四川省叙永县人民法院
民 事 判 决 书
(2018)川0524民初1335号
原告：周越，男，1989年7月29日出生，汉族，住四川省叙永县。
原告：薛德艳，女，1996年1月22日出生，汉族，住四川省泸州市纳溪区。
二原告委托诉讼代理人：黄斐、温仁丹（实习），四川泸杰律师事务所律师。
被告：叙永县熊关华中医诊所（个体工商户），经营场所：四川省叙永县水尾镇西大街21号，统一社会信用代码：92510524MA622E3J3P（1-1）。
经营者：熊关华，男，1969年6月29日出生，汉族，住四川省叙永县。
被告：熊关华，身份信息同上。
二被告委托诉讼代理人：李刚，四川精汇律师事务所律师。
原告周越、薛德艳与被告叙永县熊关华中医诊所（以下简称“熊关华诊所”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年4月19日立案后，二原告申请追加熊关华为本案被告参加诉讼，本院依法予以准许。本院依法适用普通程序，公开开庭审理了本案，原告周越、薛德艳及其委托诉讼代理人黄斐、被告熊关华及二被告委托诉讼代理人李刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告周越、薛德艳向本院提出诉讼请求：判决被告赔偿原告丧葬费、死亡赔偿金、丧事误工费、交通费、住宿费、医疗费、精神损害抚慰金643056.5元。诉讼中，二原告增加诉讼请求：要求被告熊关华承担连带赔偿责任，并增加诉求金额11200元（第二次鉴定费用）。事实和理由：2018年1月8日，二原告之女周佳晗因发热到被告处就医，被告开具了相关药物，后周佳晗按照被告遗嘱服药。2018年1月9日周佳晗出现病危，经现场抢救后转叙永县水尾镇中心卫生院抢救，经抢救无效死亡。周佳晗服用被告开具的药物后死亡，被告对周佳晗的死亡负有不可推卸的责任，现原告根据侵权责任法和民事诉讼法相关规定诉至法院，请求判如所诉。
被告熊关华诊所、熊关华辩称：原告的诉求不成立，原告没有证据证明被告开具药物是周佳晗死因，二被告不应承担赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：双方当事人的身份信息、二原告的结婚证、周佳晗的出生医学证明、西南医科大学司法鉴定中心西南医大司鉴〔2018〕病鉴字第004号司法鉴定意见书、周佳晗在被告熊关华诊所就诊时被封存的3份病历资料、水尾镇卫生院对周佳晗抢救时的门诊逐日登记表、二原告与被告签订的《周佳晗医疗纠纷初步协议》及二原告出具的《收条》原件，本院依法予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
一、原告周越、薛德艳举示的证据：
1.周佳晗户口所在户口簿，拟证明原告周越是案外人周厚智之子，周佳晗是原告周越与薛德艳之女。被告对本组证据真实性无异议，但认为不能证明周佳晗是周越之女。本院认为，原告所举示周佳晗出生医学证明可以证明周佳晗系二原告之女，本组证据可为佐证，本院依法予以确认并予采信。
2.案外人周厚智与先文凤房产证、水尾镇画稿溪社区及广木村村民委员会各自出具的《证明》（补强），拟证明周佳晗生前随其祖父母居住在城镇。被告对房产证真实性无异议，但认为其仅能证明案外人周厚智与先文凤合法拥有该房产，不能证明其二人及周佳晗在此居住；认为二份《证明》与本案无关联性，且内容高度雷同、周越也没有长期居住在水尾镇上，与事实不符，且也证明了原告一家在农村有住房。本院认为，综合原告所举示的证人证言等证据，可以形成优势证据，达到原告证明目的，对本组证据，本院依法予以确认并予采信。
3.水尾镇广木村村民委员会出具的《证明》复印件，拟证明周佳晗于2018年1月9日死亡。被告认为本组证据不合法。本院认为，无法核实本组证据三性，本院依法不予采信。但综合原告所举示的西南医科大学司法鉴定中心的西南医大司鉴〔2018〕病鉴字第004号司法鉴定意见书中内容及全案其他证据，可以确定周佳晗于2018年1月9日死亡的事实。
