广东省梅州市梅江区人民法院
民事判决书
(2016)粤1402民初1660号
原告：丘伟群，男，汉族，1956年11月24日出生，现住梅州市五华县。
原告：郑思苑，女，汉族，1957年4月16日出生，现住梅州市五华县。
原告：万某，女，汉族，1988年7月19日出生，现住梅州市五华县。
原告：丘某1，女，汉族，2010年11月6日出生，现住梅州市五华县。
法定监护人：万某，女，汉族，1988年7月19日出生，现住梅州市五华县，系原告丘某1的母亲。
原告：丘某2，男，汉族，2012年12月25日出生，现住梅州市五华县。
法定监护人：万某，女，汉族，1988年7月19日出生，现住梅州市五华县，系原告丘某2的母亲。
原告：丘某3，女，汉族，2014年4月18日出生，现住梅州市五华县。
法定监护人：万某，女，汉族，1988年7月19日出生，现住梅州市五华县，系原告丘某3的母亲。
六原告共同委托诉讼代理人：李法军，广东义致律师事务所律师。
被告：梅州市人民医院，地址：梅州市梅江区黄塘路。
法定代表人：钟志雄，该院院长。
委托诉讼代理人：朱榕基，广东汉诚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：肖超，该院职工。
原告丘伟群、郑思苑、万某、丘某1、丘某2、丘某3诉被告梅州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年9月23日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告丘伟群、郑思苑、万某及委托诉讼代理人李法军律师，被告的委托诉讼代理人朱榕基律师、肖超均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿六原告因受害人死亡造成的各项损失：尸检费用、误工费用、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、抚养费、赡养费、丧葬费、精神损害抚慰金等合计人民币783406.7元；2.本案诉讼费由被告承担。
事实和理由：六原告分别为受害人（即患者丘运鉴）的父母、妻子及女儿、儿子。患者丘运鉴因“纵膈肿物术后2月余”于2016年5月30日入住被告的胸外科住院治疗，入院诊断为“1.左前中下纵膈肿物术后复发；2.先天性心内膜垫缺损术后”。住院期间做的胸部CT的影像表现“……左前中下纵膈内～胸壁不规则软组织肿块影，周围较大层面范围约10.3cm×5.6cm，密度尚均，边界清，CT值约43HU，病灶与邻近心包分界欠清。”及检查意见“1.纵膈占位术后，左前中下纵膈内～胸壁不规则软组织肿块”复查，左前中下纵膈内～胸壁不规则软组织肿块，性质待定，建议增加CT检查；……”在肿物性质不清，病灶范围不明确的情况，手术前的评估和准备严重不足的情况，匆忙于6月7日全麻下行“开胸纵膈肿物切除+重建术”，由于术前准备不足，手术操作粗糙，造成患者心脏破裂、右股动破裂，在手术过程中才匆忙请心外科医师补救，最终行“开胸纵膈肿物切除，体外循环下心肌破裂修补+右股动脉人工血管置换术”，手术非常失败，导致患者在手术过程中严重失血，未再有苏醒，手术后患者即送入ICU，最后于6月9日死亡。
患者死亡后，经原告同意，梅州市卫计局委托南方医科大学司法鉴定中心进行死因鉴定，该中心于2016年7月26日作出[2016]病鉴字第128号鉴定意见书，鉴定意见为：“丘运鉴符合纵膈滑膜肉瘤侵犯心脏，心脏肥大（部分型心内膜垫修补术后）的基础上，行开胸纵膈肿物切除术中心脏破裂引起失血性休克，终因多器官功能衰竭而死亡。”
由于被告医务人员手术前在已有影像提示的情形下，未作出明确的诊断，手术前评估不足，无准备、匆忙施行手术，手术过程粗糙造成心脏破裂，在抢救过程中，粗糙的诊疗行为又造成患者右股动脉破裂，造成患者严重的失血性休克，最终导致患者不可避免的死亡。综上，被告应当对患者的死亡承担全部的责任。经原告申请鉴定，南方医科大学司法鉴定中心于2018年5月14日作出南方医大司法鉴定中心[2017]医鉴字第126号鉴定意见书，认定被告的诊疗行为存在过错，其过错诊疗行为在丘运鉴死亡后果中的原因力大小为次要因素，建议参与度拟21%-40%的鉴定意见。