北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）三中民终字第12212号
上诉人（原审原告）张×，女，1988年5月12日出生。
上诉人（原审原告）宋×1（兼张×之委托代理人，张×之夫），1979年3月4日出生。
被上诉人（原审被告）民航总医院，住所地北京市朝阳区高井**号。
法定代表人李松林，院长。
委托代理人程萌，女，1977年9月9日出生。
委托代理人孙桂林，北京市法大律师事务所律师。
上诉人宋×1、张×因与被上诉人民航总医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2014）朝民初字第31097号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2014年7月，宋×1、张×起诉至原审法院称：我们是夫妻，张×怀孕后，于2013年9月18日至民航总医院建档，自此开始在该院进行产前检查、保健。之后，按照民航总医院的要求，张×如期检查。前期的检查，民航总医院都告知胎儿发育正常。其中2013年8月7日超声检查报告单载明检查结果为宫内孕；2013年9月18日的超声检查报告单载明检查结果为宫内孕、单活胎；孕23＋3周，即2013年12月9日超声检查报告单载明检查所见面部口鼻未见异常，上唇未见异常，肾脏未见异常，检查结果为单活胎、孕中期；孕32＋5周，即2014年2月14日，超声检查报告单载明检查所见面部口鼻、上唇可见，肾脏右肾未探及，检查结果：右肾缺如？得知胎儿缺少右肾后，我们十分担忧，害怕出生后会影响孩子的健康和生活，遂焦急的咨询医生，医生告知虽然缺一个右肾，但不影响孩子的正常生活，可以把孩子生下来。2014年3月20日，超声检查报告单载明，检查所见胎儿右肾未探及，检查结果为胎儿右肾缺如。2014年3月24日22时47分，我们的孩子宋×2出生。诊断为：孕38＋5周，正常分娩，足月新生儿（女），先天性双眼无眼裂，新生儿右肾缺如。宋×2出生后，不仅缺少右肾，还没有眼裂，我们作为父母对孩子的残疾深感不安，对孩子的未来深感担忧，同时抚养宋×2必将给我们带来沉重的经济负担，亲属全都陷入无尽的痛苦之中。我们认为，民航总医院在为张×的产前检查中存在过错，没有查出孩子眼裂的问题，也没有及早查出孩子右肾缺如，没有及时提出终止妊娠的医学意见，造成我们没有生出一个身体健全、健康的婴儿。故此，我们诉至法院，要求民航总医院赔偿我们：1.抚养缺陷儿比抚养正常儿额外增加的费用共87820元，即宋×2成年后，会持续无劳动能力状态，我们按照2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元乘以20年再乘以10%的责任比例计算；2.护理费5000元，宋×2长期需要一人护理，我们只主张5000元；3.精神损害抚慰金1万元。
民航总医院在原审法院辩称：宋×1、张×所述的产检经过和生产过程属实。但我院不存在医疗过错，理由是：一、从目前的影像学检查，如B超、CT、核磁等，都不可能100%的检查出所有的问题，这主要是受医疗科学技术的限制，任何影像学检查都存在漏诊或误诊的可能。具体到本案中，张×的产前超声检查，胎儿在母亲体内，胎儿的胎位因人而异，羊水多少及母体腹壁厚度的原因，超声并不可能观察到胎儿的各个部位，即便最先进的超声设备和最好的医生，其诊断结果也不可能达到100%准确。