上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浦民一(民)初字第44829号
原告：王致迅，男，1956年6月16日出生，汉族，住山东省淄博市。
原告：王丽，女，1959年5月21日出生，汉族，住山东省淄博市。
原告：王燕，女，1962年4月17日出生，汉族，住山东省淄博市。
原告：王昱，女，1969年2月7日出生，汉族，住上海市徐汇区。
上列四原告共同的委托代理人：孙欢成，上海市远东律师事务所律师。
被告：上海交通大学医学院附属仁济医院，住所地上海市浦东新区。
法定代表人：李卫平，院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。
原告王致迅、王丽、王燕、王昱诉被告上海交通大学医学院附属仁济医院(以下简称仁济医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月2日立案受理后，依法适用简易程序。四原告申请进行医疗损害鉴定，后于2017年4月12日公开开庭进行了审理。原告王致迅、王昱及四名原告共同的委托诉讼代理人孙欢成，被告仁济医院的委托诉讼代理人黄承瑶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王致迅、王丽、王燕、王昱向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿四原告247,676.10元，包括：1、医药费80,000元，2、护理费3,752元，3、复印费360元，4、交通费3,890.50元，5、律师费6,000元，6、营养费2,680元(40元/天×67天)，7、死亡赔偿金115,384元(57,692元/年×5年×40%)，8、丧葬费15,609.60元(6,504元/月×6个月×40%)，9、精神损害抚慰金20,000元(50,000元×40%)；鉴定费、诉讼费由被告承担。事实和理由：四原告系患者王华民的子女，王华民的父母先于其死亡。2014年2月12日，患者王华民因“外院肠梗阻支架置入术后20余天”入住被告处进一步诊治，入院诊断为降结肠癌、肠梗阻支架置入术后、肝转移可能。2014年2月19日，被告于全麻下为患者行腹腔镜辅助根治性左半结肠切除术+肝肿瘤射频消融术。术后，患者出现发热等不适。后被告于同年2月26日行小肠造口术，于同年3月2日又行第三次手术。同年4月27日，患者死亡。原告方认为被告首次手术不当，误伤患者小肠，且术后未及时发现，采取错误的治疗方式，进一步导致损害扩大，最终导致患者死亡。
被告仁济医院辩称，不完全同意原告的诉讼请求。本案经两次鉴定，认为被告承担次要责任，对原告主张的所有合理费用应按照30%计算。原告方主张的医疗费为预付款，本案医疗费尚未进行结算，患者实际发生的医疗费为199,299.60元，扣除预付的8万元，尚欠119,299.60元。
根据当事人双方没有争议的证据，本院确认如下事实：原告王致迅、王丽、王燕、王昱系患者王华民的子女。2014年1月19日患者王华民于外院检查肠镜见降结肠肠粘膜呈菜花样增生隆起，累及整圈，形成梗阻，无法进镜。肠镜下行肠梗阻支架置入术。肠镜诊断：降结肠癌伴梗阻，乙结肠炎症。腹部CT示肝右叶占位，考虑MT。1月21日肠镜病理：降结肠粘膜慢性炎，个别腺体高级别上皮内瘤变。2014年2月12日患者因外院肠梗阻支架置入术后20余天入住仁济医院进一步治疗。初步诊断：降结肠癌、肠梗阻支架置入术后、肝转移可能。2月19日行腹腔镜辅助根治性左半结肠切除术+肝肿瘤射频消融术。术中探查见肿瘤位于降结肠近结肠脾曲，直径约3cm，溃疡浸润型，绕肠腔一周致肠腔狭窄，肠腔内见金属支架，肿瘤侵及浆膜外，局部肠壁水肿明显，另探及肝右叶一直径约5cm转移瘤。术中诊断：降结肠癌(金属支架术后)，肝转移瘤。术后病理诊断：“降结肠”腺癌Ⅱ-
