四川省乐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)川11民终61号
上诉人（原审原告）：李阿西（曾用名：李小梅），女，1967年11月20日出生，四川省马边彝族自治县。
委托诉讼代理人：帅敏，四川三江汇律师事务所律师。
委托诉讼代理人：魏敏，四川三江汇律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司，住所地：四川省乐山市市中区茶坊路38号5幢办公楼一层、四层。
负责人：熊晓军，经理。
委托诉讼代理人：汪迎春，男，系该公司员工。
被上诉人（原审被告）：王洪清，男，1972年1月28日出生，四川省乐山市五通桥区。
委托诉讼代理人：刘勇强，北京威诺（成都）律师事务所律师。
上诉人李阿西、中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司（以下简称平安财保乐山支公司）因与被上诉人王洪清机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2017）川1102民初1215号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月9日立案后，依法组成合议庭于同月30日公开开庭进行了审理。上诉人李阿西及其委托诉讼代理人帅敏、魏敏，上诉人平安财保乐山支公司的委托诉讼代理人汪迎春，被上诉人王洪清的委托诉讼代理人刘勇强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人李阿西上诉请求：撤销一审判决第一项并依法改判,上诉费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院判决平安财保乐山支公司在机动车交通事故责任强制险限额内酌定承担残疾赔偿金、精神抚慰金的15%的赔偿责任错误。1.损伤参与度不属于交强险的免责事由，交强险的免责事由只有受害人故意这一项，受害人自身疾病、原发性损伤不能免除保险公司赔偿责任；2.一审法院判决违背交强险救助伤者的立法目的，只要交通事故是受害者损伤的其中一个原因力，保险公司就应承担赔偿责任；3.《交通事故责任认定书》载明王洪清承担全部责任，且事故发生在保险期间内，保险公司应当承担责任。综上，一审法院不应当在交强险的赔偿范围内考虑损伤参与度问题。
上诉人平安财保乐山支公司上诉请求：撤销一审判决第一、二项，依法发回重审或改判；上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院认定李阿西15%损伤参与度过高，司法鉴定意见书上载明的具有轻微因果关系不代表有参与度；2.一审法院未扣减李阿西的自费药是错误的。
被上诉人王洪清辩称,1.伤者事故之前的损伤对于构成玖级伤残存在重要的因果关系；2.保险单上并没有王洪清签名，平安财保乐山支公司自费药相关的免责条款并未尽到明确提示义务，其扣减自费药的主张不能成立。请求驳回二上诉人的上诉请求并维持原判。
李阿西向一审法院起诉请求：判令王洪清、平安财保乐山支公司向李阿西支付以下赔偿款：1、残疾赔偿金113340元（28335元/年×20年×0.2）；2、被扶养人生活费2066元（20660元/年×0.2÷2人×1年）；3、医疗费2464元；4、住院伙食补助费1980元（66天×30元/天）；5、营养费2880元（96天×30元/天）；6、误工费14057.90元（40087元÷365天×128天）；7、精神损害抚慰金6000元；8、鉴定费1000元；9、交通费1000元。
一审法院认定事实：2016年8月15日，王洪清驾驶川Ｌ×6号小型客车在乐山市市中区嘉州大道路时，与阿苯五加驾驶并搭载川Ｌ×7号小型客车相撞，造成李阿西受伤及车辆损坏的交通事故。李阿西于2016年8月15日至2016年10月20日期间在乐山驳骨堂骨科医院住院治疗。治疗期间产生住院医疗费22799.40元、保健康复费600元、门诊治疗费2336元。2016年10月20日，该院出具《出院证》，出院诊断为：1、腰骶部软组织挫伤；2、右小腿软组织挫伤；3、腰椎骨折内固定术后；4、腰椎间盘突出。出院医嘱及建议：注意休息，加强营养；继续门诊治疗；建议休息1月。2016年8月15，乐山市公安局交通警察支队直属一大队出具第5111028201610582号《道路交通事故认定书》，确认：王洪清的行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条第一款第一项“同车道行驶的机动车，后车应当与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离。下列情形之一的，不得超车：（一）前车正在左转弯、掉头、超车的；”之规定。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条之规定，确定当事人责任为：王洪清负全部责任，阿苯五加、李阿西无责任。
2016年12月23日，乐山科信司法鉴定中心出具乐科司法鉴定中心（2016）临鉴字第2529号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、李阿西的伤残程度评定交通事故玖级；2、李阿西腰部活动功能障碍与本次交事故存在一定程度因果关系。其腰椎自身病变和原有损伤与交通事故外力作用致腰部功能活动障碍，原有伤病为主要因素，交通事故损伤为次要因素。本次鉴定产生鉴定费1000元。该案审理中，经平安财保乐山支公司申请，该院依法决定对本次交通事���对李阿西伤残等级参与度进行司法鉴定。四川西南司法鉴定中心于2017年7月25日出具川西南鉴（2017）临鉴字第0775号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：李阿西2016年3月27日损伤对腰部活动受限的伤残等级存在大部份因果关系，2016年8月15日损伤对腰部活动受限的伤残等级存在轻微的因果关系，李阿西自身腰椎退行性变对腰部活动受限的伤残等级存在轻微的因果关系。本次鉴定产生鉴定费1200元，该款已由平安财保乐山支公司垫付，该院依法确认该鉴定费由平安财保乐山支公司支付。
