湖南省长沙市芙蓉区人民法院
民 事 判 决 书
(2013)芙民重初字第3765号
原告蒋某，男，汉族。
委托代理人陈晓帆，湖南金州律师事务所律师。
被告湖南省人民医院，住所地长沙市解放西路**号。
法定代表人祝益民，院长。
委托代理人何迎健，湖南金顺达律师事务所律师。
委托代理人张某，男，汉族，系该院职员。
原告蒋某因与湖南省人民医院（以下简称人民医院）发生医疗损害责任纠纷一案，于2013年12月17日向本院提起诉讼。本院于2014年11月14日作出一审判决，蒋某不服判决，向湖南省长沙市中级人民法院提起上诉。2015年4月17日，长沙市中级人民法院裁定将本案发回本院重新审理。本院于2015年4月20日立案受理，依法适用普通程序，另行组成合议庭，由审判员杨宜担任审判长，与人民陪审员雍伟、胡建霞组成合议庭，于2015年12月24日公开开庭进行了审理。原告蒋某及其委托代理人陈晓帆、被告人民医院的委托代理人何迎健、张毅到庭参加诉讼。
原告蒋某诉称：蒋某因腰痛伴下肢疼痛于2010年2月19日到人民医院骨一科诊治，医院于2010年3月19日实施“腰椎后路病灶清除及内置固定术，手术切口发生感染。蒋某于同年4月19日出院。出院后，由于切口上端感染一直未见好转，从出院至2011年3月30日近一年的时间里，蒋某分九次到医院汇报病况，要求对其手术后切口感染进行及时负责的诊治，主刀医生在对蒋某未进行任何医学检查和未遵循相应手术切口感染诊治控制技术的情况下，做出了只换药即可治愈的诊断，蒋某接受换药后病情仍未有任何好转。2012年6月，蒋某在换药时发现切口溢出的浓状分泌物中有两根纱布丝，立即告知主治医生，医生说出来了就好，保证切口一星期内就会愈合。四天后切口确实逐渐愈合，但脊椎深部痛疼加剧，以致只能卧床。同年9月15日，蒋某在家人的护送下到长沙市第三医院检查得知，感染切口位置被确诊为：1.腰椎结核术后；2.胸腰段后突畸形。因该胸腰段的突畸形的病症发生在人民医院为蒋某做手术后，应该是人民医院对蒋某术后切口感染未及时、有效治疗的结果。请求法院判决：1、人民医院赔偿蒋某已发生的医疗费80000元、伙食补助费7400元、误工费287500元、护理费118183元、交通费30000元、住宿费10000元、营养费20000元、残疾赔偿金318840元、精神损害抚慰金50000元、残疾辅助器具费5000元、后续治疗费70000元、司法鉴定费12000元，共计1008923元。2、人民医院承担本案诉讼费用。
被告人民医院辩称：一、对湘芙蓉司法鉴定中心[2015]法临鉴字第1107号鉴定书的意见。1、分析意见中认为院方诊断腰椎结核依据不足，理由是“术后病理报告未见明显结核杆菌，抗酸染色阴性”，该理由不成立。根据2013年版陈仲强主编的《脊柱外科学》中脊柱结核的诊断依据中并未将病检结果纳入，说明病检结果阴性不能排除结核，诊断主要是患者病史及临床影像学、实验室检查及患者抗痨治疗结核综合诊断，患者入院前长沙市中医院CT，入院后CT及MRI结果均提示椎体骨质破坏并腰大肌脓肿形成，血沉，和C-
反应蛋白异常，均说明可考虑“结核”，患者术前予以抗痨后各种和结核有关检验数据均下降有效，说明抗痨治疗是有效的。患者出院后未规律抗痨治疗，病情复发，据该鉴定书第7页第8条，患者在长沙市三医院抗痨治疗后病情有明显好转，均说明患者诊断成立，治疗方案正确。2、分析意见(二)“说明患者术后切口一直存在感染，经久不愈”缺乏证据支持。蒋某在人民医院于2010年4月9日出院，在出院记录中已清楚的记录着“现伤口愈合……予以出院”，因此，2011年3月3日的考虑为切口浅表感染与医院2010年3月的医疗行为是没有关系的。3、分析意见(三)认为“2011年3月3日门诊未进行必要的检查，因而未能及时发现T2、L1椎体部分骨质破坏并融合及脊柱胸腰段后凸畸形，延误患者治疗，因此，医方未尽到合理注意义务”。