四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)川01民终10120号
上诉人（原审原告）：刘彬，男，1972年3月19日出生，汉族，住四川省资阳市雁江区。
上诉人（原审原告）：宋俊华，女，1974年12月20日出生，汉族，住四川省资阳市雁江区。
二上诉人共同委托诉讼代理人：徐发芳，资阳市雁江区大地法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：简阳市人民医院(资阳市第二人民医院）。住所地：四川省简阳市简城镇医院路***号。
法定代表人：刘益民，院长。
委托诉讼代理人：陈双龙，男，该医院工作人员。
委托诉讼代理人：卿文君，四川得力律师事务所律师。
上诉人刘彬、宋俊华因与被上诉人简阳市人民医院（资阳市第二人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省简阳市人民法院（2017）川0180民初1257号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人刘彬、宋俊华上诉请求：撤销原判，改判简阳市人民医院承担主要赔偿责任，赔偿上诉人各项损失382819.8元（444123.1元-61303.3元）。事实及理由：一审法院仅根据鉴定意见作出被上诉人承担10%的赔偿责任，认定事实不清。1、刘琴在简阳市人民医院入院的时间是2015年12月3日，死亡时间是2015年12月11日。2015年11月9日，上诉人之女刘琴并未在被上诉人处就诊，鉴定机构认为简阳市人民医院的医疗过错主要体现在2015年11月9日对刘琴病情恶化抢救存在不足，未及时采取辅助呼吸措施，但其后的处理符合规范，系对本案基本事实认定错误；2、被上诉人在2015年12月9日8：55分至12:58分共计4小时的时间里对病人的观察不周、记载不详，对患者刘琴病情恶化采用的治疗措施不当、耽误了最佳的治疗时间，最终导致刘琴因缺氧致多器官衰竭抢救无效死亡，应承担主要赔偿责任；3、鉴定机构对上诉人提供的病历资料进行了详细的摘抄，缺少2015年12月6日的病程记录，长期医嘱缺少12月4日10:23分至12月8日15：02分记录，临时医嘱中无12月5日至7日的记录，临时护理记录单中12月3日至8日未记载用药记录，被上诉人提��的病历资料缺失，患者刘琴在注射胃复安后发病，西南政法大学司法鉴定中心在缺少关键资料的情况下，也未对刘琴注射胃复安做任何说明，便做出了司法鉴定意见，该结论显失专业，不应采纳；3、因被上诉人错失最佳治疗时间，导致上诉人唯一的女儿因缺氧导致多器官衰竭抢救无效死亡，给上诉人造成了巨大精神痛苦，被上诉人应按法律规定支付精神抚慰金50000元，而不能按照责任比例分担。综上，请求二审法院依法裁决。
被上诉人简阳市人民医院答辩称，一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，判决结果正确，请求驳回上诉，维持原判。综上，请求二审法院依法裁决。
刘彬、宋俊华向一审法院起诉请求判令：一、判令简阳市人民医院赔偿各项损失共计475802.40元（一审审理中变更诉讼金额为430327.10元）。
一审法院认定事实如下：刘琴，生于1996年3月26日，系刘彬、宋俊华之女。2015年12月3日，刘琴因“关节痛10余年，口腔溃疡、脱发2余年，发热2余月”到简阳市人民医院住院治疗，预缴医疗费10500元。简阳市人民医院予以骨穿及活检、在局部麻醉下行腋窝淋巴结切除活检术。2015年12月9日，刘琴转入ICU进行治疗，同月11日凌晨经抢救无效死亡。刘琴死亡后，刘彬、宋俊华、简阳市人民医院共同委托西南政法大学司法鉴定中心对刘琴死亡原因以及是否存在医疗过错、过错参与度等进行鉴定。2016年4月12日，西南政法大学司法鉴定中心出具法医病理学解剖检验报告书，认为：“刘琴死亡符合结缔组织病累及多系统、多器官的基础上，发生广泛肺泡壁纤维素样坏死引起呼吸衰竭死亡”。2016年12月8日，西南政法大学司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为：“1.患者自身疾病严重、复杂，诊疗难度大，死亡率高，与患者最后死亡存因果关系；2.医方在患者2015年11月9日11时10分病情恶化抢救过程存在不足，与患者最后死亡间存在因果关系。结合医患双方因素，应认为患者刘琴死亡主要是自身疾病发生发展的结果，医方抢救过程的不足是导致患者死亡的轻微因素”。
