陕西省安康市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2017)陕09民终991号
上诉人（原审原告）：李克建，男，1951年5月20日出生，汉族，住陕西省岚皋县。
委托诉讼代理人：刘志银（系李克建儿媳），1991年6月20日出生，汉族，住陕西省岚皋县。
被上诉人（原审被告）：岚皋县中医医院。住所地：岚皋县。
法定代表人：李增宝，系该院院长。
委托诉讼代理人：李海,男，系该院职工。
委托诉讼代理人：潘建庭，陕西岚水律师事务所律师。
原审第三人：中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司。住所地：岚皋县。
负责人：龚忠三，系该公司总经理。
委托诉讼代理人：王小军，男，系该公司职工。
上诉人李克建因与被上诉人岚皋县中医医院、原审第三人中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司（以下简称“人保岚皋支公司”）医疗损害责任纠纷一案，不服陕西省岚皋县人民法院（2017）陕0925民初240号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月17日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人李克建及其委托诉讼代理人刘志银，被上诉人岚皋县中医医院的委托诉讼代理人李海、潘建庭，原审第三人人保岚皋支公司的委托诉讼代理人王小军均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
李克建上诉请求：撤销陕西省岚皋县人民法院（2017）陕0925民初240号民事判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求。事实与理由：1.李克建虽是农村户口，但自2010年起进城务工，经济收入均来源于城镇，应当以城镇标准计算残疾赔偿金；2.一审认定精神抚慰金3000元过低，有失公平、公正；3.一审鉴定结论不公正，患者没有过错，岚皋县中医医院在诊疗过程中存在失误和不当处置，应当由岚皋县中医医院承担全部责任；4.医疗费、鉴定费、诉讼费均不应当由李克建承担。
岚皋县中医医院辩称，1.李克建系农业户口，现居住地仍属农村范围，且已年满65岁，收入主要以打零工为主，不是以城镇收入为主要生活来源，一审按照农村标准计算残疾赔偿金正确；2.一审认定精神损害赔偿金3000元是根据李克建的精神损害程度及本案实际情况，依据《中华人民共和国侵权责任法》第22条作出的合理认定，本案属于医疗损害责任纠纷，不属于医疗事故纠纷，不适用《医疗事故处理条例的规定》；3.一审判决岚皋县中医医院承担70%的责任是依据鉴定意见，鉴定机构是双方同意后确定的，李克建认为应当由医院承担全部责任没有证据证实；4.一审判决对鉴定费、诉讼费的认定合理；请求驳回上诉，维持原判。
人保岚皋支公司述称，同意一审法院的判决内容，对于残疾赔偿金是否应当按照城镇标准计算的问题，请法院调查确定。
李克建向一审法院起诉请求：1、依法判令岚皋县中医医院赔偿李克建护理费、住院伙食补助费、住宿费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金、误工费、营养费、残疾赔偿金、打印费计219022.9元；2、本案的诉讼费由岚皋县中医医院承担。
一审法院审理查明：2016年1月19日，李克建因左侧腹股沟斜疝疾病入住岚皋县中医医院治疗。1月20日上午9时，岚皋县中医医院在对李克建实施修补手术时造成李克建结肠损伤，并导致肠内容物溢出，医生当即进行了修补缝合。当日下午3时，岚皋县中医医院再次对李克建进行了缝合手术。1月29日，岚皋县中医医院将李克建送到安康市中医医院继续治疗，2月29日，李克建出院。出院医嘱：出院后注意左下腹疝切口换药，造瘘口护理，定期复查，3个月后择期必要时行肠还纳术。出院当天，岚皋县中医医院又安排李克建继续到其院恢复治疗。7月13日，岚皋县中医医院安排李克建到安康市中医医院住院治疗，8月30日，李克建出院。出院后医嘱：注意休息，加强营养，伤口定期换药，预防感染，不适门诊随诊。李克建住院共计224天。李克建支付鉴定费8840元，支付安康市中医医院床位费（陪护人员）780元，交通费729.9元，住宿费320元。李克建在岚皋县中医医院治疗产生的医疗费13710.47元，在安康市中医医院治疗产生的医疗费46939.65元，共计60650.12元，岚皋县中医医院已经垫付。李克建向岚皋县中医医院借支现金18000元。安康金州司法鉴定中心2016年11月17日司法鉴定意见：李克建为九级伤残。2017年5月5日，西北政法大学司法鉴定中心鉴定意见：岚皋县中医医院对李克建的诊疗行为存在过错，其过错与李克建的损害结果间存在因果关系，岚皋县中医医院负主要责任，建议参与度为60%-70%；伤残等级为九级。