四川省越西县人民法院
民 事 判 决 书
(2016)川3434民初9号
原告：倪国建，男，1940年5月15日生。（死者倪莉父亲）
委托诉讼代理人：木乃补达，男，1972年7月18日生。（倪国建女婿）
原告：孙全芳，女，1941年1月6日生。（死者倪莉母亲）
委托诉讼代理人：倪萍，女，1968年1月5日生。（孙全芳女儿）
原告：杨明军，男，1978年4月6日生。（死者倪莉丈夫）
委托诉讼代理人：王晓晨，四川川达律师事务所律师。
原告：杨某，男，2015年4月30日生。（死者倪莉次子）
法定代理人：杨明军。（杨某父亲）
原告：沈某，男，2008年12月11日生。（死者倪莉长子）
法定代理人：沈新贵，男，1969年3月18日生。（沈某父亲）
被告：甘洛县人民医院。住所地：甘洛县新市坝镇团结北街**号。
法定代表人：莫色俄乙，该医院院长。
委托诉讼代理人:刘莉，泰和泰律师事务所律师。
原告倪国建、孙全芳、杨明军、杨某与被告甘洛县人民医院医疗损害责任纠纷一案，凉山州彝族自治州中级人民法院于2015年9月1日作出（2015）川凉中民管字第10号通知书，指定本案由本院审理，本院于2016年1月4日收到本案相关案件材料并受理后，依法适用普通程序。在审理过程中，本院依法告知并追加沈某作为本案原告参加到诉讼中，公开开庭进行了审理。原告倪国建、孙全芳、杨明军（既是原告，也是原告杨某的法定代理人）及其委托诉讼代理人、沈某的法定代理人沈新贵及被告甘洛县人民医院的委托诉讼代理人刘莉均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告倪国建、孙全芳、杨明军、沈某、杨某向本院提出诉讼请求：1、判令被告因其医疗过错行为造成的损失：死亡赔偿金524100元，丧葬费25233元，被扶养人生活费173493元，倪国建生活费16343元、孙全芳生活费7352.40元，交通费、住宿费20000元，精神抚慰金50000元，合计816521.40元及沈某的生活费；2、判令被告承担本案的诉讼费。
事实及理由：原告倪国建、孙全芳系倪莉的父母，原告杨明军系倪莉的丈夫，原告杨某系倪莉次子，原告沈某系倪莉与前夫沈新贵的长子。倪莉于2015年4月29日晚上10时40分左右，到被告处进行分娩。于2015年4月30日凌晨3时59分顺利分娩了一男婴即原告杨某。在凌晨6点左右被告的医护人员阿呷子扎莫以倪莉出血量较大为由，对倪莉行清宫术，清宫手术完后，倪莉出现昏迷不醒的状态。最后抢救无效死亡。在分娩及清宫过程中，倪莉的主治医生根本没有在场，仅有一名助产士和一名专科医生对倪莉实施手术。事发后，被告一直未向原告及亲属告知倪莉的死亡原因。原告认为被告在为倪莉的分娩过程中存在过错，被告让不具有医师资格的阿呷子扎莫为病人实施清宫手术，已经构成了非法行医罪，将另案追究相关人员的刑事责任。事后，为查明死因，对病历封存时，被告隐匿主观病历，只对客观病历进行了封存，而客观病历也进行了伪造，因为从视频资料可以看出，实施清宫手术时叶雅红根本不在场，而客观病历上却是叶雅红的名字，所以，被告伪造了病历，虽然对此我们不予认可，但客观病历相对真实，我们同意对客观病历进行送检，现因无主观病历导致不能鉴定，原因在于被告，被告应当承担不利后果，推定被告具有过错，因此，诉至法院。
被告甘洛县人民医院辩称，被告的救治过程不存在任何过错，首先，死者倪莉死亡是因为羊水栓塞，与被告无关。被告的职工阿呷子扎莫是通过行政主管部门批准并经合法程序进入我院的，其虽没有取得医师执业证但不代表不能参与临床活动，在倪莉的分娩过程中，阿呷子扎莫是通过科主任叶雅红医生的指导下开展的临床工作。而根据《医学教育临床实践管理暂行规定》，叶雅红医生的指导表现为下达指示、强调要点和注意事项，不要求叶雅红亲自亲力亲为才是指导。阿呷子扎莫是在接到叶雅红的指示下实施的清宫手术，阿呷子扎莫已有3年的临床实践经验，完全有能力胜任清宫这种妇产科的常规操作。其次，被告并没有伪造和篡改、隐匿病历。