广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂0403民初916号
原告：陈泓杰，男，1973年6月10日出生，汉族，住广西苍梧县。
委托诉讼代理人：李伟耀，广西金狮律师事务所律师。
被告：梧州市工人医院，住所地：梧州市高地路南三巷*号。
法定代表人：黄志红，院长。
委托诉讼代理人：孔庆淮，广西益远（藤县）律师事务所律师。
原告陈泓杰与被告梧州市工人医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年8月2日立案后,依法适用简易程序进行审理。2017年8月2日，原告申请本院委托司法鉴定机构进行鉴定。2017年10月23日，桂林市华源司法鉴定所出具司法鉴定意见书。因本案案情复杂，本院于2018年2月6日依法裁定将其转为普通程序，并于2018年3月5日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李伟耀、被告的委托诉讼代理人孔庆淮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈泓杰向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费46040.57元、误工费7415.35元、住院伙食补助费3600元、护理费3398.30元、住宿费12600元、交通费2000元，共计96658.72元，其中残疾赔偿金、定残后的护理费、营养费、精神损害抚慰金、后续治疗费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费等费用待定残后再通过增加诉讼请求主张赔偿；2.判令被告承担本案的全部诉讼费用。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿原告医疗费46040.57元、误工费66667元、护理费25100元、后续治疗费30000元、伤残赔偿金62154元、住院伙食补助费3600元、住宿费1980元、交通费2000元、营养费3000元、被扶养人生活费31316.25元共计271857.82元按55%责任承担149521.80元；2.判令被告赔偿原告精神损害抚慰金30000元；3.判令被告承担本案鉴定费用10790元；4.判令被告承担本案全部诉讼费用。以上1-3项合计190311.80元。事实与理由：2016年8月18日，原告因发现右锁骨上窝肿物4年到被告处治疗，入院时查体：生命征平稳，右锁骨可触及大小约2×2cm肿物，质地中，边界清，活动度欠佳，无压痛，周围皮肤无红肿、溃烂，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心浊音界无扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全服软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4-5次/分。四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，神经系统检查未见异常。入院时诊断为右锁骨上窝肿物性质待查。原告于2016年8月18日至2016年9月9日在被告处住院治疗期间，因被告所进行的诊疗行为不当，致使原告出院时被诊断为右锁骨上窝神经鞘瘤、右侧臂丛神经损伤、高血压病，可见被告在诊疗中存在重大的医疗过错。因被告的诊疗行为不当导致原告右侧臂丛神经损伤，致使原告右侧右臂桡侧、右侧拇指、食指、中指感觉减退，上臂曲肘、外展、旋前不能，原告因此受到了严重的人身损害，带来了严重的生活障碍。
2016年9月28日，原告因右侧臂丛神经损伤到被告处入院治疗，并于2016年10月12日出院，此次治疗由被告聘请广西医科大学第一附属医院专家到被告处为原告治疗，但此次住院原告的该症状未得到任何缓解及恢复。2017年以来，原告多次到广西医科大学第一附属医院复诊，但原告的右侧臂丛神经损伤也未得到任何缓解及恢复，该损伤已成永久性损伤，原告为此诉至法院。
