江门市蓬江区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）江蓬法民一重字第3号
原告：罗峰，男，1979年8月28日出生，汉族，住江西省宜春市宜丰县，是陶某的丈夫。
原告：罗丁香，女，1951年12月15日出生，汉族，住江西省宜春市宜丰县，是陶某的母亲。
原告：罗某1，女，2006年12月27日出生，汉族，住江西省宜春市宜丰县，是陶某的长女儿。
原告：罗某2，女，2011年1月6日出生，汉族，住江西省宜春市宜丰县，是陶某的次女儿。
原告：罗某3，女，2011年1月6日出生，汉族，住江西省宜春市宜丰县，是陶某的三女儿。
原告罗某1、罗某2、罗某3的共同法定代理人：罗峰，基本情况同上，是罗某1、罗某2、罗某3的父亲。
上述五原告的共同委托代理人：苏劲斌，广东良匠律师事务所律师。
被告：江门市江海区礼乐人民医院，住所地：江门市江海区。
负责人：关天云，该医院院长。
委托代理人：杨艳菁、曾超英，均是广东东方大卫律师事务所律师。
被告：江门市人民医院，住所地：江门市蓬江区。
法定代表人：廖晓春，该医院院长。
委托代理人：陈晖，是该医院的工作人员。
委托代理人：邓丽华，广东永基律师事务所律师。
原告罗峰、罗丁香、罗某1、罗某2、罗某3诉被告江门市江海区礼乐人民医院（以下简称礼乐医院）、江门市人民医院（以下简称人民医院）医疗事故损害责任纠纷一案，本院于2011年4月8日立案受理后，于2012年6月28日作出（2011）蓬法民一初字第756号民事判决，被告礼乐医院不服向江门市中级人民法院提出上诉，江门市中级人民法院于2012年11月28日作出（2012）江中法民一终字第509号民事裁定，撤销原判决，发回本院重审。本院于2013年1月4日立案受理后，适用普通程序，依法另行组成合议庭进行审理。因礼乐医院向本院申请重新鉴定，本院予以准许，于2013年4月23日委托中山大学法医鉴定中心（以下简称中大鉴定中心）对礼乐医院、人民医院在对患者陶某实施的诊疗过程是否存在医疗过错，如存在过错，该过错与陶某的死亡是否存在因果关系以及如存在因果关系，则该过错在陶某的死亡后果中的参与度是多少进行鉴定。中大鉴定中心于2015年11月26日出具中大法鉴中心[2014]医鉴字第Y0558号以及中大法鉴中心[2014]医鉴字第Y0559号《司法鉴定意见书》。本院于2015年12月3日公开开庭进行审理，原告罗峰以及五原告的共同委托代理人苏劲斌，被告礼乐医院的委托代理人曾超英，被告人民医院的委托代理人邓丽华、陈晖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
五原告诉称：2011年1月6日，受害人陶某在被告礼乐医院就诊并接受了剖腹产手术，当天即因产后失血而被礼乐医院要求转院，随即转到被告人民医院治疗。次日，陶某去世。经尸体病理学解剖，死亡原因为产后出血，主要与子宫体下段手术切口左右外侧缝合口出血有关。被告礼乐医院、人民医院的医疗行为存在过错，导致受害人死亡，依法应当承担损害赔偿责任。至于赔偿数额，陶某自2007年初至2008年2月在江门市外海镇中华大道与原告罗峰父母一起生活，并在外海镇从事旧货回收工作。自2008年2月起，罗峰与陶某及女儿罗某1在江门市江海区礼乐镇××号居住，并共同经营江门市××海区礼乐风顺旧货行，主要收入来源地为城市，罗某1则就读于江门市××海区新蕾幼儿园。故，在事故发生之时陶某及原告罗峰、罗某1已经在城镇固定居住多年，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。事故发生之时，罗丁香在农村生活，罗某2、罗某3在城镇生活未满一年，按照农村居民标准计算。由于被告礼乐医院、人民医院的过错，致使原告瞬间痛失亲人，精神上蒙受了巨大的打击与伤害，为此原告要求两被告赔偿精神损害抚慰金5万元。现诉至法院，请求判令：1.二被告赔偿死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、办理丧葬事宜支出的住宿费和误工损失以及精神损害抚慰金合计人民币1114668.57元；2.二被告赔偿原告因本案纠纷需要委托鉴定而发生的遗体保管费用7190元；3.被告礼乐医院退还住院押金5000元；4.被告人民医院退还住院押金6000元及输血费用6750元；5.二被告向原告支付原告已垫付的广东南天司法鉴定所鉴定费用10000元；6.由二被告承担本案诉讼费用及其他相关费用。
五原告向本院提供的证据有：
证据1.居民户口簿2本、证明、结婚证、出生医学证明，证明原告诉讼主体资格。
证据2.身份证、死亡医学证明书，证明受害人已经死亡。
