北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
(2017)京0102民初11464号
原告王国华，男，1953年9月22日出生。
原告王国利，男，1955年1月5日出生。
原告王国树，男，1958年2月1日出生。
原告王桂菊，女，1963年12月15日出生。
原告王桂荣，女，1962年11月17日出生。
以上原告共同委托代理人王桂荣，同原告王桂荣。
被告首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街***号。
法定代表人席修明，院长。
委托代理人张潇，男。
委托代理人魏立，北京法大律师事务所律师。
原告王国华、王国利、王国树、王桂菊、王桂荣与被告首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员林涛独任审判，公开开庭进行了审理。原告王国华、王国树、王桂菊、王桂荣，被告复兴医院的委托代理人张潇、魏立到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告王国华、王国利、王国树、王桂菊、王桂荣诉称：患者于秀珍系原告五人之母，2016年8月24日在复兴医院住院行下肢动脉支架手术，术后于9月5日出院。出院时，医嘱带药回家服用，包括阿司匹林+氯吡格雷，建议该两种药吃1个月复查。另外有抗凝药华法林，但没有医嘱说明复查时间。于秀珍在服用华法林半个月后，出现消化道出血、胸口疼痛、呼吸困难等症状，后经抢救无效死亡。我方认为，复兴医院未尽到对药物使用的告知义务，是导致患者死亡的直接原因。故请求法院判令被告赔偿医疗费48692.98元，丧葬费18757元，精神损害抚慰金50万元，护理费5000元，死亡赔偿金286375元。以上费用要求被告全额赔偿。鉴定费、诉讼费由被告承担。
被告复兴医院辩称：于秀珍，女性，83岁，有下肢疼痛，右足破溃坏疽，于2016-8-24在我院就诊，患者伴有高血压(高危组)，冠心病，腔隙性脑梗死，患者属于严重下肢缺血，伴有全身动脉硬化，在我院住院期间，介入治疗后右下肢疼痛明显缓解，左下肢仍有静息痛，需进一步行下肢血管开通，因患者身体状况差，家属要求出院调养后再行左下肢治疗，为预防支架内血栓形成，给予患者抗血小板凝集治疗。华法林为常用的抗血栓药物，出院时己向患者家属详细交代服药剂量及监测的方法，但家属予以否认，医师于出院前手写字条一张，交代华法林的剂量及后续监测和剂量调整。患者出院13天，于9月18日，因胸闷胸痛于电力医院就诊，入院时白细胞明显升高，炎症指标CRP明显升高，胸片提示肺部感染，入院后考虑冠心病，心绞痛，患者在电力医院住院期间，生命体征平稳，因该院血源使用受限，故转入301医院治疗。转出时患者生命体征平稳，血压正常，但白细胞进一步升高，肺部感染没有得到有效控制。在301医院住院期间病情稳定，后患者家属要求转入航天中心医院治疗。后患者因感染中毒性休克，多器官功能衰竭死亡。最终导致死亡原因是感染中毒性休克，而不是急性的消化道出血所导致。故不同意原告诉讼请求。
经审理查明：原告王国华、王国利、王国树、王桂菊、王桂荣系患者于秀珍（1932年10月5日出生）之子女。于秀珍之夫王凤鳌已于1997年5月去世。于秀珍在复兴医院及其他后续医疗治疗情况，摘录如下：首都医科大学附属复兴医院住院病历(病案号：xxxxx)摘抄：入、出院日期：2016年8月24日至2016年9月5日主诉：间断头晕20年，加重1月。现病史：患者20余年前无诱因间断发作头晕，持续数分钟后自行好转，与体位无关，无头痛、视物模糊旋转，无意识障碍，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无泡沫尿，无心悸、出汗、面色苍白，无周期性肢体麻木，测血压180/60mmHg，诊断为“高血压”，给予代文控制血压，未规律监测血压，未再发作头晕、头痛等不适，日常活动不受限。5年前患者再诉头晕、头痛，伴恶心呕吐，持续时间约半小时左右，就诊于外院急诊，测血压200/100mmHg，予输液治疗后好转。1月前患者再次发作头晕，程度较前减轻，测血压170/60mmHg，予替米沙坦80mgqd，拜新同30mgbid控制血压，后血压降至正常，患者头晕症状逐渐缓解。今为进一步诊治，以“高血压3级”收入心内科。下肢动脉闭塞(双侧股浅、左侧股深、右侧胫后、右侧腓动脉、左侧胫前)2年。入院诊断：高血压3级(很高危组)，下肢动脉闭塞(双侧股浅、左侧股深、右侧胫后、右侧腓动脉、左侧胫前)，下肢坏疽伴感染，腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、膝骨关节病。2016-8-2415：30首次病程记录诊疗计划：卧床休息，低盐低脂饮食，避免情绪激动，监测血压、心率、心电图变化；完善肾动脉超声、肾上腺超声检查除外继发性高血压可能，完善超声心动图、颈动脉超声、尿蛋白、肾功能、眼底检查等，评估靶器官受损情况；给予替米沙坦，拜新同控制血压稳定，予阿司匹林抗血小板聚集，克赛0.3mlqd皮下注射抗凝。监测血压、心率变化。
