江苏省徐州市泉山区人民法院
民 事 判 决 书
(2016)苏0311民初6713号
原告:张文华,男,汉族，xxxx，住安徽省宿州市萧县。
原告:张晓东,男,汉族，无业，住安徽省宿州市萧县。
原告:张永春,男,汉族，xxx，住安徽省宿州市萧县。
原告:张云峰,男,汉族，xxx，住安徽省淮北市相山区。
原告:张红侠,女,汉族，无业，住安徽省宿州市萧县。
原告:张军,男,汉族，无业，住安徽省宿州市萧县。
原告:张海侠,女,汉族，无业，住安徽省宿州市萧县。
以上七原告共同委托诉讼代理人：王玉峰，江苏红杉树律师事务所律师。
被告:徐州医科大学附属医院,住所地徐州市泉山区淮海西路**号。
法定代表人：徐开林，该院院长。
委托诉讼代理人：葛涵，女，汉族，该院工作人员，住。
委托诉讼代理人：崔铁军，男，汉族，该院法律顾问，住。
原告张文华、张晓东、张永春、张云峰、张红侠、张军、张海侠与被告徐州医科大学附属医院（以下简称徐医附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年11月25日立案后，依法适用简易程序，于2017年6月5日公开开庭进行了审理。后根据案件审理需要，依法组成合议庭，于2018年3月9日公开开庭进行了审理。原告张晓东、张云峰、张红侠、张海侠及七原告共同委托诉讼代理人王玉峰，被告徐医附院的委托诉讼代理人葛涵、崔铁军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张文华、张晓东、张永春、张云峰、张红侠、张军、张海侠向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿医疗费45557.76元、死亡赔偿金261732元、丧葬费36342元、办理丧葬事宜误工费6人*7天*43622/365天=5040元，护理费4500元、住院伙食补助费750元、营养费510元，交通费5000元，以上合计359431.76元*60%=215659.06元，精神抚慰金50000元，合计265659.06元；2、由被告承担本案的诉讼费用和鉴定费用9819元。事实与理由：2016年3月10日，七原告的亲属李某某因反复胸闷、憋喘8年余，加重1天到被告处就诊，被告以“1、冠状动脉粥样硬化心脏病（1）急性冠脉综合症（2）PCI术后；2、慢性心力衰竭（1）心功能Ⅲ级；3、2型糖尿病；4、脑梗塞”将患者收住院。3月17日，在没有充分告知风险，没有完善各项检查，没有充分评估患者病情的情况下，被告为患者行冠状动脉支架置入术。术中反复多次不能通过病变血管，手术过程极长，手术极不顺利。术后患者突然出现意识不清，呼之不应，呼吸困难，口唇紫绀等症状，急送ICU治疗。入室诊断：冠心病，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级，双胸腔积液，2型糖尿病，脑梗死。后被告将患者转入神经内科治疗，神经内科认为患者目前存在心功能不全导致呼吸不畅憋喘，是心脏问题，应继续在心内科治疗。3月21日，患者家人联系心内科，但经治医生以没有床位为由拒不接收。3月25日00:00患者死亡，被告死亡诊断为“1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）急性非ST段抬高型心肌梗死；（2）PCI术后；2、慢性心功不全（1）心功能Ⅲ级；3、2型糖尿病；4、脑梗塞；5、心律失常（1）心室颤动”。原告认为被告的病历资料存在伪造情况，2016年3月10日10时25分心电图报告单上记录的性别是男，年龄和医生签字没有，3月15日10时02分心电图报告单姓名性别年龄医生签字均是空白，3月18日9时42分心电图报告单上姓名和医生签字空白，性别是男，3月19日7时27分心电图记录姓名性别年龄医生签字也是空白，从收费清单上看只有一次心电图收费记录，但是病历当中有这么多的心电图检查报告，原告认为是不真实的。根据侵权责任法第五十八条第一项第二项之规定，应当推定被告具有过错，并承担相应的赔偿责任。因被告违反医疗卫生管理法律法规及诊疗规范常规，造成患者死亡，给七原告造成身心痛苦无法用言语形容。为维护原告的合法权利，故诉至人民法院，请求依法支持原告的各项诉请。
被告徐州医科大学附属医院辩称，1、七原告诉请的医疗费部分全部是治疗原发病的费用，医疗过错的后果并没有产生医疗费；2、原告诉请的办理丧葬事宜等5040元没有法律依据，护理费按照每天80至100元计算，交通费根据票据酌定，以上包括精神损害抚慰金在内应按照50%的责任比例确定。另外，关于心电图问题，医生也做了回答，在心内科住院时心电图是随时做，多数情况下是不另外收费的。性别的问题是笔误，这些瑕疵不影响医学会的鉴定。
本案双方争议的焦点为：七原告因李某某死亡在本案中主张个各项赔偿有无依据以及被告的过错程度如果确定。
当事人围绕争议焦点进行了举证和质证，对双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对双方之间有争议的事实，本院认定如下：
