上海市黄浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪0101民初25973号
原告：彭维军，男，1966年10月25日出生，汉族，户籍地江西省赣州市，现住上海市金山区。
委托诉讼代理人：曾庆辉，北京金诚同达(上海)律师事务所律师。
被告：复旦大学附属金山医院，住所地上海市金山区。
法定代表人：沈辉，职务院长。
委托诉讼代理人：周小勇，该被告工作人员。
被告：上海市黄浦区中心医院，住所地上海市黄浦区。
法定代表人：黄祥，职务院长。
委托诉讼代理人：范美华，该被告工作人员。
原告彭维军诉被告复旦大学附属金山医院(以下简称“金山医院”)、上海市黄浦区中心医院(以下简称“黄浦中心医院”)医���损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员仲佳宁独任审判，公开开庭进行了审理。原告彭维军及其委托诉讼代理人曾庆辉，被告金山医院的委托诉讼代理人周小勇，被告黄浦中心医院的委托诉讼代理人范美华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
彭维军向本院提出诉讼请求：1、判令两被告按照以下赔偿项目总金额的80％赔偿原告共计人民币(币种下同)176,426.88元，具体包括：医疗费44,624.60元、住院伙食补助费960元、护理费10,624元、营养费1,200元、辅助器具费1,904元、康复治疗住宿费2,970元、功能锻炼费3,600元、交通费3,971元、误工费25,488元、残疾赔偿金125,192元。2、判令两被告赔偿原告精神损害抚慰金10,000元、律师费10,000元。事实和理由：2015年4月30日，原告因在打篮球时左脚受伤至被告金山医院就医，诊断为小腿肌肉软组织损伤。原告另至被告黄浦中心��院就医，该院基于被告金山医院诊断结果给予治疗至同年8月，原告病情仍未得有效治愈。同月25日，原告至上海市第六人民医院就医，诊断为跟腱断裂。同年9月，原告至复旦大学附属华山医院接受跟腱重建手术。术后，原告至上海电力医院、上海市第九人民医院接受康复治疗。目前，原告左脚仍存在功能障碍，踝关节活动度较小，腿部肌肉萎缩，肌力差，无法大跨步走，更无法跑跳。原告认为，两被告在对原告伤情存在误诊，未查见原告系跟腱断裂，现原告虽经手术治疗，仍无法恢复脚踝功能，两被告对原告的损害后果负有责任，应赔偿原告损失，故诉至本院，要求判如所请。
金山医院辩称，本案已经区、市两级医学会鉴定，本案事实应以医疗损害鉴定意见书分析说明为准，另主要责任应按70％比例计算。针对原告诉请各项目，被告意见如下：医疗费，���中有三次系肩部治疗医疗费，不予认可，其余部分应扣除医保统筹部分，另原告在药房购药费用，按原告划线标注部分计算。住院伙食补助费，认可每天20元标准，但原告实际住院天数应为34天。护理费，原告诉请存在重复计算，不认可护工费，应按每月2,810元标准计算计8,430元。康复治疗住宿费，相关票据并非医疗机构开具，且无医嘱，不予认可。交通费，应按公共交通标准计算，且部分票据日期与原告治疗日期不符。误工费，应根据鉴定意见，按人均可支配标准计算。营养费，应按每天20元标准计算。辅助器具费，仅认可拐杖、康复材料费用。功能锻炼费，原告应遵医嘱进行功能锻炼，但不认可原告诉称骑自行车、游泳系医嘱锻炼方式及其相应费用支出，该诉请项目具体金额由法院依法酌定。残疾赔偿金金额，无异议。精神损害抚慰金，应按相应标准计5,000元。��师费，并非必须支出，不予认可。鉴定费，认可首次鉴定费3,500元，第二次鉴定费系被告金山医院支付。
黄浦中心医院辩称，原告误工费诉请应提供相应证据予以证明，其余答辩意见同被告金山医院一致。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院经审理查明事实如下：2015年5月2日，原告因“左小腿疼痛3天”至被告金山医院就诊，检查：左小腿后侧压痛，预约核磁共振检查。5月4日，原告至被告黄浦中心医院就诊，予中药内服外敷。5月7日，原告在被告金山医院处核磁共振检查报告：考虑左侧小腿肌肉软组织损伤。此后，原告继续在被告黄浦中心医院治疗。8月25日，原告至上海市第六人民医院就诊，诊断：左跟腱陈旧性损伤，建议功能锻炼，必要时手术���9月7日，原告至复旦大学附属华山医院住院治疗，诊断为左跟腱断裂，并行手术，后于9月10日出院。同日至10月9日，原告至上海电力医院住院接受术后治疗。此后，原告继续在多家医院行康复治疗。为此，原告产生医疗费等各项支出。
