西安市碑林区人民法院
民 事 判 决 书
(2013)碑民三初字第01309号
原告：赵淑玲，女，1958年5月5日出生，汉族，无业。
委托诉讼代理人：张东升（系原告之子），男，无业。
原告：张东升，男，1979年12月27日出生，汉族。
委托诉讼代理人：彭明彪，陕西博纳新律师事务所律师。
被告：中国人民解放军第四五一医院，住所地：西安市友谊东路***号。
法定代表人：李伟，院长。
委托代理人：翟社民，陕西仁和万国律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨普，男，该院脑外科主任。
原告赵淑玲、张东升与被告中国人民解放军第四五一医院（以下简称第四五一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，于2011年5月作出（2009）碑民一初字第01002号民事判决书。宣判后，原、被告双方均不服提起上诉，西安市中级人民法院作出（2011）西民二终字第02246号民事裁定书，认为原审判决违反法定程序，可能影响案件正确判决，裁定撤销原判，发回重审。本院另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵淑玲的委托代理人张东升、原告张东升及其委托代理人彭明彪，被告第四五一医院委托代理人翟民社、杨普到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告赵淑玲、张东升诉称，张旭系赵淑玲的丈夫，系张东升之父，2009年1月23日张旭因受伤被送往被告医院抢救治疗，被告聘请没有执业资质的医生从事医疗业务，系非法行医，同时被告在治疗过程中严重不负责任，未及时、准确诊断病情，未能采取适当的治疗措施，导致张旭死亡。被告在诊疗过程中存在重大过错，侵害了张旭的生命权，也给原告造成了巨大创伤和物质损失。诉讼请求：1、判令被告向原告支付医疗费75831.80元、护理费3890元、住院伙食补助费1410元、死亡赔偿金568800元、被扶养人生活费387380元、丧葬费29818.5元，合计1067130.30元。2、判令被告向原告支付精神损害抚慰金50000元。3、诉讼费由被告承担。
被告辩称，对原告的诉讼请求及事实理由均不予认可。是否非法行医，应有卫生行政部门或司法机关的司法认定。患者张旭于2009年1月23日因交通事故被120救护车送至我院急诊科，随即在我院骨科住院，我院的诊疗行为不存在违法和过错，我方尽到了告知和知情同意义务。张旭在入院时病情比较危重，我方对病情和治疗方案及时进行了告知并签署了各类知情同意书，尽到了执业注意义务，尽到了专业救助义务，在诊疗行为方面没有过错。患者的死亡原因是其自身疾病自然转归的结果，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，张旭系原告赵淑玲之夫、张东升之父，其于2009年1月23日14时许因车祸受伤，当日15点58分送至被告处救治。门诊诊断：左股骨骨折。当日办理住院。入院科室：骨科病区。入院初步诊断：1、出血性脑挫裂伤；2、左股骨干骨折术后；3、脊髓灰质炎后遗症。医师：刘剑。次日，骨科对张旭在全身麻醉下行左股骨干骨折切开复位、内固定术，赵淑玲在术前谈话记录家属意见栏书写“同意手术了解病情”并签字，张东升在麻醉同意书中予以签字。手术记录记载手术经过顺利。术后病程记录（自2009年1月24日至2009年2月5日）中可见：2月3日患者主诉胸疼、头疼，给予患者行胸片复查及头部CT进一步检查，复查胸片回示未见异常，同CT室预约行头部CT，根据回示可请神经内科及脑外科会诊协助诊治；2月5日患者主诉胸疼、头疼症状同前…,今日给予行头颅CT平扫回示：左颞叶内见2.0×3.0×3cm大小外不规则高密影，周围见大片低密水肿影，右侧额颞顶颅骨内板下见一约8.2×0.6×0.6新月形低密影，脑室系统对称无扩大，脑中线结构居中、无移位，颅骨结构完整。印象：1、左颞叶脑挫裂伤。