山东省邹城市人民法院
民 事 判 决 书
(2016)鲁0883民初3979号
原告：李涛涛，男，1980年11月25日出生，汉族，住枣庄市薛城区。
委托诉讼代理人：张勇，山东法扬律师事务所律师。
被告：邹城市人民医院，住邹城市千泉路**号。
法定代表人：刘计山，院长。
委托诉讼代理人：仲涛，男，该院西院区医务科科长。
委托诉讼代理人：徐淑专，山东法至上律师事务所律师。
原告李涛涛与被告邹城市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月2日立案后，适用简易程序，经审查发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2017年6月1日公开开庭进行了审理。原告李涛涛、委托诉讼代理人张勇、被告邹城市人民医院委托诉讼代理人仲涛、徐淑专到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李涛涛向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失80,000元；2.诉讼费用由被告承担。诉讼过程中，原告又变更第一项诉讼请求的数额为：326,642.75元。事实和理由：2012年9月9日，原告因交通事故受伤后被邹城市红十字会急救中心接入该院住院治疗，经检查诊断为失血性休克，胸部闭合性损伤，腹部闭合性损伤等。行“小肠坏死部分切除＋吻合＋肠系膜破裂修补＋肠系膜静脉修补术”。术后院方告知原告手术顺利，但原告病情未见好转且愈加严重，无奈原告于2012年9月15日转入枣庄矿业集团中心医院住院治疗，当日即行“剖腹探查＋肠减压＋升结肠双腔造口术”。2013年1月21日，原告再次入住枣庄矿业集团中心医院住院治疗，于1月29日行“肠黏连松解、回盲部切除吻合＋造口还纳术”等治疗。2016年4月22日，山东金剑司法鉴定中心作出“鲁金司法鉴定中心［2016］临鉴字第662号”《司法鉴定意见书》。经鉴定，被告诊疗行为存在过错，其过错与原告转院后两次腹部手术的损害后果存在因果关系，过错参与度为60-70％，两处手术伤残程度评定为九级伤残。被告不能以交通事故对抗医疗过错。根据侵权责任法第十二条和《最高人民法院关于审理人身损害损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款规定，原告不存在重复起诉问题。原告主张赔偿数额均有明确法律规定，且由生效法律文书确认，根据民事诉讼法及其司法解释规定，原告无须举证。
被告邹城市人民医院辩称，原告于2012年9月9日因交通事故造成严重多发损伤，先后在被告处和枣庄矿业集团中心医院住院治疗。原告诉至法院后，枣庄市中级人民法院经审理作出（2015）枣民五终字第269号民事判决，对原告因交通事故受伤造成的全部损失，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金和法医鉴定费等作出了客观公正认定，并依法作出判决，现原告对生效判决认定和处理的损失再行起诉要求被告赔偿，显然系重复起诉，应不予支持。对原告主张的生效民事判决书认定范围之外的病历复印费、交通费、餐饮费、金剑司法鉴定中心的鉴定费等，没有赔偿的法律依据，被告均不予认可。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定××下：
1.原告提供的2016年4月22日山东金剑司法鉴定中心“鲁金司法鉴定中心［2016］临鉴字第662号”《司法鉴定意见书》，系原告单方委托，与本院委托山东金正法医司法鉴定所作出的“鲁金正司鉴所［2016］临鉴字第701号”鉴定意见存在一定的不一致性。比较而言，山东金正法医司法鉴定所是在本院受理本案后双方共同选定的鉴定机构，鉴定前本院组织当事人对鉴定材料（住院病历）进行了质证，鉴定人举办听证会充分听取了医患双方的陈述和辩解，山东金正法医司法鉴定所的鉴定意见更具有客观性。在因果关系和过错参与度上，山东金正法医司法鉴定所对患者升结肠破裂从理论上分析有两种可能。一种情形为外伤直接导致升结肠破裂，在第一次探查手术时未被发现；另一种情形为外伤致升结肠损伤但尚未破裂，后因升结肠缺血坏死导致破裂。××患者具体为何种情况（详见鉴定书第8页）。