广东省东莞市第二人民法院
民 事 判 决 书
(2016)粤1972民初12355号
原告：钟春燕，女，汉族，1977年4月21日出生，住江西省赣州市赣县。
原告：刘连连，女，汉族，1949年8月9日出生，住江西省赣州市赣县。
原告：赖全生，男，汉族，1997年6月23日出生，住江西省赣州市赣县。
原告：赖某2，男，汉族，1999年12月31日出生，住江西省赣州市赣县。
四原告的共同委托代理人：刘春，广东君言律师事务所律师。
被告：东莞市虎门医院。住所地：广东省东莞市虎门镇则徐路***号。组织机构代码为45722990-5。
法定代表人：黄启锐，该医院院长。
委托代理人：何恽晔，该院医务股副股长。
委托代理人：郭镇声，该院医务股副股长。
原告钟春燕、刘连连、赖全生、赖某2诉被告东莞市虎门医院医疗损害责任纠纷一案,本院于2016年11月8日受理后，依法由审判长陈波、人民陪审员冼海涛、人民陪审员郑惊雷组成合议庭，于2016年12月22日公开开庭进行了审理。原告钟春燕、刘连连、赖全生、赖某2及四原告的共同委托代理人刘春，被告东莞市虎门医院的委托代理人何恽晔、郭镇声到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
赖某2诉称：2015年8月23日10时许，赖某1因“咳嗽三天、四肢乏力5小时”求诊于被告处，查体：血压180/60mmHg，神清，对答切题，四肢肌张力下降，肌力Ⅲ级。被告诊断为上感、高血压病、四肢乏力查因：高血压病？赖某1从被告门诊部四楼下到被告一楼后，因病情明显加重，赖某1再次求诊被告处。被告查体后，发现赖某1呈强迫体位，遂给予完善血生化、心电图等检查，并且给予静脉输注曲克芦丁脑蛋白水解物、氯化钾等药物。在被告处治疗期间，赖某1突然出现意识不清、休克、心室纤颤，并于同日12时53分入住被告处抢救，后经抢救无效死亡。赖某1死亡诊断为：致命性心律失常、暴发性心肌炎？低钾血症、高血压病、Ⅰ型糖尿病。赖某1死亡后，经中山大学法医鉴定中心鉴定，赖某1符合因慢性胰腺炎再发急性出血性胰腺炎导致死亡。赖某1求诊于被告处时，病情已经非常严重，被告理应立即收入院并积极完善相关检查，尽快明确诊断并给予治疗，但被告并未对赖某1的病情引起足够重视，仅仅在门诊给予了对症处理，延误了最佳治疗时机。同时，因赖某1既往有慢性胰腺炎的病史，且求诊时出现了明显低钾血症的临床表现，应考虑是再发急性胰腺炎。但被告根本没有考虑到是急性胰腺炎，反而认为是暴发性心肌炎，延误了最佳时机，从而导致了赖某1死亡。因原告与被告协商赔偿事宜无果，遂诉至法院，请求判令：1.被告赔偿原告损失451084.74元（包括医疗费912.15元、丧葬费3489元/×6月=20934元、死亡赔偿金34757.2元/年×20年=695144元、被抚养人生活费25673.1元/年×14年÷2+25673.1元/年×3年÷2=218221.35元、处理丧葬事务的交通费、住宿费、误工费等20000元、精神抚慰金100000元，以上合计1055211.85元×40%﹢死亡原因鉴定费11000元+医疗过错鉴定费18000元=451084.74元）；2.本案诉讼费由被告承担。
被告东莞市虎门医院辩称：一���患者诊治经过：（一）就诊时情况：死者赖某1，男性，40岁，因“四肢乏力1天”于2015年08月23日11:20来我院急诊科就诊。病人于3天前因咳嗽、流涕伴发热到当地门诊诊治，具体治疗不详，病情好转；8月23日上午（具体时间不详）去博美太平人民医院门诊部就医，诊断为“上感，高血压病，四肢无力查因”，要其住院或到大医院检查，未做相关检查处理。死者及其亲属于10时许到被告门诊三楼内科就诊，主诊医生要求其住院检查治疗，患者拒绝。11点20分，死者前往一楼急诊就医。病人到来时四肢乏力，尤其下肢没力，但是搀扶着可以走。患者当时无头痛、头晕，无胸痛、胸闷和呼吸紧促等症状。既往有糖尿病史、高血压病史，间断服药，无规律体检。体格检查：神志清楚，检查合作，对答良好；体温36.7°C，血压168／80mmHg，脉搏85次／分，呼吸平稳，约20次／分；口唇无发绀，伸舌无歪斜，咽部充血、水肿；颈软，双肺部呼吸音正常、匀称；心音钝，心律整齐，心率约85次／分，未闻及杂音；腹部未发现异常体征；双上肢、双下肢肌张力尚可，肌力IV级～III级，且匀称，肌腱反射无亢进。辅助检查：8月23日本院血常规：白细胞12*109/L,血红蛋白167G/L，血小板306*109/L，淋巴细胞百分数0.098，中性粒细胞百分数0.846。