江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏01民终5616号
上诉人（原审原告）：蔡小娥，女，1983年2月12日生，汉族。
委托诉讼代理人：蔡光锐（系蔡小娥父亲），住湖北省嘉鱼县官桥镇米埠村*组*号。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第八一医院，住所地江苏省南京市秦淮区杨公井34标**号。
法定代表人：秦峰，该医院院长。
委托诉讼代理人：杜庆安，该医院烧伤整形科副主任。
委托诉讼代理人：严春，国浩律师（南京）事务所律师。
上诉人蔡小娥因与被上诉人中国人民解放军第八一医院（以下简称八一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院(2015)秦民初字第5476号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月22日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人蔡小娥的委托诉讼代理人蔡光锐，被上诉人八一医院的委托诉讼代理人杜庆安、严春到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
蔡小娥上诉请求：准许上诉人至江苏省医学会就医疗损害重新鉴定的申请；准许上诉人对其病理切片进行DNA鉴定的申请；准许对上诉人对其病历资料进行笔迹鉴定的申请；对南京医学会的损害鉴定费2200元重新认定；支持上诉人诉讼请求；本案的鉴定费以及案件受理费均由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人八一医院在为上诉人蔡小娥进行治疗期间为骗取上诉人的医疗费，将上诉人粘液囊肿的病情错误的诊断为粘液癌，给上诉人带来了巨大的精神压力，最终导致上诉人患有精神分裂症。八一医院在为上诉人治疗期间，还存在对上诉人DNA病理切片弄虚作假、篡改上诉人病历资料、伪造上诉人“患者知情同意权的说明”、“急危重症病人终止、出院、转院志愿书”及住院病历评估表上签名等行为。南京医学会无视八一医院上述行为，且鉴定程序不合法，违反了《医疗事故处理条例》第二十五条规定，参与鉴定的五位鉴定专家中涉及专业精神学科专家仅为一名，少于鉴定组成员的二分之一，鉴定报告结尾没有专家签名，存在两个版本的鉴定报告。一审法院错误的采纳了该鉴定报告，且错误的认定鉴定费2200元由上诉人承担。故上诉人请求二审法院判如所请。
八一医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
蔡小娥向一审法院起诉请求：1.赔偿其未来用于治疗精神病的医疗费500000元；2.赔偿其第一次住院的医疗费11636.6元、伙食费60元，第二次住院的医疗费1200.9元，2013年5月7日南京军区南京总医院（以下简称军区总院）检查费160元、化验费1500元，误工费1000元，交通费500元；3.赔偿其切除左乳囊肿物的医疗费12000元；4.赔偿其精神损害抚慰金30000元；5.赔偿其未来发生的营养费10000元及交通费2000元；6.赔偿其未来收入的损失1367253元，蔡小娥目前33岁，距60岁退休还有27年，计算方法：江苏城镇居民就业人员年人均收入工资标准50639元×27年=1367253元；7.赔偿其残疾赔偿金564759元，计算方法：江苏省城镇居民年人均消费支出标准18825.3元×30年=564759元；8.赔偿其护理费880000元，蔡小娥目前33岁，按我国人均寿命77周岁，需计算44年，20000元/年×44年=880000元；9.赔偿被扶养人（即蔡小娥的父母）生活费用282379.5元，计算方法：江苏省城镇居民年人均生活消费支出的标准18825.30元×15年=282379.5元；10.赔偿蔡小娥父母的精神损害抚慰金50000元；第6-10项追加到本案的伤残赔偿金内一次性支付，以上合计3714449元。另要求被上诉人承担一审案件受理费及鉴定费。
一审法院认定事实：2013年4月20日，蔡小娥因“左侧乳房包块”至八一医院处门诊就医。当日彩超检查印象：左侧乳腺低回声团。此次门诊治疗，蔡小娥使用的是姓名为“王小莉”的医保卡，费别为：职工医保。同年4月22日，蔡小娥再以“王小莉”的名义入住八一医院三十病区烧伤整形科，并继续使用“王小莉”医保卡，费别为：职工医保。入院查体：双侧乳房均可触及结节状增厚腺体，左侧乳房3点可触及一大小约2cm×1cm包块，质韧，界清，活动度好；左侧乳房9点可触及一大小约1cm×1cm包块，包块表面皮肤色青紫，触诊包块柔软，界清，活动度好；右侧乳房未触及明确包块，双侧腋下未触及肿大淋巴结；初步诊断：左侧乳房包块性质待查。4月23日超声检查示：双侧乳腺低回声包块、左侧乳腺导管局限性扩张，双侧腋下可见淋巴结。4月24日行“左侧乳房包块切除、活检术+双侧乳房包块经麦默通切除术”，术中共切除6枚包块（左5右1），其中左乳12点包块呈粘液鱼冻状，快速病理示：囊性乳腺增生病。术后予抗感染、止血、胸带加压包扎等对症治疗，蔡小娥恢复顺利，于4月26日出院。
