湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）湘01民终6093号
上诉人（原审原告）：张元贞，女，汉族，1967年11月4日出生。
法定代理人：叶某，女，汉族，1991年12月23日出生。
被上诉人（原审被告）：中南大学湘雅医院。
法定代表人：孙虹，院长。
委托代理人：杨美莲，湖南银联律师事务所律师。
上诉人张元贞因与被上诉人中南大学湘雅医院（以下简称湘雅医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市开福区人民法院(2014)开民一重字第00707号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
上诉人张元贞上诉主张：（一）依法撤销（2014）开民一重字第00707号民事判决；（二）改判湘雅医院赔偿张元贞各项损失1692719.44元。事实与理由如下：（一）重审判决认定事实错误。住院医师张某甲无从业资质，重审判决将住院医师认定为实习医师，显然错误。住院医师是医生职称的一种，居主治医师之下，属于初级职称，业内简称“住院医”。其职责主要是完成基本医疗操作，包括收治病人、记录病程、在上级医师指导下开医嘱、进行某些临床操作等，是对病人进行全程诊治的一线医生，但是需要接受上级医生的指导与监督。上诉人2013年5月10日入院治疗的病历上写明住院医师张某甲，事实上张元贞的治疗行为也由张某甲负责。2014年4月4日的质证笔录上，湘雅医院也承认张某甲是住院医师，其称：“张某甲是来我院进修的医生，其原有从业资格证，因已离开我院，现在找不到他本人”。《中华人民共和国执业医师法》第十四条明确规定：“医师经注册后，可以在医疗、预报、保健机构按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”所谓进修医生是指具有大专及以上学历，两年及以上工作经验，并具有省级、直辖市卫生行政部门颁发的《医师执业证书》到上级医院学习深造的医师。也就是说，不管是住院医师还是进修医师，都必须具有《医师执业证书》。而实习医师是指医学院校最后一年（部分两年）在医院或相关机构实习的在读学生或毕业后在考取执业医师资格证前这段时间称为实习医生。重审判决将张某甲住院医师身份认定为实习医师身份，认定事实错误。（二）重审判决认定湘雅医院不存在漏诊行为，显然错误。重审判决认为“2013年7月4日的出院记录遗漏‘双肺感染，脑水肿’诊断仅能证明诊断记录不完整，被告出具的检查报告及其他病历材料亦能反映原告的上述病情，故仅依据出院记录不能证明被告存在漏诊行为”。张元贞提交2013年7月4日两份不同出院记录，拟证明湘雅医院存在仿造篡改病历的行为。上诉人认为湘雅医院存在漏诊行为，是因2013年11月13日核磁共振报告单与2013年5月12日报告单存在病情重合，也就是说2013年5月23日湘雅医院开颅探查病灶术手术失败，其在病历资料中记载手术成功不当。（三）重审判决采用明显存在错误的法医学鉴定，显然不当。湖北同济法医学司法鉴定中心明显违背《中华人民共和国执业医师法》的强制性规定，在住院医师张某甲无从业资质及手术失败的情况下，明显偏袒湘雅医院，作出不存在过错的错误结论。只因上诉人无力支付重新鉴定的费用，而重审判决不尊重事实，采信该结论，显然错误。（四）重审判决认定湘雅医院不注意及不谨慎使张元贞遭受医疗危险或损害风险，显然错误。张元贞现双眼失明，明显无记忆力，智力如三岁小孩，常犯癫痫，无生活自理能力，需有人24小时照看，湘雅医院的不注意及不谨慎明显使张元贞遭受了巨大的医疗损害。（五）重审判决适用法律错误。上诉人在一审、二审、重审中都主张住院医师张某甲无从业资质，而一审判决不引用《中华人民共和国执业医师法》解决张某甲的从业资格问题，显然错误。
