北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第22452号
原告李万海，男，1971年1月18日出生。
委托代理人李刚（后被撤销），北京市金栋律师事务所律师。
委托代理人曹书珍，北京市两高律师事务所律师。
被告山东省立医院，住所地山东省济南市经五纬七路***号。
法定代表人秦成勇，院长。
委托代理人夏国杰（后变更为胡勇），男，首成（北京）医院管理有限公司法律顾问。
委托代理人胡勇，男，山东省立医院医生。
委托代理人刘志波（后变更为张蔚），男，山东省立医院医生。
委托代理人张蔚，山东乾慧律师事务所律师。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人李默（后变更为刘诗卉），北京积水潭医院干部。
委托代理人刘诗卉，北京积水潭医院干部。
委托代理人毛玉江，男。
原告李万海诉被告山东省立医院、北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告李万海及其委托代理人李刚、曹书珍，积水潭医院之委托代理人李默、刘诗卉、毛玉江，山东省立医院之托代理人夏国杰、刘志波、胡勇、张蔚到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李万海诉称：2009年10月28日原告左前臂受伤，并于当日23时入山东省立医院住院治疗。原告住院之后，山东省立医院对于原告如此严重的手臂外伤，却没有进行及时的外科手术，而是在次日凌晨为原告做了简单的清创手术，直到12月12日才组织医生为原告做外科手术。在治疗的措施方面，没有采取正常的接骨手术方式治疗，而是采取钢板固定方式进行手术治疗，错失了最佳的手术治疗时间与治疗方法。在进行手术之前，山东省立医院缺乏必要的准备工作，手术过程中由于没有为原告准备相应型号的固定钢板，致使手术医生没有按照医疗规范为原告进行钢板固定，而是简单的使用钢钉予以固定。同时，山东省立医院为了逃避医疗责任，竟然篡改病历，将原告的前臂静脉断裂改为动脉断裂、桡神经断裂并缺如15厘米。由于在手术过程中未使用钢板固定，导致原告在手术之后产生下尺桡关节严重脱位，前臂严重缩短的医疗损害后果。在山东省立医院没有手术措施进行继续治疗的情况下，原告转入积水潭医院进行手术治疗。积水潭医院在治疗过程中，在未明确告知手术风险并经同意的情况下，将原告完好的尺骨截断，最终造成原告左手功能完全丧失的严重医疗损害后果。根据两被告的医疗过错行为，依据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，二被告应该赔偿原告相应的物质损失及精神损失。故原告要求法院判令二被告赔偿原告以下损失：1、住院伙食补助费18100元（每天50元×住院及康复时间362天）。2、营养费4300元（住院215天×20元）。3、误工费5.3万元（误工时间2009年10月28日到2014年3月，共计4年零5个月，每月1000元）。4、家属护理费36503元（每月3000元，按照362天计算）。5、家属伙食补助费2170元。6、残赔偿金401159元（按2012年北京市城镇居民可支配性收入计算20年×50%，再增加10%）。7、被扶养人生活费265019元（原告之父的扶养年限按照5年计算、之母的扶养年限按照10年计算、之女的扶养年限按照16年计算，均按照两名扶养义务人减半计算。按照2012年北京市城镇居民消费性支出计算，并增加10%）。8、住宿费10750元（原告在各医院就诊以及因诉讼、鉴定实际发生）。9、交通费8295元（原告就诊往返各医院而发生）。10、精神损害抚慰金5万元（根据过错、伤残程度酌情确定）。11、医疗费458.20元（司法鉴定中进行医疗检查而发生）。本案鉴定费及诉讼费由二被告承担。
山东省立医院辩称：2009年10月28日，原告因左前臂严重污染压砸伤4小时余急诊入我院。入院查体见：左前臂中远1／3掌侧可见一面积约为5×5cm创面，肌肉及肌腱组织外露，创面污染严重并出血，其近可见一面积约4×4cm皮肤挫伤，表皮脱落，左前臂畸形，肿胀明显，腕关节活动受限，桡神经浅支支配区感觉丧失，桡动脉搏动未触及，患肢远端血运可，温度偏低，毛细血管反应正常。X线示：左桡骨远1／3粉碎性骨折，尺骨茎突骨折，下尺桡关节脱位。入院诊断：左前臂挤压伤，1、左前臂远端掌侧皮肤缺损，2、左桡侧腕屈肌、肱桡肌远端部分挫灭缺如，拇长展肌腹及拇短伸肌腹部分挫灭坏死，桡侧腕短伸肌腱完全断裂，桡侧腕长伸肌腱部分断裂，3、左正中神经挫伤，桡神经断裂并缺如，4、桡动脉断裂并缺如，5、左桡骨远1／3粉碎性骨折，尺骨茎突骨折，下尺桡关节脱位。入院后我院根据原告左前臂严重压砸伤并严重污染的情况，制定了一期清创，二期关闭创面，三期行骨质缺损修复的系列手术方案。经过前两期手术治疗，原告在左前臂腹股沟覆盖创面皮瓣成活，X线片示术后下尺桡关节复位良好。但是，至欲行第3期游离移植带血运腓骨修复骨质缺损手术，以期完全纠正下尺桡关节脱位时，原告拒绝手术治疗离院。后在积水潭医院行第3期手术治疗。
在患者治疗过程中，我院始终坚持安全稳定有效地治疗方案，治疗措施合理，两期治疗完全达到预期的效果，不存在过错。原告应对其无故终止治疗，不配合医院进行符合诊疗规范诊疗行为自行承担责任。患者目前治疗尚未终结，肢体功能尚在恢复中，不应进行伤残等级的评定。因此，我院不同意原告的诉讼请求。
积水潭医院辩称，我院在对原告的诊疗过程中不存在医疗过错，依法不应承担赔偿责任。
经审理查明：
