四川省乐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)川11民终657号
上诉人（原审原告）：周宗成，男，1963年4月5日出生，住四川省峨眉山市。
法定代理人：周胜波(周宗成之子），男，住四川省峨眉山市。
法定代理人：周宏（周宗成之子），男，住四川省成都市武侯区。
委托诉讼代理人：汪坤，四川蜀辉律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王慧，四川蜀辉律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：峨眉山市中医医院，住所地：四川省峨眉山市名山路东段中医街*号。
法定代表人：刘晋川，院长。
委托诉讼代理人：高扬，四川益华律师事务所律师。
委托诉讼代理人：唐红斌，四川益华律师事务所律师。
上诉人周宗成因与被上诉人峨眉山市中医医院（以下简称峨眉中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2015）峨眉民初字第64号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月14日立案后，依法组成合议庭，于2017年4月17日进行了第一次公开开庭审理。上诉人周宗成的法定代理人周胜波，委托诉讼代理人汪坤、王慧，被上诉人峨眉中医院的委托诉讼代理人高扬、唐红斌到庭参加诉讼。2017年4月27日，周宗成向本院申请对峨眉中医院在诊疗过程中是否存在医疗过失、因果关系及参与度等进行司法鉴定，本院予以准许，并委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，后该中心以“鉴定要求中所涉及专门性问题超出了该中心技术条件或鉴定能力”为由作出了退案处理。之后，经双方当事人同意，本院再行委托西南医科大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2017年9月12日向本院发函，告知其之前已接受峨眉中医院委托，并于2016年7月29日作出川医大司鉴（2016）临鉴医损字400号《周宗成医疗损害纠纷司法鉴定文证审查意见书》，经征求双方当事人意见后，本院终止了该鉴定委托。2017年10月23日，本案进行了第二次公开开庭审理，周宗成的法定代理人周胜波，委托诉讼代理人汪坤、王慧，峨眉中医院的委托诉讼代理人高扬、唐红斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
周宗成上诉请求：1.撤销一审判决；2.峨眉中医院赔偿周宗成各项损失2422106.50元【（医疗费494012.32元（包括2013年9月19日-2013年11月27日四川大学华西医院费用326722.14元，2013年11月28日-2014年1月14日、2014年2月27日-2014年3月28日复旦大学附属医院医疗费用72050.18元、2016年4月19日起的两年后续医疗费95240元）、误工费450133.52元、护理费716530元（包括三次住院期间护理费184200元以及定残后20年护理费532320元）、交通费（含住宿费在内）413124.31元、住院伙食补助费7350元（三次住院期间，按每天50元标准计算）、营养费50000元、残疾赔偿金313152元、残疾辅助器具费11460元、鉴定费4390元、精神抚慰金1000000元，共计3460152.15元，再根据70%参与度计算所得】。
事实和理由：1、由周宗成单方委托，四川新华司法鉴定所（以下简称新华鉴定所）作出的鉴定意见书从程序上和实体上均具有合法性、合理性，应当被法院采信，作为判案依据。峨眉中医院存在以下过错：①在整个围手术期对周宗成存在的肥胖、高血压等致使呼吸心脏骤停的高危因素未尽到注意义务，麻醉分级不当；②未对镇痛泵进行规范管理，无镇痛泵用药时间剂量记录，不能排除持硬麻醉药物作用的高峰期与静脉镇痛泵药物不良反应梯加效应；③在周宗成呼吸心脏骤停后的心肺复苏急救措施不到位，未给予有效给氧、呼吸支持，未按照国际心肺复苏指南要求操作，实施的心肺复苏流程存在过错，中枢神经系统缺氧过久造成不可逆损害，最终出现缺血缺氧性脑病。