江西省萍乡市安源区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣0302民初1092号
原告：朱秋云，男，1959年8月8日出生，汉族，住萍乡市上栗县，
委托诉讼代理人：朱绍建，江西萍实律师事务所律师。
被告：萍乡市人民医院，住所地萍乡市开发区武功山中大道8号，组织机构代码49133041-7。
法定代表人：苏晓清，该院院长。
委托诉讼代理人：陈文明，男，该院脊柱外科主任。
委托诉讼代理人：王鸿萍，江西赣西律师事务所律师。
原告朱秋云与被告萍乡市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月2日立案后，于2016年7月19日第一次公开开庭进行了审理。原告及其委托诉讼代理人、被告两委托诉讼代理人到庭参加诉讼。在本案审理过程中，被告向本院申请医疗过错司法鉴定，本院依法对外委托鉴定，于2017年8月9日收到鉴定意见书。2017年8月31日，本案进行第二次公开开庭审理，原告及其委托诉讼代理人朱绍建、被告委托诉讼代理人王鸿萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告损失102656元；2.本案诉讼费由被告承担。本案审理过程中，原告对其第一项诉请变更为要求被告赔偿各项费用共计103568.8元，包括误工费21426元[52137元/年÷365天×150天（90天为原判决确认被告承担的住院期间误工天数、60天为后续摘除内固定+植骨+内固定+第二次拆除内固定误工天数）]、医疗费41000元（鉴定意见确认的后续摘除内固定+植骨+内固定+第二次拆除内固定医疗费）、护理费7164元[119.4元/天×60天（后续摘除内固定+植骨+内固定+第二次拆除内固定住院护理期）]、后续治疗住院伙食补助费3000元（50元/天×60天）、后续治疗期营养费1800元（30元/天×60天）、残疾赔偿金24276元（12138元/年×20年×10%）、被抚养人生活费912.8元（9128元/年×5年÷5人×10%）、差旅费1000元、精神抚慰金3000元。事实和理由：原告于2012年12月22日因车祸在被告处住院治疗，入、出院诊断为：左肱骨中段粉碎性骨折，左小腿皮肤裂伤，经治疗49天后于2013年2月9日出院。后经鉴定，原告骨折治疗后不仅没有愈合，反而导致骨不连，需进行摘除内固定+植骨+内固定+第二次拆除内固定等后续治疗，且构成十级伤残。2015年6月25日，上栗县人民法院以（2014）栗民赤初字第575号民事判决书对交通事故予以判决，确定原鉴定评定误工300天由医院承担90天，后续治疗费只认定取一次内固定费用7000元，其它治疗费不予认定。综上，被告为原告左肱骨骨折的治疗行为存在严重过失，对原告骨不连的后果具有不可推卸的责任，依法应对原告的上述损失予以赔偿，为维护原告正当权益，遂诉至法院。
被告辩称，原告的骨不连并非被告的诊疗行为所致，与被告没有因果关系。上栗县人民法院判决被告承担相应费用于法无据，该院判决被告承担责任却没有追加被告到庭，原告在前案中提交的证据没有经过被告质证，剥夺了被告的诉讼权利。原告起诉要求被告承担本案责任，却没有相应的证据证明被告在对原告治疗期间造成了医源性损伤。根据原告提交的鉴定意见书可以看出原告的骨不连不构成伤残，故其要求赔偿的金额也过高。骨折愈合是一个相当复杂的过错，其微环境受到多重因素影响，如果这些因素受到侵犯而受损，骨折愈合则会停止导致骨不连。尽管目前外科手术取得了突飞猛进的成果，然而据文献统计，仅美国而言，每年平均500万例骨折病例中，十分之一患者最终发展为骨不连。骨不连又称为骨折不愈合，X线片上表现为骨折端骨痂少或没有骨痂，断端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化的骨质封闭。影响骨折愈合的根本因素还是在于局部的血液供应，无论是膜内成骨还是软骨内成骨，都要有新生血管长入，成骨组织的生长机能主要取决于血运供应的好坏。骨折周围软组织损伤严重的患者往往伴有骨折端的明显移位，或骨折部粉碎断端周围的血肿也较大，从而导致来自周围软组织的新生血管形成缓慢，软骨内骨化的过程也随之迟缓。