内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）内07民终1520号
上诉人（原审被告）：呼伦贝尔市海拉尔区人民医院，住所地内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区巴彦托海路东侧。
法定代表人：王孝功，院长。
委托诉讼代理人：刘彦家，该单位法律顾问。
委托诉讼代理人：王金岚，该单位医务科干事。
被上诉人（原审原告）：潘某1，女，2013年10月18日出生，汉族，现住内蒙古自治区呼伦贝尔市。
法定代理人：潘某2（系被上诉人潘某1父亲），男，1984年6月1日出生，汉族。
法定代理人：宋某（系被上诉人潘某1母亲），女，1986年7月2日出生，汉族。
委托诉讼代理人：李丹，北京王玉梅律师事务所海拉尔分所律师。
上诉人呼伦贝尔市海拉尔区人民医院因与被上诉人潘某1医疗事故损害责任纠纷一案，不服内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区人民法院（2015）海民初字第906号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月21日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人呼伦贝尔市海拉尔区人民医院（以下简称海区医院）的委托诉讼代理人王金岚、刘彦家，被上诉人潘某1的法定代理人潘某2、宋某及委托诉讼代理人李丹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人海区医院上诉请求：撤销原审判决；发回重审或者予以改判。理由如下：一、一审鉴定适用依据错误。二、一审法院依据鉴定结论判令给付潘某1长期营养费不当。三、潘某1事实上对病历是认可的，应当依据病历进行因果关系鉴定。四、一审法院依据海区医院修改部分病历即推定我方承担全部赔偿责任不当。
被上诉人潘某1辩称，上诉人的上诉请求不能成立，应当驳回上诉，维持原判。理由如下：一、海区医院在诊疗过程中存在严重过错且在事后篡改病历，应当对潘某1的一级伤残后果承担全部赔偿责任。二、海区医院不能提供客观、真实的鉴定依据（病历），不具备鉴定的基础。而潘某1母亲分娩的病历记载，不影响对潘某1进行伤残等级鉴定，更不代表潘某1对病历材料的认可。三、原审鉴定程序合法、结论客观，应当予以采信。
被上诉人潘某1向一审法院起诉请求：要求海区医院赔偿医疗费140409.06元、住院伙食补助费21240元、护理费58618.59元、交通费10291元、住宿费2.4万元、矫形器具费4680元，共计259238.65元。诉讼过程中，潘某1变更诉讼请求为：要求海区医院赔偿医疗费302584.94元、住院伙食补助费78400元、护理费828112元、残疾赔偿金611880元、营养费73万元、住宿费41044元、交通费41177元、精神损害抚慰金5万元、鉴定费8350元、残疾辅助器具费4680元，共计2696227.94元，表示后续治疗及康复费待实际产生后另案主张。
一审法院认定事实：潘某1之母宋某于2013年10月18日2时23分入住海区医院，当日21时15分顺产一名女婴即潘某1，体重3750克、身长51公分，于2013年10月23日出院，被诊断为”单胎顺产、羊水过少、急性胎儿宫内窘迫（羊水型）、继发性宫缩乏力”。因出生时重度窒息、羊水Ⅲ度粪染，潘某1于当日23时53分转至市医院住院治疗，入院记录中记载”患儿孕41+1周出生，二小时前在海区医院引导分娩出生，生后清理气道刺激后无自主呼吸。吸出较多胎粪样物质，Apgar评分5分，给予气管插管清理气道再次吸出少量胎粪样分泌物约5分钟，出现哭声和自主呼吸，Apgar评分10分，......，患儿羊水Ⅲ污染，无胎膜早破，胎盘老化，脐带未见异常”，共住院13天，于2013年10月31日出院，病情被诊断为”新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿胎粪吸入综合症、新生儿休克、新生儿代谢性酸中毒、新生儿心肌损害、新生儿黄疸”。入院时，市医院将患者姓名写为”潘尚之女”。2013年11月20日，潘某1又入住该医院治疗，病情被诊断为”缺氧缺血性脑病恢复期”，共住院9天，于2013年11月29日出院。潘某1以上两次住院时的出院医嘱均为”按上级医院专业机构治疗方案进行康复治疗，加强护理，母乳喂养，定期进行体格检查及营养评价”。