广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）东中法审监民再字第33号
抗诉机关：广东省人民检察院。
申诉人（一审被告、二审上诉人）：东莞市塘厦镇沙湖村卫生站，住所地：广东省东莞市塘厦镇沙湖村。
法定代表人：赵桂平。
主要负责人：赵盆吉，系该卫生站站长。
委托代理人：郭运华，男，汉族，1962年7月出生，系该卫生站员工。
申诉人（一审原告、二审被上诉人）：刘先胜，男，汉族，1981年2月出生。
申诉人（一审原告、二审被上诉人）：刘莉平，女，汉族，1981年11月出生。
以上二位申诉人共同委托代理人：邹毅，男，汉族，1983年9月出生。
被申诉人（一审被告、二审被上诉人）：东莞市塘厦医院，住所地：广东省东莞市塘厦镇环市西路**号。
法定代表人：阮少川，系该医院院长。
委托代理人：蒋国军，广东競秀律师事务所律师。
委托代理人：林立，男，土家族，1969年5月出生，系该医院员工。
申诉人东莞市塘厦镇沙湖村卫生站（以下简称沙湖卫生站）、刘先胜、刘莉平与被申诉人东莞市塘厦医院（以下简称塘厦医院）医疗损害责任纠纷一案，东莞市第三人民法院于2010年4月22日作出（2009）东三法民一初字第1988号民事判决。宣判后，沙湖卫生站不服，向本院提起上诉。本院于2010年10月25日作出（2010）东中法民一终字第3422号民事判决。判决生效后，沙湖卫生站、刘先胜、刘莉平不服，向检察机关申诉。广东省人民检察院于2013年7月5日作出粤检民抗字（2013）211号民事抗诉书，向广东省高级人民法院提起抗诉，广东省高级人民法院于2013年8月2日作出（2013）粤高法审监民抗字第282号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，于2013年11月29日公开开庭审理了本案。广东省人民检察院指派东莞市人民检察院派员出庭，东莞市人民检察院指派检察员林焕文、陈树柏出庭。沙湖卫生站的委托代理人郭运华，刘先胜、刘先胜和刘莉平的共同委托代理人邹毅，塘厦医院的委托代理人蒋国军、林立到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
2009年2月9日，刘先胜、刘莉平起诉至东莞市第三人民法院称，刘先胜、刘莉平之子刘某（10个月龄）因轻微咳嗽，自2008年10月29日至2008年11月1日共四天，先后四次到沙湖卫生站处就诊，接诊的张医生没有认真诊断，只开了些感冒、消化不良的药物进行口服和打针治疗。张医生明知刘某有疝气，但未引起足够的重视，以致于过于自信而误诊，导致患者刘某的病情不但没有好转，反而严重恶化。就这样，2008年11月1日，刘某最后一次到沙湖卫生站处就诊，从早上8点多钟打吊针一直打到中午11点半才打完。打完吊针后刘某的烧还是没有退，张医生又开了一点药，说吃了就没事了。到16点左右，刘某不但病情未好转，反而开始有呕吐并拉稀，于是，刘先胜、刘莉平决定带刘某到塘厦医院就诊，17点30分赶到塘厦医院，刘先胜、刘莉平要求挂急诊，挂号的人说没有急诊可挂，只能挂普通号，等挂到号把刘某抱到儿科要求导医护士优先通知医生帮刘某看病，却被无理拒绝，要求患者排队。等了两个多小时后，直到2008年11月1日19时54分，才开始对刘某进行输氧气、抽血。在跟刘某输氧气时，刘某还用他的小手去抓氧气管。20点30分，刘先胜、刘莉平看到护士正在刘某头上打针，药还没有打完，突然，刘某嘴里、鼻孔里一下子吐了（当时是仰睡的，医生才赶紧放下针筒将刘某侧睡），呛到了，此时，刘某的呼吸停止了，只看到他的双眼慢慢地看向了上眼皮。过了一会，护士找来一个吸筒对着刘某的嘴吸，可是吸筒的开口太大，根本不能把刘某嘴里、鼻里的呕吐物吸出来，20点58分，《气管插管术知情同意书》下来了，可是，还是未能挽回刘某的呼吸和心跳。刘先胜、刘莉平认为导致患者刘某死亡的主要原因有：1、沙湖卫生站的医生将疝气当成一般的感冒，消化不良、胃胀进行治疗，在其知道是疝气的情况下，也明知自己的卫生站不具有治疗疝气的医疗水平，但仍然疏忽过于自信，轻率地进行治疗，由于沙湖卫生站医生的误诊拖延了最佳的治疗时间，是导致刘某死亡的重要原因；2、塘厦医院的医护人员拒绝刘某急诊，让其排队等候，也在一定程度上拖延了刘某的救治，更为严重的是，在对患者刘某的抢救过程中，采取的措施有误，导致呕吐物返流堵塞呼吸道而未及时清理疏通，这也是导致患者刘某死亡的重要原因。为此，刘先胜、刘莉平起诉判令：1、沙湖卫生站、塘厦医院赔偿刘先胜、刘莉平医疗费1141.60元、鉴定费7000元、其他直接经济损失1880元、丧葬费18198元、死亡赔偿金353986元、精神抚慰金86021.22元；2、本案受理费由沙湖卫生站、塘厦医院承担。庭审时，刘先胜、刘莉平增加诉讼请求，要求沙湖卫生站、塘厦医院赔偿交通费1000元、误工费16969元。以上合计486195.82元。