根据上述鉴定意见及粤高法[2017]159号的文件，患者在就诊之前一直在深圳市务工，现今患者的死亡，应依深圳市城镇居民标准计算各项损失。原告各项损失如下：1.误工费389.6元（6月7日至9日共2天）。2.护理费600元（2天2人按150元/人/天计）。3.住院伙食补助费200元（100元/天按2天计）。4.交通费2000元。5.死亡赔偿金973900元（48695元/年按20年计）。6.被抚养人生活费729612元（父亲的赡养费364806元，依240个月计；母亲的赡养费364806，依240个月计；丘某1的抚养费226483.7元依149个月计；丘某2的抚养费264484.4元，依174个月计；丘某3的抚养费288804.8元，依190个月计）。7.医疗费74351.79元。8.丧葬费62463.5元（按124927元/年计6个月）。9.尸检费用14130元。10.精神抚慰金40000元。以上各项合计1858516.85元，次要责任按40%计为783406.7元，理由是术前没有明确诊断，轻率做出手术的决定，在手术过程中没有及时发现病情的严重性，及时邀请专科医师会诊指导手术，造成手术中损坏患者心脏，最终导致患者死亡。
被告辩称，一、关于患者的诊疗经过按照答辩人提供的病历资料。二、关于对本案医疗争议的意见。1.患者“纵膈肿瘤”诊断明确，存在手术适应症，无明显禁忌症。2.术前充分评估患者病情及手术风险，术中出现心肌破裂情况，立即改行体外循环下心脏破裂修补术，措施积极、规范，过程符合诊疗和护理规范常规。3.答辩人已尽最大努力抢救患者，患者最终抢救无效死亡，是其自身疾病发展变化的结果，死亡原因与患者有先天性心脏病密切相关。4.答辩人严格履行知情告知制度，充分尊重患方知情权。综上所述，答辩人在整个医疗过程中没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范常规。患者疾病诊断明确，经充分评估患者病情及手术风险后行手术治疗，严格履行知情告知制度，充分尊重患方知情权。术中出现并发症情况，答辩人积极采取规范措施进行处理。过程符合诊疗和护理规范。患者存在先天性心脏病，直接加重疾病发展，答辩人已经尽最大努力抢救患者，但其最终抢救无效死亡的根本原因是其自身疾病发展变化的结果，与答辩人医疗行为无因果关系，答辩人不应承担责任。
原告为证明其诉讼请求提供证据如下：1.身份证、户口簿、结婚证；2.病历资料（部分）；3.鉴定意见书；4.医疗费支付单；5.组织机构代码证；6.深圳市丰和满实业有限公司的证明；7.营业执照；8.五华县住房和城乡规划建设局的证明；9.死因鉴定费发票；10.村委会证明；11.死亡证明书。被告对上述证据发表质证意见如下：1.对深圳市丰和满实业有限公司的证明、营业执照的证明目的有异议，因为在深圳工作还需要提交劳动合同、纳税及缴交社保记录加以佐证。2.对五华县住房和城乡规划建设局出具的证明的关联性有异议，规划是计划，无法认定原告及患者所居住的河东镇已经成为城区。3.对其余证据无异议。
本院经审理认定事实如下：患者丘运鉴十余年前因“部分型心内膜垫缺损”于高州市人民医院行“部分型心内膜垫缺损矫治术”。2016年1月21日，患者因胸痛2天入住被告处诊治至2016年2月1日，被诊断为：“1.前纵膈肿物；2.先天性心脏病、部分心内膜缺损修补术后、二尖瓣重度关闭不全、心功能Ⅲ级。被告为患者予营养心肌、监控血压心率及对症支持治疗。”出院医嘱：“1.注意休养，避免劳累；2.择期返院进一步治疗；3.口服药物：地高辛0.125mgqd，呋塞米20mgbid，氯化钾缓释片1.0gbid;辅酶Q10胶囊1粒bid；4.我科随诊。”2016年2月24日,患着因“发现胸部肿物1月余”第二次入住被告处诊治至2016年3月21日，被诊断为：“1.前纵膈肿物；2.先天性心脏病（1）部分型心内膜垫缺损修补术后，（2）二尖瓣重度关闭不全，（3）心功能Ⅲ级。”被告于2016年3月10日为患者行“左开胸前下纵膈肿物切除术”，术后肿物病理显示为孤立性纤维瘤。医嘱建议：“1.注意休息、饮食；2.1月后复查胸片，心外科随诊。”同年5月30日患者因“纵膈肿物术后2月余”再次入住被告处，被诊断为：1.左前纵膈肿物术后复发；2.先天性心脏病（1）部分型心内膜垫缺损修补术后，（2）二尖瓣重度关闭不全；3低血容量性休克；4.急性肾损害；5.代谢性酸中毒、高钾血症；6.左肾小囊肿；7.