昆明市中级人民法院
民 事 裁 定 书
（2017）云01民终2124号
上诉人（原审原告）：李艳红，女，1985年11月8日出生，彝族，住石林县。
上诉人（原审原告）：李家鸿，男，1982年8月11日出生，彝族，住住石林县。
二上诉人共同委托诉讼代理人：陈韦伶，云南星昊律师事务所律师。
二上诉人共同委托诉讼代理人：董楠，云南星昊律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：云南省第一人民医院，住所地昆明市金碧路***号。
法定代表人：蒋立虹，职务：院长。
委托诉讼代理人：方芳、郑晓琴，云南瑞阳律师事务所律师。
上诉人李艳红、李家鸿因与被上诉人云南省第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市西山区人民法院（2016）云0112民初3782号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月5日受理此案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人李艳红、李家鸿上诉请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的全部诉讼请求。事实和理由：李艳红之女出生后经抢救无效死亡，符合《民法通则》关于自然人民事权利能力的规定，为独立的民事主体，上诉人所主张的死亡赔偿金具有事实和法律依据。被上诉人存在伪造病历的情况，应当直接适用侵权责任法第58条之规定，承担本案的全部责任。
被上诉人云南省第一人民医院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉没有依据，请求维持原判，驳回上诉。
李艳红、李家鸿向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告死亡赔偿金527460元、丧葬费32231.5元、亲属处理丧葬事宜的交通费和误工费3000元、医疗费7625.74元、精神抚慰金30000元、鉴定费10000元、误工费31552.86元、住院伙食补助4000元、护理费4000元、营养费2000元，合计651870.1元；2.判令本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告增加鉴定费10300元。
一审法院认定事实：2015年3月27日3时47分，原告李艳红因停经8个月、阴道流血入住被告云南省第一人民医院就诊。经查看原告李艳红，被告方初步诊断为：1.G3P0孕34+2周头位，先兆早产；2.阴道流血原因待查；3.妊娠期高血压；4.瘢痕子宫，并对原告李艳红进行了风险告知及征求家属意见，原告方表示愿意承担相关风险，要求保胎。2015年3月27日5时5分，原告李艳红入院后胎心监护正常，胎心监护记录可以见不规律宫缩，宫缩间隙期子宫放松。被告根据胎监及当前情况考虑先兆早产，向原告及家属告知病情后，原告方要求保胎治疗，继续给予安宝治疗，调整安宝滴数。2015年3月27日7时55分，原告李艳红胎心减速，被告立即查看，并给予吸氧，调整体位，并向家属交代：“现存在胎儿宫内窘迫，胎盘早剥不能排除，产妇从未在我院产检，胎儿情况不明。早产儿出生后并发症多，死亡率高，若继续观察，则极有可能出现胎窘加重，甚至胎死宫内，若存在胎盘早剥则可能危及母胎生命安全。原告方表示待复查B超后决定，严观病情变化，持续胎心监护。2015年3月27日，8时24分，原告李艳红阴道流血增加，胎心下降至70-80bpm，被告建议原告立即剖宫产终止妊娠，联系手术室，完善术前准备。后原告李艳红产出一死婴，经被告方实施抢救措施，仍无果。原告李艳红的分娩记录为：“……新生儿：女性，体重1950克，身长46公分，死产，苍白，哭声无……手术名称、指征、经过：G3P0孕34+2W胎盘早剥，子宫卒中，子宫下段剖宫产术。”2015年5月4日，原告自行离院，共住院治疗38天。2016年6月14日，原告李艳红、李家鸿以被告存在过错构成侵权为由诉至本院主张被告赔偿损失。经原告申请，本院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心针对被告云南省第一人民医院对原告李艳红实施的诊疗行为是否存有过错及过错与婴儿的死亡是否存有因果关系及因果关系大小进行司法鉴定。经鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心认为：1.