2、右额颞顶硬膜下积液，量约16ml。请脑外科会诊协助诊治。会诊指示，可转入脑外科治疗。同意转科。2009年2月5日张旭转入被告之心脑外科，转入诊断：一、亚急性中型闭合性颅脑损伤1、出血性脑挫裂伤（左颞叶）2、硬膜下积液（右额颞顶）二、左股骨干骨折术后三、脊髓灰质炎后遗症四、头皮包块。该科转入记录还记载后续补充诊断：1、肋骨骨折（左侧第6后肋）2009年2月10日；2、ADH分泌失调综合症；3、急性呼吸窘迫综合症2009年2月17日；4、低蛋白血症2009年2月18日；5、弥散性血管性血管内凝血2009年2月23日；6、多脏器功能衰竭；7、胸腔积液（右侧）2009年2月26日。该科于2月5日、2月6月、2月7日、2月10日、2月12日、2月14日、2月15日、2月16日、2月17日、2月18日、2月19日、2月20日、2月21日、2月22日、2月23日、2月24日、2月25日、2月26日、2月27日、2月28日（注：当日14时25分患者死亡）进行了病程记录（含转入记录、上级医师查房记录<14次>、科主任查房记录、呼吸科会诊记录、张旭病历科室讨论记录<2次>、血液科会诊记录、心内科会诊记录、肾病中西医科会诊记录、肿瘤血液科会诊记录、肾病中医科会诊记录、血液透析科会诊记录、抢救记录、死亡记录）。其中2月5日记载张旭脑挫裂伤已近2周，挫伤灶较局限，已部分吸收，右额颞顶部有部分硬膜下积液，量较少…,现患者感头痛明显不合常理…，给予对症处理…。2月6日记载左胸部第6肋处有压痛…，原定今日腰椎穿刺术暂缓进行，左胸部疼痛，可再次行胸部正侧位片检查，排除肋骨骨折。2月7日载：病情平稳，仍感左胸部隐隐不适…，…加之患者入院时曾行胸片检查未见明显骨折，…预约到下周一再检查。2月10日载：…查体神经系统无明显异常，昨日行胸片报告…,1、左下肺改变。2、左侧第6后肋骨折。2月16日载：急查肾功能正常，血糖正常，电解质报告血钠非常低未能检出。明确了患者意识障碍系电解质紊乱引起，随即给予高渗盐补充，并保病重，予以心电监护，明日继续复查生化全套及血常规…。2月17日载：病情继续加重…,单纯脑挫裂伤和硬膜下积液不至于在短期内出现电解质失衡，病情变化突然…,目前治疗主要是纠正电解质紊乱，加大补充钠盐。死亡诊断为：一、亚急性中型闭合性颅脑损伤：1、出血性脑挫裂伤（左颞叶）；2、硬膜下积液（右额颞顶）；二、左股骨干骨折术后；三、脊髓灰质炎后遗症；四、头皮包块；五、肋骨骨折（左侧第6后肋）；六、ADH分泌失调综合症；七、低蛋白血症；八、急性呼吸窘迫综合症；九、弥散血管性血管内凝血；十、多脏器功能衰竭；十一、胸腔积液（右侧）。死亡原因：脑挫裂伤导致抗利尿激素分泌失调后严重低钠血症，并发严重低蛋白血症，肺、心、肾、脑多脏器功能衰竭，最终呼吸、心跳相继停止而死亡。2009年3月2日，被告之心脑外科对该死亡病例进行了讨论并记录，内容包括：“对于脑挫裂伤后期恢复期间出现并发症的治疗及处理加强学习；对于以后该类患者要注意检测复查电解质，根据情况采取更好更完善的诊治方案；患者病情发生变化用镇静药时已经出现了低钠血症，按脑外伤处理，反过来一推，当时已有低钠血症，脑外伤已半月，出现电解质紊乱…,该患者低钠常规已经测不出来，…有其临床发病过程，脑挫裂伤引起丘脑垂体损伤，抗利尿激素分泌失调…；能在骨科完成手术，说明当时表现轻，以后出现激素分泌失调，只好从特殊因素找原因相关科室…均会诊协助诊治，…导致死亡，…分析是低钠；患者出现电解质紊乱，极度低钠血症统一到抗利尿激素分泌失调症所致、与脑外伤有关系，…倾向于脑外伤导致抗利尿激素分泌失调综合症使电解质紊乱，…出现急性呼吸窘迫综合症的原因有：电解质紊乱、肋骨骨折造成肺损伤、手术后不排除有脂肪栓塞及肺栓塞…，对患者病情变化前后发现及时处理到位，已经尽了全力”。张旭死亡时，患者家属未对医院提出质疑，也未要求进行尸体解剖以查明死因。在患者张旭住院期间，其入院骨科医师是刘剑，心胸脑外科主治医师为杨吉睿，2009年1月23日该院进行麻醉时记录显示手术者为范少地、刘剑、高燕，第二日手术记录显示，手术医生为范少地、于杰、刘红光。在治疗过程中，张旭主管医师刘剑、心电图医师郭杰、B超医师樊龙等未见医师资质。2009年2月17日ARDS与2009年2月23日呼吸科会诊情况不符。张旭住院期间，共花费医疗费75831.80元，其住院37天，由原告张东升及其母赵淑玲等人陪护。原告赵淑玲股骨头坏死，长期无工作，无生活来源。
