北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0102民初字8720号
原告吕凤琴，女，1943年9月29日出生，住北京市丰台区。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人刘诗卉，女，北京积水潭医院干部，住北京市西城区新街口东街31号。
原告吕凤琴诉被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本案受理后，依法组成合议庭，公开进行了审理。本案原告吕凤琴，被告积水潭医院之委托代理人刘诗卉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告吕凤琴诉称:2009年3月25日原告入住被告医院，在该院行双膝人工关节置换手术。2009年4月20日，原告出院后发现两只脚踝肿，两腿从膝往一边歪，左腿还拧着，脚尖朝外歪，左踝肿痛。2009年7月原告到多家医院就医，所有专家一致认为手术力线不直导致疼痛。因在被告医院手术失败，造成2009年原告进行了二次翻修手术。2009年4月10日至今，原告踝关节肿痛，不能走路，生活不能自理，并最终造成残疾。根据《侵权责任法》等相关法律法规规定，特向法院起诉，要求法院判令积水潭医院赔偿以下损失：后续治疗费（在中国人民解放军总医院第一附属医院就医的费用）6198.63元、护理费309200元（雇佣保姆实际花费，2009年4月26日出院至今雇佣保姆的费用）、孙女保姆费54000元（2009年4月26日至2012年4月26日）、子女误工费60000元（2009年4月26日至今，子女陪同就医产生的误工费）、精神损害抚慰金100000元、营养费7300元（2014年2月27日起计算1年，20元/天）、左踝关节置换费用80000元、后续医疗费6239.03元（本案诉讼过程中发生的医疗费），鉴定费、诉讼费由积水潭医院承担。
积水潭医院辩称：2009年3月26日患者经我院矫形骨科门诊，以膝关节类风湿性关节炎收于我院矫形骨科病房，于2009年4月10日在全麻下行双侧人工全膝关节置换术，手术过程顺利，于2009年4月20日出院。后患者对我院治疗有异议，曾向法院提起诉讼，我院已按照法院判决赔偿原告各项损失。原告称其所要进行的踝关节置换术与在我院做的膝关节置换术没有因果关系，原告的各项诉讼请求不同意赔偿。
经审理查明：
2009年3月原告在积水潭医院行双侧人工膝关节置换术。原告对术后效果不满意，将积水潭医院起诉至本院，案号（2010）西民初字第11103号，该案查明事实如下：
一、原告在积水潭医院治疗经过
原告主因双膝疼痛活动受限10年，加重1年，于2009年3月26日入住积水潭医院骨科病房，入院诊断为：膝关节类风湿性关节炎（双）。住院期间于4月10日行双侧人工膝关节置换术，术后进行抗炎、抗凝、补液、输液等治疗。2009年4月20日原告出院。此后原告在北京市各医疗机构复查。2009年7月7日病历记载：左下肢水肿20余天，查：中段凹陷性水肿。2009年8月4日病历记载：双膝置换术后4个月，左膝疼痛，查：左膝外翻，侧方应力试验（-）。2009年9月10日病历记载：双膝关节置换术5个月。X线片：左膝关节外翻16度，右膝外翻7度。建议手术。2009年10月20日病历记载：双膝关节置换术后5月余，PE:行走时左下肢外旋，双膝关节无肿胀，踝关节间隙压痛（+），诊断：双膝关节置换术后。
二、鉴定情况
在本案诉讼前，受原、被告共同委托，北京市西城区医学会对积水潭医院的医疗行为是否构成医疗事故进行技术鉴定。2010年2月8日，北京市西城区医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，分析认为：1、本病例“双膝类风湿性关节炎”诊断正确，行双膝人工关节置换，有手术适应证。术前医方履行了手术风险告知义务。2、根据术后X线检查及鉴定会现场查体所见，患者右膝功能基本正常；左膝外翻（股胫角165度），屈伸功能基本正常；左踝关节轻度外翻，且肿胀，有压痛。专家组认为，左踝关节肿痛可能与类风湿性关节炎或左膝外翻有关。3、术后左膝外翻与手术中定位偏差有关，属于手术并发症。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。
