徐州市泉山区人民法院
民 事 判 决 书
(2013)泉民初字第2441号
原告孙大田，徐州市xxxxxxxxx职工。
原告孙美侠，徐州市xxxxxxxxx职工。
原告孙继玲，徐州市xxxxxxx职员。
原告孙美玉，徐州市xxxxxxxxxx职工。
原告孙静，徐州市xxxxx职工。
原告孙钢，xxxxxxx徐州xxxxx职员。
以上六原告共同委托代理人王珑，江苏金华星律师事务所律师。
以上六原告共同委托代理人马玉梅，江苏金华星律师事务所律师。
被告徐州矿务集团总医院，住所地本市煤建路79号。
法定代表人鹿德智，该院院长。
委托代理人崔铁军，该院法律顾问。
委托代理人李海燕，该医务处干事。
原告孙大田、孙美侠、孙继玲、孙美玉、孙静、孙刚诉被告徐州矿务集团总医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2013年6月18日受理后，依法组成合议庭，于2014年3月26日、2015年5月8日公开开庭进行了审理。原告孙继玲、孙美玉、孙静、孙刚及六原告共同委托代理人王珑、马玉梅，被告徐州矿务集团总医院的委托代理人崔铁军、李海燕到庭参加了诉讼。××现已审理终结。
原告孙大田、孙美侠、孙继玲、孙美玉、孙静、孙刚诉称，原告孙大田是张义然的丈夫，原告孙美侠、孙继玲、孙美玉、孙静、孙刚是张义然的子女。2012年11月30日上午，张义然因冠心病的原因长时间行走感觉累，到被告心内科门诊咨询由李丽医师接诊，当时张义然精神状态很好，能自主行走，头脑清楚，不咳嗽不喘。经诊断，当天安排张义然住院，准备做造影放支架。2012年12月3日中午11点多，被告为张义然做“选择性冠状动脉造影+支架植入术”，术后即出现多种不良反应，后背酸痛、呕吐、血压低、肚子痛并发现右手背上有黑色淤血，后来黑色淤血扩散至整个手背。12月6日下午2点多，张义然被送进重症监护室，12月10日下午5点左右，张义然带着呼吸罩被转入监护病房。原告等人发现在重症监护室的几天，被告对病人护理严重不当，牙齿未护理，全是食物饭渣，两眼很多眼屎，想睁都睁不开，两眼眼角泪痕已干，脸和头发都发黏，下身都是已干的大便。当天夜里，张义然发生呼吸困难。12月12日下午5点左右，因张义然病情危机，原告将其转到徐州医学院附属医院进行抢救，12月16日张义然因多脏器功能不全抢救无效死亡。原告认为张义然的死亡是由于被告的诊疗存在过错及护理不当造成的，请求法院判令被告赔偿医疗费115523.64元、死亡赔偿金171730元、丧葬费22993.5元、精神损害抚慰金50000元、住院伙食补助费288元、护理费2000元、营养费240元、交通费598元、鉴定费5400元。
被告徐州矿务集团总医院辩称，省、市两级医学会鉴定被告承担轻微责任，原告的损失应按照责任程度承担责任，但医疗费应扣除治疗原发病和医保报销的部分。市级医学会的鉴定费2200元被告同意按照比例承担，但因省医学会鉴定维持了市医学会的鉴定，该部分鉴定费应由原告承担。请求法庭根据查明的事实公正判决。
经审理查明，张义然生于1930年3月17日，卒于2012年12月16日，系原告孙大田之夫，系原告孙美侠、孙继玲、孙美玉、孙静、孙刚之母。
