北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)京02民终7218号
上诉人（原审原告）:王嘉懿，女，1938年10月24日出生。
上诉人（原审原告）:王嘉慧，女，1942年2月10日出生。
上诉人（原审原告）:王嘉敏，女，1946年6月15日出生。
上诉人（原审原告）:王嘉谟，男，1948年8月7日出生。
上诉人（原审原告）:王嘉诩，男，1952年8月7日出生。
上诉人（原审原告）:王嘉忞，女，1944年7月3日出生。
上诉人兼上列上诉人之共同委托诉讼代理人（原审原告）:王嘉愷，女，1950年1月15日出生，无业，住北京市东城区。
上诉人兼上列除王嘉愷以外的上诉人之共同委托诉讼代理人（原审原告）:王嘉憙，女，1955年11月13日出生，汉族，北京市铁路局退休职工，住北京市东城区北新桥头条36号。
被上诉人（原审被告）:北京中医药大学东直门医院，住所地北京市东城区海运仓*号。
法定代表人：王耀献，院长。
委托诉讼代理人：金化男，男，1987年8月10日出生，北京中医药大学东直门医院医生。
委托诉讼代理人：韩茵，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷因与被上诉人北京中医药大学东直门医院（以下简称东直门医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2013）东民初字第3254号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人兼其他上诉人之共同委托诉讼代理人王嘉憙、王嘉愷、被上诉人东直门医院之委托诉讼代理人韩茵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷的上诉请求为：1、依法撤销一审判决，改判东直门医院赔偿医疗费15889.96元、救护车费39.5元、家属探望住宿费245元、交通费97.5元、死亡赔偿金132147.5元以及丧葬费19390元；2、由东直门医院承担本案的一、二审诉讼费。事实与理由：东直门医院在2011年1月21日至26日期间，为我们母亲黄霖森（以下简称患者）治疗，但1月27日12时输液没有冲管，导致发生输液反应，东直门医院在抢救过程中没有注意患者心脏问题，患者当晚转至首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院），急诊诊断与东直门医院的出院小结相比，看出东直门医院漏诊心衰，使患者病情恶化继而出现肾衰和酸中毒。再者，东直门医院未将药液留存，发生输液反应至患者转院之间8个小时院方未写病历，违反病历书写规范，且影响转院后的治疗；鉴定机构未对冲管问题进行鉴定，一审法院也未审理，这些问题影响判决结果，我们要求东直门医院按照50％的比例承担赔偿责任。我们在鉴定时还发现封存的病历裂开了口子，后经双方重新对病历进行质证并封存才得以进行鉴定。另，我们找到了护理家属误工证明，我们按照朝阳医院开具的药方购买的自费药“日达仙”，也应计入合理损失范围，鉴定中打印片子的费用203.43元也是合理损失，均应得到赔偿。
东直门医院辩称：封存的病历开裂一事与我院无关，且一审法院组织双方对病历重新质证封存后，又送鉴定机构进行的鉴定，并不影响鉴定结论。关于王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷上诉称2011年1月27日未冲管导致患者发生药物反应的问题，我院在一审和鉴定听证会上均认可存在未冲管的事实，患者出现寒颤、高热反应，但我院不认为是药物反应，且鉴定机构定责时也考虑到这个因素，才给出轻微到次要的责任比例，一审法院也是按照次要责任比例判令我院承担的赔偿责任，不存在王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷上诉提出的一审法院认定事实不清的情况。故我院同意一审判决，不同意王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷的上诉请求。