一审另查明,刘琴生前长期在资阳市雁江区政府食堂务工。
关于简阳市人民医院主张要求刘彬、宋俊华支付的鉴定费以及刘彬、宋俊华之女所欠医疗费在该案中一并处理的问题，因刘彬、宋俊华在该案诉讼请求中未包含该两项费用，且刘彬、宋俊华对该两项费用的承��不予认可，鉴于简阳市人民医院提出的该两项费用不包含在本诉范围内，双方也存在争议，简阳市人民医院虽然提出该主张但未提起反诉，故一审法院在该案中对该主张不予处理,简阳市人民医院可另行主张。
一审法院认定上述事实采信了当事人身份信息、入院记录、死亡记录、死亡医学证明书、火化证明、户籍注销证明、西南政法大学司法鉴定中心法医病理学解剖检验报告书、西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见书、村委会出具的死者刘琴外出务工证明、资阳市雁江区人民政府办公室证明、个体工商户登记情况、证人林某、雷某、尹某的证言及双方当事人陈述等证据。
一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗机构应当承担过错责任。该案中，双方共同委托了西南政法大学司法鉴定中心对简阳市人民医院的医疗行为是否有过错进行了鉴定。该鉴定中心的鉴定意见载明“1.医方在患者入院后的诊疗过程符合规范；2.医方在患者2015年11月9日11时10分病情恶化抢救过程存在不足；3.患者在转入ICU气管插管术呼吸机辅助呼吸的处理符合规范”。根据该鉴定意见对医疗行为的评估分析，简阳市人民医院的医疗过错主要体现在2015年11月9日刘琴病情恶化时抢救存在不足，未及时采取辅助呼吸措施，但其后的处理符合规范，结合该鉴定意见对因果关系、过错责任和参与度分析，一审法院确定简阳市人民医院承担10%的赔偿责任。
一审法院确定刘彬、宋俊华的��项损失如下：医疗费10500元、住院伙食补助费和营养费440元、护理费640元、误工费1120元、死亡赔偿金524100元、丧葬费25233元、精神抚慰金50000元、交通费和住宿费1000元，以上合计613033元。按一审法院确定的责任比例，简阳市人民医院应当赔偿刘彬、宋俊华61303.30元，刘彬、宋俊华主张的其余部分，一审法院不予支持。
一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条的规定，判决：一、简阳市人民医院于判决生效后十日内赔偿刘彬、宋俊华61303.30元；二、驳回刘彬、宋俊华的其他诉讼请求。案件受理费4219元，由刘彬、宋俊华负担3600元，由简阳市人民医院负担619元。
二审中，双方当事人未提交新证据，本院经二审查明事实与一审查明事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
二审诉讼中，本院要求上诉人明确要求被上诉人承担责任的法律依据，上诉人明确主张按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，要求被上诉人承担过错责任。
本院要求被上诉人就刘琴入院后的二级护理、病重，于2015年12月9日改为一级护理、病危及采取的治疗抢救措施进行书面说明。简阳市人民医院书面说明以下四点：一、该病例为长期反复发热疑难病例，患者刘琴，19岁，发热反复大于3周，入院1周经过系统的检查仍未查明原因，现代医学将此种疾病称为“���明原因发热”，是目前内科最复杂最疑难预后最差的疾病。长期发热，发热激活物、内生致热源和发热性中枢介质均会对机体产生严重影响，机体分解代谢增强，机体内环境紊乱，导致机体能量过度消耗，器官负荷增强，高热患者神经系统可处于抑制状态出现淡漠、嗜睡，也容易诱发心力衰竭，而大量促炎细胞因子进入循环，可导致内皮细胞损伤、低血压、多器官衰竭，甚至患者死亡。二、患者在发热中同时存在多关节痛10余年，反复口腔溃疡、脱发2余年，急性炎症反应物（血沉、C反应蛋白）增高，存在自身免疫性疾病的相关性特征，自身免疫病存在多器官多系统受累的特点。目前全球对自身免疫病发病原因仍不十分清楚。可因疾病或者多种诱发因素，如发热、感染等导致病情迅速进展，出现多器官功能衰竭，甚至导致患者死亡。三、患者2015年12月3���入院至2015年12月9日住院1周，患者发热，免疫病相关性特征原因仍不明确。基于以上原因，我们认为，该患者存在疾病高危风险、治疗效果差，如：导致多器官功能衰竭，如出现呼吸、心力衰竭等情况，甚至导致猝死。基于以上理由，故改二级护理、病重为一级护理、病危。四、处理上已请感染科付万智主任会诊（见2015年12月9日08:30分会诊记录单），不排除外感染可能，加用亚胺培南西司他汀加强抗感染，同时补液、持续心电、血压、血氧监护，密切观察患者病情变化（该项内容详细记录在2015年13月09日病程记录及临床护理记录、长期临时医嘱中）。
