北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第23795号
原告孙维，女，1970年10月30日出生。
委托代理人赵佩云（原告孙维之母）。
被告北京伯华中医诊所有限公司（曾用名北京伯华中医诊所），住所地北京市西城区展览馆路3号。
法定代表人孔令谦，董事长。
委托代理人丁光海，北京易凯律师事务所律师。
原告孙维与被告北京伯华中医诊所有限公司（以下简称伯华诊所）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年2月17日作出（2014）西民初字第3498号民事判决书，原告孙维及伯华诊所均提出上诉。2014年7月30日，北京市第二中级人民法院作出（2014）二中民终字第04326号民事裁定书，认定原判决认定事实需进一步查清，撤销本院一审判决，发回重审。发回重审后，本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告孙维及其委托代理人赵佩云，伯华诊所之委托代理人丁光海到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告孙维诉称，2009年底，原告因类风湿关节炎引发右膝发炎、肿胀、疼痛影响右膝灵活度造成跛行。
2010年1月3日原告前往伯华诊所治疗，接诊医师阮劲平以中药汤剂、短期外敷药、以及药酒等处方为原告进行治疗。2011年4月，原告右膝关节活动能力有所恢复，右腿平举时约为150度，步行前后自如，无需双拐，可以上下楼梯。在原告就诊这一年半的时间里，主治医师阮劲平一直采用一些非常规手段为原告进行治疗，包括萧宏慈拉筋法、不一法师敲打法、仙人揉腹法、刮痧等。
2011年2月以后阮劲平多次口头医嘱原告练习太极拳治疗类风湿。2011年4月29日原告按照阮劲平的推荐到道生堂太极馆办理了会员手续并缴纳费用3000元。
2011年5月5日原告开始练习高架太极拳，期间主治医师并未告知注意事项及练习太极拳可能造成膝关节损伤。
2011年7月底，原告右膝关节发僵酸痛，8月15日右脚小指周围突发肿痛，严重影响走路。
2011年9月原告将自己练习太极拳后出现的右膝不良反应通过电子邮件反映给主治医师阮劲平，但阮劲平一直没有明确回复原因及如何修复治疗。
2011年9月22日原告到中国中医科学院望京医院进行诊治，伯华诊所知原告的右膝关节损伤与练习太极拳有关并被要求立刻停止练习太极拳。因望京医院门诊治疗原告右膝损伤恢复不明显，2011年12月12日至2012年1月20日原告被收入中国中医科学院望京医院风湿科病房住院治疗。经该院中医诊断为：尪痹，肝肾亏虚、痰瘀痹阻证；西医诊断：类风湿性关节炎，补充西医诊断：混合性结缔组织病根据该院2011年12月13日超声诊断报告，原告双侧髌上囊积液，右侧膝关节滑膜增生并关节软骨退行性改变。
2012年3月13日伯华诊所主治医师阮劲平开始上门为原告孙维治疗。2012年8月22日原告经中国中医科学院望京医院MRI检查，报告提示，原告类风湿关节炎、大量滑膜增生，关节软骨破坏伴骨髓水肿；前交叉韧带断裂可能；双侧半月板破裂；右膝关节中等量积液。
原告认为，伯华诊所在为原告提供诊疗过程中存在过错，与原告右膝关节损伤存在直接因果关系，故诉至法院请求判令伯华诊所赔偿原告以下损失：1、医疗费51505.08元；2、残疾用具费1907.40元；3、太极拳会员卡费3000元；4、误工费170076元；5、护理费25500元；6、住院伙食补助费1950元；7、营养费1950元；8、交通费8174元；9、诉讼相关办公费1020.50元；10、残疾赔偿金317154元；11、精神损害抚慰金50000元。以上共计605830.98元。鉴定费15000元、司法鉴定质证费1000元、本案诉讼费由伯华诊所负担。
伯华诊所辩称，原告首次来我诊所就诊前已患病长达15年之久，该病是无法根治的。就诊期间，经我诊所医师长期治疗，其病情已有改善。原告病情稳定后，我诊所医师建议其长期服药，原告考虑到自己的经济状况自行停药。停药过程中，原告私下与我诊所医师进行交流，医师私下提出练太极拳这样的手段。我诊所在整个诊疗过程中均为合理行为，符合诊疗规范，医师私下对原告的建议行为，并不属于职务行为。我诊所在原告就诊过程中并非没有病历。原告病情加重并非练太极拳造成，其在此期间有搬家等体力劳动造成损害，没有任何一项证据证明原告的病情是我诊所诊疗行为导致，且原告病情是一个自然恶化的状态，并非我诊所造成，原告的诉讼请求不能成立。综上所述，我诊所在整个医疗过程中，诊疗手段合理、合法、合规，即使有我诊所医师私下建议行为，但原告没有进行挂号就诊，该医师并非职务行为，因此不同意原告的诉讼请求。
经审理查明，原告于2010年1月3日起到伯华诊所治疗，该诊所在原告每次就诊时，仅给其开具中药药方，未建立门诊病历。根据原告就诊处方记载，病症包括类风湿关节炎15年，今年夏季疼痛加重，膝肿，脾胃不合，小关节游走性疼痛等，接诊医生阮劲平以中药内服汤剂、药酒及外敷等方式为原告进行治疗至2011年4月。原告支付医疗费13
