北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第16382号
原告董利娟，女，1955年11月5日出生。
原告董利新，男，1957年8月24���出生。
原告屈世莲，女，1935年11月24日出生。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人宋丽清，女，该院医师。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
原告董利娟、董利新、屈世莲与被告北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告董利娟、董利新、屈世莲，积水潭医院之委托代理人宋丽清、郑健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告董利娟、董利新、屈世莲诉称，患者董其顺，86岁，于2012年2月17日至4月12日、2012年4月13日至4月24日在积水潭医院住院。期间先被误导接受永久单腔人工心脏起搏器置入术，术后暴发急性左心功能衰竭，后又感染���院内肺炎，被误诊为慢性气管炎急性发作。自3月10日起，病情突发显著变化，3月21日后患者已基本长时间卧床了。由于未得到有效医治，患者遂转往北京大学第一医院继续治疗，于2012年4月25日至5月4日在北京大学第一医院心内科二病房36床住院（9天），5月4日在该院病故，《死亡证明》所载原因：重症肺炎。
患者2月17日中午因一过性黑朦、左腿软弱，拨打120送至积水潭医院处，经急诊查体，神志清醒，行动自如，语言清晰，诊断为脑梗塞。血栓、生化指标正常。住院数日后，在积水潭医院“再次建议下”，患者于2月27日置入永久单腔人工心脏起搏器，术后暴发急性左心功能衰竭、心功能从II级骤降为IV级、双侧胸腔出现大量积液、慢性肾功能衰竭、电解质紊乱-
低钾、低钠血症、低蛋白血症，肺部感染等，均未得到有效治疗，致使患者丧生。积水潭医院应��以下过错承担全部责任：
一、安装起搏器术前、术后，积水潭医院均未尽到其应尽的注意义务，应当承担全部责任。
1.积水潭医院术前隐患重大风险，误导原告同意手术。
据中华医学会心血管病学分会《2010急性心力衰竭诊断和治疗指南》：“各种心导管检查和介入治疗并发症亦可导致急性心衰”。积水潭医院刻意隐瞒了该风险，对起搏器综合征只字不提，违反了《医疗事故处理条例》第十一条“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”。违反了《侵权责任法》第五十五条“医务人员的说明义务以及患者的同意权”。“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。
2.积水潭医院违反禁忌实施手术。
患者2月20日胸片提示有心衰，有心瓣膜病、左室心尖部室壁瘤；早在2011年9月北大医院检查提示有二尖瓣脱垂、腱索断裂，以上均属禁忌症。患者有三尖瓣返流、肺动脉高压，是右心衰竭高危因素，也是右心室起搏的禁忌。新近发生脑血管意外（术前10日），有慢阻肺、肺气肿，腹主动脉瘤（4月28日北大医院）亦是禁忌。术后患者左小腹痛，左颈痛。
根据前述《指南》：“伴缓慢性心律失常的病人，如血流动力学状态不受影响则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心率失常，如三度AVB（房室传导阻滞）、二度2型AVB以及心室率<50次/分的窦性心动过缓且药物治疗无效时，建议置入临时心脏起搏器。”积水潭医院诊疗活动与《指南》相悖。
患者入院前行动自如，生活中一切完全自理，且基本上每年参加单位组织的国内旅游活动一次，生命质量与常人无异。自从2月27日装入起搏器后，病情急转直下，回到病房就烦躁不安，解除沙袋加压后反复坐起、躺下，胸闷憋气，精神差，3月10日休克，呼吸衰竭，呕吐难食，咳痰不止，时有血痰，卧床不起，翻身不能，压疮多处，生命质量极差，直至丧生。