一、原告的治疗过程
原告在山东省立医院的住院病历记载以下内容：
入院日期：2009-10-28；出院日期：2010-04-13。入院诊断：左前臂挤压伤。
入院情况：患者因左前臂挤压伤疼痛，出血、活动受限4小时入院。查：左前臂掌侧中远1／3处可见一5×5cm创面，肌肉及肌腱外露，创面污染严重，出血，其近可见4×4cm皮肤挫伤，表皮脱落，左前臂畸形，肿胀明显，腕关节活动受限，桡神经支配区感觉丧失，桡动脉博动未触及，患肢末梢血运可，温度偏低，毛细血管反应可。X线示：左桡骨远端粉碎性骨折。
2009-10-29臂丛神经阻滞麻醉下行左前臂挤压伤清创探查修复术。手术记录记载：左前臂掌侧中远1／3处可见一面积约15×10cm创面，肌肉及肌腱外露，创面污染严重，出血，其近可见一面积约4×4cm皮肤挫伤，表皮脱落……探查见：左桡侧腕屈肌约15cm挫灭缺如……桡神经及桡动脉均断裂并缺如约15cm……桡骨远端碎骨块游离……桡骨远端约10cm骨质缺如，手桡偏畸形，下尺桡关节分离，牵引以复位下尺桡关节，外固定架固定腕关节于牵引位……
术后补充诊断：左前臂挤压伤，1、左前臂远端掌侧皮肤缺损；2、左桡侧腕屈肌、肱桡肌远端部分挫灭缺如，拇长展肌腹及拇短伸肌腹部分挫灭坏死，桡侧腕短伸肌腱完全断裂，桡侧腕长伸肌腱部分断裂；3、左正中神经挫伤，桡神经断裂并缺如；4、桡动脉断裂并缺如；5、左桡骨远端1／3粉碎性骨折，尺骨茎突骨折，下尺桡关节脱位。
术后左前臂外固定架固定，创面以vsd负压吸引覆盖。术后予抗感染、活血化瘀、支持治疗。vsd负压吸引拆除，创面裸露，肉芽组织新鲜，患指色红润，张力及温度可，各指感觉恢复中，各指屈曲挛缩固定，外固定架固定牢固。无特殊分泌物流出，无感染征象。2009-12-12行左前臂挤压伤清创探查修复术后松解肌肉、肌腱，神经粘连，移植大隐静脉桥接修复桡动脉，腹股沟皮瓣覆盖封闭创面，下尺桡关节复位，固定术。麻醉满意，手术顺利，术后予补液、抗感染及对症治疗，皮瓣行夹蒂实验，夹蒂时间达1.5小时，颜色红润，张力适中、毛细血管反应时间正常。于2010-01-16行腹股沟皮瓣断蒂术。2009-12-12拆除外固定架，行下尺桡关节复位固定术；2010-04-03准备为患者行左前臂挤压伤术后尺桡关节分离复位，桡骨远端部分缺损带血管蒂游离髂骨移植术，患者因个人原因拒绝手术。2014年4月13日按自动出院办理出院手续。
原告在积水潭医院共住院2次，住院病历记载如下内容：
第1次住院入院日期：2010-04-13；出院日期：2010-05-06。入院诊断：①桡骨骨折（左，术后，骨缺如）；②创伤性关节炎（左腕）；③关节僵硬（左腕）；④下尺桡关节脱位；出院诊断：①桡骨骨折（左，术后，骨缺如）；②创伤性关节炎（左腕）：③关节僵硬（左腕）；④下尺桡关节脱位。入院情况：患者因左前臂挤压伤致左前臂活动受限半年入院。入院诊断：①桡骨骨折（左，术后，骨缺如）；②创伤性关节炎（左腕）：③关节僵硬（左腕）；④下尺桡关节脱位。
诊疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断，详细向患者交代病情，说明手术风险，经上级医师查房，于2010-04-30行尺骨截骨，骨段转运，下尺桡融合，桡骨内固定，髂骨取骨植骨术。畸形矫正，X线结果复位固定满意，术后恢复好。
第2次住院入院日期：2010-11-15；出院日期：2010-11-23；入院诊断：①前臂骨折（左，尺骨骨转移术后骨不愈合）；②创伤性关节炎（左腕）；③关节僵硬（左腕）。出院诊断：①前臂骨折（左，尺骨骨转移术后骨不愈合）；②创伤性关节炎（左腕）：③关节僵硬（左腕）；入院情况：患者因左前臂挤压伤致左前臂活动受限半年入院。入院诊断：①前臂骨折（左，尺骨骨转移术后骨不愈合）；②创伤性关节炎（左腕）：③关节僵硬（左腕）。诊疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断，详细向患者交代病情，说明手术风险，经上级医师查房，于2010-11-18行部分内固定取出术，髂骨植骨术，术后恢复好，X线片示复位固定满意。出院医嘱：患肢免持重，注意关节功能训练。
原告在中国人民解放军第309医院（以下简称309医院）的住院病历记载以下内容：入院日期：2012-12-6；出院日期：2012-12-14。入院诊断：①左尺桡骨术后内固定存留；②左前臂桡神经浅支损伤。诊疗经过：患者入院后在臂丛麻醉下行左尺桡骨术后内固定存留内固定取出术，术后给予抗炎对症，切口愈合好。出院诊断：①左尺桡骨术后内固定存留；②左前臂桡神经浅支损伤。
二、司法鉴定情况
（一）医疗过错鉴定
本案由本院组织双方当事人进行立案前鉴定。原告申请就二被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错与原告的损害后果有无因果关系以及参与程度进行医疗过错司法鉴定。经双方当事人协商确定由北京明正司法鉴定中心（以下简称明正鉴定中心）进行上述鉴定。
委托鉴定之前，本院组织原、被告就二被告提供的病历材料进行质证。质证过程中，原告对二被告提供的原告住院病历材料中部分内容的真实性提出异议。本院就相关异议进行了说明，并提供给明正鉴定中心，具体情况如下：
1、关于山东省立医院住院病历中医师朱磊签字的问题
原告认为，其在山东省立医院住院治疗期间，朱磊医师没有参与治疗以及手术，因此病历中医师朱磊的签字为事后添加。
山东省立医院认为，该院实行三级管理医疗小组负责制，朱磊是组长，所有急症手术的手术方案都由其决定并签字通过方可实施，手术当中医疗组长都要参与，因此朱磊签字是真实且符合病历规范的。
