云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云01民终1810号
上诉人（原审被告）：安宁市人民医院。住所地：安宁市中华路**号。
法定代表人：向志敏，院长。
委托诉讼代理人：刘胡香、裴海燕，北京大成（昆明）律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：尹志兴，男，汉族，1964年8月19日出生，住安宁市。（系死者丈夫）
被上诉人（原审原告）尹东敏，男，汉族，1987年11月9日出生，住安宁市。（系死者的儿子）。
两被上诉人共同委托诉讼代理人：马梦婷，云南展腾律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。
上诉人安宁市人民法院因与被上诉人尹志兴、尹东敏医疗损害责任纠纷一案，不服云南省安宁市人民法院（2016）云0181民初1526号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
上诉人安宁市人民医院上诉请求：一、撤销一审判决；二、依法驳回被上诉人一审诉讼请求；三、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由为：一审依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，在本案中判决上诉人承担45%的责任于法无据。一、上诉人及其医务人员在为患者冯某的诊疗活动中没有违法诊疗行为，不存在过错。上诉人将患者的病情诊断为“左下肢静脉曲张”符合疾病诊疗原则，入院诊断正确。上诉人为患者冯某行手术，符合该疾病诊疗原则，手术方案选择合理，手术操作符合手术步骤及规范。患者病情发生病情变化时，已经采取积极检查明确病因，对病情进行了正确的判断并采取了相应的诊疗措施，患者病情恶化是拒绝吸氧所致。患者系心源性猝死，其死亡结果系自身疾病发展所致，与上诉人的治疗行为没有因果关系。一审法院赔偿费用计算标准适用错误，患者冯某系农村居民适用农村居民标准计算。本案为医疗事故纠纷，应适用《医疗事故处理条例》而非《中华人民共和国侵权责任法》，另一审判决对精神抚慰金的认定不当。
被上诉人尹志兴、尹东敏共同辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依据司法鉴定结论上诉人在对受害人冯某的诊疗过程中存在过错，上诉人应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。上诉人的诊疗行为存在过错，理由如下：一、依据《实用外科学》的记载，术后应鼓励患者尽早活动，依据病历资料的记载，受害人冯某术后四天才下床活动，术后活动晚，客观上存在栓塞性疾病急性发病的风险，上诉人在术后没有及时让受害人下床活动，客观上已经为受害人出现术后血栓造成安全隐患。依据《实用重症医学》的记载，在受害人出现心慌、胸闷、呼吸困难、大汗淋漓的症状后，上诉人应该完成上述各项辅助检查，防止病人病情出现变化以后能够及时进行进一步分析和处理，但上诉人并未及时进行相关检查，才导致病因无法明确，处理不恰当，最终导致受害人死亡。本案系医疗损害责任纠纷，审理本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》，冯某的死亡与上诉人的诊疗活动之间存在因果关系。受害人的各项费用应当按照城镇居民标准予以计算。同时也应当支付精神抚慰金。
被上诉人尹志兴、尹东敏向一审法院起诉请求：1、确认被告在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失682479.81元。其中：死亡赔偿金527460元、丧葬费32231.5元、医疗费5000元、住院伙食补助费1100元、住院期间护理费1388.31元、交通费3000元、处理丧事人员误工费2000元、精神抚慰金100000元、鉴定费10300元。2、判令被告承担全部诉讼费用。
一审法院认定事实：2015年11月11日，患者冯某因左下肢静脉迂曲扩张，伴隐痛不适一年到被告医院就诊，诊断为左下肢静脉曲张并且建议实施手术，受害人便于当天办理了住院手续。11月13日被告为患者进行了“左下肢大隐静脉高位结扎+抽剥术”，术后在被告外二科住院治疗。2015年11月22日凌晨4:50分患者出现面色苍白，呼之能应，对答不切题，浅昏迷状态，立即给予测血压：90/60mmHg，呼吸：24次/分，微量血糖：11.2mmol/L，氧饱和度：95%，患者无面色发绀情况，患者所在科室申请该院会诊。2015年11月22日5:04分，经会诊查体,会诊记录患者出现：呼吸12次/分，血压70/40mmHg，烦躁不安，四肢湿冷，双肺呼吸音粗糙，未闻及干，湿性啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无固定压痛点，未触及肿块，因患者烦躁翻转，多次努力尝试描记心电图未成功。会诊过程中患者出现呼吸心跳骤停，立即气管插管，心肺复苏，继之转ICU，会诊诊断：休克原因待查：（1）急性肺梗死？（2）急性心肌梗死？（3）主动脉夹层？请继续复苏抢救。