内蒙古自治区赤峰市中级人民法院
p t ” > 民 事 判 决 书
(2017)内04民终4018号
上诉人（原审原告）张某，女，1980年10月2日出生，汉族，无职业，住赤峰市。
委托诉讼代理人：霍某，赤峰市松山区玉龙法律服务所法律工作者。
上诉人（原审被告）赤峰市妇幼保健院，住所地赤峰市。
法定代理人：刘某，院长。
委托诉讼代理人：付某，内蒙古兴合律师事务所律师。委托诉讼代理人：孔繁明，该院副院长。
上诉人张某与上诉人赤峰市妇幼保健院因医疗损害责任纠纷一案，不服赤峰市红山区人民法院（2012）红民初字第2097号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月21日受理本案后依法组成合议庭，于2017年9月26日公开开庭进行了审理。上诉人张某及其委托诉讼代理人霍某，赤峰市妇幼保健院的委托诉讼代理人付某、孔繁明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张某上诉请求：撤��原判，发回重审或依法改判。事实与理由：一、上诉人提供的证据足以证明本案发生时上诉人长期在城镇居住且主要收入来源于城镇，故伤残赔偿金等损失应当按照城镇居民的标准计算。原审按照农牧民标准判决错误。二、上诉人的损害后果完全由于被上诉人的过错行为所致，张某无任何过错，故一审判决被上诉人承担60%的赔偿责任错误，被上诉人应承担全部赔偿责任。
赤峰市妇幼保健院辩称：一审判决对上诉人张某居住地的认定正确，张��称其在城镇居住生活无事实依据。张某原审过程中未能提供证据证明本案争议发生之前连续在赤峰市红山区居住生活。答辩人对上诉人的诊疗行为不存在过错，上诉人因自身疾病导致输卵管切除后果，应自担责任。
赤峰市妇幼保健院上诉请求：请求二审撤销原判，依法改判驳回被上诉人一审全部诉讼请求。事实及理由：一、上诉人根据病情，征得被上诉人委托代理人同意后切除被上诉人双侧输卵管，充分履行了告知义务，采取手术方式得当，原审认定上诉人对被上诉人的诊疗行为存在过错系对事实的错误认定。二、北京���源司法科学证据鉴定中心作出的鉴定意见存在多处错误，原审无视上诉人重新鉴定的申请，对鉴定意见未作实质性审查，根据该鉴定意见认定上诉人的诊疗行为存在过错，程序违法。三、原审判决上诉人承担60%的赔偿责任没有任何事实及法律依据。被上诉人因其自身疾病导致双侧输卵管切除，所造成的残疾是由原发病所致，其损失应当自行承担。
张某辩称：上诉人的上诉理由不能成立（具体意见与其本人的上诉意见基本一致）。
张某向一审法院起诉请求：要求被告退还医疗费5332.87元，赔偿护理费873.39元、住院伙食补助费280元、交通费100元、伤残赔偿金283500元、精神抚慰金15000元、误工费9925.20元、被抚养人生活费33240元，以上合计348251.46元。
一审法院认定事实：2011年1月2日，原告张某因腹痛到被告处住院治疗，当日行手术治疗。自2011年1月2日至1月9日在被告处住院7天，支付医疗费5332.87元。被告��原告出具的疾病诊断书记载：因“盆腔脓肿”于2011、1、2日急诊剖腹探查术，术中行盆腔脓肿清除+双侧输卵管切除术。2011年1月20日，被告因腹痛入住赤峰市医院治疗。2011年3月9日，赤峰市医院为原告行盆腔粘连松解术、右卵巢血肿剥除术、左卵巢小囊肿剥除术、盆壁直肠窝脓肿壁清除术。现原告以被告医务人员在诊疗过程中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，误将其所患的右卵巢血肿、左侧卵巢小囊肿，盆壁直肠窝脓肿的疾病诊断为盆腔脓肿、双侧输卵管积脓。在清除子宫后脓肿，并切除了无病灶的双侧输卵管，使其无法生育为由，诉至法院。根据原告的申请，委托北京法源司法科学证据鉴定中心对原告所患病情进行鉴定，鉴定事项为：1、确认原告所患的是右卵巢血肿、左侧卵��小囊肿、盆壁直肠窝脓肿疾病还是盆腔脓肿、双侧输卵管积脓疾病；2、若是患双侧输卵管积脓，原告有生育要求的是否应予病灶输卵管吸脓冲洗后抗感染治疗，不应切除病变输卵管；3、对被告因医疗过错行为所切除的原告双侧输卵管构成的伤残程度进行鉴定。