上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪二中民一（民）终字第751号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司。
负责人张渝。
委托代理人金勋仕，上海市嘉诚律师事务所律师。
被上诉人陈锡祥。
法定代理人潘一玲。
委托代理人谢家林。
被上诉人李玉坤。
被上诉人丁国英。
委托代理人蒋永华，上海九州丰泽律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称“保险公司”）因机动车交通事故责任纠纷一案，不服上海市宝山区人民法院（2013）宝民一（民）初字第7310号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托代理人金勋仕，被上诉人陈锡祥的法定代理人潘一玲、委托代理人谢家林，被上诉人李玉坤，被上诉人丁国英的委托代理人蒋永华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：一、2012年6月26日11时46分许，在本市月罗公路、罗东路路口处，李玉坤驾驶登记在丁国英名下的牌号为沪DBXX**中型普通客车，与骑驶自行车至此的陈锡祥发生交通事故，造成其受伤，自行车损坏。后经交警部门认定，李玉坤负事故的全部责任，陈锡祥无责任。因双方就赔偿事宜协商未果，故陈锡祥诉诸法院要求原审被告赔偿医疗费人民币159，941.12元（不含住院期间膳食费750元，以下币种均为人民币）、住院伙食补助费1，100元（20元／天×55天）、营养费3，600元（40元／天×90天）、护理费6，480元（1620元／月×4个月）、误工费16，000元（2，000元／月×8个月）、残疾赔偿金218，622.72元（40，188元／年×16年×34%）、精神损害抚慰金17，000元、交通费3，228元、物损费800元（自行车修理费500元、衣物损300元）、杂费17.3元、鉴定费5，650元、律师费10，000元，上述费用要求保险公司在保险范围内承担赔偿责任（其中精神损害抚慰金要求在交强险范围内优先受偿），超出保险范围的项目和金额，由李玉坤和丁国英承担连带赔偿责任，并扣除事发后李玉坤支付陈锡祥现金30，500元。
二、陈锡祥受伤后至有关医院治疗，共发生有病历印证的医疗费用159，941.12元。陈锡祥为治疗、鉴定、诉讼等发生一定数额的交通费，事发后李玉坤支付陈锡祥现金30，500元。
三、陈锡祥的伤情经鉴定，伤残鉴定意见为：陈锡祥腰部、右上肢交通伤，后遗腰部活动受限、右上肢活动受限分别构成XXX伤残，损伤后休息180日，护理90-120日，营养90日。XXX伤残鉴定意见为：陈锡祥因交通事故受伤，患有脑外伤所致精神障碍，构成XXX伤残，可酌情考虑营养60日，护理90日，休息240日。为此，陈锡祥支付伤残鉴定费5，650元。
四、保险公司为沪DBXX**中型普通客车承保了交强险和商业三者险，商业三者险的责任限额为300，000元，并投保不计免赔险，指定驾驶员为朱斌，取消指定驾驶员朱斌的批改信息自2012年7月25日00时00分起生效。
五、陈锡祥户籍性质为城镇户口，退休后被上海思熠光电科技有限公司聘用，聘用期为2012年1月1日至2012年12月31日。
六、丁国英系沪DBXX**中型普通客车的登记所有人，李玉坤系肇事驾驶员，二原审被告对超出保险部分愿意承担连带赔偿责任。
原审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。机动车发生交通事故，造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照各自过错的比例分担责任。同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，仍有不足的，由侵权人予以赔偿。
关于责任主体和责任承担方式。本案中，李玉坤驾驶机动车与陈锡祥发生交通事故，致使陈锡祥受伤、助动车损坏。保险公司为沪DBXX**中型普通客车承保了交强险。根据交警部门出具的事故认定书，李玉坤负事故全部责任、陈锡祥无责任，法院对该事故认定书的证明力予以确认，并以此为依据确定本案的民事赔偿责任。丁国英自愿负连带责任，于法不悖，法院予以准许。综合考虑事故发生的经过、各方的过错程度和原因力比例，法院确定陈锡祥所受合理损失由保险公司在交强险责任限额范围内赔偿，不足部分，由李玉坤、丁国英承担连带赔偿责任。鉴于丁国英在保险公司处投保了商业三者险，故保险公司应根据保险合同的约定，对应当由李玉坤、丁国英承担的超过交强险责任限额范围的赔偿部分承担相应的赔偿责任。