血生化：血钾2.0mmol/L，血磷0.32mmol/L，超敏C反应蛋白3.2mg/L，血肌酐117umol/L，血葡萄糖21.1mmo/L，心型肌酸激酶35U/L。初步诊断：1、四肢乏力查因：低钾血症；脑梗塞？；2、上感；3、高血压病；4、糖尿病。（二）诊治经过：接诊医生询问病情后建议患者住院治疗，但家属及病人拒绝住院治疗，要求抽血检查后再考虑住院。接诊医生详细告知患者病情，经沟通，于11:50给予0.9%氯化钠注射液100毫升加入4毫升曲克芦丁静脉滴注，0.9%氯化钠注射液500毫升加入15毫升氯化钾静脉滴注；并做血生化及血常规检查，密切观察患者病情变化。在输液过程中，约12:47患者突发心慌、四肢乏力，大汗淋漓，遂立即转心内科住院治疗，送心内科抢救室途中患者神志清楚，对答切题，在离心内科抢救室约5米处患者突然大叫一声，随即双眼睑上翻，突发意识不清，血压测不出，血糖16.3mmol/L，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，查心电图示室颤，准备除颤过程中心电监护呈直线，即予持续心脏胸外按压，气管插管，呼吸气囊辅助通气，予以肾上腺素静注后无效，患者心电图呈一直线，血压、血氧测不出，继续予持续心脏按压，呼吸气囊辅助通气，肾上腺素间断静注，抢救持续超过1小时，心电图呈一直线，于14:11宣布临床死亡，死亡诊断：1、致命性心率失常2、暴发性心肌炎？3、低钾血症4、高血压病5、2型糖尿病。二、被告是东莞市卫生局批准的公立性非盈利性医疗机构，是国家二级甲等医院，主诊医生均具有合法的执业证书和资格证书，不存在非法行医和违规执业。三、对于原告提出赖某1求诊时病情已经非常危重，应立即收入院并积极完善相关检查，尽快明确诊断并给予治疗的情况。被告内科门诊首诊医师当时已意识到患者病情危重，明确提出要求患者立即住院治疗（门诊病历中已有记录），据被告所了解情况，患者及陪同人员到内科住院部病房后，患者经再次考虑决定不住院，并由亲人陪同自行到急诊科要求门诊治疗。当日11时20分患者到达急诊科，要求先予以抽血检查再决定是否住院治疗，急诊医师在病人不同意住院情况下，按诊疗规范询问病史、查体及制定诊疗措施，于11时50分患者输液前已进行抽血送检血生化，上述诊疗行为没有违反诊疗常规，很明显是由于患者���按首诊医师医嘱配合诊治而延误治疗时机。因此根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第六十条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”，故因患者及家属不配合首诊医师诊疗行为所产生损害的责任不应由被告承担。四、在病人隐瞒慢性胰腺炎病史情况下，接诊医师只能根据病人提供的病史及相关临床表现作出相应检查及处理，其诊疗行为没有违反诊疗常规。而患方隐瞒病情的事实违反了《广东省医疗纠纷预防处理办法》第二十三条“如实向医务人员告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，配合医务人员必要的检查、治疗、护理”，因此被告应予免责。五、患者尸解报告结果为慢性胰腺炎再发急性出血性胰腺炎，但患者就诊主诉为咳嗽、四肢乏力，没有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等表现，就诊时血压不低，神志清醒，没有急性胰腺炎体征，故患者就诊时症状不典型、发病急、进展迅速，根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第六十条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（三）限于当时的医疗水平难以诊疗”，故本案的实际情况符合上述法律情形，被告应予免责。六、根据人民卫生出版社《急诊内科学》中“补钾治疗”内容所述：“①可用10%氯化钾50-100ml加入等渗盐水或5%葡萄糖液1000ml中，在心电监护下缓慢静滴②见尿补钾：在血容量减少、周围循环衰竭、休克致肾功能障碍时，应待补充血容量、排尿达到30-40ml/h后，继续观察6小时，始予补钾”，结合当日被告血生化结果“血钾2.0mmol/L，血肌酐117umol/L”，血压168/80mmHg，被告医师诊断低钾血症准确，肾功能基本正常，不存在“血容量减少、周围循环衰竭、休克致肾功能障碍”等需监测尿量再予补钾治疗的情况；被告医师予以补钾浓度为0.3%氯化钾溶液，不属于“较高浓度钾溶液”范围，亦未达到《急诊内科学》中要求在“心电监护下缓慢静滴”的0.5%-1.0%氯化钾溶液浓度标准；故被告所进行的静脉补钾治疗，未违反诊疗规范，所给予治疗措施符合《急诊内科学》治疗规范。综上所述，被告在死者赖某1诊疗过程中，没违反诊疗常规，不存在缺陷或过失，该事件不属于医疗事故，在整个医疗过程被告没有构成侵权行为,不应承担任何责任，请求法院依法驳回原告对被告的所有诉讼请求。
