上海市长宁区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长民一(民)初字第5497号
原告：周龙秀，女，1965年3月18日生，汉族，户籍地江西省吉安市永丰县龙冈畲族乡江头村汉滩自然村XXX号。委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。被告：上海市同仁医院，住所地上海市长宁区仙霞路XXX号。法定代表人：马骏，院长。委托诉讼代理人：陆地，男，该院工作人员。委托诉讼代理人：刘春，男，该院工作人员。原告周龙秀与被告上海市同仁医院(以下简称：同仁医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月30日立案后，依法适用简易程序，后转为普通程序进行审理。2016年10月10日，本院公开开庭进行了审理。原告周龙秀及其委托诉讼代理人栾晓丽，被告同仁医院的委托诉讼代理人陆地、刘春均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周龙秀向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费人民币(下同)43,599.30元、住院伙食补助费680元、营养费6,760元、护理费20,280元、误工费12,120元、交通费2,000元、残疾赔偿金763,360元、精神损害抚慰金40,000元、律师费20,000元、鉴定费7,000元。前述费用要求被告承担100%的赔偿责任。事实与理由：2014年原告因近半年有时感觉头晕，左眼看不清，于2014年7月8日到浙江省金华市人民医院就诊，头颅CT影像诊断：小脑半球左份异常信号，钙化灶？血管瘤？建议复查。后经介绍至被告处就诊，于2015年1月8日由被告收住入院。入院诊断：脑血管瘤(海绵状血管瘤可能)等。2015年1月8日，被告为原告进行脑血管造影检查，但未见报告。2015年1月12日，颅脑MR增强扫描放射学表现：平扫左侧小脑半球区可见类圆形T1WI、T2WI低信号病灶，大小6×7mm，周围未见明显水肿。邻近骨质无改变。增强扫描病灶强化不明显，邻近脑室无明显受压变形。中线结构无明显偏移。放射学诊断：左侧小脑半球异常信号结节，考虑钙化，海绵状血管瘤不能完全除外，请结合临床。2015年1月13日，被告为原告行脑动脉瘤夹闭术。据手术记录记载，术中发现在右侧大脑中动脉M1至M2交界处发现动脉瘤，瘤颈窄，瘤体约3mm大小。术后不久，原告即出现剧烈头痛，左侧肢体不能活动，且没有感觉。放射学诊断：右侧大脑中动脉动脉瘤术后改变，右侧额颞部少量硬膜下出血，少量蛛网膜下腔出血。原告头痛加剧，被告医生未好好检查，仅仅是加大镇痛剂，2015年1月23日原告枕头上发现一大滩脓血，被告于同日中午给予头皮脓肿切开引流，术后加压包扎。但原告出院时左侧肢体偏瘫，右侧肌力正常。至今，原告仍左侧肢体偏瘫，只能坐在轮椅上。原告认为被告在治疗中存在以下过错：1、医方没有行动脉瘤夹闭术的手术指征而行动脉瘤夹闭术。2、手术时操作不当致大脑中动脉血管瘤破裂出血，致蛛网膜下腔出血和右侧颞顶部硬膜下血肿。3、未严格无菌操作和消毒隔离，造成术后引流管和头皮感染。4、伪造隐匿销毁病历。原告认为，被告的行为侵害了原告的合法权益，造成了原告巨大的身体和精神伤害，使原告丧失了生活自理能力，故请求判如所请。被告同仁医院辩称：依据对原告体格检查及颅脑影像学检查结果，诊断为右侧大脑中动脉动脉瘤，诊断明确。原告入院后术前准备充分，全麻下行动脉瘤夹闭术，临床处置符合诊疗常规。被告的诊断过程符合常规，不构成医疗损害。故其院不存在过错，不同意承担任何赔偿责任。经审理，本院查明以下事实：2015年1月8日原告因反复头晕伴行走不稳2年，加重半年入住同仁医院神经外科。