起搏器综合征发生后，积水潭医院本应采取措施，如：降低起搏心率；纠正室房逆传导；保持左右心室同步；直至召回起搏器，然而积水潭医院不从病因解决问题，不顾患者年高体弱，给予极易中毒的地高辛等药物。起搏器强大的机械力、电力分分秒秒都在激发心衰，药物没有、也不可能奏效！起搏器提高心率，加剧二、三尖瓣返流，提高心梗、脑梗、血栓几率，带给患者的后果是灾难性的！
《死亡证明》提到促进死亡、但非直接原因的还有心力衰竭。患者入院时没有急性左心衰，且以往三年心功能都稳定在Ⅱ级，2009年5月、2010年6月、2011年5月查体，其左心室射血分数分别为64%、64%、66%，手术后Holter检查，患者自主心搏几乎丧失殆尽。
3.过量输液加重心衰，导致发生病危。
3月20日，在白天输液450ml、患者已经存在水潴留，手、脚、腿全肿的情况下，当晚7时许，主管医生仍指令值班医生，不顾家属反对，执意给患者输入葡萄糖氯化钠1000ml（没加任何药物），输液后患者面目皆肿，眼睛肿成一条缝。21日验血，患者低钾（3.2）低钠（133），电解质紊乱。23日查心房利钠肽（NT-
Pro-BNP）31276.0（参考值0.0-190.0），患者处于高危状态。
4.地高辛使用不当造成患者中毒，加重患者心律失常。
3月21日查地高辛血液浓度2.06（参看范围0.8-2.0），是积水潭医院将地高辛与胺碘酮、西地兰、阿普唑仑、立普妥、螺内酯等合并用药的结果，��水潭医院有过错。事后积水潭医院依然将上述药物合用，故可推定地高辛中毒仍然存在。
5.合并使用多种影响血压药物，倍他乐克，科素亚，爱倍，异舒吉等，造成患者血压大幅波动，经常出现98/48mmHg、89/40mmHg、104/47mmHg、78/44mmHg，伤害患者心脏。
积水潭医院不顾医学常识，人为刺激患者发生急性心衰，适用《执业医师法》第三十七条第（一）款违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；第（三）款造成医疗责任事故的；第（八）款未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；应当依法追究其责任。
二、患者入院时没有肺炎，系统内感染，且未得到有效治疗。
1.积水潭医院未尽到医务人员诊疗中的注意义务。
自起搏器置入术后，患者白细胞一直呈升高趋势，3月5日处于超标边缘（9.12），积水潭医院未连续跟踪检测，3月10日患者白细胞14.63，休克，呼吸衰竭。伴随彻夜咳嗽、痰量极多（1日痰量相当于往常5日量）、胸闷憋气、呼吸困难。原告多次请求化验痰、请求院内、院外专家会诊，积水潭医院未准，按“慢性气管炎急性发作”治疗，从而延误了正确有效治疗的最佳时机。3月27日发现患者双侧胸腔大量积液，4月13日患者咳血。直拖到4月16日积水潭医院才行痰涂片等检查，查到肺炎克雷伯菌肺炎亚种、光滑假丝酵母菌，积水潭医院仍诊为“慢性支气管炎急性发作（细菌合并真菌感染）”。后北大医院诊为重症肺炎。
中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》称：“医院获得性肺炎亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎”，在我国“是第一位的医院内感染（��29.5%），”“ICU内发病率15%-20%，其中接受机械通气患者高达18%-60%”。患者在积水潭医院处有吸氧史，且经多次便常规检查未发现上述二菌，故可排除内源性感染。
根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》：“初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：（1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。”3月16日积水潭医院给予头孢呋辛酯片至27日，中间无重新评价、无药物调整、无病原学检查，27日患者白细胞9.55，证实该药物无效。4月13日又给头孢米诺钠，每12小时/次，根据《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，应每6-8小时/次。
