浙江省杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
(2016）浙0102民初2445号
原告：王建新。
委托诉讼代理人：叶虹（兼王建华、王建明的委托诉讼代理人），浙江天册律师事务所律师。
委托诉讼代理人：阮梅珍（兼王建华、王建明的委托诉讼代理人），浙江天册律师事务所律师。
原告：王建华。
原告：王建美。
委托诉讼代理人：沈小鹏。
原告：王建明。
被告：杭州市第一人民医院，住所地：杭州市上城区浣纱路***号。
法定代表人：马胜林，院长。
委托诉讼代理人：董晓飞，该院员工。
委托诉讼代理人：王弋，该院员工。
原告王建新、王建华、王建美、王建明诉被告杭州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王建新、王建华、王建明的委托诉讼代理人阮梅珍、原告王建美及其委托诉讼代理人沈小鹏及被告的委托诉讼代理人董晓飞、王弋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王建新、王建华、王建美、王建明向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿死亡赔偿金218570元、医疗费1004.88元、丧葬费2418.6元。2、判令被告赔偿精神损害抚慰金50000元。3、判令被告赔偿原告办理丧葬事宜支出的交通费、误工费等其他合理费用共计3700元。4、判令被告承担本案全部诉讼费用。事实理由：2013年12月3日患者王添盛（本案四原告父亲，被继承人）因××再发伴发热半天到被告处急诊就诊，后住院××呼吸内科病房接受治疗，病情逐步稳定。同年12月10日晨突发大咯血，后转入EICU进一步治疗。转入EICU后至12月13日，原告每天下午三点前往EICU探视，每次探视询问医生，都告知患者病情稳定，预计可以较快离开EICU病房，虽然××时患者因插管无法讲话，××是××患者神志还是非常清楚的，每天都能够通过纸笔××家属交流。原告听了医生的病情介绍，再看看患者的情况，觉得EICU设备好、监护级别高，××EICU患者能得到全面照顾，很放心。××是没想到，12月14日下午大约12点30分，原告突然接到被告打来电话，告知患者已××抢救，12点36分电话告知患者呼吸无。一点钟左右等原告赶到医院，看到医院××对患者进行形式上的抢救，医生说患者已经没有心跳了。明明昨天下午探视还是好好的患者，突然一下子就没了，原告都非常悲痛，难以接受这个事实。××患者的后事后，原告找到被告，希望被告能对患者病情突然恶化的原因给予合理的解释。××是几次下来，被告都没有正面回答原告的疑问，一味推卸责任，最后就非常生硬的让原告走法律途径。无奈原告向杭州市医疗纠纷人民调解委员会申请调解、向杭州市卫生局申诉，几番周折，还是××杭州市卫生局做了工作后，被告才勉强同意调解，最后却因被告毫无诚意，调解不成。
原告认为，患者虽然年事已高，××，××是一直以来身体还是不错的，生活也能自理，治疗过程中，医生也一直说病情稳定。这次突然死亡，被告的结论是：××患者××治疗好转的过程中两次突发大咯血，出血量大，气管插管下仍气道梗阻，迅速心跳呼吸停止，无外科及介入治疗时机，治疗方案选择正确处理得××，医疗无失误”。原告认为，被告的结论是错误的，患者确实××这次住院过程中发生过两次大咯血，××是第一次××呼吸科病房，咯血量400毫升，咯血四个多小时后插管，病情好转，第二次××重症监护室，12：22大咯血，12：33就丧失意识、心率为0，重症监护室的设施设备远比呼吸科病房齐全先进，既有仪器设备的24小时监护，又有医生、护士的特级护理，为什么患者反而会突然死亡。种种迹象显示，被告××对患者的诊疗过程中存××过错，对患者的突然死亡有着不可推卸的责任。一、被告EICU重症监护室诊疗措施不××：1、被告缺乏针对患者病情的预防性应急措施××治疗预案，××抢救不利，最终××患者死亡。患者因突发大咯血转入EICU重症监护室接受治疗，被告EICU重症监护室应××针对××情做好预防性应急措施及治疗预案，预防再次突发大咯血，××是从被告提供的整套病历材料中，并没有看到被告有任何预案。护理记录显示从12：22开始抢救到气管插管重置成功整整花了36分钟，延误了最佳抢救时机，如果被告有应急预案，不会发生这种情况。2、大咯血的治疗，止血只是第一步，××因。其实××呼吸科病房接受治疗的过程中，被告曾发现患者肿瘤指标偏高，建议进一步检查（呼吸内科病房2013年12月8日9时28分叶健副主任兼主治查房记录）；××患者12月10日突发大咯血情况，被告应××及时××因，以对症治疗，避免再次发生大咯血，××是从被告提供的××程记录来看，主要治疗措施就是止血消炎，虽然××转入记录中曾提及××必要时外科手术治疗”，××之后并未见到有针对性的治疗方案论证，××情趋于稳定后也没有专门研究、××因，××患者最终因××不明原因”的大咯血而不治身亡。被告××明知患者存××高龄、××多、心脏等脏器功能差等各种高危情况下，××诊疗过程中麻痹疏忽，××因，对症下药，有效阻断大咯血的诱因，防范再次大咯血，显然未能尽到医疗机构应尽的诊疗义务，对患者第二次大咯血发生应该承担全部责任。二、被告未及时针对患者诉求采取措施，未及时发现患者病情变化，××丧失救治良机。患者××呼吸科病房第一次突发大咯血时，是从凌晨04：01分开始一直到上午8点多插管，历经四个多小时都没有发生窒息，主要是××患者能咳、能吐，身边有人照看，能及时发现及时向医生反映；××时医生建议插管，说如果不插管，血不能及时吸出来会造成窒息。而××重症监护室，××插管的情况下，患者为什么还会××大咯血而窒息呢？原告认为，主要原因就是被告不负责任，未尽密切监护××及时救治义务。2013年12月14日下午原告赶到医院时，××床旁发现一张患者写的字条，上面的内容是分几次写的，内容包括：××吸痰的管子可能把气管弄伤了”、××气急加重”、××止咳化痰”、××拔掉吐痰”、××止咳化痰”、××吐痰”、××85068266”、××叫家（人）”。