证据3.礼乐医院住院病案、病历、出院小结、检查报告单等，证明受害人陶某在被告礼乐医院接受治疗的情况。
证据4.人民医院住院病案首页、超声检查报告、体温单、检验单、护理记录单等，证明陶某在被告人民医院接受治疗的情况。
证据5.病史资料确认书、妇科知情文件、治疗同意书，证明陶某家属配合医院的治疗。
证据6.病理解剖报告书，证明陶某因剖宫产后大出血死亡，主要与子宫体下段手术切口左右外侧缝合口出血有关。
证据7.遗体处理意见书，证明陶某家属同意对陶某尸体进行病理解剖。
据8，证明陶陶某自2007年在江门市外海镇居住。
证据9.查环查孕通知、证明，证明自2008年2月起，陶某在江门市江海区礼乐镇××号居住。
证据10.流动人口生育证明2本，证明（1）自2008年2月起，陶某在江门市江海区礼乐镇××号居住；（2）陶某经批准生育二胎。
证据11.个体工商户营业执照、税费收据等，证明原告罗峰及陶某在江门市××海区礼乐镇经营旧货业务。
证据12.个体户机读档案登记资料，证明原告罗峰及陶某在江门市××海区礼乐镇经营旧货业务。
证据13.证明、伙食费收据等，证明原告罗某1自2008年9月起在江门市××海区新蕾幼儿园就读。
证据14.医疗费用单据，证明陶某2011年12月27日、1月4日两次在被告礼乐医院进行产前检查。
证据15.江门市殡仪馆班后收殓收费凭证、遗体延期防腐委托书，证明原告因本案纠纷需要委托鉴定而发生的遗体保管费用（自2011年1月9日起至遗体保管结束时止，每天80元）。
证据16.礼乐医院预收押金凭证，证明被告礼乐医院收取了陶某住院押金5000元。
证据17.人民医院住院押金收据、住院收费收据，证明被告人民医院收取了陶某住院押金6000元及输血费用6750元。
证据18.死亡证明信，证明受害人陶某的父亲陶留生已经去世。
证据19.收款收据（存根）一本，证明受害人陶某生前在罗峰在礼乐镇开设的旧货行从前经营工作。
证据20.付款凭证，证明罗峰向广东南天司法鉴定所支付了（2011）江蓬法民一初字第756号案件的司法鉴定费1万元。
证据21.江门市殡仪馆遗体火化证明(江殡证字:No0018791)，证明陶某的遗体于2012年8月19日在江门市殡仪馆火化。
证据22.殡仪费发票，证明陶某遗体保管费用经江门市殡仪馆减免后为7190元。
被告礼乐医院答辩称：一、礼乐医院对患者陶某的诊疗不存在过错，不应当承担任何责任。（1）产后大出血是一种常见的产后并发症，患者死亡率很高，陶某因产后大出血死亡实属正常的医疗风险，并不是礼乐医院在施救中存在过错导致的。（2）礼乐医院在患者阴道流血量增加的情况下，已立即采用抗休克并防止急性肾衰竭及DIC发生的相应措施，对患者进行积极的救治，在患者病情出现恶化的时候已及时将患者送往上级医院进行救治，且江门市人民医院相关的医疗记录显示，陶某在经过人民医院的救治后情况有所好转，各项指标渐趋平稳，可见礼乐医院并不存在延迟救治患者的过错。（3）患者在转送人民医院救治后情况已经好转稳定的情况下再突发危险且经抢救无效死亡，应当属于江门市人民医院在救治过程中的责任，中山大学法医鉴定中心认定由我方承担大部分的责任是非常不公平的。
二、对于原告诉请的赔偿项目和数额的问题。1、死亡赔偿金：陶某为农村户口，其死亡赔偿金应当按照农村的标准计算。2、被抚养人生活费：罗某1为农村户口，其抚养费应当按照农村标准计算。3、因办理丧事支出的住宿费：原告没有提供资料证明住宿的必要性，也没有有效的住宿费票据，该项请求不应得到支持。4、因办理丧葬事宜发生的误工费：原告没有提供相关的工作及收入情况证明，况且按照30天进行计算误工费严重缺乏依据，该项请求也不应得到支持。5、精神损害抚慰金：礼乐医院对陶某的死亡不存在过错不应当承担该项赔偿，退一步来讲，即使法院认定礼乐医院需承担精神损害抚慰金，但原告的该项请求金额也明显过高，应当予以调整。6、遗体保管费：遗体延迟火化的责任并不在于礼乐医院，原告要求支付遗体保管费缺乏依据。7、住院押金5000元：经答辩人统计，陶某在礼乐医院处共发生2485元的医疗费用仍未结清，应当在上述5000元押金中扣除已发生的医疗费用。8、原告已支付给广东南天司法鉴定所的鉴定费：因为是原告单方委托评估的，应当由原告自行承担。
三、对于陶某及其小孩在我院发生的医疗费，请求法院能在礼乐医院已收取的押金中扣减相应的金额，另外，对于礼乐医院已先垫付给中山大学法医鉴定中心的鉴定费22200元，请求法院能根据本案中各方当事人的责任比例进行分摊。
被告礼乐医院向本院提供如下证据：
证据1.组织机构代码证，证明礼乐医院的主体资格及资质。
证据2.住院病历、手术知情同意书、病人危重通知单、医嘱、护理记录单、医嘱、护理记录单、病情记录单等，证明我医院的医疗行为合法、没有过错。
