海南省海口市美兰区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）美民医初字第4号
原告：钟李静。
原告：周玺圣。
委托代理人：罗明，海南瑞来律师事务所律师。
被告：海南现代妇婴医院。
法定代表人：游铭，总经理助理。
委托代理人：许杰，北京大成（海口）律师事务所律师。
委托代理人：刘彬，该院副院长。
原告钟李静、周玺圣诉被告海南现代妇婴医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年11月23日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年3月4日、2014年8月1日两次公开开庭进行审理。原告周玺圣及两原告的共同委托代理人罗明、被告的委托代理人许杰与刘彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告钟李静、周玺圣诉称，一、原告钟李静在被告医院生产就诊过程：2012年11月1日上午8时，原告因孕39＋5周并出现阴道流液、伴少量血性分泌物等先兆临产情形而前往被告处拟生产。被告以“孕3产1孕40＋1周LOA先兆临产，胎膜早破”将原告收入院。钟李静入院后，被告做了血、肝、尿等常规检查，直到10点才给原告进行B超检查，显示：“宫内单活体，胎儿大小约符合37周＋，头位，胎盘成熟度二级，羊水偏少，脐带绕颈一周（急）”。在此危急情况之下，被告还没有对钟李静进行任何的治疗和采取进一步措施，将原告丢在病房就没人管了。直到下午14：30之后，被告才间隔性的安排护士来给钟李静做胎心检测，每次胎心检测显示的数据均不正常，但仍然没有采取其他任何措施。在当日晚19：30被告再一次进行胎心检测，显示情况已经恶化，胎心趋于停止，在原告的要求下，被告才又进行了B超检查，显示：“急诊！宫内单胎、胎儿心动过缓”。此时，原告及胎儿的情形已经万分危急，但被告为了推卸责任，竟然要求原告转到其他医院去。原告不同意，要求被告进行抢救，被告才在20：15开始为钟李静行“子宫下段剖宫产术”，以LOA顺取出一活男婴，脐带绕颈一周，紧，立即清理呼吸道、断脐后进行抢救，但婴儿因重度窒息抢救无效死亡。二、被告在原告钟李静出现足月先兆临产情形并胎儿出现危急情况下，严重违反医疗常规和职业道德，拒不采取相关治疗措施，一直拖延治疗和抢救时间，导致原告的小孩严重窒息死亡。1、钟李静系因出现羊水破裂等先兆流产状况前往被告处就诊。此时，被告应当及时进行相关检查，立即确定产妇及胎儿的现状，以便做出准确的处置方案。但原告系早上8点入院，被告只是先做了部分常规检查，拖到10点钟才给钟李静进行B超检查。2、在10点钟经B超检查，已经确定胎儿“羊水偏少，脐带绕颈一周”的紧急状况，但被告并没有按照基本的诊疗常规对钟李静进行护理和治疗。对于钟李静这样的情形应当采取Ⅰ级护理，但被告在长期医嘱里仅仅记载了Ⅱ级护理，也根本没有按照胎膜早破、脐带绕颈一周的诊疗常规对钟李静进行严密胎心检测；严密观察羊水量及性状、气味和颜色等多方法联合动态检测；也没有要求卧床和抬高床脚等进行指导和帮助。更为离谱的是，在10点多钟，钟李静连续两次外流浓绿色羊水，原告告知被告医务人员后，护士也仅仅是更换了床单，对原告的询问和要求不予理睬，要求我们继续等待。被告在B超结果出来的10点钟到下午14点30分之间长达4个多小时的时间里，竟然不对钟李静采取任何的护理和治疗措施，任由胎儿的情况在腹中继续恶化。3、在下午14：30之后，被告也仅仅是对钟李静进行了几次胎心检测，没有做到“持续胎心监护”，且在胎心检测显示异常的情况下，仍然没有采取其他任何措施。而是拖到晚上20点15分，才进行剖宫产手术终止妊娠，但为时已晚。被告对钟李静的延误治疗达到整整12个小时之久，对于一个本就出现临产征兆、出现羊水破裂、脐带绕颈等严重情形的产妇，根据基本常识就可以判断胎儿在腹中势必出现缺氧窒息等恶劣后果，被告竟然在长达12个小时的时间里不采取治疗措施，更不采取终止妊娠的剖腹产手术，让胎儿活活在腹中窒息一整天，最终严重窒息，出生不到1个小时就死亡。4、被告在钟李静入院后，根本没有尽到基本的告知义务，一直没有将患者的病情、存在的问题和可能出现的后果以及应当采取的救治方案告知原告。总的来说，被告在对钟李静的整个诊疗过程中，根本就没有按照正常的诊疗规程来操作，没有安排主管医生；没有采取相应治疗措施；在病人出现紧急情况时也不上报上级领导，也不进行会诊，任由病情不断恶化，漠不关心，甚至无人理会；并且病历书写也不完整，甚至错误百出。正是被告的这一系列严重过错，才导致了原告的小孩窒息死亡。三、原告因为被告的过错行为造成了巨大、不可磨灭的伤害。钟李静已经年过30，本就属于大龄产妇，经过辛苦的十月怀胎，终于熬到了宝宝即将出生的时刻，但偏偏等到的是一具来到这个世界短短一个小时的冰凉尸体。经历了漫长身体痛苦的同时，又将面临终身的精神痛苦。而原告周玺圣也已经44岁，好不容易中年得子，满怀希望的等待瞬间化为虚有，在这样的痛苦打击下还得承担起安慰和照顾妻子的任务。这一切，完全是可以避免的。是被告的漠不关心和没有责任心造成的。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，被告应当承担赔偿责任。原告故起诉请求：1、判令被告赔偿两原告医疗费7145元、住院伙食补助1100元、护理费1760元、误工费20437.5元、交通费1000元、营养费8000元、丧葬费18358元、死亡赔偿金367380元、精神损害抚慰金20万元，共计625180.5元；2、判令被告承担本案全部诉讼费用。
