北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第9384号
原告黄仕彦，男，1992年2月6日出生。
委托代理人王伟，男，北京伟雪达医疗信息咨询公司职员。
委托代理人丁国文，北京市长济律师事务所律师。
被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人赵虎，男。
委托代理人郑雪倩，北京市市华卫律师事务所律师。
原告黄仕彦诉被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告黄仕彦之委托代理人王伟、丁国文，北大医院之委托代理人赵虎、郑雪倩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告黄仕彦诉称：原告于2010年8月考取大学，入学前的体检中得知其患有先天性隔疝。虽然此先天性缺陷丝毫不影响生活和学习，但基于健康考虑，原告还是决定在入学前进行隔疝修补。且为慎重起见，原告放弃了江、浙、沪地区的所有医院，特地来到北京选择北大医院胸外科进行手术。8月11日，原告住入北大医院胸外科，手术前经治医生给予进行了心电图、胸部CT、上消化道造影等检查，但未进行腹部B超检查，未对原告腹腔内血管状态进行检查。8月16日北大医院给予进行上消化道造影，造影显示左膈缺损，部分肠管疝入左侧胸腔。8月17日上午8时，原告被推进手术室进行隔疝修补术，下午5时左右回到病房，晚上无异常反应，后半夜刀口部位有些微痛。依据手术记录记载，原告除膈肌中央部分缺损外，尚存在部分残余膈肌，不存在肠管之间、肠管里胸壁之间及胸腔内结肠均无粘连，无腹腔所形成的疝囊。手术中经治医生给予原告进行了疝气补片修补手术。8月18日，北大医院给予原告床边正位胸片检查，显示“双膈面及肋膈角可，腹腔内可见造影剂残留。”8月19日中午，原告感到刀口部位疼痛可忍但肚子很疼，其母找来赵医生要求查看原因。赵医生摸过原告的腹部后说：“没有通气，是会有些疼痛的。”下午，原告肚子胀疼且胃胀难受，赵医生便从原告胃管往外吸液。原告胃胀缓解但肚子依然胀疼且持续加剧。晚上，胀痛无法入睡。当日上午，医生查房时原告诉肚子疼痛、胀无法忍受。赵医生用胃管给原告进行吸液，吸液进行了约3小时。下午1点多，赵医生见效果不好便拔出胃管重新插入，再进行吸液，有液体流出。原告依然表示腹部胀痛厉害，赵医生便拿来甘油约2×5mL加水让喝下去。并告诉家属让原告一天喝三次。可原告喝下后便难忍呕吐，以后便没有再喝过。下午2点多，赵医生通知让作X光片检查，这时原告已无法站立，母亲艰难地将其扶坐到轮椅上。下午4点多，原告姨妈王桂清和朋友来看望，看到原告呕吐，腹部胀痛难受，姨妈试着轻微抚摸一下，原告表情为疼痛难忍，拒绝。姨妈便找来赵医生问原因，赵医生说：每个人是不一样的。赵医生随原告姨妈来到原告跟前，检查后让护士拿来2瓶开塞露，让原告母亲给从肛门打入，原告母亲艰难将开塞露打入，数分钟后便排出，但疼痛并未缓解。原告母亲又叫医生，医生让两个护士用钢管从肛门排气，未见气体排除，原告疼痛依然未缓解，医生又让护士给原告灌肠，原告感觉有一点大便排出，但疼痛依然未缓解。因原告腹痛、腹胀剧烈，北大医院给予原告立位腹平片检查，显示：“左隔疝修补术后，腹腔内肠管可见造影剂残留，左上腹可见数个小气液平面，未见肠管扩张。”下午5时许，赵医生让做CT检查，检查后原告母亲追问原因，赵医生说：“小肠里有很多积液。”针对赵医生所说的CT检查结果，原告方请求医院尽快想法处理，但经治医生未作任何处理。对于CT检查结果，复印病历后原告方了解到，8月20日立位腹平片检查显示：“左隔疝修补术后，腹腔内肠管可见造影剂残留，左上腹可见数个小气液平面，未见肠管扩张。”8月20日股部CT平扫显示：“肠管内残余钡剂，伪影过多，观察欠满意。左侧膈肌缺损修补术后，左上腹隔下小肠肠管聚集，可见有部分小肠肠管位于左膈以上……，小肠腔内液体潴留，中下腹可见小肠肠管扩张，左膈肌下小肠肠管扩张不明显，结肠脾曲扩张，内可见较多肠内容物。”CT诊断为：“左上腹膈下小肠肠管聚集，部分肠管位于膈上，不除外该处肠管受压致小肠梗阻。”晚上，原告胀痛剧烈难忍。