606.30元。原告称该期间一直由阮劲平医生针对其右膝关节类风湿性关节炎进行治疗。2011年4、5月间，原告先后2次至北京伯华康安中医诊所（以下简称伯华康安诊所）由阮劲平医生开方进行中医药物治疗。原告支付医疗费483元。诉讼中伯华诊所称，伯华康安诊所与该诊所法定代表人相同。经上述治疗，原告自感右膝关节活动能力有所恢复。
2011年2、3月份，阮劲平医生通过口头、QQ聊天方式，以及在伯华诊所就诊过程中建议原告练习太极拳以治疗其类风湿关节炎，并为原告推荐其所熟识的道生堂太极馆。
2011年4月29日，原告办理道生堂太极馆会员手续，并支付费用3000元。2011年5月至同年8月期间，原告开始于道生堂太极馆练习高架太极拳。
2011年9月22日起，原告到中国中医科学院望京医院（以下简称望京医院）门诊治疗类风湿性关节炎，原告称该院告知其右膝关节损伤与练习太极拳有关，并被要求立刻停止练习太极拳。同年12月12日至2012年1月20日期间，原告被收入望京医院风湿科病房住院治疗。该院住院病历中现病史记载：“患者17年前无明显诱因出现双肩关节疼痛，……15年前患者至协和医院查类风湿因子阳性，诊断为‘类风湿关节炎’，……此后双手小关节、腕关节、肘关节及双膝、双踝、双足小关节反复出现肿痛，间断服用中药治疗，……2年前患者右膝关节肿胀疼痛明显，持续口服中药一年半，自觉好转，可适当活动，半年前因练‘太极拳’右膝关节肿痛加重，关节活动受限，跛行，患者近两个月在我科门诊服用中药治疗，为求进一步中医系统诊治由门诊以‘类风湿关节炎’收入风湿科病房”。入院中医诊断为尪痹，肝肾亏虚、痰瘀痹阻证；西医诊断为类风湿关节炎。住院期间使用药物调节骨质代谢、解毒消肿、补益肝肾、清热利湿化痰，入院后完善检查补充诊断为：未分化结缔组织病？予药物增强免疫功能。出院时左膝关节稍肿，右膝关节肿胀变形。出院中医诊断为尪痹，肝肾亏虚、痰瘀痹阻证；西医诊断为类风湿性关节炎，混合性结缔组织病？原告实际住院39天。以上原告在望京医院门诊、住院治疗支付医疗费17317.78元。
2012年3月至2012年9月，阮劲平医生继续在伯华康安诊所为原告开方进行药物治疗，并在2012年9月在伯华诊所为原告开方进行药物治疗。就诊期间，阮劲平医生开具药物处方，临床诊断一栏为空白。原告称该期间仍由阮劲平医生治疗右膝关节类风湿性关节炎。以上原告支付医疗费5613.51元。
2012年5月，原告在北京弘医堂中医医院（以下简称弘医堂中医医院）因类风湿性关节炎开具中草药并在针推科进行治疗。原告支付医疗费893.65元。
2012年8月22日，原告经望京医院MRI检查示，印象可符合右膝关节类风湿性关节炎：大量滑膜增生，关节软骨破坏伴骨髓水肿；前交叉韧带断裂可能；双侧半月板碎裂；右膝关节中等量积液。原告支付医疗费992.45元。
2012年10月16日，原告因类风湿性关节炎在中国中医科学院中医门诊部（以下简称中医科学院门诊部）开具中草药。原告支付医疗费498.55元。
2012年11月至2012年12月间，原告因类风湿性关节炎、痹病在北京市朝阳区东湖社区卫生服务中心（以下简称东湖卫生服务中心）就诊并开具中草药。原告支付医疗费303.12元。2012年12月10日，原告持该卫生服务中心梅开丰医生中草药处方（处方内容为“类风关风寒湿痹证”）至望京金象大药房开药，支付药费381元。
2013年1月至2013年5月间，原告在北京惠兰医院（以下简称惠兰医院）中医科就诊并开具中草药。处方记载，2013年1月7日临床诊断为糖尿病肾病及酮症酸中毒，原告支付医疗费286.60元；此后临床诊断为类风湿性关节炎，原告支付医疗费5898.34元。
2013年10月9日，原告在北京大学第三医院（以下简称北医三院）进行核磁共振检查并开具创伤止痛乳膏，支付医疗费1016.01元。2013年10月21日，北医三院为原告出具MR检查报告单，征象描述为：右膝关节积液，滑膜增厚；内外侧半月板变小，脱位。前交叉韧带正常形态消失，信号增高，纤维断裂。后交叉韧带、内外侧副韧带信号未见异常。右膝关节软骨明显变薄，缺损，关节面下见高信号。关节间隙狭窄。影像诊断为：符合类风湿性关节炎改变，内外侧半月板损伤、脱位，前交叉韧带断裂，关节积液。
本案在原审期间，经原告申请，本院依法委托北京明正司法鉴定中心（以下简称明正鉴定中心）就伯华诊所对原告的治疗过程是否存在过错、因果关系及过错参与度进行鉴定。2013年6月17日，该中心出具鉴定意见书，其分析说明一节载有：……(一)医方的医疗行为是否存在过错。1、关于门诊病历问题。《医疗护理技术操作常规》关于中医科常规第一章、三、医护记录中的中医内容1、门诊病历：简要记录望、闻、问、切内容，辩证分析，初步诊断及治法(方药、方名、药味及剂量、用法)，医师签名。本案医方未建立门诊病历，不符《医疗护理技术操作常规》要求。2、关于诊断和治疗问题。根据被鉴定人的病史、临床症状和体征以及辅助检查情况，医方诊断“类风湿性关节炎”成立。依据送检材料和听证会上对医、患双方的询问情况，被鉴定人在20l0-l-3～2011-4-10期间，接受了医方比较系统、规范的治疗后效果满意。