陕西省西安市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)陕01民终8493号
上诉人（原审原告）：王美霞，女，1953年5月10日出生，汉族，农民，住户县。
委托代理人：李红波，陕西睿和律师事务所律师。
委托代理人：沈冰涛（系王美霞之子），男，1978年12月27日出生，汉族，农民，住户县。
上诉人（原审被告）：户县医院。住所地：户县古城路**号。
法定代表人：李全林，该院院长。
委托代理人：梁策，户县余下法律服务所法律工作者。
上诉人王美霞与上诉人户县医院医疗损害责任纠纷一案，不服陕西省户县人民法院(2013)户民初字第00991号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人王美霞之委托代理人沈冰涛、李红波与上诉人户县医院之委托代理人梁策到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
王美霞上诉请求：1、对一审判决认定内容依法改判，改判为“认定被上诉人应当给上诉人承担全部的赔偿责任”，“在鉴定过程中，原告变更鉴定申请为医疗事故鉴定”叙述错误，应给予修正。2、改判确认赔偿上诉人2009年7月至2013年7月医疗花费6354.8元，误工费赔偿改判成30万元，改判赔偿上诉人50000元营养费。3、改判一审诉讼费、二审上诉费和鉴定费用以及上诉人合理支出费用由被上诉人承担。4、请求二审法院判令被上诉人支付上诉人后续治疗费用和其他等全部经济损失。事实与理由：1、一审认定事实不清和事实错误。感染××病毒90%和输血有关，1995年被上诉人违法输入非法采集的血液和上诉人感染××疾病有直接因果关系，《血员体检登记薄》是假证据，以其鉴定结论作出的判决不公平，被上诉人应承担全部赔偿责任。2、户县医院的医疗行为严重违法，属于医疗过错，被上诉人没有采供血手续和资质，没有输血前检验、核对记录，且违反了法律中规定的“治疗知情权力”，当时医院没有做到告知义务和责任，更没有签订输血治疗同意书。3、患者手术过程中一直处于麻醉状态，对医疗过错不可能知道。被上诉人应承担医疗过程中没有过错和因果关系的举证责任。4、上诉人2009年7月至2013年7月在医生建议下到药店购买药物6354.80元法院应予以判赔。5、一审法院适用法律错误，误工费应按2016年陕西省职工年平均工资标准来判赔，且还要赔偿上诉人50周岁之后误工费，上诉人只要30万元误工费。6、上诉人恢复生理机能需要加强营养，请求二审法院对上诉人营养费酌情改判赔。综上，请求二审法院依法改判，维护上诉人合法权益。
户县医院辩称：不同意上诉人的上诉。1、上诉人请求医院承担全部责任缺乏法定理由。2、上诉人请求的医疗费缺乏医疗机构与病症对应的病历及合法依据，误工费30万元缺乏事实和法律依据，5万元营养费缺乏医嘱及诊断证明，均不应支持上诉人的请求。3、户县医院承担主要责任上诉人自然应当承担次要责任，故应当承担9891元的鉴定费，上诉人要求鉴定费及诉讼费全部由户县医院承担缺乏法律依据。4、上诉人要求后续治疗费及其他经济损失缺乏鉴定报告及法律依据。5、陕医鉴（2014）24号医疗事故技术决定书是本案认定事实的依据。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求并支持户县医院的上诉请求。
户县医院上诉请求：1、依法撤销一审判决书第一项并改判上诉人赔偿被上诉人误工费41300元、精神损害抚慰金10000元。2、一审诉讼费、二审上诉费由被上诉人负担。事实与理由：1、原审认定事实不清，未按照事故责任比例划分赔偿。鉴定意见书只能作为证据，而不能作为必然定案依据，西南政法大学鉴定中心作出的笔迹鉴定意见书缺乏客观真实性，上诉人承担主要责任，上诉人应承担误工费70%责任即41300元。2、原审判决精神抚慰金过高，且有悖本地区司法判案实践。精神损害抚慰金应判决为10000元。综上，原审认定事实不清，责任比例划分赔偿错误，原审判决精神抚慰金过高，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。