其次，骨折端骨膜剥离部分越广泛，骨折端的愈合越困难，直接影响膜内成骨的过程。再次，骨折的粉碎程度也影响骨折的愈合，由于损伤严重，骨折片与软组织的血运破坏较多，往往粉碎性骨折的愈合比单纯简单骨折的愈合要困难得多。另外，不恰当的功能锻炼也影响骨折愈合。选择正确的手术内固定方式是骨折愈合不可或缺的条件，而钢板内固定是肱骨干骨折的金标准。内固定是骨折手术治疗的重要组成部分，在复位后，用各种内置物将骨折端固定在可以接受的解剖位置上，内固定所获得稳定性将为骨折的愈合提供必要的条件，同时允许患者肢体进行适当的功能锻炼。内固定有三种基本模式：骨片间加压固定；夹板固定；桥接固定。临床应用时，必须在固定所能得到的好处与骨折切开复位、放置内置物所造成的手术损伤之间进行权衡，保证骨折端周围软组织的血液供应是预防骨不连和促进骨折愈合不可缺少的条件，稳定性是骨折愈合的力学基础，而血液供应是骨折愈合的生物基础。就固定的稳定性而言，内固定有绝对稳定和相对稳定之分，绝对稳定固定是指骨折端彼此紧密接触，骨皮质内的哈弗氏系统直接作用于骨折缝隙，骨折通过皮质内成骨而直接愈合。相对稳定是指骨折断端允许轻微活动，肢体通过形成骨痂对内置物所提供的稳定性进行补充，通过骨痂的骨化塑形获得骨折的间接愈合。骨片间加压固定可获得绝对稳定的固定，主要用于治疗关节的骨折和简单的骨干和干骺端骨折。桥接固定提供的是相对稳定的固定，对骨膜剥离较小，对周围软组织损伤较小，使用的内置物为接骨板或锁定接骨板，主要用于治疗骨干和干骺端的复杂骨折。朱秋云患者于2012年12月22日因车祸撞伤左臂及左小腿入院，属于高能量损伤，当日行X线片（2033951）示左肱骨中段粉碎性骨折，近端断端可见一明显骨折碎块。断端缺损较大，属于不稳定性骨折，保守治疗很难愈合，手法复位不能达到复位要求，所以该患者有手术指征，而手术方式选钢板内固定也是该类型骨折业内公认的首选手术方式，而且X片中所示骨折近端有碎骨片，远端骨折也有劈裂，是被告选择对骨膜剥离软组织损伤较小的桥接式内固定的考虑之一。患者为车祸高能量损伤，左上臂因车祸撞击已经使得断端周围软组织损伤严重，势必会影响骨折后期愈合，这也是被告选择钢板桥接内固定术的原因。被告对患者采用钢板桥接固定目的就是尽可能减少手术对患者骨膜和周围软组织的干扰，近端碎骨块也用一枚螺钉固定，术中透视骨折复位良好。2013年1月7日复查的X线片（CRZ634841）正位片见骨折线、侧位片提示骨折线不明显，不能从一个正位片就武断下结论为分离固定，因为桥接骨折内固定只要求骨折端复位在可接受的解剖位置上。被告对鉴定结果为间隙固定是不能接受的，由此要求被告承担责任也是没有道理的。患者2013年2月在被告处复查过，当时要求其住院行植骨手术治疗，同时也向患者及车主说明了，如果不手术处理，钢板最终是会断裂的，但患者并未听取被告的建议，后来住进被告骨二科又不知什么原因自动出院。总之，被告认为患者肱骨粉碎性骨折后骨不连的根本原因是患者的原始创伤所致，不是医源性骨不连。
原告为支持其诉请，向法庭提交了下列证据，本院依据证据的真实性、合法性、关联性及庭审质证情况，作如下认定：
1.原告及刘金连户口簿和身份证复印件、上栗县赤山镇湾里村村委会证明，证明原告的基本情况，被扶养人即原告母亲刘金连的基本情况，原告母亲没有劳动能力和生活来源，是由原告赡养。被告经质证对该组证据“三性”无异议，对证明目的有异议，不能证明原告母亲是否有生活来源。本院经审查认为，被告对该组证据“三性”无异议，本院予以认定。
2.道路交通事故认定书、萍乡市人民医院入院记录、手术记录单、出院记录、出院证明书共计7页，证明原告在交通事故中受伤，至被告处住院治疗，双方存在医疗服务合同关系。被告经质证认为道路交通事故认定书与其无关，原告是因交通事故骨折入院治疗，治疗后系原告自身原因造成骨不连；对入院记录、手术记录单等“三性”无异议，双方确存在医疗服务合同关系。本院经审查认为，被告对萍乡市人民医院入院记录、手术记录单、出院记录、出院证明书“三性”无异议，本院予以认定；道路交通事故认定书可以证明原告受伤的原因，本院予以采信。
