四川省广元市中级人民法院
民 事 判 决 书
2017)川08民终1082号
上诉人（原审原告）赵荣华，女，汉族，1970年7月7日出生，初中文化，四川省广元市苍溪县人，现住四川省广元市电子路国税小区，身份证号码XXX。
委托诉讼代理人向传宗，四川广府律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）广元市中医医院，住所地广元市利州区建设路133号。
法定代表人贾天贵，医院院长。
委托诉讼代理人冯成云，医院职员。
委托诉讼代理人王清泉，四川慧济律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）广元市第一人民医院，住所地广元市苴国路中段。
法定代表人刘峰，院长。
委托诉讼代理人邓攀，医院职员。
委托诉讼代理人赵平，四川天称律师事务所律师。
四川省广元市利州区人民法院审理的赵荣华诉广元市中医医院、广元市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案于2017年06月20日作出(2017)川0802民初237号民事判决，宣判后原审原告赵荣华、原审被告广元市中医医院不服向本院提出上诉，本院2017年09月08日立案受理，同年10月25日由审判员杨卫东担任审判长与审判员贺斌、李林组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人赵荣华及其委托诉讼代理人向传宗，被上诉人广元市中医医院的委托诉讼代理人冯成云、王清泉，被上诉人广元市第一人民医院的委托诉讼代理人邓攀、赵平到庭参加了诉讼。本案经合议庭评议后现已审理终结。
审理过程中，广元市中医医院向本院提出书面申请撤回上诉，本院另案处理。
原审判决认定，2014年9月16日晚9时许，原告赵荣华全身起荨麻疹，到了第二天清晨双膝关节疼痛，在家人陪同下到广元市中医医院救治，于2014年9月18日入住皮肤科。2014年9月19日入院记录记载，入院初步诊断：中医诊断：瘾诊（胃肠湿热），西医诊断：慢性荨麻疹急性发作；修正诊断：西医诊断：荨麻疹样血管炎。2014年9月27日出院记录中记载，入院情况记录：患者诉于入院前2年余无明显有诱因下全身皮肤出现瘙痒性风团，24小时内可自行消退，不留痕迹，反复发作，每次在私人诊所口服药物后上症缓解，近一月后上症再发，2天前上述病情加重伴腹痛及恶心，关节痛。今为求进一步治疗来我急诊科门诊就诊，门诊收住院。发病以来，患者精神，胃纳欠佳，睡眠尚可，小便正常，大便干结。入院诊断：中医：瘾疹（胃肠湿热），西医：慢性荨麻疹急性发作。诊疗经过：完善各项相关检查：三大常规，生化。治疗上给予抗组胺、止痒等对症处理。中医给予“疏风止痒，泄热除湿”治疗。病情好转。出院记录诊断：中医：瘾疹（胃肠湿热），西医：慢性荨麻疹急性发作。出院情况：好转。出院医嘱：门诊随访。原告赵荣华于2014年9月27日办理了出院手续，实际住院9天。出院病情证明书记载，出院诊断：荨麻疹样血管炎，出院医嘱及建议：门诊随访；每7天减5mg以此类推减量。原告出院后，因病情复发，又于2014年9月29日到被告广元市中医医院处门诊就医，其主治医生对其开具了输液处方笺，原告未输液。原告陈述主治医生让其继续加量服用泼尼松片，原告的陈述除视听资料外，无其他证据证实。自2015年1月起原告感觉走路时大胯根部无力。2015年4月双侧大胯根部疼痛无法站立，经检查诊断为：双侧股骨头缺血性坏死。2015年4月9日原告赵荣华去中国人民解放军总医院第一附属医院就医，于2015年4月10日住院治疗。住院诊断为：双侧股骨头坏死。于2015年4月14日行“双股骨头钻孔减压术”。于2015年4月18日出院，住院8天。出院医嘱：休息3月。原告赵荣华出院后，病情未见好转。原告赵荣华认为，其双侧股骨头坏死是因在被告广元市中医医院就诊“荨麻疹”时，主治医生未告知服用激素药及加量服用激素药的后果，并于2015年10月与被告广元市中医医院发生纠纷。