失血性贫血；8.继发性血小板减少症。”2016年6月7日患者在全麻下接受“开胸纵膈肿物切除术”，术中心室撕裂出血，被告急请心脏外科会诊，为患者行“体外循环下心肌破裂修补+右股动脉人工血管置换术”，术中出血约4000ml，术后送重症ICU，经治疗后患者病情无改善。2016年6月9日8时10分患者出现心脏骤停，血压、血氧测不出，神志呈深昏迷，双侧瞳孔直径6mm，对光反射消失，被告立即行心肺复苏及静脉注射肾上腺素等抢救措施，但患者心率、血压无恢复，抢救至6月9日8时40分患者心率、血压均为0，双侧瞳孔散大、固定，对光反射消失，心电图呈直线，宣布临床死亡。
2016年6月15日，南方医科大学司法鉴定中心（以下简称“南方司鉴所”）接受梅州市卫生和计划生育局委托对患者死亡进行死因鉴定，南方司鉴所于2016年7月26日作出鉴定意见：“丘运鉴符合在纵膈滑膜肉瘤侵犯心脏，心脏肥大（部分型心内膜垫修补术后）的基础上，行开胸纵膈肿物切除术中心脏引起失血性休克，终因多器官功能衰竭而死亡。”原告支付了鉴定费14130元。
诉讼中，原告于2016年11月1日申请对被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定。本院依法委托云浮市医学会医疗事故技术鉴定办公室进行鉴定，该办公室于2017年1月12日作出云医损鉴字[2017]4号《不予受理医疗损害鉴定申请的函》，决定不予受理鉴定。本院第二次委托广东省医学会进行鉴定，该医学会于2017年4月6日作出《关于梅州市梅江区人民法院委托丘运鉴医案医疗损害鉴定事项的复函》，决定不予受理鉴定。本院第三次委托南方司鉴所进行鉴定，该鉴定所于2018年5月14日作出南方医大司法鉴定中心[2017]医鉴字第126号鉴定意见书，鉴定意见：“梅州市人民医院在诊疗过程中存在过错，其过错行为在丘运鉴死亡后果中的原因力大小为次要因素，建议参与度拟21%-40%（仅供参考）。”鉴定费用16600元由被告预交。原告对上述鉴定意见无异议，建议判定被告承担40%的责任。被告对上述鉴定意见有异议，认为在诊疗患者过程中不存在过错，患者自身患有先天性心脏病，抢救无效是患者自身疾病发展的必然结果，与院方的医疗行为无任何关系；鉴定结论没有实事求是地分析院方的三个过错，院方最多承担21%的赔偿责任。
另查，患者丘运鉴属农业家庭户口，户籍住址是五华县××下村村石仔塘，属于五华县城规划范围。患者与妻子万某生育二女一儿，女儿丘某1出生于2010年11月6日，至患者死亡时为6岁；儿子丘某2出生于2012年12月25日，至患者死亡时为4岁；女儿丘某3出生于2014年4月18日，至患者死亡时为3岁。患者父亲出生于1956年11月24日，至患者死亡时为60岁；患者母亲出生于1957年4月16日，至患者死亡时为60岁。患者父母共生育一儿二女。
患者2016年5月30日至2016年6月9日的医疗总费用为74351.79元，由统筹基金支付40413.8元，大病保险支付13056.76元，患者支付20881.1元。
本院认为，原、被告对患者丘运鉴于2016年1月21日至2016年2月1日、2016年2月24日至2016年3月21日、2016年5月30日至2016年6月9日三次至被告处治疗，并于2016年6月9日经抢救无效死亡的事实无争议，本院予以确认。原、被告争议的焦点为：一、被告对患者丘运鉴的治疗行为是否存在过错，治疗行为与丘运鉴的死亡结果是否具有因果关系；二、原告请求的各项损失的认定及分担问题。
一、关于被告对患者丘运鉴的治疗行为是否存在过错，治疗行为与丘运鉴的死亡结果是否具有因果系的问题。原告主张被告的诊疗行为存在过错，与丘运鉴的死亡结果具有因果关系，为此申请了医疗损害鉴定。本院依照法律规定委托了南方司鉴所进行司法鉴定。该鉴定所于2018年5月14日作出南方医大司法鉴定中心[2017]医鉴字第126号鉴定意见书，鉴定意见：“梅州市人民医院在诊疗过程中存在过错，其过错行为在丘运鉴死亡后果中的原因力大小为次要因素，建议参与度拟21%-40%（仅供参考）。”南方司鉴所及其鉴定人员具备相应的鉴定资格，在充分分析患者自身疾病影响及被告诊疗行为的基础上出具鉴定意见，该次鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，对于该鉴定意见书，本院予以采信。被告对该鉴定意见有异议，认为诊疗行为合法，患者自身患有先天性心脏病，抢救无效是患者自身疾病发展的必然结果，与院方的医疗行为无任何关系，鉴定结论没有实事求是分析院方的三个过错，院方最多承担21%的赔偿责任。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”被告对上述异议未提供证据证明，在补充举证期限内亦未申请鉴定人员出庭接受质询或申请重新鉴定，故被告应承担举证不能的法律后果，其上述异议本院不予采信。
