广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤19民终3818号
上诉人（原审原告）：杜成良，男，汉族，住广东省东莞市，公民身份号码为×××2233。
上诉人（原审原告）：谭转柿，女，汉族，住广东省东莞市，公民身份号码为×××2222。
上列两上诉人共同委托代理人：李海俅，东莞市启明律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：东莞市人民医院。住所地：广东省东莞市万江区。
法定代表人：莫新发，该医院院长。
委托代理人：袁达光，该医院医患关。
委托代理人：张岸清，该医院员工。
上诉人杜成良、谭转柿因××被上诉人东莞市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2015）东一法民一初字第450号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2015年10月10日，杜成良、谭转柿向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1.东莞市人民医院向杜成良、谭转柿赔偿死亡赔偿金604534.2元、交通费1000元、丧葬费27842元、被抚养人生活费149309元、精神抚慰金50000元，以上合计832685.2元，东莞市人民医院承担70%赔偿责任计为582879.64元。2.本案诉讼费由东莞市人民医院承担。
原审法院经审理查明：2014年2月28日18时47分，杜成良和谭转柿之子杜廉任因“咳嗽4天，发热半天”到东莞市人民医院门诊就诊。约19时45分，患者在静脉滴注利巴韦林液及进食时突发神志不清伴抽搐而转至急诊抢救室诊治。约20时50分，患者转送至综合二区时出现呼吸减慢至停止，并出现心室颤动，经抢救无效于22时06分死亡。2014年3月2日，患者家属及东莞市人民医院共同委托中山大学法医鉴定中心对患者的死因进行鉴定，该中心于2014年4月1日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：××基础上发生的心源性猝死。东莞市人民医院为此支付鉴定费10500元。
经杜成良、谭转柿申请，原审法院委托广东南天司法鉴定所对本案进行医疗损害鉴定，该鉴定所于2014年12月4日出具粤南（2014）医鉴字第20318号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：东莞市人民医院对患者杜廉任的诊疗行为中存在医疗过错依据不足。分析意见认为，××因不明，推测其死因为：××因至癫痫样大发作持续状态，最终导致呼吸循环功能衰竭死亡。××发生发展的自然过程，医方的诊疗行为符合规范。患者突发持续性抽搐和昏迷，约1小时出现死亡，病情发生发展具有特殊性、复杂性和凶险性，以致医方未能做出明确诊断、且抢救无效是可以理解的，据此分析认为东莞市人民医院在对杜廉任的诊疗过程中存在过错依据不足。东莞市人民医院为此垫付鉴定费10500元。杜成良、谭转柿对上述《司法鉴定意见书》提出书面疑问，该鉴定中心针对杜成良、谭转柿的疑问作出了粤南（2015）法临函字第287号函，就患者的死因及东莞市人民医院是否存在医疗过错问题，该函回复：“我们不认同中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定意见，××基础上发生的心源性猝死’。××因致癫痫样大发作持续状态，最终导致呼吸循环功能衰竭死亡’。主要分歧在于：（1）患者死亡的表现不符合‘心源性猝死’；（2）‘杜廉任符合患××’××‘猝死’存在因果关系。两份意见书对死因的判断出现分歧，××发生发展的临床表现。××理检测不能明确直接的死因时，必须结合临床进行综合分析才能得出更为正确的可能的死因……由于死因不确定，××的主要表现，××的诊断原则，思维方式是否正确，××的诊断原则、临床思维方式正确、处置措施符合临床治疗原则，××因也并不能确认存在过错……医务人员只要按照紧急救治措施的医疗操作规范实施诊疗行为，虽然没有按照平常规定尽到注意义务，也应当免责。因此医方在紧急救治时未查甲状腺功能、未请内分泌科会诊并无过错……”。杜成良、谭转柿和东莞市人民医院对上述《司法鉴定意见书》及鉴定机构复函的真实性均予以认可。杜成良、谭转柿认为广东南天司法鉴定所对死者的死因未明确，导致其对医方是否存在医疗过错无法判断，“医方存在医疗过错的依据不足”不能排除东莞市人民医院存在其他过错或过失。另，杜成良、谭转柿称双方对死者的用药及抢救录像已进行封存，在本案证据交换时因保管原因未提交给法院；在参加本案鉴定听证会时，杜成良、谭转柿提出是否需要上述材料，广东南天司法鉴定所鉴定人员答复杜成良、谭转柿无需封存的用药及抢救录像作为鉴定检材。