3.上栗县人民法院（2014）栗民赤初字第575号民事判决书、江西南昌司法鉴定中心赣洪司鉴中心[2014]临鉴字第233号鉴定意见书、关于对赣洪司鉴中心[2014]临鉴字第233号说明,证明：1、原告交通事故损伤部分法院已经判决由车主和保险公司赔偿；2、原告后续再行骨不连植骨内固定手术并非交通事故所致，在机动车交通事故责任纠纷中未作处理，可另行主张权利；3、原告外伤性左肱骨骨折，现骨不连，为医方治疗所致，医院手术复位时二断端分离，钢板内固定，才会出现陈旧性骨不连的后果，骨不连与手术存在关联性；4、后续必须进行摘除内固定+植骨+内固定手术，费用应以实际费用为准（不包括第二次拆除内固定费用）；5、误工期为300日（医方承担90日）；6、法院认定原告因交通事故住院49天和12天，共计61天，本次骨不连原告将再次住院，营养期、护理期和误工期将远远超过60日。被告经质证对上栗县人民法院（2014）栗民赤初字第575号民事判决书真实性无异议，合法性和关联性有异议，不能实现原告的证明目的；对赣洪司鉴中心[2014]临鉴字第233号鉴定意见书及关于对赣洪司鉴中心[2014]临鉴字第233号说明“三性”和证明目的均有异议，无法证明原告的损伤与被告之间的因果关系和过错参与度，该鉴定中心所依据的CR片（408481）被告不知其出处，不能确定是原告实际伤情的反映。本院经审查认为，上栗县人民法院（2014）栗民赤初字第575号民事判决书系生效法律文书，且赣洪司鉴中心[2014]临鉴字第233号鉴定意见书已经该判决进行了认定，本院对该组证据予以采信。
4．江西南昌司法鉴定中心赣洪司鉴中心[2014]临鉴字第234号鉴定意见书，证明原告构成十级伤残。被告经质证对该证据“三性”有异议，不认可原告构成伤残十级。本院经审查认为，该鉴定意见书对于原告伤残等级评定的分析说明部分内容均系原告因车祸所致的损伤，虽鉴定意见为原告构成十级伤残，但其伤残是否与被告医疗行为相关无法确认，故对该证据本院不予认定。
5．江西吴楚司法鉴定中心法医学鉴定意见书复印件，证明原告再行骨不连植骨内固定术，再次内固定取出治疗，费用需41000元。被告经质证对鉴定意见书真实性无异议，对合法性和关联性有异议，该鉴定意见书认定原告不构成伤残，被告认为更应采信该份证据，而之后2014年11月份的司法鉴定意见书认定是十级伤残，说明是原告术后自身原因造成的。本院经审查认为，被告对该证据真实性无异议，本院对真实性予以认定。
被告为支持其答辩，向法庭提交了下列证据，本院依据证据的真实性、合法性、关联性及庭审质证情况，作如下认定：
1.原告车祸后在被告处住院治疗的病历一组，证明被告对原告的治疗符合诊疗规范，与原告的损伤没有因果关系，原告骨折采取的是桥接固定方式，是有一定间隙的，固定在可以接触的范围内，不存在医源性损伤。原告经质证对真实性无异议，对被告的证明目的有异议，正是因为被告没有将原告骨头断裂处连接好才造成了骨不连。本院经审查认为，原告对该组证据真实性无异议，本院予以采信，是否实现被告的证明目的，需结合其它证据综合进行认定。
2.《骨不连治疗的研究与技术应用进展》论文打印件一份，证明骨不连的发生有一定几率，其原因是多样的，并非一定是医源性损伤。原告经质证对“三性”均有异议，认为不属于证据。本院经审查认为，该资料属学术理论，不符合证据形式要件，本院不予认定。
本案庭审后，被告向本院补交江西增值税普通发票复印件一张、收条复印件一张，证明其花费本案鉴定费7000元，且预先向原告支付了1000元作为前往南昌参加司法鉴定的交通费，待案件审理完毕后在判决应赔付的款项中扣除。原告经质证对真实性无异议，本案鉴定费是被告支付的，1000元交通费是被告预先支付给原告，但应当由被告承担。本院经审查认为，该组证据真实、合法，与本案有关联，本院予以采信。