被告海南现代妇婴医院辩称，原告在我院共住院一次，我院在整个医疗过程中，严格遵守诊疗护理规范和常规，无任何过失行为，本案既不属于医疗事故，也不存在医疗过错，故不应承担赔偿责任。原告钟李静，女性，30岁，末次月经2012年1月26日，预产期2012年11月3日。在我院门诊就诊3次，分别是5月2日、8月10日、10月10日，即孕14＋周、29周、36＋周就诊。原告36＋周就诊时未带病历本，因此购买产科门诊病历一本，孕妇拒绝做优生五项、地中海贫血、输血四项、尿常规检查，只做超声检查，结果提示羊水偏少并建议左侧卧位，观察胎动，如无不适10月17日复诊；约10月21日复查超声，产妇均未能如约到诊。2012年11月1日8：15患者因停经39＋5周阴道流液3小时入院。产妇为经产妇，2007年曾顺产一女婴。入院时胎心监护NST反应型，骨盆外测量基本正常，估计胎儿大小3200g，无宫缩。2012年11月1日9：53超声提示：羊水偏少，羊水前后最大径约28mm，羊水指数62mm，产妇入院时宫口开大lcm，先露棘上3cm，宫颈居中，颈管消退50%，评分3分。高危评分20分。考虑为经产妇，可阴道试产，并告知产妇待产过程中因羊水少导致胎盘脐带受压，出现胎儿窘迫可能，必要时需阴道助产或急诊剖宫产可能，新生儿需转儿科治疗。破膜超过12小时需预防感染；患者未定期产检，不排除胎儿畸形可能，以及分娩中可能发生的其他并发症等。家属知情同意并签字。产妇入院后偶有不规律宫缩，
14：30-15：30胎心监护提示胎心偶有代偿性增快，170-180次／分，经左侧卧位、低流量吸氧后无明显改善；16：00胎心监护提示胎心偶有代偿性增快，170-180次／分，持续十分钟以上，并出现两次减速，胎心率最低至70次。经左侧卧位、低流量吸氧后无明显改善，结合超声提示羊水偏少，考虑胎儿窘迫可能性较大，考虑产妇无规律宫缩，短时间内不能经阴道分娩，建议立即改剖宫产，并告知产妇及家属等待中可能出现的风险。患者及家属拒绝手术，要求继续观察，后果自负，签字为证。至18：30、19：55胎心一直不好，医生多次找家属谈话，家属均拒绝手术，病程记录为证。19：55超声提示胎心降至70-80次／分，再次向家属交待病情，再等待下去随时可能出现胎死宫内的可能，剖宫产可以短时间内终止妊娠，但仍可能出现死胎死产的可能。患者家属表示理解病情，坚决要求剖宫产，签字为证。遂紧急实施剖宫产，并请儿科医生到场陪产协助抢救。新生儿取出后评分1分-0分-0分，体重3.4kg，胎盘胎膜完整，形态正常，大小20cm＊19cm＊3.0cm；羊水Ⅲ0’，粘稠，量约50ml。新生儿经抢救无效死亡。产后建议家属将胎盘标本送病理，家属拒绝；建议新生儿尸检，家属拒绝。要求家属自行处理新生儿尸体，家属拒绝将尸体带走，尸体保留在我院病理科冰箱中达二十余天，严重影响科室工作，同时失去病理检查机会。我院已于11月5日向卫生厅和医调委电话汇报此事。根据产妇情况医生建议其11月6日可以出院回家休养，但产妇及家人拒不出院，将病房门反锁，使得医务人员不能正常履行诊疗义务，只有在生活护理换床单时才将房门打开，严重影响了病房管理工作。同时医生和医院医务科多次告知拒不出院所产生的费用由患者本人承担。患者家属均知情，但拒绝签字。现家属与我院发生医患纠纷，要求赔偿。我院多次尽到告知义务，并签字为证。在事件发生后又及时封存病历。
患者家属周玺圣于2012年11月5日下午15：19要求查看病历，我们在有摄像头监看的情况下进行病历查阅，周玺圣突然将其签字的知情同意书撕毁并吞入口中。有录像为证。2012年11月5日商旅报报道此事，6日该报记者又来到医院当面了解情况，我院将事情经过陈述，记者了解情况后表示知情。2012年11月11日早上8：30原告在医院对面加油站拉横幅“海南现代妇婴医院草菅人命，技术低下”。我院立即拨打110报警，110出警后与患者沟通，取下横幅与我院协商。医院与患者家属进行沟通谈话，同时请省医调委协助调解。我院表示愿意经第三方调解解决。患方未提出明确要求。我院表示：按照目前情况院方认为已经尽到了告知义务，按照卫生主管部门要求医院不能随意赔偿，但是考虑到患者的情况，医院愿意从人道主义减免住院费用。但患方未作出回复。2012年11月12日早上8：00患者家属又在我院对面拉了两条与上次同样的横幅。还叫了4名与其无关的人员参与。我院立即报警110，同时有医院管理人员上去劝说，发现其携带尖刀一把，电棍一支，因此未敢靠近。110出警后将其带走。综上所述，我院严格按照临床路径要求及手术技术规范操作，并非患方所说：出现危急情况，院方拒不采取相关治疗措施，一直拖延治疗和抢救时间导致新生儿严重窒息死亡。而是患者家属拒绝治疗导致，我院不存在过错。同时我院也对其不幸结局表示了同情，尽了人道的义务。我院多次找家属谈话，家属均拒绝手术。我院在诊疗过程中尽到多次告知义务，可知，我院对该病例的
诊断、处理及时，符合诊疗常规，并履行了告知义务，本病例
既不属于医疗过错，也不属于医疗损害责任。依据《医疗事
故处理条例》第四十九条第二款规定，“不属于医疗事故的，
医疗机构不承担赔偿责任。”基于我院并不存在医疗过错，也不属于医疗损害责任。原告提出的赔偿主张不成立，恳请贵院依法给予全部驳回。原告补交所欠医院全部医疗费用，同时追究其故意损毁证据责任。
