辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)辽01民终735号
上诉人（原审原告）:姚颖，女，满族，住辽宁省抚顺市清原满族自治县清原镇兴隆路。
委托代理人：周云，沈阳市大东区东辉法律服务所法律工作者。
委托代理人：张孝忠，清原满族自治县明鉴法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）:中国人民解放军第四六三医院，住所地：沈阳市大东区小河沿街**号。
负责人：罗夫，该医院院长。
委托代理人：尚金凯，该院法律顾问。
上诉人姚颖因与被上诉人中国人民解放军第四六三医院（简称四六三医院）医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市大东区人民法院（2016）辽0104民初8963号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，进行了审理。姚颖委托代理人周云、张孝忠，四六三医院委托代理人尚金凯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
姚颖上诉称：1.一审判决认定我与四六三医院之间的医疗纠纷已经处理完毕，我无权重复起诉是错误的。2.我去医院不是治疗原发病的，而且在北京天坛医院做完肿瘤切除术后，又听到四六三医院所作的广告，才到四六三医院处做内固定手术的，同时，也是为了干细胞移植，使病情恢复的更快更好。在一审过程中，一审法院请了五位所谓的医疗专家陪审员，他们的意见是我应该在做肿瘤切除手术后就做内固定手术，并一致认为我错过了最佳手术时机。在四六三医院处做手术后，四六三医院并没有及时告知我，如果四六三医院告诉我后果的话，我是不会到四六三医院处做手术的。虽然启动了鉴定程序，并非我主观意愿也并非我申请，而且医疗事故鉴定时，我还在治疗中。直到现在，我的治疗根本就没有终结。从抚顺中医院出院记录上可以看出，我还需要继续治疗。在原审鉴定报告中，明确载明，必要时取出内固定物，现在内固定物取出来了，我也截瘫了，我以医疗终结驳回了我请求。
四六三医院辩称，一审认定事实正确，证据充分，适用法律得当，请求法院依法维持，驳回姚颖的上诉请求。
姚颖向一审法院起诉请求：1.要求四六三医院赔偿346660.64元（其中误工费226884元、陪护费116124.75元、交通费700元、医疗费2951.89元）；2.请求对姚颖进行伤残鉴定、医疗依赖鉴定、护理依赖鉴定、心理障碍鉴定。3.本案诉讼费由四六三医院承担。
一审法院认定事实，姚颖曾于2005年在北京天坛医院因室管膜瘤行手术治疗，2007年10月29日，姚颖以“双下肢感觉、运动障碍8年”为主诉，入四六三医院治疗。同年11月15日在四六三医院处行胸、腰椎内固定术，术后给予抗炎对症治疗，定期换药。2008年6月30日，姚颖入辽宁省友谊医院康复科住院治疗，入院诊断为：脊髓T8-L3室网膜瘤术后钢板内固定，双下肢瘫，ADL下降。2008年10月16日，姚颖因“左侧腰部窦道”就诊被告门诊，给予清创引流术，术后医嘱定期换药、抗炎。2011年9月13日，姚颖因与四六三医院之间的医疗纠纷向沈阳市大东区人民法院起诉，在诉讼中，经双方当事人同意，由沈阳市大东区法院委托沈阳医学会对姚颖与四六三医院之间医疗事故争议进行技术鉴定。2011年5月18日，沈阳医学会作出沈阳医鉴[2011]047号医疗事故技术鉴定书，结论为：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。对姚颖的医疗护理建议：创口清创换药，对症治疗，必要时取出内固定物。根据该份医疗事故技术鉴定书，沈阳市大东区人民法院于2011年11月9日作出（2011）大东民一初字第1137号民事判决书，判令四六三医院赔偿姚颖医疗费30470.20元、住院伙食补助费6755元、陪护费87200.70元、交通费700元、精神抚慰金8000元。2012年1月5日至2012年3月15日，姚颖到抚顺市中医院住院70天，诊断为：行内固定物取出，清创。术后定期换药、拆线。2012年8月24日，姚颖就取出内固定物手术发生的医疗费等费用，再次向沈阳市大东区人民法院起诉，沈阳市大东区人民法院于2012年9月6日作出（2012）大东民四初字第829号民事判决书，判令四六三医院赔偿姚颖医疗费40030.41元、输血费1400元、交通费700元、住院伙食补助费2450元、护理费4706.3元、辅助器具费910元。姚颖对该判决不服，上诉至本院，本院于2013年4月22日作出（2013）沈中民一终字第239号民事判决书，判令维持沈阳市大东区人民法院作出的（2012）大东民四初字第829号民事判决第一、二、三、四、六项；撤销沈阳市大东区人民法院作出（2012）大东民四初字第829号民事判决第七项；变更沈阳市大东区人民法院作出（2012）大东民四初字第829号民事判决第五项“中国人民解放军第四六三医院赔偿姚颖护理费4706.3元”为“中国人民解放军第四六三医院于本判决生效后10日内赔偿姚颖护理费19362元。”
