杭州市萧山区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)杭萧民初字第1278号
原告孙晓彬。
法定代理人孙水明。
委托代理人俞彩花。
被告杭州市萧山区第一人民医院。
法定代表人顾水均。
委托代理人萧仙，浙江萧剑律师事务所律师。
原告孙晓彬诉被告杭州市萧山区第一人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年2月25日预立案，依原告方书面申请，本院于同年4月17日决定“以2001年当时的医疗水平为标准”就被告方医疗行为是否存在过错及与原告损害后果之间的因果关系等进行司法鉴定，浙江省医学会于同年12月10日作出医疗损害鉴定意见书，原告方就该意见提出异议并申请鉴定人出庭作证及重新鉴定，本院予以准许并于2015年2月6日进行了法庭调查。该案于2015年2月25日正式立案并适用简易程序进行审理，后因案情复杂，该案于同年3月23日转为普通程序并依法组成合议庭于同年6月1日公开开庭进行了审理以及于同年7月8日进行了补充调查，庭审及调查中双方代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告孙晓彬诉称：2001年5月29日晚9时10分，原告母亲到被告处待产，产妇存“羊水早破及疤痕子宫”，到院时胎心异常且羊水浅而混，胎儿宫内慢性缺氧，另产妇患有妊高症，胎儿胎龄32周2天且早产，早产儿较虚弱且体重较轻，发育不够成熟且不能忍受宫缩和骨盆挤压，可能无法承受自然分娩的压力，而剖腹产可能减少早产颅内出血的发生率，实际在顺产过程中因受产道挤压造成了原告头皮血肿及颅内出血，以上诸多因素可认定不宜顺产，但医院产科医生却建议家属顺产且在产程中强行顺产。原告认为，首先，医院产前未履行法定义务告知“重度窒息的重大风险”，未做好重度窒息儿的抢救工作，导致新生儿重度窒息且在之后未进行及时有效、规范的复苏，如未行气管插管吸引气道内的胎粪、血汁以及经插管给药预防新生儿的呼吸窘迫综合症，以上导致新生儿吸入性肺炎、呼吸窘迫综合症及脑损伤的严重后果。其次，就产科过错，医院不具备疤痕子宫、胎膜早破、胎儿羊水污染且浅及慢性窘迫的高危孕妇顺产所需医疗监护条件，本例早产儿系重度窒息，但医院没有儿科医生参与抢救，也无任何证据表明医院产前做好了抢救重度窒息儿的复苏器械及专业人员的准备；另外，产科未尽注意义务，未规避重度窒息并误导家属顺产，若按诊疗常规剖腹产分娩就能规避重度窒息等，专家鉴定组认定本例无剖宫产绝对指征，至少可说明专家认定有相对剖宫产指征，顺产有一定风险，剖宫产更适合胎儿，医院不能因为“无绝对指征”而放任诸多不适宜顺产的高危因素发生，由此导致原告重度窒息并带来众多并发症，显然产科未尽注意义务以尽量规避重度窒息致残风险，存在严重过错；同时，产科产后诊断错误，阿氏评分主观随意，将重度窒息诊断为轻度窒息。再次，儿科严重违背注意及诊疗义务，新生儿转儿科后其诊断不明确，未诊断出早产儿因重度窒息导致的脑损伤，且对脑损伤未做相应的检查和治疗；未诊断出病理性高胆红素血症，对重度窒息的早产儿可能出现的高胆红素血症未做预防并及时采取加快胎便排泄、药物治疗等有效治疗高胆红素血症的措施，导致光照十天治疗几乎无效，且对持续高胆红素血症可能产生的脑损伤未检查确诊，本例早产儿重度窒息后有诸多低血糖病因，不能排除低血糖导致的脑损伤，但医院未监测血糖；未严格掌握氧疗指征并过度氧疗，医院并不具备早产儿氧治监测条件，但却未尽法定义务告知家属转到有条件的医院治疗；出院后未告知重度窒息可能导致脑残的巨大风险，隐瞒重度窒息后并发的颅内出血、败血症及呼吸窘迫综合症等各种疾病以及治疗措施、风险及可能的预后情况，出院后也未在新生儿神经发育专家监控下跟踪、随访、治疗及康复训练，使家属失去了转院治愈脑损伤甚至放弃治疗的机会。最后，医院故意伪造病历，存在虚假记载，如产科的窒息评分及“吸氧后好转”等纯属虚假记录，长期医嘱和临时医嘱都没有医生签名，产前记录在同一时间出现两处相反的记录，违背《病历书写基本规范》；同时，儿科病历记录与产科自相矛盾，儿科病历记录之间自相矛盾，儿科护理记录不完整，6月12日至6月14日没有早产儿护理记录，儿科病历存在虚假记录，故存在严重过错。