另查明：1、李阿西系农村居民，阿苯五加与李阿西系夫妻，二人婚后生育子女三人，分别为长女彭小花（1989年9月5日出生，彝族）、二女彭小英（1992年8月17日出生，彝族）、三女彭晓苓（1999年5月3日出生，彝族）。2、李阿西自2013年9月开始居住于马边县×���4层8号。马房权证马字第×9号《房屋所有权证》载明：马边县×路4层8号房屋所有权人为彭小英，共有情况为单独所有，登记时间为2013年8月12日。马边城国用（2013）第×5号《国有土地使用证》载明：马边县×路4层8号房屋土地使用权人为彭小英，颁证时间为2013年12月3日。
再查明：川Ｌ×6号小型轿车登记车主为王洪清，该车在平安财保乐山支公司投保了机动车交通事故责任强制险、第三者责任险、不计免赔等险种，保险期间为2016年4月7日0时起至2017年4月6日止。交通事故责任强制保险所附的《机动车交通事故责任强制保险条款》约定：死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额为2000元。第三者责任险赔偿限额为500000元。
再查明：本次交通事故发生后，王洪清向李阿西支付了医疗费22799.40元、医疗保健费600元、护理费和生活费3840元，共计27239.40元。庭审中，王洪清提交《收条》并主张于2016年8月21日向李学芬支付了护理费980元、生活和日常用品费840元。该案审理中，收款人李学芬未出庭作证，且李阿西陈述对以上垫付款是否支付不知情。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条之规定，该院对王洪清主张的以上垫付款不予确认。
一审法院认为，公民享有生命健康权，侵害公民身体造成伤害的，侵权人应当承担相应的赔偿责任。乐山市公安局交通警察支队直属一大队作出的《道路交通事故认定书》认定客观，并符合该案实际，可作为证据采信。经鉴定，本次交通事故的损伤对李阿西腰部活动受限的伤残等级存在轻微的因果关系。故该院依法确认李阿西在本次交通事故中的直接损���由王洪清承担全部赔偿责任，李阿西伤残产生的赔偿款由王洪清承担15%的赔川Ｌ×6号小型轿车登记车主为王洪清，该车在平安财保乐山支公司投保了机动车交通事故责任强制险、第三者责任险、不计免赔等险种，本次交通事故发生在保险期限内。该院依法确认李阿西本次交通事故的直接损失由平安财保乐山支公司在机动车交通事故责任险限额内进行赔偿，超出交强险限额部份赔偿款在第三者责任险限额内进行赔偿；李阿西伤残产生的赔偿款由平安财保乐山支公司在机动车交通事故责任强制险限额内承担15%的赔偿责任。
赔偿项目和标准：1、残疾赔偿金：最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》规定，人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。李阿西诉请的残疾赔偿金和被扶养人生活费应合并为残疾赔偿金。（1）残疾赔偿金：李阿西系农村居民，但长期居住城镇，其残疾赔偿金应按城镇居民标准计算。李阿西伤残程度为交通事故玖级伤残，故该院依法确认李阿西的残疾赔偿金为113340元（28335元/年×20年×20%）。（2）、被扶养人生活费：李阿西因本次交通事故造成交通事故玖级伤残，该伤残对李阿西的劳动能力必然造成一定影响，李阿西主张被扶养人生活费的请求应予支持。李阿西与阿苯五加的三女儿彭晓苓于1999年5月3日出生。该院依法确被扶养人生活费为861元（20660元/年÷12月×5月×20%÷2人）。综上，该院依法确定李阿西的残疾赔偿金为114201��（113340元+861元）。2、医疗费：本次交通事故发生后，李阿西于2016年8月15日至2016年10月20日期间在乐山驳骨堂骨科医院住院治疗。治疗期间产生住院医疗费22799.40元、保健康复费600元、门诊治疗费2336元，合计25735.40元。以上费用系李阿西进行治疗产生的合理费用，该院依法予以确认。庭审中，李阿西提交了马边长寿福大药房于2016年11月18日开具的购药票据一张，金额为128元。该院认为，该票据无购药人姓名，也未附医嘱，不能确认是否与李阿西的治疗有关，故该院对该费用不予确认。3、住院伙食补助费：参照本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，该院确认住院伙食补助费标准为25元/天。故李阿西的住院伙食补助费为1675元（25元/天×67天）。4、营养费：2016年10月20日，乐山驳骨堂骨科医院出具《出院证》，出院诊断载明注意休息，加强营养。根据《最高人���法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，该院依法确认李阿西的营养费为1675元（25元/天×67天）。5、误工费：李阿西于2016年8月15日至2016年10月20日期间在乐山驳骨堂骨科医院住院治疗，出院证载明出院后建议休息1月。根据本地区2016年度居民服务业平均工资标准，该院依法确认李阿西的误工费为139元/天（36218元/年÷12月÷21.75天）、3018元/月（36218元/年÷12月），故李阿西的误工费为10385元【139元/天×53天（法定工作日）+3018元】。6、精神损害抚慰金：根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素的规定。该院确认李阿西的精神损害抚慰金为6000元。7、鉴定费：事故发生后，李阿西分别在乐山科信司法鉴定中心、四川西南司法鉴定中心进行鉴定，共产生鉴定费2200元。此费用系确定李阿西伤残等级等事项必须发生的合理费用，该院予以确认。8、交通费：李阿西未提供票据，但考虑到李阿西因本次交通事故必然会产生相应交通费用，结合其就医地点、时间、人数、次数，该院酌情确认交通费为300元。
