浙江省玉环县人民法院
行 政 判 决 书
（2016）浙1021行初31号
原告游世展。
委托代理人朱李琴。
委托代理人卓志龙。
被告玉环县社会保险事业管理中心，住所地玉环县玉城街道广陵路103号。
法定代表人叶斌，主任。
委托代理人薛金春，浙江星汇律师事务所律师。
委托代理人陈敏，系该单位工作人员。
原告游世展诉被告玉环县社会保险事业管理中心其他行政行为一案，于2016年5月25日向本院提起行政诉讼，本院于同日受理后，于2016年5月30日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年6月27日公开开庭审理了本案。原告委托代理人朱李琴、卓志龙，被告委托代理人薛金春、陈敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
被告玉环县社会保险事业管理中心于2016年4月13日作出《关于要求县社保中心提供不予报销书面说明的答复》内容：原告游世展向县社保中心反映，要求其所使用的药物美罗华能进行医疗报销，××保险特殊管理服务协议>的通知》（浙医保【2015】17号）文件规定：“美罗华的适用人群、适应症、用法用量等严格以药品说明书为准。”目前，游世展所提供资料尚不符合美罗华适应症的报销要求，为此我单位不予报销。
被告于2016年6月13日向本院提供了作出被诉行政行为的证据、依据：1.浙江省人力资源和社会保障厅浙人发【２015】11号文件，内容：××保险支付范围的通知；2.××保险特殊用药管理服务协议>的通知》(浙医保【2015】17号)；3.××保险特殊用药管理服务协议》，内容：甲方浙江省级医疗保险服务中心与乙方上海罗氏制药有限公司约定“第九条乙方生产的美罗华的适用人群、适应症、用法用量等严格以药品说明书为准。××保险基金不予支付”；4.利妥昔单抗注射液说明书，商品名称美罗华；5.温州医科大学附属第一医院原告游世展××理学诊断书、住院医疗证明书、出院记录；上述证据证明原告使用美罗华治疗，××案与美罗华说明书并不相符，依规范性文件规定，××医疗基金不予支付。
原告游世展诉称：本人系城乡居民医疗保险正常参保人员，2015年1月19日因身体不适入住温州医科大学附属第一医院治疗，××理诊断为“右锁骨上淋巴结淋巴瘤伴大片坏死，结合免疫组化结果符合血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，伴B淋巴细胞非典型增生，弥漫大B细胞淋巴瘤形成趋势”，3月4日，原告再次赴温一医治疗，医生根据病情变化改为RICE(即美罗华与相关药物组合)化疗，2015年2月4日，××保险支付范围的通知》（浙人发【２015】11号），××保险支付范围的通知》（台人社发【2015】68号）进一步明确原告使用美罗华化疗，报销的规定和途经。原告家属向被告提交医疗费用报销材料，答复说原告的治疗方案与美罗华的说明书不符，不能报销。原告及家属据理力争，要求给出不能报销的公开文件依据，被告未能提供，但告知原告下阶段市里可能会做调整，让原告先治疗，保留票证等信息。期间，原告一直在继续做美罗华的化疗。2015年10月被告工作人员口头告知原告，台州市社保部门放宽了报销条件，对治疗方案不做具体要求了，但认为原告的诊断书并未确诊是弥漫大B细胞淋巴瘤，与美罗华的使用说明书不符，使用美罗华治疗没有科学依据，明确不能报销。2016年2月4日，原告向被告书面提交了要求按时给予城乡居民医疗保险待遇的申请，2016年4月13日收到被告不予报销的书面答复，认为原告提供的材料不符合××保险特殊用药管理服务协议》第九条的规定，原告超美罗华说明书适用范围，其治疗的相关费用大病保险基金不予支付。原告认为，被告依据内部协议拒绝给予原告大病保险待遇的理由与省市县公开发布的文件精神是不相符的，不予报销的答复是不正确的，故提起诉讼，请求一、撤销被告2016年4月13日作出的《关于要求县社保中心提供不予报销书面说明的答复》；二、判令被告对原告在温州医科大学附属第一医院治疗期间产生的美罗华医疗费用予以核准报销。
原告向本院提供的证据有：1、要求按时给予城乡居民医疗保险待遇的申请一份；2、温州医科大学附属第一医院住院医疗证明书，病理学诊断书，住院收费票据及住院费用汇总清单；上述证据证明原告疾病诊断和治疗费用且向被告申请了医疗保险待遇。
被告玉环县社会保险事业管理中心辩称:原告要求撤销被告作出的《关于要求县社保中心提供不予报销书面说明的答复》（以下简称答复），并对原告在温州医学院附属第一医院治疗期间产生的美罗华医疗费用予以核准报销的诉讼请求，缺乏事实与法律依据，理由如下：××保险支付范围的通知【浙人社发（2015）11号】指出，××支付范围，是经人力社保，卫生计生等部门及省市部分医疗机构推荐，专家遴选和准入谈判，省级医疗保险服务中心根据谈判结果和其他管理要求，及时与药品生产企业签订协议，明确双方权利和义务，并通知全省医保经办机构执行，因此，被告认为，按省厅文件规定，并不是只要使用了上述15种药品，××保险基金，而应当依病情与药品适应症是否相符合而定，××保险特殊用药管理服务协议》第9条约定：“乙方生产的美罗华的适用人群、适应症、用法用量等严格以说明书为准，××保险基金不予支付。”据温州医科大学附属第一医院住院医疗证明书记载，原告所患××名为“非霍奇金淋巴瘤（血管免疫母T细胞淋巴瘤，向DLBCL转化）”。据药品说明书记载，美罗华的适应症为“复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤）的治疗，先前未经治疗的CD20的阳性iii-