在本案诉讼过程中，原告申请就积水潭医院的医疗行为有无过错、与损害结果之间有无因果关系及参与度、残疾程度、护理依赖程度进行司法鉴定。经双方协商，由本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行上述鉴定。该鉴定单位于2012年11月7日出具的鉴定意见书载明：
(一)对积水潭医院医疗行为的评价
1、关于诊断
积水潭医院病历资料记载，病史反映，老年女性，10年前开始无明显诱因出现双膝疼痛，活动受限，近1年来疼痛加重，步行不超过500米。临床表现，步态跛行，双膝关节屈伸活动受限，双侧髌研试验(+)，双侧浮髌试验(±)，内翻应力试验(+)，外翻应力试验(+)，过伸试验(+)，过屈试验(+)。辅助检查，X线片示：双膝骨质疏松，间隙狭窄。实验室检查，2009年3月26日化验结果示：类风湿因子：20.00IU/ml(0.00-20.00)，C-反应蛋白：67．20mg/1(0.00-8.00)，魏氏血沉第一小时：109毫米(0-20)；魏氏血沉第二小时：119毫米(0-20)。依据病历记载及目前相关检查，我们认为积水潭医院对被鉴定人所作出的“双膝类风湿性关节炎”的诊断正确。
2、关于手术
被鉴定人双膝类风湿性关节炎晚期临床表现严重，双膝疼痛、
关节屈伸活动受限、不能正常行走，具备双侧全膝关节置换手术的适应征，同时未见手术禁忌征。全膝关节置换的目的是通过截除受损的关节面并重建，重建稳定的关节并保证下肢生理力线以获得良好的髌股关系，改善关节功能。手术的最重要目标是恢复下肢生理力线与平衡膝关节屈伸间隙。下肢力线是一条起于股骨头旋转中心止于内外踝中点的一条假想直线，表示正常人体下肢在负重位时的力学传导线路，手术的理想状态是使下肢力线重建至内外翻趋于0°。
目前被鉴定人左膝外翻明显，双膝并拢时两内踝相距约l0厘米，复查双下肢负重位X线片示，右下肢生理力线接近0°，左下肢生理力线外翻角度约10°。说明积水潭医院所行左膝全膝关节置换手术操作有误，对被鉴定人手术未能建立良好的髌股关系。
(二)积水潭医院医疗行为与被鉴定人不良后果之间因果关系的分析
被鉴定人目前左膝外翻明显，致使下肢负重、行走困难及左膝屈伸活动受限。上述不良表现与积水潭医院所行全膝关节置换手术未能对其左膝建立良好的髌股关系有关。综合考虑积水潭医院医疗行为的不当与被鉴定人的目前不良后果中的参与度考虑以E级(理论系数75％，责任程度为主要责任，参与度系数值为60-90%)。
(三)被鉴定人的伤残等级及护理依赖
鉴于被鉴定人目前左膝外翻畸形、下肢功能障碍明显，有必要进一步手术矫治，以改善目前情况。故此，目前暂不宜进行伤残等级及护理依赖的评定。
积水潭医院对上述鉴定意见提出异议，申请鉴定人出庭接受质询。以下为质询主要过程：积水潭医院：相关文献显示，膝关节置换术后下肢生理力线外翻成角≤10°属允许范围。鉴定意见分析认为被鉴定人左膝外翻明显，左下肢生理力线外翻角度约10°，说明手术操作有误，依据何在？鉴定人：下肢力线是一条起于股骨头旋转中心，止于内外踝中点的一条假想直线，表示正常人体下肢在负重位时的力学传导线路。对于正常人来说，下肢的远端股骨侧与该力线存在着5°-7°的外翻角，而近端胫骨侧与该线存在着2°-3°的内翻，因此在进行全膝关节置换的TKA手术中的膝关节截骨时，必须考虑上述解剖学因素，以使下肢力线重建至内外翻趋于0°的理想状态。目前被鉴定人左膝外翻明显，双膝并拢时两内踝相距约10厘米；存在疼痛、行走能力限制。复查双下肢负重位X线片示，左下肢生理力线明显异常（股骨机械轴与胫骨机械轴的夹角约10°）；胫股角165°（超出174°±2°的正常范围）。积水潭医院：单纯测量胫股角不能证明力线的问题，也应该测量机械轴和解剖轴的力线。鉴定人：经测量被鉴定人的角度超过了医方所述的安全范围。如果出现膝关节外翻，手术矫正吸收有一个手术适应症，外翻超过10°以上都需要做这个手术。印证被鉴定人前期的手术是不成功的。质询过程中，鉴定人还陈述：根据原告目前状况，需进行膝关节翻修手术，应该待手术矫治后伤情稳定再进行伤残程度鉴定。
原告认为，鉴定人根据病历认定原告存在类风湿，但原告根本无此病症，积水潭医院存在误诊。鉴定人出庭提出的角度问题，积水潭医院据此应承担全部责任。
积水潭医院认为，鉴定人以术后的角度问题认定手术操作有误，没有充分依据。尽管本例手术不够完美，但不能就此认定手术操作有误。过失参与度请法院考虑医方陈述予以确定。
