重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)渝05民终2327号
上诉人（原审被告）:重庆医科大学第一附属医院,住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号,统一社会信用代码12500000450405726W。
法定代表人：任国胜，院长。
委托诉讼代理人：蒋迎九，男，1969年11月29日出生，汉族。
委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:尹显莉,女,1973年10月14日出生,汉族。
委托诉讼代理人：龙文，四川月都律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:魏星,男,1968年8月6日出生,汉族。
委托诉讼代理人：龙文，四川月都律师事务所律师。
上诉人重庆医科大学第一附属医院（以下简称重医附一院）因与被上诉人尹显莉、魏星医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院(2016)渝0103民初12743号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月28日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人重医附一院的委托诉讼代理人蒋迎九、陈启明，被上诉人魏星及其与尹显莉的委托诉讼代理人龙文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
重医附一院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回魏星、尹显莉的诉讼请求。本案一、二审诉讼费用由魏星、尹显莉负担。事实和理由：1、一审认定事实错误。患儿术后死亡是其自身疾病恶性的演变结果，与重庆附一院的诊疗行为之间不存在因果关系。重庆附一院在为患儿手术前，对患儿的病情进行了充分的术前评估，在患儿肺部感染已经得到控制的情况下才给予手术，诊疗不存在过错。在一审审理过程中鉴定人出庭接受了质询，在质询过程中，鉴定人明确表示重庆附一院的过错参与度仅为10%，一审判决由重医附一院承担40%的责任没有事实依据。2、一审判决适用法律错误，判决明显不公。患儿生前为农村居民，且居住在农村，其母也系农村居民，虽然在农村设立了村卫生室，但其收入来源并非来源于城市。一审按照城镇标准计算死亡赔偿金错误。依据鉴定意见重医附一院的过错仅为间接因素，依法不应支持和主张精神损害抚慰金。
尹显莉、魏星辩称，一审认定事实清楚，判决并无不当。鉴定报告合法有效，一审责任比例合理。患儿父亲是城镇户口，母亲虽是农村户口，但母亲的收入是完全脱离了农村土地，一审比照城镇标准是符合法律规定的。关于精神抚慰金，一审支持了2万元并不足以弥补尹显莉、魏星中年丧子所带来的痛苦。
尹显莉、魏星向一审法院起诉请求：1、依法判令重医附一院赔偿死亡赔偿金252160元、丧葬费25003.02元、护理费3000元、医疗费58878.27元、差旅费24872元、机票及火车票7528元、住宿费5224元、遗体运送费12120元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费8500元，共计422413.29元；2、判令重医附一院为其过错向尹显莉、魏星公开赔礼道歉；3、本案诉讼费由重医附一院承担。
一审法院认定的事实：2012年6月18日，魏星与尹显莉登记结婚。2014年9月18日，二人生育一子魏诚骏（曾用名魏尹骏）。2016年1月4日，魏诚骏因病到重医附一院住院治疗，主诉心脏彩超发现室间隔缺损8+月。现病史：8+月前患儿于当地医院行心脏彩超提示先天性心脏病，室间隔缺损（大小约5mm）,考虑缺损范围较小，未予以进一步诊治，2月后于四川大学华西医院复查心脏彩超提示室间隔大缺损，膜周累及肌部，缺损范围15*10mm，室水平左向右为主双向分流，病程中易受凉感冒，无口唇、甲床紫绀，无蹲距，无心悸、双下肢水肿，无心累气促。今患儿为求手术治疗来我院就诊，门诊以“先天性心脏病”收入我科。患儿于3个月时因受凉感冒后并发肺炎，予以阿奇霉素等药物对症治疗后好转，后患者多次因受凉感冒患肺炎，最近一次患肺炎为上月中旬，家属诉患儿经对症治疗后好转。入院诊断为1.先天性心脏病：1）室间隔缺损；2）三尖瓣轻度反流；3）重度肺动脉高压；4）艾森曼格综合症？2.肺炎；3.发育不良。
