上海市静安区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）静民三（民）初字第532号
原告陈某，住上海市。
委托代理人冯某（系原告之子），住上海市。
委托代理人陈琴峰，上海虹法律师事务所律师。
被告复旦大学附属华山医院，住所地本市乌鲁木齐中路**号。
法定代表人丁强，该院院长。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。
原告陈某诉被告复旦大学附属华山医院（以下简称华山医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年11月1日立案受理后，依法由代理审判员孙歆独任审判，于2014年2月21日、3月21日两次公开开庭进行了审理。原告陈某的委托代理人冯某、陈琴峰，被告华山医院的委托代理人黄承瑶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈某诉称：原告于2010年9月8日入住被告处，因为原告此前因直肠癌行Dixon，术后未见肿瘤复发，但术后不久便出现切口旁肿块，为行进一步治疗，被告华山医院以切口疝将原告收入住院，原告住院时神智清，精神可，体征基本正常。在原告入院时，将自己以往病史向被告的医生交代得很清楚，原告还向被告医生告知曾行子宫全切术、肋缘下胆囊切除术、Dixon，被告医生理应对于原告腹腔内情况的复杂性有所预见，但被告在手术方案的选择时却选择腹腔镜进腹观察的手术方案；在2010年9月13日进行手术时，发现原告腹腔粘连严重，只能改为开腹手术；在此次手术后，原告发生肠瘘，导致腹部有一个无法愈合的洞，在医院住了近一年，无论如何修补均无法治愈，生活无法自理，经市区两级医学会鉴定，原告肠瘘结果的人身医疗损害等级为三级甲等，对应六级伤残，本例医疗过错对原告人身医疗损害结果的责任程度为主要责任。现原告诉至法院，请求法院：一、判令被告赔偿原告2011年9月至今产生的敷药费用6，728元（币种为人民币，下同）；二、判令被告赔偿原告护理费（住院期间）16，860元；三、判令被告承担护理费（出院后）76，800元；四、判令被告赔偿交通费9，300元；五、判令被告赔偿住院伙食补助费18，250元；六、判令被告赔偿营养费91，250元；七、判令被告赔偿残疾赔偿金219，255元；八、判令被告赔偿原告残疾器械费298元；九、判令被告赔偿原告精神抚慰金30，000元；十、判令被告赔偿律师代理费12，000元；十一、判令被告赔偿鉴定费800元；十二、判令被告免除原告医药费自费部分及退还押金1，000元；上述诉讼请求中精神抚慰金、律师代理费、鉴定费由被告全额给付，其余诉讼请求按70%比例赔偿。
被告华山医院辩称：对原告所述基本事实没有异议，但对诉讼请求不完全接受。案件已经经过医疗损害鉴定，被告愿意作出合法合理的赔偿；对被告责任度为70%无异议。
对于原告所主张的2011年9月至今的敷药费用予以确认；对于住院部分的护理费无异议，对于出院部分的护理费应按三期鉴定的护理期进行计算；对于原告主张的交通费标准应为每日10元，一年总计为3，650元；住院伙食补贴标准应按每日20元计算，对于营养费部分三期鉴定是120日，标准为每日30元；对于原告主张的残疾赔偿金应按法律标准计算，对于原告主张的残疾辅助器具费无异议；对于原告主张的精神抚慰金和律师代理费的标准由法院认定，被告愿意支付，对于鉴定费部分，被告无异议。
被告同时主张原告欠付医药费123211.88元，应按责任比例支付。在审理过程中，被告表示自愿免除原告所欠的全部医疗费用。
经本院审理查明，原告因“Dixon术后切口旁肿块突出6年余”于2010年9月8日入住被告处。既往曾行全子宫切除术；胆囊切除术。查体：腹部可见15×15cm肿块，质软、无压痛，边界清，肿块周围可扪及15×15缺损。CT：下腹部切口疝。完善相关检查。血常规三系降低（脾亢）。于2010年9月13日在全麻下行腹腔镜下切口疝修补术。腹腔镜下发现腹腔内粘连严重，遂转改开腹手术，沿原切口进腹，暴露疝环，约4-5cm直径，疝内容物为小肠，完全回纳小肠，分离粘连，于腹膜前置入9×13cm补片，缝合固定补片，然后分离肌层前方空隙，再在此处置入补片15×15cm与肌层缝合固定，在此补片前置入腹压引流管，关闭切口皮肤。同年9月20日（术后第7天）原告腹部引流管周围有少量黄绿色肠液样液体渗出。查体后下腹疼痛。考虑肠瘘可能。于9月21日行急诊剖腹探查术，探查原修补区域，见补片与组织生长良好。未见肠液样腹水及污染，未见肠瘘。此处腹壁间见约3×3cm脓腔，予以引流。拆除原补片，修补区置入引流管及双套管各一根。术后诊断切口疝术后，腹壁脓肿。术后予以抗炎、补液、腹壁引流、支持及对症治疗。术后第8天拔除气管插管。期间，原告术后病情反复，恢复慢，予以抗生素抗炎、增加肠内营养及促进恢复支持等治疗。2011年1月13日，被告组织全院会诊，诊断：①切口疝术后②肠瘘③高血压④直肠癌Dixon术后。
