四川省绵阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2015)绵民终字第2578号
上诉人（原审被告）：绵阳市第三人民医院,住所地:绵阳市游仙区剑南东段***号。
法定代表人:汪辉,该院院长。
委托代理人:刘昕、姜成柱,四川众城律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）:绵阳市中心医院,住所地:绵阳市涪城区警钟街常家巷**号。
法定代表人:鲜于剑波,系该院院长。
委托代理人:杜林,该院法律顾问。
委托代理人:黄忠奎,该院职员。
原审原告:梁治松,男,汉族,绵阳市游仙区人,住绵阳市游仙区，系死者赵桂英之夫。
原审原告:田文琼,女,汉族,四川省梓潼县人,住四川省梓潼县,系死者赵桂英之母。
原审原告:梁丽,女,汉族,绵阳市游仙区人,住四川省绵阳市游仙区,系死者赵桂英之女。
原审原告的共同委托代理人:邓宝山,绵阳市涪城区城北法律服务所法律工作者。
原审被告绵阳市第三人民医院（以下简称：第三人民医院）因医疗损害责任纠纷一案,不服绵阳市涪城区人民法院（2O14）涪民初字第7147号民事判决,向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员兰大波主审并担任审判长，审判员夏春梅、伍静组成的合议庭,开庭审理了本案。上诉人第三人民医院的委托代理人刘昕、姜成柱，被上诉人绵阳市中心医院（以下简称：中心医院）的委托代理人杜林、黄忠奎，原审被告梁治松及其与田文琼、梁丽的共同委托代理人邓宝山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明:2013年7月13日,原告的近亲属赵桂英因“双眼胀痛不适1年”到被告第三人民医院眼科住院治疗,被诊断为“甲状腺相关性眼病、白内障”。在治疗过程中,被告第三人民医院多次使用糖皮质激素类药物给予全身或局部治疗,但患者赵桂英的病情未见好转,2013年8月4日起,患者赵桂英出现易激动、失眠、全身多处不明原因不适等症状,并于2013年8月12日被诊断为躁狂症;2013年8月18日,患者赵桂英全身多处出现红色皮疹,并于次日被确诊为药疹,病情逐渐加重;2013年8月23日,被告第三人民医院将患者赵桂英转入被告中心医院继续住院治疗。在被告中心医院治疗期间,患者赵桂英的病情未得到有效控制,2013年10月5日,赵桂英突然呼吸心跳骤停,后经抢救无效死亡。
患者赵桂英死亡后,经绵阳市医患纠纷人民调解委员会委托,四川民生法医学司法鉴定中心于2014年1月27日作出川民司(2013)病鉴字第303号《法医学鉴定意见书》,认为:1、患者赵桂英系药源性过敏致全身严重皮肤损害,长时间卧床致大静脉血栓形成后脱落,梗塞右心房室瓣膜口致心脏骤停死亡;2、第三人民医院对赵桂英的医疗行为存在一定的过错,应当承担赵桂英死亡事件的少部分责任。
绵阳市医患纠纷人民调解委员会遂再向绵阳维益司法鉴定中心委托,对被告中心医院在对赵桂英的治疗行为中是否存在过错及过错参与度继续鉴定。绵阳维益司法鉴定中心于2014年8月8日作出绵维司(2014)临鉴字第1004号《法医学鉴定意见书》,认为:被告中心医院对赵桂英的医疗行为存在轻微过错,过错参与度为10%。
原告方认为,既然川民司(2013)病鉴字第303号《法医学鉴定意见书》认定第三人民医院应当承担赵桂英死亡事件的少部分责任,那中心医院当然就应当承担大部分责任,但绵维司(2014)临鉴字第1004号《法医学鉴定意见书》却并没有认定中心医院有重大过错,认为中心医院的过错参与度仅为10%。原告方认为,上述两份鉴定意见,结论相互矛盾,遂于2014年8月15日再委托绵阳维益司法鉴定中心对被告第三人民医院和中心医院在对赵桂英的治疗行为中是否存在过错及过错参与度进行鉴定。绵阳维益司法鉴定中心于2014年8月20日作出绵维司(2014)临鉴字第1454号《法医学鉴定意见书》,认为:1、患者赵桂英因病就医,自身病的参与度为10%;2、第三人民医院对赵桂英的医疗行为存在主要过错,过错参与度为80%;3、中心医院对赵桂英的医疗行为存在轻微过错,过错参与度为10%。
原告方以绵维司(2014)临鉴字第1454号《法医学鉴定意见书》为依据,要求被告第三人民医院、中心医院赔偿相关经济损失无果,遂起诉来院,提出上述之诉求。