2012年11月20日上午，张义然因“反复胸闷、气喘三年半，加重一周”就诊于徐州矿务集团总医院，当日11时29分入住该院心内科。徐州矿务集团总医院入院记录载：患者三年前无明显诱因出现胸闷气短，活动时加剧，休息时可缓解，无明显肩背部放射痛，外院查心脏彩超提示“左室扩大，射血分数下降”，给予利尿改善心功能药物治疗，此后心前区不适症状反复发作，两年前患者出现胸闷气喘，心电图检查提示心房纤颤，给予药物治疗，好转，一周前患者受凉后出现胸闷不适症状较前加重，发作较前频繁，稍活动既有气喘，在外院行冠脉CTA提示冠状动脉狭窄，今为进一步诊治入住我院。××患者无发热，无晕厥、肢体抽搐、大小便失禁。××患者精神可，食欲可，大小便未诉明显异常。既往史部分记载：否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有食物过敏史，有“青霉素”过敏史，否认有手术、外伤及输血史，预防接种随社会进行。体格检查：T36.0℃,P110次/分，R18次/分，BP130/70㎜Hg，神志清晰，自主体位，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5㎜，颈软，颈静脉充盈，甲状腺不大等。心电图：异位心律，心房纤颤，部分ST改变。最后诊断：1、心功能3级，2、缺血性心肌病，3心律失常-
心房纤颤，4、肺部感染。该入院记录载明入院时间为2012年11月30日11:30，记录时间为2012年11月30日11:52。
同日，被告将××诊断（拟诊）、拟采用的主要治疗方法及在治疗过程中可能出现的不良反应和/或并发症××患方沟通，张义然之子孙钢在医患沟通记录中签字确认。2012年12月1日，肺部CT检查提示两肺间质性改变伴感染。同日病程记录记载：患者具有行选择性冠状动脉造影术+必要时支架植入术的手术指征，××患者及其家人沟通，家人表示考虑后再决定。
2012年12月3日，被告就冠状动脉造影及冠状公麦介入治疗（PCI）等潜在风险及对策向患方进行书面告知，张义然在患者签名处加盖手印，医生加注“患者右食指印，不会签名”。当日的病程记录记载：患者具有行选择性冠状动脉造影术+必要时支架植入术的手术指征，术前检查无明显手术禁忌症，××患者及其家人沟通后定于明日在DSA室行选择性冠状动脉造影术+必要时支架植入术，有关手术步骤、手术存在的相关风险、费用等均向患方交代，患方表示理解，支持诊治。
2012年12月3日，被告对张义然在局麻下行CAG+STENT术。当日15:16病程记录记载：术中患者未述不适。18:57病程记录记载：患者于16:40突然胸闷、气短，出汗，无明显胸痛及肩背部放射痛，心电监护示心率99次/分，测血压示80/50㎜Hg，测血糖7.9㎜ol/L。予“复方氯化钠”静脉滴注扩容，“多巴胺、间羟胺”静脉升压，经上述处理，患者血压升高至110/70㎜Hg，胸闷等症状消失，抢救成功。
2012年12月4日病程记录记载：今上午10时许患者再次出现血压下降，出汗，血压90/60㎜Hg。主任医师查看患者后分析，术后血压下降考虑与下列因素：1、饮食少，血容量不足；2、术后部分心肌细胞顿抑，影响心功能。治疗上：1、患者饮食少，输液，补充血容量，加强支持；2、抑酸，防止上消化道出血；3、应用黄芪、参麦补中益气，环磷腺苷蒲胺改善心功能。4、积极对症处理，维持生命体征平稳。
2012年12月5日病程记录记载：再次告知病情严重，预后极差，死亡风险大。同日，原告孙继玲在深静脉置管知情同意书中签字。
2012年12月6日病程记录记载：患者仍然有胸闷，无憋喘、咳嗽、咳痰，进食少。今查肝功能示谷丙转氨酶2617U/L、乳酸脱氢酶1452U/L、谷草转氨酶2399U/L、肌酐393.0umol/L。医嘱继续补液，输白蛋白提高胶体渗透压，利尿保肝、降酶，停用阿司匹林，并请院内对科室会诊以决定进一步治疗方案。患者病情较重，预后较差，向家属交代。当日下午转入ICU，入科诊断：1、急性肾功能不全原因待查：造影剂肾病？肾前性肾功能不全？2、急性肝功能不全，3、心功能3级，4、冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后，5、心律失常-
