江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民终字第1121号
上诉人（原审被告）南京市第一医院，住所地南京市秦淮区长乐路**号。
法定代表人张颖冬，南京市第一医院院长。
委托代理人孙华志，男，汉族，1981年8月20日生。
委托代理人黄屹，江苏三法律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）白辰，男，蒙古族，1960年11月21日生，南京市某有限公司下岗职工。
被上诉人（原审原告）白夷，男，蒙古族，1963年8月11日生，南京市某院员工。
以上两被上诉人委托代理人周大鹏，江苏友为律师事务所律师。
上诉人南京市第一医院因与被上诉人白辰、白夷医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2013）秦民初字第1686号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年2月25日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人南京市第一医院的委托代理人孙华志、黄屹，被上诉人白辰、白夷及其委托代理人周大鹏到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，患者叶淑彦因“双下肢水肿三年”，于2010年9月15日住入南京市第一医院肾内科治疗。患者既往有高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等病史，曾于2008年服用阿司匹林后发生消化道出血。患者入院后查体：体温36.5℃，脉搏85次／分，血压190／80mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿：血生化（2010年9月8日）示：肌酐315umo1／L、尿酸589.3umo1／L；入院诊断：慢性肾功能不全（失代偿期）、糖尿病肾病、2型糖尿病、高血压病3级（极高危）。入院后予控制血压、护肾排毒、改善肾灌注等治疗。患者经治疗后浮肿消退，诉视物模糊，请眼科会诊，诊断：右眼白内障，于9月20日转入眼科。9月21日行“右眼白内障超声乳化摘出＋人工晶体植入术”，术后予预防感染治疗，术眼恢复尚可，于9月23日转回肾内科继续治疗。9月24日患者诉反复心前区不适，心电图示ST段改变，请心内科会诊，建议利尿、抗血小板等治疗，9月25日予肠溶阿司匹林0.1g口服。9月26日患者诉既往使用阿司匹林有消化道出血史，立即停用阿司匹林。9月27日03：00时左右患者突然吐血，予止血等治疗；当日上午，患者解红色大便，请消化内科会诊，予加强止血治疗；当日在患者床边行急诊胃镜检查诊断：急性胃粘膜病变。胃体毛细血管扩张征。10月3日黑便转黄，病情稍缓，患者于2010年10月7日出院。但当晚23：10因“呕血1次量约200ml，解血便1次量约200ml”再次住入消化内科，予抑酸、止血等治疗。因家属强烈要求，于10月8日晚转入肾内科继续治疗。患者反复有黑便，经治疗后，于10月27日大便转黄，消化道出血控制。11月9日患者严重肾功能异常，建议血透治疗。11月10日患者出院，医嘱：透析治疗。同年12月13日，患者叶淑彦因“黑便六次约400g，呕血三次约300ml”住入肾内科，入院诊断：尿毒症伴上消化道出血、慢性肾功能不全、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病。入院后予止血、抑酸、补液等治疗。因出现反复嗳气、食欲差等消化道症状，血肌酐及尿素氮较高，于2011年1月3日转入ICU行CRRT（连续肾脏替代疗法）等治疗。患者病情有所好转，于1月13日出院转入血透中心继续治疗。1月19日查CT示：肝硬化，食管胃底静脉曲张可能，腹盆腔积液。1月21日诊断考虑肝硬化失代偿期，请消化内科会诊指导治疗。