没有任何一部法律法规规定没有在第一时间封存的病历就不具备证据效力。是否具备证据效力，要从病历本身记载的内容与原告已经认可的病历内容之间是否一致来分析和判断。封存病历由甘洛县卫生局的工作人员组织进行，不是被告单独进行的，原告同意对死者进行尸检以明确死亡原因，被告将病历资料全部交给甘洛县卫生局的工作人员复印，等他们复印封存好后进行签字，当时被告并不知道甘洛县卫生局的工作人员只复印了客观病历，几天之后，被告的工作人员才在现场发现死者的主观病历，意识到这部分病历未能封存，遂立即向甘洛县卫生局反映，甘洛县卫生局立即通知原告到现场进行封存，但原告拒绝。甘洛县卫生局依职权对主观病历进行封存，并书写了一份《关于县人民医院医疗纠纷倪莉封存病历情况说明》与病历一同封存。第三，我院提交的《四川华西法医学鉴定中心法医病理学会诊报告》，是我院通过凉山州医学会调取的倪莉的病理切片并委托华西医学司法鉴定中心作出的，证实了倪莉的死亡原因是羊水栓塞而非大出血休克死亡。而这份报告是根据凉山州卫校的原始病历切片所进行的读片会诊结果，我院调取切片是获得凉山州医学会的同意下调取的，同时也向甘洛县人民法院进行了书面说明并提出了延期举证申请，获得了甘洛县人民法院同意。因此，不能因为该证据未经甘洛县人民法院调取和委托就否定其合法性。据此，我院的举证责任已经依法完成，在原告对会诊报告不同意的情况下，我院为了让原告心服口服，申请越西县人民法院重新鉴定，但西南政法大学以病历不完整未予鉴定，根据《侵权责任法》的规定，本案不具备“推定过错”的情形。综上，请求法院支持我院观点，作出正确判决。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据本院认定如下：1、对原告提供的倪莉在四川省甘洛银都电力有限责任公司工资花名册和基本养老保险缴费记载。证明死者倪莉是城镇居民户口。因被告甘洛县人民医院只是暂时保留意见也未向本院提供相应证据反驳，故本院对该组证据予以采信。2、对原告提供的2015年6月1日凉山卫校《病理解剖报告》。证明倪莉的死因为失血性休克。虽被告仅认可该证据真实性，不认可其关联性，但该报告是在原、被告双方均同意的前提下，由凉山州卫生局委托凉山卫校进行病理解剖作出的结论，该报告客观、真实的记录了病理解剖过程及倪莉死亡原因，能够反映案件事实，对此，被告甘洛县人民医院未向本院提供相应证据充分反驳，故本院对该证据予以采信。3、对被告甘洛县人民医院提供的2015年7月3日《四川华西法医学鉴定中心法医病理学会诊报告》。证明倪莉死亡原因是羊水栓塞，同时存在组织血管空虚。原告对该证据的真实性、合法性、关联性均提出异议，认为甘洛县人民法院已经受理了案件，被告甘洛县人民医院对《病理解剖报告》不服，可以申请法院重新鉴定和经双方封存鉴定材料，但被告却单方面提取倪莉器官进行委托鉴定。本院认为，在诉讼过程中，当事人针对本案需进行相关鉴定或重新鉴定应向受诉法院提出申请，并经双方当事人对鉴定材料予以确认，协商选定鉴定机构或经法院指定鉴定机构进行，被告甘洛县人民医院单方提取鉴定资料并单方委托鉴定所获取的该份证据程序不合法，且《四川华西法医学鉴定中心法医病理学会诊报告》未对倪莉的死亡原因与被告的医疗过程是否具有因果关系以及是否存在医疗过错未作出明确具体的鉴定结论，无法证明案件事实，故本院不予采信。4、对被告甘洛县人民医院提供的53页病历。其主张证明其治疗符合规范，没有医疗过错，倪莉是死于突发羊水栓塞。对此，原告方认为，被告现在提供的病历是53页，而在事发时，原、被告及甘洛县卫生局三方在场时封存的原始病历只有35页，所以原告方对该组证据的真实性不予认可。本院认为，2015年4月30日，原、被告在甘洛县卫生局主持下封存倪莉的35页客观病历；2015年5月6日又在原告没参与的情况下封存了4页主观病历（包括病程记录、待产记录、分娩记录）；而2015年6月11日被告单方面委托四川华西法医学鉴定中心鉴定时，送检材料的病历是48页。对于被告前后三次封存、送检、质证的病历页数均不一致，无法认可其病历的真实性，故对被告甘洛县人民医院提供的53页病历及主张，本院不予采信。
