江苏省泰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)苏12民终1577号
上诉人(原审原告)：张晓梅。
上诉人(原审原告)：姜某。
上诉人(原审原告)：姜根宝。
上诉人(原审原告)：赵桂芳。
以上四上诉人共同委托诉讼代理人：贾宝平（特别授权），江苏弘泰律师事务所律师。
上诉人(原审被告)：泰州市第四人民医院，住所地泰州市鼓楼北路**号。
法定代表人：苏百龄，院长。
委托诉讼代理人：仲卫东（系该院工作人员）。
委托诉讼代理人：夏俊（特别授权），江苏众成信律师事务所律师。
上诉人张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳因与上诉人泰州市第四人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省泰州市海陵区人民法院（2016）苏1202民初5501号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月29日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
上诉人张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳上诉请求：撤销江苏省泰州市海陵区人民法院（2016）苏1202民初5501号民事判决，依法改判泰州市第四人民医院承担全部赔偿责任，支持上诉人姜根宝、赵桂芳的扶养费及姜某全部抚养费用；一、二审案件诉讼费用由泰州市第四人民医院承担。事实和理由：一审法院虽认定了泰州市第四人民医院符合《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称侵权责任法）第五十八条规定的推定医疗机构存在过错的情形，但错误地判决泰州市第四人民医院只承担80%的赔偿责任。侵权责任法第五十八条规定的过错是指造成姜国伟死亡的过错，而尸体是否解剖与姜国伟的死亡没有因果关系，且医院篡改、隐匿病历的行为也使尸体解剖失去意义。
泰州市第四人民医院答辩称：第一，泰州市第四人民医院诊疗规范，并不存在过错，依法不应承担赔偿责任。第二，姜国伟家属拒绝尸检，存在重大过错，应承担责任。一审庭审过程中，一审法官已向姜国伟家属释明尸检的意义，而姜国伟家属仍拒绝尸检，导致医疗损害过错的司法鉴定无法进行，姜国伟家属无法证明姜国伟死亡与泰州市第四人民医院的医疗行为存在因果关系，故应由其承担相应的法律责任。
上诉人泰州市第四人民医院上诉请求：撤销江苏省泰州市海陵区人民法院（2016）苏1202民初5501号民事判决主文第一项内容，依法改判驳回张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳的全部诉讼请求；一、二审案件诉讼费用由张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳承担。事实和理由：一、一审判决认定事实错误。1、本案病历原件始终只有一份，事发后由姜国伟家属取走。姜国伟家属提交的病历是原件，医方提交的病历是摘抄件，且仅为医院内部存档及病情推演、讨论之需要。一审法院应当据此认定姜国伟家属提交的病历为原件，而一审判决却错误地认定“该两份病历从形式上看，无法确认哪一份为原件，哪一份为复印件件”。2、本案病历原件和复制件并无根本性区别，其内容均客观真实。首先，两份病历除有无体温记载外，其他内容完全相同。其次，虽然在复制病历中，医方另行打印条形识别码粘贴到病历复制件上，但本案两份病历的条形识别码编号完全相同，事实上，条形识别码才是××患者建立的唯一的标识号码，病历本的编号却不是。××患者建立唯一的标识号码、违反病历管理相关规定”亦存在错误。再次，案涉病历没有被伪造或篡改的任何痕迹和内容，显然不能得出两份病历被伪造或篡改的结论。最后，一审时姜国伟家属怀疑两份病历均不客观真实，其仅仅是对病历存有怀疑，但没有提供任何证据证明两份病历被伪造或篡改。医方诊疗规范，且现有的两份病历、医疗费票据、检验报告单、封存的输液瓶等相互联系、相互印证，形成一个完整的证据锁链，完全可以查明姜国伟治疗的客观情况。一审认定“医院的上述不规范行为，导致无法查明姜国伟治疗的客观情况”也是错误的。