北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0102民初5546号
原告：何苓，女，1953年3月16日出生，住北京市丰台区。
委托诉讼代理人：黄颖，北京大成律师事务所律师。
委托诉讼代理人：庄晓峰，福建磊德律师事务所律师。
被告：北京市西城区妇幼保健院，住所地北京市西城区平原里**号楼。
法定代表人：刘妤，院长。
委托诉讼代理人：李艳，女，北京市西城区妇幼保健院副主任医师，联系地址北京市西城区平原里19号楼。
委托诉讼代理人：万欣，北京道信律师事务所律师。
被告：首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**号。
法定代表人：辛有清，院长。
委托诉讼代理人：赵志海，男，首都医科大学附属北京友谊医院行政人员，联系地址北京市西城区永安路95号。
委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。
原告何苓与被告北京市西城区妇幼保健院、被告首都医科大学附属北京友谊医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告何苓之委托诉讼代理人黄颖、庄晓峰，被告北京市西城区妇幼保健院之委托诉讼代理人李艳、万欣，被告首都医科大学附属北京友谊医院之委托诉讼代理人张雨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告何苓（以下简称原告）向本院提出诉讼请求：1、判决原告医疗费96792.67元、住院伙食补助费2500元（100元/天*25天）、营养费6000元（50元/天*120天）、护理费9000元(150元/天*60天)、交通费1530元、误工费7560元（1890元/月*4个月）、残疾赔偿金217645元、残疾辅助器具费1425.60元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费及鉴定人质询费28700元，以上费用由被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）承担10%的赔偿责任，由被告北京市西城区妇幼保健院（以下简称西城妇幼保健院）承担90%的赔偿责任；2、判决两被告承担本案诉讼费。事实和理由：2014年10月16日，原告前往西城妇幼保健院就医，欲摘取节育环，经化验诊断，西城妇幼保健院认为原告符合取环条件，决定于2015年10月24日上午为原告实施取环手术。因西城妇幼保健院操作错误，取环手术并未成功，该院仅对原告进行简单处理即将原告打发回家，且对原告及其家属交代“没事了”。然而，原告回家后腹痛难忍，再次回该院就诊，该院以条件有限为由要求原告前往友谊医院就医，友谊医院以没有床位为由拒绝手术，并自行将原告转院至二级医院-
北京市东城区第一人民医院，该院又以“三级医院都确定不了是妇科问题还是外科问题，我们就更不能确定了”为由拒绝收治原告。无奈，原告前往首都医科大学附属天坛医院就诊并获得救治，经天坛医院术后诊断原告系直肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染中毒休克、子宫穿孔及2型糖尿病。原告为此经历了剖腹探查术、直肠上段切除术、乙状结肠造瘘术、子宫修补术、宫内节育器取出术。西城妇幼保健院没有计划生育手术资质、非法实施计划生育手术、错误操作手术、隐瞒手术失败后已经产生或可能产生的风险及不利后果，未及时采取有效措施预防或规避手术失败的风险及不利后果。友谊医院判断错误将危重患者转院至下级医院就诊、未及时采取有效措施救治原告。由于两被告的医疗过错及其对患者生命健康的漠视，本应安享晚年的原告身心遭受严重损害，生活不能自理，后续还需继续手术治疗，遭受巨大的物质和精神损失。故原告提起本案诉讼。
