南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
(2014)鼓民初字第6224号
原告：戴正中，男，1947年4月9日生，汉族。
原告：戴颖晓，女，1975年7月7日生，汉族。
原告：戴颖嘉，男，1978年3月16日生，汉族。
上述三原告共同委托诉讼代理人：蒋醒，江苏同帆律师事务所律师。
被告：南通大学附属医院，住所地江苏省南通市西寺路**号。
法定代表人：高建林，职务院长。
委托诉讼代理人：王小荣、汤春辉，南通大学附属医院医师。
原告戴正中、戴颖晓、戴颖嘉与被告南通大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告戴颖晓及委托诉讼代理人蒋醒，被告南通大学附属医院委托诉讼代理人王小荣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
戴正中、戴颖晓、戴颖嘉向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费死亡赔偿金、丧葬费、办丧合理费用以及精神抚慰金合计373954.71元。2、判令由被告承担本案的鉴定费用5400元以及案件受理费。事实与理由：原告戴正中系患者苏某丈夫，戴颖晓和戴颖嘉分别为患者的女儿和儿子。2013年11月8日，患者苏某因“阴道少量流血(呈点滴状）7天”至被告南通大学附属医院就诊，初步诊断为“绝经后出血”，并行腔内彩超检查，报告示“1、子宫内膜处疏松回声；2、双侧卵巢显示不清，萎缩可能”，医生据此口头诊断为“子宫内膜炎”，并嘱予“洁尔舒洗剂、妇科千金胶囊、补血益母颗粒”等药物治疗。之后，患者病情没有得到缓解，又分别先后于2013年12月3日、12月12日至被告南通大学附属医院就诊，院方没有进行全面的常规检查，仍是以前期诊断的一般炎症进行处置，仅予开“呋喃西林阴道片”治疗。患者经药物治疗后仍未见有效果，心存疑虑，遂于2014年2月4日又至南通大学附属医院就诊。该院妇检中因手法操作不当导致患者阴道大出血，遂予局部压迫止血（纱布填塞止血)，但仍无法控制出血，患者失血量过多乃至休克，医生见状，在患者病情未得到妥善控制的情况下，竟然要求患者转院治疗。家属无奈遵循医嘱，立即转诊至南通市肿瘤医院。该院门诊立即拟“宫颈癌IIIb期”收住入院。入院后，该院完善各项常规检查，予阴道填塞纱布止血，行宫颈活检以及宫颈涂片检查。宫颈涂片提示找到癌细胞，病理诊断为“宫颈腺癌”。后患者为求进一步诊治，于2014年2月10日出院并转至被告南京市第二医院。该院于2014年2月11日入院诊断为“宫颈腺癌IIIb期、中度贫血”，后病理会诊为“宫颈腺癌，中-低分化”，且于2月21日至27日，共计放疗4次，后因患者体征不适而停止放疗，此后未行其他医治措施，患者遂于3月3日向该院办理第一次出院手续。在出院后两个多月，患者也曾积极求诊，接受中医治疗。后患者因大便次数增多、腹泻，于2014年5月22日又至南京市第二医院检查，该院检查粪常规示阴血阳性，脓细胞+++，遂即入院接受治疗，但住院期间，院方未施有效治疗措施，且违反规范、滥用抗生素，患者病情未见好转，且医生嘱休息静养、口服双歧杆菌即可，故5月26日患者出院。出院后，患者多次至被告南京市第二医院门诊治疗，也仅瞩患者以双歧杆菌继续调服。然患者病情未有好转，于214年7月17日病逝。原告认为，两被告的不当医疗行为最终导致患者不治而亡，构成共同医疗侵权。两被告的过错分别在于：1.南通大学附属医院门诊医生一再疏忽，对患者病情未全面认识，未行必要检查，误诊误治，致使患者丧失了手术机会。因此，被告依法应承担相应的损害赔偿责任。原告为维护自身的合法权益，特诉至贵院请求判令所请。
南通大学附属医院辩称，因为门诊病历是由患者及患者家属保管，根据原告提供的门诊病历复印件，患者苏某于2013年11月8日到南通大学附属医院门诊部就诊，医务人员对患者进行了相应的诊治，相应的体格检查、B超等检查，并给予药物抗炎治疗，剂量约一周的疗程，12月3日，说用药后好转配药，2月4日予以检查的时候阴道出血，根据门诊病历记录，检查不合作，未做进一步检查，局部给予压迫止血，根据患者的病情，我院认为患者绝经后出血，其后诊断为宫颈腺癌，其临床表现比较隐蔽，宫颈腺癌有向内生长的特点，病变深在，淋巴结转移和复发率高，预后差，我院认为患者的最终死亡是其自身病情发展所致，其临床表现隐蔽，我院对患者的诊疗行为，符合一般的医疗原则，请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理认定事实如下：戴正中系患者苏某的丈夫，原告戴颖晓和戴颖嘉分别是患者的女儿和儿子。