4月28日术后常规病理检查报告：“左乳多点”标本示：乳腺增生病伴多发性纤维腺瘤，局部导管上皮增生；“左乳12点”标本示：粘液湖中见少量轻-
中度异型的上皮细胞，考虑为粘液癌，建议做免疫组化进一步证实；“左乳9点”标本示：乳腺增生病；“左乳包块”示：乳腺增生病伴腺病瘤形成。
后八一医院通知蔡小娥以“左乳粘液癌”于5月2日收住入院，拟行手术治疗。后因蔡小娥对“粘液癌”的诊断有疑问，未行手术治疗，于5月6日出院。期间，八一医院发现患者并非医保卡所有人“王小莉”，故要求蔡小娥使用真实身份，5月6日，蔡小娥父亲蔡光锐为其办理了患者更改姓名信息申请手续，并以蔡小娥自费方式结算了医疗费。
另查明，371005病案中（第一次入院，住院时间2013年4月22日-2013年4月26日），蔡小娥在“解放军第81医院麻醉知情同意书”、“中国人民解放军第八一医院手术知情同意书”、“患方行使知情同意权的说明”、“术中快速切片病理检查知情同意书”、“中国人民解放军第八一医院医患沟通记录（2013-4-23）”、中国人民解放军第八一医院医患沟通记录（2013-4-26）”、“第八一医院护理措施实施风险告知书”、“住院须知”文件上患者签名处以“王小莉”名义签名；蔡小娥在“第八一医院护理措施实施风险告知书”、“住院须知”文件上家属签名处以“蔡光锐”名义签名。蔡小娥委托诉讼代理人蔡光锐在“中国人民解放军第八一医院手术知情同意书”、“患方行使知情同意权的说明”、“术中快速切片病理检查知情同意书”文件中近亲属或法定代理人签名处以“王光锐”名义签名；蔡光锐在“中国人民解放军第八一医院患者更改姓名信息申请表”患者本人签名处以“蔡小娥”名义签名。
371005病案中（第二次入院，住院时间2013年5月2日-2013年5月6日），蔡小娥在“住院须知”文件上患者签名处以“王小莉”名义签名，蔡小娥委托诉讼代理人蔡光锐在“住院须知”、“第八一医院护理措施实施风险告知书”文件上家属签名处以“周伏英”名义签名。一审庭审中，蔡小娥委托诉讼代理人蔡光锐陈述，王小莉是其儿媳，周伏英是其妻子。
出院后，蔡光锐将蔡小娥的病理切片（八一医院1303282，共计7张）先后送至南京市鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）、江苏省人民医院、军区总院复检。2013年5月8日，鼓楼医院病理报告显示：（左乳）：乳腺腺病伴纤维瘤形成，其中“12点”多量粘液湖中见轻-
中度异型的上皮细胞，倾向为粘液癌。（右乳）：乳腺腺病伴纤维腺瘤形成。2013年5月8日，江苏省人民医院病理报告显示：双乳：乳腺腺病，其中左乳12点处考虑为高分化粘液癌。穿刺组织较少，建议术中快速进一步明确。2013年5月17日，军区总院病理报告显示：“左乳腺”示乳腺腺病伴导管上皮增生，“12点”处小片粘液内见少量轻度异型的上皮细胞，结合免疫组化标记考虑粘液性肿瘤，倾向为粘液囊肿；免疫组化：ER(-)，PR(-)，CerbB-2(-)，E-cad(++)，CK5/6(-)，P63(-)，CK7(+)，GCDFP-15(+)。
2015年5月26日，法院受理了蔡小娥诉八一医院医疗损害责任纠纷一案（案号：（2015）秦民初字第2841号）。同年6月25日，合议庭在开庭审理之前对起诉状尾页“蔡小娥”三字的签名进行初步审查，发现该三字与“蔡光锐”即委托诉讼代理人的笔迹较为接近，笔锋类似，故询问蔡小娥委托诉讼代理人蔡光锐，起诉状中“蔡小娥”三字签名是否为蔡小娥本人书写。蔡光锐陈述，起诉状中的“蔡小娥”系蔡光锐所写，所按的手印系蔡小娥所按。蔡小娥平时的生活无法和家人沟通。一直由家人照顾，吃饭不规律，没有什么交流，一说话就骂人，打官司也不懂。其父蔡光锐和她说来南京打官司，她说“打么官司”。法院当庭释明，在蔡小娥本人不具备完全民事行为能力，对起诉的意思不能理解的情况下，由代理人代为书写的起诉状并不能完全反映蔡小娥的真实意思，在法律上本次诉讼并不能完全排除虚假诉讼的情形。后蔡光锐表示明白，认为此次诉讼已无必要，故当庭撤回起诉。
2015年10月16日，法院再次受理了蔡小娥诉八一医院医疗损害责任纠纷一案。此次，蔡光锐陈述其系蔡小娥委托诉讼代理人，并陈述起诉状与授权委托书上均为蔡小娥本人签名，并经蔡小娥本人按手印。
2016年2月22日，蔡小娥至南京脑科医院就诊，该院出具诊断证明书，诊断为精神分裂症。
一审庭审中，蔡小娥的委托诉讼代理人蔡光锐提交2016年5月30日14时许其在军区总院与病理科吴波主任对话的录音，陈述吴波认为八一医院做的病理切片存在失误，该病理切片被污染了，癌细胞是被八一医院加入切片的。2016年8月17日，法院至军区总院病理科跟吴波医生核实录音真实性，吴波认可上述录音的真实性，陈述蔡光锐系南京江宁应天医院李院长介绍来的，其带着蔡小娥的蜡块到军区总院，后该院进行了切片诊断、免疫组化等检查，综合八一医院的七张病理切片作出病理报告，其当时跟蔡光锐说要排除病理切片被污染的可能性，并没有说八一医院的病理切片是污染的或者是假的，癌细胞也不可能人为加入，它是与组织连在一起的。之所以军区总院与八一医院、鼓楼医院、江苏省人民医院的病理报告结论不同，这是认识上的不同，即使诊断为癌，也要在事后的诊断方案等情况下做准备方案，而且确实存在良性、恶性甚至于灰色地带（即可变为良性或恶性），不必然产生切除的后果，如果患者对医方的诊疗行为有异议，可启动医疗损害鉴定程序。
