南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
(2013)鼓民初字第5308号
原告杨罗生，男，汉族，1952年5月4日生。
原告杨蓓蓓，女，汉族，1981年8月7日生。
两原告共同委托代理人王宗桂，江苏和忠律师事务所律师。
被告南京鼓楼医院，住所地在南京市中山路***号。
法定代表人韩光曙，职务院长。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人刘臻。
被告江苏省中西医结合医院，住所地在南京市迈皋桥十字街***号。
法定代表人王小宁，职务院长。
委托代理人程高明，江苏法德永衡律师事务所律师。
原告杨罗生、杨蓓蓓与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）、江苏省中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨罗生及两原告共同委托代理人王宗桂，被告鼓楼医院委托代理人黎玫玫、刘臻，被告中西医结合医院委托代理人程高明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨罗生、杨蓓蓓诉称，2012年11月26日，原告杨罗生妻子丁连芹摔倒，未就诊。2012年12月5日，丁连芹再次摔倒后无法站立，后于2012年12月6日由“120”送至中西医结合医院就诊，被告中西医结合医院对丁连芹做了全身检查及吸氧处理，显示左足第2、3、4、5跖骨头骨折，断端远端向外侧移位，以左足第4、5跖骨为甚，邻近软组织肿胀，诸关节在位。因中西医结合医院为无陪护病房，鼓楼医院为可陪护病房且骨科专家手术效果好，医生建议转院，故当天由“120”转至鼓楼医院急诊室就诊,急诊医生告知次日找骨科主任进行骨折手术。但丁连芹于凌晨一点左右胸闷情况加剧，没有脉搏后才送至抢救室，最终抢救无效死亡。原告认为被告中西医结合医院在对死者进行检查诊断为肺栓塞可能后，没有进行排查诊断，其应将患者立即转入ICU观察治疗，而不是建议患者转院。被告鼓楼医院未能及时判断患者为肺栓塞，错过最佳治疗时间，患者出现呼吸严重困难后，医生未在第一时间送抢救室抢救而是要求患者做检查，错过了抢救时间。且医生在事故发生后补写病历，试图减轻和推卸责任。综上，为维护自身合法权益，现原告诉至法院，请求判令：一、两被告连带赔偿原告医疗费1562.14元、死亡赔偿金650760元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费28135元、鉴定费5400元，合计735857.14元；二、两被告承担本案的诉讼费用。
被告鼓楼医院辩称，一、我方的诊疗行为符合规范，患者系外伤致左足疼痛10天，在家休息10日后仍疼痛，于2012年12月6日8时至中西医结合医院就诊，中西医结合医院X光检查左足第2至5跖骨头骨折，胸部CT未见明显异常，心电图提示窦性心动过速，伴有ST-
T段改变，外院建议手术治疗。患者于2012年12月6日晚约11时至我院急诊外科就诊，医生根据患者病情予以左足塑料托外固定制动，在急诊室留观，于次日至门诊就诊；二、我院不存在误诊的行为，患者入院时查体，血压、心率正常，血氧饱和度波动在82%至85%之间，医生立即予以吸氧，要求患者卧床制动，患者吸氧后血氧饱和度稳定在96%至99%，2012年12月7日凌晨1时20分，患者出现胸闷、呼吸急促，医生询问家属说患者之前自行下床上厕所，后出现呼吸急促，立即进行心电监测，心率78次／分钟，血压也正常，血氧饱和度72%，医生要求患者立即进行心电图检查，胸部CT平扫及血D－二聚体检查，患者家属拒绝检查。约1分钟后，患者呼吸骤停，立即进入抢救室抢救，凌晨5时，患者家属放弃抢救。由于患者未做尸检，其真实的死亡原因不清楚，当时医生临床诊断急性肺栓塞的可能性大，但也有心源性猝死或其他原因导致猝死的可能，故不存在医生误诊的情形；三、关于病历的书写，由于患者在急诊室留院观察并没有住院病历，在患者病情危急时，医生第一时间是抢救病人，而非书写病历，所以在宣布病人抢救无效死亡后，医生根据当时实际情况在患者的门诊病历上书写了抢救经过，不存在补写病历的情况。综上，原告的诉讼请求事实和法律依据不足，请求法院在查明事实的基础上依法判决。
