四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)川01民终5076号
上诉人（原审原告）：魏某1，女，2013年4月22日出生，汉族，住四川省德阳市旌阳区。
法定代理人：魏某2，男，1977年1月3日出生，汉族，住四川省德阳市旌阳区，系魏某1之父。
法定代理人：唐某，女，1976年10月14日出生，汉族，住四川省德阳市旌阳区，系魏某1之母。
委托诉讼代理人：何光明，四川润坤律师事务所律师。
被上诉人：成都市金牛区妇幼保健院，住所地：成都市金牛区长月路**号。
法定代表人：安彩霞，院长。
委托诉讼代理人：罗仁，泰和泰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师。
上诉人魏某1因与被上诉人成都市金牛区妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服成都市金牛区人民法院（2016）川0106民初8745号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
魏某1的上诉请求：1、撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人伤残赔偿金100000元、鉴定费15000元、鉴定人员出庭费600元；2、本案一审、二审的诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、本案被上诉人推定过错成立，具有赔偿义务。被上诉人对上诉人之母在其宫口全开的生产过程中，进行了阴部神经阻滞术，术前并未履行手术风险、操作人员等相关告知义务，且被上诉人让助产护士和实习生实施该麻醉术，超出了职业范畴，同时，被上诉人没有提供对该项麻醉术操作过程的全面病历记载，违反了病历书写规范，导致操作过程是否符合规范，是否存在麻醉剂误注入胎儿体内的事实无法查清，无法排除操作失误的合理怀疑，被上诉人应承担未记载的法律后果，依据《侵权责任法》第五十八条的规定，应当推定被上诉人有过错；2、一审法院对胎心监测报告图纸采信不当，其真实性不应得到认可。胎心监测报告图纸提交质证的时间与其他病历提交质证的时间存在较大延迟，且该报告并未记载上诉人之母的名字，与报告单的时间又不能完全吻合，不能确定该份监测报告就是上诉人之母的报告单，一审法院认定其真实性的证据不足。
成都市金牛区妇幼保健院辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，司法鉴定程序合法，应予以维持。
魏某1在一审的诉讼请求：1、判令金牛区妇幼保健院依法赔偿魏某1因其医疗过错造成的损失100000元（伤残赔偿金的部分）；2、由金牛区妇幼保健院承担一审的诉讼费、鉴定费。
一审法院认定事实：对当事人双方没有争议的事实，即：魏某1的母亲唐某在金牛保健院产检、生产。唐某在生产过程中于2013年4月22日22:55宫口开全，于2013年4月22日23:15分行阴部神经阻滞术，执行护士为贾葵、陈韵。魏某1于2013年4月22日23：20分经母体产道娩出，新生儿记录中记载，魏某1出生时APGAR评分为8-9-10分（即：出生一分钟时呼吸2心率2肌张力1喉反射2肤色1，总分8分；出生五分钟时呼吸2心率2肌张力1喉反射2肤色2，总分9分；出生十分钟时呼吸2心率2肌张力2喉反射2肤色2，总分10分），有胎头水肿，部位左顶部，大小2?2?2cm，无血肿。诊断为：1、足月适于胎龄儿；2、头顶部产瘤；3、新生儿羊水吸入综合症；母亲产前产时合并症：胎膜早破（58+小时），脐带绕颈一周。出生时特殊情况处理：出生于23：20，吸粘液，气囊加压给氧15秒，头罩吸氧10分钟。查体：呼吸音粗，R58次/分。后魏某1因诊断为新生儿××入院，于同月28日出院，出院诊断：新生儿××，新生儿高胆红素血症。2013年6月，魏某1因频繁抽搐数天就诊诊断为癫痫，经鉴定脑瘫为I级残，予以确认。
