广东省佛山市禅城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）佛城法民一初字第261号
原告陈某3，男，汉族，1975年1月12日出生，住广东省佛山市顺德区。系死者周丽欢的丈夫。
原告周某，男，汉族，1952年1月17日出生，住广东省佛山市顺德区。系死者周丽欢的父亲。
原告黄某，女，汉族，1949年2月4日出生，住广东省佛山市顺德区。系死者周丽欢的母亲。
原告陈某1，女，汉族，2009年1月31日出生，住广东省佛山市顺德区，系死者周丽欢的女儿。
原告陈某2，男，汉族，2000年10月14日出生，住广东省佛山市顺德区，系死者周丽欢的儿子。
法定代理人陈某3，系原告陈某2、陈某1的父亲。
上述原告共同委托代理人程跃华，系广东三环汇华律师事务所律师。
被告佛山市禅城区中心医院有限公司，住所：广东省佛山市禅城区石湾三友南路3号,组织机构代码：07505051-2。
法定代表人张新民。
委托代理人李绍均，系广东泽康律师事务所律师。
原告陈某3、周顺球、黄群娣、陈某1、陈某2诉被告佛山市禅城区中心医院有限公司（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月15日立案受理后，依法适用简易程序由审判员罗婉文独任审判，并于2017年4月10日公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，五原告的亲人周丽欢（原告陈某3的妻子，原告周顺球、黄群娣的女儿，原告陈某2、陈某1的母亲）因混合痔十年，羞于在当地就医，于2014年9月10日选择离家稍远的被告处就诊，经入院检查后，各方面均无异常。在经完善各项相关检查后，于9月11日行“痔环切除+肛乳头电凝+肛周药物注射封闭术”，手术过程顺利，术后安返病房，术后给予常规预防感染等治疗。术后第一天患者即可食用流质食物和排便。但由于被告连续多日以患者舌苔原为由，给予患者服用中药，致着凉、发烧，无胃口。9月17日未经患者家属同意及解释，给予连续二日的清洁灌肠，致患者腹痛难忍，值班医生并未查体，也未向上级医师报告，9月19日王育烽主治医师查房时，虽已发现患者出现腹腔感染，但仅给予抗感染处理，直至19日下午家属发现患者已不能说话，立即报告被告肛肠科潘乃梁主任，立即查体并立即安排CT等检查，至当晚检查完毕方才发现患者早已出现消化道穿孔，予急诊腹部探查术，术中见腹中大量混浊白色液体，含粪便样物质，横结肠、阑尾见大量脓苔覆盖，横结肠左右两侧分别有1.5cm、0.3cm两处穿孔，被告仅安排年轻医生施行“横结肠部分切除+阑尾切除+回肠末端造瘘+肠粘连松解术”。术后患者持续昏迷，出现感染性休克，多器官功能障碍综合征、弥漫性血管内凝血，但被告并未告知患者病情危重，反而要求患者继续在该院治疗；至9月24日，该院自知无力救治，于是建议家属转佛山市第一人民医院继续救治。但该院也已无力回天，患者于9月30日不幸去世。死亡原因：横结肠穿孔、复杂性腹腔感染；严重脓毒症；多器官功能衰竭（脑、心、肺、肝、肾、血液）。原告认为，被告在整个治疗过程中违反了多项诊疗规范、常规，出现了严重的医疗过错，将一名年仅三十余岁的普通的健康的痔疮患者，一名痔疮术后可以正常进食、排便的患者，最终“治疗”至死，应当承担其死亡的全部责任。被告存在着严重的医疗过错，直接导致了原告亲人的不幸去世，导致了各原告严重的精神损害，为此，特起诉，请求判令：1、被告赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金合计1415233.29元给五原告，各费用如下：1、医疗费（自费部分+自费药物）4957.59元；2、误工费：64100（批发和零售业）÷365天×21天（患者，住院21天）+64100÷12个月（患者丈夫，一个月）=9029.6元；3、护理费（护工）：790元；4、交通费（住院时交通及办理丧事时交通费）：3000元（酌定）+3200元（租巴士）=6200元；5、住院伙食补助费：21天×100元/天=2100元；6、丧葬费：72659元（全省国有单位在岗职工年均工资）÷2=36329.5元；7、死亡赔偿金：34757.2元（城镇居民人均可支配收入）×20年=695144元；8、被扶养人生活费：周顺球抚养费18年×25673.1元/年（城镇居民人均消费性支出）÷3=154038.6元；黄群娣抚养费15年×25673.1元/年（城镇居民人均消费性支出）÷3=128365.5元；陈某2抚养费4年×25673.1元/年（城镇居民人均消费性支出）÷2=51346.2元；陈某1抚养费：13年×25673.1元/年（城镇居民人均消费性支出）÷2=166875.2元；9、精神损害抚慰金：80000元；10、病历复印费：57.10元。2、诉讼费用及鉴定费用由被告负担。
