江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏13民终197号
上诉人（原审被告）：泗阳县人民医院，住所地江苏省泗阳县众兴镇众兴中路**号。
法定代表人：马鲁沂，系该院董事长。
委托诉讼代理人：马树标，系该院职工。
委托诉讼代理人：陶化军，江苏民卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张选超，男，1941年6月5日出生，汉族，住江苏省泗阳县。
委托诉讼代理人：张胜宝（系张选超之子），住江苏省泗阳县。
委托诉讼代理人：汪厚伟，淮安市淮阴区法律援助中心律师。
原审被告：淮安市第二人民医院，住所地江苏省淮安市清浦区淮海南路**号。
法定代表人：解满平，系该院院长。
委托诉讼代理人：徐长桂，江苏司北律师事务所律师。
上诉人泗阳县人民医院因与被上诉人张选超、原审被告淮安市第二人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省泗阳县人民法院（2016）苏1323民初2214号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月8日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
泗阳县人民医院向本院上诉请求：撤销一审判决，发回重审或者依法改判驳回张选超的一审诉讼请求。理由如下：1.一审认定泗阳县人民医院承担责任的依据是江苏省医学会作出的江苏医损鉴[2016]349号医疗损害鉴定书，该鉴定书鉴定程序违法，违背鉴定规范，不能作为定案依据。该鉴定书认定张选超构成六级伤残，但无论张选超的鉴定申请还是一审法院委托鉴定项目都没有要求鉴定伤残等级的项目，江苏省医学会在没有申请人委托的情况下自行作出伤残等级鉴定违反鉴定程序及规范。2.张选超构成六级伤残并非泗阳县人民医院造成，而且张选超所谓的体内异物尚未取出，未治疗终结，其目前的后果系自身疾病导致，并非泗阳县人民医院医疗行为造成。泗阳县人民医院在一审中提出重新鉴定申请，一审法院未准许明显不当。3.泗阳县人民医院不应承担张选超治疗原发疾病的费用。
张选超辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法予以维持。理由如下：1.泗阳县人民医院在一审提出重新鉴定申请时，张选超就以相关未确定的专门性问题向法院提出鉴定请求。此外，江苏省医学会在2017年8月召开鉴定会之前征求患方意见时，泗阳县人民医院对相关的鉴定事项作了进一步明确。同时，泗阳县人民医院对此次鉴定的具体项目是明知的，故泗阳县人民医院称鉴定项目没有张选超提出申请与事实不符。2.张选超有权提起涉案鉴定事项，本案中张选超作为主张权利的患方，对诊疗过错行为与损害之间是否有因果关系，损害程度、伤残等级、损害责任大小等医疗损害责任构成要件事实负有举证责任，患者基于自身需要有必要也有资格依法申请鉴定。3.鉴定机构对鉴定事项应当作出鉴定意见。张选超提出的鉴定事项即是案件需要查明的事实问题，也属于专门性的问题，需要利用相关技术和专业知识进行鉴别和判定，更符合必要性的要求，也就是通过其他方式不能解决。省医学会对鉴定事项作出鉴定报告书有事实和法律依据。4.张选超构成六级伤残等实体鉴定意见具备规范依据。泗阳县人民医院对张选超采取结肠切除，错便改造等诊疗行为所导致的人身损害程度是参照医疗事故分析标准构成等级所对应的人身损害程度确定其伤残程度是六级，符合法律依据，应该���为本案认定事实和具体诉请的依据，两医疗机构应对其侵权行为对张选超承担赔偿责任。5.张选超体内异物的存在不是相关鉴定程序的障碍，即使张选超体内异物尚未取出，并不属于其涉案症状疾病治疗未终结的状况，并不影响鉴定机构对伤残等级的评定及两医疗机构行为过错因果关系、原因大小等专门性问题的认定。故泗阳县人民医院称张选超的损害后果非其医疗行为所致与客观事实相悖。
淮安市第二人民医院述称，一审判决很多方面适用法律错误。比如要求淮安市第二人民医院赔偿患者在泗阳县人民医院的治疗费用及住院期间的各项护理费用，这一部分的损失没有法律依据。另外，患者构成伤残的责任是否科学存在疑问，而且即使存在伤残，也与淮安市第二人民医院没有关联。一审中张选超要求淮安市第二人民医院承担20%的赔偿责任，法院判决��方承担30%的责任，超出了诉讼请求。