周宗成目前的情况属于缺血缺氧性脑病功能不能完全恢复的后遗症状，系心肺复苏术后综合征的表现，与峨眉中医院的诊疗过错存在因果关系，新华鉴定所鉴定峨眉中医院承担主要责任，参与度为70%是合法、合理的。但是，一审法院却根据鉴定人出庭作证和专家辅助人出庭陈述，错误认定峨眉中医院在镇痛泵使用管理上没有明显过错；虽然一审法院认为峨眉中医院在麻醉分级上存在疏忽，但基于没有证据证明周宗成×达到3期，认为该过失并不是损害后果发生的直接原因。一审法院仅认为峨眉中医院在围麻醉期管理上存在一定过失，心肺复苏过程中存在过错，但并非损害发生的主要原因，将其过错参与度调整为20%没有法律和事实依据。2、一审法院确定周宗成损失有误。①一审法院对2013年11月28日-2014年1月14日在复旦大学附属华山医院长宁康复分中心和2014年2月27日-3月28日在复旦大学附属华山医院永和分院的医疗费认定错误，其金额应为72050.18元。②误工费。周宗成系房地产企业股东、实际经营者，所在单位开具了收入证明，证实其实际收入远远高于四川省职工年平均工资50466元，因此，周宗成的误工费应按50466元的3倍计算。③护理费，鉴于周宗成为四级伤残、大部分护理依赖，根据其自身情况，应考虑其住院期间护理人数为4人、后续护理依赖为3人。④精神抚慰金，因峨眉中医院的侵权行为致使周宗成的健康权受到了极大的伤害，其应向周宗成支付精神抚慰金100万元。⑤交通费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费的确定也有误。不支持营养费不当。
峨眉中医院辩称：1.关于镇痛泵使用管理规范的问题。相关麻醉规范并没有明确规定使用镇痛泵必须单独签订告知书和同意书，患者家属自行到门诊领取镇痛泵，说明患者及家属同意使用镇痛泵。新华鉴定所认为手术麻醉药物与镇痛泵会产生不良反应的梯加效应没有专业理论支持。2.关于麻醉分级的问题。手术麻醉分级评估主要根据患者年龄、身体状况、性别、基础疾病合并、病情严重性、手术创伤及耐受力等综合因素确定。虽然周宗成体型肥胖，但不代表其有系统性疾病，也不能说明其系高血压患者，医院通过辅助检查查明其×甲苯胺试验阴性，说明其既往感染过×，目前已经痊愈。医院根据患者状况、体征及各项检查表现诊断明确，患者无其他病史，并无明确手术禁忌症，因此，医院在麻醉分级上并无不当。3.关于围麻醉期管理的问题。周宗成手术后生命体征稳定，能辨认时间、人物和地点，完全符合送回普通病房的条件。患者回到病房后也不需要进行有创监测，只是要求密切观察，因此，普通病房并不需要准备必要的监测仪器。况且，患者突发情况发生后，医院在第一时间进行了抢救，各种抢救所需仪器和设备也在第一时间到位，医院做好了准备。4.关于心肺复苏流程是否存在过错的问题。不能以手控呼吸（捏皮球）的次数来判断医院抢救是否有过错，应当以医务人员是否第一时间到达现场展开抢救、是否建立了有效的高级人工气道、是否使患者的氧饱和度维持在90%以上、是否使心肺复苏成功来判断医院是否有过错，更何况现在尚无手控呼吸次数增多必然会导致患者出现缺血缺氧性脑病的专业理论依据支持。医院的急救符合国际心肺复苏指南操作要求，不存在过错。5.关于参与度的问题。本案患者发生的心跳呼吸骤停只是医疗意外，医院没有过错。新华鉴定所的鉴定意见认为医院具体的诊疗、抢救行为存在过失只是一种推测性说明，其作出的鉴定意见不能作为定案依据。
综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
周宗成向一审法院起诉请求：1、峨眉中医院赔偿周宗成医疗费、误工费、护理费、交通住宿餐饮费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、鉴定费、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等共计5697353.42元；2、峨眉中医院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2013年9月17日，周宗成因右小腿外伤术后16个月到峨眉中医院住院。2013年9月18日12:45，峨眉中医院为周宗成行右胫骨骨折髓内钉取出术，手术顺利。周宗成术毕于13:40安返病房后称心慌不适，峨眉中医院立即停用镇痛泵，13:50周宗成突发昏迷、面色发紫，呼之不应，呼吸、心跳停止，瞳孔散大5毫米，抢救约10分钟后，周宗成心跳、呼吸恢复。