本院经审理后初步认为，原告在山东省立医院的住院病历为电子病历，因此客观上造成医师不能即时在病历中签字的问题，但不能因此否定朱磊医师未参与治疗以及相关病历的真实性。上述情况是否违反病历书写、管理规范，则需要鉴定单位进行认定。
2、关于山东省立医院住院病历中手术记录真实性的问题
原告认为，手术记录记载原告术前情况与入院记录记载情况不一致，因此系山东省立医院篡改病历。
上述病历材料记载情况如下：
（1）2009年10月28日入院记录第2页记载“专科检查：左前臂中远1／3处可见一面积约5×5创面，肌肉及肌腱外露，创面污染严重，出血，其近可见一面积约4×4cm皮肤挫伤”；2009年10月29日手术记录记载“左前臂掌侧中远1／3处可见一面积约15×10cm创面”。原告称，上述两处病历记载矛盾，且将原告前臂静脉断裂改为动脉断裂。
（2）2009年10月28日入院记录第二页显示“专科检查：桡神经支配区感觉丧失，桡动脉搏动未触及，患肢末梢血运可，温度偏低，毛细血管反应阳性，余未见明显异常”；2009年10月29日手术记录记载“左桡侧腕屈肌约15cm部分挫灭缺如，正中神经长约20cm挫伤严重，桡神经及桡动脉均断裂并缺如约15cm”。
本院经审理后初步认为，上述两处病历是否记载矛盾，需鉴定单位结合病历材料以及影像学资料等鉴定材料加以认定。如果可认定记载矛盾，应当做出对医方不利的解释。
3、关于积水潭医院住院病历中造影记录真实性的问题
原告称，积水潭医院住院病历中2010年4月21日介入诊疗手术记录单不真实，可通过造影检查影像片证明。
本院经审理后初步认为，上述手术记录单是否与影像片显示情况存在矛盾，需要鉴定单位结合病历材料以及影像学资料等鉴定材料加以认定。如果可认定记载矛盾，应当做出对医方不利的解释。
2012年3月30日，明正鉴定中心出具两份《司法鉴定意见书》，其中对于山东省立医院的鉴定书中分析说明如下：
1、医方的医疗行为是否存在过错
（1）患者主要诊疗经过及目前的损害后果：
审查送检材料，患方于2009-10-28主因“左前臂压砸伤4小时”入山东省立医院住院治疗，其左前臂挤压伤诊断明确，无手术禁忌症。经手术治疗后遗有①桡骨骨折（左，术后，骨缺如）；②创伤性关节炎（左腕）：③关节僵硬（左腕）；④下尺桡关节脱位。后转入积水潭医院二次手术治疗，目前遗有左上肢缩短；左腕关节僵硬；
（2）患者原始损伤范围：
根据病历、2009-10-28医学影像片及手术记录记载，患者的原始损伤范围是：①左前臂远端掌侧皮肤缺失；②左桡侧腕屈肌、肱桡肌远端部分挫灭缺如，拇长展肌腹及拇短伸肌腹部分挫灭坏死，桡侧腕短伸肌腱完全断裂，桡侧腕长伸肌腱部分断裂；③左正中神经挫伤，桡神经断裂并缺如；④桡动脉断裂缺如；⑤左桡骨远端1／3粉碎性骨折，尺骨茎突骨折。上述损伤范围证实患者存在左腕关节原始损伤；
（3）关于手术预案及术式选择：
患者提出一次完成腓骨骨皮瓣游离移植术，是修复合并受区软组织缺损或软组织条件差的肢体骨缺损的有效方法，认为医方三期修复的手术预案是错误的观点。审查送检材料，本次鉴定认为：患者损伤复杂，各种组织挫灭缺如较多，损伤范围较大，创面污染严重，早期无法准确判断组织坏死范围，达不到彻底清创的规范要求，强行闭合伤口，感染率高，存在导致腓骨骨皮瓣感染坏死的恶性后果。因此医方采取的三期修复的手术预案是合理的，医方制定一期清创，彻底消毒，手术探查，切除无生机组织，尽可能恢复原有生活组织的连续性，外固定架制动；二期瘢痕松解，大隐静脉移植桥接桡动脉，腹股沟皮瓣消灭创面；三期修复骨缺损的手术预案符合《临床技术操作规范骨科学分册》关于创伤处理原则；
（4）医方对患者的治疗过程中存在的医疗过错：
尽管医方三期修复的手术预案是符合临床医疗规范的，但是，医方在对患者的治疗过程中存在如下医疗过错：
根据病历及手术记录记载，医方为解决患者外固定架固定后下尺桡关节脱位的问题，于2009-12-12拆除外固定架，将桡骨远端撑开复位，C型臂下透视，见下尺桡关节复位良好，以直径2.5mm（克氏针）纵向固定下尺桡关节。手术过程顺利，近期疗效满意，基本达到解剖复位的治疗目的（未见相关医学影像资料）。但是，2010-01-29X片见桡骨远端倾斜回缩，下尺桡关节脱位，手轻度桡偏畸形。至2010-04-07X片见内固定克氏针与尺骨完全脱位，彻底失去固定功能，造成患者下尺桡关节脱位长期得不到复位。说明医方手术方式不当，治疗效果不佳，存在过错。促进和加重患者左腕创伤性关节炎的损害后果。
2、医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度
综上所述，根据患者原始损伤范围，左腕部原始损伤严重是客观存在的。在此基础上医方选择的术后内固定方式不当，出现内固定克氏针完全脱位失去固定功能，造成患者左下尺桡关节脱位长期得不到复位，与患者左腕创伤性关节炎的损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为C级，理论系数值为25％（责任程度为次要，参与度系数值为20-40%）。
针对积水潭医院的医疗行为，鉴定意见书中认为：
1、关于手术方案及风险告知：
听证会上患方陈述称：医院在手术之前未将手术方案及风险告知患者，使患者失去选择手术方案的机会。审查送检材料，患方入院后，医方完善相关检查，明确诊断及手术指征，未发现手术禁忌症，经全科查房制定手术方案。医方向患方交待手术方案及相关风险，告知不同治疗方案的利弊，患方表示理解，于2010-04-29签署手术同意书、麻醉知情同意书。本次鉴定认为医方严格履行告知义务，术前交待手术风险及可能的并发症，告知不同治疗方案的利弊，让其知情选择，签署手术知情同意书的医疗过程符合医疗护理常规的规范要求；