沙湖卫生站辩称，一、沙湖卫生站在为刘某治病过程中，没有任何过错，沙湖卫生站不应承担本案的赔偿责任。刘某送到卫生站时，主要症状是咳嗽，沙湖卫生站对症下药，医生主要用抗感染、抗病毒、清热解毒等药物，而没有使用镇静、止痛之药物，由此可见沙湖卫生站不存在掩饰病情的情况，更不存在误诊的情况，没有过错；疝气是刘某自身体质原因，从出生就有，但刘某到沙湖卫生站后，刘先胜、刘莉平从未对此进行说明，且刘某当时也没有存在腹股沟斜疝嵌顿的临床表征；事发后，经派出所和卫生局调查，沙湖卫生站均无任何不法行为，亦无违规操作；二、刘先胜、刘莉平自称刘某是2008年11月1日下午4时左右出现呕吐、拉稀现象，这才是腹股沟疝，说明刘某在沙湖卫生站就诊过程中没有发生疝气，而是回到家里几个小时才发生的，沙湖卫生站不清楚出现该症状，其之后再另外一家医疗机构诊治与沙湖卫生站没有因果关系。为此，请求法院驳回刘先胜、刘莉平对沙湖卫生站的诉讼请求。
塘厦医院辩称，患者刘某到塘厦医院后，塘厦医院完全按照有关诊疗常规对其进行治疗，并无刘先胜、刘莉平所说的拒绝急诊，延误抢救时机的问题，患儿呕吐是其原有疾病“嵌顿性右腹股沟斜疝”的自有症状，也是其来院就诊的原因之一，在抢救过程中，也不存在因抢救措施有误导致呕吐物返流堵塞呼吸道的情形，中山大学“中大法鉴中心（20083771）病鉴字第B5569号”司法鉴定意见书所记载的事实证明，该鉴定书所记载的对死者刘某的尸检情况表明，死者刘某的喉、气管、肺部等呼吸道（及其他器官内）均未见任何呕吐物，同时该鉴定结论也表明刘某系“右侧腹股沟斜疝致肠坏死、感染性休克死亡”，而并非因所谓的返流物堵塞呼吸道而致窒息死亡。刘先胜、刘莉平在提交的沙湖卫生站就诊的有关资料显示，刘先胜、刘莉平并未向当时看病的医务人员陈述患者患有“疝气病史”，也未主动向塘厦医院医务人员告知，直到塘厦医院医护人员在对患者刘某进行抢救过程中发现患者“疝气”表现后主动询问刘先胜、刘莉平，刘先胜、刘莉平才如实告知这一重大情况。患儿在塘厦医院以外诊治长达4天未发现“疝气”嵌顿，来塘厦医院后在2小时内因“右侧腹股沟斜疝致肠坏死、感染性休克”死亡。正是由于刘先胜、刘莉平的隐瞒患者重大病情的行为才导致来塘厦医院就诊之前延误了对患者刘某在出现“肠坏死”之前进行有效抢救的最佳时机。因此，塘厦医院无需对刘某的死亡后果承担赔偿责任。另外根据《医疗事故技术鉴定书》，刘某的死亡与塘厦医院的诊疗行为没有因果关系。为此，请求法院驳回刘先胜、刘莉平对塘厦医院的诉讼请求。
东莞市第三人民法院一审查明，死者刘某于2007年12月21日出生，非农业户口，刘先胜、刘莉平是刘某的父、母亲，沙湖卫生站、塘厦医院是在东莞市卫生局登记注册的医疗机构。2008年10月29日至31日，刘某因咳嗽先后三次到沙湖卫生站就诊，由医师张国稳接诊，并按“感冒，消化不良”进行治疗。
2008年11月1日上午，刘某病情无好转，刘先胜、刘莉平再次带刘某到沙湖卫生站就诊，沙湖卫生站给予输液处理。下午刘某病情没有好转，反而呕吐并腹泻，于是在17时58分到塘厦医院门诊就诊，门诊拟诊“1、右侧腹股沟斜疝并嵌顿；2、感染性休克”，于20时收入儿科住院治疗。入院后，院方立即给予吸氧、清理呼吸道、抗休克、抗感染、纠正酸中毒、强心及完善各项必要检查等救治措施。20时45分，刘某出现面色发绀加重，神志不清，四肢松弛，呼吸停止，心率10-20次／分，经院方持续抢救呼吸一直未恢复；21时，刘某心跳停止；22时10分，刘某的心电图呈一直线，双侧瞳孔散大固定，股动脉无搏动。肛门括约肌松弛，宣告临床死亡。死亡原因考虑：感染性休克。最后诊断：1、感染性休克；2、循环呼吸衰竭；3、右侧腹股沟斜疝并嵌顿。
2008年11月6日，中山大学医学鉴定中心对刘某的尸体进行检验，并于12月5日出具中大法鉴中心（20083771）病鉴字第B5569号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：刘某符合右侧腹股沟斜疝致肠坏死、感染性休克死亡。
2009年2月10日，刘先胜、刘莉平向一审法院提出起诉。庭审时，刘先胜、刘莉平增加诉讼请求，主张由沙湖卫生站赔偿交通费1000元、误工费16969元。诉讼期间，塘厦医院申请进行医疗事故技术鉴定，经一审法院委托东莞市医学会进行医疗事故鉴定，该会于2009年12月22日出具东莞医鉴（2009）41号《医疗事故技术鉴定书》，分析后认为，塘厦医院对刘某的整个救治过程是积极、合理的，符合儿科重症的诊疗护理规范、常规；刘某的病情在到院时已极其危重，即使到院即时救治也难以避免刘某的死亡；刘某死亡的原因是由于其自身所患疾病在院外延误时间过长，导致病情及其危重，难以逆转所造成，与塘厦医院的医疗救治措施不存在因果关系，不构成医疗事故。该会的鉴定结论为：塘厦医院与刘某的医疗案例不构成医疗事故。
另查明：沙湖卫生站接诊刘某的医师张国稳已取得河南省卫生厅颁发的编码为199841110的《医师资格证书》、《医师执业证书》和《河南省专业技术人员任职资格证书》，获批在泌阳县泌水镇医院从事内科专业临床诊治，事发时，张国稳在沙湖卫生站执业，但未在东莞市卫生局办理医师执业注册登记手续。诉讼过程中，一审法院为明确张国稳的行为是否构成非法行医，于2009年9月4日去函东莞市卫生局，该局于2009年10月12日函复该院，认为张国稳在沙湖卫生站执业期间，未依法在该局办理医师变更执业注册手续，违反《中华人民共和国执业医师法》第十三条、第十四条及第十七条的规定，属非法行医行为。
