山东省济宁市任城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）济任（中）民初字第236号
原告刘某。
委托代理人孙某。
原告刘某与被告济宁市第一人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法由审判员吕芳独任审判，公开开庭进行了审理。原告刘某的委托代理人孙某，被告济宁市第一人民医院的委托代理人冯立、程兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘某诉称，2011年10月20日，我因自高处坠落摔伤入住被告处治疗，被诊断为多发外伤，左胫腓骨骨折、左内踝骨折。同日局麻下行“左跟骨骨牵引术”，同月28日，又在底位硬外麻醉下行左胫腓骨骨折、右跟骨骨折切开复位内固定术，11月4日出院。出院不久，我左胫前手术切口处即出现黄色渗出物，于11月15日再次入被告处治疗，被诊断为左胫腓骨骨折术后伴胫前部分切口感染，24日在底位硬外麻醉下行左胫腓骨骨折术后感染创口清理＋皮瓣转移术，12月19日出院。出院后因左小腿2处伤口不愈合，我又于2012年3月26日再次入被告处治疗，29日行左胫骨腓骨骨折术后不愈合清创，内固定取出及右跟骨骨折术后固定物取出术。4月9日出院。但第二天左小腿即出现皮肤破溃、渗液，不得不再次入院，被诊断为左小腿刀口不愈合，被告仅给予常规抗炎治疗，未作深入检查。2012年7月2日，我因左小腿红肿不得不再次入院，被诊断为左小腿慢性骨髓炎，次日，在硬膜外麻醉下行左小腿慢性骨髓炎清创引流术，8月10日在局麻下行左小腿冲洗及引流窦口清创缝合术＋左小腿皮缺损创面游离植皮术。此后我又辗转到北京等地医院治疗，但被告知已经丧失治疗时机，无法治愈。我在被告处治疗过程中，因被告原因出现院内感染，并造成我左胫腓骨骨折术后伴胫前部分切口处不能愈合，在此后多次在被告处住院治疗，医务人员缺乏对病情的正确认识和判断，没有充分考虑骨髓炎的可能性，也未进行与此相关的检查，出现延误诊断，治疗，致使我丧失了最佳治疗时机，给我造成了极大的痛苦及经济损失，为此要求被告赔偿医疗费105570.46元、住院伙食补助费6900元（每天50元计算）、误工费150191.6元（按山东省批发和零售从业人员2013年平均工资日均135.92元计算至定残之日1105天）、陪护费16755.96元（按山东省居民服务和其它服务业平均工资日均121.42元计算住院天数138天）、交通费1358元、××赔偿金56528元（十级伤残，按城镇标准主张）、精神损害抚慰金10000元，以上费用共计347304.02元，乘以医院的过错参与度75%，合计为260478元。另外，鉴定费5600元。以上费用总计266078元。
被告济宁市第一人民医院辩称，如我院存在医疗过错，愿在合情合理的范围内进行赔偿。
经审理本院认定，原、被告对下列事实无异议：2011年10月20日，原告刘某因从高处坠落致左小腿肿胀、活动受限至被告济宁市第一人民医院处治疗15天，被诊断为多发外伤、左胫腓骨骨折、左内踝骨折、右跟骨骨折，被告××原告刘某行左胫腓骨骨折、右跟骨骨折切开复位内固定术等治疗。同年11月15日，原告刘某至被告济宁市第一人民医院住院治疗34天，被诊断为左胫腓骨骨折术后伴胫前部分切口感染、右跟骨骨折术后，被告济宁市第一人民医院为原告刘某行在硬膜外麻醉下行左胫腓骨骨折术后感染创口清理＋皮瓣转移术等治疗。2012年3月月26日，原告刘某至被告济宁市第一人民医院住院治疗14天，被诊断为左胫腓骨骨折术后、右跟骨骨折术后，被告济宁市第一人民医院为原告刘某行左胫腓骨骨折术后伤口不愈合清创、内固定取出及右跟骨骨折术后内固定物取出术等。同年4月10日，原告刘某至被告济宁市第一人民医院住院治疗9天，被诊断为左胫腓骨骨折内固定取出术后、左跟骨骨折术后、左小腿刀口不愈合。同年7月2日，原告刘某至被告济宁市第一人民医院住院治疗51天，被诊断为左胫腓骨骨折术后、左小腿慢性骨髓炎，被告济宁市第一人民医院为原告刘某在硬膜下行左小腿慢性骨髓炎清创引流术、在局麻下行左小腿冲洗及引流窦口清创缝合术＋左小腿皮缺损伤创面游离植皮术等。2013年8月7日，原告刘某至中国人民解放军总医院住院治疗14天，被诊断为左胫骨远端骨髓炎。
