北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）朝民初字第04852号
原告何少仙，女，1960年5月20日生，个体工商户（北京市于家务信诚建材供应站业主）。
委托代理人谭崇辉（何少仙之夫），男，1964年3月16日生，北京合宝宏市政工程技术有限公司经理。
委托代理人范贞，北京市百瑞律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京妇产医院，所在地址北京市朝阳区姚家园路***号。
法定代表人严松彪，院长。
委托代理人谢丹，女，1973年5月24日生，首都医科大学附属北京妇产医院医务处副处长。
委托代理人聂学，北京市华卫律师事务所律师。
被告首都医科大学附属复兴医院，所在地址北京市西城区复兴门外大街***号。
法定代表人席修明，院长。
委托代理人张潇，男，1987年5月29日生，首都医科大学附属复兴医院医患办科员。
委托代理人刘贵凤，北京市中实律师事务所律师。
原告何少仙与被告首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称妇产医院）、被告首都医科大学附属复兴医院（复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告的委托代理人谭崇辉、范贞，被告妇产医院的委托代理人谢丹、聂学，被告复兴医院的委托代理人张潇、刘贵凤到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2011年10月26日，我因”阴道淋漓出血1月”在被告妇产医院妇科微创中心就诊，该院建议宫腔镜检查。同年11月7日，我在该院行宫腔镜检查，病理报告”子宫内膜复杂性增生，并中度非典型增生，灶性中-
重度非典型增生，可见嗜伊红细胞化生”。2011年11月15日，我再次至妇产医院门诊，该院建议术前化验，TCT瘤标检查。在完成相关检查后，我于2011年11月23日在该院住院，诊断为”子宫内膜重度非典型增生，子宫肌瘤”。经过术前准备，我于2011年11月25日在该院行”腹腔镜下全子宫切除术＋双侧附件切除术＋肠粘连松解术＋手术伴随症”，术中见左输尿管开口喷尿弱。手术后，腹胀、腹痛明显，一般情况较差，被诊断为”弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻”。2011年11月30日晚，被告妇产医院为我行开腹探查手术，术后诊断为”弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻......”。手术后，我持续低血氧，电解质紊乱。2011年12月2日，妇产医院将我转入被告复兴医院。
被告复兴医院对我的入院诊断是”低氧血症、低蛋白血症、轻度贫血......”。2011年12月4日，切口红肿裂开，渗出绿色液体，复兴医院给予负压吸引。12月5日，检查内生肌酐清除率47.77ml／min。因为我左侧大量胸腔积液，该院于2011年12月22日为我行胸腔穿刺置管引流术，治疗过程中出现阴道排出黄色浑浊液体，腹部伤口引流量增大，诊断为”局限性腹膜炎，腹腔阴道瘘......”，并于2012年1月11日为我行”肠粘连松解术，升结肠造瘘术、阑尾切除术”手术。术后经过对症治疗，切口不愈合，需要定期换药。
2012年1月19日，我转入中国人民解放军总医院第一附属医院继续诊疗，诊断为”升结肠造瘘术后切口裂开感染，结肠阴道瘘......”给予腹壁创面多次留置负压吸引装置，创面换药。后，该院发现我尿色偏红，间断发热，查尿培养葡萄菌及真菌感染，给予对症治疗。为办理周转，2012年2月23日出院，同时入院，切口换药。尿色仍红，查血红蛋白65g／l，尿常规有蛋白和红细胞，尿培养金葡菌等，泌尿科、肾内科会诊考虑泌尿系感染，给予对症治疗，感染控制，但是仍旧贫血。为办理周转，2012年3月24日出院，同时入院，诊断”升结肠造瘘术后切口裂开感染、结肠阴道瘘、贫血、泌尿系感染...”，继续切口换药，腹壁创面减小到1×2厘米。后，我于2012年3月30日从该院出院，出院诊断”升结肠造瘘术后切口裂开感染，结肠阴道瘘，贫血、泌尿系感染，肠粘连松解术后”。2012年12月12日、2012年12月24日-12月31日，我再次入住中国人民解放军总医院第一附属医院。2013年10月8日-2013年12月16日，我第五次入住中国人民解放军总医院第一附属医院，并在该院行结肠造瘘口环纳手术，但术后发现我的阑尾仍然完好存在。如前述，复兴医院于2012年1月11日对我进行的手术中已经明确将阑尾切除，并在手术记录上记载”标本肉眼所见：切除之阑尾长约4cm，宽约0.5cm，充血水肿”。复兴医院在2012年1月13日的病理检查报告单上记载”大体检查：（阑尾）管状组织一条，长2.5cm，直径0.5cm，未见确切盲端。诊断：形态符合慢性阑尾炎。”可见，复兴医院切除的并非阑尾，而是一条4cm、宽0.5cm的管状组织，至于该管状组织是输尿管、输卵管还是其他组织，无法确认。
