湖南省常德市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）常民四终字第219号
上诉人（原审原告）胡某某，男，2012年12月16日出生，汉族，居民，住湖南省桃源县。
法定代理人胡志鹏，男，1985年9月6日出生，汉族，村民，住湖南省桃源县，系胡某某之父。
法定代理人李晓华，女，1985年11月22日出生，汉族，居民，住湖南省桃源县，系胡某某之母。
委托代理人胡建之，男，1954年11月21日出生，汉族，农民，住湖南省桃源县。
委托代理人李月初，湖南凌风律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）桃源县第三人民医院，住所地湖南省桃源县。
法定代表人向中一，该医院院长。
委托代理人杨年丰，男，该医院副院长。
委托代理人肖兴江，男，1962年8月5日出生，汉族，住湖南省桃源县，系该医院法律顾问。
上诉人胡某某因医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省桃源县人民法院（2013）桃民初字第1566号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，于2015年8月26日公开开庭审理了本案。上诉人胡某某的法定代理人胡志鹏，委托代理人胡建之、李月初，被上诉人桃源县第三人民医院（以下简称桃源三医院）的委托代理人杨年丰、肖兴江到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告胡某某诉称：胡某某于2012年12月16日15时08分在桃源三医院经剖腹产出生，出生前经广东省东莞市振兴医院、湖南省永州市妇幼保健院、常德市丽人医院检查，一切正常。胡某某出生后第三日7时30分体温高达41度，急转常德市第一人民医院住院治疗，8时48分入院诊断为新生儿重度脓毒败血症、肺炎、休克、脑损伤、II型呼吸衰竭、低血糖。2013年1月7日出院，出院诊断同入院诊断。2013年3月到湖南省儿童医院检查，诊断为高热引起的脑损伤；同年6月到长沙脑科医院、湘雅医院检查，诊断患有癫痫病。胡某某法定代理人认为胡某某所患疾病是因桃源三医院接产治疗、护理不当所致；患病后又因该医院观察不细、护理不周、处置不当导致病情进一步发展；争议发生后桃源三医院又擅自拆开病历并加以伪造篡改，因此，桃源三医院对胡某某经济损失应承担全部赔偿责任。现请求法院判令桃源三医院赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金、后期训练费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币1355544.45元，诉讼费由被告承担。
原审被告桃源三医院辩称：1、胡某某的赔偿请求金额过高，应当依法予以确定；2、桃源三医院在李晓华分娩过程中存在一定过错，依据湘雅司法鉴定中心的鉴定意见，医院愿意对胡某某经济损失承担次要赔偿责任。
原审法院查明，李晓华于2012年12月15日因怀孕已近预产期出现腹痛，入桃源三医院处待产，入院后给予相关检查，考虑其无明显手术指征，故建议阴道试产。次日患者及家属要求手术终止妊娠，结合医院辅助检查结果显示正常，且无明显手术禁忌症，经患者家属签字后于2012年12月16日15：05在联合腰麻下行剖宫产手术。手术第一术者为执业助理医师夏淑珍，手术顺利取出一男活婴（即本案胡某某），于15：50分安返病房，新生儿交由其母李晓华喂养。2012年12月18日07：30测量体温发现患儿体温高达41℃，检查诊断考虑为新生儿颅内出血、败血症，故由桃源三医院派救护车转常德市第一人民医院住院治疗。检查诊断为新生儿脓毒血症、新生儿肺炎、休克、脑损伤、II型呼吸衰竭、低血糖。2013年1月7日胡某某出院，出院诊断同入院诊断。李晓华在桃源三医院分娩诊疗过程中，桃源三医院存在未（及时）书写及补增新生儿病程记录的情况。胡某某的病情于2013年3月经湖南省儿童医院诊断为脑损伤综合症、尿道下裂。2013年6月经湖南省脑科医院诊断为癫痫。