北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）朝民初字第32919号
原告卢X，男，1968年4月17日生。
原告李XX（卢X之母），女，1941年11月11日生。
委托代理人卢X，身份同上。
被告北京市垂杨柳医院，所在地址北京市朝阳区垂杨柳南里*号。
法定代表人何兴图，院长。
委托代理人王世如，男，1949年2月9日生。
委托代理人童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
原告卢X、李XX（以下简称二原告）与被告北京市垂杨柳医院（以下简称垂杨柳医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陈晓东独任审判，公开开庭进行了审理。原告卢X兼李XX的委托代理人，被告垂杨柳医院的委托代理人王世如、童云洪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告卢X、李XX诉称：卢X华系原告卢X之父、李XX之夫。2012年11月13日下午，卢X华因心悸到被告垂杨柳医院门诊就诊，该院诊查后，以“冠心病”安排到心内科病房住院治疗。次日，该院以“慢性肾功能不全”登记了入院记录。2012年11月14日上午8点-9点期间，卢X华按医嘱作了心脏彩超和胸部正侧位放射摄影两项检查。放射摄影诊断报告为：“双肺炎性病变，要求复查CT”。但是，该诊断报告直到病人去世都没有交给住院医生进行审核，住院医生也未提取。由于住院医生没有看到放射摄影诊断报告，也没有安排CT复查，不知道病人患有“肺炎”。该院一直按照“冠心病”给病人进行药物治疗，对“肺炎”没有采取任何治疗措施。2012年11月20日下午，该院发现按照“冠心病”给卢X华用药6天无效果，且病人始终存在“低血氧症”。该院推测病人肺部有问题，于是安排卢X华作胸部CT检查。CT平扫诊断报告为：“双肺炎症、双侧胸腔积液，右肺受压膨胀不全。”该院医生审核后，并未遵循常规给予对症治疗，而是继续按照“冠心病”给药，既没有使用消炎药，也没有抽取积液。2012年11月21日上午6：30左右，患者卢X华出现病危症状，护工呼叫医生，可直到7点左右，医生才实施了简单的抢救，没有送到ICU病房，直到上午08：51：54，患者死亡。北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）出具鉴定意见认为被告垂杨柳医院医疗过失参与度为D级，但我们认为卢X华死亡后被告垂杨柳医院未提示作尸检，且双方提供的信息有限，对鉴定造成一定影响，且卢X华当时通过X光检查已经确定肺部感染即肺炎，这不是疑难病，临床诊断也无困难，但由于被告不负责任，检查室没有将X光结果传到病房，病房大夫也未及时索要，致使延误患者治疗。故我们认为被告垂杨柳医院对卢X华的过错医疗行为致使卢X华死亡。现我们诉至法院，要求被告垂杨柳医院赔偿1、卢X华在被告垂杨柳医院支出的自费部分医疗费1937.49元；2、死亡赔偿金328221元，这是根据2012年度北京市城镇居民人均可支配性收入36469元乘以9（卢X华死亡时是71周岁）年计算得出；3、丧葬费31338元，按照2012年度北京市城镇职工年平均工资62677元计算六个月得出；4、被扶养人李XX的生活费216414元，李XX没有生活来源，主要依靠卢X华的工资生活，卢X华去世时，李XX71周岁，所以按照2012年度城镇居民人均消费性支出24046元乘以9年计算得出；5、精神抚慰金10万元。