王美霞辩称：1、被答辩人不能提供证据证明答辩人××存在多因之果，应按照医疗事故全责给答辩人赔偿且要承担举证不能的法律后果。2、被答辩人当年医疗时就违反了众多法律法规的规定，事后还给《血员体检登记薄》“造假”，应追加其法律责任。3、《血员体检登记薄》和《病历》符合鉴定条件，西南政法大学司法鉴定中心的鉴定结论是正确的。4、答辩人无任何过错，被答辩人要承担全部赔偿责任。5、原审精神抚慰金赔偿判决正确，答辩人需要合理营养支持。综上，被答辩人请求没有事实和法律依据，请求二审法院驳回被答辩人的全部上诉请求。
王美霞向一审法院起诉请求：1、户县医院赔偿治疗费3000元、医药费15000元、误工费300000元、营养费50000元，交通费1000元，精神损失费60000元、鉴定费5000元。
经一审法院审理查明，1995年11月4日王美霞因患有子宫肌瘤、继发性贫血等疾病在户县医院处住院治疗，户县医院于当月l5日、18日、21日及23日四次给王美霞输血，共计1600毫升，于当月23日对王美霞进行手术治疗。1995年12月4日王美霞出院。2009年5月21日在户县医院处做生化检验，结果为：抗HCV阳性。此后王美霞分别在西京医院、陕西省友谊医院、户县医院做检查，确诊患有丙型××。庭审中王美霞提供其丈夫沈文良、其子沈冰涛、其女沈冰妮的检验报告单各一份，该书证能够证明王美霞丈夫沈文良、儿子沈冰涛、女儿沈冰妮三人检验后其丙型××抗体测定为阴性。王美霞提供西京医院2009年6月4日收费票据5份，共计928.8元；王美霞提供户县医院2009年结算收据20份，分别有：5月20日结算收据2份，计18元；5月21日结算收据12份，计420.9元；6月16日结算收据5份，计153元；8月31日结算收据1份，计3元；王美霞提供陕西省森工医院2009年6月份结算收据l5份，计201元；7月份结算收据4l份，计490.7元；8月份结算收据l2份，计407.5元。一审法院对上述票据的真实性、合法性及关联性予以确认，能够证明王美霞支付检查、治疗费用共计2622.9元。王美霞提供户县百姓大药房收款单2份、天天好大药房收据l份、荣葆堂大药房收据1份、西安中药集团户县公司购药发票1份，但王美霞没有提供相关处方笺，故不能确定王美霞该花费与本案的关联性。重审中王美霞提供2009年8月至2013年9月期间陕西省森工医院的结算收据50份，证明其看病花费2282.7元；王美霞提供2012年4月至9月期间户县中医医院结算收据l0份，证明其看病花费606.9元；王美霞提供西京医院2012年4月16日收费票据4份，证明其看病花费301元。一审法院对上述票据的真实性、合法性及关联性予以确认，能够证明王美霞支付检查、治疗费用共计3190.6元。王美霞提供2009年7月至2013年7月期间其在医药公司、药店等处购药票据30份，证明其购药花费6354.8元。但王美霞没有提供相应的处方笺，故一审法院对该证据与本案的关联性不予确认。王美霞提供交通费票据5份，共计31.5元，一审法院对该书证的真实性予以确认。另王美霞复印资料支付户县医院复印费34元。庭审中户县医院提供了王美霞住院病案原件，一审法院对该书证的真实性、关联性予以确认。户县医院还提供血员登记本原件，庭审中王美霞质证后认为该登记本有改动痕迹。王美霞遂申请司法鉴定，要求对改动后书写时间进行鉴定。在鉴定过程中，王美霞变更鉴定申请为医疗事故鉴定。2009年12月1日西安市医学会作出之西医鉴（2009）086号鉴定书认为：①丙型病毒××的感染途径较多，患者在医方输血治疗发生在14年前，根据现有资料，患者现患丙型病毒性××与14年前输血无直接因果关系；②现有证据不能证明1995年医方有资质开展供血业务，医方承担主要责任。鉴定结论为：此病例属4级医疗事故，医方承担主要责任。