湖北省荆门市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)鄂08民终134号
上诉人（原审被告）：荆门市第二人民医院，住所地荆门市象山大道39号，组织机构代码42070781-1。
法定代表人：李成龙，院长。
委托代理人：郭圣龙，男，1973年2月22日出生，汉族，荆门市人，荆门市第二人民医院医务科科长，住该院。
委托代理人：卢亭涛，男，1956年11月28日出生，汉族，荆门市人，住荆门市，系荆门市第二人民医院法律顾问。
被上诉人（原审原告）：吴士英，女，1964年11月12日出生，汉族，湖北省沙洋县人，厨师，住湖北省沙洋县，
委托代理人：游忠能，男，1962年7月24日出生，汉族，湖北省沙洋县人，货车司机，系原告吴士英之夫，住湖北省沙洋县，
委托代理人：高春丽，湖北同进律师事务所律师。
上诉人荆门市第二人民医院因与被上诉人吴士英医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省荆门市东宝区人民法院（2015）鄂东宝民一初字第00076号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人荆门市第二人民医院的委托代理人郭圣龙、卢亭涛，被上诉人吴士英及其委托代理人游忠能、高春丽，均到庭参加了诉讼。本案现已审结。
原审原告吴士英诉称，2011年1月13日，其到荆门市第二人民医院检查身体，根据彩超显示结果于同年1月17日入院治疗。同年1月20日，荆门市第二人民医院为吴士英行右侧甲状腺切除术。此前的2001年5月8日该院曾为吴士英行左侧甲状腺叶切除+峡部切除术。术后病检提示：右侧结节性甲状腺肿伴乳头状增生及囊性变。术后当晚，吴士英出现呼吸困难，经抢救脱险，至2011年1月28日出院。出院后反复出现上述症状，又先后到荆门市第二人民医院住院治疗5次，未有改善。后转诊至首都医科大学附属北京同仁医院治疗，该院诊断结果显示：左侧喉返神经功能损伤，外展支损伤程度较内收支重。2013年2月4日，经沙洋腾信法医司法鉴定所鉴定：荆门市第二人民医院在对吴士英的诊疗行为中存在过错，过失参与度100%，该过错与吴士英所受损伤之间存在直接因果关系。吴士英伤残等级为四级、护理依赖等级为二级、后期治疗费为25000元/次、5次/年、治疗2年、服用甲状腺素钠片60元/50天至生存期。请求法院判令荆门市第二人民医院赔偿经济损失90万元及精神抚慰金5万元，并由荆门市第二人民医院承担本案诉讼费用。
原审被告荆门市第二人民医院辩称，一、双方之间的纠纷已持续近5年时间，经委托鉴定机构进行法医司法鉴定，同意按鉴定机构的鉴定意见赔偿，即伤残等级六级、误工期限360日、后续治疗费每年1800元，赔偿吴士英在北京一年内的治疗费用，过错责任程度为75%。二、在过去的4年中，吴士英向荆门市第二人民医院借款及欠款12万余元，应以抵扣。三、吴士英诉讼请求过高，请法院审查后依法裁判。四、请法院对吴士英后续治疗费酌定为20年，一次性解决纠纷。
原审查明，2011年1月17日，吴士英因右侧结节性甲状腺肿伴乳头状增生及囊性变至荆门市第二人民医院治疗。同年1月20日，该院为吴士英行右侧甲状腺切除术。此前的2001年5月8日该院曾为吴士英行左侧甲状腺叶切除+峡部切除术。至2011年1月28日出院，住院治疗11天，支出医疗费7782.39元，农村合作医疗报销后个人自费支出6006.99元。