4.周越劳动合同书复印件、周越、薛德艳员工证明原件、请假单复印件、银行流水清单，拟证明二原告在外省务工，周佳晗由其祖父母抚养，亦证明误工和周佳晗损失应按城镇居民计算的依据。被告对本组证据的真实性无异议，但认为与本案无关联性。本院认为，本组证据符合证据三性，可以达到原告的证明目的，本院依法予以确认并予采信。
5.高铁票及飞机票原件各2张，拟证明二原告花费交通费2555元。被告对本组证据的真实性无异议，但认为高铁票时间为2018年1月19日，并非是处理周佳晗此次事故产生的费用。本院认为，周佳晗发生事故时间为2018年1月9日，二原告处理完毕后，于2018年1月19日返回务工地，该时间段较合理，其符合证据三性，本院依法予以确认并予采信。
6.证人陈某、周某1的当庭证言，拟证明原告周越的父母(案外人周厚智与先文凤)2014年在水尾镇画稿溪社区购房后就常年在该处居住。被告认为两证人的证言不真实，且证人与原告有亲属关系，其证言有冲突，不能达到原告证明目的，不应采信。本院认为，综合原告所举示的上述第2组证据，可以形成优势证据，达到原告的证据目的，本院依法予以确认并采信。
7.证人周某2、张某、郑某的当庭证言，拟证明案外人周厚智与先文凤夫妇带周佳晗在画稿溪社区购房后长期居住，周佳晗损失的赔偿标准应按城镇标准计算。被告认为周某2与周厚智有明确亲属关系，三证人证言与两份社区（村委会）证明有矛盾之处，且周佳晗出生后由薛德艳带了相当长一段时间，没有证明这段时间的居住情况，不能达到原告的证明目的。本院认为，结合上述第2组、第4组、第6组证据及当事人的当庭陈述等，可以形成证据链和优势证据，达到原告的证明目的，本院依法予以确认并采信。
8.西南医科大学司法鉴定中心作出的西南医大司鉴〔2018〕临鉴字第398号司法鉴定意见书原件及收费发票原件2张（10000元及1200元），拟证明被告熊关华诊所的对周佳晗的诊疗存在过错及过错参与度。
被告认为本组证据鉴定程序违法，鉴定依据不足，鉴定结果错误，请求法院不予采信，主要理由：（1）该司法鉴定意见书最终作出的鉴定鉴定意见与委托事项不符；（2）鉴定人的选择没有通知双方当事人进行选择，不符合相关法律规定，程序违法；（3）西南医科大学司法鉴定中心在作出本鉴定意见书之前，已经对周佳晗作出了一次（死因）病理鉴定，系同一鉴定机构对同一事项先后作出的鉴定，该机构在作第二份鉴定时应当回避而未回避，程序违法；作出本次鉴定意见书的鉴定人参与了第一次（死因）病理鉴定，也应回避；（4）本次鉴定意见书的鉴定依据存在严重错漏，患儿周佳晗发病是从2018年1月8日上午9时至1月9日上午9时，鉴定只记载了2018年1月8日上午9是至下午3时期间的情况，1月8日下午3时至1月9日上午9时期间的病情记载空白；（5）鉴定结论存在明显缺漏，对医疗行为的过错不明确，没有明确违反何种诊疗规范，对治疗措施及用药行为的过错没有明确说明，对诊疗与过错之间的因果关系没有做分析说明，患儿周佳晗死亡的直接原因是双肺小叶性××（支气管××）伴左侧小脑扁桃体疝引起呼吸循环衰竭而死亡，其死亡是其自身疾病造成的，鉴定意见书没有说明被告对患儿周佳晗的死亡所起作用；（6）本案中，患者周佳晗的监护人的监护责任疏漏是其死亡的重要原因，在其死亡前20小时，监护人没有将患儿病情变化进行说明或送医疗机构就医；（7）鉴定人并没有进行专家会诊就作出鉴定结论，但其收费项又有专家会诊费，其程序违法等。
原告认为：（1）选择的鉴定机构经法定程序选择，被告在选择鉴定机构过程中没有提出任何异议，而是在不利于其鉴定结论出来后才提异议，且其认为西南医科大学司法鉴定中心应当回避没有法律依据；对鉴定人的选择，被告及其代理人曾当面与鉴定人沟通，也知晓鉴定人，但在这种情况下没有提出要选择鉴定人，是其自行放弃权利，且以上因素也不足以影响鉴定意见书的效力：（2）鉴定意见书本身是由专业机构专业人员作出，一切结论以鉴定意见书结论为准，不是非得鉴定人有儿科专业知识；（3）原告提出申请鉴定项的文字表述可能与专业表述不一致，但不影响原告提出申请鉴定事项的实质内容就是鉴定意见书所述；（4）如被告认为在2018年1月8日下午3时至1月9日上午9时期间有其他因素介入导入患儿周佳晗死亡，应该举示证据，不能主观臆断，同时，鉴定意见书也在责任分摊上充分考虑了其他因素，所以才给被告定的50%--70%的过错责任；（5）鉴定依据是经双方当事人质证后提交鉴定机构的，即使资料不充足，也是被告没有充分提交证据，被告向鉴定人提交相关陈述资料等也以其行为表明了对鉴定人的认可；（5）诊疗行为有无过错不仅是开药行为。
