上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民一(民)初字第6510号
原告：龚晓华，男，1965年12月20日出生，汉族，住浙江省舟山市。
委托诉讼代理人：毛宝伦，北京大成(舟山)律师事务所律师。
被告：上海市胸科医院，住所地上海市。
法定代表人：高文，职务院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
原告龚晓华与被告上海市胸科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年8月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告龚晓华及其委托诉讼代理人毛宝伦，被告上海市胸科医院的委托诉讼代理人孙再冉到庭参加诉讼。本院现已审理终结。
龚晓华向本院提出诉讼请求，要求上海市胸科医院赔偿：医疗费1,025元、误工费20,144元(5,036元/月×4个月)、护理费3,000元(3,000元/月)、营养费2,400元(800元/月×3个月)、交通费3,000元、住宿费1,500元(150元/次×10次)、伙食补助费1,500元(150元/次×10次)、残疾赔偿金286,260元(47,710元×20年×30%)、精神损害抚慰金30,000元、侵犯知情选择权损失30,000元、律师费20,000元。事实和理由：2012年10月8日，原告因胸腺肿瘤入住被告处治疗，当时原告发音、睡眠正常，无呛咳，无呼吸不畅。术前风险告知未提及喉返神经损伤。10月11日，被告为原告行VATS下左前上纵隔肿瘤摘除术。术后原告出现发音困难，睡眠不能左侧卧位，不能仰卧位，呛咳，呼吸不畅，讲话持续几分钟后出现头晕目眩。被告称系术后正常现象，数月至两年内会逐渐恢复正常。原告于10月17日出院。原告先后到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、东仁济医院、长海医院、上海邮电医院、舟山市普陀区人民医院及被告门诊部多次就诊，喉镜检查示左声带固定，认为左喉返神经损伤可能。2014年1月16日长海医院肌电图报告示左喉返神经源性损害。治疗满两年，发音困难好转不明显，经常呛咳，症状无好转。原告与被告交涉赔偿问题，被告不同意赔偿。原告认为根据病历记载，手术过程中并未发现左喉返神经，说明胸腺瘤并未侵及左喉返神经，用超声刀及吸引器沿肿块边缘作锐钝性分离，无膈神经因与胸腺瘤关系密切不能分离而予以切断的记载，因此不存在因原告自身疾病而在手术中难以避免损伤左喉返神经、左膈神经的情形。手术位置在上纵隔前层，左喉返神经在上纵隔后层，两者相距甚远，左喉返神经不应受损伤，主刀医生也表示不可能损伤喉返神经，除非是其离开后，其助手不当操作导致。原告认为，主刀医生术中操作不当损坏喉返神经，且未完成整个手术即离开手术台，存在过错，此外，被告没有术前告知手术可能造成喉返神经损伤，侵犯了原告的知情权与选择权，故原告提起本案诉讼。
上海市胸科医院辩称，被告为原告进行了检查，确定为胸腺肿瘤，手术指证明确，原告的肿瘤性质系良恶交界，体积较大，所处位置侵犯了喉返神经，被告告知书系统一格式，在术前通过列举等方式告知了神经损伤，被告认为没有过错。被告不同意原告全部诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：2012年9月18日原告在浙江省舟山市妇幼保健院行胸部CT示：前上纵隔内高密度影，考虑畸胎瘤可能大。
2012年10月8日原告因“发现纵隔占位1周”入住被告处胸外科。经查体，入院诊断：左前纵膈肿物待查。据手术记录，10月11日原告在全麻下行“VATS下左前上纵膈肿瘤摘除术”。术中胸腔镜探查见左前上纵隔见肿瘤，约4×3×2cm，位于左无名静脉下方，膈神经前方，与膈神经关系密切，退化的胸腺脂肪内，界尚清、表面光滑，呈实性；取左腋前线内4肋间作3cm切口，分离进入胸腔，用超声刀及吸引器沿肿块边缘作锐钝性分离，钛夹夹闭后切断各营养支血管，完整切除肿瘤送病理，冰冻报告提示胸腺瘤。术毕原告生命体征平稳。术后予以抗感染及支持治疗。10月12日被告出具的病理报告：(左前上纵隔)胸腺瘤，AB型，侵周围脂肪组织。10月15日病程录：患者声音有嘶哑。10月17日原告出院。出院诊断：胸腺瘤。出院时情况：咳嗽咳痰不多，声音有嘶哑。被告医嘱出院后门诊随访及综合治疗等。
出院后原告在被告处随访。
2012年10月20日原告因声哑5天至复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊。查体：左声带中位固定。诊断：声带麻痹。
此后原告因声音嘶哑在多家医院就诊。
2013年5月17日浙江普陀医院CT报告：胸腺瘤术后改变；左侧膈面抬高伴肺底局部肺组织膨胀不全考虑，左侧轻度胸膜增厚、粘连、请结合临床；左肺少许感染性病变。
2013年5月21日复旦大学附属眼耳鼻喉科医院喉镜报告：左声带光滑、固定。
2013年10月31日原告在上海交通大学医学院附属仁济医院行电子耳鼻喉眼内镜检查示：左声带固定，披裂微活动。
2014年1月16日上海长海医院动态喉镜报告：左声带旁中位固定。肌电图报告：左喉返神经源性损伤。
