安徽省合肥市蜀山区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)皖0104民初1495号
原告：姚继圣，男，1949年8月28日出生，汉族，住安徽省巢湖市，
原告：姚梅，女，1979年4月6日出生，汉族，住安徽省合肥市包河区，
原告：姚嫚，女，1981年4月15日出生，汉族，住安徽省巢湖市，
三原告共同委托诉讼代理人：陈俊福，安徽国运律师事务所律师。
三原告共同委托诉讼代理人：张敏，安徽国运律师事务所律师。
被告：安徽医科大学第一附属医院，住所地安徽省合肥市绩溪路218号，组织机构代码48500565-0。
法定代表人：余永强，该院院长。
委托诉讼代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。
委托诉讼代理人：韩文秀，该院副主任医师。
原告姚继圣、姚梅、姚嫚与被告安徽医科大学第一附属医院（以下简称安医附院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，由审判员李中明担任审判长，与人民陪审员刘亮勇、陈蕾组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告姚梅及三原告共同委托诉讼代理人陈俊福、张敏、被告安医附院的委托诉讼代理人倪旭东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告姚继圣、姚梅、姚嫚向本院提出诉讼请求：1、被告一次性赔偿原告医疗费9046.39元、护理费939.24元、住院伙食补助费270元、营养费270元、丧葬费25447元、交通费800元、共36772.63元（死亡赔偿金、精神抚慰金待司法鉴定后再予以追加）；2、被告承担本案全部诉讼费用。鉴定意见作出后，原告申请将诉请变更如下：1、被告一次性赔偿原告医疗费9046.39元、护理费972.16元、住院伙食补助费800元、营养费240元、交通费800元、丧葬费29551元、死亡赔偿金437340元、鉴定费6000元，共计484749.55元中的50%即242374.775元；2、被告赔偿原告精神抚慰金80000元；3、被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由：2016年1月9日，患者洪莲霞（女，65岁）因腹痛去安徽医科大学附属巢湖医院门诊行下腹部CT检查提示：1、结肠肝曲肠壁增厚（最厚处约8mm），伴区域淋巴结肿大；2、右侧髂骨翼股密度增高。医院建议肠镜检查，遂于1月11日行结肠镜检查示：横结肠占位，管腔狭窄，待病理结果。门诊拟“结肠占位”于2016年1月12日收住入院，住院后常规检查未见明显异常，于1月14日出院拟转上级医院手术治疗。2016年1月15日，患者洪莲霞入住被告处治疗。入院时查体：血压122/87mmHg，体重72kg，神清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺未闻及明显干湿罗音，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，稍膨隆，无腹壁静脉显露，未见胃肠型和蠕动波。肝脾肋下未及，Murphy氏征（-），左下腹轻压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音。双下肢不肿，NS（-）。入院后被告完善相关检查，2016年1月18日安徽医科大学附属巢湖医院病理结果诊断：（橫结肠）中分化腺癌。2016年1月20日，被告在全麻下给患者施“根治性右半结肠切除术”，术中见：腹腔少量淡黄色腹水，肝胆、胰脾、胃、小肠未见明显异常，肿瘤位于结肠肝区，5*4cm大小，溃疡浸润型，侵犯全层，肠周及系膜根部可见肿大淋巴结。术后给予抗炎、补液等对症支持处理。术后第二天被告医生告知可下床活动。1月23日凌晨5:13患者下床解大便时出现大汗淋漓，脸色苍白，立即给予吸氧，心电监护示：P:112次/分，BP：96/53mmHg，SO2:86%，面罩后患者血氧饱和度逐渐升至99%，血压升至110/72mmHg，嘱患者卧床休息。1月23日上午9:35患者下床后再次突发晕厥，家人立即通知医生，检查：四肢湿冷，血压测不出，给予吸氧、心电监护，等抢救症状无改善后转入ICU继续监护治疗，经抢救2小时后，患者呼吸、心跳不能恢复，瞳孔散大到边，12:36心电图示心脏停搏，宣布临床死亡。死亡诊断：心跳呼吸骤停、结肠癌。心跳呼吸骤停原因不明，急性肺栓塞、急性心肌梗死等均不能排除。由于被告对老年肥胖患者在“根治性右半结肠切除术”术前检查不完善，术后也未采取预防血栓发生措施，且不复查抗凝血，对患者病情的发生发展缺乏充分的预估，导致患者术后第3天死亡的后果发生，且在明知患者死亡原因不明的情况下也不建议家属尸检，可能影响因果关系司法鉴定。被告的一系列过错，严重侵犯了患者的生命权，同时给原告造成巨大的精神伤害。依据《中华人民共和国侵权责任法》第54条、第55条、57条、第58条之规定应承担相应的赔偿责任。原告为维护自身合法权益，现依法提起诉讼，请求法院依法判决。
