重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)渝05民终1556号
上诉人（原审原告）：田银，女，1961年8月24日出生，汉族。
委托诉讼代理人：潘耀华，重庆中钦律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：重庆医科大学附属口腔医院，住所地重庆市渝中区上清寺路5号，统一社会信用代码12500000450388591A。
法定代表人：季平，该院院长。
委托诉讼代理人：彭世华，男，1989年11月18日出生，汉族。
上诉人田银因与被上诉人重庆医科大学附属口腔医院（以下简称“重医口腔医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市渝中区人民法院(2016)渝0103民初9920号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月6日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。上诉人田银及其委托诉讼代理人潘耀华，被上诉人重医口腔医院的委托诉讼代理人彭世华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
田银上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判；2、本案一审二审全部费用由被上诉人负担。事实及理由：一审对重医口腔医院的医务人员钟晓波不具备医师资格这亦事实未认定；一审未认定重医口腔医院存在修改病历、跨科室行医、降低烤瓷牙等级的事实；一审未认定田银的残损牙齿、牙周、牙槽骨及牙合严重磨损等后果；一审认定重医口腔医院承担70%的损害比例过低；一审未将田银在重医口腔医院花费的5462.8元计入损害范围；田银的误工费应主张；交通费、住宿费、精神损害抚慰金主张过低。
重医口腔医院答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
田银向一审法院起诉请求：1、判令重医口腔医院赔偿田银医疗费35014.9元、残疾赔偿金59220元、续医费50000元、被迫下岗经济损失90000元、鉴定费4500元、精神损害抚慰金30000元、交通费31350元、住宿费22979元、误工费49475.8元；2、本案诉讼费由重医口腔医院承担。
一审法院认定事实：田银为城镇户口，于2016年9月退休。退休前，田银为成都铁路局兴隆场车站员工。
2009年1月8日，田银因拔牙六个月前往重医口腔医院门诊要求镶牙，做冠桥修复治疗。临床诊断：牙体缺损、牙列缺损。处理：牙体预备，取模，制备暂时冠，调合。
2009年1月15日，田银到重医口腔医院镶牙。处理：烤瓷冠就位，检查：边缘密合度及邻接关系，调牙合、抛光、上釉，粘接。其中B456永久粘固。B7暂时粘固。
2009年4月28日，田银继续到重医口腔医院门诊治疗。田银主诉：左上大牙作冠后咬合痛，热激痛10天。临床检查：27牙冠预备后，远中合面泵充，叩-，松-，牙周未见异常。片：不能明确分辨牙根、根尖位置，腭根、近中、远中均可见根充物，近中牙周间隙增宽，26桥基牙未见异常，28远中棉根露少许，冷敏，松-，叩-，下合牙牙冠未见缺损，无过敏点。处理：26去泵充见3根管叩均有牙胶牙，去胶尖，远中根管内有胀痛感，均不能达尖，找到MB2，无痛，抽扩，不能达尖，FC封。
2009年5月19日，田银到重医口腔医院门诊治疗，诉上次治疗持症状略有缓解，偶有咬合痛。临床检查：27封存，扣（+），牙龈微红，余牙未见异常。处理：未封，3根管冲洗，换CP，暂封。