二、我院有产前超声筛查资质，仅需对孕妇进行常规的超声筛查，依据北京市卫生局关于《北京市产前诊断与产前筛查工作规范》要求，我们只对严重、致命的胎儿畸形进行筛查，包括无脑儿，脑脊髓迸出，严重开放性脊柱裂，腹壁缺损，内脏外翻，单腔心，致命性软骨发育不良等，目前北京市产前筛查机构要求胎儿肾脏疾病的检出率为60%。张×在孕32＋5周时，我院检查出胎儿右肾缺如，及时告知了患者，并开具转诊单，开辟绿色通道，转诊至北京市妇产医院。单侧肾缺如不是致死性畸形，也不在医学终止妊娠范围内。三、产前筛查对胎儿头部筛查包括，测量双顶径，头尾，观察是否无脑儿，有无脑积水或结构异常，并无对胎儿眼部的检查内容，且无眼畸形极为罕见，发生率为活产儿1／20000，故在孕期检查中较难诊断。张×在转诊至北京妇产医院产检期间，妇产医院也没检查出无眼裂畸形。综上，我院严格按照《北京市产前诊断与产前筛查工作流程》的要求，医疗规范和流程对患者进行超声筛查，超声筛查具有局限性，并不能观察到胎儿身体的各个部位，不可能发现胎儿所有的畸形，且胎儿眼睛检查不属于超声筛查范围。我们对患儿现状深表同情，但我院在对患者的诊疗过程中履行了产前筛查及转诊职责，不存在对患者造成医疗损害的问题，故不同意宋×1、张×的诉讼请求，请法院依法驳回。
我院不认可北京中衡司法鉴定所关于我院在产前诊断对胎儿肾脏发育异常的结果无书面告知及沟通记录不足的鉴定意见。我院在2014年2月14日的超声检查结果中，已经记载了胎儿右肾缺如，建议产前诊断。这个检查结果报告已向宋×1、张×出示。我们认为无需再通过其他方式进行告知。
原审法院经审理查明：宋×1、张×系夫妻。张×因怀孕于2013年9月18日起，在民航总医院行产前检查。2014年2月14日，民航总医院对张×的超声检查报告单中显示：单活胎头位（超声孕周：孕32w5d）；右肾缺失？建议产前诊断。2014年2月20日，北京妇产医院对张×的超声检查报告单显示：胎儿右肾未显示（缺如可能）。2014年3月20日，民航总医院对张×的超声检查报告单中再次提示，右肾缺失。2014年3月24日，张×在民航总医院娩出一女婴，取名宋×2。宋×2出生时被诊断：1.先天性双眼无眼裂；2.新生儿右肾缺如？
张×在民航总医院产前检查记录摘抄
初查：2013年9月18日
经周期：5／29，末次月经：2013.6.26，预产期：2014.4.2，孕产史：G1P0，血压：131／80mmHg……
产科检查：妊娠周数：12，宫底高：耻上，外阴：（-），阴道：畅，穹窿：（-），宫颈：光……
临床印象：孕12周G2P0。
处理及计划：1.定期复查；2.孕15-20周唐筛；3.孕28周数胎动。
张×在民航总医院超声检查报告单摘抄
2013年8月7日检查结果：宫内早孕。
2013年9月18日检查结果：宫内孕单活胎。
2013年12月9日检查结果：单活胎孕中期（超声孕周：孕23w3d）。
2014年2月14日检查结果：单活胎头位（超声孕周：孕32w5d）；右肾缺失？建议产前诊断。
2014年3月20日检查结果：单活胎头位；羊水偏少；胎儿右肾缺如。
2014年3月23日检查结果：单活胎头位；羊水过少。
张×在北京妇产医院产科超声检查报告单（2014-2-20）：单活胎，头位（超声孕周：34周1天）；胎儿右肾未显示（缺如可能）。
民航总医院住院病案（病案号：××）入、出院时间：2014年3月23日至2014年3月27日。
主诉：停经8＋月，发现血糖异常3＋月，发现羊水过少1天。
