重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)渝05民终3971号
上诉人（原审被告）：重庆市荣昌区昌元街道社区卫生服务中心，住所地重庆市荣昌区昌元街道东大街37号，统一社会信用代码12500226450680971W。
法定代表人：唐利萍，主任。
委托诉讼代理人：杨琴，女，该服务中心员工。
委托诉讼代理人：陈志华，北京陈志华律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：郭某1，男，2001年12月10日生，汉族.
法定代理人：郭某2（系郭某1之父），男，1974年4月21日生，汉族。
法定代理人：魏某（系郭某1之母），女，1975年7月2日生，汉族。
委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师，特别授权。
上诉人重庆市荣昌区昌元街道社区卫生服务中心（以下简称昌元卫生服务中心）因与被上诉人郭某1医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市荣昌区人民法院（2016）渝0153民初2797号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月3日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人昌元卫生服务中心的委托诉讼代理人杨琴、陈志华，被上诉人郭某1的法定代理人郭某2、魏某及其委托诉讼代理人陈启明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
昌元卫生服务中心上诉请求：撤销原判，改判驳回郭某1的诉讼请求。事实及理由：1.一审判决对门诊病历的保管责任认定不清；2.一审判决对上诉人是否存在过错及过错责任比例认定错误；3.一审判决适用法律错误。本案应当适用2008年的法律而非此后生效的侵权责任法。
郭某1答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的请求和理由均不能成立。
郭某1向一审法院起诉请求：1.昌元卫生服务中心赔偿医疗费157662.38元、住院伙食补助费19000元、护理费38000元、交通费12500元、住宿费36000元、伙食费18000元、营养费20000元、残疾辅助器具费1250元，共计299576.54元；2.本案诉讼费由昌元卫生服务中心负担。
一审法院认定事实：昌元卫生服务中心原为荣昌县昌元镇卫生院。2008年9月29日，郭某1因牙痛到昌元卫生服务中心处就诊，2008年10月3日，昌元卫生服务中心对郭某1实施了拔牙治疗，治疗后郭某1病情无好转。2008年10月22日，昌元卫生服务中心建议郭某1转院治疗。
2008年10月23日至2008年10月31日，郭某1到重庆医科大学附属口腔医院住院治疗8天，被诊断为：左下颌骨边缘性骨髓炎。同年10月24日，郭某1在全麻下行了左下颌骨边缘性骨髓炎病灶刮除术。该院向郭某1出具的出院病史总结上病程及治疗经过载明：……现患者恢复良好，面部肿胀减轻，口内缝线已拆，要求出院，予以出院。出院证上的出院医嘱载明：1.注意休息；2.加强营养……。
2008年11月7日至2008年11月28日，郭某1到四川大学华西口腔医院住院治疗21天，被诊断为：1.左下颌骨中央性骨髓炎；2.双侧慢性上颌窦炎。同年11月13日，郭某1在全麻下行了左下颌骨骨髓炎刮治术。该院的出院医嘱载明：1.继续冲洗换药至瘢痕愈合；2.随诊。
2009年1月6日至2009年1月14日，郭某1到原荣昌县人民医院住院治疗8天，被诊断为：左下颌骨骨髓炎。该院的出院医嘱载明：建议出院后继续治疗并门诊随访，建议到上级医院检查治疗。