被告中西医结合医院辩称，一、患者至我院就诊时已外伤十余天，外固定并不具备客观上的医疗意义，患者在我院对症处理后，生命体征平稳，不属于急重症患者，因我院为全陪病房，故患者要求转至外院治疗。二、我院虽诊断患者存在肺栓塞可能，但诊疗规范要求医务人员在进行风险告知时应避免对患者造成不良后果，在未确诊肺栓塞的情况下，我院没有依据对该患者进行任何针对肺栓塞的抗凝或溶栓治疗。故我院诊疗行为完全符合诊疗规范，原告的诉讼请求事实和法律依据不足，请求法院在查明事实的基础上依法判决。
经审理查明，原告杨罗生与丁连芹（女，1952年10月1日生）系夫妻关系，两人育有一女，即原告杨蓓蓓。
2012年12月6日，丁连芹因“呼吸急促、心跳加快3天”至中西医结合医院急诊。病历记载，患者既往有精神病史，约12天前自行从二楼跳下未就诊。查体：血压122/77mmHg，心率117次/分，神志不清，左脚踝有瘀斑，重度贫血貌，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。诊断：胸闷待查：冠心病、肺栓塞？贫血、外伤。予血常规、心电图、血生化、CT、血气分析等检查；告病重，吸氧。实验室检查示：凝血酶原时间14.10s，国际化标准比率1.22，活化的部分凝血活酶时间24.50s，凝血酶时间12.10s，纤维蛋白原3.83g/L；心电图示：窦性心动过速：I、AVL、V3、V4、V5、V6导联ST段异常；CT示：颅脑未见明显异常，建议复查以排除迟发性颅内出血，胸部CT平扫未见明显异常，全腹部平扫未见明显游离积液，所见诸骨未见骨折；足正斜位片示：左足第2、3、4、5跖骨头骨折，请骨科会诊，病历记载患者家属要求外院治疗。当晚患者由“120”转至南京鼓楼医院，骨科接诊，血气分析：PH7.496、PCO227.3mmHg、PO263.2mmHg；处理措施：暂予左足塑料托固定，明日门诊王爱国主任会诊。12月7日1:20患者胸闷气喘，SPO277%，予查心电图、胸部CT、D－二聚体。1:30患者突发意识丧失，急送入抢救室，查体：呼吸、心跳停止，瞳孔散大，考虑肺栓塞可能。予心脏按压、气管插管、呼吸机辅助通气等抢救，患者无生命迹象，于5:00宣布死亡。
审理中，经本院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：患者主诉“呼吸急促、心跳加快3天”至江苏省中西医结合医院急诊就诊，医方进行了体格检查及心电图、血常规、血生化、CT、血气分析等检查，但对血气分析提示明显低氧血症认识不足，在临床诊断考虑肺栓塞的情况下，未按常规检查D－二聚体，对患者病情进一步明确诊断有一定影响，存在医疗过错。患方要求转院治疗，并很快转院，使医方丧失了进一步观察、处理的机会。患者转至南京鼓楼医院，医方对患者前期就诊史了解不细致，在已知血气分析提示明显低氧血症的情况下，未进行针对性的检查，对病情的严重性认识不足，在一定程度上延误了诊治时机，存在医疗过错。患者高处坠落致左足骨折并卧床，有发生肺栓塞的高危因素，结合临床症状、体征及病情突变时的临床表现，死亡考虑为肺栓塞所致。肺栓塞病情凶险，死亡率较高，自身疾病是患者死亡的主要因素。两医院在诊疗过程中存在过错，未及时进行针对性的检查，在一定程度上延误了诊治，是患者死亡的次要因素。患者临床表现不典型，合并左足骨折，有间歇性精神病史，对临床诊疗亦有不利影响。两医院均存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素。鉴于两医院的过错程度及与后果的关联性，建议在次要因素中，江苏省中西医结合医院承担40%，南京鼓楼医院承担60%。
因原告不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，本院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。鉴定书分析意见认为，1、江苏省中西医结合医院诊疗行为中存在的过错：(1)患者以“呼吸急促，心跳加快”为主诉就诊，医方对查体中的心率(117次/分）增快，血气分析检查中低氧低碳酸血症未引起足够重视，患者年龄偏大，为绝经后女性，有骨折病史，有外伤后卧床史，凝血项目检查有异常等。在临床疑诊“肺栓塞”的情况下，未能进行D-
