广东省佛山市中级人民法院
刑 事 裁 定 书
（2015）佛中法刑二终字第421号
抗诉机关（原公诉机关）佛山市禅城区人民检察院。
原审被告人黄某，男，1974年8月25日出生，汉族，大学文化，佛山市禅城区社会保险基金管理局副局长，住佛山市禅城区。因本案于2014年3月20日被佛山市人民检察院取保候审,2015年1月20日被佛山市禅城区人民法院继续取保候审。
辩护人杜志强，广东通建律师事务所律师。
原审被告人蔡某，男，1969年12月9日出生，汉族，大学文化，佛山市禅城区社会保险基金管理局医疗保险科科长，住佛山市南海区。因本案于2014年3月19日被佛山市禅城区人民检察院羁押，当日被刑事拘留，同年4月4日被逮捕，同月21日被取保候审,2015年1月20日被佛山市禅城区人民法院继续取保候审。
辩护人曾庆鹏、陈灵芝，均系广东阐博律师事务所律师。
原审被告人吴某，女，1975年10月2日出生，汉族，大学文化，佛山市禅城区社会保险基金管理局医疗保险科副科长，住佛山市禅城区。因本案于2014年3月19日被佛山市禅城区人民检察院羁押，当日被刑事拘留，同年4月4日被逮捕，同月21日被取保候审,2015年1月20日被佛山市禅城区人民法院继续取保候审。
辩护人符强，广东金舵律师事务所律师。
原审被告人蔡某，男，1979年8月2日出生，汉族，中专文化，佛山市禅城区社会保险基金管理局医疗保险科合同工，住佛山市三水区。因本案于2014年3月19日被佛山市禅城区人民检察院羁押，当日被刑事拘留，同年4月4日被逮捕，同月21日被取保候审,2015年1月20日被佛山市禅城区人民法院继续取保候审。
辩护人徐东剑、黄亨平，均系广东国龙律师事务所律师。
佛山市禅城区人民法院审理佛山市禅城区人民检察院指控原审被告人黄某、蔡某、吴某、蔡某犯玩忽职守罪，原审被告人蔡某、吴某犯受贿罪一案，佛山市禅城区人民法院于2015年11月9日作出（2015）佛城法刑初字第74号刑事判决，佛山市禅城区人民检察院认为一审判决认定事实有误，适用法律不当，认定四被告人不构成玩忽职守罪不当，依法提出抗诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。广东省佛山市人民检察院指派检察员魏远文出庭履行职务。原审被告人及其辩护人均到庭参加诉讼。现已审理终结。
原审判决认定，被告人黄某任佛山市禅城区社保局副局长，分管医疗保险工作。被告人蔡某任区社保局医疗保险科科长，被告人吴某任区社保局医疗保险科副科长，被告人蔡某为区社保局医疗保险科办事员。2012年11月至2013年7月期间，罗某1（另案处理）在区社保局医疗保险科工作过程中发现医疗保险科工作制度存在重大漏洞，遂决定利用此漏洞对区社保局实施诈骗。罗某1制作共计39名参保人员的出院证明、费用清单和发票等虚假凭证，再指使他人将这些虚假的报销凭证递交给区社保局下属各社保分局进行医疗费用报销，并成功骗取医疗保险基金共计人民币8219743.24元。
2007年至2013年的春节、中秋节，被告人蔡某、吴某接受其监管的佛山市妇幼保健院、佛山市禅城区中心医院等多家医疗定点医院的宴请以及财物，共计收受财物各人民币23000元。2012年上半年，被告人蔡某在佛山市禅城区文华路正兴茶庄接受佛山市都市医院总经理陈某1的宴请时，收受了陈某1给予的人民币10000元。
2014年3月18日，被告人黄某、蔡某、吴某经佛山市人民检察院通知到该院接受调查，其中蔡某、吴某主动交代收受上述财物的相关事实。次日，被告人蔡某经佛山市人民检察院通知到该院接受调查。
原审法院认为，玩忽职守罪是指国家工作人员滥用职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的行为。罗某1骗保案的发生是因为佛山市医疗保险待遇核发的制度存在漏洞，以及相关部门在突破制度规定的内容后未及时补充完善，四被告人并不存在未履职或不正确履职而导致公共利益严重受损的行为，故公诉机关指控四被告人犯玩忽职守罪的理由不成立。被告人蔡某、吴某收受他人财物的行为属人情往来或无请托事项的行为，依法不应认定为受贿罪。公诉机关指控被告人黄某、蔡某、吴某、蔡某犯玩忽职守罪，指控被告人蔡某、吴某犯受贿罪的理由均不成立。依照《最高人民法院关于适用（中华人民共和国刑事诉讼法）的解释》第二百四十一条第一款第（三）项之规定，判处被告人黄某、被告人蔡某、吴某、被告人蔡某无罪。
佛山市禅城区人民检察院抗诉提出，原审判决认定事实有误，适用法律不当，各项判决理由均不成立，理由如下:
判决认定四原审被告人不构成玩忽职守罪不当。原审被告人黄某等四人严重不负责任，没有认真履行职责，致使社保资金的管理工作产生重大漏洞，从而最终导致公共财产遭受重大损失，应当认定为玩忽职守罪。具体理由是：
