江苏省南通市崇川区人民法院
民 事 判 决 书
(2018)苏0602民初497号
原告：顾建琴，女，1968年5月13日生，汉族，住启东市。
委托诉讼代理人：陆思屹，江苏葆光律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张海林，江苏葆光律师事务所实习律师。
被告：南通市妇幼保健院，住所地南通市崇川区世纪大道***号。
负责人：陈建华，院长。
委托诉讼代理人：陶小冬，该院工作人员。
委托诉讼代理人：梅丛兵，北京市炜衡（南通）律师事务所律师。
原告顾建琴与被告南通市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月29日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告顾建琴及其委托诉讼代理人陆思屹、张海林，被告南通市妇幼保健院的委托诉讼代理人陶小冬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告顾建琴向本院提出诉讼请求：一、被告赔偿原告331334元；二、诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年7月26日，原告到被告就诊，诊断为子宫肌瘤、左侧附件囊肿、盆腔炎性疾病后遗症。2017年7月31日，原告在被告处接受了腹腔镜下盆腔粘连松解、全子宫切除、左附件、右输卵管切除、右卵巢囊肿剥除及盆腔子宫内膜异位病灶切除术。手术过程中，主刀医生误将原告直肠刺伤。按照正常的诊疗规范，主刀医生应当第一时间向医院领导汇报，组织相关科室的专家一起采取补救措施，减少手术失误对与原告身体健康产生的伤害。主刀医生明知手术中出现了纰漏，却抱有侥幸心理，对手术的疏漏置之不理，直接予以腹腔缝合。2017年8月2日早晨，原告家属发现原告的引流管颜色异常，出现粪便状物质，立即联系主刀医生。主刀医生告知原告一切正常。在原告家属坚持下，被告内外科主任进行查看，在会诊后一致认为手术异常。于是对原告进行CT检查，结果显示盆腔引流管已经刺入原告直肠。当然晚上8时左右，原告被迫接受肠壁修补手术和乙状结肠造瘘术。2017年12月7日，原告再次接受乙状结肠造口回纳术。原告原本简单的妇科手术却因为被告主刀医生的疏忽大意导致其被迫接受三次手术，身心受到伤害。2017年7月26日入院，直至12月28日出院，住院155天。原告出院后，多次与被告协商赔偿事宜未果。
南通市妇幼保健院辩称：原告因“经量增多3年，腰酸13天”，于2017年7月26日从启东市人民医院转院至被告住院。被告在腹腔镜下行手术治疗，术前诊断正确，具有明确的手术治疗指征。诊疗过程中就医疗措施及手术风险等均向原告充分告知说明，符合诊疗规范。虽然被告在诊疗过程中存在一定过错，但根据司法鉴定意见书明确原因力大小为同等因素，被告对原告的损害承担50%的赔偿责任，故对于原告主张的损失范围请求法院依法判决。至于原告在庭审中提出对鉴定意见书的合理性的疑问，因为医学具有高度专业性、技术性、复杂性等特征，鉴定书已对诊疗情况及鉴定情况进行了客观的阐述分析，且原告并未提出重新鉴定申请，故应以鉴定意见作为认定责任的依据。原告提出医务人员梅界碑、崔高祥的资质问题，被告提交了两人的医师资格证、医师执业证，不存在医生不具备资质、不年审的情况。医生执业证的年审由南通市卫生和计划生育委员会统一组织，每两年年检一次（年检盖章），上述医生执业证于2016年年检，2018年度年检等待南通市卫生和计划生育委员会通知，包括被告在内的各家医院均不存在、也不允许医生无证上岗的情况发生。关于原告的诉讼请求，请求法院依法审核，对原告不合理的部分请求予以驳回。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据：影像片、病历、住院病案等证据，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
