南京市秦淮区人民法院
民 事 判 决 书
(2014)秦民初字第4329号
原告唐某，男，汉族，1990年11月9日生。
法定代理人唐庆国。
法定代理人周正梅。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
被告高邮市人民医院，住所地江苏省高邮市府前街***号。
法定代表人沈哲，该院院长。
委托代理人李赞，该院职员。
委托代理人闻云高，江苏民泰律师事务所律师。
原告唐某诉被告高邮市人民医院医疗损害责任纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。原告唐某的法定代理人唐庆国、周正梅及其委托代理人张伟，被告高邮市人民医院的委托代理人李赞、闻云高到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告唐某诉称：2011年4月15日，原告唐某因腹痛入住被告高邮市人民医院就诊，高邮市人民医院诊断为：肠梗阻、腹膜炎，收住入院，并予以抗炎、解痉、镇痛补液等处理，并于下午18时30分在硬麻下行剖腹探查，术后，原告一直昏迷不醒，当日晚8点40分突发面色青紫、呼吸、心跳骤停，后经高邮市人民医院抢救后恢复心跳，但原告仍处于深昏迷状态。次日凌晨原告转院至江苏省苏北人民医院进一步治疗，苏北人民医院入院诊断为：心跳呼吸骤停、心肺复苏术后，症状性癫痫，缺血缺氧性脑病，休克，化脓性阑尾炎，阑尾切除手术后。2011年4月16日至2011年6月1日，原告一直在苏北人民医院接受治疗，但病情未见明显好转，后经医院建议行高压氧治疗，遂于2011年6月1日转至南京仁恒医院治疗，南京仁恒医院经检查后予以促醒、营养脑细胞、改善脑功能、抗炎、补液治疗，辅以高压氧、推拿等康复治疗。2011年10月6日，原告出院后又多次在中国人民武装警察部队总医院行干细胞移植手术，但治疗效果无明显改善。现原告呈植物人状态，在江苏省苏北人民医院东院继续康复治疗。原告方认为，原告所患阑尾炎本系常见疾病，高邮市人民医院、苏北人民医院、南京仁恒医院在原告整个治疗过程中均存在过错：就诊初期即忽视病情，未及时行手术治疗，延误手术时机，麻醉操作严重失误，术中及术后未及时观察病情，治疗方案不当，未充分履行告知义务，致使原告丧失最佳的康复机会。为维护原告的合法权益，原告唐某以南京仁恒医院、苏北人民医院、高邮市人民医院为共同被告诉至法院，请求判令：1、三被告共同赔偿原告医疗费50000元；2、原告其他损失待司法鉴定后明确具体数额；3、三被告承担本案诉讼费用。在庭审过程中，原告方根据鉴定机构作出的司法鉴定结果，将其诉讼请求变更为要求被告高邮市人民医院赔偿医疗费20000元、住院伙食补助费33640元、营养费5400元、误工费166052元、已经发生的护理费486549.6元、后续护理费2099660元、残疾赔偿金686920元、精神损害抚慰金100000元、交通费20000元、护理用品费用（已发生）16820元、后续护理用品费用73000元，共计3708041.6元。2016年3月26日，原告向本院申请，再次变更诉讼请求，要求被告高邮市人民医院赔偿医疗费20000元、住院伙食补助费28480元、营养费42720元、误工费166052元、护理费411918元、残疾赔偿金743460元、精神损害抚慰金100000元、交通费20000元、后续护理费2111660元、护理用品费用（尿不湿）202575元，共计3846865元。
被告高邮市人民医院辩称：高邮市人民医院不应当承担全部责任，院方为唐某手术结束后，唐某母亲要送红包给麻醉师，麻醉师一再推让，在推让过程中，卫生员已将唐某送入医院，麻醉师没有跟上，从而导致没有对患者唐某进行及时的监护，为此院方曾口头向南京市秦淮区法院提出向江苏省医学会申请重新鉴定，而法院认为可先征询南京医学会专家组意见。2015年5月26日南京医学会向法院出具《唐某医疗损害鉴定专家组队对有关问题的答复》第3点称：本例鉴定合议时，由两位专家认为原因力为主要因素，理由是手术麻醉本身存在风险性，是患者术后发生呼吸、心跳骤停的可能因素。第4点称：如本例存在家属干扰医护人员护送患者的情形，可适当减轻医方责任。故原告主张的赔偿金额无事实和法律依据，被告不予认可，请求法院依法判决。
