黑龙江省齐齐哈尔市建华区人民法院
民 事 判 决 书
(2015)建民初字第896号
原告刘泉芬，住齐齐哈尔市。
委托代理人张玉梅，黑龙江海珊律师事务所律师。
委托代理人付颖，公务员，住齐齐哈尔市。
原告付颖，公务员，住齐齐哈尔市。
委托代理人张玉梅，黑龙江海珊律师事务所律师。
委托代理人常海泉，黑龙江音河律师事务所律师。
被告齐齐哈尔建华医院，住所地齐齐哈尔市建华区双华路**号。
法定代表人梁喜才，该院院长。
委托代理人任峰。
委托代理人陈永刚，该院医生。
原告刘泉芬、付颖与被告齐齐哈尔建华医院医疗损害责任纠纷一案,本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘泉芬委托代理人付颖、张玉梅，原告付颖委托代理人张玉梅、常海泉，被告齐齐哈尔建华医院委托代理人任峰、陈永刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘泉芬、付颖向本院提出诉讼请求：要求被告齐齐哈尔建华医院给付原告方各项赔偿款735,013.53元。事实与理由：2014年12月27日下午3时许，原告刘泉芬的丈夫、原告付颖的父亲付广发因交通事故被送到被告齐齐哈尔建华医院入院治疗。医院于2015年1月8日行血肿清除术。术后三天，因引流管未超过24小时即拔出，导致付广发左大腿原血肿处肿胀。术者判断系血肿二次形成，拟于1月14日上午8点再次给予血肿清除术。鉴于第一次手术效果，付广发家属要求医院在第二次手术前再做一次核磁检查，能够谨慎对待第二次手术。1月6日医院为付广发做了腿部核磁扫描。1月14日，当付广发已被打完针做好手术准备，即将进入手术室时，家属接到术者通知，病理结果为间叶组织来源的恶性肿瘤。家属遂于当日去哈尔滨市肿瘤医院重新做了病理，并对医院在1月13日核磁片子挂诊影像科会诊。会诊结果为，左大腿软组织肿物，为肿瘤合并出血。1月16日，付广发做全腹及胸部CT检查，结果为无病变。1月17日，术者陈永刚为推卸责任，在患者付广发还没有拆线的情况下，要求患者出院。患者付广发家属要求建华医院请肿瘤专家会诊，并尽快拿出治疗方案，并多次与其院长沟通。但院长称其请不到专家会诊。而该院董事长则称他们有仪器，可以抗肿瘤治疗，且能清除血肿肿瘤细胞，可以让患者付广发免费使用仪器诊断。但后来又称该仪器根本无法治疗。无奈，患者付广发准备转院治疗。因为第一次手术失败，为尽最大可能消除因上次错误手术所造成的不良后果，家属只好带患者去全国最好的肿瘤专科医院就诊。1月28日患者拆线当天，患者及家属和护工到北京求医。1月28日至3月2日期间，家属带患者付广发先后去北京市肿瘤医院、北京市医院、301医院、北京中医院就诊。北京市肿瘤医院称患者付广发的第一次手术是在误诊的基础上的误治，没有严格按照肿瘤手术要求进行扩切手术，不仅破坏了瘤体，还直接导致部分肿瘤组织残留在体内，且对周围肌体造成了污染。这样失败的手术可直接导致血行转移，寿命直接减损一半。现在原手术切口后的大范围扩切也会对患者付广发的生存质量造成很大影响。如果手术，可留在北京，等待床位。北京市医院称，患者第一次手术的失败已直接导致其血行的转移，北京市医院做不了这样的手术，建议回肿瘤医院等待床位。患者付广发无奈只能在北京医院附近租房，一边求医一边等待床位。患者付广发的腿部手术部位持续肿大，患者日渐消瘦。免疫组化结果出来后，患者付广发家属得知其所患疾病没有靶向用药，因此只能吃中药和保健品维持其体能。3月3日，因一直等不到床位，患者回家。途中腿部肿物突发疼痛难忍、急剧增大。遂用急救车送到熊岳正骨医院。医生告知血肿如不马上清除，有爆裂危险。期间，患者家属联系北京肿瘤医院专家，依然是暂时不能收治。后无奈聘请沈阳市肿瘤医院专家为患者行肿瘤姑息清除术、血肿清除术。入院23天，术后用药调养。卧床3个月。后又去沈阳复诊两次。患者付广发家属在熊岳当地租了一个公寓，每月3000.00元，共租用5个月。
