重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)渝04民终655号
上诉人（原审原告）：向世英，女，1956年6月12日出生，土家族，住重庆市石柱土家族自治县。
法定代理人：王朝清（系向世英之法定代理人：王朝清（系向世英之夫），男，1956年6月7日出生，土家族，住重庆市石柱土家族自治县。夫），男，1956年6月7日出生，土家族，住重庆市石柱土家族自治县。
委托诉讼代理人：彭长林，重庆升正律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：石柱土家族自治县人民医院，住所地重庆市石柱土家族自治县南宾镇三环路。
法定代表人：云斌，该医院院长。
委托诉讼代理人：蒋世英，北京大成（重庆）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王义勇，重庆经冠律师事务所律师。
上诉人向世英因与上诉人石柱土家族自治县人民医院（以下简称石柱县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服石柱土家族自治县人民法院（2016）渝0240民初978号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月22日立案后，���法组成合议庭不开庭进行了审理，上诉人向世英的法定代理人王朝清、委托诉讼代理人彭长林，上诉人石柱县医院的委托诉讼代理人蒋世英、王义勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
向世英上诉请求：撤销一审判决，改判支持其一审全部诉讼请求。事实和理由：1.一审仅以石柱县医院自制的表格认定其垫支了医疗费983267.24元，证据不足。同时医保报销费用不应作为石柱县医院垫支的医疗费。2.向世英系植物人状态，每天24小时需专人看护，需2人护理。一审确定护理人数为1人不当。3.向世英支出的鉴定费包括法医验伤所的5800元，明正鉴定所13100元，一审以石柱县医院只认可5800元为由确认5800元不当。4.一审法院对护理费、营养费、后续医疗费确认分期给付缺乏法律依据，不符合法律规定。5.一审法院对残疾辅助器具费仅支持一次，此后另案主张权利缺乏��律依据。6.一审法院划分责任比例为石柱县医院仅承担70%的比例不当。7.精神损害抚慰金只支持28000元明显偏低。8.特殊营养费确定为120元/天明显偏低。
石柱县医院辩称，1.一审认定的医疗费、护理人数、鉴定费用正确。2.关于费用分期支付，石柱县医院已向人民法院提供了保证治疗的费用，分期支付不会损害向世英的利益。3.残疾器具费每五年支付一次也保护了向世英的权益，且鉴定的价格高出了市场价，不合理。4.关于责任比例的划分应当按照50%的同等责任确定。5.精神损害抚慰金过高。6.特殊营养费120/天超过客观需要，不具有合理性。
石柱县医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：1.一审认定关键事实不清，向世英现在严重的后果是其自身疾病自然转归，不是石柱县医院医疗行为导致，石柱县医院不应当承担责任。2.一审认定石柱县医院承担责任的比例不当。根据法医验伤所的鉴定意见，石柱县医院承担次要责任，根据科证鉴定所的鉴定意见，石柱县医院承担主要责任。两份鉴定意见均是在合法的情况下做出，一审法院应当同时考虑，而不是单方面采信后一份鉴定意见。综合两份鉴定意见，应当各自承担50%的责任。3.向世英住院期间是在ICU病房，不应支持住院期间的护理费112500元。4.后续医疗费用应当按照患者实际产生的计算。在石柱县医院的实际费用为3810元/月，不应当按照鉴定机构提出的8000元/月计算。5.一审认定的营养费120元无依据。向世英在石柱县医院住院期间实际按照70元/天得营养标准进行，加上住院伙食补助50元/天，已经完全能够提供自身营养需要，不需另行认定营养费120元/天。
向世英辩称，1.科证鉴定所的鉴定是最后一个鉴定，鉴定人也出庭质询，也��有发现程序违法，也没有证据反映鉴定结论不合理，法院就只能采信该鉴定意见。2.第一次鉴定对用药没有做任何评价，在这种情况下向世英才予以撤诉。3.关于ICU不应该支持护理费的说法不成立，向世英到石柱县医院住院始终都是两个人在医院护理。一审支持住院护理费是正确。4.续医费在西南医院治疗一个月花费了七八万元，由于支付不起，才转回石柱县医院，所以一审判决按照三甲医院来支付是正确的。5.至于残疾辅助器，石柱县人民医院的上诉没有依据。