夜间11时许，原告之母找来护士和值班医生，医生又进行胃管抽洗，听腹部，告知为：没有声音，再观察。8月21日上午8时许，来了4、5个医生检查后离去。之后，赵医生对原告母亲说：准备进行破腹手术，把肠道重新摆放一下，询问家属是否同意做手术。为孩子的健康，原告母亲马上签了手术同意书。北大医院诊断为：“急性弥漫性腹膜炎。肠梗阻。”进行开腹探查术，手术探查发现：“腹腔内可见血性渗液，腹腔内肠管发黑，沿小肠后远、近端探查，并试将小肠托出腹腔外，可见全程小肠、升结肠及其系膜完全游离，并聚集于上腹部，胃及脾脏位于右上腹，肠系膜根部逆时针旋转致肠系膜上血管扭结，将系膜根部顺时针旋转720度后使肠管复位，曲氏韧带近端5厘米十二指肠、空肠、回肠、盲肠、升结肠管发黑，无活动，系膜血管无搏动，确认已坏死，于系膜内切断肠系膜上动脉、静脉及其分支，切除上述坏死肠管，十二指肠断端位于水平部，残端双层缝合封闭，于十二指肠降部与水平部交界处切开对？膜缘，行横结肠—十二指肠端侧吻合，冲洗腹腔”。约11时许，手术门打开，一个医生说：“开腹后，情况比我们想象的还要糟糕，小肠大部分坏死，需要切除。有两个方案：一是切除后两头扎实，不缝合，以后再进行缝合。二是切除后，直接缝合。你们选择哪一种方案？”原告的姨妈说：“手术方案的选择我怎么会知道，你们是医生，方案由你们选择。”原告的母亲在手术同意书上签了字。手术中切除了原告的全部小肠及三分之一结肠。同时对用于先天性隔疝、膈肌缺损修补的补片进行了拆除。
术后，原告无法经口摄食、经胃肠消化吸收营养成份，北大医院开始给予进行完全胃肠外静脉营养支持治疗。目前原告在北大医院住院期间的完全胃肠外营养可以通过北大医院配制的营养液静脉输注。但可以预测未来必然发生的是：原告从北大医院出院后，必然每天在家输注全静脉营养液，以维持生命必须的能量。
原告认为：北大医院在医疗过程中，未尽与“肠梗阻”疾病当时诊疗水平相应的诊疗注意义务，未及时检查诊断隔疝复发、隔疝嵌顿；对于已发生左上腹小肠聚集、小肠扩张、气液平、盆腔积液等绞窄性（坏死性）肠梗阻症状的原告，任其发展为全小肠＋升结肠坏死的严重后果，造成原告医疗损害。
依据北京司法鉴定业协会（2009）4号《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》的伤残鉴定标准2.1.9，因北大医院的医疗过错行为造成原告小肠被切除90%以上，故原告构成一级伤残。由于北大医院的医疗过错，导致原告今后经口所摄食物永远不能经肠道吸收，终身必须完全依赖静脉营养。全静脉营养液“脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（2400毫升）”目前的市场价为每袋600元人民币。人生刚刚起步的原告为了维持生存，在今后的漫长生活中每日必用。
针对上述事实及理由，北大医院的过错医疗行为严重侵犯了原告的健康权。对于原告目前所受的严重身体损害、精神损害、经济负担，以及今后更长久的各方面严重持续性损害，依据《侵权责任法》第2条、第3条、第6条以及专章“医疗损害责任”相关条款规定，原告请求人民法院依法认定北大医院的过错医疗行为，并依法判决北大医院承担因其过错导致的医疗损害赔偿责任。具体请求如下：1、误工费292730.66元；2、营养费214370元；3、住院伙食补助费63050元；4、护理费506217.50元；5、交通费9793元；6、租房费、陪床费132225.30元；7、病历复印费391.70元；8、残疾赔偿金806420元；9、精神损害抚慰金100万元；10、今后10年必然发生的费用共计2996000元（包含静脉营养费292万元，每月必然发生的检查费76000元）。司法鉴定费及诉讼费由北大医院承担。
北大医院辩称：我院对原告的诊疗行为不违反医学诊疗常规：
1、原告来我院诊断明确，具有相应的手术适应症。原告入院5个月前体检发现左侧膈肌缺损，肠管疝入左侧胸腔，当时因高考未行治疗，本次入院后经过各项术前检查，明确诊断为“先天性膈肌缺损”，肠管疝入左侧胸腔，因此原告具有膈疝还纳修补术的手术适应症。