经审理查明，2011年4月15日15:20时，原告唐某（东南大学在校学生）因“全腹部疼痛三天”入住被告高邮市人民医院外院。入院查体：全腹稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及肿大，全腹部压痛（+），以脐周部明显，反跳痛（±），莫氏征阴性，肠鸣音存在；血常规示：白细胞计数21.5X109/L、中性粒细胞87.1%；腹部平片示：肠梗阻；初步诊断：肠梗阻、腹膜炎。入院后予胃肠减压、抗炎、解痉等治疗；经术前准备，于18:30时急诊在硬膜外麻醉下行“剖腹探查术”，术中诊断：坏疽性阑尾炎、穿孔，弥漫性腹膜炎，行“阑尾切除术”，20:00时手术结束。20:40时唐某被送至病房，血压低至65/35mmHg,脉氧测不出，听心音小时，呼吸停止，判断呼吸、心跳骤停，予胸外心脏按压、气管插管等抢救。唐某自主心跳恢复，于21：15时转ICU监护，予呼吸机辅助呼吸、脑复苏等治疗。其生命体征平稳，自主呼吸恢复，于4月16日00:20时转上级医院。
4月16日01:58时唐某转入苏北人民医院ICU，查体：神志深昏迷，GCS评分3分，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射迟钝，经口气管插管接呼吸机辅助通气，血氧饱和度100%，颈软，对称，两肺未闻及明显干、湿啰音，心率116次/分，律齐，肌力检查不能配合，肌张力增高，足背动脉搏动可，双下肢无水肿，生理反射及病理反射均未引出；入院诊断：心跳呼吸骤停、心肺复苏术后、症状性癫痫、缺血缺氧性脑病、休克、化脓性阑尾炎、阑尾切除术后。入院后予呼吸机辅助呼吸、亚低温脑保护、控制癫痫发作、脱水降颅压、维持循环稳定、抗感染等治疗。4月20日行经皮穿刺器官切开，5月4日行胃镜引导下胃造瘘术。唐某顺利脱机，循环稳定，5月11日复查头颅MRI示：缺血缺氧性脑病，予高压氧治疗。唐某仍处于深昏迷状态，生命体征平稳，6月1日原告唐某的家属要求转外院继续治疗，当日出院。
6月1日唐某转入南京仁恒医院，予促醒、营养脑神经、改善脑功能、抗炎、补液等治疗，辅以高压氧、针灸、推拿、中频等康复治疗。经积极治疗后，唐某病情有所好转，但意识改善不明显，呈植物人状态，四肢未见自主活动，双上肢屈肌及双下肢伸肌张力增高，于10月6日出院。现原告唐某在扬州洪泉医院进行康复治疗。由于就赔偿事宜不能达成一致，原告唐某以南京仁恒医院、苏北人民医院和高邮市人民医院为共同被告向本院起诉。
本案诉讼过程中，原告就南京仁恒医院、苏北人民医院和高邮市人民医院的诊疗行为有无过错、过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及参与度大小、患者的伤残等级申请进行医疗损害鉴定。经原被告双方协商一致，本院根据原告的申请，依法委托南京医学会就原告申请鉴定事项进行医疗损害鉴定。2015年3月9日，南京医学会出具医损鉴[2015]012号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析说明：患者因“全腹部疼痛三天”入住高邮市人民医院，由“剖腹探查术”的手术指征，经完善术前相关检查及术前准备，入院后三小时余进行急诊手术，手术时机在合理范围之内，不存在延误手术的过错。
医方麻醉方式选择为硬膜外麻醉，因麻醉效果不好予追加麻醉药物未违反医疗常规，但追加肌松药（可可林）的措施不当，对相关麻醉风险认识不足。根据《临床技术操作规范（麻醉学分册）》，关于手术结束后病人的转运，因手术和麻醉结束后潜在的麻醉危险仍然存在，在转运病人时，至少应由麻醉科医师、外科医师和卫生员各一人共同护送；麻醉科医师应位于病人的头部，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况。根据现场调查，医方在术后转运过程中无医护人员护送，违反诊疗规范。医方存在医疗过错，以致未能及时发现患者病情变化并采取抢救措施。
患者心肺复苏成功后，转入苏北人民医院，医方予呼吸机辅助呼吸、亚低温脑保护、脱水降颅压、抗感染、高压氧等治疗，后患者顺利脱机，循环稳定，仍处于深昏迷状态；2011年6月1日患者转入南京仁恒医院，医方予促醒、营养脑细胞、高压氧等综合康复治疗，患者病情稳定；两医院未违反诊疗规范、常规，且在诊疗过程中关于患者的病情进行了书面的医患沟通，不存在医疗过错。