证据3.医生的医师资格证、执业证及护士的护士执业证证书，证明医生具有医师资格证和职业资格，以及护士具有护士执业证的事实。
证据4.母婴保健技术服务执行许可证、医生资格证、执业证（何裕、符彩霞）；证据5.《手术分级管理制度》、《妇科、产科、女性生殖医学科手术分级标准》，证据4、5共同证明礼乐医院对陶某实施剖腹产是具备相关的资质和许可证。
证据6、医疗费清单四份，证明陶某及其婴儿在礼乐医院发生的费用合计2485元，其中陶某的费用2287元，两婴儿各99元。
证据7、预付费通知书、鉴定费发票及支付凭证各一份，证明礼乐医院预付22200元鉴定费给中大鉴定中心。
被告人民医院答辩称：一、人民医院对患者陶某的诊疗是不存在过错的：1、人民医院对患者的诊疗符合相关诊疗规范，对患者疾病的诊断正确，对病情的判断合理，抢救工作及时恰当，不存在抢救不当。2、人民医院对患者的诊疗已尽到告知的相关义务。3、根据临床表现及尸检结果分析，患者致死原因为失血过多导致失血性休克。患者因大量失血，心、脑、肾等脏器处于严重失代偿状态，虽然入院经输血、血浆、冷沉淀等对症处理，一定程度上补充了血容量，但是由于失血性休克、严重DIC导致的重要器官损害持续存在，当患者因DIC引起广泛性内出血，且因病情危重，各重要器官代偿能力低下，导致各项器官功能衰竭，最终抢救无效而死亡。4、原告诉称“经尸体病理学解剖，死亡原因为产后出血，主要与子宫体下段手术切口左右外侧缝合出血有关”，原告对患者死亡原因的理解是不全面的，亦是对《病理解剖报告书》内容的断章取义，从《病理解剖报告书》上可看到，患者是因剖宫产后大出血，大出血导致DIC，DIC的出现，引起出血加重，各脏器功能衰竭，加速患者的死亡。因此，患者的死亡应考虑为多方面因素，而不能简单的理解为术后出血和失血性休克所导致。5、本案在重审的一审过程中，已由法院重新委托了中山大学法医鉴定中心在对人民医院对陶某的诊疗过程中，是否存在过错进行了鉴定。从鉴定报告的内容可看出，人民医院对陶某的诊断、治疗是符合诊疗规范的，不存在过错的。虽然人民医院在诊疗过程中存在不足，但该不足与陶某死亡之间的因果关系，仅仅是从医学理论层面上探讨的，是极其轻微的，参与度是近似于零的。因此，人民医院对患者陶某的诊疗是不存在过错的。
二、关于原告诉请的赔偿项目和数额的问题。1、死亡赔偿金。陶某为农村户口，其死亡赔偿金应按农村居民人均年纯收入的标准计算，原告主张按城镇居民人均年可支配收入的标准计算，缺乏依据。2、被扶养人生活费。罗某1为农村户口，其扶养费应按农村居民人均年生活消费支出的标准计算，原告主张按城镇居民人均年消费性支出的标准计算，缺乏依据。3、因办理丧葬事宜支出的住宿费。原告没有提交相关的住宿票据，且据原告陈述，原告及其父母均在江门市内长期居住，不存在需在外住宿的情形，故原告主张的该项住宿费，缺乏事实依据。4、因办理丧葬事宜发生的误工损失。原告没有提交相关的工作、收入证明，且用30天来办理丧葬事宜，明显不合常理，故原告的该项主张，缺乏依据。5、精神损害抚慰金。该项赔偿金额，与本地经济水平和人民医院的实际经济承受能力不相符，应予调减。6、遗体保管费用。陶某遗体已于2011年1月10日进行了病理解剖，此时，陶某的家属已可对其遗体作相应处理，法律、法规并没有规定处理医疗纠纷或进行医疗损害鉴定必须要保留患者遗体，因此，自2011年1月11日起原告因尸体保管所发生的费用，属原告自行扩大的损失，应由原告自行承担。7、住院押金和输血费用。该部分费用，属陶某在人民医院处诊疗所发生的医疗费用，人民医院是基于救治患者而收取，并已全部用于患者的治疗。且经人民医院核算，陶某家属至今还未向人民医院结清其拖欠的医疗费用。
另外，本案若需计算原告遭受的总损失，则上述已发生的费用，以及因抢救陶某而在答辩人处实际发生而陶某家属没有结清的、拖欠医疗费用，均应计至原告总损失之内，并按各方责任比例进行分担。因此，原告主张退还该部分费用，是缺乏依据的。
被告人民医院向本院提供如下证据：
证据1.医疗机构执业许可证、广东省医疗机构诊疗科目核定表，证明人民医院的诉讼主体资格和医疗执业资格。
证据2.医师、护士执业证书，证明人民医院为患者提供治疗、护理的医师、护士的职业资格。
证据3.病历资料，证明人民医院为患者所提供的治疗过程，及人民医院的医疗活动是符合医疗相关法律、法规、规范的。
证据4.相关文献参考资料，证明人民医院的治疗及用药都是正确的，人民医院是不存在过错的。
证据5.医疗费用清单3份，证明陶某及其婴儿在人民医院发生的医疗费用，其中救治陶某的医疗费4174.41元，一个婴儿的医疗费1647.03元，另一个婴儿的医疗费1665.42元，三项合共7486.86元。