一审法院另查明，为唐某接生的贾葵为护士，持有母婴保健技术考核合格证书，其正常考核项目包括正常产程处理、会阴切开缝合术。陈韵医学毕业，尚未取得医师资格证。
在一审审理过程中，魏某1申请对金牛保健院在医疗过程中是否有过错，以及与魏某1脑瘫是否有因果关系进行鉴定。一审法院依法委托四川鼎城司法鉴定中心（以下简称鉴定中心）进行鉴定，魏某1垫付了鉴定费15000元。鉴定中心审查意见为：根据送检材料，魏某1脑瘫原因不明，金牛保健院在唐某生产过程，以及魏某1出生后诊治过程中，均未发现有明显医疗过错行为，无确切证据证明魏某1脑瘫后果与金牛保健院医疗行为有关。后魏某1要求对该鉴定意见书进行补充鉴定：1、产程中对唐某使用利多卡因麻醉阻滞剂是否有过错及其与魏某1脑瘫是否存在因果关系以及参与度；2、分娩过程中新生儿羊水吸入是否与魏某1脑瘫存在因果关系，以及参与度。鉴定中心作出鼎城中心函（2017）第207号《有关魏某1申请补充鉴定问题的回复》，认为上述内容为医疗常识问题，无需补充鉴定，认为在魏某1出生之后，对唐某使用利多卡因麻醉阻滞剂用于会阴撕裂缝合手术与魏某1脑瘫不存在因果关系，根据现有送检材料，金牛保健院在唐某生产过程，以及魏某1出生后诊治过程中，均未发现有明显医疗过程行为，因此临床考虑魏某1存在羊水吸入的可能，不排除与其发生脑瘫存在一定因果关系，但与医疗行为无直接因果关系。魏某1认为，金牛保健院在魏某1出生前对唐某使用了麻醉阻滞剂，而该回复错误认定是在魏某1出生后对唐某使用麻醉阻滞剂，与实际情况不符，其判断标准的基本事实不存在，对该回复不予认可，申请对金牛保健院对唐某的阴部神经阻滞麻醉术的医疗行为的过错及参与度进行鉴定。鉴定中心作出鼎城中心函（2017）第408号《有关魏某1申请补充鉴定问题的回复》（以下简称408号回复），认为其出具的鉴定意见书已载明金牛保健院在唐某生产过程，以及魏某1出生后诊治过程中，均未发现有明显医疗过程行为，认为上述委托鉴定事项已行鉴定，不属于补充或重新鉴定，经查阅相关文献，阴部神经阻滞麻醉是在产妇宫口开全后用利多卡因或普鲁卡因进行双侧阴部神经阻滞麻醉，阴部神经阻滞麻醉应用于产妇自然分娩过程中，操作简单（妇产科医生可以独立完成，无需麻醉科的辅助），有利于减轻产妇疼痛，保护会阴，减少新生儿窒息的发生，对胎儿无影响。今咨询临床专家：目前三甲医院在行阴部神经阻滞麻醉均未签署书面麻醉同意书。阻滞阴部神经的重要标志为坐骨棘和骶棘韧带，无论经阴道途径或经会阴途径，目前尚无使针注入婴儿头内的相关报道。综上所述，阴部神经阻滞麻醉对胎儿无影响，目前医院可能在告知方面存在缺陷（既然是麻醉应该写一个知情告知书），但此与新生儿的头部包块无关。
一审庭审中，魏某1申请了鉴定人员出庭予以说明，垫付了鉴定人员出庭费用600元。具有鉴定资格的鉴定人员主要陈述称新生儿刚出生就会有新生儿评分，之后会对新生儿出现的问题再采取一系列观察、处理措施，两者并不矛盾；对新生儿进行吸粘液和气囊加压给氧属于正常的操作，是常规性的，当发现新生儿呼吸快，下一步进行听诊，之后给新生儿作查体看是否吸入羊水等，金牛保健院没有违规操作。金牛保健院由医生或护士行阴部神经阻滞术是否违规不属于鉴定范围，阴部神经阻滞麻醉术可以在宫口开全后胎儿娩出前进行，本案新生儿（魏某1）头部包块没有记录有缺口或漏液，记录是产瘤，产瘤可能形成包块。