蔡小娥主张，八一医院诊断错误，夸大病情，与患者目前损害后果之间存在因果关系。为此，蔡小娥申请对八一医院的医疗行为是否有过错；如有过错，过错行为与蔡小娥的损害后果是否存在因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定。
经法院委托，南京医学会于2017年1月16日作出医损鉴【2016】135号医疗损害鉴定书，该鉴定书的分析说明认为：患者因“发现左侧乳房包块半年”于2013年4月22日入院，专科检查“双侧乳房均可触及结节状增厚腺体，左侧乳房3点可触及一大小约2cm×1cm包块，左侧乳房9点可触及一大小约1cm×1cm包块”，超声检查提示：“双侧乳腺低回声包块、左侧乳腺导管局限性扩张”；根据病史及相关检查，医方初步诊断“左侧乳房包块性质待定”，行“左侧乳房包块切除、活检术+双侧乳房包块经麦默通切除术”有手术指征，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处；通过以上手术，可对乳房包块进行治疗，并根据手术病理检查进一步明确诊断。医方于4月28日出具术后常规病理检查报告，病理诊断“‘左乳12点’标本示：粘液湖中见少量轻-
中度异型的上皮细胞，考虑为粘液癌，建议做免疫组化进一步证实。”2013年5月17日南京军区南京总医院对本例出具病理会诊报告，会诊意见“‘12点’处小片粘液内见少量轻度异型的上皮细胞，结合免疫组化标记考虑粘液性肿瘤，倾向为粘液囊肿”。阅读常规病理切片（病理号201303282），其中7-4（12点）提示小片粘液内见少量轻度异型的上皮细胞，粘液癌或粘液囊肿均有可能，应考虑进一步行免疫组化以鉴别诊断。因病变组织小，经免疫组化反复制片后部分切片见肿瘤细胞、部分切片未见肿瘤细胞，现有免疫组化结果仍难以明确诊断，临床仍需注意随访观察。患者于2013年5月2日再次入院，医方在常规病理检查“考虑粘液癌”并建议做免疫组化的情况下，临床明确诊断“左侧乳腺粘液癌”并拟行手术治疗的依据不充分；但实际未实施手术，未由此导致患者人身损害后果。医方在患者第二次入院后存在一定过错，可能引起患者一定程度的心理压力，但不足以导致“精神分裂症”。鉴定意见为：医方存在一定过错，但未造成患者人身损害后果，与患者诊断“精神分裂症”无因果关系。蔡小娥为此支付鉴定费2200元。
后蔡小娥不认可上述鉴定意见，认为：1.要求明确哪些病理切片有肿瘤细胞，哪些没有；2.鉴定意见认为诊疗行为与精神分裂症没有因果关系，要求提供科学的诊断依据；3.鉴定报告没有专家的签名；4.分析说明部分“医方在患者第二次入院时有过错”，请医学会明确是什么过错？5.分析说明部分“应考虑进一步行免疫组化以鉴别诊断”，要求明确是谁来考虑？
法院向蔡小娥委托诉讼代理人蔡光锐出示了医疗损害鉴定书中的专家签名部分，其在2017年3月3日的谈话笔录中表示知晓。当日，法院向南京医学会发函，要求医学会对以下问题予以答复：1.鉴定书中“部分切片见肿瘤细胞、部分切片未见肿瘤细胞”，请专家组明确具体的切片编号；2.鉴定书中“医方存在一定过错，但未造成患者人身损害后果，与患者诊断‘精神分裂症’无因果关系”，请提供科学的诊断依据；3.鉴定书中“医方在患者第二次入院后存在一定过错”，请明确是什么过错；4.鉴定书中“应考虑进一步行免疫组化以鉴别诊断”，请明确是谁来考虑；5.八一医院病理报告中“建议做免疫组化进一步证实”是否符合诊疗规范？如果患方继续治疗，医方是不是会做免疫组化？该病理报告是不是粘液癌的确诊报告？如果没有确诊，其表达方式有无问题？
后南京医学会向法院回函，请专家鉴定组有关专家讨论，就上述问题答复如下：
1.经阅读军区总院病理切片（病理号：1313493），其中见肿瘤细胞的病理切片为：9-1、9-3、9-5、9-6；未见肿瘤细胞的病理切片为：9-2、9-4、9-7、9-8、9-9。
2.根据人民卫生出版社《精神病学》（第7版）第七章第一节“精神分裂症”的“病因与发病机制”，包括“遗传”、“神经发育”、“神经生化”及“心理社会因素”。“遗传”、“神经发育”、“神经生化”均为自身生物性因素；关于“心理社会因素”，“尽管不少研究表明精神分裂症的发生与心理社会因素有关，但至今为止，尚未发现任何能决定是否发生精神分裂症的心理社会因素”，“某些应激事件确实使健康人导致了精神异常，但这种异常更多的是应激所致精神障碍”（也就是说精神异常表现应该与心理应激源相关，而本例患者并非应激相关障碍的表现），“目前的观点认为，心理、社会因素可以诱发精神分裂症，但最终的病程演变常不受先前的心理因素所左右”。
综上分析结合精神病学临床，“精神分裂症”的发生、病程演变主要取决于生物性因素，医方的过错行为不足以导致“精神分裂症”。
3.“医方在患者第二次入院后存在一定过错”是指“患者于2013年5月2日再次入院，医方在常规病理检查‘考虑粘液癌’并建议做免疫组化的情况下，临床明确诊断‘左侧乳腺粘液癌’并拟行手术治疗的依据不充分”。