根据被告申请，本院依法委托南昌大学司法医学鉴定研究所就萍乡市人民医院对朱秋云的诊疗行为是否存在过错、若存在过错与朱秋云“骨不连”的损害结果是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。南昌大学司法医学鉴定研究所于2017年7月18日作出昌大司鉴所[2017]医鉴字第0421146号司法鉴定意见书，鉴定意见为：萍乡市人民医院在对被鉴定人朱秋云的诊疗过程中存在出院诊断错误、手术处理不当的医疗过失行为，与术后骨折不愈合、骨不连的不良后果之间存在因果关系，医疗过失参与度评定60%-70%为宜。经质证，原告对鉴定意见书“三性”无异议，认为鉴定结论比较客观，但是由于医院明显存在过失行为，过失参与度虽然是60%-70%，对原告的损害却是100%，原告坚持按100%进行赔偿，原告目前没有进行第二次手术，因为第二次手术的损害实在太大，第一次手术实施的都是最佳位置，要重新把螺丝钉取下来，难度相当大，且本次伤害对原告劳动能力影响很大，在医院就诊导致原告没有收入，希望法庭考虑具体情况，按100%进行赔偿。被告经质证对鉴定意见书“三性”均无异议，鉴定结论比较客观公正，对原告所造成的损害主要来源于交通事故，是因强力撞击产生的高能量损伤，原告在整个复原过程中从事了一定的劳动，还有营养问题，包括原告承认过医方要求他过来进行第二次手术，但其一直没有来，以上多方面因素才导致原告骨不连的后果。本院经审查认为，原、被告对该司法鉴定意见书“三性”均无异议，本院予以认定。
本院经审理认定事实如下：2012年12月22日，原告朱秋云因交通事故致伤被送往被告萍乡市人民医院治疗，入院诊断为左肱骨中断骨折、左小腿开放性损伤。2012年12月27日，被告为原告行左肱骨骨折切开复位钢板内固定术。原告在被告处住院治疗49天后，于2013年2月9日出院，出院诊断为左肱骨中断粉碎性骨折、左小腿皮肤裂伤。后原告又于2013年12月22日再次到被告处就诊治疗，共住院12天。江西吴楚司法鉴定中心于2014年6月5日出具鉴定意见，认定朱秋云的损伤不构成伤残等级；建议再行骨不连植骨内固定术，再次内固定取出治疗，费用为41000元；误工损失日评定为鉴定前一日止。2014年7月2日，朱秋云以谭伟明、中国人民财产保险股份有限公司萍乡市分公司（以下简称“人保财险萍乡公司”）为被告，向上栗县人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼，在该案审理过程中，谭伟明、人保财险萍乡公司就造成朱秋云左肱骨陈旧性骨折并骨不连的原因以及是否需要41000元后续治疗费和误工时间提出了重新鉴定申请，2014年11月10日江西南昌司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：朱秋云外伤性左肱骨骨折，现骨不连，为医方治疗所致；存在必须摘除内固定+植骨+内固定手术，费用应以实际费用为准（不包括第二次拆除内固定费用）；朱秋云自损伤之日起，误工期为300日（医方承担90日）。2015年6月25日，上栗县人民法院就该案作出（2014）栗民赤初字第575号民事判决书，该判决以江西南昌司法鉴定中心的鉴定意见为据，在认定朱秋云误工费损失时扣除了医方承担的90天，另对朱秋云在萍乡市人民医院住院期间的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费以及后续治疗费（第一次手术后取出内固定所需费用，未包括在司法鉴定意见中后续治疗费41000元之内）进行了处理，且明确朱秋云后续再行骨不连植骨内固定手术并非交通事故所致，谭伟明、人保财险萍乡公司对此不承担责任，朱秋云因此造成的损失在本案中不作处理，其可另行主张权利。该判决现已发生法律效力。在本案诉讼过程中，根据被告申请，本院依法委托南昌大学司法医学鉴定研究所就萍乡市人民医院对朱秋云的诊疗行为是否存在过错、若存在过错与朱秋云“骨不连”的损害结果是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。南昌大学司法医学鉴定研究所于2017年7月18日作出昌大司鉴所[2017]医鉴字第0421146号司法鉴定意见书，鉴定意见为：萍乡市人民医院在对被鉴定人朱秋云的诊疗过程中存在出院诊断错误、手术处理不当的医疗过失行为，与术后骨折不愈合、骨不连的不良后果之间存在因果关系，医疗过失参与度评定60%-70%为宜。
