北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)京0102民初25561号
原告王某1，男，2011年2月9日出生，汉族，住北京市大兴区。
法定代理人李某（王某1之母），无业。
法定代理人王某2（王某1之父），冠捷显示科技（中国）有限公司职员。
委托代理人朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人俞志涛，男，北京积水潭医院医师，联系地址同单位。
委托代理人张雨，北京市华卫律师事务所律师。
被告安徽省儿童医院，住所地安徽省合肥市望江东路**号。
法定代表人金玉莲，院长。
委托代理人翟敏，安徽安天行律师事务所律师。
委托代理人倪友波，安徽安天行律师事务所律师。
原告王某1与被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）、安徽省儿童医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依���组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王某1法定代理人李某、王某2及其委托代理人朱丽华，被告积水潭医院委托代理人俞志涛、张雨，被告安徽省儿童医院委托代理人倪友波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告王某1诉称，2014年4月14日17时，原告在安徽省固镇县城西公园骑儿童自行车时不慎摔倒，当时手腕处开始肿胀，手腕发凉伴有疼痛，4月15日早在被告安徽省儿童医院处就诊，诊断为左肘尺骨骨折，在该院行石膏固定，告知原告家属3天后复查。4月18日复查时原告整个手臂肿胀更加严重，部分手指失去知觉，被告安徽省儿童医院仅建议1周后复诊。鉴于病情严重，原告不再等待，于2013年4月22日就诊于积水潭医院至今，该院对原告的症状仅做抗炎、支具固定等处理，对日益加剧的肿胀等问题没有重视，未作进一步处理，造成原告目前被诊断为福克曼挛缩，造成残疾。
本案中，两被告无视原告的病情发展，在原告肘部日益肿胀时，未作进一步鉴别诊断和治疗，导致原告病情一步步发展，进而肌肉缺血，直至造成原告的福克曼挛缩，给原告生长发育及未来工作生活等造成严重影响。原告认为，两被告均违反治疗法规的相关规定，导致患者损害逐步加重，依据相关法律规定，原告请求法院认定被告医疗行为存在过错，判令两被告赔偿原告医疗费104533.22元（含残疾辅助器具费2620元）、护理费340477.82元（2014年4月14日至暂计康复结束之日2017年2月21日，共计1045天，原告之母误工费，按照2015年北京市职工平均工资85038元计算，每月按照21.75天计算工资）、住院伙食补助费1400元（住院14天，每天按照100元计算）、营养费4500元（营养期90天，每天按照50元计算）、交通费7765元、残疾赔偿金211436元、康复费48793元（尚未发生，自2016年8月22日连续计算半年至2017年2月21日）、精神损害抚慰金10万元，以上共计818904.22元，要求两被告承担70%的赔偿责任，数额为573232.95元；后续治疗等费用待实际发生后另行主张；由被告承担本案鉴定费28550元、诉讼费。
被告积水潭医院辩称，原告因摔伤后1周到我院治疗，其病情已经存在，在治疗上我方不存在延误，原告的损害后果是不可避免的，与我院诊疗行为无关，不同意原告的全部诉讼请求。