证据6.五邑中医院手写收据和机打收据各一份，证明陶某尸检的会诊费1000元。
证据7.发票、工商银行业务委托书回执各一份，证明南天司法鉴定所收取鉴定人员出庭费2500元。
原告向本院申请证人陈某、余某、袁某、吴某出庭，为证明陶某与原告罗峰一起在江门市××海区经营旧货回收店，四位证人于2012年3月12日本院（2011）蓬法民一初字第756号案件庭审时出庭作证。
经审理查明：2011年1月6日8时30分，患者陶某因停经37+5，被送往礼乐医院住院治疗，经体查，血压130/85mmHg；双下肢浮肿（+++）；宫高42cm，胎方位LOA/RST，宫颈扩张1cm，无宫缩。血常规示WBC7.0×10+9/L，PLT152×10+9/L；尿常规示Pro3+。初步诊断为：1、孕2产1孕37+5LOA/RST双活胎待产；2、轻度贫血；3、轻度子痫前期？。同日10时20分陶某被送往手术室进行子宫下段剖宫产术，术中取下腹正中作一长约10cm的纵切口，于子宫下端作一横切口，徒手入宫腔托胎头助娩一活女婴，断脐后臀位牵引出另一活婴，人工剥离胎盘胎膜完整，术中失血约400ml。同日13时50分陶某出现阴道流血量增多，约200ml，体查扪及宫底轮廓不清，礼乐医院考虑到患者子宫收缩差，给患者注射垂体后叶素、静滴缩宫素及卡络磺钠后，阴道流血量减少。同日14时20分按摩宫底时又出现阴道流血量增多约200ml，礼乐医院对患者加快输液速度、给氧、按摩宫底等处理后宫缩好转。同日16时40分阴道出现大量流血约300ml，同日16时45分出现血尿，术后尿量50ml，考虑患者肾功能衰歇、DIC，礼乐医院通知家属患者病重并建议转诊上级医院，家属同意。同日17时53分，陶某因双胎妊娠剖腹宫手术后阴道大量流血5小时，转入人民医院治疗。经体查，BP：151/78mmHg，中度贫血貌，神志淡漠，嗜睡；双肺呼吸音粗，呼吸促，心音低弱，心率快；脐下正中纵行手术切口长约12ml，少许渗血，色鲜红。人民医院对陶某进行深静脉穿刺，双管补液，输注同型浓缩红细胞10U，血浆1400ml，输注冷沉淀10单位等补充凝血因子、扩容、利尿、加强促宫缩，经上述处理后，陶某阴道流血量减少，尿色转清，腹部伤口渗血减少。2011年1月7日10时10分陶某突然出现心跳、呼吸骤停，瞳孔放大，心电监测血压测不到，脉搏微弱，人民医院立即给予胸外心脏按压，多科室联合抢救。经多次静推肾上腺素及多巴胺等急救药物应用，电除颤、持续心外压，呼吸、心跳未恢复、瞳孔散大，于2011年1月7日13时30分死亡。死亡诊断：1、产后出血；2、弥漫性血管内凝血；3、失血性休克；4、极重度贫血；5、多器官功能衰歇；6、心跳呼吸骤停；7、孕2产3孕37+5周剖宫产术后；8、双胎妊娠。死亡原因：产后出血、DIC导致严重并发症、呼吸心跳骤停。
2011年1月10日，经原告罗峰申请，江门市卫监所委托江门市五邑中医院对陶某的尸体进行病理解剖，同年3月4日，江门市五邑中医院出具《病理解剖报告书》，病理解剖诊断主要病因：剖宫产后大出血；致死原因：出血性休克。在本案重审期间，被告礼乐医院向本院提出医疗损害鉴定申请，本院依法委托中大鉴定中心对礼乐医院、人民医院为陶某实施的诊疗过程进行鉴定，中大鉴定中心针对本院的委托事项，依据当时的医学基本知识、临床诊疗指南和技术操作规范等理论以及医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，结合专家会诊意见，综合分析、评价被告医院的诊断治疗的全过程，最终形成鉴定意见，于2015年11月26日分别出具《司法鉴定意见书》。
中大法鉴中心[2014]医鉴字第Y0558号《司法鉴定意见书》对礼乐医院的诊疗过程，分析说明如下：
1．产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位，子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。弥散性血管内凝血（DIC）是许多疾病发展过程中的一种病理状态，在某些致病因素作用下发生广泛的血管内凝血，是一种严重的出血性疾病。在临床上表现先是弥散性血管内凝血，继之以广泛的出血而不凝。产后出血是其病因之一。产科DIC的临床表现为：子宫持续性出血、血不凝；休克；多器官功能障碍综合征。实验室检查表现为：血小板计数低于100x109/L或进行性下降；凝血酶原时间大于15秒或较对照组延长3秒以上；PT、APTT显著延长；血浆纤维蛋白原（FIB）小于1.5g/L或进行性下降；血浆D-
二聚体较正常升高4倍以上；血浆纤维蛋白降解产物（FDP）大于20mg/L，或3P试验阳性。