另查明，朱秋云为农业家庭户口。2017年4月20日，原告朱秋云因需至南昌参加本案鉴定，向被告萍乡市人民医院预先支取补偿款1000元，并向被告出具收条，明确该笔费用待案件审理完毕后在判决应赔付的款项中进行扣除。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在朱秋云向上栗县人民法院提起的机动车交通事故责任纠纷一案的诉讼中，已有生效法律文书认定原告后续再行骨不连植骨内固定手术并非交通事故所致，且该院依法委托江西南昌司法鉴定中心出具的鉴定意见书中明确朱秋云外伤性左肱骨骨折，现骨不连，为医方治疗所致。虽被告提出其并未参与机动车交通事故责任纠纷一案的诉讼，该案判决直接认定其对原告的损伤承担责任剥夺了其诉讼权利，但在本案诉讼过程中，根据被告的申请，本院依法委托了南昌大学司法医学鉴定研究所进行医疗过错司法鉴定，鉴定意见仍然对萍乡市人民医院存在医疗过失行为，且与朱秋云术后骨折不愈合、骨不连的不良后果之间存在因果关系的结论进行了确认，故被告应对原告因术后骨不连所致损失承担赔偿责任。关于被告承担的责任比例，参照南昌大学司法医学鉴定研究所的司法鉴定意见书，原告因交通事故外伤致左肱骨骨折明确，其骨折部位位于肱骨中段，类型为横行骨折、断端错位，为非粉碎性骨折，被告出院诊断为左肱骨粉碎性骨折错误，且与入院诊断左肱骨中段骨折不一致。目前临床上基于两种骨折类型（骨干横形骨折与粉碎性骨折）首选处理措施不一，骨干横形骨折首选髓内钉内固定术，而被告对原告采用的是锁定钢板手术方式，且术中行骨折复位后未行普通螺钉加压，而是直接锁定钉，致使朱秋云左肱骨干骨折断端固定后产生分离。可见被告在对原告的诊疗过程中存在较大的医疗过失，虽然鉴定意见给出的医疗过失参与度为60%-70%，但考虑到被告的医疗过失行为系导致原告骨不连后果的主要原因，原告原发损伤仅为医疗行为参与的前提，且已有生效判决排除了原告骨不连系交通事故所致，被告亦无证据证明原告骨不连的后果与其术后自身不利康复的行为有关，故被告应对原告术后骨折不愈合、骨不连的不良后果承担全部责任。关于原告主张的各项损失，本院认定如下：误工费，已有鉴定意见认为原告因骨不连需再次手术需90天误工期，且应由医方承担，故原告主张误工费21426元（52137元/年÷365天×150天），本院对其中误工期90天计12855.7元（52137元/年÷365天×90天）予以支持；医疗费41000元，有鉴定意见确认此为原告后续必然发生的费用，本院予以确认；差旅费，原告虽未提供证据予以证明，但其因本次鉴定必然发生一定差旅费，酌情支持500元。以上共计54355.7元，应由被告承担，因其已向原告支付1000元，故仍应向原告支付53355.7元。关于原告主张的后续护理费、住院伙食补助费、营养费，因其尚未进行后续摘除内固定+植骨+内固定+第二次拆除内固定手术，其相关诉请均无计算依据，本院不予处理，其可待实际发生后另行主张。关于原告主张的残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金，因其是否构成伤残等级或其伤残等级是否与被告医疗行为相关尚未进行认定，故对其该三项诉请，本院不予支持。综上，对于原告诉讼请求中的合理部分，本院依法予以支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告萍乡市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱秋云各项损失共计53355.7元。
二、驳回原告朱秋云其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2371元，由原告负担1213元，被告负担1158元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省萍乡市中级人民法院。自判决书规定履行期间的最后一日起，权利人可以向一审人民法院申请执行，申请执行的期限为二年。
审 判 长 王石莎
审 判 员 黄雪琳
人民陪审员 彭欣琦
二〇一七年十月二十三日
代理书记员 张洪禧