目前，经北京华大方瑞司法物证鉴定中心鉴定，被告复兴医院、妇产医院对我的医疗行为均存在过错，且妇产医院的过错医疗行为与我的损害后果之间存在因果关系，过错参与度为C级，赔偿范围为20%--40%，鉴定意见还认为我构成十级伤残。
综上，我认为，二被告的违规诊疗导致我双侧附件切除，肠道破裂穿孔、结肠阴道瘘、升结肠造瘘术后切口裂开感染，泌尿系感染、肾功能不全等，给我造成了巨大的精神痛苦和经济损失。为此，我要求上述二被告连带赔偿我如下费用：1、医疗费249411.5元，共包括九个部分：一是我自2011年11月23日-2011年12月2日在被告妇产医院住院治疗子宫肌瘤时交的住院押金2万元（没有最终结算）；二是我自2011年12月2日-2012年1月19日的在被告复兴医院继续住院治疗支出的自费部分医疗费是86114.34元；三是我自2012年1月19日-2012年2月23日在中国人民解放军总医院第一附属医院住院继续治疗前文所述疾病的自费部分医疗费是55256.87元；四是我于2012年2月23日-2012年3月24日在中国人民解放军总医院第一附属医院住院的自费部分医疗费是18704.61元；五是我于2012年3月24日-2012年3月30日在中国人民解放军总医院第一附属医院住院的自费部分医疗费是2411.85元；六是我于2012年12月12日当天在中国人民解放军总医院第一附属医院住院的自费部分医疗费245元；七是我自2012年12月24日-2012年12月31日在中国人民解放军总医院第一附属医院住院治疗上述疾病支出的自费部分医疗费2770.6元；八是我自2013年10月8日-2013年12月16日在中国人民解放军总医院第一附属医院住院治疗本案所涉疾病支出的自费部分医疗费57555.3元；九是我为治疗本案所涉疾病，先后在北京中医药大学东直门医院（东区）、潞河医院、首都医科大学附属北京中医医院、北京朝阳医院的门急诊、北京急救中心等的门诊及救护车费用、自购药品等共支出6335.43元；以上九部分共计249411.5元。2、残疾赔偿金32256.8元，我按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入40321元乘以20年乘以10%（十级伤残的赔偿系数）再乘以40%的责任比例向二被告主张；3、精神损害抚慰金5万元；4、住院伙食补助费4080元，我共住院204天，其中在中国人民解放军总医院第一附属医院住院五次，分别是：2013年10月8日-2013年12月16日住院共69天，于2012年12月24日-2012年12月31日共住院7天，于2012年3月24日-2012年3月30日住院6天，于2012年2月23日-2012年3月24日住院共30天；2012年1月19日-2012年2月23日共住院35天。我在复兴医院住院1次，即2011年12月2日-2012年1月19日共住院48天；我在北京妇产医院住院1次，即2011年11月23日-2011年12月2日共住院9天，以上在三个医院住院共计204天，按照国家机关工作人员出差伙食补助标准每天50元乘以204天再乘以40%的责任比例计算得出；5、交通费819.5元，我为就医发生的交通费用；6、护理费13240元，我住院期间需要护理并请护工一名，向其支付了护理费共计13240元；7、误工费65000元，即从2011年11月25日起，我因病住院而误工，但我只主张自2011年12月-2012年12月期间的误工费，每月按照5000元计算，共计算13个月的误工费；8、营养费2448元，我住院共计204天（具体期间同上），每天按照30元酌定营养费，再乘以40%的责任比例计算得出的；9、病历复印费26元，是我为解决本案争议支出复印费；10、后续治疗费另行起诉。以上各项赔偿项目及数额，二被告相互承担连带责任。
被告妇产医院辩称：不同意原告的诉讼请求。原告何少仙因”子宫内膜重度不典型增生、子宫肌瘤”于2011年11月23日入住我院。经完善术前检查并签署知情同意书，行术前准备后，于2011年11月25日在我院行腹腔镜下全子宫切除＋双侧附件切除术，术中见子宫后壁与乙状结肠广泛致密粘连，左侧输卵管卵巢与盆壁及乙状结肠纤维致密粘连，右侧卵巢与阔韧带后叶及同侧盆侧壁致密粘连。因粘连致密广泛，致使手术操作较困难，经小心分离粘连后完成手术。何少仙在术后第2天排气排便，在术后第3天出现腹胀，第4天腹胀症状加重，外科会诊诊断为肠梗阻，予胃肠减压等保守治疗症状无明显缓解。后于术后第5天（2011年11月30日）经外科会诊后行剖腹探查术，术中见粘连性肠梗阻，行肠粘连松解术。术后第2天，何少仙的上述症状明显改善。后因其术后恢复过程中出现低氧血症、低钾血症、代谢性碱中毒，于2011年12月2日转入复兴医院ICU。何少仙在我院的病理回报为子宫内膜样腺癌高分化，局部浅表浸润肌层。受现有医学技术的局限，手术在治疗疾病的同时也可能产生并发症。本案中，我院对患者何少仙出现的并发症深感遗憾，但我院在为其诊疗过程中履行了充分注意和告知义务，不存在过错诊疗行为，患者出现的肠粘连等属于可以预见、但难以避免的并发症，并非我院过错诊疗行为所致，故我院不应承担赔偿责任。我院亦不认可北京华大方瑞司法物证鉴定中心对我院存在过错、因果关系及责任比例评价，但也同意在20%以下的责任程度内解决本案纠纷。另外，原告的评残日应以北京华大方瑞司法物证鉴定中心举行听证和体检的时间即2012年12月18日作为评残日，一旦评残就意味着治疗终结，原告主张的后续医疗费用及其相应的护理费等没有合理依据。
