湖北省荆州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂荆州中民三终字第00167号
上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司，住所地荆州市沙市区江津中路245号蔚蓝水岸3栋201、301室。
负责人：汪伟，该公司总经理。
委托代理人：简小平、李新平，湖北昭阳律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：夏道娟。
被上诉人（原审原告）：陈语谦，夏道娟之女。
法定代理人：夏道娟。
被上诉人（原审原告）：陈祥生。
被上诉人（原审原告）：王文秀。
四被上诉人的委托代理人：汤运芝、万光华，湖北博智律师事务所律师。
上诉人中国人民健康保险股份有限公司荆州中心支公司（以下简称人民健康保险荆州支公司）因与被上诉人夏道娟、陈语谦、陈祥生、王文秀保险合同纠纷一案，不服荆州市沙市区人民法院（2015）鄂沙市民初字第00283号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人民健康保险荆州支公司的负责人汪伟及其委托代理人李新平，被上诉人夏道娟以及四被上诉人的委托代理人汤运芝、万光华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审认定，原告夏道娟与陈进系夫妻关系、陈语谦与陈进系父女关系、陈祥生、王文秀系陈进父母。2012年3月16日，原告夏道娟自己为投保人，以陈进为被保险人，购买了被告的寿险产品，与被告形成保险合同关系。原告夏道娟缴纳了首期保费后，被告出具了保险单和保险合同。该保险合同编号为014937927000001，合同险种为《关爱专家定期重疾个人疾病保险》。后原告夏道娟分别于2013年3月17日、2014年3月17日续缴了保费。被保险人陈进既往体健，2012年3月2日因“剑突下不适一月余”住院治疗，入院诊断为“胃CA？”，2012年4月1日在荆州市第二人民医院行胃癌扩大根治术，2012年5月7日出院，出院诊断为胃癌。2014年12月14日，陈进去世，原告向被告要求支付身故保险金，被告于2015年1月8日以投保人未如实告知为由，作出拒绝支付保险金的《理赔决定通知书》。原告据此诉至法院，请求判令：1、依法确认被告解除《关爱专家定期重疾个人疾病保险》第014937927000001号保险合同的行为无效。2、判令被告立即向原告支付身故保险金20万元。3、判令被告承担本案的诉讼费用。
一审认为，本案双方争议的焦点是：原被告双方缔结保险合同二年后，保险人能否解除合同、保险人应否承担给付保险金的责任。人身保险合同是最大的诚信合同，投保人和保险人均应遵守诚信原则，采取合理的方式向对方履行如实告知义务。本案被告在受理投保人投保时，没有证据显示其对被保险人健康状况、个人和家庭病史、生活习惯等决定是否承保或提高保险费率的基本情况逐个进行详尽询问，而是简单对投保人进行调查了解后，接受了原告夏道娟的投保单，显然夏道娟在投保时不存在《中华人民共和国保险法》第十六条第二款所规定的“故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务”的情形，被告不得解除本合同。另外，被保险人陈进2012年3月2日入院治疗时并未被确诊为胃癌，而是疑似“胃CA”收住入院，况且，原被告间的保险合同自成立之日至保险事故发生已经超过二年，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，无论被告合同解除权是否成就，都不得再行使合同解除权。故被告在收取了原告三年保费、与原告建立保险法律关系后，在被保险人出现保险事故，投保人申请理赔时，作出拒赔、解除合同的决定无据。综上，原、被告双方所签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，且不违反法律法规禁止性规定，合法有效。被告2015年1月8日解除保险合同的行为无效，被告应依保险合同承担相应的赔偿责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条第二、三款，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有××保险》第014937927000001号保险合同的《理赔决定通知书》的行为无效；二、被告中国人民健康保险股份有限公司荆州市中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告夏道娟、陈语谦、陈祥生、王文秀给付陈进身故保险金200000元。