关于商业三者险的赔偿范围。商业三者险的赔偿范围应当根据保险人和被保险人约定的商业保险合同以及有关法律规定加以确定。1、关于医疗费中的非医保和自费部分：丁国英和保险公司签订的《机动车第三者责任保险条款》（以下简称“《保险条款》”）第十四条约定“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”，保险公司据此主张医疗费中的非医保和自费部分不属于商业三者险的赔偿范围，不予赔偿，而李玉坤、丁国英认为上述费用仍应由保险公司赔偿。原审认为：首先，该条款系保险公司提供的格式条款，其含义并不明确，可能存在多种理解，条款只明确约定了保险公司单方核定医疗费用的方式和标准，并不能当然从中推断出保险公司对医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿的结论。根据法律规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，在该争议条款含义不明、存在争议的情况下，应当作出有利于李玉坤、丁国英的解释，即不应理解为保险公司对医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿。其次，即使该条款可以被理解为保险公司对医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿，该条款也属实质上的责任免除条款。根据法律规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。该项提示和明确说明义务是法定特别告知义务，保险公司对此应当负有证明责任，否则该项责任免除条款不产生效力。本案中，该条款并未被约定在《保险条款》的责任免除部分，亦未以加粗字体等方式做出特别提示，保险公司亦未举证证明其已尽到明确说明的义务，故该条款不发生责任免除的法律效力。最后，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而本案中的《保险条款》属商业性的保险合同，保险公司收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于购买保险的利益期待亦远远高于国家基本医疗保险，更何况在治疗过程中，无论侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情及其发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制。因此，如果按照保险公司关于医疗费中的非医保和自费部分不予赔偿的理解对争议条款进行解释，则明显降低了保险公司的风险，减轻了其义务，同时限制了李玉坤、丁国英的权利。综上所述，原审认为，医疗费中的非医保和自费部分属商业三者险的赔偿范围，理应由保险公司赔偿。2、关于律师费、鉴定费、杂费、诉讼费：《保险条款》第九条载明“下列损失及费用，保险人不负责赔偿：“……（九）律师费、诉讼费、仲裁费、罚款、罚金或惩罚性赔款，以及未经保险人事先书面同意的检验费、鉴定费、评估费；……”法院认为，该条款被载明在《保险条款》的责任免除部分，并以加粗字体区别于其他条款，系免除保险公司责任的条款，条款文字表述明确，不存在歧意。故律师费、鉴定费、杂费、诉讼费不属于商业三者险的赔偿范围。3、关于赔偿比例：《保险条款》第十九条载明“投保时指定驾驶人，但发生保险事故时，保险机动车驾驶人并非保险合同载明的指定驾驶人的，增加10%的绝对免赔率”，本起事故发生时间2012年6月26日11时46分，取消指定驾驶员朱斌的批改信息自2012年7月25日00时00分起生效，故对超出交强险范围，保险公司按90%的比例赔偿，尚余10%由李玉坤、丁国英赔偿。
关于陈锡祥主张的赔偿项目和数额：
1、医疗费，根据陈锡祥提交的病历资料、医药费收据，确系本次交通事故的合理支出，法院支持医疗费用159，941.12元；
2、住院伙食补助费，陈锡祥主张1，100元，原审被告均无异议，法院予以确定；
3、营养费，根据陈锡祥的伤残情况及鉴定意见，采纳保险公司意见，支持3个月营养费3，000元。
4、护理费，根据陈锡祥的伤残情况及鉴定意见，法院酌情支持4个月护理费4，800元。
5、误工费，保险公司认为陈锡祥已达到法定退休年龄，对该项损失不予认可，原审法院认为，片面地以一定的年龄作为劳动能力丧失的依据，既无明确的法律依据，也与我国的国情、社情不相符，应根据受害人在发生交通事故时是否从事劳动工作的实际情况判断，鉴于陈锡祥退休后仍被聘用在上海思熠光电科技有限公司工作，根据聘用合同期限、收入情况及日常生活经验，法院酌情支持6个月的误工费9，720元。