2015年11月22日5:23分急诊ICU会诊记录会诊意见为：患者呼吸循环衰竭，猝死，情况急重，积极抢救，若家属同意，转我科继续抢救。2015年11月22日7:28分患者冯某经抢救无效死亡。死亡记录为死亡原因：心源性猝死。死亡诊断:1、呼吸、循环衰竭；2、心源性猝死？3、急性心肌梗塞？4、左侧大隐静脉高位结扎、抽除、曲张静脉切除手术后。因家属拒绝，未对患者冯某遗体进行尸检。经云南昆明医科大学司法鉴定中心出具了昆医大司法鉴定中心【2016】（临床）鉴字第AC826号《法医临床鉴定意见书》，鉴定意见为：1、安宁市人民医院为被鉴定人冯某提供的诊疗行为存在过错；2、由于被鉴定人冯某的死亡后未行法医病理检验，根据现有资料无法明确医方过错与被鉴定人死亡后果的因果关系及参与度。另查明，死者冯某父母分别于1970年、1983年先后去世。原告尹志兴系冯某丈夫，原告尹东敏系冯某儿子。
一审法院认为，医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”即医疗损害责任属于过错责任。根据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下条件：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构及医务人员存在过错。本案中，针对双方争议的焦点，鉴定意见书的分项说明为：根据被鉴定人的病史、体征及相关影像学诊断医方安宁市人民医院对被鉴定人冯某入院诊断“左下肢静脉曲张”符合该疾病诊断原则。被鉴定人冯某诊断“左下肢静脉曲张”，存在该疾病手术指征，无明显手术禁忌症，医方完善相关检查后选择于2015年11月13日行“左侧大隐静脉高位结扎、抽除、曲张静脉切除手术”未违反该疾病治疗原则，手术方案选择合理。根据病历资料记载，被鉴定人冯某术后四天才下床活动、术后活动过晚，客观上存在栓塞性疾病急性发病的风险，安宁市人民医院虽对被鉴定人冯某实施了术后预防性的常规抗凝治疗，但2015年11月21日17:40分，被鉴定人冯某突然出现心慌、胸闷、呼吸困难、大汗淋漓的症状后，安宁市人民医院未及时进行心电图等相关检查及时明确病因并处理，病程记录中也未对该表现进行相应的记录，存在对被鉴定人病情发生变化后未及时进行进一步分析和处理，对病情严重性判断不足及病案书写不规范的过错。同时对被鉴定人冯某死亡诊断分析为心肌梗塞致死，诊断依据不足。由于被鉴定人冯某的死亡后未行法医病理检验，根据现有资料无法明确医方过错与被鉴定人死亡后果的因果关系及参与度。综上鉴定意见书的分析意见，一审法院认为，因患者家属拒绝对患者冯某进行尸检，本案无法明确其死因，以致无法判定被告提供的医疗服务的不足与患者死亡之间的因果关系及参与度，即原告未能提交证据证明患者冯某的死因完全排除其自身疾病发展所致，但因被告为被鉴定人冯某提供的诊疗行为存在过错，且未能提交证据排除该过错与冯某死亡的因果关系。同时一审法院认为，医疗是一门不断完善和发展的科学，其诊治行为及效果需要在严谨、谨慎、客观、认真的态度下，进行相关的医疗检查及结合其病症，才能为患者提供相对科学、合理、客观、正确的诊疗服务，提高治愈率。因此，一审法院结合本案案情酌情由被告承担45%的责任。针对赔偿金额，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支付的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”原告索赔涉及的计算标准，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，根据云南省高级人民法院及云南省公安厅云公交【2016】89号文件规定，2016年5月1日至2017年4月30日期间进行损害赔偿调解和审理工作的均按照《2016云南省道路交通人身损害赔偿有关费用计算标准》执行。因此本案应适用2015年的统计数据。针对原告主张的各项费用：1、死亡赔偿金527460元。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”冯某的房籍证明及务工证明能够证实冯某身前在城镇生活已满一年，故可按照城镇居民标准计算相关费用，并且其为未满六十周岁的城镇居民，2015年城镇居民人均全年可支配收入为26373元，死亡赔偿金为527460元（26373元×20年），一审法院予以确认；2、丧葬费32231.5元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”2015年国有经济单位在岗职工平均工资64463元，对原告诉请的丧葬费为32231.5元（64463元/2）一审法院予以确认；3、医疗费5000元。根据原告提交的住院证和收据证实原告支付医疗费用1741.6元，一审法院对医疗费予以支持1741.6元。4、住院伙食补助费1100元。冯某住院11天，按照每天100元计，符合法律规定，一审法院予以支持。5、住院期间护理费1388.31元。一审法院认为，虽然原告未能提交护理证明，但因患者冯某行“左侧大隐静脉高位结扎、抽除、曲张静脉切除手术”，综合其病情及客观情况确需护理，一审法院予以支持1100元。6、交通费3000元。一审法院认为，虽然原告未能提交相应证据证实，但因冯某的就医及后事的办理其亲属必然产生此费用的损失，一审法院酌情支持500元；7、误工费2000元。