经审理查明，原告钟李静与周玺圣系夫妻关系。钟李静曾于2007年顺产一女婴，另于2009年有人工流产史一次。钟李静2012年5月3日的B超检查显示：宫内妊娠，单活胎，符合约14周左右，胎盘0级，羊水正常。同年8月10日B超显示：宫内中期妊娠，单活胎，约符合28周左右，胎盘成熟度0级，羊水正常。同年10月10日B超显示：宫内单活胎，胎儿大小约符合35周＋，头位（ROT），胎盘成熟度Ⅱ级，羊水偏少，未见脐带绕颈。钟李静于2012年10月10日初检，预产期为2012年11月3日，孕期不定期产检3次，未行唐氏筛查及OGTT检查。钟李静因“停经39＋5周，阴道流液3＋小时”于2012年11月1日8时15分入住被告海南现代妇婴医院。当日B超提示：宫内单活胎，胎儿大小约符合37周＋，头位，胎盘成熟度Ⅱ级，羊水偏少，羊水最大前后径约28mm，羊水指数约62mm，脐带绕颈一周。诊断：1、孕3产1孕39＋5周LOA先兆临产，2、胎膜早破，3、羊水过少？4、脐带绕颈。入院后予完善各项检查，卧床休息，监测胎心、羊水及产程进展情况。11月1日9时30分主任医师查房显示胎心监护NST反应型，骨盆外测量各径线基本正常，目前无宫缩，可阴道试产。被告告知原告病情及可能出现的情况。原告表示理解并签字。当日16时查房记录显示胎心监护基线在170-180次／分，持续10分钟以上，并出现两次减速，胎心音最低至70次／分，经左侧卧位，低流量吸氧后无明显改善，结合提示羊水过少、透声差，考虑胎儿窘迫可能性较大，钟李静尚未临产，短时间内不能经阴道分娩，建议原告立即改行剖宫产术终止妊娠。原告及其家属拒绝剖宫产，要求继续观察。被告告知原告观察过程中可出现胎儿窘迫继续加重，胎死宫内，出生后新生儿严重窒息、脑瘫等可能。原告及家属要求继续等待，称“后果自负”。18时30分钟李静自觉胎动减弱，胎心音158bpm，未及明显宫缩，无阴道流液。原告仍坚持阴道分娩。被告密切监护胎心情况，因不排除随时有胎死宫内、新生儿严重窒息可能，再次向原告交代病情。钟李静晚餐后复查胎心监护可见延长，19时41分胎心监护仪不能显示胎心音，多普勒未闻及胎心音，考虑胎儿窘迫，不能排除胎死宫内可能。B超提示胎心音70-80次／分，微弱，考虑胎儿窘迫严重，被告再次向原告及家属交代病情：继续待产随时可能出现死胎、死产，目前尚未临产，剖宫产可短时间内终止妊娠，但仍可能出现死胎、死产。原告及其家属表示了解病情，坚决要求立即行剖宫产术。钟李静于11月1日20时15分至21时在腰硬联合麻醉下行急诊子宫下段剖宫产术，术中见羊水Ⅲ度，粘稠，吸净量约50ml，以LOA顺取出一活男婴，脐带绕颈一周，紧；立即清理呼吸道、断脐后交台下紧急抢救，新生儿评分1分-0分-0分；胎盘胎膜娩出完整，胎盘娩出后，予缩宫素宫体注射及静脉注射促宫缩。抢救记录显示：新生儿出生后立即予保暖，查体无呼吸，皮肤苍白，四肢松软，弹足底无反应，心率约30次／分，心音弱。予清理呼吸道，吸出胎粪样液，立即气管插管、胸外按压、面罩正压给氧等复苏。经持续抢救，新生儿仍无自主呼吸及心跳，于21时宣布死亡。被告建议胎盘送病理检查及进行尸检，原告方拒绝。钟李静术后予预防感染、缩宫、退乳等对症处理，术后恢复情况好，腹部切口愈合好，恶露正常。被告要求钟李静于11月6日出院，出院诊断：1、孕3产2孕39＋5周LOA剖宫产，2、足月一活婴，3、胎儿窘迫，4、新生儿重度窒息，5、胎膜早破，6、羊水过少，7、脐带绕颈。但原告方拒绝出院，继续在被告处住院，直至2012年11月21日才离开被告处。新生儿尸体存放于被告冰箱内，约20天后由原告领走处理。
诉讼过程中，原告申请对“被告对钟李静的医疗行为是否存在过失；如有过失，其过失与新生儿死亡的损害后果是否存在因果关系；过失参与度”进行司法鉴定。经本院委托，南方医科大学司法鉴定中心接受委托，对上述事项进行鉴定，于2014年7月2日作出南方医大司法鉴定中心（2013）医鉴字第069号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》（以下简称《鉴定意见书》）。该《鉴定意见书》的“分析说明”载明：“1．关于钟李静新生儿的死亡原因。因新生儿死亡后未进行尸检，病理学死因不明确，我中心根据提供的病历资料对新生儿的临床死亡原因进行分析，认为死亡原因为胎儿宫内窘迫致新生儿重度窒息。2．关于医方的诊疗行为及对胎儿宫内窘迫的处理。根据临床学知识，B超检查羊水最大暗区垂直深度≤2cm为羊水过少，羊水指数≤8cm为可疑羊水过少，≤5cm诊断为羊水过少。羊水过少（正常胎儿）合并胎盘功能不良、胎儿窘迫或破膜时羊水少且胎粪严重污染，估计短时间不能结束分娩，应行剖宫产术。胎儿储备力尚好，无明显官内缺氧，人工破膜后密切观察产程进展，连续监测胎心变化，观察羊水形状。胎膜早破伴有胎儿窘迫应行剖宫产终止妊娠。根据病历资料，该患者停经39＋5周，阴道流液3＋小时入院，查体胎膜已破，羊水清亮，胎膜早破诊断明确。2012年10月10日B超检查：羊水最大前后径约19mm，羊水指数约68mm；11月1日B超：羊水最大前后径约28mm，羊水指数约62mm。均提示羊水偏少，根据B超结果产妇入院时为可疑羊水过少，入院诊断羊水过少？得当。在入院后8：30-8：50NST试验胎心基线160次／分，胎动﹥3次，加速﹥15bpm，持续时间﹥15秒，为反应型（NST即无应激试验，预测胎儿宫内储备能力，一般认为20分钟至少有3次以上胎动伴胎心率加速﹥15bpm，持续时间﹥15秒为正常，称为反应型）。即在入院时胎儿情况正常，无宫内缺氧表现，无剖宫产指征，可行阴道试产。但在待产过程中及发现胎儿有异常情况后，医方的处理存在过失之处：1）对羊水观察。该患者系羊水偏少、胎膜早破的高危妊娠产妇，在待产过程中应当对羊水情况予以密切观察。在入院后诊疗计划也显示“监测胎心、羊水及产程进展情况”，9时30分查房记录显示“若分娩过程中出现胎心及产程异常，羊水污染等，可能急转剖宫产终止妊娠…嘱密切监测胎心、胎动、羊水情况。遵嘱执行。注意观察胎心、羊水及产程进展情况。”但是医方在整个产程中都没有进行阴道检查对羊水情况进行观察，特别是在11月1日下午14：32胎心出现异常以后。而从剖宫产术中可见羊水III°，粘稠，是缺氧严重的表现，在产程中若仔细观察，是可以发现异常的。