北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)西民初字第9522号
原告王凤珠，女，1948年7月21日出生。
委托代理人王燕生（原告王凤珠之弟）。
原告魏谊坤，女，1983年9月28日出生。
委托代理人王建（原告魏谊坤之姨夫）。
以上二原告之委托代理人刘宁，北京市京豪律师事务所律师。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人杨洁，女。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
原告王凤珠、魏谊坤诉被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告王凤珠及其委托代理人王燕生，原告魏谊坤之委托代理人王建，原告王凤珠、魏谊坤之委托代理人刘宁，积水潭医院之委托代理人杨洁、郑健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王凤珠、魏谊坤诉称，2014年8月18日，原告王凤珠之夫、魏谊坤之父魏强（以下简称患者）到积水潭医院就诊，门诊结论为慢性肾功能不全，医嘱用药物治疗。8月23日复诊，急诊诊断结论为急性肾功能衰竭，同时积水潭医院医生还诊断患者为慢性肾功能不全，8月29日又诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。积水潭医院在未明确患者确切病情的情况下即要求患者住院做血液透析治疗。由于积水潭医院未对患者的病情作出正确的诊断，并且在未对患者的身体作出全面检查情况下错误地采用血液透析治疗方案，加之在做血液透析期间未对患者进行任何护理，导致患者于2011年9月1日猝死。原告因积水潭医院的误诊进而采取了错误的治疗，加之未尽护理义务，且在患者病危时积水潭医院未进行及时抢救，致使患者于住院短短的7日内猝死。原告认为积水潭医院的医疗行为存在严重过错，导致患者意外死亡，给原告精神造成巨大的痛苦。原告多次要求积水潭医院就患者猝死的原因给出结论，但积水潭医院未予答复。现为维护原告的合法权益，故起诉至法院要求积水潭医院赔偿原告如下损失：1、丧葬费21955元（按照2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元的50%计算）；2、住院伙食补助费720元（按照住院9天，每天80元计算）；3、死亡赔偿金421536元（按照2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元计算16年，按照60%的责任比例计算）；4、精神损害抚慰金168054元（按照2014年北京市居民人均消费性支出28009元计算6年）。以上共计612265元。本案诉讼费、鉴定费、质询费由积水潭医院承担。
积水潭医院辩称：1、患者为疑难重症，病情复杂，住院期间我院积极查清病因，观察病情，对症治疗，诊疗过程符合诊疗常规。2、2011年8月31日患者病情突变，我院肾内科、消化科、麻醉外科医务人员联合对患者进行积极救治，抢救及时准确，符合诊疗常规。3、患者慢性病多，病情复杂，既往史不清，病情突变是患者死亡的根本原因，患者死亡后，为明确死因，主管医生反复交待尸检，家属表示拒绝，同时拒绝在病历上签字，主管医生将客观情况在病程上如实记录。4、根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，医院根据患者病情对患者采取二级护理，符合护理常规。综上所述，我院在对患者的诊疗活动中符合法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，患者慢性病多，病情复杂，既往史不清、患者死亡系自身疾病突变所致，与我院的诊疗行为没有因果关系，请法院依法查明事实，驳回原告的诉讼请求。
经审理明：患者于1947年3月27日出生，2011年9月1日死亡，系原告王凤珠之夫、魏谊坤之父。