被告安徽省儿童医院辩称，两所医院的医疗行为相互独立，无共同的意思联络，而且在2014年4月19日原告病情出现变化后，未到我院及时就诊，根据鉴定意见，原告对自身的损害程度应负主要责任，因此不同意原告要求两所医院承担连带责任的请求，其主张的赔偿比例过高。原告还就诊于蚌埠医学院第一附属医院、固城县城关镇薛晓美诊所及儿研所附属医院，均未对原告骨筋膜综合症进行正确诊断及对症治疗，也存在过错，与原告的损害后果存在因果关系，因此申请追加该三家医院为本案共同被告。原告主张的护理期过高，应以鉴定结论为准，原告主张的交通费应以实际票据发生为准，康复费尚未实际发生，原告主张的精神损害抚慰金的数额过高。
经审理查明，2014年4月15日，王某1因“摔伤l天”就诊于安徽省儿童医院，诊断为左尺骨骨折，处置：1、石膏外固定3日。2、1周内门诊复查，3日后复查。3、外科随诊。4、注意末梢血运，抬高患肢。2014年4月18日，PE：石膏固定中，稍肿胀，末梢血运正常，诊断同前，1周复诊，随诊。
2014年4月20日，蚌埠医学院第一附属医院门诊病历记载：左肘外伤，在外地作外固定，手肿，血液循环好，皮温正常。
2014年4月21日，固镇县城关镇薛晓美诊所处方笺记载：患者王某1因医院诊断肘部骨折打上石膏手臂肿胀，4月19号到2l号在本所输液3天进行清肿处理。
2014年4月22日，积水潭医院特需医疗服务部病历记载：左肘摔伤1周，查：左前臂红肿热痛，尺骨鹰嘴部压痛，多指活动受限。X-ray：尺骨近端骨折。ESR4lmm/h，CRP25mg/L，WBC：8.47×109/L。Rx：石膏制动，抗感染。
2014年4月22日，首都儿科研究所附属儿童医院病历记载：骨折外院已固定，来院抗感染治疗。同年4月23日，左尺骨骨折1周，肿胀，石膏固定。查：左肘屈肘半屈，肿胀，手指冷，感觉可……Rx：拍X线片，查血。诊断：左尺骨骨折。骨折输液。
2014年4月25日，积水潭医院病历记载：左肘骨折ll天。4月14日摔伤，就诊当地医院，未明确诊断，4月15日就诊合肥儿童医院，长臂石膏固定，4月18日因持续肿胀，手指不能活动，无��觉复查，4月22日就诊我院特需门诊，更换支具固定，消肿、抗感染治疗。查体：左长臂支具固定，手指无主动活动，触痛觉减退、肿胀。X：尺骨近端骨折。诊断：尺骨近端骨折（左）、孟氏骨折不除外。Rx：1、就诊专科门诊进一步治疗。2、锻炼手指。3、随诊。
2014年4月28日，积水潭医院病历记载：伤后2周，于当地医院行石膏制动5天，此后更换为支具。查：左手指伸指活动明显受限，伸拇伸指未血，轻微可见手指屈曲，余指并指运动未及，前臂肿胀。X片：尺骨近端骨折，肱桡关系可。Imp：尺骨近端骨折、骨筋膜室综合征。Rx：1、建议伸直活动手指。2、继续维持目前制动。3、2周复查，4、交代病情严重，可能手部活动受限。2014年4月29日，尺骨近端骨折，前臂肿胀2周。查：左前臂肿胀，手指活动受限，发凉。诊断同前。Rx：背伸锻炼，肌电图。
2014年5月7日，301医院特需专家门诊病历记载：左前臂在骑车时摔伤，伤后行包扎，家长发现手凉，肿胀严重。左手干燥、痛觉（-），左手被动活动受限，前臂中段屈侧可触及硬块，界限不清，压痛（+）。MRI检查平扫，随诊。初诊：左手臂缺血挛缩。
2014年5月9日，山东大学第二医院门诊病历记载：左侧孟氏骨折，余指活动不能20天+。PE：左前臂石膏外固定，腕关节屈伸活动不能，手指（拇）不能背伸，左侧孟氏骨折，前臂缺血性肌挛缩。建议：左上肢神经肌电图。超声检查报告单：双上肢动静脉显示段未见明显异常。肌电图：1、NCV：左侧正中、尺、桡神经运动传导未引出肯定波形，双侧腋肌皮神经运动传导未见明显异常。左侧正中、尺神经感觉传导未引出肯定波形，左侧桡神经感觉波幅障碍。2、EMG：左侧拇短屈肌、小指屈肌肌电图示完全失神经支配，左侧伸指总肌肌电图静息时可见自发电位，小力及大力收缩不能配合，左侧肱二头肌肌电图静息时未见明显自发电位，小力及大力不能配合。结论：左侧下臂丛神经损伤。