2011年2月18日，吴士英因喉痉挛再次入荆门市第二人民医院治疗，至同年2月23日出院，治疗5天，支出医疗费1649.70元，农村合作医疗报销后个人自费支出1341.68元。此期间，吴士英还在荆门市第二人民医院支出门诊医疗费505.80元。2011年9月12至13日，吴士英因喉痉挛在武汉同济医院门诊支出医疗费525.11元。2013年6月3至4日，吴士英在十里铺镇卫生院门诊支出医疗费253.80元。2011年4月至2015年4月，因手术后引发鼻窦炎在荆州市中心医院门诊支出医疗费4834.23元。2012年3月至2013年10月间，吴士英因喉痉挛断断续续在首都医科大学附属同仁医院门诊治疗，支出医疗费36684.59元。2014年6月9日至同年6月17日，吴士英因甲状腺全切术后腹泻在荆门市第一人民医院住院治疗8天，支出医疗费3817.82元，农村合作医疗报销后个人自费支出1825.68元。此期间，在该院门诊支出医疗费634.95元。
2012年2月，吴士英至首都医科大学附属北京同仁医院治疗，该院诊断结果显示：左侧喉返神经功能损伤，外展支损伤程度较内收支重。2013年2月4日，吴士英单方到沙洋腾信法医司法鉴定所进行鉴定。2015年5月，吴士英诉至原审法院后，荆门市第二人民医院申请重新鉴定，经原审法院委托湖北中真法医司法鉴定所进行司法鉴定，该所出具的意见书证实荆门市第二人民医院对吴士英的医疗行为存在过错，其过错与吴士英右侧甲状腺切除有一定的因果关系，吴士英伤残等级为六级、误工期限为360日、后续治疗费为每年1800元，荆门市第二人民医院过错责任程度为60-90%。吴士英喉痉挛、左侧喉返神经功能损伤需去北京治疗5次（一年内），其费用可参考原在北京同仁医院医疗费用赔偿。
另查明，吴士英自2012年2月至2014年2月向荆门市第二人民医院借款92533.98元，欠荆门市第二人民医院医疗费20330.50元，荆门市第二人民医院另支付鉴定费10000元、诉讼费5250元。
经核算，吴士英的经济损失有：1、医疗费52612.83元（6006.99元+1341.68元+505.80元+525.11元+253.80元+4834.23元+36684.59元+1825.68元+634.95元）。2、住院伙食补助费21980元（480元+21500元），其中荆门地区480元[（11天+5天+8天）×20元/天]、北京地区21500元[（215天×100元/天）]、时间215天[（2012年3月12日至3月27日计16天，2012年6月28日至8月20日计54天，2012年10月29日至11月27日计30天，2013年6月24日至10月16日计115天）]。3、误工费28285元（28678/年÷365天×360天）。4、护理费32526元[49674/年÷365天×（24天+215天）]。5、残疾赔偿金248520元（24852元/年×20年×50%）。6、交通费12804.50元。7、住宿费28656元。8、残疾器具费3000元。9、后期治疗费216000元，其中维持甲状腺功能36000元（1800元/年×20年），去北京治疗喉痉挛、左侧喉返神经功能损伤180000元（9000元/次×4次/年×5年）。10、鉴定费10000元，以上合计654384.33元。吴士英的精神损害抚慰金酌定为30000元。
原判认为，吴士英作为患者到荆门市第二人民医院治疗疾病，荆门市第二人民医院应为其提供规范的医疗服务。如因过错造成患者损害，则应承担侵权赔偿责任。
关于两份涉案鉴定意见如何采信问题。经查，2013年2月4日，吴士英单方到沙洋腾信法医司法鉴定所进行鉴定。2015年5月，吴士英诉至法院后，荆门市第二人民医院申请重新鉴定，经原审法院委托湖北中真法医司法鉴定所进行了司法鉴定。依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条之规定，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。故对沙洋腾信法医司法鉴定所的鉴定意见不予采信，对湖北中真法医司法鉴定所的鉴定意见予以采信。
