湖北省襄阳市中级人民法院
民 事 调 解 书
(2017)鄂06民终1365号
上诉人(原审原告)：陈吉会，女，1954年11月18日出生，汉族，住保康县。
上诉人(原审原告)：张喆，男，1979年7月6日出生，汉族，住保康县。
上诉人(原审原告)：张莎，女，1984年9月2日出生，汉族，住武汉市洪山区。
委托诉讼代理人：明鑫，湖北思扬律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：保康县人民医院，住所地保康县城关镇东沟路**号。
法定代表人：廖明哲，保康县人民医院书记。
委托诉讼代理人：吕先佑，该医院医务科科长。
委托诉讼代理人：杨烈华，湖北五峡律师事务所律师。
上诉人陈吉会、张喆、张莎与被上诉人保康县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省保康县人民法院(2015)鄂保康民一初字00023号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。
陈吉会、张喆、张莎上诉请求撤销原审判决，依法改判。一、二审案件受理费，由保康县人民医院负担。
在二审审理过程中，经本院主持上诉人陈吉会、张喆、张莎与被上诉人保康县人民医院进行调解，双方自愿达成如下协议：
保康县人民医院一次性赔偿陈吉会、张喆、张莎在本案中的各项损失及精神损害赔偿金合计218458元(大写贰拾壹万捌仟肆佰伍拾捌元)。
二、陈吉会、张喆、张莎放弃对保康县人民医院其它诉讼请求，双方医疗损害诉讼就此终结，不再产生任何纠纷。
三、保康县人民医院在收到襄阳市中级人民法院确认双方协议的民事调解书之日起十五日内，将上列赔偿款直接汇入保康县人民法院银行账户,由陈吉会、张喆、张莎到保康县人民法院申请领取。
四、双方当事人如何负担一、二审案件受理费的问题，由人民法院决定。
五、本协议，经陈吉会、张喆、张莎本人或特别授权委托诉讼代理人与保康县人民医院或特别委托诉讼代理人签字(或盖章)即发生法律效力。
上述协议不违反法律规定，本院予以确认。
一审案件受理费5164元，减半收取2582元，由陈吉会、张喆、张莎负担；二审案件受理费4322元，减半收取2161元，由陈吉会、张喆、张莎负担。
审判长 柴 勇
审判员 杜 丹 丹
审判员 王 定 强
二〇一七年六月二十三日
书记员 :范子瑜
湖北省襄阳市中级人民法院
案件评议笔录
案由：医疗损害责任纠纷
时间：2017年6月23日
地点：民二庭526办公室
参加评议人员：审判长柴勇审判员王定强审判员杜丹丹
书记员：范子瑜
王定强：今天请评议上诉人陈吉会、张喆、张莎与被上诉人保康县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省保康县人民法院(2015)鄂保康民一初字00023号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。
陈吉会、张喆、张莎上诉请求撤销原审判决，依法改判。一、二审案件受理费，由保康县人民医院负担。
在二审审理过程中，经主持上诉人陈吉会、张喆、张莎与被上诉人保康县人民医院进行调解，双方自愿达成如下协议：
保康县人民医院一次性赔偿陈吉会、张喆、张莎在本案中的各项损失及精神损害赔偿金合计218458元(大写贰拾壹万捌仟肆佰伍拾捌元)。
二、陈吉会、张喆、张莎放弃对保康县人民医院其它诉讼请求，双方医疗损害诉讼就此终结，不再产生任何纠纷。
三、保康县人民医院在收到襄阳市中级人民法院确认双方协议的民事调解书之日起十五日内，将上列赔偿款直接汇入保康县人民法院银行账户,由陈吉会、张喆、张莎到保康县人民法院申请领取。
四、双方当事人如何负担一、二审案件受理费的问题，由人民法院决定。
五、本协议，经陈吉会、张喆、张莎本人或特别授权委托诉讼代理人与保康县人民医院或特别委托诉讼代理人签字(或盖章)即发生法律效力。
我的意见：上述协议不违反法律规定，予以确认；一审案件受理费5164元，减半收取2582元，由陈吉会、张喆、张莎负担，二审案件受理费4322元，减半收取2161元，由陈吉会、张喆、张莎负担。
杜丹丹：上述协议不违反法律规定，予以确认；一审案件受理费5164元，减半收取2582元，由陈吉会、张喆、张莎负担，二审案件受理费4322元，减半收取2161元，由陈吉会、张喆、张莎负担。