2016年1月4日检查所得：双肺炎症，治疗后复查，必要时CT检查；2016年1月6日检查所得：双肺在斑片影、片条影，左肺下叶部分实变不张，考虑感染性病变，建议治疗后复查。2016年1月22日检查所得：双肺散在斑片影、条片影，左肺下叶部分实变不张，考虑感染性病变。2016年1月23日病程记录载明：结合患儿胸部增强CT结果及阅片，患儿心脏大血管未见明显畸形，目前无肺炎表现，患儿先天性心脏室间隔缺损有手术指征，未见绝对手术禁忌，但患儿合并重度肺动脉高压，明显加大手术风险，需与患儿家属做好沟通，今日畸形予以控制血压等对症处理，密切观察患儿病情变化。2016年1月25日主刀医师术前访视记录载明：患儿既往多次发生肺炎，目前无肺炎表现。
2016年1月25日，重医附一院胸心外科医务处备案载明：我科一病区4床患儿，魏诚骏，男，1岁3月，住院号：1352889。目前诊断：1.先天性心脏病：1）室间隔缺损；2）三尖瓣轻度反流；3）重度肺动脉高压；2.肺炎；3.发育不良。患儿有明确手术指征，术前检查未见绝对手术禁忌，拟明日在全麻下行体外循环下行室间隔缺损修补术，据手术中具体情况决定手术方式。患儿年龄小，合并重度肺动脉高压及双肺肺炎，明显增大手术风险……反复详细告知患者家属患者病情、手术风险及意外，患者及家属表示充分理解目前病情，强烈要求手术治疗，理解手术风险及意外，原因配合医生治疗并承担一切后果！签字为证！魏星在患方家属意见处签名。2016年1月25日，魏星在手术知情同意书上签字同意手术。2016年1月26日，重医附一院对魏诚骏实施体外循环下行室间隔缺损修补术，手术记录载明手术顺利。
2016年1月28日，重医附一院发出《病危病重通知书》，告知魏诚骏病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:患儿病情危重，随时可能发生心跳骤停死亡，可能发生多器官功能衰竭，可能发生肺动脉高压危象，预后可能非常差，可能为死亡、昏迷、残疾。魏星在该通知书上签字确认。
2016年1月29日，魏诚骏死亡。死亡记录载明：患儿入院后积极完善相关检查，我院心脏彩超显示：先天性心脏病，室间隔缺损，重度肺动脉高压，心脏增大。心电图示窦性心动过速，高侧壁T波改变。胸部CT：心脏增大，双肺淤血改变，符合室间隔缺损心肺改变。患儿有手术指征，术前检查未见手术禁忌，经积极术前准备，于2016年1月26日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术，术中见巨大室间隔缺损，约3cm，重度肺动脉高压。术后予呼吸机辅助呼吸、预防性抗感染、抑酸、改善循环、输血等处理。昨日17：40分患儿心率突然下降至105次/分，血氧饱和度下降至82%，立即给予患儿呼吸皮囊膨肺，给予患儿肾上腺素及异丙肾上腺素微量泵入，经积极抢救后患儿血压、心率及血氧饱和度逐渐上升。昨日21:55分及23:15分患儿两次出现血压心率下降，经抢救后好转。今晨3:50分患儿再次出现血压心率下降，125-130次/分，血压30-45/13-15mmHg，血氧饱和度43%-45%，立即予以床旁心脏按压，并反复静推肾上腺素，加大肾上腺素泵入剂量，以及碳酸氢钠纠正酸中毒，4:35分行床旁心电图示等电线，抢救无效，宣布临床死亡。死亡原因肺动脉高压危象、呼吸衰竭、低心排综合症、先天性心脏病术后，最后诊断先天性心脏病、室间隔缺损术后、肺动脉高压、肺动脉高压危象、术后低排综合症、呼吸衰竭、发育不良。