2016-8-2510：00治疗：监测患者血压、心率，替米沙坦，硝苯地平缓释片控制血压；尽快完善下肢CTA，转入血管外科进一步治疗。
手术记录2016年8月31日手术名称：髂动脉支架置入术，股动脉球囊扩张支架植入术。
2016-8-3116：00术后处理：监测生命体征，注意患肢血运，注意伤口情况，抗凝、扩血管及抗感染治疗，控制血压，监测血象、电解质变化。
2016-9-110：00术后第一天，伤口无明显渗血，拆除伤口绷带。查体：体温36.8度，BP140/70mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心率72次/分，律齐，双下肢无明显肿胀，张力不高，左小腿皮温较术前稍升高，双下肢股动脉搏动可及，左足背动脉搏动较弱，左胫后动脉搏动较弱。给予患者抗凝扩冠对症治疗。
2016-9-29：00患者术后第二天，穿刺伤口无明显渗血，下肢活动可。继续监测生命体征变化，抗凝、扩血管治疗。
2016-9-39：30目前生命体征平稳，无出血表现，继续监测生命体征及血常规变化。应用低分子肝素抗凝、扩血管治疗。患者右下肢置入支架三枚，术后出现支架再血栓形成，支架再狭窄可能性大，拟给予患者华法林+阿司匹林抗凝祛聚抗血小板对症治疗。
2016-9-512：00出院小结患者双侧下肢动脉硬化性闭塞症诊断明确，右侧髂动脉、股动脉闭塞，左侧股动脉闭塞，于局麻下行下肢动脉支架置入术，术后患者恢复可，可以出院，出院后口服华法林1片qd抗凝对症治疗，5-7天后复查凝血功能。建议1月后行左侧下肢介入手术治疗。
出院诊断：高血压3级(很高危组)，下肢动脉闭塞(双侧股浅、左侧股深、右侧胫后、右侧腓动脉、左侧胫前)、足趾坏疽感染、冠心病、胃溃疡。出院医嘱：建议阿司匹林+氯吡格雷治疗，1月后复查。
对于华法林服药后近期复查的问题，在出院记录中无记载。被告称曾给原告写了纸条告知，但没有提交证据，原告亦不予认可，称医方从未告知服用华法林复查。
北京电力医院急诊病历摘抄：
来诊时间：2016年9月18日病史：胸闷胸痛2小时。患者于2小时前无明显诱因出现胸闷、胸痛，无放射痛，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，无抽搐及大小便失禁。查体：神清语利，面色苍白，双瞳孔等大约3.0mm，对光反射存在，双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音，心律齐，心音可，未闻及杂音，肝脾未及，肠鸣音正常，四肢活动可，右下肢活动差，生理反射存在，病理征未引出。
诊断：冠心病、低钾血症、心绞痛、消化道出血、高血压病、重度贫血原因待查。15天前曾有黑便。患者病情危重，经与家人协商转往301医院救治，转院途中病情随时可加重发生大出血，急性心梗，休克等危险，家属表示理解，签字为证。
中国人民解放军总医院病案(门诊号：Gxxxxxx)摘抄：入、出科时间：2016年9月20日至2016年9月27日主诉：呕血l天现病史：患者于1天前咳嗽后发现口唇部有鲜红色血液，量少，约5m1，无发热、头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹痛等症状，未予诊治，后因上述情况再次出现就诊于北京电力医院，查血常规示血红蛋白58g/L，考虑为“失血性贫血”，给予输注O型悬浮红细胞4u，后出现咳嗽、咳粉红色痰液。现为进一步诊治就诊于我院急诊，以“呕血原因待查，失血性贫血、消化道出血?”收入急诊抢救间。患者目前精神状态差，体力下降，食欲差，睡眠状况差，体重无明显变化，大便干结，约4天1次，排尿状况顺畅。初步诊断：呕血原因待查、消化道出血?失血性贫血、心功能不全、冠状动脉硬化性心脏病、高血压病、右下肢动脉支架植入术后。
2016-9-2712：17患者家属要求外院继续诊治，反复向患者家属交代转运途中可能出现的风险如病情加重，甚至呼吸心跳骤停危及生命，家属表示知情理解。
航天中心医院住院病历(病案号：xxxxxx)摘抄：
