＼n北京市第二中级人民法院
＼ n 民 事 判 决 书
＼n（2014）二中民终字第01856号＼n上诉人（原审原告）李桂荣，男，1959年12月14日出生，汉族，北京首带宝利工贸有限公司职工。＼n被上诉人（原审被告）北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街31号。＼n法定代表人田伟，院长。＼n委托代理人刘诗卉，女，1985年12月19日出生，北京积水潭医院干部。＼n上诉人李桂荣因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2013）西民初字第3417号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。＼n2011年12月，李桂荣起诉至原审法院称：2008年2月23日，我左臂摔伤，首先就诊于北京友谊医院。拍片之后医生说需要做手术，我考虑北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）的医术可能好一些，于是前往积水潭医院骨科就诊，该科医生称如不进行手术也可以恢复。即给我进行了正骨治疗，此后我左臂一直疼痛，小便困难。我到积水潭医院医患办公室询问原因，该部门给我进行拍片检查，并询问我治疗情况，且认为医生的治疗有误。此后我在积水潭医院看专家门诊，该院专家也称不应进行正骨治疗，且现无法进行手术治疗，只能等恢复后，如我同意可进行手术治疗。2010年做残疾鉴定的时候，我进行了肌电图检查，结果为手臂神经受损。现手臂不能提重物，疼痛无法忍受。后积水潭医院医患办公室委托北京市西城区医学会（以下简称西城医学会）进行鉴定，结论是该院履行了告知义务，治疗不存在过错。但医生当时给我治疗时，什么都未向我告知，病历上也没有我的签字，我不认可西城医学会的鉴定。积水潭医院又委托北京医学会进行鉴定。鉴定过程中，鉴定人检查时掰我的腕子，用力很大，进一步加重了我的病情。鉴定最终结论还是医院履行了告知义务。医生当初给我治疗的时候，应给我解释保守治疗与手术治疗的利弊，但是医生并没有这样做。我现在还有肝瘀气滞的问题，我认为与积水潭医院的治疗也有关系。我的各个脏器都受到了影响，身体素质越来越差，手臂持续疼痛，无法入睡，给我造成了很大的精神折磨，故起诉要求法院判令积水潭医院赔偿我医疗费1084.66元。＼n积水潭医院辩称：李桂荣于2008年2月23日因摔伤左腕，从外院转至我院创伤骨科急诊就诊。经完善检查，诊断李桂荣伤情为桡骨远端粉碎性骨折、指骨骨折。考虑到李桂荣伤情重，手法复位差，建议李桂荣手术治疗。当时接诊医生充分向李桂荣交待了手术治疗与保守治疗的利弊后，李桂荣坚持选择保守治疗。医生尊重李桂荣的意见，向其交代了打石膏的注意事项。接诊医生握住李桂荣腕部实施了常规复位，李桂荣桡骨远端基本形态恢复，但是关节面复位不满意。当时医生建议李桂荣进一步在本院专家处进行治疗。李桂荣伤后两周至我院专家门诊就诊，专家让其进一步手术治疗，但李桂荣仍然不同意。2008年3月27日，李桂荣伤后1个月拆除石膏后，才就诊于我院专家门诊和特需门诊。两位专家查体，李桂荣左碗明显畸形，均建议手术治疗，并且交代了手术的利弊，包括并发症。后来李桂荣对治疗持有异议，到我院反映意见。我院医患办公室请物理康复科进行会诊，并建议李桂荣到物理康复科进行训练，但是李桂荣未听医嘱离院。我院对李桂荣的病情诊断明确，治疗方案考虑全面，严格履行了告知义务，并且反复交待保守治疗与手术治疗的利弊，在治疗过程中不存在过错和不足。我院充分尊重李桂荣的知情同意权，目前李桂荣伤情恢复不佳，与我院治疗无关。本案医疗纠纷先后进行了区、市级医学会的医疗事故鉴定，结果是我院处理得当，不属于医疗事故。因此，李桂荣目前功能恢复不佳与我院治疗行为无因果关系，故不同意李桂荣的诉讼请求。＼n原审法院经审理认为：就李桂荣与积水潭医院之间的医疗纠纷专业问题，即积水潭医院是否存在医疗过错，是否造成李桂荣身体损害，已进行了三次鉴定。当时的医疗鉴定为“二元化”模式，即医学会、法医鉴定机构均可以对医疗过错问题进行鉴定，但医学会进行的是医疗事故技术鉴定，法医鉴定机构进行的是医疗过错司法鉴定。两次医学会鉴定均未认定积水潭医院存在医疗过错，不构成医疗事故。