2、关于左尺骨截骨术导致患者左上肢缩短，左手功能丧失的问题：
听证会上患者提出医院左尺骨截骨术导致患者左上肢缩短，左手功能丧失的观点。审查送检材料，本次鉴定认为：①患者入院时左侧桡骨中段缺损约5cm，医院选择截断尺骨带蒂转运尺骨，可保留移植尺骨的血供，提高移植骨段的移植成活率，手术成功把握大，其他手术方案均不具备此优势；②尺骨截断桡骨单骨化后，有利于改善患者前臂旋转功能。其他手术方案虽可恢复原有肢体长度，但存在影响患者前臂旋转功能的不足；③至于伤肢术后缩短5cm（桡骨长度左侧20cm，左侧25cm）的问题，主要是损伤致桡骨缺损造成的。因此，医方手术方案科学合理，最大限度的保证了手术成功，保护了患者的残余功能；术前严格履行告知义务，签署手术知情同意书。医院对患者的医疗过程中不存在医疗过错。
上述鉴定意见作出后，原告及山东省立医院均提出异议。本院针对当事人所提异议致函明正鉴定中心，该中心给本院进行了5次回复，具体内容如下：
1、第1次回复
（1）关于桡神经、桡动脉断裂缺如的损害后果问题：本次鉴定认为法院送检病历中，2009-10-29及2009-12-12手术记录均有明确记载，桡神经、桡动脉断裂缺如的事实可以认定，且有2010-04-21积水潭医院血管造影证实；
（2）关于山东省立医院对患者的手术治疗方案的分析，在鉴定意见书中已经进行分析说明，本次回复没有新的观点。
（3）关于参与度的问题：本次回复认为鉴定意见书的评定意见是恰当的，即山东省立医院对原告的医疗过程中存在医疗过错，医方医疗过错与患者损害后果之间存在一定的因果关系，医疗过错参与度为C级，理论系数值为25％。
（4）关于山东省立医院所提异议的问题：①在鉴定意见书中已经进行过分析说明，本次回复没有新的观点；②关于“患者无故拒绝手术”等属于事实认定的范畴，本次鉴定的依据是送检法院的送检材料。因此，鉴定意见书中不能体现上述事实的认定。
2、第2次回复
（1）关于山东省立医院住院病历中医师朱磊签字的问题：
医方为电子病历，造成医师未能及时签字的情况，医方存在违反病历书写管理规范。尚不能据此否定朱磊医师参与治疗以及相关病历的真实性。
（2）关于山东省立医院手术记录真实性的问题：
法院“委托鉴定函”中“二、关于山东省立医院手术记录真实性的问题”，结合送检病历材料及影像学资料等鉴定材料经鉴定认为委托函上述二处病历记载没有矛盾，能够相互印证，手术探查所见的损伤范围大于临床专科检查的范围符合医疗常识。2009-10-29及2009-12-12手术记录均有桡神经、桡动脉断裂缺如的明确记载，但是，患者始终坚持认为桡神经、桡动脉没有断，医方做虚假病历。对此，本次回复认为：目前，鉴定人作出的这部分鉴定意见是依据手术记录评价的。左侧桡动脉断裂的事实通过2010-04-21积水潭医院血管造影已经证实；左侧桡神经是否断裂缺如可行桡神经通路的检查证实。如经检查证实左侧桡神经通路正常，则说明患者不存在左侧桡神经断裂缺如的事实，医方存在做左侧桡神经断裂缺如的虚假病历的过错。
（3）关于积水潭医院造影记录真实性问题：
结合送检病历及影像学资料等鉴定材料经鉴定认为：手术记录与影像片显示情况不存在矛盾。
3、第3次回复
（1）关于患方的异议：
1）关于山东省立医院住院病历中医师朱磊签字的问题：
医方为电子病历，造成医师未能及时签字的情况，医方存在违反病历书写管理规范。尚不能据此否定朱磊医师参与治疗以及相关病历的真实性。根据法院送检的病历材料记载朱磊是患者的主治医师，朱小雷是朱磊的上级医师，朱磊在打印病历上手写签名，符合卫生部《病历书写基本规范》关于打印病历“由相应医务人员手写签名”的规范。至于患者称“经治医生为寇伟，而非朱磊”等事实问题，属当事人举证的范畴，不是通过司法鉴定能够解决的专门性技术问题。
送检病历中重要的大部分医疗文件由朱磊签字，如果当事人举证证明朱磊不是患者的经治医师，则患者的病历属伪造的虚假病历。
2）关于山东省立医院手术记录真实性的问题：
法院“委托鉴定函”中“二、关于山东省立医院手术记录真实性的问题”，结合送检病历材料及影像学资料等鉴定材料经鉴定认为委托函所述二处病历记载没有矛盾，能够相互印证，手术探查所见的损伤范围大于临床专科检查的范围符合医疗常识也符合挤压伤外轻内重的损伤特征。2009-10-29及2009-12-12手术记录均有桡神经、桡动脉断裂缺如的明确记载，但是，患者始终坚持认为桡神经、桡动脉没有断，医方做虚假病历。对此，本次回复认为：目前，鉴定人作出的这部分鉴定意见是依据手术记录评价的。左侧桡动脉断裂的事实通过2010-04-21积水潭医院血管造影已经证实；左侧桡神经是否断裂缺如可行桡神经通路的检查证实（鉴定需要检查：包括桡神经浅支通路、桡神经深支通路）。如经检查证实左侧桡神经通路正常（桡神经浅支和桡神经深支通路），则说明患者不存在左侧桡神经（桡神经浅支或桡神经深支）断裂缺如的事实，医方存在做左侧桡神经断裂缺如的虚假病历的过错。
（2）关于医方的异议：
本中心2012年10月23日的回复中建议行左侧桡神经通路检查是正确必要的，是鉴定过程中需要查明的基本事实。左侧桡神经通路检查包括桡神经浅支和桡神经深支通路的检查。医方在2012年12月3日的“申请书”中称，患者损伤的是桡神经浅支。但是，2009-10-29手术记录记载为“桡神经及桡动脉均断裂并缺如约15cm”。如果经桡神经通路检查证实是桡神经浅支损伤（缺如），则医方存在关于桡神经损伤记载的解剖部位不确切的医疗过错。