被上诉人湘雅医院辩称：（一）本案经发回重审后，重审法院组织对本案所有的病历及证据进行质证，并选定同济司法鉴定中心进行重新鉴定。鉴定意见结论认定湘雅医院无过错，现有后果是张元贞自身疾病的转化导致。（二）程序方面，关于张某甲职业身份的合法性及病历资料的签字问题。张某甲是湘雅医院实习研究生，在所有的医院中研究生都是从事病历记载等基础工作，所有的病历、医嘱等都是由湘雅医院符合资格的医生制作，张某甲没有单独的处分行为，其不存在单独行医的行为。侯某甲的签字问题，根据相关规定，湘雅医院都是用电子文书进行病历记载，在一定的时间打印出来。有时候存在学生代指导老师签字的问题，湘雅医院予以承认。如果张元贞认为病历有问题，可以核实电子病历记录。麻醉记录和手术核查单都是实际上台的医生的如实记载，有其他证件佐证两次手术是侯某甲医生担当。一审法院就病历的瑕疵已经进行了符合本案要求的判决。司法鉴定过程中，如果病历有真实性问题或者有足以认定病历有瑕疵影响鉴定的问题，那么鉴定中心都会退鉴，实际上司法鉴定中心并没有退鉴，表明湘雅医院病历并没有问题。本案一审的判决在程序及法律和事实认定上都公平合理正确，上诉人的上诉请求不能成立。
张元贞向一审法院诉请：1、湘雅医院赔偿张元贞1692719.44元（其中医药费192034元、后续治疗费130000元、护理费763377.44元、营养费10000元、交通费4319元、误工费50400元、住宿费5000元、住院伙食补助费2250元、被抚养人生活费13218元、伤残赔偿金468280元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费3841元）；2、湘雅医院承担本案诉讼费。
一审法院认定事实：张元贞因嗅觉减退半年、右眼视力下降3个月于2013年5月10日入湘雅医院神经外科住院治疗，入院诊断为颅内多发占位病变：脑膜瘤。张元贞于2013年5月23日接受开颅探查病灶切除术，手术者侯某甲、杨某甲，主刀医生侯某甲，手术记录记载手术过程顺利、麻醉满意、术毕送病人至PACU。张元贞于2013年5月24日出现意识障碍程度加深，昏睡，双侧结膜水肿，对光反射迟钝，复查头部CT示双额颞顶部颅骨呈开颅术后改变，颅内少量积气等症状，转入神外ICU继续治疗。张元贞于2013年5月25日再次出现意识障碍程度加重，浅昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，双额颞叶大片状低密度灶较前密度减低，左侧颞片状低密度灶范围较前扩大，急诊行开颅探查去骨瓣减压术，手术者侯某甲、杨某甲、张某甲，主刀者侯某甲。手术顺利，术后入神外ICU继续予以抗感染、护胃、化痰、营养等对症支持治疗。张元贞病情稳定后转普通病房继续抗炎、补液、脱水等对症治疗。张元贞于2013年7月4日出院，出院记录记载出院诊断：颅内多发脑膜瘤、双侧额颞顶颅骨缺损、双肺感染、脑水肿，出院医嘱：加强营养及功能锻炼、注意避免剧烈活动、定期复查头部情况、不适随诊；出院诊断书记载最后诊断：颅内多发脑膜瘤、双侧额颞顶颅骨缺损。张元贞本次住院55天，主治医师侯某甲，住院医师张某甲、杨某甲，质控护士陈某甲，花费医疗费84245.4元。
张元贞于2013年11月11日再次入湘雅医院神经外科住院治疗，入院诊断:颅内多发脑膜瘤，双侧额颞顶部颅骨缺损；入院体查：神清，语不利，记忆力、定向力、计算力、理解力欠佳，双侧额颞顶部颅骨缺损，陈旧性手术切口。张元贞入院后完善各项术前检查，拟先行伽马刀治疗再行颅骨修补术，家属要求转北京继续治疗。张元贞于2013年12月1日出院，出院时未诉特殊不适，一般情况可，出院诊断：颅内多发脑膜瘤、双侧额颞顶颅骨缺损；出院医嘱：定期复查头部情况、不适随诊。张元贞本次住院20天，主任（副主任）医师侯某甲，主治医师王某甲，住院医师张某甲，质控护士陈某甲，花费医药费3421.33元。
张元贞向一审法院提交3份金额合计为240元的门诊缴费凭证，拟证明张元贞于2014年10月至湘雅医院处门诊花费240元。