诉讼过程中，经法院委托桂林市华源司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：1.梧州市工人医院医疗过失行为与陈泓杰自身疾病因素对其损害后果的发生有共同参与作用力，参与度建议评为45-55%；2.评定陈泓杰右侧臂丛神经损害致残程度为八级伤残；3.评定陈泓杰右侧臂丛神经损伤的误工期为365日，护理期为150日；4.后续治疗费为20000-30000元。根据本案原告受损害的神经数为三条，而鉴定中仅对其中一条神经作为评定参与度的标准，另外两条神经与原告的肿物并无联系，该原因也应当作为被告的过错参与度的原因之一，因此，原告认为被告的过错参与度为55%，故需要根据相关法律法规对赔偿项目进行变更，即变更后的赔偿项目如下：1.医疗费46040.57元（两次住院费用相加）;2.误工费66667元（66667元/365天×365天）；3、护理费25100元（护理人员月平均工资5020元/30天×护理期150天）；4.后续治疗费30000元；5.伤残赔偿金62154元（10359元/年×20年×30%）；6.住院伙食补助费3600元（100元/天×住院天数36天）；7.住宿费1980元（去广西医科大学第一附属医院治疗住宿6次，按330元/天计算）；8.交通费2000元（到被告处2次住院治疗往返及6次去广西医科大学第一附属医院治疗往返的交通费，因部分票据丢失，酌定交通费为2000元）；9.营养费3000元（酌定营养期100天，按30元/天计算）；10.被扶养人生活费31316.25元[原告子女：8351元/年×（2+2+9）年×30%÷2+父母：8351元/年×（7+7）年×30%÷3],以上各项损失共计271857.82元。被告的医疗过失行为给原告造成了严重的精神创伤，根据原告的伤残程度，酌定要求被告赔偿精神损害抚慰金30000元。原告申请鉴定支出了鉴定费10790元。因此，原告根据责任划分提出变更请求如上。
原告陈泓杰向法庭提供的证据有：
1.梧州市工人医院出院记录（2016年8月18日至2016年9月9日）；
2.梧州市工人医院疾病证明书（2016年9月9日），证据1-2拟证明原告在被告处就医的情况，以及被告在治疗过程中存在医疗过错，造成原告右侧臂丛神经损伤；
3.住院患者费用清单（全部费用）；
4.住院收费票据（发票号：201601111414），证据3-4拟证明原告于2016年8月18日至2016年9月9日在被告处住院治疗花费医疗费用32900.64元；
5.梧州市工人医院出院记录（2016年9月28日至2016年10月12日）；
6.梧州市工人医院疾病证明书（2016年10月12日），证据5-6拟证明原告在被告处就医的情况，以及被告在治疗过程中存在医疗过错，造成原告右侧臂丛神经损伤；
7.住院患者费用清单（全部费用）；
8.住院收费票据（发票号：2016011114142），证据7-8拟证明原告于2016年9月28日至2016年10月12日在被告处住院治疗花费医疗费用13140.57元；
9.交通费票据，拟证明原告到广西医科大学第一附属医院复诊支出的部分交通费；
10.原告机动车驾驶证、道路运输从业人员从业资格证、营运证、拖拉机行驶证、拖拉机驾驶证，拟证明原告从事交通运输职业；
11.常住人口登记卡，拟证明原告的主体资格以及被扶养人的身份情况；
12.苍梧县梨埠镇料口村民委员会、苍梧县公安局出具的证明，拟证明原告的被扶养人身份情况和承担的生活费用；
13.司法鉴定意见书、鉴定费用发票，拟证明原告因被告的医疗过错行为造成的伤残等级、过错参与度、误工期、护理期、后续治疗费以及支出的鉴定费用情况。
被告梧州市工人医院辩称，被告因原告诉其医疗损害责任纠纷一案，提出答辩如下：患者住院诊疗经过：患者陈泓杰，男，43岁。因发现右锁骨上窝肿物4年于2016年08月18日11时46分门诊步行入院。入院查体：T36.8℃,P98次/分、R20次/分、BP162/94mmHg，身高157cm，体重65kg；一般情况好，生命征平稳，常规体格检查无特殊。专科检查：右锁骨上可触及大小约2×2cm肿物，质地中，边界清，活动度欠佳，无压痛，周围皮肤无红肿、溃烂，按压肿物时右上肢肢体有麻木感；气管居中，双侧甲状腺无肿大。
实验室检查：甘油三脂2.23mmol/L，低密度脂蛋白3.84mmol/L；余血常规、肝肾功能、凝血功能、输血前检查等未见特殊。胸部MRI平扫＋增强：右侧锁骨下方、胸小肌内后缘紧贴胸壁肿块，考虑神经源性肿瘤，左锁骨下动脉后下缘受压，相邻右侧臂丛神经分支与肿块相连。胸主动脉CTA：右侧锁骨下窝占位××变，其余未见异常。心脏彩超：室间隔增厚，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣均轻度关闭不全。结合患者的（病史、临床、查体、辅助检查等）其他体征特点，初步诊断为：右锁骨上窝肿物性质待查。本病例有手术适应症：1.右锁骨上窝肿物性质待查，即使为良性肿瘤亦有恶变可能；2．有明显血管、神经压迫；3.患方有手术意愿；无绝对手术禁忌症。遂向患者及其家属告知病情和可采取的治疗措施（拟行右锁骨上窝肿物切除术），经充分说明并告知拟行右锁骨上窝肿物切除术的手术风险及可能出现神经损伤的意外（即可能发生的意外、危险及并发症“具体详见手术知情同意书”)，患者及其家属听后均表示理解和知情，同意行'右锁骨上窝肿物切除术'，并在手术同意书上签字确认。