2、我院对原告术前检查完善、准备充分。我院术前为原告进行了心电图，胸部CT增强扫描，上消化道造影等各项术前检查项目以明确诊断，原告所述的“腹部B超”并非该手术的术前常规检查项目，胸部的CT、造影已经能够清晰的探查原告的腹腔内血管状态。即便当时进行了腹部B超检查，也无法探查出“肠系膜扭转”的状况。因此，我院对原告术前检查完善，准备充分，不存在过错。
3、我院已向病人及家属积极履行了各项告知义务。我院在确定术式后，于2010年8月16日向原告以及家属充分告知了手术可能发生的风险和可能发生的并发症，原告及家属均表示理解并签署了相应的知情同意书，积极要求手术治疗，并理解、愿意承担相关的手术风险。因原告第1次手术后出现肠梗阻的并发症，我院于2010年8月21日拟为原告行“开腹探查术”，术中发现大部分小肠以及部分结肠坏死，及时向原告家属交代病情和可供选择的术式，并请其进行书面签字。我院已经向原告充分履行的告知义务，不存在过错。
4、我院对原告实施的手术过程顺利，术后各项处理符合医学诊疗常规。我院经周密准备后于2010年8月17日为原告在全麻下行“左侧开胸探查，膈肌还纳修补术”，手术过程顺利、术后安返病房。我院为其实施的手术以及各项诊疗措施不违反医学诊疗常规，术后处理及时合理。
二、原告术后出现肠梗阻的后果系其自身体制特殊和疾病发展的自然转归所致，是该手术的并发症，属于医学上的两难。原告入院时患有先天性膈肌缺损且伴有先天性肠发育不良，在临床检查难以事先探知。我院在术后严密监测原告的各项体征反应、及时处理治疗，但其最终仍因先天性的肠扭转不良，出现全小肠根部720度的扭转，并导致大部分小肠、结肠切除的后果，这是因其自身先天发育不良和疾病发展的自然转归所致。原告术后出现肠梗阻是进行“膈肌还纳修补术”产生的手术并发症，患者先天性膈肌缺损，如不进行治疗可能危及生命，这在现有的医疗水平条件下是难以解决的，是医学上的两难。
三、我院对鉴定意见不予认可，理由是该鉴定机构不具备临床鉴定资质。因此请求法院重新委托临床医学鉴定专家进行鉴定。
综上所述，原告自入院后我院对其病情给予了足够的重视，术前及时充分履行了告知义务，术后处理及护理及时得当。由于原告自身体质特殊、疾病发展以及不可避免的医疗风险，产生了肠结坏死、切除的手术并发症，这是因其自身先天发育不良和疾病发展的自然转归所致，是当今医学水平条件下难以解决的两难，恳请法院能够以事实为依据、以法律为准绳，维护我院的合法权益。对原告要求我院承担全部赔偿责任不予同意，要求法院在查明事实的基础上合理判定我院的责任。
经审理查明：
一、原告的治疗过程
20l0年8月11日，原告因“间断活动后憋气3年，体检发现左膈肌缺损5个月”入北大医院住院治疗。8月17日行左侧开胸探查、膈疝还纳修补术。8月2l日行开腹探查术、坏死肠段切除术、横结肠-
十二指肠吻合术、胃造瘘术。原告至今仍在北大医院住院。
二、原告在北大医院的住院病历记录情况
入院日期：2010-08-1l。患者因“间断活动后憋气3年，体检发现左膈肌缺损5个月”入院，入院查体：T36.4℃，P78次／分，R18次／分，Bp105／50mmHg。外科情况：口唇无发绀，气管居中。胸廓无畸形，胸壁无压痛，背部及脊柱无压痛及叩痛，双肺叩清音，左肺下界明显抬高，右肺呼吸音清，左下肺呼吸音弱，可闻及肠鸣音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：胸部CT（外院）：左膈肌缺损，右第l、2肋骨联合畸形。初步诊断：左膈肌缺损。
2010-08-16CT报告：图像所见：左膈上方可见大量肠管、脂肪及部分肾脏组织凸入胸腔。印象：左膈疝。
2010-08-16进行术前谈话。“手术可能发生的情况和准备采取的对策”中包括：……8.术后症：复发肠粘连、肠梗阻。9.术中使用一次性耗材补片，生物胶等，需自费。……
