江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终8203号
上诉人（原审原告）：张正霞，女，1964年4月15日生，汉族，裁缝。
委托诉讼代理人：芮敏，南京市法律援助中心律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第四五四医院，住所地南京市秦淮区马路街*号。
法定代表人：周斌，中国人民解放军第四五四医院院长。
委托诉讼代理人：曹骏，江苏曹骏律师事务所律师。
委托诉讼代理人：时泽成，江苏曹骏律师事务所实习律师。
上诉人张正霞因与被上诉人中国人民解放军第四五四医院（以下简称四五四医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2015）秦民初字第5684号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月10日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人张正霞及其委托诉讼代理人芮敏、被上诉人四五四医院的委托诉讼代理人曹骏、时泽成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张正霞上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一、二审诉讼费用、鉴定费用由被上诉人承担。事实与理由：（一）原审法院认定事实错误，导致本案审理结果不公正。上诉人在庭审过程中提供了知情同意书，该知情同意书的落款时间为2015年4月10日，是在上诉人2015年4月9日已作过手术后才告知上诉人的。此次手术被上诉人根本未履行告知义务，这也是上诉人决定是否手术的决定性材料。而南京医学会却错误的认定医方已告知，而作出了医方是次要因素的结论。实际上，医院剥夺了上诉人是否手术的决定权，直接导致医疗损害后果的发生，应当承担全部的赔偿责任。（二）上诉人要求进行伤残鉴定，南京医学会以治疗未终结拒绝为上诉人定残。一审法院应在庭审过程中向上诉人释明治疗终结后可再行申请定残，或者在判决结果中予以说明，而不应简单驳回。南京医学会以眼部损伤作为新的损害后果进行鉴定不符合规定而不予鉴定。而其实眼部的损伤并不是新的损害，而是同时产生的，故一审法院也不应认同南京医学会的答复。（三）一审法院认定上诉人的损失金额错误。1.上诉人的医疗费8940.62元是因被上诉人损害行为引起，应全额认定。2.关于误工费，上诉人一直是个体经营裁缝工作，应支持27000元损失。3.上诉人因治疗行为损害引起的视力下降所造成的损害，原审法院未查明，恳请二审法院一并审理查明。（四）一审法院判决由上诉人承担案件受理费、鉴定费不符合法律规定。鉴定费的产生是因被上诉人错误的医疗行为所引起的，上诉人对鉴定费的产生并没有责任，故不应由上诉人承担。该医疗损害责任纠纷的全部责任应由被上诉人承担，案件受理费也应由被上诉人承担。
四五四医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。1.关于“知情同意书”落款时间问题，因张正霞2015年4月9日手术时仅签署了姓名未签署日期，医护人员在次日检查病历时误将4月9日填写为4月10日。张正霞4月10日并未到我院就诊治疗，不可能填写4月10日的“知情同意书”。2.关于伤残鉴定，一审法院书面致函南京医学会，南京医学会给予答复“因治疗未终结，不宜定残”，一审法院遂未受理伤残鉴定申请，没有损害张正霞诉讼权利。3.关于张正霞申请眼部和口腔治疗是否存在因果关系的鉴定，南京医学会专门就此答复一审法院，并陈述理由。4.关于误工损失，张正霞一审未提交证据，此项主张没有事实依据。5.关于医疗费，张正霞要求我院承担与本案医疗行为无关的医疗费用，没有事实和法律依据。6.关于案件受理费、司法鉴定费负担问题，认可一审法院判决。