三、告知问题
诉讼中原告就积水潭医院术前告知方面提出异议。原告认为，积水潭医院在术前给其提供的《人工全膝关节置换术患者手册》对患者进行了误导宣传。该手册记载有以下内容：“人工关节置换的目的……矫正畸形，在进行人工关节手术时同时矫正关节畸形，使原先存在的畸形得到矫正和改善……人工假体可以维持20年以上……换句话说，100位换人工膝关节的病人在20年后仍有90位患者继续使用假体。如果人工关节出现问题，我们可以对有问题的关节做翻修手术。但我们的目标是不让患者经历再次手术……手术效果决定于患者与医生两方面。大多数病人在手术后半年到一年之后可以自由屈膝到90°至100°而没有疼痛，没有限制地进行日常活动……全膝置换术的效果决定于病人的信心，医生的技巧，生物工程学以及假体与器械的设计。未来这个领域的进展将会使全膝置换术的效果更加令人满意。”
在住院病历中的《手术同意书》中的“人工全膝置换术可能出现的意外和问题”一节记载：“……术后患肢疼痛、功能不良、仍遗留膝屈曲畸形或关节松弛……双下肢肢体力线不对称……”原告及其子在该《手术同意书》下端签字。
四、原告主张的各项损失
原告称其医疗费系膝关节置换以及出院后在各医院就术后的病症进行检查、治疗所发生。原告在积水潭医院共住院26天，支付医疗费60793.43元。原告出院后，在中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院）、北京大学第三医院（以下简称北医三院）进行影像学检查、开具治疗关节疾病的药物洛索洛芬钠片、盐酸乙哌立松片、辣椒碱软膏、迈之灵片、地奥思明片、塞来昔布胶囊等，至2012年8月17日，个人自付医疗费共计492.96元。
原告在北京丰台医星中西医结合医院（以下简称医星医院）、丰台区丰台街道新华街社区卫生服务站（以下简称新华街卫生服务站）开具药物，在北京丰台医院（以下简称丰台医院）开具药物及进行影像学检查、颈椎病治疗，至2013年7月22日，医疗费共计37597.14元（个人自付部分为7064.11元）。其中影像学检查的费用为157.66元（个人自付部分为23.65元），开具与膝关节置换术后相关治疗有关的药物的费用共计15229.33元。原告在上述医院进行颈椎病治疗，以及开具硫酸氢氯吡格雷片、酒石酸美托洛尔片、尼麦角林胶囊、盐酸小檗碱片、六味能消丸、双氯芬酸钠肠溶片、维U颠茄铝胶囊、复方利血平氨苯蝶、祛痰止咳颗粒、美敏伪麻溶液、白加黑片、复方鲜竹沥液、开塞露、阿卡波糖片、头孢丙烯片、鼻炎康片、拜阿司匹林肠溶片、复方甘草片、复方甘草口服液、清咽滴丸、清咽滴丸、鼠李铋镁片、乳酸菌素片、麝香痔疮膏、碳酸钙D3、富马酸比索洛尔片、氯霉素滴眼液、头孢呋辛酯片、冬病夏治消喘膏穴、拜唐平片、急支糖浆、六味地黄丸、清热解毒口服液、橘红痰咳液、血塞通软胶囊、红霉素眼膏、氯霉素滴眼液、眩晕宁颗粒、氨芬伪麻美芬片、诺氟沙星滴眼液、复方羊角片、无极膏、六君子丸、马应龙、痔疮膏、多潘立酮片、苏黄止咳胶囊、枸橼酸莫沙必利片等药物，无法证实与其膝关节置换术后的关联。
此外，原告于2013年4月28日在首都医科大学附属北京世纪坛医院（以下简称世纪坛医院）进行骨密度检查，个人自付医疗费18元；2013年1月16日、5月7日在北京市丰盛中医骨伤专科医院（以下简称丰盛医院）进行影像学检查、穴位贴敷疗法并开具骨科药物，个人自付医疗费217.74元。
原告就其主张的其他医疗费，未提供支出费用的票据原件。
原告主张其护理费按照每月2400元计算，期限自2009年4月20日起计算51个月。原告称其子女和保姆均对其进行了护理。就该项请求，原告提供2010年至2013年雇佣保姆的4份合同。该合同记载：原告雇佣保姆谢某提供家政服务，其中2010年7月29日起每月工资1800元，2011年7月29日起每月工资2000元，2012年7月29日起每月工资2200元，2013年7月29日起每月工资2200元。原告提供谢某书写的收取工资的收条。原告提供其儿媳李某工作单位开具的证明，称李某月薪1600元，因原告双膝关节置换后不能自理，从2010年3月23日至7月20日未上班，休假近4个月。原告提供其子郭某工作单位开具的证明，称郭某月收入2300元，因原告双膝关节置换手术后，生活不能自理，从2009年4月20日至2010年3月25日未上班，休假11个月。为证实郭某与李某为夫妻关系，郭某系原告之子，原告提供户口登记本及结婚证。积水潭医院对雇佣保姆的合同无异议，但认为与原告伤情无关；对原告之子、之儿媳工作单位的证明不认可真实性，认为应当提供劳动合同等其他证据，以证实真实收入情况。