但自从2011-5-5按医方医师阮劲平的建议开始练习高架太极拳，至2011-9-22期间未进行系统、规范的药物治疗。在听证会上医方称“是从康复角度考虑而建议被鉴定人练习太极拳的”，若医方将太极拳作为活动关节、锻炼肌肉、改善关节功能的作用去建议被鉴定人，同时辅以规范治疗和整体治疗理念是合理的，但作为治疗措施以被鉴定人不符合医疗护理技术操作常规的要求，存在过错。3、关于告知问题。依据委托方提供的文证资料和听证会上对医、患双方的询问情况，没有书面文字证明医方对被鉴定人做过练习高架太极拳相关风险的告知，故医方存在告知不充分的过错。综上所述，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在未建立门诊病历、建议练习太极拳而未辅以规范和整体治疗以及风险告知不充分的过错。(二)因果关系及参与度。依据送检病历材料和影像学资料，结合听证会上对医、患双方的询问情况以及体格检查情况，被鉴定人的损害后果为右膝关节类风湿性关节炎(大量滑膜增生，关节软骨破坏伴骨髓水肿、双侧半月板碎裂、右膝关节中等量积液等)。类风湿关节炎是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，滑膜增生后分泌增多，关节腔内多处积液为其典型表现，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。因此被鉴定人的损害后果主要是被鉴定人自身类风湿性关节炎的临床表现，但医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在未建立门诊病历、建议练习太极拳而未辅以规范和整体治疗以及风险告知不充分的过错，导致被鉴定人未意识到练习太极拳对其右膝可能加重损害，过于相信医方“练习太极拳可治疗类风湿”的建议，在练习太极拳时使用双膝屈曲用力活动较多，增加了滑液的数量，对原有破坏性病变产生了促进和加重作用，故医方的医疗过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，属C级，参照医疗过失参与度对照表，该医疗过失理论系数值为25%，其参与度系数值为20-40%。后原告继续申请对伯华诊所的行为是否导致原告构成伤残及伤残等级，原告出院后的护理依赖时间及人数进行鉴定。2013年8月14日，上述鉴定中心出具鉴定意见，认定原告的右膝关节活动障碍程度符合十级伤残，医疗过错与原告右膝关节活动障碍之间存在一定的因果关系，参与度系数值为20-40％；原告的护理依赖时间为180日，护理人数为1人。
原告认为上述鉴定认定伯华诊所过错参与程度偏低，认定伤残等级适用标准及查体过程不当，存在遗漏鉴定材料等问题。伯华诊所认为鉴定意见将阮劲平建议原告考察太极拳的行为作为医疗行为看待不当，阮劲平已提示原告注意事项，原告病情加重并非练太极拳所致，而是另有原因，鉴定认定过错参与度过高，对原告伤残等级认定无异议。双方均申请明正鉴定中心予以说明并出庭作证。
2013年8月1日，明正鉴定中心通过书面回复答复了伯华诊所的异议，内容如下：根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定，诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。由于医方未按规范对原告建立门诊病历，而导致无法说明其在原告听从医方建议练习高架太极拳时，医方是否只是将太极拳作为活动关节、锻炼肌肉，改善关节功能的作用去建议原告，同时应该明确告知必须辅以规范治疗，也必须告知练习高架太极拳的相关风险。因此医方存在未建立门诊病历、未明确告知练习太极拳必须辅以规范治疗以及风险告知不充分的过错，该过错与原告的损害后果之间存在一定的因果关系。
2013年10月31日，明正鉴定中心通过书面回复答复了原告、伯华中医诊所的异议，基本内容如下：
1、关于患方孙维的质询提纲：
（1）关于伤残适用标准问题
北京司法鉴定协会《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》的适用范围为北京市各级人民法院审理案件中涉及人体损伤的残疾程度鉴定，但法律、法规另有规定（道路交通损伤的依据道路交通标准、职工工伤的依据职工工伤标准）的除外，故此案为医疗纠纷，在北京各司法鉴定机构均参照北京司法鉴定业协会《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》，是适用的。
（2）关于京正【2013】临伤鉴字第722号委托事项以及送检材料问题
委托事项为法院委托鉴定函上写明事项，送检材料为法院送检材料，我们无从解释患者提出的“不相符”、“内容缺失”问题。
（3）关于患者提出的其他问题
本中心的查体过程，完全是按照本中心《法医临床作业指导书》（MZFIC-C-300-10）的要求对鉴定人进行体格检查的，不存在患者所说的“明显遗漏项目”问题。