本院认为，本案争议焦点：一、被上诉人简阳市人民医院在2015年12月9日8：55分至12:58分期间是否存在对患者刘琴病情恶化采用的治疗措施不当、耽误了最佳的治疗时间的诊疗过错以及���疗过错责任比例的认定问题；二、一审法院确定精神抚慰金数额后再次划分责任的认定是否正确。就以上争议焦点，本院评述如下：
一、简阳市人民医院诊疗过错的具体情形及责任比例大小的认定问题，也即西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2015]司鉴字第4682-1号鉴定意见书能否予以采信的认定问题。
首先，上诉人刘彬、宋俊华明确主张被上诉人简阳市人民医院存在对患者刘琴病情恶化采用的治疗措施不当、耽误了最佳的治疗时间的诊疗过错，本院认为，因诊疗行为是否存在过错属于专门性问题，应通过鉴定程序由具备资格的鉴定人出具鉴定意见。此案中，双方当事人明确委托西南政法大学司法鉴定中心对刘琴的死亡原因进行鉴定，并对简阳市人民医院的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为过错与死亡后果是否存在因果关系、过错参与度等事项进行鉴定。西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2015]司鉴字第4682号法医病理学解剖检验报告书，鉴定意见为：刘琴死亡符合结缔组织病累及多系统、多器官的基础上，发生广泛肺泡壁纤维素样坏死引起呼吸衰竭死亡；同时，西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2015]司鉴字第4682-1号鉴定意见书，已经明确了简阳市人民医院是以患者刘琴“关节痛10余年，口腔溃疡，脱发2余年，发热2余月”收治入院，以“发热待查”收入风湿免疫科后为明确诊断，进行了包括骨髓涂片、淋巴结活检等近20余项检查，医院在患者入院后的诊疗行为符合规范。在患者于2015年12月9日11时10分出现呼之不应、全身抽搐、双眼凝视等症状后，抢救成功后血��饱和度持续偏低的情形下，直到12时45分在ICU才予呼吸囊辅助呼吸，床旁气管插管呼吸机辅助呼吸等处理，医方抢救过程存在不足。西南政法大学司法鉴定中心在尸检的基础上作出患者刘琴死亡主要因其自身病情严重、复杂，诊疗难度大，死亡率高，刘琴死亡主要是其自身疾病发生发展的结果，抢救不足是导致患者死亡的轻微因素，该鉴定意见对院方诊疗行为是否存在过错、患者自身疾病因素的分析既有详实事实依据，亦具有科学的专业判断，可以作为定案依据予以采信。
其次，上诉人主张被上诉人简阳市人民医院在2015年12月9日8：55分至12:58分期间存在对患者刘琴病情恶化采用的治疗措施不当、耽误了最佳的治疗时间，本院认为，上诉人主要是对刘琴入院后的病历资料进行分析通过主观判断自行得出的结论，其所列示的病历资料��记载的具体情形，西南政法大学司法鉴定中心在进行鉴定时已经在鉴定意见书中记载，西南政法大学司法鉴定中心作为具有鉴定资格的鉴定机构，并未得出被上诉人简阳市人民医院在2015年12月9日8：55分至12:58分期间存在对患者刘琴病情恶化采用的治疗措施不当、耽误了最佳的治疗时间的鉴定意见，即鉴定机构认为医方仅在患者2015年12月9日11时10分病情恶化抢救过程存在不足，并未认定2015年12月9日8：55分至12:58分期间的其他诊疗措施存在过错。上诉人根据病历资料记载单方主观判断得出的被上诉人诊疗措施存在过错、延误治疗的结论，并无事实依据。
再次，上诉人认为病历资料有部分缺失，据此得出的鉴定意见不应予以采信。本院认为，西南政法大学司法鉴定中心根据刘彬、宋俊华、简阳市人民医院的共同委托进行司法鉴定，双方���事人对病历资料的真实性、完整性无异议，且均同意将病历资料作为鉴定材料是启动该鉴定的前置条件。