2月7日02：50时患者出现血便，量约50ml，予抑酸、止血等治疗，患者出血控制，继续规则血液透析等治疗。后出现内瘘闭塞，予股静脉置管后继续行血液透析治疗。6月16日患者叶淑彦出现意识不清，血压下降，予升压等治疗。6月17日约13：27时心电监护示心跳骤降至28次／分，呼吸0次／分，血压测不出，经抢救无效，于2011年6月17日13：35时宣告死亡。死亡诊断：慢性肾功能不全（尿毒症期）、多脏器功能衰竭、DIC、上消化道出血、肝硬化失代偿期、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、脑梗塞后遗症期。
双方产生纠纷，2011年6月21日，南京市卫生局委托南京市公安局物证鉴定所法医中心对叶淑彦的尸体进行了解剖检验，同年9月6日，南京市公安局物证鉴定所法医中心出具宁公物鉴（验）字（2011）275号《南京市公安局物证鉴定所法医学尸体检验报告》，由于结论未对叶淑彦的消化系统检验情况进行描述，经叶淑彦家属强烈要求，南京市卫生局于2011年10月10日又委托南京市公安局物证鉴定所法医中心对叶淑彦的消化系统检验情况进行描述补充报告，南京市公安局物证鉴定所法医中心于2011年10月11日出具宁公物鉴（验）字（2011）459号尸检报告，描述解剖检验结果：食管沿后壁纵行剖开，见食管中下段粘膜表面有少许黄色糊状物沾附，余未见明显异常；胃沿大弯侧剖开，见胃内有少量淡褐色稀水样液体，粘膜部分黄绿染；胃底部局部粘膜有少许斑点和小斑片状的淡红色改变，余处胃粘膜未见有红色改变区，亦未见有溃疡灶或新生物存在。十二指肠、空肠、回肠、结肠至直肠内所见内容物皆为黄绿色、黄色糊状物。肠粘膜、肠壁及肠膜均未见明显异常。肝脏体积缩小，质韧，色晦暗，表面不平整、可见广泛的小结节状改变；胆囊扩张充盈、其内未见结石，挤压胆囊、十二指肠乳头处有胆汁流出。胰腺位置正常，表面未见异常。病理组织学检验结果：食管粘膜见密集纵行皱褶，未见出血、溃疡，亦未见疤痕或狭窄。胃小弯侧粘膜较光滑平坦，大弯侧胃底、体部粘膜有皱褶和黄绿染，表面未见溃疡或疤痕，解剖所见胃粘膜红色斑点状改变多已不见、局部呈小斑片状稍灰暗区；肠管及肠系膜巨检亦未见明显异常。镜检显示：食管、胃及肠管粘膜上皮部分自溶、脱落，粘膜固有层完整，未见溃疡或疤痕；胃底部局部粘膜层间血管扩张淤血，一处可见扩张的血管穿越粘膜肌，粘膜及粘膜下层未见出血；食管下段、胃贲门、胃底部粘膜下、平滑肌间及浆膜下部分静脉管腔明显曲张、部分血管内膜增厚、局部粘膜下及静脉周围可见少数淋巴细胞浸润。肝细胞大部分自溶，小叶机构多数被破坏，代之为假小叶、伴肝间质纤维组织增多，被膜下及间质多灶性淋巴细胞浸润，部分肝细胞嗜伊红染加深；胆囊粘膜自溶，胆囊壁水肿。胰腺自溶。
2011年12月28日，南京市卫生局委托南京医学会对叶淑彦与南京市第一医院医疗事故争议进行技术鉴定，南京医学会于2012年2月29日出具医鉴（2011）212号《医疗事故技术鉴定书》，认为：根据原始病历资料及现场调查分析，患者既往于2008年服用阿司匹林后发生消化道出血，考虑存在阿司匹林不良反应史；2010年9月15日入院后，医方于9月25日予阿司匹林治疗不慎重，在得知患者既往使用阿司匹林有消化道出血史后，及时停药，仅使用0.1g；患者9月27日凌晨发生消化道出血，考虑为肝硬化、门静脉高压所致的可能性大，不能完全排除阿司匹林为诱发因素；患者经治疗后，消化道出血回复良好，于10月7日病情好转出院。患者出院当日夜间因“呕血、解血便”再次入院治疗，后又反复出现消化道出血，与肝硬化（失代偿期）、门静脉高压、慢性肾功能不全等因素有关。患者高龄，存在糖尿病、高血压、慢性肾功能不全、肝硬化等多种基础疾病，最终死于多脏器功能衰竭是自身疾病发展演变的结果，与医方的医疗行为无因果关系。南京医学会并认为“本病例不属于医疗事故”。
白辰、白夷不服，未再提起医学鉴定，而直接诉至原审法院，要求判令南京市第一医院赔偿：1、精神损害抚慰金200000元；2、医疗费160000元；3、误工费420000元；4、护理费20000元；5、家属护理、丧葬、医疗事故鉴定等花费的交通费10000元；6、住院伙食费10000元；7、营养费10000元；8、丧葬费30000元；9、医疗事故鉴定费2200元及家属为医疗鉴定产生的误工费10000元；10、死亡赔偿金131706元；11、赔礼道歉并承担本案诉讼费用。
