重庆市奉节县人民法院
民 事 判 决 书
(2017)渝0236民初138号
原告：李景炜,男,1985年07月01日出生,汉族,居民，住重庆市奉节县。
原告：袁祥英,女,1948年11月05日出生,汉族,居民，住重庆市奉节县。
二原告的委托诉讼代理人：杨宏高，男，1972年03月11日出生，汉族，住重庆市奉节县，有特别授权。
被告：奉节县协和医院有限公司,住所地重庆市奉节县永安镇夔州路173号三楼，统一社会信用代码91500236795878668B。
法定代表人：陈红林，院长。
委托诉讼代理人：周方平，重庆吉瑞律师事务所律师，有特别授权。
委托诉讼代理人：周立东（奉节县协和医院有限公司职工），男，1974年9月21日出生，汉族，住重庆市奉节县。
袁祥英、李景炜与奉节县协和医院有限公司（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月19日依法作出（2016）渝0236民初2042号民事判决书，双方均不服该判决，向重庆市第二中级人民法院提起上诉，重庆市第二中级人民法院于2016年12月12日作出（2016）渝02民终2170号民事裁定书，裁定撤销奉节县人民法院（2016）渝0236民初2042号民事判决书，发回奉节县人民法院重审。2017年1月10日，本院依法立案受理。本案由审判员方晏担任审判长，与代理审判员江明蓉、人民陪审员胡其金组成合议庭，于2017年2月8日公开开庭进行了审理，原告袁祥英、李景炜的委托诉讼代理人杨宏高，被告协和医院的委托诉讼代理人周方平、周立东到庭参加诉讼。后二原告向本院提交了两项鉴定申请，即：1.申请对协和医院在对李美清的诊疗过程中是否存在过错，诊疗中存在的过错与李美清死亡之间是否存在因果关系，以及过错的参与度进行鉴定；2.申请对李景炜的劳动能力进行鉴定，本院予以了准许，并依法委托重庆市法医学会司法鉴定所进行了鉴定。2017年7月4日本案第二次公开开庭进行了审理，原告袁祥英、李景炜的委托诉讼代理人杨宏高，被告协和医院的法定代表人陈红林、委托诉讼代理人周立东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告袁祥英、李景炜的诉讼请求：1.判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计500000元；2.诉讼费由被告负担。本案诉讼过程中，原告袁祥英、李景炜将诉讼请求变更为：1.判令被告赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费、鉴定人出庭费用共计513000元；2.诉讼费由被告负担。事实及理由：2016年4月24日，原告袁祥英之夫李美清因摔伤左肩部入住被告协和医院治疗。因李美清身患其他疾病，没计划手术治疗。2016年5月1日18时许，李美清经抢救无效死亡。李美清自入院到死亡被告协和医院存在诸多过错，且协和医院的过错与李美清的死亡具有因果关系，故诉至法院。
被告协和医院辩称，1.我方没有伪造病历，本案发生后，原告方就封存了病历，原告方在鉴定时也同意以封存病历作为鉴定的依据，现原告方又否认病历的真实性，纯属捏造事实，且没有相关证据证明。2.我方在诊疗过程中，不存在违规违纪的行为，有执法机构经调查后回复给信访局的调查报告佐证。3.本案的主管医生是邹梅芳，不是饶志龙，治疗是一个团队，上级医生对下级医生负责，饶志龙是进修医生，他们组的负责人是邹梅芳。4.李美清死亡时，患者家属并没有提出任何异议，自行将尸体运走，原告在诉讼中曾书面申请鉴定，后予以放弃，二审中，原告再次申请鉴定，导致本案发回重审，本次审理过程中，经法院委托鉴定，得出鉴定结论是，我方的过错行为与患者死亡之间的因果关系无法确定，现原告已经处理尸体，因果关系无法确定，而造成因果关系无法确定的原因就是原告放弃尸检，原告应当承担举证不能的法律后果。5.对鉴定机构关于医疗损害责任的鉴定意见书应当予以采信，该鉴定系法院委托，虽原告提出异议，但鉴定人员出庭接受了质询且理由充分，原告方无足以反驳的证据和理由。6.对于李美清的死亡原因，因患方没有尸检，我方初步确定为蛋花噎死，但这不能作为患者就一定是蛋花噎死的证据，且原告方在庭审中亦陈述，患者李美清有八大疾病，更说明死亡原因需要科学依据佐证。7.经鉴定，我方存在诊断顺序不规范、未尽到充分的告知义务的过错，但与李美清的死亡没有因果关系，不应当承担赔偿责任。