上海市黄浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）黄浦民一(民)初字第4562号
原告：高宝林，女，1950年4月30日出生，汉族，住上海市浦东新区。
原告：邵玲，女，1981年1月3日出生，汉族，住上海市浦东新区。
原告：周菊凤，女，1932年10月15日出生，汉族，住上海市浦东新区。
上述三原告委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
上述三原告委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
被告：上海交通大学医学院附属瑞金医院。
住所地：上海市瑞金二路***号。
法定代表人：瞿介明，该医院院长。
委托诉讼代理人：董希会，该医院职工。
委托诉讼代理人：倪钧，该医院职工。
原告高宝林、邵玲、周菊凤与被告上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月26日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。三原告的委托诉讼代理人栾晓丽，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院委托诉讼代理人董希会、倪钧到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
高宝林、邵玲、周菊凤向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿三原告医疗费人民币6,088.74元(以下币种同人民币)、营养费280元、护理费420元、交通费1,000元、丧葬费35,634元、死亡赔偿金900,354元，以上项目按80％责任主张为755,021.39元；2、判令被告赔偿三原告精神损害抚慰金50,000元、律师费20,000元；3、判令被告承担鉴定费7,000元及诉讼费用。事实和理由：原告高宝林是患者邵玄卿妻子，原告邵玲是患者女儿，原告周菊凤是患者母亲。患者父亲已经过世，患者无其他子女。2015年1月6日患者因右侧肢体无力10%2B小时至瑞金医院神经内科急诊，诊断“脑梗塞，肾功能衰竭，血透”，给予塞捷康、泮托拉唑等治疗。1月8日起发热，患者一直在急诊室留观。1月11日晨起患者血压、心率下降，给予多巴胺、异丙肾上腺素治疗，下午患者仍然左胸不适，患者家属提示医院做心电图检查，检查误诊为II度I型房室传导阻滞，实际应为III度房室传导阻滞。当日18：30心内科会诊，建议安装心脏起搏器，患方同意安装永久起搏器。之后心内科再次会诊要求即刻安装临时起搏器，但一直未安装临时起搏器。1月12日白天患者家属要求医生就诊，但是被告医生耽误就诊。1月12日17时患者突发呼吸心率停止，经抢救无效当日死亡。死亡诊断：III度房室传导阻滞；脑梗死；肾功能衰竭。被告对患者死亡显有过错，三原告故诉讼来院要求赔偿。
上海交通大学医学院附属瑞金医院辩称：患方家属在治疗过程中明确表示暂不行临时起搏治疗，且为患者安装起搏治疗必须要无菌环境，被告方当时因无空余手术室可操作手术，故一时无法手术，患者的死亡非被告过错所造成，故对原告诉请不予同意。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，对双方当事人没有争议的事实，本院予以确认。
本院经审理认定事实如下：原告高宝林是患者邵玄卿(男，1952年9月6日出生，汉族，住上海市浦东新区福山路XXX弄XXX号XXX室)妻子，原告邵玲是患者邵玄卿女儿，原告周菊凤是患者邵玄卿母亲。患者邵玄卿父亲已经过世，患者邵玄卿无其他子女。2015年1月6日患者邵玄卿因右侧肢体无力10%2B小时至瑞金医院神经内科急诊。患者邵玄卿8：00突发右侧肢体无力，讲话吐词略欠清。有肾衰史，血透中，有高血压病史。查体：神清，吐词欠流利，伸舌居中，鼻唇沟对称，右侧肢体肌力4级，血压110/70mmHg。行头颅CT、血常规、肾功能、电解质及心电图等检查。头颅CT平扫示：左额叶后部白质可疑小片稍低密度影；脑萎缩。血糖11.62mmol/L(参考值3.90一6.10mmol/L)，肌酐816umol/L(参考值62一115umo1/L)，血钾3.97mmol/L(参考值3.50一5.10mmo1/L)。血常规：白细胞8.55×109/L(参考值3.97一9.15×109/L)，中性粒细胞70.4%(参考值50％-70％),血红蛋白79g/L(131一172g/L)。心电图示窦性心动过速，心率103次／分。给予留观、泰嘉、消栓通络胶囊口服；丹参静脉滴注。1月7日神经内科查体：神清，伸舌偏右，右上肢肌力0一Io，右下肢IIIo，血压114/50mmHg，心率94次／分。