原告方认为，在医疗过程中，建华医院的医生存在故意和重大过失，致使其误诊误治。12月27日，付广发入院时核磁诊断为左大腿软组织损伤，结合临床随诊除外迟发性改变。该结果为明确诊断。但1月6日建华医院的核磁报告显示为模糊诊断，且已经明确提示：“肌肉软组织损伤伴血肿可能性大，请结合临床定期复查，必要时进一步检查”。据此，作为患者的主治医生及身为副主任医师陈永刚，都应对这份提示有足够的注意义务，待查清病情后再行手术。而由于肇事方的一再请托，其严重的不负责任的将肿瘤内部血肿错误诊断为血肿，并按照普通血肿实施了血肿清除术。导致在清除过程中将肿瘤当做血肿清除，且没有采取任何防护措施，该医疗行为的后果直接导致患者肿瘤细胞残留并污染到伤口，且发生了血行性转移。患者生命周期缩短一半。后又不得不进行第二次大范围扩切手术，导致患者伤残。事故发生后，建华医院未采取积极措施减轻或者控制失败手术带来的严重后果，存在推责拖延。未及时请专家会诊或行第二次手术，或用药控制肿瘤扩散。从1月16日起，即停药、对伤口烤电，等待拆线。后又称其免疫机器有治疗效果。最后又称无法治疗，让患者自行求医。
被告齐齐哈尔建华医院辩称：第一、被告齐齐哈尔建华医院对患者付广发的诊断、治疗均准确无误。患者付广发于2014年12月27日15时因“左大腿外伤后疼痛肿胀3小时”入院。患者于入院前3小时在家附近走路时被车撞倒，当即左大腿出现疼痛，不敢活动。
医生在询问病史时，患者及家属一致认为患者既往身体健康，无外伤及手术史，无局部肿瘤病史，否认传染病、遗传病及家族型疾病史。此次患者住院有明确外伤史。根据病史、查体及相关辅助检查，诊断：左大腿血肿明确，入院后给予完善手术前相关检查，患者支具外固定制动，冷敷，消肿，止痛，对症治疗。
住院期间患者的患处肿胀面积无明显缩小，本院建议手术清除血肿，患者委托人拒绝，采用保守治疗，观察血肿是否吸收。保守治疗无效后征得家属及委托人同意，于2015年1月8日为患者行左大腿血肿清除术，完整将血肿清除，术中留置引流条一枚。术后清除血肿及纤维机化组织送做病理。术后给予切口换药，患肢制动，消炎药物预防感染，止痛等治疗。患者术后第2日切口无明显血性渗出，给予完整拔出术区引流条。该处置符合诊疗操作规范，治疗正确。没有误诊的理由和依据，在当时的状态下手术前不能查出患者有恶性肿瘤；
第二、患者被查出恶性肿瘤后，医院及时进行告知，没有延误患者病情。2015年1月14日，为处理患者不遵医嘱导致再次出现的血肿，被告建华医院准备为患者行切口处血肿引流术。因病理出现异常，因此暂缓手术，并于同日告知患者家属，建议到上级医院诊治，患者家属签字知情；1月15日带影像学资料及病理切片去哈尔滨市会诊。1月16日，建华医院为患者查胸部CT、全腹部CT，并向家属告知检查结果。因病理检查结果回报未见肿瘤病灶，建华医院于1月17日上午9时再次与患者家属沟通，告知建华医院是三级乙等医院，没有建立肿瘤科，建议到上级医院或肿瘤专科医院进一步诊治，以免延误病情。患者委托人以患者本人心理承受能力低为由，拒绝到上级医院肿瘤科或者肿瘤医院进一步治疗，并向本院提出邀请专家，组织会诊，会诊费用从住院费用中扣除。因患者涉及第三方责任，医院未予满足。经建华医院咨询了解，该病较为少见，齐齐哈尔地区没有专科医生，故当日11时又一次告知家属建议去上级医院肿瘤科或者肿瘤医院进一步诊治，以免延误病情，家属拒绝。
2015年1月24日，被告建华医院为患者复查手术部位核磁，患者家属未将复查左大腿MR片及结果交给科室，自行带走。患者委托人于2015年1月28日自行将患者带去北京市肿瘤医院进一步诊治，自动离院。