请求驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，其中原告袁祥英、李景炜提交了如下证据：1.常住人口登记卡、李美清身份证、李美清的残疾证；2.李景炜的残疾证、出院证；3.奉节县鱼复街道茶店社区居委会证明；4.医师执业证书;5.医疗机构卫生技术人员名册；6.死亡医学证明书、出院证明书；7.检查报告单；8.死亡记录、入院记录；9.奉节县协和医院费用清单；10.翻身记录卡；11.重庆市法医学会司法鉴定所渝法医所【2017】临床B鉴字第739号司法鉴定意见书；12.重庆市法医学会司法鉴定所渝法医所【2017】临床G鉴字第26号司法鉴定意见书；13.通话录音；14.奉节县鱼复街道办事处证明、存折及邮件存根；15.鉴定费发票。
被告协和医院提交了如下证据：1.协和医院证书；2.邹梅芳、邵春林、饶志龙、周立东执业医生资格证及医师执业证书；3.关于监督检查奉节协和医院的调查报告；4.奉节协和医院出院病员帐页；5.照片；6.病历。
本院组织当事人进行了证据交换和质证，对原告袁祥英、李景炜及被告协和医院提交的证据认定如下：
对原告提交的证据1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.14.15的真实性、合法性、关联性予以采信。对证据12，原告方提出异议，并申请三位鉴定人出庭，后第一鉴定人葛某出庭，并对当事人及本院的质询进行了较为合理的答复；综合当事人对该份鉴定意见书的质证意见，本院认为，该份鉴定结论不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的情形，亦不违反《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条关于鉴定人出庭的规定，对该份鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均应予采信。对证据13，因缺乏证明力，不予采信。
对被告协和医院提交的证据1.2.5.6的真实性、合法性、关联性予以采信。对证据3，虽证据来源真实，但无法达到被告方关于其无过错的证明目的。对证据4，虽原告方对病历真实性提出异议，但经本院审查，原告方提出的异议不符合《病历书写规范》的规定，而且部分异议实际是对医疗行为的异议而非病历真实性的异议，故对该组证据的真实性、合法性、关联性予以采信，对原告方提出的病历真实性鉴定不予准许。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院确认如下事实：
2016年4月24日，原告袁祥英之夫、李景炜之父李美清因摔伤左肩部到被告协和医院进行治疗，其入院诊断为：全身重度烧伤后遗症期伴疤痕重度感染；左肱骨上段粉碎性骨折；左肩部软组织挫伤；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病、心包积液；大面积烧伤后肢体功能障碍；小脑萎缩症；老年痴呆症；原发性高血压3级、极高危；高血压性心脏病；坠积性肺炎。根据病历显示，李美清的诊疗计划为：骨科护理常规，一级护理，完善相关检查，抗炎等对症治疗；饮食为普食。李美清入院后主要由其内侄袁兴文陪伴护理，李美清的姨妹袁祥玉协助护理。李美清入院后经常以蛋花为食。2016年4月30日至5月1日，由袁祥玉在病房陪护李美清。2016年5月1日下午5时许，袁祥玉在外为李美清买了一个蒸蛋花并喂李美清食用后不久，袁祥玉发现李美清有点不正常并告知相关医护人员，医护人员考虑李美清窒息，首先对其给予吸痰，吸出食物约10ml左右，后继续对李美清行胸外心脏按压等抢救，18时10分，李美清被宣布临床死亡。在对李美清进行抢救时原告袁祥英、李景炜并未在场，陪护人员袁祥玉在场。
李美清死亡后，因原、被告产生纠纷，双方对相关病历进行了封存。2016年5月3日，被告协和医院向原告出具了一份关于李美清的《死亡医学证明书》，该份证明书中显示：“致死的主要疾病诊断：Ⅰ（a)直接导致死亡的疾病和情况：全身重度烧伤后遗症期伴疤痕重度感染；（b）引起a的疾病和情况：坠积性肺炎；引起（b）的疾病和情况：大面积烧伤后肢体功能障碍，2型糖尿病。Ⅱ其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：冠状动脉粥样硬化性心脏病。根本死亡原因：全身重度烧伤后遗症期伴疤痕重度感染。”除此之外，李美清病历中没有关于死亡原因的明确记载。2016年5月16日，李景炜、袁祥英以协和医院为被告向本院提起诉讼，在该案的审理过程中，二原告提起了关于“尸检、医疗行为与死亡结果因果关系及责任划分”的鉴定申请，后又撤回该鉴定申请。在该案审理过程中，被告协和医院认为李美清系喂食蛋花过快过急窒息死亡。2016年8月19日本院对该案作出（2016）渝0236民初2042号民事判决书，判决协和医院赔偿袁祥英、李景炜丧葬费、死亡赔偿金共计76875.70元。