1.四原审被告人负有大额零星报销的审核、审批义务和对下属分局以及工作人员进行监督管理、业务指导的职责。（1）原审被告人必须对材料齐备性、程序合法性、真实性进行审查。区社保局作为大额零星报销的审核、审批机构，其审查职责根据工作规范应包括对镇街分局提交的大额零星报销材料的完整性、形式合法性进行再次审核，这是真实性审查(实质审查)的基础，也是发现错误疏漏、纠正错误、正确审批的前提。法院判决以镇街分局对大额零星报销的材料的形式审查负有主要责任，认定大额零星报销材料的完整性审查不属于四原审被告人正常工作职责，割裂了形式审查与实质审查之间的逻辑联系，属于逻辑错误。（2）原审被告人黄某作为区社保局医疗保险工作的主要分管领导，原审被告人蔡某、吴某作为区社保局医保科的部门负责人、主要责任人，有责任严格执行制度，采取有效措施、方式，确保正确履行职责;监管好下属分局和下属工作人员的职务行为，为下属提供正确的业务指导，对出现违法违规行为必须及时制止并予以纠正;对整体工作进行分析掌控，对存在的工作漏洞、制度漏洞制定防范措施和解决方案;下放权限的同时，做好风险防控，加强监督管理，确保资金安全。这些都是被告人黄某等人的职责所在。
2.四原审被告人没有正确履行审查、监管职责。（1）没有正确履行形式审查义务，即未正确审查大额医疗保险零星报销材料的齐备性以及程序合法性。对异地住院的探访证明和转诊审批材料没有审查核实。（2）审核、审批程序走过场，没有履行实质审查义务，即没有核实材料的真实性。（3）没有正确履行监督管理职责。作为禅城区医疗社保基金的管理者，其有义务确保医疗保险基金的正确核发，包括正确指导、监管镇街分局严格执行工作制度，制定防范措施、完善工作制度。四被告人在办理业务过程中，明知下级单位收受的报销材料存在缺漏，但未采取任何检查、指导、风险防范措施，导致二层四级审查流于形式，让违法分子有机可乘，工作严重不负责任。
3.原审被告人有能力发现问题、有能力履行职责，却未正确履行职责。（1）原审被告人在现有工作中可以发现问题。罗永浩伪造的异地住院报销单据只涉及广东省人民医院和中山大学附属医院。结合佛山市医疗保险异地定点医疗机构联网名单、相关的报销单据以及证人龚某证言可以证实，广东省人民医院在2012年10月25日已经联网，罗永浩提交的伪造材料中在10月25日后在该医院住院的共有17宗，总金额超300万，同期该院医保基金支付总额才513万，占比达3/5。在医院联网后仍进行大金额的零星报销属于异常状态。另外2013年上半年，报销金额在10万元以上的零星报销申请仅有53宗，而同时期诈骗的大额医疗报销的数量为35宗，占大额报销数量的大多数，而且这些零星报销均是等于或者接近报销的上限。作为具有多年经验的社保基金的管理者应当发现这些异常的情况，并予以检查、防范。（2）四原审被告人有能力履行职责。原审被告人有多种可行手段对大额医疗报销履行实质审查，包括采取传真、去函、实地探访、联系医管办、将可疑线索移交区局稽核科等任何一种手段，足以发现真伪。原审法院判决认为“区社保局社保报销工作量过多与要求办结的时间规定限制了实质审查工作的进行，是制度的漏洞而非执行制度的被告人主观过失造成”的结论与事实不符，存在事实不清、逻辑混乱的错误。禅城区整个社保系统自2011年以来每年均有过万件的零星报销业务量，但并非如法院判决所述，上述业务都是由区社保局来完成。
（二）判决认定原审被告人蔡某、吴某不构成受贿罪不当。本案中，送现金或者购物卡的主体均是属于区社保局医保科监管的各大定点医保医院。行贿人行贿的目的在其证言中表达地非常明确，是希望在监管中得到照顾，考核能顺利过关等，这些都与被告人身为监管机构的领导人所掌握的权限分不开。而受贿人在供述中也承认了明知这些钱的意义以及目的仍然收受。特别是蔡某收受都市医院陈某110000元，该笔金额已经远超出了正常的人情往来，而给这笔钱财的时间点恰好是都市医院刚取得定点医保机构资格，此时，陈某1送钱给作为监管定点医保机构的部门负责人的意图很明显。而至于受贿人是否为行贿人谋取了非法利益，是否实际实现了利益，均不影响受贿罪的成立。因此，这些节假日的红包体现的是钱权交易的本质。两名被告人的行为应当认定为受贿罪。
佛山市人民检察院出庭检察员提出如下出庭意见：（一）一审法院认定四原审被告人不构成玩忽职守罪，系法律适用错误。主要理由是：1.一审法院认为零星医疗报销材料完整性的缺失应由镇街分局负主要责任不当，区社保局同样有责任。2.一审法院认为探访证明没有制度效力，理据不足。一审法院认为，医管办非社保局的法定内设机构，所发文件故无制度效力。但事实上，医管办是市社保局依法设立，其所发规程属操作性规定，报销时提供探访证明的要求也编入社保部门的便民服务宣传手册中去，区社保局也组织了对该制度的学习，提供探访证明的要求也编入报销指南，探访证明制度已被社保局实际执行；另一方面，对于社保报销而言，能够保证异地就医的真实性的两个保证是探访证明与转诊证明，也足见探访证明之重要性。同时，市社保局也相应向广州市相关医院派驻了医管办人员，这些事实都证明了要求提供探访证明具有可操作性，并被实际执行。