广西壮族自治区梧州市万秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂0403民初174号
原告：梁某某，女，1952年12月10日出生，汉族，地址广西藤县，现住广西梧州市西堤三路28号Ａ区。
委托诉讼代理人：陈芝德、梁迅，广西皓元律师事务所律师。
被告：广西壮族自治区桂东人民医院，住所地梧州市西江四路金鸡冲。
法定代表人：孔勇，院长。
委托诉讼代理人：孔庆淮，广西益远（藤县）律师事务所律师。
原告梁某某与被告广西壮族自治区桂东人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月17立案后,原告申请本院委托司法鉴定机构进行鉴定。2017年5月31日，玉林市公义司法鉴定所出具司法鉴定意见书。2017年7月27日，本院依法适用简易程序对本案公开开庭进行审理。原告梁某某的委托诉讼代理人陈芝德、梁迅，被告广西壮族自治区桂东人民医院的委托诉讼代理人孔庆淮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告梁某某向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿原告医疗费10000元，其余损失待鉴定后申请变更诉讼请求。诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：1.判令被告赔偿原告到南宁、广州治疗的医疗费24927.38元；2.判令被告赔偿原告其他医疗费等损失共372141.35元。在法庭调查终结前，原告再次变更上述第2项诉讼请求，即变更后的第2项诉讼请求为：判令被告赔偿原告其他医疗费等损失共计382444.55元。事实与理由：2014年7月11日，原告因甲状腺肿大而到被告处住院治疗，被告对原告的病灶施以手术切除治疗，由于被告手术治疗时损害原告的喉上神经，导致原告出现呼吸非常困难的症状。2014年10月7日，原告及其家属与被告协商术后治疗问题，被告经会议讨论，同意支付原告去南宁或广州住院治疗支出的治疗费。2014年9月25日，原告到广西医科大学第一附属医院办理住院手续，但该医院明确告知原告要立即进行气管切开手术，由于原告当时不想动手术，因此在当天晚上办理出院手续回家疗养。2014年10月9日，原告到广州中山大学第一附属医院住院治疗，经检查，原告呼吸已经非常困难，必须立即进行气管切开手术，否则危及生命，原告只能接受该医院的治疗方案，在颈前安装气管套进行呼吸。之后，原告又两次到广州中山大学第一附属医院住院复诊及手术治疗，希望不用长期带管支持呼吸，但仍然无法恢复呼吸功能，原告只有终身靠气管套进行呼吸，同时每天还要人拆装气管套进行清洗不少于八次，落下终身残疾，苦不堪言。原告认为，被告对手术不当造成原告丧失呼吸功能的后果应当承担全部责任，其为了掩饰自己的过错篡改原告病历资料应当承担全部责任。原告就赔偿事宜曾与被告协商，但协商未果，原告为此诉至法院。本案在审理过程中，原告申请法院委托司法鉴定机构对被告的医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系等进行鉴定。2017年5月31日，玉林市公义司法鉴定所出具玉公义司鉴所[2017]临鉴字第2017-98号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）广西壮族自治区桂东人民医院的医疗行为存在以下过错：1.存在没有进行“术前讨论”的过错；2.存在没有进行“术中冰冻切片检查”的过错；3.存在没有尽到术中注意义务的过错；4.存在没有尽到实施双侧甲状腺全切除术后需终身服用甲状腺素告知义务的过错。（二）广西壮族自治区桂东人民医院的医疗过错与梁某某的损害后果之间存在因果关系，过错在损害后果中的参与度为50%。（三）梁某某的伤残程度为多等级残疾：1.双侧喉返神经损伤，影响功能的伤残程度为：六级残疾；2.气管套管成形术后的伤残程度为：九级残疾；（四）梁某某的护理依赖程度为：需要部分护理依赖。鉴定后，原告具体变更的诉讼请求项目如下：1.被告承诺承担原告去南宁、广州治疗花费的医疗费共计24927.38元（其中：南宁住院费用843.37元、广州住院费用24084.01元）；2.在被告处治疗花费的医疗费12312.50元（其中住院治疗花费10000元、术后门诊治疗费2312.50元）；3.住院伙食补助费3300元{[8天（桂东）+1天（南宁）+24天（广州）]×100元/天};4.营养费1800元（60天×30元/天）；5.护理费189000元（在被告处住院日起计至定残前一天共计1050天×本地同类护工180元/天）；6.残疾赔偿金285292.80元[26416元/年（广西2016年度城镇居民标准）×60%（六级、九级）×18年]；7.