云南省大姚县人民法院
民 事 判 决 书
(2016）云2326民初77号
原告张开平，男，1963年10月30日生，汉族，小学文化，农民，住大姚县。
原告张勇，男，1988年10月10日生，汉族，小学文化，农民，住大姚县。(系原告张开平之子）。
原告张发伟，男，1994年2月15日生，汉族，初中文化，农民，住大姚县。（系原告张开平之子）。
委托代理人王树基，云南求对律师事务所律师，系原告张开平、张勇、张发伟的共同委托代理人，代理权限为特别授权代理。
被告大姚县人民医院。
法定代表人邢海涛，职务，院长。
住址：大姚县金碧镇。
委托代理人王永鸿，大姚县人民医院急诊科主任，代理权限为一般授权代理。
委托代理人王爱明，云南南坤律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。
原告张开平、张勇、张发伟诉被告大姚县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月25日立案受理后，作出了（2015）大民初字第364号民事判决书，判决后原、被告皆对判决不服提��上诉，楚雄州中级人民法院审理后于2015年12月8日以原判认定事实不清，撤销了本院（2015）大民初字第364号民事判决，发回本院重新审理。本院于2016年2月25日依法另行组成合议庭并公开开庭进行了审理。原告张开平、张勇、张发伟及其共同委托代理人王树基，被告大姚县人民医院的委托代理人王永鸿、王爱明均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
三原告诉称：原告张开平系甘用英丈夫。张勇、张发伟系张开平与甘用英的儿子。2015年2月22日23时许，甘用英由于腹痛，在家人的陪同下，步行进入被告医院诊治。经临床诊断为腹痛待查，后被告将甘用英安排到急诊科输液治疗，在临床诊断为腹痛待查的情况下，被告方给甘用英注射了包括杜冷丁在内的多种针剂。在输液过程中，甘用英的病情并未好转，陪同家属多次将情况向护士反映，但院方未作出任何处理及���应的诊疗措施，并且态度冷漠。护士将患者仍诉腹痛的情况报告医生，但医生在接到护士报告的情况下，未对患者甘用英采取任何治疗、抢救或者转院措施，不作为的任由甘用英死在输液床上，其行为与基本诊疗规范不符，更与作为二甲条件的县级人民医院急诊科的诊疗要求严重不符。被告不规范、不负责任的医疗行为存在过错，甘用英的死亡与被告的诊疗行为有直接的因果关系，被告应承担医疗损害赔偿的全部责任；请依法判决被告赔偿因医疗损害给原告造成的各项经济损失共541707.50元，其中医费409元、死亡赔偿金464720元（23236元元/年×20年）、丧葬费24498.50元、尸体保管费2080元、精神抚慰金50000元，并由被告承担诉讼费用。庭审中原告变更和增加了部分诉讼请求：死亡赔偿金变更为527462元，丧葬费变更为32231.50元，增加诉讼请求误工费3000元，办理丧葬事宜交通��1000元，总数为616182.50元。
被告辩称：答辩人认为其为甘用英诊疗行为符合国家强制规范。我方接诊后已按诊疗规范进行相关检查和治疗。根据尸检结果，患者甘用英为先天性左侧膈肌薄弱（发育异常）致膈疝形成导致多个腹腔器官经先天性膈疝疝口向左侧胸腔疝入导致腹腔器官的胸腔异位的基础上，因进食过多导致急性胃扩张和胃内大量食物潴留，最终诱发急性呼吸、循环功能衰竭死亡。疾病属患者本身原发病（发育异常）所致，且属疑难罕见疾病。我方诊疗并无不当。答辩方的诊疗行为符合国家强制规范，其诊疗行为不应当承担赔偿责任；原告损失计算中部分与法律规定相悖：原告参照城镇居民计算赔偿标准没有事实及法律依据；原告已主张死亡赔偿金，再次主张精神抚慰金属重复计算，针对原告变更的诉讼请求只能适用2015年审理时的标准进行计算。请求人民法院驳回原告的诉讼请求。
