陕西省旬阳县人民法院
民 事 判 决 书
(2017)陕0928民初687号
原告：闫国芝，女，1992年10月19日出生，汉族，户籍所在地陕西省旬阳县。
委托诉讼代理人：李雁林，陕西达衡律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王宝飞，男，系闫国芝之夫，1987年4月10日出生，汉族，住陕西省旬阳县。
被告：旬阳县医院，地址：旬阳县城关镇兴旬路*号院。
法定代表人：吴万琴，院长。
委托诉讼代理人：杨林，陕西法力律师事务所律师。
原告闫国芝诉被告旬阳县医院医疗损害纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告闫国芝，委托诉讼代理人李雁林、王宝飞到庭参加诉讼。被告旬阳县医院委托诉讼代理人杨林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告闫国芝向本院提出诉讼请求：诉讼请求:1、依法判令被告赔偿原告医疗费、误工费、残疾赔偿金，精神损害抚慰金等费用共386469.50元（庭审变更）。2、判令被告对原告手术造成医源性左侧输尿管损伤致左输尿管阴道瘘、左肾积水，再次行左侧输尿管膀胱再植术后而导致慢性肾损害、泌尿系感染、肾性高血压等直接并发症所需后续治疗等费用承担责任。3、诉公费用由被告承担。事实与理由：2016年3月31日，原告因“怀孕待产”入被告医院住院，医院对原告行“剖宫产术，”住院5天后出院回家，出现切口不适，阴道出现“恶漏”。2016年4月15日，原告剖宫产时下腹部切开的伤口中断开裂，长约1CM左右，有脓液流出，被告为原告抢救治疗，经诊断为:1、左侧输尿管阴道瘘；2、左侧输尿管下段狭窄；3、左侧肾盂、肾盏、输尿管积水。经检查确诊，原告因剖宫产手术，左侧输尿管被损伤，尿液于阴道渗漏，已造成原告左侧输尿管损伤，导致左侧肾盂，肾盏，输尿管积水，左侧肾功能不可逆转性损害。2016年4月26日，被告为原告行左侧输尿管镜检手术，术中明确诊断:原告左侧输尿管损伤并伴左输尿管阴道瘘。2016年4月30日被告请外院教授再次为原告行左侧输尿管膀胱再植改道手术。经多次手术，原告手术切痕长达14cmx0.2cm,腹部切口长期慢性疼痛。其中，二次手术费用，绝大多数是被告自行支付。因医源性输尿管的损伤和多次手术，左侧肾、输尿管、膀胱置放双J管长达三月长时间，原告间断性的反复出现尿频、尿急，尿痛血尿腰腹部疼痛等症状，至今一直在恢复治疗，仍不见好转。后在被告医院再次手术拔出双J管，经陕西省佰美法医司法鉴定所鉴定，原告左侧输尿管阴道瘘行输尿管膀胱再植术后，伤残等级属八级。
输尿管阴道瘘手术，必将导致原告逆行感染，输尿管扩张，肾积水而感染，损害肾功能(不能恢复到术前)，而再植手术，输尿管移位改道，再次妊娠会出现肾积水加重，再次生育损伤输尿管风险极大；原告遭受的损害，有隐形和严重的，且无法估量。原告是“分娩”住院，却被错误的医疗和手术操作造成了“左侧输尿管医源性损伤”“左侧输尿管阴道痿”新的疾患，再植输尿管也无法根治损害,后期可能会产生一系列各种并发症（尿液输尿管返流，输尿管扩张、肾脏积水并进展，进行肾盂、肾炎，感染，骨性高血压，左侧分肾功能损害最终无功能，再次手术等)；原告“输尿管损伤”已是事实，导致原告新生婴儿无法哺育，阴道流尿，造成会阴部湿疹，每天必须使用尿垫子，尿浸性湿疹，异味，皮肤瘙痒，专人护理，所致原告的损伤是终身的，是无法逆转的。原告和家人，以泪洗面，精神遭受打击，造成无法比喻的痛苦。目前，原告仍反复尿频,尿急、尿痛，左侧腰腹部慢性疼痛症状，后期面临可能尿液输尿管返流，输尿管扩张、肾脏积水并进展，逆行肾盂、肾炎，感染，肾性高血压，慢性肾损害等严酷现实。综上所述，致使原告无法哺乳婴儿，更不能生育二胎，因被告的手术造成原告新的疾患，造成原告终身伤残，且伤情无法逆转，事实清楚，原告遭受难以言尽的痛苦，这是金钱所不能弥补的;被告作为公立医院，理应客观，实事求是，担负应有责任，给患者一个说法和交代，以合理化解纠纷。故，起诉，请审理。
