北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)京02民终6212号
上诉人（原审被告、反诉原告）：北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人：姜保国，院长。
委托诉讼代理人：周钧，男，北京大学人民医院员工。
委托诉讼代理人：崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告、反诉被告）：胡大芳，女，1955年2月8日出生，汉族，北京电车公司退休职工，住北京市丰台区。
被上诉人（原审原告、反诉被告）：胡振荣，女，1962年2月23日出生，汉族，北京市西城区投递局退休职工，住北京市西城区。
被上诉人（原审原告、反诉被告）：胡振立，男，1965年4月10日出生，汉族，无业，住北京市西城区。
被上诉人（原审原告、反诉被告）：胡振国，男，1968年8月15日出生，汉族，无业，住北京市西城区。
上诉人北京大学人民医院因与被上诉人胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国医疗服务合同纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2015）西民初字第28700号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
北京大学人民医院的上诉请求为：1.撤销一审判决第一、二、四项；2.本案一、二审案件受理费由胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国承担。事实和理由：1.我院不认可北京盛唐司法鉴定所（2013）文鉴字第80号司法鉴定意见书，并提交了《异议书》，根据北京盛唐司法鉴定所的答复，其自认鉴定存疑，并同意其他鉴定机构再次鉴定；2.我院提出再次鉴定理由充足，鉴定申请书详细陈述了重新鉴定的事实和理由，一审法院未启动重新鉴定程序，显属不当；3.一审法院的《说明》干扰司法鉴定，中天司法鉴定中心以复函形式取代补充鉴定，上述行为严重违背了人民法院及司法鉴定机构公平公正独立原则；4.一审判决依据违反《文书鉴定通用规范》的错误鉴定认定我院存在过错显属不当；5.一审判决认为我院未告知患者手术风险影响患者知情权与选择权，患者出现病重病危时我院未向患者家属履行告知义务均与事实不符。6.一审承办法官向司法鉴定中心作出不当说明影响司法鉴定工作，导致鉴定结构依据一审法院的说明作出建议院方承担共同责任的显失公平的鉴定结论。
胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国辩称，我们同意一审判决，不同意北京大学人民医院的上诉请求。关于鉴定相关问题，一审法院通过摇号确定鉴定机构，程序合法，我们认可鉴定结论。一审法院依据鉴定结论作出判决，我们予以认可。
胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国向一审法院起诉请求：要求北京大学人民医院赔偿以下损失。1．医疗费70000元；2．胡振立因陪护父亲造成的误工费66000元；3．护工护理费66000元；4．交通费2000元；5．营养费25000元；6．死亡赔偿金219550元；7．丧葬费21955元；8．精神损害抚慰金50000元；9．父亲死亡后5年的退休费。以上各项共计520505元。本案鉴定费、诉讼费由北京大学人民医院承担。北京大学人民医院向一审法院反诉请求：要求胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国支付患者拖欠医疗欠费190781.01元。
一审法院认定事实：患者胡廷轩（男，1932年5月16日出生，2012年10月9日死亡，以下简称患者），与其配偶徐淑英（1997年5月30日因死亡注销户口）共生育四名子女，即胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国。患者生前为北京市城镇居民。
根据患者在北京大学人民医院的住院病历记载：2011年3月10日，患者在北京大学人民医院住院。根据病史记载，患者1周多前查颈动脉B超提示双侧颈动脉内中膜增厚并多发斑块形成；右侧颈内动脉起始段管腔狭窄率约72%，左侧颈动脉膨大处管腔狭窄率约50%。6天前行颈部CT示双侧颈动脉狭窄，甲状腺右叶结节，为进一步治疗住院。2011年3月15日患者进行动脉造影术及右颈总动脉球囊扩张支架成型术。术中出现躁动、意识不清等症状，肾内科会诊认为急性脑梗可能性大，建议抗凝、扩血管、抗血小板、改善微循环及脱水治疗。2011年3月16日12:50使用尿激酶溶栓治疗。2011年3月17日患者转入急诊监护室治疗。2011年3月18日进行经皮气管切开术，术后神志已转清，右侧肢体可遵嘱活动，左侧肢体仍不能活动。2012年10月9日，患者经抢救无效死亡，死亡诊断为：1.呼吸衰竭2.肺部感染3.急性脑梗死后遗症期4.颈动脉狭窄5.椎动脉狭窄6.腔隙性脑梗死7.前列腺增生8.甲状腺结节9.肾上腺结节样增生。