4.“应考虑进一步行免疫组化以鉴别诊断”是指“医方”应考虑进一步行免疫组化以鉴别诊断。
5.根据《临床技术操作规范（病理学分册）》“病理学诊断报告书及其签发”一节，病理学诊断表述的基本类型包括：
Ⅰ类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。
Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。
Ⅲ类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出Ⅰ类或Ⅱ类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。
Ⅳ类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。
本例医方病理诊断为Ⅱ类病理学诊断，结合常规病理切片阅片情况，该报告符合诊疗规范。鼓楼医院、江苏省人民医院以及军区总院的病理会诊诊断亦均为Ⅱ类病理学诊断。
医方病理诊断报告不是粘液癌的确诊报告，“考虑为粘液癌，建议做免疫组化进一步证实”的表达方式不存在问题。
医疗损害鉴定基于已经发生的诊疗行为及事实进行评判；关于“如果患方继续治疗，医方是不是会做免疫组化？”不做推测。
一审庭审中，蔡小娥对南京医学会出具的医疗损害鉴定报告及回函均不予认可，申请江苏省医学会进行重新鉴定。
此外，在诉讼中，蔡小娥提出371005病案中（第二次入院，住院时间2013年5月2日-2013年5月6日），“患者行使知情同意权的说明”、“急危重症病人终止、出院、转院志愿书”上患者签名不是其本人所签，申请进行笔迹鉴定，还提出八一医院7张病理切片是虚假的，癌细胞是八一医院人为加入的，要求做DNA鉴定，鉴定癌细胞是否是蔡小娥本人的，否则不同意进行医疗损害鉴定。后蔡小娥又在2016年11月3日庭审中申请对上述病理切片做病理鉴定，并同意将八一医院及军区总院的病理切片、蔡小娥住院病案送至南京医学会进行医疗损害鉴定。在2017年3月31日庭审中，蔡小娥又申请上述DNA鉴定。
另，本案一审审理过程中，共开庭6次，谈话及质证9次，其中2016年7月22日，蔡小娥的委托诉讼代理人坚持宣读辩论词近一个小时，且读过的辩论词又重读一遍，在法庭的提示下才停止，并向法庭表示抱歉；2016年9月14日开庭正值中秋节前夕，当天庭审从下午一直持续至晚7点，但一审合议庭毫无怨言;2017年2月24日庭审法庭辩论阶段，蔡小娥委托诉讼代理人又表示开庭时间太长，向一审合议庭提供书面辩论词，不再口头宣读。综上，尽管蔡小娥委托诉讼代理人在诉讼中对一审合议庭有不当言行，但每次一审庭审中，一审合议庭都已经充分保障了蔡小娥的相关诉讼权利。
一审法院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。根据双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：1.是否应当许可蔡小娥进行笔迹鉴定的申请；2.是否应当许可蔡小娥关于至江苏省医学会进行重新鉴定的申请；3.是否应当许可蔡小娥关于进行DNA鉴定的申请；4.蔡小娥是否存在篡改病历资料的行为；5.蔡小娥在诊疗过程中是否存在过错，与蔡小娥所主张的损害后果有无因果关系。
一、是否应当许可蔡小娥进行笔迹鉴定的申请
蔡小娥认为，371005病案中（第二次入院，住院时间2013年5月2日-2013年5月6日），“患者行使知情同意权的说明”、“急危重症病人终止、出院、转院志愿书”上患者签名不是其本人所签，申请进行笔迹鉴定。
八一医院认为，无必要进行鉴定，故不同意蔡小娥申请。
法院认为，在案件事实不明，需要进行鉴定的情况下，可由法院依职权或依当事人申请启动司法鉴定程序。首先，一审庭审中，双方当事人均陈述，2013年5月2日，蔡小娥被八一医院通知入院后，因不相信八一医院做出的“粘液癌”的诊断，故拒绝手术，于5月6日出院，双方对这一事实并无争议。所谓“患者行使知情同意权的说明”、“急危重症病人终止、出院、转院志愿书”，是针对拒绝治疗的患者，由医院保存的旨在保护患者知情权的书面文件。医疗机构有义务向患者或其近亲属说明病情的真实情况，如果患者拒绝治疗，则应当由医疗机构记录在案。本案中，既然双方当事人对拒绝治疗、坚持出院这一事实并无异议，就不存在案件事实真伪不明的情况，也不会对判决结果构成影响，故无进行笔迹鉴定的必要。其次，在两次入院的病案中，经蔡小娥自认，蔡小娥及其亲属存在多处未以真实姓名签字，或相互代签名的情况。例如，蔡小娥在第一次入院时多次以“王小莉”名义签名，在“第八一医院护理措施实施风险告知书”、“住院须知”文件上家属签名处代其父亲“蔡光锐”签名，蔡光锐曾多次以“王光锐”签名，并代其妻子“周伏英”签名、代蔡小娥签名等。上述不以真实姓名签字、相互代签名的例子不胜列举，因此，除蔡小娥及其委托诉讼代理人自认外，是否存在其他签名不实的情况难以明确，使本案缺乏诚信的鉴定基础。此外，鉴定亦会造成案件审限中止，同时增加申请人的经济负担，为避免当事人不必要的诉累以及司法资源的浪费，综合以上因素，法院认为，蔡小娥及其家属视社会规则如无物，有多次代签、冒签姓名的行为，如蔡小娥冒用他人医保卡以获取不正当利益，蔡小娥的委托诉讼代理人蔡光锐签署“王光锐”，把自己的姓氏都改变了，这不仅违规，也违悖了中国人的传统。在蔡小娥及其家属已在签名方面进行了大规模造假的情况下，准许其针对其中几个签名进行笔迹鉴定以确定是否为被签名人本人所书，实无必要，因为此时根本无法排除其实施了故意代签行为的可能性，故法院对蔡小娥进行笔迹鉴定的申请不予准许。