经乐山及华西专家会诊建议周宗成转上级医院进一步诊治，周宗成于2013年9月19日转至四川大学华西医院治疗。2013年11月27日，该院出院诊断为：“心肺复苏术后；缺血缺氧性脑病；右胫骨中下段骨折内固定术后”，出院医嘱为“1、避免受凉；2、神经内科、神经外科门诊随访，病情变化及时就诊；3、遵嘱服药。”为有利于进一步康复治疗，周宗成于2013年11月28日-2014年1月14日转入上海复旦大学附属华山医院长宁康复分中心（上海市长宁区天山中医医院），入院诊断为“缺血缺氧性脑病、肢体运动功能障碍、生活自理能力障碍”，出院诊断为“缺血缺氧性脑病、肢体运动功能障碍、生活自理能力障碍”，出院医嘱为“门诊随访、健康教育处方已发，继续康复治疗”。2014年2月27日-2014年3月28日，周宗成在复旦大学附属华山医院永和分院住院，入院诊断为“缺血缺氧性脑病、四肢运动功能障碍、协调障碍、四肢不自主运动、继发性癫痫”，出院诊断为“缺血缺氧性脑病、四肢运动功能障碍、协调障碍、四肢不自主运动、继发性癫痫”，出院医嘱为“建议出院后继续坚持功能锻炼，注意癫痫时的紧急处理，定期神经内科随访用药，随访血常规、肝肾功能等”。四川求实司法鉴定中心于2014年8月22日作出鉴定意见书，确定周宗成伤残等级为四级伤残。周宗成于2013年9月19日至11月27日在四川大学华西医院住院治疗支付医疗费326722.14元。周宗成于2013年11月28日-2014年1月14日转入上海复旦大学附属华山医院长宁康复分中心（上海市长宁区天山中医医院）和2014年2月27日-2014年3月28日在复旦大学附属华山医院永和分院住院治疗支付医疗费共计49707.2元。此后，周宗成认为峨眉中医院的医疗行为存在过错，故诉至一审法院。诉讼中，周宗成明确医疗费现主张2013年9月19日至11月27日在四川大学华西医院、2013年11月28日-2014年1月14日转入上海复旦大学附属华山医院长宁康复分中心、2014年2月27日-2014年3月28日在复旦大学附属华山医院永和分院产生的医疗费及依据鉴定意见确定的后续治疗费，对于其他医疗费的请求申请撤回，选择另案主张。
诉讼中，周宗成申请对峨眉中医院的医疗行为是否存在过错、过错参与度、后续治疗费用、残疾用具、护理期限、护理依赖程度进行司法鉴定，一审法院就峨眉中医院的医疗行为是否存在过错及过错参与度先后依法委托四川华西法医学鉴定中心、四川鼎诚司法鉴定所、西南政法大学司法鉴定中心、四川华大科技司法鉴定所进行鉴定，4鉴定机构均作出不予受理的退案决定。之后，周宗成自行委托新华鉴定所对峨眉中医院的医疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定，该鉴定机构于2016年3月12日作出鉴定意见，认为峨眉中医院的医疗行为存在过错，该过错与周宗成目前后果的参与度为70%，具体审查意见为：1、在周宗成的诊疗过程中，峨眉中医院在整个围手术期未对患者存在的肥胖，血压高等致呼吸心脏骤停的高危因素尽到注意的义务，麻醉分级不当；患者于术后返回病房出现心生命体征变化及心慌症状未及时监护，10分钟后出现呼吸心跳骤停，麻醉监测未贯彻到整个围麻醉期，医方的麻醉管理存在过失；无依据证明患者呼吸心跳骤停与其自身疾病有关；医方未对镇痛泵进行规范管理。因无镇痛泵用药时间剂量记录，不能排除持硬麻麻醉药物作用的高峰期与静脉镇痛泵药物不良反应梯加效应；医院在患者呼吸心跳骤停后的心肺复苏急救措施不到位，未予以有效的给氧、呼吸支持，未按照国际心肺复苏指南要求操作，实施的心肺复苏流程存在过错。而中枢神经系统缺氧过久可以造成严重的不可逆损害，最终出现缺血缺氧性脑病。2、周宗成目前的情况是缺血缺氧性脑病功能不能完全恢复的后遗症状，系心肺复苏术后综合征的表现，与峨眉中医院的诊疗行为过错存在因果关系；3、峨眉中医院的诊疗行为存在过错。但手术麻醉有一定风险，患者自身又有肥胖，血压高等发生呼吸心脏骤停的高危因素。本案例无依据表明由于患者本身的疾病因素造成的不良后果，诊疗行为过错与损害结果的出现存在因果关系，医方应承担主要责任，其诊疗行为过错导致患者目前后果的参与度鉴定为70%。