2010-08-17手术记录：手术名称：左侧开胸探查，膈肌还纳修补术。探查见：左侧胸腔内疝入大量小肠及部分结肠，肠管游离，肠管之间、肠管与胸壁及胸腔内结构无粘连，无腹膜所形成之疝囊。轻压肠管可部分还纳入腹腔，使用两块湿大纱垫整体保护疝入肠管，并向前下方（切口方向）搬起，探查可见食管裂孔前方、心包下方可见发育不全膈肌，月牙形，宽约3cm，边缘游离。食管裂孔后方腋中线水平，可见发育不全膈肌，组织薄，附着于肋缘，最宽处约2cm。其余部分膈肌缺如。遂决定行补片修补。补片修补以2-0prolene线连续缝合，并以7号丝线间断缝合加固。食管孔前方将补片与膈肌缝合。胸主动脉背侧，补片胸膜及肋间肌或胸膜及肋骨骨膜缝合至腋后线水平。至此补片修补近1／2。使用补片兜住肠管，于第九肋间贯穿肋间肌间断使用7号丝线缝住补片前缘，牵向前方。2-0prolene线连续缝合补片前缘与第八肋间肋间肌，间断以7号丝线缝合加固。完成补片修补一周，检查缝合满意。7号丝线间断缝合补片顶部突起处，修整补片形态。再次检查确认修补满意，补片张力不大。冲洗胸腔。于第六肋间放置胸管。逐层关胸，术毕。
术后诊断：左侧先天性膈疝（先天性膈肌缺损）。
2010-08-18X线片影像诊断报告：左膈肌修补术后，两下肺渗出可能。
2010-08-20X线片影像诊断报告：左侧膈疝修补术后，未见肠梗阻及穿孔征象。左侧胸腹壁下皮下气肿。腹部肠管内造影剂残留。
2010-08-20CT影像诊断报告：左侧膈肌缺损修补术后，左上腹膈下小肠肠管聚集，部分肠管位于左膈上，不除外该处肠管受压所致小肠梗阻。胃及脾可疑右位，受压改变左肾旋转不良，左侧气胸。
2010-08-2l手术记录：手术名称：开腹探查术、坏死肠段切除术、横结肠＋十二指肠吻合术、胃造瘘术。探查见：腹腔内可见血性渗出，腹腔内肠管发黑，沿小肠向远近端探查，并试将肠管托出腹腔外，可见全程小肠、升结肠及其系膜完全游离，并聚集于左上腹，脾脏位于右上腹，肠系膜根部逆时针旋转致肠系膜上血管扭转，将系膜根部顺时针旋转720°后，使肠管复位，屈氏韧带近端5cm十二指肠、空肠、回肠、升结肠肠管发黑，无活动，系膜内血管无搏动，确认已坏死……切除上述坏死肠管……行横结肠-
十二指肠端侧吻合，冲洗腹腔，探查于胸腔内可见补片，补片完整，与胸壁及周围组织固定，考虑腹腔感染重，遂拆除补片，于胃前壁置入蘑菇头管行胃造瘘术。术后诊断：先天性左膈肌缺损修补术后、急性弥漫性腹膜炎、先天性肠旋转不良、
小肠结肠扭转、肠坏死。
2010-08-23X线片报告：图像所见：左膈肌修补术后，左膈面抬高，膈下可见条带状透亮区，左侧腹部消化道内可见大量造影剂残留。左侧胸腔引流管，左肺野外带可见弧形无肺纹理区，左肺实质被压缩。右侧肺野内未见异常病灶。心影右移，右膈面光整，右肋膈角锐利。印象：左侧膈肌修补术后，左侧膈下少量游离气体，左侧气胸。
2010-08-25超声检查报告：左上腹包裹性积液，下腹腔少量积液。
原、被告发生医疗纠纷后，就原告在北大医院住院的病历复印件进行了封存。但就包括2010年9月1日病理检查报告单在内的部分病历未封存。该份病理检查报告单记载：小肠全切标本：小肠标本，长约100cm，小肠肠壁广泛全层出血，部分区域肠壁全层坏死，肠系膜血管充血伴间质出血及脂肪坏死、未见血栓形成。一近侧断端全层肠壁广泛出血，粘膜层广泛退变坏死，肌层伴出血及中性粒细胞浸润。另一侧断端灶性粘膜坏死，余无著变。
三、关于切口疝补片的争议
北大医院称，为原告进行隔疝修补手术中使用的补片系由巴德医疗器械公司生产（以下简称巴德补片）；住院病历原件中，有巴德补片的标识和条码，张贴于手术安全核查记录、8月17日护理记录以及术前谈话记录背面。在第1次给原告复印病历时漏印。
原告称，2010年8月23日双方第1次封存住院病历前，北大医院已为原告复印过客观病历，但并没有巴德补片的全英文标识和条形码。8月30日第2次封存病历时，北大医院才出示该条形码。原告以第1次复印时没有该条形码为由，不同意将该条形码封存至第2次封存病历中。
为证实巴德补片的来源，北大医院在诉讼中出具2013年11月26日北京天龙懋科技有限责任公司（以下简称天龙懋公司）关于由该公司提供给北大医院巴德补片的证明，以及加盖天龙懋公司公章的以下证据复印件：天龙懋公司的医疗器械经营许可证、营业执照副本，巴德补片的医疗器械注册证及注册登记表，巴德医疗科技（上海）有限公司出具给北京医疗器械有限公司为巴德补片经销商的授权书，北京医疗器械有限公司出具给天龙懋公司负责巴德补片销售和服务的授权书。