之后在完善术前准备后于2016-08-23送手术室在全身麻醉下行右锁骨上窝肿物切除术，术中探查肿物位于右锁骨上窝，右锁骨后下方，右侧颈外静脉内侧，大小约4×4cm，有完整包膜，肿物包绕臂丛神经其中一个分支，与另两分支轻度粘连压迫，肿物压迫右锁骨下动、静脉并与之轻度粘连，肿物活动度差。手术分离肿物周围组织，分离、牵开周围动静脉，沿肿物外包膜将肿物与臂丛神经组织分离；能将臂丛神经其中两个分支与肿物完好分离，后予分离肿物包绕的臂丛神经分支，见肿物与该臂丛神经分支紧密相连，神经走行于肿物中间部分已变性不可认（长度约1cm)；遂将神经离断，将肿物完整切除取出，创面止血。后拟作神经断端吻合，游离离断的神经分支两端，因缺损距离较长，未能作神经断端吻合。清点器械无误后，分层缝合切口各层，切口置引流一条。术后病理诊断：（右）锁骨上窝肿物：神经鞘瘤。免疫组化：S-100+、GFAP-。
术后患者出现右侧手臂桡侧、右侧拇指、食指、中指感觉减退，上臂屈肘、外展、旋前不能，肱二头肌、肱三头肌肌力0级，考虑为臂丛神经损伤所致，积极予营养神经、消肿、改善循环、肢体功能锻炼、理疗等处理措施，未见明显好转，保守治疗效果不明显，予建议患者2-4周内到上级医院进一步行神经转接手术。2016年9月9日应患者要求，予办理出院。
2016-09-28患者入住我院骨科进一步治疗，检查：右锁骨上窝处见一长约6cm愈合手术疤痕，切口周边无红肿、渗液，无压痛。右上肢肌肉萎缩，右手臂桡侧、右侧拇指、食指、中指感觉减退，上臂屈肘、伸肘、外展、旋转不前，肱二头肌、肱三头肌肌力0级，腕关节、手指运动、握拳、耸肩活动无明显异常。初步诊断为：1.锁骨上窝肿物切除术后；2.右臂丛神经损伤。考虑患者右臂丛神经损伤后，经保守治疗效果不佳，有手术适应症，无手术禁忌症。遂向患者及其家属告知病情和可采取的治疗措施（拟行右臂丛神经探查修复术），经充分说明并告知拟行右臂丛神经探查修复术的手术风险及可能出现神经损伤不可逆（不能恢复）的意外（即可能发生的意外、危险及并发症“具体详见手术知情同意书”)，患者及其家属听后均表示理解和知情，同意行'右臂丛神经探查修复术'，并经患者签字同意确认。之后在完善术前准备后于2016年10月04日在广西医科大学第一附属医院沙柯博士主持下行臂丛神经阻滞麻醉下行右臂丛神经探查、神经转位术，术中探查见锁骨上原切口处瘢痕组织形成，局部粘连致密，探查示自椎间孔至锁骨，未见臂丛上干近侧、远侧断端，臂丛中干、下干完整。予副神经吻合肩胛上神经、尺神经吻合肌皮神经术毕。术后予改善循环、营养神经、消肿镇痛等治疗，切口愈合良好，于2016年10月12日出院。
根据上述情况，被告认为：
一、被告为合法并具有相应资质的医疗机构，相关医务人员均具备相应的执业资质，原告在被告处住院治疗的整个诊疗过程中，被告严格遵守相关的卫生管理法律、法规和诊疗护理技术操作规范和常规，没有违法、违规的行为。
二、被告入住被告处，完善相关检查后诊断为：右锁骨上窝肿物性质待查；考虑其神经来源性肿瘤可能性大，有明确手术适应症，无绝对禁忌症，经充分说明并告知患者手术风险如臂丛神经损伤引起右上肢功能和感觉障碍、大出血等（“具体详见手术知情同意书”中第3项的第3点…），患者及其家属听后均表示理解和知情，同意行'右锁骨上窝肿物切除术'，并在手术同意书上签字确认。对此，原告在被告处的整个诊疗服务过程中，被告均严格按照操作规范和常规进行，诊断明确，采取的治疗措施对症、恰当，并依法履行告知义务，充分尊重了原告的知情权、选择权和同意权。
三、被告在手术过程中，手术操作始终保持在视野清晰下进行，本着尽量完整切除肿物、保护神经为原则。本次手术虽然被告己尽轻柔、减少器械刺激和不随便切断可见神经纤维的谨慎操作（患者无任何臂丛神经中干及下干损伤表现），但术中可见由于患者肿物与周围神经及静脉粘连程度的侵犯时间较长，被侵犯的臂丛神经干已变性不可认（长度约1cm)，拟将之离断后作神经断端吻合，但终因其缺损距离较长，至神经断端吻合不成功。即原告术后出现右侧臂丛神经损伤的后果，应属本病例手术治疗过程中难以避免的常见并发症之一，被告开展的手术治疗符合诊疗操作规范和常规。
四、患者术后出现神经损伤表现，被告积极及时给予营养神经、改善循环、消肿、理疗等方面对症治疗，并完善相关检查，明确神经离断保守治疗效果欠佳后，及时告知并建议原告到上级医院进一步就诊，行神经转接手术。对此，原告在被告处进行的手术治疗过程中，术前、术中和术后处理措施均对症恰当、准确及时、规范合理。
五、整个诊疗过程中，被告医务人员充分与原告及其家属进行各方面沟通，尊重患者的知情权、选择权和同意权。原告术后出现右上肢部分功能障碍，因神经修复（恢复）时间较长（以年为单位计算），故被告已做好各方面解释工作，稳定原告情绪，使之能耐心配合治疗，增加其康复信心。对此，充分体现被告的人文关怀，尊重原告意愿的理念。