另：广东省2008年度人身损害赔偿计算标准确定广东省城镇居民人均可支配收入为17699.30元／年，广东省城镇、国有单位在岗职工平均工资为36396元／年。
一审法院认定以上事实的证据有：户口本、出生医学证明、个体医生门诊日志、门诊处方笺、医疗机构执业许可证、《医师资格证书》、《医师执业证书》、《河南省专业技术人员任职资格证书》、证明、塘厦医院门诊病历、住院病案、住院病历、病危通知书、死亡通知书、报告单、医疗费票据、火化费等票据、中山大学医学鉴定中心《司法鉴定意见书》及鉴定费发票、东莞市医学会《医疗事故技术鉴定书》及庭审笔录等。
东莞市第三人民法院一审认为，患儿刘某的诊疗过程分两个阶段，其中第一阶段发生在沙湖卫生站，第二阶段发生在塘厦医院。东莞市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》分析认为，塘厦医院对刘某的整个救治过程是积极、合理的，符合儿科重症的诊疗护理规范、常规，刘某的病情在到院时已极其危重，即使到院即时救治也难以避免死亡，其死亡的原因是由于其自身所患疾病在院外延误时间过长，导致病情及其危重，难以逆转所造成，与塘厦医院的医疗救治措施不存在因果关系，塘厦医院与刘某的医疗案例不构成医疗事故。该鉴定是由该院根据当事人的申请委托进行，鉴定程序合法、规范，鉴定结论客观、科学，虽然刘先胜、刘莉平对此结论存在一定异议，但未提出足以反驳的相反证据和理由，也未申请重新进行鉴定，该院依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定认定该鉴定书的证明力，并据此认定塘厦医院对于刘某的死亡依法不需承担赔偿责任。
《中华人民共和国执业医师法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十九条规定，国家实行医师执业注册制度，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动；医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照该法第十三条的规定办理变更注册手续；未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医给患者造成损害的，依法承担赔偿责任。本案中，沙湖卫生站聘请的医师张国稳是对刘某进行治疗的医师，虽然该医师取得《医师资格证书》、《医师执业证书》和《河南省专业技术人员任职资格证书》，获批在泌阳县泌水镇医院从事内科专业临床诊治，但事发时，张国稳在沙湖卫生站执业，并未在东莞市卫生局办理医师执业注册登记手续，况且，刘某患病属儿科范围，而张国稳原核定的执业范围为内科专业，张国稳对刘某的诊治违反《中华人民共和国执业医师法》第十三条、第十四条、第十七条的规定，属违法行医行为，不属于医疗事故技术鉴定范围。刘先胜、刘莉平诉请沙湖卫生站对刘某的死亡承担赔偿责任，理据充分，一审法院予以支持。违法行医造成患者损害的，侵权人应按照《中华人民共和国民法通则》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》承担相应的民事责任。沙湖卫生站的违法行医行为属于严重违法行为，主观恶性严重，应对刘先胜、刘莉平的损失承担全部赔偿责任。
依据《中华人民共和国民事诉讼法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定和刘先胜、刘莉平主张适用的广东省2008年度人身损害赔偿计算标准，结合当事人的诉辩和举证，一审法院对涉案事故的损失计算如下：
1、医疗费：根据刘先胜、刘莉平举证的医疗费票据，该院确定医疗费为1141.60元。
2、鉴定费：刘先胜、刘莉平因刘某死亡于2008年11月7日支出了死因鉴定费、解剖费、出诊费共7000元，并举证了相应发票，该院对此予以确认。
3、误工费：刘先胜、刘莉平主张因处理刘某死亡一事误工一年，但其未举证误工时间、实际减少的收入或者收入情况、从事职业。该院结合刘先胜、刘莉平处理刘某死亡一事确存在误工的实际情况，酌定误工时间为30天，并参照其户口性质，按广东省城镇居民人均可支配收入17699.30元／年计算，为17699.30元／年÷360天／年×30天×2人＝2949.88元。
4、交通费：刘先胜、刘莉平主张交通费1000元，但没有相应的票据，该院结合刘先胜、刘莉平处理刘某死亡一事的实际需要，酌定交通费为500元。
5、丧葬费：按照广东省城镇、国有单位在岗职工平均工资36396元／年计算，丧葬费为36396元／年÷12个月／年×6个月＝18198元。
6、其他直接经济损失：刘先胜、刘莉平主张的其他直接经济损失1880元为刘某的火化等费用，该费用已包含在丧葬费中，属重复计算，该院对此不予支持。