被告复兴医院辩称：原告何少仙在妇产医院进行腹部手术后七天胸闷、气短两天转入我院。患者入院后，完善了必要的各项检查，根据其当时情况进行氧疗，观察呼吸情况，监测血气分析，待何少仙胸闷、气短症状平稳后，转入我院外科，进行伤口换药，控制伤口感染，进行伤口引流，治疗过程中出现了阴道分泌物增多，腹部伤口引流量也增多，当时考虑了术后腹腔感染，形成脓肿，进而造成阴道残端，已结直肠形成瘘口，导致腹壁伤口长期不愈，明确存在结直肠阴道瘘。针对此病情，我院于2012年1月11日行手术治疗，在术前也履行了相应的告知义务，术后行控制感染，止血，理疗等对症治疗。术后，患者何少仙恢复情况基本正常，造瘘口也开始排便，阴道无液体排出，术后病情尚平稳，但其伤口存在部分不愈合，需要定期换药。在治疗过程中，其家属自行联系了其他医院，请求转院治疗，当时我院尊重了原告的意见，并履行了告知义务安排其转院。后其转入中国人民解放军总医院第一附属医院。我院在对何少仙治疗的过程中不存在医疗过错，请法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2011年10月26日，原告何少仙2011年10月26日主因”阴道淋漓出血1月”在被告妇产医院就诊，行宫腔镜检查提示”子宫内膜复杂性增生，并中度非典型增生，灶性中-
重度非典型增生，可见嗜伊红细胞化生”。2011年11月15日，何少仙至妇产医院门诊，该院建议术前化验，TCT瘤标检查。2011年11月23日，何少仙入住妇产医院，入院诊断为”子宫内膜重度非典型增生，子宫肌瘤”，并于2011年11月25日在该院行”腹腔镜下全子宫切除术＋双侧附件切除术＋肠粘连松解术＋手术伴随症”，术后出现弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻、低氧血症，电解质紊乱。于2011年11月30日晚请复兴医院会诊急诊行”开腹肠粘连松解术”。术后，何少仙于2011年12月2日被转入被告复兴医院。2012年1月11日，该院为其行”肠粘连松解术，升结肠造瘘术、阑尾切除术”，术后切口不愈合，予定期换药。2012年1月19日，何少仙转入中国人民解放军总医院第一附属医院，诊断为”升结肠造瘘术后切口裂开感染，结肠阴道瘘，贫血，泌尿系感染，肠粘连松解术后”，并于2012年2月23日出院。之后，何少仙又先后五次入住该院，即2012年2月23日-2012年3月24日，2012年3月24日-2012年3月30日；2012年12月12日在该院入院并于当日办理出院；2012年12月24日-2012年12月31日、2013年10月8日-2013年12月16日。
1、妇产医院妇科微创中心何少仙门诊病历载：2011-10-26，阴道淋漓出血一个月，平素月经4-5天／1-2个月，LMP9-14，9月底开始阴道淋漓出血至今未诊。G2P1有子宫肌瘤病史。查：...RX：建议宫腔镜检查...。...2011-11-15病理：中重度非典型增生。RX：术前化验，TCT瘤标。2011-11-22，RX：预约住院行TLH。
2.妇产医院何少仙住院病历（病案号J466549）载：入出院日期：2011-11-23～2011-12-2。主因”发现子宫肌瘤3年，阴道淋漓出血2月”入院。行宫腔镜检查提示粘膜下子宫肌瘤（II型）子宫内膜增生，病理结果：子宫内膜复杂性增生，并中度非典型性增生，灶性中-
重度非典型性增生。...查体：...外阴：已婚已产型，阴毛分布正常；阴道通畅，无异常分泌物；宫颈光，常大，无触血及举痛；子宫后位，如孕10周大小，形态不规则，可及多个肌瘤结节，最大位于前壁，直径约5.0cm，无压痛；双侧附件未及明显异常。B超2011年11月22日提示：子宫不均质增大（多发子宫肌瘤）。入院诊断：子宫内膜重度非典型增生；子宫肌瘤；高脂血症；心肌供血不足。
病程记录载：2011-11-24...治疗原则：患者中老年女性，发现子宫肌瘤多年，有阴道不规则出血症状，查体子宫后位，孕10周大小，形态不规则，可及多个肌瘤结节，最大位于前壁，直径约5.0cm，宫腔镜检查示粘膜下子宫肌瘤，子宫内膜增殖，病理回报：子宫内膜中-
重度不典型增生，患者无保留子宫愿望，存在手术指征，拟行腹腔镜下全子宫＋双附件切除术。术前小结：...拟行腹腔镜下全子宫＋双附件切除术。术前准备已毕，术中术后可能出现的情况已向患者及家属交待，其明确表示了解病情并签署手术知情同意书。
腹腔镜手术记录载：手术日期2011年11月25日，术前诊断：子宫内膜重度非典型增生；子宫肌瘤；高脂血症；心肌供血不足。适应症：异常子宫出血，宫腔镜检查示：子宫内膜中-
