广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)粤01民终595号
上诉人（一审原告）：杨次文，住湖南省新邵县。
上诉人（一审原告）：林丽珍，住广西合浦县。
上述两上诉人的共同委托诉讼代理人：黄增城，广东宏港律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）：广州市妇女儿童医疗中心，住所地广东省广州市人民中路、广州市金穗路。
法定代表人：夏慧敏，院长。
委托诉讼代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
上诉人杨次文、林丽珍因与被上诉人广州市妇女儿童医疗中心（以下简称医疗中心）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院(2015)穗天法民一初字第4742号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年1月9日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人杨次文、林丽珍不服一审判决，向本院提起上诉请求：1.撤销一审判决，改判为医疗中心赔偿杨次文、林丽珍各项损失（医疗费736.6元、护理费100元、交通费100元、因办理丧葬事宜支出的交通费500元、误工损失500元、丧葬费34848元、死亡赔偿金840980元、精神损害赔偿金10万元，合计977764.6元）的50%，即488882.3元；2.本案一、二审诉讼费用由医疗中心承担。事实和理由：一、一审法院根据广东省医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》之鉴定意见，认定医疗中心在对患儿杨某的医疗行为中存在医疗不足，但该不足与杨某死亡之间无因果关系。对此，杨次文、林丽珍认为，医疗中心的医疗行为存在过错，正是其医疗不足、过失造成杨某病情急剧恶化，与杨某死亡存在因果关系。二、退一步讲，即使不存在因果关系，医疗中心的医疗不足及医疗行为，对杨某的死亡有一定程度的影响，也应承担一定的赔偿责任。1.医疗中心的医疗不足，主要是杨某在送往医疗中心处医疗检查过程中已经检查发现杨某有发热，双肺闻啰音的症状，这是符合间质性肺炎的临床表现的，但医疗中心没给杨某进行胸片检查以及住院治疗。2.医疗中心存在一定的误诊，杨某主要是间质性肺炎是病毒性疾病，医疗中心将这当作一般的支气管炎，只是简单做了止咳平喘的，没进行相关的抗病毒治疗和肺炎所需要的肾上腺皮质激素、糖皮质激素的治疗。如果间质性肺炎，应该要避免、预防的是接触烟雾和吸入过湿的空气。医疗中心对杨某进行雾化治疗，导致杨某吸入气体过湿，一定程度加重病情恶化。杨某的疾病恶化很迅速。这种迅速的恶化是与医疗中心不恰当的治疗方案有一定关系。3.医疗中心在给杨某进行雾化治疗所选用的万某，据我们查询得知，万托林的雾化治疗对过敏者要慎用的，但是医院没对杨某进行测试和必要的检查，因为雾化治疗对有心脏性疾病的患者是要慎用的，会加重、引起心跳过速，引起心悸，而本案杨婉钰除了间质性肺炎之外恰好有先天性心脏病，并且死因鉴定指出：“其间质性肺炎病变严重，加之心脏肥大、卵圆孔未闭，结合案情分析认为，杨某系因间质性肺炎而死亡。鉴定意见：结合案情分析，杨某系因先天性心脏性基础上合并间质性肺炎、出现急性呼吸衰竭而死亡。”综上，医疗中心的医疗存在不足，也应该对杨次文、林丽珍进行赔偿。
被上诉人医疗中心辩称：一、不同意杨次文、林丽珍的全部上诉理由。本案是通过广东省医学会进行医疗损害的鉴定，整个鉴定程序是符合法律规定的，在鉴定过程中鉴定专家对医患双方的有关问题进行了提问，并进行合议和评定，鉴定结论是患儿死亡和医院的医疗行为不存在因果关系，而且广东省医学会也是广东省高院的再次鉴定机构，是相对权威的，在鉴定内容当中提及了医疗不足，但是现在临床医学很难做到尽善尽美的程度。二、鉴定结果出来之后，杨次文、林丽珍也未申请鉴定人出庭，对有关专业上的问题未提供确实充分的证据。涉及到医院的诊断治疗问题，在鉴定书中已经作出了专门的评定。三、涉及到间质性肺炎，我们也咨询过很多专家，的确早期难以发现且难以防范，是现有医学技术难以解决的医疗风险。
