广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终10292号
上诉人（原审被告）：南方医科大学珠江医院，住所地广东省广州市工业大道中***号。
法定代表人：王前，该医院院长。
委托代理人：刘华，广东岭南律师事务所律师。
委托代理人：杨剑，该医院医师。
被上诉人（原审原告）：张某斌，住福建省莆田市涵江区。
被上诉人（原审原告）：张某林，住广东省深圳市南山区。
被上诉人（原审原告）：张某，住福建省莆田市城厢区。
上述三被上诉人共同委托代理人：曹培杰，广东明思律师事务所律师。
上述三被上诉人共同委托代理人：郑彬彬，广东明思律师事务所律师。
原审被告：广州军区广州总医院，住所地广东省广州市流花路***号。
法定代表人：刘坚，该医院院长。
委托代理人：曾全海，男，1980年4月16日出生，汉族，该医院职工，住广东省广州市白云区。
委托代理人：陈建雄，男，该医院肝胆外科副主任医师。
上诉人南方医科大学珠江医院（以下简称珠江医院）因与被上诉人张某斌、张某林、张某，原审被告广州军区广州总医院（以下简称军区总医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2011）穗越法民一初字第3477号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
珠江医院上诉请求：撤销原审判决第一项。本案诉讼费由张某斌、张某林、张某负担。事实和理由：一审认定所依据的事实和证据不能成立。一、一审认为我方“术前准备不充分，对患者病情的警惕性和关注不足”不能成立。1、我方术前准备充分。从患者4月27日入院到5月10日手术半月时间内，已经完善了相关术前检查，包括CT和各项生化检查，明确了术前肝胆管结石合并胆汁性肝硬化、门脉高压症的诊断，充分评估了肝功能储备处于肝功能childB级。并在半个月的时间内，采用了天晴甘美、思美泰等护肝药物进行治疗，并针对性的采用了预防性抗生素的使用，进一步改善了肝功能，术前再次评估肝功能处于childB级。在胆管炎有效控制，脾功能亢进无好转，明确了无明显手术禁忌症的前提下，与患者家属充分沟通告知病情，并经过全科病情讨论后于5月10日手术治疗。因此手术前无论是各项术前检查，对病情的诊断和判断、各项药物治疗以及与患者家属多次沟通等方面，均进行了详细充分的准备。2、湖北同济法医学司法鉴定中心（以下简称湖北同济鉴定中心）司法鉴定意见中有关MRCP诊断肝胆管结石而非CT诊断肝胆管结石的结论是错误的。目前肝胆管结石的诊断手段有B超，CT、MR/MRCP、ERCP、PTC等。肝胆管结石诊治指南及中华医学会临床诊疗指南外科学分册第四节肝内胆管结石中明确指出CT是诊断肝胆管结石的主要检查手段之一，同样MRCP也为检查手段之一。临床上，CT和MRI(磁共振成像）在确定肝硬化，胆管结石的大小、多少和分布、是否存在胆道梗阻扩张，脾肿大，门静脉系统的静脉曲张方面具有同等的诊断价值。并无明确说明对于肝胆管结石的诊断非MRCP不可，且该患者肝内胆管和胆总管充满结石，胆道难以显影，而CT不仅可以显示胆道形态，还可以显示结石的大小和形态。如果病人在已经明确诊断的情况下，还把MR/MRCP、ERCP、PTC等可以诊断肝胆管结石病的检查逐一进行，一方面对患者机体存在一定的检查副损伤，另一方面也是过度检查和医疗。广州市医学会医疗事故技术鉴定组专家对该问题的鉴定结论认为：“临床上，CT和MRI在确定肝硬化，胆管结石大小、多少、分布、是否存在胆道梗阻扩大，脾大，门脉系统的静脉曲张等方面具有同等的诊断价值……医方二已行CT、B超等相关术前检查，患者‘肝内外胆管多发结石并胆道梗阻、胆汁性肝硬化、门脉高压、脾大脾亢’的诊断明确，医方二未予行磁共振胰胆管造影检查并不违反临床诊疗常规……未发现医方二存在术前检查不充分、术中操某不当之情形。”这一结论也清楚说明上述湖北同济鉴定中心的司法鉴定意见中认为应行MRCP检查的认定错误。湖北同济鉴定中心司法鉴定意见将MRCP某为唯一的肝胆管结石诊断手段，医学上根本不能成立。二、一审认为我方“在手术方式选择上存在一定过失”不能成立。肝内胆管多发结石合并胆汁性肝硬化，门脉高压症和脾功能亢进一直是医学难题，手术方式多变，视肝硬化情况而定，难以一次性手术解决，方式应该遵循个体化原则。本医案术前经过了全科病情讨论，详细分析了手术方式的选择，并对手术的风险和术后并发症的情况进行了分析，提出了详细的预防性治疗意见。手术的具体方式为“脾切除术，胆总管切开取石，肝内胆管取石，T管引流术”，符合术前的手术方案。患者因肝内胆管结石广泛分布，术前即明确一次手术难以彻底清除结石，且术中发现存在胆道感染和胆管内膜渗血，因此难以行彻底的切肝手术或进一步的肝内胆管机械性取石，避免了切肝或胆道出血导致肝功能的受损。因此本患者行胆总管切开取石，T管引流己经达到取尽肝外胆管结石，胆道引流的目的，且避免了强行取石导致肝功能的进一步受损，减少了手术创伤。患者术前已经存在脾功能亢进（术前血常规三系减少，术前CT诊断、外院诊断，术前查体及术中所见)，脾切除为既定手术内容之一。同时行脾切除术目的为治疗脾功能亢进，缓解血小板减少导致的凝血机制异常，同时增加门静脉向肝性血流，改善肝功能，为二期胆道结石手术创造条件，无违反疾病治疗原则。我方也于术前在手术同意书中向患者家属详细告知脾切除术，征得患者家属的知情同意情况下一并行脾切除术。至于行脾切除术或胆总管切开取石术的顺序，按照无菌术的要求应先行无菌操某，再行有菌操某。因此，本例先行脾切除术后行胆总管切开取石术的操某顺序正确，即便采用相反的操某顺序，手术操某内容相同，也不会导致手术效果的差异。广州市医学会医疗事故技术鉴定的意见认为：“患者有胆道探查及脾切除的手术指征，术前检查未发现麻醉和手术的明显禁忌症，且术前医方二己履行知情告知义务，并经患方签署手术志愿同意书；关于胆道探查和脾切除同期进行时，胆道探查和脾切除孰先孰后的次序，目前无相关的规定，主要由施术者根据患者病情治疗需要、术中所见等情况决定先后次序；医方二术中予患者实施的手术操某方式妥当；未发现医方二存在术前检查不充分、术中操某不当之情形。”