贵州省盘州市人民法院
民 事 判 决 书
(2016)黔0222民初2843号
原告：张美美，女，1989年7月26日出生，汉族,农民，住贵州省盘县，公民身份号码5202021989********。
委托诉讼代理人（特别授权）：段志恒，云南段志恒律师事务所律师，执业证号15301200810218879。
委托诉讼代理人（特别授权）：邓玉华，云南段志恒律师事务所律师，执业证号15301201410488407。
被告：贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院，住所地贵州省六盘水市盘县（现为盘州市）红果镇干沟桥东区，组织机构代码91465030-9。
法定代表人：荆建新，贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院院长。
委托诉讼代理人（特别授权）：范辉，男，1980年9月20日出生，汉族，系贵州盘江投资控股（集团）有限公司外三科主任，住贵州省盘县。
委托诉讼代理人（特别授权）：凡兴海，盘州市红果街道法律服务所法律服务工作者，证号32409091103933。
原告张美美与被告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月12日立案后，依法适用简易程序，后因案情复杂，于2016年6月15日裁定将本案转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告张美美及其委托诉讼代理人段志恒、邓玉华，被告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院的委托诉讼代理人范辉、凡兴海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张美美向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付伤残赔偿金242990元、误工费9000元、被抚养人生活费69139元、交通费1040元、医疗费17116.52元、住宿费4290元、护理费9000元、住院伙食费1300元、精神抚慰金48804元、营养费4500元、残疾辅助器具费20000元，合计427179.52元（以上费用最终以鉴定为准）；2、判令由被告承担本案所有诉讼费用。诉讼过程中，原告张美美变更第一项诉讼请求为：伤残赔偿金263730元、误工费23000元、被抚养人生活费73868.70元、交通费1040元、医疗费17116.52元、住宿费4940元、护理费5899元、住院伙食补助费1300元、精神抚慰金48804元、营养费4500元、残疾辅助器具费137146.70元、鉴定费14000元，合计597309.12元。事实及理由：2016年2月21日，原告因摔伤到被告处就诊，门诊诊断为踝开放性伤口，并于同日在被告处住院治疗。治疗期间，被告共为原告进行了三次手术，分别为左踝开放性脱位清创缝合、异物取出，踝关节脱位抚慰克氏针内固定术；左踝开放性脱位伴异物残留术后感染扩创、病灶清除置管冲洗覆盖创面距骨骨折复位有限内固定术；左踝化脓性关节炎伴窦道形成扩创置管冲洗引流术+左小腿远端内外侧皮肤软组织缺损清创植皮术。然而进行三次手术，住院72天后伤情未见好转，且有严重发展的趋势，在此情况下被告建议原告出院观察，原告无奈只好转到云南省第一人民医院住院治疗，经该院诊断为左距骨开放性内固定术后左踝及足背感染，必须行截肢术。该院于2016年5月10日为原告行左下肢经小腿中段截肢术，于2016年5月16日出院。原告认为，被告的医疗行为不但未能治愈原告的伤病，而且延误治疗时机，在当前技术条件下未采取合适的治疗方式，致原告伤情恶化，左小腿被截肢。原告特诉至贵院,望判如所请。
被告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院辩称，原告方所主张的诉讼金额过高：原告张美美所产生的医疗费以票据为准；被扶养人的生活费用,原告没有提供被扶养人需要扶养人扶养的相关证据来证明，故该笔费用不应该得到支持；交通费原告没有提供相应的票据来证实；护理费、营养费、残疾赔偿金主张过高，计算没有相应的依据，不应得到支持；精神抚慰金过高，请合议庭综合考虑；原告所主张的残疾辅助器具费不应得到支持，因为原告原本就不应该截肢，故其截肢所产生的相应费用在没有相关鉴定结论证实截肢与被告的诊疗行为存在因果关系的前提下，不应得到支持。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：1、原告提供的在贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院住院病历、云南省第一人民医院住院病历各一份，该证据符合证据的“三性”规定，可以作为认定原告在贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院及云南省第一人民医院住院治疗的依据。