浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2010）浙杭民终字第720号
上诉人（原审原告）董甲。
委托代理人董乙。
被上诉人（原审被告）浙江大学医学院附属××院，住
所地杭州市××路××号。
法定代表人郑某某。
委托代理人徐某某。
委托代理人李某某。
上诉人董甲为与被上诉人浙江大学医学院附属××院（
以下简称浙××院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服杭州市上城
区人民法院（2009）杭上民初字第1026号民事判决，向本院提
起上诉，本院于2010年3月9日立案受理后，依法组成合议庭进
行了审理。本案现已审理终结。
原审法院查明：董甲有糖尿病病史及高血压病史，平时
口服二甲双胍控制血糖，血糖控制尚可；平时口服复方卡托普
利控制血压，血压维持在140／180mmhg左右，有手术史28年前
因扁桃体癌手术治疗，2006年分别因胆结石和皮下脂肪瘤而手
术，2002年患脑血栓，现长期服用阿司匹林，每日一片100mg
。2009年5月27日因”右舌癌后缘疼痛4月余”入住浙××院，入
院诊断：右舌缘癌，口腔溃荡。拟限期手术。2009年6月1日浙
××院将手术计划及术中风险告知董甲，并告知董甲术后可能出现的意外和并发症为：术后出血、局部或全身感染、切口裂
开、脏器功能衰竭、水电解质平衡紊乱；术后气道阻塞，呼吸
、心跳骤停；诱发原有或潜在疾病恶化；术后病理报告与术中
快速病理检查结果不符。董甲表示充分理解，并愿意承担由于
疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，同日
董甲在输血治疗同意书上签名。2009年6月2日在全麻下行”右
舌肿块切除＋术中冰冻＋备颈清及胸乳肌皮瓣转移修补术”，
术后送外科icu监护治疗，予以地塞米松针5mg静推，每8小时
一次，第一次使用于2009年6月2日17时55，2009年6月3日，董
甲转回浙××院口腔科治疗，转入后给予抗炎、补液、止血等
治疗。2009年6月5日病程某录董甲一般情况好，精神软，生命
体征平稳，流质饮食，胃纳可，二便无殊，伤口清洁无渗出，
舌活动轻度受限。2009年6月6日9时，浙××院停止使用地塞
米松。2009年6月8日董甲一般情况好，精神可，可下床活动。
2009年6月10日董甲一般情况好，精神好，胃纳可，二便无殊
，伤口清洁无渗出，主任认为董甲术后恢复可，给予伤口拆线
2009年6月11日董甲生命?体征稳定，昨日拆线后切口良好。
，无明显红肿不适，继续以替硝唑、磷霉素预防性抗炎。2009
年6月12日董甲精神佳，主诉挂点滴后有胃部不适、时有恶心
感。考虑为抗生素引起的肠胃道不适反应，予以静脉停用抗生
素，改口服克拉霉素和替硝唑片。2009年6月13日董甲一般情
况好，精神好，胃纳可，无其他不适主诉，续观，拟下周一出
院。2009年6月14日董甲无明显不适主诉，家属反应两天前曾
有大便发黑，今日尚无大便，考虑黑便有消化道出血可能，嘱董甲如有黑便，立即通知医生检查。2009年6月15日6时40分，
董甲缓慢起身，走至卫生间门口时，突发神志不清，呼唤不应
，并面色苍白，时间长达1分钟，并伴有解黑便300g，予以心
电监护、吸氧、补液、止血，1分钟后神志清、无头晕、呕吐
，生命体征稳定，查血常规示：血红蛋白77g／l。同日10时24
分，董甲一般情况较平稳，神智清醒，血压108／78mmhg，无
气急气促，目前未排便，浙××院给予洛塞克保护胃肠道粘膜