本案的争议的焦点是：
1、被告的医疗行为与甘用英的死亡是否存在过错？
2、甘用英的死亡赔偿金计算标准是按农村居民还是按城镇居民标准计算？
3、原告增加和变更的诉讼请求能不能支持？
4、对甘用英精神抚慰金是否支持？
原告方针对其诉讼主张，向本院提交了以下证据材料：
1、三原告的身份证复印件、甘用英和三原告的常住人口登记卡复印件各1份，欲证明原告的诉讼主体资格。
2、急诊病历1份、医嘱单1份、检验报告单1份、护理记录1份、病危通知书1份、处方签1份，欲证明2015年2月22日，甘用英到被告医院诊疗的相关情况；被告在诊疗过程中的医嘱等情况，被告医院只为甘用英做了血常规和血液生化检测，2015年2月23日2时，护士文丽萍将“��者精神及一般情况差，面色苍白，诉腹痛”的情况告诉了医生；23日4时，护士文丽萍再次将“患者仍诉腹痛”的情况告诉了医生，但是医生对护士的二次报告没有做出任何的诊疗行为和抢救措施的事实，被告医院2月23日4时15分签发病危通知书，而甘用英4时10分就呼之不应，脉搏、呼吸为零，证明被告是在甘用英临床死亡后才签发的病危通知书的事实，被告对甘用英诊疗时的诊疗内容，其中，临床诊断均为：腹痛待查，被告的治疗行为对甘用英的死亡有直接的因果关系。
3、门诊收费收据11张、殡仪服务费1份，欲证明原告向被告医院支付门诊治疗费409元的事实，原告支付尸体冰冻费2080元的事实。
4、司法鉴定意见书2份，证明甘用英的死亡原因。
5、健康证复印件1份、证明1份、昆明市盘龙区自英家政服务部的服务合同及证明各1份，欲证明���用英在生前身体健康，甘用英在昆明打工22个月，其死亡赔偿金应按城镇居民标准计算的事实。
6、协议书1份、司法鉴定委托书1份，欲证明原、被告就甘用英的死亡在大姚县卫生局的主持下进行了协商并达成了协议，但被告没有按照协议履行医疗过错责任的鉴定。
经质证，被告对原告方提交的证据1的“三性”没有意见，但是甘用英的户口性质是属于农村居民户；对证据2的“三性”没有意见，但是对该组证据的证明事实不认可，不能证明原告的证明对象，从整个的诊疗行为来看都符合国家的治疗规范，居于甘用英的自始至终没有呼吸障碍，所以医院没有给其输氧，当时没有给甘用英输氧和转院是符合诊疗的规范；对证据3的“三性”没有意见；对证据4的“三性”没有意见，但是不同意原告方的原始疾病的观点，是甘用英的原始疾病诱发了呼吸衰���的事实；对证据5的“三性”都不认可，理由是健康证只能代表这一时段内没有××，并不代表身体的每个器官都是正常的，对两份证明上没有经办人的签名，如果在昆明学院食堂工作，要求提供工资证明及社保的相关记录来证实，对家政服务合同认为没有具体的时间落款，其它的“三性”不予认可，要求甘用英的死亡赔偿金是按照城镇居民标准计算不予认可；对证据6没有意见。
本院认为，原告方提交的证据1、3、4，因来源合法，客观真实，且被告无意见，本院予以采信；证据2，因来源合法，客观真实，且被告对其真实性无意见，本院予以采信；证据5，因来源合法，客观真实，本院予以采信，但该组证据中的健康证与昆明学院的证明不吻合，本院只认定行政机关颁发的健康证；证据6，因来源合法，客观真实，且系双方协议的真实意见，本院予以采信。
被告针对其抗辩主张，向本院提交了下列证据材料：
1、大姚县人民医院的组织机构代码证、法定代表人身份证明复印件各1份、医疗机构执业许可证复印件1份，欲证明大姚县人民医院的主体资格、大姚县人民医院系具有诊疗资质的诊疗机构。
2、《国家卫生计生委办公厅关于印发（需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知）》国卫办医发（）2013》32号文件1份，欲证明国家强制规范规定急诊科对腹痛的诊疗规范为：（1）、保持呼吸道通畅；（2）、可开展相应检查（心电图、心肌酶等）；（3）、建立静脉通道，对症下药；（4）、持续监测生命体征；（5）、积极查找病因，对症处理。