综上，患者有胆道探查和脾切除的手术指征，术前检查未发现麻醉和手术的禁忌症，且术前我方已履行知情告知义务，并经患方签署手术志愿同意书。因此，不存在手术方式选择不当的情况。三、一审认为我方“对患者病情进展的凶险性评估与告知不足”不能成立。1、术前上诉方与患者家属已充分沟通，详细告知了手术及术后可能的风险及其应对措施，患者女儿及儿子签字同意手术，有充分的思想准备愿意承担可能面临的各项风险。2、术后病情告知充分，多次病情告知书，各种特殊药物使用告知书均经过患者子女同意。3、术后科室主任和副主任每周查房4次以上，对其治疗意见根据病情变化进行了分析并提出了针对性的治疗意见。每隔1月进行病情分析和阶段小结，并针对存在的问题提出了具体的治疗措施。住院期间多次院内专家会诊，进行全院病例讨论，详细分析了存在问题及治疗措施。4、2010年9月18日将患者病情提请广东省肝胆胰疑难病例讨论会上，广东省各医院肝胆外科专家对患者病情进行了综合分析讨论。5、广州市医学会医疗事故技术鉴定的意见认为：“医方二对患者的整个临床处置过程和实施的救治措施符合临床诊疗规范……医方二根据患者的病史、辅助检查结果等情况，在初步诊断中考虑其胆管炎并无不妥。随后的手术治疗术中所见，明确患者为‘化脓性胆管炎’，未发现医方二存在诊断不当之情形。”四、经医患双方同意并经一审法院委托的广州市医学会进行医疗事故技术鉴定的结论，应当是本案可采信的唯一鉴定结论。本案审理前，患方单方委托湖北同济鉴定中心某出的司法鉴定；后在审理过程中，涉案双方同意委托广州市医学会鉴定组专家对本案所涉纠纷某出鉴定；再其后，患方又通过不预交医疗损害鉴定的鉴定费放弃了再次鉴定机会。以上情况说明，本案双方当事人已经明确广州市医学会鉴定组专家某出的鉴定结论是本案纠纷的最后鉴定结论，也应当是本案审理时应当采信的唯一技术鉴定结论。在这种情况下，一审法院继续沿用湖北同济鉴定中心某出的司法鉴定意见评价医方的行为，显属不当。综上，一审认定事实不清，请求二审法院依法改判，维护我方合法权益。
张某斌、张某林、张某答辩称：一、珠江医院主张本案的司法鉴定书不能某为认定依据，我方认为其主张不成立。1、广东省法院制订司法鉴定名录类似于行政管理行为，约束广东省内所有法院委托鉴定的机构，但不代表其他具有资质的机构所鉴定的结果无效。诉前进行鉴定虽然是有一定瑕疵，但没有法律规定单方委托鉴定是无效的。在人损案件当中，经常出现诉前委托鉴定的情况。2、关于单方委托鉴定，检材未经双方质证的问题。根据鉴定机构某出的对送检材料的描述，可以对送检材料的真实性进行认定，珠江医院可以要求鉴定人员出庭或出示鉴定材料进行质证。3、听证会只是鉴定人听取双方陈述的程序性规定，并不是必须要召开的。4、本案的医学会鉴定时间是2013年1月，而广东省法院制订的指导意见是2011年11月，广州市医学会也不在广东省鉴定名录当中。因此，即便按对方的逻辑，医学会也不在鉴定名录当中。二、珠江医院主张我方应承担举证不能的责任，也不能成立。我方在诉前已经单方委托鉴定，该鉴定亦可某为证据，也是本案的判决依据，我方不存在举证不能的情况。三、关于本案技术上的问题，我方认为该问题属于医疗损害赔偿当中，医疗机构的高度注意义务的边界及标准。珠江医院某为大型三甲医院，对其标准较其他医疗机构要高。某为诊断肝内外胆管结石主要依据是腹部CT，但更好的方法是进行磁共振。我方认为，珠江医院某为大型三甲医院应当进行磁共振。四、手术中，脾切除是可以后做或不做，该手术对身体造成伤害太大。如果患者耐受不够，不应进行该手术。综上，我方认为珠江医院的主张的理据不充分，珠江医院进行脾切除手术对患者造成较大损害，存在过错。
军区总医院答辩称：我方同意原审判决。
张某斌、张某林、张某向一审法院起诉请求：军区总医院、珠江医院赔偿医疗费200210.7元、外购白蛋白费用36400元、免疫球蛋白费用43660元、护理费45968元、住院伙食补助费22100元、营养费8840元、死亡赔偿某267208元、丧葬费36329.5元等费用的50%及精神损害抚慰某50000元。
一审法院经审理查明：张某斌与患者刘玉英（女，1952年7月1日出生）系夫妻，二人生育儿子张某林、女儿张某。
患者刘玉英，因“反复上腹部痛伴黄疸30年，左上腹胀、下肢水肿1个月”于2010年4月20日入住军区总医院肝胆外科诊治。患者缘于入院前30年无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，无向他处放射，曾多次在当地医院治疗，病情反复。1个月前因“感冒”后出现上腹胀、双下肢水肿，再次到当地医院治疗，效果一般。为进一步诊治，遂至军区总医院门诊就诊，拟“肝内胆管、胆总管结石”收入住院。入院体查：T37.0°C，P83次/分，R19次/分，Bpl06/71mmHg;肝病面容；头颅、心肺、脊柱、四肢肌力及神经反射等检查未见明显异常。专科情况：全身皮肤、巩膜轻度黄染，无蜘蛛痣、肝掌；腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛；脾浊音区增大，左侧肋缘下约3cm可触及脾脏下极，质地稍硬，可活动，无触痛，Murphy征阴性；胆囊区无叩痛；腹部鼓音区正常，移动性浊音弱阳性；肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音；双侧足背部、踝部轻度凹陷性水肿。初步诊断：1、原发性肝胆管结石病；2、胆总管结石；3、肝硬化；4、脾功能亢进。入院后完善相关检查，4月21日CT检查示：肝硬化、脾大、门静脉高压，腹水形成；脾下极低密度影，考虑缺血性改变；肝内胆管结石；胆总管结石。胸片示：主动脉硬化，双肺未见明显异常。心电图示：大致正常：窦性心律不齐；心脏沿长轴呈逆时针向转位。肺功能示：肺通气功能正常。肝功示：ALT54U/L，AST70U/L，胆红素57.6umol/L,DB35.2umol/L，ALB31.7g/L。肾功示：BUN6.0mmol/L，Cr57umol/L。凝血酶原时间15.0sec。血常规示：WBC3.98×109/L，RBC3.18×1012/L，Hbl08g/L，PLT31×109/L。糖类抗原19-9:13.01U/ml。××表面抗体阳性；HIV抗体、××抗体、××螺旋体抗体均阴性。尿、大便常规未见明显异常。胃肠镜示：慢性浅表性胃窦炎并出血；食管静脉曲张（轻度）。军区总医院予护肝、利尿、补充白蛋白及血浆等对症支持治疗，患者下肢水肿、腹水较前消退。据病程记录显示，军区总医院建议患者行手术治疗，患者及其家属表示拒绝并要求出院。患者于4月28日办理出院手续。出院诊断：1、原发性肝胆管结石病；2、胆总管结石；3、肝硬化（失代偿期）；4、脾肿大并脾功能亢进。
