重庆市渝中区人民法院
民 事 判 决 书
(2014)中区法民初字第08650号
原告卢桂贞，女，汉族，1947年11月24日出生，住重庆市涪陵区。
原告黄子荣，男，汉族，1968年2月18日出生，住重庆市涪陵区。
原告黄子维，男，汉族，1971年11月15日出生，住重庆市涪陵区。
原告黄子元，男，汉族，1969年8月16日出生，住重庆市巴南区，同时系原告卢桂贞、原告黄子荣、原告黄子维的共同委托代理人。
四原告共同委托代理人杜孝友，重庆佳士律师事务所律师。
被告重庆医科大学附属第一医院，住所地重庆市渝中区袁家岗友谊路1号，组织机构代码45040572-6。
法定代表人任国胜，该院院长。
委托代理人陈启明，重庆明合律师事务所律师。
委托代理人张辉，该医院职工。
原告卢桂贞、黄子荣、黄子维、黄子元与被告重庆医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈晓红独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理，书记员李春涛担任法庭记录。原告卢桂贞、黄子荣、黄子维、黄子元的共同委托代理人杜孝友及有关黄子维，被告重庆医科大学附属第一医院的委托代理人陈启明到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告卢桂贞、黄子荣、黄子维、黄子元共同诉称，2011年8月27日黄祖全（系原告卢桂贞的丈夫，原告黄子荣、黄子维、黄子元的父亲）患肺癌入住被告处，被告的医生承诺能治愈黄祖全，并要求黄祖全住院接受治疗。2011年8月30日，黄祖全入住被告心胸外科，2011年9月6日，被告为黄祖全做了肺癌根治手术，术后黄祖全病情未见好转反倒加重。2011年9月19日，被告为黄祖全做了胸腔引流术，2011年9月20日，被告的医生说黄祖全发生了支气管漏，并再次对黄祖全进行开胸手术，术后黄祖全一直处于昏迷状态，完全依靠呼吸机维持生命，2011年9月24日凌晨03时45分黄祖全死亡。
原告认为，黄祖全与被告之间存在真实的医疗服务关系，原被告均为本案适格主体，被告在诊疗过程中存在过错，且被告的过错与黄祖全的死亡有因果关系，被告在医疗过程中对黄祖全及其家属违反职业道德进行夸大承诺，对手术指征谨慎度不够和滥用手术指征，在手术中未尽到注意义务导致黄祖全支气管胸膜漏，对黄祖全处理不及时，治疗方案不合理，护理不到位，并伪造、篡改病历。
原告认为，司法鉴定机构出具的《司法鉴定意见书》中确定的参与度比例不能作为认定本案被告承担过错责任的证据，黄祖全在医疗过程中无过错，不应承担责任。被告在诊断过程中存在过错，导致黄祖全提前死亡，给原告造成了身心伤害和经济损失。故诉至法院，请求依法判令：1、被告赔偿原告死亡赔偿金453888元、丧葬费28428元、护理费7896元、住院伙食补助费2000元、住宿交通费5000元、医疗费110640.48元、精神抚慰金50000元，以上共计657852.48元；2、本案诉讼费用由被告承担。
被告重庆医科大学附属第一医院辩称，黄祖全的损害后果系术后感染致多器官功能衰竭所致，与被告的诊疗行为无因果关系，被告不存在医疗过错行为，不应承担赔偿责任。被告根据黄祖全病史、专科检查、CT报告、病检结果，诊断明确无误；诊疗期间，被告根据黄祖全的病情采取的治疗措施符合医疗常规，黄祖全的死亡与被告的救治措施无因果关系；被告在诊疗过程，对可能发生的并发症已经尽到了告知义务，黄祖全的家属表示明白和理解，并在手术知情同意书、术前医患沟通上签字，黄祖全的死亡系因感染致多器官功能衰竭，乃其病情本身的发展所致，与被告的诊疗行为无直接因果关系，被告不应承担赔偿责任，请求法院驳回原告的诉讼请求，本案的诉讼费、鉴定费由原告承担。另外，2011年9月27日，被告与原告签订《协议书》，约定被告承担黄祖全的遗体存放费720元、丧葬费17866元、鉴定和诉讼费用9900元，该费用应予扣除。