4、第4次回复
原告对上述回复提出异议，并提供新的病历材料证明其主张。本院组织双方当事人质证后，再次致函明正鉴定中心，内容为：
（1）关于原告提供的证据是否可证实手术记录虚假的问题
本院在2013年2月18日《书面质询通知书》中，补充提供贵单位原告所补充提交的书面材料中，包括“工伤认定决定书”及“309医院住院病历”复印件。开庭过程中，原告又补充提交其在山东省立医院入院前（2009年10月28日）门诊记录、2010年2月25日山东省立医院开具的住院患者证明以及309医院于2012年12月4日、12月14日开具的诊断证明。
原告认为：“工伤认定书”中引滨海医院诊断为“左前臂外伤，桡骨粉碎性骨折”；山东省立医院门诊病历与当日住院病历中转科检查均为左桡骨粉碎性骨折；2010年2月25日山东省立医院开具的住院患者证明诊断原告为左前臂挤压伤。以上证据均未提到原告左尺骨茎突骨折、下尺桡关节脱位。证明原告入院时腕关节完好，山东省立医院第一次手术记录记载原告左尺骨茎突骨折、下尺桡关节脱位是院方为逃避责任伪造的病历。另外，309医院住院病历及诊断证明，以及积水潭医院入院时对原告进行的专科检查情况，均没有神经断裂缺如15厘米的记录。
山东省立医院称：原告因急症入院，门诊只做表面检查，入院后做详细检查，是对门诊的补充。因此门诊记录与入院检查记录并不矛盾。2010年2月25日住院患者证明是住院时开的，记录主要诊断，与手术记录并不矛盾。
鉴定单位在2013年4月7日书面回复中陈述了鉴定人对手术真实性的看法，但并未充分结合原告提供的上述有关证据进行论述。故请鉴定人再次结合上述原告提供的证据、原告及山东省立医院的理由，对有关病历，特别是2009年10月29日手术记录中记载的左尺骨茎突骨折、下尺桡关节脱位，以及左侧桡动脉、桡神经断裂是否与上述原告提供的证据相矛盾进行具体论述。
（2）关于进行桡神经通路检查的问题
鉴定单位在2013年4月7日书面回复中陈述：左侧桡神经是否断裂缺如可行桡神经通路的检查证实。但是在本案开庭过程中，原告称没有医院可以进行上述检查。故请鉴定人明确：目前三甲医院是否均可进行上述检查？能否提供具体的医疗机构名称，以及具体检查项目？
（3）关于医疗损害的问题
原告在开庭过程中，申请就其医疗损害进行残疾程度鉴定，并要求至其他司法鉴定单位进行鉴定。因此，需要贵单位明确：原告与医疗过错有关的医疗损害具体有哪些？哪些损害属于原告自身伤情而与医疗过错无关？并请具体说明理由。
明正鉴定中心于2013年8月27日就上述问题给本院进行书面回复，内容如下：
（1）关于原告提供的证据是否可证实手术记录虚假的问题
关于这一问题，本中心在2013-04-07回复中已经进行了详细论述，回复所依据的是法院送检病历材料及影像学资料等鉴定材料，其中送检病历材料中，就包括了本次法院补充说明函所述“原告提供的‘工伤认定决定书’等有关证据”。这些不同时期、不同类别、不同单位的医疗文书所记载的差异，只是记录的详细程度不同而已。从“记录的详细程度”的要求出发，“手术记录”的详细程度要求是最高的。因此，不能以本案中其他病历材料没有记载而反证“手术记录虚假”。上述病历记载与2009-10-29手术记录之间的不一致没有矛盾，能够相互印证。
（2）关于进行桡神经通路检查的问题：
①桡神经是否损伤及损伤程度可做肌电图检查进行判定。
a．桡神经深支检查：可做肌电图检查桡神经深支支配肌肉（桡侧伸腕肌、伸指总肌、尺侧伸腕肌、伸拇长肌）；
b．桡神经浅支检查：可测定桡神经感觉传导功能。
②可做上述检查的医院：北京市三级甲等医院均可做上述检查（301医院、北医三院、积水潭医院等）。
（3）关于被鉴定人的损害后果问题：
鉴定意见书已经明确被鉴定人目前遗有左上肢缩短；左腕关节僵硬。左上肢缩短与被鉴定人自身伤情相关（桡骨骨折术后，骨缺如）；左腕关节僵硬是本案被鉴定人的损害后果，与医方医疗过错存在一定的因果关系。鉴定意见书认为：被鉴定人左腕部原始损伤严重是客观存在的。在此基础上医方选择的术后内固定方式不当，出现内固定克氏针完全脱位失去固定功能，造成患者左下尺桡关节脱位长期得不到复位，与患者左腕创伤性关节炎（左腕关节僵硬）的损害后果之间存在一定的因果关系。
5、第5次回复
针对明正鉴定中心的建议，原告至北京大学第一医院进行肌电图检查。明正鉴定中心结合相关检查报告，于2013年10月12日进行了回复，内容如下：根据北京大学第一附属医院肌电图报告：“结论：左桡神经感觉神经传导诱发电位未引出”，其余各神经通路传导均正常的检查结果，能够证实医方有关病历的真实性，患者确实存在左侧桡神经（浅支即感觉神经）断裂缺如的事实。但是，医方存在关于桡神经损伤记载的解剖部位不确切的医疗过错，该过错不影响鉴定意见。
（三）伤残等级鉴定
2012年5月8日，原告自行委托北京天平司法鉴定中心就其伤情进行伤残等级鉴定。2012年5月25日，该中心出具鉴定意见书，认定原告遗有双前臂不等长（1.5cm），左肘、腕关节，左拇指活动功能部分障碍后遗症。参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》有关条款规定，最终伤残等级为六级。二被告认为该鉴定为单方委托，因此不认可其鉴定意见。本院基于该鉴定存在自行委托、适用标准等问题，向原告示明是否重新进行伤残等级鉴定。经示明，原告申请由本院委托进行伤残等级鉴定。经北京高级人民法院随机确定，由北京博大司法鉴定所（以下简称博大鉴定所）进行上述鉴定。本院在委托鉴定时函告博大鉴定所，对原告的医疗损害进行伤残等级鉴定；如原告存在其他损害结果且构成伤残也同时进行鉴定，并分别说明；鉴定标准适用北京司法鉴定业协会制定的《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》。2014年1月17日，博大鉴定所给本院出具《终止司法鉴定通知书》，称由于当事人对鉴定材料有异议，故终止鉴定。