心房纤颤，6、中度低钠血症。诊疗计划：1、下达病重通知书；2、严密监测生命体征、尿量、肾功能和肝功能等得变化，明确诊断和治疗，必要时给予CVVH治疗；3、停用肾损和肝损药物；4、输血、输浆补足循环容量，稳定循环和组织氧运送；5、纠正水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，维持内循环稳定；6、免疫营养支持治疗；7、积极防治猝死、心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓形成、肺栓塞、多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症的发生。同日，原告孙美玉在被告下达的病重通知书及医患沟通记录中签字。
2012年12月7日查体：嗜睡，双侧瞳孔直径3.0㎜，光反射灵敏，两肺呼吸音粗，间断可闻及呼气相哮鸣音，心率87次/分，各瓣膜听诊区杂音不明显，双手背和足背中度可凹性水肿。
2012年12月10日，张义然被转入心内科进一步治疗。病程记录记载：患者转入心内科后一直呼吸急促，满肺哮鸣音，药物治疗效果差，请ICU会诊后于12月11日2:00转入ICU进一步呼吸支持治疗，给予呼吸机辅助呼吸。
2012年12月12日经处理后患者病情未见明显好转，患者家属要求自动出院，入住徐州医学院附属医院急诊ICU，诊断：肺部感染、呼吸衰竭、多脏器功能障碍综合征（急性肾功能衰竭、急性肝功能不全、冠心病、心房颤动、心功能Ⅲ级、PCI术后）。后经抢救无效，于2012年12月16日21:53在徐州医学院附属医院死亡。
张义然在徐州矿务集团总医院住院治疗13天，花费住院医药费65088.51元，其中医保统筹基金支付52226.37元、个人现金支付12595.68元；在徐州医学院附属医院住院治疗5天，产生医药费50435.13元，其中医保基金支付41349.54元，个人自负9085.59元。
原告孙大田、孙美侠、孙继玲、孙美玉、孙静、孙刚在张义然死亡后，于2013年6月18日向本院提起诉讼并于2013年6月25日提出司法鉴定申请，要求对被告为张义然的诊疗行为是否构成医疗事故或存在医疗过错进行司法鉴定。随后本院委托徐州医学会就被告对张义然的诊疗及护理是否存在过错进行鉴定。2014年3月6日，徐州市医学会作出徐州医损鉴[2013]095号《医疗损害鉴定书》，该鉴定意见书分析说明部分的内容为：1、根据入院时患者有反复胸闷、气喘三年半、加重一周病史；查体双肺呼吸音粗、两下肺散布细湿啰音、心率110次/分、律不齐、房颤率、心音低钝、心尖部可闻及2/6级SM；白细胞7.7×109/L,中性粒细胞71%；12月1日肺部CT示两肺间质性改变伴感染；2012年12月3日心脏冠状动脉造影提示前降支中段长病变最狭窄处85%，回旋支近端狭窄约65%，右冠近段狭窄50%。医方诊断心功能Ⅲ级、缺血性心肌病、心律失常-
心房纤颤、肺部感染明确，有行STENT（冠脉支架植入术）手术指证（征）。术中医方在LAD植入3.0×28㎜Bule支架一枚、重复造影无残余狭窄、血流TIMI3级，符合操作规范。2、根据专家现场阅2012年12月1日肺部CT片示双肺纹理紊乱、不规则网状影、两肺散在片状影及渗出影、大血管壁部分钙化；患者无发热、咳嗽、咳痰等症状；11月30日白细胞7.7×109/L,中性粒细胞71%；结合专家现场询问患者既往有常年吸烟史，专家组分析认为患者入院时肺部感染为慢性炎性改变，可暂不抗感染治疗。3、患者死亡原因为肺部感染、呼吸衰竭。