江苏省无锡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）锡民终字第1155号
上诉人（原审原告）叶星月。
法定代理人叶代军。
上诉人（原审原告）赵强。
法定代理人李安贵。
委托代理人赵明秋（受俩上诉人共同授权委托），江苏苏秦律师事务所律师。
上诉人（原审被告）无锡市人民医院，住所地无锡市清扬路***号。
法定代表人吉建伟，该院院长。
委托代理人顾晓峰，该院职工。
委托代理人毛宁，江苏云崖律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）江阴市文林卫生院，住所地江阴市祝塘镇文林环南路**号。
法定代表人张富刚，该院院长。
委托代理人王红兵，该院副院长。
委托代理人祝梅红，远闻（江阴）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）唐石秀。
委托代理人赵明秋，江苏苏秦律师事务所律师。
上诉人叶星月、赵强，上诉人无锡市人民医院与被上诉人江阴市文林卫生院、唐石秀医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市南长区人民法院（2014）南民初字第631号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年8月3日公开开庭审理了本案。上诉人叶星月的法定代理人叶代军及其与上诉人赵强、被上诉人唐石秀的共同委托代理人赵明秋，上诉人无锡市人民医院的委托代理人顾晓峰、毛宁，被上诉人江阴市文林卫生院的委托代理人王红兵、祝梅红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：
患者梁正平因“停经40周，发现胎位不正2月，下腹部阵痛3小时”，于2012年2月6日至江阴市文林卫生院住院（住院号：1230080）。入院诊断：1.G3P1妊娠40周临产LSA；2.臀位。完善相关检查后于当日在联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，LS徒手娩出一女性活婴，手术顺利，予补液、抗炎、促宫缩等对症治疗。产后次日，患者诉下腹部阵发性疼痛，T37.4℃。2月8日，下腹部阵发性疼痛较前减轻，T36.5℃。2月9日，诉下腹部隐痛，T36.6℃。2月9日诉下腹部持续性隐痛伴下身疼痛，不剧烈，T37.5℃。2月10日患者诉下腹部疼痛不明显，下身疼痛消失，T37.4℃，予出院。
2012年2月12日，患者因“剖宫产术后6天，伴腹胀1天”至无锡市人民医院就诊（住院号：2012008077），查体：体温36.6℃，脉搏140次／分，呼吸26次／分，血压130／90mmHg，血常规：白细胞9.1×109／L，中性粒细胞0.933，腹部CT：剖宫产术后改变，腹盆腔积液，腹盆腔絮状渗出改变，考虑感染，部分小肠肠壁水肿，升结肠近端环形异常高密影。初步诊断：1、急性弥漫性腹膜炎；2、腹盆腔积液；3、剖宫产术后。患者家属拒绝手术（见医患沟通记录），暂予抗感染、补液治疗。次日妇产科会诊：剖宫产术后，感染性休克，予告病危。上午9：57患者突发心跳、呼吸骤停，心电监护示：SPO271%-82%，HR43次／分，R34次／分，BP62／30mmHg，予气管插管，心外按压，肾上腺素、阿托品注射，10：18病情好转，SPO281%，HR165次／分，R35次／分，BP112／80mmHg，转ICU继续治疗。当日下午在全麻下剖腹探查术，术中见：探查腹腔内肠管广泛粘连，脓苔附着，腹腔内淡黄色脓液2000毫升。探查胃、小肠、阑尾及结肠未见明显穿孔。子宫及双侧附件未见异常，术中诊断弥漫性腹膜炎，感染性休克。术后转ICU监护治疗。予呼吸机辅助呼吸，升压、抗感染、抗休克、化痰、抑酸、补充电解质、维持水电平衡等治疗，20：30患者高热，体温39℃，呼吸较促，予抽血送血培养，物理降温等处理。2月14日血常规WBC27.9×109／L，N96.7%，Hb82g／L，PLT180×109／L，CRP＞160mg／L，提示严重感染。2月19日血压再次下降，予去甲肾上腺素抗休克治疗，2月25日上午10：10血压再次下降，并解暗红色大便，考虑消化道出血，予抢救。2月26日7：00开始血压下降至测不出，8：45心率下降至35次／分左右，9：02患者心脏停跳，启动心肺复苏，予肾上腺素，阿托品注射，加大去甲肾上腺素微泵应用剂量，半小时后患者心率未恢复，瞳孔散大，对光反射消失，心电图呈一直线，9：32患者死亡。
