江苏省高级人民法院
民 事 裁 定 书
(2016)苏民申3137号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：何养然，男，1928年5月6日出生，汉族，住江苏省南京市鼓楼区。
委托诉讼代理人：何景辉，男，1958年4月1日出生，汉族，住江苏省南京市鼓楼区。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：何桂芝，女，1963年4月23日出生，汉族，住江苏省常州市钟楼区。
委托诉讼代理人：何景辉，男，1958年4月1日出生，汉族，住江苏省南京市鼓楼区。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：何珍芝，女，1961年1月8日出生，汉族，住江苏省南京市鼓楼区。
委托诉讼代理人：何景辉，男，1958年4月1日出生，汉族，住江苏省南京市鼓楼区。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：何景辉，男，1958年4月1日出生，汉族，住江苏省南京市鼓楼区。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：东南大学附属中大医院，住所地江苏省南京市湖南路丁家桥**号。
法定代表人：滕皋军，该院院长。
委托诉讼代理人：朱奕昕，该院医生。
委托诉讼代理人：龚大春，江苏金禾律师事务所律师。
再审申请人何养然、何珍芝、何景辉、何桂芝（以下简称何养然等）因与被申请人东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服江苏省南京市中级人民法院(2015)宁民终字第7236号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。
何养然等申请再审称，中大医院在治疗患者何竹兰过程中存在诸多过错，一、二审判决认定事实不清，适用法律错误。（一）江苏省医学会无视《医疗事故处理条例》和《临床诊疗指南》，枉法鉴定，故其鉴定意见不能作为本案的定案依据。1.脑渗血和脑溢血统称为脑出血，故江苏省医学会鉴定书分析说明中所称影像学改变无明确颅内出血与梗死灶内存在少量渗血明显存在矛盾。2.江苏省医学会既然认为患者死亡未经尸解，确切死因不明，也认为医方对病情的预后严重性认识不充分，使用抗血小板聚集药物治疗不合理，不严谨，出入量计算不准确等方面存在过错，但却得出这些过错与患者最终死亡无因果关系的结论，明显缺乏依据。3.医方在何竹兰有出血（尿血、便血、颅内出血）的情况下，没有停用抗血小板聚集剂等，××人有出血倾向时属禁用药，从而导致患者死亡。且医方在没有明确诊断的情况下使用肝素和奥扎格雷这二种配伍禁忌药，明显错误，但江苏省医学会对此未予认可。（二）医方弄虚作假伪造病历，编造患者死因。（1）2014年5月16日，医方伪造患方拒绝复查CT的医患沟通记录，并谎称呼吸机不便搬动，误导家属拒绝CT检查。（2）医方编造患者死于肺部感染，掩盖死亡真实原因，患者死于肺部感染没有依据。2014年5月22日护理记录中“呕吐胃内容物”，但患者深昏迷，不会有呕吐反射，分明是肠内营养液溢出。2014年5月22日乳白色脓痰进行痰培养结果正常，该痰的颜色与肠内营养乳剂颜色吻合，××”。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条的规定，请求提起再审。
中大医院提交意见称，本案经过两次医疗损害鉴定，均认定医方的医疗行为与何竹兰的死亡没有因果关系，一、二审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回何养然等的再审申请。
