＼n山东省烟台市中级人民法院
＼ n 民 事 判 决 书
＼n（2013）烟商二终字第147号＼n上诉人（原审原告）：宋守辉。＼n委托代理人：梁红霞、李竞，山东乾元律师事务所律师。＼n被上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区胜利路210号锦绣大厦10层。＼n负责人：张建平，该支公司总经理。＼n委托代理人：李浩，1981年1月29日出生，汉族。＼n委托代理人：柳耀东，男，1960年10月14日出生，汉族。＼n上诉人宋守辉因与被上诉人华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市芝罘区人民法院（2012）芝商初字第321号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。＼n上诉人一审中诉称，2011年2月23日，我所在单位烟台万泰建筑工程有限公司（以下简称万泰公司）为包括我在内的工人在被上诉人处投保了团体意外伤害保险，保险费为58880元。同年10月27日，我在施工过程中不慎摔伤，经鉴定我之伤情构成七级伤残。故请求被上诉人赔偿医疗费45316.71元、住院伙食补助费132元、鉴定费1300元、残疾赔偿金159568元，以上合计206136.71元。＼n被上诉人一审中辩称，上诉人的伤情不符合涉案保险条款所附的人身保险残疾程度与保险金给付比例表之约定，我支公司不应承担给付残疾赔偿金，对于上诉人主张的医疗费我支公司同意按保险合同予以赔偿。＼n原审法院审理查明，（一）2011年2月24日，万泰公司在被上诉人处投保华夏建筑工程团体意外伤害保险和附加意外伤害团体医疗保险，其中意外伤害保险之保险金额为20万元、医疗保险之保险金额为3万元；保险合同生效日期为2011年2月22日0时起计算448天，保险费为58880元；特别约定为本合同只承担万泰公司在烟台市辰源小区一期17号、18号、23号、27号-29号楼及地下车库施工期间的保险责任，华夏建筑工程团体意外伤害保险与附加意外团体医疗保险不累计赔付，最高赔付20万元为限。＼n建筑工程团体意外伤害保险条款中约定有人身保险残疾程度与保险金给付比例表，该表将伤残等级划分为7级，并列明了与之对应的残疾程度及最高给付比例。在投保单位声明及授权中载明，万泰公司已收到拟投保险种的保险条款并仔细阅读过保险条款的内容，对保险条款的各项内容均明白无误，被上诉人对保险合同中的责任免除条款以及其他可能导致被上诉人不承担保险责任的条款均已向万泰公司做出了明确说明。万泰公司在投保单中加盖了公章。＼n2011年2月23日，万泰公司依约向被上诉人缴纳了保险费58880元。当月25日，被上诉人将涉案保险合同、保险条款、保险费发票等保险合同构件交付给了万泰公司。＼n（二）保险合同期间内的2011年10月27日，上诉人在万泰公司承建的烟台市辰源小区一期28号楼装车工程中不慎摔伤，随即被送至中国人民解放军第107医疗治疗，后转入烟台毓璜顶医疗治疗，经诊断为肾挫伤、肋骨骨折。上诉人共住院11天，花费医疗费45316.71元。另查，肾挫伤、肋骨骨折均不在前述人身保险残疾程度与保险金给付比例表中所列明的残疾程序中。＼n（三）本案诉讼前的2012年1月30日，上诉人委托烟台信恒翔司法鉴定所对其伤情、误工时间及护理情况进行鉴定。同年2月2日，烟台信恒翔司法鉴定所出具的（2011）临鉴字第71号鉴定意见书中结论为，上诉人之损伤综合评定为7级伤残；建议误工时间为4个月，住院期间及出院后2周1人护理。＼n（四）诉讼中，上诉人不申请依据保险条款中人身保险残疾程度与保险金给付比例表对其伤残进行鉴定。＼n（五）庭审中，上诉人提交了万泰公司工作人员王中伟、牟春晓与被上诉人工作人员雷英姿的通话录音，并申请王中伟、牟春晓出庭作证，用以证明被上诉人在办理涉案保险业务时并未就保险条款中人身保险残疾程度与保险金给付比例表对万泰公司履行明确说明义务。＼n原审法院认为：（一）2011年2月24日万泰公司与被上诉人订立的团体保险合同双方意思表示真实，形式要件齐备，应认定为合法有效。履约中，万泰公司为包括上诉人在内的建筑工人在被上诉人处投保了建筑工程团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险，其中前者保险金额为20万元、后者保险金额为3万元，并依约向被上诉人缴纳了保险费；保险期间内上诉人在工程施工中意外摔伤，经诊断为肾挫伤、肋骨骨折，肾挫伤、肋骨骨折均不在人身保险残疾程度与保险金给付比例表中所列明的残疾程序中；上诉人住院治疗11天，共花费医疗费45316.71元的事实清楚。现上诉人主张被上诉人赔偿其医疗费29950元（3万元扣除免赔额50元）的诉讼请求于法有据，予以支持，对于其多主张之医疗费部分及住院伙食补助费于约不合，不予支持，应予驳回。＼n本案上诉人与被上诉人双方争执的焦点是被上诉人应否向上诉人支付残疾赔偿金及鉴定费。首先，从投保单及保险合同回执可知在万泰公司投保时，上诉人已就其投保险种对应之保险条款履行了明确说明义务，虽然上诉人称被上诉人在办理涉案保险业务时未就相关条款对万泰公司履行明确说明义务，并提交了录音等证据，但该录音证据不足以推翻投保单及保险合同回执等书证的证明效力，而人身保险残疾程度与保险金给付比例表即包含在保险条款中，现上诉人之伤情与该表中所列明的人身保险残疾程序不符；其次，上诉人向原审法院提交的鉴定意见书系其单方委托作出，被上诉人对此不予认可，上诉人又不申请对其伤情依据人身保险残疾程度与保险金给付比例表进行鉴定，故上诉人主张被上诉人支付残疾赔偿金及鉴定费的诉讼请求于法无据，不予支持。被上诉人的相关辩解与事实相符，予以采信。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条第一款、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、限被上诉人华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效之日起10日内经本院赔偿给上诉人宋守辉保险金人民币29950元；二、驳回上诉人宋守辉的其他诉讼请求。案件受理费4395元，由上诉人宋守辉负担3845元，由被上诉人华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司负担550元。