北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)京0102民初26215号
原告王书平，女，1960年12月21日出生。
委托代理人陈天树，北京市鑫宝律师事务所律师。
委托代理人果山（原告之夫），1960年8月14日出生。
被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人胡晓，男，1964年3月23日出生，北京大学第一医院麻醉科副主任，住址同单位。
原告王书平与被告北京大学第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王书平之委托代理人陈天树、果山与被告北京大学第一医院之委托代理人郑健、胡晓到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告王书平诉称，原告于2014年7月11日在被告做肾上腺瘤微创抹时，由于被告医务人员的过失，致原告右侧锁骨下动脉假性动脉瘤形成，颈部血栓形成，致原告1、短暂性脑出血发作；2、高脂血症合并动脉硬化；3、肩背肌筋膜炎；4、反流食管炎；5、感染性腹泻；6、肠道菌群失调；7、低钾血症。原告多次入院治疗，2015年3月26日双方经北京市医疗纠纷人民调解委员会调解未果，但专家合议认为被告存在医疗过失。现原告请求法院判令被告赔偿原告医疗费89414元、误工费20000元（自2014年7月11日起计算10个月）、住院伙食补助费4500元（每日50元）、交通费5000元、住宿费550元、文印费208.40元、护理费12420元（原告之夫护理3个月）、营养费3600元（120日）、精神损害抚慰金10万元、伤残赔偿金105718元、被抚养人生活费（原告之母）1976元、鉴定费15000元；诉讼费由被告承担。
被告北京大学第一医院辩称，原告主因“查体发现右侧肾上腺肿物半年余”于2014年7月2日入院，入院诊断：右肾上腺肿瘤，高血压。入院后完善相关辅助检查，于2014年7月11日行腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术，手术过程顺利。7月12日2时许，原告突感呼吸困难，立即给予气管插管后转入SICU。血管造影发现锁骨动脉的椎动脉起始处针刺损伤，锁骨下静脉导管位置正确。颈部血管B超示：右侧锁骨下动脉假性动脉瘤形成，颈部血栓形成。在SICU病房给予呼吸机辅助呼吸，心电监护，并给予颈部加压，止血输血，补液支持等对症治疗，后多次复查颈部B超，回报为右颈部包块，内未见血流信号，原告血色素基本稳定，颈部包块未见增大，考虑颈部血肿稳定，于7月24日转回泌尿外科病房继续对症治疗。2014年9月29日，原告达到出院标准，准予出院。出院诊断：库欣综合征，右肾上腺肿瘤，高血压，右颈部血肿。被告的诊疗行为符合诊疗常规，没有过错，中心静脉穿刺时损伤锁骨下动脉属于手术并发症，原告局部血肿严重与手术并发症及自身所患皮质醇增多症（库兴氏综合征）有关，并非被告的诊疗行为存在过错所致，且经被告积极救治已治愈出院。原告提出的短暂性脑出血发作、高脂血症合并动脉硬化等疾病系其自身疾病，与被告的诊疗行为不存在因果关系，被告不应承担侵权责任，请求人民法院依法查明事实，驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告因“查体发现右侧肾上腺肿物半年余”于2014年7月2日至2014年9月29日在被告处住院治疗89天。2014年7月11日，被告为原告行腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术。次日2时许，原告突感疼痛、憋气、痰多，颈部血管B超示：右侧锁骨下动脉假性动脉瘤形成，颈部血栓形成。被告予以相关治疗。2014年9月29日，原告出院时诊断为：库欣综合征、右肾上腺肿瘤、高血压、右颈部血肿。
2015年4月9日至同年4月23日，原告因“发作性头晕6天，加重1天”在北京市密云县医院住院治疗14天，出院诊断为：短暂性脑缺血发作椎-
基底动脉系统、高血压2级(极高危)、急性扁桃体炎、高脂血症合并动脉硬化、肩背肌筋膜炎、反流性食管炎、感染性腹泻、肠道菌群失调、低钾血症。
诉讼中，原告认为被告对其诊疗行为存在过失，经原告申请，本院委托北京博大司法鉴定所就被告于2014年7月11日对原告手术中穿刺是否存在过错及过错参与度？如有过错，原告是否构成伤残及伤残等级？该穿刺行为给原告造成的误工期、护理期、营养期进行鉴定。2016年1月6日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，根据现有鉴定资料及听证会上双方陈述答辩情况，结合查体所见，针对委托事项，综合分析评估如下：