重度非典型增生。穿刺入腹时压力15mmHg，术中维持压15mmHg，重气总量671L。手术经过：麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒铺单，留置尿管，置举宫环，于李黄点穿刺，注气，置镜，探查：盆腔粘连严重，子宫不规则增大如10周孕大小，前壁可见直径5cm外突肌瘤结节，后壁可见直径3cm外突肌瘤结节，右侧宫角部可见直径2cm外突肌瘤，子宫后壁与乙状结肠广泛致密粘连，左侧输卵管卵巢与盆腔及乙状结肠纤维性致密粘连。右侧输卵管卵巢与阔韧带后叶并与同侧盆壁致密粘连不能暴露。术中补充诊断：盆腔炎性疾病。于子宫后壁及乙状结肠粘连入生理盐水40ml后钝性及锐性分离粘连，分离乙状结肠与输卵管、卵巢及侧盆壁间粘连，显露右侧输卵管卵巢及左侧输卵管卵巢，右卵巢与后腹膜致密粘连，未完全暴露，双极电凝切断右侧输卵管系膜至峡部，电凝右侧卵巢固有韧带，切断，电凝左侧骨盆漏斗韧带，切断，钳夹提拉两侧圆韧带，双极电凝后剪短，向下剪开阔韧带前叶及膀胱反折腹膜，下推膀胱。向下剪开阔韧带后叶至骶韧带外侧。分离宫旁输送组织，显露两侧子宫血管，稍分离宫骶韧带外侧窝，使该处的输尿管向外侧移开。在输尿管隧道上方分离出子宫动脉，双极电凝并剪断子宫动脉，剪开子宫直肠腹膜，略下推直肠。距宫颈1cm钳夹宫骶韧带并切断，上推举宫环，使膀胱下移，显露穹窿部阴道，距宫颈1cm钳夹并电凝切断主韧带，环切阴道壁，切除阴道壁长约1cm。继续分离右侧盆腔粘连，暴露右侧卵巢，双极电凝卵巢血管后切除右侧卵巢。将子宫及左附件右侧卵巢及有输卵管经阴道取出。术中送快速冰冻病理。1号聚酯线连续缝合阴道断端。因盆腔粘连，手术较困难，行膀胱镜检查见，右侧输尿管开口可见喷尿，尿色清，左侧输尿管开口喷尿弱慢性左输尿管插管，顺利。腹腔镜下输尿管完整。冲洗盆腔，查无活动性出血，康派特凝胶2支喷涂创面。留置盆腔引流管，排空气腹，取出穿刺套管，2-0聚酯线包埋缝合脐孔。检查阴道壁近处女膜11点处可见粘膜擦伤，少量渗血，2-0聚酯线8字缝合止血。术中病理：子宫内膜非典型增生，与肌层接触并与浅表较差，是否癌变待石蜡。术中特殊：因盆腔炎性疾病，盆腔粘连严重，分离粘连较困难，但麻醉满意，手术尚顺利。
2011-11-28，14：25患者自觉胸闷气短，查体P92次／分，BP130／80mmHg，心律齐，无杂音，双肺呼吸音清，腹稍胀，肠鸣音稍弱，4-5次／分，腹部切口无红肿，阴道少量出血。立即予吸氧，请内科会诊考虑气短原因待查...。
2011-11-30，患者腹胀无缓解，胃肠引流管通畅，引流液体量100ml，T37.9℃，P110次／分，BP90／60mmHg，双肾区无叩痛，双下肢水肿明显。肾功能回报：患者肾功大致正常，白蛋白偏低，考虑患者营养较差，胶体渗透压低，水肿可由此引起，向患者及家属交待病情，表示理解，予补充白蛋白，纠正低蛋白血症，并联系麻醉科复查血气分析并要求中心静脉置管...神志清，腹胀，全腹压痛，以右下腹压痛及反跳痛明显，心律齐，双肺呼吸音粗，腹胀，全腹压痛，以右下腹压痛及反跳痛明显，肠鸣音活跃，可闻及气过水音，移动性浊音可疑阳性...考虑患者肠梗阻，弥漫性腹膜炎？根据患者症状体征保守治疗恐难以控制，立即联系复兴医院普外科会诊，患者心率快，尿量少，面部及双下肢水肿，低蛋白血症，予速尿40mg入壶，并留置尿管，吸氧，心电监护，监测生命体征...17：39血常规血小板计数147×109／L，血红蛋白91g／L，粒细胞群89.5%，白细胞计数2.01×109／L，凝血五项：纤维蛋白原定量6.14g／L，D二聚体1425.00ng／ml，总蛋白定量34.10g／L，白蛋白定量17.00g／L，患者腹痛腹胀铭心啊，查体腹膜刺激征明显，腹平片示：小肠积气扩张，并可见数个阶梯状气液平面，结肠内少量气体，两膈下未见游离气，考虑弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻可能，同时合并低蛋白血症，白细胞减少，轻度贫血，现场梗阻诊断明确，保守治疗无效，腹部体征加重且出现全身中毒症状，考虑为机械性肠梗阻，不除外绞窄可能，导致腹腔渗出增多，低蛋白血症，目前全身中毒症状明显，...立即向患者家属交待病情，家属表示理解并签字，积极术前准备，行急诊手术。17：15术前小结...手术指征为弥漫性腹膜炎，急性肠梗阻立即行急诊剖腹探查。...
手术记录载：2011-11-30，手术名称：开腹肠粘连松解术；手术适应症：弥漫性腹膜炎，急性肠梗阻。手术经过：患者平卧位，消毒皮肤，下腹部绕脐纵切口，长约15cm，见脂肪组织水肿逐层切开腹壁，顺利。净手探查：腹腔内可见淡血性液体约500ml，吸尽腹水，将小肠、结肠依序探查见肠管胀气水肿，明显，大网膜与空肠回肠片状粘连，行粘连分离，无出血。回盲部与升结肠片状粘连，予分离止血。乙状结肠及降结肠与盆壁广泛片状粘连成角，成角肠段近端肠胀气明显，远端肠断无明显胀气，考虑粘连性肠梗阻，遂决定行肠粘连松解术。予锐性分离粘连，改变原有成角状态，见肠段胀气较前有所缓解，探查腹腔无明显粘连，无出血，留置腹腔引流管2根，经左侧腹壁引出接袋，为减少术后粘连，盆腹腔防止脂肪乳50ml，依层关腹，因肠胀气，腹壁张力较大，予减张缝合线缝合2针，腹壁切口间断外缝丝线，无菌敷料覆盖。术中患者心率逐渐下降至110-120次／分，血压稳定在100-120／70-85mmHg。出血量50ml...