2010年4月7日，田银继续门诊治疗。临床检查：28封存，扣-，松动-。临床诊断：28牙髓炎。处理：28去除暂封物，冲洗，干燥，AHplus牙胶尖充填根管，X片未恰填，磷酸锌垫底，合面近中洞形银汞材料充填，抛光调和。
2012年6月8日，患者镶牙2年后，自觉牙体稍有粗糙不适，要求检查。查体：左上45678牙烤瓷桥修复，叩-，松-，咬合关系良好，牙龈及牙周查体正常，见左上6牙腹侧有一0.3cm崩瓷点，已做过抛光处理，余未见异常。处理：给崩瓷点再做抛光处理，建议患者观察员抛光后患者仍觉不适强烈要求重新修复，局麻下拆冠后修竹瓷牙，作冠修复。之后，田银因咬合痛多次到重医口腔医院调整，直至2013年1月16日。
2013年8月28日，田银到四川大学华西口腔医院门诊治疗，检查：开口度：三指，下颌运动范围正常；开口型：↓；弹响：（一）；运动试法：（一）；颞下颌关节区和咀嚼肌扪诊：（一）；口内检查：左侧磨牙安氏Ⅰ类，右侧磨牙安氏Ⅱ类；初步诊断为磨牙症。治疗计划为：咬合板治疗；稳定咬合板（夜间及白天进食时带用）。
2013年9月2日，田银继续到四川大学华西口腔医院门诊治疗。检查：24-26牙烤瓷桥修复，26牙、27牙烤瓷联冠修，松（一），扣（+），桥体粘膜红肿胀27、28牙牙体缺损。医学检验：牙片示：27牙、28牙根管内可见充填物，根管充填欠填表24牙、26牙牙周膜间隙稍增宽，根尖未见明显异常。诊断：24牙、26-28牙牙体缺损；上颌牙列缺损。转科会诊，诊断：颞下颌关节紊乱症。之后，田银多次到四川大学华西口腔医院门诊治疗。
田银在四川大学华西口腔医院产生门诊费用30935.3，在重庆市中医院产生门诊费用152.6元，在重庆医科大学附属第二医院产生挂号费5元。
双方通过渝中区医疗调解委员会调解，经抽签确定选择西南政法大学生司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。2015年3月31日，重医口腔医院（甲方）与田银（乙方）针对鉴定费用的分担签订协议书，约定本次鉴定费用8000元由甲方垫付5000元，乙方垫付3000元。若鉴定结果属于甲方责任，则甲方应支付乙方鉴定费用3000元。若鉴定结果属于乙方责任，乙方应支付甲方垫付的5000元鉴定费用。之后，双方按协议约定垫付鉴定费用。
2015年11月10日，西南政法大学司法鉴定所针对“重医口腔医院在对田银的诊疗行为有无过错。若有过错，其过错与田银的损害后果之间有无因果关系及过错参与度。”作出鉴定意见书。鉴定结论为：“重医口腔医院在对田银的医疗过程中存在过错，是引起患者目前后果的主要因素。”
该鉴定意见书分析说明载明：“根据提供的资料，结合专家意见，分析说明如下：（一）医方行为评估1、患者于2008年6月因25牙缺失；2008年12月行27牙根管治疗。在医方行“烤瓷牙”修复，医方于2009年1月予24、25、26烤瓷桥，27烤瓷冠修复，医方行为符合规范。2、医方对患者行‘24、25、26烤瓷桥修复、27烤瓷冠修复’后出现不适，应认为医方烤瓷桥、烤瓷冠修复不佳。在一定程度上属于难免。3、医方对患者行烤瓷桥体修复后，患者咬合不适，经过医方多次调试、制作左上45678五颗烤瓷桥、拆除五颗烤瓷桥改为左上456烤瓷桥，左上78联冠，戴上颌全牙列牙合板等处理后，患者仍存在咬合不适，医方在2012年8月后拆除左上45678五颗烤瓷桥、拆除五颗烤瓷桥，改为左上456烤瓷桥、左上78联冠，10月戴上颌全牙列牙合。虽经上述努力，未达到如期效果，目前已被诊断为‘颞下颌关节紊乱症’。应认为上述过程存在医疗缺陷（过错）。（二）因果关系分析1、医方在对患者的后期修复处理过程中存在过错，与患者目前后果间存在因果关系。2、烤瓷桥、烤瓷冠修复不能完全保证一次成功，应认为患者对本例目前情况应承担风险责任。综合医患双方因素分析，应认为医方过错行为是引起患者目前后果主要因素，患者自身因素是引起患者目前后果的次要因素。”2016年4月8日，西南政法大学司法鉴定中心作出《关于“西政司法鉴定中心[2015]鉴字第2002号鉴定文书的补充说明，载明原鉴定书分析说明中漏写了目前患者田银牙合面磨耗严重的内容，通过病历资料分析，其牙合面严重磨耗与烤瓷牙修补后咬合不平衡之间存在因果关系。