此外，蔡小娥又提出住院病历评估表上“蔡小娥”是伪造的，申请笔迹鉴定。经法庭调查，蔡小娥提出的住院病历评估表实为住院病历书写质量评估表，该表格系医方对归档病历进行评查而由医方工作人员填写的表格，故“蔡小娥”三字不是蔡小娥的签名，而是医方填写，无进行笔迹鉴定之必要。
二、是否应当许可蔡小娥关于至江苏省医学会进行重新鉴定的申请
蔡小娥主张，根据中国医药科技出版社《精神分裂症》一书，遗传等生物学因素在精神分裂症的发病中起着主要的作用，决定了个体是否具有易感素质；而社会心理因素会和遗传等生物学因素发生交互作用，在精神分裂症的发病中的作用也不容忽视……在发病前曾有精神刺激经历的精神分裂症患者可能达到44%-77%；可见，精神分裂症发病前有精神刺激者也是客观存在的。另外，蔡小娥委托诉讼代理人通读中国协和医科大学出版社《应对乳腺癌专家谈》一书，未见粘液癌的记载，因此根本无粘液癌这一疾病。南京医学会的鉴定不符合规范，要求至江苏省医学会进行重新鉴定。
八一医院主张，蔡小娥提供的书籍不能作为证据，不同意重新鉴定。
法院认为，医疗损害鉴定一般应委托本行政区域内市医学会组织进行。关于八一医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害后果有无因果关系及原因力大小，南京医学会作出了鉴定意见，该鉴定意见明确、鉴定主体具有相应的鉴定资格、鉴定程序合法、鉴定人员有鉴定执业资格。蔡小娥未举证证明本次鉴定存在不符合规范的情形。
鉴定意见作出后，对蔡小娥提出的相关疑问，南京医学会亦予以了答复。关于精神分裂症的病因与发病机制以及本案中医方过错是否会导致蔡小娥患上精神分裂症，南京医学会以专业角度作出鉴定意见，蔡小娥以其观点与南京医学会观点不一致为由，提出重新鉴定，于法无据，法院不予支持。
三、是否应当许可蔡小娥关于进行DNA鉴定的申请
蔡小娥主张，八一医院病理切片中的癌细胞是人为加入的，不属于其本人，要求做DNA鉴定，鉴定癌细胞是否是蔡小娥本人的。
八一医院主张，其在手术中切除蔡小娥病变组织，不存在弄虚作假。
法院认为，首先，在医学上，癌是指起源于上皮组织的恶性肿瘤，是恶性肿瘤中最常见的一类。肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控导致异常增生与分化而形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止生长，它的生长不受正常机体生理调节，而是破坏正常组织与器官，这一点在恶性肿瘤尤其明显。与良性肿瘤相比，恶性肿瘤生产速度快，呈浸润性生长，易发生出血、坏死、溃疡等，并常有远处转移，造成人体消瘦、无力、贫血、食欲不振、发热以及严重的脏器功能受损，甚至死亡。从医学专业角度，目前尚不存在将癌细胞提取并放入其他组织细胞内的技术。根据法院对军区总院吴波医生的调查询问，其陈述“癌细胞不可加入的，它是与组织连在一起”。蔡小娥提出对“癌细胞”进行DNA鉴定，不具有科学基础。其次，吴波医生在调查询问中还陈述，蔡小娥父亲将蔡小娥蜡块带至军区总院，后该院进行了切片诊断、免疫组化等检查，综合八一医院的七张病理切片作出h131716病理会诊报告，倾向认为粘液囊肿。一审庭审中，蔡小娥多次表示其认可军区总院病理报告的结果。然而，军区总院的病理诊断同样是建立在八一医院提取的蜡块以及病理切片的基础之上的。法院认为，蔡小娥既认可军区总院的病理报告结论，但又怀疑病理报告的基础检材，这种逻辑是自相矛盾的。第三，蔡小娥所主张的癌细胞人为加入、八一医院由此骗取医疗费等问题，本案中并无证据证实八一医院有上述突破医生职业道德底线的行为，如果蔡小娥的此主张能够成立，则非本起民事案件所能处理，蔡小娥应当向卫生行政部门及公安机关反映。综上，对蔡小娥关于进行DNA鉴定的申请，法院不予准许。
四、八一医院是否存在篡改病历资料的行为
蔡小娥提出八一医院存在以下篡改病历资料的行为：1.住院病历资料上没有住院床号。2.5月6日办理出院时八一医院医生向蔡小娥出具的《出院记录》与八一医院提供的住院病案中的《出院记录》不同，首先，前者记载的病区是“三十病区”，后者记载的病区是“八病区”，其次，前者记载的是“患者因自身原因要求出院”，后者记载的是“患者因自身报销原因要求出院”。根据《侵权责任法》第五十八条的规定，如果医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料，则推定其有过错。