张正霞向一审法院起诉请求：判令四五四医院赔偿其医疗费8940.62元、鉴定费3290元、误工费27000元、营养费4500元、精神损害抚慰金5000元、后续治疗费17000元、交通费200元，共计65930.62元；并由四五四医院负担诉讼费。
一审法院认定事实：张正霞因“下颌牙齿龋坏伴右侧下颌后牙缺失”于2015年4月9日至四五四医院口腔科门诊就诊，查体：恒牙列43、42、41、31、32、33邻面大面积黑色龋坏，叩（—）探（+），44黑色铸造冠，45、46缺失，可见活动牙，48邻合面大面积龋坏，舌倾，颌面可见白色充填物；诊断：33、32、31、41、42、43邻面龋坏，44不良修复体。45、46缺失；行44去冠，牙体预备33、32、31、41、42、43、44、48，行根管治疗，修整，排龈，取模，临时冠修复。2015年4月12日张正霞因口腔感染再次就诊。2015年××张正霞至医方复诊，试戴固定义齿，感觉咬合不佳，予以调整。
2015年8月28日，双方当事人共同委托南京医学会对以下事项进行鉴定：医方的医疗行为是否存在过错；如存在过错，与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小。2015年9月23日，南京医学会出具医损鉴[2015]098号医疗损害鉴定书，分析说明如下：根据目前所提供的资料。患者因“下颌牙齿龋坏伴右侧下颌后牙缺失”于2015年4月9日门诊就诊，查体见恒牙列43、43、41、31、32、33邻面大面积黑色龋坏，叩（—）探（+），44黑色铸造冠，45、46缺失，可见活动牙，48邻面大面积龋坏，舌倾，颌面可见白色充填物；医方诊断“33、32、31、41、42、43邻面龋坏，44不良修复体，45、46缺失”成立，有义齿修复适应证；经医患双方沟通，医方选择固定桥修复，当日行44去冠，牙体预备33、32、31、41、42、43、44、48，并行根管治疗，处理未违反诊疗规范、常规。固定桥修复方案的实施，需磨除部分牙体组织，属于治疗所需，医方进行该操作未见违规之处。关于固定修复需要磨除牙体组织的情况，医方在治疗前已通过知情同意书履行了告知义务。患者治疗后口腔出现感染及疱疹，系口腔操作后可能出现的并发症，经对症处理后好转。××患者至医方复诊，试戴固定义齿，感觉咬合不佳，经处理后仍无好转，考虑与患者长期缺牙、对颌牙伸长及固定长桥就位有关。根据2015年5月16日口腔全景片可见：31、32、33、41、42、43、48牙根管填充不到位，有远期根尖感染的可能，可通过重做根管治疗解决。患者目前配戴临时义齿，强度及光滑度不足，可能会刺激牙龈，引起牙龈出血，可在完成根管治疗后，通过佩戴永久性固定义齿解决。医方在行根管治疗术前、中未进行牙片检查，存在不规范之处，对患者进行治疗的评估不足，对患者后期治疗产生一定影响。医方在医患沟通中亦存在不足之处。鉴定意见为：“医方存在一定过错，与患者损害后果存在因果关系，原因力为次要因素。”张正霞为此支付鉴定费850元。
诉讼中，张正霞申请进行伤残鉴定。经一审法院书面致函询问，南京医学会于2016年1月6日回函，答复内容如下：××患者治疗未终结；患者可通过继续治疗改善口腔状况，达到初诊时的治疗目的，不宜定残。”张正霞申请对其眼部损伤与在四五四医院处口腔治疗是否有因果关系，如果有因果关系，原因力大小以及四五四医院是否存在过错进行鉴定。南京医学会医疗损害鉴定工作办公室于2016年4月11日向出具医疗损害鉴定不予受理通知书，称前次鉴定已对医疗过程作出过错认定，故不宜由其再次对医方是否存在过错进行鉴定；另如仅就新的损害后果及因果关系进行鉴定，不符合南京医学会常规组织医疗损害鉴定的内容要求。”
经张正霞申请，一审法院于2016年4月28日委托南京东南司法鉴定中心对张正霞的误工期限、后续治疗费用进行鉴定，该鉴定中心于2016年5月26日出具东南司法鉴定中心[2016]法临鉴字第623号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1、被鉴定人张正霞的后续治疗费用包括根管在治疗+桩核+冠修复约需人民币17000元，具体亦可以实际发生额为准。2、建议被鉴定人张正霞的误工期限总计以90日为宜。”张正霞为此支出鉴定费2440元。