2、云南春城司法鉴定中心云春鉴[2016]文鉴字第254号、云春鉴[2016]文鉴字291-1号、云春鉴[2016]文鉴字291-2号司法鉴定意见书各一份，该组证据符合证据的“三性”规定，可以作为认定原告张美美在贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院治疗过程中形成的病历中第5、8、10、11页签名“熊柱照”非熊柱照本人书写。贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院对被鉴定人张美美提供的医疗服务存在过错，其过错为：一、对被鉴定人张美美的病情存在漏诊；二、对被鉴定人张美美未履行转诊义务。上述过错与被鉴定人张美美截肢之间存在共同因果关系。此次损伤属Ⅵ级（六级）伤残，此次损伤目前无需后期治疗费用，后期假肢辅助器具费用评定为人民币壹万陆仟圆（￥16000.00元）整，建议其使用年限为6-8年的依据。3、原告提供的云南傲翔装饰工程有限公司营业执照、工作证明、房屋租赁合同各一份，该证据能相互印证，可以作为认定原告张美美于2014年10月16日与赵光亮签订《房屋租赁合同》，承租赵光亮位于昆明市月新村（街道）315号房屋，租期为2014年10月16日至2016年10月16日，并于2014年10月22日进入云南傲翔装饰工程有限公司人事部门，从事文员工作已一年六个月，月收入为3000元的依据。4、车票13张，共453元，结合原告住院、鉴定的时间、地点、次数、人数，该证据具有真实性，可以作为认定原告支付车费453元的依据。5、云南春城司法鉴定中心出具的收据两份、发票两份，遵义医学院附属医院鉴定中心出具的收条一份，收据及收条虽不属正规票据，但能与其他证据相印证，故上述证据可以作为认定原告向云南春城司法鉴定中心支付鉴定费14000元，向遵义医学院附属医院鉴定中心支付鉴定人员出庭费用2500元的依据。6、云南天禹司法鉴定中心[2017]司鉴字第332069号痕迹司法鉴定意见书一份，该鉴定意见符合证据的“三性”规定，可以作为认定：送检时间“2016-02-21《贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院住院病历》”原件第八页（伤情认证证明）栏内“熊柱照”签字上按有的JC1-1指印与提取作比对检验的熊柱照捺印的样本YB-1右手拇指指印是同一人所留；第十页（医患双方不收和不送“红包”协议书）右侧患者或患方代表：“熊柱照”签字上按有的JC1-3指印与提取作比对检验的熊柱照捺印的样本YB-1右手拇指指印是同一人所留；第十一页（医院病员授权委托书）代理人：“熊柱照”签字上按有的JC1-4指印与提取作比对检验的熊柱照捺印的样本YB-1右手拇指指印是同一人所留；第十二页（病情告知书）患者近亲属/监护人/授权委托人签字：“熊柱照”签字上按有的JC1-5指印与提取作比对检验的熊柱照捺印的样本YB-1右手拇指指印是同一人所留；第十三页（病情告知书）患者近亲属/监护人/授权委托人签字：“熊柱照”签字上按有的JC1-6指印与提取作比对检验的熊柱照捺印的样本YB-1右手拇指指印是同一人所留。第九页（住院须知）亲属或委托代理人签字：“熊柱照”签字上按有的JC1-2指印因不具备鉴定条件，不能做出肯定的鉴定意见的依据。7、遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号司法鉴定意见书、遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号附1号补充鉴定意见书各一份，该证据符合证据的“三性”规定，可以作为认定贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院对张美美诊疗过程中，未尽到高度注意义务，护理记录不符合规范，存在医疗过错，该过错与张美美左小腿截肢间存在一定因果关系，建议参与度为40%，张美美在云南省第一人民医院入院当时病情不能诊断骨髓炎，提供鉴定的云南省第一人民医院的病历资料不能减轻或加重贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院应承担的责任的依据。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2016年2月21日，原告因摔伤到被告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院住院治疗，被诊断为：1、左踝开放性脱位；2、左踝关节内骨折？3、早期妊娠（孕18W）。2016年5月3日出院，共住院71天。2016年5月3日原告转院到云南省第一人民医院住院治疗，被诊断为：1、左距骨开放性骨折内固定术后，左踝及足背感染；2、孕7月。共住院13天，支付医药费17116.52元。2016年6月15日，原告向本院提出申请对被告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院对原告的治疗与原告截肢之间是否具有因果关系及原告的伤残等级、后续治疗费和残疾辅助器具费用进行司法鉴定。