，大便常规隐血试验＋＋＋，呼消化内科急会诊，考虑胃肠道
出血，可能与董甲长期服用阿司匹林及手术应激有关，不排除
术后抗生素、激素等对胃肠道粘膜的不良刺激，给予停用一切
可能引起胃肠道粘膜受损的药物，密切观察，根据病情变化调
整治疗。同日17时49分，董甲生命体征稳定，无不适主诉，到
目前未解大便，浙××院予以董甲输注红细胞两单位，地塞米
松5mg静注。6月15日18时至6月16日0时50分，董甲解黑便4次
，血压97／62mmhg，脉搏113次／分，神清，全身出冷汗。查
血常规示血红蛋白70g／l，?大便常规隐血试验＋＋＋。急输
6单位红细胞，经消化内科急外科会诊，转入外科icu继续治疗
。转科后浙××院予胃镜下发现董甲十二指肠球部溃荡，出血
处系胃镜盲点的后壁溃疡出血，使用钛夹止血，疗效欠确切，
认为若出血仍明显，再予以手术处理，同时给予输红细胞、补
液、止血、抗感染等治疗。2009年6月17日董甲消化道无活动
性出血，无黑便，循环状态平稳，董甲及其董甲家属要求转回
口腔科治疗，浙××院对董甲讲明仍有胃肠道出血、失血性休
克、甚至生命危险的可能。董甲家属签字表示知晓。同日12时11分，董甲转回口腔科，拟对症继续止血支持治疗。同日22时
36分病历记载董甲1小时前再次排除暗红血便400ml，无明显不
适，嘱平卧休息，董甲生命体征尚稳定，继续抗炎止血治疗，
请消化内科会诊，予以胃肠减压，引出血性液体50ml。2009年
6月18日0时34分，董甲一小时前再次排出暗红血便400ml，血
压下降，有头晕不适感，请消化内科会诊，建议转icu密切观
察。同日1时，董甲转入icu治疗，转科前已给予输液输血浆扩
容治疗，开放前壁静脉通道，胃肠减压。同日11时，董甲神志
淡漠，稍烦躁，结膜苍白，处于失血性休克，内科保守治疗疗
效不佳，同日18时30分，浙××院外科会诊后有手术指征，告
知董甲家属手术风险后于2009年6月19日0时在全身麻醉下实行
手术，术中见董甲胆囊切除后，结肠肝曲、十二指肠水平部、
降部与肝胆粘连紧密、十二指肠后壁与肝脏、后腹膜粘连紧密
消化道术中胃镜示：十二指肠球部仍有大量鲜?血，涌入胃。
腔，分离十二指肠起始段，见十二指肠球部后壁有小穿孔，并
有少量暗红色血液及血凝块涌出。切开十二指肠壁，见十二指
肠球部出血大面积溃疡、肠壁僵硬、并伴有出血。故行远端胃
切除＋十二指肠球部切除＋十二指肠造瘘术。术程某利，术后
诊断十二指肠球部溃疡出血，于2009年6月22日转回专科继续
治疗，予以抗炎、补液、止血及营养等对症治疗，董甲于2009
年7月20日出院，出院诊断舌癌，口腔溃荡，十二指肠溃疡出
血、糖尿病2型。出院医嘱带药，并注意切口清洁，不适随诊
，定期复查，建议1月后来院普外科复查，检查腹部情况及引
流管。糖尿病到内分泌科随诊，舌癌到口腔科复诊。审理中，该院委托杭州市医学会对本病例医疗行为是否
符某某范，是否构成医疗事故进行鉴定。该会于2009年11月19
日出具的杭州医鉴（2009）0074号医疗事故技术鉴定书分析意
见认为：浙××院对董甲的舌癌诊断明确，术后使用地塞米松
具有适应症，用量及用法符某某范。根据6月5日病程某录“二
便无殊”、6月6日血常规示“血红蛋白135g／l”，及6月14日
病程某录“如有黑便及时通知医生检查等，认为浙××院在董
甲消化道大出血前的处理未违反医疗常规。在董甲消化道出血
后，浙××院会诊及时、诊断及治疗措施得当，先行内科及内
镜治疗，无效后转外科手术符合医疗常规。出院时已履行来院
复查等告知义务。董甲的消化道出血系由十二指肠溃疡引起，
可能与原发疾病、长期使用阿司匹林、手术应激及地塞米松的