因此，我们不能一方面实际执行某项制度或工作机制，一方面又认为实际执行的异地住院的探访证明不具有制度效力，该理由前后矛盾，难以成立。3.一审法院认定转诊证明等制度在实际执行中已经变通，这不足以论证原审被告人无需承担刑事责任。依照《佛山市基本医疗保险待遇核发经办业务规程》之规定，报销异地就医的费用，应当提供转诊证明，未提供转诊证明，不予报销费用。4.一审法院认为零星报销的实质性审查无法完成是制度性漏洞，非四原审被告人工作失职，该裁判理由与事实不符。一是探访证明是异地诊疗发生真实性的重要保证，无探访证明应当触发核查异地诊疗的真实性。本案有多名相关证人证实，若无探访证明，即应由各区想办法进行核实参保人真实住院情况，如向医院去函核实、实地核实等。脱离了探访证明制度，又未进行患者异地诊疗的真实性核实，是将转市外住院的真实性置于未知的状态，根本无法确保真实性；二是不存在过多工作量与过短办理期限的制度性障碍。即使报销程序有制度性缺失，明知可能造成严重后果，也不能完全放任于真实性的不审查。本案中，原审被告人黄某时任社保局副局长，蔡某时任社保局医疗保险科科长，完全有能力也有必要通过向上反映问题，进行人员调拨，或内部人员调配等手段加强真实性审查，而非直接不进行或放松对材料真实性的审查。
鉴于受贿罪的法律、司法解释在案件审理期间发生重大变化，依法不认定原审被告人蔡某、吴某构成受贿罪。1.非法收受23000元属于礼金，不宜认定受贿罪。2.原审被告人蔡某收受的1万元款项，应属于受贿款。根据陈某1的陈述，其给予该1万元系在该都市医院取得禅城区医保定点机构的资格后给予蔡某，且在给予后希望能够给予关照。而蔡某也供述其与相关医院有监管职责，故相关医院很重视，给予其相关款项。因此，该款项的性质属于权钱交易，应是受贿款项。鉴于本案的一审期间、二审抗诉审查期间，《刑法修正案九》对受贿罪作出相应修改，以及受贿罪的追诉标准相应发生变化，根据从旧兼从轻的法律、司法解释适用原则，原审被告人蔡某前述收取1万元的受贿款项依法不构成受贿罪。
原审被告人黄某辩称，我不同意抗诉意见。第一，我不认为我们四原审被告人对有关报销材料有审查义务，现有文件中没有提到该要求，因为对材料的审核是按照层级办理的。第二，对于材料真实性的审查，我们没有能力做到。按照当时的客观条件，我们没有办法做到保证材料百分百真实。如果说要保证材料的真实性，按照当时的条件无人可以做到，即使是到现在的条件，也无法保证百分百真实，只能尽量压低被诈骗的可能性。
原审被告人黄某的辩护人提出：（一）关于大额零星报销的实质性审查职责不应由黄某承担主要责任。1.没有文件强制性要求区医保科对材料要进行真实性审查，并且核实是否真实住院。三级审批职能一直由分局执行，医疗保险科仅仅在日结表上签字审批。四级审批是医疗保险科为了慎重起见，自行要求审批的。2.区社保局和镇街职能分工不同。对零星医保报销材料的完整性、准确性、合法性审查应由分局负责。（二）检察员认为原审被告人未正确履行审查、监管职责，没有事实和法律依据。1.检察机关认为被告人未正确审查大额医疗保险零星报销材料的齐备性和程序合法性（形式审查），没有正确履行审查和监管职责，属于既无事实依据也不符合社会保险相关法律法规的认定。2.检察员认为原审被告人没有履行实质性审查义务，没有事实和法律依据。3.原审法院认为，对零星医疗报销的实质审查存在无法完成的制度漏洞，非被告人工作失职，认定事实清楚。检察员认为被告人有能力发现问题、有能力履行职责却未正确履行职责，没有依据。在罗某1骗保案案发之前，基于客观原因限制和制度上的不完善，医疗保险科客观上也没有能力核实异地转院的参保人是否真实住院。4.黄某在日结财务支付报表上审批时，已经尽到了注意义务，检察员认为其没有认真履行监管和审查职责，依据不足。
原审被告人蔡某辩称，审查材料时都是按照规程办理的，也是根据平时的工作进行，已经尽到工作职责。
原审被告人蔡某的辩护人提出：（一）起诉书和抗诉书在认定罗某1的骗保数额上没有划分责任主体，罗某1等人的骗保案件涉及到职工社保和居民医保部分。居民医保部分作为政府采购的标的发包给有关公司，真正的责任主体应当是有关的采购承保单位，而社保基金的损失可以通过政府采购合同关系进行追偿，不应由本案四原审被告人承担刑事责任。（二）原审被告人蔡某收受陈某1现金10000元的行为因没有利用职务之便，依法不应认定为受贿行为。（三）医管办是有关部门为了进行社会管理上的便利而默许存在的，无任何法律地位，出具的文书不具有法律地位。
原审被告人吴某辩称，我认为我没有违反工作规程，所有工作都是按照规程和实施细则来完成的。我也不构成受贿罪，收受财物行为是当时的人情往来。