西城妇幼保健院辩称，我方具有开展计划生育手术的资质，本病例涉及手术医生均为副主任医师，具有计划生育服务证，可以开展宫内节育器取出术。我方手术操作按照计划生育手术规范进行，不存在原告所述错误操作。原告为绝经10年妇女，子宫偏小、弹性差，为计划生育高危因素，发生子宫穿孔、脏器损伤的客观风险大。我方术前已向原告交待有子宫穿孔、脏器损伤等并发症发生的可能，其知情并签署知情同意书，术后我方也向家属交待取环失败，不除外子宫穿孔可能。后原告腹痛加重，考虑其有腹膜炎的可能，因我方系二级专科医院，无进一步诊治的资质和条件，只能转往上级医院治疗，故不存在原告所述“隐瞒手术失败后已经产生或可能产生的风险及不利后果，未及时采取有效措施预防或规避手术失败的风险及不利后果”的过错。鉴定意见认定我方责任比例过高，恳请法院考虑各方面实际因素予以降低。原告相关诉讼请求中医疗费中原发疾病费用不应计入赔偿范围，另应计算实际损失，不应计算医保已报销部分。原告主张的住院伙食补助费计算时间有误。原告未提交营养费证据。护理费无依据，相关证据自相矛盾。请求法院根据原告就诊时间、次数酌定其交通费。不认可原告主张的误工费，原告已经超过退休年龄，无实际误工损失，其陈述的为亲属带孩子等并非合理理由。鉴定费不应作为诉讼请求，请求法院判定负担。残疾赔偿金系针对影响劳动能力进行赔偿，原告虽然构成九级伤残，但不影响其劳动能力等，故请求法院依法考虑酌减。原告主张的精神损害抚慰金金额过高，我方仅为过失行为，并非主观恶意，且患者最终通过救治恢复了健康。鉴定费为二家医院平均收取，友谊医院费用与我方无关，其余部分请法院依法判决。
友谊医院辩称，2014年10月24日夜间，患者因腹痛至我院急诊就诊，会诊考虑存在消化道穿孔、子宫穿孔不除外，认为有急诊手术指征，建议手术，因当时无床位，无法进行手术，建议患者至外院进行急诊手术治疗。同时，我方帮患者联系协作医院即东城区第一医院，患者自行前往并进行手术。我方认为，患者损害后果非我院造成。患者既往病史，我方急诊进行常规检查，无侵入性检查及手术治疗，故其消化道穿孔与我方治疗无关。我院处置过程中，因客观条件所限无法收治，及时联系外院收治，尽到相应义务。原告所述的腹痛患者至急诊需由外科处理与医学常识不符。原告所述医院急诊预留床位的情况，即便预留床位也是给就诊患者使用，也存在床位占用的情况，故属于逻辑错误。综上，我方诊疗无过错，其后果与我院治疗无关，不同意承担赔偿责任。
经审理查明：2014年10月16日，原告主因“绝经10年，要求取环”至西城妇幼保健院就诊，诊断为“宫内环”，给予软化宫颈一周处理。
2014年10月24日12时10分西城妇幼保健院手术记录，患者10时40分膀胱截石位，麻醉成功……探针探查宫腔，探针进入困难，多次试探，探针进入，宫腔8.5厘米，后钳刮一周，以取环钩勾取，勾取3次，未能勾取成功，请门诊大夫上台帮助，同时请B超医师做B超。超声波检查报告单：10时40分床旁取环术中检查：……超声提示：1、宫内环；2、盆腔积液；3、术中穿孔不除外。12时15分手术记录，11时接手术室主任电话，请协助手术。……探宫腔无阻力，深10厘米，质地软，考虑与绝经期子宫不符，通知B超室大夫到场，定位取环，探针以原方位进入，发现自子宫后壁下端穿出，考虑子宫穿孔，退探针。沿B超引导方向探宫腔深6厘米，取环钩勾取宫内环仍未成功，感觉宫内环与宫腔粘连，宫内环嵌顿子宫肌层，停止手术。……缩宫素10单位静点，建议住院观察。12时30分病程记录，术毕，向家属交代取环失败，有子宫损伤，不除外穿孔可能。留院观察。患者神智清醒……返回病房……静点缩宫素，口服硝呋太尔4mg抗感染治疗。13时50分，患者诉下腹部坠痛，有大便感……静点缩宫素，继续观察病情。15时10分病程记录，15时告知主管院长患者取环失败，有子宫穿孔可能，目前在病房留观，患者情况良好，已应用抗生素，现静点催产素，院长嘱密切观察患者病情变化。15时30分病程记录，患者静点缩宫素10单位已完，诉下腹坠痛好转，查体：一般状况好，生命体征平稳，血压130/90mmHg，腹软，外阴无出血，要求回家。向患者及家属交代：取环失败，有子宫损伤、穿孔可能，注意休息，有腹痛、阴道出血立刻回院就诊。21时留观记录，患者主诉“无痛取环失败，腹痛伴恶心、呕吐5小时”来院，患者今日11时左右行无痛取环，取环失败，因腹痛静点缩宫素治疗。患者自诉13时左右腹痛好转回家，于15时自觉腹痛加剧，刀绞样疼痛……20时45分急诊来院……初步诊断：取环失败腹痛待查-