因此，认为医方未对羊水情况进行观察，存在过失，是对胎儿宫内情况关注不足的表现。而关于患方所述的在11月1日10点多钟，患者连续两次外流浓绿色羊水的情况，根据目前资料无法明确，对有关事实情况的认定超过我中心技术鉴定范畴。2）对胎儿窘迫的处理。根据临床学知识，急性胎儿窘迫的处理：应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。包括（1）一般处理：左侧卧位，吸氧，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱；（2）病因治疗；（3）尽快终止妊娠：宫口未开全应立即行剖官产指征：胎心率﹤120bpm或﹥180bpm，伴羊水污染II度；羊水污染III度，伴羊水过少；胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速；胎儿头皮血PH﹤7.2。根据待产记录，14：32胎心120-180次／分，予胎心监护，吸氧30分钟。14：32开始NST试验持续胎心基线170次／分，持续10分钟以上，伴有胎心音降至70次／分，提示可能存在胎儿窘迫，应当引起高度重视，尤其是该患者为羊水偏少、胎膜早破的高危妊娠产妇，且可疑有妊娠糖尿病（入院后随机血糖8.2mmol／L），应积极采取措施明确并及时干预。除了NST试验外，OCT试验、阴道检查观察羊水形状均是评估胎儿储备能力的手段，但是医方除了NST监测外，并未及时采取上述措施对胎儿窘迫情况予以明确，对胎儿宫内缺氧严重程度缺乏评估，尤其是在吸氧处理后没有改善的情况下。产妇在14：32胎儿出现异常，除胎心监护、吸氧未见其他处理措施，在16：00才有相关病程记录和病情告知，考虑胎儿窘迫可能性较大，虽然建议立即改剖宫产术终止妊娠，但是在患者及家属拒绝，要求继续等待的情况下，医方也仅一味地持续继续观察，医嘱（16：00）中除“持续胎心监护”外未有其他任何处理措施，胎儿能否耐受继续待产没有充分评估。在18时30分出现胎动减弱的情况，仍未见有相关处理措施，直到19时41分胎心监护仪不能显示胎心音，多普勒未闻及胎心音，才予以急诊B超检查，再次病情告知家属同意后才于20时15分行急诊剖宫产术，而由于胎儿宫内缺氧时间过长，缺氧严重，导致新生儿重度窒息死亡。由于医方对胎儿窘迫的病情缺乏充分评估，对于病情的严重程度认知不足，没有及时正确把握剖宫产指征及时机，错过了救治时机，存在过失。3）与患方的沟通不充分。
审阅病历资料，胎儿胎心在14：32开始出现异常变化，但医方并没有第一时间向患者及家属告知病情，在16时才有第一次谈话记录，建议即改行剖宫产，但是患者家属签字拒绝。在18时30分患者出现胎动减弱，胎心音158bpm，病程记录仅简单记录“患者及其家属仍坚持阴道分娩，密切监护胎心情况，不排除随时有胎死宫内、新生儿严重窒息可能，再次向家属交代病情”，未见有详细病情告知和谈话记录。虽然有病情告知，但并没有充分强调立即剖宫产的必要性和紧迫性，没有使得患者及家属对于胎儿宫内缺氧的严重后果有一个充分的认识，与医方自身对胎儿宫内缺氧的病情缺乏判断有关，可能是导致患者没有及时接受剖宫产的理由。而在患者及家属不同意剖宫产的情况下，医方没有主动反复多次地进行病情告知，在沟通无效的情况下，没有及时报告上级医师或采取行政干预手段，进行有效沟通。由于医患双方沟通不理想，直接影响剖宫产手术的实施。综上所述，认为医方对高危妊娠产妇重视不够，未对产妇羊水情况进行密切观察，对胎儿窘迫的病情缺乏充分评估，对病情的关注和严重程度判断不足，就剖宫产手术问题与患方沟通不充分，未能及时正确把握剖宫产指征及时机，存在过失行为。3．医方的过失与新生儿死亡后果之间的因果关系。
产妇钟李静之新生儿的死亡原因系胎儿窘迫导致的新生儿重度窒息。产妇入院时存在羊水偏少，而胎膜早破又可进一步导致羊水过少，羊水过少可引起脐带及胎盘受压，致使胎儿缺氧，是导致胎儿宫内缺氧的重要风险因素和原因，而羊水过少取决于母体和胎儿自身因素；产妇孕期未进行规律产检，是否存在妊娠合并症和并发症导致宫内缺氧因素不能排除；胎儿死亡后未进行尸检，是否存在先天性发育异常导致宫内缺氧的因素不能排除。即产妇及胎儿自身因素是引起宫内缺氧的根本原因。
医方在对产妇钟李静诊疗过程中存在对高危妊娠产妇重视不够，未对产妇羊水情况进行密切观察，对胎儿窘迫的病情缺乏充分评估，对病情的关注和严重程度判断不足，就剖宫产手术问题与患方沟通不充分，未能及时正确把握剖宫产指征及时机的过失，该过失延误了胎儿窘迫的抢救，是导致新生儿重度窒息死亡的重要因素之一。患者及家属依从性差，未及时接受剖宫产建议、积极配合医生的治疗以避免不良后果的发生，患方自身延误抢救时机是导致新生儿窒息死亡的另一个重要因素。
综上所述，认为产妇及胎儿自身因素、医方的过失行为和患方延误救治时机即医患双方因素共同参与新生儿死亡后果的发生。因国家尚未出台统一医疗损害鉴定标准，我中心根据业内较为认可的《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》D级：损害后果由医疗过失行为和其他因素共同造成，责任参与度系数值40-60%，及广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发（2011）56号文件：同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41%-60%。认为医方的过失行为在新生儿死亡后果中的原因力大小属于同等因素，拟参与度40-60%。”
该《鉴定意见书》的“鉴定意见”载明：“海南现代妇婴医院对钟李静的诊疗过程中存在过失，该过失在新生儿死亡后果中的原因力大小属于同等因素，拟参与度40-60%。”