本案在立案之前，经双方同意，法院组织双方进行立案前鉴定。在对北京大学人民医院提供的患者住院病历进行质证过程中，胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国对其中《颈动脉球囊扩张支架成型术知情同意书》（以下简称《知情同意书》）的真实性提出异议。该《知情同意书》为事先印制，共3页。第1、2页以及第3页最上部分主要介绍患者病情、手术方式、手术风险及对策、患者特殊风险或主要高危因素，其中“……手术中、术后患者均可能出现脑梗塞、脑水肿、脑出血等严重并发症，一旦出现预后差。”印制于第2页，每页下端均留有患者或授权亲属签名、签署日期栏。胡振国在第3页下端签字，但未签署日期。胡振国签字左侧有“理解手术内容，同意手术”手写体字样，该字样与胡振国签字存在明显差异。胡振国称该字样并非其所写，术前谈话时医生告知为患者实施的是微创手术，没有风险，签字只是手续问题，没有讲解或者让其阅读知情同意书的内容。北京大学人民医院则认为上述手写体字样系胡振国所签。2011年3月14日，胡振国作为患者的委托人签署了《关于签署知情同意书的授权委托书》。经法院释明，胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国申请就《知情同意书》中手写体是否与其笔迹一致进行笔迹鉴定，并当庭留存比对样本。经法院随机确定由北京盛唐司法鉴定所（以下简称盛唐鉴定所）进行该项鉴定。盛唐鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：检材“理解手术内容，同意手术”字迹不是胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国四人书写。北京大学人民医院提出异议，认为按照《文书鉴定通用规范》的要求，比对样本形成于检材之后，难以客观真实反映胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国四人在2011年3月之前的书写习惯和特征；鉴定意见书中检验过程未注明识别笔迹特征的方法与笔迹鉴定步骤与方法。盛唐鉴定所就上述问题的书面回复中称：1．《文书鉴定适用规范》没有关于样本字迹书写时间的固定要求，只是提醒根据案后样本做否定结论时，一定要慎重。胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国四人的样本字迹虽然系案后书写，但均书写得正常即无伪装，整草程度与检材字迹基本相同，故可以采用。2．鉴定书描述的内容是建立在鉴定人所做笔迹特征比对表、个人书写的检验意见基础之上的，只是后者仅存放于案件档案中，没有也不需要附在鉴定书中。对于识别笔迹的一般方法、笔迹鉴定的步骤和方法，鉴定人员早已牢记并且在实践中熟练运用了，无需也没有要求在鉴定书中标明。3．如仍有异议，可通过委托更高资质的鉴定单位再行检验。北京大学人民医院针对盛唐鉴定所的书面回复仍持异议，并申请重新鉴定。
上述笔迹鉴定结束后，经法院释明，双方均不申请就本案涉及的医疗专业问题进行医疗损害鉴定。为查清事实，法院决定依职权委托进行医疗损害鉴定，并随机确定由中天司法鉴定中心（以下简称中天鉴定中心）进行该项鉴定。委托鉴定时以及鉴定过程中，法院书面告知中天鉴定中心，《知情同意书》中“理解手术内容，同意手术”字迹不是胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国四人书写，不能证明北京大学人民医院已将手术风险向胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国进行告知。另外，住院病历中2012年10月9日《病危病重通知书》，系同一张纸正反两面，正面记载患者姓名、病情，但正面留有患者或家属签名位置，却无签名，背面虽有患者家属签名，但未签署日期，且医护人员签名以及说明在患者签名一栏下端。结合以上问题，由于胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国不认可《病危病重通知书》正面的内容，法院认为《病危病重通知书》尚不足以认定医生已将正面内容向患者家属告知。法院亦将该情况书面告知中天鉴定中心。同时法院书面告知中天鉴定中心，《知情同意书》中胡振国签字位置在空白处，不在该同意书中患者知情同意签字的任何已设定位置，不能证明医方已将手术风险向患方进行告知。
中天鉴定中心出具鉴定意见书，其中分析说明认为：1．患者的右颈动脉重度狭窄(动脉造影提示右颈总动脉分叉处及右颈内动脉起始部重度狭窄，狭窄率90％)，病史提示其存在脑梗的表现，故患者有行颈动脉球囊扩张支架成形术的手术适应症。2．根据法院的说明，院方对颈动脉球囊扩张支架成形术的手术风险未向患方告知，影响了患者的知情权和选择权，视为过失。3．患者术后出现左侧肢体偏瘫等临床表现，考虑为右颈动脉术后脑梗塞所致，脑梗塞为此手术难以完全避免的并发症之一，手术操作过程未见违反医疗常规行为。4．根据病历记载，患者术中出现脑梗塞症状（2011-3-151l:00术毕），但院方于24小时后（2011-3-1612:50）使用尿激酶溶栓治疗，认为溶栓治疗欠规范，视为过失。5．根据法院的说明，患者出现病重病危时院方未向患者家属履行告知义务，视为过失。6．病历书写欠规范。7．因未尸检，患者的病理死因不明，从临床资料分析，患者因脑梗并发肺部感染，最终感染性休克死亡。综上所述，北京大学人民医院对患者的诊疗行为中存在未向患方告知手术风险、溶栓治疗欠规范等过失，过失与患者的损害后果之间存在因果关系，建议院方承担共同责任。
胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国对中天鉴定中心的上述鉴定意见无异议，但认为责任程度过低。北京大学人民医院则对该中心认定的医疗过错提出异议。中天鉴定中心针对北京大学人民医院的异议作出书面回复。其中关于术前告知的过失，回复内容基本同鉴定意见。针对溶栓治疗问题，鉴定人认为:《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》关于尿激酶静脉溶栓的适应证为6h内；《临床技术操作规范-
急诊医学分册》关于急性脑梗死的溶栓治疗的适应证为发病在6h之内，进展性卒中可延长至12h。目前尚没有急性脑梗死12h以后溶栓治疗有效性和安全性的研究结果。
北京大学人民医院对鉴定人书面回复仍持异议，申请鉴定人出庭并同时申请该院血管外科主任医师沈晨阳、主治医师焦洋作为专家辅助人出庭。鉴定人出庭过程中，北京大学人民医院委托代理人以及上述医生仍然坚持认为《知情同意书》中“理解手术内容，同意手术”字迹为其他家属代写。另外沈晨阳认为，24小时未进行溶栓理由为：1．术中已进行造影，没有见到梗塞点。2．术后患者躁动，考虑为急性脑出血，如果溶栓可能加重出血。3．在不能确定患者是脑出血或脑梗塞时，进行药物溶栓会造成并发症。术后24小时患者病情稳定后，请专家会诊考虑脑梗塞引起，因此进行溶栓。但无论是否在24小时内溶栓，与患者最终死亡无因果关系，患者并非因为脑梗而死亡，此类手术发生此种并发症有一定百分比。焦洋认为，手术适应症是有通行标准的，医生都会帮助患者选取获益更好的治疗方法，不能因个别的案例来说手术好或不好，从大多数病例来看，做手术是获益的。出庭鉴定人认为：关于告知的问题，已经作出了说明，依据的就是人民法院的有关说明。关于溶栓的问题，依据三方面，即《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》、《临床技术操作规范-
急诊医学分册》以及听证会时聘请专家的意见。共同责任主要考虑的是告知问题，如果手术风险没有告知，影响了患者的知情权和同意权。患者具备手术适应症，如果不进行手术可能脑梗会发展为偏瘫，患者因术后并发脑梗，最终因为并发肺炎去世，应属感染性休克死亡。如果不做手术，患者血管斑块有可能脱落，也会存在脑梗、偏瘫以及偏瘫引发的并发症。鉴定人出庭时，向法院提供了鉴定主要依据的诊治指南以及临床技术操作规范。
患者住院期间交纳北京大学人民医院“住院病人暂存款”共70000元，胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国主张的医疗费即该笔款项。北京大学人民医院提供患者住院费明细清单，载明患者全部住院费共计260781.01元（含基本医疗保险报销范围内的医疗费）。北京大学人民医院主张扣除上述暂存款，患者尚欠住院医疗费190781.01元。胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国称70000元暂存款除5000元系住院押金外，其余款项是安装支架的自费费用，且收取了两个支架的费用，但手术仅使用1个，要求将另1个支架费用扣除。根据住院费明细清单，支架费用仅收取1次，金额为14175元。胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国就住院费未再提出其他异议。患者生前系北京市第五建筑工程有限公司退休职工，该单位位于北京市东城区，北京市东城区医疗保险事务管理中心（以下简称东城医保中心）负责对患者医疗费进行基本医疗保险审核。诉讼中经法院与东城医保中心咨询，由于本案涉及医疗纠纷且医院有责任，按照《北京市基本医疗保险规定》，因医疗事故造成伤害的，基本医疗保险基金不予支付医疗费用，因此医保中心不予支付本案患者在北京大学人民医院发生的医疗费用。经东城医保中心核算，患者在北京大学人民医院的住院费中，在基本医疗保险范围内的费用为209051元。
胡振立主张因陪护患者造成的误工费，为此提供北京国凯宏业管理咨询有限公司开具的证明，称胡振立系该公司员工，自2008年9月20日起在该公司工作，2011年1月1日-12月31日月薪2400元，2012年1月-12月31日月薪3300元，因2011年3月10日-2012年10月9日父亲住院期间护理父亲，公司停发工资保留岗位。胡振立主张其误工费从2011年3月10日-12月31日，每月按照2400元计算；从2012年1月-10月，每月按照3300元计算。胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国另主张患者住院期间雇佣护工，护理费按照胡振立的误工费计算。就雇佣护工的情况，胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国出示门诊病历本中护工收取护理费的收款记录。北京大学人民医院对胡振立所提供证明的真实性不持异议，不认可收款记录的真实性，并认为胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国就护理费重复主张。胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国就患者住院期间需多人护理，未提供相关证据。
胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国主张的交通费系家属探望、护理患者所发生，营养费系患者住院期间因进食困难，需要购买营养食物所发生。就交通费、营养费的支出，胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国未提供相关证据。
胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国主张的死亡赔偿金，系根据2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元计算5年；丧葬费亦根据该标准计算6个月。
胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国向盛唐司法鉴定所交纳鉴定费7200元，向中天鉴定中心交纳鉴定费5000元。北京大学人民医院向中天鉴定中心交纳鉴定费5000元，鉴定人出庭费1200元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。根据胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国申请，法院就双方争议的笔迹进行了鉴定。根据鉴定意见，北京大学人民医院让胡振国签署的《知情同意书》中的手写知情同意内容并非胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国所写。北京大学人民医院对胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国提供的比对材料提出异议，但根据鉴定人答复，在鉴定过程中已对北京大学人民医院所提异议加以考虑，北京大学人民医院的异议尚不足以推翻鉴定意见。另外，上述手写知情同意内容的字样与胡振国在该字样下端的签字笔体存在明显差异，而签署《知情同意书》当日，胡振国亦签署《关于签署知情同意书的授权委托书》，证明仅其有权签署关于患者术前的知情同意书。根据以上分析，法院认定《知情同意书》中关于对手术风险知情同意的手写内容并非胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国所写，对于北京大学人民医院要求重新进行笔迹鉴定的申请，法院不予支持。尽管胡振国在《知情同意书》最后1页签字，但该页并未记载患者病情、手术方式、手术风险及对策、患者特殊风险或主要高危因素等，而记载上述内容的页面下端均留有患者或授权亲属签名、签署日期栏，胡振国并未签字，不足以认定北京大学人民医院已将手术对于患者的风险以及替代性医疗方案向胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国进行充分告知。
就医疗纠纷中的专业问题，人民法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定；当事人不申请的，为了查清事实，人民法院也可以依职权委托鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为人民法院认定事实的重要参考。为查清本案争议的医疗专业问题，在当事人均不申请鉴定的情况下，法院依职权委托具有资质的司法鉴定单位进行了医疗损害鉴定。鉴定人出具了鉴定意见书，就当事人的异议进行补充说明，并出庭作证。该鉴定程序合法，应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见可证实，患者存在进行颈动脉球囊扩张支架成形术的适应症。患者术后因脑梗塞导致左侧肢体偏瘫等临床表现，系手术难以完全避免的并发症，手术操作过程未见违反医疗常规行为。但是，北京大学人民医院在该次手术前，就手术风险未向患方告知，影响了患者的知情权和选择权。患者术中出现脑梗塞症状后，北京大学人民医院于24小时后使用药物溶栓治疗欠规范。另外，患者出现病重病危时，北京大学人民医院未向患者家属履行告知义务。根据鉴定人意见，尽管未进行尸检，患者的病理死因不明，但从临床资料分析，患者因脑梗并发肺部感染，最终感染性休克死亡，因而医疗过失与患者的损害后果之间存在因果关系。北京大学人民医院提出患者溶栓时机的异议，鉴定人进行了充分说明并提供了鉴定依据，对该异议法院不予采信。关于手术风险告知问题，手术治疗与保守治疗均存在医疗风险，而患方获知上述风险最主要途径就是经治医务人员的告知。因此，法律规定医务人员应当在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗前及时向患者或其委托代理人说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。由于北京大学人民医院不能证明履行了上述告知义务，应当认定该院侵犯了患方对于治疗方案的选择权。由于患者术后出现并发症，且经鉴定人认定该并发症与患者感染性休克死亡有关，应当认定北京大学人民医院在告知方面的过错与患者的损害后果存在因果关系。在考虑因果关系程度时，除需要考虑医疗过错情况以外，患者自身疾病的严重性，手术具备适应症等因素亦应重点予以考虑。综合以上分析，参考鉴定人对于侵权责任程度的意见，法院认定北京大学人民医院应当对患者死亡承担50%的侵权责任，应当按照该比例向胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国赔偿因患者死亡所造成的合理损失。