精神损害抚慰金20000元；8.定残后护理费229950元[（7年×365天/年×180元/天（本地同类护工标准）×50%（部分护理依赖）]，本项暂计算7年，7年之后继续主张；9.日常清洗材料费127.40元；10.交通费2500元，1-10项合计769210.08元。上述损失769210.08元，先由被告承担原告去南宁、广州治疗支出的医疗费24927.38元，其余损失744282.70元，由被告承担50%的赔偿责任为372141.35元，即被告应当向原告赔偿共计397068.73元。因《2017年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》已于2017年7月份下发实施，故原告当庭要求变更上述残疾赔偿金的计算标准，即变更后的残疾赔偿金为305899.20元[28324元/年（广西2017年度城镇居民标准）×60%（六级、九级）×18年]，变更后要求被告赔偿的总标的为407371.93元。
原告梁某某向法庭提供的证据有：
1.被告出具的出（入）院记录、手术记录，拟证明原告到被告处进行治疗受损害以及被告篡改病历资料；
2.被告于2014年10月7日出具的书面承诺，拟证明被告知道自己的医疗过错造成原告损害，愿意承担原告去南宁或广州相关医院治疗支出的治疗费；
3.广西医科大学第一附属医院出具的出（入）院记录、疾病证明书，拟证明原告在被告处进行治疗后因呼吸困难而到广西医科大学第一附属医院住院治疗；
4.中山大学附属第一医院出具的入院记录、出院记录、手术记录、疾病证明书，拟证明原告在被告处进行治疗后因呼吸困难而到中山大学附属第一医院住院治疗；
5.原告去广西医科大学第一附属医院、中山大学附属第一医院治疗的医疗费票据，拟证明原告去南宁、广州治疗支出的医疗费用情况；
6.梧州市工人医院门诊票据，拟证明原告术后门诊治疗发生的医疗费用；
7.梧州市大参林连锁药店有限公司出具的发票、广西信立康药业有限公司出具的发票、沃尔玛购物广场梧州新兴二路分店出具的发票，拟证原告日常拆管清洗、消毒支出的材料费用情况；
8.梧州市门（急）诊通用病历，拟证明原告术后进行门诊治疗；
9.交通费票据，拟证明原告支出的交通费用情况；
10.房产证、藤县埌南镇新光村村民委员会和藤县公安局埌南镇派出所出具的证明、梧州市万秀区富民社区居民委员会出具的证明，拟证明原告长期居住在城镇，主张按城镇居民标准计算残疾赔偿金，有事实和法律依据；
11.玉林市公义司法鉴定所（函）、汇款凭证，拟证明原告进行司法鉴定支付了鉴定费用10600元；
12.玉公义司鉴所[2017]临鉴字第2017-98号司法鉴定意见书，拟证明被告承担责任的参数以及原告构成的残疾等级、护理依赖程度等。
被告广西壮族自治区桂东人民医院辩称，一、被告为合法并且有相应资质的医疗机构，相关医务人员均具备相应的执业资质，原告在被告处住院治疗的整个诊疗过程，均是严格按照相关的卫生管理法律、法规和诊疗护理技术操作规范和常规进行的，没有违法、违规的行为。
二、原告于2014年7月14日11时00分左右步行非急诊来到被告处就诊时，被告的接诊经治医师均依诊疗规范和常规对其进行相关的检查及诊治。其中：专科情况：专科检查：颈软，颈前可见一长约7CM的横弧形手术瘢痕，突眼征（一），手颤（一）。双侧甲状腺II度肿大，颈前可见一鸡蛋大小肿物，约3×3CM大小，肿物质中，边界清，与周围组织无明粘连，无压痛，活动度好。峡部未见明显增大，双侧甲状腺可随吞咽上下移动，双侧甲状腺未闻及血管杂音。甲状腺彩超（B超）示：双侧甲状腺囊实性回声团块性质待查。其余甲状腺功能、肝肾功能、心电图、胸片未见异常。结合患者其他临床特征特点：初步诊断为：右肾结石并积液；补充诊断为：结节性甲状腺肿（复发）。现患者是结节性甲状腺肿术后复发，甲状腺有明确肿物，有手术指征，无禁忌症。且如再次手术的患者可能存在局部组织粘连、解剖结构变异等症状，在手术过程中会有可能引发喉返、喉上神经、甲状旁腺损伤等手术风险。为此接诊医师逐向原告及其家属说明原告目前的病情、诊断情况和拟施行的治疗方案，以及手术过程中可能发生的意外、危险及并发症。患者及其家属听后均表示理解和知情，明确表示同意被告的诊断及采取的治疗措施；原告亦有手术意愿，均明确表示同意手术治疗，并在手术知情同意书及其他知情告知书上签名确认。之后落实诊疗计划为：1.完善相关检查：三大常规、甲功五项、血生化、血凝、输血前检查、甲状腺彩超等；2.择期行双侧甲状腺全切除术。对此，原告在被告处的整个诊疗过程中，被告均是严格按照操作规范和常规进行的，诊断明确，采取的治疗措施恰当，并依法履行告知义务，充分尊重原告的知情权、选择权和同意权。