原告主张其伙食补助费按照每天50元标准，计算住院天数以及治疗次数，共计200天。
原告称其交通费系乘坐私人轿车就医所产生的费用，但未就此提供费用支出的证据。原告称其营养费系按照每日50元标准，每月30日，计算51个月。
就后期治疗费，原告称需进行左膝关节翻修术以及全踝关节置换术，根据医疗机构建议，费用共计18万元。原告就该项主张，提供其门诊病历手册，记载以下情况：2012年7月26日首都医科大学附属北京世纪坛医院：IMP:双膝关节置换术后；RX:需行左膝关节翻修术。2013年4月25日中国人民解放军总医院：左膝关节置换术后畸形，左踝关节肿胀明显；RX：建议行左侧膝关节翻修手术，由于再次手术相当困难、复杂，目前手术费用无法准确估计，效果不能确定。2013年5月6日中国人民解放军第三○四医院：双膝人工关节术后，左膝外翻，左踝严重骨关节炎；RX：请武勇主任会诊，讨论踝关节置换事宜。左膝翻修费用8-10万元。2013年5月7日（未载明医疗机构名称）：膝置换术后，膝踝外翻畸形。拟行全踝关节置换术，但需先纠正膝外翻。全踝置换约需费用8万元左右。积水潭医院认为，就后续治疗的费用，不应写在门诊病历中，目前无法明确原告后续治疗的准确数额。
原告垫付本案医疗过错司法鉴定的费用8000元。
本院认为：医务人员应当在进行手术之前，将手术方式、手术风险等问题向患者或其家属进行充分告知。除此以外，医务人员对于手术操作，亦应尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。未尽上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中的医疗过错等问题已进行医疗事故技术鉴定以及司法鉴定，相关的鉴定意见可作为本案认定事实的重要参考。
在《手术同意书》中，积水潭医院已将手术方式、手术风险向原告及其家属进行了明确的告知，其中亦包括原告术后出现的不良后果，原告及其家属亦签字表示知情并同意手术，应当认定本案中积水潭医院已尽到充分的告知义务。《人工全膝关节置换术患者手册》面向特定患者群，是向有相关病患的患者对该手术进行宣传，其中涉及的手术效果系针对大多数患者而言，该手术所追求的理想效果。该手册不能替代《手术同意书》。原告在术前签署了《手术同意书》，该文书对手术风险进行了较为详细的介绍，相关手术风险即应当以该文书为准。因此，不能仅根据手术的宣传资料，即认定积水潭医院在履行告知义务方面存在过错。但是，积水潭医院有必要将《人工全膝关节置换术患者手册》的内容加以完善，对手术的风险予以着重提示，以便让患者充分了解该项手术。
本案中根据鉴定意见，原告具有膝关节置换的手术适应征，且无手术禁忌征，在其了解手术风险后同意手术，因此积水潭医院对原告采取的手术是适当的。鉴定单位根据病历材料，认为原告具有类风湿性关节炎，系手术指征。尽管原告认为其不具有该病症，但并未提供充分证据推翻病历资料以及鉴定意见，本院不予采信。
医疗机构不能以履行告知义务免除对术后不良后果的责任。对于原告术后出现的左膝外翻，医学会、司法鉴定人均认为与手术中定位偏差有关。但医学会认为此情况属于手术并发症，为现在医学难以避免。司法鉴定人则认为，该不良后果属于手术过程中未能建立良好的髌股关系所致，与术者未充分尽到注意义务有关。手术应当达到什么效果，应当客观分析，不能进行机械化理解，更不应以统一的标准衡量。医疗机构的条件、手术操作者的经验、医疗器械的设计与品质、患者的体质因素，都会不同程度的影响最终的结果。而对于本案中的膝关节置换手术，其针对的是膝关节破坏已至晚期的患者群，手术目的在于缓解疼痛、稳定关节、矫正畸形并改善关节功能。从该项手术目前的技术发展水平上看，仍然无法达到人工关节完全适应人体需要的理想状况。因此，即使手术成功率再高，也避免不了非医疗技术原因造成的不良后果。但是，根据病历资料，术后近3个月原告即出现左下肢水肿，术后4个月即出现膝关节外翻，术后5个月医疗机构即建议手术治疗，使得该项手术的效果最终无法实现，从而使本院不能不对手术操作存疑。对于诉讼中有争议的涉及专业知识的事实，法院难以判断的，可借助于司法鉴定。