湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2016)湘01民终3340号
上诉人（原审被告）：中南大学湘雅二医院，住所地湖南省长沙市芙蓉区人民中路***号。
法定代表人：周胜华，院长。
委托诉讼代理人：林春江，男，汉族，住湖南省长沙市芙蓉区。系该院法律顾问。
委托诉讼代理人：骆延超，男，汉族，住湖南省长沙市雨花区。系该院医务部职员。
被上诉人（原审原告）：温静斋，男，汉族，住湖南省长沙市望城区。
委托诉讼代理人：温大可，男，汉族，住湖南省长沙市芙蓉区。
委托诉讼代理人：丁力，山东易焕之邦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨晓康，女，汉族，住湖南省长沙市芙蓉区。
委托诉讼代理人：温大可，男，汉族，住湖南省长沙市芙蓉区。
委托诉讼代理人：丁力，山东易焕之邦律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：温大可，男，汉族，住湖南省长沙市芙蓉区。
委托诉讼代理人：丁力，山东易焕之邦律师事务所律师。
上诉人中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）因与被上诉人温静斋、杨晓康、温大可医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2015）芙民初字第2684号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月12日立案后，依法组成合议庭，上诉人湘雅二医院与被上诉人温静斋、杨晓康、温大可及其代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人湘雅二医院上诉请求：请求撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。事实与理由如下：北京法源司法科学证据鉴定中心在没有病人真正死亡原因的情况下做出的死亡与医疗行为间因果关系分析缺乏科学性，一审判决依据该司法鉴定意见认定上诉人对温范云因食道中下段鳞状细胞癌术后出现器官破裂和死亡存在35%过错责任没有实施依据，对上诉人明显不公。北京法源司法科学证据鉴定中心对该病例的鉴定意见没有肯定意见，都是假定性推测，且该推测是建立在病人死亡后没有进行尸体解剖的责任在医院的前提下，假定性推测不应当作为认定案件事实的依据。北京法源司法科学证据鉴定中心认为病人死亡后没有做尸体解剖应由医院承担责任显然不合情理，××人死亡后因传统观念绝大部分家属都不愿意尸体解剖，本案也是如此。关于影像学检查，在病例中有报告单，X片已交患方，仅就该片而言不影响对相应病情和医疗行为的鉴定。因此一审判决依北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见认定上诉人在本案中承担35%的过错责任没有依据，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。
被上诉人温静斋、杨晓康、温大可共同辩称：北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，应当作为定案依据。关于尸检，本案在没有尸检的情况下做出司法鉴定意见，符合法律规定，鉴定机构依据《北京司法鉴定意见协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见（2009-5）》中关于鉴定意见的原则规定，没有进行尸检的，××例资料分析死亡原因，因此在没有尸检的情况下，作出鉴定意见符合法律规定。患者死亡之后不能确定死亡原因或者对死亡原因有异议的，应当进行尸检，本案中患者死亡原因是否已经确定，是否需要尸检应当由医院方作出判断，并告知患者家属，由患者家属作出是否同意尸检的决定。本案中上诉人未就本病例告知家属是否需要尸检以及尸检的重要性，鉴定意见中也提到没有尸检会影响鉴定结论的精确性，因此应当由上诉人承担没有尸检的不利后果。关于影像学资料，在鉴定过程中上诉人未向法院提交本病例的影像学资料，导致鉴定机构无法了解影片所反映的实际病情，因此无法就上诉人对疾病的诊断作出鉴定和评价。根据医疗机构病历管理规定，××例的一部分，在患者住院期间其住院病历由医院专门部门进行管理。且上诉人没有证据证明该影像学资料已经交予患者，上诉人的辩解不能成立。因此原审判决认定事实清楚，证据充分确凿，程序合法，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
