福建省龙岩市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)闽08民终22号
上诉人（原审原告）：龚莲凤，女，1949年7月9日出生，汉族，住福建省连城县。
上诉人（原审原告）：张小明，男，1970年3月16日出生，汉族，住福建省连城县。
上诉人（原审原告）：张堂妹，女，1972年8月26日出生，汉族，住福建省连城县。
上诉人（原审原告）：张小峰，男，1974年10月7日出生，汉族，住福建省连城县。
上诉人（原审原告）：张村妹，女，1976年10月24日出生，汉族，住福建省连城县。
上述上诉人共同委托诉讼代理人：罗芳香，福建津都律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：连城县医院，住所地福建省连城县莲峰镇庙前路1号，统一社会信用代码1235082549095851X1。
法定代表人：董书君，院长。
委托诉讼代理人：游菊兴，福建天衡联合（龙岩）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄宏星，福建天衡联合（龙岩）律师事务所律师。
上诉人龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹因与被上诉人连城县医院医疗损害责任纠纷一案，不服福建省连城县人民法院（2017）闽0825民初533号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月27日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人龚莲凤、张小明、张堂妹、张村妹及上诉人龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹的共同委托诉讼代理人罗芳香，被上诉人连城县医院的委托诉讼代理人游菊兴、黄宏星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹上诉请求：撤销（2017）闽0825民初第533号民事判决，改判支持龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹的一审诉讼请求，即连城县医院赔偿龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹因张某医损死亡造成的如下损失：医疗费2292.61元、丧葬费29359.5元、住院伙食补助费30元、护理费125.38元、死亡赔偿金396157.3元、处理丧事交通费1000元、处理丧事误工费1880.7元，合计人民币431365.49元；连城县医院赔偿龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹精神损害抚慰金50000元。事实和理由：一、龚莲凤等人已经充分举证证明连城县医院提供的病历资料大量与客观事实不相符，明显篡改、销毁病历，应当适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定被上诉人过错。1.真实记载病历是医院的重要义务，而从病历资料和连城县医院提供的视频可以发现多处与客观事实不相符。连城县医院在一审庭审中提供的病案资料缺失了关键的4页，而这4页是可明确认定连城县医院存在过错的医嘱单，这种情形应认定为连城县医院故意隐匿甚至是销毁病历资料。因此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，应推定连城县医院过错。2.对患者抢救关键的一小时内，呼吸机时间、用药情况、麻醉时间、抢救时间等这些直接影响患者抢救和生命的重要环节亦未如实记录，且医嘱处签名的医生根本就不在抢救现场（邱小平主任），而且部分医生未在医嘱处签名（罗程科转轮医师、麻醉科医生、江云凤护士），这些不规范记录可认定病历为虚假病例，不是治疗过程的真实记录，医院应承担全部责任。二、未做尸检导致无法鉴定的责任也在连城县医院。龚莲凤等人作为普通老百姓，在亲人死亡悲痛时刻和风俗的影响下，不知道要做尸检，而连城县医院完全未告知龚莲凤等人要做尸检；《医生诊疗规范》规定，急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患者及家属要求终止治疗、出院、转院等必须履行书面告知同意手续，但张某出院时连城县医院未履行书面告知同意手续，《自动出院或转院同意书》家属也未签名。按照《医疗事故处理条例》相关规定，有以下情形的也可以判定医疗机构违反条例：⒈未制定有关医疗事故防范和处理预案的。2.未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的。3.未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的。4.未按照规定进行尸检和保存处理尸体的。本案中，连城县医院在不能确定患者死因的时候，负有告知家属进行尸检的义务。然而现有证据并不能证明连城县医院履行了相关义务，连城县医院应就此承担举证不能的责任。三、连城县医院在诊疗中存在多处明显过错最终导致患者死亡，连城县医院应承担全部责任或主要责任。1.连城县医院误诊误治。