安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)皖01民终6540号
上诉人（原审被告）：杜和林，男，1954年6月20日出生，汉族，住安徽省合肥市庐阳区。
委托诉讼代理人：任长青，安徽万世律师事务所律师。
委托诉讼代理人：金冀，安徽万世律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：安徽庐州中西医结合医院，住所地安徽省合肥市蒙城北路2218号，组织机构代码证35859070-3。
法定代表人：刘守华，院长。
委托诉讼代理人：曹运华，该医院员工。
委托诉讼代理人：ＸＸ，安徽华人律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：邹胜扬，男，1959年12月6日出生，汉族，住安徽省长丰县。
被上诉人（原审原告）：邹润，女，1991年4月14日出生，汉族，住安徽省长丰县。
被上诉人（原审原告）：邹皖，男，1983年1月14日出生，汉族，住安徽省长丰县。
上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：陶玉祥，安徽金的律师事务所律师。
上述三被上诉人共同委托诉讼代理人：闫灯，安徽金的律师事务所律师。
原审被告：合肥市第一人民医院，住所地安徽省合肥市淮河路390号，统一社会信用代码12340100485026531W。
法定代表人：戴夫，院长。
上诉人杜和林、安徽庐州中西医结合医院（以下简称庐州中西医院）因与被上诉人邹胜扬、邹润、邹皖（以下简称邹胜扬等3人）及原审被告合肥市第一人民医院（以下简称合肥一院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省长丰县人民法院(2016)皖0121民初3950号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
杜和林上诉请求：撤销一审判决，改判驳回邹胜扬等3人对杜和林的诉讼请求。事实和理由：一、杜和林是否系非法行医，应属国家对医疗卫生机构的行政管理范畴，不能以此作为认定杜和林对谢书华死亡存在过错和因果关系的依据。杜和林虽然没有取得《医师执业证》，但其1996年即已取得乡村医师资格证书，长期从事医疗事务，对静脉用药这一基础医疗手段具备相应认知能力；同时在谢书华发病后，杜和林及时同邹胜扬将谢书华送往具有大病诊疗资质和条件的庐州中西医院抢救治疗，在庐州中西医院治疗下，第二日谢书华的症状还有所好转。可见，杜和林在对谢书华的诊疗过程中并无不当行为，也完全尽到了抢救义务，对于其最终死亡的结果不存在过错，不是其死亡的原因之一，不需要对谢书华的死亡后果承担赔偿责任。二、杜和林的诊疗行为与谢书华的死亡结果是否存在因果关系，应当经过专业的鉴定机构通过严格的鉴定程序予以认定，对于因邹胜扬等3人自行火化谢书华尸体，造成无法进行鉴定的结果，应当由邹胜扬等3人自行承担因果关系举证不能的责任。三、谢书华是因为自身基础疾病导致死亡，并非因杜和林的诊疗行为或抢救不当造成的，杜和林不应承担赔偿责任。
庐州中西医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回邹胜扬等3人对庐州中西医院的诉讼请求。事实和理由：一、庐州中西医院对谢书华的诊断是合理的，并且采取了正确的治疗措施，不存在医疗过错，对谢书华的死亡无需承担赔偿责任。1、庐州中西医院实际已经诊断出患者患有脑梗塞，只是CT显示未见异常，故作出“脑梗塞？”的诊断，并且是专门针对脑梗塞用药治疗的。庐州中西医院之所以标示为“脑梗塞？”，是因为通过患者的CT扫描脑部未见明显异常。根据卫生部“十一五”规划教材《医学影像诊断书》中的理论，“脑梗死在24小时内，CT检查可无阳性发现，或仅显示模糊的低密度区”。也就是说，脑梗塞并不必须能够在24小时内通过CT扫描显现。再根据现代循证医学理论，医学诊断固然先是通过患者表征作出初步判断，但是要想得到确诊必须得有影像学上的支持。事实上，在24小时后，合肥一院CT检查结果也证实了上述论断。庐州中西医院在诊断出脑梗塞后，就针对患者进行脑梗塞专门用药，专用药品为：NS、丹参、参麦、氨曲南、低分子肝素钠、西地兰、甘露醇等。专用药品比重占全部药品90%以上，且上述药品均是三甲医院治疗脑梗塞的专用药品。