被告旬阳县医院辩称，就诉讼涉及问题，依据客观事实，结合法律规定，答辩如下：一、医院对原告的诊断和手术方案正确，符合医疗规则。原告2016年3月30日因“停经9月余，见红3小时”入院，诊断:孕2产040+5周，LOA先兆临产。给予阴道试产，于3月31日21:30因持续（性枕横位)在联合麻醉下行子官下段剖宫产术，术中子宫收缩差，给予促宫缩处理后好转，手术经过顺利，常规缝合子宫切口，查无活动性出血，将子宫提出切口外检查，子宫及双侧附件均无异常，术中出血约500ml,术后给予预防感染及促宫缩治疗，术后4天恢复良好出院。以上，医院对原告的入院诊断和手术是正确的，符合医疗规则。二、导致原告“左侧输尿管阴道漏”，应明确因果关系及参与度。客观而言，原告确实存在“术后15天腹壁伤口渗液，术后17天出现阴道流液，诊断为左侧输尿管阴道瘘。于4月30日行左侧输尿管膀胱再植术”的损害结果。这一结果与医院的治疗手术行为因果关系的参与度，是需要进步明确的，应以鉴定为据。三、原告诉请赔偿手术所致后续治疗的费用，没有依据。原告诉称手术造成医原性左输尿管损伤致阴道漏，左肾积水，致肾损害，泌尿性感染，肾性高血压等并发症需要后续治疗，要求承担该费用。这一说法，目前尚没有证据支持，只是一种臆断和推测，后续医疗费是多少?尚不确，该说法，不能成立。四、原告部分诉请，应合理有据的认定。1、伤残赔偿金是否按照城镇居民计算，原告应提供证据证明符合城镇居民的条件；2、照顾婴儿的护理费，因已经计算原告本人的护理费，该笔费用，属重复计算，不予支持。3、精神损害赔偿金5万元，太高，请依据案件事实合理认定。以上理由，请人民法院客观、公正、合理的裁决。
原告围绕诉讼请求提交的证据：
1、旬阳县医院两份住院病历，1607859号(2016.3.30-4.4)和1609656号(2016.4.19-5.18)及门诊病历一份(2016.9.28)。证明:（1）、原告与被告之间存在诊疗合同关系；（2）、原告在被告处行剖宫产手术；（3）、左侧输尿管下段损伤、阴道瘘，系剖宫产所致，并于2016年4月30日行左侧输尿管膀胱再植术；（4）、2016年9月28日门诊病历记载原告左侧输尿管阴道瘘及拔除双J管的时间；医嘱嘱明需加强营养(计算营养费的依据)。
2、佰美法鉴定所（2017）第38号鉴定意见书一份。证明原告“左侧输尿管行膀胱再植术后”的伤残等级为八级。
3、医疗、交通、住宿、鉴定、打印复印票据。（1）、原告已付医疗费的票据7747.50元。证明住院期间预付医疗费的凭证(6000元)和院内购买自费药物的票据，以及在吕河中心卫生院和安康中心医院诊疗产生的费用票据；（2）、鉴定费用含鉴定期间的鉴定费800元、加油费450元；（3）、交通费（过路费）360元、70元(西安至旬阳的高速汽车费)、83.5元(到西安的火车卧铺票)、35元(旬阳到安康的来回依维柯车票)。（4）、打印复印费500元；（5）、鉴定费相关票据，医院门诊的正式票据590.3+553.8+115合计1259.1元。（6）、住宿费600元。
4、社区证明。证明原告居住在社区，应按城镇户口标准计算。
被告旬阳县医院申请鉴定，原告同意鉴定。经西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定“旬阳县医院对闫国芝的诊疗行为存在过错；分析医、患方因素，认为旬阳县医院的过错是导致闫国芝损害后果的主要因素；患方因素是导致闫国芝损害后果的次要因素。鉴定意见1、旬阳县医院对闫国芝的诊疗行为存在过错；2、旬阳县医院的过错是导致闫国芝损害后果的主要因素。”
上列证据经当庭质证，当事人对证据的真实性无异议，证据来源合法性、具有关联性，本院予以确认。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定本案基本事实如下：原告居住在旬阳县神河镇社区。2016年03月30日08时闫国芝因“停经10月余，见红3小时”就诊旬阳县医院，初步诊断为:孕2产040+5周孕LOA先兆临产，拟行阴道试产，2016年03月31日待产过程中出现产程不进展(08:30时宫口开大10cm，宫缩规律，观察2小时，查先露S=0,宫口仍开10cm，胎儿为枕横位)，考虑持续性枕横位，于2016年03月31日21时30分结束阴道试产，行“子宫下段剖宫产术”，见胎儿为枕左横位，以头位捞出一男活婴。