被告辩称，一、在整个诊疗过程中，被告的医疗行为符合相关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。2014年9月10日，五原告的亲属周丽欢因“肛门肿物外脱伴间断出血疼痛10年”入住被告处接受治疗，入院后被告对其给予完善相关检查，对周丽欢入院情况诊断为：“混合痔、肛乳头肥大”，诊断后，被告向周丽欢告知其诊疗情况，告知手术风险及治疗方案。征得周丽欢及五原告同意后，于2014年9月11日对周丽欢进行了“痔环切除+肛乳头电凝+肛周药物注射封闭术”，进行手术后，周丽欢体征平稳，安然返回病房，被告亦对周丽欢及其家属叮嘱了相关的注意及护理事项。术后第二天，周丽欢诉伤口疼痛较前好转，偶有腹痛不适，被告经诊疗后对其继续进行抗感染、术口换药、润便通便等对症治疗。术后第三天，周丽欢诉排大便时肛门术口稍疼痛，今晨再次出现腹痛，予解痉、止痛对症治疗后症状明显缓解。其诉称受凉后出现发热不适，体温达38.8度，被告立即予以解热镇痛处理。9月17日，予清洁灌肠。自周丽欢入院后，被告即对其进行了全面的诊断，根据诊断结果进行了初次手术。在初次手术后，被告密切关注周丽欢的身体情况及恢复情况，对其不适之处进行及时、高效的处理，不存在任何过错或者治疗不当之处。2014年9月18日，周丽欢再次出现腹胀、腹痛、发热不适等症状，被告对其进行了一系列的检查及诊断，经过多种手段处理仍然没有得到缓解，考虑存在“消化道穿孔并急性弥漫性腹膜炎；脓毒血症；MODS?”拟急诊行腹腔镜探查术。在告知周丽欢及五原告病情现状并征得他们同意后于2014年9月20日在插管全麻下行“横结肠部分切除术+阑尾切除术+回肠末端造瘘+肠粘连松解术。”手术后转入ICU治疗。予以抗感染、抑酸护胃、保护器官、维持电解质酸碱平衡、祛痰、输血、输白蛋白等对症支持治疗。但经上述治疗后，周丽欢的病情尚未得到好转，经五原告同意，被告于9月24日将周丽欢急诊转往佛山市第一人民医院ICU继续治疗，但经抢救无效，于9月30日宣布临床死亡。但从9月14日开始，周丽欢出现发热、腹胀、腹痛不适等情况时，被告已经继续完善了诊疗手段及手术处理，包括腹部超声检查，可见被告已经预见可能存在腹腔感染的风险，并作出了相应的应对，符合临床诊疗的规范，尽到了诊疗义务。被告进行的每一项检查，每一步治疗措施，事前均与周丽欢及五原告沟通说明，用药情况、手术治疗情况及可能产生的结果。被告均在周丽欢及五原告清楚了解的情况下，供周丽欢及五原告考虑及选择，治疗过程中不存在任何不当的诊疗行为，对周丽欢进行的手术操作亦符合规范，不存在医疗事故。由此可见，被告每一次治疗，周丽欢及五原告均清楚了解并知情同意，被告的医疗行为均没有违反相关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,诊疗过程中不存在过错。二、被告认为鉴定机构作出的鉴定意见存在错误。鉴定机构认为被告在诊疗过程存在过错，对造成周丽欢损害后果的过错参与度为35%，其理由主要为：1、病历书写欠规范，记录不全面；2、对观察病情欠细致，在患者出现急性弥漫性腹膜炎后发现欠及时处理，在一定程度上延误了患者的治疗时机。但被告认为：首先，正如第一点所述，被告不存在任何诊疗过错。而被告是否在病历中记载清洁灌肠的情况、灌入量及排出量并不影响被告对周丽欢进行护理及治疗。而实际上被告一直关注周丽欢的病情，并根据其病情体征给予恰当的治疗及手术方案，而且在临时医嘱及护理记录中均清晰地记载有清洁灌肠，护理记录也记录了医护人员的治疗及护理措施，并不存在鉴定机构所述的病历书写欠规范的不足。同时被告认为该不足并不会导致患者是否会发生急性弥漫性腹膜炎的症状，更不会影响到医护人员对周丽欢进行正确并符合医疗规范的治疗。其次，鉴定意见中推断患者出现急性弥漫性腹膜炎的时间为9月18日下午并无依据。而实际上，9月18日，被告对周丽欢进行查房诊疗时，根据周丽欢的病情，已经对其进行了体查、辅检。其中腹部彩超显示：“腹腔无积液暗区，腹腔未见明显肿块图像”。结合其症状及被告的专业医学水平判断“患者存在血象升高，腹部彩超未见明显异常，无明显腹膜炎体征，目前考虑胃肠道感染”。可见，根据当时的病情症状，并无出现急性弥漫性腹膜炎的情况，被告不存在发现不及时的情况、延误抢救的过错。鉴定意见认为被告存在发现不及时的情况显然是错误的。三、被告对周丽欢的损害后果不承担赔偿责任。从上述的分析中已清晰看到被告的医疗行为并无任何过错与过失，周丽欢出现的医疗损害后果并非被告诊治过程中的过错医疗行为造成，同时正如鉴定意见所认定：“患者因“混合痔”向医方求治，医方为患者提供的诊断和施行的手术方式都是正确的，包括手术期间实施的多种治疗措施均没有违反诊疗常规。患者的结肠存在多发溃疡××变的病历基础是导致患者住院治疗期间发生结肠穿孔的主要因素。”而结肠穿孔为溃疡性结肠炎最严重的并发症，其发病速度快，抢救难，发现病症后被告对周丽欢进行紧急手术并经多科室联合抢救，但仍然不可避免出现感染性中毒休克、多脏器功能衰竭、DIC等严重并发症。虽最终产生了不幸的后果，但在本案中，被告已经对周丽欢进行了全面的治疗和及时的抢救。周丽欢的损害后果主要是因为结肠存在多发溃疡××变的原因多导致的，这种情况是现有医学技术无法完全避免的，并非被告诊治过程中的过错医疗行为造成，两者之间并无因果关系，被告不构成对周丽欢的人身权、生命权侵害，当然不应承担人身损害的赔偿责任。