四川省德阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)川06民终1507号
上诉人（原审原告）：陈兴吉，男，1950年6月3日出生，汉族，住四川省什邡市。
委托诉讼代理人：李成，四川言品言律师事务所律师（系德阳市法律援助中心指派）。
上诉人（原审原告）：ＸＸ兵，女，1976年3月1日出生，汉族，住四川省什邡市。
委托诉讼代理人：陈兴吉（系ＸＸ兵之父），男，住四川省什邡市。
上诉人（原审原告）：ＸＸ韬，男，1986年6月29日出生，汉族，住四川省什邡市。
委托诉讼代理人：陈兴吉（系ＸＸ韬之父），男，住四川省什邡市。
被上诉人（原审被告）：什邡市蓥华陈先平诊所，住所地四川省什邡市蓥华镇场镇。
经营者：陈先平，男，1968年11月14日出生，汉族，住四川省什邡市。
委托诉讼代理人：黄南铨，四川天则律师事务所律师。
上诉人陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬因与被上诉人什邡市蓥华陈先平诊所（以下简称陈先平诊所）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省什邡市人民法院（2016）川0682民初1878号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬上诉请求：撤销一审判决，改判陈先平诊所赔偿医疗费102866.18元、住院伙食补助费5940元、护理费56330元、死亡赔偿金163952元、丧葬费25233元、精神损害抚慰金30000元、交通费3000元，共计387321.18元。事实和理由：一、华西医院的报告明确表述存在病毒感染，程坤英“行走不稳”等情况与陈先平诊所的诊疗存在因果关系，而一审对此未作出认定；二、上诉人在一审时提供的照片，程坤英身体健康，而后来程坤英到陈先平诊所诊疗后，逐步丧失身体功能，二者存在明显反差，说明程坤英“行走不稳”等情况与陈先平诊所的诊疗存在因果关系，一审对此也未认定；三、陈先平诊所提供的病历是伪造的，病历单上无程坤英及其家属的签字；四、陈先平的医疗职称有问题，对程坤英进行针炙的非陈先平，而是其雇请的其他二个人；五、一审中上诉人请求法院免交诉讼费，如果法院不批准免交就应按撤诉处理，但一审判决又写明上诉人要补交诉讼费，不符合法律规定。
陈先平诊所辩称：一、程坤英在什邡市人民医院的病历及其在四川大学华西医院的检查，记载存在脑炎、高血压等疾病，包括病毒感染，但没有说明是针炙导致感染，而且针炙的部位也未出现感染现象。通过针炙不可能出现华西医院及什邡市人民医院诊断所述的症状；二、上诉人所提供的照片，不足以证明程坤英前期身体状态好与其后来身体丧失功能系由针炙理疗所致；三、上诉人所称病历伪造的主张不能成立，只有开具处方时才会有病历。从一审中上诉人举证的情况看，程坤英在住院前一周都是正常的，针炙不会导致出现身体功能丧失。综上所述，针炙与程坤英身体功能丧失之间没有因果关系，陈先平诊所没有过错，不应承担责任。
程坤英与陈先平诊所医疗损害责任纠纷一案，一审法院于2016年10月31日依法立案受理。2017年4月13日，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬告知一审法院，程坤英已于2017年3月22日死亡，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬作为程坤英的继承人参加诉讼。陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬向一审法院起诉请求：陈先平诊所赔偿医疗费102866.18元、住院伙食补助费5940元、护理费56330元、死亡赔偿金163952元、丧葬费25233元、精神损害抚慰金30000元、交通费3000元。
一审法院对于当事人双方没有争议的程坤英到陈先平诊所就诊的事实，予以确认。对于当事人双方争议的陈先平诊所在对程坤英的诊疗过程中是否存在过错问题，该院审查认为：1.陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬提交的四川大学华西医院检查、检验报告单，什邡市人民医院住院病案，只能证明程坤英进行过相关检查、治疗，并不能明确反映程坤英的损害后果与陈先平诊所的诊疗行为存在因果关系；2.陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬诉称，程坤英在陈先平诊所接受治疗期间，仅第一次治疗由陈先平亲自施针，其后由另外两位工作人员施针。陈先平陈述，陈先平亲自对程坤英进行治疗，并未指派他人。在双方陈述矛盾的情况下，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬未提供其他证据证明其陈述的事实。3.陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬提供了程坤英2015年3月到云南旅游照片，意在证实程坤英到陈先平诊所治疗前身体健康状况良好，但是，该照片不能反映程坤英身体内在状况。陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬提供的证据不足以证实陈先平诊所对程坤英的诊疗过程存在过错。