2013年12月26日，潘某1再次入住市医院治疗，共住院9天，于2014年1月4日出院，病情被诊断为”缺氧缺血性脑病恢复期”，出院医嘱处的营养指导为”母乳喂养”。潘某1自2014年4月14日至2015年8月4日在齐市第二医院共住院477天，产生103202.35元医疗费，自2015年8月25日至2015年12月21日共住院118天，产生32675元医疗费，病情均被诊断为”脑性瘫痪（脑瘫）”，出院医嘱均为继续康复治疗，长期医嘱均记载”混合喂养”，自2016年2月29日至2016年11月29日共住院274天，病情被诊断为”混合型脑性瘫痪（合并智力）”，出院医嘱为定期复查，长期医嘱记载”普食”，产生65449.62元医疗费，自2017年2月21日至2017年8月1日共住院161天，病情被诊断为”脑血管病后遗症（脑性瘫痪）”，出院医嘱为定期复查，长期医嘱记载”普食”，产生54940.5元医疗费。潘某12014年9月、2016年7月至北京复查产生8644.96元医疗费。潘某1于2015年5月28日从齐齐哈尔市残疾人用品用具服务部购买矫形器花费4680元。经潘某1方申请，一审法院于2015年12月17日裁定海区医院先行给付潘某120万元医疗费，海区医院于2016年1月12日给付潘某120万元医疗费。现潘某1在齐市第二医院继续康复治疗。另查明，经潘某1方申请，一审法院于2016年11月25日委托北京中正司法鉴定所对潘某1的伤残等级、护理及营养期限、护理依赖程度及护理人数、后续及康复治疗费进行鉴定。该所于2017年2月23日出具中正司法鉴定所【2016】临鉴字第2986号鉴定意见书，鉴定意见为”（一）被鉴定人潘某1的伤残程度为一级伤残；（二）被鉴定人的护理依赖程度属完全护理依赖，护理人数为一人。被鉴定人的护理期限、营养期限可考虑为长期；（三）被鉴定人后续治疗、康复治疗具体方案，建议根据国家三级甲等专科医院医嘱执行，费用以实际支出为准。”潘某1支付鉴定费8350元。经潘某1申请，该所于2017年7月10日出具中正司法鉴定所【2017】临函字第66号说明，进一步明确被鉴定人的营养期限评定为至恢复生活自理能力时止，但最高不得超过二十年，护理人数为一人，有临床医嘱的建议遵临床医嘱，并确定具体检查项目（每次）、药品（每日）及残疾辅助器具价格等后续治疗、康复治疗费，表示具体数额建议以当地三级甲等专科医院的标准或实际发生为准。经海区医院申请，该所鉴定人王岩、刘钢于2017年9月8日到庭对鉴定专业性问题进行说明。又查明，潘某1父亲于2015年3月12日到海区医院复印病历时，海区医院的工作人员正在更改护理记录单，其当场将护理记录单原件拿走。一审法院于2016年3月4日至海区医院打印宋某自2013年10月18日至10月23日在该医院住院期间的电子住院病历共6张，包括住院病案首页两张、出院记录及产科入院记录各一张、病程记录两张。根据该病历，宋某被诊断为”单胎顺产，羊水过少，继发性宫缩乏力”，与潘某1方提交的海区医院住院病历不一致，且存在患者年龄、出院时间不一致等情况。海区医院表示因调整电子病历模板以及电子病历系统不完善导致出院记录与潘某1提交病历中的出院记录不一致，对主要诊断不一致无法解释。海区医院纸质病历中存在以下记载不一致之处：病历首页及出院记录中均记载”羊水过少”，但依据2013年10月18日8时41分的彩色超声报告单羊水最大深径为6.7厘米、羊水指数12.3厘米；病程记录中记载2013年10月18日14时30分的胎心为136次/分、16时的胎心为140次/分，但待产记录中当日14时30分的胎心为146次/分、16时的胎心为136次/分；待产记录（2013年10月18日18时30分）中记载”自然破水、羊水清”，但当日8时41分做出的彩色超声报告单中记载”羊水浑浊”；当日18时50分的待产记录中记载”宫口9.0㎝，入产房待产”，但护理记录单中记载”18时50分宫口全开，入产房待产”；分娩记录单中记载”宫缩开始2013年10月18日8时，第一产程11小时20分，总产程13小时25分”，但待产记录中记载当日2时30分出现宫缩10-30秒/5-7分、护理记录单记载当日3时出现宫缩10-30秒/5-7分。且海区医院纸质病历中的分娩记录（2013年10月18日21时30）处记载”5分钟阿普加评分10分、外观无异常，周身皮肤红润、四肢张力正常，......”，新生儿出生记录中记载”呼吸情况：佳，哭声响（满分）；肌肉张力：四肢活动（满分）；皮肤颜色：全身红（满分）”，但当日23时53分市医院病历入院记录中记载”哭声弱、呼吸促、全身皮肤苍白干燥、颜面及指甲有黄色胎粪污染、背部皮肤可见散在出血点及红色瘀斑，......，新生儿反射引出不全”。