本院遂委托云南春城司法鉴定中心进行鉴定，云南春城司法鉴定中心于2016年12月21日作出云春鉴[2016]文鉴字291-1号司法鉴定意见书鉴定：贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院对被鉴定人张美美提供的医疗服务存在过错，其过错为：一、对被鉴定人张美美的病情存在漏诊；二、对被鉴定人张美美未履行转诊义务。上述过错与被鉴定人张美美截肢之间存在共同因果关系。并作出云春鉴[2016]文鉴字291-2号司法鉴定意见书鉴定：1、伤者此次损伤属Ⅵ级（六级）伤残；2、伤者此次损伤目前无需后期治疗费用；3、伤者后期假肢辅助器具费用评定为人民币壹万陆仟圆（￥16000.00元）整，建议其使用年限为6-8年。2016年7月22日，原告向本院提出申请对在被告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院处对原告治疗过程中形成的病历中第5、8、10、11页签名为“熊柱照”是否为原告丈夫熊柱照本人书写进行鉴定。本院遂委托云南春城司法鉴定中心进行鉴定，云南春城司法鉴定中心于2016年10月14日作出云春鉴[2016]文鉴字254号司法鉴定意见书鉴定：张美美在贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院治疗过程中形成的病历中第5、8、10、11页签名“熊柱照”非熊柱照本人书写。2017年1月14日，被告向本院提出申请对原告治疗过程中形成的病历中第5、8、10、11页中“熊柱照”签名处的指纹进行鉴定；对被告与原告的医疗服务合同中医疗行为因果关系过错参与度进行鉴定，对被告的责任明确百分比责任。本院遂分别委托云南天禹司法鉴定中心、遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心进行鉴定，云南天禹司法鉴定中心于2017年3月17日作出[2017]司鉴字第332069号痕迹司法鉴定意见书鉴定：送检的入院时间“2016-02-21《贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院住院病历》”原件第八页（伤情认证证明）栏内“熊柱照”签字上按有的JC1-1指印与提取作比对检验的熊柱照捺印的样本YB-1右手拇指指印是同一人所留；第十页（医患双方不收和不送“红包”协议书）右侧患者或患方代表：“熊柱照”签字上按有的JC1-3指印与提取作比对检验的熊柱照捺印的样本YB-1右手拇指指印是同一人所留；第十一页（医院病员授权委托书）代理人：“熊柱照”签字上按有的JC1-4指印与提取作比对检验的熊柱照捺印的样本YB-1右手拇指指印是同一人所留；第十二页（病情告知书）患者近亲属/监护人/授权委托人签字：“熊柱照”签字上按有的JC1-5指印与提取作比对检验的熊柱照捺印的样本YB-1右手拇指指印是同一人所留；第十三页（病情告知书）患者近亲属/监护人/授权委托人签字：“熊柱照”签字上按有的JC1-6指印与提取作比对检验的熊柱照捺印的样本YB-1右手拇指指印是同一人所留。第九页（住院须知）亲属或委托代理人签字：“熊柱照”签字上按有的JC1-2指印因不具备鉴定条件，不能做出肯定的鉴定意见。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心于2017年9月27日作出遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号司法鉴定意见书鉴定：贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院对张美美诊疗过程中，未尽到高度注意义务，护理记录不符合规范，存在医疗过错，该过错与张美美左小腿截肢间存在一定因果关系，建议参与度为40%。原告向云南春城司法鉴定中心支付鉴定费14000元，因申请遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心鉴定人员出庭，支付相关费用2500元。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心于2017年10月27日作出遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号附1号补充鉴定意见书鉴定：1、张美美在云南省第一人民医院入院当时病情不能诊断骨髓炎。2、提供鉴定的云南省第一人民医院的病历资料不能减轻或加重贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院应承担的责任。