经北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，出具鉴定意见为：1、被鉴定人张某于赤峰市妇幼保健院住院期间病情为盆腔脓肿、双侧输卵管积脓；被鉴定人张某于赤峰市医院住院期间病情为右卵巢血肿、左侧卵巢小囊肿，盆壁直肠窝脓肿。2、被鉴定人张某双侧输卵管积脓病情，若在其有生育要求的情况，可不予切除或仅切除病变较重一侧，采取保守治疗的方式，依据病历记载难以体现院方对被鉴定人所行双侧输卵管切除术征得了患者的知情同意。3、被鉴定人张某双侧输卵管缺失评定为六级伤残。后根据原告的申请，再次委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，鉴定事项为：被告与原告之间的诊疗行为是否存在医疗过错、被告的诊疗行为与原告的损害结果之间是否存在因果关系以及过错参与度。经北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，出具鉴定意见为：赤峰市妇幼保健院对被鉴定人张某的诊疗行为存在一定医疗过错，与张某双侧附件切除的后果存在一定因果关系。在医疗过错责��程度评定方面，医院的医疗过错主要影响的是原告对于双侧附件切除的选择权，本次鉴定难以评定具体责任程度，请法庭结合其他证据综合判断。被告对北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴（2014）临鉴字第219号医学鉴定意见书不服，提出重新鉴定申请。北京法源司法科学证据鉴定中心又出具了关于张某鉴定案件异议的说明，内容为：1、本次三名鉴定人均具备法医临床司法鉴定人资格，具有进行医疗纠纷司法鉴定工作的执业资质，不存在鉴定意见不具有科学公正性之情形；2、对于鉴定意见书中将mm写成cm之情形，该笔误确实存在，现予以更正，属于鉴定工作中摘录失误，但该摘录错误并不影响整体鉴定文书的科学性；3、输卵管本身即属于附件的一部分，鉴定意见书中描述“双侧附件切除”并非指对双侧附件整体切除，结合鉴定文书前后文，可以明确该处是指双侧输卵管进行切除；4、审查被告医院送检病历，2011-01-03患者输卵管组织病理检查报告诊断（双侧输卵管）急慢性化脓性炎，其中一侧伴脓肿形成。根据该病理报告情况，患者双侧输卵管病变程度不一致，一侧仅为化脓性炎症，另一侧程度较重形成脓肿。同时按照《侵权责任法》的要求，在诊疗活动中，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。本案患者病情在术前医院已考虑到有可能切除输卵管，如双侧输卵管切除则患者会丧失自主生育能力。在此情况下，医院应在术前向患者了解其是否有生育需求，并向患者告知切除或不切除的医疗风险，同时也应向患者告知其病情治疗的替代方案，在了解患者需求的情况下尊重患者在医疗上的自主选择权。该处生育需求并非是术式选择的必要条件，但是在如行双侧切除造成丧失自主生育能力的结果的基础上，在���侧输卵管仅表现为化脓性炎症的疾病表现情况下，尚具有替代保守治疗方案可供选择，该情况应向患者充分告知，以取得患者理解并尊重患者的治疗选择权。原告与其母亲王守荣均系农村户口。原告需要赡养的被抚养人王守荣为其母亲，其还有一个姐姐张久华和一个弟弟张久峰。原告与冯志慧于2002年12月10日登记结婚，2010年4月28日，原告与冯志慧经翁牛特旗人民法院调解离婚。
一审法院认为，原告在被告处住院治疗，被告为原告实施了盆腔脓肿清除及双侧输卵管切除术。双方均无异议。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的两份医学鉴定意见书和关于张某鉴定案件异议的说明，足以认定被告对原告的诊疗行为存在一定过错，与原告双侧附件切除的后果存在一定因果关系。对原告主张在被告处的住院医疗费5332.87元，因有票据证明，予以支持。参照《2012年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准》中居民服务业和其他服务业每年45541元计算，原告住院7天的陪护费应为873.39元。原告主张的住院伙食补助费280元，符合法律规定，予以支持。