一审法院认定上述事实，采信了鉴定意见、回复、护士证、母婴保健技术考核合格证书等以及当事人陈述、庭审笔录等证据。
一审法院认定本案主要争议焦点为：金牛保健院在医疗过程中是否存在过错，魏某1脑瘫是否是金牛保健院的医疗行为造成。
魏某1主张其脑瘫是金牛保健院在医疗过程中存在过错造成，认为孕妇观察记录表中胎心监测记录因无具体形成时间及唐某产程对应时间，而不具真实性，新生儿APGAR评分8-9-10分（呼吸等属正常）记录，与金牛保健院对魏某1出生时呼吸症状（急促）、病情诊断、急救措施（吸粘液，加氧等）的客观事实明显不符，不具真实性。鉴定意见系依据金牛保健院主观判断的新生儿APGAR评分以及不具真实性的胎心监测记录作出，鉴定意见以及回复应不予采纳，并申请重新鉴定。此外，金牛保健院在唐某及家人不知情的情况下，由无资质进行阴部神经阻滞术的护士在魏某1出生前5分钟操作行阴部神经阻滞术，且既未按照医疗规范进行手术记录，也未告知唐某及家人，违反了诊疗规范的规定。而该术风险之一即为可能会不慎将麻醉药注入胎儿的体内造成胎儿中毒，魏某1出生时头部的左顶部有水肿且出现窒息症状，故不排除此麻醉药在生产前5分钟注入魏某1体内造成魏某1呼吸中毒、窒息的后果，综上，推定金牛保健院在医疗过程中有过错。
金牛保健院主张魏某1脑瘫与金牛保健院医疗行为无关，胎心监测记录图纸上虽未载明唐某名字，但与报告单内容吻合，金牛保健院病历书写符合书写规范，贾葵具有助产资格，有资质行产前助产技术，包括会阴切开缝合术，陈韵属于毕业医学生由具有助产资质的贾葵代教进行相关医疗活动，并未违反卫生行政部门规章，阴部神经阻滞麻醉术属于顺产过程中的一个常规医疗活动，并非属于特殊治疗，未违反规定，若麻醉药液体注入胎儿头部，会有明显的头部皮肤破溃，液体也会顺着破溃处流出，头部有包块但未记载有破口，无破口情形下医学上无需记载无破口，头部包块系产瘤。鉴定意见以及408号回复已经证明金牛保健院在魏某1母亲生产过程中以及魏某1出生后诊治过程中，无医疗过错行为，其脑瘫后果与金牛保健院医疗行为无关，不同意重新鉴定。
关于上述争议的焦点，一审法院认为，首先，经当事人申请，法院委托鉴定中心进行了鉴定，鉴定中心根据送检材料作出鉴定意见，认为魏某1脑瘫原因不明，金牛保健院在唐某生产过程，以及魏某1出生后诊治过程中，均未发现有明显医疗过错行为，无确切证据证明魏某1脑瘫后果与金牛保健院医疗行为有关，其408号回复也已阐明了阴部神经阻滞麻醉术可以在宫口开全后胎儿娩出前进行。鉴定机构及其鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，用于鉴定的送检材料也经双方质证认可。胎心监测报告图纸虽未载明唐某姓名，但其打印时间和报告单载明的时间一致，应当予以确认其真实性；新生儿评分记录无涂改痕迹，且鉴定人员当庭对新生儿评分记录与金牛保健院对新生儿采取常规性措施（吸粘液和气囊加压给氧等）不相矛盾进行了阐述，也应当予以确认其真实性。故对鉴定意见及408号回复，予以采纳。在无证据证明存在需要重新鉴定的情形下，对魏某1重新鉴定的申请，不予准许。
其次，无证据证明金牛保健院未告知唐某及家人行阴部神经阻滞麻醉术违反了有关诊疗规范的规定，以及金牛保健院未告知的行为与魏某1脑瘫的形成有因果关系；且行阴部神经阻滞麻醉术的护士贾葵持有母婴保健技术考核合格证书，能够行正常产程处理、会阴切开缝合术，也无证据证明金牛保健院医护人员的诊疗行为超过了执业范围执业，违反了卫生行政法律法规，故本案不适用《侵权法》第五十八条医疗机构的过错推定的情形。
