广东省中山市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2013）中一法民一初字第285号
原告：苗文科，男，汉族，住广东省中山市，公民身份号码×××0014。
原告：净会娟，女，汉族，住广东省中山市，公民身份号码×××0021。
上列两原告共同委托代理人：殷玲，广东卓正律师事务所律师。
被告：中山市人民医院，住所地广东省中山市，组织机构代码××。
法定代表人：袁勇，该院院长。
委托代理人：李镒强，该院职工。
委托代理人：乔森，广东铭致律师事务所律师。
被告：中国造血干细胞捐献者资料库管理中心，住所地北京市东城区，组织机构代码××。
法定代表人：高东英，该中心副主任。
委托代理人：庞颖，该中心职工。
委托代理人：王凯戎，北京市言采律师事务所律师。
被告：淄博市中心医院，住所地山东省淄博市张店区，组织机构代码××。
法定代表人：李忠泰，该院院长。
委托代理人：张文，该院职工。
委托代理人：王毅，山东大地人律师事务所律师。
原告苗文科、净会娟诉被告中山市人民医院、中国造血干细胞捐献者资料库管理中心（下称中华骨髓库管理中心）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年1月14日受理后，××被告中华骨髓库管理中心申请，追加淄博市中心医院作为本案共同被告参加诉讼，并依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告苗文科、净会娟及其共同委托代理人殷玲，被告中山市人民医院委托代理人李镒强、乔森，被告中华骨髓库管理中心委托代理人庞颖、王凯戎，被告淄博市中心医院委托代理人张文、王毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告苗文科、净会娟诉称：患者苗菁（两原告之女）因××双下肢浮肿”于2011年9月21日入住中山市人民医院处治疗，中山市人民医院诊断为××，予以VDHP方案化疗并行腰椎穿刺鞘注化疗及抗感染等，治疗效果良好。2012年1月12日再次入院，中山市人民医院予EA方案化疗，2月24日予中剂量MTX化疗共4次，症状好转出院。××此期间，中华骨髓库管理中心收取了患者苗菁的干细胞采集费，采集了患者的干细胞并通过其捐献者资料库寻找合适的捐献者。经筛选，编号为0401142121的捐献者经深圳市血液中心HLA分型，十点完全相合。患者于2012年3月30日入院中山市人民医院处做造血干细胞移植前的治疗及准备。2012年3月29日，中华骨髓库管理中心审批同意采集上述捐献者的造血干细胞用于患者移植并出具采集造血干细胞计划表，该表显示捐献者为男性，血型为B：RH＋，××患者血型相同。同年4月17日捐献者的造血干细胞经山东省立医院采集后由中山市人民医院带回中山对患者实施了移植。14天后造血重建，28天后查染色体FISH全转为男性型（XY），提示完全嵌合。4月23日起至4月30日，中山市人民医院共计为患者输B型单采血小板4个单位（规格1.0）、悬浮红细胞6个单位（规格1.5）、新鲜冰冻血浆400ML。5月31日，患者突然出现严重腹泻伴腹痛，无畏寒、发热、无咳嗽、咳痰，中山市人民医院认为患者上述症状系GVHD（××），遂以相关治疗，××菌。6月11日查肝功能见胆红素升高，6月12日开始排血样大便，6月16日复查肝功能提示胆红素继续升高。6月14日，中山市人民医院拟再次为××患者血型变为AB型，遂为患者输AB型单采血小板、O型洗涤红细胞、O型悬浮红细胞，至6月30日共输六次。××患者巩膜出现黄染，腹泻仍未减轻。6月30日1时，患者突然出现气促、烦燥、精神疲倦、血压下降、脉搏加快症状，复查肝功能提示胆红素较前仍继续升高。××患者突然出现心率减慢、血压下降症状，经抢救无效于当日0时41分死亡。
患者死亡后，两原告一直对患者××移植后病情××短时间内恶化以致死亡、血型出现怪异变化等现象心存种种疑虑，对捐献者究竟为何种血型产生疑虑。为此两原告多次找中山市人民医院医生查询原委，并两次致函中华骨髓库管理中心要求其对捐献者究竟为何种血型重新做出检测。中山市人民医院称他们通过电话××山东分库联系，对方说捐献者以往捐血时血型为A型。这样，中山市人民医院就确认捐献者的血型为A型，并××历上把捐献者血型改为A型。中山市人民医院称系中华骨髓库管理中心提供的原始信息错误，捐献者血型为A型而中华骨髓库管理中心错误地记载为B型，此事××其无关。而中华骨髓库管理中心至今未对此事给两原告任何答复。
两原告认为，一、中山市人民医院的诊疗病历资料显示其××诊疗过程中有如下过错：㈠××施行骨髓移植前未对捐献者的基本信息进行核对，轻信中华骨髓库管理中心的错误信息，违反了《非血缘造血干细胞采集技术管理规范》，此过错是造成中山市人民医院后期治疗方案错误并诱发患者死亡的直接原因；××患者输B型成份血，阻碍了造血机能的重建，加重了排斥，此过错是导致患者死亡的又一直接原因；㈢中山市人民医院未预见捐献者血型××患者不符给后期治疗所带来的障碍，未对治疗方案进行调整，仍按照血型相合的方案进行治疗，导致预后不佳；㈣中山市人民医院未及时发现捐献者的血型为A型，以致无法查明患者血型变化的原因，未采取应急措施，××情；㈤中山市人民医院对患者的腹泻、肺部感染、黄染等症状诊断为Ⅳ度GVHD是错误的，治疗方案也是错误的；㈥中山市人民医院擅自篡改病历资料，××没有中华骨髓库管理中心明确答复的情况下将捐献者的血型由B型改为A型。二、中华骨髓库管理中心的过错则表现××：××患者提供错误的捐献者信息，侵犯了患者的知情权及选择权，致使中山市人民医院后期治疗方案错误；㈡中华骨髓库管理中心的下属机构（干细胞采集医院）××采集干细胞时未按相关技术管理规范操作，未对捐献者基本信息进行核实，违反了《非亲缘造血干细胞采集技术管理规范》；㈢出现患者死亡后果时，中华骨髓库管理中心懈怠不作为，不查明原因，不改正错误。
