重庆市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝二中法民终字第00591号
上诉人（原审原告）李金山，男，1975年10月9日出生，汉族。
委托代理人张亚峰，重庆索通律师事务所律师。
委托代理人王黎，女，1986年10月5日出生，汉族。
被上诉人（原审被告）奉节县甲高镇中心卫生院（简称“甲高卫生院”），组织机构代码45187469-8，住所地重庆市奉节县甲高镇龙山居委会3组。
法定代表人罗启兵，院长。
委托代理人李美奎，重庆聚焦律师事务所律师。
原审被告重庆三峡中心医院（简称三峡医院），组织机构代码45174667-X，住所地重庆市万州区新城路165号。
法定代表人张先祥，院长。
委托代理人程光华，重庆益安律师事务所律师。
上诉人李金山因医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院（2012）万法民初字第09108号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院经审理查明：李良松和汪中美系夫妻关系，先后生育李金山、李银珍、李江龙。李良松和汪中美系农民。李金山和王黎系夫妻关系，生育一女李某某。李金山原系农村居民，2012年2月17日李金山转为城镇居民，2012年3月2日李某某的户口申报在李金山户口下。
李金山于2011年10月3日8时入住甲高卫生院主诉右下腹疼痛1＋天。入院后现病史记载：患者于1＋天前无明显诱因出现脐周疼痛，呈持续性疼痛，阵发性加剧，伴轻度胃寒、发热及恶心呕吐，数小时后转移并固定于右下腹，无腹胀、腹泻四肢抽搐及大小便失禁，在外未经特殊治疗。门诊以“急性阑尾炎”收入院。患病以来精神饮食欠佳。既往史正常，无烟酒等特殊嗜好，否认家族性及遗传性疾病。入院后体格检查除记载急性痛苦病容外无其它任何异常现象，其中脊柱、双下肢无水肿，四肢关节无畸形，活动好，各生理反射存在。专科情况除右下腹麦点压痛，反跳痛外，其余均正常。B超提示右肾内见强回声光点声影不明。入院诊断：急性阑尾炎；右肾结石？诊疗计划：外科护理常规、二级护理、普食、完善相关辅查，急诊手术、抗炎对症治疗。入院后查血常规、血糖、大小便。2011年10月3日9时50分向李金山父亲行《病情告知书》，记载告知初步诊断为急性阑尾炎；右肾结石？告知病情急，处理原则包括急诊手术，术后抗炎、对症、支持处理。告知患者可能出现腹膜炎。同时李良松签《手术同意书》，记载：住院诊断为急性阑尾炎，拟行阑尾炎切除术。《手术同意书》载明手术可能发生术后感染、术后并发出血、麻醉和手术中出现意外情况及其他情况，包括手术和麻醉可能诱发和加重心肺疾病，术中术后需采取相应治疗措施，术后可能并发出血、感染、肠瘘、肠梗阻、肠粘连，切口不愈合如感染、脂肪液化等，可能出现术前难以预料的其它情况。2011年10月3日10时12分在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。手术记录记载手术经过：麻醉后，患者仰卧予手术台上，行常规消毒铺巾，取右下腹麦氏切口，长约6cm，逐层切开皮肤、皮下组织、结扎止血，逐层进腹、护皮。腹腔内见渗液，大网膜位于右下腹，与周围组织粘连，沿结肠带寻找到阑尾，见阑尾长约5×1.5cm充血、肿胀，有分泌物。探查回盲部无异常，提起阑尾，分离结扎阑尾系膜至阑尾根部，以4号丝线结扎，在距阑尾根部约0.5cm处用4号丝线结扎，距阑尾根部约1.0cm的盲肠壁上行浆肌层荷包缝合，距结肠上方约0.5cm处切除阑尾，残端以碘酒、酒精涂擦，行荷包包埋满意。清理腹腔查无活动性出血，嘱清点纱布器械无误，关腹，逐层缝合皮下组织、皮肤、术毕，术中麻醉稳定，患者情况稳定，术后患者安返病房，术后处理见医嘱，切除病灶交患者亲属。手术结束于11时40分。病历2011年10月3日11时40分记载：急诊入手术室，一般情况好，神志清醒，精神平静，建立静脉通道后取右侧卧位椎管内麻醉，T12、L1间隙直入法穿刺顺利，深度3.5cm，麻醉平面T8以上。术中麻醉效果良，生命体征尚平稳，稍有牵拉反应……麻醉平面T7以下。病程记录2011年10月3日12时记载：患者家属说病人伤口疼及胃部不适，查看患者与其沟通能坚持忍下止痛药打多了不好，我给你开一支药备用，家属及患者同意给予对症处理。2011年10月3日18时30分病程记录记载：患者述小腹胀痛不能解小便，查看见小腹膨隆，予家属讲麻醉的作用，给予热敷后效果不佳，行导尿。患者要求侧卧同意自行卧位，并嘱明日早下床活动。2011年10月4日6时30分记载：……诉切口轻度疼痛，但能忍受，无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适……诉肛门尚未排气，嘱下床活动，发现下肢无力感觉减退，嘱家属扶着下床患者不能站立。2011年10月4日7时病程记载：患者双下肢知觉减退，与麻醉医生联系说可能是一过性原因观察，请任院长查看患者，指示用营养神经药物观察必要时上级医院检查。2011年10月4日8时病程记载：观察一下必要时转上级医院CT检查，也取得家属及患者同意。目前治疗抗炎、补充能量及营养神经。2011年10月4日18时30分病程记载：见双下肢感觉仍无好转，请来麻醉医生及郑院长与家属沟通马上转奉节县人民医院检查。2011年10月3日12时30分护理记录：患者自诉伤口疼痛难忍，医生给予止痛药备用。2011年10月3日14时30分护理记录：患者诉伤口疼痛难忍及胃部不适。遵医嘱给予盐酸哌替啶75mg肌肉注射、胃复安注射液10mg肌肉注射，半小时后疼痛缓解。2011年10月3日18时30分护理记录：患者诉小腹胀痛，未解小便。给予腹部按摩，指导小便，效果不佳，通知医生检查，遵医嘱给予导尿，引流出淡黄色尿液624ml，患者诉小腹部胀痛消失。2011年10月4日6时30分护理记录：患者诉双下肢无感觉，家属扶着下床不能站立。立即通知医生进行检查，暂时使用营养神经药物给予观察，必要时转上级医院检查。2011年10月4日8时30分护理记录记载：在院外科医生及领导诊断下，建议必要时CT检查，患者液体持续中，继续给予抗炎、对症治疗。2011年10月4日18时30分护理记录记载：患者诉双下肢仍无感觉，立即通知医生，与家属沟通后转奉节县人民医院。