河北省唐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)冀02民终8204号
上诉人（原审被告）：玉田县计划生育中心医院（以下简称计生医院），住所地：玉田县城无终街****号。
法定代表人：常颖，该院院长。
委托代理人：吴玉婷，河北宏广律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司玉田支公司（以下简称人保财险公司），住所地：玉田县城西大街，组织机构代码：754025781。
负责人：赵杰，该支公司经理。
委托代理人：王英，男，1957年2月27日生，汉族，该公司员工，现住唐山市路北区。
被上诉人（原审原告）：李某。
法定代理人：李绍华（系李某之父），男，1984年2月15日生，汉族，农民，住址同上。
委托代理人：李术魁，河北群望律师事务所律师。
上诉人玉田县计划生育中心医院、中国人民财产保险股份有限公司玉田支公司与被上诉人李某医疗损害责任纠纷一案，不服河北省玉田县人民法院（2015）玉民初字第213号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：2012年10月3日，原告母亲李新蕾在被告计生医院生下原告，在生产过程中致原告轻度窒息、××、Ⅱ型呼吸衰竭、左肱骨干骨折、心肌损伤、右臂丛神经损伤？等。被告计生医院已将2013年8月9日前原告开支的医疗费共计52189.30元赔偿给原告。另查明，被告计生医院在被告人保财险公司投保了医疗责任保险，赔偿限额为30万元，保险期间为2011年12月29日0时至2012年12月28日24时。
根据原告的申请，本院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，鉴定机构作出京正[2015]临医鉴字第210号司法鉴定意见书及补充说明函，该鉴定书及补充说明函客观、合法，本院予以认定。该鉴定书对被告玉田县计划生育中心医院诊疗行为的评价及与患儿损害后果之间因果关系及过错参与度的分析意见为：该患者李新蕾2012年10月3日“孕足月，腰痛一天”为主诉入住玉田县计划生育中心医院，入院诊断为“宫内孕37+4WG2P0L0A临产羊水较多？巨大儿？妊娠期糖尿病”。根据其产科查体、骨盆测量及B超估重结果（该院2012930），李新蕾存在阴道试产条件，医方向患者家属告知了胎儿偏大可造成难产等风险，履行了相应的告知义务，家属要求自然分娩并签字同意。该院产程观察与分娩记录记载，10月3日17时25分李新蕾宫口开全，18时娩出一男婴（李某），新生儿体重4400g，整个分娩过程中未见异常描述；但新生儿Apgar评分1分钟5分、5分钟9分、10分钟9分，新生儿记录见患儿“双上肢肌张力差”，经该院外科会诊考虑左肱骨近端骨折、臂丛神经损伤，后转入外院治疗，被诊断为新生儿窒息（轻度）、××、左侧肱骨干骨折、右侧臂丛神经损伤等。患儿李某为巨大儿，出院记录诊疗经过中有“肩难产”表述，依据《中华围产科学》对于肩难产的处置，分娩过程中一旦出现肩难产，需立即采取措施，协助胎儿娩出，主要包括屈大腿助产法、压前肩法、旋肩法等，但病历中未见医方采取助产措施和给予产妇分娩指导的记录，故认为医方在处理肩难产时助产手法不当，致使患儿左侧肱骨干骨折、右侧臂丛神经损伤，存在过错。产妇入院时医方估计胎儿体重3800g，与患儿出生体重4400g差距较大，但考虑到该产妇入院时宫口已开大7公分，先露头S+2，影响腹部检查结果的准确性，对医方估重造成一定困难，上述不利因素亦影响医方对于产妇适宜分娩方式的选择。综上所述，玉田县计划生育中心医院在接产过程中存在肩难产助产手法不当的过错，与患儿李某左侧肱骨干骨折、右侧臂丛神经损伤之间存在主要因果关系。鉴定意见为：1、玉田县计划生育中心医院在接产过程中存在肩难产助产手法不当的过错，与患儿李某左侧肱骨干骨折、右侧臂丛神经损伤之间存在主要因果关系；2、被鉴定人李某右肩关节活动受限构成八级伤残。被鉴定人李某本次所受损伤护理期、营养期评定为：受伤之日（即2012年10月3日）至伤残评定前一日（即2015年12月15日），护理人数建议为1人。
