江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)苏08民终3161号
上诉人（原审原告）：唐文珠，女，汉族，1954年3月7日出生，退休教师，住淮安市清浦区。
委托诉讼代理人：刘惠珍，清浦区清安法律服务所法律工作者。
上诉人（原审被告）：淮安市第一人民医院，住所地淮安市淮阴区北京西路*号。
法定代表人：孙晓阳，该院院长。
委托诉讼代理人：陈晓华，该院员工。
委托诉讼代理人：辛晨，该院员工。
上诉人唐文珠因与上诉人淮安市第一人民医院（以下至判决主文前简称淮安一院）医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市淮阴区人民法院（2015）淮民初字第01503号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
唐文珠上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判淮安一院承担全部责任，赔偿上诉人各项损失合计277459元；2、一、二审诉讼费用及鉴定费用均由淮安一院承担。事实和理由：1、上诉人提供充分证据证明，淮安一院让没有手术资质的医生给唐文珠手术，且伪造、篡改部分病历，根据法律规定及人民法院判例，对唐文珠的损失应该承担全部责任。涉案手术是倪耀军做的，手术记录上是徐克平，徐克平本人并未签字认可。淮安一院在2014年9月28日倪耀军医师查房记录中记载“患者声音稍嘶哑手术未损伤迷走及喉返神经”不符合实际，事实上，唐文珠喉返神经被切断。另外，淮安一院对病历、诊断报告造假，××理检查。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，淮安一院应当承担全部责任。2、一审判决淮安一院承担精神抚慰金4000元明显不当。省医学会对唐文珠的损伤只是鉴定伤残等级，对于手术医生是否有资质，淮安一院是否篡改病历等并没有鉴定，而且淮安一院对唐文珠造成的精神损害明显高于其他同伤残等级。唐文珠要求淮安一院赔偿精神抚慰金4万元。
被上诉人淮安一院辩称：唐文珠称淮安一院手术医生不具备手术资质不是事实。一审中淮安一院提交了相关资料证明手术医生具备手术资质。手术医生为徐克平，助手陈胜，××例上的多数内容多为管床医师李耀军完成。上诉人认为淮安一院篡改病历没有依据。上诉人认为病程记录造假属于主观推断，该记录是患者体征、病情的描述和主观分析判断。上诉人所称的2014年9月28日倪耀军医师查房记录内容可以看出只是倪耀军医生的主观分析，不存在造假的问题，只存在分析是否正确的问题，不能因为分析不正确就认为属于造假。淮安一院提供的病历资料中有病历诊断报告，并且保存患者的标本切片，因此上诉人说没有做病理检查不能成立。一审判决的精神抚慰金数额，符合法律规定。因此，唐文珠的上诉事实和理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。
淮安一院上诉请求：1、在一审判决数额基础上改判减少赔偿36881.84元；2、一、二审诉讼费用全部由唐文珠负担。事实和理由：1、××患者治疗原发疾病的费用。原发病医疗费用与淮安一院的医疗过失行为不存在因果关系，也并非因过失医疗行为××的损失费用。2、唐文珠在一审中提交的证据无法充分证明其在教育机构兼职以及每月4000元收入的真实性，一审法院认定事实不清。
被上诉人唐文珠辩称：医方在手术前与患者沟通不充分，没有充分告知患者保守治疗和手术治疗的区别，原审判决、医疗鉴定对此已经做出认定，因此治疗原发疾病费用不应当扣除。唐文珠在一审已经提供证据证明唐文珠在培训机构代课的事实。