经审理查明：2015年8月23日10时许，患者赖某1因前往被告三楼内科就诊，检查结果为：“查体：咳嗽3天、四肢乏力5小时余（既往有“高血压”、“DM”病史），PE：BP180/60mmHg，神情，对答切题，咽充血（++），双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音，心律齐，四肢肌张力下降，上下肢肌力Ⅲ级，病理征（—）。诊断：上感，高血压病，四肢乏力查因：周麻？RX：收入院。”后患者到了四楼住院部，其考虑病情没有那么严重，不需要住院，故其于11时20分再次到被告一楼急诊室就诊，检查结果为“查体：强迫体位，扶送入院，神志清楚，检查合作，伸舌无歪斜，四肢肌力Ⅳ级，腱反射无亢进，心肺检查无明显异常体征，血压168/80mmHg，建议查血生化、心电图及头部CT检查，予查血生化，0.9%N.S500ml、10%氯化钾15ml、ivdrip，必要时住院”。辅助检查示：“心型肌酸激酶H35U/L、肌酐H117umol/L、葡萄糖H21.1mmol/L，钾L2.0mmol/L、磷L0.32mmol/L、WBCH12.00×109/L、HGBH167.0g/L、PLTH306×109/L”。被告医务人员先后对患者赖某1注射曲克芦丁和氯化钾，12时47分，在注射氯化钾时，患者赖某1出现昏迷、大小便失禁等现象，被告立即对患者赖某1进行抢救，病历记录：“查体血压测不出，血糖16.3mmol/L，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，意识不清，行心电图提示心室颤动”，“准备予以除颤过程中心电监护呈直线，即予胸外心脏按压、气管插管、呼吸气囊辅助通气、予以肾上腺素静注后无效，患者心电图呈一直线，血压、血氧测不出，继续予持续心脏按压，呼吸气囊辅助通气，肾上腺素间隔静注，门诊检验结果回报K2.0mmol/L,CR117μmol/L,予以0.9%氯化钠注射液500ml，10%氯化钾注射液15ml，静滴补钾纠正低钾血症，予以碳酸氢钠纠正酸中毒，持续胸外按压及呼吸气囊辅助通气，抢救超过1小时，心电图呈一直线，于14:11宣告死亡”。死亡诊断：“致命性心律率失常、暴发性心肌炎？低钾血症、高血压病、2型糖尿病”。原告为此支出医疗费912.15元。
2015年8月31日，中��大学法医鉴定中心接受原告钟春燕委托对赖某1进行死因鉴定，其于2015年9月29日出具中大法鉴中心[2015]病鉴字第B9297号鉴定意见书，认为赖某1符合因患慢性胰腺炎再发急性出血性胰腺炎导致死亡。原告为此支出鉴定费11000元。
原告主张赖某1求诊于被告处时，病情已经非常严重，被告理应立即收入院并积极完善相关检查，尽快明确诊断并给予治疗，但被告并未对赖某1的病情引起足够重视，仅仅在门诊给予了对症处理，延误了最佳治疗时机，且赖某1既往有慢性胰腺炎的病史，求诊时出现了明显低钾血症的临床表现，应考虑是再发急性胰腺炎，但被告没有考虑到是急性胰腺炎，反而认为是暴发性心肌炎，延误了最佳时机，从而导致了赖某1死亡。
2016年5月5日，本院经原告的申请委托广东经纬司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错以及因果关系、责任程度进行鉴定。广东经纬司法鉴定所于2016年8月29日出具粤纬司鉴所[2016]司鉴（医）字第0828号司法鉴定意见书，认为：1.赖某1于2015年8月23日上午10时许到被告处初诊时，医生建议住院，家属及病人拒绝，但院方在明知患者病情较重的情况下，一味地强调住院，但并未及时予以相关的辅助检查，拖延至11时50分才进行处理，被告行为存在不足，在一定程度上延误了治疗时机，影响了患者水电解质平衡紊乱和严重心律失常的发生，从而在患者最终因慢性胰腺炎再发急性出血性胰腺炎导致猝死的过程中不可避免的起到了负面的作用；2.