原告姚继圣、姚梅、姚嫚为证明其诉请，举证如下：1、户口簿、三原告身份证、证明；2、入院记录、临时医嘱单、手术记录；3、死亡记录、居民死亡医学证明书；4、医疗费收费票据1张；5、司法鉴定意见书及鉴定费发票。
被告安医附院辩称：患者洪莲霞，女性，67岁，系“左下腹隐痛不适一月余伴大便形状改变半月”入院。入院时查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未检及肿大，颈软，气管居中，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，未及杂音，腹稍膨，腹壁静脉无显露，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，左下腹轻压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音，双下肢不肿，神经系统查体无明显异常。辅助检查：2016-1-9安医大附属巢湖医院CT示：1.结肠肝曲肠壁增厚（最厚约8mm）伴区域淋巴结肿大；2.右侧髂骨翼密度增高。2016-1-11肠镜示：横结肠占位，管腔狭窄。2016-1-18病理结果示：中分化腺癌。患者术前完善心电图、肺功能、全胸片、腹部CT、血常规、生化、凝血系列、肿瘤四项检查，无明显手术禁忌，于2016-1-20在全麻下行“根治性右半结肠切除术”，术中见：腹腔少量淡黄色腹水，肝胆胰脾、胃、小肠未见明显异常，肿瘤位于结肠肝曲，5cm*4cm大小，溃疡浸润型，侵犯全层，肠周及系膜根部可见肿大淋巴结，术后给予抗炎、补液等对症支持处理。术后患者恢复良好，无腹腔出血表现，生命体征平稳。术后病理进一步证实为结肠癌。为加快患者通气排便，促进患者肠道蠕动，加快血液循环，嘱患者早期下床活动，患者恢复良好，并与术后第二天通气排便。2016-1-23凌晨5:13患者下床活动解大便出现大汗淋漓、脸色苍白，住院总医师及值班医师立即到场查看患者，心电监护示：112次/分，血压96/53mmHg，氧饱和度86%，立即予以面罩吸氧，平卧位休息后患者血压及血氧饱和度均上升至正常，患者不适症状消失，嘱患者平卧位休息并密切观察生命体征变化。2016-1-23晨治疗组医生查房后嘱患者绝对卧床休息，待无特殊不适后，可在床边坐起，站立过渡后，可下床活动。患者家属未经过渡直接将患者搀扶至走廊行走，患者下床活动后突发晕厥，查体：四肢湿冷，血压测不出，给予吸氧、心电监护、胸外按压、多通道加快补液、血管活性药物升压处理、并予肾上腺素及阿托品等抢救药物使用，但患者病情未见明显好转，出现呼吸、心率逐渐下降，予以床旁积极抢救同时立即联系ICU。患者转科入ICU后继续抢救，行气管插管、呼吸机辅助呼吸，并积极补液、强心、升压、持续心外按压，抢救持续2小时，患者呼吸心跳不能恢复，瞳孔散大到边，大动脉搏动消失，心电图提示：心脏停搏，于2016年1月23日12时36分宣布临床死亡。患者死亡后，我院经治科室全体医护人员对其病情进展进行全科讨论：患者术后恢复良好，于术后第二天开始出现通气排便，无发热、恶心、腹痛、呕吐等不适，也无腹腔出血、吻合口渗漏等现象，术后第三天突发晕厥，心跳、呼吸骤停，经积极抢救无效，宣布临床死亡。患者出现异常情况突然，发病急，发病至死亡时间极短，死亡原因不明，考虑以下情况可能性大：1、急性肺栓塞；2.急性大面积心肌梗死；3.急性大面积脑梗死。其中急性肺栓塞可能性大，相关情况已向患者家属反复说明（抢救过程中及患者死亡后），家属表示理解。急性肺栓塞是由于内源性或者外源性的栓子堵塞肺动脉主干或者分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。病因如下：高龄、下肢静脉血栓、创伤、软组织损伤、烧伤、心肺疾病、肥胖、某些血液病、糖尿病等。临床表现为：突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、不明原因的急性右心衰或者休克、血样饱和度下降等。