根据鉴定材料，被鉴定人陶某为双胎妊娠，剖宫产术中失血400ml，术后出血约700ml，转院途中失血约500ml，收入江门市人民医院体检中出血约500ml，明确被鉴定人存在产后出血病史，入住江门市人民医院时，血小板计数低于100x109/L，PT、APTT显著延长，血浆纤维蛋白原小于1.5g/L，血浆D-
二聚体阳性，3P试验阳性，结合病史及临床表现，明确产科DIC。根据病理解剖报告，存在双肺轻度肺水肿、肝小叶中央广泛性坏死、脾淤血、双侧肾小管坏死、双侧肾上腺小灶性坏死、心肌空泡变性等多器官功能障碍综合征的病理基础。根据当前的医学认知，纵观被鉴定人陶某的死亡过程，被鉴定人符合因产后出血合并DIC导致多器官功能障碍综合征而死亡的病理生理过程与病理形态学改变。
2．绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。产后出血的四大原因是宫缩乏力(占70％-90％)、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果。第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素，使用方法为缩宫素10U肌内注射或5u稀释后静脉滴注，也可l0u加入500ml液体中，以100-150ml/h静脉滴注；产后2h是发生产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，并应及时排空膀胱。
诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。常用的估计失血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态：尿量小于20ml/h，脉搏大于120次/分，失血量约占血容量的31%-40%；(3)休克指数法，休克指数=心率/收缩压(mmHg)，休克指数为1，估计失血量约1000ml，失血量约占血容量的20%；(4)血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降l0g/L，失血400-500ml。
产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级（出血500-1000ml）和三级（出血1500ml）急救方案。产后2h出血量>400ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血，同时积极寻找出血原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可求助麻醉科、重症监护室(ICU)、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。
应在寻找出血原因的同时进行一般处理：包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建它双静脉通道维持血液循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行血常规、凝血功能、肝肾功能检查等，并动态监测。
宫缩乏力首先给予按摩子宫、子宫压迫及宫缩剂，在上述处理效果不佳时，根据患者情况和医师的熟练程度选用宫腔填塞、B-Lynch缝合，盆腔血管结扎、经导管动脉栓塞术、各种保守性治疗方法无效行子宫切除术。子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。同时，一旦确诊凝血功能障碍应迅速补充相应的凝血因子。
根据鉴定材料，医方礼乐医院在手术记录、麻醉记录上均未见到缩宫素使用的记录，无法证明医方在多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，正确地预防性应用缩宫素，因此，认为医方违反诊疗常规，未对产后出血采取积极正确的预防措施。在医方的危重患者护理记录单上，自剖宫产后至转院共计约5小时的时间内，未见到宫底高度的记录，只有在16:40有一次阴道出血记录（一般护理记录单上13:50，记录阴道出血1次约200ml，使用缩宫素后出血量增多约200ml），以上说明医方未尽到密切观察子宫收缩情况的高度注意义务。在被鉴定人发生产后出血，医方使用缩宫素及按摩子宫后，被鉴定人在15:23，心率突然高达128次/分，医方未对提示失血量指标的变化给予高度警惕。同时，未及时进行血常规、凝血功能、肝肾功能检查等，说明医方对于DIC的发生认识不足，未采取相应的检查和预防措施。