2011年1月20日，原告在透视下行消化道水剂造影＋肠外瘘口水剂造影，造影显示胃排空延迟，肠外瘘口处水剂经瘘口直接进入肠管，未见外渗入腹腔。同年9月5日查：（原告）肠道瘘口有肠道内容物漏出，体表腔隙逐渐缩小，周围皮肤造口周围稍红，疼痛。予以体表换用造口袋，1周换1次。骶骨皮肤红肿继续好转。继续观察病情。家属决定2011年9月15日出院，回家休养。原告目前在相关医疗机构随访中。
本院曾依法委托上海市虹口区医学会鉴定被告对患者陈某的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2013年4月8日上海市虹口区医学会出具沪虹医损鉴（2013）003号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1、本例属于对原告人身的医疗损害。2、被告在医疗活动中存在对肠瘘处置不当的医疗过错，与原告陈某的人身损害结果的状况存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，原告陈某的肠瘘结果的人生医疗损害等级为三级甲等，对应六级伤残。4、本例医疗过错对原告人身医疗损害结果的责任程度为主要责任。
2013年6月20日本院又委托上海市医学会，委托鉴定事项为：对被告在对患者陈某的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。上海市医学会作出沪医损鉴（2013）177号鉴定意见书，鉴定意见为：1、本例属于对原告人身的医疗损害。2、被告在医疗活动中存在对肠瘘处置不当的医疗过错，与原告陈某的人身损害结果的状况存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，原告陈某的肠瘘结果的人身医疗损害等级为三级甲等，对应六级伤残。4、本例医疗过错对原告人身医疗损害结果的责任程度为主要责任。
在审理过程中，本院委托上海市医学会对原告医疗损害所致伤残后的护理、营养期进行评估，上海市医学会于2014年2月10日作出沪医三期鉴（2014）003号沪医疗损害三期鉴定意见书，评估意见为：原告的1、护理期为60日；2、营养期为120日。原告预付鉴定费800元。
本院又查明，2010年9月8日原告向被告交付了住院预缴费1，000元；2012年5月2日，上海虹法律师事务所开具了律师代理费发票12，000元。
上述事实有原、被告陈述，上海市虹口区医学会医疗损害鉴定意见书、上海市医学会医疗损害鉴定意见书、医疗损害三期鉴定意见书、被告住院预缴费收据、上海市服务业、娱乐业、文化体育业统一发票等为证，并经本院查证属实，依法应予确认。
本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告在被告华山医院进行诊疗的过程中，如果被告华山医院及其医务人员在医疗行为上，存在过错，造成原告人身损害的，则被告华山医院应承担相应的民事赔偿责任。而医疗行为本身系复杂而技术含量极高的活动，患者出现的最终后果，往往与患者自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关。所以，科学合理地分析结果产生的原因是确定医疗行为是否有过错的客观要求。本案中被告华山医院在对原告诊疗过程中的行为是否存在医疗过错、该过错是否构成医疗损害已由上海市虹口区医学会及上海市医学会进行过鉴定，该鉴定报告对原告的人身医疗损害等级及医方是否存在责任均已作出认定。经本院核实，上述鉴定报告程序合法、对原、被告之间的医患双方的争议焦点均作出了明确分析，本院对鉴定意见予以采信。故原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求，本院依法予以支持。根据医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见，原告的人身医疗损害等级为三级甲等，对应六级伤残；被告医疗过错对原告人身医疗损害结果的责任程度为主要责任；基于此，本院酌定被告华山医院对原告应承担70%的赔偿责任。
