广东省茂名市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）茂中法民四终字第254号
上诉人（原审被告）华安财产保险股份有限公司茂名中心支公司，住所地：茂名市光华南路151号中燃大厦十楼南。
负责人黄建华，该公司经理。
诉讼代理人黄榆雄，该公司员工。
被上诉人（原审原告）甘某。
法定代理人甘式庆，男，汉族，1976年4月30日出生，住信宜市，系甘某的父亲。
法定代理人刘水莲，女，汉族，1974年8月29日出生，住信宜市，系甘某的母亲。
诉讼代理人莫远思、刘燕霞，广东前瞻律师事务所律师。
上诉人华安财产保险股份有限公司茂名中心支公司（下称华安保险公司）因与被上诉人甘某人身保险合同纠纷一案，不服信宜市人民法院（2015）茂信法民二初字第166号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院查明：甘式庆与刘水莲是夫妻关系，甘某是其儿子，现在信宜市镇隆第一中学读初一。华安保险公司为甘某承保学生平安保险，并出具学生平安保险卡给甘某存执。该保险卡载明：保险期间自2013年5月14日零时起至2014年5月13日止。保险金额：学生平安保险：××身故、意外残疾或烧伤100000元整；学生附加住院医疗保险30000元整；学生附加意外门诊医疗保险5000元整。保险费伍拾元整。在该保险卡的下面载明有：温馨提示：1、本保险为自愿投保，学生交费视同监护人同意投保；2、本卡仅作为已投保的证明，不作为退保依据，索赔时提供总保险单复印件。本卡涂改无效。3、未成年被保险人（未满18周岁）在18周岁前的死亡给付保险金额总和以中国保险监督委员会［保监发（2010）95号］规定为准。父母为其子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的保险金总和均不得超过人民币100000元。《华安财产保险股份有限公司学生幼儿平安人身意外伤害保险条款（广东）》约定：第五条、保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾、烧伤或支出医疗费用的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付保险金之和不超过保险金额。（二）残疾保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《附表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。1、被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。2、被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。……第十二条、明确说明义务。订立保险合同时，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。《附加住院医疗保险条款》：第二条、保险责任。在保险期间内，且在主险合同有效的前提下，被保险人遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起九十日后（续保者不受九十日限制）因××在治疗地社会医疗保险经办机构指定医院住院治疗，保险人对被保险人负下列保险金给付责任：（二）在被保险人已经参加新农合或未成年人医保情况下，被保险人住院诊疗所支出的、符合保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，每人每次扣除100元后，保险人在保险金额范围内，按下表规定分级、比例给付医疗保险金。三级医院、外地医疗机构，给付70%；二级医院，给付80%；一级医院，给付90%。（四）本附加险适用医疗费用保险补偿原则。被保险人发生的属于本附加险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得了补偿，被保险人须提供已注明给付比例和金额的医疗费用原始凭证或其复印件，并在该原始凭证或其复印件上加盖已给付单位的财务印章，向保险人申请给付医疗保险金，但保险人给付的医疗保险金与被保险人通过其他途径获得的补偿总额不能超过该被保险人发生的符合保障单签发地社会医疗保险规定可报销的医疗费用。附加意外伤害门诊医疗保险条款第二条保险责任（一）在保险期间内，被保险人因遭受合同约定的意外伤害事故而在治疗地社会医疗保险经办机构指定医院进行门诊治疗，保险人对其所支付的符合保险单签发地社会医疗保险管理规定可报销的门诊医疗费用，保险人扣除人民币50元绝对免赔额后，在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金。（四）本附加险适用医疗费用保险补偿原则。被保险人发生的属于本附加险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得了补偿，被保险人须提供已注明给付比例和金额的医疗费用原始凭证或其复印件，并在该原始凭证或其复印件上加盖已给付单位的财务印章，向保险人申请给付医疗保险金，但保险人给付的医疗保险金与被保险人通过其他途径获得的补偿总额不能超过该被保险人发生的符合保障单签发地社会医疗保险规定可报销的医疗费用。