现病史：平素月经15岁5天／29天，量中等，无痛经，LMP2013年06月26日，EDC2014年04月02日，停经50天，感恶心、呕吐等早孕反应，停经20周自觉胎动至今。早中孕期无腹痛及阴道流血，无多饮多食多尿，无体重下降，孕晚期无头痛头晕及视物不清。唐筛低危。孕25周产检发现血糖异常，OGTT空腹5.15mmol／L，1小时5.91mmol／L、2小时4.53mmol／L，1项异常，确诊为妊娠期糖尿病，指导糖尿病饮食，病人坚持控制饮食，血糖控制大致正常，未注射胰岛素，查小轮廓，空腹血糖5.1mmol／L，早中晚餐后2小时血糖分别为7.2-6.2-6.8mmol／L。无心悸、无饥饿感。孕29＋2周产检测血压147／81mmhg，孕37＋3周进一步行24小时动态血压波动于140-148／90-104mmhg，尿蛋白阴性，诊断为“妊娠期高血压”。现孕38＋4周，今日来我院行B超检查示：羊水指数4.1cm，门诊以“羊水过少、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压”收入院……
体格检查：体温36.5℃，脉搏85次／分，呼吸18次／分，血压113／80mmHg。产科检查：宫底高度：36cm，腹围100cm，宫缩无，胎位LOA，胎心145次／分，胎先露浅定，估计胎儿大小2900克。阴道骨盆测量：IS=25cm，IC=27cm，EC=20cm，TO=8.5cm，耻骨弓90°。阴道检查：外阴已婚型，阴道与穹窿无异常，宫颈：软，已消失50％，位置居中，开大0cm，胎膜：已破，先露位置及方位S-3。宫颈评分：3分，头盆评分：7分。
辅助检查：产科彩超（2014-03-23）：BPD：9.3cm，FL：7.1cm，HC：33.1cm，AC32.1cm，S／D2.28，胎盘位置：前壁Ⅱ级，AFI4.1cm，单活胎头位。
初步诊断：1.孕38＋4周孕2产0LOA待产；2.羊水过少；3.妊娠期高血压；4.妊娠期糖尿病；5.胎儿右肾缺如？
诊疗计划：1.完善24小时尿蛋白定量及定性、HIV、眼底等各项相关检查化验；2.孕周核对无误，骨盆测量正常，估计胎儿中等大小，有阴道试产条件。现孕38＋4周、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、羊水过少，不宜继续妊娠，内诊宫颈条件欠成熟，拟今晚宫颈水囊扩张，明晨行人工破膜，若羊水清，行催产素点滴引产；羊水粪染，行剖宫产终止妊娠。
诊疗经过：……于2014年3月24日自然分娩一女活婴，患者产后恢复好……
出院诊断：1.孕38＋5周孕2产1ROA正常分娩；2.羊水过少；3.妊娠期高血压；4.妊娠期糖尿病；5.贫血（轻度）；6.足月新生儿（女）；7.脐带缠绕；8.先天性双眼无眼裂；9.新生儿右肾缺如？
民航总医院新生婴儿记录：
分娩经过：分娩方式：自娩，阿氏评分：1分钟10分，5分钟10分，吸允力：好……
初生时状况：红润，活产，伤害：无，畸形：有（双眼无眼裂），呼吸：自动，体重：3315g，身长：50cm……
体格检查：一般状况：寻常……眼：无眼裂，似可疑眼球，鼻：无畸形，耳：无畸形，口腔：无唇腭裂，心：律齐，心跳：140次／分，肺：呼吸音略粗，呼吸：40次／分，腹：软，乳腺：凹，肝：未及，脾：未及，生殖器：女婴外阴，肛门：存在，四肢：无畸形，拥抱反射：存，胎脂：少，印象：足月新生儿（无眼裂）、右肾缺如？最后诊断：1.足月新生儿无眼裂；2.右肾缺如？
本案审理过程中，经宋×1、张×申请，各方当事人同意，原审法院委托北京中衡司法鉴定所就以下事项进行司法鉴定：1.民航总医院的医疗行为有无过错；如有过错，与宋×2的缺陷出生（右肾缺失、双眼无眼裂）之间有无因果关系（即对宋×2父母的知情权及优生优育选择权是否造成影响）及责任程度；2.宋×2是否构成伤残及伤残等级如何；3.宋×2的护理依赖程度如何。