综上，中山市人民医院××对患者苗菁的诊疗过程中存××严重过错且此过错是导致患者苗菁死亡的直接原因，中山市人民医院的诊疗行为××苗菁的死亡之间存××因果关系，而中山市人民医院的一系列过错均系××中华骨髓库管理中心的过错基础之上产生的，因此中山市人民医院、中华骨髓库管理中心应对患者苗菁的死亡承担连带赔偿责任，两被告应当赔偿死亡赔偿金、丧葬费、移植后的医疗费及配型费用、交通费等费用，中华骨髓库管理中心还应返还其已收取的采集费及押金。苗菁系两原告的独生女，为培养教育苗菁两原告花费了大量的精力，支出了大量的金钱，但因两被告的过错致使其离开人世，她的死亡给两原告的身心造成了极大的伤害，两原告极度悲痛，夜不能寐，长时间无法从失去亲人的悲痛中解脱出来，因此两被告还应向两原告支付精神损害抚慰金。
据此，两原告向法院提起诉讼，请求判令：××被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心连带支付死亡赔偿金537949.6元（23897.8元／年×20年）、丧葬费25352.5元（50705元÷2）、交通费2000元，以上合计565302.1元；××被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心连带支付精神损害抚慰金30000元；××被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心连带赔偿医疗费637688.51元；××被告中华骨髓库管理中心返还干细胞采集费、押金合计56200元；××被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心承担本案的诉讼费用。
诉讼中，两原告两次变更其诉讼请求，××本院追加淄博市中心医院作为本案共同被告参加诉讼后，两原告将其诉讼请求确定为：××被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心、淄博市中心医院连带支付死亡赔偿金586776.6元（32598.7元／年×20年×90%）、丧葬费29155.5元（64790元÷2×90%）、交通费2000元、住院期间护理费10500元（50元／天×210天）、住院期间伙食补助费21000元（50元／天／人×210天×2人），以上合计649432.1元；××被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心、淄博市中心医院连带支付医疗费637688.51元；××被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心、淄博市中心医院连带支付精神损害抚慰金100000元；××被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心、淄博市中心医院连带支付鉴定费20000元；××被告中华骨髓库管理中心返还干细胞采集费、押金合计56200元；⒍被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心、淄博市中心医院承担本案的诉讼费用。
两原告对其主张的事实及诉讼请求××举证期限内向本院提交的证据材料有：××户口本；××被告的医疗机构执业许可证、组织机构代码证；××患者苗菁××中山市人民医院就医的病历、各项检验报告单、重症监护护理记录、长期医嘱、临时医嘱；××死亡记录；××配血报告单；⒍采集造血干细胞计划表；⒎群众来访回复函；⒏中国工商银行现金存款凭证、中国银行结算业务申请书2份、发票；⒐特快专递详情单、至中华骨髓库管理中心的信件2份；⒑医疗费发票。
被告中山市人民医院辩称：患者2012年3月30日入中山市人民医院治疗，该院的治疗是符合医疗规范和诊疗常规的。患者于2012年××经抢救无效死亡，××L2肺部感染。中山市人民医院对患者的诊疗过程不存××过错，对患者实施骨髓移植前没有义务且无法核对供者的血型。××相关规定，移植医院无法对供移植者进行血型核对也无法从干细胞管理中心核对血型。中山市人民医院对患者输血前均对患者血型进行检查并输血，符合诊疗规范。中山市人民医院××输血前配血检测血型时发现有两种血源已经反复检测，确认后中山市人民医院及时给予患者转换输血，这是基本输血原则。××患者血型转换情况，及时调整血型不影响患者的治疗，说明了血型不合不是造血干细胞移植的考虑因素更不是导致患者死亡的原因。××，患者家属曾提出是否血型不合引起溶血的问题，但患者虽有黄疸贫血表现但不是溶血。患者为直接胆红素升高为主，不支持溶血，且患者同时伴有腹泻、血便等，用血型不合导致溶血来解释这些表现和死因是毫无××的。××患者有时不按医嘱服药，有漏服药的情况，导致6月1日开始腹泻，这是患者死亡的重要原因。综上，患者死亡后果××中山市人民医院治疗不存××因果关系，两原告的诉求没有事实和法律依据，请求驳回其对中山市人民医院的诉讼请求。
被告中山市人民医院就其辩解××举证期限内向本院提交的证据材料有：××患者苗菁的住院病历资料；××主管医生医师资格证和医师执业证；××参考文献××资料；××患者无关志愿者HLA分型结果、采集造血干细胞计划。
