四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)川01民终15138号
上诉人（原审原告）：罗玉昌，男，汉族，1972年6月15日出生，住四川省雅安市雨城区。
被上诉人（原审被告）：成都市中西医结合医院（成都市第一人民医院、成都市中医医院）。住所地：四川省成都市高新区万象北路**号。
法定代表人：徐荣华，院长。
委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王冰，泰和泰律师事务所律师。
上诉人罗玉昌因与被上诉人成都市中西医结合医院（成都市第一人民医院、成都市中医医院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省成都高新技术产业开发区人民法院（2016）川0191民初1352号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人罗玉昌上诉请求：撤销原判，依法改判。1、由成都市中西医结合医院承担全部责任，赔偿后续治疗费14000元、鉴定费930元；2、赔偿将上诉人健康的47牙钻穿，只能拔出牙齿造成的永久损失14000元；3、赔偿精神损失费、误工费、交通费等共计20000元；4、赔偿律师费10000元；5、主治医生到庭向患者承认所犯下的错误并赔礼道歉，避免再发生类似的医疗事故。事实及理由：上诉人于2014年7月24日在被上诉人处补牙，上诉人的47牙并无牙髓炎，但医生建议上诉人做根管治疗，并强制钻穿了上诉人健康的47牙，导致健康的47牙只能拔出的严重后果。就本案而言，上诉人的后续治疗费、诉讼期间的交通费、误工费、律师费，上诉人在维权的三年多时间内牙齿流脓、吃抗生素，上诉人身心遭受巨大伤害，费用已经超过26000元，一审判决仅判决被上诉人赔偿12761.97元，上诉人无法接受，请求二审法院支持上诉人的上诉请求。
被上诉人成都市中西医结合医院答辩称，上诉人主张的后续治疗费、交通费、鉴定费、医疗费在一审判决中均予以处理，上诉人要求加倍赔偿及二审增加的诉讼请求，均没有事实及法律依据，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
罗玉昌向一审法院起诉请求判令：判令成都市中西医结合医院赔偿医疗费1000元、误工和交通费122420元、后续治疗费14000元、鉴定费930元、律师费10000元，并承担案件受理费1650元，合计150000元。
一审法院认定事实如下：2014年7月24日，罗玉昌因牙疼到成都市中西医结合医院治疗，成都市中西医结合医院为罗玉昌的牙齿进行了拍片，并进行了治疗，罗玉昌支出医疗费72.30元。2014年7月26日，罗玉昌再次到成都市中西医结合医院进行复诊治疗，成都市中西医结合医院对罗玉昌的牙齿进行了治疗。2014年7月27日，罗玉昌到四川大学华西医院进行治疗，该医院为罗玉昌的牙齿进行了拍片，罗玉昌支出费用8元。2015年3月9日，罗玉昌再次到四川大学华西医院治疗，罗玉昌支出挂号费3元。2016年7月18日，罗玉昌又到四川大学华西医院治疗，诊断为47牙残冠。
2016年7月18日，罗玉昌委托四川求实司法鉴定所对其治疗牙齿所需后续治疗费进行鉴定，2016年7月19日，四川求实司法鉴定所出具的《鉴定意见书》“检验过程”部分载明：复阅送检罗玉昌2014年7月24日牙片：47牙未见龋齿、缺损等病变；7月27日牙片，47牙牙髓腔已钻通开放。鉴定意见：罗玉昌的后期治疗费约14000元，罗玉昌支出鉴定费930元。
一审诉讼过程中，罗玉昌为证明成都市中西医结合医院的诊疗行为存在过错，申请进行医疗过错鉴定，一审法院委托四川华大司法鉴定所进行鉴定，该所以双方不能提供诊疗记录为由不予受理，一审法院再次委托四川华西法医学鉴定中心继续鉴定，该机构也不予受理。
一审法院认定上述事实采信了身份证、组织机构代码证、牙片、医疗费票据、电子病历、门诊病历、鉴定结论书及鉴定费票据等证据。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，但患者应当对医疗机构及医务人员在诊疗活动中存在过错、以及诊疗行为与患者所受到的损害之间具有因果关系承担举证责任，举证不能将承担不利的法律后果。
该案中，罗玉昌主张于2014年7月26日到成都市中西医结合医院处治疗，成都市中西医结合医院医疗不当治疗造成其牙齿损坏，而成都市中西医结合医院否认于2014年7月26日对罗玉昌的牙齿进行治疗的事实。对于该争议问题，一审法院认为，参照鉴定机构的阅片记录，2014年7月24日牙片显示47牙未见龋齿、缺损等病变；2014年7月27日的牙片显示47牙牙髓腔已钻通开放，罗玉昌的损害后果在2014年7月27日已经确定；结合罗玉昌于2014年7月27日到成都市中西医结合医院进行治疗的事实，以及2014年7月26日罗玉昌发给王潇医生的短信记录“王医生我的牙齿已经没有疼了，谢谢，两个星期后来补牙”，同时结合罗玉昌提交的对医生张淑芳的录音对话，对话中能够反映出双方协商赔偿的过程；成都市中西医结合医院虽否认于2014年7月26日对罗玉昌治疗的事实，但也未提交证据证明罗玉昌在2014年7月27日前在其他医疗机构进行治疗的事实。综上，罗玉昌提交的证据达到了民事诉讼“高度盖然性”的证明标准，可以认定成都市中西医结合医院于2014年7月26日对罗玉昌进行治疗并导致罗玉昌47牙牙髓腔已钻通开放的损害后果。
一审诉讼过程中，罗玉昌为证明成都市中西医结合医院的诊疗行为存在过错，申请进行医疗过错鉴定，但一审法院委托的鉴定机构不予受理。罗玉昌未完成证明成都市中西医结合医院的诊疗行为存在过错的举证，但并非所有的医疗损害责任纠纷案件都需要进行医疗损害鉴定，医生的有些注意义务并不涉及复杂的医学专业知识，凭借生活常识足以进行判断。该案中，成都市中西医结合医院医生在对罗玉昌的47牙进行打磨过程中，应当预见到可能会造成钻通牙髓腔的后果，应当尽到谨慎的注意义务。但成都市中西医结合医院医生未尽到谨慎注意义务，造成了罗玉昌47牙牙髓腔钻通开放的损害后果，凭借生活常识就可判断成都市中西医结合医院医生未尽到谨慎注意义务系造成损害后果的原因之一。同时，成都市中西医结合医院医生在治疗时，基于当时治疗条件、罗玉昌的牙齿受损情况，可能存在无法准确判断的情况，这也可能成为造成损失后果的因素之一。因成都市中西医结合医院的诊疗行为是否具有过错未经专业机构进行评判，一审法院酌情确定由成都市中西医结合医院承担90%的责任，罗玉昌自担10%的责任。
