四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)川01民终7973号
上诉人（一审原告）：陈贵福，男，1949年3月14日出生，汉族，住四川省成都市龙泉驿区。
委托诉讼代理人：陈娜，上海锦天城（成都）律师事务所律师。
上诉人（一审原告）：张恒，男，1933年3月21日出生，汉族，住重庆市南川区。
委托诉讼代理人：王永（系张恒之女），住重庆市南川区。
上诉人（一审原告）：王凤，女，1932年10月1日出生，汉族，住重庆市南川区。
委托诉讼代理人：王永（系王凤之女），住重庆市南川区。
上诉人（一审原告）：段炼，男，1976年12月19日出生，汉族，住四川省成都市龙泉驿区。
委托诉讼代理人：王永（系段炼姨母），住重庆市南川区。
上诉人（一审原告）：段雨霞，女，1974年10月12日出生，汉族，住四川省成都市龙泉驿区。
委托诉讼代理人：王永（系段雨霞姨母），住重庆市南川区。
委托诉讼代理人：陈娜，上海锦天城（成都）律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）：四川大学华西医院，住所地：四川省成都市武侯区国学巷**号。
法定代表人：李卫民，院长。
委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：钟雨珂，泰和泰律师事务所律师。
上诉人陈贵福、上诉人张恒、上诉人王凤、上诉人段炼、上诉人段雨霞因与被上诉人四川大学华西医院（以下简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2017）川0107民初39号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月31日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞上诉请求：撤销一审判决，依法改判华西医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、家属办理丧事的误工费、交通费、精神损害抚慰金，合计588137.4元。事实和理由：一审中进行司法鉴定的病历资料尚未质证完毕，事实不清，一审法院即认为陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞举证不能错误；华西医院在一审中提交的2016年1月5-9日的病历资料中有37页与原封存病历不能对应，合议庭应当组织双方当事人对该37页病历逐一核对；华西医院在一审中出示了陈梅华、李玲、王婷立、雷春艳的执业证书，四位医师的执业类别为“内科”而非“急救医学”，但四位医师均在急诊科执业并参与王现理的治疗并下达医嘱，违反执业范围；王现理住院诊断是肾功能衰竭、尿毒症期和脑卒中，华西医院多次为王现理静脉滴注严重肾功能不全、尿毒症患者禁用的支链氨基酸，违反诊疗规范；因华西医院在西南地区医疗和鉴定领域都具有非常大的影响力，故请求委托四川省外的鉴定机构进行鉴定。
华西医院答辩称，本案一审审理中，多次对病历资料进行质证，一审法院也对病历和鉴定费垫支等问题进行了释明，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞称病历未质证与事实不符；陈梅华医生的执业范围是内科，在急诊室从事的是内科工作，雷春艳是神经内科会诊医生、李玲是肾脏内科会诊医生、王婷立是肾脏内科会诊医生，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞称华西医院医生超范围行医没有依据；药品使用问题属于医学专业问题，应当由专业鉴定机构进行鉴定；陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞主张医疗损害赔偿，应当承担举证责任。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。
陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞2017年1月3日向一审法院起诉请求：判令华西医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、家属办理丧事的误工费、交通费、精神损害抚慰金，合计588137.4元。
一审法院认定事实：陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞分别系王现理（女，汉族，1953年4月5日出生）之夫、父、母、子、女。华西医院是领取有医疗机构执业许可证的医疗机构。
2016年1月4日，王现理因“突发失语1小时”而入华西医院急诊科就诊，急诊诊断脑卒中？肾性脑病？慢性肾功能衰竭。此后，王现理持续在华西医院急诊科留置观察、检查、治疗。2016年1月7日，王现理病情恶化，遂转入华西医院EICU病房住院治疗，并于2016年1月10日死亡。
此后，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞诉至一审法院。在诉讼过程中，一审法院多次组织双方对病历进行质证，并明确告知双方就华西医院在对王现理进行治疗的过程中是否具有过错、过错程度及参与度属于专门性问题，需委托进行鉴定。双方对鉴定费用的负担产生分歧，陈贵福等认为鉴定费用应由华西医院垫付，华西医院认为鉴定费用应由陈贵福等垫付。在此情况下，一审法院对鉴定费用的垫付多次向双方进行释明，要求陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞先行垫付鉴定费用，并在判决时根据胜败诉的结果予以处理，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞坚持认为鉴定费用应由华西医院垫付。
