广东省东莞市第三人民法院
民 事 判 决 书
（2012）东三法民一初字第5695号
原告李世昌，男，1956年3月6日出生，汉族，身份证住址：河南省新蔡县。
原告李会香，女，1979年5月4日出生，汉族，身份证住址：河南省新蔡县。
原告李东海，男，1982年3月23日出生，汉族，身份证住址：河南省新蔡县。
原告李东超，男，1984年4月16日出生，汉族，身份证住址：河南省新蔡县。
四原告的共同委托代理人李翠英，广东泰旭律师事务所律师。
四原告的共同委托代理人余海滨，男，1973年11月2日出生，汉族，身份证住址：广东省陆丰市，广东泰旭律师事务所辅助人员。
被告东莞三局医院，住所地：广东省东莞市。
法定代表人肖美群，系该医院院长。
委托代理人邓金传，男，1984年12月18日出生，汉族，身份证住址：广东省东莞市，系该医院医务科干事。
原告李世昌、李会香、李东海、李东超诉被告东莞三局医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李世昌、李东海、李东超及四原告的共同委托代理人李翠英、被告东莞三局医院的委托代理人邓金传到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李世昌、李会香、李东海、李东超诉称，原告李世昌是原告李会香、李东海、李东超的父亲，死者刘翠兰的丈夫。2012年6月27日上午11时许，刘翠兰感觉胸闷、乏力，脸色苍白，11时许出现昏厥，呼叫120到场抢救，送院途中自行清醒，后被送往被告处住院治疗。被告诊断刘翠兰主要疾病为慢性胃炎并一直为其主治胃炎，在明知刘翠兰存在心肌缺血症状的同时，于2012年6月29日、30日及7月1日为其静脉滴注加替沙星注射液，此药的使用说明上、注意事项中明确列明急性心肌缺血患者应避免使用，可被告未注意到。正是被告的误诊导致刘翠兰于2012年7月1日不治身亡，年仅54岁。这使猝然失去亲人的原告非常痛苦，而被告却不能就此作出说明，而错把死亡症状“呼吸心跳骤停”列为死因。经原告向广东医学院司法鉴定中心申请死因鉴定，该中心于2012年7月29日作出鉴定结论认为刘翠兰死于心肌梗与急性心肌炎。刘翠兰虽系死于自然疾病，但与被告错误诊断病情、误诊导致恶化病情有重要关系，被告在给刘翠兰的治疗上存在重大过错，应依法对刘翠兰的死亡给予赔偿。原告为维护自己的合法权益，请求法院判令：一、被告返还原告交付的押金4000元；二、被告赔偿原告丧葬费27842元、死亡赔偿金187434元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费6000元、事故处理人员误工费9000元、交通费2000元；三、本案诉讼费用由被告承担。
被告东莞三局医院答辩称，患者刘翠兰入院当时为腹痛，而非胸痛，且住院期间无胸痛表现，两次心电图未提示有急性心肌缺血及心肌梗死表现，查心肌酶均未提示心肌梗死的可能，患者心肌梗塞症状不典型，在临床上诊断困难。关于加替沙星的使用是由于患者有发烧、泌尿感染，绝对禁忌症是糖尿病及过敏。根据死因鉴定，患者死亡为在基础疾病潜在下，突发病情变化导致最终死亡，在现有医学范畴内，心脏破裂死亡是无法预料及难以抢救的，被告在整个诊疗过程中按医疗诊疗及操作常规诊治处理，无违反医疗规章及法规。
经审理查明，患者刘翠兰（女，1957年8月6日出生，公民身份号码：412828＊＊）于2012年6月27日突然发病到被告处就诊，就诊时主诉为上腹疼痛3小时、晕厥10分钟，被告诊断为“腹痛查因：慢性胃炎，晕厥查因：脑动脉供血不足，冠心病”，给予心电图、查头颅CT。其中，头颅CT未见异常，心电图提示ST-
T改变。随后刘翠兰被收治入院，进一步进行了床边心电图、心功6项等检查，并于28日给予胃镜检查，被告根据胃镜结果诊断刘翠兰发病原因为慢性胃炎并胃底糜烂，给予抑酸护胃等治疗。6月28日19：00前后，刘翠兰出现发烧，被告考虑发热原因为泌尿系统感染，在6月29日、30日及7月1日分别给予加替沙星静滴抗感染。至7月1日刘翠兰疾病突变死亡。被告在开具的《死亡医学证明书》上填写的死亡原因为“呼吸心跳骤停”。