患者住院治疗期间，建华医院在自己能力允许的情况下，对患者涉及的神经外科、眼科疾患均给予了相关的检查和治疗。因建华医院不具备肿瘤的诊治条件又无法聘请专科专家，如擅自对患者用药和治疗属于超越执业范围，违反卫生行政法规，故只能建议患者转院治疗。《侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：--（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。”建华医院已经履行了自己应尽的义务，没有延误患者的病情，不应承担任何责任；
第三、患者所患疾病为自身的原发疾病，与建华医院的治疗水平无关。众所周知，肿瘤是机体细胞在各种因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物，是基因突变的结果，它的生长不受正常机体生理调节，而是破坏正常组织与器官。患者付广发血肿中病理回报有恶性肿瘤细胞为患者自身原因，而非手术所致，与医院无关。
经查询相关文献得知，恶性间叶组织肿瘤由于其发生较快，除浸润生长外，也可以挤压周围组织形成假包膜。肉瘤体积常较大，质软，肉瘤易发生出血、坏死、囊性变等改变。恶性间叶组织肿瘤间质的结缔组织少，但血管较丰富，故肉瘤多先由血道转移。以上情况一半的常规检查无法在早期对患者进行明确诊断。发现即为中晚期。其诊断和判定更多的依赖于病理切片的检验。患者付广发在2014年12月因交通事故的左大腿外伤后疼痛肿胀3小时入院，患者及家属陈述病史时一致认为患者既往身体健康，无外伤及手术史，无局部肿瘤病史，否认传染病、遗传病及家族性疾病史。同时也没有说明患者外伤处此前有肿物出现或形成，更加可以说明瘤体非常小，患者本人都无察觉。故建华医院依照常规诊断为左大腿血肿病进行相应的治疗，该诊断和治疗符合患者当时的病情，不存在任何过失，依法不应承担任何责任。
第四，在建华医院的治疗过程中，患者及其家属均存在不遵医嘱及不配合治疗的行为。该行为造成患者病情加重及变化。《中华人民共和国侵权责任法》第六十条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；”在本起纠纷中，具体表现在：
1、患者入院后，建华医院建议及时手术治疗，但是患者家属拒绝，坚持保守治疗，直到入院11天后才进行手术治疗；
2、患者术后多次自行拆除外固定支具，下床活动，反复劝阻无效。考虑是造成切口内血肿二次形成的重要原因；
3、2015年1月14日，因病理出现异常，病理结果回报：左大腿间叶组织来源的恶性肿瘤。建华医院告知患者委托人建议到上级医院或肿瘤科、肿瘤专科医院进一步诊治，以免延误病情。患者委托人以患者本人心理承受能力低为由，拒绝到上级医院肿瘤科或肿瘤医院进一步治疗；
4、建华医院在2015年1月16日为患者查全腹部CT、双肺CT后向患者委托人告知辅助检查结果。再次告知患者委托人根据病情需要去肿瘤科或肿瘤医院进一步治疗，以免错过最佳治疗时机，延误病情。患者委托人拒绝，要求继续执行原治疗方案，观察病情变化；
5、患者于2015年1月24日将复查左大腿MR片及结果未交给科室，自行带走；
6、患者委托人拒绝在医疗文件上签字，多次提出各种不符合医疗规范及法规的要求，医院无法满足。患者委托人于2015年1月28日自行将患者带去北京市肿瘤医院进一步诊治，自动离院。
根据患者在起诉状中陈述，患者离开建华医院后，历时一个月时间先后在北京市肿瘤医院、301医院等4家医院就诊，但是没有及时进行相应的手术治疗或其他治疗，客观上延误了病情。由此加重了患者心理负担，并致使病情发生急剧变化，为其自身所为，与建华医院无关。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告刘泉芬为付广发妻子，原告付颖为付广发女儿。2014年12月27日，付广发因交通事故左大腿肿胀疼痛入被告齐齐哈尔建华医院住院治疗。2014年12月27日，齐齐哈尔建华医院核磁检查报告单显示MR所见：左大腿前外侧皮下肌肉组织内，椭圆形混杂，异常信号肿块，低等T1WI，等高T2WI/STIR信号改变,最大径约:55×73×100毫米,所见股骨皮质信号连续,骨髓腔信号均匀。印象诊断，左大腿软组织损伤，（血肿），结合临床随诊除外迟发性改变。