被告垂杨柳医院辩称：不同意二原告的诉讼请求。卢X华于2012年11月13日因“发作性胸闷、心悸4天”到我院就诊，初步诊断为冠状动脉型心脏病等疾病，给予对症支持治疗并加强观察，根据病情积极处理。2012年11月21日晨，患者卢X华如厕时突然意识丧失，我院立即予以心肺复苏等全力抢救，但抢救无效，当日8：51宣布临床死亡，死因系心源性猝死。我院对卢X华的医疗行为符合医学诊疗常规及规范，不存在任何过错，患者的死亡完全是自身原发疾病致心源性休克的自然转归，与我院的诊疗行为没有因果关系。
我们不认可中衡鉴定所认定的我院承担D级责任的鉴定意见，因为患者卢X华肺部感染是一个由表及里的过程，并不是一蹴而就的，客观上病情发展很快，无法在短时间内确诊。当患者有相关肺炎表现时，我院也给予积极检查和诊断。鉴定意见在没有相关依据的情况下，以事后的结果评价我院当时的医疗行为缺乏逻辑性。再则，患者死亡是呼吸循环衰竭所致，导致呼吸循环衰竭的原因有多种，肺炎只是其中加重因素之一，即便鉴定意见认为我院对患者肺炎的诊断和治疗存在不足，我们认为也仅是一个很小的因素，患者死亡完全是其自身疾病所致。故此，即使我院存在不足，我们也只应承担轻微责任。
经审理查明：卢X华，系原告卢X之父、李XX之夫，1941年4月15日生，汉族，身份证号×××。
2012年11月13日，卢X华因“发作性胸闷、心悸4天”至被告垂杨柳医院住院治疗，入院诊断为“冠状动脉性心脏病不稳定心绞痛心律失常—窦性心动过速心功能I级（NYHA）；高血压病3级（极高危组）；2型糖尿病；慢性肾功能不全；心包积液”。住院期间，被告垂杨柳医院行相关治疗。2012年11月21日晨，卢X华突发面色苍白，呼之不应，经抢救无效，于当日上午8：51分宣布临床死亡。
垂杨柳医院的病历（病案号：179910）摘要部分如下：
主诉：发作性胸闷、心悸4天。
现病史：患者4天前活动过程中出现胸闷，位于心前区，约手掌大小面积。胸闷为压榨痛，伴咽部紧缩感，无出冷汗，无放射痛，伴有明显心悸，休息10分钟后症状可缓解。之后多次于活动时出现上诉症状，性质同前，持续约半小时左右，休息后自行缓解。患者未予重视，未就诊。今日胸闷、心悸症状明显加重，来我院查心电图提示窦性心动过速。为进一步诊治，门诊就诊于我院，以“心律失常”收住院。发病以来，精神欠佳，饮食及睡眠可，大小便正常。
既往史：高血压病5年，血压最高180／100mmHg，规律服药，平素血压多为130-140／80-90mmHg。半年前发现血糖高，未规律服药。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史、否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。
确定诊断：冠状动脉性心脏病不稳定心绞痛心律失常-
窦性心动过速心功能Ⅰ级（NYHA）；高血压病3级（极高危组）；2型糖尿病；慢性肾功能不全。补充诊断：心包积液（2012-11-15）。
病程记录：
2012-11-1317：06副主任医师查房记录
患者老年男性，急性起病。既往：高血压病史5年，血压最高180／100mmHg，规律服药，平素血压多为130-140／80-90mmHg。半年前发现血糖高，未规律服药。患者4天前活动过程中出现胸闷，位于心前区，约手掌大小面积。胸闷为压榨痛，伴咽部紧缩感，无出冷汗，无放射痛，伴有明显心悸，休息后约10分钟症状可缓解。之后多次于活动时出现上诉症状，性质同前，持续约半小时左右，休息后自行缓解。患者未予重视，未就诊。今日胸闷、心悸症状明显加重，来我院检查心电图提示窦性心动过速。查体：BP140／70mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率140次／分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。辅助检查：心电图示：窦律；ST-
T段改变。心率140次／分。目前初步诊断：1.冠状动脉性心脏病不稳定型心绞痛心律失常-
