天津市河西区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)西民三初字第1357号
原告张宝成,女,1959年2月27日出生,汉族,住。
委托代理人刘宁(原告之子),男,1982年2月17日出生,汉族,住天津市河东区。
委托代理人朱春颖,天津术奇律师事务所律师。
被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司,住所地天津市河西区绍兴道与永安道交口西南侧罗兰花园7-1601、7-1901至7-2101。组织机构代码71829671-X
负责人朱涛,总经理。
委托代理人郭莹,该公司职员。
委托代理人蒋勇,该公司职员。
原告张宝成诉被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司保险合同纠纷一案,本院于2015年6月4日受理后,依法由审判员曹杨,适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张宝成及其委托代理人刘宁、朱春颖、被告委托代理人郭莹、蒋勇到庭参加诉讼,本案现已审理终结。
原告诉称,2004年3月10日,被告业务员上门推销被告保险产品××保险,××将会大额赔付,在被告业务员极力劝说下,原告与之签署保险合同,保单号为TJ1304226****XXXX。2015年5月25日18:05分,被保险人在家中突发急性心梗,经120抢救无效身故,受益人(被保险人妻子,即原告)到被告公司申请理赔时,被告无视公安机关开出的死亡证明和社区医院诊断证明,××保险金,故成讼。请求判令被告给付××保险金共计122000元并承担本案诉讼费。
原告为支持其诉讼请求提供如下证据。证据1、××保险保险单(正本)、投保书填写记录、××保险条款、××保险费率表,证明原、被告间的保险合同关系和权利义务。证据2,保险批单,证明受益人变更为原告。3、委托金融储蓄机构代扣保险费协议书、保险费发票,证明原告如约缴纳保险费。证据4、居民死亡医学证明(推断)书,证明被保险人死亡情况。证据5、心电图和血液检验结果、处方两张、门诊收费票据一张,证明被保险人身故原因。证据6,证明2份,证明刘振桐的两名继承人放弃对被告保险金的求偿权利。
被告辩称,不同意诉请。一、本案原告主张的只是××保险金,且基于保险合同的约定,××保险金的受益人为被保险人本人,又因被保险人已身故,因此,××保险金的受益人为被保险人的法定继承人或遗嘱继承人。而本案原告只是被保险人的法定继承人之一。二、××保险金的支付条件。依据保险合同约定,××保险金的,应至少提交二级以上非盈利或社保定点医院出具的附有病历、××理检验、××诊断书等相关资料,此为合同约定的形式要件。同时,××中的急性心肌梗塞的定义与构成条件也有明确约定,即:指由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死,其诊断必须同时具备三个条件,包括典型的胸痛症状、最近心电图的异常变化和心肌酶异常增高。本案中我公司并未收到保险金申请权利人提交的符合合同约定的上述形式和实质要件。综上,恳请法院依法判决驳回原告起诉。
被告为支持其答辩主张向本院提交“国家卫生计生委公安部民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知”[中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会国卫规划发(2013)57号文件]一份作为证据,证明原告提交的死亡证明不符合国家有关文件的要求:1、开出单位应当是做出急救行为的单位。2、如果发生救治时被救助人身故,那么对于被救助人身故的原因只是推断。
被告对原告证据的质证意见如下。对证据1中的××保险保险单(正本)、投保书填写记录、××保险费率表无异议;××保险条款真实性无异议,××保险金的受益人为被保险人本人、××保险金的申请应提交的理赔材料,第二十二条对急性心肌梗塞的定义有明确约定及对“认可医院”进行明确解释。对证据2真实性无异议,但与本案不具关联性,该批单是针对身故险。对证据3无异议。对证据4真实性无异议,但死亡证明书上的章应该是由抢救单位加盖,而原告提供的死亡证明书上的章的出具主体不符合国家相关规定。死亡证明明确写明是推断书,所以被保险人死于急性心梗是一种推断,被保险人是在家庭身故,没有进行必要科学检测。因此对于死亡原因仅是死后推断,并无科学认定意见。对证据5的心电图真实性无法确认,且心电图发生时间是2015年4月10日,与本案无关联性。对血液检验结果真实性无法确认,且发生时间是2015年4月10日及显示相关指标与原告疾病没有关系,所以对关联性不认可。对于处方两张、门诊收费票据一张,上面写明抢救机构是120而非天津市河东区鲁山道街社区卫生服务中心,处方上的用药和急救方法是通用的,不是针对急性心梗的,所以与本案不具关联性。证据6无法确认是否为本人签字,如果是本人签字被告认可。
原告对被告的证据质证认为其真实性不能确认,对于死亡证开出单位,应当是负责救治或者是正常死亡调查的医疗卫生机构。恰证明原告提供的死亡证明具有法律效力。