向世英向一审法院起诉请求：判令石柱县医院赔偿医疗费82024.17元（不包括石柱县医院垫支的医疗费用）、住院伙食补助费54300.00元、护理费1671000.00元（住院期间：211000.00元、终身护理1460000.00元）、误工费57120.00元、营养费2224773.47元（前期：34773.47元、终身：2190000.00元）、残疾赔偿金544780.00元、被��养人生活费24677.50元、续医费1920000.00元、残疾辅助器具费24000.00元、交通费5000.00元、鉴定检查费18900.00元、其他费用（护垫费）39918.40元、精神损害抚慰金50000.00元，以上费用共计6718443.54元的80%，即5374754.83元，并由石柱县医院承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实：向世英因头痛、头晕、全身酸痛、恶心呕吐1天，于2014年3月18日19时01分，到石柱县医院门诊就诊。向世英被初步诊断为：急性上呼吸道感染、急性胃炎、头痛、头晕待查。门诊给予止吐、保胃、抗感染、抗病毒、能量支持等对症治疗。向世英在输注炎琥宁注射液时突然出现心跳骤停、呈叹式呼吸，逐渐呼吸停止，立即给予心肺复苏、气管插管等抢救治疗后恢复自主心跳及微弱呼吸，后转入石柱县医院重症监护室（ICU）进一步治疗至今（期间2014年9月11日至2014年9月15日在第三军医大学西南医���治疗）。向世英自发病以来，呈持续昏迷状态。向世英共支付医疗费82024.17元（其中在外医疗费10085.00元）、交通费10037.50元（其中专家会诊8200.00元、西南医院1837.50元）、购买护理垫和生活用品47420.00元。石柱县医院垫支医疗费983267.24元、鉴定费14946.00元。
2016年8月26日，向世英提出鉴定申请，申请对石柱县医院提供的证据2014年9月11日至今住院期间产生的医疗费是否合理；收费标准是否物价局核定的收费标准及超标收费有哪些且金额为多少；是否存在扩大医疗情形如重复检查、无必要用药及哪些属于扩大医疗及扩大医疗产生的费用。2016年9月28日，一审法院出具终结鉴定通知，因申请人撤回鉴定申请，而终结鉴定。2017年4月17日，庭审中，向世英方也明确表示不需要重新鉴定。
2017年2月6日，重庆市科证司法鉴定所根据一审法院委托，出具重庆科证[2016]法临鉴字第288号司法鉴定意见书，鉴定结论为：1.石柱县人民医院对向世英的医疗行为存在未及时完善相关辅助检查、用药不当和抢救措施欠完善过错和不足，与向世英呈植物人状态后果有因果关系，为主要因素。2.向世英呈植物人状态的伤残等级属于I级。3.向世英终生需要完全护理依赖。4.向世英的后续医疗费约需人民币大写捌仟元/每月。如发生长期卧床并发症需住院治疗，其费用建议以实际支出为准。5.向世英需要适当补充特殊营养留汁饮食持续终生，其费用建议参考相关规定计算。6.向世英配置轮椅和高级强效型气床垫一次约需人民币大写陆仟元，轮椅和高级强效型气床垫每五年更换一次。
向世英有一个被扶养人，即其母亲邓太兰，邓太兰现有四个女儿（包括向世英在内）。
一审法院认为，本案有两个争议焦点，一是向世英的合理损失金���，二是向世英的合理损失金额在双方之间应如何分担。
一、关于向世英的合理损失金额
1.医疗费1065291.41元。向世英支付82024.17元，鉴于向世英系植物人生存状态，其家人在外购买药物对其进行救治，系合理开支，予以认定。石柱县医院垫支的费用983267.24元，向世英虽提出质疑，并提起司法鉴定，但向世英又撤回了鉴定申请。该费用，予以认定。
2.住院伙食补助费56250.00元。向世英主张住院1125天，标准为50.00元/天，比较合理，予以认定。
3.护理费185500.00元。①住院期间100.00元/天×1125天=112500.00元。②100.00元/天×20年×365天=730000.00元。以上护理期限不超过20年，故该笔费用应为730000.00元。本案中向世英系植物生存状态，继续住院治疗比较合理，该笔费用酌定护理人数为1人，住院期间的费用应当计算，即112500.00元，终身护理费用每2���支付一次，即73000.00元，该笔费用合计185500.00元。
4.误工费57120.00元。
5.营养费87600.00。该笔费用向世英主张300.00元/天的标准，石柱县医院主张70.00元/天的标准。因向世英需要适当补充特殊营养留汁饮食持续终生，酌定该笔费用的标准为120.00元/天。该笔费用酌定每2年支付一次，即87600.00元。
6.残疾赔偿金544780.00元。
7.被扶养人生活费24677.50元。19742.00元/年×5年÷4人=24677.50元。
8.后续医疗费192000.00元，鉴定结论为：向世英的后续医疗费约需人民币大写捌仟元/每月。如发生长期卧床并发症需住院治疗，其费用建议以实际支出为准。一审法院认定向世英的后续医疗费为每年96000.00元，此笔费用由石柱县医院每2年向向世英支付一次，即192000.00元。