一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。南京医学会及南京东南司法鉴定中心鉴定程序合法，鉴定意见认定事实客观，分析科学全面。张正霞对南京医学会医疗损害鉴定，四五四医院对南京东南司法鉴定中心鉴定意见有异议，但均未提供充分的反证予以证明，故对双方各自的异议意见不予采纳。对医损鉴[2015]098号医疗损害鉴定书、东南司法鉴定中心[2016]法临鉴字第623号司法鉴定意见书的鉴定意见予以采纳。根据上述鉴定意见，四五四医院医方存在一定过错，与患者损害后果存在因果关系，原因力为次要因素。结合本案实际情况，酌定四五四医院应对张正霞各项损失承担30%的赔偿责任。
关于张正霞的损失：
1、医疗费。张正霞主张8940.62元（7173.8元+1766.82元），提供医疗费发票予以证明。四五四医院只认可7085.3元，并认为其余医疗费与四五四医院无关，系张正霞在江苏中西医结合医院、东南大学附属医院、口腔医院所进行的包括呼吸科、眼科、神经内科的医疗费用，与本案无关。一审法院认为，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。张正霞提供其2016年1月16日在江苏省中西医结合医院呼吸科支出的91.4元；2016年1月21日在江苏省中西医结合医院神经内科、眼科、呼吸科支出的1145.9元；2016年1月25日在江苏省中西医结合医院神经内科支出的235.5元；2016年2月18日在江苏省中西医结合医院、江苏省人民医院眼科、神经内科支出的128.8元与本案不具有关联性，不予支持，故支持医疗费7339元。
2、误工费。张正霞主张27000元（300元/天×90天），陈述其自己开店做裁缝，是个体经营，以前有营业执照，现在没有，未提供证据证明。一审法院认为，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。张正霞未提供证据证明其存在误工损失，故对其该项主张不予支持。
3、营养费。根据张正霞的伤情、年龄、当地上一年度人均消费水平，酌定营养费为900元（30元/天×30天）。
4、交通费。张正霞主张200元，根据张正霞的伤情、就诊次数及路途远近，对该项主张予以支持。
5、后续治疗费。张正霞主张17000元，根据司法鉴定意见，对该项主张予以支持。
6、鉴定费。张正霞主张3290元，有票据为证，予以确认。
以上损失中，医疗费7339元、营养费900元、交通费200元、后续治疗费17000元，合计25439元，由四五四医院承担7631.7元（25439元×30%）。另外，关于精神损害抚慰金，张正霞主张5000元，一审法院认为，医方在行根管治疗术前、中未进行牙片检查，存在不规范之处，对患者进行治疗的评估不足，对患者后期治疗产生一定影响，张正霞还需后续治疗，必定会给其精神带来一定伤害，根据损害后果、本地平均生活水平，酌定精神损害抚慰金为1000元。综上，四五四医院应当赔偿张正霞各项损失合计8631.7元（7631.7元+1000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，一审法院判决：一、中国人民解放军第四五四医院于判决生效之日起十日内给付张正霞各项损失合计8631.7元；二、驳回张正霞的其他诉讼请求。案件受理费559元、鉴定费3290元，合计3849元，由张正霞负担2694.3元、中国人民解放军第四五四医院负担1154.7元。
本院经审理，对一审查明的事实予以确认。
二审期间，上诉人张正霞提交了有8人签名的证明一份，拟证明其从1985年开始即从事裁缝工作，先后住过中营33-1号、老虎头违建房、中营44号、边营64号、边营64-4号。四五四医院质证认为，该证明真实性不能确认，且无法达到其证明目的，上诉人如果从事个体裁缝工作，应提交个体工商户的工商登记材料。