一审法院认定罗玉昌的损失认定如下：医疗费83.30元、交通费200元、后续治疗费14000元、鉴定费930元。以上合计15213.30元。罗玉昌主张的律师费、误工费，没有依据，一审法院不予支持。成都市中西医结合医院承担其中的90%，金额为13691.97元。
一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、成都市中西医结合医院于判决生效后十日内赔偿罗玉昌医疗费、交通费、后续治疗费、鉴定费合计13691.97元；二、驳回罗玉昌的其他诉讼请求。案件受理费减半收取1650元，由成都市中西医结合医院负担1485元，罗玉昌负担165元。
二审诉讼中，上诉人罗玉昌提交了成都市第二人民医院于2017年8月25日门诊病历一份，拟证实其牙齿经被上诉人治疗处理后，至今还在流脓，三年来一直在治疗中。被上诉人经质证认为，对证据三性无异议，但无法确定该病历记载的患牙是C7与案涉47牙是否为同一颗牙齿，且不能证实该牙系因被上诉人的诊疗行为造成的损害后果。
本院经审查认为，C7牙与案涉47牙应系同一颗牙齿，该病历可以反映上诉人就其C7牙齿就诊时牙齿客观状况，本院予以确认。该病历资料与司法鉴定意见中载明的牙齿现状基本一致，司法鉴定意见已经明确对患牙的后续治疗措施及费用，上诉人提交该病历对本案待证事实并无实际意义。
本院经二审查明事实与一审查明事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案争议焦点是：1、被上诉人的诊疗行为过错大小的认定问题；2、赔偿数额的认定问题。就以上争议焦点，本院评述如下：
就第一个争议焦点，根据现有证据结合双方当事人陈述，可以证实以下事实：1、2014年7月24日，上诉人因47牙疼痛在被上诉人处进行了补牙，上诉人支付了医疗费用；2、2014年7月26日上诉人复诊时，被上诉人采取了治疗措施，上诉人未交费；3、2014年7月24日的治疗，被上诉人主张因上诉人未购买病历本，故未书写病历；被上诉人亦不能提供2014年7月26日复诊的病历资料；4、根据司法鉴定意见书的分析，7月24号的牙片未见龋齿、缺损等病变，7月27日牙片显示47牙牙髓腔已钻通开放。本院认为，根据《病历书写基本规范》的规定，被上诉人因未书写门（急）诊病历，具体包括出诊病历记录、复诊病历记录，导致无法对被上诉人的诊疗行为是否存在过错进行评判，一审诉讼中，也正是基于此导致鉴定机构无法作出鉴定意见而退案，根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条“侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录单、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外”之规定，因被上诉人实施7月26日的诊疗行为导致上诉人47牙牙髓腔钻通开放，损害后果客观存在。上诉人因牙痛到被上诉人处就诊，被上诉人实施了止痛及补牙等诊疗行为，临床实践中已经有成熟的诊疗规范，不属于医疗机构难以诊治的疑难杂症，被上诉人作为具有较高医疗等级的综合性医院，应尽到与其医疗等级及医务人员医疗技术水平相当的诊疗义务，现并无证据证实上诉人47牙牙髓腔钻通开放的损害后果与其体质因素有关，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条关于“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，故应当由被上诉人承担全部责任。
就第二个争议焦点，本院认为，首先，上诉人在二审中增加了加倍赔偿14000元、精神抚慰金、赔礼道歉等三项诉讼请求，被上诉人明确表示不同意在二审中一并进行审理，故本院对以上请求不予审理；其次，一审法院认定的后续治疗费14000元、鉴定费、交通费均符合法律规定，本院予以确认。因上诉人在一二审诉讼中未提交支付律师费10000元的证据，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，应当由上诉人承担不利的后果。
综上，上诉人罗玉昌的各项损失为：医疗费83.30元、交通费200元、后续治疗费14000元、鉴定费930元。以上金额合计15213.30元，应由被上诉人成都市中西医结合医院予以赔偿。
综上所述，上诉人罗玉昌的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条第（二）项，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持四川省成都高新技术产业开发区人民法院（2016）川0191民初1352号民事判决第二项，即：驳回罗玉昌的其他诉讼请求；
二、变更四川省成都高新技术产业开发区人民法院（2016）川0191民初1352号民事判决第一项为：成都市中西医结合医院于本判决生效之日起十日内赔偿罗玉昌医疗费、交通费、后续治疗费、鉴定费合计15213.30元。
如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1650元，二审案件受理费930元，均由成都市中西医结合医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 臧 永
审判员 唐 健
审判员 徐苑效
二〇一八年四月二十七日
书记员 杨 琴