一审法院认定上述事实，采信了双方当事人身份证明、医疗机构执业许可证、病历、死亡通知书等证据。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第七章对医疗损害责任作出了专门的规定，该法第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由于该条位于第七章的首条，故该条系医疗损害赔偿的一般原则。按照该条的规定，医疗损害赔偿实行的是过错责任原则，也就是说，认定医疗机构具有过错，必须满足如下条件：一是具有作为或不作为的侵权行为；二是具有损害的结果；三是侵权行为与损害结果之间存在因果关系；四是侵权行为具有法律上的可责难性亦即具有过错。在证明责任的分担上，上述四项条件均由主张权利的一方负担，缺一不可。
由于医疗行为的专业性，医疗机构在对患者的诊疗过程中是否具有过错属于非专业人士无法判断的范畴，需交由具有资质的鉴定机构予以鉴定。如鉴定不能，则应由导致该鉴定不能的一方承担相应的证明不能的责任。
本案中，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞作为主张权利的一方，应对华西医院在对王现理实施诊疗过程中存在过错承担证明责任。在一审法院多次释明要求其垫付鉴定费用的情况下，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞依然坚持应由华西医院对鉴定费用予以垫付，导致案件鉴定不能，应承担由此而致的证明不能的责任。故其诉讼请求应予驳回。
陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞认为，华西医院存在执业医师超范围行医的事实，依照《中华人民共和国侵权责任法》的规定应当推定华西医院存在过错；证据规则并未废止，故应由华西医院承担鉴定费用。对此，华西医院是否存在执业医师超范围行医的问题，一审法院在审判过程中已向其释明不属于民事诉讼审理范畴；而关于法律适用，最高人民法院在《关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》中已经规定在侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用《中华人民共和国侵权责任法》的规定。故陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞的理由均不能成立。
综上，一审法院认为陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞关于华西医院在对王现理的诊疗过程中存在过错、应予赔偿的诉讼请求证据不足，不予支持。故依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决驳回陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞的诉讼请求。案件受理费3340元，由陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞负担。
华西医院在二审审理中向本院提交了后述证据：1.执业医师执业证书5份，拟证明王婷立、李玲（1986年出生）、李玲（1987年出生）、雷春艳、陈梅华五位医师具有执业医师执业资格，符合卫生部《急诊科建设和管理指南（试行）》第16条关于急诊科的固定急诊医师不得少于在岗医师75%的规定，同时依据《医师职业注册暂行办法》第16条的规定，会诊医师不受执业范围等注册事项审批的限制；2、复方氨基酸注射液（3AA）说明书、华西医院药品采购协议、四川天药医药有限公司销售出库（随货同行）单，拟证明华西医院对王现理使用的复方氨基酸是石家庄四药有限公司制造的，该药品的说明书上载明的“禁忌”是“尚不明确”，华西医院对王现理使用复方氨基酸注射液（3AA）没有违反说明书中关于用药禁忌的规定。针对华西医院提交的前述证据，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞质证认为，对执业医师执业证书5份的关联性有异议，陈梅华医师违反了《执业医师法》第三章第二十一条、第二十三条，即使按照《急诊科建设和管理指南》的规定，急诊医师要有三年临床经验，陈梅华医师不满足三年临床经验的条件；急救医学专业的李玲医师、内科专业的李玲医师，同样不满足三年临床经验的条件；王婷立医师是肾内科的医师，雷春艳医师是神经内科的医师，王婷立医师、雷春艳医师下医嘱的行为是超范围行医，违反《医院工作制度与人员岗位职责》第十二章第二十条的规定；对华西医院提供的复方氨基酸注射液（3AA）说明书、华西医院药品采购协议、四川天药医药有限公司销售出库（随货同行）单的真实性有异议。本院经审查认为，华西医院提交的执业医师执业证书5份具有真实性、合法性，能够证明王婷立于2009年9月23日取得执业医师执业证书，执业范围为内科专业；李玲（1986年出生）于2013年10月10日取得执业医师执业证书，执业范围为急救医学专业；李玲（1987年出生）于2015年6月25日取得执业医师执业证书，执业范围为内科专业；雷春艳于2013年10月11日取得执业医师执业证书，执业范围为内科专业；陈梅华于2014年5月28日取得执业医师执业证书，执业范围为内科专业；对执业医师执业证书5份本院予以采信；华西医院提交的复方氨基酸注射液（3AA）说明书、华西医院药品采购协议、四川天药医药有限公司销售出库（随货同行）单具有真实性、合法性，结合陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞在二审中关于一审中提交的复方氨基酸注射液（3AA）说明书是在其委托诉讼代理人王永在工作单位重庆市南川区人民医院取得的陈述，能够证明华西医院对王现理使用的复方氨基酸注射液（3AA）由石家庄四药有限公司生产，该药品的说明书上“禁忌”部分载明内容为“尚不明确”的事实，本院予以采信。
陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞在二审中未提交证据。