2011-12-2，一般情况可，胸闷、气短腹胀较前好转，考虑患者目前肠蠕动未完全恢复，嘱今日继续抗炎补液支持治疗，同时为加强抗炎治疗加用甲硝唑100ml，Q12h，静点，保持引流管通畅，腹部切口换药，监测生命体征，密切观察病情变化。17：22患者无明显胸闷憋气，BP100／60mmHg神清，精神稍弱，面罩吸氧下呼吸尚平稳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，HR78次／分，律齐，心音无明显低钝，双下肢轻度浮肿。血气分析结果示代谢性碱中毒，低氧血症，血生化时低钾血症。目前患者代谢性碱中毒，低血钾、低氧血症存在，患者需进行高浓度钾补入及呼吸末正压通气改善低氧状态，限于我院无ICU病房，建议转入综合医院ICU进一步治疗...20：30...配备氧气袋，输液装置，保暖急救药品器具，由我院刘芸副主任医师及王菲菲护士长陪同救护车转往复兴医院ICU。出院诊断：粘连性肠梗阻；弥漫性腹膜炎；子宫肌瘤；低蛋白血症；白细胞减少；轻度贫血；腹腔镜全子宫双附件切除术后。
妇产医院病理检查报告单载：2011-12-01，病理诊断：子宫内膜复杂性增生及非典型性增生，少部分并高分化子宫内膜样腺癌变，与肌层解除及局灶性浅表浸润；双宫旁未见著变；子宫多发性粘膜下、壁间平滑肌瘤，局部透明变性；重度慢性宫颈炎及宫颈内膜炎并鳞化，鳞状上皮基底细胞增生，腺体增生，局部CGINI；左卵巢囊状黄体，并出血；双输卵管慢性炎，输卵管系膜囊肿。
妇产医院何少仙X线诊断书：2011-11-29，定腹片，右肝上方见大量膈下游离气体，中腹部见气液平，盆腔肠气较少。印象：肠梗阻应考虑。2011-11-30，定位腹平片，小肠积气扩张，并可见数个阶梯状气液平，结肠内少量气体，两膈下未见游离气。印象：肠梗阻（不全性）。
3.中国人民解放军总医院第一附属医院何少仙第一次住院病历（病案号393556）载：入出院日期：2012-1-19～2012-2-23。主诉：腹部术后4天，结肠造瘘术后8天并切口裂开。查体：腹壁平坦，腹部水肿明显，腹部正中切口长约30cm，下段部分裂开，裂开宽度10cm，底部红润，黄色渗液，上段切口已缝合，形成桥状结构，右侧腹部见结肠造瘘口，佩戴造瘘袋，右下腹部见腹腔引流管，固定良好，引流黄色浑浊液体，少量，全腹软，无压痛及反跳痛。入院诊断：升结肠造瘘术后切口裂开并感染；结肠阴道瘘；肠粘连松解术后；子宫及双侧附件切除术后。入院后腹壁创面给予多次留置负压吸引装置，创面换药，后创面逐渐缩小。出院诊断：升结肠造瘘术后切口裂开并感染；结肠阴道瘘；肠粘连松解术后；子宫及双侧附件切除术后。
中国人民解放军总医院第一附属医院何少仙第二次住院病历（病案号393556）载：入出院日期：2012-2-24～2012-3-24。主诉：腹部多次手术术后。入院后切口坚持换药，口服保肾药物，阴道间断冲洗。患者目前病情稳定，一般情况可，大小便如常，腹壁创面愈合良好，面积约1×4cm，肉芽粉红，无红肿渗出。出院诊断：升结肠造瘘术后切口裂开并感染；结肠阴道瘘；泌尿系感染；贫血；肠粘连松解术后；子宫及双侧附件切除术后。
5.北京协和医院何少仙影像检查会诊：2012-5-15阅2011-11-30／29，腹部平片：双膈下大量游离气体，小肠见积气及多个气液平面，考虑小肠梗阻伴胃肠道穿孔之可能。
6.首都医科大学附属北京朝阳医院何少仙核医学诊断报告书载：2012-8-8，检查号：122712，临床诊断：肾积水。检查意见：双肾分泌功能正常，排泄功能明显延缓。
1.首都医科大学附属复兴医院何少仙住院病历（病案号0027796）载：入出院日期：2011-12-2～2012-1-19。主因”腹部手术后7天，胸闷、气短2天”入院。查体：T37.2℃，P78次／分，R23次／分BP121／72mmHg...胸壁无压痛，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音。心率78次／分，心律齐，桡动脉搏动有力，腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波，无包块、腹壁静脉曲张。腹带外固定，腹部伤口表面敷料整洁无渗出，两枚引流管引流通畅，引流液略混浊，少量絮状物。腹软，伤口周围轻压痛，无反跳痛，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，无液波震颤、振水音，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区、肾区叩痛阴性，无移动性浊音，肠鸣音减弱，1-2次／分，无气过水音，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱未见异常....辅助检查：动脉血气分析PH7.57，pCO234mmHg，pO271mmHg，BE9.1mmol／L，LAC1.5mmol／L。
入院诊断：低氧血症；低蛋白血症；轻度贫血；白细胞减少；肠梗阻术后；腹腔镜子宫＋双附件全切术后。
病程记录：...2011-12-4...诊疗计划：监测生命体征。密切观察腹部体征，引流情况；完善相关检查。行腹部超声、留取引流液培养明确腹部情况；氧疗，观察呼吸情况，监测血气分析，必要时可予以机械通气改善氧合；针对腹部予以抗感染治疗。患者中年女性，肠梗阻、腹腔镜全子宫＋双侧附件切除术后，术后出现胸闷气短，面罩吸氧条件下查动脉血气分析提示氧合指数＜200，考虑低氧血症诊断成立。考虑患者氧合障碍原因为手术所致急性肺损伤所致，予氧疗、注意观察患者呼吸运动及血气情况，术后第9天，有腹胀腹痛，腹腔引流液草绿色，混浊，内可见少量坏死组织，考虑局限性腹膜炎，进一步留取腹腔引流液培养，行腹部超声明确腹部情况，警惕肠瘘可能。现患者排气排便良好，肠鸣音正常，考虑胃肠功能未收腹腔感染影响，可试予少量葡萄糖溶液开发胃肠。注意监测患者腹部体征及腹腔引流液情况。维持水电解质平衡...
2011-12-12患者近日间断发热，体温最高38.0℃。诉腹部轻度胀痛。间断排气，无明确排便。查体：神志清楚，下腹部轻压痛，无反跳痛肌紧张，腹带外固定，腹腔引流管2根，引流通畅，引流物为黄绿色、混浊、内可见少量坏死组织，肠鸣音4次／分。...每日引流黄绿色混浊物800-1000ml。考虑患者术后形成局部脓肿，自切口引流。已经行负压引流，保证伤口清洁，促进伤口生长，待创面生长新鲜后缝合伤口。...
2012-1-8...近两日自阴道排出黄色混浊物，每日约100ml。患者目前腹腔局部脓肿自然引流。渗出较前减少。继续行负压吸引引流，保证引流管通畅。...