2013年2月，王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷向一审法院起诉请求：法院判令东直门医院就医疗费31779.93元、误工费3001.30元、交通费195元、救护车费79元、住宿费490元、伙食费300元、护理费1500元、营养费2000元、死亡赔偿金264295元、丧葬费38780元等损失按照50％进行赔偿，并赔偿精神抚慰金100000元。事实和理由：2011年1月21日，患者因肺部感染至东直门医院急诊科治疗。后因病情稳定转入该医院呼吸科治疗。同年1月23日18时，患者感觉难受，20时，家属发现护士台监测仪显示患者心跳每分钟140次，但东直门医院的医护人员浑然不知，且病房没有抢救药物，医护人员还向家属索要速效救心药物，后护士去院外购买。2011年1月24日，由于患者身体虚弱，家属向东直门医院医务人员多次要求给患者输营养液，但遭到医务人员拒绝。2011年1月15日，东直门医院医务人员给患者滥用消炎药物，致使患者感染霉菌。2011年1月27日，东直门医院护士给患者刚换上输液药物后，患者就感觉后背厥冷，即刻浑身剧烈抽搐，哆嗦，呼吸急促。医生叫护士摘走药液，后又重新换上新的输液药物。当日东直门医院有不冲管的问题。2011年1月27日20时，患者转至朝阳医院治疗，后于2011年2月1日死亡。我们认为，东直门医院在对患者的诊疗行为存在过错，应承担赔偿责任。
一审认定事实：患者于1919年4月30日出生，系王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷之母。2011年1月17日，患者因发热等症状前往东直门医院急诊治疗，急诊予以留观，经相关检查后被诊断为：肺部感染、泌尿系感染。经门诊对症治疗病情稳定后，患者于2011年1月21日被东直门医院收住院继续治疗。经入院查体及相关检查后，被诊断为：肺部感染、冠状动脉硬化性心脏病、电解质紊乱、低钾血症、低镁血症、低钙血症等。东直门医院给予患者药物治疗（口服、静脉注射）。2011年1月27日，东直门医院为患者输液时没有冲管。当日，患者出现寒颤、高热。患者家属认为东直门医院没有采取更为积极的治疗措施，要求将患者转院治疗，东直门医院向患者家属交代了患者病情危重的情况，告知转院风险，患者家属签署了要求自动出院的书面意见。2011年1月27日晚，患者自东直门医院出院，转至朝阳医院治疗。2011年1月28日，患者在朝阳医院的甲型流感病毒核酸检测结果显示为阳性。朝阳医院对患者的初步诊断为：甲型流感，双肺肺炎，心功能不全IV级，低蛋白血症，电解质紊乱，低钠低氯血症。2011年2月1日，患者死亡。确定诊断为：甲型流感，双肺炎（细菌+真菌），心功能不全，低蛋白血症，电解质紊乱。
一审法院审理中，经王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷申请，法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）就东直门医院对患者的诊疗行为是否存在过错、如有过错与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。鉴定费7650元，由王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷垫付。
在鉴定过程中，双方封存的病历出现开裂现象，王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷提出质疑。一审法院组织双方当事人就送检病历材料重新进行质证后再次进行了封存，并移交给法源鉴定中心进行鉴定。2016年3月23日，该中心出具司法鉴定意见书，其中分析意见显示：（一）关于患者入院病情诊断和医院诊疗情况。经从5方面分析，鉴定人认为东直门医院对患者的诊疗过程中，对于患者肺部感染、电解质紊乱的临床诊断具有依据，制定的入院诊疗计划符合病情治疗需要，但在治疗期间，未能对患者临床病史和肺部影像学所见特征予以必要的注意，以致未能考虑病毒性感染的可能性，未能对于病毒感染及时诊治，患者最终因肺部混合型病原体感染的情况下，相继出现多脏器功能衰竭而死亡。因此，东直门医院在对患者的诊疗工作中有一定过错，与患者的死亡结果具有一定的因果关系。但认为患方所述2011年1月27日上午用药时出现输液反应的争议事实，应由法院进行认定，如出现严重的输液反应，对患者病情的加重和发展具有一定的不利影响。（二）关于过错与损害后果中因果关系程度的评定。鉴定人认为本案因果关系程度评定需要考虑的因素有几方面：1.甲型流感疾病在早期病情隐匿，难以发现和诊断，在治疗上缺乏特异性有效药物，临床治疗效果不乐观；2.患者自身特点，高龄、具有肺部和心血管系统基础病，属于甲型流感重症病例高危人群，本身极易病情复发、加重以及出现并发症；3.东直门医院的医疗水平以及在诊疗方面未能注意到病毒感染；4.2011年1月27日争议治疗事实的法庭审查；5.患者死亡后未能进行尸检等。鉴定意见为：东直门医院在对患者的诊疗过程中，存在未能对患者病毒感染病情予以必要注意和及时诊治的医疗过错，该医疗过错与患者死亡结果具有一定的因果关系。从法医学立场分析，该医疗过错与患者死亡结果的因果关系程度介于轻微与次要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。经质证，王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷认可鉴定意见书；东直门医院认为确定的责任比例过高，同意按照20％承担赔偿责任。