关于原告的合理损失认定如下：原告提交的玉田县医院住院病历、中国人民解放军北京军区总医院住院病历原件、复印件、玉田县计生中心医院住院病历、玉田县中医医院门诊病历、诊断证明书、玉田县中医医院门诊收费票据，客观真实，本院予以采信。据此认定原告在中国人民解放军北京军区总医院住院治疗44天，在玉田县中医医院开支医疗费2002.66元。原告提交的门诊处方不是正式发票，不能证明原告实际开支医疗费情况，本院不予采信。住院伙食补助费按每天20元计算，为880元。原告提交的北京明正司法鉴定中心作出的司法鉴定书、补充说明函、发票，客观真实，本院予以采信。据此认定：1、玉田县计划生育中心医院在接产过程中存在肩难产助产手法不当的过错，与患儿李某左侧肱骨干骨折、右侧臂丛神经损伤之间存在主要因果关系；2、被鉴定人李某右肩关节活动受限构成八级伤残；3、被鉴定人李某本次所受损伤护理期、营养期评定为：受伤之日（即2012年10月3日）至伤残评定前一日（即2015年12月15日），共计1169天，原告主张护理、营养期为3年2个月零12天，不违反法律规定，本院予以确认。护理人数建议为1人，原告开支鉴定费2100元。营养费按每天20元计算，为23340元。原告提交的户口本，客观真实，本院予以采信。据此认定原告为河北省非农业家庭户口。原告主张残疾赔偿金156912元，结合原告八级伤残，未超出河北省上一年度城镇居民人均年可支配收入，本院予以采信。原告提交的玉田县玉田镇臻萃综合商店出具的原告护理康复人员李绍华误工损失证明、营业执照复印件（加盖玉田县玉田镇臻萃综合商店公章）、护理人员李绍华2012年7、8、9月工资表复印件（加盖玉田县玉田镇臻萃综合商店公章），不能证实原告护理人员实际减少的收入状况，护理费参照河北省上一年度批发和零售业职工年平均工资标准计算，为122009.85元。原告因事故受伤致残，身心遭受痛苦，考虑侵权人过错及本案后果，本院酌定原告的精神损害抚慰金为12000元。原告提交的交通费票据，客观真实，本院予以采信。据此认定原告开支交通费598.80元，原告主张交通费140元，不违反法律规定，本院予以采信。原告主张律师代理费5000元，未提供证据，本院不予支持。综上，原告因事故造成的损失包括医疗费2002.66元、住院伙食补助费880元、营养费23340元、护理费122009.85元、残疾赔偿金156912元、精神损害抚慰金12000元、交通费140元、鉴定费2100元，共计319384.51元。
被告计生医院提交的北京明正司法鉴定中心税务发票复印件（加盖了被告计生医院公章），客观真实，本院予以采信。据此认定被告计生医院为原告垫付鉴定费15250元。被告计生医院提交的玉田县人民法院（2013）玉民初字第3067号民事调解书复印件、李绍华为被告计生医院出具的现金支领凭单复印件，客观真实，但系原告李某诉被告计生医院医疗损害责任纠纷案中经双方协商一致所形成的民事调解书，是被告计生医院对原告李某2013年8月9日前的损失进行的赔偿，与本案没有关联性。被告计生医院提交的玉田县中医医院李某针灸理疗费用汇总，虽经原告证实确实为32770元，但不是正式发票，不能证实被告计生医院已实际支出上述费用，本院不予采信。综上，被告计生医院为原告开支鉴定费15250元。因此，原告损失共计334634.51元。
一审法院认为，2012年10月3日，原告母亲李新蕾在被告计生医院生下原告，在生产过程中致原告轻度窒息、××、Ⅱ型呼吸衰竭、左肱骨干骨折、心肌损伤、右臂丛神经损伤？等，被告计生医院在接产过程中存在肩难产助产手法不当的过错，与原告李某左侧肱骨干骨折、右侧臂丛神经损伤之间存在主要因果关系，被告计生医院应承担90%的赔偿责任，即应赔偿原告301171.05元，被告计生医院在被告人保财险公司投保了医疗责任保险，此医疗事故发生在保险期间，被告人保财险公司应在保险金额范围内直接赔偿原告30万元，其余1171.05元由被告计生医院赔偿给原告。