广西壮族自治区柳州市城中区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)城中民一初字第3041号
原告罗某1。
原告罗某2。
原告罗某3。
原告罗某4。
以上四原告共同委托代理人黄瑞忠，广西天际律师事务所律师。
被告柳州市某医院。
法定代表人李某某，院长。
委托代理人索生凤，广西君行律师事务所律师。
委托代理人黄某某，柳州市某医院干部。
原告罗某1、罗某2、罗某3、罗某4诉被告柳州市某医院医疗事故责任纠纷一案，本院于2015年12月3日受理后，依法组成合议庭，于2016年11月22日公开开庭进行了审理。原告罗某2、罗某3、罗某4及原告罗某1、罗某2、罗某3、罗某4的委托代理人黄瑞忠、被告柳州市某医院的委托代理人索生凤、黄某某到庭参加诉讼。现已审理终结。
原告罗某1、罗某2罗某3、罗某4诉称，2015年6月17日，原告患者罗某某因“检查肝占位1年”入住被告普通外科二病区，入住前精神睡眠正常，食欲可，大小便正常，体重无明显变化。入院时查体：体温、脉搏、呼吸、血压正常，神志清晰、表情自如，精神尚可，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，感脾肋下未触及，未扪及肿块，肝区叩痛(一)移动性浊音(一)；心、肺未见异常；腹部CT(柳州市某医院2015年6月1日)示：1、肝右前叶上段占位，考虑HCC。2、肝右前叶上段包膜下小结节异常强化灶，肝硬化结节？肝癌。初诊：1、原发性肝癌2、病毒性××（乙型)。入院后于2015年6月24日9时30分全麻下行右半肝切除、胆囊切除、腹腔引流术。手术过程中，由于定位有误，切除的肿物未见确切实质占位，换上主任医师，继续进行，经三次术中超声探查．才明确所须切除的肿瘤在右肝后叶第二和第一肝门及下腔静脉间，门静脉右支后方，位置特殊，难以暴露。决定切除右半肝以利暴露，显露右肝后，再次术中超声探查肿瘤于右肝后第一、第二肝门及下腔静脉间，门静脉右支后方，位置特殊，切除肿瘤难度大，此时，手术已历时5个多小时，出血共约6000ml，患者出现失血性休克，予抗体休克处理，决定放弃进一步手术切除肿瘤，予以6块小纱布、1块大纱布填塞肝后及创面，将处于昏迷状态的患者转入重症医学二病区，患者一直处于昏迷状态。6月27日行剖腹探查—填塞纱布取出术，二次手术后患者出现高热，炎症指标高，动态监测凝血常规PTA＜40%,肝功能检查提示胆红素进行性升高，考虑肝功能衰竭。2日出现阵发行抽搐，考虑阵发行癫痫、肝脑病Ⅳ期，经大会诊调整治疗方案，治疗效果不佳，肝功能无明显改善，继而7月9日22时45分出现血压下降，予以补液、升压、纠酸等抗休克治疗，休克无法纠正、心率下降至35％、血压测不出、大动消失，经予以胸外心脏按压、强心、纠酸补碱、反复推注肾上腺素，23时58分抢救无效死亡。死亡原因：肝功能衰竭。死亡诊断：1、原发性肝癌；2、病毒性××（乙型)；3．失血性休克；4、肝功能衰竭；5、低蛋白血症；6、腹腔感染；7、肝性脑病Ⅳ期；8、肺部感染；9消化道出血。为查明患者死亡原因，2015年7月1O日，原告依法要求尸体检查。2015年8月18日，柳州市金鼎司法鉴定所以【2015】检鉴字第23号尸体检验报告书作出鉴定结论，该书分析说明，患者患有左冠状动脉粥样硬化III级。左冠状动脉硬化III级在受到创伤、失血等一定因素情况下诱发心力衰竭，引起猝死。分析意见：罗某某因左冠状动脉粥样硬化III级突发心力衰竭而发生猝死。原告认为，被告在对患者罗某某疾病诊疗过程中存在过错，一是没有完善检查，未尽诊断注意义务，患者患有左冠状动脉粥样硬化III级未做相关检查，造成漏诊；二是没有完全履行告知义务，剥夺原告知情权，患者手术中多次出现危象，出现失血性休克、所需切除肿瘤的位置、难度、终止手术等被告都没有告知原告，也没有征求原告的意见，剥夺了原告的知情权；三是未尽应尽注意义务，手术预案准备不充分，所须切除的肿瘤定位不准；术中三次超声探查才明确肿瘤的位置，得知肿瘤位置特殊后，难以继续施行，才放弃手术；由于术中操作不当，造成患者大出血(出血共约6000m1)，患者出现失血性休克；由于出血点多难以查明，也无法结扎血管止血，以纱布填塞，终止手术送重症病房监护。