湖南省芙蓉司法鉴定中心受一审法院委托就张元贞的伤残等级、护理依赖程度及护理期限、后期治疗的内容和费用、是否需要特殊营养以及营养费用于2014年7月15日出具湘芙蓉司法鉴定中心[2014]法临鉴字第701号鉴定意见书，鉴定日期：2014年6月18日；分析说明：1、查阅所提供病历资料、影像资料，经临床法医学及相关检查，被鉴定人“脑膜瘤术后”诊断成立，2、被鉴定人自述双眼仅有光感，眼科查双眼无光感，视觉诱发电位检查示双眼在全视野刺激下双侧视通路P100值潜伏期均延长，以上情况显示被鉴定人视力检查欠合作，故无法准确判断其目前双眼视力及矫正情况，建议进一步治疗待情况稳定后再行检查以评定伤残等级及护理依赖程度，3、被鉴定人目前存在双侧额颞骨缺如，幕上脑积水，纵裂及上矢状窦旁脑膜瘤，建议：①适时行双侧颅骨修补术，费用约需50000元；②定期复查：1）如脑积水继续进展，需行脑积水分流术，费用约需40000元，2）如脑膜瘤长大明显，需行脑膜瘤切除术，费用约需40000元，4、营养期为3个月，营养费可按治疗地居民上年度人均消费性支出的50%计算，5、本鉴定不涉及分析及因果关系认定。本次鉴定花费2341元。
岳阳市华天司法鉴定所受湖南用平律师事务所（张元贞委托律所）就张元贞的伤残等级、护理依赖评定于2014年10月13日出具华天司法鉴定所[2014]临鉴字第880号司法鉴定意见书，鉴定日期：2014年10月13日，鉴定意见：1、双眼盲，双眼视神经萎缩；2、属一级伤残，存在大部分护理依赖。本次鉴定花费1500元。
湖北同济法医学司法鉴定中心受一审法院委托就湘雅医院对张元贞的诊疗行为是否存在过错，如有过错，该过错与被鉴定人的损害后果是否存在因果关系，过错参与度，后期治疗费，误工期限，护理期限，营养期限及护理人数于2016年1月15日出具同济司法鉴定[2015]法医临床YL0284号鉴定意见书，鉴定日期：2016年1月15日；分析说明：根据送检临床病历资料审核，结合临床专家会诊意见及双方陈述意见，分析如下：1、张元贞的主要临床诊断为颅内多发性脑膜瘤，脑水肿，双侧额颞顶颅骨缺损；2、张元贞因“嗅觉减退、右侧视力下降”入住中南大学湘雅医院，该院依据病史、临床表现、颅脑影像学检查及体格检查，诊断颅内多发性脑膜瘤，选择行开颅探查病灶切除术，术前手术同意书明确告知可出现脑水肿等并发症而需再次手术，术后可能出现智能障碍、视力障碍等手术风险，且告知手术风险较大，不能切除颅内全部病变，患者家属签字认可，患者术后出现脑水肿、脑疝后，再急诊行开颅探查去骨瓣减压术（双侧），术后继续行抗感染、脱水、支持对症治疗，湘雅医院的临床诊断正确，手术指征掌握适当，手术方式选择合理，术后病情观察仔细，用药规范，术前充分履行告知义务，其医疗行为符合脑膜瘤的诊疗常规，未发现医疗过错行为；3、张元贞多发性脑膜瘤部分位于鞍区及蝶骨嵴，术前已损伤视神经致视力下降，此部位手术难度极大，手术切除过程中难以避免损伤视神经而致视神经功能障碍程度加重，手术入路为额叶进入，可因损伤额叶而致术后出现精神障碍（包括智力、入格障碍等），手术切除脑膜瘤病灶，可因损伤手术入路及病灶局部的脑组织而出现脑水肿、脑疝的风险。因此，张元贞脑膜瘤术后脑水肿、脑疝形成致再次行去骨瓣减压术及术后出现双眼失明、智能障碍的损害后果，系自身脑膜瘤疾病的后果及手术难以避免的并发症，而湘雅医院的医疗行为无过错，因此，与湘雅医院的医疗行为不存在因果关系，亦不宜评定后期医疗费等；鉴定意见：湘雅医院对张元贞的诊疗行为不存在过错，不宜评定后期医疗费等。
张元贞手术日期为2013年5月23日、2013年5月25日的手术安全核查表均记载主刀/一助为侯某甲（侯某甲签字确认）。
张元贞向一审法院提交其与湖南××有限公司于2012年1月28日签订的聘用书（聘用书约定湖南××有限公司聘用张元贞在湖南省××工业园生产车间进行方便面风味包的生产、加工；实行计件工资制，多劳多得；公司免费为张元贞提供中、晚餐和公寓式住宿）、工作证、湖南××有限公司于2014年10月16日出具的证明（内容为张元贞自2012年1月至2013年3月期间在公司灌装车间上班）及银行存折（存折显示张元贞2012年4月至2013年3月期间工资收入为22906元），拟证明张元贞在城镇工作及收入状况；91份交通费票据，拟证明张元贞因本次事故花费交通费4319元；门诊病历与手术记录、拟证明湘雅医院