本案审理中，原告刘某主张误工费150191.6元（按照2013年山东省批发和零售业从业人员年均收入为49612元，日均135.92元计算，自2011年10月20日至2014年10月29日定残，误工天数为1105天），提供显示经营者为原告刘某的嘉祥县疃里镇鑫宇建材门市部的营业执照1份予以证明，被告××原告刘某提供的上述证据无异议。
原告刘某向本院申请对其伤残等级进行司法鉴定。2014年10月29日，济宁祥城法医司法鉴定所受本院委托作出了济祥司某所（2014）临鉴字第983号《法医临床司法鉴定意见书》，该意见书载有“被鉴定人自高处摔下，当即左小腿疼痛、肿胀，可触及骨擦感，闻及骨擦音，左踝关节因疼痛不敢活动。行X线检查示：左胫腓骨下段骨折，左内踝骨折，行左跟骨牵引术，胫腓骨骨折切开复位内固定术。术后刀口感染不愈合，又行创口清创＋皮瓣转移术，伤口不愈合清创，内固定物取出等治疗，后形成左小腿慢性骨髓炎，行病灶清除，病骨骨段切除术，腓骨截骨缩短，胫骨短缩加压，胫骨近端截骨延长，外固定架固定术。现左小腿下段大面积疤痕，小腿下段肿胀，膝关节活动可，踝关节僵硬，不能活动。根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667
--2002）》4.10.10.i）条之规定，构成X级伤残。”原告刘某交纳鉴定费1300元。
原、被告的争议有：
一、被告××原告刘某的诊疗行为是否存在过错的问题：
原告刘某主张被告对其治疗行为存在过错，向本院申请对被告济宁市第一人民医院的诊疗行为进行过错鉴定。2014年6月20日，山东金盾司法鉴定所受本院委托作出了鲁某所（2014）临鉴字第263号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书载有：“被鉴定人刘某于2011年10月20日以‘高处坠落致左小腿肿胀、活动受限3小时余’为主诉至济宁市第一人民医院求治，主要诊断为‘左胫腓骨骨折、左内踝骨折、右跟骨骨折’等，且行‘左胫腓骨骨折切开复位内固定术’等治疗，术后发生感染，又先后四次住院期间行‘左胫腓骨骨折术后感染创口清理、皮瓣转移术、内固定取出、骨髓炎清创引流术、引流窦口清创缝合术、游离植皮术’等对症治疗，尚未好转。2013年8月7日，原告刘某在中国人民解放军总医院先后行‘左胫骨远端骨髓炎病灶清除、病骨骨段切除、腓骨截骨短缩、胫骨骨断端短缩加压、胫骨近端截骨延长、外固定架固定、骨搬移术’等对症治疗，病情稳定。目前遗留双下肢不等长，左踝关节畸形伴活动受限。1、关于诊断，根据被鉴定人刘某的临床检查及影像学资料，济宁市第一人民医院做出‘左胫腓骨骨折、左内踝骨折、右跟骨骨折’的临床诊断成立。2、关于治疗，根据被鉴定人刘某病情，济宁市第一人民医院行‘左胫腓骨骨折切开复位内固定术’符合手术指征和治疗原则，未违反医疗常规。术后感染的原因较为复杂。术后感染一般来讲，可以分为术后急性感染（术后1周某3个月）和术后迟发性感染（3个月至24个月）。一般而言，如果能够严格执行无菌操作，无菌手术不应出现严重急性感染的后果。根据刘某的病史、X线片等材料显示，被鉴定人刘某左胫腓骨骨折为闭合性骨折，其手术属非感染性无菌手术，正常情况创口应能一期愈合。被鉴定人刘某行第一次内固定手术后出现感染征象，虽经抗感染等治疗，手术切口处炎症仍没有得到有效控制。转而扩展，切口有渗出物、创口内周缘组织活动性较差并可见少量坏死组织，胫骨及胫骨内固定钢板外露等，后经济宁市第一人民医院先后又行‘创口清理、皮瓣转移术、内固定取出、引流窦口清创缝合术、皮缺损植皮术’抗感染等对症治疗后，尚未治愈，最终导致左胫骨远端骨髓炎形成。2013年8月7日又以‘左胫腓骨骨折术后2年伴窦道流脓1年9个月’在中国人民解放军总医院行‘左胫骨远端骨髓炎病灶清除，病骨骨段切除、腓骨截骨短缩、胫骨骨断端短缩加压、胫骨近端截骨延长、外固定架固定、骨搬移术’等对症治疗，现病情稳定。