查到致病菌后，积水潭医院没有改变吸氧方式，没有加强更换湿化瓶、吸氧管，没有隔离患者、消毒病房，使得污染源持续存在。
延迟给予抗真菌药物，4月17日查到真菌，4月29日才给氟康唑。
使用可能引发或加重肺损伤药物：络活喜、氯雷他定、科索亚、胺碘酮、头孢类。
积水潭医院不顾患者对青霉素过敏，对头孢类交叉过敏，先后三次给予三种头孢类药物。患者用药后全身瘙痒，积水潭医院未予停药、换药。
胺碘酮肺毒性导致患者支气管闭塞。
积水潭医院将胺碘酮与地高辛、西地兰、阿普唑仑、立普妥、螺内酯和并用药，延长半衰期，加重肺毒性，其药品说明书中副作用之一是小支气管腔闭塞，严重者可致死。5月3日北大医院胸部CT显示患者支气管闭塞。
根据中华医学会心血管病学分会《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）》：“年龄（老年用量小）、性别（女性用量小）、体重��体重轻用量小）、疾病（重症心衰耐量小）、心率失常类型（室上速、房颤用量小）及个体（相同条件的个体反应不同）均有差异，反映在使用剂量上也有差别。过去曾经使用较大口服剂量（维持量400~600mg/日），现在多偏向小剂量，以100~300mg/日维持。”
积水潭医院给予胺碘酮剂量大，共49天，针剂10支，1500mg；片剂79片，15800mg（200mg*79片），即15.8g，日均353mg，总量明显超标。单日剂量：3月10日1500mg，3月21日800mg，单日剂量达600mg的8天，达400mg的8天。且用药期间未检测血药浓度，故对患者气道闭塞有因果关系。
此外，胺碘酮还造成患者甲状腺机能减退。
2月20日积水潭医院查血清5，结果如下：
T31.1umol/L,TSH3.3.7ulU/ml，FT33.3pmol/L
4月28日北大医院查血清5结果：
T30.70↓，TSH5.89↑，FT32.82↓
根据该《指南》：“T3降低、TSH升高>5μU/ml，应考虑为甲减。”
2.起搏器引起的急性左心功能衰竭，造成肺淤血，加重肺损害。
起搏器术后感染，处置不及时，增加肺炎机会。
术后24小时内主刀医生没看患者。患者天天反映伤口痛，积水潭医院说“正常”。3月5日拆线时白细胞9.12，已达到超标边缘，3月6、7日伤口略肿，积水潭医院未采取措施；8日伤口皮肤紫黑肿起，主刀医生说“明天再处理”，后在家属再三坚持下才当即穿刺送检，查到枯草芽孢杆菌。由于伤口距肺尖很近，不能排除血中细菌随循环进入肺部。
3.病房管理不善，不讲人文关怀，造成肺炎加重。
积水潭医院安排肺炎患者吴某与本案患者住同一病室，有交叉感染可能。
3月4日同室病友王某病故，护士将患者推到楼道达2小时之久，致其受凉感冒，病情加重；4月10日吴某病逝，4月20日患者于某病逝，每次都将患者推到楼道将近2小时，后查白细胞都有升高。楼道受冻与病情加重有因果关系，也使患者心理上、精神上遭受创伤。
302病房仅靠增加心电监护仪就充当重症病房，却不按重症病房管理，对探视人数不加实际限制，病室内探视人员最多时达十几人；晚间护工串门聊天，其亲友来来往往，出出进进，顺手牵羊小偷小摸，看电视剧到后半夜1点，大大增加交叉感染机会。
4.留置针应该3天一换，但积水潭医院曾有一次连用8天未换，另一次连用11天未换。输液多、静点多，患者身上管路长时间与外界相通，增加感染机会。患者没有胃溃疡、十二指肠溃疡，积水潭医院却给予抗酸剂古法酯片21天，伤害患者免疫防御机制。根据《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中“预防”第3条：“尽量避免或减少使���H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。”