该患者肺部感染难以控制的原因有：高龄老年、肺功能欠佳、曾有长期吸烟史、慢性心功能不全、多脏器功能障碍综合症等为主要因素；2012年12月7日7时41分血常规检查结果示白细胞10.33×109/L、中性粒细胞80.9%，查体两肺呼吸音粗、间断可闻及呼气哮鸣音，乙方未予抗感染治疗，次日方用抗生素治疗，与患者肺部感染控制不良亦有一定的关系。4、患者术后有两次低血压史，之后有尿量减少，血肌酐、尿素氮明显上升，经扩容、强心、升压等治疗后，尿量逐渐增加，血肌酐、尿素氮、钾最高达536umol/L、45.19umol/L、4.8umol/L，可不行血液净化治疗。5、患者入院前曾在外院行冠脉CTA，已应用碘试剂，本次可不行碘过敏试验，病程中无碘过敏反应特征。6、根据徐州矿务集团总医院病历资料记载，患方未提供头孢类抗生素过敏史，医方应用头孢抗生素前行过敏试验为阴性，给予头孢类抗感染符合医疗原则。7、根据护理记录单记载，医方已行口腔护理等生活护理。专家意见为：患者张义然死亡原因为肺部感染，其肺部感染与医方不当医疗行为有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
原告对该鉴定意见不服于2014年4月3日提出重新鉴定申请，本院依原告申请委托江苏省医学会进行鉴定，江苏省医学会于2015年4月8日作出江苏医损鉴[2014]107号《医疗损害鉴定书》,该鉴定书分析说明部分内容为：依据患者既往病史、本次入院临床表现及客观辅助检查，医方诊断心功能3级、缺血性心肌病、心律失常-
心房纤颤、肺部感染明确，有行冠脉支架植入术的手术指征。依据委托方移交的病历资料中关于术中操作的记载，医方在手术中的操作未违反冠脉支架植入术的操作规范；目前在临床上行血管造影（CTA）前，对于造影剂不行皮试试验。依据病历记载，患者术后出现的病情变化不符合造影剂过敏的临床表现。由于患方未提供头孢类抗生素过敏史，医方在使用头孢唑啉钠行抗感染治疗之前已用该抗生素原液进行皮肤试验（结论提示阴性），故未违反抗生素的使用规范；患者在术后出现二次血压下降，之后表现未尿量减少，肝肾功能提示异常。经扩容、强行、升压及利尿后，尿量逐渐增加；虽然肝肾功能仍提示异常，鉴于患者当时基础条件差，耐受血液净化治疗的能力低，在患者生命体征基本平稳的情况下可暂不行血液净化处理。医方在诊疗过程中存在以下过错：1、依病历记载，12月7日血常规检查提示白细胞10.33×109/L、中性粒细胞80.9%，体格检查提示两肺呼吸音粗、可闻及哮鸣音，以上表现提示患者已出现肺部感染，但医方未及时予以抗感染治疗（12月8日应用抗生素）；2、医方未行痰培养，在抗感染方面缺乏针对性。因果关系分析部分的内容为：1、由于未行尸检，故确切的死亡原因不明。依据病历记载，专家鉴定组临床推断死因系肺部感染、呼吸衰竭诱发的多脏器功能衰竭。本案患者高龄，既往有“房颤”病史，肺功能差，客观辅助检查已明确存在慢性心功能不全；以上病变诱发肺部感染的几率大，且感染不易控制，这是患者自身基础疾病所决定的。依据患者入院诊断，有行冠脉支架植入术的手术指征，医方在书中操作未违反常规。但由于患者自身基础条件差，术后出现低血压、感染加重等特征，引起循环系统低灌注，造成重要脏器（如肝脏、肾脏等）缺血性改变，医方的诊疗行为如监测生命体征、纠正水电解质紊乱及维持环境稳定等并不能逆转患者的病情加重，故鉴定专家组认为患者的最终结局主要系术后自身免疫力低下及基础疾病较重所致。2、医方在诊疗期间虽查明患者术后出现感染并进行性加重，并且在使用抗生素处理后患者精神状况好转，但未及时行痰培养进而未能采取针对性抗感染处理措施，其诊疗行为中的抗感染力度不足也在一定程度上造成了患者术后肺部感染控制不力，故鉴定专家组认为医方的过错与患者的死亡之间存在一定的因果关系，建议承担责任的原因力大小为轻微因素。专家意见为：徐州矿务集团总医院诊疗行为中的过错与患者张义然死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。