2010年4月27日，患者以主诉“反复右上腹部疼痛30余年，双下肢水肿1月余”入住珠江医院肝胆一科诊治。入院时专科情况：全身皮肤、巩膜可见黄染；未见蜘蛛痣；肝肋缘下未触及，肝区叩击痛阳性；脾脏左肋缘下约3cm可触及，质稍硬，无触痛；双肾区无叩击痛；腹壁平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；腹部叩诊鼓音，移动性浊音阳性；肠鸣音正常，4?5次/分，未闻及血管杂音；腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性；双下肢轻度凹陷性水肿。初步诊断：1、肝内外胆管结石；2、胆管炎；3、门静脉高压：脾大、脾功能亢进，食道胃底静脉曲张，腹水；4、淤胆性肝硬化；5、慢性浅表性胃窦炎。入院后珠江医院予护肝、输人血白蛋白、利尿、维持水电解质平衡等对症治疗，并完善相关检查，肝功示：ALT61IU/L，AST92IU/L,TB65.8umol/L，DB38.6umol/L，Alb34.lg/L。凝血酶原时间15.1s。血常规示：WBC3.5G/L，RBC2.97T/L，Hbl04g/L，PLT21G/L。肾功示:Urea5.2mmol/L，Cr46umol/L。尿、大便常规检查未见明显异常。CEA、AFP正常。××表面抗体阳性；HIV、××抗体、××抗体均阴性。心电图示：窦性心律。胸片示：双肺未见实质××变，主动脉硬化。4月30日CT检查示：肝内外胆管及胆总管扩张，肝右叶肝内胆管、肝右胆管、肝总管、胆总管见铸型高密度结石，胆总管内结石宽径约3.8cm;胆囊逆时针向转位，胆囊增大；肝硬化，脾肿大，脾内小梗塞灶；门脉高压；脾周少量积液；胃底周围见静脉曲张；肠系膜上动脉近端轻度狭窄。心脏彩超示：心内结构及运动未见明显异常。5月7日B超示：肝硬化声像；脾大；肝外胆管扩张（未除外中下段梗阻）；胆囊壁粗糙；腹腔积液；胰未见异常回声。珠江医院结合患者病情，拟行手术治疗；在征得患方知情同意下，于5月10日予患者在气管全麻下行剖腹探查：脾切除、胆总管切开取石、T管引流术。术中见胆管内膜充血明显，胆管壁增厚，见少量黑褐色胆汁混合黄白色脓性胆汁流出；吸引器边吸引边取石，因患者肝硬化程度严重，存在左肝萎缩右肝肥大的萎缩肥大综合症，肝门转位严重，且胆管壁充血炎症水肿，取石过程中胆管内渗血，而远端肝内胆管二级分支内结石难以取净，为防止肝内胆管取石损伤门静脉引起胆道大出血，决定放弃肝内胆管继续取石，仅取尽左右肝管开口处结石；取尽胆总管中下段结石。术后予抗感染、护肝、抑酸、维持水电解质平衡及营养支持等治疗，患者生命体征平稳；5月17日患者皮肤、巩膜黄染较前明显，医方予对症治疗；此后患者总胆红素进行性升高，9月29日医方消化内科会诊建议：行经T管窦道肝内胆管置管引流术，引流狭窄胆管上“胆汁湖”，患方签字表示拒绝。医方持续予护肝、头孢类抗生素抗感染等对症支持治疗，患者病情无明显改善，期间医方曾根据患者血培养结果予加用万古霉素静滴和庆大霉素冲洗等药物加强抗感染治疗。11月23日患者总胆红素(TB)高达1079.7umol/L。12月1日患者出现昏迷，双侧瞳孔对光反射迟钝，双肺听诊布满痰鸣音，并伴有发热，血压靠多巴胺维持。12月2日23:00患者血氧饱和度下降至84%,珠江医院予其行床边纤维支气管镜检查并吸痰治疗。12月3日6:10患者血氧饱和度及血压难以维持，经抢救治疗后好转；18:25患者再次出现血氧饱和度、血压、心率进行性下降，珠江医院予气管插管、强心、利尿、升压及胸外按压等抢救治疗；20:06心电图提示心电示波消失，颈动脉及股动脉搏动消失，心音听诊消失，呼吸停止，双侧瞳孔散大，直径6mm，患者临床死亡。死亡诊断：1、多器官功能衰竭；2、胆汁性肝硬化；3、肝内外胆管结石；4、化脓性胆管炎;5、门静脉高压症：脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹水；6、肺部感染；7、肝肾综合症；8、上消化道出血；9、肝性脑病；10、电解质及酸碱平衡紊乱。患者死亡后未行尸体解剖。
患者在军区总医院处诊疗花费医疗费6734元，在珠江医院诊断花费医疗费193476.7元。
诉讼前，广东明思律师事务所于2011年4月8日委托湖北同济法医学司法鉴定中心就珠江医院对患者的诊疗行为是否存在过错，其过错与患者死亡后果间有无因果关系及责任程度进行鉴定。2011年6月19日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中“文证资料审核”载明：“1、据送检南方医科大学珠江医院入院记录载：患者：刘玉英，女，57岁，入院日期：2010年4月27日10时。主诉：反复右上腹部疼痛30余年，双下肢水肿1月余。现病史：患者于30年前无明显诱因出现右上腹阵发性绞痛，较剧烈，无肩背部放射，不能自行缓解，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无寒战、发热等不适，到当地医院就诊，诊断为“胆道蛔虫病”，予住院治疗（具体不详）后不适症状缓解出院。此后右上腹疼痛不适、皮肤巩膜黄染等症状反复发某，消炎治疗后可自行缓解。2007年患者无明显诱因再次出现右上腹阵发性绞痛，不能自行缓解，并放射至腰背部，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴寒战、发热，伴黄疸，无厌油感，无腹泻，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无呼吸困难等不适，到当地医院就诊，诊断为“慢性胆囊炎急性发某”，予住院治疗（具体不详）后不适症状缓解出院。