根据《侵权责任法》第五十七条,医务人员在诊疗活动中未尽到
医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
三、患者入院时没有慢性肾功能衰竭，肾衰发生后，积水潭医院没有给予针对性治疗。
积水潭医院适用头孢药物不当，迅速加剧患者血尿、蛋白尿、管型尿，3月16日给药时尿蛋白尚无“+”，用药后4月9日尿蛋白“+++”，积水潭医院存在过错。
四、患者入院时没有电解质紊乱，经“治疗”后发生。
积水潭医院不顾个体差异，滥输液、滥利尿，造成患者电解质紊乱，加重心脏损害，并且没能有效纠正，存在过错。
五、积水潭医院用药过多、过滥、甚至使用晋级药物，严重损害患者健康。
西���方面，口服药35中（片剂、胶囊）2024片/粒，日均30片/粒；注射剂44种，1095支/袋/瓶；中成药方面（胶囊、口服液、丸、颗粒），47盒，1020粒/支/丸/袋，日均15粒/支/丸/袋。明显超过合理用量，增加患者药物损害。
在积水潭医院给患者所使用的79种西药中，药品说明书指出能引发口干、吞咽困难、恶心、呕吐、食欲下降等不良反应的有29种，占36%。入院之初患者饮食正常，无吞咽困难、呛咳。手术后间断出现极度口干，嘴唇爆皮干裂，舌头粘滞，无法咀嚼吞咽，大量喝水无济于事，发展到后来当食、水、药咽下，随即发生呛咳，食水药片从口鼻出。患者有饥饿感，想吃东西，证明胃动力没有问题，积水潭医院给予促胃动力药胃复安、瑞琪片不正确。由于积水潭医院给患者连续用过镇静剂、抗痉挛、抗过敏药物，精神药物，考虑药物可能造成食管吞咽麻痹���咽部肌肉群运动异常，无法关闭会厌，返流至鼻腔，等等，原告多次请求会诊，积水潭医院均拒绝，故应当承担责任。
2月17日入院当晚，不足2小时内积水潭医院给予4支盐酸消山茛菪碱注射液，当夜患者发生尿潴留，18日又追加2支。20日验尿，尿潜血、尿中红细胞、细菌计数不正常。该药对有前列腺疾病者禁用。门冬氨酸佳美，肾衰者禁用；氯化钾，急、慢性肾功能不全者禁用；甲磺酸麦角毒碱片，心动过缓者禁用；前列地尔，严重心衰禁忌；依达拉奉，肾功能低下应停药，等等。
患者入院时查血清6，各项癌瘤标记物正常；4月28日再查（北大医院），其中6项指标超标，证明某些药物有致癌、致突变作用。
积水潭医院违反了《处方管理办法》第9条“药物用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用���，应当注明原因并再次签名”。
积水潭医院违反了《处方管理办法》第十四条“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理所用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律法官和规章的规定。”
六、积水潭医院有住院志记载失实、伪造、涂改病历等行为
1、病历中积水潭医院将3月20日完输液量1000ml改为500ml。原告要求积水潭医院出示3月20日晚患者的药品出库单并作出解释，请求法院支持。
2、3月26日查地高辛血药浓度是虚开医嘱。
3、积水潭医院将2月24日心电图充当2月27日（手术日）心电图。原告要求积水潭医院厨师真实的2月27日心电图，请求法院支持。
4、积水潭医院涂改3月6日动态心电图平均心率和最小心率。
5、4月24日长期医嘱中14项药物、1项心电监护、以及临时医嘱中5项药物是虚开医嘱。4月23日积水潭医院提出让患者明日出院。24日一早停止一切药物、吸氧、心电监护，下午3时许患者冒雨出院，没领一粒药。24日药费、监护费、吸氧费都不属实。
6、患者没有“意识丧失5小时”，也没有要求出院。
7、患者“脑梗多年”不属实。
8、患者“有3个女儿”不属实。
