济南市历下区人民法院
民 事 判 决 书
(2012)历民初字第1849号
原告李铮，女，1975年出生，汉族，住济南市。
被告山东大学齐鲁医院，住所地济南市。
法定代表人李新钢，院长。
委托代理人曹珂，山东金诚诺律师事务所律师。
原告李铮与被告山东大学齐鲁医院（以下简称齐鲁医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李铮、被告齐鲁医院的委托代理人曹珂到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李铮诉称，2011年7月6日，患者刘建华因肝硬化（失代偿期）、胆囊炎并结石入住被告齐鲁医院消化科住院治疗，于2011年7月30日出院。2011年10月12日，刘建华因肝硬化（失代偿期）、胆囊炎并结石、肺部感染入住被告齐鲁医院消化科，于2011年10月27日出院。2011年12月3日，刘建华因双肺炎症、肝硬化（失代偿期）、高血压病入住被告齐鲁医院呼吸科住院治疗，于2011年12月12日死亡。死亡诊断为心律失常（心房纤颤、心力衰竭、心源性休克、心源性肺水肿），高血压病（高血压性肥厚性心肌病），肝硬化失代偿期（低蛋白血症、腹腔积液、胃食管静脉曲张、脾功能亢进），肺炎（胸腔积液）。原告李铮认为，被告齐鲁医院在对刘建华的三次住院诊疗过程中，明知患者存在心脏疾病，却未对患者的心脏疾病进行诊断和治疗，未尽到应有的注意义务，导致患者因心脏疾病去世，应承担全部赔偿责任。此外，被告齐鲁医院伪造病历，应推定其有过错，并承担赔偿责任。综上，请求法院依法判令被告齐鲁医院向原告李铮赔偿医疗费71900.71元、丧葬费26252元、死亡赔偿金504720元、精神损害抚慰金109938元，住院伙食补助费5100元，护理费7344元。
原告李铮为证实其主张，提交以下证据：
证据1，原告李铮与被告齐鲁医院呼吸科主任肖伟的通话录音一份；
证据2，刘建华的死亡医学证明书一份；
证据3，患者刘建华的住院病历一份，证明被告齐鲁医院对刘建华的诊治存在过错，应承担赔偿责任。
被告齐鲁医院辩称，被告齐鲁医院对患者刘建华的诊疗是按照诊疗规范进行的，不存在过错。刘建华的死亡系其自身原发疾病发展的结果，与被告齐鲁医院的医疗行为之间不存在因果关系，故请求法院依法驳回原告李铮的诉讼请求。
被告齐鲁医院为证实其主张，提交以下证据：
证据1，2012年10月19日原、被告双方共同封存的患者刘建华分别于2011年7月6日、2011年10月12日、2011年12月3日入住被告齐鲁医院的病历各一宗；
证据2，患者李建华于2011年7月6、2011年10月12日、2011年12月3日入住被告齐鲁医院的病历原件各一宗。
经审理查明，2011年7月6日，刘建华因肝硬化（失代偿期）入住被告齐鲁医院消化科，经治疗于2011年7月30日出院。因该次住院，刘建华支出医疗费21749.35元，其中通过公费医疗报销15240.6元。
2011年10月12日，刘建华因肝硬化（失代偿期）、胆囊炎并结石、肺部感染入住被告齐鲁医院消化科，经治疗后于2011年10月27日出院。因该次住院，刘建华支出医疗费22563.96元，其中通过公费医疗报销15120.28元。
2011年12月3日，刘建华因肺炎入住被告齐鲁医院呼吸科，被诊断为心房纤维性颤动、心力衰竭、高血压、肥厚性非梗阻性心肌病、肝硬化（失代偿期）、肺炎。于2011年12月12日死亡。因该次住院，支出医疗费27587.4元，其中通过公费医疗报销15236.92元。该次住院病历的“死亡记录”中记载死亡原因为呼吸循环衰竭，死亡诊断为心律失常、心房纤颤、心力衰竭、心源性休克、心源性肺水肿、高血压病、高血压性肥厚性心肌病、肝硬化失代偿期、低蛋白血症、腹腔积液、胃食管静脉曲张、脾功能亢进、肺炎、胸腔积液。在病历中的《尸体解剖告知书》原、被告存在争议。被告齐鲁医院主张其在患者刘建华去世后，已向患者家属告知了如果对死因有异议，应提出尸检的申请，但患者家属拒绝在《尸体解剖告知书》上签字。为证实其主张，被告齐鲁医院提交《尸体解剖告知书》一份，该《尸体解剖告知书》的“死者授权亲属签名”一栏记载“拒签字”原告李铮主张被告齐鲁医院从未向其告知过尸检事宜，更不存在家属拒绝在《尸体解剖告知书》上签字的事实。刘建华去世后，被告齐鲁医院向其家属出具《死亡医学证明书》一份，其中“死亡原因”一栏记载：“肝硬化失代偿期、心律失常、心力衰竭、心源性休克、心源性肺水肿”。