2009年2月2日至2009年2月22日，郭某1在重庆市西南医院住院治疗20天，被诊断为：1.双侧下颌骨边缘性骨髓炎伴软组织感染；2.骨结核？该院的病历上载明：……目前患儿每日仍有发热，双侧颌面部肿大较前无减轻，目前患儿双侧颌颈部彩超检查提示有脓肿形成，上级医师查房后指示转口腔科行手术治疗，家长不同意行手术治疗，要求自动出院，上级医师查房后同意签字后安排今日出院。
2009年2月24日至2009年2月28日，郭某1在重庆市西南医院继续住院治疗4天，被诊断为：1.双侧下颌骨边缘性骨髓炎伴软组织感染；2.骨结核（不排除）；3.贫血。该院的出院记录中入院诊治经过载明：……临床查体：患者面部无明显波动区域，质地软，建议观察；患者家属要求放弃待会诊，要求在院外继续抗炎治疗。出院医嘱载明：1.继续抗炎对症支持治疗；2.加强营养，必要时血液科就诊，纠正贫血……。
2009年7月28日至2009年10月27日，郭某1在重庆医科大学附属儿童医院住院治疗91天，被诊断为：1.双下颌骨骨髓炎伴软组织感染；2.左胫骨、左股骨、右胫骨、左肱骨骨髓炎？该院的出院记录上入院情况载明：……现患儿生命体征平稳，颌下区肿胀无明显改善；今日家长要求出院，创面未完全愈合，李远贵主治医师查房，告知出院后有创面感染，病情加重可能，家长仍签字出院。出院医嘱载明：1.继续院外给予抗感染对症支持治疗；2.必要时进行给予局部脓腔换药……。
2009年11月7日至11月13日，郭某1在北京骨髓炎医院住院治疗6天，被诊断为：下颌骨、左肱骨、左股骨、双胫骨骨髓炎。该院的诊断证明书上意见载明：需继续住院治疗。
2009年11月13日至2009年12月4日，郭某1在北京儿童医院住院治疗21天，被诊断为：1.左侧股骨骨髓炎；2.左侧胫腓骨骨髓炎；3.右侧胫骨骨髓炎；4左侧肱骨下段骨髓炎；5.下颌骨骨髓炎术后。该院的出院医嘱载明：1.家长要求出院，出院后继续治疗；2.继续口服抗生素；3.不适随诊。
2009年12月5日至2010年1月14日，郭某1在北京骨髓炎医院住院治疗40天，被诊断为：下颌骨、左肱骨、左股骨、双胫骨骨髓炎。该院的出院医嘱载明：患肢支具保护，避免发生骨折，对病变部位继续诊断和治疗。
2010年1月14日至2010年2月5日，郭某1在首都儿科研究所附属儿童医院住院治疗22天。该院出具给郭某1的病理会诊报告单上讨论载明：“1.纵观患儿前后病情经过和全部病史，包括其影像学和上述镜下形态所见考虑，其原发兆应在患儿的颌面部，而其他部位的长骨骨干的病损则是继发性的，其中包括左肱骨、左尺骨、左股骨及双侧胫腓骨的受累……”。
上述期间郭某1还分别前往北京协和医院、北京市道培医院、北京大学人民医院、航空工业中心医院、北京积水潭医院、成都中医药大学附属医院、重庆西南医院、重庆市第四人民医院等医院进行门诊治疗。其中，郭某1于2008年12月8日在成都中医药大学附属医院产生门诊医疗费111.60元，于2009年2月19日在重庆西南医院产生门诊医疗费181.20元，于2009年8月4日在重庆市第四人民医院产生门诊医疗费2元，2009年10月30日在北京积水潭医院产生门诊医疗费7元，上述门诊医疗费共计301.80元。2009年8月15日，郭某1在重庆市残疾人用品用具供应站购买辅助具一个，产生费用800元。2009年10月27日，郭某1在重庆市残疾人用品用具供应站购买儿童轮椅一辆，产生费用450元。庭审中，郭某1称前述门诊医疗费301.80元、残疾辅助器具费1250元（450元+800元）虽发生在2010年3月8日前，但郭某1在（2010）荣法民初字第1355号案中未主张，故要求在本案中予以处理；昌元卫生服务中心对此提出异议，认为该费用已过诉讼时效。
