北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
(2012)海民初字第10582号
原告马×1，男，1953年1月23日出生。
原告马×2（马×1之子），男，1980年12月27日出生。
两原告共同委托代理人田荣连，北京市信凯律师事务所律师。
被告中国人民武装警察部队总医院，住所地北京市海淀区永定路69号。
法定代表人郑静晨，院长。
委托代理人杜金赞，中国人民武装警察部队总医院助理。
委托代理人赵波，北京市华卫律师事务所律师。
原告马×1、原告马×2与被告中国人民武装警察部队总医院（以下简称武警总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2011年12月22日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告马×1及其与原告马×2的共同委托代理人田荣连，被告武警总医院之委托代理人杜金赞、赵波均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
马×1、马×2向本院提出诉讼请求：1.判令武警总医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金共计652517元。2.本案诉讼费由武警总医院负担。蔡×与马×1系夫妻关系、与马×2系母子关系。2009年3月3日，因左眼视力明显下降，蔡×前往武警总医院就医，并在当天办理了住院手续。之后，蔡×被诊断为左颅眶沟通性肿瘤，该院于同年3月12日对蔡×进行了“左侧颅眶沟通性肿瘤切除术”、“去骨瓣减压术”。手术前，蔡×配合该院作了逐项的常规检查，各项指标都符合手术要求，但在手术之后，蔡×再没有醒过来。因武警总医院在整个过程中尤其是手术过程及手术后，存在多处过错性行为，致使蔡×死亡。
武警总医院辩称，蔡×于1999年无明显诱因出现左眼视力下降、无疼痛，未予重视。后视力逐渐严重，7年前左眼失明。2006年起左侧眼球逐渐突出，就诊于多家医院，均考虑为脑膜瘤。我院门诊以“左颅眶沟通肿瘤”收住神经外科，于2009年3月12日行“左侧颅眶沟通性肿瘤切除术”，另行“去骨瓣减压术”，后患者病情进行性加重，神志无好转趋势，循环不稳，于同年3月20日抢救无效死亡。我院对患者蔡×的诊疗行为符合医疗卫生法律法规及诊疗常规，不存在医疗过错，其死亡系其自身疾病过重且术后出现难以避免的并发症所致，我院不应承担赔偿责任。马×1、马×2于本案起诉距蔡×死亡超过两年零九个月，已严重超过诉讼时效。故我院不同意马×1、马×2的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。马×1与蔡×系夫妻关系，马×2系马×1与蔡×之子。2009年3月3日，蔡×赴武警总医院治疗。门诊诊断为：颅眶沟通性肿瘤（左）。当日，蔡×被该院接受入院在院神经肿瘤科治疗，入院初步诊断为：颅内良性肿瘤；脑梗死；高血压Ⅱ级。2009年3月12日，武警总医院决定对蔡×进行“左额颞开颅、颅眶沟通性肿瘤切除+颅骨修补术”。术后，蔡×返回院ICU病房观察。因术后出现脑水肿，武警总医院于2009年3月14日再对蔡×进行“左额颞去骨瓣减压术”，术后返还院ICU病房观察。2009年3月17日及3月19日，因蔡×急性肾衰、颅压高行床旁血压净化治疗。2009年3月20日，蔡×因治疗无效死亡，最终诊断为：额叶脑膜瘤；脑疝；急性肾功能衰竭；肺部感染。蔡×在武警总医院入院治疗期间共自费支付医疗费30000元。
后马×1、马×2与武警总医院就上述医疗责任及赔偿等问题产生纠纷。对有争议的证据和事实，本院认定如下：双方当事人主要争议在于武警总医院的诊疗行为是否存在过错以及与蔡×死亡之间是否存在因果关系。庭审中，武警总医院向我院提出医疗事故技术鉴定申请。我院接受申请并委托北京市海淀区医学会进行相应鉴定。2013年5月8日，该医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，经专家组合议，认为蔡×病例不构成医疗事故。该鉴定所依据的材料主要是封存病历，其中分析讨论意见为：“1、根据患者影像学报告（未见原始影像胶片）、手术记录及述后病理报告，患者颅眶沟通性脑膜瘤诊断成立。2、根据患者病史、查体记录及相关辅助检查报告，患者具有手术指征，未见明显手术禁忌。3、医院为患者所选择的术式合理。该患者肿瘤主体位于颅内，神经外科可独立完成该手术。4、患者第一次术后发生严重并发症（脑疝），为挽救生命，行去骨瓣减压术指征明确，由主治医生行去骨瓣减压术并无不妥。5、患者死亡原因主要系脑疝所致脑干功能衰竭。根据现有资料判断，脑疝发生的原因系术后严重脑水肿或脑梗塞。6、病历记录存在错误：（1）高血压病史前后记录不一致、生育史与患方家属陈述不符。（2）术后CT报告日期在患者死亡之后10天。患者死亡与上述错误无因果关系。”经质证，马×1对该鉴定结论提出异议并表示不予认可。