被告徐州矿务集团总医院对于上述省市医学会鉴定的结论不持异议；原告对江苏省医学会的鉴定报告本身真实性无异议，但对鉴定结论有不同意见，认为根据省医学会对医方过错行为（一是患者已出现肺部感染的情况下，医方未能够及时抗感染治疗，二是医方没有行痰培养，在抗感染方面缺乏针对性）的认定可以看出患者死亡主要是因此原因造成，鉴定结论认定医方的诊疗行为与患者的死亡之间有一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素与对医方过错的认定明显不符，医方的过错应当是主要责任。同时原告认为被告提供的病历涉嫌造假，其病历中记载的在外院做冠脉CTA实际没有进行。
鉴定过程中，原告孙大田、孙美侠、孙继玲、孙美玉、孙静、孙刚支付徐州市医学会鉴定费2200元和江苏省医学会鉴定费3200元，并在去往江苏省医学会鉴定过程中产生交通费598元。被告徐州矿务集团总医院对此不持异议。
原告另提交徐州市商业贸易总公司出具的证明一份，用以证明原告孙静月工资为2600元，原告于2012年11月30日至12月16日在医院照顾张义然产生护理费2000元。对此被告认为张义然在ICU治疗期间并不需要护理，且原告提供的证据没有显示因为护理减少的工资数额。
本院认为，本案经省市两级医学会鉴定，均认定被告徐州矿务集团总医院诊疗行为中存在的过错与张义然死亡后果存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。原告虽然对该江苏省医学会进行鉴定认定的结论持有异议，主张被告提供的用于鉴定的病案资料中记载的张义然“外院行冠脉CTA提示冠状动脉狭窄”并不存在以及被告在医疗行为中没有对张义然尽到护理义务，且根据鉴定意见中对被告过错行为的分析应当认为被告的医疗过错行为是张义然死亡的主要原因，但原告对其关于被告在诊疗行为中未对张义然进行护理的主张并未提交证据证明；被告虽未对病案中张义然“外院行冠脉CTA提示冠状动脉狭窄”的记录提供证据，但根据病案记录的记载病史系由张义然提供，且根据鉴定意见中“目前在临床上行血管造影（CTA）前，对于造影剂不行皮试试验。依据病历记载，患者术后出现的病情变化不符合造影剂过敏的临床表现”的内容，即便张义然在被告处治疗前没有行冠脉CTA且被告对张义然行血管造影（CTA）前没有进行造影剂皮试，也对张义然以后的病情发展造成影响，鉴定意见中也没有因此认定被告的该医疗行为存在过错，因此本院对原告的该主张不予采纳；鉴定意见中已经对被告对张义然诊疗行为中存在的过错进行了认定且据此得出了结论，该结论具有权威性，本院对原告关于根据被告的过错应对张义然的死亡承担主要责任的主张不予支持。综上，结合被告对张义然诊疗过程中存在的过错以及鉴定结论中确定的被告过错行为与张义然死亡后果之间的原因力大小，本院确定被告对原告的各项损失承担20%的赔偿责任。