被告的过错的医疗行为给原告带来损害结果，第二次手术后，患者出现高热、炎症指数高、肝功能衰竭、血压下降、休克无法纠正，继而诱发低蛋白血症、腹部感染、肺部感染、消化道出血、肝脑病Ⅳ期、诱发患者罗某某左冠状动脉粥样硬化III级突发心力衰竭而发生猝死。由此可见，被告的过错行为已构成侵权，患者罗某某的死亡与被告的过错行为有直接的因果关系。亲人罗某某的死亡不仅给原告带来巨大的悲痛，也给原告经济上造成极大的损失。为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，请求：一、依法判令被告赔偿原告：1、医药费：185344元；2、住院伙食补助费：2200元(100元×22天)；3、丧葬费：23424元(3904元×6个月)；4、死亡赔偿金：271359元(11年×24669元)；5、精神抚慰金：50000元；6、尸检费：13000元。合计人民币：545327元。二：依法判令被告承担本案诉讼费。当庭增加诉讼请求：司法鉴定费13000元及差旅费8000元，诉讼请求的总额变更为566327元。
原告对其主张的事实在举证期限内提供的证据有：
1、门诊及住院病历，证明患者与被告建立的医疗合同关系，被告的诊疗存在过错，没有完善检查等，患者死亡与被告的过错之间存在因果关系；2、死亡医学证明，证明患者死亡的日期，证明书上被告对患者死亡原因诊断有误；3、尸检同意书，证明原告为查明死亡原因根据医院的规定同意尸检；4、尸检报告书，证明通过尸检查明患者的死亡原因是左冠状动脉粥样硬化三级突发心力衰竭猝死，从而证明被告对患者的心脑血管方面漏诊；5、售药清单，证明患者在住院期间需要某些药物医院没有，建议原告到外面购买，原告到外面购买药所需要的费用；6、医疗住院收据，证明患者住院期间的医疗费用；7、尸检发票，证明为查明死亡原因进行尸体解剖需要的费用；8、鉴定费发票，证明为了证明被告的过错及因果关系和参与度，双方共同选择了鉴定机构进行鉴定需要的费用；9、差旅费发票，证明鉴定需要中院人员把材料送到华西鉴定中心所花费的差旅费。
被告柳州市某医院辩称，1、当事人申请的尸检，患者的原因是心力衰竭猝死，我院的诊疗行为是没有过错。2、鉴定意见书91页以前都是摘录病历，对于分析说明部分里面分析了八点的诊疗行为的情况。第一点是诊断明确，第二个任务我们在手术前没有检查报告不符合书写技巧，与患者死亡没有因果关系，不需要做某些方面的检查，病历是在患者死亡不到两小时、医护人员还在劳累的情况下的封存了病历，涉及到有些记录在半夜封存的时候会有些遗漏，有些结果也没有回来，在整个鉴定书里面法医没有要求对不完整部分要求补充，没有履行对案件调查义务，我们对鉴定的分析有很大意见。第三点里面认为我们在手术中没有尽力注意义务，我们在手术中进行了B超定位，但是在鉴定过程中没有进行听证，就认为与死亡原因存在因果关系我们认为是错误的。第四点认为没有将相关事件告知患者，没有尽到合理告知义务，手术的告知分为必要告知和基本告知等，我们不会把所有能告知的内容都形成文字进行告知，我们都是告知重要的内容，其他都是口头告知，华西鉴定中心对临床不是很了解。第五点说没有进行病理诊断，但是说与死亡后果没有因果关系，这是因为半夜封存病历的问题有些遗漏。第六点很明确不再诉说。第七点描述的是符合临床规范。第99页第八点表示进行了合理告知义务，与第四点的知情同意书说告知不足，是前后矛盾的。签字前后不一致不知道是指向哪一点，但是我看到沟通记录上面签的时间存在差异，是患方书写过错。因此结合两次鉴定，我们认为某医院在诊疗过程中不存在过错，不应承担赔偿责任。