后在卫生局等部门的主持下，原告赵荣华与被告广元市中医医院协商，在被告广元市第一人民医院做股骨头置换手术。2015年12月9日原告赵荣华就医于被告广元市第一人民医院。并于2015年12月26日行“左侧人工全髋关节置换术”。于2016年1月25日出院，住院47天，出院医嘱：……加强休息及营养……。2016年2月23日原告再次就医于被告广元市第一人民医院，于2016年2月27日行“右全髋关节置换术”，术后，原告赵荣华陈述右髋关节持续疼痛，活动受限。又于2016年3月26日行“右髋关节术后半脱位探查术”。术中见右侧髋臼、杯、股骨柄位置及角度均正常，在右侧髋关节屈伸时，周围有软组织嵌入股骨头及股骨柄之间，考虑因周围粘连有关。术中在屈伸位切除周围粘连组织，再次在屈伸位检查，周围无软组织嵌入，关节活动好。术后给予抗感染等治疗后，于2016年6月7日出院，住院105天。出院医嘱：1.全休3月、避免外伤……，6.注意加强营养及输液……；9.住院期间留陪伴1人。
同时查明，2016年8月22日原、被告在广元市医疗纠纷人民调解委员会的协调下，以广元市医疗纠纷人民调解委员会为委托单位，共同委托了北京法源司法科学证据鉴定中心对如下事项进行了鉴定：1.广元市中医医院的诊疗行为与患者赵荣华的股骨头坏死之间有无因果关系及参与度；2.赵荣华伤残等级评定；3.赵荣华是否存在护理依赖及护理期限；4.赵荣华辅助器具费用标准及后续治疗费用的标准；5.广元市第一人民医院的诊疗行为与患者赵荣华行右髋关节二次置换术之间有无因果关系及参与度。2016年12月5日北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定意见：1.广元市中医医院在被鉴定人赵荣华住院期间的诊疗行为过程中，对其病情诊断明确，给予相应抗组胺等治疗，符合临床疾病诊疗规范。但在出院临时医嘱之中有关糖皮质激素的治疗存在过错；关于出院后患者赵荣华病情再次复发，医院提出加大糖皮质激素药物剂量的客观治疗事实，请委托单位进一步审理以确定最终过错责任；2.广元市中医医院的医疗过错与被鉴定人赵荣华出现的双侧股骨头坏死结果具有一定的因果关系。但鉴于被鉴定人赵荣华双侧股骨头坏死存在多因素影响，故医院的医疗过错与其双侧股骨头坏死因果关系程度，从法医学立场分析为次要—同等因果关系程度范围；3.广元市第一人民医院在被鉴定人赵荣华收入住院的诊疗过程中，对其病情作出双侧股骨头坏死具有医学依据，予以分别行双侧人工髋关节置换术具有手术适应证，符合医学规范治疗要求；4.广元市第一人民医院对被鉴定人赵荣华实施右侧人工髋关节置换术的诊疗过程中，存在因手术操作未做到慎重义务而出现术后半脱位的医疗过错，该医疗过错与被鉴定人需要施行第二次探查手术结果的因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系程度；5.被鉴定人赵荣华左、右髋关节置换术的残疾程度，参照国家标准《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残等级》相应规定，综合评定为六级伤残。参照国家标准《道路交通事故受伤人员伤残标准》相应规定，左髋关节活动丧失评定十级伤残，右髋关节活动丧失评定九级伤残；6.被鉴定人赵荣华现有残疾状态未达到护理依赖评定程度；结合其因双侧股骨头坏死的住院治疗情况以及医学建议，其因双侧股骨头坏死所需要的护理期限，评定为三次收入住院治疗双侧股骨头坏死的住院期间以及最后一次出院后三个月的全休期间。7.被鉴定人赵荣华实施双侧人工髋关节置换术之后，在临床医学上尚未有相关配置辅助器具之治疗措施规定。若其因病情的其他相关并发症需要配置辅助器具，建议尊重临床专科医师的治疗意见或诊断证明。同理，对其因出现其他相关并发症需要相应后续继续治疗内容及治疗费用，本次鉴定亦无法评定；建议尊重临床专科医师的治疗意见或诊断证明。