出院记录记载：10月4日6时40分查房见患者生命体征平稳，精神尚可，诉双下肢活动障碍进行加重不能站立。2011年10月5日8时50分记载：建议转上级医院检查。出院诊断：急性化脓性阑尾；右肾结石？出院医嘱：治疗、调摄的要求，出院带药，门诊随访。整个手术由王家毅和任伟操作，麻醉由李桃（又名李涛）操作。李桃于2006年7月毕业于湖北民族学院，学历为临床医学专科，1992年2月至8月在奉节县人民医院进修麻醉专业，2007年9月至12月在重庆市社区医生协会全科医师培训，但无麻醉师资格。王家毅于2001年3月至2004年1月在重庆市卫生学校社区医学专业学习并毕业，2005年3月至2008年1月在湖北民族学院临床医学专业业余学习并专科毕业。李桃于2000年11月24日取得执业助理医师资格，于2001年7月31日再次取得执业助理医师执业资格，但执业地点为奉节县合营乡卫生院。任伟于2007年12月26日取得执业医师资格。原告对甲高卫生院病历中的《麻醉同意书》的签字有质疑并申请鉴定，结论为：倾向性否定送检的落款日期为2011年10月3日的甲高卫生院《麻醉同意书》复印件下方签字处“李良松”三字与李良松本人所写的实验样本同一；否定送检的落款日期为2011年10月3日的甲高卫生院《麻醉同意书》复印件下方签字处“李良松”三字与钱书坤、李银珍、王黎所写的实验样本同一。经质证和释明，甲高卫生院未申请重新鉴定，可认定《麻醉同意书》未经李金山和其家属签字。
2011年10月5日2时李金山入住三峡医院康复三病区，门（急）诊诊断：1、椎管内髓外出血？血管畸形？2、双下肢截瘫。入院诊断：1、椎管内髓外出血？血管畸形？2、双下肢截瘫；3、阑尾炎手术后。入院诊疗经过如三峡医院辩称第一、二段（此处不再赘述）。2012年5月7日中途结转出院，共住院215天。出院情况：患者自诉双下肢疼痛，余未诉特殊不适，一般情况可。查体双下肢肌力肌张力0级，深浅感觉未引出，今日中途结算，继续治疗。出院诊断：1、胸10-12椎硬膜外血肿清除术后；2、胸10-12椎硬脊膜外血管畸形？3、阑尾切除术后；4、膀胱结石；5、尿路感染；6、右下肢深静脉血栓形成；7、骶尾部褥疮伴感染；8、阑尾切除术后残端炎；9、右大腿血肿？出院医嘱：中途结算，继续住院治疗。李金山入院当日，三峡医院组织了4名副主任医师、1名主治医师、1名住院医师讨论了李金山的病例，最后决定手术治疗，当日与李金山及家属作了沟通，沟通内容包括：1、患者目前诊断：胸8-12椎管内硬脊膜外血肿？2、患者目前病情：患者1天余前突发双侧下肢无力、行走困难，疼痛，伴大小便失禁，表现为完全的截瘫，结合MRI检查，可见胸8-12椎管内硬膜外占位，向前方压迫脊髓，目前性质不清，结合发病情况，考虑血管畸形并血肿的可能性最大。目前病情重，后期可能遗留截瘫，丧失活动能力，丧失感觉大小便失禁。3、我科治疗计划：……准备急诊全麻下行手术治疗，先解除占位对脊髓的压迫，并通过手术后病理检查明确病变性质，后期仍需要住院治疗，给予神经修复、激素抗炎、脱水、抗感染等药物治疗，不排除发现血管畸形后期需要再次造影检查或手术治疗的可能。本次急诊手术不能完全缓解目前病情，后期因术后水肿等原因可能遗留严重的瘫痪、感觉丧失、大小便失禁，需要长期治疗，恢复慢，预后不佳……。治疗过程中，因李金山病情发生一系列变化，三峡医院和李金山分别于2011年12月19日、2012年1月8日、1月10日、2月6日、3月1日、4月25日进行了医患沟通。每次手术均完善了手术、特殊检查同意书、麻醉知情同意书、输血同意书。治疗过程中根据病情变化作了各项辅助检查。住院期间行二级护理。李金山住院最初七天两人护理，之后一直由其妻王黎护理。
2012年5月7日李金山继续在三峡医院住院。住院经过及出院医嘱、出院诊断与三峡医院辩称中第三段一致，不再赘述。在继续治疗中继续予以营养神经、活血化瘀、对症支持等治疗；配合针灸、电针、PT、DT等康复治疗。李金山于2012年8月12日从三峡医院出院。治疗过程中因李金山的病情特殊，其表现出的症状在治疗方法上矛盾，曾多次建议其转上级医院进一步明确诊断和治疗，但涉及甲高卫生院垫资等问题，李金山不愿转院，直至2012年8月12日三峡医院对李金山的病情作了全面讨论，经沟通后，李金山才同意出院到重庆医科大学第一附属医院继续治疗。
2012年8月13日1时53分，李金山入住重庆医科大学附属第一医院治疗，主诉“双侧大腿反复肿胀8＋月。病史记载：8＋月前，患者右大腿下段无诱因出现肿胀……当地医院核磁共振、彩超检查诊断为“血肿”……5月前，患者左大腿下段再次出现肿胀，输液后消失。3月前，右大腿上段再次出现肿胀，在三峡医院经CTA检查，诊断为右股静脉血栓形成可能，遂予安置下腔静脉滤网治疗，术后每晚口服华法林一粒，两周后肿胀未见好转。停用华法林，改为每晚口服阿司匹林2粒继续治疗，同时加用“维生素K1”治疗，治疗过程中肿胀逐渐减轻，未完全吸收。2天前，右腿根部肿胀突然加重，伴皮下瘀斑，无明显搏动感和波动感，局部张力稍高，右下肢皮温无明显降低，右足背动脉搏动良好，无畏寒、发热。为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“右下肢肿胀待查”收入我科。10＋月前，因“阑尾炎”在甲高卫生院在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后2小时，患者出现下肢感觉、运动障碍，背部疼痛，并呈进行性加重。术后2天于三峡医院经行腰部血肿清除术，术后下肢感觉未见改善，在三峡医院治疗至今，治疗过程中患者凝血功能不详。入院诊断：1、右下肢肿胀待查：1）凝血功能异常？2）深静脉血栓形成？2、双下肢瘫痪。3、阑尾炎术后。4、深静脉滤网置入术后。李金山在该院治疗至2013年9月23日15时08分出院。出院诊断：1、脊髓损伤（ASIAA级）完全性截瘫，2、双下肢血肿形成；3、左大腿骨化性肌炎；4、双下肢深静脉血栓形成；5、深静脉滤网置入术后；6、阑尾炎术后；7、尿路感染。出院情况：患者一般情况尚可，诉小便可自解，但仍较费力，大便依赖开塞露，双下肢仍感胀痛。查体：双下肢无自主活动，肌张力不高，T12水平以下感觉消失，双侧膝反射、踝反射（一），双侧巴氏征（一）。患者可佩带截瘫支具后扶助行器短距离缓慢行走，步态欠佳。出院医嘱：1、继续康复治疗；2、康复医学科、血管外科、骨科随访；3、加强营养，24小时留陪伴。经本院释明，原告自认为重庆医科大学第一附属医院无过错，不要求该院承担责任，两被告也未申请追加重庆医科大学第一附属医院为共同被告。