在术中失血400ml，13:50又出血400ml时，就应该启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血。在15:23，心率突然高达128次/分时，应当考虑继续失血的可能性，启动二级急救处理，在药物治疗无效的情况下，选用宫腔填塞、B-Lynch缝合，盆腔血管结扎、经导管动脉栓塞术等方法治疗。由于医方对产后失血的严重程度及有可能并发DIC的预估与认识程度不足，直至16:40才仅仅采用了双管输液，导致抢救措施严重延误。医方上述违反诊疗常规之处，使被鉴定人避免产后出血的可能性丧失，使被鉴定人产后出血并发DIC被延缓甚至阻断的可能性丧失，故，医方的医疗过错行为和被鉴定人死亡之间存在因果关系。
3．由于绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。而医方的过错恰恰在于未能提前正确干预，未能采取对并发症（DIC）的早期诊断行为，对产后出血未采取及时正确的处理，故医方诊疗行为的过错对被鉴定人死亡的参与度应为主要因果关系。
4．关于医方是否涉及违规行医的问题，不属于鉴定范畴，建议由当地卫生行政主管部门认定。
综上所述，医方礼乐医院对被鉴定人陶某实施诊疗的过程中，未尽到高度注意义务和危险结果预见避免义务，存在延误治疗等过错和不足，其过错和不足导致被鉴定人避免产后出血、DIC等严重并发症，最终导致死亡的可能性丧失。综合考虑到现有医学科学的局限性，以及双胎妊娠较单胎妊娠的高风险性等因素，医方诊疗行为的过错之处与被鉴定人损伤后果之间存在因果关系，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），原因力为主要因素（参与度为61%-90%），建议参与度为85%左右（供法庭参考）。
中大法鉴中心[2014]医鉴字第Y0559号《司法鉴定意见书》，对人民医院的的诊疗过程，分析说明如下：
1．与礼乐医院的分析说明第1点相一致。
2．诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。常用的估计失血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态：尿量小于20ml/h，脉搏大于120次/分，失血量约占血容量的31%-40%；(3)休克指数法，休克指数=心率/收缩压(mmHg)，休克指数为1，估计失血量约1000ml，失血量约占血容量的20%；(4)血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降l0g/L，失血400-500ml。
产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级（出血500-1000ml）和三级（出血1500ml）急救方案。应在寻找出血原因的同时进行一般处理：包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建它双静脉通道维持血液循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行血常规、凝血功能、肝肾功能检查等，并动态监测。宫缩乏力首先给予按摩子宫、子宫压迫及宫缩剂，在上述处理效果不佳时，根据患者情况和医师的熟练程度选用宫腔填塞、B-Lynch缝合，盆腔血管结扎、经导管动脉栓塞术、各种保守性治疗方法无效行子宫切除术。子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。同时，一旦确诊凝血功能障碍应迅速补充相应的凝血因子。
根据鉴定材料，被鉴定人陶某为双胎妊娠，剖宫产术中失血400ml，术后出血约700ml，转院途中失血约500ml，收入人民医院体检中出血约500ml，明确被鉴定人存在产后出血病史，入住江门市人民医院时，血小板计数低于100x109/L，PT、APTT显著延长，血浆纤维蛋白原小于1.5g/L，血浆D-
二聚体阳性，3P试验阳性，结合病史及临床表现实验室检查，医方给予产后出血、DIC的诊断符合诊疗规范，不存在过错。
但存在下列不足，未综合估计出血量，医方估计患者共失血量约2100ml，如考虑到血红蛋白含量的下降，被鉴定人的失血量可达400～500ml×（97-18）÷10=3160～3950ml，远超2100ml。对被鉴定人凝血功能的纠正和出血的停止预估不足（从实验室检查的动态观察来看，凝血功能并未纠正；从两次B超结果来看，出血并未停止），虽然采取了一系列正确的治疗DIC的措施，但是对原发病因的治疗不足，未及时采用子宫填塞、B-Lynch缝合，盆腔血管结扎乃至子宫切除等治疗手段。故，仅仅从医学理论层面探讨，医方上述诊疗行为的不足使被鉴定人被抢救生还的微弱可能性降低，但医方诊疗行为的不足和被鉴定人死亡之间应存在极其轻微的因果关系。