另查明，死者叶淑彦生于1933年6月26日，白辰、白夷系叶淑彦之子，叶淑彦无其他子女，叶淑彦配偶已去世。
原审法院认为，患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于医院的过错。从932085号入院记录来看，医院在明知死者肾功能异常且住院号901672号病历中已提示记载服用阿司匹林致上消化道出血史的情况下，仍给死者叶淑彦服用阿司匹林药物，未尽到谨慎义务，行为上存在过错。关于服用阿司匹林与死亡是否存在因果关系。首先，就服用阿司匹林是否导致死者消化道出血的问题，尽管未有明确的诊断，但结合南京医学会医疗事故技术鉴定书中“不能完全排除阿司匹林为诱发因素”的意见、死者以往存在服用阿司匹林致消化道出血史、阿司匹林药物本身存在胃肠道出血的可能性、死者消化道出血时间与服用阿司匹林时间的对应性、医院在2010年9月27日前后未有其他原因致消化道出血的诊断等因素来看，足以认定死者在2010年9月25日服用阿司匹林后导致消化道出血。其次，就阿司匹林致消化道出血与患者在2010年9月27日之后死亡之前消化道反复出血及死亡的关系问题。原审法院认为，尽管患者在服用阿司匹林后会致消化道出血，但在药物刺激结束后，理论上消化道出血应会停止。但基于叶淑彦存在门静脉高压，慢性肾功能不全等病症，本身身体状况较为特殊，也不能排除因药物刺激诱发消化道长期出血的可能性，但药物刺激仅可能是诱因，死者在2010年9月27日之后至死亡之前存在消化道反复出血的现象，南京市第一医院的病历资料不能证明患者病情趋于好转，死者消化道出血虽与多个因素相关，但从南京医学会医疗事故技术鉴定书的专家意见来看，并不能排除系叶淑彦服用了0.1克阿司匹林的原因。而从死亡通知书来看，死者的死亡诊断为多脏器功能衰竭、慢性肾功能不全（尿毒症期），消化道出血，表明死者的死亡原因并非仅为消化道出血，无法排除死者的基础疾病因素。而患方也未提供相应证据证明消化道出血是导致叶淑彦死亡的唯一原因。因此，法院认定，医院因未尽到谨慎义务而给患者服用阿司匹林致其消化道出血，患者之后消化道反复出血并最终死亡虽系多种因素导致的结果，但从叶淑彦之前的病史来看，未有因其他疾病而发生抢救的过往史，结合叶淑彦年岁较大，虽有基础疾病，但并不必然导致其死亡。而南京市第一医院忽视叶淑彦的既往病史，让其服用过敏药物，导致反复性消化道出血，必然导致作为老年人的叶淑彦的身体健康状况急剧恶化。另外，南京市第一医院住院病历书写不规范，记载叶淑彦粪便软、好转等无相应的检测单或医嘱，粪便常规检查相关的病历记载存在矛盾之处，南京市第一医院认为死者在整个治疗期间消化道出血存在好转没有事实依据，而病历记载是医院的职责，因此原审法院依法采信被上诉人关于叶淑彦处于持续出血从未好转状况的陈述，并结合叶淑彦本身身体状况认定医方的医疗行为是造成叶淑彦持续出血的原因。所以原审法院认为，医方没有尽到谨慎义务为叶淑彦开出并让其服用阿司匹林的医疗行为与叶淑彦最终因多种因素结合而死亡的结果之间不能排除因果关系，在医方没有充分证据排除叶淑彦服用阿司匹林与死亡的结果之间的因果关系的前提下，从侵权行为构成要件的角度上，医方的医疗行为与叶淑彦死亡后果之间存在因果关系，结合本案上述多方面因素综合考虑，医方应对叶淑彦的死亡后果承担主要责任，法院认定医方承担损害后果80%的赔偿责任。
