浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙杭民终字第1246号
上诉人（原审原告）高翠芳。
委托代理人朱勇。
被上诉人（原审被告）富阳市人民医院。
法定代表人闻立平。
委托代理人戴关金。
上诉人高翠芳因与被上诉人富阳市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省富阳市人民法院（2013）杭富民初字第2404号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年4月18日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院认定，高翠芳2011年5月8日因“右腕部酸痛4月，发现肿块20天”到富阳市人民医院门诊。体检：右腕尺骨茎突处触及囊性包快，直径约0.5cm，无压痛，下尺桡关节较松弛。X线：右腕正侧位骨质未见明显异常改变。诊断：右腕部囊肿。5月23日患者复诊，医嘱：1、手术切除治疗，有复发可能；2、头孢拉定片等；3、4天换药，14天拆线，病情变化随诊。据患者陈述，术后第二天手术部位即肿胀、麻木、疼痛。5月27日复诊，给予博美欣、消脱止和波舒达口服。6月11日复诊，医嘱：1、拆线；2、加强功能锻炼；3、医用硅酮凝胶1支外用。6月14日复诊，查体：右尺骨远端处2cm手术疤痕，下尺桡关节松弛（半脱位）。印象：右下尺桡关节半脱位？右腕关节X线：右腕正侧位骨质未见明显异常改变。CT：右腕关节、尺桡关节未见明显脱位征象；所见腕部诸骨未见明显骨折征象。2012年8月7日患者因“右腕外伤疼痛18月，术后仍疼痛15月”入院医方。体检：右腕部尺侧有一手术疤痕，长约2cm，皮肤无红肿，未及包快，局部压痛明显。右腕部旋前旋后受限，握力力度减弱，肌力IV级，手指无麻木，手指屈曲可，疤痕外无明显压痛。初步诊断：右腕囊肿切除术后，右腕部疼痛原因待查。CT示：右侧腕月骨一头状骨间隙增宽。8月9日行右腕部原手术部位探查术，术后予抗炎等相应治疗。8月29日出院，出院时右腕部疼痛不明显，查体：右腕部轻度压痛，右手手指活动无殊。2012年10月28日复旦大学附属华山医院MR示：右腕术后，关节少许积液。目前患者仍在治疗康复中。二、高翠芳、富阳市人民医院曾共同委托杭州市医学会就是否构成医疗事故进行鉴定。2011年10月13日，杭州市医学会作出杭州医鉴（2011）0055号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：患者女性，1975年2月出生。2011年5月8日因“右腕部酸痛4月，发现肿块20天”到富阳市人民医院门诊，诊断为右腕部囊肿。2011年5月23日在富阳市人民医院门诊行囊肿切除术。患者述目前右腕部旋转功能障碍、疼痛。根据现有治疗，医方诊断证明，给予手术切除肿块未违反诊疗常规。但医方在术前未对患者行知情同意告知，也未经患方签名同意手术，术后未将手术切除物进行病理检查，病历书写不规范，存在不足。阅读影像学资料，未发现明显异常改变。该手术为单纯的尺骨小头浅表囊肿切除术，伤及下尺桡关节的可能性不大，故患者目前的右腕部轻度旋转功能障碍与医方的手术及其存在的不足无因果关系，不构成医疗事故。据此，结论为：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。此后，高翠芳与富阳市人民医院共同委托浙江省医学会就富阳市人民医院在对患者的诊疗过程中，其医疗行为有无过错；医疗过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系；医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度及伤残等级进行鉴定。2013年9月17日，浙江省医学会作出浙江医鉴（2013）107号医疗损害鉴定意见书，分析意见为：患者高翠芳，女，1975年2月出生，2011年5月8日因“右腕部酸痛4月，发现肿块20天”到富阳市人民医院门诊，诊断：右腕部囊肿。5月23日患者复诊，予门诊手术治疗。据患者陈述，术后第二天手术部位即肿胀、麻木、疼痛。2012年8月7日患者因“右腕外伤疼痛18月、术后仍疼痛12月”入住富阳市人民医院，初步诊断：右腕囊肿切除术后，右腕部疼痛原因待查。8月9日行右腕部原手术部位探查术，术后予抗炎等相应治疗。8月29日患者出院，出院后多次至医方及外院就诊，目前仍在治疗康复中。