原审庭审中，杜成良、谭转柿主张东莞市人民医院存在医疗过错体现在：一、××以前有在东莞市人民医院处治疗，并告知东莞市人民医院医务人员其患有甲亢，但东莞市人民医院在本案诊疗过程中并未进行内分泌科的系列检查及诊治；二、在整个治疗过程中，××情发展状况及转院建议。
另查，死者杜廉任是东莞市望牛墩户口，生前未婚未育。杜成良、谭转柿是杜廉任父母。事发时，杜成良59岁，谭转柿58岁。杜成良、谭转柿共育有杜丽燕、杜伟柱、杜廉任三名子女。
原审法院认定上述事实的证据有：户口本、户籍证明、父子关系证明、亲属关系证明书、门诊病历、病历资料、门诊药物条码、门诊医疗费用清单、中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书、交通费票据、经济困难证明、医疗机构执业许可证、医务人员执业许可证、广东南天司法鉴定所司法鉴定意见书及复函、鉴定费发票，以及原审法院证据交换笔录、庭审笔录等。
原审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷，东莞市人民医院承担赔偿责任的前提是存在医疗过错，且其过错行为××患者的损害后果之间存在因果关系。本案经杜成良、谭转柿申请，广东南天司法鉴定所对本案进行了医疗损害鉴定，并作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：东莞市人民医院对患者杜廉任的诊疗行为中存在医疗过错依据不足。案涉鉴定机构系由原审法院委托的具备资质的机构，鉴定程序合法，符合有关法律、法规及相关的医学行业规范，原审法院予以确认。杜成良、谭转柿认为××患者死因致使无法对医方是否存在医疗过错进行判断，对此，鉴定机构已出具函件进行答复，虽然杜成良、谭转柿对复函的关联性不予认可，但其未提供相关证据对上述鉴定意见书及回复函予以反驳，故对杜成良、谭转柿的上述意见，原审法院不予采纳。杜成良、谭转柿主张东莞市人民医院在诊疗过程中存在知悉患者患有甲亢而未进行内分泌科的系列检查及诊治、××情发展状况及作出转院建议等过错，但对此未提供相关证据予以证实，原审法院亦不予采纳。综上，杜成良、谭转柿未提供证据证明东莞市人民医院的诊疗行为存在过错，其诉请东莞市人民医院承担医疗侵权责任，依据不足，原审法院依法予以驳回。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，参照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，于2015年12月28日判决驳回杜成良、谭转柿的诉讼请求。一审受理费4814.4元，由杜成良、谭转柿负担。该款杜成良、谭转柿在起诉时申请缓交获原审法院批准。杜成良、谭转柿于判决生效之日起七日内将上述费用缴纳至原审法院。本案医疗损害鉴定费10500元（东莞市人民医院已预交），由杜成良、谭转柿负担。
上诉人杜成良、谭转柿不服原审判决，向本院提起上诉称：原审法院认定事实不清，适用法律错误。（一）原审法院对于死者杜廉任的死因认定模糊不清。中山大学法医鉴定中心和广东南天司法鉴定所对此均作出不同的认定，杜成良、谭转柿在对上述两个鉴定机构作出的两份结论不同的鉴定的质证中，一再要求鉴定机构及法院对死因认定的结论究竟是什么、应将哪份鉴定报告作为有效依据作出明确认定，但原审法院在这些问题上，采取推诿和回避的方式，未作出认定。根据广东南天司法鉴定所在2015年8月17日作出的粤南（2015）法临函字第287号《函》，中山大学法医鉴定中心和广东南天司法鉴定所对于死者的死因认定存在分歧，只有法院有权限认定以何种结论为准，鉴定机构只负责出具相应的鉴定参考意见。但原审法院没有对此作出符合案件情况和法律规定的认定理由，仅以广东南天司法鉴定所的鉴定符合程序、具备鉴定资格等理由对该鉴定效力予以认定，未涉及实质内容。对于涉及医学专业的问题，原审法院完全采取回避的方式，在两鉴定机构意见不一时，不但没有向其他专业机构继续核实，反而以上述模糊认定的方式变相推诿，导致本案基本事实模棱两可。（二）在死因不明或存在争议的情况下，对事后进行的医疗诊断行为进行鉴定有无存在主观过错或过失等所做的司法鉴定，显然属于本末倒置，难以让人信服。从广东南天司法鉴定所作出死因分析的方法上来看，主要通过临床分析，且并非是穷尽手段进行排查方式得出大概率的可能下作出的并非唯一性结论，如其在2015年8月17日作出的粤南（2015）法临函字第287号《函》所称，该鉴定是根据无法查清死因的情况下采取的事后推断的不确定分析，最终裁量由法院根据案件实际情况及当时医疗状况予以确定东莞市人民医院是否存在过错。