司法鉴定的目的在于通过鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见。本案所进行的司法鉴定，正是鉴定人通过对下肢力线等技术问题进行客观的比较，在尊重科学，遵守技术操作规范的原则下得出的意见。与医学会的意见相比，司法鉴定人的意见更加符合本案的事实。参考鉴定人的意见，本院可以认定：积水潭医院在为原告实施膝关节置换手术过程中，未充分考虑解剖学等因素，以使下肢力线重建至内外翻趋于0°的理想状态，在导致原告术后的不良后果的因素中应当占据绝对主要的部分。就参与程度的问题，本院参考司法鉴定人根据分析得出的意见，认定积水潭医院应当对原告左膝关节置换后的外翻畸形、功能障碍承担90%的赔偿责任。
原告在积水潭医院住院进行膝关节置换的医疗费用，系治疗其原发疾病所产生。由于原告仍考虑通过后期修复手术弥补原手术的不良后果，且后期手术费用亦高于原手术费用，因此应当认定其治疗原发疾病所支付的医疗费，并非因积水潭医院的侵权行为造成的经济损失，不应由积水潭医院赔偿。
出院后原告在多家医院进行治疗，其中与其关节疾病有关的检查以及药物治疗，考虑到已经发生，且发生于手术后相对较近的时期，很难区分系与治疗原发疾病有关，或与术后不良后果有关，故本院判决该部分医疗费中的自付部分为合理费用。原告未提供充分证据证实与其关节疾病有关的医疗费，本院不予支持。由于门诊医疗费在交费同时经医保实时结算，无法具体计算与关节疾病有关的医疗费在自付医疗费中的数额，因此本院只能根据该部分医疗费在全部医疗费中的比例，来确定自付医疗费中与关节疾病有关的部分。原告出院后，在解放军总医院、北医三院进行影像学检查、开具治疗关节疾病的药物所支费用中的个人自付部分应属合理费用。原告在丰台医院进行影像学检查所支费用中的个人自付部分应属合理费用。原告在医星医院、新华街卫生服务站、丰台医院开具治疗关节疾病的药物费用占总费用（扣除影像学检查费）的40.68%，因此自付部分的医疗费中可认定为治疗关节疾病的费用应当为2873.68元。此外，原告在世纪坛医院、丰盛医院的治疗所自付的医疗费，应当认定与其关节疾病有关。以上合理医疗费，积水潭医院应当按照责任比例赔偿。原告未提供支出费用票据原件的医疗费，无法证实真实性，本院不予支持。
根据鉴定意见，由于原告需进一步手术矫治，目前不宜进行护理依赖的评定，故无法科学的评价原告的护理依赖程度及护理期限。因此对于护理费，本院不予以支持。原告可待治疗终结，能够进行上述评定时，另行主张权利。
由于原告在积水潭医院住院手术系针对其原发疾病，因此相关的住院伙食补助费不应予以支持。原告主张其他治疗期间的伙食补助费，没有法律依据，本院不予支持。
考虑到原告行走困难，就医时应当需要乘坐交通工具。由于原告未就其交通费提供证据，故本院对合理的交通费根据其就医情况予以酌定。原告就其营养费的支出，未提供证据。但考虑原告术后的不良后果，需增加营养，以尽量达到较为理想的生活质量。因此合理的营养费应予支持。原告主张营养费的计算方法，没有法律依据，本院不予采信。就合理的营养费，由本院根据原告的身体情况酌情考虑。
根据医疗机构的建议，原告需进行左膝关节翻修手术，以改善目前膝外翻等不良后果。医疗机构对于该项手术的费用提出建议，本院予以采信，数额确定为10万元。亦根据医疗机构的建议，原告需进行上述翻修手术，再考虑踝关节手术问题，且踝关节手术是否与膝外翻有关，亦需由原告进一步证明。因此本院对原告主张的踝关节手术费用不予支持。
以上各项合理的赔偿款，积水潭医院应当按照责任比例进行赔偿。
原告术后的不良后果，给其身心造成了严重的损害，且仍需遭受再次矫正手术所造成的痛苦。为此，积水潭医院应当赔偿原告精神损害抚慰金，具体数额由本院根据过错程度、术后的身体状况，以及再次手术的情况等因素酌定。
由于本案的司法鉴定认为积水潭医院存在过错，且过错参与度高，因此本院认定有关的鉴定费用由其负担。考虑到原告经济困难，其主张的护理费因目前未能鉴定，其主张的治疗踝关节的费用因尚未发生，未能得到法院支持，但是原告将来可能继续就此主张权利，因此相关的诉讼费本院予以免除。
2013年12月18日，本院判决积水潭医院赔偿吕凤琴医疗费3247.23元、交通费3000元、营养费5000元、后续后续治疗费9000元、精神损害抚慰金30000元，驳回吕凤琴的其他诉讼请求。
目前，该案已经执行完毕。