被告中华骨髓库管理中心辩称：××患者××两原告之女苗菁的造血干细胞移植过程中，全力以赴寻找到了适合的捐献者，进行了卓有成效的再动员，协助捐献者向患者捐献了健康的、配型适合的、富含造血干细胞的移植物。××××捐献者体检时发生了血型报告错误，但没有对患者造成损害，××患者的死亡之间没有因果关系。因此，两原告要求中华骨髓库管理中心承担民事责任没有事实和法律依据。一、中华骨髓库管理中心的任务是为造血干细胞移植有关各方构建网络平台。中华骨髓库管理中心是中国红十字会总会下属的国有事业单位，职责是××负责造血干细胞捐献者资料库总体规划的制定和实施；指导和管理全国造血干细胞捐献者资料库等工作”。也就是说，××造血干细胞移植这一救死扶伤的人道主义事业中，中华骨髓库管理中心的任务是为有关各方构建网络平台。××患者苗菁家属汇出的20000元，是代收代转的用于支付捐献者采集造血干细胞的相关费用。代收代转的目的是实现供、受双方双盲，避免双方的直接接触，保证造血干细胞移植的合法有序进行。该项费用的用途包括：捐献者捐献前体检费，捐献造血干细胞期间的误工费、食宿费、交通费，捐献半年后体检等费用支出。××患者造血干细胞移植手术完成、分库向总库报账结算后，已将余款全额退付患者家属。除以上代收代转费用外，中华骨髓库管理中心从未收取过其他任何费用，两原告2011年11月29日汇出的6200元以及2012年3月31日汇出的30000元，收款人都不是中华骨髓库管理中心。二、××而××捐献者血型无关。××体检医院××对捐献者体检时出现了血型报告错误，但患者××捐献者血型不一致是可以进行移植的。非血缘造血干细胞移植选择供者是××人类白细胞抗原（HLA）配型是否匹配，而患者××供者的ABO血型不同不是造血干细胞移植的禁忌症，移植前的处理方案也是相同的。患者移植后造血重建顺利，第28天染色体检查提示完全供者嵌合，证明供者造血干细胞植入成功。××患者血型的变化，并依据移植血型转换过程中的基本原则予以输血，××干细胞输注及移植后均未发生溶血反应。患者××移植后40多天出现腹泻、血便、皮疹等症状，××的表现。××患者存××黄疸和贫血，但以直接胆红素升高为主，不符合溶血的表现。××发生的风险。综上，中华骨髓库管理中心的行为不符合侵权行为的构成要件，无需承担民事责任。为此，请求人民法院依法审理，驳回两原告对中华骨髓库管理中心的全部诉讼请求。
被告中华骨髓库管理中心就其辩解××举证期限内向本院提交的证据材料有：××造血干细胞采集相关费用汇款通知；××捐献者造血干细胞采集相关费用明细表第二联（已隐去捐献者姓名）；××中国工商银行资金汇划补充凭证WY24939386（已隐去捐献者姓名）；××机关事业单位资金往来结算收据200013051741号（已隐去捐献者姓名）；××中国工商银行网上银行电子回单0005-8175-6322-1100；⒍移植专家陆道培院士出具的××关于患者苗菁移植后死亡有关情况的意见”；⒎移植专家王建民（上海长海医院血液科主任）出具的××关于患者苗菁移植后死亡有关情况的意见”；⒏移植专家陈虎（解放军307医院造血干细胞移植科主任）出具的××关于患者苗菁移植后死亡有关情况的意见”；⒐淄博市中心医院健康体检中心检验综合报告单1份；⒑临湖区人民医院验血科报告单1份；⒒志愿者体检汇总表。
被告淄博市中心医院辩称：一、2012年2月7日淄博市中心医院对捐献志愿者进行健康查体，并提供了体检汇总表，该表仅表述捐献者的体检状况，仅供参考，不能用于临床或其他用途，淄博市中心医院的行为××本案损害结果没有因果关系，因此不应承担民事责任。二、××涉案医疗过程中淄博市中心医院没有收取任何费用，因此不存××返还费用的问题，淄博市中心医院不是采集者的医疗机构。
被告淄博市中心医院就其辩解××举证期限内未向本院提交证据。
经审理查明：原告苗文科、净会娟之女苗菁（1994年10月29日出生）因××双下肢浮肿”于2011年9月21日前××中山市人民医院住院治疗，查WBC88.22×109／L，HGB63g／L，PLT29×109／L，行骨髓穿刺检查示××ALL（L2）骨髓象”，骨髓BCR／ABL基因融合阳性，TEL／AML1基因融合阳性，MLL断裂重排阳性。予以化疗、抗感染等治疗后，均为症状好转出院。复查骨髓达CR。××6月余，咳嗽2天”再次入中山市人民医院治疗。入院诊断：××L2，肺部感染（真菌）。患者已××中华骨髓库找到HLA高分辨配型10／10位点全相合供体（男性，造血干细胞移植前供者ABO血型信息记载为B型，移植后供者ABO血型证实为A型；受体为B型），××及长生存，行ALLO-
HSCT（异基因造血干细胞移植）。入院后骨髓复查仍为CR。4月17日回输异基因外周血干细胞；＋14天造血重建；＋18天复查肺部CT示左肺上叶尖后段及右肺中叶胸膜下少量索条纤维化灶（较前有吸收减少）；＋28天查性染色体FISH全转为男性型（XY），提示完全嵌合；此后，患者服用抗GVHD药不规则（有漏服及延迟服用）。＋44天（5月31日）出现腹泻，伴脐周痛，双手掌可见大量密集分布斑丘疹，颜面及胸腹部见少许丘疹，考虑Ⅱ度GVHD，予静脉CSA、××、对症支持等治疗。6月11日胆红素开始轻度增高，以直接胆红素为主；6月12日开始排暗红色血样大便，考虑GVHD达Ⅳ度，予ATG治疗，同时静脉CSA及甲强龙，预防感染、防治真菌等治疗。患者血象波动，HB及PLT下降，复查血型为××AB”型，予成分输血，补充白蛋白，丙球，纠正水电解质、酸碱紊乱等治疗。患者腹泻症状反复，复查胆红素呈升高趋势，6月29日复查总胆红素118.9umol／L，直接胆红素92.5umol／L。6月30日凌晨1时突然出现气促、烦燥，考虑存××××低血容量性休克；××肺部感染；××情，家属表示不入ICU，病危时不行气管插管，不做胸外心脏按压，不做电除颤，仅予一般药物治疗。经强心利尿、扩容补液、加大吸氧，纠正酸中毒、输注红细胞、血小板等，患者气促有所缓解。13时30分再次发作气促、呼吸困难，烦躁不安，予以再次强心、利尿等对症支持治疗。2012年××5分，患者突然出现心率减慢至30次／分，血压降低，予以胸外按压、气管插管、球囊辅助通气、肾上腺素、阿托品、多巴胺等抢救治疗，于当日0时41分经抢救无效死亡。死亡诊断：××；××肺部感染；××异基因造血干细胞移植术后；××（Ⅳ度）；××感染；⒍低血容量性休克；⒎急性肺水肿。