一审法院认为，公民的生命健康权应受到法律保护。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务工作人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。潘某1于2013年10月18日21时15在海区医院处出生后窒息、羊水Ⅲ度粪染，当日23时53分转至市医院住院治疗，病情被诊断为”新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、胎粪吸入综合征、休克、心机损害等”，故潘某1在海区医院的诊疗活动中受到损害的事实确实存在，潘某1有权就其损害主张赔偿。但海区医院篡改其住院病历中护理记录单，且病历中的主要诊断与一审法院调取的电子病历不一致，同时病历中还存在诸多相互矛盾之处，海区医院未作出合理解释，故依据侵权责任法第五十八条第三项之规定，推定海区医院有过错，其对潘某1的损害应承担全部赔偿责任。海区医院抗辩主张其对潘某1的诊疗行为没有过错，应进行医疗过错及因果关系鉴定，因海区医院存在篡改病历的行为，潘某1对其病历的真实性产生合理怀疑，其病历不能作为鉴定依据，故其该主张不予支持。针对潘某1的具体请求，其主张医疗费302584.94元，其提交的医疗费票据均合法有效，但金额共计264912.43元，故确认医疗费为264912.43元，对超出部分不予维护；主张住院伙食补助费78400元（784天×100元）、残疾赔偿金611880元（30594元×20年×100%）、鉴定费8350元、残疾辅助器具费4680元，均有合法有效的证据支持，予以维护。主张护理费828112元（113.44元×20年×100%×1人），护理期限及人数符合鉴定结论，根据内蒙古自治区上一年度居民服务业职工平均工资标准，该项损失应为776428元（38820元×20年×100%×1人），对超出部分不予维护；主张营养费73万元（100元×365天×20年），经鉴定潘某1的营养期限为长期，至恢复自理能力时止，具体期限不确定，故自2013年10月18日潘某1出生至2017年9月8日法庭辩论终结前按每天100元维护142200元（100元×1422天）；主张住宿费41044元，其中因鉴定去北京产生的住宿费为818元，且提交票据的出具时间与鉴定时间相吻合，故对该笔费用予以维护；其中3226元系潘某1与其父母在北京复查产生的住宿费，结合鉴定结论确定的护理人数，酌情维护1280元（320元×2人×2天），对超出部分不予维护；主张的其余3.7万元系潘某1在齐齐哈尔住院期间其近亲属租房产生的费用，但无法核实其提交协议的真实性，不予维护，故潘某1合理住宿费为2098元；主张交通费41177元，称票据中的机票系因鉴定产生，但不是有效票据，对相应交通费不予确认；对剩余交通费结合潘某1住、出院及复查情况、鉴定确定的护理人数情况酌情维护4000元，对超出部分不予维护。故，潘某1的合理损失包括医疗费264912.43元、伙食补助费78400元、残疾赔偿金611880元、护理费776428元、营养费142200元、鉴定费8350元、残疾辅助器具费4680元、住宿费2098元、交通费4000元，共计1892948.43元。潘某1主张精神损害抚慰金5万元，结合潘某1的伤残程度酌情维护3万元，对超出部分不予维护。潘某1损失1892948.43元及精神损害抚慰金3万元，共计1922948.43元，由海区医院赔偿，从中扣除已支付的20万元医疗费，海区医院给付潘某11722948.43元。潘某1在诉讼过程中放弃后续治疗及康复费请求，表示另案主张，故对此不予处理。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条第二款、第十五条、第十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条规定，判决：原告潘某1医疗费264912.43元、伙食补助费78400元、残疾赔偿金611880元、护理费776428元、营养费142200元、鉴定费8350元、残疾辅助器具费4680元、住宿费2098元、交通费4000元，共计1892948.43元及精神损害抚慰金3万元，合计1922948.43元，由被告呼伦贝尔市海拉尔区人民医院赔偿，从中扣除已支付的20万元医疗费，被告呼伦贝尔市海拉尔区人民医院给付原告潘某11722948.43元，此款于本判决生效之日起三十日内付清。案件受理费28370元，由原告潘某1负担8137元，由被告呼伦贝尔市海拉尔区人民医院负担20233元。鉴定人员交通费、住宿费等相关费用共计5548元，由被告呼伦贝尔市海拉尔区人民医院负担。