刘翠兰家属对被告填写的刘翠兰的死因存疑，经刘翠兰家属申请、被告同意，双方就刘翠兰的死因向广东医学院司法鉴定中心申请尸检，该中心于2012年7月29日作出广医司鉴中心（2012）病检字第031号《法医病理鉴定意见书》，认定刘翠兰是在严重冠心病，心肌缺血、梗死、脂肪心，左肺局灶性肺结核，散在肺间质纤维组织增生等病变基础上，继发急性左心细菌性心肌炎，心肌溶解坏死，左心室破裂，心包填塞大出血，致急性心功能衰竭、失血性休克死亡。原告李东海为该次鉴定缴纳了尸检费用6000元。刘翠兰在被告处住院治疗期间，分别于2012年6月27日、28日、30日缴纳医疗押金1000元、2000元、1000元，双方经核算，一致确认刘翠兰的医疗费用共计4250.80元。
经查，刘翠兰为农业户口，其父母已故，其他直系亲属包括丈夫李世昌，女儿李会香，儿子李东海、李东超。原告李世昌、李会香、李东海、李东超认为被告就刘翠兰的诊治存在误诊和不及时，遂提起本案诉讼，并向本院申请对其医疗行为进行医疗过错鉴定。
根据原告的申请、被告的同意，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心就案涉医疗损害责任纠纷进行司法鉴定，该鉴定所于2013年6月25日受理了此鉴定申请，后于2013年8月2日作出（2013）医鉴字第032号《鉴定意见书》，认为：1.根据病历资料、死因鉴定报告及对病理切片的复阅，对患者的死亡原因进行复核，认为患者系因急性大面积心肌梗死并心脏破裂、心包填塞致急性心功能衰竭而死亡。2.患者2012年6月27日突然发病到被告处就诊，病历记载主诉为上腹疼痛3小时，晕厥10分钟，诊断为腹痛查因：慢性胃炎，晕厥查因：慢性脑动脉供血不足，冠心病，并给予心电图、查头脑CT。该诊疗说明被告有考虑到心源性、脑源性引起的晕厥，但在头颅CT提示未见异常，心电图提示ST-
T改变的情况下未引起重视。根据门诊心电图图谱，可见I、avL导联ST段明显抬高，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST压低，心前导联ST段亦轻度抬高，提示为急性前侧壁心梗，心源性晕厥。被告门诊医生未能正确识别心电图，故未能诊断。入院后，被告诊断为腹痛查因：慢性胃炎？晕厥查因：冠心病？TIA？，入院后给予床边心电图，心功6项，说明仍有考虑心源性因素。但住院医生在两次心电图检查后未能识别出心肌梗死，之后未复查心电图。临时医嘱显示27日12：30进行心功能6项检查，14：18：59化验检查提示心肌酶阴性，但不能排除心肌梗死，在发病早期（6小时内）心肌酶检查可以阴性。特别是肌钙蛋白特异性很高，在症状出现后6小时内测定阴性则6小时后应复查。而被告未予复查。28日10：00查房记录显示“必要时复查心电图、心肌酶”，但未予实施。即对刘翠兰是否有冠心病，没有采取进一步检查明确，对刘翠兰病情未予高度重视，对发病早期的心梗认知不足。在心梗诊断不明的情况下，被告于28日安排胃镜检查，有加重病情的可能，被告诊断腹痛发病原因为慢性胃炎并胃底糜烂，晕厥原因考虑为短暂性脑缺血发作，给予抑酸护胃、改善循环等治疗。在整个诊疗过程中未按心肌梗死进行治疗。即被告对发病早期心梗认知不足，未能识别心电图异常，未复查心肌酶，未能诊断心肌梗死，存在过失。3.刘翠兰于6月28日19：00开始出现发热，被告考虑发热原因为泌尿系统感染，在29日、30日及7月1日分别给予加替沙星静滴抗感染。而若被告能诊断出心肌梗死，发热更合理的解释应为心肌坏死物的吸收引起，从该方面分析，刘翠兰无明确抗生素使用的指征。根据国家食品药品监督管理局《关于修订加替沙星制剂声明书的通知》（国食药监注（2007）42号），加替沙星可以导致血糖异常，糖尿病患者禁用，Q-T间期延长、低血钾或急性心肌缺血患者应避免使用。根据病历资料，刘翠兰6月27日测指血糖9.1mmol／L，血糖偏高；6月27日尿酮体2＋，30日尿葡萄糖1＋，酮体3＋，患者是否有糖尿病尚不确定。27日生化血钾3.4mmol／L，血钾偏低。心电图QT间期0.46秒，有延长（心率在60-100次／分，QT间期的正常范围为0.32-0.44s，超过0.44s的，认为QT间期延长），且被告在29日修正诊断中含有心肌缺血的诊断。