四、五原告主张的费用应由其自行承担，五原告提出的费用部分没有法律及事实依据。具体如下：①医疗费：五原告所主张的医疗费为84957.59元，但五原告提供的医疗费发票，其中在被告处及佛山市第一人民医院支出的医疗费数额为68605.59元，剩余16,352元为周丽欢购买自费药物产生的费用，不能确认是否为周丽欢因本次病情治疗所需的必要用药费用，对于该部分数额被告不予确认，医疗费的数额应为68605.59元。②误工费：针对的对象仅为患者周丽欢本人，对其丈夫不应计算误工费。因此，结合周丽欢住院21天的时间，产生的误工费应为3687.9元。③交通费：按照五原告实际必需的交通费用计算，凭票据支付。五原告提供的租用巴士的收据，并无相应的出租单位的盖章，无法确定此费用是否实际产生及用途，被告不予确认。④精神损害抚慰金：数额过高，请法院予以核准。⑤病历复印费：被告认为与本案无关，被告不予确认。除上述费用外，其他费用虽符合相关的法律规定，但因被告不存在任何过错，故所有费用应由五原告自行承担。综合以上意见，请驳回五原告的诉讼请求。
诉讼中，原告提供以下证据：
1、原告户口本及各原告身份证、原陈某3煊与死者周丽欢的结婚证、北滘派出所出具的《证明》一份，被告组织机构代码证、工商登记信息打印件。证明原、被告的诉讼主体的资格，被告是一间营利性医院。
2、住院发票2张（2014年9月26日、2014年10月15日）、佛山市职工基本医疗保险住院费用结算单（顺德区局）2张（2014年9月26日、2014年10月15日）、佛山市职工大病保险费用结算单（2014年10月15日）、佛山市禅城区广尔大药店发票1张（2014年10月11日）、佛山市禅医行医药发展有限公司发票1张（2014年10月15日）。拟证明因本次医疗行为发生的医疗费自费部分及按医嘱外购的自费药支出。
3、被告的入院记录2张（2014年9月10日、2014年9月24日）、出院记录（2014年9月24日）。拟证明患者周丽欢在被告处入院前系年仅三十余岁的普通健康的痔疮患者，痔疮手术后可以正常进食、排便，但是由于被告的过错导致患者的不幸去世。
4、佛山市第一人民医院住院病历资料一组。拟证明患者被转到市一医院时，已出现横结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、重度脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合症，市一医院对此已无力回天。
5、居民死亡医学证明书（2014年9月30日）。拟证明患者的死亡原因系被告的医疗过错行为所致。
6、个体工商户营业执照、佛山市社会保险参保缴费证明。拟证明原陈某3煊及患者周丽欢的误工费。
7、佛山市禅城区中心医院辰道健康陪护中心护理费收据（2014年9月24日）。拟证明原告因护理所产生的费用，共计790元。
8、交通费收据（2014年10月3日）。拟证明原告因治疗患者所产生的费用，共计3200元。
9、佛山市第一人民医院病历复印费收据（2014年10月15日）。拟证明原告因治疗患者所产生的费用。
诉讼中，被告提供以下证据：
1、被告组织机构代码证、医疗机构执业许可证。拟证明被告的诉讼主体资格。
2、住院病历首页6页；入院记录2页；病程记录2页；术前小结1页；手术知情同意书2页；麻醉知情同意书2页；手术安全核查表1页；CHA手术风险评估表1页；麻醉记录2页；麻醉科手术病人交接班记录单1页；手术记录单1页；手术麻醉医嘱单1页；手术护理记录单1页；手术器械敷料登记表1页；麻醉访视记录2页。拟证明患者于2014年9月10日因“混合痔”入住被告医院治疗，入院后被告对其即予完善相关检查。2014年9月11日，经患者及其家属同意的情况下进行了“痔环切除+肛乳头电凝+肛周药物注射封闭术”，手术顺利。整个过程中被告的治疗行为符合诊疗规范及医疗常规，不存在任何过错。
3、术后首次病程记录2页；术前小结1页；手术知情同意书2页；麻醉知情同意书2页；手术安全核查表1页；CHA手术风险评估表1页；麻醉记录4页；麻醉科手术病人交接班记录单1页；手术记录单2页；手术麻醉医嘱单1页；手术护理记录单1页；手术器械敷料登记表1页；麻醉访视记录2页；术后首次病程记录3页；危重病人抢救记录7页；有创诊疗操作记录4页；病程记录3页；出院记录3页；输血治疗知情同意书2页；血液净化治疗知情同意书1页。拟证明2014年9月19日，患者出现全腹有压痛、反跳痛，被告立即予以相关检查，并立即进行腹腔镜探查术，发现患者消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎，感染性休克，在患者家属知情并同意下被告于2014年9月20日为患者进行了“横结肠部分切除术、阑尾切除术、回肠末端造瘘、肠粘连松解术”，术情顺利，术后一直根据患者病情的发展进行相关治疗及用药。整个治疗过程中被告并不存在任何过错。
4、住院医患协议2页;住院诊疗计划书1页;住院病人授权委托书1页。拟证明患者于2014年9月10日入住被告处治疗。
5、进入ICU治疗知情同意书2页;危重病人转运知情同意书2页。拟证明患者家属对于患者进入ICU进行治疗知情并同意。同时在2014年9月24日患者家属同意对患者进行转院治疗。