另查明，2014年9月18日被告广元市中医医院与原告赵荣华的医患沟通记录记载：“目前考虑诊断：慢性荨麻疹急性发作，治疗上给予抗敏、抗炎、改善微循环等对症处理，但仍有出现病情加重、反复，产生并发症如肾功损害等，患者住院期间不得擅自离开病房，否则一切后果自负。患者及家属表示清楚、明白”。医患沟通记录对使用糖皮质激素药物有可能产生的并发症未进行详尽告知。
再查明，1.原告赵荣华2014年9月18日-2014年9月27日在被告广元市中医医院住院期间医疗费用为5032.95元，其中社保报账1890.10元，余3142.85元由原告赵荣华支付。2.2015年4月10日-2015年4月18日原告赵荣华在中国人民解放军总医院第一附属医院住院期间医疗费用为18936.98元，其中社保报账5515.68元，余13421.30元由原告赵荣华支付。3.2015年12月9日-2016年1月25日原告赵荣华在被告广元市第一人民医院行左髋关节置换术住院期间医疗费用为67867.31元，其中社保报账9844元，余58023.31元未结算。4.2015年2月23日-2016年6月7日原告赵荣华在被告广元市第一人民医院行右髋关节置换术住院期间费用为79936.89元（2.23-3.25行右髋关节置换术费用为53067.74元，3.26-6.7行右髋关节术后半脱位探查术费用为26869.15元）；5.被告广元市中医医院向原告赵荣华垫付陪护费4400元，生活费10000元，鉴定期间生活费5000元，华西、专家会诊手术费18000元，鉴定费15750元，合计53150元；6.被告广元市第一人民医院向原告赵荣华垫付鉴定费12000元，护理费16000元，生活费600元，合计28600元；7.原告赵荣华支付门诊费用4109.69元。
原审法院审理认为，原告赵荣华因病在被告广元市中医医院、广元市第一人民医院就诊，与二被告发生纠纷后，委托了北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，现被告广元市中医医院申请重新鉴定，因此本案争议的焦点是：1.北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见是否应予采纳；2.二被告的责任如何划分；3.原告赵荣华的损失如何计算。
关于北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见是否应予采纳问题：被告广元市中医医院以鉴定结论依据不足提出重新鉴定申请。原告提交的司法鉴定意见书是原、被告在广元市医疗纠纷人民调解委员会的协调下共同选定的鉴定机构，该鉴定机构鉴定人员具有合法资质，在鉴定过程中，原、被告双方均到鉴定机构向鉴定人员陈述了诊疗经过，且被告广元市中医院在原告的出院记录中西医诊断：原告系慢性荨麻疹急性发作；在出院病情证明书出院诊断为：荨麻疹样血管炎。是其出院时病历记录用语不规范。加之鉴定意见书对原告出院后因病情复发再次就诊时，加量服用激素药是否是被告广元市中医医院的过错并未予以确定，而对于激素药的使用，被告应当详尽告知服用该药的并发症，鉴定报告鉴定被告广元市中医医院在诊疗过程中存在过错的原因是根据原告病情的治疗效果以及临床诊疗规范，原告出院时没有继续使用糖皮质激素的适应证，因此被告广元市中医医院在出院临时医嘱之中要求原告服用有关糖皮质激素的治疗存在过错，而不是认为病情诊断错误及原告加量服用激素药存在过错，故出院记录和出院证明书对原告病情诊断用语的不规范并不影响对被告广元市中医医院的过错评判；其次被告广元市中医医院对原告的伤残等级有异议，但并未提交相关证据证明。因此由于被告广元市中医医院没有提供有效证据证实本案鉴定意见存在必须重新鉴定的法定条件，仅凭其陈述意见和推理不足以推翻鉴定意见，其重新鉴定申请不予准许，北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见书予以采信。