本案审理过程中，二原告提出了两项鉴定申请，即：1.对协和医院在对李美清的诊疗过程中是否存在过错，诊疗中存在的过错与李美清死亡之间是否存在因果关系，以及过错的参与度进行鉴定；2.对李景炜的劳动能力进行鉴定。本院依法予以了准许，后经本院委托，重庆市法医学会司法鉴定所作出了两份鉴定意见书，首先，对于李景炜劳动能力的鉴定，该所作出重庆市法医学会司法鉴定所渝法医所【2017】临床B鉴字第739号司法鉴定意见书，其鉴定结论为：李景炜双下肢截瘫属三级工伤残，李景炜完全丧失劳动能力。其次，对于医疗损害责任的司法鉴定，该所作出重庆市法医学会司法鉴定所渝法医所【2017】临床G鉴字第26号司法鉴定意见书，其评定：一、奉节县协和医院在对李美清的医疗行为中存在过错：1.诊断治疗不规范，即医方的诊断顺序不规范，未遵循病情轻重和主要考虑的诊断进行排序，以致治疗上的紊乱，如第一诊断为烧伤疤痕感染，和第二诊断左肱骨上段粉碎性骨折，在治疗上无换药和骨折的临时固定措施，而可能危及病人生命的冠心病，心包积液未见有进一步的检查措施及治疗方案；2.未尽充分的告知义务，即患者入院时病情严重，已达到下病危的条件，然而病史资料中未见有告知病情危重的说明。二、对于因果关系，李美清入院后约一周，病情突然恶化，经抢救无效死亡，因未做尸检，故患者的死因不明，患者的死亡原因不能完全用“误吸食物”致窒息死亡来解释，由于患者死因不明，因此因果关系无法确定。该份鉴定意见书的鉴定结论为：协和医院在对李美清的医疗行为中存在过错；其过错行为与患者死亡原因之间的因果关系无法确定。因上述两份鉴定，原告方共垫付鉴定费10000元，其中劳动能力的鉴定费为1500元，医疗损害责任的鉴定费为8500元。因鉴定人出庭，原告方垫付鉴定人出庭费用3000元，该笔费用已为鉴定人葛某领取。
另，死者李美清生于1949年1月29日，系残疾军人，生前收入来源主要为残疾抚恤金和低保金，2016年5月，相关部门为其发放了抚恤金5819.30元，一家三口的低保金1196元。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据本条规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四：诊疗行为，患者的损害，诊疗行为与损害后果之间的因果关系，医务人员的过错。本案中，李美清在被告协和医院的诊疗活动中死亡的事实可以确定。对于被告协和医院在诊疗活动中是否存在过错，应由二原告举示证据予以证明，现根据原告申请，经本院委托，由重庆市法医学会司法鉴定所作出的渝法医所【2017】临床G鉴字第26号司法鉴定意见书，可以确定被告协和在诊疗活动中存在诊断治疗不规范，未尽充分的告知义务的过错。但该鉴定意见书同时评定因李美清死因不明，协和医院的过错行为与李美清死亡原因之间的因果关系无法确定，而对于李美清死因，现被告协和医院否认其在原一审和本案第一次庭审中陈述的死因“喂食蛋花过快过急窒息死亡”，且上述第26号司法鉴定意见书中亦明确表示“李美清的死亡原因不能完全用“误吸食物”致窒息死亡来解释”，故对原告主张以自认规则确定李美清的死因为“蛋花噎死”的请求本院不予支持。现李美清死因不明导致因果关系无法确定的责任方在谁，应由谁承担由此带来的不利法律后果，对此本院认为，首先，根据举证规则，因果关系的举证责任在于原告方，原一审（2016）渝0236民初2042号案件中，袁祥英、李景炜放弃尸检，故现李美清死因不明导致因果关系无法确定的主要责任在于原告方。但被告协和医院在李美清的死亡记录或者其他病历材料中对李美清的死亡原因均没有明确记载，而在李美清死亡出院后，在协和医院出具给原告的《死亡医学证明书》中对李美清死亡的根本死亡原因确定为全身重度烧伤后遗症期伴疤痕重度感染，在原一审中，协和医院又认为李美清的死亡原因为“喂食蛋花过快过急窒息死亡”，现本案中，协和医院又对该死因予以否认，由此可以看出协和医院在对李美清的死因认定上混乱不严谨，而协和医院相对于原告方在医学知识上占有专业优势，其对死因认定的混乱，从一定程度上影响了原告方对于死因及是否进行尸检的判定，现对死因不明导致因果关系无法确定情形的产生，协议医院负有一定的责任，应当承担与此相应的不利法律后果。综合考虑协和医院在诊疗过程中的过错以及协和医院在对死因不明、因果关系不能确定上的不利影响及过错，酌情确定由被告协和医院承担20%的赔偿责任。