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》如下：第一级：一、双目永久完全失明的（注1）；二、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；三、一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；四、一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；五、一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；六、四肢关节机能永久完全丧失的（注2）；七、咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）；八、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）。最高给付比例为100%。第二级：九、两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）；十、十手指缺失的（注6）。最高给付比例为75%。第三级：十一、一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的；十二、一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的；十三、双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）；十四、十手指机能永久完全丧失的（注8）；十五、十足趾缺失的（注9）。最高给付比例为50%。第四级：十六、一目永久完全失明的；十七、一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的；十八、一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的；十九、一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的；二十、一下肢永久缩短5公分以上的；二一、语言机能永久完全丧失的（注10）；二二、十足趾机能永久完全丧失的。最高给付比例为30%。第五级：二三、一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的；二四、一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的；二五、两手拇指缺失的；二六、一足五趾缺失的；二七、两眼眼睑显著缺失的（注11）；二八、一耳听觉机能永久完全丧失的；二九、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）；最高给付比例为20%。第六级：三十、一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的；三一、一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的；三二、一足五趾机能永久完全丧失的。最高给付比例为15%。第七级：三三、一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；三四、一手拇指及食指机能永久完全丧失的。最高给付比例为10%。
2013年7月9日14时55分，刘泉无证驾驶刘绍华的粤Ｋ×××××号牌普通二轮摩托车搭甘某从镇隆往昌耀方向行驶，行至G207线镇隆昌耀路口左转弯往昌耀方向时，与从水口方向开来的谭振林驾驶罗慧珍的粤Ｋ×××××号牌普通二轮摩托车相撞，造成刘泉、谭振林及甘某受伤、两车损坏的交通事故。信宜市公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定刘泉负事故的主要责任，谭振林负事故的次要责任，甘某无事故责任。事故发生当天，甘某被送到广东省红旗医院急救，并于当天转往信宜市人民医院住院治疗至2013年8月8日出院，于2013年8月8日转往茂名市人民医院继续住院治疗至2013年9月27日。2014年6月19日到茂名市人民医院行拆除内固定手术，并住院至2014年7月4日。根据甘某提供的医疗费用票据显示，门诊治疗费用为1984.48元、住院医疗费用为70944.74元、用血补助金660元，共73589.22元。××保险支付3852.49元。2013年10月7日，甘某的法定代理人甘式庆自行委托广东国泰法医临床司法鉴定所对甘某的伤情进行伤残评定，2013年10月13日，广东国泰法医临床司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》中分析说明部分写明：（一）根据案情及检验，被鉴定人甘某之伤，应系本次车祸所致。（二）被鉴定人甘某伤后入院治疗，已医疗终结出院，但尚遗存在右股骨中段粉碎性骨折并行内固定术。根据《道标有关颅脑、脊髓及周围神经损伤与肢体功能丧失程度评残条文的理解与暂行规定（试行）》3.2.53）项之规定，适用“道标”4.9.9i）项，可评定为Ⅸ级伤残。鉴定意见部分为：甘某之伤应系本次车祸所致，构成“道标”Ⅸ级（九）级伤残。
2013年9月13日，甘某以刘泉、刘绍华、谭振林、中国人民财产保险股份有限公司信宜支公司为被告向原审法院提起诉讼，请求被告共同赔偿108684.01元给原告，并由被告负担本案受理费。原审法院经审理，于2013年11月11日作出（2013）茂信法镇民初字第141号民事判决书，判决：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司信宜支公司在本判决发生法律效力之日起十日内在机动车强制保险责任限额范围内赔偿人民币69318.46元给原告甘某。二、限被告刘泉的监护人父亲刘绍雄、母亲黄秀英在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿人民币9617.51元给原告甘某。三、限被告刘绍华在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿人民币8154.37元给原告甘某。四、限被告谭振林、罗慧珍在本判决发生法律效力之日起十日内连带赔偿人民币13473.67元给原告甘某。