经审理查明，黄祖全于2011年8月30日10时35分因咳嗽、咳嗽伴痰中带血丝1-月入院，2011年9月6日行“右上肺叶支气管-
肺动脉双袖式切除、上腔静脉成形术、淋巴结清扫及气肺性肺大疱切除术”。《病程记录》2011年9月7日10:49显示：“……昨日胸片示右肺复张不良，右上肺处有胸内残腔，无发热。体查：右肺呼吸音低，闻及少许啰音，左肺呼吸音清，心音有力未及明显杂音。胸引流210ml，为淡红色液体，有气泡溢出，尿管通畅，胸片示肺复张不良。”2011年9月8日10:30显示：“……胸片示右肺复张不良，右上肺腔较昨日有扩张趋势，无发热等。体查：右上肺未闻及呼吸音，右下肺闻及少许啰音，左肺呼吸音稍粗，偶可闻及啰音，心音有力，未及明显杂音。”2011年9月9日11:03显示：“胸片示右肺复张仍不良，咳嗽及说话时有气泡溢出，无发热等。体查：右上肺呼吸音粗，闻及明显啰音哮鸣音，右下肺闻及啰音，左肺呼吸音稍粗，偶可闻及啰音。”2011年9月10日11:07显示：“胸片示右肺复张仍不良，无发热等。体查：右上肺呼吸音稍粗，闻及明显啰音哮鸣音，左肺呼吸音尚可。”2011年9月12日10:10显示：“咳咳痰较前好转。体查：胸片示右肺复张仍不良，咳嗽及说话时有气泡溢出，无发热等。体查：右上肺呼吸音粗，闻及明显啰音哮鸣音，左肺呼吸音尚可，胸引250ml，淡黄色液体，咳时有气泡溢出。”2011年9月14日12:30显示：“咳嗽咳痰差。体查：右上肺呼吸音粗，闻及明显啰音哮鸣音，左肺呼吸音尚可，胸引440ml，淡黄色液体，咳时有气泡溢出。胸片示右肺中叶不张，下肺致密影，纤支镜吸痰，吸出大量粘液脓痰，送痰培养。”2011年9月17日12:25显示：“亚胺培南敏感左旋氧氟沙星敏感。”2011年9月19日9:27显示：“查房后指示：拔出患者第6、7胸腔引流管以利于患者咳嗽、肺复张，于第2肋安置胸腔引流管以引流。”2011年9月19日上午11时0分，黄子维以黄祖全的儿子身份在《手术同意书》上签字同意进行“胸腔闭式引术”，2011年9月20日黄子维在《胸心外科病员或家属同意手术记录》上签字，该记录载明：“本病例的重要情况或特殊问题：2、术中有行全肺切除可能性，可能致术后心衰，3、术后胸膜腔感染可能性。……本病例手术中和手术后可能发生的意外情况、并发症及危险性：……（11）肺手术后支气管胸膜瘘、胸内残腔等。……以上各项均可能发生，一旦发生，将导致病人致残、致死，望慎重考虑，如果同意，请签字。”2011年9月20日黄祖全行“剖胸探查术”，《病程记录》显示：“今日16:30全麻下行右侧支气管吻合口瘘肋间肌填塞修补术，术中见：胸腔内较多脓性恶臭积液、脓苔沉积，原中间支气管吻合口处裂开约2/3，局部炎症水肿严重，远端支气管腔6有较多脓性痰液储留，肺组织有变实现象。”2011年9月22日10:34查房记录显示：“右支气管胸膜瘘修补术后第2天，气管导管未拔，呼吸机辅助呼吸，心电监护，左肺闻及湿啰音，右肺呼吸音低，胸引450ml淡红色液体，胸片示左上肺感染灶，下病危。”2011年9月24日4:42抢救记录显示：“于2011年9月23日11:50突发呼之不应、心跳呼吸骤停，经积极抢救后于03:45心电图呈直线、瞳孔散大、血压为0mmHg宣布临床死亡。”
黄祖全住院期间产生住院医疗费用110640.48元，其中基本医疗统筹基金支付65413.44元。
另查明，黄祖全，1949年8月16日出生，与卢桂珍系夫妻关系，二人共同育有三子：黄子荣、黄子元、黄子维。黄祖全生前系重庆市涪陵区李渡致韩卫生院（该卫生院于2013年3月与重庆卫涪陵区石龙卫生院整合为重庆市涪陵区李渡街道社区卫生服务中心）的在编职工，于2009年9月退休，为城镇户口。