关于原告的损害后果
原告于2014年7月11日在被告处行腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术，术后出现颈部穿刺部位血肿。上述事实清楚，医患双方无异议。
原告主张短暂性脑缺血发作(椎一基底动脉系统)、高血压2级(极高危)、急性扁桃体炎、高脂血症合并动脉硬化、肩背肌筋膜炎、反流性食管炎、感染性腹泻、肠道菌群失调、低钾血症为其损伤后果。
鉴定人根据整个案情记载情况，综合分析上述疾病的发病时间、致病原因和病理生理机制，认为：被告行中心静脉导管穿刺损伤锁骨下动脉形成穿刺部位血肿及之后出现的相关疾病(短暂性脑缺血发作和肩背肌筋膜炎)为其损伤后果。
(二)关于被告对原告的医疗行为的评价
1．据病案记载，被告根据原告的病史、临床表现和相关辅助检查结果，诊断右肾上腺肿瘤、高血压有依据，上述诊断明确。被告针对原告所患右肾上腺肿瘤选择行腹腔镜右肾上腺肿瘤切除手术有适应证，符合诊疗规范。
2．被告在原告入院后，对所实施的腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术的选择及相关风险有告知。手术前行相关检查，有原告及家属签署的知情同意书。上述情况不违反诊疗常规，被告无过错。
3．原告所患疾病为库欣综合征、右肾上腺肿瘤。被告为其实施的是腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术，手术选择全身麻醉的方法无错误。尽管被告在麻醉知情同意书风险告知中有创监测特殊危险中也提及血肿、血栓形成等情况，但不够详细具体，针对性欠强，致使原告对此不能理解。应认为被告在告知义务方面做得不充分，存在不足。
4．根据病历记载的检查结果，原告血肿的成因为行中心静脉导管穿刺不顺利，损伤锁骨下动脉所致。中心静脉导管置入测压为有创性操作，应在操作前有具体告知，患者要签署知情同意书，并应记载操作情况。但在送检病历中未见有相关内容记载，应认为被告注意义务和告知义务不到位，存在缺陷。
5．超声引导下穿刺可以降低中心静脉穿刺损伤锁骨下动脉后出现局部血肿的发生率，是预防其发生的有效方法。根据被告的陈述书和听证会陈述：“中心静脉导管置入过程不顺利，穿刺后出现局部血肿，予以常规压迫，后在B超引导下最终穿刺锁骨下静脉成功。”但上述情况在麻醉记录中无记载，而术后首次病程记录中记载的是：“手术顺利，患者安返病房”。穿刺操作医生在穿刺时没有为病人首先选择可以减少并发症的方法(B超引导下穿刺)；局部血肿出现后也没有进行特殊处理，只是予以常规压迫(病人为库欣综合征，易形成血肿)；术后未进行嘱托的提示，影响他人对病情的了解和判断，对病人不利，应认为被告没有尽到合理的注意义务，存在缺陷。
6．根据2014年7月12日病程记录记载：“右颈动脉部肿胀明显，给予雾化，对症止痛治疗，请示二线，嘱继续观察，二十分钟后原告无明显好转，憋气症状加重，呼吸困难，查体见右侧颈部可见大片瘀斑，可触及大片硬肿，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，请外监二线看病人，示：行颈动脉按压，急诊床旁胸片，请血管外科急会诊，胸片示：气管压迫明显，考虑与术中麻醉过程中中心静脉置管周围血液外渗，压迫气管有关，遂请麻醉科给予气管插管，并给予呼吸机辅助通气，病情稳定后暂转入呼吸监护室。”根据上述记录，不排除被告对原告出现的紧急病情变化处理欠妥，存在不足。
综上所述，被告对原告的治疗行为中的上述缺陷与不足以构成医疗过失。其与原告的损伤后果之间，存在一定因果关系。
(三)关于因果关系及责任程度
中心静脉穿刺损伤锁骨下动脉后出现局部血肿属于操作急性并发症，但并非完全不可避免。其发生率约3％。娴熟的操作技术、明确病人的临床特点及超声引导下穿刺是防治的关键。
根据原告的病史、症状和相关的辅助检查结果，结合其存在的临床疾病的病因和发病机理，其所出现的短暂性脑缺血发作(椎一基底动脉系统)和肩背肌筋膜炎与本次手术并发症相关联。因其右侧锁骨下动脉假性动脉瘤形成距椎动脉距离较近，可以压迫椎动脉，出现脑缺血。外伤血肿也是肩背肌筋膜炎的病因之一，由医源性因素形成的可能性大。而高血压、高脂血症合并动脉硬化、急性扁桃体炎、反流性食管炎、感染性腹泻、肠道菌群失调和低钾血症等应属于原有自身疾病或急性感染性疾病，不能证明其与本次手术并发症有因果关系。