三、原告入住被告普外科后，被告的医务人员均本着高度负责的态度，视原告的病情变化而采取相应的治疗措施。入院后被告的接诊医师依诊疗规范和常规对其进行相关的检查后，结合原告的其他体征特点初步诊断为：结节性甲状腺肿（复发）。现原告是结节性甲状腺肿术后复发，甲状腺又有明确肿物，有手术指征，无禁忌症。因此在完善术前准备后，于2014年7月17日送手术室在插管全麻下行‘双侧甲状腺全切除术+喉返神经探查术’，术中见双侧甲状腺腺体全部结节样变，无正常腺体，部分囊实性变，肿物质中，界欠清，腺体与周围肌肉组织广泛粘连固定，以上极明显，峡部腺体术后缺如改变。气管无明显偏移，无塌陷。因粘连严重，术中探查喉上、喉返神经困难，为避免损伤神经，术中仔细操作，避开神经走行部位，行双侧甲状腺全切除术；手术过程顺利，术中出血少，无输血，无尿管，术毕原告神清，生命体征平稳，观察无其他不适后安返病房，继续给原告予补液、止咳、化痰等对症支持治疗。术后切除物病理示：非毒性结节性甲状腺肿；结合术后病理结果可证实，被告之前的诊断是明确的。患者术后出现呛咳、声音低沉，经处理后无明显变化，结合原告为复发性甲状腺肿，术后解剖结构变异严重，考虑喉上神经损伤所致声音低沉可能；而神经损伤修复需较长时间，且患者当时吐字清晰，不影响交流，也无明显呛咳，手术切口已愈合；经与原告及家属沟通，告知当前病情后，均表示理解，患者于2014年7月22日予签字办理出院手续。出院时一般情况好，生命征正常，颈部切口对合好，无渗血、渗液，颈周无肿胀，无声嘶，无饮水呛咳，四肢无麻木。被告认为，对于原告在被告处上述的整个治疗过程中，被告均是严格按照操作规范和常规进行的，已尽到了谨慎治疗、密切注意观察原告病情的义务，采取的治疗措施均对症、恰当、准确、及时，不存在有任何违规操作和误诊、误治或治疗不当、延误治疗时机的行为。
四、对于原告术后出现呛咳、声音低沉，经处理后无明显变化的后果，结合原告为复发性甲状腺肿，术后解剖结构变异严重的特点，被告认为，应是手术治疗的并发症，与被告的诊疗行为无关；且被告对原告的整个诊疗过程均符合操作规范和常规，整个过程不存在过错。
五、根据原告的起诉状所述及提交的证据材料可查实：原告于2014年7月22日在被告处出院后，分别于2014年10月9日至2014年10月16日、2015年1月21日至2015年1月30日、2015年10月7日至2015年10月15日三次自行去广州中山大学附属第一医院住院进行三次手术治疗，之后造成所谓“原告终身靠气管套进行呼吸”的后果发生，对此，被告认为：1.原告出现上述的所谓后果，并非是被告先前的诊疗行为所造成，与被告先前的诊疗行为毫无因果关系；2.该后果的发生不排除后来的医疗行为或过度治疗等其他原因所造成。
综上所述，被告认为，被告及相关医护人员在对原告的整个诊疗过程中，均是严格按照相关的诊疗技术操作规范和常规进行的，整个过程不存在任何过错。对于原告术中出现的损伤及需采取的治疗措施，应是原告自身病情发生的不可避免的并发症，与被告先前的医疗行为不存在有因果关系，因此，请法院依法驳回原告对被告提出的诉讼请求。
被告广西壮族自治区桂东人民医院向法庭提供证据有：原告住院病历，拟证明原告在被告处住院，被告的医疗行为按常规进行，不存在任何过错。
经过开庭质证，被告对原告提供的证据1-12质证如下：证据1-4，真实性无异议，但对关联性有异议，特别是对原告到中山大学附属第一医院住院治疗的关联性有异议，因原告在被告处做完甲状腺肿切除术后，原告连续三次到中山大学附属第一医院住院进行手术，由此引起的损害应该是原告过度治疗所致；证据5，无异议；证据6-7，因没有病历或医疗机构出具医嘱证实该费用与本案有关，故对该部分费用，被告不予认可；证据8，原告进行门诊不是被告的医疗行为过错引起；证据9，真实性无异议，但其并非全部是原告治疗支出的交通费用，除对原告去南宁、广州相关医院住院治疗往返交通票据无异议外，因其他交通票据没有记载日期且属连号，被告对该部分交通票据不予认可；证据10，对房产证的真实性无异议，但对藤县埌南镇新光村村民委员会和藤县公安局埌南派出所出具的证明以及梧州市万秀区富民社区居民委员会出具的证明有异议，藤县埌南镇新光村村民委员会和藤县公安局埌南派出所出具的证明只能证实原告是农村居民，其从2008年12月起跟随其女儿欧凤英在梧州市生活，事发时，因其已到法定退休年龄，且其未提供在城镇工作的证据，故其只能按农村居民标准计算残疾赔偿金；梧州市万秀区富民社区居民委员会出具的证明不能作为证据使用,因为其没有经办人签字；证据11，无异议；证据12，有异议，鉴定机构出具的该司法鉴定意见书不客观、不科学，鉴定过程对被告提出的答辩意见是否采纳没有进行论述反映。
原告对被告提供的证据的证明效力有异议，认为：被告不能证明其在此次医疗事故中没有过错，故不能免除其赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实,本院认证如下：其中对原告提供的被告有异议的证据认证如下：
