山东省东明县人民法院
民 事 判 决 书
(2015)东民初字第1817号
原告:张某。
法定代理人：张红雨（张某之父），男，住东明县。
法定代理人：黄国平（张某之母），女，住东明县。
委托诉讼代理人：刘影，山东瀛泉律师事务所律师。
被告：东明县人民医院，住所地东明县向阳路***号。
法定代表人：黄腾，任院长职务。
委托诉讼代理人：吴兴林，男，住东明县。系该单位职工。
委托诉讼代理人：许庆丰，山东兴鲁明律师事务所律师。
原告张某与被告东明县人民医院（以下简称县医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年11月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告法定代理人张红雨、黄国平，原告委托诉讼代理人刘影，被告县医院委托诉讼代理人吴兴林、许庆丰到庭参加诉讼，原告张某，被告县医院法定代表人黄腾经合法传唤未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告张某向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费77480元、住院伙食补助费5280元、残疾赔偿金28446元、护理费27062元、营养费4950元、残疾辅助器具费3572元、交通、住宿费16500元、精神损害抚慰金27500元、鉴定费4895元，总计195685元。2、诉讼费等费用由被告承担。事实和理由：
2015年1月6日，原告因左胫骨骨折到被告县医院就诊并住院治疗。被告给原告实施左胫骨骨折切开复位内固定术，加石膏外固定。术后原告高烧不退、刀口肿胀且感染窦道有脓性分泌物留出。被告县医院一直没有采取有效的治疗措施。原告无奈于2015年1月20日转入山东大学齐鲁医院治疗，诊断为“左胫骨骨折内固定术后感染，左小腿腓总神经损伤，左小腿胫神经损伤”。原告于2015年1月24日在山东大学齐鲁医院实施“左胫骨清创术+VSD置入术”。原告后又分别转入河南省洛阳正骨医院，北京同安骨科医院等医院治疗。原告认为，被告县医院在诊疗过程中，对其手术措施不当，违反了医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范，没有尽到应有的注意义务，也未采取相应的治疗措施。被告县医院的医疗过错行为给原告造成了严重的损害后果，故原告具状起诉。原告诉讼请求的数额系原告按照被告县医院负担55%的责任比例计算过的数额。
被告县医院辩称，1、患者因骑电车时摔伤左小腿，伤后致左小腿畸形1小时，于2015年1月6日08：27分入院，X线片示：左胫骨近端粉碎性骨折，故我院对其病情诊断明确。2、患者左胫骨近端粉碎性骨折，足可证明患者受伤严重，并且患肢肿胀、疼痛逐渐加重，为预防血运障碍发生骨筋膜室综合症，故院方在患者入院后就马上积极术前准备，当天下午急症行手术治疗。手术方案为：切开减压、骨折复位钢板内固定术，术中清除积血，并行切口内安放引流管一枚，均为针对性的规范操作。骨折后严重的肿胀极易造成对局部血管压迫，肿胀导致的肌间隔内压增加也会造成压迫缺血，此处骨折合并血管损伤时无论是缺血或反射性痉挛，如循环持续受阻均会引起肢体坏死。所以该患者手术适应症明确，有手术指征，采取的手术方案正确无误，手术操作规范。3、术后预防感染，抬高患肢，脱水药物应用，切口引流等处理，水肿逐渐消退。术后3天切口有少许渗出物，给予多次换药，为排除细菌感染层多次细菌培养，多次复查血常规，结果示：均未发现细菌生长。2015年1月13日组织全科医师讨论患者治疗用药及处理方案，病情逐渐好转。在医院治疗期间趾端血运一直正常，活动可。4、患者出现高热及左小腿神经损伤是患者自身及损伤本身造成的。儿童胫骨近端骺损伤有其独特的特点：出现的并发症包括挫伤后即可出现的合并挫伤、延迟出现的迟发损伤以及远期才出现的晚期并发症。