原告主张被告华山医院向其赔偿2011年9月至今的敷药费用6，728元，被告华山医院对该费用没有异议，本院认定被告华山医院应承担原告从2011年9月至今的敷药费用为4，709.60元（6，728×70%）；
原告主张被告应向其支付住院期间的护理费16，860元、住院伙食补助费18，250元，被告对住院期间护理费无异议，认为住院伙食补助费应按20元一天计算，本院认定被告应向原告支付的住院期间护理费为11，802元（16，860×70%），住院伙食补贴按30元一日计算为9，849元（30×469×70%）。
原告主张被告应向其支付残疾赔偿金和残疾器械费，残疾赔偿金根据受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入的五年计算，计100，470元（40，188×5×50%），对于残疾器械费部分，被告对此无异议，故本院认定被告华山医院应承担的残疾赔偿金为70，329元（100，470×70%），应承担的残疾器械费为208.60元（298×70%）。
原告主张被告应向其支付交通费9，300元，但未能提供相关凭据，本院综合考虑原告治疗全过程，酌情认定原告产生的交通费为8，000元，故被告华山医院应向原告支付的交通费为5，600元（8，000×70%）。
原告还主张被告应向其支付精神损害抚慰金及律师费、鉴定费，本院认定被告的行为势必给原告造成一定的精神痛苦，本院综合考量被告的过错程度及上海的平均生活水平等因素，酌情认定精神损害抚慰金为30，000元；对于律师费部分，本院酌情认定为8，000元，律师费和鉴定费均由被告向原告支付。
本院注意到原告对于上海市医学会作出的三期鉴定意见书中鉴定结论中的护理期和营养期不予认可，认为原告需终身护理和营养。本院对此认为，对于上海市医学会所作三期鉴定意见，原告对该三期鉴定报告并无确凿证据予以否认，故本院对原告的该项主张不予认可，原告出院后的护理期和营养期应按上述三期鉴定意见书确定的标准予以计算。鉴于此，本院认定应按每日50元的护理费标准计算，故被告应向原告支付的护理费为2，100元（50×60×70%）；按每日40元的营养费标准计算营养费为3，360元（40×120×70%）。
本案审理过程中被告承诺自愿免除原告的医疗费用，本院认为，鉴于原告所缴纳的医疗费预付款1，000元亦属于医疗费的一部分，且被告的承诺系自身对权利的处分，于法无悖，对此本院予以确认，故被告应向原告退还医药费预付款1，000元，并免除原告全部医疗费用。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
被告复旦大学附属华山医院应于本判决生效之日起十日内向原告陈某支付2011年9月至今的敷药费用人民币4，709.60元，住院期间的护理费人民币11，802元，住院伙食补贴人民币9，849元，交通费人民币5，600元，营养费人民币3，360元，出院期间护理费人民币2，100元，残疾赔偿金人民币70，329元，残疾器械费人民币208.60元，精神损害抚慰金人民币30，000元，律师费人民币8，000元，医药费预付款人民币1，000元；上述款项总计人民币146，958.20元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费人民币800元，由被告复旦大学附属华山医院负担。
案件受理费人民币10，468元，减半收取计人民币5234元，由原告陈某负担人民币1，734元，被告复旦大学附属华山医院负担人民币3，500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员 孙歆
二〇一四年三月二十五日
书 记 员 杨凯
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
……
（六）赔偿损失
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。