安徽省泾县人民法院
行 政 判 决 书
(2016)皖1823行初8号
原告:经爱珠,女,1964年10月6日生,汉族,城镇居民,住安徽省泾县。
委托代理人:余华华,安徽桃潭律师事务所律师。
被告:泾县工伤保险基金管理中心,住所地:安徽省泾县泾川镇行政服务中心二楼。
法定代表人:左晓宁,主任。
委托代理人:王维东,泾县工伤保险基金管理中心工作人员。
委托代理人:许月星,泾县工伤保��基金管理中心工作人员。
原告经爱珠因认为被告泾县工伤保险基金管理中心(简称泾县工伤保险中心)不支付工伤保险待遇,于2016年5月18日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后,于2016年5月20日向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书。本院依法组成合议庭,于2016年8月9日公开开庭进行了审理。原告经爱珠及其委托代理人余华华,被告法定代表人左晓宁及其委托代理人王维东、许月星均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告经爱珠诉称,原告系安徽省泾县农村商业银行股份有限公司��职工。2014年8月20日16时50分,原告在驾驶“绿源”牌电动自行车下班途经榔苏路5公里400米处,被一辆“五征”牌三轮汽车超车时刮擦,致使原告发生受伤的交通事故。事后,该肇事车辆逃离现场,公安机关至今未予查清该肇事第三人的身份。随后,原告被送往泾县中医院接受救治。原告经诊断:1.左耻骨支骨折;2.左坐骨下支骨折;3.全身多处软组织挫伤;4.全身多处皮肤擦伤。经过治疗后,原告于2014年9月27日出院。医嘱:1.休息3个月;2.在陪护下下地活动等。2014年10月30日,泾县人力资源和社会保障局认定原告上述所受伤害为工伤。2015年3月4日,原告经宣城市劳动能力鉴定委员会鉴定,劳动功能障碍为十级。本起工伤事故发生以后,原告多次向被告申请支付工伤保险待遇。2015年11月底,被告却告知原告仅能支付部分医疗费用,对其他工伤保险待遇不能予以支付。至今,被告未支付原告任何工伤保险待遇。据此,原告为维护自己的合法权益,诉至法院要求判令被告支付原告医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金等各项工伤保险待遇共计93668元。
原告经爱珠在举证期限内提交了下列证据、依据及泾县工伤保险中心的质证意见:
证据1,原告身份证复印件1份,证明原告的身份情况及诉讼主体资格。质证意见:无异议。
证据2,泾县中医院门诊病历、疾病诊断证明书、出院记录、收费票据复印件各1份,证明原告在泾县中医院接受治疗的有关情况及花费医疗费用6261.72元。质证意见:无异议。
证据3,《认定工伤决定书》复印件1份,证明2014年10月30日,泾县人力资源和社会保障局认定原告所受伤害为工伤。质证意见:无异议。
证据4,《职工因工劳动能力鉴定结论通知书》复印件1份,证明2015年3月4日,宣城市劳动能力鉴定委员会作出原告的劳动功能障碍鉴定为十级。质证意见:无异议。
证据5,工资单、证明、营业执照、机构代码证、法定代表人身份证明复印件各1份,证明原告系安徽省泾县农村商业银行股份有限公司的职工,2013年8月至2014年8月之间,原告的平均工资为6940元。质证意见:无异议。
证据6,泾县公安局交通管理大队《道路交通事故认定书》、泾县公安局交通管理大队交通事故处理中队证明、泾县人力资源和社会保障局证明各1份,证明原告此次所受工伤事故,费用均由自己垫付,肇事第三人逃离,至今未予查明的事实。质证意见:目前具体情况被告不清楚。原告提供的泾县人力资源和社会���障局出具的一份证明,证明第三方没有支付,这个情况我们不清楚。因为牵涉第三人,按照相关规定,原告属于无法确定第三人的情况。
证据7,泾县社会保险基金征缴中心出具的证明1份,证明2011年3月至2014年10月,原告参加了工伤保险。质证意见:无异议。
证据8,一、《中华人民共和国社会保险法》第三十六条职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病,且经工伤认定的,享受工伤保险待遇;其中,经劳动能力鉴定丧失劳动能力的,享受伤残待遇。
第三十八条因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:
(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;
(二)住院伙食补助费;
(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;
(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;
(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;
(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;
(七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;
(八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;
(九)劳动能力鉴定费。