针对该鉴定意见，周宗成申请了鉴定人赵某（主检法医师）出庭作证，峨眉中医院申请了专家辅助人高某（乐山市中医院重症医学科主任）、邓某（乐山市妇女儿童医院麻醉科主任医师）出庭，双方一致认可以下问题为争议焦点：1、镇痛泵是否需要签订术前告知书，具体的医疗规范是什么？2、若手术中需要使用镇痛泵，是否需要通过门诊医嘱？镇痛泵剂量、配方是否需要计入手术病历；3、峨眉山中医院抢救记录第3页第3行手控呼吸30次/min,“手控呼吸”的定义，是否就是指简易呼吸球囊；4、峨眉中医院是否在10分钟内完成通气，根据诊疗规范应当在多少时间内完成通气；5、医院给氧量3L/min不算流量低，氧气量取决于病人的血气和血氧饱和度，保证患者基础供氧；6、关于麻醉分级不当需要鉴定人解释，本案中医院如何对麻醉分级不当，医院称血压高不属于危项，不属于手术禁忌，×并不必然影响麻醉分级，若是一期、二期不影响手术，若是三期则影响手术；7、围麻醉期的定义是什么；8、心肺复苏指南、心肺复苏流程；9、鉴定人认定参与度为70%的依据是什么。
周宗成还申请对后续治疗费、护理期限评定、护理依赖程度进行鉴定，一审法院依法委托四川旭日司法鉴定所进行鉴定，2016年5月24日该所作出的的鉴定意见为：1、后续治疗费评定：被鉴定人周宗成被诊断为缺血缺氧性脑病，存在癫痫并发的可能性大，当前需进行癫痫防治，每天约需20元，计2年（2年后根据实际情况再定），共需约14600元；当前四肢肌力低，为了防止肌肉萎缩，肌力进一步下降，需进行相关治疗，参照成都市三甲医院收费标准：功能训练96元/次；综合作业训练96元/次；中频脉冲电治疗18元/每部位；低频脉冲电治疗18元/每部位。考虑到被鉴定人年龄及损失情况，功能训练、综合作业训练评定为3天1次，1年共计约120次，治疗2年（2年后根据实际情况再定），共需2×96×120×2=46080元；低/中频脉冲电治疗四肢4个部位，每3天1次，1年共计约120次，治疗2年（2年后根据实际情况再定），共需2×18×4×120×2=34560元，被鉴定人周宗成的后续治疗费评定为95240元（注:如出现其他并发症所需后续治疗费另计）；2、周宗成属大部分护理依赖；3、周宗成在生存期需人长期护理，具体年限按相关法律规定办理。峨眉中医院申请对周宗成的伤残等级进行重新鉴定，一审法院准许后依法委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，2015年11月3日该中心作出的鉴定意见为：四级伤残。
另查明：一审法院作出（2015）峨眉民特字第13号判决，宣告周宗成为限制民事行为能力人，周胜波和周宏被指定为周宗成的监护人。周宗成的被扶养人口有三人：父亲周大金（生于1942年9月24日）和母亲王淑芳（生于1942年9月2日），父母的扶养人口为含周宗成在内的6人；儿子周宏（生于1997年4月25日），扶养人口为2人。
本案因峨眉中医院不同意调解，致无法调解。
一审法院认为，根据双方当事人的诉辩主张，合议庭评议，归纳本案的争议焦点在于：一、周宗成单方委托的鉴定意见是否应予采信，医疗行为是否存在过错和过错参与度如何确定；二、周宗成的损失如何确定。
一、关于周宗成单方委托的鉴定意见是否应予采信，医疗行为是否存在过错和过错参与度如何确定的问题。
本案中，周宗成在诉讼过程中申请了对峨眉中医院医疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定，整个鉴定过程历经了四川省内的3个鉴定机构和省外的1个鉴定机构，4个鉴定机构均称因客观技术问题无法受理委托鉴定事项而作退案处理，且这4个机构里还包括专业能力被大众化认可的四川华西法医学鉴定中心和西南政法大学司法鉴定中心，周宗成单方委托新华鉴定所作出的鉴定意见难免会因主观上认为其能力肯定不如四川华西法医学鉴定中心和西南政法大学司法鉴定中心而被否定，但“单方委托”不能成为否定证据的绝对化原因，审查鉴定意见的合法性尚需要考究其程序和内容两个方面的合法性、合理性。