此后原告继续治疗，并于2017年3月15日在本院再次起诉本案。
一、治疗经过
中国人民解放军总医院第一附属医院住院病案
(1)第一次住院病历摘抄：
入、出院日期：2014年2月27日-3月17日
主诉：双膝关节置换术后并左膝畸形5年，左踝关节疼痛5年。现病史：患者5年前因双膝骨关节炎于积水潭医院行双膝关节置换手术治疗。术后切口无感染，无窦道。术后发现左膝关节无痛性外翻畸形，后负重活动时感左踝关节肿痛不适，活动时加重，休息后可缓解。自术后无畏寒发热，无关节红肿，无下肢麻木及感觉减退，予口服药物等对症处理，效果不佳。左膝畸形较前无明显变化，左踝关节疼痛进行性加重。为求明确诊治，今日来我院门诊就诊，门诊以“双膝关节置换术后”收入院。
专科情况：双膝髌前见陈旧性手术疤痕，左膝关节呈外翻、肥大畸形，外翻成角约2O。。右膝关节明显肥大畸形，双膝局部无红肿，软组织不肿胀，局部皮温不高，右膝关节外下侧见约2×2cm肿物，质韧，轻度压痛，活动度可。双膝关节周围间隙无明显压痛，双膝髌骨活动度可；浮髌试验阴性，膝关节内外翻试验阴性，前后抽屉试验阴性，膝关节活动无明显受限。左踝部皮肤色素沉着，踝关节周围略肿大，关节间隙处压痛明显，关节活动差，末梢血运感觉尚可。右踝关节未见明显异常，余肢体未见异常。辅助检查：X光片示：双膝关节假体无明显松动，左膝外翻畸形，双踝关节退行性变，左踝关节退变明显。
诊疗经过：患者入院后予完善相关检查，对症治疗，未发现明显手术禁忌症后于2014-3-1O日行左全膝关节置换术后外翻畸形翻修术，手术顺利，术毕安返病房，予对症治疗。
出院情况：患者精神、食欲、睡眠好，体温正常，术区疼痛明显缓解。手术伤口对合良好，皮缘无红肿及渗出。双膝关节活动度良好，左侧O-110。，右侧0-110。。术后复查血常规、肝肾功、电解质、血沉均正常。患者要求出院，经上级医师同意，予出院。
出院诊断：1．双膝关节置换术后；2．左踝关节骨关节炎；3．糖尿病(2型)；4．右膝肿物待诊。
(2)第二次住院病历摘抄：
入、出院日期：2014年12月9日-12月25日
主诉：左踝关节疼痛5年，加重2月。现病史：患者5年前因双膝骨关节炎于积水潭医院行双膝关节置换手术治疗，术后刀口无感染，无窦道。术后发现左膝关节无痛性外翻畸形，后负重活动时感左膝关节肿痛不适，活动时加重，休息后可缓解。自术后无畏寒发热，无关节红肿，无下肢麻木及感觉减退，予口服药物等对症处理，效果不佳。于2014年3月10日于我院行左膝关节置管术后翻修术，术后踝关节疼痛有所减轻，近2月左踝关节疼痛进行性加重，疼痛呈持续性，口服药物治疗无明显缓解。为求明确诊治，今日来我院门诊就诊，门诊以“左踝关节骨关节炎”收入院。病程中，患者无咳嗽、夜间盗汗，无其它关节疼痛不适，无腰骶部疼痛不适，饮食睡眠好，大小便正常。
专科情况：双膝髌前陈旧性手术疤痕，双膝无明显肥大畸形，局部无红肿，软组织部肿胀，局部皮温不高，双膝关节周围间隙无明显压痛，双膝髌骨活动度可；浮髌试验阴性，膝关节内外翻试验阴性，前后抽屉试验阴性，膝关节活动无明显受限。左踝部皮肤色素沉着，踝关节周围略肿大，关节间隙处压痛明显，关节活动差，末梢血运感觉尚可。右膝关节未见明显异常，余肢体未见异常。辅助检查：X光片示：双膝关节假体无明显松动，力线好，双踝关节退行性变，左踝关节退变明显。
诊疗经过：患者入院后予完善相关检查，给予康复治疗。
出院情况：患者精神、食欲、睡眠好，体温正常，踝关节疼痛肿胀减轻，患者要求出院，经上级医师同意，予出院。
出院诊断：左踝关节骨关节炎；双膝关节置换术后；糖尿病（2型）。
出院医嘱：继续康复功能锻炼；择期手术治疗；注意休息；随诊。
二、本案鉴定情况
本案由本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，原告申请对其合理的护理期进行司法鉴定。经双方协商由法大法庭科学技术鉴定研究所进行上述鉴定。2016年12月19日该鉴定单位出具的《鉴定文书》分析说明如下：
据本案相关材料载：吕凤琴于2009年4月10日在积水潭医院行双侧人工膝关节置换术，因手术存在过错致左膝外翻畸形、下肢功能障碍等征。后因“双膝关节置换术后并左膝畸形5年，左踝关节疼痛5年”至中国人民解放军总医院第一附属医院住院治疗，于2014年3月10日行左全膝关节置换术后外翻畸形翻修术。因“左踝关节疼痛5年，加重2月”再次至中国人民解放军总医院第一附属医院住院治疗，予以康复治疗，好转出院。