庭审中,被告第三人民医院向本院提出申请,要求对第三人民医院、中心医院对患者赵桂英的医疗行为是否存在过错及过错参与度进行重新鉴定。本院依法予以准许。经本院委托,四川求实司法鉴定所于2015年4月29日作出川求实鉴(2015)临床鉴2030号《法医学鉴定意见书》,认为:第三人民医院对赵桂英的医疗行为存在严重违背卫生部医疗工作制度中医嘱制度及药剂科工作制度规定,存在用药不规范及药品管理不当的过错,其过错行为与赵桂英的死亡之间存在间接因果关系,过错参与度为40%;中心医院对赵桂英的医疗行为存在对其长期卧床治疗的情况下没有给予预防静脉血栓形成或脱落的相应措施的过错,其过错行为与赵桂英的死亡之间存在间接辅因关系,过错参与度为15%。被告第三人民医院、中心医院对川求实鉴(2015)临床鉴2030号《法医学鉴定意见书》的认定均无异议。但原告方认为,川求实鉴(2015)临床鉴2030号《法医学鉴定意见书》将被告第三人民医院、中心医院的过错参与度界定为40%.15%,实际就相应的界定了患者赵桂英的自身病的参与度为45%,既不科学,也不合情理,但却又未作出合理的分析说明,遂申请四川求实司法鉴定所的鉴定人杜涵毅、宋子俊,绵阳维益司法鉴定中心的鉴定人王新利出庭接受质询。
经本院通知,四川求实司法鉴定所的鉴定人杜涵毅、宋子俊,绵阳维益司法鉴定中心的鉴定人王新利均出庭接受了质询。鉴定人杜涵毅、宋子俊声称,之所以界定患者赵桂英自身病的参与度为45%,是因为患者赵桂英自身系过敏性体质,其在外界反应原的诱发下引起了多形性红斑发生,并最终死亡,故界定其自身病的参与度为45%,第三人民医院的过错参与度界定为40%,中心医院的过错参与度界定为15%,均是合理的。鉴定人王新利声称,之所以界定第三人民医院的过错参与度界定为80%,是考虑到第三人民医院在患者赵桂英住院期间,未给予正确正规的诊断与治疗,并滥用糖皮质激素药物,引发严重的药源性精神异常、药源性糖尿病、药源性皮炎等并发症,其错误的治疗最终导致患者赵桂英死亡,应当承担主要过错责任。
另查明,1、患者赵桂英在被告第三人民医院治疗期间。产生医疗费13932.72元,其中医保统筹6550.31元,自付7382.41元,赵桂英预交医疗费13600元,应退6217.59元;2、患者赵桂英在中心医院治疗期间,预交治疗费6000元,中心医院主张,患者赵桂英的治疗费用为34018.57元,其自费费用为20383.01元,目前账上欠费14383.01元,原告方对此未提异议;3、因鉴定,被告第三人民医院垫支死因鉴定和过错鉴定的鉴定费用13300元+14230元=27530元,被告中心医院垫支鉴定费用5800元;4、被告第三人民医院已经向原告方支付赵桂英丧葬费7000元。
还查明,原告田文琼有子女3人。
以上事实,有当事人当庭陈述、死者赵桂英住院治疗相关依据、川民司(2013)病鉴字第303号《法医学鉴定意见书》、绵维司(2014)临鉴字第1004号《法医学鉴定意见书》、绵维司(2014)临鉴字第1454号《法医学鉴定意见书》、川求实鉴(2015)临床鉴2030号《法医学鉴定意见书》、鉴定人当庭陈述等证据经庭审质证,在卷佐证,足以认定。
原审根据上述事实认为:原、被告对患者赵桂英到被告第三人民医院、中心医院就医,并在医疗过程中死亡的事实均不持异议。就被告第三人民医院、中心医院对赵桂英的医疗是否存在过错的问题,川民司(2013)病鉴字第303号《法医学鉴定意见书》、绵维司(2014)临鉴字第1004号《法医学鉴定意见书》、绵维司(2014)临鉴字第1454号《法医学鉴定意见书》、川求实鉴(2015)临床鉴2030号《法医学鉴定意见书》均认为,被告第三人民医院、中心医院对赵桂英的医疗行为存在过错,但医疗过错行为的参与度认定不一。
其中,绵维司(2014)临鉴字第1004号《法医学鉴定意见书》认为被告中心医院对赵桂英的医疗行为的过错参与度为10%,川求实鉴(2015)临床鉴2030号《法医学鉴定意见书》认为被告中心医院对赵桂英的医疗行为的过错参与度为15%。两份《法医学鉴定意见书》对被告中心医院的过错参与度的认定差距不大,本院酌情采纳川求实鉴(2015)临床鉴2030号《法医学鉴定意见书》的认定意见,被告中心医院的过错参与度为15%。