9.残疾辅助器具费6000.00元。鉴定结论为：向世英配置轮椅和高级强效��气床垫一次约需人民币大写陆仟元，轮椅和高级强效型气床垫每五年更换一次。一审法院认定6000.00元，如五年后向世英进行了更换，可另行主张权利。
10.交通费5000.00元。
11.鉴定费20746.00元。石柱县医院垫支14946.00元，石柱县医院认可向世英垫支5800.00元，合计20746.00元。
12.其他费用39918.40元。
13.精神损害抚慰金40000.00元。
以上合理费用合计2324883.31元。
二、向世英的合理损失金额在双方之间应如何分担
鉴于石柱县医院对向世英的医疗行为存在未及时完善相关辅助检查、用药不当和抢救措施欠完善过错或不足，与向世英呈植物人状态后果有因果关系，为主要因素。向世英的合理损失在双方之间按3:7的责任比例划分比较合理。即，石柱县医院承担1627418.32元（2324883.31×70%=1627418.32元），其余部分由向世英自行负担。石柱县医院已经垫付的部分应在其承担的数额中予以扣减，石柱县医院垫付医疗费983267.24元，故石柱县医院还应支付向世英644151.08元（1627418.32元-983267.24元=644151.08元）。
向世英现系植物人，是与植物生存状态相似的特殊的人体状态。除保留一些本能性的神经反射和进行物质及能量的代谢能力外，认知能力（包括对自己存在的认知力）已完全丧失，无任何主动活动。又称植质状态、不可逆昏迷。但在现实中植物人被治愈的病例，也客观存在。故在合理费用认定中，一审法院对向世英的护理费、营养费和后续医疗费进行了分期给付的认定，即该三项费用由石柱县医院每2年向向世英支付一次，金额为(护理费73000.00元+营养费87600.00+后续医疗费192000.00元)×70%=246820.00元。该三项费用除本次支付外，从2019年5月开始，每2年支付一次，支付至��世英治愈或死亡时止。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：一、石柱土家族自治县人民医院在本判决生效后十日内支付向世英644151.08元；二、石柱土家族自治县人民医院每2年支付向世英246820.00元，从2019年5月开始支付，至向世英治愈或死亡时止；三、驳回向世英的其他诉讼请求。案件受理费10241.51元，由石柱土家族自治县人民医院负担。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。
向世英提交了转院证明一份、重庆市基本医疗保险个人就诊费用结算表五份，证明向世���在石柱县医院治疗期间的医疗费中包含了自2014年3月18日至2017年5月12日的医保报销费用共计378098.35元。石柱县医院对上述证据无异议，只是提出2016年12月31日至2017年5月12日报销费用中包含了一审后产生的费用，不应认定。
二审庭审中，向世英、石柱县医院对一审判决认定的医疗费总额及石柱县医院垫支的医疗费金额无异议。向世英认为应当在一审认定的石柱县医院垫支的医疗费金额中扣除医保报销部分作为石柱县医院实际垫支的医疗费。石柱县医院认为向世英目前一直在石柱县医院进行治疗，并未出院，医保报销部分未实际结算，也未实际到达医院账户。
本院二审查明的其他事实与一审相同。
本院认为，本案二审争议的焦点为：1.本案损失责任比例的划分。2.一审认定石柱县医院垫付的医疗费983267.24元应否扣除医保报销费用。3.住院护理费应否予以支持及护理人数的确定。4.后续医疗费认定标准。5.营养费应否予以支持及其标准的认定。6.护理费、后续医疗费、营养费及残疾辅助器具费应否分期支付。7.明正鉴定所的鉴定费13100元应否认定。8.一审认定的精神损害抚慰金是否适当。现就争议焦点问题评述如下：
一、关于责任比例的划分。针对石柱县医院在本案中的医疗行为是否有过错及过错大小，先后有法医验伤所、明正鉴定所、科证鉴定所三份鉴定意见。该三份鉴定意见虽对石柱县医院的过错大小有差异，但均认定石柱县医院在对向世英的治疗过程中存在过错。故石柱县医院认为其不应承担责任的上诉意见不能成立。至于石柱县医院过错的大小，虽然法医验伤所的鉴定意见是在之前诉讼中由法院依法委托作出，但科证鉴定所的鉴定意见系一审法院在本案审理中根据石柱县医院的重新鉴��申请依法作出，石柱县医院在本案中申请重新鉴定的行为应视为其对之前的鉴定意见均有异议，因此一审法院采信根据石柱县医院重新鉴定申请，依法委托科证鉴定所作出的鉴定意见并无不当。根据科证鉴定所的鉴定意见，石柱县医院的医疗过错是向世英损害后果的主要因素，结合向世英自身疾病因素，一审确定由石柱县医院承担70%责任，向世英自担30%的责任并无明显不当。故向世英、石柱县医院上诉认为一审对责任比例划分不当的意见均不能成立，本院不予支持。
