安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)皖01民终8480号
核稿、签发：
合议庭成员会签：
上诉人（原审原告）：李伟俊，男，1972年6月30日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区，
被上诉人（原审被告）：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐江路17号，组织机构代码48500030-7。
法定代表人：许戈良，院长。
委托诉讼代理人：代光敏，安徽省立医院法律顾问。
委托诉讼代理人：方维亮，安徽省立医院法律顾问。
原审原告：薛宝瑾，女，1937年8月9日出生，汉族，住安徽省合肥市包河区，
原审原告：李伟杰，男，1957年12月2日出生，汉族，住安徽省合肥市包河区，
原审原告：李文红，女，1963年1月8日出生，汉族，住广东省东莞市莞城区，
以上三原审原告共同委托诉讼代理人：李伟俊，男，汉族，住安徽省合肥市蜀山区，
上诉人李伟俊因与被上诉人安徽省立医院及原审原告薛宝瑾、李伟杰、李文红医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市庐阳区人民法院（2016）皖0103民初7003号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月20日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
李伟俊上诉请求：1、依法撤销合肥市庐阳区人民法院(2016)皖0103民初7003号民事判决，改判为被上诉人承担本案的全部过错责任，并向上诉人支付赔偿金285054.76元，其中：医疗费19961.76元，死亡赔偿金145780元，丧葬费31813元，鉴定费7500元，精神损害抚慰金80000元；2、本案一、二审案件诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：上诉人认为一审法院认定事实不清、不全，判决结果完全依据理由牵强、结论有明显瑕疵的司法鉴定结论，造成上诉人的合法权益未能得到全部保护，而被上诉人的赔偿责任明显过轻。一、在认定法律事实方面，一审法院犯有有证不认、对事实认定不准的错误。一审法院未能认定事实如下：2016年8月15日16时59分患者的生化检验结果显示患者处于严重高血糖、高渗透压的糖尿病酮症酸中毒状态时，安徽省立医院相关工作人员没有遵守【医疗机构从业人员行为规范】第七章第四十一条“发现检查检验结果达到危急值时，应及时提示医师注意。”第四章第二十五条“认真履行医师职责，积极救治，尽职尽责为患者服务，增强责任安全意识，努力防范和控制医疗责任差错事件。”延误抢救时间近六小时，置患者于生命垂危，当日的病程记录中也没有危急值报告的相关记录。以上事实均有病历记录及检验报告证明。
本案的关键不是什么患者病情危重复杂，医护专家力有不逮，而是工作人员严重违反卫生部的相关规定及医疗行业的诊疗规范，以致患者未得到及时抢救而死亡。这是明显的见死不救，就是知道患者处于危急濒死状态，也知道并掌握抢救这个疾病的方法，却不管不顾、无所作为，终至病者进入不可挽回的死亡之途。
以上观点有现行的法规，行业规范及法定医学文书的支持：首先，自2007年起，国家卫计委要求各级医疗机构建立危急值报告制度，血糖值属于其中一项。一旦发现检验值超标，须立即报告给临床医生，提醒其立刻采取相应的治疗措施，否则将会因为错过最佳的治疗时机而使患者的生命安全受到威胁。本案患者当时的血糖值已经超过危急值两倍多，却未被紧急抢救处理，而是被转入普通病房常规对待。
其次，国家级规划教材内科学（第八版）第753页糖尿病酮症酸中毒(DKA)的诊断中明确说明：“早期诊断是决定治疗成败的关键……。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、D羟丁酸、血气分析等以肯定或排除本病。临床上凡出现高血糖、酮症和酸中毒表现之一者都需要排除DKA。”很明显安徽省立医院没有严格遵守上述诊断规范。