2014年5月14日，301医院特需专家门诊病历记载：复诊，MRI可见肌坏死主要累及前臂浅层肌肉……目前无手术适应症，热水（温）泡洗左手臂及被动活动手腕，随诊。
2016年1月7日至同年1月20日，王某1在积水潭医院住院治疗，实际住院13天，入院后在全身麻醉下行屈肌腱止点下移肌腱松懈术，出院诊断：前臂缺血性肌挛缩左。出院建议：1、全休1月。2、术后定期门诊换药。3、术后2周门诊拆线。4、患肢功能锻炼。5、出院1个月后门诊复查。6、不适随诊。
王某1还在其他医院就诊。
以上，王某1共支付医疗费101913.72元、残疾辅助器具费2620元。
本案在审理��程中，经王某1申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对积水潭医院、安徽省儿童医院在对王某1的治疗过程中是否存在医疗过错，如果存在医疗过错，该过错与王某1的损害后果有无因果关系及该过错在损害后果中所占程度进行鉴定。
2015年8月15日，北京中衡司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：
一、关于安徽省儿童医院及积水潭医院对被鉴定人诊疗行为的评价
1、安徽省儿童医院：被鉴定人2014年4月14日不慎摔伤左臂，局部肿痛。次日到安徽省儿童医院门诊就诊，根据摔伤史、查体及X片检查诊断：左尺骨骨折；行左臂石膏外固定，嘱注意末梢血运、抬高患肢、3日后复查。2014年4月18日复查记录：石膏固定中，稍肿胀，末梢血运正常；嘱1周复诊。
对于尺骨骨折、石膏外固定3日后应约复诊，当发现外固定后��肢肿胀、疼痛不缓解时，应高度警惕发生骨筋膜室综合征的可能。对于门诊可疑病例如出现：相应筋膜室的肌肉收缩痛、运动减弱，或相应神经支配区感觉障碍，均应提高警惕，加强监护，并向患者及家属交代病情。
本案医方在复诊中没有对被鉴定人的手部血运、手指活动及皮肤感觉等进行仔细检查，对石膏外固定后并发症缺乏警觉，从而未能对骨筋膜室综合征早期表现进行诊断或提醒交待，医方存在不足。
2、积水潭医院：被鉴定人于2014年4月22日来医方就诊。病历记录：左肘摔伤1周，左前臂红肿热痛，尺骨鹰嘴部压痛，手指活动受限；血化验：ESR41mm/h、CRP25.0mg/L、WBC8.47×109/L；处置：石膏制动、抗感染。2014年4月25日门诊记录：左长臂支具固定，手指无主动活动，触痛觉减退，肿胀；处置：专家门诊进一步治疗、锻炼手指。2014年4月28日门诊检��：左手指伸指运动明显受限，伸拇、伸指未及，可见手指屈曲、分指、并指活动受限，前臂肿胀；诊断：尺骨近端骨折、骨筋膜室综合征。交代病情严重，可能致手部功能受限。
根据上述就诊过程可以确定，医方首诊时，针对被鉴定人左前臂红肿热痛，手指活动受限，予以抗感染治疗，未对骨筋膜室综合征作出诊断。直至2014年4月28日第三次门诊就诊，才作出骨筋膜室综合征诊断，使被鉴定人丧失了早期治疗的机会，医方存在过失。
二、关于安徽省儿童医院及积水潭医院的诊疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析
被鉴定人因摔伤左臂在当地医院就诊，经X片诊断：左尺骨骨折；行左臂石膏外固定，3日后复查，没有对手部血运、手指活动及皮肤感觉等进行仔细检查。1周后来积水潭医院就诊：左前臂红肿热痛，手指活动受限等，于2014年4月28日第三次就诊，诊断骨筋膜室综合征，给予康复治疗。鉴定现场查体：被鉴定人左前臂呈缺血性肌挛缩畸形，前臂肌肉萎缩、旋前位，腕及手指屈曲、拇内收，手指分指、并指活动部分受限。