6、患者自动出院风险告知及责任承诺书1页。证明患者家属签字自动办理出院，被告已向其告知出院的风险及相关责任。
7、会诊记录2页。证明被告就患者的病情进行会诊。
8、病危病重通知书存根1页。证明患者病危时，被告已向家属发出通知书。
9、住院检验记录10页;心电图报告单2页;检验检查报告44页;体温单3页;长期医嘱单10页;临时医嘱单41页;首次护理记录单1页;ICU首次护理记录单2页;Braden压疮风险护理单2页;住院患者跌倒、坠床风险护理单3页;危重病人APACHEII评分表4页;护理记录单3页;危重症监护记录单22页。拟证明被告对患者的护理记录及各项检查记录，被告已根据患者的病情变化进行及时治疗及护理，并进行各种检查检验以对患者的病情密切关注。
10、中国银行对公客户付款通知单。拟证明被告垫付鉴定费用7800元。
诉讼中，经原告申请，本院依法委托广东省医学会就被告对患者的医疗行为是否存在过错和该过错与损害后果是否存在因果关系及其参与度进行医疗损害鉴定，该鉴定机构出具广东医损鉴【2016】007号医疗损害鉴定意见书，被告支付鉴定费7800元。
本院认证：原告提供的证据8，未能反映与本案存关联性，且被告亦有异议，本院不予采纳；原、被告提供其他的各项证据，证据来源合法，客观真实，本院对其真实性予以确认。对于广东医损鉴【2016】007号医疗损害鉴定意见书，原、被告双方对真实性均无异议，五原告虽对部分内容和结论提出异议，但均未能提交相应证据证明鉴定报告存在鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情况，本院亦已依职权核查了为本案鉴定提供咨询的五位临床医学专家出具的专家意见，且广东省医学会亦就五原告的疑问出具了答复函，故本院对上述医疗损害鉴定意见书予以采信。
综合本院采信的证据以及当事人的陈述，本院确认以下案件事实：
患者周丽欢因“肛门肛物外脱伴间断出血疼痛10年”于2014年9月10日入佛山市禅城区中心医院肛肠外科住院治疗。9月11日11时56分，患者周丽欢在腰硬联合麻醉下行痔环切除+肛乳头电凝+肛周药物注射封闭术。术后第一天，患者诉肛门术口疼痛，无发热、胃寒、无腹痛、腹胀、腹泻。术后第二天，患者诉伤口疼痛较前好转，偶有腹痛不适，呈阵发性。术后第三天，患者诉排大便时肛门术口稍疼痛，今晨再次出现腹痛，予解痉、止痛对症治疗后症状明显缓解。诉受凉后出现发热不适，体温达38.6摄氏度，仍伴有阵发性腹痛不适，行腹部彩超检查提示：腹腔无积液暗区，腹腔未见明显肿块图像。考虑肠胃道感染，予头孢西丁、左氧氟沙星联合抗感染治疗。16时30分予清洁灌肠，护理记录记载，19时50分患者诉腹胀痛，23时11分，患者诉腹部疼痛，遵医嘱处理。9月19日，患者白细胞提示危机值，考虑脓毒血症，请ICU会诊。全腹CT检查提示：腹腔积液，膈下游离气体。腹穿抽出黄色浑浊液体。经患者及家属同意后，9月20日零时29分，患者在插管全麻下行横结肠部分切除术＋阑尾切除术＋回肠末端造瘘＋肠粘连松解术。术中间腹腔大量浑浊白色液体，约1000ml，含粪便样物质，大网膜与腹腔肠管粘连，结肠及小肠稍扩张，肠壁充血、水肿，横结肠件大量脓苔覆盖，左侧见一穿孔约1.5cm，有粪便样内容物流出，右侧见一穿孔约0.3cm。回盲部及升结肠，结肠脾区多外溃疡，已侵犯浆膜，未穿孔。阑尾有脓苔覆盖，充血、水肿。予行开腹横结肠部分切除术，切除阑尾、回肠末端造瘘。术后转入ICU治疗。后病情加重，9月24日，患者急诊转往佛山市第一人民医院继续治疗。病理诊断：溃疡性结肠炎并穿孔。出院诊断：1、结肠多发溃疡并横结肠穿孔急性弥漫性腹膜炎；2、感染性休克；3、多器官功能障碍综合征（脑、心、肺、肝、肾、血液）；4、弥漫性血管内凝血；5、混合痔；6、肛乳头肥大。患者于2014年9月24日转入佛山市第一人民医院ICU治疗，经抢救无效于9月30日12时20分宣布临床死亡。死亡诊断：1、横结肠穿孔，急性弥漫性腹膜炎、复杂性腹腔感染；2、败血症；3、重度脓毒症，脓毒症休克，多器官功能障碍综合症（心、肺、肝、肾、脑、血液、消化道）；4、弥散性血管内凝血；5、急性肾损伤3级；6、急性肝功能衰竭；7、脓毒症脑病；8、HAP；9、横结肠部分切除+阑尾切除+回肠末端造萎+肠粘连松解术后；10、混合痔，痔环切除+肛乳头电凝+肛周药物注射封闭术后；11、双侧胸腔积液、胸腔闭式引流术后。周丽欢在被告处住院期间，产生医疗费共110013.43元，其中医保统筹78577.54元，个人缴费31435.89元；周丽欢在市一医院住院期间，产生医疗费121520.40元，其中医保统筹84350.70元，个人缴费37169.70元。期间，周丽欢亲属为辅助治疗周丽欢从佛山市禅城区广尔大药房、佛山市禅医行医药发展有限公司处购买人血白蛋白等共花费16352元，并从佛山市禅城区中心医院辰道健康陪护中心聘请护工，共支出陪护费790元。