又查明，对于致伤张旭的本次交通事故，西安市公安局交通管理支队第十一大队于2009年2月16日出具第11（2009）004号交通事故认定书，载明：“交通事故时间：2009年1月23日14时许，事故地点：大雁塔北广场，当事人情况：（1）常鑫，男，汉族，1977年8月22日出生，住西安市新城区韩森寨二十街坊12楼1门13号。驾驶陕AFJ3**号波罗牌轿车，系车主。（2）张旭，男，汉族，1950年5月4日出生，住西安市雁塔区雁塔路南段二号。驾驶兰翔牌残疾专用车。交通事故事实：常鑫驾驶陕AFJ3**号波罗牌轿车沿西影路由东向西行至大雁塔北广场时，适逢张旭驾驶兰翔牌残疾专用车沿雁塔路由北向南行至此处右转弯，两车相撞，致张旭摔伤，造成交通事故。常鑫负事故全部责任，张旭无事故责任”。关于此次交通事故的处理，原告称本次交通事故没有进行诉讼，是双方协商解决的，由于距今时间已久，现在手头已无这份协议。原告称患者张旭的死亡是因为被告的过错造成的，交通事故的肇事方在张旭去世后出于人道角度给予了一些补偿，但如何补偿及补偿多少均不应成为减轻被告责任的借口。
庭审中，被告述称张旭的主管医师杨吉睿取得了执业医师资格证书，由于军队部门对执业医师证书的换证时间是两年，导致新证没有办下来，参与骨科诊疗的刘剑是助理医师，应该有执业医师资格证书，是被告医院外聘的，已于2010年离开第四五一医院，由于其下落不明，医院资料室目前未找到其证书，院方一时提供不了其执业医师资格证书。郭杰、樊龙两人也是外聘的，医院资料室目前未找到其执业医师资格证书。被告提出司法鉴定申请，申请对其诊疗行为是否存在过错及与损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定，就此提供了封存的病案材料。本院组织双方当事人进行了质证，因被告用于封存病案的档案袋三面封边已破损，呈开裂状态，内容材料无法有效封存，原告对此持有异议，被告解释称此案原审过程中曾由医院方提出申请，先后由原审法院递交市中级人民法院委托进行了医疗事故鉴定和司法鉴定，两次鉴定时都将封存的病案一并转交，一审判决作出后病案原件退给了其医院，退回时封存的病案文件袋存在破损情况，其为了避嫌，没有对破损的地方进行修补，仍保持原状。原告对此不予认同，称原审过程中没有对病历封存破损向其进行告知，其对此一无所知。被告述称该套病案封存前其已将按照规定可以复制的病历按照对方的要求给原告方提供了复印件，其上加盖了病案室的印章。原告于本案中提供病历复印件一套，称这是2009年5月19日封存病历前一个月左右其自行从被告的病历档案室复印的，上面加盖有病案室的章子。原告称该病历的原始复印件在张旭交通事故处理过程中交给了交管部门，其目前手中只有复印件，并申请法庭到西安市公安局交警支队事故处鉴定室调取病案材料。本院根据其申请，前往西安市公安局交警支队事故处技术科了解核实张旭事故处理过程中涉及到的病历材料及相关情况，被告知该部门在鉴定的过程中不要求受害人提供病历的原件，提供复印件即可，也不要求复印件上加盖红章，张旭一案时间较久，当时是交警曲江大队委托而来，技术处没有见到受害人家属提供的病案材料，可能是曲江大队出于需要又从技术处取走了病案材料，或其他原因等，而该大队原办案民警已调至其他岗位，相关材料的下落尚有待核实，需要同曲江大队联系后再将情况反馈我院。此后，我院未获知后续结果。