甘某在庭审中明确表示华安保险公司提交法庭的保险条款没有送达给甘某，也没有就保险条款中的内容向甘某履行明确说明义务。甘某还明确表示对甘某的伤情不需要对照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》再由有关机构进行评定。
原审法院认为：甘某的法定代理人为甘某向华安保险公司投保学生幼儿平安人身意外伤害保险及学生幼儿平安人身意外伤害保险附加险等险种，并向华安保险公司支付了相关保险费用，华安保险公司同意承保并出具了保险单，该保险合同已成立并生效。在保险期间，甘某发生意外伤害，有权依据合同要求华安保险公司赔偿医疗保险金。诉讼中华安保险公司以保险合同中约定了学生幼儿平安人身意外伤害保险附加险中的附加住院医疗保险及附加意外伤害门诊医疗保险适用医疗费用保险补偿原则，应扣除甘某从其他途径已获补偿或给付部分，且甘某已获得足额赔偿为主张抗辩，因该保险合同为格式合同，对格式合同的减轻责任或免除责任的格式条款，华安保险公司应作出足以引起投保人注意的提示，并对这些条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，由于华安保险公司没有提供证据证明其已对该些减轻或免除责任的条款作了明确的说明，故该些条款不产生效力。同时，华安保险公司承保甘某的险种为人身保险，不具有财产保险的性质，因此不应适用财产保险的补偿原则。甘某得到肇事者的赔偿，是交通事故损害赔偿案件中肇事者基于其侵权行为而承担的侵权责任，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人身保险合同不适用损失补偿原则，故对保险公司的上述辩称，不予采纳。甘某发生事故后，到信宜市人民医院及茂名市人民医院住院治疗，并遵照医嘱进行多次门诊治疗，共用去门诊治疗费用为1984.48元、住院医疗费用为70944.74元、用血补助金660元，共73589.22元。华安保险公司是甘某人身保险的承保公司，本次事故又发生在保险期间内，且双方在合同中约定学生附加住院医疗保险的保险金额为30000元、学生附加意外门诊医疗保险的保险金额为5000元，故华安保险公司应赔付人身意外伤害医疗保险金31984.48元给甘某。
对于甘某请求的意外残疾保险金的问题，华安保险公司辩称甘某的评残级别属于道路交通事故标准非保险条款中所列的标准，且甘某的实际伤残程度未达保险条款所列标准，无法获得意外残疾保险金。在人身意外伤害保险条款中约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《附表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”该条款是格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险合同的这一条款实际上就是对保险公司的免责条款，且该条款未向甘某提供或说明，违反了订立合同时应遵循的平等原则，故对华安保险公司的上述辩称，本院不予采纳，华安保险公司应赔偿甘某此次交通事故造成残疾的残疾保险金。甘某因此次交通事故经广东国泰法医临床司法鉴定所鉴定为九级伤残，其残疾赔偿金应为46677.2元（11669.3元／年×20年×20%）。对甘某所请求的住院伙食补助费、营养费、护理费、精神损失费、鉴定费、交通费等，由于双方当事人在保险合同中对该些费用没有约定，故对甘某请求的上述费用，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、限华安保险公司在本判决发生法律效力之日起十日内给付保险金78661.68元甘某。二、驳回甘某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1291元，由华安保险司负担890元，原告甘某负担401元。
上诉人华安保险公司不服原审判决，向本院提出上诉称：原判决事故事实认定不清，适用法律错误的判决，必须予以纠正。理由如下：一、甘某所获评残疾等级属于道路交通事故标准而非我司该险种保险条款所列标准，其实际伤残程度未达我司保险条款所列标准，因此无法获得残疾赔偿金部分的赔偿。由于被上诉人所在学校购买了上诉人所承保的学生幼儿平安人身意外伤害保险，其受伤后所造成伤残等级应以上诉人学生幼儿平安人身意外伤害保险条款为依据。而广东国泰法医临床司法鉴定所出具的粤国司鉴所（2013临鉴字号伤残鉴定书的依据为《道标有关l900脑颅，脊髓及周围神经损伤与肢体功能丧失程度评残条文的理解与暂行规定》。二、对于原审判决第11页最后一行至第12页第四行“……为格式条款。”的说法上诉人不予认可。由于学生幼儿平安人身意外伤害保险是根据国务院相应文件由广东省教育厅，广东省财政厅以及中国保险监督管理委员会广东监局联合推行的险种，投保主体为学校，而被上诉人在交通事故受伤后可以通过学校向上诉人提出理赔请求，但其标准应由上诉人依据保险条款作出客观认定。综上所述，上诉人认为原审判判决认定事实未尽详实，认定依据片面，恳请二审法院撤销（2015）茂信法民二初字第166号民事判决书中第一项判决中判决上诉人在保险限额内赔偿被上诉人残疾赔偿金46677.2元及判令被上诉人承担本案全部诉讼费用。