经魏星、尹显莉申请，一审法院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所对本案医疗损害责任进行鉴定，该所于2016年5月25日出具渝法医所[2016]临床G鉴字第46号司法鉴定意见书，载明：分析说明：根据病史资料提供和医患双方分别陈述，鉴定专家组分析结果如下：1、重庆医科大学附属一院在对魏诚骏的医疗行为中存在过错：未尽术前肺部感染的注意义务，存在过错：病史资料示：术前：X片示：双肺炎症，CT（2次）：双肺散在斑片形成，片条影，左肺下叶部分实变不张。病程记录示：（2016年1月23日，8:45）结合患儿胸部增强CT结果及阅片，目前无肺炎表现。鉴定方认为：术前3次影像学检查均提示患儿有肺部炎症，而医方的判断是无肺炎表现。同时，也未见有进一步的相关检查，如C反应蛋白，降钙素原等。以进一步排除肺部感染的存在，故医方未尽术前肺部感染的注意义务，存在过错。2、因果关系：患儿魏诚骏因“心脏彩超发现室间隔缺损8+月”入院。入院诊断：室间隔缺损，重度肺动脉高压等。择期行了室间隔缺损修复术。术后第三天，患儿死亡。因未作尸检，结合病史资料分析，患儿死亡原因符合临床死亡原因诊断，即先天性心脏病术后肺动脉高压危象致死亡。室间隔缺损属患儿自身疾病。心脏手术均有一定的风险，特别是重度肺动脉高压，风险几率增加。因此，疾病本身和手术风险有较高的参与度。医方的过错行为是未尽术前肺部感染的注意义务，从而对患儿术前存在肺部感染有一定疏漏，也未行相应的抗感染治疗，使其术后发生肺动脉高压危象几率增加。所以，医方的过错行为与患儿的死亡有因果关系存在。亦是间接因素致患儿死亡。鉴定意见：1、重庆医科大学附属一院在对魏诚骏的医疗行为中存在过错。2、其过错行为是致患儿死亡的间接因素。此次鉴定发生鉴定费用8500元，由魏星、尹显莉支付。
魏诚骏在重医附一院住院治疗期间，住院25天，共计支出医疗费58878.27元。魏诚骏死亡后，魏星、尹显莉支出遗体接送费、遗体殡殓费共计13470元。一审庭审中，魏星、尹显莉举示了杜建刚、尹显莉2016年1月29日从西昌到成都的航空运输电子客票行程单，尹显秀、杨洪、尹显华、尹显莲2016年1月29日从西昌到重庆的航空运输电子客票行程单，杜建刚、尹显莉2016年1月29日从成都东到重庆北的火车票，住宿费收据等，拟证明为解决魏诚骏的入院治疗及安葬事宜共花费24872元。
一审另查明，魏诚骏及其母亲尹显莉均系农村居民户口，尹显莉于2008年12月15日取得执业助理医师资格，系西昌市川兴镇新桥村七组卫生室的法定代表人。魏诚骏的父亲魏星系城镇居民户口。
一审法院认为，魏诚骏因先天性心脏病到重医附一院住院治疗，经手术治疗后，魏诚骏最终死亡。现魏诚骏的法定代理人魏星、尹显莉认为重医附一院在对魏诚骏的诊疗处置过程中存在医疗过错，导致了魏诚骏的死亡，对此，魏星、尹显莉应当举示证据予以证明。魏星、尹显莉通过申请司法鉴定确认，重医附一院在对魏诚骏的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患儿死亡的间接因素。重庆市法医学会司法鉴定所于2016年5月25日出具的渝法医所[2016]临床G鉴字第46号《司法鉴定意见书》的鉴定结论系具有鉴定资质的司法鉴定机构作出，依据充分，鉴定程序合法，分析客观、透彻，对此予以采信。根据司法鉴定意见书，确认重医附一院在对魏诚骏的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患儿死亡的间接因素。结合司法鉴定意见，依法确认由重医附一院根据其过错程度及因果关系承担40%的赔偿责任为宜。
魏星、尹显莉请求的赔偿项目及金额，评析如下：
医疗费。根据医疗费票据和庭审查明情况，确认纳入本案处理的医疗费共计58878.27元。
护理费。当事人主张护理费过高，依法调整为100元/天×25天=2500元。
死亡赔偿金。魏诚骏及其母亲尹显莉虽系农村居民户口，但尹显莉收入来源为非务农收入，且魏诚骏的父亲系城镇居民户口，因此本案死亡赔偿金应当按照城镇居民标准计算，尹显莉、魏星请求的计算标准未超出法律规定的范围，予以认可，本案死亡赔偿金为25216元/年×20年=504320元。
丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，按照上一年度职工年平均工资标准计算6个月，尹显莉、魏星请求的丧葬费25003.02元，未超出法律规定范围，予以认可。关于尹显莉、魏星主张单独主张的遗体运送费等与丧葬相关的费用，一并包含在上述丧葬费限额内，不应单独计算。