广东省医学会的《医疗损害鉴定意见书》分析说明认为：一、对患者所患疾病的分析。1、根据病例资料（病史、体检、手术记录、病理等）显示：患者入院诊断：混合痔、肛乳头肥大正确。2、根据第二次手术切除的结肠标本病理报告资料显示：（横结肠）镜下见肠粘膜及粘膜下层血管扩张充血及水肿，多出粘膜缺失，溃疡形成，溃疡深，变性，坏死严重，部分穿透浆膜层，溃疡周围粘膜组织呈息肉样增生。以上表现符合“炎症性肠病：的病理特点，根据病理诊断是基本诊断的最高级别证据原则，鉴定组专家认为，患者的结肠存在多发溃××病变的病理基础，这也是导致患者住院治疗期间发生结肠穿孔的主要因素。二、对医方医疗行为的分析。1、医方对患者混合痔、肛乳头肥大的诊断是正确的，有手术特征，为患者选择腰硬联合麻醉下行痔环切除+肛乳头电凝+肛周药物注射封闭术符合诊疗规范，根据手术记录，未发现术中有违反手术操作规范之处。2、手术后医方选择非甾体类抗炎药治疗手术部位疼痛符合临床实践情况，没有违反规范，而且该类药物引起的消化道溃疡以上消化道为常见。鉴定组专家认为，本病例的结肠溃疡穿孔与使用双氯芬酸钠缓释片等没有因果关系。3、医方在手术前使用清洁灌肠作为痔疮手术的术前准备没有违反常规；围手术期考虑大便郁结等原因引起的腹部胀痛情况下，医方为患者选用灌肠也没有明显违反诊疗规范。清洁灌肠在肛肠外科是常用的临床治疗措施，实施前只进行口头告知而未签署书面同意书，鉴定组专家认为并未违反《侵权责任法》中关于“特殊治疗需要书面知情同意”的规定。4、医方在发现患者从9月14日开始出现发热，并进行相应处理，也做了相关检查，包括副本超声检查（未发现腹腔积液），提示医方已经预见可能存在腹腔感染的风险，基本符合临床诊疗规范，已尽到基本诊疗义务。医方在对患者的诊疗过程中存在如下过错：1、医方病历书写欠规范，记录不全面。根据《临床护理技术规范》关于大量不保留灌肠操作流程的叙述，灌肠过程中患者出现剧烈腹痛时应该停止操作，并与医生联系。医方护理记录显示，9月18日下午16时30分为患者实施清洁灌肠后，患者仍然多次诉腹部疼痛，但医方护理记录没有显示患者排出量与灌入量是否相符，医方病程记录中亦未记录有清洁灌肠，也没有显示以上关于病情变化的观察判断情况。根据护理记录、体温单声明体征变化、现场询问患者家属等资料，患者病情变化并加重发生在9月18日下午至9月19日下午期间，但医方只有护理简单的“患者诉腹胀、腹痛”记录，以上没有按照病了书写规范的要求，对患者病情变化以及采取治疗措施的原因、效果等内容进行记录。关于当日23时11分使用654-2的原因以及处理后病情变化情况也没有记录。2、医方观察病情欠细致，在患者出现急性弥漫性腹膜炎后发现欠及时，一定程度上延误了患者的治疗时机。鉴定专家组根据护理记录、体温单生命体征变化、现场询问患者家属等综合分析认为，推断患者出现急性弥漫性腹膜炎的时间是9月18日下午，清洁灌肠是其中的诱因，并且医方未能及时发现，在一定程度上延误了患者的治疗时机。医方在患者病情加重是没有进一步选择腹部立卧位X线或CT等诊断措施及早确诊，以致于患者到9月19日下午16时54分出现检验危急值后才发现患者病情危重，延误了处理时机，这也是导致患者最后因为腹腔严重感染、MODS导致死亡的重要原因之一。对医方的医疗过错行为与患方的损害后果之间的因果关系及其原因力大小的分析。患者因“混合痔”向医方求治，医方为患者所作的诊断和施行的手术方式是正确的，包括围手术期实施的多种治疗措施没有违反诊疗常规。患者的结肠存在多发溃××病变的病理基础是导致患者住院治疗期间发生结肠穿孔的主要因素。医方在诊疗过程中特别是在清洁灌肠后未能尽到密切观察病情变化的义务，一定程度上延误患者急性弥漫性腹膜炎的及时发现、及时处理时机，与患者最终死亡之间存在一定的因果关系。导致患者死亡的原因是结肠溃疡穿孔至弥漫性腹膜炎、感染性休克，最后导致MODS。患者结肠存在多发溃××病变的病理基础是导致患者死亡的主要因素。医方的医疗过错是导致患者死亡的次要因素。鉴定组专家综合分析认为，医方在对患者周丽欢的诊疗过程中存在医疗过错行为，医方的医疗过错行为与患者的死亡之间存在一定的因果关系，医方应承担次要责任，参与度为35%。
五原告对上述评估报告提出异议，广东省医学会于2017年3月7日作出回复函，主要内容如下：一、关于我院提出周丽欢医案鉴定书分析说明中第4项认为“医方在发现患者从9月14日开始出现发热，并进行相应处理……”其中“相应处理”具体指什么？是否包括使用扶他林？有无病历材料等证据证明？是否影响对医方过错的评价等问题。经复核，鉴定组专家认为，医方在发现患者从9月14日开始出现发热后，进行了相应处理，其中包括观察病情、血常规检查、腹部B超检查、扶他林镇痛解热、泰诺口服退热等。扶他林作为外科手术后处理手术部位疼痛的常规镇痛药物之一，医方从9月11日开始一直有使用，直至9月19日停用，扶他林同时具有一定的退热作用。鉴定组专家认为，本例患者已使用扶他林，故不再对假设不使用扶他林的情况进行分析。对于使用扶他林是否会造成患者结肠溃疡的问题，在鉴定书中分析意见部分已作了阐述。鉴定组专家认为，使用扶他林于患者结肠穿孔之间无因果关系，本次鉴定在讨论过程中已充分考虑了关于扶他林的使用问题。二、1、关于患方提出“患者入院时腹部并无腹痛、腹胀症状，更未出现肠穿孔、腹膜炎的情形，患者平时以及入院时自身基础病是否与第二次手术切除的结肠标本病历报告显示的多发性溃××病变相一致”的问题。