八一医院答辩如下：1.患者在院期间即时打印的医疗文件，可实时反映患者在几病区几床，蔡小娥是三十病区14床。但住院患者出院后，因原住院的床位已被新入院患者所用，故此时打印该患者病历会出现床号为0或空白。2.首先，关于病区记录的问题。患者在院期间即时打印的医疗文件，可实时反映患者在几病区。出院后可能出现病区记录不同，是因为如果经治医生同时管理1个以上的病区，电子病历工作站就会开通多病区权限，自小到大顺序排列，本案中，杜庆安医生同时管理八病区和三十病区，八病区排在三十病区之前，蔡小娥从三十病区出院后，医生返回电子病历工作站进行打印时，电子病历工作站默认将蔡小娥放在该工作站的第一病区，即八病区，故会自动生成八病区的字样，提供李某、戴某两份出院记录为证。其次，关于《出院记录》增加“报销”二字的问题。2013年5月2日，第二次入院后，八一医院发现蔡小娥用王小莉的姓名以及王小莉的医保卡住院，故劝其执行医保规定，办理出院后重新以蔡小娥的身份办理入院手续。后蔡小娥同意出院，其父亲称蔡小娥在家乡有医疗保险可以报销，申请更改病历信息为蔡小娥本人。5月6日办理出院时，住院医师汪翠芸开具《出院记录》，记载“患者因自身原因要求出院”，并将《出院记录》打印签字后交给蔡小娥。5月7日，汪翠芸整理病案时，因看到2013年5月4日上级医师查房记录中记载“患者因自身报销原因要求出院”，认为该记载更为客观准确，故向上级医师杜庆安申请并取得同意后将《出院记录》更改为“患者因自身报销原因要求出院”。5月13日，上级医师签字后，《出院记录》存档，八一医院相关医生对《出院记录》的修改符合病历书写规范的要求。
法院认为，病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。首先，关于无住院床号及病区号错误的问题，不涉及实质性的诊疗行为，不影响查明真实的医疗行为，对认定医疗行为是否存在过错以及医疗行为与损害后果之间的因果关系不构成影响，并且，八一医院对此已进行了合理的解释与举证。但是法院依然认为，八一医院理应在日后的诊疗实践中予以改正，避免患者出院后系统生成的信息与实际情况不符的现象，造成不必要的误解。其次，关于两份《出院记录》不一致的问题。第一，两份《出院记录》的生成时间不一样。第一份是2013年5月6日15：20，医师汪翠芸签字后于当天蔡小娥办理出院手续时交给其；第二份是2013年5月7日11：14医师汪翠芸再次登录，5月13日11：18上级医师杜庆安登录检查确认后形成，该份《出院记录》保存于住院病案中。第二，两份《出院记录》的病区号不同，第二份《出院记录》病区号发生错误，仍然属于系统生成的信息与实际情况不符的情况，在此不再赘述。第三，第二份《出院记录》增加了“报销”二字，不论是“患者因自身原因要求出院”，还是“患者因自身报销原因要求出院”，都是关于出院原因的阐述，不涉及实质性的医疗行为，不影响对医疗行为是否规范的评判。此外，八一医院关于上级医师指导病历修改的陈述，符合病历书写规范要求，并无不当。
综上，蔡小娥主张八一医院篡改病历，依据不足，法院不予采信。
五、八一医院在诊疗过程中是否存在过错，与蔡小娥所主张的损害后果有无因果关系
蔡小娥主张，八一医院弄虚作假，用假癌症骗取医疗费。蔡小娥第二次住院后，八一医院不给复查，也没有做免疫组化，病程记录上记载“诊断明确，无需鉴别”。此外，八一医院医生反复在蔡小娥面前说其患有粘液癌以及不治疗可出现癌症复发、转移，给蔡小娥带来巨大的精神压力，最终导致蔡小娥精神分裂症。
八一医院主张，诊疗行为规范合法。蔡小娥入院时未向八一医院提供不具备民事行为能力的相关证明，也未指定他人作为授权委托人，遂八一医院认为蔡小娥为完全行为能力人。另外，粘液癌属于体表肿瘤，治疗过程可能需行全乳房切除，这个显而易见的身体改变无法进行“善意的隐瞒”。
法院认为，八一医院、鼓楼医院、省人民医院、军区总院均是南京市知名的三甲医院，其中，八一医院、鼓楼医院及省人民医院“考虑为粘液癌”或“倾向为粘液癌”，军区总院“倾向为粘液囊肿”，四家医院对同一病例做出了两种不同的病理报告，八一医院的病理诊断与鼓楼医院及省人民医院相同，可见蔡小娥之病例应属于医学疑难病例。根据医疗损害鉴定意见，常规病理切片提示小片粘液内见少量轻度异型的上皮细胞，粘液癌或粘液囊肿均有可能，现有免疫组化结果仍难以明确诊断，临床仍需注意随访观察，并进一步检查。
本案中，手术后八一医院的常规病理报告“考虑为粘液癌”，同时“建议做免疫组化进一步证实”，该病理报告属于Ⅱ类病理学诊断，即不能完全肯定疾病名称、病变性质，该报告符合诊疗规范，“考虑为粘液癌”无明显不当。但是，根据住院病案记载，蔡小娥第二次入院后，八一医院即临床明确诊断“左侧乳腺粘液癌”并拟行手术治疗，上述治疗方案与常规病理报告的诊断结论不一致，八一医院存在一定过错，但其实际未实施该项手术，也未由此导致蔡小娥人身损害后果。