而司法鉴定结论则认为：积水潭医院在选择治疗方案时，未尊重患者知情选择权，履行必要的告知手续，存在医疗过错。而此后的复查过程中，积水潭医院建议李桂荣进行手术治疗未获及时采纳，不能认为该院在此方面存在过错。而法院根据李桂荣就诊的病历材料可以认定：李桂荣在2008年2月23日在积水潭医院就诊时，关于保守治疗和手术治疗方案选择的告知方面，未见病历中有李桂荣签名，从而无法证实积水潭医院就治疗方案已履行告知义务。此后就诊过程中，根据门诊病历记载，积水潭医院向李桂荣提出手术治疗的建议，告知手术及保守治疗的利弊，可能出现的并发症，但李桂荣未同意手术治疗。由于门诊病历由李桂荣保管，应认定李桂荣在复查过程中已对上述情况知情，并不同意采取手术治疗。因此，司法鉴定人的意见系根据医疗规范、病历材料所推理出的合理意见，法院应予采信。就医疗过错与李桂荣身体损害的因果关系问题，应考虑司法鉴定人的意见，即李桂荣自身骨折程度较重，在后续治疗中未采纳积水潭医院提出的手术治疗建议，与其目前存在的左腕关节活动受限具有主要影响作用。积水潭医院的医疗过错与李桂荣的损害后果之间仅存在轻微的因果关系。法医学参与度理论数值应对应医疗过错在损害后果中的参与程度。故法院参考司法鉴定人的意见，认定积水潭医院应当对李桂荣左腕关节活动受限承担15%的责任，并负责赔偿因此造成李桂荣的各项合理损失。李桂荣为治疗左腕关节活动受限而支出的合理医疗费用，积水潭医院应当按照责任比例予以赔偿。李桂荣提交的2011年12月1日在积水潭医院的门诊收费收据，结合处方，可认定为治疗左腕关节活动受限，以及“腰背痛”所开具药物。由于该药物均有治疗腰背、四肢酸痛的作用，很难予以区分，因此法院就该笔医疗费，认定其中个人自付部分的15%由积水潭医院进行赔偿。李桂荣提交的2013年1月15日在积水潭医院的门诊收费收据，根据对应处方所记载的病情诊断，无法证实与医疗损害的关系，法院不予支持。李桂荣主张的其他医疗费，未向法院提供证据，依法不予支持。据此，原审法院于2013年12月判决：一、判决生效之日起三日内，北京积水潭医院赔偿李桂荣医疗费二十八元二角。二、驳回李桂荣的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。＼n判决后，李桂荣不服，持原诉理由上诉至本院，请求撤销原判，依法改判，支持其原诉请求。积水潭医院同意原判。＼n经审理查明：2008年2月23日9时50分，李桂荣因外伤至北京友谊医院就诊。根据病历记载：左腕部外伤后肿痛1小时余。查体：左腕肿胀、畸形，活动受限，压痛。X线示左腕Colles骨折、左尺骨茎突撕脱骨折，予石膏固定。患者及家属要求转专科医院就诊。当日，李桂荣至积水潭医院诊治，根据积水潭医院的门急诊病历记载：11时43分，主诉：左腕摔伤，畸形、疼痛5＋小时。专科检查：左腕畸形，压痛（＋）。影像学检查结果：左桡尺骨远端骨折。初步诊断：桡骨远端骨折（左）、尺骨茎突骨折（左）。向患者及家属交待病情，交待保守治疗及手术治疗的利弊（患者签字一栏为空白）。予常规手法复位、石膏固定。＼n2008年3月6日，李桂荣至积水潭医院北京创伤烧伤抢救中心病历记载：左桡骨远端粉碎骨折2周，骨折波及关节面，明显移位。左腕石膏制动，手指血运好，活动受限。处理：交待病情的严重性和注意事项，交待手术和保守治疗的利弊，建议手术治疗，立即联系病房，目前患者不同意手术治疗，交待骨折畸形愈合遗留后遗症，患者回家考虑。＼n2008年3月27日，李桂荣至积水潭医院特需门急诊诊治病历记载：左腕骨折1月＋。查：左腕石膏制动，手指肿胀僵直，拒查。去石膏，左腕肿胀，散在压痛，手指血运好。X-ray：桡骨远端粉碎性骨折，折线模糊，骨折桡偏，掌倾角约-40°，有劈裂，尺骨茎突骨折。诊断：桡骨远端骨折（左陈旧）畸形愈合，尺骨茎突骨折（左陈旧）。交待病情的严重性和注意事项，交待保守治疗畸形愈合，无法改善此畸形，交代手术与保守治疗的利弊，建议手术治疗，立即去“创急”联系进一步治疗，不适随诊。当日积水潭医院“特需医疗服务部”病历记载：左腕伤后1个月，石膏制动至今日。曾有2次医生向患者交待病情及手术和保守治疗的利弊，患者曾对手术治疗有顾虑。今日去石膏后觉左腕肿，活动差。左环指外伤后（95年伤）。查：左腕关节肿，可见明显畸形，手指肿，屈伸活动极差，几乎呈僵硬状态。腕关节屈伸共约5°。拍片示尺桡骨远端骨折，掌倾角负角，桡偏，短缩。