鉴定组专家认为，本例患者存在结肠多发溃××病变是根据其病理报告确诊的。临床上存在结肠溃疡并不一定都出现腹痛、腹胀等症状，当病变严重或出现感染、穿孔等情况时才表现出相应的临床症状。2、关于患方提出“医方采用扶他林常规进行术后镇痛没有违反规范的医学根据何在”的问题。扶他林作为非淄体消炎镇痛药临床上外科广泛用于处理手术部位疼痛，其药物说明书列出的适应症亦包括“术后疼痛”。3、对关于患方对患者是否有“大便郁结”存在异议的问题。经复核病历资料，医方术后病程记录中2014年9月13日记载“仍未解大便，左下腹疼痛未排除大便郁结、胃肠功能紊乱等情况”，医方予润肠通便、开塞露等对症处理后，9月14、15日病程记录记载“患者今晨未解大便，仍伴有阵发性腹痛不适”。9月18日病程记录同时记载“大小便正常”。鉴定组专家认为9月18日该部分病情记录同时记载“大小便正常”。鉴定组专家认为9月18日该部分病情记录的矛盾之处是属于医方存在病历书写欠规范的过错。但综合分析患者的疾病情况、诊治过程等，患者术后出现大便郁结是存在的。4、关于患方提出患者9月14日开始出现发热后，“医方是如何处理的，记载在病历的哪个部分”的问题。鉴定组专家认为，医方在发现患者从9月14日开始出现发热后，进行了相应处理，其中包括观察病情、血常规检查、腹部B超检查、扶他林阵痛解热、泰诺口服退热等。5、关于患方对医方在9月18日下午16时30分为患者实施清洁灌肠后的病情观察的异议问题。经复核，鉴定组专家认为，根据病历记载，医方在9月18日下午为患者实施清洁灌肠后，有观察期病情变化情况，但综合分析患者的疾病诊治过程，并结合鉴定会现场双方的陈述情况，鉴定组专家认为医方存在病情观察欠细致、病程记录不够规范的过错之处。6、关于患方质疑医方实施清洁灌肠是否导致患者肠穿孔的直接原因的问题。鉴定组专家认为，该问题在鉴定书分析意见中已作分析，在此不再赘述。7、关于患方质疑王育烽医生在医嘱上开具中药医嘱的行为是否属于超出其外科专业的执业范围的问题。经复核，鉴定组专家认为，王育烽医生此前曾参加过中医药知识学习及培训，在临床工作中提供相应的中医药服务，不应认定为超出注册执业类别和范围执业。8、关于患方提出正确而及时的观察应当在什么时候发现患者出现肠穿孔，及时的抢救应当是如何开展，及时处理的预后应当是怎样的问题。鉴定组专家认为，综合分析该患者的诊治过程，推断其肠穿孔发生的时间为9月18日下午。在医方诊治过程中特别是实施清洁灌肠后，患者多次诉腹部疼痛的情况下，医方如能尽早进行X线或CT等检查手段，可确诊其急性弥漫性腹膜炎的病情，以便及时进行外科手术探查修补穿孔、切除病灶及加强抗感染等对症处理。结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎属于普外科急重症，随时可危及生命，其预后与病情严重程度、患者个人体质等有一定关系，临床上相当部分患者，即使及时给予正确的处理，亦难以保证可挽救其生命。
另查明，被告在2015年9月21日四次开出“病人自备药人血白蛋白”的医嘱单。
再查明，原告周顺球、黄群娣系死者周丽欢的父母，原陈某3煊是死者周丽欢的丈夫，原陈某2豪是死者周丽欢的儿子，原陈某1欣是死者周丽欢的女儿。死者周丽欢为城镇居民。原告周顺球、黄群娣婚后育有女儿周丽欢、周丽宣、周铭森。佛山市顺德区北滘华弘五金加工店的经营者为原陈某3煊，经营范围为加工防盗网、铁门、铝窗；零售五金件。据周丽欢的社会保险参保缴费证明显示，其在2014年1月至2014年9月期间参保的缴费工资为2139元。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动专业性强，医疗技术和医疗水平仍在不断发展中，判断医疗活动是否具有过错、过错和损害后果之间是否具有因果关系以及原因力大小，以普通人的日常经验难以进行判断，需要凭借高度专业化的技术手段和丰富的临床经验，故对于医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的专门医学鉴定机构进行司法鉴定，以作为法院认定事实的重要依据。本案中的医疗损害鉴定，程序合法，鉴定意见分析详尽，理由充分，应予采纳。鉴定意见认为，患者周丽欢因“混合痔”向医方求治，医方为患者所作的诊断和施行的手术方式是正确的，包括围手术期实施的多种治疗措施没有违反诊疗常规。患者的结肠存在多发溃××病变的病理基础是导致患者住院治疗期间发生结肠穿孔的主要因素。医方在诊疗过程中特别是在清洁灌肠后未能尽到密切观察病情变化的义务，一定程度上延误患者急性弥漫性腹膜炎的及时发现、及时处理时机，与患者最终死亡之间存在一定的因果关系。导致患者的原因是结肠溃疡穿孔至弥漫性腹膜炎、感染性休克，最后导致MODS。患者结肠存在多发溃××病变的病理基础是导致患者死亡的主要因素。医方的医疗过错是导致患者死亡的次要因素。鉴定组专家综合分析认为，医方在对患者周丽欢的诊疗过程中存在医疗过错行为，医方的医疗过错行为与患者的死亡之间存在一定的因果关系，医方应承担次要责任，参与度为35%。