一审法院认为，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬要求陈先平诊所承担医疗损害赔偿责任，有责任提供证据证明陈先平诊所在诊疗过程中存在过错。在陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬提供的证据不足以直接证实陈先平诊所存在过错的情况下，该院多次向陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬释明鉴定事宜，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬认为陈先平诊所提供的病历系伪造、自身经济困难，不启动鉴定程序，但又并未提供证据证明陈先平诊所提供的病历系伪造，以致无法通过司法鉴定确定陈先平诊所的诊疗行为与程坤英死亡之间是否存在因果关系及其原因力大小，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬应承担举证不能的不利后果。
综上所述，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬要求陈先平诊所承担赔偿责任的诉讼请求，无事实依据和法律依据，该院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：驳回原告陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬的诉讼请求。
案件受理费7110元，由陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬负担。此款陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬仅预交50元，不足部分应于判决发生法律效力后十日内向一审法院交纳。
二审中，陈先平诊所表示对其于2015年9月14日出借给陈兴吉用于程坤英作为医疗费的15000元放弃权利，不再向陈兴吉主张权利，本院对此予以确认。
二审中查明，程坤英因其手指麻木、疼痛，左右小腿麻木、疼痛等症状，从2015年6月10日开始先后数次到陈先平诊所就诊，陈先平诊所予以中药和针炙治疗。其后，程坤英出现行走不便的情况。2015年7月8日，程坤英再次到陈先平诊所就诊，陈先平诊所建议到上级医院进一步治疗。
2015年7月9日，程坤英因“头晕、行走不稳、反应迟钝1周”到什邡市人民医院住院治疗，出院记录载明：治疗期间程坤英到四川大学华西医院门诊就诊，考虑不排除脑炎可能，因该医院神经内科无病床，未能在四川大学华西医院住院；程坤英到什邡市人民医院入院治疗后病情逐渐加重，出现行为异常，经该院心理科会诊诊断脑器质性精神障碍，对症处理后，至2015年7月21日从什邡市人民医院出院，病情无缓解，诉行走不稳、行走向前倾斜，精神差，反应迟钝。出院诊断为：1.头晕、行走不稳、反应迟钝待诊：（1）自身免疫性脑炎？（2）代谢性疾病？（3）颅内感染？（4）其他？2.腰椎病；3.颈椎病。出院医嘱和康复指导载明：上级医院进一步治疗。
2015年8月18日，程坤英“因头晕、行走不稳、反应迟钝1月余”再次到什邡市人民医院住院治疗。出院记录载明：曾在什邡市人民医院治疗，症状无明显改善，遂转入四川华西医院住院治疗，行腰穿脑脊液检查常规、生化未见明显异常，未找到细菌、真菌、隐球菌、抗酸杆菌，复查头颅MRI增强+弥散示双侧基低节、颞叶内异常信号，考虑感染？中毒或其他。左颞叶小缺血灶可能。脑电图示中－高度异常脑电波，诊断为“克二氏病（痉挛性假硬化，亚急性海绵状炎）？高甘油三酯血脂”给予抗病毒、营养神经、丙种球蛋白等治疗后，患者仍不言语，呼之能睁眼，不对答，仍时有四肢阵挛表现，病情稳定，遂回什邡市人民医院观察治疗。入院诊断为：一、克二氏病（痉挛性假硬化，亚急性海绵状炎）？二、高甘油三酯血症。程坤英入院治疗后，反复发热，后出现时有面部、头部、口角及手指抽搐等症状，经什邡市人民医院治疗后，病情无明显好转，有时呼唤睁眼，不语，体温低热，时有双下肢阵挛，有时面部、头部、口角及手指抽搐等，于2015年10月22日出院。出院诊断为：1.克二氏病（痉挛性假硬化，亚急性海绵状炎）？2.高甘油三酯血症。3.肺部感染。4.肝功能损害。5.继发性癫痫。6.尿路感染。出院医嘱和康复指导为：门诊随访等。