该院认为，在程序合法性方面，该鉴定机构和鉴定人均具有法医临床鉴定资质，送检材料也是该院在委托其他鉴定机构时组织双方当事人进行质证后依法认证确定的，故其程序符合形式上的合法性，该鉴定意见应纳入证据范畴。在内容合法性、合理性方面，该院根据双方当事人的申请准予了鉴定人出庭作证和专家辅助人出庭陈述，双方的专家在庭审对抗中就专业问题都进行了充分说理和互相反驳，就医疗行为是否存在过错的问题，合议庭认真听取意见后一致认为可以合理相信的是：1、镇痛泵签订告知书必然是更能保障患者的知情权，双方都援引了四川省卫生厅关于印发《四川省综合医院麻醉科临床管理规范（试行）》的规定第三章第四节来强化证明各自的主张，那么使用镇痛泵确为麻醉过程中镇痛环节的医疗行为，该条规定意在要取得患者同意，并未强制性规定必须就镇痛泵签订单独的告知书，结合本案患者家属签订的《内固定取出术知情同意书》、《麻醉知情同意书》等载明“我理解任何手术麻醉都存在风险”等内容，表明其对麻醉风险知晓，患者家属自行到门诊领取镇痛泵，也可见其对镇痛泵使用并未抗拒，故在镇痛泵使用管理规范问题上，医方没有明显过错；2、关于麻醉分级是否存在不当？周宗成存在肥胖、高血压、×状态，可以查实的是周宗成日常生活中并未服用高血压药物，肥胖也不能代表其有系统性疾病，但针对×，峨眉中医院专家辅助人提到若×到达3期会有脏器和神经侵犯，本案中，峨眉中医院未对周宗成×处于几期作出会诊评定，存在疏忽的过失，基于目前仍没有证据证明周宗成×已达到3期，故该过失并非为麻醉分级绝对不当而成为后果发生的直接原因；3、关于是否存在围麻醉期管理过失？从麻醉监测的角度而言，周宗成从手术室返回到病房后，根据《四川省综合医院麻醉科临床管理规范（试行）》第三章第三节的规定，医护人员在病人回到普通病房后仍应密切观察，需要准备必要的监测仪器，本案中没有证据显现峨眉中医院做好了这方面的准备，峨眉中医院亦存在一定过失；4、关于心肺复苏流程是否存在过错，根据《中华人民共和国卫生行业标准有关临床常用急救操作技术》第5.4条（强制性条款）的规定，峨眉中医院以手控呼吸30次/min进行操作确实超出行业标准8-10次/min，鉴于心脏骤停发生后大部分患者将在4-6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡，意味着缺血缺氧性脑病的直接因素应是心脏骤停，也意味着抢救黄金期就是4-6分钟，峨眉中医院实施的心肺复苏抢救是在这个黄金期内争分夺秒以实现有效通气的建立，现在尚无手控呼吸次数增多必然会导致周宗成出现缺血缺氧性脑病的专业理论依据支持，在过程与结果之间权衡其作用大小，峨眉中医院的这一医疗行为确实存在过错，但也并非损害发生最主要的原因。
就过错参与度70%的合法性、合理性问题，合议庭结合前述对过错的分析以及鉴定人出庭后对参与度评定理由的阐释，一致认为：心脏骤停本属麻醉风险范畴的循环系统并发症，对于麻醉分级确属不当这一问题尚未定论时，鉴定意见中“无镇痛泵用药时间剂量记录不能排除持硬麻麻醉药物作用的高峰期与静脉止痛泵药物不良反应梯加效应”也只是要求镇痛泵用药需要有时间剂量记录，并不能得出有了时间剂量记录就会当然避免心脏骤停的麻醉风险产生，因此心脏骤停很大程度上应属患者个体主要原因所致。周宗成现被确诊为缺血缺氧性脑病而被评定为四级伤残，而缺血缺氧性脑病本属心脏骤停后的普遍表现，鉴定人对于70%参与度的解释显示其更多是根据自己的专业经验而做出的主观评判，其在庭审中发表的主观评判的理由不足以说明70%参与度具有高度合理性，故合议庭结合本案客观情况、鉴定人意见、专家辅助人意见及合乎大众化的经验法则，调整本案参与度为20%。
二、周宗成的损失如何确定。
1、医疗费。周宗成于2013年9月19日至11月27日在四川大学华西医院住院治疗支付医疗费326722.14元。周宗成于2013年11月28日-2014年1月14日转入上海复旦大学附属华山医院长宁康复分中心（上海市长宁区天山中医医院）和2014年2月27日-2014年3月28日在复旦大学附属华山医院永和分院住院治疗支付医疗费共计49707.2元，依据四川旭日司法鉴定所确定的基准日为2016年4月19日起产生的两年的后续治疗费为95240元，该院对上述费用依法确认。
2、误工费。现周宗成提供峨眉山宏成旅游经济开发有限公司出具的收入证明用于证实其每月收入为10448.75元，该院也审查了周宗成没有相关的个人所得税纳税证明，故仅凭这份证明不足以证明其实际收入情况，误工费应按照2015年度四川城镇全部单位就业人员平均工资标准计算。周宗成主张误工期限应从2013年9月17日计算至伤残等级重新鉴定之日止，该院认为误工费持续计算至定残之日意在保护受害人持续误工后造成的实际损失，第一次鉴定已经确定了受害人残疾等级，仅是因为诉讼发生争议而发生了重新鉴定，故误工期限应为2013年9月17日至2014年8月22日，计11个月5天，误工费为50466元/年÷12×11个月+50466元/年÷12个月÷21.75天×5天=47227元。