在2010年1月4日庭审中，王美霞对该鉴定书有异议，并表示重新鉴定。2010年1月10日王美霞提交了申请书，申请陕西省医学会重新进行医疗事故技术鉴定。2010年3月18日王美霞提交申请，要求鉴定“血员登记本”。2010年10月8日西南政法大学作出西政司法鉴定中心(2010)文鉴字0944号司法鉴定意见书，鉴定意见是：送检的时间为“1995、10、5”的《血员体检登记簿》内第39页、40页、42页《户县医院血员体检化验登记表》中姓名为“郑长安”、“张光成”、“金兰”、“仁志远”、“李高朋”相对应“抗-HCV”栏内“-”笔画线条不应是其标称时间同期书写，上述墨迹的老化程度低于送检的日期为“95年11月23日”的“手术配合记录单”上蓝色油墨圆珠笔书写字迹。2010年11月5日庭审中王美霞对该鉴定书没有异议，户县医院有异议，申请重新鉴定。户县医院提交了重新鉴定申请书，认为其提交的封面标注时间为“1995、10、5”的《血员体检登记簿》内第39页、40页、42页《户县医院血员体检化验登记表》中姓名为“郑长安”、“张光成”、“金兰”、“任志远”、“李高朋”相对应“抗-HCV”栏内“-”笔画线条确系是当年11月下旬手术前对血员体检时形成，户县医院申请对笔画线条的书写时间进行重新鉴定。2011年2月16日王美霞向一审法院书面表示同意重新鉴定。2011年10月24日西南政法大学司法鉴定中心作出退案通知，该通知主要内容是：经检验送检的《血员体检登记簿》中进行鉴定所需的检材字迹笔画太少，不具备书写时间鉴定条件，本中心就此情况与法院和委托方交涉未果，现做退案处理，所有材料一并退回。故户县医院没有证据能够证明其提交的封面标注时间为“1995、10、5”的《血员体检登记簿》内第39页、40页、42页《户县医院血员体检化验登记表》中姓名为“郑长安”、“张光成”、“金兰”、“任志远”、“李高朋”相对应“抗-HCV”栏内“-”笔画线条确系是当年11月下旬手术前对血员体检时形成之事实，户县医院应承担举证不能之法律后果。一审法院对西南政法大学作出西政司法鉴定中心(2010)文鉴字0944号司法鉴定意见书的真实性、合法性及与本案的关联性予以确认，能够证明1995年10月5日的《血员体检登记簿》内第39页、40页、42页《户县医院血员体检化验登记表》中姓名为“郑长安”、“张光成”、“金兰”、“仁志远”、“李高朋”相对应“抗-HCV”栏内“-”笔画线条不应是其标称时间同期书写之事实。2010年12月30日王美霞提出司法鉴定申请书，认为西安市医学会做出之西医鉴字(2009)086号医疗事故鉴定书采信了户县医院提交的六位血员化验登记页面的复印件，现西南政法大学作出西政司法鉴定中心(2010)文鉴字0944号司法鉴定意见书确定，六位血员姓名后边相对应“抗-HCV”栏内“-”是后来添加的，本案出现了新的证据，故不服西医鉴字(2009)086号医疗事故鉴定书，申请做医疗损害因果关系的司法鉴定，同时申请鉴定治疗丙型××所需的费用。本案重审中，户县医院述称给王美霞提供血液的六名供血者是王康娃、郑长安、金兰、任志远、张光成、李高朋，并述称医院血库办有采血卡，医院保存一联，采血卡上记录有供血者的姓名、性别、出生日期、住址、采血时间、采血量、血液检查结果，现六名供血者的采血卡找不到了。户县医院提供的《血员体检登记簿》中仅记录了供血者的名字，该份书证不能确定六名供血者的具体身份，现户县医院又未能提供载有供血者详细信息的采血卡，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，户县医院应当承担不利后果。因户县医院未能提供采血卡，缺失重要证据，且西安市医学会作出之西医鉴(2009)086号鉴定书内容和结论有矛盾之处，故一审法院对该鉴定书的真实性、合法性不予确认。2014年4月8日户县医院提出申请，其在对王美霞的医疗活动中是否存在医疗过错、有无因果关系、是否构成医疗事故进行鉴定。