关于吴士英主张的损害赔偿范围如何认定问题。吴士英主张的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、残疾器具费、鉴定费均据实予以认定。需要说明的是关于吴士英的住院伙食补助费，其因喉痉挛自2012年3月至2013年10月间，断断续续在首都医科大学附属同仁医院门诊治疗，支出医疗费36684.59元。此治疗时间经核算为215天，虽未入院治疗，但其的确支出了相关费用，故按赴外地出差伙食补助标准予以认定。关于吴士英在沙洋腾信法医司法鉴定所支出的鉴定费10000元，因该鉴定系其单方委托，故该费用由其自行负担。关于吴士英的后期治疗费，其中维持甲状腺功能部分按鉴定意见应算至其生存期，原审酌定为20年；其中去北京治疗喉痉挛、左侧喉返神经功能损伤部分，根据鉴定意见结合其去北京治疗4次共支出36000余元的实际开支情况，原审酌定每次需9000元，治疗5年，每年4次。综上，吴士英的经济损失654384.33元由荆门市第二人民医院赔偿90%，即588945.9元（654384.33元×90%），荆门市第二人民医院另给付精神抚慰金30000元，合计618945.9元。吴士英向荆门市第二人民医院的借款92533.98元应抵扣，所欠荆门市第二人民医院的医疗费20330.50元应承担10%，即2033.05元，荆门市第二人民医院垫付的鉴定费10000元其应承担10%，即1000元，经抵扣，荆门市第二人民医院还需给付吴士英赔偿款523378.87元（618945.9元-92533.98元-2033.05元-1000元）。
综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审判决:一、荆门市第二人民医院赔偿吴士英经济损失523378.87元。二、驳回吴士英的其他诉讼请求。案件受理费5250元，减半收取，由吴士英负担262.50元，荆门市第二人民医院负担2362.50元。
宣判后，荆门市第二人民医院不服，向本院提起上诉称，一、患者吴士英的六级伤残损害后果不应由医方承担主要责任，原审判决承担90%的责任比例过高。1、湖北中真司法鉴定所的鉴定意见认为，吴士英的双侧甲状腺缺失，甲状腺正常功能需通过服用甲状腺素片替代方法维持，依据相关标准属六级伤残。其左返神经损伤致声音低嘶，并未出现器质性失音。其阵发性喉痉挛与多因素相关，依据相关标准评定为九级伤残，综合评定为六级伤残。同时从该鉴定分析意见可知，吴士英的双侧甲状腺缺失，甲状腺正常功能需通过服用甲状腺素片替代方法维持，是其病情所致，鉴定意见亦认为有手术适应症，医方的过错仅是手术指征把关不严的过错，原因是术前检查不完全。而事实上，医方术前对患者进行了甲状腺CT、彩超等相关检查，之所以未进行穿刺检查，是因为并非必须，且手术记录明确提示患者于2001年甲癌术后残余右侧甲状腺解剖已十分不清，不具备保留残余甲状腺组织的条件。另外，术前，医方亦明确告知患者术后需长期服用甲状腺素片进行功能替代，患者家属亦签字同意。2、关于患者吴士英的喉返神经损伤问题，从常规来讲，其本身位于同侧甲状腺的深面，右侧甲状腺手术不可能损伤到左侧喉返神经，但考虑到患者有左侧甲癌手术史，医方还是接受其九级伤残与医方有关系的鉴定意见。但是，原判由于缺乏临床医学知识，未考虑临床医学的复杂性，而是简单地以患者利益最大化判决医方承担六级伤残90%的过错比例过高，要求予以降低。二、原审曲解了湖北中真司法鉴定所的部分鉴定意见，多判医方赔偿患者吴士英的后期治疗费。