2012年11月20日，李金山委托重庆市渝万司法鉴定所作伤残等级、康复治疗费、护理依赖、医疗依赖、假肢安装评估和鉴定。该所于2012年11月23日做出渝万司法鉴定所（2012）渝万鉴字第393号《司法鉴定意见书》，认定：1、被鉴定人李金山因外伤致完全性截瘫伴大小便失禁的伤残等级为一级；阴茎勃起功能严重障碍的伤残等级为6级。2、被鉴定人李金山1个月所需康复治疗费用大约为3594.00元左右。被鉴定人属脊髓性原因等所致后遗症，目前尚无特殊方法可以短期内治愈，康复治疗可能较长，其间可能有一些不确定性因素出现，康复治疗费用科学评估有一定困难，因此，也可根据“当地三级甲等医院”一定时间内实际发生的费用作参照确定康复治疗费用或遵医嘱。3、被鉴定人李金山属二级护理依赖（大部分护理依据）。目前尚无特殊方法可以治愈，护理时间可能较长（或遵嘱）。4、被鉴定人李金山行膀胱冲洗、更换尿袋、导尿管等材料及治疗费用每周大约需40.00元左右。医疗依赖时间可能较长。5、被鉴定人李金山配置价格在35000.00元左右碳纤或钛合金矫形器具使用寿命在4年左右，每年维修费为5%左右（或遵医嘱）。经质证，甲高卫生院提出要重新鉴定，经本院再三释明如重新鉴定必须提交书面鉴定申请，但甲高卫生院一直未书面申请重新鉴定，李金山自愿将一级伤残降为二级伤残，本院予以采信。本院对（2012）渝万鉴字第393号《司法鉴定意见书》中有关康复治疗的期限不确、护理期限不确定医疗依赖时间不确定、配制矫形器的年限不确定向重庆市渝万司法鉴定所发出征询函，该所复函：一、关于康复治疗费用及期限不确定问题。被鉴定人李金山1个月所需康复治疗费用大约为3594.00元。被鉴定人属脊髓性原因等所致后遗症，目前尚无特殊方法可以短期内治愈，康复治疗可能较长，其间可能有一些不确定性因素出现，康复治疗费用科学评估有一定困难，因此，也可根据“当地三级甲等医院”一定时间内实际发生的费用作参照确定康复治疗费用或遵医嘱。神经系统是最复杂的，一旦发生完全性损伤，治疗也相当困难，并且效果不明显。被鉴定人李金山于2011-10-3发生脊髓损伤性疾病，经多家医院其中包括国家“三甲”医院重庆三峡中心医院、重庆医科大学附属第一医院，精心治疗，效果不明显，2012-11-4被鉴定人委托我所鉴定时，治疗时间已超过1年。大凡涉及神经的损伤，最佳治疗时间是前3个月，如治疗超过6个月甚至1年未出现明显效果，资料表明，完全治愈希望渺茫。但生命是复杂的，奇特的，人与人之间存在明显个体差异，截瘫病人在康复治疗过程中，有可能出现奇迹，也有可能出现一些不确定因素，如：坠积性肺炎，泌尿道感染、褥疮，烫伤，便秘，大小便失禁，肠胀气，肠梗阻，下肢静脉栓塞，肺动脉栓塞，肌肉挛缩等不良结局。本所鉴定康复费用时，是按相对正常的疾病发展规律考虑的，没有考虑可能出现的一系列潜在并发症等不良结局的出现，因此，若出现奇迹或一切正常发展康复费用相对较低，相反，若出现不良状况则康复费用较高。对于鉴定机构来讲，科学评估截瘫患者康复治疗具体费用是存在困难的，只能根据一般情况作一个相对准确的数值评估，以供庭审或调解时参考。为慎重起见，我所在鉴定时给出了不同选项，若当事人对我所评估的康复治疗费用有异议，可选择第二个选项“当地三级甲等医院一定时间内实际发生的费用作参照确定康复治疗费用或遵医嘱”。二、关于护理期限不确定问题。被鉴定人李金山属二级护理依赖（大部分护理依赖）。目前尚无特殊方法可以治愈，护理时间可能较长（或遵医嘱），理由同上。三、关于医疗依赖时间不确定问题。被鉴定人李金山行膀胱冲洗、更换尿袋、导尿管等材料及治疗费用每周大约需40.00元左右。医疗依赖时间可能较长，理由同上。四、关于配制矫形器的年限不明问题。被鉴定人李金山配置价格在30000.00（叁）万元左右碳纤或钛合金矫形器具较为适宜。通常情况下，碳纤或钛合金矫形器具使用寿命在4年左右（或遵医嘱）。矫形器具是一种人工制造的产品，本身无生命，不能自我修复和进行新陈代谢，损坏或达到使用寿命，就只能更换。任何产品都有一个设计使用寿命，如正确使用，爱惜使用，就可能达到设计使用寿命甚至更长，若使用频繁或出现意外情况（摔倒损坏）则使用时间短于设计使用寿命。因此，对于每一个具体产品、具体使用人要准确评估矫形器具到底能使用几年难度较大，且不现实，只能按一般情况作一个相对准确的评估，我所评估的“碳纤或钛合金矫形器具使用寿命在4年左右”较为符合实际。本院依法委托作过错鉴定，重庆西南司法鉴定所于2013年9月20日做出西南司法鉴定所（2013）临鉴字第26号《司法鉴定意见书》认定：（一）奉节县甲高镇中心卫生院存在麻醉风险告知缺陷，未按照规范对术后麻醉平面进行跟踪观察，对李金山“双下肢感觉减退”未给予足够重视，未尽到谨慎注意义务，存在延误治疗之过错，应认定系李金山目前截瘫及诸如下肢深静脉血栓等截瘫并发症的主要因素。（二）未查见重庆三峡中心医院在对李金山的治疗过程中存在明显过错。该《司法鉴定意见书》分析道：（一）重庆市奉节县甲高镇中心卫生院诊断行为分析。根据送鉴材料中有关“脐周疼痛，呈持续性疼痛，阵发性加剧伴轻度畏寒、发热及恶心呕吐，数小时后转移并固定予右下腹，以右下腹麦点压痛，反跳痛，无肌紧张。WBC16.6X109／L，中性粒细胞87.8%”等临床表现的描述，被鉴定人李金山“急性阑尾炎”诊断成立，且有急诊行“阑尾切除术”的指征，选择“硬膜外麻醉”方式恰当，符合医疗常规。《外科学》……关于硬膜外阻滞麻醉并发症的记载“硬膜外血肿是硬膜外麻醉并发截瘫的首要原因。直接原因是穿刺针或置入导管损伤硬膜外腔内的静脉丛。若确诊及早（8小时内）行椎板切开减压术，清除血肿，症状多可缓解或恢复。如手术延迟至12小时常可致永久性截瘫”。被鉴定人李金山胸10-12椎体水平椎管内硬膜外血肿情况属实，与“阑尾切除术”麻醉平面基本一致，应考虑为硬膜外麻醉穿刺的并发症，且《麻醉同意书》予以了告知，但由于笔迹鉴定（渝东司鉴中心（2013）文书鉴字第05号）倾向性否定该《麻醉同意书》上被告亲人“李良松”的签名为本人所写，因此不能排除医方存在告知缺陷。