二、原告请求的各项损失的认定及分担问题。原告主张适用深圳市城镇居民标准计算损失，为此提交了深圳市丰和满实业有限公司的证明和营业执照，但未提供劳动合同、缴交社保记录及纳税证明，适用深圳市城镇居民人均标准计算损失，依据不足，本院不予支持。患者虽是农业家庭户口，但其户籍住址是五华县××下村村石仔塘，属于五华县城规划范围，可按照广东省2016年一般地区城镇居民标准计算损失。
对于原告请求的各项损失，本院评析如下：1.误工费389.6元（6月7日至9日共2天）。因原告提供的深圳市丰和满实业有限公司的证明和营业执照不足以证实患者在深圳务工满一年以上的事实，应按2016年一般地区城镇居民人均可支配收入计算为206.4元（37684.3元/年÷365天×2天）。2.护理费600元（2天2人按150元/人/天计）。因原告提交的疾病诊断证明书无护理建议，该费用请求无据，不予支持。3.住院伙食补助费200元（100元/天按2天计）。计算标准正确，计算天数未超过患者实际住院天数，本院支持。4.交通费2000元。原告虽未提供证据证实，但患者确有往返治疗并结合患者死亡后进行两次鉴定的实际，交通费酌情以1000元为宜。5.死亡赔偿金973900元。按照2016年一般地区城镇居民人均可支配收入应计算为753686元（37684.3元/年×20年）。6.被抚养人生活费729612元。法律规定的抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。结合本案各被扶养人在患者死亡时的年龄，按照2016年一般地区城镇居民人均生活消费支出计算，前15年的被扶养人生活费为429199.5元，后5年的被扶养人生活费为95377元，合计524576.5元。7.医疗费74351.79元。被告认为医疗费中对于由统筹基金支付的40413.80元，大病保险支付的13053.76元应予剔除。因原告提交了医疗费发票，社会保险管理机构对于已经支付保险待遇可另行向原告追偿，不影响原告在本案中请求，医疗费诉请有据，本院支持。8.丧葬费62463.5元（124927元/年计6个月）。按照2016年一般地区国有单位在岗职工年均工资，应计算为41433元（82866元/年÷2）。9.尸检费用14130元。有发票为凭，予以支持。10.精神损害抚慰金40000元。因患者的死亡给原告造成一定身心伤害，按照梅州地区生活实际，精神损害抚慰金酌情以30000元为宜。以上合计1439583.6元。
根据南方医大司法鉴定中心[2017]医鉴字第126号鉴定意见书，被告在诊疗过程中存在过错，过错行为在患者死亡后果中的原因力大小为次要因素，建议参与度拟21%-40%，本院酌定被告对患者死亡造成的各项经济损失承担30%的民事赔偿责任，即被告应赔偿原告经济损失431875元（1439583.6元×30%）。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告梅州市人民医院应于本判决生效之日起十日内，赔偿经济损失431875元给原告丘伟群、郑思苑、万某、丘某1、丘某2、丘某3。
二、驳回原告丘伟群、郑思苑、万某、丘某1、丘某2、丘某3的其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4766.51元（原告申请缓交），由原告丘伟群、郑思苑、万某、丘某1、丘某2、丘某3负担2350.51元，由被告梅州市人民医院负担2416元。
鉴定费16600元（被告预交），由被告梅州市人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。
审 判 长 何仕珠
审 判 员 滕 婷
人民陪审员 张定文
二〇一八年七月六日
书 记 员 古珊珊