××12月24日结账时询问医生，周挺医生说是抢救前2-3小时写的，也就是说，××××天上午9-10点左右，患者脱离呼吸机后已经感觉不舒服，××情突然恶化前数次向医护人员求助。××床上，口中插管，双手被缚，写字条是很困难的，要花很长时间，从整个字条书写情况看，被告医护人员显然没有及时回应患者的要求，患者只能一遍遍的写，最后无奈只好要求打电话叫家人，××是一直没有人理会，没有看到护士汇报医生或者医生采取相应措施的记录。被告是直到12：15（抢救前7分钟）才汇报医生，××时已经发生大咯血，之后12：30左右才给家人打电话。根据被告提供的病历，××天上午被告对患者进行脱机，照道理，脱离呼吸机后，被告医护人员应××密切关注患者病情变化，××脱机往往不能一蹴而就，需要一个渐进过程方能成功，而且脱机过程也有很大风险。××是从被告提供的病历看，××天上午被告的医生、护士都没有尽到责任：医生××天上午只××8：00作出医嘱，之后就是12点多大咯血抢救的时候才有医嘱。××程记录2013年12月14日10时54分周挺主任医师查房时记录，××今日上午予成功脱机”，护理记录是上午9：××患者脱机，两个小时不到的时间就可以确认××成功脱机”了？（××例讨论中又说是××撤机过程中再次突发大咯血”，到底是已经成功脱机，还是撤机过程中）？医生是××患者一而再再而三的诉说难受，这也能算是××成功脱机”？如果看到了的话，护士为××患者诉说气急加重，××程记录里还说××呼吸平稳”？××天上午的护理记录显示，从8：25到11：33三个小时左右的时间里，先后有四个护士签名，吸痰9次。如此频繁吸痰正常吗？其中间隔最短的两次吸痰之间只差8分钟（11：25，11：33），这样正常吗？从12月10日到12月13日期间，每天24小时吸痰最多9-10次，而××天上午如此频繁吸痰操作，没有医嘱为依据，也没有相应的病情评估，××人气管、××后面的大咯血？如果这些吸痰打勾记录都是事实，如果这样的操作符合诊疗规范的话，××程记录中还要说××成功脱机”，丝毫未提及这些异常情况？被告称患者享受的是特级护理，护士每半个小时巡视一次，吸痰一次，××是从11：33到12：15超过40分钟的时间里，没有护士巡视记录，12：15护士来了，患者已经大咯血了，之后就是抢救了，15分钟后患者就昏迷了，然后心跳停止。这期间护士到哪里去了？这不正是被告监护失职××未及时发现患者病情变化，从而延误救治时机吗？根据《护士条例》第十七条规定，护士××执业活动中，发现患者病情危急，应××立即通知医师。《临床护理实践指南》明确要求临床护理人员××工作中，应早期识别症状，及时、准确地判断病情，发现问题，及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状，预防并发症的发生。《综合医院分级护理指导原则》第十三条规定，对特级护理患者应××严密观察患者病情变化，监测生命体征；第十七条规定，护士××工作中应××关心××爱护患者，发现患者病情变化，应××及时与医师沟通。显然××班护士都没有做到上述要求，而且正是××天上午护士太多，交接不畅，责任不清，××没有人真正负责关注患者××脱机后的病情变化，患者求助得不到有效回应，心慌气急之下更使病情急剧恶化，最后发现太迟，抢救不及，因此延误救治时机的责任应该由被告承担。三、被告病历涂改、造假，不能反映真实诊疗过程，根据《侵权责任法》规定应推定为被告有过错。根据《医疗机构病历管理规定》要求，医疗机构应××保证病历资料客观、真实、完整，从被告提供的病历看，存××多处自相矛盾、与事实不符，以及涂改、代签名、代写病历、后补、重复打印等问题，原告无法确认其真实性、客观性、完整性。1、原告总共到被告处复印了三次病历，发现前后复印病历内容不一样，××程记录居然存××重复打印的两套。2014年1月29日与被告沟通时，原告要求查看护理记录，被告说都已归档，××案室去查看，因××天时间较迟，原告没有马上去。××案室工作人员复印了全部病历，拿回家查看发现没有护理记录，2月20日下午又去医院沟通，被告这次提供的病历与此前复印的不同，多了护理记录、病程记录等（原告××天复印12月14日的护理记录，3月27日复印全部的护理记录）。原告疑惑的是，既然1月29日前就已经归档了，怎么可能第一次复印时没有的材料，后来又出现了？唯一的可能就是护理记录、病程记录没有及时归档。××程记录部分，居然有两份，根据卫生部制定的《病历书写基本规范》第三条的规定××病历书写应××客观、真实、准确、及时、完整、规范”，患者同一次住院只能有一份客观、真实、准确、完整、规范的××历，怎么会有两份。××程记录是重复打印的，医生的签名明显不一样，其中一份肯定不是原始的，而是后补的：如2013年12月4日11时43分王利民主任医师查房记录，前一份没有王利民签名，后一份增加了王利民签名；2013年12月8日9时28分叶健副主任兼主治查房，前一份有叶健××记录医师陈灏签名，后一份则无陈灏签名。××程记录有两份，原告认为，真实情况是被告对病历进行造假，××是××替换原始病历的时候，匆忙中留下了造假痕迹，××程记录的原始记录没有销毁，也就是，××程记录、护理记录很可能是事后造假或者粉饰过的。2、护理记录存××多处涂改、同一时间重复记录、同一人笔迹不一，不仅违反病历书写规范，而且涉嫌造假、篡改。如2013年12月10日11：00、11：30两个时点前后有重复记录，且记录护士不是同一个人；12月11日7：05的病情评估中××班内无明显咯血”中的××无”还是××有”看不清，显然是涂改过的；而且同一段记录中又提及××气道内吸出血性痰，色鲜红，量多”，前后自相矛盾。同一天15：55的记录没有护士签名，其病情评估××患者神志模糊，呼之有反应”的××有”也是涂改过的。12月13日13：20、14：00的病情评估笔迹与护士签名显然不是同一人所为。