7、死亡赔偿金：刘某为非农业户口，其死亡赔偿金应按广东省城镇居民人均可支配收入17699.30元／年计算20年，即为17699.30元／年×20年＝353986元。
8、精神损害抚慰金：刘某的死亡给刘先胜、刘莉平精神上造成了严重的伤害，刘先胜、刘莉平诉赔精神损害抚慰金，该院予以支持，根据事故责任方的过错程度以及刘先胜、刘莉平遭受的实际损害结果，结合当地经济发展水平综合考虑，该院酌情确定赔偿金额为30000元。
以上合共413775.48元。对刘先胜、刘莉平超出该数额部分的诉讼请求，该院不予支持。
一审法院遂依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国执业医师法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条的规定，判决：一、限东莞市塘厦镇沙湖村卫生站应于判决发生法律效力之日起七日内向刘先胜、刘莉平支付各项赔偿合计413775.48元；二、驳回刘先胜、刘莉平对东莞市塘厦医院的诉讼请求；三、驳回刘先胜、刘莉平的其他诉讼请求。案件一审受理费8593元，由刘先胜、刘莉平负担1086元，东莞市塘厦镇沙湖村卫生站负担7507元。医疗事故技术鉴定费3500元，由刘先胜、刘莉平负担，此款已由东莞市塘厦医院向东莞市医学会缴交，限刘先胜、刘莉平于该判决生效之日起七日内支付给东莞市塘厦医院。
沙湖卫生站不服一审判决，向本院提起上诉称，沙湖卫生站对于本案不应承担法律责任，对于患者刘某的死亡结果，沙湖卫生站不存在误诊行为以及与患者刘某死亡结果之间没有因果关系。沙湖卫生站是经东莞市卫生局于2007年12月6日批准并登记注册的合法村级医疗机构，案涉经治医生张国稳也相应取得了《医师资格证书》和《河南省专业技术人员任职资格证书》。虽未依照《中华人民共和国执业医师法》第十二条规定在东莞卫生局办理相关手续，但根据《中华人民共和国执业医师法》第三十九条、最高人民法院《关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（法释（2008）5号）的规定，沙湖卫生站及涉案经治医生张国稳不构成非法行医。虽本案在一审中致函东莞市卫生局就是否存在非法行医的情形进行了咨询，该局认为是非法行医，但该复函不能作为认定为非法行医的依据，该复函不具备证据的法定类型亦不具备法定程序，且依据的法律错误。患者刘某于2008年10月29日就诊，接诊医生按照诊疗规定和常规，经过测体温、听诊问诊等诊断方法，通过身体表征诊断，只是感冒、咳嗽等病症，并没有“疝气”的身体表征，而刘先胜、刘莉平没有告诉经治医生张国稳刘某有“疝气”病史。沙湖卫生站依感冒病征对刘某提供医疗行为，据“中大法鉴中心（20083771）病鉴字第B5569号”司法鉴定意见书所鉴定刘某的死因是“右侧腹股沟斜疝致肠坏死，感染性休克死亡”，这一死亡原因，并非是沙湖卫生站的医疗行为造成，而是刘某本身体质的病史所致，刘某的“疝气”不是沙湖卫生站的医疗行为造成，二者之间不存在因果关系。事实上，2008年10月29日至11月1日上午四次于沙湖卫生站就医的这段时间，刘某的“疝气”并没有发作，而是在11月1日下午至4点才开始发作，从患者的死亡鉴定结论档案资料可以界定这一点。而一审法院并没有查明此点，且未对沙湖卫生站开具的病历和处方等进行分析，一审法院没有在刘某的死亡结果和沙湖卫生站的医疗行为是否存在因果关系的问题上进一步认定，就判定沙湖卫生站承担责任的做法是错误的。本案的民事责任应由刘先胜、刘莉平和塘厦医院共同承担。刘先胜、刘莉平在知道刘某出生时就患有“疝气”病史，而没有特别注意。特别是因病就诊时，对医生的询问，更应当如实告知医生患儿的“疝气”病史。刘某于2008年11月1日16时左右开始有呕吐并拉稀的症状，就应当知道是“疝气”病史的发作，并以最快的时间去医院就诊，但却在17时30分才到塘厦医院就诊，在时间上已没有尽到及时就诊的监护义务。在没有挂到急诊号的情形下，应当主动向该医院相关科室或院负责领导反映情况，而不应当排队等候，导致延误了刘某的最佳救治机会，因此，刘先胜、刘莉平对刘某的死亡存在过错。医疗人身损害赔偿民事责任的承担以医疗过错致患者生命健康损害为前提，并不以是否构成医疗事故为承担民事责任的前提。医学会鉴定不认定为医疗事故的医疗行为，并不排除医疗行为存在过错，因医疗行为过错造成患者人身损害的情形下仍应承担相应的民事责任。虽然塘厦医院对刘某的诊疗不构成医疗事故，但根据鉴定组分析意见第四条来看，其背后体现的信息应该是“患儿病情到院时已极其危重，诊疗时间不稍长，有可能得到救治”，刘某候诊时间长达2小时4分钟，已经严重违反相关诊疗常规。救治措施与死亡结果无因果关系，不等于拖延抢救的行为与刘某的死亡结果没有因果关系。由此可见，塘厦医院存在过错。沙湖卫生站属于村级卫生服务机构，不具备独立法人资格，诉讼主体资格存在质疑。沙湖卫生站申请医疗事故鉴定，一审以“非法行医，不属于医疗事故技术鉴定范围”为由不予采纳，是适用法律错误。