子宫穿孔？肠穿孔？腹膜炎？……林格氏液500ml+维生素C2g静点……盆腔B超……向患者及家属交代，本院条件有限，无B超及化验及放射检查，必要时外院检查。……21时40分行B超检查，22时20分将B超结果电话汇报副主任医师，指示病人病情较重，虽然B超回报正常，盆腔未见明显游离液，但体征提示子宫穿孔、肠穿孔、腹膜炎不除外，建议转友谊医院进一步明确诊断，如实向友谊医院告知本院手术情况。22时30分病程记录，向患者家属交代病情，考虑患者绝经后10年取环，子宫萎缩较重，今日取环失败，腹痛待查来院；虽然B超回报正常，但子宫穿孔、肠穿孔、肠坏死、腹膜炎不除外，本院条件欠佳，建议转友谊医院进一步诊治。患者及家属表示理解，签字同意转往友谊医院。23时15分患者及家属离开西城妇幼保健院。
2014年10月24日23时43分，原告主因“腹痛半日”至友谊医院内科就诊，初步诊断：腹痛待查、糖尿病酮症。10月25日0时55分转妇科就诊，初步诊断：腹痛待查，子宫穿孔？糖尿病。10月25日1时45分转外科就诊，初步诊断：腹痛待查：胃肠道穿孔？子宫穿孔？处置：建议妇科除外子宫损伤，若为胃肠道穿孔，需急诊手术治疗，请示二线医师，结合患者病史，暂不考虑胃肠道穿孔，但无法完全除外，建议完善CT，明确气体来源，若明确为胃肠道穿孔，无法保守治疗，需积极手术治疗，若妇科不考虑子宫损伤，建议外院积极手术治疗，口头告知患者家属。10月25日2时20分，B超内膜不厚，请示二线医师，考虑胃肠道穿孔可能，建议外科治疗。友谊医院为原告开具转诊单，转往医院为东城区第一人民医院；转诊原因：患者立卧位腹平片明确双侧膈下游离气体，消化道穿孔？子宫穿孔？请妇科会诊，建议先行外科治疗，但由于友谊医院无床，患者目前情况尚可，建议到东城区第一人民医院进一步治疗；转诊期限：2014年10月25日至2014年10月25日。
根据原告陈述，原告按照友谊医院转诊安排至东城区第一人民医院就诊，东城区第一人民医院以该院不具备诊治能力等理由拒绝收治原告。
2014年10月25日4时23分，原告自行至天坛医院外科就诊；4时35分转至妇科就诊；5时，原告主因“取节育器后，呕吐恶心伴脐周及下腹痛16小时”在天坛医院住院治疗，诊断为“直肠穿孔、弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克、子宫穿孔、肺部感染”等，行“剖腹探查术+直肠上段切除术+乙状结肠造瘘术+子宫修补术+宫内节育器取出术”，2014年11月4日出院，实际住院10天。出院医嘱：注意休息，加强营养；注意造瘘口的护理；定期复查等。
2015年5月6日14时，原告至天坛医院就诊并住院治疗，诊断为“乙状结肠单腔造瘘术后、胆囊结石、2型糖尿病”等，行“腹腔镜结肠造瘘还纳+胆囊切除术”，2015年5月21日出院，实际住院15天。出院医嘱：全休壹月；术后拆线；复查等
此外，原告还多次门诊复查。
在立案前鉴定程序中，原告申请进行医疗过错等相关司法鉴定，经电脑系统随机确定由北京法源司法科学证据鉴定中心进行相关司法鉴定。2016年10月14日该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：1、西城妇幼保健院的诊疗行为存在过错，与原告的损害后果之间具有一定的因果关系，从法医学技术角度分析，为主要程度作用范围；2、友谊医院的诊疗行为不存过错，关于转诊合理性的问题由法院综合审理情况综合评判；3、原告伤残等级为九级伤残（直肠上段切除术后、子宫修补术后）；4、建议原告误工期为90-120日、营养期为60-120日、护理期为45-60日。
上述鉴定意见针对西城妇幼保健院的诊疗行为分析评价认为：
子宫穿孔是取出宫内节育器手术的严重并发症，如处理及时，预后良好。若未及时诊治后果严重，甚至死亡。子宫穿孔发生的原因有(1)子宫本身具有高危因素，如绝经后子宫、子宫过度倾屈等；(2)手术者技术不熟练，术前未查清子宫位置和大小或未按照常规操作及操作粗暴。临床表现有疼痛、出血、操作时的器械落空感等，但有的患者疼痛不明显或无痛感，术后因出血或感染而出现隐痛、钝痛或胀痛。在诊断方面如手术器械进入宫腔深度超过探测深度或有落空感应警惕子宫穿孔，B超检查提示有子宫浆膜层缺损、盆、腹腔积液。治疗原则：(1)发现或疑有子宫穿孔，须立即停止手术操作；(2)病人一般情况良好者应住院严密观察血压、脉搏、腹部症状等；(3)如合并有脏器损伤，应立即开腹手术。