患者家属对诊疗过程存在疑义，现说明如下：1、术前患者行常规心电图检查未见房颤，PT检查未见异常，患者无下肢红肿、活动障碍，无心脏内血栓及下肢血栓形成等高危因素，故不考虑行血管造影及心脏彩超排查患者有无血栓，患者既往无高脂血症、糖尿病等代谢疾病病史，故术前常规检查无需行血脂检查。此外，患者术前已明确诊断为恶性肿瘤，需要限期手术，过度非常规检查不但加重患者经济负担，更为重要的是因术前检查时间过长使得肿瘤进展，影响患者远期预后，缩短患者生存期。2、患者术前及术后短期内无血栓形成征象（如下肢肿胀、疼痛、活动障碍等），且凝血功能不作为结肠癌术后常规检查项目。鼓励术后患者早期下床活动为外科常规措施，其有利方面包括：加快患者血液循环、增加患者肺活量以促进呼吸功能恢复、促进肠道蠕动、加快患者通气排便、保持患者肌肉运动减少血栓形成可能。故术后嘱患者早期下床活动是外科手术后必要且常规措施。但是对于术后患者出现病情变化时，有指征需要绝对卧床休息，我们在患者出现生命体征不平稳时向患者及患者家属（患者配偶姚继圣和患者次女姚嫚，注：患者长女姚梅当时不在病房）反复叮嘱（口头强调2次）。2016-1-23晨，患者长女到达病房，治疗组查房时再次对其强调患者需要绝对卧床，待生命体征平稳后逐步恢复床旁活动，但患者长女执意要求患者下床活动，不配合医护人员的治疗处理方案，我们对此表示遗憾。3、对于患者术后可能出现血栓形成的情况，我们也做了充分地预防工作，包括：（1）术前对患者可能存在血栓的高危因素进行排查（如止凝血系列、常规术前心电图等）。（2）术中及术后没有使用任何促凝药物，以防止因促凝药物使用导致的血液凝滞度加大，增加术后患者形成血栓风险。（3）术后即嘱患者在床上做翻身及伸腿等适度活动，增加肌肉运动，防止血栓形成。（4）嘱患者家属按摩患者四肢，防止因活动减少而导致机体血栓形成。4、针对患者死亡原因，通常需要通过尸体解剖给予明确，患者死亡后已向患者家属做出相关问题的详细说明（地点：ICU医生办公室，参与的医护人员：韩文秀副主任医师、韦之见主治医师、周亮主治医师、陈博住院总医师、刘虎医师等，参与的患者家属：患者配偶姚继圣，患者长女姚梅，患者次女姚嫚，以及多位其他亲属），但是患者家属执意拒绝行尸体解剖，要求遵从当地风俗习惯，将患者尸体运回老家火化后安葬，故遵从患者家属意见不行尸体解剖以明确死亡原因。鉴于当时患者家属情绪极其低落，且忙于患者后事处理，所以，并未强行要求患者家属签署“拒绝尸体解剖”等相关声明，在此郑重说明。医院对鉴定结论无异议，我院愿意承担10%的责任。
被告安医附院对其辩称，举证如下：1、住院病案资料；2、司法鉴定意见书及鉴定费发票。
对原、被告所举证据，经庭审举证、质证，本院审核认定如下：原、被告所举的证据均因符合证据的三性，可以作为本案的证据使用，其证明效力本院予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年1月9日，患者洪莲霞因腹痛去安徽医科大学附属巢湖医院门诊行下腹部CT检查提示：1、结肠肝曲肠壁增厚（最厚处约8mm），伴区域淋巴结肿大；2、右侧髂骨翼股密度增高；2016年1月11日肠镜示：横结肠占位，管腔狭窄。2016年1月15日，患者洪莲霞到被告处住院治疗；2016年1月20日，被告在全麻下给患者施“根治性右半结肠切除术”；2016年1月23日凌晨患者下床解大便时出现大汗淋漓，脸色苍白，立即给予吸氧，心电监护示：P:112次/分，BP：96/53mmHg，SO2:86%，面罩后患者血氧饱和度逐渐升至99%，血压升至110/72mmHg，嘱患者卧床休息。1月23日上午患者下床后再次突发晕厥，经抢救2小时后，患者呼吸、心跳不能恢复，瞳孔散大到边，12:36心电图示心脏停搏，宣布临床死亡。死亡诊断：心跳呼吸骤停、结肠癌。原告为此支付医疗费28143.81元，其中个人支付9046.39元。
本案在审理过程中，经原、被告申请，本院依法委托北京华夏物证鉴定中心鉴定以下事项：1、被告安医附院对患者冯先余的诊疗行为是否存在过错？2、若有过错,该过错与患者冯先余的死亡后果之间有无因果关系及参与度？北京华夏物证鉴定中心出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：安徽医科大学第一附属医院为洪莲霞实施的诊疗行为存在医疗过错，过错诊疗行为与其死亡后果存在因果关系，过错诊疗行为的参与度为轻微因素；原、被告为此各支付鉴定费6000元。
三原告对北京华夏物证鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》不服，申请进行复核，北京华夏物证鉴定中心出具了《鉴定意见复核说明函》，内容为：经复核，本案鉴定程序规范合法，鉴定意见适当，决定维持原鉴定意见。