柴勇：上述协议不违反法律规定，予以确认；一审案件受理费5164元，减半收取2582元，由陈吉会、张喆、张莎负担，二审案件受理费4322元，减半收取2161元，由陈吉会、张喆、张莎负担。
合议庭意见：确认上诉人陈吉会、张喆、张莎与被上诉人保康县人民医院进行调解，双方自愿达成的赔偿协议；一审案件受理费5164元，减半收取2582元，由陈吉会、张喆、张莎负担，二审案件受理费4322元，减半收取2161元，由陈吉会、张喆、张莎负担。
本院于2015年2月3日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告陈吉会、张喆（张莎的委托代理人）及其委托诉讼代理人詹瑞、被告保康县人民医院委托诉讼代理人吕先佑、陈德平到庭参加诉讼。陈吉会、张喆、张莎向本院提出诉讼请求:1.确认被告在诊疗、护理过程中存在医疗过错；2.要求判令被告赔偿死亡赔偿金896040元、医疗费1000元、误工费2053.30元、护理费93.30元、差旅费1300元、丧葬费19360元、交通费1300元、住宿费1680元、精神抚慰金50000元，合计972826.6元；3.承担本案诉讼费用。事实和理由：2014年11月14日，三原告亲属张自运在家吃午饭时，出现头晕、左侧面目麻木、吐词不清、双下肢无力，原告遂呼叫救护车将患者送至被告处治疗，原告张喆预交了住院费1000元，双方医患关系成立。同月15日0时14分，同病室病人发现张自运呼之不应，遂叫医生，经抢救49分钟，张自运于同日1时3分死亡。三原告认为张自运的突然死亡与被告存在诊疗过错和不尽诊疗义务存在直接因果关系：1.被告提供的病历资料不具备真实性、合法性，伪造病危告知书，病历中记载的对张自运执行完毕的11项医嘱，有6项未执行，病历中无检查报告单，长期医嘱单自相矛盾；2.被告对张自运的诊疗及用药未按诊疗规范进行检查和评估；3.医护人员对张自运未尽到和医院水平相应的诊疗义务，对病情的发展未注意观察，未进行及时必要的观察和护理。故请求法院判决支持原告的上述请求。
保康县人民医院辩称，保康县人民医院是否有过错和是否尽到医疗责任，与三原告亲属张自运的死亡有无因果关系，应由司法鉴定机构进行鉴定；原告计算的死亡赔偿金应按上年度可支配收入计算，不应按固定收入计算，丧葬费无异议，医疗费是实际产生的费用，误工费、交通费、住宿费应看是怎么产生的？若经鉴定，保康县人民医院有责任，同意依法赔偿。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告提交的张自运病历复印件，原告提出病历中的病危告知书中原告陈吉会的签名属被告保康县人民医院的医生模仿签名，被告予以认可。临时医嘱上有六项医嘱记载已执行完毕，但实际并未执行且收费，被告认可有六项医嘱未执行，但医嘱上记载执行完毕，其中一项心电图19元，收取了费用。对病历的其他内容本院予以采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2014年11月14日，原告陈吉会之夫、原告张喆和张莎之父张自运（1953年2月17日出生）在家吃午饭时，出现头晕、左侧面目麻木、吐词不清、双下肢无力，原告遂呼叫救护车将患者送至被告处住院治疗。原告张喆预交了住院费1000元，入院诊断为：多发腔隙性脑梗塞、高血压病2级，很高危组。次日0时14分，同病室病人发现张自运呼之不应，遂叫医生，经抢救49分钟，张自运于同日1时3分死亡，死亡原因为中枢性呼吸循环衰竭。原告安葬张自运后，同年11月24日，去被告处结算医疗费为1022.38元。此时原告发现清单上心电图项目没检查，但是算了费用，便要求查阅病历。查阅病历后，原告发现病危通知书上模仿陈吉会签名及未检查项目记载已执行且收费问题，三原告认为张自运的突然死亡与被告存在诊疗过错和不尽诊疗义务存在直接因果关系，双方发生纠纷，原告诉至本院。