一审判决对于证据的采纳方面有悖于程序公正。对于涉案的“东莞卫生站（室）个体医生门诊日志”“门诊处方笺”，由刘先胜、刘莉平提交，沙湖卫生站予以认可，该证据足以界定沙湖卫生站的医疗行为是否误诊及是否承担责任，而一审法院没有采纳。医疗事故技术鉴定书明显存在疑点且刘先胜、刘莉平已提出异议的情形下，一审判决没有依据相关证据规则分析证据，就全面采信，有悖于公平。对于医疗费，是因涉案医疗过错造成的损失，还是患者刘某因病必须要支付的费用，一审未查清。对于误工费的认定，不符合相关法律、政策规定。即使沙湖卫生站的医疗行为存在过错，也不能将全部责任判归沙湖卫生站承担。一审判决在这一问题上没有考虑到沙湖卫生站的行为侵权程度、损害范围及侵权程度与损害范围的关联性，以及患者本身体质病史等相关因素。请求：1、撤销一审判决，驳回刘先胜、刘莉平对沙湖卫生站的诉讼请求；2、判令刘先胜、刘莉平、塘厦医院承担案件一、二审诉讼费用。
刘先胜、刘莉平没有在法定期限内提交书面答辩意见。
塘厦医院答辩称，塘厦医院对刘某的整个救治过程积极、合理，符合治疗常规，无医疗过错和过失，与刘某的死亡后果没有因果关系，依法无需承担赔偿责任。刘某到塘厦医院后，塘厦医院完全按照有关诊疗常规对其进行诊治。塘厦医院的首诊医生在首次检查中已能确认刘某患“右侧腹股沟斜疝并嵌顿；感染性休克”并收入住院进行抢救，在其后的过程中，针对刘某的症状实施急救，整个救治过程都是积极、合理的，完全符合儿科重诊的诊疗护理常识。刘某在抢救过程中曾呕吐大量咖啡样胃内容物，塘厦医院方及时给予负压吸痰，清理呼吸道等处理措施，尸检报告中亦明确“未见气管内呕吐物吸入”，故有关“医方对患儿处理不当导致患儿呕吐物窒息死亡”的说法是不成立的。中山医科大学司法鉴定及东莞市医疗事故技术鉴定均一致认定“患儿系右侧腹股沟斜疝致肠坏死，感染性休克死亡”，众所周知，从肠管嵌顿到肠坏死并致感染性休克是一个渐进的过程，正是因为刘某在沙湖卫生站就诊期间，因沙湖卫生站的接诊人员未尽到谨慎、全面查看刘某的病情的义务，未全面向刘先胜、刘莉平了解刘某病情才导致未及时发现刘某的确切病情是“右侧腹股沟斜疝”，以致其到塘厦医院时“右侧腹股沟斜疝”的嵌顿时间已超过48小时，错过抢救时机并致最终抢救无效死亡。故东莞医疗事故技术鉴定认定患儿在到院时已极其危重，即使到院即时救治也难以避免患儿死亡。刘某死亡的原因是由于其自身所患疾病在来塘厦医院就诊前延误时间过长，导致病情极其危重，难以逆转所造成的，与塘厦医院的医疗救治措施不存在因果关系，不构成医疗事故。刘某患病属儿科接诊的范围，沙湖卫生站安排不具有儿科执业资质和经验的人员接诊，导致不能及时发现患儿的确切病情，延误了患儿的抢救时机，直接导致患儿发展到病情危重、不可逆转而死亡。患儿的死亡与沙湖卫生站的非法行医行为存在直接因果关系。沙湖卫生站安排对刘某接诊的是张国稳，虽然张国稳取得了《医师资格证书》、《医师执业证书》和《河南省专业技术人员任职资格证书》，但其获批的是在河南省泌阳县泌水镇医院从事内科专业临床诊治。而事发时，张国稳是在沙湖卫生站执业，并未在东莞卫生局办理执业医师登记手续，且其原核定的执业范围是内科，而刘某患病属儿科范围，张国稳接诊刘某系跨科跨范围执业，属非法行医。正是因为张国稳不具有儿科执业的资质和相应的儿科诊疗常识、经验，才导致其在对患儿长时间的治疗过程中都不能及时发现患儿的确切病情而延误了抢救时机，直接导致了刘某发展到病情危重不可逆转而死亡。因此，沙湖卫生站的非法行医行为情节严重，主观恶性大，直接后果及社会影响巨大，其对刘某的死亡负有不可推卸的责任。沙湖卫生站引用最高人民法院《关于审理非法行医刑事案件具体应用法律问题的解释》的规定，认为其对刘某的诊疗行为不属于该规定列举的五种非法的情形，因而不构成非法行医。显然，沙湖卫生站是在偷换概念，该条解释只是列举了五种需追究刑事责任的非法行医行为情形，并未涵盖非法行医的所有情形。况且从法理上讲，刑法学上的概念相对于民法学上的同一概念而言，其范围常常是不一致的。只要行医行为违反了有关医疗卫生的法律法规，那么就属于非法行医。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求：维持原判，依法驳回沙湖卫生站的上诉请求。
本院二审对一审法院查明的事实予以确认。
本院二审补充查明，沙湖卫生站于2010年7月29日向本院二审申请就其对患者刘某的诊疗行为进行医疗过错鉴定，本院二审于2010年9月2日发出通知书，通知沙湖卫生站对其申请不予准许。
本院二审认为，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十一条的规定，本院二审仅对沙湖卫生站上诉请求的有关事实和法律适用进行审查。