据文献的综合统计3%的病例出现神经麻痹。综上所述，患者出现所谓的感染、神经损伤考虑与患儿肢体受伤严重及病情转归有关。本院的治疗过程完全按照医疗卫生管理法律、法规和诊疗护理规范、常规进行，诊疗过程中无任何差错发生。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年1月6日，原告骑电动车不慎摔伤到被告县医院就诊并住院治疗。被告县医院对原告伤情入院诊断为左胫骨骨折，左小腿皮肤擦伤，于入院当日在腰硬联合麻醉下行左胫骨骨折切开复位内固定术。原告在被告县医院住院14天，于2015年1月20日转山东大学齐鲁医院继续治疗。被告县医院出院医嘱显示：1、卧床休息，加强营养；2、继续药物治疗；3、转上级医院治疗，注意观察病情变化。原告在被告县医院该次住院花费医疗费20739.37元，另外入院当天花费门诊费269元。原告转至山东大学齐鲁医院继续治疗，该院入院诊断原告伤情属左胫骨骨折内固定术后感染待排，左小腿腓总神经损伤，左小腿胫神经损伤，为原告行左胫骨清创术+VSD植入术等治疗。原告在山东大学齐鲁医院住院27天，于2015年2月16日出院，花费医疗费39175.03元。山东大学齐鲁医院出院医嘱显示：1、注意休息，合理饮食，加强营养，防止感染。2、加强功能锻炼，包括髋关节、膝关节的屈伸及踝关节的跖屈、背伸，促进静脉回流，预防血栓等并发症，注意加强肺功能的锻炼，××的发生。3、加强踝关节功能锻炼，促进关节功能恢复，避免关节僵硬。建议康复科就诊功能锻炼。4、3月后拍片复查，明确恢复情况。5、继续换药，注意预防感染，促进刀口愈合，如果刀口情况恶化，及时就诊，建议其继续在我院住院治疗，患者拒绝，签字为证。6、出院后对于检查结果异常的项目，建议进一步诊疗。7、如有不适，及时就诊。定期复查血沉和C反应蛋白。另外，2015年2月16日山东大学齐鲁医院为原告出具的诊断证明上治疗或建议一栏目显示：继续住院治疗，预防感染以及刀口坏死，必要性行二次手术处理，神经营养治疗。原告在山东大学齐鲁医院住院27天，其中12天注射了鼠神经生长因子，每支的价格为208元。2015年2月25日原告再次入被告县医院住院治疗，在该院住院2天于2015年2月27日出院，花费医疗费819.16元。该次入院被告县医院的入院诊断显示：1、左胫骨骨折术后感染。2、腓总神经损伤？，出院医嘱显示：1、继续治疗。上级医院诊疗。2、适当功能性锻炼。3、不适随诊。原告于2015年2月27日自被告县医院出院后当日入河南洛阳正骨医院河南省骨科医院（以下简称洛阳正骨医院）住院治疗，该院入院诊断显示：1、创伤气滞血瘀、骨断筋伤，左胫骨骨折内固定术后感染2、左小腿胫神经损伤3、左小腿腓总神经损伤。洛阳正骨医院于2015年3月4日为原告行清创、病灶切除术，术后应用抗感染、促进骨及神经生长对症治疗。原告在洛阳正骨医院住院21天于2015年3月20日出院，在该院花费医疗费25254.56元。洛阳正骨医院的出院医嘱显示，功能锻炼：每日进行踝关节及足趾屈曲及伸直功能锻炼，每日5次，每次20分钟；下床：允许下床，不允许负重……洛阳正骨医院交待的出院后用药包括三七接骨丸及筋肌复生胶囊。原告在洛阳正骨医院住院21天，其中19天注射用了鼠神经生长因子，每支价格274.4元。2015年3月19日原告在洛阳正骨医院住院期间外出至山东大学齐鲁医院检查，花费门诊费115.5元。2015年4月14日，原告至菏泽市立医院检查诊疗，花费门诊费260元。2015年4月20日，原告至北京博爱医院检查诊疗，花费门诊费14元。2015年4月20日，原告至北京协和医院检查诊疗，花费门诊费12元。2015年4月22日，原告至中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院检查诊疗，做磁共振花费957.8元。