1、原告为老年女性，2014年10月16日因绝经10年要求取环到西城妇幼保健院就诊。该院为原告行心电图、血常规、尿常规、B超等检查后拟行取环治疗，暂予药物软化宫颈一周。以上处置基本符合诊疗要求。
(1)关于取环手术的必要性：生殖器萎缩可造成节育环长期与子宫宫腔接触引发病变，出现腹腰部疼痛、阴道出血等症状，因此绝经后长期不取出节育环可增加患者发生妇科病的几率，因此一般绝经后应当及时取出节育环。一般情况下取环的最佳时间为绝经后6至12个月，取环太迟，由于子宫萎缩、宫颈变硬、宫颈口变紧会增加取环手术难度。
(2)病历显示原告已经上环35年，且已绝经10年，表明原告已经错过了最佳的取环时机，此时实施取环术很容易发生因操作不慎造成子宫损伤，对于施术者的技术水平及操作经验要求较高，且术前应熟知原告子宫情况。
2、医患双方于2014年10月27日签署知情同意书，该同意书记载相关手术风险，如取环失败、子宫及其他脏器损伤等情形，表明医院履行了一定的风险告知义务。但需指出(1)该同意书对于原告自身情况的特殊性未能详细说明，即其手术风险远高于普通的患者，不利于原告全面了解自身病情及风险，医院在术前告知的充分性方面存在不足；(2)落款签署日期为2014年10月27日，晚于手术日期2014年10月24日。医院解释为笔误所致，该协议书实为术前签署；该事实本次鉴定无法评价。
3、原告于2014年10月24日再次就诊，医院于当日10时40分为原告实施手术，术中探针进入困难，宫腔8.5cm，以取环钩勾取3次，未能勾取成功，遂行B超检查见术中子宫后壁下段见一强回声凸向宫外，长约1.5cm，子宫直肠凹内见液性暗区，超声提示，盆腔积液，术中穿孔不除外。
以上记录表明术中探针进入深度已超过宫腔深度，且出现盆腔积液，对此，医院应当立即终止手术，查明原因。但医院未能停止手术，于11时25分再次取环，术中勾取宫内环仍未成功，遂停止手术。医院以上措施不符合诊疗规范要求，再次手术亦增加了原告子宫破裂的程度。天坛医院病历显示子宫后壁破口大小为3.0cm×3.0cm，直肠前壁破口大小为3.5cm×3.5cm，表明术中操作明显不当，存在医疗过错。
4、病程记录显示“向患者及家属交代，取环失败，有子宫损伤、穿孔可能，注意休息，有腹痛、阴道出血立刻回院就诊”。原告对此提出质疑，提出出院前不了解疑似子宫穿孔病情回家观察的风险。本次鉴定认为，原告在术后发生了严重并发症，应当留院持续观察，若系家属强烈要求离院，医院也应当充分告知风险且取得其书面签字；现有材料中未见原告签字，难以认定原告对其病情及出院风险知情了解，且诊断证明书中仅诊断取环失败，无疑似子宫穿孔的诊断，对后续医院全面了解原告病情也有不利影响。
5、医院15时30分病历记载原告一般状况好，要求回家；但再次入院病历记载，原告于15时自觉腹痛加剧，刀绞样疼痛，阵发性发作。以上记载原告出现症状的时间存在不一致。
原告术后当晚21时再次入院时查体见板状腹，全腹压痛，肠鸣音亢进，脉搏偏快，该情形高度提示原告存在消化道穿孔病情。医院于21时40分为原告行B超检查，但该检查未能发现子宫穿孔或消化道穿孔病情。该情形影响了对原告病情的判断，接诊医生经综合考虑认为子宫穿孔、肠穿孔、肠坏死、腹膜炎不除外，22时30分告知家属因该院条件欠佳建议转院事宜，该处置程序符合治疗原则。
根据转院制度要求，医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，经批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。病历记载显示，医院建议原告转往友谊医院进一步明确诊断，如实向友谊医院告知我院手术情况。对于西城妇幼保健院与友谊医院的具体沟通情况，本次鉴定无法明确，但根据病历记载，西城妇幼保健院转院前已经与友谊医院进行了必要的沟通。
6、关于西城妇幼保健院是否具备实施取环术手术的资质问题，属于医疗卫生行政管理部门评价范畴，本次鉴定对此不予评价。