3、姜国伟家属拒绝尸检，导致医疗损害过错的司法鉴定无法进行，应承担全部责任。××性质和死亡原因，证实医疗机构对死者生前的临床医学诊断、治疗是否正确，消除医患双方就死因认识的分歧具有重要意义。姜国伟死亡次日，医方即告知家属进行尸检的重要性和必要性，遭到姜国伟家属的拒绝。一审庭审中，在法官再次向姜国伟家属释明医疗损害鉴定的意义时，其仍然当庭拒绝尸检鉴定。本案在医方履行了相关告知义务，一审法院行使了释明权的情况下，姜国伟家属拒绝尸检是导致死因无法确定的直接责任方和过错方，而一审法院推定医方医疗行为存在过错没有任何依据。××患者死因无法查明的事实，作出姜国伟家属承担全部责任的判决，然而一审却判令医方对姜国伟的死亡承担主要责任，显然与案件事实不符，亦与本案双方对患者死因无法查明应承担的责任比例不符，违反了《医疗事故处理条例》关于“由拒绝尸检一方承担责任”的明确规定，属于认定事实错误。二、一审判决“推定医方存在过错”系适用法律错误。本案中，医方并不存在侵权责任法第五十八条规定的推定过错的情形，且因姜国伟家属拒绝尸检，其不能证明损害后果与医方的医疗行为之间存在因果关系，医方依法不应承担赔偿责任。
张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳答辩称：泰州市第四人民医院的上诉请求没有事实及法律依据。第一，我方认同病历原件只有一份，门诊病历应由患者本人保存，但是本案却出现两个不同的病历。如医院所说，姜国伟家属持有的是原件，医方存有的是摘抄件，但却多出了体温记载，而所谓的原件与医院提供给公安机关封存的医疗费发票及用药记录的内容也不一致。第二，两份病历的内容都与客观事实不相符。两份病历都记载挂了两瓶水，而医方提供的监控视频显示是挂了三瓶水，且仅提供了一瓶水的样子供公安机关封存。事实上，这两份病历就是伪造的，真实的病历被医院隐匿起来。第三，病历的编号与条形识别码混淆。条形识别码应是仅有一个，否则便是伪造、虚假的。第四，尸检是为了检查患者死亡的原因，而本案姜国伟死亡的原因已经确定，就是心脏骤停。未尸检的原因在于医方不能提供真实、合法的病历资料及用药的实际情况，导致司法鉴定无法进行且无必要。一审法院依法推定医方存在过错，没有任何问题，但判定患者家属承担20%的责任没有依据。
张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳向一审法院起诉请求：1、请求判令泰州市第四人民医院赔偿张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等各项损失合计人民币2543805元；2、判令泰州市第四人民医院承担本案的诉讼费用。事实和理由：2016年11月20日，姜国伟因感冒到泰州市第四人民医院就诊，经医生检查后被安排到输液室进行静脉注射，2个小时后被宣布死亡。泰州市第四人民医院在诊疗护理抢救过程中，存在多处过错，不仅错过了抢救的黄金时间，而且抢救措施严重错误，医护人员不具备基本的急救知识，管理混乱，是造成姜国伟死亡的直接原因，更恶劣的是，泰州市第四人民××了推卸责任，竟然伪造死者病历，隐匿注射药瓶。张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳为维护自己的合法权益，特诉至法院，请求判准所请。
一审法院认定事实：张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳系死者姜国伟的配偶、父母及子女。2016年11月20日12时45分左右，姜国伟到泰州市第四人民医院急诊内科处就医，孙根林医生为姜国伟进行诊治，然后开具药物进行静脉注射治疗。从监控视频反映的情况可以看出，在进行第三瓶注射液注射过程中，姜国伟出现不适，并有疑似呕吐现象，不久后姜国伟趴在座位上静止不动。医护人员发现后，对姜国伟进行了抢救，后因抢救无效于当日死亡。姜国伟死亡后，泰州市公安局海陵分局城北派出所接处警，并根据姜国伟家属及院方的要求，封存了姜国伟挂水瓶一只、医疗费票据一张及检验报告单一张。该医疗费票据上50毫升的氯化纳注射液（金额3元）在两份病历上均没有记载。2016年11月21日，泰州市第四人民医院向姜国伟家属告知可通过尸体解剖的方式查明死亡原因，家属表示拒绝。后双方因赔偿问题协商未果，致张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳涉讼。