2015年1月6日，齐齐哈尔建华医院核磁报告单MR所见:左大腿前外侧皮下肌肉组织内，可见椭圆形混杂异常信号,T1WI呈低信号，T2WI/STIR呈以高信号为主混杂信号,最大径约:9.1×6.0厘米左右,周围可见斑片状异常信号,STIR呈高信号,所见，左侧股骨皮质信号连续，骨髓腔信号均匀。印象诊断:左大腿前外侧皮下肌肉组织内异常信号，提示，肌肉软组织损伤伴血肿可能性大，请结合临床定期复查，必要时进一步检查。2016年1月8日，被告齐齐哈尔建华医院，为付广发行左大腿血肿清除术。手术前诊断为左大腿血肿，手术后诊断为左大腿血肿。被告齐齐哈尔建华医院2014年1月13日病程记录术前小结记载，患者付广发，男，66岁，因车祸后左大腿疼痛肿胀3小时，于2014年12月27日，15:24收入院，入院后，继续完善相关检查，制动，消肿，对症治疗，肿胀减轻后，经患者委托人同意，在硬膜外麻醉下行左大腿血肿清除引流术，现术后第五天，目前查体，一般状况尚可，左下肢支具外固定良好，左下肢略肿胀，术区切口无明显血性渗出，原血肿处略肿胀，有波动感，皮缘血运良好，压痛（+），末梢血运及感觉良好。与患者及委托人沟通，考虑有渗液，建议行引流术，经患者及委托人了解病情后，表示理解同意，拟于明日行手术治疗。术前诊断，左大腿血肿，拟行手术，清创引流术。2014年1月14日，被告建华医院病理科电话通知，病理出现异常，暂缓手术，患者病理结果回报出现异常，左大腿有间叶组织来源的恶性肿瘤，告知原告方取消手术。2015年1月16日，哈尔滨医科大学附属第三医院对付广发的病情组织影像专家会诊，会诊意见为左腿前部软组织肿物，考虑肿瘤合并出血可能。被告建华医院病历2015年1月24日医嘱对付广发MR核磁检查。2015年1月28日，付广发从被告齐齐哈尔建华医院出院，住院时间为32天，住院期间二级护理。此后付广发到北京肿瘤医院、解放军第301医院等医院求治，北京市肿瘤医院病理结果为，未分化高级别多形性肉瘤。付广发于2015年3月11日，至2015年4月3日入熊岳正骨医院住院治疗，2015年3月17日，熊岳正骨医院对付广发行肉瘤姑息切除术，血肿清除术，伸膝装置股二头肌重建术。住院23天。出院医嘱:1,禁止负重3-4周。适当膝关节功能锻炼，康复治疗，抗血栓治疗，择期前往肿瘤专科医院行放化疗治疗。2,门诊一周复诊，病情变化随诊。付广发于2015年10月31日至2015年11月25日，因咳嗽，痰中带血2月，间接发热，呼吸困难一周入齐齐哈尔市第一医院，住院治疗，出院诊断为肺转移瘤，出院医嘱为出院后继续口服股增丸，可待因桔梗片及康莱特等药物治疗，三高饮食，加强营养，补充蛋白质，根据病情变化，可静点哌拉西林钠他唑巴坦钠3.375克，Q8参芪扶正注射液250毫升，多索茶碱0.3克，注意保暖，切勿着凉，视病情变化随时入院治疗。住院期间二级护理。2015年12月5日，付广发入齐齐哈尔中医院，诊断为，急性呼吸衰竭，急性左心衰，冠心病心绞痛，心律失常，窦性心动过速，肺炎，电解质紊乱，酸碱失衡，高血压病三级，极高危组。治疗结果为死亡。本案诉讼过程中，原告方向法院申请鉴定，要求对被告齐齐哈尔建华医院的诊疗行为是否存在过错以及因果关系、参与度等项目进行鉴定。鉴定过程中，因原告方将2014年12月27日，2016年1月6日付广发的核磁影像片子丢失，去被告建华医院调取核磁影像信息时，被告知医院保存的影像信息已经不存在。2016年1月22日，原告方以被告齐齐哈尔建华医院伪造、篡改、隐匿病历，影响鉴定机构做出客观鉴定结论为由，撤回鉴定申请。2016年1月20日，齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心退回鉴定材料。在就医过程中发生的有相关票据证明的医疗费为88,951.91元。