原审被告人吴某的辩护人提出，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。（一）在本案涉及的业务当中，依据的规章制度是2009年56号文件和2010年34号文件，四原审被告人没有任何违反上述规章的情形，也没有任何不按照上述规章制度履行职责的行为。（二）检察员认为涉案业务材料不齐备不符合事实。所有材料可以在办公系统上通过，没有事实证明材料不齐备。罗某1是内部工作人员，为了达到骗保的目的，可以伪造任何材料；原审被告人对报销材料实际上有进行审查，只是审查的程度没有达到函证或者实地核实，这些工作都是有做的。检察员提到需要穷尽一切可能，没有行政成本也没有时间，这是严重影响行政效率，只有发现问题的前提下才有可能做到穷尽。（三）抗诉书强调被告人的工作能力，强调被告人的责任心，属于主观定罪。原审被告人吴某的责任心非常强，主动增加一个环节，对于零星报销业务的准确性进行核查，做了大量的工作。这个责任心是建立在有先例的情况下，事实上罗某1案并无先例，没有得到通报，无法在这方面做出预先判断，这是正常的。
原审被告人蔡某辩称，我只是负责职工医疗，居民医疗不是我负责。
原审被告人蔡某的辩护人提出，蔡某是事业单位的临时工，不应认定为本案的犯罪主体；蔡的职责不包含实质性审查，只是做准确性审查；区医保科以及四原审被告人不具有实质审查的能力；按照规定，所有行政机构必须通过编委的批准才可以成立，医管办是公司人员冒用机关单位的名义对外发布文件，自称行政机关的下属单位，属于非法机构。罗某1骗保案之外的报销业务同样存在不需要探访证明的情况，探访证明不是必须的。罗某1案中转诊证明更为齐备，从齐备性来看，医保科办理的这些业务不存在问题。综上，一审判决准确，请法庭驳回抗诉，维持原判。
经审理查明，原审被告人黄某任佛山市禅城区社保局副局长，分管医疗保险工作。原审被告人蔡某任区社保局医疗保险科科长，原审被告人吴某任区社保局医疗保险科副科长，原审被告人蔡某为区社保局医疗保险科办事员。2012年11月至2013年7月期间，罗某1（另案处理）在区社保局医疗保险科工作过程中发现医疗保险科工作制度存在重大漏洞，遂决定利用此漏洞对区社保局实施诈骗。罗某1制作共计39名参保人员的出院证明、费用清单和发票等虚假凭证，再指使他人将这些虚假的报销凭证递交给区社保局下属各社保分局进行医疗费用报销，并成功骗取医疗保险基金共计人民币8219743.24元。
2007年至2013年的春节、中秋节，原审被告人蔡某、吴某接受其监管的佛山市妇幼保健院、佛山市禅城区中心医院等多家医疗定点医院的宴请以及财物，共计收受财物各人民币23000元。2012年上半年，原审被告人蔡某在佛山市禅城区文华路正兴茶庄接受佛山市都市医院总经理陈某1的宴请时，收受了陈某1给予的人民币10000元。
2014年3月18日，原审被告人黄某、蔡某、吴某经佛山市人民检察院通知到该院接受调查，其中蔡某、吴某主动交代收受上述财物的相关事实。次日，原审被告人蔡某经佛山市人民检察院通知到该院接受调查。
原公诉机关、佛山市人民检察院检察员、辩护人分别于本案一审、二审法庭上提交并经法庭质证的证据有：
原公诉机关提交的证据
一、书证
1.组织机构代码证。证实佛山市禅城区社会保险基金管理局是机关法人单位，内设医疗保险科。
2.职级职务任免表、录用审批表、劳动合同等。主要内容：黄某从2010年10月任区社保局副局长，2012年9月开始分管医疗保险工作。蔡某从2007年至案发日为区社保局医保科科长（原医保股股长），2012年1月至2013年8月31日任医疗保险科科长；吴某自2008年1月开始，任区社保局医保科副科长（原医保股副股长，2013年6月13日任工伤保险科科长，但仍暂时在医疗保险科工作）；蔡某自2011年起，任区社保局办事员。
3.身份材料。证实四原审被告人的身份信息，未发现前科情况。
4.《佛山市基本医疗保险待遇核发经办业务规程》（2009.56）以及附件（包括转院备案表、异地就医申请表等）,发布时间是2009年7月28日;《佛山市基本医疗保险待遇核发业务经办实施细则》的发布时间是2010年4月9日，主要内容摘抄：《业务规程》第二条规定“转往市外医疗机构治疗的，提供转院备案表以及相关资料，到参保所在地社保机构办理转诊核准手续。急、危重病人可先行转院，同时委托他人在5个工作日内补办转院核准手续。……参保人要求到市外医疗机构住院治疗的，需先到参保所在地社保机构办理核准手续。未办理核准手续自行到市外医疗机构住院治疗的，发生的医疗费用不予报销。”“第十一条，待遇支付需三级审核，待遇核发经办人根据规定核算待遇，核算完毕后审核经办人审核，审核通过后将申报材料送审批人审批，审批通过后交财务部门发放待遇。对审核人审批中发现不符合报销规定或资料不全的，写明原因并转前台做退单或补充资料处理。对审核及审批中发现待遇有疑问的，由业务经办部门复审”。
5.《关于加强佛山市医疗保险广州就医管理的通知》。由佛山市社保局医疗保险管理办公室发各区局医管办，发布时间：2011年3月2日，主要内容：该通知第三条“参保人员在未与我市医疗保险信息系统联网的广州医疗机构就医，回参保所在市、区社保机关办理结算时，办事人员需核对管理服务处出具的佛山市医疗保险广州就医人员探访证明。”