杨次文、林丽珍向一审法院起诉请求：1.医疗中心赔偿杨次文，林丽珍各项损失（医疗费736.6元、护理费100元、交通费100元、因办理丧葬事宜支出的交通费500元、误工损失500元、丧葬费34848元、死亡赔偿金840980元、精神损害赔偿金10万元，合计977764.6元）的50%，即488882.3元；2.医疗中心承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：杨次文、林丽珍于2013年12月8日生育女儿杨某。
2014年7月6日11时54分，杨某因“咳嗽2天”到医疗中心处门诊治疗，体格检查：精神好，反应好，神志清，呼吸稍急促，咽部充血，双肺呼吸音粗，闻及喘鸣音，心脏听诊，未闻异常，腹平软，肠鸣音正常。诊断：喘息性支气管炎。嘱托：多饮水，注意休息，病情变化及时复诊，不适随诊。同日17时01分，杨某因“呼吸、心跳停止20分钟”被送至广州市白云区太和镇医院抢救，病历载明：“今早在因‘咳嗽2天’在广州市儿童医院治疗，经治疗后抱送回家，在回家过程中患儿及家属发现患儿精神、反应差，未予重视，20分钟前患儿家属发现患儿失神无反应，急送我院急诊就诊……”经抢救无效于2014年7月6日17时31分宣布临床死亡。
2014年9月12日，经杨次文，林丽珍杨次文及医疗中心委托，南方医科大学司法鉴定中心就杨某之死因作出《鉴定意见书》。其中分析说明：1、经过对杨某尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未发现致命性机械性损伤导致的病理学改变，可排除因机械暴力因素直接导致的死亡；2、经过对杨某尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要检见间质性肺炎，心脏肥大，卵圆孔未闭，多器官瘀血，水肿的病理学变化。其间质性肺炎病变严重，加之心脏肥大、卵圆孔未闭，结合案情分析认为，杨某系因间质性肺炎而死亡。鉴定意见：杨某系因间质性肺炎而死亡。
经双方协商一致，一审法院委托广东省医学会就医疗中心对杨某的诊疗行为是否存在过错、医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。2015年7月16日作出广东医损鉴[2015]004号《医疗损害鉴定意见书》，其中分析说明：“患儿杨某因“咳嗽2天”于2014年7月6日至广州市妇女儿童医疗中心门诊部就诊。诊断为喘息性支气管炎。医方予以氨茶碱片、复方福尔可定口服溶液、小儿宣肺止咳嗽粒、妥洛特罗贴剂（阿米迪）、施保利通片、压缩雾化（爱全乐+万托林）等治疗并嘱随诊。在回家过程中患儿家属发现患儿精神反应差，于2014年7月6日17时01分因“呼吸、心跳停止20分钟”于广州市白云区太和镇医院抢救，经抢救无效于17时33分宣布临床死亡。专家鉴定组认真阅读了送鉴材料、听取了患医双方的陈述，并进行了现场询问，经讨论合议认为：（一）对医方医疗行为的分析：1、医方对患儿的诊断具有合理性。患儿咳嗽2天，曾有低热、流涕。体格检查：神志清、精神反应好，呼吸少急促，咽部充血，双肺呼吸音粗，闻急喘鸣音，心脏听诊未闻及异常。根据患儿以上临床症状及体征，医方诊断为喘息性支气管炎有其合理性。2、医方对患儿的治疗符合诊疗规范。（1）患儿存在呼吸道感染，医方予以氨茶碱片（口服，每天三次，每次0.02g）、复方福尔可定口服溶液（口服，每天三次，每次2ml）、小儿宣肺止咳颗粒（口服，每天二次，每次2.2g），脱洛特罗贴剂（阿米迪）（外用，每天一次，每次0.5mg）、施保利通片（口服，每天3次，每次300mg）、压缩雾化（爱全乐+万托林）1天治疗。用药指征及药物剂量符合诊疗规范。