经西安市中级人民法院委托，陕西省医学会于20l5年6月18日作出陕医鉴(2014)24号医疗事故技术决定书，结论为：不能完全排除输血治疗与丙型××的因果关系，本例属于肆级医疗事故，医方承担主要责任。户县医院交纳了鉴定费3000元。王美霞对该结论有异议，认为户县医院应承担全部责任。户县医院对该鉴定结论的真实性、合法性没有异议，但对结论有异议，认为没有因果关系。一审法院对陕西省医学会(2014)24号医疗事故技术决定书的真实性、合法性及与本案的关联性予以确认，该书证能够证明王美霞患丙型××与户县医院的输血治疗存在一定的因果关系，户县医院承担主要责任。
一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷，损害后果与院方的治疗行为之间是否存在因果关系的举证责任应由院方承担，王美霞不承担其损害后果与户县医院的治疗行为之间是否存在因果关系的举证责任。王美霞认为血液不洁，致其感染××病毒，故户县医院应当提供证据证明给王美霞提供的血液是合格的。户县医院提供的《血员体检登记簿》仅仅记录了供血员名字，没有供血员的具体信息，就登记簿而言，不足以证明供血员的具体身份，供血员的身份无从核实，因而登记簿中的其它记录内容亦无从核实。按《血员体检登记簿》无法确定供血员，户县医院又未能提供采血卡这一重要证据，因此户县医院目前无充分证据能够证明给王美霞提供的血液是合格的血液，现户县医院不能证明其治疗行为与王美霞的损害后果之间无因果关系，户县医院应当承担不利后果。陕西省医学会作出的陕医鉴(2014)24号医疗事故技术决定书能够证明王美霞患丙型××与户县医院的输血治疗存在一定的因果关系，户县医院承担主要责任，故可以认定王美霞患丙型××与户县医院的输血行为之间具有因果关系，户县医院应当承担主要的赔偿责任。王美霞的医疗费用共计5813.5元(2622.9元+3l90.6元)，户县医院应予承担；王美霞主张营养费50000元，没有事实依据，不予支持。王美霞的损伤达到四级医疗事故，户县医院应当承担王美霞的误工费。《医疗事故处理条例》第五十条一款二项规定的误工费的计算依据是：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资算。户县医院于1995年11月15日、18日、21日及23日四次给王美霞输血，侵权时间为1995年11月15日。至1995年11月l5日王美霞已满42周岁，依据1999年3月1日劳动部颁发的《关于制止和纠正违反国家规定办理企业职工提前退休有关问题的通知》(劳社部(1999)8号)第一条之规定，女职工的退休年龄为年满50周岁。王美霞生于1953年5月l0日，至2003年5月11日年满50周岁，王美霞的误工时间应为1995年11月15日至2003年5月11日，一审法院按照1994年至2002年期间陕西省职工年平均工资计算王美霞的误工费，总额为59000元(3803元+4396元+4882元+5684元+6029元+6931元+7804元+9120元+10351元)。户县医院的过错给王美霞造成了一定的精神损害，应给予王美霞适当的精神损害抚慰金。户县医院亦应承担王美霞适当的交通费，并承担王美霞支付的复印费。综上，户县医院的医疗行为构成四级医疗事故，应当对王美霞进行赔偿，现依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百一十九条之规定，判决如下：一、被告户县医院于判决生效后15日内赔偿原告王美霞医疗费5813.5元、误工费59000元、精神损害抚慰金50000元、交通费31.5元、复印费34元，共计114879元；二、驳回原告王美霞其余之诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍计付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费6130元，原告支付鉴定费5000元，被告支付鉴定费3000元，共计14130元，由原告负担4130元，被告负担10000元。