针对该《鉴定意见书》，原告向鉴定人员发问：鉴定机构认定患者家属不积极配合治疗、自身延误抢救治疗的依据是什么？鉴定人员出庭答复：根据病程记录，2012年11月的查房记录有记载，查房医生已告知患者胎儿情况，患者家属要求继续等待以签名为效，并且附有医患沟通记录，记录中对病程也有详细的记录，上面有医生和患者家属的签名，故鉴定人以此作为依据。原告对《鉴定意见书》的质证意见为：鉴定意见书中认定患者及家属不配合治疗，自身延误抢救时机，该认定与事实不符。原告认为应当在鉴定意见书的基础之上充分考虑院方并没有及时地建议患者及家属进行剖宫产以及患者不存在拒绝和拒绝配合治疗的情况；被告在患者入院后以及整个诊疗期间，并没有做到向患者说明病情和医疗措施以及医疗风险和替代方案等情况，在这样的情况下，就一味的要求患者及其家属来决定采取何种方式，显然是不符合诊疗常规和正常逻辑的；原告认为被告应当承担全部的赔偿责任。
被告就鉴定意见向鉴定人员发问：1、鉴定过程中是否仔细查看了包括待产记录在内的全部病历资料？在待产记录内，对于羊水的记录已有详细记载，且记载明确。2、在患者家属明确拒绝剖宫产终止妊娠的情况下，医方除“持续胎心监护”外，还应当行哪些处理措施？3、11月1日下午查房记录的记载，刘彬医生是医院的副院长，在医患沟通时在场，可能沟通记录中没有记载，但是医患沟通时医院医务科的主任也在场的。4、鉴定人称医方没有反复向患者沟通病情，鉴定人是否注意到病程记录中记载的“18：30再次建议剖宫产术终止妊娠，家属拒绝”字样？卫生部的规章规定患者享有知情同意权，医方有告知的义务，但是患方已经知道了病情的情况，由患者选择医疗方案，我方认为没有任何法律法规或者地方性法规有这项规定。5、如果已经注意到18：30病程记录，为什么在鉴定分析意见中强调“医方没有反复多次地进行病情告知”？几次告知才构成反复多次？6、临床工作中偶尔会遇到依从性差的患者或家属，在本案家属签字拒绝剖宫产的情况下，事后患者丈夫调取病历时，其单独挑出谈话记录销毁，患者家属的举动反证了其对知情同意书是有一定认识的，患者及其家属是知情病情的，并且在对记者采访的过程中已经确认了知道胎儿宫内窘迫的严重性，鉴定人为何仍认为医患沟通不充分？7、《侵权责任法》第六十条规定：患者有损害，因患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任。依据此规定，是否应适当降低医方的责任比例？
鉴定人员对上述问题逐一答复：1、已全部查阅，鉴定人包括临床专家在内，全部鉴定资料都是仔细查阅过的。对羊水的观察，专家一致认为，11月1日下午，医方对患者羊水没有进行观察，对羊水的观察是不充分的。2、鉴定专家一致认为，在这种情况下，患者对医学知识有欠缺，作为医方医生，有义务充分的把情况与患者家属沟通，但是家属在不配合的情况下，我们认为医院应有制度方面的请示，请示领导等进一步与患者沟通，或者在谈话记录中有进一步的记录，鉴定人认为医方在这一方面做得不充分。3、病程记录鉴定人已经看过，谈话记录中医生签名只有一人，不能确认当时刘彬医生在场。4、卫生部《医院工作资格与人员岗位资格》规定，如果病人对治疗、检查有疑虑，拒绝接受医嘱或者处理，主管医师应详细记载记录，向病人作出进一步的解释，并向上级医师、科主任报告；另外，如果病人执意不同意接受实时的检查和治疗，应当进行告知之后在知情同意书上签名。主管医生在与患者的沟通无效的情况下应向行政上级主管汇报沟通，但是病历里没有体现这一项。5、要逐级进行告知，从主治医生到主任到医院的行政领导，并在知情同意书上签名，而不是主治医生的反复说明，在谈话记录中没有其他人员的签名，不足以证明有其他人员在场。在这样的谈话记录中，应该是由科主任进行。6、鉴定人员根据提供的病历资料判断，医方的告知不是非常充分的，应该是逐级上报，如果是科主任和患方沟通，患者或者家属可能会改变医疗方案，至于患方依从性差，鉴定意见对此也有认定，不能有效推断医方及时终止妊娠、避免后果的发生，对此医方负有一定责任。7、我们作出的鉴定结论客观、真实，不能变更鉴定结论。我们是根据委托方提供的全部资料进行鉴定，患者不配合医疗机构，在反复沟通的情况下仍不配合治疗，这样医方才没有责任。谈话记录没有刘彬主任签名，如果上级领导与患者谈话沟通，这应该是要签名的。
被告对《鉴定意见书》的质证意见：《鉴定意见书》部分事实认定不清，导致认定医方责任过高，具体质疑如下：1、对羊水观察。我院对钟李静的病情进行了认真的观察，待产记录中每次记录胎心时均有对羊水情况的观察记录。患者胎膜早破，待产过程中卧床期间严密观察阴道未见羊水流出。患者胎膜早破，未临产，不能仅仅为了观察羊水性状反复阴道检查上推胎头，让羊水流出，增加感染几率；2、对胎儿窘迫的处理。患者当日14：32-15：30胎心监护胎心基线160-170次／分，基线变异好，两次偶发变异减速，属II类胎监，尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，不能以此判定胎儿有无缺氧，医院采取继续监护的处理是恰当的。患者15：53胎心监护示基线达到170次／分，频发变异减速，属III类胎监，明确诊断胎儿窘迫。因患者未临产，胎膜早破、羊水偏少，短时间内难以阴道分娩。继续待产会加重胎儿缺氧，造成胎儿不良结局，应立即剖宫产结束分娩。医生及时向患者反复交待病情，建议立即手术，并告知可能导致围产儿死亡的风险。但患者及家属依从性差，拒绝手术，签字要求继续等待，后果自负，从而丧失了抢救胎儿的最佳时机。在患者拒绝手术后，医院给予吸氧、改变体位，持续胎心监护，符合胎儿窘迫的诊治规范。在NST已明确胎儿窘迫时行OCT可加重胎儿缺氧，不宜采用。3、与患方沟通不到位。