2012-1-10患者近两日来间断低热，体温波动在37.2-38℃，腹部轻度胀痛，间断排气，排便2次为黄色稀便。近2日仍自阴道排出黄色混浊稀便样液体，每日约200ml。下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，腹带外固定。肠鸣音6次／分。双下肢不肿，换药见切口存在黄绿色渗液，腹腔引流管引流通畅，引流物为黄色、混浊，内可见少量固体物质，伤口上方引出引流通畅，引出黄绿色混浊物约50ml。杀菌纱布覆盖。渗出较前减少。...患者目前情况为术后腹腔感染形成脓肿，继而造成阴道残端与结肠形成瘘口，导致腹壁伤口长期不愈。目前感染灶局限，为促进感染灶愈合，应行开腹探查，必要时行结肠造瘘，待感染灶愈合后，二期行还纳术。...今日安排术前准备。
2012-1-10术前小结...目前诊断：肠梗阻术后，局限性腹膜炎，阴道腹腔瘘；腹腔镜子宫＋双附件全切术后；低蛋白血症；轻度贫血；白细胞减少。拟行手术开腹探查，肠粘连松解术，结肠造瘘术。术前准备：备皮，术前下胃管、尿管，备血。
手术记录：手术时间：2012-1-11，9：00-11：00。术前诊断：肠梗阻术后，局限性腹膜炎，腹腔阴道瘘；子宫双附件切除术后；贫血，低蛋白血症；术后诊断同术前。手术经过：麻醉成功后，取仰卧位。常规消毒铺巾后，取原手术切口（下腹正中）并上沿至中上腹，长约25cm。逐层进入腹腔后见全腹腔粘连严重，以中下腹明显，盆腔浓重出边缘肠管粘连紧密，无法分离。松解右下腹粘连处，因阑尾远端及盆腔形成粘连，阑尾壁充血水肿，于阑尾根部缝扎后切断阑尾，游离回盲部，显露升结肠及末端回肠，向上游离升结肠至肝曲，使用直线闭合器于升结肠上段闭合切断肠管，近端肠管经右下腹行单腔造漏，甲硝唑及生理盐水2000ml冲洗腹腔，全层缝合手术切口，结束手术。术中出血200ml，术毕安返ICU病房。标本肉眼所见：切除之阑尾长约4cm，宽约0.5cm，充血水肿。
2012-1-11...患者全麻术后，...严密监测患者生命体征；暂给予机械通气支持，患者麻醉清醒后尽快脱机拔管；给予益保世灵＋内德滋联合抗炎治疗；注意引流情况，给予巴曲亭抗炎治疗；必要时请手术医师会诊，协助治疗；注意稳定患者水电解质及酸碱平衡；患者术后待会红细胞2U，继续输血治疗。
2012-1-12已脱机拔管，面罩吸氧，SPO2大于98%，循环稳定。PE：神清语利，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，HR80次／分，律齐；腹软，刀口敷料干燥固定，双下肢无明显负重。转回外科。转运过程顺利。
目前神志清楚，能与医生、家属正常交流。造漏口已排气，未排便。述伤口疼痛，存在低热，体温波动于36.5～38.0℃之间。持续胃肠减压通畅，引流液呈血性，24小时总量约50ml；腹腔引流通畅，引流液呈淡血色，透明清亮，24小时总量约10ml；查体：腹部伤口敷料无明显渗出...术后存在腹腔感染因素有继发性腹腔脓肿、继发消化道应激性溃疡、诱发心脑血管性疾病可能，故应加强抗生素治疗（联合使用头孢唑肟＋奥硝唑）；使用泮托拉唑钠治疗消化道应激性溃疡出血；病人术后处于分解代谢和高代谢状态，逐步恢复饮食过程中应行场外营养支持治疗，...
2012-1-14...腹部伤口淡黄色清亮液渗出较前增多，换药见伤口中部过脐处脂肪液化，伤口下部皮肤水肿消退后缝线松弛，切口张力较大，疼痛明显。予局部留置引流条处理，拟充分引流后重新缝合。各引流管固定稳固。伤口周围轻度压痛，无明显反跳痛，无肌紧张，可闻及肠鸣音。造瘘口血运正常...
2012-1-17...腹部伤口淡黄色清亮液渗出较前增多，换药见伤口中部过脐处脂肪夜话，伤口下部缝线进一步松弛，切口张力较大，疼痛明显。拆除伤口下部若干风险，局部杀菌纱布填充，拟从分引流后重新缝合。...腹部切口考虑脂肪液化，应充分引流，择期再次缝合。
2012-1-19患者术后第8日，...造瘘口排稀便。腹腔引流通畅，引流液呈淡血色，透明清亮，24小时总量约10ml。已经拔除尿管。腹部伤口淡黄色清亮液渗出，伤口下部缝线进一步松弛，切口部分裂开，局部杀菌纱布填充。引流管固定稳固。患者今日要求出院。
出院时诊断：低氧血症；低蛋白血症；轻度贫血；直肠阴道瘘；横结肠造瘘术后；肠梗阻术后；腹腔镜子宫＋双附件全切术后。
首都医科大学附属复兴医院何少仙超声检查报告单载：2011-12-22，序号20111222-A112，胸部彩超半坐位检查：于左侧胸腔可探及积液，最大深度85mm，距体表22mm，其内见漂浮的肺组织，穿刺部位见体表标记。右侧胸腔少量积液，厚径约43mm，不宜定位。超声提示：双侧胸腔积液，以左侧为著，左侧已定位。
首都医科大学附属复兴医院CR诊疗报告单载：2011-12-05，申请号272897，拍片体位不正：双肺纹理稍多，双下肺野透过度减低，双膈面膈角消失。
尿常规：2011-12-5，10：33尿色巧克力色，浑浊，隐血-，白细胞1＋，亚硝酸＋，葡萄糖-，酮体＋-，尿微量蛋白＞0.15g／L，尿胆原2＋，尿胆红素1＋，尿酸碱度5.5，尿比重1.025。
引流液培养：2011-12-7氯霉素敏感，利奈唑胺敏感，利福平敏感，万古霉素敏感，氨苄西林耐药，环丙沙星耐药，红霉素耐药，庆大霉素耐药，左氧氟沙星耐药，四环素耐药...