3．根据鉴定材料，被鉴定人入住医方人民医院时，其血红蛋白仅18g/L，血小板仅59×109/L，凝血功能指标严重偏离正常范围，酸中毒，电解质紊乱、肝肾功能障碍，以上事实说明被鉴定人病情极危重，其身体状况很难承受麻醉及手术的打击。故，本中心鉴定人员再次申明，医方诊疗行为的不足与被鉴定人死亡之间的因果关系仅仅存在于医学理论的层面。综合考虑到被鉴定人入住医方时疾病的严重程度，医学科学的高风险性，局限性和不确定性等实际情况，医方诊疗行为的不足在被鉴定人死亡后果中的参与度近似于零。
综上所述，医方人民医院对被鉴定人陶某实施诊疗的过程中，存在不足，其不足仅仅从医学理论层面探讨，和被鉴定人的死亡存在极其轻微的因果关系。综合考虑到被鉴定人入住医方时疾病的严重程度，医学科学的高风险性，局限性和不确定性等因素，医方诊疗行为的不足之处与被鉴定人损伤后果之间存在极其轻微的因果关系，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力为轻微因素（参与度为1%-10%），建议参与度为1%左右（供法庭参考）。
另查明，原告罗峰是陶某的丈夫，原告罗丁香是陶某的母亲，罗丁香于1951年12月15日出生，罗某1、罗某2、罗某3是罗峰与陶某生育的女儿，罗某1于2006年12月27日出生，罗某2、罗某3均于2011年1月6日出生。根据原告提供的户口本，陶某为农业家庭户口，江门市××海区礼乐墟镇社区居民委员会出具的居住证明，证明陶某于2008年2月至2011年1月在礼乐乐祥路16号居住，其丈夫罗峰在江门市礼乐××路××幢首夹层经营个体工商户，字号名称为江门市××海区礼乐风顺旧货行。
根据双方当事人提交的证据分析，陶某在礼乐医院就诊期间，支付住院押金5000元，陶某及其婴儿在礼乐医院实际发生的费用合计2485元，其中陶某的费用2287元，两婴儿各99元。转入人民医院后，支付住院押金6000元及输血费用6750元，陶某及其婴儿在人民医院实际发生的医疗费用合共7486.86元，其中救治陶某的医疗费4174.41元，一个婴儿的医疗费1647.03元，另一个婴儿的医疗费1665.42元。陶某死亡后为进行尸检和司法鉴定，原告于2011年1月9日委托江门市殡仪馆保存陶某的尸体，收费按照80元/天计算，陶某尸体于2012年8月19日火化，原告支付了陶某遗体保管费7190元。2011年11月4日，罗峰向广东南天司法鉴定所支付了（2011）江蓬法民一初字第756号案件的司法鉴定费1万元。2011年3月4日，人民医院向江门市五邑中医院支付陶某尸检会诊费1000元，2012年5月10日，人民医院向广东南天司法鉴定所支付了（2011）江蓬法民一初字第756号案件的鉴定人员出庭费用2500元。2013年12月8日，礼乐医院向中大鉴定中心支付了本案的司法鉴定费22200元。
本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。本案五原告主张被告礼乐医院、人民医院作为医方对患者陶某实施的医疗行为存在过错，导致患者死亡，造成损失，应承担损害赔偿责任。被告礼乐医院、人民医院则抗辩主张对患者实施的治疗符合诊疗规范，不存在过错。因此，本案需要解决的问题在于：一、被告礼乐医院、人民医院对陶某的诊疗行为是否存在过错；二、被告礼乐医院、人民医院各自的诊疗行为的过错与陶某的死亡结果之间是否存在因果关系；三、本案原告的损失数额应如何确定；四、本案民事责任的承担问题。
一，关于被告礼乐医院、人民医院对陶某的诊疗行为是否存在过错的问题。在审判实践中，因医疗机构的诊疗活动是一种非常专业的行为，要判断医务人员是否存在过错，需结合具备资质的鉴定人员的专业评价综合作出判断。因（2011）江蓬法民一初字第756号案件中广东南天司法鉴定所作出的《法医学司法鉴定意见书》，其鉴定程序违反了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款的规定，不能作为判案依据。经礼乐医院申请，本院重新委托中大鉴定中心进行司法损害鉴定。中大鉴定中心的司法鉴定人员会同相关专业临床专家认真审阅相关鉴定材料，召开听证会，鉴定程序合法，分析说明理据充分、论证透彻，礼乐医院、人民医院没有提交反驳证据予以推翻，本院依法对中大鉴定中心出具的《鉴定意见书》的证明力予以确认。