本院认为，本组证据系双方当事人选择的有资质的鉴定机构作出，且鉴定人具有符合法律规定的鉴定资格，故虽在选择鉴定人程某有瑕疵，但结合患儿周佳晗的病历、死亡原因、死亡时间、监护情况、被告对其诊疗手段、当地诊疗水平等因素，被告熊关华诊所对患儿周佳晗的诊疗行为存在明显过错，对其死亡结果具有主要因果关系，本组证据可以作为本案定案的参考依据之一，本院酌情确认被告熊关华诊所对患儿周佳晗的死亡承担50%的过错责任。
二、被告熊关华诊所及熊关华举示的证据：
1.被告熊关华参加医师资格考试准考证、参加医师资格实践技能考试准考证、医师执业证书、医师资格证书、四川省传统医学师承及确有专长人员医师资格考试资格考核合格证，拟证明被告熊关华的医师执业资格是通过国家正式考试取得，并非鉴定人在鉴定报告中所述的熊关华仅有微薄的跟师学徒的医学知识。被告对本组证据的真实性无异议，但认为不能达到其证明目的，其是否获得了执业资格，与其在本案中是否存在过错没有必然联系。对本组证据的三性，本院依法予以确认，但不能达到被告的证明目的。
2.被告向西南医科大学司法鉴定中心缴纳鉴定费13500元的发票原件两张，拟证明被告已垫付患儿周佳晗第一次鉴定费13500元。原告认为其在本案中未诉求该笔费用，本组证据与本案无关联性。原告虽未在本案中提出该诉求，但根据双方签订的《周佳晗医疗纠纷初步协议》第二条约定，本院认为此笔费用可以在本案中一并予以处理，对本组证据本院依法予以确认并采信。
3.案外人周厚智在水尾镇广木村老家的电费发票，拟证明其在2016年、2017年均在老家居住。原告对本组证据的证明目的不予认可，认为原告申请出庭的证人也可印证在采伐笋子的时节，周厚智会回老家居住，如果其长期居住在此，电费是不合理的，且被告举示的只是部分月份的电费发票，不全，且有的月份的电费只有几元。本院认为，原告所举示的证明案外人周厚智及文先凤的居住情况的证据已形成优势证据，被告所举示的证据不足以推翻，故对本组证据证明目的不予采信。
4.对张勇、熊顺平的调查笔录，拟证明案外人周厚智找水尾镇画稿溪社区开具证明是用购房手续，是在没有告知社区主任和支书的情况下从其他工作人员手中取得证明的，该证明违背事实。原告认为没有相关信息证明张勇、熊顺平的身份，且其陈述只能证明周厚智找到盖章时张勇没在、熊顺平不清楚周厚智是否在社区居住情况，而非周厚智没在社区居住。本院认为，原告所举示的证明案外人周厚智及文先凤的居住情况的证据已形成优势证据，被告所举示的本组证据不足以推翻，故对本组证据证明目的不予采信。
5.《儿科学》（“十二五”全国高等学校教材，第8版）第267页对急性上呼吸道感染的定义及症状表述、第280页对支气管××临床表现的表述、第282页对支气管××的诊断表述，《医疗纠纷的鉴定与防范》（司法部司法鉴定科学技术研究所、上海市法医学重点实验室编著）第55页、56页死因分析在医疗纠纷鉴定中的作用的表述，拟证明被告对患儿周佳晗的诊断是正确的，被告的诊疗没有过错，鉴定的依据不充分，死因分析是判断医疗行为过错的基础，但是鉴定人没有回答这个问题。原告认为，如果被告要推翻西南医大司鉴〔2018〕临鉴字第398号司法鉴定意见书的鉴定结论，需要经过法定程序，专业问题由专业人员解决，该鉴定结果是客观公正的，对被告举示的本组证据不予认可。本院认为，综合全案，本组证据不能达到被告的证明目的，本院依法不予采纳。