被告为其辩解在举证期限内提供的证据有：
封存病历两本，证明医院的诊疗过程符合诊疗规范，医院的诊疗行为不存在过错。
综合全案证据，本院确认以下法律事实：2015年6月17日，原告患者罗某某因“检查肝占位1年”入住被告普通外科二病区，入住前精神睡眠正常，食欲可，大小便正常，体重无明显变化。入院时查体：体温、脉搏、呼吸、血压正常，神志清晰、表情自如，精神尚可，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，感脾肋下未触及，未扪及肿块，肝区叩痛(一)移动性浊音(一)；心、肺未见异常；腹部CT(柳州市某医院2015年6月1日)示：1、肝右前叶上段占位，考虑HCC。2、肝右前叶上段包膜下小结节异常强化灶，肝硬化结节？肝癌。初诊：1、原发性肝癌2、病毒性××（乙型)。入院后于2015年6月24日9时30分全麻下行右半肝切除、胆囊切除、腹腔引流术。手术过程中，由于定位有误，切除的肿物未见确切实质占位，换上主任医师，继续进行，经三次术中超声探查．才明确所须切除的肿瘤在右肝后叶第二和第一肝门及下腔静脉间，门静脉右支后方，位置特殊，难以暴露。决定切除右半肝以利暴露，显露右肝后，再次术中超声探查肿瘤于右肝后第一、第二肝门及下腔静脉间，门静脉右支后方，位置特殊，切除肿瘤难度大，此时，手术已历时5个多小时，出血共约6000ml，患者出现失血性休克，予抗体休克处理，决定放弃进一步手术切除肿瘤，予以6块小纱布、1块大纱布填塞肝后及创面，将处于昏迷状态的患者转入重症医学二病区，患者一直处于昏迷状态。6月27日行剖腹探查—填塞纱布取出术，二次手术后患者出现高热，炎症指标高，动态监测凝血常规PTA＜40%,肝功能检查提示胆红素进行性升高，考虑肝功能衰竭。2日出现阵发行抽搐，考虑阵发行癫痫、肝脑病Ⅳ期，经大会诊调整治疗方案，治疗效果不佳，肝功能无明显改善，继而7月9日22时45分出现血压下降，予以补液、升压、纠酸等抗休克治疗，休克无法纠正、心率下降至35％、血压测不出、大动消失，经予以胸外心脏按压、强心、纠酸补碱、反复推注肾上腺素，23时58分抢救无效死亡。死亡原因：肝功能衰竭。死亡诊断：1、原发性肝癌；2、病毒性××（乙型)；3．失血性休克；4、肝功能衰竭；5、低蛋白血症；6、腹腔感染；7、肝性脑病Ⅳ期；8、肺部感染；9消化道出血。为查明患者死亡原因，2015年7月1O日，原告依法要求尸体检查。2015年8月18日，柳州市金鼎司法鉴定所以【2015】检鉴字第23号尸体检验报告书作出鉴定结论，该书分析说明，患者患有左冠状动脉粥样硬化III级。左冠状动脉硬化III级在受到创伤、失血等一定因素情况下诱发心力衰竭，引起猝死。分析意见：罗某某因左冠状动脉粥样硬化III级突发心力衰竭而发生猝死。原告在向法院起诉后又申请进行司法鉴定。经柳州市中级人民法院司法鉴定中心委托四川华西法医学鉴定中心对原告的申请进行司法鉴定。四川华西法医学鉴定中心于2016年8月10日对原告的申请作出法会：2016-103法医学鉴定意见书，鉴定意见为：柳州市某医院对罗某某的诊疗行为存在过错；医方过错与罗某某死亡后果存在一定因果关系；医方过错参与度为50%左右。现原告诉请：一、要求被告赔偿原告1、医药费：185344元；2、住院伙食补助费：2200元(100元×22天)；3、丧葬费：23424元(3904元×6个月)；4、死亡赔偿金：271359元(11年×24669元)；5、精神抚慰金：50000元；6、尸检费：13000元。合计人民币：545327元。二：依法判令被告承担本案诉讼费。