2014年4月10日，叶星月向原审法院提起诉讼称：江阴市文林卫生院行生产手术过程中存在一定过错，对梁正平住院期间出现的不良情况未予重视即准予出院导致感染。无锡市人民医院未对梁正平作合理治疗，对应及时进行手术的相关情况未告知患者家属，致梁正平因错过最佳治疗方案而死亡。现要求判令两医疗机构共同赔偿死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费、医药费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费等并承担本案诉讼费用及鉴定费。
对此，江阴市文林卫生院辩称：梁正平死亡是因无锡市人民医院未及时手术造成，其不用承担患者死亡的相应赔偿责任。无锡市人民医院辩称：患者入院时其即建议行急诊手术，但患方拒绝，医方进一步告知其不行手术治疗会有生命危险，但反复劝说无效。后医方通过医患沟通再次和家属交代病情，同时明确手术风险极大，在手术过程中或术后会死亡，这时家属才同意签字要求手术治疗。其随即对患者全麻行剖腹探查术，但最终经积极抢救无效后死亡。其诊疗不存在过错，不应该承担赔偿责任。
针对医疗机构的辩称意见，原审法院另查明：
2012年2月13日凌晨1：00，患方、床位医生进行医患沟通，谈话要点为：1、入院诊断：剖宫产术后急性弥漫性腹膜炎，腹盆腔积液。2、治疗措施：请二班刘晓主任看过后认为患者有急性弥漫性腹膜炎，需急诊手术治疗，否则有生命危险，但是患者由于经济问题拒绝手术治疗，告知不及时手术后果严重，有生命危险，但反复劝说无效。签字为证。“患者或家属签字”栏有叶代军签名。同日，患方、床位医生进行医患沟通，谈话要点为：入院诊断：剖宫产术后腹膜炎，感染性休克。目前病情危重，预后差，积极抢救治疗，进ICU监护治疗。“患者或家属签字”栏有叶代军签名。同日11时10分，患者家属、床位医生进行医患沟通，谈话要点为：1、入院诊断：剖宫产术后腹膜炎，感染性休克，心跳呼吸骤停，心肺复苏后，腹盆腔积液。2、治疗措施：呼吸机辅助通气，抗感染，抗休克，化痰，平喘，支持及保护重要脏器功能等治疗。3、特殊检查项目：血常规、肝肾心脂组合、血气分析、心电图、B超、胸片等常规检查。4、相关并发症：（1）感染及呼吸衰竭进一步加重。（2）脱呼吸机困难，呼吸机依赖。（3）心肺功能衰竭，感染性休克。（4）心脑血管意外，应激性溃疡，DIC及多脏器功能衰竭可能。（5）死亡。5、病情预后：差。6、其他：每日发放一日费用清单。7、费用：参保病人的部分检查、治疗、药物等费用，需自理5%-30%。“患者或家属签字”栏有叶代军签名。同日12时00分，患方、床位医生进行医患沟通，谈话要点为：1、入院诊断：急性弥漫性腹膜炎，感染性休克，剖宫产术后。2、目前病情危重，如不及时手术，随时死亡可能，但手术风险大，详见手术同意书。“患者或家属签字”栏有叶代军签名。同日，患方、床位医生进行医患沟通，谈话要点为：患者进入手术室后又出现呼吸心跳骤停两次，给予心外按压后心跳呼吸恢复，与患者家属交代病情，手术风险极大，随时在手术过程或者术后死亡，患者家属表示理解并签字，坚决要求手术治疗，如出现不良转归，后果自负。签字为证。“患者或家属签字”栏有叶代军签名。同日，患方、床位医生进行医患沟通，谈话要点为：1、入院诊断：剖宫产术后急性弥漫性腹膜炎，感染性休克，多器官功能衰竭。2、患者目前病情危重，如放弃手术治疗，患者身还可能性极小；外科有急诊剖腹探查指征，但不除外患者术中死亡可能；即使手术顺利，术后病情恢复不佳，带管回ICU治疗，长期无法脱离呼吸机，术后恢复不良，仍旧有死亡可能，巨额医疗费用需要自理。“患者或家属签字”栏有叶代军签名。同日17：20，患方、床位医生进行医患沟通，谈话要点为：1、入院诊断：急性弥漫性腹膜炎，感染性休克，心跳呼吸骤停，心肺复苏后，急性肾功能不全，电解质紊乱，剖宫产术后。2、治疗措施：呼吸机支持，升压抗休克、抗感染、化痰、保护重要脏器功能、预防消化道应激性溃疡及维持血流动力学稳定等治疗。3、特殊检查项目：血常规、凝血组合、肾功能、血气分析及胸片等检查。4、相关并发症：（1）术后大出血，低血容量性休克，再次手术可能。（2）术后出现心肺功能衰竭，气管插管机械通气可能。（3）术后感染，感染性休克可能。（4）心脑血管意外，应激性溃疡，DIC及多脏器功能衰竭可能。（5）死亡。5、病情预后：差。6、其他：每日发放一日费用清单。7、费用：参保病人的部分检查、治疗、药物等费用，需自理5%-30%。“患者或家属签字”栏有叶代军签名。2012年2月20日15：30，患方、床位医生进行医患沟通，谈话要点为：患者目前肺部感染加重，呼吸窘迫明显，同时昨日又出现血压下降，病人神志始终未恢复，目前病情危重，而近日来反复欠费，可能进一步影响病情预后，最终病人可能出现心跳呼吸骤停，多脏器功能不全，死亡，向家属交待。“患者或家属签字”栏有叶代军签名。
审理中，法院组织双方对江阴市文林卫生院提供的住院病历、无锡市人民医院提供的住院病案、鹅湖医院门诊病历及相关彩超报告、院内患者转运交接单、检验报告、检验报告、X片、CT片等进行质证，双方予以确认后一致同意作为鉴定材料委托无锡市医学会进行医疗损害鉴定。委托鉴定的争点为：