顾建琴因“经量增多3年，腰酸13天”，于2017年7月26日至南通市妇幼保健院就诊，医方门诊检查后收住入院。入院后妇科专科检查：外阴已婚式；阴道畅，少许白色分泌物；宫颈肥大，光，无异常赘生物，无举痛，宫旁无明显增厚触痛；宫体中位，后壁扪及一直径约5cm质硬突起，活动度欠佳，无压痛；附件：左侧扪及一直径约5cm囊性包块，边界欠清，活动度差，压痛不明显，右侧未见明显异常。医方结合2017年7月24日启东市人民医院B超报告，入院诊断：1、子宫肌瘤，2、左附件囊肿，3、盆腔炎性疾病后遗症。入院后B超检查提示：多发性子宫肌瘤，最大位于后壁肌层，约53×47×46mm，境界清，左侧附件区探及61×52×51mm无回声区，部分似由管状无回声盘曲而成。盆腔CT示：子宫后壁肌瘤，直径4.8cm，左侧输卵管积液，6.0×4.8×5.2cm，右侧附件区囊肿，直径约2.4cm。血常规提示血红蛋白96.0g/L。2017年7月29日医方在将各种手术方法与患者进行沟通告知后，患者选择“腹腔镜下全子宫＋左附件＋右卵巢切除术”，2017年7月30日患方签署了手术知情同意书。
医方于2017年7月31日上午9:45开始上述手术，术中探查发现：宫体后壁与直肠前壁大片致密粘连，直肠子宫陷凹完全封闭，左侧输卵管扭曲、增粗，呈积水状改变，左侧附件区形成包块，与左侧盆腔、乙状结肠、部分回肠及大网膜严重致密粘连，乙状结肠覆盖于左附件包块上，很难分清组织结构，乙状结肠及直肠因严重粘连移位变形，分离粘连后见左侧卵巢组织破碎，内见大量巧克力色包裹性积液，左侧骶韧带明显水肿增粗，左侧骶韧带后有一子宫内膜异位病灶，大小约6×5×5cm，内含巧克力样囊液，病灶紧贴左输尿管及直肠……术中诊断：1、子宫肌瘤，2、盆腔子宫内膜异位症Ⅳ期，3、左卵巢囊肿，4、左附件包裹性积液，5、盆腔炎性疾病后遗症，6、右卵巢囊肿巧克力囊肿，7、贫血。经过与患者委托人沟通后，决定行腹腔镜下盆腔粘连松解＋全子宫切除＋左附件＋右输卵管切除＋右卵巢囊肿剥除＋盆腔子宫内膜异位病灶切除术。术毕冲洗过程中未见肠液及直肠粘膜结构损伤，于子宫直肠陷凹置硅胶引流管一根，当日12:10结束，全程时间2小时25分钟。术后病理证实术中诊断。
2017年8月2日（术后第二天）。盆腔引流液呈草绿色，医方经过考虑肠管损伤，CT检查提示引流管远端经乙状结肠与直肠交界处右侧壁进入直肠内。当日请外院医生会诊并行“经腹腹腔探查＋肠壁修补＋乙状结肠造瘘术”，术中探查发现直肠与乙状结肠交界处一纵行裂口，长约3cm，内见引流管。
2017年12月7日行乙状结肠造瘘回纳术。2017年12月28日出院，出院时病程记录：一般情况可，无腹痛，无腹泻，无畏寒发热，腹部切口愈合Ⅲ/甲。
2018年1月22日，原告顾建琴申请医疗损害鉴定。
2018年5月3日，南通三院司法鉴定所出具通三院司鉴所[2018]医损鉴字第11号司法鉴定意见书。
该鉴定书分析说明：1、关于医方诊疗行为的评价。
（1）、顾建琴因“经量增多3年，腰酸13天”至医方就诊，妇科检查提示宫体后壁扪及一直径约5cm质硬突起，活动度欠佳；左附件扪及一直径约5cm囊性包块，边界欠清，活动性差压痛不明显；入院后B超检查提示多发性子宫肌瘤，最大位于后壁肌层，约53×47×46mm，左侧附件区探及61×52×51mm无回声区，部分似由管状无回声盘曲而成；盆腔CT示子宫后壁肌瘤，直径4.8cm,左侧输卵管积液，6.0×4.8×5.2cm，右侧附件区囊肿，直径约2.4cm。血常规提示血红蛋白96.0g/L。入院诊断为：1、子宫肌瘤，2、左附件囊肿，3、盆腔炎性疾病后遗症。入院后完善检查拟行择期手术治疗。医方术前诊断正确，鉴于患者子宫多发肌瘤、双侧附件囊肿，同时有贫血，故具有明确的手术治疗指征。
（2）、医方考虑到患者的病情，结合患者的年龄因素，在术前将各种手术方法的利弊与患者进行沟通交流，患者选择“腹腔镜下全子宫＋左附件＋右输卵管切除术”，术前又签署了手术知情同意书，医方的上述处理符合医疗规范，不存在侵犯患者知情同意权的问题。
（3）、医方在第一次手术中探查发现盆腔严重粘连、组织器官移位变形、子宫内膜异位病灶等情况下，及时调整了术中诊断，并将情况与患者委托人进行了沟通后，决定行腹腔镜下盆腔粘连松解＋全子宫切除＋左附件＋右输卵管切除＋右卵巢囊肿剥除＋盆腔子宫内膜异位病灶切除术，术后病理证实了术中诊断。上述处理符合诊疗规范。