被鉴定人右膝关节功能丧失25%以上，尚未达50%,是依据鉴定人对被鉴定人查体时的右膝关节活动障碍程度来计算的。
2、关于医方的质询提纲：
（1）本中心京正【2013】临医鉴字第51号鉴定意见书中有阐述“类风湿关节炎是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，滑膜增生后分泌增多，关节腔内多处积液为其典型表现，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形”，其难以治愈，病情发展到一定程度时，可无法行走。
（2）关于医疗行为的概念以及如何认定医方医师口头建议孙维练习高架太极拳的行为是医疗行为，本中心已在2013年8月1日对医方的书面异议回复中详细说明，此处不再重复。
（3）本中心京正【2013】临医鉴字第51号鉴定意见书分析说明中已阐述“依据送检材料和听证会上对医、患双方的询问情况，被鉴定人在2010-1-3~2011-4-10期间，接受了医方比较系统、规范的治疗后效果满意”，鉴定人也从未对医方用药治疗与孙维的病情恶化有任何因果关系进行过论述。
（4）关于是否是孙维主动放弃药物治疗，还是医方医师要求其继续药物治疗此些事实问题，本中心不予评价，不属于司法鉴定范畴。
（5）类风湿关节炎是一个病，对其的诱发或加重因素非常多，无法列举，但被鉴定人所患此病，打太极拳使用双膝屈曲用力，活动过多会加重滑液的数量，可促进及加重原有的病变，故医方存在未建立门诊病历、未明确告知练习太极拳必须辅以规范治疗以及风险告知不充分的过错，该过错与孙维的损害后果之间存在一定的因果关系，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，属C级，该医疗过失理论系数值为25%，其参与度系数值为20-40%。
2013年11月4日，本案鉴定人孟武庆及明正鉴定中心其他法医（非本案鉴定人）出庭作证。
本案在审理过程中，原告申请鉴定人出庭作证。本案鉴定人李妙霞、孟武庆出庭。
原告向鉴定人提出的主要问题为：1、鉴定人进行残疾鉴定依据的京司鉴协发[2011]5号《人体损伤致残程度鉴定标准2011年修订稿》，其中第3.2.17条款载明：脊柱、四肢损伤后的残疾水平鉴定适用本规范，其他如后天畸形、类风湿性关节炎或随年龄增长呈现的退行性改变等不适用本规范。3.2.30条款载明：本规范如与国家新颁规范、法律、法规或部门规章相冲突的，应按国家新颁规范、法律、法规或有关部门规章规定执行。原告病情符合类风湿性关节炎，上述标准明确载明“不适用”的条款，说明该标准不适用原告，应适用国家标准。本案应根据司法部2013年颁布的《人体损伤程度鉴定标准》及其适用指南检验评测右膝功能丧失程度。2、鉴定人进行残疾鉴定时对原告查体采用的是被动活动度测量方法，仅依据角度评定右膝功能丧失程度。依据司法部《人体损伤鉴定标准》及其《指南》和《法医临床影像学检验实施规范》，鉴定人完全忽略对原告肌力进行测量以及影像学的结论。3、根据原告的临床血清化验数值，在练习太极拳之前的一段较长时期，其处于类风湿活动期。在较差的血清数值与临床症状下，类风湿并未对右膝关节产生破坏性损伤。而单单在类风湿进入稳固期后练太极拳期间，直接到了软骨断裂等阶段，而此时血清检验结论反映病情处于类风湿缓解期。鉴定人在鉴定报告中，未引用原告的血清检验报告，未考虑上述情况，即得出类风湿在损伤后果中的原因力占有主要部分的意见。鉴定人对上述问题当庭主要陈述内容如下：1、原告右膝关节活动障碍主要是其自身类风湿关节炎所致，医疗过错导致原告使用双膝屈曲用力较多，对原有病变产生了促进和加重作用，因此对原告评残针对针对是其医疗损伤，不属于对类风湿性关节炎遗留病症的鉴定，适用评残标准无误。2、影像学检查是判断疾病的，影响肌力的是神经，与评估原告功能丧失无关。3、在鉴定过程中考虑了血清化验情况，但不可能全部写在鉴定报告中，只是将对鉴定结果有影响的材料列出。血清检验结果支持原告是类风湿，根据原告提供的影像学资料也可证实其膝部损伤主要是自身疾病，但不能排除练太极拳对类风湿关节炎造成的负面影响。
伯华诊所向鉴定人提出的主要问题为：1、原告就诊过程中为其开具了处方，处方就是病历，不能说没有门诊病历。2、医生建议原告练习太极拳，练拳只是康复手段，不是诊疗行为。3、参与度如何考虑，为何认为练拳加重类风湿。鉴定人对上述问题当庭主要陈述内容如下：1、处方是可以作为诊疗活动的病史、但是不是病历。应通过门诊病历明确告知诊疗风险。2、康复手段是治疗手段之一，此前就该问题已进行书面答复。3、参与度评判需要法院自由裁量。根据鉴定规范，鉴定人给出的参与度范围是合理的。就加重问题，鉴定人只是说不能排除，伯华诊所并没有证据排除此可能性。