张选超向一审法院起诉请求：判决泗阳县人民医院、淮安市第二人民医院赔偿张选超医疗费37979.68元、护理费6400元、住院伙食补助费4000元、营养费3200元、交通费1200元、鉴定费2200元、残疾赔偿金100380元、精神损害抚慰金25000元、异物取出手术、损害恢复补救手术等后续治疗费用10000元，合计190359.68元。泗阳县人民医院承担其中的80%的责任即152287.74元，淮安市第二人民医院承担其中的20%的责任即38071.94元。
一审法院认定事实：2009年10月10日，张选超因“大便次数增加半年伴血脓血便”入住泗阳县人民医院，初步诊断：直肠癌。10月17日行腹腔镜辅助下直肠癌根治术。2009年11月6日患者出院。2009年11月18日因“腹痛、腹胀1天”第二次入住泗阳县人民医院，入院诊断：粘连性肠梗阻；膀胱功能障碍；直肠癌术后。2009年11月23日行肠粘连松解+横结肠造瘘术，2010年1月1日患者出院。第二次入院泗阳县人民医院共计花费医疗费用12343.56元。
2010年4月1日，张选超因“直肠癌术后5月，横结肠造瘘术后4月，造瘘口旁肿物20日”入住淮安市第二人民医院。初步诊断：横结肠造瘘口旁疝；直肠癌术后。2010年4月9日拟行部腹探查术，术中探查腹腔，未见转移病灶，但下腹及盆腔因粘连无法探查，予行横结肠造瘘口旁疝膜外补片无张力修补+肠修补术。2010年4月25日出院。住院期间共计花费治疗费用14692.79元。
2015年11月13日，张选超因“直肠癌DIXON术后六年余”入住中国人民解放军第八二医院，初涉诊断：直肠癌DIXON术后；横结肠造瘘术后。当日行肠镜检查，病理诊断：（乙状结肠组织+异物），糜烂性炎（轻度）及异物组织。2015年11月19日患者出院，出院诊断：��肠癌DIXON术后，横结肠造瘘术后，远端结肠炎，远端结肠异物。住院期间共计花费治疗费用5647.70元。
2016年6月13日，张选超再次入住中国人民解放军第八二医院。6月15日肠镜检查：循腔进镜约30CM见大便样固体堵塞肠腔，后予以反复灌肠。6月20日肠镜检查：循腔进镜约50CM见白色异物堵塞，肠镜未能通过，予2块送检，退镜观察，所见结肠粘膜充血、水肿、粘液多；印象：慢性结肠炎，结肠异物（纱布？）病理报告：肉眼所见灰白色组织一块0.2CM×0.2CM×0.2CM，另见灰白色纸样组织一块0.8CM×0.5CM×0.5CM。病理诊断：（结肠组织），结肠粘膜慢性炎。2016年6月21日出院。住院期间共计花费治疗费用5295.63元。
因张选超申请，一审法院委托宿迁市医学会对泗阳县人民医院、淮安市第二人民医院在诊疗过程中是否存在过错，如果存在过错，泗阳县人民医院、淮安市第二人民医院的诊疗行为与张选超的损害后果即张选超肠腔末端异物之间是否存在关联性，如果存在关联性原因力大小是多少，张选超肠腔末端异物医疗损害程度，远端肠腔炎症与该异物遗留关联程度，取出该异物所产生的医疗费用进行鉴定。宿迁市医学会于2016年8月16日作出宿迁医损鉴[2017]033号医疗损害鉴定书，专家意见：泗阳县人民医院对患者的诊疗过程存在过错；该过错与患者结肠部位异物遗留存在关联性，其原因力大小为直接因素；患者肠腔末端异物医疗损害程度待肠部位异物遗留手术取出后再评定；患者远端结肠炎与该异物遗留有直接关联；取出该异物所产生的医疗费用根据手术实际产生费用而定。后因泗阳县人民医院对该专家意见不服，要求至江苏省医学会进行鉴定，一审法院委托江苏省医学会对涉案医疗行为两被告有无过错，如有过错，过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，如有因果关系，判定原因力大小等进行鉴定。江苏省医学会于2017年8月15日作出江苏医损鉴[2016]349号医疗损害鉴定书，专家意见：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者张选超的伤残等级为六级。两医方医疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有因果关系，其原因力为直接因素（其中泗阳县人民医院承担主要责任，淮安市第二人民医院承担次要责任）。