3、关于原发损伤的预后：由于被鉴定人刘某的原发性损伤（从约2米高处坠落，致左胫腓骨粉碎性骨折、内踝、跟骨骨折等）较为严重，虽经及时、有效的对症治疗，仍会遗留一定程度的后遗症。综上所述，被鉴定人刘某从高处坠落，致多发外伤、左胫腓骨骨折、左内踝骨折、右跟骨骨折等，其原发性损伤较严重。济宁市第一人民医院所行的‘切开复位内固定术’为无菌手术。术后出现感染，未能有效控制，继发切口不能愈合、左胫骨远端骨髓炎等的表现与手术操作在时间上存在着延续性、在部位上存在着相关性，与医疗环节密切相关，在逻辑上存在着因果关系。故分析认为：××患者刘某的诊疗措施基本符合医疗常规。但不能排除医方在对其实施治疗过程中存在着不足，该不足之处与刘某术后感染、切口不能愈合、左胫骨远端骨髓炎之间存在着因果关系。客观上加重了病情、延长了病程、导致了再行手术治疗，增加了医疗费用，参与度建议拟为50%--75%。”原告刘某交纳鉴定费4300元。
被告××上述鉴定结论有异议，但认为该鉴定报告不能排除医方在对原告实施医疗过程中存在不足，但并没有指出哪些不足之处，并且只是说不能排除，而认为参与度50%--70%，明显鉴定结论依据不足。
本院认为，被告××鲁金司所（2014）临鉴字第263号《司法鉴定意见书》有异议，但未提供足以推翻该司法鉴定意见书的证据，对被告济宁市第一人民医院的异议，本院不予采信。鲁某所（2014）临鉴字第263号《司法鉴定意见书》的鉴定结论，本院予以认定，即被告××原告刘某的诊疗措施基本符合医疗常规。但不能排除医方在对其实施治疗过程中存在着不足，该不足之处与刘某术后感染、切口不能愈合、左胫骨远端骨髓炎之间存在着因果关系。客观上加重了病情、延长了病程、导致了再行手术治疗，增加了医疗费用，参与度为50%--75%。
二、原告刘某主张的各项费用：
1、医疗费：
原告刘某主张该项费用105570.46元，提供济宁市第一人民医院住院病案5宗、金额分别为29925元、8041元、13041元、2058.48元、15443元的住院病人费用清单5份；中国人民解放军总医院住院病案1宗、金额为29786.72元的《济宁市新型农村合作医疗住院补偿结算单》1张、金额总计为599.26元的门诊专用票据4张、病人费用清单1宗；嘉祥方某医药有限公司疃里药店出具的金额为3520元的《商品溢余（损耗单）》1份；嘉祥县疃里镇竹匠李卫生所出具的证明原告刘某药费3156元的《证明》1份予以证明。
被告××原告刘某提供的住院病案无异议，但认为原告应当提供济宁市第一人民医院的住院发票，如原告进行了新农合报销，应扣除新农合报销的部分。对于原告第一次因外伤住院治疗的费用，属××患者自身的受伤治疗而正常发生的费用，与医疗过错无关，不属于被告的赔偿范围。
被告济宁市第一人民医院提供原告刘某在其院5次住院医疗费用中有3次住院费用已由新农合报销共计10388元的清单1份（2012年3月26日至同年4月9日医疗费为13041元，报销5516元；2012年4月10日至同年4月19日医疗费为2058元，报销825元；2012年7月2日至同年8月22日医疗费为15443元，报销4047元）。
原告刘某对被告济宁市第一人民医院提供的上述证据有异议，认为医疗费用数额应当与其主张的数额一致，新农合报销数额应该有新农合报销机构出具相关的证明，被告自己出具的统计数额不能作为有效证据使用。
本院认为，医疗费的赔偿数额应以实际发生的数额确定。原告刘某未提供被告济宁市第一人民医院在其出院结算时出具的住院病人专用票据，其提供被告济宁市第一人民医院出具的住院病人费用清单不能证明其医疗费用的实际支出数额，其对被告济宁市第一人民医院提供的其医疗费用被新农合报销的证据的异议，本院不予采纳。故原告刘某的医疗费用应扣减经新农合报销的部分。原告刘某主张的嘉祥方某医药有限公司疃里药店的医疗费3520元的、嘉祥县疃里镇竹匠李卫生所的医疗费3156元，未提供其他合法有效的证据予以佐证，证据不足，本院不予支持。故原告刘某的医疗费用总计为88506.46元（29925＋8041＋13041＋2058.48＋15443＋29786.72＋599.26-5516-825-4047）。