分析认为，本例医方根据患者病史、查体及相关检查，诊断为“右腕部囊肿”正确，第一次手术指征明确，手术方式合理，其中操作未见违规。但医方在术前未对患者行知情同意和替代方案告知，也未经患方签名同意手术，术后未将手术切除物进行病理检查，存在过错。根据患方陈述，患者第一次手术后右腕部仍有局部触痛、手指麻木等症状。医方在第一次手术后15月请上级医院专家对患者行第二次手术，第二次手术术前诊断正确，指征明确，术中、术后可能出现的并发症和风险告知清楚，并针对患者右腕部可能存在的疤痕粘连作松懈处理。根据专家组现场体检，患者右腕背尺侧尺骨茎突部可见纵型长约3cm、2.5cm切口疤痕，局部稍有压痛，根据手术疤痕部位及局部解剖结构，认定与两次手术相关无依据。综上，专家组认定医方对患者行第一手术时存在过错，但该过错与患者损害后果不存在因果关系。据此，结论为：1、富阳市人民医院在对患者高翠芳的诊治过程中存在医疗过错；2、医疗过错与患者损害后果之间不存在因果关系；3、本例无医疗过错导致的伤残。三、2010年6月1日，高翠芳与杭州德阳五金制造有限公司签订劳动合同，高翠芳系该公司员工。2013年11月4日，高翠芳向原审法院提起诉讼，请求判令：一、富阳市人民医院赔偿高翠芳医疗费9571.01元、交通费3596.5元、住宿费1500元、误工费98210.7元、护理费49105.35元（按误工费减半）、住院伙食补助费22050元、精神损害抚慰金10000元、后续治疗费10000元，合计204033.56元；二、本案诉讼费由富阳市人民医院承担。
原审法院认为：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据高翠芳与富阳市人民医院共同委托的杭州市医学会的鉴定意见，富阳市人民医院对高翠芳所施的第一次手术指征明确，手术方式合理，其中操作未见违规，但医方在术前未对患方行知情同意和替代方案告知，也未经患方签名同意手术，术后未将手术切除物进行病理检查，存在过错，但该过错与高翠芳的损害后果不存在因果关系。富阳市人民医院在对高翠芳所施的第二次手术过程中不存在过错。鉴于此，高翠芳诉请要求富阳市人民医院赔偿高翠芳医疗费、交通费、住宿费、误工费、护理费、住院伙食补助费、后续治疗费，没有事实和法律依据，原审法院不予支持。但诊疗行为对人体具有相当的侵入性，为充分保障患者对自己身体的自主支配权利，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施、患者及其家属对此享有知情权。本案中富阳市人民医院医务人员在术前未对患方行知情同意和替代方案告知，也未经患方签名同意手术，术后未将手术切除物进行病理检查，未尽到说明义务，使高翠芳未能对手术产生的不利后果有充分明了的知晓和判断。虽然该项告知义务的不当履行与患者最终的疾病发展无关联，即与患者所受物质损害无因果关系。但知情权作为一项人格性权利受到不当损害，应当符合精神损害赔偿条件，故原审法院综合医方的过错程度、患者所遭受损害的程度及当地经济生活水平等因素，对高翠芳提出的精神损害抚慰金10000元的诉请予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条之规定，判决：一、富阳市人民医院赔偿高翠芳精神损害抚慰金10000元，于判决生效之日起十日内付清；二、驳回高翠芳的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1520元（高翠芳预交1719元），减半收取760元，由高翠芳负担723元，富阳市人民医院负担37元。
宣判后，高翠芳不服，向本院提起上诉称：1、原审判决认定事实错误。上诉人在2011年5月份发现右手腕关节长一小包，但不影响正常工作。5月8日，上诉人去富阳人民医院检查治疗，诊断为右腕部囊肿。该诊断被多家医院认定为错误，解放军117医院在同年11月4日诊断为狭窄性腱鞘炎术后，浙江大学附属第二医院在2012年4月11日临床诊断为腱鞘炎，富阳市人民医院骨科主任诊断为腱鞘炎。上诉人因被上诉人的盲目手术造成损害，至今不能工作。手术中没有麻醉同意书，没有告知手术风险和可替代方案，术后也没有给予患者及家属查看病理组织，没有病理切片报告单，不符合医疗常规。而且术后多家医院均认为该病例构成医疗事故而拒绝为上诉人治疗，上诉人也因被上诉人的第二次手术导致腕关节三角软骨盘损伤。另外，杭州市医学会和浙江省医学会所出具的鉴定书及意见书没有法律效力，第一、杭州市医学会的专家不懂得什么是医疗常规，第二、浙江省的鉴定专家看不懂影像资料，第三、浙江省医学会出具的鉴定意见前后矛盾。