参照《2015年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准》中居民服务业和其他服务业每年40251元，误工费可以计算至定残日前一天。现原告要求按90天计算误工费9925.20元，符合法律规定，予以支持。因原告的伤残被评定为六级，按照农民人均可支配收入为每年9972元计算，残疾赔偿金为99720元。关于被抚养人生活费，原告母亲王守荣共有三名子女，按农民消费性支出每年9972元计算，被抚养人生活费应为33240元，对此费用予以支持。关于精神抚慰金，因原告双侧输卵管被切除，导致原告无法自然受孕的后果。故对原告主张的精神抚慰金15000元予以支持。鉴于原告本身患有疾病的因素，以及被告的诊疗行为存在一定的过错程度，故对原告的上述损失164371.46元，酌定由被告承担60%较为恰当。故对原告的损失98622.88元予以支持。被告辩称其对原告的诊疗行为及在对原告实施手术过程中应告知原告的各种风险、切除原��的双侧输卵管等，均经过原告本人或其委托代理人的同意，其不存在过错，并提供了原告在被告处住院的病历中授权委托书、医患沟通记录、手术知情同意书等相关材料予以证实其主张。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的两份医学鉴定意见书和关于张某鉴定案件异议的说明，被告提供的证据不足以证实其主张，故对被告的辩解主张不予采信。原告庭后提供的证据用以证明原告在城镇居住，但其提供的证据大多为原告发生纠纷后在城镇居住的证据。虽然原告提出其在被告处住院时登记的地址为赤峰市红山区，但未提供其在赤峰市红山区居住一年以上的相应证据。故对原告要求其伤残赔偿金按城镇居民予以保护的证据不足，不予采信。被告辩称对鉴定报告有异议，并要求重新鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心针对被告提出的鉴定异议意见作出了合理解释，故对被告要求重新鉴定的申请不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条及上述政策的规定，判决：一、被告赤峰市妇幼保健院于本判决生效后立即赔偿原告张某医疗费、误工费、伙食补助费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金合计98622.88元。二、驳回原告张某的其他诉讼请求。
二审期间，上诉人张某提交赤峰市红山区人口和计划生育局出具的流动人口已婚育龄妇女生殖健康免费服务证一本，证明张某在手术前即2008年之前，就在赤峰市红山区等地工作，收入来源于赤峰市。二、提交由翁牛特旗头分地镇计生办出具的流动人口婚育证明一份，证明她在红山区的幼儿园工作时有计生服务的证明。三、健康证一份，证明因为在幼儿园工作，需要健康证，为此有赤峰市疾病预防控制中心出具的健康体检卫生培训合格证。四、在大风车艺术幼儿园工作时的出入证，佐证了她在幼儿园工作。一审提交的2008年3月3日的保险单上也明确标注她的工作单位为桥北幼儿园。五、张某于庭后提交的张艳茹书面证言一份、红山区春雷幼儿园书面证明一份、新华保险苏彩霞书面证明一份，证明张某在本案发生前长期在红山区桥北居住并曾在春雷幼儿园工作
赤峰市妇幼保健院质证：一、这几份证据均不属于新的证据，因为本案原审过程中鉴定意见回来后，又在2017年3月1日经原告方的申请开过一次庭，开庭的目的就是让原告提举是否在城市居住的证据。今天提交的证据，发生时间均在3月1日前，既然原告认为与本案有关联性，但是在3月1日开庭没有提交，应承担举证不能的不利后果。二、流动人口已婚育龄妇女生殖健康免费服务证上没有照片，没有办理时间，后面没有服务记录，形式上存在明显瑕疵，对其真实性有异议。三、大风车艺术幼儿园的胸卡，上面没有幼儿园的认可公章，任何人都可以自行制作，不能证明她在此幼儿园工作；四、流动婚育证明，有效期仅到2006年9月15日，而张某到本院就诊的时间为2011年1月份，张某2004年至2006年在哪里居住与本案不具有关联性。健康体检合格证与本案不具有关联性，仅能证明她在2010年在赤峰市疾病预防控制中心进行过体检培训，与她居住地没有关系。五、对其庭后提交证据的真实性有异议，证人应当出庭作证；在幼儿园工作应当提交工资表、劳动合同等证据佐证。