3、大姚县人民医院急诊病历1份，欲证明大姚县人民医院对患者甘用英的诊疗经过符合国家强制规范。
4、司法鉴定意见书1份，欲���明患者甘用英的死亡原因是先天性膈疝疝口向左侧胸腔疝入导致腹腔器官的胸腔异位的基础上，因进食过多导致急性胃扩张和胃内大量食物潴留，最终诱发急性呼吸、循环功能衰竭死亡。
5、鉴定费发票2张，欲证明大姚县人民医院为明确甘用英死因，已经支付了鉴定费13000元。
经质证，原告方对被告提交的证据1没有意见。对证据2合法性和真实性没有意见，但对证据的关联性不认可；对证据3中住院病历书写签和死亡记录不认可，认为当时原告方事发后去调取的时候没有这两个处方签和记录，是事后才补上的，属于被告的单方行为；对其他的没有意见，但是对被告方的证明对象不认可，恰好证明了被告方没有按照规范诊疗，对甘用英的死亡有重大的过错。对证据4的“三性”没有意见，但是对证明对象不认可，理由是死亡的原因与被告方是否存在��错是两个不同的概念，是两个不同的法律关系。对证据5的“合法性和真实性没有意见，但对关联性不认可，此费用属于被告的举证义务，鉴定费应该由被告自行支付。
本院认为，被告提交的证据1，因来源合法，客观真实，且原告方无意见，本院予以采信；证据2，因系规范性文件，客观真实，本院予以采信；证据3，与原告提交的封存病历相同部份，本院予以采信，与封存病历不一致的两个处方签和死亡记录，因原告不认可，本院不予采信；证据4、5，因来源合法，客观真实，本院予以采信。
在庭审中原告方对昆明医科大学司法鉴定中心（2015）（病理）鉴字第55号法医病理鉴定意见书，认为未对“大姚县人民医院为甘用英的医疗行为是否存在过错，过错行为与甘用英的死亡之间是否存在因果关系”做出鉴定，提出申请要求对大姚县人民医院为甘��英的医疗行为是否存在过错，过错行为与甘用英的死亡之间是否存在因果关系，责任比例进行鉴定。本院依法委托了昆明医科大学司法鉴定中心，对大姚县人民医院对甘用英的医疗行为是否存在过错，过错行为与甘用英的死亡之间是否存在因果关系，责任比例进行鉴定。经昆明医科大学司法鉴定中心“昆医大司法鉴定中心（2016）（临床）鉴字第AC578号”法医临床鉴定意见为：1.大姚县人民医院为甘用英提供的诊疗存在过错；2.大姚县人民医院诊疗行为与损害后果存在部分因果关系；3.大姚县人民医院应当承担的责任比例参与度建议为20-40%。用去鉴定费10300元。
经质证原告方对昆明医科大学司法鉴定中心（2016）（临床）鉴字第AC578号法医临床鉴定意见书第1项认可，对第2项“存在部分因果关系”的“部分”表述不认可；对第3项责任比例20-40%不认可，认为应当是80%以上。原告方于2016年10月26日申请重新鉴定，但未在规定的时限内交纳鉴定费，后于2016年11月18日撤销重新鉴定申请。对用去鉴定费10300元无异议，但认为该费用应由被告方承担。
被告方对昆明医科大学司法鉴定中心（2016）（临床）鉴字第AC578号法医临床鉴定意见书不认可，认为鉴定书采用的标准相互矛盾且是教材，没有科学依据。
本院认为：昆明医科大学司法鉴定中心（2016）（临床）鉴字第AC578号法医临床鉴定意见书虽经原、被告质证均有异议，但又未提出重新鉴定申请，该证据系有鉴定资质的鉴定机构所作出的鉴定意见，证据来源合法，本院予以采信。对用去鉴定费10300元本院予以采信。
根据庭审查明的事实和对有效证据的综合质证、认证，本院综合认定本案法律事实如下：