第四、上诉人在杭州市医学会和浙江省医学会进行鉴定的时候，右面腕部有严重的功能障碍，没有达到临床医学上的效果稳定，不能进行事故鉴定或者医疗损害的鉴定。2012年10月28日的复旦大学附属华山医院MR表述，右腕手术后，关节有少许的积液，证明了上诉人在右手腕因为被上诉人的手术造成了实质性的损害，之后上诉人又在浙一医院住院，MRI检查显示，右面手腕关节三角软故骨盘损伤，证明了上诉人没有治疗终结，也证明了上诉人的损害是由于被上诉人实质性的过错造成的。两个鉴定报告的意见不具备客观真实性，导致了原审判决错误。2、原审法院适用法律错误，通过两次鉴定，上诉人认为医疗机构有严重的伦理过错。按照法律的规定，也需要进行一定的赔偿。同时有严重的医疗伦理过错，可以直接认定过错，对于受害人进行赔偿。原审法院对于上诉人主张的医疗费、交通费、误工费等相关费用不予以支持，是错误的。被上诉人的举证不到位，不能证明相关的情况。上诉人手腕损害的本身，也证明了被上诉人存在过错。综上，请求二审法院撤销原审判决，改判支持上诉人一审诉讼请求。
被上诉人富阳市人民医院答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，上诉人高翠芳向本院提交如下证据：1、浙一医院的住院病历，拟证明高翠芳右腕部有损伤，需要进一步进行治疗。一审的时候两个鉴定报告均是在没有治疗终结的情况下作出的，不应予以采信。2、浙江省新华医院、杭州市第一人民医院、广元中心医院、广元市第一人民医院、富阳市慈铭综合门诊部、广元市中医医院空白门诊病历六份，拟证明上述医院均认为高翠芳的病例构成医疗事故，拒绝对其进行治疗。富阳市人民医院经质证认为，对于证据1真实性没有异议，对于关联性有异议。该次住院与被上诉人之前的治疗无直接因果关系。一审时，双方均认为治疗终结，达到可以鉴定的程度，上诉人提供的证据不足以影响两个鉴定的效力。对证据2，真实性无异议，关联性有异议，空白病历不能证明被上诉人对上诉人之前的治疗构成医疗事故。本院对上诉人提供的两份证据的真实性予以确认。
被上诉人富阳市人民医院未在二审中向本院提供新的证据。
经审理，本院查明的事实与原审法院认定一致。
本院认为，本案主要争议焦点为高翠芳所主张之损害与富阳市人民医院的诊疗行为间是否存在因果关系。为此，医患双方共同委托杭州市医学会、浙江省医学会对富阳市人民医院之诊疗行为是否构成医疗事故、是否存在过错、该过错与高翠芳的损害后果间是否存在因果关系进行鉴定。因双方存在争议的富阳市人民医院所施的两次手术均已完结，案涉诊疗行为已实施完毕，故省、市两级医学会根据双方委托就富阳市人民医院的诊疗行为有无过错及该过错与高翠芳主张的损害后果间有无因果关系进行评判并无不当，且该鉴定意见中亦载明“患者高翠芳……，目前仍在治疗康复中”，故上诉人以其尚在治疗为由，要求对两份鉴定意见不予采信，缺乏依据，本院不予支持。根据浙江省医学会出具的鉴定意见，富阳市人民医院诊断正确，第一次手术指征明确合理，操作未见违规。但医方在术前未对患方行知情同意和替代方案告知，也未经患方签名同意手术，术后未将手术切除物进行病理检查，存在过错。第二次手术不存在过错。专家组进一步分析认为，高翠芳目前所存在的右腕部疼痛，认定与两次手术相关无依据，与医方第一次手术中的过错不存在因果关系。本院认为，医疗损害侵权责任有四个构成要件，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错，四者缺一不可。本案中，因高翠芳所主张之损害后果与富阳市人民医院所施之诊疗行为间不存在因果关系，故高翠芳要求富阳市人民医院赔偿其因损害导致的医疗费、交通费、住宿费、误工费、护理费、住院伙食补助费、后续治疗费等缺乏依据，原审法院不予支持并无不当。但富阳市人民医院作为医疗机构，未在术前告知患者手术替代方案，术后亦未对手术切除物进行病理检查，存在过错。原审法院综合医方过错程度、患方损害程度及当地生活水平等因素，酌情确定由富阳市人民医院赔偿高翠芳精神损害抚慰金10000元并无不当。综上，原审法院对本案的事实认定清楚，适用法律得当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1520元，由高翠芳负担。上诉人高翠芳于本判决书生效之日起十五日内来本院退费。
本判决为终审判决。
审 判 长 俞建明
审 判 员 朱小萍
代理审判员 官家辉
二〇一四年九月二十六日
书 记 员 朱 江