首都医科大学附属复兴医院病理科何少仙病理检查报告单载：2012-1-11，诊断：形态符合慢性阑尾炎。
诉讼中，被告复兴医院提交了医患双方共同封存的何少仙的主观病历复印件的封存袋。封存袋的封面上写了共封存”18页”病历复印件，本院商各方当事人同意当庭启封后，发现里面仅有5页病历复印件。经询问复兴医院，其解释称：”主观病历应该是18页，但因封存时工作失误，有13页落在封存袋外，但这”18页”加盖的是同一枚骑缝章。随后，该院提交没有封存进去的13页病历复印件。这13张病历复印件对应的原件在复兴医院提交的何少仙的整册病历原件中，原告在质证该整册病历原件时曾表示认可。后因发现这13页与对应的没有封存在封存袋中的复印件一致后，原告向本院表示对这13页未封存进去的复印件不认可。被告复兴医院随后申请对封存的5页病历复印件与未封存的13页病历复印件加盖的是否为同一枚骑缝章进行鉴定。如果是同一枚骑缝章，则复兴医院所述属实，这13页仍应作为鉴定材料，如果不是，则这13页病历记录应当排除。原告何少仙与被告妇产医院均同意。同时，原告提出对妇产医院的病历原件中第13张、《腹腔镜手术知情同意书》、第27张《妇科手术知情同意书》正面的打印内容是否是家属签完字后添加的申请鉴定。商各方当事人同意，本院委托北京民生物证司法鉴定所就上述事项进行鉴定。北京民生物证司法鉴定所经审查，出具了京民鉴（2012）函字第45号《公函》，表示就妇产医院的病历原件中第13张《腹腔镜手术知情同意书》、第27张《妇科手术知情同意书》正面的打印内容是否是家属签完字后添加的的委托事项无法进行鉴定，决定终止鉴定并退案。本院收到该《公函》后曾致电该文检部董主任无法鉴定事由，被告知”由于打印内容与签字内容不在同一页面，无法技术处理。”本院就上述《公函》及致电情况组织各方当事人质证，各方均表示认可，原告何少仙表示不再申请此项鉴定。
北京民生物证司法鉴定所针对本院委托的复兴医院提交的封存病历中已封存的5页主观病历与其后提交的13页主观病历所盖骑缝章是否是一枚继续进行鉴定。该鉴定由被告复兴医院垫交鉴定费2700元。经鉴定，该所出具京民司鉴（2012）文鉴字第154号司法鉴定意见书，鉴定意见为：”封存的5页病历记录与后提交的病历记录上盖有的骑缝章印文是一枚印文。”本院就此鉴定意见询问各方当事人质证意见，各方当事人均表示认可。
本案在审理过程中，经原告何少仙申请，商各方当事人同意，由何少仙垫交鉴定费14650元，本院委托北京华大方瑞司法物证鉴定中心对本案进行司法鉴定，鉴定事项为：1、何少仙的损害后果是什么；2、被告妇产医院、复兴医院对何少仙的医疗行为有无过错；如有过错，与何少仙的损害后果之间有无因果关系及过错参与度；3、何少仙是否构成伤残及伤残等级。
北京华大方瑞司法物证鉴定中心经鉴定，出具华大方瑞鉴定中心（2012）临医鉴字第2579-1号、2579-2号司法鉴定意见书，其就妇产医院对何少仙的医疗行为评价分析说明部分为：”（一）关于首都医科大学附属北京妇产医院对被鉴定人何少仙医疗行为的评价：
1.关于被鉴定人何少仙在首都医科大学附属北京妇产医院微创中心就诊的评价：
被鉴定人何少仙主因”阴道淋漓出血1月”于2011年10月26日在首都医科大学附属北京妇产医院就诊，行宫腔镜检查提示子宫内膜复杂性增生，并中度非典型增生，灶性中重度非典型增生。2011年10月31日、11月15日再次就诊，医方建议行术前化验、TCT瘤标检查。2011年11月22日预约住院，行TLH（腹腔镜全子宫切除术）。以上过程医方的医疗行为符合诊疗规范，未见医疗过错行为。
2.关于被鉴定人何少仙在首都医科大学附属北京妇产医院住院期间的评价：
（1）被鉴定人何少仙于2011年11月23日入住首都医科大学附属北京妇产医院，入院诊断为：子宫内膜重度非典型增生；子宫肌瘤；高脂血症；心肌供血不足。根据北京市卫生局主编的《妇产科与计划生育诊疗常规》关于子宫内膜增生的记载：国际妇科病理学会将子宫内膜增生分为单纯型增生、复杂型增生和不典型增生。其中不典型增生为癌前病变，30%可发展为子宫内膜癌。根据腺体增生情况和核异型情况，分为轻中重度不典型增生。本案医方根据患者的症状体征情况及对患者的病理检查结果，何少仙的子宫内膜重度非典型增生诊断成立，医方的医疗行为符合规范。
（2）北京市卫生局主编的《妇产科与计划生育诊疗常规》记载子宫内膜增生的治疗方案：无需生育以及药物治疗无效者可行全子宫切除术。本案医方考虑患者系中老年女性，发现子宫肌瘤多年，有阴道不规则出血症状，查体可及多个肌瘤结节，最大位于前壁，直径约5.0cm，宫腔镜检查示粘膜下子宫肌瘤，子宫内膜增殖，病理回报：子宫内膜中-
重度不典型增生，患者无保留子宫愿望，故何少仙存在手术指征，无手术禁忌症。
审阅病历材料示，医方于2011年11月25日行”腹腔镜下全子宫切除术＋双侧附件切除术＋肠粘连松解术＋手术伴随症”。关于子宫内膜增生的治疗，是指行全子宫切除术，未提及双侧附件切除术。审阅病历材料显示，医方在预约患者住院时，拟行TLH（腹腔镜全子宫切除术）治疗；在患者住院手术中，快速送冰冻病理，术中病理：子宫内膜复非典型性增生，与肌层接触及并与浅表较叉，是否癌变待石蜡。术后于2011年12月1日出具的病理报告显示：子宫内膜复杂性增生及非典型性增生，少部分并高分化子宫内膜样腺癌变，局部浅表浸润肌层。患者的出院诊断为子宫内膜样腺癌IAG1期。根据《临床诊疗指南-