诊断：脑梗死，肾功能衰竭，血透。给予参麦静脉滴注。甘油果糖250ml静脉滴注，速尿20mg静脉用药每12小时1次，交替应用。给予赛捷康静脉滴注；生理盐水IO0ml%2B潘立苏(泮托拉唑)1支静脉滴注。请肾脏内科会诊，嘱记24小时出入量，患者尿量少，控制补液量；继续维持性血透；对症支持治疗等。15：57补液上肢有水肿，停参麦及甘油果糖。(患者)失眠，给予阿普唑仑每晚口服一次，每次1片。1月8日7：50查体：血压142/72mmHg，心率95次／分，神清，伸舌偏右，右上肢近端0o，远端IIIo，右下肢IIIo。予以甘油果糖、速尿、参麦、赛捷康、潘立苏等静脉用药治疗。下午患者体温39.0℃，予以一般物理降温，患者家属自备新广片，故拒绝使用吲哚美辛肛栓。1月9日8：00查体：血压131/67mmHg，心率90次／分，体温36.8℃，神清，对答可，右上肢IIo，右下肢IIIo。诊断：肾衰血透；发热待查。予以参麦、赛捷康、奥克等静脉用药治疗，消栓通络胶囊口服。13：14患者体温38.7℃，予物理降温。1月10日8：00查体：体温37.7oC，血压114/49mmHg，心率98次／分，神清，一般可，右上肢IIo，右下肢IIIo。治疗同前；今晚血透；查粪便找霉菌；拟行头颅MRI检查。1月11日7：40。患者血压107／43mmHg,心率49次／分，心音低钝，律齐。8：00患者体温38.6℃，有呕吐，予以潘立苏80mg静脉滴注。9：20。患者出汗多，诉头晕，恶心感，测血压93/43mmHg，自服管通片。查体：神萎，面色白，简单对答，四肢有自发动作。给予生理盐水250ml＋参附6支静脉滴注；奥克40mg静泳推注；生理盐水250ml＋赛捷康5支静脉滴注；生理盐水50ml%2B多巴按100mg静脉泵注入，每小时4毫升。13：30血压105/51mmHg，患者诉左胸不适，无疼痛。查心电图：II度I型房室传导阻滞，心率39次／分。给予吸氧；查肌红蛋白、电解质、肾功能；请内科会诊。15：15血压107/52mmHg，心率50次／分，继观。16：00心电监护,心率56次／分，氧饱和度100％,呼吸24次/分,血压161/56mmHg。精神差，烦躁不安，简单对答，四肢有活动，肌力检查不配合，肢端湿冷。16：45患者病情有变化，心率最低30次／分，病人烦躁不安。心率37次／分，氧饱和度95%，血压105/43mmHg，呼吸35次／分。查体：神萎，检查不配合，四肢有少量活动，心电图示III度房室传导阻滞，告病重。16：50化验报告血钾5.15mmol／L。谷草转氨酶169IU/L(参考值8-40IU/L)，乳酸脱氢酶903IU/L(参考值98-192IU/L)，肌酸激酶18IU/L(参考值22-269IU/L),CK-
MB质量2.3ng/ml(参考值0.3-4.0ng/ml)。肌红蛋白136.5ng/ml(参考值＜70ng/ml)，肌钙蛋白I0.34ng/ml(参考值＜0.04ng/ml)。内科急会诊，患者双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率39次／分，心律欠齐，血压106/60mmHg。诊断：III度房室传导阻滞；糖尿病；尿毒症；脑梗死；电解质紊乱；肝功能受损。嘱加强抗感染；降钾治疗；监测血常规、肝肾功能、电解质等；异丙肾静脉泵入(生理盐水50ml＋异丙肾0.5mg,4ml／小时)。18：00患者心电监护提示心率60-72次／分，血压112/60mmHg，调整多巴胺至3ml/h(3ml／小时)，继观。18：10降钾树脂、胰岛素降血钾治疗。查血常规、血气分析、DIC及胸部CT。生理盐水20ml%2B泰能0.5静脉推注。18：30心内科会诊，患者神尚清，心率45次／分，律齐，血压101/40mmHg。目前异丙肾应用中，心率45-50次／分，建议安装永久起搏治疗，必要时临时起搏治疗。家属知情，要求直接永久起搏器植入，暂不行临时起搏治疗，家属签字为证，告病重。胸部CT示：慢支，双肺炎性病变(右肺为甚)，双肺内及胸膜下多发结节影，双侧胸膜肥厚；主动脉、冠脉及分支钙化；纵隔及双腋下淋巴结增大。呼吸科会诊拟诊肺炎，建议抗感染治疗后复查胸部CT等。调整泵异丙肾6ml/h，多巴胺5ml/h，患者心率46次／分，氧饱和度100%，血压92/42mmHg。患者神尚清，精神差，四肢有活动。23：50患者再次胸闷不适，心电监护示心率波动于43次／分左右，血压115/4lmmHg，氧饱和度100％。调异丙肾泵至8ml/h。1月12日0：01心电图示III度房室传导阻滞，室内传导阻滞，室性逸博。血常规：白细胞19.96×109/L，中性粒细胞82.8%，血红蛋白70g/L。血气分析：PH7.21(参考值7.35-7.45)，氧分压19.77kpa(参考值10.67-13.33kpa),二氧化碳分压2.78kpa(参考值4.67-6.00kpa)，标准碳酸氢根10.4mmo1/L(参考值22-27mmol/L)。谷草转氨酶30IIU/L，乳酸脱氢酶775IU/L，肌酸激酶19IU/L,CK-