上诉人人民健康保险荆州支公司上诉称，一、原审认定事实错误，上诉人的业务员在销售涉案保险时进行了详尽的询问。被保险人陈进在2012年3月2日即因疑似胃癌入院治疗，而夏道娟在投保书中对包括入院治疗在内的3-16项询问均作出了否定回答。一审认定夏道娟在投保时不存在未如实告知情形错误。二、一审判决适用法律错误。涉案保险合同的2.2条保险责任条款中约定有两种保险金，一是重大疾病保险金，二是身故保险金。这两种保险金不具有选择性，哪种保险事故发生在前即按照哪种保险责任给付保险金。本案中被保险人陈进至迟在2012年5月7日被确诊为胃癌，此时保险事故发生，保险人只需要依据2.2条的约定，按照投保人已经为被保险人交纳的保险费金额给付重大疾病保险金。而本案的投保人、被保险人违反保险法第二十一条的规定，故意不履行通知义务，继续交纳保险费用直至被保险人胃癌身故，按照合同法的规定，对损失的扩大部分保险人依法不承担责任。综上，请求撤销原审判决，依法改判，本案诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人答辩称，一、原判认定事实客观真实。上诉人的工作人员到医院推销保险业务，投保书的询问、回答内容也是上诉人的工作人员书写的，投保时上诉人并未询问被保险人是否患有癌症，更未对免责事由进行说明，不能据此认定夏道娟未如实告知。二、原审适用法律正确。1、从涉案保险合同2.2条的规定看，并未规定投保人必须先提出重大疾病保险金的支付请求，主张哪种保险金是被上诉人的权利。2、夏道娟已经投保超过两年，根据保险法的规定，上诉人已不能行使解除权。综上，请求维持一审判决。
二审中上诉人提交4份证据：1、手术科室住院志，证明被保险人陈进于2012年3月4日被确诊为胃癌，投保人夏道娟知道陈进患胃癌的事实。证据2、长期医嘱单，证明被保险人自2012年3月2日入院时即按照癌症的治疗方法进行放化疗治疗的事实。3、手术知情通知书、手术记录单，证明被保险人于2012年3月29日行胃癌扩大根治术手术，术中被确诊为胃癌，投保人夏道娟知道陈进患胃癌的事实。4、病理检测报告单，证明被保险人在手术后对胃部切除组织进行病理检测，再次被确诊为胃癌的事实。以上证据证明被保险人陈进最早2012年3月4日被确诊为胃癌，时间在投保之前。
被上诉人质证认为，上诉人的举证超过了举证期限，这些资料形成于2012年3-4月份，不应该作为定案的依据。对证据1的真实性不持异议，住院志中夏道娟签字是对既往病史陈述的确认，不包括对当前病情的确认；更正诊断是医生的记录，不能证明医生当时和患者亲属见面告知了诊断结果。证据2的长期医嘱单是医生的治疗方案，化疗并不是专门针对癌症的，不能据此证明夏道娟知道陈进患有癌症。证据3手术知情单表明医生将陈进可能患有癌症的事实告知夏道娟的时间是2012年3月29日，而本案保险合同成立时间是3月16日。证据4的病理检测报告单证明确诊陈进患有癌症的时间是2012年4月5日，这个检测是在保险合同成立20天之后。故上诉人的证据恰好证明确诊陈进患有癌症是在保险合同成立之后。
对上诉人提交的上述证据本院认为，4份证据客观真实，但证据1只是夏道娟对陈进既往病史的陈述确认，此时尚无证据证明陈进被确诊胃癌，其中也没有医生将更正确诊的情况告知夏道娟的记录，故不能据此认定夏道娟在3月4日时知道陈进患胃癌。证据2长期医嘱是医生的治疗方案，其中并无陈进患胃癌、夏道娟知情的记载，故对证明目的不予采信。证据3、4足以证明夏道娟在2012年3月29日知晓陈进确诊为胃癌，故予以采信。
二审查明的事实与一审认定的事实一致。另查明，《关爱专家定期重疾个人疾病保险责任条款》的第2条是“保险责任及责任免除”条款，其中2.1条约定，由投保人与本公司共同约定被保险人的保险金额，经被保险人同意并在保险单中载明。2.2条约定，本合同保险期间分为两种：20年、30年。本合同有效期间内，本公司承担下列保险责任：重大疾病保险金-