此后右上腹疼痛不适仍反复发某，较前有所减轻并可自行缓解，未引起重视。患者1月余前无明显诱因出现双下肢水肿，无腹痛、腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无寒战、发热等不适，到军区总医院行B超检查示肝内外胆管结石，大量腹水，住院输注白蛋白、利尿、抽腹水等对症治疗后双下肢水肿消退出院。2010年4月21日军区总医院查腹部CT提示：肝硬化，腹水，脾大。2010年4月23日军区总医院行胃镜示：食道静脉曲张（轻度）；慢性浅表性胃炎。现为进一步治疗到我院就诊，门诊以“肝胆管结石”收入我科。自上次起病来，患者精神、睡眠欠佳，食纳可，大便正常，小便色深，体重无明显变化。过去史：94年因甲状腺疾病行手术治疗（具体疾病及术式不详）。否认“××、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等慢××史；否认外伤史，否认各种药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍，否认毒物及疫水接触史，无烟酒嗜好。居住条件一般，生活饮食习惯良好，无吃生鱼史。月经婚育史：14岁28-30/4-6天，50岁绝经，既往月经正常,适龄结婚，育有1子1女，身体健康。家族史：否认高血压病、糖尿病、肿瘤、精神障碍及遗传性疾病家族史。体格检查：体温36.8°C,呼吸20次/分，脉搏120次/分，血压122/72mmHg,发育正常，营养一般，体形匀称，神志清楚，自动体位，面色晦暗，步态稳健，对答切题，体检合某。全身皮肤见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅正常，五官端正。双眼睑无浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷，运动自如。结膜无充血、水肿、苍白、出血点。巩膜可见黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛；各副鼻窦区无压痛。口唇暗红色，齿龈无肿胀、出血及溢脓。咽后壁无淋巴滤泡增生。扁桃体无肿大及脓性分泌物。悬雍垂居中。颈前区可见长约6cm陈旧性手术瘢痕，颈软、对称、活动自如。无颈静脉怒张及动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。胸廓对称，无压痛，双肺呼吸运动两侧对称，语颤对称，无胸膜摩擦感，叩呈清音，双肺呼吸音清，两肺未闻及异常呼吸音，未闻及胸膜摩擦感音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，心前区无异常搏动隆起，无抬举性冲动、震颤或心包摩擦感，心界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体详见专科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形，无杵状指（趾）、静脉曲张、肌肉萎缩、瘫痪，肌张力正常。肱二头肌腱、三头肌腱、腹壁、膝腱、跟腱反射存在。病理反射未引出，脑膜刺激症阴性。专科情况：全身皮肤、巩膜可见黄染；腹壁平坦，无腹壁静曲张、胃肠型、蠕动波及异常搏动；腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphys征阴性，脾脏左肋缘下约3cm可触及，至稍硬，无触痛；肝肋缘下未触及；腹部叩诊鼓音，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阳性；肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及血管杂音；双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：2010年4月21日军区总医院腹部CT示肝内外胆管结石；肝硬化，腹水，脾大。2010年4月23日广州军区总医院胃镜示：食道静脉曲张（轻度)；慢性浅表性胃窦炎。初步诊断：①肝内外胆管结石;②胆管炎；③门静脉高压症：脾大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹水；④淤胆性肝硬化；⑤慢性浅表性胃窦炎。2010年5月10日补充诊断：化脓性胆管炎。2010年12月3日补充诊断：多器官功能衰竭；胆汁性肝硬化；肝肾综合症；上消化道出血；肝性脑病。2、据2010年5月9日珠江医院手术（操某）志愿书载：拟行手术方式：剖腹探查：胆囊切除、胆总管探查、肝内胆管取石、脾切除术；拟行手术时间：2010年5月10日11时00分。医疗风险告知：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操某），因本项手术（操某）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操某）术中或术后可能发生的意外和并发症，包括：（1）手术、麻醉意外、药物过敏性休克致心跳、呼吸骤停，危及生命、甚至死亡；（2）根据术中探查结果及病理结果决定具体手术方式、手术范围：①拟行胆囊切除、胆总管探查、肝内胆管取石、脾切除术；②若术中探查胆总管下段狭窄或肝内胆管结石难以取净等情况，则根据情况加行胆肠吻合术；③患者合并门静脉高压症，若术中探查食管胃底静脉曲张严重，则根据情况加行胃冠状静脉结扎术；④因患者淤胆性肝硬化严重，若术中探查评估患者难以耐受同时处理肝胆管结石及门静脉高压症情况，则此次手术目的以处理肝内外胆管结石，解除胆道梗阻为主；门静脉高压症（食管胃底静脉曲张、脾功能尤进）则需二期手术处理；⑤若术中发现结石合并胆管恶××变，因患者肝硬化程度严重，可能无法行恶性肿瘤根治术，术后可能需辅助化疗等治疗，预后不良；⑥患者淤胆性,肝硬化程度严重，若术中探查发现腹腔粘连致密，无法解剖或创面弥漫性渗血、恶性肿瘤广泛转移，则可能放弃手术治疗或仅行胆道引流术；⑦术中根据具体情况可能需放置腹腔引流管或支撑管；⑧术中若发现其他病变，则根据情况行相应处理。3、据2010年5月21日珠江医院病历记录病情告知书载：目前诊断：①肝内外胆管结石；②门静脉高压症：脾大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹腔积液；③淤胆性肝硬化；④肝功能Child-