根据病历记载，2011年8月18日患者因发现水肿至积水潭医院就诊，诊断为慢性肾功不全、肾性贫血等。8月23日，患者因“尿少、全身浮肿半个月”再次至该院急诊就诊，初步诊断无尿待查，急性肾功能衰竭，心功能不全，高钾血症等。8月26日，患者入积水潭医院住院治疗，诊疗计划包括：“1、完善相关化验检查：血常规、尿常规、便常规、生化、凝血、腹部B超、心电图、超声心动图……2、尽快建立血管通路，行血液透析治疗。3、继续予扩冠、吸氧、心电监护及对症治疗。……”。8月26日进行中心静脉置管，8月27日开始透析室血液透析治疗。8月31日，患者病情突然变化，经抢救无效于9月1日死亡。死亡当日原告王凤珠签署积水潭医院出具的《患者临床死亡尸体解剖检验意见书》，表示不同意对患者尸体进行解剖检验。
本案在原告立案之前，经原告申请，积水潭医院同意，经北京市高级人民法院随机确定由北京明正司法鉴定中心（以下简称明正鉴定中心）就积水潭医院对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者死亡是否存在因果关系及参与度进行鉴定。
2014年8月12日，明正鉴定中心出具鉴定报告，其中分析说明为：
“(一)关于医方的诊疗行为及过错。
1、被鉴定人魏强于2011年8月18日因发现水肿至积水潭医院就诊，诊断为慢性肾功不全、肾性贫血等；8月23日，被鉴定人因“尿少、全身浮肿半个月”再次至该院就诊，初步诊断“无尿待查，急性肾功能衰竭?等”；9月1日被鉴定人死亡，死亡诊断为慢性肾功能衰竭(尿毒症期)，慢性肾功能衰竭基础上急性肾功能衰竭等。在被鉴定人未提供近十年身体检查资料的情况下，医方根据其发病情况、结合相关检查结果及病情进展情况，先后作出上述诊断是成立的，由此而进行血液净化治疗存在适应证。
2、对于病情稳定，仍需卧床的患者和生活部分自理的患者，可以确定为二级护理。本例中，被鉴定人8月26日转入肾内科，此时病情重，且医嘱已下病重通知，医方予以二级护理，存在过错。
3、医方8月26日长期医嘱要求记24小时出入量，由于被鉴定人转科后并行血液净化治疗，但医方未考虑到透析治疗中的脱水等并予以记录，对被鉴定人容量评估存在不足。
4、医方最后诊断为慢性肾功能衰竭(尿毒症期)，慢性肾功能衰竭基础上急性肾功能衰竭等，但对可能引起肾功能变化的病因(如恶性高血压、急进性肾炎、血栓微血管病等)的检查欠充分，特别是临时医嘱单中已记载行肾脏超声检查，但未见相应的检查报告单，存在过错。
5、根据委托方提供信息，2011年8月26日知情同意书为王凤珠(被鉴定人妻子)代签，不是由患者本人所签，但医方未安排被鉴定人签署相关授权同意的记录(如授权同意书)，存在过错。
6、关于患方提出“患者大便一天多次，尿液肉眼见有形物，病历没有记录，病历记录不准确”，属事实认定问题，本次鉴定无法评价。
(二)医疗过错与损害后果之间的因果关系及其参与度。
1、损害后果。
被鉴定人魏强于2011年9月1日经抢救无效死亡，因未做尸检，具体死亡原因难以明确。由于被鉴定人死亡过程较快，且多器官功能存在异常，均可能是导致其死亡的原因。
2、因果关系问题。本案中，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在一定的过错，但由于被鉴定人死亡过程较快，未做尸检，具体死亡原因难以明确，因此，无法完全明确医方的过错与被鉴定人死亡之间存在因果关系。综合分析认为：被鉴定人病情重，多器官功能存在异常，应是最终死亡的主要原因，而医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，特别是护理等级失当和容量评估不足，不能排除医方的过错与被鉴定人死亡之间存在轻微关联性的可能。”
最终鉴定意见：积水潭医院在对患者的诊疗过程中存在一定的过错，由于患者死亡过程较快，未做尸检，具体死亡原因难以明确，但不排除积水潭医院的过错与患者死亡之间存在轻微关联性的可能。