6、残疾赔偿金，陈锡祥主张残疾赔偿金218，622.72元，结合其伤情和事发时的年龄，陈锡祥该项诉请于法不悖，法院予以支持。
7、精神损害抚慰金，因本次交通事故造成陈锡祥身体一定损害，精神上遭受一定痛苦，应适当给予精神赔偿。综合考虑本案侵害行为发生的原因、损害后果以及当事人的过错程度等因素，法院酌情支持17，000元。
8、交通费，根据陈锡祥所受伤情和治疗、鉴定、诉讼情况，法院酌情支持500元。
9、杂费，陈锡祥住院期间发生杂费17.3元并有发票为凭，尚属合理，法院予以支持。
10、物损费，根据事故发生的情况，陈锡祥产生一定数额的物损实属必然，酌情支持物损费500元。
11、鉴定费，陈锡祥主张5，650元，有鉴定意见书及发票为证，法院予以支持。
12、律师费，根据本案案情，法院酌情支持8，000元。
综上所述，陈锡祥各项损失共计428，851.14元。保险公司应在交强险责任限额内赔偿陈锡祥医疗费、住院伙食补助费、营养费三项计10，000元、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金（17，000元）五项计110，000元、物损费500元，合计120，500元，尚余的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费合计294，683.84元，由保险公司在商业三者险范围内按90%的比例即265，215.46元承担赔偿责任，由李玉坤、丁国英按10%的比例即29，468.38元承担赔偿责任，李玉坤、丁国英另赔偿鉴定费、杂费、律师费合计13，667.30元。至于李玉坤先行支付30，500元应从中抵扣。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（二）项、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款、第二十五条第二款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司在交强险内赔偿陈锡祥医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金、物损费合计120，500元，此款于判决生效之日起十日内付清；二、中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司在商业三者险内赔偿陈锡祥医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费合计265，215.46元，此款于判决生效之日起十日内付清；三、李玉坤、丁国英赔偿陈锡祥医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费、律师费、杂费合计43，135.68元，扣除李玉坤已支付30，500元后，李玉坤、丁国英还应赔偿陈锡祥12，635.68元，此款于判决生效之日起十日内付清。
一审法院判决后，保险公司不服，向本院提起上诉。
保险公司上诉称：1、对本案《事故认定书》中确定李玉坤负全责有异议。根据原始事故认定书中记录有陈锡祥存在“过人行横道线不下车推行”的过错，但由陈锡祥提供给原审的《事故认定书》中无上述过错行为的记载。原审未能对该项证据进行审查，机械认定李玉坤在本案事故中负全部责任有误，请求二审根据本案事实确认李玉坤承担60%的事故责任。2、根据人身损害赔偿的司法解释，陈锡祥的残疾赔偿金应按照定残之日起计算为15年，即40，188×15×34%＝204，958.8，原审按照16年计算有误，应予纠正。3、根据涉案车辆保险合同第14条约定“保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照〈交通事故人员创伤临床诊疗指南〉和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”，上述条款条文清晰，不存在文字理解歧意，更符合保险理赔的基本原理及惯例，原审未将陈锡祥医疗费用中非医保部分剔除有误，应予纠正。综上，请求二审撤销原审判决第一、二项，依法改判。
被上诉人李玉坤、丁国英均辩称：1、其对保险合同中“国家基本医疗保险的标准核定医疗费”的含意即非医保及自费部分不予理赔的条款解释并不清楚，保险公司亦未尽说明义务。2、认同上诉人对陈锡祥残疾赔偿金应按15年计算的意见。3、关于事故责任认定问题，请二审依法判决。