患者苏某因“阴道少量流血7天”于2013年11月8日至南通大学附属医院妇科门诊就诊；妇科检查：阴道血性物，宫颈充血，宫体萎缩，附件(-）：妇科B超示：子宫前位，大小38×26×38㎜，内膜单层厚1.9㎜，子宫内膜处见4×3㎜疏松回声，无明显血流信号，双侧卵巢显示不清，萎缩可能；诊断：绝经后出血，予妇科千金胶囊、补血益母颗粒、洁尔舒洗剂治疗。12月3日患者门诊复诊，病史同前，用药××好转，予呋喃西林阴道片治疗。12月12日复诊时继予呋喃西林阴道片治疗。患者仍有阴道出血，2014年2月4日再次就诊，行妇科检查时发生出血，予局部压迫止血，转南通市肿瘤医院，拟诊“宫颈癌IIIb期”，收住入院。入院体查：血压90/60mmHg，脉搏85次/分，中度贫血貌;阴道有大量血液，宫颈菜花型肿瘤形态，直径约6.0㎝，宫体萎缩，附件未及明显肿块，右侧团块状达盆，左侧短；予阴道填塞纱布止血，行宫颈活检及宫颈涂片检查。宫颈涂片提示找到癌细胞，倾向于腺癌可能；宫颈活检示：腺癌，部分呈乳头状；诊断：宫颈腺癌IIIb期。患者家属要求转院进一步治疗，于2月10日出院。2月11日患者转入南京市第二医院，病理会诊：宫颈腺癌、中-低分化、入院诊断：宫颈腺癌IIIb期、中度贫血。入院后予预防感染、输血、输蛋白、补液支持等治疗。2月21日开始腔外照射放疗，患者出现发热，物理降温后体温正常。2月27日患者出现乏力纳差，精神萎，停止放疗，共放疗4次。3月3日患者出院，进行中医治疗。5月22日患者因“宫颈腺癌IIIb期伴发热，大便隐血六小时”再次入住南京市第二医院。入院查体：体重32.5kg，神志清，精神萎，贫血貌；粪常规示：隐血阳性，脓细胞+++；入院诊断：宫颈腺癌IIIb期，重度贫血。入院后予抗炎、止血、营养支持等治疗；查白细胞介素-629.4pg/ml，C反应蛋白62mg/L，大便培养示白色念珠菌；5月26日停用抗生素，予金双歧杆菌口服。患者家属要求自动出院，于5月27日出院。7月17日患者死亡。
案件审理中，原告就被告医疗行为是否存在过错、过错与患者的损害后果有无因果关系及原因力大小申请鉴定。本院依法委托南京医学会进行该项鉴定，后南京医学会作出鉴定意见为：南京市第二医院不存在医疗过错行为；南通大学附属医院存在医疗过错行为，与患者死亡无因果关系，对患者生存期有一定影响。因原告不服南京医学会的鉴定意见，本院同意其向江苏省医学会申请再次鉴定。2016年2月24日，江苏省医学会出具医疗损害鉴定书，该鉴定书“分析说明”认为：(一）本案鉴定的相关理论依据。1、人民卫生出版社第8版《妇产科学》子宫颈癌：(1)定义：子宫颈癌，习称宫颈癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。高发年龄为50～55岁。自20世纪50年代以来，由于子宫颈细胞学筛查的普遍应用，使子宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，子宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。近年来子宫颈腺癌的发生率有上升的趋势，占子宫颈癌的20%～25%。1）巨检：来自子宫颈管内，浸润管壁；或自子宫颈管内向子宫颈外口突出生长；常可侵犯宫旁组织；病灶向子宫颈管内生长时，子宫颈外观可正常，但因子宫颈管膨大，形如桶状。2）显微镜检：主要组织学类型有2种。①黏液腺癌：最常见，来源于子宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分高、中、低分化腺癌。②恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化子宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入子宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。（2）临床表现：早期子宫颈癌常无明显症状和体征。颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊和误诊。随病变发展，可出现以下表现：1)症状：①阴道流血：常表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后阴道流血。也可表现为不规则阴道流血，或经期延长、经量增多。老年患者常为绝经后不规则阴道流血。②阴道排液：多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米泔样或脓性恶臭白带。③晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。2)体征：微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情发展，可出现不同体征。