综上，该院依法确认李阿西本次交通事故的损失为：残疾赔偿金114201元、医疗费25735.40元、住院伙食补助费1675元、营养费1675元、误工费10385元、精神损害抚慰金6000元、鉴定费2200元、交通费300元。其中，医疗费25735.40元、住院伙食补助费1675元、营养费1675元，共计29085.40元，由平安财���乐山支公司先行在机动车交通事故责任强制险项下医疗费赔偿限额内支付10000元，超出交强险限额部份医疗费19085.40元在第三者责任险限额内支付。误工费10385元、鉴定费2200元、交通费300元，共计12885元，由平安财保乐山支公司在机动车交通事故责任强制险项下死亡伤残赔偿限额内赔付。残疾赔偿金114201元、精神损害抚慰金6000元，共计120201元，由平安财保乐山支公司承担15%的赔偿责任即18030.15元（120201元×15%），该赔偿款由平安财保乐山支公司在在机动车交通事故责任强制险项下死亡伤残赔偿限额内赔付。事故发生后，王洪清向李阿西支付了垫付款27239.40元，平安财保乐山支公司支付了鉴定费1200元。以上款项品迭后，平安财保乐山支公司应支付李阿西本次交通事故的赔偿款31561.15元（29085.40元+12885元+18030.15元-27239.40元-1200元），支付王洪清本次交通事故���垫付款27239.40元。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，缺席判决：一、中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效之日起十五日内支付李阿西本次交通事故的赔偿款31561.15元；二、中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效之日起十五日内支付王洪清本次交通事故的垫付款27239.40元。该案案件受理费537元（原告已预缴，减半收取），由王洪清负担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明事实与一审一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：1.李阿西的伤残是否应考虑事故前其所受损伤的参与度问题；2.医疗费是否应当扣除自费药部分。
关于争议焦点一，即李阿西的伤残是否应考虑事故前其所受损伤的参与度问题。本院认为,乐山市市中区人民法院委托四川西南司法鉴定中心所做出的《四川西南司法鉴定中心司法鉴定意见书》合法有效，其鉴定意见表明，虽然2016年8月车祸伤对腰部活动产生一定影响，但是李阿西早于2016年3月所受的损伤已经导致了L1椎体的骨性结构被破坏且形成了粉碎性骨折等后果，并通过内固定术以及植骨融合术等手段进行治疗，交通事故之前的该次损伤已经较大的限制了腰椎���活动，且其本身亦存在腰椎退行性变，对伤残后果的产生具有大部分原因力，而本案交通事故对伤残等级仅存在轻微因果关系。在交通事故损害后果中是否考虑受害者自身固有疾病的参与度时，应综合考虑其自身疾病类型、性质及其程度后进行综合考量。本案中李阿西固有疾病即足以构成9级伤残，本次事故主要为软组织挫伤以及腰椎间盘突出，如不考虑其自身腰部损伤对腰部活动受限具有主要因果关系这一因素，将伤残后果全部归责于事故侵权人及保险人，有转嫁自身损害给第三方之嫌，不符合社会公平正义理念。同理，平安财保乐山支公司认为交通事故对残疾后果的并无参与度，亦不符合本案事故所造成的后果及四川西南司法鉴定中心的鉴定意见。故一审法院认定存在损伤参与度，并根据因果关系的大小进一步确认由王洪清对残疾赔偿金和精神抚慰金承担15%的赔偿责任，最终由平安财保乐山支公司在交强险项下死亡伤残赔偿限额内赔付，并无不当，上诉人的该项上诉请求均不能成立，应予驳回。
关于争议焦点二，即医疗费是否应当扣除自费药部分。本院认为，虽然上诉人平安财保乐山支公司称在《机动车综合商业保险保险单》特别约定栏处进行了约定，但是保险单未见投保人签字。根据《保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，现平安财保乐山支公司举出的证据不足以证明其向投保人履行过上述提示和明确说明义务，��其主张扣除“自费药”的主张不予支持。
综上所述，李阿西的上诉请求不能成立，应予驳回；中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2148.00元（李阿西、中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司已分别预交1074元），由上诉人李阿西、中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司各负担1074元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李金伟
审 判 员 谭媛媛
审 判 员 王 进
二〇一八年一月三十日
法官助理 唐燕群
书 记 员 黄学勤
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。