被上诉人陈锡祥辩称：1、关于年限计算，陈锡祥是1948年出生，2012年发生涉案事故，从事发时计算为16年，原审法院计算无误。2、李玉坤在购买保险时，上诉人未尽说明义务，陈锡祥医疗费用中非医保部分理应由上诉人承担。3、事发后，陈锡祥处于高度昏迷状态，“过人行横道线不下车推行”是肇事驾驶员李玉坤单方陈述没有其他证据佐证，故交警部门认定李玉坤负本起事故的全部责任正确。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。
二审审理期间，被上诉人李玉坤、丁国英还提出，涉案事故车辆保险期间并无指定驾驶员的约定，一审根据保险单和批改单确定由李玉坤、丁国英承担10%的赔偿意见有误，为避免二被上诉人之诉累，请求二审查清该项事实，依法改判。为此，二被上诉人提供了《中国太平洋财产保险股份有限公司投保单》复印件一份，该复印件记载：投保人为丁国英；投保时间为2011年11月22日至2012年11月21日；指定驾驶员栏目为空白。二被上诉人用以证明，该保险期间双方并未对指定驾驶员作约定，批改单系上诉人事后补做，与本合同约定不符。对此，上诉人保险公司确认被上诉人李玉坤、丁国英上述意见是事实，并出具“情况说明”两份，认可涉案保险期间确无指定驾驶员“朱斌”的约定，请求二审依法处理。被上诉人陈锡祥亦请求法院依法处理该争议。
本院经审理查明，保险公司为沪DBXX**中型普通客车，投保人为丁国英，承保了交强险和商业三者险，商业三者险的责任限额为300，000元，并投保不计免赔险，保险期限为：2011年11月22日0时起至2012年11月21日24时止，指定驾驶员栏目为空白。
原审法院认定的其他事实无误，本院予以确认。
本院认为，原审法院认定交警部门出具的《事故认定书》合法有效，并据此确定民事赔偿责任并无不当，上诉人提出陈锡祥存在过人行横道线不下车推行的过错，理应承担过错责任的上诉意见，因无充分证据佐证，故本院难以采信。上诉人作为提供格式条款的一方应就非医保部分不予理赔等免责条款提请投保人注意并作相应说明，李玉坤、丁国英否认上诉人在签订保险合同时对其作了说明，上诉人亦无证据证明已尽到说明义务，故对上诉人关于非医保部分不予理赔的主张不予采信。人身损害赔偿相关司法解释规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。陈锡祥的定残日为2013年3月，故陈锡祥残疾赔偿金应按照15年计算，上诉人该项诉请于法有据，原审计算有误，本院予以纠正。根据保险公司自认，涉案保险合同中无指定驾驶员约定的事实，并请求在本案中一并处理的意见，于法不悖，本院予以准许。原审认定由李玉坤、丁国英承担10%的赔偿意见有误，为减轻当事人之诉累，本院予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条之规定，判决如下：
一、维持上海市宝山区人民法院（2013）嘉民一（民）初字第7310号民事判决中的第一项；
二、撤销上海市宝山区人民法院（2013）嘉民一（民）初字第7310号民事判决中的第二、三项；
三、中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司在商业三者险内赔偿陈锡祥医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费合计人民币281，019.92元，此款于本判决生效之日起十日内付清；
四、李玉坤、丁国英赔偿陈锡祥鉴定费、律师费、杂费合计人民币13，667.3元，与李玉坤已支付给陈锡祥人民币30，500元相抵扣，陈锡祥应返还李玉坤、丁国英人民币16，832.7元，此款于本判决生效之日起十日内付清。
负有金钱给付义务的当事人，如未能在本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费人民币3，940元，由李玉坤、丁国英共同负担；二审案件受理费人民币7，880元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 费 鸣
代理审判员 陆晓波
代理审判员 段 婷
二〇一四年五月二十八日
书 记 员 朱 婕
附：相关法律条文
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《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，以判决裁定方式驳回上诉，维持原判决；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更。
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。