山东省日照市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)鲁11民终1116号
上诉人（原审被告）：莒县人民医院，住所地莒县县城浮来中路100号，统一社会信用代码123711。
法定代表人：马德鑫，该院院长。
委托诉讼代理人：邴长建，该院医务科主任。
委托诉讼代理人：刘颖政，山东风顺律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王学家，男，1981年2月1日出生，汉族，居民，住莒县。
被上诉人（原审原告）：王某1。
被上诉人（原审原告）：王某2。
以上两被上诉人法定代理人：王学家（王某1、王某2之父），1981年2月1日出生，汉族，居民，住莒县浮来山镇陈家河村***号，公民身份号码3711221981********。
被上诉人（原审原告）：冯吉，男，1953年4月16日出生，汉族，居民，住莒县。
被上诉人（原审原告）：陈常兰，女，1956年5月1日出生，汉族，居民，住莒县。
上列五被上诉人委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。
上诉人莒县人民医院因与被上诉人王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰医疗损害责任纠纷一案，不服山东省莒县人民法院（2018）鲁1122民初165号民事判决，提起上诉。本院于2018年6月5日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
莒县人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：一、一审法院判决上诉人承担80%的过错责任明显过高。被上诉人亲属因失血性休克，最终经抢救无效死亡的根本原因系患者血型特殊，血源稀少，血库、××患者的医疗需要所致，而血液供应量并非上诉人所能解决。上诉人的工作人员在产妇入院时没有查血型中的RH项确实存在过失，但并非导致患者治疗失败的根本原因。二、一审判决将医疗费作为被上诉人的损失错误。被上诉人亲属的医疗费系因分娩和治疗分娩的并发症所产生的，并非上诉人的医疗行为所导致。
被上诉人王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰辩称，
一、上诉人主张一审判决80%过错责任“明显过高”和“明显不当”无法律和事实依据，理由如下：首先，一审法院委托的北京法源的鉴定意见书完全符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定的审查内容，一审采信该证据并作出判决完全正确；其次，本案为高度专业医疗纠纷案件，上诉人虽系医疗单位，但法院和患方均非医学人士，并不精通医学知识，其在法庭上对抗患方显然不平等，法院也无法评价，因此，医疗纠纷案件通过第三方鉴定机构进行鉴定并出具鉴定意见书，成为判决的优势证据。北京法源司法科学鉴定中心系在上诉人与被上诉人共同选择、法院委托的前提下进行的司法鉴定，其出具的【2017】医鉴字第107号司法鉴定意见书，程序合法、结论正确，从法医学立场分析莒县人民医院诊疗行为过错与冯百霞死亡之间存在因果关系，且为主要程度作用范围，一审判决经过审查后采信该鉴定意见完全正确，一审判决在主要责任范围内确定最终的赔偿比例为80%并无不当。
二、上诉人所称的“病人血型稀有，血站血液供应不足是导致产妇治疗失败的根本原因”错误。首先，该观点在鉴定机构的听证会上已经进行了陈述，现在又单独作为上诉理由显然不当；其次，从鉴定书上看，“患者血型较为少见，增加临床处置的难度及分娩的风险”这一情况，已经在鉴定意见书中进行了分析和参照，最终的主要责任的分析认定中已经包含了该因素；另外，该观点完全背离了鉴定意见内容，通过鉴定书的分析，患者最终死亡的主要因素是医院一方的过错医疗造成的，而非上诉人所称的所谓的血型稀有造成。此外，上诉人的医疗行为之过错表现如下：（1）入院后不检查血型，致使罕见血型没有被诊断出来；（2）对根本不需要引产、不具有引产指症的患者进行引产，产妇之所以大出血完全是上诉人的不当的医源性损害造成的；（3）大出血后，上诉人实施了明显错误的抢救，对应当输血的本案产妇鉴于没有备血造成没有及时输血，也不使用其他的止血措施，也不进行其他血型的应急输血，违规转院，错过了最佳治疗时机，转到总院后又错误实施了栓塞术，再次延误抢救时机，××人死亡。以上分析看出，产妇最终死亡，完全是上诉人明显的多次失误造成。
三、上诉人认为一审判决将医疗费作为上诉人的损失正确。首先，北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定书认为上诉人的过错一直贯穿整个医疗过程，因此一审判决赔偿医疗费完全正确；其次，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案，上诉人在一审未提供证据证明其主张，就应当承担举证不能的法律后果。此外，《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为××的，其医疗费用应当由第三人按照责任大小依法承担。”；再次，根据最高人民法院《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》的规定，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除；最后，一审法院确定上诉人支付的医疗费总额为214075.26元，其中在上诉人处因为分娩支出的1588.13元，作为被上诉人亲属冯百霞分娩的正常支出，在一审判决的医疗费中已经去除，另外，上诉人称生产并发症就能免责错误，没有任何法律规定并发症是免责理由，即使是并发症，只要医院具有过错就应当赔偿。