分析原告李艳红入院后胎监记录，原告李艳红入院时有阴道流血，既往病史不清，早期胎监数据及相关检查均未达到紧急终止妊娠标准，且原告李艳红有多次妊娠史，为瘢痕子宫，胎儿属珍贵儿，在征求家属意见后采取暂时保胎，等待完善相关检查结果及持续观察病情发展的治疗方案未违反产科学诊疗规范。但至2015年3月27日06:20分后胎监持续异常，特别是07:30分后胎监出现明显改变时，被告在病程记录中并未进行及时关注及分析异常原因，存在对产前检测可疑情况关注分析不到位的过错。2.从整个病程看，产妇病程中至2015年3月27日07:35分已有终止妊娠绝对指征，虽被告在07:55记录中显示告知了一定的医疗风险，但既未提供合理的代替方案，患方也未对当时“不进行及时手术”的选择进行签字确认，被告作为专业人员过度征询患方非专业意见，最终手术时机延误致被鉴定人病情不可逆，胎儿宫内窘迫情况进行性加重致死亡。因此，被告存在医患沟通不到位及手术时机延误的过错。3.被告在病例中多次出现病例修改痕迹，但并未标注修改时间及修改人姓名，存在病案书写不规范的过错。最终，昆明医科大学司法鉴定中心认定被告对原告李艳红诊疗过程中存在“产程中对病情关注分析不到位、医患沟通不到位、手术时机延误及病案书写不规范的过错”，过错与原告李艳红之女死亡的后果存在部分因果关系，参与度建议为20%-40%。另查明，原告李艳红与原告李家鸿系夫妻，原告李艳红从事导游工作，至损害发生时，原告已在昆明工作生活满一年。两原告就原告李艳红的生产及本案诉讼，自行支付了医疗费7625.74元、鉴定费10300元、鉴定人员出庭费用800元。
一审法院认为，本案中，昆明医科大学司法鉴定中心对于被告过错及与原告所受损害之间因果关系的鉴定，程序合法，依据充分，且鉴定人员亦到庭接受双方当事人及本庭的质询，故本院依法予以采信。综合被告在对原告进行诊疗过程中存有的过错及原告自身之前两次妊娠史、死产病史及存有疤痕子宫等病史，参考鉴定意见，本院认定就原告本次遭受的医疗损害，原告李艳红承担主要责任，被告承担次要责任，被告应当赔偿原告的部分损失。两原告的损失为：1.丧葬费32231.5元；2.医疗费7735.08元；3.交通费800元；4.鉴定费10300元；5.住院伙食补助费1900元；6.鉴定人员出庭费用800元；7.精神损害抚慰金10000元，由被告单独支付。综上，原告所受损失共计53766.58元，综合被告承担的侵权责任及与原告遭受损害的因果关系参与程度，一审法院判定被告承担原告损失的40%，计21507元（53766.58元×40%），并向原告支付精神损害抚慰金10000元，两项合计31507元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九条、《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、《中华人民共和国民事诉讼》第六十四条第一款规定，判决：一、被告云南省第一人民医院于本判决生效之日起十五日内向原告李艳红、原告李家鸿赔偿丧葬费、医疗费、交通费、鉴定费、住院伙食补助费共计21507元；二、被告云南省第一人民医院于本判决生效之日起十五日内向原告李艳红、原告李家鸿支付精神损害抚慰金10000元；三、驳回原告李艳红、原告李家鸿的其他诉讼请求。案件受理费10219元（原告已预交），由原告李艳红、原告李家鸿负担5109.5元，由被告云南省第一人民医院负担5109.5元（于本判决生效之日起十五日内支付给原告原告李艳红、原告李家鸿）。
二审中，双方当事人均未提交新证据。经二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本案的争议焦点是：医院在本案中承担的责任和赔偿范围如何认定？
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”可见，医院承担责任的前提是：1、医疗机构及其医务人员有过错的；2、该过错行为与上诉人的损害后果之间存在因果关系。上诉人主张被上诉人的过错在于：1、在诊疗过程中，未对病情给予足够关注，也未对产妇出现的异常情况进行必要的检查和诊断；2、在入院后，对胎儿出现多次胎心异常波动也未给予足够关注；3、被上诉人存在明显的延误治疗过错；4、被上诉人在病历中多次修改病历，既未标注修改时间也未标注修改人姓名，存在病案书写不规范的过错；5、被上诉人存在伪造病历的情况。对此，昆明医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书载明：被上诉人对上诉人李艳红诊疗过程中存在“产程中对病情关注分析不到位、医患沟通不到位、手术时机延误及病案书写不规范的过错”，其中“产程中对病情关注分析不到位、手术时机延误”过错与上诉人李艳红之子死亡的后果存在部分因果关系，参与度建议为20%-40%。