2013年7月23日，马×1向我院提出医疗过错司法鉴定申请，要求对武警总医院的诊疗行为进行过错鉴定。我院接受申请并委托北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡所）进行鉴定。期间，因双方当事人对相关影像资料存在争议，本院另委托北京中正司法鉴定所（以下简称中正所）对影像资料的真实性进行鉴定。2014年8月20日，中正所以“因现在蔡×已经去世，且已火化。在目前条件下，由于可参照比较的人已经去世火化，失去了比较的条件，故无法进行鉴定。”为由退回委托。2015年1月5日，中衡所出具《关于蔡慧清案件鉴定书的说明》，基于上述影像资料无法作为鉴定材料提交鉴定机构的事实，作出“根据司法鉴定程序通则之相关规定现予以退案”的说明。上述鉴定所退案后，我院召集双方当事人对存在争议的鉴定资料进行质证、询问。期间，武警总医院于2015年6月11日向本院提出医疗损害过错鉴定申请。马×1虽坚持其对鉴定资料的异议，最终亦表示接受重新鉴定，我院接受申请另行委托北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏中心）进行重新鉴定。但华夏中心于2015年8月10日向本院发出《终止鉴定函》，主要以超出该中心鉴定能力为由终止此次鉴定。后我院再行委托北京通达首诚司法鉴定所（以下简称通达首诚所）进行重新鉴定，该所亦最终于2015年10月26发出《退卷函》称：“经本所鉴定人阅读送检材料后认为，此案发生在2009年已长达6年的时间，曾做过医疗事故等，说明此医疗案件复杂，鉴定要求已超出本机构技术条件和鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》第十六条的相关规定，此案我所不予受理。”此后，我院再次将此鉴定另行委托北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源中心）进行鉴定，该中心则于2015年11月25日发出《案件不予受理说明函》，内容为“经鉴定人审查卷宗材料，鉴于（1）本案对影像片、病理送检单真实性存在争议；（2）患者去世后缺乏尸检资料，对全面评价医疗行为存在影响；（3）本案争议发生时间在2009年，部分卫生法规尚未颁布，增加鉴定全面评价难度。因此，依据《司法鉴定程序通则》第十六条规定，我中心对本案难以受理。”
上述鉴定退案后，我院再次对本案所遇到的程序问题进行研究，决定协调院审管办再次重新委托鉴定，后北京民生物证科学司法鉴定所（以下简称民生鉴定所）接受委托进行了重新鉴定。且此后该所出具的《司法鉴定意见书》意见为：中国人民武装警察部队总医院对患者蔡慧清的诊疗行为存在未尽到必要的注意义务之过错，该过错与造成患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系，过错参与度建议为10-20%。其中，分析说明内容为：（一）患者死亡原因分析：由于患者未进行尸检，其死亡原因只能依据相关医学资料记载分析得出。患者颅脑手术后，出现脑水肿、脑疝，导致脑干受压，引起呼吸循环功能障碍及全身多器官功能衰竭死亡。（二）医疗过错、因果关系及责任程度分析：1、患者因颅内肿瘤到医方处就诊，经术前影像诊断及术后病理诊断，可明确为颅眶沟通性脑膜瘤。该诊断清楚，手术适应症明确。医方2009年3月12日实施的左额颞开颅、颅眶沟通性肿瘤切除术+眶内肿瘤切除+颅骨修补术，符合相关临床诊疗规范。2、患者术后进入ICU病房，给予气管插管、预防感染、脱水、止血、降温等治疗。根据特护记录，患者于3月13日早8时许病情危重，瞳孔对光反射消失，考虑此时患者已经发生颅内压升高的情况。虽然此后采取脱水、降温等治疗方法，但未见医方进行除瞳孔检查外其他检查措施，以明确内科治疗对患者颅内压升高情况下是否有效，在一定程度上延误了外科手术治疗的时机。医方对患者的术后观察处理存在不足，在此诊疗过程中存在未尽到必要的注意义务之过错。3、患者于2009年3月20日死亡，但在医方病历中，保存有一张落款日期为2009年3月30日的CT检查报告单。该报告内容为术后复查，经查阅病历，该CT检查系在3月13日所做。报告日期属于书写错误，医方存在医疗文书书写错误之过错。4、病历资料中未查见尸检告知书，目前已无法确定医方是否就患者死亡后可行尸检以明确死亡原因对患者家属进行了告知。医方存在未尽到必要的告知义务之过错。5、患者颅内病变病程长，肿瘤侵及面积广，肿瘤包绕重要血管且侵及眶内，故该颅内肿瘤切除术本身存在极大风险。综上所述，医方在患者术后存在未尽到必要的注意义务、医疗文书书写错误、未尽到必要的告知义务之过错。其中，医疗文书书写错误、未尽到必要的告知义务之过错与损害后果之间无直接因果关系。医方未尽到必要的注意义务之过错与造成患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系，过错参与度建议为10-20%。