被上诉人甘某答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持，理由如下：一、上诉人所指的保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于格式化的免责条款，上诉人未尽明确说明义务，依法不产生效力，不能据此免赔残疾赔偿金。根据《保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。“之规定，投保人在购买保险后，发生约定的保险事故时，保险人应承担给付保险金责任。本案中所涉及的保险合同是人身意外伤害保险，保的就是意外事故造成被保险人残疾或身故的情形，被上诉人因交通事故造成身体残疾，上诉人依法应在保险金额内给付残疾赔偿金给被上诉人。上诉人关于“在保险期间内，被保险人道受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”的条款，明显限制了被保险人要求给付保险金的权利，免除了保险人给付保险金的责任，根据《最高院关于适用{中华人民共和国保险法}若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”之规定，应属于免除保险人责任的条款。根据《保险法》一第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，因上诉人在投保时未将该免责条款送达被上诉人，也未就该条款尽明确的说明义务，依法应为无效条款。原审法院认定该条款无效，完全符合法律规定。二、双方对伤残等级的评定标准及赔付比例有不同理解时，因上诉人的条款属于其制作的格式条款，应作出有利于被上诉人的解释。上诉人向被上诉人提供的“学生平安保险卡”中“保险金额”一栏载明“××身故、意外残疾或烧伤100000元整”，按通俗理解，当被保险人因××遭受身故或因意见致残疾、烧伤时，应进行相应的伤残等级鉴定，然后由保险人在保险金额100000元内承担保险金给付责任。被上诉人是因交通意外受伤，按惯常作法，应由司法鉴定机构按道路交通事故伤残评定标准进行伤残等级的鉴定，并按人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金。而上诉人认为应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行伤残评定和给付保险金，双方对伤残等级评定的标准及给付比例存在不同理解，根据《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，应按通常的理解作出解释，并且应作出有利于被上诉人的解释。因此，被上诉人按惯常作法，依据道路交通事故伤残评定标准进行伤残等级鉴定并无不妥，上诉人应根据该鉴定结论和人身损害赔偿的标准给付保险金。三、上诉人要求按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行伤残等级评定及赔付显失公平，也有违合同的诚信原则，应驳回上诉人的无理主张。根据上诉人一审所提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及上诉人的抗辩，该保险仅在因意外事故造成被保险人缺手缺脚、耳聋眼盲的情况之下才赔，而且还要按100000元的10%、20%或50%等比例进行赔付。也就是说普通的伤残不予赔付，只有达到条款所指的重大残疾时才予以赔偿，还要是按保险金额的比例给付，最终也只能给付几万元，这样的条款明显不公平。而且，上诉人在被保险人方投保时只是一味地强调保意外，保额有100000元，到理赔时却说这也不赔，那不赔，还要完全按该公司的标准进行鉴定和赔付，有违诚信。为了遏制保险公司的这种非诚信的推销和理赔行为，引导保险行业往良好的方向发展，对上诉人的无理主张应予以驳回。
被上诉人甘某对其陈述，在二审期间提供如下证据：
1、从《中国裁判文书网》下载的安徽省高级人民法院（2014）皖民申字第00154号民事裁定书及辽宁省高级人民法院（2014）辽审一民申字第141号民事裁定书各1份。
经审理查明，原审判决认定的事实清楚，本院予以确认。
本院认为：本案的争议焦点是华安保险公司应否赔偿甘某残疾赔偿金46677.2元。
华安保险公司上诉称其不认可原审判决认定涉案保险条款为格式合同条款的说法，并称甘某所获评残疾等级属于道路交通事故标准而非保险条款所列标准，其实际伤残程度未达涉案保险条款所列标准，因此无法获得残疾赔偿金部分的赔偿。甘某则辩称《附表一》是保险合同中的格式条款，华安保险公司对此条款并未履行明确说明义务，且适用上述格式条款进行评残及赔付显失公平。本院认为，首先，被保险人甘某在本案中发生的保险事故是道路交通事故，广东国泰法医临床司法鉴定所接受甘某法定代理人甘式庆的委托对甘某进行伤残程度评定并作出“甘某之伤应系本次车祸所致，构成‘道标’Ⅸ（九）级伤残。”的鉴定结论，该鉴定结论并无不当，应予以采信。其次，涉案《华安财产保险股份有限公司学生幼儿平安人身意外伤害保险条款（广东）》第五条及《附表一》均为华安保险公司单方制作并重复使用的合同条款，是格式合同条款，且涉及赔付比例等内容，故该条款属免除保险人责任的条款。华安保险公司对该条款应作明确说明并提示甘某（法定代理人）注意，但华安保险公司并没有提供证据证实其已向甘某（法定代理人）履行明确说明义务，上述格式条款在本案中不产生法律效力。最后，甘某在本案所主张的包括残疾赔偿金46677.2元在内的保险金并未超过涉案保险合同所约定的保险赔偿限额。综上所述，甘某主张华安保险公司赔付残疾赔偿金46677.2元理据充分，本院予以支持。华安保险公司的上诉理据不足，本院予以驳回。原审判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费967元，由上诉人华安保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 莫 挺