另查明：患者洪莲霞与原告姚继圣系夫妻关系，双方共生育二个女儿，分别为姚梅、姚嫚；洪莲霞第一顺序继承人为原告姚继圣、姚梅、姚嫚，洪莲霞为非农业家庭户口。
本院认为：患者洪莲霞虽患有结肠癌，但手术治疗时并未广泛转移，如围手术期规范预防与管理，则很大程度上可以避免急性肺栓塞的发生，故被告的诊疗行为存在过错，与患者洪莲霞的死亡后果存在因果关系；同时患者洪莲霞的死亡与其自身存在的结肠癌有关。北京华夏物证鉴定中心出具的司法鉴定意见，本院予以采信。综合考虑本案案情、损害后果及被告过错程度、患者自身疾病等，本院确定被告的过错参与度为15%。
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。患者洪莲霞在被告安医附院治疗个人自付医疗费9046.39元，故原告医疗费为9046.39元。
护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告未举证证明护理人员因护理工资减少情况，故本院确定按照2016年度安徽省居民服务行业每年44353元计算护理费，洪莲霞住院8天；故护理费为972.08元（44353元/年÷365天×8天）。
住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。患者住院8天，故住院伙食补助费为240元（30元/天×8天）。
营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。患者住院8天，故营养费为240元（30元/天×8天）。
原告主张交通费800元，考虑到患者住院及办理丧葬事宜需要支出的交通费用等，本院确定交通费为800元。
丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。2016年全省城镇非私营单位在岗职工平均工资为59102元，故丧葬费为29551元（59102元/年÷2）。
死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。患者洪莲霞系非农业家庭户口，故死亡赔偿金为437340元（29156元/年×15年）。
患者在北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，原、被告双方各支付鉴定费6000元，并提供票据予以佐证，本院予以认定。
患者洪莲霞的死亡给三原告身体及精神均造成了损害，故对其要求精神损害抚慰金的请求，本院予以支持。根据侵权行为造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地的平均生活水平及双方的过错等，本院确定精神损害抚慰金为10000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、患者洪莲霞因医疗损害死亡产生的医疗费9046.39元、护理费972.08元、住院伙食补助费240元、营养费240元、交通费800元、丧葬费29551元、死亡赔偿金437340元，合计478189.47元，由被告安徽医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告姚继圣、姚梅、姚嫚71728.42元（478189.47元×15%）；
二、被告安徽医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告姚继圣、姚梅、姚嫚精神损害抚慰金10000元；
三、原告姚继圣、姚梅、姚嫚与被告安徽医科大学第一附属医院各自支付的6000元医疗损害因果关系鉴定费，由双方自行负担；
四、驳回原告姚继圣、姚梅、姚嫚的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6136元，由原告姚继圣、姚梅、姚嫚负担4136元，由被告安徽医科大学第一附属医院负担2000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。
审 判 长 李中明
人民陪审员 刘亮勇
人民陪审员 陈 蕾
二〇一七年九月十二日
书 记 员 ＸＸ梅
附本案适用法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条第一款精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。