证据1，证明被告在为原告进行结节性甲状腺肿切除术中因医疗过错行为造成原告喉上神经损伤，该事实有玉公义司鉴所[2017]临鉴字第2017-98号司法鉴定意见书予以证实，对该证据的证明效力，本院予以确认；
证据2-4，证明被告因医疗过错行为造成原告喉上神经损伤，同意原告去南宁或广州相关医院进行住院治疗，住院花费的治疗费被告自愿负担，原告为此亦去了南宁及广州的相关医院进行住院治疗，现被告认为原告的损害属于原告自行到广州相关医院过度治疗所致，但其未提供证据予以证实，故对证据2-4证明的事实，本院予以确认；
证据6-7，原告在被告处术后到梧州市工人医院进行门诊治疗，原告为此向法庭提供了相关病历，但其不足以证实该门诊费用是被告的医疗行为造成原告损害而支出的费用，故对原告主张该项费用，本院不予认可；对于原告到药店、商场购买日常清洗材料支出的费用127.40元，因原告行气管切开术后需要安装颈部气管套管，且需要日常清洗，故对该部分费用票据的证明效力，本院予以确认。
证据8，证实原告在被告处行结节性甲状腺肿切除术后因需终身服用甲状腺素到梧州市工人医院进行了门诊治疗，但根据鉴定机构出具的鉴定意见书反映，原告需服用甲状腺素不是被告的医疗行为过错造成，原告由此支付的门诊费用，应由其自行负担；
证据9，除原告去广州相关医院住院治疗支出的交通费票据规范外，原告提供的其他交通费票据因多数连号且没有记载日期，而原告又不能具体说明支出交通费的事由、所需搭乘的交通工具等，故对该部分交通费票据，本院不予确认；
证据10，证实原告虽是农村居民，但其从2008年12月起一直随其女儿欧凤英在梧州市居住生活，现原告主张残疾赔偿金按城镇居民标准计算，于法有据，本院予以支持；
证据12，因鉴定机构由原、被告共同抽选，且被告没有举证证实鉴定机构作出该司法鉴定意见书违法，故对该司法鉴定意见书的证明效力，本院予以确认。
对被告提供的原告有异议的证据本院认证如下：原告住院病历虽然客观真实，但经司法鉴定，可证实被告在对原告的医疗行为过程中存在过错，被告应承担相应的民事责任，故对被告提出其不存在过错，不应承担民事责任的辩解意见，本院不予采纳。
根据当事人的陈述与举证，本院确认以下事实：2014年7月14日，原告因结节性甲状腺肿到被告处住院治疗，入院诊断：结节性甲状腺肿（复发）。2014年7月17日，被告为原告行双侧甲状腺全切除术。原告于2014年7月22日出院，出院诊断：1.结节性甲状腺肿（复发）；2.喉上神经损伤。出院医嘱：1.1月后返院复查甲功；2.如有不适，请及时就诊。住院期间，原告花费医疗费9588.09元。因被告在为原告进行手术治疗时导致原告喉返神经损伤，原告为此于2014年9月25日到广西医科大学第一附属医院住院治疗，入院诊断：手术后声带麻痹。原告于当日出院，出院诊断：1.手术后声带麻痹；2.II°呼吸困难。出院医嘱：1.回当地医院继续治疗，尽快行气管切开术；2.有呼吸困难加重必须及时诊治；3.加强营养，避免劳累、感染；4.若有不适，请及时就诊。原告花费医疗费843.37元。经原告及其家属与被告协商术后治疗问题，被告为此于2014年10月7日出具书面承诺，承诺：“普外科病人梁某某和家属提出到南宁或广州的上级医院治疗因甲状腺手术等致呼吸困难，医院办公会议讨论研究同意患方的上述要求。这次的住院治疗费由我院支付。”2014年10月9日，原告到中山大学附属第一医院住院治疗，入院诊断：1.喉梗阻：双侧声带麻痹？原告于2014年10月16日出院，出院诊断：1.双侧声带麻痹；2.喉梗阻；3.手术后甲状腺功能减退。出院医嘱：1.带药：优甲乐50ug,POQD＊7天；2.注意监测心率、心律血压情况，继续内分泌科进一步就诊治疗，2周后复查甲状腺功能，视甲状腺功能再回院行手术治疗。花费医疗费3941.18元。2015年1月21日，原告第二次到中山大学附属第一医院住院治疗，入院诊断：1.喉梗阻；2.双侧声带麻痹；3.气管切开手术后；4.甲状腺肿术后甲状腺功能减退。原告于2015年1月30日出院，出院诊断：1.喉梗阻；2.双侧声带麻痹；3.气管切开手术后；4.甲状腺肿术后甲状腺功能减低。出院医嘱：1.注意休息，注意气管套管卫生；2.一个月后门诊复诊。原告花费医疗费10203.96元。之后，原告分别于2015年3月19日、2015年9月17日回中山大学附属第一医院复诊，共花费医疗费478.20元。2015年10月7日，原告第三次到中山大学附属第一医院住院治疗，入院诊断：1.双侧声带麻痹；2.气管切开术后。原告于2015年10月15日出院，出院诊断：1.双侧声带麻痹；2.气管切开术后。出院医嘱：1.做好气管切开护理。2、2周回院门诊复诊，建议复查电子喉镜；3.低盐低脂饮食，继续监测血压，门诊心内科继续随诊。原告花费医疗费9460.67元。因被告的医疗行为造成原告损害，原告为此将被告诉至本院。