关于八一医院能否告知蔡小娥粘液癌的问题。根据《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。因此，医疗机构应当保障患者的知情权，患者认为医疗机构说明不当的，应当承担举证责任。本案中，蔡小娥在八一医院处就医时年满三十周岁，且无证据显示当时蔡小娥属于无民事行为能力或者限制民事行为能力的状态，故八一医院医生向蔡小娥说明病情及治疗方案符合诊疗规范和法律规定。根据医疗损害鉴定意见，“精神分裂症”的发生、病程演变主要取决于生物性因素，八一医院的行为可能会引起蔡小娥一定程度的心理压力，但不足以导致精神分裂症。考虑到八一医院拟行手术治疗的依据不充分，存在一定过错，给蔡小娥带来精神压力，应当进行适当的赔偿。至于赔偿的数额，法院认为应当合理、合法，并且，当事人所有的权利主张和诉讼行为均需要在法律的框架内进行，赔偿数额过大、过小均会失去合法性，并且，尽管法院在诉讼过程中对于蔡小娥的诉讼权利进行了充分的保障致使诉讼节奏有略慢之嫌，但也绝不愿意为了追求息事宁人的效果，作出超出法律之外的判决结果。故，法院酌定八一医院应赔偿的精神损害抚慰金为10000元。
此外，诉状中，蔡小娥还提出其于2013年11月20日在江宁应天医院检查时，彩超显示左乳内还有一枚约0.7cm×0.4cm的囊肿物，此系八一医院故意将其残留在蔡小娥体内不取出，作为假癌的证据。八一医院认为，该检查报告单无门诊号、科室号、送检医师和临床诊断，且蔡小娥的委托诉讼代理人蔡光锐就在该院就职，故对真实性不予认可。
法院认为，第一，蔡小娥提供的2013年11月20日彩超检查报告单未见门诊号及送诊医师，于医疗常规不符。第二，蔡小娥于2013年4月行手术治疗，但当庭提供的彩超检查报告单系同年11月的，相距半年之多，无法客观的评价当时的手术效果。第三，根据住院病案，蔡小娥于2013年4月24日行“左侧乳房包块切除、活检术+双侧乳房包块经麦默通切除术”，手术顺利，术毕B超双侧乳房已无包块残留。根据医疗损害鉴定意见，八一医院行“左侧乳房包块切除、活检术+双侧乳房包块经麦默通切除术”有手术指征，手术方式符合常规，手术操作未见违规之处。综上，蔡小娥主张八一医院故意将囊肿物残留在蔡小娥体内，依据不足，法院不予采信。
关于蔡小娥的其他诉讼请求，第1项未来用于治疗精神病的医疗费尚未发生，法院不予支持；第2项第一次住院的医疗费及伙食费、第二次住院医疗费、在军区总院的检查费、化验费、误工费及交通费均因蔡小娥治疗自身疾病所产生，故蔡小娥要求八一医院赔偿上述损失于法无据，法院不予支持；第3项切除左乳囊肿物的医疗费尚未发生，法院不予支持；第5项未来发生的营养费及交通费、第6项未来收入的损失、第8项护理费、第9项被扶养人生活费及第10项蔡小娥父母的精神损害抚慰金，法院认为，八一医院的过错不足以导致蔡小娥精神分裂症，未造成人身损害后果，蔡小娥主张上述损失于法无据，法院不予支持；第7项残疾赔偿金，蔡小娥尚未构成伤残，故法院对此不予支持。
一审判决：一、中国人民解放军第八一医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿蔡小娥精神损害抚慰金10000元。二、驳回蔡小娥其他的诉讼请求。一审案件受理费18600元，由蔡小娥负担18550元，由八一医院负担50元（诉讼费经蔡小娥申请后缓交，故蔡小娥收到一审判决后应向一审法院缴纳案件受理费18550元，八一医院收到一审判决后向一审法院缴纳案件受理费50元）。鉴定费2200元，由蔡小娥负担。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院二审期间，蔡小娥为证明自己的上诉主张，提供的新证据有：1.南京同仁医院的超声检查报告两份，报告日期分别为2012年12月28日和2013年4月16日，超声提示蔡小娥双侧乳腺小叶增生、左侧伴有瘤化等；2.蔡小娥在湖北交通职业技术学院就学期间的荣誉证书及成绩表；3.蔡小娥的委托诉讼代理人蔡光锐与南京医学会江涛主任的对话录音。八一医院质证认为：对南京同仁医院的超声检查报告真实性予以认可，八一医院2013年4月20日在蔡小娥既往诊疗报告的基础上作了超声波检查，并对蔡小娥乳房囊肿予以确诊并采取手术；蔡小娥的荣誉证书及成绩表取得时间为2003年、2004年，与本案无关联性；江涛作为案外人，在录音中仅向蔡光锐表示，如果其有新证据可以向法庭提供。本院对蔡小娥提供的新证据认定如下：对南京同仁医院的两份超声检查报告真实性予以认可，该检查报告与蔡小娥在2013年4月20日在八一医院进行的超声波检查结果并不矛盾；蔡小娥在湖北交通职业技术学院就学期间的荣誉证书及成绩表取得时间为2003年、2004年，距案涉诊疗时间间隔10年左右，该组证据不能反映蔡小娥就诊前的身体状况，与本案不具有关联性；江涛在录音中并未作出实质性的陈述，该录音与本案不具有关联性。
另查明，南京医学会进行案涉医疗鉴定的鉴定组构成和人数为：病理科2名、甲乳外科1名、精神科1名、法医1名，共5名成员。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
一、关于是否准许蔡小娥进行DNA鉴定的申请。
蔡小娥上诉主张八一医院对其DNA病理切片弄虚作假，要求做DNA鉴定，从而确认癌细胞是否系蔡小娥本人。