原告认为，卫生部2010年1月14日发布的《医疗器械临床使用安全管理规范》第12条规定：“医疗机构应当按照国家分类编码的要求，对医疗器械进行唯一性标识，并妥善保存高风险医疗器械购入时的包装标识、标签、说明书、合格证明等原始资料，以确保这些信息具有可追溯性。”第21条规定：“临床使用的大型医用设备、植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识信息应当记录到病历中。”北大医院未按照上述规定，对补片制作条形码以进行唯一性标识，并将该标识记录在病历中。同时未按要求将医疗器械规格、型号、生产商、供应商等信息登记在病历中。因此北大医院无法证实为原告手术中所安装医疗补片的来源，应当根据医疗产品责任，对原告的损害承担完全责任。
四、司法鉴定过程
诉讼中原告申请就北大医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错是否与其损害后果存在因果关系及参与度，原告的残疾程度，原告目前及今后的护理依赖、护理期限、护理人数、护理费，原告目前及今后的医疗依赖及相关费用，原告是否需要后续治疗及费用进行司法鉴定。经原、被告协商由北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）进行上述司法鉴定。
2012年2月6日，法源鉴定中心出具《法医学司法鉴定意见书》。其中分析说明一节载明以下内容：
1、医疗行为：
（1）审查送检病历材料，2010-08-1l患者因“间断活动后憋气3年，体检发现左膈肌缺损5个月”收入北大医院，入院查体：胸廓无畸形，双肺叩清音，左肺下界明显抬高，左下肺呼吸音弱，可闻及肠鸣音；胸部CT示左侧膈肌缺损，右第1、2肋骨联合畸形。结合手术所见，医院给予左膈肌缺损的临床诊断明确，临床采取“左侧开胸探查、膈疝还纳修补术”具有手术适应证。
（2）2010-08-16医院将术前诊断、手术名称、手术可能发生的情况等向患者方告知，患者方签字同意，该告知程序符合临床诊疗要求。2010-08-17行“左侧开胸探查、膈肌还纳修补术”，依据手术记录记载，患者为先天性膈肌巨大缺损，患者左侧胸腔内疝入大量小肠及部分结肠，肠管游离，肠管可通过缺损部位疝入胸腔。结合患者已有多年病史，提示肠管存在系膜固定不稳定、易移动的特征。但手术记录未见对疝入胸腔内肠管回纳腹腔后解剖关系确认的描述，该记录缺陷对于本次鉴定手术评价造成一定影响。本次鉴定分析认为，患者第1次术后出现肠坏死与肠系膜根部720°扭转有关，不排除手术时肠回纳不良所致。本次鉴定复阅送检病理切片，见患者存在小肠肌层发育不良改变（鉴定人复阅北大医院提交的2010年8月25日病理切片：镜下见小肠粘膜结构完整，粘膜下见小血管充血，肌层结构不全，部分肌层较厚，部分肌层较菲薄），对于肠蠕动、肌肉早期复原具有一定影响。但患方对于该病理切片的真实性提出异议，请法庭质证明确。
（3）患者术后出现腹痛、腹胀，08-20CT报告提示：左上腹膈下小肠肠管聚集，部分肠管位于左膈上，不除外该处肠管受压所致小肠梗阻。08-20-19：00外科进行会诊，依据会诊记录单记载，急诊行腹部CT检查（无报告）：可见小肠内较多液体积聚，肠管扩张，左上腹膈下较多肠管聚集。但外科会诊未对此进行鉴别并作出意见判断，存在一定医疗缺陷。
（4）2010-08-2l医院给予患者行开腹探查术，术中见全程小肠、升结肠及其系膜完全游离，并聚集于左上腹，脾脏位于右上腹，肠系膜根部逆时针旋转致肠系膜上血管扭转，屈氏韧带近端5cm十二指肠、空肠、回肠、升结肠肠管发黑、坏死，切除后行横结肠-
十二指肠端侧吻合，探查于胸腔内见补片完整，与胸壁及周围组织固定，考虑腹腔感染重，遂拆除补片。第2次手术探查见补片完整，但对于补片与周围膈肌缝合的情况描述不详细，故是否存在缝合质量不佳，或肠管通过缝线间隙进入胸腔，本次鉴定无法明确、结合2010-08-20CT见部分肠管位于左膈上，提示理论上有间隙存在以致腹腔内容物进入胸腔，该间隙存在不符合手术要求。
（5）患方对医院所用补片提出争议，对于该补片来源的合法性、产品质量合格性及费用的评价已超出法医学鉴定范畴，请法庭进一步明确判断。