2012年9月15日长沙市三医院腰椎X光片诊疗报告、17日湖南省人民医院腰椎诊X光片诊疗报告、2014年X线报告均提示患者脊柱的变化，这种变化是疾病本身发展变化，几次诊疗也均未对此变化提出需立即手术治疗，时至今日也没有任何医疗机构为患者就该病情做过特殊处理。因此，2011年3月3日医方医疗行为不存在延误患者治疗。4、分析意见(五)患者脊柱胸腰段畸形评定为五级欠客观，且患者的伤残是患者本身疾病所致，与院方医疗行为没有因果关系。五级伤残标准(GB/16180-2014)5.5.2.11标准为“脊柱骨折后遗30度以上侧弯或后凸畸形，伴严重根性神经痛”。患者肌力、肌张力均正常，没有根性神经痛临床病理和生理变化，因此，五级伤残结论缺乏科学依据。综上，此份鉴定意见缺乏客观性、科学性、公正性。二、蒋某提出的各项损失，请法院依法审核。
经审理查明：蒋某因“左侧腰痛伴左下肢疼痛半月”，于2010年2月24日到省人医诊治。入院诊断：1、腰2、3椎体骨质破坏及腰大肌病变性质待查：①腰椎结核？②腰椎肿瘤？2、慢性病毒性乙型肝炎；3、慢性病毒性丙型肝炎；4、左侧肾脏输尿管扩张，左侧睾丸鞘膜性质待查：①结石？②结核？③肿瘤？5、前列腺增生症。入院后予以完善相关检查、抗结核等对症处理。同年3月19日，人民医院在全麻下对蒋某实施“腰椎后路病灶切除及内置固定术”，术后予以抗炎、脱水，伤口换药等治疗。4月10日，复查腰椎X片示：L2-L3椎体呈术后改变，内固定器未见松脱断裂。蒋某术后伤口逐愈合，于4月19日出院。出院诊断：1、腰L2、L3椎体结核；2、慢性病毒性乙型肝炎；3、慢性病毒性丙型肝炎；4、左侧输尿管上段扩张，左肾积水，左侧睾丸鞘膜性质待查：①结石？②结核？③肿瘤？5、右肝囊肿；6、前列腺增生症。此次住院蒋某花去医药费54500元。此次住院蒋某在其所在社区报销大病救助5000元。
2010年5月29日、2011年2月25日，蒋某先后至长沙市中医医院（市八医院）复查。2011年3月3日，蒋某至人民医院门诊复查，诊断：临床考虑为腰切口上方浅表炎症，门诊继续抗炎治疗，局部换药。2011年12月3日，蒋某至长沙市中医医院门诊复查，诊断：CT；L2，L3椎已融合；建议看专家门诊。2012年8月28日，蒋某至长沙市中医医院进行影像检查，《影像检查报告单》载“影像学表现”：腰椎内固定术后复查2年，L2、L3椎体椎间间隙显示不明显，内固定植入L2、4、5椎体内，未见明显松动及断裂征象。2012年9月15日，蒋某至长沙市第三医院照片，《医学影像诊断报告》的“影像描述”显示：脊柱胸腰段后凸畸形，T12、L1椎体融合，L2、3椎体融合，胸腰椎内固定未见明显异常。2012年9月17日，蒋某至人民医院进行照片，《X线诊断报告》：“较10-7-13片所示各椎体骨质及连续性无著变，内固定器未见明显松动及断裂”。上述门诊复查，蒋某共计花费医药费用370.50元。自2012年10月17日至2012年11月4日，蒋某在长沙市第三医院住院治疗，诊疗经过：入院后完善相关检查，给予抗痨病治疗，患者自觉腰背痛及双下肢放射痛明显好转。出院诊断：1、腰椎结核术后；2、胸腰段后凸畸形；3、病毒性肝炎。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、继续抗痨病治疗，定期复查肝功能（每2周）；3、定期复查（1次/月），明确脊柱后凸角度是否加大，必要时需手术矫正畸形；3、不适随诊。此次住院，花费医疗费1630.42元，统筹支付620.37元，个人支付1010元。