医患双方发生纠纷诉至法院后，依据胡某某申请，2013年11月29日常德市凯信司法鉴定所鉴定为：1、医院选择手术终止妊娠方式正确，对患儿出现感染高热后及时转上级医院的处置恰当；2、医院术后将新生儿交由产妇李晓华喂养后，没有尽到科学指导产妇正确喂养、护理患儿的责任；3、对患儿出现感染后，没有采取任何治疗、预防措施，任其病情发展逐渐加重，且观察病情不仔细，工作态度马虎，病程记录不完整；4、医院单方拆除已封存的病历，并增加内容，及使用执业助理医师作为本例手术的第一术者违反相关规定。医院方应承担大部分责任，鉴于患儿本身具有一定先天性疾病的原因，其疾病参与度为二级（70%）。后桃源三医院对该鉴定结论不服，申请重新鉴定，胡某某同意。湖南省湘雅司法鉴定中心于2015年1月26日鉴定为：桃源县第三人民医院存在未尽到高度注意义务和未书写新生儿病历等过错，上述过错与被鉴定人（胡某某）出现新生儿重度脓毒血症、新生儿肺炎、休克、脑损伤等不良后果有因果关系，过错参与度为次要原因力。该鉴定中心后又对该司法鉴定书进行了书面答复。另2014年2月10日，湖南省人民医院司法鉴定中心对胡某某的伤残程度等进行了鉴定：胡某某目前情况诊断为脑性瘫痪，伤残程度评定为贰级伤残，长期需要护理，属于完全护理依赖；建议其后期医疗费用按本鉴定分析说明（二）、（三）调处。胡某某遂诉至法院，请求判令被告赔偿原告医疗费、护理费、残疾赔偿金、后期训练费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币1355544.45元，诉讼费由被告承担。
原审法院认为，本案的争议焦点为：1、胡某某的损害后果应该由谁承担赔偿责任。2、胡某某的经济损失如何确定。针对焦点1，在审理过程中，对法院委托的湖南省湘雅司法鉴定中心作出的法医学司法鉴定书予以了采信，该司法鉴定书认为“桃源三医院存在未尽到高度注意义务和未书写新生儿病历等过错，上述过错与被鉴定人（胡某某）出现新生儿重度脓毒血症、新生儿肺炎、休克、脑损伤等不良后果有因果关系”，故桃源三医院对胡某某的损害后果应当承担赔偿责任。该司法鉴定书同时认为“桃源三医院的过错参与度为次要原因力”，结合胡某某遭受损害的程度，以及桃源三医院的侵权情节、给付能力，以桃源三医院承担40%的赔偿责任为宜。针对焦点2，胡某某的损失有（1）医疗费220400.21元。其中自行到药店、中街门诊部购药及门诊费用8936.3元，因无病历、处方等其他证据佐证，故酌情认定一半4468.15元，常德丽人医院费用320元因与本案缺乏关联性，不予认可；该项费用包括后期训练费96000元；后期医药费72000元，胡某某现年2周岁，目前中国男性人均寿命74周岁，故按72年计算，每年1000元。（2）住院伙食补助费2220元（74天＊30元／天）。（3）住院营养费2220元（74天＊30元／天）。（4）残疾赔偿金181080元（10060元／年＊20年＊90%）。（5）护理费496120元。其中住院期间护理费4810元（74天＊65元／天）；定残前非住院期间护理费22490元，因该项费用符合客观实际，可参照住院期间护理标准计算；定残后护理费468820元（23441元／年＊20年＊100%）。（6）交通费酌定5004元。交通工具一般应选择普通交通工具，且应有正式票据，故酌定。（7）鉴定费8133元。（8）住宿费1200元。餐饮费700元因无法律依据，不予支持。上述损失合计人民币916377.21元。精神损害抚慰金酌定30000元。遂判决：一、被告桃源县第三人民医院赔偿原告胡某某因人身损害所受到的经济损失人民币396550.88元（916377.21元＊40%＋精神损害抚慰金30000元），此款限于本判决书生效之日起30日内付清（可汇入账号：1908072529200010920；户名：桃源县人民法院执行款专户；开户行：中国工商银行桃源支行）；二、驳回原告胡某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币17000元，由原告胡某某负担10200元，被告桃源县第三人民医院负担6800元。