2、住院期间的伙食补助费：
原告刘某主张该项费用按每天50元计算共计6900元。
被告××原告刘某的上述主张有异议，认为应按每天30元计算，并且原告在第1次住院时是属于正常治疗，该期间的住院伙食补助费也不属于被告的赔偿范围。
本院认为，原告刘某主张的住院期间的伙食补助费计算标准过高，可按每天30元标准计算137天，共计4110元。
3、护理费：
原告刘某主张该项费用按山东省居民服务和其它服务业平均工资日均121.42元计算住院天数138天，共计16755.96元。
被告××原告刘某的上述主张有异议，认为护理人员应提供因护理而减少收入的证明。如不能提供应按护理人员的户籍性质，根据城镇或是农村上一年度的人均收入标准进行计算。
本院认为，原告刘某主张的护理费的计算标准，证据不足，对其护理费，可按每天50元标准计算137天，共计6850元。
4、××赔偿金：
原告刘某主张该项费用按照城镇户口标准计算，提供显示经营者为原告刘某的嘉祥县疃里镇鑫宇建材门市部的营业执照1份予以证明。
被告××原告刘某提供的上述证据有异议，认为应当按照农村的标准进行计算。
本院认为，原告刘某提供的上述证据不能证明其在城镇连续居住1年以上，对其伤残赔偿金应按农业户籍标准计算，共计21240元（10620×20×10%）。
5、交通费：
原告刘某主张该项费用1358元，提供至北京的火车票1宗予以证明。
被告××原告刘某的上述主张表示请求法院酌情认定。
本院认为，原告刘某主张的该项费用数额过高，可酌情认定为800元。
6、精神损害抚慰金：
原告刘某主张其正值壮年落下××，遭受巨大精神打击，故主张该项费用10000元。
被告××原告刘某的上述主张有异议，认为原告的伤残等级过低，不符合精神抚慰金赔偿的法定条件。并且原告自身因多发性外伤，胫腓骨骨折，即便不存在医疗过错，也有可能构成十级伤残。
本院认为，结合原告刘某的伤残等级，其伤情未构成严重后果，且本院已支持了其××赔偿金，其该项主张，证据不足，本院不予支持。
综上所述，本院认为，被告济宁市第一人民医院对原告刘某的诊疗措施基本符合医疗常规，但不能排除医方在对其实施治疗过程中存在着不足，该不足之处与原告刘某术后感染、切口不能愈合、左胫骨远端骨髓炎之间存在着因果关系。客观上加重了病情、延长了病程、导致了再行手术治疗，增加了医疗费用。依据鲁某所（2014）临鉴字第263号《司法鉴定意见书》中认定的被告济宁市第一人民医院的过错参与度，被告济宁市第一人民医院可按65%的比例对原告刘某承担相应的赔偿责任，即赔偿原告刘某医疗费57529.2元（88506.46×65%）、残疾赔偿金13806元（21240×65%）、住院期间的伙食补助费2671.5元（4110×65%）、误工费97624.54元（150191.6×65%）、护理费4452.5元（6850×65%）、交通费520元（800×65%）、鉴定费3640元（5600×65%）。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
一、被告济宁市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告刘某医疗费57529.2元、残疾赔偿金13806元、住院期间的伙食补助费2671.5元、误工费97624.54元、护理费4452.5元、交通费520元、鉴定费3640元，共计180243.74元。
二、驳回原告刘某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2646元（已减半），原告刘某承担694元，被告济宁市第一人民医院承担1952元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。
审判员 吕 芳
二〇一四年二月十六日
书记员 王秀兰