内蒙古自治区赤峰市中级人民法院
p t ” > 民 事 判 决 书
(2017)内04民终4238号
上诉人（原审原告）赵某，男，1991年1月3日出生，公民身份证号×××，满族，司机，住赤峰市元宝山区马架工村家属楼48栋1单元15号。
委托诉讼代理人:宋某，女，1967年7月4日出生，汉族，无职业，住址同上。
委托诉讼代理人:龚某，内蒙古三易律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）赤峰市医院，住所地赤峰市红山区昭乌达路中段。
法定代表人:孙某，院长。
委托诉讼代理人：付某，内蒙古兴合律师事务所律师。
上诉人赵某因与被上诉人赤峰市医院医疗损害责任纠纷一案，不服赤峰市红山区人民法院（2015）红民初字第1524号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月4日受理本案后依法组成合议庭，于2017年10月30日公开开庭进行了审理。上诉人赵某及其委托诉讼代理人宋某、龚利鑫，赤峰市医院的委托诉讼代理人付某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
赵某上诉请求：撤销原判，发回重审或依法改判。事实与理由：一、上诉人的损害后果完全由被上诉人的过错造成，上诉人没有过错，应当由被上诉人承担全部赔偿责任。二、被上诉人垫付的医疗费因被上诉人没有提起反诉，不应当在赔偿总额中冲减。三、上诉人在一审过程中申请对上诉人定期更换起搏器等后期治疗费用进行了鉴定，鉴定机构也出具了鉴定结论，一审不予判决是错误的。上诉人主张更换心脏起搏器的周期和费用与一审主张一致，仍然为70万元。
赤峰市医院辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审人民法院依法驳回上诉人的全部上诉请求，维持原判。
赵某向一审法院起诉请求：要求判令被告赔偿医疗费34945.95元（医疗费25000元，外聘专家费5000元、在北京阜外医院检查的费用4594.95元，主张数额总计有误），误工费81360元（按日113元计算720天），护理费81360元（按日113元计算720天），伙食补助费22000元（按日100元计算220天），营养费22000元（按日100元计算220天），残疾赔偿金428316元（30594元计算20年的70%），精神抚慰金5万元，残疾器具费70万元（每七年更换一次、每次10万元），交通费、住宿费8918.85元，鉴定费15150元，合计1444050.80元。
一审法院认定事实：2014年12月3日，原告赵某因阵发性心悸半年到被告赤峰市医院就诊。被告收原告入住其院心内科，住院病历号为15049169，诊断为阵发性室上性心动过快。后被告经原告同意聘请北京专家为原告行心内电生理检查＋射频消融术。术中出现三度房室传导阻滞。期间原告支付专家费5000元。原告认为该后果系被告过错所致。2015年1月29日，被告送原告到北京阜外心血管病医院安装心脏起搏器。被告垫付医疗费54429元、保险费600元。诉讼中，原告申请对被告的诊疗行为是否存在医疗过错、该过错对其损害后果的作用力进行司法鉴定。经委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2016年3月1日做出（京）法源司鉴（2015）医鉴字第243号鉴定意见书。该鉴定意见认为：赤峰市医院在对被鉴定人赵某的诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系程度范围。另该意见书对原告赵某的损害后果III°房室传导阻滞行永久人工起搏器植入评定为IV（四级伤残）。原告认可该意见书，但指出原告的损害被告应承担全部责任。被告对该意见书提出异议，认为意见在认可赵某出现房室传导阻滞是手术并发症的情况下，又认为被告的诊疗行为存在过错，且为主要因果关系程度范围，显然是对诊疗行为的苛求，但没有综合考虑病情治疗的必要性、个体差异性、现有的医疗技术等因素，在考虑多因素后，医院的过错程度按同等责任。原、被告双方均不申请对相关事项进行再鉴定。原告支付鉴定费11050元。诉讼中，原告申请对安装起搏器的费用和更换周期进行鉴定。