针对明正鉴定中心鉴定人出具的鉴定意见、书面回复以及出庭陈述，原告申请对伤残等级、护理依赖程度重新鉴定，对医疗过错的定性认可，但对参与度不认可，认为应当是100%的参与度。原告认为，鉴定人对血清证据隐匿，对损伤经过、治疗经过等事实进行掩盖，未呈现治疗的细节。对证据的隐匿构成证据妨碍，程序违法。伯华诊所亦不认可鉴定人意见，认为医方有原告就诊的病历，对其类风湿关节炎的诊断也可以推断有病历。2011年5月至9月原告未至医方处进行系统规范的治疗，在此期间在太极拳馆练拳是其与太极拳馆的关系，因此鉴定的说法是错误的。即使医方的医生对原告有建议，但也告知原告应该自己注意练习的次数及强度。伤残等级不认可，鉴定人明显偏向原告。原告的病情是其自身病情发展的结果，与医疗行为无关。
原告在本案鉴定之前，作为鉴定材料提供的检验报告单记载的血沉（CR，正常值0-20）、类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP，参考值＜6）情况如下：1、2010年2月10日，CR75，RF阳性。2、2010年6月9日，CRP＞6，RF阳性，ESR(血沉)24（参考值0-20）。3、2010年9月1日，CRP＜6,RF阳性。4、2011年12月13日（望京医院住院期间），ESR（血沉）20CRP3.90，RF389.30↑。为证实练习太极拳之前2007年至2009年期间原告虽患有类风湿但病情发展稳定，右膝关节功能基本正常，原告提供上述期间生活照片等证据，显示其站立、跳舞、打球的生活状态。伯华诊所对照片的真实性不予认可。
本案诉讼中，伯华诊所提供以下证据：1、《门诊病案首页》，患者姓名为孙维，就诊时间为2010年1月3日，诊断一栏记载患者类风湿关节病史及右膝关病症，中医诊断记载为尪痹、肝肾阴虚、湿热痹阻，西医诊断记载为类风湿关节炎。2、原告在该诊所就诊期间的处方。原告对证据1的真实性不予认可，证据2中与其提供的处方一致的予以认可。
原告主张的医疗费，包括上述就医过程中的所有医疗费。针对2013年5月10日前的医疗费，原告认为该日期前其类风湿是恢复状态，这是在练太极拳之前，通过向伯华诊所和伯华康安诊所支付医疗费获得的利益。练太极拳后原告右膝严重损伤致残，致使该部分利益完全丧失，造成信赖利益损失，属财产损失且伯华诊所从中受益，因此应由伯华诊所赔偿。2011年5月10日至2012年9月17日在伯华诊所和伯华康安诊所发生的医疗费，原告认为系治疗其损害，且伯华康安诊所无医疗机构执业许可证，属非法行医，相关医疗费属其非法收入，应全额赔偿。
除上述就医过程中的医疗费以外，原告主张的医疗费还包括以下部分：1、2011年5月5日前在伯华诊所门诊34次，挂号费每次50元，共计1700元，伯华诊所未开具相关收据。原告称在与阮劲平医生谈话录音中其已承认该事实。2、2011年5月5日前在伯华康安诊所门诊1次，挂号费50元；2011年5月5日后在该诊所门诊1次，挂号费50元，均未开具相关收据。在与阮劲平医生谈话录音中其已承认该事实。3、原告提供2011年9月至2013年9月期间购买药物芬必得、无菌针、医用镊子、酒精、棉签、艾灸条及艾灸仪以及相关运费的票据、网购截图等证据，金额共计2393.87元。原告称购买上述物品的理由为：（1）医疗损害造成右膝关节软组织损伤并疼痛，因此购买芬必得用于止痛。（2）针灸用品系按照阮劲平医生口头医嘱及指示购买，用于其在2012年3月至2012年8月期间上门为原告进行治疗，在朝阳法院笔录、录音、电子邮件中该医生已承认上述事实。（3）艾灸用于舒经活血，系阮劲平医生针对右膝严重损伤特别强调的治疗方法，在电子邮件、录音中该医生已承认上述事实。
原告对其主张的残疾辅助器具费，提供在2011年10月至2014年6月8日期间购买“信乐敷轻松”、浴凳、助行器的票据以及网上购买两套肘（拐）杖及配件的截图，金额共计1907.40元。原告主张以上费用的理由为：1、根据2011年10月12日望京医院门诊病历记载，医生建议原告对膝盖进行热敷，因而按照医生意见购买“信乐敷轻松”电子热敷袋。2、原告购买其他残疾辅助器具，完全符合《中国人民共和国国家标准：残疾人辅助器具分类和术语》中相关条款对于如厕辅助器具、肘（拐）仗、助行器和助行架的规定。
原告主张的误工费，系按照2015年北京市职工平均工资标准85038元计算24个月。原告称由于要求对伤残等级进行重新鉴定，因此误工期应从2011年5月5日开始练太极拳至伤残等级重新鉴定的定残日前1天，或者依据《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准侧》附录B.B.4的规定，“对于一些损伤后恢复期比较长但已进入调解程序或诉讼程序的，误工期评定的上限可以至伤残评定前一日；但一般不超过24个月”的规定，以24个月为期限计算。原告称其2008年5月20日之前在北京华文旭通广告有限公司工作，税前月收入22750元，后于2008年年中辞职。后参加逸香葡萄酒事业代理的ISG初级国际侍酒师培训课程并于2009年6月结业取证。但由于2009年年底类风湿复发而没有继续工作。2011年5月10日原告病情明显缓解，不排除劳动能力恢复继续工作的可能性。但由于伯华诊所医疗过错使原告又丧失正常工作的能力。原告提供2008年5月20日北京华文旭通广告有限公司出具的离职证明以及2008年3月24日与该公司签订的入职协议（记载其职务为营业总监，试用期工资税前20475元，转正工资税前22750元），2009年2月16日“逸香葡萄酒初级课程证书”及相关培训机构的书面说明。