六、原告在起诉状中诉称，其右侧臂丛神经损伤，经治疗后“该损伤已成为永久性损伤”是不正确的。因为，原告的右侧臂丛神经损伤的修复手术及其后续赴广西医科大学第一附属医院进行康复治疗的经治医师均为沙柯博士，且原告每次前往治疗均是先由被告医务科给予联系并确定时间后方前往的。期间，从来未听说过且也未见过有任何关于原告右侧臂丛神经损伤，经治疗后“该损伤已成为永久性损伤”的证明性结论。对此，原告在起诉状中的诉称：经治疗后“该损伤己成为永久性损伤”纯属是其个人主观认为，是毫无事实依据和不符合诊疗规范和常图了解其神经生长和恢复情况。
七、原告在被告处行右臂丛神经修复术后，根据技术资料【坎贝尔“骨科手术学”（第10版）】可查实，臂丛神经修复术后均需要12-18个月的时间来观察神经恢复情况或判断其再生程度，并且需要定期复查肌电图、监测神经断端生长情况。目前，原告术后仅7个月的时间，神经生长或恢复周期未够，仍在继续观察和康复治疗期间，仍需定期复查肌电图了解其神经生长和恢复情况。
综上所述，被告认为：1.被告及相关医务人员在对患者的整个诊疗过程中，均是严格按照相关的诊疗技术操作规范和常规进行的，整个过程不存在有任何过错；2.目前原告的神经损伤情况，仍未达到神经修复术后的康复期限，即仍在康复期间，且不存在有原告诉称的“我院在诊疗过程中未尽到相关诊疗义务，违反相关诊疗规定，存在重大过错，神经损伤为永久性损伤”的事实；3.即使原告术后出现的所谓损害后果即神经损伤修复术后未恢复的后果发生，应是原告自身疾病手术治疗的合并症发生，属手术治疗的并发症，被告先前的医疗行为不存在有过错；4.对于原告神经修复术后，如期未能恢复仍可考虑外周重建，如肩关节周围的肌腱转位，包括斜方肌转位代替三角肌，以改善外站功能、背阔肌转位重建屈肘功能的手术补救。因此，本案治疗未最后终结，现请求人民法院依法在查明上述事实的基础上，暂缓处理本案，待治疗终结后再行相关鉴定，即恳请人民法院先行驳回原告对被告的诉讼请求。
被告梧州市工人医院向法庭提供的证据有：
1.原告第一次住院治疗的病历资料（病案号：0001618969），拟证明原告于2016年8月18日至2016年9月9日因右锁骨上窝神经鞘瘤在被告胸心外科住院就诊治疗，原告在被告处住院治疗的整个诊疗活动过程均是严格按照诊疗、护理技术操作规范和常规进行的，被告采取的治疗措施对症、恰当、准确、及时，没有违反诊疗常规；
2.锁骨上窝手术知情同意书、麻醉知情同意书、医患沟通记录表、使用自费药品、医用耗材及大额医疗费用开支知情同意书、住院病人须知、护理指导单等各一份，拟证明原告在被告处住院治疗过程中，被告及相关医务人员已充分履行告知义务，尊重原告的知情权、选择权和同意权；
3.原告第二次住院治疗的病历资料（病案号：0001622277），拟证明原告于2016年9月28日至2016年10月12日因右侧臂丛神经损伤修复在被告骨科住院就诊治疗，原告在被告处住院治疗的整个诊疗活动过程均是严格按照诊疗、护理技术操作规范和常规进行的，被告采取的治疗措施对症、恰当、准确、及时，没有违反诊疗常规；
4.手术知情同意书、麻醉知情同意书、医患沟通记录表、住院病人须知、护理指导单等各一份，拟证明原告在被告处住院治疗过程中，被告及相关医务人员已充分履行告知义务，尊重原告的知情权、选择权和同意权；
5.技术资料（坎贝尔“骨科手术学”），拟证明原告在被告处住院治疗右侧臂丛神经损伤修复术后，尚在康复治疗过程中，其康复期需要12-18个月。
为查明案件事实，原告在庭审前书面申请鉴定人出庭，根据本院通知，桂林市华源司法鉴定所指派鉴定人白某、黄某出庭。
经过开庭质证，被告对原告提供的证据1-13质证如下：证据1-8，真实性、合法性无异议，医疗费用由法院核对，但强调的是，原告的损伤是由于其自身疾病原因在行切除肿瘤术中导致的并发症；证据9，原告到广西医科大学第一附属医院复诊，原告提供的病历只记载了2017年5月18日复诊，被告对该次复诊往返的交通费票据予以确认，其他没有病历证实的交通费，被告不予认可；证据10，不能确定原告从事何种职业，从业资格证未盖公章，对该证不予认可；证据11-12，无异议；证据13，对鉴定结论的参与度无异议，但是原告的损伤是由原告患病的特殊性造成，即便被告告知了原告也有可能造成该后果；对于伤残程度和后续治疗费，原告的疾病还未治疗终结，还没到鉴定的时候，对伤残程度和后续治疗费由法院认定；对鉴定费用由法院认定。
原告对被告提供的证据1-5的质证意见为：因原告对被告医疗行为造成其损伤申请法院委托鉴定机构作出了司法鉴定意见书，故对被告提交的证据1-5的关联性均不认可，其真实性、合法性由法院依法认定。
原告对鉴定人白某、黄某的答复质证意见为：被告方在术前、术中都存在医疗过失，该医疗过失对原告的损害后果有直接联系，如被告在医疗行为中能更尽到告知义务，其后果可能不会那么严重，被告的医疗行为存在过错，应承担更高的责任比例。