经委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2017年1月4日做出（京）法源司鉴（2016）医鉴字第809号鉴定意见书。该意见书认为：被鉴定人赵某III°房室传导阻滞具有安装永久心脏起搏器的适应证。具体费用、适用情况以及更换周期具有多因素影响，难以准确预估。鉴于被鉴定人既往已经给予永久起搏器植入，建议可对实际发生费用情况经法庭审查确定或以医患双方协商一致意见为准，亦可以根据临床专科出具的医疗意见或证明经法庭质证确定。现提供北京地区三甲医院相关费用情况：单腔永久起搏器约3.5万元，双腔心脏永久起搏器约4.8-5.5万元，三腔心脏永久起搏器约8-12万元；更换周期7-12年。原告支付鉴定费2100元。
原告依其所受III°房室传导阻滞损害后果主张被告赔偿医疗费34945.95元（医疗费25000元、外聘专家费5000元、在北京阜外医院检查的费用4945.95元）、误工费81360元（按日113元计算720天）、护理费81360元（按日113元计算720天）、伙食补助费22000元（按日100元计算220天）、营养费22000元（按日100元计算220天），残疾赔偿金428316元（30594元计算20年的70%）、精神抚慰金5万元、残疾器具费70万元（每七年更换一次每次10万元）、交通费和住宿费8918.85元、鉴定费15150元，合计1444050.80元。原告就其诉讼请求提供了赤峰市医院住院押金收据2枚（金额25000元），北京阜外心血管病医院医疗费收据5枚（金额4945.95元），往返平庄至赤峰、赤峰至北京汽车票110枚（实际111枚，金额441元）、火车票76枚（实际为77枚，金额411元）、出租车票14枚、住宿费收据1枚（金额2100元）。被告认为，截止2016年8月17日，原告在被告医院总计花费73688.86元，另为原告在北京治疗垫付医疗费54429元、保险费600元。该些费用原告仅支付25000元，请求在本案中对医疗费一并调整，同意对全部医疗费用按责任比例分担。外聘专家费用5000元并非其院收取，不应由被告医院退还。原告主张的误工费的计算时间应为2015年1月12日计算（手术时间）至2016年2月29日（定残前一日），应为410天，应按城镇居民收入可支配标准计算。原告主张的护理费中的期间过长，应自2015年1月12日至2015年8月17日计算217天。原告主张的营养费，在医嘱中没有增加营养的记载，不应支持。原告主张的精神损害抚慰金过高，应按伤残等级比例确定。原告主张的残疾器具费没有证据支持，鉴定意见已经明确不能预估，故应待实际发生后再主张。原告主张的交通费认可往返赤峰至平庄一次车费。认可赤峰至北京原告等三人于2015年1月27日、2015年3月27日6枚车票。原告提供的北京出租车车票上记载时间与原告就诊时间不符合，不予认可。原告提供的于2015年6月9日在北京住宿的发票与就诊时间不符，认为与本案无关。原告说明称，该费用是复查时产生。
一审法院认为，原告赵某到被告赤峰市医院进行救治，在被告应有的诊疗水平下，应当对赵某尽到合理的诊疗义务。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，北京法源司法科学证据鉴定中心做出的（京）法源司鉴（2015）医鉴字第243号鉴定意见书中认定，被告赤峰市医院对原告赵某的医疗行为中存在医疗过错，与赵某的损害后果存在一定因果关系，该因果关系程度，分析为主要因果关系程度范围。该鉴定结论主要依据患者赵某在赤峰市医院的病历材料，原、被告双方对该病历材料均无异议，双方对意见中作用力大小的结论存有一定异议，但均未提供相应证据证实其不合理性。结合本案其他证据和事实，对该鉴定报告中对被告存有医疗过错和医疗过错责任、作用力大小等鉴定内容予以采纳。对原告主张全部由被告承担责任的意见不予支持。对被告认可对等比例赔偿的意见不予采纳。据此，被告赤峰市医院对赵某所产生的损失承担一定的赔偿责任，承担责任范围根据本案情况确定为损失的70%部分。综上，对原告要求被告对其损害予以赔偿的请求予以支持，但赔偿责任范围、比例、赔偿金额依据相应证据、规定予以确定。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四规定，道路交通安全法第七十六条规定的“人身伤亡”，是指机动车发生交通事故侵害被侵权人的生命权、健康权等人身权益所造成的损害，包括侵权责任法第十六条和第二十二条规定的各项损害。因此本案中的各项损害按照道路交通安全的赔偿方法进行计算。