入院时间：2016年9月27日主诉：胸痛15天，咯血10天现病史：l5天前患者晚餐后出现胸痛，休息后长时间不缓解，由家属送入电力医院，诊断“冠心病”，给予药物治疗，胸痛症状好转，未予造影检查。10天前入院期间患者无明显诱因出现咯血一次，量约20ml，痰中带血，无发热、乏力、盗汗等症状。后查血色素50g/l，予以输血治疗，后为进一步治疗转入“301”治疗。入急诊后第二天，给予气管插管，呼吸机辅助治疗，并配合药物治疗，具体不详。今日为进一步治疗，由301医院转入我科，入科时携带气管插管，意识不清，鼻饲饮食，留置尿管状态，体重自发病以来无明显变化。初步诊断：肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭、心房纤颤、冠心病、高血压、贫血、下肢血管栓塞、下肢血管成型术后。诊疗经过：结合患者病史特点及化验检查，考虑诊断多系统功能衰竭、感染性休克，肺部感染，急性冠脉综合征可能性大，给予对症对因支持治疗，后患者体温进行性升高，感染控制不佳，肾功能持续恶化，尿量少，毒素等代谢产物堆积，患者酸中毒严重，造成脓毒性，家属拒绝血液净化治疗，药物抢救效果不佳，于2016年10月2日临床死亡。死亡原因：患者入院时即为昏迷状态，气管插管辅助通气，诊断多系统功能衰竭，感染性休克，肺部感染重，心功能差，ACS不除外，心源性休克不除外，全身有效循环血量不足，导致肾脏灌注不佳，从而引起肾功能衰竭，代谢产物堆积，由于家属拒绝血液净化治疗，单纯给予药物治疗效果不佳，最后酸中毒进一步加重休克，造成死亡。死亡诊断：感染性休克、脓毒性休克，乳酸酸中毒，多系统功能衰竭，肺部感染，呼吸衰竭，心力衰竭，急性冠脉综合征，肾功能衰竭，心房纤颤，冠心病，高血压，贫血，下肢血管栓塞，下肢血管成型术后。
经医保实时结算外，原告在上述医院支付的医疗费为复兴医院住院费53996.66元，在电力医院、301医院及航天中心医院住院费、急诊留观费用共计48642.77元。
诉讼中，原告申请医疗过错鉴定，本院委托北京中衡司法鉴定所鉴定，2017年8月4日，该鉴定单位作出鉴定意见，其分析说明如下：
（一）关于首都医科大学附属复兴医院对被鉴定人诊疗行为的评价：
1.被鉴定人，女，时年83岁。2016年8月24日入院，主因“间断头晕20年，加重1月”，来医方就诊。10天前外院血管超声提示：双侧髂动脉节段性闭塞，腹主动脉狭窄，收入院诊治。查体：生命征正常，BP150/60mmHg。双下肢皮温减低，足背动脉搏动消失。超声心动图示：左室壁节段性运动异常，左室舒张功能降低，胸主动脉硬化，斑块形成，双侧颈动脉硬化，斑块形成等。诊断：高血压，下肢动脉闭塞，冠心病不除外。医方给予降压、抗凝、抗血小板、调脂、抑制胃酸等治疗。完善下肢动脉造影，预行下肢动脉球囊扩张支架植入术等，医方上述诊疗过程无过错。2.术前医方进行了讨论，向被鉴定人方告知了手术可能发生的风险并签署知情同意书。于2016年8月31日上午，实施下肢动脉造影、髂动脉支架置入术，股动脉球囊扩张支架植入术，术后给予三种抗凝药联用直至出院，9月1日复查凝血四项，其中活化部分凝血酶时间50秒(参考值23-36)较正常值明显升高，对于曾患有胃溃疡患者，医方没有检测便潜血项目，在规避抗凝药物不良反应方面不够重视，未尽到谨慎注意义务，存在不足。3.医方之后未再复查凝血项目，于2016年9月5日给予被鉴定人出院，带药100片华法林，联合阿司匹林院外口服，告知一月复查。不符合华法林初期治疗(应短期3-5天)需要监测INR指标规范要求。被鉴定人于2016年9月18日胸闷胸痛2小时入住北京电力医院，了解到15天前曾有黑便史。该院诊断：冠心病、低钾血症、心绞痛、消化道出血、重度贫血原因待查。于2016年9月20日被鉴定人因呕血一天，转入中国人民解放军总医院，查血红蛋白降至58g/L，INR检测结果分别为11.21、24.44，明显高于治疗目标值。与医方给予华法林治疗有关，医方存在过错。
一个月后被鉴定人因冠心病，高血压，贫血，下肢血管栓塞，下肢血管球囊扩张支架植入术后，肺部感染、感染性休克、多系统功能衰竭等死亡。
（二）关于首都医科大学附属复兴医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：
被鉴定人因“双侧髂动脉节段性闭塞，腹主动脉狭窄”，在医方行下肢动脉造影、髂动脉支架置入术，股动脉球囊扩张支架植入术，术后给予“三抗”，出院后给予华法林+阿司匹林抗凝治疗，二周左右被鉴定人发生消化道出血、重度贫血等，后因冠心病、肺部感染重、感染性休克、多系统功能衰竭等死亡。