审 判 员 陈 朝 通
代理审判员 陈 春 何
二〇一五年十一月九日
书 记 员 梁 哲
速 录 员 陈颖广东省茂名市中级人民法院
民事判决书
（2015）茂中法民四终字第254号
上诉人（原审被告）华安财产保险股份有限公司茂名中心支公司，住所地：茂名市光华南路151号中燃大厦十楼、八楼南。
负责人黄建华，该公司经理。
诉讼代理人黄榆雄，该公司员工。
被上诉人（原审原告）甘某1，男，汉族，1999年11月9日出生，住信宜市。
法定代理人甘某2，男，汉族，1976年4月30日出生，住信宜市，系甘某1的父亲。
法定代理人刘某，女，汉族，1974年8月29日出生，住信宜市，系甘某1的母亲。
诉讼代理人莫远思、刘燕霞，广东前瞻律师事务所律师。
上诉人华安财产保险股份有限公司茂名中心支公司（下称华安保险公司）因与被上诉人甘某1人身保险合同纠纷一案，不服信宜市人民法院（2015）茂信法民二初字第166号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院查明：甘某2与刘某是夫妻关系，甘某1是其儿子，现在信宜市镇隆第一中学读初一。华安保险公司为甘某1承保学生平安保险，并出具学生平安保险卡给甘某1存执。该保险卡载明：保险期间自2013年5月14日零时起至2014年5月13日止。保险金额：学生平安保险：意外或疾病身故、意外残疾或烧伤100000元整；学生附加住院医疗保险30000元整；学生附加意外门诊医疗保险5000元整。保险费伍拾元整。在该保险卡的下面载明有：温馨提示：1、本保险为自愿投保，学生交费视同监护人同意投保；2、本卡仅作为已投保的证明，不作为退保依据，索赔时提供总保险单复印件。本卡涂改无效。3、未成年被保险人（未满18周岁）在18周岁前的死亡给付保险金额总和以中国保险监督委员会［保监发（2010）95号］规定为准。父母为其子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的保险金总和均不得超过人民币100000元。《华安财产保险股份有限公司学生幼儿平安人身意外伤害保险条款（广东）》约定：第五条、保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致其身故、残疾、烧伤或支出医疗费用的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付保险金之和不超过保险金额。（二）残疾保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《附表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。1、被保险人因同一意外伤害导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。2、被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。……第十二条、明确说明义务。订立保险合同时，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。《附加住院医疗保险条款》：第二条、保险责任。在保险期间内，且在主险合同有效的前提下，被保险人遭受意外伤害或者自本保险合同生效之日起九十日后（续保者不受九十日限制）因疾病在治疗地社会医疗保险经办机构指定医院住院治疗，保险人对被保险人负下列保险金给付责任：（二）在被保险人已经参加新农合或未成年人医保情况下，被保险人住院诊疗所支出的、符合保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，每人每次扣除100元后，保险人在保险金额范围内，按下表规定分级、比例给付医疗保险金。三级医院、外地医疗机构，给付70%；二级医院，给付80%；一级医院，给付90%。（四）本附加险适用医疗费用保险补偿原则。被保险人发生的属于本附加险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得了补偿，被保险人须提供已注明给付比例和金额的医疗费用原始凭证或其复印件，并在该原始凭证或其复印件上加盖已给付单位的财务印章，向保险人申请给付医疗保险金，但保险人给付的医疗保险金与被保险人通过其他途径获得的补偿总额不能超过该被保险人发生的符合保障单签发地社会医疗保险规定可报销的医疗费用。《附加意外伤害门诊医疗保险条款》：第二条保险责任（一）在保险期间内，被保险人因遭受合同约定的意外伤害事故而在治疗地社会医疗保险经办机构指定医院进行门诊治疗，保险人对其所支付的符合保险单签发地社会医疗保险管理规定可报销的门诊医疗费用，保险人扣除人民币50元绝对免赔额后，在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金。（四）本附加险适用医疗费用保险补偿原则。被保险人发生的属于本附加险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得了补偿，被保险人须提供已注明给付比例和金额的医疗费用原始凭证或其复印件，并在该原始凭证或其复印件上加盖已给付单位的财务印章，向保险人申请给付医疗保险金，但保险人给付的医疗保险金与被保险人通过其他途径获得的补偿总额不能超过该被保险人发生的符合保障单签发地社会医疗保险规定可报销的医疗费用。