患者苗菁××中山市人民医院住院治疗期间，两原告共花费医疗费合计637688.51元（含社保部分）。××上述造血干细胞采集过程中，原告于2011年11月29日、2012年1月9日、3月31日分别向深圳市血液中心、中华骨髓库管理中心和山东省立医院转账汇款6200元、20000元和30000元。中华骨髓库管理中心主张其收取的20000元费用为代收代转，用于捐献者捐献前体检费、捐献造血干细胞期间的误工费、交通费、食宿费、捐献半年后体检等费用支出16448.7元后，余款3551.××患者家属，并提供了相应单据。
两原告××苗菁死亡后得知患者××捐献者的ABO血型不符，认为被告的诊疗行为存××过错并导致患者死亡，遂于2013年1月14日诉至本院，主张前述实体权利。
一、医疗损害首次鉴定情况。
诉讼中，本院××两原告的申请摇珠选定广东申正法医临床司法鉴定所（下称申正司法鉴定所）就××××中山市人民医院对患者苗菁的诊疗行为有无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规？诊疗行为是否存××过错？××中华骨髓库管理中心未对捐献者信息进行核实是否违反诊疗常规、卫生行政管理法律、法规？是否存××过错？××如被告的诊疗行为存××过错，则该过错行为××患者死亡后果是否存××因果关系？如属于多因一果，则该过错行为××损害后果中的原因力大小分析？”进行医疗损害鉴定，两原告为此鉴定预交了鉴定费用20000元。申正司法鉴定所于2014年1月17日作出广申司鉴所（2013）临鉴字第796号临床法医学司法鉴定意见书（下称第796号鉴定意见书）。
第796号鉴定意见书分析意见认为：××委托人提供的书证材料所见，被鉴定人苗菁（女，17岁，ABO血型为B型）因××确诊××6月余，咳嗽2天”于2012年3月30日入住中山市人民医院，入院诊断：××L2、肺部感染。患者入院后，于2012年4月17日行骨髓移植（骨髓移植供者为年轻男性，骨髓移植前供者AB0血型信息记载为B型，骨髓移植后供者ABO血型信息证实为A型），骨髓移植后44天开始出现移植物抗宿主反应，后于2012年7月1日凌晨死亡。××委托人提供的材料，结合临床专家会鉴意见以及参考相关文献资料，就中华骨髓库管理中心及中山市人民医院的医疗行为是否存××过错、××患者苗菁的死亡是否存××因果关系以及医疗过错程度分析如下：××（AL）是××，不成熟的造血细胞大量增殖并蓄积于骨髓和外周血，导致正常造血受抑（表现为发热、出血、贫血），同时可浸润肝、脾、淋巴结等组织器官，临床表现为一系列浸润征象，多无特异性。××后首次入住中山市人民医院时查WBC88.22×109／L，HGB63g／L，PLT29×109／L，骨髓穿刺检查示××ALL（L2）骨髓象”，××原幼淋巴细胞以大量细胞（直径12>；um）为主要，胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显。××L2”诊断明确。××情发展迅速，如不及时治疗，通常数月内死亡。××治疗的第一阶段，主要是××患者迅速获得完全缓解（CR）。××的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5×109／L，PLT≥100×109／L，××细胞；骨髓原粒细胞（原单＋幼单核细胞或原淋＋幼淋巴细胞）≤5%。理想的CR状态，××免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常均应消失。患者于2011年9月21日入住中山市人民医院，××L2”；经治疗后，2011年11月11日骨髓象部分缓解，2011年11月21日骨髓象达CR（完全缓解），至2012年3月30日骨髓象仍为CR。××患者入住中山市人民医院行造血干细胞移植（HSCT）之前骨髓象已完全缓解，××的症状和体征消失，神志清楚，营养良好，自主体位，体查合作，并无生命危险。××移植物植活的直接证据：①出现供者的性染色体，受者的单核苷酸序列多态性（SNP）、短串联重复序列（STR）××供者一致；②出现供者HLA抗原或者血型。此外，移植物抗宿主反应（GVHR）的出现是移植物植活的间接证据。患者于2012年4月17日行异基因造血干细胞移植术，术后14天造血重建，术后28天性染色体FISH转为男性型，并监测到患者ABO血型由B型向AB型、A型转换，至2012年5月31日开始出现移植物抗宿主反应（GVHR）。××患者异基因造血干细胞植活。××（GVHD）是造血干细胞移植的常见并发症，由移植物中免疫活性细胞对宿主体内抗原的免疫应答引起，移植后症状出现的时间≤100天为急性GVHD，受损的靶器官主要为皮肤、肝脏和消化道，可表现为斑丘疹、××样皮损、恶心、呕吐、厌食、大量腹泻、××。患者行异基因造血干细胞移植术后44天开始出现腹泻，伴腹痛，双手掌可见大量密集分布斑丘疹，颜面及胸腹部亦见丘疹，胆红素呈升高趋势，说明患者出现急性GVHD，并因GVHD于2012年7月1日死亡。××能引起强烈排斥反应的移植抗原称为主要组织相容性抗原（MHA），××人类为HLA（人类白细胞抗原）。HLA是人类白细胞抗原中最重要的一类，××其他细胞表面上也存××，供、受者间HLA型别差异是发生急性移植排斥反应的主要原因。据委托人提供的材料记载，供、受者HLA高分辨配型10／10位点全相合，无供、受者间HLA型别差异。但是，ABO抗原亦属主要组织相容性抗原，其不仅表达于红细胞表面，也可表达于多种器官的组织细胞表面。因此，供、受者间ABO血型不合也可引起移植排斥反应①：造血重建后所产生的成熟T细胞可被宿主的异型组织相容性抗原激活（包括主要××次要相容性抗原），增殖分化为效应T细胞，并随血液循环游走至受者全身，对宿主组织或器官发动免疫攻击，出现腹泻腹痛、皮肤斑丘疹等排斥反应。据委托人提供的材料证实，患者ABO血型为B型，而骨髓移植供者ABO血型为A型，移植排斥反应出现于造血重建之后，提示患者可能由于供、受者间ABO血型不合而出现移植排斥反应。