华法林在体内有对抗维生素K的作用，从而达到抗凝作用。其主要用于防治血栓栓塞性疾病。根据药理学研究，对华法林的药物反应个体差异很大，受许多因素影响，故疗程中应随访检查凝血酶原时间、大便潜血等，有出血倾向、活动性消化性溃疡等患者禁用。INR可有效监测使用抗凝(“血液稀释”)药物的效果，例如华法林，一旦使用华法林，就应规律性的监测INR。如同患者应该知道他们的血压值一样，他们也应该知道自己的华法林用量及INR值。被鉴定人因“双侧髂动脉节段性闭塞，腹主动脉狭窄，于2016年8月24日入医方诊治，根据病史和辅助检查诊断：双下肢动脉闭塞，高血压。医方经过一周的术前准备、向被鉴定人方告知手术风险并签字，于2016年8月31日实施了下肢动脉造影、髂动脉支架置入术、股动脉球囊扩张支架植入术，术后给予三种抗凝药物治疗。被鉴定人诊断明确，有手术指证，手术过程顺利，术后抗凝治疗是合理的。医方上述诊疗无过错。
医方对于被鉴定人既往患有胃溃疡，在给予抗凝治疗时对被鉴定人出凝血项目及便潜血的问题关注不够。出院后给予华法林+阿司匹林治疗，在院期间没有检测INR指标，缺乏对出院后用药的规范指导，并告知被鉴定人一个月复查，不符合应用华法林的观察原则，医方存在过错。被鉴定人因“冠心病、心绞痛及消化道出血、重度贫血，合并肺部感染重、感染性休克、多系统功能衰竭等”死亡。医方负有一定责任。被鉴定人为高龄女性，自身患有“高血压、冠心病、双下肢动脉闭塞”等，同时对抗凝药物敏感易发生出血不良反应、治疗基础疾病过程中出现合并症，致多系统功能衰竭死亡，自身因素是被鉴定人损害后果的主要原因。综合考虑，医方诊疗过程中的过错，对被鉴定人的损害后果承担次要责任。原告支付鉴定费12000元。
上述事实，有原告出示的病历、医疗费单据、本院委托作出的司法鉴定意见书以及当事人当庭陈述等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
结合本案所查明的事实以及司法鉴定意见，患者因高血压、冠心病、双下肢动脉闭塞行支架置入术，符合常规，复兴医院对患者病情的治疗符合常规，不存在过错。但患者在出院时，出院记录记载：建议阿司匹林+氯吡格雷治疗，一月后复查。但原告出院后并未带氯吡格雷（波立维），该病历书写存在错误。根据病历书写要求，对于特殊用药的监测，须在出院医嘱或诊断证明中予以明确，被告陈述曾给患者家属写“纸条”，不符合规范。且华法林用药必须短期监测INR值，出院记录并无记载，医院未行必要的告知，存在医疗过错。经鉴定，由于患者服用华法林干扰凝血功能发生消化道出血的不良后果，且对于死亡后果有一定因果关系。该鉴定对于医方过错与损害后果分析意见，本院予以采纳，被告对于患者于秀珍的死亡后果应承担次要责任，本院确定其按40%的责任比例赔偿。
原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，复兴医院血管外科治疗其病情无过错，故住院期间的费用本院不予支持。于秀珍于2016年9月18日，因“冠心病、低钾血症、心绞痛、消化道出血等病情”急诊并多次转院所产生的费用，与被告过错有关，被告应予以赔偿。
原告要求赔偿丧葬费的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，但其主张金额过高，本院根据被告过错情况，酌定赔偿5万元。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，于秀珍病危留观期间，家属从旁照顾，该项请求合理，本院予以支持。原告要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿鉴定费的诉讼请求，本院确定双方平均负担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第十六条、第二十二条之规定，判决如下：
一、本判决生效后十五日内，被告首都医科大学附属复兴医院赔偿原告王国华、王国利、王国树、王桂菊、王桂荣医疗费19457.1元、丧葬费18494.4元、护理费2000元、精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金114550元、鉴定费6000元。
二、驳回原告王国华、王国利、王国树、王桂菊、王桂荣其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6254元，由原告王国华、王国利、王国树、王桂菊、王桂荣负担4000元（已交纳），由被告首都医科大学附属复兴医院负担2254元（本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。上诉期届满七日内未交纳上诉案件受理费，按照撤回上诉处理。
审判员 林涛
二〇一七年十二月八日
书记员 卢震