上海市崇明县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）崇民二(商)初字第425号
原告俞凤琴，女，某年某月某日生，汉族，住上海市崇明县。委托代理人佘登位，上海君赛律师事务所律师。委托代理人黄赛，上海君赛律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区。负责人张家庆，总经理。委托代理人王正超，上海圣瑞敕律师事务所律师。原告俞凤琴与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员方产独任审判，于2015年6月18日公开开庭进行了审理。原告委托代理人黄赛、被告委托代理人王正超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2013年5月28日，原告就牌号为沪C某轿车向原告投保交强险和商业保险，其中，商业第三者责任保险金人民币100万元（下文币种均为人民币，略写），保险期间为2013年5月28日零时起至2014年5月27日24时止。2013年10月23日7时40分，被保险车辆由案外人龚某某驾驶时与范某某发生道路交通事故，双方负事故同等责任。原告经被告同意与被害人达成《人民调解协议书》，由原告承担60%的责任，向受害人支付赔款168,647.02元。事后，原告向被告理赔，被告仅理赔146,784.13元，还差21,862.89元。故原告诉至法院，请求判令被告给原告保险理赔差额21,862.89元。被告辩称：原告与受害人达成调解协议并已经赔付等事实予以确认。但原告未事先告知被告参与调解，被告对调解协议约定责任比例无异议，但部分项目不符合保险法和保险条款，应当对费用重新核定。其中：1、原告提供医疗费总金额为41,145.16元的发票，有部分发票没有提供病历，且明显是受害人治疗精神疾病的费用达6,726.39元，与本案事故无关，应予以扣除；2、被告确认其余34,478.77元的费用为治疗本案交通事故造成损害的费用，但其中19,011.75元为自费部分，不属于保险赔偿范围，应予扣除，即被告确认涉案事故应理赔的医疗费为15,407.02元，在交强险部分扣除10,000元，在商业第三者保险中应为5,407.02元；3、调解协议中对受害人的误工费以最低工资标准1,820元/月赔付6个月不予认可，因为原告没有提供被害人的劳动合同，且受害人为城镇户口，年龄已经超过55周岁，所以赔付误工费没有依据；4、护理费应按照每天40元的标准赔付；5、原告没有提供受害人交通费损失的发票，不应赔付；5、物损费，原告赔偿300元，被告按估价900元予以理赔。对被告的辩称意见，原告除第2项关于医疗费自费部分19,011.75元不属于保险赔偿范围有异议外，其余均予认可，故变更诉讼请求为：请求判令被告支付原告理赔款11,407元（即医疗费19,011元的60%）。鉴于原、被告仅对医疗费中自费部分的费用发生争议，故双方针对争议焦点举证如下：原告提交交强险保单、商业保险保单各1份。被告提供保险条款1份。经审理查明：2013年5月28日，原告就牌号为沪C某轿车向原告投保交强险和商业保险，其中，商业第三者责任保险金人民币100万元（下文币种均为人民币，略写），保险期间为2013年5月28日零时起至2014年5月27日24时止。2013年10月23日7时40分，被保险车辆由案外人龚某某驾驶时与案外人范某某发生道路交通事故，双方负事故同等责任。2015年2月12日，原告与案外人范某某在崇明县道路交通事故人民调解委员会的主持下达成《人民调解协议书》1份，约定由原告对范某某的损失承担60%的责任，即原告承担168,647.02元。原告已全额支付上述赔款。嗣后，原告向被告理赔，被告经审核，对原告理赔146,784.13元，其余损失予以拒赔。对此，原告除属于非医保用药的药费19,011.75元外，对被告的拒赔不持异议。另查明，《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条载明：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额；保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。本案争议焦点是：原告诉请医疗费金额中非医保自费部分是否应予免赔。本院认为，医保外的自费项目是否应予理赔以及理赔款是否因原告存在多次保险事故而部分免赔，涉及到保险合同条款的解释问题。被告在商业第三者险格式合同“赔偿处理”部分约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释（二）》）第九条的规定，上述条款应属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据保险合同的最大诚信原则，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对投保人是否投保具有决定性影响。结合《保险法》第十七条第一款、《保险法司法解释（二）》第十一条的规定，保险公司应当向投保人进行明确说明，即对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，未尽到明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，被告在格式化保险条款中，一则未将该两项免责条款归于“责任免除”部分；二则没有证据证明已就该两项条款的内容及法律后果向原告作了解释说明，故该条款依法对原告不产生效力；第三，被告仅就医保外自费项目的金额进行确定，并未提供相应证据证明该部分费用的组成，应当承担举证不能的不利后果；第四，国家基本医疗保险系为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而设立的具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，避免或减轻劳动者因患病、治疗等带来的经济负担，为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围，而涉案保险合同系商业性保险合同，保费金额远高于国家基本医疗保险，被告主张将非医保部分费用予以扣除的抗辩，明显降低了保险公司的风险，限制了投保人的权利，在被告未尽到明确说明义务的情况下，被告按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，超出了投保人的心理预期，从公平角度出发，本院对被告要求在理赔时将医保外费用予以扣除的抗辩不予采信。综上，本院认为，原、被告之间的责任保险合同关系依法成立并生效，双方当事人均应恪守。保险期间内，被保险人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依约负责赔偿。现原告已按照调解协议所确认的金额向受害人进行了赔偿，对其中不属于保险责任范围的理赔，被告予以拒赔，原告亦予以认可，本院予以确认。对于非医保部分的药费属于本案责任保险范围，被告应予理赔。现原告主张非医保用药的药费19,011.75元按60%的比例请求被告理赔，合法合理，本院予以支持。据此,依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告俞凤琴保险金人民币11,407元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币346元，减半收取计人民币173元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 方产
二〇一五年六月二十三日
书记员 王苹
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。……第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条?当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。……四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条??当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。