首先，在医学上，癌是指起源于上皮组织的恶性肿瘤，是恶性肿瘤中最常见的一类。肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控导致异常增生与分化而形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止生长，它的生长不受正常机体生理调节，而是破坏正常组织与器官，这一点在恶性肿瘤尤其明显。与良性肿瘤相比，恶性肿瘤生产速度快，呈浸润性生长，易发生出血、坏死、溃疡等，并常有远处转移，造成人体消瘦、无力、贫血、食欲不振、发热以及严重的脏器功能受损，甚至死亡。从医学专业角度，目前尚不存在将癌细胞提取并放入其他组织细胞内的技术。根据一审法院对军区总院吴波医生的调查询问，其陈述“癌细胞不可加入的，它是与组织连在一起”。蔡小娥提出对“癌细胞”进行DNA鉴定，不具有科学基础。其次，吴波医生在调查询问中还陈述，蔡小娥父亲将蔡小娥蜡块带至军区总院，后该院进行了切片诊断、免疫组化等检查，综合八一医院的七张病理切片作出h131716病理会诊报告，倾向认为粘液囊肿。一审庭审中，蔡小娥多次表示其认可军区总院病理报告的结果。然而，军区总院的病理诊断同样是建立在八一医院提取的蜡块以及病理切片的基础之上的。蔡小娥既认可军区总院的病理报告结论，但又怀疑病理报告的基础检材，这种逻辑是自相矛盾的。第三，蔡小娥所主张的癌细胞人为加入、八一医院由此骗取医疗费等问题，本案中并无证据证实。综上，对蔡小娥关于进行DNA鉴定的申请，一审法院不予准许并无不当。
二、关于八一医院是否存在篡改病历资料的行为。
蔡小娥提出八一医院存在以下篡改病历资料的行为：1.住院病历资料上没有住院床号。2.5月6日办理出院时八一医院医生向蔡小娥出具的《出院记录》与八一医院提供的住院病案中的《出院记录》不同，首先，前者记载的病区是“三十病区”，后者记载的病区是“八病区”，其次，前者记载的是“患者因自身原因要求出院”，后者记载的是“患者因自身报销原因要求出院”。根据《侵权责任法》第五十八条的规定，如果医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料，则推定其有过错。
本院认为，病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。首先，关于无住院床号及病区号错误的问题，不涉及实质性的诊疗行为，不影响查明真实的医疗行为，对认定医疗行为是否存在过错以及医疗行为与损害后果之间的因果关系不构成影响，并且，八一医院对此已进行了合理的解释与举证。其次，关于两份《出院记录》不一致的问题。第一，两份《出院记录》的生成时间不一样。第一份是2013年5月6日15：20，医师汪翠芸签字后于当天蔡小娥办理出院手续时交给蔡小娥；第二份是2013年5月7日11：14医师汪翠芸再次登录，5月13日11：18上级医师杜庆安登录检查确认后形成，该份《出院记录》保存于住院病案中。第二，两份《出院记录》的病区号不同，第二份《出院记录》病区号发生错误，属于系统生成的信息与实际情况不符的情况。第三，第二份《出院记录》增加了“报销”二字，不论是“患者因自身原因要求出院”，还是“患者因自身报销原因要求出院”，都是关于出院原因的阐述，不涉及实质性的医疗行为，不影响对医疗行为是否规范的评判。此外，八一医院关于上级医师指导病历修改的陈述，符合病历书写规范要求，并无不当。
故，一审法院认定蔡小娥主张八一医院篡改病历，依据不足，并无不当。
三、关于是否准许蔡小娥进行笔迹鉴定的申请。
在案件事实不明，需要进行鉴定的情况下，可由法院依职权或依当事人申请启动司法鉴定程序。首先，一审庭审中，双方当事人均陈述，2013年5月2日，蔡小娥被八一医院通知入院后，因不相信八一医院做出的“粘液癌”的诊断，故拒绝手术，于5月6日出院，双方对这一事实并无争议。所谓“患者行使知情同意权的说明”、“急危重症病人终止、出院、转院志愿书”，是针对拒绝治疗的患者，由医院保存的旨在保护患者知情权的书面文件。医疗机构有义务向患者或其近亲属说明病情的真实情况，如果患者拒绝治疗，则应当由医疗机构记录在案。本案中，双方当事人对拒绝治疗、坚持出院这一事实并无异议，就不存在案件事实真伪不明的情况，也不会对判决结果构成影响，故无进行笔迹鉴定的必要。此外，蔡小娥还提出住院病历评估表上“蔡小娥”系伪造，申请笔迹鉴定。经一审查明，蔡小娥提出的住院病历评估表实为住院病历书写质量评估表，该表格系医方对归档病历进行评查而由医方工作人员填写的表格，故“蔡小娥”三字不是蔡小娥的签名，而是医方填写，无进行笔迹鉴定之必要。
故，一审法院对蔡小娥进行笔迹鉴定的申请不予准许并无不当。
四、关于是否准许蔡小娥关于至江苏省医学会进行重新鉴定的申请。
蔡小娥上诉主张案涉南京医学会医疗损害鉴定报告鉴定程序不合法，违反了《医疗事故处理条例》第二十五条规定，参与鉴定的五位鉴定专家中涉及精神学科专家仅为一名，少于鉴定组成员的二分之一，鉴定报告结尾没有专家签名，存在两个版本的鉴定报告。故申请至江苏省医学会进行重新鉴定的申请。
《医疗事故处理条例》第二十五条规定，专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一……。本案中，南京医学会系对蔡小娥医疗行为是否存在过错等进行鉴定，该鉴定涉及的主要学科并非精神科一科，而是涉及病理科','2018-12-29
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