医生侯某甲签字不一致；两份CT诊断报告单，拟证明湘雅医院医生周某甲签字不一致；2013年7月4日的两份出院记录（其中一份出院记录记载双肺感染、脑水肿，另一份无上述记录），拟证明湘雅医院伪造、篡改病历；临时医嘱记录单、护理记录单、2013年5月张元贞所在病室排班表（侯某甲未在25日的排班表中）、2013年5月20日至2013年5月26日期间张元贞所在病室护理工作时间表、护理记录单，拟证明医嘱医生及护理人员未在值班表中，湘雅医院伪造、篡改病历（包括未在排班表对应时间段内的护士在护理记录单上记载进行了护理，护士在张元贞CT检查前即进行CT检查后的护理）。湘雅医院提出医生签字虽有代签情况（经医生授权及确认），但诊疗行为都是侯某甲本人进行的，有麻醉记录及手术安全核查单为据；双肺感染、脑水肿诊断在张元贞之前病历中即有记载，湘雅医院在出院记录中遗漏系工作失误，但未影响张元贞的治疗；排班表不排除换班可能，以实际护理人员为准；护理人员在张元贞去做CT时将张元贞信息转至ICU，故护理记录遵医嘱做完急诊CT后转ICU即张元贞去做CT期间）。
另查，张元贞系农业家庭户口，其父母即李某甲、张某乙育有五子女，张元贞需扶养其父亲张某乙（农业户口，1933年1月16日出生）、母亲李某甲（农业户口，1937年3月25日出生）。
一审法院认为，一、病历医生签字不一致仅能证明存在代签可能，手术安全核查单等病历材料能反映实际诊疗医生，张元贞未能提供其他证据证明对张元贞进行诊疗的医生非病历中所记载的医生，故其以湘雅医院医生在病历中的签字不一致主张湘雅医院伪造、篡改病历，一审法院不予采纳。医生及护士排班表系医院内部的工作安排，可能因换班致排班表与实际人员不一致，张元贞未能提供其他证据证明医嘱或护理记录中记载的医生或护士不是实际医护人员，故张元贞据此主张湘雅医院伪造、篡改病历，一审法院不予采纳。2013年7月4日的出院记录遗漏“双肺感染、脑水肿”诊断仅能证明诊断记录不完整，湘雅医院出具的检查报告及其他病历材料亦能反映张元贞上述病情，故仅依据出院记录不能证明湘雅医院存在漏诊行为。张元贞主治医师系侯某甲，张某甲系实习医师，其在执业医师的指导下进行相应的诊疗活动系提高临床服务能力的临床实践活动，张元贞未举证张某甲超出其被允许的范围行医（独立执业），故张元贞据此提出的主张，一审法院不予采纳。本案系医疗损害责任纠纷，诊疗行为与损害后果的因果关系需经专业鉴定机构予以确认。本案已经湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定，该鉴定内容真实，程序合法，一审法院予以确认。依据鉴定意见，湘雅医院对张元贞的诊疗行为不存在过错，故张元贞主张湘雅医院漏治、治疗不当，一审法院不予采纳。
二、医疗机构及其医务人员在从事诊疗活动过程中负有高度注意义务，应以最谨慎的态度防止患者遭受侵害，包括严格按照相关法律、法规书写病历。病历资料系医务人员对患者病情的诊断和治疗过程的记录，是医患纠纷中认定事实情况以及医疗机构责任的依据，故在书写病历资料时必须保证客观、真实、准确、及时、完整、规范。经鉴定，湘雅医院对张元贞的医疗行为不构成医疗事故，但湘雅医院的病历材料存在瑕疵，包括代签字及出院诊断书中遗漏“双肺感染、脑水肿”诊断等。湘雅医院未在张元贞的诊治过程中尽到足够的注意义务，对患者缺乏谨慎和关心态度，使患者有遭受医疗危险或损害的风险，医疗机构在治疗过程中存有过错，应就其过错程度承担相应的民事责任。根据本案实际情况，一审法院酌定湘雅医院向张元贞补偿医疗费20000元。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第四条、第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十八条之规定，判决：一、中南大学湘雅医院于本判决生效之日起十日内向张元贞支付20000元；二、驳回张元贞的其他诉讼请求。本案受理费2400元，由张元贞、中南大学湘雅医院各承担1200元。
本案在二审审理期间，上诉人张元贞、被上诉人湘雅医院均未提交新证据。