本案诉前调解阶段，本院委托上海市浦东新区医学会组织鉴定两被告对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度。2017年5月4日，该会就被告金山医院出具沪浦医损鉴[2016]021-1号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2015年5月2日患者因“左小腿疼痛3天”至医方就诊。5月7日核磁共振检查报告提示左小腿肌肉软组织损伤，嘱随访。5月13日因“左小腿肌肉软组织损伤代诊”，医方予以脉血康口服，嘱骨科随访。5月4日至7月31日在黄浦区中心医院诊治。8月25日外院B超：左侧跟腱明显增厚，中段的肌腱大部分断裂。9月9日患者在外院行左侧跟腱重建术。目前，患者诉行走、跑跳等活动受限。据送鉴资料、陈述、答辩、现场阅片、专家组综合分析认为：一、诊疗方面存在漏诊：1、2015年5月2日患者因运动后“左小腿疼痛3天”至医方就诊，医方作为首诊医院，查体欠仔细，欠严谨，仅描述：左小腿后侧压痛。医方建议核磁共振检查，但申请单扫描要求部位不具体。5月13日因“左小腿肌肉软组织损伤代诊”，医方予以脉血康口服，嘱骨科随访，但未给出明确的制动方式。2、现场阅片：5月6日MRI提示：双下肢MRI检查中心在小腿中段，显示左小腿背侧肌群肿胀，信号异常，左侧跟腱显示不太清晰，但仍可见跟腱损伤未完全分离，右下肢未见异常。二、目前状况：
左小腿肌肉略萎缩，左跟腱部可见纵向手术切口，愈合好。左跟腱外观略粗大，踝关节屈伸尚好，但左踝活动(主动活动)范围略小。被动活动差异不大。内踝尖上20cm，小腿周径：左：31cm，右32cm。踝关节活动：背屈：左：25°，右：25°；蹠屈：左：30°，右：30°。Thompon征：左：(+)，右：(+)。双足部、踝部肌力左﹦右﹦5级。医方的诊疗行为与患者治疗时间延长、治疗方式的改变(导致异体肌腱重建术)有因果关系。跟腱损伤有一定比例的漏诊率(20%左右)。医方门诊时嘱患者静养、制动，门诊复查。但患者未遵医嘱，一定程度上影响了及时诊断治疗。根据首诊负责制的原则，医方承担主要责任的70%。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、金山医院在医疗活动中存在：对患者左跟腱损伤存在漏诊的医疗过错，与患者彭维军目前的功能影响存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为三级戊等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任(70％)。同日，该会另就被告黄浦中心医院出具沪浦医损鉴[2016]021-2号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2015年5月2日患者因“左小腿疼痛3天”至复旦大学附属金山医院就诊。5月7日核磁共振检查报告提示左小腿肌肉软组织损伤。5月4日至7月31日在医方中医骨伤科诊治，予以中药煎服、外用及烫熨治疗。8月25日外院B超：左侧跟腱明显增厚，中段的肌腱大部分断裂。9月9日患者在外院行左侧跟腱重建术。目前，患者诉行走、跑跳等活动受限。据送鉴资料、陈述、答辩、现场阅片、专家组综合分析认为：一、医方存在漏诊漏治：1、医方未尽到相应的合理的诊疗义务：在患者近三月的诊治过程中，未进行详细体格检查，未仔细阅片，在治疗效果不佳的情况下未进一步检查，延误了患者跟腱损伤的诊断和治疗。2、医方的诊疗行为与患者治疗时间延长、治疗方式的改变(导致异体肌腱重建术)存有因果关系。二、目前状况：左小腿肌肉略萎缩，左跟腱部可见纵向手术切口，愈合好。左跟腱外观略粗大，踝关节屈伸尚好，但左踝活动(主动活动)范围略小。被动活动差异不大。内踝尖上20cm，小腿周径：左：31cm，右32cm。踝关节活动：背屈：左：25°，右：25°；蹠屈：左：30°，右：30°。Thompon征：左：(+)，右：(+)。双足部、踝部肌力左﹦右﹦5级。跟腱损伤有一定比例的漏诊率(20%左右)。患者在多所医院就诊，也使医方明确诊断增加了困难。医方承担主要责任的30%。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、黄浦中心医院在医疗活动中存在：对患者左跟腱损伤存在漏诊的医疗过错，与患者彭维军目前的功能影响存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为三级戊等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任(30％)。为此，原告支付鉴定费7,000元。