《医疗护理技术操作常规》关于“椎管内麻醉后护理”的规定：“患者回病室后，值班护士应了解麻醉平面是否已消失，并测量血压、脉搏及呼吸，如有较显著的变化，应立即报告有关医师”、以及“麻醉常规”章节关于“术后随访”的规定：“麻醉医师一般应在术后1-3d内随访，了解麻醉后恢复情况，最后写出麻醉总结，如有术后并发症应参加有关讨论和协助处理”。《外科学》关于常用局麻药的作用时效：“利多卡因作用时效60-120分钟”。结合送鉴材料中有关“2011年10月3日12：30……患者自诉伤口疼痛难忍……”等记载，可以推断被鉴定人此时麻醉效果已逐渐消失，符合利多卡因的作用时效规律。但送鉴材料中未查见任何对麻醉平面的跟踪观察记录，以至于在术后19小时被鉴定人自诉“双下肢感觉减退”时未能给予足够重视，没有进行鉴别诊断，仅给予“抗炎、对症”处理，应视为未尽到谨慎注意义务，存在延误治疗的过错。查见送鉴材料中名为“李涛”的《医师执业证书》，执业地点为“奉节县合营乡卫生院”，执业类别为“中医”。该“李涛”与送鉴病历中的麻醉医师“李桃”是否为同一人，是否违反《执业医师法》第二十一条第（一）款“在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案”之规定，不属本次鉴定范围。（二）重庆三峡中心医院诊疗行为分析。被鉴定人李金山“胸10-12椎硬脊膜外血肿”诊断成立，具有行“胸10-12椎体水平椎骨内硬膜外血肿清除术、椎骨缺损修补术”的手术指征。术后予以抗炎、对症等治疗符合医疗常规。2012年1月7日被鉴定人出现右大腿肿胀，彩超示“右侧股静脉内‘云雾影’，血流速度减慢”，考虑“深静脉血栓”并给予溶栓、抗凝、扩血管等对症治疗符合常规；而被鉴定人截瘫后长期卧床是下肢深静脉血栓的易发因素，即下肢深静脉血栓应视为截瘫的并发症。被鉴定人李金山在医方二（指重庆三峡中心医院）住院治疗期间曾多次出现右大腿肿胀，但据现有材料，不能明确其形成原因，既不能排除系被鉴定人自身的“出血性疾病”，也不能排除系上述治疗深静脉血栓的常规抗凝溶栓药物的不良反应。综上所述，未查见重庆三峡中心医院在对李金山的治疗过程中存在明显过错。（三）因果关系分析。根据送鉴病历，被鉴定人李金山发现双下肢“无感觉，不能站立”（2011年10月4日06：30）到行硬膜外血肿清除术的间隔时间已超过24小时，故被鉴定人永久截瘫系其硬膜外血肿未及时清除造成。奉节县甲高镇中心卫生院存在麻醉风险告知缺陷，且未按照规范对术后麻醉平面进行跟踪观察，以至于对被鉴定人“双下肢感觉减退”未给予足够重视，未尽到谨慎注意义务，存在延误硬膜外血肿治疗之过错，系李金山目前截瘫的重要因素之一。但硬膜外麻醉作为下腹部手术的常规麻醉方式，客观上存在穿刺出血的风险，硬膜外血肿的发生属现有医学条件下难以完全避免的并发症；加之本例麻醉异常状况发生后转诊上级医院路途遥远，可能导致治疗时间延误，故本例被鉴定人硬膜外血肿未及时清除存在一些非医方所能掌控的一些客观因素。综上所述，以认定奉节县甲高镇中心卫生院系被鉴定人李金山目前截瘫及诸如下肢深静脉血栓等截瘫并发症的主要因素为宜。甲高卫生院垫付了鉴定费6500元。经质证，李桃与李涛系同一人。李金山对过错鉴定的意见为：对鉴定的认定没有异议，但鉴定结论明确存在药物治疗的过错，认定甲高卫生院是主要因素，未对本人的疾病参与度作说明，因此甲高卫生院应全部承担过错。三峡医院在治疗中加重了李金山的病情，未征求患者意见就转到重庆医科大学第一附属医院，应承担责任。甲高卫生院的质证意见为：本院只是主要原因不应承担全部责任，三峡医院是上级医院，没有治好李金山的病情反而加重了病情，三峡医院存在过错。三峡医院的质证意见为：对西南司法鉴定所的鉴定结论无异议，李金山的观点不能成立，损害后果是截瘫，发生时间清楚，不能脱离鉴定意见发表观点。经审查重庆西南司法鉴定所全面采信了无争议的病案资料的关键内容，也采信了重庆渝东司法鉴定中心的笔迹鉴定意见。鉴定机构系诉讼中双方当事人依法选择，鉴定过程中主持了双方当事人或代理人听证，充分听取了双方的意见，鉴定程序合法。因此可作为本案有力证据使用。
关于损害结果认定。1、残疾赔偿金。（1）李金山本人的残疾赔偿金为［（90%＋5%）×20年×22968元／年］436392元。（2）李某某的生活费。李某某系城镇户口，定残日为2012年11月23日，李某某的生活费为（16573元／年×（18年-615／365年）×95%×1／2］128435.07元。（3）李良松的生活费。李良松系农村户口，出生于1951年2月22日，定残日为2012年11月23日，有三个子女，李良松的生活费为（5018.64元／年×（20年-641／365年）×95%×1／3］28993.76元。（4）汪中美生活费。汪中美系农村户口，出生于1956年1月25日，定残日为2012年11月23日，有三个子女，汪中美的生活费为（20年×5018.64元／年×95%×1／3）31784.72元。综上，残疾赔偿金总额为625605.55元。2、误工费。持续误工算至定残前一日。2011年10月3日至4日为正常治疗日，不应计算误工费。李金山只举证证实其2010年1月至12月从事农资销售工作，但未举证证实其受损害前三年平均收入标准，可参照李金山受伤前从事私营批发和零售业上年度平均收入标准计算误工损失。误工费为（415天÷365天／年×30120元／年）34246.03元。3、住院期护理费。2011年10月3日、4日属正常就医时间，不应计算护理费。护理时间从2011年10月5日计算至2013年9月23日，其中最开始7天两人护理，之后由李金山配偶护理，护理误工日为727日。李金山未举出确实充分证据证实护理人员有固定收入及损失护理费数量，可参照当地护工行情计算。其中2011年10月5日至2012年8月12日期间按80元／天计算，之后按100元／天计算。护理费损失为【（320天X80元／天）＋（407天X100元／天）】66300元。4、住院期伙食补助费。2011年10月3日和4日属正常就医时间，不应计算住院伙食补助费。其中2011年10月5日至2012年8月12日按万州住院伙食补助费标准计算每天30元，之后至2013年9月23日按重庆主城区计算住院伙食费标准32元／天，住院天数认定为720天，住院伙食补助费为【（313天X30元／天）＋（407天X32元／天）】22414元。甲高卫生院实际垫付生活费36200元。5、鉴定费。李金山垫付残疾等鉴定费3500元和垫付笔迹鉴定费4000元，甲高卫生院垫付过错鉴定费6500元。