4月23日积水潭医院要求未达出院标准的患者次日出院，住院志所言“病情稳定”、“无特殊不适主诉”是假话。对心力衰竭、呼吸衰竭、重症肺炎患者，出院前居然不查心房利钠肽（表示心衰程度）、肌钙蛋白（心肌损害程度）、动脉氧分压（低氧血程度）、白细胞、病原菌（感染程度）。患者于24日出院，25日即到北大医院继续治疗，��知病情此时已经非常严重（白细胞10.74，动脉氧分压53，碳酸氢根浓度29.5，血液酸碱度7.51），生命仅能维持数天。
积水潭医院违反了《医疗机构病例管理规定》第五条“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”根据《侵权责任法》第五十四条“医疗过错责任患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”
根据《侵权责任法》第五十八条“医疗机构的过错推定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。（二）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
原告认为，积水潭医院存在上述各项过错，因而导致患者死亡，属于一级甲等医疗事故，应当承担赔偿责任，请求法院委托进行医疗事故鉴定，依法判决，维护原告合法权益。原告要求积水潭医院赔偿以下各项损失：1、医疗费自费部分8014.01元；2、住院伙食补助费7500元（每日100元，按照在北大医院及积水潭医院住院75日计算）；3、丧葬费38778元（按照2015年北京市职工平均工资标准77556元计算6个月）；4、精神损害抚慰金219
852元（按照2015年北京市城镇居民人均消费性支出36
642元计算6年，根据医疗事故处理条例的标准计算）；5、死亡赔偿金264295元（按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元计算5年）；6、陪护费23360元（按照2011年北京市职工平均工资56064元，每月按照4672元，按照两个人陪护、陪护时间两个半月计算）；7、轮椅费1180元、坐便椅120元、拐杖98元、防褥疮床垫795元、尿不湿286元、褥疮胶贴440元、电子血压计880元、家用制氧机3200元；8、营养费650元；9、交通费230元；10、因诉讼复印病历、打印费1860元。以上共计571538.01元。本案鉴定费、鉴定人出庭费9850元及本案诉讼费由积水潭医院承担。
积水潭医院辩称，患者主因”突发晕厥5小时”于2012年2月17日经我院急诊收入干部科病房。头颅CT显示”腔隙性脑梗塞。患者既往”冠心病”病史25年，17年前因”室上性心动过速”在协和医院行射频消融术，长期服用“依姆多、舒降之、波立维”治疗。1年前因“慢性支气管炎急性发作”住院心电图检查结果为“1度房室传导阻滞、陈旧性前臂、前间壁、高侧壁心肌梗塞、sT-
T改变”;超声心动图为“冠心病、陈旧性心肌梗塞、左房增大，左室心间室壁瘤不除外，主动脉瓣返流(少量)，二尖瓣返流(少量)，三尖瓣返流(少量)，左室松弛型减低，LVEF66%”，动态血压监测结果133/67mmHg(104-166/47-97
mmHg)；动态心电图结果为：窦性心律、心率53次/分，(38-89次/分)，室性早搏951个(多源)，22次成对室早，16阵二联律5阵三联律；Ⅰ度AVB、Ⅱ度Ⅰ型AVB、几乎完全性房室传导阻滞、交界区逸搏，室性逸搏，室性逸搏心律”。患者既往高血压病史26年。脑动脉硬化症多年，脑梗塞多年。
患者入住我院干部科后查体：体型消瘦、精神弱，颅神经检查未见明显定位体征，头部CT提示：腔隙性脑梗塞，可疑缺血性脑病、老年性脑改变。入院诊断：晕厥原因待查，急性脑血管病?心源性晕厥?冠状动脉心脏病，陈旧心梗，心律失常，心功能Ⅱ级；脑梗塞；高血压病3级，慢性支气管炎；重度骨质疏松伴骨痛；血脂代谢异常。