一审法院认为，原告尹志兴系村委会带薪干部、尹东敏系公司职工，按照国家相关规定，符合带薪休丧假的规定，且未能提交其误工损失证明，一审法院不予支持；以上费用总计564133.1元，由被告承担45%的责任为253860元。原告诉请的精神损害抚慰金100000元，根据我国《侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以要求精神损害赔偿。”本案中，根据鉴定结论，被告提供的诊疗行为的确存在过错，因此一审法院综合本案案情认为，冯某的死亡必然给家属造成难以磨灭的伤痛，逝去的生命无法挽回，但可以在经济上给予家属以慰藉，鉴于此，一审法院酌情支持20000元。同时，一审法院认为，原告举证证实的鉴定费10300元同为此次医疗纠纷所产生的费用，因此，被告应按照过错比例予以承担，即10300的45%计4635元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决：“一、由被告安宁市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告尹志兴、尹东敏死者冯某的死亡赔偿金527460元、丧葬费32231.5元、医疗费1741.6元、住院伙食补助费1100元、住院期间护理费1100元、交通费500元，以上费用总计564133.1元，由被告承担45%的责任为253860元。二、由被告安宁市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告尹志兴、尹东敏精神损害抚慰金人民币20000元；三、驳回原告的其他诉讼请求”。
二审经审理查明的案件事实与一审一致，本院依法予以确认。
综合双方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：上诉人在本案中是否应当承担赔偿责任？
本院认为，本案案由为医疗损害责任纠纷，本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”构成医疗损害赔偿责任必须具备以下条件：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构及医务人员存在过错。本案经云南昆明医科大学司法鉴定中心出具了昆医大司法鉴定中心【2016】（临床）鉴字第AC826号《法医临床鉴定意见书》中分析说明:安宁市人民医院在对被鉴定人冯某实施的诊断及治疗中，入院诊断正确，手术方案选择合理，但存在对被鉴定人病情发生变化后未及时进行进一步分析和处理，对病情严重性判断不足及病案书写规范的过错。由于被鉴定人死亡后未行法医病理检验，根据现有资料无法明确医方过错与被鉴定人死亡后果的因果关系及参与度。鉴定意见为：1、安宁市人民医院为被鉴定人冯某提供的诊疗行为存在过错；2、由于被鉴定人冯某的死亡后未行法医病理检验，根据现有资料无法明确医方过错与被鉴定人死亡后果的因果关系及参与度。《医疗事故处理条例》第十八条规定，“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。”本案中，上诉人提交的《临床死亡确认书》载明：“若对死因有异议，可行尸检。不做”患者近亲属代表签字为尹东敏，与患者属近亲属关系。虽然尸检是医患双方的共同义务，但医方应当告知患者有权申请尸检，以及不行尸检可能存在的风险，由患方决定是否尸检。只有医方正确全面的履行这一义务，患方才可能对尸检知情，才可能决定是否尸检。本案中，虽然医方对患者近亲属进行了是否要求做尸检的告知，但并未提交证据证实医方就不行尸检存在的风险进行详尽告知。本案中由于被鉴定人冯某死亡后未行法医病理检验，导致鉴定机构根据现有资料无法判断医疗过错和因果关系，医患双方对此后果均应承担相应的责任，故一审法院结合患者自身病情及医疗风险酌情认定医方承担45%的责任并无不妥之处，本院予以维持。经查，被上诉人一审中提交的《房屋所有权证》、《务工证明》能够形成证据锁链证实死者冯某生前不以农业生产作为主要生活来源，因此一审法院依据城镇标准计算其死亡赔偿金正确，本院予以维持。另，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定：“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”第十条规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定”。死者冯某的死亡给家属带来精神上的创伤，综合全案案情，一审酌情支持其精神损害抚慰金20000元恰当，本院予以维持。综上，上诉人的上诉请求均不能成立，本院予以驳回。据此，本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的、第十条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10625元，由上诉人安宁市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘昕光
审判员 朱 欢
审判员 杨 艳
二〇一七年六月六日
书记员 奚 琳