天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)津01民终6480号
上诉人(原审被告):中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司,住所地天津市河西区马场道59号增一号平安大厦。
负责人:章华,总经理。
委托诉讼代理人:廉冬晓,女,该公司职员。
被上诉人(原审原告):杨红兵,男,1973年2月21日出生,汉族,住天津市宝坻区。
委托诉讼代理人:王学彬(夫妻关系),住天津市宝坻区。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司因与被上诉人杨红兵人身保险合同纠纷一案,不服天津市宝坻区人民法院(2016)津0115民初4385号民事判决,向本院提起上诉。本院于2016年10月18日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司上诉请求:1.撤销一审判决第一项,判决驳回被上诉人的该项诉讼请求。2.两审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由:一审法院事实认定不清、适用法律错误,被上诉人未履行如实告知义务,且我公司做出解除合同决定通知的时间在保险法第16条规定的30日法定期间内。被上诉人于2015年3月19日向我公司报案申请理赔,我公司于2015年4月13日作出解除保险合同,退还部分保险费用的理赔决定。自2015年3月19日至2015年4月13日,共计26天。被上诉人2015年3月19日申请理赔后,我公司经调查始知被上诉人曾于等待期内患病就诊,住院治疗,并存在既往病史的事实。依照保险法第16条的规定,我公司2015年3月19日知道解除事由后26日内就行使了合同解除权,完全在规定的30日法定期间内,而一审法院在未查清事实的基础上,适用不符合案件事实情况的法律条文做出错误判决,要求上诉人继续履行已经解除并退还了保费的合同,严重侵犯了上诉人的权益。
被上诉人杨红兵辩称,不同意上诉人的上诉请求,请求驳回上诉,维持原判。答辩理由:2014年9月份是上诉人公司业务员多次推荐后,我们2014年9月30日决定上保险。上诉人说我们就诊没有如实告知不符合事实。我们每年都做身体检查,2014年10月份做了检查发现有脑垂体瘤,2014年11月4日做的手术。
杨红兵向一审法院起诉请求:1、判令中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司继续履行杨红兵、中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司于2014年10月1日签订的合同编号为P030000007792487的《人身保险合同》;2、中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司赔偿杨红兵住院日额医疗保险金1600元,住院费用7681.84元、护理费1021.13元,合计10302.97元;3、本案诉讼费由中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担。
一审法院认定事实:2014年10月1日,杨红兵、中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司签订了合同编号为P030000007792487的《人身保险合同》,杨红兵投保的主险为平安护身福险,附加一年期短险为健享人生住院费用医疗保险(A)4份、住院日额医疗保险(2007)20份等保险合同。其中平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)合同约定:首次投保或非连续投保本保险时,被保险人在本附加险合同生效之日起30日内发生疾病,由此而导致的住院治疗,无论住院治疗时间与生效时间是否超过30日,保险人均不承担给付保险金的责任,这30日的时间为等待期。医疗费用包括治疗、检查、药费、护理费等相关费用。医疗费用每份合同赔偿限额为3000元。平安附加住院日额医疗保险(2007)合同约定:首次投保或非连续投保本保险时,被保险人在本附加险合同生效之日起90日内因导致××的相关疾病就诊,保险人不承担给付××住院日额保险金的责任,这90日的时间为××住院等待期,本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。上述两合同自中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效。合同签订后,杨红兵于当日交纳了保险费,中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司于当日为杨红兵出具了保险单。
2014年10月7日,杨红兵到首都医科大学附属北京天坛医院对脑部进行了检查。2014年10月26日,杨红兵又到首都医科大学附属北京天坛医院对脑部进行了CT检查,诊断结果为:鞍内占位,垂体瘤可能性大。2014年11月4日,杨红兵因身体不适,到首都医科大学附属北京天坛医院就医,经诊断为:××变(鞍区)垂体腺瘤,并住院10天,经手术治疗后于2014年11月14日出院,杨红兵支付医疗费用22655.19元。
一审庭审中,杨红兵主张住院期间支付医疗费22655.19元,扣除社会保险支付的费用13052.89元,剩余医疗费9602.3元,按照平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)合同约定中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司应赔偿80%,即7681.84元。日额医疗保险金1600元,是根据平安附加住院日额医疗保险(2007)合同约定按照住院每天200元计算,按住院8天计算的。中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司认为杨红兵起诉数额虽然没有超出保险范围,但主张杨红兵于2014年10月7日就到医院检查过,2014年10月26日就诊断出脑垂体瘤,杨红兵的就诊时间未超出30日的等待期,日额医疗保险未超出90日的等待期,因杨红兵在等待期内就诊,且在签订合同时未履行如实告知义务,故要求与杨红兵解除合同。
以上事实,有双方签订的保险合同,住院病历等证据予以证明。
一审法院认为,杨红兵与中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司订立的人身保险合同系双方真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,为有效合同,双方应严格依照合同约定履行义务。杨红兵主张住院期间的医疗费7681.84元,护理费1021.13元,中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司应当根据平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)合同约定由中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司赔偿杨红兵,而中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司认为杨红兵起诉数额虽然没有超出保险范围,但主张杨红兵于2014年10月7日就到医院检查过,2014年10月26日就诊断出脑垂体瘤,杨红兵的就诊时间未超出合同约定的30日的等待期,故不同意赔偿,因该合同约定首次投保或非连续投保本保险时,被保险人在本附加险合同生效之日起30日内发生疾病,由此而导致的住院治疗,无论住院治疗时间与生效时间是否超过30日,保险人均不承担给付保险金的责任,虽然杨红兵住院时间为2014年11月4日,但杨红兵分别于2014年10月7日和2014年10于26日到医院就诊过,杨红兵的就诊和治疗时间未超出合同约定的30日的等待期,故杨红兵要求中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司赔偿医疗费和护理费的请求不符合合同约定,一审法院不予支持。