6.《市社保局关于医疗保险待遇核发经办业务管理规程的通知》，发布时间：2013年9月17日、8月10日；《关于联网医疗机构医保报销和医保零星报销流程的情况说明》，主要内容：医疗保险待遇核发经办业务包括零星报销等业务的审核过程以及要件。第十九条规定社保机构办理零星报销业务，除审核参保人或代办人提供的资料外，还须对参保人的身份、转院情况、就医医院及时间、疾病诊断、医疗费用金额等就医情况进行核实。由受理零星报销的参保所在区社保机构，通过医保系统查看转院信息、查看市医保办广州办事处出具的探访证明、到医院现场调查、发函至异地社保部门协助调查等措施进行核实。如区社保机构对参保人在广州市定点医疗机构住院发现的大额医疗费用单—单次住院医疗宗费用超3万元，核查后仍有疑问的，可报市医管办进一步核实。市医管办负责派专人到医院现场进一步核查，核实工作需5个工作日内完成，并及时将调查核实情况反馈给相应社保机构。社保机构须在对参保人的资料审核和就医情况核实工作完成后，方能办理零星报销业务。
7.禅城区社保局内设机构以及人员编制规定（发布时间是2010年11月8日）。主要内容：社保局设医疗保险科，负责城镇职工和居民医疗保险、生育保险等业务及其管理工作；负责对定点医疗机构和定点药店的监督管理、检查考核以及医保费用结算管理工作。
8.党政联席会议纪要。主要内容：禅城区社保局在罗某1诈骗案案发后三次组织会议部署对诈骗案的调查、应对，并通报了诈骗案的相关情况，副局长黄某以及蔡某参加了会议。
9.《关于商业保险公司承保城镇职工基本医疗补充保险业务的通知》佛社保[2010]78号文件，由市社保局发布，时间：2010年9月20日，文件的部分内容：市社保局与PICC中国人保公司共同成立医疗保险办公室（简称医管办），区医管办设在区社保局医疗保险科，办公室主任由区社保局医疗保险科科长兼任。主要职责中包括：专职工作人员驻院工作岗位职责第二项身份核对“对每一个新入院的参保病人，在其入院3天内到病房核对参保人与身份证是否相符，并做好身份核对情况记录，以便进行复核查对，防止冒名顶替住院。”
10.政府采购合同书。主要内容：太平洋保险公司向禅城区政府采购了2012至2013年度禅城区居民住院基本医疗保险业务经办资格。
11.医疗零星报销情况表。主要内容：2011年度零星报销11435份，金额53789765.71元；2012年为14584份，金额66578474.74元；2013年1月到6月为7012份，金额62107578.55元。
12.职工医疗保险已支付人员信息表（由区社保局统计得出）。主要内容：罗某1伪造的职工医疗保险参保人共有16人，社保基金支付金额为1590901.61元，中保公司支付2318095.91元，共3908997.52元。所有人员的报销数额均超过10万元。区局经办人蔡某，科长吴某，局长黄某。
罗某1伪造的居民医疗保险参保人23人次，社保基金支付4310745.72元，只有一人的报销金额为99051.74元，其余22人次的报销金额均超过10万元。区局经办人张艳君、陈倩芬（1笔21万元），科长吴某，局长黄某。
13.证明（由广东省人民医院、中山大学附属第一医院出具）。内容：罗某1所提交医保报销的39人次均未在案发时段在上述两家医院住院治疗。
14.大额医疗零星报销统计表（由区社保局提供），内容：区社保局2012年10万元以上的大额医疗零星报销共84宗，2013年1月至6月30日，10万元以上的大额医疗零星报销共53宗。
15.支付报表（由区社保局提供）。主要内容：职工医保以及居民医保报表的情况，职工医保中经办人为蔡某，经办人张艳君、陈倩芬（1笔21万），科长审核一栏为吴某签名，局领导审批一栏为黄某签名。以上报表由被告人吴某、蔡某、黄某签名确认。
16.医疗保险已支付人员所提交的材料清单汇总（由区社保局统计得出），内容：39人次报销材料，只有陈某一人的手续是齐全的，其他38人次缺探访证明，35人次缺转院申请。35人提供了转诊证明。
17.转院申请回执单。主要内容：根据系统显示，转院申请审批时间均在参保人员出院后，有5人申请时缺转诊证明。
18.《关于佛山医保病人可在我院联网结算的通知》、佛山市医疗保险异地定点医疗机构联网名单。主要内容：广东省人民医院在2012年10月25日与佛山市社保局已经就参保人异地就医结算联网试运行。
19.《佛山市医疗保险异地联网定点医疗机构服务协议书》。主要内容：2014年7月23日，广东省人民医院与佛山市社会保险基金管理局签订协议，双方通过省社保局异地就医结算平台联网，实现参保人员异地就医即时结算。
20.罗某1提交的伪造的报销凭证。主要内容：罗某1提交的伪造的报销凭证，包括医疗费用结算单、发票、出院证明等材料。
21.抓获经过。证实2013年3月18日，佛山市人民检察院通知被告人黄某、蔡某、工伤报销科科长吴某到佛山市人民检察院办案区进行询问。3月19日，佛山市人民检察院又通知区社保局医保科合同工蔡某到市检察院办案区进行询问。3月19日，佛山市人民检察院将上述蔡某、吴某、蔡某涉嫌玩忽职守的案件移交佛山市禅城区检察院反渎局办理。