宣判后，胡某某不服，向本院提起上诉称：1、一审判决按农村标准计算残疾赔偿金错误；2、湖南省湘雅司法鉴定中心（2014）临鉴字第673号司法鉴定意见书中作出的鉴定结论依据的是经被上诉人篡改的病历资料，不真实、不合法，分析意见和鉴定结论相矛盾，一审判决采信该鉴定意见错误；3、一审判决对部分医药费不予认可错误；4、一审判决后期治疗费的期限错误，应按80年计算。上诉人出生时病历记载为一切正常，转常德市第一人民医院后入院诊断为新生儿重度浓毒败血症等疾病，是在被上诉人处发生，与被上诉人没有护理、观察、诊断、治疗有关，纠纷发生后被上诉人擅自拆封已封存的病历进行篡改，导致病历不真实、鉴定机构鉴定时没有完整的病历资料。故上诉请求改判被上诉人对上诉人按城镇居民标准承担全部赔偿责任。
被上诉人桃源三医院辩称，1、上诉人所持事实与理由均不成立。李晓华虽然为非农业家庭户口，但实际长期在外务工，一审认定其主要收入来源地与经常居住地不一致正确，胡某某出生后随父居住，一审判决按农村标准计算残疾赔偿金符合法律规定；2、出具673号鉴定意见书的鉴定机构是上诉人所选，鉴定程序合法，鉴定结论具有科学性，应予采信。3、胡某某头小畸形属于先天发育不正常，一审判决认定的事实与客观事实相符，医药费和后期训练费用的认定符合法律规定。故答辩请求维持一审判决。
二审举证期内，上诉人胡某某向本院提交了染色体核型分析报告一份，根据该报告普通G带未见异常的意见，拟证明胡某某头小畸形并非先天形成的情况。被上诉人桃源三医院向本院提交了李晓华和胡某某的常住人口登记表，拟证明胡某某出生后至评残之前其户籍为农村户口的情况。
经庭审质证，桃源三医院对胡某某提交的证据的关联性提出异议，认为先天性脑瘫并非只指染色体的畸变，头小畸形还有其他原因导致；胡某某对桃源县三医院提交的证据的真实性、合法性没有异议，该组证据不能达到桃源县三医院的证明目的，相反只能证明上诉人所主张的应按城镇居民标准计算残疾赔偿金。本院认为，对于上诉人胡某某所提交证据在没有其他证据佐证的情况下，该证据不能达到上诉人拟证明的目的，对该证据本院不予认可。对桃源县三医院提交的一组常住人口登记表，胡某某对其真实性、合法无异议，本院对该证据予以认可。
二审查明，胡某某及其母亲李晓华均为非农业家庭户口。李晓华及胡某某父亲胡志鹏长期在外务工。二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：1、湖南省湘雅司法鉴定中心（2014）临鉴字第673号司法鉴定意见书的鉴定结论是否应予采信；2、胡某某的残疾赔偿金是否应按城镇居民标准计算以及认定医疗费和后期训练费是否正确。
关于第一个争议焦点：本案于一审审理中就桃源县三医院的医疗行为先后进行了两次鉴定，两份鉴定意见书的结论基本一致，都认定了桃源三医院的医疗行为存在过错，但在医疗过错参与度方面有一定的分歧。常德市凯信司法鉴定所做出：“医院方应承担大部分责任，鉴于患儿本身具有一定先天性疾病的原因，其疾病参与度为二级（70%）”的鉴定意见；湖南省湘雅司法鉴定中心做出“桃源县三医院存在未尽到高度注意义务和未书写新生儿病历等过错，上述过错与被鉴定人出现新生儿重度脓毒血症、新生儿肺炎、休克、脑损伤等不良后果有因果关系，过错参与度为次要原因”。而常德市凯信司法鉴定所做出的鉴定意见模糊，既然医方承担大部分责任，为何患儿的疾病参与度也为70%，其结论容易让人误解是医方的医疗过错有参与度为70%。经咨询本院司法技术部门，该部门作为司法技术辅助机构就本案中两份鉴定结论从专业技术的角度提供了参考意见，认为湖南省湘雅司法鉴定中心（2014）临鉴字第673号司法鉴定意见书更加符合被鉴定人病情发展的实际情况，应予采信。而且在常德市凯信司法鉴定所作出有歧义的鉴定意见后，经胡某某的同意，双方共同选定湖南省湘雅司法鉴定中心作出了重新鉴定，出具了鉴定意见，该鉴定机构、鉴定程序合法，鉴定内容具有科学依据，结合本院司法技术部分的参考意见，本院依法对该份鉴定意见予以采信。一审判决以湖南省湘雅司法鉴定中心（2014）临鉴字第673号司法鉴定意见为本案定案依据，确定桃源三医院承担40%的责任比例正确，符合客观情况，本院予以确认。对于上诉人所提对桃源县三医院的医疗过错进行重新鉴定的申请无事实依据和法律依据，本院不予支持。