岚皋县中医医院在人保岚皋支公司处投保有医疗责任保险，保险期间自2015年10月1日零时至2016年9月30日二十四时至止。约定医疗责任每人责任限额400000元，精神损害每人责任限额20000元。每次事故免赔3000元或损失金额的10%，两者以高者为准。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案李克建的伤残等损害结果与岚皋县中医医院的诊疗行为存在因果关系，结合西北政法大学[2017]临鉴字第148号司法鉴定意见，确定岚皋县中医医院承担70%的责任。李克建认为岚皋县中医医院应承担全部责任，但医疗行为具有未知性、特异性、专业性、风险性特点，患者个体亦存在差异，如果要求医院诊疗行为完美无瑕没有差错，不符合医学规律。在确定医疗机构承担责任时，既要保护患者的利益，也要维护医方的利益，结合专家鉴定意见，对李克建的此诉请不予支持。因岚皋县中医医院在人保岚皋支公司处投保有医疗责任险，岚皋县中医医院应当承担的责任由人保岚皋支公司承担，不足部分由岚皋县中医医院自行承担。李克建诉请由岚皋县中医医院赔偿其护理费、住院期间伙食补助费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、误工费、营养费、鉴定费、精神损害抚慰金符合法律规定，予以支持。因岚皋县中医医院不承担全部责任，故，岚皋县中医医院为李克建垫付的医疗费应该作为赔偿项目之一，计入各赔偿项目总金额之中。各赔偿项目的数额依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。李克建诉请复印费不属于法律规定的赔偿项目，对此请求不予支持。李克建诉请护理期316天，但未提供相应证据，结合李克建住院治疗的实际情况确定护理天数为224天，每天护理费确定100元，计22400元。李克建认为其住院期间，先后四次实行手术，每次需要七天二人特殊护理，需要另加28天护理时间。结合李克建手术麻醉方式及护理级别，对此增加28天护理时间的诉请不予支持。住院伙食补助费、营养费均按照住院天数224天计，营养费每天20元计4480元，住院伙食补助费每天30元计6720元。李克建系农村居民，住所地亦为农村，其致残前的收入主要以打零工为主，其残疾赔偿金应按照农村居民标准计算。李克建虽然已届65岁，但仍然具有劳动能力且仍在劳动，其误工损失仍然存在。李克建无固定收入，又没有提供其近3年来的收入状况，其误工损失参照陕西省2016年城镇非私营单位在岗职工分行业农林牧渔平均工资计算，每天132元，自2016年1月20日计算至2016年11月17日，计39868元，李克建诉请37620元，确定误工费37620元。精神损害抚慰金根据侵权人的过错程度、造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素综合考虑。李克建因岚皋县中医医院的失误致其多次接受治疗并造成残疾，给其造成了较大的精神痛苦和心灵创伤，酌情确定精神损害抚慰金3000元。李克建在安康金州司法鉴定中心鉴定其伤残等级为九级，岚皋县中医医院申请重新鉴定，经重新鉴定其伤残等级仍为九级，故岚皋县中医医院承担伤残等级重新鉴定费840元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、十九条、第二十条、二十一条、二十二条、二十三条、第二十四条、二十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国保险法》第六十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、人保岚皋支公司赔偿李克建医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、误工费、精神损害抚慰金、鉴定费108339.21元。二、岚皋县中医医院赔偿李克建医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、误工费、精神损害抚慰金、鉴定费12037.69元。三、驳回李克建的其他诉讼请求。因李克建从岚皋县中医医院处借支现金18000元，岚皋县中医医院为李克建垫付医疗费60650.12元，人保岚皋支公司向李克建支付保险理赔金41726.78元，向岚皋县中医医院支付保险理赔金66612.43元。上述款项自判决生效后10日履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4581元，由岚皋县中医医院负担2509元，李克建自行负担2072元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。李克建提交证据如下：1.虹春公司证明一份，证实李克建自2013年2月至2015年6月以来在该公司从事技工；2.城关村村委会证明一份，证实李克建自2011年以来一直居住在该村，常年以务工为主，岚皋县公安局城关派出所在此证明上加盖印章。岚皋县中医医院质证认为证据不属于新证据，村委会证明形式不合法，没有负责人和出具证明人签字，且证据上显示的是“李克见”并非“李克建”。本院经审查认为两份证明是在一审判决之后形成的新证据，虹春公司证明虽有瑕疵，但结合村委会证明、一审中证人证言以及庭审的陈述来看，可以证明李克建在城镇居住并务工的事实，故对两份证据予以认定。