二、视听资料，共14张光盘。
主要内容：办案机关讯问被告人的同步录音录像。
三、证人证言
1.证人罗某1的证言。主要内容：我从医院去了太平洋保险公司工作了大概七个月，在专门负责居民医保的科室从事医药审核相关工作，后来借调到区社保局医疗科做合同工一年时间。我去筷子路造假了医院出具的单据，包括医药用药清单、发票、住院证明、出院小结等，身份证复印件、存折之类的材料都是借来的。我递交骗保的转院申请有两三单是超过七天审批期限，我记得是写过检讨书的。有些单据提交了探访证明，有些没有。去交单之前我打电话问，有时候没有说到探访证明这个材料，那我就说如果没有这个材料我们就不用去做这份假材料。我自首前几天，回单位上班，听到医疗科的同事在聊，说有些单据有问题，然后突然少了很多人，说出去那些医院核实那些医院单据去了。我心里发虚，知道出问题，当时就打算去自首了。
2.证人梁某1（佛山市社保局副局长）的证言。主要内容：我主要分管医疗保险科、工伤保险科、政策法规科。区局保险科是主要的业务经办部门。关于区局和区分局各自的三级审核是如何进行的情况具体我不是很清楚，这是区局自行设定的，我们只是按照省里相关规定进行三级审核。三级审核是进行实质性审核和形式性审核两者都要。三级审核首先要进行形式性审核，就是要对参保人提供的材料是否齐备进行审核，程序是否合法；实质性审核就是对他们提供材料的真实性进行审核。探访证明是医管办出台的规定，主要针对的是职工医疗，具体我不是很清楚。
3.证人关某（案发时为佛山市社保局医疗保险科主任科员）的证言。主要内容：我主要负责医疗报销方面工作，医管办成立以后，我还负责医管办的工作。大约在2005年左右，由社保局和承保的商业保险公司共同建立医疗管理办公室（简称医管办），主要负责服务职工医保参保的住院病人，做全程跟踪服务，包括：登记就医参保人员、探访住院参保人、核实参保人身份、解答参保人医保政策咨询、协助市局及各区局完善对就以参保人员的服务监督等管理。具体以佛社保[2010]78号《关于商业保险公司承保城镇职工基本医疗补充保险业务的通知》文件为准。按照《关于加强佛山市医疗保险广州就医管理的通知》规定，参保人员在未与我市医疗保险信息系统联网的广州医疗机构就医，必须提供《佛山市医疗保险广州就医人员探访证明》，回参保所在市、区社保机构办理结算时，办事人员需核对管理服务处出具的佛山市医疗保险广州就医人员探访证明。社保局经办职工零星报销时，首先要进行形式性和程序性核查，即核查单据是否齐备，程序是否合理合法；然后对单据进行实质性审查，即核查单据的真实性，核查参保人身份和住院情况（如住院医院、床号、住院时间、疾病诊断等）。如果经办人员发现有单据缺少等疑问，则提交医管办核实具体情况。如果参保人转市外住院没有在社保局报备的，视作其在非定点医疗机构就医，不予报销。但是在平时工作之中，我们出于人性化管理，为未申请转院报备的参保人进行零星报销时，要求参保人提供一份个人申请，说明没有进行转诊报备的原因，社保局可按在非定点医疗机构的报销比例核报，相当于降低参保人的50%报销比例处罚。（问：禅城区社保局医疗保险科吴某有无向你请示过，进行零星报销是能否不需要探访证明？）按照规定这个探访证明肯定是要的，我不可能让下级单位不需探访证明进行报销。
4.证人龚某（佛山市社保局医疗保险科科长）的证言。主要内容：根据我们制定的经办规程，零星报销有以下规定：规定参保人可办理零星报销的情况，一种是经核准转院到异地住院的；参保人转院的，须提供医院开出的转院证明，核实参保人在本市的住院信息，包括核实参保人是否有参保，参保人的就医或住院情况，住院病人与参保人是否同一人（即人证是否相符），核实的途经可以到医院病案室调取病历档案、可以通过社保系统查询病人的住院信息。零星报销中的异地住院核准，规定是五个工作日之内需到社保局进行核准，而且规定是先核准再转院（紧急情况也可先转院，但需在规定时间内补办手续）。异地住院核准手续是必须材料，没有办理核准手续的，发生的医疗费用不予报销。关于参保人异地住院申办零星报销中，是否必须有探访证明的规定，我们制定的经办规程对此没有相关要求。我不清楚《关于加强佛山市医疗保险广州就医管理的通知》这份文件，但我知道成立了广州办事处。按我理解，该份文只是要求医管员应该怎么做，但不像经办规程形成了文件规定，必须强制执行。
如果没有探访证明，社保局如何核实参保人的真实住院情况，由各区想办法进行核实，如打电话给医院核实，去函核实、实地核实等，如顺德区社保局就是看参保人的医疗痕迹（手术疤痕、针孔等），规程的精神是要求各区局要进行实质性审查，也就是说必须查明参保人身份的真实性，就医的真实性，就医费用的真实性等内容，但核实的方法由各区局制定措施。经办规程规定必须对材料的齐备性、程序的合法性进行审查，但对材料真实性没有规定得这么细，从文件的精神来说，是必须对参保人提供的材料真实性进行审查。参保人在广州联网医院就医后，还是进行零星报销的情况，我就觉得很不正常，区社保局进行报销时是必须对参保人是否就医或者住院进行审查。