6、后期康复费。鉴定评定每月需3594元左右的后期康复费，但认定后续康复时间的期限为“可能较长”，结合原告历经两年的康复治疗尚未完全康复的情形，暂定5年康复治疗期，如5年后仍需康复治疗，原告可另行主张。目前认定5年康复期费用为（5年X12月／年X3594元／月）215640元。7、后期护理费。李金山主张20年需护理，但鉴定未明确需护理的准确期限。本院根据李金山截瘫确需护理暂定5年期限，如5年期满后仍需护理，可另行主张。按鉴定结论护理级别为大部护理依赖，李金山主张护理费按50元／天计算合理，本院予以确认。后期护理费为（5年X365天／年X50元／天）91250元。8、更换尿袋等材料和治疗费李金山主张41600元，因鉴定结论未明确具体期限，本院可暂按5年计算，如5年后尚需继续辅助治疗，李金山可另行主张。参照鉴定意见认定该笔费用为（5年X365天／年÷7天／周X40元／周）10428.57元。9、矫形器具费。因鉴定结论未明确需配置矫形器的年限，暂认定一次，如李金山尚需继续配制矫形器，可另行主张。修理费与之同步。暂时认定矫形器具费为35000元，维修费为7000元。10、交通费。李金山提供了交通费票据若干，但经审查，连票很多，且费用不合理，有些票据与李金山住院治疗地、鉴定地、护理人员护理地毫不相关，本院可根据李金山受损害后到奉节检查、三峡医院治疗、重庆医科大学第一附属医院治疗、万州和重庆鉴定的实际情况以及需护理的客观情况酌定交通费损失为4000元。11、住宿费。李金山提供了住宿票据，但很多属非正式票据，且李金山一直在住院治疗，勿需在外住宿，其护理人员长期陪护，勿需在外住宿，有些票据又属非李金山本人及护理人员发生的费用，根据鉴定的客观情况酌情认定住宿费200元。12、精神抚慰金。甲高卫生院存在如前所述重大过错，给李金山造成终身残疾，李金山正值壮年，其上有老下有小，虽然计算了残疾赔偿金等，但李金山被致残后使自己和家人蒙受终身的痛苦和遗憾，本院根据甲高镇卫生院的承受力和当地生活水准及医疗领域高风险的特性酌定精神抚慰金为50000元。13、营养费。经查阅病历有需加强营养的记载，但未有明确需营养辅助期限的依据，本院酌情认定住院期和出院后5年内需营养辅助。李金山主张15元／天营养费合理。营养费为（2545天×15元／天）38175元。14、医疗费。李金山在住院期间垫付零星医疗费1533.17元。住院发生医疗费552187.39元（不含李金山在甲高卫生院发生的费用，在甲高卫生院发生的费用李金山已支付并表示自己自愿承担），其中李金山垫付500元，甲高卫生院垫付551687.39元。医疗费总额为553720.56元。前述本次认定的损失总额为1767979.71元，其中甲高卫生院垫付医疗费551687.39元、垫付住院生活补助费36200元、垫付过错鉴定费6500元。
李金山诉称，自己身体一直较好，系家中主要劳动力。2011年10月2日感到右下腹疼痛，并有阵发性加剧，次日上午入住甲高卫生院，甲高卫生院随即安排住院治疗，诊断病名为1、急性阑尾炎，2、右肾结石？之后甲高卫生院采取手术治疗，对李金山的身体进行麻醉，术后甲高卫生院诊断李金山的病名为急性化脓阑尾炎，麻醉药效后李金山出现双下肢麻木，活动功能障碍，经甲高卫生院建议急往奉节县医院行CT检查，考虑硬膜外血肿可能，力求进一步治疗于2011年10月5日转入三峡医院治疗，医疗费由甲高卫生院支付。李金山转入三峡医院治疗后诊断病名为1、椎管内髓外出血？血管畸形？2、双下肢截瘫；3、阑尾炎手术后。三峡医院随即对李金山行手术治疗，2012年5月7日中途结算，继续住院治疗。2012年5月7日出院诊断病名为1、胸10-12椎硬脊膜外血肿清除术后；2、胸10-12椎硬脊膜外血管畸形？；3、阑尾炎手术后；4、膀胱结石；5、尿路感染；6、右下肢深静脉血栓形成；7、骶尾部褥疮伴感染；8、阑尾切除术后残端炎；9、右大腿血肿？在此期间所有医疗费甲高卫生院已支付清楚。李金山在三峡医院继续住院行手术治疗无好转，在2012年8月13日应三峡医院医嘱转入上级医院重庆医科大学第一附属医院继续治疗。在三峡医院出院诊断病名为1、出血性疾病；2、右大腿血肿；3、胸10-12椎硬脊膜外血肿清除术后；4、胸10-12椎硬脊膜外血管畸形？5、右下肢深静脉血栓形成；6、下腔静脉滤网置入术后；7、尿路感染。在转入重庆医科大学第一附属医院前，甲高卫生院与三峡医院因是否需下腔静脉滤网置入术和术后病情发生纠纷，三峡医院认为依据该院的技术和设备已无法治疗，甲高卫生院认为李金山现在的病情是因三峡医院采取的治疗措施不当所致。为此，甲高卫生院不支付医疗费，三峡医院就不给予治疗，有近39天（从7月5日至8月13日）的时间停止治疗，后经重庆市卫生局多方协调甲高卫生院和三峡中心医院才将李金山转入重庆医科大学第一附属医院继续治疗，医疗费都暂不支付，后经再次做工作甲高卫生院才支付了医疗费。李金山认为：一、李金山的损害后果应由甲高卫生院和三峡医院承担侵权责任。（一）、甲高卫生院过错为：1、在治疗活动中对李金山采取的医疗措施未尽到说明义务。李金山因阑尾炎入院，甲高卫生院决定实施阑尾切除术，当时李金山神志清醒，甲高卫生院应对李金山尽麻醉风险和手术风险的说明义务，但甲高卫生院未尽该义务，不符合常规医疗规范，其行为违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定。2、甲高卫生院对李金山缺乏监护，抢救不及时导致李金山截瘫。2011年10月3日上午10时30分至11时40分甲高卫生院对李金山实施了阑尾切除术，术后未对李金山进行时时监护观察，李金山感觉出现了不良反应而告知甲高卫生院医生，但未引起重视，反而认为是正常情况，直至10月5日晚才将李金山转入上级医院，此时已超过了最佳抢救的24小时黄金期。因时间太长导致李金山严重的损害后果，其行为存在明显的重大过错。3、甲高卫生院伪造病历应直接承担侵权责任。病历中手术同意书和麻醉同意书的“李良松”签名经鉴定非同一人所写，且李良松根本未在手术同意书和麻醉同意书上签过字，所载明的签字系甲高卫生院伪造。4、甲高卫生院超范围行医是导致李金山损害的过错之一。李涛的《医师执业证书》载明的执业地点是奉节县合营乡卫生院，执业类别系中医非麻醉师，李涛在甲高卫生院从事麻醉工作违反了《执业医师法》的规定。（二）、三峡医院的医疗行为加重了李金山的损害后果。