2010年5月5日，郭某1以医疗损害责任纠纷为由向法院起诉，要求昌元卫生服务中心赔偿其2008年9月29日至2010年3月8日期间的医疗费138825.94元（其中原荣昌县医疗保险管理中心报销了9085.08元）。在该案审理过程中，昌元卫生服务中心申请对其医疗行为有无过错以及医疗行为与郭某1的损害后果之间有无因果关系进行鉴定。经法院委托，重庆市法庭科学司法鉴定所作出渝法庭[2010]医鉴字第0546号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据目前提供的病历材料，尚无证据排除郭某1是否存在“免疫功能缺陷”等自身因素；原荣昌县昌元镇卫生院在郭某1的整个医疗处置过程中缺乏详细的医疗文书记录（无拔牙术前的X线片及术后治疗的病历材料），故郭某1左下颌骨骨髓炎的发生是在术前亦或术后尚难明确；目前，尚无证据证实原荣昌县昌元镇卫生院的医疗行为是否存在过错以及与郭某1左下颌骨骨髓炎之因果关系。一审法院对该案审理后认为，昌元卫生服务中心虽尽到告知郭某1转院治疗的义务，但未能举证证明其医疗行为无过错，及医疗行为与郭某1损害后果之间没有因果关系，应承担举证不能的后果。遂于2010年11月9日作出（2010）荣法民初字第1355号民事判决书，判决昌元卫生服务中心赔偿郭某1医疗费共计129740.86元（138825.94元-9085.08元）。昌元卫生服务中心不服，上诉于重庆市第五中级人民法院，重庆市第五中级人民法院于2011年2月23日作出（2011）渝五中法民终字第329号民事判决书认为，昌元卫生服务中心在整个医疗处置过程中缺乏详细的医疗文书记录，也无拔牙术前的X线片及术后治疗的病历资料，致鉴定机构对郭某1左下颌骨骨髓炎的发生是在术前亦或者术后尚难明确，昌元卫生服务中心的行为违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，可以推定昌元卫生服务中心在对郭某1的治疗过程中有过错，昌元卫生服务中心应当对郭某1的损失承担赔偿责任。遂判决驳回上诉，维持原判。
在上述诉讼期间，郭某1继续进行治疗。2010年3月8日至2010年6月13日，郭某1到中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗97天，被诊断为慢性复发性多灶性骨髓炎，产生门诊医疗费10.10元、住院医疗费97800元。该院的出院小结上住院期间治疗载明：……现患者要求出院，回家休养，请示上级后给予出院。出院医嘱载明：1.注意休息，增加营养……。
2013年7月1日至2013年8月7日，郭某1在南京江宁应天医院住院治疗37天，产生医疗费25889.05元。该医院出具给郭某1的出院小结上住院期间治疗载明：……患者母亲今日要求出院，经上级医师批准后予以出院。出院诊断载明：1.右股骨硬化性骨髓炎；2.全身多处多灶性骨髓炎术后。出院医嘱载明：1.建议全休3个月；2.继续口服抗生素感染1个月……4.加强营养及患肢功能锻炼……6.二个月后门诊定期复查……。
2010年3月8日后，郭某1除在中国人民解放军南京军区南京总医院和南京江宁应天医院住院治疗外，还到重庆市渝北区鸳鸯街道社区卫生服务中心、重庆医科大学附属儿童医院、中国人民解放军第三军医大学第三附属医院、重庆医科大学附属口腔医院、重庆北部新区第一人民医院、重庆市渝北区人民医院、原荣昌县人民医院、重庆市江北区中医院等医院进行门诊治疗。其中，郭某1于2010年6月15日至2013年8月14日期间在重庆市渝北区鸳鸯街道社区卫生服务中心产生门诊医疗费353.3元，于2010年8月4日至2014年4月17日期间在重庆医科大学附属儿童医院产生门诊医疗费4581.38元，于2010年8月24日、2010年9月12日在中国人民解放军第三军医大学第三附属医院产生门诊医疗费352元，于2011年10月5日在重庆医科大学附属口腔医院产生门诊医疗费82.80元，于2012年7月8日、2013年8月31日在重庆北部新区第一人民医院产生门诊医疗费70.47元，于2013年1月1日在重庆市渝北区人民医院产生门诊医疗费147.50元，于2013年12月8日在原荣昌县人民医院产生门诊医疗费152.27元，于2013年12月15日至2014年1月6日期间在重庆市江北区中医院产生门诊医疗费715.81元，上述门诊医疗费共计6455.53元。另外，郭某1在2010年3月8日后接受南京江宁应天医院医师电话、电子邮件指导，采用到重庆医科大学附属儿童医院定期检查，根据检查结果，按照上述医师指导，到重庆唐氏药业有限公司鸳鸯分店、重庆华博健康药房连锁有限公司、桐君阁大药房等药房购买药物进行治疗，花去购药款27698.80元。其中，发票号码为06547185、05088257、06547188、06547187的四张发票上仅注明“药品”字样，计金额1990元。