患者入院后继续给予心电监护，心电图显示心律失常，心房纤颤伴缓慢性心室率；基础心律为心房纤颤，心室率在40次/分，心���率最慢为30次/分。建议患者家属安装永久性心脏起搏器，患者家属同意。停用抗血小板药物，完善术前准备。2012年2月27日在导管室植入心脏起搏器，手术过程顺利，当晚伤口局部渗血，经局部压迫及换药一次后改善。起搏器术后第二天出现低热伴咳嗽、少量咳痰，予以头孢呋辛抗感染，2月29日又换药一次，伤口愈合好。2012年3月10日下午患者突然出现口吐白沫、双眼上翻、肢体抽动、持续约30秒至1分钟缓解，神志恢复，血压180/80mmhg，约1小时后再次出现肢体抽动、口唇青紫、呼之不应，心电监护显示为细颤波，考虑为“室颤”导致“阿一斯综合征”，予以心外按压、可达龙静点等，心律恢复为房颤伴室早，心室率70-80次/分。向家属交代病情，家属表示理解，并表示放弃电除颤、气管插管等有创抢救措施。当天起搏器手术医生看病人，指导进一步治疗。此后患者间断���咳嗽、咳痰，出现慢性支气管炎及心功能不全，予以抗炎、止咳祛痰、强心利尿、抗心律失常等治疗。因患者出现双侧胸腔积液，2012年3月28日后多次抽胸水治疗。
患者住院期间行血管超声检查：右侧锁骨下动脉斑块形成，双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块，右侧颈动脉球部狭窄(70%一99%)，左侧颈动脉球部狭窄(50%-69%)。颅脑核磁：右侧海马区及右侧丘脑新鲜梗塞灶；胼胝体膝部软化灶，双侧脑白质变性，左侧半卵圆中心腔隙性梗塞灶，老年性脑改变，垂体上方结节影，建议进一步检查。
2012年4月13日患者仍咳嗽、咳痰，间断胸闷憋气，间断性室性心律失常，予其静点头孢米诺钠抗炎治疗，同时予患者祛痰、抗心律失常、强心、间断利尿等综合治疗，后根据痰培养结果予以抗真菌治疗。4月20日后患者喘憋情况明显好转，血压140/70mmHg，呼吸18次/分，心率60次/分。2012年2月24日患者及家属坚决要求出院，主管医生嘱咐其如有不适，随时急诊就诊。
出院诊断：急性左心功能衰竭；冠状动脉硬化性心脏病；陈旧前间壁、前壁、高侧壁心肌梗塞，左心尖室壁瘤；心律失常-
心房纤颤加起搏心律；心功能IV级；急性心功能不全，双侧胸腔积液；永久单腔起搏器植入术后；急性脑血管病-
右侧海马及丘脑梗死；多发颅内外动脉硬化狭窄，双侧颈动脉球部狭窄，右侧锁骨下动脉硬化;起搏器植入术后软组织感染；高血压病3级；慢性支气管炎急性发作；重度骨质疏松伴骨痛；高脂血症；慢性肾功能不全；电解质紊乱；低钾、低钠血症；过敏性皮炎；右小腿肌间静脉血栓。
2012年4月25日患者出院后转至北京大学第一医院继续治疗，2012年5月4日患者因重症肺炎在北京大学第一医院心内科病房去世。
针对原告提出疑问，我院具体答辩如下，
(一)原告认为我院错误选择手术适应症，为其植入永久单腔人工心脏起搏器，导致术后急性左心功能不全，最终导致患者死亡。
事实上患者入院时即患有严重的器质性心肺疾病，存在病态窦房结综合征：房颤伴缓慢心率、房室传导阻滞、室性早搏、室性逸搏性心律以及慢性心功能不全。安装心脏起搏器具有绝对的适应症。术前我院医生已向患者家属详细告知安装起搏器的必要性及可能出现的风险，患者家属表示理解并且签署了知情同意书。患者症状和体征符合安装起搏器的适应症，其理由有以下四点：
1、患者急诊入院有“意识丧失”症状：在急诊及入院记录有明确记载患者有“意识丧失”症状，急诊病历记录意识丧失持续“20分钟”，入院记录为“30分钟”，为意识丧失至完全清醒的时间。
2、患者症状符合起搏器的安装指征
(1)患者为持续性房颤，缓慢心室率，伴有晕厥史，夜间心室率最低为30次/分，白天最低为40次/分。
(2)入院前8个月的动态心电图显示：窦性心律，1度AVB、Ⅱ度Ⅰ型AVB、几乎完全性房室传导阻滞、交界区逸搏，室性逸搏，室性逸搏心律。
(3)安装起搏器后，心电监护及Holter显示几乎均为起搏心律，起搏器感知、起搏功能良好。
3、关于起搏器种类：根据病人病情安装单腔起搏器是合适的。
4、心功能不全不是安装起搏器的禁忌症。患者有严重的基础心脏病，心功能不全。2011年9月14日于北大医院做超声心动图结果为：二尖瓣脱垂，瓣下腱索断裂伴中-