被告对鉴定人白某、黄某的答复质证意见为：被告不同意原告的质证意见，虽然被告对参与度无异议，但被告的过错明显不能达到如此标准，手术过程中发现病变同样不可避免发生并发症，造成损害后果的直接原因是原告自身疾病的原因，里面的肿瘤物与神经粘连和坏死，无论在哪个医院做手术都不可能避免发生损害后果。术前定为二级手术是不用做术前讨论，术中才发现为三级手术，也不能追究被告的责任，倒推责任不合理不公平。被告的行为是间接引起，应承担更低的责任。既然治疗终结则不应该再产生后续治疗费，后续治疗费不合理。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于当事人有争议的证据，本院结合全案情况予以综合认定和取舍。
根据当事人的陈述与举证，本院确认以下事实：2016年8月18日，原告因“发现右锁骨上窝肿物4年”到被告处住院治疗，入院诊断：右锁骨上窝肿物性质待查。住院诊疗经过入院查血常规，肝肾功能、凝血功能、输血前检查未见特殊，甘油三脂2.23mmo1/L,低密度脂蛋白3.84mmo1/L；胸部MRI平扫+增强：右侧锁骨下方、胸小肌内后缘紧贴胸壁肿块，考虑神经源性肿瘤，左锁骨下动脉后下缘受压，相邻右侧臂丛神经分支与肿块相连。胸主动脉CTA：1.胸主动脉CTA示：升主动脉、主动脉弓、降主动脉及其所见各分支未见明确夹层征象。2.右侧锁骨下窝占位××变；心脏彩超：室间隔增厚，主动脉瓣关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度），左室顺应性减低，左室收缩功能正常，请结合临床。有明显血管、神经压迫，术前检查未见明显手术禁忌征，于2016-08-23送手术室在全身麻醉下行右锁骨上窝肿物切除术，术程顺利。术后病理（右）锁骨上窝肿物：神经鞘瘤。免疫组化：S-100+、GFAP-。术后予营养神经、消肿、改善循环、预防感染及对症支持治疗，病情好转，予安排出院。2016年9月9日，原告出院，其出院时情况：患者一般情况可，右侧手臂桡侧、右侧拇指、食指、中指感觉减退，上臂屈肘、外展、旋前不能，腕关节、手指运动无明显异常。出院诊断：右锁骨上窝神经鞘瘤，右侧臂丛神经损伤，高血压病。出院医嘱：1.注意休息，加强手部功能锻炼；2.尽早至上级医院治疗臂丛神经损伤；3.不适随诊。期间花费了医疗费32900.64元（其中统筹支付16448.41元、其他医保支付3403.90元、原告个人支付13048.33元）。
2016年9月28日，原告因上肢感觉、活动障碍1月有余再次到被告处住院治疗。入院诊断：1.右锁骨上窝肿物切除术后；2.右侧臂丛神经损伤。住院诊疗经过：入院完善相关检查，排除手术禁忌症后于2016-10-04行右臂丛神经损伤神经转位术，术程顺利，予改善循环、营养神经、镇痛等治疗。患者术后病情稳定，其要求今日出院，予办理。2016年10月12日，原告出院，其出院时情况：术口无明显疼痛，无发热等其他不适，一般情况可。生命征平稳，术口甲级愈合，未拆线，余查体大体同前。出院诊断：1.右锁骨上窝肿物切除术后；2.右侧臂丛神经损伤。出院医嘱：1.保持切口干洁，定期换药，术后14天拆线；2.加强肢体功能锻炼，继续营养神经治疗；3.如有不适，请及时就诊。期间共花费医疗费13140.57元（其中医保统筹支付6046.31元、其他医保支付2446.22元、原告个人支付4648.04元）。2017年5月18日，原告到广西医科大学第一附属医院进行复诊。因被告的医疗行为造成原告右侧臂丛神经损害，原告为此将被告诉至本院。
本案在审理过程中，原告申请本院委托鉴定机构作如下鉴定：被告对原告的诊疗过程是否存在医疗过错，如存在过错其过错与原告损害之间是否存在因果关系及参与度；原告伤残程度、误工期、护理期、护理人数、后续医疗费进行司法鉴定。根据本院的委托，桂林市华源司法鉴定所于2017年10月23日作出桂市华源[2017]法医鉴字第711号司法鉴定意见书，该鉴定意见书作出的分析说明为：根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行了分析讨论，现综合分析如下：
（一）梧州市工人医院对陈泓杰的诊疗行为、因果关系及参与度的分析
1.关于告知义务。《侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。术前对手术中可能需要的技术及潜在的风险进行充分的考虑，以便术中对各种可能出现的情况有充分的思想准备和预案，保证为患者提供安全有效的治疗。而神经外科的并发症相对较多和严重，应在术前向患者及家属详细说明，如有替代治疗方案也应说明并客观分析其利弊，充分尊重患者的知情权和自主选择权。