《重庆西南司法鉴定所司法鉴定意见书》明确说明：三峡医院对李金山采取治疗措施后李金山的大腿肿胀，不能明确其原因，不能排除药物的不良反应。结论为未见三峡中心医院在对李金山的治疗过程中存在明显过错。“明显过错”一词说明有过错，而不是无过错。综前两方面所述，甲高卫生院、三峡中心医院的过错是明显的，构成了侵权的四个要件。二、李金山在本案中无过错不应承担责任。甲高卫生院、三峡中心医院作为医疗机构，治病救人是其本质工作，李金山作为普通公民生病后到甲高卫生院、三峡中心医院处就诊是其应享有的基本权利。李金山在接受就治中积极配合甲高卫生院、三峡中心医院的诊疗，甲高卫生院、三峡中心医院无据证明李金山存在过错。司法鉴定意见书也未说明李金山自身疾病的参与度。李金山无任何过错，不应担责。三、应根据重庆渝万司法鉴定所的鉴定意见结合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确认计算损失金额。李金山的损失包括：（一）、残疾赔偿金。1、本人为22968元／年X20年X96%计440985.60元。2、李某某的抚养费为16573元／年X18年÷2人X96%计143190.72元。3、李良松的扶养费为5018.64元／年X20年÷3X96%计32119.30元。4、汪中美的扶养费为5018.64元／年X20年÷3X96%计32119.30元。四项小计648414.92元。（二）、住院期间的护理费83160元。1、甲高卫生院和三峡医院期间为（2011年10月3日至2012年8月13日共305天X80元／天）24400元。2、重庆医科大学第一附属医院医疗期间为（2012年8月14日至2013年10月30日共452天X130元／天）58760元。（三）、住院期伙食补助费为（2011年10月3日至2013年10月30日共757天X30元／天）22710元。因该费用甲高卫生院已垫付，可不主张被告赔偿。（四）、后期康复治疗费为（3594元／月X20年X12月／年）862560元。（五）、后期护理费为（50元／天X20年X365天／年）365000元。（六）、更换尿袋等材料和治疗费为（40元／周X20年X52周／年）41600元。（七）、矫形器具费。1、购买费35000元／次×5次计175000元。2、修理费35000元／次X5%／年X20年计35000元。（八）、精神抚慰金100000元。（九）、交通费和住宿费12050元。（十）、鉴定费7500元。（十一）、营养费（20年X365天／年X15元／天）计109500元。（十二）、医疗费1533.17元。（十三）、误工费为（2011年10月3日至2013年10月30日共757天×100元／天）75700元。损失共计2539728.09元。综述之，甲高卫生院、三峡中心医院的过错导致李金山严重的伤残，甲高卫生院、三峡中心医院应对李金山的损失承担完全责任。现请求由甲高卫生院、三峡中心卫生院连带赔偿李金山前述损失共计2539728.09元（已剔除甲高卫生院已付的生活补助费和医疗费）。
甲高卫生院辩称，李金山因腹痛于2011年10月3日8时入住我院，经入院检查结合临床表现诊断为急性阑尾炎，在完善相关检查和术前准备及签字后于2011年10月3日10时12分在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术毕于11时40分。术后给予抗炎、对症治疗。术后6小时患者述小腹胀痛不能小便，检查见小腹膨隆，与患者沟通给予热敷后效果不佳行导尿。2011年10月4日7时患者双下肢无力及感觉减退，不能站立，与麻醉医生联系检查后给予观察必要时转上级医院检查。2011年10月4日18时30分查看患者见双下肢感觉无好转，与家属协商后转县人民医院CT检查，高度怀疑为硬膜外血肿。于当晚23时转入三峡医院就诊治疗至2012年8月12日。就其它理由答辩如后：1、我院接诊李金山并在征得其本人及亲属同意后施行相关手术，并无诊断及手术不当。李金山于2011年10月3日8时入我院施术后发现病情转化，即于同年10月4日转县人民医院治疗，县人民医院无办法的情况下于5日入三峡医院住院治疗并行相关手术。我院属于最基层乡镇卫生院，现处于医疗技术、水平、医疗设备相对落后的初级阶段，接诊并施术符合我院的医疗条件，但是否在本例医疗过程中有其他不可预见的情况，我院是无法预知、预防的。意外出现后，就连上级医院都无能为力。2、造成李金山目前状况是各种原因共同造成。李金山本身的个体差异是本医疗后果基本的、也是主要因素。我院无能为力时求助于三峡医院，本想将医疗风险和患者的损失降至最低，可三峡医院诊断失误（诊断甲处而施行乙处手术等），不尽医疗水平、设备、技术范围内的充分注意义务，致李金山遭受不应有的痛苦、我院损失几十万元的后果，这是又一重大因素。3、损害结果方面。李金山主张的残疾赔偿金的计算方法有误，均应乘以90%；李金山的父母均系农民应按农民标准计算被扶养人的生活费；误工时间应从2011年10月5日起算，计算至定残前一日，李金山主张100元／天误工损失依据不足，应按涉农标准计算误工费；住院期护理费的起算时间应为2011年10月5日，终止时间应算至出院时，在三峡医院和甲高卫生院按80元／天计算及在重庆医科大学第一附属医院按130元／天计算缺乏依据；住院伙食补助费应以实际住院天数计算，且应提供标准方面的依据；后期康复治疗费的主张依据不足，更换尿袋的鉴定缺乏科学性，矫形器具费和修理费鉴定依据不科学；后期护理费、高位截瘫无异议，但主张50元／天偏高；精神抚慰金较高，医疗纠纷应从严掌握；在有医嘱的情况下可适当考虑营养费，但主张每天15元偏高；交通费和住宿费凡是与就医、鉴定、出院无关的人和无关的费用以及超标准交通工具发生费用不应列入赔偿范围；餐饮费不应列入赔偿范围；医疗费不应由医疗单位全额承担。本院已垫付医疗费、生活费、鉴定费594387.39元（其中鉴定费6500元，生活费36200元）应纳入本案一并调整。就医疗过错鉴定结论的意见为：由于本院医疗技术水平有限等原因造成了李金山的损害后果，但只是主要因素，本院最多承担60%的责任。三峡医院是上级医院，对李金山的救治有一定过错，应承担相应的责任。综述之，李金山的合理损失本院只承担最多60%的赔偿责任，三峡医院也有相应过错，李金山自身个体差异也是损害后果之一，请求法院驳回李金山的不当请求。