向患者讲明损伤的性质，目前的情况，手术及保守治疗的利弊，对今后功能的影响，可能出现的并发症。指导功能训练方法，嘱患者要认真进行功能训练，免负重，注意保护。＼n2008年6月2日，李桂荣至北京友谊医院诊治，其中病历记载：左腕外伤，左桡骨远端粉碎骨折，左尺骨茎突骨折3个月余。查体：左腕肿，左腕屈伸受限，桡骨远端及尺骨茎突压痛（＋），前臂旋转受限。＼n2008年7月11日，李桂荣至积水潭医院诊治病历记载：左腕骨折，左肘、左肩疼痛、活动受限。查：左肘、左肩活动受限。＼n2008年7月17日，李桂荣至积水潭医院诊治病历记载：摔伤左上肘致左腕骨折半年，左肩疼痛、活动受限。查：ROM45°／0°／Butt……诊断：创伤后肩关节僵硬（左）。＼n2008年10月13日，李桂荣至积水潭医院诊治病历记载：3个月后复查。查：30°／0°／Butt。坚持肩关节功能锻炼。＼n2008年7月，经李桂荣与积水潭医院共同委托西城医学会进行医疗事故鉴定。《医疗事故技术鉴定书》中分析意见一节载明：1、本病例左桡骨远端粉碎性骨折，骨折累及关节面，移位严重，诊断明确。根据病历记录，医方交代了手术治疗与保守治疗的利弊，建议手术治疗。患者选择保守治疗。医方采取手法复位、石膏固定，不违反治疗原则。2、在后续治疗过程中，医方曾3次建议患者手术治疗，患者没有采纳医方建议，也没有及时接受康复治疗，造成目前腕、肘、肩活动功能受限。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。＼n另查：李桂荣曾于2008年就本案纠纷起诉至原审法院，在该案诉讼过程中经李桂荣申请，原审法院依法委托北京盛唐法医学司法鉴定所（以下简称盛唐鉴定所）进行伤残等级鉴定，2008年12月4日该所的评定结果为：被鉴定人李桂荣目前左腕功能障碍构成八级伤残。被鉴定李桂荣伤后5个月及近期X线检查显示左手、左肩及左肘部骨质疏松明显，目前遗留左手左肘及肩部功能障碍分别构成九级伤残。后经李桂荣申请，原审法院委托北京医学会进行医疗事故鉴定，2009年6月5日该医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，其分析意见、鉴定结论与西城医学会基本一致。因李桂荣对上述鉴定结论不服，李桂荣申请进行医疗过错司法鉴定，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行司法过错鉴定，即积水潭医院的医疗行为是否存在过错，是否与李桂荣的损害后果存在因果关系及参与度。2009年8月14日，法源鉴定中心出具《法医学鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：1、审查送检病历材料，患者李桂荣于2008年2月23日摔伤后到北京友谊医院及积水潭医院门诊就诊，根据临床症状、体征、结合左腕X片检查、其“左桡骨远端粉碎性骨折（Colles骨折）、左尺骨茎突撕脱骨折”的诊断明确。2、Colles骨折的临床治疗方案可选择手法复位等保守治疗和手术治疗。积水潭医院在患者未同意手术治疗的情况下，采取手法复位、石膏固定的治疗力案，符合诊疗规范。但本例系左桡骨远端粉碎性骨折，累及关节面，且移位明显，选择手术治疗更有利于骨折的解剖复位，以及腕关节功能的早期恢复。3、医院在选择治疗方案时，应尊重患者知情选择权，履行必要的告知手续。审查患者2008年2月23日就诊的病历材料，关于保守治疗和手术治疗方案选择的告知手续上未见患者签名，不符合知情告知的程序性要求。2008年3月6日及2008年3月27日患者两次门诊复诊时，医院均提出手术治疗的建议，告知手术及保守治疗的利弊，可能出现的并发症，但患者未同意手术治疗。鉴于门诊病历由患方保管，患者对于病历中记载的相关告知内容应知情。4、患者李桂荣自身骨折程度较重，在后续治疗中未采纳医方提出的手术治疗建议，与其目前存在的左腕关节活动受限具有主要影响作用。综上所述，患者李桂荣现有结果主要与其自身损伤及治疗方案的选择有关。积水潭医院根据患者病情采用保守疗法及建议手术治疗均符合病情治疗原则，但在告知程序上存在缺陷。根据病历记载，由于医院后续门诊治疗的建议未被及时采纳，故医院首次门诊治疗的告知缺陷与患者左腕关节活动受限的损害后果之间存在轻微因果关系，法医学参与度理论数值B级。