综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，上诉人的上诉请求不能成立，请求依法驳回。
王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰向一审法院起诉请求：1.依法判令莒县人民医院赔偿其死亡赔偿金680240元、丧葬费31781元、医疗费213503.26元、住院伙食补助费1200元、误工费1118元、护理费1118元、被抚养人生活费397657.5元、交通费1000元、住宿费329元、复印费436元、亲属处理丧葬事宜误工费1500元，共计1329882.76元，承担95%的赔偿责任为1263389元；2.判令莒县人民医院赔偿其鉴定费15000元、精神损害抚慰金100000元，以上两项共计1378389元；3.诉讼费用由莒县人民医院承担。
一审法院经审理认定事实如下：冯吉、陈常兰分别系冯百霞之父母，冯吉、陈常兰育有二女一子；王学家与冯百霞系夫妻关系，王某1、王某2系二人之子。
2016年12月8日，王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰的亲属冯百霞因胎膜早破入住莒县人民医院西院区待产，医院给予缩宫素催产，当晚分娩出王某2，冯百霞产后出现持续阴道出血及宫缩乏力，后转入莒县人民医院总院区进行治疗，转院诊断为重度失血性休克，先后行介入栓塞及全子宫切除术治疗，后冯百霞经治疗无效于2016年12月19日死亡。
经王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰申请，一审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对莒县人民医院的诊疗行为是否存在过错、与冯百霞的死亡后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心经鉴定认为，冯百霞孕期产检及入院后未能完善患者血型检查、未能及时明确罕见血型，对产妇产后出血的处置造成不利影响；此次因胎膜早破入院后，医院对其实施引产的时机存在不当，在催产素剂量调整、停止时机及引产期间监护和记录方面存在不当，对产后出血量的估计不准确，未能及时采取有效措施控制产后出血；转院后实施的血管介入手术适应症不明，子宫切除手术不及时，患者最终出现脑疝，治疗无效死亡。故莒县人民医院的诊疗行为存在过错，与冯百霞的死亡后果之间存在一定的因果关系，考虑到“1、患者血型较为少见，增加临床处置难度及分娩的风险；2、医院存在的过错；3、医院的级别和医疗水平”，认为莒县人民医院的诊疗行为存在过错，与冯百霞的死亡后果之间存在一定因果关系，从法医学立场分析为主要程度作用范围。
王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰主张的损失有：死亡赔偿金680240元，丧葬费31781元，医疗费213503.26元（2016年12月8日支出门诊花费572元、2016年12月8日在被告西院区住院花费1016.13元、2016年12月8日至2016年12月19日在被告处住院11天花费212487.13元），住院伙食补助费100元/天×12天=1200元、误工费34012元÷365天×12天=1118元、护理费34012元÷365天×12天=1118元、被抚养人生活费397657.5元、交通费1000元、住宿费329元、复印费436元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元,以上共计1329882.76元,要求莒县人民医院按照95%的责任比例赔偿1263389元,王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰还主张鉴定费15000元、精神损害抚慰金100000元，以上共计要求赔偿1378389元。莒县人民医院认为王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰主张的医疗费中因分娩产生的费用应当扣除，且王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰已经通过医疗保险报销的部分应当从损失中扣除，对于王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰主张的住院伙食补助费、护理费、误工费的计算标准均提出异议。
一审另查明，冯百霞在莒县人民医院西院区支出门诊费572元,2016年12月8日支出诊疗费1016.13元，其中通过日照市基本医疗保险报销500元、个人负担516.13元；2016年12月8日到2016年12月19日在莒县人民医院住院治疗11天，支出医疗费212487.13元，其中通过日照市基本医疗保险报销107354.05元、个人应负担部分为105133.08，王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰实际已交付部分为74866.92元、尚欠莒县人民医院医疗费32487.13元未付。