本院经审理查明事实如下：患儿周佳晗系原告周越与薛德艳之女，系案外人周厚智、文先凤之孙女。2018年1月8日8:30分因发热，周佳晗到被告熊关华诊所就诊，其门诊工作逐日登记卡记载：“周佳晗，女，15月，于2018年1月8日来本院就诊，主要症状及体征：T:39.2℃，咳嗽、流涕1天。诊断：感冒。处理：中药帖敷、雾化、对症治疗。”同日，被告熊关华诊所给周佳晗开具了相关药物，其五张处方笺分别记载：“周佳晗，女，15月，临床诊断：T:39.2℃，咳嗽。R：苦木针1㎎、地米针1㎎、柴胡针1㎎/。”“周佳晗，女，15月，临床诊断：T:39.2℃，咳嗽。R：①消肿止痛贴4张，人工牛黄2g，薄荷0.2，葛根，黄芩0.2g/消肿止痛液调贴大椎。②消肿止痛贴4张，麻黄0.5，杏仁0.2g，地龙0.5g，黄芩0.2g/消肿止痛也调贴肚脐。”“周佳晗，女，15月，临床诊断：T:39.2℃，咳嗽。R：苦木针2ml，氨溴索针15ml/雾化。”“周佳晗，女，15月，临床诊断：T:39.2℃，咳嗽。R：小布络芬颗粒0.2×6包，发热时吃1包。”“周佳晗，女，15月，临床诊断：T:39.2℃，咳嗽，流涕1天。R：利君沙片剂，必咳平8mg，复方甘草片4，咳特灵胶囊2片，一力感冒清片4片。”后，周佳晗按照被告熊关华医嘱服药，并于2018年1月8日下午再次到该诊所复诊，经测量体温有所下降。
2018年1月9日早上8:40分左右，患儿周佳晗被其祖父、母送至被告熊关华诊所就诊，被告熊关华让立即送水尾镇卫生院诊治。9:40分，水尾镇卫生院因患儿“意识障碍”急诊检查，检查生命体征消失，经抢救无效宣布临床死亡。
患儿周佳晗死亡后，以二原告为甲方、被告熊关华诊所为乙方，双方在叙永县卫生和计划生育委员会、叙永县水尾镇人民政府等主持调解下，于2018年1月10日达成《周佳晗医疗纠纷初步协议》，协议主要约定：“一、由乙方向甲方先行垫付丧葬费27212.5元，于本协议签订时支付，收到乙方垫付的丧葬费后，甲方自行安葬。二、双方同意对周佳晗进行尸检，明确死亡原因，乙方先行垫付尸检费，待尸检报告出具后甲、乙双方通过司法途径解决。三、甲、乙双方必须严格遵守本协议，否则违约方承担相应责任。四、本协议一式四份，甲、乙双方各持一份，叙永县卫生和计划生育委员会、叙永县水尾镇人民政府各留存一份。本协议自甲、乙双方签字即生效。”协议签订当天，被告熊关华给二原告垫付了27212.5元。
2018年3月5日，经西南医科大学司法鉴定中心法医病理解剖和病理组织学检验，作出西南医大司鉴〔2018〕病鉴字第004号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“被被鉴定人周佳晗（死者），符合双肺小叶性××（支气管××）伴左侧小脑扁桃体疝形成引起呼吸循环衰竭而死亡。”本次鉴定费用13500元，已由被告熊关华诊所垫付。
二原告诉至法院后，申请对以下事项进行鉴定：1.对被告熊关华诊所的诊疗、开药、用药行为与周佳晗的死亡是否具有因果关系进行司法鉴定；2.被告熊关华诊所的诊疗、开药、用药行为与周佳晗的死亡若具有因果关系，则对周佳晗的死亡因果关系的介入度的比例进行鉴定。经双方当事人选择鉴定机构，本院委托，西南医科大学司法鉴定中心作出西南医大司鉴〔2018〕临鉴字第398号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“叙永县熊关华中医诊所对患儿周佳晗的诊疗行为存在明确的过错（失），与患儿死亡结果存在主要的因果关系，建议承担50%-70%的过失（错）责任。”本次鉴定并未进行专家会诊，鉴定费中的600元为专家会诊费，其余项鉴定费用为10600元，已由二原告垫付。
另查明：患儿周佳晗死亡前，随其祖父、母长期居住在城镇，原告周越、薛德艳长期在外务工。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点为：一、西南医大司鉴〔2018〕临鉴字第398号司法鉴定意见书是否应当被采信；二、如该意见书不被采信，则被告熊关华诊所对患儿周佳晗的死亡是否具有因果关系，如具有，则因果关系介入度的比例是多少；三、周佳晗的死亡赔偿标准应当按城镇居民人均可支配收入标准计算还是按农村居民人均可支配收入标准计算。
对于焦点一及焦点二。本院在论证证据时，已确认西南医大司鉴〔2018〕临鉴字第398号司法鉴定意见书可以作为本案定案的参考依据之一，被告熊关华诊所对患儿周佳晗的诊疗行为存在明显过错，对其死亡结果具有主要因果关系，本院酌情确认被告熊关华诊所对患儿周佳晗的死亡承担50%的过错责任。