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬：宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆状。(3)诊断：早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和（或）高危型HPVDNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。子宫颈有明显病灶者，可直接在癌灶取材。(4)处理：根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等，综合考虑制定适当的个体化治疗方案。总原则为采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗。(二)南通大学附属医院诊疗行为分析。1、患者绝经10余年，因“阴道少量流血7天”于2013年11月8日至南通大学附属医院妇科门诊就诊，医方行妇科检查及妇科B超，诊断：绝经后出血。患者因症状持续，未见明显好转，此后又分别于2013年12月3日、12月12日及2014年2月4日三次至南通大学附属医院妇科就诊。其中，2月4日，行妇科检查时发生宫颈大出血，予局部压迫止血，随即转至南通市肿瘤医院，当日诊断“宫颈腺癌IIIb期”。2、医方在诊疗行为中存在以下过错：(1）对于绝经10余年，突发阴道出血的老年患者，应首先排除女性生殖系统恶性肿瘤（宫颈癌、输卵管癌等）的可能性，排除方法绝不仅限于B超。患者首次就诊时，妇科B超已提示：子宫内膜处见4×3mm疏松回声，无明显血流信号，但医方未予以重视，未行进一步检查以明确疾病性质。(2）医方对于患者病情认识不足，对于绝经10余年，突发阴道出血的老年患者，未能及早行宫颈细胞学检查、宫腔镜检查及宫腔、宫颈管内膜诊刮等，同时也未做必要的血液肿瘤标记物检测。只有在上述检查证实找不到肿瘤证据的情况下，可按“老年性阴道炎”试行治疗，并严密随访。医方存在延误了患者疾病的诊断，不排除使患者丧失了手术治疗时机。(3）患者因症状持续，未见好转，先后4次至该院就诊，医方有2次未行阴道检查，违反诊疗常规。（三）南京市第二医院诊疗行为分析。1、患者于2014年2月11日入住南京市第二医院，病理会诊：宫颈腺癌，中-低分化，伴较明显的坏死，入院诊断：宫颈腺癌IIIb期、中度贫血。入院后予预防感染、输血、输蛋白、补液支持等治疗。2月12日，医方因蛋白缺货，建议家属自行外购。2月21日，患者开始行放疗，至2月27日停止。2、2014年5月22日患者再次入住南京市第二医院，入院查体：体重32.5kg，神志清，精神萎，贫血貌。入院后予预防感染、输血、输蛋白、补液支持等治疗。2月12日，医方因蛋白缺货，建议家属自行外购。2月21日，患者开始行放疗，至2月27日停止。2、2014年5月22日患者再次入住南京市第二医院，入院查体：体重32.5kg，神志清，精神萎，贫血貌。入院诊断：宫颈腺癌IIIb期，重度贫血。入院后予抗炎、止血、营养支持等治疗。5月22日粪常规：隐血试验阳性，脓细胞+++。5月25日查降钙素0.7ng/ml，白细胞介素-629.4pg/ml，C反应蛋白62mg/L。5月26日，患者大便培养见白色念珠菌，予停用抗生素，金双歧杆菌调节肠道菌群。5月27日，患者出院。患者诊断明确，入院时已处于肿瘤晚期，恶液质状态，一般情况差，难以承受高强度的肿瘤治疗，医方予以抗菌、输血、营养支持，根据患者病情决定放疗等，符合医疗常规。（四）因果关系分析。1、患者绝经10余年，因“阴道少量流血”，分别于2013年11月8日、12月3日、12月12日及2014年2月4日主动至南通大学附属医院妇科就诊4次，历时近3个月，医方仅初次、末次进行了妇检，并且未做任何肿瘤相关检查。患者首诊时，妇科B超己提示：子宫内膜处见4×3mm疏松回声，无明显血流信号，但医方重视不足，未行进一步检查明确疾病性质。对于绝经10余年，突发阴道出血的老年患者，医方未采取宫颈细胞学检查、宫腔镜检查及宫腔、宫颈管内膜诊刮等必要检查措施，以排除女性生殖系统恶性肿瘤可能性，而直接拟诊“绝经后出血”，并给予相应治疗。南通大学附属医院对患者病情认识不足，延误了患者的诊断，不排除使患者失去早诊断、早治疗的机会，影响了患者生存期。2、南京市第二医院接诊患者时，患者己处于肿瘤晚期，恶液质状态，严重贫血，极度消瘦，已难以承受高强度的肿瘤治疗。医方的治疗以“姑息、保证生活质量、支持对症”等，不存在医疗过错。医方抗感染药物应用有指征，总体使用剂量在规定范围内。3、患者病情进展较快，2013年11月8日患者首次就诊，2014年2月4日确诊，至7月17日患者死亡，不到1年时间。患者自身宫颈腺癌，中-低分化，此恶性肿瘤的生物学特性较差，恶性程度高，早期易发生淋巴转移。综上分析：南京市第二医院不存在医疗过错行为：南通大学附属医院诊疗行为中存在的过错与患者生存期的缩短有一定因果关系，其原因力为同等因素。“专家意见”：南京市第二医院不存在医疗过错行为：南通大学附属医院诊疗行为中存在的过错与患者生存期的缩短有一定因果关系，其原因力为同等因素。