此后15：40病情评估提及××吸出少量带血性痰”，××是同一时间并没有吸痰记录。12月14日12：15的心率记录也是涂改过的，血压记录也似涂改过。特别要指出的是，12月14日0：30开始共有14次吸痰，同一日的每日收费清单上却没有对应的收费项目，原告严重质疑这些吸痰的真实性，一方面如此频繁吸痰本身就不符合常理，另一方面，如果吸了，怎么可能不收费（12月10日至12月13日每天收取特级护理费，12月14日却没有收费）。××吸痰记录打勾就可以了，事后补一笔太容易了。3、××程记录等病历自相矛盾。××程记录中，12月10日关于颈内静脉穿刺置管记录时间是12时00分，并且称××手术过程顺利，患者无不适”，显然此时手术已经完成；而护理记录上的执行时间是12：45，之前的12：15、12：20护士还因血压下降汇报医生。××人交接记录单上记载，9：30交接时，病人神志清楚，没有勾选××昏迷”，护理记录上9：30却写的是意识昏迷。病程记录关于患者气道出血量的记录都是××少许”，××是护理记录却基本上都是××大量”、××量多”、××中等”。××程记录说气道内可见少许血性物，而护理记录同一时间并无相关记录，之前7：05，之后16：20的记录都是量多、大量。原告大概统计了一下，护理记录关于吸出血量少许的仅3次，中等、多共6次，大量有7次，仅13号就有4次是大量。那么实际情况到底是怎样？医生对患者出血量的判断是否有可靠依据？进而12月14日作出脱机措施的决定是否正确？原告认为，××程记录××护理记录看，原告只能说，医生关于出血量少、无活动出血等判断是缺乏依据的，因此，其作出的脱机的决定也是缺乏依据的。病程记录12月10日开始到12月14日10时54分，从未描述患者××意识模糊”，凡是提及神志情况，都是××神志清”，××对答切题”，原告与被告方王弋医生沟通时王弋医生也说患者神志清，连镇静剂都不需要；而且原告每天下午去看望时，患者也是都能用笔与原告交流，思路很清晰，××是护理记录从12月11日开始到12月14日却一直记录××意识模糊”××神志模糊”。后来原告与被告交涉过程中，被告就以护理记录上都是××意识模糊”来推托。原告认为，被告××意识模糊”的护理记录是不符合事实的，××程记录相矛盾，也与原告亲眼所见事实不一致。如12月13日下午15：××患者××神志模糊”，××这个时间段家属正××探视，与患者用笔交流，怎么能说患者神志模糊呢？原告认为，意识是否模糊、神志是否清楚，虽说医学上有专业术语，××是也不可能与通常理解相矛盾，再说，意识模糊的人能××躺着、双手被捆、眼看不到的情况下写出如此清楚明白的字条吗？而且，××人神志的描述，也没有××模糊”这种说法。被告的推托恰恰说明，被告可能对护理记录造假以达到推卸责任的目的，因此，对这样的护理记录，原告不能认可其真实性。4、××程记录严重不符合事实、医嘱单他人代写。××程记录来看，存××记录与事实严重不一致。除了前面提到的12月10日关于颈内静脉穿刺置管记录时间早于实际执行时间的问题外，12月14日××天10时54分周挺主任医师查房称××再次向患者及家属交代病情”，也完全是把根本没有做过的事情××作做过了，原告质疑，其他的记录是不是也同样，把没有发生的事情××作发生过的记录？因此，原告再次质疑病历的真实性。根据《病历书写基本规范》规定，医嘱内容应××由医师书写，××是被告提供的临时医嘱单也存××他人代写，代签名的问题，如临时医嘱单12月13日13：20的医嘱内容及医师裘力锋签名，显然与裘力锋12月10日医嘱内容、签名不一样；12月14日0：50裘力锋医嘱内容，是护士代写的。而且，××程记录上的签名与医嘱单上又不一样。5、被告病历的问题还有很多，例如：××案首页记录的入院途径为2.门诊，××事实是急诊转入院；病历中所附的检查报告，××人的粪常规检验报告；病程记录中交班记录××接班记录多处是同一人，而根据《病历书写基本规范》，交（接）班记录应该是经治医师发生变更之际，交班医师××接班医师分别书写完成的；《病历书写基本规范》要求麻醉记录应××另页书写，××是被告提供的病历中没有麻醉记录。患者转入重症监护室××晚原告曾××一张自费监护的单子上签过字，××是被告提供的病历中没有看到这份单子。总之，被告病历存××太多太多的问题，无法确认其真实性、客观性、完整性，根据《侵权责任法》第五十八条规定，应××推定被告有过错；而且这也反映了被告医护人员工作不遵守规范，责任心不强，马虎大意，从另一个侧面反映了被告失职失责，是××患者病情变化未能及时救治的根本原因。四、被告未将患者病情及脱机风险告知原告，侵犯原告知情权，应××承担赔偿责任。如前所述，××人，脱机本身具有很大风险，理应告知原告，而且被告自己也非常清楚这是被告的义务，××程记录中提及××再次向患者及家属交代病情”，××原告与被告交涉中指出该记录与事实不符时，被告又辩解说医生是××患者本人交代过。2013年12月3日患者入院时，曾根据被告要求，签署知情选择书、患者授权书，将其××医院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的知情权、选择权，全权授予给了原告王建新，由王建新××患者××诊疗过程中的一切事务，并××需患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理患者行使知情同意权××选择权；因此，被告所谓××患者本人交代过了，是没有效力的，被告必须向王建新进行交代；而且事实上医生根本没有做过任何交代，没有履行该项义务。××，根据被告护理记录，病人××时已经××意识模糊”，××人能理解，××人的不安××恐惧？反而更不利稳定病情？从患者入住重症监护室以后，原告等人作为家属无法陪伴，只能××下午三点钟短暂探视，每次询问医生，都是说病情稳定，而这样的回答，又是与护理记录中的整日意识模糊、吸出血量大等不一致，被告是否又违反了如实告知的义务？