沙湖卫生站是经东莞市卫生局登记注册的合法医疗机构，具有民事诉讼主体资格。虽然刘先胜、刘莉平对案涉《医疗事故技术鉴定书》的结论存在一定异议，但未申请重新鉴定，而该鉴定书是由一审法院根据当事人的申请委托进行，鉴定程序合法、规范，鉴定结论客观、科学，当事人均未提出足以反驳的相反证据和理由，且该鉴定书与中山大学医学鉴定中心《司法鉴定意见书》相符合，一审法院依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条的规定认定该鉴定书的证明力，并无不当，本院二审亦予以采纳。
虽然塘厦医院对刘某的医疗行为经东莞市医学会鉴定认定不属于医疗事故，但不属于医疗事故并不必然导致医疗机构无需对患者承担任何责任，如存在医疗过错，应依据该医疗机构的过错程度、原因力大小等因素判决医疗机构应承担的赔偿责任。沙湖卫生站主张塘厦医院存在延误急救的医疗过错，但根据案涉《医疗事故技术鉴定书》，专家对此也就是患者关于“塘厦医院在一定程度上拖延了对刘某的救治”的主张进行了分析，并认为“刘某的病情在到院时已极其危重，即使到院即时救治也难以避免刘某的死亡；刘某死亡的原因是由于其自身所患疾病在院外延误时间过长，导致病情及其危重，难以逆转所造成，与塘厦医院的医疗救治措施不存在因果关系”、“塘厦医院对刘某的整个救治过程是积极、合理的，符合儿科重症的诊疗护理规范、常规”，因此，一审法院认定塘厦医院对于刘某的死亡依法不需承担赔偿责任，并无不当，本院二审予以维持。同理，对沙湖卫生站主张刘先胜、刘莉平未能向塘厦医院相关科室或领导反映情况对刘某进行急诊而延误了刘某的最佳救治机会，本院二审亦不予采纳。
沙湖卫生站聘请的医师张国稳是对刘某进行治疗的医师，虽然该医师取得《医师资格证书》、《医师执业证书》和《河南省专业技术人员任职资格证书》，但事发时，张国稳在沙湖卫生站执业，并未在东莞市卫生局办理医师执业注册登记手续，且张国稳原核定的执业范围为内科专业而非儿科专业，张国稳对刘某的诊疗行为违反《中华人民共和国执业医师法》第十三条、第十四条、第十七条的规定，应按非法行医定性。一审法院对此认定并无不当，本院二审予以维持。同时刘某先后四次、连续四天到沙湖卫生站就诊，沙湖卫生站均未能确诊刘某患“右侧腹股沟斜疝并嵌顿”，沙湖卫生站也自认刘某的病因只是感冒，并没有疝气的身体表征，而对比案涉《医疗事故技术鉴定书》的分析，经专家分析后认为“患儿‘右侧腹股沟斜疝’的嵌顿时间超过48小时”，可见，沙湖卫生站未能及时对刘某作出确诊，对延误了刘某的救治时间负有不可推卸的责任。沙湖卫生站在对刘某的医疗行为过程中存在明显过错，且沙湖卫生站的非法行医行为属于严重的违法行为，一审法院认定沙湖卫生站应对因刘某的死亡而造成刘先胜、刘莉平的损失承担全部赔偿责任，并无不当，本院二审予以维持。沙湖卫生站提出刘先胜、刘莉平应承担未能及时发现“疝气”病史发作的注意责任，但其自身作为合法的医疗机构也未能诊断出刘某是“右侧腹股沟斜疝并嵌顿”，故这并不能成为减轻沙湖卫生站赔偿责任的正当理由，对沙湖卫生站的该主张，本院二审不予采纳。
刘先胜、刘莉平提供的医疗费票据只有一张，无法将医疗过错造成损害的医疗费用与刘某自身病症的医疗费用区分开，沙湖卫生站亦未能提供充分的证据予以区分，故医疗费按照对刘某进行治疗的全部费用计算，并无不当。一审法院结合刘先胜、刘莉平处理刘某死亡一事确存在误工的实际情况对误工时间予以酌定并按照广东省城镇居民人均可支配收入予以计算，并无不当，本院二审予以维持。
综上所述，沙湖卫生站的上诉理由不成立，本院二审不予采纳。一审法院查明事实清楚，处理正确，本院二审应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条第一款、第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件二审受理费7507元，由东莞市塘厦镇沙湖村卫生站负担（已预交）。
广东省人民检察院认为，二审判决查明的案件事实缺乏证据证明，适用法律错误。
一、二审法院仅根据东莞市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》认定塘厦医院对于刘某的死亡不需要承担责任，属于认定事实缺乏证据证明。
二审法院虽在判决书中阐述了“……不属于医疗事故并不必然导致医疗机构无需对患者承担任何责任，如存在医疗过错，应依据该医疗机构的过错程度、原因力大小等因素判决医疗机构应承担的赔偿责任”的观点，但却未结合案件其他证据材料对案件事实进行认定，仅根据东莞市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》认定塘厦医院的医疗救治措施与刘某的死亡结果不存在因果关系，存有不当。