2011年5月3日，郭某1第二次提起对昌元卫生服务中心的诉讼[(2011)荣法民初字第01402号案]，要求昌元卫生服务中心赔偿2010年3月8日之后的损失。该案审理过程中，昌元卫生服务中心申请对医疗损害责任进行鉴定，经法院委托，重庆市法医学会司法鉴定所于2011年8月8日作出渝法医所[2011]临床G鉴字第42号鉴定意见书，鉴定意见为：1、荣昌县昌元镇卫生院在对郭某1的医疗行为中存在过错；2、其过错行为是致患儿目前损害后果的间接因素。2012年6月21日，郭某1申请撤回起诉，一审法院裁定予以准许。
2013年6月13日，郭某1再次向一审法院提起诉讼[(2013)荣法民初字第02332号案，以下简称原审]，要求判决昌元卫生服务中心赔偿郭某1：1、2010年3月8日至2013年6月10日期间的医疗费，以及郭某12013年6月10日前住院期间的住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费、残疾用具费，共计292736.54元；2、残疾赔偿金、续医费、终身护理费、精神损害抚慰金待鉴定后据实主张；3、本案诉讼费由昌元卫生服务中心负担。该案审理过程中，郭某1撤回第二项诉讼请求；昌元卫生服务中心提交上述重庆市法医学会司法鉴定所于2011年8月8日作出的渝法医所[2011]临床G鉴字第42号司法鉴定意见书作为证据材料，以证明其对郭某1所行医疗行为不是造成郭某1损害的直接原因，仅系间接因素。同时，昌元卫生服务中心申请对郭某1在2010年3月8日至2013年6月13日期间的治疗行为中的用药合理性及有无扩大治疗的情形进行鉴定。经法院委托，重庆法正司法鉴定所于2015年6月30日作出渝法正[2014]医鉴字第1116号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.郭某1在中国人民解放军南京军区南京总医院住院期间的医药费应视为合理，未查见治疗骨髓炎以外的用药；2.2010年6月13日至2013年6月13日之间门诊检查及用药应视为合理（除2012年4月27日重庆医科大学儿童医院门诊外）。一审法院对该案审理后作出（2013）荣法民初字第02332号民事判决书，认定昌元卫生服务中心对郭某1的损失承担35%的赔偿责任并判决：昌元卫生服务中心赔偿郭某182193.41元。郭某1不服，上诉于重庆市第五中级人民法院，重庆市第五中级人民法院经审理后，认为一审法院裁判所依据的关键证据渝法医所[2011]临床G鉴字第42号《司法鉴定意见书》存在严重瑕疵，因而不能作为该案裁判的依据，从而导致昌元卫生服务中心对郭某1多发性骨髓炎的发生是否有过错及相应过错程度这一基本事实不清，影响了案件的正确处理，故作出（2016）渝05民终220号民事裁定书裁定：撤销重庆市荣昌区人民法院（2013）荣法民初字第02332号民事判决，并将该案发回重庆市荣昌区人民法院重审。
本案在重审过程中，昌元卫生服务中心认为重庆医科大学附属口腔医院对郭某1后期的诊疗行为有过错，并申请追加重庆医科大学附属口腔医院作为本案昌元卫生服务中心参加诉讼，但昌元卫生服务中心未举示充分证据证明其主张，经一审法院释明后，昌元卫生服务中心表示不追加重庆医科大学附属口腔医院。
2016年7月15日，昌元卫生服务中心申请对其诊疗行为与郭某12010年3月8日以后的损害后果（慢性复发性多灶性骨髓炎、全身多处多灶性骨髓炎、右股骨硬化性骨髓炎等）之间的因果关系以及是否存在过错进行鉴定（并明确在因果关系中有无郭某1自身免疫缺陷、延误治疗、反复感染、强行出院等自身过错因素介入；有无其他医院的医疗行为因素介入），一审法院予以准许，并委托重庆市科证司法鉴定所进行鉴定。重庆市科证司法鉴定所以审阅鉴定材料后发现提供的郭某1在昌元卫生服务中心处诊疗的病历资料不齐且不能补充为由，于2016年11月4日作出不予受理决定。