该鉴定意见中载明：“5、关于原发病的治疗费用，此费用原则上以实际发生为主，如结案调解需要，建议喉痉挛、左侧喉返神经功能损伤去北京治疗5次（一年内），其费用可参考在北京同仁医院医疗费用赔偿。”该意见表达的是医方赔偿患者到北京同仁医院1年（5次）的医疗费用，但原审却判决医方按照上述标准赔偿吴士英5年（20次）的后期治疗费用错误。三、原审对吴士英的赔偿数额认定有误。1、医疗费中有治疗与病情无关的费用、白条收据、保修单、银行柜员机取款通知单，以及同一天开支数量较大的异常医疗费用，原审均予以采信不当；2、住院伙食补助费的计算天数有误，超出了吴士英的实际住院天数；3、护理费的计算也超出了吴士英的实际住院天数；4、交通费中有很多不是往返居住地与医疗地的车票；5、住宿费中有相当一部分票据不能证明其真实性；6、残疾器具费不是正式发票；7、其他与本案无关的费用，如超市食品等。四、原审对吴士英的精神抚慰金酌定过高。综上，要求二审撤销原判，依法改判荆门市第二人民医院赔偿吴士英各项损失128575.82元，或者将本案发回重审。
吴士英答辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，要求驳回上诉，维持原判。
二审中，双方当事人对事实的争议及本院分析认定如下：
医疗费
荆门市第二人民医院上诉称，吴士英的医疗费中包含与本案无关的急性肠炎等医疗费用。另外，根据北京同仁医院耳鼻喉科嗓音中心评估报告记载，吴士英的声门闭合程度完全正常、黏膜波正常、杓状软骨运动正常的情况下，同一天出现多份且数额较大的异常医疗费用，以及银行柜员机取款通知单等不合理的费用。
吴士英辩称，因其甲状腺缺失，导致免疫力低下造成经常感染其他疾病。其同一天出现多份医疗费用系在北京同仁医院挂号、治疗的费用，不属异常费用。荆门市第二人民医院通过银行向其预付其医疗费后，其在银行柜员机取款存在手续费，该手续费应算成吴士英的损失。
本院审核认为，患者吴士英主张的医疗费为57604.93元，原审认定患者吴士英的医疗费为52612.83元，对于其治疗其他与本案无关的医疗费等不合理的部分原审已进行核减，本院予以确认。
住院伙食补助费的天数
荆门市第二人民医院上诉称，吴士英在北京没有住院，所以该时间不应计算住院伙食补助费。
吴士英辩称，荆门市第二人民医院致其喉返神经损伤后，因在荆门、武汉等地医疗无效后，其长期在北京同仁医院门诊治疗，此期间应参照住院情形计算伙食补助费。
本院审核认为，吴士英喉返神经损伤后，从其在北京同仁医院治疗的病历及产生的医疗费可知，其长期在北京同仁医院治疗，虽然其未住院，但也属于离开居住地在外就医期间，原审参照住院情形计算此期间的伙食补助费符合常理，本院予以维持。
护理费的天数及标准
荆门市第二人民医院上诉称，吴士英在北京没有住院，所以该时间不应计算护理费。同时，护理人员的误工标准也没有依据。
吴士英辩称，其在北京治疗需要人陪护，事实上也主要是其丈夫陪护的，其丈夫之前是货车司机。
本院审核认为，吴士英的辩称理由合理，原审计算其在北京同仁医院治疗期间的护理费正确，本院予确认。
交通费
吴士英喉返神经损伤后，长期往返于荆门、武汉、北京治疗，需开支一定的交通费，原审认定吴士英的交通费为12804.50元并无不当。
住宿费
荆门市第二人民医院上诉称，吴士英的住宿费发票中有一部分定额发票不能说明来源，有一部分系同一天开出数额不等的住宿费发票。
吴士英辨称，其在北京治疗期间，每次住宿一般都是一个月左右时间。同一天开出三张发票原因是当天对前期住宿的结算及再住宿的预定，都是在北京治疗期间开支的住宿费。