昆明医科大学司法鉴定中心及鉴定人员具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，一审法院依据该鉴定结论认定被上诉人对本案的损害后果承担40%符合法律规定，本院予以维持。上诉人主张被上诉人存在伪造病历的情况主要依据3月27日03：47到20：00的两份护理记录单上护士一栏出现不同的签字，该该两份护理记录单作为双方封存的病历，已纳入司法鉴定作为检材，鉴定机关也未就此得出被上诉人存在伪造病历的情形。而根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”即便被上诉人存在伪造病历的情况，也只是推定被上诉人存在过错，而非直接认定被上诉人承担全部责任。昆明医科大学司法鉴定中心在将两份护理记录单作为检材样本的情况下，得出的结论仍然是产程中对病情关注分析不到位、手术时机延误”过错与上诉人李艳红之子死亡的后果存在部分因果关系。可见，上诉人以被上诉人伪造病历为由要求被上诉人承担全部责任的上诉请求不能成立看，本院依法予以驳回。
至于上诉人提出异议的损失，本院评判如下：1、死亡赔偿金。标志生命活动存在的生命体征主要有心率、呼吸、体温、脉搏、血压、瞳孔和意识等，根据全球广泛使用的apgar评分，评价新生儿的指标分为肤色、脉搏、反射、肌张力和呼吸五项，从《云南省第一人民医院新生儿出生记录》来看，上诉人李艳红所产胎儿在出生后一分钟内心跳数为“无”、呼吸情况为“无”、肌肉张力为“松弛”、导管插管反应或弹足底吸情粘液后为“无”、皮肤颜色为“青紫苍白”，综合评分为“0”。结合鉴定人员在一审时的陈述“从生命体征看出生时就是死亡的”，故一审法院认定上诉人李艳红所产胎儿在分娩过程中死亡，在完全分娩结束后已没有生命，由此认定上诉人李艳红所产胎儿不具备民事主体资格符合法律规定，二上诉人主张李艳红所产胎儿的死亡赔偿金于法无据，本院不予支持。2、误工费，因上诉人未提交证据证实其休产假导致其收入减少的证据，故本院不予支持。3、营养费、护理费，上诉人李艳红因分娩住院，产出死胎后共计住院38天，客观上需补充营养和人员护理，其在起诉时主张的护理费4000元、营养费2000元属合理范围，本院予以支持。因双方当事人对一审法院认定的其余费用均无异议，本院予以确认。故上诉人在本案产生的损失为：1.丧葬费32231.5元；2.医疗费7735.08元；3.交通费800元；4.鉴定费10300元；5.住院伙食补助费1900元；6.鉴定人员出庭费用800元；7.营养费2000元；8.护理费4000元；9.精神损害抚慰金10000元，由被上诉人单独支付。综上，上诉人所受损失共计53766.58元，由被上诉人承担40%，计23907元，并向上诉人支付精神损害抚慰金10000元，两项合计33907元。
综上所述，一审法院认定事实清楚，判决本案责任承担适用法律正确，但认定损失部分有误，本院依法对此予以纠正。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：
一、维持昆明市西山区人民法院（2016）云0112民初3782号民事判决第二、三项，即：“二、被告云南省第一人民医院于本判决生效之日起十五日内向原告李艳红、原告李家鸿支付精神损害抚慰金10000元；三、驳回原告李艳红、原告李家鸿的其他诉讼请求。”。
二、撤销昆明市西山区人民法院（2016）云0112民初3782号民事判决第一项，即：“被告云南省第一人民医院于本判决生效之日起十五日内向原告李艳红、原告李家鸿赔偿丧葬费、医疗费、交通费、鉴定费、住院伙食补助费共计21507元；”。
三、由被上诉人云南省第一人民医院于本判决生效之日起十五日内向上诉人李艳红、李家鸿赔偿丧葬费、医疗费、交通费、鉴定费、住院伙食补助费共计23907元。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费10219元，由上诉人李艳红、李家鸿负担5109.5元，由被上诉人云南省第一人民医院负担5109.5元。二审案件受理费，由上诉人李艳红、李家鸿负担9000元，由被上诉人云南省第一人民医院负担1219元。
本判决为终审判决。
本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。
审判长 姚 丹
审判员 冯 辉
审判员 徐 斌
二〇一七年六月二十六日
书记员 黄秋茼