患者于11时20分再次就诊时，被告仍未对病人予以足够的重视，未采取专科会诊等措施，补钾前无详细的问诊记录，且检查患者的肾功能及尿量等，无对补钾速度等的具体描述，在输注较高浓度钾溶液补钾的过程中亦未进行心脏监护等，因低钾���高钾均有可能引起严重心律失常，甚至死亡，被告行为存在不足；3.患者发病急、程度重，症状不典型，从就诊至死亡的过程短暂，在临床上这么短时间内明确诊断的可能性很小（医学上对于急性胰腺炎应在就诊后48小时内明确诊断），而且被告在患者就医的过程中多数情况是符合诊疗常规；4.鉴定结果为被告在诊疗过程中存在过错，其诊疗行为与赖某1的死亡间存在因果关系，原因力为次要因素，建议医疗行为的过错参与度以30%。原告为此次鉴定支付18000元鉴定费。被告则认为患者赖某1到被告处初诊时，主管医生已经意识到患者病情危重，建议患者立即住院治疗，到达四楼住院部后，患者突然觉得不住院并自行前往一楼急诊求诊，故系患者不按首诊医生医嘱住院而延误了治疗时机，而且结合患者赖某1急诊血生化结果，被告诊断患者赖某1为低钾血症准确，肾功能基本正常，不存在“血容量减少、周围循环衰竭、休克致肾功能障碍”等需监测尿量再予补钾治疗的情况。
再查明，原告提供的常住人口登记卡显示赖某1为农业户口，其妻子为钟春燕，两人育有两名孩子，大儿子赖全生于1997年6月23日出生，小儿子赖某2于1999年12月31日出生。赖某1的母亲刘连连于1949年8月9日出生，由赖某1、赖某3、赖某4共同抚养。原告主张赖某1于事发时在东莞市××一年以上并有固定收入，其一直在东莞市××镇从事服装加工生意，为此原告提供铺位租赁合同、收款收据、证明书、法柜时装外发加工合同书、送货单、银行交易明细清单予以证明，其中铺位租赁合同显示出租方陈艳平将位于虎门镇口村第二工业区镇博路一号铺出租给赖某1使用，租期从2014年5月1日至2016年4月30日；收款收据显示赖某1从2014年5月开始每月支付房租、水电费、卫生费至2015年8月；证明书及法柜时装外发加工合同书显示赖某1夫妇与东莞市虎门法柜服装店有合作加工关系。原告确认赖某1的母亲及两儿子均住在老家。原告主张其为处理案涉事故支出了交通费、误工费和住宿费共支出20000元，但未能提供证据予以证明。
以上事实，有病历资料、医疗费票据、病人费用清单、鉴定费票据、户口本、粤纬司鉴所[2016]司鉴（医）字第0828号司法鉴定意见书、中大法鉴中心[2015]病鉴字第B9297号鉴定意见书、铺位租赁合同、收款收据、证明书、法柜时装外发加工合同书、送货单、银行交易明细清单、医师执业证书、护士执业证书、死亡病例讨论记录以及本院鉴定笔录、庭审笔录等附卷为证。
本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。综合双方的陈述意见，本案的争议焦点有二：一是被告的医疗行为是否存在过错,如存在过错，该过��与原告的人身损害后果之间是否存在因果关系，过错程度应如何认定；二是如被告应承担赔偿责任，则原告主张的赔偿费用应如何确定。
关于焦点一，本院在审理过程中依法委托广东经纬司法鉴定所对被告的诊疗行为进行医疗损害鉴定，该鉴定程序合法，相关鉴定机构及人员具备相应资质，鉴定结论依据充分，本院对广东经纬司法鉴定所作出的鉴定结论予以采信。虽然被告主张其不存在延误治疗时机的行为且其对赖某1注射补钾浓度为0.3%氯化钾注射液不属于较高浓度范围，其并未违反诊疗规范，但纵观整个事件的发展经过，被告作为医疗机构，其在诊疗过程中确未尽到充分、善良的告知和注意义务：其一，被告初诊医生在未对患者予以相关的辅助检查的情况下直接要求患者住院治疗，同时亦无证据显示其对患者的病情可能导致的严重后果进行说明，由于医学知识的欠缺，患者很难对其自身病情的严重程度作出准确判断，而且住院治疗必然意味着大量的时间及金钱成本的支出，在医生既未作辅助检查又未对可能后果作出充分解释的情况下，患者基于成本等多种因素考量而未及时住院治疗，该结果与初诊医生的疏忽不无关系，其行为在一定程度上延误了治疗的时机。其二，患者再次就诊时距离初诊时间已达一个多小时，此时院方仍对患者的病情缺乏足够的重视，如鉴定结论所述，其在对患者补钾前，亦无详细的问诊记录、对患者的肾功能、尿量等进行检查，可见再诊时被告的行为依然存在不足。因此，被告的行为存在过错，且与患者赖某1死亡的后果存在因果关系，故被告理应承担相应的赔偿责任。但需要指出的是，正是由于医学知识的欠缺，患者本身不足以准确判断自己的身体状况，故其在治疗过程中更应该听从医生的指示，及时配合检查与治疗。本案中，在医生已明确告知需要住院治疗的情况下，患者临时决定放弃住院，且并未及时将其决定及时反馈给初诊医生，其对医生的不信任及对病情的大意才是延误治疗的主要原因。再结合鉴定机构的结论可知，患者本身的病情具有特殊性，就诊至死亡的过程短暂，在临床上在这么短的时间内明确诊断的可能性很小，故不宜将主要过错归结于医疗机构。综合上述分析，再参考鉴定机构关于过错参与度的意见，本院酌情确定被告应就上述损害结果承担30%的民事责任。