关于二被告的责任划分问题：原告认为在鉴定意见书的基础上被告广元市中医医院在原告出院后病情复发再次就诊时，医嘱原告加量服用激素药存在过错，应当对原告的损失承担全部赔偿责任。对于原告的主张，原告提交了视听资料予以证明，但由于视听资料声音含糊，谈话内容不清晰，不能达到原告的证明目的，因此被告广元市中医医院是否存在医嘱原告加量服用激素药的过错责任不能予以确认，加之荨麻疹属于原发性过敏性疾病，鉴定意见书明确了原告住院期间被告广元市中医医院给予原告抗组胺治疗，病情诊断明确，使用规范，但在原告出院时临时医嘱有关糖皮质激素的治疗存在过错，且对使用激素药物有可能产生的并发症未详尽告知，同时鉴于原告已具有二年荨麻疹的诊治史，其对荨麻疹的治疗应具有必要的认识，故鉴于原告的原发性疾病，应当减轻被告的责任。结合北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见书并无不当，根据鉴定意见书中的鉴定意见确定被告广元市中医医院对原告赵荣华的双侧股骨头坏死存在过错，承担50%的责任，原告赵荣华自行承担50%的责任；被告广元市第一人民医院对原告赵荣华行右髋关节探查术存在过错，对原告因股骨坏死扩大损失部分承担90%的责任，原告赵荣华自行承担原发性股骨坏死5%的责任，被告广元市中医医院对原告赵荣华原发性股骨坏死承担5%的责任。
关于原告赵荣华的损失计算问题：根据《中华人民共和国侵权责任法第》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的相关规定，对原告赵荣华的损失作如下认定：
1.医疗费158634.05元，由被告广元市中医医院对原告赵荣华2014年9月18日至2014年9月27日的医疗费3142.85元、2015年4月10日至2015年4月18日的医疗费13421.30元、2015年12月9日至2016年1月25日的医疗费58023.31元，2016年2月23日至2016年3月25日的医疗费53067.74元，门诊费用4109.69元，合计131764.89元承担50%，即65882.45元，对2016年3月26日至2016年6月7日的医疗费26869.15元承担5%，即：1343.46元，合计67225.91元。被告广元市第一人民医院对原告赵荣华2016年3月26日-2016年6月7日的医疗费26869.15元承担90%的责任，即：24182.24元，原告赵荣华自行承担67225.91元。
2.住院伙食补助费5230元，被告广元市中医医院向原告赵荣华赔偿在广元市中医医院（9天）、中国人民解放军总医院第一附属医院（8天）、广元市第一人民医院（2015年12月9日-2016年1月25日，47天，2016年2月23日-2016年3月25日，32天）的住院伙食补助费的50%，承担2016年3月26日至2016年6月7日住院73天的5%，即：〔（9天×30元／天）+（8天×50元／天）+（47天×30元／天）+（32天×30元／天）〕×50%+（73天×30元／天）×5%=1629.50元；被告广元市第一人民医院赔偿原告赵荣华2016年3月26日-2016年6月7日住院73天的伙食补助费的90%，即：（73天×30元／天）×90%=1971元，原告赵荣华自行承担1629.50元。
3.营养费3040元，原告赵荣华主张三次住院169天的营养费，由于其在广元市中医医院、中国人民解放军总医院第一附属医院的出院证明中无医嘱证明需要加强营养，因此其营养费期限根据出院证明计算152天。被告广元市中医医院对原告赵荣华在2015年12月9日-2016年1月25日，47天，2016年2月23日-2016年3月25日，32天，合计79天承担50%的责任，对2016年3月26日至2016年6月7日住院73天承担5%，即：（79天×20元／天）×50%+（73天×20元／天）×5%=863元；被告广元市第一人民医院对原告赵荣华2016年3月26日-2016年6月7日住院73天的营养费承担90%的责任，即：（73天×20元／天）×90%=1314元，原告赵荣华自行承担863元。