本院根据原、被告的陈述及经本院审查确认的证据，本院认定案件事实如下：
2015年4月29日23时，死者倪莉到被告甘洛县人民医院进行分娩，同年4月30日凌晨3时59分，倪莉顺利分娩一男婴(杨某)。同日凌晨6时许，被告甘洛县人民医院医生以倪莉出血量较大为由，对倪莉进行清宫手术，术后，倪莉出现昏迷不醒，于同日7时30分经抢救无效死亡。原、被告对倪莉死亡一事一直协商未果。2015年4月30日，为查明死因，甘洛县卫生局在原、被告双方的参与见证下，对倪莉的35页客观病历进行封存。后凉山州卫生局委托凉山州卫校对死者倪莉进行尸检，尸检时间是2015年5月2日3时59分，2015年6月1日，凉山卫校经对倪莉尸检后作出《病理解剖报告》，认定倪莉死亡原因为失血性休克。2015年5月6日，甘洛县卫生局在没有原告参与的情况下对死者倪莉的4页主观病历（病程记录、待产记录、分娩记录）进行封存。2015年5月15日，原告向甘洛县人民法院提起诉讼，甘洛县人民法院受理后，被告单方面向凉山卫校借走死者倪莉的切片、蜡块，并于2015年6月11日委托四川华西医学鉴定中心进行鉴定，2015年7月3日，四川华西医学鉴定中心作出《四川华西法医学司法鉴定中心法医病理学会诊报告》，该报告对死者倪莉尸检分析的结论为：㈠肺部病理改变：1、肺血管羊水栓塞；2、毛细血管内透明血栓形成；3、灶性肺萎陷，灶性肺气肿；㈡右心室心肌灶性脂肪浸润，散在心肌波浪状变；㈢轻度脑水肿；㈣灶性肾单位固缩；㈤子宫病变：1、子宫壁散在灶性滋养细胞浸润，散在炎细胞浸润；2、子宫内膜灶性出血，出血区一微血管内角化上皮羊水成分；㈥慢性子宫颈炎，子宫颈组织内灶性出血；㈦脑、心、肺、肝、脾、肾、子宫等器官组织血管空虚。对此，原告方不予认可。
在本案审理过程中，原告向本院申请对倪莉死亡原因及被告是否存在过错和参与度进行鉴定。本院组织双方当事人对鉴定送检材料进行确认时，原告只同意送检2015年4月30日在原、被告及甘洛县卫生局三方参与下封存的35页客观病历及《病理解剖报告》，本院经合议庭合议，依法确定将客观病历和《病理解剖报告》送至西南政法大学司法鉴定中心，委托该司法鉴定中心对倪莉死亡原因及被告是否存在过错和参与度进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心于2016年11月30日电话通知要求提供完整病历，但是原告方不同意将2015年5月6日其未参与的情况下封存的4页主观病历进行送检。2016年12月6日，西南政法大学司法鉴定中心以送检的病历不完整为由，不予受理本院委托鉴定。
另查明，原告沈某系死者倪莉的长子，原告杨某系死者倪莉次子，原告倪国建、孙全芳系死者倪莉的父母，原告倪国建、孙全芳有五个子女。
本院认为，本案的争议焦点为：1、倪莉的死亡与被告的医疗行为是否具有因果关系，被告是否存在医疗过错。2、导致本案鉴定不能的后果应由原告承担还是被告承担。针对上述争议焦点，因本案系医疗损害责任纠纷，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中的相关规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。本案中，被告与死者倪莉已经形成医患关系，故应由被告对其医疗行为与倪莉的死亡结果之间是否存在因果关系及是否存在医疗过错以及过错责任的大小进行举证,但本院在对被告的行为委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定的过程中，因被告甘洛县人民医院在封存、送检和庭审质证过程中提供的三次病历页数均不一致，从而可以推定被告有隐匿病历的行为，原告不同意对该主观病历予以送检，本院亦无法确认该主观病历的真实性。最终因无法向西南政法大学司法鉴定中心提供相关主观病历，该中心以病历不全为由出具不予受理通知书，导致本案鉴定不能后果应由被告承担。
