市乌当区。
被上诉人（原审原告）：陈晓华，女，1969年6月12日出生，汉族，住贵州省贵阳市云岩区。
被上诉人（原审原告）：陈玉蓉，女，1973年8月25日出生，汉族，住广东省深圳市福田区。
上诉人贵州医科大学附属医院（以下简称“贵医附院”）因与被上诉人周家碧、陈晓华、陈玉蓉医疗损害责任纠纷一案，不服贵州省贵阳市云岩区人民法院（2014）云民一初字第1123号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
贵医附院上诉请求：1、依法撤销一审判决，并发回重审或依法改判；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、在因果关系及过错参与度均不明确的情况下直接判决上诉人向被上诉人承担全部赔偿责任缺乏法律和事实依据。本案因被上诉人不同意尸检导致医疗过错鉴定进行不了，但上诉人还申请了医疗事故鉴定，一审法院未采纳该鉴定申请，径行判决上诉人承担全部责任无法律和事实依据。2、按照侵权责任法的规定，即使推定上诉人存在医疗过错也不能当然推定患者的死亡与上诉人的医疗行为存在因果关系，一审法院曲解法律导致上诉人承担了不应该承担的责任。
周家碧、陈晓华、陈玉蓉辩称，1、被上诉人对贵医附院出具的死亡医学证明书上所填写致死原因无争议，死因很明确，且不符合病理尸检条件，当时在场的贵医附院医生均未提出尸检事宜。2、宋杰是陈明月主治医师，其在2014年8月12日至8月16日期间休假，而病历中却记载其在休假期间查房、开医嘱，贵医附院伪造病历资料的事实足以认定。3、根据侵权责任法相关规定，推定贵医附院有过错，应当承担侵权赔偿责任，除非其能证明自己没有过错。综上，在对陈明月的诊疗过程中，病历资料未真实记录诊疗过程，伪造病历，依法推定为贵医附院有过错，其不能证明没有过错，依法应当承担赔偿责任。
周家碧、陈晓华、陈玉蓉向一审法院起诉请求：一、贵医附院赔偿周家碧、陈晓华、陈玉蓉医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金共计276185.22元；二、贵医附院赔偿周家碧、陈晓华、陈玉蓉精神损害抚慰金60000元；三、贵医附院赔偿周家碧、陈晓华、陈玉蓉其他损失46183.66元；四、诉讼费由贵医附院承担。
一审法院认定事实：死者陈明月，出生于1943年4月21日，父母已过世，妻子周佳碧，大女儿陈晓华、小女儿陈玉蓉。陈明月于2014年7月25日至贵医附院内分泌科住院部治疗过程中，因“双下肢乏力8+月，胀痛1月”于2014年8月7日入住贵医附院介入科，入院诊断：1、双下肢动脉硬化性闭塞症；2、糖尿病；3、原发性高血压3级极高危组；4、糖尿病性肾病；5、糖尿病性视网膜病变；6、腔隙性脑梗塞。2014年8月12日进行双下肢动脉造影+球囊扩张血管成形术，16日患者病情恶化，当日出现急性肾衰、急性左心衰临床表现，经多科会诊后于17日转入内科ICU继续治疗，18日5:20患者突然出现心跳停止、氧饱和度急剧下降，经抢救无效于5:53分死亡。陈明月死亡后未进行尸体法医病理学检验。陈明月在贵医附院就医共计11天，花费14889.96元。
审理中，贵医附院提出申请，要求对其诊疗行为进行医疗过错鉴定和医疗事故鉴定，经一审法院释明，最终采取对贵医附院的诊疗行为进行过错鉴定，以及因果关系、过错参与度的鉴定。一审法院首先委托中山大学法医鉴定中心对贵医附院诊疗过程中是否存在医疗过错及医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系、过错参与度进行医疗过错鉴定。2015年8月10日，中山大学法医鉴定中心向一审法院答复，函件内容如下：被鉴定人陈明月目前后果的形成涉及多因素，多原因，受限于目前资料、鉴定技术和本中心水平，无法得出明确鉴定意见，含糊的鉴定意见对法医、患方、医方均无意义，决定不予受理。此后，一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对贵医附院诊疗过程中是否存在医疗过错及医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系、过错参与度进行医疗过错鉴定。2015年11月27日，该中心向一审法院答复，函件内容如下：贵单位委托本中心对“原告周佳碧等诉贵阳医学院附属医院（患者陈明月死亡）”进行司法鉴定一案，送鉴材料已阅。由于本中心未在送检材料中发现尸体解剖报告且根据现有送检材料难以明确患者的死亡原因。因此，经本中心相关专业鉴定人研究，认为根据《司法鉴定程序通则》第十六条第二款之规定，决定不予受理。另查明，在陈明月病历中，病程记录第9页载明“2014-8-1309:13今日随同宋杰副主任医师查看病人后分析并指示”等内容。贵州省卫生厅卫生监督局《关于贵医附院部分医疗环节违规一事的回复》载明“经核实，宋杰2014年8月12日至8月16日在休假。”“医嘱是熊伟医师使用宋杰的电子工号开具的。”对以上事实，一审法院予以确认。
对于有争议的事实：患者的病历是否有伪造的情况：周家碧、陈晓华、陈玉蓉认为2014年8月12日至8月16日期间，宋杰正在休假，而患者陈明月的病历中，2014年8月13日的病程记录宋杰医师在查房，8月12日至8月16日宋杰医师还开出了长期医嘱及临时医嘱。而经过调查，病程记录上宋杰的签名是事后补签的，医嘱是熊伟医师使用宋杰的工号开具的。贵医附院称熊伟也有医师资格，但熊伟只是管床医生，并非患者陈明月的主治医生，熊伟要使用宋杰的工号开具医嘱说明熊伟没有具备作为患者陈明月主治医生的能力和资格。患者的病历中有不实的情况出现，说明患者的病历存在伪造的情形。贵医附院认为患者的病历仅仅是存在瑕疵，不能认定为伪造，宋杰医生在事后对医嘱单签字确认。病历是对患者的诊疗过程真实记录的依据，宋杰事后对医嘱单的签名确认并不能改变“病历未真实记录诊疗过程”的事实，贵医附院医生的行为已经构成伪造病历的情形。