（4）、医方在患者术后第二天发现盆腔引流液异常的情况下，及时组织了讨论、CT检查，发现肠道损伤后立即邀请外院专家会诊，并行“经腹腹腔探查＋肠壁修补＋乙状结肠造瘘术”，4个月后再次行乙状结肠造瘘回纳术。上述处理符合诊疗常规。
（5）、医方存在如下过错：
第1、病历书写欠规范。医方在首次手术中发现异常，增加了子宫内膜异位病灶的切除，虽然手术中与患者委托人进行了沟通交待，但手术后未及时让患者或家属补签字。医方后两次手术均邀请了外院专家会诊手术，且将外院专家作为直接手术者，但专家未在手术记录单上签名。
第2、手术医生过于自信，术中肠道保护欠到位。根据手术中的记录，局部粘连相当严重，组织结构难以分清，虽然规范中没有强制要求会诊，但比较稳妥的方法是请普外科会诊，一同进行粘连的分离，更容易保护肠道，但手术医生选择了自行处理。本案中，患者术后肠道破裂是明确的客观事实。虽然医方手术记录中记载“冲洗过程中未见肠液及直肠粘膜结构损伤”，但首先听证会现场，手术医生自身亦无法确认肠道破裂的时间；其次，由于术前肠道准备比较充分，术后损伤后并不一定有肠液流出，有些肠道的浆膜层及肌层的损伤也不一定会发现粘膜；再次，无论何时发生的破裂，鉴定人及咨询专家均认为与局部肠道保护不到位，至少浆膜及肌层损伤。
2、医方过错与顾建琴的损害后果之间因果关系及原因力大小分析。
医方上述两点过错中，病历书写方面的问题，主要涉及到行政管理方面，不涉及医疗技术的问题，故与顾建琴的损害后果没有因果关系。虽然医方在手术过程中发现盆腔粘连，也采取了一定的措施（如冷刀）保护肠道，但由于医方手术医生过于自信，术中肠道保护欠到位，导致直肠的损伤，继而出现肠破裂，引起第2、3次手术治疗及相应的损害，故医方的过错与顾建琴的损伤后果之间存在因果关系。
根据手术记录，患者宫体后壁与直肠前壁大片致密粘连，直肠子宫陷凹完全封闭，左侧附件区与左侧盆腔、乙状结肠、部分回肠及大网膜严重致密粘连，乙状结肠及直肠因严重粘连移位变形，说明患者本身盆腔粘连及其严重，从手术时间超过一般情况的一倍以上可以看出手术难度较大，加之局部水肿充血，容易形成局部肠道的损伤；加之医方上述第2点过错，两个因素参与下共同导致了患者直肠的破裂以及后续的损害后果，根据现有资料，难以区分各自因素在损害后果的程度大小，故考虑为同等因素。
3、顾建琴的伤残程度、误工期限、护理期限及人数、营养期限。
第1、关于伤残程度。根据江苏省高级人民法院苏高法电[2017]728号文件规定，医疗损害鉴定中伤残程度评定目前暂参照《医疗事故分级标准（试行）》进行。顾建琴直肠破裂后行肠修补手术，目前其自诉存在明显的大便障碍，但没有客观的检查指标予以证实，其现有后果符合损伤重要脏器，修补后功能有轻微障碍的规定，同时顾建琴生活能够处理，没有医疗依赖，参照《医疗事故分级标准（试行）》有关规定，评定为十级伤残。
第2、关于顾建琴的三期评定。
顾建琴本身患有疾病，在没有医疗因素介入的情况下，本身需要一定时间的临床治疗及康复期，该过程中大小便、穿衣洗漱、自我移动、翻身、进食等日常生活及活动能力受到不同程度的影响，需要他人帮助及补充营养，参考GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》有关规定，建议误工期限120日为宜，护理期限60日为宜（其中2人护理20日，1人护理40日）；营养期限60日为宜。
鉴于医方的医疗行为过错，导致顾建琴实际住院时间延长，建议误工期限至鉴定前一日为宜，护理期限180日为宜（其中2人护理90日，1人护理90日）；营养期限180日为宜。延长的三期参照上述原因力大小处理。
4、特别说明。
听证会现场，患者提出在术后6小时，医方的护理人员让患者饮水，但患者饮水后医方的其他人员又不仅让饮水，要求禁食。医方认为常规手术后一般6小时可以饮水，但顾建琴的手术难度大，所以禁食时间长，具体以医嘱为准，上述情况可能存在，主要是由于整理医嘱的人员与吩咐的护理人员没有交接好。鉴定人认为医方存在管理上的缺陷，但少量饮水不会造成损害结果。
听证会现场患方还提出医方手术医生不具备相应的资质，主要是没有进行年审。医方表示医生具有资质，也按期年审。鉴定人员审查根据委托方提供的材料，手术医生具有相应的资质，是否年审不清楚，同时这属于行政管理的范围，鉴定人员不再分析。