原告主张的护理费分为两部分：1、出院前护理费。从2011年8月底计算至2012年从望京医院出院，共计5个月，按照部分护理依赖程度50%计算，每日100元标准计算150天，为7500元。2、出院后的护理费。依据鉴定意见，望京医院出院后的护理费按照180天计算，每日标准为100元，为18
000元。
原告主张的住院伙食补助费、营养费均按照每日50元标准计算在望京医院住院39天。
原告主张的交通费分为两部分：1、因就诊发生的交通费6319元。2、因诉讼发生的交通费1855元。原告提供出租车票据若干，并提供证明其居住地的网购收货地址凭证等证据。
原告主张的诉讼相关办公费，主要系因准备诉讼材料而因残疾行动不便购买打印机、硒鼓、纸张以及复印诉讼材料支付的费用。原告提供购买打印机、光盘的票据以及复印费票据，网购硒鼓、打印机墨粉加芯片的截图。其中复印费及光盘费共计124.60元。
原告主张的残疾赔偿金，按照伤残等级八级，赔偿指数30%，以2015年北京市城镇居民人均可支配性收入52859元标准计算20年。
原告支付道生堂太极馆的会员费3000元，认为系因阮劲平医生的医嘱产生，是违法诊疗行为的具体实施形式，属财产损失，要求伯华诊所赔偿。
原告主张精神损害抚慰金5万元，系基于伯华诊所的医疗过错造成其右膝彻底丧失康复机会，造成巨大痛苦的情况进行估算。
本案鉴定费15000元由原告垫付。鉴定人出庭质询费由原告及伯华诊所各垫付1000元。
伯华诊所对原告的诉讼请求及提供的证据的主要意见如下：原告在练太极拳之前发生与伯华诊所及伯华康安诊所的医疗费不应赔偿，因为已取得很好的疗效，且其主张伯华康安诊所非法行医情况与本案无关。此后在伯华诊所、伯华康安诊所及其他医疗机构发生的费用，无法明确是否因练太极拳产生，不应当由伯华诊所承担。原告提供的网购截图不认可，应提供发票。对原告支出残疾辅助器具费的事实认可，但是对关联性不认可。根据入职协议、离职证明，在试用期未满时原告已离职。误工费须存在损失，原告在此期间就没有工作，不应当有误工损失。在望京医院住院期间之前的护理依赖，原告没有任何的证据。认可鉴定人认定的180天护理依赖期限，并应考虑护理依赖程度对应的系数。住院伙食补助费、营养费和伯华诊所无关，不同意赔偿。原告提供的交通费证据无法证明与治疗的关系，因诉讼发生的交通费没有法律依据。原告主张诉讼相关办公费没有法律依据。原告提供交通费的票据无法确定合理性。原告按照残疾等级八级计算残疾赔偿金不予认可，且伤残与伯华诊所无关，不同意赔偿。原告主张的会员卡费已消费完，应该要求太极馆赔偿或者退还，与伯华诊所无关。原告主张的精神损害抚慰金无依据，不同意赔偿。鉴定费、鉴定人出庭质询费真实性认可，但与伯华诊所无关。
本案诉讼中，原告提供其与阮劲平医生之间谈话的录音以及双方互发的电子邮件。该组证据中，阮劲平医生认可原告根据其建议到道生堂太极馆练习太极拳且存在过错，并且在原告出现练习太极拳致膝部损害的情况下，推荐原告通过药物补肾健脾、揉腹、腹针、刺血、艾灸等方法治疗。伯华诊所认可上述录音、电子邮件系阮劲平医生的行为，但认为阮劲平医生的许多陈述系在原告诱导下进行，录音中听不出阮劲平医生对练太极拳有医嘱行为，仅是向原告推荐，原告可以不接受，不是必须要去练太极拳。关于伯华诊所、伯华康安诊所收取原告挂号费情况，阮劲平医生在谈话中称在“展览馆”、“望京”其按50元标准收取原告挂号费。伯华诊所、伯华康安诊所的营业地点分别位于展览馆路及望京地区。诉讼中经伯华诊所确认，原告在伯华诊所每次就诊支付挂号费50元。
原告曾于2012年以与本案相同事由，认为阮劲平医生系伯华康安诊所医生，在北京市朝阳区人民法院起诉伯华康安诊所，后原告撤诉。该案庭审过程中，伯华康安诊所的委托代理人以及阮劲平医生，均陈述在伯华中医诊所为原告看病时建议其练习太极拳。阮劲平医生向法庭陈述，其在伯华康安诊所给原告看过病，2010年1月至2011年4月在伯华诊所给原告看过病，2012年3、4月间至原告家中看病并开药，使用伯华康安诊所处方，并在该诊所取药。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历资料，鉴定报告及书面回复，鉴定人出庭质询笔录，处方，各项费用票据，网购截图，录音资料，电子邮件截图，照片等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。法院委托进行的司法鉴定，当事人对于鉴定意见没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案主要争议焦点之一，是原告练习太极拳的行为是否属于诊疗活动。国家中医药管理局以及原卫生部曾经在多个涉及中医医师、护理人员培训等方面的文件中，将太极拳纳入到中医养生保健范畴。鉴定人通过对有关条例的实施细则中关于诊疗活动的定义进行分析，也认定了太极拳属于帮助患者恢复健康的诊疗活动。