综上所述，西城妇幼保健院在对原告的诊疗过程中，对取环手术的困难性估计不足，术前风险告知不充分，首次手术失败后对B超检查结果未予以重视，未及时终止手术，再次实施取环操作，加重了原告的损害，术后未能持续留院观察原告病情，致原告回家后出现病情变化未能及时处置，原告再次入院后医院明确诊断后拟转院治疗符合诊疗要求，但有关沟通等事实情况鉴定无法查明。故医院诊疗行为存在一定的过错，与原告发生子宫及直肠破裂并接受手术治疗的损害后果之间存在一定的因果关系。
上述鉴定意见针对友谊医院的诊疗行为分析评价认为：
1、原告于23时43分到达友谊医院，首诊科室为内科，原告到内科首诊的原因不明。根据一般情况，对于疑似子宫穿孔或肠道损伤病情，应前往外科或妇科急诊就诊，病历显示，内科接诊时原告状态尚可，查体见腹部压痛。行腹平片检查提示膈下游离气体，遂转妇科就诊。
2、妇科接诊后拟诊为子宫穿孔，1时45分转外科治疗，外科医师考虑为“胃肠道穿孔?子宫穿孔?”建议妇科除外子宫破裂，但暂不考虑胃肠道穿孔，拟进一步完善CT检查，若妇科不考虑子宫损伤则建议外院积极手术治疗。2时20分经请示二线医师考虑胃肠道穿孔可能，建议外科治疗。
以上诊疗过程，原告病情分别经妇科及外科医师诊疗，临床接诊医师均对其病情做出初步诊断，疑诊或考虑胃肠道穿孔或子宫穿孔，并请示二线医师会诊后，建议外科治疗。因此，原告在医院就诊的近2个小时之内做出诊断和处理意见，医院的诊疗工作符合病情的实际和治疗需要。因此，医院的诊疗工作不存在过错。
3、因医院无床位，建议到东城区第一人民医院治疗。对于友谊医院当时是否无床位的事实，属于法律事实，鉴定意见无法查明。本次鉴定认为，原告为疑似子宫穿孔和胃肠道穿孔，在该院就诊期间一般状态尚可。友谊医院作为三甲医院确实具备实施手术的人员和技术条件，若医院当时确实无床位，则无法保证术后的一系列治疗措施的有效进行，鉴于患者尚无危及生命的情形出现，及时转院也是在当时情况下可行的方案。
关于转至东城区第一人民医院的问题，友谊医院陈述该院为其合作医院，且具备实施手术的条件，以上法律事实问题请法院核实。一般而言，县区级医院为二级医院，其功能定位系接受一级医院的转诊治疗，可以实施常见外科疾病的手术治疗。本次转诊的合理性需结合被转诊医院的技术条件及沟通情况请法院综合评价。
综上所述，友谊医院在对原告的诊疗过程中，对其病情经过外科、妇产科以及二线医师的分别诊断，对其病情均做出符合病情的疾病诊断和处理建议，因此，医院的诊断和治疗建议工作不存在过错。关于转诊合理性的问题请法院结合审理情况综合评判。
就西城妇幼保健院诊疗过错与原告损害后果之间的关联程度问题，上述鉴定意见认为：过错程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该过错程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点。本案鉴定人认为该案件医院过错程度评定需要考虑因素有：(1)原告就诊时已错过最佳取环时机，易于发生手术相关并发症；(2)原告取环术后出现不适症状，未能及时就诊，对其病情发展也有一定影响；(3)西城妇幼保健院在诊疗过程中存在的过错；(4)原告的损害后果；(5)法庭对有关事实的法庭调查结果；(6)医院的级别及医疗水准。基于以上因素的分析，本次鉴定认为西城妇幼保健院的诊疗行为存在过错，与原告的损害后果之间具有一定的因果关系，从法医学技术角度分析，为主要程度作用范围。
诉讼中，原告对上述鉴定意见持有异议并向本院申请鉴定人到庭质询，鉴定人王亮到庭主要陈述：关于接诊医师问题。鉴定意见进行了一定说明，详细说明如下：西城妇幼保健院与友谊医院的转诊行为为法律事实问题，我方不予评价。原告就诊主诉为腹痛，内科医生接诊，进行初步判断，不违反治疗原则。内科了解病情后妇科、外科进行会诊，故上述过程不存在过错。关于友谊医院转往东城区第一人民医院合理性问题。友谊医院表示其与东城区第一人民医院为合作医院，从此角度讲相互转诊具有合理性。由于原告疑似诊断为肠道或子宫损伤，上述损伤的处置即便需要手术也是二级，至多是三级手术，东城区第一人民医院作为二级医院，可以收治此类病患。卫生部曾经于2012年颁布“手术分级管理办法”、2009年颁布“医疗技术临床应用管理办法”，均对于手术分级、不同级别医院可以进行哪类手术进行了规定。