原告张文华与患者李某某为夫妻关系，两人生育张晓东、张永春、张云峰、张红侠、张军、张海侠六人。2016年3月10日，李某某因反复胸闷、憋喘8年余，加重1天到被告心内三科就诊，入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，PCI术后，慢性心功能衰竭，心功能Ⅲ级，2型糖尿病，脑梗死。入院后，被告给予药物治疗，后在3月17日行冠脉造影术，决定RCAPCI术，术中放入支架2枚。3月19日6时15分，李某某出现意识不清，呼之不应，呼吸困难等转入ICU治疗，当日又转入神经内科治疗。3月21日，又转入NICU治疗，生命体征平稳后又转入心内二科治疗，于3月24日21时呼吸暂停，后经抢救无效死亡。
在李某某住院治疗期间，共花费医疗费92750.57元，其中个人自负45557.76元。
七原告对病历资料中张红侠签字的真实性有异议，认为并非张红侠所签向本院申请文检鉴定。经本院委托，南京东南司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，认为送检材料落款的张红侠均是张红侠所写。为此，七原告支出鉴定费4400元。
在本案审理过程，七原告申请对被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及过错程度进行医疗损害鉴定。经本院委托，徐州市医学会于2017年3月16日作出徐州医损[2017]017号医疗损害鉴定书，认为患者李某某的死亡与医方的过错医疗损害行为有一定因果关系，其原因力大小为轻微因素。为此，七原告支出了鉴定费2200元。
七原告不服徐州市医学会鉴定意见，向本院申请重新鉴定。后经本院委托，江苏省医学会于2018年2月5日作出江苏医损鉴[2017]285号医疗损害鉴定书，认为：医方对患者入院诊断成立，根据心电图检查及肌钙蛋白检查情况，具有行冠状动脉造影及介入治疗指征，并根据术中所见病变的右冠状动脉置入2枚支架，术中医方导管于右侧桡动脉无法通过，改为左侧桡动脉穿刺，符合诊疗常规规范，患者于3月19日经会诊转入ICU，未违反诊疗常规规范；医方的过错有：1、患者因反复胸闷、憋喘8年余，加重1天入住医方，查体两肺底有干湿性罗音，心脏有杂音，脑钠钛4521pg/ml，临床既已考虑心功能Ⅲ级，而医方未能按照常规行心脏超声检查进一步评估心脏结构及功能状态；2、根据医方冠状动脉造影所见患者三只冠脉血管病变，已具有行冠状动脉搭桥术指征，其次患者入院后3月11日查查脑钠钛前体4521pg/ml，3月16日查脑钠钛前提7888pg/ml，表明患者存在心力衰竭，且逐渐加重，根据此时患者情况行CABG优于PCI，而根据现有鉴定资料，无证据表明PCI术前，医方就支架植入和冠脉搭桥的治疗方案的选择与患方进行了充分沟通，存在一定过错；3、根据现有病历资料记载3月18日凌晨患者诉胸闷憋喘，疑心包积液，请超声内科协助，表示拒绝，却未见注明相关拒绝理由，此后医方未能安排心脏超声检查，查明患者胸闷憋喘原因，不利于患者疾病的诊断和鉴别诊断；4、患者入院时即存在心衰现象，但医方一直未对心衰症状予有效治疗，此外3月19日患者心衰加重后，医方也未能严格控制液体入量，不利于心力衰竭的控制，存在一定的过错；5、患者于3月19日发生疑似脑血管意外症状后，神经内科多次会诊意见建议行头颅MRI检查，但医方未予落实，病历中也没有相关说明；6、患者先后在心内三科、ICU、神经内科、NICU、心内科等多科室间转诊，医方未能针对患者主要病症及时转会心内三科，不符合首诊负责制原则；7、病历书写存在前后不一致，多处拷贝及诸多错误现象。如入院记录与首次病程记录的生命体征、心脏杂音、肺底干湿性罗音等前后矛盾；病程记录中双肺呼吸音清、两肺底可闻及干湿性罗音，HR74次/分……，重复率过高，且心率明显与事实不符，以及患者住址错误，心电图上误标为男等等。故分析认为患者心力衰竭及加重是其自身冠心病、急性心肌梗死所致，医方的诊疗行为存在一定的过错，与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。为此，七原告支出了鉴定费2200元。
另查明，患者李某某生于1942年4月16日，生前居住于安徽省萧县黄口镇，为非农业家庭户籍，2017年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入为43622元，2016年度江苏省在岗职工年平均工资为72684元。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。本案中，七原告的亲属李某某因反复胸闷、憋喘8年余，加重1天入被告处进行治疗，原告要求被告承担侵权赔偿责任，故首先应判断被告在治疗行为中是否具有过错，过错与患者死亡之间是否具有因果关系，以及过错的大小。
一、被告在对患者李某某诊疗过程中是否存在医疗过错，过错与患者李某某的死亡结果之间有无因果关系，以及过错大小如何确定的问题。
针对原告在诉状中关于被告的医疗过错行为所作的陈述意见，本院认为，对于医方医疗过错、过错程度及因果关系的认定，应结合医疗损害鉴定意见书、病案资料以及我国侵权责任法等法律法规的规定进行综合认定。