对于焦点三。原告认为其举示的证据确实充分地证明了原告周越的父母已在三四年前搬到城镇居住，周佳晗无论是随原告夫妇生活期间还是随原告父母生活，都是居住在城镇，其死亡赔偿标准应按2016年城镇居民人均可支配收入计算。被告抗辩患儿周佳晗出生后一年左右是由原告薛德艳在带，与原告举证有矛盾，且没有任何证据证明周佳晗这一年居住情况，应以其户籍地为准，按2016年农村居民人均可支配收入计算损失。本院认为，结合原告所举示的第2、4、6、7组证据及其当庭陈述等证据，可以形成优势证据，证明患儿周佳晗长期居住在城镇，且其抚养费来自于在城镇务工的二原告，故其死亡赔偿标准应按2016年城镇居民人均可支配收入计算。
对周佳晗死亡的损失，本院评述如下：
1.原告诉求的189元医疗费符合法律规定，本院依法予以确认。
2.原告诉求的2555元交通费，根据原告所举示的第5组证据，本院依法予以确认。
3.原告诉求的4400元（5000元/月÷30天×11天+7000元/月÷30天×11天）误工费，根据原告所举示的第4组证据，可以证明原告薛德艳月平均工资4000元、周越月平均工资7000元，误工天数为11天，故本院依法确认二原告误工费为4033.4元（4000元/月÷30天×11天+7000元/月÷30天×11天）。
4.原告诉求的11200元鉴定费，根据论述原告所举示的第8组证据，本次鉴定并未进行专家会诊，鉴定费中的600元为专家会诊费，本院依法不予支持，故对本项诉求，本院依法确认10600元。
5.原告诉求的2000元住宿费，综合全案情况，本院酌情确认800元。
6.原告诉求的27212.5元丧葬费，当事人均无异议，本院依法予以确认。
7.原告诉求的566700元（28335元/年×20年）死亡赔偿金，根据原告所举示第2、4、6、7组证据及其当庭陈述等证据，本院依法予以确认。
8.原告诉求的40000元精神抚慰金，不违反法律规定，本院依法予以确认。
综上，本案中，周佳晗死亡的损失为665589.9元（189元+2555元+4033.4元+10600元+800元+27212.5元+566700元+40000元+13500元）。因本院酌情确认被告熊关华诊所对患儿周佳晗的死亡承担50%的过错责任，故被告熊关华诊所应当赔偿二原告332795元（665589.9元×50%），抵扣被告熊关华诊所已支付与二原告的27212.5元、垫付的第一次鉴定费13500元，被告熊关华诊所还应支付二原告292082.5元。因被告熊关华诊所为个体工商户，被告熊关华为其经营者，根据《最高人民法院关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第四十一条之规定，本案诉讼当事人应为被告熊关华诊所，故对原告要求被告熊关华承担连带赔偿责任的诉请，本院依法不予支持，至于是否执行熊关华财产问题，系本案裁判生效之后，执行中处理的问题。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第四十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：
一、被告叙永县熊关华中医诊所于本判决生效之日起三十日内赔偿原告周越、薛德艳292082.5元；
二、驳回原告周越、薛德艳的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费为11600元，由原告周越、薛德艳负担5800元，被告叙永县熊关华中医诊所负担5800元（该费二原告已垫付，被告叙永县熊关华中医诊所在支付上述款项时一并支付与二原告）；鉴定人出庭费用1500元，由被告叙永县熊关华中医诊所负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数或代表人人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。
审 判 长 华 江
人民陪审员 黄秀良
人民陪审员 袁 红
二〇一八年八月二十二日
法官 助理 李婧玥
书 记 员 黄 宇