北京中衡司法鉴定所经鉴定，作出中衡司法鉴定所（2014）临床鉴字第079号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分认为：
（一）病史回顾
被鉴定人之母张×，女，事件发生时年龄25岁。2014年3月23日，因孕38＋5周、发现羊水少1天，入住民航总医院。平素月经规律，29天周期，末次月经2013年6月26日，预产期为2014年4月3日。孕早期曾有恶心、呕吐等早孕反应，孕20周自觉胎动，孕晚期无头痛、头晕及视物不清，孕12＋4周超声检查NT=0.14cm，孕期唐氏儿筛查结果为低风险，孕25周糖尿病筛查，空腹血糖结果为5.15，超过正常水平，诊断为孕期糖尿病，后经饮食控制血糖结果正常，孕29周发现血压140-148／90-104mmHg，尿蛋白阴性，诊断为妊娠高血压，孕38＋4周B超检查提示羊水指数4.1cm，门诊以羊水过少、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压诊断收入院，入院时未见红、无阴道流液。专科检查：宫高36cm，腹围100cm，未及宫缩，左枕前位，胎心正常，胎头浅定，胎儿估计体重为2.9Kg，骨盆测量未及异常。阴道检查：宫口未开，宫颈居中消失50%，耻骨弓90°，胎头坐骨棘上-3，胎膜已破，入院当日超声检查：双顶径9.3cm，股骨长7.1cm，头围33.1cm，腹围32.1cm，S／D2.28，胎盘前壁II级，羊水指数4.1cm，孕期检查B超数次：其中12周、23周未及异常，32＋5周B超检查发。
现胎儿右侧肾脏未探及，怀疑胎儿右肾缺如，故将孕妇转诊至产前诊断机构：北京妇产医院。孕妇于34周在北京妇产医院进行了B超检查，结果为：单活胎，头位（超声孕周34＋1周）；胎儿右肾未显示（缺如可能）。孕妇检查超声后没有预约产前诊断医生，返回产检机构继续产检，直至于2014年3月23日入院。
入院当晚置入水囊引产，次日6时35分因腹痛取出水囊，同时行人工破膜，12时临产，22时47分顺娩一女婴，生后无窒息，新生儿Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，出生体重3315g，新生儿查体发现无眼裂，最后诊断为：足月新生儿、无眼裂，右肾缺如？
（二）关于民航总医院诊疗行为的分析
1.被鉴定人之母于孕早期在医方建立产前检查档案，孕12周检查NT未见异常；孕中期进行唐氏儿筛查、糖尿病筛查，对孕期糖尿病问题给予营养指导；孕12周、23周、32周、38周进行常规B超检查；孕32周B超怀疑胎儿右肾缺如，转往产前诊断医疗机构进一步诊断；孕38周产检发现羊水过少入院。入院第二天分娩，上述诊疗过程符合产科诊疗常规。
2.被鉴定人之母于孕32＋5周行超声检查时，医方诊断胎儿右肾缺如？转至产前诊断医疗机构，检查结果为右肾缺如可能，但医方对胎儿右肾缺如作出诊断后，没有与被鉴定人家属进行充分地沟通和告知，存在不足。
3.入院当天娩一女婴。新生儿查体发现无眼裂，最后诊断为：足月新生儿、无眼裂，右肾缺如？关于胎儿无眼裂的发育异常，临床上的发病率低，属于罕见发生概率。此项检查不属于产前筛查诊断项目，超声医学技术有局限性，难以在产前查看清楚胎儿的眼裂和眼球的结构。产前检查没发现胎儿无眼裂，与医方诊疗行为无关。
（三）关于民航总医院与被鉴定人损害后果的因果关系的分析。
被鉴定人之母孕后在医方进行产前检查。2014年3月24日娩一女婴。诊断为：足月新生儿、无眼裂，右肾缺如？