根据被告的申请及案件审理的需要，本院以原、被告双方所持现有病案材料报请西安市中级人民法院司法技术室委托陕西正义司法鉴定中心就被告对张旭的诊疗行为是否存在过错及因果关系进行司法鉴定，该中心此后出具陕正义司鉴（2014）临鉴字第880号法医临床司法鉴定意见书，分析意见为：1、尸体解剖是确诊死因的唯一手段，而张旭死亡后未进行尸体解剖，因此最终无明确死因；2、张旭以“车祸伤”入住第四五一医院，医方应对其行全面检查，而2009年1月26日至2009年2月5日期间对张旭“头痛、胸痛”等症状未行相应的辅助检查；2009年2月5日张旭再次诉“头痛、胸痛”后给予行CT检查，CT结果提示：出血性脑挫裂伤，第四五一医院延误了对张旭“出血性脑挫裂伤”的诊断，是医方之过错；3、张旭早期出现低钠血症，应为脑挫裂伤后抗利尿激素分泌失调引起，第四五一医院在为张旭治疗时输液量较大，而患者排出量小，以至于张旭逐渐形成肺水肿及全身水肿等现象，是医方之过错。鉴定意见：第四五一医院对张旭的诊疗行为存在过错，该过错与张旭死亡有一定的因果关系。该鉴定报告出具后，被告持有异议，鉴定单位进行了答复，对其中被告所提鉴定未明确责任份额的异议答复称由于委托鉴定事项中没有参与度之项，其仅针对委托事项作出鉴定。此后针对参与度的鉴定过程中，因被告未缴纳鉴定费，导致退卷。嗣后，被告以数种理由提出重新鉴定申请，经询，原、被告双方均同意重新进行鉴定，原告认为本次鉴定中回避了其作为患方对病案材料真实性、完整性、规范性的质疑，故同意重新鉴定。经本院请示西安市中级人民法院司法技术室后，对此予以准许。双方选定西安交通大学法医学司法鉴定中心进行司法鉴定，但随后原告要求更换鉴定机构，经征询被告后，双方同意由西北政法大学司法鉴定中心进行本案司法鉴定，项目为被告对患者张旭的诊疗行为有无过错及因果关系和参与度。鉴定过程中，鉴定单位予以退卷，退卷理由：由于患者张旭死亡原因不明，并双方就病历中存在争议不能达成一致，故基于我中心能力所限，无法解决委托鉴定问题，依据《司法鉴定程序通则》第二十九条（终止鉴定）有关规定，现将案卷材料退回。本院就此告知当事人，原告表示其不同意另行选定鉴定单位，并提出本次鉴定单位应明确终止鉴定的理由。西北政法大学司法鉴定中心后于2017年5月17日作出补充说明：由于患者张旭死亡原因不明，并双方就病历中存在的争议不能达成一致，因此无法针对患者张旭在医疗中死亡的原因做出科学、客观地评判。依据《司法鉴定程序通则》第二十九条（终止鉴定）第一项“发现有本通则第十五条第七项规定情况的”和第二十九条第六项“其他需要终止鉴定的情形”规定，做出退案处理。鉴于此，本案鉴定未果。
原告当庭变更诉讼请求，按照2016年城镇居民人均可支配收入标准增加了死亡赔偿金、丧葬费及被扶养人生活费金额（见前文所述），其原诉讼请求为死亡赔偿金为364900元、丧葬费17149.50元、被扶养人生活费275660元。被告当庭提供中国协和医科大学出版社出版的蔡柏蔷主编的《呼吸内科学》、人民卫生出版社出版的复旦大学上海医学院、陈灏珠主编的《实用内科学》第十二版、人民军医出版社出版的刘新民主编的《实用内分泌学》，拟证明对张旭的治疗不存在过错。原告对其证据持有异议。
上述事实，有原、被告所举证据、鉴定委托书、退卷函等及本院调查取证材料、审判笔录等在卷佐证。
本院认为，公民享有生命健康权。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者张旭在被告处住院治疗，先后被收治在被告第四五一医院的骨科、心胸脑外科，历时37天，病情几经反复，但最终恶化不治。由于其去世后未进行尸体解剖，无法确诊死因。其家属后来对被告的诊疗行为提出质疑，在被告处复印了部分病案材料，后在其要求下被告封存了病历。原一审中，被告申请医疗事故司法鉴定，鉴定过程中，因被告不提供相关医生的资质证明导致退卷，此后被告又申请医疗过错鉴定，鉴定又被退回。本案中，争议焦点集中在被告出具的封存病历破损及张旭主治医生资质等问题上。封存病历的目的在于固定证据，封存后医患双方均不可自行拆开，保存病历的一方也只有保存的权限，如一方擅自拆开病历，会对封存件造成明显的损害并且无法修复。病历已成为医学鉴定的重要、甚至唯一的依据。