根据《侵权责任法》第五十五条××医务人员××诊疗活动中应××向患者说明病情××医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应××及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应××向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”××医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应××承担赔偿责任”的规定，被告未向王建新及时、如实说明患者病情，未告知脱机风险，最终××患者突发大咯血未能及时救治，王建新等原告没能见上患者最后一面，被告应××承担全部赔偿责任。五、××与被告交涉过程中，被告一再强调患者大咯血窒息死亡是意外，是突发事件，原告认为，患者大咯血不是意外，是被告严重失职××的必然后果。首先，由于进入重症监护室后，患者的监护责任全部由被告承担，××被告不能拿出充分、客观、真实的依据说明其已经尽到诊疗义务、监护义务的情况下，被告必须为患者××重症监护室的突然死亡负责。××，患者××抢救前2-3小时所写的字条，充分说明患者××大咯血前已经感觉不适，多次向被告提出医疗护理要求，并××无人理会的情况下，××紧张、惊慌、恐惧、绝望下，只好写下电话号码要求叫家人；电话号码完全准确，说明××时患者逻辑思维清晰，意识很清醒，××是苦于体力耗尽，××叫家人”最后的××人”字已经无力书写。这个全过程是何其艰难，如果医生护士真的尽到了监护义务、诊疗义务，患者怎么可能要求叫家人？如果医生护士已经看到了患者的诉求而不采取措施，也不叫家人，这不是怠于履行诊疗义务吗？这样的行为符合医疗机构救死扶伤的宗旨吗?所以说，被告强调的突发、意外不是事实，患者咯血乃至窒息是一个累积的过程，如果被告医护人员尽心尽责，完全可以尽早发现苗头，避免患者窒息，被告强调患者再次发生大咯血是突发，完全是为了掩盖其严重失职而编造的谎言。因此，患者再次大咯血根本不是意外，而是××被告重症监护室中××被告严重失职而必然××的后果，被告必须承担全部责任。综上所述，由于被告方的医疗行为××了患者死亡并给家属造成了不可挽回的痛苦，医院负有全部的医疗损害责任，应××赔偿由此造成的一切损失。原告方作为患者的第一顺位继承人特向贵院提起诉讼。
被告辩称：患者王添盛，2013年12月3日因××反复咳嗽咳痰伴气急18年，再发伴发热半天”收入我院呼吸内科住院治疗。入院诊断:1.××急性加重2.××心肌桥心功能III级3.前列腺术后4.腹股沟疝术后5.肝内胆管多发结石。既往有××史，2008至本次入院共××我院就住院治疗过18次，××年就有4次，最近的一次是四天前。本次入院后进一步完善心电图、心脏超声、胸部CT、三大常规、凝血功能、血生化、痰培养等相关检查，予以抗肺部感染，并根据痰培养××相关复查结果进行调整用药，××、化痰平喘、抗血小板、扩冠、利尿及对症支持等治疗，病情有所好转。××患者突然出现大咯血，为鲜红色血液，内有血块，量约400ml，立即予以翻身、吸痰，并加大吸氧流量，使用巴曲亭等止血药，后血氧饱××度持续下降，急请麻醉科气管插管后转EICU继续抢救治疗。转入EICU后予呼吸机辅助通气、24小时心电监护，××患者无外科手术条件，治疗上予开放静脉通路，镇静、止血、抗感染、化痰解痉对症支持等治疗，病情有所企稳，12月14日上午成功试脱机，拟于××日下午与家属沟通后拔管，××××日中午患者再次出现大咯血，量较大，虽经吸痰、止血等紧急处理，出血仍阻塞气管插管，予更换气管插管后，气道仍有持续出血，并出现心跳骤停，大动脉波动消失，瞳孔散大，对光反射消失，虽经心肺复苏等抢救，自主心率仍未恢复，不良预后难以逆转，家属选择自动出院。患方自述患者出院后死亡。被告认为被告为患者王添盛所行诊疗行为完全符合相关医疗规范××常规，患者的死亡系自身突然再发大咯血难以逆转，继而××病情快速恶化所致，被告不存××任何医疗过错。1、原告根据‘患者××护士所给的空白纸张上书写的内容’就主观推测被告监护不到位”的陈述无依据。EICU（急诊重症监护室）的患者大多处于经口气管插管下呼吸机辅助通气状态，无法口头与外界交流，为××患者与医护人员或家属交流，被告会根据需要为患者备上空白纸张××笔，该患者××日确实××纸张上写了一些并不完整的字句，虽不工整，××医护人员××时就已看懂其要表达的意思大概是：××管子插着喉咙难受，要求拔除，吐痰，打电话给家属”。首先，因气管导管作为长达30厘米的异物放置××口腔至气管分叉处，对神志尚清的患者会产生较强的咽喉神经反射，即表现为咽喉部刺激感××异物感，故像××喉咙难受，要求拔除，吐痰”类似这样的要求，对于气管插管患者来说，是比较常见的，该患者实行的是特级护理，24小时持续的心电监护，护士全天候巡视，按需及时吸痰，相关措施××监护室监护记录中均有详细记载，根本不存××家属主管臆测的监护不到位的情况。××，EICU每天都有固定的家属探视时间，即每天下午3：00至3：30，除了患者病情发生突然特别变化，或要紧急实施的需家属签署知情同意的检查、诊疗措施等依法需立即联系家属的情形外，其他情形下的病情沟通××告知签字通常都会等到下午探视时间段进行。故××现有的探视制度下，除了每日规定的探视时间外，医护人员是否需要紧急通知家属是根据××情××诊治需要而定的，而不是患者自己的要求。由此可见，患者××被告诊疗期间，被告对其病情观察及时到位，所行诊疗行为规范得××，根本不存××家属主管臆测的监护不到位的情况。2、××程记录中记载的‘××拔管存××一定风险，再次向患者及家属交代病情’”的原因。