最后，在患者严重酮症酸中毒时，仍然使用利尿剂降低血容量加速了患者死亡。内科学（第八版）第734页DKA治疗原则：“尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态；降低血糖；纠正电解质及酸碱平衡失调；同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。”而安徽省立医院的治疗措施与之背道而驰。
综上所述，上诉人认为，安徽省立医院在医疗活动过程中违反医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范、常规，造成了患者死亡的严重损害后果，被告的诊疗行为与患者李应忠的死亡之间存在直接因果关系，安徽省立医院应当对李应忠的死亡承担全部责任。
二、一审法院的判决完全依据于司法鉴定的结论，而这份鉴定在确定被上诉人的过错责任程度时，理由牵强，大事化小，明显偏袒被上诉人。
1、该鉴定对于本案因果关系程度评定考虑的因素依据不足：鉴定结论的理由有“患者高龄，基础疾病较重”，而实际情况是没有法律法规支持高龄患者受到医疗损害时可以减轻医方的责任；无证据表明基础疾病较重，事实上糖尿病酮症酸中毒及高钾血症均可以导致房室传导阻滞，心室停搏。
鉴定结论只强调起搏器治疗的需要，忽视了已知的酮症酸中毒及高血钾是不及时抢救就会致命的疾病，亦可是心律失常的主要诱因。
2．对于院方在诊疗过程中明显违反相关法律法规，诊疗规范的渎职失职行为未列入考虑因素。患者因为医院延误抢救而死亡，却要自己承担主要责任，世上哪有这样的道理。
安徽省立医院二审辩称：患者于2016年8月15日入院前10天，曾在我院全科医学科住院，明确诊断有高度房室传导阻滞，当时已建议植入起搏器，患者家属拒绝。而此次入院的主要症状为晕厥发作，入院后经心电图、心电监护等检查证实为高度房室传导阻滞，心源性晕厥诊断明确。患者入院后在异丙肾上腺素应用下仍有反复心室停搏，患者反复出现晕厥抽搐、病情危重，随时有生命危险，我院征得患者家属同意后急诊行起搏器植入术，手术过程顺利，患者术后安返病房。
患者入院后一直处于抢救状态，转入普通病房后有烦躁、出汗较多，值班医师于补液对症处理、当时补液中并无氯化钾，并加有胰岛素，予复查血常规、生化和酮体。患者住院期间肾功能损害迅速加重，在ICU住院期间曾多次建议行深静脉置管、CRRT等操作和治疗由于患者家属均不配合，患者最终因肾功能持续恶化、高钾等原因导致死亡。
患者2016年8月15日至2016年8月22日住院期间多次检查血糖，其中3次血糖结果达到危急值，我院均给予了高度重视并采取相应措施，但由于患者基础性疾病较重，患者年龄高等众多因素，入院时即有多脏器功能损害，一直处于危重抢救状态，本身死亡风险很大，入院后肾功能持续恶化，家属又不愿配合ICU行血液净化治疗，导致患者一周后因肾功能衰竭而死亡，我院已尽到了诊疗义务，上诉人的上诉请求不符合本案事实，应当依法驳回上诉人的上诉请求。
薛宝瑾等向一审法院起诉请求：1、判令安徽省立医院赔偿薛宝瑾等损失414249元；其中：死亡赔偿金159945元、丧葬费31813元、精神损害赔偿金150000元、医疗费72491元。鉴定费7500元；2、本案诉讼费用由安徽省立医院负担。
一审法院认定事实：李应忠，男性，1929年11月4日出生。李应忠既往有高血压、冠心病、糖尿病、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，曾于2016年7月因胸闷头晕入安徽省立医院全科医学科，经过住院治疗后于8月6日带药出院。2016年8月15日上午9时，李应忠起床后站立不稳摔倒，意识不清，大便失禁。其于当日被家人送至安徽省立医院急诊科，因“胸闷1年余，反复头晕、黑朦数天，昏厥1次”而住院。入院时主要症状及体征如下：测心跳20-30次/分，血压150/40mmHg。行心电图检查提示为Ⅲ度房室传导阻滞，予以异丙肾上腺素静脉维持泵入后转入心血管内科。后，李应忠以“冠心病、三度房室传导阻滞”收入安徽省立医院心血管内科，初步诊断：冠心病、高度房室传导阻滞、2型糖尿病、高血压病。
2016年8月15日19:00的术前小结为：李应忠高度房室传导阻滞，下午17时许突发双眼上翻，呼之不应，监护示长间歇及室性心动过速，立即予心肺复苏后好转。李应忠病情危重，有反复心室停搏、室速发作，应用异丙肾上腺素不能维持心率，有急诊起搏指征。拟临时起搏器保护下行永久双腔起搏器植入术。