一审法院另查明，张选超的户口性质系农业户口。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，江苏省医学会作出的结论中泗阳县人民医院、淮安市第二人民医院的医疗行为存在过错，与患者目前的损害后果之间有因果关系，泗阳县人民医院承担主要责任，淮安市第二人民医院承担次要责任，故确定泗阳县人民医院对张选超的损失后果承担70%的责任，淮安市第二人民医院对张选超的损害后果承担30%的责任。根据相关法律规定和张选超、泗阳县人民医院、淮安市第二人民医院的意见，一审法院认定张选超所应得到赔偿的损失为：1.医疗费37979.68元；2.护理费6400元；3.住院伙食补助费1440元（18×80）；4.营养费800元（10×80）；5.交通费，因张选超未提供票据，一审法院酌定500元；6.残疾赔偿金44015元（17606×5×50%）；7.精神损害抚慰金10000元。对于张选超诉请的异物取出手术、损害恢复补救手术等后续治疗费用10000元，应根据手术实际产生费用而定，本案中不作处理。以上损失，合计101134.68元。经计算，泗阳县人民医院应承担的损失为70794.28元（101134.68×70%），淮安市第二人民医院应承担的损失为26637.34元[（101134.68-12343.56）×30%]。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审判决：一、泗阳县人民医院于判决生效后十日内赔偿张选超各项损失共计70794.28元；二、淮安市第二人民医院于判决生效后十日内赔偿张选超各项损失共计26637.34元；二、驳回张选超其他诉讼请求。案件受理费400元已减半收取200元、鉴定费4400元，合计4600元，由张选超负担100元，泗阳县人民医院负担3220元，淮安市第二人民医院负担1280元。
二审中，双���当事人均未提交新的证据。
本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，依法予以确认。
本院认为，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，一审法院根据张选超的申请委托有鉴定资质的江苏省医学会对泗阳县人民医院、淮安市第二人民医院的医疗行为有无过错，如果有过错，过错行为与张选超的损害后果之间是否存在因果关系，如有因果关系，原因力大小以及张选超的损害后果等进行鉴定。江苏省医学会根据本案医患三方的共同选择随机抽取五名具有鉴定资格的专家组���鉴定组，鉴定组根据一审法院提交的材料并进行调查后，依照法定鉴定程序，参照《医疗事故分级标准（试行）》做出江苏医损鉴（2016）349号医疗损害鉴定书。该鉴定书合法、有效，应当予以采信。泗阳县人民医院主张，张选超治疗尚未终结，要求张选超再次手术后才能进行伤残评定，但张选超现在的病情不宜进行手术，且从《医疗事故分级标准（试行）》所对应等级条款看，张选超存在直肠、结肠部分缺损，结肠造瘘情况，是否再次手术均不影响该六级伤残等级的认定。因此，泗阳县人民医院关于张选超不进行手术无法进行伤残等级认定的主张不能成立。泗阳县人民医院主张，张选超并未要求伤残等级认定，江苏省医学会不能进行伤残等级鉴定。但江苏省医学会根据患者的请求，按照鉴定规则依照鉴定程序作出认定并无明显不当。泗阳县人民医院申请重新鉴定���一审法院未予准许并无不当。一审法院根据鉴定结论确定泗阳县人民医院对张选超的损害后果承担70%的责任并无不当。泗阳县人民医院主张其不应该承担张选超治疗原发疾病的费用，但张选超主张的医疗费中并不包括其治疗原发疾病的费用。
综上所述，泗阳县人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人泗阳县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 覃卫东
审 判 员 谢朝晖
审 判 员 徐金鸽
二〇一八年四月二日
法官助理 赵迎娣
书 记 员 汤媛媛