另查明：2013年11月，张正霞以南京市秦淮区人民政府夫子庙办事处为被告，分别提起健康权及房屋租赁合同纠纷诉讼，该两案中，张正霞自述及法院查明的事实均确认，因政府拆迁，张正霞已于2012年4月搬离边营64-4号房屋。上述案件判决均已生效。
以上事实，有医疗费票据、检查报告、病历、医损鉴[2015]098号医疗损害鉴定书、东南司法鉴定中心[2016]法临鉴字第623号司法鉴定意见书、医疗损害鉴定不予受理通知书、鉴定费票据、民事判决书及当事人陈述等证据为证。
本院认为，本案二审争议的焦点为：1.四五四医院是否履行了告知义务；2.一审判决驳回上诉人的伤残鉴定以及眼部损伤鉴定的申请是否有依据；3.一审判决认定的医疗费、误工费数额是否准确，一审判决不支持眼部损失是否恰当；4.一审判决认定的责任比例是否适当。
关于争议焦点之一，四五四医院提交了知情同意书作为证据。张正霞认为该知情同意书落款时间为2015年4月10日，而手术是在2015年4月9日，其4月10日到医院找医生谈发票问题时，护士拿了纸给其签名，并将纸的上面用手臂挡住；并称四五四医院提交的知情同意书上“张正霞”的签名像是其写的。对于日期问题，四五四医院解释称，当天张正霞签署知情同意书时并未签日期，该日期是医护人员在次日检查病历时补填但误将4月9日填写为4月10日。本院认为，张正霞并无证据否定知情同意书上签名的真实性，根据张正霞与四五四医院的陈述，双方均认可张正霞仅在知情同意书上署名而未签日期，4月10日为治疗的第二天，双方尚未产生纠纷，四五四医院并无伪造病历的动机。且张正霞亦不能举出挂号单等证据证明其4月10日至四五四医院进行过就诊。因此，本院认为四五四医院的解释较为合理，张正霞推翻知情同意书的依据不足，应认定四五四医院已经履行了告知义务。
关于争议焦点之二，经查，一审法院在审理过程中委托南京医学会进行了医疗损害鉴定，南京医学会对医方是否存在医疗过错、××患者损害后果是否存在因果关系及原因力大小均进行了分析说明；而对于损害后果南京医学会又于2016年1月6日给予了书面答复，明确张正霞治疗未终结，且其口腔状况可以通过继续治疗予以改善，不宜定残。张正霞在未行继续治疗、治疗未终结的情况下申请伤残鉴定，缺乏依据。关于张正霞提出的眼部损伤系因本案治疗引起，本院认为，南京医学会于2015年9月作出鉴定意见，张正霞对该鉴定的鉴定事项未提出异议，而是继而提起伤残程度的鉴定，南京医学会于2016年1月书面回复不宜定残后，张正霞方才提出眼部存在眼球转动差、视力下降等损害后果，并提交了2016年1月、2月就诊的病历材料。但张正霞提交的病历材料并未对其所称的眼球转动差、××理基础作出明确诊断，张正霞亦未能初步举证眼球损伤与口腔治疗之间存在关联的可能性。故一审法院对张正霞的鉴定申请未予支持并无不当。
关于争议焦点之三，经查，1.一审法院对张正霞提交的医疗费票据进行审核，结合病历和诊断证明，将张正霞主张的呼吸科、神经内科、眼科等与本案不具有关联性的医疗费用予以扣减，符合法律规定。2.关于误工费，张正霞在二审中提交了证明一份，证明其在中营、边营等社区从事裁缝工作，最后一次是在边营64-4号房屋，但根据其提起诉讼的其他案件生效判决审理查明的事实，其于2012年4月即因政府拆迁而搬离边营64-4号房屋。因此，张正霞提交的证据不足以证明其因本案造成误工损失。3.关于眼部的损害，因欠缺与本案之间存在因果关系的证据，故不应支持。
关于争议焦点之四，经查，因南京医学会鉴定认为，四五四医院在诊疗过程中存在一定过错，与患者损害后果之间的原因力为次要因素。一审判决结合本案实际情况，认定四五四医院承担30%的责任并无不当。对于鉴定费、案件受理费一审法院根据案件具体情况决定由双方分担，亦符合法律规定。
综上，张正霞的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费559元，由张正霞负担，依法准予免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓 玲
审 判 员 周家明
代理审判员 李任飞
二〇一六年十二月六日
书 记 员 郭 尧
书 记 员 魏 璇