（2）患儿病程短，就诊时精神反应好，医方嘱患方病情变化时及时复诊，不适随诊，该医疗行为符合诊断规范，并尽到告知义务。3、医方存在以下医疗不足：（1）患儿就诊时呼吸稍急促，医方没有描述患儿与气促相关的呼吸系统的体征，对患儿心脏查体描述不全面。（2）患儿予雾化吸入治疗后，在病历里未体现随诊情况。（二）对医方的医疗行为与患儿死亡之间的因果关系分析间质性肺炎主要病变表现为支气管壁、细支气管壁及肺泡壁的充血、水肿与炎性细胞浸润，呈细支气管炎、细支气管周围炎及肺间质炎的改变。喘息性支气管炎是泛指一组有喘息表现的婴幼儿急性支气管炎感染。间质性肺炎是疾病的病理性诊断，喘息性支气管炎是疾病的临床诊断，婴儿间质性肺炎早期可以呈现为喘息性支气管炎的临床表现。喘息性支气管炎及间质性肺炎同属下呼吸道感染，治疗原则基本相同。病毒性肺炎主要为间质性肺炎。肺炎是一般病程为：经过治疗后，轻型病例大多在1-2周内痊愈，重型病例则病程往往迁延、胸部体征消失较慢，且易复发，有病发症时病程可延长。本案中，根据患儿就诊时的症状和体征，医方诊断为喘息性支气管炎，与患儿当时的临床表现是相符的。患儿无进一步行胸片检查及住院治疗的指征。且因支气管炎与肺炎的治疗原则基本一致，医方对患儿的治疗已经包含了对间质性肺炎的处理。疾病的发生发展是一个动态的过程，疾病的诊疗也是根据病情的变化而相应的调整，因此复诊和随诊在疾病的诊疗过程中具有举足轻重的作用。本案中医方告知其病情变化时及时复诊，不适随诊，已尽到医方的告知义务。故医方在对患儿的诊疗过程中符合诊疗规范。患儿法医病理解剖结果：间质性肺炎、心脏肥大（76g）、右心扩张、心尖圆钝、卵圆孔未闭（直径约1.5cm）。根据患儿实体解剖结果及患儿的临床表现，考虑诊断为：1、间质性肺炎；2、先天性心脏病。患儿死亡的根本原因为先天性心脏病基础上合并间质性肺炎，病情可随时恶化，出现急性呼吸循环衰竭而死亡。综上所述，鉴定专家组认为，医方的医疗行为及医疗不足与患儿的死亡之间无因果关系。”鉴定意见：“广州市妇女儿童医疗中心在对患儿杨某的医疗行为中存在医疗不足，医方的医疗行为与医疗不足与患儿的死亡之间无因果关系。”医疗中心为此支付鉴定费7800元。
杨次文，林丽珍对鉴定意见书的真实性没有异议，但是，医疗损害鉴定意见书中的因果关系并不能完全等同于侵权行为与损害结果之间的因果关系。首先，从《死亡鉴定意见书》我们可以知道，杨某的死因是间质性肺炎，跟医生诊断的病症并不一样，医生在下诊断结论时存在一定程度的误判；其次，虽然《医疗损害鉴定意见书》中专家认为喘息性支气管炎与间质性肺炎同属于下呼吸道感染，治疗原则基本相同，但同时也说明了三点：1、“婴儿间质性肺炎早期可以呈现出喘息性支气管炎的临床表现”，也就是说，当医生对一个7个月大的婴儿诊断为喘息性支气管炎的时候，他凭借自己的专业常识，应该能够考虑到其他可能的病症或后续可能发生的改变；2、“医方没有描述患儿与气促相关的呼吸系统的体征，对患儿心脏查体描述不全面”，“患儿无进一步行胸片检查及住院治疗的指征”，从这里我们可以看出，医生的检查过程是有欠缺的。虽然从医生的病历描述上没有进一步胸片检查和住院的指征，但这个属于医生的主观判断，有可能医生没有看到指征，有可能医生看到了认为没有必要做检查，但可以肯定的是，如果有进一步做胸片检查及住院治疗，我相信后面的医嘱”不适随诊”能真正起到防病治病的作用；3、“疾病的发生发展是一个动态的过程，疾病的诊疗也是根据病情的变化而相应的调整”，虽然医生有遵循常规说明“不适随诊”，但对于一个婴儿来说，她的不适并不能自己表达出来，等家属看到时，已经是扩大到表象的“严重不适”了，这个时候“随诊”怎么可能及时做到？医生是否应当考虑给一个婴儿看病和一个成年人看病的区别医嘱？是否应该在婴儿的治疗上要更多详细准确的检查和留院察看？《医疗损害鉴定意见书》承认医疗中心的医疗行为存在不足，虽然这些不足，可能不是直接导致杨某死亡的原因，但换个角度，如果医疗中心的医疗行为没有不足，完全秉着对病人负责认真的态度，并切实履行防病治病、救死扶伤的执业道德，也许，完全可以避免一个无辜生命的消失。