2015年10月23日，程坤英“因头晕、行走不稳3月余，意识障碍2月”再次到什邡市人民医院住院治疗。出院记录载明：入院前2月，逐渐出现意识障碍，缄默状态，有时能睁眼，不对答，无自主活动，时有四肢阵挛表现，时有面部、头部、口角及手指抽搐。入院诊断为：一、克二氏病（痉挛性假硬化，亚急性海绵状炎）？二、高甘油三酯血症。三、继发性癫痫。四、尿路感染？入院后经治疗，病情无明显好转，于2015年12月11日出院，出院诊断为：1.克二氏病（痉挛性假硬化，亚急性海绵状炎）？2.高甘油三酯血症。3.继发性癫痫。4.尿路感染。5.电解质紊乱。6.左侧腘静脉血栓形成。出院医嘱和康复指导为：神经内科门诊随访，建议到上级医院进一步治疗。
2015年12月12日，程坤英“因头晕、行走不稳4月余，意识障碍3月”再次到什邡市人民医院住院治疗。出院记录载明：入院前3月，逐渐出现意识障碍，缄默状态，有时能睁眼，不对答，无自主活动，时有四肢阵挛表现，时有面部、头部、口角及手指抽搐。入院诊断为：一、克二氏病（痉挛性假硬化，亚急性海绵状炎）？二、高甘油三酯血症。三、继发性癫痫。四、尿路感染？五、左侧腘静脉血栓形成。入院后经治疗，病情无明显好转，于2016年1月27日出院，出院诊断为：1.克二氏病（痉挛性假硬化，亚急性海绵状炎）？2.高甘油三酯血症。3.继发性癫痫。4.尿路感染。5.左侧腘静脉血栓形成。6.电解质紊乱。出院医嘱和康复指导为：神经内科门诊随访，注意加强营养，加强翻身拍背等，定期复查肝肾功、电解质、血常规等。
其后，程坤英逐渐丧失身体功能，完全依赖他人护理，于2017年3月因病去世。
陈先平诊所为个体工商户，经营者为陈先平，经营范围为中医科诊疗，其具有《医疗机构执业许可证》，类别为中医诊所，诊疗科目为中医科；陈先平具有执业医师资格，类别为中医；执业地点为陈先平诊所，执业类别为中医，执业范围为中医专业；陈先平诊所工作人员代成蓉具有药师资格，专业为医药。
二审另查明，一审中，一审法院于2016年10月31日作出《受理案件通知书》，并向当事人送达，程坤英于2016年9月29日出具《证明》，请求缓交诉讼费，并于2016年11月9日交纳诉讼费50元；程坤英去世后，一审法院于2017年4月13日就变更诉讼请求及变更诉讼请求后需在判决前预交案件受理费的情况向陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬进行了释明，其后陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬变更诉讼请求，陈兴吉以家庭困难为由申请免交诉讼费。一审法院于2017年5月24日作出《缴纳诉讼费用通知书》，其后向当事人送达。
上诉人陈兴吉系程坤英配偶，ＸＸ兵、ＸＸ韬之父。因程坤英患病，现陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬家庭生活困难，至2017年仍为贫困户；ＸＸ韬系视力四级残疾人，未婚。
以上事实，有当事人陈述、病历、检验报告单、住院病案、出院记录、营业执照、医疗机构执业许可证、执业医师资格证、执业医师执业证、药师资格证、《受理案件通知书》、《证明》、《申请》、《缴纳诉讼费用通知书》、送达回证、常住人口登记情况、残疾人证等证据证明并在卷予以佐证。
本院认为，结合各方当事人意见，本案二审争议焦点为：一、陈先平诊所对程坤英的诊疗行为有无过错；二、陈先平诊所对程坤英的诊疗行为与程坤英后来的行走不稳、丧失身体功能、需他人护理等有无因果关系；三、陈先平诊所应否承担赔偿责任；四、一审未按撤诉处理而作出判决是否合法。
关于陈先平诊所对程坤英的诊疗行为有无过错的问题。上诉人陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬主张，陈先平诊所提供的病历是伪造的，陈先平的医疗职称有问题，对程坤英进行针炙的并非陈先平本人，而是其雇请的其他两个人，由此，陈先平诊所对程坤英的诊疗行为存有过错。本院认为，根据查明的事实，陈先平本人及陈先平诊所均具有中医行医执业资格，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬提出陈先平医疗职称存在问题，但并未举出证据予以证明，且陈先平本人的医疗职称问题并不能否定陈先平本人及陈先平诊所均具有中医行医执业资格，能够进行相关诊疗行为的事实；医疗职称的评定和管理系相关主管部门的职权范围，亦不属于人民法院民事案件审理范围，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬可依法向相关部门提出主张；陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬虽主张陈先平诊所提供的病历系伪造，对程坤英进行针炙的非陈先平本人，但未提出证据证明自己的主张。