交通费。根据尹显莉、魏星提供的相关票据，结合魏诚骏住院治疗地，近亲属的实际居住地及办理魏诚骏殡葬等综合实际情况，酌情认定交通费5000元。
住宿费。当事人提供的住宿费收据，无收款单位名称及盖章，无正规票据佐证，不予认可，根据魏诚骏就医及殡葬情况，酌情认定900元。
鉴定费。实际发生的鉴定费8500元有相关票据为凭，予以确认。
精神损害抚慰金。魏诚骏因本次医疗行为死亡，致使其父母魏星、尹显莉遭受精神痛苦，魏星、尹显莉有权请求精神损害抚慰金，但魏星、尹显莉的请求金额已超出有关规定的范围，结合重医附一院过错程度酌情支持精神损害抚慰金20000元。
至于魏星、尹显莉主张的重医附一院公开赔礼道歉的诉讼请求，于法无据，不予支持。
综上，本案依法应纳入赔偿范围的有：医疗费58878.27元、护理费2500元、死亡赔偿金504320元、交通费5000元、住宿费900元，鉴定费8500元、丧葬费25003.02元、精神损害抚慰金20000元。根据鉴定结论对医疗行为与损害后果之间因果关系的分析和结论，确认重医附一院应当承担40%的责任即242040.52元以及精神损害抚慰金20000元。据此，判决：“一、被告重庆医科大学附属第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告魏星、尹显莉人民币262040.52元。二、驳回原告魏星、尹显莉的其他诉讼请求。”
本院二审审理过程中，重医附一院申请对其诊疗行为是否存在过错、因果关系、参与度进行重新鉴定。
本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院认为，一审审理过程中尹显莉、魏星申请对重医附一院在对魏诚骏的诊疗处置过程中是否存在过错，以及过错与魏诚骏死亡之间的因果关系进行鉴定，一审法院委托重庆市法医学会司法鉴定所进行鉴定，重庆市法医学会司法鉴定作出了《司法鉴定意见书》。重庆附一院在本案审理过程中申请重新鉴定，但其并未举示证据证明作出鉴定的主体不具备相应的鉴定资格，鉴定程序违法，鉴定结论明显依据不足，或者鉴定结论存在经过质证不能作为证据使用的其他情形，故对于其要求重新鉴定的申请本院不予准许。《司法鉴定意见书》载明重医附一院在对魏诚骏的医疗行为中存在过错，其过错的体现为未尽术前肺部感染的注意义务，重医附一院上诉认为其不存在过错，但从魏诚骏入院的病历记录记载，魏诚骏存在肺炎，两次CT也提示魏诚骏存在肺部感染，重医附一院在诊疗过程中未进行术前C反应蛋白，降钙素原等检查即认为魏诚骏在术前不存在肺炎，也未见有进一步的相关检查，而判断无肺炎表现。故其对魏诚骏的肺部感染的注意义务不足，《司法鉴定意见书》认定重医附一院在魏诚骏的诊疗过程中存在过错依据充分。重医附一院该过错导致魏诚骏术后发生肺动脉高压危象几率增加，且肺动脉高压危象也是魏诚骏死亡的原因之一，故鉴定意见书认定重庆附一院的过错与魏诚骏的死亡后果之间存在因果关系同样存在依据。重庆附一院在魏诚骏诊疗过程中存在过错，且与魏诚骏的死亡后果之间存在因果关系，一审根据重庆附一院的过错程度及其因果关系酌情确定由重医附一院承担40%的赔偿责任略重，但鉴于其系一审的自由裁量权范畴，本院对此不予变更。
重医附一院上诉认为一审按照城镇标准主张死亡赔偿金适用法律有误，魏诚骏虽系农村户籍并生活在农村，但其生活来源来自于父母，其父为城镇户籍，其母虽为农村户籍，但其收入来源系由于其开设的村卫生室，并非依赖农村土地为生，故一审按照城镇标准计算死亡赔偿金并无不当。此外，重医附一院认为一审不应主张精神抚慰金，重庆附一院在魏诚骏诊疗过程中存在过错，且系导致魏诚骏死亡的间接因素，魏诚骏死亡给其父母带来了精神痛苦，应当对魏诚骏的父母尹显莉、魏星承担精神损害赔偿责任，一审结合重医附一院的过错程度酌情由重医附一院赔偿20000元恰当。综上所述，重医附一院的上诉请求不能成立。一审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1920元，由上诉人重庆医科大学第一附属医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 胡智勇
审 判 员 陈 华
代理审判员 芦明玉
二〇一七年三月二十八日
书 记 员 张远馨