Ⅲ级(环周浸润型，5.5cm×3.5cm×1cm)，肠壁见癌结节4枚，肿瘤平面肠壁淋巴结(2/8)见癌转移，上下切缘阴性。2014年2月22日患者诉稍感腹痛、腹胀，查体：上腹部有轻压痛，下腹部稍硬，伴轻微压痛及反跳痛。急诊行腹部CT平扫示双侧肺不张，肺部感染可能。双侧胸腔、脾周积液，吻合口周围少量积液、腹腔少量积气。考虑不能排除吻合口瘘。引流液为深绿色。予以抗炎，制酸护胃，静脉营养等支持治疗。病情无好转。2月26日行局麻下小肠造口术，术中见小肠扩张明显，粘连严重，盆底少量浑浊液体伴大量脓苔。术中诊断：结肠癌术后，吻合口漏。术后予对症支持治疗。2月27日患者引流液黄色粪汁样。2月28日引流液为浆液性液体，量多。3月2日患者引流量较多，约1500ml深色混浊液体。予口服美兰后半小时引流管内引流蓝色液体，末端回肠造瘘未见蓝色液体，考虑小肠漏可能。予禁食、抗感染等治疗。3月3日患者在全麻下行剖腹探查，术中见腹腔内粘连严重，小肠扩张。分解粘连后见曲氏韧带处小肠有一直径4mm破口，肠液流出，周围组织包裹形成质硬肉芽组织脓腔，引流管留置腔内。胆囊底部坏疽，周围有胆汁样渗液，原结肠吻合口正常，未见明显肠瘘，末端小肠造口通畅。术中诊断为小肠肠瘘、胆囊坏疽，行小肠穿孔修补+胃造瘘+小肠造瘘+胆囊切除术+腹腔引流术。术后予抗感染支持治疗。3月28日行胃造瘘碘水造影检查示造影剂限于小肠内，未见明显外渗。予以拔除空肠减压管，继续抗感染治疗。4月18日改饮食为普通饮食，余治疗同前。4月24日患者出现恶心，呕吐黄绿色液体，次数频繁，量少。予止吐，抑酸等支持治疗。4月25日仍有呕吐，较前频繁，呕吐物为墨绿色水样液体，伴气急，无伴发热、腹痛等，予禁食、胃肠减压等处理。7：45患者呕吐后气急、血氧低，考虑有误吸可能。7：50患者血氧饱和度85%，联系麻醉科急行气管插管。8：12气管插管完成，转入ICU病房。辅助机械通气，予加强液体支持。4月26日患者出现血压、心率进行性下降。抢救无效，4月27日2：23宣告临床死亡。死亡诊断：吸入性肺炎，呼吸循环衰竭，降结肠癌伴肝转移，吻合口瘘。
本案由本院委托上海市普陀区医学会进行鉴定，该会于2016年9月2日出具沪普医损鉴[2015]027号《医疗损害鉴定意见书》，确认：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、仁济医院在医疗活动中存在对患者病情的观察不够仔细、对患者病情的严重程度估计不足的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。并分析认为：1、医方初步诊断正确。患者因“外院肠梗阻支架置入术后20余天”由医方收治入院。肠镜诊断考虑为“降结肠癌伴梗阻”。根据病史、辅助检查，医方对患者“降结肠癌伴肝转移”的初步诊断正确。2、患者术前诊断明确，术前检查无明显手术禁忌。结合患者病情和全身状态，医方的“腹腔镜辅助根治性左半结肠切除术+肝肿瘤射频消融术”手术方案选择恰当。3、据送鉴材料，患者首次手术后出现肠瘘，医方对患者病情的变化、重视程度及病情的严重性判断不够充分，以致治疗方案不够精准，医方施行的第二次手术(回肠造瘘术)未能完全解决肠瘘的问题，与患者病情的发展变化进而死亡的后果有一定的因果关系。4、患者年老体弱，发生呕吐窒息，医方对其严重性估计不足。5、医方尚存在不足之处：病史书写欠规范，此不足之处与患者的死亡无因果关系。患者82岁高龄，且患晚期结肠肿瘤伴肝转移，手术风险较大，手术死亡率和术后并发症发生率较高，预后不良。患者在病程中发生呕吐，即便医方能够及时放置胃管也不能完全避免患者呕吐后的误吸。故患者病情本身的严重性、复杂性与患者的病情发展和死亡也有一定的关系。为此，四原告垫付鉴定费3,500元。
四原告对上述鉴定不服，申请至上海市医学会进行再次鉴定。本院委托上海市医学会进行再次鉴定，该会于2017年3月22日出具沪医损鉴[2017]022号《医疗损害鉴定意见书》，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、仁济医院在医疗活动中存在对术后病情观察不仔细、处理欠及时妥当的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果有一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。并分析认为：1、患者于外院检查肠镜示降结肠癌伴肠梗阻，腹部CT示肝转移，医方诊断“降结肠癌、肝转移”正确。行根治性左半结肠切除+肝肿瘤射频消融有手术指证，手术方式选择恰当。2、患者首次手术后发生肠漏，为手术不可完全避免的并发症。但医方术后对患者的病情观察不够严密，未及时发现肠漏，对肠漏的部位判断欠准确，第二次手术方式选择欠妥当，以致再行剖腹探查(小肠穿孔修补+胃造瘘+小肠造瘘+胆囊切除术)。与患者此后病情发展至死亡有一定的因果关系。3、医方在病史书写欠规范。病程记录不仔细，记录者无签名等，但此不足与患者死亡无因果关系。4、患者第三次手术后病情好转，饮食从流质逐步恢复至普食。4月25日患者呕吐后发生误吸。呕吐发生的原因有多方面，如高龄、癌症晚期(降结肠癌伴肝转移)、多次手术、电解质紊乱等，临床上难以完全避免。误吸后导致吸入性肺炎、呼吸衰竭为患者死亡的直接原因。为此，四原告垫付鉴定费3,500元。