关于第二个争议焦点：本院认为，胡某某的残疾赔偿金应按照城镇居民标准计算。其理由如下：其一，胡某某出生时虽随父登记在其父户籍所在地为农业家庭户口，但胡某某于2014年随母变更其户籍为非农业家庭户口；其二，根据本案查明的事实，胡某某的法定代理人李晓华及胡志鹏长期在外务工，近几年的家庭主要收入均来源于在外务工所得，并非来自于农业收入，对于李晓华长期在外务工的事实，被上诉人桃源县三医院在二审庭审答辩中亦予以认可，而且桃源县三医院并未提交相关证据予以证明李晓华、胡志鹏生活在农村，且主要收入来源于农业生产的事实；其三，胡某某的损害现已造成，随着胡某某的后期训练及其年岁的增长，以及李晓华、胡志鹏工作需要，胡某某必定会随其父母共同生活在一起，所受教育及日常生活所需费用须依靠李晓华、胡志鹏在外务工所得。故，胡某某的残疾赔偿金应按城镇居民标准计算，即为478260元（26570元×20年×90%）。关于胡某某的后期训练费一审按男性74周岁予以计算并未违反法律规定，本院予以支持。对于医疗费一般应以医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。受害人在治疗医院以外购买的与处方不相符且不是用于治疗损伤而擅自购买的药品所发生的费用，不予支持。经本院审查，一审判决所认定的医药费正确，本院予以确认。
胡某某的损失为医疗费220400.21元＋住院伙食补助费2220元＋住院营养费2220元＋残疾赔偿金478260元＋护理费496120元＋交通费5004元＋鉴定费8133元＋住宿费1200元=1213557.21元。精神损害抚慰金30000元。桃源三医院应对胡某某的损失承担次要赔偿责任，即按40%的比例赔偿胡某某各项损失共计515422.88元（1213557.21元×40%＋精神损害抚慰金30000元）。
综上，对于上诉人胡某某的上诉请求，本院予以部分支持。一审判决认定损失部分错误，应予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十一条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、维持湖南省桃源县人民法院（2013）桃民初字第1566号民事判决的第二项，即驳回原告胡某某的其他诉讼请求。
二、变更湖南省桃源县人民法院（2013）桃民初字第1566号民事判决的第一项为：桃源县第三人民医院赔偿胡某某因人身损害所受到的经济损失人民币515422.88元，此款限于本判决书生效之日起十日内付清（汇入账号：1908072529200010920；户名：桃源县人民法院执行款专户；开户行：中国工商银行桃源支行）；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费17000元、二审案件受理费17000元，共计34000元，由胡某某负担20400元，桃源县第三人民医院负担13600元。
本判决为终审判决。
（此页无正文）
审 判 长 涂江波
审 判 员 谭洪妮
代理审判员 张 利
二〇一六年一月二十八日
书 记 员 舒诗淼
附相关法条
1、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第三十一条人民法院应当按照民法通则第一百三十一条以及本解释第二条的规定，确定第十九条至第二十九条各项财产损失的实际赔偿金额。
前款确定的物质损害赔偿金与按照第十八条第一款规定确定的精神损害抚慰金，原则上应当一次性给付。
第三十五条本解释所称＂城镇居民人均可支配收入＂、＂农村居民人均纯收入＂、＂城镇居民人均消费性支出＂、＂农村居民人均年生活消费支出＂、＂职工平均工资＂，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
＂上一年度＂，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
3、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
第十一条受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或者免除侵权人的精神损害赔偿责任。
4、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。