庐州中西医院在药品选择和用药剂量上与确诊后的治疗措施并无不同。因此，庐州中西医院对患者的治疗是正确的，并没有延误对患者的治疗。2、在对患者谢书华诊治过程中，王世文只是作为住院医师辅助内科主治医师参与对患者的治疗。患者的诊治方案都是经由内科主治医师并会同本院其他专家讨论确定的，医师王世文对患者的治疗是在内科主治医师指导下进行的，执行的是经内科会诊的治疗方案，并非独立进行诊治。3、患者谢书华之前系在杜和林处进行感冒吊水治疗，所用左氧氟沙星、氯化钠、头孢曲松钠等常规治疗感冒药品。此后，杜和林和患者家属一同将患者送往庐州中西医院处。因患者系失语症状，庐州中西医院询问了杜和林和患者家属，只是当时情况紧急，时间紧促，出于疏忽未将询问过程记载在案，但并没有影响到庐州中西医院对患者病情的诊断和对症治疗。综上，庐州中西医院对患者的诊断是合理的，治疗措施是正确的，庐州中西医院的诊疗行为不存在过错。至于其他方面只是庐州中西医院管理上的问题，并没有影响到庐州中西医院的诊疗行为。二、患者谢书华死亡原因不明，且邹胜扬等3人擅自将尸体火化导致无法鉴定，不论原因如何，都与庐州中西医院无关，其不利后果不应由庐州中西医院承担。患者生前被诊断出患有四种疾病，任何一种疾病都有可能导致生命危险。虽然合肥一院《死亡记录》记载“死亡诊断：左侧大面积脑梗死、右侧脑干梗死、心房颤动、2型糖尿病、肺部感染”，《居民死亡医学证明（推断书）》记载“死亡原因：脑梗死、房颤”，但这只是其单方面的认定，并没有第三方权威机构来确定谢书华死亡的真正原因。尸体火化导致无法鉴定，此种不利后果应由邹胜扬等3人或者其他相关方承担。三、退一万步说，即使庐州中西医院存在过错，判决庐州中西医院承担15%的责任也有失公平。杜和林属于“非法行医”，以为患者患有感冒并进行治疗，最终判令其承担10%责任。非法行医本身就是非常严重、恶劣的行为，杜和林没有医师资格，不具有医学专业知识，对患者谢书华的诊治出现偏差，是导致患者病情危险、加重的最直接的原因。庐州中西医院接诊患者后，对其诊断正确，用药对症，即使存在过错，也是管理上的错误，无论如何庐州中西医院的责任要比杜和林轻，一审判决庐州中西医院承担15%的责任，未能体现公平、公正。
邹胜扬等3人辩称，一、杜和林对谢书华没有进行详细询问，未能作出正确诊断，从而导致谢书华言语不能，杜和林的非法行医行为与谢书华最终死亡存在因果关系。由于医院在谢书华死亡后未及时告知原因，谢书华亲属才将谢书华尸体进行火化从而未进行鉴定，一审判决杜和林承担10%的赔偿责任，邹胜扬等3人予以认可。二、庐州中西医院对谢书华的诊断不明确，医师王世文跨科室诊断，不具备心脑血管专业知识，庐州中西医院没有采取最佳的治疗方案，导致谢书华病情加重后死亡，应当承担医疗损害赔偿责任。谢书华虽未作尸检，但死因是明确的。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
邹胜扬等3人向一审法院起诉请求：杜和林、庐州中西医院、合肥一院根据各自的诊疗过错程度按份赔偿邹胜扬等3人因谢书华死亡导致的各项损失619460.5元（死亡赔偿金538720元、丧葬费27569.5元、精神损害抚慰金50000元、处理事故人员误工费按3人7天计算为3171元）。
一审法院认定事实：2015年12月20日下午5时许，患者谢书华因感冒至杜和林在长丰县双凤工业区蒙城北路润地星城3幢103室开设的诊所治疗。杜和林为其输了一瓶100ml盐酸左氧氟沙星，一瓶150ml氯化钠注射液加2支头孢曲松钠（2g）。在第二瓶输到100ml后，谢书华出现失语、头歪等中风症状。杜和林、邹胜扬等人立即将谢书华送往庐州中西医院急诊。该院于20时收治谢书华住院治疗，医师王世文经临床诊断：脑栓塞？（未能确诊），其他诊断为冠心病、快速房颤、肺部感染、2型糖尿病，并制定诊疗计划：予丹参针20ml、参麦针40ml，氨曲南针2.0g、氯化钾针7ml、西地兰针0.3mg、低分子肝素钠0.5ml治疗且临时医嘱单（王世文在医师签名栏署名）显示诊疗计划已全部执行。次日8:35，病程记录记载“患者失语、双下肢乏力无明显改善”。应患者家属要求，21日10时谢书华被转入合肥一院普内科继续治疗，该院“依据混合型失语，两眼球左侧凝视，右侧肢体不能活动，定位左侧大脑半球”。