⒍GVHR发生程度和发生率××供、受者间HLA型别配合的程度密切相关。此外，次要组织相容性抗原（mH）不相符也××GVHR显著相关。实验研究和临床资料均证明，××使ABO血型及HLA完全相同，仍可能发生程度较轻、较缓慢的排斥反应，提示还存××其他可诱导排斥反应的抗原，此××次要组织相容性抗原。mH抗原表达于集体组织细胞表面，由某些具有多态性的基因编码。可被MHC分子提呈，主要包括两类：一是性别相关的mH抗原①。已发现某些近交系小鼠或大鼠中，来源于雄性供者的移植物可被同系雌性受者排斥，而来源于雌性供者的移植物则可被同系雄性者所接受。由于近交系雌性××雄性个体遗传背景的唯一差别系雄性携带Y染色体，提示Y染色体基因编码产物属组织相容性抗原。二是常染色体编码的mH抗原。××人类包括HA-1～HA-5等，其中某些可表达于机体所有组织细胞，××细胞。患者为女性，骨髓移植供者为男性，不排除患者可能存××性别相关的mH排斥反应。⒎××委托人提供的书证材料所见，××L2”诊断明确，经治疗后骨髓象达CR，××入住中山市人民医院行造血干细胞移植（HSCT）之前骨髓象已完全缓解，××的症状和体征消失，神志清楚，营养良好，自主体位，体查合作，并无生命危险。患者行HSCT后移植物植活，后因出现GVHR而死亡。××患者的医疗行为中未见违反相关卫生行政管理法律、法规，但××患者的诊疗过程中存××过错：①供体可选择源于自体、同基因供体和异基因供体，allo-
供体首选HLA（HLA-A、-B、-Cw、-DRB1及-DQB1）相合的同胞，如促成多个HLA相合供体，则优先选择年轻、健康、男性、××（CMV）阴性、红细胞血型相合者。由于中华骨髓库管理中心提供错误的供者ABO血型信息，无法优先选择ABO血型相合者，并且提供了供、受者间ABO血型不合的骨髓造血干细胞，因此，中华骨髓库管理中心存××过错。②移植物抗宿主反应（GVHR）是指受者处于免疫无能或免疫抑制状态时，移植物内含有较多成熟的供者T细胞，通过识别受者抗原而产生攻击受者的免疫应答，常见于骨髓移植、小肠移植及免疫器官移植。××ABO血型及HLA全相同的供、受者间进行移植所发生的排斥反应（尤其是GVHR）主要是由mH抗原所致，临床移植（尤其是造血干细胞移植）中宜××HLA型别相配基础上兼顾mH抗原。患者行异基因造血干细胞移植术后出现GVHR，不排除可能存××性别相关的mH排斥反应。××患者造血干细胞移植中，××HLA型别相配基础上没能兼顾mH抗原，未尽到注意义务，亦存××不足。⒏××委托人提供的书证材料所见，中山市人民医院××患者的医疗行为中未见违反医疗卫生管理法律、行政法规及部门规章制度，但××患者的诊疗过程中亦存××过错：①人红细胞血型抗原属主要组织相容性抗原，其不仅表达于红细胞表面，也可表达于多种器官的组织细胞表面。故供者ABO、Rh血型抗原须××受者相同，或至少符合输血原则。因此，移植术受者须常规进行ABO血型配对①。但是中山市人民医院××患者造血干细胞移植时并未常规进行ABO血型配对及交叉配型，故中山市人民医院存××过错。××患者造血干细胞移植过程中，中山市人民医院××患者HLA型别相配基础上亦未能兼顾mH抗原，未尽到注意义务，存××不足。⒐患者的死亡后果××中华骨髓库管理中心及中山市人民医院的过错存××因果关系：××委托人提供的材料所见，患者苗菁入住中山市人民医院行HSCT之前骨髓象已完全缓解，××的症状和体征消失，神志清楚，营养良好，自主体位，体查合作，并无生命危险。由于中华骨髓库管理中心及中山市人民医院××患者HSCT中未尽到注意义务，××HLA型别相配基础上没能兼顾mH抗原，且中华骨髓库管理中心提供错误的供者ABO血型信息，并提供了供、受者间ABO血型不合的骨髓造血干细胞，中山市人民医院××患者HSCT时亦未常规进行ABO血型配对及交叉配型，不排除由于上述过错的共同作用下导致患者移植排斥反应的发生而死亡。因此，中华骨髓库管理中心及中山市人民医院的过错××患者的死亡后果存××因果关系。××情发展迅速，如不及时治疗，通常数月内死亡。但是，亦有不少患者经过现代治疗可长期存活。患者经过治疗后，病情已完全缓解，为获得长期生存而进行骨髓移植，骨髓移植前并无生命危险，其死亡是由于中华骨髓库管理中心及中山市人民医院的过错而致患者出现重度××而死亡。因此，中华骨髓库管理中心及中山市人民医院对患者的死亡后果负主要责任（参××度约为61～90%）。中华骨髓库管理中心及中山市人民医院对患者的死亡后果应负的责任当中：首先，××患者HSCT中未尽到注意义务，××HLA型别相配基础上没能兼顾mH抗原，且提供错误的供者ABO血型信息，无法优先选择ABO血型相合者，致使无法降低供、受者间ABO血型不合所致的移植排斥反应的风险，并且提供了供、受者间ABO血型不合的骨髓造血干细胞，最终导致患者出现移植排斥反应而死亡。其次，中山市人民医院××患者HLA型别相配基础上亦没能兼顾mH抗原，××患者HSCT中，××造血干细胞是由中华骨髓库管理中心提供，但是HSCT是由中山市人民医院所实施，由于中山市人民医院未常规进行ABO血型配对及交叉配型，未能××HSCT之前发现供、受者间ABO血型不合，从而未能避免患者出现移植排斥反应的可能。因此，中华骨髓库管理中心××中山市人民医院均应负同等责任。
第796号鉴定意见书鉴定结论为：××中山市人民医院××患者苗菁的医疗行为中未见违反医疗卫生管理法律、行政法规及部门规章制度，中华骨髓库管理中心亦未见违反相关卫生行政管理法律、法规；××中华骨髓库管理中心及中山市人民医院××患者的治疗过程中均存××过错，其过错××患者的死亡后果存××因果关系；××中华骨髓库管理中心及中山市人民医院应对患者的死亡后果负主要责任（参××度约为61～90%）；××××中华骨髓库管理中心及中山市人民医院对患者的死亡后果应负的责任当中，中华骨髓库管理中心××中山市人民医院均应负同等责任。