骨筋膜室综合征是指骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期症候群，最多见于前臂掌侧和小腿。四肢损伤或骨折后，使用石膏、夹板或绷带固定时，如包扎过紧，则使筋膜室容积受压变小，室内压升高，可以引起骨筋膜室综合征。即使早期不紧的包扎，由于创伤后软组织肿胀及渗血，也可以逐渐变得过紧而形成压迫。骨筋膜室综合征早期表现为局部病症：（1）疼痛：由于神经对缺血最为敏感，常为最早出现的症状。因此，局部疼痛常为最早或唯一的主诉，可视为一种信号，应十分警惕室综合征的出现；（2）肿胀：早期肿胀多不显著，但可见表面皮肤稍红，温度稍高；（3）局部压痛明显，张力增高，有硬韧感，缺乏弹性；（4）感觉异常：检查受累神经支配区有异常感觉、过敏或迟钝，两点分辨觉消失，轻触觉异常，晚期则感觉消失；（5）受累肌力减弱，逐渐消失，对受累肌肉做牵拉动作，可引起剧烈疼痛。
应特别注意的是，骨筋膜室内组织压上升到一定程度，就能使供给肌肉血运的小动脉关闭，但此压力远远低于病人的收缩血压，因此还不足以影响肢体主要动脉的血流。此时，远侧动脉搏动虽然存在，指、趾毛细血管充盈时间仍属正常，但肌已发生缺血，所以肢体远侧动脉搏动存在并不是安全的指标，应结合其他临床表现进行观察分析，协助诊断并及时处理。否则，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩或坏疽。骨筋膜室综合征一旦诊断明确，应争取时间改善患肢血运，尽早去除外��定物或敷料，适当伸直屈曲的关节，并不顾惜骨折对位，如仍不能改善血运时，则应即刻行减压及探查手术。
安徽省儿童医院在被鉴定人复诊时，查体不仔细，没有警惕骨筋膜室综合征合并症的发生；与家属沟通、交待病情不够，影响了被鉴定人骨筋膜室综合征的早期诊断，医方负有一定责任。
积水潭医院在对被鉴定人首诊的诊疗过程中，延误骨筋膜室综合征的诊断和治疗，医方存在诊疗过失。
鉴于该被鉴定人早期病情较为隐匿，诊疗期间自行转院，客观上不利于病情的动态、对比观察及早期诊断，被鉴定人的自身因素和两个医院的过失共同造成了被鉴定人的损害后果。
鉴定意见为：
1、安徽省儿童医院在对被鉴定人的诊疗过程中，存在诊疗不足，与被鉴定人的损害后果存在轻微因果关系。
2、积水潭医���在对被鉴定人的诊疗过程中，存在治疗过失，与被鉴定人的损害后果有少部分因果关系。
王某1为此支付鉴定费24000元。
王某1、积水潭医院对该鉴定意见表示有异议，但未提供相应证据予以推翻上述鉴定结论。
2016年8月8日，经北京中衡司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：被鉴定人王某1的伤残等级属九级（赔偿指数20%），建议护理期为60-90日，营养期为60-90日。王某1支付鉴定费4550元。
王某1（2011年2月9日出生）系居民家庭户口，残疾赔偿金的计算公式为按照北京市2015年城镇居民人均可支配收入52859元×20年×20%（综合赔偿指数）=211436元。
庭审中，王某1为证明交通费，提供北京市市政一卡通充值发票、火车票等票据，金额共计7640元。
上述事实，有双方当事人陈述、门诊手册、住院病案、医疗费票据、器具���发票、交通费票据、户籍证明信、鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案在审理过程中，北京中衡司法鉴定所根据王某1的申请所进行的司法鉴定，程序合法，王某1和积水潭医院虽然对鉴定意见提出异议，但未能提供有效的反驳证据，故北京中衡司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定单位出具的鉴定意见，安徽省儿童医院在复诊中没有对王某1���手部血运、手指活动及皮肤感觉等进行仔细检查，对石膏外固定后并发症缺乏警觉，从而未能对骨筋膜室综合征早期表现进行诊断或提醒交待，诊疗活动存在不足，与王某1的损害后果存在轻微因果关系。