重度关闭不全，主动脉钙化伴中度关闭不全，双心房增大，左心室增大，左室心尖部膨隆，运动不协调，局部可见矛盾运动，左室射��分数减低，辛普森法40%；右室前后经增大，主肺动脉增宽，肺动脉收缩压中度增高，少量心包积液。此次安装起搏器前2012年2月20日于我院做超声心动结果为：双房增大，左室后壁及室间隔基底至心尖段运动明显减低，左室心尖室壁瘤不除外，左室射血分数减低，辛普森法42%，肺动脉压增高(中度)。起搏器并非心衰的直接原因。
(二)原告认为患者所患肺炎为院内感染，在院内没有得到有效治疗。原告所述情况与事实不符。
1、患者既往史有“慢性支气管炎、肺气肿9年”，住院期间患者出现咳嗽、咳痰加重，“慢性支气管炎急性加重”诊断成立，胸片于4月11日之前无“肺炎”表现，符合“慢性支气管炎急性加重”的诊断。
2、患者3月10日两次出现意识障碍抢救治疗，考虑为心律失常—室颤、交感风暴引发急性全面性脑缺血，医生立即给予补钾、补镁、静点可达龙、联用倍他乐克治疗。两天后出现少痰，易于咳出，无发热及喘息，3月10日心电监护血氧饱和度93%-100%，此后一直在96%以上，一直给予静点莫西沙星。3月15日复查血白细胞正常范围，中性粒细胞比例72%。其后一直少量咳痰，无发热、喘息。由于患者卧床时间长，4月11日床边胸片检査结果为“双肺纹理增粗紊乱，双上肺陈旧灶，双侧胸腔积液，右侧为著，心影增大，请结合临床，随诊复查”；并无“重症肺炎”的情况发生。4月15日咳痰量增加，4月16日安排痰细菌学检查及床边胸片，胸片结果显示：双肺渗出性改变，双侧肋膈角变钝”，继续给予静点头孢米诺钠。
3、4月20日痰培养结果为真菌感染，当日即用上了氟康唑，因此并不存在延迟使用抗真菌药物的问题。肺炎与慢性支气管炎同属呼吸系统疾病，我院给予了抗炎、平喘、祛痰等积极治疗，并不存在延误治疗的情况。患者有多重感染的高危因素(慢支基础、心衰、营养不良等)，可造成感染急性加重，患者在我院就诊期间没有肺部感染加重的症状。
(三)原告认为患者在查到致病菌后，医院没有改变吸氧方式，没有加强更换湿化瓶、吸氧管，没有隔离病人、消毒病房，导致污染源持续存在。事实上，医院对更换湿化瓶等有明确的制度，我院一直严格执行。患者所患感染并非需要隔离的疾病，病房严格按照医院感染管理要求，在病房门口放置消毒洗手液，严格手卫生。
(四)原告认为我院不顾患者青霉素过敏史，先后三次给予三种头孢类药物致患者全身瘙痒，出现过敏症状后未停药。事实上，青霉素过敏史的患者应该是慎用头孢菌素类药物，而不是禁用头孢类药物。患者的皮疹是由于电极引起的，摘除电极后，患者皮疹好转。
(五)原告认为我院使用胺碘酮导致其支气管闭塞、甲状腺机能减退。事实上，患者的肺部情况不是使用络活喜、氯雷他定、科素亚、胺碘酮、头孢类药物的禁忌症。医生给予患者200mg/日维持量，是根据患者的病情给量，符合用药常规。
(六)原告认为我院治疗不当导致患者发生肾功能衰竭、电解质紊乱。患者在3月20日出现进食减少，白天尿量少、血尿素氮较前升高，考虑存在肾前性因素，我院在严密监护下临时补液500毫升，当日尿量达到400毫升(小于400ml/日为少尿标准)。并且在间断使用了利尿剂和异舒吉。及时对症处理了肾功能不全和心衰。
(七)原告认为我院用药过多、过滥，使用禁忌药品，严重损害患者健康，不应同时使用地高辛、胺碘酮、倍他乐克、科素亚、爱倍、异舒吉等药物。
1、事实上，在起搏器保驾��情况下，是可以使用地高辛和胺碘酮的。中华医学会心血管分会2007年刊登在《中华心血管病杂志》的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》临床心衰阶段的治疗包括所有阶段A和B措施:包括控制危险因素和积极治疗原发病及用药等。常规使用利尿剂(Ⅰ类A级).ACEI(Ⅰ类A级)、ß受体阻滞剂(Ⅰ类A级)。为改善症状可加用地高辛（Ⅱa类，A级）等可以应用于某些选择性患者。