从连城县医院诊疗记录也可以看出张某并无任何有紧急生命危险的病症和指征，从连城县医院监控视频也可以看出张某神志清楚、行动自如走进医院，但经被告的诊疗，在住院不到8个小时却命丧医院，连城县医院的多巴胺用量也明显偏少，龚莲凤等人完全有理由认为连城县医院误诊误治才会导致张某死亡。2.连城县医院未遵守诊疗常规，也没有尽到最基本的注意义务。在入院检查时，连城县医院就检查出张某佩戴的是假牙，而在住院期间也未提醒和告知家属取下假牙。在紧急抢救，插管一直不顺利的情况下也未及时注意到假牙的问题，及时取出假牙，延误了抢救，甚至可能就是连城县医院在插管的过程中让假牙脱落卡住了张某的咽喉，导致其呼吸更加困难造成呼吸系统循环衰竭致死。在张某整个住院期间，连城县医院医护人员疏于观察和护理，发现张某情况不对的是家属而不是医护人员，医护人员到位也不及时，完全没有尽到应有的注意义务。自动出院或转院同意书无家属签字，病危通知书、护理安全高危告知书签字不完整。3.连城县医院医务人员在诊疗中未向患者及家属说明病情和医疗措施，并结合患者的情况评估手术风险和替代医疗方案，甚至连病危通知也完全流于形式，家属认定这是连城县医院事后补的，所有家属在陪护期间均没有收到或被告知所谓“病危通知”。龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹第一次看到病危通知是在事发4天后封存病历时才看到的，该病危通知书上更没有任何家属的签字。4.连城县医院的过错延误了最佳的抢救时机并最终造成张某死亡。所谓救命时机转瞬即逝，院方医护人员在家属自行发现不对呼救医护人员多次后才姗姗来迟，院方监控视频也可见院方医护人员到位不及时。且抢救措施很不到位、不细致，没有及时发现脱落的假牙，反反复复尝试插管，不仅延误抢救，甚至加重致命。连城县医院发现张某呼吸出现严重困难，没有及时行气管切开手术改善呼吸循环，而是在抢救条件简陋的普通病房进行简单的抢救措施，这些不利的抢救措施和方案也延误了最佳的抢救时机。综上所述，一审法院认定事实的存在错误，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，依法改判。
连城县医院辩称：一、连城县医院不存在篡改、销毁病历的行为，龚莲凤等人主张适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定答辩人存在过错的主张不能成立。二、连城县医院不负有告知龚莲凤等人进行尸检的义务，不能认定连城县医院具有过错。三、龚莲凤等人未提供证据证明连城县医院在对张某的医疗过程中存在过错，故连城县医院无需对张某的死亡承担赔偿责任。四、患者张某死因不能确定，因此不论连城县医院是否存在过错，龚莲凤等人提供的证据均不能证明其死亡与连城县医院的医疗行为存在因果关系。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。
龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹向一审法院起诉请求：1.判令连城县医院赔偿龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹因张某医损死亡造成的损失：医疗费2292.61元、丧葬费29359.5元、住院伙食补助费30元、护理费125.38元、死亡赔偿金396157.3元、处理丧事交通费1000元、处理丧事误工费1880.7元，合计431365.49元；2.判令连城县医院赔偿龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹精神损害抚慰金50000元；3.本案诉讼费和鉴定费由连城县医院负担。
一审法院认定事实：2017年4月15日，张某在家不慎摔倒，并于当晚23时16分入住连城县医院治疗，入院诊断为：1.急性颅脑损伤GCS=15分：（1）脑震荡（2）右枕部头皮挫裂伤；2.双侧额颞部硬膜下积液3.2型糖尿病4.高血压病5.肝硬化。2017年4月16日6时40分突发神志转昏迷，呼吸、心跳骤停，口唇紫绀，血压测不出，双侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射消失。遂急诊请麻醉科会诊协助行气管插管、呼吸机辅助呼吸，持续胸外心脏按压等抢救措施，抢救至6时50分患者自主呼吸、心跳无恢复，血压测不出，颈动脉等大动脉搏动消失，双瞳孔直径约3.5mm，对光反射消失，继续抢救至8时患者自主呼吸、心跳仍无恢复，2017年4月16日8时10分张某雷家属放弃继续抢救，带管出院张某雷回家后当日死亡张某雷死亡后，患者家属未张某雷进行死亡原因鉴定。2017年4月19日，逝张某雷火化。龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹认为连城县医院张某雷的医疗行为存在过错，要求连城县医院承担赔偿责任，龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹诉至一审法院。一审法院立案受理后，曾先后委托福建历思司法鉴定所和福建行健司法鉴定所对连城县医院张某雷的诊疗行为进行医疗过错鉴定；连城县医院张某雷的诊疗过错行为与其死亡是否有因果关系及参与度进行鉴定。福建历思司法鉴定所和福建行健司法鉴定所均以不能明张某雷的死亡原因无法对委托项目进行鉴定，故予退鉴。
另查明张某雷于1947年出生，系连城三中退休教师，龚莲凤系其配偶，其育二子二女，分别为：长子张小明；次子张小峰长；女张堂妹；次女张村妹。