本案中，患者张旭的死亡时间为2009年2月28日，发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施前，依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》，《中华人民共和国侵权责任法》施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。故本案不应适用《中华人民共和国侵权责任法》，而应适用《中华人民共和国民事诉讼法》、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》等确定举证责任。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。故本案中，被告应对其医疗行为无过错、与原告主张的损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。被告未能就封存的病历出现明显破损作出合理解释，病历外露致使原、被告双方针对病历的客观、真实性存在争议，加之患者张旭死亡原因不明，导致鉴定未果，故被告应承担举证不能的法律后果。被告作为医院亦未能提供有关医生的医师资质证明，与法有悖。本院推定被告对患者张旭的医疗行为存在过错，与死亡的损害后果存在因果关系。上述鉴定不能的另一原因是患者死因不明，作为鉴定的必要条件，此系未对患者进行尸体解剖所致，根据审理查明的事实，原告方当时未提出解剖要求，故，造成死因不明，原告亦有一定责任。综合案情实际及案件证据情况，酌情确定本案由被告承担70%的赔偿责任。其应对原告损失的合理部分予以相应赔偿。原告变更诉讼请求于法不悖。原告赵淑玲疾病缠身，无生活来源，需要亲人扶助，其主张扶养费理由成立，因原告张东升对其亦负有扶养、赡养义务，故其扶养费应与此相对应。原告主张的医疗费75831.80元、护理费3890元、住院伙食补助费1410元作为损失计算予以支持；其主张以后续年度标准计算死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费予以支持。原告主张精神损害抚慰金与法不悖，金额酌定20000元。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第（八）项、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第二条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条、第三十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第四五一医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告赵淑玲、张东升人身损害赔偿金611408.21元（其中包含医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费等项）。
二、被告中国人民解放军第四五一医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告赵淑玲、张东升精神损害抚慰金20000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
诉讼费15287.41元、鉴定费5300元，由原告赵淑玲、张东升负担5287.41元，由被告中国人民解放军第四五一医院负担15300元（此款中鉴定费5300元被告已预付，其余诉讼费10000元原告已预付，被告于本判决生效之日起十日内将诉讼费10000元一并直付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交上诉状副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。
审 判 长 吕江晖
人民陪审员 唐金琳
人民陪审员 闫 玲
二〇一八年二月二十八日
书 记 员 孟 娇