患方认为：1、卫生院在对患者施行剖宫产手术过程中存在重大过错，因手术操作不当或因为手术器械消毒不严，引起患者弥漫性腹膜炎。2、卫生院术后对患者检查不到位，患者出院前存在发热、下腹部隐痛，卫生院草率处理未作进一步检查，作出院处理，导致患者盆腔及腹腔感染没能及时发现，错过最佳抢救时机。3、人民医院对患者的治疗方案存在明显过错。患者住院后，医方对患者病情未予重视，没有及时采取有效治疗措施，没有及时进行手术，及时查明感染原因，延误治疗时机。
无锡市人民医院认为：致梁正平死亡的原因系因患方拒绝入院后的立即手术治疗导致延误病情，以及患者本身的疾病性质。其对梁正平的诊断明确，治疗的选择和时机及时恰当，符合诊疗常规，不存在重大过错。江阴市文林卫生院认为：其对患者的医疗行为没有违反卫生管理法律、法规和诊疗常规。
无锡市医学会于2014年11月出具《医疗损害鉴定书》，分析意见为：1、产妇臀位，宫口开全，估计胎儿体重＞3500g，江阴市文林卫生院予行剖宫产术，有手术指征。无锡市人民医院明确诊断为急性弥漫性腹膜炎，有急诊剖腹探查指征，后发生感染性休克，终因抢救无效死亡，医方的诊疗符合常规。2、急性弥漫性腹膜炎是严重的腹腔感染，如不及时手术，很快会导致感染性休克，危及生命。患者家属在无锡市人民医院明确诊断为急性弥漫性腹膜炎，需要急诊手术，医方告知不及时手术有可能导致危及生命的严重后果的情况下，患方仍签字拒绝手术，从而错失最佳治疗时间，对死亡结果承担主要责任。3、江阴市文林卫生院在产妇剖宫产术后，未考虑足先露、胎膜破裂、血糖异常等感染高危因素，仅予以常规抗感染治疗，对术后“低热、腹痛”等病情未予正确及时评估，即予以出院。无锡市人民医院在患者入院后的前8小时，在患者家属不同意手术的情况下，抗感染抗休克措施不够有力。医方的以上医疗行为存在过错，其医疗过错行为在患者人身损害后果中的原因力为次要因素。4、医方的医疗过错责任程度中，江阴市文林卫生院承担60%，无锡市人民医院承担40%。专家意见为：医方的医疗过错行为与患者的人身损害后果之间存在一定因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者为死亡，医方的医疗过错行为在产生患者人身损害过程中的原因力为次要因素，其中江阴市文林卫生院承担60%，无锡市人民医院承担40%。
叶星月、唐石秀、赵强对《医疗损害鉴定书》真实性无异议，但对医患责任比例不予认可，理由是医患沟通记录上“叶代军”非本人所签，系由无锡市人民医院伪造。为此，申请法院对该笔迹真伪司法鉴定，进而要求江苏省医学会重新鉴定。江阴市文林卫生院对《医疗损害鉴定书》真实性无异议，但对无锡市人民医院治疗的情况不了解，无法对责任认定作出判断，由法院依法认定。无锡市人民医院对《医疗损害鉴定书》真实性无异议，但对鉴定认定的院方过错是抗感染抗休克的措施不够有力不认可，事实上在患者入院第一时间其就积极治疗，采取了抗感染抗休克措施，故鉴定报告认定其存在医疗过错错误，申请重新鉴定。
针对赔偿项目及赔偿标准问题，原审法院还查明：
叶星月、唐石秀、赵强在诉讼中对其所主张的各项损失明确为：1、医药费78159.07元；2、住院伙食补助费340元（20元／天×17天）；3、营养费340元（20元／天×17天）；4、护理费1020元（60元／天×17天）；5、死亡赔偿金650760元（32538元／年×20年）；6、丧葬费25639.5元（51279元／年÷12月×6月）；7、处理丧葬人员误工费2100元；8、精神损害抚慰金5万元；9、被抚养人生活费361585.25元（母亲唐石秀20371元／年×11年÷4人=56020.25元，儿子赵强20371元／年×6年=122226元，女儿叶星月20371元／年×18年÷2人=183339元）；10、交通费1000元。上述十项费用总计为1170943.82元，根据鉴定报告，要求判令江阴市文林卫生院赔偿351283.15元、无锡市人民医院赔偿234188.76元，合计585471.91元。
梁正平在江阴市文林卫生院住院4天，产生医疗费2566.3元；在无锡市人民医院住院13天，产生医疗费75569.77元（实际支付36200元，欠费39369.77元）及自费支付胶片费用23元。江阴市文林卫生院、无锡市人民医院同意赔偿项目中的营养期和护理期按住院天数主张，不需另行鉴定。
审理中，叶星月、唐石秀、赵强提供梁正平的暂住证及无锡市新区梅村街道永新居民委员会出具的证明，证明梁正平死亡时在无锡居住工作生活一年以上，应按照城镇居民标准来计算。暂住证上载明：暂住地址无锡经济开发区梅村街道永新村朱家弄42号，签发日期2010年11月18日。无锡市新区梅村街道永新居民委员会出具的证明上载明：兹有梁正平和叶代军，于2010年至2012年6月一直居住在无锡市新区梅村街道永新居委朱家弄42号。法院至该居民委员会调查：该居委确实出具过上述证明，经居委与当地居民核实，情况属实，梁正平和叶代军自2010年起就开始居住在朱家弄42号，梁正平一直居住至2012年1、2月左右，叶代军一直居住至2012年6月。