（1）医生15：53诊断胎儿窘迫后及时向患者交待病情，建议立即行剖宫产术，并告知围产儿死亡风险，病情评估准确，告知充分，处理正确；（2）当日18：30夜班医生接班后随同副主任医师再次向患者交待病情，并告知可能出现胎死宫内，新生儿严重窒息，家属仍坚持阴道分娩，再次错失了挽救胎儿的时机。患者家属拒不配合治疗，两次拒绝手术，导致胎儿长时间缺氧，造成不良结局；（3）患者入院后，一线医生（高年资主治医师）、二线医生（副主任医师）、护士经常巡视，发现胎心异常后及时告知病情，建议立即剖宫产。但此患者及家属依从性极差，两次拒不同意手术，因此医院对此很难有所作为；（4）医方已经充分告知在分娩中可能发生的风险及并发症，患方是知情的，15：53医生在发现胎心变化并诊断为胎儿宫内窘迫时及时向患者家属告知病情及可能出现的并发症及风险，并签字为证。综上所述，在患方明确拒绝剖宫产的情况下，医方可以对患者采取的诊疗措施极为受限。可能是鉴定听证时间过短，医方未能充分向专家说明上述情况，恳请鉴定专家结合患方毁灭关键证据的恶劣行径，纠正该案的鉴定结论，特别是医方的责任比例。被告认为鉴定人员出庭时未能就其提出的质疑作出合理解答，不服上述鉴定意见，提出重新鉴定申请。
另查，（一）因原告质疑被告的诊疗行为，双方于2012年11月2日在复印后封存相关病历资料。同年11月5日下午，在双方开启封存病历后，原告周玺圣擅自将病历资料中一份沟通时间为2012年11月1日16时的《谈话记录》抽出并撕毁。该《谈话记录》主要记载：被告建议立即改行剖宫产终止妊娠，患者及家属拒绝剖宫产，要求继续观察。周玺圣在该记录中写上“要求等待，后果自付”字样并签名。周玺圣撕毁病历材料的行为被监控录像拍摄，其认可当时确实撕毁病历中一份材料，但撕毁的是被告写给医疗纠纷人民调解委员会的陈述材料。被告向法庭提交之前复印的该《谈话记录》复印件。经法庭询问，周玺圣对被告提供的该《谈话记录》复印件没有提出笔迹鉴定申请。后周玺圣组织人员在被告所在地对面拉出“海南现代妇婴医院草菅人命，医技低下”的横幅，给被告施加压力。（二）钟李静属居民家庭户口，周玺圣属非农业家庭户口。（三）钟李静在孕期进行孕检支出门诊费用545元；钟李静在被告处分娩，选择6680元的套餐费用，入院时已缴纳押金6600元。（四）原告主张的住院伙食补助费和护理费均按22天计算（从2012年11月1日至同年11月21日离院），钟李静住院期间由周玺圣护理，护理费参照护工标准按每日80元标准计。（五）原告称：主张的误工费指两原告的误工损失，均参照上一年度文化、体育和娱乐业职工年平均工资35035元计算，其中钟李静有抑郁倾向，至今未上班，其误工费从入院开始计算半年为17517.5元；周玺圣因处理钟李静住院事务及婴儿丧葬事宜，误工费从钟李静出院后计算一个月。（六）原告主张的交通费，是指住院期间及处理医疗纠纷产生的交通费用，因没有提供票据，估算为1000元。（七）原告主张的营养费是指钟李静手术后身体虚弱加强营养的费用，估算数额为8000元。
本院确认的上述事实，有两原告的常住人口登记卡及结婚证书、《孕产妇保健手册》及检查报告单、住院病历资料、《居民死亡医学证明书》、门诊收费发票、住院押金凭证、住院包干患者日清单、《导游证》、《上岗证》、《医师资格证书》、《医师执业证书》、《技术合格证书》、录像资料、南方医大司法鉴定中心（2013）医鉴字第069号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》以及双方当事人的陈述笔录等在案为凭，这些证据材料已经庭审质证和本院的审查，可以采信。
本院认为，一、关于鉴定意见的证明力问题。被告对原告钟李静的医疗行为是否存在过失、其过失行为与新生儿死亡的损害后果是否存在因果关系、过失参与度，这是本案的主要焦点问题。本案在诉讼过程中，经本院委托具有鉴定资质的鉴定机构就被告的医疗行为的过错问题进行鉴定，鉴定机构出具了（2013）医鉴字第069号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》。原告与被告均对鉴定意见书提出异议，且被告提出重新鉴定申请。经审查，（一）鉴定机构接受本院的委托后，由具备相关鉴定资质的鉴定人员，根据委托鉴定事项，审阅经质证确认的鉴定资料，召开听证会充分听取医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行提问，围绕双方争议的问题，运用临床医学知识和法医学知识对诊疗过程进行分析、讨论、判断；在作出鉴定意见后，鉴定人员依法出庭接受当事人质询，就鉴定意见书的内容等专业性问题作出合理的答复。鉴定程序合法。（二）鉴定机构根据本病案的病历资料，听取医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。从对钟李静新生儿死亡原因的判断，被告对产妇羊水的观察、被告对胎儿窘迫的处理、被告与患方的沟通等方面进行分析，从而对医疗行为进行整体衡量综合评价。鉴定意见指出：“产妇孕期未进行规律产检，是否存在妊娠合并症和并发症导致宫内缺氧因素不能排除；胎儿死亡后未进行尸检，是否存在先天性发育异常导致宫内缺氧的因素不能排除。即产妇及胎儿自身因素是引起宫内缺氧的根本原因。被告对高危妊娠产妇重视不够，未对产妇羊水情况进行密切观察，对胎儿窘迫的病情缺乏充分评估，对病情的关注和严重程度判断不足，就剖宫产手术问题与患方沟通不充分，未能及时正确把握剖宫产指征及时机，存在过失行为。该过失延误了胎儿窘迫的抢救，是导致新生儿重度窒息死亡的重要因素之一；患者及家属依从性差，未及时接受剖宫产建议、积极配合医生的治疗以避免不良后果的发生，患方自身延误抢救时机是导致新生儿窒息死亡的另一个重要因素。从而认为产妇及胎儿自身因素、医方的过失行为和患方延误救治时机即医患双方因素共同参与新生儿死亡后果的发生。”该认定意见论据充分、分析说明详实。