同时，原审法院自始至终未对中山大学司法鉴定中心的死因鉴定进行认定或提及，也没有对两份死因鉴定进行差异判断，原审法院应对此作出相应的认定，或者作出死因能否认定、死因究竟是什么、以及是否由于目前医疗水平限制而无法查清死因等结论。如果无法判断死因，不应盲从鉴定机构的鉴定结论，而应适当考虑《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第二十四条规定的适用公平、补偿原则承担责任形式，对本案中无法认定的情况作出符合立法精神的责任划分。（三）原审法院违反法律规定，减轻东莞市人民医院的举证责任，加重了杜成良、谭转柿的举证责任。1、对于医疗损害纠纷案件的责任认定应该严格按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十六条、第五十七条的规定，由东莞市人民医院就未能向杜成良、谭转柿尽到如实告知义务、注意义务承担相应的法律责任。原审法院对此并未按照法律规定逐一审查杜成良、谭转柿提出的关于东莞市人民医院是否存在过错，如存在未尽到如实告知义务和诊断错误的情况，而仅简单地以证据不足为由对杜成良、谭转柿的主张不予支持错误。2、对于医疗损害纠纷的举证责任划分上，《中华人民共和国侵权责任法》还规定了特殊举证责任，如第五十五条规定的医疗告知义务，第五十六条规定了紧急救助义务，第五十七条规定了医疗注意义务等，医务人员违反了上述法定义务，即构成医疗行为违法。涉及此类问题，应适用过错推定原则，按照举证责任倒置进行举证，由医疗机构举证证明自己已经履行了法定义务，如果举证不能，则医疗机构应当承担医疗损害赔偿责任。据此，杜成良、谭转柿请求本院：1.撤销原审判决，依法支持杜成良、谭转柿的全部诉讼请求。2.本案一、二审诉讼费用由东莞市人民医院承担。
被上诉人东莞市人民医院书面答辩称：（一）关于死者的死亡原因问题。××导致的，××的特殊性和隐蔽性。本纠纷委托了中山大学法医鉴定中心对患者进行尸体鉴定，东莞市人民医院对其结果没有异议，但是有些情况的改变是无法通过尸检表现出来的。杜成良、谭转柿质疑的医疗损害鉴定××尸体鉴定中的死亡原因不同，是临床医学中常见的事情。本案中，患者的法医学死亡原因可以表现为中山大学法医鉴定中心所认定的内容。××理学判断，所以两份鉴定结论不存在效力上的差异。同时，死因认定也非法院的职权范畴，原审法院按照法律要求仅需对医疗损害责任纠纷中是否存在医疗过错、过错××损害后果之间是否存在因果关系进行认定，没有违反任何法律规定。（二）关于举证责任问题。原审法院已严格按照《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律规定分配举证责任。东莞市人民医院并不存在任何使用过错推定原则的情况，理应不适用过错推定，应由杜成良、谭转柿自行举证。而杜成良、谭转柿申请进行医疗损害鉴定就属于举证的方式之一，现在杜成良、谭转柿对其自身的举证不满意，但没有提出任何新证据或法定的理由进行推翻，只是一味要求东莞市人民医院承担公平责任，毫无依据。
本院经审理查明，对原审查明事实，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对杜成良、谭转柿上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据本案双方当事人在二审中的上诉和答辩，本院分析如下：
经杜成良、谭转柿申请，原审法院委托广东南天司法鉴定所就东莞市人民医院对患者杜廉任的诊疗行为是否存在医疗过错及过错参××度进行鉴定。广东南天司法鉴定所鉴定意见为东莞市人民医院对患者杜廉任的诊疗行为中存在医疗过错依据不足。杜成良、谭转柿就鉴定意见提出患者死因不明或者存在争议的情况下无法对诊疗行为是否存在过错进行判断、东莞市人民医院未尽告知义务等异议。广东南天司法鉴定所针对杜成良、谭转柿的异议出具函件进行答复，××的诊断原则、临床思维方式正确、处置措施符合临床治疗原则，××因也并不能确认存在过错。广东南天司法鉴定所具备鉴定资质，鉴定程序合法，杜成良、谭转柿未能提供证据证明东莞市人民医院在抢救杜廉任过程中未尽到合理诊疗义务。原审法院对鉴定结论予以采纳并无不当。杜成良、谭转柿诉请东莞市人民医院赔偿其经济和精神损失，依据不足，本院不予支持。
综上所述，上诉人杜成良、谭转柿上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9628.8元，由杜成良、谭转柿负担（已预交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 何玉煦
代理审判员 李瑞峰
代理审判员 冯婉娥
二〇一六年八月二十二日
书 记 员 冯颖欣
附相关法律条文（节选）
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……