审理中，叶星月、唐石秀、赵强表示：处理丧葬人员误工费是指梁正平家属（叶代军、梁正平的哥哥梁正华、梁正平的姐夫）在处理梁正平死亡事宜导致家属产生误工损失，按照每人每天100元标准主张7天，计算为2100元。
审理中，叶星月、唐石秀、赵强提供余庆县白泥镇子营社区居民委员会和余庆县公安局白泥派出所于2014年5月13日出具的证明2份，证明梁正平与唐石秀、赵强、叶星月、叶代军的关系，上面载明：兹有梁正平（女，已故）与赵传中二人在婚姻关系存续期间只生育一个子女赵强。后梁正平与叶代军二人生育了一个非婚生子女叶星月，除了赵强与叶星月二人，梁正平再无其他子女。兹有唐石秀与梁隆忠（男，已故）夫妻二人一生只生育了四个子女，长子梁正华、长女梁正英、次女梁正荣、三女梁正平。现唐石秀年事已高，无劳动能力，也无收入来源，完全由以上子女抚养；提供贵州省余庆县人民法院（2012）余法民特字第2号民事判决书1份，证明梁正平的前夫赵传中被宣告死亡，判决书中载明：监护人李安贵系赵强的表伯父，赵传中（系赵强之父）2008年7月12日从余庆县白泥镇兴隆路91号2栋附2号家中出走，至今未归，并宣告赵传中死亡；提供余庆县白泥镇梓桐社区居民委员会的证明、李安贵出具的说明（该说明上并附有余庆县白泥镇梓桐社区居民委员会的盖章及相关说明）、遵义市务川精神病院余庆分院出具的疾病证明书，证明赵传中患有精神疾病，已于2008年7月离家出走一直未尽到抚养义务，故赵强的抚养人只有梁正平一人；提供结婚证1份，证明梁正平和赵传中原系夫妻关系；提供死亡证明，证明梁隆忠于2010年2月因病死亡。叶代军并陈述：其和梁正平于2009年开始同居，没有领取结婚证。
审理中，叶星月、唐石秀、赵强对主张的交通费明确系梁正平家属在梁正平治疗期间来往两家医院所产生的交通费及梁正平死亡后家属处理丧事的交通费，包括来往江阴市文林卫生院的交通费主张300元，来往无锡市人民医院交通费主张300元以及处理丧葬期间梁正平亲属从老家来无锡奔丧及叶代军的交通费400元。
上述事实，由医疗费票据、暂住证、相关居住及户口证明、贵州省余庆县人民法院（2012）余法民特字第2号民事判决书、李安贵出具的说明、疾病证明书、结婚证、死亡证明、住院病历、医疗损害鉴定书、当事人陈述等证据在卷佐证。
本案原审争议焦点为：无锡市人民医院、江阴市文林卫生院的诊疗行为是否存在过错；如果存在诊疗过错，患者梁正平的死亡结果与诊疗过错是否存在因果关系？
原审法院认为：
医疗损害鉴定结论明确：“患者家属在无锡市人民医院明确诊断为急性弥漫性腹膜炎，需要急诊手术，医方告知不及时手术有可能导致危及生命的严重后果的情况下，患方仍签字拒绝手术，从而错失最佳治疗时间，对死亡结果承担主要责任。”江阴市文林卫生院存有“在产妇剖宫产术后，未考虑足先露、胎膜破裂、血糖异常等感染高危因素，仅予以常规抗感染治疗，对术后‘低热、腹痛’等病情未予正确及时评估，即予以出院”的诊疗过错；无锡市人民医院存有“在患者入院后的前8小时，在患者家属不同意手术的情况下，抗感染抗休克措施不够有力”的诊疗过错。并明确：医方医疗过错行为在患者人身损害后果中的原因力为次要因素，其中江阴市文林卫生院承担60%，无锡市人民医院承担40%。
综合考量上述医患双方过错的分析，法院酌定医方对梁正平的死亡后果承担40%的赔偿责任，其中江阴市文林卫生院承担60%，无锡市人民医院承担40%。对叶星月、唐石秀、赵强提出对医患沟通记录上“叶代军”笔迹进行真伪鉴定的申请，因其在法院委托无锡市医学会进行医疗损害鉴定前组织双方当事人质证时对所有证据的真实性均表示认可，无锡市医学会出具《医疗损害鉴定书》后叶代军又提出并未在医患沟通记录上签字确认，故对笔迹鉴定的申请不予准许。关于叶星月、唐石秀、赵强、无锡市人民医院提出对医疗损害重新鉴定的申请，因不符合重新鉴定的法定情形，故法院不予准许。
关于叶星月、唐石秀、赵强主张的各项损失，法院认定如下：1、医疗费：38789.3元（其中梁正平在江阴市文林卫生院支付医疗费为2566.3元，在无锡市人民医院实际支付医疗费为36223元）。2、住院伙食补助费：20元／天×17天=340元。3、营养费：18元／天×17天=306元。4、护理费：60元／天×17天=1020元。5、死亡赔偿金按2013年度江苏省城镇居民人均可支配收入32538元的标准计算：32538元／年×20年=650760元。梁正平的被扶养人为叶星月、唐石秀、赵强。因扶养人梁正平适用的是城镇标准，故其对应的被扶养人也应适用城镇标准，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，故被扶养人生活费认定为：269915.75元，一并计入死亡赔偿金赔偿。6、丧葬费：按江苏省2012年度职工年平均工资51279元标准为：51279元／年÷12个月×6个月=25639.5元。7、处理丧事人员误工费，酌定以60元每人每天标准计算3人7天为1260元。8、精神损害抚慰金5万元。9、交通费酌定800元。以上损失合计：1038830.55元，医方承担415532.22元，其中由江阴市文林卫生院承担249319.33元，无锡市人民医院承担166212.89元。