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，一审法院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，一审法院予以确认。本案争议焦点为：1.姚颖主张的医疗费、误工费、陪护费、交通费是否应当支持。2.姚颖书否有权要求进行伤残等级鉴定、医疗依赖鉴定、护理依赖鉴定、心理障碍鉴定。
关于争议焦点1：姚颖主张的医疗费、误工费、陪护费、交通费是否应当支持。
本案中，姚颖自称本次诉讼主张的医疗费、护理费、交通费均为在前两次诉讼之后新发生的费用，误工费是自四六三医院治疗行为发生至今的费用。对于姚颖关于医疗费、误工费、陪护费、交通费的主张，姚颖仅向法庭提供了部分医疗费票据，没有提供其他证据。四六三医院对于姚颖关于误工费、陪护费、交通费、医疗费的主张不予认可，认为双方当事人的纠纷已经审理终结，姚颖无权再向其主张。
经一审法院审查，姚颖曾于2005年在北京天坛医院因室管膜瘤行手术治疗，2007年10月29日，姚颖以“双下肢感觉、运动障碍8年”为主诉，入四六三医院治疗。同年11月15日在四六三医院处行胸、腰椎内固定术，术后给予抗炎对症治疗，定期换药。2008年6月30日，姚颖入辽宁省友谊医院康复科住院治疗，入院诊断为：脊髓T8-L3室网膜瘤术后钢板内固定，双下肢瘫，ADL下降。2008年10月16日，姚颖因“左侧腰部窦道”就诊四六三医院门诊，给予清创引流术，术后医嘱定期换药、抗炎。2011年9月13日，姚颖因与四六三医院之间的医疗纠纷向沈阳市大东区人民法院起诉，在诉讼中，经双方当事人同意，由沈阳市大东区法院委托沈阳医学会对姚颖与四六三医院之间医疗事故争议进行技术鉴定。2011年5月18日，沈阳医学会作出沈阳医鉴[2011]047号医疗事故技术鉴定书，结论为：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。对姚颖的医疗护理建议：创口清创换药，对症治疗，必要时取出内固定物。根据该份医疗事故技术鉴定书，沈阳市大东区人民法院于2011年11月9日作出（2011）大东民一初字第1137号民事判决书，判令四六三医院赔偿姚颖医疗费30470.20元、住院伙食补助费6755元、陪护费87200.70元、交通费700元、精神抚慰金8000元。2012年1月5日至2012年3月15日，姚颖到抚顺市中医院住院70天，诊断为：行内固定物取出，清创。术后定期换药、拆线。2012年8月24日，姚颖就取出内固定物手术发生的医疗费等费用，再次向沈阳市大东区人民法院起诉，沈阳市大东区人民法院于2012年9月6日作出（2012）大东民四初字第829号民事判决书，判令463医院赔偿姚颖医疗费40030.41元、输血费1400元、交通费700元、住院伙食补助费2450元、护理费4706.3元、辅助器具费910元。姚颖对该判决不服，上诉至本院，本院于2013年4月22日作出（2013）沈中民一终字第239号民事判决书，判令维持沈阳市大东区人民法院作出的（2012）大东民四初字第829号民事判决第一、二、三、四、六项；撤销沈阳市大东区人民法院作出（2012）大东民四初字第829号民事判决第七项；变更沈阳市大东区人民法院作出（2012）大东民四初字第829号民事判决第五项“中国人民解放军第四六三医院赔偿原告姚颖护理费4706.3元”为“中国人民解放军第四六三医院于本判决生效后10日内赔偿姚颖护理费19362元。”
一审法院认为，当事人之间医疗损害责任纠纷已经两次诉讼，姚颖因四六三医院医疗事故行为所花费的医疗费、护理费、交通费以及后期取出内固定物发生的相关医疗费、护理费、交通费均已向法院起诉，并经过生效判决确认，当事人之间的纠纷已经处理完毕，姚颖无权重复起诉。姚颖认为二次手术造成姚颖截瘫，认为四六三医院应对二次手术之后产生的新的费用承担责任，其主张没有事实依据。一审法院认为，结合一审人民陪审员的专家意见，姚颖关于取出内固定物会造成截瘫这种说法不客观，姚颖首次在北京治疗之后又到四六三医院进行内固定手术，在一定程度上会增加手术风险，并且姚颖所患的原发疾病本身也会造成截瘫和完全截瘫两种可能，姚颖不应将医学上客观存在的风险强加给四六三医院，而且姚颖从四六三医院出院后，是在抚顺市中医院行内固定物取出术、清创术，姚颖没有证据证明其术后的身体损害情况与四六三医院的医疗行为有关，不能将二次手术之后的风险强加给四六三医院。因此，姚颖本次诉讼请求中主张的医疗费、护理费、交通费均属于新发生的费用，一审法院认为新发生的费用与四六三医院的诊疗行为无关，姚颖无权主张。