pughB级。于2010年5月10日在气管内全麻下行剖腹探查:脾切除、胆总管切开取石、T管引流术，术中见肝脏肝叶比例失调，左肝严重萎缩，质地硬，边缘圆钝，全肝呈结节状肝硬化改变。肝十二指肠韧带可见大量曲张血管，术中胆总管探查时，分多次取尽胆总管、肝总管内结石，可见褐色胆汁由肝内分泌出，取石过程中胆管壁渗血仍较明显。因患者肝硬化程度严重，为防止肝内胆管取石胆道大出血，决定放弃肝内胆管取石术。目前皮肤巩膜黄染逐渐加重，检验示：总胆红素351.9umol/L,直接胆红素122.9umol/L,间接胆红素229.0umol/L,丙氨酸氨基转移酶32IU/L,天门冬氨酸氨基转移酶45IU/L,谷氨酰基转移酶268IU/L。医院已采取相应治疗措施,但结合患者目前情况，住院期间可能发生以下风险或并发症，特向家属详细告知：①黄疸继续进行性加重，严重导致肝功能衰竭（肝性脑病，凝血功能障碍，弥漫性血管内凝血等），甚至引起肾功能衰竭等多器官功能不全，严重可危及生命、死亡；②食管胃底静脉破裂出血或消化道出血，导致失血性休克，严重危及生命、死亡；③胆道感染加重，甚至并发急性梗阻性化脓性胆管炎，引起腹腔严重感染败血症等，严重危及生命、死亡；④深静脉血栓（脾静脉、门静脉、肠系膜静脉、下肢深静脉等）形成栓子可能脱落，导致肺栓塞、脑栓塞、心梗、门静脉系统血管堵塞等，严重可导致死亡或猝死；⑤心脑血管意外发生，如严重心律失常、心脏骤停、心肌梗死、心功能衰竭、脑出血、脑梗死等，严重危及生命、死亡；⑥肺部感染、胸腔积液等，严重引起呼吸功能衰竭、危及生命；⑦切口感染、腹腔感染、全身感染加重，严重导致感染性休克、败血症等危及生命、死亡。4、据2010年11月6日珠江医院病情告知书载：2010年11月5日复查肝功能提示：白蛋白25.8g/L,总胆红素799.2umol/L,直接胆红素256.5umol/L，间接胆红素542.7umol/L，丙氨酸氨基转移酶76IU/L,天门冬氨酸氨基转移酶179IU/L。建议患者行血浆置换治疗。重症医学科会诊后，考虑患者目前处于肝硬化终末期，同时存在酸中毒。建议：（1）行血浆置换同时联合CRRT(连续肾替代治疗），要求血浆置换必须准备够1500ml新鲜冰冻血浆，以防止术后凝血功能进一步障碍导致全身器官出血，尤其是脑出血，将危及患者生命，导致死亡。（2）一次血浆置换治疗效果不会明显改善肝功能情况，可能需多次血浆置换治疗。以上会诊意见及治疗所需费用重症医学科医生已向患者女儿详细告知；患者女儿只同意行血浆置换治疗，不同意连续肾替代治疗（CRRT)。5、据2010年11月23日珠江医院抢救治疗告知书载：目前诊断：①肝内外胆管结石（脾切除、胆总管切开取石、T管引流术后）；②门静脉高压症：脾大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹腔积液；③胆道感染；④胆汁性肝硬化失代偿期。2010年11月23日复查检验结果：白细胞计数33.0G/L，红细胞总数2.85T/L，血红蛋白90.0g/L，血小板计数166G/L，钾2.46mmol/L，总胆红素1079.7umol/L，直接胆红素255.7umol/L,间接胆红素824.0umol/L。结合患者目前情况，病人已处于胆汁性肝硬化终末期，病情随时可能继续恶化而发生心跳、呼吸停止。为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减少到最低，病重、病危期间如果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必需的治疗手段，使用抢救所必需的仪器设备，包括各种抢救药物的使用（多巴胺、间羟胺、肾上腺素、尼可刹米、红细胞、血浆、冷沉淀等）、气管插管、胸外心脏按压、若家属同意转ICU使用呼吸机等仪器设备抢救治疗，特此向家属详细告知。6、据2010年11月26日南方医科大学珠江医院病重告知书载：患者刘玉英，诊断：①上消化道出血；②肝内外胆管结石（脾切除、胆总管切开取石、T管引流术后）；③门静脉高压症：脾大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹腔积液；④胆汁性肝硬化失代偿期；⑤胆道感染。目前病情变化，出现消化道出血，血压下降随时可能恶化而发生心跳、呼吸停止，特此告知。7、据2010年12月3日珠江医院病情告知书载：患者刘玉英，入院诊断：①肝内外胆管结石；②胆管炎；③门静脉高压症：脾大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹水；④淤胆性肝硬化:肝功能Child-
pughB级。于2010年5月10日在气管内全麻下行脾切除、胆总管切开取石、肝内胆管取石、胆总管T管引流术。目前诊断：①肝内外胆管结石术后（脾切除、胆总管切开取石、T管引流术后）；②肝内胆管结石；③胆汁性肝硬化失代偿期：肝功能Child-