综上，本案鉴定程序合法，《鉴定意见书》的鉴定内容分析说明详实，鉴定意见具有临床支持和理论依据，原、被告虽然对《鉴定意见书》提出异议，但没有足以反驳的相反证据和理由，本院依法认定鉴定意见的证明力。被告没有证据证明鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故本院对被告要求重新鉴定的意见不予采纳。
二、关于被告应否承担民事赔偿责任的问题。（一）被告在对钟李静的诊疗过程中存在医疗过失，其过失延误了胎儿窘迫的抢救，是导致新生儿重度窒息死亡的重要因素之一。被告应就该医疗损害给原告造成的损失承担相应的民事赔偿责任。原告周玺圣擅自撕毁病历资料，其行为不合法，本院已综合本案其他证据材料及审理情况依法确认2012年11月1日16时的《谈话记录》复印件的真实性，并将其作为鉴定材料提交给鉴定机构，《鉴定意见书》中亦采用该材料的内容作为鉴定依据。原告的该行为并不能免除被告因医疗过失所应承担的民事责任。（二）原告方面，1、原告及其家属依从性差，未及时接受剖宫产建议、积极配合医生的治疗以避免不良后果的发生，患方自身延误抢救时机是导致新生儿窒息死亡的另一个重要因素。2、产妇羊水过少可引起脐带及胎盘受压，致使胎儿缺氧，是导致胎儿宫内缺氧的重要风险因素和原因，而羊水过少取决于母体和胎儿自身因素。产妇钟李静孕期未进行规律产检，是否存在妊娠合并症和并发症导致宫内缺氧因素不能排除；胎儿死亡后未进行尸检，是否存在先天性发育异常导致宫内缺氧的因素不能排除。故原告应就其行为以及医学上不能排除的母婴自身因素自行承担相应的损失。根据“海南现代妇婴医院对钟李静的诊疗过程中存在过失，该过失在新生儿死亡后果中的原因力大小属于同等因素，拟参与度40-60%”的鉴定意见，综合本案的实际情况，本院确定被告承担50%的赔偿责任，原告自行承担另外50%的责任。
三、关于赔偿的项目和标准问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入；造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。钟李静于2012年11月1日行剖宫产手术，术后经对症处理，恢复情况好，腹部切口愈合好，恶露正常，在11月6日因符合出院条件由被告通知出院，但钟李静因与被告产生医疗纠纷而无正当理由留居医院，不办理出院手续，客观上扩大经济损失。根据公平原则，对于11月7日之后钟李静故意滞留医院所产生的费用，应由原告自行承担，被告不负赔偿之责。根据相关法律规定，结合原告的诉请，赔偿范围及计算标准具体为：1、医疗费7145元。2、住院伙食补助费，参照国家机关工作人员出差伙食补助标准计为300元（6天×50元／天）。3、护理费，钟李静住院待产并行剖宫产术，住院期间确实需要他人护理，参照护工工资标准计为480元（6天×80元／天）。4、误工费，原告钟李静系住院分娩，按照相关规定享有产假及产假工资，不存在误工损失；且没有证据证明钟李静因被告的医疗侵权导致其长达半年无法恢复工作。故钟李静诉请被告赔付其六个月的误工费，没有事实与法律依据，不应支持。周玺圣作为护理人员已计算其护理费，其还要求一个月的误工费，于法无据，且没有证据证明周玺圣存在误工损失，故对于其要求误工费的诉请，应予以驳回。5、交通费，钟李静住院确实会产生交通费用，本院根据本案实际情况确定交通费为300元。6、营养费，钟李静剖宫产后身体虚弱，针对性加强营养实为必需，本院酌情确定营养费为2000元。7、丧葬费及死亡补偿金，新生儿出生时为活体，具有民事权利能力，其因抢救无效死亡，依法应当计付丧葬费及死亡补偿金，丧葬费按上一年度职工月平均工资标准计为20025.5元。死亡赔偿金按照上一年度城镇居民人均可支配收入标准计为418360元。上述医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金合计448610.5元，被告按50%的比例承担赔偿责任，即赔付224305元。其余部分由原告自行负担。钟李静因医疗侵权行为致使身体遭受损害，且两原告的新生儿出生后不久即夭折，精神遭受重大打击，其诉请精神损害抚慰金，合法合理，但是其诉请20万元数额过高，超出合理部分本院不予支持。具体数额本院根据本案实际情况及过失参与度确定为20000元。上述医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计244305元，被告应予赔付。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：
被告海南现代妇婴医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告钟李静、周玺圣医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计人民币244305元。
驳回原告钟李静、周玺圣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10051.8元、鉴定费11500元，合计21551.8元（原告均已预付），由两原告共同负担13129.8元，被告负担8422元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。
（此页无正文）
审 判 长 吴小亮
审 判 员 杜志高
人民陪审员 钟郑娟
二〇一四年八月二十八日
书 记 员 王志玲