关于胎儿无眼裂的发育异常，临床上的发病率低，属于罕见发生概率。此项检查不属于产前筛查诊断项目，超声医学技术有局限性，难以在产前查看清楚胎儿的眼裂和眼球的结构。产前检查没发现胎儿无眼裂，与医方诊疗行为无关。
关于胎儿肾脏发育异常，目前产前超声检查，用于诊断胎儿肾脏发育异常仍有一定的局限性，尤其在孕早、中期。胎儿肾脏疾病的类型及严重程度、胎儿体位、孕妇腹壁厚度、仪器的敏感性等因素影响检查结果的准确性。针对胎儿可能存在的肾脏发育异常问题，在产前诊断单位会诊前后，医方没有针对胎儿发育异常（右肾缺如）的告知记录，存在不足。但该不足与被鉴定人目前的状况无因果关系。
（四）伤残等级、护理依赖程度的评定
被鉴定人为婴幼儿，自身需人照顾，暂不宜评定伤残等级及护理依赖程度。
鉴定意见为：“1.被鉴定人无眼裂及肾脏发育异常是其自身疾病，与医方的诊疗行为无因果关系。但医方在诊疗过程中针对其肾脏发育异常的结果无书面告知及沟通记录，存在告知不足。2.被鉴定人为婴幼儿，自身需人照顾，暂不宜评定伤残等级及护理依赖程度。”
宋×1、张×不认可鉴定意见书关于民航总医院没检查出胎儿缺陷属于医疗技术局限性的意见，认为医院对宋×2的缺陷出生至少负有10%的责任；民航总医院不认可鉴定意见书中关于其存在告知不足的意见，但同意鉴定意见书的其他内容。
因鉴定意见书未提及民航总医院的诊疗过错或不足是否对宋×1、张×的知情权及优生优育选择权构成损害以及责任程度，故法院向北京中衡司法鉴定所致函，要求其对上述事项予以说明。
北京中衡司法鉴定所经审查，作出中衡临床函（2015）第81号《关于对宋×2案件的补充说明》（以下简称《说明》），回复称：“被鉴定人眼裂及肾脏发育异常是其自身疾病，与医方的诊疗行为无关。被鉴定人之母孕32周B超怀疑胎儿右肾缺如，医方给予转往产前诊断医疗机构进一步诊断，符合诊疗常规。医方在产前诊断单位会诊前后无针对胎儿可能右肾缺如的书面告知，医方存在告知不足，产前诊断医院B超检查结果'胎儿右肾未显示（缺如可能）'被鉴定人应该是知晓的，故该不足未侵犯被鉴定人的知情权。”
宋×1、张×同意《说明》中关于“医方告知不足”的意见，对该《说明》仍持异议，认为医院应在张×孕23周时查出右肾缺如，但民航总医院没有筛查出，直到张×孕32周时才检查出来，已侵害到宋×1、张×的知情权和优生优育选择权。
民航总医院认可《说明》的真实性，但不认可其关于民航总医院存在告知不足的意见，坚持认为其医疗行为符合诊疗常规。
宋×1、张×及民航总医院均不申请鉴定人出庭及重新鉴定。
原审法院认定的以上事实，有双方当事人陈述、司法鉴定意见书、《说明》等在案佐证。
宋×1、张×未提交其主张的各项损失的证据。
原审法院经审理认为：患者享有医疗知情权和选择权，医疗机构负有如实向患者或其家属告知病情、医疗措施、医疗风险等情况的义务，医疗机构违反告知义务，使患者未能行使选择权，以致造成患者损害的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。
本案经北京中衡司法鉴定所鉴定，认为宋×2眼裂及肾脏发育异常是其自身疾病，与民航总医院的诊疗行为无因果关系。宋×1、张×及民航总医院虽对鉴定意见书的部分内容持异议，但均未提供有效证据予以反驳，故此，法院采信该鉴定意见及《说明》。