被告金山医院对以上鉴定意见有异议，提出重新鉴定申请，本院委托上海市医学会组织重新鉴定。2017年8月17日，该会就被告金山医院出具沪医损鉴[2017]171-1号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2015年4月30日患者左踝弹跳后外伤，5月2日前往金山医院就诊，5月6日查MRI示软组织损伤。遂至外院骨伤科就诊，服用中药和膏药外敷。8月25日外院诊断左跟腱断裂，后手术治疗。专家组综合分析后认为：1、诊断方面：患者系有明确的打篮球球时弹跳伤病史，医方未详细询问，未实施必要的专科检查，仅预约MRI检查，复诊后也没有仔细阅片，仅凭报告即作出临床判断，不符合创伤骨科的诊疗常规。2、影像检查：医方对患者的跟腱损伤认识不足，���像学检查已有客观描述(影像已提示跟腱中部部分断裂，周围软组织水肿)，但仍未作出相应的影像诊断，以致漏诊跟腱断裂。3、内在关系：因医方的错误诊断，未早期实施固定等正确治疗措施，而患者因行走致跟腱部分断裂损伤持续加重，最终需手术修复，踝关节功能部分受限，医疗失当与此存在直接因果关系。4、责任程度，患者在门诊随访时未完全遵守静养、制动的相关医嘱，在一定程度上对其后果的发生有影响，故医方需对目前后果承担相对主要责任。5、目前状况：患者目前已跟腱重建术后，经现场医学检查，左踝跖屈正常，背屈90度，左踝关节功能大部恢复，不排除今后会有进一步恢复。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、金山医院在医疗活动中存在漏诊、延误治疗的医疗过错，与患者彭维军的左踝关节功能障碍存在因果关系。3、参照《医���事故分级标准(试行)》，患者彭维军的左踝关节功能障碍的人身医疗损害等级为三级戊等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任中的70％。同日，该会另就被告黄浦中心医院出具沪医损鉴[2017]171-2号医疗损害鉴定意见书，分析说明：2015年4月30日患者左足踝弹跳后外伤后2天，外院就诊，5月6日外院查MRI报告提示软组织损伤。其后至黄浦中心医院骨伤科就诊，诊断小腿肌肉软组织损伤，服用中药和膏药外敷。8月25日外院诊断左跟腱断裂，后手术治疗。专家组综合分析后认为：1、医方虽非患者的首诊医院，但患者就诊后，未实施严格的局部专科检查，即依据外院的MRI检查报告作出诊疗计划，遗漏了纠正治疗的机会。2、患者在医方处治疗时间较长，治疗效果不明显，病情恢复不佳的情况下，医方未考虑行进一步检查，延误了跟腱的治疗时机。3、医方的诊疗受外院的首诊影响较大，致患者治疗方式的改变、康复时间延长，故与患者目前后果之间存在一定的相关性。4、患者现经外院跟腱重建术后，结合现场医学检查，目前左踝跖屈正常，背屈90度，踝关节功能大部恢复，不存在医疗依赖。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、黄浦中心医院在医疗活动中存在漏诊、延误治疗时机的医疗过错，与患者彭维军的左踝关节功能障碍存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者彭维军的左踝关节功能障碍的人身医疗损害等级为三级戊等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任中的30％。为此，被告金山医院支付鉴定费7,000元。
审理中，本院委托上海市医学会对原告因本案医疗争议所致的休息、护理、营养期进行鉴定。2017年12月4日，该会出具沪医三期鉴[2017]064号医疗损害三期鉴定意见书，鉴定意见：根据沪医损鉴[2017]171-1/2号医疗损害鉴定意见书结论“对应三级戊等，构成XXX伤残，医方承担主要责任”，除外原发病所需，结合后续治疗情况，依据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照2015年上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定准则》的相关条款。被鉴定人彭维军的：1、休息期为180日；2、护理期为90日；3、营养期为30日。为此，原告支付鉴定费800元。
审理中，原告陈述诉请项目中康复治疗住宿费系为原告提供康复治疗的医疗机构无法满足住宿需要，故原告自行在外住宿产生。原告另陈述诉请项目中功能锻炼费系原告遵医嘱进行游泳、骑自行车等功能锻炼所产生。