本院于2015年2月3日立案后，在审理过程中，就以下两项问题两次委托鉴定，一、被告保康县人民医院在诊疗张自运的过程中除病危告知书模仿患者亲属签字、临时医嘱上第四项（凝血组合一）至第六项（床边心电图）记载已执行，但实际未执行，且其中心电图收费外，被告保康县人民医院在对原告亲属张自运诊疗过程中诊疗行为是否符合诊疗规范、是否存在其他过错？二、上述医疗过错与张自运死亡是否存在因果关系以及责任程度，第一次是原告申请鉴定，本院委托武汉普爱法医司法鉴定所进行鉴定，因原告方对病历资料存在异议，武汉普爱法医司法鉴定所作出退案处理。第二次由被告委托进行鉴定，经双方协商，本院委托同济司法鉴定中心进行鉴定，后鉴定机构以被鉴定人张自运未进行尸检，不能明确死因为由，又作出退回鉴定处理。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担损害赔偿责任。医疗机构是否承担责任，仍需以其实施了侵权行为、损害后果的发生、侵权行为与损害结果之间存在因果关系、具有过错为责任成立的前提要件。从本案查明情况看，被告存在病危通知书上模仿原告陈吉会签名及临时医嘱上部分医嘱记载已执行，但实际未执行，且其中一项心电图已收费的过错，对于被告是否还存在其他过错及被告的过错与张自运死亡是否存在因果关系以及责任程度，原告并未提交证据予以证实。且因张自运未行尸检，不能通过司法鉴定明确保康县人民医院的诊疗行为与张自运的死亡是否存在因果关系以及责任程度。而原被告之间发生争议是在张自运安葬之后，故对于张自运未进行尸检导致不能进行鉴定，原被告双方均无过错。虽保康县人民医院有前述过错，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条也规定，医疗机构如果具有隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造篡改或者销毁病历资料的情节，可以直接推定医疗机构具有过错，但是该条规定仍只是满足侵权责任成立的要件之一，即主观过错，如不满足其他侵权责任构成要件，仍不能根据医疗机构具有过错就直接认定医疗机构承担侵权责任。但被告医生模仿患者家属在病危通知书上签名，致使原告对张自运的病情危重情况了解不够，从而未引起原告足够重视，未对张自运进行陪护，导致张自运从出现危险情况到死亡，无人知晓，丧失了对张自运进行及时抢救的机会，致使张自运失去了抢救生还的可能性。因此被告应对张自运的死亡后果承担一定的责任。从张自运的既往病史看，张自运有高血压病20余年、颈椎病10余年、6年前患脑梗塞，遗留左侧肢体麻木。原告作为张自运的家属，对于张自运的平时健康状况及当时发病情况是了解的，原告未对张自运进行陪护，未尽到一般的注意义务，原告亦应承担责任。综合本案情况，本院酌定被告承担30%的责任。原告诉称的其他理由因无证据证实，本院不予采信。对于原告主张的损失，经本院核定为：死亡赔偿金472188元（参照《2015年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准》“城镇居民人均可支配收入”标准计算24852元/年×19年）、丧葬费21608.5元（参照《2015年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准》“在岗职工平均工资”标准计算43217元/年×0.5年）、医疗费1022.38元（其中19元属于多收费），合计494818.88元。对于原告主张的精神抚慰金，结合本案情况，本院酌定为20000元。对于原告请求赔偿的损失超出本院核定的部分，缺乏法律依据，且无证据证实，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告保康县人民医院赔偿原告陈吉会、张喆、张莎因张自运死亡的各项损失合计168458.96元。
二、驳回原告陈吉会、张喆、张莎的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5164元，由原告陈吉会、张喆、张莎承负担3615元，被告保康县人民医院负担1549元，限本判决生效之日交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时预交上诉案件的案件受理费2194元，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：农业银行襄阳市万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，账号：17×××56。上诉人也可以将上诉案件的案件受理费交给保康县人民法院转交或直接到湖北省襄阳市中级人民法院预交上诉案件的案件受理费，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉案件的案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判长张龙飞
审判员李敬忠
审判员刘忠红
二Ｏ一六年十二月二十一日
书记员勾清丽