综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款之规定，判决：一、江阴市文林卫生院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿叶星月、唐石秀、赵强医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费、误工费、精神损害抚慰金、交通费249319.33元。二、无锡市人民医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿叶星月、唐石秀、赵强医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费、误工费、精神损害抚慰金、交通费166212.89元。三、驳回叶星月、唐石秀、赵强的其他诉讼请求。一审诉讼费3427元、鉴定费2200元，合计5627元（已由叶星月、唐石秀、赵强预交），由叶星月、唐石秀、赵强负担3376元，江阴市文林卫生院负担1351元，无锡市人民医院负担900元。江阴市文林卫生院、无锡市人民医院于判决发生法律效力后十日内将所负担的诉讼费直接支付给叶星月、唐石秀、赵强。
叶星月、赵强不服原审判决，向本院提起上诉称：医学会所作患者自身过错的鉴定依据存在伪造，叶代军本人在医学会组织双方举行鉴定听证会时首次见到了医患沟通记录，当时即提出签字真伪的问题，但是原审法院对上诉人的笔迹鉴定申请以及医疗过错重新鉴定的申请均未予准许存在错误。故再次向二审法院申请对医患沟通记录上“叶代军”签名是否为本人所写进行笔迹鉴定。并依据该司法鉴定的结果，重新对本案各方过错进行医疗损害鉴定。综上，请求二审法院依法查明事实，并据此改判或发回重审。
无锡市人民医院不服原审判决，向本院提起上诉称：1、患者梁正平来院时病情已经危重，手术是唯一可以采取的抢救措施。其诊疗符合规范，沟通告知尽到义务，在不能进行手术抢救的情况下，鉴定意见认为尚有其他抗感染抗休克的措施，但并未给出明确应当采用何种措施，违背事实和医学常识。此外，鉴定报告混淆了病历书写规范和诊疗措施、告知手续之间的概念，病危通知单等病历书写规范并非是针对病人诊疗措施的内容，病人不可能因为医院开了病危通知单，病情就会出现改变，两者之间没有因果关系。2、造成患者梁正平感染的主要责任人为江阴市文林卫生院，该院在实施剖宫产手术时未有效防止和控制感染，甚至在感染造成腹膜炎临床特征较为明显情况下仍未采取适当治疗措施，并在此情况下同意患者出院，最终导致病情发展无力回天。综上，医学会的鉴定意见事实依据严重不足、自相矛盾，法院不应予以采信。请求二审依法改判，驳回叶星月、赵强对其的全部诉请，或将本案发回重审。对于上诉人叶星月、赵强的上诉，院方认为不存在笔迹鉴定的事实基础，相关医患沟通的签字均为真实且在原审医学会启动鉴定之前已经经过当事人确认。
被上诉人江阴市文林卫生院辩称：1、针对叶星月、赵强的上诉。患者到卫生院是急诊，因路途遥远，送来时胎儿脚已露出，情况十分危急，限于社区医院的能力，只能做常规诊治，通过急诊行剖宫产已经尽到与卫生院条件和级别对应的诊疗义务。患者在卫生院接受剖宫产术后腹痛低热，在用药后体温恢复正常，在此情况下要求出院。因此，没有及时就诊延误了治疗责任在于患者，即便卫生院有过错也十分轻微。2、针对人民医院的上诉。患者死亡的直接原因虽是自身疾病发展所致，但如果能够及时得到无锡市人民医院的手术治疗，不一定会出现死亡这一严重后果。因此，其诊疗行为与患者死亡后果之间并无必然的因果关系。反观无锡市人民医院的诊疗行为，入院8小时内，患者意识清醒，对是否手术等情况医院应该跟患者本人沟通。另外，既然院方认为必须采取手术，那么无论代理人叶代军是否同意，都必须强制采取，但是无锡市人民医院迟迟未作出正确决定，延迟了最佳的手术时间。因此，该院通过术中积液推断损害后果是其造成的，没有依据。关于医学会所作医疗过错的鉴定报告，其尊重该报告的结论，故也未提出上诉。综上，请求二审法院驳回两上诉人对其的上诉请求，维持原判。