综上所述，北大医院对于患者黄仕彦的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与患者的损害结果之间存在因果关系。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在鉴定人之间也是具有不同观点、存在争议的话题，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有（1）医院临床诊断明确、实施手术治疗的必要性：（2）两次手术记录缺陷对于手术评价的影响；（3）医院在会诊、手术方面存在的不足；（4）病理切片显示患者小肠肌层发育不良（待法庭进一步确认）。若经法庭质证明确病理切片无争议，则法医学参与度建议评定为D级（理论系数值50%，参与度参考范围40-60%）；若经法庭质证无法明确病理切片真实性，则法医学参与度建议评定为E级（理论系数值75%，参与度参考范围60-90%），但是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。
2、伤残等级：
根据送检病历资料记载，被鉴定人黄仕彦于2010-08-11收入北大医院住院治疗，20l0-08-17行“左侧开胸探查、膈肌还纳修补术”，术后患者出现腹痛、腹胀，20l0-08-21行“开腹探查术、坏死肠段切除术、横结肠＋十二指肠吻合术、胃造瘘术”，术中见屈氏韧带近端5cm十二指肠、空肠、回肠、升结肠坏死并切除坏死肠管。依据北京司法鉴定业协会《人体损伤致残程度鉴定标准》2.1.9款规定，被鉴定人黄仕彦目前状况评定为一级残疾。
3、护理依赖、护理期限、护理人数、护理费用：
护理依赖程度的评定是指躯体残疾者因各种损害因素导致日常生活活动能力部分或完全永久性丧失。日常生活活动能力包括进食，床上活动，穿衣，修饰，洗澡，大、小便及行走等，结合本次法医临床学查体所见，被鉴定人黄仕彦目前尚未到达护理依赖程度的评定要求，无护理期限、护理人数及护理费用。今后患者若行小肠移植术，其是否具有护理依赖目前无法评价。
4、医疗依赖以及相关费用、后续治疗及费用：
审查送检病历资料，被鉴定人黄仕彦手术切除几乎全小肠和升结肠，肠道实际吸收面积不足，营养物质不能被小肠吸收，需要肠外营养支持，故被鉴定人黄仕彦需要终身医疗依赖。因地域，营养液类型、患者身体状况等因素影响导致医疗依赖的费用存在一定差异，本次鉴定尊重医患双方协商的一致意见或以医疗机构出具的医学证明为准，现提供北京地区一般情况下费用，供法院审理参考。目前肠外营养液主要由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、电解质及微量元素等混合制成，费用在500～800元／天。此外，对于接受肠外营养的患者需定期接受必要的临床检查以指导用量和成分调整，检查费用为200元／月范围内。关于后续治疗方面，因被鉴定人黄仕彦几乎切除全部小肠，目前临床无特别治疗方案，小肠移植虽被认为是治疗这类病人的合理方法，但因排斥发生率高、感染严重及肠功能恢复缓慢，在治疗方面具有相应风险性及效果的不确定性，但本次鉴定尊重医患双方的意见或医疗机构的治疗建议。需要指出的是，肠外营养支持可出现多种并发症，对于后续治疗费用产生一定程度影响，但并发症是否出现及出现何种并发症目前很难预测，建议以实际发生费用为准，本次鉴定不予评价。
上述鉴定意见作出后，根据原告提出的异议，法源鉴定中心又出具回函，内容如下：
1、关于病理切片的问题：本案患方对于病理切片的真实性提出异议，对于该情况的判断已超出法医学鉴定范畴，请法庭进一步质证明确。本次鉴定我中心对于法院送检病理切片进行复阅，对于医院的病理报告我中心不予评价，复阅结果与医院病理报告内容有较大差异。
2、关于“小肠肌层发育不良”的问题：本次复阅送检病理切片见，患者小肠肌层发育不良。医院病历即2010-08-21手术记录中记载，术后诊断：先天性肠旋转不良。《黄家驷外科学》、《外科学》等书籍中对于肠扭转的病因均有提到，就本案镜下所见小肠肌层发育不良本身而言，不能定义为一种疾病，亦无特殊临床表现或影响人体发育。本案患者左膈肌缺损多年，结合病历资料记载，肠管等腹腔组织经过缺损部位游离至胸腔，提示肠管存在系膜固定不稳定、易移动的特征。审阅送检病历材料，患者现有结果主要因手术后肠扭转发生小肠坏死所致。