附：相关法律及司法解释条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的','2018-10-06
20:00:12',0,'web',NULL),(6528917,'b37b7712-7576-4ee2-ab39-a7d80010bbdc','$(function(){$(\"#con_llcs\").html(\"浏览：2942次\")});$(function(){$(\"#hidRequireLogin\").val(\"0\");$(\"#Content\").html(\"此篇文书不存在!\");});$(function(){});','2018-09-20
11:26:51',0,'web',NULL),(6528918,'f81520ca-c4de-4db6-9ffb-a7a000916d43','$(function(){$(\"#con_llcs\").html(\"浏览：82次\")});$(function(){var
caseinfo=JSON.stringify({\"法院ID\":\"647\",\"案件基本情况段原文\":\"\",\"附加原文\":\"\",\"审判程序\":\"一审\",\"案号\":\"（2017）吉0284民初1765号\",\"法院地市\":\"吉林市\",\"法院省份\":\"吉林\",\"文本首部段落原文\":\"\",\"法院区域\":\"\",\"文书ID\":\"f81520ca-c4de-4db6-9ffb-a7a000916d43\",\"案件名称\":\"中国农业银行股份有限公司磐石市支行与周光伟等借款合同纠纷一审民事裁定书\",\"法院名称\":\"磐石市人民法院\",\"裁判要旨段原文\":\"\",\"法院区县\":\"磐石市\",\"补正文书\":\"2\",\"DocContent\":\"\",\"文书全文类型\":\"1\",\"诉讼记录段原文\":\"原告中国农业银行股份有限公司磐石市支行诉赵国民、杨井维、周光伟借款合同纠纷一案，本院于2017年5月3日立案。原告中国农业银行股份有限公司磐石市支行于2017年6月9日向法院提出撤诉申请\",\"判决结果段原文\":\"\",\"文本尾部原文\":\"\",\"上传日期\":\"\\\/Date(1498579200000)\\\/\",\"案件类型\":\"2\",\"诉讼参与人信息部分原文\":\"\",\"文书类型\":null,\"裁判日期\":null,\"结案方式\":null,\"效力层级\":null,\"不公开理由\":\"\"});$(document).attr(\"title\",\"中国农业银行股份有限公司磐石市支行与周光伟等借款合同纠纷一审民事裁定书\");$(\"#tdSource\").html(\"中国农业银行股份有限公司磐石市支行与周光伟等借款合同纠纷一审民事裁定书
（2017）吉0284民初1765号\");$(\"#hidDocID\").val(\"f81520ca-c4de-4db6-9ffb-a7a000916d43\");$(\"#hidCaseName\").val(\"中国农业银行股份有限公司磐石市支行与周光伟等借款合同纠纷一审民事裁定书\");$(\"#hidCaseNumber\").val(\"（2017）吉0284民初1765号\");$(\"#hidCaseInfo\").val(caseinfo);$(\"#hidCourt\").val(\"磐石市人民法院\");$(\"#hidCaseType\").val(\"2\");$(\"#HidCourtID\").val(\"647\");$(\"#hidRequireLogin\").val(\"0\");});$(function(){var
dirData = {Elements: [\"RelateInfo\", \"LegalBase\"],RelateInfo: [{ name:
\"审理法院\", key: \"court\", value: \"磐石市人民法院\" },{ name: \"案件类型\", key:
\"caseType\", value: \"民事案件\" },{ name: \"案由\", key: \"reason\", value:
\"金融借款合同纠纷\" },{ name: \"审理程序\", key: \"trialRound\", value: \"一审\" },{ name:
\"裁判日期\", key: \"trialDate\", value: \"2017-06-09\" },{ name: \"当事人\", key:
\"appellor\", value: \"中国农业银行股份有限公司磐石市支行,赵国民,杨井维,周光伟\" }],LegalBase:
[{法规名称:\'《中华人民共和国民事诉讼法》\',Items:[{法条名称:\'第一百四十五条\',法条内容:\'第一百四十五条
系统尚未收录或引用有误
\'}]}]};if ($(\"#divTool_Summary\").length > 0)
{$(\"#divTool_Summary\").ContentSummary({ data: dirData });}});$(function()
{\r\n var jsonHtmlData =
\"{\\\\\"Title\\\\\":\\\\\"中国农业银行股份有限公司磐石市支行与周光伟等借款合同纠纷一审民事裁定书\\\\\",\\\\\"PubDate\\\\\":\\\\\"2017-06-28\\\\\",\\\\\