3、护理费。按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数，根据本案的证据可以确定护理人员为一人，住院期间的护理费为149天×33270元/年÷12个月÷21.75天=18993元。受害人定残之后的护理费用按照护理依赖程度计算为33270元/年×80%×20年=532320元。
4、交通费。本案根据客观情况，酌情确定为5000元。对于家属的住宿费于法无据，该院不予支持。
5、住院伙食补助费确定为25元/天×149天=3725元。
6、营养费。因没有相关证据显示营养费为必要支出，该院不予支持。
7、残疾赔偿金。该院确认为313152元。其中被扶养人生活费应从评残之日起开始计算，确定为：周大金19277元/年×8年÷6×0.7=17992元，王淑芳19277元/年×8年÷6×0.7=17992元，周宏19277元/年×1年÷2×0.7=6747元。
8、残疾辅助器具费。按照《四川省高级人民法院、四川省公安厅、四川省民政厅关于印发交通、工伤、伤害、意外等人身损害事故中伤残人员安装假肢、辅助器具暂行办法》的通知，周宗成主张的轮椅、拐杖符合暂行办法的规定，而康复床并非必需的残疾辅助器具，该院确认轮椅费用650元×3次=1950元，拐杖费用120元×3次=360元。
9、鉴定费4390元依法确认。
10、精神损害抚慰金。该院根据周宗成的伤残等级、峨眉中医院的过错程度等客观情况，确认为4200元。
综上所述，峨眉中医院按照过错比例的划分应赔偿周宗成共计288704元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、峨眉中医院于本判决生效之日起十日内赔偿周宗成医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、残疾辅助器具费、鉴定费、精神损害抚慰金共计288704元（其中护理费106464元的支付方式按照每五年支付26616元计支付二十年）。二、驳回周宗成的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费51680元，由周宗成负担41344元，峨眉中医院负担10336元。
二审期间，经周宗成申请，本院向西南医科大学司法鉴定中心调取了该中心于2016年7月29日作出的（2016）川医大司鉴（2016）临鉴医损字400号《周宗成医疗损害纠纷司法鉴定文证审查意见书》，该中心同时向本院提交了《关于原“四川医科大学司法鉴定中心”变更为“西南医科大学司法鉴定中心”的函》。周宗成质证认为：对该文证审查意见书及名称变更的函均无异议。峨眉中医院质证认为：对名称变更的函无异议，对文证审查意见书有异议，该意见书系由峨眉中医院单方委托鉴定得出，忽略了周宗成的权益，且当时送鉴材料不完整，因此，所得出的鉴定结论也是不完整的。文证审查意见书属于医院内部的材料，不属于证据的范畴。
本院认证：双方对名称变更的函均无异议，可以客观反映出西南医科大学司法鉴定中心名称的变更情况，本院予以采信。该文证审查意见书虽系峨眉中医院单方委托，但其具备证据的真实性、合法性、关联性特征，本院予以采信。
峨眉中医院向本院提交申请，要求对该院在诊疗过程中是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行司法鉴定。考虑到本案中双方当事人已分别自行委托相关司法鉴定机构作出了鉴定意见，再行重复委托鉴定不具有必要性，本院对峨眉中医院的鉴定申请不予准许。
本院二审审理查明：四川医科大学司法鉴定中心于2016年10月13日更名为西南医科大学司法鉴定中心。（2016）川医大司鉴（2016）临鉴医损字400号《周宗成医疗损害纠纷司法鉴定文证审查意见书》载明：委托单位：峨眉中医院，委托鉴定事项：1.医方对周宗成的诊疗行为是否存在过失；2.医方诊疗行为与患方损害结果有无因果关系及责任比例。分析说明：1.峨眉中医院麻醉方法的选择是正确的