综上，被告只考虑新生儿死活而不考虑是否严重伤残，其严重过错导致家属生养一个智力三级残疾并伴精神、行为严重异常且生活不能自理、无主动语言及不会交流而需要终身监护的原告，把整个家庭逼上绝路；目前原告智能中度损伤、语言障碍伴行为异常，其病因即为出生时重度窒息及由此并发的颅内出血及头皮血肿，持续性重度黄疸造成大脑发育不良，故医院应付全部责任。为维护原告的合法权益，故起诉请求判令：一、被告承担80%的残疾赔偿金571289元（原告构成重度智能残疾即二级乙等，按医疗事故分级标准对应为三级残疾，按2014年杭州市城镇常住居民可支配收入标准44632元/年计算，即44632元/年×20年×80%×80%）、后续康复及治疗费30000元、终身监护费60000元（包括已发生的护理费以及后续护理费，终身监护未经权威机构鉴定确认）及精神抚慰金60000元（按三级残疾标准）；二、本案诉讼费、鉴定费（包括医疗损害鉴定费4800元及鉴定人出庭费用500元）均由被告承担。
被告人民医院在法定答辩期间未作书面答辩，在庭审中口头答辩称：1、原告在被告处出生及经产科、儿科治疗入院、出院诊断等客观情况属实。2、就原告方主张的过错问题，首先，针对产科，根据孕妇病史、入院症状体征及有关检查结果可认定医方诊断正确，产前评估符合治疗常规，本例无剖宫产绝对指征，医方予以阴道顺产可行，对产妇生产处置不存在过错。其次，针对儿科，被告认为处置恰当，因原告系早产儿且出生时伴有窒息，结合产妇的第一个孩子系三岁时夭折的情况，被告认为原告先天性脑发育不良的可能性与前述因素如早产等有关；对于新生儿的处置，出生后20分钟即直接送到儿科并进行了相应治疗，在原告自5月30日至6月15日的住院期间被告均有相应住院病历记载及治疗、护理记录，该记录均符合相关规定，不存在任何过错；至于被告关于“重度窒息”的诊断及出院后告知等，根据省医学会出具的鉴定意见书及现有医学水平，无法明确原告的具体病因，当时儿科虽然诊断为“重度窒息”，但现在也无法确定是否系重度窒息引起原告轻度智能减退，现在都无法确定，更何况是出生当时。对于愈后随访义务，被告在住院记录中的出院指导部分有“注意冷暖、预防感冒、母乳喂养、按需哺乳、注意大便、不适随时就诊及按时预防接种”等记载，这是原告出院时被告的医嘱；同时，医方就无法确定的事务不存在告知义务，况且告知内容中包括“不适随时就诊”等，被告已履行其必要告知义务；此外，患者享有知情权，但并未规定医生有随访义务，都是患者到医疗机构就诊，不存在患者出院后医生的随访义务及实际操作，作为医疗机构，患者出院后医院即完成合同义务，故不存在随访义务。此外，事后原告曾到其他医院及相关康复中心进行治疗，并没有因当时被告未预测到而影响原告的治疗。3、针对原告主张的各项诉请，被告认为没有相关依据，且适用标准不符合法律规定。对于残疾赔偿金，原告主张按杭州市的标准并无法律依据，应该按浙江省的标准计算，原告方根据医疗事故分级标准推断原告人身损害已构成二级乙等，但并无任何证据支持，至于原告要求被告承担80%的责任也没有任何依据；针对精神损害抚慰金的意见同上；对于后续康复治疗费、终身监护费，该费用并未实际发生且没有相应依据；对于鉴定费用，被告认可原告主张的金额，也同意在本案诉讼费中一并处理，具体如何负担由法院认定。综上，请求法院依法判决，医方不存在过错，故不承担任何责任。
原告孙晓彬为支持其主张的事实，在举证期限内向本院提供了下列证据材料：1、残疾人证1本、学生综合素质报告单及证明各2份，欲证明原告系智力重度残疾，其实就是痴呆；原告从小就有智力问题，但不明显，当时表现为不会说话，被作为自闭症看待的事实。2、证历本1本，欲证明原告从4岁开始看病，7岁以后不再看病，从2013年开始因原告脾气暴躁、狂躁等到医院查看的事实。经庭审质证，被告对证据1中的残疾人证的真实性无异议，但对关联性有异议，该证载明原告系三级智力残疾，但不能证明被告存在过错；对其中报告单的真实性无法确定，且对关联性有异议，不能证明原告的证明目的，若属智力伤残，需由专门机构确定；对其中证明的三性均有异议，无法辨别其真实性，来源是否合法也无法得知，对关联性的异议与残疾人证一致。对证据2的真实性无异议，但只能证明原告存在自闭症，病因是什么并不明确。本院审查后认为，对证据1，被告对其中残疾人证的真实性无异议，故确认其真实性，但仅凭该证据、报告单及证明无法充分认定原告构成其主张的“重度智能残疾即二级乙等（三级残疾）”。对证据2，被告对其真实性无异议，故确认其真实性以及原告曾以自闭症病史就医的事实。