2015年4月23日，原告入住北京同安骨科医院继续治疗，北京同安骨科医院对原告的入院诊断为1、左胫骨骨折内固定术后2、左小腿腓总神经损伤3、左小腿胫神经损伤。北京同安骨科医院为原告行手术等治疗，手术名称：左踝关节背伸功能重建术，左腓肠肌外侧头转位，腓深神经一支→腓肠肌外侧头支，左跟腱延长术。北京同安骨科医院建议原告1、注意休息2、加强营养3、左下肢石膏固定，期间无特殊情况禁止拆卸。术后五周积水潭医院复查5、不适随诊。原告提供的2015年5月12日北京同安骨科医院门诊病历上显示“建议：1、左下肢石膏固定五周后复查，2、长期使用鼠神经生长因子和甲钴胺片等营养神经的药物，促进神经生长。……”原告在北京同安骨科医院住院19天，于2015年5月12日出院，花费医疗费37509.48元。住院期间，原告购买手术用材料异体肌腱一根花费6500元，原告提供加盖有北京同安骨科医院收费专用章的收据一张。2016年3月2日，原告再次至中国人民解放军空军航空医学研究所附属医院检查诊疗，做磁共振花费957.8元。2016年4月28日，原告至山东省千佛山医院检查诊疗，花费门诊费641元。2016年6月29日，原告再次入住北京同安骨科医院治疗，在该院住院13天，花费医疗费20694.59元。该次住院过程中，北京同安骨科医院为原告行左腓肠肌外侧头转位术后肌腱探查松解、止点重新固定术，左胫骨骨折内固定术后内固定取出术。原告曾于2015年4月21日、4月22日、6月10日、8月12日，2016年3月2日、8月17日至北京积水潭医院检查诊疗，共花费门诊费2481.38元。原告在北京同安骨科医院复印病历花费180元，原告提供两张加盖有北京同安骨科医院收费专用章的收据两张。
原告在被告县医院第一次住院花费的医疗费20739.37元，原告已通过东明县居民基本医疗保险报销9783.9元，自负部分为10955.47元。原告在被告县医院第二次住院花费的医疗费819.16元，原告已通过东明县居民基本医疗保险报销408.91元，个人自负部分为410.25元。原告在山东大学齐鲁医院、洛阳正骨医院、北京同安骨科医院（第一次）住院共计花费的住院医疗费101939.07元，原告已通过东明县居民医疗保险报销63376.43元，个人自负部分为38562.64元。另外，原告主张出院后在东明县保康大药房购药花费共计57861元，其中包括购买鼠神经生长因子，甲钴胺片及盖天力。为证明上述主张，原告提供东明县保康大药房于2016年6月23日及2016年7月2日出具的发票两张及于2015年5月13日、2015年8月31日、2015年12月15日出具的销货清单三张。2016年6月23日出具的发票金额为27300元，载明货物名称为鼠神经生长因子105支，单价252.42718447元，2016年7月2日出具的发票金额为27650元，载明货物名称为鼠神经生长因子100支，单价252.42718447元，甲钴胺片55盒，单价29.126213592元。庭审过程中，原告称共注射鼠神经生长因子三个多月，一共注射100多支，每支320元。
本案审理过程中，原告申请对被告县医院为原告治疗的过程中是否存在过错，如有过错该过错与原告损害后果是否存在因果关系，如有关系则其过错参与度是多少；原告的伤残等级；原告所需的护理时间及人数；后续治疗费用及营养费用进行鉴定。本院委托山东大舜司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定机构于2016年5月30日出具鉴定意见显示：1.东明县人民医院在对被鉴定人张某的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果之间存在“临界型”因果关系，起同等作用，参与度详见附表。2.被鉴定人张某左胫骨骨折及左腓总、胫神经损伤经治疗后，目前左下肢部分肌力减退，左足趾及左踝关节部分活动功能受限，鉴定为九级伤残。3.被鉴定人张某伤后护理时间为150日，住院期间需2人护理，出院后需1人护理。