iv期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，患者应与标准CVP化疗（环磷酰胺、长春新碱和强的松）8个周期联合治疗，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）应与标准CHOP化疗（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）8个周期联合治疗”。由此可见，原告使用美罗华治疗，××案与美罗华说明书并不相符，依规范性文件规定，××医疗基金不予支付。另外，原告主张其在正规的三甲医院根据医嘱用药，期间并未接到任何有关美罗华限制报销的提示和告知，被告并未尽到告知义务，对此被告认为，原告在选择使用该药品时，并未向被告咨询相关用药规定，被告无法及时告知，而且所有患者治疗过程使用何种药品是由医生决定，并不在被告掌控范围，被告也不可能一一告知，原告也不得以此为由主张权利。综上，原告的诉讼请求不能成立，应予驳回。
法庭调查中，原告对被告提供证据发表了如下质证意见：××保险特殊用药管理服务协议》是浙江省省级医疗保险服务中心与上海罗氏制药有限公司之间的内部协议，与本案无关联。
被告对原告提供的证据发表了如下质证意见：原告使用美罗华治疗，××案与美罗华说明书并不相符，依规范性文件规定，××医疗基金不予支付。
原、被告提供的证据真实、有效且与本案有关联，本院予以确认。
经审理查明：原告系城乡居民医疗保险正常参保人员，2015年1月19日因身体不适入住温州医科大学附属第一医院治疗，××理诊断为“右锁骨上淋巴结淋巴瘤伴大片坏死，结合免疫组化结果符合血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤，伴B淋巴细胞非典型增生，弥漫大B细胞淋巴瘤形成趋势”，3月4日，原告再次赴温一医治疗，医生根据病情变化改为RICE(即美罗华与相关药物组合)化疗，2015年2月4日，××保险支付范围的通知》（浙人发【2015】11号），××保险支付范围的通知》（台人社发【2015】68号）。2016年2月4日，原告向被告书面提交了要求按时给予城乡居民医疗保险待遇的申请。2016年4月13日收到被告不予报销的书面答复，认为原告提供的材料不符合××保险特殊用药管理服务协议》第九条的规定，原告超美罗华说明书适用范围，其治疗的相关费用大病保险基金不予支付。原告不服，提起诉讼。
本院认为，××保险制度基本原则，坚持以人为本，××，避免参保居民因病致贫，返贫。这项制度关乎参保人员切身利益的民生工程。原告是在正规的三甲医院住院治疗，根据医嘱用药，用药期间并未接到任何有关美罗华限制报销的提示。被告作出《关于要求县社保中心提供不予报销书面说明的答复》，违反了正当程序的原则，构成程序违法。另外，被告根据××保险特殊用药管理服务协议》规定，认为原告超美罗华说明书适用范围，其治疗的相关费用大病保险基金不予支付。××保险特殊用药管理服务协议》是特殊用药的内部协议，原告及公众并不知晓，被告用内部协议限制原告报销美罗华医药费显失公平。故被告适用内部协议对原告作出《关于要求县社保中心提供不予报销书面说明的答复》适用法律、法规错误。原告向被告申请在温州医科大学附属第一医院治疗期间产生的美罗华医疗费用予以核准报销的要求，合法、合理，本院应予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）、（三）、（六）项和第七十二条的规定，判决如下：
一、撤销被告玉环县社会保险事业管理中心于2016年4月13日作出《关于要求县社保中心提供不予报销书面说明的答复》。
二、限被告玉环县社会保险事业管理中心于判决生效后对原告游世展在温州医科大学附属第一医院治疗期间产生的美罗华医疗费用予以核准报销。
案件受理费50元，由被告玉环县社会保险事业管理中心负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一份，上诉于浙江省台州市中级人民法院。同时向台州市中级人民法院预交上诉案件受理费计人民币50元，并将缴费复印件交于本院。在上诉期满后七日内未缴纳的，按自动撤回上诉处理。（款汇：台州市财政局，开户银行：中国农业银行台州分行营业部，账号：19-900001040000225089001）
审 判 长 林必贵
审 判 员 方玲艳
人民陪审员 李建葱
二〇一六年八月八日
代书 记员 胡魏静
附：本判决所依据的法律条文
《中华人民共和国行政诉讼法》
第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：
（一）主要证据不足的；
（二）适用法律、法规错误的；
（三）违反法定程序的；
（四）超越职权的；
（五）滥用职权的；
（六）明显不当的。
第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。