2、《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》(2008年)指出：胺碘酮用于有器质性心脏病性早搏和非持续型室速。胺碘酮可以用于复杂室早的患者，特别适用于心功能不全，在心衰合并心律失常时应用。器质性心脏病、左心功能不全、室性心律失常，只能选用胺碘酮作为防治药物。心衰合并心律失常是综合性的，只有在改善心功能的基础上，才能更好地发挥抗心律失常作用。
3、患者的肺部情况不是��用络活喜、氯雷他定、科素亚、胺碘酮、头孢类药物的禁忌症。
综上所述，我院在针对患者的治疗过程中遵守诊疗常规、部门规章、法律和法规。患者的死亡后果是其自身疾病转归所致，与我院治疗不存在任何因果关系。请人民法院查清事实，维护我院的合法权益。
经审理查明，患者董其顺（生于1925年11月15日，2012年5月4日死亡，以下简称患者）与原告屈世莲系夫妻关系，共生育两名子女，即原告董利娟、董利新。
2012年2月17日，患者入住积水潭医院，病历记载主因突发晕厥5小时经急诊入院。入院进行各项检查，于2月27日行永久起搏器置入术。3月10日患者出现口吐白沫，双眼上翻，肢体抽动，持续约30秒至1分钟缓解。经心电图检查、心电监护及相关化验并实施抢救，患者病情进一步恶化。4月24日患者出院，4月27日继续在北大医院住院��疗，5月4日经抢救无效在北大医院死亡，死亡原因为重症肺炎。患者死亡后，未进行尸体检验。
原告在立案之前，向本院提出申请进行立案前鉴定。经原、被告协商由北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称法源鉴定中心）就积水潭医院是否存在医疗过错，如存在过错与患者死亡之间的因果关系及参与度进行鉴定。
2014年3月27日，法源鉴定中心出具鉴定报告，其中分析说明主要内容为：
本案患者罹患多种严重的基础疾病，送检病历材料显示其1950年因肺结核病情接受抗结核治疗，并伴有慢性支气管肺炎、肺气肿；高血压病史近30年；且在17年前因冠心病、室上性心动过速接受射频消融手术，后发生陈旧性心肌梗死、室壁瘤形成。2011-05-27因慢性支气管肺炎急性发作收入被告医院治疗时，医院曾建议安装永久性心脏起搏器但家属拒绝未行；2012-02-17患者因晕厥2小时再次收入被告医院接受治疗，医院再次向家属建议安装心脏起搏器，后经家属同意于2012-02-27安装永久性单腔起搏器；但术后患者出现心律失常(主要为室性纤颤)接受药物口服治疗，以及心功能进一步下降等症状、体征，患者术后基本持续住院治疗，最终于2012-05-04死亡。现就本案患者诊疗相关问题分析如下：
l、患者病情特点和死亡原因分析
复习送检病历材料，患者心、脑、肺等重要组织脏器主要病变为：
(1)脑血管病变所致改变：20ll-08-29收入北大医院住院
检查发现患者双侧颈总动脉内中膜增厚，管腔狭窄程度达60～70％：头颅MRI示右枕叶、海马旁回、右侧丘脑、右岛叶、左侧小脑半球急性期梗死灶，双侧顶叶皮层下缺血灶，老年性脑改变。2012-02-24-16：12收入被告医院检查颅脑MRI示右侧海马区及右侧丘脑��鲜梗塞灶，胼胝体膝部软化灶，双侧脑白质变性，左侧半卵圆中性腔隙性梗塞灶，老年性脑改变。以上检查表明患者右侧脑组织、左侧小脑半球以及右侧脑干丘脑部位出现广泛性梗死病灶，以及脑组织变性、软化灶形成，并伴有老年性脑组织萎缩性改变；(2)心血管病变所致改变：患者冠心病史多年并因心律失常接受射频消融治疗，此后发生心肌梗死(陈旧性)及室壁瘤形成；2011-08-29收入北大医院住院治疗期间，心脏彩超检查示二尖瓣脱垂，瓣下腱索断裂伴中重度关闭不全，主动脉瓣钙化伴中度关闭不全，双心房增大，左心室增大，左室壁节段性运动异常，左室射血分数减低，右室前后径增大，肺主动脉增宽，肺动脉收缩压中度增高，少量心包积液；安装心脏起搏器之前动态心电图检查提示存在严重的心率失常，多种类型房室传导阻滞；(3)肺组织病变所致改变：既往具有慢性支气管肺炎、肺气肿病变，以及陈旧性肺结核病情；2012-05-04
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