上述鉴定意见作出后，原告提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询。
鉴定人针对原告就治疗、护理及病历书写等方面的异议，当庭进行如下回复：一、治疗。1、临床思维是一个复杂的过程，是在临床实践中用来收集和评价资料以作出诊断和处理判断的推理过程，可以认为是诊疗过程，对于诊断，需要收集各种临床资料，然后进行综合分析和评价，其基本原则是首先考虑常见病、多发病、器质性疾病和可治性疾病；而对于治疗，有对症治疗和病因治疗，有时可以同时进行，有时有先后顺序，需根据实际情况而定，对于患方提问，需具体明确。2011年8月26日入院时，当时患者病情重，需一边治疗一边检查，不可能先把检查都做完再做治疗。2、透析有两种方式，血液透析和腹膜透析，被鉴定人存在腹腔大量积液，不除外感染，并伴有间断憋气，不适合腹膜透析，所以医方选择血液透析的方式适宜。3、请患方看清医嘱，肝素钠注射液是用于冲管的，即冲洗透析血液管路，医方血液净化记录记载很准确，无肝素透析。4、仅依据透析地点无法判断病情变化。5、根据病程记录（2011年8月27日17时09分，2011年8月28日20时13分，2011年8月29日15时20分），医方针对被鉴定人病情给予了异舒吉扩管、地西兰强心、吸氧等相关处理。6、医方未行腹部B超检查，在鉴定意见书中已经认定为医疗过错，但该过错与被鉴定人死亡无明确因果关系。7、是否行肾脏替代治疗是依据病情及临床表现综合考虑的，血肌酐239并非必须立即透析。8、医方对于透析的风险进行了告知，但是由于该同意书为被鉴定人妻子代签，且未见授权同意书，所以存在医疗过错，鉴定意见书中已予以认定。9、血液透析和有创检查根据被鉴定人病情进行的，不存在过错，专家意见中也未见相关过错评价。10、白蛋白做为一种人血液制品，具有严格的适应症和禁忌症，被鉴定人存在高血压、肾功能不全的禁忌症，故无法使用。关于是否需要补充体力的问题，病历长期医嘱中对每日饮食情况有相关记载，根据现有材料，无法认定被鉴定人存在热量摄入不足。二、护理。1、危重病人应采取一级或以上等级护理，医方采取二级护理存在过错，鉴定意见书中已予以认定。2、关于透析过程是否有人陪同为事实认定问题，不予回答。关于是否使用辅助设备问题，病程记录（2011年8月27日17时9分）有明确记载“心电监护、鼻导管吸氧”。3、关于未见医护人员护理的问题，同属事实认定问题，在此不予回答。三、病历。针对病历问题统一回答：病历材料真实性由委托人审查，鉴定机构依据法院提交的材料进行鉴定，医疗鉴定主要解决双方的争议焦点，对于存在的其他不影响鉴定实质的瑕疵问题，鉴定书不会逐一罗列说明。对于患方反映的知情同意书（代签）的问题，在鉴定书中已认定相关过错，不再赘述。四、责任比例。由于被鉴定人死后未做尸检，具体死亡原因难以明确，因此无法完全明确责任比例。综合医方过错，分析认为不能排除医方过错与被鉴定人死亡之间存在轻微关联性的可能。
针对上述鉴定人出庭陈述，原告又对鉴定人继续发问，鉴定人当庭进行了回答，具体情况如下：1、原告：鉴定人再对患者血肌酐239是否必须立即进行透析治疗进行明确回答。鉴定人：对于是否进行透析，血肌酐239并非明确指标，但是患者符合慢性肾功能衰竭基础上的急性肾功能衰竭指征。根据透析指征，患者符合其中体液潴留、血钾5.9的指征，只要符合其中之一就要进行透析。因此，患者肌酐尽管未大于等于442，但并不是判断必须进行透析的单纯指标。2、原告：根据病历记载，2011年8月24日、8月25日患者尿量均不符合马上进行透析的指征。鉴定人：听证会上临床医学专家对此问题进行了研讨，最终结果认为患者符合透析指征。3、原告：根据住院病历记载，8月23日16时20分肾内科进行会诊，确定治疗方案，但8月24日15时病程记录记载“请肾内科会诊”，时间存在矛盾，病历造假。鉴定人：会诊意见是指导治疗的。8月25日14时病程记录记载肾内科主任会诊建议行血液透析治疗，透析治疗是在会诊后进行的，自逻辑上来讲是相符的，但也不清楚为何会诊记录时间为8月23日。