陕西省安康市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)陕09民终103号
上诉人（原审被告）：旬阳县医院。住所地：旬阳县城关镇兴旬路*号。组织机构代码：43628565-X。
法定代表人：吴万琴，院长。
委托诉讼代理人：杨林，陕西法力律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：彭某某2，男，1970年3月24日出生，汉族，银行职员，住旬阳县。
被上诉人（原审原告）：彭某某1（彭某某2儿子），男，2003年2月27日出生，汉族，学生，住旬阳县。
法定代理人：彭某某2（彭某某1父亲）。
被上诉人（原审原告）：万景娥（彭某某2岳母），女，1948年12月24日出生，汉族，住岚皋县。
上诉人旬阳县医院因与被上诉人彭某某2、彭某某1、万景娥医疗损害责任纠纷一案，不服旬阳县人民法院（2016）陕0928民初625号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人旬阳县医院的诉讼代理人杨林、被上诉人彭某某2到庭参加诉讼，被上诉人万景娥经本院传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
旬阳县医院上诉请求：撤销原判，改判上诉人不承担赔偿责任。主要理由是：1.一审程序违法，遗漏案件证据和事实，即彭某某2不能作为同为原告的万景娥的代理人，补充鉴定仍因未尸体解刨而无法做出因果关系与参与度的意见，但一审未告知医院致使医院未再次申请重新鉴定，一审未认定胡万丽死亡已经工伤认定并支付工伤补助金的事实和证据；2.胡万丽在多家医院就诊1年后死���，与旬阳县医院诊疗行为之间的因果关系不明确，一审判决旬阳县医院赔偿20%于法无据；3.胡万丽属于突发疾病死亡，视同工伤，不存在第三人侵权的事由，一审判决可以获得双倍赔偿，适用法律错误，且丧葬费更不能重复获赔，精神抚慰金5万元、打印费1000元过高，与实际不符。
彭某某2、彭某某1、万景娥答辩称：一审判决认定事实清楚、程序合法、适用法律正确，上诉理由既无证据支持，也无法律依据，应驳回上诉维持原判。
彭某某2、彭某某1、万景娥向一审法院起诉请求：旬阳县医院赔偿彭某某2、彭某某1、万景娥经济损失905841.67元（医疗费54261.37元，误工费38553.3元，住宿费7986元，护理费38553.3元，交通费3202元，住院伙食补助费4280元，营养费4280元，鉴定费13200元，死亡赔偿金528400元，���葬费26059.5元，被扶养人生活费135402元，打印费1665元，精神抚慰金50000元）的80%，即724673.34元。
一审法院认定事实：胡万丽系旬阳县中医院的护士。2013年12月16日00时17分，胡万丽以“发现血压高10余年，发作性心前区疼痛2小时”入住旬阳县医院治疗。入院诊断为：胸痛原因待查。其他诊断为：急性冠脉综合症？主动脉夹层？住院治疗、检查情况：予以止痛、对症处理；急查血常规、凝血四项、电解质，心梗三项阴性；急查胸部CT，口头汇报未见主动脉夹层现象，主动脉钙化明显。患者开支医疗费1744元（医保核销888.46元，个人负担855.54元）。2013年12月16日12时55分，胡万丽被送往安康市中心医院住院治疗17日，开支医疗费51025.1元（医保核销36129.45元，个人负担14895.65元）。入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化���心脏病、急性前壁ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级；2.高血压3级；3.脂代谢异常；4.电解质紊乱。2014年1月3日，胡万丽转入第四军医大学西京医院住院治疗4日，开支住院医疗费41187.72元（医保核销26306.94元，个人负担14880.78元）、门诊医疗费5304.4元。入院初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌坏死killipⅠ级。冠脉造影术显示：RCA近中段30%狭窄，LAD近中段80%狭窄，DI段50%狭窄，LCX近中段30%狭窄，QMI段30%狭窄。阅片讨论行LAD近中段PCI术，共置入PRomus药物涂层支架一枚。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌坏死killipⅠ级、高血压Ⅲ级。2014年1月9日，胡万丽转旬阳县中医院继续住院治疗67日，开支医疗费17115元（医保核销11314元，个人负担5801元）。主要诊断：冠心病；其他诊断：陈旧性前壁心肌梗死、冠脉支架植入术后、心功能Ⅲ级。2014年3月13日，胡万丽转西安交通大学第一附属医院住院治疗11日，开支住院医疗费9851.24元（医保核销6811.58元，个人负担3039.66元）、门诊医疗费3781.24元。