浙江省江山市人民法院
民 事 判 决 书
(2016)浙0881民初761号
原告：蔡贵，男，1968年12月17日出生，汉族，住江山市。
委托诉讼代理人：郑恒杰，浙江刚诚律师事务所律师。
委托诉讼代理人：余炜斌，浙江刚诚律师事务所律师。
被告：江山邦尔骨科医院有限公司，住所地：江山市虎山街道虎山路399号。
法定代表人：程栋，该公司董事长兼经理。
委托诉讼代理人：周志勇，浙江远图律师事务所律师。
委托诉讼代理人：姜丽莹，浙江远图律师事务所律师。
原告蔡贵与被告江山邦尔骨科医院有限公司（以下简称江山邦尔医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年2月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人郑恒杰、被告的委托诉讼代理人周志勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告蔡贵向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费64208.81元、住院伙食补助费2100元（30元/天×70天），误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费待鉴定后确定；2、诉讼费用由被告承担。在审理过程中，原告将第1项诉讼请求变更明确为：被告赔偿原告治疗费用3931元【（医疗费16379.50元+21099.20元+151.25元+住院伙食补助费870元+810元）×10%】、护理费910元（130元/天×7天）、营养费210元（30元/天×7天）、误工费2317.50元（154.50元/天×15天）、伤残赔偿金94474元（47237元/年×20年×10%）、精神损害抚慰金5000元、鉴定费6000元、交通费936元，合计113778.50元。事实与理由：2015年8月22日，原告因左手被机器砸伤，到被告处住院治疗，入院诊断：1、左手示指毁损伤；2、左中指不全离断伤；3、左中指屈伸肌腱断裂；4、左中指双侧指固有神经断裂；5、左中指桡侧血管断裂；6、左中指掌指关节近节指骨关节侧副韧带断裂，关节囊破裂；7、左拇指尺侧指固有神经断裂，左拇指屈肌肌腱断裂；8、左中指近节指骨缺损；9、第3掌骨头缺损。直到2015年9月2日，被告才对原告进行手术，手术名称为：左手中指及虎口区创面清创+左手第三掌指关节内固定+取尺动脉腕上皮支皮瓣修复述+取右侧腹股沟全厚皮片修复供皮瓣区”。但未对肌腱、韧带、神经进行手术治疗。手术完毕后，被告医生以松软敷料包扎患肢及石膏外固定。9月4日，因原告手指上的植皮供血及植皮区域存在大量淤血，被告的医生又对原告的植皮区域进行清洗及切口放血手术。9月5日，因植皮坏死，被告要求原告转院治疗，并向原告推荐转院衢州骨伤科医院有限公司。9月5日，原告转至该院住院治疗。9月8日，衢州骨伤科医院有限公司取原告足背处的皮瓣移植至原告手指，但又引起了原告足背的伤情无法痊愈。原告又分别于10月19日、12月25日前往浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙二医院）住院治疗，住院27天。因被告未对原告手指的肌腱、韧带、神经进行连接治疗，致原告食指呈90°固定弯曲。因被告取原告的尺动脉腕上皮支皮瓣修复术+取右侧腹股沟全厚皮片修复供皮瓣区手术，致原告左手无法抬举，致原告身体多处瘢痕。又因被告没有将原告中指的关节接好，致原告中指关节坏死。综上，因被告没有植皮的医疗资格及治疗行为存在过错，致原告的伤情恶化并致医源性损伤，故被告对原告造成的损害应承担赔偿责任。