二、最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门已经作出工伤认定,职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿,起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的,人民法院应予支持。
三、《工伤保险条例》第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。
第三十七条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:
(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为13个月的本人工资,八级伤残为11个月的本人工资,九级伤残为9个月的本人工资,十级伤残为7个月的本人工资;
(二)劳动、聘用合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
第四十六条经办机构具体承办工伤保险事务,履行下列职责:
(一)根据省、自治区、直辖市人民政府规定,征收工伤保险费
(二)核查用人单位的工资总额和职工人数,办理工伤保险登记,并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录
(三)进行工伤保险的调查、统计
(四)按照规定管理工伤保险基金的支出
(五)按照规定核定工伤保险待遇
(六)为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。
四、《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》
第三十条下列工伤保险待遇由工伤保险基金支付:
(一)工伤医疗费、康复费;
(二)住院伙食补助费;
(三)伤残辅助器具费;
(四)到统筹地区以外就医的交通食宿费;
(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;
(六)一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工的伤残津贴;
(七)一次性工伤医疗补助金;
(八)一次性工亡补助金;
(九)丧葬补助金;
(十)供养亲属抚恤金;
(十一)法律、法规、规章规定的其他费用。
原告证据8证明被告是法定支付机关,原告正常参加工伤保险,按照法律规定理应享受工伤保险待遇。质证意见:原告代理人宣读的法律法规是针对一般的工伤,对原告的这种由于第三人的原因或者无法确定第三人的原因造成工伤的,法律另有规定。
被告泾县工伤保险中心辩称,原告的诉讼请求不能成立,依法应予以驳回,其理由如下:1、原告要求报销其在泾县中医院的医疗费用,被告已经按照当前的医保政策,给予原告报销,尚有超出的部���,根据现行的医保政策,应当由原告自己承担。2、本案是原告以外第三人造成的工伤,原告要求先行赔付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、及一次性伤残就业补助金没有法律和政策依据。目前执行的《中华人民共和国社会保险法》第四十二条及其人力资源和社会保障部的《社会保险基金先行支付暂行办法》、《工伤保险经办规程》规定的均是先行赔付医疗费用,对医疗费用之外的项目,没有规定。综上所述,原告要求被告支付工伤保险待遇,目前没有法律和政策依据。故此,原告的诉讼请求依法应予以驳回。
泾县工伤保险中心在举证期限内提交的证据及经爱珠的质证意见:
被告没有提交事实证据,提供的法律依据如下:
一、《中华人民共和国社会保险法》
第四十二条由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
二、人力资源和社会保障��《社会保险基金先行支付暂行办法》
第四条个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付,并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。
第五条社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后,应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况,并按照下列情形分别处理:(二)对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费,在认定工伤之前基本医疗保险基金先行支付的,社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。
三、人力资源和社会保障部《工伤保险经办规程》
第七十六条按照《社会保险基金先行支付暂行办法》,涉及第三人责任申请先行支付的,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,业务部门审核以下材料:(一)认定工伤决定书;(二)工伤职工或近亲属先行支付书面申请材料;(三)人民法院出具的民事判决书等材料;(四)对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第���人的,需提供公安机关出具的证明材料;(五)由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料;(六)由职工基本医疗保险先行支付的情况材料;(七)省、自治区、直辖市经办机构规定的其他材料。