2016年04月04日出院。2016年04月19日因“剖宫产术后19天，腹部伤口裂开4天，阴道流液2天”再次住进旬阳县医院，初步诊断为:腹部伤口裂开、阴道流液原因待查。2016年04月26日行左侧输尿管镜检查，确诊为左侧输尿管阴道瘘，于2016年04月30日行“左侧输尿管膀胱再植术”。2016年05月18日出院。目前左侧输尿管阴道瘘已经治愈，遗留尿频、尿急、腰痛等症状。原告花费医疗费，1）原告已付医疗费的票据。住院期间预付医疗费的凭证4200.00元，在旬阳县医院住院门诊药费（590.3+553.8+115）合计1259.10元，在大药房购买42.00元药费，在吕河中心卫生院诊疗产生的费用366.90元；2）鉴定800元；3）交通费过路费360元、加油费450元，70元(西安至旬阳的高速汽车费)、83.5元(到西安的火车卧铺票)、35元(旬阳到安康的来回依维柯车票)。4）打印复印费500元；5）住宿费600元。2017年2月28日经陕西佰美法医司法鉴定所司法鉴定意见书佰美法鉴定所（2017）第38号鉴定意见“伤残等级为八级”。被告旬阳县医院申请鉴定，经西南政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定分析说明：根据送检材料，结合专家讨论意见，分析说明如下:（一)医疗方医疗行为评估1、根据病史、临床表现及检查结果“孕2产040+5周孕LOA先兆临产”诊断明确，采取经阴道试产分娩方式选择合理。2、本例为经产妇，进入第二产程后产程进展缓慢，但送检材料中无产妇待产过程的有关宫口扩张情况、胎先露下降情况的观察及相应对症处理记录，病程记录中亦未记录宫口开全后1小时的具体时间以及是否进行阴道检查、采取相应的对症处理措施等情况，应认为医方产程观察不仔细、处理存在延误。3、病程记录记载(2016-03-3120:14):在经阴道试产分娩过程中，18:30时宫口开大10cm，宫缩规律，间隔2-3分钟，持续40秒，观察2小时，查先露S=0,宫口仍开10cm,出现胎头下降停滞，考虑持续性枕横位，此时具有施行剖宫产术终止妊娠指征，医方采取剖宫产术终止妊娠，处理措施得当。4、目前送检材料中2016年03月31日剖宫产手术记录显示无切口撕裂伤的相关文字描述，但根据2016年04月26日左侧输尿管镜检查手术记录证实患者存在“左侧输尿管损伤并输尿管阴道瘘”(左侧输尿管口位置上移，见斑马导丝自阴道内穿出，沿输尿管通过壁间段可见蓝色线结呈团状，输尿管镜进入子宫腔，反复寻找均未找到输尿管近端开口)。应认为医方手术记录存在缺陷，手术操作存在过错。（二）因果关系及疾病参与度分析1、尿瘘是指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道。产伤引起者占90%以上，多因难产处理不当引起，有坏死型和创伤型两类。坏死型尿瘘是因骨盆狭窄或头盆不称，产程延长，致使阴道前壁、膀胱和尿道长时间被胎先露部压迫，造成局部缺血、坏死脱落而形成尿痿;创伤型尿痿是因产科助产手术或剖宫产手术时，操作不当直接损伤所致。临床上坏死型尿瘘多在产后及手术后3-7日开始漏尿，手术直接损伤所引起的创伤型尿痿于术后立即开始漏尿。2、本例为术后第17天开始出现漏尿临床表现，结合其待产过程中存在第二产程延长、以及输尿管镜检查见“沿输尿管通过壁问段可见蓝色线结呈团状”综合分析:患者系因剖宫产手术时操作不当、以及软产道被胎先露部长时间压迫，造成局部缺血、坏死而导致的坏死型尿瘘。3、临床上在宫口开全时施行剖宫产手术，在切口存在撕裂伤的情况下，由于位置较低，靠近输尿管，缝合时有可能损伤输尿管。4、输尿管阴道痿为手术并发症之一。“旬阳县医院对闫国芝的诊疗行为存在过错，分析医、患方因素，认为旬阳县医院的过错是导致闫国芝损害后果的主要因素；患方因素是导致闫国芝损害后果的次要因素。鉴定意见1、旬阳县医院对闫国芝的诊疗行为存在过错；2、旬阳县医院的过错是导致闫国芝损害后果的主要因素”。被告垫支重庆鉴定费8500.00元，原告赴鉴定地交通、住宿、生活费1367.00元。