鉴定意见是，××患者为外伤直接导致升结肠破裂，医方存在遗漏结肠破裂过错和术后疏于观察的过错，××并再次手术的主要原因，建议过错程度为主要责任，范围约60％-70％；××患者为外伤致升结肠损伤但尚未破裂，后因升结肠缺血坏死导致破裂，则医方存在漏诊结肠系膜破裂的过错和术后疏于观察的过错，延误患者治疗，建议过错程度为次要责任，范围约20％-40％（详见鉴定书第10页）。而山东金剑司法鉴定中心鉴定人没有论证分析升结肠破裂存在两种可能性，认为医方手术探查不细，遗漏了升结肠破裂的诊断；手术治疗不当，遗漏升结肠破裂（详见鉴定书第12页）。因此，在因果关系和过错参与度上，本院采信山东金正法医司法鉴定所的鉴定意见。但是，山东金正法医司法鉴定所在伤残程度鉴定方面也存在重大疏忽。即在对被鉴定人李涛涛因交通事故致小肠坏死并破裂等第一次手术行坏死小肠切除术（长约1m）评定为九级伤残的基础上，再次适用同一标准对被鉴定人李涛涛因道路交通事故致结肠破裂、结肠系膜破裂行两次手术构成九级伤残进行评定，违反《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）（附则）5.1条关于“同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定”的规定。同理，山东金剑司法鉴定中心鉴定人规避被鉴定人李涛涛第一次手术行小肠部分切除后业经枣庄正平司法鉴定所鉴定为八级伤残的事实（详见鉴定书第8页），径直参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.9.6.a）条规定，对被鉴定人转院后两次手术评定为九级伤残，亦违反《道路交通事故受伤人员伤残评定》5.1条关于“同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定”的规定。结合原告提供的枣庄正平司法鉴定所“枣正平司鉴所［2013］临鉴字第222号”鉴定意见（当事人对该鉴定意见均无异议），本院对山东金正法医司法鉴定所和山东金剑司法鉴定中心关于原告转院后行两次手术构成九级伤残的鉴定意见，均不予采信认定。虽然枣庄正平司法鉴定所对原告小肠部分切除评定为八级伤残，山东金正法医司法鉴定所评定为九级伤残，但两次鉴定时间间隔较长（枣庄正平司法鉴定所的鉴定日期为2013年6月24日），鉴定意见并不矛盾，该处损伤与被告医疗过错无因果关系。
枣庄正平司法鉴定所对李涛涛腹部损伤伤残程度的鉴定意见，分析说明了李涛涛在邹城市红十字会急救中心和枣庄矿业集团中心医院先后三次行腹部手术的治疗病史，依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.8.6.a）和4.10.6.c条规定,给出了被鉴定人李涛涛小肠部分切除后评定为八级伤残、肠系膜破裂修补后评定为十级伤残的鉴定意见。
山东金剑司法鉴定中心在病史摘要部分引述了李涛涛的诊疗经过和枣庄正平司法鉴定所的鉴定意见，但未分析说明枣庄正平司法鉴定所对李涛涛小肠部分切除已评定伤残与其再次进行伤残评定有无关联和影响，径直依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.9.6.a）条规定，给出了被鉴定人李涛涛转他院后行两次腹部手术评定为九级伤残的鉴定意见。
山东金正法医司法鉴定所则依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.9.6.a）条规定，给出了被鉴定人李涛涛因道路交通事故致小肠坏死并破裂等第一次手术行坏死小肠切除术（长约1m）评定为九级伤残和因道路交通事故致结肠破裂、结肠系膜破裂行两次手术评定为九级伤残的鉴定意见。
《道路交通事故受伤人员伤残评定》中，腹部损伤涉及胃、肠、消化腺伤残评定的条文有：4.1.6.a）胃、肠、消化腺等部分切除，消化吸收功能严重障碍，日常生活完全不能自理；4.3.6.a）胃、肠、消化腺等部分切除，消化吸收功能障碍；4.5.6.a）胃、肠、消化腺等部分切除，严重影响消化吸收功能；4.8.6.a）胃、肠、消化腺等部分切除，影响消化吸收功能；4.9.6.a)胃、肠、消化腺等部分切除;4.10.6.a）胃、肠、消化腺等破裂修补。从条文内容可以判断，胃、肠、消化腺等在腹部损伤伤残评定中，是作为同一部位和性质的伤残进行评价的。枣庄正平司法鉴定所对李涛涛小肠部分切除后评定为八级伤残的鉴定意见，应当涵盖了转院后再行两次腹部手术所造成的损伤，即原告转院后虽然因升结肠部分坏死破裂又行两次腹部手术，但该两次手术并未使原告胃、肠、消化腺等这一部位和性质的伤残等级增大。