综上，被告无法向本院提供相应证据证明其不存在医疗过错行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，本案适用过错推定原则，推定被告甘洛县人民医院存在医疗过错。应对倪莉的死亡承担全部责任。但对于原告提出交通费、住宿费20000元的诉请，因未提供相应的票据及证据予以证明，故本院不予支持。对原告提出的精神抚慰金50000元的诉请，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条第一款“精神损害抚慰金包括以下方式”：第（二）项“致人死亡的，为死亡赔偿金”之规定，原告的该项诉请，已包含在其应获得的死亡赔偿金中，不再单独计算，故本院不予支持。对被告认为其不存在过错的辩解，与审理查明的事实不符，本院不予采纳。
关于本案赔偿费用依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费等其他合理费用”及第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”的规定，受害人倪莉丧葬费为：25233元（50466元/年÷12个月×6个月）。第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”的规定，被扶养人倪国建每年生活费是：3855.4元（19277元÷5人），被扶养人孙全芳每年生活费是：1850.2元（9251元÷5人），被扶养人沈某、杨某每年的生活费分别是：9638.5元（19277元÷2人）。被扶养人的扶养年限分别是：倪国建5年、孙全芳5年、沈某10年、杨某17年，故前5年年赔偿总额已经超过了上一年度城镇居民人均消费性支出额。计算方式应为：3855.4元＋1850.2元＋9638.5元＋9638.5元＝24982.6元。倪国建5年生活费是：14874.5元（3855.4元÷24982.6元×19277元×5年）；孙全芳5年生活费是：7138元（1850.2元÷24982.6元×19277元×5年）；沈某前5年生活费是：37186元（9638.5元÷24982.6元×19277元×5年），后5年生活费是：48192.5元（19277元÷2人×5年），生活费合计85378.5元；杨某前5年生活费是：37186元（9638.5元÷24982.6元×19277元×5年），后12年生活费是：115662元（19277元÷2人×12年），生活费合计：152848元；第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，受害人倪莉死亡赔偿金为：524100元（26205元/年×20年）。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、由被告甘洛县人民医院赔偿原告倪国建、孙全芳、杨明军、杨某、沈某因倪莉死亡造成的死亡赔偿金524100元（26205元/年×20年），丧葬费25233元，共计549333元；
二、由被告甘洛县人民医院赔被抚养人生活费260248元（原告倪国建14874.5元、原告孙全芳7138元、原告沈某85378.5元、原告杨某生活费152848元）；
以上一、二项费用，限被告甘洛县人民医院在本判决生效后十五日内一次性付清；
三、驳回原告倪国建、孙全芳、杨明军、杨某其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费11965元，由原告倪国建、孙全芳、杨明军负担1025元，被告甘洛县人民医院负担10940元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。
审 判 长 舒 建 伟
审 判 员 黄 翠
人民陪审员 李 斌 玉
二〇一六年十二月二十四日
书 记 员 马海阿且