“急诊头颅CT未见出血和占位病灶，定位为脑梗塞”，初步诊断为左侧大脑半球脑梗死（栓塞可能）、心房颤动、2型糖尿病、肺部感染，治疗上“采取双抗抑制血小板聚集，强化降脂稳定斑块，活血化瘀，活化脑细胞处理”，宋锐值班医师向患者家属邹胜扬签发了病危通知单。根据病程记录21日21时“考虑进展性卒中，梗塞面积大，病情重，予以甘露醇脱水降颅压”“暂停用阿司匹林，氯吡格雷”，22日9：56:55因患者“昨日下午逐渐出现昏睡状态”、“急诊头颅CT阅片示左侧大脑大面积脑梗塞，与患者家属沟通病情后予以转入ICU进一步诊治”。ICU入科评估“因患者梗塞面积大，昏迷程度深，行APACHII评分为25分，死亡风险系数67.61%，病情极其危重，随时有生命危险”。23日9:34:18副主任医师查房“目前定性诊断为脑梗死，定位为左侧大脑半球以及脑干”，治疗采取保持正常脑血流量对脑灌注的血压处理，控制血管源性脑水肿，保持营养和维持水电解质平衡。23日10:11:00危急值登记及处置记录，给予减少钠氯摄入并鼻饲蒸馏水。24日治疗上继续给予甘露醇脱水降颅压、抑酸、醒脑以及补液等对症支持治疗。“19:30心脏骤停，大动脉搏动消失，彭松主治医师立即组织抢救”。25日患者于07:35再次出现心脏骤停，“患者血压难以维持，随时有生命危险，和家属沟通病情，家属表示理解”。病程记载，谢书华于27日8时45分心率再次骤降为0，立即给予持续胸外按压、肾上腺素反复静推，但患者始终未回复自主心律，心电图于9时17分显示一条直线，宣布临床死亡，尸体交由家属自行处理。28日死亡讨论记录载明死亡原因为“脑梗塞”。28日晚7时许，邹胜扬向长丰县公安局双凤派出所、长丰县卫生监督所报案，“因双方有调解意向，邹胜扬将其妻尸体火化，公安机关不予立案”。谢书华出生于1958年4月26日，为非农业户口，其生前与丈夫邹胜扬居住在本县双凤开发区润地星城22幢701室，双方共育有两子女：邹皖、邹润，两子女均已成年。邹胜扬等3人自述谢书华父母已过世。邹胜扬等3人于2016年9月18日以杜和林为被告诉至一审法院，并申请追加庐州中西医院、合肥一院为被告，后在诉讼过程中撤回起诉。杜和林在诉讼过程中提出鉴定申请，要求对其诊疗行为与谢书华死亡后果间是否存在因果关系（若存在，其参与度是多少）进行鉴定，选定的安徽全诚司法鉴定中心向一审法院出具《不予受理情况说明》，因谢书华尸体已经火化，无法进行客观尸体检验，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第二款“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法”的规定，通知一审法院不予受理。
一审法院认为，一、关于诊疗过失。杜和林诊疗行为是否为非法行医。杜和林向法庭提交了发证日期为1996年6月15日颁发的编号为（合长）卫医字第0107号乡村医师资格证（工作单位载明为“朱巷镇柘塘村”）以证明其具有相应的医师资格。《乡村医生从业管理条例》第15条规定“乡村医生经注册取得执业证书后，方可在聘用其执业的村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务。未经注册取得乡村医生执业证书的，不得执业”。卫生部《关于乡村医生跨行政区域行医有关问题的批复》明确要求乡村医生必须在取得《医疗机构执业许可证》的村医疗卫生机构执业，并且必须在注册的执业地点内执业。在卫生行政执法笔录中，杜和林陈述润地星城3幢103室是其租用的，现场就其一人坐诊，没有《医疗机构执业许可证》，没有《医师资格证》、《医师执业证》。杜和林私自租用营业场所未取得《医疗机构执业许可证》，无《医师执业证》且超出注册的朱巷镇柘塘村范围执业，属非法行医行为无疑。庐州中西医院资质及有无延误治疗和诊断。首先，庭审中，邹胜扬等3人提交了谢书华的主治医生王世文的执业简介，注明其为“皮肤××科主任”。从庐州中西医院提交的病程记录（2份有部分差异）、临时医嘱单（2份护理部分有部分差异）反映，谢书华的诊疗无差异的部分均由王世文签字，页面记载的主治医师曹运华并无参与诊疗的记录，而其中内科医师张枫参与查房一份病程记录为2015年12月21日8:20，“今日随张枫主治医师查房，患者症状较前缓解”也与庐州中西医院提交的另一份病程记录“2015.12.218:35”记载的“今日查房。患者失语、双下肢乏力症状无明显改善”表述不一。