因此，由医务人员指导患者练习太极拳，应属于诊疗活动范畴。本案主要争议焦点之二，是原告练习太极拳的行为是否发生于伯华诊所的诊疗活动中。根据本院查明的事实，伯华诊所的医生虽然未亲自指导、教授原告练习太极拳，但根据原告的病情向其推荐至该医生熟识的太极拳培训机构学习、练习太极拳，并经常与原告沟通练习情况，该行为应当属于诊疗行为。由于该诊疗行为发生于伯华诊所的医生接诊原告的过程中，应当认定为伯华诊所的诊疗活动，并由该诊所对原告承担相应的民事责任。本案主要争议焦点之三，是上述诊疗行为是否存在过错。正如鉴定人所分析，伯华诊所的医生在对原告的诊疗过程中未在建议原告练习太极拳的同时辅以规范和整体治疗以及充分的风险告知，是其过错之一。另外，练习太极拳时使用双膝屈曲用力活动较多，对原告原有膝部病变不利，是其过错之二。伯华诊所未在原审过程中提供门诊病历，本院无法确认其在本案诉讼中所提供门诊病历的真实性，因此应当认定伯华诊所在对原告进行诊疗的过程中未形成门诊病历，是其过错三。本院认为，鉴定人上述意见是从练习太极拳的一般方法出发，结合原告的病情，对医务人员应尽的指导、告知义务进行分析，从而得出的结论。鉴定人的上述分析符合对从事中医保健治疗医生的基本要求以及太极拳的练习原理，并充分考虑了原告的疾病情况，本院予以采信。本案主要争议焦点之四，是医疗过错行为是否与损害后果相关以及关联程度。根据本院查明的事实，原告在其膝部病症经治疗后缓解时，较为长期的在固定培训机构练习太极拳，此后病症加重并构成残疾。根据鉴定人对练习太极拳原理的分析，足以认定练习太极拳与原告的损害后果存在一定的因果关系。伯华诊所对诊疗行为、医疗过错以及与原告损害后果之间因果关系的抗辩意见，没有充分依据，亦不足以推翻鉴定意见，本院不予采信。过错参与度，即医疗过错与损害后果的关联程度，应当结合原告原发病因素进行分析，鉴定人对过错参与度的意见，仅提供法院予以参考。根据鉴定意见，原告患有类风湿性关节炎，该病症对关节软骨和骨质具有破坏作用，即便练习太极拳时未处于类风湿病急症期、类风湿因子活动期，但原发病对膝关节的影响仍不能忽略。考虑以上分析，本院认定原告的损害后果系原发疾病与医疗侵权行为共同导致，医疗侵权因素在造成损害后果的原因中占有50%的比例。原告认为伯华诊所应当对其损害后果承担全部责任的理由，本院不予采信。伯华诊所应当按照上述比例，赔偿原告的合理损失。
原告于2010年1月至2010年5月期间在伯华诊所、伯华康安诊所进行的治疗，包括对其类风湿引起的各种症状的治疗，并非仅针对膝关节病症，且按照原告自述具备一定疗效，故该部分医疗费应由原告负担。此后原告在上述两家诊所进行的治疗，考虑接诊医生系推荐原告练习太极拳的医生这一情况，以及原告与该医生谈话录音、往来邮件，可证实系原告因膝部病症加重进行的治疗，本院确认相关医疗费的合理性。原告主张在上述诊所就诊时的挂号费，虽然未提供证据，但根据与接诊医生的录音，可证实上述诊所每次就诊收取原告50元挂号费这一事实，相关费用亦属合理。原告在望京医院门诊、住院治疗，在弘医堂中医院、中医科学院门诊部、东湖卫生服务中心（包括持该中心医生处方在药店开药）、惠兰医院、北医三院等医疗机构进行的治疗，根据治疗时间以及病历记载，可基本证实与医疗损害有关，本院确认相关医疗费的合理性。其中原告2013年1月7日在惠兰医院临床诊断为糖尿病肾病及酮症酸中毒，该病症与医疗过错无关，应由原告自负。原告提供的购买无菌针、医用镊子、酒精、棉签、艾灸条及艾灸仪以及相关运费的票据、网购截图等证据，可证实真实的消费情况。根据相关录音、电子邮件，可证实上述医疗用品系按照伯华诊所医生对膝部损伤的治疗建议所购买，应认定与医疗损害有关。原告购买的药物芬必得，考虑其功效以及购买数量，可认定系针对膝部损伤的合理治疗。以上经本院认定合理性的医疗费共计36408.23元。
原告主张的残疾辅助器具费，其提供的购买物品的票据及网购截图，可证实真实的消费情况。根据相关病历记载的医嘱情况，参考鉴定意见及相关标准，本院认定上述物品确系辅助功能所需，相关费用亦属合理，数额共计1907.40元。
尽管原告未举证证实其遭受医疗损害之前的收入状况，且其自述因类风湿病自2009年年底开始未再工作，但考虑其练习太极拳之前病症已有所缓解，此后膝部病症明显加重并构成残疾，并且进行较长时期治疗，势必影响其工作能力以及工作时间，本院参考相关误工期评定标准，根据评残时间，并考虑病症加重及就医情况等因素，认定原告存在误工损失，误工期从2011年5月开始计算24个月。误工费标准，本院根据同期北京市平均工资标准确定。经计算，原告的误工费共计123224元。
根据鉴定意见，原告的护理依赖时间为180日。护理依赖指躯体残疾者需经他人护理、帮助以维系日常生活，因此对于原告产生身体损害后合理的护理时间应为180日。原告主张的护理期计算方法没有充分依据。原告主张护理费标准为每日100元，与护工从事同等护理工作的劳动报酬标准相符，本院予以支持。经计算，原告的护理费为18000元。
原告主张的住院伙食补助费，应当根据其在望京医院的住院天数，按照每日50元标准计算，为1950元。就营养费一节，考虑为促进伤情恢复势必需补充一定的营养，该笔费用本院酌定为1000元。
