甘肃省兰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)甘01民终77号
上诉人（原审原告）武彩虹，女，1965年10月3日出生，汉族，成县城关信用社职工，住址甘肃省陇南市成县。
上诉人（原审原告）刘凯，男，l990年11月3日出生，汉族，陇南市康县农业银行职工，住址甘肃省陇南市成县。
上诉人（原审被告）兰州瑞京糖尿病医院（以下简称瑞京医院）（以下简称瑞京医院）（以下简称瑞京医院）（以下简称瑞京医院），住所地甘肃省兰州市城关区。
负责人：吴国华，该医院院长。
委托诉讼代理人：贺彦，甘肃雷诺律师事务所律师。
委托诉讼代理人：荔天宏，甘肃雷诺律师事务所律师。
上诉人武彩虹、刘凯因与上诉人瑞京医院医疗损害责任纠纷一案，不服甘肃省兰州市城关区人民法院（2017）甘0102民初3157号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
武彩虹、刘凯上诉请求：一、请求依法撤销兰州市城关区人民法院作出的(2017)甘0102民初3157号民事判决书，并依法改判，判令瑞京医院赔偿上诉人各项损失共计l53209.29元[(19202.26元+513860元+29774.5元+50000元)×25％=153209.29元]；二、本案一审、二审诉讼费用由瑞京医院承担。主要事实及理由：一、一审法院认定事实清楚，证据认定符合法律规定。二、一审法院在认定事实清楚的情况下适用法律错误。在本案一审辩论终结前，上诉人递交了增加诉讼请求申请书，按照《2017年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》，城镇居民人均可支配收入为25693元／年、职工平均工资为59549元／年，由此上诉人所主张的死亡赔偿金为513860元、丧葬费为29774.5元的诉讼请求于法有据。而一审法院所依据的《2016年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》对赔偿数额进行计算，属适用依据错误。再结合甘肃集天司法鉴定所司法鉴定意见书瑞京医院承担25％的责任，本案医药费为19202.66元、死亡赔偿金为513860元、丧葬费29774.5元、精神抚慰金50000元，以该鉴定书的责任承担为依据，瑞京医院应承担上述赔偿总额的25％即l53209.29元，上诉人的主张符合法律规定，一审法院的判决错误。综上，一审法院认定事实清楚，但适用法律和计算依据错误，请求二审法院撤销一审判决，并依法改判，支持上诉人的诉讼请求。
瑞京医院上诉请求：一、请求依法撤销兰州市城关区人民法院(2017)甘0102民初3157号民事判决书，发回原审人民法院重审或依法改判驳回武彩虹、刘凯的诉讼请求；二、一、二审诉讼费用由武彩虹、刘凯承担。主要事实和理由：一、一审法院按照甘肃集天司法鉴定所(2016)甘集天司鉴字第A340号《司法医学鉴定意见书》认定本案事实，明显错误。鉴定意见书认为瑞京医院对刘永平诊疗行为存在一定的过错没有充分的事实根据。首先，患者刘永平出现意识障碍，呼吸困难时，己将出院手续等办理完毕并已离开了上诉人的就诊场所，到达上诉人的大门外，与上诉人之间的医疗服务合同关系已经终止，上诉人对患者实施的抢救行为并没有形成病历资料，也没有义务制作病历资料。鉴定机构依据哪些病历资料认定抢救行为不规范，一审法院开庭时，鉴定人向法庭陈述是根据上诉人的口述认定的，但并没有说明上诉人的口述内容哪些不规范，鉴定意见书中也没有说明抢救不规范、欠妥当指的是哪些具体的抢救行为。鉴定机构认定医疗行为特别是如本案中的抢救行为应当严格按照病历资料进行认定，仅凭口述明显依据不足。同时，上诉人对患者实施的抢救行为并非在既有的医疗服务合同关系之上的医疗行为，仅为人道主义的救助行为，不能使用医疗规范等规定加以评价。其次，患者死亡的事实发生在甘肃省第二人民医院，上诉人没有向死者家属告知尸检的义务，也不具备向死者家属告知是否同意尸检的条件。第三，根据患者的病历资料显示，因患者单位有急事执意要求出院，经请示科主任宋双年主任医师同意准予出院。上诉人在书写该病历时，医患双方并未形成医疗纠纷，武彩虹、刘凯也没有证据证实该病历存在伪造或篡改的情形，故可作为认定患者是主动出院的事实。另外，患者出院时在康复及出院指导一栏中进行了签名，更能说明患者是同意出院的，对出院时自身情况是明知的。二、一审法院以武彩虹、刘凯不同意司法鉴定为由将司法鉴定案件直接退回，违反了民事诉讼法的规定。综上所述，一审法院事实认定明显错误，法律适用错误，请求二审法院查明本案事实，维护上诉人的合法权益。