窦性心动过速心功能Ⅰ级；2.高血压病3级（极高危组）；3.2型糖尿病。积极冠心病二级预防：阿司匹林抗血小板凝聚；他汀调脂；ACEI类药物抑制心室重塑；β阻滞剂降低心肌耗氧量；硝酸酯类扩冠等治疗。灯盏细辛、克林澳活血治疗。完善生化、血常规等常规检查，行心脏超声了解心脏结构功能，必要时行冠脉造影检查明确冠心病诊断。
2012-11-14主治医师查房记录
患者病史同前，查体：BP115／70mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心率90次／分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。辅助检查：心电图：窦律：ST-
T段改变。心率90次／分。目前初步诊断：1.冠状动脉性心脏病不稳定型心绞痛心律失常-
窦性心动过速心功能Ⅰ级；2.高血压病3级（极高危组）；3.2型糖尿病。继续积极冠心病二级预防：阿司匹林抗血小板凝聚；他汀调脂：ACEI类药物抑制心室重塑；β阻滞剂降低心肌耗氧量；硝酸酯类扩冠等治疗。灯盏细辛、克林澳活血治疗。完善生化、血常规等常规检查，行心脏超声了解心脏结构功能，必要时行冠脉造影检查明确冠心病诊断。
2012-11-1508：47
患者由间断胸闷、心悸感。查体：BP115／70mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率90次／分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。继续积极冠心病二级预防：抗血小板聚集、调、抑制心室重塑、降低心肌耗氧量、扩冠、活血治疗。
2012-11-1808：02副主任医师查房
患者仍诉胸闷、心悸，无明显胸痛，无恶心、呕吐，夜间半卧位休息，两便尚可。查体：BP125／70mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率93次／分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。心脏超声检查：三尖瓣反流（轻度）心包积液（中量），目前考虑胸闷与心包积液可能有关，进一步查肺功能、血气等。患者空腹及餐后血糖均控制不佳，已请内分泌科会诊，建议用胰岛素治疗，今日加用。继续积极冠心病二级预防：抗血小板凝聚、调、抑制心室重塑、降低心肌耗氧量、扩冠、活血治疗。
2012-11-2008：03
患者仍间断喘憋，无明显胸痛，无恶心、呕吐，夜间半卧位休息，两便正常。查体：BP90／60mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率95次／分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢不肿。患者有大量心包积液，目前性质不明，不排除恶性，必要时行心包穿刺，患者肺部有炎症，D-二聚体高，不排除肿瘤、栓塞，可进一步完善检查，必要时请呼吸科会诊。密切关注病情变化。
2012-11-2108：29小抢救记录
患者于6：27于厕所内小便时突然出现面色苍白、呼之不应、自主呼吸消失，急抬回病房，心电示波为逸搏心律，心率58次／分，查体：大动脉搏动消失，双肺呼吸音消失，心音消失。立即予患者胸外按压，应用阿托品，肾上腺素、尼可刹米、洛贝林、多巴胺，碳酸氢钠等对症治疗，并请麻醉科会诊给予气管插管，面罩简易呼吸器辅助呼吸，7：02患者大动脉波动及呼吸恢复，心电示波房颤，但患者血压，心率不能维持，继续给予肾上腺素及阿托品及心胸外按压，但患者生命体征无改善，继续反复应用上述药物，8：51心电示波直线，血压测不到，呼吸消失。患者家属放弃抢救，宣布患者临床死亡。
死亡原因：心源性猝死。