本院对原告证据的认证结论如下。鉴于被告对原告证据一真实性无异议,本院对该组证据亦予以认定。该组证据可以证明原告与被告之间存在保险合同关系,及保险合同中约定的双方的具体权利义务内容。
证据二,因被告对其真实性无异议,本院对该证据真实性予以认定,但根据涉诉保险合同第八条的约定,该证据中对受益人的变更仅限于身故险,并非原告诉请的××保险。故对被告质证意见即该证据不具有与本案的关联性一节,本院予以采信。
鉴于被告对证据三无异议,本院对该组证据予以认定,该组证据可以证明原告已经依约履行了涉诉保险合同项下本方义务。
被告对证据四真实性并无异议,本院对此亦予以认定。被告虽认为该证据无法证明被保险人死亡原因,但本院认为该质证意见不足采信,理由如下。首先,被告方提供的“国家卫生计生委公安部民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知”中第一条第(三)项规定“《死亡证》签发单位为负责救治或正常死亡调查的医疗卫生机构”,故被告认为被保险人身故前的救治单位为120急救中心,而非出具死亡证明的“天津市河东区鲁山道街社区卫生服务中心”的事实可以说明原告证据四出具单位不符合相关规定一节,明显系对该规定的误读。即死亡证出具单位不仅可以是救治单位还可以是对正常死亡调查的医疗机构。被保险人刘振桐因生前居住地原因由住地所属医疗机构出具“居民死亡医学证明(推断)书”并无违反相关规定之处。其次,被告证据附件中国家相关部门印制的“居民死亡医学证明(推断)书”与原告提供的证据四在样式上相同,其名称亦为“居民死亡医学证明(推断)书”,本院认为此处括号中“推断”二字与“证明”二字显系或然关系。故被告质证认为死亡证明出具部门仅对被保险人死亡原因做出了“推断”,不足以证明被保险人死亡原因一节,不足采信。
证据五,该组证据无论真实性如何,均不包含直接确认被保险人生前是否患有“急性心梗”的信息,故本院对此不予认定。
本院对被告证据的认证结论如下。该证据系国家相关部门对居民死亡证明出具及管理方面的专门规定,本院对其真实性予以认定。但被告据此提出的原告证据四不符合相关规定的证明目的本院不予采信,原因已在对原告证据四的认证结论中予以分析,在此不再赘述。
经审理查明,2004年3月19日,原告与被告签订“××保险”合同一份,约定原告为投保人,被告为保险人,案外人(生前系原告配偶)刘振桐为被保险人。该保险的基本保险金为10万元,保险费为6830元每年。××保险的受益人为被保险人本人。第三条第一项中约定,被保险人于合同生效(或复效)一年后初次患××或初次实施本合同所指手术,本公司(被告)按保险单上载明的保险金额*(1+2%*保单经过整年度)给付“××保险金”,本合同效力终止。
另查,被保险人之法定继承人刘宁、段润昆均书面放弃对被告就被保险人应支付的保险金的相应求偿权。
本院认为,原告与被告对曾经签订过相关保险合同以及原告已及时足额交纳保险费均无争议,且经本院审查该合同内容并未违反法律、行政法规的强制性规定,本院对其效力予以确认。原告诉请之保险金额系按照合同约定进行的计算,并无不当,本院对此予以支持。被告抗辩原告主体不适格一节,因被保险人其他法定继承人之书面声明而归于无效。被告抗辩原告未能提供符合合同约定之证据说明被保险人生前罹患急性心肌梗塞一节,本院不予采信,原因如下。纵观涉诉合同,××的定义及认定虽约定明确,但显系在被保险人求诊过程中有机会进行常规检测治疗的情形下,才有可能提供符合合同约定形式的证明材料。××发作突然,不具备上述条件,被告要求原告出具同样形式的证明材料,在事实上不具有可能性。同时,保险行业存在的意义乃在于使社会秩序不因意外事件的出现而陷入混乱,保险人依据保险合同或法律规定对已经发生的保险事故进行赔付,系其实现防范及化解各种自然或社会风险作用的体现。保险合同历来被称为“最大诚信合同”,故任何保险合同条款之解释均不应违背保险制度存在的基本价值取向及当事人订立保险合同的初衷。被告抗辩原告证据四不能证明被保险人死于符合涉诉合同约定的××一节,本院不予采信,原因在前已有详尽论述。
综上,依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款;《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定,判决如下:
被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内向原告张宝成支付保险赔偿金122000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2740元,减半收取1370元,由被告新华人寿保险股份有限公司天津分公司负担。
如不服本判决,可于本判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状(上诉费向天津市第二中级人民法院交纳),并按对方当事人的人数提出副本,上诉于天津市第二中级人民法院。
审判员 曹 杨
二〇一五年八月二十四日
书记员 孙婧一
附相关法条
《中华人民共和国合同法》
第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十四条保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。