一审法院认为，公民享有生命健康权。医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理相关规定，有过错、过失，造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。本案中，贵医附院的工作人员有伪造病历资料的情形，按照《中华人民共和国侵权责任法》第58条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）、伪造、篡改或者销毁病历资料。”之规定，应当由贵医附院举证证明其诊疗行为没有过错。经过一审法院委托鉴定机构鉴定，均不能得出贵医附院诊疗行为没有过错的结论，故一审法院推定贵医附院的诊疗行为具有过错。
对于赔偿权利人，陈明月父、母亲已过世，赔偿权利人为陈明月的妻子周家碧，女儿陈晓华、陈玉蓉。对于赔偿数额，一审法院逐条认定如下：1、死亡赔偿金，按照2015年贵州省城镇居民人均可支配收入24579.64元/年×9年=221216.76元；2、丧葬费按照2015年贵州省城镇非私营单位在岗职工平均工资计算62591元/年÷2=31295.5元；3、医疗费用14889.96元；4、护理费，对于住院的11天，由陈玉蓉陪护，陈玉蓉日收入为333元/天，护理费为333元/天×11天=3663元；5、交通费，系实际产生的费用，周家碧、陈晓华、陈玉蓉未提供票据，酌情支持2000元；6、住院伙食补助费，为100元/天×11天=1100元；7、精神损害抚慰金，一审法院酌情支持30000元。综上，贵医附院应当赔偿周家碧、陈晓华、陈玉蓉共计304165.22元。据此，依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条“公民享有生命健康权。”第一百一十九条“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”《中华人民共和国侵权责任法》第58条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）、伪造、篡改或者销毁病历资料。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十一条、第三十四条、第三十五条之规定，判决：一、贵州医科大学附属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿周家碧、陈晓华、陈玉蓉死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、鉴定费共计304165.22元；二、驳回周家碧、陈晓华、陈玉蓉的其余诉讼请求。案件受理费6343元，由周家碧、陈晓华、陈玉蓉承担604元，贵州医科大学附属医院承担5739元（此款周家碧、陈晓华、陈玉蓉已预交，贵州医科大学附属医院在本判决生效时将其承担部分一并给付周家碧）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，当事人未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，综合贵医附院的上诉请求与理由，本案的主要争议焦点在于：1、贵医附院在陈明月的诊疗过程中是否存在过错；2、贵医附院是否应当承担本案赔偿责任。
关于争议焦点一。病历反映了患者的整个治疗过程，必须进行真实记录。综合在案证据得知，贵医附院宋杰医师在2014年8月12日至8月16日期间休假，而陈明月的病程记录中却记载该医师在8月13日进行查房并指示相关治疗措施。其行为已经违反了《中华人民共和国执业医师法》第二十三条第一款：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”之规定，本院确认贵医附院存在伪造病历的情形。故一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，推定贵医附院在陈明月的诊疗过程中具有过错正确，本院予以维持。对于贵医附院提出的病历仅存在瑕疵，不能视为伪造的辩解意见，本院不予采纳。
关于争议焦点二。在依法推定贵医附院有过错的情况下，贵医附院应当对其主张医疗行为与损害后果之间不存在因果关系提供相应证据加以证明。虽然贵医附院在一审审理过程中提出了因果关系的鉴定申请，但是涉案的两家鉴定机构均不能作出鉴定结论，主要原因一是送检资料不全，二是未对死者陈明月进行尸检。贵医附院作为填写及保管病历资料的医疗机构，负有保证病历资料完整性的责任，且亦未提供证据证明其履行了尸检的告知义务。故贵医附院应当承担举证不能的不利后果，并承担本案的赔偿责任。
综上所述，贵医附院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6943元，由贵州医科大学附属医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 龚国智
审判员 黄智静
审判员 符黎音
二〇一七年五月八日
书记员 宋 翼