综上，因无证据证明金牛保健院在医疗过程中存在过错，魏某1脑瘫是由金牛保健院医疗行为造成，故一审法院对魏某1的诉讼请求，不予支持。并依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：驳回魏某1的诉讼请求。案件受理费900元，减半收取450元，由魏某1负担。
二审中，各方当事人均未提交新证据。
二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院对此予以确认。
本院认为，本案的争议焦点是金牛保健院在魏某1之母的生产过程中是否存在医疗过错行为以及与损害结果之间是否存在因果关系。
关于争议焦点，本院认为，首先，上诉人主张胎心监测报告图纸上未载明上诉人之母唐某的姓名和床号，无法排除唯一性，不具有真实性，但根据唐某的病例，监测报告图纸和报告单的形成时间和内容能够对应。同时，几次胎心监测在病程记录单和孕产妇护理观察记录表中都有记载，且时间吻合，据此可以确认胎心监测报告图纸的真实性。在此基础上，鉴定意见也是客观真实的，应当予以采纳。
其次，上诉人关于被上诉人对唐某进行阴部神经阻滞术未履行告知义务并且未进行全面病例记载违反规定的主张，根据四川鼎城司法鉴定中心出具的鉴定意见书和第408号《有关魏某1申请补充鉴定问题的回复》以及鉴定人员的出庭说明可知，阴部神经阻滞术操作简单，对胎儿无影响，在实践中通常也无需签署书面麻醉同意书。被上诉人金牛保健院虽可能在告知方面有所欠缺，但实施该阴部神经阻滞术并非必须取得家属同意，其告知方面的缺陷与损害结果之间没有证据证明存在因果关系。也因为阴部神经阻滞术只是产妇生产过程中的常规简单操作，不属于通常所说的必须由麻醉医师施行的麻醉术，关于该阴部神经阻滞术的病例记载不适用《医疗机构病例管理规定》第九条的规定。被上诉人在医嘱单中有对唐某施行阴部神经阻滞术的记载，上诉人没有提供充足证据证明医方的该记载不符合法律规定，对其上述主张，本院不予支持。
最后，上诉人关于金牛保健院让助产士贾葵和医学实习生陈韵操作阴部神经阻滞术超出了其职业范畴，属于违法违规行为的主张，现已有证据证明护士贾葵持有母婴保健技术考核合格证书，能够行正常产道处理、会阴切开缝合术，陈韵作为实习生，由其指导带领。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”之规定，上诉人应该提供证据证明其主张事实成立，未提供证据的，或者提供的证据不足以反驳对方的，应承担举证不能的不利法律后果。上诉人未能提供充分证据证明该术必须由医师或者麻醉医师操作，而不能由助产士操作，故对上诉人的该项主张，本院不予支持。
综上所述，本案并不适用《侵权责任法》第五十八条关于医疗机构过错推定的规定，应由上诉人证明金牛保健院的医疗行为存在过错并与其损害结果之间存在因果关系，现并无证据证明金牛保健院存在医疗过错行为以及与上诉人的损害结果之间存在因果关系。
故此，魏某1的上诉请求不能成立；一审判决认定本案事实清楚，适用法律得当，程序合法，本院依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费900元，由上诉人魏某1负担。
本判决为终审判决。
审判长 赫耀文
审判员 何春梅
审判员 祝颖哲
二〇一八年五月九日
书记员 温文馨