病情诊断为：缺血性心肌病；其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性广泛前壁心肌梗死……。2014年7月15日，安康市医学会根据旬阳县卫生局的委托，对旬阳县医院在诊治胡万丽的医疗过程中是否构成医疗事故进行医疗事故技术鉴定。2014年7月21日，安康市医学会医疗事故技术鉴定办公室作出安康医鉴【2014】13号医疗事故技术鉴定。鉴定结论为，本病例不属于医疗事故。分析意见为，患方病情发展至心功能不全，其直接原因与本身疾病冠心病急性大面积心肌梗死有关；医方在治疗过程中存在如下缺陷：1.考虑主动脉夹层，未及时行急诊CT予以排除；2.考虑诊断急性冠脉综���症，虽然入院初次心电图表现不典型、心肌损伤标志物定性阴性，但未及时动态复查心电图和心肌损伤标志物；3.行CT检查排除主动脉夹层后，亦未严格按照急性冠状动脉综合症做相应处理；4.就诊医院无心血管介入诊疗条件，未及时转院；5.在排除主动脉夹层后，在延后转院的环节上患方也有一定的责任。2014年8月14日，胡万丽向起诉请求旬阳县医院赔偿经济损失20万元，9月9日申请对医疗行为过错程度进行司法鉴定。委托鉴定过程中，胡万丽于9月22日13时以“心悸2小时，突发意识不清，心肌梗塞支架介入术后并恶性心率失常”被送往旬阳县中医院救治，因救治无效于17时38分死亡。死亡原因为，心肌梗塞支架介入术后并室性心动过速、室颤。胡万丽开支医疗费2088元（医保核销1338元，个人负担750元）。2015年12月1日，胡万丽丈夫彭某某2以案件���据不足申请撤回起诉。2016年4月28日，彭某某2、彭某某1、万景娥起诉本案，并提交陕西法力律师事务所委托陕西佰美司法鉴定所作出的（2016）临鉴字第218号司法鉴定书。诉讼中，因安康市医学会【2014】13号医疗事故技术鉴定意见书及陕西佰美法医司法鉴定所【2016】临鉴字第218号司法鉴定意见书均指出旬阳县医院在诊治中存在医疗过错，但未对诊疗行为存在的过错大小、医疗过错行为导致胡万丽因心肌梗塞支架介入术后室速室颤而死亡之间的因果关系及过错参与度进行分析，经安康中级法院司法技术室委托陕西佰美法医司法鉴定所对旬阳县医院诊疗行为存在的过错大小、医疗过错行为导致胡万丽因心肌梗塞支架介入术后室速室颤而死亡之间的因果关系及过错参与度进行补充鉴定，鉴定机构以患者死亡已无法尸检为由未能补充鉴定。另查明，1.胡万丽支付门诊医疗费2480元，鉴定费8200元，打印费1000元，住宿费2653元，交通费3000元；2.胡万丽姊妹三人，其父亲已死亡，与其形成直接扶养关系的母亲万景娥于1948年12月24日出生、儿子彭某某1于2003年2月27日出生；3.2016年度陕西省城镇居民生活消费支出为19369元，在岗职工平均工资为56896元（月4741.33元∕月）。
一审法院认为：《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，胡万丽因“胸痛2小时”入住旬阳县医院，医院诊断为胸痛待查、急性��脉综合症？主动脉夹层？给予吸氧、心电监护、扩冠、止痛等对症处理，基本符合诊疗原则。但医院在诊断考虑主动脉夹层时，没有及时行胸部CT检查；考虑急性冠脉综合症，没有查心肌坏死标记物，未及时动态复查心电图；在患者心肌酶谱报告单提示肌酸激酶、肌酸激酶同工酶明显增高，已存在急性心肌损害的情况下，没有引起足够重视并给予相应的处理；在医院无介入条件行PCI治疗手术的情况下，未及时转有治疗条件的上级医院治疗，延误最佳治疗时间，使病情进一步恶化，导致不良后果。旬阳县医院对胡万丽的诊疗行为存在过错，应对其过错行为引发的后果承担相应的责任。胡万丽在旬阳县医院就诊后，先后前往安康市中心医院、第四军医大学西京医院、西安交大第一附属医院诊治，后因心肌梗塞支架介入术后并室性心动过速、室颤死亡，虽不是旬阳县医院���诊疗治疗行为直接所致，但与其最初不适当的治疗存在关联，考虑胡万丽自身疾病等诸多因素，旬阳县医院应根据其医疗过错程度按照20%责任计赔为宜。旬阳县医院辩称没有违背医疗原则，不存在误诊、误治、延误治疗，胡万丽死亡与医院诊疗行为之间没有必然因果关系，医院不承担赔偿责任的辩解意见，被安康市医学会【2014】13号医疗事故技术鉴定意见及陕西佰美法医司法鉴定所【2016】临鉴字第218号司法鉴定意见所否定。旬阳县医院辩称胡万丽死亡已获得工伤赔偿，不得再要求赔偿的辩称意见，与《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》相悖，故不予采纳。原告请求赔偿护理费、住院伙食补助费、营养费，应按患者实际住院时间计算；交通费、打印费、住宿费，对合理部分予以支持；请求赔偿的丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费数��，符合法律规定，予以支持。根据采信的证据及事实，确认原告合理损失为822662.11元〔医疗费51787.61元，护理费10100元（实际住院101天×100元/天），住院伙食补助费、营养费分别为3030元（101天×30元/天），鉴定费8200元，交通费3000元，住宿费2653元，打印费1000元，死亡赔偿金528400元，丧葬费26059.5元，被扶养人生活费135402元，精神抚慰金50000元〕。一审判决：一、旬阳县医院赔偿彭某某2、彭某某1、万景娥经济损失822662.11元的20%，即164532.42元；二、驳回彭某某2、彭某某1、万景娥的其他诉讼请求。