3、依据送检病历材料记载，2010-08-207：10医院给予患者一次杜冷丁50mg肌注，提示患者出现疼痛症状，杜冷丁用作镇痛时肌内注射成人常用量：一次25～75mg，从医嘱记载该剂量为正常范围。
4、审查送检病历材料，2010-08-21医院给予患者行开腹探查术，手术记录中对于补片与周围膈肌缝合的情况描述不详细，故本次鉴定无法对于医院的缝合质量等情况进行明确。但结合术前CT所示，理论上提示有间隙存在以致腹腔内容物进入胸腔，该间隙的存在不符合手术要求。以上说明医院存在医疗过错，该过错与患者的损害结果之间存在主要的因果关系。在参与度的评定方面，本次鉴定结合医方术后对于患者病情观察、手术质量方面存在的问题，综合认为医方的过错与患者肠扭转发生坏死的后果具有主要的因果关系，倾向于E级参与度。
5、肠扭转是一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜轴扭转360°-720°，是肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类。手术是治疗肠梗阻的一个重要措施，手术的目的是解除梗阻、去除病因。对局部肠袢已经失活坏死者，应作肠切除。如在解除梗阻原因后有下列表现，则表明肠管已无生机：①肠壁呈紫黑色并已塌陷；②肠壁失去张力和蠕动能力，肠管扩大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。结合送检病历资料记载，术中将系膜根部顺时针旋转720°后，使肠管复位，屈氏韧带近端5cm十二指肠、空肠、回肠、升结肠肠管发黑，无活动，系膜内血管无搏动，确认已坏死。依据送检病历记载，患者切除的小肠标本长约l00cm。在医学实践中病理切片的制作是在标本中进行取材，取材量有限，对于肠管生机的判断应根据上述原则进行判定，术后病理是对于术中判断的进一步印诊，故医院给予患者全小肠切除具有手术适应证。
原告在上述鉴定之前，对北大医院提供的小肠病理切片的真实性不予认可。在鉴定意见及回函作出后，又表示对上述切片真实性无异议。原告同时认为，北大医院在给原告进行小肠切除的同时，将升结肠也切除，但没有相应的病理检查报告，也没有针对升结肠制作病理切片，因此无法证实原告具有升结肠切除的适应证。北大医院认为，根据手术记录，原告的升结肠已经坏死，于是在切除小肠时，将升结肠一起切除。切除的小肠和升结肠一起进行，是一个整体的标本，一起进行病理诊断。但进行病理诊断时，仅取一部分典型病变部位制作病理切片，并不违反医疗常规。本院就上述争议咨询法源鉴定中心的鉴定人，鉴定人称：本案中北大医院在手术中记录升结肠坏死情况，未对被切除的器官制作病理切片，并未违反相应的医疗规范。
五、原告的各项诉讼请求的查明情况
（一）误工费
原告主张按照其住院期间，即2010年8月11日至2013年12月31日，共计住院1219天，以北京市2012年全市职工年平均工资62677元，日工资水平240.14元计算。
原告自称在北大医院进行手术前刚刚考取大学。因一直住院，且发生多次抢救，因此误工时间应计算至判决之日，而非定残之日。原告提供天津大学仁爱学院2010年7月《本科生录取通知书》1份，并称其一直因病休学。
北大医院认为，原告未就误工损失提供证据，因此不予考虑。
（二）营养费
原告主张营养费分两部分：1、按照住院天数1261天（2010年8月11日至2014年1月23日），每天50元计算。2、按照医嘱，每日需服用维沃，每日80元；匀浆膳，每日20元；蛋黄、水果，每日20元。均按照1261天计算。维沃含在住院医疗费中，但系原告自负部分。
原告提供在北大医院餐饮管理中心购买“匀浆膳”的收据，记载每袋价格为47元。
北大医院认为，原告的确每日需使用匀浆膳，认可每日20元。但匀浆膳已代替原告一日三餐，应计入住院伙食补助费。另外营养药维沃已包含在医疗费中。原告额外主张每日50元营养费，没有依据。
（三）住院伙食补助费
原告主张按照住院1261天，每天50元计算。
北大医院对计算方法无异议。
（四）护理费