本案在审理过程中，原告申请本院委托鉴定机构作如下鉴定：1.被告的医疗行为是否存在过错，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，过错在损害后果中的参与度；2.对原告进行伤残等级评定以及对原告的护理依赖程度进行鉴定。根据本院的委托，玉林市公义司法鉴定所于2017年5月31日作出玉公义司鉴所[2017]临鉴字第2017-98号司法鉴定意见书，该鉴定意见书作出的分析说明为：根据现有送检材料，结合检查和阅片所见，综合分析认为：
（一）伤残评定时机
被鉴定人于2014年07月17日在广西桂东人民医院在插管全麻下行双侧甲状腺全切除术＋喉返神经探查术，术后出现喉梗阻、双侧声带麻痹、气管切开术后、甲状腺肿术后甲状腺功能减退的诊断明确；经住院及手术治疗，至今已2年9月余，根据《人体损伤致残程度分级》第4.2条之规定，符合评定时机。
（二）伤残程度评定
1.被鉴定人因手术后于2015年10月07日至2015年10月15日在中山大学附属第一医院住院期间电子喉镜检查：双侧声带麻痹，固定于中位，声门后部宽约6mm，声门闭合良好。表明被鉴定人因手术后致双侧喉返神经损伤，影响呼吸功能和发音功能；根据《人体损伤致残程度分级》第5.6.3条1）款“双侧喉返神经损伤，影响功能”之规定，评定被鉴定人双侧喉返神经损伤的伤残程度达到六级残疾。
2．被鉴定人因手术后出现喉梗阻实施气管切开安置气管套管，根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.3条4）款“气管或者支气管成形术后”之规定，评定被鉴定人气管套管的伤残程度达到九级残疾。
（三）护理依赖程度评定
本次检验评定对被鉴定人进行检查，除听取被鉴定人家属陈述外，客观观察被鉴定人的临床表现，并结合医院病历、辅助检查记载、被鉴定人年龄(65岁）、身体状况等因素进行综合评定。被鉴定人存在躯体残疾，根据《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T31147-2014）第4.1条之规定，计算其日常生活活动能力总分值为45分；根据《人身损害护理依赖程度评定》(GB/T31147-2014)第4.2.2.1总分值在60分～41分，为部分护理依赖条之规定，评定被鉴定人为部分护理依赖。
（四）广西壮族自治区桂东人民医院的医疗行为过错、因果关系、参与度鉴定：
1.广西壮族自治区桂东人民医院对梁某某的医疗行为存在以下过错
(1）桂东人民医院于2014年07月17日对梁某某实施双侧甲状腺全切除术＋喉返神经探查术，存在没有进行“术前讨论”的过错。
①《各专业手术分类目录》普外手术分类：三类手术：四类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术。
②《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔2012〕94号）第七条规定：三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
③《病历书写基本规范》第二十二条第（十二）款规定：术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
④送审材料中未发现桂东人民医院于2014年07月17日对梁某某实施双侧甲状腺全切除术＋喉返神经探查术的术前讨论记录。
综上分析认为，桂东人民医院对梁某某实施双侧甲状腺全切除术＋喉返神经探查术，而该手术属于三级手术，没有进行术前讨论，违反《病历书写基本规范》第二十二条第（十二）款之规定，存在过错。
(2）桂东人民医院于2014年07月17日对梁某某实施双侧甲状腺全切除术＋喉返神经探查术，存在没有进行“术中冰冻切片检查”的过错。
①《病理学》（第7版全国高等学校教材）中记载：(P287-288）弥漫性非毒性甲状腺肿亦称单纯性甲状腺肿，是由于缺碘使甲状腺素分泌不足，促甲状腺素（TSH）分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生，滤泡内胶质堆积而使甲状腺肿大。病理变化：结节期又称结节性甲状腺肿，本病后期滤泡上皮局灶性增生、复旧或萎缩不一致，分布不均，形成结节。
②《外科学》（第8版全国高等学校教材）中记载：(P246-247）甲状腺结节的诊断和处理原则，[诊断]病史；体格检查；血清学检查；超声检查；核素显影；针吸涂片细胞学检查。〔治疗〕若能恰当应用细针抽吸细胞学检查，则可更精确地选择治疗方法。对甲状腺可疑结节的手术，一般选择腺叶及峡部切除，并作快速病理检查。