本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点是湘雅医院的诊疗行为是否存在过错。诊疗行为系具有高度专业性、复杂性的社会行为，对诊疗行为是否存在过错的评价应依赖于具有专业资质的机构及人员来完成。本案中，法院根据当事人申请，依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心就湘雅医院对张元贞诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，该过错与损害后果是否存在因果关系等进行鉴定。湖北同济法医学司法鉴定中心出具法医学鉴定意见书，鉴定意见为“…湘雅医院对张元贞的诊疗行为不存在过错…”。湖北同济法医学司法鉴定中心具备相应鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定方法科学，鉴定依据充分，鉴定结论客观公正。张元贞虽对司法鉴定意见书提出了异议，但其并未提供确实、充分、有效的反驳证据，开福区人民法院采信湖北同济法医学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，并无不当。湘雅医院对张元贞的诊疗行为不存在过错，上诉人张元贞主张湘雅医院构成侵权并要求赔偿，无事实依据，本院不予支持。
第一，关于张某甲的身份问题。依据已查明的事实，住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录等病历资料中主治医师处签名均为“侯某甲”。手术同意书、手术记录、手术安全核查表等病历资料中手术者、主刀医生等处签名均为“侯某甲”。结合当事人陈述等其他证据，可以确认张元贞的主治医生为“侯某甲”，系由侯某甲主要决定对张元贞医疗方案及主导诊疗进程。张元贞病历中住院病案首页中住院医师处签注“杨某甲/张某甲”字样、入院记录中住院医师处签注“张某甲”字样、病程记录中医师签名处签注“张某甲”字样、出院记录中实习医师处签注“张某甲”字样等。上述病历资料中张某甲签注身份不统一，此系病历记录及记载中的瑕疵，且上诉人张元贞并未提供证据证明张某甲实际性决定诊疗方案及曾对张元贞独立进行医疗处置（即独立执业）。张某甲系实习医师，其在执业医师指导下进行医疗临床实践活动，并未违反法律规定。
第二、关于是否存在漏诊行为问题。是否存在漏诊系对诊疗行为的专业性判断。湖北同济法医学司法鉴定中心出具的鉴定意见为“…医方的临床诊断正确，手术指征掌握适当，手术方式选择合理，术后病情观察仔细…”，即鉴定机构并未认定湘雅医院存在漏诊行为。另，“双肺感染、脑水肿”虽未在2013年7月4日的出院记录中予以记载，但湘雅医院的其他检查报告及病理资料能反映上述病情。上诉人张元贞所提交的证据不足以证明湘雅医院存在漏诊行为。
第三、湘雅医院对张元贞的诊疗行为虽不存在过错，但确实存在病历记载瑕疵行为，包括医生代为签字、出院病历中遗漏部分诊断等。病历瑕疵虽未对患者治疗后果产生直接性消极影响，但确有使患者遭受医疗损害的风险。一审法院结合病历瑕疵程度，酌情确定由湘雅医院补偿张元贞医疗费20000元，处理并无不当。
综上，上诉人张元贞的上诉请求及理由不能成立。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，原审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2400元，本院依法予以免除。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄学里
代理审判员 孟宝慧
代理审判员 高 进
二〇一七年一月三日
书 记 员 刘 培
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方法依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。