因蒋某认为人民医院存在医疗过失，双方发生争议。双方共同通过芙蓉区卫生局委托长沙市医学会进行《医疗事故技术鉴定》。长沙市医学会于2010年9月13日出具长沙医鉴【2010】099号《医疗事故技术鉴定书》。结论：不能定性。2013年12月17日，蒋某以医疗损害责任纠纷向本院起诉人民医院，在审理过程中，蒋某申请了司法过错鉴定，因缺乏足够的病历资料，相关鉴定机构无法出具鉴定意见。2014年11月14日，本院作出一审判决，蒋某不服判决，向长沙市中级人民法院提出上诉。在二审期间，蒋某于2015年3月24日向湖南省湘雅司法鉴定中心申请医疗过错鉴定，该中心于2015年3月30日作出湘雅司鉴中心[2015]临鉴字第293号《法医学鉴定意见书》：五、鉴定意见：人民医院在对蒋某的诊治过程中，医方诊断L2、3椎体结核的依据不足，手术部位感染不能排除医方对病灶清除不彻底有关，医方未嘱蒋某行脊柱等相关检查，未及时发现T12、L1椎体病变并凸畸形，存在医疗过错。
在本案重新审理过程中，人民医院对[2015]临鉴字第293号《法医学鉴定意见书》不服，申请重新进行司法过错鉴定。同时蒋某申请伤残等级及后续治疗费、护理依赖程度及护理期限、误工时间等鉴定。2015年8月12日，本院根据人民医院、蒋某的申请委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对1、蒋某的残疾等级、后续治疗费用、护理依赖程度及护理期限、误工时间、营养费；2、人民医院与蒋某的医疗行为是否存在过错与过失，损害后果与医疗行为之间是否存在因果关系，以及参与度和伤残等级进行鉴定。2015年12月2日，该中心作出湘芙蓉司法鉴定中心[2015]法临鉴字第1107号《法医临床鉴定意见书》：五、分析说明：(一)患者蒋某因腰痛伴左下肢疼痛半月于2010年2月24日入医方人民医院住院治疗，医方诊断为L2、3椎体结核，于2010年3月19日行腰椎后路病灶清除减压内固定术，但术后病理切片检查报告未见明显结核依据，抗酸染色阴性，因此医方确认腰椎结核依据不足。(二)…虽然病历记载出院时切口已愈合，但患者反映出院后切口仍有渗液，医方2011年3月3日门诊病历记载，腰背后术后1年，切口上方有一红肿区，反复流水，疼痛，经换药，注射消炎药稍好转。体查见腰椎切口上方有一2×3cm大小的红肿区，挤压有分泌物。临床考虑为腰切口上方切口浅表炎症，门诊继续抗炎治疗，局部换药。说明患者术后切口一直存在感染，经久不愈。(三)患者手术切口感染的原因不排除与医方病灶清除不彻底有关。患者住院期间经多次换药及抗药感染治疗，切口闭合，但因病灶清除不彻底(深部感染)则易复发，出院时医方未预见并告知切口炎症可能复发的风险，未嘱患者注意切口情况，以致患者出院后切口炎症复发未得到及时有效的治疗而迁延不愈，2011年3月3日诊病历显示医方仅对患者伤口进行简单的换药处理，未进行必要的检查，因而未能及时发现T2、L1椎体部分骨质破坏并融合及脊柱胸腰段后凸畸形，延误了患者的治疗，因此，医方未尽到合理的诊疗义务…。六、鉴定意见：医方人民医院在为患者蒋某诊疗过程中，对患者术后感染未尽到合理诊疗义务，存在医疗过错，与患者现存损害后果存在因果关系，医疗过错参与度拟为40%-60%(供法庭参考)。患者脊柱胸腰段后凸畸形，L2/3、T12/TL1椎间隙消失，腰部疼痛，活动受限，评定为五级伤残。后期医疗费约需70000元左右。误工期自术后出现切口感染时(2010年3月25日)计算至此次定残日止。前期护理自2010年3月25日起计算至2012年10月17日入长沙市第三医院住院治疗止，后期护理约为4个月。住院期间(含后期手术住院)需给予营养支持，营养期约为3个月。此次鉴定花费鉴定费6100元。
蒋某系城镇居民。
人民医院已先行支付蒋某40000元。
