湖北省随州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂随州中民二终字第00157号
上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司。
代表人熊承志副总经理。
委托代理人乔刚（代理权限：一般代理），湖北五合律师事务所律师。
委托代理人李丽（代理权限：一般代理），该公司员工。
被上诉人（原审原告）张德芳，女，1964年10月21日出生，汉族，农民。
委托代理人许晓迪（代理权限：一般代理），湖北五合律师事务所律师。
上诉人新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司（以下简称新华人寿随州公司）因与被上诉人张德芳人身保险合同纠纷一案，不服随州市曾都区人民法院（2015）鄂曾都民初字第01428号
民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月3日受理后，依法组成由审判员叶锋担任审判长，审判员吕丹丹、代理审判员李小辉参加的合议庭，并于2015年12月29日公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿随州公司的委托代理人乔刚、李丽，被上诉人张德芳及其委托代理人许晓迪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审原告张德芳诉称：原告系本案死者雷鸣之妻。2015年5月21日上午，雷鸣在三里岗往土门方向的公路边杨树旁砍瓜架，不慎跌倒受伤，救护车来时雷鸣已经死亡。后经医院诊断，雷鸣系跌倒引起脑出血死亡。2014年7月14日，原告在被告公司为雷鸣投保意外伤害险，原告系保险受益人。保险合同约定，若被保险人雷鸣遇意外事故身亡，由被告公司向原告给付意外身故保险金20600元。雷鸣意外死亡后，原告向被告申请理赔，被告于2015年6月10日仅向原告赔付2692.80元。被告的理赔决定违反了保险合同的约定，严重损害了原告的权益。特诉至法院，请求判令被告向原告支付保险金20600元。本案的诉讼费用由被告承担。
原审被告新华人寿随州公司辩称：一、被保险人雷鸣的死因不明。被保险人的死亡没有公安机关的证明，也没有住院检查。死因状况无法查明，无证据证明是意外死亡。二、投保人投保的是健康福星增额（2014）重大疾病保险，投保人从投保到保险事故发生不到一年，根据双方的保险合同第二条的规定，在保险责任的承担上只能是交纳保险费的1.1倍。综上，请求人民法院依法驳回原告的起诉。
原审查明：原告张德芳与雷鸣（男，1966年4月29日出生，汉族，农民）系夫妻关系。2014年7月15日，被告新华人寿随州公司向原告张德芳（投保人）签发《保险单》一份，保险合同号：886833793038，约定：“险种名称：健康福星增额（2014）重大疾病保险；被保险人：雷鸣；投保人：张德芳；身亡保险金受益人：张德芳；基本保险金额：2万元；保险期间：2014年7月16日零时起至被保险人终身；合同生效日期：2014年7月16日；保险费：每年2448元；交费期间：10年。”当日，张德芳向被告保险公司交纳保险费2448元。《新华人寿保险股份有限公司健康福星增额（2014）重大疾病保险条款》约定：2.3保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：2.3.1重大疾病保险金1.被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司给付重大疾病保险金，其金额为本保险实际交纳的保险费的1.1倍，本合同终止。2.3.2身故保险金2.被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起一年后因疾病身故，本公司按被保险人身故时所处的以下不同情形给付身故保险金，本合同终止：（2）若身故时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，本公司按基本保险金额×（1＋3%×保单经过整年度）给付身故保险金。2.4.2身故保险责任免除被保险人因下列1-7项情形之一身故的，本公司不承担保险责任：1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；2、故意自伤，但自伤时为无民事行为能力人的除外；3、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；4、自本合同成立或合同效力恢复之日起二年内自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；5、主动吸食或注射毒品；6、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；7、核爆炸、核辐射或核污染。被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故的，本公司不承担保险责任：8、酒后驾驶、无合法有效驾驶证件驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。6、释义6.7、意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。
2015年5月21日8时左右，雷鸣在三里岗镇往土门方向的公路边杨树旁砍瓜架时不慎摔倒后导致死亡。随县三里岗镇中心卫生院医师卢文波于当日出具《诊断证明书》，诊断为：雷鸣因头部摔伤后（脑出血）死亡。原告于当天向被告保险公司报案，被告未派员前往事故现场勘查。2015年6月10日，被告以疾病死亡为理赔类型向原告支付疾病身故保险金2692.80元。原告于2015年7月9日诉至原审法院。
原审法院认为：原告与被告签订的人身保险合同系当事人真实意思表示，合法有效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。投保人在保险人处所投险种是“重大疾病保险”，基本保险金额为2万元，本案争议焦点是被保险人雷鸣是否属于意外伤害身故。原告提供三里岗镇中心卫生院医师卢文波的一份《诊断证明书》，诊断：雷鸣系头部摔伤后（脑出血）死亡。被告在答辩状中辩称雷鸣系死因不明，但在庭审中亦未提供有力的证据证明雷鸣的死因并不是意外伤害所致。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。在原告提供的诊断证明已初步证明了保险事故是意外伤害身故的情况下，被告保险公司主张事故不属于意外伤害身故则应由其承担举证责任。现被告保险公司不能提供有力的证据证明，其应承担举证不能的不利后果。况且被保险人也不存在重大疾病保险条款中身故保险责任免除所列的8项情形之一的。故被告新华寿险随州公司应按照约定基本保险金额2万元×（1＋3%×1）=20600元向原告支付身故保险金。原告的诉讼请求，于法有据，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十一条第一款第二项、第三十九条第一款、第四十条第一款之规定，判决：被告新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司向原告张德芳支付因雷鸣身故的保险金20600元，已支付2692.80元，下余17907.20元，于判决生效之日起十日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费248元，由被告新华寿险随州公司负担。
上诉人新华人寿随州公司不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：1、被上诉人张德芳应承担雷鸣死于意外的举证责任，但其仅提交了随县三里岗镇中心卫生院出具的诊断证明书，且该证明书仅依据被上诉人张德芳的陈述，无其他的证据相印证。故现无充分的证据证明雷鸣死于意外。2、雷鸣系在涉案保险投保一年内死亡的，依据保险合同的约定，上诉人已按交纳保费1.1倍向被上诉人张德芳给付保险金。被上诉人张德芳已接受该保险金，现又提起诉讼，应驳回其起诉。综上，请求撤销原判，驳回被上诉人张德芳的起诉。
被上诉人张德芳辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明：原审认定的事实属实。
本院认为：上诉人新华人寿随州公司与被上诉人张德芳签订的涉案健康福星增额（2014）重大疾病保险合同合法有效，双方当事人均应遵照合同履行。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”的规定，被保险人或受益人在索赔时，原则上应承担相应的证明责任。本案中，涉案保险的受益人张德芳已提交了随县三里岗人民医院出具的诊断证明书，以证明雷鸣因跌倒而死亡，可以认定被上诉人张德芳提供了初步的证据，达到了相应的证明责任。上诉人新华人寿随州公司在雷鸣死亡当天接到被上诉人张德芳报案后，不按照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外……”的规定行使自己的权利，现对雷鸣的死因提出质疑，本院不予支持。雷鸣因跌倒而死亡，属因意外伤害身故，原审判决上诉人新华人寿随州公司依据涉案保险条款2.3.2（2）项的约定向被上诉人张德芳给付保险金并无不当。综上，上诉人新华人寿随州公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，实体处理得当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费247.5元由上诉人新华人寿保险股份有限公司随州中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 叶 锋
审 判 员 吕丹丹
代理审判员 李小辉
二〇一六年一月十五日
书 记 员 石继武