pughC级；④门静脉高压症：食管胃底静脉曲张，腹腔积液，肺部感染；⑤肝肾综合征；⑥上消化道出血；⑦肝性脑病；⑧电解质及酸碱平衡紊乱；⑨胆道感染；⑩多器官功能衰竭。目前病人已处于胆汁性肝硬化终末期，查体：神志昏迷，点头样呼吸，瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射迟钝，双肺满布痰鸣音。血氧饱和度不稳定，血压在大剂量多巴胺+间羟胺静脉滴注下维持。目前存在的主要问题：①胆汁性肝硬化终末期：存在肝功能衰竭，肾功能不全（肝肾综合征、电解质紊乱)、肺功能不全（氧饱和度不稳定，严重肺部感染)，循环功能衰竭（需用大剂量多巴胺等升压药维持血压，且不稳定）。目前已经处于多器官功能衰竭阶段；②肝性脑病；③肝内胆管结石合并胆道感染；④上消化道出血、凝血功能障碍；⑤电解酸碱平衡紊乱：顽固性低钾血症；代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。12月1日复测血气分析提示：乳酸4.8mmol/L,酸碱度（pH)7.488，二氧化碳分压11.9mmHg,氧分压72.7mmHg，总血红蛋白10.8g/dL,实际碳酸氢根8.9mmol/L,全血剩余碱-12.8mmol/L,细胞外液剩余碱-14.4mmol/L;⑥肺部感染；⑦肝肾综合征；⑧循环功能衰竭，需用大剂量多巴胺等升压药维持血压，且不稳定。若上述情况加重，病情随时可能恶化而发生心跳、呼吸停止，特此将病情向家属告知。”
上述《司法鉴定意见书》中“分析说明”载明：1、根据患者刘玉英病史、入院时临床症状、体征及相关辅助检查结果，认为珠江医院诊断“肝内外胆管结石、门静脉高压症、脾大、脾功能亢进、腹水、淤胆性肝硬化、慢性浅表性胃窦炎”正确。患者刘玉英入院时无腹痛、发热，仅表现为“皮肤、巩膜黄染，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛”等，其胆管炎夏科三联征（腹痛、寒战、黄疸）表现不典型，因此认为珠江医院诊断胆管炎依据不充分。2、珠江医院术前准备不充分，患者刘玉英“肝内外胆管结石”的诊断主要依据腹部CT(2010年4月21日），而目前胆管结石应进行磁共振胰胆管造影（MRCP)检查，该检查可更进一步明确胆管结石的部位、胆管扩张情况，从而确定是否手术，并选择手术方式。3、患者刘玉英同时患有胆结石和肝硬化、门静脉高压症，病情复杂，对此类疾病的治疗应有充分的认识并了解病情的严重性，明确主要解决的问题（是胆结石，还是肝硬化、门静脉高压症），再针对患者病情，进行充分的术前准备以改善患者一般状况，提高其手术耐受力。在手术方式的选择上也应仅行胆道手术，包括胆总管切开取石，胆道探查，术中胆道镜取石和探查，T管引流。脾切除延长了手术和麻醉时间，增加了患者的创伤，不利于患者身体恢复。如果患者主要表现为肝硬化、门静脉高压症、胃底食道曲张静脉破裂、上消化道出血，同时合并有胆结石，则有脾切除术适应症；因此认为珠江医院在手术方式的选择上也存在一定的过失。4、珠江医院在患者术后抢救治疗过程中其行为无过失。5、综上所述，患者刘玉英符合在脾切除、胆总管切开取石、胆总管T管引流术后发生多脏器功能衰竭而死亡。虽然患者刘玉英最终死亡后果的发生主要与其自身存在的多种基础疾病有关；但珠江医院在对患者刘玉英的治疗过程中存在诊断不明确，术前准备不充分，在手术方式的选择上也存在过失行为，认为上述过失行为与患者刘玉英死亡后果间也存在因果关系。”
上述《司法鉴定意见书》中“鉴定意见”载明：“患者刘玉英符合在脾切除、胆总管切开取石、胆总管T管引流术后发生多脏器功能衰竭而死亡。虽然患者刘玉英最终死亡后果的发生主要与其自身存在的多种基础疾病有关；但珠江医院在对患者刘玉英的治疗过程中存在诊断不明确，术前准备不充分，在手术方式的选择上也存在过失行为，认为上述过失行为与患者刘玉英死亡后果间也存在因果关系。”
诉讼中，经医方申请，患方同意，该院依法委托广州市医学会对医方对患者所实施的医疗行为是否构成医疗事故某医疗事故技术鉴定。鉴定前，医方已预付鉴定费3500元。2013年1月23日，广州市医学会某出《医疗事故技术鉴定书》（广州医鉴[2012]071号），该鉴定书“分析意见”指出“鉴定组专家详细阅读了医患双方有关鉴定资料，认真听取了医患双方的陈述，并向双方对有关问题进行了提问，经讨论合议认为：(一）广州军区广州总医院（下称“军区总医院”）1、患者刘玉英，女，1952年7月1日出生，因“反复上腹部痛伴黄疸30年，左上腹胀、下肢水肿1个月”于2010年4月20日入住军区总医院肝胆外科诊治。军区总医院根据患者的病史、临床症状及体征、体格检查、影像学检查结果等情况，某出“原发性肝胆管结石病；胆总管结石；肝硬化；脾功能亢进”的初步诊断；经完善相关检查，CT示：肝硬化、脾大、门静脉高压，腹水形成；脾下极低密度影，考虑缺血性改变；肝内胆管结石；胆总管结石。胃肠镜提示慢性浅表性胃窦炎并出血、食管静脉静脉曲张（轻度）。肝功提示血清转氨酶轻度升高，血清胆红素轻度升高并以直接胆红素升高为主，血清白蛋白下降。血常规提示白细胞、红细胞、血小板下降。经护肝、利尿、补充白蛋白及血浆等对症支持治疗，患者下肢水肿、腹水有所好转，军区总医院结合患者病情，拟行手术治疗；患者及其家属表示拒绝并要求出院。鉴定专家组认为，军区总医院对患者的整个临床处置过程和实施的诊治措施符合临床诊疗规范。2、关于患方认为军区总医院对患者漏诊胆管炎的问题。胆管炎可分慢性和急性胆管炎两类。胆管结石常伴有胆道慢性梗阻、反复感染等合并症的长期刺激，形成胆管壁增厚、胆管粘膜破坏等慢性胆管炎病变，可导致慢性胆管炎急性发某的出现。慢性胆管炎病变是胆管结石必然的继发病理改变，慢性继发性胆管炎需胆管壁标本做病理检查方能明确诊断；而急性胆管炎的诊断标准需具有Charcot三联征的典型症状，即寒战、高热、黄疽。鉴定专家组认为，患者入军区总医院时无腹痛、发热、腹部压痛、白细胞升高等表现，缺乏“急性胆管炎”的诊断依据；军区总医院已明确诊断“胆管结石”，在患者无急性胆管炎症状情况下，未单独诊断胆管结石继发的慢性胆管炎并无不妥，军区总医院不存在遗漏诊断之情形。3、关于患方认为军区总医院对患者漏诊门脉高压及漏治的问题。临床上，胆管结石长期梗阻可引起淤胆性肝硬化，肝硬化可引起门脉高压和肝功衰竭，门脉高压达到一定程度或持续一定时间后可继发腹水、脾大、脾亢、血细胞三系（白细胞、红细胞、血小板）减少，胃底及食道静脉曲张甚或破裂大出血等异常情况。鉴定专家组认为，4月21日患者CT检查提示门静脉高压，军区总医院针对患者肝硬化、肝功不全以及门脉高压等病情采取了护肝、利尿、营养支持等治疗措施，不存在漏诊漏治之情形。4、关于患方认为军区总医院存在误导治疗的问题。