本院审核认为，吴士英因此事故发生至其起诉时长达4年时间，期间在北京、武汉等地治疗多次，开支一定住宿费亦属合理。其中有部分属定额发票，但均有住宿单位的公章，属正式发票。其中确有三张系同一天开出的住宿费发票，但都是机打发票，发票显示付款人均是吴士英个人，且吴士英的解释也符合情理，因此原审依照吴士英提供的住宿费票据认定28656元并无不当，本院予以维持。
残疾器具费
荆门市第二人民医院上诉称，原审认定吴士英的残疾器具费3000元，不是正式发票，只是一张保修单，且不符合法律规定的残疾器具配制要求。
本院审核认为，虽然吴士英提交的一张吸氧机的保修单主张其残疾辅助器具费3000元，但是考虑该吸氧机对吴士英术后喉痉挛、左侧喉返神经损伤确有辅助治疗作用，因此，原审对此损失予以认定并无不妥，本院予以维持。
其他费用
荆门市第二人民医院上诉称，原审认定的其他费用中有超市食品票据等不合理的费用。经本院审查，原审只是按标准计算了吴士英的伙食补助费，并未认定吴士英提交的超市食品费用等不合理的费用，因此，荆门市第二人民医院的该项上诉理由不能成立。
8、后期治疗费
荆门市第二人民医院上诉称，鉴定机构在鉴定文书中描写“关于原发病的治疗费用，此费用原则上以实际发生为主，如结案需要，建议喉痉挛、左侧喉返神经损伤去北京治疗5次（一年内），其费用可参考原在北京同仁医院医疗费用赔偿。”是指吴士英原发病的后期赔偿参照其在北京同仁医院一年的医疗费用计算，但原审理解为5年20次的治疗费用计算错误。
庭审中，经荆门市第二人民医院申请，鉴定机构派人接受了质询，其解释称，吴士英原发病的后期治疗费用原则上以实际发生的费用计算，但为了结案，其只是给了一个建议，建议参考吴士英在北京同仁医院医疗费用一年5次的费用赔偿，期限不确定。
本院审核认为，由于吴士英喉痉挛、左侧喉返神经损伤在鉴定前一直在北京同仁医院治疗，至今未能治愈。鉴定机构基于结案考虑，建议参考吴士英在北京同仁医院医疗费用一年5次的费用赔偿，期限未确定。为此，原审法院酌定按5年(一年4次）赔偿并未曲解鉴定意见，本院予以确认。
综上，经本院审查，一审认定的事实属实，本院予以确认。
二审中，各方当事人争议的焦点为：1、原审认定荆门市第二人民医院对吴士英的损失承担90%的赔偿责任是否适当；2、原审判定荆门市第二人民医院赔偿吴士英的精神损害抚慰金30000元是否适当。
本院认为，医疗损害责任案件具有很强的专业性，关于医疗行为有无过失、与损害后果之间的因果关系及过失参与度问题，鉴定机构的意见是人民法院判定医疗机构是否承担责任以及责任大小的重要依据。经原审法院委托，鉴定机构作出了鉴定意见书，在分析意见中描述了荆门市第二人民医院存在三个方面的过失，1、手术指征把关不严；2、手术切口偏左；3、风险告知不足和谨慎注意义务不够。并且分析了上述过失与患者损害后果有一定的因果关系，其医疗过失参与度为60—90%。且双方当事人对此鉴定意见表示认可。因此原审在鉴定机构确定的过错参与度范围内判决医方对吴士英的损害后果承担90%的责任，并无不当。荆门市第二人民医院认为赔偿责任比例过高的上诉意见，本院不予采纳。
吴士英因术后出现左侧喉返神经功能损伤，致左声带活动不良。再者出现阵发性呼吸困难，严重影响其生产、生活，原审判定由荆门市第二人民医院赔偿其精神损害抚慰金30000元并不明显过高，本院予以维持。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，经合议庭评议，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3072元，由荆门市第二人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴宏琼
审 判 员 李 伟
代理审判员 张宙飞
二〇一六年五月十八日
书 记 员 周 立