＼n上诉人宋守辉不服原审判决向本院提出上诉称：1、涉案保险条款中的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”为免责条款，且被上诉人在承保时未就保险合同中免责条款的概念、内容及其法律后果对投保人烟台万泰建筑工程有限公司进行明确说明，该条款无效。根据《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第十一条，投保人已签字确认表示对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了的，一般应认定保险人已履行提示或明确说明义务。但投保人有证据证明保险人未实际进行提示或明确说明的除外。本案中，被上诉人业务员雷英姿没有对免责条款作出明确说明，且被上诉人提供的“投保须知”是格式条款，没有保险条款的具体内容，没有对保险范围予以明示，且《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》没有显著标志，不足以引起投保人注意。2、烟台信恒翔司法鉴定所作出的伤残等级鉴定合法有效，被上诉人对鉴定结论并未提出重新鉴定，应在保险条款约定的保险金额内赔付上诉人残疾赔偿金。3、本案适用法律错误。《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案被上诉人没有对保险合同中免除保险人责任的条款进行明确说明或重点提示，因此，本案保险人提供的条款不产生效力。请二审法院查明事实，本着公平原则，切实维护上诉人的合法权益，依法支持上诉人的诉讼请求。＼n被上诉人辩称：1、按照保险法规定，保险人说明和明确说明义务的对象是投保人，而非本案上诉人即被保险人，上诉人主张的涉案条款对上诉人不生效或无法律约束力的观点是错误的。涉案的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是一般的保险条款和行业赔付通用标准，并非免责条款，依据保险法第十七条的规定，保险人对此仅负说明义务而非明确说明义务。2、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是整个保险行业主管行政机关制定并实施的，是国内各家保险公司残疾给付的通用标准，并非是被上诉人单方制作的，即使上诉人的伤情需要给付残疾赔偿金，也应按照该表规定的标准进行鉴定。3、本案投保人已经在投保单位声明及授权等书面材料中盖章确认，本案被上诉人已经对投保人履行了提示和明确说明义务，应当依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为计算和支付残疾保险金依据。4、上诉人不申请依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对其伤残进行鉴定，属于放弃自己的权利。因此，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持原判，驳回上诉人的上诉请求。＼n二审审理查明事实与一审查明事实一致。＼n本院认为，被上诉人与投保人万泰公司签订的《建筑工程团体意外伤害险》及《附加意外伤害团体医疗保险》均系双方当事人真实意思表示，所签保险合同合法有效，双方均应按合同约定严格履行。上诉人作为被保险人在施工中不慎摔伤，原审判决被上诉人在保险范围内赔偿上诉人30000元是正确的。双方的争执焦点于在被上诉人应否向上诉人支付伤残赔偿金。被上诉人主张应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为计算和支付残疾保险金依据，该比例表缩小了人身残疾的范围，降低了保险人的赔付数额，部分免除了保险人的责任，应认定为免除保险人责任的条款。对该条款上诉人应当履行提示和明确说明义务。一审查明涉案团体保险经办过程为，2011年2月22日，投保人万泰公司在上诉人提供的投保单上签字盖印，并在2月23日交纳了保费，被上诉人的业务员称2月25日将涉案保险合同、保险条款、保险费发票等保险合同构件交付给了投保人万泰公司财务人员，结合上诉人提供的录音证据，可以认定被上诉人对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在办理保险时并未提交给投保人，也未对比例表履行明确说明义务，故该比例表对上诉人不产生效力。因上诉人宋守辉的肾挫伤、肋骨骨折均不在的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列明的残疾当中，原审以上诉人不申请对其伤情依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行鉴定，故上诉人主张被上诉人支付残疾赔偿金的诉讼请求于法无据的理由欠当，对此应予改判。上诉人的损伤经有资质的鉴定机构鉴定为七级伤残，对该鉴定结果的真实性被上诉人没有异议，但称依鉴定报告中采用的伤残依据与合同约定不符而不予认可。上诉人要求按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，计算支付意外伤害保险金并无不当。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，七十五周岁以上的，按五年计算。”2010年山东省城镇居民的年收入为19946元，上诉人主张残疾赔偿金159568元符合该规定，而且该数额不超过本案保险合同被上诉人应理赔的范围，对该请求应予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：＼n一、维持山东省烟台市芝罘区人民法院（2012）芝商初字第321号民事判决第一条；＼n二、撤销山东省烟台市芝罘区人民法院（2012）芝商初字第321号民事判决第二条；＼n三、被上诉人华夏人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于判决生效后十日内支付上诉人宋守辉伤残赔偿金159568元。＼n一审案件受理费4395元、二审案件受理费3845元由上诉人承担669元，被上诉人承担7571元。＼n本判决为终审判决。＼n审判长张建庆＼n审判员孙威＼n代理审判员张敏＼n二〇一四年六月十九日＼n书记员张丽丽