《道路交通事故受伤人员伤残评定》（附则）5.1条内容是：“遇有本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的伤残等级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。”显然，山东金剑司法鉴定中心和山东金正法医司法鉴定所的伤残评定意见，违反了该条规定。
《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.6.c)条内容是：肠系膜损伤修补。该条规定是枣庄正平司法鉴定所对被鉴定人李涛涛肠系膜破裂修补后评定为十级伤残的依据。另外，枣庄正平司法鉴定所还依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.10.i)条规定，对被鉴定人李涛涛左下肢损伤给出了十级伤残的评定意见。
2.原告提供的枣庄矿业集团中心医院的住院收费票据虽为复印件，但有原告提供的分类合计收费报表（住院费用详单）佐证，并有枣庄市中级人民法院（2015）枣民五终字第269号民事判决书确认，本院予以认定。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实××下：
邹城市人民医院西院区原为邹城市红十字会急救中心。2014年8月9日，中共邹城市委办公室、邹城市人民政府办公室发布“邹办法［2014］17号”《关于印发邹城市卫生资源整合工作实施方案的通知》，邹城市红十字会急救中心于2014年9月1日前并入邹城市人民医院，邹城市红十字会急救中心被予以撤销。2012年9月9日，原告李涛涛因驾驶机动车发生交通事故受伤后被原邹城市红十字会急救中心收治入院。初步诊断：“1.失血性休克；2.胸部闭合性损伤；3.腹部闭合性损伤：肠坏死，肠破裂，肠系膜破裂，肠系膜上静脉破裂；4.××；5.双上肢外伤：左前臂软组织挫伤，双手散在皮肤裂伤；6.双下肢开放性损伤：多处皮肤撕脱伤，左侧髌骨、左胫骨平台骨折，缘开放性骨折，左侧胫腓骨骨折，右小腿肌肉挫裂伤，左侧足舟骨、骰骨骨折。”当日6时行“小肠坏死部分切除＋吻合＋肠系膜破裂修补＋肠系膜上静脉修补术”。10时行“双下肢开放性损伤、清创探查＋缝合术”。2012年9月15日，原告于邹城市红十字会急救中心出院，同日入住枣庄矿业集团中心医院。当日11时40分至13时50分行“剖腹探查＋肠减压＋升结肠双腔造口术”。2012年11月3日，行“右小腿软组织扩创＋VSD＋左腓总神经探查术”。2012年11月16日出院，于枣庄矿业集团中心医院住院62天。出院诊断：1.腹腔闭合性损伤、升结肠部分坏死破裂、小肠坏死、肠系膜破裂、肠系膜上静脉破裂；2.双下肺挫裂伤；3.双下肢开放性损伤清创缝合、左pilon骨折、左髌骨下极骨折、左胫骨平台骨折、左腓总神经损伤、左足Chopart关节损伤、左足舟骨骨折、左小腿皮肤部分缺损、右小腿皮肤软组织坏死并感染；4.全身多处皮肤擦伤及裂伤。2013年1月23日，原告再次入住枣庄矿业集团中心医院，2013年1月29日行“肠黏连松解、回盲部切除吻合＋造口术”。2013年2月18日出院，又住院28天。出院诊断：1.升结肠造口术后；2.腹腔内广泛肠粘连。
另查明，原告之机动车交通事故经济宁市公安局交通警察支队京福高速公路大队第“201209001”号《道路交通事故认定书》认定，原告承担事故的主要责任，对方机动车驾驶员承担事故的次要责任。因机动车交通事故责任纠纷，山东省枣庄市薛城区人民法院和山东省枣庄市中级人民法院分别于2014年9月19日、2015年7月2日作出（2012）薛民初字第1421号和（2015）枣民五终字第269号民事判决。（2015）枣民五终字第269号民事判决书认定，原告李涛涛在邹城市红十字会急救中心住院期间产生医疗费39,626.5元；在枣庄矿业集团中心医院第一次住院期间产生住院医疗费137,475.65元、门诊医疗费24,871.8元；在枣庄矿业集团中心医院第一次住院期间产生住院医疗费27,518.31元。