原告张开平系甘用英丈夫，张勇���张发伟系张开平与甘用英生育的两个儿子。2015年2月22日21时许，甘用英出现“腹痛”症状，“疼痛向右肩部放射并伴恶心”。在张开平及张勇的陪同下于23时到被告大姚县人民医院急诊科就诊，医生经临床诊断，考虑“腹痛原因待查；急性胆囊炎？急性胆绞痛？急性胰腺炎？主动脉夹层动脉瘤可能”，行“血细胞分析、心电图、淀粉酶检查”，同时给予“解痉、止痛、止吐、保护胃粘膜”等处理治疗。在为甘用英输液治疗中，2月23日0：00，甘用英诉疼痛未缓解，护士遵医嘱给甘用英肌注100mg杜冷丁，呕吐症状缓解；1：00，护士查房，患者诉腹痛症状较前减轻；2：00，护士查房，患者精神及一般情况差，面色苍白、诉腹痛，护士报告医生；4：00，患者仍诉腹痛，护士报告医生；4：10，患者呼之不应，脉搏0次/分、呼吸0次/分，血压测不到，立即给予胸外心脏按压抢救；4:20,脉搏0次/分、呼吸0次/分，血压测不到，瞳孔散大，固定约5mm，持续胸外心脏按压抢救；4：30，脉搏0次/分、呼吸0次/分，血压测不到，持续胸外心脏按压抢救；4：40，脉搏0次/分、呼吸0次/分，血压测不到，心跳呼吸未恢复，心电图示一条直线，宣布甘用英临床死亡。2015年2月23日4：15，医生向甘用英家属下达病危通知书，患者家属未签字。2015年3月5日，张开平与大姚县医院协商达成协议书，协议为：一、大姚县人民医院同意张开平提出的医疗过错司法鉴定（含尸检），其鉴定机构、鉴定范围以双方签署的医疗过错司法鉴定委托书为准。二、鉴定费（含尸检费）先由大姚县人民医院垫支，今后按鉴定结论（比例）由双方分担；如大姚县人民医院没有过错，张开平应将该笔费用全额返还大姚县人民医院。三、此次鉴定部门出具鉴定结论，双方均应尊重。如任何一方有���议，不得采取上访等非法途径主张权利，但可依照法律规定重新鉴定（所有费用由提出重新鉴定一方全部垫支）。2015年3月7日，昆明医科大学司法鉴定中心到大姚县殡仪馆对甘用英的尸体进行尸检，3月22日，出具昆医大司法鉴定中心[2015]（病理）鉴字第55号法医病理鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人甘用英（女，49岁）在先天性左侧膈薄弱（发育异常）致膈疝形成导致多个腹腔经先天性膈疝疝口向左侧胸腔疝入导致腹腔器官的胸腔异位（大网膜、胃及十二指肠上段、脾脏、胰腺、结肠脾曲的左胸腔异位）的基础上，因进食过多导致急性胃扩张和胃内大量食物潴留，最终诱发急性呼吸、循环功能衰竭死亡。昆明医科大学司法鉴定中心（2016）（临床）鉴字第AC578号鉴定意见书，鉴定意见为：1.大姚县人民医院为甘用英提供的诊疗存在过错；2.大姚县人民医院诊疗行为与损害后果存在部分因果关系；3.大姚县人民医院应当承担的责任比例参与度建议为20-40%。现三原告诉讼来院，认为被告对甘用英诊断治疗中，在病因尚不明确的情况下，使用了包括杜冷丁在内的多种针剂延误了甘用英病情的诊断和诊治，存在医疗过错，要求被告大姚县人民医院承担全部赔偿责任，赔偿三原告共计616182.50元，其中医疗费409元、死亡赔偿金527462元（26373元/年×20年）、丧葬费32231.50元、尸体保管费2080元、精神抚慰金50000元，误工费3000元，办理丧葬事宜交通费1000元，并由被告承担诉讼费用。
同时查明：甘用英于1966年4月6日生，汉族，户口所在地为云南省大姚县团山村委会下西冲村53号。2013年4月6日至2014年5月18日在昆明学院馥园二食堂打工，2014年5月25日至2015年2月15日在昆明市盘龙区自英家政服务部从事家政服务工作。原告张开平为甘用英支付医疗费409元、尸体冰冻费2080元，被告大姚县人民医院支付甘用英死因鉴定费23300元。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害公民身体造成伤害的，应当予以赔偿。甘用英因腹痛到被告处就诊治疗，双方形成医患关系。甘用英在医疗过程中死亡，经昆明医科大学司法鉴定中心（2016）（临床）鉴字第AC578号鉴定意见书，鉴定为：大姚县人民医院为甘用英提供的诊疗存在过错；大姚县人民医院诊疗行为与损害后果存在部分因果关系。因此被告应对甘用英的死亡承担部分医疗过错责任，承担赔偿部分经济损失。