根据二原告的诉讼请求，对于赔偿项目和赔偿标准确定如下：丧葬费，原告方请求计付31045.50元，符合法律规定，本院予以支持。死亡赔偿金，因李美清在死亡时已年满67周岁，原告方请求按27239元/年计付13年，符合法律规定，本院予以支持；对于被扶养人生活费，其中袁祥英，因夫妻间有相互扶养的义务，袁祥英已年满60周岁以上视为丧失劳动能力，现除了原告方自认袁祥英每月领取低保金510元外，无证据显示袁祥英有其他收入来源，故对于袁祥英的被扶养人生活费理应予以计付，但应扣除其每月领取的低保金金额，即参照重庆市2015年城镇常住居民人均消费支出19742元/年计付，减去袁祥英自认每年领取的低保金6120元（510元/月×12个月）后计付13年（袁祥英在李美清死亡时已年满67周岁）；对于原告李景炜的被扶养人生活费，经鉴定李景炜完全丧失劳动能力，现除了原告方自认李景炜每月领取低保金510元外，无证据显示李景炜有其他收入来源，故对于李景炜的被扶养人生活费亦予以计付，但应扣除其每月领取的低保金金额，即参照重庆市2015年城镇常住居民人均消费支出19742元/年计付，减去自认每年领取的低保金6120元（510元/月×12个月）后计付20年，扶养义务人计付2人。精神损害抚慰金，基于被告协和医院的过错程度，以及因果关系无法确定的客观情况，在本案中不宜支持。对于劳动能力鉴定所产生的鉴定费1500元，基于本院对739号司法鉴定意见书予以了采信，故该笔费用可纳入原告方的损失范围由双方分担；对于医疗损害责任的鉴定费8500元，其中对协和医院有无过错的鉴定费，是原告方基于被告协和医院在鉴定作出前一直坚持其无过错而申请产生的，现经鉴定协和医院存在过错，故对于该部分鉴定费系被告方扩大的损失，理应由被告方全额负担，而对于因果关系鉴定而产生的鉴定费，现因果关系无法确定，而无法确定的原因在于原、被告双方，故对于该部分鉴定费由原、被告分担，故对于上述8500元鉴定费由被告协和医院负担5100元。对于鉴定人出庭费3000元，因该笔费用系原告方对26号司法鉴定意见书提出异议而申请鉴定人出庭所产生的费用，而本院对原告方提出异议未予采纳，故对该笔费用由原告自行负担。本案可列入赔偿范围的损失为：1.丧葬费31045.50元（62091元/年÷2）；2.死亡赔偿金667413元【27239元/年×13年＋（19742元/年－6120元/年）×13年＋（19742元/年－6120元/年）×20年÷2人】；3.劳动能力鉴定费1500元；4.医疗损害责任的鉴定费5100元。上述费用1-3项共计699958.50元，由被告协和医院负担139991.70元（699958.50元×20%）；第四项5100元由协和医院全额负担，故被告协和医院共计赔付原告145091.70元。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，经本院审判委员会研究决定，判决如下：
一、被告奉节县协和医院有限公司赔偿原告袁祥英、李景炜丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费共计145091.70元，上述款项定于本判决生效后15日内付清；
二、驳回原告袁祥英、李景炜的其他诉讼请求。
如果未按判决书规定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2900元，由被告重庆渝东医院有限责任公司负担1112元，原告袁祥英、李景炜负担1788元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。在本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期限为两年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起算。
审 判 长 方 晏
代理审判员 江明蓉
人民陪审员 胡其金
二〇一七年九月十八日
书 记 员 谭俊艳