七原告为证明自己的诉讼主张，向本院申请医疗损害鉴定，经本院委托，徐州市医学会作出了医疗损害鉴定书，后七原告不服，申请重新鉴定。本院委托江苏省医学会进行重新鉴定。根据江苏省医学会的鉴定分析意见，可知被告具有医疗过错，过错体现在入院未按常规行心脏超声检查，支架植入和冠脉搭桥的治疗方案选择未与患方充分沟通，未安排心脏超声检查、未严格控制液体入量、未落实会诊意见、不符合首诊负责制、病历书写前后不一致和错误等，认为医方过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素。本院认为，江苏省医学会的鉴定意见从患者入院诊断、治疗方案的选择、术后检查、病历书写规范等方面，回应了患者所陈述的医方具有的过错，且对因果关系及原因力作出了分析，双方对该证据均无异议，故江苏省医学会的鉴定意见应作为本案确定医方医疗过错、过错程度及因果关系的依据。根据江苏省医学会鉴定意见，结合被告未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务的过错程度，本院确定被告在本案中承担60%的赔偿责任。
二、七原告基于患者李某某的死亡在本案中主张的各项赔偿是否符合法律规定的问题。
我国侵权责任法第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”，故七原告基于患者李某某死亡的事实，在本案中所主张的赔偿应当依照法律规定的确定赔偿项目及依照法定标准确定赔偿数额。
1、医疗费，七原告主张的医疗费用为患者李某某在被告就诊时自负的45557.76元，因被告的医疗过错发生在入院诊断及之后的整个过程，患者在被告处自费部分的医疗费应作为损失计入赔偿范围有事实依据，故医疗费计款45557.76元。
2、死亡赔偿金，根据2017年度江苏省城镇常住居民人均可支配收入43622元计算，因李某某死亡不满七十五周岁，应计算6年，计款261732元。
3、护理费，可按1人护理计算，每天80元计算，计算15天，计款1200元。
4、住院伙食补助费，按每天50元计算15天，计款750元。
5、交通费，虽然七原告未提供相应票据，但根据患者李某某住院期间及原告为本案鉴定等所需支出交通费的实际需要，本院酌情确定为2000元。
6、营养费，按每天34元，计算15天，计款510元。
7、丧葬费，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”，故按2016年江苏省在岗职工月平均工资计算6个月，丧葬费计款36342元。
8、处理丧葬事宜的误工费，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款规定“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”，故根据七原告办理李某某丧葬事宜的需要，特别是张晓东等六人作为子女参与李某某丧葬的实际，并结合本地的情况，酌情确定为2000元。
9、关于原告请求的精神抚慰金，因被告的过错程度需要在确定精神损害抚慰金时予以考量，故应单独确定，依据被告的过错程度、患者的死亡结果及本地平均生活水平等因素，本院确定为35000元。
对七原告要求被告承担鉴定费的意见，因七原告申请的文检鉴定的结论系张红侠书写，故该项鉴定费4400元应由七原告自行负担。七原告因省、市医学会鉴定所支出的鉴定费4400元，根据鉴定结论意见，应由被告负担。
七原告的上述损失，即医疗费45557.76元元、死亡赔偿金261732元、护理费1200元、住院伙食补助费750元、营养费510元、交通费2000元、丧葬费36342元、处理丧葬事宜的误工费2000元，合计350091.76元，由被告负担60%计款210055.06元，加上单独确定的精神损害抚慰金35000元，合计款为245055.06元。
需要指出的是，在本案的审理过程中，先后经过市、省两级医学会的专业鉴定，且本院也根据七原告的申请委托南京东南司法鉴定中心进行了文检鉴定，前后历时一年半有余，在审理中也组织各方进行了详尽的举证和质证，充分听取各方意见，其目的在于化解医患矛盾，构建和谐的医患关系。通过本案的审判，业已确定了被告作为医疗机构应当承担的损害赔偿责任，目的在于安慰生者，告慰死者，维护生命应有之尊严，明确侵权责任，预防并制裁侵权行为，彰显司法的救济功能和人文关怀。然司法的救济需要程序的保障，鉴定和审判过程亦是漫长，从医患双方发生争议至今已将近两年，该纠纷宜早日完结，七原告应走出失去亲人的悲痛，回归正常生活，被告也应结合据江苏省医学会鉴定意见确定的诸多不符合诊疗规范之处，完善内部管理，提升医疗服务水平。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：
一、被告徐州医科大学附属医院于本判决发生法律效力之日起十日内向原告张文华、张晓东、张永春、张云峰、张红侠、张军、张海侠支付各项赔偿共计245055.06元；
二、驳回原告张文华、张晓东、张永春、张云峰、张红侠、张军、张海侠的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1680元，鉴定费4400元，合计6080元，由原告张文华、张晓东、张永春、张云峰、张红侠、张军、张海侠负担680元，被告徐州医科大学附属医院负担5400元（此款七原告已预交，被告负担部分随案款一并支付给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。
审 判 长 刘现伟
审 判 员 许春燕
人民陪审员 许庆顺
二〇一八年三月十三日
书 记 员 尤 丹