第七十七条业务部门核定先行支付的工伤保险待遇,对本规程第七十五条规定的情况先行支付由工伤保险基金支付的各项工伤保险待遇;对本规程第七十六条规定的情况先行支付工伤医疗费。
以上依据证明本案是原告以外第三人造成的工伤,目前执行的均是先行支付医疗费用,对医疗费用之外的项目,没有���定。原告质证意见:对于法条本身无异议,但达不到被告证明目的,应该适用原告提供的法律法规。
经庭审质证,本院对经爱珠、泾县工伤保险中心提供的证据、依据认证如下:被告对原告证据1、2、3、4、5、7无异议,其证据证明效力,本院予以认定。原告证据6系一组证据,相互印证,本院对其证明效力予以认定。被告提供的法律依据是由于第三人的原因造成工伤,在无法确定第三人的情况下,由工伤保险基金先行支付医疗费用的相关规定。本案原告是要求被告支付各项工伤保险待遇,不是要求先行支付,所以原告提供的证据8应该作为本案的法律依据,被告提供的法律条款及人力资源和社会保障部就先行支付所作的具体规定,不适用于本案。
根据以上认定的有效证据及当事人的陈述,查明的事实为:原告系安徽省泾县农村商业银行股份有限公司的职工。2011年3月至2014年10月,原告参加了工伤保险。2014年8月20日16时50分,原告在驾驶“绿源”牌电动自行车下班途经榔苏路5公里400米处,被一辆“五征”牌三轮汽车超车时刮擦掀翻,致使原告受伤。原告当即被送往泾县中医院接受救治。原告经泾县中医院诊断为左耻骨支骨折、左坐骨下支骨折、全身多处软组织挫伤、全身多处皮肤擦伤。原告于2014年9月27日出院。事发后,该肇事车辆驶离现场,该肇事第三人至今未到案接受处理。泾县公安局交通管理大队于2014年8月22日作出《道路交通事故认定书》,认���原告无责任。2014年10月30日,泾县人力资源和社会保障局认定原告上述所受伤害为工伤。2015年3月4日,原告经宣城市劳动能力鉴定委员会鉴定,劳动功能障碍为十级。此后,原告多次向被告申请支付工伤保险待遇。被告告知原告由于第三人的原因造成工伤,在无法确定第三人的情况下,由工伤保险基金先行支付医疗费用,对其他工伤保险待遇不能予以支付。之后,被告向原告支付了医疗费用4927.22元,对其他工伤保险待遇未予支付。原告不服,诉至本院。庭审中,原告对被告已支付医疗费用4927.22元,予以认可;并放弃了一次性伤残就业补助金6375元的诉讼请求。
本院认为,本案争议的焦点是原告由于第三人的原因造成工伤,现在无法确定第三人的,被告仅仅先行支付医疗费用,还是支付各项工伤保险待遇。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条规定:“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病,且经工伤认定的,享受工伤保险待遇;其中,经劳动能力鉴定丧失劳动能力的,享受伤残待遇。”最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定:“职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门已经作出工伤认定,职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿,起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的,人民法院应予支持。”依据上述法律及司法解释的规定,原告请求被告支付其工伤保险待遇,本院应予支持。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定:“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法���定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”该规定确定了工伤保险经办机构在无法确定第三人的情况下,医疗费用的先行支付原则。本案原告请求支付其各项工伤保险待遇,其请求的范围不仅仅限于医疗费用,且不属于紧急情形下先行支付医疗费用的情形。所以,被告应依照最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定支付原告的各项工伤保险待遇。但具体项目及其给付数额应由工伤保险中心根据《工伤保险条例》和《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》重新审核后支付。综上,依照《中华人民共和国
被告泾县工伤保险基金管理中心于本判决生效���六十日内对原告经爱珠的各项工伤保险待遇予以核定并支付。
案件受理费50元(原告已预交),由被告负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于安徽省宣城市中级人民法院。
审 判 长 张英莲
人民陪审员 胡夏生
人民陪审员 许婷婷
二〇一六年十月十一日
书 记 员 卫芝琳
附:相关法律条文
《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条人民法院经过审理,查明被告不履行法定职责的,判决被告在一定期限内履行。