上述事实，有原、昌元卫生服务中心陈述，渝法庭[2010]医鉴字第0546号鉴定意见书，（2010）荣法民初字第1355号民事判决书，（2011）渝五中法民终字第329号民事判决书，（2011）荣法民初字第01402号民事裁定书，重庆医科大学附属口腔医院住院病历、出院证，四川大学华西口腔医院住院病历、出院病情证明书，原荣昌县人民医院住院病历、门诊医疗费票据，重庆市西南医院诊断证明书、住院病历，重庆医科大学附属儿童医院诊疗证明书、出院记录、检查报告单、门诊医疗费票据，北京骨髓炎医院诊断证明书、出院证，北京儿童医院出院诊断证明，首都儿科研究所病理会诊报告单，北京协和医院检验报告单、门诊医疗费票据，北京市道培医院门诊医疗费票据，北京人民医院门诊医疗费票据，航空工业中心医院门诊医疗费票据，北京积水潭医院门诊医疗费票据，中国人民解放军南京军区南京总医院住院病历、诊断证明书、门诊医疗费票据、住院医疗费票据、病人费用清单，渝北区人民医院检验报告单，重庆北部新区第一人民医院检验报告单、渝北区鸳鸯街道社区卫生服务中心检验单、门诊病历、门诊医疗费票据，重庆市北部新区高新园人民医院CR诊断报告单，南京江宁应天医院住院病历、诊断证明书、住院费用清单、住院医疗费发票，渝法正[2014]医鉴字1116号鉴定意见书，（2016）渝05民终220号民事裁定书，原荣昌县昌元镇卫生院病情证明单、医疗登记表、门诊医疗费票据，重庆市残疾人用品用具供应站出具的收款收据，中国人民解放军第三军医大学第三附属医院门诊医疗费票据，成都中医药大学附属医院门诊医疗费票据，重庆市第四人民医院门诊医疗费票据，重庆北部新区第一人民医院门诊医疗费票据，重庆市江北区中医院门诊医疗费票据，重庆渝北区人民医院门诊医疗费票据，重庆唐氏药业有限公司鸳鸯分店发票，重庆华博健康药房连锁有限公司发票，桐君阁大药房发票，交通费票据，住宿费票据、照片、(2013)荣法民初字第02332号案庭审笔录，关于郭某1用药情况的说明及邮件，2009年9月19日郭某2与金小艳的对话记录、重庆市科证司法鉴定所的函等证据予以证实。
一审法院认为：公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，郭某1因牙痛到昌元卫生服务中心处就诊，昌元卫生服务中心为郭某1实施了拔牙手术。因郭某1病情未能得到缓解，郭某1到重庆医科大学附属口腔医院治疗，被诊断为：左下颌骨边缘性骨髓炎。后郭某1又到多家医院诊治，于2010年3月8日前郭某1的病情已发展为多发性骨髓炎。其后，郭某1在中国人民解放军南京军区南京总医院、南京江宁应天医院继续治疗，其病情发展为慢性复发性多灶性骨髓炎、右股骨硬化性骨髓炎。现郭某1就2010年3月8日以后的损失以及在（2010）荣法民初字第1355号案中未主张的损失要求昌元卫生服务中心赔偿，鉴于已经生效的（2010）荣法民初字第1355号民事判决认定昌元卫生服务中心对郭某1造成的损害应承担全部民事赔偿责任，且仅处理了郭某12010年3月8日之前的大部分医疗费，对郭某1的住院伙食补助费、护理费、营养费、残疾辅助器具费、交通费以及继续治疗产生的医疗费的诉讼请求未予处理，故郭某1提起本次诉讼符合法律规定。关于昌元卫生服务中心辩称郭某1主张的部分费用从发生之日起至郭某1起诉时已超过一年诉讼时效，不应得到支持的意见，因郭某1在昌元卫生服务中心处进行拔牙治疗后病情未得到缓解，后一直在多家医院持续治疗，直至2013年8月7日从南京江宁应天医院出院，故郭某1于2013年6月13日提起原审诉讼时，其主张的各项费用并未超过诉讼时效，本案系重审案件，郭某1的诉讼请求亦未超过诉讼时效。