使用有一定关系，但未发现浙××院在治疗过程某中违反医疗
常规，本病例不构成医疗事故。
原审法院认为，董甲到浙××院治疗，双方形成医患关
系。浙××院对患者应提供科学的，符合医疗规范的诊疗行为
。浙××院的诊疗行为不符合医疗规范，对董甲造成了损害后
果，则应承担与之相应的法律责任。针对本案涉及6个焦点内
容：1、浙××院对董甲于2009年6月4日出现胃难受及通便后
发生的黑便不适主诉有无及时问诊，有无对症诊疗2、浙××
院对董甲6月15日大出血后，有无及时组织专家会诊，有无及
时转科治疗，有无采取积极有效治疗措施3、浙××院在诊疗
过程甲《药典》使用地塞米松，是否是引起董甲出血，引发董
甲损害后果的直接原因4、是否存在浙××院医师职责不清，名义主治医师与实际主治医师不一致，实际主治医师未参与问
诊活动的情况5、关于病床因口腔科与胃肠道科有无互相推诱
，有无导致董甲住院期间4天未有床位6、浙××院对董甲出院
时对其原发性疾病的术后治疗有无尽告知义务，以致董甲对癌
症的术后治疗方案无法取决
本案结合董甲、浙××院提交的证据及杭州市医学会的
鉴定结论，对第一个争议要点，根据董甲提交的住院日记中6
月7日的记载“这药有问题，受不了，明日让医师换种药，酸
水增加了，大便有些发黑”。6月8日的记载“今天没挂盐水，
肚子好受多了。大便还是有些发黑，会不会是胃出血要是那药
把胃烧坏了就麻烦了”；6月9日的记载“今天只挂一瓶，今天
左臂发软，举起手来，会自动下垂，举不起来，会不会脑血栓
又换了上次在邵某某医?院阿司匹林停了十多天，回家后当天
晚上又换了。这次停了也有十多天了，我问李医师可不可以吃
李医师说可以，就按原来那样吃吧”。6月11日记载“医师说
过线拆掉后可以出院了。我感觉人还是恨不舒服，没有力气，
肚子还是难受，吃了三片饼干后好受些了。大便有些发黑。我
们要求多住二天，王医师答应下周一（15号）出院”；6月13
日记载“二天没有大便了，中午大便颜色很黑，象是胃出血，
明日王医师来，我要问问是不是消炎药害的要不要配些药带回
去吃”。6月17日记载“做胃镜，发现二个出血点，把它灭了
。是胃出血，这一定是那瓶消炎药水弄坏的，当时如果告诉王
医师就不会受这种罪了，可是他太忙，没有办法”。上述内容
该院认定董甲有做笔记的习惯，每天的自身感知、当天向医生询问的事及医生的答复都予以记录，董甲对未将胃不适的感受
亲口向医生陈述已有悔意，且浙××院病历中从2009年6月4日
起至6月11日对董甲胃、二便的记载均无不适的记载，仅在6月
12日董甲有诉胃部不适，有恶心感的记录，予以更改药物后次
日的记载表明董甲胃纳可，无其他不适主诉，故该院认为董甲
未及时将胃肠道的不适向浙××院医生反应，且当6月14日17
时浙××院得知董甲有大便发黑的症状时，立即考虑有消化道
出血的可能，要求董甲”如有黑便，立即通知医生检查”，而董
甲是知道该情况，故浙××院不存在未及时问诊、没有对症诊
疗的过错。
针对第二个问题：董甲6月15日大出血后，浙××院传消
化道内科医生会诊，经输血等治疗后，转外科icu继续治疗后
董甲消?化道无活动性出血、无黑便、循环状态平稳，经董，
甲要求，浙××院告知其后果的情形下转回浙××院口腔科，
故本案浙××院不存在董甲诉称的浙××院未及时组织专家会
诊，未及时转科治疗，未采取积极有效治疗措施的过错。
针对第三个问题：地塞米松系肾上腺皮质激素类药，具
有抗炎、抗过敏、抗风湿及免疫抑制作用，一般剂量静脉注射
每次2-20mg，可2-
6小时重复给药至病情稳定，但大剂量连续给药一般不超过72