综上，友谊医院将原告转往东城区第一人民医院的行为无过错。东城区第一人民医院非本案当事人，故鉴定人不予评价。关于上环年限问题。西城妇幼保健院初诊记录载明上环35年，鉴定书依据此记载进行的摘录。原告至友谊医院就诊前，医生是否了解病情，取决于沟通情况。如果不了解原告之前的治疗病史，原告主诉是腹痛半日，基于此主诉，内科进行接诊，符合常规。友谊医院病历显示，内科接诊后处置为检查，以明确基本病情，后交给妇科会诊，从时间上也不存在延误问题。分诊情况具体医院操作可能有差别，鉴定人不予评价。肠穿孔需要进行的肠切除、肠修补均为二级手术，本市出台的相关部门规章规定主治医师可以开展二级、三级手术，且东城区第一人民医院网站显示有妇科。原告于24日上午实施手术，至友谊医院就诊时已经是24日夜间11时许，已经过去大约12小时。天坛医院手术记录显示原告损伤为子宫破裂、直肠破裂，损伤本身也需要肠道切除的操作。无论是损伤后及时进行手术还是本案实际进行手术的时间，手术术式无实际变化。原告从天坛医院出院时生命体征平稳，相关诊疗说明规定危重或危及生命的患者不能转诊，需即刻进行处置。现双方均陈述友谊医院无床位，即便进行手术也无法保证手术及术后。原告在友谊医院离院时为疑似诊断状态，考虑存在肠穿孔、子宫穿孔，此种情况需要手术治疗，但手术治疗还包括条件限制，鉴定只能从技术角度评价。
针对上述鉴定意见及鉴定人出庭作证意见，原告质证认为：对于友谊医院将原告转往东城区第一人民医院的行为不予认可，应友谊医院本院积极治疗或转至同级医院治疗；不认可鉴定意见关于友谊医院无过错的认定。对鉴定意见的其他内容无异议。
友谊医院认可上述鉴定意见及鉴定人质询意见。
西城妇幼保健院认为鉴定意见认定的责任程度过高，即便该院诊疗行为存在过错，也应考虑更轻的责任。
原告支付鉴定费27750元、鉴定人出庭费1000元。
庭审中，原告还出示以下证据证明其相关主张：
1、医疗费票据、明细、清单、处方、出院证明、检验报告等,用于证明医疗费支出。被告质证认为：2015年5月30日药店发票不予认可，未载明购药者姓名、具体药品名称。其他票据及证据真实性认可，但2014年10月16日、2014年10月24日在西城妇幼保健院取环手术费用为原发疾病治疗费用，非损害后果范畴，不应计算入赔偿范围；2014年10月24日健宫医院化验费用270.41元也为治疗原发疾病费用，不应计入赔偿范围。另外，票据载明已经医保报销，已报销部分原告不应主张。2015年5月在天坛医院进行的单纯胆囊切除费用149.70元不应计入赔偿范围。
2、购买残疾辅助器具票据（合计1356元），用于证明其残疾辅助器具费。被告认可该项证据真实性、关联性。
3、北京市丰台区嘉园实验艺术幼儿园“误工费证明”、储蓄账户明细清单，用于证明护理费。被告不认可证明目的，认为无法证明原告亲属护理产生实际误工损失。
4、出租车票据、停车费票据、一卡通充值卡票据、急救车票据若干，用于证明交通费支出。被告不认可真实性及关联性。
诉讼中，本院向相关卫生主管部门核实了西城妇幼保健院及北京市东城区第一人民医院的资质问题。
另查，原告户别为本市非农业户。
上述事实，有当事人陈述、病历材料、户口簿、鉴定意见书及鉴定费发票、出庭质询费发票以及上述列明的费用票据等证据材料在案佐证。
本院认为：本案中，应原告申请，经双方当事人同意，本院依法委托鉴定机构对二被告医院的诊疗行为是否存在过错等事项进行司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见，经当事人申请，鉴定人到庭接受质询回答了相关问题。本院注意到，鉴定意见中对医患双方存在争议的部分问题未予分析评价，主要包括医院手术资质问题、医院转诊合理性问题、术前告知书签署时间问题。1、关于医院手术资质问题，经核实，西城妇幼保健院在为原告实施相关手术时具备实施计划生育手术的资质，原告关于西城妇幼保健院手术资质的异议主张依据不足，本院不予采纳。经核实，北京市东城区第一人民医院具备实施“胃肠道穿孔、子宫穿孔”的手术资质,故原告关于医院资质问题的相关异议主张依据不足，本院不予采纳。