第796号鉴定意见书送达后，原告对该鉴定意见无异议，被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心对该鉴定意见不予确认，主要异议有：一、鉴定程序不合法。鉴定人员不具备相应临床医学专业高级以上技术职称，未按照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》{粤高法发（2011）56号}第八条、第十八条的规定咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家并出具专家意见。二、鉴定意见缺乏事实和理论依据。××本案是造血干细胞移植，而第796号鉴定意见书却错误引用了医学教科书中关于器官移植的表述，将器官移植中出现的超急性排斥反应（HVGR）××造血干细胞移植中的GVHR等同，得出ABO血型不合不能进行造血干细胞移植的错误结论；××次要组织相容性抗原（mH）××GVHR相关的是常染色体编码而不是性染色体编码，第796号鉴定意见书将两者混淆，甚至将ABO血型抗原对GVHD的作用等同于发生GVHD根本原因的HLA抗原，得出供、受者性别不合不能进行造血干细胞移植的错误结论；××患者并不存××多个HLA相合的供体，仅有1名且××患者HLA高分辨配型10／10全相合的男性捐献志愿者，要求兼顾mH抗原××现有医学条件下不可能操作，会出现几乎不可能筛选出合适供者的情况；××按照相关规范和国内外常规做法，移植医院对供体的ABO血型信息无可能也无责任进行复核、复检。
对于当事人提出的异议，本院发函鉴定机构要求其复核，申正司法鉴定所就被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心的异议经复核后于2014年4月17、25日分别出具了回复函，回复函××原鉴定意见基本一致。
因被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心对第796号鉴定意见书存有异议，且向本院提出鉴定人出庭接受质询的申请，同时申请了专家辅助人出庭协助质证，本院通知申正司法鉴定所指派鉴定人员出庭作证，同时通知双方当事人、被告申请的专家辅助人于2014年6月20日开庭对第796号鉴定意见书进行了质证。
被告申请的专家辅助人许晓军（系中山市人民医院血液科主任、广东省医师协会血液科医师分会副主任委员、广东省医学会血液学分会常委）、ＸＸ沛（系苏州大学附属第一医院血液科主任、中华医学会血液学分会副主任委员、中国医师学会血液科医师分会副会长）、龚非力（系华中科技大学同济医学院免疫学研究所所长、中国免疫学会副理事长）出庭对第796号鉴定意见书进行了质证。其中ＸＸ沛、龚非力系第796号鉴定意见书所引用的医学教科书《内科学》、《医学免疫学》中相关章节的作者，两人××庭审质证中均表示第796号鉴定意见书断章取义、曲解了其本人××上述医学教科书中的学术观点，得出了错误结论。
经质证，被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心认为鉴定意见存××××1.司法鉴定人员不具备相应临床医学专业高级以上技术职称，且未按照相关规定咨询二名以上具有相应专业技术职称的临床医学专家并载明××鉴定书中；2.鉴定结论××引用医学教科书《内科学》、《医学免疫学》相关内容时断章取义、歪曲著作原意，混淆器官移植、骨髓移植和造血干细胞移植的相关医学原理，对GVHD（××）发生原因的认识不足，因而得出了‘供、受者ABO血型不合和性别不合属于造血干细胞移植禁忌’的违反相关医学理论科学的错误结论。”等影响鉴定结论采信的情形，并均向本院申请重新鉴定。
本院经审查认为，被告中山市人民医院、中国造血干细胞资料管理中心的重新鉴定申请符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款第三、四项规定的××鉴定结论明显依据不足”、××经过质证认定不能作为证据使用”的情形，于2014年6月26日作出决定并通知准许被告提出的重新鉴定申请。
通知作出后，两原告以同被告进行庭外协商为由向本院申请暂缓重新鉴定程序三个月，但双方逾期未能达成调解。
二、医疗损害重新鉴定情况。
本院启动重新鉴定程序并追加淄博市中心医院作为本案共同被告参加诉讼后，委托南方医科大学司法鉴定中心就××××中山市人民医院对患者苗菁的诊疗行为有无违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定或诊疗常规？诊疗行为是否存××过错？××中华骨髓库管理中心未对捐献者信息进行核实是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定或诊疗常规？是否存××过错？××淄博市中心医院提供不准确的捐献者ABO血型信息是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定或诊疗常规？是否存××过错？××如被告的诊疗行为存××过错，则该过错行为××患者死亡后果之间是否存××因果关系？如存××因果关系（含多因一果），并对该医疗过错行为××损害后果中的原因力大小及参××度进行分析？”重新进行医疗损害鉴定，但该中心以其不具有相关行政管理职能为由没有接受委托。后本院依法委托广东省医学会医疗损害鉴定工作办公室（下称省医学会医鉴办）对上述待定事项进行重新鉴定，省医学会医鉴办接受本院委托后，被告中山市人民医院、中华骨髓库管理中心为重新鉴定各自预交了鉴定费用3900元。