入院查体：神志清，自主睁眼，对答切题，遵嘱动作，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，角膜反射存在，对光反射存在；四肢活动可，四肢肌张力未见亢进，双侧肢体肌力5级，GCS(格拉斯哥昏迷评分)15分；生理反射存在，病理反射阴性。2014年7月9日外院头颅CT提示：左侧小脑半球异常信号，考虑血管瘤可能。初步诊断：脑血管瘤(海绵状血管瘤可能)。2015年1月8日原告在局麻下行DSA(数字减影血管造影)全脑血管造影术，术中见右侧颈外动脉开口处扭曲，右侧颈内动脉RMCA(右侧大脑中动脉)M1-M2交界处一窄颈动脉瘤。告知家属由于动脉瘤可能随时破裂威胁生命，故目前主要处理颅内动脉瘤，左侧小脑海绵状血管瘤暂缓处理。同年1月9日血常规：正常范围。出凝血时间：活化部分凝血活酶时间，凝血酶原时间均在正常范围内。同年1月12日颅脑MR增强：左侧小脑半球异常信号结节，考虑钙化，海绵状血管瘤不能完全除外，请结合临床。2015年1月13日13：00原告在全麻下行右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术。据手术记录，术中见右侧大脑中动脉M1段，在M1-M2交界处发现动脉瘤，瘤颈窄，瘤体约3mm大小，与周围无明显粘连，永久动脉瘤夹1枚夹闭瘤颈，未见明显出血，检查载瘤动脉通畅，生理盐水反复冲洗术腔，无活动性出血，撤离显微镜。诊断：右侧大脑中动脉动脉瘤。术后带气管插管入手术监护室复苏。当日18：00病程录示四肢肌力IV级。2015年1月14日病程记载：6：00原告诉头痛，予曲马多对症治疗。6：25原告有恶心呕吐一次，予胃复安对症治疗。查体：体温36.5℃，神志清，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏；血压105/65mmHg，四肢肌力V级，肌张力不亢进，生理反射存在，病理反射未引出。当日头颅CT报告：右侧大脑中动脉动脉瘤术后改变，右侧额颞部少量硬膜下出血、少量蛛网膜下腔出血。处理：继续观察。当日麻醉术后随访记录：原告清醒，四肢肌力及感觉好。之后原告主诉头痛，给予去痛片、芬必得等对症治疗。同年1月19日17：00病程显示，原告出现左侧肢体乏力。查体：神志清，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射存在，左侧肢体肌力I级，右侧肢体肌力V级，肌张力无亢进，GCS15分。给予增加补液量、输血浆400ml扩容、甘露醇脱水降颅压、补钾等治疗。头颅CT报告：右侧大脑中动脉瘤术后改变，右侧额颞部硬膜下血肿及双侧基底节区高密度影同前片大致相仿，蛛网膜下腔出血较前片好转。目前无颅内出血，脑水肿略有，考虑血管痉挛引起原告肢体偏瘫可能大。同年1月20日建议原告再次行DSA明确血管情况家属拒绝、予鼻饲流质饮食、曲马多止头痛、尼莫地平缓解脑血管痉挛、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集治疗。同年1月22日病程显示，原告病情较前好转，左侧肢体偏瘫情况好转，但仍有头痛、头胀。查体：神志清，无发热，对答切题，头皮切口干洁，略有红肿，轻度压痛，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，颈部软，无抵抗，右侧肌力V级，左上肢肌力II级，左下肢肌力II+级，四肢肌张力无亢进，GCS15分。2015年1月23日发现原告引流口伤口处有少量渗液，略带脓性，按压伤口有较多脓血性液体流出，考虑引流管口感染，急诊行头皮清创术，术中引流20ml带脓性血性液体，放置负压球引流，加压包扎伤口，头孢他啶及SMZ(磺胺甲恶唑)抗感染。同年1月26日脓液细菌学检查：金黄色葡萄球菌生长。同年1月28日头皮伤口拆线。同年1月29日停鼻饲。同年2月1日拔除负压球引流。同年2月9日停用头孢他啶及甘露醇补液。