本案审理过程中，本院根据原告李铮的申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告齐鲁医院在刘建华的诊疗过程中是否存在过错、其过错与刘建华的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2015年6月5日，该鉴定中心出具退鉴函一份，称：经认真审阅送鉴书证材料认为本案由于刘建华死后未进行尸体解剖，故无法明确其确切的死亡原因，仅就现有送鉴书证材料难以满足鉴定要求，故决定对该鉴定不予受理。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心退鉴后，原告李铮于2015年6月29日向本院提交《关于对“上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心退卷函”的意见》一份，称其认可被告齐鲁医院病历中“死亡记录”及住院病案首页中的部分诊断，即心房纤颤、心力衰竭、心源性费水肿、高血压、肝硬化（失代偿期），并认为其中心房纤颤、心力衰竭是导致刘建华死亡的原因，故原告李铮认为刘建华的死亡原因是明确的—心房纤颤、心力衰竭。经征询原、被告双方的意见，原、被告双方均同意以“心律失常（房颤）、心力衰竭，继发多脏器功能衰竭死亡”作为刘建华的死亡原因进行司法鉴定。我院遂再次委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。2015年12月18日该鉴定中心出具退卷函一份，称医患双方均同意以“心律失常（房颤）、心力衰竭、继发多脏器功能衰竭死亡”作为刘建华的死亡原因进行司法鉴定，但根据本中心相关专业鉴定人员审查现有病史资料认为，上述死亡原因为患者死亡的直接原因，其根本死亡原因因未进行尸体解剖仍不能明确，就现有送鉴材料难以满足鉴定要求，故决定不予受理，予以退鉴。此后，被告齐鲁医院向本院提交鉴定申请书一份，要求对患者刘建华的死因进行医学判断，并要求在此基础上对被告齐鲁医院对刘建华的诊疗行为是否存在过错，如果有过错，过错行为与刘建华的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。对于被告齐鲁医院提出的上述鉴定申请，原告李铮提出异议，认为：一、患者死因已是经法庭确认、双方达成一致意见的问题，故无需再对死因进行医学判断；二、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心已对本案鉴定作出结论性意见，即认为由于未行尸解，无法明确确切的死亡原因，仅就现有送鉴书证材料难以满足鉴定要求。被告齐鲁医院在没有提供新证据的情况下要求进行鉴定，同样不具备鉴定条件。此外，原告李铮认为被告齐鲁医院在患者死亡后未告知患者家属进行尸解，导致无法查明患者死亡原因，以至于鉴定机构无法对被告齐鲁医院的诊疗行为与患者的死亡结果之间的因果关系作出认定，相关不利后果应由被告齐鲁医院承担。
另，原告李铮主张患者刘建华的住院病历存在伪造：一、危重患者护理记录单中的记录时间存在重复的现象；二、病程记录中未对患者进行胸部和腹部彩超检查的医疗活动进行记录，且超声检查报告单的时间晚于实际检查时间一天；三、12月7日的病程记录中称患者是当日下午4:30大便时出现“心慌胸闷”等病情恶化表现的，但该日的危重患者护理记录中并无相关内容的记载，直至12月8日7:00的记录中才有“大便后出现喘憋明显，……”；四、12月13日死亡病例讨论记录中主治医师李昊称患者是“12月7日活动后出现快速房颤，后患者喘憋明显，心功能衰竭”，说明不是患者大便后出现的病情变化，而是外出行胸部与腹部超声检查而导致的，病程记录是将12月8日晨出现的情况提前至12月7日；五、12月11日23:00、12月12日01:00的病程记录中均称患者家属拒绝气管插管并拒绝签字，与事实不符。患方已在2011年12月10日的病危告知书上签字确认，同意病危期间如果患者出现紧急情况，医院可以采取必须的治疗手段和抢救手段，据此医院无需患者家属再在气管插管同意书上签字，实际上医方也从未要求患者家属签署该同意书；六、2011年12月12日01:00的病程记录中有患方拒绝复查血气分析的记载，而复查血气分析根本不需要征得患方的同意，该记录明显系伪造；七、2011年12月6日14:30的病程记录中称“既往心脏超声检查显示有高血压性肥厚性心肌病”，在死亡诊断中亦有“高血压性肥厚性心肌病”，而在住院病案的出院诊断中又改为“肥厚性非梗阻性心肌病”，患者从未在任何一家医院诊断过心肌病，被告齐鲁医院对患者所做的超声检查均未提示患者有心脏增大、心肌肥厚，患方也从未向医方提供过既往心脏超声检查结果，故被告齐鲁医院的上述诊断完全是编造的。原告李铮认为根据上述病历中存在的“伪造”情形，应当推定被告齐鲁医院有过错，应对患者的死亡后果承担全部责任。
另查明，刘建华系城镇居民，其出生日期为1947年11月3日，其第一顺序继承人为其丈夫李金庚、女儿李铮。2012年11月20日，李金庚明确表示将对被告齐鲁医院的赔偿请求权转让给原告李铮。原告李铮主张在患者刘建华住院期间,均由其进行护理,被告齐鲁医院应按照2015年山东省职工平均工资52504元的标准赔偿护理费。此外，原告李铮主张依据《医疗事故处理条例》第五十条第十一项的规定，按照2015年山东省城镇居民人均消费性支出18323元计算6年，被告齐鲁医院应向其赔偿精神损害抚慰金109938元。