2013年12月10日患者因初次突发大咯血经气管插管等抢救后从呼吸内科普通病房转入EICU行监护治疗，12月12日生命体征开始趋于平稳后，开始与家属沟通××可××脱机拔管”的建议，12月14日患者的气道动力学××血流动力学指标完全符合脱机拔管指证，××日上午9：00左右试脱机成功，如生命体征平稳，则计划下午家属探视时再次告知后予以拔管（即拔除气管插管），故医生上午将拔管的风险（××程记录倒数第三行：××患者××气道内仍有少量出血，不排除拔管后再次发生大咯血或血凝块阻塞气道引起窒息等意外发生，××拔管存××一定的风险，再次向患者及家属交代病情）提前××程记录中写好，准备下午家属探视时予以告知。××患者××中午12：15许就突发大咯血，病情进展迅猛，最终不治。故原计划的拔管××风险告知就搁置了。下午尚未删除，接着往下续写了后续的抢救记录。后来家属向被告提出异议后，为最大程度的体现被告的坦荡××磊落，被告让家属××程记录××内的所有病历，这从另一方面也证实了被告对原始病历未作任何修改。3、关于××脱机前是否需要家属签字”的答辩意见。为抢救呼吸衰竭的患者，气管插管是建立呼吸抢救通道的关键步骤××措施，如有需要，再××气管插管的外接口选择联结呼吸皮囊、呼吸机或其他的供氧通道，××患者达到拔管的指证，可先行××试脱机”，如脱机后呼吸功能仍能维持自身氧合需求，方可××拔出气管插管。关于相应的知情告知的要求，《侵权责任法》第五十五条：××需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应××及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应××向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”××××实际临床实践中，××气管插管”作为一种有创的操作，实施之前常规上是需要书面风险告知××签署知情同意书。至于病情好转后行××拔管”操作时是否需要患方的书面签字，业内并无统一的规定，××××拔管”行为很显然并非《侵权责任法》第五十五条中所指的××手术、特殊检查、特殊治疗”，各家医院自行决定是否需要书面告知××签字。××拔管前的脱机（脱离呼吸机）操作，因脱机并非拔管，脱机后气管插管仍××气道内，如呼吸功能再次下降，气管插管仍然可随时接通相应的供氧通道，不会对患者产生实质性的风险，故通常是不需另行书面告知××签字的。4、关于××患者死亡原因”的答辩意见。因患者最终未行尸检，综合该患者的整个诊治经过，患者的死亡原因，××合并肺部严重感染，侵犯肺部血管××大咯血，因出血量大，气管插管下仍气道梗阻，加上90岁的老年高龄体质，心功能等脏器储备极差，××众多，迅速心跳呼吸停止，无外科及介入治疗时机，××亡。针对原告所述第一点，被告认为，患者是××突发大咯血从呼吸科初步抢救后转入到EICU进一步救治，转入后被告采取了以下诸多措施进行了治疗××预防：1、止血。被告持续采用垂体后叶素、八曲婷等药物；2、××治疗。被告主要××患者存××肺部感染侵犯到肺部器官××血管有关，××药物；3、××，及时采取了化痰措施。4、××症反应，××症疗法。5、××患者消化道出血的药物使用。6、使用了防止心脏出血的药物。7、患者入院后一直处于插管状态，如仍再次出血，从××现有条件下，插管是最好的预防××救治措施。××患者一直是心电监护特级护理，根据需要及时进行吸痰操作。另外营养支持××补充电解质。足以证明被告对患者自身的病情采取了足够的治疗××预防措施。患者××呼吸科有一张肿瘤指标超出了正常范围，呼吸科医生予以交代曾计划下一步检查，如高分辨率CT、纤维支气管镜检查等方案，很遗憾患者于2013年12月10日早上突发大咯血一下进入病情危重状态，经过抢救后不得不转入重症监护室治疗，××重症监护室之后几天内，被告能做的检查如胸片、抽血检查等都进行了，××患者处于插管状态，病情虽然有所稳定，××尚不能完全脱离呼吸机，没有很合适时机去做增强检查，不具备做增强检查的条件。根据患者病情情况曾尝试试脱机××拔管，如能拔管就能做下一步检查以排除肺部癌症诊断。××患者的相关鳞癌抗原指标升高，可能需要排除肺部可能的鳞癌，即便有条件做肺部的高分辨CT××支气管镜，××以患者的身体条件也不能承受高危风险打击。
针对第二点，患方一直认为被告没有关注护士所给的白纸的患者所写的字迹。EICU里面的患者大多是出于插管××呼吸机辅助通气状态，无法顺利口头与外界交流，为××患者与医护人员沟通，被告会根据需要给患者备上口头××笔，患者××天确实××纸上写了不太完整的字迹，基本意思能辨别，大概是管子插着难受，要求拔除吐痰，打电话给家属，气管导管作为长达30公分的异物插入口腔，对于神志较强的患者都会有较强的神经反射，所以对于患者来说，难受是常见，该患者是特级护理，24小时监护，按需及时吸痰，××监护记录都有详细记载。EICU每天都有固定家属探视时间，即每天下午三点几三点半，除非发生突然变化××需要立即联系家属的情形外，其他情况下病情沟通告知都会等到每天下午探视时间进行，××现有探视制度下，医护人员是否需要通知家属是根据患者病情而定，该患者××及时吸痰、血氧饱××度××生命体征正常的情况下，通知家属没有意义，重症监护室本身就是无菌隔离，不能让家属随意进出。
针对第三点关于对患方所认为的病历书写瑕疵的答辩意见：浙江省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》第十二条涉案病历资料存××下列瑕疵的，人民法院应××区分情况做出处理：（一）××事人以伪造、篡改、销毁或其他不××方式改变病历资料的内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存××因果关系及有无过错的，应承担相应不利的诉讼后果；（二）病历资料内容存××明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果；（三）病历书写仅存××错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。故被告这些看似并非完美无缺的书写记录，恰恰反映了这些记录的真实性××原始性，而非事后精心修饰过，否则一定会是尽善尽美，滴水不漏的状态。