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》如下：第一级：一、双目永久完全失明的（注1）；二、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；三、一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；四、一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；五、一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；六、四肢关节机能永久完全丧失的（注2）；七、咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）；八、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）。最高给付比例为100%。第二级：九、两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）；十、十手指缺失的（注6）。最高给付比例为75%。第三级：十一、一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的；十二、一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的；十三、双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）；十四、十手指机能永久完全丧失的（注8）；十五、十足趾缺失的（注9）。最高给付比例为50%。第四级：十六、一目永久完全失明的；十七、一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的；十八、一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的；十九、一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的；二十、一下肢永久缩短5公分以上的；二一、语言机能永久完全丧失的（注10）；二二、十足趾机能永久完全丧失的。最高给付比例为30%。第五级：二三、一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的；二四、一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的；二五、两手拇指缺失的；二六、一足五趾缺失的；二七、两眼眼睑显著缺失的（注11）；二八、一耳听觉机能永久完全丧失的；二九、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）；最高给付比例为20%。第六级：三十、一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的；三一、一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的；三二、一足五趾机能永久完全丧失的。最高给付比例为15%。第七级：三三、一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；三四、一手拇指及食指机能永久完全丧失的。最高给付比例为10%。
2013年7月9日14时55分，刘泉无证驾驶刘绍华的粤K×号牌普通二轮摩托车搭甘某1从镇隆往昌耀方向行驶，行至G207线镇隆昌耀路口左转弯往昌耀方向时，与从水口方向开来的谭振林驾驶罗慧珍的粤K×号牌普通二轮摩托车相撞，造成刘泉、谭振林及甘某1受伤、两车损坏的交通事故。信宜市公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定刘泉负事故的主要责任，谭振林负事故的次要责任，甘某1无事故责任。事故发生当天，甘某1被送到广东省红旗医院急救，并于当天转往信宜市人民医院住院治疗至2013年8月8日出院，于2013年8月8日转往茂名市人民医院继续住院治疗至2013年9月27日。2014年6月19日到茂名市人民医院行拆除内固定手术，并住院至2014年7月4日。根据甘某1提供的医疗费用票据显示，门诊治疗费用为1984.48元、住院医疗费用为70944.74元、用血补助金660元，共73589.22元。该费用由茂名市城乡居民医疗保险住院医疗费用基本医疗及大病保险支付3852.49元。2013年10月7日，甘某1的法定代理人甘某2自行委托广东国泰法医临床司法鉴定所对甘某1的伤情进行伤残评定，2013年10月13日，广东国泰法医临床司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》中分析说明部分写明：（一）根据案情及检验，被鉴定人甘某1之伤，应系本次车祸所致。（二）被鉴定人甘某1伤后入院治疗，已医疗终结出院，但尚遗存在右股骨中段粉碎性骨折并行内固定术。根据《道标有关颅脑、脊髓及周围神经损伤与肢体功能丧失程度评残条文的理解与暂行规定（试行）》3.2.53）项之规定，适用“道标”4.9.9i）项，可评定为Ⅸ级伤残。鉴定意见部分为：甘某1之伤应系本次车祸所致，构成“道标”Ⅸ级（九）级伤残。
2013年9月13日，甘某1以刘泉、刘绍华、谭振林、中国人民财产保险股份有限公司信宜支公司为被告向原审法院提起诉讼，请求被告共同赔偿108684.01元给原告，并由被告负担本案受理费。原审法院经审理，于2013年11月11日作出（2013）茂信法镇民初字第141号民事判决书，判决：一、限被告中国人民财产保险股份有限公司信宜支公司在本判决发生法律效力之日起十日内在机动车强制保险责任限额范围内赔偿69318.46元给原告甘某1。二、限被告刘泉的监护人父亲刘绍雄、母亲黄秀英在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿9617.51元给原告甘某1。三、限被告刘绍华在本判决发生法律效力之日起十日内赔偿8154.37元给原告甘某1。四、限被告谭振林、罗慧珍在本判决发生法律效力之日起十日内连带赔偿13473.67元给原告甘某1。