考虑到原告自身疾病的严重性和复杂性及既往有高血压等病史的情况，结合本次操作损伤及医方的上述医疗过失，综合考虑认为：原告的损伤后果(肩背肌筋膜炎)被告的责任程度应为主要责任；(短暂性脑缺血发作)被告的责任程度应为次要责任。
(四)关于是否构成伤残及伤残等级
原告2014年7月11日在被告处行腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术，术后发生颈部穿刺部位血肿，其出现的肩背肌筋膜炎与本次手术并发症相关联，目前右肩关节活动受限，经测算，右肩关节功能丧失25％以上(未达50％)，参照京司鉴协发[2011]5号《人体损伤致残程度鉴定标准》2.10.56之规定，构成十级伤残。其余损伤，依据上述标准相关条款之规定，目前未构成伤残等级。
(五)关于误工期、护理期、营养期
原告2014年7月11日在被告处行腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术，术后出现颈部穿刺部位血肿，其所出现的短暂性脑缺血发作(椎一基底动脉系统)和肩背肌筋膜炎与本次手术并发症相关联，参照GA／T1193—2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A.5、A.7之规定，建议误工期为180日，护理期为90日，营养期为120日。
鉴定意见为：
1.被告对原告手术中穿刺的诊疗行为存在过失，其过失与原告的损害后果存在一定因果关系，其中肩背肌筋膜炎损伤的责任程度应为主要责任；短暂性脑缺血发作损伤的责任程度应为次要责任。
2．原告的伤残等级为十级伤残。
3．原告建议误工期为300日，护理期为90日，营养期为120日。
原告支付鉴定费15000元。
因被告对上述鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭质询，鉴定人出庭就被告的询问进行了答复，被告支付出庭质询费2000元。其中关于鉴定书中建议原告误工期180天，最后结论认定300天的问题，鉴定人回答：从个体差异情况，鉴定人在鉴定过程中，根据原告具体情况确定，患者血管损伤恢复很缓慢，被告的操作是个小操作，但患者渗出面积大，后期病情等综合考虑给出300天，是否采纳由法院判断。
原告在被告处住院期间于2014年7月2日、2014年7月12日、2014年7月13日交纳住院押金共计80000元。2016年9月13日，被告出具情况说明，称原告住院期间医疗费共计
134984.85元，原告缴纳押金85000元，欠费49984.85元，目前尚未结账。诉讼中，原告认可其交纳住院押金为85000元。另，原告提供制单日期为2015年4月27日的《北京市新型农村合作医疗费用报销审批单》一张，显示其就诊医院为北京市密云县医院，住院日期、出院日期为空白，天数为0，总费用为1914.21元，报销金额为1213.70元，个人负担金额为700.51元。
原告在被告处支付打印费208.40元。
诉讼中，原告提供其于2013年与北京华宇兴物业管理有限公司签订《劳务协议书》，载明原告担任家政保洁工作，劳务费标准按北京市最低工资标准执行，该协议书期限部分有涂改痕迹。2015年4月1日，该公司出具收入证明，称原告为其员工，从事保洁员工作，固定月工资为1800元。原告提供的银行明细对账单显示，其在2014年1月至5月每月汇入工资1700元，2014年6月4日工资1800元，2014年6月27日工资1810元，2014年7月31日工资1800元，2014年8月27日工资60元，至2015年3月21日未有工资进账记录。
原告之夫果山系北京金银建出租汽车有限公司司机，2015年4月1日该公司出具证明，称果山承包该公司汽车一部，运营方式为双班，月承包金为每人4140元，月承包收入为每人2500元。原告同时还提供了果山与该公司签订的《劳动合同书》。
原告之母肖素兰生于1932年5月23日。2016年9月6日，北京市密云县穆家峪镇西穆家峪村民委员会出具证明，称该村村民肖素兰与原告是母女关系，肖素兰共有子女六人。
另查，原告为本市农业户籍，诉讼中原告称其在城镇居住，为此原告提供房屋所有权证，该证载明房屋所有人为果山，房屋坐落于密云县行宫东区3号楼2单元202号。
2015年3月，原、被告经北京市医疗纠纷人民调解委员会调解，未达成一致意见。