原告主张的医疗费34945.95元（医疗费25000元、外聘专家费5000元、在北京阜外医院检查的费用4945.95元），原告提供了赤峰市医院住院押金收据2枚（金额25000元）、北京阜外心血管病医院医疗费收据5枚（金额4945.95元），被告对此认可有票据部分。被告同时请求对原告因本次损害所涉已发生的全部医疗费用按责任比例进行调整。被告的该请求符合规定，对此意见予以采纳。被告主张原告在被告医院的医疗费总计73688.86元，对此原告不认可亦未否定，故依被告提供的相应证据予以确认。被告主张为原告垫付在北京阜外心血管病医院医疗费用55029元（54429元、保险费600元），被告提供了相应凭据，应予以确认。原告主张的北京阜外心血管病医院医疗费收据5枚（金额4945.95元），该款未包括在被告垫付费用中，对此予以确认。依上，原告医疗费总计133663.81元（原告在被告医院费用73688.86元，原告在北京阜外心血管病医院支付医疗费4945.95元，被告垫付原告在北京阜外心血管病医院医疗费用55029元）。原告主张的专家费，被告认为非被告医院收取，原告未提供相应证据证实系被告收取，故对原告要求被告返还的主张不予支持。原告主张的误工费76118.24元，被告认为时间过长，认可计算至评残前日计410天，被告的意见有相应依据，符合相应规定，对此予采纳。依此期间计算原告的误工费为46330元。原告主张的护理费81360元（按日113元计算720天），被告认为原告主张的护理费应自2015年1月12日至2015年8月17日计算217天，被告意见具有合理性，在原告未提供相应证据证实其具体护理期间情形下，对被告意见予以采纳。故护理费按照日113元计算217天为24521元。原告主张的伙食费元22000元（按日100元计算220天），被告未提异议，对此予以确认。原告主张的营养费，被告提出异议，原告未提供相应证据证实其营养的必要性、合理性，故对此请求不予支持。原告主张的残疾赔偿金428316元，予以支持。原告主张的精神抚慰金50000元，被告提出异议，认为应依原告伤残等级确定相应费用，被告意见合理，予以采纳，依据原告四级伤残确定精神抚慰金为21000元。原告主张的残疾器具费70万元（每七年更换一次、每次10万元），被告认为该费用现不能确定，应等待实际发生后再行主张，被告意见合理，对此予以采纳。原告主张的交通费、住宿费8918.85元（提供汽车票、火车票、出租车票、住宿费收据等），被告认为相应车票本身不能证实原告方实际发生该费用，对该些费用的实际发生和与本案的关联性提出异议，认可与原告就诊时间相对应的票据。被告的意见具有一定的合理性，但其未具体明确原告不合理费用金额，在原告亦未提供相应证据证实其主张完全成立情形下，依现有证据和双方意见，对原告主张的交通费和住宿费确定为5000元。以上各项金额总计为680830.81元。金额的70%为476582元（取整数），由被告承担赔偿责任。被告已先行支付103717.86元，尾欠372864元（取整数）。原告方主张的鉴定费用部分，放到诉讼费用中比照诉讼费用分担办法调整。
综上，依照上述法律及《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十八条、第五十四条、第五十五条、第五十八条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十五条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，判决：一、被告赤峰市医院于本判决生效后十日内给付原告赵某赔偿款372864元；二、驳回原告赵某的其他诉讼请求。