由此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬应当承担举证不力的不利法律后果，故依据现有证据，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬提出的陈先平诊所对程坤英的诊疗行为存有过错的主张不能成立，本院不予支持。
关于陈先平诊所对程坤英的诊疗行为与程坤英后来的行走不稳、丧失身体功能、需他人护理等有无因果关系的问题。上诉人陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬主张，程坤英在到陈先平诊所就诊前，其身体状态良好，但其在陈先平诊所就诊治疗后，即出现了行走不稳的情况，且华西医院的报告明确表述存在病毒感染，故陈先平诊所对程坤英的诊疗行为与程坤英后来的行走不稳、丧失身体功能、需他人护理等存在因果关系。本院认为，依据查明的事实，程坤英出现行走不稳等症状确系发生在陈先平诊所对其开展诊疗行为之后，但二者是否具有因果关系，应结合程坤英出现行走不稳等症状的原因进行认定。本案中，从程坤英出现“头晕、行走不稳”等症状后多次到什邡市人民医院住院治疗及其赴四川大学华西医院等医疗机构检查、治疗的情况看，就其“头晕、行走不稳”及其后身体功能逐渐丧失的病因，一直未能得出明确的诊断，即程坤英“头晕、行走不稳”及其后身体功能逐渐丧失的原因不明。由此，依据现有证据，不能证明程坤英行走不稳、丧失身体功能、需他人护理等情况系陈先平诊所对程坤英的诊疗行为所导致，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬提出的二者存在因果关系的主张不能成立，本院不予支持。
关于陈先平诊所应否承担赔偿责任的问题。陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬诉请陈先平诊所承担赔偿责任。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。因此，医疗机构承担医疗损害侵权责任，应具备如下要件：一是医疗机构与医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，即患者的损害后果系医疗机构的诊疗行为所导致；四是医疗机构及其医务人员的过错。本案中，如前所述，依据现有证据，并不能证明程坤英“头晕、行走不稳”及其后身体功能逐渐丧失等情况与陈先平诊所的诊疗行为有因果关系，即现有证据不能证明程坤英“头晕、行走不稳”及其后身体功能逐渐丧失等情况系陈先平诊所的诊疗行为所导致，且现有证据也不能证明陈先平诊所的诊疗行为存在过错，故陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬诉请陈先平诊所承担赔偿责任不符合法律规定，本院不予支持。
关于一审未按撤诉处理而作出判决是否合法的问题。陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬主张一审中其请求法院免交诉讼费，如果法院不批准免交诉讼费就应按撤诉处理，但一审不但审理后作出了判决，而且判决其要补交诉讼费，不符合法律规定。本院认为，一审中陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬预交了部分案件受理费，其变更诉讼请求后，一审法院向其释明在一审判决前应补交案件受理费时，其未持异议，其后陈兴吉虽然申请免交诉讼费，但一审法院当时并未批准；在此情况下，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬仍然参加一审诉讼的全过程，一审法院为保障各方当事人的合法权益，依法作出判决，并确定诉讼费用的分担，并无不当，故陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬的此项上诉主张不能成立，本院不予支持。
综上所述，陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费共7110元，由陈兴吉、ＸＸ兵、ＸＸ韬负担（已免交）。
本判决为终审判决。
审判长 邵 敏
审判员 李玉兰
审判员 魏红敏
二〇一七年十一月二十四日
书记员 王 阳