宋×2的缺陷包括两部分，即无眼裂和右肾缺失。结合鉴定意见，关于宋×2无眼裂缺陷一节，由于眼裂检查不属于产前筛查诊断项目，加之超声医学技术的局限性，难以在产前看清楚胎儿的眼裂和眼球结构，民航总医院未查出胎儿无眼裂，不存在过错。故此，民航总医院不存在侵犯宋×1、张×知情权和选择权的问题。关于宋×2右肾缺失一节，鉴定意见认为民航总医院在产前诊断单位会诊前后无针对胎儿可能右肾缺如的书面告知，存在一定的不足，但该不足不影响宋×1、张×知情权。由于优生优育选择权建立在知情权基础上，知情权受损害，优生优育选择权才可能受到损害。知情权不受损害，优生优育选择权也不受损害。本案中，民航总医院并未损害宋×1、张×的知情权，故此，无法认定宋×1、张×优生优育选择权受损害。综上，因宋×1、张×的知情权、选择权未受到损害，且患儿的缺陷并非医院的医疗行为所致，故可认定民航总医院未尽告知义务没有损害后果，医疗机构不应承担民事赔偿责任，对于宋×1、张×所主张的额外抚养费、护理费、精神损害抚慰金等诉讼请求，法院不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，判决：驳回宋×1、张×的全部诉讼请求。
原审法院判决后，宋×1、张×不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，改判支持宋×1、张×原审诉讼请求；一、二审诉讼费用由民航总医院承担。上诉理由是：原审判决认定事实错误，适用法律不当，依法应当改判。民航总医院没有及时发现胎儿双眼无眼裂、右肾缺如，过错明显；法律法规没有免除民航总医院负有对胎儿畸形全面诊断的义务，民航总医院未及早查出胎儿右肾缺如违反了《中华人民共和国母婴保健法》和相关诊疗规范；民航总医院告知方式存在过错，影响宋×1、张×行使选择权；民航总医院超声检查报告单的签署违反卫生部《超声产前诊断技术规范》的规定；民航总医院没有按照要求对孕妇张×进行产前诊断，孕检不规范；民航总医院没有对胎儿进行染色体核型分析，未尽到产前诊断义务。民航总医院同意原判。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。以上事实有当事人在二审期间的陈述在案佐证。
本院认为：患者享有医疗知情权和选择权，医疗机构负有如实向患者或其家属告知病情、医疗措施、医疗风险等情况的义务，医疗机构违反告知义务，使患者未能行使选择权，以致造成患者损害的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，经北京中衡司法鉴定所鉴定，宋×2眼裂及肾脏发育异常是其自身疾病，与民航总医院的诊疗行为并无因果关系。且根据鉴定意见，民航总医院未查出胎儿无眼裂，与医方诊疗行为无关；而民航总医院在产前诊断单位会诊前后无针对胎儿可能右肾缺如的书面告知，虽存在一定的不足，但该不足未侵犯宋×1、张×知情权。故可认定民航总医院未侵犯宋×1、张×知情权和选择权。现宋×1、张×主张民航总医院的诊疗行为存在过错，因其未提供充分证据加以证明，本院不予采信；其要求民航总医院赔偿额外抚养费、护理费、精神损害抚慰金等诉讼请求，于法无据，本院不予支持。
综上所述，宋×1、张×的上诉请求和理由没有事实及法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费9150元，由宋×1、张×负担（已交纳）。
一审案件受理费2360元，由宋×1、张×负担（已交纳）。
二审案件受理费2360元，由宋×1、张×负担（于本判决生效后七日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 万 丽 丽
代理审判员 贾 旭
代理审判员 吴 强 兵
二〇一五年十月二十日
书 记 员 仵霞书记员李月明