唐文珠向一审法院起诉请求：1、判令原审被告承担医疗费43521元、司法鉴定费4900元、残疾赔偿金74346元、护理费9000元、交通费6917元、营养费2700元、住院伙食补助费750元、精神损害抚慰金40000元、住宿费6475元、误工费84000元，合计272609元。2、判令原审被告赔偿房租费9750元。3、判令原审被告给付后续治疗费用，以实际发生为准。4、原审被告承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：原审原告唐文珠于2014年9月22日入住淮安一院胸外科，入院诊断：纵膈占位，胸腺瘤？于2014年9月25日行“胸腔镜下纵膈肿物切除术”，术中诊断为纵膈囊肿，予以纵膈囊肿切除术。术后原审原告出现声音嘶哑，考虑麻醉时患者声门较狭窄，致声带水肿等××。予以补液、预防感染、止血、支持等处理，于2014年10月1日出院，出院诊断：纵膈囊肿，甲状腺右叶占位。出院后，原审原告声音嘶哑症状无明显改善，先后于2014年11月26日、12月12日、2015年3月5日至淮安一院、南京市鼓楼医院及淮安市第二人民医院行电子喉镜检查，示左声带麻痹。2015年6月25日至上海长海医院门诊就诊，行电子喉镜检查示双声带粘膜光滑，左声带旁正中位固定，门诊诊断：左侧声带麻痹。于2015年7月1日入住上海长海医院，行左侧喉返神经探查修复术，于7月8日出院，出院诊断：1、声带麻痹（左），2、胸腺术后，3、高血压。
在本案审理过程中，根据原审原告申请，一审法院先后委托淮安市医学会及江苏省医学会对原审被告淮安一院对原审原告的医疗行为是否存在过错等进行鉴定，江苏省医学会于2016年5月23日作出江苏医损鉴[2016]047号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析认为：医方诊疗中存在的过错：（1）医方在手术中对喉返神经未尽到注意保护义务，因此术中××左侧喉返神经损伤，存在过错。（2）术后患者声音出现嘶哑，医方考虑术中未损伤迷走神经及喉返神经，考虑麻醉时患者声门较狭窄，致声带水肿等××，未进一步检查明确，亦未积极与患者进行沟通。（3）医方在术前与患者沟通不充分，未充分告知患者保守治疗与手术治疗的区别。因果关系分析：患者术前未见声音嘶哑、呛咳等症状，术后第三天出现声音嘶哑症状，根据现有病历资料及现场调查，未见其他可能××喉返神经损伤的因素，根据上海市长海医院的手术记录，已明确患者喉返神经萎缩，故不能排除系××患者喉返神经损伤的可能。患者纵膈肿物较小，因此胸科手术损伤迷走神经或喉返神经的几率一般很小，但医方有胸腔镜下实施手术，手术路径系左侧，其手术视野较差，加之医方未能尽到注意保护喉返神经的义务，因此术中切除肿物时不可避免直接或间接的误碰、压迫、牵拉、灼烧损伤到喉返神经，其属于手术难以完全避免的并发症。故医方的诊疗过错行为与患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，建议其原因力大小为次要因素。专家意见：患者的伤残等级为十级，医方的诊疗行为存在过错，与患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。对上述鉴定意见，经质证，原审原告的质证意见为，该鉴定意见可以证明原审原告为十级伤残，但是未就原审被告医生有无手术资质及病历有无篡改进行说明，因此原审被告应承担全部过错责任。原审被告的质证意见为，对真实性无异议，但对鉴定结论不予认可，在淮安市医学会鉴定意见书中明确表明患者不构成伤残，且并没有直接证据证明是原审被告的医疗行为××患者的喉返神经损伤，不能仅靠推定就认定原审被告的医疗行为与患者损害之间存在因果关系，因此对鉴定意见的结论不予认可。
根据双方举证、质证情况，结合法律规定，对原审原告唐文珠的相关损失认定如下：
1、医疗费43521元，原审被告只认可在上海市长海医院住院治疗费用及后来治疗声音嘶哑产生的门诊费用。一审法院认为，原审原告在原审被告处治疗的费用虽主要属于原发疾病治疗费用，但由于原审被告未对原审原告履行充分的告知义务，致使原审原告在治疗方法上未能充分地行使选择权，且原审被告在手术治疗中存在过错并造成了损害后果，故原审原告在原审被告处住院治疗的费用也应计入原审原告的损失中。
2、残疾赔偿金74346元，对此双方无异议，一审法院予以确认。