执业医师应按照《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定“按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务”。虽无直接证据证实王世文的执业类别，但院方的简介显示其为皮肤××科主任医师，与实际执业的内科在执业类别上存在差异。其次，患者谢书华急诊入院后，陪同有其丈夫邹胜扬及诊所医生杜和林，病程记载也载明“患者半小时前在当地诊所输液时突发失语”，但在治疗过程中对患者在诊所具体用药情况未予问询和记载。最后，邹胜扬等3人主张脑栓塞最有效的治疗时间为病发后6小时之内，而自入院至转院期间，庐州中西医院始终未能确诊，导致无法对症治疗，延误最佳治疗时机。庐州中西医院主张卫生部“十一五”规划教材《医学影像诊断书》载明“脑梗死在24小时内，CT检查可无阳性发现，或仅显示模糊的低密度区”，表明脑梗死病发24小时内无法确诊，因此医师依据没有明显异常的CT诊断报告单作出疑似脑栓塞的诊断符合医学诊断规范且治疗方案中采用补钾、低分子肝素钠等均属于对症治疗脑栓塞的药物，治疗无延误情形。一审法院认为，脑梗死、脑梗塞、缺血性脑卒中等，也就是俗称的中风，仅在医学名称上称谓不同，这些概念的内涵是一致的。庐州中西医院作为专业的医疗机构，对患者谢书华出现的面瘫、失语等症状，无论就西医角度判断、还是中医角度判断，理应具有准确确诊能力。至于CT检查固然在病发的24小时之内无法形成显著的影像表征，但该检查仅作为诊断的辅助手段，不能说没有CT检查就无从诊断疾病。庐州中西医院未及时确诊患者病情存在过失。由于无从确诊，治疗过程中即便使用对症治疗脑栓塞的药物，在药品选择和用药剂量上与确诊后的治疗措施理应并不相同。综上，庐州中西医院前后提交的病程记录和临时医嘱单存在差异，主治医师跨执业类别执业，诊断过程中对前期用药的注意义务缺失，因未及时确诊导致病情未得到及时控制，以上医疗行为存在医疗过失。3合肥一院治疗过程是否存在医疗过失。合肥一院自患者入院依据“混合型失语，两眼球左侧凝视，右侧肢体不能活动”作出初步诊断为“左侧大脑半球脑梗死”，后基于其专业判断采取了治疗措施，因未进行医疗过错鉴定，推定其治疗措施并无不当。死亡讨论记录只是医院对死亡病例的分析和讨论，死亡记录是记录患者具体死亡时间的记录，两者记录目的不同，记录的时间先后上并无规范要求，故记录时间的先后便不存在前后矛盾的说法。在谢书华死亡后，邹胜扬于28日晚7时已向公安机关报案，期间即便当事人对死亡原因无异议，合肥一院依法也应当书面告知患者一方进行尸检。此后仅因“双方有调解意向”，“邹胜扬将其妻尸体火化”，从而导致无从通过尸检鉴定治疗行为与死亡后果之间的因果关系，合肥一院、邹胜扬均具有一定的过失。二、因果关系。诚如庐州中西医院抗辩所称谢书华所患疾病除糖尿病外，其余三种疾病均可能导致生命危险。合肥一院作出的死亡记录载明的死亡原因为脑梗塞，也就是因患者本身的基础疾病导致死亡。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。由于本案患者家属已自行将尸体火化，无从通过专业机构的鉴定来判断医疗行为与死亡后果间是否存在因果关系，再行将不存在因果关系这一消极事实的举证责任分配给医疗机构并不合理。虽患者家属对患者因本身的基础疾病导致死亡不予认可，但合肥一院作为三甲医院，基于其现有的医疗技术、设备和科研水平，其认定患者谢书华死亡的直接原因为自身的基础疾病导致可予认定。但诊疗过程中各被告同时存在种种医疗过失行为的共同作用，共同影响着医疗的实际效果，与患者最终死亡的结果形成复杂因果关系。没有各被告的诊疗过失行为，在现有的医学科学水平下，患者谢书华尚不至于不治。因此各被告辩称其诊疗行为与谢书华死亡间无因果关系的意见，不予采纳。综上，一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。庐州中西医院在对患者谢书华诊疗过程中存在一定程度的医疗过失行为，其对患者谢书华的死亡结果应承担相应的赔偿责任。合肥市第一人民医院在谢书华死亡后，尤其是患者家属已向公安机关报案后，未尽书面告知患者进行尸检的义务，致使无从判断医疗行为和损害结果的因果关系及参与度，其应分担其他侵权人的赔偿责任。安徽省高级人民法院《关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第一条规定将非法行医行为规范为“非诊疗行为”，由此产生的损害赔偿，适用法律关于人身损害赔偿的一般规定。