被告人保财险公司主张每次事故免赔率为10%，根据事故的伤残等级，保险公司承担的责任按30%计算，未提供证据，本院不予采信。故原告的诉讼请求，本院予以部分支持。遂判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司玉田支公司在医疗责任保险金额范围内赔偿原告李某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费共计300000元，于判决生效之日起三日内付清。二、被告玉田县计划生育中心医院赔偿原告各项损失1171.05元，被告玉田县计划生育中心医院已为原告垫付15250元，故原告应返还被告玉田县计划生育中心医院14078.90元，于判决生效之日起三日内付清。三、驳回原告李某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2540元，由原告李某负担839元；由被告玉田县计划生育中心医院负担1701元，于判决生效之日起三日内向本院交纳。
判后，玉田县计划生育中心医院、中华人民财产保险股份有限公司玉田支公司均不服上述判决，向本院提起上诉。其中玉田县计划生育中心医院主要上诉理由为：1.被上诉人在本案起诉前于2013年就医疗费起诉过上诉人，后双方调解由上诉人垫付全部医疗费52189.3元，待最后计算所有费用时按比例扣除。本案中应将上述费用按比例分摊后从应由上诉人支付的赔偿款中扣除。2.司法鉴定结论是上诉人对被上诉人的损失承担主要因果关系，一审法院认定上诉人承担90%责任过高。上诉人根据自己的技术水平和经验已竭尽全力救助和治疗，上诉人承担60%责任比例更为适当。3.被上诉人的父母均无固定工作，一审法院按照河北省上一年度批发和零售业职工平均工资标准计算护理费于法无据。请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审。
中国人民财产保险股份有限公司玉田支公司主要上诉理由为：1.上诉人与玉田县计划生育中心医院订立的医疗责任保险合同中约定的医疗责任赔偿限额为：每人基准赔偿限额100000元，其中精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30%，年度累计赔偿限额300000元，免赔额（率）2000元。被上诉人李某作为本次医疗事故中唯一受害人，根据合同约定其享有的医疗责任险赔偿限额最高不超过100000元。2.依据造成李某伤害的因果原因鉴定，玉田县计生中心医院为主因，李某为次因。一审按9:1计算赔偿责任显失公平，同意玉田县计生中心医院承担60%赔偿责任的主张。3.关于护理费长达1169天，应按每一年的标准计算，而不应全部按照2016年的赔偿标准计算。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审。
被上诉人李某答辩称：1、保险公司上诉主张的每人赔偿限额10万元，每人不是患者，因为本案投保的是医疗责任险，不是人寿险或者是意外伤害险，保险标的是医护人员的责任。投保时按照医院医护人员的人数投的保，应是每名医护人员最高险额是10万元，为李某接生的医护人员是4.5个。2、责任比例，二上诉人提到按照90%的责任过高，被上诉人认为恰恰相反，计生医院应承担全部责任。理由是从被上诉人母亲怀孕之后，整个孕检都是在计生医院做的，一直到生产。在这个过程中，××，及时采取措施。如果刨腹产，不会有现在的情况。3、调解书计生医院主张是垫付，以后折算，计生医院的主张没有证据。调解书的内容是截止到调解书之日原告发生的损失，本案现在起诉的是5万元之外的新发生的损失。4、精神损害赔偿过高的问题，12000元是低了，精神损失要看损害的对象，如果是成年人，与刚出生的婴儿比较，精神损害不可能一样。刚出生的婴儿遭到损害对他一生都是有打击的。现在吃饭都不能用右手。5、护理人员的工资问题，在一审的认定中有充足的证据，有工资证明和营业执照。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