本次法医临床学检查见吕凤琴遗有左踝关节功能部分受限，左下肢负重差等征。
根据吕凤琴的上述损伤特点、实际治疗康复情况及损伤一般预后等因素，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关条款规定，建议：吕凤琴手术治疗后的合理护理期考虑2年为宜，具体请结合本案实际发生情况使用。
鉴定意见：吕凤琴手术治疗后的合理护理期考虑2年为宜，具体请结合本案实际发生情况使用。
原告不认可鉴定意见，认为自第一次在积水潭医院手术后至今，其生活一直无法自理，需要他人护理，鉴定意见认定的2年护理期过短。
被告亦不认可鉴定意见，认为根据病历资料，原告做完第二次手术后左膝关节功能已经恢复正常，原告遗留的是踝关节功能障碍，不能负重，鉴定意见认定的2年护理期是根据遗留的踝关节功能障碍认定的，而原告踝关节功能障碍与我院手术无因果关系，因此对鉴定意见的关联性不予认可。
对此，法大法庭科学技术鉴定研究所予以回复：原告目前存在双下肢功能障碍，日常生活活动能力受限，确实需要他人扶助，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第A.6条规定“护理期考虑2年为宜”。护理期评定，是对原告目前生活活动能力的整体评价，并未具体细化到某一部分功能障碍在时限上影响的程度。原告两年及更长一段时间（5年、10年）都需要他人扶助，仅就标准标准规定，我们评定“护理期考虑2年为宜”。但是导致原告需要他人护理的因素，亦不仅是本案涉及的左膝关节医疗问题，鉴定人无法明确界定仅仅左膝关节功能障碍状况下的护理期。所以具体情况，请法官结合本案实际情况进行裁判。
原告主张的后续治疗费包括5部分：1、2014年12月9日至12月25日原告在中国人民解放军总医院第一附属医院住院治疗左踝关节骨炎费用1278.03元，门诊治疗踝关节骨关节炎、足踝肿胀费用99.64元；2、2015年1月5日至5月22日原告在解放军总医院门诊治疗踝关节骨关节炎、足踝肿胀费用4365.18元；3、2014年12月5日原告在北京前海股骨头医院门诊治疗左踝关节骨关节病治疗费248元；4、2015年1月12日原告在丰台区丰台街道新华社区卫生服务站门诊治疗颈椎病、腰椎间盘突出费用140元；5、2015年1月14日原告在北京丰台医院治疗肌筋膜炎费用170.28元。
就左踝关节置换费的主张，原告提交证据同（2010）西民初字第11103号案件，被告的质证意见同上一案件。
原告主张其左踝关节损伤系积水潭医院手术失败，长期力线歪曲，造成左脚歪，脚踝肿胀严重，距骨损坏，最终导致左踝关节损伤，并需左踝关节置换术。并提交以下证据：2009年11月5日解放军总医院门诊病历，诊断：目前不考虑患者左踝关节肿痛与类风湿关节炎有关。2010年3月5日世纪坛医院门诊病历，诊断：请风湿免疫科会诊除外类风湿病。2010年8月27日解放军总医院门诊病历，诊断：骨科会诊（排除类风湿）。中国人民解放军总医院第一附属医院住院病历、诊断证明书、出院介绍信，记载：出院时病情稳定，膝关节活动度明显提升，目前左踝关节肿胀基本消失，疼痛略缓解，麻木未改善，需进一步治疗。2012年8月17日，世纪坛医院门诊病历。主诉：双踝关节肿胀，疼痛，查体：左膝关节外翻，左踝关节肿胀，压痛阳性，诊断：需行左膝关节翻修术。2013年4月25日解放军总医院门诊病历，查体：左踝关节肿胀明显，诊断：建议行左膝关节翻修手术。2014年12月9日至12月25日中国人民解放军总医院第一附属医院住院病历，入院情况：双膝关节假体无明显松动，力线好，双踝关节退行性变，左踝关节退变明显，入院后给予康复治疗。2014年12月，中国人民解放军总医院第一附属医院检查报告单：颈椎退行性变，距骨、根骨及足舟骨髓水肿，胫骨下段后踝、距骨、足舟骨多发囊变，各小关节腔积液，肌及腱鞘间隙积液，周围软组织肿胀，符合左踝关节炎表现。
就营养费的主张，原告提交了食品费发票若干，被告对该组证据的关联性不认可。