同年2月11日原告出院，查体：神志清，GCS15分，自动睁眼，遵嘱动作，对答切题，头皮愈合好，左上肢肌力II级，左下肢肌力III-级；右侧肢体肌力V级，双侧生理反射存在，双侧病理反射未引出。处理：继续康复训练，回老家进行高压氧治疗。出院诊断：脑动脉瘤(大脑中动脉)。2015年8月7日江西省永丰县中医院CT报告：右侧顶叶脑软化灶，右侧基底节区腔隙性脑梗塞。审理中，就被告在对原告的诊治过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度，本院委托上海市嘉定区医学会进行鉴定，上海市嘉定区医学会于2015年11月17日出具沪嘉医损鉴[2015]005号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：本例不属于对原告周龙秀人身的医疗损害。原告对此鉴定意见提出异议并申请上海市医学会重新鉴定。本院依法委托上海市医学会进行再次鉴定，2016年6月14日，上海市医学会出具沪医损鉴[2016]101号《医疗损害鉴定意见书》，其中鉴定分析说明为：1、诊断和手术指征：原告因症状(反复头晕伴行走不稳2年，加重半年)，进一步行辅助检查(2015年1月8日DSA检查显示右侧大脑中动脉M1-M2交界处动脉瘤)，右侧大脑中动脉动脉瘤诊断成立。鉴定会现场阅片，原告右侧大脑中动脉M1-M2交界处动脉瘤3-5mm，此类病例可采用手术、介入栓塞治疗或随访观察。医方对该原告的治疗手段和替代治疗方案有书面告知，对手术风险和可能的并发症有书面告知，原告知情签字同意手术，医方施行右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术有指征，告知符合医疗规范。2、术后感染：开颅手术后发生切口皮下感染，为现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形，医方给予头皮清创术、放置负压球引流以及头孢他啶及磺胺甲恶唑抗感染，符合术后感染的常规处理，伤口已愈合。3、术后偏瘫：对于未破裂的动脉瘤，如不进行夹闭术，原告可因动脉瘤破裂危及生命，因此需夹闭大脑中动脉动脉瘤。术后原告出现左侧偏瘫，是此类手术难以完全避免的情况。医方给予了尼莫地平缓解脑血管痉挛、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集处理，不违反医疗常规。4、医方的病史记录中存在多处前后不一致，医疗文书记录不规范，但此与原告偏瘫的状况不存在因果关系。鉴定意见为：1、本例不属于对原告人身的医疗损害。2、同仁医院在医疗活动中存在医疗文书记录不规范的医疗过错，但与原告偏瘫的状况不存在因果关系。2016年8月15日，上海市医学会针对原告方对沪医损鉴[2016]101号《医疗损害鉴定意见书》的异议，出具复函：1、体格检查记录是鉴定专家对原告现场检查状态的描述。2、……医方医疗文书记录存在的问题，在沪医损鉴[2016]101号《医疗损害鉴定意见书》中“分析说明”第四条已有相关表述。3、1)本例为右侧大脑中动脉无症状未破裂动脉瘤，经鉴定专家阅片后确定动脉瘤大小为3-5mm。2)颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10%-15%的患者来不急就医直接猝死，首次出血病死率高达35%，再次出血病死率则达60%～80%，幸存者亦多有残疾。因此，对于有手术适应症的颅内动脉瘤应积极干预已获得广泛认可。虽然目前神经外科领域仍有不同意见，没有完全一致的标准，一般来说，对于直径>5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5mm应根据具体情况，建议观察，手术或介入治疗。3)原告的临床症状为头晕和行走不稳，与“右侧大脑中动脉无症状未破裂动脉瘤”无明确关系，可能与小脑“海绵状血管瘤”的少量出血有关。