审理过程，重医口腔医院申请鉴定人员出庭接受质询。鉴定人员出庭接受质询后，重医口腔医院对上述结论仍不服，认为：1、三名鉴定人员并不具备牙科方面的经验，缺乏牙科方面的专业水准，鉴定人不具有同鉴定事项相适应的资质；2、鉴定依据的材料是四川大学华西口腔医院的病历和影像学片等，申请人对此不认可，既然是鉴定申请人对田银的医疗过程是否存在过错，应应以申请人当时的医疗病历等资料为依据，否则必然导致鉴定结论不能够确定唯一、作出鉴定结论不具有参考性。3、鉴定意见并没有相关的鉴定方法，鉴定过程等分析，没有对鉴定活动进行详细记录，没有形成具体的鉴定方案，没有充分详实的分析说明，此情形下得出的鉴定结论是没有任何依据的。田银认为，鉴定机构系双方共同选择且具有相应的资质，不同意进行重新鉴定。
田银申请对其伤残等级及后续医疗费进行鉴定。双方共同选定由重庆法正司法鉴定所进行上述鉴定。2017年6月20日，重庆法正司法鉴定所作出鉴定意见书，结论为：“1、田银目前张口轻度受限属X（10）级伤残。2、田银目前不宜评定后续医疗费。”该鉴定产生费用1500元，其中针对续医费的费用为600元。
田银和重医口腔医院均对伤残等级的鉴定结论不服。田银申请重新鉴定。双方共同选定由重庆市法医学会司法鉴定所进行上述鉴定。
上述鉴定过程中，重医口腔医院再次要求重新鉴定，田银经考虑后同意重新鉴定。双方共同选定委托重庆市法医学会司法鉴定所增加医疗过错的鉴定。2017年10月10日，重庆法医学会司法鉴定所针对田银伤残等级及医疗过错作出不受理鉴定委托的告知书，认为鉴定要求超出该所鉴定能力，不能受理所委托的鉴定项目。
重医口腔医院继续申请重新鉴定，但田银不同意，其对十级伤残无异议，要求伤残重新鉴定是因要确定牙齿颌面严重磨损、牙龈严重萎缩、咬合关系紊乱的伤残等级。同意医疗过错的重新鉴定是要求补充确认重医口腔医院对四颗牙齿的残损是否存在过错。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
本案中，关于重医口腔医院是否存在过错，双方在医疗调解委员会调解时已经委托西南政法大学司法鉴定中心进行相应的鉴定。该鉴定中心具有相应的资质。鉴定系双方委托，鉴定材料系双方共同确定。因此该鉴定意见书本院予以采信，作为一审法院的裁判依据之一。现该鉴定结论认定重医口腔医院承担主要责任，一审法院确定重医口腔医院按70%承担赔偿责任。
关于田银的损失，医疗费据票据确定为31092.9元。田银在重医口腔医院的医疗费未提供票据且鉴定的损害后果为牙合面严重磨耗与烤瓷牙修补后咬合不平衡。因此重医口腔医院的医疗费未纳入损失计算范围。残疾赔偿金按城镇标准计算确定为59220元。被迫下岗经济损失无法确定关联性，一审法院不予支持。鉴定费，据票据扣除续医费项目确定为2900元。交通费，考虑田银数十次往返渝两地就医，一审法院酌情确定25000元。住宿费酌情确定为10000元。精神损害抚慰金，考虑田银的伤残等级等因素，确定为4000元，不再纳入比例分担。误工费，田银为车站工作人员，并未举示因就医而产生收入减少的证据，一审法院对该项不予支持。