川民司(2013)病鉴字第303号《法医学鉴定意见书》认定被告第三人民医院在对患者赵桂英的医疗行为中“存在一定的过错”,对过错参与度未作具体认定;绵维司(2014)临鉴字第1004号《法医学鉴定意见书》认为被告第三人民医院对赵桂英的医疗行为具有重大过错,过错参与度为80%;川求实鉴(2015)临床鉴2030号《法医学鉴定意见书》认为被告第三人民医院对赵桂英的医疗行为的过错参与度为40%。按照鉴定人杜涵毅、宋子俊的鉴定意见,第三人民医院在给予患者赵桂英“相关药物”治疗后,赵桂英出现过敏症状,第三人民医院对早期过敏性症状重视不够、处置不力,致使过敏性症状进一步加重,长时间卧床不起,致静脉血栓形成,小病酿成大病,并最终死亡;鉴定人王新利更是直接指出,就是因为被告第三人民医院未给予正确正规的诊断与治疗,并滥用糖皮质激素药物,才引发了严重的并发症,最终导致患者赵桂英死亡。绵维司(2014)临鉴字第1004号《法医学鉴定意见书》和川求实鉴(2015)临床鉴2030号《法医学鉴定意见书》的鉴定意见差距较大,认识不一。本院酌情确定被告第三人民医院的过错参与度为60%较为适宜。患者赵桂英自身具有原发病,在死亡后果中的参与度按照25%确定。
按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”的规定,被告第三人民医院、中心医院应当按照各自的过错参与度的大小,对患者赵桂英在医疗过程中死亡的损害后果承担赔偿责任。患者赵桂英自身疾病,在死亡后果中的参与度为25%,应当按照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条“被侵权人对损害的发生也有过错的,可以减轻侵权人的责任。”的规定,减轻被告第三人民医院、中心医院的赔偿责任。
按照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”的规定,原告方要求被告第三人民医院、中心医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、精神抚慰金、交通费等费用,符合法律规定。
患者赵桂英的医疗费用共计47951.29元,扣减医保报销的费用后,实际产生医疗费损失27765.42元(被告第三人民医院处为13932.72元,其中赵桂英自付7382.41元;被告中心医院处为34018.57元,其中赵桂英应当自付20383.01元,赵桂英预交6000元,尚下欠被告中心医院14383.01元)本院予以确认。下欠被告中心医院的医疗费14383.01元,应当从被告中心医院的应付赔偿款中扣除。
患者赵桂英在被告第三人民医院住院42天,在中心医院住院43天,原告方要求计算住院伙食补助费20元/天×85天=1700元、营养费20元/天×85天=1700元,其诉求符合法律规定,本院予以支持。
患者赵桂英已经年满60周岁,对原告方要求计算赵桂英住院期间的误工费,本院不予以支持。患者赵桂英共计住院85天,在其住院期间,病情严重,生活不能自理,其亲属到医院予以照料符合人之常情,原告方要求计算两个护理人员的误工费,其诉求符合护理的客观实际需要,本院予以支持,但其要求按照100元/天的标准计算,略高于当地护理人员误工费普遍标准。本院酌情按照80元/天的标准计算为80元/天×85天×2人=13600元。
因几次鉴定,原告方均未支付鉴定费用,故原告方也未提出鉴定费赔偿主张。但在医患双方协商解决医患纠纷及诉讼过程中,被告第三人民医院垫支鉴定费用合计27530元,被告中心医院垫支鉴定费用5800元,应当纳入赔偿总额中分摊,并应当从被告第三人民医院、中心医院应当承担的赔偿款中扣除。
原告方要求计算的死亡赔偿金22368元/年×20年=447360元,其诉求符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,按二十年计算”的规定,本院予以确认。