小脑海绵状血管瘤隐形少量出血，可以保守治疗；若有明显出血，也需要手术治疗。当共存“未破裂动脉瘤”时，海绵状血管瘤的手术可以诱发“动脉瘤”破裂，应先处理未破裂动脉瘤，再切除海绵状血管瘤，除非海绵状血管瘤发生致命性出血。4)医方在手术知情同意书中：明确告知“替代方案介绍，保守治疗或介入栓塞治疗”，也明确告知动脉瘤夹闭手术的风险，符合医疗规范。4、术后少量蛛网膜下腔出血，并不能证明术中一定有动脉瘤破裂，因为手术在脑外侧裂内进行，手术部位组织的出血可以流进蛛网膜下腔。此外，动脉瘤本身是随时可以破裂的，手术过程中发生动脉瘤破裂也不少见，可以发生在麻醉时，开颅时，分离时和夹闭动脉瘤时，均是现有医学技术条件下尚难以完全避免的。原告系术后发生左侧肢体瘫痪，根据现有资料，其确切原因难以确定。因原告为未破裂动脉瘤的手术，术后没有马上应用尼莫地平也不违反医疗常规。另查明，原告周龙秀为市、区两级医学会鉴定支付鉴定费共计7,000元。上述事实，除当事人陈述自认外，另有市、区两级医学会的《医疗损害鉴定意见书》、鉴定费票据等证据为证，证据经庭审质证，本院对真实性予以确认。审理中，因被告无意调解，致本案调解不成。本院认为，公民享有生命健康权。本案系一起医疗侵权责任纠纷，判定同仁医院承担医疗损害责任的前提是医方医疗行为具有过错且医疗过错行为与原告人身损害后果之间具有因果关系。由于医疗行为具有相当的专业性，而医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的，具有比较强的证明力。本案医疗争议先后经过嘉定区医学会、上海市医学会鉴定，均认为本例医疗争议不属于对原告人身的医疗损害。参照市医学会鉴定意见，本院认为被告施行右侧大脑中动脉动脉瘤夹闭术有指征，告知符合医疗规范。对于未破裂的动脉瘤，如不进行夹闭术，原告可因动脉瘤破裂危及生命，因此需夹闭大脑中动脉动脉瘤。术后原告出现左侧偏瘫，是此类手术难以完全避免的情况。被告的病史记录中存在多处前后不一致，医疗文书记录不规范，但此与原告偏瘫的状况不存在因果关系。市医学会出具的鉴定意见已全面考虑原告疾病状况、同仁医院的诊疗行为，其意见客观、充分，本院依法对市医学会的鉴定意见予以采纳。原告虽有异议，认为原告现左侧偏瘫与被告治疗行为存在直接的因果关系，被告存在医疗过错，但未提供足以推翻上述鉴定意见的反驳证据，本院对原告上述异议不予采纳。对于原告提出的被告伪造隐匿销毁病历的主张，亦未提供证据加以证明，本院不予采信。故原告诉请被告承担赔偿责任，于法无据，本院不予支持。对原告的各项诉请，亦不予支持。然而，上述鉴定意见仍指出被告病史记录中存在多处前后不一致，医疗文书记录不规范，故本院酌定由被告补偿原告10,000元，鉴定费由被告承担。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、驳回原告周龙秀的全部诉讼请求；二、被告上海市同仁医院补偿原告周龙秀人民币10,000元，于本判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案鉴定费人民币7,000元(原告周龙秀已预付)，由被告上海市同仁医院负担。案件受理费人民币12,888元，由原告周龙秀负担人民币12,746元，由被告上海市同仁医院负担人民币142元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 王人路
代理审判员 傅 君
人民陪审员 乐嘉勤
二〇一六年十月二十七日
书 记 员 付 琰
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》第九十八条公民享有生命健康权。二、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其义务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。