该鉴定书鉴定意见：
1、南通市妇幼保健院的诊疗行为存在过错，与顾建琴的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等因素。
2、顾建琴直肠破裂后行修补手术治疗，评定为十级伤残。
3、建议顾建琴自身疾病本身的误工期限120日为宜，护理期限60日为宜（其中2人护理20日，1人护理40日）；营养期限60日为宜。
鉴于医方的医疗行为过错，导致顾建琴实际住院时间延长，建议误工期限至鉴定前一日为宜，护理期限180日为宜（其中2人护理90日，1人护理90日）；营养期限180日为宜。延长的三期参照上述原因力大小处理。
诉讼中，原告顾建琴提出要求被告赔偿以下损失：1、医疗费8758.74元；2、营养费1800元；3、住院伙食补助费2790元；4、护理费42300元；5、误工费51800元；6、残疾赔偿金87244元；7、被抚养人生活费13863元；8、精神损害抚慰金83178元；9、交通费3720元；10、住宿费1000元；11、处理事故所需交通费1600元、误工费1480元；12、律师费15000元；13、鉴定费9900元。
被告南通市妇幼保健院认为，1、医疗费的数额由法院凭票审核，但需要将原告在被告处诊疗的医疗费以及被告垫付的费用一并处理；2、营养费无异议；3、住院伙食补助费的标准无异议，天数由法院由法院审核；4、护理费天数无异议，标准按照护工标准每人120元/天计算；5、误工费按照居民服务和其他服务2016年在岗平均工资58345元，天数由法院由法院审核；6、残疾赔偿金由法院审核；7、被抚养人生活费按照农村标准，由法院审核。8、精神损害抚慰金认可2500元；9、交通费认可1000元；10、住宿费没有票据，不认可；11、处理事故所需的交通费、误工费不认可；12、律师费不认可；13、鉴定费按照诉讼费处理。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是造成患者的损害；三是诊疗行为与损害结果之间的因果关系；四是医务人员的过错。
一、本案中被告是否存在诊疗过错、诊疗行为过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系及责任比例问题。
本案中，根据南通三院司法鉴定所的司法鉴定意见书，被告存在的过错“第1、病历书写欠规范。医方在首次手术中发现异常，增加了子宫内膜异位病灶的切除，虽然手术中与患者委托人进行了沟通交待，但手术后未及时让患者或家属补签字。医方后两次手术均邀请了外院专家会诊手术，且将外院专家作为直接手术者，但专家未在手术记录单上签名。第2、手术医生过于自信，术中肠道保护欠到位。根据手术中的记录，局部粘连相当严重，组织结构难以分清，虽然规范中没有强制要求会诊，但比较稳妥的方法是请普外科会诊，一同进行粘连的分离，更容易保护肠道，但手术医生选择了自行处理。本案中，患者术后肠道破裂是明确的客观事实。虽然医方手术记录中记载“冲洗过程中未见肠液及直肠粘膜结构损伤”，但首先听证会现场，手术医生自身亦无法确认肠道破裂的时间；其次，由于术前肠道准备比较充分，术后损伤后并不一定有肠液流出，有些肠道的浆膜层及肌层的损伤也不一定会发现粘膜；再次，无论何时发生的破裂，鉴定人及咨询专家均认为与局部肠道保护不到位，至少浆膜及肌层损伤。”而原告自身“宫体后壁与直肠前壁大片致密粘连，直肠子宫陷凹完全封闭，左侧附件区与左侧盆腔、乙状结肠、部分回肠及大网膜严重致密粘连，乙状结肠及直肠因严重粘连移位变形，说明患者本身盆腔粘连及其严重，从手术时间超过一般情况的一倍以上可以看出手术难度较大，加之局部水肿充血，容易形成局部肠道的损伤。”综合上述被告的过错，以及原告的自身因素，共同导致了患者直肠的破裂以及后续的损害后果，虽然鉴定意见书中考虑为同等因素，但在被告的诊疗过程中存在明显的过错，手术医生过于自信，术中肠道保护欠到位，导致原告受到极大的损害，结合原告所患疾病的病情特点、就诊情况、被告诊疗行为存在的过错程度，本院酌定由被告南通市妇幼保健院对原告顾建琴的损失承担70%的赔偿责任。至于原告主张的被告医师的资格证书年审问题，属于行政管理范畴，与患者的损害结果之间不存在因果关系，故对该问题，本院不予理涉。原告主张被告医师梅界碑自愿承担医疗费用，被告不予认可，本院认为，原告主张梅界碑的自认行为，未得到被告同意，故对被告承担所有费用的主张，本院依法不予采纳。