本案中杜和林对患者的诊疗属非法行医行为，杜和林不具备执业医师资格，未取得《医师执业证》、《医疗机构执业许可证》，对静脉用药可能出现的反应认识不足，也没有预防措施，所开设的诊所不具备起码的抢救设施，其非法行医行为是谢书华的死亡结果的原因行为之一，其对谢书华死亡损害结果的发生具有一定的过错。谢书华死亡的直接原因为其所患基础疾病，因此其损害结果为多因一果间接结合导致。一审法院酌定各被告医疗过失对患者死亡后果的参与度确定为30%，各被告医疗过失行为按原因力的大小分别确定为杜和林10%、庐州中西医院15%、合肥一院5%，相应的赔偿比例亦按此确定。邹胜扬等3人为死者谢书华的近亲属，为本案的赔偿权利人。邹胜扬等3人主张死亡赔偿金、丧葬费、处理事故人员误工费、精神损害抚慰金均不超过法定标准，即因谢书华死亡导致的各项损失按619460.5元计算，杜和林应赔偿10%即61946元，庐州中西医院赔偿15%即92919元，合肥一院赔偿5%即30973元，其余损失由邹胜扬等3人自行承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、第五十八条第一款第一项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款、第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、杜和林于判决生效之日起十日内一次性赔偿邹胜扬、邹润、邹皖因受害人谢书华死亡导致的死亡赔偿金、丧葬费、处理事故人员误工费、精神损害抚慰金61946元；二、安徽庐州中西医结合医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿邹胜扬、邹润、邹皖因受害人谢书华死亡导致的死亡赔偿金、丧葬费、处理事故人员误工费、精神损害抚慰金92919元；三、合肥市第一人民医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿邹胜扬、邹润、邹皖因受害人谢书华死亡导致的死亡赔偿金、丧葬费、处理事故人员误工费、精神损害抚慰金30973元；四、驳回邹胜扬、邹润、邹皖的其他诉讼请求。本案一审案件受理费9994元减半收取4997元，由邹胜扬、邹润、邹皖负担3497元，杜和林负担500元，安徽庐州中西医结合医院负担750元，合肥市第一人民医院负担250元。
各方当事人二审期间未提交新的证据。
本院对一审法院认定的事实予以确认。
本院认为，杜和林未取得卫生行政机构颁发的在当地执业的《医疗机构执业许可证》，属于无证经营，构成非法行医。杜和林非法行医，其不具备足够的专业医疗知识，其个人经营的诊所也没有足够的专业医疗仪器设备，因而对于杜和林出现的中风缺乏相应的救治措施，延误了患者谢书华的治疗，杜和林存在过错，该过错行为与谢书华死亡后果存在因果关系，其应对谢书华的死亡后果承担赔偿责任。庐州中西医院让非内科的医师王世文对谢书华进行诊断，由于其缺乏内科方面的专业知识和临床经验，对谢书华的病情始终未能确诊，导致无法对症治疗，延误最佳治疗时机，故庐州中西医院亦存在过错，该过错行为与谢书华死亡后果存在因果关系，也应对谢书华的死亡后果承担赔偿责任。至于庐州中西医院主张谢书华系由内科医师主治，但首次病程记录中的医师是王世文，可见谢书华系由王世文接诊，即使次日的病程记录真实，张枫医师也是在谢书华入院10个小时之后才参与诊疗，庐州中西医院让非内科专业医师对谢书华这种危重病人进行诊断，违反诊疗常规，庐州中西医院主张其诊疗行为不存在过失不能成立。庐州中西医院的医疗条件要远远好于杜和林的个人诊所，其诊疗水平也高于杜和林个人，因此，其对于延误诊疗可能造成的损失，承担的责任比例也应高于杜和林个人。
综上所述，杜和林与庐州中西医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费3472元，由上诉人杜和林负担1349元，上诉人安徽庐州中西医结合医院负担2123元。
本判决为终审判决。
审判长 王养俊
审判员 栾 蕾
审判员 于海波
二〇一七年十一月二十八日
书记员 徐园园
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……