死亡诊断：心源性猝死冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能Ⅰ级高血压病3级（极高危）2型糖尿病心包积液胸腔积液肺部肿瘤不除外。
卢X华死亡后未进行尸检，二原告称垂杨柳医院未提示家属进行尸检，被告垂杨柳医院称其病历中有记载，医务人员已告知家属关于尸检事项，但患者家属不同意，且拒绝签字，垂杨柳医院除该单方面记载外，未举出其他证据佐证该情况。
本案在审理过程中，商双方当事人同意，本院委托中衡鉴定所就被告垂杨柳医院对卢X华的医疗行为有无过错；如有过错与卢X华的死亡之间有无因果关系及其责任程度进行鉴定。
经鉴定，中衡鉴定所作出中衡司法鉴定所（2013）临床鉴字第3572号司法鉴定意见书，该意见书分析说明部分内容为：“（一）关于北京垂杨柳医院对被鉴定人诊疗行为的评价
1、2012年11月13日，被鉴定人因“胸闷、心悸4天”就诊，医方以冠状动脉性心脏病不稳定心绞痛，将被鉴定人收入病房，给予一级护理、持续吸氧、查血生化、血常规、甲状腺功能、心肌损伤标记物、心电图、超声心动图及胸片等诊疗措施，没有违反临床诊疗常规。
2、入院后被鉴定人心电图及动态心电图表现为窦性心动过速、频繁室上性和室性心律失常、T波非特异性改变；心肌损伤标记物结果不支持急性心肌梗死的诊断。医方给予抗血小板、降压、控制心率、活血、调脂等药物治疗，治疗效果不佳。在用冠心病难以解释其临床表现、缺氧原因不明的情况下，医方没有对被鉴定人的病情进一步监测和分析，未采取积极有效的措施进行诊断和鉴别诊断，医方存在不足。
3、被鉴定人持续胸闷、不能平卧，2012年11月14、18日的辅助检查提示：中等量心包积液、心影增大、双侧胸腔积液、影响一侧肺的膨胀；医方虽然考虑到上述情况可能是引起临床表现的原因，但没有请专科或上级医院会诊，没有采取有效的措施进行诊治（如肺部CT、心包和胸腔穿刺），尤其在被鉴定人中性粒细胞比例和CRP增高、肺内感染及心包积液的情况下，医方没有采取抗炎治疗；没有与被鉴定人方沟通。被鉴定人于11月21日自行如厕时发生呼吸循环衰竭，因抢救无效死亡。医方存在过失。
4、查阅医方病历，存在病史采集不完整、缺乏鉴别诊断和基本概念不清的问题。当被鉴定人“心包积液和双侧胸腔积液”诊断明确后，病程记录中没有相关临床症状和体征的询问和查体记录，医方在病历书写方面存在不足。
（二）关于北京垂杨柳医院诊疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析
被鉴定人未做尸检、双方提供的信息有限，被鉴定人死因不能确定。被鉴定人“心包积液、肺内感染、胸腔积液、心律失常、糖尿病”诊断明确。死亡原因可能为急性心包炎及心脏压塞、严重心律失常、重症肺炎所引发的呼吸循环衰竭所致。
急性心包炎由感染、自身免疫、肿瘤等引起，以心前区疼痛、呼吸困难、心动过速等心律失常为主要临床表现。如积液迅速增多或大量心包积液使心包内压力急骤升高，可导致急性心脏压塞的临床表现，影响血流动力学，甚至危及生命。其主要并发症有心律失常、肺部感染等。超声心动图发现心包中液性暗区征象是心包积液的诊断依据。其治疗以针对原发病和对症处理为原则。若有心脏压塞症状宜首先心包穿刺以缓解症状。
被鉴定人因“胸闷、心悸4天”就诊医方收入病房，并采取一级护理、持续吸氧、查血生化、血常规、甲状腺功能、心肌损伤标记物、心电图、超声心动图及胸片等诊疗措施，符合反诊疗规范。
医方在被鉴定人辅助检查不支持急性心肌梗死的诊断和针对急性冠脉综合征的治疗效果不佳时，医方没有对被鉴定人的病情进一步监测和分析，未进行鉴别诊断，当被鉴定人中性粒细胞比例和CRP增高、肺内感染及心包中等量积液的情况下，医方没有采取相关检查及有效治疗。被鉴定人于自行如厕时突发呼吸循环衰竭，其死亡原因不排除心包积液压塞症的因素，医方存在诊疗过失。