以上事实，有当事人户籍资料、医疗机构执业许可证、住院医药费收据、病情证明单、出院记录、门诊病历记录、医学影像诊断报告、X线诊断报告、疾病诊断证明书、病案单、门诊医药费收据、收条、医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书及当事人的陈述等经庭审质证的证据证实，足以认定。
本院认为：蒋某因病就诊于人民医院，人民医院对其治疗，双方形成了医疗关系。根据法律规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经人民医院申请，本院委托湖南省芙蓉司法鉴定中心所作的湘芙蓉司法鉴定中心[2015]法医医鉴字第1107号《司法鉴定意见书》所依据的证据真实、充分，程序合法，人民医院就该鉴定结论提出的抗辩理由，司法鉴定中心在鉴定中均已作为认定人民医院是否存在过错以及责任大小的考虑因素，且人民医院并没有提交证据证明该鉴定意见书程序违反。故对该医疗损害鉴定意见书本院予以采信。本院根据鉴定结论酌情确认人民医院对蒋某的损失承担50%的赔偿责任。
根据查明的事实和鉴定意见书，依据相关规定，对蒋某主张的医疗损害赔偿项目及数额，认定如下：①医疗费126500.92元，其中已发生医疗费50880.55元(已扣除统筹5620.37元)，后续治疗费70000元，其他医疗费因没有相关病历印证，不予支持；②残疾赔偿金:按湖南省2014年度城镇居民人均可支配收入标准计算为318840元(26570元×20年×60%)；③交通费:蒋某未提交交通费票据，本院根据其几次住院及门诊的情况酌情确定2000元；④住院伙食补助费4380元(60元×73天)；⑤营养费：根据蒋某的伤情和鉴定意见，酌情考虑3000元；⑥护理费:根据相关规定计算为：前期护理费92300元(3000元×30月+100元×23天)、后期护理费12000元(3000元×4月)；⑦误工费：蒋某提交的证据缺乏劳动合同和纳税证明，尚不足以证明其职业其职业和最近三年的平均收入，按2014年度湖南省城镇居民人均可支配收入标准计算其误工费为151072.89元(26570元×5年+26570元÷12月×8月+26570÷365天×7天)；⑧鉴定费：6100元有票据证明，予以支持。上述损失共计716193.81元，由人民医院承担元358096.91元(716193.81元×50%)。蒋某的受伤构残必定给其带来精神痛苦，本院酌情考虑精神损害抚慰金13000元。蒋某主张的残疾辅助器具费没有事实依据，本院不予支持。蒋某超出范围的诉讼请求均属不合理诉求，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十五条，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第八条第二款、第九条第（三）项、第十条的规定，判决如下：
湖南省人民医院在本判决生效之日起五日内赔偿蒋某各项经济损失358096.91元,扣除已支付的40000元，实际应支付318096.91元；
湖南省人民医院在本判决生效之日起五日内赔偿蒋某精神损害抚慰金13000元；
三、驳回蒋某对湖南省人民医院的其他诉讼请求。
当事人如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，还应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费5300元，由蒋某负担3300元,本院依法准予免交，湖南省人民医院负担2000元，。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。
审 判 长 杨 宜
人民陪审员 胡建霞
人民陪审员 雍 伟
二〇一六年四月二十七日
书 记 员 黄子钰