以上事实，有双方当事人的陈述，原告提供的病历、医疗费单据、护理费单据、辅助器具费单据、住宿���单据、交通费单据、功能锻炼费单据、劳动合同、在职证明、误工证明、医疗损害司法鉴定意见书、医疗损害三期鉴定意见书、医疗损害首次鉴定费发票、医疗损害三期鉴定费发票等，被告金山医院提供的医疗损害重新鉴定费发票等证据予以证实。
本院认为，经本院委托区、市两级医学会组织有关专家对原、被告医患之争进行鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，且符合客观事实，本院均予以采信。根据鉴定结论，两被告在对原告的医疗活动中均存在医疗过错，对原告人身造成医疗损害，应承担主要责任，其中被告金山医院的责任程度为主要责任中的70％，被告黄浦中心医院的责任程度为主要责任中的30％。至于两被告主要责任的比例，本院综合本案案情，酌定为70％。对于原告主张的各赔偿项目：1、医疗费，本院审核了原告提供的病历及医疗费单��，酌定为37,217元。2、住院伙食补助费，本院根据原告住院天数，酌定为680元。3、护理费，两被告认可原告护理费8,430元，本院亦审核了原告提供的护工费单据，并结合护理期鉴定意见，酌定为8,430元。4、营养费，本院结合营养期鉴定意见，酌定为900元。5、辅助器具费，本院审核了原告提供的辅助器具费发票，并根据原告治疗的实际需要，酌定为300元。6、康复治疗住宿费，根据原告提供的医疗费单据，原告确接受了康复治疗，但原告为此在外住宿并非必须产生的费用，故本院不予认可。7、功能锻炼费，根据原告受伤部位及实际就医情况来看，原告为恢复左脚功能而进行锻炼应有必要，其主张该费用尚属合理，本院审核了原告提供的功能锻炼费票据，酌定为1,000元。8、交通费，本院根据原告实际就医及参与司法鉴定的情况，酌定为2,000元。9、误工费，本院审核了原��提供的劳动合同、误工证明、请假申请单、工资明细表等误工费证据，并结合休息期鉴定意见，酌定为25,488元。10、残疾赔偿金，本院依法核定为125,192元。以上各赔偿项目，被告金山医院应按主要责任中的70％向原告承担赔偿责任，被告黄浦中心医院应按主要责任中的30％向原告承担赔偿责任。关于原告主张的精神损害抚慰金、律师费，本院亦综合本案案情，依法酌定被告金山医院赔偿原告精神损害抚慰金2,450元、律师费3,500元，被告黄浦中心医院赔偿原告精神损害抚慰金1,050元、律师费1,500元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告复旦大学附属金山医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告彭维军医疗费人民币18,236.33元、住院伙食补助费人民币333.20元、护理费人民币4,130.70元、营养费人民��441元、辅助器具费人民币147元、功能锻炼费人民币490元、交通费人民币980元、误工费人民币12,489.12元、残疾赔偿金人民币61,344.08元、精神损害抚慰金人民币2,450元、律师费人民币3,500元;
二、被告上海市黄浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告彭维军医疗费人民币7,815.57元、住院伙食补助费人民币142.80元、护理费人民币1,770.30元、营养费人民币189元、辅助器具费人民币63元、功能锻炼费人民币210元、交通费人民币420元、误工费人民币5,352.48元、残疾赔偿金人民币26,290.32元、精神损害抚慰金人民币1,050元、律师费人民币1,500元;
三、原告彭维军的其他诉讼请求，不予支持。
案件受理费人民币4,228.53元，因适用简易程序，减半收取计人民币2,114.27元(原告已预交)，由原告彭维军负担人民币506.77元，被告复旦大学附属金山医院负担人民币1,125.25元，被告上海市黄浦区中心医院负担人民币482.25元。首次医疗损害鉴定费人民币7,000元(原告已预交)，由被告复旦大学附属金山医院负担人民币3,500元，被告上海市黄浦区中心医院负担人民币3,500元。重新医疗损害鉴定费7,000元(被告复旦大学附属金山医院已预交)，由被告复旦大学附属金山医院负担。医疗损害三期鉴定费800元(原告已预交)，由被告复旦大学附属金山医院、上海市黄浦区中心医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 仲佳宁
二〇一八年三月三十日
书记员 牟嘉会
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承���侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。