本例患者入院诊断右锁骨上窝肿物性质待查，术前MRI考虑神经源性肿瘤，且肿块与右侧臂丛神经分支与相连。根据术前手术同意书，仅告知臂丛神经损伤，没有列明具体的损伤后果，对替代疗法也没有说明，也没有进行术前讨论。术中发现右侧臂丛神经病变问题，未及时向患者或家属说明，以便患者或家属对治疗作出合理的选择；同时，医方术中未及时请相关科室神经外科或骨科会诊，对出现的臂丛神经病变给予相应的治疗。以至于后期再次手术探查时，未能探查到断裂神经的近端和远端，以致无法行神经吻合术。医方未尽到应有的告知义务和高度注意义务，医方存在一定的医疗过失行为。
2.关于因果关系：《法医临床司法鉴定实务》（司法部司法鉴定培训系列教材法律出版社）中第303页记载：在医疗过程中，事实因果关系可分为两种方式：①直接因果关系，指医院的过失行为直接引起患者的损害后果，在其自然的和连续的顺序上不因任何新的独立原因所中断，没有这个因果关系，损伤则不可能发生。②间接因果关系出现在医院的过失行为与其他原因相结合共同引起患者的损害时，或由于医院的过失行为发动一组相关联的事件，而这些事件引起患者的损害的发生。
结合医方存在的过失，鉴定人认为医方对陈泓杰的诊疗行为未尽到应有的告知义务和高度注意义务，没有进行术前讨论，手术中未及时请相关科室会诊行相应的治疗，医疗过失行为与其目前后果存在一定的因果关系。
3.关于参与度：参与度是指多个原因导致一个特定后果时不同的原因在后果中的原因力（或作用力）。医疗过错参与度是指当损害后果是由于医疗过错行为和患者自身原因共同引起时，医疗过错行为在损害后果中原因力的大小。
根据手术记录：肿物见于右锁骨上窝，大小约4×4cm，有完整包膜，肿物包绕臂丛神经其中一个分支，与另两分支轻度粘连压迫，…轻度粘连，肿物活动度差。…后予分离肿物包绕的臂丛神经分支，见肿物与该臂丛神经分支紧密相连，神经走行于肿物中间部分已变性不可认（长度约1cm）…说明其肿物治疗上存在困难。
综上所述，医方医疗过失行为与陈泓杰自身疾病因素对其损害后果的发生有共同参与作用力。
根据《广西司法鉴定协会法医临床司法鉴定业务指引（试行）》（桂司鉴协﹝2015﹞2号）“委托单位委托进行医疗损害行为与损害后果参与度鉴定的，按医疗损害司法鉴定程序办理，如果医疗过错行为与损害后果存在因果关系的，其等级划分为以下6个等级：……医疗过错行为与其他原因共同导致损害后果的发生（参与度50%），……”的要求，综合分析认为：梧州工人医院的过失行为对陈泓杰目前损伤后果中的原因力大小属于同等因素，参与度建议评为45～55%。
（二）关于对陈泓杰伤残程度评定
经审查病历，临床病理诊断陈泓杰为右锁骨上窝神经鞘瘤。在梧州市工人医院行神经瘤切除术。因肿物包绕的臂丛神经分支，神经走行于肿物中间部分已变性不可认（长度约1cm），手术将神经离断。术后出现右臂丛神经损伤，后期行右臂丛神经探查、神经转位术。术中探查未见臂丛上干近侧、远侧断端，予截取1/4尺神经与肌皮神经吻合，截取副神经终末支与肩胛上神经做断端吻合。术后轻度改善恢复。2017年8月18日肌电图/诱发电位报告示：右侧臂丛神经部分性损害，以臂丛上干损害为主；右侧肌皮神经、腋神经重度损害，右侧正中神经近段部分性损害。
目前法医检验陈泓杰表现为右侧肩关节外展受限，主动屈肘功能完全丧失，右侧手臂桡侧、右侧拇指、食指、中指感觉减退等。结合神经肌电图示“右侧臂丛神经部分性损害，以臂丛上干损害为主；右侧肌皮神经、腋神经重度损害，右侧正中神经近段部分性损害”，依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布《人体损伤致残程度分级》5.9.1条7款“四肢重要神经损伤遗留相应肌群肌力3级以下”、5.8.6条8）款“四肢任一大关节功能丧失75%以上”的规定，按照“就高不就低”的原则，评定被鉴定人陈泓杰右侧臂丛神经损害致残程度为八级伤残。
（三）关于对陈泓杰人身损害误工期、护理期、护理人数的评定
误工期是指人体损伤后经过诊断、治疗达到临床医学一般原则所承认的治愈（即临床症状和体征消失）或体征固定所需的时间。
护理期是指人体损伤后，在医疗或者功能康复期间生活自理困难，全部或部分需要他人帮助的时间。
陈泓杰因右锁骨上窝肿物切除术后右侧臂丛神经损伤。其两次住院共住院36天。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014年）3.2条“评定原则”、10.8.1条“臂丛及其重要分支神经损伤，误工期180～365日，护理期30～150日”、附录A5条和A6条“对于一些损伤后恢复期较长，但已进入调解程序或诉讼程序的，误工期、护理期、营养期评定的上限可以至伤残评定前一日”和“误工期、护理期、营养期原则上不超过24个月”的规定，同时考虑先后两次住院手术治疗及目前其右侧臂丛神经损伤体征固定（病情稳定）、陈泓杰自身疾病基础等因素，综合评定陈泓杰右臂丛神经损伤的误工期为365日，护理期150日。