二审期间，当事人未提交新的证据。本院经审理查明，赵某于2015年3月4日至9日于中国医学科学院阜外心血管医院行心脏永久性双腔起搏器植入治疗，共支付医疗费54429元，其中起搏器及电极价值45465元，其他医疗费用8964元。另支付保险费600元。出院医嘱建议安装起搏器以后每6-12个月定期复查一次。据自治区公布的2017年度统计数字，居民服务和其他服务业上一年度平均工资为38820元（106.36元/日），机关一般工作人员出差伙食补助100元/日，住宿费标准每日不超过320元。内蒙古自治区人口平均寿命为70周岁。上诉人赵某在审理过程中认可以后更换起搏器的类型为双腔心脏永久起搏器。本院查明的其他事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，上诉人赵某在被上诉人处住院治疗过程中，被上诉人的医疗行为存在过错，且其过错与赵某的损害后果之间为主要因果关系的事实，有住院病历、北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定结论等证据证明，能够认定。原审判决被上诉人承担70%的赔偿责任比较适当。上诉人主张被上诉人承担全部责任因缺乏事实及法律依据，本院不予支持。上诉人对其所垫付的医疗费用虽然在一审时没有提起反诉，但一审为减少当事人的诉累，在事实清楚的情况下直接于赔偿总额中予以冲减并无不当。关于上诉人定期更换心脏起搏器的主张，本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款的规定：“医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”赵某定期更换心脏起搏器的费用必然发生，而且经鉴定基本能够确认费用的具体数额，故其请求一并予以赔偿具有事实及法律依据。根据鉴定结论、赵某第一次植入起搏器的诊断证明及费用情况，结合相关费用标准，确认其后续更换起搏器及复查费用如下：赵某第一次植入起搏器的时间是2015年3月，按鉴定结论每7年更换一次，以70周岁计算，其主张尚需更换7次合理。鉴定结论确认，双腔心脏永久起搏器价格4.8-5.5万元，考虑到赵某病情发展的不确定性，应以上限5.5万元计算为宜。参照其第一次植入起搏器情况，每次更换约需住院治疗一周左右，除起搏器费用外，尚需其他医疗费及保险费等约为1万元。期间伙食补助费7×100元=700元，误工费7×113元=791元，一人陪护费为106.36元×7＝745元。往返交通费以二人计，每次约为600元。粗略计算，每次更换起搏器费用合计约为6.8万元，7次共47.6万元。参照赵某第一次植入起搏器诊断证明书中的医疗建议，在安装起搏器后，每6-12个月应定期复查一次，考虑到其病情发展的不确定性，确定每6个月到植入医院复查一次，后续复查次数应为70年-24岁=46年×12月＝552月÷6＝92次，每次需要三天时间，陪护一人，费用为：二人交通费600元、一人误工费339元、一人伙食补助300元、住宿费320元×2日×2人=1280元，医疗费酌定为300元，合计每次复查费用为2819元，92次复查总计费用259348元。赵某更换起搏器及复查费用等合计约需73万余元，其主张70万元未超过实际费用数额，本院予以支持，按70%的责任比例计算，被上诉人应当赔偿该项损失49万元。一审确定赵某的其他项目损失680830.81元，本院予以确认，按70%比例应赔偿476582元。扣减被上诉人已先行支付的103717.86元，被上诉人尚应赔偿862864元（取整数）。综上，上诉人赵某的上诉理由部分成立，本院予以支持。原审判决认定事实及适用法律有误，本院予以调整。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销赤峰市红山区人民法院（2015）红民初字第1524号民事判决；
二、被上诉人赤峰市医院于本判决生效后立即赔偿上诉人赵某862864元；
三、驳回上诉人赵某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费33034.73元，由上诉人赵某负担9910元，被上诉人赤峰市医院负担23124.73元。鉴定费13050元，由赤峰市医院负担。邮寄费80元，由上诉人、被上诉人各负担40元。
本判决为终审判决。
审判长孙晓东
审判员黄树华
审判员郭光宇
二0一七年十一月二十八日
法官助理魏乐
书记员徐雁飞