三、原告就其各项诉讼请求所提供的证据以及被告的质证
（一）伙食补助费
原告主张按照住院天数以及在积水潭医院进行恢复训练等共362天计算。根据病历记载，原告在山东省立医院共住院175天，在积水潭医院共住院31天，在309医院住院8天，共计214天。原告称除了以上住院以外，其还在积水潭医院进行恢复训练。原告提供的证据可证实以下事实：1、原告第1次在积水潭医院住院（出院日期为2010年5月6日），出院诊断：（1）桡骨骨折；（2）创伤性关节炎（左腕）；（3）关节僵硬（左腕）；（4）下尺桡关节脱位。出院医嘱：全休1月，注意关节功能训练。2、根据病历记录、治疗记录，第1次出院后，原告于2010年6月至10月，2010年12月，2011年1月至4月因左腕活动受限，僵硬在积水潭医院进行功能训练90余次。
（二）误工费及护理费
就误工费，原告提供以下证据：1、2010年6月10日渤海钻井总公司钻井一公司开具证明，称原告系该单位临时职工，2009年10月28日因公负伤，入住“省立医院”，住院期间公司没有支付其家属护理费和误工费。原告因工伤导致工资收入减少，“月约800元整（奖金）”。2、2013年5月24日，渤海钻井总公司钻井一公司给原告开具证明，称其2009年10月28日受伤至2013年5月24日期间，因工伤治疗未完，一直在治疗中，期间发放本人工资，停发平均每月奖金1000元。3、2010年5月10日积水潭医院诊断证明，称原告生活不能自理3个月。4、2010年9月14日积水潭医院诊断证明，称原告因左前臂骨折不愈合术后，下尺桡关节融合、尺骨截骨术后，前臂皮瓣术后，建议休息1个月。5、2013年5月22日积水潭医院在原告病历本中写明“X片：左桡骨骨折畸形愈合，尺骨缺损2.5cm，创伤后遗症（左前臂）”，建议休息。
就家属护理费，原告提供以下证据：1、户口簿，证明其妻为刘秀兰。2、2013年5月6日鑫康脚病修治中心开具两份证明，其一：刘秀兰系该单位员工，每月保底工资3000元，因丈夫受伤住院请假陪护，从2009年10月28日至2011年5月8日，停发每月保底工资3000元；其二：刘秀兰因丈夫受伤住院请假陪护，从2011年12月2日至2011年12月24日止，在此期间已停发工资。3、刘秀兰与鑫康脚病修治中心签订的《劳务协议合同》，协议期限从2006年12月22日起。4、加盖鑫康脚病修治中心公章的该中心营业执照复印件。
二被告对上述证据的质证意见如下：对误工证明的真实性无异议，但应提供工伤之前基本的工资数额。对原告主张的实际误工天数也有','2018-09-24
03:47:49',0,'web',NULL),(14756648,'b98006a7-83f5-4283-84ce-b572f18babc8','$(function(){$(\"#con_llcs\").html(\"浏览：71次\")});$(function(){var
caseinfo=JSON.stringify({\"文书ID\":\"b98006a7-83f5-4283-84ce-b572f18babc8\",\"案件名称\":\"唐耀富抢劫一审刑事附带民事判决书\",\"案号\":\"（2014）江蓬法刑初字第604号\",\"审判程序\":\"一审\",\"上传日期\":\"\\\/Date(1424072887000)\\\/\",\"案件类型\":\"1\",\"补正文书\":\"2\",\"法院名称\":\"江门市蓬江区人民法院\",\"法院ID\":\"2222\",\"法院省份\":\"广东\",\"法院地市\":\"江门市\",\"法院区县\":\"蓬江区\",\"法院区域\":\"东中部\",\"文书类型\":null,\"文书全文类型\":null,\"裁判日期\":null,\"结案方式\":null,\"效力层级\":null,\"不公开理由\":null,\"DocContent\":\"\",\"文本首部段落原文\":\"\",\"诉讼参与人信息部分原文\":\"\",\"诉讼记录段原文\":\"江门市蓬江区人民检察院以江蓬检诉刑诉（2014）569号起诉书指控被告人唐耀富犯抢劫罪，于2014年10月10日向本院提起公诉，期间附带民事诉讼原告人梁某珍以要求被告人唐耀富赔偿经济损失为由向本院提起附带民事诉讼，本院于2014年10月17日一并立案受理。本院依法组成合议庭，于2014年11月6日公开开庭审理了本案。江门市蓬江区人民检察院指派检察员李超荣出庭支持公诉，附带民事诉讼原告人梁某珍的委托代理人柯某辉、被告人唐耀富到庭参加诉讼。现已审理终结\",\"案件基本情况段原文\":\"\",\"裁判要旨段原文\":\"\",\"判决结果段原文\":\"\",\"附加原文\":null,\"文本尾部原文\":\"\"});$(document).attr(\"title\",\"唐耀富抢劫一审刑事附带民事判决书\");$(\"#tdSource\").html(\"唐耀富抢劫一审刑事附带民事判决书