患者发生呼吸、心跳骤停考虑与麻醉有关，患者经抢救后心肺复苏成功，但脑复苏未成功，与脑缺氧时间过长有关。患者目前呈植物状态，系严重缺血缺氧性脑病所致，与高邮市人民医院的医疗过错存在因果关系。
综上，鉴定意见为：苏北人民医院与南京仁恒医院不存在医疗过错；高邮市人民医院存在医疗过错，与患者损害后果存在因果关系，原因力为完全因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为一级。
后被告高邮市人民医院对该医疗损害鉴定书的鉴定意见不服，并提交书面的质证意见，鉴定专家组对原告的质询给予了书面答复。被告高邮市人民医院对该鉴定意见及专家组的书面答复不服，申请重新鉴定，因原被告双方就重新鉴定未能达成一致，且申请重新鉴定的理由不符合法律规定的情形，经合议庭评议，对于被告高邮市人民医院重新鉴定的申请不予准许。
另在诉讼过程中，原告方就原告的误工期限、护理期限及护理等级、人数、营养期限和标准、残疾辅助器具的种类、费用、更换期限及维修、医疗依赖程度及费用等申请进行司法鉴定。经原、被告各方协商一致，本院根据原告方的申请，依法委托南京医科大学司法鉴定所就原告申请鉴定事项进行司法鉴定。2015年11月27日，南京医科大学司法鉴定所出具南医大司鉴所[2015]临鉴字第1428号司法鉴定意见书，该意见书分析说明认为：1.唐某于2011年4月15日因“腹痛三天”至高邮市人民医院就诊，临床诊断为“坏疽性阑尾炎穿孔、弥漫性腹膜炎”，行“剖腹探查+阑尾切除术”，术后发生呼吸心跳骤停等，临床诊断为“症状性癫痫、缺血缺氧性脑病”，行经皮穿刺器官切开、胃造瘘术等治疗，2011年10月6日出院病历记录其“呈植物状态”，2015年7月1日病历记录其仍呈“植物状态”。本次法医学检查见其呼唤无反应，不自主睁眼，仍处于植物生存状态；送检影像学片示缺血缺氧性脑病，双侧侧脑室增大；结合临床治疗经过、影像学资料及本次检查所见，参照《医疗事故分级标准（试行）》中一级乙等医疗事故规定，唐某目前呈植物人状态对应一级残疾。
2.根据送检资料及本次检查所见，唐某目前呈植物生存状态，参照GA/T521-2014《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》4.7.4条、4.9条及A.2条、A.5条之规定，唐某误工期限可考虑自第一次入院至定残前一日止，伤后营养期限为180日（营养标准应以当地常规水平为准）；参照GB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4.1.2条、4.2.2.3条之规定，唐某目前日常生活完全不能自理，需他人帮助完成，存在完全护理依赖程度，需他人长期护理（住院期间考虑2人护理、出院后1人护理）。
3.唐某目前处于植物生存状态，需长期卧床休养，日常生活均需他人帮助完成，后续无需特殊残疾辅助器具。
4.唐某目前处于植物生存状态，在一般医疗条件的原则下，后续医疗依赖主要为肠内营养支持，并防治坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮等各种并发症，考虑后期是否需长期医疗以来以及依赖程度主要与其自身的病情变化有关，本次不能准确预测唐某后期具体的医疗依赖情况及费用，建议按常规医疗条件下，以实际发生为准。
综上鉴定意见为：1.唐某目前呈植物人状态对应《医疗事故分级标准（试行）》规定的一级残疾程度。2.唐某误工期限可考虑自第一次入院至定残前一日止，伤后营养期限为180日（营养标准应以当地常规水平为准），其目前状况存在完全护理依赖程度，需他人长期护理（住院期间考虑2人护理、出院后1人护理）。3.唐某后续无需特殊残疾辅助器具。4.唐某目前处于植物生存状态，本次不能准确预测唐某后期具体的医疗依赖情况及费用，建议按常规医疗条件下，以实际发生为准。被告高邮市人民医院为此支出鉴定费3740元。
另查明，2016年1月25日，原告因鉴定结论明确南京仁恒医院、苏北人民医院没有责任，故申请撤回对上述两被告的起诉，合议庭经评议口头裁定予以准许。