关于零星报销的四级审核的内容相同，都需要核实原始的资料，也就是要求对资料的齐备性、程序合法性、真实性进行审查。我们市社保局只是对区社保局的医疗保险科的业务进行指导，按照我们的经办文件规定区局医疗保险负责具体业务的经办，但区局和区分局的职能划分我不清楚如何规定。
5.证人刘某1（案发时为佛山市禅城区社保局石湾分局副局长，2013年8月至今任社会保险稽核科任科长）的证言。主要内容：保险稽核科的业务范围有处理群众投诉和信访、处理各科室和分局报上来的有疑问的单据（追溯补缴，参保关系真伪，清理重复领取待遇，内部监督审查、现在又增加了抽检所有业务单据，相关的诉讼、复议等法律事务）。职责是监督和稽查各业务科室的单据，这个工作是事后通过单据抽检，不能通过社保内部信息系统监督。内审时间是按一年一次来做的。今年科室还增加了业务抽查工作，每月进行一次。罗某1诈骗案是在2013年7月底被我局发现，8月3日由我局向公安机关报案的。而我是8月6号之后在从石湾分局调到稽核科当科长的，所有关于罗某1诈骗案的具体细节我不是很清楚。稽核科是把所有罗某1所提交的单据和有疑问的单据拿到出具这些单据的广州的相关医院去进行实地核查。稽核科核实发现这些单据都是伪造的之后，马上把情况反映给了局领导，局里紧急召开了局务会讨论处理补救方案。医疗保险科经办审核单据时，如果发现某些单据有疑问的，就会提交给稽核科进行核查。稽核科收到这些单据后，如果参保人是在市内就医或住院的，稽核科就会到医院进行实地核查；如果是在市外就医住院的，则会发函给相关医院进行核查。这个做法是在罗某1诈骗案案发后，我来到稽核科以后的做法，至于我来之前稽核科是如何开展工作的我就不是很清楚了。
6.证人刘某2（佛山市禅城区社保局副局长）的证言。主要内容：2013年7月18日，张槎分局医疗窗口经办人发现同一个人拿了三份大额报销的单据到窗口办理医疗保险报销，且之前同一个人已经提交过两份零星报销单据，经办人觉得其行为可疑后，就上报区社保医疗保险科，区社保医疗保险科上报市医管办，市医管办就到广州相关医院核实，就发现参保人根本没有住院信息，2013年8月3日报案后，市社保局组织区社保局医疗保险科、社会保险稽核科进行排查，经排查发现罗某1骗保案涉及39宗医疗报销。医疗保险科的职责是需要对单据进行实质性审查，包括对单据是否齐备、审批程序是否合法、单据是否真实进行审查核实。我们在对涉案单据进行排查时，发现报销单据存在问题：一是有些资料不齐备，缺少探访证明；二是有些转院审批手续是事后补办的。我认为医疗保险科的职责是需要对单据进行实质性审查。
7.证人梁某2（佛山市禅城区社保局祖庙分局局长）的证言。主要内容：职工、居民零星医疗报销程序必须提交的材料是住院证明材料；原始的医疗、收费收据；诊断证明；出院小结等；还有什么我不太记得了，因为没有具体办过业务。前两年，佛山市医管办有发过一份通知，规定佛山居民去广州就医参保人员的零星报销业务是需要提供探访证明。但是，当时前台的一些工作人员有向我们分局领导，主要是副局长黄某2反映过，说有零星报销申请并没有提供探访证明的，当时我们有一种意见就是觉得这个探访证明现实中比较难提供，也不知道黄某2有没有跟其他分局的同志就这个问题沟通过，但是现实中我们对于没有提供探访证明的零星报销业务还是按照2009年的规程给予审核通过了。
8.证人叶某（案发时负责居民门诊医保工作）的证言。主要内容：根据2009年佛社保[2009]56号文件的规定，在办理零星报销时，需要参保人提供参保人身份证、就医凭证、医疗机构医疗费用收费收据、费用明细清单、疾病诊断证明、出院小结等相关资料。2011年，我局收到佛山市社保局医疗保险管理办公室发来的《关于加强佛山市医疗保险广州就医管理的通知》，通知里要求参保人在未与我市医疗保险信息系统联网的广州医疗机构就医，回参保所在市、区社保机构办理结算时，办事人员需核对管理服务处出具的佛山市医疗保险广州就医人员探访证明。为了配合市医管办的工作和方便参保人，我局在《佛山市禅城区基本医疗保险转市外医院住院登记表》上将在广州市内定点医疗机构住院的，需要提供佛山市医管办驻广州管理服务处开具的《佛山市医疗保险广州就医人员探访证明》的内容加了进去。事后，医保科副科长吴某也有跟我说过是为了配合市医管办的工作而将相关规定加进去《佛山市禅城区基本医疗保险转市外医院住院登记表》，做到一次性告知参保人，同时，我们在发放的群众办理指南的资料里都有要求参保人提供探访证明。但是，我局平时在办理零星报销业务时，由于业务规程没明确需要探访证明，并没有把探访证明作为必须审核的材料。