关于焦点二。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律法规的相关规定，本院核定原告的各项损失如下：
1.医疗费。原告在被告治疗过��中已支出医疗费912.15元，有医疗费票据以及病人费用清单为证，本院予以确认。
2.死亡赔偿金。包括两项：（1）死亡赔偿金，患者赖某1虽为农村户口，但根据铺位租赁合同、收款收据、证明书、法柜时装外发加工合同书、送货单等证据显示，其事发时在东莞市××××一年以上并有固定收入，故死亡赔偿金应按2015年广东省城镇居民人均可支配收入34757.2元/年的标准计算20年，合计695144元（34757.2元/年×20年）；（2）被扶养人生活费，事故发生时，赖某1需要抚养的人员为其母亲刘连连以及其小儿子赖某2，事发时，其母亲刘连连为66周岁，扶养年限为14年，扶养义务人有赖某1、赖某3、赖某4三人，小儿子为15岁零7个月，抚养年限为2年又5个月，抚养义务人为赖某1及其配偶钟春燕，故被扶养人生活费应计算为：25673.1元/年×14年×1/3+25673.1元/年×（2+5/12）年×1/2=150829.46元。
3.丧葬费。丧葬费应按2015年度东莞市职工月平均工资标准3489元/月计算6个月，合计20934元（3489元/月×6个月）。
4.交通费。虽原告未能提供证据证明该费用的支出，但考虑到处理案涉事故必然发生一定的交通费用，故本院确定该费用为1500元。
5.住宿费。原告未能举证证明其住宿费支出情况，但考虑到部分患者家属从外地前往东莞处理案涉事故，必然会有一定的住宿费支出，故本院酌情确定该费用为1000元。
6.处理事故人员误工费。原告未能提供证据证明误工人员及收入情况，结合本案的具体情况，故对于误工费本院酌情参照东莞市上一年度最低工资标准计算10天2人为1006.67元（1510元/月÷30×10天×2人）。
7.鉴定费。原告已支付死因鉴定费11000元，有相关票据予以佐证，本院予以确认。
以上各项合计882326.28元，根据前述论证，被告应就案涉损害结果承担30%的责任，故被告应向原告赔偿上述金额的30%，即264697.88元。由于赖某1的死亡给原告精神造成严重损害，根据损害后果，结合被告的经济能力和过错程度，本院酌情确定精神损害抚慰金为15000元。综上，被告共需赔偿原告损失279697.88元（264697.88元+15000元），对于原告超出上述数额的诉讼请求，缺乏法律依据，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉��法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
一、限被告东莞市虎门医院于本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告钟春燕、刘连连、赖全生、赖某2死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、交通费、住宿费、误工费、鉴定费、精神损害抚慰金等合计279697.88元；
二、驳回原告钟春燕、刘连连、赖全生、赖某2的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费8066元，由原告钟春燕、刘连连、赖全生、赖某2承担3065元，由被告东莞市虎门医院承担5001元。医疗损害鉴定费18000元，由原告钟春燕、刘连连、赖全生、赖某2承担12600元，由被告东莞市虎门医院承担5400元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
审 判 长 陈 波
人民陪审员 郑惊雷
人民陪审员 冼海涛
二〇一七年四月十九日
书 记 员 邓秀琳
P