按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第一款“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的,计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的,计算二十年。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算”和最高人民法院《关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件,如受害人有被抚养人的,应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定,将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金”的规定,原告田文琼要求计算被扶养人生活费7895元/年÷3人×15年=13158元,计算标准及方式均符合法律规定,本院予以支持。故患者赵桂英的死亡赔偿金为460518元。
原告方要求被告绵阳市中心医院赔偿丧葬费20898元,其诉求符合最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准,以六个月总额计算”的规定,本院予以确认,被告第三人民医院已经垫支的7000元应当从赔偿款中扣除。
原告方还要求被告绵阳市中心医院赔偿交通费用5000元,虽未提交相关票据,但原告方参与患者赵桂英就医、安葬等事宜,势必会产生交通费,本院酌情支持2000元;患者赵桂英死亡必然给原告方带来精神损害,原告方要求被告绵阳市中心医院赔偿精神损害抚慰金50000元,数额过多,本院酌情支持20000元。
综上,患者赵桂英死亡产生的经济损失为581511.42元,被告中心医院应当承担581511.42元×15%=87226.71元的赔偿责任。扣减原告方未支付的医疗费14383.01元及被告中心医院垫付的鉴定费5800元后,被告中心医院还应当向原告方支付67043.70元。被告第三人民医院应当承担581511.42元×60%=348906.85元的赔偿责任。扣减被告第三人民医院垫付的鉴定费27530元、丧葬费7000元后,被告第三人民医院还应当向原告方支付314376.85元。其余经济损失由原告方承担。
为维护当事人的合法权益,依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八条、第二十九条、最高人民法院《关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》第四条之规定,判决如下:一、由被告绵阳市中心医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告梁治松、梁丽、田文琼因患者赵桂英死亡而产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、鉴定费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等各项费用67043.7元(已经扣减赵桂英未支付的医疗费14383.01元及被告绵阳市中心医院垫付的鉴定费5800元);二、由被告绵阳市第三人民医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告梁治松、梁丽、田文琼因患者赵桂英死亡而产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、鉴定费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等各项费用314376.85元(已经扣减被告绵阳市第三人民医院垫付的鉴定费27530元及丧葬费7000元)。如果未能按照本判决指定的期限履行金钱给付义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告梁治松、梁丽、田文琼的其他诉讼请求。本案案件受理费9650元,由原告梁治松、梁丽、田文琼共同承担2400元,被告绵阳市中心医院承担1450元,被告绵阳市第三人民医院5800元。
宣判后，原审被告第三人民医院不服，向本院提起上诉，请求：撤销原判,依法改判上诉人承担不超过20%的责任;本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由:
本案作出了四份鉴定,一次认为:第三人民医院对赵桂英的医疗行为存在一定的过错,应当承担赵桂英死亡事件的少部分责任；二次认为:中心医院对赵桂英的医疗行为存在轻微过错,过错参与度为10%；三次认为:1.患者赵桂英因病就医,自身病的参与度为10%;2.第三人民医院对赵桂英的医疗行为存在主要过错参与度为80%;3.中心医院对赵桂英的医疗行为存在轻微过错参与度为10%；四次认为:1.第三人民医院过错参与度为40%;2.中心医院过错参与度为15%。四份鉴定,第1份是医患双方共同委托,第2、3份是患方自行委托,第4份鉴定为法院经上诉人申请后委托作出。虽然鉴定意见对责任比例认定不一,但均证实赵桂英死亡的直接原因为血栓脱落导致梗塞,而血栓的形成是中心医院在后期的治疗中，未能采取有效的预防血栓的治疗措施造成，是赵桂英血栓形成的主要原因,故中心医院应承担赵桂英死亡的55%的主要责任，第三人民医院承担赵桂英死亡的20%的次要责任，死者赵桂英自负25%的责任。综上,一审判决认定事实不清,适用法律不当,加重上诉人的责任承担比例,请求依法改判。
被上诉人中心医院当庭辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
原审被告梁治松、梁丽、田文琼陈述，请求二审法院依法判处。
本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。二审中上诉人第三人民医院申请了四川民生法医学司法鉴定中心鉴定人员蒲久元出庭作证，其证实第三人民医院的医疗行为存在过错参与度为20-40%,中心医院的过错参与度大于第三人民医院,其过错参与度不便说。对于蒲久元的证词中心医院当庭质证称，中心医院对病人进行了预防性治疗的,病例中有记录，导致血栓脱落的原因是多种因素形成，第三人民医院的用药过错是导致赵桂英血栓形成的根本原因，证人证言不能达到第三人民医院证明目的。
本院认为：根据双方当事人的诉辩理由，本案争议焦点为：原判认定第三人民医院与中心医院在医疗过错中，造成赵桂英的血栓形成导致其死亡责任比例的划分是否正确？具体分析如下：
从审理查明的事实证实，2013年7月13日赵桂英因“双眼胀痛不适1年”到第三人民医院眼科住院治疗,该院多次使用糖皮质激素类药物给予全身或局部治疗，其病情未见好转,同年8月18日赵桂英全身多处出现红色皮疹被确诊为药疹,病情加重;当月23日赵桂英转入中心医院继续住院治疗,在治疗过程中赵桂英的病情仍然未得到有效控制，于2013年10月5日因药源性过敏致全身严重皮肤损害,长时间卧床致大静脉血栓形成后脱落,梗塞右心房室瓣膜口致心脏骤停死亡。经鉴定分析认为，第三人民医院对赵桂英的医疗行为存在严重违背卫生部医疗工作制度中医嘱制度及药剂科工作制度规定,存在用药不规范及药品管理不当的过错,中心医院对赵桂英的医疗行为存在在其长期卧床治疗的情况下没有采取预防静脉血栓形成或脱落的相应措施的过错。本案对三方过错参与度作出了四份鉴定书,但四份鉴定意见对三方责任比例认定不一致。原审法院根据本案事实，结合四份鉴定书的鉴定分析和结论，综合酌情确认第三人民医院的过错参与度为60%、中心医院的过错参与度为15%、患者赵桂英自身原发病因的参与度25%，据此判处赔偿责任并无不当。二审中，上诉人第三人民医院申请的出庭证人蒲久元所作证言，也认可第三人民医院最早用药过错是导致赵桂英血栓形成的原因之一，其对于过错参与度的认识也与几位出庭鉴定人员对过错参与度的认识存在差异，故对蒲久元一方的过错参与度分析，不能作为本案的定案依据，由于第三人民医院二审中没有提供充足的证据证实其主张，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利法律后果”之规定，第三人民医院应当承担举证不能的法律后果。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，责任划分正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9650元，由上诉人绵阳市第三人民医院承担。
本判决为终审判决。
审判长 兰大波
审判员 田 苑
审判员 赵 志
二〇一六年五月二十日
书记员 杨 丽