被告人民医院提供了产科及小儿科病案各1组，欲证明被告的治疗符合规范且不存在任何过错的事实。经庭审质证，原告对其真实性无异议，原件已核对，但对其证明对象有异议，认为产科及儿科均存在严重过错，具体同前述意见。本院审查后认为，该证据系客观、真实，故确认其真实性，至于过错认定等本院将另行阐述。
为查明事实，本院依法出示了以下证据材料：1、浙江省医学会于2014年12月10日出具的医疗损害鉴定意见书1份，鉴定意见为医院的医疗行为存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担轻微责任，参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例损害后果为三级乙等（七级伤残）。2、浙江省医学会于2015年3月19日出具的答复意见1份，认为基于当时的医疗条件及水平，产程处理及产前告知无违法违规，本例医方对新生儿黄疸的治疗措施无过错，且黄疸与患者目前的后果之间无相关性依据，责任程度及伤残等级系鉴定专家组以合议庭形式依法进行评定。经庭审质证，原告认为，首先，儿科诊断不明确，未诊断出早产儿脑损伤，也未对脑损伤进行治疗；其次，儿科未诊断新生儿病理性高胆红素血症，放任早产儿数天不排胎便，未采取预防措施并及时治疗，只是胆红素较好时才采用光照治疗，而持续高胆红素血症会导致新生儿脑损伤；再次，儿科应当监控检测早产儿血糖，低血糖会引起脑损伤，但医方未检测血糖；同时，儿科实施氧气治疗时未对氧浓度进行检测，原告方认为氧疗过度，而且实施氧疗未告知家属风险；最后，产科早产儿有器官插管的指征，但医方未进行插管（具体见书面质证意见）。对证据2，原告认为该说法并无依据，且未完全回答原告方的所有质疑，其回避了部分质疑，专家不出庭作证违背相关法律规定；既然其认定新生儿脑损伤且医院未予治疗也未告知，这就不可能是轻微责任，故其说法自相矛盾。综上，原告申请重新鉴定。被告认为，对证据1，医方并无诊疗过失，鉴定意见就因果关系也明确“依据现有医学科学发展水平尚无法明确具体病因”，那么十多年前更无法明确具体病因以及重度窒息可能会导致脑损伤，当时的医疗方案都是根据重度窒息而做，而第九点意见又表示“医方承担轻微责任”，故两者之间存在矛盾；此外，按现有医学水平，重度窒息的新生儿有意义的治疗方案就是保持内环境的平衡，当时医方很快给原告脱离氧气，其恢复良好，故医方不存在治疗不到位的情况。对于早产儿，若出现脑损伤最可能的是脑白质软化，但该问题到现在还没有特效的治疗方式，也是以预防为主，原告出生时即为重度窒息，故主要还是与其出生前的因素有关系，产妇“32周+4早产、孕期有2次感冒史并曾经用过青霉素治疗”，被告方考虑可能与该方面有关系；同时，原告出生之后一直未到被告处就诊，被告没有义务对就诊过的患者进行回访，鉴定意见无相应依据，但被告方不申请重新鉴定。对证据2，意见与前述质证意见一致。本院审查后认为，证据系原告方申请并依法共同委托浙江省医学会鉴定形成以及在鉴定人出庭作证后就部分问题所作书面回复，程序合法；同时，鉴定以2001年当时的医疗水平为标准进行，就被告提出的因果关系异议，就现有医学科学发展水平尚无法明确原告具体病因，尽管医方过错与损害后果之间无法充分认定存在绝对的相关性，但明显存在相当的因果关系即无法排除相关性，故可认定法律上的因果关系成立，由此可认定证据依据充分且无明显瑕疵，与本案事实具有关联性，故对其效力予以确认；对原告方提出的重新鉴定申请，结合前述分析不予准许。