杨红兵主张的日额医疗保险金1600元,中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司应根据平安附加住院日额医疗保险(2007)合同约定由中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司赔偿杨红兵,而中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司认为杨红兵主张的日额医疗保险未超出合同约定的90日的等待期,不同意赔偿,因该合同约定首次投保或非连续投保本保险时,被保险人在本附加险合同生效之日起90日内因导致××的相关疾病就诊,保险人不承担给付××住院日额保险金的责任,因此杨红兵要求中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司赔偿日额医疗保险金的请求不符合合同约定,一审法院亦不予支持。杨红兵主张的双方继续履行于2014年10月1日签订的合同编号为P030000007792487的人身保险合同,对此中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司主张因杨红兵在等待期内就诊,中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司在投保后等待期内有过往病史,且在签订合同时未履行如实告知义务,故要求与杨红兵解除合同。对此一审法院认为,根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,投保人故意或重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同,该解除权自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。本案中,中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司主张杨红兵在投保后等待期内有过往病史,且在签订合同时未履行如实告知义务,对此杨红兵予以否认,因中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司对自己的主张未能提供证据予以证实,且中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司于2015年4月13日,才以杨红兵未书面告知投保前体检情况为由向杨红兵发出解除合同,已经超过了30日的行使解除权的法定期间,现杨红兵要求继续履行合同,故对杨红兵要求双方继续履行于2014年10月1日签订的人身保险合同的诉讼请求,一审法院予以支持。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定,判决如下:一、原告杨红兵与被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司继续履行于2014年10月1日签订的合同编号为P030000007792487的《人身保险合同》。二、驳回原告的其他诉讼请求。本案诉讼费用29元(杨红兵已缴纳),由杨红兵负担。
二审中,上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司提交了天津市第三中心医院超声检查报告单照片复印件、理赔申请书、理赔授权委托书、理赔申请材料交接凭证扫描件各一份,拟证明上诉人在2015年3月19日正式接到被上诉人的理赔材料,我们才知道有保险事故发生。
被上诉人杨红兵对上诉人二审期间提交的证据质证如下:对报告单的内容是否与我的报告单内容是否相符,被上诉人不确定,也不认可上诉人的证明目的,被上诉人是2014年11月4日做的手术,在住院期间给保险员打了电话,让被上诉人出院时准备好相关的手续,2014年11月14日出院,出院后被上诉人就和保险员进行了联系,保险公司到了2015年告诉被上诉人要解除双方的合同。上诉人并不是2015年3月26日才知道被上诉人患有脑垂体瘤。对理赔申请书、理赔授权委托书、理赔申请材料交接凭证的真实性认可,对合法性、关联性不认可,也不认可证明目的,上诉人的保险员早就已经知道被上诉人报了保险。
被上诉人杨红兵提交保险理赔说明原件、李建红身份证复印件、保险从业职业人员证书复印件各一份,并申请李建红到庭作证,拟证明被上诉人在2014年10月1日上保险时身体××11月4日被上诉人住院,已经过了30天的等待期。住院时被上诉人就已经通知了保险员,出院后把相关理赔材料就给了保险员。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司对被上诉人杨红兵二审期间提交的证据质证如下:对证据的真实性没有异议,不认可被上诉人的证明目的。关于被上诉人投保前的身体情况及住院是否超过等待期等内容有一审判决做出了认定,而且李建红不是专业的医务人员,不能对此事实进行判断。理赔证明也说明在出院时被上诉人的理赔手续不完全,还可以证明保险公司是2015年3月份才收到被上诉人的理赔材料,才知道保险事故发生。
双方当事人对对方二审期间提交证据的真实性均无异议,本院均予确认。
本院二审另查明,案外人李建红系上诉人保险业务员,涉案保险合同系李建红经办,杨红兵于2014年11月14日做手术后大概十天左右即告知李建红办理保险理赔事宜,2015年3月19日李建红作为杨红兵保险理赔授权委托人正式向中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司提交保险理赔申请书等理赔材料,保险事故发生时间载明为2014年11月4日。
本院查明的其他事实与一审法院查明的事实一致,对一审法院查明的事实,本院予以确认。
本院认为,本案系人身保险合同纠纷。双方当事人对签署保险合同、被上诉人杨红兵发生保险事故等事实不持异议。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司对一审判决继续履行合同不予认可,主张被上诉人未履行如实告知义务,其作出解除合同决定的通知时间符合保险法第十六条规定的30日法定期间内。经二审查明,上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司对案外人李建红的身份及其出具的杨红兵保险理赔说明真实性不持异议,根据李建红出具的杨红兵保险理赔说明及其到庭陈述,可以证实杨红兵已于2014年11月14日做手术后即告知李建红保险事故的发生,作为上诉人的保险业务员,应视为上诉人已知晓保险事故的发生,上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司上诉主张应以杨红兵正式提交相关理赔手续作为知道解除事由的起始时间,缺乏事实和法律依据,本院不予支持。一审法院以此认定上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司超过30日的行使解除权的法定期间,判决本案《人身保险合同》继续履行,处理结果并无不当,本院应予维持。综上所述,中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费80元,由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭武强
代理审判员 姚 鹏
代理审判员 李兴明
二〇一六年十二月七日
书 记 员 周 昊
附:本裁判文书所依据法律规定的具体条文:
1.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款:
第二审人民法院对上诉案件,应当组成合议庭,开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人,对没有提出新的事实、证据或者理由,合议庭认为不需要开庭审理的,可以不开庭审理。
2.《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项:
第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:
(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定;
……