4.被鉴定人张某约需后续治疗费用（取除内固定物）8000元。5.被鉴定人张某伤后营养时间为90日，但营养费用不属于我所鉴定范畴。该鉴定意见书所附医疗行为在损害后果中的原因力与参与度对应表中，同等作用的参与度值为45%55%，参考均值为50%。原告花费鉴定费8900元。另外原告称为××花费交通费24761元及住宿费16590元，并提供了相应数额的票据，包括加油发票，高速公路通行费用票据、火车票，出租车发票、汽车客票、公交车票、地铁发票及宾馆收费发票。原告合并主张交通费及住宿费共3万元。原告提供营养费票据一宗金额共计13120元，原告主张营养期限按照鉴定的天数即90天，每天100元计算。原告购买一台轮椅花费2200元，购买一台下肢矫形器花费700元，购买一台膝踝足支具花费2000元，原告分别提供北京康林仁和医疗器械有限公司出具的发票一张，北京联谊之家假肢矫形技术有限公司出具的发票一张，洛阳益民假肢矫形器技术服务有限公司发票各一张。原告主张购买低频脉冲治疗仪、拐杖、拐头共花费1595元，提供上海星宇电子仪器有限公司、北京民宝行商贸中心及北京宏驰京潭商贸中心出具的收据各一张。
另查明，原告张某2000年7月26日出生，户籍地系东明县沙窝镇河道村。原告住院期间及出院后护理人员系其母黄国平，黄国平1976年4月22日出生，户籍地同原告户籍地系农村居民。原告住院期间护理人员还有其伯父张红军，张红军1977年12月28日出生，户籍地系东明县东明集镇东明集村北街035号。原告主张按照交通运输行业标准计算张红军护理费，主张按照医疗卫生行业标准计算黄国平护理费。为证明上述主张，原告提供黄国平预防接种工作人员合格证、张红军驾驶证及道路货物运输从业资格证。黄国平的合格证发证时间2015年12月，合格证载明黄国平工作单位为东明县沙窝镇张寨辖区尚庄村卫生室，原告称此证是换发的新证，原证收回，庭审过程中，黄国平称月收入40005000元，不固定。原告之父张红雨称其系乡镇医院正式职工，因上班无时间护理原告。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。山东大舜司法鉴定所于2016年5月30日出具的鉴定意见书系经原告申请，本院委托，经合法程序作出，对其证据效力本院应予认定。该鉴定意见书已经载明被告县医院在对原告张某的诊疗过程中存在过错，该过错与张某的损害后果之间存在“临界型”因果关系，起同等作用，故被告县医院应对原告的损失承担赔偿责任。关于责任比例，以被告县医院承担50%为宜。
关于赔偿标准。原告第一次在被告县医院住院花费的医疗费20739.37元及门诊费269元，系被告县医院为治疗原告自身疾病所产生的费用，系原告本应支出的费用，县医院不应承担赔偿责任。经鉴定原告所需的取除内固定物治疗费为8000元，取出内固定系原告自身摔伤必然支出的费用，原告已于第二次在北京同安骨科医院住院期间取除内固定物，故该次住院费用20694.59应减去8000元部分，剩余12694.59元应予支持。除上述以外，原告花费的其余住院医疗费及门诊费共计114697.71元，除已报销63785.34元外，其余50912.37元本院应予支持。原告出院期间在东明县保康大药房购药花费，有北京同安骨科医院的门诊病历建议长期使用鼠神经生长因子及甲钴胺片，另外山东大学齐鲁医院的诊断证明上也曾建议加强神经营养治疗，故本院对原告院外购买鼠神经生长因子及甲钴胺片的花费本院予以支持。根据原告对鼠神经生长因子使用天数的陈述，结合两张发票开具的时间仅差不到10天的时间，本院仅对2016年6月23日金额为27300元的发票予以认定，对该部分费用予以支持。对原告主张的住院伙食补助费应按照原告在山东大学齐鲁医院、洛阳正骨医院、第二次在被告县医院住院及两次在北京同安骨科医院住院的天数共计82天计算，其中在被告县医院住院的2天按照每天80元计算，其余80天按照每天100元计算，即（2×80）+（80×100）=8160元。