一审法院认为，莒县人民医院承认王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰的诉讼请求部分，不违反法律规定，一审法院予以支持。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担相应的赔偿责任。本案中，冯百霞在莒县人民医院进行分娩，双方存在医患关系。
北京法源司法科学证据鉴定中心作出鉴定报告认为莒县人民医院的诊疗过程存在过失，其过失行为与冯百霞的死亡之间存在一定的因果关系，从法医学立场分析为主要程度作用范围。该鉴定机构系在双方共同选择、一审法院委托的前提下进行的司法鉴定，其鉴定程序合法、结论正确，一审法院依法对该鉴定机构作出的该鉴定结论予以采信。参考该鉴定结论所分析的被告存在的过错程度并结合本案的实际情况，一审法院认为以莒县人民医院承担80%的赔偿责任为宜。
关于王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰主张的损失，莒县人民医院认可部分，一审法院予以确认，对双方存在争议部分一审法院分析认定如下：
王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰主张的医疗费，参照《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为××的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。”、第十一条“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院起诉。”的规定，莒县人民医院作为侵权人不因社保机构支付了医疗费而免除赔偿责任，王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰仍然就已报销部分起诉莒县人民医院，莒县人民医院应当予以赔偿。因此一审法院确定冯百霞支出的医疗费总额为214075.26元，其中在莒县人民医院西院区为分娩支出1588.13元，该部分作为冯百霞分娩的正常支出，与莒县人民医院的侵权行为无因果关系，不应由莒县人民医院承担赔偿责任；王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰尚欠莒县人民医院医疗费32487.13元未付，该部分应作为莒县人民医院先行垫付部分在莒县人民医院应当承担的赔偿数额内予以扣除。
王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰主张的住院伙食补助费，莒县人民医院认为过高，应当按照国家机关一般工作人员出差伙食补助计算，一审法院酌定按照每人每天50元计算，应计算为50元/天×12天=600元。
王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰主张的处理丧葬人员误工费，应予以支持，但王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰主张的计算标准过高，一审法院认为应当参照上年度农村居民人均收入标准计算为55.59元/天×5人×3天=833.85元。
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》第四条，“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，关于王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰主张的被扶养人生活费，应计入死亡赔偿金计算。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。本案受害人冯百霞虽为农村居民，但按照城镇标准计算死亡赔偿金，其被抚养人生活费也应按照一审法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算，其中王某1计算10年、王某2计算18年、冯吉计算17年、陈常兰计算20年。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额。据此一审法院认定被抚养人生活费为：王某1（21495元/年÷4人×10年=53737.5元）、冯吉（21495元/年÷4人×10年+21495元/年÷3人×7年=103892.5元）、王某2（21495元/年÷4人×10年+21495元/年÷3人×7年+21495元/年÷2人×1年=114640元）、陈常兰（21495元/年÷4人×10年+21495元/年÷3人×7年+21495元/年÷3人×3年=125387.5元），以上共计397657.5元。
冯百霞的死亡，给王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰造成了极大的精神损害，王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰主张要求精神损害赔偿有理，应予支持，一审法院认为参考被告的过错及赔偿能力，以80000元为宜。