（理论系数值为10%，参与度系数值为1-15%）。上述鉴定意见做出后，李桂荣于2009年12月30日撤诉。2011年李桂荣再次起诉，于同年4月7日撤诉。本案诉讼为李桂荣第3次起诉。＼n原审法院审理中，李桂荣对法源鉴定中心做出的鉴定意见不服，认为当时进行鉴定时未做肌电图检查，现情况有变，申请进行补充鉴定。经原审法院委托法源鉴定中心进行补充鉴定后，该中心于2012年4月18日回复如下：本案鉴定时提交的积水潭医院病历复印件中包括患者于2008年8月26日在积水潭医院进行手部功能评定报告（肌电图）。我中心依据送检病历记载患者病情、左腕X光片和2008年8月26日手部功能评定报告等材料，对患者左腕关节活动受限情况进行了综合的分析和评价。本次法院补充提交2010年5月19日肌电图报告，复阅该检查报告，综合报告中记载的静息电位、不同刺激收缩状态电位及神经传导速度，反映患者左上肢肌轻度神经源性受损，结合神经传导速度、潜伏期及神经运动传导波幅均正常，仅神经感觉传导波幅有异常，也提示患者神经源性损伤对其左上肢运动功能影响程度轻微。因此，患者左腕关节活动受限主要与骨折程度较重，在后续治疗中未能进行手术治疗所致骨折愈合不良有关。本案在鉴定意见书中我中心建议法医学参与度理论数值B级。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在鉴定人之间也是具有不同观点、存在争议的话题，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。本案的法医学参与度是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。＼n为证实医疗费支出，李桂荣提交2011年12月1日在积水潭医院的门诊收费收据，金额为626.52元（个人自付、自费金额为187.96元）。该费用包括药品盘龙七片、苁蓉益肾颗粒、强骨胶囊。该收据所对应处方记载病情诊断为：桡骨骨折陈旧性、腰背痛。上述药物中，均有治疗腰背、四肢酸痛的作用。李桂荣还提交2013年1月15日在积水潭医院的门诊收费收据，金额为270.18元（个人自付、自费金额为270.18元）及处方2张。处方记载病情诊断为：肝郁脾虚证、肾阳不足症、上呼吸道感染及脾虚不固症。＼n上述事实，有双方当事人陈述及病历材料，西城医学会以及北京医学会的《医疗事故技术鉴定书》，盛唐鉴定所《法医学鉴定意见书》，法源鉴定中心的《法医学鉴定意见书》及回复，医疗费票据、处方等证据材料在案佐证。＼n本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。医方司法鉴定意见书均是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件的主要证据。＼n本病例经西城医学会及北京医学会鉴定，不构成医疗事故；后又经法源鉴定中心进行了过错鉴定及补充鉴定，鉴定意见为：李桂荣左腕关节活动受限主要与骨折程度较重，在后续治疗中未能行手术治疗所致骨折愈合不良有关。积水潭医院根据患者病情采用保守疗法及建议手术治疗均符合病情治疗原则，但在告知程序上存在缺陷。根据病历记载，由于医院后续门诊治疗的建议未被及时采纳，故医院首次门诊治疗的告知缺陷与患者左腕关节活动受限的损害后果之间存在轻微因果关系，法医学参与度理论数值B级。（理论系数值为10%，参与度系数值为1-15%）。李桂荣上诉虽对该鉴定结论持有异议，认为其目前存在的肝瘀气滞状况与积水潭医院的诊疗行为有关，但其并未提供确切、详实的证据推翻该鉴定结论，故本院对司法鉴定意见书的效力予以确认。原审法院根据相关法律和司法解释，按照鉴定意见书确认的过错参与度，确定了积水潭医院的赔偿比例及数额，并无不当。综上，原审法院判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：＼n驳回上诉，维持原判。＼n一审案件受理费50元，由北京积水潭医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费50元，由李桂荣负担（已交纳）。＼n本判决为终审判决。＼n审判长白松＼n代理审判员袁芳＼n代理审判员庞妍＼n二〇一四年二月十八日＼n书记员房依彤