医疗中心对鉴定意见书的真实性、合法性没有异议。主要理由如下：1、该鉴定是经过法定程序委托的鉴定，广东省医学会也是广东省高院在名册鉴定机构，鉴定人有法医和临床专家，都是副主任以上的专家，对专业的分析和判断是准确的。2、医方的诊疗并未违反诊疗护理常规的规范，现今医学很难以做到尽善尽美的程度，通常一个人无论是一般患者或者患儿都好，到医院就诊很难做到尽善尽美的程度，医生行医的根据是诊疗规范，在鉴定并没有说到医生违反了诊疗常规、规范和相关的法律法规，所以我方认为该鉴定意见是客观公正的。杨次文，林丽珍没有申请鉴定人出庭对有关问题进行质询，也没有申请再次鉴定，所以该鉴定意见书是符合证据规则的证据。
一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据该规定，医疗损害责任的规则原则为过错原则，其构成要件有：违法行为、损害结果、因果关系以及主观过失。根据广东省医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》可知，医疗中心对杨某的医疗行为符合诊疗规范，虽存在不足，但该不足与杨某死亡之间无因果关系。杨次文，林丽珍虽对鉴定结论有异议，但并未提供足以反驳该鉴定意见书的证据和理由，故对该鉴定意见书予以采信。因此，现有证据无法证明医疗中心之行为与杨某死亡之后果存在因果关系，医疗中心之医疗损害责任欠缺重要条件而不能成立，故杨次文，林丽珍要求医疗中心赔偿损失的诉讼请求缺乏事实和法律依据，不予支持。
关于诉讼费。《最高人民法院印发<关于对经济确有困难的当事人提供司法救助的规定>的通知》第三条、第六条的规定，应予免交诉讼费用的仅限于两类情形，一是孤寡老人、孤儿和农村“五保户”，二是正在享受城市居民最低生活保障、农村特困户救济或者领取失业保险金，无其他收入的。杨次文，林丽珍提交的新邵县民政局出具的贫困证明显示杨次文，林丽珍为特困户及低保户，但杨次文有“进厂打工”，本案中亦有提交劳动合同，其有工作收入，故对其免交诉讼费的申请不予准许。
关于鉴定费，考虑到杨次文，林丽珍的经济条件确实较为困难，而鉴定意见书中明确医疗中心医疗行为确有不足，根据公平原则，鉴定费7800元，应由医疗中心承担。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回杨次文、林丽珍的诉讼请求。本案受理费2940元，由杨次文、林丽珍负担；鉴定费7800元，广州市妇女儿童医疗中心负担。
一审法院认定的事实均有相关证据，本院予以确认。
本院认为，杨次文、林丽珍起诉主张医疗中心的主治医师在为其女儿杨某诊治时存在严重过错，是导致杨某死亡的直接原因，要求医疗中心承担赔偿责任，本案为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定，医疗损害责任的规则原则是过错原则。审查本案，广东省医学会就医疗中心对杨某的诊疗行为是否存在过错、医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定，并作出《医疗损害鉴定意见书》，结论为：“广州市妇女儿童医疗中心在对患儿杨某的医疗行为中存在医疗不足，医方的医疗行为与医疗不足与患儿的死亡之间无因果关系。”一审法院鉴于杨次文、林丽珍未能提供证据证明医疗中心的行为与杨某死亡的后果存在因果关系，未能证明医疗中心存在医疗损害责任，对杨次文、林丽珍要求医疗中心赔偿损失的请求不予支持符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，本院予以维持。
综上所述，杨次文，林丽珍的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2940元，由杨次文，林丽珍负担。（本院批准杨次文，林丽珍免交二审受理费）
本判决为终审判决。
审判长 沙向红
审判员 徐俏伶
审判员 苗玉红
二〇一七年三月二十九日
书记员 王聪颖
邱穗珠