甘用英因腹痛3小时到被告医院急诊科就诊，被告医院的急诊科医生根据甘用英的病情对其使用杜冷丁符合《急诊医学》的相关规定，未违反医疗原则。甘用英的死亡原因系其先天性左侧膈薄弱（发育异常）致膈疝形成导致多个腹腔经先天��膈疝疝口向左侧胸腔疝入导致腹腔器官的胸腔异位（大网膜、胃及十二指肠上段、脾脏、胰腺、结肠脾曲的左胸腔异位）的基础上，因进食过多导致急性胃扩张和胃内大量食物潴留，最终诱发急性呼吸、循环功能衰竭死亡。甘用英的自身疾病是导致其死亡的主要原因，其应承担60%的责任。被告的过错只是未能及时抢救治疗阻止病情的发展，为次要原因，被告应对甘用英的死亡后果承担40%的赔偿责任。
甘用英虽是农村户口，但长期在昆明打工，并且已超过一年。应按城镇居民的标准计算。
本案系上诉后被上级法院发回重审，适用标准应适用当时起诉的年度的标准，即（2014）90号文件的计算标准。
综上所述，三原告的诉讼请求合法，但部份请求过高，计算标准不符合相关法律规定。原告主张的赔偿标准应适用云公交（2014）90号文��计算；但尸体保管（冰冻）费已经包括在丧葬费中，不能重复计算；精神抚慰金50000元过高，根据本案中被告过错程度，酌情支持10000元为宜。要求赔偿误工费的请求合法，但要求过高，应酌情认定3人3天为宜844.02元（93.78元×3人×3天）。办理丧葬事宜交通费1000元的请求，因未提供相应证据证实，不予支持。因此，原告主张的诉讼请求，对其请求合理的部份，本院予以支持，不合理的部份，本院不予支持。
本院综合认定甘用英死亡后的合理经济损失为：医疗费409元、鉴定费23300元、甘用英的死亡赔偿金464720元（23236元/年×20年）、丧葬费24498.50元（48997元/年÷12×6个月）、误工费844.02元、精神抚慰金10000元，合计523771.52元。依法应由被告大姚县人民医院赔偿三原告40%即209508.6元，扣除已开支的23300元鉴定费，还应由被告大姚县人民医院赔偿原告张开平、张勇、张发伟186208.6元，其余部份由三原告自行承担。本案经调解无效，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条、第十五条（六）和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、由被告大姚县人民医院赔偿原告张开平、张勇、张发伟因甘用英死亡的经济损失209508.6元，扣除已支付的23300元鉴定费后，还应由被告大姚县人民医院赔偿三原告186208.6元。限于本判决生效后5日内执行完毕。
二、驳回原告张开平、张勇、张发伟的其余诉讼请求。
案件受理费2908元，由被告大姚县人民医院承担1163元，三原告承担1745元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应��依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如果有履行义务的当事人未履行生效判决书确定的履行义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条之规定，对方当事人有权在判决书生效后二年内向本院申请强制执行。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于楚雄彝族自治州中级人民法院。
审判长 李宝翠
审判员 许德平
审判员 邢永刚
二〇一六年十二月二十六日
书记员 张 鸿