本院经审查认为，（一）关于江苏省医学会的医疗损害鉴定意见应否采信的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案一审中，何养然等认为中大医院违反医疗常规和规范，滥用鼻饲插管喂养、滥用禁忌药，过度治疗导致何竹兰脑梗塞的病情恶化致死。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对中大医院的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案一审中，一审法院依法委托南京医学会和江苏省医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见均认为中大医院在诊疗过程中虽有不足之处或存在过错，但与患者何竹兰死亡结果无因果关系。何养然等认为脑渗血和脑溢血统称为脑出血，故江苏省医学会鉴定书分析说明中所称影像学改变无明确颅内出血与梗死灶内存在少量渗血明显存在矛盾。但江苏省医学会专家鉴定组经现场阅片，根据2014年5月13日、5月14日、5月17日头颅CT片示，患者病情符合脑梗死进展的影像学改变，无明确颅内出血的依据，梗死灶内存在少量渗血，系大面积脑梗塞的临床表现，与抗凝、抗血小板聚集等治疗无相关性。何养然等将梗死灶内渗血与脑出血相混淆，并不能否定何竹兰脑梗塞的诊断，也无客观依据证明何竹兰脑出血的诊断成立。何养然等虽认为中大医院使用配伍禁忌药肝素、奥扎格雷，导致何竹兰脑梗塞的病情加重而亡，但江苏省医学会鉴定认为患者为急性脑梗死，累及脑干，××急，病情重，死亡率高，患者于发病后8小时入院，××灶，此时已不宜采取溶栓治疗，只能采取抗凝治疗。抗凝治疗适应症为：（1)心源性卒中；(2)进展性卒中；(3）反复其他治疗无效的TIA（短暂性脑缺血发作)。医方给予低分子肝素抗凝、奥扎格雷抗血小板聚集等治疗符合医疗原则。××患者出现明显血尿，于入院次日停用低分子肝素，但仍继续使用奥扎格雷，且单次剂量偏大（奥扎格雷240mg，一般使用剂量为80-160mg），且应用奥扎格雷后，应根据病情调整其他抗血小板药物的剂量，医方在抗血小板药物治疗上存在过错。患者死亡未经尸解，确切死因不明，根据现有病历资料，专家鉴定组考虑患者的死亡原因为肺部感染、脑疝的可能性为大。××人，既往××，脑梗死面积较大，病情发展较快，××发展的自然转归，纵观医方在对患者的诊治过程中，对病情的预后严重性认识不充分，抗血小板聚集药物治疗不合理，不严谨，出入量计算不准确等方面存在过错，但这些过错与患者最终死亡无因果关系。何养然等虽对江苏省医学会的医疗损害鉴定意见有异议，但其并无证据证明该鉴定存在程序违法，也未能提交足以反驳该鉴定意见的相反证据，故一、二审法院对江苏省医学会的医疗损害鉴定意见予以采信，并无不当。
（二）关于中大医院是否存在弄虚作假伪造病历，编造患者死因的问题。一审法院在2014年7月29日的庭审笔录中明确记载中大医院向法庭提交何竹兰的二本病案资料原件作为鉴定材料进行质证，患方当时并无异议，庭审笔录有患方签字确认。2014年5月16日医患沟通记录上，医方向患方作出说明，患者病情危重、行外出检查CT存在较高风险，系医方向患方履行风险告知义务，患方对何竹兰是否需要做CT检查、胸外心脏按压等救治措施有选择的权利，患者何竹兰之子何景辉在该记录上签名确认，现何养然等认为医方弄虚作假，伪造病历，但未提供证据予以证明，故二审法院对其该主张未予采信，并无不当。何养然等认为中大医院编造死因，患者死于肺部感染没有依据，但江苏省医学会鉴定认为，患者入院后病情进行性加重，意识障碍程度加深、高热、两肺散在痰鸣音。血白细胞计数增加，影像学检查提示肺部感染，痰培养曾有一次阳性，肺部感染诊断明确。据此，患者肺部感染的诊断依据充分，江苏省医学会专家鉴定组考虑肺部感染系患者的死因之一，有客观依据。何养然等以患者2014年5月22日脓痰颜色与肠内营养乳剂颜色吻合，××”，但仅凭颜色相近或相同，无法证明该脓痰即是肠内营养液，××的主张缺乏事实依据。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：
驳回何养然、何珍芝、何景辉、何桂芝的再审申请。
审判长 杭 涛
审判员 陈良俊
审判员 张丽华
二〇一七年一月十八日
书记员 孟 真