本案申诉期间，检察机关委托广东医学院司法鉴定中心对刘某的死因进行鉴定，根据该中心出具的《司法鉴定意见书》及其它相关的门诊日志、住院病历、处方单据及调查笔录等，可以查明如下事实：1、塘厦医院对刘某首诊的病情记录与事实不符。据塘厦医院门诊病历记载：“查体腹胀明显，肠胀气，面唇绀，心率140次，感休，收住”；住院病历记载：患儿因“腹胀2天，伴呕吐1天，发绀，哭闹1小时”，于2008年11月1日20：00由门诊入院，入院体检：T36.6℃……，病情危重、休克、神志不清。塘厦医院门诊、住院病例的诊断记载与刘某父母反映的刘某候诊时还去抢其他小孩玩具的事实不符。塘厦医院在抽血等常规检查时对其使用了镇静、催眠、麻醉类药物水合氯醛，该药的使用说明刘某对别人施加的行为予以强烈反抗，恰好印证其入院时病情并非塘厦医院病历诊断记载所描述的危重、休克、神志不清之状态。2、复核鉴定镜检组织切片发现刘某生前仅患有轻度咽喉炎及轻度慢性肠炎，肠道切片各层组织结构清晰，未见坏死及中性粒细胞（脓细胞）、胸、腹腔及各主要脏器也未发现感染灶（入院体温36.6℃，体温正常），刘某的病情并不符合感染性休克的特点。3、塘厦医院对刘某在休克后使用血凝酶粉针用药不当。塘厦医院对刘某施予抢救，由于怀疑为抢救措施造成刘某发生胃损伤出血，使用血凝酶粉针为其止胃出血。血凝酶粉针适用于需减少流血或止血的各种医疗情况，而休克病人微循环严重淤血，血液处于高凝状态，易并发DIC（弥散性血管内凝血），此时使用此药品会加速休克的发生，发展，促进DIC的发生。所以，对休克病人，不宜使用血凝酶粉针。4、中山大学法医鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》中IgE的数值不能排除刘某因过敏性休克导致死亡的可能性。过敏性休克死亡个体的IgE（免疫球蛋白E）会升高，但IgE可随时间的延长而降解，其半衰期为2.5天，刘某死后第10天才送达样本（血）检测，检测值是：IgE108.60IU／ml（正常0-120IU／ml），结合1岁以内的婴幼儿IgE的值比成人低的特点，由此推算，刘某死亡时其IgE数值超出正常值范围。故上述鉴定意见书否定过敏性休克的发生存在不当。上述事实说明，二审法院关于认定塘厦医院于刘某的医疗案例不构成医疗事故的证据证明力不足，即使不构成医疗事故，二审法院关于塘厦医院的诊疗过程是否存在过错的认定也缺乏证据证明，难以令人信服。
二、二审判决认定张国稳属于非法行医行为，适用《中华人民共和国执业医师法》，判决沙湖卫生站承担全部赔偿责任，属于适用法律错误。
在沙湖卫生站对刘某进行诊疗的医生张国稳已取得《医师资格证书》、《医师执业证书》和《河南省专业技术人员任职资格证书》，符合医师任职资格条件，获批在泌阳县泌水镇医院从事临床诊治工作，原核定的执业范围为儿科专业，1999年申请改为内科专业。虽然其在沙湖卫生站执业期间，未按照《中华人民共和国执业医师法》的规定在东莞市卫生局办理医师变更执业注册手续，被该局核定为非法行医，但张国稳的非法行医行为仅是行政违法行为，侵害的是卫生行政部门的管理权，不是民法意义上的侵权违法行为。张国稳的非法行医行为属于行政管理的范畴，本案属民事法律调整的范畴，分属不同的法律关系。医师在未依法办理变更执业注册手续的前提下对患者进行诊疗并不必然导致求诊患者死亡，两者不存在必然的联系。况且，本案中的张国稳的情况也不属于《执业医师法》第三十九条中“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医给患者造成应当依法承担赔偿责任的情形”。综上，二审判决适用法律错误。
申诉人沙湖卫生站申诉的理由如下：
一、沙湖卫生站对刘某的诊疗情况。刘某于2007年12月21日出生，2008年10月29日至11月1日上午，刘某因“感冒、消化不良”先后四次到沙湖卫生站就诊。沙湖卫生站的就诊记录是：主要症状：咳嗽、给予抗病毒、止咳、退烧治疗。30日患儿出现腹胀再次到沙湖卫生站处诊断为：“消化不良，感冒”给予利巴韦林颗粒、头孢颗粒、克拉霉素、小柴胡、小儿黄敏那敏治疗，31日继续按感冒给予瑞艺清，皮试后肌注小柴胡、病毒唑、头孢拉定、地塞米松；11月1日上午继续按感冒给予静滴5%GS100ml＋病毒唑0.2＋地塞米松2mg、头孢拉定0.5×2；5%GS100ml＋清开灵6ml，及5%GS100ml＋双黄联8ml治疗。
患儿刘某10月29日至11月1日4次在沙湖卫生站均以感冒就诊，卫生站的医生和患儿父母均未发生疝气，如有疝气小儿的阴囊可增大至成人的拳头大小。10月大的婴儿穿的是开裆裤，一天要排便数次，即使医生没有检查到，家长也及时发现，这是一个简单的事情不需要专业知识就可判断，没有疝气的发生就不可能有嵌顿，没有嵌顿就不可能出现坏死，当斜疝嵌顿、组织缺血坏死会出现剧烈的腹痛，对于10个月大的孩子表现出来的就是撕心裂肺的哭叫，但刘某直至死亡前都没有此种异常。当斜疝嵌顿时，另一种症状就是无大便，但刘某在11月1日下午去塘厦医院的公交车上和在塘厦医院候诊时各有一次拉稀，所以刘某在塘厦医院前“斜疝嵌顿已有48小时”的说法是捏造出来的，其目的很明确就是要嫁祸于沙湖卫生站。没有肠坏死，粪便中的细菌就不会感染到腹腔，也就不会造成感染性休克。因此刘某在沙湖卫生站诊疗期间仅仅患有感冒，对于刘某的感冒和消化不良沙湖卫生站的诊疗行为没有过错。对于感冒无非是用抗病菌或抗病毒的药物进行治疗依照该原则沙湖卫生站在四天的治疗中用药种类和剂量均是正确的，注射抗生素前为其皮试，因此刘某的死亡与沙湖卫生站无直接或间接的因果关系。