再查明，2011年9月27日，卢桂珍、黄子荣、黄子元、黄子维（乙方）与重庆医科大学附属第一医院（甲方）签订《协议书》，约定：“一、甲方承担截止2011年9月27日，患者遗体在太平间的存放费用约人民币720元（具体金额以发票为准）。二、甲方支付乙方以下费用：1、鉴定、诉讼费用人民币9900元。2、丧葬费人民币17866元。”庭审中，原告方认可其收到鉴定费、诉讼费和丧葬费，遗体存放费已由被告垫付。
险性用的手术方法所可能伴随的手术风险，及其他治疗方案的选择，入审理中，经黄子维申请，本院依法委托重庆市弘正司法鉴定所对重庆医科大学附属第一医院的医疗行为是否存在过错以及与黄祖全的死亡后果之间是否具有因果关系进行司法鉴定。重庆市弘正司法鉴定所出具渝弘正[2015]医（临）鉴字第244号意见书，载明：“（一）重庆医科大学附属第一医院在诊治被鉴定人黄祖全过程中的医疗行为过错分析。
1、术前未充分履行手术风险的诚信告知义务，存在不足。
……本例患者入院前右肺上叶鳞癌的诊断明确，且伴肺功能中重度异常，已到市内多家三甲医院咨询了解情况，患方就医时期望值较高。因此，就诊医生理应术前与患方充分沟通，将其作为疑难、重病予以告知说明，尽量不采用格式化、一般性的知情同意书，而应个性化地详细说明告知：如诊断的结果及病情、病症，拟采用的手术方法及其性质、内容及范围，拟采用的手术方法的治愈率及治疗结果，拟采用的手术方法所可能伴随的手术风险，及其他治疗方案的选择（如性质、内容、可能结果、成功率、及危险性等），若不接受治疗可能导致之结果等。
术前《手术知情同意书》中记载：拟行手术名称为右肺上叶支气管袖式切除+淋巴结清扫术，根据术中具体情况决定手术方式及切除范围。医院术中实际采用的手术方式为：右上肺叶支气管-
肺动脉双袖式切除、上腔静脉形成术、淋巴结清扫及气肿性肺大泡切除术。这比术前的单纯支气管袖状肺叶切除+淋巴结清扫术的技术难度和要求更高、更难，手术风险及并发症更大。且术前根据检查所见（右肺上叶中央型鳞癌，病灶侵及纵膈、肺门区改变，肺功能异常等），医生应该预判到存在术中扩大手术方式、增加手术风险的可能性，应对手术风险及术后情况予以特别的告知说明。
2、术后病情变化未及时分析判断及合理处置，发现病情恶化未及时会诊予以确诊病情，存在过错。
……患者术后咳嗽无力、咳嗽咳痰差，胸片示右肺复张不良、右上肺有胸内残腔，胸引一直有气泡溢出、引流量持续不减，纤支镜吸出大量脓痰，继发肺炎及肺不张进行性加重等。结合实施的手术方式及术后呼吸机辅助呼吸、术前病情状况等因素，医生应当预防及高度警惕术后支气管胸膜瘘发生的可能。特别是患者胸引一直有气泡溢出，继发肺炎及肺不张，且多次胸透、胸片提示持续存在右侧叶气胸等胸瘘症状、体征情况下，未能早期及时分析判断可能存在支气管胸膜瘘，未能及时会诊，未能采取相应措施予以确诊，措施早起急诊剖胸探查、修补瘘口的时机。直到术后半月患者出现互相困难、平静时胸引大量漏气，才经会诊考虑支气管胸膜瘘可能，虽经剖胸探查、修补瘘口，终因多器官衰竭死亡。
（二）重庆医科大学附属第一医院在在诊治被鉴定人黄祖全过程中的医疗行为过错与损害结果的关系分析。
1、……被鉴定人黄祖全右肺上叶中央型鳞癌的诊断明确，术前PET检查示无远各部位转移病灶，术后病检证实局部淋巴结转移。虽然鳞癌分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢，病程较长，对放射和化学治疗法较敏感，首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。因此，被鉴定人经恰当的治疗，可以提高其1-5年的生存率（或生存期）。
2、……被鉴定人黄祖全肺癌切除手术并发右肺复张不良、肺炎、支气管胸膜瘘，继发多器官衰竭死亡。与医院术前手术风险告知不充分、术后病情变化未及时分析判断及合理处置、发现病情恶化未及时会诊等过错存在因果关系。但是，被鉴定人系老年恶性肿瘤患者、伴术前肺功能中重度异常，且其自身机能及储备能力较差，所以自身疾病及身体因素与死亡存在直接因果关系。