小时，对该药品及肾上腺激素类药物有过敏患者禁用，对高血
压、胃与十二指肠溃殇等患者一般不宜使用。本案董甲入院前
无胃及十二指肠溃疡史，且血压常年控制较好，浙××院给予
用药量为小剂量，为5mg静推，每8小时一次，非大剂量的连续用药，且术后使用地塞米松的诊疗行为经杭州市医学会的鉴定
报告认定术后使用该药物、用量及用法符某某范。然当董甲6
月15日10时24分浙××院已考虑到董甲胃肠道出血，并停用各
类可引起胃肠道粘膜受损的药物后，同日下午5时再次使用地
塞米松有所不妥，虽该行为经鉴定认为不存在过错，符合医疗
常规，但若将地塞米松直接使用非那根，则医疗行为更为完美
。浙××院连续给予董甲静注地塞米松至6月6日9时止，于董
甲6月14日的不适主诉有8天时间，且医学会的鉴定报告认定董
甲的消化道出血系由十二指肠溃疡引起，可能与原发疾病、长
期使用阿司匹林、手术应激及地塞米松的使用有一定关系，可
见浙××院给予董甲使用地塞米松并非引起董甲出血及造成十
二指肠溃疡的直接原因。
针对第四个问题：该院认为医院对住院病人的治疗于?
门诊病人不同，它采取一个治疗组的方某某行。董甲在口腔科
住院期间有三位医生参与，董甲提出的魏某医生即参与手术过
程某也参与告知董甲手术风险及治疗风险的签订知情同意书的
工作，故董甲认为对魏某医生不清楚、不是董甲医生的观点缺
乏事实依据，董甲治疗组的三位医生均参与董甲的治疗活动。
针对第五个问题，董甲陈述的四天没有床位实为董甲转
科于icu治疗期间，该期间董甲的病床确不在口腔科或胃肠道
科，但并非浙××院科室之间互相推诱而致，而是由于董甲的
病情危重需转icu继续治疗。
针对第六个问题：该院认为浙××院在董甲出院时已原
则性的将注意事项及需定期复查的情况告知董甲，至于董甲要求知道的原发性癌症的今后治疗措施需根据每位癌症患者自身
的恢复状况及复查情况的分析确定下一步治疗方案，故董甲要
求浙××院明确及详尽的告知也仅为纸上谈兵，不符合客观实
际，故浙××院出院时对董甲的告知符某某范，不存在过错。
综上，该院认为浙××院对董甲的整个诊疗行为基本符
某某范，结合6月19日实行的手术的术中所见，董甲的肠粘连
十分严重，且董甲有长达8年的阿司匹林服用史，浙××院于6
月15日给予董甲再次使用地塞米松治疗虽不是最佳治疗方案，
但该药物的服用与董甲最后部分胃肠被切除无因果关系，然该
药物的再次使用对长期患病的董甲造成一定的精神困扰，为此
。浙××院对董甲主张的精神?损害抚慰金应给予一定的补偿
董甲要求浙××院承担医疗费等其他诉讼请求缺乏事实和法律
依据，该支出系董甲自身疾病及自身身体状况所致，其诉请不
予支持。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条、《中华某某共和国民法通则》第一百零六条第二款、
第三款之规定，判决：一、浙江大学医学院附属××院于判决
生效之日起7日内补偿董甲精神损害抚慰金20000元。二、驳回
董甲的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱
的义务，应当依照《中华某某共和国民事诉讼法》第二百二十
九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费
2951元，由董甲承担2551元，浙江大学医学院附属××院承担
400元。
宣判后，董甲不服，向本院提起上诉称：一、原审法院
对证据认定错误。原审法院对上诉人提交的证据3《住院日志》的真实性予以确认，但不确认证明目的是错误的。上诉人在
复印病历时不要对血压、体温、血糖的记录就为了保证证据3