二审中，王美霞提交以下证据1、2013年森工医院的检查单；2、网上干扰素副作用的文章；证明上诉人因为传染××对其产生了副作用，需要长期打干扰素，其需要加强营养并且有支出。3、网上打印的××病人需要加强营养证明。4、药品的说明书，证明其购买的药物与其治疗××有关。5、需要加强营养的诊断证明。户县医院经质证后认为证据1不是本案新证据且超出举证期限；证据2与本案之间两者没有关联性，在一审中上诉人也并没有提出其打了干扰素；证据3不符合证据的形式要件，且上诉人并没有真正住院的费用，与本案没有关联性；证据4真实性不能确定，没有实物，缺少医疗机构的意见，不能证明王美霞的病情需要该些药物治疗，也不能证明其购买了这些药物；证据5真实性不予认可，不符合医院出具诊断证明的程序，没有医院章子。经本院审理查明，一审认定事实属实。
本院认为，本案是因输血所引起的医患纠纷，王美霞提出因其在户县医院治疗期间，因输血使其感染××，从本案所查明的事实王美霞确实在户县医院治疗时进行过输血，且现在感染有××，因双方的纠纷发生在《中华人民共和国侵权责任法》施行之前，故户县医院负有证明其输血行为符合医疗规范、不存在过错、与王美霞感染××无因果关系的举证责任。本案在两次一审审理中经过多次鉴定，陕西省医学会最终认定不能完全排除输血治疗与丙型××的因果关系，本例属于四级医疗事故，院方承担主要责任。虽然该鉴定意见称院方承担主要责任，但是因户县医院不能证明其给王美霞提供的血液是合格的，故一审对王美霞的各项损失判令户县医院承担全部责任并无不妥，户县医院认为自己应承担70%的责任的主张本院不予采信。关于一审认定的王美霞的各项损失，其中医疗费、交通费、复印费双方均无异议，本院予以确认。关于王美霞上诉认为其在2009年至2013年期间在外花费6354.8元购药费用应当支持问题，经查2009年至2013年期间王美霞一直在陕西省森工医院、西京医院治疗，但期间所产生的费用多为检查费，虽然本案中王美霞未提供购买药物的处方笺，但王美霞的病情需要药物进行治疗，且二审中其已提供药品说明书证明这些药物与治疗××相关，故该部分费用应当给予支持。关于王美霞误工费问题，王美霞于2003年已满50周岁，按照1999年3月1日劳动部颁发的《关于制止和纠正违反国家规定办理企业职工提前退休有关问题的通知》，一审法院给予王美霞误工费至其50周岁依法有据，所计算的误工费亦无不妥。关于王美霞提出要求营养费一节，因其未能提供相关医疗机构医嘱其需要营养费的有效证据，故其要求二审法院支持其营养费之主张，本院亦不予支持。关于王美霞精神损失抚慰金，王美霞因治病而误染××疾病，对其身心健康确实产生一定影响，一审法院给予的相关金额并无不妥。关于王美霞今后治疗费与本案无关，本案不予涉及。关于诉讼费，由法院按照当事人的诉请以及案件具体情况决定，经审查，一审法院所确定的诉讼费承担符合本案具体情况。综上，一审判决未支持王美霞购买药品的费用不妥，故应予变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、维持陕西省户县人民法院（2013）户民初字第00991号民事判决第二项及诉讼费承担部分；
二、变更陕西省户县人民法院（2013）户民初字第00991号民事判决第一项为：户县医院于判决生效后15日内赔偿王美霞医疗费5813.5元、误工费59000元、精神损害抚慰金50000元、购药费用6354.8元、交通费31.5元、复印费34元，共计121233.8元。
二审案件受理费8420元（王美霞预交5822元，户县医院预交2598元），由王美霞承担5772元，户县医院承担2648元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邹守鸣
审 判 员 杨晓昱
代理审判员 张 楠
二〇一七年九月五日
书 记 员 郑 瑜