三峡医院辩称，李金山因“硬膜外麻醉下行阑尾炎手术后双下肢感觉运动障碍2天”于2011年10月5日经急诊、骨科、神经外科会诊后入住神经外科。入院查体。专科情况：脊柱无侧弯后凸畸形，胸12椎／腰1椎间隙可见穿刺针眼，腰椎1-5叩痛，双侧腹股沟以下痛温觉消失，肌力0级，无肌紧张及强直。生理反射消失。MRI示胸8-12椎管后侧纵行长梭形混杂信号影，长13cm，厚度约0.9cm，并邻近脊髓受压前移伴脊髓内条片状长T1长T2信号，提示椎管内髓外出血？血管畸形？占位？伴脊髓损伤。入院诊断：1、椎管内髓外出血？2、双下肢截瘫；3、阑尾炎手术后。当日在全麻下行胸10-12椎体水平椎骨内硬膜外血肿清除术、椎骨缺损修补术，术后予抗炎、脱水、营养神经等治疗，于2011年10月19日转我院百安分院康复治疗。
2011年12月20日因骶尾部褥疮转外二科并于12月21日行骶尾部褥疮坏死组织清除术。2012年1月7日出现右大腿肿胀，彩超示：右侧股静脉内“云雾影”，血流速度减慢。经血管外科会诊考虑“右下肢深静脉血栓”，于2012年1月9日转入血管外科，行溶栓、抗凝、扩管治疗。双下肢静脉彩超（11／1）示：双侧髂外、股及腘静脉未见明显异常；右侧大腿软组织内低回声团。右大腿MRI（12／1）示：右侧大腿内侧软组织内不规则团片状高低混杂信号影，大小约4.3×1.4cm，增强病灶边缘可见不规则强化，伴右侧股静脉中下段部分受压，不除外血肿形成可能；右侧大腿皮下脂肪及软组织广泛肿胀；右膝关节及髌上囊积液……。2012年1月29日转康复科继续治疗。2月18日因膀胱结石转入泌尿外科，并于3月1日在尿道表面麻醉下行膀胱结石钬激光碎石术，3月5日转康复科继续治疗。
2012年5月30日出现右大腿明显肿胀。右大腿、右膝关节、右小腿均不同程度肿胀……右大腿及小腿肌肉紧张，生理反射消失。查血常规尿常规予使用头孢曲松抗感染治疗。复查双下肢血管彩超提示左大腿静脉流速减慢，静脉瓣处云雾影。下肢增强CT考虑静脉血栓形成可能。经会诊后于5月31日转血管外科，诊断右下肢深静脉血栓形成并于6月1日在局麻下行下腔静脉滤网置入术。术后予溶栓、抗凝、扩血管等治疗。病情平稳后于6月25日转康复科治疗。因右侧大腿持续肿胀，行增强MRI考虑血肿；右侧大腿皮下脂肪及软组织广泛肿胀；右股静脉下段局部连续性中断……。分别于7月2日、7月8日全院疑难病讨论，均高度怀疑罕见出血性疾病，建议转上级医院进一步明确诊断。8月10日晚患者再次出现右大腿肿胀，并进行性加重，患者转上级医院进一步诊治。出院诊断：出血性疾病；右大腿血肿；胸10-12椎硬脊膜外血肿清除术后；胸10-12椎硬脊膜外血管畸形？右下肢静脉血栓形成；下腔静脉滤网置入术后；尿路感染。
综上，我院认为：一、我院对患者的诊断、治疗符合医疗规范，医疗行为无过错。1、患者2011年10月5日入院后依据病史、查体、CT、MRI等各项辅助检查，经急诊科、骨科、神经外科等相关科室会诊后于当日全麻下行胸10-12椎体水平椎骨内硬膜外血肿清除术、椎骨缺损修补术，手术指征明确，手术时机、手术操作符合医疗规范。术后予抗炎、脱水、营养神经等治疗后于10月19日转我院百安分院康复治疗符合医疗原则。2、2012年1月7日出现右大腿肿胀，彩超提示考虑“右下肢深静脉血栓”于2012年1月9日转入血管外科行溶栓、抗凝、扩管治疗，病情稳定后转康复科继续治疗；2011年12月21日、2012年3月1日对患者分别行骶尾部褥疮坏死组织清除术，在尿道表面麻醉下行膀胱结石钬激光碎石术其医疗行为均符合医疗规范。3、2012年5月3日诊断右下肢深静脉血栓形成并于次日在局麻下行下腔静脉滤网置入术不违反医疗原则，也符合医疗安全要求，有其必要性。4、经全院疑难病讨论，均高度怀疑罕见出血性疾病，建议患者至上级医院进一步明确诊断。2012年8月10日晚患者再次出现右大腿肿胀并进行性加重，经院领导同意转上级医院进一步诊治其医疗处置行为符合医疗原则。二、履行了医疗告知义务，尊重患者知情同意权。患者入院后，我院及时将患者的病情、医疗措施、疾病的预后等均进行详细告知，实施的各项手术，患者均签署了手术同意书、麻醉同意书等医疗文书，保持了和谐的医患关系。三、患者的损害后果系其自身疾病所致，与我院的医疗行为无因果关系。根据患者病史、入院查体、MRI等检查，入院时就及时明确了患者双下肢截瘫的损害后果，特别是术后中发现胸II椎体水平硬脊膜外陈旧性血肿，进一步明确了损害的原因。虽经血肿清除术，但因神经损害的不可逆性，没能更好地改善症状，也属现代医疗水平局限和患者病情严重所致，与我院医疗行为无因果关系。
就李金山主张的损害后果问题，认同甲高卫生院的答辩意见。综述之，我院对患者的诊断、治疗符合医疗规范，医疗行为无过错；履行了告知义务，尊重患者知情同意权；患者损害后果系自身疾病所致，与本院医疗行为无因果关系。故请求驳回李金山对本院的诉讼请求。
一审法院认为，生命健康权是公民最基本最重要的权利。以人的生命健康为服务对象的医疗机构在从事诊疗活动中应严格遵守医疗法律法规规章和具体的诊疗护理规范、诊疗常规以及诊疗的基本原则，应尽高度、谨慎的注意义务，以防止对人的生命健康造成损害。医患关系有别于其它合同关系。首先在主体上一方是患者，另一方则是具有一定专业技能的医疗机构；其次医疗机构负有前述法定义务、注意义务和伦理职责，有权收取医疗服务费，患者享有全方面医疗救治的权利，有支付医疗服务费和配合医疗救治的义务。因此在医患关系中并不完全体现当事人意思自治。医疗机构对义务的违反即构成过错，其过错行为对患者造成损害即应承担侵权责任。《中华人民共和国执业医师法》是规范医疗机构和医务人员行为准则的法律，对执业主体、执业规则、执业要求和执业规范等作了较详尽的规定，医疗机构和医务人员必须严格按照该法从事诊疗活动。国务院《医疗机构管理条例》是规范医疗机构行为准则的行政法规，医疗机构必须遵照执行。国务院《护士条例》是规范护士行为准则的行政法规，护理人员必须严格遵照执行。卫生部《医疗机构管理条例实施细则》是规范医疗机构及医务人员的部委规章，同样应遵照执行。《病历书写基本规范》既是医疗行为规范的延伸，也是确保正确医疗行为的规范，更是医疗行为的记录规范。