9.证人招某2（禅城区中心医院医务科干事）的证言。主要内容：就医人冼某、关某两人的诊断证明不是我们医院出具的。这两份证明的样式与我们医院的一样，但上面的签名不是我们医院医生的签名，诊断意见写得不规范，印章编号不一致。我们一般不出具转院意见，只有病人或者家属有要求，我们才会出具。多数情况下，要在我们医院住院治疗后我们才会出具转院意见。极少数在门诊经过详细的检验如B超、CT、化验等，确诊后我们才可能出具转院意见。在门诊经过检验的，该病人治疗产生的费用及时间会记录在医保系统里。这几年来，经常有外地的医保部门来函来电以核实病人是否真实在我们医院住院治疗。我们都会进行核查，如实回复。
10.证人杨某（佛山市第二人民医院医务科科长）的证言。主要内容：就医人罗某1、罗某2的第二人民医院介绍信不是我们医院出具的。这两份介绍信没有编号、没有此致等手写文字，真实的是印着的。只有在我们医院没有治疗手段或者病人家属要求的，我们才会出具转院意见。一般要经过在我们医院住院治疗，确诊后我们才出具转院意见，在门诊诊断的时候不会出具转院意见。这几年来，经常有外地的医保部门来函来电以核实病人是否真实在我们医院住院治疗。我们都会进行核查，如实回复。
11.证人林某1（佛山市社保局医疗保险科科长）的证言。主要内容：2010年9月份，佛山市社会保险局[2010]78号文件成立了市医管办，当时通过市政府采购中心公开招标由中国人保广东省分公司中标，签订了合同，获得2010年7月至2013年6月我市城镇职工基本医疗补充保险业务的承保资格。为了做好这个工作，由市社保局与人保公司共同成立医疗保险管理办公室。
市医管办是根据上述政府采购合同而成立的一个部门，目的是为了提高医疗保险管理水平和服务质量，它不属于市社保局的内设机构。市医管办在市社保局的领导下开展医疗保险相关工作。如果没有社保局的人参与，保险公司的人去医院查询参保人的就医信息，医院是不会配合的，所以当时让医疗保险科人员兼任医管办主任的职务，让保险公司的人员以医管员的名义去医院查询工作，医院才愿意配合相关查询。
市医管办的职责在78号文里规定的比较清楚，包括：1、按照市社保局与PICC公司广东省分公司共同制定的补充保险专职工作人员管理制度，负责对全市城镇职工基本医疗补充保险专职工作人员的招录、培训、使用、学习、指导、轮岗、考核、奖惩、解聘等经办工作。2、制定全市城镇职工基本医疗补充保险工作计划、人员培训、聘请医疗保险专家核查病历等工作方案。3、组织实施全市城镇职工基本医疗保险业务经办工作，负责审核补充保险待遇申报资料。并报送PICC公司广东省分公司按规定核发待遇。4、负责全市城镇职工基本医疗补充保险基金运行情况分析，市社保局与PICC公司广东省分公司报送月度、季度、年度报表，协助市社保局开展医疗保险精算工作，撰写医疗保险年度精算分析报告。
该文件里要求各区成立区医管办，区医管办为市医管办的派出机构，接受市医管办垂直管理，设在区社保局医疗保险科，办公室主任由区社保局医疗保险科科长兼任，专职工作人员1-2名。也规定了职责。
《关于加强佛山市医疗保险广州就医管理的通知》这份文件形成的背景。2010年，市社保局统计数据时，发现佛山市在外地就医的人群中，去广州医院就医的占百分之八十以上。鉴于这种情况，佛山市社保局于2010年6月开始逐步跟广州各定点医院开展联网结算业务，成立了佛山市医疗保险广州就医管理服务处，管理处人员长期驻点南方医科大学珠江医院，主要职责为登记广州就医参保人员、探访住院参保人、核实参保人身份、解答参保人医保政策咨询、协助市局及各区局完善对广州就医人员的服务监督管理等。
这个通知没有通过我们市社保局审批。据我了解，该通知是经过市医管办的人员审批后发出的，具体医管办的审批流程就不清楚，但我想当时医管办主任肯定是有看过的。
据我了解，当时广州管理服务处人员只有9人，办公场所只有7平方米，工作条件和环境都比较差，而且在广州分散工作，为了掌握他们的工作情况和方便管理，就设定了用探访证明来核实广州医管员的工作情况。
2012年7月市社保局编印的便民服务手册是我们市社保局为了配合市医管办的工作将“探访证明”这项规定列在手册里，因为如果不这样做，在广州住院的参保人员就不会主动将自己的就诊住院信息提供给医管员，这样医管办的工作就更难管理和开展。
参保人如果联系广州服务处的我们就尽量去探访，出探访证明，没有联系我们的，就没有办法去探访。市社保局在佛山市医疗保险信息系统中为医管员提供了转诊信息的查询功能。参保人员在广州医疗机构就医后，回参保所在市、区社保机构办理结算时，社保机构也没有将广州就医人员探访证明作为零星报销的必要材料。
根据佛社保[2009]56号文第二节零星报销的规定，我局并没有将探访证明列进零星报销必须的材料里，只是要求参保人持身份证、就医凭证、医疗机构医疗费用收费收据、费用明细清单、疾病诊断证明、出院小结等相关材料就可以进行零星报销了。
佛山市社保参保人从市内转市外住院时，医院出具的《转院证明》不是必须的，只要参保人病情需要到市外就医时，参保人到社保局申请核准，取得社保机构审','2018-09-18
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