二聚体检测和胸部CT增强等特殊检查以明确“肺栓塞”是否存在。患者年龄大于40岁，有外伤史，卧床10天，具备静脉血栓栓塞症的高危因素。肺栓塞的临床表现多样，不典型，常见的类型是小面积栓塞后出现的“不能解释的呼吸困难”。胸片和CT检查会有阳性结果，CT增强扫描有很高的诊断价值，当D-
二聚体小于500ug/L时可排除诊断。医方的上述过错对进一步明确诊断造成了一定的影响。(2)医方对患者疾病的严重性认识不足，处理治疗措施仅为：病重、吸氧、生理盐水250ml静滴，没有对所作的诊断进行针对性的治疗处理，常规的骨折外固定没有实施。(3)在己考虑“肺梗塞？”的情况下，应及时将患者收入住院进一步诊治，但医方没有做此安排。在建议患者转院并患方签字同意的情形下，首诊医师未对急、危、重患者抢救的同时及时报告上级医师，组织会诊。(5)该患者为女性，但医方出具的门急诊检查报告写道：“前列腺大小、形态、密度正常。精囊形态密度正常。膀胱、精囊三角清晰，”(CT急诊检查报告影像号：120071860-0001，丁连芹，女，61岁，报告日期：2012年12月06日，报告医生：徐徐)。(6)医方在作出疑诊“肺栓塞”后，应告知患方此病的凶险程度，可能的后果，还需进行的检查项目等，以便患方能够充分理解并认识到此时转院的风险性，未能及时检查会对疾病的转归有何影响等。2、南京鼓楼医院诊疗行为中存在的过错：(1)急诊首诊不规范：首诊时间没有记载到时、分，主诉没有书写最主要的症状和持续时间，没有生命体征的记录，没有书写现病史和既往史，没有进行体格检查，没有进行必要的辅助检查，也没有认真了解和分析患者在其它医院的诊治情况，因而出现漏诊。(2)因为出现漏诊，所以没有对主要疾病和症状进行及时的治疗和处理，就连吸氧都没有给予。(3)对患者的病情缺乏认识和重视，在患者入院急诊的约一个半小时内（从2012年12月6日23:00-24:00入院起到12月7日1:20止），医方没有向家属交待注意事项,除给患者骨折外固定外，没有给患者作任何治疗，没有严密观察和监测病情变化，延误了诊治时机，诱发了病情转危，以致在10分钟后出现呼吸心跳骤停。(4）2012年12月7日1:30患者被送入急诊抢救室救治，医方提供的“急诊危重症护理记录单”上有多处缺少执行护士签名。3、因果关系及责任程度分析：(1）患者死亡后没有行尸检，故确切的死亡原因无病理学证据。从病情急转直下到患者无生命体征仅10分钟，基本符合由于肺动脉主干突然堵塞所致的大块肺栓塞所致猝死。该病凶险，常在数分钟内致死。而其他类型的肺栓塞在接受治疗者病死率为5%—8%，未接受治疗者为25%—30%。对大块肺栓塞而言，目前的医疗水平救治成功的机会很低（所以归类为猝死），而且，该患者缺乏深静脉血栓形成的体征，也未出现肺栓塞的肺部体征，客观上增加了确诊的难度。据此，患者自身疾病发展的自然转归是导致死亡的主要因素。(2)江苏省中西医结合医院、南京鼓楼医院两家医疗机构在诊疗活动中对疾病的高危因素认识不够，未进行必要和针对性的辅助检查；对病情的严重性认识不足，没有对主要疾病和症状进行及时的治疗和处理；延误了诊治和诊治时机，存在过错。其过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力的大小为次要因素，其中江苏省中西医结合医院承担次要因素中的40%，南京鼓楼医院承担次要因素中的60%。
原告认为江苏省医学会的医疗损害鉴定书认定两被告的过错为次要因素不合理，两被告作为三甲医院，在患者的诊治过程中，完全丧失了专业水准，两被告对患者的死亡存在重大过错，其原因力为全部因素。被告鼓楼医院对江苏省医学会的医疗损害鉴定书中认定患者应系死于大面积肺栓塞无异议，但认为其在诊治过程中不存在过错，认为江苏省医学会认定被告鼓楼医院承担次要责任的比例过重，被告鼓楼医院应对患者的死亡承担轻微责任中的60%。被告中西医结合医院对江苏省医学会的医疗损害鉴定书中认定患者自身疾病发展是导致死亡的主要原因无异议，但认为其应对患者的死亡承担轻微责任中的40%。