对此积水潭医院解释为：我院有请多次会诊，8月23日、8月25日都请过会诊，但8月23日前因情况紧急，故通过电话请会诊，没有记录。8月25日会诊有肾内科主任的会诊意见。4、8月18日中医科门诊记录记载尿RT颗粒满视野，说明尿里有异物，应属急性肾衰，但病历中没有记载，因此病历造假。鉴定人：上述检查结果是显微镜下观察到的，原告称肉眼也能看到有形物，根据病历无法判断。另外原告所述的患者每日尿便量均系其陈述和观点，无法进行评价。5、原告：透析前是否必要的检查均进行？除B超外，心脏彩超也未在透析前进行。此外，双肾未进行大小检查，膀胱、输尿管、前列腺彩超以及膀胱残余尿检查也未进行。在8月26日临时医嘱中下达了上述检查的医嘱，但实际没有进行。鉴定人：心脏彩超在8月31日进行，8月26日在没有心脏彩超的情况下，已有入院诊断是心功能不全，说明院方对此问题已有考虑，后面的检查是为了佐证。心脏彩超未进行，不影响对患者的治疗，当然越早检查越好，但与诊断、治疗没有太大冲突。6、原告：透析是每日连续进行的，鉴定人认为没有过错，需说明依据。鉴定人：透析是在8月27日、8月29日、8月30日、8月31日进行，并非连续，8月28日没有进行。关于透析治疗是有适应症的，是及时恰当的。7、8月25日《经外周穿刺中心静脉置管术知情同意书》中，适应症一栏记载“输液需要超过一周以上者”，但患者输液刚进行了3天就进行透析，积水潭医院是否有过错？鉴定人：该知情同意书所指是输液超过1周才需要进行置管。8、原告：每次透析后，患者均述心脏疼痛，院方仅给予止痛针治疗，连续透析是否合适。另外患者窦性心律过速，急诊检查是心功能不全，怀疑有肿瘤，就此情况是否适应血液透析。鉴定人：根据病历，血液净化过程中，有给患者使用缓解心绞痛和心衰的药物，病历中没有记载的情况无法评价。患者腹腔大量积液，不能进行腹透。而患者又有透析指征，因此只能进行血液透析。9、原告：患者是否进行床边血滤较为合适，而不是血液净化。鉴定人：针对肾脏替代治疗就是血液透析和腹膜透析，关于原告所述血滤的问题，不属鉴定人的专业，不能解释。对此积水潭医院解释为：血液净化包括血滤和其他形式，在患者不稳定的时候进行2次床旁血滤；病情稳定后转移到血透室进行。血透考虑到患者的经济能力，床旁血液净化的费用较高，需要2500元，而透析室费用是480元。如果经济允许，进行血滤比较好，对心脏有益处，在8月26日血液净化知情同意书中，对血液透析和床旁血液净化的费用均有记载。原告认为：积水潭医院并未向患方告知上述价格问题，患者也没有进行过床旁血滤。10、原告：抢救记录中记载，在患者心脏不好的情况下，嘱患者进行拍痰是否正确？鉴定人：如果有痰要咳出来或拍出来是对的，与死亡是否有关无法判断。对此积水潭医院解释为：患者当时心率快，血氧偏低，考虑痰堵窒息，抢救记录记载通过拍痰咳出大量黄色粘痰。
鉴定过程中，本院对鉴定人亦进行提问，鉴定人进行了回答，具体如下：1、根据病历材料，能否认定患者最有可能的临床死亡原因？鉴定人：尸检是查明死因的“金标准”，患者是多器官衰竭突然死亡，就死亡原因不好判断。2、关于多次透析问题，是否存在医疗过错，是否对患者有危害？鉴定人：专家意见是没有过错，一般透析每周3次，患者是4次，多1次也不是过错。
原告对鉴定意见及鉴定人出庭陈述的意见为：鉴定人认为正常情况下可连续进行3到4次透析，但患者出现心脏疼痛的情况下，仍连续透析，加重心脏的负担。2、会诊记录的时间矛盾，属病历造假。3、患者应当一直进行床旁透析，但积水潭医院让其进行透析室透析，加重心脏的负担。脱氧透析，积水潭医院也存在过错，最后1次透析即由家属推床到透析室进行，途中未吸氧。4、让家属拍痰，加速患者死亡。
积水潭医院对鉴定意见及鉴定人出庭陈述的意见为：患者住院前已在急诊进行全腹CT，对其病情有了一定的判断，尽管开出B超医嘱，但基于患者病情而未做，对其治疗没有影响。少尿指400毫升以下，无尿指100以下，不是说没有。患者的尿量在200左右。