至于五原告主张鉴定意见对部分事实认定不清，被告主张鉴定意见存在错误，原告认为鉴定中心应提供临床医学专家的书面意见，如前证据认定所述，原、被告均未能举证证明鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足，鉴于临床医学专家意见不适宜公开复制和查阅的情况，本院亦已依职权核查了为本案鉴定提供咨询临床医学专家出具的专家意见，鉴定中心亦对五原告提出的鉴定异议作出了回复，故原、被告的上述主张均不成立，本院不予采纳。关于原告提出的各项诉求，本院据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》等规定及本院所采信的证据，根据被告的过错程度，本院对原告主张的各项费用作如下认定：
一、医疗费。根据原告方提供的有效票据，经核查确定总额为84957.59元，鉴定机构认定被告的医疗过错行为与周丽欢的死亡之间存在一定的因果关系，参与度为35%，即被告应赔偿五原告29735.16元(84957.59元×35%)。关于被告抗辩认为其中的16352元为自费药物，不能确定为周丽欢因本次病情质量所需的必要药物。根据被告提供医嘱单显示，被告曾医嘱患者使用自备药物人血白蛋白，故被告的该项抗辩意见不能成立，本院不予采纳。
二、误工费。如医疗费认定同理，被告的医疗过错行为与周丽欢的死亡之间存在一定的因果关系，故本院确认周丽欢的误工天数为21天，被告确认周丽欢的误工费数额为3687.90元，本院予以确认。被告应赔偿周丽欢的误工费1290.77元（3687.90元×35%）。至于原陈某3煊的误工费，因周丽欢在2015年9月11日至2015年9月20日期间已另行聘请护理人员，且原告已对护理费提出诉请，故五原告再另行诉请原陈某3煊该期间的误工费，本院不予支持。鉴于周丽欢在2015年9月20日此后病情恶化，确需给予相应生活护理，而原告并未就此段期间另行主张护理费，故对五原告主张原陈某3煊此后的误工费，本院予以支持。另因周丽欢已死亡，原陈某3煊方在处理周丽欢的丧葬事宜必然会发生相应误工事实，相应误工费亦可予计付，原陈某3煊为本地居民,本院酌定原陈某3煊因办理丧葬事宜误工3天，原陈某3煊未举证证明其收入情况，本院参考国有同行业在岗职工年平均工资中批发和零售业64100元/年的标准，原陈某3煊的误工费合计为2283.01元【64100元÷365天×（10天＋3天）】。被告应赔陈某3煊误工费799.05元（2283.01元×35%）。
三、护理费。结合周丽欢的病情，确需给予相应生活护理。五原告提供的护理费发票用以证实已实际支出护理费790元，本院予以确认。被告应赔偿护理费276.50元（790元×35%）。
四、交通费。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。五原告就交通费也未提供充分证据，但考虑到周丽欢确实存在转院治疗事实以及亲属临时陪护等客观情况，本院酌定此项费用为3000元。被告应赔偿交通费1050元（3000元×35%）。
五、住院伙食补助费。周丽欢住院21天（2014年9月10日至2014年9月30日），以100元/天为标准，周丽欢的住院伙食补助为2100元，被告应赔偿伙食费735元（100元/天×21天×35%）。
六、丧葬费。按照本市上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算','2018-09-26
05:24:58',0,'web',NULL),(19493295,'a50d4851-1031-44d6-bd01-1d7941b8a5c2','$(function(){$(\"#con_llcs\").html(\"浏览：54次\")});$(function(){$(\"#hidRequireLogin\").val(\"0\");$(\"#Content\").html(\"此篇文书不存在!\");});$(function(){});','2018-09-26
05:24:58',0,'web',NULL),(19493296,'cdab43cb-6c78-446b-9c50-d0b288c71242','$(function(){$(\"#con_llcs\").html(\"浏览：62次\")});$(function(){var