2016年8月15日18:10-19:00，安徽省立医院行双腔起搏器植入术。术后小结为手术顺利，患者无不适主诉，安返病房。
当日23:50时的抢救记录记载：患者术后烦躁出汗较多，少尿，----予利尿，米力农强心及补液、降糖等处理；患者于晚11:20分左右，出现呼吸微弱，心率减慢，心电监护为室性逸搏，继而出现心脏停搏，呼吸停止，大动脉搏动消失，立即予心脏胸外按压，气管插管，静脉注射阿托品、异丙肾上腺素等抢救药物，患者心电监护有一过性室颤，予电复律后心跳仍未恢复，即予程控心脏起搏阈值增加到7.5V，患者心电监护出现起搏心律，患者心跳血压恢复。予多巴胺维持血压，并予呼吸兴奋剂应用，气管插管、球囊辅助呼吸，患者血压能够维持在100-120/35-50mmHg，心率70次/分，为起搏心律，急诊请ICU会诊后建议转ICU进一步治疗。期间，安徽省立医院于20：20时给予托拉塞米20mg治疗。
李应忠转入ICU后诊断为CPR术后、糖尿病酮症酸中毒、高钾血症、肝功能不全等，呈持续深昏迷状态，予维持生命体征、抗感染、降钾及对症支持治疗。但李应忠于2016年8月22日突发心跳骤停，经抢救无效后临床死亡。
本次治疗共计花费医疗费用为74462.74元（72491.61元+1346.02元+625.11元），其中医保统筹支付了54500.98元。
另查明：李应忠的妻子为薛宝瑾，子女包括李伟杰、李文红、李伟俊。
案件审理过程中，依据薛宝瑾等、安徽省立医院申请，原审法院于2016年12月26日委托北京法源司法科学证据鉴定中心对如下事项进行鉴定：安徽省立医院在对李应忠的诊疗行为中是否存在过错；李应忠的损害后果与安徽省立医院的诊疗行为是否存在因果关系；各方参与度。该鉴定中心于2017年6月5日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：安徽省立医院在对被鉴定人李应忠的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要-
同等因果关系程度之间范围。薛宝瑾等为此支出鉴定费7500元。
一审法院认为，李应忠到安徽省立医院接受治疗，双方形成了医患关系。本案的争议焦点是安徽省立医院对李应忠的医疗行为是否存在过错及该过错行为与李应忠死亡的损害后果之间是否存在因果关系。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书，安徽省立医院于2016年8月15日20:20时予李应忠托拉塞米20mg治疗。但李应忠术前争议的报告单反映患者具有酮症酸中毒可能，术后证实存在酮症酸中毒，故应用托拉塞米利尿剂对患者具有一定不利影响。由于本案患者死亡后未进尸检，其自身心脏病情、起搏器安装情形本次鉴定难以评价。但从现有临床病例反映患者高龄，具有糖尿病、高血压和冠心病、严重心律失常等基础疾病，程度重。入院后相继出现高血糖、高血钾、肌酐显著升高、酮体阳性等代谢功能障碍，其病情死亡原因符合多脏器功能衰竭所致。因此，安徽省立医院对李应忠入院诊断明确，急症行起搏器治疗符合其病情需要，但在术前报告单已显示明显异常并提示程度严重的情形下，未予以足够重视及早期相应治疗，据此，安徽省立医院的诊疗行为存在过错，确定安徽省立医院的诊疗行为与患者最终死亡具有一定的因果关系。关于参与度，由于李应忠的死亡原因包括安徽省立医院的诊疗行为，还包括患者高龄，基础疾病较重，其严重心律失常对全身组织器官功能起到不利影响，以及患者死亡后未进行尸检等因素，故对安徽省立医院对李应忠的死亡损害后果的责任参与度酌情为40%。故安徽省立医院应对李应忠的死亡损害后果承担40%的民事赔偿责任。关于安徽省立医院要求对薛宝瑾等原发性疾病治疗费用及原发性疾病对损害后果的影响程度进行司法鉴定。该院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心在做出本案司法鉴定意见书时，已经综合考虑了薛宝瑾等自身病理因素及医疗过错因素对损害后果的影响，并确定了医疗过错参与度。安徽省立医院未提及证据证明北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书确有错误，故对于安徽省立医院的前述鉴定申请，不予准许。