审理中，本院委托上海市医学会就进行医疗损害鉴定，该会经组织专家鉴定后对原告医疗事件作出如下分析说明：1、手术指证：根据临床表现、辅助检查(胸部CT显示前上纵膈内高密度影)，医方诊断“左前纵膈肿物待查”，施行纵膈肿瘤摘除术有手术指证，手术方案(胸腔镜下左前上纵膈肿瘤摘除术)正确，术后病理证实为左前上纵膈胸腺瘤(AB型)。2、术后并发症：患者术后出现的声音嘶哑等不适与纵膈肿瘤摘除术相关。现场阅CT片显示本例患者的纵膈肿瘤病变和左喉返神经距离很近，术中探查见肿瘤与膈神经关系密切，病理“胸腺瘤，AB型(良恶交界性肿瘤)，侵周围脂肪组织”，表明肿瘤呈侵润性生长，若彻底切除肿瘤，而手术必须清除一定范围，因此术中易损伤周围组织如神经、血管等。此类手术发生膈神经、喉返神经损伤是现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形。3、医方在诊疗过程中存在告知欠缺的不足：医方在术前告知中对术后可能发生喉返神经损伤的风险未作针对性书面告知，但与手术并发症的发生无因果关系。患者自身疾病(胸腺瘤)需要进行手术治疗。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害；2、上海市胸科医院在医疗活动中存在告知不足的医疗过错，但与患者龚晓华喉返神经损伤、膈神经损伤的人身损害结果不存在因果关系。原告为此支付鉴定费3,500元。
对于鉴定意见，原告认为，鉴定书无鉴定人签名盖章，鉴定人未出庭，故该鉴定意见没有证据效力；鉴定过程中，原告要求向被告发问辩论，鉴定组不允许，程序不合法；鉴定书误将“纵隔”记录为“纵膈”；胸腺在前层，喉返神经在后层，根据手术记录，肿瘤在退化的胸腺脂肪内，肿瘤没有向后扩张，且手术记录没有提到喉返神经，故不可能损伤喉返神经；主刀医生曾表示不会影响喉返神经，如果有损伤，系助理失误导致；主刀医生切除肿瘤后即离开，违反常规。
对于鉴定意见，被告无异议。被告认为，在切除肿瘤后，对周围器官需要清扫，主刀医生主观认为没有碰到喉返神经，但这并非事实，不能以其主观意见否定鉴定意见。
龚晓华对上述鉴定意见提出异议，上海市医学会针对其异议出具书面答复：1、专家鉴定意见认为：本例不属于对患者的人身损害，所以不存在损害等级问题。2、胸腺位置在前纵膈，左侧喉返神经随迷走神经下行，位于中纵膈，胸腺瘤较大时会紧贴中纵膈。因此，切除胸腺肿瘤时有损伤喉返神经的可能。3、喉返神经非常纤细，直径一般不到1㎜，在CT上看不出。4、从患者术前CT片看，肿瘤贴近主动脉弓，切除肿瘤过程中有损伤喉返神经的可能。5、鉴定意见中喉返神经损伤难以避免的依据是术前CT片上显示胸腺的位置。手术中未发现神经损伤，不代表术后不会出现神经损伤症状。6、诊疗常规和医疗技术操作常规从未规定主刀医师必须完成消毒、铺巾、切除肿瘤、止血、冲洗、放置引流管、缝合创口等手术全过程。
对于书面答复，原告认为，书面答复没有针对原告问题进行答复，原告喉返神经损伤对应的伤残XXX或九级；根据医学教材和手术记录，原告病变位置与迷走神经、喉返神经不相关；根据原告病情，不能得出损伤喉返神经是现有医学科学技术条件下难以完全避免的情形；喉返神经不能在CT上看到，故鉴定意见认为“现场阅CT片显示本例患者的纵膈肿瘤病变和左喉返神经距离很近”没有依据；“肿瘤贴近主动脉弓”没有依据；手术未损伤神经，不会出现神经损伤症状；助手应当在主刀医生的指导下工作，主刀医生离开，无法指导，违反了手术操作规范。
对于书面答复，被告无异议。
以上事实除原、被告陈述一致外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、鉴定费发票、录音资料及书面资料，被告提供的原告住院病史，另有上海市医学会医疗损害鉴定意见书及书面答复等证据在案佐证，可以认定。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定意见，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗纠纷经过上海市医学会组织鉴定，通过鉴定，可以确认被告对原告疾病诊断正确，实施手术有指证，手术方案正确，原告术后出现声音嘶哑等症状与手术有关，系由于被告医生为彻底切除肿瘤需要，手术扩大清扫范围，有损伤周围神经、血管的可能，此系手术风险，并非被告过错，但是，被告对可能发生此风险未在术前告知原告，存在过错，虽然该过错与原告所受损害并无因果关系，但导致原告对其诊疗行为产生疑问，与本案纠纷发生有一定关系。原告对上海市医学会的鉴定意见及书面答复提出异议，但并无充分证据反驳鉴定意见，故对鉴定意见本院予以采信。本院考虑到被告的过错，酌情判令被告赔偿原告20,000元，并承担部分鉴定费及诉讼费，以平息医患双方矛盾。对于原告损失方面的证据，本院不再予以认定。
依照《中华人民共和国民法通则》第五条规定，判决如下：
一、驳回龚晓华的全部诉讼请求；
二、上海市胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿龚晓华20,000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7,282元，减半收取计3,641元(该款已由龚晓华预缴)，由龚晓华与上海市胸科医院各半负担；鉴定费3,500元(该款已由龚晓华预缴)，由龚晓华与上海市胸科医院各半负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈 怡
二〇一六年十二月十九日
书记员 顾婷艳
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第五条公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。