《中华人民共和国执业医师法》第三条第一款对医师的法定职责作了规定，第十四条第一款规定医师经注册后可在医疗机构等地方按执业地点、执业类别、执业范围从事医疗、预防、保健业务，第十七条规定医师变更执业地点等应申办变更注册手续，第二十二条规定医师在执业活动中负有遵守法律法规和技术操作规范、履行医师职责、关心爱护尊重患者等义务，第二十六条第一款规定医师有告知义务，第三十条对职业助理医师的权限和职责作了规定。《医疗机构管理条例》第三十一条规定医疗机构对危重病人有立即抢救义务，如无力胜任救治应及时转诊；第三十三条规定医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时须征得患者同意并应取得其家属或关系人同意并签字等充分告知交流义务。《护士条例》第十六条规定护士执业应遵守法律法规规章和诊疗技术规范的规定，第十七条规定护士如发现患者病情危急应立即通知医师并紧急救护，如发现医嘱违规应向医嘱医师提出或向科室负责人等报告。《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定医疗机构应尊重患者的知情权，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时应向患者作必要解释。《病历书写基本规范》第十条第一款规定对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应由患者本人签署同意书或由近亲属、关系人签字。从前述法律法规规章及规范结合医患关系的特点不难看出，医疗机构的义务包括：1、依法开业执业的义务。2、执业医疗的义务。包括合同义务和法定义务。医疗义务是最主要的义务，医务人员的其它义务由此产生包括紧急抢救、转诊转医义务等。医疗义务具体包括亲自坐诊问诊义务；诊断义务；实施治疗措施的义务。诊断义务包括根据检查结果做出初步诊断和治疗方案；根据自己专业能力和患者疾病疑难程度做出会诊或专科判断；根据本院治疗能力和患者疾病疑难程度做出转院判断，转院前和转院过程中坚持对症治疗。实施治疗措施义务包括针对患者病情制定治疗和诊断性治疗方案；实施前充分向患者释明治疗方案、药物、手术的选择与利弊持点、患者须高度注意的问题，获取患者同意后交护理人员执行并嘱咐注意事项；随时调整治疗方案。3、谨慎操作，提供安全医疗服务的义务。主要包括发现提供的医疗服务存在严重缺陷可能对人身安全造成危害要报告并告知患者和家属；实行手术、特殊检查和治疗时须征得患者同意并取得其家属或关系人同意签字等。4、诚信义务。主要包括对病员接受的医疗服务的内容、方法、效果、不良反应和副作用等做出充分的释明，在治疗条件不具备或治疗效果不好时有义务劝导患者转诊、转院等，其目的是防止患者错误接受治疗和贻误治疗时机，避免造成严重损害后果。5、告知义务。主要包括向病人或家属告知病情、诊断计划、方法；向病员详细介绍与病员权益相关的医院规章制度；详细告知患者应履行的配合方法；如实回答病员就治疗方案的利弊、临床转归、预后等方面的咨询；如实告知术中术后可能出现的并发症及意外情况、后遗症及相应的预防、避免、补救方法；如实告知可供选择的治疗方式、利弊及理由等。6、紧急治疗义务，主要针对生命垂危病人而言。7、医疗危险注意义务。包括一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务体现为医务人员的高度责任心，对医疗工作的敬业、忠诚、技能上精益求精、尊重患者人格。特殊注意义务指医务人员对每个环节的医疗行为的危险性加以注意的具体要求，包括对患者疾病及疾病治疗的危险性有预见和防治义务，即高度危险性注意义务。外科危险相关义务则包括：手术危险预见义务、手术危险告知义务、术前检查义务、术中危险防治义务、术后危险防止义务。手术危险预见义务指术前要有充分的准备和认知，术前对术中术后危险的防范要有措施。手术危险告知义务要求经治医师应将手术治疗预见的危险如实全面告知患者及家属，将诊断情况、手术目的、手术范围、术中可能的危险、术后可能出现的后遗症和并发症及术中可能出现不确定因素等全面告知。只有患者同意，以签署同意书形式授权医师实施手术伤害行为后经治医师才有权实施手术治疗。8、医疗转诊义务。指面对患者出现非本专业疾病或病情不明的情况下及时转诊、邀请会诊，以免耽误患者及时诊断和治疗的时机。转诊是医疗机构和医师应尽的义务，包括转院、转科、邀请会诊。
结合本例医疗损害责任纠纷而言，李金山因右下腹疼痛1＋天到甲高卫生院求治，甲高卫生院收住李金山并展开一系列诊疗活动，双方医患关系得以成立。甲高卫生院作为李金山的首诊首治医院应对李金山采取符合法律法规规章、符合诊疗护理规范、符合诊疗常规以及诊疗原则的诊疗行为，如其诊疗行为不符合前述要求造成李金山的损害，即应承担相应的侵权责任。三峡医院作为上级医院如违反前述规定，不尽前述义务造成李金山相应损害也要承担法律责任。
根据病历和西南司法鉴定所（2013）临鉴字第26号《司法鉴定意见书》不难看出，甲高卫生院在接受就治后根据李金山的临床表现诊断李金山患“急性阑尾炎”成立，并有急诊行“阑尾切除术”的指征，选择“硬膜外麻醉”的方式恰当，符合医疗常规，也符合接诊业务范围。但甲高卫生院未履行充分告知义务，《麻醉同意书》并无李金山或其家属及关系人签字，存在告知缺陷。根据《医疗护理技术操作常规》，椎管内麻醉患者回病室后，值班护士应了解麻醉平面是否已消失，并测量血压、脉搏及呼吸，如有较显著变化，应立即报告有关医师。麻醉常规要求麻醉医师一般应在术后1-3d内随访，了解麻醉后恢复情况，最后写出麻醉总结，如有术后并发症应参与有关讨论和协助处理。常用局麻药“利卡多因作用时效60-120分钟”。2011年10月3日12时30分李金山自诉伤口疼痛难忍已说明麻醉效果已逐渐消失，但病历资料显示没有任何对麻醉平面的跟踪观察记录，违反了医护人员应尽到的职责和义务。在术后19小时李金山仍自诉“双下肢感觉减退”时医护人员仍未引起足够重视，未作鉴别诊断，违反了诊疗法律法规规章、诊疗常规及技术规范的规定，也违反了注意义务。同时甲高卫生院的错误医疗行为导致李金山未被及时转院违反转诊义务。手术中的麻醉员李涛从甲高卫生院举证看并无麻醉师资质，其执业范围也不在甲高卫生院，超越执业类别违反了《中华人民共和国执业医师法》第十四条第一款，第十七条的规定，超越了《中华人民共和国执业医师法》第二十一条第一项“在注册的','2018-12-30
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