王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰主张的死亡赔偿金、丧葬费、误工费、护理费、交通费、住宿费、复印费、鉴定费并无不当，一审法院予以支持。
综上，一审法院确定王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰的损失明细为：死亡赔偿金1077897.5元(内含被抚养人生活费397657.5元)，丧葬费31781元，医疗费212487.13元（214075.26元-1588.13元），住院伙食补助费50元/天×12天=600元，误工费34012元÷365天×12天=1118元，护理费34012元÷365天×12天=1118元，交通费1000元，住宿费329元，复印费436元，亲属处理丧葬事宜产生的误工费55.59元/天/人×5人×3天=833.85元，鉴定费15000元，精神损害抚慰金80000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，一审判决：一、莒县人民医院于判决生效后十日内赔偿王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰各项损失合计1074080.38元{[死亡赔偿金1077897.5元（内含被抚养人生活费397657.5元）+丧葬费31781元+医疗费212487.13元+住院伙食补助费600元(50元×12天)+误工费1118元（34012元÷365天×12天）+护理费1118元（34012元÷365天×12天）+交通费1000元+住宿费329元+复印费436元+亲属处理丧葬事宜产生的误工费833.85元（55.59元/天/人×5人×3天）+鉴定费15000元]×80%},被告莒县人民医院已经垫付32487.13元，尚需给付1041593.25元；二、莒县人民医院于判决生效后十日内赔偿王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰精神损害抚慰金80000元；三、驳回王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8603元，由王学家、王某1、王某2、冯吉、陈常兰负担1603元，由莒县人民医院负担7000元。
二审期间，上诉人提交2013年7月其制定的临床输血管理指南一份，证明对于RH阴性用血应当提前三到五天向血液科申请，血液科再向市里的血站进行申请，产妇当天入院虽没有检查血型，但是即使当天查出这种血型也无法足够的时间收集血液。被上诉人质证后，对该证据的真实性和证明的目的不予认可，该证据系上诉人单方制作，无法证明真实，也不能对抗国家制定的行业标准和国家标准，更无法对抗专业鉴定机构作出的鉴定意见。此外说明的是本案产妇如果正常生产的话不会出现大出血，从出现大出血的发生因素上看是上诉人违反规定引产造成的严重后果，并且没有检查基本的血型，此外在有其他止血措施的情况下没有实施。在可以用其他血型血液进行输血的时候也没有实施，这是最终造成大出血死亡的直接因素。因此，上诉人的证明达不到证明目的并且当时检查的话会立即出现检查结果，根据当时的客观情况也完全可以备血，上诉人所称的事实没有证据证明，希望法庭不予采信。
被上诉人提交由中华医学会编辑的临床技术操作规范一份，证明如果使用引产应用不当将严重危害母亲和孩子的××作为医院应严格掌握临床的指征并规范操作以减少并发症的发生，结合意见书共同说明上诉人违规使用引产术引发了严重的后果应当承担直接的责任，进一步说明一审认定正确。上诉人对该证据没有异议，但认为临床医生完全可以根据当时的病情以及其本人的经验实施相应的医疗行为，这些指南只是指导性规定但并非绝对，如果看成绝对规范那么医生无法从事临床的诊断治疗。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：北京法源司法科学证据鉴定中心系双方当事人共同选定、一审法院委托，其所作出的涉案司法鉴定系专业机构根据专业技术知识对鉴定对象作出的结论性意见，在上诉人未提供充分有效的证据推翻上述鉴定意见的情形下，一审法院对上述鉴定意见的合法性、合理性予以采信亦无不当；一审根据上述司法鉴定意见，结合被上诉人亲属冯百霞的治疗过程、上诉人的医院级别、医疗水平及冯百霞特殊的血型等因素，确定由上诉人承担80%的过错责任并无不当，上诉人主张的其承担比例过高的理由不成立，本院不予支持。从一审查明的事实来看，被上诉人亲属冯百霞在莒县人民医院西院区分娩花费1588.13元，该费用与上诉人的侵权行为不存在因果关系，而对于2016年12月8日到2016年12月19日在莒县人民医院住院治疗所支出的医疗费212487.13元与该院在诊疗过程中的过错行为有因果关系，故一审认定莒县人民医院对该212487.13元的医疗费应承担80%的赔偿责任亦无不当，上诉人的该上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。
综上所述，莒县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费15187元，由上诉人莒县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 王义宽
审判员 王春燕
审判员 刘玉玉
二〇一八年七月二十七日
书记员 宋 欢