关于白辰、白夷主张的损失，认定如下：1、医疗费和住院伙食费，被上诉人分别主张160000元和10000元，但未提交相应票据原件，被上诉人亦自认已通过公费医疗予以报销，故被上诉人主张的该项损失，不予支持。2、被上诉人主张其母亲即叶淑彦五年高级教师减少的收入损失420000元、家属护理、家属误工费及要求医方赔礼道歉的诉讼请求，没有法律依据，不予支持。3、死亡赔偿金，被上诉人主张按照2012年度南京市城镇居民可支配收入标准计算五年为131706元，未超过法定标准，予以支持。4、护理费，被上诉人主张20000元，虽未提供相应票据，但结合叶淑彦的病情，护理是必须的和合理的，故其2010年9月15日至2011年6月17日期间共计272天，法院酌定按照一人一天70元计，护理费应为：272天×70元／天=19040元。5、营养费，被上诉人主张10000元，虽未提供相应票据，但法院认为，叶淑彦年岁较大，身体健康状况不佳，前述治疗期间加强营养确有必要，根据患者当时治疗的实际情况，酌定按照一天20元标准计，其营养费应为：272天×20元／天=5440元。6、交通费，被上诉人主张10000元。法律规定，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，应当以正式票据为凭。本案中，被上诉人主张该项损失，但未提供相应票据予以佐证，不予认可。7、丧葬费，被上诉人主张30000元。法院认为，丧葬费应按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为：51279元÷12个月×6=25639.5元。8、医疗事故鉴定费，被上诉人主张2200元，并提供相应票据，且双方当事人均一致确认，予以认可。以上被上诉人损失共计184025.5元，医方应赔偿：184025.5元×80%=147220.4元。另关于精神损失抚慰金，被上诉人主张20万元，法院认为，死者系被上诉人母亲，其死亡必然给被上诉人造成巨大的精神痛苦，故结合医方过错程度、受诉法院所在地平均生活水平等因素考虑，法院认定精神损害抚慰金为50000元。故医方赔偿被上诉人各项损失合计为197220.4元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，原审法院判决如下：一、被告南京市第一医院于本判决生效之日起五日内一次性赔偿原告白辰、白夷各项损失合计197220.4元；二、驳回原告白辰、白夷其他诉讼请求。
宣判后，南京市第一医院不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求并承担一、二审案件受理费。事实与理由：1、原审判决关于上诉人医疗行为过错的事实认定和责任认定错误。南京医学会医疗事故技术鉴定书认定：患者反复出现消化道出血与肝硬化（失代偿期）、门静脉高压、慢性肾功能不全等因素有关。患者高龄，存在糖尿病、高血压、和自身基础疾病有关，与医方的医疗行为无因果关系。根据鉴定意见，患者的死亡有了明确的认定，应作为司法裁判的重要依据。关于阿司匹林的使用，患者有脑梗塞的病历，有冠心病的病历，存在反复心电图有改变，需用阿斯匹林的适应症，同时尸检报告可以证实患者有冠心病、动脉硬化，同样证明患者具有使用阿司匹林的指征。而根据医学药学基础，有出血症状的不良病或其他活动并出血时，方为阿司匹林使用的禁忌。关于阿司匹林药物与患者出现消化出血关系，根据鉴定意见，患者消化路出血考虑为肝硬化等可能性比较大，同时结合尸检报告，患者存在肝硬化、食管静脉曲张，说明患者存在严重的基础疾病，目前，并没有足够的证据来直接认定0.1克的阿司匹林药物导致患者出现消化道出血。从药物机理来看，阿司匹林长期、大剂量使用可能会导致胃黏膜的损伤，引起溃疡和出血，而本例患者仅仅使用了一次，剂量为0.1克，原审法院认定医方对患者死亡承担80%的赔偿责任，缺乏依据。同时原审法院认定持续出血从未好转显然不符合事实，也违背医学常识，实际情况是患者经过治疗消化道出血好转，后因自身疾病再次出血。本例患者系78岁高龄，具有慢性肾功能不全，高血压、糖尿病、脑梗塞等基础疾病，最终死亡是其自身疾病演变的结果。2、原审法院认定精神损害抚慰金不当，上诉人的医疗行为无明显过错，原审法院认定精神损害抚慰金为50000元明显不当。