认定原告李涛涛医疗费损伤合计为229,492.26元。认定的原告李涛涛的其他损失为：误工费43,314元、护理费17,416.8元、住院伙食补助费1425元、营养费1350元、残疾赔偿金244,872.76元（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金3000元、施救费3980元、托运费1500元、停车费1000元、法医鉴定费1800元。认定原告李涛涛的损失总计为549,150.82元。因本次事故尚有其他伤者起诉，根据各受害人的损失比例，（2012）薛民初字第1421号和（2015）枣民五终字第269号民事判决书认定原告李涛涛在对方主、挂车交强险责任限额范围内应得赔偿款为148,613.07元。（2015）枣民五终字第269号民事判决书判决承保主、挂车交强险和商业三者险的保险公司在交强险和商业三者险限额范围内赔偿原告李涛涛损失合计为263,962.2元（商业三者险按照30％的责任比例计算）,判决确定对方车辆所有人应赔偿原告李涛涛4,812.19元（法医鉴定费1800元×30％＋挂车商业三者险免赔额4,272.19元）。
当事人争议的焦点是：1.原告是否违反一事不再理原则，构成重复起诉；2.被告过错程度及责任问题；3.原告损失问题。
本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十七条第一款规定：“当事人就已经提起诉讼的事项在诉讼过程中或者裁判生效后再次起诉，同时符合下列条件的，构成重复起诉：（一）后诉与前诉的当事人相同；（二）后诉与前诉的诉讼标的相同；（三）后诉与前诉的诉讼请求相同，或者后诉的诉讼请求实质上否定前诉的裁判结果。”第二款规定：“当事人重复起诉的，裁定不予受理；已经受理的，裁定不会起诉，但法律、司法解释另有规定的除外。”就本案而言，原告本次诉讼的被告与前诉不同，争议所依据的事实不同，诉讼请求与前诉也不尽相同，因此不构成重复起诉。××果说前诉尚无证据证明医疗过错因素在损伤中的作用，没有剔除医疗过错因素在损害赔偿中的责任比例，致前诉赔偿义务人在机动车交通事故责任纠纷中多承担了应当由本案被告承担的部分份额，前诉赔偿义务人可以在本案判决生效后依照《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定申请再审。因对方机动车驾驶人的过错是交通事故发生的次要原因，承担事故的次要责任，前诉人民法院在交强险外确定的赔偿责任比例为30％，即使前诉赔偿义务人多承担了应当由本案被告承担的部分份额，因医疗过错造成的损失原告仍未能得到全部赔偿。
本院认为，本院受理本案后，被告申请对其医疗行为有无过错、过错与交通事故损伤致残是否存在因果关系及参与度、伤残等级进行司法鉴定。经双方选定，本院委托山东金正法医司法鉴定所于2017年2月27日作出的“鲁金正司鉴所［2016］临鉴字第701号”《司法鉴定意见书》。关于医疗过错、因果关系和参与度的鉴定意见是：邹城市人民医院（邹城市红十字会急救中心）对被鉴定人李涛涛诊疗过程中，××患者为外伤直接导致升结肠破裂，医方存在遗漏结肠破裂过错和术后疏于观察的过错，××并再次手术的主要原因，建议过错程度为主要责任，范围约为60％-70％；××患者为外伤致升结肠损伤但尚未破裂，后因升结肠缺血坏死导致破裂，则医方存在漏诊结肠系膜破裂的过错和术后疏于观察的过错，延误治疗，建议过错程度为次要责任，范围约20％-40％。根据本案原告因交通事故致多发严重外伤的实际，本院确定被告医疗过错因素和机动车交通事故因素在原告后期两次腹部手术中的原因力相同，被告对原告因后期两次腹部手术所造成的损失承担50％的赔偿责任。