一审法院审核确认患者支付医疗费31779.93元、救护车费79元、家属探望住宿费490元、交通费195元。王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷未对家属误工费、护理费、营养费及伙食费提供证据。
一审法院认为，根据所查明的事实，患者因病至东直门医院治疗，后死亡。法源鉴定中心就东直门医院对患者的诊疗是否存在过错进行了鉴定，鉴定意见为东直门医院在对患者的诊疗过程中，存在未能对其病毒感染病情予以必要注意和及时诊治的医疗过错，该医疗过错与患者死亡结果具有一定的因果关系。从法医学立场分析，该医疗过错与患者死亡结果的因果关系程度介于轻微与次要因果关系程度范围。上述鉴定意见合法有效，法院予以采纳。关于王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷主张的医疗费31779.93元、救护车费79元、家属探望住宿费490元、交通费195元，证据充分，法院予以确认。关于其主张的死亡赔偿金及丧葬费，法院结合鉴定意见，认为符合法律规定，并予以确认。上述损失，法院将参考鉴定意见所确定的过错程度酌情判处。关于王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷主张的精神损害抚慰金，于法有据，但主张的数额偏高，法院将依据东直门医院的过错程度酌情判处。王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷未对误工费、护理费、营养费及伙食费提供证据，对此法院不予支持。据此，判决：一、北京中医药大学东直门医院赔偿王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉愷、王嘉诩、王嘉憙医疗费九千五百三十三元九角八分、救护车费二十三元七角、家属探望住宿费一百四十七元、交通费五十八元五角、死亡赔偿金七万九千二百八十八元五角、丧葬费一万一千六百三十四元（于判决生效后七日内履行）；二、北京中医药大学东直门医院赔偿王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉愷、王嘉诩、王嘉憙精神损害抚慰金一万五千元（于判决生效后七日内履行）；三、驳回王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉愷、王嘉诩、王嘉憙的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷认可其一审主张的伙食费系护理人员伙食费；认可患者住院期间系家属护理，仅主张误工费，并提供王嘉诩所在单位出具的证明及王嘉诩的纳税记录，欲证实自2011年1月24日至2月1日期间为陪护患者，请事假，被单位扣款3001.3元。东直门医院对上述证据予以认可，同意按照责任比例对王嘉诩的误工费予以赔偿。本院对于王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷提供的误工损失的证据予以采信。王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷上诉提出为增强患者免疫力自费购买处方药的“日达仙”共计支付6390.24元，一审法院未认定为合理损失，欠妥。东直门医院认为“日达仙”不是治疗必须的药品，不应认定为合理损失。另，王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷二审期间增加诉讼请求，主张其在鉴定过程中，为举证需要，打印患者影像学资料支付了费用203.43元，应由东直门医院承担。东直门医院对此不予认可。
本院二审期间，双方争议的焦点问题有两个。一是一审法院对于东直门医院2011年1月27日未冲管的事实是否予以认定，在进行判决时是否予以考虑；二是患方购买“日达仙”的费用是否应该认定为合理损失并由东直门医院按责任比例予以赔偿。对于双方争议事实，本院认定如下：关于问题一，法源鉴定中心出具的鉴定意见书中分析意见已明确本案因果关系程度评定需要考虑的因素包含法院对双方争议事实，即2011年1月27日东直门医院为患者输液时未冲管是否引发严重输液反应的审查；同时指出如果发生严重输液反应，会对患者病情的加重和发展具有一定的不利影响。最终建议的责任参与度为轻微责任到次要责任。现患者病历（包括东直门医院和朝阳医院的病历）均未记载患者出现严重输液反应，仅显示患者出现寒战、高热等体征，而这些体征并不能当然得出患者出现了输液反应的结论；即便在此情况下，一审法院也是按照次要责任判令东直门医院对王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷的合理损失予以赔偿，已经体现了东直门医院对于其未冲管这一违规行为可能对患者造成的加重损害的结果的责任承担。