一审法院认为张某雷不慎摔伤入住连城县医院治疗，龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹以连城县医院张某雷的医疗行为存在过错，提起诉讼要求连城县医院承担赔偿责任，本案系医疗损害责任纠纷一案，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条规定的是过错原则。根据我国民法理论，侵权责任的构成要件，是指构成侵权责任所必须具备的条件，具备构成要件，则构成侵权责任；欠缺任何一个构成要件，都可能会导致侵权责任的不构成。在过错责任原则下，需要行为人有过错，需要有行为、损害事实以及行为与损害事实之间的因果关系四个构成要件。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”在本案中因患者家属未张某雷进行死亡原因进行鉴定，无法证实是何原因造张某雷死亡的结果，不能张某雷生前在连城县医院进行诊治就推定其死亡与连城县医院的诊疗行为存在因果关系，同时本案中龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹提供的证据也不能证明连城县医院在诊张某雷的医疗行为存在过错，退一步，即使连城县医院医疗行为存在过错，龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹也未向本院提供证据证张某雷的死亡与连城县医院的医疗过错行为间存在因果关系，因此，龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹应承担举证不能的不利后果，其要求连城县承担医疗损害赔偿责任的依据不足。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：驳回龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹要求连城县医院承担赔偿责任的诉讼请求。一审案件受理费8520.48元，减半收取4260.24元，由龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹负担。
本院二审期间，当事人均未提交证据。对于一审判决查明的事实，本院予以确认。
本院另查明，在本院组织下，双方当事人于2018年2月7日上午在连城县医院办公楼三楼接待室对已封存的住院号9000158974张某雷病历进行开封，经双方核查，封存的病历中有龚莲凤等人所主张的连城县医院所提供的病历中缺失的医嘱单两页和临时医嘱单两页。
本院认为，龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹主张连城县医院张某雷的医疗行为存在过错，要求连城县医院承担赔偿责任，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹依法应对医疗损害侵权责任的构成要件，即医院机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系、医务人员的过错负举证证明责任。诉讼中，龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹只对上述前二项医疗损害侵权责任的构成要件完成了证明责任，但对诊疗行为与损害后果之间的因果关系这一构成要件，并无证据证明。此外，龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹提供的证据亦不足以证明连城县医院的医务人员在诊张某雷的医疗行为存在过错，因此，龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹应承担举证不能的不利后果，其要求连城县承担医疗损害赔偿责任的依据不足。龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹要求对连城县医院张某雷的诊疗行为张某雷的死亡是否有因果关系、连城县医院对张某的诊疗行为是否存在过错及连城县医院的诊疗过错与张某的死亡的参与度进行鉴定的申请，因不能明确张某的死亡原因，且一审法院已委托两家鉴定机构皆因不能明确张某的死亡原因而予以退鉴，因此，对龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹的上述鉴定申请，本院不再委托鉴定。龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹主张应推定连城县医院存在过错、未做尸检导致无法鉴定的责任在连城县医院和连城县医院在诊疗中存在多处明显过错最终导致患者死亡，连城县医院应承担全部责任或主要责任的上诉理由不成立，本院不予采纳。
综上所述，龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8520.48元，由龚莲凤、张小明、张堂妹、张小峰、张村妹负担。
本判决为终审判决。
审判长 吕 敏
审判员 李小东
审判员 刘彬辉
二〇一八年三月五日
书记员 钟少娟
附：本案适用的主要法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。