MB质量4.2ng/m1。肌红蛋白187.6ng/m1，肌钙蛋白I0.30ng/ml。血钾5.17mmol/L。予降钾树脂1袋口服，碳酸氢钠125ml静脉滴注。5：00患者再次胸闷不适，心率波动于42次／分，调异丙肾为10ml/h，心率上升至46次／分，仍有胸闷。7：30神经内科查位：患者神清，体温36℃，血压109/35mmHg，氧饱和度100％。诊断：脑梗死；肾衰；窦缓，III度房室传导阻滞；高钾。予复查电解质，参附、赛捷康、泰能静滴，降钾树脂口服等治疗。心脏科会诊，拟即刻行临时起搏器安装术。8：12已与安装起搏器医师联系，手术室有空即安装临时起搏器。9：00患者出现双眼凝视，口吐白沫。予以生理盐2ml%2B鲁米那0.1肌肉注射。13：34患者血钾5.5mo1/L。内科会诊：嘱降钾树脂1支口服；碳酸氢钠125ml静滴，监测血钾。17：00患者突发呼吸心率停止。查体：双瞳孔直径0.45cm，对光(-)，呼吸心率停止．血压测不出。即予心二联、呼二联静脉推注，胸外心脏按压等抢救至17：23，患者仍无自主呼吸、心率，心电图示一直线，宣告临床死亡。死亡诊断：III度房室传导阻滞；脑梗死；肾功能衰竭。现三原告以被告在诊治过程中存在过错为由诉讼来院。
又查明上海市静安区医学会接受本院委托，于2016年6月8日出具沪静医损鉴[2016]018号医疗损害鉴定意见书，该鉴定意见书鉴定意见：本例不属于对患者邵玄卿人身的医疗损害。三原告对此不服，请求再次复鉴，认为：1、医方明知患者为肾功能衰竭、脑梗死病人，病情较严重、复杂，在患方多次要求住院的情况下，留观超过3天，未收住院，也未将患者收入急诊科病房或急诊ICU，违反《医疗工作制度》的相关规定，患者未得到密切观察和护理，得不到有效治疗。2、医方违反药物使用说明书的规定，不恰当地使用多种药物如泮托拉唑、阿普唑仑，导致患者III度房室传导阻滞，至少不能排除药物因素。医方没有考虑III度房室传导阻滞的病因，更无有效的治疗。3、医方1月11日第一次心电图将患者的III度房室传导阻滞误诊为II度I型房室传导阻滞，延误了及时正确的治疗，在药物治疗效果不明显，患者已经发生阿斯综合征后仍未为患者安装起搏器的理由不成立；即便导管室不空，医方没有为患者及时联系转院到有条件紧急安装起搏器的医院，存在严重过错。这是导致患者阿斯综合征后8小时心跳停止的原因。4、患者出现发热时，医方未及时考虑感染问题，未及时抗感染，导致患者病情加重，进一步加重肾功能衰竭。5、医方未密切监测，在发现患者呼吸心跳骤停，未给予气管插管机械通气，在抢救不到30分钟就宣告患者死亡。医方的诊疗过错构成医疗损害。被告医方认为：1、患者本次发生急性脑梗死，神经内科在第一时间给予急诊留观，并予以积极治疗脑梗死及相关疾病，治疗过程符合诊疗常规。2、患者脑梗死进展明显，且病程中患者多次出现恶心呕吐症状，医方先后给予奥美拉唑、泮托拉唑保护胃粘膜治疗，防治应激性溃疡，符合诊疗规范，不存在大剂量使用，不可能导致患者房室传导阻滞发生。患者急诊留观期间失眠，给予阿普唑仑对症治疗，且患者进行血透治疗，不可能导致药物蓄积。故房室传导阻滞与使用药物无关。3、患者1月11日出现房室传导阻滞后，积极联系内科及心内科并根据会诊意见予以治疗及观察，转至急诊抢救室。患方在是否安装临时起搏器问题上犹豫不决，丧失治疗最佳时机。4、患者到院3天后出现发热，患方提出患者经查发热并反复应用抗生素无效，患者除发热外无咳嗽咳痰症状，为排除长期抗生素治疗导致的霉菌感染，给予病原学检查。1月11日考虑继发细菌感染加用泰能。5、1月12日17时患者突发心跳呼吸停止，给予积极抢救后呼吸心跳未恢复，心电图一直线，宣告死亡。医方医疗过程不存在医疗损害。上海市医学会接受本院委托，于2016年10月31日出具沪医损鉴[2016]201号医疗损害鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明意见：2015年1月6日患者因右侧肢体无力10%2B小时至瑞金医院神经内科急诊，诊断“脑梗死，肾功能衰竭，血透”，给予塞捷康、泮托拉唑等治疗。1月8日起发热，1月11日晨起血压、心率下降，给予多巴胺、异丙肾上腺素治疗，18：30心内科会诊，建议安装心脏起搏器，患方同意安装永久起搏器。1月12日17时患者突发呼吸心率停止，经抢救无效当日死亡。死亡诊断：III度房室传导阻滞；脑梗死；肾功能衰竭。根据送鉴资料，专家组分析认为：1、诊断：根据患者就诊时症状(右侧肢体无力10%2B小时)、体征(吐词欠琉璃，伸舌居中，鼻唇沟对称，右侧肢体肌力4级，血压110/70mmHg)及辅助检查(头颅CT平扫示：左额叶后部白质可疑小片稍低密度影；脑萎缩)，医方初步诊断“脑梗死，肾功能衰竭，血透”正确，给予留观、赛捷康、泮托拉唑处理，符合医疗规范。