以上事实，有南京医学会医疗损害鉴定书、南京医科大学司法鉴定意见书、病历资料、医疗费票据、残疾人证、电汇凭证及当事人当庭陈述等证据证实。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，南京医学会医疗损害鉴定书的鉴定意见认为被告高邮市人民医院在对原告唐某的诊疗过程中存在医疗过错，且该过错与患者损害后果存在因果关系，原因力为完全因素。本院认为，南京医学会作为合法的司法鉴定主体，其鉴定人员有鉴定执业资格，鉴定程序合法，鉴定结论明确。虽然被告高邮市人民医院对于南京医学会的鉴定意见存有异议，但鉴定专家组给予了书面答复，而被告高邮市人民医院没有充分证据对该鉴定意见予以推翻，且其申请重新鉴定的理由不符合法律规定的情形，故本院对于该医疗损害鉴定书的鉴定意见予以采纳并作为本案的定案依据。因此，被告高邮市人民医院的诊疗行为存有过错，且过错与原告的损害后果之间存在因果关系，应承担赔偿责任，原告主张被告赔偿各项损失的诉求，符合法律规定，本院予以支持。
另，关于被告高邮市人民医院提出原告家属送红包给医护人员、导致没有对唐某进行及时监护的问题，本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。被告高邮市人民医院并没有证据证明存在原告家属干扰医护人员护送患者的情形，故对其该抗辩意见，本院不予采信。
关于原告的具体损害后果，本院结合本案当事人提交的证据综合认定如下：
（1）医疗费。原告主张被告赔偿原告入住苏北人民医院的预缴医疗费20000元，并提供4张苏北人民医院住院预交金收据，被告高邮市人民医院无异议，并同意支付该款项，本院予以确认。
（2）住院伙食补助费。原告方主张从2011年4月15日原告住院之日起至2015年3月9日南京医学会医疗损害鉴定书出具之日计算，共28480元（20元/天×1424天），被告对于天数予以认可，但主张18元/天的标准。本院认为，住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，原告主张住院伙食补助费28480元没有超出上述规定的标准，并无不当，本院予以确认。
（3）营养费。原告方主张42720元（30元/天×1424天），被告认可鉴定意见书的伤后180天，主张15元/天的标准。本院认为，根据司法鉴定意见及原告伤情、年龄、本地平均生活水平，本院酌定3600元。
（4）误工费。原告方主张166052元（61783元/年/365天*981天），其中981天自2012年7月1日原告大学本科毕业至2015年3月9日南京医学会医疗损害鉴定书出具之日计算，被告主张原告系在校大学生，不存在误工损失。本院认为，误工费系受害者因遭受伤害不能上班工作而不能获得劳动报酬从而形成经济上的损失。本案中，原告唐某系在校大学生，既没有固定的工作，也没有利用在校期间打工获取固定收入，因而不存在因无法正常劳动而减少收入的情况，换言之，原告在本案中并不能证明其因被告的过错医疗行为导致其实际收入存在减损的情形，故原告的该项诉讼请求，无事实、法律依据，本院不予支持。
（5）护理费。原告方主张已发生护理费411918元[（120元/天+61783元/年/365天）*1424天]，后续护理费2111660元[（120元/天+61783元/年/365天）*30天*12个月*20年]，上述护理费均系两人护理的费用，其中一人系原告父亲，另一人系护工，但原告并未提供原告父亲因护理费减少的收入以及支付护工护理费的相关票据。被告对于已发生护理费的天数无异议，但认为护理费标准过高，主张按照80元/天/人的标准计算，对于后续护理费则主张按照1人护理、80元/天/人的标准计算护理期3年。本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限决定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。南京医科大学出具的司法鉴定意见书认为原告住院期间2人护理、出院后1人护理，对原告已进行护理的人员中一人系其父亲，另一人系护工的事实双方无异议，其护理费标准参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，对于原告已发生的护理费用，本院酌定为313280元（120元/天+100元/天）*1424天。对于后续护理费用，原告唐某因植物人状态一直在医院进行康复治疗，参考司法鉴定意见书关于住院期间2人护理的标准，原告确需2人进行护理，故本院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定酌定后续护理期限为20年，产生的后续护理费用为1460000元（100元/天*2*365天*20年），以上护理费共计1773280元。