二审审理中，经本院释明，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞向本院申请委托四川省外的司法鉴定机构对后述事项进行鉴定：1.四川大学华西医院对王现理用支链氨基酸（3AA）、力能脂肪酸（中长链20%）、卡文是否符合诊疗规范？四川大学华西医院对王现理的诊疗行为是否存在过错？2.如四川大学华西医院的医疗行为存在过错，该过错与王现理的死亡之间是否存在因果关系？如存在因果关系，原因力大小是多少？3.患者家属保存的病历资料与四川大学华西医院保存的病历资料中存在不一致的内容，该不一致的内容记载是否符合相关诊疗规范？是否影响前述第1、2项鉴定事项的结果？本院依据陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞的申请，先后向司法鉴定科学研究院、湘雅二医院司法鉴定中心、复旦大学上海医学院司法鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心、北京中衡司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心送达委托鉴定书。司法鉴定科学研究院于2018年4月9日函复本院，认为本案缺少王现理死亡后的尸体解剖报告，仅就现有材料难以对委托要求进行鉴定。湘雅二医院司法鉴定中心于2018年5月15日函复本院，因案情复杂且未行尸体解剖，死亡原因不明，无法做出明确鉴定意见。复旦大学上海医学院司法鉴定中心于2018年7月10日函复本院，由于尸体未尸检，确切死因不明确，无法完成鉴定要求。西南政法大学司法鉴定中心于2018年8月22日函复本院，认为鉴定要求超出该机构技术条件或者鉴定能力。北京中衡司法鉴定所于2018年7月17日函复本院，认为该案被鉴定人未行尸检，根据目前材料无法判断确切死因，该案件超出该机构鉴定能力。北京明正司法鉴定中心于2018年7月16日函复本院，认为本案案情较为疑难复杂，鉴定要求超出该机构技术条件和鉴定能力。
二审另查明，王婷立于2009年9月23日取得执业医师执业证书，执业范围为内科专业；李玲（1986年出生）于2013年10月10日取得执业医师执业证书，执业范围为急救医学专业；李玲（1987年出生）于2015年6月25日取得执业医师执业证书，执业范围为内科专业；雷春艳于2013年10月11日取得执业医师执业证书，执业范围为内科专业；陈梅华于2014年5月28日取得执业医师执业证书，执业范围为内科专业。
又查明，华西医院对王现理使用的复方氨基酸注射液（3AA）由石家庄四药有限公司生产，该药品的说明书上“禁忌”部分载明内容为“尚不明确”。
二审认定上述事实，采信了华西医院在二审中提交的王婷立、李玲（1986年出生）、李玲（1987年出生）、雷春艳、陈梅华五位医师的执业医师执业证书、复方氨基酸注射液（3AA）说明书、华西医院药品采购协议、四川天药医药有限公司销售出库（随货同行）单等证据。
二审经审理查明的其它事实与一审一致，对一审法院认定的事实，本院予以确认。
本院认为，归纳双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：一、对华西医院针对王现理的医疗行为是否存在过错的事实，应当由谁承担举证责任？二、华西医院应否对王现理的死亡后果承担相应赔偿责任？针对前述争议焦点，本院评判如下：
一、关于举证责任的问题。
陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞上诉主张，本案应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条关于“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，推定华西医院对王现理的诊疗行为存在过错。理由是：1.华西医院的陈梅华医师、李玲医师（1987年出生）、王婷立医师、雷春艳医师的执业类别是“内科”而非“急救医学”，但是前述医师均直接在急诊科执业，参与王现理的治疗并下达医嘱，超执业范围行医，属于违反“法律和行政法规的行为”；2.华西医院使用力能脂肪酸（中长链20%）、卡文，超过药品说明书的适用范围使用复方氨基酸注射液（3AA），属于“违反诊疗规范”的行为。
对于陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞的前述上诉意见，本院认为，1.原卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》第十六条规定：“急诊科应当有固定的急诊医师，且不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。除正在接受住院医师规范化培训的医师外，急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本技能，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。”由前述规范性文件的规定可知，急诊科医师的配置并不要求所有医师均具有“急救医学专业”的执业范围。同时，依据王现理病历中的“日常病程记录”、“会诊记录单”等资料载明，因王现理病情危重，华西医院急诊科联系该院神经内科、肾脏内科会诊，李玲（1987年出生）、王婷立作为肾脏内科医师，雷春艳作为神经内科医师参与了对王现理的会诊协助诊治。依据华西医院实施前述医疗行为时施行的《医师执业注册暂行办法》第十六条关于“医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到注册主管部门办理变更注册手续，并提交医师变更执业注册申请审核表、《医师资格证书》《医师执业证书》以及省级以上卫生行政部门规定提交的其他材料。但经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外”的规定，医师会诊并不受变更执业范围前须先行到注册主管部门办理变更注册手续的限制。故对陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞关于陈梅华、李玲（1987年出生）、王婷立、雷春艳超执业范围行医，属于违反“法律和行政法规的行为”的上诉意见，本院不予采纳。关于华西医院使用力能脂肪酸（中长链20%）、卡文、复方氨基酸注射液（3AA）是否违反诊疗规范的问题。