1、关于原告所述的××几次复印病历的组成部分不同”的答辩。××××历法定的保存期内，被告对所有的患者及家属，为医疗、医保、证明等需要来院复印××历的，可以直接持相关证件××委托手续到病历档案室，对患者××历中所有的客观部分病历进行依法复印，并支付相应的的复印费（0.4元/张），这是普通程序；对于涉及医疗纠纷的病历复印××封存，虽然《医疗事故处理条例》明确规定了出现医疗纠纷后，患方可以依法复印客观部分病历，而对于主观部分病历只能是封存。××被告虑到××医患信任危机的实际情况，××发生医患纠纷后，为避免医患信任度进一步恶化，增加医疗纠纷处理过程的公正性××透明度，对于涉及主观部分的病历复印或封存，只要经医务科签字同意，就可以复印或封存，并支付相应的的成本费（0.4元/张），这是特殊程序。2014年2月11日家属第一次复印病历时，并未经过医务科，而是直接以普通家属的身份，以了解病情的名义，通过普通程序去病历档案室复印客观部分病历，所以××客观病历的范围内，家属可以随意复印，只要其肯支付0.4元/张的复印费即可。××需要支付4毛钱每张的费用，大部分家属会有选择的复印，至于具体复印了客观病历中哪一部分，这由家属决定，复印的工作人员根本不会干涉。××程记录，因病程记录属于主观病历，××程记录复印申请单》到医务科来签字，经签字同意后，病程记录也为其复印了，因监护记录因属于客观部分，患方可以随意、多次来院复印，故是根据其需要进行的复印。无论是复印客观部分还是主观部分，均是××患者或家属××场监督下进行的，复印结束后付款前家属还可以××场再次查验的，如果发现漏印了要复印的内容，可以××场提出。所以，医方病历档案室的工作人员每次根据原告的选择，进行了相应部分的病历资料的复印，现如今，原告反倒严重违背事实诬陷被告故意漏印，实××令人心寒。2、关于病历中夹杂了两份××呼吸内科期间（12月3日至12月10日）的病程记录的答辩。××程记录（2013年12月3日15时06分至2013年12月10日09时01分），这是××2013年12月10日××从呼吸科转到EICU时，呼吸科医生点击了一次××全部打印”按钮，××程记录，2013年12月14日患者出院时，××打印病历时，EICU的医生也点击了××全部打印”的按钮，××程记录，××程记录被重复打印了一遍。××程记录是重复打印的，医生的签名明显不一样，其中一份肯定不是原始的，而是后补的”（第6页第7行）××××被告对病历进行造假，××是××替换原始病历的时候，匆忙中留下造假痕迹，××程记录的原始记录没有销毁”，××程记录必有一套是造假的了？那好，请问那一套是造假的？那么另一套就是真的了？请问原告所认为的假的××真的这两套，××程内容的记载上有一个字的区别吗？如果没有内容的区别，那被告造一套与真的一模一样的假病程记录的用意何××？如果是伪造的，有必要连原始的也放进去吗？从患者2013年12月14日去世，到2014年2月11日家属第一次到病历档案室复印病历时，有近两个月的时间，如果被告真心要篡改病历，岂会留下这等低级的破绽？况且双方的争议要点××EICU，且主要集中××2013年12月14日患者病情突变××天，如果要篡改病历，××程记录也是造假的，××程记录上的原告四王建明的签字又是哪儿来的？所以，原告关于××医方篡改病历”的观点纯属毫无事实根据的主观臆测。关于原告针对急诊监护室监护记录所提的质疑点的答辩意见：监护记录第1页2013年12月10日10：30记录的巡视记录一直延续到背面的第2页，其后紧接着是11：00的巡视记录，然后是11：30的巡视记录。因一页完整的监护记录横向平铺开是三张A4纸的宽度，故经常××某一次巡视记录书写结束后予以折叠放置，护士汪争镇××书写11：30的巡视记录时，一开始未能看到第1页10：30的巡视记录最右边的部分，以为××用药××输液量”栏（已书写到了第10行）就是该次巡视记录的最后一行，所以就直接从第11行左顶格写下××11：30”的时间，并准备书写对应的监护记录，后来看到最右边的××病情评估”栏已被10：30的巡视记录占用并延续到第2页的第二行。这才发现11：00的巡视记录已写到了第2页的第5行。所以立即更正到第2页的第6行开始书写11：30的巡视记录。关于12月11日7：05××病情评估”栏中××无”××××有”的更正笔迹问题。12月11日7：05护士××情评估栏中，对其班内情况进行总结，××总结咯血情况时，因笔误错写××无”，随即更正为××有”，并××总结的最后加了一句××气道内吸出血性痰，色鲜红，量多”，并××该句首，以重点符号标示出，以提请下一班继续关注。并再次签名。关于12月11日15：55××病情评估”栏中××无”××××有”的更正笔迹问题。12月11日15：55护士换上复方氨基酸组液静滴，××病情评估”栏中据实记录下××患者神志模糊，呼之有反应”，该处的××有”是对笔误××无”直接进行了更正。关于12月13日13：20与14：00病情评估栏笔迹与最后签名栏笔迹的问题。13：20的意识、瞳孔反射、机械通气情况××生命体征的记录护士是张希萍，14：00的记录护士是王红梅，上级护士是张希萍。××病情评估”栏记录了××日床边胸片复查结果：X线示右肺多发炎症，对照前片有所吸收好转，主动脉型心脏改变，记录人员为褚伟红护士，整个表述占了2行。各自记录了各自的内容，并无相关法律法规或行业规范明确规定同一行的监护记录不得由两个甚至多个护士完成。15：40的病情评估栏记录的是对其班内的情况总结，包括了××气道内湿化后吸出少量带血性痰液”这句，××班内曾于8：30、10：20、12：06三次吸痰操作。关于12月14日12：15心率记录××血压记录的笔迹问题。12月14日12：15心率为99次/分，直接将××7”的笔误更正为××9”，血压为180/76mmHg，无笔误××更正。关于12月14日吸痰的真实性及合理性。