原告主张的护理费包括3部分：1、2009年4月20日自积水潭医院出院至今雇佣保姆支出的费用195200元；2、吕凤琴为孙女雇佣保姆支出的费用54000元；3、吕凤琴之子郭亚京、郭亚涛，之儿媳李金萍为护理原告产生的误工费60000元。对此，原告提交了雇佣保姆合同，长期小时工协议，信息服务协议，信息服务费收据，郭亚京、郭亚涛、李金萍的工作证明，主要载明：2010年至2015年雇佣保姆的7份合同。该合同记载：原告雇佣保姆谢某提供家政服务，其中2010年7月29日起每月工资1800元，2011年7月29日起每月工资2000元，2012年7月29日起每月工资2200元，2013年7月29日起每月工资2200元；原告雇佣保姆任某提供家政服务，2013年9月起每月工资3800元、饭费600元，2014年1月起每月工资4000元、饭费600元；2009年至2010年雇佣长期小时工协议3份。该协议记载：2009年4月至2011年原告雇佣沈某接送孩子，辅导孩子作业，照顾孩子；郭亚京自2008年起在北京天工建业装饰工程有限公司担任临时司机，2008年至2009年每日工资120元，2010年至2015年10月每日工资150元。郭亚涛2014年1月至2015年10月在北京庆云利源保洁服务有限公司担任临时工，工资每日100元；郭亚涛还在北京丰达祥润商贸有限公司工作，月工资2400元，2009年4月20日至2010年3月25日因照顾原告休假11个月。李金萍在北京合力新程搬家公司工作，月工资1600元，2010年3月23日至7月20日因照顾原告休假近4个月。被告对以上证据的真实性不认可。
本案司法鉴定费2100元由吕凤琴垫付。
在本案审理过程中，原告提交免交诉讼费申请书以及北京市丰台区丰台街道建国街社区居委会出具的困难证明，可以证实原告家庭生活困难。
上述事实，有当事人陈述、（2010）西民初字第11103号民事判决书、《司法鉴定所书》、医疗费、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：已经生效的判决书认定，原告行左踝关节置换术，是否与膝外翻有关，需要原告进一步举证。本案中，原告出示的证据可以证实其在行左全膝关节置换术后外翻畸形翻修术后，左踝关节肿胀基本消失，疼痛略缓解，原告双踝关节退行性变，左踝关节炎。但原告出示的证据无法证实其需行左踝关节置换术与积水潭医院手术治疗过错存在因果关系。故原告要求左踝关节置换术费用，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
原告要求后续治疗费的请求，经查，原告主张的医疗费主要为2014年12月至2015年1月治疗踝关节骨关节炎、足踝肿胀，颈椎病、腰椎间盘突出，肌筋膜炎的费用，距离原告在积水潭医院手术治疗时间较长，无法证实以上病情与积水潭医院的诊疗行为存在因果关系，故本院不予支持。
原告要求子女保姆费的请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
原告要求精神损害抚慰金的请求，本院认为，已经生效的判决在考虑了积水潭医院的过错程度、原告术后的身体情况，以及再次手术的情况酌定积水潭医院向原告赔偿精神损害抚慰金，本案中，原告再次主张精神损害抚慰金，本院不予支持。
原告要求营养费的请求，本院认为，原告在行左全膝关节置换术后外翻畸形翻修术后确需一定的营养饮食以恢复身体，因此合理的营养费应予以支持，原告主张的营养期过长，本院根据原告身体恢复情况酌定为5000元。
原告要求护理费、子女误工费的主张，本院认为原告术后左膝外翻畸形，下肢功能障碍等，考虑该情况需1人护理即可，原告亦未提交证据证明其需要多人护理，故原告既主张雇佣保姆费用，又主张子女误工费不合理，且原告提交的的保姆护理费、子女误工费证据不能证明其护理费的支出情况，故护理费本院参考鉴定意见，考虑原告的身体情况酌定按照200元/天计算2年，积水潭医院应按照90%的责任比例予以赔偿。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起七日内，被告北京积水潭医院赔偿原告吕凤琴营养费五千元、护理费十三万一千四百元。
二、驳回原告吕凤琴的其他诉讼请求。
案件受理费一万零二十九元，由原告吕凤琴负担七千零一元（本院予以免除），由被告北京积水潭医院负担三千零二十八元（本判决生效之日起七日内交纳）。鉴定费二千一百元，由被告北京积水潭医院负担（本判决生效之日起七日内交纳）。
审 判 长 王晓莉
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一七年六月三十日
书 记 员 任 杰