的真实性。该证据符合证据三性要求，应当对合法性与关联性
也予以确认。证据3也能够证明上诉人的治疗过程乙床不良反
应及损害后果。原审法院对证据4、5的关联性也应当予以确认
。上诉人直到判决也未拿到被上诉人提供的应当交换的证据，
故对其提交的病历的真实性有异议。上诉人提交的证据2的目
的是证明上诉人住院日志的真实性。依据《医疗事故处理条例
》第十条、《病历书写基本规范》（试行）第三十一条之规定
，上诉人坚持不要的系体温单。上诉人认为原审法院应当同意
上诉人复印或查阅其认为经修改的病历。二、原审法院事实认
定不清。原审应当认定被上诉人安排上诉人09年6月15日出院
的事实。一审认定09年6月12日上诉人胃部不适为抗生素引起
，并改口服克拉霉素和替硝唑片错误。6月12日--
15日被上诉人未提供过该两种药物。这两种药系上诉人出院时
给带的药。上诉人于6月14日告诉护士有黑便，并非护士称的
家属反映两天前大便发黑，可能是双方沟通差异。依据原审查
明的事实，从09年6月15日--
09年6月19日4天内，被上诉人就组织了6次会诊，这不符合生
活常理和医疗常规。上诉人患的是常见的十二指肠溃疡出血，
并非疑难杂症，为什么医院多次会诊后都未按医疗常规处理转
科？依据《病历书写基本规范》（试行）第二十二、二十三、
二十九条之规定，病历应当规范书写，而原审法院认定的事实
并不符合病历记录，所以被上诉人提供的病历有部分是经过伪造和篡改的。对09年6月15日第一次大出血--
09年6月19日进行急诊手术为止，对被上诉人未安排上诉人转
专业科室治疗的事实原审未予认定。依据医疗常规，对消化性
溃疡，临床上首先应进行内科保守治疗，特殊情况下才进行外
科手术治疗。在6月14日考虑到上诉人消化道出血的可能性后
，被上诉人就应该立即会诊和转到内科治疗，但被上诉人没有
这样做。原审认定6月15日18时至6月16日使用钛夹止血错误，
适用钛夹止血是在6月18日。原审认定上诉人在6月17日后要求
转回口腔科，被上诉人告知仍有出血现象甚至会引起生命危险
，上诉人家属签字表示知晓不是事实。当时口腔科的李医生要
求将上诉人转科治疗，其他科的医生以无病床拒绝，李医生说
口腔科也没有病床。上诉人认为如果真有生命危险，被上诉人
就应该坚持医疗常规将病人转至消化内科病房，无论上诉人是
否坚持要回口腔科病房并愿意签字同意承担后果。三、原审法
院对6个焦点问题分析错误。对焦点问题一，事实上在6月12日
上诉人就胃痛了，告知其他医务人员没有反应，家属去找王医
生，王医生又太忙没有机会说。本来以为在15日查房时可以说
的。上诉人系因舌癌住院，却记录了病人胃部情况，被上诉人
既然检查了上诉人的胃部情况，就应该及时发现出血的情况。
在6月14日被上诉人得知上诉人有大便发黑时，就应该立即考
虑到消化道出血的可能，且原定6月15日是要出院的。是上诉
人将黑便的情况告知护士，护士回答继续观察。对焦点问题二
，被上诉人没有按医疗常规组织专家会诊，没有转专业科室治
疗，更没有采取积极有效的治疗措施，存在过错。对焦点问题三，依据《药典》，地塞米松应当是在病人患有危重疾病如严
重休克的情况下才能使用。但上诉人当时并未患危重疾病。原
判将用于危重疾病抢救时地塞米松的用量与用法与手术后支持
治疗的用量与用法等同起来是错误的。地塞米松有很大的副作
用，被上诉人为了追求短时间内的良好疗效，滥用激素。在医
疗事故鉴定中仅称术后使用地塞米松具有适应症，用量及用法
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