③《临床诊疗指南一外科学分册》（中华医学会编著）中记载：(P68-70)结节性甲状腺肿手术指征：结节性甲状腺肿并有坏死、囊性变、出血，钙化者。腺叶过于肿大，压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者。……手术方式应根据结节多少、大小、分布而决定。一般可行甲状腺叶次全切除术或全切除术，可行近全切除术。如术中对可疑结节行冰冻切片检查证实为恶性，应行全甲状腺切除。
④病理报告单（2014年07月18日，号：20143626）中记载：标本来源：双侧甲状腺肿物，病理诊断：（双侧）非毒性结节性甲状腺肿。
⑤送审材料中未发现桂东人民医院于2014年07月17日对梁某某实施双侧甲状腺全切除术＋喉返神经探查术的术中进行冰冻切片的医嘱及冰冻切片病理学报告单。
综上分析认为，桂东人民医院对梁某某实施双侧甲状腺全切除术+喉返神经探查术，没有进行术中冰冻切片检查，存在违反诊疗常规的过错。
(3）桂东人民医院于2014年07月17日对梁某某实施双侧甲状腺全切除术＋喉返神经探查术，存在没有尽到术中注意义务的过错。
①《临床技术操作规范一普通外科分册》（中华医学会编著）中记载：(P18-19）全甲状腺切除术【注意事项】同“甲状腺叶全切除术”。甲状腺叶全切除术【注意事项】同“甲状腺叶次全切除术”。分离下极甲状腺下动脉时应注意喉返神经走向，勿损伤喉返神经。腺体切除后不应再缝合残余包膜，以免压迫喉返神经引起损伤。甲状腺叶次全切除术【注意事项】注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。
②《外科学》（第8版全国高等学校教材）中记载：(P242)喉返神经损伤：大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或短暂性损伤所致。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经，术中立即出现症状。而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在3-6个月内逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。
③手术记录（2014年07月17日）中记载：大体病理：颈前皮肤可见一长7cm陈旧性手术疤痕，双侧甲状腺腺体全部结节样变，无正常腺体，部分囊实性变，肿物质中，界欠清，腺体与周围肌肉组织广泛粘连固定，以上极明显，峡部腺体术后缺如改变。气管无明显偏移，无塌陷。
手术过程：……6）处理左侧甲状腺下极：将甲状腺向内上方牵引，紧贴甲状腺下极，分离、钳夹、结扎并切断甲状腺下级血管。在气管食管沟解剖出喉返神经，探查见结构完整，在其表面向上分离，术程中未损伤到喉返神经。7)用一排影蚊式直血管钳夹住少许腺体组织标志拟切线。然后在血管钳上方楔形切除左侧腺体，将腺体组织全部切除，断面予1＃线间断缝合止血。8）同法将游离契型切除右侧甲状腺，将腺体组织全部切除。并探查右侧喉返神经未见异常，亦未探查发现喉上神经样组织。9）引流、缝合切口：将双侧甲状腺残面彻底缝合止血，……。
④2014年7月18日陈泽华副主任医师查房记录：患者术后第1天，诉切口疼痛，声音低沉，吐字尚清晰，饮水呛咳，轻微咳嗽、咳痰。查体：神志清楚，颈部切口敷料干燥，对合良好，无红肿，渗液。陈泽华副主任医师指出，患者术后出现声音低沉、饮水呛咳，考虑麻醉插管致喉头水肿所致，但为复发性结节性甲状腺肿术后，不能排除术中喉上神经损伤可能，予消炎、消肿治疗，余祛痰，补液及伤口换药等治疗。
⑤2014年7月22日陈泽华副主任医师查房记录：……声音低沉稍好转，吐字清晰，无咳嗽，咳痰，无声嘶、呼吸困难等不适。术后病理示：（双侧）非毒性结节性甲状腺肿。陈泽华副主任医师指出，结合术后病理结果，现诊断明确，患者术后出现呛咳、声音低沉，经处理无明显改善，结合患者为复发性甲状腺肿，术后解剖结构变异严重，考虑喉上神经损伤所致声音低沉，神经损伤修复需时长，……。
⑥广西医科大学第一附属医院2014年9月25日电子喉镜结果提示：双侧声带麻痹，声门狭窄。
⑦中山大学附属第一医院第一次住院（2014年10月09日至2014年10月16日）患者因“甲状腺术后出院呼吸困难二个月”急诊拟“喉梗阻”收住院治疗，入院后完善术前相关检查，急诊行“气管切开术”，……电子喉镜检查：双侧声带麻痹，固定于中位。第二次住院（2015年01月21日至2015年01月30日）。间接喉镜下可见右侧声带麻痹，固定于旁中位，左侧声带外展受限，声门区狭窄，颈部气管套管在位，固定通畅。27/1在全麻下行支撑喉镜下C02激光右侧杓状软骨切除术，术后对症治疗。出院诊断：喉梗阻；双侧声带麻痹；气管切开术后；甲状腺肿术后甲状腺功能减退。第三次住院（2015年10月07日至2015年10月15日）查体：双侧声带麻痹，活动受限，固定于中位，声门区狭窄，声门闭合良好。电子喉镜检查：双侧声带麻痹，固定于中位，声门后部宽约6mm，声门闭合良好。