吸痰包括××ICU单元治疗的收费项目内，所以进入EICU后不再有吸痰的单项收费，漏收了12月14日特级护理费，所以12月14日没有特级护理的收费，实际上××日9：00到病情突变前处于试脱机状态，对患者巡视的时间密度比平日还更强，特级护理执行等更加彻底。12月14日试脱机后的三个多小时内，气道解除了正压后，××一到两天的适应期内，分泌物会增加，这是一个正常反应，所以及时予以吸痰，共达7-9次。××程记录对气道内吸出血性痰的量的表述不同。关于对吸出的血性痰的量的表述问题，医生的表述侧重于××时吸出的量，与入科××日吸出的血性痰的总量相比而言，确实是减少的，是一个比较的概念，另外医生是综合其痰中血性成分的多少进行综合判断的。而护士的表述更侧重于单次的痰量上描述。两者并无实质性的矛盾。关于××神志清”与××意识模糊”的解释：神志包括了觉醒状态××意识内容两个方面，医生侧重于对觉醒状态的表述，护士侧重于对意识内容的表述，两者之间也是不矛盾的。意识模糊的患者可以是觉醒的。关于12月10日颈内静脉穿刺的时间，病程记录12：00完成，监护记录12：45记录。××深静脉穿刺是由医生操作的，病程记录上表述的是12:00左右即完成了该操作，护士××12:45分巡视时对此操作后的情况进行确认××描述，并未违反监护记录的书写规定。××程记录上的签名不一致。因裘力锋医生已到外院工作，其签名问题无法核实，××××不同的时间紧迫度下，其签字的潦草程度确实存××多种形式，这也是难以避免。病程记录上的交接班记录为同一人。××程记录的工作依法可以有实习医生完成，因实习医生基本上没有正式工号，故均需利用正式医生的工号进入病历书写系统进行书写操作，最后由改工号的医生进行核对签字。关于气管插管重置的时间：12:42分出现堵塞，遂进行清理呼吸道、拔出气管导管、再次清理呼吸道，再次插管，且××出血的情况下插管有一定的难度，12:58置管成功，应该还算是及时的，且这期间与此同时一直××进行心外按压××呼吸皮囊辅助呼吸，完全符合相关的规范。××因查找为何未做？呼吸科已开具高分辨CT，应病情突然恶化转到EICU,身体状况并不允许随处搬移，甚至连胸片复查都是做的床边的。故脱机后，如果拔管顺利的话，则可××进行进一步检查。关于两次大咯血的抢救效果的迥然不同的原因？第一次单次出血量并不大，虽然断断续续4个小时，总量才400毫升，故抢救效果还可以，××第二次出血，单次出血量就来势凶猛，难以控制，所以抢救效果不佳。关于告知，12月14日12：××患者初次突发大咯血从呼吸病房转入EICU治疗，病情逐渐好转，医生××家属沟通××脱机，14日上午试脱机，生命体征平稳，脱机本身谈不上风险，随时可以接上呼吸机，××到病情趋于稳定可以拔管，并准备下午告知家属风险，××人突然就出现大咯血。××时忙于抢救，没有把这些内容删除。原告根据自身知识结构对病历××医疗过程提出异议，医疗过程可以进行鉴定，××病历中的微小瑕疵或多或少都会有，如非是精心策划准备的，我们承认病历确实存××一定范围的不规范的小瑕疵，××恰反应了病历的真实性××原始性，不存××篡改。综上所述，患者××被告处住院期间，被告为其所行诊疗行为符合相关医疗规范××常规，不存××医疗过错，××亡是被告虽尽合理充分的诊疗义务仍无法逆转的结局，所以被告不应该承担任何法律责任。要求依法驳回原告的诉讼请求。
四原告向本院提交以下书面证据材料：
1、住院部分病历复印件，证明患者与被告的医疗关系成立。
2、长期医嘱单复印件，证明被告采取诊疗措施情况。
3、临时医嘱单复印件，证明被告采取诊疗措施情况；其中12月14日监护记录的护士签名非同一人，证明记录造假。××人。
4、12月14日监护记录复印件，证明被告监护不力，没有及时吸痰，存××过错。
5、患者字条复印件，证明患者要求吸痰，被告没有采取措施。
6、××程记录复印件，证明被告监护不力，存××过错，且未尽到告知义务。
7、出院记录，证明患者于2013年12月14日××被告处突发大咯血，抢救无效后死亡。
8、医疗费用一日清单，证明医疗费损失；被告监护不力、存××过错。
9、死亡证明，证明患者死亡事实。
10、户籍资料，证明原告的主体资格。
11、录音及文字资料（原始载体为手机），证明被告认可对患者是一小时吸痰而根据病历记载是半小时一次；被告认可患者病况好；字条书写时间××抢救之前两三个小时。
被告向本院提交以下证据材料：
1、××历一份，证明被告给予患者的治疗符合规范，不存××过错，不承担责任。
2、关于2016年8月10日庭审中原告新提问题的回复，证明被告协助患者书写交流，并查看患者的气道状况及生命体征。
经庭审质证，本院对四原告及被告提交的证据认证如下：
被告对四原告提交的证据1、2、7、9、10无异议，本院对该五份证据予以确认。被告对证据3的真实性无异议，对证明目的有异议。本院对该证据的真实性予以确认，对四原告意××证明的被告采取的诊疗措施的证明目的予以确认，对欲证明病历造假的证明目的不予认定。被告对证据4的真实性、合法性无异议，关联性有异议，证明目的有异议，××人的吸痰有专项记录，都有打勾记载，××天早上8点45至12时吸痰达到15次，反证明了被告及时采取了吸痰措施，本院对该证据的真实性予以确认，对四原告欲证明被告存××过错的证明目的结合鉴定意见综合××。被告对证据5的真实性合法性无异议，关联性××证明目的有异议，被告对该证据的真实性予以确认，对原告的证明目的不予确认。被告对证据6认为确实打印了两遍，转科前一遍，转科后一遍，××内容是一致的，不能证明被告对患者××EICU的治疗存××过错，相反双方争议的病历客观真实反应了医生的诊疗思路，符合××时的诊疗常规××规范，本院对该证据的真实性予以确认，对证明目的结合鉴定结论综合××。被告对证据8的真实性合法性无异议，关联性××证明目的有异议，是汇总单据，不是法定病历，应以医疗病历为准，临床诊疗××收费存××时间差，存××提前收费××延迟收费甚至没有收费。EICU单位治疗费包括吸痰等十余项治疗××护理项目，属于打包收费，被告共收取四次EICU单位治疗费，原告以该费用质疑被告的吸痰等医疗行为不符合事实。