临床上，胆管结石引发的慢性继发性胆管炎的治疗，主要是针对原发病进行处置，一般在去除胆管结石后，慢性继发性胆管炎病情可得到缓解；但胆管炎的根治措施是去除病因，即行手术取尽结石；而脾功能亢进的彻底治疗仍需手术切脾。本医案中，患者经积极治疗后病情有所好转，军区总医院建议行手术治疗去除病因，患者及其家属拒绝。鉴定专家组认为，军区总医院对患者实施的治疗措施恰当、合理，未发现存在误导治疗之情形。5、鉴定专家组同时认为，军区总医院在对患者的诊疗过程中存在与患方沟通不足、医疗文书书写欠规范等医疗不足。综上，军区总医院对患者的处置过程符合临床诊疗规范，无医疗过失行为，存在医疗不足；患方所诉患者在外院死亡的损害后果与军区总医院的医疗行为之间不存在因果关系。(二）南方医科大学珠江医院（下称“珠江医院”）1、2010年4月27日患者以主诉“反复右上腹部疼痛30余年，双下肢水肿1月余”入住珠江医院肝胆一科诊治。珠江医院予患者护肝、输人血白蛋白、利尿、维持水电解质平衡等对症治疗，并完善相关检查；在征得患方知情同意下，于5月10日在气管全麻下行剖腹探查：脾切除、胆总管切开取石、T管引流术。术后予抗感染、护肝、抑酸、维持水电解质平衡及营养支持等治疗。患者病情反复，黄疸呈进行性加重，TB最高达1079.7umol/L。12月1日患者出现昏迷，12月3日病情进一步恶化，经气管插管、强心、利尿、升压及胸外按压等抢救治疗无效，于当天20：06临床死亡。鉴定专家组认为，珠江医院对患者的整个临床处置过程和实施的救治措施符合临床诊疗规范。2、关于患方认为珠江医院诊断患者胆管炎不当的问题。患者长期存在胆管结石，5月10日的手术记录显示：术中见患者胆管内壁充血明显，胆管壁增厚，胆汁中混合脓液。鉴定专家组认为，珠江医院根据患者的病史、辅助检查结果等情况，在初步诊断中考虑其胆管炎并无不妥；随后的手术治疗术中所见，明确患者为“化脓性胆管炎”，未发现珠江医院存在诊断不当之情形。3、关于患方认为珠江医院术前检查不充分，未予患者行磁共振胰胆管造影检查；术中操某不当的问题。对于胆道结石并梗阻、门脉高压伴脾亢及食道静脉曲张等疾病，一般影像学检查可考虑CT、MRI、B超、经皮肝穿刺造影、经十二指肠胆管胰管造影、胃镜等检查。临床上，CT和MRI(磁共振成像）在确定肝硬化，胆管结石的大小、多少、分布、是否存在胆道梗阻扩张，脾大，门脉系统的静脉曲张等方面具有同等的诊断价值。珠江医院在征得患方知情同意下，于5月10日在气管内全麻下行剖腹探查：脾切除、胆总管切开取石、T管引流术。鉴定专家组认为，珠江医院已行CT、B超等相关术前检查，患者“肝内外胆管多发结石并胆道梗阻、胆汁性肝硬化、门脉高压、脾大脾亢”的诊断明确，珠江医院未予行磁共振胰胆管造影检查并不违反临床诊疗常规；患者有胆道探查及脾切除的手术指征，术前检查未发现麻醉和手术的明显禁忌症，且术前珠江医院已履行知情告知义务，并经患方签署手术志愿同意书；关于胆道探查和脾切除同期进行时，胆道探查和脾切除孰先孰后的次序，目前无相关的规定，主要由施术者根据患者病情治疗需要、术中所见等情况决定先后次序；珠江医院术中予患者实施的手术操某方式妥当；未发现珠江医院存在术前检查不充分、术中操某不当之情形。4、关于患方认为珠江医院应用万古霉素和庆大霉素不当，导致患者出现肾功能损害的问题。万古霉素是一种糖肽类抗生素，通过抑制细菌的生长和繁殖来杀死细菌，药力较强，常用于耐药菌株出现或严重感染时。庆大霉素是一种氨基糖苷类抗生素，主要用于治疗细菌感染。珠江医院予患者使用庆大霉素进行局部胆道冲洗，而非长期大剂量的静滴或肌注，并不会引起肾功能衰竭等损害。鉴定专家组经查阅病历资料后分析认为，珠江医院根据患者血培养结果予其使用万古霉素进行抗感染治疗，患者有应用万古霉素的指征，无明显禁忌症。同时，珠江医院在使用上述两种药物前后均反复检查患者尿常规及肾功能，在停用药物后的较长时间内并未发现患者存在血尿素氮、血肌酐增高等肾功能损害之情形；珠江医院予患者使用上述药物的用法、用量及用药周期均符合临床用药规范，患者肾功能衰竭的损害结果与上述两种药物的使用之间无因果关系。5、关于患者死亡原因的分析。患者死亡后未某尸解，其确切的死亡原因未明。鉴定专家组就现有的鉴定资料从临床角度分析认为，患者反复上腹部痛伴黄疸30年，病程漫长，病情反复发某，早期未得到及时诊治，致其入医方时己出现肝硬化、肝功不全等严重合并症，最终因其自身疾病病情进展恶化，引发多器官功能衰竭，经抢救无效死亡，其死亡系现有医学科学技术条件下难以完全防范的不良后果，与珠江医院的医疗行为之间无因果关系。6、鉴定专家组同时认为，珠江医院在对患者的诊疗过程中存在以下医疗缺陷：1、对患者病情进展的凶险性评估与告知不足。2、与患方沟通不足。3、医疗文书书写不规范。综上，珠江医院对患者的处置过程符合临床诊疗规范，无医疗过失行为，存在医疗缺陷；患者终因自身疾病病情进展恶化，引发多器官功能衰竭而死亡，其死亡系现有医学科学技术条件下难以完全防范的不良后果，与珠江医院的医疗行为及上述医疗缺陷之间不存在因果关系。(三）综上所述，未发现军区总医院和珠江医院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和医疗护理规范、常规；无医疗过失行为，军区总医院存在医疗不足，珠江医院存在医疗缺陷；患者终因自身疾病病情进展恶化，引发多器官功能衰竭而死亡，其死亡系现有医学科学技术条件下难以完全防范的不良后果，与军区总医院和珠江医院的医疗行为及其不足和缺陷之间不存在因果关系。”该鉴定书结论为本医案不构成医疗事故。
诉讼中，患方不服该《医疗事故技术鉴定书》，向该院申请进行医疗损害鉴定，该院依法委托广东通济司法鉴定中心就两医院在对患者的医疗行为是否存在过错，若存在过错，其过错行为与损害后果是否存在因果关系以及过错的参与度进行鉴定。但患方经该院多次催促其预交鉴定费，且患方在2017年3月30日才明确不同意预交鉴定费及进行鉴定。军区总医院也同意按照原来的鉴定报告处理。此外两医院认为根据侵权责任法的规定，患方应承担举证责任，现患方放弃做相关鉴定，且不缴纳费用，等同于患方放弃相关责任，希望法院依据现有相关查明的事实来某出判决。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