结合上述认定的有效证据以及双方于庭审中的陈述，本院认定以下事实：2001年5月29日，孕妇许蕾新（曾用名许来兴）因“停经32+2周，阴道流液3+3小时”到被告处住院诊治，诊断“孕2产1孕32+2周LOA待产？胎膜早破，疤痕子宫，先兆早产，轻度妊高症”，予地塞米松促胎肺成熟，阴道试产，当日13时开始宫缩，次日1时宫口全开，1时25分会阴侧切下娩出一男婴即原告，期间被告对“尽可能阴道分娩”等书面告知原告方，原告方表示“理解病情，同意目前处理”。孕妇于同年6月2日出院，出院诊断“孕2产2孕32+2周LOA平产活婴，早产儿、新生儿轻度窒息，疤痕子宫，胎膜早破，轻度妊高症，产后出血”。后新生儿因“早产儿生命力低下”住被告处儿科进一步治疗，初步诊断为“早产儿适于胎龄儿，新生儿重度窒息，吸入性肺炎，RDS？”，经治疗病情稳定后于同年6月15日出院，出院诊断“早产儿适于胎龄儿，新生儿重度窒息，吸入性肺炎，新生儿胆红素血症”。原告自2004年7月开始因发育问题多次门诊就医，期间曾被诊断为自闭症，2013年10月被残疾人联合会确定为智力三级残疾，目前原告存在智能减退。本院依原告方书面申请，委托浙江省医学会“以2001年当时的医疗水平为标准”就被告方医疗行为是否存在过错及与原告损害后果之间的因果关系等进行司法鉴定，该医学会于2014年12月10日作出《医疗损害鉴定意见书》，综合分析如下：根据孕妇病史、入院时症状体征及有关辅助检查结果，医方诊断正确，产前监护及评估符合诊疗常规。本例无剖宫产绝对指征，医方予阴道顺产可行。根据提供的鉴定材料，生产处置过程未见过错；产科诊断新生儿为“轻度窒息”，儿科诊断为“重度窒息”，儿科对新生儿重度窒息的认识不足，对重度窒息可能造成的脑损伤没有作相应的治疗和缓解措施，且预后、随访告知不完善，存在过错；根据鉴定组专家对患儿在鉴定会上的现场评估，患儿目前损害后果为轻度智能减退，依据现有医学科学发展水平，尚无法明确其具体病因，考虑主要与早产儿窒息、胎儿本身发育及同时伴有精神障碍等多种因素相关，医方过错与该损害后果严重程度的相关性不能排除，鉴定组合议认为医方应负轻微责任。该医学会据此作出鉴定意见如下：医院的医疗行为存在医疗过错；医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担轻微责任；参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例损害后果为三级乙等（七级伤残）。后该医学会就前述鉴定有关问题进行了书面答复，明确：1、关于产科处理及告知的问题，本例医疗事件发生于2001年，基于当时的医疗条件及水平，根据当时告知的法律要求，专家鉴定组认为对无剖宫产绝对指征的孕妇行阴道顺产符合医疗常规，产程处理无医疗过错。根据病历记载，产前告知无违法违规；2、关于新生儿黄疸及其他儿科诊疗问题，根据提供的鉴定材料，本例医方对新生儿黄疸的治疗措施无过错，且新生儿黄疸与患者目前的后果之间无相关性依据，其他无补充；3、关于责任及伤残等级问题，医方承担的责任程度是鉴定专家组根据鉴定程序要求，以合议制形式，基于鉴定专家的专业知识依法对患者病情、医方过错、目前后果形成的可能因素等作出的一个综合判定。根据浙江省高级人民法院的有关规定，医疗损害伤残等级的评定标准为卫生部《医疗事故分级标准（试行）》，本例伤残等级由鉴定专家组依法对患者损害进行评定。期间原告方实际支出鉴定费4800元及鉴定人出庭费用500元。
按原告方主张，本院对除前述鉴定费用外的其他合理物质损失认定如下：1、残疾赔偿金323144元（三级乙等即七级伤残，按2014年浙江省城镇常住居民人均可支配收入40393元/年计算，即40393元/年×20年×40%）；2、护理费36279元（护理期限酌定为9个月，按2014年浙江省全社会在岗职工平均工资48372元/年计算，即48372元/年÷12个月×9个月，不包括后续护理费）。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。一、根据本院已查明的事实，根据当时的医疗条件及水平判断，医方诊断正确，产前监护及评估符合诊疗常规，产前也履行了相关告知义务，生产处置过程未见过错，本例无剖宫产绝对指征，医方予阴道顺产可行且符合医疗常规。