二审中，上诉人叶星月、赵强对原审查明事实部分中关于无锡市人民医院医患沟通“叶代军”的签名有异议，认为其原审未给予必要的质证期限，委托代理人不了解情况，无法对叶代军签名的真实性作出准确判断。因此，医学会鉴定报告称“……医方告知不及时手术有可能导致危及生命的严重后果的情况下，患方仍签字拒绝手术，从而错失最佳治疗时间”无事实依据。此外，对原审判决所确定的实际医疗费损失为38789.3元有异议，因为该数额未将尚欠无锡市人民医院的医疗费款项计入，由于院方可能主张返还，故医疗费损失应认定为78159.07元，并在法院认定各自承担按比例折算后统一结算。
二审中，上诉人无锡市人民医院、被上诉人江阴市文林卫生院对原审法院已查明事实无异议。对结欠医疗费的问题，上诉人无锡市人民医院虽然在原审时称另行主张，但××二审中又向本院明确如需承担赔偿责任的，应当在本案中一并处理，与所判债务直接相抵。
关于上诉人叶星月、赵强请求对叶代军签名笔迹真伪鉴定的申请，本院对其本人作了专门询问。叶代军先是一概否认曾在医患沟通记录上签名，后又称拒绝手术的告知书非其所签，在本院追问“患者沟通记录上字是不是你的字”后，叶代军又表示：“有些是，有些不是。”为此，就叶代军是否拒绝手术的问题，本院查明：在2012年5月21日原审法院与叶代军、无锡市人民医院代理人顾晓峰所作谈话笔录中，人民医院称叶代军在2012年2月12日夜间将患者梁正平送院急诊，在初步确诊为急性腹膜炎之后值班医生即与家属谈话告知需立即急诊手术，但叶代军作为患者的授权委托人拒绝手术，并在医患沟通记录上签字确认。在次日患者病情恶化的情况下，其经与其他家属商量后方才同意手术。对此，叶代军称：“急诊的时候，医生跟我谈话时，他跟我明确如果保守治疗治不好的话还是要进行手术的，我当时考虑到我们的经济能力就没有首先选择手术治疗。”在2014年5月5日原审庭审笔录中，针对无锡市人民医院提供的患者梁正平住院病案等证据时，叶星月、赵强的代理人明确对上述证据的真实性、合法性、关联性无异议，并同意上述证据连同江阴市文林卫生院的相关病历资料一同提交无锡市医学会进行医疗损害过错鉴定。
据此，除叶代军对其在医患沟通记录上签名持有异议外，本院对原审法院已查明的其他事实均予确认。关于医疗费损失计算及折抵的问题，因上诉人叶星月、赵强及无锡市人民医院均提出新的意见，将在之后进行专门评述及认定。
二审中，上诉人无锡市人民医院为证明医学会所作鉴定结论依据明显不足，向本院申请医疗损害司法鉴定的鉴定人员出庭作证，并申请其单位的医学专家普外科医生刘晓、郭愉江出庭就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。鉴于该上诉人在本案原审时曾申请重新鉴定，且本案案情复杂、专业性强，故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条、第七十九条之规定，对该请求鉴定人、医学专家辅助人出庭的申请予以准许。对此，无锡市医学会指派由参与本起医疗过错鉴定的专家鉴定小组成员无锡市第九人民医院主任医师毛旻、江阴市人民医院主任医师李浩、解放军一〇一医院主任医师吴国忠到庭作证。
围绕二审合议庭确定的相关医疗专业问题，鉴定人员与上诉人无锡市人民医院申请出庭的专家辅助人分别作如下陈述：
1、患者入院诊断为急性弥漫性腹膜炎后，按照医疗规范一般应采取何种步骤实施诊疗行为？
鉴定人李主任医师陈述：在积极抗休克和抗感染的同时，要进行手术准备。这个病人必须要手术治疗。不仅是本案病人，对诊断为急性弥漫性腹膜炎后常规医疗规范就是要手术治疗。
对此，无锡市人民医院刘晓主任医师质证认为：梁正平于2012年2月13日凌晨1：30进入医院，值班医生告知其构成弥漫性腹膜炎，应及时进行手术治疗，否则有生命危险，但患方拒绝手术治疗……错失了最佳治疗时机使本就微弱的生存机会进一步丧失。
上诉人叶星月的法定代理人叶代军质证认为：关于拒绝手术的问题，既然去人民医院抢救，肯定不会拒绝手术，其一直是配合手术治疗的。
2、急性弥漫性腹膜炎的治疗方案主要有哪几种？优劣情况如何？本病例如不采取手术治疗，其治疗效果如何评估？如必须采取手术治疗，应当如何判定手术时机？
鉴定人李浩主任医师陈述：常规的治疗方案只能是手术，本案中患者当时血流动力不稳定，应该立刻手术，否则术后的预后会很差（指死亡可能性很大）。
无锡市人民医院刘晓主任医师质证认为：根据人卫2013年第八版《外科学》，急性弥漫性腹膜炎分为手术治疗和非手术治疗，绝大多数需要手术治疗，并指出抗生素治疗不能替代手术治疗。值班医生告知其构成弥漫性腹膜炎，应及时进行手术治疗，否则有生命危险，但患方拒绝手术治疗。
3、该疾病的病情及医疗措施是否属于不宜向患者说明的范畴？在患者意识清醒情况下，院方对急性弥漫性腹膜炎的治疗方案及相应风险是否应向患者本人告知还是仅向患者的委托代理人告知即可？对本病例不手术治疗的严重后果是否应明确告知患者及其委托代理人，以何种方式告知？患者家属拒绝在手术同意书上签字时是否应告知患者本人？