被告对证据真实性无异议，认为该院重症监护室没有关于吸痰的单项收费，都是打包包含××重症监护室的收费里面。原告认为没有收费就没有吸痰，显然不符合事实。本院对该证据的真实性予以确认，该证据中有一项ICU单元治疗，每日260元，结合四原告提供的12月13日及12月14日8时47分病程录记载均有吸痰有血性痰液的记载，该清单中均无吸痰的单项收费。故四原告认为被告未单项吸痰收费即表明无吸痰行为被告没有给予患者吸痰的陈述不予认定，对欲证明被告监护不力，存××过错的证明目的结合鉴定结论综合××。被告对证据11的三性均有异议，认为是××王弋主任不知情的情况下，私下进行的录音，而且医生××护士各司其职，吸痰是护理措施，护士比医生更清楚，王主任未能正确回答吸痰操作时间也很正常，这不是他的分工范畴。且该录音没有任何证明被告存××医疗过错的行为，被告就吸痰的护理行为符合医疗规范。本院对该证据的真实性予以确认，××况情况以护理记录为准，对字条书写时间确认××12月14日9时30分至10时30分之间。
四原告对被告提交的证据1的真实性合法性有异议，12月14日××日病历造假很多，9点多已经脱机，病历还说××脱机过程中；12点25分说汇报医生，医生到底××不××抢救现场不清楚，而12点23分已经××抢救了。本院认为病历记载均是××发生该行为后给予对前面所作行为的记录，而医学上脱机的概念比较含糊，常规为拔管后才是真正完成脱机的一系列行为，为此四原告的上述疑点不成立；四原告指出：1、××案首页严重失实，记载入院途径门诊，实际上是急诊转住院。出院时间事实上为12月14日下午2点。入院病情一栏有咯血诊断，入院时患者没有咯血病情，是10号以后发生的。2、病程记录12月3日-10日有两套。3、授权书××知情选择书说明患者已经授权王建新为××患者诊疗过程一切事务的被告知者，医院应向王建新告知，12月14日上午记载的再次告知实际并没有向王建新告知；4、××人粪常规检查报告单混入病历，说明被告的诊疗行为存××不规范。5、病危通知书，没有日期，没有医生签名，什么时候做出的无法判断，不符合病历书写规范。本院认为上述四原告提出的异议反映被告××历书写中缺乏严谨性，××不影响对患者病情的判断××治疗，该不足有待被告××今后工作中改进。综上本院对被告提交的证据的真实性予以确认，××程记录中记载××再次向患者及家属交代病情”该事实不予认定，对证明目的结合鉴定意见综合××。四原告对被告提交的证据2的形式真实性认可，××对实质真实性、合法性、关联性不认可。××时四原告提出的问题并非其引号及下划线的问题，××时被告代理人提出患者的小纸条是××护士配合下写出来的，且护士也把看到写的内容报告了医生，所以代理人才提出要求被告方正面回答小纸条是××患者写的，又是××什么时间向哪位医生汇报的，四原告的重点××于患者的关于症状的主诉是由哪位护士报告到哪位医生，而被告方××回复中，不仅是这次回复，还是××医调会上，或患者家属与院方进行沟通时，被告从未就这个问题作出正面回答，而被告的答辩状中陈述的被告医生所了解患者的要求也与小纸条上书写的内容不一致，四原告有理由合理怀疑被告的护理人员没有向医生报告患者的主诉，也没有采取合理的措施。另外根据庭审中出庭专家的意见及被告代理人××庭确认××天患者处于试脱机状态，××患者气急时被告应××××是否恢复呼吸机，从患者××天的病情发展足以确认被告没有做到这点存××严重违反注意义务的过错，因此该份回复不真实不客观，不应予以采信。本院认为该证据材料并非医疗过程中自然形成的诊疗行为，不属于证据的范畴，对该份材料不予认定。
审理中就被告的诊疗行为是否符合规范，是否存××过错，与原告的后果之间是否存××因果关系，本院委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定。该会于2016年1月13日出具杭州医鉴【2016】0002号医疗损害鉴定书。四原告对该鉴定意见书的真实性合法性无异议，认为鉴定意见及结论有避重就轻，不能全面反映被告的过错，请求结合本案的其他证据综合认定。被告对该鉴定意见书的真实性合法性无异议，责任比例尊重专家意见，认定依据上保留看法。审理中，本院根据四原告的申请，要求鉴定人出庭接受质询。四原告认为鉴定人出庭接受质询有立场代入，理解为自己是被告，××回答问题时主要围绕医院医生的诊治行为是否存××过错，对患者死亡的因果关系，没有对重症监护室的护士护理行为进行评判，对被告的过错确认不全面，且四原告多次注意到鉴定人回答问题时表述××重症监护室护理没有过错的大前提是出现重大问题护士要向医生汇报的，基于这样的认知，鉴定意见书对被告的过错事实确认有遗漏，××鉴定意见对被告责任认定严重过轻，完全证明被告对患者主诉熟视无睹，也未采取任何措施，××人的病情症状，直接××患者气管堵塞未得到及时治疗抢救，对患者死亡有直接的原因，请求法庭综合××后认定被告的责任，过错程度为对患者死亡负全责。被告认为鉴定人针对本案争议焦点已经做出了非常明确的回答。其鉴定结论是针对患者××被告医院整个住院期间的所有诊疗行为做出的评判，虽然被告对专家组认定的几点过错仍持保留意见，××综合全案对其责任程度认定表示接受。本院认为四原告依据临床护理实践指南，认为被告护士对咯血病人的操作要观察××记录咯血的性状，要及时清除口腔防止窒息，需要时立即抢救等，而根据12：14监护记录，××天被告护士频繁更换，没有对咯血量及痰的性状进行记录，没有进行完善检查，向医生及时汇报，严重违反护理规范，该观点仅为四原告个人观点，并无鉴定依据佐证，鉴定人明某示患者喉部插着管子是非常难受的，吸痰并不会弄伤喉部，患者书写的字条仅是患者的自身感受，并不是非常准确的病情描述，同时根据鉴定人的陈述认为如果前面吸痰痰中出血量大，××大咯血的时间不会超过六分钟，','2018-10-07
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