根据中大鉴定中心的鉴定分析，礼乐医院对陶某实施剖宫产术及抢救措施的过程违反以下诊疗常规：1.礼乐医院在手术记录、麻醉记录上均未见到缩宫素使用的记录，无法证明礼乐医院在多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，正确地预防性应用缩宫素，未对产后出血采取积极正确的预防措施。2.在礼乐医院的危重患者护理记录单上，自剖宫产后至转院共计约5小时的时间内，未见到宫底高度的记录，只有在16时40分有一次阴道出血记录，以上说明医方未尽到密切观察子宫收缩情况的高度注意义务。3.在陶某发生产后出血，医方使用缩宫素及按摩子宫后，陶某在15时23分，心率突然高达128次/分，礼乐医院未对提示失血量指标的变化给予高度警惕。同时，未及时进行血常规、凝血功能、肝肾功能检查等，说明礼乐医院对于DIC的发生认识不足，未采取相应的检查和预防措施。礼乐医院抗辩主张其诊疗活动不存在过错，明显与事实不符，本院不予采信。
根据中大鉴定中心的鉴定分析，陶某在转院到人民医院后，医方给予产后出血、DIC的诊断符合诊疗规范，不存在过错。但存在下列不足，未综合估计出血量，医方估计患者共失血量约2100ml，如考虑到血红蛋白含量的下降，陶某的失血量可达400～500ml×（97-18）÷10=3160～3950ml，远超2100ml。对陶某凝血功能的纠正和出血的停止预估不足，虽然采取了一系列正确的治疗DIC的措施，但是对原发病因的治疗不足，未及时采用子宫填塞、B-Lynch缝合，盆腔血管结扎乃至子宫切除等治疗手段。人民医院抗辩主张对陶某实施的抢救措施不存在任何过错，理据不足，本院不予采信。
二、关于被告礼乐医院、人民医院各自的诊疗行为的过错与陶某的死亡结果之间是否存在因果关系的问题。根据陶某的生产史，其曾在2006年12月足月顺产1女婴，产后情况良好，无妊娠并发症。2011年1月6日，礼乐医院为陶某施行剖宫产术后，出现产后出血，绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。如上所述，礼乐医院的过错恰恰在于未能提前正确干预，未能采取对并发症（DIC）的早期诊断行为，对产后出血未采取及时正确的处理，导致抢救措施严重延误，使陶某避免产后出血的可能性丧失，使陶某产后出血并发DIC被延缓甚至阻断的可能性丧失，并最终导致陶某转院后抢救无效死亡。因此，礼乐医院诊疗行为的过错和陶某的死亡之间存在因果关系，而且礼乐医院诊疗行为的过错对陶某的死亡的参与度应为主要关系。礼乐医院抗辩主张患者在转送人民医院救治后情况已经好转稳定的情况下再突发危险且经抢救无效死亡，应当属于人民医院在救治过程中的责任，与事实不符，本院不予采信。至于人民医院方面，对患者陶某实施抢救的过程中，确实存在极小部分的不足，其不足仅仅从医学理论层面探讨，人民医院的不足使陶某被抢救生还的微弱可能性降低，因此，综合考虑，医学科学的高风险性，局限性和不确定性等因素，本院认定人民医院的过错与陶某的死亡存在极其轻微的因果关系。
三、关于本案原告的损失数额应如何确定的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成伤残的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”在本案，因礼乐医院、人民医院的诊疗行为存在过错，且该过错与陶某的死亡之间存在因果关系，则本案被告应当按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下称《解释》）的相关规定具体确定相关的赔偿项目和标准。以下结合本案原告的诉讼请求，逐项分析：
1、死亡赔偿金。《解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”《解释》第三十五条规定：“本解释所称城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入、城镇居民人均消费性支出、农村居民人均年生活消费支出、职工平均工资，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。上一年度，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”根据原告所提供的户口本，陶某的户口性质是农业户口。江门市××海区礼乐街道墟镇社区居民委员会出具的证明，证实陶某2008年2月至2011年1月在该墟镇社区管辖的礼乐乐祥路16号居住，陶某的丈夫在江门市礼乐××路××幢首夹层经','2018-10-09
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