鉴定人毛旻主任医师陈述：因为患者已经签署了委托书，双方已经有身份证复印件，按照我们的规范要求仅向代理人告知即可，没必要向患者本人告知。
对此，无锡市人民医院强调急诊确诊腹膜炎后已经反复向患者家属予以了告知，医院不存××更多的告知义务，也没有不顾患者家属的意见直接进行手术治疗的权利。
二审法院就医院方在患者或其家属拒绝手术情况下是否应当强行进行手术，是否违背医学伦理的问题，要求出庭鉴定人发表意见。吴某主任医师陈述：这个问题确实存在争议，而且卫生部也没有相关规范，当初在做鉴定时，判定主要责任时还是倾向于认为医院××告知方面尽到了责任。
4、本病例是否适用于抢救危急患者等紧急情况预案？
鉴定人毛旻主任医师陈述：本案应该启动应急预案，应当在最早时间内启动，并逐级汇报，应当向医疗总值班汇报，及时启动会诊措施。
无锡市人民医院认为，关于启动紧急预案主要是公共卫生事件，本案中要启动是紧急汇报。本案中，患者委托人已经明确拒绝手术，因此在反复告知后果后，根据现有的规定，医院必须要尊重患方意愿，值班医生需要和总值班汇报，而非采取措施来违背患方意愿。汇报和医院主动采取手术是两码事。本案中值班医生已经向总值班进行了汇报。第二天早上，医务处也和患方再次沟通并进行了会诊，同时也告知了相关后果。
5、鉴定报告中无锡市人民医院抗感染抗休克措施不够有力主要体现在哪些方面？
鉴定人吴某主任医师陈述：根据病历记载，死者在荡口医院入院诊断时已经是感染性休克，用120送至人民医院是晚上21：30，这段时间一直到凌晨2：00才有医嘱输液，但在这段期间人民医院没有给予抗感染和抗休克的措施。
对此，无锡市人民医院刘晓主任医师质证认为：抗生素治疗不能替代手术治疗，有些病例单独通过手术即可治愈，因此根据教科书的观点，在患者拒绝手术的前提下，抗生素再有力也回天乏力。致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌，第三代头孢足以杀死大肠杆菌，因此院方对患者施加的头孢曲松＋针对厌氧菌的奥硝锉完全是正确的有力措施。《外科学》中指出外科引起的疾病多存在手术处理的原发病，及时实施手术处理原发病，才能有效治疗休克。有的情况下，应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。该患者入院后体温高血压正常，心率快呼吸快，处于休克代偿期，患方拒绝手术后，院方给予补液扩容的抗休克治疗措施得当，但需指出在不及时接受手术的前提下，该措施再有力也回天无力。
鉴定人毛某任医师补充说明：鉴定报告上的时间是个宽泛的概念。首先在病人家属明确拒绝手术的时候，没有及时发病重病危通知。其次凌晨2：15出现血压明显下降，整个病程记录没有记载，在次日9：15患者出现连续的病症时，才出现第二次病程记录。在这个过程中没有观察和治疗，至少说没有这个方面的记录。
无锡市人民医院刘晓主任医师质证认为：关于急诊室没有用抗生素的问题，急诊室的治疗主要是诊断属于何种疾病，需要手术的联系外科医生进行治疗，急诊室不能先进行抗生素处理，急诊室医生对腹膜炎抗生素治疗没有相关外科医生那么专业。急诊室如果进行相关处理反而会耽误时间，外科需要手术的病人通常不在急诊室进行抗生素治疗。除非医生认为不需要手术，才在急诊室进行抗生素治疗。无锡市人民医院还认为，院方对患者在急诊室期间采取了扩容措施，此外，急诊收入后已经明确该病人需要手术治疗，所以在急诊室另行抗生素治疗反而会耽搁手术治疗的时间，也没有必要。
对此，鉴定人吴某认为：在急诊过程中进行扩容、抗休克等治疗与手术准备、使用抗生素、包括皮试等可以同时进行，彼此之间互不影响。并补充：根据荡口医院的门诊病历，患者送往无锡市人民医院之前已经有休克的症状，血压的稳定实际上是经过荡口医院处理后的表现，因为患者在被120送无锡市人民医院前荡口医院已经进行了扩容治疗。
无锡市人民医院认为：当晚值班医生奚忠因为病人重危，科室向医务处作了汇报，次日医务处已经通过全院（会诊）来组织抢救。哪怕是次日患者生命体征极不稳定的情况下，院方还是跟叶代军强调了手术治疗的必要性，叶代军当时还跟贵州的家属征询意见。患者当时也是欠费治疗，并不存在担心凑钱问题，术中患者出现好几次呼吸骤停，也侧面反映了患者病情的严重性和院方治疗的坚定性。
除上述五个问题鉴定人、专家辅助人及当事人代理人作了质证外，双方针对下列问题作了进一步讨论：
针对上诉人无锡市人民医院提出的关于本案患者死因是属于手术并发症或意外还是本身疾病转归的问题，鉴定人吴某主任医师称：患者死亡原因是感染性休克导致多功能衰竭死亡。
针对上诉人赵强提出的关于鉴定报告中就患方和两家医院在死亡后果中原因力是基于什么考虑的问题，鉴定人吴某主任医师称：主要原因还是患者拒绝手术，因此患方与后果之间存在主要因果关系。