综上分析认为，桂东人民医院于2014年07月17日对梁某某实施双侧甲状腺全切除术＋喉返神经探查术，术后第一天即出现喉返神经损伤的症状，广西医科大学第一附属医院、中山大学附属第一医院电子喉镜检查均证实梁某某存在喉返神经损伤，表明梁某某的喉返神经损伤系桂东人民医院实施双侧甲状腺全切除术＋喉返神经探查术时损伤所致，因此，认为桂东人民医院于2014年07月17日对梁某某实施双侧甲状腺全切除术十喉返神经探查术，存在没有尽到术中注意义务的过错。
(4）桂东人民医院于2014年07月17日对梁某某实施双侧甲状腺全切除术＋喉返神经探查术，存在没有尽到实施双侧甲状腺全切除术后需终身服用甲状腺素告知义务的过错。
①《临床技术操作规范一普通外科分册》（中华医学会编著）中记载：(P18-19）全甲状腺切除术【注意事项】术后应终身服用甲状腺素，剂量可根据定期的甲状腺功能测定而调整。
②《法医临床司法鉴定实务》（司法鉴定教育培训系列教材）中记载：(P295)就一般医师而言，在为病人提供医疗服务时应该履行下列告知义务：告诉病人关于疾病的诊断，包括医师所知道的和应当知道的；所建议使用的处置措施的目的和方法；采用所建议的处置措施的好处和风险；除了所建议使用的处置措施外，可以选择的其他处置方法；可能发生的医疗费用，以及是否属医疗保险范围等；拒绝接受所建议的处置措施可能存在的好处和风险；不属于自己专门领域内或虽属于自己专门领域内但医院或本人无条件为病人提供适当的治疗时应及时建议病人转诊或转院治疗。
③双侧甲状腺次全切除术手术知情同意书（2014年7月16日）中记载：……需要在插管全麻麻醉下进行双侧甲状腺次全切除术手术。……。
④医患沟通记录表中记载：患者姓名：梁某某，女，医方告知内容：术前诊断，结节性甲状腺肿（复发），拟手术治疗，已告知如下手术风险：……视术中所见，必要时行双侧甲状腺全切除术；
⑤手术计划记录（2014年07月16日）中记载：……拟作手术名称及方法：双侧甲状腺次全切除术＋喉返神经探查术……。
⑥手术记录（2014年07月17日）中记载：……手术名称：双侧甲状腺全切除术+喉返神经探查术。
综上分析认为，桂东人民医院对梁某某履行了双侧甲状腺次全切除术手术知情同意及视术中所见，必要时行双侧甲状腺全切除术的告知义务，制定了双侧甲状腺次全切除术十喉返神经探查术的手术计划，而实际实施了双侧甲状腺全切除术＋喉返神经探查术，但对实施双侧甲状腺全切除术术后需终身服用甲状腺素，在告知记录上没有发现有相关的记录，因此，认为桂东人民医院于2014年07月17日对梁某某实施双侧甲状腺全切除术+喉返神经探查术，存在没有尽到实施双侧甲状腺全切除术后需终身服用甲状腺素告知义务的过错。
2.广西壮族自治区桂东人民医院的医疗过错与梁某某的损害后果之间存在因果关系，过错在损害后果中的参与度为50%。
(1)《法医临床司法鉴定实务》（司法部鉴定教育培训系列教材）中记载：(P303）直接因果关系，指医院的过失行为直接引起患者的损害后果，在其自然的和连续的顺序上不因任何新的独立原因所中断，没有这个因果关系，损伤则不可能发生。间接因果关系出现在医院的过失行为与其他原因相结合共同引起患者的损害时，或由于医院的过失行为发动一组相关联的事件，而这些事件引起患者损害的发生。
《法医临床司法鉴定实务》（司法部鉴定教育培训系列教材）(P306）中记载：“医疗行为与其他原因共同导致”。这种情形意味着医疗行为与其他原因（如病人的病情严重、病情复杂、对治疗的反应不佳等）共同导致患者损害的出现，而任何一个因素单独存在时都不会出现这种不良后果。在这种情况下我们可以判定医疗行为对造成患者的人身损害具有50％的原因力。
(2)《广西司法鉴定协会法医临床司法鉴定业务指引（试行）》（桂司鉴协[2015]2号）第8.4条医疗损害行为与损害后果参与度鉴定：……医疗过错行为与其他原因共同导致损害后果的发生（参与度50%)。
(3)《内科学》（第8版全国高等学校教材）中记载：(P693）甲状腺功能减退症〔病因〕成人甲减的主要病因是：自身免疫性疾病；甲状腺破坏：包括甲状腺手术、131I治疗等；碘过量；抗甲状腺药物。
(4）桂东人民医院存在上述过错[详见分析说明（四）1.]。
综上分析认为，桂东人民医院于2014年07月17日对梁某某实施双侧甲状腺全切除术＋喉返神经探查术，而手术后梁某某即出现喉返神经损伤的临床表现，并相继出现喉梗阻、双侧声带麻痹（需实施气管切开套管）、甲状腺功能减退，但梁某某1998年有结节性甲状腺肿行双侧甲状腺次全切除术的病史，因此，认为梁某某的损害后果系桂东人民医院的过错行为与自身疾病共同造成，桂东人民医院的过错行为在损害后果中的参与度为50%。