二、被告应承担的赔偿项目及金额。
本院据原告的诉请主张，分别作如下认定：
1、医疗费。原告提供的有效医疗费票据在被告处的72168.64元（其中自费费用共计24673.32元，原告预交4000元，被告垫付了20673.32元），在被告处以外的医院的1759.64元，合计原告自费医疗费共计26432.96元（包含被告垫付的医疗费用）。
2、住院伙食补助费。原告住院共计155天，按照18元/天，本院认定为2790元。
3、营养费。原、被告一致确认为1800元，本院依法予以准许。
4、护理费。根据鉴定报告，护理期限180日为宜（其中2人护理90日，1人护理90日），被告无异议，被告认可每人120元/天的标准，未超出法律规定的标准，本院照准，本院确定为32400元（2×90×120＋90×120）。
5、误工费。根据鉴定报告，原告自身疾病的误工期限为120日，因被告的医疗行为过错，延长至鉴定前，共计延长160天，原告生病前系个体工商户，从事零售业，被告认可按照2016年度居民服务和其他服务业标准每年58345元，本院酌定为25576元（58345÷365×160）。
6、残疾赔偿金。根据鉴定结论，原告构成十级伤残，其未满60周岁，根据2017年江苏省城镇居民可支配收入43622元，本院确认为87244元。
7、精神损害抚慰金。根据本案原告患病与就诊的具体情况、医院过错行为以及被告诊疗行为对原告精神上造成极大伤害，本院酌定原告的精神损害抚慰金5000元。
8、被扶养人生活费。原告的父亲顾士丰已年满75周岁，母亲朱连芳已年满75周岁，丧失劳动能力，无其他生活来源，其有包含原告在内的两个子女，故本院确认其被扶养人生活费为13863元（27726×5×0.1÷2×2）。
9、交通费。考虑考虑原告到医院治疗的次数、远近等因素，本院酌情支持原告交通费损失1000元。
10、住宿费。原告为提供产生住宿费用的相关证据，故对于该项请求，依法不予支持。
11、处理事故所需的交通费、误工费。因本起纠纷进行处理、诉讼、鉴定，必然发生一定的费用，本院酌定为1500元。
12、律师费。原告主张的该项费用，无法律依据，本院依法不予支持。
13、鉴定费。属于诉讼参与人辅助诉讼的费用，应计入诉讼费用一并处理。
综上，被告南通市妇幼保健院因其过错行为，造成原告所发生的医疗费26432.96元、住院伙食补助费2790元、营养费1800元、护理费32400元、误工费25576元、残疾赔偿金87244元、精神损害抚慰金5000元、被扶养人生活费13863元、交通费1000元、处理事故所需的交通费、误工费1500元，上述各项损失共计197605.96元，被告南通市妇幼保健院对此应承担70%赔偿责任即138324.17元，扣除被告南通市妇幼保健院先行垫付的20673.32元，被告南通市妇幼保健院还应给付原告顾建琴117650.85元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条、第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条的规定，判决如下：
一、被告南通市妇幼保健院于本判决发生法律效力起十日内一次性赔偿原告顾建琴117650.85元。
二、驳回原告顾建琴的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2022元、鉴定费9900元，合计人民币11922元，由原告顾建琴负担622元，被告南通市妇幼保健院负担11300元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时应向江苏省南通市中级人民法院预交上诉案件受理费2022元。户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65。
审 判 长 毛策骏
审 判 员 唐文新
人民陪审员 唐 鹏
二〇一八年六月二十六日
书 记 员 金 冰