二、刘某的死亡是塘厦医院的误诊、误治所造成的。（一）塘厦医院存在误诊行为。众所周知，细菌和病毒对药物有一定的耐药性，因此沙湖卫生站为刘某治疗4天而未见感冒治愈是常有的事情，不足为奇，有时一个感冒可能需要1至2周或是更长的时间才能够治愈，因此，刘某的父母在第四天下午选择条件较好的塘厦医院进行治疗是情理中的事情。沙湖卫生站认真查看了塘厦医院病历并咨询多名专家，发现塘厦医院门诊病例的诊断结果是感染性休克，门诊既没有测体温，也没有做血常规检查，更没有细菌培养结果，感染性休克是如何诊断的？简单的说“感染性休克”发生后病人会出现意识淡薄、甚至昏迷，行为能力差或无，这与患儿父母在一审法院的材料中反映的塘厦医院候诊2个小时间小孩还在想抓扯别的小朋友的玩具的陈述相矛盾，如果真是病重昏迷家长也不会抱着昏迷的小孩老老实实的在医院候诊2个小时，也不会抱着孩子搭公交车去医院，他会选择搭出租车去医院急诊，这都是一些生活常识。感染性休克的诊断难以让人信服。（二）塘厦医院存在误治行为。塘厦医院把常见的感冒诊断为感染性休克并收留入院治疗，医院为患儿量体温是36.6℃，若感染性休克会出现发烧，所以该体温不支持感染性休克的诊断，后来的血常规检查：中性粒细胞在正常范围内，但塘厦医院在患者死亡后的病例中，仍然违背事实诊断“感染性休克”，并捏造斜疝嵌顿，这是为了推卸责任，嫁祸于他人，刘某在塘厦医院治疗时的病例记载有“昏迷”，昏迷的病人治疗时应给予醒脑药物，让病人尽快清醒过来，但塘厦医院却给了起相反作用的药物水合氯醛，该药是催眠、麻醉的药品，这又是矛盾之处，这也印证了患儿家长反映的小孩到治疗室怕穿白大褂的医务人员哭闹不配合检查，所以他们给了水合氯醛让小孩睡觉，以便进行抽血、打针等。
塘厦医院在病例中多处提到“头孢曲松钠抗感染”，但在大部分医嘱单及交费单中都没有使用该药的记录，原因是塘厦医院后来也知道患儿发生了过敏性导致的死亡。所以他们尽量销毁使用该药导致过敏死亡的证据。如果不使用该药抗感染，那么诊断了感染性休克，除了此药外再没有任何抗感染的药物，也就是说既然诊断了感染性休克又没有使用抗感染的药物这也是误治，所以塘厦医院一定是用了此药造成过敏性休克死亡。当时因使用了水合氯醛至小孩深睡掩盖了过敏的症状，故未能及时发现过敏。由于水合氯醛副作用可出现恶心、呕吐的症状，此时小孩呕吐在场人员误以为小孩被呛着了，由于呕吐物呈咖啡色又误以为消化道大出血，所以又错误的使用了血凝酶粉针，该药有凝血、止血作用。过敏性休克的病人就是微循环淤血，缺氧，血凝酶粉针的使用加重了原本淤血的血循环，促进DIC（弥漫性血管内凝血、微血栓形成）发生、发展，加快死亡的进程。
患儿病情恶化的15分钟后医院才使用肾上腺素，过敏性休克的病人应以最快的速度给予肾上腺素及抗过敏药物，由于误判病情，致使该用的药没有用，不该用的药却用了，致使患儿生命没有挽救的可能，死亡是必然的。
三、中山大学法医鉴定中心的医学鉴定结论与塘厦医院的诊断不谋而合。鉴定书中没有能证实腹股沟斜疝并嵌顿的证据。没有描述阴囊内疝的情况，也没有疝嵌顿照片的佐证。而且说“长12CM结肠形成疝并嵌顿”，结肠内由肠膜牵拉，在腹腔不能向下移位，所以不可能向下滑动到阴囊而形成结肠疝，所谓的斜疝都是由滑动范围较大的小肠造成，另外嵌顿后只有肠坏死、破裂后，粪便中的细菌感染腹腔，细菌入血才有可能发生感染性休克，中山大学法医鉴定中心的鉴定没有斜疝嵌顿的事实，也没有肠破裂及腹腔其它脏器感染这些最基本最关键的证据。
四、东莞医学会医疗事故鉴定书。东莞医学会的鉴定也是简单迎合了塘厦医院的诊断和中山大学法医鉴定中心鉴定书，致使错误的结论继续扩大。
五、原一审、二审判决缺乏科学证据且适用法律错误。由于原一审、二审法院审理此案主要是依据中山大学法医鉴定中心和东莞市医学会出具的医疗事故鉴定结论，由于上述两鉴定结论的错误导致了错误的判决。判决沙湖卫生站承担全部责任属于误判。
另外，沙湖卫生站当时给刘某进行诊疗的医生张国稳已经取得医师资格证书、医师执业证书，符合医师任职资格条件，获批在泌阳县泌水镇从事临床诊治工作，原执业范围为儿科专业，1999年申请改为内科专业，虽然在沙湖卫生站执业期间未按照《中华人民共和国执业医师法》的规定在东莞市卫生局办理医师变更手续，被该局认定为非法行医，但张国稳的非法行医行为仅是行政违法行为，应由卫生行政管理部门进行处罚，况且该医师的诊断行为是正确的，与刘某的死亡没有因果关系，所以二审法院判决非法行医者承担赔偿责任是适用法律错误。
由于二审判决误判，沙湖卫生站不能正常开诊，经济效益遭受重大损失，卫生站的名誉遭受重大伤害。由于判定刘某的死亡是张国稳的医疗行为导致，张国稳受到巨大精神压力，从此返回老家，闭门不出且精神忧郁，部分生活已经不能自理。
综上，沙湖卫生站不服一审、二审判决，再审请求如下：一、撤销（2009）东三法民一初字第1988号民事判决和（2010）东中法民一终字第3422号民事判决。二、判令塘厦医院全部承担刘某死亡的各项赔偿金。三、判令塘厦医院因其伪造病历导致错','2018-10-06
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