本院二审期间，上诉人旬阳县医院提供认定工伤决定书、一次性工亡、丧葬补助金和供养亲属抚恤金核定表，拟证明胡万丽突发疾病死亡视同工伤即排除第三人侵权。旬阳县医院还提出胡万丽起诉的一审案卷中安中法司技（2015）委字151号司法鉴定委托书，证明鉴定机构无法鉴定因果关系。被上诉人彭某某2质证认为，胡万丽因病死亡被认定为工伤属实，但与医疗损害赔偿是两回事，医院延误诊疗导致胡万丽心脏病加重，医疗过错与导致死亡有关系。原一审诉讼中委托西安交通大学法医学司法鉴定中心进行医疗过错及因果关系参与度司法鉴定，因胡万丽死亡后未做尸检而未能鉴定，两次司法鉴定的过程，医患双方均有人在场并知晓未能作出鉴定意见的原因。经本院审查，胡万丽因病死亡已经工伤认定的事实，双方当事人已在一审中予以认可，双方均参与司法鉴定的过程，故对该证据不作为新证据予以认定。
二审认定事实与一审认定的事实一致。
本院认为，双方当事人在本案二审中争议的焦点问题主要是，旬阳县医院在对胡万丽诊疗中存在的医疗过错与胡万丽因该疾病死亡的后果之间是否存在因果关系，以及医疗过错与疾病致死的参与程度。根据本案事实，胡万丽原本患有高血压、冠心病。胡万丽在2013年12月16日入住旬阳县医院以前，没有证据证明其冠心病已经导致心肌梗死。根据安康市医学会作出的医疗事故技术鉴定书和陕西佰美法医学司法鉴定所作出的法医临床司法鉴定意见书分析认为，急性心肌梗死起病在12小时以内可行PCI治疗，应当理解为，及时行PCI治疗是心肌梗死的有效治疗方法。旬阳县医院虽然不具备PCI治疗设备条件，但对胡万丽入院后未及时进行相关心肌损害方面的专项检查、检测措施，未能及时发现、诊断心肌缺血性损害，致使胡万丽在入院12小时以后才转入具备PCI治疗条件的安康市中心医院诊治，延误了最佳治疗时机，导致病情恶化至大面积心肌梗死且不可逆转的严重后果���应当确认旬阳县医院存在的医疗过错与胡万丽左心室大面积心肌梗死的损害后果之间具有因果关系。胡万丽连续在多家医院住院治疗至2014年3月24日出院，在第一次诉讼中于2014年9月22日死亡，死亡原因是心肌梗塞支架介入术后并室性心动过速、室颤，对该死亡原因应当予以确认。虽然鉴定机构从专业技术层面因未能尸体检验而未对医疗过错与死亡结果之间是否存在因果关系及医疗过错参与度作出鉴定意见，但综合前述理由，因医疗过错行为延误治疗时机，加重了胡万丽所患疾病引起的心肌损害，致心肌损害发展到大面积心肌梗死的程度，该心肌梗死的严重状态与发生室性心动过速、室颤导致心功能衰竭而死亡的后果之间，必然存在关联性，且旬阳县医院未能举证证明其医疗过错行为与损害结果之间不存在因果关系。因此，一审判决根据本案事实，结合胡万丽自身疾病等诸多因素，依据侵权责任法的相关规定，酌情确定旬阳县医院就其医疗过错行为对胡万丽死亡结果承担20%的赔偿责任，并无不当，不违背法律法规的相关规定，本院予以确认。对旬阳县医院提出的其他上诉理由，经本院审查，彭某某2与万景娥是具有亲属关系的共同原告，万景娥委托彭某某2为其诉讼代理人，不违背法律规定。本案委托鉴定机构进行补充鉴定，鉴定机构口头答复因未尸检而不能进行医疗过错行为与死亡结果之间因果关系参与度的补充鉴定时，法院审判人员组织的双方当事人均在场，旬阳县医院指派的工作人员已签名认可，故一审不存在上诉人提出的程序违法情形。对胡万丽死亡已经工伤认定的事实，双方当事人均认可，一审判决已作论述，该事实与旬阳县医院在本案中是否应当承担侵权责任没有必然联系，一审判决适用法律正确。一审认定经济损失项目符合法律规定，确定精神抚慰金5万元计入经济损失总额按比例赔偿，也无不妥。彭某某2主张打印费虽然较高，但结合实际情况，胡万丽相继在多家医院住院治疗，病历资料多，且分别经安康市医学会、西安交通大学法医学司法鉴定中心、陕西佰美法医司法鉴定所进行过鉴定，故一审判决酌情认定打印费1000元也无不当。据此，对旬阳县医院前述上诉意见，不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，应予维持。旬阳县医院的上诉请求及理由不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1200元，由上诉人旬阳县医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 方仁和
审 判 员 李 颖
代理审判员 张代亮
二〇一八年四月二十四日
书 记 员 张晓警