caseinfo=JSON.stringify({\"文书ID\":\"cdab43cb-6c78-446b-9c50-d0b288c71242\",\"案件名称\":\"中国音像著作权集体管理协会诉张小平侵害作品放映权纠纷二审民事裁定书494\",\"案号\":\"（2015）鄂民三终字第00494号\",\"审判程序\":\"二审\",\"上传日期\":\"\\\/Date(1440492396000)\\\/\",\"案件类型\":\"2\",\"补正文书\":\"2\",\"法院名称\":\"湖北省高级人民法院\",\"法院ID\":\"1865\",\"法院省份\":\"湖北\",\"法院地市\":null,\"法院区县\":null,\"法院区域\":\"中西部及兵团\",\"文书类型\":null,\"文书全文类型\":null,\"裁判日期\":null,\"结案方式\":null,\"效力层级\":null,\"不公开理由\":null,\"DocContent\":\"\",\"文本首部段落原文\":\"\",\"诉讼参与人信息部分原文\":\"\",\"诉讼记录段原文\":\"上诉人张小平因与被上诉人中国音像著作权集体管理协会侵害作品放映权纠纷一案，不服湖北省十堰市中级人民法院（2014）鄂十堰中知初字第00300号民事判决，向本院提起上诉。本院在审理过程中，上诉人张小平以与被上诉人中国音像著作权集体管理协会达成庭外和解为由，于2015年6月11日向本院申请撤回上诉\",\"案件基本情况段原文\":\"\",\"裁判要旨段原文\":\"\",\"判决结果段原文\":\"\",\"附加原文\":null,\"文本尾部原文\":\"\"});$(document).attr(\"title\",\"中国音像著作权集体管理协会诉张小平侵害作品放映权纠纷二审民事裁定书494\");$(\"#tdSource\").html(\"中国音像著作权集体管理协会诉张小平侵害作品放映权纠纷二审民事裁定书494
（2015）鄂民三终字第00494号\");$(\"#hidDocID\").val(\"cdab43cb-6c78-446b-9c50-d0b288c71242\");$(\"#hidCaseName\").val(\"中国音像著作权集体管理协会诉张小平侵害作品放映权纠纷二审民事裁定书494\");$(\"#hidCaseNumber\").val(\"（2015）鄂民三终字第00494号\");$(\"#hidCaseInfo\").val(caseinfo);$(\"#hidCourt\").val(\"湖北省高级人民法院\");$(\"#hidCaseType\").val(\"2\");$(\"#HidCourtID\").val(\"1865\");$(\"#hidRequireLogin\").val(\"0\");});$(function(){var
dirData = {Elements: [\"RelateInfo\", \"LegalBase\"],RelateInfo: [{ name:
\"审理法院\", key: \"court\", value: \"湖北省高级人民法院\" },{ name: \"案件类型\", key:
\"caseType\", value: \"民事案件\" },{ name: \"案由\", key: \"reason\", value:
\"侵害作品放映权纠纷\" },{ name: \"审理程序\", key: \"trialRound\", value: \"二审\" },{ name:
\"裁判日期\", key: \"trialDate\", value: \"2015-06-16\" },{ name: \"当事人\", key:
\"appellor\", value: \"张小平,中国音像著作权集体管理协会\" }],LegalBase:
[{法规名称:\'《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》\',Items:[{法条名称:\'第一百五十四条第一款\',法条内容:\' 第一百五十四条
裁定适用于下列范围：[ly][ly] （一）不予受理；[ly] （二）对管辖权有异议的；[ly] （三）驳回起诉；[ly] （四）保全和先予执行；[ly]
（五）准许或者不准许撤诉；[ly] （六）中止或者终结诉讼；[ly] （七）补正判决书中的笔误；[ly] （八）中止或者终结执行；[ly]
（九）撤销或者不予执行仲裁裁决；[ly] （十）不予执行公证机关赋予强制执行效力的债权文书；[ly] （十一）其他需要裁定解决的事项。[ly]
对前款第一项至第三项裁定，可以上诉。[ly]
裁定书应当写明裁定结果和作出该裁定的理由。裁定书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章。口头裁定的，记入笔录��[ly]\'},{法条名称:\'第一百七十三条\',法条内容:\'
第一百七十三条 第二审人民法院判决宣告前，上诉人申请撤回上诉的，是否准许，由第二审人民法院裁定。[ly]\'}]}]};if
($(\"#divTool_Summary\").length > 0) {$(\"#divTool_Summary\").ContentSummary({
data: dirData });}});$(function() {\r\n var jsonHtmlData =
\"{\\\\\"Title\\\\\":\\\\\"中国音像著作权集体管理协会诉张小平侵害作品放映权纠纷二审民事裁定书494\\\\\",\\\\\"PubDate\\\\\":\\\\\"2015-08-25\\\\\",\\\\\