原告称其在北大医院住院期间，多次病危，24小时需卧床，需他人对其大小便、肠内营养调配、压疮等进行护理，且1个人护理根本无法完成。另原告精神打击大，长期处于自杀倾向，心理护理需求大，1个人亦无法护理。因此原告主张住院期间由其父母二人护理。原告之父月收入3800元，个人补缴社保每月469元，兼职月收入3600元，每月收入共计7869元。原告之母月收入3600元，每月补缴社保442元，每月收入共计4092元。按照一般伤残稳定期为6个月，住院期间护理费按照1261天计算。
原告就其父母误工情况，提供以下证据：
1、原告及其父母黄江江、王桂馥的户口簿。
2、2010年9月，浙江特种电机有限公司出具2份证明，称：黄江江、王桂馥系在该公司工作，黄江江为保卫科负责人，王桂馥在物资供应科工作，2009年9月至2010年8月期间月平均收入：黄江江为3800元、王桂馥为3600元。
3、2011年6月，浙江特种电机有限公司出具的《收入证明》，称：黄江江、王桂馥为该公司老职工，工龄分别为29年和27年。在职期间月工资分别为3800元／月和3600元／月，年收入共计88800元；另每月需交纳社会养老保险等共计913.20元／月，年缴纳10958.40元。
4、加盖嵊州市社会保险事业管理局业务专用章的《自谋职业缴费概况表（2013年7月-2014年6月）》（未载明姓名），记载每月养老、医疗、大病救助金、档案费最低缴费额合计为639.05元。
5、加盖嵊州市社会保险事业管理局业务专用章的2013年10月黄江江已缴纳养老、医疗、大病救助金、档案费的明细表。其中“单位名称”为“个体缴费虚拟单位”，分享缴费金额与总额与《自谋职业缴费概况表（2013年7月-2014年6月）》相同。
6、加盖嵊州市社会保险事业管理局业务专用章的2010年1月黄江江已缴纳养老、医疗、大病救助金、失业、工伤、生育等社会保险的明细表。其中“单位名称”为“浙江特种电机有限公司”，单位应缴金额共计315.14元，个人应缴金额共计121.64元，以上共计436.78元。
7、加盖嵊州市社会保险事业管理局业务专用章的2010年9月黄江江已缴纳养老、医疗、大病救助金、失业、工伤、生育等社会保险的明细表。其中“单位名称”为“浙江特种电机有限公司”，单位应缴金额共计341.21元，个人应缴金额共计128.66元，以上共计469.87元。
8、加盖嵊州市社会保险事业管理局业务专用章的2010年度王桂馥已缴纳养老保险的明细表。其中：“单位名称”为“双缴双保虚拟单位”，单位应缴金额最高为每月216.94元，全年共计2518.02元；个人应缴金额每月最高为108.46元，全年共计1258.98元。
9、浙江特种电机有限公司给“市就业管理服务处”的《嵊州市职工失业登记、缴费参保证明书》复印件，记载如下内容：该单位已与黄江江解除劳动合同，前来“市就业管理服务处”办理失业登记，工资已发至2010年9月。
10、黄江江的《就业（失业）证》，核发日期为2011年6月7日。
11、2013年10月，嵊州市乔乔油漆精品商行（以下简称乔乔商行）出具的《证明》，称：黄江江在2010年1月-8月已发工资8个月×3600元／月=28800元。由于2010年9月以后，黄江江去北京为其儿子黄仕彦治病不能上班而停发工资至今。并于2010年9月解除了与该单位签订的聘用协议，并取消了一切经济享受。
12、黄江江与乔乔商行于2008年2月签订的《聘请协议书》。
13、加盖乔乔商行公章的该单位《个人独资企业营业执照》、《税务登记证》、“个体工商户转型为个人独资企业证明”（转型期为2013年5月6日）复印件。
14、加盖乔乔商行公章的笔记本1册，封面有“乔乔油漆精品商行黄江江工资清单”字样，内有2009年、2010年黄江江领取工资的清单，“发工资金额”每月为3600元，“收款人签字”处有黄江江的签名。
北大医院认为，以上证据需提供原件，否则真实性不予认可。根据鉴定意见，原告不存在护理依赖，因此我院仅认可其手术期间需要1个人护理。另外原告之父在两个单位工作，真实性及合理性不予认可。原告提供的乔乔商行工资清单，均是手写的，不符合财务制度，不予认可。真实的收入情况需提供完税证明。原告提供的自谋职业缴费概况表（2013年7月-2014年6月）》未载明姓名，无法证实系黄江江的缴费情况。另外缴费明细记载的缴费基数也与黄江江主张的工资数额不符。
（五）交通费
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