另查明，张小向、沈慧菊共生有子女张基令、张美美，现均已成年。张小向生于1967年12月19日，沈慧菊生于1964年1月2日。2014年10月22日，原告张美美进入云南傲翔装饰工程有限公司从事文员工作，已有一年六个月，每月收入3000元，并承租赵光亮的房屋居住于云南省昆明市月新村（街道）315号，租房期间为2014年10月16日至2016年10月16日。2016年贵州省城镇常住居民人均可支配收入为26742.62元，2015年贵州省非私营单位各行业在岗职工平均工资商务服务业为49093元。2015年贵州省城镇单位从业人员年平均工资53094元。六盘水市一般工作人员出差补助市区内为70元/天，市区外为100元/天。
本院认为，本案存在的争议焦点为：1、被告应不应当赔偿原告的经济损失？2、遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出的司法鉴定意见书能否作为本案的定案依据，被告应如何赔偿原告的经济损失？3、原告的具体经济损失应如何计算？
关于被告是否应当赔偿原告的经济损失的问题。公民的身体权受法律保护，侵害公民身体造成损害的，应当依法赔偿由此造成的损失。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。云南春城司法鉴定中心已鉴定贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院对被鉴定人张美美提供的医疗服务存在过错，其过错与被鉴定人张美美截肢之间存在共同因果关系。遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心亦作出鉴定贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院对张美美诊疗过程中存在医疗过错，该过错与张美美左小腿截肢间存在一定因果关系。上述鉴定机构均鉴定被告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院在张美美诊疗过程中存在医疗过错，因此作为医疗机构的被告应对原告在诊疗过程中受到的损害所造成的经济损失承担赔偿责任。
关于遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心作出的司法鉴定意见书能否作为本案的定案依据，被告应如何赔偿原告的经济损失的问题。原告认为遵义医学院附属医院司法鉴定中心作出的遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号司法鉴定意见书、遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号附1号补充鉴定意见书系重复鉴定，遵义医学院附属医院司法鉴定中心不应当受理的辩解，因医疗过错鉴定包括三方面的内容：医疗机构的医疗行为有没有过错；医疗机构的医疗过错与患者损害结果之间是否存在因果关系；医疗过错在损害过程中的参与度。虽然云南春城司法鉴定中心鉴定被告的医疗过错与原告张美美截肢之间存在共同因果关系，但云南春城司法鉴定中心未鉴定共同因果关系的责任比例为多少，并未明确医疗过错在损害过程中的参与度，因此，云南春城司法鉴定中心于2016年12月21日作出云春鉴[2016]文鉴字291-1号司法鉴定意见书仅对医疗过错与损害结果进行鉴定，该鉴定结论并不完整，被告提出医疗过错与原告的损害结果之间的参与度提出鉴定，是为了完成自己的举证责任，故遵义医学院附属医院司法鉴定中心作出的遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号司法鉴定意见书、遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号附1号补充鉴定意见书系对云南春城司法鉴定中心于2016年12月21日作出的云春鉴[2016]文鉴字291-1号司法鉴定意见书的补充和完善，并不属于重复鉴定，原告的辩解不予采信。原告认为遵义医学院附属医院司法鉴定中心作出的遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号司法鉴定意见书、遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号附1号补充鉴定意见书的鉴定人员与鉴定机构无鉴定资格，鉴定结论不具有合法性。因作出该鉴定意见的鉴定人员均在鉴定意见上签字，经核实鉴定人员均具有相应的资质，并加盖了鉴定机构的公章，因此鉴定意见书的出具符合鉴定规则的规定，原告辩解遵义医学院附属医院司法鉴定中心作出的遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号司法鉴定意见书、遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号附1号补充鉴定意见书不具备合法性的辩解不予采信；云南春城司法鉴定中心、遵义医学院附属医院司法鉴定中心的鉴定人员均系专业性很强的技术人员，其鉴定判断均具有医学方面的系统性、专业性，原告在没有相关证据推翻遵义医学院附属医院司法鉴定中心作出的遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号司法鉴定意见书、遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号附1号补充鉴定意见书的鉴定结论的情况下，遵义医学院附属医院司法鉴定中心作出的遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号司法鉴定意见书、遵医司鉴[2017]医鉴字第0024号附1号补充鉴定意见书应当作为本案的定案依据，故被告承担赔偿责任的比例为40%。