被告江山邦尔医院辩称：被告于2015年9月2日对原告行“左手中指及虎口区创面清创+左手第三掌指关节内固定术+取尺动脉腕上皮支皮瓣修复术+取右侧腹股沟全厚皮片修复供皮瓣区”手术；9月4日行“左手中指及虎口区皮瓣修复术后静脉回流障碍探查术”；9月5日建议原告转院治疗的事实均无异议。但8月22日（即原告入院当天），被告即对其行“大清创+左示指截指术+探查血管神经肌腱吻合术及修复术，骨折复位内固定术”；8月27日，又对原告行“左手示中指毁损伤术后VSD负压吸引术”；故原告诉称“直到2015年9月2日，被告才对原告进行手术”不属实。从被告施行的诊疗措施来考察，被告的医务人员行动积极。另外，被告医务人员的诊疗方案清晰，手术过程不存在过错，而且每次手术前都尽了充分的告知与说明义务，原告诉称的“食指呈现90°固定弯曲、身体多处瘢痕、中指关节坏死”并非被告医务人员的过错行为造成的医疗事故。综上，请求驳回原告的无理诉求。如果法院判决被告承担赔偿责任，则被告对医疗费、护理费、营养费、误工费、鉴定费、交通费、伤残赔偿金仅应承担5%-10%的责任，且残疾赔偿金应按农村居民的标准计算；对要求被告支付精神损害抚慰金没有相应的依据。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。原告为证明其主张，向本院提供并出示了以下证据材料：
证据一、江山邦尔骨科医院门诊病历、入院记录、DR数字X线检查报单、手术记录、医疗服务（住院）专用发票各1份，出院记录2份、体温单3份、医院麻醉记录4页、住院费用支付结算表及住院费用清单5份，拟证明1、原告到被告处就医及被告对原告的伤情进行的入院、出院诊断，手术、麻醉及用药情况；2、原告于2015年8月22日入院，被告于9月2日才对原告伤情进行手术，未对原告手指的肌腱、韧带、神经进行手术及治疗；3、被告收取原告的费用情况。
被告对该组证据的真实性无异议，但对原告陈述被告于2015年9月2日才对其进行手术有异议。
证据二、衢州骨伤科医院门诊病历、门诊病历记录（整理）、住院病案首页、住院卡片、医疗服务（住院）专用发票、手术知情同意书及表格各1份，麻醉记录、DR检查报告单、门诊专用发票、告知书（保证书）各2份，住院费用清单、长期医嘱单3份、临时医嘱单4份、体温单5份、住院病历（出院记录）9份、护理记录12份，拟证明因原告的病情未得到被告的有效治疗，原告根据被告的指定前往衢州骨伤科医院继续住院治疗的情况及所花费用的情况。
被告对该组证据的真实性及原告在衢州骨伤科医院就诊的情况无异议，如法院判决被告承担责任，应扣减原告已报销的费用。
证据三、浙二医院住院病案首页（2015年10月19日）、门诊收费票据、浙江增值税普通发票、授权知情同意书、医疗材料收费知情同意书、合格证各1份，住院收费票据、体格检查表、长期医嘱单、麻醉知情同意书、出院记录各2份，入院记录、临时医嘱单、手术记录单、放射诊断报告单（住院）、手续知情同意书各3份、体温表4份、住院病人费用清单5份、护理记录单11份；住院病案首页（2015年12月25日）、出院记录、体温表、长期医嘱单、临时医嘱单、放射诊断报告单（住院）、授权知情同意书各1份、体格检查表、麻醉知情同意书各2份、入院记录、护理记录单、手术知情同意书各3份、拟证明因被告对原告造成的医源性伤害到浙二医院进行继续住院治疗及所花费用的情况。
被告对该组证据的真实性及原告在浙二医院就诊的情况均无异议，如法院判决被告承担责任，应扣减原告已报销的费用。另外，从2015年12月31日的出院记录来看，医院拟对原告进行“左中指关节融合术”，因其个人原因放弃治疗，故原告手指恢复情况不佳，系其个人原因所致。
证据四、X光片10份，拟证明原告的治疗情况。
被告对该组证据的真实性无异议，但认为浙二医院的X光片中其中1张为拍脚，还有2张为拍胸部，与本案无关联性。
证据五、江山市××村中心医院于2016年7月19日对原告拍摄的X光片、CR诊断报告单、门诊收费票据各1份，拟证明在鉴定过程中原告对掌指骨现状进行了复查，所花费用为85元。
被告对该组证据的真实性均无异议，但认为医疗费用已经过社保的报销，实际花费为56.75元，如果要被告承担，则应结合鉴定意见在5%-10%之间承担。
证据六、交通费票据是12份，乘客人生意外伤害保险单2份，拟证明原告到衢州、杭州治疗期间所花费的交通费用为936元。