本院认为，2014年12月27日核磁检查报告印象诊断：左大腿软组织损伤，（血肿），结合临床随诊除外迟发性改变。而2015年1月6日核磁检查报告印象诊断:左大腿前外侧皮下肌肉组织内异常信号，提示，肌肉软组织损伤伴血肿可能性大，请结合临床定期复查，必要时进一步检查。后一份核磁检查报告较前一份报告有变化，而齐齐哈尔建华医院医务人员未能对此充分注意，依然行血肿清除手术。而2015年1月8日手术前同样为付广发的2014年12月27日和2016年1月6日的两份核磁影像片子，被告齐齐哈尔建华医院判断为血肿，哈尔滨医科大学附属第三医院影像科会诊结果为肿瘤合并出血可能。《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和…”，第二十九条规定“住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年”，医疗机构对电子影像信息存在保管义务。本案中，因被告齐齐哈尔建华医院不能提供2014年12月27日，2016年1月6日以及2016年1月24日对相关司法鉴定可能具有重要意义的三份核磁检查影像资料，影响了司法鉴定结论的客观性。综合上述情况，可以认定被告齐齐哈尔建华医院的诊疗行为与付广发在被告齐齐哈尔建华医院出院后的就医过程以及死亡结果有关。考虑付广发的肿瘤为被告齐齐哈尔建华医院手术前形成，酌定被告齐齐哈尔建华医院承担30%的赔偿责任。付广发在被告齐齐哈尔建华医院出院后发生的护理费应予支持，但卞淑艳的护理天数不明，不予支持，刘仕君的护理费可参照黑龙江省在岗职工平均工资标准计算。北京至大连就医发生的包车费用6000.00元，应予支持。鲅鱼圈至沈阳就医发生的包车费用1500.00元，应予支持。患者及家属往返齐齐哈尔市、沈阳市、北京市等发生的交通费1283.00元，应予支持。在齐齐哈尔市第一医院住院期间发生的交通费可按住院期间每日3.00元的标准计算。住院伙食补助费可按照住院期间每日100.00元的标准计算。就医住宿费26,800.00元，可予支持。死亡赔偿金应予支持，因付广发去世时已经超过60周岁，每增加一岁，减少一年。丧葬费22,018.00元应予支持。因没有事实或者法律依据，其他诉讼请求不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条之规定，判决如下:
一、被告齐齐哈尔建华医院于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿原告刘泉芬、付颖153,202.51元。（医药费88,951.91元、护理费65,261.13元、交通费8927.00元、住院伙食补助费4800.00元、就医住宿费26,800.00元、死亡赔偿金293,917.00元、丧葬费22,018.00元。合计510,675.04元的30%）；
二、驳回原告刘泉芬、付颖的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费11,150.00元，由原告刘泉芬、付颖负担8825.95元，由被告齐齐哈尔建华医院负担2324.05元。鉴定费6000.00元，由被告齐齐哈尔建华医院负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。
审 判 长 李福龙
人民陪审员 孙永刚
人民陪审员 张锐玲
二〇一六年十月八日
书 记 员 张守诚