该司法鉴定意见书的鉴定意见为：（一）广西壮族自治区桂东人民医院的医疗行为存在以下过错：1．存在没有进行“术前讨论”的过错；2．存在没有进行“术中冰冻切片检查”的过错；3．存在没有尽到术中注意义务的过错；4．存在没有尽到实施双侧甲状腺全切除术后需终身服用甲状腺素告知义务的过错。（二）广西壮族自治区桂东人民医院的医疗过错与梁某某的损害后果之间存在因果关系，过错在损害后果中的参与度为50%。（三）梁某某的伤残程度为多等级残疾：1．双侧喉返神经损伤，影响功能的伤残程度为：六级残疾；2．气管套管成形术后的伤残程度为：九级残疾；梁某某的护理依赖程度为：需要部分护理依赖。原告支付了司法鉴定费用10600元。
原告（1952年12月10日出生）是藤县埌南镇新光村孔科一组的村民，属于农村居民，其共生育了儿子欧杰雄、欧杰星、欧杰威及女儿欧凤英四人。原告自2008年12月起随其女儿欧凤英在梧州市居住生活。
本案在审理过程中，原告主张其在被告处手术后多次到梧州市工人医院进行门诊治疗及到药店、商场购买日常清洗材料，为此支付了相关费用，并提供了相关票据拟予证明，被告对此有异议，认为原告没有病历或医疗机构的医嘱证实该费用与本案医疗事故存在关联性，对此不予认可。
另查明，原告行气管切开术后，需要安装颈部气管套管，平时需要拆装套管并进行清洗。
本院认为，原告因结节性甲状腺肿到被告处住院治疗，原、被告之间形成了医疗服务合同关系。根据我国法律的相关规定，医院及其医务人员在诊疗护理患者的医疗服务活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。原告在接受被告的医疗服务过程中造成喉返神经损伤，双方之间因此发生纠纷，原告为此依法有选择主张要求被告承担侵权责任的权利。原告起诉后，申请本院委托司法鉴定机构对被告的医疗行为是否存在过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系、过错参与度以及对原告的伤残等级、护理依赖程度进行鉴定。经本院委托，玉林市公义司法鉴定所对此作出了玉公义司鉴所[2017]临鉴字第2017-98号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书认定的事实清楚，程序合法，具有证据的证明效力，本院对其予以确认采信。根据该司法鉴定意见书的记载内容可知，被告于2014年07月17日对原告实施双侧甲状腺全切除术＋喉返神经探查术，而手术后梁某某即出现喉返神经损伤的临床表现，并相继出现喉梗阻、双侧声带麻痹（需实施气管切开套管）、甲状腺功能减退，但梁某某1998年有结节性甲状腺肿行双侧甲状腺次全切除术的病史，因此，认为原告的损害后果系桂东人民医院的过错行为（1．存在没有进行“术前讨论”的过错；2．存在没有进行“术中冰冻切片检查”的过错；3．存在没有尽到术中注意义务的过错；4．存在没有尽到实施双侧甲状腺全切除术后需终身服用甲状腺素告知义务的过错）与自身疾病共同造成，被告的过错行为在损害后果中的参与度为50%。因此，对原告在此次医疗事故中造成的人身损害，本院根据原、被告在本案中的过错情况，酌定双方均承担50%的民事责任。现原告诉请要求被告赔偿因医疗事故造成的经济损失合理合法，本院予以支持，但其诉请赔偿的款项应依法计算，不合理部分及证据不足部分不予计赔。
原告因此次医疗事故造成的合理合法经济损失为：
1.医疗费：原告主张在被告处支出医疗费用10000元以及术后去南宁、广州相关医院住院治疗支出医疗费用24927.38元（住院费用843.37元+住院费用3941.18元+住院费用10203.96元+门诊费用478.20元+住院费用9460.67元），并提供了出（入）院记录、手术记录、疾病证明书、被告出具的书面承诺、住院（门诊）收费票据等证据拟予证实，经本院核实，原告主张去南宁、广州相关医院住院治疗支出医疗费用24927.38元与票据记载相符，本院予以确认，但原告主张在被告处住院治疗支出的医疗费10000元与票据记载不符，其实为9588.09元。对原告主张其在被告处出院后到梧州市工人医院门诊治疗支出的门诊费用2312.50元问题，虽然其提供了票据及疾病证明书拟予证实，但该证据不足以证明原告支出的该项费用跟本案医疗事故中被告的医疗过错行为相关，故对该部分费用，本院不予支持。因此，原告合理合法的医疗费共计34515.47元。
2.护理费：经司法鉴定机构于2017年5月31日出具司法鉴定意见书鉴定，原告因此次医疗事故造成双侧喉返神经损伤构成六级伤残、气管套管成形术后构成九级伤残及护理依赖程度评定为部分护理依赖，综合考虑原告的年龄、损伤以及恢复情况','2018-10-11
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