安徽省六安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）六民二终字第00104号
上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司。
负责人：陈军，总经理。
委托代理人：马燕，该公司员工。
委托代理人：穆世舟，安徽征宇律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：汪洪梅。
委托代理人：朱雷，安徽惠民法律援助维权中心律师。
被上诉人（原审原告）：游衣国。
委托代理人：朱雷，安徽惠民法律援助维权中心律师。
上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司（以下简称太平洋人寿保险六安公司）因与被上诉人汪洪梅、游衣国保险纠纷一案，不服安徽省六安市金安区人民法院于2013年11月21日作出的（2013）六金民二初字第01132号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，于2014年5月16日公开开庭审理了本案。上诉人太平洋人寿保险六安公司的委托代理人马燕，被上诉人汪洪梅与游衣国的共同委托代理人朱雷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
汪洪梅、游衣国起诉称：两原告系夫妻关系。2012年7月27日，汪洪梅在太平洋人寿保险六安公司为游衣国投保了一份“老来福”人身保险，附加意外伤害医疗保险3000元。2013年3月7日，游衣国在山上锯树时，致右腿受伤，经住院治疗花费5688.01元。经新农合报销部分医疗费后，太平洋人寿保险六安公司拒绝理赔。保险公司不及时履行合同义务而拒赔，违背诚实信用，构成违约，投保人也有理由怀疑其后续的履约诚信。遂请求：依法判令解除双方所签的保险合同，由太平洋人寿保险六安公司返还保险费3576元，支付意外伤害保险金3000元，并承担诉讼费用。
太平洋人寿保险六安公司辩称：双方的保险合同已经成立并生效，保险责任由合同明确约定。被保险人住院治疗，达不到合同条款确定的保险金给付条件，保险公司不应当承担责任。请求依法驳回汪洪梅、游衣国诉请。
一审查明：2012年7月27日，汪洪梅为游衣国投保了“老来福”险，险种为金享人生终身寿险（分红型）、附加金享人生提前给付重大疾病保险、综合意外伤害保障计划（B款）·保障88；实际缴纳保费为2928元、548元、88元，合计3564元。其中，前两类保险期间为2012年7月27日0时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，后一种保险期间至2013年7月26日24时止；意外伤害保险金为3000元。2013年3月7日，游衣国在山上锯树时，致右腿受伤，在金寨县吴家店镇卫生院住院治疗，花去医疗费5688.01元，其中新农合报销5611.06元，自费76.95元。游衣国申请赔付意外伤害医疗保险金3000元，太平洋人寿保险六安公司认为达不到约定给付条件拒赔。
一审认为：双方签订的保险合同已依法成立并生效，双方应依约全面履行自己的义务。本案“保险责任”、“责任免除”属于格式条款，根据合同法及保险法规定，保险公司对免除其责任，排除对方主要权利的格式条款应当作出明确说明。太平洋人寿保险六安公司没有提供证据证实其履行了说明义务，上述条款不发生效力，因此其辩解达不到合同约定的给付条件，不能成立。根据《中华人民共和国合同法》第九十四条的规定，在履行期届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要债务的，可以解除合同。汪洪梅、游衣国主张解除保险合同，由太平洋人寿保险六安公司退还保险费3576元，符合法律规定，应予以支持。同时该法第九十七条规定，合同解除后，尚未履行的，终止履行，因此对意外伤害医疗保险金3000元的诉请，不能予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第九十四条第（二）项、第九十七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决如下：一、解除汪洪梅、游衣国与太平洋人寿保险六安公司之间的“老来福”保险合同，太平洋人寿保险六安公司于判决生效之日起退还原告所缴保险费3576元；二、驳回汪洪梅、游衣国要求太平洋人寿保险六安公司给付意外伤害医疗保险费3000元的诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费250元，由太平洋人寿保险六安公司负担。
太平洋人寿保险六安公司上诉称：1.双方应依约履行义务。2012年7月，汪洪梅为游衣国投保意外伤害险，阅读并签署了投保单。保险合同已生效，明确约定了相关保险责任。保险公司拒赔是依据保险责任条款而非免责条款，不属于拒绝履行合同主要义务，保险责任条款不符合保险法司法解释规定的可认定为免除保险人责任条款的情形，该条款当然生效。2.游衣国的治疗情况达不到约定的给付条件。依据条款约定，保险公司赔付的医疗费，需是在二级以上或保险人认可的医疗机构治疗的合理费用，而游衣国就治的金寨县吴家店镇卫生院达不到该级别，保险公司不应当承担责任。