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，患者能证明其所受到的损害是由医疗机构所致，而医疗机构不能证明自己没有过错，就应推定医疗机构有过错并应负民事责任。本案郭某1举示的（2010）荣法民初字第1355号案一审、二审民事判决书系侵权责任法施行后作出，一审判决认定昌元卫生服务中心对郭某1的损失承担全责，二审判决以昌元卫生服务中心在整个医疗处置过程中缺乏详细的医疗文书记录，其行为违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定昌元卫生服务中心在对郭某1的治疗过程中有过错，判决维持一审判决。因此，本案郭某1据此能证明其所受到的损害是由昌元卫生服务中心所致，但昌元卫生服务中心并未举示充分证据证明其没有过错，故昌元卫生服务中心应当对郭某1的相关损失承担赔偿责任。昌元卫生服务中心辩称郭某12010年3月8日以后的损害后果与其诊疗行为无因果关系，并申请了对昌元卫生服务中心的诊疗行为与郭某12010年3月8日以后的损害后果之间因果关系以及是否存在过错进行鉴定。本院委托重庆市科证司法鉴定所进行鉴定，但该鉴定所以提供的郭某1在昌元卫生服务中心处诊疗的病历资料不齐且不能补充为由不予受理，且昌元卫生服务中心举示的渝法医所[2011]临床G鉴字第42号鉴定意见书经（2016）渝05民终220号民事裁定认定有严重瑕疵，故昌元卫生服务中心对其主张未举示充分证据予以证明，昌元卫生服务中心辩称其诊疗行为对郭某1在2010年3月8日以后的损害后果不具有过错，不应承担赔偿责任的理由不成立。
关于昌元卫生服务中心辩称《医疗机构病历管理规定》规定门诊病历由患者负责保管，未提交门诊病历导致不能作出鉴定的过错责任在郭某1的意见。本院认为，《医疗机构病历管理规定》第十条虽规定：“门（急）诊病历原则上由患者负责保管……”，但第十一条也规定：“门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管”，郭某1庭审中称昌元卫生服务中心并未书写门诊病历交由其保管，从本纠纷发展历程来看，原、昌元卫生服务中心双方均一直未能提供有效的门诊病历以及拔牙术前的X线片和术后治疗的医疗文书记录，而（2011）渝五中法民终字第329号民事判决以昌元卫生服务中心在医疗过程中缺乏详细的医疗文书记录推定昌元卫生服务中心对郭某1的治疗行为有过错，对一审判决[（2010）荣法民初字第1355号民事判决]予以维持，现该一审判决已生效，故本院对昌元卫生服务中心的该项辩称意见不予支持。
关于昌元卫生服务中心辩称郭某1自身疾病及免疫缺陷是导致郭某1损害后果的直接原因，郭某1自己应承担责任的意见，因昌元卫生服务中心未举示充分证据证明其主张，故本院对其辩称意见不予支持。对昌元卫生服务中心辩称郭某1强行出院、延误治疗，其自身有过错的意见，考虑到郭某1在（2010）荣法民初字第1355号案诉讼前已有10次住院治疗经历，且郭某1有多次自行要求出院的情形，而（2010）荣法民初字第1355号案一审、二审民事判决均未认定郭某1自身存在过错，现（2010）荣法民初字第1355号民事判决已生效，且昌元卫生服务中心未举示充分证据证明其主张，故本院对昌元卫生服务中心的该项辩称意见不予采信。
对郭某1的各项赔偿请求，本院依法确认如下：
医疗费：郭某1主张157662.38元。郭某1在中国人民解放军南京军区总医院产生的门诊医疗费10.10元、住院医疗费97800元，在南京江宁应天医院产生的住院医疗费25889.05元，以上共计123699.15元，均有有效票据证明，本院予以支持。
郭某1于2010年3月8日前在成都中医药大学附属医院、重庆西南医院、重庆市第四人民医院、北京积水潭医院产生了门诊医疗费共计301.80元，该费用在（2010）荣法民初字第1355号案中未处理，郭某1主张在本案中处理并举示了有效票据予以证明，虽昌元卫生服务中心对此提出异议，但该费用未超过诉讼时效且重庆法正司法鉴定所的鉴定意见认定该门诊检查及用药合理，故本院对该门诊医疗费301.80元予以支持。