温静斋、杨晓康、温大可共同向一审法院诉称：患者温范云在2011年5月13日确诊为食道中下段癌，于同年5月16日入住湘雅二医院胸外四区，入院诊断为：食道中下鳞状细胞癌；××。5月23日行食管次全切术+胸腹淋巴洁清除+胃代食管颈部吻合术，术后送胸外ICU。术后第三天出现肺部感染（绿脓杆菌）。术后第五天出现颈部吻合口瘘。术后第八天出现右侧胸腔漏气，考虑气管破裂，并于6月1日行右侧剖胸探查+气管切开术，术后送胸外ICU治疗。6月3日出现氧合下降，并于20：00出现心脏骤停，21：35分宣布临床死亡。温静斋、杨晓康、温大可认为湘雅二医院对患者的诊疗过程中有过错，该过错和患者的死亡具有因果关系。请求判令：湘雅二医院赔偿温静斋、杨晓康、温大可医疗费36648元、住院伙食补助费720元、死亡赔偿金180670元、丧葬费9705.6元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费10000元，共计287743.6元（按40%比例计算）。
一审法院认定如下事实：2011年5月16日，患者温范云（年龄63岁）因进行性吞咽困难伴右胸疼痛1年余入湘雅二医院就诊，诊断为食道中下段鳞状细胞癌，于2011年5月23日行VATS下食管次全切除+胸腹淋巴结清除+管胃代食管经左颈部吻合术。温范云术后出现气管破裂等问题，于2011年6月1日行剖胸探查、气管破裂修补等手术。2011年6月3日，温范云死亡。温范云共计住院时间18天，花费医疗费用91620.11元，医疗统筹支付73492.19元，温范云自付18127.92元。现三名上诉人认为湘雅二医院的诊疗行为存在过错，医患双方发生医疗纠纷，故诉至一审法院。
一审法院在审理过程中委托北京法源司法科学证据鉴定中心就湘雅二医院对温范云的医疗行为是否有过错，如有过错，该过错与温范云的死亡后果是否具有因果关系及医疗过错的参与度进行鉴定。2015年10月27日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具相关鉴定意见，该意见分析说明第（一）项关于尸体解剖在本案中的意义认为：患者死亡后未经尸体解剖检验，××理学角度明确患者死亡原因，亦无法对医院手术操作、气管破裂及修补情况、胸腔感染程度，-06-03患者突发血氧饱和度下降的具体原因等问题进一步明确。此外，本次鉴定要求补充患者于湘雅二医院住院期间术后拍摄的医学影像片，2015-08-04收到法院质证意见及证据交换笔录，明确无法补充相关影像片。因此，本次鉴定仅能依据现有病历资料对医院诊疗行为进行有限的分析，对完整评价医院的诊疗行为及诊疗行为与患者死亡的因果关系和因果关系程度具有一定不利影响。
第（二）项关于医院的诊疗行为综合评价认为：湘雅二医院在对患者的诊疗过程中，患者食管鳞状细胞癌的临床诊断明确，医院予以行食管次、胸腹淋巴结清除、管胃代食管左颈部吻合术符合诊疗规范，患者术后出现呼吸系统症状，进而出现气管破裂、吻合口处胃壁坏死属于手术并发症范畴。但医院在院内感染控制方面存在不足，对患者肺部并发症具有促进和加重任用；2011-05-23手术记录中缺乏在分享食管时对气管膜部等周围器官、组织给予相应保护的记载，难以体现医院手术操作过程中应尽的谨慎注意义务，患者出现气管破裂不排除术中损伤气管膜部基础上，炎症、咳嗽等因素综合作用致气管破裂的可能性；此外，就现有病历资料，不排除医院在食管胃吻合口的处理上存在缺陷的可能性。医院在2011-06-01再次手术后的诊疗过程中，在对患者术后吸痰护理工作方面存在不足，患者2011-06-03出现病情变化不排除气管破裂修补处再次破裂的可能性，具有原因由于未行尸体解剖检验无法明确。上述情况表明医院的诊疗过程存在一定医疗过错，与患者最终死亡结果具有一定相关性。
鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）患者食管鳞状细胞癌诊断明确，具有手术治疗的适应症和必要性；（2）现有统计学资料显示，食管癌手术具有一定并发症的发生率，患者术后出现肺部并发症、吻合口处胃壁坏死及气管破裂属于手术并发症范畴；（3）医院在吻合口处理、术中注意保护气管方面存在过错；（4）医院在院内感染方面存在过错；（5）患者吸烟史40余年，××，对自身肺储备功能具有一定不利影响；（6）医院在2011-06-01再次手术后吸痰护理方面存在不足；（7）医院相应的医疗水准因素；（8）患者死亡后未经尸体解剖检验的不利影响。基于以上因素分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从专业技术角度分析为次要因果关系程度范围。
鉴定意见为：中南大学湘雅二医院在对被鉴定人温范云的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从专业技术角度分析为次要因果关系程度范围。
三名上诉人支付鉴定费用10000元。
在本案审理过程中，湘雅二医院未向一审法院提交其已告知患者家属应进行尸体解剖的相关证明。在鉴定过程中，一审法院要求湘雅二医院补充提供患者住院期间术后拍摄的医学影像片，湘雅二医院以影像片无法找到为由未予提供。
温范云与杨晓康系夫妻关系，两夫妻共生育儿子温大可。温静斋系温范云的父亲。
一审法院认为:患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。北京法源司法科学证据鉴定中心依据合法程序作出司法鉴定意见书，一审法院予以采信。
鉴定认为因患者死亡后未进行尸体解剖，以及无法提供患者在湘雅二医院住院期间术后拍摄的医学影像片，对完整评价医院的诊疗行为及诊疗行为与患者死亡的因果关系和因果关系程度具有一定不利影响。现有法律法规未对因就医发生死亡后果应如何进行尸检或由谁提出的问题作出明确规定，但由于医患双方信息不对称及对专业医疗问题的认知水平存在明显差异，因此，如果存在医患双方因为患者死亡而引发争议、甚至是可能引发争议的情况时，医疗机构宜提示患方进行尸检。本案中温范云在湘雅二医院死亡，湘雅二医院未告知家属进行尸检的必要性和重要性。《医疗机构病历管理规定》第十条规定，住院病历由医疗机构负责保管。××患者住院期间术后拍摄的医学影像片，湘雅二医院未予提供。因此，湘雅二医院对司法鉴定不能完整评价医院的诊疗行为存在一定过错，一审法院将之作为酌定湘雅二医院承担责任比例的参考因素。
北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定虽无法从法医病理学角度明确患者死亡原因等事项，但其根据现有病历资料，综合分析了湘雅二医院的诊疗行为，认为湘雅二医院对被鉴定人温范云的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有次要因果关系。湘雅二医院的诊疗过错符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于医疗机构承担过错责任的规定，依法应对温范云的死亡后果承担相应赔偿责任。
综上，一审法院酌定湘雅二医院对温范云的死亡结果承担35%的赔偿责任。损害金额核定如下：
一、医疗费按实际自付费用认定为18127.92元；二、住院伙食补助费酌定按60元/天计算18天为1080元；三、死亡赔偿金，按照湖南省2014年度城镇居民人均可支配收入26570元计算17年为451690元；四、丧葬费参照湖南省2014年度在岗职工平均工资48525元计算6个月为24262.5元；五、鉴定费10000元。前述损失总额505160.42元，按35%的比例计算为176806元。温静斋、杨晓康、温大可因温范云过世遭受精神痛苦，湘雅二医院因其医疗过错行为应予赔偿三名上诉人精神损害抚慰金，一审法院酌定赔偿金额为20000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，判决：一、中南大学湘雅二医院在本判决生效后三日内赔偿温静斋、杨晓康、温大可医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费用损失共计176806元；二、中南大学湘雅二医院在本判决生效后三日内赔偿温静斋、杨晓康、温大可精神损害抚慰金20000元；三、驳回温静斋、杨晓康、温大可对中南大学湘雅二医院的其他诉讼请求。