上述鉴定意见经双方当事人质证，武警总医院质疑关于其存在延误手术时机情形的鉴定意见，向民生鉴定所提出书面质询申请，马×1、马×2虽未要求民生鉴定所接受质询，却亦提出行为过错认定存在遗漏、过错参与度认定过低之异议。民生鉴定所后向本院出具《质询回复函》（以下简称回复），主要内容为：患者系颅脑创作性手术后，且术后一直处于浅昏迷状态，具有发生颅内压增高的风险，医方除对患者瞳孔进行密切观察外，有条件时还可对患者实施颅内压监测等措施。根据特护记录记载，患者蔡×在2009年3月13日（术后次日）晨8：00“右侧瞳孔直径约2.5㎜，无对光反射”。10：00“观右侧瞳孔直径约4.0㎜，无对光反射，已报告医生”。12：30“观右侧瞳孔直径约6.0㎜，无对光反射，立即报告医生。遵医嘱推患者至CT室行头颅CT”。13：00“患者安返病房”。CT报告为“左额颞叶见高低混杂密度影，左额颞部见条形略高密度影，左侧脑室受压、变窄，显示欠清，脑裂、脑沟变浅，消失。中线结构向右移位”。据上述资料判断，患者在12：30已呈现颅内高压和脑疝症状，具有急诊手术指证。但医方迟至22：10方对患者行“去骨瓣减压”手术治疗。据此过程分析，在三甲医院的医疗条件下，医方存在延误手术时机之情形。针对上述回复意见，马×1、马×2及武警总医院虽均坚持各自异议，但均未就各自异议向本院提供新证据。
本院认为，公民的人身权利受法律保护，侵害公民人身权的应当承担相应的赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，蔡×因颅眶肿瘤被武警总医院收治入院，术后因脑疝、急性肾功能衰竭等疾病死亡。庭审中，马×1、马×2主张武警总医院在治疗过程尤其术中及术后存在多处过错行为致蔡×死亡并要求赔偿，武警总医院对此不予认可。就该项争议，武警总医院与马×1、马×2先后、分别提出医疗事故鉴定申请及过错司法鉴定申请，本院均依法委托相关鉴定机构进行了鉴定。其中，最终的过错司法鉴定意见主要认定武警总医院的诊疗行为存在未尽到必要注意义务之过错，且该过错与造成患者死亡的损害后果之间存在一定因果关系，同时认定患者颅内病变病程长，肿瘤侵及面积广，肿瘤包绕重要血管且侵及眶内，该颅内肿瘤切除术本身存在极大风险，相应过错参与度建议为10-20%。经质证，马×1、马×2与武警总医院不同程度地对上述鉴定意见提出异议，但均未能就各自异议向本院提供新证据，故该鉴定意见可作为认定武警总医院过错责任的依据。马×1、马×2主张赔偿的医疗费，系实际发生且有病人费用清单及医保结算信息为据，本院予以认定。其他关于住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金之赔偿请求，亦均不违背相关规定，本院予以支持，具体赔偿数额结合依上述参与度确定的相应责任比例判定。关于武警总医院主张诉讼时效抗辩一节，现马×1、马×2提供证据证明其在蔡×死亡后，因质疑院方诊疗行为，曾先后向院方提出复印病历、封存病历及索要病历之要求，直至正式提起诉讼，其行为具有连续性、完整性，相关事实可视为诉讼时效的中断，马×1、马×2起诉并未超过法定时效期间，本院对武警总医院的此项抗辩理由不予采信。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十六条第（一）项、第一百四十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第十九条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款之规定，判决如下：
于本判决生效后七日内，中国人民武装警察部队总医院赔偿马×1、马×2医疗费六千元、住院伙食补助费一百七十元、丧葬费八千五百零三元、死亡赔偿金二十一万一千四百三十六元、精神损害赔偿金三千元，共计二十二万九千一百零九元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万零三百二十五元，由马×1、马×2负担六千九百八十元，已交纳；由中国人民武装警察部队总医院负担三千三百四十五元，于本判决生效后七日内交纳。
鉴定费（马×1已交北京中衡司法鉴定所的部分）由马×1、马×2负担，已交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第一中级人民法院。
审 判 长 黎 健
人民陪审员 李孟超
人民陪审员 陆友才
二〇一六年十月三十一日
书 记 员 王文敬
书 记 员 张金慧