被告认为票价为83元、发票尾号分别为“991、992”的2张客运发票无法看出具体的乘车日期；2016年7月20日、7月21日2张发票，不是发生在原告在浙二医院住院治疗期间或者之前、之后产生的费用，与本案没有关联性；尾号分别为“4878、4879”的2张出车租票据，没有时间显示，也无法看出与本案有任何关联；尾号分别为“901、950”的2张50元票据也无乘车的时间及用途，与本案没有关联性；对于合理的4张交通费用，如果要被告承担，也应结合鉴定意见在5%-10%之间承担。
证据七、房屋转让合同、证明、房屋所有权证、道路运输从业人员从业资格证各1份，江山市自来水厂水费缴款通知单4份，拟证明原告在江山市××村镇中心街购卖房屋并在此居住的事实；2002年7月，原告开始从事道路运输驾驶职业，脱离了农业生产，原告的伤残赔偿应参照城镇居民的标准计算。
被告认为虽然房屋转让合同的落款时间为2001年1月，但无法看出合同形成的具体时间，即使是2001年形成的，也仅能说明原告与ＸＸ和达成购卖房屋的合意，并不能证明原告在该房屋居住。房屋所有权证显示该房屋为ＸＸ和与蔡文玉共有，填发日期为2003年4月27日，晚于原告与ＸＸ和签订房屋转让合同的时间，所以房屋所有权证与本案无关联性。证明的落款时间为2007年3月2日，村委予证明ＸＸ和与原告都是狮峰村的村民，同意其内部转让房屋，但从该证明可以看到国土资源所将“同意村委意见”划掉，反而证明原告与ＸＸ和的交易未得到国土资源所的认可。如果属于同一集体经济组织成员内部转让房屋，得到国土部门认可，是可以办理产权变更手续的，故原告方解释未能办理产权过户与客观情况不符，该证据不能证明原告居住在贺村××号。水费缴款通知单显示的用户名称虽然为蔡贵，但是原告的户籍所在地是在富益村下地山70号，故仅凭4张水费缴款通知单也无法证明原告居住在贺村××号。对于从业资格证，被告认为拥有从业资格证与他是否从事该职业没有直接关联性，只不过是原告能从事道路旅客运输的资格，更无法证明其脱离了农业生产。
证据八、绍兴文理学院司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费票据一张，拟证明：1、被告对原告的诊疗过程存在过错，被告的行为与原告损害后果之间存在因果关系，被告行为的参与度为5%-10%；2、原告到衢州骨伤科医院和浙二医院治疗的必要性，且所花费的治疗费用与被告的医疗过错行为存在因果关系的参与度为5%-10%；3、因被告过错行为所导致的原告伤残等级为十级，因医疗损害所导致原告的误工期为15天，护理期为7天，营养期为7天；4、原告因本次鉴定所花鉴定费为6000元。
被告除对鉴定意见书中第15页第（五）项第一段倒数三行对原告构成十级伤残的依据及结论有异议外，对其它内容均无异议。结合鉴定结果，被告参与度仅为5%-10%，故鉴定费也应当在5%-10%的范围之内承担。
被告为证明其主张，向本院提供并出示了以下证据材料：
证据一、江山邦尔骨科医院门诊病历（门诊病历记录）1份、住院病案1本（105页），拟证明原告在被告医院就诊的情况；2015年9月2日前，被告已为原告组织了两次手术，而非原告所述在2015年9月2日之后才为原告组织手术，且相关手术方案合理，不存在过错与过失。
原告对该证据形式上的真实性无异议，但对记载的内容有异议。2015年8月22日，被告的手术记录虽然记载修复神经及屈伸指肌腱，但原告认为并未对该部位进行修复；9月2日的皮瓣修复手术时选取的供皮瓣区不符合医学要求，且术后未安装引流管，导致受瓣区皮肤坏死，被告存在手术及护理的过错，未尽到与其医疗条件相符的治疗结果。
证据二、照片21张，拟证明从2015年8月22日第一次手术至第四次手术的过程及术前、术后的情况。
原告对该组证据的真实性无异议，原告认为从照片上可以反映出，被告对其进行手术的过程中及手术后，并未对其受伤部位和植皮部位安放引流管，导致手术区域产生的淤血排不出去，也可以说明被告的过错。
证据三、《医疗事故分级标准（试行）》1份，拟证明根据该标准中三级医疗事故第（五）项第十条的规定，原告的拇指未造成损害，鉴定机构依据该条款认定原告构成十级伤残缺乏事实和依据。
原告对该证据的真实性无异议，但认为该标准不能作为证据使用。鉴定意见书中参照的条款是否与被告提交的标准一致，原告不确定，该证据不能证明被告的主张。