自保险合同生效之日起因意外伤害原因，或自保险合同生效之日起180天后因意外伤害之外的其他原因，被保险人初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。被保险人自保险合同生效之日起180天内因意外伤害之外的其他原因初次发生本合同约定的重大疾病的，本公司按照投保人已为该被保险人交纳的保险费金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。身故保险金-
自保险合同生效之日起因意外伤害原因，或自保险合同生效之日起180天后，因意外伤害之外的其他原因，被保险人身故，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。被保险人自保险合同生效之日起180天内因意外伤害之外的其他原因身故，本公司按投保人已为该被保险人交纳的保险费金额给付身故保险金，本合同效力终止。还查明，有证据显示的夏道娟知道陈进确诊为胃癌的时间最早为2012年3月29日，当天医院通知对陈进拟行胃癌根治术，明确告知夏道娟陈进患胃癌。
本院认为，上诉人对一审关于上诉人已经丧失解除合同权利的认定无异议，本案二审中双方当事人争议的焦点问题是：一、夏道娟在投保时是否明知被保险人患胃癌而未尽到如实告知义务。二、本案是否应当适用涉案保险合同条款的2.2条。
一、关于夏道娟在投保时是否明知被保险人患胃癌而未尽到如实告知义务的问题。根据二审庭审上诉人提交的证据，只能认定夏道娟知道被保险人陈进确诊为胃癌的时间最早为2012年3月29日，而涉案保险合同成立的时间是2012年3月16日，故上诉人主张夏道娟在投保时明知被保险人患胃癌没有充分的证据，对其主张本院不予支持。
二、关于本案是否应当适用涉案保险合同条款的2.2条的问题。首先，保险条款的2.1条约定保险金额由投保人与保险人共同约定，经被保险人同意并在保险单中载明。涉案保险的保险单记载保险金额为20万元。而按照上诉人的主张，依据2.2条的规定，本案的被保险人在保险合同生效之日起180天内因意外伤害之外的其他原因初次罹患合同约定范围内的重大疾病，上诉人只需要按照投保人已为该被保险人交纳的保险费金额给付重大疾病保险金后合同效力终止。依据该条款确定的保险金额明显低于保险单记载的保险金额20万元，属于减轻保险人责任的条款，根据保险法的规定，保险人对此种条款应当尽到提示和明确说明义务。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。而争议的2.2条款并未“以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示”，故本院认为上诉人未尽到提示义务，该条款依法不产生效力。其次，上诉人主张应当按照2.2条的重大疾病保险金条款给付保险金，被上诉人主张2.2条并未规定投保人必须先提出重大疾病保险金的支付请求，故应当由受益人自由选择主张哪种保险金。对此本院认为，此情形属于当事人对格式条款的理解发生的争议。合同法第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因涉案2.2条只是就重大疾病保险金和身故保险金作出约定，并没有明确受益人应当按照何种顺序主张保险金请求权，故本院依据合同法第四十一条的规定，支持被上诉人的主张，本案保险合同受益人在此情况下有选择请求何种保险金的权利，上诉人关于应当适用2.2条，只需要按照投保人已为被保险人交纳的保险费金额给付重大疾病保险金的主张本院不予支持。再次，上诉人一审提交的《理赔决定通知书》明确记载，上诉人在保险事故发生后拒赔的原因是“被保险人于投保前已确诊患有胃癌，此情况在投保书中未如实告知”，根本未涉及涉案保险合同2.2条款的问题。一审中上诉人也未提出应适用2.2条。故其在二审另行提出的依据2.2条赔付的主张实难采信。
综上所述，上诉人的上诉理由不能成立。本案保险合同从成立之日起已经超过二年，上诉人依法不得解除合同，对已经发生的保险事故应当承担给付保险金的责任。一审认定基本事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元由上诉人人民健康保险荆州支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 李慧敏
审判员 郭 莉
审判员 谢成勇
二〇一五年十一月十日
书记员 唐君玲