关于华西医院使用力能脂肪酸（中长链20%）、卡文是否违反相关诊疗规范，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞并未说明具体理由，亦未提供相应依据。关于华西医院使用复方氨基酸注射液（3AA）是否违反诊疗规范，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞认为依据国家药典委员会编撰的《中华人民共和国药典临床用药须知（化学药和生物制品卷2010年版）》的规定，复方氨基酸注射液（3AA）为“严重肾功能衰竭或尿毒症的患者禁用”；陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞并向一审法院提交了宜昌三峡制药有限公司生产的复方氨基酸注射液（3AA）说明书，拟证明因王现理的住院诊断为肾功能衰竭、尿毒症期和脑卒中，华西医院使用复方氨基酸注射液（3AA）违反说明书中关于“严重肾功能损害者及有氨基酸代谢障碍的患者禁用”的用药“禁忌”。针对同一问题，华西医院亦向本院提交了复方氨基酸注射液（3AA）说明书、华西医院药品采购协议、四川天药医药有限公司销售出库（随货同行）单等证据，拟证明华西医院使用的复方氨基酸注射液（3AA）为石家庄四药有限公司生产，该药品的说明书上“禁忌”部分载明内容为“尚不明确”；华西医院并向本院提交了《中国肾脏病学》（下册）第十五篇“慢性肾功能衰竭”，和载于《国外医学内分泌学分册》2005年11月第25卷第6期的《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》等文献，支持其关于接受透析治疗的尿毒症患者因白蛋白明显低下，本身存在营养不良，需要摄入蛋白质防止营养不良，所以并不属于静脉使用氨基酸禁忌范围的意见。
对于复方氨基酸注射液（3AA）的使用问题，本院经审查双方当事人的证据和相关意见后认为，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞提交的宜昌三峡制药有限公司生产的复方氨基酸注射液（3AA）说明书因系从案外人重庆市南川区人民医院处取得，与本案不具有关联性，不应作为认定本案事实的依据；《中华人民共和国药典临床用药须知（化学药和生物制品卷2010年版）》虽载有“严重肾功能损害者及有氨基酸代谢障碍的患者禁用”的内容，但是《中国肾脏病学》《国外医学内分泌学分册》等相关文献的载明内容表明了医学上存在对于接受透析治疗的尿毒症患者应给予氨基酸结合饮食，以满足蛋白质和能量需要的相关研究和探讨。因此，在本案中进行华西医院使用复方氨基酸注射液（3AA）是否违反相关诊疗规范的判断，已经不属于依据法学知识和日常生活经验法则可以作出的一般性的事实认定，因为涉及到过于专业的医学知识，超出了作为法学专业人员的法官的知识领域和判断能力，只能通过专业鉴定机构的司法鉴定进行鉴别和判断。
综上，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞关于本案应当推定华西医院存在过错的理由均不能成立。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条关于“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”的规定，本案应当适用“谁主张、谁举证”的民事诉讼基本举证原则，由陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞对华西医院的诊疗行为存在过错、该过错与其主张的损害后果之间存在因果关系的事实承担举证责任。
二、关于华西医院应否对王现理的死亡后果承担相应赔偿责任的问题。
如前所述，本案中应当由陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞对华西医院的诊疗行为存在过错、该过错与其主张的损害后果之间存在因果关系的事实承担举证责任。本案二审中，因陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞申请，本院先后委托司法鉴定科学研究院、湘雅二医院司法鉴定中心、复旦大学上海医学院司法鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心、北京中衡司法鉴定所、北京明正司法鉴定中心对关乎前述待证事实的相关事项进行鉴定。但鉴定机构分别以“未行尸体解剖，死亡原因不明”、“鉴定要求超出技术条件或者鉴定能力”等理由，均决定不予受理。结合陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞在本案中一、二审提交的证据，本院认为，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞尚不能证明华西医院针对王现理的医疗行为存在过错、该过错与陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞主张的损害后果之间存在因果关系。故依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞应当承担举证不能的法律后果。
综上，陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞的上诉理由均不能成立，本院对其上诉请求均不予支持。一审判决结果正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条，参照原卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》第十六条，《医师执业注册暂行办法》第十六条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费，按照一审判决确认的方式负担；二审案件受理费3340元，由陈贵福、张恒、王凤、段炼、段雨霞负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐苑效
审判员 唐 健
审判员 何 昕
二〇一八年十一月二十三日
书记员 潘文倩