（6）残疾赔偿金。原告方主张按城镇居民标准计算为743460元（37173元/年×20年）,被告对此无异议。本院认为，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。根据司法鉴定意见书，原告构成一级伤残，且于定残日未满60周岁，原告系城镇户口，故原告的主张符合法律规定，本院确认原告残疾赔偿金743460元。
（7）精神损害抚慰金。原告方主张100000元，被告认可50000元。本院认为，原告构成一级伤残，且在事故发生时系家中独子，该伤残必定对其及家属造成严重的精神损害，根据被告的过错程度、损害后果、本地平均生活水平，本院酌定被告支付原告精神损害抚慰金50000元。
（8）交通费。原告方主张20000元，但未提供票据证明。本院认为，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。虽然原告方并未提供票据证明，但原告唐某先后在高邮、扬州、南京、北京的多家医院就医，其父母系外地人，在原告唐某进行就诊、护理的过程中必然会产生一定的交通费用，因而本院结合其诊疗实际情况等综合因素酌定其交通费为12000元。
（9）护理用品。原告方提出原告处于植物生存状态需要使用尿不湿（10元/天），故主张已发生护理用品费用为14240元（10元/天*1424天），后续护理用品费用为73000元（10元/天*365天*20年），被告对此不予认可。本院认为，护理费系需要他人护理而支出的费用，并不包含支出护理用品的费用，本案原告处于大小便失禁状态，使用尿不湿有其必要性，因而原告方在护理费之外另行主张护理用品费用亦属合理。据此，本院根据原告就诊情况以及目前伤情实际状况，确认已发生护理用品费用为14240元，后续护理用品费用为73000元，共计87240元。
以上原告损失中，医疗费20000元、住院伙食补助费28480元、营养费3600元、护理费1773280元、残疾赔偿金743460元、精神损害抚慰金50000元、交通费12000元、护理用品费87240元，计2718060元。
另被告高邮市人民医院主张其已支付给原告方共453230元，并提供原告方所签收条、费用报销表、电汇凭证等，申请在上述赔偿费用予以抵扣。经原被告双方在庭审中核对、确认，并结合相关证据，本院确认2011年支付52000元、2012年支付72500元、2013年支付113230元，2014年支付94400元，2015年支付92400元，2016年支付7700元，共计432230元，其中2012年被告支付的一笔5000元系其承诺用于原告母亲二胎的产前检查费用，不包含于被告应承担的赔偿款中，故认定2012年被告支付的赔偿费用为67500元，因而认定被告已支付427230元，并在上述被告应支付原告的赔偿中予以扣除，故经综合计算后，被告高邮市人民医院还应赔偿原告2718060元-427230元=2290830元。
关于鉴定费，南京医学会的医疗损害鉴定以及南京医科大学司法鉴定所的司法鉴定所产生的鉴定费用均应由被告高邮市人民医院承担且其已经实际支付，本院予以确认。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定,判决如下:
一、被告高邮市人民医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告唐某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、护理用品费等共计2290830元。
二、驳回原告唐某其他的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费19634元，由被告高邮市人民医院负担（原告已预交案件受理费400元，被告在履行本判决钱款支付义务时一并向原告支付。被告应承担诉讼费19234元须于履行本判决钱款支付义务时一并向本院缴纳）。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 江志国
人民陪审员 谢栋良
人民陪审员 贾 竞
二〇一六年五月六日
见习书记员 夏骏雅