2、关于转诊合理性问题，本院认为，根据相关病历记载，西城妇幼保健院根据原告病情将原告转诊至友谊医院，但是原告至友谊医院就诊后因无床位导致原告未能及时获得有效治疗，本院根据现有证据无法确认西城妇幼保健院在转诊过程中严格按照相关规范与友谊医院进行了有效沟通，故可以认定西城妇幼保健院在原告转诊过程中未尽到足够的注意义务。原告至友谊医院就诊后，友谊医院进行一定诊治后以该医院无可用床位为由将原告转诊至北京市东城区第一人民医院，关于友谊医院在原告就诊时实际有无可用床位，因床位使用情况属于医院内部管理范畴，本院无法通过医院自行陈述以外的其他途径核查相关事实，原告亦未提供相关证据或者线索证明友谊医院相关陈述与事实不符，故本院对友谊医院因无可用床位而让原告转诊的事实予以确认。原告主张其按照友谊医院的转诊建议至北京市东城区第一人民医院就诊，该院以不具备诊疗能力予以拒收，而友谊医院陈述北京市东城区第一人民医院系其合作医院，据此本院难以认定友谊医院在原告转诊前与北京市东城区第一人民医院进行了有效沟通。3、西城妇幼保健院手术知情同意书上原告签署日期明显晚于施行手术日期，西城妇幼保健院对此问题未作出合理解释，故按照证据规则，应当认定西城妇幼保健院术前告知手续不完备。
根据相关司法解释规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。庭审中，原、被告均对鉴定意见发表了质证意见。本院认为，鉴定意见对西城妇幼保健院手术操作明显不当、手术前后告知及注意义务不足等问题进行了分析评价，在逐项分析评价医院的诊疗行为的基础上综合考虑整案情况认定了西城妇幼保健院的医疗过错责任程度。鉴定意见明确认定友谊医院对原告的诊疗行为不存在过错，原告虽然持有异议但是未提供充分有效证据予以证明其相关主张，故对原告相关异议主张本院不予采纳。关于鉴定意见未予以评价的友谊医院转诊问题，本院认为，友谊医院因没有可用床位将原告转诊至北京市东城区第一人民医院，北京市东城区第一人民医院亦具备相关手术资质，但是在转诊前友谊医院未与相关医院进行有效沟通，导致相关医院拒绝接收原告就诊，这对身患急症的原告获得及时有效手术治疗确实存在不利影响；但是根据鉴定意见及原告此后病情、治疗情况等事实，本院无法认定友谊医院在转诊过程中存在的不足实际加重了原告的最终损害后果。综上，鉴定意见理由依据充分、分析论证具有说服力，鉴定程序合法，综合考虑鉴定意见未予以评价的上述相关问题，本院认为鉴定意见最终结论与本案事实基本相符，故本院对鉴定意见予以采纳。
根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，根据鉴定意见分析，西城妇幼保健院存在诸多明显的诊疗过失，相关过失与原告损害后果之间存在较大的关联性。此外，西城妇幼保健院还在鉴定意见未予以评价的相关问题方面存在不足之处，本院综合考虑鉴定意见分析评价及结论、西城妇幼保健院存在的其他不足等因素，依法认定西城妇幼保健院对原告相关合理损失承担90%的赔偿责任。根据鉴定意见及上述本院分析意见，现有证据不足以证明友谊医院在原告转诊过程中存在的不足明显加重原告最终损害后果，故原告关于要求友谊医院承担10%赔偿责任的请求，本院不予采纳。但是，本院希望借此提醒相关医院，在日后遇有患者转诊时能严格按照相关规范事先与相关医院进行有效沟通，尽力确保患者尤其是急症患者能够得到及时有效治疗。
根据法律及相关司法解释规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
一、医疗费
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告出示相关票据及就医材料证明其医疗费支出，西城妇幼保健院不认可原告部分医疗费（票据）与本案的关联性，对此本院认为，西城妇幼保健院在为原告实施手术时存在明显诊疗过错，导致原告治疗目的未能实现，故原告在西城妇幼保健院治疗发生的医疗费应当认定为本案合理损失，西城妇幼保健院相关异议主张不能成立；原告此后在天坛医院接受结肠造瘘还纳术的同时接受胆囊切除术，根据现有证据，原告胆囊切除术确实难以认定为与西城妇幼保健院的诊疗过失有关，但是根据相关费用明细记载，原告该次住院治疗的费用绝大多数经医保报销，而西城妇幼保健院明确提出异议的胆囊切除术费用149.7元属于医保报销范围，故西城妇幼保健院对该笔手术费的异议主张不影响本院对原告自行支付医疗费数额的核定；原告外购药票据未记载付款人及药品具体信息，本院无法确认该笔费用与本案的关联性，西城妇幼保健院相关异议主张具有合理性，本院予以采纳。原告实际自行支付医疗费数额由本院根据原告提交有效票据予以核定。