庭审过程中，双方各提供了一份病历，姜国伟家属提供的病历编号为1068582，医院提供的病历编号为1068567，两份病历上均有条形识别码，记载的内容中，医院提供的病历上有体温记载，姜国伟家属提供的病历上没有该项记载。除此之外，两份病历的内容一致。关于病历，孙根林医生2016年11月29日在公安部门的询问笔录中陈述：当时我给他看好后，病历就被他自己拿走了；后来从输液室拉到抢救室的时候，有可能是护士拿到抢救室的，因为我在抢救室时还在病历上写抢救大概过程，我写完后就放在桌子上了，后来我也不知道病历上哪儿去了。2016年11月30日孙根林在公安部门询问笔录中陈述：当时我在抢救室给他写了病历，之后我就忙着抢救，病历就放在办公桌上了，我也没注意病历上哪去了，××人的家属过来问病历在哪儿，我就问护士长病历在哪，当时她手上正好拿着病历，病人家属就把病历抢走了，现在病人家属手里的一份病历应该就是原始病历；但我们医院有规定，××人出现危险情况，我们要把病历复制一份存档，方便医院专家会诊研究，当时因为急诊室的复印机坏了，于是我赶紧手抄了一份病历交给医院，现在医院也有一份手抄病历。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历材料；3、伪造、篡改或者销毁病历材料。国家卫计委发布的《医疗机构病历管理规定》规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历；医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为××患者建立唯一的标识号码；门（急）诊病历原则上由患者负责保管。本案中，双方当事人各持有一份病历，姜国伟家属手中持有的病历系在姜国伟死亡几个小时之后从泰州市第四人民医院取回，医院持有的病历虽然除多记载了体温外、其余内容均与姜国伟家属所持有的病历一致，但两份病历的出现已违反了病历管理的相关规定。医院虽抗辩其系因急诊室复印机损坏无法复印从而选择抄写了一份由医院存档，但其选择手工抄写而不是手机拍照或其它方式复制、其在复制过程中另行打印条形识别码粘贴到病历上的行为均不符合常理。该两份病历从形式上看，无法确认哪一份为原件、哪一份为复制件。加之医疗费票据比病历记载多了一项50毫升的氯化纳注射液，而公安部门在封存药瓶时仅封存到一瓶药瓶，无法通过对实际用药的确定来认定上述两份病历是否真实，导致姜国伟家属怀疑两份病历均不真实。医院的上述不规范行为，导致无法查明姜国伟治疗的客观情况，符合侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构存在过错的情形，一审法院推定医院在对姜国伟的诊疗过程中存在过错，应承担赔偿责任。同时，在医院告知姜国伟家属可通过尸体解剖查明死亡原因的情况下，其家属仍然拒绝进行尸体解剖，致使不能通过尸检的方式确定死亡原因并分析医院在诊疗过程中是否存在过错，在一定程度上阻碍了诊疗情况的查明。综合上述情况，确定医院对姜国伟的死亡承担80%的赔偿责任。
关于姜国伟家属主张的各项损失，一审法院经审核确定为：丧葬费33600元、死亡赔偿金803040元、精神损害抚慰金50000元、被扶养人生活费198247.50元（被抚养人为姜某，以两个抚养人计算；关于赵桂芳、姜根宝的被扶养人生活费，由于没有证据证明赵桂芳、姜根宝丧失了劳动能力，故对赵桂芳、姜根宝的被扶养人生活费不予支持）、4、交通费2000元（酌情确定）。误工损失及殡仪馆费用，没有证据，不予支持。上述损失合计人民币1086887.50元，由被告赔偿人民币869510元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十八条之规定，一审判决：一、泰州市第四人民医院于判决生效之日起十日内赔偿张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳各项损失合计人民币869510元。二、驳回张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳的其它诉讼请求。本案受理费人民币13120元，由张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳共同负担8372元、泰州市第四人民医院负担4748元（张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳已预交，泰州市第四人民医院于判决生效之日起十日内迳交张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳）。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。