另查明，原告闫国芝其他治疗费被告已垫支。
本院认为，本案争议焦点，被告旬阳县医院是否与原告闫国芝的医疗损害存在因果关系，及存在过错，并承担损害赔偿责任。原告被告之间形成医患关系，根据鉴定意见分析说明:“旬阳县医院对闫国芝的诊疗行为存在过错，分析医、患方因素，认为旬阳县医院的过错是导致闫国芝损害后果的主要因素；患方因素是导致闫国芝损害后果的次要因素。鉴定意见1、旬阳县医院对闫国芝的诊疗行为存在过错。2、旬阳县医院的过错是导致闫国芝损害后果的主要因素。依据上述鉴定分析和鉴定意见，被告旬阳县医院对原告闫国芝在治疗过程中存在过错，构成侵权，承担主要责任；原告闫国芝承担次要责任。
原告闫国芝的伤残等级为八级。其各项损失为：1、医疗费，原告住院期间预付医疗费的4200.00元，在旬阳县医院住院门诊药费（590.3+553.8+115）合计1259.10元，在大药房购买42.00元药费，在吕河中心卫生院诊疗产生的费用366.90元，共计5868元；2、鉴定9300元（县医院垫支8500元；原告交佰美800元）；3、交通费过路费360元、加油费450元，70元(西安至旬阳的高速汽车费)、83.5元(到西安的火车卧铺票)、35元(旬阳到安康的来回依维柯车票)、原告赴重庆鉴定地交通住宿费伙食补助1367.00元（县医院垫支），共计2365.50元；3、打印复印费500元；4、住宿费600元。5、2016年04月19日因“剖宫产术后19天，腹部伤口裂开4天，阴道流液2天”再次住进旬阳县医院，2016年05月18日出院。住院伙食补助费30天，每天30元，计900元；6、营养费30天，每天20元，计600元；7、误工费计算至鉴定前一日（2016年04月19日至2017年2月27日）308天，每天97.74，计30103元；8、护理考虑原告的病情和哺乳期状况，参照公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》予以确定，酌定60天，每天97.74元，计5864.4元；9、残疾赔偿金按照城镇居民赔偿（按陕西省2016年度城镇居民人均可支配收入28440×20×30%伤残等级）170640元。上述1至9合计226740.9元；除原告在吕河中心卫生院诊疗产生的费用366.90元，未在限定的期限内提供治疗与原告患病症相关的证据，其主张证据不足，不予支持，其他予以支持。10、精神抚慰金，依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条规定，已经赔偿了原告的伤残赔偿金，应包括在精神抚慰金的范围内，原告再次主张精神抚慰金，本院不予支持；同时原告主张哺乳期间的务工和护理损失，后续治疗费，缺乏依据，本院不予支持。
上述损失共计226740.9元，扣减366.90元，扣减被告垫支去重庆的鉴定费8500元和交通等费用1367元，余款216507元，本院根据双方过错责任分担，被告承担85%的责任；原告自负15%的责任，并承担重庆鉴定费和差旅费的15%，即1480.05元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条的规定，判决如下：
一、被告旬阳县医院赔偿原告闫国芝各项损失共计182550.90元。
二、驳回原告闫国芝的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7098.00元（按照起诉386469元计算），由被告旬阳县医院负担4184.00元，原告闫国芝负担2914.00元。
如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。
审判员 吴忠强
二〇一七年十一月六日
书记员 向 赟
附《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条精神损害抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金。