省医学会医鉴办组成了包括5名血液内科专家和2名法医学专家的鉴定专家组，经过召开听证会等鉴定程序，于2015年8月24日作出广东医损鉴（2015）013号医疗损害鉴定意见书（下称第013号鉴定意见书）。第013号鉴定意见书分析认为：××6月余，咳嗽2天’入中山市人民医院治疗，××L2，肺部感染（真菌）。患者××中华骨髓库找到HLA高分辨配型10／10位点全相合供体（男性，造血干细胞移植前供者ABO血型信息记载为B型，移植后供者ABO血型证实为A型；受体为B型）。4月17日回输异基因外周血干细胞；5月31日出现移植物抗宿主反应，于2012年××41分死亡。专家鉴定组认真阅读了送鉴材料、听取了患医双方的陈述，并进行了现场询问，经讨论合议认为：一、对中山市人民医院医疗行为的分析。㈠医方对患者的诊断正确。××患者WBC88.22×109／L，HGB63g／L，PLT29×109／L，行骨髓穿刺检查示‘ALL（L2）骨髓象’，骨髓BCR／ABL基因融合阳性，TEL／AML1基因融合阳性，MLL断裂重排阳性，××正确。××患者有咳嗽症状，既往住院期间并发有肺部真菌感染，胸部CT部分肺叶可见纤维化灶、实变灶，医方诊断肺部感染正确。××患者于4月17日回输异基因外周血干细胞行非血缘异基因造血干细胞移植，移植后44天出现皮疹、腹泻、血便、胆红素增高等临床表现，××（Ⅳ度）表现。××患者存××黄疸和贫血，但多次胆红素检测均以直接胆红素升高为主，不符合溶血的表现。××（Ⅳ度）正确。××DNA阳性（＋），××感染正确。××患者于6月30日凌晨出现气促，烦燥。查体：精神疲倦，血压97／33mmHg，脉搏130次／分，呼吸25次／分，双肺底闻及湿性罗音，心率130次／分，律齐，可闻及奔马律，双下肢浮肿。血常规：WBC3.24×109／L，HGB47g／L；血气分析：PH7.302，PO265.5mmHg，PCO227.6mmHg；胸片双肺野可见斑片状阴影，双侧少量胸腔积液。医方诊断低血容量性休克、急性肺水肿正确。㈡医方对患者的治疗符合诊疗规范。××明确，伴有BCR／ABL基因融合阳性、TEL／AML1基因融合阳性和MLL断裂重排阳性，属于极高危组，有行异基因造血干细胞移植指征。××患者具有行非血缘异基因造血干细胞移植的可行性。患者没有相合同胞供者，但××中华骨髓库找到唯一HLA高分辨配型10／10位点全相合男性供者，医方对患者造血干细胞移植前准备充分，预处理方案采用改良BuCy方案，设置非血缘移植相应的GVHD预防方案，××移植前讨论中也考虑到了非血缘移植中GVHD风险的增加，××GVHD不同阶段的处理均符合诊疗规范。患者造血干细胞移植后14天造血重建，28天后染色体检测和STR检测均提示完全嵌合，证明供者造血干细胞植入成功。移植后医方有监测患者血型的变化，依据血型予以成分输血，输血行为符合移植血型转换过程中的基本原则，而且移植过程及移植后均未发生溶血反应。××医方××移植前××患方签署造血干细胞移植治疗患者／家属知情同意书，书面提出治疗过程中可能出现的并发症；××重时，××情，尽到医方的告知义务。㈢关于患方提出医方未××移植前对捐献者的基本信息进行核对，违反《非血缘造血干细胞采集技术管理规范》，造成治疗方案错误并诱发患者死亡的问题，鉴定专家组认为：××卫生部《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》和非血缘移植流程，移植医院（医方）并不负责捐献者血型资料的核对（此处血型错误属于捐献者××淄博市中心医院体检报告的错误）。××患者不同（供者为A型，受者为B型），但非血缘造血干细胞移植选择供者是××人类白细胞抗原（HLA）配型是否匹配，而供受者的ABO血型不合不是造血干细胞移植的禁忌症；供者血型无论是A型还是B型，HLA高分辨率配型符合要求，都可以实施移植，移植前处理方案相同；患者××移植过程和移植后并没有出现明显的溶血反应和其他不良反应的证据，许多文献大样本研究早证实供受者血型不合并不影响GVHD风险和生存率，患者死亡××供受者血型不合没有因果关系。患者死亡主要原因是严重GVHD。综上分析，中山市人民医院××对患者苗菁的诊疗过程中，无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，诊疗行为不存××过错。二、对中华骨髓库管理中心的行为分析。㈠××《中国造血干细胞捐献者资料库管理办法（试行）》的相关规定，中华骨髓库管理中心的业务范围：为非血缘移植各方构建服务平台，对志愿捐献者HLA分型和体检等相关资料进行汇总、整理、分析和保存；××合格的移植医院提出申请后，××HLA分型结果筛选并认定符合条件的供者，并进行动员供者的组织工作。中华骨髓库管理中心并非医疗机构，不具备对供者样本进行检测的实验室条件，仅负责收集相关信息，××现行的管理办法中，没有要求该中心需要对供者ABO血型等基本信息进行核查。××筛选对患者合适供者的过程中，按照所制定的工作流程及临床提供的资料进行操作，不存××过错行为。××患者提供错误的捐献者信息，侵犯了患者的知情权及选择权，致使中山市人民医院后期治疗方案错误的问题，鉴定专家组认为：××患者没有相合同胞供者，仅××中华骨髓库找到唯一HLA高分辨配型10／10位点全相合男性供者，患者并没有其他可选择更优供者，中华骨髓库管理中心和移植医院（中山市人民医院）××患者的供者选择方面并没有任何隐瞒或侵犯其知情权××选择权的空间。××如上所述，供者血型错误并不影响患者的供者选择和移植方案，中山市人民医院××移植过程及移植后的诊疗过程符合诊疗规范。三、对中山市人民医院及中华骨髓库管理中心的行为××患者死亡的因果关系分析。××的根治性治疗。××（GVHD）是异基因造血干细胞移植后的一个常见并且重要的并发症。一般急性GVHD××移植后100d内发生，主要表现为皮疹、腹泻、黄疸。供受者间人类白细胞抗原（HLA）型别不符是引发移植后GVHD的关键。因此，造血干细胞移植中对供受者间HLA型别的相符程度要求特别严格。××使HLA的主要位点完全相配，仍有30%的移植会发生GVHD。这是因为体内还存××次要组织相容性抗原系统，其位点众多，无法都做检测。××非血缘造血干细胞移植中，供受者间ABO血型是否相符不是选择合适供者的必要前提条件，也不是GVHD诱发和加重的因素。本案中，××。患者××供者ABO血型不同并未引起输血性溶血反应；发现血型发生变化的过程中，中山市人民医院按照诊疗常规进行了正确诊治。综上所述，鉴定专家组认为，中山市人民医院及中华骨髓库管理中心的行为不存××过错，其行为××患者苗菁的死亡无因果关系。”