原告主张的营养费，涉案鉴定意见书已经出具鉴定意见营养期限90天，每天的营养费用本院酌定为30元，即营养费共计90×30=2700元。原告系农村居民，残疾赔偿金应当按照2015年山东省农民人均纯收入12930元的标准，按照20年的赔偿年限及其九级伤残的伤残级别计算，即12930×20×20%=51720元。原告的护理人员黄国平、张红军系农村居民，所举证据并不能证明二护理人员是否有固定收入，亦不能举证证明最近三年的平均收入状况，故原告主张的护理费应当按照2015年山东省农、林、牧、渔业平均工资53758元（折合147元/天）的标准计算，原告第一次在被告县医院住院期间14天的护理费为原告自身摔伤必然产生的费用，不应计算在内，予以支持的护理费应为（15014×147）+（82×147）=32046元。原告主张按照卫生行业标准74797元的计算黄国平护理费的主张，与黄国平当庭陈述的收入标准（每月40005000元）不相符合，本院不予支持。原告护理人员张红军持有道路运输资格证，但这并不能证明其具体从事着交通运输行业，也不能证明其收入状况，故对原告要求按照交通运输行业标准计算张红军护理费的主张本院不予支持。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费，其合理部分应予赔偿。结合原告伤情、住院天数、就医地点、次数、护理人员人数及原告提供的票据，对原告主张的交通费及住宿费，本院酌情认定为15000元。关于辅助器具费，因洛阳正骨医院有不允许负重的医嘱，山东大学齐鲁医院有适当功能性锻炼的医嘱，北京同安骨科医院的出院诊断证明书中有注意休息，左下肢石膏固定五周，期间无特殊情况禁止拆卸的建议，且原告的伤情已构成九级伤残，再结合原告提供的证据，本院对有发票证明的部分辅助器具费予以认定，即共4900元，对其余无发票证明的花费本院不予认定。原告因鉴定花费的鉴定费8900元，系原告因该次事件受到的实际损失，证据确实充分，本院予以支持。该次事件造成原告九级伤残的损害后果，且原告系未成年人，因该事件转诊各大医院多次进行手术治疗，结合本案侵权人的过错程度和具体情节等，本院对原告主张的精神损害抚慰金应予支持2万元为宜。
综上所述，原告的损失包括医疗费90906.96元、营养费2700元、住院伙食补助费8160元、残疾赔偿金51720元、护理费32046、交通及住宿费15000元、鉴定费8900元、残疾辅助器具费4900元，以上共计214332.96元，被告县医院按照50%的责任比例应负担214332.96×50%=107166.48元，该数额再加被告县医院应负担的精神损害抚慰金2万元，被告县医院共应赔偿原告张某127166.48元。原告张某的其他诉讼请求，证据不足，依法应予驳回。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条、第十条、第十一条，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决如下：
一、被告东明县人民医院赔偿原告张某医疗费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、护理费、交通及住宿费、残疾辅助器具费、鉴定费及精神损害抚慰金共计127166.48元。上述款项于本判决生效后五日内付清。
二、驳回原告张某的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4214元，由原告张某负担1371元，由被告东明县人民医院负担2843元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。
审 判 长 耿纪霞
代理审判员 郝善濮
人民陪审员 赵伯岁
二〇一六年十一月二十一日
书 记 员 刘阳阳