患者在积水潭医院急诊留观及住院共计9天。患者生前系城镇居民。鉴定费9800元、质询费1000元由原告垫付。2014年北京市城镇居民人均可支配收入为43910元、全年职工月平均工资为6463元。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历资料，鉴定报告，鉴定人出庭笔录，鉴定费、质询费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未充分尽到告知以及注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中经本院委托进行医疗过错鉴定，鉴定人出具了鉴定意见并出庭作证。根据鉴定报告、鉴定人出庭意见：积水潭医院在患者就诊时，根据当时能够掌握患者的情况，结合相关检查结果及病情进展情况所作出的诊断是成立的，由此而进行血液净化治疗存在适应证。但是，患者8月26日转入肾内科后病情危重，积水潭医院仅予以二级护理，存在过错。在透析治疗中，积水潭医院未考虑到透析治疗中的脱水等并予以记录，对患者容量评估存在不足。对可能引起肾功能变化的病因检查欠充分，特别是未按医嘱行肾脏超声检查，存在过错。作为血液净化知情同意书为原告王凤珠代患者所签，积水潭医院亦存在过错。另外，根据鉴定人出庭时查明的事实，该知情同意书列举了血液透析和床旁血液净化两种血液净化治疗的方式，但就不同方式对患者治疗效果、风险等方面的差异并未明确交代，由此可能对患者心脏承受造成不利影响。但是，根据鉴定人的意见，本案患者的死因是认定医疗过错与死亡之间关系的关键。由于原告未同意进行尸体检验，从而无法明确患者死亡的确切原因，即是否与医疗过错有直接关系得到认定，应由原告承担不利后果。原告所提会诊时间存在矛盾的问题，结合鉴定意见，并未影响鉴定人对医疗行为的判断，并未影响治疗方案的制订和实行，不足以影响鉴定意见。原、被告所提其他异议，均不足以推翻鉴定意见，本院据此认定鉴定意见的证明力。根据以上分析，本院参考鉴定意见，认定积水潭医院对患者死亡承担20%的赔偿责任。
原告的诉讼请求中：住院伙食补助费应当根据住院天数，参照国家机关工作人员出差伙食补助费，每日50元计算，为450元。丧葬费应当根据2014年北京市职工平均工资计算6个月，为38778元。原告主张的上述两项赔偿款的计算标准没有充分依据，本院不予采信。死亡赔偿金本院按照2014年北京市城镇居民人均可支配收入，根据患者死亡时的年龄计算16年，为702560元。以上各项赔偿款，由积水潭医院按照20%的比例向原告予以赔偿。
因患者的死亡，给原告造成严重的精神痛苦，为此积水潭医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据损害后果及过错程度予以酌定，数额为3万元。
本案进行的医疗过错司法鉴定认定积水潭医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费、出庭费均由积水潭医院负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起七日内，被告北京积水潭医院赔偿原告王凤珠、魏谊坤住院伙食补助费九十元、丧葬费七千七百五十五元六角、死亡赔偿金十四万零五百一十二元、精神损害抚慰金三万元。以上共计十七万八千三百五十七元六角。
二、驳回原告王凤珠、魏谊坤的其他诉讼请求。
如果被告北京积水潭医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费九千九百二十三元，由原告王凤珠、魏谊坤负担七千零三十二元（于本判决生效之日起十日内交纳），由被告北京积水潭医院负担二千八百九十一元（于本判决生效之日起十日内交纳）。司法鉴定费、出庭费一万零八百元，由被告北京积水潭医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 刘志远
人民陪审员 任月征
二〇一五年十二月十六日
书 记 员 王 锋