张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳提供下列证据材料：1、泰州市人民医院医务处出具的情况说明，证明因伪造病历引起的损害不需要进行尸检。2、泰州市中医院医务处出具的情况说明，证明只要存在伪造病历等医疗过错行为，应当直接进行调解、赔偿处理。3、泰州市人民医院医生顾兵所作的说明，证明门诊医嘱在病历中都要体现出来，而泰州市第四人民医院说挂三瓶水是口头告知护士，但病历中仅体现挂了两瓶水。4、泰州市人民医院医生季文祥所作的说明，证明0.9%生理盐水的使用必须在病历中存在医嘱。5、泰州市中医院医生曹新建所作的说明，证明医嘱以及用药必须在门诊病历中有记录，在静脉输液时必须进行核对。6、泰州市公安局海陵分局城北派出所副所长唐睿的证言，证明姜国伟家属要求封存所有的药瓶和病历资料，而一审时公安机关只封存到一瓶水的样本，医院说姜国伟家属只要求封存一瓶水与事实不符，而且即使家属没有要求，泰州市第四人民医院作为医疗机构也应当对所有的药瓶等用药资料进行封存。
泰州市第四人民医院发表质证意见称：1、泰州市人民医院医务处出具的情况说明本身存在瑕疵，缺少单位经办人的签名，形式上不符合证据要求。医疗机构是否存在医疗过错应当进行司法鉴定，故对于该情况说明的真实性不予认可。2、泰州市中医院的情况说明，声称直接进行调解、赔偿处理，但没有具体说明如何调解以及责任承担的比例问题。这份说明同样没有单位经办人的签名，对其形式及内容均不予认可。3、相关人员的说明都是证人证言，而证人均未到庭作证，相关陈述不能作为认定案件事实的依据。此外，双方对公安机关当时只封存到一瓶水的情况，均无异议。对方提供的证据都是以伪造病历为前提，而法院并未认定医方存在伪造病历的情形。
泰州市第四人民医院提交电子门诊处方及西药发票各一份，记载了2016年11月20日患者姜国伟在泰州市第四人民医院治疗时使用的全部药品及费用情况。其中，患者家属声称的50毫升氯化钠注射液在电子处方中有明确记载，同时该瓶药在医院当天出具给患者本人的医疗费发票中也有明确记载。电子处方有门诊号，与病历的条形识别码完全相同，可以证明当天用药的全部情况。同时，电子处方也是医嘱的一种形式。
张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳发表质证意见称：这份证据都是医方单方制作，对证据的合法性、真实性及关联性均有异议。医方能够在两本不同的病历上贴上相同的条形识别码，其也有能力对电子处方进行修改。另外，即使电子处方有氯化钠注射液的记载，但在两份病历中均无记载，充分说明两份病历是伪造的。医院无法证明对患者使用了什么药品，藏匿了为患者所挂的三瓶药水中的两瓶药水。
二审审理查明的事实与一审一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点是：一、泰州市第四人民医院是否存在伪造、篡改病历等医疗过错行为；二、如泰州市第四人民医院存在医疗过错，其对张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳承担医疗损害赔偿责任的大小如何确定；三、张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳拒绝尸检，是否应承担过错责任及其责任大小。
