江苏省盐城市中级人民法院
行 政 判 决 书
(2018)苏09行终40号
上诉人（原审原告）张伯堂，男，1954年9月29日生，汉族，居民，住东台市。
委托代理人张国华，江苏正都律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）东台市医疗保险基金管理中心（原东台市职工医疗保险基金管理中心），住所地东台市北海西路8号。
法定代表人吴斌，该中心主任。
委托代理人潘德林，该中心副主任。
委托代理人崔卫国，东台市人力资源和社会保障局法监科科员。
上诉人张伯堂诉被上诉人东台市医疗保险基金管理中心（以下简称东台医保中心）医疗保险待遇一案，不服盐城市盐都区人民法院（2017）苏0903行初245号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，原告张伯堂系东台市职工基本医疗参保人员，2016年6月，原告受伤在东台市人民医院治疗,后原告于2016年10月13日至上海长征医院治疗。原告该转诊行为未经东台医保中心审批。2017年1月6日，原告向东台医保中心提出《申请书》，要求对原告转诊申请予以审批，并由医保机构按个人承担5%的比例结算报支医疗费用，2017年1月11日，东台医保中心作出《关于张伯堂同志申请事项的答复书》称：“由于原告诉外诊前未到东台医保中心办理转诊、转院审批手续，根据《东台市基本医疗保险暂行办法》第六章第二十一条、《盐城市人力资源和社会保障局关于统一全市城镇医疗保险住院医疗费用结算标准的通知》第七条的规定，对于原告提出的请求事项，缺乏法律、政策依据”。原告张伯堂不服该答复，遂诉至法院。
原审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条第二项规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。故被告东台医保中心具有为原告提供社会保险服务、结算社会保险待遇的法定职责。
《东台市基本医疗保险暂行办法》第二十一条的规定，疑难病例因定点医疗机构条例限制需要转外地诊治的，由先市人民医院或市中医院经治科的科主任或副主任以上医师提出转诊意见，医院组织会诊，业务院长同意后，院医保办办理转诊申请单，再凭定点医疗机构病情摘要、转诊申请单，到市医保中心办理转诊批准手续，方可外诊。本案中，原告张伯堂在转院到上海长征医院治疗时，未到东台市医保中心办理转诊、转院审批手续。原告诉称其办理审批手续时，申请单丢失，导致超过审期限批，无证据予以证明，法院不予采纳。东台医保中心依据盐人社保[2014]81号《关于统一全市城镇医疗保险住院医疗费用结算标准的通知》第七条规定对原告的申请做出答复事实清楚，适用法律正确，程序合法。综上，原告要求确认被告东台医保中心于2017年1月11日作出《关于张伯堂同志申请事项的答复书》违法，法院不予支持。《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。东台市人民政府东政发[2006]83号《关于印发〈东台市基本医疗保险暂行办法〉的通知》中的第二十一条和盐城市人力资源和社会保障局盐人社保[2014]81号《关于统一全市城镇医疗保险住院医疗费用结算标准的通知》中的第七条，并不违反《中华人民共和国社会保险法》的相关规定。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如驳回原告张伯堂的诉讼请求。
案件受理费50元，由原告张伯堂负担。
上诉人张伯堂上诉称，原审认定事实和适用法律错误。案涉的东台市政府的[2006]83号文件第21条规定不明确，该文件违反社会保险法规定。上诉人是合格的缴费参保职工，到东台市定点的上海市医疗机构就医，被上诉人以上诉人未“经批准”为由，作出《答复》，决定将本应支付的医疗费68720.71元减少为61132.74元，直接扣减7587.97元。被上诉人的行为违反《社会保险法》、《行政许可法》、《行政处罚法》等规定，侵害了上诉人的合法权益。请求二审法院撤销一审判决，改判支持上诉人一审的诉讼请求。
被上诉人东台医保中心答辩称，一审法院认定事实清楚。上诉人张伯堂于2016年10月转上海长征医院住院治疗，未办理经我中心审批的转外就医手续，上诉人要求按个人先承担5%医疗费用对其报支医疗费用，没有法律、法规、政策依据。我中心对上诉人张伯堂作出的答复意见，认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
当事人在一审审理期间所提供的证据、依据，原审法院已随卷移送本院。本院对证据和事实的认定与原审判决无异。
本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条规定，县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。故被上诉人东台医保中心具有为上诉人提供社会保险服务、社会保险待遇支付等工作的法定职责；第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付；第二十九条规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
东台市人民政府东政发[2006]83号《关于印发〈东台市基本医疗保险暂行办法〉的通知》中的第二十一条规定，疑难病例因定点医疗机构条例限制需要转外地诊治的，由先市人民医院或市中医院经治科的科主任或副主任以上医师提出转诊意见，医院组织会诊，业务院长同意后，院医保办办理转诊申请单，再凭定点医疗机构病情摘要、转诊申请单，到市医保中心办理转诊批准手续，方可外诊。
盐城市人力资源和社会保障局盐人社保[2014]81号《关于统一全市城镇医疗保险住院医疗费用结算标准的通知》第七条第（2）项规定，未经批准转盐城市外规定可转诊医疗机构的（省内暂定16家医疗机构，名单附后，及上海市所属的医疗保险定点三级医院），个人先自付费用的15%。
本案中，上诉人张伯堂在转院到上海长征医院治疗时，因未到东台医保中心办理转诊、转院审批手续，被上诉人东台医保中心依据东台市人民政府东政发[2006]83号《关于印发〈东台市基本医疗保险暂行办法〉的通知》中的第二十一条规定及盐城市人力资源和社会保障局盐人社保[2014]81号《关于统一全市城镇医疗保险住院医疗费用结算标准的通知》第七条第（2）项规定对其报支医疗费用并无不当。被上诉人东台医保中心对上诉人张伯堂作出的答复意见，认定事实清楚，适用法律正确。上诉人张伯堂认为被上诉人的行为违反《社会保险法》、《行政许可法》、《行政处罚法》无事实和法律依据。
综上，上诉人张伯堂上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人张伯堂负担。
本判决为终审判决。
审判长 刘 红
审判员 秦 广 林
审判员 吕 红
二〇一八年三月二十五日
书记员
陈磊![](01lydyh01/CreateContentJS/CreateImage.aspx?action=img&docId=f396eb1d-a463-4eb8-97c3-a8cc010c6d98&imgId=ZjM5NmViMWQtYTQ2My00ZWI4LTk3YzMtYThjYzAxMGM2ZDk4MC5qcGVn01lydyh01)