经二审查明的事实与一审认定的事实一致。另查明：李克建户籍地位于岚皋县xx镇xx村xx组，自2011年7月起居住于岚皋县xx镇xx村xx组，李克建自2013年以来长期在工地从事技工工作。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。李克建因左侧腹股沟斜疝疾病入住岚皋县中医医院治疗，但在其诊疗活动中受到损害，经鉴定，李克建的损害结果与岚皋县中医医院的诊疗行为存在因果关系，故李克建请求岚皋县中医医院赔偿损失的合理部分应予支持。综合李克建的上诉意见、岚皋县中医医院的答辩意见及人保岚皋支公司的陈述意见，本案二审审理的争议焦点归纳如下：第一、李克建的残疾赔偿金是否应当按照城镇标准计算？第二、一审法院对李克建的精神抚慰金数额的认定是否合理？第三、李克建的损失是否应当全部由岚皋县中医医院赔偿？第四、李克建是否应当承担本案的医疗费、诉讼费以及鉴定费？针对残疾赔偿金标准问题，经审查，李克建虽系农村居民，但于2011年7月起长期居住于岚皋县城关镇城关村，且自2013年以来长期在工地从事技工工作，因此，依据《最高人民法院关于经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》，李克建的残疾赔偿金应当按照城镇标准计算，即79260元（26420元×15年×20%）。针对精神抚慰金问题，一审法院综合岚皋县中医医院的过错程度、给李克建造成的实际后果以及受诉法院所在地平均生活水平等因素，酌情认定精神抚慰金3000元基本合理。李克建上诉认为应当按照《医疗事故处理条例》最长年限认定精神抚慰金58107元既超出了其在一审时的起诉请求，也与本案岚皋县中医医院的过错程度、损害后果等情况不符，故该上诉理由不能成立。针对赔偿比例问题，在一审审理中，受我院司法技术室委托，西北政法大学司法鉴定中心对岚皋县中医医院此次诊疗行为有无过错，该过错与损害后果有无因果关系以及参与度进行了鉴定，一审法院考虑到医疗行为的未知性、风险性等特点，依据鉴定中心建议参与度60%-70%的意见确定岚皋县中医医院承担70%责任。现李克建认为岚皋县中医医院应当承担全部责任，但并未提供有效证据可以证明其损害后果全部由岚皋县中医医院在此次诊疗行为中存在的过错导致，故该上诉理由不能成立。针对医疗费、诉讼费及鉴定费的问题，岚皋县中医医院垫付的医疗费亦属于赔偿项目之一，故应一并计入赔偿总额按比例分担。因两次鉴定对李克建的伤残等级结论一致，考虑到二次鉴定费用包含因果关系及参与度的鉴定内容，一审将第一次鉴定费用判由岚皋县中医医院负担，将第二次鉴定费用计入总额按比例负担比较合理。诉讼费亦应当按照比例由李克建和岚皋县中医医院分担，但李克建起诉请求超出实际损失数额的部分产生的诉讼费用应当由李克建自行负担，故一审诉讼费用的认定基本合理。
综上所述，李克建的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项规定，判决如下：
一、撤销陕西省岚皋县人民法院（2017）陕0925民初240号民事判决。
二、李克建各项损失共计224800.02元，由中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司赔偿141850.81元，由岚皋县中医医院赔偿15761.2元，由李克建自行负担67188.01元。扣除李克建从岚皋县中医医院处借支的现金18000元及岚皋县中医医院垫付的医疗费60650.12元之后，实际由中国人民财产保险股份有限公司岚皋支公司向李克建支付保险理赔金78961.89元，向岚皋县中医医院支付保险理赔金62888.92元。上述款项限本判决生效后十日内履行完毕。
三、驳回李克建的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4581元，由岚皋县中医医院负担2509元，李克建自行负担2072元。二审案件受理费2072元，由李克建负担1430元，由岚皋县中医医院负担642元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 佳
审 判 员 张 燕
代理审判员 刘慧琴
二〇一七年十一月二十七日
书 记 员 马晓敏