当庭增加诉讼请求：司法鉴定费13000元及差旅费8000元，诉讼请求的总额变更为566327元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构在对患者进行诊疗过程中，包括医疗护理行为中，是否存在违反医疗、护理规范的行为，其医疗护理中的过错行为与医疗损害后果之间是否存在因果关系，是医疗机构承担民事赔偿责任的前提。而医疗机构应当在其过错和因果关系范围内，根据医疗过错参与度确定医疗损害主体的赔偿责任范围和比例。人民法院应依据医疗机构的过错程度、原因力大小等因素判决医疗机构承担一定的赔偿责任,但确认医疗机构的医疗行为存在不足、不当或过失，如人民法院认定上述过错与医疗损害存在因果关系的，可直接判决医疗机构承担医疗过错损害赔偿责任。在本案所涉医疗纠纷中，四川华西法医学鉴定中心对原告的鉴定申请进行了司法鉴定，并作出了相应的鉴定意见。鉴定意见为：柳州市某医院对罗某某的诊疗行为存在过错；医方过错与罗某某死亡后果存在一定因果关系；医方过错参与度为50%左右。结合本案查明的事实及双方当事人的陈述，法院依据患者的自身情况、致损原因力大小等因素，酌定柳州市某医院对原告的各项损失承担45%的赔偿责任。关于原告可获赔偿的项目和金额问题，本院分述如下：对于医药费185344元，根据原告庭审中陈述和所提交的证据，原告实际支付了医药费83383.92元及购买药品的费用10344元，两项相加为93727.92元。对于原告购买药品的费用，根据被告提交的病历记载，原告所购买的药品用于对患者罗某某治疗，故原告的该项诉请，本院予以支持。根据原告提交的证据载明原告上述诉请的金额为93727.92元，超出该金额部份没有证据证明，本院不予认定。对于原告住院伙食补助费2200元的问题，原告因病住院治疗22天（2015年6月17日至2015年7月9日），其住院伙食补助费为2200元（100元/天×22天）。对于原告的死亡赔偿金、丧葬费的问题，根据原告所提交的证据，原告的上述诉请本院予以支持。对于原告诉请的尸检费、司法鉴定费及差旅费的问题，上述费用系为了证明案件事实所需费用，原告的诉请，本院予以支持。对于原告所诉的对于精神损害抚慰金，原告诉请过高，本院参照本地实际情况，酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金为30000元。为此，原告在本案中的损失为：患者罗某某医药费83383.92元、购买药品的费用10344元、住院伙食补助费2200元、丧葬费23424元、死亡赔偿金271359元、尸检费13000元、鉴定费13000元、差旅费8000元，合计424710.92元，原告的各项损失被告应赔偿45%即191119.91元（424710.92元×45%）及精神损害抚慰金30000元共计221119.91元。另庭审后，被告提出申请要求重新进行司法鉴定，但被告并没有提交证据证明四川华西法医学鉴定中心对原告的鉴定申请所进行的司法鉴定存在违反最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条中所规定的情形，故被告重新进行司法鉴定的申请，本院不予采纳。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四的规定，判决如下：
被告柳州市某医院赔偿原告罗某1、罗某2、罗某3、罗某4各项损失221119.91元。
案件受理费9253元（原告已预交），由原告罗某1、罗某2、罗某3、罗某4负担5089.15元，被告柳州市某医院负担4163.85元。
上述有给付义务的当事人限于本判决生效之日起十日内付清，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，在本判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区柳州市中级人民法院。
审 判 长 胡 平
人民陪审员 杨 勇
人民陪审员 杨念华
二〇一七年三月十三日
书 记 员 汪奕孜