本院认为，原告李铮作为刘建华的第一顺序继承人，有权向被告齐鲁医院主张损害赔偿请求权。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，原告李铮要求被告齐鲁医院承担全责的理由有如下三方面：第一，原告李铮认为患者刘建华在被告齐鲁医院三次住院中，被告齐鲁医院均未对刘建华所患的心脏疾病进行诊治，导致刘建华最终因心脏疾病而死亡，故被告齐鲁医院存在漏诊，应对患者的死亡后果承担全部责任。第二，患者刘建华在被告齐鲁医院的住院病历存在伪造，应推定被告齐鲁医院有过错，应承担全部责任；第三，在患者刘建华的死因不明的情况下，被告齐鲁医院未向患者家属告知可以进行尸检，以确定患者的准确死因，导致本案的司法鉴定无法进行，因此被告齐鲁医院应承担举证不能的不利后果。
对于原告李铮的上述观点，本院认为，对于其提出的第一个理由，关于被告齐鲁医院是否存在对心脏疾病的漏诊、该漏诊行为与患者的死亡结果之间是否存在因果关系，是必须通过司法鉴定程序确定的，而本案的司法鉴定程序并未进行，原告李铮仅以病历资料的记载证实被告齐鲁医院存在漏诊，且最终导致患者死亡，证据不足，本院不予认定。
对于原告李铮提出的第二个理由，若原告李铮主张病历存在伪造，首先应当举证证明所“伪造”部分的真实情况，而原告李铮对此并未提交证据予以证明。检查结果报告单出具时间晚于检查实施时间均是正常现象，并不构成“伪造”。关于被告齐鲁医院对患者作出的诊断是否正确，属于司法鉴定的范围，病历中的相关记载并不构成“伪造”。此外，《侵权责任法》第五十八条第三项是关于“过错推定”的规定，在推定过错的情况下，不意味着医疗机构要承担赔偿责任。从侵权责任构成要件角度看，还需要证明过错与损害后果之间的因果关系。因此，在原告李铮未举证证明其主张的“伪造”病历与患者死亡后果之间存在因果关系的情况下，要求被告齐鲁医院按照100%的比例承担赔偿责任，证据不足，本院不予支持。
对原告李铮提出的第三个理由，本院认为，首先，根据病历中的“死亡记录”的记载，患者的死亡原因和死亡诊断是明确的，在被告齐鲁医院给患者家属出具的《死亡医学证明书》中所记载的“死亡原因”也是摘抄了“死亡记录”中确定的部分死因，只是因为《死亡医学证明书》格式的限制，未能将“死亡记录”中记载的死因全部填入，因此，“死亡记录”与《死亡医学证明书》对患者死亡原因的记载并不矛盾，据此无法证实患者死因不明。其次，在原告李铮于2015年6月29日向本院提交的《关于对“上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心退卷函”的意见》中，其称认可被告齐鲁医院病历中“死亡记录”及住院病案首页中的部分诊断，即心房纤颤、心力衰竭、心源性费水肿、高血压、肝硬化（失代偿期），并认为其中心房纤颤、心力衰竭是导致刘建华死亡的原因，故原告李铮认为刘建华的死亡原因是明确的—心房纤颤、心力衰竭。再次，原告李铮认可在患者死亡后第三天家属即对尸体进行了火化，且原告李铮未提交证据证明其在对尸体进行火化前曾经向被告齐鲁医院提出过对患者死因的质疑，因此，家属对尸体的处分行为应视为其对尸检权利的放弃。综上，本院认为，本案并不存在患者死因不明以及患者家属对院方确定的死因有异议的情形，而根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，尸检是在医患双方不能确定死因或对死因有异议的情况才需启动的程序，且尸检应经死者近亲属同意并签字。我国现行法律法规并未规定医疗机构在所有患者死亡后均应向家属履行尸检告知义务，因此，即使原告李铮对被告齐鲁医院出具的《尸体解剖告知书》有异议，被告齐鲁医院也无需对因未告知尸检而导致鉴定不能承担不利后果。
综上，本院认为，原告李铮提交的证据不足以证实被告齐鲁医院对患者刘建华的诊疗行为存在过错，且该过错与患者刘建华的死亡结果之间存在因果关系，故原告李铮要求被告齐鲁医院对患者刘建华的死亡后果承担赔偿的诉讼请求，证据不足，本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
驳回原告李铮诉讼请求。
案件受理费11050元，由原告李铮负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉费，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 孙晓博
人民陪审员 张 忠
人民陪审员 修 芳
二〇一六年四月十九日
书 记 员 高理力