江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）宁商终字第858号
上诉人（原审原告）柏传华。
委托代理人周超，江苏恒强律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司，住所地在南京市中山路228号地铁大厦7-8楼。
负责人王笋，该公司总经理。
委托代理人赵晓丹，江苏华庭律师事务所律师。
上诉人柏传华因与被上诉人中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司（以下简称健康保险江苏分公司）保险合同纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2013）玄商初字第408号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年7月22日立案受理，并依法组成合议庭，于2013年8月27日公开开庭审理了本案。上诉人柏传华的委托代理人周超，被上诉人健康保险江苏分公司的委托代理人赵晓丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
柏传华一审诉称：2011年7月，柏传华在健康保险江苏分公司处投保了人身保险两份。2012年1月16日，柏传华意外受伤致左眼失明，此前柏传华已因意外导致右明失明。经鉴定，柏传华双目失明符合一级伤残程度。根据保险合同柏传华可以获得7万元保险金，但健康保险江苏分公司拒绝赔付。请求判令健康保险江苏分公司支付保险金7万元及医疗费2922.36元，给付鉴定费840元、检查费273元、因鉴定产生的交通费120元，承担诉讼费用。
健康保险江苏分公司一审辩称：对于双方保险合同成立并无异议。但在保险期间，柏传华仅发生了左眼失明的保险事故，根据保险合同的约定，属于四级伤残，应当给付保险金1.5万元，因柏传华投保了两份保险，故健康保险江苏分公司应当支付3万元保险金。柏传华诉请的医疗费与实际数据不符，健康保险江苏分公司仅应当理赔80%。其余费用不属于保险理赔范围，健康保险江苏分公司不应当给付。
原审法院经审理查明：柏传华右眼因视网膜脱离失明多年。2011年7月，柏传华向健康保险江苏分公司投保了两份意外伤害保险。其中意外身故、伤残、烧伤保险金额5万元，意外医疗（0免赔，80%报销）保险金额2万元，意外住院津贴（单位：天，免赔3天，最多30天），保险金额50元，保险期间自2011年7月26日零时至2012年7月25日二十四时。
双方之间的保险合同适用的条款为“福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款”。该条款的意外伤残保险金部分规定如下：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”（见附表一）中所列伤残程度之一的，本公司按表中的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。被保险人该次意外伤害事故所致的伤残，如合并前次因意外伤害事故所致的伤残，达到附表一中所列较严重项目的意外伤残等级的，本公司按较严重的项目给付意外伤残保险金，但应扣除原有伤残程度对应于附表一所列项目的意外伤残保险金。附表一为残疾程度与给付比例表。该表共分为七级，其中第一级给付比例为100%，残疾程度第一项为“双目永久完全失明的”；第四级给付比例为30%，残疾程度第一项为“一目永久完全失明的”。
2012年1月16日，柏传华发生意外致左眼受伤。同日，柏传华入住镇江市第一人民医院，2012年1月19日出院。同年12月6日，经南京医科大学司法鉴定所鉴定，柏传华左眼失明符合四级伤残程度，双目失明符合一级伤残程度。后柏传华为理赔事宜与健康保险江苏分公司发生争议，诉来法院。
审理中，双方产生以下争议：第一，意外伤残保险金的理赔数额。柏传华认为健康保险江苏分公司应当理赔7万元，理由如下：双目失明为一级伤残，赔付比例为100%，理赔数额应为5万元；一目失明为四级伤残，赔付比例为30%，理赔数额应为1.5万元；柏传华现双目失明达到附表一中所列一级伤残，健康保险江苏分公司应当按一级伤残给付意外伤残保险金5万元，扣除原有的左眼失明的四级伤残程度对应的意外伤残保险金1.5万元；健康保险江苏分公司应当理赔3.5元；因柏传华投保了两份保险，故健康保险江苏分公司应当理赔7万元；健康保险江苏分公司认为应当理赔保险金3万元，理由如下：柏传华的左眼失明发生于保险期间，属于保险合同附表一中所列四级伤残，应当按保险金额的30%支付保险金即1.5万元，因柏传华投保了两份保险，故健康保险江苏分公司应当理赔3万元。第二，医疗费的理赔数额。柏传华提供了七张镇江市第一人民医院的收费收据，金额共计775.5元；还提供了一张镇江市第一人民医院住院收费收据，收据记载的合计金额为2146.86元，结算实付现金1338.97元；柏传华据此要求健康保险江苏分公司支付医疗费理赔款2922.36元。健康保险江苏分公司对柏传华提供的票据的真实性无异议，但认为住院收费收据中应当以实付现金的1338.97元为计算依据，其余部分是由统筹支付的，不应当理赔；且医疗费的赔偿比例为80%。本案审理中，双方均同意按80%比例赔付医疗费。第三，柏传华支付的其余费用，健康保险江苏分公司是否应当赔偿。柏传华提供了伤残鉴定费票据一份，票面金额840元，南京医科大学眼科医院医药费收据一份，票面金额273元，两人往返镇江与南京的火车票，票面金额120元；柏传华据此认为，因健康保险江苏分公司未及时理赔，柏传华为此支付伤残鉴定费、检查费、交通费，应当由健康保险江苏分公司赔偿。健康保险江苏分公司认为，柏传华支付的以上费用，不属于保险合同理赔范围，且健康保险江苏分公司在柏传华提出理赔时，同意按四级伤残理赔，柏传华不同意；故健康保险江苏分公司不应当赔偿柏传华以上费用。