关于委托事项要求评定“护理人数”的问题，该事项不属司法鉴定范畴，建议由住院医疗机构根据患者病情需要确认住院期间护理人数。
（四）关于对陈泓杰后续诊疗费评定
后续诊疗费指原始损害的病情稳定或针对原始损害的治疗结束后，伤者仍遗留系统、器官或组织的功能障碍，为降低这些功能障碍而必需的后期治疗的合理的医疗费用、包括住院费、检查费、药费、手术费、麻醉费、材料费、护理费、治疗费等项目。
《外科学》（第八版人民卫生出版社）神经损伤断裂：神经功能丧失，需经手术修复，方能恢复功能。治疗原则：尽早恢复神经的连续性。手术方法有几种：1.神经松解术；2.神经缝合术；3.神经移植术；4.神经移位术；5.神经植入术。臂丛神经损伤克表现为上臂丛、下臂丛或全臂丛神经损伤。上臂从或上干损伤，因冈上肌、冈下肌、三角肌、肱二头肌麻痹表现为肩外展和屈肘功能障碍。臂丛神经损伤的治疗应根据损伤性质、部位、程度而定，早期行神经松解缝合移植术；晚期可考虑肌腱移位术或关节融合术重建部分重要功能。
患者陈泓杰神经瘤切除术。手术将肿物包绕的臂丛神经分支上干离断。后期行神经转位术，予截取1/4尺神经与肌皮神经吻合，截取副神经终末支与肩胛上神经做端端吻合。目前仍存在肩关节外展、肘关节屈曲障碍等，可进行医疗康复治疗，必要时临床可考虑行肌腱移位术或关节融合术改善其功能。因此，依据司法鉴定技术规范《人身损害后续治疗项目评定指南》（SF/ZJD0103008-2005）第3.2条、第3.4条、第10.1条c款的规定，参照目前《广西医疗服务价格（试行）》及当地三甲医院的医疗收费标准，评定陈泓杰后续诊疗费约为20000.00～30000.00元。
六、鉴定意见
1.梧州工人医院对陈泓杰的诊疗行为医方对陈泓杰的诊疗行为未尽到应有的告知义务和高度注意义务，没有进行术前讨论，手术中未及时请相关科室会诊行相应的治疗；医疗过失行为与陈泓杰目前损害后果之间存在一定因果关系，其参与度建议为45～55%；
2.被鉴定人陈泓杰右侧臂丛神经损害致残程度为八级伤残；
3.综合评定陈泓杰右臂丛神经损伤的误工期为365日，护理期为150日；
4.评定陈泓杰后续诊疗费为20000.00～30000.00元。
进行此次司法鉴定，原告支付了鉴定费用10790元。
另查明，原告是广西苍梧县梨埠镇料口村双桥组村民，属于农村居民。陈树华（1944年1月10日出生）与车惠清（1944年4月15日出生）共生育了两子一女，分别是儿子原告、陈亚登（1985年10月15日出生）及女儿陈亚妹（1988年4月7日出生）。原告与梁惠连是夫妻关系，其共同生育了两子一女，即双胞胎儿子陈吉兴（2001年10月22日出生）、陈满堂（2001年10月22日出生）与女儿陈美炼（2008年1月1日出生）。原告从2012年9月起至其上述第一次到被告处住院治疗前，其一直在农村主要从事小型方向盘式拖拉机运输业务。
再查明，在本案审理过程中，原告申请鉴定人出庭，为此支付了鉴定人出庭费3100元。根据本院通知，桂林市华源司法鉴定所指派鉴定人白某、黄某出庭就如何作出上述鉴定意见进行答复。
本院认为，原告因右锁骨上窝肿物到被告处住院治疗，原、被告之间形成了医疗服务合同关系。根据我国法律的相关规定，医院及其医务人员在诊疗护理患者的医疗服务活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。原告在接受被告的医疗服务过程中造成右侧臂丛神经损害，双方之间因此发生纠纷，原告为此依法有选择主张要求被告承担侵权责任的权利。原告起诉后，申请本院委托司法鉴定机构对被告的医疗行为是否存在过错、如存在过错其过错与原告损害之间是否存在因果关系及参与度，并对原告伤残程度、误工期、护理期、护理人数、后续医疗费进行司法鉴定。经本院委托，桂林市华源司法鉴定所对此作出了桂市华源[2017]法医鉴字第711号司法鉴定意见书，且根据原告的申请，桂林市华源司法鉴定所指派鉴定人白某、黄某出庭就如何作出该鉴定意见进行答复，故该司法鉴定意见书认定的事实清楚，程序合法，具有证据的证明效力，本院对其予以确认采信。根据该司法鉴定意见书的记载内容可知，被告对原告的诊疗行为未尽到应有的告知义务和高度注意义务，没有进行术前讨论，手术中未及时请相关科室会诊行相应的治疗，同时原告肿物见于右锁骨上窝，肿物包绕臂丛神经其中一个分支，与另两分支轻度粘连压迫，…轻度粘连，肿物活动度差，在被告后予分离肿物包绕的臂丛神经分支中，见肿物与该臂丛神经分支紧密相连，神经走行于肿物中间部分已变性不可认（长度约1cm），可见原告肿物治疗上存在困难，鉴定机构据此认为被告的医疗过失行为与原告自身疾病因素对原告右侧臂丛神经损害后果的发生有共同参与作用力，并认定被告的医疗过失行为与原告目前损害后果之间存在一定因果关系，其参与度建议为45～55%。因此，对原告在此次医疗事故中造成的人身损害，本院根据被告在本案中的过错程度以及原告自身的疾病情况，酌定双方均承担50%的民事责任。现原告诉请要求被告赔偿因医疗事故造成的经济损失合理合法，本院予以支持，但其诉请赔偿的款项应依法计算，不合理部分及证据不足部分不予计赔。