在刘翠兰存在血糖异常、低血钾、QT间期延长、诊断为心肌缺血的情况下不宜使用加替沙星，被告使用加替沙星不规范，存在过失。4.病历书写不规范。5.综上，被告存在对发病早期心梗认知不足，未能识别心电图异常，未复查心肌酶，未能诊断心肌梗死，存在误诊误治过失，加替沙星使用不规范过失，病历书写不规范过失。刘翠兰因急性大面积心肌梗死并心脏破裂、心包填塞致急性心功能衰竭而死亡。通过病理切片复阅可见，其心肌梗死的面积十分广泛，其原发病变十分严重，并导致了心脏破裂，属于心肌梗死的严重和致死性并发症，说明原发疾病十分严重，而心肌梗死的预后与梗死范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。因此，刘翠兰自身疾病的严重程度是导致死亡的重要因素之一。刘翠兰病发3小时就诊，入院时心肌酶尚未升高，说明还处于心梗发病早期，就诊是及时的，从27日入院到7月1日死亡有4天时间，但由于被告对发病早期心梗认知不足，对刘翠兰病情关注不足，未能识别心电图异常，为复查心肌酶，导致刘翠兰心肌梗死未能得到合理诊治，加重病情进展及恶化。被告作为基层医院，虽然心肌梗死的治疗手段有限，如若能提高对该疾病的认知，早期诊断，及时转诊，患者有可能获得救治的机会。根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发（2011）56号文件第十七条，评估被告的医疗过失行为在刘翠兰死亡后果中的原因力大小属同等因素，考虑参与度拟41-60%。
被告向南方医科大学司法鉴定中心预交了鉴定费7300元、专家会诊费2800元，共计10100元。
庭审中，四原告对南方医科大学司法鉴定中心的《鉴定意见书》无异议，并明确主张被告应就原告请求的丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项承担60%。原告称事故处理人员误工费按原告李东海、李东超两人4500元／人／月计算一个月，交通费属于估算。被告对《鉴定意见书》的分析意见及结论无异议，但认为就刘翠兰心肌梗塞的早期诊断，一方面可能其作为基层医院，医疗水平达不到鉴定小组的水平，未能看出问题，一方面鉴定中心是一开始就知道死因的，回头查看数据才容易正确分析问题，实际上刘翠兰的临床表现不明显。被告认为其责任承担应为30%为宜。
另查，截至本案庭审时，上一年度全省农村居民人均纯收入为10542.84元／年，全省农村居民人均年生活消费支出为7458.56元，在岗职工平均工资为56401元／年。
以上事实，有原告及刘翠兰的常住人口登记卡、亲属关系证明书、被告的医疗机构职业许可证、就诊病历及检查报告单、医疗费用清单、押金收据、住院病案病历、死亡医学证明书、法医病理鉴定意见书及鉴定费发票、医疗过错鉴定意见书及鉴定费发票、执业医师执业证书、护士职业证书等及本案的质证笔录、鉴定笔录、庭审笔录等附卷为据。
本院认为，原、被告就被告对患者刘翠兰的医疗行为是否存在过错以及被告是否应就刘翠兰死亡的损害结果承担赔偿责任发生争议，经南方医科大学司法鉴定中心鉴定，（2013）医鉴字第032号《鉴定意见书》评定被告在对刘翠兰的医疗行为中存在过失，该过失行为在刘翠兰死亡后果中的原因力大小属同等因素，考虑参与度拟41-60%。原、被告对该鉴定书的分析意见无异议。刘翠兰的原发疾病十分严重，该严重程度是导致死亡的重要因素之一，但刘翠兰在发病早期已到被告处就诊，就诊较为及时，从6月27日入院至7月1日死亡，前后4天时间，被告未能及时确诊病情、准确用药或及时建议刘翠兰转诊，也是刘翠兰不治身亡的重要成就因素之一，若被告能充分重视刘翠兰的病情、早期确认，刘翠兰有可能获得有效的救治。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，综合被告在对刘翠兰的诊疗行为的过失，本院酌情认定被告就原告案涉各项损失承担55%的赔偿责任为宜。原告主张承担比例为60%，被告主张承担比例为30%，本院均不予采纳。