上述事实，有原、被告陈述、病历、房屋所有权证、户口本、结婚证、押金收据、报销审计单、居委会证明、发票、劳动合同、劳务协议、误工证明、对账单等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。本案中，本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托鉴定机构进行司法鉴定。鉴定人根据相关病历、双方当事人的陈述等做出了鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，故该鉴定意见可作为本案认定事实的重要证据。根据鉴定意见以及其他证据，本院认为被告于2014年7月11日为原告行腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术，有适应症，符合诊疗规范。原告术后发生颈部穿刺部位血肿，系因行中心静脉导管穿刺不顺利，损伤锁骨下动脉所致。被告存在操作前告知不充分、未为原告首选可以减少并发症的方法、局部血肿出现后未进行特殊处理、术后未进行医嘱提示、未尽到合理注意义务、在原告出现紧急病情变化时处理欠妥等医疗过失，该过失与原告的损伤后果存在一定的因果关系。根据鉴定意见，结合原告自身的身体状况，本院确认针对原告的肩背肌筋膜炎，被告的责任程度为主要责任，考虑肩背肌筋膜炎与手术并发症相关联，以及原告的具体情况，酌情确定原告该部分的合理损失由被告承担70%的赔偿责任；针对原告的短暂性脑缺血发作，被告的责任比例为次要责任，本院酌情确定被告对原告该部分合理损失承担30%的赔偿责任。
原告主张的医疗费，其中在被告处治疗期间原告交纳押金85000元，尚欠49984.85元未支付，因此次住院系治疗原告自身疾病，故本院根据被告的过失的具体情况，确定原告已交纳的85000元由其自行承担；原告于2015年4月在北京市密云医院住院所发生的费用，因原告提供的医疗费用报销审批单中未显示住院、出院时间，无法证明与此次住院的关联性，且绝大部分费用已经报销，故本院对原告要求被告赔偿医疗费之请求，不予支持。
关于原告主张的误工费，原告提供的银行明细单等证据中能够反映原告在手术后工资减少的情况，本院根据原告两次住院情况，以及鉴定意见建议误工期及被告的责任程度，认为原告主张10个月的误工期较为合理，但每月应以原告的实际损失每月1800元确定，共计18000元，被告应承担12600元。
原告主张的住院伙食补助费，符合相关规定，本院予以支持，被告根据其责任程度应承担3150元。
原告主张的交通费，应以原告就医或转院发生的费用为准，原告未提供相应票据，本院根据原告的具体情况酌情确定为800元。
原告主张的住宿费，未提供相应证据，本院不予支持。
原告主张的文印费，属原告的合理损失，本院予以支持。
原告主张的护理费，本院参考鉴定意见确定护理期为90日，参照一般护理人员标准酌情确定为每日100元，被告按责任比例承担6300元。
原告主张的营养费，较为合理，本院予以支持，被告应承担2520元。
原告主张的精神抚慰金，本院认为因被告的过失导致的损害结果会给原告带来精神上的痛苦，应对其进行适当的精神抚慰，本院对原告主张精神损害抚慰金之请求予以支持，但其主张数额过高，本院根据民事侵权责任程度、损害后果程度等因素酌情确定被告承担4000元。
原告主张的残疾赔偿金，原告提供的证据能够反映原告在城镇生活、工作的情况，故其按城镇标准计算该部分费用本院予以支持。根据鉴定意见，原告因肩背肌筋膜炎导致右肩功能活动受限，构成十级伤残，本院根据被告的过错责任程度，确定被告承担70%的赔偿责任，即应为74002.60元。被抚养人生活费，亦按此比例确定应为1383.20元。
鉴定费用，因被告的过失与原告的损害后果存在因果关系，故该费用应由被告承担。出庭质询费由被告自行承担。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、自本判决生效后十五日内，被告北京大学第一医院赔偿原告王书平误工费一万二千六百元、住院伙食补助费三千一百五十元、交通费八百元、文印费二百零八元四角、护理费六千三百元、营养费二千五百二十元、伤残赔偿金七万四千零二元六角、被抚养人生活费一千三百八十三元二角、精神损害抚慰金四千元、鉴定费一万五千元。
二、驳回原告王书平其他之诉讼请求。
如果被告北京大学第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费六千六百六十七元，由原告王书平负担三千九百六十八元（于本判决生效后七日内交纳），由被告北京大学第一医院负担二千六百九十九元（于本判决生效后七日内交纳）；出庭质询费二千元，由被告北京大学第一医院负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 李 霞
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一七年十一月三十日
书 记 员 马丽娜