2、用药：患者急性脑梗死伴失眠，医方给予泮托拉唑防治应激性溃疡，阿普唑仑改善睡眠，用法用量符合医疗规范。3、感染：患者1月8日起发热，最高39℃，医方未及时复查血常规以明确是否存在感染并给予抗感染治疗。4、心率失常：患者1月11日出现血压、心率减慢，医方给予多巴胺、异丙肾上腺素治疗并入抢救室处置正确。1月11日18：30医方心内科会诊，建议安装永久起搏治疗，必要时临时起搏治疗，家属签字要求直接永久起搏器植入，暂不行临时起搏治疗。1月12日7：30心脏科会诊，拟即刻行临时起搏器安装术，家属表示理解；8：12已与安装起搏器医师联系。9：00患者出现双眼凝视，口吐白沫。1月11日心电图确认为III度房室传导阻滞，异丙肾上腺素治疗中心率45-50次/分，应安装永久性或临时起搏器治疗，但医方未及时安装心脏起搏器，延误心率失常治疗，与患者1月12日17：00呼吸心跳骤停存在一定的因果关系。5、死亡原因：患者基本疾病多，本次存在急性脑梗死、慢性肾功能不全、高钾血症，合并心肌损伤、心率失常，病情复杂，变化快，此为导致患者死亡的主要原因。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金医院在医疗活动中存在延误心率失常治疗的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。
再查明患者邵玄卿为诊治共花费医药费1,365.84元，外配药5,460元,为诉讼花费律师费20,000元，两次鉴定费7,000元。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。被告作为专业的医疗机构，在为原告采取医疗过程中应当采取有效防范措施，避免治疗不当而产生损害后果，然在本案中，患者邵玄卿2015年1月8日起发热，最高39℃，医方未及时复查血常规以明确是否存在感染并给予抗感染治疗；1月12日7：30医方心脏科会诊，拟即刻行临时起搏器安装术，家属表示理解；8：12医方已与安装起搏器医师联系。9：00患者出现双眼凝视，口吐白沫。1月11日心电图确认为III度房室传导阻滞，异丙肾上腺素治疗中心率45-50次/分，应安装永久性或临时起搏器治疗，但医方未及时安装心脏起搏器，延误心率失常治疗，与患者1月12日17：00呼吸心跳骤停存在一定的因果关系，故被告方在诊治过程中确有过错，根据鉴定书鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金医院在医疗活动中存在延误心率失常治疗的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。故本院据此认定被告对原告的损害后果负有赔偿责任，至于具体赔偿数额则根据上述医疗事故技术鉴定书确定的事故等级、责任程度及医疗事故处理条例的有关规定合法、合理予以确定。
原告主张的赔偿项目：1、关于医疗费1,365.84元，外配药5,460元,系原告方实际支出的治疗费用，本院予以认可；2、营养费280元本院可予认可；3、护理费可按每天40元标准计算7天应为280元；4、交通费本院酌情定为500元；5、丧葬费35,634元原告计算正确，本院予以认可；6、死亡赔偿金900,354元原告计算正确，本院予以认可；7、精神损害抚慰金考虑到原告死亡，应为50,000元、8、律师费20,000元及9、鉴定费7,000元系原告为诉讼实际支出，本院予以认可，以上总计1,020,873.84元，考虑到被告次要责任，故被告应赔偿金额为408,349.54元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条之规定，判决如下：
被告上海交通大学医学院附属瑞金医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告高宝林、邵玲、周菊凤医疗费、营养费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、律师费、鉴定费共计人民币408,349.54元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币7,425元，由被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 李红云
代理审判员 张 煜
人民陪审员 冯美福
二〇一六年十一月三十日
书 记 员 李璐皓
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。