武彩虹、刘凯向一审法院起诉请求：l、依法判令被告赔偿原告各项经济损失共612837.16元(医药费19202.66元，死亡赔偿金513860元，丧葬费29774.5元，精神抚慰金50000元)；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定的事实：原告武彩虹系患者刘永平之妻，原告刘凯系患者刘永平与原告武彩虹之子。2016年3月30日，患者刘永平因患糖尿病前往被告处复诊，住院一次共4天，住院时间为：2016年3月30日至2016年4月3日。出院时被告的出院证明上显示刘永平各项指标均为好转，被告准予患者出院。出院诊断为：l、2型糖尿病，糖尿病视网膜病变Ⅱ期，糖尿病周围血管病变；2、高血压病2级极高危；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病；4、高脂血症；5、高尿酸血症。出院医嘱为：l、按时用药；2、监测血压血糖，根据病情调整用药；3、一月后复诊；4、不适随诊。被告对患者刘永平做出的出院小结显示因患者单位有事要求出院，但无患者刘永平本人的签名予以认可。原告支付医药费19202.66元；患者刘永平在被告医院门口出现呼吸困难等症状，经原告请求被告处医生在被告医院门口对刘永平进行了救治，并由l20将刘永平送往甘肃省第二人民医院。经甘肃集天司法鉴定所作出的甘肃集天司法鉴定所[2016]甘集天司鉴字第A340号《司法医学鉴定意见书》鉴定：1、兰州瑞京糖尿病医院对刘永平诊疗行为存在一定的过错；2、兰州瑞京糖尿病医院的过错行为与刘永平的死亡之间存在间接因果关系；3、兰州瑞京糖尿病医院医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度为25％。
一审法院认为，本案的争议焦点为：l、刘永平出院是其本人要求还是被告诊断后认为病情好转而准予出院；2、被告对刘永平的诊疗是否存在过错；3、刘永平的死亡与被告的诊疗之间是否存在因果关系；4、原告的各项诉讼请求是否合法有据。针对刘永平出院是其本人要求还是被告诊断后认为病情好转而准予出院之争议焦点，被告认为刘永平出院是其本人要求，但被告的病历中仅有病案记录中有相关表述，但无刘永平本人及其家属的签字认可，故被告的该辩解无事实依据，不予采信。针对被告对刘永平的诊疗是否存在过错及刘永平的死亡与被告的诊疗之间是否存在因果关系之争议焦点，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，”患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，首先，根据医疗损害侵权责任的构成要件及司法鉴定意见可证明，一是被告对刘永平实施了医疗行为，二是刘永平已死亡，三是被告的诊疗行为与刘永平的死亡后果之间存在因果关系，四是被告对刘永平的医疗行为存在过错，其过错责任比例为25％；故被告应依法对原告承担相应的赔偿责任。其次，针对原告主张的依法判令被告赔偿原告医药费19202.66元之诉讼请求，根据原告提交的医疗费票据可知原告支付的医疗费为19202.66元，故对原告主张的医疗费4800.7元予以支持，对原告超出部分的主张不予支持。针对原告主张的依法判令被告赔偿原告死亡赔偿金513860元之诉讼请求，因死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。根据甘肃省上一年度城镇居民人均可支配收入23767元／年，按二十年计算总额计475340元之25％计ll8835元，故原告主张的ll8835元有事实和法律依据予以支持，对原告超出部分的主张不予支持。针对原告主张的依法判令被告赔偿原告丧葬费29774.5元之诉讼请求，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工平均工资标准54453元／年以六个月总额计算计27226.5元之25％计6806.6元予以支持，对原告超出部分的主张不予支持。针对原告主张的依法判令被告赔偿原告精神抚慰金50000元之诉讼请求，由于被告的过错给原告及其家人的精神和心灵均造成了伤害，故对原告主张的被告赔偿原告精神损害抚慰金1000元予以支持，对原告超出部分之主张不予支持。