二、关于一审认定石柱县医院垫付的医疗费983267.24元应否扣除医保报销费用。在医疗损害责任纠纷案件中，被侵权人基于医院的侵权行为向医院主张赔偿医疗费属于侵权法调整的范畴，而患者治疗期间基于与社保部门存续医疗保险关系而报销医疗费属于社会法调整的范畴，二者分属不同部门法，亦属不同债务，彼此不发生竞合，在确定侵权人赔偿医疗费数额时，不应减轻侵权人依法应承担的赔偿责任。同时根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……2.应当由第三人负担的；……医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”依据上述法律规定，在社会保险范畴内，被保险人并不因保险关系而额外获得双倍赔付。本案中，虽有证据表明石柱县医院垫付的医疗费中有医保报销部分，但向世英一直在石柱县医院进行治疗，未实际结算支付医疗费，相关医疗费也是由石柱县医院在实际垫付，医保报销部分也未实际到账。若实际到账，相关医保机构可以向石柱县医院追偿已经报销的��疗费用。因此，一审法院认定石柱县医院垫付的医疗费为983267.24元并无不当。向世英上诉主张应当将一审认定的983267.24元扣除医保报销部分作为石柱县医院垫付医疗费的意见不能成立，本院不予支持。
三、住院护理费应否予以支持及护理人数的确定。向世英住院期间虽是在ICU病房，但患者家属在医院进行必要的陪护是符合常理的，同时一审法院结合向世英的病情及实际治疗情况，确定护理人数为1人也无明显不当。因此，石柱县医院主张住院护理费不应支持及向世英主张一审确定护理人数为1人不当的上诉意见均不能成立，本院不予支持。
四、后续医疗费认定标准。科证鉴定所的鉴定意见已明确向世英的后续医疗费为8000元/月。如发生长期卧床并发症需住院治疗，其费用建议以实际支出为准。向世英虽然目前是在石柱县医院进行治疗，但不排除向���英之后到其他医院治疗的可能性。因此，一审法院综合考虑后续医疗费按8000元/月予以计算并无不当。石柱县医院主张按石柱县医院实际治疗的标准计算后续医疗费的上诉理由不能成立，本院不予支持。
五、营养费应否予以支持及其标准的认定。科证鉴定所的鉴定意见已明确向世英需特殊营养，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，营养费与住院伙食补助费是不同的赔偿项目，二者不具有替代关系，因此一审对营养费予以支持并无不当。石柱县医院上诉主张不应支持营养费的理由不能成立，本院不予支持。至于营养费的标准，因向世英未提供其需营养的确切费用，一审根据科证鉴定所的鉴定意见及向世英的实际情况，酌情按120元/天的标准予以支持并无不当。故向世英上诉认为营养费120元/天的标准过低的意见不能成立，本院不予支持。
六、护理费、后续医疗费、营养费及残疾辅助器具费应否分期支付。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十一条虽规定，物质损害赔偿金原则上应当一次性给付，但该解释第三十三条亦规定，特定情况下可以分期给付。本案中，一审支持的护理费、后续医疗费、营养费及残疾辅助器具费大部分在一审判决时未实际发生，考虑到向世英的实际情况以及石柱县医院的支付能力，一审法院确定这些费用分期给付并未损害向世英的权益，反而有利于向世英获得更好的治疗及看护。故向世英上诉认为一审法院判决这些费用分期给付不当的意见不能成立，本院不予支持。此外，护理费、后续医疗费、营养费每期支付的时间，石柱县医院应当在一审判决确定的当期开始的第一个月内及时支付。本��二审对此予以明确。
七、明正鉴定所的鉴定费13100元应否认定。因一审法院采信的是由石柱县医院申请重新鉴定而由科证鉴定所作出的鉴定意见，而明正鉴定所的鉴定意见系向世英自行委托所作的鉴定，二者鉴定的内容及鉴定意见并不完全一致，因此，明正鉴定所的鉴定费用应视为向世英的举证费用，应由其自己负担。一审法院不将该费用纳入损失范畴并无不当。向世英的该上诉意见不能成立，本院不予支持。
八、一审认定的精神损害抚慰金是否适当。一审认定精神损害抚慰金为40000元，后又按照责任比例由石柱县医院承担70%的裁判确有不妥，但鉴于本案的实际情况及其他赔偿费用金额，一审最终认定的精神损害抚慰金28000元也并无明显不当。故向世英的该上诉意见不能成立，本院不予支持。
综上所述，向世英、石柱县医院的上诉���求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，裁判结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费15989.5元，由向世英负担的8808元予以免交，石柱土家族自治县人民医院负担7181.5元。
本判决为终审判决。
审判长 谭中宜
审判员 万永福
审判员 何 玉
二〇一七年七月三十一日
书记员 简 鑫