原审法院认为：柏传华与健康保险江苏分公司间的保险合同关系合法有效，双方均应当按合同约定履行。现柏传华在保险期间发生保险事故，双方为保险金额的理赔产生争议。第一，在保险期间，柏传华的左眼因意外失明，属于保险合同条款附表一的四级伤残，健康保险江苏分公司应当按保险金额的30%理赔保险金。因柏传华投保了两份保险，故健康保险江苏分公司应当支付意外伤残保险金3万元。因柏传华的右眼系视网膜脱离失明多年，该事故非发生于保险期间，不属于保险责任理赔范围。故柏传华主张其系双目失明，应当按一级伤残理赔数额扣除四级伤残理赔数额后的金额理赔的观点，应不予采信。第二，柏传华实际产生的医疗费总额为2922.36元，而政府医疗保险系统报销了807.89元，柏传华实际支付的数额为2114.47元。而双方之间的保险合同及保单中均未明确排除柏传华的医疗费从其他途径获得报销或支付，仅明确为80%报销；故健康保险江苏分公司应当按柏传华产生的全部医疗费的80%予以理赔，即支付意外医疗保险金2337.89元。第三，柏传华主张的伤残鉴定费840元、检查费273元、交通费120元，不属于双方之间保险合同理赔范围，也非理赔争议产生的必然费用，故柏传华的该项请求，应不予支持。
据此，依照《中华人民共和国保险合同法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，原审法院判决：一、中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司于判决生效之日起十日内给付柏传华意外伤残保险金3万元、意外医疗保险金2337.89元，合计32337.89元。二、驳回柏传华的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。一审案件受理费812元，由柏传华负担458元、中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司负担354元（柏传华已预付全部款项，中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司负担部分在支付执行款时加付给柏传华）。
上诉人柏传华不服原审法院判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判健康保险江苏分公司支付保险金7万元、医疗费2922.36元及相关费用1233元，并承担一、二审全部诉讼费用。事实与理由为：案涉保险条款第1.2条中“前次意外伤害事故所致的伤残”应理解为在本次事故发生之前的意外伤害事故所致伤残，并非在保险期间发生的伤残。该条款系格式条款，双方存在争议，应当按照不利于健康保险江苏分公司的理解来作出解释。庭审中，柏传华称关于上诉请求中的医疗费2922.36元，因一审判决已支持，故不再主张。
被上诉人健康保险江苏分公司答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审中，上诉人柏传华、被上诉人健康保险江苏分公司均未提交新的证据，对原审判决查明的案件事实均无异议，本院予以确认。
经当事人确认，二审归纳争议焦点为：案涉保险条款应如何解释与适用。具体而言，即柏传华右眼失明是否属于理赔范围；其主张的相关费用健康保险江苏分公司是否应予赔付。
本院认为：柏传华与健康保险江苏分公司之间的保险合同关系系双方真实意思表示，合法有效，均应按约履行。双方确认案涉保险名称为《意外身故、伤残、烧伤保险》，并适用《福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款》。
本案中，双方争议的为上述保险条款第1.2条中规定“被保险人该次意外伤害事故所致的伤残，如合并前次因意外伤害事故所致的伤残，达到附表一中所列较严重项目的意外伤残等级的，本公司按较严重的项目给付意外伤残保险金，但应扣除原有伤残程度对应于附表一所列项目的意外伤残保险金”的内容。针对该条款的解释问题，本院认为，案涉保险为商业险，保险期间为一年，结合案涉保险条款上下文，健康保险江苏分公司仅对保险期间内发生的意外伤害所致伤残，才负有给付保险金的义务。上述条款中有“应扣除原有伤残程度对应于附表一所列项目的意外伤残保险金”的表述，可以看出该条款中所称“合并前次”应指在保险期间内被保险人发生了两次意外伤害，针对前次意外伤害所致伤残保险公司已进行了理赔，在本次理赔中才需扣除前次理赔保险金，故柏传华左眼因意外伤害所致失明对应附表一的四级伤残，健康保险江苏分公司应予以理赔。对柏传华的相应上诉意见，本院不予采纳。
《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中，对于柏传华的右眼失明，柏传华并未举证证明系在保险期间因意外伤害所致，故对其相应上诉意见，本院亦不予采纳。
上诉人柏传华所主张的交通费120元、检查费273元、鉴定费840元，其并未提供证据证明上述费用属于案涉保险的保险责任理赔范围，故本院不予采纳。
综上，柏传华的上诉意见均缺乏事实和法律根据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费812元，由上诉人柏传华负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 夏 雷
代理审判员 周毓敏
代理审判员 董岩松
二〇一三年九月三日
书 记 员 徐岩岩
《中华人民共和国保险法》
第二十二条第一款：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。