其中，根据《病历书写基本规范》的要求，病重病人，至少2天记录一次病程记录，病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，刘琴入院后确定为二级护理、病重，可以2天记录一次病程记录，缺少2015年12月6日病程记录，不违反病历书写规范的要求；医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，2015年12月4日10:22分下达了长期医嘱，有明确的医嘱内容、处方者、执行者、执行时间、停止时间等内容，该长期医嘱停止时间是2015年12月9日12:14分，相关人员均在该病历上签名，故长期医嘱缺少12月4日10:23分至12月8日15：02分记录，并不违反病历书写基本规范的要求；在此期间，根据患者的病情，是否需要再行开具长期医嘱，调整治疗方���，属于专业性问题，司法鉴定机构并未认定简阳市人民医院在此期间诊疗行为存在过错。本案中，简阳市人民医院的用药、输液的具体执行情况均在长期医嘱单、临时医嘱单中予以体现，而上诉人主张的输液记录、医嘱执行单等针对输液、用药的具体执行单据并非院方保管留存的病历资料。同时，《病历书写基本规范》仅规定了“病重(病危)患者护理记录”，即仅对危重病人需要有护理记录，并未要求书写一般护理记录。是否书写“临床护理记录单”，是护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，对入院病人是否属于“病重（病危）患者”应当按照《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》的相关规定来予以认定，对于非“病重（病危）患者”可以不书写护理记录。本案患者刘琴入院后是二级护理（病重），其入院病情并不符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》中确定的“病重（病危）患者”标准的具体情形，可以不书写护理记录。上诉人关于病程记录缺失、护理记录缺失、缺少用药及输液执行情况记载的主张，均无事实依据。
综合以上意见，刘彬、宋俊华、简阳市人民医院共同委托西南政法大学司法鉴定中心作出西政司法鉴定中心[2015]司鉴字第4682-1号鉴定意见书，鉴定机构和鉴定人员具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，亦不存在鉴定结论明显依据不足的情形，依法应作为认定简阳市人民医院诊疗行为是否存在过错的事实依据，本院对该鉴定意见予以采信。一审法院据此认定简阳市人民医院承担10%的过错责任比���，符合法律规定，本院予以确认；上诉人关于被上诉人简阳市人民医院还存在治疗措施不当、延误治疗，简阳市人民医院应承担主要责任的上诉主张，无事实及法律依据，本院不予支持。
二、一审法院确定精神抚慰金数额后再次划分责任的认定是否正确。本院认为，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平”之规定，一审判决在认定精神抚慰金时已经考虑到被侵权人自身因素、侵权人的过错等���种因素，在认定精神抚慰金数额后在双方当事人之间依据过错责任比例再次分责，显然不妥。因简阳市人民医院并未就赔偿数额提起上诉，故本院对一审确定的精神抚慰金50000元予以确认，上诉人关于认定精神抚慰金50000元后不应再次划分责任的上诉主张，于法有据，本院予以支持。
综上，刘彬、宋俊华的各项损失如下：医疗费10500元、住院伙食补助费和营养费440元、护理费640元、误工费1120元、死亡赔偿金524100元、丧葬费25233元、精神抚慰金50000元、交通费和住宿费1000元，以上合计613033元。简阳市人民医院应当赔偿刘彬、宋俊华106303.3元[（613033元-50000元）×10%+50000元]。
综上所述，上诉人刘彬、宋俊华的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持四川省简阳市人民法院（2017）川0180民初1257号民事判决第二项，即“二、驳回原告刘彬、宋俊华的其他诉讼请求”；
二、变更四川省简阳市人民法院（2017）川0180民初1257号民事判决第一项为“一、原告简阳市人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告刘彬、宋俊华106303.3元”。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期履行的债务利息。
一审案件受理费4219元，由刘彬、宋俊华负担3797元，由简阳市人民医院负担422元；二审案件受理费7042元，本院予以免收。
本判决为终审判决。
审判长 臧 永
审判员 于 洋
审判员 徐苑效
二〇一八年五月二十五日
书记员 费思思