姚颖主张的误工费，虽在前两次诉讼中未主张，但本次诉讼，姚颖并未提供相关证据证明其在医疗事故发生之前具有劳动能力和劳动收入，故对于姚颖的误工费主张因证据不足，一审法院不予支持。
关于争议焦点2：姚颖是否有权要求进行伤残等级鉴定、医疗依赖鉴定、护理依赖鉴定、心理障碍鉴定。
关于姚颖要求启动伤残等级鉴定（即医疗过错司法鉴定）及相关司法鉴定的主张，一审法院不予支持。理由：我国目前在处理医疗损害责任纠纷案件时，在责任构成上适用的是二元化模式，即医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定并行，当事人仅有权选择适用其一。在诉讼程序中，启动的由医学会组织进行的医疗事故技术鉴定和由司法鉴定机构进行的医疗过错司法鉴定具有同等法律效力，二者均是从医疗行为有无过错及医疗过错行为与患者的损害结果之间有无因果关系的角度分析的，医疗事故技术鉴定是与伤残等级存在对应的关系，根据《医疗事故分级标准（试行）》的规定，医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级，故医疗过错技术鉴定和医疗过错司法鉴定并无本质的区别，均属司法鉴定的范畴。因此，在已经进行了医疗事故技术鉴定的情况下，当事人申请进行医疗过错司法鉴定的，属于申请重新鉴定，对于该鉴定申请是否予以准许，应当根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定进行审查和判断，具体而言，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定的，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（1）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（2）鉴定程序严重违法的；（3）鉴定结论明显依据不足的；（4）经过质证认定不能作为证据适用的其他情形。本案中，姚颖在与四六三医院医疗损害责任纠纷的第一次诉讼中，于2011年5月进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结论为四级医疗事故，该结论并未构成伤残等级。另外，姚颖在收到上述医疗事故技术鉴定结论书之后，并未在法定期限内向相关部门申请重新鉴定，该医疗事故技术鉴定书已经生效。同时，当事人之间的医疗损害纠纷案件已由三份生效民事判决书确认，当事人就其治疗过程中发生的费用包括取出内固定物进行的二次手术发生的费用均已得到生效判决的确认，当事人之间的医疗损害纠纷从诉讼程序上看已经审理终结，姚颖无权再次要求对其身体损害情况进行医疗过错司法鉴定及其他相关司法鉴定。
综上所述，当事人之间的医疗损害纠纷已进行了医疗事故技术鉴定，双方纠纷已审理终结，姚颖无权要求重新鉴定，对于姚颖主张的医疗费、护理费、交通费、误工费，既无事实依据，也无法律依据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十九条、第一百二十四条第（五）项的规定、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的司法解释第九十条规定判决，驳回姚颖的全部诉讼请求。一审案件受理费2103元，由姚颖承担。
经本院审理查明的案件事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，关于争议的司法鉴定问题。本案已经过两次诉讼，进行了医疗事故鉴定，现姚颖在本次诉讼中申请进行司法鉴定。经查，姚颖所提主张的损害结果导致因素可能有三：一、姚颖的自身疾病所致；二、四六三医院的诊疗行为所致；三、内固定物取出医院诊疗行为所致。二审期间，本院向姚颖进行了权利及法律后果释明，姚颖坚持在本案中不向内固定物取出医院主张权利。鉴于此种情况，在缺失内固定物取出医院参加诉讼的情况下，本院不宜组织双方当事人直接进行司法鉴定。据此情况，按照民事诉讼证据规则的规定，姚颖未能完成举证证明责任，理应承担举证不能的法律责任，本院对姚颖所提诉讼请求不予支持。至于姚颖所提主张，可另寻法律途径解决纠纷。关于姚颖主张的损失赔偿问题，因姚颖主张四六三医院承担责任证据不足，故本院对姚颖主张四六三医院赔偿损失的请求亦不予支持。
综上所述，姚颖的上诉请求不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2103元，由姚颖负担。
本判决为终审判决。
审判长 朱晓英
审判员 冯立波
审判员 孔祥政
二〇一七年四月五日
书记员 施 跃
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。