郭某1于2010年3月8日后在重庆市渝北区鸳鸯街道社区卫生服务中心、重庆医科大学附属儿童医院等医院产生门诊医疗费6455.53元，均有有效票据予以证明，昌元卫生服务中心对票据的真实性亦无异议，且该费用经重庆法正司法鉴定所鉴定为合理，故本院对该费用予以支持。对2011年8月1日在重庆医科大学附属儿童医院产生的门诊医疗费5元，昌元卫生服务中心不认可其真实性，因该门诊医疗费票据未加盖医院公章，故本院对该费用不予支持。对2012年7月16日在重庆医科大学附属儿童医院产生的门诊医疗费103.10元，因郭某1仅举示了该门诊医疗费票据的记账联，故本院对该费用不予支持。对2012年4月27日在重庆医科大学附属儿童医院产生的门诊医疗费113.80元、51.16元，因重庆法正司法鉴定所鉴定意见认为无法解释该门诊的合理性，故本院对该费用不予支持。
郭某1提供了2010年3月8日至2013年6月10日在重庆唐氏药业有限公司鸳鸯镇分店等药房购药的发票计金额27698.80元。郭某1在庭审中陈述其通过电话等通讯工具接受南京医院医师指导，并根据重庆医科大学附属儿童医院的定期门诊检查结果，采用结合门诊检查结果和医师电话指导，在药房购药进行治疗，产生了药房购药的医药费。昌元卫生服务中心对此提出异议。本院结合郭某1病情特殊性，其治疗的常态化，及郭某1居住地与主要治疗地南京市之间相距较远的情况，对郭某1上述医药费的真实性予以采信。就其上述医药费的合理性，重庆法正司法鉴定所的鉴定意见认定2010年6月13日至2013年6月13日之间的门诊检查及用药应视为合理，故本院对上述医药费的合理性予以采信。郭某1提供的上述药房发票中发票号码为06547185、05088257、06547188、06547187四张发票上仅注明“药品”字样，昌元卫生服务中心对该四张发票的关联性提出异议，认为对此不应支持。因“药品”系一宽泛概念，且郭某1未举示进一步的证据证明该四张发票载明的药品与郭某1病情之间的关联性，故本院对昌元卫生服务中心上述抗辩意见予以采信，对郭某1主张的该四张发票计1990元医药费不予支持。其余药房票据，均载明药品名称。本院结合郭某1药房购药治疗的客观性，用药合理性鉴定意见，并考虑郭某1病情特殊性，及多发性骨髓炎治疗药物的特殊性，酌定郭某12010年3月8日至2014年6月10日在药房购药治疗其多发性骨髓炎的医药费为25708.80元（27698.80元-1990元）。
综上，一审法院对郭某1的医疗费支持为156165.28元（123699.15元+301.80元+6455.53元+25708.80元）。
（2）住院伙食补助费：郭某1主张住院伙食补助费为19000元（50元/天×380天），昌元卫生服务中心对此不予认可，郭某1亦未举示充分证据予以证明，本院不予支持。参照《重庆市财政局关于印发<重庆市市级机关和事业单位差旅费管理办法>的通知》（渝财行[2007]109号），2008年至2013年期间重庆市国家机关一般工作人员出差伙食补助费标准为主城区内32元/天，主城区以外的远郊区县40元/天，市外50元/天。结合郭某1在重庆市主城区内住院123天，在荣昌区内住院8天，在重庆市外住院244天，共计375天，本院对住院伙食补助费支持为16456元（32元/天×123天+40元/天×8天+50元/天×244天）。
郭某1就其到外地就医，另主张郭某1本人及陪护人员的住宿费36000元、伙食费18000元，合计54000元。昌元卫生服务中心对此提出异议。因郭某1未举示充分的住宿费票据，也未举示伙食费票据，故对郭某1主张的住宿费、伙食费，本院考虑郭某1到外地就医的次数，及其办理入院、出院手续不能住院所需时间，对郭某1该项请求中的合理部分予以计算。郭某1居住于重庆市渝北区，2014年6月10日前郭某1到外地住院治疗12次，依据本案审理查明的事实，本院对郭某1每次到外地酌定其办理入院、出院手续不能住院的时间为2天。据此，对郭某1该项请求，可按照郭某1及陪护人员计两人24天外地出差的差旅费损失予以主张。本院参照重庆市国家机关一般工作人员出差的差旅费标准，酌定为135元/天，结合郭某1到外地住院时间段、住院地点，对郭某1该项请求支持为6480元（135元/天×24天×2人）。