甘某1在庭审中明确表示华安保险公司提交法庭的保险条款没有送达给甘某1，也没有就保险条款中的内容向甘某1履行明确说明义务。甘某1还明确表示对甘某1的伤情不需要对照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》再由有关机构进行评定。
原审法院认为：甘某1的法定代理人为甘某1向华安保险公司投保学生幼儿平安人身意外伤害保险及学生幼儿平安人身意外伤害保险附加险等险种，并向华安保险公司支付了相关保险费用，华安保险公司同意承保并出具了保险单，该保险合同已成立并生效。在保险期间，甘某1发生意外伤害，有权依据合同要求华安保险公司赔偿医疗保险金。诉讼中华安保险公司以保险合同中约定了学生幼儿平安人身意外伤害保险附加险中的附加住院医疗保险及附加意外伤害门诊医疗保险适用医疗费用保险补偿原则，应扣除甘某1从其他途径已获补偿或给付部分，且甘某1已获得足额赔偿为主张抗辩，因该保险合同为格式合同，对格式合同的减轻责任或免除责任的格式条款，华安保险公司应作出足以引起投保人注意的提示，并对这些条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，由于华安保险公司没有提供证据证明其已对该些减轻或免除责任的条款作了明确的说明，故该些条款不产生效力。同时，华安保险公司承保甘某1的险种为人身保险，不具有财产保险的性质，因此不应适用财产保险的补偿原则。甘某1得到肇事者的赔偿，是交通事故损害赔偿案件中肇事者基于其侵权行为而承担的侵权责任，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，人身保险合同不适用损失补偿原则，故对保险公司的上述辩称，不予采纳。甘某1发生事故后，到信宜市人民医院及茂名市人民医院住院治疗，并遵照医嘱进行多次门诊治疗，共用去门诊治疗费用为1984.48元、住院医疗费用为70944.74元、用血补助金660元，共73589.22元。华安保险公司是甘某1人身保险的承保公司，本次事故又发生在保险期间内，且双方在合同中约定学生附加住院医疗保险的保险金额为30000元、学生附加意外门诊医疗保险的保险金额为5000元，故华安保险公司应赔付人身意外伤害医疗保险金31984.48元给甘某1。
对于甘某1请求的意外残疾保险金的问题，华安保险公司辩称甘某1的评残级别属于道路交通事故标准非保险条款中所列的标准，且甘某1的实际伤残程度未达保险条款所列标准，无法获得意外残疾保险金。在人身意外伤害保险条款中约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《附表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”该条款是格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险合同的这一条款实际上就是对保险公司的免责条款，且该条款未向甘某1提供或说明，违反了订立合同时应遵循的平等原则，故对华安保险公司的上述辩称，不予采纳，华安保险公司应赔偿甘某1此次交通事故造成残疾的残疾保险金。甘某1因此次交通事故经广东国泰法医临床司法鉴定所鉴定为九级伤残，其残疾赔偿金应为46677.2元（11669.3元／年×20年×20%）。对甘某1所请求的住院伙食补助费、营养费、护理费、精神损失费、鉴定费、交通费等，由于双方当事人在保险合同中对该些费用没有约定，故对甘某1请求的上述费用，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、限华安保险公司在本判决发生法律效力之日起十日内给付保险金78661.68元甘某1。二、驳回甘某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1291元，由华安保险司负担890元，甘某1负担401元。
上诉人华安保险公司不服原审判决，向本院提出上诉称：原判决事故事实认定不清，适用法律错误的判决，必须予以纠正。理由如下：一、甘某1所获评残疾等级属于道路交通事故标准而非我司该险种保险条款所列标准，其实际伤残程度未达我司保险条款所列标准，因此无法获得残疾赔偿金部分的赔偿。由于被上诉人所在学校购买了上诉人所承保的学生幼儿平安人身意外伤害保险，其受伤后所造成伤残等级应以上诉人学生幼儿平安人身意外伤害保险条款为依据。而广东国泰法医临床司法鉴定所出具的粤国司鉴所（2013）临鉴字900号伤残鉴定书的依据为《道标有关脑颅，脊髓及周围神经损伤与肢体功能丧失程度评残条文的理解与暂行规定》。二、对于原审判决第11页最后一行至第12页第四行“……为格式条款。”的说法上诉人不予认可。由于学生幼儿平安人身意外伤害保险是根据国务院相应文件由广东省教育厅，广东省财政厅以及中国保险监督管理委员会广东监管局联合推行的险种，投保主体为学校，而被上诉人在交通事故受伤后可以通过学校向上诉人提出理赔请求，但其标准应由上诉人依据保险条款作出客观认定。综上所述，上诉人认为原审判决认定事实未尽详实，认定依据片面，恳请二审法院撤销（2015）茂信法民二初字第166号民事判决书中第一项判决中判决上诉人在保险限额内赔偿被上诉人残疾赔偿金46677.2元及判令被上诉人承担本案全部诉讼费用。