另查明，患者为非农业户。患者在被告处的实际住院天数为73.5天，实际发生医疗费199,299.60元，预付款为8万元，剩余医疗费119,299.60元尚未结算。患者住院期间，发生护理费3,752元。2014年原告方复印病史，产生复印费360元。为本次争议，原告方聘请律师参加诉讼，花费律师费6,000元。庭审中，原、被告均同意对尚未结算的医疗费在本案中一并处理。
本院认为，公民享有生命健康权。患者王华民至被告仁济医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对是否属于对患者人身的损害结论相同。根据两级医学会的鉴定意见：本案对患者的人身医疗损害等级为一级甲等，被告的责任程度为次要责任。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对四原告的合理损失承担30%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，根据原、被告的诉辩意见，确认如下：1、医疗费。四原告认为被告的第二、三次手术错误，故第二次手术及之后的医疗费应由被告承担，本院认为患者在被告处就诊是一个连续的过程，医学会也是就整个诊疗行为对被告是否存在过错进行的判断，故原告的上述意见本院不予采纳。经核算相应的票据材料，患者在仁济医院的医疗费为199,299.60元，确认医疗费为59,789.88元(199,299.60元×30%)。2、护理费。原告的计算并无不当，确认护理费为1,125.60元(3,752元×30%)。3、复印费。原告的计算并无不当，确认复印费为108元(360元×30%)。4、交通费。本院根据被告的责任程度和本案的实际情况酌情予以确认，确认交通费为1,000元。5、律师费。本院根据律师行业的标准和本案的实际情况予以酌情确认，确认律师费为3,000元。6、营养费。原告的计算天数有误，本院予以调整，确认营养费为88.20元(40元/天×73.5天×30%)。7、死亡赔偿金。原告的计算并无不当，确认死亡赔偿金为86,538元(57,692元/年×5年×30%)。8、丧葬费。原告的计算并无不当，确认丧葬费为11,707.20元(6,504元/月×6个月×30%)。9、精神损害抚慰金。本院根据本案的实际情况，酌情确认精神损害抚慰金为20,000元。综上，被告应赔偿四原告医疗费59,789.88元、护理费1,125.60元、复印费108元、交通费1,000元、律师费3,000元、营养费88.20元、死亡赔偿金86,538元、丧葬费11,707.20元、精神损害抚慰金20,000元，共计183,356.88元；扣除原告方需要支付的医疗费119,299.60元，被告尚需支付四原告64,057.28元。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第(六)项、第五十四条的规定，判决如下：
被告上海交通大学医学院附属仁济医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王致迅、王丽、王燕、王昱64,057.28元。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5,014元，减半收取计2,507元，由原告王致迅、王丽、王燕、王昱共同负担507元，由被告上海交通大学医学院附属仁济医院负担2,000元；鉴定费7,000元，由被告上海交通大学医学院附属仁济医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 钱燕
二〇一七年四月二十六日
书记员 钱婧
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
（一）停止侵害；
（二）排除妨碍；
（三）消除危险；
（四）返还财产；
（五）恢复原状；
（六）赔偿损失；
（七）赔礼道歉；
（八）消除影响、恢复名誉。
以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。