妇产科学分册》之规定，对于子宫内膜癌IAG1期的患者，应考虑行全子宫切除及双侧附件切除术，故此，医方同时行双侧附件切除手术，不属于扩大手术范围，医方的医疗行为符合诊疗规范。
根据《妇产科与计划生育诊疗常规》关于腹腔镜的记载：腹腔镜适应证：...8.盆腔粘连松解术；...12.子宫次全切除及子宫全切除术；...。审阅医方的病历材料显示，医方采取的术式选择得当，医疗行为符合规范。
（3）医方在行手术的过程中发现患者存在盆腔粘连，根据《妇产科与计划生育诊疗常规》的规定，盆腔粘连是腹腔镜手术的适应证，不是腹腔镜中转开腹的绝对指征，不需要转为开腹手术，而且腹腔镜下视野清晰，腹腔镜下的粘连松解比开腹手术更精确，可以直视下进行，创伤小，恢复快。故医方的医疗行为符合规范。
（4）第一次手术后医方给予抗炎对症支持治疗，于2011年11月29日9：30患者突感胸闷、气短，医方给予面罩吸氧、急查心电图及血气分析，监测生命体征。于2011年11月29日11：55拍腹平片及会诊，考虑为机械性粘连性不全肠梗阻，给予对症处理。于2011年11月30日16：05考虑肠梗阻、弥漫性腹膜炎？立即联系外院专家来院会诊。审阅此阶段的诊疗情况，未见医方有延误治疗的情况。
（5）第一次手术后患者出现弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻，低氧血症，电解质紊乱。医方给予胃肠减压等保守治疗症状无明显缓解，于2011年11月30日请复兴医院会诊并急诊行”开腹、肠粘连松解术”。故患者的第二次手术指征明确，医方的医疗行为符合规范。
开腹肠粘连松解手术见腹腔内淡血性液体约500ml，肠管胀气水肿明显，大网膜与空肠回肠片状粘连，行粘连分离，无出血。回盲部与升结肠片状粘连，予分离止血。乙状结肠及降结肠与盆壁广泛片状粘连成角，成角肠段近端肠胀气明显，远端肠断无明显胀气，考虑粘连性肠梗阻，遂行肠粘连松解术。
（6）关于弥漫性腹膜炎、急性肠梗阻行形成的原因，可与多种因素有关，如年龄、病史、症状及体征、手术、外伤或腹腔感染史等。本案患者行腹腔镜手术，术中见子宫及双侧附件与乙状结肠、盆壁广泛粘连，手术操作范围广，手术创面大，患者容易出现肠梗阻。所以，医方应对此给予高度的注意。关于急性肠梗阻的预防：针对性采取某些预防措施，可有效地防止、减少肠梗阻的发生。①对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。②加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。③腹部大手术后及腹膜炎病员应很好地胃肠减压，手术操作要以柔，尽力减轻或避免腹腔感染。④早期发现和治疗肠道肿瘤。⑤腹部手术后早期活动。审阅病历材料显示，医方在术后给予留置引流管，直到11月29日才持续给予胃肠减压，没有预防性采取胃肠减压，显然医方对肠梗阻的发生未给予高度谨慎的注意，医疗行为存在过错。
（7）患者第二次手术后一般情况欠佳，出现代谢性碱中毒？心功能不全低血钾、低氧血症存在，由于医方无ICU病房，故建议转综合医院ICU进一步治疗。医方向患者及家属交待病情，得到患方同意，医方于2011年12月2日配备氧气袋、输液装置及急救药品器具，由医生及护士长陪同将患者转往复兴医院。医方的转院情况符合规范。
（8）审阅2011年11月30日患者的腹部X线片（上腹部、下腹部各一张）示：双侧膈下大量游离气体，小肠见积气及多个气液平面。结合患者的病史，分析认为手术后气腹未排净可能性大，并有伴肠梗阻。现有材料不能证实患者存在胃穿孔的情况。
（9）患者于2012年1月5日在复兴医院出现腹腔阴道瘘，根据患者在妇产医院的两次手术情况，特别是在行开腹肠粘连松解术时，术见大网膜与空肠回肠片状粘连，行粘连分离。回盲部与升结肠片状粘连，予分离止血。乙状结肠及降结肠与盆壁广泛片状粘连成角，成角肠段近端肠胀气明显，不能排除手术操作中伤及结肠粘膜，感染后形成瘘管，而出现腹腔阴道瘘。另外，患者在行升结肠造瘘术时见盆腔脓肿存在。患者出现术后腹腔感染形成脓肿，进而造成阴道残端与结肠形成瘘口。此表明医方对其抗感染措施不力，使其腹腔内形成脓肿。故医方的医疗行为存在过错。
（10）审阅病历材料显示，医方在麻醉记录中拟施手术”腹腔镜全子宫切除术”，与实际实施的”腹腔镜全子宫切除术＋双侧附件切除术＋肠粘连松解术＋手术伴随症”不同，不符合《病历书写基本规范》之规定，故医方存在病历书写之不足。
（11）医方在两次手术前均就术中、术后可能出现的胃肠道损伤。泌尿系感染、出血等并发症与患者及家属进行了沟通及交待，并取得了同意签字，表明医方履行了告知义务。
正常腹腔镜下没有规定需要行膀胱镜检查，医方在手术中根据患者的病情，有自主的权利，但应告知患方。审阅病历材料，未见该项检查告知事项，故医方存在使用膀胱镜检查未告知的过错。
（二）关于首都医科大学附属北京妇产医院对被鉴定人何少仙的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系及参与度分析：
1.首都医科大学附属北京妇产医院的医疗过错行为如下：
（1）对肠梗阻的发生未给予高度谨慎的注意，医疗行为存在过错。
（2）不能排除手术操作中伤及结肠粘膜；对术后腹腔感染控制措施不力，形成脓肿，感染后形成瘘管。两者共同作用形成腹腔阴道瘘。
（3）医方在麻醉记录中','2018-10-04
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