本院对双方无异议的证据予以认定，有异议的部分将结合争议焦点综合阐述。
经审理，根据以上本院所确认的有效证据及当事人的庭审陈述，本院认定事实如下：
2015年8月22日，原告在修理自己的打井机器时，左手被机器砸伤，因此到被告处就诊。入院初步诊断和术后补充诊断为“1、左手示指毁损伤；2、左中指不全离断伤；3、左中指屈伸肌腱断裂；4、左中指双侧指固有神经断裂；5、左中指桡侧血管断裂；6、左中指掌指关节近节指骨关节侧副韧带断裂，关节囊破裂；7、左拇指尺侧指固有神经断裂，左拇指屈肌肌腱断裂；8、左中指近节指骨缺损；9、第3掌骨头缺损”。被告对原告施行了手术。9月5日，因“左手中指及虎口区因皮瓣供血差，肤色暗红，局部淤青，小切口放血流出缓慢，呈暗红色”，原告转衢州骨伤科医院住院进一步诊治，入院初步诊断为：“1、左示指缺损；2、左中开放骨折术后；3、左手皮肤缺损皮瓣术后”。9月8日，该院对原告行“清创+游离皮瓣切取移植术+取皮术+游离皮片移植术”。10月4日，原告办理出院手续。本次住院共29天，花医疗费用16289.50元。10月9日，原告到衢州骨伤科医院做数字化摄影（DR），共花费用86元。因衢州骨伤科医院对原告行“足背皮瓣移植术”后，其足背部伤口未愈合，原告于10月19日到浙二医院住院治疗。经初步诊断“1、左手外伤：左食指缺失，左中指第二指骨骨折，左手植皮术后；2、左足皮肤缺损”。10月27日，浙二医院对原告行“【左足】扩创取头皮植皮负压封闭引流术”。11月9日，原告办理出院手续。本次住院共21天，花医疗费用19821.73元。12月25日，原告为进一步处理左手畸形，到浙二医院住院治疗。12月31日，浙二医院拟行“左中指关节融合术”，但原告放弃手术治疗，并于当天办理了出院手术。本次共住院6天，花医疗费用1343.72元。本案在审理过程中，根据原告的申请，本院就被告的诊疗行为是否存在过错等事项依法委托绍兴文理学院司法鉴定中心进行司法鉴定。2016年7月19日，因鉴定需要，原告到江山市××村中心卫生院对掌指骨正侧进行数字化摄影，花医疗费85元。司法鉴定中心作出绍文司鉴中心【2017】临鉴字第376号鉴定意见书。鉴定意见记载：“1、江山邦尔骨科医院在针对被鉴定人蔡贵的诊疗过程中，存在一定的医疗过错，该过错行为与蔡贵目前遗留的后遗症（左手中指屈曲畸形，头部、左手、左前臂、右下腹部、左腿内侧、脚背部等多处皮肤瘢痕等）存在一定的因果关系（轻微作用，参与度拟为5%-10%）。2、被鉴定人蔡贵已构成十级伤残。3、被鉴定人蔡贵本次医疗损害所致的误工期限拟为15天，护理期限拟为7天，营养期限拟为7天。4、被鉴定人蔡贵在衢州骨伤科医院和浙江大学医学院附属第二医院的治疗费与江山邦尔骨科医院的医疗过错行为存在一定的因果关系（轻微作用，参与度拟为5%-10%）。”原告因本次鉴定支付鉴定费6000元。
本案的主要争议焦点有：
一、关于被告诊疗行为是否存在过错和过错程度问题。由于原、被告双方对鉴定意见书第1、4项内容均无异议，故根据鉴定意见，本院认为被告在针对原告的诊疗过程中，存在一定的医疗过错，该过错行为与原告目前遗留的后遗症（左手中指屈曲畸形，头部、左手、左前臂、右下腹部、左腿内侧、脚背部等多处皮肤瘢痕等）及原告在衢州骨伤科医院和浙二医院的治疗费存在一定的因果关系（轻微作用，参与度拟为5%-10%），应对原告方的损害后果承担民事责任。
二、关于各项费用的合理性问题。原告主张在衢州骨伤科医院、浙二医院治疗的费用和住院伙食补助费由被告承担10%的责任，其他各项费用应由被告全额承担。被告辩称如法院判决其承担责任，则仅应承担全部费用5%-10%的责任。根据原告提供的证据以及绍兴文理学院司法鉴定中心作出的鉴定意见，本院确认被告应承担的赔偿责任如下：
1、医疗费。本院认为，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告已在其参加的新型农村合作医疗中核销部分的医疗费用，系其与有关社会保险机构之间的关系，被告的侵权责任不能据此减轻。根据原告提供的证据，经本院审核，原告在衢州骨伤科医院和浙二医院合理的医疗费用共计37625.95元。因被告的医疗过错行为对原告到上述医院继续治疗存在轻微作用，故本院认为由被告承担8%的责任为妥，即被告应承担的医疗费为3010.07元（37625.95×8%）。