关于原告的具体经济损失应如何计算的问题。原告的经济损失经核算如下：1、医疗费17116.52元。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。因原告仅主张在云南省第一人民医院的医药费，本院予以支持。2、伤残赔偿金263730元。残疾赔偿金按2016年贵州省城镇常住居民人均可支配收入26742.62元计算，即26742.62元/年×20年×50%＝267426.20元，原告仅主张263730元予以支持。3、误工费23000元。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。云南春城司法鉴定中心作出伤残等级鉴定的时间为2016年12月21日，故误工期为2016年2月21日至2016年12月20日共303天，原告每月收入为3000元，误工费计算为303天×3000元÷30天＝30300元，原告仅主张23000元（2016年5月3日至2016年12月20日，共230天）予以支持。4、护理费5899元，护理费参照受诉法院所在地上年度贵州省非私营单位各行业在岗职工平均工资商务服务业为49093元予以计算。即为49093元÷12月÷30天×85天＝11591.40元，原告仅主张5899元予以支持。5、交通费1040元，原告仅提供车票13张453元，但结合原告就医、鉴定的地点、时间、人数、次数，原告主张交通费1040元与原告就医、鉴定的地点、时间、人数、次数基本相当，故予以支持。6、住院伙食补肋费1300元，住院伙食补助费可参照六盘市内一般国家工作人员当地出差补助70元/天，市外100元/天。计算为70元×72天＋100元×13天＝6340元，原告仅主张1300元予以支持。7、鉴定费14000元，因鉴定费用已由鉴定机构出具了正式发票予以证实，故予以支持。8、残疾辅助器具费137146.70元，中国女性2015年平均寿命为79.43岁，故辅助器具费更换次数为[（79.43岁－27岁）÷6年/次]≈9次，残疾辅助器具费计算为16000元×9次＝144000元，原告仅主张137146.70元予以支持。上述费用合计463232.22元，由被告承担40%的责任，即为463232.22元×40%＝185292.89元，且根据原告伤残等级、生活状况、精神损失程度、当地生活水平予以支持精神抚慰金10000元。原告主张的营养费因无医疗机构的意见，故不予支持。原告主张的住宿费因未提供证据证明，故该费用不予支持。原告主张的被扶养人生活费，因原告之父母张小向、沈慧菊未满60周岁及55周岁，原告也未提供证据证明其父母丧失劳动能力需要扶养，故该费用不予支持。鉴定人员出庭相关费用2500元，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十二条第三款的规定，人民法院准许当事人申请的，相关费用由提出申请的当事人负担。故鉴定人员出庭的相关费用应由原告自行承担。
综上所述，原告因被告的医疗行为导致截肢，被告认为原告的治疗有多种方案，没有进行截肢的必要，但被告的认为只是一种假设，原告截肢已是不争的事实，其损害后果已实际产生，并不能以一种假设成为免责的理由，且云南春城司法鉴定中心、遵义医学院附属医院均鉴定被告的医疗过错与原告截肢存在一定的因果关系，因此，被告认为不应赔偿原告的残疾辅助器具费等经济损失的辩解不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、由被告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张美美医疗费、误工费、残疾赔偿金、交通费、护理费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费、鉴定费等各项经济损失185292.89元，并赔偿精神抚慰金10000元，合计195292.89元。
二、驳回原告张美美的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9773元，由原告张美美负担5567元，被告贵州盘江投资控股（集团）有限公司总医院负担4206元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于贵州省六盘水市中级人民法院。
审 判 长 王孝尧
人民陪审员 兰秀芹
人民陪审员 张映媛
二〇一七年十一月二十一日
书 记 员 牟红丽