二、住院伙食补助费
住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告多次住院治疗，结合病历记载原告实际住院天数，原告关于住院伙食补助费的主张具有事实依据，本院予以采纳。
三、营养费
营养费根据受害人伤残情况，参照医疗机构的意见确定。本案中，原告未出示其实际支出营养费的证据，但是考虑原告病情及治疗、医嘱情况，原告关于营养费的主张具有合理性，具体数额由本院参照鉴定意见建议的营养期、物价水平等酌定。
四、护理费
护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中，原告出示的证据不足以证明其护理人员因护理原告导致的实际误工损失，但是考虑原告病情及治疗情况，原告关于护理费的主张具有合理性，具体数额由本院参照鉴定意见建议的护理期、物价水平等酌定。
五、交通费
交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，原告出示的相关交通费票据不能证明全部确系原告因就医实际发生，但是考虑到原告多次就医的事实，故原告交通费由本院综合患者就医情况、物价水平等因素酌定。
六、误工费
误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，鉴定意见虽然建议了原告误工期限，但是原告明确陈述其已经退休且退休后没有固定职业，原告未能举证证明其休养期间存在实际误工损失或在住院治疗前实际提供劳务获取报酬，故原告关于误工费的主张依据不足，本院不予采纳。
七、残疾赔偿金及残疾辅助器具费
本案中，鉴定意见认定原告已经构成九级伤残，且西城妇幼保健院的诊疗过失与该损害后果具有主要程度的因果关系，故原告关于残疾赔偿金的主张有事实依据，本院予以采纳；具体数额由本院根据原告定残时年龄、户别、本市相关统计标准等核定。原告出示相关票据证明其购买残疾辅助器具支出，西城妇幼保健院明确予以认可，本院不持异议，数额由本院根据原告提交的有效票据核定。
上述本院认定的各项损失，由西城妇幼保健院按照90%的比例予以赔偿。
八、精神损害抚慰金
本案中，因西城妇幼保健院存在手术操作不当等明显诊疗过失，导致原告子宫、肠穿孔的严重后果，鉴定意见认定西城妇幼保健院对原告损害后果负有主要责任，故原告关于精神损害抚慰金的主张符合法律规定，具体数额由本院酌定。
九、诉讼成本
司法鉴定系原告主张权利申请进行的必要司法程序，鉴定意见认定西城妇幼保健院在诊疗过程中存在明显诊疗过失，相关过失与原告损害后果之间存在主要程度的因果关系，故综合考虑本案具体案情，原告关于本案鉴定费及相关质询费用应由西城妇幼保健院按照90%的比例予以负担的主张具有合理性，本院予以采纳；原告主张的费用数额未高于相关票据记载金额，本院不持异议。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效后十日内，被告北京市西城区妇幼保健院赔偿原告何苓医疗费22974.52元、住院伙食补助费2250元、营养费2430元、护理费5724元、交通费900元、残疾辅助器具费1220.40元、残疾赔偿金175261.50元、精神损害抚慰金40000元、鉴定及质询费25830元，以上款项合计276590.42元。
二、驳回原告何苓的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7617元，由原告何苓负担2615元（已交纳），由被告北京市西城区妇幼保健院负担5002元（于本判决生效后十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满','2018-09-30
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