被上诉人甘某1答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持，理由如下：一、上诉人所指的保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于格式化的免责条款，上诉人未尽明确说明义务，依法不产生效力，不能据此免赔残疾赔偿金。根据《保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”之规定，投保人在购买保险后，发生约定的保险事故时，保险人应承担给付保险金责任。本案中所涉及的保险合同是人身意外伤害保险，保的就是意外事故造成被保险人残疾或身故的情形，被上诉人因交通事故造成身体残疾，上诉人依法应在保险金额内给付残疾赔偿金给被上诉人。上诉人关于“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金”的条款，明显限制了被保险人要求给付保险金的权利，免除了保险人给付保险金的责任，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”之规定，应属于免除保险人责任的条款。根据《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，因上诉人在投保时未将该免责条款送达被上诉人，也未就该条款尽明确的说明义务，依法应为无效条款。原审法院认定该条款无效，完全符合法律规定。二、双方对伤残等级的评定标准及赔付比例有不同理解时，因上诉人的条款属于其制作的格式条款，应作出有利于被上诉人的解释。上诉人向被上诉人提供的“学生平安保险卡”中“保险金额”一栏载明“意外或疾病身故、意外残疾或烧伤100000元整”，按通俗理解，当被保险人因意外或疾病遭受身故或因意外致残疾、烧伤时，应进行相应的伤残等级鉴定，然后由保险人在保险金额100000元内承担保险金给付责任。被上诉人是因交通意外受伤，按惯常作法，应由司法鉴定机构按道路交通事故伤残评定标准进行伤残等级的鉴定，并按人身损害赔偿标准计算残疾赔偿金。而上诉人认为应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行伤残评定和给付保险金，双方对伤残等级评定的标准及给付比例存在不同理解，根据《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当出有利于被保险人和受益人的解释。”之规定，应按通常的理解作出解释，并且应作出有利于被上诉人的解释。因此，被上诉人按惯常作法，依据道路交通事故伤残评定标准进行伤残等级鉴定并无不妥，上诉人应根据该鉴定结论和人身损害赔偿的标准给付保险金。三、上诉人要求按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行伤残等级评定及赔付显失公平，也有违合同的诚信原则，应驳回上诉人的无理主张。根据上诉人一审所提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及上诉人的抗辩，该保险仅在因意外事故造成被保险人缺手缺脚、耳聋眼盲的情况之下才赔，而且还要按100000元的10%、20%或50%等比例进行赔付。也就是说普通的伤残不予赔付，只有达到条款所指的重大残疾时才予以赔偿，还要是按保险金额的比例给付，最终也只能给付几万元，这样的条款明显不公平。而且，上诉人在被保险人方投保时只是一味地强调保意外，保额有100000元，到理赔时却说这也不赔，那不赔，还要完全按该公司的标准进行鉴定和赔付，有违诚信。为了遏制保险公司的这种非诚信的推销和理赔行为，引导保险行业往良好的方向发展，对上诉人的无理主张应予以驳回。
被上诉人甘某1对其陈述，在二审期间提供如下证据：从《中国裁判文书网》下载的安徽省高级人民法院（2014）皖民申字第00154号民事裁定书及辽宁省高级人民法院（2014）辽审一民申字第141号民事裁定书各1份。
经审理查明，原审判决认定的事实清楚，本院予以确认。
本院认为：本案的争议焦点是华安保险公司应否赔偿甘某1残疾赔偿金46677.2元。
华安保险公司上诉称其不认可原审判决认定涉案保险条款为格式合同条款的说法，并称甘某1所获评残疾等级属于道路交通事故标准而非保险条款所列标准，其实际伤残程度未达涉案保险条款所列标准，因此无法获得残疾赔偿金部分的赔偿。甘某1则辩称《附表一》是保险合同中的格式条款，华安保险公司对此条款并未履行明确说明义务，且适用上述格式条款进行评残及赔付显失公平。本院认为，首先，被保险人甘某1在本案中发生的保险事故是道路交通事故，广东国泰法医临床司法鉴定所接受甘某1法定代理人甘某2的委托对甘某1进行伤残程度评定并作出“甘某1之伤应系本次车祸所致，构成‘道标’Ⅸ（九）级伤残。”的鉴定结论，该鉴定结论并无不当，应予以采信。其次，涉案《华安财产保险股份有限公司学生幼儿平安人身意外伤害保险条款（广东）》第五条及《附表一》均为华安保险公司单方制作并重复使用的合同条款，是格式合同条款，且涉及赔付比例等内容，故该条款属免除保险人责任的条款。华安保险公司对该条款应作明确说明并提示甘某1（法定代理人）注意，但华安保险公司并没有提供证据证实其已向甘某1（法定代理人）履行明确说明义务，上述格式条款在本案中不产生法律效力。最后，甘某1在本案所主张的包括残疾赔偿金46677.2元在内的保险金并未超过涉案保险合同所约定的保险赔偿限额。综上所述，甘某1主张华安保险公司赔付残疾赔偿金46677.2元理据充分，本院予以支持。华安保险公司的上诉理据不足，本院予以驳回。原审判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。<','2018-10-02
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