鉴定意见：重庆医科大学附属第一医院在诊治被鉴定人黄祖全过程中存在医疗过错，其医疗过错行为与被鉴定人黄祖全死亡之间存在间接因果关系，起间接或诱发作用，其参与度可考虑为10%-15%。鉴定费7500元由原告支付。
上述事实，有户口簿、住院病历、重庆科证[2015]法临鉴字第192号鉴定意见书、渝弘正[2016]医（临）鉴字第244号鉴定意见书、工资收入证明、重庆医科大学附属第一医院病人费用小项统计、涪陵区城镇职工基本医疗住院报销审核支付表及当事人陈述载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”本案中，黄祖全因患肺癌前往重庆医科大学附属第一医院住院治疗，因术后并发支气管胸膜瘘抢救无效死亡。现经司法鉴定确认重庆医科大学附属第一医院的诊疗行为存在一定过错，并与黄祖全的死亡之间存在间接因果关系。该鉴定结论经具有专业资质的机构作出，本院予以采信。故重庆医科大学附属第一医院应当对黄祖全的死亡承担相应的赔偿责任。关于责任比例，经鉴定确认重庆医科大学附属第一医院在诊治黄祖全过程中存在术前未充分履行手术风险诚信告知义务、术后病情变化未及时分析判断及合理处置、发现病情恶化未及时会诊等医疗行为过错，医疗过错行为起间接或诱发作用，其参与度可考虑为10%-15%。综合本案具体案情，本院认为黄祖全的死亡是其自身疾病及身体因素发展的结果，且系主要原因，故重庆医科大学附属第一医院对黄祖全的死亡承担15%的赔偿责任为宜。
关于具体赔偿项目评析如下：
黄祖全在重庆医科大学附属第一医院住院治疗产生的医疗费除经医保统筹支付金额外，共计45227.04元，原告请求的医疗费金额110640.48元超出上述金额部分本院不予支持。关于护理费7896元的请求符合法律规定但金额过高，本院支持2600元。关于住院伙食补助费2000元的请求符合法律规定但金额过高，本院支持1300元。关于住宿交通费5000元的请求符合法律规定但金额过高，本院酌情主张500元。关于死亡赔偿金，黄祖全死亡时62岁，原告的计算有误，应依法计算为452646元。关于丧葬费，原告主张28428元符合法律规定且标准合法，本院予以支持。关于精神损害抚慰金，重庆医科大学附属第一医院的医疗过错行为与黄祖全的死亡之间存在间接因果关系，符合请求精神损害抚慰金的法定情形，本院予以支持，但其金额过高，本院酌情主张40000元。
本案应纳入的赔偿项目有：医疗费45227.04元、护理费2600元、住院伙食补助费1300元、住宿交通费500元、死亡赔偿金452646元、丧葬费28428元、精神损害抚慰40000元，合计570701.04元。重庆医科大学附属第一医院承担15%即85605.16元。其中，应扣除重庆医科大学附属第一医院已经预付的遗体存放费720元、丧葬费17866元，故重庆医科大学附属第一医院还应承担67019.16元。关于鉴定费，因重庆医科大学附属第一医院有医疗过错，故鉴定费7500元由重庆医科大学附属第一医院承担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决如下：
一、被告重庆医科大学附属第一医院于本判决生效之日立即赔偿原告卢桂贞、黄子荣、黄子维、黄子元67019.16元；
二、驳回原告卢桂贞、黄子荣、黄子维、黄子元的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案减半收取受理费5659元，鉴定费7500元，共计13159元，由原告卢桂贞、黄子荣、黄子维、黄子元负担1859元，由被告重庆医科大学附属第一医院负担11300元（因重庆医科大学附属第一医院已预付原告9900元诉讼费和鉴定费，故其还应支付原告1400元）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。
审 判 员 陈晓红
二〇一六年九月一日
法官助理 尹彦博
书 记 员 李春涛