综上所述，对原告主张的被告赔偿原告医疗费4800.7元、死亡赔偿金ll8835元、丧葬费6806.6元、精神抚慰金1000元，以上合计131442.3元的诉讼请求，予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院(关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院<关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释>》第八条之规定，判决：一、被告兰州瑞京糖尿病医院于判决生效后的十五日内一次性赔偿原告武彩虹、刘凯医疗费4800.7元、死亡赔偿金118835元、丧葬费6806.6元、精神抚慰金1000元，以上合计l31442.3元；二、驳回原告武彩虹、刘凯的其他诉讼请求。在本判决生效后，如未按判决书指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期限的债务利息。案件受理费8888元，由原告武彩虹、刘凯负担7022元，由被告兰州瑞京糖尿病医院负担1866元(被告兰州瑞京糖尿病医院于判决生效后的十五日内一次性给付原告武彩虹、刘凯案件受理费1866元)。
本院经审理查明，原审判决查明的本案事实属实，予以确认。
本院认为，一、关于本案医疗损害赔偿责任的认定问题。在审理医疗损害责任纠纷案件时对于医疗过程中是否存在过失差错，因涉及医学专业知识需要进行专门委托鉴定来判断，本案审理也不例外应倚重于鉴定机构的鉴定意见，但鉴定意见书不能作为案件责任分配的唯一依据，法院通常是按证据对待，并有权进一步审核认定。本案中，涉及甘肃集天司法鉴定所作出的[2016]甘集天司鉴字第A340号司法医学鉴定意见书，其中在分析说明部分指出了瑞京医院的过错有三点。针对第二点过错，由于是否进行尸检应属受害人家属意志所决定，本案受害家属并没有提出要求尸检，瑞京医院无义务非得说服受害人家属做尸检，因此本院认为鉴定机构对该过错的指出不具有合理性或并不客观准确，应给予否定性评价。鉴于瑞京医院的过错程度有所减轻，故本院随之将过错所占的责任程度比例适当调整为20%为宜。
二、关于上诉人武彩虹、刘凯主张一审判决在计算死亡赔偿金等损失方面存在适用标准有误问题。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，上一年度是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。其所提交的《2017年甘肃省道路交通事故人身损害赔偿有关费用计算标准》中的数据统计亦源于上一年，二者并不冲突，故上诉人武彩虹、刘凯关于一审判决存在适用标准错误的主张成立，本院予以支持。
三、本案各赔偿项目具体损失数额重新计算为：对一审判决支持的精神抚慰金1000元予以维持；医疗费变更为3840.53元、死亡赔偿金变更为102772元、丧葬费变更为5954.9元，以上合计113567.43元。
综上所述，上诉人武彩虹、刘凯的上诉理由成立应予支持；上诉人瑞京医院的上诉理由部分成立，其他应予驳回；一审判决认定事实及适用法律基本正确，但在责任认定及处理结果方面存在未严格审核而简单机械地采纳鉴定意见及计算损失所适用标准有所不当予以纠正外，其他结果予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持甘肃省兰州市城关区人民法院（2017）甘0102民初3157号民事判决主文第二项和诉讼费负担部分；
二、撤销甘肃省兰州市城关区人民法院（2017）甘0102民初3157号民事判决主文第一项；
三、兰州瑞京糖尿病医院于本判决生效后的十五日内一次性赔偿武彩虹、刘凯医疗费3840.53元、死亡赔偿金102772元、丧葬费5954.9元、精神抚慰金1000元，以上合计113567.43元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
上诉人武彩虹、刘凯预交的二审案件受理费3364元、上诉人瑞京医院预交的二审案件受理费1866元，合计5230元，由上诉人武彩虹、刘凯负担1046元，上诉人瑞京医院负担4184元。
本判决为终审判决。
审判长 张建军
审判员 冯 诚
审判员 邵云和
二〇一八年四月二十七日
书记员 卢淑娟
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