根据患者住院期间的病情，确需他人进行护理。根据胡振国工作单位开具的证明，其因护理患者造成的误工损失不高于护工从事同等护理工作的劳动报酬的一般水平，法院据此确认误工证明记载的误工费标准。胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国主张该笔费用的期限与患者住院时间基本吻合，尚属合理，但计算方法有误。法院认定该笔费用自2011年3月至2011年12月按照每月2400元计算，2012年1月至2012年10月按照每月3300元计算，共计57000元。胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国未举证证明患者需两人护理，故对其主张的护工费用，法院不予支持。
胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国对交通费的支出未提供证据，法院根据护理人员陪护情况，对该笔费用酌定为1000元。
胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国对营养费的支出未提供证据，考虑到患者住院期间的病情，确需补充一定营养，法院对该笔费用酌定为4000元。
胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国主张的死亡赔偿金、丧葬费，其计算方法、标准均不违反有关司法解释的规定，法院予以确认。
胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国主张患者死亡后5年的退休费，未明确数额，且无法律依据，法院不予支持。
以上各项经法院确认的合理损失，由北京大学人民医院按照50%的比例向胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国予以赔偿。
患者的死亡给胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国造成了严重的精神痛苦，为此北京大学人民医院应当赔偿胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院酌定为30000元。
患者住院期间的医疗费,其中50%的部分应由胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国负担。胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国对医疗费所提异议，缺乏充分依据，法院不予采信。胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国要求北京大学人民医院全额退还住院押金，没有充分依据，法院不予采信。扣除患者生前已向北京大学人民医院交纳的“住院病人暂存款”，胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国应向北京大学人民医院支付医疗费60390.51元。本案涉及医疗纠纷且法院认定北京大学人民医院存在责任，由此导致基本医疗保险基金不予支付患者的住院费用，该部分费用应由北京大学人民医院按照50%的比例承担，扣除该部分费用后，胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国实际应当向北京大学人民医院支付的医疗费数额为8127.76元。
本案进行的笔迹鉴定结果不利于北京大学人民医院，医疗损害鉴定认定人民医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故法院判决本案有关鉴定费、鉴定人出庭费均由北京大学人民医院负担。
据此，一审法院于2017年2月判决：一、本判决生效之日起十日内，北京大学人民医院赔偿胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国护理人员的误工费二万八千五百元、交通费五百元、营养费二千元、死亡赔偿金十万九千七百七十五元、丧葬费一万零九百七十七元五角、精神损害抚慰金三万元。以上共计十八万一千七百五十二元五角。二、判决生效之日起十日内，胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国支付被告北京大学人民医院住院医疗费八千一百二十七元七角六分。三、驳回胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国的其他诉讼请求。四、驳回北京大学人民医院的其他反诉请求。如果胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国，北京大学人民医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审审理过程中，当事人均未就本案事实提交新的证据。北京大学人民医院对于一审法院确定的护理人员误工费、丧葬费、死亡赔偿金以及胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国应当支付医疗费的具体数额没有异议，仅是对赔偿比例有异议。北京大学人民医院认为一审法院确定交通费和营养费的标准不清，认为精神损害抚慰金过高。本院对一审法院查明的其他事实予以确认。