（2014）江蓬法刑初字第604号\");$(\"#hidDocID\").val(\"b98006a7-83f5-4283-84ce-b572f18babc8\");$(\"#hidCaseName\").val(\"唐耀富抢劫一审刑事附带民事判决书\");$(\"#hidCaseNumber\").val(\"（2014）江蓬法刑初字第604号\");$(\"#hidCaseInfo\").val(caseinfo);$(\"#hidCourt\").val(\"江门市蓬江区人民法院\");$(\"#hidCaseType\").val(\"1\");$(\"#HidCourtID\").val(\"2222\");$(\"#hidRequireLogin\").val(\"0\");});$(function(){var
dirData = {Elements: [\"RelateInfo\", \"LegalBase\"],RelateInfo: [{ name:
\"审理法院\", key: \"court\", value: \"江门市蓬江区人民法院\" },{ name: \"案件类型\", key:
\"caseType\", value: \"刑事案件\" },{ name: \"案由\", key: \"reason\", value: \"抢劫\"
},{ name: \"审理程序\", key: \"trialRound\", value: \"一审\" },{ name: \"裁判日期\",
key: \"trialDate\", value: \"2014-12-26\" },{ name: \"公诉机关\", key:
\"oriLigigation\", value: \"江门市蓬江区人民检察院\" },{ name: \"当事人\", key:
\"appellor\", value: \"梁某珍,唐耀富\" }],LegalBase:
[{法规名称:\'最高人民法院关于适用《中华人民共和国刑事诉讼法》的解释\',Items:[{法条名称:\'第一百三十八条第一款\',法条内容:\'
第一百三十八条被害人因人身权利受到犯罪侵犯或者财物被犯罪分子毁坏而遭受物质损失的，有权在刑事诉讼过程中提起附带民事诉讼；被害人死亡或者丧失行为能力的，其法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。[ly]
因受到犯罪侵犯，提起附带民事诉讼或者单独提起民事诉讼要求赔偿精神损失的，人民法院不予受理。[ly]\'},{法条名称:\'第一百五十五条第一款\',法条内容:\'
第一百五十五条对附带民事诉讼作出判决，应当根据犯罪行为造成的物质损失，结合案件具体情况，确定被告人应当赔偿的数额。[ly]
犯罪行为造成被害人人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支付的合理费用，以及因误工减少的收入。造成被害人残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费等费用；造成被害人死亡的，还应当赔偿丧葬费等费用。[ly]
驾驶机动车致人伤亡或者造成公私财产重大损失，构成犯罪的，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定确定赔偿责任。[ly]
附带民事诉讼当事人就民事赔偿问题达成调解、和解协议的，赔偿范围、数额不受第二款、第三款规定的限制。[ly]\'}]},{法规名称:\'《中华人民共和国刑法（1997年）》\',Items:[{法条名称:\'第二百六十三条\',法条内容:\'
第二百六十三条
以暴力、胁迫或者其他方法抢劫公私财物的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；有下列情形之一的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑，并处罚金或者没收财产：[ly]
（一）入户抢劫的；[ly] （二）在公共交通工具上抢劫的；[ly] （三）抢劫银行或者其他金融机构的；[ly] （四）多次抢劫或者抢劫数额巨大的；[ly]
（五）抢劫致人重伤、死亡的；[ly] （六）冒充军警人员抢劫的；[ly] （七）持枪抢劫的；[ly]
（八）抢劫军用物资或者抢险、救灾、救济物资的。[ly]\'},{法条名称:\'第六十七条第一款\',法条内容:\' 第六十七条
犯罪以后自动投案，如实供述自己的罪行的，是自首。对于自首的犯罪分子，可以从轻或者减轻处罚。其中，犯罪较轻的，可以免除处罚。[ly]
被采取强制措施的犯罪嫌疑人、被告人和正在服刑的罪犯，如实供述司法机关还未掌握的本人其他罪行的，以自首论。[ly]
犯罪嫌疑人虽不具有前两款规定的自首情节，但是如实供述自己罪行的，可以从轻处罚；因其如实供述自己罪行，避免特别严重后果发生的，可以减轻处罚。[ly]\'},{法条名称:\'第五十二条\',法条内容:\'
第五十二条 判处罚金，应当根据犯罪情节决定罚金数额。[ly]\'},{法条名称:\'第五十三条\',法条内容:\' 第五十三条
罚金在判决指定的期限内一次或者分期缴纳。期满不缴纳的，强制缴纳。对于不能全部缴纳罚金的，人民法院在任何时候发现被执行人有可以执行的财产，应当随时追缴。如果由于遭遇不能抗拒的灾祸缴纳确实有困难的，可以酌情减少或者免除。[ly]\'},{法条名称:\'第五十五条第一款\',法条内容:\'