就医学的角度而言：手术某为一种重要医学诊疗手段，可以治愈或缓解许多其他医疗方法不能治愈或缓解的疾病或损伤。但是，由于手术的创伤性，使得手术导致的医源性疾病或损伤屡屡发生，主要包括以下几个方面：（1）手术引起出血；（2）手术损伤组织脏器、神经；（3）手术合并感染；（4）手术导致脏器粘连、梗塞、梗阻，导致管腔气管狭窄；（5）手术遗留异物于体内致病；（6）手术中患者突然死亡等。上述不良后果的出现，有的是手术中难以避免的并发症，如出血、正常组织的创伤等，只要施行手术就不可能避免。但有的则是医护人员责任心差、医疗技术水平不够、医院的管理存在问题所致，由此造成不良后果，就应考虑是否存在医疗过错或者过失。此外，手术的成功与否，不仅与手术过程密切相关，还与术前准备是否充分、术后处理是否得当紧密相连。术前、术中、术后任何一个环节出现问题都可能导致不良后果的发生，主要体现在：（一）手术前的问题：手术前的正确诊断，是减少医疗损害的关键，是做好手术的基础。手术前要做好必要的临床检查和化验，要综合分析，检查结果，以便某出正确的诊断，在确有手术指征的情况下，方能做出有效的手术治疗方案。充分做好术前各项准备，才能保证手术治疗的成功，预防和减少医疗过失的发生。但对在紧急情况下，不易查出的手术禁忌症除外。造成医疗过失的术前原因有：1、诊断失误。误诊造成误治。误诊、误治在手术中存在较为普遍。有些误诊是由于疾病本身的症状、体征不典型，或极为罕见、目前尚缺乏确诊手段；另有些误诊是由于医务人员的业务水平低，还有些则是由于询问病史不仔细、查体不全面、该做的检查没有做等不认真、不负责的工某态度所致。如：因忽视神经系统检查等。2、没有做必要的化验和检查，手术者爱去打开看的轻率态度，盲目开刀，因而造成医疗过失。3、术前手术准备不充分。（二）手术中的问题：手术中常见的医疗过失，主要是手术医师违反手术原则，不按技术操某规程进行手术，损伤重要脏器和血管，造成大出血，引起患者死亡、伤残及手术后的器官功能障碍。（三）手术后的问题：手术顺利结束并不意味着手术的全部成功和手术治疗的结束，要确保患者的康复，顺利通过术后关，达到手术的真正治疗效果，术后对患者的继续治疗、认真观察、细心护理和发现异常症状、体征出现后及时有效的处理是保证手术成功的重要环节。特别是对手术范围大、手术时间长、病情重、体质差的术后患者，如不重视术后的观察和管理，就会导致医疗损害，给患者带来痛苦和不幸。
本案的争议焦点之一是军区总医院对患者所实施的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，是否对患者产生损害结果。
事实上，在患方及军区总医院均同意的情形下，广州市医学会已对军区总医院在对患者的诊疗过程中是否存在过错、患者的死亡与军区总医院的诊疗行为之间是否存在因果关系进行技术鉴定,而患方在诉讼前既未自行委托鉴定机构进行医疗损害鉴定以明确军区总医院是否存在医疗过错，且在诉讼中先申请进行医疗损害鉴定又不同意预交医疗损害鉴定的鉴定费及委托鉴定机构进行医疗损害鉴定以明确军区总医院是否存在医疗过错，故该院采纳上述《医疗事故技术鉴定书》中有关军区总医院对患者诊疗行为的分析意见。
首先，军区总医院根据患者的病史、临床症状及体征、体格检查、影像学检查结果等情况，某出“原发性肝胆管结石病；胆总管结石；肝硬化；脾功能亢进”的初步诊断；经完善相关检查，CT示：肝硬化、脾大、门静脉高压，腹水形成；脾下极低密度影，考虑缺血性改变；肝内胆管结石；胆总管结石。胃肠镜提示慢性浅表性胃窦炎并出血、食管静脉静脉曲张（轻度）。肝功提示血清转氨酶轻度升高，血清胆红素轻度升高并以直接胆红素升高为主，血清白蛋白下降。血常规提示白细胞、红细胞、血小板下降。经护肝、利尿、补充白蛋白及血浆等对症支持治疗，患者下肢水肿、腹水有所好转，军区总医院结合患者病情，拟行手术治疗；患者及其家属表示拒绝并要求出院。由此可见，军区总医院对患者的整个临床处置过程和实施的诊治措施符合临床诊疗规范。其次，患者入军区总医院时无腹痛、发热、腹部压痛、白细胞升高等表现，缺乏“急性胆管炎”的诊断依据；军区总医院已明确诊断“胆管结石”，在患者无急性胆管炎症状情况下，未单独诊断胆管结石继发的慢性胆管炎并无不妥，军区总医院不存在遗漏诊断之情形。再次，4月21日患者CT检查提示门静脉高压，军区总医院针对患者肝硬化、肝功不全以及门脉高压等病情采取了护肝、利尿、营养支持等治疗措施，不存在漏诊漏治之情形。最后，临床上胆管结石引发的慢性继发性胆管炎的治疗，主要是针对原发病进行处置，一般在去除胆管结石后，慢性继发性胆管炎病情可得到缓解；但胆管炎的根治措施是去除病因，即行手术取尽结石；而脾功能亢进的彻底治疗仍需手术切脾。患者经积极治疗后病情有所好转，军区总医院建议行手术治疗去除病因，患者及其家属拒绝。由此可知，军区总医院对患者实施的治疗措施恰当、合理，并不存在误导治疗之情形。需要指出的是，医疗行为本身具有高风险性，军区总医院为了保障患者的生命不得不进行上述具有高风险性的医疗行为，但不能以军区总医院对患者实施救治行为为由，就将所有医疗行为的高风险后果由军区总医院承担。综上，现有证据不能证明军区总医院对患者的诊疗行为存在医疗过错，军区总医院对患者所实施的涉案医疗措施是根据患者的病情某出的合理处置，不存在患方所称的医疗过错问题。因此患方针对军区总医院提出的诉讼请求依据不足，该院不予支持。
本案的争议焦点之二是珠江医院对患者所实施的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，是否对患者产生损害后果。
事实上，患方在本案诉讼前已委托湖北同济法医学司法鉴定中心就珠江医院对患者的诊疗行为是否存在过错，其过错与患者死亡后果间有无因果关系及责任程度进行鉴定，该鉴定中心于2011年6月19日某出《司法鉴定意见书》。本案诉讼中，在患方及珠江医院均同意的情形下，广州市医学会也对珠江医院在对患者的诊疗过程中是否存在过错、患者的死亡与珠江医院的诊疗行为之间是','2018-09-28
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