关于争议焦点一，本案中，双方当事人各持有一份病历，两份病历中除医方持有的病历多记载了体温外，其余内容一致。医方对此解释为，提供给姜国伟家属的是病历原件，医方持有的是摘抄件，且该摘抄件仅为医院内部存档及病情推演、讨论之需要，而姜国伟家属主张两份病历并不相同，除了体温记载外，病历还与医方提供给公安机关封存的医疗费发票及用药记录中的内容不一致，病历编号与条形识别码亦存在问题，医院故意伪造病历并隐藏了真实的病历。本院认为，案涉两份病历的出现显然已违反了病历管理的相关规定，医院在一审时虽抗辩其系因急诊室复印机损坏无法复印从而选择抄写了一份由医院存档，但其选择手工抄写而不是手机拍照或其它方式复制、其在复制过程中另行打印条形识别码粘贴到病历上的行为均不符合常理。据此，一审法院认定两份病历从形式上看，无法确认哪一份为原件、哪一份为复制件，并无不当。此外，医疗费票据比病历记载多了一项50毫升的氯化纳注射液，而公安部门在封存药瓶时仅封存到一瓶药瓶，从而亦无法通过对实际用药的确定来认定上述两份病历是否真实。二审中，医院提交电子门诊处方及医疗费发票拟证明患者姜国伟治疗时使用的全部药品情况，不过，这也印证了案涉两份病历并未记载治疗过程的完整情况，故姜国伟家属在征求相关医疗机构的意见后，怀疑两份病历均不真实，医方隐藏真实病历，亦在情理之中，而医院所提供的证据未能对为何出现两份病历、两份病历内容的真实性及完整性等问题予以合理解释。结合本案查明的事实可知，医院的诸多不规范行为，导致无法查明姜国伟生前治疗的客观情理，符合侵权责任法第五十八条规定的推定医疗机构存在过错的情形，故一审法院推定医院在对姜国伟的诊疗过程中存在过错，应承担赔偿责任，符合事实和法律规定。
关于争议焦点二，侵权责任法第五十四条规定，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该法第五十八条规定，患者有损害，医疗机构存在诊疗不规范以及隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料等情形的，推定医疗机构有过错。同时根据该法第六条的规定，推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。本院认为，虽然在过错上推定医院存在过错，但在责任承担上，仍应考虑过错行为对损害的参与度比例，而不能直接推定医院存有的医疗过错行为就应当承担全部损害赔偿责任。本案中，因姜国伟家属对于医院所提供的病历资料提出真实性、合理性疑问，而医院未能提供充分证据予以释疑，造成姜国伟家属坚持主张因病历资料存在问题没有必要进行尸检及医疗损害鉴定。因此，对于医院诉称的姜国伟家属拒绝尸检导致死因无法查明，姜国伟家属自行承担全部责任的意见，本院不予采纳。鉴于医院存在推定过错的情形，一审法院结合案情认定医院对姜国伟的死亡承担主要责任，并无不当。
关于争议焦点三，本院认为，××性质和死亡原因，证实医疗机构对患者生前的临床医学诊断、治疗是否正确具有重要意义。本案中，医方及一审法院已及时告知姜国伟家属进行尸检的重要性和必要性，但姜国伟家属拒绝尸检，最终造成本案医疗损害司法鉴定无法进行，无法通过尸检的方式确定死亡原因并具体分析医院在诊疗过程中是否存在以及存在何种过错，在一定程度上阻碍了诊疗情况的查明。对此，一审法院确定姜国伟家属承担相应的过错责任以减轻医院的赔偿责任，并最终确定医院对姜国伟的死亡后果承担80%的赔偿责任，亦无不当。
对于姜国伟家属主张的被扶养人生活费的问题。本案中，被抚养人姜某的父母系张晓梅与姜国伟，计算被抚养人生活费应以两个抚养人计算，同时，由于没有证据证明姜根宝、赵桂芳丧失了劳动能力，故一审法院对姜根宝、赵桂芳的被扶养人生活费不予支持，符合法律规定。故对于姜国伟家属上诉主张的姜根宝、赵桂芳的扶养费用及姜某的全部抚养费用，于法无据，本院不予支持。
综上所述，上诉人张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳及泰州市第四人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13120元，由上诉人张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳负担2624元，上诉人泰州市第四人民医院负担10496元（张晓梅、姜某、姜根宝、赵桂芳预交的二审案件受理费13120元由本院退还10496元，泰州市第四人民医院预交的二审案件受理费13120元由本院退还2624元）。
本判决为终审判决。
审判长 赵 旭
审判员 刘艳生
审判员 缪翠玲
二〇一七年八月二十九日
书记员 王 霞