对于李应忠死亡的损失，认定如下：
1、医疗费。根据薛宝瑾等提交的医疗费票据、出院小结等，结合当事人的陈述，确定薛宝瑾等实际支付的医疗费为19961.76元（74462.74元-54500.98元）；
2、死亡赔偿金。李应忠的户籍登记类别为居民家庭户，残疾赔偿金应当按照城镇居民标准确定。由于李应忠死亡时已年满七十五周岁以上，应按五年计算，故死亡赔偿金按照2016年安徽省城镇居民人均可支配收入29156元计算5年，确定残疾赔偿金为145780元（29156元/年×5年）。
3、丧葬费。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，故对薛宝瑾等诉请的丧葬费31813元予以支持。
4、鉴定费。薛宝瑾等提交鉴定费发票，证明薛宝瑾等支付鉴定费7500元，故对薛宝瑾等的该项诉请予以确认。
上述损失合计为205054.76元，安徽省立医院赔偿40%即82021.9元。另外，根据安徽省立医院的过错程度和本地平均生活水平，精神损害抚慰金酌定为32000元。综上，安徽省立医院合计向薛宝瑾等人赔偿114021.9元。该院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十五条、第二十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告安徽省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告薛宝瑾、李伟杰、李文红、李伟俊共计114021.9元；二、驳回原告薛宝瑾、李伟杰、李文红、李伟俊的其他诉讼请求。案件受理费减半收取计3813元，由薛宝瑾、李伟杰、李文红、李伟俊负担2523元,安徽省立医院负担1290元。
本案二审期间，双方当事人均未提交新证据。
二审查明的案件事实与一审一致，本院予以确认。
本院认为，医疗行为具有专业性和技术性强的特点，对医疗单位在诊疗护理过程中是否存在过失行为、有无医疗损害后果等凭借经验方法难以确定，须依靠技术鉴定方法对有争议的医疗损害事实的因果关系、诊疗护理过程中是否存在过错等，委托鉴定机构运用专门知识和现代科技手段进行检测、分析、鉴别后作出鉴定结论。本案双方当事人就安徽省立医院对李应忠的诊疗行为是否具有过错，过错行为与李应忠的死亡之间有无因果关系，以及过错的参与度是多少申请进行鉴定，一审法院依法委托了北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。依据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，安徽省立医院在对被鉴定人李应忠的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要-
同等因果关系成程度之间范围。医疗纠纷案件具有高度的专业性，医疗鉴定是审理医疗损害赔偿案件的重要依据，对鉴定机构作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。一审判决据此确认安徽省立医院对李应忠的死亡损害后果的责任参与度为40%，酌定由安徽省立医院对李应忠的死亡损害后果承担40%赔偿责任并无不当，本院予以维持。本案李伟俊虽对鉴定意见持有异议，但并未提出足以反驳该鉴定意见的客观性及合理性的证据，亦无证据表明该鉴定结论存在明显依据不足或鉴定程序违法，存在不能作为证据使用的情形。且其在一审对鉴定意见提出了质疑，北京法源司法科学证据鉴定中心已向一审法院出具补充鉴定意见答复函。故李伟俊二审申请重新鉴定，本院不予准许。
综上，李伟俊的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3700元，由上诉人李伟俊承担。
本判决为终审判决。
审判长 佘敦华
审判员 王 雷
审判员 王政文
二〇一八年三月七日
书记员 朱大伟
附：本判决适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。