原告因此次医疗事故造成的合理合法经济损失为：
1.医疗费：原告主张在被告处支出医疗费用46040.57元，并提供了出院记录、疾病证明书、患者费用清单、住院收费票据等证据拟予证实，经本院核实，原告在被告处两次住院治疗支出的医疗费用共计46041.21元（32900.64元+13140.57元），其中医保支付28344.84元（16448.41元+3403.90元+6046.31元+2446.22元）、个人支付17696.37元（13048.33元+4648.04元），针对原告主张的上述医疗费用，其中只有个人支付部分17696.37元属于其合法合理损失，故本院只对该部分费用予以确认。
2、误工费：关于原告主张误工费66667元问题。因原告从2012年9月起至其上述第一次到被告处住院治疗前，一直在农村主要从事小型方向盘式拖拉机运输业务，该事实有原告提供的拖拉机行驶证、拖拉机驾驶证证实，故对其主张按《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中交通运输业人员年平均工资66667元计算误工费，本院予以支持。经鉴定，原告误工时间为365日，即一年，故原告主张误工费为66667元，于法有据，本院予以确认。
3.护理费：经鉴定，原告的护理期限为150天。现原告主张其住院及出院后由其妻子梁惠连护理，而梁惠连之前在广东务工，月收入5020元，因此主张护理费按1人5020元/月计算，但被告对此提出异议，认为应按农村人口收入标准计算。因原告提供的证据不足以证实梁惠连的工作及收入情况，故原告的护理费应参照《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中关于居民服务和其他服务人员年人均工资47511元的标准计算，即原告的护理费为19525.07元(47511元/365天×150天）。
4.交通费：原告主张交通费2000元，但其提供的病历只能证实2017年5月18日原告到了广西医科大学第一附属医院进行复诊，故对于其乘坐动车往返交通费（2017年5月17日梧州南-
南宁站96元、2018年5月18日南宁东-
梧州南93元）189元予以确认。对于原告主张其此外还多次到广西医科大学第一附属医院进行复诊，并提供了交通费票据，但其提供的病历没有相关的复诊记录，故对于该部分交通费，本院不予确认。但鉴于原告曾先后两次到被告处住院治疗以及进行司法鉴定必然需要支出相关交通费用，故综合考虑原告搭乘的交通工具、路途距离、往返次数、陪同人员等实际情况，除原告支出的上述交通费189元外，本院酌定原告的其他交通费为500元为宜，即原告合理合法的交通费用共计为689元（189元+500元），对于超出的其他部分交通费，本院不予确认。
5.住院伙食补助费：原告因右锁骨上窝肿物切除术曾先后两次在被告处住院治疗，共住院36天（22天+14天），现其主张住院伙食补助费为3600元（100元/天×36天），于法有据，本院予以支持。
6.营养费：原告主张被告的医疗过失行为造成其损伤，认为需要加强营养100天，酌定营养费为30元/天，即营养费共计3000元（30元/天×100天），但其未提供医疗机构出具的医嘱进行证实，故对原告主张营养费，本院不予支持。
7.残疾赔偿金：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整”之规定，至定残之日（2017年10月23日）止，原告（1973年6月10日出生）为44岁，即其残疾赔偿金应计算20年。经鉴定，其右侧臂丛神经损害致残程度为八级伤残，因原告属于农村居民，故原告主张残疾赔偿金参照《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》农村居民年人均可支配收入10359元的标准计算为62154元（10359元／年×20年×30%），于法有据，本院予以支持。
8.被扶养人生活费：关于原告主张被扶养人生活费31316.25元。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。陈树华（1944年1月10日出生）与车惠清（1944年4月15日出生）共生育了两子一女，分别是原告、陈亚登（1985年10月15日出生）及女','2018-09-28
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