王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷坚持认为一审判决未查明事实，显然缺乏依据，本院不予认定。关于问题二，确定损失范围以损失系合理、必要为原则，特别是一些用于增强患者免疫力的药物，疗效有时并不确定，有条件的患者愿意的情况下可以自费使用，但如果要求致害方承担此部分费用，应当提供证据证明该药物的使用确系为治疗因侵权行为造成的疾病所必须。现王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷提供的证据仍不能证实“日达仙”符合上述要求，故此部分费用不应由东直门医院赔偿。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案一审法院已经委托法源鉴定中心，就东直门医院对患者的诊疗行为是否存在过错、如有过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系及责任参与度进行了司法鉴定。鉴定过程中虽曾出现封存的病历出现开裂的现象，但一审法院已经对此进行了弥补，组织双方当事人重新对病历进行质证封存后作为检材移送鉴定机构。该中心依照相应程序进行了鉴定，并出具了鉴定意见书。王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷一审期间就表示认可鉴定意见，现又以封存病历开裂为由质疑鉴定意见书，显然没有道理。而东直门医院对一审判决认可，也未再对上述鉴定意见书提出异议。一审法院参考该鉴定意见书的分析意见及结论，充分考虑了东直门医院在对患者诊疗过程中的不足，包括2011年1月27日输液时未冲管的情况，择高认定东直门医院的不当医疗行为与患者损害后果之间的责任比例，并判令东直门医院按照次要责任对王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷主张的各项合理损失予以赔偿，是适当的。王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷认为一审判决遗漏事实，影响判决结果，要求东直门医院按照50％的比例承担赔偿责任，缺乏事实及法律依据，本院不予采信。王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷不再主张护理费、伙食费，本院不持异议，但其二审主张的取证费203.43元，不属于法定赔偿项目，东直门医院又不同意赔偿，属于二审增加的诉讼请求，本案不予涉及。至于其主张的购买自费药“日达仙”支付的费用，因不属于合理损失，理应由其自行承担。但应当指出，王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷二审期间提交了家属陪护产生的误工费的相关证据，经审核后被本院采信。此部分损失应由东直门医院按照相应的责任比例予以赔偿。
综上所述，王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持北京市东城区人民法院（2013）东民初字第3254号民事判决第一、二项；
二、撤销北京市东城区人民法院（2013）东民初字第3254号民事判决第三项；
三、北京中医药大学东直门医院于本判决生效之日起七日内赔偿王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷误工费九百元零一角九分；
四、驳回王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷的其他诉讼请求。
鉴定费7650元，由北京中医药大学东直门医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费5441元，由王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷负担2753元（已交纳），由北京中医药大学东直门医院负担2688元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费3392元，由王嘉懿、王嘉慧、王嘉忞、王嘉敏、王嘉谟、王嘉诩、王嘉憙、王嘉愷负担3342元（已交纳），由北京中医药大学东直门医院负担50元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
审 判 员 曹 雪
审 判 员 王 磊
二〇一六年九月十九日
法官助理 牛晓煜
书 记 员 孙春玮