第五十五条 剥夺政治权利的期限，除本法第五十七条规定外，为一年以上五年以下。[ly]
判处管制附加剥夺政治权利的，剥夺政治权利的期限与管制的期限相等，同时执行。[ly]\'},{法条名称:\'第五十六条第一款\',法条内容:\' 第五十六条
对于危害国家安全的犯罪分子应当附加剥夺政治权利；对于故意杀人、强奸、放火、爆炸、投毒、抢劫等严重破坏社会秩序的犯罪分子，可以附加剥夺政治权利。[ly]
独立适用剥夺政治权利的，依照本法分则的规定。[ly]\'},{法条名称:\'第六十四条\',法条内容:\' 第六十四条
犯罪分子违法所得的一切财物，应当予以追缴或者责令退赔；对被害人的合法财产，应当及时返还；违禁品和供犯罪所用的本人财物，应当予以没收。没收的财物和罚金，一律上缴国库，不得挪用和自行处理。[ly]\'}]},{法规名称:\'《中华人民共和国刑事诉讼法（2012年）》\',Items:[{法条名称:\'第九十九条第一款\',法条内容:\'
第九十九条被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。被害人死亡或者丧失行为能力的，被害人的法定代理人、近亲属有权提起附带民事诉讼。[ly]
如果是国家财产、集体财产遭受损失的，人民检察院在提起公诉的时候，可以提起附带民事诉讼。[ly]\'}]},{法规名称:\'《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》\',Items:[{法条名称:\'第十七条第一款\',法条内容:\'
第十七条
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。[ly]
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。[ly]
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。[ly]\'},{法条名称:\'第十九条第一款\',法条内容:\'
第十九条
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。[ly]
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。[ly]\'},{法条名称:\'第二十条第一款\',法条内容:\'
第二十条 误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。[ly]
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。[ly]
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。[ly]\'},{法条名称:\'第二十一条第一款\',法条内容:\'
第二十一条 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。[ly]
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。[ly]
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。[ly]
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。[ly]\'},{法条名称:\'第二十二条\',法条内容:\'
第二十二条
交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。[ly]\'},{法条名称:\'第二十三条第一款\',法条内容:\'
第二十三条 住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。[ly]
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。[ly]\'},{法条名称:\'第二十四条\',法条内容:\'
第二十四条
营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。[ly]\'}]},{法规名称:\'《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》\',Items:[{法条名称:\'第六十四条第一款\',法条内容:\'
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。[ly]
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。[ly]
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。[ly]\'}]}]};if ($(\"#divTool_Summary\").length > 0)
{$(\"#divTool_Summary\").ContentSummary({ data: dirData });}});$(function()
{\r\n var jsonHtmlData =
\"{\\\\\"Title\\\\\":\\\\\"唐耀富抢劫一审刑事附带民事判决书\\\\\",\\\\\"PubDate\\\\\":\\\\\"2015-02-16\\\\\",\\\\\