汪洪梅、游衣国辩称：保险合同的内容既要符合合同法的一般规定，也要符合保险法的特别规定。保险合同规定支付医疗费，以在二级以上医疗机构救治为条件，明显减轻保险人责任，属于免责条款。保险公司未能证明履行了明确说明义务，该条款应属无效。因此，一审判决正确，请求驳回上诉。
太平洋人寿保险六安公司提供的证据如下：
1.保险单及保险费发票，证明双方之间的保险合同已经生效，相关保险责任由合同明确约定。
2.保险合同条款，及金寨县吴家店镇出院记录，证明保险金给付条件是在二级以上医疗机构治疗，游衣国的治疗机构不符合，不应赔付。
汪洪梅、游衣国质证认为：真实性无异议，证明目的有异议。签订合同时，保险公司并未强调此项约定内容。游衣国的伤情可以在乡镇医院得到救治，而且较二级以上医疗机构节省治疗费用，未损害保险公司的利益。
汪洪梅、游衣国提供的证据如下：
1.汪洪梅、游衣国的身份证件，证明二者的诉讼资格。
2.保险合同、保险单及保险费发票，证明投保的事实，以及合同的生效时间。
3.出院记录及费用单据，证明游衣国受伤，花费的医疗费用，以及事发在保险期内。
4.保险理赔申请书及调查笔录，证明保险公司拒赔的事实。
太平洋人寿保险六安公司质证认为：证据1、2，无异议。证据3，真实性无异议，但治疗医院不符合约定条件，且部分费用已经报销。证据4，无异议，但拒赔是因为不属于保险责任范围。
二审对双方所举证据的真实性予以确认。
二审查明的事实同一审，同时查明意外伤害保险的生效日是2012年7月27日。
本院认为：依据《中华人民共和国保险法》第十五条的规定，除法律规定或者当事人另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，本案中投保人汪洪梅对保险合同享有解除权。关于双方争议的二级以上医疗机构的给付条件问题，太平洋人寿保险六安公司在庭审中陈述投保人持有的保单可以证明保险人就此规定进行了说明，并对签订合同之际向投保人提供的材料进行了确认，经审查，保单中并未载有上述理赔条件，对于具体的理赔情形概括说明为“保险责任与责任免除详见条款”，上述向投保人提供的材料不包括保险合同条款。按常理治病就医可以根据具体情况进行选择，游衣国受到意外伤害及接受治疗属实，保险公司未对治疗机构的条件进行提示和明确说明，应当承担赔付责任。因此，太平洋人寿保险六安公司拒赔，构成违约。依据《中华人民共和国合同法》第九十四条的规定，一方拒绝履行的，相对人可以解除合同，汪洪梅因保险公司的违约行为，也享有解除权。另外，依据《中华人民共和国合同法》第九十七条的规定，合同解除后，尚未履行的，终止履行；已履行的，可采取恢复原状或其他补救措施。因此，综合保险公司拒不履行赔付义务的过错，投保人因保险公司违约受有损失，以及保险公司在签订保险合同时未积极履行说明告知义务，一审判决解除合同及退还保费，适用法律正确，应予维持。
另，投保人对“老来福”保险合同中三类保险所缴保险费分别为2928元、548元、88元，共计3564元，一审判决为3576元，系有误，应予纠正。
综上，一审认定事实清楚，适用法律并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，第一百七十五条的规定，判决如下：
一、维持安徽省六安市金安区人民法院（2013）六金民二初字第01132号民事判决第一项中“解除汪洪梅、游衣国与中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司签订的‘老来福’保险合同”部分，及第二项“驳回汪洪梅、游衣国要求中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司给付意外伤害医疗保险金3000元”；
二、变更安徽省六安市金安区人民法院（2013）六金民二初字第01132号民事判决第一项中“中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司于判决生效之日其退还汪洪梅、游衣国所缴保险费3576元”为：中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司于本判决生效之日起十日内退还汪洪梅、游衣国所缴保险费3564元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费250元，减半收取125元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司负担。二审案件受理费250元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 项 军
审 判 员 何国玲
代理审判员 张 菊
二〇一四年六月十七日
书 记 员 祁春婷
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。