被上诉人白辰、白夷答辩称，上诉人明知死者对阿司匹林有过敏史的情况下，仍然让患者服用，导致了大出血，阿司匹林足以导致过敏者死亡，这在药品说明书中明确载明；鉴定意见也认为不能排除大出血因为服用阿司匹林，所以大出血的起因跟上诉人的过错行为有关。从大出血过后到死亡这段时间内，患者病情没有好转，一审中上诉人提供证据想证明患者病情好转，但是相关证据是伪造的。对于精神抚慰金50000元认定，符合法律规定。请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。
经审理查明，原审法院查明事实属实，本院予以确认。
二审中白辰、白夷提交两份阿司匹林说明书，证明存在禁忌用药。南京市第一医院认可说明书的真实性，但是认为上诉人所用是德国拜耳公司生产的拜阿司匹林，被上诉人提供证据也没有所称服用阿司匹林直接导致死亡表述，更何况上诉人使用阿司匹林，有用药指征，患者有阿司匹林使用的不良反应，但不是过敏，不良反应随着患者的肌体状况是会改变的，在一段时间内是会有不良反应，上诉人给药仅0.1克，不会引起被上诉人所称致死的不良反应。
以上事实，有户籍证明、住院病历、医疗事故技术鉴定书、宁公物鉴（验）字（2011）459号尸检报告及当事人当庭陈述等证据证实。
本案的争议焦点为：1、责任比例问题（上诉人使用阿司匹林是否存过错，与患者死亡有无因果关系）；2、精神抚慰金认定是否适当。
本院认为，关于医方使用阿司匹林是否存过错，与患者死亡有无因果关系，责任比例如何认定问题。医疗机构承担侵权赔偿责任的条件是其医疗行为存在过错且过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。医方在诊疗过程中的具体诊疗行为是否规范可能会危及到患者的生命健康安全，故医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，以最大限度的减少危及患者生命健康安全的可能性，达到治病救人的医疗目的。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，尽到谨慎注意义务。本案中，患者长期在南京市第一医院住院接受治疗，2010年9月25日患者在服用阿司匹林后出现消化道出血，医方对此未作出系其他原因而导致的明确诊断，结合患者在2008年901672号病历明确记载有服用阿司匹林后消化道出血史，以及南京医学会医疗事故技术鉴定书中“不能完全排除阿司匹林为诱发因素”的意见，因此本院认定医方给患者叶淑彦服用阿司匹林药物未尽到谨慎注意义务，存在一定过错。患者叶淑彦在停止服用阿司匹林之后仍存在消化道反复出血的现象，医方病历资料不能证明患者病情已好转，证明患者消化道出血与多个因素相关，而从患者死亡诊断为多脏器功能衰竭、慢性肾功能不全（尿毒症期）、消化道出血，表明患者死亡原因并非仅为消化道出血，还存在患者自身的基础疾病因素。由于患者疾病的自然发展、变化，及目前的医疗技术水平等原因，患者在选择医院治疗后，因其自身疾病而存在的生命健康的风险无法细化考量。原审法院结合本案实际情况，综合认定南京市第一医院对叶淑彦的死亡后果承担80%的赔偿责任基本适当，上诉人主张不应承担相应赔偿责任，本院不予支持。
关于精神抚慰金认定是否适当。损害赔偿的主要功能是填补和抚慰受害人的精神损害，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》相关规定，是否判令侵权人承担精神损害抚慰金以及如何确认数额，应结合侵权人的过错、损害后果、当地一般生活水平、侵权人承担责任的经济能力等因素综合考虑确定。原审法院判决认定精神损害抚慰金50000元数额基本适当，上诉人南京市第一医院主张原审判决精神损害抚慰金过高的上诉理由，本院亦不予采纳。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人南京市第一医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5103元，由上诉人南京市第一医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 王剑飞
审判员 赵珺珉
审判员 王 丽
二0O一四年七月十五日
书记员 陈礼苋