本院认证：上述证据及张某一审提交的保险合同、保险单、保费缴纳清单以及张某在保健院的住院病历住址登记等证据相互佐证，能够证明张某在本案发生前长期在红山区桥北艺术幼儿园、红山区春雷幼儿园等单位工作并居住于××区、红山区医药小区50号楼等处，故本院予以采信。
上诉人赤峰市妇幼保健院二审中提交重新鉴定申请一份，要求对本案保健院是否存在医疗过错进行重新鉴定。张某不同意赤峰市妇幼保健院的鉴定申请。本院认为，赤峰市妇幼保健院提出重新鉴定的理由主要涉及鉴定文书中存在的笔误等瑕疵问题，鉴定机构对此也在一审期间进行了书面说明，经审查，其申请重新鉴定的理由不符合有关法律规定应重新鉴定的条件，故本院不予准许。本院经审理查明，上诉人张某在本案发生前长期��赤峰市红山区居住并工作。2015年上一年度内蒙古自治区××区居民人均可支配收入为28350元。本院查明的其他事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，一、关于上诉人赤峰市妇幼保健院的医疗过错是否存在及过错责任比例问题。上诉人张某在上诉人赤峰市妇幼保健院住院治疗过程中，保健院的医疗行为存在过错，有北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定结论证明，能够认定。赤峰市妇幼保健院在尚有生育需求的张某患双侧输卵管急性化脓性炎症时，未考虑可不予切除或仅切除病变较重一侧输卵管，采取保守治疗的方式；对张某实施剖腹探查术及双侧输卵管切除术之前，虽然向患者或其委托代理人告知如果附件破坏严重行附件切除术、因双侧输卵管积脓需行双侧输卵管切除术，切除输卵管后将丧失自然受孕能力，但并未告知是否可以选择保守治疗或仅切除一侧病变较重的输卵管、保留病变较轻的输卵管采取保守治疗的可能，使得患方知情并作出选择。所以，保健院的医疗过错存在，且与张某的伤残后果之间存在因果关系。虽然保健院的医疗行为具有过错，但其实施双侧输卵管手术也是基于对张某所患输卵管化脓性炎症严重程度的考虑，即使保守治疗或保留一侧病变较轻的输卵管，也不能保证炎症治愈后不影���其自然受孕能力。故原审判决保健院承担60%的赔偿责任比较适当。张某主张保健院承担全部赔偿责任以及保健院主张不承担赔偿责任均缺乏事实及法律依据，本院不予支持。
二、关于张某的伤残赔偿金是否应当按照城镇居民人均可支配收入计算的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均���支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。……”，上诉人张某虽为农村户口，但其在本案发生前长期在城镇居住并工作，应当按照自治区上一年度城镇居民人均可支配收入计算伤残赔偿金的数额，即28350元×20年×50%＝283500元。一审认定的其他损失包括医疗费5332.87元，误工费9925.20元，陪护费应为873.39元，住院伙食补助费280元，抚养人生活费为33240元，精神抚慰金15000元相对合理，本院亦予以确认。张某的损失合计348151.46元，按60%赔偿，应为208890.90元。综上，原审判决认定事实及适用法律有误。上诉人张某的上诉理由部分成立。上诉人赤峰市妇幼保健院的上诉理由不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销赤峰市红山区人民法院（2012）红民初字第2097号民事判决；
二、上诉人赤峰市妇幼保健院于本判决生效后立即赔偿上诉人张某医疗费、陪护费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金等合计208890.90元。
三、驳回上诉人张某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费19572元，由上诉人张某负担5220元，上诉人赤峰市妇幼保健院负担14352元。鉴定费19700元，由赤峰市妇幼保健院负担。邮寄费80元，由双方各负担40元。
本判决为终审判决。
审判长孙晓东
审判员黄树华
审判员郭光宇
二0一七年十一月二十一日
法官助理魏乐
书记员徐雁飞