至于原告方主张的产科过错，如分娩方式选择问题，医方已充分考虑到孕妇个体情况并征得原告方同意，该项上医方并无过错；同时，针对其主张的产前顺产窒息风险告知问题，原告方主张医方过错建立在“生产时即构成重度窒息”的事实基础上，但产科诊断为“新生儿轻度窒息”，医方对此均予明确及进行了相应告知，且并无证据显示当时即已构成“重度窒息”；至于原告方主张的儿科医生参与抢救问题，医方已及时转儿科进一步治疗，其相关过错主张并非立足于当时的医疗条件、水平及客观事实，故不予认定；至于原告方主张的病历记载问题，经审查无法充分认定存在“医院故意伪造病历，存在虚假记载”的情形，故不予认定。针对儿科，病历记载产科诊断新生儿为“轻度窒息”，儿科诊断为“重度窒息”，但并没有相应治疗及缓解措施的记录，医方应提供证据来证明其实施的措施，虽然重度窒息的原因现无法明确，但实际上医方是按轻度窒息即一般窒息的治疗方法来进行治疗，于此可认定儿科对新生儿重度窒息的认识不足，对重度窒息可能造成的脑损伤未作相应的治疗和缓解措施，且就前述可能性在预后、随访中的告知不完善，故应当据此认定被告存在过错。同时，尽管医方过错与原告的损害后果之间无法充分认定存在绝对的相关性，但也无法排除相关性即存在相当的因果关系，故可认定存在法律上的因果关系，被告应承担相应责任。本案考虑到医方过错的严重程度及对损害扩大的作用以及减少及时治疗或治愈的机会等因素，本院酌情确定被告承担原告物质损失的20%。二、针对原告主张的损失，就残疾赔偿金，原告方主张其构成三级伤残，但并未提供有效证据证实，故不予认定。就后续康复及治疗费，考虑到后续治疗等费用支出的不确定性，原告的后续治疗等费用在本案中不宜处理，原告可在该项费用实际支出后再行主张，该项诉请本院不予支持。就终身监护费，庭审中原告方确认该项费用实际包括已发生的护理费及后续护理费，对于已发生的护理费，本院考虑原告病情、个体年龄体质及伤残等级等因素，酌情认定护理期限为9个月，护理费按2014年浙江省全社会在岗职工平均工资48372元/年计算为36279元；至于后续护理费，因原告方明确护理依赖等级未经权威机构鉴定确认，该项费用可待实际支出后再行主张。就精神损害抚慰金，因被告的过错致使原告方精神遭受损失，本院酌情认定被告赔偿原告精神损害抚慰金20000元，对原告该项诉请中的合理部分予以支持。至于鉴定费用，双方明确不在实际损失中而在诉讼费用中一并处理，本院考虑医方过错及双方支付能力等因素，酌情认定该费用由双方各半承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下:
一、杭州市萧山区第一人民医院赔偿孙晓彬物质损失359423元的20%，计款71884.60元；
二、杭州市萧山区第一人民医院赔偿孙晓彬精神损害抚慰金20000元；
三、以上一、二两项合计91884.60元，由杭州市萧山区第一人民医院在本判决生效后十日内付清；
四、驳回孙晓彬的其余诉讼请求。
如果杭州市萧山区第一人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费11012元（经批准缓交），由孙晓彬负担9609元，杭州市萧山区第一人民医院负担1403元；鉴定费用共计5300元，由孙晓彬及杭州市萧山区第一人民医院各半承担，该款孙晓彬已预交，由杭州市萧山区第一人民医院在本判决生效后十日内将其应承担的2650元直接支付给孙晓彬。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，上诉案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交，在上诉期满后的次日起七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（浙江省杭州市中级人民法院开户银行为工商银行湖滨分理处，户名浙江省杭州市中级人民法院，帐号12×××68）。
审 判 长 郑卜训
人民陪审员 傅 琦
人民陪审员 毛荣彪
二〇一五年八月七日
书 记 员 富美芳