本院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。
本案中，根据胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国的申请，一审法院委托盛唐鉴定所对双方争议的笔迹进行鉴定。根据鉴定意见，《知情同意书》中的手写知情同意内容并非胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国所写。北京大学人民医院对鉴定意见提出异议，盛唐鉴定所就样本字迹的书写时间、样本字迹是否可以采用以及鉴定方法等给予了相对合理的答复。北京大学人民医院未提供确实充分的证据推翻上述鉴定意见，故笔迹鉴定意见可以作为认定案件事实的依据，一审法院对于北京大学人民医院重新鉴定的申请未予准许，并无不当。鉴于此，北京大学人民医院在本案二审中再次提出鉴定申请，亦不符合法律规定的重新鉴定的条件，本院不予准许。一审法院根据笔迹鉴定意见书，认定北京大学人民医院在为患者进行手术前未对手术风险及替代治疗方案进行充分告知，并无不当，本院予以支持。
当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。本案中，因双方当事人均未申请医疗过错鉴定，一审法院依职权委托中天鉴定中心就北京大学人民医院对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与其损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，于法有据。中天鉴定中心接受法院委托后，依法出具鉴定意见书，认为北京大学人民医院对患者的诊疗行为中存在未项患方告知手术风险、溶栓治疗欠规范等过失，过失与患者的损害后果之间存在因果关系，建议院方承担共同责任。北京大学人民医院对鉴定意见持有异议，申请鉴定人书面质询及出庭质询，鉴定人针对北京大学人民医院医院的异议，对手术告知、溶栓治疗以及确定责任比例的考量因素等问题进行了答复。本院认为，虽然北京大学人民医院对鉴定意见持有异议，但是鉴定人针对上述异议均给予了相对合理的解释，北京大学人民医院对鉴定意见的质疑，尚不足以推翻鉴定意见，本院对鉴定意见予以采信。一审法院结合鉴定意见，综合考虑本案案情，认定北京大学人民医院承担50%的侵权赔偿责任，并无不当，本院予以支持。
北京大学人民医院主张一审法院向鉴定机构出具的《说明》违反了中立原则。本院对此认为，鉴定机构进行鉴定所需要的鉴定材料，应当由人民法院组织双方当事人举证、质证，并由人民法院依法认证。本案中，《知情同意书》作为鉴定材料，同样需要经过举证、质证及认证的过程，一审法院根据之前的笔迹鉴定意见，将对《知情同意书》的认证意见提交医疗过错鉴定机构，并无不妥，北京大学人民医院的该项主张不能成立，本院不予支持。
关于胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国主张的各项经济损失以及精神损害抚慰金的具体数额。因北京大学人民医院仅是对一审法院确定的赔偿比例有异议，对于一审法院确定的护理人员的误工费、丧葬费以及死亡赔偿金的具体数额并无异议，在本院对赔偿比例不作调整的情况下，本院对于一审法院确定的上述各项费用的数额依法予以确认。关于交通费及营养费，一审法院根据护理人员的陪护情况以及患者住院期间的病情，分别酌定为1000元和4000元，无明显不妥，本院予以支持。关于精神损害抚慰金，因患者死亡给胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国带来精神痛苦，而北京大学人民医院对于患者死亡承担50%的侵权责任，一审法院酌定精神损害抚慰金为30000元，未明显高于通常标准，本院予以支持。关于胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国应当支付的医疗费，因北京大学人民医院亦仅对赔偿比例有异议，对于一审法院确定医疗费的计算方式无异议，本院对于一审法院认定的胡大芳、胡振荣、胡振立、胡振国应当支付北京大学人民医院的医疗费数额予以确认。
综上所述，北京大学人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6766元，由北京大学人民医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 王 磊
审判员 白 松
审判员 刘慧慧
二〇一七年八月八日
书记员 耿 玉
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