因就诊、诉讼需要，原告支出了一定的交通费。考虑原告身体情况，结合原告提供的出租车费票据及就诊、出庭应诉的路程，本院对合理的交通费酌定为6000元。
原告主张的诉讼相关办公费，其中购买打印设备的费用并非合理范围，本院不予支持。因诉讼造成的复印费、光盘费以及打印耗材的费用，本院根据原告提供的票据等证据予以酌情考虑，数额确定为1','2018-10-10
18:43:59',0,'web',NULL),(23375054,'ad56c0b5-6eb0-4bef-8565-a82600fa0da6','$(function(){$(\"#con_llcs\").html(\"浏览：96次\")});$(function(){var
caseinfo=JSON.stringify({\"文书ID\":\"ad56c0b5-6eb0-4bef-8565-a82600fa0da6\",\"案件名称\":\"中国邮政储蓄银行股份有限公司彭水苗族土家族自治县支行；王小玲信用卡纠纷一审调解书\",\"案号\":\"（2017）渝0243民初2578号\",\"审判程序\":\"一审\",\"上传日期\":\"\\\/Date(1510156800000)\\\/\",\"案件类型\":\"2\",\"补正文书\":null,\"法院名称\":\"彭水苗族土家族自治县人民法院\",\"法院ID\":\"2478\",\"法院省份\":\"重庆\",\"法院地市\":\"重庆市第四中级人民法院\",\"法院区县\":\"彭水苗族土家族自治县\",\"法院区域\":null,\"文书类型\":null,\"文书全文类型\":\"1\",\"裁判日期\":null,\"结案方式\":null,\"效力层级\":null,\"不公开理由\":\"以调解方式结案的\",\"DocContent\":\"\",\"文本首部段落原文\":\"\",\"诉讼参与人信息部分原文\":\"\",\"诉讼记录段原文\":null,\"案件基本情况段原文\":\"\",\"裁判要旨段原文\":\"\",\"判决结果段原文\":\"\",\"附加原文\":null,\"文本尾部原文\":\"\"});$(document).attr(\"title\",\"中国邮政储蓄银行股份有限公司彭水苗族土家族自治县支行；王小玲信用卡纠纷一审调解书\");$(\"#tdSource\").html(\"中国邮政储蓄银行股份有限公司彭水苗族土家族自治县支行；王小玲信用卡纠纷一审调解书
（2017）渝0243民初2578号\");$(\"#hidDocID\").val(\"ad56c0b5-6eb0-4bef-8565-a82600fa0da6\");$(\"#hidCaseName\").val(\"中国邮政储蓄银行股份有限公司彭水苗族土家族自治县支行；王小玲信用卡纠纷一审调解书\");$(\"#hidCaseNumber\").val(\"（2017）渝0243民初2578号\");$(\"#hidCaseInfo\").val(caseinfo);$(\"#hidCourt\").val(\"彭水苗族土家族自治县人民法院\");$(\"#hidCaseType\").val(\"2\");$(\"#HidCourtID\").val(\"2478\");$(\"#hidRequireLogin\").val(\"0\");});$(function(){var
dirData = {Elements: [\"RelateInfo\", \"LegalBase\"],RelateInfo: [{ name:
\"审理法院\", key: \"court\", value: \"彭水苗族土家族自治县人民法院\" },{ name: \"案件类型\", key:
\"caseType\", value: \"民事案件\" },{ name: \"案由\", key: \"reason\", value: \"\"
},{ name: \"审理程序\", key: \"trialRound\", value: \"一审\" },{ name: \"裁判日期\",
key: \"trialDate\", value: \"2017-09-11\" },],LegalBase: []};if
($(\"#divTool_Summary\").length > 0) {$(\"#divTool_Summary\").ContentSummary({
data: dirData });}});$(function() {\r\n var jsonHtmlData =
\"{\\\\\"Title\\\\\":\\\\\"中国邮政储蓄银行股份有限公司彭水苗族土家族自治县支行；王小玲信用卡纠纷一审调解书\\\\\",\\\\\"PubDate\\\\\":\\\\\"2017-11-09\\\\\",\\\\\