本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案的争议焦点有两项，一是北京中正司法鉴定所对潘某1所作司法鉴定意见书是否应予采信；二是海区医院是否应当对潘某1所受损害承担全部赔偿责任。
关于司法鉴定意见书是否应予采信的问题，北京中正司法鉴定所作出【2016】临鉴字第2986号司法鉴定意见书，对潘某1的伤残等级等情况出具鉴定意见。海区医院针对该鉴定意见书上诉称，《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）自2017年1月1日起施行，本案鉴定意见书于2017年2月作出但未采用《分级》标准，鉴定依据不当因此不应采信。对此本院认为，潘某1出生（受损害）时间为2013年10月18日，鉴定机构受理日期为2016年11月25日，均显然早于《分级》施行时间。根据法不溯及既往的基本原则，海区医院的上诉理由依据不充分。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，海区医院对鉴定部门作出的鉴定结论有异议，但不能举证证明存在法定的可以重新鉴定情形，对其该上诉主张本院不予支持。海区医院还称，鉴定机构认为潘某1的”营养期限可考虑为长期”，未参照医疗机构在病历中”普食”的意见。对此本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，确定营养费的主要根据是受害人的伤残情况，而医疗机构的意见为参考依据。本案中潘某1经鉴定属一级伤残且构成完全护理依赖，合理营养显然是促进其康复的物质基础和有利条件。海区医院该上诉请求缺乏依据且有悖常理，本院不予支持。
关于海区医院是否应当对潘某1所受损害承担全部赔偿责任的问题，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。潘某1在海区医院的诊疗活动中受到损害的事实客观存在，潘某1有权就其损害主张赔偿。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，医疗机构伪造、篡改病历资料，应当推定医疗机构有过错。海区医院对病历材料有多处显著的修改，应当认定其有过错。同时，海区医院篡改病历使病历内容之间多处不符，又不能做出合理解释，导致潘某1方对病历真实性产生合理怀疑，该病历无法作为鉴定的根据。故海区医院应当为自己的行为承担法律后果，应当对潘某1所受损害承担全部赔偿责任。海区医院上诉称潘某1方将宋某生产的病历作为鉴定材料之一用于伤残等级鉴定，即应视为已经认可该病历材料。因伤残等级及相关鉴定是潘某1获得赔偿的必要证据，而宋某生产过程的病历是保证鉴定材料连续、全面的必要内容，潘某1方并无其他可供选择的替代方案，而且对潘某1伤残等级等项目的鉴定来说，宋某孕产的病历材料并不是主要的认定依据（主要依据是潘某1的治疗过程和病情现状）。所以，宋某孕产的病历虽然作为鉴定材料提交给鉴定机构，但从逻辑上并不能得出潘某1方认可该病历真实性的结论。故对海区医院该上诉主张，本院不予维护。
综上所述，上诉人海区医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费28370元，由上诉人呼伦贝尔市海拉尔区人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 杨 柳
审判员 春 英
审判员 山 丹
二〇一八年二月五日
书记员 希吉日
附：本案裁判所依据的法律规范
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二十七条当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：
（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；
（二）鉴定程序严重违法的；
（三）鉴定结论明显依据不足的；
（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。
对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；......