4.误工费34728.42元，根据出院证明，原告赵荣华分别于2015年4月18日、2016年6月7日出院，医嘱：全休三月，因此原告赵荣华的误工时间为其三次住院时间及行左髋关节置换术后出院休息时间及2015年4月18日、2016年6月7日出院后分别全休三月的时间，误工标准由于原告未提交收入证明，因此按照四川省2015年度居民服务、修理和其他服务业平均工资计算（33270元／年），因此被告广元市中医医院赔偿原告赵荣华的误工费为：33270元／年÷365天×（9天+8天+91天+47天+29天+32天+92天）×50%+（33270元／年÷365天×73天×5%）=14369.91元；被告广元市第一人民医院赔偿原告赵荣华33270元／年÷365天×73天×90%=5988.60元，原告赵荣华自行承担14369.91元。
5.残疾赔偿金110061元，原告赵荣华虽系农村户口，但在庭审中提交了其居住城镇的证据，因此原告赵荣华的残疾赔偿金按照城镇标准计算，同时由于本案系侵权纠纷人身赔偿，因此原告赵荣华的伤残等级参照《道路交通事故受伤人员伤残标准》相应规定，左髋关节活动丧失评定为十级伤残，右髋关节活动丧失评定为九级伤残，同时鉴定意见书对原告赵荣华的伤残等级是否与被告广元市第一人民医院行右髋关节探查术有因果关系未进行鉴定，因此被告广元市第一人民医院对原告赵荣华的残疾赔偿金不承担赔偿责任，原告赵荣华的残疾赔偿金由被告广元市中医医院承担50%的责任，即：26205元／年×20年×21%×50%=55030.50元，原告赵荣华自行承担55030.50元。
6.交通费3486元，原告赵荣华到北京治病期间的交通费按照2人计算，费用以原告提交的火车票为依据，即：（366元／人×2人+377元／人×2人）×50%=743元，原告赵荣华在治疗期间的其他交通费综合确定为2000元，由被告广元市中医医院承担1000元，合计3486元，原告赵荣华与被告广元市中医医院分别承担1743元。
7.鉴定期间的交通费3130元：住宿费以原告提交的票据为依据，交通费按照2人计算，即：〔（366元／人×2人+377元／人×2人）+1644元〕×50%=1565元，由被告广元市中医院承担，原告赵荣华自行承担1565元。
8.住院期间护理费25613.34元，由于原告赵荣华未提交护理人员的收入证明，因此护理人员的收入参照四川省2015年度居民服务、修理和其他服务业33270元／年计算，护理期限按照鉴定意见书确定的原告治疗双侧股骨头坏死三次住院期间及最后一次出院后三个月的全休期间。被告广元市中医医院承担33270元／年÷365天×（8天+47天+29天+32天+92天）×50%+（33270元／年÷365天×73天）×5%=9812.37元；被告广元市第一人民医院承担33270元／年÷365天×73天×90%=5988.60元，原告赵荣华自行承担9812.37元。
9.精神损害抚慰金根据原告赵荣华的伤情及原、被告的过错，酌情确定为20000元，由被告广元市中医医院承担。
10.鉴定费27750元，根据鉴定事项，由原告赵荣华与被告广元市中医医院、广元市第一人民医院分别承担9250元。
11.被扶养人生活费，由于原告未提交丧失劳动能力的证明，故不予支持；对于生活护理费、后续治疗费，由于鉴定意见书已确定原告的伤残状态未达到护理依赖评定程度，后续治疗费因临床上尚未有相关配置辅助器具之治疗措施规定，无法评定后续治疗内容及治疗费用，因此对于原告诉请的生活护理费不予支持，对于原告诉请的后续治疗费待实际发生后，再另行主张权利。
综上，原告赵荣华的损失为391672.81元，其中被告广元市中医医院承担181489.19元，被告广元市第一人民医院承担48694.44元，原告赵荣华自行承担161489.19元，原告应获得赔偿230183.62元。原告赵荣华应获得的赔偿与被告广元市中医医院、被告广元市第一人民医院承担的损失及向原告垫付的费用53150元、166560.20元（含未结算的医疗费137960.20元，未含被褥价值227元，因未提交证据证明，不予支持）分别品迭后，被告广元市中医医院应向原告赵荣华赔偿10473.42元，向被告广元市第一人民医院支付117865.76元。