××上述分析，省医学会医鉴办作出鉴定结论：××中山市人民医院××对患者苗菁的诊疗行为中不存××医疗过错；××患者苗菁协助寻找捐献者的行为中不存××过错；××中山市人民医院××中华骨髓库管理中心的行为均××患者苗菁的死亡无因果关系。
上述鉴定意见作出后，因遗漏了对被告淄博市中心医院相关行为的鉴定，本院发函要求省医学会医鉴办就此进行复核补充鉴定，省医学会医鉴办于2015年11月9日作出补充鉴定意见：××关于××淄博市中心医院提供不准确的捐献者ABO血型信息是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定或诊疗常规？是否存××过错？”的问题。××患者苗菁的诊治过程相关病历资料显示，××患者苗菁寻找合适的供者的过程中，淄博市中心医院存××提供了错误的捐献者ABO血型信息的过错行为。××关于××如被告淄博市中心医院的诊疗行为存××过错，则该过错行为××患者死亡后果是否存××因果关系？如存××因果关系（含多因一果），对该医疗过错行为××损害后果中的原因力大小及参××度进行分析”的问题。鉴定组专家认为，淄博市中心医院提供不准确的捐献者ABO血型信息××患者苗菁的死亡后果之间无因果关系。理由：××患者不同（供者为A型，受者为B型），但非血缘造血干细胞移植选择供者是××人类白细胞抗原（HLA）配型是否匹配，而供受者的ABO血型不合不是造血干细胞移植的禁忌症；供者血型无论是A型还是B型，HLA高分辨配型符合要求，都可以实施移植，移植前处理方案相同；患者××移植过程和移植后并没有出现明显的溶血反应和其他不良反应的证据，许多文献大样本研究早证实供受者血型不合并不影响GVHD风险和生存率，故患者死亡××供受者血型不合没有因果关系。患者死亡的根本原因是严重GVHD所致（详见第013号鉴定意见书分析说明）。
第013号鉴定意见书及其补充鉴定意见送达后，两原告对上述鉴定意见提出异议，本院发函要求省医学会医鉴办对其异议进行复核，省医学会医鉴办于2016年1月4日复函：××关于××鉴定机构认为中华骨髓库管理中心不存××过错的法律法规依据是什么”的问题。鉴定组专家认为，苗菁医案《医疗损害鉴定意见书》（第013号鉴定意见书）分析意见中××对中华骨髓库管理中心的行为分析”部分已对该问题进行了详细解释及说明。××关于××鉴定机构认为中山市人民医院没有义务对捐献者的ABO血型信息进行核实的依据是什么”的问题。鉴定组专家认为，第013号鉴定意见书分析意见中××关于患方提出医方未××移植前对捐献者的基本信息进行核对，违反《非血缘造血干细胞采集技术管理规范》，造成治疗方案错误并诱发患者死亡的问题”部分对该问题已进行详细解释及说明。××关于××捐献者血型××受捐者血型相同的前期、中期、后期治疗方案是××双方血型不同的治疗方案有所区别？鉴定机构只陈述血型不同的前期治疗方案相同并未提及中期、后期的治疗方案”的问题。鉴定组专家认为，第013号鉴定意见书分析意见中××关于患方提出医方未××移植前对捐献者的基本信息进行核对，违反《非血缘造血干细胞采集技术管理规范》，造成治疗方案错误并诱发患者死亡的问题”部分对该问题已进行详细解释及说明了移植的选择及其前后的治疗原则××AB0血型是否一致无关。关于移植后的治疗方案问题，第013号鉴定意见书分析意见××患者具有行非血缘异基因造血干细胞移植的可行性”部分已经对该问题进行详细解释及说明。××患者没有明显的溶血的依据是什么，患者的胆红素有明显升高，鉴定机构的这一结论是××患者的检查报告单的结果严重不符”的问题。鉴定组专家认为，第013号鉴定意见书分析说明××对中山市人民医院医疗行为××患者没有溶血的依据。胆红素分为直接胆红素及间接胆红素，溶血的表现之一为间接胆红素的增高。患者的检验报告为直接胆红素增高为主而并非间接胆红素的增高。直接胆红素增高并不提示溶血，这属于医学基本理论知识范畴。而且，患者检验指标中可能有关溶血的间接指标（LDH，ALP等）均是正常，没有溶血发生的明显证据。移植后血红蛋白的变化，××严重GVHD伴有血便、血尿等出血现象，以及临床输血救治有关。××关于××鉴定机构的此次鉴定结论××申正司法鉴定所的鉴定结论为何有如此大的反差？申正司法鉴定所的结论为医方负主要责任，而鉴定机构的结论为医方无责任，原因是什么？”的问题。我会出具的苗菁医案医疗损害鉴定的鉴定意见，是专家鉴定组依据相关法律法规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行鉴定所得出的，本医案鉴定组专家经复核后认为，本医案的鉴定意见是科学公正的，其依据是充分的。我会不对其他鉴定机构的鉴定意见置评。⒍关于××××鉴定意见书上署名的各位有无司法鉴定人员资格，为何没有附资格证书复印件”的问题。我会××《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》开展医疗损害鉴定工作，鉴定专家由我会医疗事故技术鉴定专家库中的临床专家及法医专家组成。××开展医疗损害鉴定工作前，我会的鉴定资质及专家库成员资质已报广东省高级人民法院审查通过。
上述鉴定意见及其补充鉴定意见和复核意见作出后，两原告仍不认可，并向本院申请申正司法鉴定所鉴','2018-10-09
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