关于具体的赔偿项目和金额问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，本院分析如下：
1．死亡赔偿金。按上一年度全省农村居民人均纯收入10542.84元／年计算20年为210856.80元，55%为115971.24元。
2.丧葬费。按上一年度在岗职工平均工资56401元／年计算6个月为28200.50元，55%为15510.28元。
3．交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条关于“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”的规定，原告主张为处理刘翠兰丧葬事宜发生交通费2000元，虽然原告未举证证明交通费的实际支出情况，但在处理丧葬事宜及案涉纠纷期间必然产生相关的交通费，故本院酌定交通费为1200元为宜，55%为660元。
4．处理事故人员误工费。原告主张亲属办理丧葬事宜发生的误工损失按2人误工一个月、4500元／人／月计算，原告未举证证明误工人员的收入情况，且该误工天数略显不合理，本院酌定该误工损失为3000元，55%为1650元。
5.本案死因鉴定费6000元（已由原告预交）、医疗过错鉴定费共计10100元（已由被告预交），有鉴定费票据为证，本院予以认定，根据被告的过程参与度，被告应承担55%为8855元，原告自行承担45%为7245元，综合双方已预交的情况，原告尚应向被告承担1245元。
6.医疗费。双方一致确认刘翠兰在被告处发生医疗费用共计4250.80元，根据被告的过错参与度，原告应承担当中的45%，即1912.86元。原告已缴纳住院治疗押金4000元，被告应退还押金结余款2087.14元。原告请求全额退还，缺乏法律依据，本院不予支持。
7.精神损害抚慰金。鉴于刘翠兰已病故，该结果给刘翠兰的家属造成了巨大的精神伤害，结合被告的过失参与度，本院酌定被告须赔偿精神损害抚慰金28000元。
综上，被告须向四原告赔偿死亡赔偿金115971.24元、丧葬费15510.28元、交通费660元、处理事故人员误工费1650元、精神损害抚慰金28000元，并退还医疗押金结余款2087.14元，而四原告须向被告径付其应承担的鉴定费用1245元。被告须退还的押金结余款与原告须支付的鉴定费用发生抵扣后，被告尚应退还押金结余款842.14元。原告超出部分的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项的规定，判决如下：
一、被告东莞三局医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告李世昌、李会香、李东海、李东超支付赔偿死亡赔偿金115971.24元、丧葬费15510.28元、交通费660元、处理事故人员误工费1650元、精神损害抚慰金28000元（以上共计161791.52元）；
二、被告东莞三局医院于本判决发生法律效力之日起五日内向原告李世昌、李会香、李东海、李东超退还医疗押金结余842.14元；
三、驳回原告李世昌、李会香、李东海、李东超的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费5594元，由原告李世昌、李会香、李东海、李东超负担2594由被告东莞三局医院负担3000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于东莞市中级人民法院。
审 判 长 冯影琳
人民陪审员 赵亮明
人民陪审员 张丽芬
二〇一四年一月二十一日
书 记 员 吴海志
陈芹
附相关法律法规条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第一百四十二条法庭辩论终结，应当作出依法判决，判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第四条第一款第（八）项因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。