原告对于鉴定意见予以认可，南通大学附属医院认为，对患者的诊治行为符合一般医疗原则，患者死亡是其自身病情所致。
原告在起诉时，将南京市第二医院与南通大学附属医院一并列为被告，后鉴于南京市医学会和江苏省医学会均认为南京市第二医院不存在医疗过错，故原告撤回对南京市第二医院的诉讼。
由于在医疗损害鉴定中未确定患者生前的营养期、护理期以及护理人数，经原告申请，本院委托南京医科大学司法鉴定所对上述事项进行鉴定，后该司法鉴定所以患者已逝世，现有标准不宜对其营养期、护理期、护理人数评价为由，作退案处理。
庭审中，原告提供患者生前在南通大学附属医院、南京市第二医院、上海群力中医门诊部、张建民中医诊所、复旦大学肿瘤医院、南通市肿瘤医院治疗所产生的35138.91元医疗费票据，南通大学附属医院对于患者在南京市第二医院就诊产生的19471.89元予以认可，对于其他票据，认为××患者出院时间不吻合，故不予认可。对于原告主张的护理费、营养费、住院伙食补助费，以及上述费用的计算标准，被告均不予认可。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。原告认为被告在对患者苏某的医疗行为中存在过错，因误诊延缓了苏某的治疗时间是致其死亡的原因，就此本院先××委托南京医学会、江苏省医学会进行了相应鉴定，两份鉴定意见均认为被告医疗行为中存在过错；江苏省医学会还认为南通大学附属医院的过错与患者生存期的缩短有一定因果关系，其原因力为同等。本院对江苏省医学会的鉴定意见予以采信，根据鉴定意见并结合本案具体情形，本院确定南通大学附属医院对苏某死亡后果承担50%的赔偿责任。
就本案损害赔偿的范围。1、原告主张医疗费35138.91元，因有票据且实际发生，故本院予以确认，该费用可纳入损害赔偿范围。2、关于护理费问题，护理费用应当以实际发生为准，庭审中，原告并没有提供相应证据证明其发生了护理的费用，故对原告主张的护理费不予支持。3、关于住院伙食补助费，苏某自病情确诊起，先后住院31天，其住院期间的伙食补助费理应纳入损害赔偿范围，故本院酌定住院伙食补助费为620元（20元/天×31天）。4、关于营养费，虽然苏某所患病情属于自身原发性疾病，但被告如能够及时诊断，应有利于其后的治疗，对此，被告应负有不可推卸的责任，因此，被告应承担苏某患病期间（自第一次就诊至去世合计252天）相应的营养费，故本院酌定营养费为5040元（20元/天×252天）。5、死亡赔偿金，司法解释规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。苏某生于1947年1月15日，卒于2014年7月17日，故死亡赔偿金应为483249元（37173元×13年）。6、关于丧葬费，由于2015年度江苏省职工年平均工资标准为61783元，因此，丧葬费应为30891.5元（61783元÷12月×6月）。7、关于交通费问题，根据苏某生前就诊次数，结合本案实际情况，本院酌定5000元。关于精神损害抚慰金，被告的侵权行为致原告较大的精神痛苦，应给予原告精神抚慰，综合本案情况，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰15000元。关于原告主张的办理丧事的费用，因与法无据，本院不予支持。
综上，考虑赔偿比例，本院依法确定被告应赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费等计死亡赔偿金、丧葬费共计279969.7元，另加精神损害抚慰15000元，合计294969.7元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条、第七十一条之规定，判决如下：
一、南通大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿戴正中、戴颖晓、戴颖嘉人民币294969.7元。
二、驳回戴正中、戴颖晓、戴颖嘉其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费985元、鉴定费5400元，合计6385元（原告已预缴），由原告戴正中、戴颖晓、戴颖嘉负担3192.5元，被告南通大学附属医院负担3192.5元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 周子川
人民陪审员 王银燕
人民陪审员 许 兵
二〇一四年八月三十一日
见习书记员 罗 欣