针对二审法院提出的关于剖腹产引发腹膜炎的病例应如何预防，术后没有防治到位结论怎么得出，江阴市文林卫生院承担次要责任中的主要责任的依据的问题，鉴定人吴某主任医师称：剖宫产后，病人出院时还有腹痛等感染指症，此时如果采取相关措施可能不会出现本案后果。对此，被上诉人江阴市文林卫生院称：患方到该院治疗时已经很紧急，所以被感染的几率就大幅提升了，其对鉴定结论没有异议。
针对二审法院提出的患者在荡口医院接受扩容治疗才致血压稳定无锡市人民医院收治时是否清楚的问题。无锡市人民医院称：如果病人携带病历并跟院方讲了，院方会去了解。但很多情况下检查报告存在互通的条件，目前同城互认还没做到。以医院目前的收治方式，对于病人特别是危重病人还是以自己的检测为准。其他医院只是作为参考。对此，鉴定人吴某主任医师称：荡口医院与人民医院所用病历是同一本。
针对二审法院提出的患者送至无锡市人民医院时的病情程度问题。无锡市人民医院称：根据患者入院后所有临床表现和所有实验室检查数据，包括术中所见也能证明患者弥漫性腹膜炎已经到了非常严重的阶段，也就是感染休克期。虽然入院记录中患者还能够自述自己病情，神志清醒，但休克是指临床的一种症状，主要依据是临床体征，跟生命表征有区别。所以一个休克病人，可能神志清醒，对答正常。
针对二审法院提出的患者如果到院得出诊断就开始手术，存活率的问题。无锡市人民医院称：通过术后2000毫升积液的客观情况，推断患者入院前已经很危险了。患者入院是凌晨2点多，7小时以后已经出现呼吸心跳骤停。根据疾病发展规律反推，处于感染休克期的病人抢救成功率相对低，已经吸收入人体的病毒手术后还需要一系列抢救措施。所以即便送过来立即进行手术，救活的可能性也是小概率事件，且代价无法估算。
上述事实，由谈话及庭审笔录、无锡市人民医院提交的《关于梁正平案患方欠费的处理申请》等在卷佐证。
本案二审争议焦点为：一、叶代军本人在无锡市人民医院医患沟通记录上的签名是否真实，是否需要启动对笔迹真伪的司法鉴定？二、无锡市医学会的鉴定报告是否应予采信，原审确定无锡市人民医院、江阴市文林卫生院的医疗过错及相应赔偿比例是否恰当？三、梁正平医疗费的认定是否应当予以调整？
关于争议焦点一，本院认为：
能够反映案件真实情况、与待证事实相关联、来源和形式符合法律规定的证据，应当作为认定案件事实的根据。本案中，发生笔迹真伪争议的是形成于2012年2月13日凌晨1：00的医患沟通记录中“叶代军”签名。双方对该字迹是否为叶代军本人所签各执一词，上诉人叶星月、赵强请求对该笔迹进行司法鉴定。经审查，本院基于以下理由，对该鉴定申请不予准许：
1、书证原件的证明效力高于当事人的陈述。无锡市人民医院向本院提供的医患沟通记录系在梁正平病历档案之中，形式完整，系原件，且该争议记录与签署有叶代军字样的多份材料如授权委托书、医患沟通记录、重危病人谈话记录等一同在案，而叶代军作为一方当事人的法定代理人，表示争议签名非其本人所写仅为当事人陈述。两种不同证据形式相比，书证原件更具有证明效力。
2、叶代军前后陈述自相矛盾，违背了“禁反言”的证据采信原则。一方面，其本人向原审陈述住院一开始因经济状况而未选择手术治疗，而其委托代理人在医疗损害鉴定前对无锡市人民医院提供的送检病历资料真实性予以确认；另一方面，其在鉴定结论出具后又称未曾在争议的医患沟通记录上签名。因此，从叶代军主张争议签名非其本人所写的时间来看，系不满鉴定结论后作出的反言。
3、叶代军的行为降低了其陈述的可信度。其为了节约生育费用，舍近求远，将已经临盆待产的梁正平送至了从未进行过产前检查的江阴市文林卫生院进行生产，该行为与其自认因经济原因未在无锡市人民医院急诊时选择手术治疗相一致；其在二审中对签名的陈述含糊不清，在法官的追问下亦闪烁其词，该庭审表现进一步降低了所作陈述的可信度。
据此，原审法院认定2012年2月13日凌晨1：00的无锡市人民医院医患沟通记录中“叶代军”签名为其本人所签，并无不当，本院予以确认。
关于争议焦点二，本院认为：
除有证据表明鉴定机构资质不当、鉴定程序违法或鉴定结论依据明显不足的，异议当事人可以申请重新鉴定外，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，人民法院对司法鉴定结论一般应予采信。本案中，虽然上诉人叶星月、赵强及无锡市人民医院对无锡市医学会所作医疗过错司法鉴定结论不服，分别要求重新鉴定。但前者系基于叶代军在医患沟通记录上签名为假，因该事实主张显不成立，故对上诉人叶星月、赵强请求重新鉴定的申请本院不予准许。后者则是以鉴定结论依据明显不足为由申请重新鉴定，即鉴定人认定无锡市人民医院抗感染抗休克措施不够有力，存在一定医疗过错依据明显不足：本病例只','2018-09-27
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