因此，田银的损失确定为医疗费31092.9元、残疾赔偿金59220元、鉴定费2900元、交通费25000元、住宿费10000元。上述损失共计128212.9元，由重医口腔医院按承担百分之七十的责任即为89749元。另重医口腔医院还应承担精神损害抚慰金4000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：“一、被告重庆医科大学附属口腔医院在本判决生效后十日内支付原告田银89749元；二、被告重庆医科大学附属口腔医院在本判决生效后十日内支付原告田银精神损害抚慰金4000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案受理费减半收取3395元，由原告田银负担2323元，由被告重庆医科大学附属口腔医院负担1072元。”
二审中，重医口腔医院向本院提交关于其医生钟晓波原四川省执业证书作废并于2007年变更为重医口腔医院执业的电子注册信息表。田银质证后不认可该证据的真实性。因该证据系从医师电子化注册信息系统（机构版）调取，本院对该证据的真实性予以确认。
本院对一审判决查明的其他事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为重医口腔医院的诊疗行为是否存在过错，以及该过错与田银的损害后果之间有无因果关系及过错参与度。因医院的诊疗行为具有高度的专业性，法官无法依据自身普通的医学常识作出判断，对于该依赖于医学的专业判断只能由具有相应鉴定资质的鉴定机构进行。一审法院依法委托西南政法大学司法鉴定所作出的鉴定意见依据的材料充分，鉴定机构及鉴定人员均具有相应资质，鉴定方法合规，鉴定材料均事先质证，且鉴定人员于一审中出庭接受了质询，而田银对该鉴定结论并未同意重医口腔医院提出的重新鉴定申请，故一审法院采信该鉴定意见并无不当。
关于重医口腔医院的医务人员钟晓波是否在不具备医师资格的情况下对田银进行治疗构成过错问题。重医口腔医院于二审中向本院提交关于其医生钟晓波原四川省执业证书作废并于2007年变更为重医口腔医院执业的证明，该证据真实，应予采信，故钟晓波在对田银进行治疗时具备重医口腔医院的医师执业资格，重医口腔医院并无过错。
关于田银称重医口腔医院在对其后期治疗中存在跨科室行医构成过错的问题。田银并未举证证实重医口腔医院的医生在对其后期治疗中无重医口腔医院的医师执业资格，且因田银当时的病情比较复杂，重医口腔医院组织多个科室的医生对其治疗系出于对田银负责且有利的角度，且并无任何法律规定专科医院的医生不能在本医院内跨科室诊疗，故田银的该项上诉理由不能成立，依法应予驳回。
因一审鉴定所采信的田银病历均经过质证，而田银并无明确的证据证实重医口腔医院存在修改病历的情形。田银称2009年8月6日的病历显示其做的普通烤瓷牙而非含钛合金烤瓷牙，重医口腔医院辩称其并未对田银做过普通烤瓷牙修复，田银在当天并未来院就诊，也无收费清单。根据双方均举示的田银自2009年1月6日至2010年12月16日的门诊清单并未载明田银于2009年8月6日就诊的事实，结合田银在重医口腔医院的治疗前后病历均标注为含钛合金烤瓷牙，而仅凭该份病历，在无当日就诊收据的情况下，无法作出重医口腔医院降低田银烤瓷牙等级的结论。故重医口腔医院并不存在修改病历和降低田银烤瓷牙等级的过错。
一审法院依据鉴定意见的结论认定田银的损害后果及责任比例并无不当。田银称其在重医口腔医院后续治疗产生了医疗费，但田银并未提交本应由其留存的医院缴费单据，故田银应承担举证不能之后果，一审法院未认定该费用正确。田银系重庆西站工作人员，其于2016年9月因退休而减少的工资收入与其诉称的误工损失并无法律上的因果关系，故误工费不应主张。一审法院根据当地的消费水平等因素酌情主张田银的交通费、住宿费、精神损害抚慰金等金额并无不当。
综上所述，上诉人田银的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4646元，由上诉人田银负担。
本判决为终审判决。
审判长 胡智勇
审判员 芦明玉
审判员 陈 华
二〇一八年五月三十日
书记员 张远馨