本院二审期间，上诉人湘雅二医院围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。湘雅二医院提交了证据一、湘雅二医院放射科X光片包装袋，拟证明上诉人已经明确提示及告知患者X光片的原片是交给患方保存，医院没有备份，鉴定中心要求提交X光片原件是因为患方不提交，其责任不在上诉人，但是一审法院把责任定于我方是错误的；证据二、2011年6月3日，医患双方关于本案纠纷的谈话记录，拟证明上诉人已经告知被上诉人48小时内进行尸检，我方已经尽到告知义务，不做尸检的责任在于被上诉人。
三名被上诉人共同质证称：对于证据一，该证据不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中关于新证据的规定，该包装袋是由上诉人单方制作并提交，被上诉人从未见过该包装袋，该证据不能证明X光片包装袋在被上诉人手中，也不能证明该影像学资料在被上诉人手中。关于证据二，该谈话记录的代表人不属于法律中规定的死者近亲属，谈话记录没有代表人签字，真实性不予认可，从内容上来看，上诉人没有就本案是否需要尸检，以及尸检的必要性告知患者家属，同时该告知书内容也没有患者家属拒绝尸检的记录，因此该证据不能达到其证明目的。
对上诉人湘雅二医院提交的新证据本院认证如下：对证据一的真实性、合法性予以认可，但该证据仅由湘雅二医院单方制作提供，且被上诉方对该证据不予认可，故不能达到证明目的；对证据二的真实性、合法性予以认可，但该《谈话记录》对象并非本案死者近亲属，且并未将尸检的必要性详细告知谈话对象，故该证据不能达到证明目的，本院对该证据不予采信。
本院认为，本案属因医疗行为引起的侵权诉讼。医疗机构的诊疗行为是否构成医疗事故以及是否存在过错、与损害后果之间是否存在因果关系应当通过医疗事故鉴定或司法鉴定来明确。本案中，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心就湘雅二医院对温范云的医疗行为是否有过错，如有过错，该过错与温范云的死亡后果是否具有因果关系及医疗过错的参与度进行鉴定。该鉴定机构及鉴定人员具有合法资质，该鉴定意见的鉴定材料、程序、方法、结果均合法，且该份司法鉴定意见在一审庭审中经过了双方当事人的质证，湘雅二医院对该鉴定意见不予认可，但未能提交相应的证据佐证，故本院对湘雅二医院诉称前述司法鉴定缺乏科学性依据，不应予以采信的上诉请求，本院不予支持。
上诉人湘雅二医院上诉提出，××人死亡后应没有做尸检应由院方承担责任不合情理，但根据现有法律，并未对因就医发生死亡后果应如何进行尸检或由谁提出的问题作出明文规定，且湘雅二医院也未提供相应证据证实医方已对患方家属应当对死者进行尸检的必要性作出充分提示说明，故原审法院认为因医患双方信息不对称及对专业医疗问题的认知水平存在明显差异，应由医疗机构提示患方进行尸检并无不妥，本院予以维持。
关于医学影像片的保管和提供。北京法源司法科学证据鉴定中心在涉案鉴定中，要求补充提供患者于湘雅二医院住院期间术后拍摄的医学影像片作为鉴定材料，经一审法院要求湘雅二医院补充提供，湘雅二医院未予提供。湘雅二医院称已经将医学影像片交予患方，而患方对此不予认可，双方均未提供相应证据予以佐证。根据《医疗机构病历管理规定》第十条规定，住院病历由医疗机构负责保管。原审法院认定湘雅二医院对司法鉴定不能完整评价医院的诊疗行为存在一定过错，故将之作为酌定湘雅二医院承担责任比例的参考因素并无不当，本院予以维持。
综上所述，中南大学湘雅二医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1158元，由中南大学湘雅二医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张文欢
代理审判员 常晓华
代理审判员 戴 睿
二〇一六年十月三十一日
书 记 员 张弘治
附法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决；
（二）原判决适用法律错误的，依法改判；
（三）原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决违反法定程序，可能影响案件正确判决的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
当事人对重审案件的判决、裁定，可以上诉。