3、护理费，护理期限应依据司法鉴定或医嘱，在没有经司法鉴定当事人又未提供相关医嘱的情况下，应当根据住院天数确定护理期限，故一审法院根据原审原告两次住院情况确定护理期限为30天，护理费按本地护工收入标准每天100元计算，护理费为3000元。
4、住院伙食补助费750元，原审原告该项主张不违反法律规定，一审法院予以确认。
5、营养费2700元，原审原告该项主张亦不违反相关规定，一审法院予以确认。
6、住宿费，原审原告多次到南京、上海等地检查治疗，因此住宿费应为必然发生费用，一审法院根据原审原告提供的住宿费票据，认定住宿费为2311元，对原审原告主张的该项费用中未能提供票据部分不予认可。
7、交通费6917元，原审原告提供了相应的票据，结合原审原告实际检查治疗情况，一审法院对该费用予以确认。
8、误工费。原审原告系退休教师，退休后到教育培训机构兼职不违反相关规定，原审原告因手术后喉返神经受伤致无法继续从事教育工作，故对于原审原告主张的误工费用应予以支持，一审法院根据原审原告与培训机构所签订的聘用协议等，按每月4000元标准计算至2016年5月，计20个月，误工费共计80000元。
9、精神损害抚慰金10000元，根据伤残等级等情况确定。10、租房费，该费用不属于必然发生的费用，故对于原审原告主张的该项费用一审法院不予支持。
综上，原审原告各项损失合计223545元。
一审法院认为：患者在诊疗活动中因医疗机构及其医务人员过错而造成损害的，患者或其亲属可要求医疗机构承担赔偿责任。本案中原审原告因纵膈囊肿在原审被告处住院治疗，原审被告在未与原审原告及其亲属就保守治疗与手术治疗的区别进行充分沟通的情况下，对原审原告行“胸腔镜下纵膈肿物切除术”，并致原审原告在手术后发现喉返神经被损伤，因此，原审被告在为原审原告诊疗过程中存在过错，且其过错行为与原审原告的损伤后果之间存在因果关系，结合江苏省医学会的鉴定意见，一审法院确定对于原审原告因原审被告的医疗过错行为所造成的相关损害承担40%的赔偿责任。原审被告应赔偿数额为223545×40%=89418元。对于后续治疗费，可待该费用实际发生后另行主张权利。
一审法院判决：原审被告淮安市第一人民医院于该判决生效后十日内赔偿原审原告唐文珠各项损失合计89418元。一审案件受理费5389元，鉴定费4900元，合计10289元，由原审被告淮安市第一人民医院负担4116元，原审原告唐文珠负担6173元。
二审中，当事人未提交新证据。
本院经审理确认一审查明的案件事实。
本院认为：唐文珠没有提供充分证据证明涉案手术是由没有手术资质的医生进行，且江苏省医学会已经对淮安一院诊疗行为过错及原因力大小作出了鉴定报告；另外，唐文珠也没有提供充分证据证明淮安一院对病历、诊断报告造假，因此，唐文珠关于淮安一院应当承担全部赔偿责任的主张，本院不予支持。一审法院根据江苏省医学会关于唐文珠伤残等级为十级的鉴定意见，认定精神损害抚慰金为10000元，并无不当，唐文珠关于精神损害抚慰金应为4万元的主张，本院不予支持。
淮安一院在治疗唐文珠原发疾病的过程中，存在过错并对唐文珠造成损害，且淮安一院未充分告知唐文珠保守治疗与手术治疗的区别，亦是淮安一院的过错之一，因此，一审法院判决淮安一院承担唐文珠在淮安一院住院治疗的费用的40%，并无不当。一审中，唐文珠提供了其在教育培训机构2013年7月份至2014年10月份的工资表等证据，证明唐文珠在教育培训机构兼职的事实，淮安一院并没有提供相反证据予以否定，一审法院判决相关的误工费并无不当。
综上所述，上诉人唐文珠与上诉人淮安一院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
唐文珠上诉的二审案件受理费1240元，由唐文珠负担；淮安市第一人民医院上诉的二审案件受理费722元，由淮安市第一人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 华 林
审判员 李前兵
审判员 张兆宇
二〇一六年十二月二十一日
书记员 黄 忠