综上，一审法院对郭某1要求的住院伙食补助费支持为22936元（16456元+6480元）。
护理费：郭某1主张护理费标准为100元/天，本院结合郭某1的病情，考虑到郭某1系城镇居民且多次到外地医院住院治疗的情况，对郭某1的该项主张予以支持。郭某1主张护理天数为380天，但未举示充分证据予以证明，本院不予支持。结合郭某1的住院天数，一审法院对护理费支持为37500元（100元/天×375天）。
交通费：郭某1主张交通费为12500元，考虑到郭某1系未成年人且多次就医，特别是到北京、南京、四川等外省医院住院及门诊治疗的需要，一审法院对郭某1该项请求酌情支持8000元。
营养费：郭某1主张营养费为20000元，根据出院医嘱、郭某1系未成年人以及郭某1病情的特殊状况，一审法院对营养费酌情支持为12000元。
残疾辅助器具费：根据郭某1举示的重庆市残疾人用品用具供应站发票，结合郭某1的伤情，一审法院对郭某1主张残疾辅助器具费为1250元的请求依法予以支持。
综上，郭某1的损失为：医疗费156165.28元、住院伙食补助费22936元、护理费37500元、交通费8000元、营养费12000元、残疾用具费1250元，合计237851.28元。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第（一）项、第六十一条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条第一、二、三款、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款第（四）项之规定，判决：“一、被告重庆市荣昌区昌元街道社区卫生服务中心于本判决生效后十日内赔偿原告郭某1237851.28元；二、驳回原告郭某1的其他诉讼请求。如果被告重庆市荣昌区昌元街道社区卫生服务中心未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5794元，由原告郭某1负担926元，由被告重庆市荣昌区昌元街道社区卫生服务中心负担4868元。”
本院二审期间，昌元卫生服务中心提交以下证据：1.郭某1在昌元卫生服务中心处就诊的医疗费票据34张，拟证实郭某1多次在昌元卫生服务中心就诊，如果没有门诊病历根本无法取药，郭某1所谓“医生没有书写门诊病历”的说法难以令人相信。2.郭某2与金小艳的对话记录，拟证实金小艳关于姓名笔误的事实陈述具有可信性，能够证实门诊病历的存在。郭某1质证称：昌元卫生服务中心在二审中提交的均不属于新证据；当时昌元卫生服务中心是承包方式经营，金小艳至今没有行医资格，其在重庆市法庭司法鉴定所鉴定时也陈述没有书写病历；金小艳在和郭某2通话时陈述很模糊，既未肯定书写了病历也未肯定没书写病历。本院二审查明的案件事实与一审查明的事实相同。
本院认为，昌元卫生服务中心在二审中提交的证据不属于二审新证据范畴，本院不予采信。昌元卫生服务中心在整个医疗处置过程中缺乏详细的医疗文书记录，尤其是无拔牙术前的X线片及术后治疗的病历资料致鉴定机构对郭某1左下颌骨骨髓炎的发生是在术前或者术后难以明确；在本案一审再次委托鉴定时，仍是因上述原因致鉴定机构不予受理。现昌元卫生服务中心无充分证据能够证实系郭某1隐匿了包括X线片在内的病历资料，也无充分证据能够证实郭某1的损害后果是其自身疾病或其他原因所致，一审法院据此判决昌元卫生服务中心对郭某1的损害承担全部赔偿责任并无不当。
综上所述，昌元卫生服务中心的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4868元，由重庆市荣昌区昌元街道社区卫生服务中心负担。
本判决为终审判决。
审判长 王 姝
审判员 张雪方
审判员 胡 军
二〇一七年七月十九日
书记员 王 菲