积水潭医院作为以骨科为重点的三级甲等医院，在王某1的诊疗活动中，针对王某1左前臂红肿热痛，手指活动受限，予以抗感染治疗，未对骨筋膜室综合征作出诊断，直至2014年4月28日第三次门诊就诊，才作出骨筋膜室综合征诊断，延误骨筋膜室综合征的诊断和治疗，诊疗行为存在过失，与王某1的损害后果有少部分因果关系。鉴于王某1早期病情较为隐匿，诊疗期间自行转院，客观上不利于病情的动态、对比观察及早期诊断，王某1的自身因素和两个医院的过失共同造成了王某1的损害后果。综合上述情况，本院认定积水潭医院应按照40%比例承担侵权责任，安徽省儿���医院应按照20%比例承担侵权责任。安徽省儿童医院申请追加王某1其他就诊医院，缺乏依据，本院不予采纳。
王某1要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历为证，本院应予支持，经本院审核，医疗费数额应为101913.72元，王某1要求赔偿101913.22元，本院不持异议。王某1要求赔偿残疾辅助器具费2620元，符合法律规定，证据充分，本院予以确认。根据鉴定单位出具的鉴定意见并结合王某1的病情，王某1的护理期本院确定为90日，护理费本院酌定为9000元，王某1主张过高部分，本院不予支持。王某1要求赔偿住院伙食补助费，符合法律规定，住院天数应以病历记载的天数为准，住院伙食补助费应为1300元。王某1主张的营养费，理由正当，数额合理，本院应予支持。王某1要求赔偿残疾赔偿金，于法有据，计算得当，本院应予支持。根据王某1的就医情况，交通费本院酌定为3500元，王某1主张的其他交通费，本院不予支持。积水潭医院、安徽省儿童医院应当按本院确定的责任比例赔偿王某1上述损失。根据王某1自身疾病特点，同时结合侵权人的过错程度，精神损害抚慰金的赔偿金额本院酌定由积水潭医院赔偿20000元，由安徽省儿童医院赔偿10000元，王某1主张过高部分，本院不予支持。王某1主张的康复费及后续治疗等费用，可待实际发生后另行主张，本案不予处理。本案进行的司法鉴定认定积水潭医院、安徽省儿童医院在诊疗活动中存在医疗过错，因此鉴定费应由积水潭医院、安徽省儿童医院负担。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效后七日内，被告北京积水潭医院赔偿原告王某1医疗费四万零七百六十五元二角九分、残疾辅助器具费一千零四十八元、护理费三千六百元、住院伙食补助费五百二十元、营养费一千八百元、交通费一千四百元、残疾赔偿金八万四千五百七十四元四角、精神损害抚慰金二万元。共计十五万三千七百零七元六角九分。
二、本判决生效后七日内，被告安徽省儿童医院赔偿原告王某1医疗费二万零三百八十二元六角四分、残疾辅助器具费五百二十四元、护理费一千八百元、住院伙食补助费二百六十元、营养费九百元、交通费七百元、���疾赔偿金四万二千二百八十七元二角、精神损害抚慰金一万元。共计七万六千八百五十三元八角四分。
三、驳回原告王某1其他诉讼请求。
如果被告北京积水潭医院、安徽省儿童医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费九千五百三十二元，由原告王某1负担四千四百三十七元（已交纳），由被告北京积水潭医院负担三千三百七十四元（本判决生效后七日内交纳），由被告安徽省儿童医院负担一千七百二十一元（本判决生效后七日内交纳）。鉴定费二万八千五百五十元，由被告北京积水潭医院负担一万九千零三十三元（本判决生效后七日内交纳），由被告安徽省儿童医院负担九千五百一十七元（本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。
审 判 长 王 建
人民陪审员 孙明辉
人民陪审员 杨剑峰
二〇一七年六月二十日
书 记 员 王 锋