审理中，原告主张死亡赔偿金650760元，两被告对数额及计算标准均无异议。原告主张医疗费1562.14元，两被告对1382.14元医疗费数额无异议，但认为原告主张的患者从家中至中西医结合医院的“120”抢救费用150元，无票据证明，由法院酌定。原告主张丧葬费28135元，两被告认为应根据法定标准计算。原告主张精神损害抚慰金50000元，两被告认为数额过高，由法院酌定。
因原、被告意见不一，致本案未能调解解决。
上述事实，有双方当事人的陈述；原告提供的身份证明、退休审批表、退休证、死亡医学证明、病历材料、医疗费票据复印件；被告提供的病历资料；医疗损害鉴定书、本院庭审笔录等予以证实。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原、被告双方的争议焦点是：1、两被告对原告的诊疗行为是否存在过错；2、两被告的诊疗行为与原告目前的损害后果之间有无因果关系，应否承担赔偿责任。根据本院查明的事实，结合南京医学会、江苏省医学会鉴定报告中的分析意见，两被告在诊疗活动中对患者疾病的高危因素认识不够，未进行必要和针对性的辅助检查；对病情的严重性认识不足，没有对主要疾病和症状进行及时的治疗和处理；延误了诊治和诊治时机，存在过错。但患者死亡后没有行尸检，故确切的死亡原因无病理学证据。其病情急转直下至无生命体征仅10分钟，基本符合由于肺动脉主干突然堵塞所致的大块肺栓塞所致猝死。对大块肺栓塞而言，目前的医疗水平救治成功的机会很低，且该患者缺乏深静脉血栓形成的体征，也未出现肺栓塞的肺部体征，客观上增加了确诊的难度。因此，患者自身疾病发展的自然转归是导致死亡的主要因素，两被告的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素，故两被告对患者死亡承担次要责任，其中南京鼓楼医院承担次要责任中的60%，中西医结合医院承担次要责任中的40%。原告及两被告虽均对医疗损害鉴定意见提出异议，但都未能提交证据予以证明。故对南京医学会、江苏省医学会的医疗损害鉴定意见，本院予以采信。综上，鉴于两被告的过错与患者死亡之间具有相当的因果关系，其原因力相对低于原告自身疾病的参与度，本院酌定两被告对患者丁连芹的死亡承担30%的赔偿责任。其中被告鼓楼医院承担30%赔偿责任中的60%，被告中西医结合医院承担30%赔偿责任中的40%。
对于原告主张的各项损失，本院根据相关法律规定作如下认定：1、医疗费1562.14元，其中1382.14元有相应票据予以证明，本院予以确认。对于原告主张的从家中至中西医结合医院的“120”抢救费用150元，无相应票据证明，但原告因就诊确已形成该部分费用，本院亦予以确认；2、死亡赔偿金650760元，符合法律规定，本院予以确认；3、丧葬费28135元，根据法律规定，应为25639.5元。以上各项损失共计677961.64元，被告鼓楼医院承担的赔偿费用为122033.1元，被告中西医结合医院承担的赔偿费用为81355.4元。关于原告的精神损害抚慰金，考虑两被告的过错程度以及原告精神痛苦，本院酌定被告鼓楼医院赔偿原告精神抚慰金10000元、被告中西医结合医院赔偿原告精神抚慰金10000元。综上，被告鼓楼医院共计赔偿原告132033.1元，被告中西医结合医院共计赔偿原告91355.4元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨罗生、杨蓓蓓医疗费等各项损失共计132033.1元。
二、被告江苏省中西医结合医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨罗生、杨蓓蓓医疗费等各项损失共计91355.4元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4079元，鉴定费5400元，合计9479元，由原告杨罗生、杨蓓蓓承担6635元，被告南京鼓楼医院承担1706元，被告江苏省中西医结合医院承担1138元（以上费用原告杨罗生、杨蓓蓓已预交，两被告于本判决生效之日起十日内给付原告杨罗生、杨蓓蓓）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 张 璇
人民陪审员 尚芳惠
人民陪审员 余秋月
二〇一四年九月十九日
见习书记员 杨 菁