被鉴定人发病4天到医方就诊，入院8天病逝，病情属于急危重型疾病的发展过程，加上被鉴定人年龄较大，基础病未得到很好的控制、缺乏明确的发病诱因及典型的临床表现，给临床诊断和治疗带来一定的困难，自身疾病性质和进展速度是被鉴定人损害后果的一定原因。
综合考虑，被鉴定人的损害后果与医方的过失有一定因果关系。”
鉴定意见为：北京垂杨柳医院在对被鉴定人卢X华的诊疗过程中，存在医疗过失；与被鉴定人的损害结果有一定的因果关系（医疗过失参与度考虑D级，过错参与度范围40%-60%）。
二原告认为鉴定意见认定的垂杨柳医院的过错参与度过低，被告垂杨柳医院认为鉴定意见认定的过错参与度过高，但双方均不申请鉴定人出庭及重新鉴定。
审理中，二原告提交了卢X华在被告垂杨柳医院的金额为1937.49元的医疗费专用收据原件1张。
上述事实，有各方当事人陈述、卢X华在垂杨柳医院的病历、司法鉴定意见书、户口本及医疗费票据等在案为证。
本院认为：医疗机构承担医疗侵权赔偿责任的前提是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。本案中，经司法鉴定，垂杨柳医院的医疗行为存在过失，与卢X华的死亡后果之间存在一定的因果关系，医疗过失参与度为D级，过失参与度系数值为40%-60%。双方当事人虽不认可这一鉴定意见，但没有有效证据反驳，故本院采信该鉴定意见。关于未尸检一节，垂杨柳医院单方面记载已告知患方可以进行尸检，但二原告不予认可，垂杨柳医院无其他证据佐证，故本院无法根据垂杨柳医院的单方面记载确认其已告知尸检的事实。由于未尸检，导致患者死因不能确定，鉴定意见也仅仅对死因进行了可能性的分析，并以此进行了医疗过错及因果关系的判断，并做出了过错参与度D级（即40%-60%）的结论，故本院在40%-60%的责任范围内确定具体责任比例时，考虑尸检未告知的情况，将责任比例确定为D级的上限，即60%。
关于医疗费，二原告提交了被告垂杨柳医院开具的金额为1937.49元的医疗费专用收据原件1张，本院依60%的责任比例予以支持。
关于死亡赔偿金，由于卢X华是居民户口，本院按照2012年北京市城镇居民人均可支配收入36469元依法确定。由被告垂杨柳医院按照60%的责任比例承担责任。关于被抚养人生活费，李XX在卢X华去世时71周岁，无业，亦无其他生活来源，考虑李XX应由卢X与卢X华共同扶养，由被告垂杨柳医院按照60%的责任比例承担，相关数额依法计入死亡赔偿金。
关于丧葬费，本院按照2012年北京市城镇职工年平均工资62677元计算6个月，由被告垂杨柳医院按照60%责任比例承担。
关于精神抚慰金，应予支持，但二原告主张的赔偿数额过高，对于过高部分，本院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，判决如下：
一、被告北京市垂杨柳医院于本判决生效后十五日内赔偿原告卢X、李XX医疗费一千一百六十二元，死亡赔偿金二十六万一千八百五十七元、丧葬费一万八千八百零三元、精神抚慰金六万元。
二、驳回原告卢X、李XX的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费9100元，由被告北京市垂杨柳医院负担（已由原告卢X、李XX预交，被告北京市垂杨柳医院于本判决生效后十五日内给付原告卢X、李XX）。
案件受理费5195元，由原告卢X、李XX负担1982元（已交纳），其余3213元由被告北京市垂杨柳医院负担（已由原告卢X、李XX预交，被告北京市垂杨柳医院于本判决生效后十五日内直接给付原告卢X、李XX）。
如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审判员 陈晓东
二〇一四年一月十日
书记员 宋晓佩