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腰（蛛网膜下腔麻醉）硬（硬膜外腔麻醉）联合麻醉。2.该院在麻醉穿刺过程中造成或遗留明显的隐患或／和失误。该院在麻醉过程中进行腰穿，因回流或回抽无脑脊液流出，放弃了蛛网膜下腔麻醉，而直接行硬膜外腔麻醉，故存在硬膜外腔麻醉用药延迟进入蛛网膜下腔的危险和可能。3.该案麻醉诱导和手术开始时间短（麻醉诱导时间为12:25，手术开始时间为12:45），即麻醉诱导时间距手术开始时间仅20分钟，而使用的局部麻醉药（0.9%的罗哌卡因）作用时间较长（即药物潜伏期为30±分钟，维持时间可达120分钟）；特别是术中使用的强化麻醉药（咪唑安定和芬太尼），该二药均可对呼吸产生一定的抑制作用；以及实施术后镇痛，该镇痛泵是使用的静脉（手背）还是硬膜外腔不清楚，如为硬膜外腔镇痛，更有加强麻醉药液进入蛛网膜下腔的危险。故患者周宗成在术后短时间内突发呼吸、心跳骤停致昏迷，经华西医院的临床和影像学检查均排除心脑疾病及栓塞，而唯一能客观解释术后突发危象的就是蛛网膜下腔脊髓麻醉所致，故应与该院实施的麻醉操作失误存在明确的因果关系。另外，本案在新华鉴定所出具的《司法鉴定文证审查意见书》中存在和提及术后麻醉平面为T2（胸2）的质疑和争议，办案鉴定人未能查到出处。4.峨眉中医院对患者周宗成术后突发的呼吸、心跳骤停及昏迷，因发现及时且抢救处理及时，故才有患者周宗成最终的苏醒和存活。5.麻醉操作过程中腰麻（蛛网膜下腔麻醉）失误在临床上可见，临床上也难保麻醉绝对成功，这与麻醉人员的操作和实践经验有关；同时，在医患沟通中麻醉风险也是相互理解的。综上所述，峨眉中医院在对患者周宗成的麻醉操作处理过程中存在失误，为宽平面麻醉留下隐患，致患者术后突发呼吸、心跳骤停和昏迷以及后来的损害后果存在因果关系，应承担主要责任；根据《损伤与疾病》因果关系参与度的判定程度划分·损伤在后果中的作用（原因力）和损伤参与程度的划分，建议本案医疗过失承担50%-70%的责任。鉴定意见：峨眉中医院对患者周宗成的诊疗行为存在过失；其诊疗行为过失与目前周宗成的损害后果存在因果关系，建议该院承担50%-70%的过失责任。
另查明：在周宗成的四川大学华西医院出院病情证明书中出院医嘱及建议载明：神经内科、神经外科门诊随访，病情变化及时就诊，遵嘱服药：谷维素、德ＸＸ、氯硝安定、开浦兰、丁罗环酮等。2013年11月28日至2014年3月28日，周宗成在复旦大学附属华山医院支出医疗费49398.88元，复旦大学附属华山医院永和分院出院小结载明：建议出院后继续坚持功能锻炼，注意癫痫时的紧急处理，定期神经内科随访用药，随访血常规、肝肾功能等，目前用药：开浦兰、美金刚、德ＸＸ、泰舒达、扑米酮、赛乐特。2014年1月10日至2014年3月27日，周宗成在上海华山大药房有限责任公司购药支出22644.30元，其购买的药品主要为：赛乐特、德ＸＸ、开浦兰、盐酸丁罗环酮等。峨眉中医院认可前述药品的用途为抗癫痫、抑制神经。
对一审法院查明的其余事实本院予以确认。
本院认为：关于峨眉中医院在本案中应否承担赔偿责任的问题。新华鉴定所、西南医科大学司法鉴定中心均系有资质的司法鉴定机构，作出鉴定意见的鉴定人均具有相应的执业资格，周宗成、峨眉中医院在自行委托时的送鉴材料均由一审法院组织双方进行了质证，新华鉴定所、西南医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书程序合法。两个鉴定机构从不同的角度对峨眉中医院在周宗成的诊疗过程中存在的医疗过失行为进行了充分论证，作出的鉴定意见较为客观，可以作为定案的依据。从两个鉴定机构的鉴定意见可以得出峨眉中医院在周宗成的诊疗过程中存在医疗过失，该医疗过失与周宗成目前的损害后果之间具有因果关系，峨眉中医院在本案中应当承担赔偿责任。综合两个鉴定机构的鉴定意见及本案具体情况，本院确定由峨眉中医院对周宗成的损害后果承担70%的责任，鉴于手术麻醉本身就存在一定风险，且损害后果与周宗成自身体质有关，其余30%的责任由周宗成自行承担。