综合原告诉讼请求的数额及被告的质证意见，本院确认因张义然的死亡产生的损失如下：1、医疗费用。被告对于张义然在徐州矿务集团总医院及徐州医学院附属医院住院治疗期间产生医药费115523.64元的事实不持异议，本院予以确认；被告主张上述医疗费用已经由医保支付了大部分且主要系治疗张义然的原发病而应当予以扣除。本院认为，第一，根据《中华人民共和国侵权行为法》有关规定，侵权案件中医疗费属于侵权人应当赔偿的范围，患方在治疗过程中产生的医疗费由医保报销是患方与社保单位之间的法律关系，与医疗机构无关，且受害人通过社保部门报销部分医疗费亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任，因此被告以医保部门已经报销医药费为由而要求免除赔偿该部分医药费的主张不予采纳；第二，张义然所发生的医药费当然与治疗其原发病有关，但根据省市医学会鉴定书的分析意见，被告在为张义然诊疗过程中确实存在过错，而治疗原发病的医疗费用与被告的过错医疗行为也没有明确的划分，且根据原因力分析，被告仅承担原告各项损失的20%，因此张义然发生的医疗费115523.64元应作为本案损失的构成部分；2、被告对原告主张的住院伙食补助费和营养费未提出异议，根据张义然住院治疗的时间，本院对原告关于张义然的住院伙食补助费为288元（18元/天×16天）、营养费为240元（15元/天×16天）的主张予以采纳；3、根据张义然的病情及治疗情况，原告要求该期间其家人产生的护理费用为2000元并无不当，本院予以采纳；4、张义然系城镇居民，其死亡时已满82周岁，依最高人民法院有关司法解释，其死亡赔偿金应按2014年度城镇居民人均可支配收入34346元计算5年，即为171730元；5、原告主张张义然丧葬费为22993.5元本院予以支持；6、原告主张交通费为598元并提交了火车票4张，上述费用系因鉴定需要产生的费用，被告对此也不持异议，本院予以确认；7、张义然在治疗中死亡必然给其相濡以沫的老伴以及其诸子女带来心理负担和精神打击，故本院对原告主张精神损害抚慰金的请求予以支持，但考虑到张义然死亡已年满八十对以上并结合被告在医疗行为中的过错程度，本院确认精神抚慰金的数额为30000元；8、鉴定费用。被告认可原告为进行鉴定支出鉴定费用5400元，本院予以确认。但被告认为江苏省医学会的鉴定结论与徐州医学会的鉴定结论相同，因此其不应当承担因江苏省医学会鉴定产生的鉴定费用而只应当按照过错大小承担初次鉴定所产生的费用。本院认为，无论两次鉴定的结论如何，原告支出的该部分费用都是为了分清责任，且该费用确实已经产生，故应全部确定为本案纠纷所产生的损失。
上述费用，精神抚慰金系为抚慰原告因张义然死亡而造成的精神痛苦，且在确定数额时已予以综合考量，故迳行由被告向原告赔偿；鉴定费用是在诉讼过程中为分清责任而支出，应作为其他诉讼费用由当事人分担，并不适合按过错比例分摊；其余的损失合计为313373.14元，根据省市两级医学会的鉴定意见及本院确定的赔偿比例，被告应向原告赔偿62675元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告徐州矿务集团总医院于本判决生效后十日内赔偿原告孙大田、孙美侠、孙继玲、孙美玉、孙静、孙刚各项损失合计92675元。
二、驳回原告孙大田、孙美侠、孙继玲、孙美玉、孙静、孙刚的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费1620元，鉴定费5400元，合计7020元，由原告孙大田、孙美侠、孙继玲、孙美玉、孙静、孙刚负担4020元，被告徐州矿务集团总医院负担4000元（此款原告已预交，被告负担部分随案款一并付给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。
审 判 长 郑凤金
代理审判员 张 蕾
人民陪审员 李 丽
二〇一五年五月十三日
书 记 员 王 恺
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