本院认为，原告主张医疗费229,492.26元，但其在原邹城市红十字会急救中心住院期间产生的医疗费39,626.5元，是治疗其原发性外伤的费用，与被告医疗过错之间并无因果关系，本院不予认定支持。原告在枣庄矿业集团中心医院第一次住院期间产生的住院医疗费和门诊医疗费合计为162,347.45元。因原告在原邹城市红十字会急救中心住院时间仅为6天，其原发性外伤和手术尚未康复，该次住院治疗对其原发性外伤和手术均具有疗效，为了衡平利益，根据诚信原则和公平原则，赔偿时应当做到损益相抵（损益同销），酌情减轻被告的赔偿责任。又因为原告在枣庄矿业集团中心医院第一次住院期间所行“右小腿软组织扩创＋VSD＋左腓总神经探查术”与被告医疗过错之间无因果关系，因该次手术所产生的相关费用应当予以扣除（现有证据无法区分因该次手术所产生的相关费用的数额）。综合上述因素，对于原告在枣庄矿业集团中心医院第一次住院期间所产生的相关费用，包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费，本院确定按照70％的比例予以计算。据此本院计算认定原告在枣庄矿业集团中心医院第一次住院期间所产生的与被告医疗过错因素相关联的医疗费的数额为113,643元（162,347.45元×70％≈113,643元）。原告在枣庄矿业集团中心医院第二次住院期间所产生的医疗费27,518元（取整数，下同），系与被告医疗过错因素有关联的费用，本院予以认定。原告以（2015）枣民五终字第269号民事判决书认定数额主张误工费、护理费、住院伙食补助费和营养费不当。本院根据（2015）枣民五终字第269号民事判决书计算标准和认定数额，结合上述减轻和扣除因素，计算认定原告在枣庄矿业集团中心医院住院期间所产生的与被告医疗过错因素有关联的误工费为10,309元［144.38元／天×（62天×70％＋28天）≈10,309元］、护理费为11,138元［（110元／天＋103.89元／天）×39天×70％＋103.89元／天×51天≈11,138元］、住院伙食补助费为1071元（15元／天×62天×70％＋15元／天×28天＝1071元）、营养费为1428元（20元／天×62天×70％＋20元／天×28天＝1428元）。因被告医疗过错延误的治疗期间为原告在枣庄矿业集团中心医院的住院期间，但原告在枣庄矿业集团中心医院第一次住院期间的相关费用按70％计算。原告因小肠部分切除已被枣庄正平司法鉴定所评定为八级伤残，原告转院后所行两次腹部手术并未使原告胃、肠、消化腺等这一部位和性质的伤残等级加大，山东金正法医司法鉴定所的伤残鉴定意见违反《道路交通事故受伤人员伤残评定》5.1条规定，原告以山东金正法医司法鉴定所的伤残鉴定意见主张残疾赔偿金（含被抚养人生活费），本院不予认定支持。同理，原告主张精神损害抚慰金，本院亦不予认定支持。原告主张于山东金剑司法鉴定中心支出鉴定费5000元，去山东金正法医司法鉴定所鉴定支出交通费491元、餐饮费111元，于枣庄矿业集团中心医院支出病历复印费216元，但山东金正法医司法鉴定所的鉴定费已由被告支付，根据谁主张谁负担的原则，本院确定原告主张的上述费用由原告自行承担。原告主张因到本院立案、选择鉴定机构、质证、领取鉴定意见书、开庭支出交通费1405元，已超出法定赔偿范围，本院不予认定支持。上述本院计算认定原告与被告医疗过错因素有关联关系的损失总计为165,107元。因原告后两次腹部手术系因机动车交通事故和被告医疗过错复合因素造成，本院根据医疗过错在损害中的原因力和责任程度，计算被告应当赔偿的数额是82,554元（165,107元×50％）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十二条、第十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定,判决××下：
一、被告邹城市人民医院赔偿原告李涛涛医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费和营养费合计82,554元，限判决生效后十日内履行。
二、驳回原告李涛涛对被告邹城市人民医院的其他诉讼请求。
××果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6200元，由原告李涛涛负担4336元，被告邹城市人民医院负担1864元（原告已垫付，被告给付原告）。
××不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。
审 判 长 韩中德
审 判 员 苗家赢
人民陪审员 任淑芹
二〇一七年八月十一日
书 记 员 张 帅