关于周宗成的赔偿项目及金额的确定问题。1.医疗费，周宗成对一审法院确定其在四川大学华西医院支出医疗费326722.14元、四川旭日司法鉴定所确定其后续医疗费95240元无异议，本院予以确认；周宗成在复旦大学附属华山医院进行康复治疗，峨眉中医院也认可其在上海华山大药房有限责任公司所购药品用途为抗癫痫、抑制神经，周宗成所购药品与本案损害具有关联性，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称人损解释）第十九条第二款的规定，周宗成在上海发生的前述用于康复治疗的费用应与已经发生的医疗费一并予以赔偿；本院对周宗成在复旦大学附属华山医院等医疗机构支出的康复治疗疗费49398.88元和上海华山大药房有限责任公司购药支出22644.30元予以确认。周宗成的医疗费共计494005.32元。2.误工费，四川求实司法鉴定中心于2014年8月22日评定周宗成伤残等级为四级，嗣后，基于峨眉中医院的重新鉴定申请，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对周宗成的伤残等级进行重新鉴定，该鉴定中心于2015年11月3日评定周宗成伤残等级为四级。鉴于重新鉴定评定的伤残等级与四川求实司法鉴定中心评定结论一致，周宗成的定残日应确定为2014年8月22日，按照人损解释第二十条第二款的规定，周宗成的误工时间可以计算至2014年8月21日。因峨眉中医院并未提出上诉，本院对一审法院确定周宗成误工期计算至2014年8月22日予以确认。虽然周宗成在一审过程中提交了峨眉山宏成旅游经济开发有限公司出具的收入证明，证实其每月收入为10448.75元，但该收入证明无相关纳税证明予以印证，且该证明也不能证实周宗成收入实际减少的具体金额，一审法院按照人损解释第二十条第三款的规定，结合2015年度四川省城镇全部单位就业人员平均工资标准，确定周宗成的误工费为47227元，并无不当。3.护理费，按照人损解释第二十一条第二款规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数，鉴于本案中周宗成并未举证证明其护理人员需超过一人，因此，一审法院确定其护理人员为一人是正确的。考虑到周宗成伤残等级为四级，其定残前需持续护理，本院确定其定残前护理费为43085.29元（33270元÷12月÷21.75天×338天）。关于定残后护理费的问题，按照人损解释第二十一条第三款和第四款的规定，护理期限可以根据受害人的年龄、健康状况等因素合理确定，最长不超过二十年，结合本案具体情况，本院暂支持周宗成定残后护理费十年，确定其定残后护理费为266160元（33270元×80%×10年）。本案合计支持护理费309245.29元。若届时周宗成仍需护理，可另行诉讼主张权利。4.交通费，按照人损解释第二十二条规定，考虑到本案中周宗成到成都、上海进行治疗，客观上周宗成及其必要的陪护人员会发生相应的交通费，结合本案的具体情况，本院酌情支持其交通费15000元。周宗成并未举证证明其到外地就医时因客观原因不能住院，不符合人损解释第二十三条第二款的规定，对其主张的住宿费等，本院不予支持。5.住院伙食补助费，周宗成上诉时主张住院伙食补助费按50元／天计算，标准过高，根据本地相关案件的处理标准，一审法院确定其住院伙食补助费为25元／天，合计3725元（149天×25元），并无不当。6.营养费，因周宗成并未举证证明其确需营养，一审法院对其主张的营养费不予支持，并无不当。7.残疾辅助器具费，周宗成主张的轮椅、拐杖费用符合《四川省高级人民法院、四川省公安厅、四川省民政厅关于印发交通、工伤、伤害、意外等人身损害事故中伤残人员安装假肢、辅助器具暂行办法》的规定，训练床（康复床）并非必需的残疾辅助器具，一审法院确定周宗成的残疾辅助器具费为轮椅费1950元、拐杖费360元，合计2310元，并无不当。8.精神抚慰金，按照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，结合本案中峨眉中医院的过错程度、本地平均生活水平等因素，本院酌情确定周宗成的精神抚慰金为15000元。9.周宗成对一审法院确定的残疾赔偿金313152元、鉴定费4390元无异议，本院予以确认。峨眉中医院应赔偿周宗成847338.23元【（494005.32元＋误工费47227元＋护理费309245.29元＋交通费15000元＋住院伙食补助费3725元＋残疾赔偿金313152元＋残疾辅助器具费2310元＋鉴定费4390元）×70%＋精神抚慰金15000元】，其余费用由周宗成自行承担。
综上所述，周宗成的上诉请求部分成立。依照《中华人民共','2018-09-24
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