2、住院伙食补助费。原告在衢州骨伤科医院和浙二医院共住院56天，故其合理的住院伙食补助费为1680元（30元/天×56天）。被告应承担责任的理由同上述第1项，故该项费用被告应承担134.40元（1680×8%）。
3、残疾赔偿金。本院认为，司法鉴定中心作出鉴定结论前，召开了医患双方听证会，审阅了双方提供的病历资料、X线片等材料，并对原告进行了法医临床学检查等才形成鉴定意见，其程序合法，鉴定结论依法有效。现被告虽辩称原告构成十级伤残缺乏事实和依据，但并未提供有效证据予以证明，本院不予采信。原告主张其居住在贺村镇××街，自2002年7月开始从事道路运输驾驶职业，脱离了农业生产，其伤残赔偿应按城镇居民的标准计算。本院认为，从庭审查明情况来看，原告的户籍在农村，其承包的集体土地未被国家征收，也未购买商品房并办理产权过户手续，其持有道路运输从业人员从业资格证，仅能证明其有道路运输的从业资格，综合上述各项因素，本院认为应按农村居民赔偿标准计算，故残疾赔偿金为45732（22866元/年×20年×10%）。根据鉴定意见，被告应承担责任的理由同上述第1项，故该项费用被告应承担3658.56元（45732×8%）。
4、交通费。本院参考江山到衢州、杭州火车、大巴等交通工具的计费标准，结合原告就诊情况及提供的交通费票据，认定原告合理的交通费为900元。被告应承担责任的理由同上述第1项，故该项费用被告应承担72元（900×8%）。
5、鉴定费。原告因本次司法鉴定所花鉴定费6000元，被告无异议，本院予以确认。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本次鉴定的四个项目，其中有两项内容应由被告承担举证责任，故原告先行垫付的鉴定费用由被告承担3000元较为合理。
7、误工费、护理费和营养费。根据鉴定意见，原告本次医疗损害所致的误工期限拟为15天，护理期限拟为7天，营养期限拟为7天。因此，原告的误工费为2317.50元（154.50元/天×15天），护理费为910元（130元/天×7天），营养费为210元（30元/天×7天）。根据鉴定意见，上述费用系本次医疗损害所致，故均应由被告承担。
8、精神损害抚慰金。本院认为应当根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式、造成的后果、侵权人的获利情况、承担责任的能力、受诉法院所在地平均生活水平等多种因素确定。综合全案考虑，本院认为由被告支付原告精神损害抚慰金3000元为妥。
上述1-8项，被告共需赔偿原告各项费用合计16312.53元。
综上，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。本案被告在针对原告的诊疗过程中存在一定的医疗过错，且与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，应承担相应的赔偿责任。因此，对原告合理的诉讼请求，本院予以支持。被告合理的辩称，本院予以采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：
一、被告江山市邦尔骨科医院有限公司赔偿原告蔡贵医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金等合理损失合计16312.53元，限于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。
二、驳回原告蔡贵的其他诉讼请求。
如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2576元，减半收取1288元，由原告负担1103元，被告负担185元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。
审 判 员 余小成
二〇一七年八月十八日
法官助理 汪 颖
书 记 员 向 婷