玉田县计划生育中心医院针对中国人民财产保险股份有限公司玉田支公司的上诉答辩称：1.同意李某的第一点答辩意见，计生医院在人保公司投保的是医疗责任保险，本身是针对医护人员的医疗责任进行保险，而不是对患者进行投保。投保条款中的每人限额的规定是应该适用相应的医护人员，在一审卷中李某的住院病例产程观察与分娩记录中，医院接生的医生就有三人，分别是刘秀军、刘爱军、尹丹峰。所以即使该每人赔偿限额的条款有效，也并不超出每人限额10万元的限定。另外在本案涉及的保险期间，在整个年度中没有其他的医疗责任纠纷给予理赔，该年度并没有超过年度限额30万元。2.关于每人赔偿限额的限制根据保险法及合同法的司法解释的规定属于限制或免除赔偿责任的条款，应由保险公司承担明确告知、详尽解释、醒目字体提示等义务，但保险公司没有提交相应的证据，应由其承担不利后果，该限制条款应为无效条款。
中国人民财产保险股份有限公司玉田支公司针对玉田县计划生育中心医院的上诉答辩称：1、关于二被上诉人所说每人限额10万元是每次事故每人10万元限额，并非条款，是合同中双方经协商约定的赔偿限额。而一审法院依据年度累计赔偿限额，明显违背双方合同约定。2、医疗责任险的索赔方式是期内索赔式，其他保险均为期内发生式，当年度没有赔偿款不等于以后没有其他患者不以医疗责任险向院方主张，二被上诉人以10万元限额不适用本险种或限制性条款为理由有违合同约定。3、关于责任比例。医院对被上诉人的伤害是主因，一审原告是次因。一审判决90%由院方承担，显失公平。护理费是赔偿护理人员因护理误工而实际减少的收入，护理天数是1169天跨度是2012年至2015年，一审法院全部以2016年的标准进行计算，违反了最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释的规定，其计算方式和标准应分别计算各年度的损失。其他同上诉状及上诉状补充。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相一致。
本院认为，本案被上诉人李某诉请的是2013年8月9日之后其后续治疗的医疗费及残疾赔偿金、精神损害抚慰金等损失。2013年8月9日之前的医疗费，被上诉人与上诉人计生医院已在玉田县人民法院（2013）玉民初字第3067号案件中调解解决，与本案无关。故上诉人计生医院主张其已向被上诉人给付的医疗费52189.3元，应按比例分摊后从其支付的赔偿款中扣除的上诉理据不足，本院不予支持。上诉人计生医院在上诉人人保财险公司投保的医疗责任保险，是对医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害应承担民事赔偿责任时由保险人负责赔偿。保险单中每人基准赔偿限额的“每人”应为医护人员，而不是患者。故上诉人人保财险公司主张李某作为本次医疗事故中唯一受害人，根据合同约定其享有的医疗责任险赔偿限额最高不超过100000元的上诉理据不足，本院不予支持。因司法鉴定的意见为计生医院与李某损伤之间存在主要因果关系，一审法院综合本案实际情况，确定计生医院承担90%赔偿责任符合法律规定。上诉人计生医院、人保财险公司主张一审法院判决计生医院承担赔偿责任比例过高的上诉理据不足，本院不予支持。被上诉人李某在一审诉讼中提交了护理人员李绍华误工损失证明、营业执照复印件、2012年7、8、9月工资表，一审法院参照河北省上一年度批发和零售业职工年平均工资标准计算护理费并无不妥。上诉人计生医院、人保财险公司主张护理费计算错误的上诉理据不足，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2100元，由上诉人玉田县计划生育中心医院负担300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司玉田支公司负担1800元。
本判决为终审判决。
审 判 长 姚春涛
代理审判员 李建波
代理审判员 苗会新
二〇一六年十二月十六日
书 记 员 王 玫