综上所述，对于原告赵荣华的合法诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法第》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告广元市中医医院在判决生效后十日内向原告赵荣华赔偿10473.42元，向被告广元市第一人民医院支付117865.76元；二、驳回原告赵荣华的其他诉讼请求。
上诉人赵荣华上诉主张：1.原审判决认定广元市中医医院诊疗行为与病情结果有因果关系，其参与度为50％，应当是100％；2.原审判决认定广元市第一人民医院对上诉人赵荣华右髋关节置换术所发生的损失承担90％错误，而应当为100％；3.伤残等级应当以鉴定报告中的六级计算而不是原判认定的九级；4被扶养人生活费应当赔偿；5后续治疗费25万有依据应当赔偿；6误工、护理、营养、精神抚慰的费用计算标准错误；7鉴定费、相关食宿费、交通费应当全部由被上诉人承担。请求赔偿1088645.91元。
其他当事人服判。
经审理查明：原审法院在原审民事判决书中列举了认定本案事实的证据，在一审开庭时已宣读、出示，并经过庭审质证。经本院审查上述证据可以作为定案的依据。本院对一审判决中认定的事实和证据予以确认。
本院二审期间，上诉人和被上诉人均没有提出新的证据和证据线索。
本院认定的事实与原审判决认定的事实一致。
本院另查明，上诉人赵荣华应当对其父母履行赡养义务，对其未成年子女应履行抚养义务，上诉中主张对其父母的扶养义务，故本院确定其扶养费的赔偿数额为31373元。
本院认为：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。故上诉人赵荣华主张的后续治疗费应当在本案中判决赔偿的请求本院不予支持。
原审判决确定的医疗过错参与度和伤残等级的确定有合法有效的《鉴定意见》证明，其证明效力本院亦予以确认，上诉人赵荣华的该项上诉主张与已经查明的事实不符且没有提供反证证明，故本院对其主张不予支持。
上诉人赵荣华还上诉主张误工、护理、营养、精神抚慰的费、鉴定费、相关食宿费、交通费应当全部由被上诉人承担，原审判决对以上费用的计算标准和依据已经明确充分的阐明了裁判理由，本院不再复赘述。
被扶养人生活费属人身损害赔偿的法定范围。本案中，上诉人赵荣华应当履行扶养义务的人数较多，在诉讼中主张赔偿义务人赔偿一个人的被扶养人生活费，具有合理性，本院予以支持。其次子生于2001年，到法定抚养年龄为2年，扶养人为2人，根据相关标准确定本院确定被扶养人生活费金额为62746元,其金额应计入残疾赔偿金，由广元市中医医院承担50%，赵荣华自行承担50%。
综上所述，上诉人赵荣华主张的被扶养人生活费请求符合法律规定，本院支持。其他上诉主张应当驳回。原审判决认定事实清楚，但没有判决赵荣华主张的被扶养人生活费请求，属适用法律不当，应当改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项的规定判决如下：
一、撤销四川省广元市利州区人民法院(2017)川0802民初237号民事判决第一项；
二、维持四川省广元市利州区人民法院(2017)川0802民初237号民事判决第二项；
三、广元市中医医院在判决生效后三十日内向赵荣华增加赔偿残疾赔偿金（被扶养人生活费）31373元；
四、广元市中医医院在判决生效后三十日内向广元市第一人民医院支付117865.76元。
二审案件受理费5843元，由上诉人赵荣华负担843元，广元市中医医院负担5000元。
本判决为终审判决。
审判长 杨卫东
审判员 贺 斌
审判员 李 林
二〇一七年十月二十五日
书记员 邓 贤